Гнойный аппендицит с перитонитом – клинические рекомендации по удалению острого заболевания у детей и симптомы перитонита после операции

Гнойный перитонит: аппендицит, острый, последствия

Гнойный перитонит — серьезное заболевание, характеризующееся сложным течением и возможным появлением последствий. Причин и факторов возникновения заболевания много. Пациенты должны владеть необходимыми знаниями о болезни.

Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

---

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Определение понятия

По медицинской терминологии под гнойным перитонитом подразумевается заболевание брюшины инфекционного характера.

Перитонит развивается в результате несвоевременного обращения к врачу, что помогает разрыву аппендикса, во время или после хирургической операции или в результате травмирования брюшины.

Заболевание различается высокой степенью опасности, поскольку любое промедление может стоить человеку жизни. Болезнь способна спровоцировать возникновение кровоизлияния, инфицировать внутреннюю полость брюшины и образовать застой биологической жидкости.

Первопричины заболевания:

• Асцит, связанный с заболеваниями печени и развитием в ней неблагоприятной для организма микрофлоры;
• Заболевания почек, требующие проведения диализа.

Кроме указанных причин существуют и обстоятельства, помогающие возникновению гнойного перитонита.

К ним относятся:

• Лопнувший аппендикс;
• Дивертикулез в перфорированной форме;
• Заболевания поджелудочной железы;
• Хирургическая операция на органах брюшной полости;
• Заболевания ЖКТ — прободение язвы;
• Воспаления в мочеполовой системе;
• Осложнения, которые связаны с послеродовым периодом;
• Инфицирование другим способом.

Заражение организма одним видом вредоносного микроорганизма почти исключено. Этому помогает одновременное распространение большого количества бактерий, вирусов и грибков.

Неинфекционные причины заражения: желчь, кровь.

Острый вид, его симптомы и признаки

Часто пациент жалуется на боль резкого характера в области живота, которая при любом движении усиливается.

Иногда боль имеет мнимый характер течения, болезнь внезапно затихает, что является самым опасным периодом течения заболевания.

В это время происходит адаптация рецепторов, которая даст о себе вскоре знать более острой болью.

Другая симптоматика развития острого перитонита:

• Состояние озноба и лихорадки;
• Образование жидкостных накоплений в области брюшины;
• Появление симптома Щеткина-Блюмберга;
• Ощущение чувства наполнения и распирания живота;
• Перенапряженность мышц передней брюшной стенки;
• Запоры;
• Невозможность отхождения газов;
• Ощущение чувства усталости;
• Проблемы с мочеиспусканием;
• Тошнота, сопровождающаяся рвотными рефлексами;
• Тахикардия;
• Отсутствие желания поесть;
• Диарея;
• Ощущение сухости во рту.

Возникновение гнойного воспаления можно определить во длительность диализа по таким признакам:

• Наличие мутной жидкости;
• Появление в жидкости ниток и сгустков;
• Наличие неприятного запаха;
• Воспаление и боль вокруг катетера.

К первостепенным признакам возникновения острого перитонита относятся:

1. Изменение температуры тела в сторону повышения. Нужно измерять температуру под мышкой и в прямой кишке. Обнаружение перепадов температуры более 1 градуса свидетельствует о развитии воспалительного процесса.
2. Учащенное сердцебиение, которое может достигать от 120 до 150 ударов в минуту.
3. О прогрессировании болезни свидетельствует изменение внешнего вида больного: синюшность в области губ, заострение носа, потускнение и желтизна склер, западание глазных яблок, приобретение лицом неестественного синюшно-желтого оттенка. Изменения являются прямым свидетельством переносимых болей пациентом.
4. Усиливается острота боли. У пациента начинаются признаки паралича кишечника, появляется рвота калового характера и метеоризм. Затрудняется сердечная деятельность.
5. При постукивании по животу ощущается стук барабана.

В дальнейшем происходит полная интоксикация, нарушается работа всех органов. При неправильном диагностировании или несвоевременном обращении к врачу за помощью, острый перитонит заканчивается смертью пациента в течение недели.

Выявляем разлитой вид перитонита, особенности фибринозно-гнойной патологии

Под разлитым перитонитом подразумевается инфицирование полости брюшины экссудатом. Воспаление не имеет границ и может развиваться в любой области брюшной полости.

О наличии разлитого фибринозно-гнойного перитонита свидетельствует поражение всей брюшины, куда вовлекается и покров брюшной полости.

Признаки указанной формы перитонита:

• Появление в области брюшины воспалительного экссудата с наличием лейкоцитов и фибрина;
• Брюшина становится блеклой и шероховатой;
• Жидкостное содержимое приобретает мутный оттенок.

Предпосылка для возникновения разлитого фибриозно-гнойного перитонита — общее ослабление иммунной системы в результате ее заражения вредоносными микроорганизмами.

Осложнение гнойного аппендицита перитонитом

Является последствием осложнения острого аппендицита. Несвоевременность оперирования приводит к разрыву аппендикса и попаданию его содержимого в брюшину, что приведет к интоксикации организма. Результатом станет наполнение брюшной полости гноем.

Характерные симптомы патологии

В этот период больной чувствует симптомы:

• Сильнейшую непереносимую боль, имеющую интенсивный характер;
• Приобретение кожного покрова мраморного или бледного цвета;
• Наличие тошноты с многократными рвотными рефлексами;
• Увеличение температуры тела до большой;
• Тахикардия;
• Пониженное давление.

Единственным спасением больного является обездвиженное положение в позе эмбриона.

Общая клиническая картина зависит от степени запущенности заболевания.

Самые действенные лечение

При возникновении тотальной формы перитонита без хирургического вмешательства жизнь пациента спасти невозможно.

Во длительность операции находится первоисточник перитонита и удаляется.

Брюшная полость обрабатывается антисептическими материалами, вставляется дренаж для последующего промывания области брюшины. При выполнении всех указанных мероприятий прогноз выздоровления пациента благоприятный, но длительный. Это связано с ослаблением иммунной системы в результате ее инфицирования.

К болезни добавляется гангренозный аппендицит

Опасность заболевания состоит в том, что стенки аппендикса разрываются и гнойное содержимое наполняет брюшную полость, что и помогает возникновению перитонита.

Причины этого явления

Первопричины гнойного аппендицита с перитонитом:

1. Игнорирование обращения к врачу при появлении признаков аппендицита.
2. Несвоевременное диагностирование заболевания и принятие соответствующих мероприятий по лечению болезни.

В медицинской практике бывали случаи, что в течение 7-12 часов наступала гангрена.

Другие причины гангренозной формы аппендицита с перитонитом:

• Нарушение целостности сосудов у людей пожилого возраста;
• Многократное образование холестериновых бляшек на артериальных стенках кишечника;
• Наличие в аппендиксе тромбов.

Факторами, повышающими риск появления гангренозного аппендикса с перитонитом:

• Поражение организма различными инфекциями;
• Завышение активности иммунных клеток;
• Нарушение оттока в отростке аппендикса.

Срочная диагностика и характерные признаки

Диагностирование заболевания предусматривает осмотр пациента и анализирование жалоб со стороны больного, сдачу лабораторных анализов и использование других методов диагностики.

При несвоевременном реагировании гнойный вид перитонита способен лишить человека жизни.

Симптоматика гангренозного аппендицита с перитонитом:

1. Состояние больного сложнейшее. Тахикардия. Повышение температуры тела не отмечается.
2. На языке присутствует налет белого или желтоватого цвета.
3. Область брюшины напряжена. Малейшее прикосновение провоцирует появление боли острого характера.
4. Состояние интоксикации нарастает.

Спасти пациента способна госпитализация и профессионализм хирургов.

Каловый подвид болезни

Причина в бактериальной инфекции, размещенной в области ЖКТ. Болезнь развивается незаметно для пациента.

Отмечается повышенной степенью быстроты. Лечится путем проведения хирургической операции.

Симптоматика калового перитонита:

1. Болевые ощущения в животе без видимых на то причин.
2. Изменение кожных покровов человека. Эпидермис приобретает бледноватый оттенок.
3. Высокая степень потоотделения.
4. Низкое артериальное давление.
5. Облегчение наступает в лежачем положении.
6. Отмечается сильная потеря жидкости, вплоть до 5 кг в сутки.
7. Кровь поражается токсинами.
8. Возможно появление сердечного приступа.

Указанная симптоматика должна насторожить пациента и врача, поскольку все проявления свидетельствуют о возможности развития аппендицита.

Только врач способен правильно диагностировать заболевание и отличить его от обычного отравления или желудочного расстройства.

Диагностирование калового перитонита проводится путем комплексного обследования. Пациент обязан сдать кровь на биохимию, которая может подтвердить наличие калового перитонита. Более подробную картину можно увидеть путем проведения УЗИ или рентгеновского обследования.

Лечение калового перитонита длительное, поэтому пациенту необходимо терпение и выдержка. Только так можно достичь благоприятного прогноза и ускорить процесс выздоровления.

Каловый перитонит это вторичный признак основной болезни. Первыми являются аппендицит, холецистит, язвы и заболевания поджелудочной железы.

Хирургическая лечебная тактика

Гнойный вид перитонита требует вмешательства неотложной хирургии. Лечение различается сложностью и длительностью.

Экстренное вмешательство хирургов предусматривает проведение этапов:

• Обезболивание пациента;
• Проведение лапаротомии с целью удаления жидкостного гнойного накопления и источника перитонита;
• Осмотр и санация области брюшины;
• Декомпрессия ЖКТ;
• Анализ выбора методики завершения оперативного вмешательства.

Проведение хирургической операции при перитоните не подлежит сомнениям. Длительность операции зависит от серьезности поражения области брюшины и стадии заболевания. Предоперационная подготовка больного может занимать от 2 до 6 часов.

Перед началом операции диагностирование перитонита. Для облегчения состояния больного в предоперационный период проводится обезболивающая терапия.

Назначаются антибактериальные препараты, лекарства от анемии, коррекции сердечной деятельности, антиферментная и подготовительная медикаментозная терапия к проведению операции. Лапароскопические операции стали востребованными.

Во время операции полость брюшины освобождается от гнойного содержимого с помощью электроотсоса и ватных тампонов.

Затем хирург обрабатывает брюшину антисептическими средствами и исследует ее на предмет выявления первоисточника болезни.

После его удаления проводится повторная санация брюшины антисептиками, антибиотиками или раствором новокаина, что зависит от формы заболевания.

Каким методом проводить оперативное вмешательство решает лечащий врач на основании результатов диагноза. Несмотря на вовремя принятые меры по лечению перитониту статистка выглядит удручающе, поскольку летальность исхода болезни остается на высоком уровне.

Восстановление после операции

После проведения операции требуется время для восстановления организмом жизненно важных функций. Никакими травками или бабушкиными методами лечиться не пытайтесь.

Только строгое соблюдение рекомендаций врача и диета. При малейших негативных реакциях организма немедленно сообщайте врачу. После проведения оперативного вмешательства больному запрещено в первые несколько дней употреблять любую пищу.

В первые часы возможно смачивание губ больного водой. В сутки возможно питье воды.

В дальнейшем предусмотрено соблюдение диеты со следующим перечнем блюд:

• Употребление мягких фруктов, обладающих антиоксидантными свойствами: помидоры, черешня;
• Витаминизирование организма и насыщение его кальцием путем употребления круп, зелени и морской капусты;
• Отказ от рафинированной продукции и белого хлеба;
• Отказ от крепкого кофе, чая, алкоголя и табакокурения;
• Включение в общий рацион дополнительного поливитаминного комплекса;
• Ежедневно пить 1,5-2 л жидкости;
• Добавление в питание пробиотических биодобавок.

При одобрении врача возможно в качестве антиоксидантов употреблять зеленый чай, экстракт кошачьего когтя, экстракт листа оливкового дерева или молочный чертополох.

Все указные препараты с отличным антиоксидантным и антибактериальным действием способны ускорить процесс выздоровления.

Возможные последствия и прогноз для жизни

К основным последствиям перенесенного гнойного перитонита относятся:

• Гангрена кишечника;
• Образование внутрибрюшинных спаек;
• Появление септического шока;
• Абсцесс;
• Печеночная энцефалопатия;
• Заражение крови;
• Инфицирование легких.

Прогноз зависит от оказанного лечения и стадии заболевания.

К примеру, для пожилых людей, повторно подвергающихся болезни, и обращении их за помощью в течение 2 суток прогноз является малоутешительным.

Это касается и пациентов, страдающих заболеваниями печени. Прогноз лечения первичной стадии перитонита у детей благоприятный.

Гнойный вид перитонита — инфекционное заболевание, являющееся вторичным признаком основной болезни. Лечится строго хирургическим путем.

Прогноз выздоровления зависит от своевременности обращения к врачу, оказания медицинской помощи и особенностей больного. Игнорирование первых признаков заболевания чревато летальным исходом для пациента.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гнойный аппендицит представляет собой острый процесс воспалительного характера, поражающего аппендикс. С заболеванием сталкивается около 4 % детей и взрослых. Каковы же основные причины и симптомы гнойного аппендицита с перитонитом? Каковы возможные осложнения патологии? Какая диагностика, диета и лечение требуются пациентам с острым гнойным аппендицитом?

Отчего возникает патология?

Точные причины гнойного воспаления сегодня не установлены. Провоцирующие факторы — весьма многочисленные. Выделяют возможные причины:

• Увеличенные лимфатические фолликулы.
• Карциноид.
• Осложнения таких заболеваний, как холецистит, колит, энтерит, протекающих в хронической форме.
• Острый аскаридоз.
• Закупорка просвета аппендикса скоплениями каловых масс.
• Острый энтеробиоз.
• Активизация патогенной кишечной микрофлоры.
• Копролит.

Более редкие, но все же возможные причины развития гнойного аппендицита с перитонитом:

1. Туберкулезная инфекция.
2. Васкулит.
3. Иерсиниоз.
4. Амебиаз.
5. Нарушения в функционировании эндокринной системы.
6. Опухолевые новообразования в области кишечника.

Кроме того, гнойный аппендицит может быть обусловлен распространенной причиной – проникновением в просвет аппендикса инородных предметов, что особенно часто случается у детей.

Довольно распространенные причины развития кишечной патологии у детей и взрослых – это запоры, носящие как острый, так и хронический характер.

К провоцирующим факторам острого воспалительного процесса принято относить следующие причины:

• Ослабленная иммунная система.
• Возрастная категория пациента старше 60 лет.
• Травматические повреждения слизистых оболочек аппендикса.
• Неправильная диета с повышенным содержанием белков животного происхождения.
• Кишечные патологии.

Таким образом, установить точные причины острого гнойного процесса у детей и взрослых пациентов поможет тщательно проведенная комплексная диагностика, на основании результатов которой специалист сможет назначить терапию.

Признаки

Специалисты выделяют следующие симптомы, которые проявляются у взрослых и детей:

1. Повышенная температура тела.
2. Болевые ощущения в области живота.
3. Тошнота и приступы рвоты.
4. Затрудненное мочеиспускание.
5. Продолжительное отсутствие стула.

Симптомы острого воспалительного заболевания во многом зависят от вида, стадии и формы течения. Рассмотрим виды аппендицита и их характерные симптомы, благодаря которым можно провести диагностику:

• Флегмозный процесс – это начальная стадия заболевания, для которой характерно гнойное поражение аппендикса. Воспалительный процесс распространяется на область брюшины и серозной оболочки. На данном этапе наблюдаются такие симптомы, как болевые ощущения, локализующиеся в подвздошной области, повышенная температура тела (до 38 °С).
• Гангренозный процесс развивается через сутки-двое от начала заболевания. Гангренозный этап характеризуется образованием язвенного поражения в области аппендикса. Наблюдается некроз кишечной стенки. Гангренозный процесс сопровождают такие симптомы, как лихорадка (температура тела повышается до 39 °С и выше), общая астения, слабость. Наблюдаются ярко выраженные симптомы интоксикации организма. Гангренозный этап требует, чтобы пациенту была срочно оказана помощь и назначено лечение, иначе вероятны тяжелые последствия.
• Перфоративный процесс – это прорыв некротированной стенки аппендикса, при котором происходит проникновения гноя в область брюшной полости. В результате наблюдается развитие такого острого осложнения, как перитонит. Характерные симптомы: высокая температура (свыше 39 °С) и нестерпимые боли в животе. Чаще всего заболевание перитонитом наблюдается у детей.
• Осложненная стадия. Развиваются сопутствующие осложнения, имеющие признаки таких патологий, как сепсис, абсцесс, перитонит разлитой, пилефлебит, кишечная непроходимость, острый тромбоз.

Данные осложнения чрезвычайно опасны, особенно в том случае, если сепсис и перитонит начинают развиваться у детей. Последствия могут быть плачевными – вплоть до летального исхода. Поэтому обнаружив первые тревожные симптомы, которыми характеризуются флегмозный и гангренозный периоды (боли и высокая температура), необходимо незамедлительно вызывать скорую помощь!

Качественная диагностика, грамотное лечение и своевременно проведенная операция помогут предотвратить тяжелые осложнения и нежелательные осложнения!

Методы диагностики

Диагностика у детей и взрослых проводится специалистом, который изучает общие симптомы, повышена ли температура, признаки и причины интоксикации, клиническую картину и результаты анамнеза, что можно увидеть на фото.

Полноценная диагностика включает в себя следующие виды исследований:

1. Пальпация живота.
2. Общий и биохимический анализы крови.
3. Рентгеноскопия брюшной полости.
4. Анализ мочи.
5. Компьютерная томография.
6. Ультразвуковая диагностика.

Обязательно проводится диагностирование лапароскопией, оказывающей параллельно лечебное воздействие.

Грамотная полноценная диагностика позволяет определить форму и стадию течения заболевания. После этого врач назначает оптимальное лечение и принимает решение относительно целесообразности операции, что особенно важно при гнойном аппендиците у детей.

Способы терапии

Предварительная диагностика, а также причины развития процесса предопределяют последующее лечение. Терапия при гнойном аппендиците может включать в себя такие направления, как медикаментозное лечение, диета и проведение хирургической операции.

• Медикаментозное лечение – позволяет устранить характерные проявления: болевой синдром, острый воспалительный процесс и повышенная температура. Для облегчения состояния больного применяются спазмолитики – Но-шпа, Дротаверин. Чтобы нормализовалась температура, используются жаропонижающие препараты (когда температура достигает 39 °С).
• Диета. Важную роль в процессе лечения и успешного восстановления после гнойного аппендицита играет специальная диета. Лечебная диета – это коррекция рациона с исключением маринованной, соленой, острой, кислой и копченой пищи. При отсутствии серьезных осложнений такой режим продолжается 2–3 дня. Однако после перитонита, который сопровождает очень высокая температура, диета больным назначается еще более строгая: на протяжении 2–3 месяцев рацион ограничивается протертыми овощными супами и кашами. Кроме того, диета предполагает отказ от алкоголя, кофе, газировки.
• Хирургическое лечение предполагает проведение соответствующей операции, показанной на фото.

В зависимости от конкретного случая и индивидуальных особенностей пациента это может быть стандартная операция (при помощи хирургического разреза) или же эндоскопическая операция.

Сегодня операция считается наиболее действенным и эффективным способом лечения гнойного аппендицита. Бояться операции не стоит, ведь при отсутствии осложнений пациента могут выписать буквально через сутки после хирургического вмешательства.

В целом послеоперационный период длится около 2 недель. В это время пациенту назначаются антибиотические и противовоспалительные препараты, дабы предотвратить нежелательные последствия. Также больному после операции показана специальная диета.

Гнойный аппендицит – серьезное заболевание, наблюдающееся среди детей и взрослых. Чтобы предотвратить нежелательные последствия, обнаружив первые же характерные симптомы, следует срочно обратиться за врачебной помощью.

Полноценная диагностика позволит установить причины патологического процесса и назначить адекватное лечение. Своевременно проведенная операция и специальная лечебная диета нормализуют состояние пациента, не допустив развития осложнений.

comments powered by HyperComments

симптомы, причины, последствия и послеоперационный период

Гнойный аппендицит – это острое воспаление отростка слепой кишки, сопровождающееся превращением его структуры в гной. Заболевание характеризуется высоким уровнем болевого синдрома. Эта распространённая патология брюшной полости лечится хирургическим вмешательством и с большой вероятностью приводит к осложнениям. Это обобщенное понятие, под которым подразумеваются все виды деструктивного воспаления аппендикса.

Причины развития гноя

У специалистов нет единого мнения относительно причин возникновения патологии. В гастроэнтерологии принято выделять несколько теорий, объясняющих причины формирования деструктивных форм аппендицита:

• Механическая. Анатомическое строение органа слепой кишки: загибы, узкий просвет, склонность к перегибам, посторонние предметы, каловые камни – всё это провоцирует закупорки отростка, что вызывает тяжёлую форму недуга.
• Инфекционная. Воспалительный процесс возбуждается при заражении инфекционными возбудителями: тиф, амёбиаз, иерсиниоз или туберкулёз.
• Алиментарная. Нездоровое питание: избыток белковой пищи и недостаток продуктов, содержащих клетчатку – приводят к функциональным нарушениям в кишечнике, провоцируют дизбактериоз и запоры.
• Сосудистая. Предполагает спазм сосудов, питающих аппендикс, приводящий к нарушению кровоснабжения и застоя.

Виды патологии червеобразного отростка

Выделяют четыре вида воспалительного процесса, которые являются стадиями его развития. Острый аппендицит начинается с катаральной стадии, все последующие объединяются термином деструктивный.

Известно, что болезнь проходит четыре стадии:

• Катаральная – развивается в первые 6-12 часов;
• Флегмонозная – протекает в течение суток;
• Гангренозная – 2-3 сутки от начала болезни;
• Фаза разрыва – стремительное ухудшение состояния человека.

Катаральная

Характеризуется появлением отёчности на слизистой оболочке. Это не деструктивная форма заболевания. В результате отёка оболочки сужается просвет аппендикса. Дальше он увеличивается в размерах, и давление внутри повышается. В итоге появляются дискомфорт в абдоминальной области, приступы тошноты, сухость во рту, вздутие живота. Эта фаза продолжается 6 часов. В это время нечёткая симптоматика затрудняет его диагностирование. Нередко процесс получает обратное движение – отёчность спадает, воспаление устраняется. Такой вариант событий возможен при крепком иммунитете, когда мобилизация защитных функций организма ликвидирует угрозу. Если ситуация складывается по-другому, заболевание прогрессирует и переходит в следующую фазу.

Флегмонозная

Происходит расплавление тканей придатка. Внутри него скапливается нагноение, которое пропитывает весь орган, в результате чего он уплотняется и увеличивается. Инфекция распространяется наружу. Гнойный процесс вызывает повешение температуры и появление лихорадки, слабости, тошноты и резкой боли в нижней области брюшины. Продолжительность фазы составляет от 6 до 24 часов.

Гангренозная

На вторые сутки недуг переходит в эту стадию и длится до 72 часов. Для неё характерно омертвление отростка. В это время болезненные симптомы исчезают. Создается иллюзия, что больной выздоравливает. Это обусловлено тем, что нервные окончания подверглись некрозу. В это время наступает резкая слабость в состоянии человека. Продукты распада попадают в кровь, распространяются по телу, и начинается сильная интоксикация. Организм сильно обезвожен, живот становится твёрдым и вздутым.

Стадия разрыва

По-другому этот этап называется перфорация. Некрозная ткань разрушается, и гной проникает в брюшную полость, распространяется по её слоям, вызывая инфицирование – перитонит. Пациент впадает в критическое состояние: давление падает, пульс скачкообразный, кожа приобретает бледно-серый оттенок, сознание заторможено, возможна его потеря. Снижение болезненных ощущений – это неблагоприятный признак прогрессирования болезни. В хирургии при такой клинической картине требуется немедленное оперативное вмешательство.

Симптомы патологического состояния

Воспаление аппендикса тяжело диагностируется, и для его дифференцирования от других аномалий требуются специальные знания и применение аппаратной диагностики. Поэтому появление подозрительных болевых ощущений внизу абдоминальной области – это повод немедленно обратиться в больницу.

Доминирующий симптом – это болевой синдром. Он возникает внезапно и начинается в районе пупка, через 4-12 часов передвигается вниз, а затем распространяется дальше. Это тупая и умеренная по силе боль, которая усиливается при кашле и при попытке лежать на левом боку. На третьи сутки её интенсивность становится резко выраженной, ограничивая подвижность человека. Для его снижения больные предпочитают постоянно лежать в позе эмбриона на правом боку, при любых действиях с напряжением живота дискомфорт усиливается. Через пять-семь дней боль утихает. Это сигнализирует о начале тяжёлой фазы, при которой отмирают нервные окончания, и организм не реагирует на инфицирование. В этот период происходит разрыв отмирающего придатка, и нагноение выливается наружу. При таком течении событий, чтобы помочь заболевшему человеку и спасти его жизнь, в распоряжении медиков будет не более 12 часов. Если после двух дней болезненного синдрома боль вдруг прекратилась, надо немедленно обращаться в клинику за помощью.

Болезненные ощущения могут сопровождаться другими признаками: потеря аппетита, тошнота, нечастные рвотные позывы и диарея. Появляются признаки интоксикации организма. Все они появляются после болевого синдрома. Интоксикация без предварительных болевых ощущений говорит о других недугах кишечного тракта.

Характерно резкое повышение температуры. В течение двух дней она держится в пределах 37,5-38 С. Повышенная температура в более продолжительный промежуток времени свидетельствует о перфорации отмершей ткани.

И хотя самостоятельно диагностировать аппендицит практически невозможно, но совокупность нескольких факторов указывает на необходимость обращения к врачам за помощью.

В ходе развития болезни к основным проявлениям (абдоминальные колики, тошнота и рвота, повышенная температура в первые сутки) на третий-пятый день добавляются симптомы:

• Потеря сознания, головокружение;
• Учащение пульса;
• Потливость ладоней и в области лба;
• Вздутие живота;
• Бледность слизистых оболочек и кожи.

На данном этапе при неоказании необходимой хирургической помощи вероятность смертельного исхода превышает 65%.

Осложнения, вызванные гноем

Несвоевременное диагностирование и лечение на этапе нагноений вызывает тяжёлые последствия. Нагноение само не исчезает, оно обязательно разрушит ткань органа, после чего проникнет в брюшную полость. В первые двое суток аномалия не выходит за пределы придатка, и его разрыва не происходит. Иногда это правило нарушается – у ребёнка и старика разрыв случается раньше. Если в этот период больному не будет оказано лечение, то по истечении указанного срока проявление аппендикулярного инфильтрата, абсцессов, перитонита и пилефлебита практически неизбежно.

• Аппендикулярный инфильтрат. Происходят аномальные изменения тканей, в центре которых находится разрушенный орган. Является результатом несвоевременного обращения к врачу.
• Аппендикулярные абсцессы. Развиваются в результате нагноения аппендикулярного инфильтрата в течение 8-12 суток. Образование подлежит вскрытию и санации по общим правилам.
• Перитонит. Это воспаление оболочки внутренней стенки брюшной полости. Хирурги выделяют три этапа: реактивный, токсичный, необратимый. Последний – самый тяжёлый. По статистике, через трое суток с начала развития перитонита врачи излечивают только 10% заболевших.
• Пилефлебит. Это крайне тяжёлый вид осложнения, который развивается стремительно и через несколько часов приводит к смерти. Представляет собой заражение воротной вены с последующим абсцессом печени.

Реабилитация после операции

После проведения диагностирования аппендикс удаляется. Это несложная и распространённая хирургическая операция. Время восстановления зависит от степени запущенности заболевания, объёма хирургического вмешательства и от послеоперационных осложнений.

В послеоперационный период назначается курс антибиотиков для угнетения бактериальных инфекций. Уже спустя восемь часов после операции пациенту разрешено двигаться, но с условием постоянного контроля состояния швов. Для активизации процессов регенерации назначается лечебная гимнастика. Она направлена на предотвращение повышенного газообразования и запоров. После операции больному запрещаются физические и сексуальные нагрузки, назначается специальная диета. В пищу нельзя употреблять продукты, раздражающие кишечник – солёное, острое, кислое или копчёное. Запрещено употреблять алкоголь и курить. Еда принимается теплой, перегрев не допускается с той же целью. Продолжительность диеты не менее двух месяцев. Реабилитация проходит под контролем лечащего врача. При полном соблюдении медицинских рекомендаций происходит полное восстановление здоровья пациента.

Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.

В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации.

Весь отросток становится напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной.

Деструктивные формы аппендицита при позднем распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция — гангрена отростка

Клиническая картина

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изменениях отростка.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболеваниями.

Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терминальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфатических узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болезненное образование по боковым поверхностям матки.

При нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения наружных половых органов, молочных желез, соответствующие беременности.

При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокарда с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших первой группы в любом случае показана неотложная операция. При заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие клинического течения аппендицита. При типичном гнойном аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распространенного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению температуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины.

В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит указания на постепенное нарастание болевого синдрома без существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.

При динамическом наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.

Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом пространстве или ретроцекально.

Локализация аппендикулярных абсцессов:
1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3 — тазовый абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка на первый план выступает картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить.

Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
• неясная клиническая картина заболевания;
• необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;
• выяснение состояния органов живота и брюшины в послеоперационном периоде;
• дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозной воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибринозно-гнойным налетом.

Перфоративный аппендицит чаще всего связан с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Лечение

Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита.

Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитарно-просветительная работа среди населения для раннего поступления больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и неподвижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физиотерапевтическое лечение.

Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30-40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для улучшения общего состояния (если к тому есть основания).

Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.

Способ выделения отростка выбирают в зависимости от обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет особое значение при операциях в условиях начинающегося перитонита.

Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного отростка с ее погружением после смазывания раствором йода кисетным швом и последующим наложением Z-образного шва синтетической нитью. Показаниями к дренированию служат переход гнойного процесса на забрюшинную клетчатку, перфорация отростка и гнойный перитонит. Используют трубчатые дренажи, при не остановленном капиллярном кровотечении производят тампонирование.

Дренирование брюшной полости при деструктивном аппендиците и ограниченном перитоните

Изменения в отростке могут быть вторичными. В этих случаях всегда необходимо найти основную причину воспалительного процесса (холецистит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, придатков матки и др.), что требует либо расширения разреза, либо срединного чревосечения.

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.

Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами.

Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак— Бернею.

Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры.

Борьба с интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита. При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кровотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов

Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.

В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации.

Весь отросток становится напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной.

Деструктивные формы аппендицита при позднем распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция — гангрена отростка

Клиническая картина

В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изменениях отростка.

При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболеваниями.

Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терминальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфатических узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болезненное образование по боковым поверхностям матки.

При нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения наружных половых органов, молочных желез, соответствующие беременности.

При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокарда с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших первой группы в любом случае показана неотложная операция. При заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие клинического течения аппендицита. При типичном гнойном аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распространенного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению температуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины.

В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит указания на постепенное нарастание болевого синдрома без существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.

При динамическом наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.

Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом пространстве или ретроцекально.

Локализация аппендикулярных абсцессов:
1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3 — тазовый абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка на первый план выступает картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить.

Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
• неясная клиническая картина заболевания;
• необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;
• выяснение состояния органов живота и брюшины в послеоперационном периоде;
• дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозной воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибринозно-гнойным налетом.

Перфоративный аппендицит чаще всего связан с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Лечение

Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита.

Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитарно-просветительная работа среди населения для раннего поступления больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и неподвижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физиотерапевтическое лечение.

Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30-40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для улучшения общего состояния (если к тому есть основания).

Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.

Способ выделения отростка выбирают в зависимости от обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет особое значение при операциях в условиях начинающегося перитонита.

Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного отростка с ее погружением после смазывания раствором йода кисетным швом и последующим наложением Z-образного шва синтетической нитью. Показаниями к дренированию служат переход гнойного процесса на забрюшинную клетчатку, перфорация отростка и гнойный перитонит. Используют трубчатые дренажи, при не остановленном капиллярном кровотечении производят тампонирование.

Дренирование брюшной полости при деструктивном аппендиците и ограниченном перитоните

Изменения в отростке могут быть вторичными. В этих случаях всегда необходимо найти основную причину воспалительного процесса (холецистит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, придатков матки и др.), что требует либо расширения разреза, либо срединного чревосечения.

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.

Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.

Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами.

Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и образующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак— Бернею.

Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры.

Борьба с интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита. При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кровотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов