Фарингит хронический по мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

Содержание

МКБ-10 код J31.2 | Хронический фарингит

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

МКБ-10 код J31 | Хронический ринит, назофарингит и фарингит

ICD-10

ICD-10 is the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), a medical classification list by the World Health Organization (WHO).

It contains codes for diseases, signs and symptoms, abnormal findings, complaints, social circumstances, and external causes of injury or diseases.

ATC

The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System is used for the classification of active ingredients of drugs according to the organ or system on which they act and their therapeutic, pharmacological and chemical properties.

It is controlled by the World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHOCC).

DDD

The defined daily dose (DDD) is a statistical measure of drug consumption, defined by the World Health Organization (WHO).

It is used to standardize the comparison of drug usage between different drugs or between different health care environments.

Публикации в СМИ

Хронический фарингит (ХФ) — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустранённых этиологических факторах.

Классификация

по патоморфологическим изменениям  Катаральный ХФ (простой) — стойкая диффузная венозная гиперемия, отёк слизистой оболочки, расширение и стаз вен малого калибра, расширение выводных протоков и гиперсекреция слизистых желёз  Гипертрофический ХФ — замена цилиндрического мерцательного эпителия кубическим или плоским, эпителий десквамируется, образует выросты, кистозные расширения и углубления, напоминающие лакуны миндалин. Сосуды малого калибра расширены, периваскулярная клеточная инфильтрация. Подслизистый слой утолщён, инфильтрирован  Атрофический ХФ — чаще возникает как проявление атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпителиального покрова с трансформацией цилиндрического эпителия в многослойный плоский и уменьшением количества слизистых желёз, облитерацией их каналов, гипосекрецией.

Факторы риска  Курение, алкоголизм, загазованность и запылённость воздуха (заболеваемость в городской местности выше, чем в сельской), в т.ч. на производстве

 Очаги хронической инфекции в полости носа, околоносовых пазухах, глотке, полости рта, нарушения носового дыхания  Заболевания ССС и мочеполовой системы, ЖКТ, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы.

Клиническая картина  Сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель  Слезотечение  Отхождение вязкого секрета, особенно по утрам  Нередко жалобы не соответствуют фарингоскопической картине — могут быть незначительными или отсутствовать при выраженных изменениях слизистой оболочки глотки и наоборот.

Фарингоскопия  Катаральный ХФ — гиперемия, небольшая отёчность и утолщение слизистой оболочки глотки, местами поверхность её задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью  Гипертрофический ХФ — слизистая оболочка гиперемирована, утолщена, мягкое нёбо и нёбный язычок отёчны, выраженные застойные явления (прослеживаются поверхностные ветвящиеся вены), слизь на задней стенке глотки

•• Боковой ХФ — гипертрофия лимфаденоидной ткани в боковых складках глотки, позади нёбно-глоточных дужек, нередко нёбные и язычные миндалины воспалены (очаг хронического воспаления — этиологический фактор) •• Гранулёзный ХФ характеризуется наличием округлых или продолговатых лимфаденоидных образований красного цвета величиной 1–5 мм в виде красных гранул на задней стенке глотки  Атрофический ХФ — истончение и сухость слизистой оболочки: она может быть бледно-розовой или блестящей «лаковой», местами покрыта вязким гнойным секретом или корками.

Лабораторные исследования — см. Фарингит острый.

ЛЕЧЕНИЕ амбулаторное  Нераздражающая пища  Ингаляции щелочные, масляные, травяные  Прижигание гранул и боковых валиков глотки (при гипертрофическом ХФ) •• Медикаментозный способ — серебра нитрат 10–20% р-р, трихлоруксусная кислота

•• Физический способ — гальванокаустика и криотерапия  Щелочные водно-глицериновые полоскания глотки и массаж её задней стенки с р-ром Люголя в глицерине при атрофической форме  Местное введение биостимуляторов в боковые валики глотки  Физиотерапия: электрофорез с никотиновой кислотой на подчелюстную область, индуктотермия, магнитотерапия и низкоэнергетический лазер, грязевые аппликации в виде «ошейника»  Ингаляции протеолитических ферментов  Санаторно-курортное лечение в условиях влажного климата с наличием грязевых и сероводородных ресурсов.

Сокращение. ХФ — хронический фарингит.

МКБ-10  J31.2 Хронический фарингит

Международная классификация болезней (МКБ-10) - J31.2

СОГЛАШЕНИЕ ОБ УСЛОВИЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФОРМАЦИИ, РАЗМЕЩЕННОЙ НА САЙТЕ WWW.WHITE-MEDICINE.COM

В соответствии с национальным законодательством информация, размещенная на данном сайте, может быть использована только специалистами здравоохранения и не может быть использована пациентами для принятия решения о применении данных препаратов. Данная информация не может рассматриваться как рекомендация пациентам по лечению заболеваний и не может служить заменой медицинской консультации с врачом в лечебном учреждении. Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно приобретать или использовать описываемые препараты. Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения препарата, рекомендованного врачом.

К владельцу сайта/издателю не могут быть обращены претензии по поводу любого ущерба или вреда, понесенного третьим лицом в результате использования публикуемой информации, приведшей к нарушению антимонопольного законодательства в ценообразовании и маркетинговой политике, а также по вопросам нормативно-правового соответствия, признакам недобросовестной конкуренции и злоупотребления доминирующим положением, неверному диагностированию и медикаментозной терапии заболеваний, а также неправильного применения описанных здесь продуктов. Не могут быть обращены также любые претензии третьих лиц по достоверности содержания, предоставленных данных результатов клинических испытаний, соответствия и соблюдения дизайна исследований стандартам, нормативным требованиям и регламентам, признания соответствия их требованиям действующего законодательства.

Любые претензии по данной информации должны быть обращены к представителям компаний-производителей и владельцам регистрационных удостоверений Государственного реестра лекарственных средств.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных», отправляя персональные данные посредством любых форм настоящего сайта, пользователь подтверждает свое согласие на обработку персональных данных в рамках, по регламентам и условиям действующего национального законодательства.

фарингит хронический атрофический - это... Что такое фарингит хронический атрофический?

фарингит хронический атрофический
(р. chronica atrophica; син. Ф. хронический сухой) Ф. х., при котором слизистая оболочка глотки истончена, сглажена, суха, местами покрыта вязкой густой слизью.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • фарингит хронический
  • фарингит хронический гипертрофический

Смотреть что такое "фарингит хронический атрофический" в других словарях:

  • фарингит хронический сухой — (р. chronica sicca) см. Фарингит хронический атрофический …   Большой медицинский словарь

  • ФАРИНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ — мед. Хронический фарингит (ХФ) хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустранённых этиологических факторах. Классификация по патоморфологическим изменениям •… …   Справочник по болезням

  • Фарингит

    — I Фарингит (греч. pharynx, pharyngos глотка + воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический Ф. Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением острых респираторных вирусных инфекций. Развитию… …   Медицинская энциклопедия

  • Атрофический ринит — МКБ 10 J31.031.0 МКБ 9 472.0472.0 DiseasesDB …   Википедия

  • Фарингит — МКБ 10 J …   Википедия

  • Хронический гастрит — Гастрит МКБ 10 K29.0 K29.7 МКБ 9 535. 0 535.5 …   Википедия

  • ФАРИНГИТ ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ — Азафетида, 3х, 3 и бвр озена, зловонная оторея и неприятный запах изо рта, зева, глотки. Ощущение кома или шара в глотке.Аконит, 3х, 3 и бвр ощущение сжатия, онемения, жжения в глотке, ее слизистая сухая, красная, отечная. Лицо красное,… …   Справочник по гомеопатии

  • Санато́рно-куро́ртный отбо́р — совокупность медицинских мероприятий, проводимых в целях определения показаний или противопоказаний к курортному лечению, а также места, медицинского профиля санатория, длительности и сезона санаторно курортного лечения. Цель С. к. о. улучшение… …   Медицинская энциклопедия

  • Инфекцио́нные боле́зни — (позднелат. infectio заражение) группа болезней, которые вызываются специфическими возбудителями, характеризуются заразительностью, циклическим течением и формированием постинфекционного иммунитета. Термин «инфекционные болезни» был введен… …   Медицинская энциклопедия

  • Эдас-801 Масло туи — Латинское название Edas 801 Фармакологическая группа: Гомеопатические средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› A63. 0 Аногенитальные (венерические) бородавки ›› B07 Вирусные бородавки ›› H66 Гнойный и неуточненный средний отит ›› J31… …   Словарь медицинских препаратов

МКБ 10: Хронический фарингит J31.2

Этиология

Фарингитом чаще болеют взрослые, а тонзиллитом — дети. Генетика и образ жизни значения не имеют.

Фарингит и тонзиллит — распространенные болезни, которые часто определяют термином «больное горло». Глотка соединяет полость носа и рта с пищеводом и гортанью. Миндалины расположены в верхней части глотки и служат для защиты организма от инфекции. У детей миндалины больше по размеру, чем у взрослых, но со временем они уменьшаются. Тонзиллит чаще наблюдается у детей, а взрослые предрасположены к фарингиту.

Причины возникновения

Фарингит и тонзиллит обычно являются результатом вирусной инфекции, такой как обычная простуда или мононуклеоз. Другими причинами являются бактериальная инфекция стрептококками или грибковая инфекция (кандидоз). Курение, употребление спиртных напитков, нагрузка на голосовые связки часто приводят к развитию фарингита у взрослых людей.

Симптомы

Фарингит и тонзиллит характеризуются практически одними и теми же симптомами, которые ухудшаются в течение 12 часов после начала болезни:

Фарингит и тонзиллит могут сопровождаться повышением температуры и плохим самочувствием, особенно если причиной является бактериальная инфекция.

В тяжелых случаях возможен настолько сильный отек глотки и/или миндалин, что постепенно начинаются трудности с дыханием. В отдельных случаях на миндалинах могут формироваться абсцессы, это состояние называется перитонзиллярным абсцессом.

Лечение

Существует ряд мер по облегчению боли в горле:

Фарингит и тонзиллит обычно проходят в течение несколько дней после использования мер самопомощи. Однако если боль усиливается и состояние горла не улучшилось за 48 часов, либо начались трудности с дыханием, следует обращаться к врачу. Врач возьмет мазок из зева, чтобы найти причину инфекции. При подозрении на мононуклеоз нужно сдать анализ крови.

Если врач предполагает бактериальную инфекцию, он выпишет антибиотики. Перитонзиллярный абсцесс санируют под местной или общей анестезией. В некоторых случаях необходимо удалить миндалины.

У взрослых редко наблюдаются рецидивы тонзиллита, такие частые как у детей. И наоборот — фарингит может рецидивировать всю жизнь.

Острые тонзиллофарингиты — взгляд инфекциониста | #10/18

Острые инфекции верхних дыхательных путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям человека. В 2017 г. общая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) составила 21738,0 случаев заболевания на 100 тысяч человек, что на 0,2% больше, чем по данным за 2016 г. При этом 73,1% среди всех зарегистрированных случаев ОРИ приходится на детей в возрасте до 17 лет, у которых регистрируется 81056,75 случая на 100 тысяч населения — на каждые 5 детей приходится 4 случая заболевания [1].

Одним из ведущих клинических проявлений ОРИ является развитие воспалительного процесса в тканях глотки и миндалин, что в медицинской литературе описывается терминами «острый фарингит» и «тонзиллит». Общность этиологии и клинических проявлений острых тонзиллита и фарингита позволяет объединить оба термина в один — «острый тонзиллофарингит», который в настоящее время становится наиболее часто используемым в медицинском сообществе, несмотря на его отсутствие в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Он более точно отражает распространенность воспалительных изменений глоточного кольца [2]. В этой связи согласно МКБ-10 классифицировать диагнозы острых тонзиллита и фарингита можно следующим образом:

  • J02.0 Острый стрептококковый фарингит.
  • J02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями.
  • J02.9 Острый фарингит неуточненный.
  • J03.0 Острый стрептококковый тонзиллит (ангина).
  • J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.
  • J03.9 Острый тонзиллит неуточненный [3].

В обсуждаемой в настоящее время Международной классификации болезней 11-го пересмотра сохраняется дифференциация диагнозов на острые тонзиллит и фарингит [4].

Наиболее частыми этиологическими факторами острых тонзиллофарингитов являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус), вирусы герпеса (Эпштейна–Барр (ВЭБ), цитомегаловирус), энтеровирусы (вирусы Коксаки). К значимым бактериальным возбудителям относится бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Однако определенное место в этиологической структуре острых тонзиллофарингитов занимают стрептококки других групп (С, G), пневмококк, Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumoniae [5].

Фарингоскопическая классификация острых тонзиллофарингитов Б. С. Преображенского сохраняет свою актуальность при описании status loсalis и включает в себя катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, герпетическую, флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), язвенно-некротическую и смешанную формы [6].

Острые тонзиллофарингиты могут быть самостоятельным заболеванием (первичные) или клиническим проявлением других заболеваний — инфекционных (скарлатина, дифтерия и т. д.), гематологических (агранулоцитоз, гемобластоз) [7, 8].

Общность клинических проявлений острых тонзиллофарингитов различной этиологии (боль в горле, лихорадка, симптомы интоксикации, реакция регионарных лимфатических узлов) в дебюте заболевания нередко создает определенные диагностические трудности. Данный факт наглядно демонстрирует клинический пример 1.

Клинический пример 1

Пациентка (В.О.В., 16 лет) поступила в инфекционное отделение 31 июля 2016 г. с направляющим диагнозом «острый тонзиллит неуточненный, левосторонний подчелюстной лимфаденит» и жалобами на повышение температуры тела, боль в горле, вялость, слабость.

Anamnesis morbi. Острое начало заболевания за сутки до поступления в стационар с повышения температуры до 39,6 °С, появления вялости, слабости, болей в горле, отека подкожно-жировой клетчатки лица и шеи слева.

Status praesens. Состояние при поступлении тяжелое. Выраженный интоксикационный синдром. Температура тела 39,1 °С. Выраженный двухсторонний отек лица и шеи, безболезненный при пальпации, тестоватой консистенции, в течение 2 суток спустившийся на верхнюю часть грудной клетки. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС 94 уд./мин, АД 110/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. Стул в отделении оформленный.

Status localis. Односторонние налеты на миндалинах пленчатого характера серовато-белесоватого цвета, при отделении не дающие кровоточащую поверхность, клинические признаки острого фарингита (рис. 1). Гипертрофический гингивит (рис. 2).

Лабораторное обследование при поступлении: гемоглобин 159 г/л, лейкоциты 16,4 × 109/мл, лейкоцитарная формула: метамиелоциты 1%, п/я 21%, с/я 60%, моноциты 2%, лимфоциты 15%, эозинофилы 1%, СОЭ 24 мм/час.

Детальный анализ эпидемиологического анамнеза — пациент доставлен из очага массового падежа скота (олени), за 3–5 дней до заболевания со слов больной «вытягивала зубами жилы» из туши погибшего животного с целью приготовления нитей для шитья, а также проведенная этиологическая диагностика (исключение таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, туляремия, обнаружение методом ПЦР антигена Bacillus anthracis (мазок со слизистых полости рта)) позволили поставить диагноз: «сибирская язва, орофарингеальная форма, тяжелая форма».

Наиболее часто этиологическими факторами острых тонзиллофарингитов являются вирусы: вирус Эпштейна–Барр, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы Коксаки, аденовирусы, герпесвирусы [9].

Клиническая картина вирусных острых тонзиллофарингитов характеризуется непатогномоничными общими симптомами: лихорадка (от субфебрильной до гипертермии), интоксикационным синдромом (общая слабость, головная боль, снижение аппетита и др.), болью в горле, увеличением шейных лимфоузлов. В status localis отмечаются гиперемия зева, отечность миндалин. Отличительными особенностями клинической картины острых тонзиллофарингитов вирусной этиологии является наличие катарального синдрома, конъюнктивита и катаральный характер налетов на миндалинах [10].

ВЭБ-инфекция является одной из наиболее значимых в этиологической структуре острых тонзиллофарингитов, особенно у детей и лиц молодого возраста. Особенности клинических проявлений данной инфекции наглядно демонстрирует клинический пример 2.

Клинический пример 2

Пациент (В.А.А., 6 лет, пол мужской) поступает с жалобами на повышение температуры тела до 39,8 °С, боль в горле и при глотании, слабость, выраженное затруднение носового дыхания. На фоне лихорадки отмечались кратковременные судороги, сопровождавшиеся развитием спутанного сознания.

Anamnesis vitae. Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Первых срочных родов. Родился доношенный массой тела 3150 г. Грудное вскармливание продолжалось до 8 месяцев. Отклонений в темпах роста и развития зафиксировано не было. Перенесенные заболевания: острые респираторные инфекции (2–3 раза в год). На учете у специалистов не состоит.

Anamnesis morbi. Заболел остро за сутки до поступления с появления слабости, снижения аппетита, повышения температуры тела до 38,0 °С. В течение суток лихорадка возросла, снижалась незначительно при назначении НПВС, присоединились боли в горле, затруднение носового дыхания. Осмотрен участковым врачом, обнаружены налеты на миндалинах фибринового характера, выраженная лимфаденопатия шейных лимфоузлов, увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов. На догоспитальном этапе назначен амоксициллин с клавулановой кислотой. Доставлен в стационар в связи с развитием фебрильных судорог.

Status praesens. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Отмечается выраженная слабость, вялость. Температура тела 39,5 °С, ЧСС 118 уд./мин, АД 100/60 мм рт. ст., ЧДД 24 в минуту. Кожные покровы умеренной бледности, влажность удовлетворительная, сыпи нет. Носовое дыхание значительно затруднено, отделяемого из носа нет. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, смыкаются, налеты нитевидные фибриновые. Лимфоузлы подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в мезогастрии. Печень у края реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. Стул в отделении однократно, оформленный.

Лабораторная этиологическая диагностика. ПЦР (кровь, мазок из ротоглотки) — обнаружены ВЭБ и вирус герпеса человека (ВГЧ) VI типа.

Диагноз: сочетанные ВЭБ и ВГЧ VI инфекции.

При Эпштейна–Барр острых тонзиллофарингитах, как и при тонзиллофарингитах другой этиологии, отмечается острое начало, фебрильная лихорадка, выраженный интоксикационный синдром. Отличительными особенностями являются наличие затруднения носового дыхания без отделяемого из носовых ходов за счет отека лимфоидной ткани, увеличение всех групп шейных лимфоузлов, поверхностный фибриновый налет на миндалинах, гепатоспленомегалия (которая развивается постепенно и в первые сутки заболевания может не определяться). При лабораторном обследовании могут быть лейкоцитоз или лейкопения, характерны лимфоцитоз, моноцитоз, однако наличие атипичных мононуклеаров диагностируется только у 83% больных и также может не определяться в дебюте инфекции. В приведенном выше клиническом примере участковым врачом в дебюте инфекции не было учтено наличие у пациента выраженной заложенности носа без отделяемого, лимфаденопатии и характерных изменений миндалин, что привело к необоснованному назначению антибактериальной терапии. Развитие у пациента судорожного синдрома можно объяснить сочетанным течением инфекций — ВЭБ и ВГЧ VI [11].

Энтеровирусные инфекции нередко становятся причиной обращения к врачу с жалобами на боли в горле, что требует проведения дифференциальной диагностики с острыми тонзиллофарингитами другой этиологии. Для энтеровирусной инфекции характерны острый подъем температуры тела до 39 °С и более, наличие дисфагии, болей в горле, повышенной саливации и поражение ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, диарея). В status localis отмечаются характерные изменения — герпангина — проявляющиеся высыпаниями на передних дужках неба, миндалинах, язычке и задней стенке глотки в виде мелких папул 1–2 мм с красным венчиком, трансформирующиеся в несливающиеся между собой везикулы с прозрачным содержимым, которые в течение 24–48 ч вскрываются с образованием эрозий. Данная инфекция более характерна для детей раннего возраста [12].

Наличие сыпи на коже и слизистых оболочках у пациента требует исключения таких инфекционных заболеваний, как корь, скарлатина, краснуха, при которых одним из клинических проявлений является острый тонзиллофарингит [13].

Среди бактериальных инфекций в этиологии острых тонзиллофарингитов наиболее значимыми являются вызванные БГСА [2].

Клиническими особенностями БГСА острого тонзиллофарингита (БГСА-ТФ) являются острое начало с лихорадкой и головной болью, выраженная боль в горле, яркая гиперемия миндалин и задней стенки глотки, на миндалинах отмечаются гнойные налеты на фоне отечности миндалин и язычка. Не характерны для данной инфекции наличие ринита, кашля, симптомов ларингита, конъюнктивита, стоматита, диареи [10].

Верификация БГСА-ТФ важна в дебюте инфекции, так как диктует необходимость решения вопроса назначения системной антибактериальной терапии, важность своевременного назначения которой демонстрирует клинический пример 3.

Клинический пример 3

Пациент (4 года, пол женский) поступает с жалобами на гиперкинезы, статокоординационные нарушения.

Anamnesis vitae. Ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Первых срочных родов. Родилась доношенной. Искусственное вскармливание с возраста 1 месяц (адаптированная молочная смесь). Рост и развитие соответствовали возрасту. На учете у специалистов не состоит.

Anamnesis morbi. Со слов родителей, за 3 недели до появления настоящих жалоб ребенок перенес острый тонзиллофарингит. За медицинской помощью не обращались. Этиологическая диагностика не осуществлялась. Системная антибактериальная терапия не проводилась. В лечении использовались средства фитотерапии и симптоматические лекарственные средства.

Status praesens. Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Отмечаются умеренные слабость, вялость. Температура тела 37,0 °С, ЧСС 100 уд./мин, АД 90/60 мм рт. ст, ЧДД 24 в минуту. Кожные покровы обычного цвета, влажность удовлетворительная, сыпи нет. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Миндалины не увеличены, налетов нет. Видимые слизистые полости рта без патологии. Язык: чистый, налетов нет. Лимфоузлы подчелюстные незначительно увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями; передние шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. У ребенка отмечается избыточная масса тела (87-й процентиль). Моча светлая. Стул оформленный (со слов родителей).

В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальные симптомы отсутствуют. При одевании, приеме пищи, игре и ходьбе у ребенка отмечаются хаотичные, непроизвольные, не стереотипные, нерегулярные, быстрые движения, захватывающие преимущественно проксимальные отделы конечностей, затрудняющие координацию действий пациента, усиливающиеся во время эмоционального напряжения. Неустойчивость в пробе Ромберга. Выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб затруднено из-за гиперкинезов. Болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная чувствительность не нарушена. Рефлексы снижены и неравномерны, наблюдается положительный симптом Гордона-2 (при вызывании коленного рефлекса наблюдается более продолжительное, чем у здорового, разгибание голени).

Лабораторная диагностика: повышение титров анти­стрептолизина-О (280 ЕД/мл, норма до 100 ЕД/мл), СОЭ (22 мм/ч), С-реактивного белка (10 мг/л), лейкоцитоз (19 × 109/л).

Диагноз: «Ревматическая хорея без вовлечения сердца (I02.9). Избыточная масса тела, конституционально-алиментарная форма».

Развитие постинфекционной ревматической хореи у данного пациента было связано с отсутствием этиотропной терапии острого тонзиллофарингита, вызванного БГСА, что подчеркивает значимость ранней диагностики данной инфекции.

В этой связи можно использовать клинические и лабораторные методы верификации диагноза. Клинически ранее широко использовалась таблица Centor [14], однако ввиду низкой специфичности и чувствительности в настоящее время международным сообществом рекомендованы критерии W. J. McIsaac [15]. Согласно данной шкале оценивается наличие любого из следующих критериев:

  • налеты на миндалинах;
  • увеличение передних шейных лимфоузлов;
  • лихорадка;
  • отсутствие кашля.

Наличие каждого из симптомов соответствует 1 баллу, 3 и более баллов свидетельствуют о высокой вероятности БГС-ТФ. По мнению ряда авторов данная шкала у взрослых пациентов может помочь в принятии решения о назначении противомикробных препаратов, но не помогает в диагностике БГС-ТФ [2]. В этой связи актуальным для практического врача является возможность проведения лабораторной диагностики у постели больного, что можно реализовать с помощью стрептотеста [16].

При наличии локализованного безболезненного эрозивного образования, имеющего гладкую блестящую поверхность, ярко-красную окраску, округлую или овальную форму с невыраженным уплотнением у основания, необходимо исключать первичный период сифилиса. Лихорадочная реакция, интоксикационный синдром и реакция регионарных лимфатических узлов у таких больных могут отсутствовать.

Несмотря на то, что в 2017 г. в Российской Федерации случаев дифтерии зарегистрировано не было [1], рассматривая дифференциальную диагностику острых тонзиллофарингитов, необходимо исключать данную инфекцию, особенно учитывая текущую эпидемиологическую ситуацию в ряде стран [17]. Для дифтерии характерна лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, наличие тахикардии, боль в горле при глотании. При осмотре определяются запах ацетона изо рта, значительное увеличение шейных лимфоузлов и отек подкожной клетчатки шеи. Миндалины гиперемированы, отечны, покрыты сероватыми, сливными, плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо, а при удалении оставляют кровоточащую поверхность [18].

При развитии острого тонзиллофарингита чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между бактериальной, в первую очередь стрептококковой, и вирусной инфекцией. В случае развития последней системная антибактериальная терапия не показана, а при бактериальных тонзиллитах вопрос назначения антибактериальных препаратов решается индивидуально, в зависимости от вероятности риска инфекции, вызванной БГСА. В случае доказанной или с высокой долей вероятности подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита у детей необходимо назначать системную антибактериальную терапию [19].

Рекомендации Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute of Health and Care Excellence, NICE) включают в себя показания к назначению антибактериальных препаратов в случае развития системной бактериальной инфекции, при наличии осложнений (перитонзиллярный абсцесс), а также в случае наличия сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития осложнений [20].

Антибиотиками первого ряда при острых тонзиллофарингитах являются β-лактамные антибиотики: пенициллины и цефалоспорины, так как отличаются высокой чувствительностью к ним БГСА и отсутствием резистентности (табл.) [21].

В настоящее время БГСА являются этиологической причиной острых тонзиллофарингитов от 5% до 15% во взрослой популяции и 20–30% — у детей [22]. В большинстве случаев наблюдается острый тонзиллофарингит не-БГСА-этиологии. Наиболее распространенной является вирусная этиология острого тонзиллофарингита, по данным ряда авторов она составляет от 70% до 90% [23–26].

Зачастую врачи общей практики, терапевты, педиатры назначают системные антибиотики широкого спектра еще до получения результатов бактериологического исследования. На практике такая гипердиагностика приводит к избыточному назначению антибиотиков — до 98% случаев (!) [27].

Следует особо подчеркнуть, что назначение антибактериальных препаратов требует рационального подхода и обязательного проведения дифференциальной диагностики. Неадекватно подобранная терапия острого инфекционно-воспалительного процесса респираторного тракта приводит к дисбиозу верхних дыхательных путей, нарушению колонизационной резистентности биотопа, а в результате — к подавлению топического иммунитета, хронизации тонзиллитов и фарингитов, появлению очень трудных для лечения форм заболеваний [28]. Необоснованное применение системных антимикробных препаратов способствует развитию токсико-аллергических реакций, в частности при ВЭБ-инфекции, обусловливает рост числа антибиотикорезистентных штаммов и их распространение в популяции. Назначение системных антибиотиков всегда должно быть клинически оправданным и ограничено строгими медицинскими показаниями [29].

В случаях нестрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита, а также при БГСА-инфекционных процессах комплексно с системной антибактериальной терапией возможно топическое применение антимикробных препаратов. Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки.

В этой связи оправдано применение местной терапии в виде антисептических и антибактериальных средств для топического применения в полости рта и глотке [30].

Препараты для местной антимикробной терапии представлены на российском рынке в достаточно большом количестве и различных фармакологических формах (таблетки и леденцы для рассасывания, спреи, растворы для обработки слизистых).

Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

  • широкий спектр антимикробного действия, желательно предусматривающий противовирусную и противогрибковую активность;
  • отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
  • низкая аллергенность;
  • отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку и угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт [31].

Действующими веществами в данных препаратах являются различные антисептические средства (грамицидин С, хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), в том числе в сочетании с местными анестетиками (лидокаин, тетракаин, ментол), препараты на основе растительного сырья (экстракт ромашки и др.), а также содержащие факторы неспецифической противоинфекционной защиты (лизоцим) и бактериальные лизаты. Каждая из лекарственных форм имеет свою терапевтическую нишу, однако практическому врачу необходимо учитывать токсичность некоторых соединений (например, хлоргексидина), что диктует необходимость активного контроля схем применения препаратов пациентами [31]. Также при выборе местной терапии необходимо учитывать риски развития аллергических реакций (препараты на основе растительного сырья и продуктов пчеловодства), раздражающего действия (средства, содержащие йод) [32, 33].

Значимым для практического здравоохранения является наличие у местных средств лечения острых тонзиллофарингитов бактерицидного действия и влияния на биопленки микроорганизмов. Одними из средств, отвечающих всем требованиям, предъявляемым к наносимым на слизистую оболочку препаратам, и эффективно справляющихся с микроорганизмами в составе биопленок, являются препараты серии Граммидин: Граммидин нео, Граммидин детский, Граммидин нео с анестетиком, Граммидин спрей и Граммидин спрей детский.

Действующими веществами являются грамицидин C и цетилпиридиния хлорид. Грамицидин С является пептидным антибиотиком тиротрициновой группы. Он был выделен в 1942 г. Г. Ф. Гаузе и М. Г. Бражниковой из штамма Bacillus brevis. Отличительной особенностью грамицидина С является циклическая структура белка, содержащая пять различных аминокислот. Спектр противомикробной активности включает грамположительные бактерии, в том числе стрептококки и стафилококки, некоторые грамотрицательные бактерии, грибковую микрофлору, а также возбудителей анаэробной инфекции. Микроорганизмы не развивают устойчивость к данному антибиотику [34, 35]. Механизм антибактериального действия грамицидина С заключается в образовании сети каналов в липидном бислое мембраны, что повышает проницаемость мембран микробной клетки и в конечном итоге приводит к ее гибели [36, 37].

Входящий в состав Граммидина цетилперидиния хлорид представляет собой катионовый сурфактант, оказывающий дестабилизирующее действие на мембраны микробной клетки. Для него доказано выраженное дестабилизирующее действие на биопленки патогенных микроорганизмов, что потенциирует антибактериальное действие грамицидина C. В исследованиях было показано, что обработка биопленки раствором цетилперидиния хлорида в концентрациях 0,05–0,5% приводит к гибели 90% бактерий и уменьшению толщины биопленки на 34,5–43,0% [38]. В Граммидин нео с анестетиком входит анестетик местного действия — оксибупрокаина гидро­хлорид.

Таким образом, острые тонзиллофарингиты требуют от врача исключения целого спектра инфекционных заболеваний и дифференцированного в зависимости от этиологии подхода к терапии.

Литература

  1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-октябрь 2017 г. (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=10049 — (дата обращения 22.06.2018).
  2. Bartlett A., Bola S., Williams R. Acute tonsillitis and its complications: an overview // J R Nav Med Serv. 2015; 101 (1): 69–73.
  3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://xn-10-9cd8bl.com/J00-J99/J00-J06 (дата обращения 20.05.2018).
  4. Международная классификация болезней 11-го пересмотра. Заболевания верхних дыхательных путей (CA02-CA03.Z) [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://icd11.ru/verhnih-dyhatelnyh-putei-mkb11/ (дата обращения 20.05.2018).
  5. Pelucchi C., Grigoryan L., Galeone C., Esposito S., Huovinen P., Little P., Verheij T. ESCMID Guideline for the Management of Acute Sore Throat // Clin. Microbiol. Infect. 2012. № 18 (Suppl. 1). P. 1–27.
  6. Ляшенко Ю. И. Стрептококковые болезни. Дифтерия: руководстово по инфекционным болезням. СПб: Фолиант, 2003. Ч. 1. С. 146–165, 197–207.
  7. Балабанова Р. М., Гришаева Т. П. Диагностика и антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита // Справочник поликлинического врача. 2005. С. 17–19.
  8. Финогеев Ю. П., Павлович Д. А., Захаренко С. М., Крумгольц В. Ф. Острые тонзиллиты у инфекционных больных // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3. № 4. С. 84–91.
  9. Sidell D., Shapiro N. L. Acute tonsillitis // Infect Disord Drug Targets. 2012, Aug; 12 (4): 271–276.
  10. Бакрадзе М. Д., Дарманян А. С. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. № 2. С. 56–61.
  11. Никольский М. А., Радыш М. В. Роль вирусов герпеса человека 6 и 7-го типов в возникновении фебрильных судорог у детей // Вопросы диагностики и педиатрии. 2012. Т. 4. № 4, с. 46–48.
  12. Douglas R. M., Miles H., Hansman D., Fadejevs A., Moore B., Bollen M. D. Acute tonsillitis in children: microbial pathogens in relation to age // Pathology. 1984, Jan; 16 (1): 79–82.
  13. Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей. М.: Медицина, 1985. 298 с.
  14. Centor R. M., Witherspoon J. M., Dalton H. P. et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room // Medical Decision Making. 1981; 1 (3): 239–246.
  15. McIsaac W. J., White D., Tannenbaum D., Low D. E. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat // CMAJ. 1998, 13; 158 (1): 75–83.
  16. Краснова Е. И. Острая стрептококковая инфекция ротоглотки в педиатрической практике — проблема и пути решения // Лечащий Врач. 2011. № 8. С. 68–74.
  17. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru (дата обращения 20.05.2018).
  18. Беляева Н. М., Турьянов М. Х., Царегородцев А. Д. и др. Дифтерия. СПб: Нестор-История, 2012. 254 с.
  19. Баранов А. А., Лобзин Ю. В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым тонзиллитом. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.vodkb.ru/wp-content/uploads/2017/03/ot.pdf (дата обращения 20.05.2018).
  20. National Institute of Health and Care Excellence. NICE Clinical Guideline 69: Respiratory tract infections — antibiotic prescribing. London; 2008. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.nice.org.uk/guidance/cg69/evidence/full-guideline-196853293 (дата обращения 20.05.2018).
  21. Пискунов Г. З, Анготоева И. Б. Острый тонзиллофарингит // Лечащий Врач. 2007. № 2. С. 70–75.
  22. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита. Клинические рекомендации / Под ред. Н. А. Дайхеса. М., 2014.
  23. Цветков Э. А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб: ЭЛБИ, 2003. 131 с.
  24. Brook I., Dohar J. E. Management of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J. Fam. Pract. 2006. № 55 (12). P. 1–11.
  25. Sun J., Keh-Gong W., Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in children // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2002. № 65 (5). P. 212–217.
  26. Cheng C. C., Huang L. M., Kao C. L. et al. Molecular and clinical characteristics of adenoviral infections in Taiwanese children in 2004–2005 // Eur. J. Pediatr. 2007. Sep. 18. [Epub. ahead of print].
  27. Дарманян А. С., Бакрадзе М. Д. Проблема острого тонзиллита в детском возрасте // Медицинский совет. 2013, № 1, с. 69–72.
  28. Карпова Е. П., Рылов А. Л. Комплексный подход к лечению тонзиллофарингитов // Мед. вестник. 2014, № 26, с. 675.
  29. Никифорова Г. Н., Петрова Е. И. Воспалительные заболевания глотки — возможности топической этиопатогенетической терапии // Фарматека. 2017; 31–34.
  30. Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1505н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.03.2013 N 27815).
  31. Лопатин A. C. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей // Клин., антибактериал. химиотерапия. 2000. Т. 2, № 2. С. 52–57.
  32. Туровский А. Б., Талалайко Ю. В., Изотова Г. Н., Захарова А. Ф., Киселева О. А., Чумакова П. Л. Острый тонзиллофарингит // Русский медицинский журнал. 2009. № 19. С. 1245–1249.
  33. Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С. Ангины: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2010. № 7. С. 438.
  34. Егоров Н. С. Основы учения об антибиотиках. М.: Издательство МГУ, Наука, 2004. 528 c.
  35. Kondejewski L. H., Farmer S. W., Wishart D. S., Hancock R. E. W., Hodges R. S. Gramicidin S is active against both gram-positive and gram-negative bacteria // Int. J. Pept. Protein Res. 1996. 47: 460–466.
  36. Островский Д. Н., Булгакова В. Г., Вострокнутова Г. Н. и др. Механизм взаимодействия грамицидина С с бактериальными мембранами // Проблемы изыскания и биотехнологии новых антибиотиков. М., 1982. С. 72–72.
  37. Nelson J. W., Zhou Z., Breaker R. R. Gramicidin D enhances the antibacterial activity of fluoride // Bioorg Med Chem Lett. 2014, Jul 1; 24 (13): 2969–2971. DOI: 10.1016/j.bmcl.2014.03.061. Epub 2014 Mar 28.
  38. Nance W. C., Dowd S. E., Samarian D., Chludzinski J., Delli J., Battista J., Rickard A. H. A high-throughput microfluidic dental plaque biofilm system to visualize and quantify the effect of antimicrobials // J Antimicrob Chemother. 2013, Nov; 68 (11): 2550–2560. DOI: 10.1093/jac/dkt211. Epub 2013 Jun 25.
  39. Проблемы ведения больных со стрептококковыми инфекциями в общеврачебной практике / Состав. А. Н. Калягин. Под ред. Ю. А. Горяева. Иркутск: Иркутский государственный медицинский университет, 2006. 34 с.

А. А. Плоскирева, доктор медицинских наук, профессор

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Контактная информация: [email protected]

 

Острые тонзиллофарингиты – взгляд инфекциониста/ А. А. Плоскирева
Для цитирования:  Лечащий врач № 10/2018; Номера страниц в выпуске: 7-12
Теги: глотка, миндалины, воспаление, инфекция

Бактериальный фарингит - StatPearls - Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Фарингит, чаще описываемый как боль в горле, представляет собой воспаление или раздражение задней части ротоглотки. Хотя большинство случаев возникает по неинфекционным или небактериальным причинам, бактерии несут ответственность за значительную часть инфекций глотки, и эти инфекции проявляются по-разному, имеют разные осложнения и требуют другого лечения. В этой статье рассматривается оценка и лечение бактериального фарингита, в том числе то, как оценить вероятность бактериальных причин в целом и когда рассматривать более редкие бактерии и более серьезные осложнения.В статье описывается тема для аудитории передовых и специализированных поставщиков и межпрофессиональных команд, чтобы прояснить как болезнь, так и роли отдельных членов команды в оценке и лечении этого состояния.

Цели:

  • Определить этиологию бактериального фарингита, сопутствующих состояний и неотложных состояний.

  • Обобщите соответствующую оценку бактериального фарингита.

  • Ознакомьтесь с доступными вариантами лечения бактериального фарингита.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для продвижения бактериального фарингита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Фарингит, более часто описываемый как ангина, представляет собой воспаление или раздражение задней части ротоглотки. Хотя большинство случаев возникает по неинфекционным или небактериальным причинам, бактерии несут ответственность за значительную часть инфекций глотки, и эти инфекции проявляются по-разному, имеют разные осложнения и требуют другого лечения.[1] Эффективное выявление бактериального фарингита и знание того, когда проводить оценку его более атипичных причин, является важным навыком для любого медицинского работника первичного звена или специалиста, позволяющего избежать как ненужного лечения, так и заболеваемости, связанной с пропущенными или неправильно пролеченными инфекциями. [2]

Этиология

Острый фарингит довольно часто встречается как у детей, так и у взрослых, обычно возникает из-за неинфекционных (например, сезонная аллергия и кислотный рефлюкс) или небактериальных (например, вирусных) причин. [1] Однако, если причина бактериальная, фарингит чаще всего вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А Streptococcus (GABHS), обычно называемым стрептококком.[3] GABHS передается воздушно-капельным путем или через рот и связан с острыми и отсроченными осложнениями, которые будут описаны позже в этой статье.

Другие бактерии также могут вызывать фарингит, в том числе стрептококки групп C и G, но из-за сложности отличить колонизацию от инфекции трудно количественно оценить относительную частоту этих бактериальных причин [4]. Инфекции, передающиеся половым путем, такие как Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis , следует рассматривать при наличии факторов риска, хотя обычно они протекают бессимптомно.[5] Более редкие инфекции, такие как Yersinia pestis и Corynebacterium diphtheriae , могут быть рассмотрены, если есть подозрение на недавний контакт с эндемичными зонами. [6] [7]

Эпидемиология

Боль в горле - чрезвычайно распространенная жалоба в офисах поставщиков медицинских услуг, отделениях неотложной помощи и центрах неотложной помощи. [8] Жалоба особенно распространена среди педиатрических пациентов, на которые приходится около половины всех случаев. Среди взрослых бактериальный фарингит с возрастом встречается реже, чаще всего у пациентов моложе 40 лет.[9] [10] Среди бактериальных причин преобладают стрептококковые инфекции группы А, опять же чаще среди детей, которые также чаще страдают от острых и отсроченных осложнений стрептококковых инфекций. [4] [11]

Другие бактериальные причины боли в горле встречаются реже, но тесно связаны с факторами риска. Хотя гонорея и хламидиоз часто протекают бессимптомно, глоточные ИППП присутствуют почти у 10% людей с некоторыми факторами риска [5]. Кроме того, случаи дифтерии ограничиваются невакцинированным населением или регионами мира, где болезнь остается эндемической.[7]

Патофизиология

При бактериальном фарингите бактерии напрямую проникают в ткани слизистой оболочки глотки. Внеклеточные факторы, такие как протеазы, способствуют проникновению в ткани и вызывают воспаление, которое вызывает отек, экссудат, лихорадку и боль при глотании. [12] [13] Воспаление может также способствовать появлению симптомов отита и синусита, поскольку оно проявляется в более широком смысле, даже если эти области не были инфицированы теми же бактериями.

Streptococcus специфически экспрессирует капсулу гиалуроновой кислоты, которая соответствует ткани хозяина и предотвращает типичный иммунный ответ, что делает лечение особенно зависимым от антибиотиков.[14] Хотя нелеченные бактериальные инфекции могут проникать глубже, приводя к более серьезным инфекциям, таким как целлюлит, абсцесс или бактериемия, это гораздо менее вероятно, чем до обычного антибактериального лечения.

Некоторые бактерии продуцируют экзотоксины, которые могут усилить локальное разрушение тканей или вызвать серьезные системные симптомы. Местный экзотоксин может вызвать патогномоничную псевдомембрану дифтерии, а системные токсины могут вызвать скарлатину и редкий синдром токсического шока, связанный со стрептококком.[15] [16]

Вероятно, из-за молекулярного сходства между стрептококком и тканями хозяина существует дополнительный риск неинфекционных осложнений этого фарингита. Ревматическая лихорадка и гломерулонефрит могут быть следствием стрептококковой инфекции, вероятно, в результате молекулярной мимикрии и многофакторных аутоиммунных реакций соответственно [15].

Анамнез и физика

Как и в случае с большинством заболеваний, диагностика и лечение бактериального фарингита зависят от сбора эффективного анамнеза и проведения целенаправленного медицинского осмотра.Бактериальный фарингит чаще всего возникает остро в начале с относительно изолированной тяжелой болью в горле, потенциально с сопутствующими симптомами, такими как скарлатинообразная сыпь или боль в животе. [3] [4] Провайдеры должны собирать информацию о связанных симптомах, течении, предыдущей истории и факторах риска. Дополнительные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, такие как заложенность, кашель и раздражение глаз, предполагают вирусные инфекции или сезонную аллергию как более вероятную этиологию. [2] Сезонно повторяющиеся или постоянные симптомы без лихорадки способствуют развитию аллергической этиологии.Кислотный рефлюкс в анамнезе, позиционное обострение и связь с недавней раздражающей пищей, кофеином или алкоголем способствуют развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Факторы риска, такие как сексуальное поведение с высоким риском или наличие близких родственников с фарингитом, могут снизить планку потенциального тестирования.

Соответствующий медицинский осмотр должен включать оценку жизненно важных функций на предмет лихорадки и доказательств клинической нестабильности, оценку ушей, конъюнктивы и ноздрей на предмет наличия описанных симптомов или альтернативных объяснений потенциальной лихорадки.При обследовании ротоглотки и шеи необходимо выявить отек и экссудат миндалин и глотки, а также лимфаденопатию. Экссудаты или псевдомембрана благоприятствуют бактериальной этиологии, так же как и опухшие и болезненные лимфатические узлы. Более диффузный отек конъюнктивы, носовых раковин и глотки, особенно связанный с постназальным выделением жидкости, способствует небактериальной этиологии [17]. Осмотр кожи уместен, особенно у детей, для выявления красной, наждачной бумаги сыпи при скарлатине или признаков других экзантем, которые могут указывать на альтернативную инфекцию.

Оценка

Диагноз бактериального фарингита следует ставить не только на основании результатов клинического обследования, а, скорее, на основе комбинации объективного клинического обследования, ведущего к соответствующим лабораторным исследованиям. [2] [17] Доступно несколько инструментов, помогающих устранить субъективность при клиническом обследовании, и были разработаны различные лабораторные тесты и тесты для подтверждения клинических показаний.

Первым из клинических инструментов был разработан критерий Центора, цель которого - оценить вероятность стрептококковой инфекции.Эти критерии включают экссудат миндалин, лихорадку более 100,4 F (38 C), болезненную переднюю шейную лимфаденопатию и отсутствие кашля. Пациенты с ограниченными критериями Центора (0-1) вряд ли будут иметь стрептококковую инфекцию, и в тестировании нет необходимости. Пациенты со многими критериями (3-4) с большей вероятностью будут иметь инфекцию и нуждаются в медицинском обследовании или лабораторном обследовании. [18] Критерии McIsaac изменяют исходные критерии Центра для учета возрастных различий, добавляя балл для пациентов в возрасте от 3 до 14 лет и вычитая балл для пациентов от 45 лет и старше.[18] Критерии FeverPAIN включают лихорадку, экссудат миндалин, тяжелое воспаление, начало которого наступает в течение трех дней, а также отсутствие кашля или насморка. Опять же, пациенты с ограниченными критериями (0–1) вряд ли будут иметь стрептококковые инфекции, а пациенты с множеством критериев (4 или более) более вероятны [19].

Быстрый тест на определение антигена (RADT) - это тест на месте оказания медицинской помощи, используемый для проверки на стрептококк у тех пациентов, чьи инфекции нельзя с уверенностью отнести к другим причинам. Его специфичность составляет около 95%, поэтому положительный результат RADT не требует дальнейшего тестирования.Тем не менее, он имеет чувствительность от 70 до 90%, поэтому у пациентов с множеством признаков бактериальной инфекции отрицательный RADT должен быть подтвержден традиционным посевом из горла. [20]

Бактериальный посев из горла - золотой стандарт диагностики стрептококковой инфекции. К сожалению, результаты доступны не раньше, чем через день или два. Это особенно проблематично для пациентов, за которыми труднее наблюдать, например, пациентов отделения неотложной помощи или пациентов с нестабильной контактной информацией.

A Тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) для Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis можно использовать для проверки на инфекции глотки. Хотя он не одобрен FDA, CDC одобряет его использование для соответствующего скрининга или диагностики, поскольку он более чувствителен, чем традиционные культуры. Хотя глоточная гонорея и хламидиоз вряд ли вызовут симптомы, мазок NAAT может быть уместен у пациентов с высоким риском или в тех случаях, когда ангина не поддается должным образом стандартному лечению.[21]

Анализы крови, такие как количество лейкоцитов и С-реактивный белок, также могут быть выполнены для оценки клинической стабильности пациента или риска системного заболевания. Тестирование на антистрептококковые антитела не поможет диагностировать острые инфекции, поскольку они не присутствуют сразу и не являются устойчивыми [22].

Визуализация подходит только в обстоятельствах, когда пациент демонстрирует нестабильность, соответствующую абсцессу или другой тяжелой этиологии боли в горле, и в этом случае пациента следует перевести в отделение неотложной помощи или в стационар.[23]

Даже те, кто соответствует всем критериям инструментов клинической оценки, имеют только 50–65% шанс заболеть стрептококковой инфекцией. Из-за этого Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует не полагаться только на клиническую оценку при выборе лечения. В то время как предыдущие рекомендации одобряли использование эмпирических антибиотиков для пациентов с высокими показателями, самые последние рекомендации, отмечая повышенную распространенность и точность тестирования в местах оказания помощи и потенциально ограниченную заболеваемость нелеченными инфекциями, рекомендуют подтверждать инфекции до лечения.[2] Эта рекомендация не является общепринятой, но может сдерживать агрессивное использование антибиотиков без тестирования.

Лечение / ведение

Бактериальный фарингит следует лечить соответствующими антибиотиками после подтверждения инфекции. Симптомы любого фарингита следует дополнительно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами или ацетаминофеном для жаропонижающего и обезболивающего.

Для GABHS антибиотиками первой линии являются пенициллины, потому что они недороги и эффективны, и не было обнаружено значительной устойчивости к антибиотикам.Типичны пенициллин V и амоксициллин. Цефалоспорины также подходят пациентам с легкой аллергией на пенициллин или когда пенициллин недоступен. Во избежание развития резистентности рекомендуется лечение цефалоспорином самого узкого спектра действия. Пациентам с более тяжелой аллергией на пенициллин может быть целесообразным лечение азитромицином, но устойчивость к макролидам растет. Наконец, когда известна устойчивость к азитромицину, клиндамицин можно использовать для лечения людей с тяжелой аллергией на пенициллин, хотя он также сталкивается с резистентностью и имеет более высокие показатели непереносимости из-за вкусовых ощущений, побочных эффектов со стороны кишечника и возможных оппортунистических бактериальных инфекций, таких как Clostridium difficile.[2] [3]

Случаи глоточной гонореи или хламидиоза следует лечить так же, как и инфекции половых органов, обычно при одновременном лечении гонореи и хламидиоза назначают 250 мг цефтриаксона внутримышечно и 1000 мг азитромицина перорально. [21]

О случаях дифтерии следует сообщать в CDC. Лучше всего лечить их антибиотиками (эритромицином или пенициллином) и антитоксином (доступны через CDC). Пациентов следует поместить на респираторные капли и изолировать контакт до тех пор, пока две последовательные культуры, взятые с интервалом в 24 часа, не станут отрицательными.[24]

Случаи Yersinia pestis следует лечить соответствующими антибиотиками (в первую очередь, аминогликозидами или тетрациклинами), а пациентам следует назначать меры предосторожности в отношении респираторных капель до тех пор, пока посевы не станут отрицательными и антибиотики не будут введены в течение не менее 48 часов. [25]

Местные инфекционные осложнения острых фарингитов, такие как перитонзиллярный абсцесс, следует лечить в условиях больницы, где вмешательства могут проводиться при соответствующей хирургической и специальной поддержке, например, при наличии возможности быстрой интубации, если дыхательные пути пациента нарушены.[23]

Дифференциальный диагноз

Как уже отмечалось, большинство случаев острого бактериального фарингита являются неинфекционными или небактериальными. При рассмотрении возможности бактериального фарингита медицинские работники также должны учитывать:

  • Аллергическая реакция на факторы окружающей среды, такие как пыльца, загрязнители в помещении или на улице или лекарства

  • Раздражающий фарингит, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом или курением

  • Травматический фарингит из-за чрезмерного крика, храпа или недавней интубации трахеи

  • Афтозные язвы

  • Вирусный фарингит, вызванный распространенными вирусными патогенами верхних дыхательных путей, такими как адено-, рино- или коронавирус

  • Вирусный фарингит, вызванный более серьезным патогеном инфекционный мононуклеоз, пандемический коронавирус или ВИЧ

  • Грибковые инфекции, такие как кандидоз пищевода

  • Бактериальные осложнения, такие как лимфангит, перитонзиллярный или заглоточный абсцесс

Прогноз большинства острых бактериальных случаев

фарингит проходят самостоятельно.Если инфекция БГСА подтверждена и проводится лечение соответствующим антибиотиком, прогноз хороший. В редких случаях у пациента может развиться одно из осложнений. [26] У некоторых пациентов может возникнуть повторная инфекция в течение одного месяца лечения антибиотиками. Часто это происходит из-за несоблюдения режима приема антибиотиков, хотя это может быть результатом повторного воздействия. Если это произойдет, пациента можно лечить альтернативным антибиотиком, часто с более широким охватом, и можно подчеркнуть важность соблюдения режима лечения и избежания рисков.Наиболее часто используемыми антибиотиками являются амоксициллин-клавулановая кислота, клиндамицин, пенициллин G для внутримышечного введения. Если первоначально использовался цефалоспорин первого поколения, антибиотики обычно превращаются в цефалоспорин третьего поколения [2].

Инфекции глотки, передаваемые половым путем, легко поддаются лечению и чаще всего протекают бессимптомно. [21]

Редкие инфекции дифтерии и Yersinia pestis вполне поддаются лечению при наличии основных медицинских ресурсов, хотя они могут быть связаны с плохим прогнозом, так как большинство случаев развиваются в условиях ограниченных ресурсов.[24] [25] В регионах, где дифтерия встречается, смертность от дифтерии может составлять от 3 до 20%, что часто связано с миокардитом или крайне недостаточным доступом к медицинской помощи. [27] Аналогичным образом, смертность, связанная с Yersinia pestis, колеблется от менее 15% при лечении до 60–100% при отсутствии лечения [28].

Осложнения

В зависимости от конкретной бактериальной причины бактериального фарингита могут развиться различные осложнения. Как правило, бактериальная инфекция может распространяться, вызывая абсцесс, целлюлит, лимфаденит, менингит и бактериемию.Это также вызовет местный отек, который может привести к воспалению из-за окклюзии, например синуситу и среднему отиту. [12] [13]

Хотя стрептококковые инфекции обычно проходят самостоятельно, важно диагностировать и лечить их антибиотиками, поскольку инфекции GABHS могут привести к серьезным осложнениям. Экзотоксины, вырабатываемые БГСА, могут вызывать скарлатину или синдром токсического шока. Аутоиммунный ответ, вызванный инфекцией БГСА, может привести к острой ревматической лихорадке. [15] [16] Хотя постстрептококковый гломерулонефрит также является следствием дисфункционального иммунного ответа, он не предотвращается соответствующим лечением антибиотиками.[2]

Инфекции, передающиеся половым путем, через глотку, такие как гонорея и хламидиоз, часто протекают бессимптомно и обычно не вызывают осложнений для хозяина, но являются заразными, приводя к инфекциям для партнеров, которые могут быть симптоматичными и могут приводить к таким осложнениям, как тазовые. воспалительные заболевания, орхит и простатит. [29]

Первичная патология дифтерии возникает из-за выработки токсинов. Токсин вызывает некроз и воспаление, может привести к респираторной недостаточности из-за отека верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистой недостаточности из-за токсин-индуцированного миокардита и местного или системного паралича из-за неврологической токсичности.[24] [25]

Фарингит, вызванный Yersinia pestis, представляет собой потенциальное место заражения, а не типичное начальное проявление. Чума обычно прогрессирует до тяжелого лимфаденита с последующим возможным распространением [30].

Сдерживание и обучение пациентов

Бактериальный фарингит, как и большинство инфекционных агентов, можно предотвратить с помощью надлежащих протоколов гигиены, таких как мытье рук, отказ от еды или напитков и прикрытие рта во время чихания. Пациенты должны быть осведомлены о важности завершения курса антибиотиков в соответствии с предписаниями.Это повысит эффективность лечения, предотвратит рецидив инфекций и предотвратит устойчивость к противомикробным препаратам.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Основные области улучшения результатов лечения бактериального фарингита заключаются в точном выявлении и ответственном лечении причины фарингитов пациентов. Исходя из ожиданий пациентов, а также ограничений чувствительности и скорости текущего тестирования, в настоящее время практика часто заключается в неправильном лечении того, что является вероятным небактериальным фарингитом, с помощью антибиотиков.[31] Следуя указаниям Американского общества инфекционистов, Американской академии педиатрии и Центров по контролю и профилактике заболеваний, медицинские бригады должны принимать совместные решения со своими пациентами и семьями. [2]

Клиницисты, медсестры, фармацевты и их бригады обязаны честно обсуждать как преимущества, так и ограничения проводимых ими тестов, а также антибиотики и другие виды лечения, которые они могут назначать. Чрезвычайно важно учитывать честные проблемы со здоровьем, а также логистические трудности, связанные с посещением офиса, тестированием и отсутствием на работе или в школе.Медицинские бригады должны обсудить варианты лечения, включая только наблюдение, немедленное лечение антибиотиками и составление отсроченного рецепта, чтобы пациенты могли получать антибиотики в будущем, не обращаясь к врачу лично. Контекст этой помощи также требует расширения возможностей удаленной помощи, таких как визиты по видео или телефону. [2] [32] [33] [34]

Одних клинических признаков недостаточно для диагностики стрептококкового фарингита, и их следует дополнять RADT или посевом из зева.Положительный результат RADT не требует подтверждения. [2] [Уровень 1]

Обычное подтверждение отрицательного RADT посевом из горла взрослым не требуется. [2] [Уровень 2]

Пациенты с фарингитом вирусной этиологии с высокой вероятностью не должны проходить тестирование ни с помощью RADT, ни с посевом из горла. [2] [Уровень 1]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.
Коциолек Л.К., Шульман СТ. В поликлинике. Фарингит. Ann Intern Med. 2012, 4 сентября; 157 (5): ITC3-1 - ITC3-16.[PubMed: 22944886]
2.
Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C., Американское общество инфекционных болезней. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis. 2012 15 ноября; 55 (10): e86-102. [Бесплатная статья PMC: PMC7108032] [PubMed: 22965026]
3.
Калра М.Г., Хиггинс К.Э., Перес Э.Д. Общие вопросы о стрептококковом фарингите.Я семейный врач. 2016 01 июля; 94 (1): 24-31. [PubMed: 27386721]
4.
Varosy PD, Newman TB. Острый фарингит. N Engl J Med. 2001 10 мая; 344 (19): 1479; ответ автора 1480. [PubMed: 11357847]
5.
Patton ME, Kidd S, Llata ​​E, Stenger M, Braxton J, Asbel L, Bernstein K, Gratzer B, Jespersen M, Kerani R, Mettenbrink C, Mohamed M. , Патела П., Шумахер С., Штирланд А., Стовер Дж., Табидзе И., Киркалди Р.Д., Вайншток Х. Тестирование на экстрагенитальную гонорею и хламидиоз и инфекцию среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами - Сеть наблюдения за ЗППП, США, 2010-2012.Clin Infect Dis. 2014 июн; 58 (11): 1564-70. [Бесплатная статья PMC: PMC4666527] [PubMed: 24647015]
6.
Батлер Т. Чума преподносит сюрпризы в первое десятилетие 21 века в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Am J Trop Med Hyg. 2013 Октябрь; 89 (4): 788-93. [Бесплатная статья PMC: PMC3795114] [PubMed: 24043686]
7.
Галазка AM, Робертсон SE. Дифтерия: изменение моделей в развивающемся и промышленно развитом мире. Eur J Epidemiol. 1995 Февраль; 11 (1): 107-17.[PubMed: 7489768]
8.
Schappert SM, Rechtsteiner EA. Оценка использования амбулаторной медицинской помощи за 2006 г. Национальный статистический отчет здравоохранения. 2008 6 августа; (8): 1-29. [PubMed: 18958997]
9.
Андре М., Оденхольт И., Шван А., Аксельссон И., Эрикссон М., Хоффман М., Мёльстад С., Рунехаген А., Лундборг К.С., Вальстрём Р., Шведская исследовательская группа по использованию антибиотиков. Инфекции верхних дыхательных путей в общей практике: диагностика, назначение антибиотиков, продолжительность симптомов и использование диагностических тестов.Scand J Infect Dis. 2002; 34 (12): 880-6. [PubMed: 12587619]
10.
Данчин М.Х., Роджерс С., Келпи Л., Сельварадж Г., Кертис Н., Карлин Дж. Б., Нолан Т.М., Карапетис Дж. Р.. Бремя острой ангины и стрептококкового фарингита группы А у детей школьного возраста и их семей в Австралии. Педиатрия. 2007 ноябрь; 120 (5): 950-7. [PubMed: 17974731]
11.
Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в ​​мире: систематический обзор популяционных исследований.Сердце. 2008 декабрь; 94 (12): 1534-40. [PubMed: 18669552]
12.
Экклс Р. Понимание симптомов простуды и гриппа. Lancet Infect Dis. 2005 ноя; 5 (11): 718-25. [Бесплатная статья PMC: PMC7185637] [PubMed: 16253889]
13.
Bathala S, Eccles R. Обзор механизма возникновения ангины при тонзиллите. J Laryngol Otol. 2013 Март; 127 (3): 227-32. [PubMed: 23317998]
14.
Wessels MR, Moses AE, Goldberg JB, DiCesare TJ. Капсула с гиалуроновой кислотой является фактором вирулентности для мукоидных стрептококков группы А.Proc Natl Acad Sci U S. A. 1991, 01 октября; 88 (19): 8317-21. [Бесплатная статья PMC: PMC52499] [PubMed: 1656437]
15.
Содерхольм А.Т., Барнетт Т.К., Свит MJ, Уокер MJ. Стрептококковый фарингит группы А: иммунные реакции, участвующие в клиренсе бактерий и ГАЗ-ассоциированных иммунопатологиях. J Leukoc Biol. 2018 Февраль; 103 (2): 193-213. [PubMed: 28951419]
16.
Низкий DE. Синдром токсического шока: основные достижения в патогенезе, но не лечение. Crit Care Clin. 2013 июл; 29 (3): 651-75.[PubMed: 23830657]
17.
Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри Х. К., Айвз К., Кэри М. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000 13 декабря; 284 (22): 2912-8. [PubMed: 11147989]
18.
Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Широкомасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med. 2012 июн 11; 172 (11): 847-52. [Бесплатная статья PMC: PMC3627733] [PubMed: 22566485]
19.
Литтл П., Хоббс Ф.Д., Мур М, Мант Д., Уильямсон И., Макналти С., Лассетер Дж., Ченг М.И., Лейдон Дж., Макдермотт Л., Тернер Д. , Пинедо-Вильянуэва Р., Рафтери Дж., Гласзиу П., Малли М., Следователи ПРИЗМ. Исследование PRImary care Streptococcal Management (PRISM): исследование in vitro, диагностические когорты и прагматическое адаптивное рандомизированное контролируемое исследование с вложенным качественным исследованием и исследованием экономической эффективности. Оценка медицинских технологий. 2014 Янв; 18 (6): vii-xxv, 1-101. [Бесплатная статья PMC: PMC4781545] [PubMed: 24467988]
20.
Коэн Дж. Ф., Бертилль Н., Коэн Р., Шалюмо М. Тест быстрого определения антигена для стрептококка группы А у детей с фарингитом. Кокрановская база данных Syst Rev.2016 4 июля; 7: CD010502. [Бесплатная статья PMC: PMC6457926] [PubMed: 27374000]
21.
Workowski KA, Bolan GA., Центры по контролю и профилактике заболеваний. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2015. MMWR Recomm Rep., 2015 июн, 5; 64 (RR-03): 1-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5885289] [PubMed: 26042815]
22.
Hysmith ND, Kaplan EL, Cleary PP, Johnson DR, Penfound TA, Dale JB. Проспективный лонгитюдный анализ иммунных ответов у детей после фарингеального заражения стрептококков группы А.J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 июн 01; 6 (2): 187-196. [Бесплатная статья PMC: PMC7207265] [PubMed: 28204534]
23.
Галиото, штат Нью-Джерси. Паратонзиллярный абсцесс. Я семейный врач. 2017 15 апреля; 95 (8): 501-506. [PubMed: 28409615]
24.
Фаризо К.М., Штребель П.М., Чен Р.Т., Кимблер А., Клири Т.Дж., Кочи С.Л. Смертельное респираторное заболевание, вызванное Corynebacterium diphtheriae: отчет о клиническом случае и обзор руководящих принципов по ведению, расследованию и контролю. Clin Infect Dis. 1993 Январь; 16 (1): 59-68.[PubMed: 8448320]
25.
Коирала Дж. Чума: болезнь, лечение и признание террористического акта. Заражение Dis Clin North Am. 2006 июн; 20 (2): 273-87, viii. [PubMed: 16762739]
26.
WANNAMAKER LW, RAMMELKAMP CH, DENNY FW, BRINK WR, HOUSER HB, HAHN EO, DINGLE JH. Профилактика острой ревматической лихорадки путем лечения предшествующей стрептококковой инфекции различными количествами депо пенициллина. Am J Med. 1951 июн; 10 (6): 673-95. [PubMed: 14837911]
27.
Кадырова Р., Картоглу Х.У., Штребель ПМ. Клиническая характеристика и ведение 676 госпитализированных больных дифтерией, Кыргызская Республика, 1995. J. Infect Dis. 2000 февраль; 181 Приложение 1: S110-5. [PubMed: 10657201]
28.
Campbell GL, Hughes JM. Чума в Индии: новое предупреждение от старого врага. Ann Intern Med. 1995, 15 января; 122 (2): 151-3. [PubMed: 7992992]
29.
Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, Forsyth PS, Alexander ER, Lin JS, Wang SP, Wentworth BB, MacCormack WM, Holmes KK.Полимикробная этиология острых воспалительных заболеваний органов малого таза. N Engl J Med. 1975, 24 июля; 293 (4): 166-71. [PubMed: 806017]
30.
Велти Т.К., Грабман Дж., Компаре Э., Вуд Дж., Велти Е., Ван Дузен Дж., Радд П., Польша Дж. Девятнадцать случаев чумы в Аризоне. Спектр, включая гангренозную эктиму, вызванную чумой и чумой во время беременности. West J Med. 1985 Май; 142 (5): 641-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1306131] [PubMed: 4013279]
31.
Barnett ML, Linder JA. Назначение антибиотиков взрослым, страдающим ангиной, в США, 1997-2010 гг.JAMA Intern Med. 2014 Янв; 174 (1): 138-40. [Бесплатная статья PMC: PMC4526245] [PubMed: 24091806]
32.
Микер Д., Линдер Д.А., Фокс С.Р., Фридберг М.В., Перселл С.Д., Гольдштейн Н.Дж., Найт Т.К., Хей Д.В., доктор Дж. Влияние поведенческих вмешательств на неправильное назначение антибиотиков среди практик первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное клиническое испытание. ДЖАМА. 2016, 9 февраля; 315 (6): 562-70. [Бесплатная статья PMC: PMC6689234] [PubMed: 26864410]
33.
Harris AM, Hicks LA, Qaseem A., Целевая группа по высокому уходу Американского колледжа врачей и Центров по контролю и профилактике заболеваний.Надлежащее использование антибиотиков при острой инфекции дыхательных путей у взрослых: рекомендации по высокому уходу от Американского колледжа врачей и Центров по контролю и профилактике заболеваний. Ann Intern Med. 2016 15 марта; 164 (6): 425-34. [PubMed: 26785402]
34.
Нортон Л. Е., Ли Б. Р., Харт Л., Манн К., Ньюленд Дж. Г., Граймс Р. А., Майерс А. Л.. Улучшение тестирования на стрептококковый фарингит на основе рекомендаций: инициатива по улучшению качества. Педиатрия. Июль 2018; 142 (1) [PubMed: 29925574]

Хронический фарингит | Ада

Что такое хронический фарингит

Также известный как постоянная боль в горле, хронический фарингит отличается от острого фарингита тем, что длится значительно дольше и не поддается лечению от острого фарингита.

Фарингит - воспалительное заболевание задней части глотки, глотки. Острый фарингит встречается чаще, и симптомы обычно проходят в течение десяти дней. Лечение острого фарингита обычно направлено на устранение симптомов. Большинство случаев острого фарингита носят вирусный характер, но есть и бактериальные. Антибиотики полезны только в том случае, если бактериальная инфекция является причиной острого фарингита. Но даже если он явно бактериальный, что иногда бывает трудно определить, лечение антибиотиками не обязательно рекомендуется для всех групп пациентов.Однако хронический фарингит может быть вызван рядом различных факторов, помимо инфекции.

При хроническом фарингите болезненность либо не проходит, либо часто повторяется. Фарингит может быть хроническим, если ангина длится более нескольких недель. Существует несколько основных причин хронического фарингита, и лечение зависит от основной причины.

Симптомы хронического фарингита

Симптомы хронического фарингита напоминают симптомы острого фарингита и включают:

  • Дискомфорт или боль в горле
  • Кашель
  • Охриплость
  • Ощущение першения в горле
  • Ощущение чего-то застрявшего в горле
  • Затруднение глотания
  • Усталый голос, чаще встречается у людей, которые поют или говорят, зарабатывая на жизнь
  • Головная боль
  • Лихорадка

Приложение Ada может помочь вам проверить ваши симптомы.Загрузите бесплатное приложение или узнайте больше о том, как оно работает.

Причины хронического фарингита

Хронический фарингит имеет множество потенциальных первопричин, и если боль в горле не проходит даже после курса антибиотиков, лучше всего обратиться за медицинской помощью. Хронический фарингит может быть вызван такими факторами, как:

  • Дым или загрязнители окружающей среды
  • Инфекция
  • Аллергия или аллергические реакции, такие как эозинофильный эзофагит
  • Кислотный рефлюкс
  • Рак горла, в редких случаях

Дым и загрязнители окружающей среды

Дым содержит мелкие частицы твердых, газообразных и жидких веществ, переносимых воздухом, и может содержать вредные химические вещества, а также фрагменты сгоревшего материала.Дым может образовываться при сжигании табака, дерева, травы, угля, пластика, конструкций, ям для сжигания, пожаров на свалках, автомобильных выхлопных газов, промышленных выхлопных газов или почти любого другого горючего материала или деятельности, которая включает сжигание углерода.

Конкретные химические вещества и частицы, содержащиеся в дыме, зависят от того, что производит дым. Загрязнение мелкими частицами является распространенной проблемой в городских районах, а также в домашних хозяйствах и неосвоенных районах , которые используют дрова и уголь для обогрева и / или приготовления пищи.

Степень, в которой дым и другие переносимые по воздуху загрязнители окружающей среды могут вызывать боль в горле и проблемы с легкими, варьируется от человека к человеку, но, когда возникают проблемы, они обычно проявляются в виде сухости, боли в горле, насморка и кашля. Длительное или частое воздействие дыма может вызвать стойкий фарингит.

Хронический тонзиллит

Другой частой причиной стойкой боли в горле является инфекция структур в горле или вокруг него. У людей, у которых еще остались миндалины, чаще всего поражаются именно эти структуры.Это известно как тонзиллит, и другие симптомы, которые могут присутствовать, включают:

  • Кашель
  • Лихорадка
  • Тошнота и рвота
  • Болезненное глотание
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Головная боль
  • Боль в животе

Подробнее о Тонзиллит »

Аллергический ринит

Аллергический ринит, также известный как сенная лихорадка, представляет собой состояние, при котором иммунная система организма агрессивно реагирует на безвредные частицы, такие как пыльца, плесень или шерсть домашних животных.В зависимости от того, что вызывает иммунный ответ, аллергический ринит может вызывать симптомы сезонно или круглый год.

При аллергическом рините организм реагирует на аллерген высвобождением гистаминов, которые вызывают воспаление слизистой оболочки носовых пазух, глаз и ноздрей. Заложенность носа, чихание, постназальное выделение и зуд в горле - все это общие симптомы аллергического ринита. См. Этот ресурс по сенной лихорадке для получения дополнительной информации.

Полезно знать: При постназальном выделении слизистые железы носа и горла вырабатывают чрезмерное количество густой слизи, что может вызвать отек и раздражение глотки.Постназальное выделение жидкости и зудящее болезненное горло, связанное с аллергическим ринитом, могут вызывать повторяющуюся или постоянную боль в горле.

Ларинго-глоточный рефлюкс

Ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) - это заболевание, связанное с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD), при которой рефлюкс пищеварительных кислот из желудка достигает задней стенки глотки и носовых дыхательных путей. У взрослых симптомы включают:

  • Чувство жжения или боли в горле.
  • Охриплость.
  • Постназальный капельница.
  • Затрудненное глотание.
  • Ощущение, будто что-то застряло в горле.

Приложение Ada может помочь вам проверить ваши симптомы. Загрузите бесплатное приложение или узнайте больше о том, как оно работает.

LPR может быть вызвано диетическими проблемами, аномалиями сфинктеров пищевода и избыточным весом. Во многих случаях определенные продукты могут быть связаны с LPR. К ним относятся:

  • Спирт
  • Кофеин
  • Жирная пища
  • Острые продукты

Стресс и курение также могут вызывать LPR.Возможно иметь LPR без ГЭРБ или иметь ГЭРБ без LPR.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит - это заболевание пищевода, при котором аллергические реакции вызывают раздражение пищевода, а иногда и его сужение. Это раздражение может быть результатом пищевой аллергии или аллергии на окружающую среду. Эозинофильный эзофагит невозможно диагностировать с помощью стандартных тестов на аллергию. и трудно точно определить, какие продукты вызывают проблему, поскольку при этом заболевании аллергические реакции часто проявляются позже.

Симптомы эозинофильного эзофагита включают:

  • Боль в горле
  • Изжога
  • Затруднение при глотании, особенно сухой или плотной пищи.
  • Болезненное глотание
  • Повторяющиеся боли в животе
  • Тошнота и рвота
  • Пища застревает в суженном пищеводе.

Помимо вышеперечисленных симптомов, дети с этим заболеванием могут отказываться от еды, терять подвижность или рвать после еды.

Застревание пищи в пищеводе (застревание пищи) является неотложной медицинской помощью для детей и взрослых, и в случае ее возникновения следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Рак горла

Рак горла - довольно редкая причина хронической боли в горле, но, тем не менее, довольно серьезная причина, если она возникнет. Рак горла обычно начинается в гортани (голосовой ящик) или глотке, и боль в горле является лишь одним из многих симптомов. Другие симптомы включают:

  • Затруднение глотания
  • Боль в горле
  • Одышка
  • Хронический кашель
  • Изменения голоса / хрипота
  • Ощущение чего-то застрявшего в горле
  • Комки в шее или горле
  • Отек шеи
  • Кровотечение изо рта или носа
  • Незапланированная, необъяснимая потеря веса

Самыми важными факторами риска рака горла являются курение и употребление алкоголя.

Диагностика и лечение хронического фарингита

Хронический фарингит часто указывает на наличие основной проблемы, и лечение для ее облегчения включает лечение основной причины.

Чтобы облегчить боль в горле, люди с хроническим фарингитом могут полоскать горло теплыми солевыми растворами, поддерживать водный баланс, избегать курения и снимать боль с помощью безрецептурных лекарств, таких как парацетамол / парацетамол. Однако необходимо устранить первопричину.

В случае хронического фарингита, вызванного дымом или загрязнителями окружающей среды , человека необходимо удалить из окружающей среды, в которой присутствует дым.

Тонзиллит обычно лечится интенсивным курсом антибиотиков. Если заболевание рецидивирует часто или является особенно тяжелым, можно рассмотреть возможность тонзиллэктомии. Тонзиллэктомия - это относительно несложная хирургическая процедура, которая не вызывает сильной послеоперационной боли. Для получения дополнительной информации см. Этот ресурс по тонзиллиту.

Аллергический ринит часто лечат с помощью назальных спреев, солевых спреев и отпускаемых без рецепта лекарств от аллергии. В более тяжелых случаях следует проконсультироваться со специалистом по ушам, носу и горлу (ЛОР). Для получения дополнительной информации см. Этот ресурс об аллергическом рините.

Ларинго-глоточный рефлюкс можно лечить с помощью изменения образа жизни, чтобы удалить триггеры, такие как стресс и избыточный вес, изменения в питании и лекарства. Ингибиторы протонной помпы, такие как эзомепразол или омепразол, часто являются препаратами первой линии, используемыми для лечения LRP в тех случаях, когда изменения образа жизни кажутся недостаточными.

Людям, у которых LPR является результатом физических нарушений пищевода, может потребоваться операция для облегчения заболевания.

Эозинофильный эзофагит обычно диагностируется гастроэнтерологом или ЛОР-специалистом и лечится элиминационной или элементарной диетой, чтобы изолировать, а затем удалить пищевые триггеры. Помимо диеты, симптомы можно лечить кортикостероидами и ингибиторами протонной помпы.

Рак горла Лечение зависит от типа рака, его локализации и степени распространенности.

Если диагноз рака горла подтвержден, варианты лечения включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. В результате хирургического вмешательства излечивается до восьми из десяти случаев рака горла на ранней стадии, в то время как лучевая терапия также часто бывает успешной. В некоторых случаях хирургическое вмешательство и лучевая терапия могут использоваться в сочетании.

Ревматическая болезнь сердца

Что такое ревматическая болезнь сердца?

Ревматическая болезнь сердца начинается с боли в горле, вызванной бактерией Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), которая может легко передаваться от человека к человеку так же, как и другие инфекции верхних дыхательных путей.Стрептококковые инфекции чаще всего встречаются в детстве.

У некоторых людей повторяющиеся стрептококковые инфекции заставляют иммунную систему реагировать против тканей тела, включая воспаление и рубцевание сердечных клапанов. Это то, что называется ревматической лихорадкой. Ревматическая болезнь сердца возникает в результате воспаления и рубцевания сердечных клапанов, вызванных ревматической лихорадкой.

Кто подвергается риску?

Ревматическая лихорадка чаще всего поражает детей и подростков в странах с низким и средним уровнем доходов, особенно там, где широко распространена бедность и доступ к услугам здравоохранения ограничен.Наибольшему риску заболевания подвержены люди, живущие в тесноте и в плохих условиях.

В тех случаях, когда ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца являются эндемическими, ревматическая болезнь сердца является основным заболеванием сердца, наблюдаемым у беременных женщин, вызывающим значительную материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. Беременные женщины с ревматическим заболеванием сердца подвержены риску неблагоприятных исходов, включая аритмию сердца и сердечную недостаточность из-за увеличения объема крови, оказывающего большее давление на сердечные клапаны.Женщины нередко до беременности не подозревают о ревматическом пороке сердца.

Несмотря на то, что болезнь ликвидирована во многих частях мира, болезнь по-прежнему широко распространена в странах Африки к югу от Сахары, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Азии, южной части Тихого океана, а также среди иммигрантов и пожилых людей в странах с высоким уровнем доходов, особенно у коренных народов.

Каковы признаки и симптомы?

Симптомы ревматической лихорадки могут включать:

  • лихорадка
  • Болезненные суставы, особенно колени, лодыжки, локти и запястья
  • Боль, которая перемещается между суставами
  • усталость
  • резкие неконтролируемые движения тела, называемые «хореей»
  • безболезненные узелки под кожей возле суставов и / или сыпь, состоящая из розовых колец с четким центром (оба редкие)
  • шум в сердце

Симптомы повреждения сердечного клапана, связанного с ревматической болезнью сердца, могут включать:

  • Боль или дискомфорт в груди
  • одышка
  • Отек живота, рук или ног
  • усталость
  • быстрое или нерегулярное сердцебиение

Как лечится ревматический порок сердца?

Ревматический порок сердца неизлечим, и повреждение сердечных клапанов необратимо.Пациентам с тяжелой ревматической болезнью сердца часто требуется операция для замены или восстановления поврежденного клапана или клапанов. В зависимости от тяжести заболевания могут потребоваться лекарства для лечения симптомов сердечной недостаточности или нарушений сердечного ритма. Также могут потребоваться лекарства, разжижающие кровь для снижения риска образования тромбов. В случае серьезного заболевания может потребоваться операция по ремонту или замене сердечных клапанов. Это часто недоступно в странах с низким уровнем дохода или, когда это доступно, затраты могут быть слишком высокими, если они не покрываются в рамках национальных планов здравоохранения, что подвергает семьи повышенному финансовому бремени.

Ревматический порок сердца можно предотвратить.

Поскольку ревматическая болезнь сердца возникает в результате ревматической лихорадки, важной стратегией является предотвращение возникновения ревматической лихорадки. Лечение ангины соответствующими антибиотиками предотвратит ревматизм.

После того, как у пациента диагностирована ревматическая лихорадка, важно предотвратить дополнительные стрептококковые инфекции, поскольку это может вызвать новый эпизод ревматической лихорадки и дополнительное повреждение сердечных клапанов.Стратегия предотвращения дополнительной стрептококковой инфекции заключается в длительном лечении пациента антибиотиками. Наиболее эффективным антибиотиком для предотвращения дальнейшего заражения является бензатин-пенициллин G, который вводится внутримышечно каждые 3-4 недели в течение многих лет.

Для стран, где ревматическая болезнь сердца носит эндемический характер, основные стратегии профилактики, контроля и ликвидации включают: повышение уровня жизни; расширение доступа к соответствующему уходу; обеспечение постоянных поставок антибиотиков гарантированного качества для первичной и вторичной профилактики; и планирование, разработка и реализация реальных программ по профилактике ревматической болезни сердца и борьбе с ними при поддержке адекватного мониторинга и эпиднадзора в качестве интегрированного компонента ответных мер национальных систем здравоохранения.

Вызовы

Ревматический порок сердца можно предотвратить путем эффективного лечения стрептококковой ангины, однако лечение на этой ранней стадии часто не достигается. У семей может не быть времени или денег для доступа в медицинское учреждение, или они могут не обращаться за помощью из-за низкой осведомленности о потенциальном риске нелеченой «ангины». Медицинские работники также могут не обладать необходимыми знаниями для правильной диагностики и лечения «ангины». Если не лечить, может развиться ревматизм .

В настоящее время большая часть тех, кто страдает ревматической болезнью сердца, не диагностирована или диагностируется на поздней стадии, когда поражение сердца очень серьезное. Ревматическая болезнь сердца остается основной причиной сердечных осложнений у матери во время беременности. Во многих странах, эндемичных по ревматической болезни сердца, доступ к жизненно важным хирургическим операциям на сердечном клапане ограничен или отсутствует. Меры по предотвращению прогрессирования тяжелой ревматической болезни сердца требуют длительного лечения и хорошо функционирующей системы здравоохранения для оказания этой услуги.Кроме того, поскольку лечение является долгосрочным, для пациентов может быть дорогостоящим и сложным регулярное посещение медицинского учреждения, а некоторые пациенты могут избегать инъекций из-за дискомфорта или страха перед побочными эффектами.

Постоянный запас бензатин-пенициллина G является важным условием лечения боли в горле и предотвращения рецидивов инфекции. Однако этот антибиотик подвержен глобальному дефициту. Высокие производственные затраты и низкие закупочные цены вытеснили некоторых производителей с рынка, в то время как спрос на препарат растет.Когда лекарства нет в наличии, необходимые длительные схемы лечения нарушаются.

Инвестирование в надежные поставки бензатин-пенициллина G гарантированного качества предотвратит повторение глобальной нехватки и внесет вклад в глобальные усилия по расширению доступа к безопасным, эффективным и доступным по цене основным лекарственным средствам в рамках всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Ответ ВОЗ

В 2018 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию WHA 71.14 призывают ВОЗ начать скоординированные глобальные ответные меры на ревматическую болезнь сердца и ревматическую лихорадку. Организация работает над разработкой клинических руководств по ревматической болезни сердца, и с помощью региональных бюро ВОЗ разрабатывается план работы по внедрению мероприятий по профилактике ревматической болезни сердца и уходу за людьми, уже живущими с ней.

Обеспечение стабильных и качественных поставок бензатин-пенициллина также является ключевым приоритетом в Общей программе работы ВОЗ, в частности стратегическим приоритетом по всеобщему охвату услугами здравоохранения; доступ к лекарствам, вакцинам и товарам медицинского назначения.Кроме того, Дорожная карта ВОЗ для доступа к лекарствам, вакцинам и другим товарам медицинского назначения на 2019-2023 гг. и Техническая рабочая группа ВОЗ по бензатин-пенициллину работают над решением проблем глобального предложения и спроса на бензатин пенициллин и обеспечением качества, безопасности и безопасности. эффективный продукт доступен на полках при необходимости.

% PDF-1.7 % 1072 0 объект > эндобдж xref 1072 98 0000000016 00000 н. 0000003689 00000 н. 0000003922 00000 н. 0000003976 00000 н. 0000004014 00000 н. 0000004599 00000 н. 0000004646 00000 н. 0000004801 00000 п. 0000004957 00000 н. 0000005112 00000 н. 0000005730 00000 н. 0000006383 00000 п. 0000006596 00000 н. 0000007229 00000 н. 0000007508 00000 н. 0000008007 00000 н. 0000008267 00000 н. 0000008944 00000 н. 0000009603 00000 п. 0000009718 00000 н. 0000009831 00000 н. 0000010079 00000 п. 0000010204 00000 п. 0000010631 00000 п. 0000011157 00000 п. 0000011506 00000 п. 0000011834 00000 п. 0000012139 00000 п. 0000012683 00000 п. 0000013180 00000 п. 0000013783 00000 п. 0000014034 00000 п. 0000014487 00000 п. 0000014640 00000 п. 0000015007 00000 п. 0000015426 00000 п. 0000015601 00000 п. 0000015987 00000 п. 0000016439 00000 п. 0000016820 00000 н. 0000017390 00000 п. 0000018401 00000 п. 0000018599 00000 п. 0000019164 00000 п. 0000019551 00000 п. 0000020025 00000 п. 0000020157 00000 п. 0000020981 00000 п. 0000021304 00000 п. 0000021644 00000 п. 0000021846 00000 п. 0000022697 00000 п. 0000023533 00000 п. 0000024391 00000 п. 0000025247 00000 п. 0000026167 00000 п. 0000027014 00000 п. 0000027701 00000 п. 0000031828 00000 п. 0000033909 00000 н. 0000040897 00000 п. 0000041896 00000 п. 0000045554 00000 п. 0000045719 00000 п. 0000047248 00000 п. 0000047312 00000 п. 0000050265 00000 п. 0000050330 00000 п. 0000053662 00000 п. 0000053726 00000 п. 0000053855 00000 п. 0000055279 00000 н. 0000055630 00000 п. 0000056025 00000 п. 0000109125 00000 н. 0000109974 00000 н. 0000110035 00000 н. 0000110159 00000 н. 0000110253 00000 н. 0000110347 00000 н. 0000110460 00000 н. 0000110571 00000 п. 0000110736 00000 н. 0000110859 00000 п. 0000111003 00000 н. 0000111107 00000 н. 0000111227 00000 н. 0000111371 00000 н. 0000111469 00000 н. 0000111584 00000 н. 0000111741 00000 н. 0000111845 00000 н. 0000111942 00000 н. 0000112051 00000 н. 0000112155 00000 н. 0000112270 00000 н. 0000112397 00000 н. 0000002256 00000 н. трейлер ] / Назад 1202620 >> startxref 0 %% EOF 1169 0 объект > поток hb``b` | Ab, =, Lk ~ Z? K 7h2MΕ! "H @ bPgbQF; p

Обоснование, дизайн и протокол реализации рандомизированного исследования с интегрированным правилом клинического прогнозирования электронной карты здоровья (iCPR) в первичной медико-санитарной помощи

Исследование iCPR было разработано для проверки возможности и эффективности включения стрептококковое горло и пневмония CPR в EHR в практике первичной медико-санитарной помощи.Двумя основными целями, поддерживающими эту цель, были оценка внедрения программы iCPR в первичной медико-санитарной помощи и оценка воздействия iCPR

Разработка прототипа

В течение трех месяцев междисциплинарная группа разработала первый прототип iCPR. Эта команда включала опыт в СЛР, первичной медико-санитарной помощи, удобстве использования, клинической информатике и глубокое знание возможностей и ограничений CDS в коммерческой ЭУЗ. В начале процесса проектирования прототипа было рассмотрено несколько основных вопросов проектирования.На рисунке 1 показана базовая концептуальная модель инструмента iCPR.

Рисунок 1

Технические аспекты

Инструмент оценки

Мы рассмотрели несколько вариантов в рамках EHR для размещения инструмента оценки iCPR на основе обсуждений с поставщиком, знакомства поставщика с инструментами CDS поставщика и рабочего процесса поставщика. Производитель EHR изначально предлагал использовать «умную» форму для iCPR, потому что она улучшает визуальную эстетику и ускоряет вычисления. Однако провайдеры почти не имели опыта повседневного использования этой формы в изучаемой практике и, что более важно, потребовали бы большего количества ручного ввода от провайдеров для завершения полного рабочего процесса iCPR.В результате команда решила использовать динамические схемы для вычислений, которые были относительно неизвестны и имели некоторые ограничения форматирования, но минимизировали количество «щелчков» и ручной ввод данных.

Ограничение предупреждений

iCPR - это основанное на практике рандомизированное клиническое испытание, которое необходимо было полностью интегрировать в рабочий процесс, не нарушая работу поставщиков средств контроля. Для этого iCPR был разработан для активации только для провайдеров, выбранных для вмешательства. Кроме того, инструмент дополнительно ограничен интерфейсом EHR амбулаторных пациентов первичной медико-санитарной помощи, поскольку они могут практиковать в других клинических условиях с той же EHR, но потенциально совершенно разными рабочими процессами.

Предупреждения, отмены и триггеры

Предупреждения - активная область исследований в литературе CDS. Их можно разделить на два спектра активности: активная и пассивная, обязательная и необязательная. На раннем этапе проектирования главным вопросом было использование активных (прерывающих) или пассивных (не прерывающих) предупреждений [15, 16]. В контексте нашей коммерческой EHR активные предупреждения «всплывают» у пользователя, напрямую прерывая его рабочий процесс, чтобы привлечь его внимание. Пассивные оповещения являются непрерывными, минимально навязчивыми оповещениями, и для отображения оповещения CDS будут использоваться непрерывающие флажки или выделения.Обязательные предупреждения требуют, чтобы пользователь предпринял назначенное действие или объяснил причину отмены CDS, в то время как дополнительные предупреждения позволяют пользователю игнорировать предупреждение CDS без объяснения причин. Предыдущая литература продемонстрировала превосходную эффективность активных обязательных предупреждений; однако они более разрушительны для рабочего процесса, что способствует низкому использованию инструментов CDS [10]. Их использование также проблематично во все более переполненных информационных панелях CDS, заполняющих ЭУЗ первичной медико-санитарной помощи. Уравновешивая эти факторы, группа разработчиков выбрала двухэтапную систему, в которой были объединены пассивное обязательное оповещение на ранней стадии рабочего процесса и активное обязательное оповещение на более поздней стадии рабочего процесса.Обязательные оповещения были выбраны для обоих, потому что данные о причинах отказа от инструмента CDS были критически важны для итеративных улучшений.

Другой важной проблемой проектирования был выбор того, где в рабочем процессе первичной медико-санитарной помощи должно запускаться оповещение и какие конкретные триггерные диагнозы или приказы должны быть. Были обсуждены плюсы и минусы различных вариантов триггеров рабочего процесса, и был достигнут консенсус по первоначальному прототипу. Согласованными триггерами для инструмента были одно из трех мест рабочего процесса: основная жалоба, релевантные и конкретные диагнозы контакта или менее конкретный диагноз контакта в сочетании с соответствующим порядком антибиотиков (в таблице 1 перечислены соответствующие триггерные диагнозы и заказы).Пассивное обязательное оповещение на раннем этапе рабочего процесса запускается из основной жалобы, в то время как активное обязательное оповещение на более позднем этапе рабочего процесса запускается из диагностики и / или заказов, чтобы пользователи не просто забыли использовать инструмент CDS.

Таблица 1 Основные жалобы, диагноз и триггеры комбинации диагноза и антибиотиков в инструментах iCPR
Калькулятор рисков

Затем группа разработчиков рассмотрела, какие элементы истории болезни и физического осмотра (автоматически сгенерированные, когда это возможно), специфичные для пациента, может использовать инструмент для автоматического расчета вероятностей риска и предоставления рекомендаций, предложенных на основе проверенных СЛР.Хотя было рассмотрено несколько альтернатив, включая традиционные шаблоны CDS, вскоре стало ясно, что будут использоваться динамические технологические схемы, поскольку эта функциональность позволит выполнять требуемые вычисления CPR при сохранении связей «ступица и спица», критически важных для успешной интеграции инструментов CDS в рабочий процесс [15]. .

Объединенные комплекты заказов, документация и инструкции для пациентов

В спецификациях проекта требовалось интегрировать объединенные комплекты заказов, шаблоны документации и инструкции для пациентов, которые будут связаны с каждой СЛР, чтобы еще больше повысить удобство использования поставщика и его заинтересованность.Команда создала связанные наборы заказов, адаптированные к каждому из состояний потенциального риска, рассчитанного с помощью инструмента CPR. Были созданы три версии iCPR для лечения фарингита: низкий, средний и высокий риск. Низкий риск привел к объединенному набору заказов без антибиотиков, промежуточный привел к рабочему процессу с быстрым стрептококком в качестве следующего шага (с результирующими наборами заказов с низким или высоким риском), а высокий риск привел к объединенному набору заказов с предварительно заполненными предложенными заказы на антибиотики. ICPR пневмонии имел аналогичный формат, но только с состояниями низкого и высокого риска.Клинические эксперты заполнили каждый комплект заказов наиболее распространенными заказами (антибиотики, препараты для облегчения симптомов, и др. ), которые используются для лечения ангины и амбулаторной пневмонии. Они также руководили разработкой клинической документации, которая автоматически заполняла заметку о ходе визита, что является ключом к повышению удобства использования инструмента. Для каждого состояния риска также были разработаны автоматически сгенерированные инструкции для пациентов на английском и испанском языках. В инструкциях была указана предполагаемая продолжительность, этиология заболевания (вирусная или бактериальная), этапы сортировки при ухудшении симптомов, описание лекарств для облегчения симптомов и контактная информация.На рисунке 2 представлена ​​схематическая диаграмма работы инструмента iCPR. Создав прототип iCPR, команда перешла к этапу юзабилити, чтобы оценить способность прототипа к интеграции рабочего процесса и соответствие предпочтениям провайдера.

Рисунок 2

Схема работы инструмента iCPR .

Тестирование удобства использования

Мы провели тестирование удобства использования, чтобы оценить основные функции инструмента iCPR: оповещение, калькулятор рисков, групповое оформление заказа, заметку о ходе работы и инструкции для пациентов.С помощью процедур «мысли вслух» и тематического анализа протоколов наблюдались и анализировались смоделированные встречи с восемью поставщиками медицинских услуг с использованием письменных клинических сценариев. Программное обеспечение для создания снимков экрана и аудиозаписи использовались для записи всех взаимодействий человека с компьютером. Темы были рассмотрены исследовательской группой, и консенсус использовался для руководства усовершенствованиями прототипа, когда это технически и логистически возможно. Второй раунд юзабилити-тестирования с участием восьми дополнительных провайдеров был проведен с использованием обученных актеров для имитации «живых» клинических встреч.Эти дополнительные данные были закодированы с использованием аналитической процедуры временных рядов, которая фокусировалась на рабочем процессе встреч, чтобы помочь понять проблемы, не возникающие в сценариях «думать вслух». Полное описание дизайна и результатов тестирования юзабилити описывается отдельно (в стадии подготовки). Затем эти данные были проанализированы, и в прототип были внесены дополнительные изменения для получения окончательных инструментов iCPR. На рисунках 3 и 4 показаны завершенные компоненты инструмента iCPR.

Рисунок 3

Скриншоты доработанного инструмента iCPR .

Рисунок 4

Увеличенное изображение калькулятора оценки риска и связанного набора заказов .

Дизайн исследования

Практика

Исследование проводилось в крупном городском академическом медицинском центре. Все поставщики были членами академической практики первичной медико-санитарной помощи, расположенной в главном кампусе больницы. Амбулаторную клинику ежегодно посещают более 55 000 человек и обслуживает разнообразное население, которое составляет примерно 56% латиноамериканцев, 35% афроамериканцев, 7% белых и 2% других.

Право на участие в исследовании, согласие и рандомизация

Все поставщики первичной медицинской помощи в рамках медицинской практики имели право на участие в исследовании. Практика включает в себя 149 преподавателей первичной медико-санитарной помощи, ординаторов и практикующих медсестер, разделенных на четыре отделения на одном этаже. Дизайн исследования представлял собой рандомизированное контрольное исследование, в котором провайдеры в амбулаторной практике академического медицинского центра были единицей рандомизации. Преподаватели факультета были рандомизированы с помощью генератора случайных чисел для вмешательства или контроля в соотношении 1: 1.Медицинские резиденты были рандомизированы по блокам в соответствии с назначениями на месяц амбулаторного лечения (период со значительным увеличением амбулаторной клинической активности) для обеспечения равномерного распределения по академическому календарю. Однако из-за изменений в календаре резидента на втором году исследования любые дополнительные медицинские резидентские провайдеры, входящие в систему, были добавлены в соотношении 1: 1. Только поставщики, рандомизированные для вмешательства, получают от EHR команду для использования инструментов iCPR.После рандомизации все поставщики были приглашены на стандартные образовательные форумы для получения согласия и обучения (если они были рандомизированы для вмешательства).

Обучение поставщиков

Все поставщики, которым было назначено вмешательство, получили примерно 45 минут обучения тому, как iCPR интегрируются в EHR и как интерпретировать результаты каждого iCPR. Каждую учебную сессию проводили как минимум один исследователь и один сотрудник исследования. Тренинг состоял из ознакомления с данными о СЛР при стрептококке горла и пневмонии, нескольких пошаговых руководств по инструментам iCPR с использованием обучающей версии EHR и демонстрационного видео, имитирующего инструмент во время клинической встречи.Провайдеры, которые не смогли посетить групповые тренинги, обучались индивидуально.

Критерии включения и исключения пациентов

Не было конкретных критериев включения / исключения пациентов, используемых в iCPR. Первоначальный план состоял в том, чтобы использовать в качестве критериев возраст, предыдущую историю госпитализации и текущее / недавнее использование антибиотиков, но они были исключены по целому ряду причин, включая неадекватное / неточное документирование предыдущей истории болезни и текущего назначения лекарств.Таким образом, помимо участия в программе вмешательства, единственными критериями для включения были соответствующие инициирующие диагнозы, основная жалоба или комбинация диагноз / заказ. Список основных жалоб и связанных диагнозов и приказов, запускающих каждый iCPR, приведен в Таблице 1. Общие триггеры включают основную жалобу или диагноз «боль в горле» при стрептококковой инфекции горла iCPR и диагноз «бронхит» при iCPR пневмонии.

Меры

Исходный уровень
Уровень пациента

Характеристики пациента, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания, историю курения, недавние госпитализации и текущие или недавние лекарства, фиксируются с помощью обзора диаграммы EHR.

Уровень поставщика

Характеристики поставщика, включая возраст, пол и годы практики, фиксируются через самоотчет.

Последующие действия

Процесс

Батарея измерения процесса разработана для оценки использования инструмента iCPR поставщиками и документирования использования каждой части инструмента. Это критический результат, потому что плохое использование поставщиками CDS и других EBM и инструментов повышения качества часто является препятствием на пути их успеха [9].Измеряемые маркеры использования (см. Таблицу 2) включают скорость принятия инструмента iCPR при запуске в столкновении, использование соответствующего калькулятора риска iCPR, использование связанного набора заказов, связанного с каждой оценкой калькулятора рисков, и использование каждого раздела связанного набор заказов (заказы, документация, инструкции для пациентов, и др. ). Скорость срабатывания инструмента iCPR из различных разделов EHR будет измеряться в руке вмешательства и контроля. Контрольная рука измеряется посредством «теневого» моделирования инструмента iCPR у контрольных пациентов, что позволяет сравнивать частоту срабатывания контрольной группы и вмешательства.

Результат

Батарея измерения результатов предназначена для выявления изменений в клинической практике, которые, скорее всего, являются результатом использования iCPR. Первичный результат - разница в частоте назначения антибиотиков среди пациентов, подходящих для использования инструмента iCPR, среди вмешательств по сравнению с контрольными поставщиками. Например, для всех пациентов с симптомами, которые запускают инструменты для лечения пневмонии или ангины, из EHR будут собираться данные о количестве рецептов на антибиотики, выписанных поставщиками, рандомизированными для iCPR, по сравнению с группами обычного ухода, соответственно.Мы также рассмотрим частоту заказов на рентген грудной клетки и быстрых тестов на фарингит горла между специалистами по вмешательству и контрольными работниками как вторичный результат (см. Таблицу 2).

Мониторинг данных и контроль качества

Сбор всех данных осуществляется через EHR. Еженедельные отчеты генерируются для отслеживания частоты срабатывания инструмента, включая использование каждого компонента инструментов iCPR и соответствующих диагностических триггеров. Периодические обзоры диаграмм проводятся для мониторинга уместности запуска инструмента и изучения любых проблем, поднятых поставщиками в отношении удобства использования или сбоев в рабочем процессе.Кроме того, перед тем, как пациенты перейдут на каждый последующий блок амбулаторной помощи, проводится переподготовка медработников, чтобы поддерживать постоянную способность использовать инструмент. Обновление состоит из моделирования видеоролика, в котором врач и пациент взаимодействуют с инструментом.

Статистический анализ

Запланированный статистический анализ включает сравнение социально-демографических и других исходных характеристик. Сравнение пациентов будет проводиться путем стратификации выборки по статусу рандомизации и по условию ( i.е. , фарингит и пневмония). Мы будем использовать t-критерий, критерий Вилкоксона или критерий хи-квадрат, в зависимости от ситуации, для оценки баланса между группами. Затем будет сравниваться относительная частота срабатывания каждого iCPR у пациентов с вмешательством и контрольных пациентов в целом и по месту срабатывания (основная жалоба, заказ или диагноз). Мы рассчитаем долю интервенций, в которых используется каждый компонент инструмента iCPR, включая общий инструмент, калькулятор рисков и объединенный набор заказов.Этот расчет будет повторяться с разбивкой по условиям теста и характеристикам провайдера (уровень обучения, и др. ). Чтобы проверить эффект iCPR, мы будем использовать модель обобщенного оценочного уравнения с клиницистом в качестве переменной кластера, назначением антибиотиков в качестве переменной результата и группой вмешательства в качестве единственной объясняющей переменной. Учитывая характер возможных отношений между пациентами в кластере, мы будем использовать заменяемую корреляционную структуру для оценки параметров.

Power Calculation

Размер выборки был рассчитан так, как если бы люди были независимыми, а затем скорректирован с учетом кластеризации пациентов внутри врачей. Хотя предполагается, что исходы для пациентов в некоторой степени коррелируют в пределах поставщика, многоцелевой характер клинических исходов и вероятный случайный характер распределения пациентов к поставщикам позволили нам оценить небольшую межклассовую корреляцию (коэффициент внутриклассовой корреляции для биномиального ответа <0,15). Расчет объема выборки производился с уровнем значимости 0.05 и 80% мощности. Скорректированный размер выборки был рассчитан путем умножения первоначальной оценки количества пациентов на коэффициент инфляции, который является функцией межклассовой корреляции и количества кластеров. Окончательные расчеты оценили потребность в 1070 субъектах исследования (535 в каждом болезненном состоянии) в общей сложности, принимая исходную частоту назначения антибиотиков на 30% в каждом состоянии и предполагаемую величину эффекта сокращения порядка 12% в группе вмешательства.

Внедрение

Было предпринято несколько шагов для обеспечения плавного и успешного внедрения iCPR CDS.Группа быстрого реагирования, состоящая из специалистов в области информатики и клинической практики, была доступна через пейджер в течение первой недели после развертывания, чтобы реагировать на ранние ошибки и другие проблемы в режиме реального времени. Кроме того, позже команда внедрила в iCPR опцию, позволяющую пользователям отправлять сообщения команде сборки для сообщения о проблемах. Более того, ведущий клиницист поддерживал «присутствие» в практике, чтобы можно было быстро справиться с любыми неудобствами, связанными с постройкой, или проблемами с инструментом, прежде чем они перерастут в более существенное сопротивление.Наконец, периодически проводились фокус-группы для получения отзывов пользователей об инструменте; эти данные использовались для проведения текущих уточнений. Исследование было начато в декабре 2011 года и продолжается.

Диагностика и лечение хронической ангины или фарингита в Нью-Йорке

Что такое фарингит?

Боль в горле (фарингит) характеризуется першением, раздражением в горле, которое иногда вызывает боль при глотании или дыхании. Наиболее частой причиной хронического фарингита является вирусная инфекция, например, простуда, которая проходит сама по себе.Если боль в горле не проходит сама по себе примерно через неделю, это считается хроническим заболеванием и должно быть обследовано специалистом по уху, носу и горлу.

Каковы причины хронической ангины?

Боль в горле, которая не проходит сама по себе, может указывать на ряд заболеваний. Общие причины боли в горле включают:

  • Вирусные инфекции

    • Простуда
    • Грипп
    • Корь
    • Ветряная оспа
    • Коклюш
    • Круп
  • Бактериальные инфекции

Некоторые другие основные состояния, которые могут вызвать стойкую боль в горле, включают:

Каковы симптомы фарингита?

Возможно, вы страдаете от хронической боли в горле, и вам следует проконсультироваться с лор-врачом из Нью-Йорка, если вы испытываете какие-либо из перечисленных ниже симптомов хронического фарингита более недели:

  • Ощущение царапания или зуда в горле
  • Затруднение или боль при глотании
  • Увеличение лимфоузлов в области шеи / челюсти
  • Хриплый или напряженный голос
  • Боль в горле

Иногда хроническая ангина указывает на инфекцию.В этих случаях вы также можете столкнуться с:

  • Головная боль
  • Тошнота / рвота
  • Лихорадка
  • Кашель
  • Чихание

Каковы факторы риска хронической ангины?

Любой человек может заболеть ангиной, но несколько факторов могут повысить вероятность хронической боли в горле. К ним относятся:

  • Аллергия
  • Пожилой возраст
  • Курение
  • Ослабленная иммунная система
  • Низкое качество воздуха (пассивное курение, химические вещества, загрязнение и т. Д.).)

Когда мне следует обратиться к врачу по поводу боли в горле?

Академия отоларингологии рекомендует обратиться к врачу всякий раз, когда ангина сопровождается одним из следующих симптомов.

  • Сильная боль или болезненность в горле
  • Боль в горле, продолжающаяся более недели
  • Лихорадка
  • Затрудненное дыхание
  • При кашле с кровью
  • Шишка на шее
  • Хриплый голос, длится более двух недель
  • Затрудненное дыхание
  • Боль в суставах
  • Проблемы с открыванием рта
  • Сыпь
  • Боль в ухе
  • Рецидивирующая ангина

Как лечат фарингит?

Ваше лечение будет зависеть от причины боли в горле.Если причиной является вирусная инфекция, она обычно длится около недели и проходит сама по себе. Однако, чтобы облегчить симптомы во время болезни, пациенты могут принимать безрецептурные обезболивающие / жаропонижающие. Если боль в горле вызвана бактериальной инфекцией, вам следует обратиться к врачу, который назначит вам антибиотики, чтобы полностью избавить ваш организм от инфекции.

Если хроническая боль в горле вызвана чем-то другим, кроме вирусной или бактериальной инфекции, или вы не можете понять, что вызывает боль в горле, рекомендуется профессиональная диагностика и лечение у специалиста по уху, носу и горлу.В New York ENT наши врачи предлагают широкий спектр методов лечения хронической боли в горле в зависимости от основного заболевания.

Запишитесь на консультацию по поводу боли в горле сегодня!

Если вы страдаете хронической болью в горле, первым шагом к улучшению самочувствия является запись на обследование у опытного врача по лечению ушей, носа и горла. Сертифицированные врачи New York ENT имеют обширный опыт диагностики и лечения широкого спектра заболеваний шеи и горла.Заполните форму на этой странице или позвоните в наш офис по телефону (212) 873-6168, чтобы записаться на прием сегодня.

Обновленная информация о лечении острого фарингита у детей | Итальянский педиатрический журнал

  • 1.

    Шейх Н., Леонард Э., Мартин Дж. М.: Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ. Педиатрия. 2010, 126: e557-64. 10.1542 / педс.2009-2648. Epub 2010.

    Статья PubMed Google Scholar

  • 2.

    Bisno AL: Острый фарингит. N Engl J Med. 2001, 344: 205-11. 10.1056 / NEJM200101183440308.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 3.

    Гербер MA: Группа A Streptococcus . Нельсон, Учебник педиатрии, Международные издания. 2007, 182: 1135-39. 18

    Google Scholar

  • 4.

    Американская академия педиатрии, Комитет по инфекционным болезням: Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням.2006, Лось. Grove Village, 27

    Google Scholar

  • 5.

    Чобы Б.А.: Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009, 79: 383-90.

    PubMed Google Scholar

  • 6.

    Карапетис Дж. Р. Текущие данные о бремени стрептококковых заболеваний группы А. WHO / FCH / CAH / 05 · 07. 2004 г., Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1-57. Последний доступ 30 декабря 2010 г., [http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_FCH_CAH_05.07.pdf]

    Google Scholar

  • 7.

    Карапетис-младший, Макдональд М., Уилсон, штат Нью-Джерси: Острая ревматическая лихорадка. Ланцет. 2005, 366: 155-68. 10.1016 / S0140-6736 (05) 66874-2.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 8.

    Тибазарва К. Б., Волминк Дж. А., Майози Б. М.: Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в ​​мире: систематический обзор популяционных исследований.Сердце. 2008, 94: 1534-40. 10.1136 / час.2007.141309.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Miyake CY, Gauvreau K, Tani LY, Sundel RP, Newburger JW: Характеристики детей, выписанных из больниц в США в 2000 году с диагнозом острой ревматической лихорадки. Педиатрия. 2007, 120: 503-8. 10.1542 / peds.2006-3606.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 10.

    Ayanruoh S, Waseem M, Quee F, Humphrey A, Reynolds T: Влияние быстрого стрептококкового теста на использование антибиотиков в педиатрическом отделении неотложной помощи. Педиатр Emerg Care. 2009, 25: 748-50. 10.1097 / PEC.0b013e3181bec88c.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 11.

    Руис-Арагон Дж., Родригес Лопес Р., Молина Линде Дж. М.: Оценка быстрых методов обнаружения Streptococcus pyogenes: систематический обзор и метаанализ. Педиатр Barc.2010, 72: 391-402.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 12.

    Танз Р.Р., Гербер М.А., Кабат В., Риппе Дж., Сешадри Р., Шульман С.Т.: Проведение экспресс-теста на выявление антигенов и посев из горла в педиатрических отделениях по месту жительства: значение для лечения фарингита. Педиатрия. 2009, 123: 437-44. 10.1542 / педс.2008-0488.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 13.

    Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA: Профилактика ревматической лихорадки, а также диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Американской кардиологической ассоциации, одобренное Американской академией педиатрии Тираж. 2009, 119: 1541-51.

    Google Scholar

  • 14.

    Бисно А.Л., Гербер М.А., Гвалтни Дж.М.: Практические рекомендации по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А.Общество инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. 2002, 35: 113-25. 10.1086 / 340949.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 15.

    Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR: Американская академия семейных врачей; Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины; Центры по борьбе с болезнями. Принципы адекватного применения антибиотиков при фарингите у взрослых. Ann Intern Med. 2001, 134: 506-8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Системное лечение антибиотиками при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей: официальное французское руководство. Французское агентство безопасности санитарных продуктов Санте, Clin Microbiol Infect. 2003, 9: 1162-78. Duodecim

  • 17.

    Боль в горле и тонзиллит. Национальный центр обмена информацией по руководящим принципам. 2001, последний доступ 26 мая 2010 г., [http://www.guideline.gov]

  • 18.

    Faringotonsillite in età pediatrica. Linea guida regionale Эмилия-Романья. Последний доступ 30 декабря 2010 г., [http://asr.regione.emilia-romagna.it]

  • 19.

    Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE): Назначение антибиотиков для лечения самостоятельно купирующихся инфекций дыхательных путей у взрослых и детей в системе первичной медико-санитарной помощи, 2008 г. (Клинические рекомендации 69). 2008, Лондон: NICE, последний доступ 26 мая 2010 г., [http://www.nice.org.uk]

    Google Scholar

  • 20.

    Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Лечение ангины.Последний доступ 26 мая 2010 г., [http://www.sign.ac.uk]

  • 21.

    Starreveld JS, Zwart S, Boukes FS: Краткое изложение практического руководства «Боль в горле» (вторая редакция) от Голландского колледжа врачей общей практики. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008, 152 (8): 431-5.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 22.

    De Meyere M, Matthys J: Рекомендации по острой ангине. Huisart nu. 1999, 28: 193-201.

    Google Scholar

  • 23.

    Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC: Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании. BMJ. 2007, 335-982.

    Google Scholar

  • 24.

    McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ.1998, 158 (1): 75-83.

    PubMed Central CAS PubMed Google Scholar

  • 25.

    Центор Р.М., Эллисон Дж. Дж., Коэн С. Дж.: Ведение фарингита: определение противоречия. J Gen Intern Med. 2007, 22: 127-30. 10.1007 / s11606-006-0020-4.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 26.

    Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М., Финкельштейн Дж. А.: Лечение детей с болью в горле антибиотиками.ДЖАМА. 2005, 294: 2315-22. 10.1001 / jama.294.18.2315.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 27.

    Hasenbein ME, Warner JE, Lambert KG, Cole SE, Onderdonk AB, McAdam AJ: Обнаружение множества устойчивых к макролидам и линкозамиду штаммов Streptococcus pyogenes у пациентов в районе Бостона. J Clin Microbiol. 2004, 42: 1559-63. 10.1128 / JCM.42.4.1559-1563.2004.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 28.

    Алтамими Салех, Халил Адли, Халаиви Халид, Милнер Рут, Пусик Мартин, Аль Отман Мохаммед: Краткосрочная антибиотикотерапия по сравнению со стандартной продолжительностью лечения острого стрептококкового фарингита у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2009, 21: CD004872-

    Google Scholar

  • 29.

    Шах Д: Можем ли мы сократить продолжительность лечения острого стрептококкового фарингита ?. Индийский педиатр. 2009, 46: 235-7.

    PubMed Google Scholar

  • 30.

    Pichichero ME, Casey JR, Block SL, Guttendorf R, Flanner H, Markowitz D: Фармакодинамический анализ и клиническое испытание амоксициллина, вводимого один раз в день в течение 7 дней, по сравнению с пенициллином V калия, вводимым четыре раза в день в течение 10 дней при лечении тонзиллофарингита из-за Streptococcus pyogenes у детей. Антимикробные агенты Chemother. 2008, 52: 2512-20. 10.1128 / AAC.00132-07.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 31.

    Falagas ME, Vouloumanou EK, Matthaiou DK, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE: Эффективность и безопасность краткосрочного и длительного курса антибактериальной терапии для группы а бета-гемолитического стрептококкового тонзиллофарингита: метаанализ рандомизированных исследований. Mayo Clin Proc. 2008, 83: 880-9. 10.4065 / 83.8.880.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 32.

    Casey JR, Pichichero ME: Симптоматический рецидив бета-гемолитического стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей.Клиника Педиатр (Phila). 2007, 46 (4): 307-10. 10.1177 / 0009922806293919.

    Артикул Google Scholar

  • 33.

    Casey JR, Pichichero ME: Мета-анализ лечения цефалоспорином и пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия. 2004, 113: 866-82. 10.1542 / педс.113.4.866.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 34.

    Casey JR, Pichichero ME: Доказательная база превосходства цефалоспоринов над пенициллином при стрептококковом фарингите.Диагностика Microbiol Infect Dis. 2007, 57: 39-45. 10.1016 / j.diagmicrobio.2006.12.020.

    Артикул Google Scholar

  • 35.

    Casey JR, Pichichero ME: Мета-анализ лечения цефалоспорином и пенициллином стрептококкового тонзиллофарингита группы А у детей. Педиатрия. 2004, 113: 866-82. 10.1542 / педс.113.4.866.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 36.

    Bisno AL: Превосходят ли цефалоспорины пенициллин при лечении острого стрептококкового фарингита ?. Clin Infect Dis. 2004, 38: 1535-7. 10.1086 / 392520.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 37.

    Walsh BT, Bookheim WW, Johnson RC, Tompkins RK: Распознавание стрептококкового фарингита у взрослых. Arch Intern Med. 1975, 135: 1493-1497. 10.1001 / archinte.135.11.1493.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 38.

    Breese B: Am J Простая карта для предварительной диагностики стрептококкового фарингита. Dis Child. 1977, 131: 514-517.

    CAS Google Scholar

  • 39.

    Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N, Hamza HS, el Ayadi A, Orabi A, Fouad H, Kamel M: Эффективность клинических рекомендаций по предполагаемому лечению стрептококкового фарингита у детей Египта. Ланцет. 1997, 350: 918-21. 10.1016 / S0140-6736 (97) 03317-5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 40.

    McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE: клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с болью в горле. CMAJ. 1998, 158: 75-83.

    PubMed Central CAS PubMed Google Scholar

  • 41.

    Wald ER, Green MD, Schwartz B, Barbadora K: пересмотр карты оценки стрептококков.Педиатр Emerg Care. 1998, 14: 109-11. 10.1097 / 00006565-199804000-00005.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 42.

    Аттиа М.В., Заутис Т., Кляйн Дж. Д., Мейер Ф.А.: Выполнение модели прогнозирования стрептококкового фарингита у детей.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *