Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу гетерогенных (различных по природе и происхождению) клинических состояний, проявляющихся различными симптомами со стороны ЖКТ и не сопровождающихся структурными, метаболическими или системными изменениями. При отсутствии органической основы заболевания, такие расстройства существенно снижают качество жизни больного.
Для постановки диагноза необходимо существование симптомов на протяжении не менее полугода с активными их проявлениями в течение 3-х месяцев. Следует помнить также, что симптомы ФРЖКТ могут наслаиваться и перекрывать друг друга при наличии иных заболеваний, не связанных с ЖКТ.
Причины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Выделяют 2 основные причины:
- Генетическая предрасположенность. ФРЖКТ часто наследственно обусловлены. Подтверждение тому – частый «семейный» характер нарушений. При обследованиях находят сходные у всех (или через поколение) членов семьи генетически передаваемые особенности нервной и гормональной регуляции двигательной способности кишечника, свойства рецепторов стенок органов ЖКТ и т.д.
- Психическая и инфекционная сенсибилизация. Сюда относят перенесенные острые инфекции кишечника, тяжелые условия социальной среды человека (стрессы, непонимание со стороны близких, стеснительность, постоянные страхи различной природы), физически тяжелая работа и др.
Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Зависят от вида функционального расстройства:
- Синдром раздраженного кишечника (толстого и тонкого) – это функциональные расстройства, характеризующиеся наличием болей в животе или абдоминальным дискомфортом и сочетающиеся с нарушениями дефекации и транзита кишечного содержимого. Для постановки диагноза симптомы должны существовать не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев.
- Функциональное вздутие кишечника. Представляет собой часто повторяющееся чувство распирания в животе. Оно не сопровождается видимым увеличением живота и другими функциональными расстройствами ЖКТ. Распирающее чувство должно наблюдаться не менее 3-х дней в месяц за последние 3 месяца.
- Функциональный запор – заболевание кишечника неизвестной этиологии, проявляющееся постоянно затрудненными, нечастыми актами дефекации или ощущением неполного освобождения от каловых масс. В основе дисфункции лежит нарушение кишечного транзита, акта дефекации или сочетание того и другого одновременно.
- Функциональная диарея – хронический с рецидивами синдром, характеризующийся жидким или неоформленным стулом без боли и неприятными ощущениями в животе. Часто является симптомом СРК, но в случае отсутствия других симптомов, рассматривается как самостоятельное заболевание.
- Неспецифические функциональные расстройства кишечника — метеоризм, урчание, вздутие или растяжение, чувство неполноценного опорожнения кишечника, переливания в животе, императивные позывы на дефекацию и избыточное отхождение газов.
Диагностика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Полное, всестороннее клиническое и инструментальное обследование органов ЖКТ. При отсутствии обнаружения органических и структурных изменений и наличии симптомов дисфункции ставится диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта.
Лечение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Комплексное лечение включает диетологические рекомендации, психотерапевтические мероприятия, лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры.
Общие рекомендации при запорах: отмена закрепляющих препаратов, продуктов, способствующих запорам, прием большого количества жидкости, пищи, богатой балластными веществами (отруби), физическая активность и устранение стресса.
При преобладании диареи ограничивают поступление в организм грубой клетчатки и назначают медикаментозную терапию (имодиум).
При преобладании болевых ощущений назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры.
Профилактика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта
Повышение стрессоустойчивости, позитивный взгляд на жизнь, уменьшение вредных влияний на ЖКТ (алкоголь, жирная, острая пища, переедания, несистематичность питания и т.д.). Специфической профилактики не существует, поскольку прямых причинных факторов не обнаружено.
Функциональные расстройства со стороны органов пищеварения
А-ЯАБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩЭЮЯВсе разделы Боль Общие симптомы Внешние изменения Нарушения дыхания Нарушения менструального цикла Нарушения пищеварения Неврологические симптомы Речевые симптомы Симптомы ЛОР-заболеваний Патологические выделения Психо-эмоциональные нарушения Лабораторные синдромы Функциональные расстройства
Водянистый поносВодянистый понос — это многократная (до 15-20 раз в сутки) дефекация, которая сопровождается выделением неоформленного жидкого стула.
Горькая отрыжка — это непроизвольное забрасывание воздуха и жидкого содержимого в ротовую полость вследствие сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ, после которого пациент ощущает вкус горечи во рту.
Горький привкус во ртуГорький привкус во рту — это постоянное или периодическое неприятное чувство горечи, которое не всегда связано с приемом пищи.
ЗапорЗапор – это нарушение процесса дефекации, характеризующееся отсутствием стула свыше 48 часов или недостаточным опорожнением кишечника.
Запор при беременностиЗапор при беременности — это нарушение работы кишечника, проявляющееся задержкой дефекации или недостаточным опорожнением, которое часто возникает у женщин на разных сроках гестации.
Запор у взрослых Запор у взрослых — это урежение частоты стула во взрослом возрасте, которое сопровождается изменением консистенции кала, затруднениями и болезненностью во время дефекации. Запор у детейЗапор у детей — это отсутствие у ребенка стула в течение суток и более или нормальная по частоте дефекация, которая сопровождается выделением сухого комковатого кала.
Запор у пожилыхЗапор у пожилых — это нарушение стула у пациентов 60 лет и старше, при котором частота дефекаций составляет менее 3-х раз в неделю или опорожнение кишечника требует дополнительных усилий.
Извращение пищевых пристрастийИзвращение пищевых пристрастий (пикацизм, аллотриофагия) — это неконтролируемое пациентом желание поедать землю, глину, мел, древесину, пластмассу, тесто, сырое мясо, другие малосъедобные или несъедобные вещества и предметы.
Изжога — это дискомфортное жжение за грудиной, распространяющееся вверх от эпигастрия.
Изжога в горлеИзжога в горле — это субъективно неприятные ощущения в области глотки, которые проявляются в виде жжения и дискомфорта, спровоцированных попаданием агрессивного желудочного содержимого.
Изжога в грудиИзжога в груди — это чувство жжения по ходу пищевода, которое возникает при раздражении болевых рецепторов органа.
Изжога при беременностиИзжога при беременности — это различное по интенсивности и длительности жжение, которое чаще ощущается за грудиной, реже в горле, возникает преимущественно во втором и третьем триместрах гестационного срока.
Изменение аппетита Изменение аппетита — это внезапное повышение или полное отсутствие желания принимать пищу, которому иногда сопутствует появление нетипичных вкусовых пристрастий. Изменение цвета калаИзменение цвета кала — это появление нетипичного окрашивания испражнений, которое может наблюдаться как у абсолютно здоровых людей, так и на фоне различных заболеваний.
ИкотаИкота (икание, иканье) — это рефлекторное нарушение внешнего дыхания, проявляющееся судорожными сокращениями диафрагмы и межреберных мышц с характерным сдавленным звуком и кратковременным ощущением задержки дыхания.
Кал желтого цветаКал желтого цвета — это отхождение испражнений желтоватой окраски, консистенция которых зачастую изменена.
Кал зеленого цветаКал красного цвета — это появление красноватой окраски испражнений, которое зачастую сопровождается болью и диспепсическими расстройствами.
Кал серовато-белого цветаКал серовато-белого цвета — это обесцвечивание испражнений, зачастую сопровождающееся нарушением консистенции и частоты стула.
Функциональные заболевания желудка
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Функциональная заболевания желудка (в соответствии с Римскими критериями III (2006)) – симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность диспепсических жалоб среди населения развитых стран мира, по некоторым данным, достигает 30–40 %, значительно чаще выявляются у женщин, чем у мужчин (24,4 и 16,6 % соответственно). Частота выявления диспепсических симптомов существенно увеличивается с возрастом, не зависит от социального статуса и уровня урбанизации.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Причины
1.Психоэмоциональные стрессовые ситуации (острые и хронические).
2.Алиментарные нарушения: нерегулярный прием пищи, смена режима питания, переедание, злоупотребление углеводами, грубой растительной клетчаткой, острой и раздражающей пищей
3.Пищевая аллергия.
4.Курение, злоупотребление алкоголем.
5.Экзогенные факторы — высокая температура воздуха, высокое атмосферное давление, вибрация, ионизирующее излучение, ожоги, гастротропные лекарственные препараты (НПВС, ГКС и др.).
6.Заболевания других органов и систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворной), а также заболевания органов системы пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника).
ПАТОГЕНЕЗ
1.Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб имеют нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У большинства пациентов выявляются нарушения антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела желудка, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушенная аккомодация пищи в дне желудка), нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде –
желудочные дисритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс.
2.Длительное существование нарушений гастродуоденальной моторики и координации сокращений пилорического сфинктера ведет к развитию гастропареза (ослаблению моторно-эвакуаторной функции желудка).
3.Важную роль в возникновении диспепсических расстройств играет снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность), при этом у пациентов с висцеральной гиперчувствительностью имеет место более высокая скорость появления чувства насыщения и переполнения в эпигастрии.
4.Диспепсические расстройства нередко ассоциированы с нарушением центральной нервной регуляции функций верхних отделов ЖКТ – частые нарушения сна, тревожность и депрессии могут быть триггерами формирования циклических патологических процессов, вовлекающих центральную нервную систему и ЖКТ.
5.Определенную роль в генезе играют изменения уровней нейропептидов и кишечных гормонов, участвующих в регуляции моторики желудка и секреции HCl.
6.Воспаление и H. Pylori. Роль инфекции H. pylori при функциональной диспепсии является спорной, но последние мета-анализы доказывают незначительное улучшение после эрадикации у инфицированных пациентов.
КЛАССИФИКАЦИЯ (РИМСКИЕ КРИТЕРИИ III, 2006)
B1. Функциональная диспепсия:
B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром
B1b. Синдром эпигастральной боли
B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:
B2a. Аэрофагия
B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка
B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:
B3a. Хроническая идиопатическая тошнота
B3b. Функциональная рвота
B3c. Синдром циклической рвоты
B4. Синдром руминации у взрослых
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Постпрандиальный дистресс-синдром чаще всего наблюдается у женщин молодого возраста. Характерны жалобы на ощущение дискомфорта после еды, чувство раннего насыщения, которое опережает окончание регулярного приема пищи и возникает несколько раз в неделю, неприятное переполнение и тяжесть в эпигастрии после приема обычного количества пищи, тошнота, иногда рвота, снижение аппетита вплоть до анорексии, непереносимость жирной пищи.
Критерии постпрандиального дистресс-синдрома включают один признак или более из:
1)беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю;
2)быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по крайней мере несколько раз в неделю.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Эпигастральный болевой синдром чаще встречается у мужчин 25–40 лет и характеризуется болью в эпигастрии на голодный желудок, без иррадиации, которая может возникать после еды, приема антацидов или во время отдыха. При этой форме функционального расстройства возникновение ночной боли не характерно, может появляться ощущение жжения в эпигастрии. При глубокой пальпации живота у пациентов отмечается боль в эпигастральной области, что объясняется раздражением солнечного сплетения. Основное патогенетическое значение в возникновении ЭБС принадлежит гиперсекреции соляной кислоты.
Критерии синдрома эпигастральной боли должны включать все из нижеследующих:
1)боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее одного раза в неделю;
2)боль периодическая;
3)нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;
4)нет улучшения после дефекации или отхождения газов;
5)нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, что обычно происходит во время торопливой еды и при проглатывании слюны, причиняет больному беспокойство и происходит на протяжении не менее 12 недель в год. Основным проявлением аэрофагии является чувство распирания, полноты, вздутия в эпигастрии, громкая отрыжка воздухом, которая возникает после приема пищи, а иногда и независимо от нее. Отрыжка бывает настолько выраженной, что усложняет пребывание пациентов в общественных местах.
Диагностические критерии аэрофагии (должны иметь место все нижеприведенные критерии):
1)отрыжка, которая приносит неудобство и повторяется несколько раз в неделю;
2)избыточное заглатывание воздуха, которое было объективно определено или измерено.
Критерии соответствуют требованиям, если жалобы «активны» в течение последующих 3 месяцев от начала заболевания по меньшей мере на протяжении 6 месяцев.
Синдром функциональной рвоты (идеопатический гастропарез) – функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции. Проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неделю, кратко временными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (длительностью до 1 недели), которые возникают не менее 3 раза в год. Нарушения эвакуаторной функции желудка при указанном синдроме нередко обусловлены психопатологическими состояниями (например депрессией).
Диагностические критерии синдрома функциональной рвоты (должны иметь место все нижеприведенные критерии):
1) один или больше эпизодов рвоты в неделю;
2)отсутствие данных о нарушении процессов пищеварения, руминации или психическом заболевании;
3)отсутствие самоиндуцированной рвоты и хронического использования каннабиноидов, а также патологии состороны центральной нервной системы или метаболических нарушений, которые могли бы объяснить происхождение тошноты.
Критерии соответствуют требованиям, если жалобы «активны» в течение последующих 3 месяцев от начала заболевания по меньшей мере на протяжении 6 месяцев.
Синдром руминации представляет собой постоянно существующую или периодически возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим сплевыванием или повторным пережевыванием и глотанием. При синдроме руминации эпизоды регургитации возникают во время большинства приемов пищи. Повторные эпизоды регургитации желудочного содержимого обычно возникают через несколько минут после начала приема пищи и могут длиться 30 мин и более после его завершения.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
1.Собрать клинические доказательства того, что жалобы пациента связаны с патологией верхних отделов ЖКТ.
2.Исключить симптомы тревоги (дисфагия, лихорадка, видимая примесь крови в кале, необъяснимое снижение массы тела, лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов, если эти симптомы и впервые возникли у пациента в возрасте после 45 лет), в случае их наличия следует провести дополнительное обследование для исключения серьезной патологии.
3.Исключить прием ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать НПВП-гастропатию.
4.При имеющихся типичных симптомах рефлюкса следует провести диагностику на наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
5.Провести тестирование НР-инфекции и ее эрадикацию.
6.Безотлагательная ФГДС рекомендована пациентам с симптомами тревоги.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
1.Устранение нервно-психических факторов и стрессовых ситуаций, нормализация отношений в семье и на работе, рациональный режим труда и отдыха.
2.Рациональная психотерапия (в том числе и гипнотерапия)
3.Частое дробное, необильное питание с исключением трудноперевариваемой и жирной пищи
4.Прекращение курения, употребления спиртных напитков, приема НПВС
5.Использование антацидов и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (преимущественно при рефлюксоподобной и язвенноподобной формах функциональной диспепсии)
6.При обнаружении у больных с функциональной диспепсией хеликобактерной инфекции – курс антихеликобактерной терапии
7.Прокинетики для нормализации моторики ЖКТ (метоклопрамид/церукал, домперидон/мотилиум, цизаприд)