Гастроэфибиальная рефлекторная болезнь: симптомы, лечение, а также диагностика и лечение – симптомы и лечение (диета, лекарства)

Содержание

симптомы и лечение (диета, лекарства)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это комплекс симптомов, связанных с нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера и регулярным забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод. В России до 46% взрослого населения страдает ГЭРБ. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, без лечения прогрессирует и приводит к серьёзным осложнениям.

Причины

Желудочно-пищеводный рефлюкс бывает и у здоровых людей. В норме допускается до 50 кратковременных эпизодов в сутки. Развитию заболевания препятствуют защитные механизмы: секреция слюнных и пищеводных желёз, перистальтика пищевода, приём жидкости, нормальная способность клеток к регенерации. Нарушение соотношения между агрессивными и защитными факторами приводит к ГЭРБ.

Факторы риска

Наследственность. 65% пациентов с ГЭРБ имеют родственников с хронической патологией пищеварительного тракта. Несостоятельность нижнего сфинктера пищевода – один из признаков дисплазии соединительной ткани, которая передаётся по наследству.
Диафрагмальная грыжа – смещение в грудную клетку органов брюшной полости через отверстие в диафрагме, при этом учащаются эпизоды желудочно-пищеводного рефлюкса. Патология встречается у 30% людей старше 50 лет.
Избыточный вес. При ожирении повышается внутрибрюшное давление, нарушается моторика пищевода, учащаются эпизоды рефлюкса.
Беременность. Эстрогены и прогестерон снижают тонус пищеводного сфинктера. На поздних сроках повышается давление в брюшной полости, желудочное содержимое поступает в пищевод.
Сопутствующие заболевания. При склеродермии, сахарном диабете, патологии щитовидной железы и нервной системы нарушается работа слюнных желёз, изменяется состав слюны. При дуоденальной язве у каждого второго пациента возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Провоцирующие факторы

Особенности питания – пристрастие к кофе, крепкому чаю, частое употребление жирного мяса, жареных и острых блюд, переедание, приём пищи на ходу.
Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты расслабляют гладкую мускулатуру: средства с кофеином (Цитрамон, Аскофен), спазмолитики (Но-шпа, Папаверин), кальциевые антагонисты (Верапамил), Нитроглицерин и др.
Вредные привычки. Никотин и алкоголь снижают тонус пищеводного сфинктера. Крепкие спиртные напитки повреждают его слизистую оболочку.
Стрессы. Психотравмирующие ситуации провоцируют сбои в работе вегетативной нервной системы, что приводит к нарушению моторики органов пищеварения.
Силовые виды спорта. Наклоны и подъём тяжестей повышают внутрибрюшное давление и провоцируют рефлюкс.

При сочетании нескольких причин вероятность развития заболевания у предрасположенных людей увеличивается.

Симптомы

Клиническая картина болезни включает две группы симптомов: эзофагеальные (пищеводные) и экстраэзофагеальные (внепищеводные).

Пищеводные проявления

Клинические признаки связаны с хроническим эзофагитом. Соляная кислота и ферменты желудочного сока раздражают и повреждают слизистую оболочку нижней части пищевода. Развивается воспалительный процесс, появляются эрозии.

изжога более 2 раз в неделю;
отрыжка воздухом и кислым;
горечь во рту, связанная с забросом кишечного содержимого в желудок и далее в пищевод;
боль при прохождении пищевого комка по пищеводу;
жжение, дискомфорт за грудиной;
икота;
тошнота, рвота.

Симптомы усиливаются при наклонах, поднятии тяжестей, в положении лёжа, при погрешностях в диете.

Внепищеводные проявления

Экстраэзофагеальные признаки связаны с воздействием желудочного сока на другие органы и пищеводно-висцеральными рефлексами.

поражение зубов и полости рта: кариес, пародонтоз, стоматит;
поражение лёгких: постоянный кашель, хронический бронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония, лёгочный фиброз;
кардиальный синдром: различные аритмии, нарушения проводимости, боли в области сердца;
синдром поражения ЛОР-органов: фарингит, осиплость голоса, язвы голосовых связок, отиты;
анемия – связана с микрокровотечениями из эрозий пищевода.

Ярко выраженные внепищеводные проявления затрудняют диагностику заболевания, поэтому их называют масками ГЭРБ. Например, пациенты с болью в груди часто поступают в кардиологические отделения с подозрением на стенокардию, инфаркт миокарда.

Осложнения

При тяжёлом течении заболевания и позднем обращении к врачу развиваются осложнения:

Язвы пищевода – глубокие дефекты слизистой оболочки.
Кровотечения из язв и эрозий. Регулярные кровотечения приводят к хронической анемии.
Стриктура пищевода – сужение его просвета на фоне рубцовых изменений.
Пищевод Барретта – это одно из наиболее тяжёлых осложнений ГЭРБ. Под действием желудочного сока плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим. Состояние относится к предраковым, с ним связано до 95% всех случаев новообразований пищевода.

Диагностика

Диагностикой и лечением ГЭРБ занимаются терапевты и гастроэнтерологи.

Клиническое и лабораторное обследование

Сбор анамнеза и осмотр. Врач выясняет характерные жалобы, их длительность, условия появления. Изжога – основной симптом заболевания – встречается у 83% пациентов с ГЭРБ, отрыжка возникает в 52% случаев.
Общий анализ крови – без патологии, при эрозивном эзофагите возможна анемия.
Общий анализ мочи – без изменений.
Биохимия крови – в норме, при хронических кровотечениях снижается содержание сывороточного железа.
Консультации специалистов. При выраженных внепищеводных симптомах пациентов направляют к кардиологу, пульмонологу, ЛОР-врачу.

При подозрении на ГЭРБ показано дополнительное обследование.

Инструментальные методы

ФГДС – основной метод диагностики эзофагита и осложнений болезни. Перед исследованием обязательно снимают ЭКГ для исключения патологии сердца. При осмотре выявляет воспаление слизистой оболочки, эрозии, язвы, рубцовую деформацию. Для исключения пищевода Барретта берут биопсию с изменённых участков и отправляют материал на гистологическое исследование.
Эзофагоманометрия – с помощью баллонных зондов измеряют давление в пищеводе. Давление ниже 9 мм рт ст в зоне перехода пищевода в желудок – один из признаков ГЭРБ.
Суточная рН-метрия – мониторирование кислотности в дистальном отделе пищевода в течение 24 часов. При желудочно-пищеводном рефлюксе уровень рН < 4. Показания к исследованию: характерные симптомы при отсутствии изменений на ФГДС, диагностика атипичных форм заболевания. Чувствительность метода достигает 95%.
рН-импедансометрия пищевода – высокоточный метод исследования моторики пищевода, определения причины, типа рефлюкса. Пациенту через нос вводят электроды, измеряют сопротивление между ними.
Рентгенография с контрастом – выявляют диффузный спазм и стриктуру пищевода, диафрагмальную грыжу.
Комплексное УЗИ органов брюшной полости – не показывает рефлюкс, но входит в программу обследования пациентов с любыми болезнями пищеварительного тракта. С помощью УЗИ определяют положение, структуру и размеры внутренних органов.

Лечение

Лечебные мероприятия направлены на уменьшение рефлюкса, защиту пищевода от агрессивного действия желудочного содержимого, восстановление повреждённой слизистой оболочки.

Изменение образа жизни

Для успешной борьбы с болезнью исключите факторы, повышающие давление в брюшной полости и усиливающие желудочную секрецию.

постарайтесь сбросить лишний вес;
не поднимайте тяжести;
исключите физические упражнения с напряжением мышц живота и наклонами корпуса;
не носите бандажи, тугие ремни, корсеты;
бросайте курить, ограничьте алкогольные напитки.

Диета

Правильное питание – основа лечения ГЭРБ. Соблюдайте диету не только при обострении заболевания, но и в фазу ремиссии.

Основные правила

Принимайте пищу в спокойной обстановке, не разговаривайте во время еды.
Кушайте до 4 раз в день, ограничьте перекусы.
Избегайте переедания.
Для профилактики рефлюкса сразу после еды не ложитесь, ужинайте за 2 часа до сна.
Исключите жареное. Оптимальные способы кулинарной обработки: тушение, отваривание в воде, на пару, запекание в духовке.
Следите за температурой пищи. Помните, что горячие и холодные напитки и блюда раздражают слизистую пищевода.

Список продуктов

Рекомендовано

Запрещено

свежие и отварные овощи;
некислые фрукты, ягоды;
все виды круп;
нежирное мясо, рыба;
компоты, кисели;
слабо заваренный чай;
галетное печенье;
хлеб;
яйца.

томаты, редис, репа, чеснок;
кислые фрукты и ягоды, соки из них;
жирное мясо, сало;
плавленый сыр;
шоколад;
кофе, крепкий чай, какао;
газированные напитки;
изделия из сдобного теста;
фасоль, горох;
острые приправы;
копчёности;
алкоголь.

Лекарства

При ГЭРБ назначают следующие группы медикаментов:

Ингибиторы протонной помпы – блокируют фермент, участвующий в синтезе соляной кислоты, повышают уровень рН, способствуют заживлению эрозий. Средства эффективны при пищеводных и внепищеводных симптомах заболевания. Длительность лечения зависит от выраженности изменений слизистой оболочки на ФГДС. Терапия состоит из двух этапов: основного (4-8 недель) и поддерживающего (до 6-12 месяцев). Основные препараты: Омез, Дексилант, Ланцид, Рабепразол, Нольпаза и др.
Антациды – нейтрализуют соляную кислоту, быстро устраняют изжогу. Их назначают в составе комплексной терапии болезни. Препараты: Альмагель, Фосфалюгель, Ренни.
Альгинаты – средства на основе солей альгиновой кислоты, оказывают обволакивающее, кровоостанавливающее действие, связывают агрессивные компоненты желудочного сока. Альгинаты безопасны, не имеют побочных эффектов, поэтому их рекомендуют беременным и кормящим женщинам. Препараты: Гевискон, Гевискон форте.
Адсорбенты. При сочетании желудочно-пищеводного рефлюкса с дуодено-гастральным назначают Смекту. Средство нейтрализует соляную кислоту, попавшую в пищевод, связывает желчные кислоты, пепсин.
Прокинетики – восстанавливают перистальтику пищевода, препятствуют рефлюксу. Препараты: Итомед, Ганатон.

Рецепты народной медицины

Народные средства облегчают симптомы болезни, но не заменяют лекарственную терапию.

Капустный сок

Белокочанная капуста содержит витамин U – противоязвенное вещество. Свежий сок способствует заживлению эрозий пищевода. Возьмите листья капусты, промойте, измельчите, отожмите сок с помощью марли, принимайте по 2-3 глотка в день утром.

Картофельный сок

Средство нейтрализует соляную кислоту, уменьшает изжогу. Возьмите картофелину среднего размера, хорошо промойте, очистите от кожуры, натрите на тёрке, отожмите сок с помощью марли. Пейте сразу после приготовления по полстакана в день.

Хирургическое лечение

При тяжёлом течении заболевания, неэффективности консервативного лечения и развитии осложнений пациентам рекомендуют операцию.

Показания:

стриктура пищевода;
пищевод Барретта с высокой степенью дисплазии;
аспирационные пневмонии;
частые кровотечения.

Прогноз и профилактика

ГЭРБ – хроническое заболевание, поэтому полностью его вылечить нельзя. Эрозии и язвы пищевода заживают на фоне лечения в течение 1-2 месяцев. При нарушении режима, диеты вероятность рецидива в течение года достигает 98%.

Для профилактики обострений назначают поддерживающую терапию, длительность которой определяют индивидуально. В течение 3 лет с момента последнего рецидива пациенты должны наблюдаться у гастроэнтеролога.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Добрый день, уважаемые коллеги. В своем сообщении я остановлюсь на внепищеводных проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Итак, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием с развитием характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Различают два варианта заболевания: эндоскопически позитивная или, собственно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и эндоскопически негативный ее вариант, на долю которого приходится порядка 65% случаев. Рефлюкс-эзофагит и, собственно, ГЭРБ с повреждением пищевода порядка 25% и осложненные формы ГЭРБ, пищевод Баррета, на которые приходится порядка 10% случаев. В 2006-ом г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, включающий изжогу, отрыжку, боль в эпигастрии, синдром с повреждением пищевода – рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода. А также были выделены и экстраэзофагеальные синдромы. Эксперты сошлись во мнении, что связь доказана между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом рефлюксного кашля, синдромом рефлюксного ларингита, рефлюксной астмы, синдромом рефлюксных эрозий зубов. В то же время эксперты не пришил к единому мнению и считают, что можно предположить связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, фарингитом, синуситом, идиопатическим фиброзом легких и идиопатическим рецидивирующим средним отитом. Распространенность рефлюксной болезни высока. Так, в Европе ГЭРБ страдают порядка 50 миллионов человек, в США эта цифра приближается к 20 миллионам, а в нашей стране распространенность в различных регионах колеблется от 40% до 60%. При этом 67% пациентов отмечают основной симптом ГЭРБ, изжогу, в дневное время, а 49% – и днем, и ночью. Более 90% больных оценивают выраженность симптомов заболеваний как умеренную и тяжелую. Сегодня мы хотели бы представить вам результаты нашего совместного исследования, в которое были включены 592 пациента различного возраста –, от 18 до 80 лет. Из них 162 больных страдали бронхиальной астмой, 80 некоронарогенными болями в грудной клетке. 350 пациентов с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были осмотрены и обследованы для оценки состояния верхних дыхательных путей и слизистой оболочки полости рта и языка. Им проводилось полное клинико-лабораторное экспериментальное обследование, включая и специальные методы исследования – это компьютерные спирометрию, пневмотахометрию, фарингоскопию, определение вкусовой чувствительности.

Бронхиальная астма. О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1892-ом г. писал выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Позднее, в 1946-ом году, Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. Таким образом, на сегодняшний день имеются две теории развития бронхоспазма при ГЭРБ: рефлекторная и микроаспирационная. То есть если идет высокий заброс содержимого желудка, кислого желудочного содержимого, возможна микроаспирация этого содержимого в трахею и бронхи и затем развитие симптомов со стороны органов дыхания. В том случае, если имеется дистальный рефлюкс, то есть кислота не забрасывается высоко, то можно говорить о рефлекторном бронхоспазме. По-видимому, в жизни имеют место оба случая, и разграничить, где в чистом виде имеется проксимальный рефлюкс и микроаспирация, а где лишь рефлекторная бронхоконстрикция, по-видимому, нельзя. Какие же факторы могут указывать на вероятную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии и усугублении симптомов бронхиальной астмы? Прежде всего, это позднее начало бронхиальной астмы; это усугубление симптомов астмы после еды, в положении лежа, при наклонах; усиление симптомов астмы в ночное время, после приема снотворных средств; и совпадения кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса. Нами было обследовано 162, как упоминалось выше, пациента, страдавших бронхиальной астмой. Из них у 86 было обнаружена еще параллельно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и 76 пациентов были без рефлюксной болезни. Обратите, пожалуйста, внимание, что подавляющее большинство пациентов имели среднетяжелое течение бронхиальной астмы, и в группе больных, страдавших параллельно гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и бронхиальной астмой, преобладали пациенты с ночной астмой. Основным симптомом у этих пациентов была изжога, в 95% случаев, и здесь же была отмечена корреляционная связь между тяжестью, выраженностью изжоги и тяжестью течения бронхиальной астмы. В тех случаях, когда изжога особого, беспокойства у пациентов не вызывала, то и случаев тяжелого течения бронхиальной астмы не наблюдалось. В случаях тяжелого повреждения, эрозивного повреждения пищевода, мы наблюдали и тяжелые случаи течения бронхиальной астмы. По результатам эндоскопического исследования, превалировали пациенты, страдавшие неэрозивной формой рефлюксной болезни. Пациенты были условно разделены на три группы. Первая группа в дополнение к базисному противоастматическому лечению получала антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, вторая группа пациентов, помимо лечения бронхиальной астмы, получала симптоматическое лечение антацидными препаратами, и третья группа пациентов, без симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, им проводилось лечение лишь бронхиальной астмы. Основной группой препаратов, которые используются для лечения кислотозависимых заболеваний и, конечно же, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются ингибиторы протонной помпы, которые, устраняя воздействие агрессивной соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода, приводят к устранению симптомов, излечению рефлюкс-эзофагита и, таким образом, улучшению качества жизни пациента. Но среди огромного количества препаратов этого ряда мне хотелось бы обратить ваше внимание на следующий факт. По данным Американской ассоциации производителей дженериков в 2004-ом году доля дженериков на рынке США составила 30%. 63% выписанных докторами США рецептов в 2006-ом году приходилось на дженерики. По прогнозу экспертов к 2011-ому году доля дженериков на рынке США достигнет 70%. И преимущество высококачественного дженерика состоит в том, что его цена где-то на 30, и даже на 80% ниже, чем оригинального препарата, что делает препарат более доступным для населения. И в этой же связи мне хотелось бы обратить ваше внимание на сравнительно новый на нашем рынке препарат Лансопрозол (Ланзоптол), эффективность которого была доказана многочисленными клиническими исследованиями, и вот одно из них. В исследование было включено 170 пациентов, страдавших рефлюксной болезнью, и после четырехнедельного курса терапии в 82% случаев удалось достичь излечения заболевания. Нужно отметить, что Лансопрозол (Ланзоптол) является самым быстродействующим ингибитором протонной помпы, и поэтому если мы хотим добиться скорейшего эффекта, то, возможно, следует задуматься о применении данного препарата. О высоком качестве Ланзоптола говорит и тот факт, что по результатам анализа биоэквивалентности он полностью соответствует, идентичен оригинальному Лансопрозолу, а та оригинальная методика, которая была предложена разработчиками, при которой действующий препарат представлен в виде микрогранул, собранных в одну большую гранулуц. Это позволяет эффективнее защитить препарат, активную субстанцию препарата, от агрессивного желудочного сока, и данная форма препарата является более активной. Итак, нами проводилось лечение группы больных, страдавших бронхиальной астмой, им назначался ингибитор протонной помпы, базисная противовоспалительная терапия, гормональная/негормональная, и традиционная бронхолитическая терапия симпатомиметиками и холинолитиками. При назначении терапии изжогу удалось купировать практически в первый же день у подавляющего большинства пациентов, а к контрольному сроку, к 28-ому дню, у почти 90% пациентов изжога была купирована. На фоне терапии ингибитором протонной помпы снизилась потребность в бронхолитиках, снизилось число дневных приступов, достоверно уменьшилось число ночных приступов, то есть произошла резко положительная динамика в лечении бронхиальной астмы. Опять же, хотелось бы показать, что чем тяжелее были проявления рефлюкс-эзофагита, тем более хороших результатов удалось добиться. То есть у больных рефлюкс-эзофагитом с эрозивной формой в большей мере, нежели чем у пациентов с НЭРБ, уменьшилось число дневных приступов, ночных приступов и, соответственно, потребление бронхолитиков.

Говоря о ларингофарингеальных проявлениях рефлюксной болезни, следует сказать, что изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5-2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. И наиболее частой формой поражения служит laryngitis posterior, так называемый «задний ларингит», при котором ларингоскопически в области задней трети голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. Нами было обследовано 262 больных, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная форма рефлюксной болезни была выявлена у 27% больных и неэрозивная – у 72% больных. Патология ЛОР-органов выявлена в целом у 67% пациентов. Обратите внимание на то, что, чаще всего мы выявляли хронический фарингит – в 33% случаев. В общей массе больных хроническим фарингитом преобладали пациенты с гипертрофической формой заболевания. И, проводя лечение ингибиторами протонной помпы – здесь уже длительное лечение, в течение 12 недель – нам удалось уменьшить проявления хронического фарингита, и особенно его гипертрофической формы.

Когда мы говорим о стоматологических проявлениях рефлюксной болезни, то действие различных химических субстанций на ротовую полость широко известно, однако, соляная кислота была признана причиной в патологических изменений ротовой полости сравнительно недавно. Лишь в 1971-ом году G.Howden впервые описал патологические изменения в полости рта у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Все изменения в полости рта при ГЭРБ можно разделить на поражение мягких тканей (красная кайма губ, слизистая оболочка, язык, ткани пародонта) и твердых тканей зуба, а также изменения состава ротовой жидкости. Всего нами было обследовано 88 пациентов, страдавших гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Эрозивная ГЭРБ была диагностирована в 73 почти процентах случаев, и у 24% имела место неэрозивная форма заболевания. Позвольте представить несколько наших наблюдений. Отек языка, фестончатость боковых поверхностей языка, очаг десквамации на спинке языка, эрозия твердых тканей зубов вследствие повторяющихся забросов соляной кислоты. Назначение ингибиторов протонной помпы привело к положительной динамике и состояния слизистой оболочки полости рта, и динамике состояния языка. В заключение мне хотелось бы привести одно небольшое наше клиническое наблюдение. Больной 70 лет страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого течения в течение десяти лет. В последние шесть месяцев у него появились ночные приступы удушья. Проводилась терапия бекотидом, вентолином, и в эти же последние три месяца больной отметил периодически возникавшую изжогу, боль в подложечной области. На высоте изжоги больной самостоятельно принимал питьевую соду и жидкие антациды. Пациенту была назначена терапия ингибитором протонной помпы. На фоне терапии прекратилась изжога, уменьшилось число дневных приступов и практически полностью прекратились ночные приступы, состояние стабилизировалось. Больной уезжает в санаторий и весь свой традиционный набор препаратов для лечения бронхиальной астмы он берет с собой, а вот Ланзоптол, посчитав, что изжога прошла и все нормально, он с собой не берет. Какое-то время сохраняется последействие, но далее у больного вновь появляется изжога, вновь появляются ночные приступы, усиливаются симптомы бронхообструкции, увеличивается частота дневных приступов, увеличивается потребность в бронхолитиках. Через три дня, после того как пациент возобновил приём ингибитора протонной помпы, изжога пошла на убыль, на убыль пошли дневные приступы, прекратились ночные приступы, сократилась потребность в бронхолитиках.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости тщательного обследования пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью врачами различных специальностей – пульмонологами, кардиологами, оториноларингологами и стоматологами для своевременной диагностики и проведения адекватной терапии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Благодарю за внимание!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ — наиболее частое заболевание пищеварительной системы. Характеризуется хроническим течением с чередованием периодов ремиссии и обострений. ГЭРБ обусловлена нарушением нормального функционирования желудочно-пищеводной зоны. Сбой моторно-эвакуационной функции приводит к появлению частых регулярных забросов содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Это явление возникает спонтанно. Кислая среда содержимого желудка оказывает раздражающее воздействие на нижний отдел пищевода, что ведет к образованию эрозий и язв его стенок, катаральным явлениям и нарушению нормальной функции пищевода. Таким образом у больного развивается сопутствующее заболевание — рефлюкс-эзофагит.

Те или иные признаки ГЭРБ наблюдаются почти у половины взрослого населения. Критерием диагноза ГЭРБ являются эпизоды изжоги повторяющиеся 2 и более раз в неделю.

Классификация

Существует несколько классификаций ГЭРБ (согласно степени выраженности, нарушения моторной функции пищевода, клиническим проявлениям, внепищеводным проявлениям, наличию осложнений).

По степени выраженности:

ГЭРБ без признаков эзофагита;
ГЭРБ в сочетании с эзофагитом.

По степени нарушения моторной функции пищевода.

Умеренные изменения моторной функции пищевода в области нижнего пищеводного сфинктера. Линия перехода эпителия пищевода в эпителий желудка поднимается на 1см. Тонус нижнего сфинктера пищевода снижен, умеренное провисание ( пролабирование) одной из стенок (не более 2 см).
Появляются симптомы недостаточности кардиального отдела, пролабирование увеличивается до 3 см.
Выраженное провисание, появляется спонтанно или провоцируется.

По выраженности клинических проявлений гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь бывает: легкой, средней и тяжелой степени.

По наличию внепищеводных проявлений: наличие гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

По наличию осложнений.

Стадия А. Дефекты слизистой оболочки пищевода (один или несколько) не более 5 мм в диаметре, занимают не более 2 складок слизистой.
Стадия В. Дефекты слизистой одиночные или множественные, размером более 5 мм, не выходящие за пределы 2 складок слизистой оболочки.
С стадия характеризуется наличием нескольких дефектов слизистой, распространяющихся на 2 или более складок.
D стадия. Наличие дефектов слизистой оболочки, занимающих не менее чем 75% окружности пищевода.

Эндоскопическая характеристика ГЭРБ.

При первой стадии обнаруживается очаговая эритема (катаральный рефлюкс эзофагит).
Вторая стадия характеризуется развитием тотальной гиперемии, появляются эрозии слизистой оболочки пищевода.
Третья стадия характеризуетс распространением множественных эрозивных дефектов слизистой оболочки на грудной отдел пищевода.
Четвертая стадия имеет следующие проявления: развитие пищевода Баррета, наличие язв пищевода, стенозирование просвета пищевода.

Причины развития

Факторы риска развития ГЭРБ: стрессовые ситуации, период беременности, лишний вес, вредные привычки (курение), вынужденные частые наклоны, диафрагмальная грыжа, некоторые медикаменты (антагонисты кальция, антихолинергические средства, в-блокаторы), синдром портальной гипертензии.
Неэффективные антирефлюксные механизмы, большие объемы забрасываемого желудочного содержимого и его «агрессивная» среда, длительное воздействие кислого содержимого на стенки пищевода.
Нарушение функционирования нижнего пищеводного сфинктера, нормальной работы пищеводного кислотного клиренса, своевременного прохождения пищевых масс в двенадцатиперстную кишку и опорожнение желудка.

Среди факторов агрессии в развитии ГЭРБ выделяют основные: кислая или щелочная реакция рефлюктата, повышенное внутрижелудочное и внутрибрюшное давление, избыточная продукция соляной кислоты, нарушение эвакуации пищи из желудка.

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь проявляется как специфическими, так и неспецифическими симптомами. Неспецифические или внепищеводные проявления ГЭРБ можно разделить на несколько групп.

Со стороны органов брюшной полости (абдоминальные). Бывают самостоятельными или сочетаются с основными симптомами болезни: повышенное газообразование, рвота и т.д.
Проявления со стороны дыхательной системы: одышка в положении лежа, кашель.
Кардиальные признаки: загрудинная боль.
Со стороны ЛОР-органов: изменение голоса, ларингоспазм, боль в ушах, чувство першения в горле и т.д.
Патология ротовой полости: эрозии эмали зубов, гингивит, пародонтит.
Нарушение со стороны крови: анемия.

Абдоминальные симптомы проявляются диспептическими расстройствами: болевой синдром, дискомфорт в области живота, тошнота и рвота, чувство переполнения желудка и быстрое насыщение, тяжесть и боль в эпигастральной области после приема пищи, повышенное газообразование.
Причины этих проявлений: одновременное нарушение перистальтики кишечника и желудка, повышение чувствительности пищеварительного тракта к растяжению.

Проявление болезни со стороны органов и систем

Респираторные признаки ГЭРБ: хронический длительный кашель, наличие бронхиальной астмы, пневмонии,которые приобретают рецидивирующее течение.
У больных бронхиальной астмой в 60% случаев обнаруживается диафрагмальная грыжа, которая, в свою очередь, является основой для развития ГЭРБ. Гастроэзофагальный рефлюкс осложняет течение астмы, которая изначально имеет другие причины. Сам заброс кислого содержимого может вызывать рефлекторный бронхоспазм благодаря включению ваго-вагального рефлекторного механизма. Другие причины развития бронхиальной астмы — попадание небольшого количества рефлюктата в бронхиальные пути, постоянное раздражение слизистой бронхов с развитием воспаления.
Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь обнаруживается также у больных с беспричинным длительным кашлем (почти в 80% случаев). Механизм развития рефлекторный, путем раздражения рецепторов трахеи и гортани.

Кардиальные проявления ГЭРБ. Основными симптомами считаются загрудинные боли, транзиторное нарушение проводимости и ритма. У 34% больных с кардиальными признаками при обследовании не обнаруживается патологии сердца и сосудов.

Проявления ГЭРБ со стороны ЛОР-органов. Частота данных проявлений высокая, симптомы многочисленные: дисфония, боли при глотании, ушные боли, хриплый голос и хронический кашель, повышенное образование слизи, раздражение в горле, потеря голоса, спазм гортани. При ГЭРБ могут возникнуть серьезные повреждения со стороны глотки и гортани: язвенные дефекты и гранулематоз гортани, рак и папилломатоз гортани, развитие хронического ларингита, стеноз гортани, неприятные ощущения и дискомфорт в области глотки и шеи неопределенной локализации. У новорожденных детей развиваются осложнения в виде стридора, подскладочного ларингита, рецидивирующей пневмонии.

Патология ротовой полости развивается в результате окисления слюны и потери ею физиологических свойств. Наиболее частыми стоматологическими заболеваниями являются: афтозный стоматит, жжение языка и изменение сосочков языка.

Особенности патологии у детей

Гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь у детей может развиться в любом возрасте, при этом клинические проявления отличаются в разных возрастных группах.
Проявления у детей первого года жизни: на первый план выступают неспецифические внепищеводные проявления болезни. Основными из них являются срыгивания и рвота и респираторные расстройства: приступы удушья, кашель и нарушение голоса (дисфония).

Чем старше ребенок, тем более закономерными становятся пищеводные симптомы болезни: загрудинные боли ноющего характера. Боль усиливается после приема пищи и стихает спустя 1,5- 2 часа. Разнообразны диспептические проявления у детей: икота, тошнота и рвота, нарушение глотания и отрыжка (воздухом или кислым содержимым).

Дети младшего возраста склонны к проявлению пассивной регургитации, что в клинике выглядит как симптом «мокрой подушки».
Дети старшей возрастной группы могут четко описать симптом изжоги, тогда как младшие дети отметят жжение и печь в области груди.
Часто при ГЭРБ у детей имеется сопутствующее заболевание — бронхиальная астма. Заброс кислого содержимого желудка во многих случаях является основной причиной развития патологического процесса в бронхах, вызывая преимущественно ночные приступы обструкции. Ведущее место в развитии бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ занимают вегетативные расстройства. Они приводят к возникновению кардио-респираторного синдрома (рефлекторная остановка дыхания, или апноэ, рефлекторное урежение числа сердечных сокращений, рефлекторный спазм бронхов и гортани).

Часто гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь является причиной развития рефлюксной болезни или рефлюкс-эзофагита. Большая часть больных ГЭРБ имеют непостоянные случайные проявления эзофагита, которые не требуют медицинского вмешательств. Эта группа больных занимается в основном самолечением, принимает распространенные антацидные препараты.

Вторую группу больных составляют пациенты, у которых эзофагит имеет более выраженное течение, в этом случае болезнь требует амбулаторного лечения. Их количество составляет около 25%.

У небольшой категории пациентов (от 2 до 5%) рефлюкс-эзофагит имеет тяжелое течение. Заболевание часто осложняется (стриктуры пищевода, язвенные дефекты и кровотечения).

Вопрос 19. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника. Диагностика, лечение)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Классификация. Классификация

Выделяют две формы ГЭРБ:

1. Эндоскопически-негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ), при которой отсутствуют признаки эзофагита. Встречается у 60-65% больных ГЭРБ.

2. Эндоскопически-позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит). Встречается у 30-35% пациентов ГЭРБ.

По степеням:

Степень А. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки.

Степень В. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

Степень С. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, распространяющееся на 2 ее складки или более, но занимающее менее 75% окружности пищевода.

Степень D. Повреждение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% и более окружности пищевода.

Этиология и патогенез

ГЭРБ традиционно считается кислотозависимым заболеванием, так как соляная кислота, воздействуя на слизистую оболочку пищевода, вызывает появление клинической симптоматики и морфологических изменений. Однако заброс соляной кислоты в пищевод связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а время контакта кислотного фактора со слизистой оболочкой зависит от пищеводного клиренса, основным компонентом которого является перистальтика пищевода. Поэтому основным моментом в патогенезе ГЭРБ принято считать нарушение моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны.

Клиническая картина ГЭРБ включает пищеводные и внепищевод-ные проявления.

К пищеводным проявлениям относят изжогу, отрыжку, срыгивание пищи (регургитация), дисфагию, одинофагию, боли в эпигастральной области и за грудиной.

Указанные симптомы часто возникают после погрешностей в диете, приема алкоголя и газированных напитков, физических напряжений, наклонов, а также в горизонтальном положении больного. Дисфагия у больных ГЭРБ связана с преходящей гипермоторной дискинезией пищевода и носит перемежающийся характер. Появление стойкой дисфагии должно настораживать в отношении развития пептических стриктур и рака пищевода.

Боль при ГЭРБ может локализоваться в эпигастральной области и за грудиной. Нередко боль может иррадиировать в межлопаточную область, левую половину грудной клетки и нижнюю челюсть, имитируя стенокардию. Пищеводные боли также часто провоцируются приемом пищи и наклонами туловища, а купируются, как и симптом изжоги, приемом антацидов и антисекреторных препаратов.

Кроме этого при ГЭРБ имеется широкий спектр внепищеводных симптомов. Так, гастроэзофагеальный рефлюкс может служить триггером развития бронхиальной астмы, хронического кашля, ночного апноэ и пневмонии. Кардиальные симптомы ГЭРБ могут проявляться болями за грудиной колющего или сжимающего характера, кардиалгиями, одышкой, приступами сердцебиения и перебоев в работе сердца. Отоларингологическая «маска» ГЭРБ может быть представлена дисфонией, хроническим ларингитом, фарингитом, ринитом, синуситом, средним отитом, а также новообразованиями гортани.

Стоматологическими проявлениями ГЭРБ могут являться неприятный запах изо рта, разрушение эмали зубов, патология мягких тканей полости рта (хейлит, стоматит, гингивит, пародонтит). Типичным признаком желчного рефлюкса является характерное желто-коричневое окрашивание налета на языке, больше у корня.

Диагностика:

ЭГДС: позволяет выявить воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода (гиперемия, отек), ее дефекты (эрозии, язвы), осложнения, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода и оценить эффективность проведенной терапии.

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода

Сцинтиграфия.

Лечение. Медикаментозная терапия зависит от формы ГЭРБ и включает применение антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина), прокинетиков и антацидов. Целью лечения является нормализация моторной функции гастроэзо-фагеальной зоны и уменьшение повреждающего действия кислотного фактора на слизистую оболочку пищевода, что приводит к купированию клинической симптоматики заболевания и заживлению дефектов слизистой оболочки.

При неэффективности лекарственной терапии или наличии осложнений показано проведение хирургического лечения. Среди хирургических методов чаще применяется фундопликация Ниссена (обертывание желудка вокруг НПС) открытая или лапароскопическая. Лапараскопический подход дешевле и дает меньшую продолжительность стационарного лечения.