Helicobacter pylori, антиген
Helicobacter pylori, антиген
Общая информация об исследовании
Хеликобактериоз – это широко распространенное инфекционное заболевание с оральным, фекально-оральным и контактным путем передачи возбудителя, сопровождающееся преимущественным поражением антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, а наиболее чувствительны к ней люди с иммунодефицитами. Инкубационный период составляет около семи дней.
Возбудителем инфекции является Helicobacter pylori – спиралевидная грамотрицательная бактерия, способная инфицировать желудок и двенадцатиперстную кишку. Однако Helicobacter pylori вызывает лишь предрасположенность к гастриту и язвенной болезни, и только при дополнительных факторах – группе крови О(I), наследственной предрасположенности, курении, злоупотреблении алкоголем, приеме ульцерогенных лекарственных препаратов, частых стрессах, неполноценном питании – возникает язвенный дефект.
В настоящее время доказано, что хеликобактерная инфекция повышает риск рака желудка. Более половины населения в мире являются носителями Helicobacter pylori, однако у большинства носителей нет никаких симптомов, и лишь примерно у 15 % из них возникает гастрит или язвенная болезнь.
Определение антигена бактерии в кале является высокочувствительным и специфичным методом диагностики хеликобактериоза. Этот тест малоинвазивен, прост в применении, его специфичность и чувствительность – около 90 %.
Для чего используется исследование?
-
Для диагностики хеликобактерной инфекции.
-
Для определения показаний к назначению антихеликобактерной терапии и оценки ее эффективности.
Когда назначается исследование?
- При жалобах, позволяющих заподозрить язвенную болезнь, гастрит или дуоденит: при дискомфорте в эпигастральной области, расстройстве пищеварения, чувстве тяжести в желудке, вздутии живота, изжоге, необъяснимых потерях веса, тошноте, рвоте.
- Когда нужно проследить эффективность антихеликобактерной терапии и выявить возможный рецидив.
- Когда необходимо подтверждение полной ликвидации инфекции.
helix.ru
Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), качественное определение антигенов (иммунохроматографический экспресс-метод)
array(19) { [«catalog_code»]=> string(6) «049001» [«name»]=> string(206) «Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), качественное определение антигенов (иммунохроматографический экспресс-метод)» [«period»]=> string(1) «1» [«period_max»]=> string(1) «0» [«period_unit_name»]=> string(6) «к.д.» [«cito_period»]=> string(1) «3» [«cito_period_max»]=> string(1) «5» [«cito_period_unit_name»]=> string(3) «ч.» [«group_id»]=> string(4) «2543» [«id»]=> string(4) «3565» [«url»]=> string(42) «helicobacter-pilori-opredelenije-antigenov» [«podgotovka»]=> string(624) «Helicobacter pylori – бактерия в форме спирали, которая поражает стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая атрофический гастрит, язвенную болезнь и злокачественные образования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки практически в 100% случаев ассоциирована с H.pylori.
Все многообразие методов обнаружения хеликобактерной инфекции основано на определении собственно H. pylori (прямые методы) либо продуктов активной жизнедеятельности бактерии (уреазный дыхательный тест), а также подразделяются на инвазивные (гастроскопия) и неинвазивные. На V Маастрихтской согласительной конференции во Флоренции (2015 г.) одним из основных неинвазивных методов, который рекомендуется для стратегии «test-and-treat» («выявляй и лечи»), признан тест по определению антигенов H.pylori в кале.
Образцы кала лучше исследовать в период обострения болезни, т.к. через неделю после проявления симптомов активной инфекции количество бактерий в фекалиях сокращается. Определение антигенов H. pylori в кале в международной практике служит не только методом диагностики инфекции H.pylori, а также широко используется для диагностики успешности эрадикационной терапии (не ранее чем через 4 недели после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний). Отсутствие антигенов возбудителя в кале через 4 недели после окончания лечения свидетельствует об успешности эрадикационной терапии.
Показания к назначению исследования:
- первичная диагностика хеликобактерной инфекции;
- оценка эффективности эрадикационной терапии.
Интерпретация результатов
Пример результата (вариант нормы):
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|---|---|
| Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), качественное определение антигенов (иммунохроматографический экспресс-метод) | Не обнаружено | Не обнаружено |
Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом ФЗ № 323 «Об основах защиты здоровья граждан в Российской Федерации», должны производиться врачом соответствующей специализации.
» [«serv_cost»]=> string(3) «860» [«cito_price»]=> string(4) «1720» [«parent»]=> string(2) «25» [10]=> string(1) «1» [«limit»]=> NULL [«bmats»]=> array(1) { [0]=> array(3) { [«cito»]=> string(1) «Y» [«own_bmat»]=> string(2) «12» [«name»]=> string(6) «Кал» } } }www.cmd-online.ru
Исследование кала на антиген helicobacter pylori. Как проводится ПЦР анализ на Хеликобактер Пилори
Главная→Диагностика→Исследование кала на антиген helicobacter pylori. Как проводится ПЦР анализ на Хеликобактер ПилориCодержание статьи:
Некоторые признаки заболеваний желудка, проявляющиеся у человека, могут быть причиной появления подозрений о наличии в организме Хеликобактер пилори. Эта бактерия способствует развитию болезней пищеварительной системы. Чтобы определить ее наличие, необходимо сдать анализы кала или пройти обследование.
Что это за бактерия?
Эта болезнетворная бактерия была открыта в 1983 году. Ее обнаружили именно у людей, которые страдают болезнями ЖКТ. Жгутики, имеющиеся у данного микроорганизма, позволяют ему быстро перемещаться и углубляться в стенки желудка. Чаще всего обнаруживается инфекция в случае, когда происходит анализ на антиген в кале или ПЦР.
Из-за того, что бактерия обладает защитной оболочкой, разъедающие вещества, находящиеся в пищеварительной системе, не оказывает на нее никакого влияния. В процессе жизнедеятельности микроорганизм выделяет в окружающую среду много токсинов, которые способствуют разрушению слизистой желудка. При влиянии других неблагоприятных условий из-за этого возникают:
- воспалительные заболевания;
- язва желудка;
- злокачественные опухоли.
Хеликобактер пилори проникает в организм несколькими путями:
- Фекально-оральный. Бактерия проникает при употреблении инфицированной пищи и воды.
- Орально-оральный. Данный путь заражения бактерией связан с попаданием в полость рта зараженной слюны. Это происходит во время поцелуев или пользования общими столовыми приборами с человеком, который инфицирован.
- Ятрогенный путь подразумевает распространение бактерии через медицинское оборудование во время обследования ЖКТ.
Причины возникновения инфекционного заболевания
Риск заражения бактерией Хеликобактер пилори повышается с возрастом. При этом если у одного из членов семьи имеется данный микроорганизм, то, скорее всего, им инфицированы и другие родственники, проживающие с ним вместе. Определение может происходить при помощи анализа ПЦР (полимеразной цепной реакции).
Бактерия живет именно в желудке из-за того, что это связано с особенностями ее выживания в окружающей среде. Для ее жизнедеятельности необходимо постоянное питание и определенная температура. В противном случае бактерия погибает в течение двух недель. Человек является основным носителем, но Хеликобактер пилори может находиться и в организме собак, свиней и кошек.
Происходит обнаружение бактерии, чаще всего, когда проводится анализ на антиген или ПЦР в кале.
Она может длительное время находиться в организме и не доставлять никаких неудобств. Но есть несколько благоприятных условий для появления болезни из-за этой бактерии. К ним относят:
- слабый иммунитет;
- несоблюдение режима питания;
- употребление в пищу вредных продуктов;
- частое воздействие на желудок алкоголя.
Симптомы
При обнаружении симптомов наличия бактерии Хеликобактер пилори стоит помнить, что они не являются основанием для постановки диагноза. Это объясняется тем, что они могут проявляться при многих заболеваниях. Чтобы подтвердить наличие хеликобактера, потребуется сдать анализ на антиген или ПЦР в кале.
Практически во всех случаях, когда у человека имеется бактерия, присутствуют и следующие патологии:
- холецистит,
- гепатит,
- панкреатит.
Симптомы хеликобактериоза:
- головные боли, которые появляются без определенной причины;
- изжога;
- отрыжка;
- неприятный запах изо рта;
- расстройства пищеварения;
Способы диагностики
Чтобы определить наличие бактерии, используются разные методы исследования. Одним из них становится выявление антигенов в кале. Такой способ является одним из основных и позволяет определить наличие микроорганизма без необходимости проводить эндоскопию. Также может происходить анализ крови, выявляющий наличие в ней антител. Эндоскопическое исследование позволяет рассмотреть стенки желудка, а также взять образцы ткани.
Может проводиться и дыхательный тест. Для его проведения человек принимает внутрь специальное вещество и при выдыхании в случае наличия Хеликобактер пилори это определяется по изменению цвета реагента. Все это фиксируется специальным устройством. Но чаще всего используется анализ на антиген или ПЦР в кале.
Исследование каловых масс
Антиген Хеликобактер пилори является одним из показателей инфицирования и назначается при жалобах, говорящих о язвенной болезни или других патологиях ЖКТ. Исследование назначается в следующих случаях:
- При появлении симптомов, которые говорят язвенной болезни. К ним относится боль в эпистрагальной области, чувство тяжести, тошнота и рвота.
- Во время определения эффективности лечения заболевания, вызываемого Хеликобактер пилори, чтобы предвидеть очередной рецидив.
- Когда необходимо подтверждение того, что инфекции больше нет.
Результаты
При результате, говорящем об инфицировании Хеликобактер пилори, можно говорить об имеющемся высоком риске развития язвенной болезни, гастрита и раковой опухоли. При отрицательном результате бактерии в организме нет. Но если во втором случае у человека все равно проявляются признаки заболеваний ЖКТ, то пройти обследование стоит еще раз через 2 недели. Если лечение заболевания уже происходило, то в этом случае при положительном результате через неделю после прохождения всего курса можно говорить о неэффективности. Если же через месяц после этого имеется Хеликобактер пилори не находят, то это свидетельствует о полном уничтожении возбудителя заболевания.
Исследование кала для того, чтобы определить есть ли антиген, может назначать гастроэнтеролог, терапевт, а также педиатр, хирург и инфекционист.
Исследование генетического материала в каловых массах
Суть метода заключается в определении наличия генетического материала Хеликобактер пилори в кале. Анализ применяется врачами для того, чтобы определить причины язвенной болезни, гастрита, а также эффективность лечебных мер.
ПЦР-диагностика характеризуется высокой чувствительностью и точностью результата. Анализ на антиген является одним из наиболее эффективных способов определения наличия в организме бактерии. Кроме этого способа и ПЦР врачи часто используют эндоскопию.
Рубрики:Антиген лямблий в кале, что это такое, как сдавать анализ, зачем он нужен? Вопросы интересуют людей, которых просят сдать кал на исследование в оч
nov-news.ru
Анализ кала на хеликобактер пилори
Каждый человек при проблемах с желудком должен знать, что это может быть причиной появления в организме опасной бактерии. Чем она может грозить, а также правила ее выявления в организме описаны в данной статье.
Содержание статьи
Что такое хеликобактер пилори
Нарушения в работе желудка и кишечного тракта – одно из самых распространенных на сегодня заболеваний. Боли в области желудка, временное чувство тяжести или тошнота после употребления пищи могут свидетельствовать о наличии в организме бактерии, которая называется хеликобактер пилори. Если вовремя не принять мер для лечения или игнорировать эту проблему, то это может стать причиной появления язвы желудка, гастрита или рака. Поэтому врачи рекомендует при первых проявлениях симптомов сразу же обращаться к доктору и сдать анализ кала на антиген хеликобактер пилори.
Данные бактерии могут паразитировать в желудке и двенадцатиперстной кишке. Те токсины, которые выделяют бактерии, могут поражать слизистые определенных органов в теле человека. На начальном этапе подобные повреждения будут сопровождаться болями при испускании мочи, появлением воспалительных процессов. Если стадия заболевания будет запущена, то это приведет к появлению опухолей и изменениям в структуре органов.
Микроб хеликобактер пилори может отлично чувствовать себя в кислотной среде, поэтому желудок и является постоянным местом ее нахождения и размножения. Сама бактерия хеликобактер пилори круглая или овальная и может находиться в организме длительное время.
Бактерия является самой распространенной, но ее присутствие в организме не всегда говорит о том, что там происходят патологические изменения или нарушения. Большинство зараженных хеликобактер пилори могут совсем не чувствовать никаких симптомов. Доктор может определить наличие заболевания только при сдаче и исследовании анализов кала на хеликобактер пилори.
Причины, которые указывают на необходимость обратиться к врачу, такие:
- Тяжесть в желудке.
- Непринятие организмом мяса.
- Отрыжка, тошнота или изжога.
- Рвота.
- Боли в кишечнике.
- Плохой аппетит.
- Метеоризм.
- Болезненное и затрудненное глотание слюны.
- Поносы или запоры.
- Снижение веса.
- Появление крови в кале.
Анализ кала на хеликобактер
Когда требуется сдавать анализ кала на хеликобактер? Анализ кала на хеликобактер пилори надо сдавать в таких случаях:
- При язве желудка или гастрите.
- Когда у кровного родственника будет обнаружен рак желудка.
- Проявление заболевания у одного из родственников, которые проживают рядом.
Специалисты отмечают, что обычно заражение хеликобактер пилори происходит в семье, где постоянно находится человек, школе или садике. Передается бактерия через слюну или слизь. Увеличить риск заражения может использование одной посуды или нарушение правил гигиены. Если заболевание будет протекать без симптомов, то привести к появлению бактерии в организме может курение, употребление алкоголя или частые стрессы.
В настоящее время врачи могут выявить наличие паразита в организме несколькими способами. Наиболее традиционным является сдача кала для анализа. Анализ кала происходит способом ПЦР. При помощи его также можно выявить антигены в организме. Такой анализ кала на выявление антигена могут сдавать как дети, так и взрослые. Достоверность результатов анализа кала на наличие антигена составляет 95% даже в том случае, когда бактерия в ходе своей жизни меняет форму и концентрацию в организме.
При помощи сбора кала для анализа в крови можно выявить антиген, который борется с бактерией. Также может использоваться и сбор крови. Так как антиген вызывает обратную реакцию в организме, то наличие микроба можно выявить при помощи обнаружения в крови антител.
Специалисты могут проводить и дыхательный анализ для выявления антигена. Сдавать его надо в лабораторных условиях.
Бактерия в ходе своей жизнедеятельности может создавать особый фермент – уреазу. В результате ее нахождения в организме создается углекислота и аммиак. Наличие и количество таких веществ можно определить при помощи особенного препарата. Такой вид исследования безопасен для пациента, а потому его можно делать и беременным или детям.
Сбор посева: правила
Кроме тог, что человек должен знать, что представляет собой данная бактерия, он также должен знать, как правильно сдавать материал для обследования. Каждый вид тестирования имеет свои правила сбора.
Например:
- Кровь должна браться из вены. Сдавать ее надо натощак и с утра. Накануне стоит воздержаться от употребления жирной еды.
- Кал собирается через 30 дней после употребления антибиотиков. За 42 часа до тестирования следует воздержаться от употребления клетчатки. Кал надо поместить после сбора в емкость и быстро доставить его в лабораторию.
- Дыхательный тест проводится в лабораторных условиях с использованием специального аппарата. Первую пробу следует брать на голодный желудок. Также перед тестом стоит воздержаться от употребления жирной пищи и не пить алкоголь. При приеме медикаментозных препаратов надо об этом сообщить врачу.
- При гастроскопии тоже следует все процедуры проводить в лаборатории. Для этого надо сдать анализы мочи и крови. Для пожилых пациентов следует дополнительно провести ЭКГ и померить давление.
Результаты тестирования
| Положительные | Отрицательные | Сомнительные |
| >1,1 Ед/мл Высокий риск развития язвенной болезни или язвенная болезнь; высокий риск развития рака желудка. | < 0, 9 Ед/мл Низкий риск развития язвенной болезни, но язвенная болезнь не исключена. | 0,9–1,1 Ед/мл Рекомендуется повторный анализ через две недели. |
После проведения всех типов анализов материалы отдаются на диагностику в лабораторию. Специалист их за определенное время расшифровывает. Если в ходе исследования будут обнаружены бактерии, то назначается лечение.
testanaliz.ru
Методы диагностики h pylori: виды анализа на бактерию
Инфицирование H. pylori сопровождается значительным нарастанием иммуноглобулинов класса IgG и IgA в сыворотке кровиДиагностика H. pylori позволяет определить наличие бактерии в организме. Бактерия хелиобатер вызывает особый вид гастрита, который ощутимо усложняет жизнь пациенту. Кроме того, опасность заражения H. pylori представляет опасность не только для самого больного, но для окружающих, так как бактерия может передаваться различными путями. На сайте gastritinform.ru вы можете ознакомиться в различными методами диагностики h pylori. Грамотно проведенное исследование — половина успеха в лечении гастрита.
Общая информация об исследовании
H. pylori – это грамотрицательный, факультативно-анаэробный микроорганизм, способный инфицировать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиH. pylori – это грамотрицательный, факультативно-анаэробный микроорганизм, способный инфицировать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев инфицирование H. pylori (геликобактериоз, или хеликобактериоз) носит постоянный, хронический характер. Геликобактериоз очень распространен: бактерия H. pylori может быть выявлена у 50 % людей земного шара. При этом H. pylori-ассоциированные заболевания (гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома желудка, MALT-лимфома) возникают только у 15-20 % инфицированных пациентов. Особенностью этих заболеваний является их благоприятный прогноз при условии их ранней диагностики и полной эрадикации H. pylori. Ведущее значение в диагностике геликобактериоза принадлежит лабораторным методам исследования.
Общая информация о методах исследования H. pylori
Существует несколько методов выявления H. pylori. Прямые методы позволяют непосредственно выявить сам микроорганизм. Для большинства прямых методов необходим образец ткани слизистой оболочки (биоптат) и/или содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки (аспират), которые обычно получают во время эндоскопического исследования. Таким образом, прямые методы исследования, как правило, являются инвазивными. В отличие от этого, непрямые методы выявляют не сам микроорганизм, а косвенные признаки инфекции, например специфические антитела в сыворотке крови (серологические тесты) или содержание меченого атома углерода в выдыхаемом воздухе (дыхательный уреазный тест). Так как для проведения непрямых тестов не требуется эндоскопического исследования, они называются неинвазивными. Как прямые, так и непрямые тесты на H. pylori, имеют свои преимущества и недостатки. Для точной диагностики геликобактериоза требуется сразу несколько тестов. В связи с этим особенно удобным для врача и пациента является комплексный анализ, включающий все необходимые тесты на H. pylori.
Одним из самых чувствительных методов выявления H. pylori является полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (РТ-ПЦР). РТ-ПЦР – это метод молекулярной диагностики, позволяющий выявлять в биологическом материале (например, в образце ткани) фрагменты генетического материала (ДНК) возбудителя инфекции. Так как анализ основан на выявлении генетического материала, РТ-ПЦР позволяет выявлять присутствие любых форм H. pylori (не только активных спиралевидных, но и неактивных кокковых, некультивируемых), в результате чего исследование характеризуется очень высокой чувствительностью, превосходящей чувствительность метода бактериологического посева.
Теоретически для осуществления РТ-ПЦР достаточно присутствие 1 молекулы ДНК. На практике концентрация возбудителя в образце должна составлять около 10-100 КОЕ/мл. Такая высокая чувствительность теста означает, что получение отрицательного результата исследования позволяет исключить H. pylori как причину заболевания. Это имеет принципиальное значение при дифференциальной диагностике НПВС-ассоциированных, стрессовых и ишемических гастритов и язв.
Следует отметить, что, несмотря на очень высокую чувствительность теста (85-98 %), ложноотрицательные результаты все же возможны. Так, например, ложноотрицательный результат может быть получен, если бактериальная нагрузка очень низкая (например, на фоне приема некоторых антибиотиков). Ошибок диагностики можно избежать при комбинации этого прямого теста с серологическими исследованиями.
Инфицирование H. pylori сопровождается значительным нарастанием иммуноглобулинов класса IgG и IgA в сыворотке кровиИнфицирование H. pylori сопровождается значительным нарастанием иммуноглобулинов класса IgG и IgA в сыворотке крови. Эти иммуноглобулины (антитела) определяются в крови с помощью непрямых тестов. IgG обнаруживаются в 95-100 % случаев геликобактериоза, а IgA – в 68-80 %. Исследование позволяет определить титр антител, то есть является количественным. Как правило, высокие титры антител более характерны для активной, текущей инфекции. Следует отметить, однако, что четкой корреляции между титром антител и степенью тяжести инфекции нет.
Серологические тесты, как и метод РТ-ПЦР, имеют некоторые ограничения. Так, результат анализа зависит от особенностей иммунного ответа пациента. Иммунный ответ пациентов, принимающих цитостатические препараты, и пожилых людей характеризуется пониженной выработкой специфических антител (любых, в том числе к H. pylori). По этой причине во избежание диагностических ошибок серологические тесты целесообразно дополнять прямыми тестами. Эта особенность была учтена при составлении комплексного анализа на H. pylori.
Таким образом, комплексный анализ на H. pylori – это комбинация необходимых и достаточных тестов для выявления этого микроорганизма. Комплексный анализ не предназначен для контроля лечения. Результат как РТ-ПЦР, так и исследования иммуноглобулинов IgG и IgA будет оставаться положительными даже в случае полной эрадикации H. pylori. Ложноположительный результат РТ-ПЦР в этом случае обусловлен способностью этого метода выявлять ДНК любых, даже разрушенных микроорганизмов, ложноположительный результат серологических тестов − особенностями динамики иммунного ответа.
Бактериологический метод
Метод основан на идентификации возбудителя путем посева из биоптата СОЖ. Полученные при эндоскопии биоптаты помещают в пробирки с транспортными средами (Cary-Blaer или Pylori-средой). Посев материала желательно проводить в день его поступления в лабораторию. Инкубация посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода ≤5%. В дальнейшем проводится идентификация выделенных культур, определяются их морфологические, тинкториальные свойства, чувствительность к антибиотикам.
Специфичность метода – 98%, чувствительность – 76–90% [16], по другим данным – 50–90% [17]. Определенное количество ложноотрицательных результатов возникает при несоблюдении или неточном соблюдении методики исследования. Несмотря на точность метода, он редко используется в обычной клинической практике из-за длительности анализа (средняя продолжительность исследования – 7 дней), сложности его постановки и высокой стоимости. Метод рекомендуется после двух неудачных курсов эрадикационной терапии, когда выбор антибиотиков определяется чувствительностью НР к ним [10, 13].
Виды анализа на хеликобактер пилори
Выявить присутствие коварной бактерии в организме можно разными способами.
Анализ кала
Этот анализ является качественным, то есть отвечает на вопрос, есть ли хеликобактер пилори в организме или нет. Исследование проводится в лаборатории методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Анализ отличается высокой точностью — до 95%. Данный анализ является самым простым видом диагностики. Его рекомендуют детям, пожилым людям и тяжелобольным пациентам.
Анализ крови
- Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген хеликобактер пилори в человеческом организме вызывает ответную реакцию иммунной системы — выработку антител, или иммуноглобулинов. Данный анализ, как и анализ кала, является качественным. В роли биоматериала выступает венозная кровь. Помимо описанных выше симптомов и состояний, этот анализ также назначают в качестве профилактического обследования лицам, имевшим бытовые контакты с людьми, страдающими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
- Метод вестерн-блота. Данное исследование проводится, если у пациента обнаружены антитела к хеликобактер пилори. Этот анализ является более специфичным методом диагностики, так как дает дифференцированные сведения об антителах. Точность определения количества антител достигается путем разделения с помощью электрофореза белков экстракта бактерии. Биоматериал для исследования — венозная кровь.
Гистологический метод
ГМ позволяет непосредственно визуализировать НP и может быть рекомендован для первичной диагностики у больных, которым показана ЭГДСГМ позволяет непосредственно визуализировать НP и может быть рекомендован для первичной диагностики у больных, которым показана ЭГДС. Материалом исследования является биоптат СОЖ. Преимуществами ГМ являются простота исполнения, удобство хранения, транспортировки. Специфичность гистологического метода может достигать 100%, а чувствительность – 91–93% [18].
Высокочувствительным (97%) и высокоспецифичным (100%) методом для диагностики инфекции НР является флюоресцентная гибридизация in situ (метод FISH) на гистологических препаратах. Метод FISH может идентифицировать кокковидную форму НР, которая обычно не обнаруживается путем рутинного гистологического исследования. Кроме того, FISH – это быстрый, точный и экономически эффективный метод обнаружения устойчивости к кларитромицину НР в образцах биопсии желудка [15].
Несмотря на высокую чувствительность гистологического метода, на его диагностическую точность могут оказать влияние количество биоптатов и место их забора. Для получения оптимальной информации рекомендуется множественная биопсия, которая также обеспечивает морфологическую оценку СОЖ [19]. Сиднейская система рекомендует исследование не менее пяти биоптатов: по два из антрального отдела (2–3 см от привратника по большой и малой кривизне), по два из тела желудка (по большой и малой кривизне, примерно в 8 см от кардии) и один из угла желудка. Ценность исследования повышается при оценке степени и стадии гастрита по системе OLGA или OLGIM, которые позволяют оценить прогноз заболевания [20].
При малой обсемененности НР, а также при утрате бактерий в процессе подготовки препаратов вероятны ложноотрицательные результаты. При слабой подготовке гистолога возможна идентификация в качестве НР других микроорганизмов – ложноположительный результат.
Чувствительность и специфичность ГМ у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ в среднем составляют лишь 70% [21]. Поэтому к вопросу диагностики и лечения НР следует вернуться в период ремиссии в плановом порядке.
Следует учитывать, что обнаружить НР удается только на достаточно тонких и хорошо окрашенных срезах. При наличии атрофических изменений в СОЖ повышается частота ложноотрицательных результатов. Более того, в области кишечной метаплазии HР в большинстве случаев не обнаруживается ни при обычных, ни при специальных методах окрашивания, несмотря на серологические признаки инфекции. Исчезновение HР коррелирует с развитием кишечной метаплазии и снижением секреции желудка [22]. У пациентов, принимающих антисекреторные средства (h3-блокаторы, ИПП), препараты висмута и антибиотики, чувствительность и специфичность ГМ снижены [19, 22]. Универсальной рекомендацией является отмена ИПП за 2 нед до проведения исследования, антибиотиков и препаратов висмута – за 30 дней [23].
Цитологический метод является одним из вариантов гистологического исследования. Материалом являются мазки-отпечатки биоптатов СОЖ, взятых при эндоскопическом исследовании, которые в последующем высушиваются и окрашиваются по методу Романовского–Гимзы.
Быстрый уреазный тест
БУТ является непрямым методом диагностики НР на основе выявления уреазной активности бактерииБУТ является непрямым методом диагностики НР на основе выявления уреазной активности бактерии. Тест требует взятия биоптата СОЖ, который помещается в пробирку (лунку) с мочевиной и индикатором на жидкостной, гелевой или сухой основе. По изменению цвета индикатора при повышении рН среды в результате расщепления мочевины микробной уреазой можно с достаточно высокой точностью идентифицировать НР. В клинической практике при наличии показаний к эндоскопии и отсутствии противопоказаний к проведению биопсии БУТ рекомендуется использовать в качестве диагностического метода первой линии [24].
Чувствительность БУТ в зависимости от количества биоптатов варьирует в пределах 80–90% [26] (по другим данным – от 61 до 74% [27]). Увеличение количества биоптатов, их забор из двух отделов желудка (из тела и антрума) позволяют увеличить чувствительность БУТ [28]. При использовании качественных тестов и нескольких гастробиоптатов, хорошей обработке биопсийных щипцов специфичность теста может достигать 95–100% [25, 26] (по другим данным – 90% [17]). Ложноположительные результаты наблюдаются редко и могут быть обусловлены присутствием других уреазосодержащих бактерий, таких как Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus. Ложноотрицательные результаты теста наблюдаются чаще, чем ложноположительные, что не позволяет использовать отрицательный результат для исключения НР [10]. Ложноотрицательные результаты могут быть получены у пациентов, перенесших язвенное кровотечение, на фоне приема ИПП, антибиотиков, препаратов висмута, а также при выраженной атрофии или метаплазии СОЖ [29].
Таким образом, положительный результат БУТ свидетельствует о наличии НР и дает возможность назначать лечение, но отрицательный – не позволяет исключить НР, поэтому БУТ не рекомендован для оценки эффективности эрадикации [10].
13С/14С-уреазный дыхательный тест
УДТ также основан на выявлении уреазной активности НР. В присутствии НР происходит гидролиз принятого per os раствора мочевины, меченного изотопом углерода (13C или 14C). Углекислый газ (13CO2 или 14CO2) поступает в кровь и, в конечном итоге, выделяется через легкие в выдыхаемом воздухе. Пробы воздуха берутся исходно и через определенное время (при использовании 13C-мочевины – через 30 мин) после приема тестового раствора. Прирост меченого CO2 выражается как дельта по сравнению с исходным значением (DOB). Обычно в качестве критерия присутствия инфекции HР используют DOB >2,0‰. Показано, что значение DOB положительно коррелирует с бактериальной нагрузкой HР [30]. Чувствительность 13C-УДТ составляет 96%, специфичность – 93% [31].
Изначально УДТ разработан с использованием мочевины, меченной слабо радиоактивным изотопом 14С, однако в настоящее время он практически полностью заменен на тест с мочевиной, меченной стабильным не радиоактивным изотопом 13С [31]. 13C-УДТ предпочтительнее 14C-УДТ, поскольку позволяет избежать даже минимального воздействия радиации. Однако меньшая стоимость теста и оборудования обеспечивает популярность 14C-УДТ в развивающихся странах. Точность диагностики 13C-УДТ и 14C-УДТ не отличается, и оба теста можно считать «золотым стандартом» среди неинвазивных методов диагностики HР [32]. Ложноположительные результаты редки, но могут наблюдаться после выполнения ЭГДС с биопсией непосредственно перед тестом, у больных, перенесших резекцию желудка, а также при значительном снижении секреции желудка.
УДТ также основан на выявлении уреазной активности НР. В присутствии НР происходит гидролиз принятого per os раствора мочевины, меченного изотопом углерода (13C или 14C)Небольшое количество ложноотрицательных результатов может быть связано с нарушением методики взятия и хранения проб выдыхаемого воздуха, физической нагрузкой накануне и в процессе выполнения теста. Как и при большинстве других тестов, достоверный результат УДТ может быть получен после 2-недельной отмены ИПП и не ранее чем через 4 нед после прекращения приема антибиотиков и препаратов висмута. Консенсус Маастрихт V оценивает УДТ с меченой мочевиной как лучший способ диагностики НР с высокой чувствительностью и специфичностью и с отличной производительностью как для первичной диагностики инфекции, так и для оценки эффективности эрадикации [10].
В России получил распространение дыхательный тест с немеченой мочевиной («Хелик-тест»). Результаты открытого многоцентрового исследования эффективности дыхательных тестов продемонстрировали его недостаточную чувствительность (78%) и низкую специфичность (62%) [33]. Авторы другого исследования «Хелик-теста» отметили, что низкая специфичность Nh4-уреазных тестов и, как следствие, высокая частота ложноположительных результатов не допускают их использование для первичной диагностики инфекции и контроля эффективности эрадикации НР [34].
Исследование кала на наличие антигена НР
Анализ кала на антиген HР (АГ HР) – это другой неинвазивный метод диагностики с высокой чувствительностью (94%) и специфичностью (97%) [35]. Существует два варианта исследования: иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохроматографический анализ (ИХА) с использованием поликлональных (ПА) или моноклональных (МА) антител. Тесты на основе МА более точны, а ИФА обеспечивают более надежные результаты, чем ИХА [35].
Наряду с 13С-УДТ моноклональный тест на основе ИФА рекомендован как для первичной диагностики НР-инфекции, так и для контроля эрадикации [10]. Моноклональный АГ в кале является удобным и эффективным тестом для диагностики НР у детей [36, 37]. Кроме того, исследование антигена HР можно применять для эпидемиологических исследований и программ скрининга ввиду относительно невысокой стоимости исследования и оборудования [21]. Причинами ложноотрицательных результатов могут являться неравномерное распределение АГ в каловых массах, разрушение АГ при замедлении эвакуации каловых масс (запоры), желудочно-кишечное кровотечение [37].
Серологический метод – выявление антител IgG к HР в плазме крови
Колонизация НР вызывает системный иммунный ответ. Через 3–4 нед после инфицирования в крови больных появляются антитела к НР Эти антитела определяются путем ИФА. Поскольку инфекция является хронической и ее спонтанный клиренс невозможен, то положительные серологические тесты у нелеченых пациентов указывают на наличие текущей инфекции. Специфичность метода – 93–94%, чувствительность – 59–71% [38].
Несмотря на то что уровень антител в процессе успешной эрадикации падает, серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет. Этот «серологический рубец» не позволяет использовать серологическое исследование крови для оценки эффективности лечения (причина ложноположительных результатов). Кроме того, серологический метод мало информативен у пациентов со слабым иммунным ответом, а антитела IgG появляются не ранее чем через месяц после инфицирования (причина ложноотрицательных результатов).
Преимуществом серологического метода для первичной диагностики НР является возможность его использования у лиц, принимающих ИПП и антибиотики [10], а также после состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения и при атрофии СОЖ. Все перечисленные ситуации ассоциированы со снижением бактериальной «нагрузки», ввиду чего остальные диагностические тесты могут дать ложноотрицательный результат [39].
Растет интерес к расширению возможностей выявления НР-инфекции в режиме реального времени во время эндоскопического обследования желудка, что позволит сократить расходы на диагностику и лечение. Новые возможности для диагностики не только предраковых заболеваний желудка, но и НР-инфекции открыло исследование в узкоспектральном режиме. Узкоспектральная визуализация (linked color imaging – LCI) – новый метод визуальной эндоскопии, разработанный в Токио, основанный на использовании узкополосного коротковолнового света, что позволяет обнаружить воспаление или атрофию и предраковые изменения в слизистой оболочке.
Колонизация НР вызывает системный иммунный ответ. Через 3–4 нед после инфицирования в крови больных появляются антитела к НР Эти антитела определяются путем ИФАПроведено ретроспективное исследование эндоскопических изображений 60 пациентов (30 с доказанной HР-инфекцией и 30 – без НР), с целью сравнения точности LCI и традиционной эндоскопии в белом свете (white-light endoscopy – WLE) для диагностики HР-инфекции. Оценивалась эндоскопически выявленная диффузная гиперемия слизистой оболочки, которая могла коррелировать с НР-инфекцией. Авторы нашли более высокую точность, чувствительность и специфичность (85,8; 93,3 и 78,3%, соответственно) для диагностики HР с использованием LCI по сравнению с обычным WLE (74,2; 81,7 и 66,7%, соответственно). Авторы пришли к выводу, что эндоскопия с применением LCI более информативна, чем WLE, для выявления диффузной гиперемии СОЖ и, соответственно, подозрения на наличие HР [40].
Основными задачами, стоящими перед врачом, являются диагностика HР, подбор эффективной схемы терапии и, в дальнейшем, оценка эффективности проведенного лечения. При выборе метода тестирования HР необходимо, в первую очередь, учитывать его чувствительность и специфичность. Каждый из применяемых сегодня методов имеет свои недостатки, и поэтому ограничиваться в практической деятельности только одним из них нежелательно. Методы, которые можно использовать для первичной диагностики, представлены в табл. 3, для контроля эффективности терапии – в табл. 4.
Прием ИПП ограничивает точность диагностических методов в связи со снижением уреазной активности НР, а также уменьшением количества вегетативных (спиралевидных) форм бактерии. В одном исследовании при сравнении подавляющего действия ИПП на HР показано, что, в отличие от омепразола и лансопразола, пантопразол не ингибирует рост HР и уреазу [40]. Исследуется диагностическая ценность тестов после 7-дневной отмены ИПП. Тем не менее универсальной рекомендацией остается 14-дневная отмена любых ИПП перед большинством тестов.
Дыхательный тест 13С на helicobacter pylori является неинвазивным методом диагностики и текущего контроля хода лечения
Прежние методы диагностики ограничивались косвенными доказательствами наличия антител к helicobacter pylori, выявлением helicobacter pylori в кале или биоптате.
Недостатком часто используемого скрининга методом иммуноферментного анализа (EIA) для выявления антител к helicobacter pylori является его неэффективность в отношении недавно произошедшего заражения, когда антитела еще не выработались. Также он не подходит для контроля эрадикации, поскольку антитела сохраняются длительное время.
Недостатком выявления helicobacter pylori в кале является зависимость от консистенции стула, из-за которой количество антител может существенно различаться. К тому же анализ кала на helicobacter pylori не подходит для текущего контроля хода лечения. Инвазивная эндоскопическая диагностика обременительна для пациента, не исключает риска кровотечения, к тому же ее результаты не отличаются достоверностью, потому что helicobacter может распределяться по слизистой желудка неравномерно. Поэтому для повышения достоверности исследования биоптаты приходится брать из различных участков слизистой.
Дыхательный тест с изотопом мочевины 13C дает возможность проводить неинвазивную первичную диагностику и контроль хода лечения. После приема изотопа мочевины 13С внутрь бактериальная уреаза начинает его расщепление на изотоп диоксида углерода 13С и аммиак. Изотоп 13С не является радиоактивным, поэтому он полностью безопасен для человека. Тест можно без ограничений использовать для обследования беременных.
Ход тестирования
- Пациент выдыхает воздух в специальный пакет (нулевая проба).
- Пациент должен, не разжевывая, проглотить 50 мг мочевины, содержащей изотоп 13C (таблетки Diabact Urea Breath Test), запивая ее 50–100 мл воды.
- Через 10 минут пациент снова выдыхает воздух во второй пакет.
Нормальные показатели
Результаты: Оценка результата производится методом спектрометрии изотопа (определение содержания изотопа 13С в диоксиде углерода).
Если за 10 минут количество изотопов 13С в диоксиде углерода увеличилось больше, чем на предельно допустимый показатель (1,7 %), результат считается положительным.
| отрицательный результат: | < 1,3 % |
| граничный результат: | 1,3–1,7 % |
| положительный результат: | > 1,7 % |
Рекомендация
Текущий контроль хода лечения необходимо выполнить через 4–6 недель. Прием антибиотиков и препаратов висмута необходимо прекратить за 28, а ингибиторов протонной помпы – за 14 дней до исследования.
Источники:
https://www.mdi-labor.de/ru/dlja-vracej/informacija-laboratorii/d-chatel-n-j-test-13s-na-helicobacter-pylori/
https://con-med.ru/magazines/terapevticheskiy_arkhiv_/terapevticheskiy_arkhiv_-12-2018/metody_diagnostiki_infektsii_helicobacter_pylori_v_klinicheskiy_praktike/
https://helix.ru/kb/item/40-
https://www.kp.ru/guide/analiz-na-khelikobakter-pilori.html
Post Views: 371
gastritinform.ru
|
Скандинавский Центр Здоровья на 2-й Кабельной
ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37 |
ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25, стр. 26, стр. 37 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Басманном
ул. Земляной вал, д. 38/40, стр. 6 |
ул. Земляной вал, д. 38/40, стр. 6 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Северном Медведково
ул. Полярная, д. 32 |
ул. Полярная, д. 32 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Тверском
ул. 1-я Тверская-Ямская, д. 29 |
ул. 1-я Тверская-Ямская, д. 29 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис на Проспекте Вернадского
пр. Вернадского, д 37, кор. 1а |
пр. Вернадского, д 37, кор. 1а | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Лефортово
ул. Авиамоторная, д. 41Б |
ул. Авиамоторная, д. 41Б | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис на Черняховского
ул. Черняховского, д. 8 |
ул. Черняховского, д. 8 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Южном Чертаново
ул. Россошанская, д. 4, корп. 1 |
ул. Россошанская, д. 4, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Марьино
ул. Новомарьинская, д. 32 |
ул. Новомарьинская, д. 32 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Коньково
ул. Миклухо-Маклая, д. 43 |
ул. Миклухо-Маклая, д. 43 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Митино
ул. Митинская, д. 28, корп. 3 |
ул. Митинская, д. 28, корп. 3 | ||||
|
|||||
|
МедЦентрСервис в Отрадном
ул. Пестеля, д. 11 |
ул. Пестеля, д. 11 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Героев Панфиловцев
ул. Героев Панфиловцев, д. 1 |
ул. Героев Панфиловцев, д. 1 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Хорошевском шоссе
Хорошевское шоссе, д. 80 |
Хорошевское шоссе, д. 80 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Каширском шоссе
Каширское шоссе, д. 56, корп. 1 |
Каширское шоссе, д. 56, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Университетском проспекте
Университетский пр-т, д. 4 |
Университетский пр-т, д. 4 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Сергия Радонежского
ул. Сергия Радонежского, д. 5/2, стр. 1 |
ул. Сергия Радонежского, д. 5/2, стр. 1 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Фестивальной
ул. Фестивальная, д. 4 |
ул. Фестивальная, д. 4 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Первомайской
ул. Первомайская, д. 42 |
ул. Первомайская, д. 42 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Ярославском шоссе
Ярославское шоссе, д. 69 |
Ярославское шоссе, д. 69 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Большой Серпуховской
ул. Большая Серпуховская, д. 30 |
ул. Большая Серпуховская, д. 30 | ||||
|
|||||
|
Клиника Семейная на Госпитальной площади
Госпитальная пл., д. 2, стр. 1 |
Госпитальная пл., д. 2, стр. 1 | ||||
|
|||||
|
КДС Клиник на Белозерской
ул. Белозерская, д. 17Г |
ул. Белозерская, д. 17Г | ||||
|
|||||
|
Андреевские больницы на Ленинском проспекте
Ленинский пр-т, д. 66/1 |
Ленинский пр-т, д. 66/1 | ||||
|
|||||
|
Юнимед-С на 26-ти Бакинских Комиссаров
ул. 26-ти Бакинских Комиссаров, д. 11 |
ул. 26-ти Бакинских Комиссаров, д. 11 | ||||
|
|||||
|
Семейный доктор на Озерковской набережной
Озерковская наб., д. 4 |
Озерковская наб., д. 4 | ||||
|
|||||
|
МЦ в Марьино на Люблинской
ул. Люблинская, д. 104 |
ул. Люблинская, д. 104 | ||||
|
|||||
|
Медицина на Академика Анохина
ул. Академика Анохина, д. 9 |
ул. Академика Анохина, д. 9 | ||||
|
|||||
|
Семейный доктор на 1-й Миусской
ул. 1-я Миусская, д. 2, стр. 3 |
ул. 1-я Миусская, д. 2, стр. 3 | ||||
|
|||||
|
Семейный доктор на Усачева
ул. Усачева, д. 33, стр. 3 |
ул. Усачева, д. 33, стр. 3 | ||||
|
|||||
www.krasotaimedicina.ru
|
Клиника Благодатная на проспекте Юрия Гагарина
пр-т Юрия Гагарина, д. 1 |
пр-т Юрия Гагарина, д. 1 | ||||
|
|||||
|
Клиника Звездная на Московском шоссе
Московское шоссе, д. 5А |
Московское шоссе, д. 5А | ||||
|
|||||
|
МЦ Запад-Восток на Шкиперской протоке
Шкиперский проток, д. 20 |
Шкиперский проток, д. 20 | ||||
|
|||||
|
Клиника ЭКСПЕРТ на Пионерской
ул. Пионерская, д. 63 |
ул. Пионерская, д. 63 | ||||
|
|||||
|
АрсВита на Краснопутиловской
ул. Краснопутиловская, д. 125 |
ул. Краснопутиловская, д. 125 | ||||
|
|||||
|
МЦ Экспресс на Боровой
ул. Боровая, д. 1 |
ул. Боровая, д. 1 | ||||
|
|||||
|
АрсВита на проспекте Тореза
пр-т Тореза, д. 44, корп. 2 |
пр-т Тореза, д. 44, корп. 2 | ||||
|
|||||
|
САН Клиник в Шведском переулке
Шведский пер., д. 2 |
Шведский пер., д. 2 | ||||
|
|||||
|
ИнтраМед на Савушкина
ул. Савушкина, д. 143, корп. 1 |
ул. Савушкина, д. 143, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
МЦ Литейный на Индустриальном проспекте
пр-т Индустриальный, д. 40, корп. 1 |
пр-т Индустриальный, д. 40, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
Гевди на Бухарестской
ул. Бухарестская, д. 8 |
ул. Бухарестская, д. 8 | ||||
|
|||||
|
Стандарт МРТ на Карла Фаберже
ул. Карла Фаберже, д. 8, корп. 2 |
ул. Карла Фаберже, д. 8, корп. 2 | ||||
|
|||||
|
МедПросвет на проспекте Энгельса
пр-т Энгельса, д. 147, корп. 1 |
пр-т Энгельса, д. 147, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
РеаСанМед на Варшавской
ул. Варшавская, д. 5, корп. 3, лит. А |
ул. Варшавская, д. 5, корп. 3, лит. А | ||||
|
|||||
|
МЕДСИ на Марата
ул. Марата, д. 6, лит А |
ул. Марата, д. 6, лит А | ||||
|
|||||
|
Аврора на Крыленко
ул. Крыленко, д. 43, корп. 2А |
ул. Крыленко, д. 43, корп. 2А | ||||
|
|||||
|
Рута на Фермском шоссе
Фермское шоссе, д. 20, корп. 2 |
Фермское шоссе, д. 20, корп. 2 | ||||
|
|||||
|
МедЛаб на Некрасова
ул. Некрасова, д. 11 |
ул. Некрасова, д. 11 | ||||
|
|||||
|
Диона на Коллонтай
ул. Коллонтай, д. 41, корп. 1 |
ул. Коллонтай, д. 41, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
Диона на проспекте Луначарского
пр-т Луначарского, д. 21, корп. 1 |
пр-т Луначарского, д. 21, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
ИнтеграМед на Гаккелевской
ул. Гаккелевская, д. 33, корп. 1 |
ул. Гаккелевская, д. 33, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
Диона на Академика Лебедева
ул. Академика Лебедева, д. 11-13 |
ул. Академика Лебедева, д. 11-13 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Московском проспекте
пр-т Московский, д. 22 |
пр-т Московский, д. 22 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Римского-Корсакова
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 |
пр-т Римского-Корсакова, д. 87 | ||||
|
|||||
|
СМТ на Валерия Гаврилина
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 |
ул. Валерия Гаврилина, д. 15 | ||||
|
|||||
|
РАМИ на Кирочной
ул. Кирочная, д. 13 |
ул. Кирочная, д. 13 | ||||
|
|||||
|
Северо-Западный медицинский центр
ул. Савушкина, д. 124, корп. 1 |
ул. Савушкина, д. 124, корп. 1 | ||||
|
|||||
|
Северо-Западный медицинский центр
пр-т Кронверкский, д. 31 |
пр-т Кронверкский, д. 31 | ||||
|
|||||
|
MedSwiss на Гаккелевской
ул. Гаккелевская, д. 21А |
ул. Гаккелевская, д. 21А | ||||
|
|||||
|
Энерго на Киевской
ул. Киевская, д. 5, корп. 4 |
ул. Киевская, д. 5, корп. 4 | ||||
|
|||||
spb.krasotaimedicina.ru