Гастрит ассоциированный hp – Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению | Костюкевич О.И.

Гастриты. Острые и хронические гастриты. Лечение гастритов.

Гастрит —  это воспаление слизистой оболочки желудка в ответ на ее повреждение.

Международная классификация гастритов, именуемая «Сиднейской системой» (1990), основана на гистологических и эндоскопических критериях и является наиболее приемлемой. Классифицируют гастриты по типу, по расположению, по морфологии и по этиологии.
По типу различают:

• Острый.
• Хронический.
• Особые формы (Гранулематезный, Эозинофильный, Лимфоцитарный, Гипертрофический, Реактивный).

По топографии:

• Гастрит антрума.
• Гастрит тела.
• Гастрит антрума и тела (пангастрит).

По морфологии:

• Воспаление.
• Активность.
• Атрофия.
• Кишечная  метаплазия.
• Хеликобактер пилори.

По этиологии:

• Микробная: Хеликобактер  пилори и др.
• Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные противовоспалительные препараты,  химические агенты.
• Неизвестные факторы, в т.ч.микроорганизмы.

Степени тяжести:

Легкая,  Умеренная, Тяжелая.
Критериями деления гастритов на легкую, среднюю, тяжелую форму являются 5 основных признаков:
1, Воспаление,
2. Активность,
3. Атрофия,
4. Кишечная метаплазия,
5. Степень  обсемененности  слизистой оболочки

(СО) Helicobacter Pylori (HP).

Морфологическая часть  диагноза  всегда привязывается  к  соответствующему  отделу желудка. В связи  с этим  необходимо  при биопсии  брать  прицельно по  меньшей  мере   2  кусочка СО  из  антрального отдела (в 2 см от  привратника) и из тела (по одному кусочку из передней и  задней  стенок), причем  обязательно с мышечной пластинкой.
Из современной  классификации  исключены поверхностный  и  атрофический гастриты.
Рекомендуются  следующие формулировки  гистологических  заключений: «аутоиммунный хронический пангастрит с преобладанием тяжелой атрофии в фундальном отделе», «реактивный антральный гастрит, ассоциированный  с желчью» или «реактивный гастрит антрального отдела с эрозиями, ассоциированный с аспирином» и др.

 

 

По этиологическим факторам  бывают: экзогенные и эндогенные.
Экзогенные — агенты, поступающие извне с пищей или сама пища.

Эндогенные — гематоэнцефалический  барьер. Острые гастриты возникают также после  переедания. Есть индивидуальная  непереносимость к любой пище — идиосинкразия.
Экзогенные   факторы — лекарственные препараты (наперстянка, сердечные  гликозиды, антибиотики, глюкокортикоиды, сульфаниламиды)
Острые гастриты вызывает инфицированная пища (стафилококки, стрептококки).
Эндогенные  факторы — при инфекционных  заболеваниях (грипп, корь, сыпной тиф, брюшной тиф, скарлатина, пневмония), при острых интоксикациях  (распад ткани при ожогах, острая почечная и  печоночная недостаточность),  на фоне приема лекарственных препаратов.

Клинические признаки острых гастритов.
Яркое  проявление — бурное  начало, чаще при  экзогенных  причинах.
Возможны острые абдоминальные  боли, тошнота, слюноотделение, неприятный вкус во рту, слабость, головная  боль, головокружение, на пике рвота: выделяются сначала  пищевые массы, а  потом  слизь, желчь, возможен  понос (особенно при пищевых токсикоинфекциях).

Происходит обезвоживание, потеря солей, могут быть судороги.

Обьективно.
Бледность  кожи, снижение тургора кожи, снижение  температуры, язык обложен.
Живот  иногда вздут, но  чаще  втянут. Острейшие  боли, но тем  не менее живот мягкий. Так как идет обезвоживание, то выделяется  малое количество мочи, идет увеличение цилиндров, может быть белок, кровь, повышение гемоглобина, лейкоцитоз.
Моторика: вначале гипертонус, потом  атония.
Прогноз: при  своевременной  терапии проходит  бесследно. Исключение: инфицированная  пища.

Дифференциальный диагноз.
Аднексит, холецистит, панкреатит, аппендицит (общее — боли, рвота), острый инфаркт миокарда (необходим  ЭКГ, если  есть очаги, то  нельзя делать  промывание желудка).
Коррозивный  гастрит   возникает при поступлении  кислот  и щелочей, вызывающее острое  разрушение  тканей слизистой  желудка, который  может привести  к  шоку (в зависимости от принятой  кислоты или  щелочи).

Флегманозный гастрит  возникает на фоне стафилококков, пневмонии, кишечной палочки,чаще гемолитического  стрептококка.

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГАСТРИТОВ.

• Промывание теплой  водой. Если  отравление кислотой, то в воду  добавить  соду, молоко, яичный  белок. Если щелочью, то нужно добавить лимонный сок.
• Вводят в/в кап. —  Физ. раствор, глюкоза+витамин С+витамин В
• При болевом синдроме — Холинолитические препараты (атропин, платифиллина гидротартрат п/к), Спазмопитики (папаверина гидрохлорид, баралгин). При сильном болевом шоке — наркотики.
• При инфекционном  гастрите — назначают соответствующие Антибактериальные препараты (см.острый гастроэнтероколит)
  и абсорбирующие вещества (активированный уголь, каолин и др. ).
• При остром аллергическом гастрите показаны также Антигистаминные препараты.
• Висмутсодержащие препараты.
• Потом — оливковое масло, молоко, сливочное масло.
• Первые 1-2 дня лучше не принимать пищу, а принимать только питье — минеральную воду, некрепкий чай небольшими порциями. В дальнейшем необходимо соблюдать соответствующую диету (см.диеты).
• Острые гастриты  с  кровотечением из  эрозий  должны лечиться  с использованием  Блокаторов  Н2- рецепторов  гистамина (в/в  100 мг Зантака однократно  и внутрь   по 150 мг  2 раза  в  сутки, или  в/в  40 мг Кваматела однократно  и внутрь  по  20 мг 2 раза в сутки, или  Лосека в/в  40 мг  однократно и  внутрь  по 20 мг 2 раза в сутки)  и одновременно  внутрь Сукральфат
  в  начальной  дозе 6,0 г. При  продолжающемся  кровотечении назначают  дополнительно  4,0 г препарата  с  возможным доведением  суточной до 15,0 г.

 

Хронические гастриты (ХГ) – это хроническое  воспаление  слизистой оболочки  желудка (СОЖ), проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической  регенерации и вследствие  этого атрофией  железистого эпителия, кишечной  метаплазией, расстройством секреторной,  моторной и  нередко  инкреторной функции  желудка. Примерно 50% трудоспособного  населения  развитых стран страдает ХГ.

Большинство ХГ возникает  в результате инфицирования  СОЖ  НР   (Helicobacter pylori), реже они обусловлены аутоиммунным процессом. Часто  хронический антральный гастрит, ассоциированный с  НР, протекает  латентно, без  выраженных  симптомов. Однако при  тщательном изучении  анамнеза  и  жалоб, как  правило, выявляется  ряд  симптомов. Однако  у  них сохраняется  инфицированность СОЖ  НР, а гистологоческое исследование гастробиоптатов  потверждает наличие  ХГ. При длительном инфицировании  НР  патологический  процесс из  антрального отдела  распространяется на тело желудка, при этом  атрофические изменения  начинают превалировать над воспалительными  и заболевание трансформируется  в 

пангастрит.

 

 

ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ.

Антральный Неатрофический гастрит (ранняя стадия).

Чаще  встречается в молодом  возрасте.
Клиника.
При  обострении нередко жалуются на язвенноподобную  диспепсию: периодические  боли, в том числе голодные, изжога, иногда отрыжка кислым, запоры.
При  пальпации живота определяется локальное напряжение брюшной стенки в  пилородуоденальной  зоне.
Эндоскопически.
На  фоне  гиперемии и отека  СО  антрального отдела нередко видны подслизистые  кровоизлияния и эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, экссудация, антральный стаз, спазм привратника.

Результаты гистологического исследования показывают выраженный ативный антральный  гастрит (инфильтрация  собственной  пластинки СО и эпителия  лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами).Очаги кишечной метаплазии. Множество НР на поверхности и в глубине ямок.

Диффузный Пангастрит с атрофией (поздняя стадия).

Чаще встречается у пожилых.
Клиника.
При  обострении  жалуются на «желудочную»  диспепсию, чувство тяжести, полноты, тупую  боль  в подложечной области, неприятный  вкус  во рту, снижение  аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, неистойчивый  стул.
Пальпаторно определяется  диффузное напряжение передней брюшной стенки в эпигастрии.

Эндоскопически.
Определяется  бледность, сглаженность,  истончение, иногда  пятнистая  гиперемия в  теле  и антруме  желудка,  просвечивание сосудов, повышенная  ранимость. Гипотония, гипокинезия, рефлюкс желчи.

Гистологическое исследование  показывает  атрофию железистого  эпителия, кишечную метаплазию, незначительное  количество  НП в СО  антрума и в теле желудка, минимальная  активность  воспаления.
ХГ  со значительной  активностью  характеризуется  не только нейтрофильной инфильтрацией СО, но  и  образованием « внутриямочных»  и «внутриэпителиальных» абсцессов  и  эрозий. Обнаружение  таких изменений  в  СОЖ , а нередко  и  двенадцатиперстной  кишке является  показанием для взятия биоптата СО из антрального и других отделов желудка (3-4 биоптата), а иногда  и из  двенадацатиперстной кишки  для цитологического, гистологического и бактериологического исследований.

Хронический Активный Гастродуоденит и Антропилоробульбит.

Наряду с хроническим активным  антральным  гастритом и пангастритом  у больных, инфицированных 

Helicobacter Pilory (НР), развивается хронический активный гастродуоденит, чаще антропилоробульбит.
Клиника.
У  больных хроническим активным антропилоробульбитом, ассоциированым  Helicobacter Pilory (НР) в 20%  отмечается формирование язвенной  болезни с  локализацией  рецидивирующей  язвы в  луковице  двенадцатиперстной  кишки или(и) в выходном  отделе желудка, а у больных  хроническим  активным хеликобактерным пангастритом с кишечной метаплазией и прогрессирующей атрофией у некоторых  больных (около 3%)  в отдаленные сроки возникает рак  желудка. У больных  хроническим пангастритом  в  10% случаев обнаруживается  антитела к париетальным клеткам и у части из них в последующем  развивается  В12-дефицитная  анемия, преимущественно  у больных  с  титром антител, превышающем  1:40.
 

Аутоиммунный гастрит.

Морфологические изменения преимущественно локализуются в дне и теле желудка. Воспалительная реакция слабо выражена. Первичная атрофия эпителия. Редко могут быть эрозии. Иммунологически инфекционный  фактор (НР ) не выявляется, антител  к НР  нет.  ЕстьАнтитела к париетальным  клеткам  и  к  внутреннему фактору.
Клиника.
Выраженная  гастринемия, выраженная гипоацидость. Развивается  В12-Дефицитная анемия. Сочетание с язвенной болезнью не выявлено. Малигнизация   бывает крайне  редко.
 

Хеликобактерный гастрит.

Морфологические изменения преимущественно локализуются  в антруме.
Воспалительная  реакция  выражена. Развивается  вторичная атрофия  эпителия. Часто появляются эрозии. Иммунологически определяется инфицированность НР, есть антитела к НР. Антител к париетальным клеткам и к внутреннему фактору нет. 
Клиника.
Нет выраженной гастринемии. Встречается любой тип  кислотности, кроме ахлоргидрии. В12-дефицитная анемия не развивается. Этот тип гастрита часто сочетается  с  язвенной  болезнью, а также  приводит к  малегнизации.
Больные с В12-дефицитной (мегалобластной) анемией  жалуются на утомляемость, сонливость, боли в языке, парестезии. У большинства нелеченных больных обнаруживается лакированный язык, в случае более выраженной анемии — бледность кожи  и желтушность  склер. Гематологические показатели полностью нормализуются после лечения одним В12.

 

Гранулематозный гастрит является редким  признаком  саркоидоза, болезни  Крона, микозов, при  инородных телах  и туберкулезе.
Диагноз  основывается на  результатах   гистологического  исследования прицельно взятых  биоптатов СО.
 

Эозинофильный  гастрит встречается чрезвычайно  редко и  обычно связан  с  васкулитом, у части  из  них в  анамнезе — аллергия, экзема и др. Характеризуется  выраженной инфильтрацией  эозинофилами,  причем не  только  СО, но и  других слоев стенки  желудка. Наряду  с инфильтрацией  отмечают  отек и  полнокровие.
 

Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) может приводить  к  потере массы тела  в связи  с потерей  белка  в результате  диареи,  сопровождающиеся  болями в  эпигастрии,  тошнотой. Гипертрофические  слизистые поля , выявляемые  при  контрастном рентгенологическом исследовании, должны  быть отдифференцированы  от  лимфомы.
Основной морфологический  признак – гигантские  складки,  напоминающие извилины головного мозга, обильная вязкая  слизь,  покрывающая  складки.
 

Лимфоцитарный (хронический эрозивный) гастрит  характеризуется  выраженной  избирательной  лимфоцитарной  инфильтрацией эпителия  СО  желудка. При эндоскопическом  исследовании  выявляются узелки, утолщенные  складки и эрозии в основном в теле  желудка.
 

Рефлюкс-гастрит или Реактивный гастрит, связанный  с  желчью  или лекарствами.
Гастрит,  ассоциированный  с желчью, описывался  ранее  как  рефлюкс-гастрит (гастрит типа  С), развивающийся  у больных, перенесших  резекцию желудка. Эту форму  гастрита  нередко приходится дифференцировать  с  хеликобактерным  гастритом.
 

Полипозный гастрит или полипоз желудка. 1  или  несколько полипов  на  слизистой  желудка. Бластоматозные изменения  — предрак.
Диагностика: рентгенологически  утрачивается  подвижность, контуры  желудка неровные, контуры  полипов  так же  неровные. Необходима  эндоскопия  с  биопсией.

 

Гастриты, протекающие латентно, не нуждаются в лечении. В этих случаях рекомендуется ограничиваться мероприятиями общего характера: исключить крепкие алкогольные напитки, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, курение.

1. При Хроническом Активном Гастрите (Гастродуодените),ассоциированном с Хеликобактер Пилори (НР)
Лечение должно быть комплексным, но при наличии хеликобактериоза, должна быть включена и антибактериальная терапия.
Доказано развитие резистентных штаммов бактерий к антибактериальным препаратам, например, к метронидазолу,
Применяют схемы Тройной терапии (Висмутсодержащий препарат и 2 антибиотика), чтобы свести к минимуму резистентность НР к антибактериальному лечению.

• Де-нол (коллоидный субцитрат висмута, 120мг) – по 1 таб за 30 мин до завтрака, обеда и ужина, а 4-й раз вечером натощак перед сном.
• Тетрациклин (500 мг) — 3 раза в сутки,
• Метронидазол (400 мг) – 3 раза в сутки в течение 2-х недель.

При Активном гастрите и Гастродуодените Де-нол назначается на 3-4 недели, Тетрациклин можно заменить Оксациллином и Амоксациллином, или Кларитромицином (клацидом). Ликвидация инфекции наблюдается более чем у 90% больных. При тройной терапии у некоторых больных встречаются преходящие побочные эффекты (тошнота, абдоминальный дискомфорт).
Нельзя использовать с де-нолом одновременно антациды!!
 

2. При Хроническом Активном Антральном Гастрите (Гастродуодените) с Язвенноподобной диспепсией
Де-нол целесообразно сочетать с Гастроцепином (25мг 3-4 раза в день).
 

3. При Хроническом Активном Антральном Гастрите (Гастродуодените) с Эрозиями и выраженным болевым синдромом в качестве альтернативной Тройной терапии используются другие комбинации:

• Омепразол или Ланзопразол 20мг в 8 ч. утром и в 20 ч. вечером и
• Антибиотик (оксациллин или амоксациллин или тетрацикллин по 0,5г 4 раза в день или кларитромицин по 0.5г 2 раза в день), курс лечения 7 дней.
   

4. Лечение Аутоиммунного ХГ.

• Средства Заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидил-пепсин, пепсидил и др.),
• Препараты, Стимулирующие секреторную функцию желудка (инсулин, эуфиллин, препараты кальция),
• Влияющие на Тканевой обмен, трофику и процессы регенерации СО (натрия нуклеат, витамины, комбинированные ферменты).

С 1-го дня лечения назначают натуральный желудочный сок по 1 стол. ложке на 1/2 стакана воды небольшими глотками во время еды.
Ацидин-пепсин или пепсидил или бетацид, или другие таблетированные препараты назначаются только после стихания острых явлений воспаления.
При наличии мегалобластной анемии назначают витамин В12. Курс лечения состоит в ежедневном в/м введении 1мл 0,1% раствора оксикобаламина в течение 6 дней. Потом в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем 1 раз в 2 месяца. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин.
Спустя 3-6 месяцев у небольшого числа больных развивается дефицит железа. В таких случаях показан короткий курс пероральным препаратом железа.
 

5. Лечение Гипертрофического Гастрита (болезнь Менетрие).

Прием внутрь 25 мг Гастроцепина 4 раза или 15 мг Пробантина 4 раза, или 2 мг Метацина 4 раза в сутки до купирования симптомов болезни.
При наличии в СОЖ кишечной метаплазии показано проведение ежегодных контрольных эндоскопических исследований с биопсией.
 

6. Лечение Диспепсии.
При многих заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта, особенно при гастритах, имеются различные проявления диспепсии.
Наиболее частыми симптомами являются тяжесть или неприятные ощущения в эпигастральной области, быстрое насыщение во время еды, ретростернальный или верхнеабдоминальный дискомфорт, связанный с едой, приемом отдельных продуктов, голодом или временем суток.
Нередко такие жалобы больных сочетаются с изжогой, урчанием, переливанием, вздутием живота (флатуленцией).
В этих случаях на несколько дней назначаются Антациды.
Наиболее нейтрализующей способностью обладают препараты, состоящие из окиси магния и (или) гидроокиси алюминия. Можно назначать один из этих препаратов:

• Маалокс (гидроокись алюминия и гидроокись магния), обладающий антацидным, обволакивающим и адсорбирующим действием.
• Фосфолюгель (коллоидный гель, содержащий алюминия фосфат, гель пепсина и агар-агар), обладающий обволакивающим, антацидным, цитопротективным действием.
• Гастал (гидроокись алюминия, карбонат магния, гидроокись магния), обладает антацидным и обволакивающим свойством.
• Гастерин-гель, Актал и др.

Жидкие антациды оказывают более быстрый эффект, чем таблетки,но они более удобны. Алюминий-содержащиеся антациды связывают желчные кислоты. Они могут вызвать запоры. Магний-содержащие антациды могут вызвать диарею.
 

7. При тошноте и рвоте.
Назначают препараты, Регулирующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта:

• Метоклопрамид (реглан, церукал и др. синонимы). К побочным эффектам относят: сонливость, шум в ушах, сухость во рту.
• Домперидон (мотилиум и др. синонимы). Они не проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому не вызывает экстрапирамидальные расстройства, является более предпочтительным препаратом, особенно у пожилых.

 

Омепразол или Ланзопразол 20мг в 8 ч. утром и в 20 ч. вечером + Антибиотик (оксациллин или амоксациллин или тетрацикллин по 0,5г 4 раза  в день или кларитромицин по 0.5г 2 раза  в день), курс лечения 7 дней.

Гастрит, дуоденит > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Тактика лечения

Цели лечения: индукция ремиссии, купирование осложнений.

Немедикаментозное лечение: диета №1.

Медикаментозное лечение
 

1. При гастритах с выраженной степенью активности процесса, ассоциированных с НР – инфекцией, лекарственная терапия заключается в эрадикации.

Терапия первой линии (тройная терапия) включает ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, пантопразол^А* 40 мг, рабепразол^А* 20 мг) + кларитромицин^А* 500 мг + амоксициллин^А* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в сутки. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом^В ввиду быстрого развития резистентности штаммов НР к метронидазолу.

Терапия второй линии (квадротерапия) рекомендуется в случае неэффективности препаратов первой линии. Назначают ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки + препараты висмута^В 120 мг 4 раза в сутки + метронидазол^А** 500 мг 3 раза в сутки + тетрациклин^А** 500 мг 3 раза в сутки.

В качестве альтернативы может назначаться указанная выше терапия первой линии с добавлением препаратов висмута (480 мг в сутки).

В соответствии с рекомендациями Maastricht-3 (2005), эффективность 14-дневного курса эрадикации на 12% выше, чем 7-дневного. Тем не менее, допускается применение 7-дневного курса эрадикации, если он дает в данном регионе хороший результат.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линии, согласно Maastricht-3 (2005) предлагается амоксициллин в дозе 0, 75 г 4 раза в сутки в комбинации с высокими (четырехкратными) дозами ингибиторов протонной помпы длительностью 14 дней. Другим вариантом может быть замена метронидазола фуразолидоном в дозе 100-200 мг 2 раза в сутки.

В тех случаях когда НР выявить не удается, следует иметь ввиду возможные ложноотрицательные результаты применяемых тестов. Причинами этого могут быть — неправильно взятая биопсия (например, из дна язвы), применение больным антибактериальных или антисекреторных препаратов, недостаточная квалификация морфологов и т.д.

2. При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12-дефицитной анемией внутрь назначается заместительная ферментотерапия (панкреатин* 50-100 тыс. Ед/сутки во время еды), в/м вводят цианкобаламин* 1000 мкг в течение 6 дней, далее препарат в той же дозе вводится в течение месяца, 1 раз в неделю, в последующем — длительно 1 раз в 2 месяца.

3. При рефлюкс-гастрите внутрь назначаются прокинетики (домперидон* 10 мг) за 15 минут до еды, 3-4 раза в день; ингибиторы протонной помпы (омепразол* 20 мг, пантопразол^А* 40 мг, рабепразол^А* 20 мг) или Н2-блокаторы (фамотидин* 40 мг, ранитидин 150 мг) 1 раз в сутки; урсодезоксихолевая кислота 250-500 мг/сутки на ночь, по показаниям назначают алюминийсодержащие буферные антациды (фосфолюгель*). Общая длительность терапии 4-6 недель.

Показания к госпитализации
Наличие осложненных и тяжелых форм, требующих неотложной консервативной терапии или хирургического вмешательства (кровотечение, распространенный полипоз, эрозивный пангастрит и др.) требует направления на стационарное лечение.

Профилактические мероприятия: санация зубов, запрещение употребления алкоголя и курения табака, витаминотерапия, периодический прием лечебных минеральных вод, физиотерапия, ЛФК.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: ежегодное направление на лечение в санатории-профилактории, на бальнеологические и бальнеогрязевые курорты.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин 1000 мг, табл.

2. *Кларитромицин 500 мг, табл.

3. *Омепразол 20мг, 40 мг табл.

4. *Пантопразол 40 мг, табл.

5. *Рабепразол 20мг, 40 мг табл.

6. *Фамотидин 40мг, табл.

7. *Цианкобаламин 100, 200, 500 мкг, амп.

8. *Домперидон 10 мг, табл. Панкреатин*

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Метронидазол 250 мг, табл.

2. *Тетрациклин 500 т.ед., амп.

3. *Фуразолидон, 50 мг

4. *Ранитидин 150 мг, 300 мг, табл.

5. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния

6. *Панкреатин, капс., табл., содержащие не менее 4,5 тыс. ед. липазы

Индикаторы эффективности лечения:

1. Купирование болевого и диспепсического синдромов.

2. Эрадикация Helicobacter Pylori.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

 

НР-ассоциированные болезни ЖКТ

Что собой представляют недуги желудочно-кишечного тракта? Современная медицина выделяет целый комплекс постоянных или периодических признаков, которые нельзя отнести к биохимическим изменениям или каким-либо нарушениям органического характера.

История болезни: хронический гепатит с ассоциированным циррозом печени

Основным симптомом патологий ЖКТ является болевой синдром в области живота. Самыми распространенными недугами являются: язвы, гастриты, дуоденит, панкреатит, холецистит,гепатит, колит и т.д.

Каждое в отдельности заболевание имеет свои особенные признаки и требует индивидуального лечения. Так, например, история болезни: хронический гепатит с ассоциированным циррозом печени прослеживается часто. Как утверждает практика 20% всех больных гепатитом С имеют проблемы с печенью. Скорость формирования цирроза может быть разной, все зависит от индивидуальных особенностей каждого человека в отдельности.

История болезни: хронический НР-ассоциированный гастрит (педиатрия)

Поверхностное воспаление стенки желудка называют гастритом. Страдают такой патологией почти половина всего взрослого населения планеты. Выделяют хронический гастрит и острый. Острая проблема появляется вследствие раздражителей – из-за бактерий, механических повреждений, на фоне приема лекарств или из-за обжигающего вещества.

В свою очередь хронический НР-ассоциированный гастрит в педиатрии – это постоянный воспалительный процесс на слизистой части желудка. Патология может наблюдаться на разной глубине.

Хеликобактер, ассоциированный с язвенной болезнью

Человеческое тело наполняют разнообразные микроорганизмы. Можно выделить три основных вида таких «обитателей». Сразу стоит упомянуть безвредных «помощников», которые во всем помогают человеку, а также нейтральных «личностей», которые ни вред, ни пользу не приносят.

Но существует и третий подвид микроорганизмов – это скрытые паразиты, которые отравляют организм изнутри и вызывают различные недуги.

Схема лечения язвенной болезни, не ассоциированной с хеликобактер

Хеликобактер – это спиралевидная грамотрицательная бактерия, поражающая желудок и двенадцатиперстную кишку. Язвенная болезнь желудка часто появляется на фоне заражения вышеупомянутой инфекцией, но так бывает не всегда. Провоцирующими факторами также выступают: вредные привычки, неправильное питание, повышенная нервозность и т.д.

Хеликобактер, ассоциированный с язвенной болезнью, проявляется явно. Диагностируют такую проблему при помощи лабораторных и микробиологических исследований. Схема лечения язвенной болезни, не ассоциированной с хеликобактер, составляется только врачом.

ХРОНИЧЕСКИЙ HP-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ

Больная Шокомолова Н., 16 лет, обратилась в нашу клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу, снижение аппетита,  запоры. Страдает больше года. Обследовалась год назад в клинике им. Семашко, где ребенку проводили ЭФГДС, заключение «Хронический гастрит», на УЗИ желчного пузыря «Хронический холецистит» , было назначено симптоматическое лечение, на фоне которого девочке стало лучше, но после прекращения лечения боли в эпигастральной области вновь возобновились.

При осмотре общее состояние ребенка относительно удовлетворительное. Ребенок удовлетворительного питания. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы смуглые, чистые, видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Зев спокоен, миндалины не гипертрофированы. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Аускультативно — в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные, пульс 82 уд в мин, АД 110/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, болезнен в области эпигастрия и в правой подреберной области. Печень у края реберной дуги, б/б. Стул 1 раз в 3-4 дня, плотно оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В нашей клинике «SALUS VITA» девочка была обследована  на гематологическом анализаторе «Hitachi 902», сочетающем в себе компактность и простоту управления с высокой степенью автоматизации процесса и широким диапазоном исследований: общий анализ крови развернутый, б/х анализы  крови, анализ крови на антитела к лямблиям, антитела к  Helicobacter Pilori, копрологию, УЗИ печени и желчного пузыря, проведенные  на аппарате «Siemens Acuson Х 300». Аппарат оснащен мультичастотными датчиками высокой разрешающей способности (секторальный, конвексный, линейный и трансвагинальные датчики). Девочке была показана ЭФГДС, но она категорически отказалась. Процедура ЭГДФС в клинике «SALUS VITA» проводится на современном гастрофиброскопе японской фирмы «PENTAX» с наименьшим диаметром дистальной (смотровой) части, который позволяет быстро и безболезненно проводить диагностику заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Видеоэндоскопическая система «PENTAX» отличается большой эргономичностью и улучшенными рабочими характеристиками. Видеоэндоскопическая система «PENTAX» оснащена цветной многопиксельной матрицей и обеспечивает полноэкранное  эндоскопическое изиоброжение высокого разрешения, что позволяет проводить более аккуратные исследования,  что не заменимо для точного диагноза. В общем анализе крови была выявлена анемия легкой степени (гемоглобин-106 г/л), лейкоцитоз (12,0), умеренное повышение СОЭ (14мм/ч). В б/х анализах ферменты печени и билирубин в пределах нормы. В крови выявлены повышенные титры антител к лямблиям и к Helicobacter Pilori. На УЗИ эхокартина умеренного повышения эхогенности паренхимы печени, уплотнения и утолщения стенок ж/пузыря; косвенных УЗ признаков нарушения моторной функции ЖП, метеоризма. Девочке поставлен диагноз «Хронический Hp-ассоциированный гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения. Хронический холецистит. Хронический запор. Лямблиоз кишечника.», назначена эрадикационная антихеликобактерная схема терапии  первой линии (согласно Консенсунсу Маастрихт-3, 2005), а также холекинетик и противолямблиозное лечение.

Из анамнеза ребенка видно, что девочку прежде никогда не обследовали на наличие антител к  Helicobacter Pilori, что послужило причиной неэффективности полученного ранее лечения.

Вывод: для правильной постановки диагноза необходимо проводить широкое обследование с применением новейших технологий и аппаратуры. Своевременное выявление патологии – залог успешного лечения.

Максутова Гульнара Рашидовна

Врач-педиатр

Комбинированная терапия хронического гастрита, ассоциированного с HP – Текст

9.2.2. Комбинированная терапия хронического гастрита, ассоциированного с HP.Как было показано в предыдущих разделах этой главы, не смотря на большуюэффективность «ин витро“ как антибиотиков, так и коллоидного субцитрата висмута, лечение ими в отдельности не может дать стойкого эффекта при лечениибольных. Естественным выходом из создавшегося положения было сочетаниеразличных препаратов для достижения уничтожения, либо длительного подавления HP в организме. С этой целью используются как комбинации различных препаратов, так и разные режимы использования таких комбинаций. Последнее обстоятельство очень важно, поскольку длительность использования, дозировки идаже кратность приема антибактериальных средств в комбинации оказывают существенное влияние на результаты лечения.

Описывая комбинированную терапию хронического гастрита, ассоциированного с HP, многие авторы делят ее в зависимости от количества антибактериальных средств используемых в такой комбинации: лечение двумя препаратами или двойная терапия («доубле тхерапъ»;), тремя препаратами («трипле тхерапъ»;) и т.д.Причем, де-нол расценивается как антибиотик и поэтому, особо не выделяется,хотя успех, который был достигнут в последние годы в лечении этого типа гастрита, связан прежде всего с использованием в комбинациях именно этого препарата. Кроме того, как видно из предыдущего раздела, де-нол обладает разносторонним действием, а не только антибактериальным, его фармакокинетика существенно отличается от таковой у антибиотиков, что требует соблюдения определенных правил при его назначении. Поэтому мы сочли целесообразным рассматривать комбинированную терапию в следующем порядке: комбинации де-нола с одним антибиотиком, двумя антибиотиками, тремя антибиотиками, комбинации антибиотиков без де-нола (двух, трех, четырех), комбинации антибиотиковс другими лекарственными средствами. Нам кажется,что такой подход будет более демонстративным, поможет лучше представить какие комбинации в принципелучше действуют и какие режимы их использования следует предпочесть. Особов заключение раздела мы остановимся на контроле за результатами лечения.

Среди комбинаций де-нола с одним антибиотиком первыми стали использоваться его сочетания с производными пенициллина. Этому способствовало несколько обстоятельств, первое — это то, что HP высоко чувствительна к пени-циллинам «ин витро“, а так же и особенности фармакокинетики пенициллинов (см .предыдущий раздел), второе — что препараты хорошо переносятся больными и не взаимодействуют с самим де-нолом, т.е. сочетать их довольно легко.Кроме того эта группа антибиотиков располагает большим спектром препаратов

как в смысле дозировок, так и лекарственных форм. Подавляющее большинство пенициллинов стабильны как в твердой, так и в жидкой форме или в виде суспензии. Кроме того среди пенициллинов есть препараты в большей степени устойчивые к действию HCL. Все это позволило предположить, что такая комбинациядолжна быть достаточно эффективной. Результаты исследований в которых использовалось такое сочетание препаратов представлены нами в Таблице. Мы использовали результаты как исследований, выполненных недавно, так и более старых, для того, чтобы показать какие различия в подходах к оценке результатовлечения появились в последнее время.

Таблица 9.6. Результаты применения де-нола и производных пенициллина для лечения HP инфекции.

Авторы	Препарат	Разовая доза в мг. икратностьприемапрепарата всутки	Длительность лечения, дни	Частота исчезновения HP (%)
				Сразу после окончаниялечения	Спустя 1-2 недели
(52)	Де-нол амоксициллин	120×4
		500 х 3
	Де-нол амоксициллин	120×4
		500 х 3
(53)	Де-нол амоксициллин	120 х 4
		500 х 4
(54)	Де-нол оксациллин	120 х 4		100%
		500 х 4
(35)	Де-нол амоксициллин	120×4		100%
		500×4
(55)	Де-нол оксациллин	120×4		97,7%	86,6%*
		500×4
(56)	Де-нол амоксициллин	120×4
		500×4
(57)	Де-нол ампициллин	120×4			35%
		500 x4

Примечание: 1-через 6 мес; 2-через 12 мес.

Как видно из представленных в Таблице 9.6 результатов практически все исследователи добивались 100% эффекта, если они определяли HP в слизистой оболочке желудка сразу после окончания курса лечения. Но не так давно, в связи с открытием кокковидных форм и способности HP инфекции к рецидиву из этих кокко-

видных форм, был введен новый критерий оценки эффективности лечения HP инфекции — определение бактерии в слизистой оболочке желудка через 1-2 недели после окончания антибактериальной терапии. Как видно из представленных вышеданных, спустя этот срок частота исчезновения HP оказывается ниже. Вероятноименно эти цифры следует расценивать как действительные для таких комбинаций препаратов. Это подтверждается и двумя исследованиями, в которых контроль лечения проводился спустя 6 и 12 месяцев (55,57). Их данные сопоставимыс результатами исследований с двухнедельным контролем. Различия в результатах между этими двумя исследованиями могут быть обусловлены двумя обстоятельствами — различным контрольным сроком, а так же использованием различных лекарственных форм антибактериального средства. В нашем исследованиииспользовалась суспензия оксациллина, а в исследовании Rauws et al. использовался таблетированный препарат. Результаты всех показанных выше исследований свидетельствуют, что используемые в такой комбинации препараты не дают100% уничтожения HP, и в лучшем случае можно расчитывать на стойкий эффект(под этим подразумевается, что бактерия после лечения не выявляется в течение12 месяцев как минимум) только у 50% больных.

Второй комбинацией де-нола с антибиотиками, которая была хорошо изучена многими исследователями является его сочетание с производными нитроимидазола (метронидозолом и тинидазолом). Не смотря на то, что к производным нитроимидазола у HP может возникать устойчивость, и то, что исходно имеютсяустойчивые к ним штаммы, эти препараты продолжают широко применяться вкомбинациях. Причиной этому является синергизм между метронидазолом и другими препаратами в отношение HP (подробнее см. предыдущие разделы). Результаты исследований представлены нами в Таблице 9.7.

Как видно из представленных в таблице данных, для препаратов группы нитроимидазола в комбинации с де нолом характерна та же особенность, что и для производных пенициллинового ряда высокая эффективность,если бактерию определяют сразу после лечения и более низкая, если последнюю определяют спустя 1-2 недели. Однако, если мы сравним данные двух этих таблиц, то станет ясно, чтоэффективность и той и другой комбинации примерно одинакова, во всяком случае, если сравнение результатов проводить в течение года после окончания терапии. Такая высокая эффективность той и другой схемы позволили предположить,что сочетание де-нола, производного нитроимидазола и представителя группыпенициллинов может быть весьма эффективным. Результаты такой «тройной терапии»; представлены нами в Таблице 9.8.

Мы также провели собственное исследование, использующее три вышеназванных препарата: де-нол по 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды в течение 28 дней, амоксициллин (в виде новой лекарственной формы «Flemoxin Solutab»;, таб-

Таблица 9.7. Результаты применения де-нола и производных нитроимидазола для лечения HP инфекции.

Авторы	Препараты	Разовая доза в мг.кратностьприема всутки	Длительность лече-ния, дни	Частота исчезновения HP (%)
				сразу после окончаниялечения	спустя 1-2 недели
(58)	де-нол тинидазол	120 х 4
		500×4
(52)	де-нол метронидазол	120 х 4
		400 х 3
(59)	де-нол метронидазол	120 х 4
		500 х 3
(60)	де-нол метронидазол	120 х 4		100%
		500 х 4

Таблица 9.8. Результаты использования де-нола, производных пенициллина и нитроимидазола для лечения HP инфекции.

Авторы	Препараты	Разовая доза в мг. икратностьприема всутки	Длительность лече-ния, дни	Частота исчезновения HP в (%)
				сразу после окончаниятерапии	спустя (х) недель
(52)	де-нол	120 х 4
	амоксициллин метро-	500 х 3			90%(4)
	нидазол	400 х 3
(61)	де-нол	120 х 4
	тинидазол	500×3			71 %(6)
	амоксициллин	1000 х 2
(62)	де-нол	120 х 4
	амоксициллин	1000 х 2		100%
	тинидазол	500×2
(63)	де-нол	120 х 4
	амоксициллин	500 х 4		82%(4)
	метронидазол	2000 х 1

летки амоксициллина быстрорастворимые в желудке фирмы «Brocades Pharma»;, Голландия) по 500 мг внутрь 4 раза в день 10 дней и метронидазол по 250 мг 4 разав день 14 дней. Группу получавшую такое лечение, составили больные с хроническим активным гастритом, ассоциированным с HP (19 мужнин и 11 женщин) сред-

ний возраст которых составил 46,3 ±5,6 лет. Диагноз хронического активного гастрита был установлен на основании гастродуоденоскопии с множественнойбиопсией, HP определялась гистологически и с помощью уреазного теста. Контрольную группу составили 10 больных статистически достоверно не отличавшуюся по возрасту и полу от первой группы, в лечении больных контрольной группы использовались различные препараты, не влияющие на HP: сукральфат, ппан-таглюцид,отвары трав, вяжущие средства (исключая висмутсодержащие) и др.Больным как опытной, так и контрольной группы проводилось три серии обследования : первое — до начала лечения, второе — после окончания курса лечения,третье — спустя 3 месяца после прекращения терапии. В течение этих 3 месяцевбольные не должны были получать никаких антибактериальных средств, в противном случае они из исследуемой группы исключались. После окончания терапии на 28 день лечения при обследовании оказалось, что среди больных опытнойгруппы бактерию удалось уничтожить у всех 30 больных, причем при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка было обнаружено,что активность гастрита достоверно уменьшилась по сравнению с той,котораяотмечалась до лечения. Статистически достоверные различия сохранялись какпри анализе каждого случая, так и при анализе сводных результатов всей группы.В контрольной группе при обследовании в такие же сроки ни у одного больногоне исчезла HP и только у одного уменьшилась активность гастрита, однако 8 из10 больных отмечали субъективный эффект от лечения. При обследовании больных спустя 3 месяца оказалось, что среди больных первой группы у 21 (70%) больного HP не выявлялась и активность гастрита не возросла по сравнению с предыдущим исследованием, у 3 больных HP выявлялась (10%) причем у двух из них отмечалось увеличение активности гастрита и 6 больных были исключены из исследования, поскольку за истекший период времени они по различным причинам принимали антибактериальные средства. Среди больных контрольной группы заэтот же период времени HP не исчезла ни у одного, активность гастрита увеличилась у 3 и уменьшилась у одного, у остальных осталась без изменений.

Данное исследование, а также приведенные в Таблице 9.8 данные других авторов показывают, что сочетание этих трех препаратов является весьма эффективным и существенно превосходит эффективность как отдельно взятого препарата,так и сочетаний двух из них. Результаты использования сочетания каждого антибиотика с де-нолом были показаны нами в таблицах, но были проведены исследования изучавшие сочетание этих двух антибиотиков между собой. Так, лечение в течение 7 дней амоксициллином по 500 мг 3 раза в день и тинидазолом по 500мг 2 раза в день уничтожало HP только у 19% больных (64). Такая же схема в другом исследовании смогла уничтожить бактерию у 69% больных (65). Такое различие может быть обусловлено тем, что первое исследование было выполнено в

Африке и в нем до лечения чувствительность HP к тинидазолу не определялась, в то время как во втором исследовании, HP у всех больных была чувствительнак производным нитроимидазола. Во всяком случае и то, и другое исследованияфиксировали такие показатели уничтожения HP сразу после окончания терапии,и не наблюдали эти группы длительно. Таким образом, терапия тремя препаратами: де-нолом, производным пенициллина и метронидазолом дает наилучший результат из возможных сочетаний этих препаратов.

Существуют и другие комбинации трех препаратов, включающие в себя де-нол. Нередко де-нол сочетают с теми же производными пенициллина добавляя к нимпроизводное тетрациклинового ряда, новые антибиотики, офлоксацин или эритромицин, расчитывая, что в комбинациях они способны проявить свою активность в отношение HP. Мы свели результаты таких исследований в таблицу 9.9.

Таблица 9.9. Результаты применения де-нола в различных сочетаниях с антибактериальными средствами для лечения HP инфекции.

Авторы	Препараты	Разовая доза в мг. икратностьприема всутки	Длительность лечения, дни	Частота исчезновения HP в (%)
				Сразу после окончаниялечения	Спустя (х) недель
(59)	де-нол	120 х 4
	офлоксацин	300 х 2
	амоксициллин	500 х 2
(66)	де-нол	120 х 4
	тетрациклин	250 х 3			90,8%(2)
	метронидазол	200 х 3
(67)	де-нол	120 х 4
	метронидазол	400 х 3			90%(4)
	тетрациклин	500×3
(68)	де-нол	120 х 4
	омепразол	40 х 1			50%(8)
	эритромицин	500×4
(69)	де-нол	120×4
	амоксициллин	500 х 4
	омепразол	40 х 1			50%(8)
	миноциллин	100 х 2

В целом как видно из таблицы результаты лечения схемами с включением других препаратов не превосходят таковые с использованием де-нола, производных

нитроимидазола и пенициллинов. Использование омепразола обусловлено не столько какими-либо антибактериальными свойствами, а потому, что данные исследования были проведены у больных с язвенной болезнью и целью исследования было не только уничтожить HP, но и как можно быстрее снять симптоматикуязвенной болезни и зарубцевать язвенный дефект. В других исследованиях можнопроследить тенденцию к увеличению доз препаратов с одновременным уменьшением длительности курса лечения. С одной стороны, в таком лечении есть своиположительные стороны: если применяются препараты, к которым возможнавыработка устойчивости у HP, то безусловно нужно стремиться назначать максимальные дозы и проводить короткий курс не растягивая терапию. Но наш личныйопыт показывает, что если в такой комбинации применяется де-нол, то все же необходимо чтобы он назначался полным курсом, т.е. на 28 дней и в редких случаяхна 14 дней. А на его фоне вполне возможно проводить короткие интенсивные курсы антибиотиков, одновременно несколько или меняя один на другой. Такой вариант предпочтительнее, поскольку он значительно уменьшает риск появленияустойчивых штаммов.

Определенный интерес представляет сочетание антисекреторных и антибактериальных средств для лечения заболеваний, ассоциированных с HP. Такая комбинация препаратов используется, когда имеется гиперсекреция HCL и одновременно хронический активный гастрит с HP или язвенная болезнь, ассоциированная с HP. Мы приводим результаты исследований, в которых использовались подобные комбинации в Таблице 9.10.

Таблица 9.10. Результаты применения антисекреторных и антибактериальных средств для лечения HP инфекции.

Авторы	Препараты	Разовая доза в мг. икратностьприема всутки	Длительность лече-ния, дни	Частота исчезновения HP в (%)
				сразу после окончаниялечения	спустя (х) недель
(70)	омепразол	20 х 1
	амоксициллин	500 х 4		87,5%
	тинидазол	500 х 2
	ранитидин	300 х 1
	амоксициллин	500×4		76,9%
	тинидазол	500 х 2
(55)	ранитидин	300 х 1		100%	38,8%(24)
	оксациллин	500×4

Из приведенных данных видно, что такие комбинации лекарственных средств тоже эффективно подавляют HP, однако, отдаленные результаты не столь хороши, как при использовании в комбинациях де-нола. Вероятно, что на результатынашего исследования (55) повлияло то, что использовался только один антибактериальный препарат — оксациллин. Тем не менее даже при подобной схеме существенно ускоряются темпы наступления клинико-эндоскопической ремиссии, апри гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка отмечается уменьшение активности гастрита (71). Если же увеличивается длительность лечения антибактериальным средством, то и отдаленные результаты также становятся лучше, во всяком случае они значительно превосходят таковые, если использовать одни антисекреторные средства (72).

Использование вместе с антисекреторными средствами нескольких антибактериальных средств существенно повышает эффективность лечения, так в серии больных с язвенной болезнью и хроническим активным гастритом, ассоциированными с HP,которые получали различные антибактериальные средства нам удалось показать, что даже в отдаленные сроки эффективность подобных схем сравнима с таковой у де-нола в комбинации с другими препаратами (73). Результатыэтой работы мы представляем в Таблице 9.11. Все представленные в таблицебольные были пролечены указанными в ней средствами, после лечения они не получали никакой терапии, через 3, 6, и 12 месяцев им выполнялись контрольные гастро ду од еноскопии с биопсией. HP определялась цитологически и с помощьюуреазного теста. К началу наблюдения HP была уничтожена у всех больных.

Таблица 9.11. Частота рецидивирования HP инфекции у больных леченных комбинацией ан-тисекреторных и антибактериальных средств.

Группы больных и применявшееся лечение	Частота обнаружения HP через
	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
1-я группа н = 40
ранитидин	6 (15%)	15 (37,5%)	24 (60%)
метроиидазол
оксациллин
2-я группа н = 24
ранитидин	7 (29,1%)	13 (54,1%)	24 (100%)
метроиидазол
З-я группа н = 18
фамотидин	3 (16,6%)	6 (33,3%)	10 (55,5%)
метроиидазол
оксациллин

Как видно из Таблицы эффективность лечения в отдаленном периоде зависит прежде всего от того, какая антибактериальная терапия назначалась,потому,чторазличия между 2-й группой и двумя другими статистически достоверны при обследовании больных через 6 и даже, 12 месяцев (р<0,05 ). В тоже время от видаантисекреторного средства результат лечения в данном случае не зависит.

Таким образом, заключая данный раздел можно сказать, что комбинированная терапия является на сегодняшний день единственным средством уничтоженияHP. Основными являются комбинации, включающие в себя де-нол и два или дажетри антибиотика. Возможно применение схем с включением в них антисекретор-ных средств, однако, они должны применятся в тех случаях, когда они необходимы. Контроль за результатами лечения должен проводится в соответствии с принципами диагностики HP инфекции. На наш взгляд, наиболее пригодны для контроля за результатами лечения прямые методы диагностики HP, т.е. морфологические, уреазные методы, радионуклидные. Иммунологические методы достаточно специфичны, но к сожалению изменение титра антител после уничтожения бактерии достоверно определяется в срок от 3 до 6 месяцев, аналогичный промежуток времени необходим и для регистрации обратного процесса — реинфекцииили рецидива. Кроме того, наличие кокковидных форм можно зафиксироватьтолько с помощью морфологических методов, а это является существенным моментом для определения тактики лечения.

Хронический гастрит, Л.И. Аруин, 1993

Поделиться ссылкой:

Похожее

Способ лечения хронического эрозивного гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori

Изобретение относится к медицине, а именно — к физиотерапии и гастроэнтерологии. Способ включают внутренний прием озонированной слабоминерализованной воды и последующее, через 2-3 минуты, озвучивание кожи в области проекции желудка. В качестве слабоминерализованной воды осуществляют прием воды «Обуховская-13» по 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л. Озвучивание проводят по лабильной методике, в непрерывном режиме генерации, в течение 5 минут. При этом в первые пять процедур — с плотностью потока мощности 0,4 Вт/см², а в последующие процедуры — плотностью 0,7 Вт/см². Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения — 7 процедур. Способ повышает эффективность лечения за счет увеличения частоты эпителизации эрозивных дефектов слизистой оболочки желудка. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно физиотерапии и гастроэнтерологии, и предназначено для лечения хронического эрозивного гастрита (ХЭГ), ассоциированного с Helicobacter pylori (Hp).

Известен способ лечения ХЭГ, ассоциированного с Hp, с использованием медикаментозных средств — стандартной «тройной» схемой терапии, включающей препарат коллоидного висмута (де-нол или пилоцид по 120 мг 4 раза в сутки), тетрациклин по 250-500 мг 4 раза в сутки (или амоксициллин 1,5-2,0 г в сутки) и метронидозол по 250 мг 4 раза в сутки, а также четырехкомпонентной («квадротерапия»), состоящей из препарата коллоидного висмута (Де-нол или пилоцид по 120 мг 4 раза в сутки), тетрациклина по 250-500 мг 4 раза в сутки (или амоксициллин 1,5-2,0 г в сутки), метронидозола по 250 мг 4 раза в сутки и дополнительно омепразола по 20 мг 2 раза в сутки (Альтернативные схемы эрадикационной терапии и пути преодоления (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко / Клиническая гастроэнтерология. — М.: МИА «Медицинское информационное агентство», 2004. — С.172-173).

В то же время предлагаемые способы медикаментозной терапии стандартными схемами («тройная» и «квадротерапия») часто вызывают различные побочные эффекты и осложнения. Наиболее частыми из них являются диспепсические нарушения, диарея, метеоризм, боли в животе, головная боль, головокружение, недомогание, парестезии, мышечные и суставные боли, депрессия, нарушения зрения, кожная сыпь, крапивница, зуд, нейтропения, тромбоцитопения, нарушения коагуляции, стоматиты, глосситы, нарушение нормальной микрофлоры кишечника и развитие грибкового поражения кишечника, чаще грибами рода Candida (Переносимость и безопасность антихеликобактерных препаратов при лечении язвенной болезни / В.Е.Артамонов, А.А.Машарова, В.В.Городецкий, А.Л.Верткин // Клиническая медицина. — 2001. — №2. — С.53-57; Побочные действия современной антихеликобактерной терапии / И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, Е.Г.Петрова // Клиническая медицина. — 2002. — №6. — С.7-12).

Частота возникновения побочных эффектов при проведении антихеликобактерной терапии может достигать 63%, а у 3-10% больных служит причиной преждевременного прекращения лечения (Successful Helicobacter pylory eradication incorporating a one-week antibiotic regimen / N.Hudson, W.G.Brydon, M.A.Eastwood // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1995. — №9. — P.47-50). Ни одна из предложенных и апробированных схем лечения не в состоянии обеспечить 100% эрадикацию Нр (даже с помощью комбинации 3 и 4 антибактериальных препаратов), а также гарантировать возникновение реинфекции слизистой гастродуоденальной системы Нр (The role of acid inhibition in the treatment of Helicobacter pylori infection. Scand. J.Gastroenterol. — 1994. — №92. — P.16-23).

Кроме того, при использовании «тройной схемы» не достигается быстрой клинической ремиссии заболевания; необходимо больному ежедневно принимать большое количество таблеток, что делает лечение для больного трудновыполнимым; развитие побочных эффектов у 30-50% больных; развивается резистентность Нр к антибиотикам. При этом частота эрадикации достигается в 88-98% случаев (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко / Клиническая гастроэнтерология. — M.: МИА «Медицинское информационное агентство», 2004. — С.172-174.).

Наиболее близким к предлагаемому является способ, 1 схема включала омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день; 2 схема состояла из коллоидного субцитрата висмута (Де-нол) 240 мг 2 раза в день, омепразола 20 мг 2 раза в день и кларитромицина 500 мг 2 раза в день. Курс лечения составлял 7 дней. Контроль за заживлением эрозий проводился эндоскопически на 7, 12 и 17 день. Контроль эрадикации Helicobacter pylori (Hp) осуществлялся через 4 недели после курса терапии (Использование коллоидного субцината висмута в схемах эрадикационной терапии у больных с эрозиями желудка / И.В.Маев, Е.С.Вьючнова, Е.Г.Лебедева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. — Т. XIII. — №3 (приложение №19). — С.27-28).

При применении известного способа лечения ХЭГ скорость эпителизации эрозий составила на 12 день у 34,8% при применении 1 схемы и 60,0% — 2 схемы, на 17 день данные проценты соответственно составили 69,6% и 88,0%. Через 4 недели Hp не определялась в 91,3% случаев в первой группе и в 88,0% — во второй.

Задача изобретения — повышение эффективности лечения за счет сокращения сроков лечения, увеличения частоты эпителизации эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, снижения материальных затрат, а также отсутствия осложнений и побочных эффектов, отмеченных при применении медикаментозной терапии.

Поставленная задача решается путем сочетанного воздействия — внутренним приемом ex tempore озонированной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой слабоминерализованной воды «Обуховская-13» по 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л и последующим, через 2-3 минуты, озвучиванием кожи области проекции желудка по лабильной методике в непрерывном режиме генерации с плотностью потока мощности 0,4 Вт/см² — первые пять процедур и 0,7 Вт/см² — последующие процедуры, в течение 5 минут, 7 ежедневных процедур — на курс лечения.

Клинические испытания заявленного способа лечения больных ХЭГ, ассоциированной с Hp, — в терапевтической клинике ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора в течение 2006-2008 гг., что подтверждено историями болезни 73 больных.

Результаты лечения ХЭГ по прототипу достоверно уступают заявленному способу, как по срокам эпителизации эрозий, так и срокам эрадикации Нр (табл.1).

Таблица 1
Сравнительная оценка результатов лечения ХЭГ известным и заявленным способами лечения
Показатели	Группы сравнения	Р
Прототип	Заявленный способ
Исчезновение эрозий (в днях)	12,0-17,0	7,0	р<0,02
Эпителизация эрозий (%)	на 12 день 34,8-60,0	на 7 день 89,0	р<0,05
Эрадикация Нр (%)	на 28 день 88,0-91,3	на 7 день 80,8	р>0,1
Продолжительность ремиссии	данные отсутствуют	8,3 мес

Способ осуществляется следующим образом: производят сочетанное воздействие — внутренним приемом ex tempore озонированной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой слабоминерализованной воды «Обуховская-13» по 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л и последующим, через 2-3 минуты, озвучиванием кожи области проекции желудка по лабильной методике в непрерывном режиме генерации с плотностью потока мощности 0,4 Вт/см² — первые пять процедур и 0,7 Вт/см² — последующие процедуры, в течение 5 минут, 7 ежедневных процедур — на курс лечения.

Клинический пример 1. Больной Ч-ов С.И., 37 лет. История болезни №1459, поступил в клинику с диагнозом: Хронический эрозивный антральный гастрит, обострение, средней тяжести течения.

При поступлении отмечены жалобы на: боль в подложечной области на голодный желудок и ночью. Изжога, чаще после еды. Отрыжка пищей или кислым содержимым. Аппетит повышен.

Из анамнеза болезни: обострения 1-2 раза в год, в основном в переходные периоды года (осенью и весной). Неоднократно лечился медикаментозными средствами («тройная» и «квадротерапия») амбулаторно и в стационаре. Продолжительность ремиссии — 3-6 месяцев, затем повторные обострения ХЭГ.

При объективном обследовании: язык обложен белым налетом; при пальпации живота определяется болезненность в подложечной и пилородуоденальной областях, большой кривизны желудка; положительный симптом Менделя.

Лабораторные данные: общий анализ крови, мочи, копрология и ЭКГ без особенностей.

ФГДС: слизистая пищевода без особенностей. В желудке мутная слизь. На слизистой антрального отдела множественные зрелые эрозии на основаниях. Слизистая антрального отдела отечна. Пилорус проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы. Слизистая — без особенностей. Взята биопсия из 2 локусов желудка (тело и антральный отделы) и 1 — луковицы двенадцатиперстной кишки.

Микроскопическое исследование биоптатов: признаки активного воспалительного процесса слизистой оболочки антрального отдела желудка. Обсеменение Нр слизистой тела желудка — (-), антрального отдела желудка — (+++), слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки — (-).

Больному ежедневно проводили сочетанное физиобальнеотерапевтическое воздействие — внутренним приемом ex tempore озонированной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой слабоминерализованной воды «Обуховская-13» по 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л и последующим, через 2-3 минуты, озвучиванием кожи области проекции желудка по лабильной методике от аппарата «УЗТ — 1.01ф» в непрерывном режиме генерации с плотностью потока мощности 0,4 Вт/см² — первые пять процедур и 0,7 Вт/см² — последующие процедуры, в течение 5 минут, 7 ежедневных процедур — на курс лечения.

Переносимость лечения хорошая, бальнеореакции и побочных эффектов не отмечено. В ходе терапии гастралгический синдром был купирован на второй день и диспепсический — на третий день; болезненность при пальпации живота исчезла на 4-5 день; положительный симптом Менделя — на 3 день.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, копрология и ЭКГ без изменений.

Повторная ФГДС проведена через 7 дней лечения: слизистая пищевода без особенностей. В желудке небольшое количество слизи. Слизистая желудка без обычного цвета, эрозий и воспалительных проявлений нет. Пилорус проходим. Слизистая луковицы без особенностей. Взята биопсия из 2 локусов желудка (тело желудка и антральный отделы) и 1 — луковицы двенадцатиперстной кишки.

Микроскопическое исследование биоптатов: признаков активного воспалительного процесса слизистой оболочки в теле желудка и антральном отделе желудка, а также луковицы двенадцатиперстной кишки не обнаружено. Обсеменение Нр слизистой оболочки тела желудка — (-), антрального отдела — (-), слизистой двенадцатиперстной кишки — (-).

Данные катамнеза: рецидива заболевания не было в течение 13 месяцев. При контрольной ФГДС (через 13 месяцев): воспалительного и эрозивного процессов не зарегистрировано. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (2 биоптата из слизистой желудка и 1 луковицы двенадцатиперстной кишки — интактная слизистая). Активного воспалительного процесса и обсеменения Нр не обнаружено — (-) ни в одном из отделов гастродуоденальной системы.

Клинический пример 2. Больная К-ва А.П., 54 года. История болезни №1324, поступила в клинику с диагнозом: Хронический эрозивный гастрит, обострение, тяжелое течение. Медикаментозно обусловленный дисбиоз кишечника (принимала тетрациклин по 750 мг 2 раза в день и метронидазол по 750 мг 2 раза в день на фоне омепразола и Де-нола).

При поступлении отмечены жалобы на: боль в подложечной области на голодный желудок, ночная боль. На высоте боли вызывает рвоту, которая приносит облегчение. Изжога после еды. Периодически тошнота, отрыжка пищей. Кашицеобразный стул. Вздутие живота.

Из анамнеза болезни: обострения 3-4 раза в год, в основном после погрешностей в диете и психоэмоционального перенапряжения. Ремиссия заболевания примерно 3 месяца. За 5 дней до поступления в стационар проходила курс медикаментозной терапии («квадротерапию) без эффекта — эрозивный процесс без динамики. На фоне приема препаратов появился жидкий стул — был выявлен медикаментозно обусловленный дисбиоз кишечника.

При объективном обследовании: Язык обложен желтым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в пилородуоденальной области и при пальпации большой кривизны желудка; положительный симптом Менделя; болезненность в точках Поргеса. Толстый кишечник вздут, урчит.

Лабораторные данные: общий анализ крови, мочи и ЭКГ без особенностей. Копрология — дисбиоз кишечника (обильный рост гемолизирующей кишечной палочки и умеренный рост протея).

ФГДС: слизистая пищевода без особенностей. В желудке мутное содержимое. Слизистая тела желудка и антрального отдела гиперемирована, отечна. Складки слизистой гипертрофированы, на высоте складок множественные «истинные» эрозии. Пилорус свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая — без особенностей. Взята биопсия из 2 локусов желудка (тело желудка и антральный отдел) и 1 — луковицы двенадцатиперстной кишки.

Микроскопическое исследование биоптатов: признаки активного воспалительного процесса слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка. Обсеменение слизистой Нр тела желудка — (++), антрального отдела — (+++), луковицы двенадцатиперстной кишки — (-).

Больной ежедневно проводили сочетанное физиобальнеотерапевтическое воздействие — внутренним приемом ex tempore озонированной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой слабоминерализованной воды «Обуховская-13» по 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л и последующим, через 2-3 минуты, озвучиванием кожи области проекции желудка по лабильной методике от аппарата «УЗТ -1.01ф» в непрерывном режиме генерации с плотностью потока мощности 0,4 Вт/см² — первые пять процедур и 0,7 Вт/см² — последующие процедуры, в течение 5 минут, 7 ежедневных процедур — на курс лечения.

Переносимость лечения хорошая, бальнеореакции и побочных эффектов не отмечено. В ходе физиотерапии болевой синдром был купирован на 2 день, диспепсический — на 3-4 день. Стул оформленный. Болезненность при пальпации живота и положительный симптом Менделя исчезли на 4 день. Сохраняется легкая болезненность в точках Поргеса.

Повторные лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи и ЭКГ без изменений. Копрология — умеренный рост гемолитической кишечной палочки, протей отсутствует.

Повторная ФГДС проведена через 7 дней: слизистая пищевода без особенностей. В желудке небольшое количество слизи. Слизистая желудка не изменена, складки обычной высоты. Пилорус свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, слизистая без особенностей. Взята биопсия из 2 локусов желудка и 1 — луковицы двенадцатиперстной кишки.

Микроскопическое исследование биоптатов: признаков активного воспалительного процесса слизистой оболочки тела желудка, его антрального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки не обнаружено. Обсеменение Нр тела слизистой оболочки желудка — (-), антрального отдела — (-), слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки — (-).

Данные катамнеза: рецидива заболевания не было в течение 9 месяцев. При контрольной ФГДС воспалительного процесса слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки не зарегистрировано. Микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (2 биоптата из слизистой желудка и 1 луковицы двенадцатиперстной кишки): активного воспалительного процесса и обсеменения Нр слизистой гастродуоденальной системы не обнаружено — (-).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительном (статистически достоверном) превосходстве заявленного способа лечения перед прототипом, которое выражалось в быстром купировании клинических проявлений заболевания, эпителизации эрозивных дефектов (за 7 дней), обратном развитии воспалительного процесса (визуально и при микроскопии биоптатов), при одинаковой частоте эрадикации Нр, отсутствии клинических рецидивов заболевания и реинфекции в течение 9-13 месяцев, а также побочных эффектов медикаментозной терапии.

Способ лечения хронического эрозивного гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, отличающийся тем, что в него включают сочетанное воздействие — внутренний прием ex tempore озонированной гидрокарбонатно-хлоридной натриевой слабоминерализованной воды «Обуховская-13» по 200,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л, а далее, через 2-3 мин, озвучивают кожу области проекции желудка по лабильной методике в непрерывном режиме генерации с плотностью потока мощности 0,4 Вт/см² — первые пять процедур и 0,7 Вт/см² — последующие процедуры, в течение 5 мин, 7 ежедневных процедур на курс лечения.