Гелевые антациды с анестетиками при эзофагите – что это такое и механизм действия, а также перечень лучших препаратов и классификация всасывающихся и невсасывающихся антацидных лекарств

Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Самсонов А.А., Одинцова А.Н.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Это дало основание выдвинуть на 6–й Европейской гастроэнтерологической неделе тезис: «ХХ век – век язвенной болезни, XXI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», что представляется весьма символичным. В экономически развитых странах ГЭРБ страдает от 20 до 40% населения. В России, по последним данным, этот показатель составляет около 11–14% [1].

ГЭРБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно–эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов, вне зависимости от того, возникают или нет при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода [2].
Предложено несколько классификаций ГЭРБ, однако наибольший интерес для практического применения имеют лишь некоторые из них.
Наиболее популярная клиническая классификация ГЭРБ предполагает выделение трех форм заболевания [3]:

• неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и отсутствии отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода;
• эрозивная рефлюксная болезнь, или рефлюкс–эзофагит (РЭ): эрозивно–язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• пищевод Барретта (ПБ).
Для подробного описания повреждений слизистой оболочки пищевода при РЭ наиболее часто используют Лос–Анжелесскую классификацию [4].
Согласно Монреальскому консенсусу, проявления ГЭРБ делятся на пищеводные синдромы (с повреждением или без повреждения пищевода) и внепищеводные синдромы с установленной или предположительной связью с гастроэзофагеальным рефлюксом [5].
Особенностью данной классификации является то, что она представлена как комплекс синдромов, определенных совокупностью симптомов и клинических признаков, ассоциирующихся с тем или иным патологическим процессом.
Эзофагеальные синдромы.
• Типичные синдромы:
– типичный синдром рефлюкса;
– синдром рефлюксной боли в грудной клетке.
• Синдромы повреждения пищевода:
– рефлюкс–эзофагит;
– рефлюксная стриктура;
– ПБ;
– аденокарцинома пищевода.
Экстраэзофагеальные синдромы.
• Достоверно связанные с ГЭРБ:
– рефлюкс–кашель;
– рефлюкс–ларингит;
– рефлюкс–астма;
– рефлюкс–кариес.
• Вероятно связанные с ГЭРБ:
– фарингит;
– синусит;
– идиопатический легочный синдром;
– рецидивирующий средний отит.
Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса.
НЭРБ, согласно этой классификации, относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации объясняется тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопического обследования пациентов, а у тех, кто его проходит, не всегда обнаруживается какая–либо патология слизистой оболочки пищевода.
Несмотря на огромное количество работ, посвященных разработке стратегии и тактики лечения ГЭРБ, данные вопросы еще далеки от своего окончательного решения, а результаты терапии нередко остаются неудовлетворительными. Не вызывает сомнения необходимость дифференцированного подхода к терапии больных с различными формами ГЭРБ как при проведении курсового лечения, так и при выборе тактики противорецидивной терапии.
В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Медикаментозная терапия также лежит в основе профилактики рецидивов и осложнений заболевания.
Базисными лекарственными средствами для лечения ГЭРБ, безусловно, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их применение дает возможность купировать основные симптомы ГЭРБ и добиться заживления дефектов слизистой оболочки при РЭ. Вместе с тем становится ясно, что монотерапия ИПП не способна решить всех проблем, связанных с лечением ГЭРБ. Это обусловлено формированием у ряда пациентов клинической резистентности к препаратам данной группы, а также постепенным накоплением информации о наличии возможных нежелательных реакций на фоне их приема [6–8].
У 10–40% пациентов с ГЭРБ, несмотря на применение ИПП в стандартной дозе 1 р./сут., симптомы заболевания частично или полностью сохраняются. При этом около половины из них принимают дополнительные лекарственные препараты, прежде всего антациды [6,7]. На сегодняшний день точное определение клинической резистентности к ИПП остается предметом дискуссии. Считается, что резистентность может быть констатирована у пациентов с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного контроля симптомов ГЭРБ после проведения полного курса лечения стандартной дозой ИПП 1 р./сут. [9].
В качестве причин клинической резистентности к ИПП рассматривается целый ряд факторов: недостаточная приверженность пациентов к лечению, наличие слабокислого или дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) желчного рефлюкса, гиперчувствительность пищевода, функциональная изжога, неспособность ИПП поддерживать рН в пищеводе на уровне меньше 4 в течение не менее 16 ч/сут., а также быстрый метаболизм и элиминация ИПП у лиц с мутациями в гене изофермента 2С19 цитохрома Р450 [10].
Применение ИПП может быть отчасти ограничено побочными действиями данной группы препаратов. В целом опыт их применения свидетельствует о том, что польза назначения ИПП превышает возможный риск. В то же время вопросы безопасности этих лекарственных средств все чаще становятся предметом активной полемики. Обсуждается возможность развития на фоне длительной кислотосупрессивной терапии мальабсорбции витамина В12 и кальция. В свою очередь эти механизмы могут лежать в основе развития остеопороза. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано небольшое увеличение риска переломов, в том числе переломов шейки бедра, у пациентов, принимавших ИПП [8].
Окончательно не поставлена точка в дискуссии о наличии клинически значимого взаимодействия между омепразолом, эзомепразолом и клопидогрелом, снижающего антиагрегантную активность последнего [11], начато изучение взаимосвязи приема ИПП и эозинофильного эзофагита и микроскопического колита [12,13]. В недавно проведенном метаанализе было показано, что у пациентов, получающих ИПП, частота диареи, ассоциированной с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% [14].
Монотерапия антисекреторными препаратами у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом без предварительного проведения эрадикации может вести к развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка, ускорению потери специализированных желез и атрофии слизистой оболочки [15].
Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции остро возникших симптомов изжоги и других симптомов, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом, там, где необходима «скорая антикислотная помощь». Так, только 30% пациентов не испытывают изжоги в первый день приема этих препаратов [16]. ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса, реализующих свое действие при любом значении рН [17].
В последние годы были опубликованы результаты достаточно большого количества работ, показавших немаловажную роль ДГЭР при ГЭРБ. Повреждающий эффект желчного рефлюкса связан как с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, так и с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода [18,19]. Рядом исследований было показано, что с ростом частоты и продолжительности желчных и смешанных кислотно–желчных рефлюксов нарастает тяжесть эрозивно–язвенных поражений слизистой оболочки пищевода [20,21]. Отмечается тесная ассоциация между ДГЭР и ПБ [22,23].
Общеизвестен факт, что больной всегда отдает предпочтение препарату, способному максимально быстро купировать тягостные для него симптомы. Поэтому вне конкуренции продолжают оставаться лекарственные средства из группы антацидов, которые позволяют успешно решать основные задачи симптоматической терапии любой кислотозависимой патологии. На сегодняшний день для большинства пациентов с ГЭРБ оптимальным является рациональное сочетание базисной терапии ИПП с назначением невсасывающихся антацидов в качестве адъювантных лекарственных средств.
Антацидные препараты непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания других агрессивных факторов в полости желудка и пищевода. Интегральный механизм действия современных антацидных средств многогранен и складывается из целого ряда компонентов, таких как:
• нейтрализация свободной соляной кислоты в желудке;
• адсорбция желчных кислот, пепсина, трипсина, лизолецитина, что важно для пациентов с желчным рефлюксом;
• предотвращение обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку желудка и пищевода;
• снижение внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• нормализация гастродуоденальной эвакуации.
В последние годы было описано наличие в кардиальной части и области дна желудка так называемого постпрандиального кислотного кармана, который может играть достаточно важную роль в патогенезе ГЭРБ. Суть данного явления заключается в том, что в течение 2 ч после еды в полости желудка могут существовать 2 слоя с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое (кислотный карман) по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ кислотный карман регистрируется чаще, а длина его больше при сравнении со здоровыми добровольцами. Увеличение частоты кислотных гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с диафрагмальной грыжей ассоциировано с локализацией кислотного кармана выше диафрагмы в грыжевой полости (рис. 1) [24–26].
В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидных препаратов может вести к нейтрализации кислоты и устранению кислотного кармана [26].
Все антацидные средства подразделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды.
К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Их отличительным свойством является очень быстрое начало эффекта. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 мин.), а при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», проявляющегося компенсаторным повышением продукции соляной кислоты в желудке. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия. Помимо этого их длительное систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром.
В настоящее время сфера применения всасывающихся антацидов ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающих изжоги и дискомфорта в эпигастрии.
Эффективность невсасывающихся антацидов в первую очередь основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. К параметрам, характеризующим кислотонейтрализующую активность препаратов, относят объем нейтрализации, скорость реакции и продолжительность действия. Оптимальным является нейтрализация соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0–3,5. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения и обеззараживания пищи, сохраняет стимулирующее влияние желудочного сока на отделение бикарбонатов поджелудочной железой. У невсасывающихся антацидов отсутствует «кислотный рикошет», характерный для всасывающихся препаратов данной группы.
Быстрая эвакуация принятых антацидов из желудка значительно сокращает время их нейтрализующего действия. Удлинение действия антацидного эффекта отмечается при приеме препаратов после еды, их комбинации с холинолитиками, а также у пациентов с замедленной желудочной эвакуацией. Кроме того, более длительное действие антацидов может обеспечиваться их адгезией к слизистой оболочке и лекарственной формой в виде геля.
Невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий, обладают способностью не только нейтрализовать соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и адсорбировать желчные кислоты. Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. У пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, адсорбирующие свойства данных препаратов в отношении компонентов желчи представляются очень значимыми.
Немаловажной характеристикой невсасывающихся антацидов является их высокий профиль безопасности. В то же время при длительном приеме лекарственных средств на основе гидроокиси алюминия, нарушающей всасывание пищевых фосфатов в кишечнике, могут развиться гипофосфатемия, остеопороз и остеомаляция [27]. С данным обстоятельством связано ограничение применения алюминийсодержащих антацидов у детей и беременных женщин. Исключение составляет фосфат алюминия (Фосфалюгель), не оказывающий влияние на фосфорно–кальциевый обмен. Поэтому он может быть назначен как беременным женщинам, так и кормящим матерям, и детям c рождения. Применение Фосфалюгеля может быть предпочтительным у пожилых пациентов, нередко имеющих сниженную плотность костной ткани [28].
Особенностью данного препарата является комбинация коллоидного фосфата алюминия с пектином и гелем агар–агара. Благодаря сочетанию этих компонентов Фосфалюгель обладает антацидным, обволакивающим и адсорбционным действием. Фосфат алюминия достаточно быстро повышает рН желудочного содержимого до 3 и в течение 2 ч сохраняет ее на этом уровне за счет своих выраженных адгезивных свойств. На это время на поверхности слизистой оболочки создается защитный слой, предохраняющий ее от кислотно–пептической агрессии. Длительное действие препарата позволяет назначать его 2–3 р./сут. Благодаря адсорбционным свойствам Фосфалюгель удаляет желчные кислоты, токсины, микроорганизмы и газы [29].
Взрослым и детям старше 6 лет Фосфалюгель назначают по 1–2 пакетика 2–3 р./сут., детям от 6 мес. до 6 лет – по 1/2 пакетика или по 2 чайные ложки после каждого кормления, детям до 6 мес. – по 1/4 пакетика (или по 1 чайной ложке) после каждого из 6 кормлений. Препарат можно применять в чистом виде или развести перед приемом в 1/2 стакана воды.
Фосфалюгель, как и другие невсасывающиеся антациды, нельзя принимать одновременно с большинством лекарственных средств, так как это может уменьшать их всасывание. Поэтому его целесообразно назначать через 1–2 ч после приема других препаратов.
Необходимость широкого включения антацидных препаратов в схемы терапии любых клинических форм ГЭРБ особо подчеркивается в Гштадском руководстве по лечению данного заболевания, на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм (рис. 2) [26]. В данном алгоритме, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено 3 этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).
В случае если изжога или регургитация возникают эпизодически (1 раз/нед. и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов.
В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировке других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.
Наличие причиняющих беспокойство симптомов (появление изжоги и регургитации 2 и более раз в неделю) требует обращения к терапевту. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (ЭГДС, суточная рН–метрия), только на основе типичных клинических проявлений заболевания.
Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при обследовании в поликлинических условиях.
Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с антацидами является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе 1 р./сут. 4–8 нед. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.
В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 р./сут. на 4 нед. в сочетании с антацидами. Если и эта мера не приносит желаемого результата, то необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.
На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение ЭГДС и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления РЭ степеней А, В по Лос–Анджелесской классификации ИПП назначаются на срок 4–8 нед., а при наличии эзофагита степеней С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 нед. И во многих случаях целесообразно назначение адъювантной терапии антацидами и прокинетиками.
В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с НЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ степеней А, В рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3–6 мес. При наличии тяжелого РЭ (степени С, D) необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой пока строго не установлены.
При негативном ответе на 8–недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить антацидные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 нед. Если и эта мера оказалась недостаточной, то следует провести дополнительное обследование (суточная рН–метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.
В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность проведения антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.
В целом в приведенном алгоритме представлена достаточно четкая последовательность медикаментозного лечения пациентов с ГЭРБ. Отдельно следует подчеркнуть признание авторами этих рекомендаций важности антацидов как неотъемлемого компонента терапии на всех уровнях лечения: самолечения, общетерапевтической и специализированной гастроэнтерологической помощи.
Таким образом, представленный выше современный алгоритм закрепляет место антацидных препаратов в стандартных схемах терапии ГЭРБ, еще раз подчеркивая тем самым их важную роль в лечении этого распространенного заболевания.

Рис. 1. Кислотный карман желудка [адаптировано из Tytgat G.N., 2008]

Рис. 2. Алгоритм медикаментозного лечения ГЭРБ [адаптировано из Tytgat G.N., 2008] (в случае неудачи проводимой терапии необходимо оценить возможность наличия у пациента альтернативного заболевания)

Литература
1. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. с соавт. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2009. № 14 (6). С. 4–12.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтера, 2003. 1046 с.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence–based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. 1999. Vol. 44 (Suppl. 2). Р. 1–16.
4. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification // Gut. 1999. Vol. 45 (2). Р. 172–180.
5. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence–based consensus // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (8). Р. 1900–1920.
6. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Русс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2011. № 21 (4). С. 4–13.
7. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2011. № 2. С. 1–10.
8. Yang Y.X., Metz D.C. Safety of proton pump inhibitor exposure // Gastroenterol. 2010. Vol. 139 (4). Р. 1115–1127.
9. Fass R., Shapiro M., Dekel R., Sewall J. Systematic review: proton pump inhibitor failure in gastroesophageal reflux disease —where next? // Aliment Pharmacol Ther. 2005. Vol. 22 (2). Р. 79–94.
10. Hershcovici T., Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors // Curr Opin Gastroenterol. 2010. Vol. 26 (4). Р. 367–378.
11. Chen J., Yuan Y.C., Leontiadis G.I., Howden C.W. Recent safety concerns with proton pump inhibitors // J Clin Gastroenterol. 2012. Vol. 46 (2). Р. 93–114.
12. Merwat S.N., Spechler S.J. Might the use of acid–suppressive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis? // Am J Gastroenterol. 2009. Vol. 104 (8). Р. 1897–1902.
13. Norman A., Hawkey C.J. What You Need to Know When You Prescribe a Proton Pump Inhibitor // Frontline Gastroenterol. 2011. Vol. 2 (4). Р. 199–205.
14. Janarthanan S., Ditah I., Phil M. et al. Clostridium difficile–Associated Diarrhea and Proton Pump Inhibitor Therapy: A Meta–Analysis // Am J Gastroenterol 2012; Vol. 107(7):1001–1010.
15. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut 2012; Vol. 61(5):646–664.
16. McQuaid K.R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Clin Gastroenterol Hepatol. Русское издание. 2008. № 1 (3). С. 184–192.
17. Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E. Role of acid and duodenogastric reflux in oesophageal mucosal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterology. 1995. Vol. 108 (6). Р. 1897–1907.
18. Bateson M.C., Hopwood D., Milne G., Bouchier I.A. Oesophageal epithelial ultrastructure after incubation with gastrointestinal fluids and their components // J Pathol. 1981. Vol. 133. Р. 33–51.
19. McQuaid K.R., Laine L., Fennerty M.B. et al. Systematic review: the role of bile acids in the pathogenesis of gastrooesophageal reflux disease and related neoplasia // Aliment Pharmacol Ther. 2011. Vol. 34. Р.146–165.
20. Xu X., Li Z., Zou D., et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20 (2). Р. 91–94.
21. Tack J., Bisschops R., Koek G., et al. Dietary restrictions during ambulatory monitoring of duodeno–gastro–oesophageal reflux // Dig Dis Sci. 2003. Vol. 48. Р. 1213–1230.
22. Wolfgarten E., Putz B., Holscher A.H., Bollschweiler E. Duodeno–gastric–esophageal reflux – what is pathologic? Comparison of patients with Barrett’s esophagus and age–matched volunteers // J Gastrointest Surg. 2007. Vol. 11. Р. 479–486.
23. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno–gastro–oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett’s oesophagus // Gut. 2008. Vol. 57. Р. 1056–1064.
24. Beaumont H., Bennink R.J., de Jong J., Boeckxstaens G.E. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010. Vol. 59 (4). Р. 441–451.
25. Clarke A.T., Wirz A.A., Manning J.J., et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket // Gut. 2008. Vol. 57 (3). Р. 292–297.
26. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro–esophageal reux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27 (3). Р. 249–256.
27. Boutsen Y., Devogelaer J.P., Malghem J. et al. Antacid–induced osteomalacia // Clin Rheumatol. 1996. Vol. 15 (1). Р. 75–80.
28. Maton P.N., Burton M.E. Antacids revisited. A review of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use // Drugs. 1999. Vol. 57 (6). Р. 855–870.
29. Щербаков П.Л. Антацидные препараты в практике детского гастроэнтеролога // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 1. С. 56–60.

Антациды при рефлюкс-эзофагите

Антациды при рефлюкс эзофагите являются неотъемлемой составляющей лечебной терапии. При данном заболевании пищевой ком, который должен располагаться в желудке, начинает выходить и поступает в пищевод. Это приводит к тому, что слизистая оболочка пищевода воспаляется, появляется раздражение в трубке органа. Эти симптомы являются признаком рефлюкс эзофагита. Слизистая оболочка не может защитить стенки пищевода от воздействия веществ, а это влияет на появление болевых ощущений. Достаточно часто это заболевание является вторичным, возникает после того, как у пациента была диагностирована грыжа в пищеводном канале возле диафрагмы. Лечение рефлюкс эзофагита ориентировано на снятие болевого синдрома, устранение всех остальных симптомов и на улучшение общего состояния здоровья пациента.

Проблема рефлюкс эзофагита

Проблема рефлюкс эзофагита

Кроме того, необходимо проводить профилактические мероприятия, чтобы не развились осложнения.

Консервативный метод лечения

При рефлюксной болезни врач должен назначать препараты, которые относятся к типу антацидов. Кроме того, необходимо использовать лекарственные средства, в состав которых входят вещества, являющиеся производными от альгиновой кислоты. Пациент обязательно должен принимать препараты, которые имеют антисекреторные свойства. К таким медикаментам относятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Чтобы улучшить моторную функцию органов пищеварительного тракта, пациенту прописывают прокинетики. Это помогает ускорить обработку пищевого кома в желудке, снизить НПС и привести в активное состояние перистальтику желудочно-кишечного тракта. Кроме того, для повышения эффективности лечебной терапии пациент должен соблюдать правила питания, использовать диетические нормы и следить за образом жизни.

Использование антацидных препаратов при рефлюкс эзофагите

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к повышению агрессивности окружающей среды в желудке и пищеводе. Препараты из группы антацидов помогают снизить агрессивность данной среды и уменьшить ее влияние на органы. В частности, антациды воздействуют на выделение желудочного сока. Их механизм воздействия ориентирован на то, чтобы повысить уровень рН во внутренней среде желудка. Это помогает уменьшить патогенное воздействие соляной кислоты. В противном случае она будет продолжать разъедать слизистую оболочку пищевода, а в дальнейшем и стенки этого органа.

На данном этапе развития медицинской науки в лечении гастроэзофагеальной болезни используются комплексные препараты, которые ощелачивают среду в желудке. Они содержат в своем составе антациды невсасываемого типа. К таким лекарственным препаратам относятся Фосфалюгель, Маалокс и Магалфил. Они имеют в своем составе гидкроксид магния, гидрокарбонат, гидроксид алюминия и прочее.

При ГЭРБ с эзофагитом лучше всего применять медикаменты в форме геля. Эти препараты будут намного удобнее для пациента. Принимать подобные медикаменты можно через 40-50 минут после еды. Использовать гель нужно трижды в день. Последний раз препарат необходимо выпить перед тем, как нужно ложиться спать. Именно в такие периоды пациенты жалуются на усиление боли за грудиной и изжогу в данном месте. Пациент должен понимать, что терпеть изжогу запрещается. Каждый приступ необходимо погашать. Если болевой симптом и далее будет прогрессировать, то это приведет к дальнейшим повреждениям слизистой оболочки стенок пищевода.

В лечении эзофагита эффективными являются и препараты, которые основываются на альгиновой кислоте. К примеру, топал, известный как Топалкан, включает в себя не только альгиновую кислоту, но и гидроксид магния, углекислый магний. За счет взаимодействия альгиновой кислоты начинает формироваться взвесь антацидного типа. Она начинает переходить в пенообразную форму и располагается над содержимым желудка и пищевым комом. Когда снова начинается приступ эзофагита, то в пищевод попадает не пищевой ком, а пенообразная антацидная взвесь. Это помогает лечить пищевод, а не вредить ему. Если у пациента первая стадия болезни (наиболее легкая), то врач назначает только Топалкан. В случае с более тяжелыми стадиями заболевания пациенту рекомендуется принимать дополнительно препараты, которые препятствуют секреторной функции.

Антисекреторные препараты при ГЭРБ

Соблюдение только диеты при лечении эзофагита более поздних стадий неэффективно. Пациенту обязательно назначаются препараты, которые имеют антисекреторные свойства. Они помогают нивелировать агрессивную среду в желудке и пищеводе.

Сейчас разработано большое количество подобных препаратов. К новому поколению антисекреторных средств принадлежат Омепразол, Пантропразол и Лансопразол. Их действие продолжается длительный период, они максимально сильно подавляют активность секреции в желудке. Если принимать подобные препараты в течение одного месяца, то они помогают восстановить и зарубцевать пораженные ткани в слизистой оболочке. Как показали исследования, этот эффект достигается в 95% всех случаев с развитием эзофагита. Такие медикаменты, конечно, могут зарубцевать ткани и заживить слизистые оболочки, однако сам эзофагит они неспособны полностью вылечить.

Использование прокинетиков в лечении эзофагита

Консультация врача по поводу лечения рефлюкс эзофагита

Консультация врача по поводу лечения рефлюкс эзофагитаПрепараты, которые относятся к типу прокинетиков, ориентированы на то, чтобы улучшить моторику всего желудочно-кишечного тракта. Тем самым они способны выполнять антирефлюксное воздействие.

Первое лекарственное средство подобного – Метоклопрамид. Оно также известно как Церукал либо Реглан. Средство помогает высвободить ацетилхолин. Кроме положительного воздействия на моторику, оно помогает блокировать центральные рецепторы, которые и вызывают рвотный рефлекс. Помимо этого, препарат улучшает тонус мышечного кольца, который расположен внизу пищевода. Тогда нижний сфинктер начинает лучше блокировать пищевой ком и не допускает выхода содержимого желудка в пищевод. А это помогает улучшить проходимость пищи по пищеварительному тракту в данной области. Однако этот препарат имеет и свои побочные эффекты.

Если принимать медикамент слишком часто либо увеличивать дозировку, то пациент может ощущать головные боли, головокружение, бессонницу, слабость, гинекомастию, импотенцию и прочие явления.

На данный момент вместо этого препарата можно использовать Домперидон, также известный как Мотилиум. Этот препарат относится к той группе лекарственных средств, которые нацелены на блокировку работы дофаминовых рецепторов. Конечно, Мотилиум намного слабее, чем Метоклопрамид, но у него меньше список побочных эффектов и невелика вероятность их наступления. Данный препарат необходимо принимать за 20 минут до еды.

Диета при эзофагите

После того как пациент поел, запрещаются чрезмерные физические нагрузки.

Нельзя сильно наклоняться туловищем вперед и назад. После еды лучше не ложиться, тогда желудочный сок не будет выходить из желудка. Спать нужно так, чтобы голова и верх туловища были приподняты по отношению ко всему телу.

Из рациона нужно исключить все острое, жареное, жирное, кислое и копченое. Вредными будут слишком холодные или горячие блюда. Также нужно полностью отказаться от всех продуктов, которые могут раздражать слизистую оболочку.

К ним относятся орехи, шоколад, кофе, спиртные напитки, цитрусовые. Есть нужно маленькими порциями, но часто.

Антациды при рефлюкс эзофагите: виды и способы применения

Рефлюкс-эзофагит представляет собой заболевание органов пищеварения, для которого характерен периодический заброс содержимого желудка, в том числе и соляной кислоты, в нижний отдел пищевода. К основным методам лечения относятся коррекция режима питания и прием препаратов из группы антацидов.

Антациды помогают избавиться от изжоги

Эти средства нейтрализуют кислоту и защищают слизистую от повреждения. Лечебный эффект не доказан в полной мере, однако препараты устраняют неприятные симптомы: жжение, изжогу, болезненность.

Специфика заболевания

Хронические и острые формы патологий органов пищеварения широко распространены. Это обусловлено воздействием ряда следующих негативных факторов: нарушение режима питания, наличие вредных привычек, употребление большого количества жирной и острой пищи, консервированных продуктов.

Для заболевания характерны следующие симптомы: изжога, отрыжка, чувство жжения и боли в области груди. В тяжелых случаях присутствует риск развития эрозии вследствие периодической подверженности тканей воздействию соляной кислоты, а также язв и кровотечений.

При рефлюкс-эзофагите в груди появляются болевые ощущения

Основные лечебные мероприятия на ранних стадиях патологии включают: исключение из привычного рациона продуктов и напитков, которые повышают уровень кислотности, избегание чрезмерных физических нагрузок, прием препаратов, устраняющих основные симптомы рефлюкса.

Антациды

Для лечения изжоги в домашних условиях применяют обычную пищевую соду. Однако врачи не рекомендуют ее использование при рефлюкс-эзофагите ввиду риска возникновения побочных эффектов.

Антациды снижают уровень кислотности, повышают защитные функции слизистых тканей, нейтрализуя негативное влияние соляной кислоты и минимизируя неприятные ощущения. Препараты делятся на две основные группы, каждая из которых обладает определенными свойствами: всасывающиеся и невсасывающиеся.

Антациды применяются для снятия симптомов рефлюкс-эзофагита

Всасывающиеся

Всасывающиеся средства отличаются быстротой воздействия. Активные вещества мгновенно вступают в реакцию с соляной кислотой и поступают в кровь, подавляя изжогу и чувство жжения.

Однако быстрота воздействия обуславливает риск появления побочных эффектов. К негативным последствиям такого рода относятся:

  • Появление симптома, именуемого «кислотный рикошет». Сразу после употребления лекарственного средства уровень кислотности снижается. Однако, когда действие препарата исчезает, секреция кислоты увеличивается, что чревато повторным появлением неприятных симптомов и необходимостью приема очередной дозы антацидов.
  • Систематическое употребление антацидных средств может привести к перенасыщенности организма кальцием, так как большинство препаратов подобного рода содержат указанное вещество. Состояние характеризуется проявлением тошноты, головокружения, а также ряда иных неприятных симптомов.
  • При распаде основных активных компонентов происходит выделение углекислого газа в больших количествах, что является причиной повышенного метеоризма, а также вздутия кишечника.

При употреблении всасывающихся антацидов может появиться рвота

Невсасывающиеся

Невсасывающиеся антациды действуют гораздо более медленно, однако при их употреблении не возникает эффекта рикошета. Препараты такого рода снижают уровень кислотности в желудке и способствуют поддержанию полученного эффекта.

Невсасывающиеся антацидные препараты подавляют чувство изжоги, жжения и минимизируют болевые ощущения благодаря содержанию в них анестетических веществ, а также препятствуют появлению метеоризма.

Побочных эффектов не наблюдается. Даже после отмены систематического либо длительного приема лекарственных средств отсутствует риск развития неприятных симптомов. Такие препараты являются предпочтительными при рефлюкс-эзофагите.

Лечение невсасывающимися антацидами не доставляет дискомфорта

Формы выпуска

Антацидные средства производятся в виде таблеток, гелей или суспензий. Независимо от формы выпуска, они обладают одинаковым воздействием. Однако длительность и качество получаемого лечебного эффекта несколько различается. Это обусловлено тем, что активные компоненты лекарственных средств всасываются и вступают в реакцию с соляной кислотой только в растворенном, измельченном состоянии.

Антацидные средства в виде геля или суспензии действуют быстрее и охватывают большую поверхность, что обуславливает практически мгновенный результат.

Таблетки оказывают лечебный эффект медленнее, однако их благотворное воздействие можно ускорить, рассасывая либо тщательно разжевывая разовую дозу лекарственного средства. Измельченные таблетки быстрее растворяются, вступая в реакцию с соляной кислотой.

Приступ изжоги, болезненности или чувства жжения может застать больного в любое время суток, поэтому лекарственное средство нужно носить с собой постоянно. Для этой цели лучше всего использовать гели либо суспензии, которые выпускаются в небольших пакетах, содержащих разовую дозу приема, или таблетки в специальных контейнерах, что предотвращают их повреждение.

Таблетки — наиболее распространенная форма антацидов

Побочные эффекты и противопоказания

Антацидные средства хорошо переносятся организмом, быстро усваиваются и практически не имеют противопоказаний, употреблять их допустимо даже при серьезных нарушениях деятельности органов пищеварения. Также разрешается прием указанных лекарственных средств во время беременности, что является немаловажным, так как возникновение рефлюкса зачастую сопровождает данное состояние.

Основными противопоказаниями являются гиперчувствительность и аллергические реакции на какие-либо вещества, входящие в состав препаратов. Лекарственные средства содержат разные действующие ингредиенты, поэтому перед их употреблением рекомендуется тщательно изучить прилагаемую инструкцию.

Побочные эффекты возникают в случае систематического употребления антацидных средств, содержащих большое количество следующих активных веществ:

  • Алюминий или кальций при условии длительного приема вызывают нарушения пищеварения, выраженные в появлении запоров.
  • Магний провоцирует диарею.
  • Чрезмерные дозы препарата, особенно употребленные в виде разового приема, провоцируют легкое головокружение, сонливость, тошноту.

Один из побочных эффектов – диарея

Способы применения

Антацидные средства используются систематически или разово в случаях возникновения приступов изжоги после жирной и острой пищи, при беременности и т. д.

При рефлюкс-эзофагите лекарственные средства такого рода составляют основу лечебных мероприятий, позволяя уменьшить негативное влияние содержимого желудка на слизистые ткани пищевода.

Если разовый прием антацидного средства не вызывает последствий, то при длительном употреблении, особенно в ряде тех случаев, когда беспокоящие симптомы не исчезают, необходима консультация и назначение соответствующих рекомендаций врачом.

Из следующего видео вы узнаете о методах решения проблем с желудком:

Рефлюкс эзофагит: лечение, препараты

Рефлюкс-эзофагит — это воспаление слизистой пищевода из-за обратного заброса в него содержимого желудка и 12-перстной кишки. Назначение адекватного лечения важно для предотвращения опасных осложнений.

Симптомы, связанные с рефлюксом, доставляют пациенту серьезный дискомфорт и заметно ухудшают качество жизни. При рефлюксе возникает не только изжога, болевой синдром, но и опасность развития аденокарциономы пищевода.

Признаки рефлюкс-эзофагита

Желудочный сок имеет низкое значение pH, что говорит о его кислой реакции. Его попадание в щелочную среду пищевода вызывает симптомы боли и дискомфорта в области мечевидного отростка или эпигастрия.

Рефлюксная болезнь проявляется часто повторяющимся симптомами:

  • Изжога после еды, особенно после приема жирных или горячих блюд, кофе и алкогольных напитков.
  • Кислая отрыжка или отрыгивание воздуха, ощущение тошноты.
  • Ком в горле, затруднения с глотанием.
  • Боли за грудиной после еды.

Симптомы при этой болезни заметно усиливаются, когда человек ложится после еды.

Принципы лечения

прием пищи дробноприем пищи дробноПричины рефлюкса и его лечение неразрывно связаны, и терапия должна быть комплексной:

  • В первую очередь нормализуют режим двигательной активности, питание. Необходимо осуществлять прием пищи дробно и в небольших объемах.
  • Следующий компонент терапии — применение медикаментов, которые уменьшают выраженность симптомов. Их прием осуществляется ситуационно. Например, от изжоги пациентам назначают таблетки и суспензии с антацидным эффектом (Фосфалюгель, Алмагель, Маалокс и др.).
  • Существуют препараты, используемые для базисного лечения. Рефлюкс эзофагит требует назначения антисекреторных препаратов (Омепразол, Пантопразол и др.). Гастроэнтерологи рекомендуют прием прокинетиков (Церукал, Домперидон).
  • Врач при эзофагите из-за рефлюкса должен пытаться также излечить сопутствующие нарушения баланса микрофлоры кишечника. Для этого используются пробиотики и эубиотики, например Хилак форте.
АлмагельАлмагель
Алмагель
МаалоксМаалокс
Маалокс

Симптоматическое лечение

Самые частые симптомы рефлюкс-эзофагита включают изжогу и болевые ощущения в эпигастральной области. Для купирования этих проявлений должны назначаться гелевые антациды с анестетиками.

В составе этих препаратов имеются соли алюминия, позволяющие создавать пленку. Этими средствами достигается нейтрализация кислотного содержимого, попавшего в полость пищевода.Прием этих лекарственных препаратов должен осуществляться не больше двух недельПрием этих лекарственных препаратов должен осуществляться не больше двух недель

Прием этих лекарственных препаратов должен осуществляться не больше двух недель. В течение суток эти лекарства принимают часто: до 3–4 раз. Это связано с тем, что лечебный эффект после приема препарата длится не больше 4–6 часов.

При боли

При выраженной боли следует принимать Алмагель А с анестезирующим эффектом. Это средство обладает более выраженным действием, чем просто Альмагель.

Лекарства для обезболивания и заживления слизистой с эрозиями: Дротаверин, Солкосерил, облепиховое масло, Актовегин, пантотеновая кислота.

Сорбенты

При медикаментозном лечении рефлюкс-эзофагита необходимо использовать адсорбенты. Эта группа средств оказывает лечебный эффект за счет связывания желчных кислот и других агрессивных компонентов желудочного или дуоденального содержимого.

Кроме того, такие лекарства уменьшают выраженность клинических проявлений рефлюкса пищевода путем образования подобия пленки. Принимать эти лекарства следует по ситуации, но не дольше недели.

При тошноте

При выраженной тошноте и позывам ко рвоте можно делать пациенту инъекции Церукала. Укол с этим соединением угнетает центр рвоты и устраняет неприятные симптомы. Доза лекарства — средняя терапевтическая, согласно инструкции к препарату.

Базисное лечение, основной курс

ОмезОмезПосле того как симптомы поражения пищевода стихают, доктора назначают основную терапию. Она включает использование антисекреторных лекарств. Эти препараты эффективно используются для длительного лечения патологии.

Рефлюкс эзофагит может протекать в двух вариантах.

  1. С формированием эрозий.
  2. Без дефектов слизистой оболочки.

Независимо от формы лечить рефлюкс-эзофагит следует с помощью антисекреторных средств. Они направлены на то, чтобы уменьшить кислотообразование в желудке. Агрессивный фактор становится слабее, симптомы устраняются, создаются условия для заживления слизистой оболочки органа при наличии эрозивных дефектов.

Расскажем про препараты, которые чаще всего применяются для того, чтобы лечить эзофагит. Первая линия — ингибиторы протонной помпы. К ним относят:

  • Омез;
  • Рабепразол;
  • Лансопразол;
  • Пантопразол;

Любой из этих препаратов — эффективный и действенный при борьбе с кислотной агрессией.

Чтобы вылечить эрозивный вариант, необходимо принимать ингибиторы протонной помпы как минимум дважды в сутки. Дозировка должна быть адекватной. Она зависит от наличия/отсутствия эрозий. Например:

  • Омепразол должен приниматься два раза в день (утром, вечером) по 20 мг.
  • Лансопразол назначается по 30 мг, принимается дважды в сутки.

Дозировку и кратность приема выбирает только врач в зависимости от ситуации!

Форма рефлюксного эзофагита без образования дефектов слизистой требует такого использования лекарств:

  1. Курс лечения проходит в течение месяца.
  2. Ингибиторы протонной помпы принимаются 1 раз в сутки.
  3. Дозировка прочих препаратов может быть от 10 мг до 40 мг. Количество зависит от особенностей воспалительного процесса и выбирается врачом.

На вопрос, можно ли заменить лекарственные средства этой группы гистаминоблокаторами, может ответить лишь лечащий врач, который будет учитывать показания и противопоказания.

  • Хилак фортеХилак фортеДля восстановления микрофлоры пищеварительного тракта используются пробиотики (Хилак форте). Они нужны, так как наличие рефлюкса меняет состав бактерий в кишечнике. Хилак форте устраняет развившиеся осложнения в виде дисбиоза.
  • Нарушения моторики пищевода, желудка и различных отделов кишечника довольно часто сопровождают рефлюкс-эзофагит. Лечение включает препараты-прокинетики. К ним относят Домперидон и Метоклопрамид, Мотилиум.
  • При наличии рефлюкса часто возникает не только эзофагит, но и гастрит. В этой ситуации присоединяется хеликобактериоз. Для лечения требуется курс эрадикационной терапии, включающей антибиотики, антисекреторные средства. Можно назначать препараты с цитопротекторным эффектом, например Тримедат.

Типовые схемы лечения

  1. Терапия одним лекарством. Такая схема является далеко не самой эффективной, т. к. не берутся в учет индивидуальные симптомы.
  2. Динамичная терапия. Назначаются разные по силе препараты в зависимости от интенсивности воспалительного процесса. Лечение подразумевает строгую диету и прием антацидных средств. Если эффекта нет, назначаются более сильные лекарства, похожие по принципу действия.
  3. Третья схема подразумевает прием сильных блокаторов протонной помпы. Когда выраженные симптомы уходят, начинается прием слабых прокинетиков.

Народные методы и гомеопатия

Не следует путать эти два понятия. Гомеопатия — комплекс лечебных воздействий, основанный на том, что подобное излечивается подобным. То есть при использовании лекарств, которые вызывают те же изменения, что наблюдаются при болезни, есть вероятность вылечиться или существенно облегчить состояние и симптомы. Гомеопатический подход поддерживается не всеми докторами, так как существует опасность вызвать серьезные осложнения.

Народные методы основаны на принципах традиционной медицины, но при этом используются растения, их части. Например:

  • Корень сельдерея. Сок пьют натощак по 1 ст. ложке за 30 минут до еды.
  • Сбор трав: цветы ромашки (1 ч. ложка), горькая полынь (2 ч. ложки), мята (2 ч. ложки). Заливают эту смесь 1 л кипятка. Затем дают постоять два часа. Целебный настой процеживают. Принимают по 1/2 стакана за 30 минут до еды.
  • Укропные семена. Берут 2 ч. ложки семян и измельчают. Заваривают одним стаканом кипятка. Дают настояться 2-3 часа, процеживают. Принимают по 1 ст. ложке 4 раза в сутки.

В основном применение находят средства, которые уменьшают кислотообразование в желудке.

Применение антацидов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | #11/13

Современному врачу в своей практической работе все чаще приходится сталкиваться с разнообразными заболеваниями, прямо или косвенно связанными с избыточной продукцией соляной кислоты либо ее агрессивным влиянием на слизистую оболочку пищевода, желудка, 12-перстной кишки, а также на сопряженные органы пищеварительной системы (поджелудочную железу, кишечник, билиарный тракт). Наиболее распространенным кислотозависимым заболеванием с яркой клинической симптоматикой является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

В 2009–2010 гг. гастроэнтерологический центр Мордовского госуниверситета участвовал в российском многоцентровом исследовании МЭГРЕ, посвященном изучению эпидемиологии ГЭРБ и организованном Научным обществом гастроэнтерологов России и ЦНИИ гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы. В исследование вошли 1400 жителей г. Саранска в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст — 35,3 ± 13,2 года), в том числе 478 мужчин (средний возраст — 34,8 ± 13,8 года) и 922 женщины (средний возраст — 32,5 ± 12,8 года).

Было выявлено, что в течение года изжога, являющаяся основным симптомом ГЭРБ, беспокоила 49,3% обследованных, из них 31,8% мужчин и 65,9% женщин. У 128 человек (9,1% от 1400) изжога отмечалась с частотой 1 раз в неделю и более, что является диагностическим критерием для ГЭРБ (табл. 1).

Частота выявления ГЭРБ в зависимости от пола и возраста представлена в табл. 2. В табл. 3 приводятся данные по интенсивности изжоги у респондентов. Симптом «ощущения кислоты и/или горечи в горле» с различной частотой и интенсивностью отмечали 36,6% респондентов (табл. 4, 5).

Боли (тяжесть, дискомфорт) в подложечной области беспокоили 48,2% обследованных, из них 69,9% женщин. Чувство тяжести в эпигастрии в сочетании с изжогой разной частоты отмечалось у 32,2% респондентов, из которых 70,1% были женщины. Чувство тяжести в эпигастрии в сочетании с симптомами ГЭРБ было зарегистрировано у 80,5% респондентов, преимущественно у женщин (70,9%). Следует отметить, что более половины (59%) респондентов при проведении анкетирования указали на встречаемость одновременно двух и более симптомов ГЭРБ в различных сочетаниях.

В ходе анкетирования анализировались способы купирования симптомов ГЭРБ пациентами. Получены данные о том, что 79,3% респондентов использовали для этой цели антациды, 16,8% — блокаторы Н2-рецепторов гистамина и 12,8% — ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Таким образом, абсолютное большинство опрошенных для купирования симптомов ГЭРБ использовали антацидные препараты. Из них 56% применяли антацид реже, чем раз в месяц, 12,1% — раз в месяц, 18,5% — несколько раз в месяц, 3,4% — раз в неделю, 7,6% — несколько раз в неделю и 2,3% — ежедневно. Курсовую антисекреторную терапию (Н2-гистаминоблокаторы или/и ИПП) получали 10,9% респондентов, в т. ч. среди респондентов, у которых изжога беспокоила раз в неделю и чаще, — 27%. Антацидные препараты в этой группе эпизодически или короткими курсами принимали 89,3% опрошенных, несколько чаще — на фоне приема ИПП.

Антациды при ГЭРБ нередко используются в комбинации с антисекреторными препаратами. Обладая выраженной способностью ингибирования кислотной продукции, антисекреторные препараты не способны устранить воздействие на эпителий пищевода агрессивных компонентов желчного или смешанного рефлюкса, реализующих свои негативные свойства при любом значении рН [1–3]. В работе G. Karamanolis и соавт. [4] показано, что 62% случаев неэффективности терапии ИПП при ГЭРБ связаны с желчным или смешанным рефлюксом. Опубликованы данные о том, что повреждающий эффект желчного рефлюкса связан с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, а также с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода [5, 6]. Установлен синергизм кислотного и кислотно-щелочного рефлюксов в отношении повреждающего действия на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта [1]. Продемонстрирована связь симптомов ГЭРБ, сохраняющихся во время проведения антисекреторной терапии, с эпизодами некислотных рефлюксов [7]. Показано, что с увеличением частоты и продолжительности желчных и смешанных рефлюксов возрастает тяжесть эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода, а также риск развития пищевода Барретта [8–11]. В этой связи включение антацидных препаратов в состав комбинированной антисекреторной терапии больных ГЭРБ при наличии билиарного или смешанного рефлюкса представляется вполне оправданным, способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных [12].

Антациды в качестве монотерапии незаменимы на начальном периоде диагностики ГЭРБ, до назначения антисекреторных препаратов, особенно у больных преклонного возраста и у детей. Потребность в их назначении нередко возникает в первые дни терапии ИПП, до развития максимума их клинической эффективности, а также для купирования отдельных симптомов ГЭРБ на фоне антисекреторной терапии [13–17].

В последние годы в литературе появились данные о роли так называемого «постпрандиального кислотного кармана» в кардиальной части и области дна желудка для развития ГЭРБ. Данный феномен характеризуется тем, что в течение 2 ч после еды в желудке образуются два слоя с разным значением рН (с более низким рН в верхнем слое, называемом кислотным карманом), являющиеся причиной частых кислых гастроэзофагеальных рефлюксов после еды. Установлено, что их увеличение у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ассоциировано с локализацией кислотного кармана выше диафрагмы в грыжевой полости [18–20]. Показано, что у больных ГЭРБ «постпрандиальный кислотный карман» встречается чаще, а длина его больше, чем у здоровых людей [18]. Выявлено, что назначение антацидов пациентам с ГЭРБ после приема пищи способствует устранению «постпрандиального кислотного кармана» [20].

Необходимость включения антацидных препаратов в схемы терапии различных клинических форм ГЭРБ обобщена в Гштадском руководстве (2008), на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм [20]. В нем выделены 3 этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт или врач общей практики) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог). На первом этапе предполагается возможность самостоятельного купирования эпизодически возникающих (1 раз в неделю и реже) симптомов ГЭРБ лекарственными препаратами, как правило, антацидами.

Появление изжоги и регургитации 2 и более раз в неделю, причиняющих беспокойство, требует обращения к терапевту, который проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе предусматривается постановка диагноза ГЭРБ на основе анализа клинической симптоматики и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Схемы лечения пациентов на этом этапе должны включать ИПП в стандартной дозе 1 раз в сутки 4–8 недель. Однако их комбинация с антацидами считается более предпочтительной в сравнении с монотерапией ИПП. В случае недостаточной эффективности лечения доза ИПП увеличивается до 2 раз в сутки на 4 недели в сочетании с антацидами. Если и эта мера не приносит желаемого результата, то необходимо направить больного к гастроэнтерологу. В случае положительного ответа пациента на лечение рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.

На третьем этапе (специализированная гастроэнтерологическая помощь) алгоритм предусматривает проведение ЭГДС, суточной рН-метрии, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и, по показаниям, других исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода или в случае выявления рефлюкс-эзофагита степеней А, В по Лос-Анджелесской классификации ИПП в стандартной дозе назначаются на срок 4–8 недель, а при наличии эзофагита степеней С или D длительность терапии должна составлять не менее 8 недель. При этом вновь признается целесообразность сочетания ИПП с антацидами и прокинетиками.

В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с рефлюкс-эзофагитом степеней А, В терапия ИПП продолжается в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе 3–6 мес. При рефлюкс-эзофагите степени С или D длительность поддерживающей терапии определяется индивидуально. При негативном ответе на 8-недельный курс ИПП вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза на срок от 8 до 12 нед и добавить антацидный препарат. Если и эта мера оказалась недостаточной, то следует провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, рН-билиметрия, манометрия пищевода) для исключения других заболеваний с похожей симптоматикой или первичной резистентности к ИПП (чаще к омепразолу). В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к ИПП, необходимо рассмотреть возможность проведения антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.

Назначение антацидов при функциональной диспепсии обосновано в связи с тем, что они косвенно способствуют ускорению открытия сфинктера привратника, эвакуации химуса из желудка, а также снижению давления в желудке и 12-перстной кишке [21]. Способность антацидов, особенно алюминийсодержащих, увеличивать синтез простагландина Е2, оказывающего цитопротективное действие, секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшать микроциркуляцию и таким образом повышать устойчивость гастродуоденальной слизистой оболочки к действию различных агрессивных факторов делает их незаменимыми при индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИПП.

Следует учитывать, что одним из побочных эффектов курсовой терапии антацидами является метеоризм. К тому же многие заболевания органов пищеварительной системы сопровождаются повышенным газообразованием и вздутием живота, значительно ухудшающим качество жизни пациентов. Высокая распространенность метеоризма, а также вероятность его появления в качестве побочного эффекта длительной терапии антацидами привела к тому, что к требованиям, предъявляемым современным антацидам, добавлена необходимость предотвращения метеоризма. С этой целью в алюминиево-магниевые комбинации антацидов стали включать пеногаситель симетикон, содержащий соединения кремния, способствующие всасыванию кишечных газов стенками кишечника и их естественному выделению. К таким препаратам относится Сималгел-BM (World Medicine, Великобритания), выпускаемый в виде суспензии и содержащий в своем составе (из расчета на 5 мл) 405 мг гидроокиси алюминия (алгедрата), 100 мг гидроокиси магния и 125 мг симетикона. Сималгел-BM является сравнительно новым на российском рынке невсасывающимся антацидом с наиболее высокой концентрацией алюминия, магния и симетикона (табл. 6).

Сималгел-BM обладает выраженным кислотонейтрализующим и буферным действием, эффективно адсорбирует пепсин и желчные кислоты, обволакивает слизистую оболочку и образует защитную пленку на ее поверхности, оказывает цитопротективное действие за счет повышения продукции простагландина E2, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат начинает действовать через 3–5 минут и сохраняет эффективность до 3 часов. За счет высокого содержания симетикона Сималгел-ВМ обладает выраженным антифлатулентным действием, уменьшая клинические проявления, связанные с метеоризмом (боли, чувство вздутия, распирания, урчание). Симетикон в составе препарата Сималгел-ВМ усиливает обволакивающий эффект антацида и выделяется в неизмененном виде. За счет эффективной высокодозовой комбинации гидроокиси алюминия и магния препарат полностью отвечает требованиям, предъявляемым к современным антацидным средствам. Преобладание алгедрата в комбинации препарата Сималгел-ВМ делает его особенно показанным при ситуациях, требующих цитопротективного и антидиарейного эффекта, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и адсорбции агрессивных желчных кислот. Благодаря адсорбции желчных кислот и лизолецитина, препарат эффективно предотвращает пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. Особенно важным это представляется для пациентов с гепатобилиарной патологией, перенесших холецистэктомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию, а также для больных хроническим рецидивирующим панкреатитом, связанным с дуоденопанкреатическим рефлюксом, поскольку желчные кислоты, попадая в панкреатический проток, стимулируют внутрипанкреатическую активацию трипсиногена, а лизолецитин оказывает выраженное панкреотоксическое действие. В отличие от антацидов, содержащих карбонат кальция, он не усугубляет стеаторею у больных панкреатитом и к тому же обладает умеренным закрепляющим эффектом [22]. Сималгел-ВМ может эффективно использоваться в лечении кислотозависимых заболеваний, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника (СРК), а также при панкреатитах и хронической гепатобилиарной патологии, сопровождающейся абдоминальным и диспепсическим синдромом, особенно при их сочетании с диареей и метеоризмом.

Антациды успешно применяются в качестве терапии «по требованию» для купирования периодически возникающих у больных язвенной болезнью диспепсических расстройств, в том числе на фоне и после проведенной эрадикации. Они обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез. При язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori, антациды могут быть использованы в виде монотерапии — при небольших, до 8 мм, желудочных язвах и дуоденальных язвах у больных с коротким язвенным анамнезом, но чаще применяются в составе комбинированной терапии с ИПП [23, 24]. Применение антацидов при обострении хронического панкреатита обосновано их многогранным позитивным непосредственным и опосредованным действием на функционирование поджелудочной железы. Особенно целесообразно использование алюминиево-магниевых комбинаций антацидов с симетиконом у больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, сопровождающейся избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, кишечным дисбиозом и диареей [25].

Антацидные препараты нашли свое применение не только в лечении кислотозависимых заболеваний, но также в лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта (купируют спазм сфинктера Одди, связывают токсичные желчные кислоты, вызывающие холагенную диарею и билиарый дуоденогастральный, дуоденогастроэзофагеальный и дуоденопанкреатический рефлюкс), СРК с метеоризмом, при комбинированной патологии органов пищеварительной системы, протекающей с кислото- или билиарно­опосредованным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и метеоризмом.

Таким образом, антацидные препараты по-прежнему имеют широкую «терапевтическую нишу» как в гастроэнтерологической практике, так и в практике врача-терапевта. Они эффективно и безопасно используются при многих заболеваниях органов пищеварительной системы как в виде монотерапии, так и в комбинациях с антисекреторными и другими препаратами. Для проведения курсовой терапии кислотозависимых заболеваний, особенно пациентам с симптомами функциональной диспепсии и метеоризма, преимущество следует отдавать современным высокодозовым алюминиево-магниевым комплексам с добавлением симетикона, одним из представителей которых является препарат Сималгел-ВМ.

Литература

  1. Vaezi M. F., Singh S., Richter J. E. Role ofacid and duodenogastric reflux in oesophageal mucosal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterobgy. 1995; 108 (6): 1897–1907.
  2. Tack J., Коек G., Demedts I. et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to single-dose proton pump inhibitors in patients without Barrett’s esophagus: acid reflux, bile reflux, or both? // Am J Gastroenterol. 2004; 99: 981–988.
  3. Siddiqui A., Rodriguez-Stanley S., Zubaidi S. et al. Esophageal visceral sensitivity to bile salts in patients with functional heartburn and in healthy control subjects // Dig Dis Sci. 2005; 50: 81–85.
  4. Karamanolis G., Vanuytsel T., Sifrim D., Bisschops R., Arts J., Caenepeel P. et al. Yield of 24-h esophageal pH and bilitec monitoring in patientswith persisting symptoms on PPI therapy // Dig Dis Sci. 2008; 53: 2387–2393.
  5. Bateson M. C., Hopwood D., Milne G., Bouchier I. A. Oesophageal epithelial ultrastructure after incubation with gastrointestinal fluids and their components // J Pathol. 1991; 133: 33–51.
  6. McQuaid K. R., Laine L., Fennerty M. B. et al. Systematic review: the role of bile adds in the pathogenesis of gastrooesophageal reflux disease and related neoplasia // Aliment Pharmacol Ther. 2011; 34: 146–165.
  7. Tack J. Review article: the role of bile and pepsin in the pathophysiology and treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24 (Suppl. 2): 10–16.
  8. Xu X., Li Z., Zou D. et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20 (2). P. 91–94.
  9. Tack J., Bisschops R., Koek G. et al. Dietary restrictions during ambulatory monitoring of duodeno-gastro-oesophageal reflux // Dig Dis Sci. 2003. Vol. 48. P. 1213–1230.
  10. Wolfgarten Е., Putz В., Holscher A. H., Bollschweller E. Duodeno-gastric-esophageal reflux — what is pathologic? Comparison of patients with Barrett’s esophagus and age-matched volunteers // J. Gastrointest. Surg. 2007. Vol. 11. P. 479–486.
  11. Koek G. H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno-gastro-oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett’s oesophagus // Gut. 2008. Vol. 57. P. 1056–1064.
  12. Буеверов О. А., Лапина Т. Л. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. 2006. № 1. С. 22–27.
  13. Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология С.-Петербурга. 2010; 2–3: 9–12.
  14. Самсонов А. А., Одинцова А. Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. 2012; 35: 1697–1701.
  15. McQuaid K. R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Clin Gastroenterol Hepatol. Русское издание. 2008; 1 (3): 184–192.
  16. Кайбышева В. О., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2011; 21 (4): 4–13.
  17. Пасечников В. Д., Пасечников Д. В., Гогуев Р. К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных. Клин., перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2011; 2: 1–10.
  18. Beaumont H., Bennink R. J., de Jong J., Boeckxstaens G. E. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010; 59 (4): 441–451.
  19. Clarke A. T., Wirz A. A, Manning J. J. et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket // Gut. 2008; 57 (3): 292–297.
  20. Tytgat G. N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal reflux diseaseю // Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27 (3): 249–256.
  21. Язвенная болезнь или пептическая язва? Под ред. В. Г. Передерия. Киев, 1997. 158 с.
  22. Кольцов П. А., Задионченко В. С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения. М., 2001. 256 с.
  23. Минушкин О. Н. Какое место занимают современные антациды в лечении кислотозависимых заболеваний? // Consilium Medicum. 2002; 4 (2).
  24. Рысс E. С., Звартау З. З. Фармакотерапия язвенной болезни. СПб; М., 1998. 253 с.
  25. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2000. 416 с.

Е. Ю. Еремина1, доктор медицинских наук, профессор
С. И. Зверева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарева, Саранск

1 Контактная информация: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *