История болезни гастрит хронический обострение – История болезни

Содержание

История болезни

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

ФИО:

Возраст – 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

Жалобы больного

Основная жалоба:

— На ноющие боли в области эпигастрия и левого подреберья, возникающие после приема пищи (при нарушении режима диеты) в любое время суток, без иррадиации, сопровождающиеся позывами к акту дефекации. Побочные:

— На чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота, изжогу, отрыжку с кислым привкусом в разное время суток.

— На эпизодические подъемы артериального давления с максимальными цифрами до 160/100 мм. рт. ст. (адаптирована к 140/80), сопровождающиеся головной болью, мельканием мушек перед глазами.

-На частые затяжные приступы сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, одышкой, головокружением, дискомфортом в левой половине грудной клетки.

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

— На периодические ноющие, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина.

— На периодические ноющие боли в тазобедренном суставе, возникающие в покое и при физической нагрузке в любое время суток, без иррадиации.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Родилась во Владимировской области, в 1938 году, в срок, вторым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью. Ходить и говорить начала в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начала нормально, без отставаний. Посетила в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → институт → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Вредные привычки

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

Гинекологический анамнез

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток не испытывает. Аллергия на мёд – проявляется кожным зудом.

История настоящего заболевания

С 2003 года отметила появление ноющих болей в эпигастральной области, чувство тяжести в правой подреберье, послабление стула. Самостоятельно принимала но-шпу, альмагель, ферментные препараты с непостоянным эффектом. Амбулаторно не лечилась.

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

После лечение была выписана из стационара, состояние улучшилось, рекомендовано дальнейший приём Мезим-форте.

В течение жизни считала себя здоровой, не обследовалась. Беспокоили головные боли, однако АД не измеряла, контроль цифр начала с 1980 года после перенесённого гипертонического криза. С тех пор максимальные цифры АД достигали 280/140, адаптирована к АД= 160/90. Адекватной гипотензивной терапии не получала.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

С 1990 года беспокоят одышка, давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке. По данным жалобам в клинику не обращалась, не лечилась.

В 1993 году перенесла обширный инфаркт миокарда, также диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии. Была отвезена в ФТК на скорой, откуда на следующий день была отпущена. Терапии назначено не было.

С 2005 года наблюдается в ФТК планово, 4 раза в год для контроля здоровья и выявления отклоненйи в сердечно-сосудистой системе.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

studfile.net

История болезни обострение хронического гастрита

г. Москва, 2008 год

Паспортная часть

Возраст – 69 лет

Инвалид II группы с 2005 года.

Постоянное место жительства –Москва

Дата поступления в стационар – 04.02.08

Жалобы больного

Побочные:

— На чувство остановки сердца и перебои в области сердца.

Семейный анамнез и наследственность

Мать, 80 лет, страдает гипертонической болезнью.

Отец в возрасте 40 лет погиб на войне.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Вдова. 2 детей, практически здоровы, дочь 40 лет – гипертоническая болезнь.

Анамнез жизни

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болела в детстве корью, ветряной оспой.

В 8 лет проводилась аппендэктомия. Осложнение – аппендицит с гнойным перитонитом.

В 2006 году проводилась полипэктомия.

5 беременностей, 2 родов, 3 аборта.

Менопауза с 50 лет.

Гинекологические операции и заболевания отрицает.

Последний осмотр гинеколога в 2006 году. Патологии не обнаружено.

История настоящего заболевания

Ухудшение состояния в течение последних недель, усилились боли в эпигастрии.

Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и коррекции терапии.

Терапия была назначена: Манинил, Мезим-форте, Кордафлекс-ретард, Дюспаталин.

С 1989 года страдает сахарным диабетом. Лечилась под наблюдением эндокринолога амирилом, сиофором.

Последняя госпитализация в клинику в 2006 году по поводу усиления болей за грудиной.

В клинике проводилась терапия фуросемидом, тромбоассом, престариумом, манинилом, сиофором.

Жалобы при поступлении:

жалуется на запоры, поносы, кровь в стуле, похудание на

10кг за последние полгода

Считает себя больным в течении полугода. В мае месяце начали бес-

покоить запоры и была острая задержка мочи. Обращался к уролргу. После

лечения по поводу аденомы предстательной железыбыл направлен на кон-

сультацию к онкологу. Потом больной обратил внимание на появление крови

в стуле; потом обратил внимание на потерю в весе приблизительно на 10кг

Был осмотрен онкологом. При RRS выявлена 16см опухоль прямой кишки.

20.12.97. направлен для госпитализации и лечения в 13 корпус.

Родился в 1932г. в г Ленинграде в семье военного врача. Рос и разви-

вался нормально. Мать была доцентом кафедры химии в ЛГУ, расстреляна в

1938г. по подозрению в шпионаже.В 1939г. поступил в среднюю школу-интер-

нат N-9, учился хорошо. Ребенком пережил блокаду, был сильно контужен,

но чудом остался жив. Отец погиб на войне в 1941г. В 1942г. мальчик был

эвакуирован в детский дом в Алтайском крае. Там он работал на заводе

«Заря» и освоил профессию токаря. В 1946г вместе с детским домом вернул-

ся в Ленинград и попал на попечение к сестре своей бабушки, которая жила

в Кронштадте; все родственники умерли в блокаду. В 1948г поступил в СПТУ

N-3 в г. Кронштадте, одновременно работал на Кронштадтском, ордена Ленина

морском заводе. В 1951г поступил в кораблестроительный институт в Ленин-

граде, в это же время женился на дочери главного инженера Кронштадтского

завода. В 1956г окончил с отличием кораблестроительный институт по спе-

циальности «Морская электроника и гидрофизика» и пошел на службу в Бал-

тийском флоте. В 1957г у него родился сын, в 1960г — дочь. В 1967г демо-

билизовался из в/с со званием капитан 2-го ранга в отставке и работал

заместителем директора Ленинградского энергетического техникума. С 1979г

— директор. В 1988г во время производственной аварии была смертельно ра-

нена его дочь и через день скончалась в ожоговом центре ин-та скорой по-

мощи; больной перенес инфаркт миокарда и ушел на пенсию по состоянию

здоровья. Лечился в клинике ВМА. В 1994г — повторный инфаркт. В нас-

тоящее время — пенсионер. Материально-бытовые условия хорошие, про-

живает в отдельной квартире вместе с женой и внучкой. Питание регу-

— сотрясение мозга? 1942г

— ИБС, постинфарктный кардиосклероз

— аденома предстательной железы

Привычные интоксикации: в молодости курил в течении 16 лет, бросил

Семейная жизнь: женат, сын здоров, дочь погибла в 1988г.

Аллергологический анамнез спокойный.

Status praesents objectivus:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение

активное. Телосложение правильное, внешний вид соответствует пас-

Антропометрические данные: рост = 177см; вес = 62кг; тип кон-

ституции нормостенический. Волосы густые, сухие, блестящие, не се-

кутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покро-

вы бледные, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость и деформа-

ция ногтевых пластинок отсутствуют. Видимые слизистые оболочки

бледнорозового цвета. Подкожно-жировая клетчатка атрофирована рас-

пределена неравномерно. Отеков нет. Толщина кожной складки на уров-

не пупка 1см, в области лопаток 0.5см.

Переферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, под-

челюстные, над- и подключичные, полмышечные, кубитальные, паховые,

подколенные — не увеличены, безболезненны, обычной плотности, под-

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет атрофирован. Кости не деформированы. Суставы пра-

вильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые

фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров.

Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа при паль-

пации безболезненна, не увеличена. При аускультации сосудистые шумы

над ее поверхностью не выслушиваются.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины одинаково

и активно участвуют в акте дыхания. ЧД = 18 раз в минуту. Тип дыхания —

При пальпации грудная клетка безболезненная и элластичная, голосовое

дрожание одинаковое на симметричных участках.

линия правое легкое левое легкое

Linea parasternalis VI ребро — —

linea medioclavicularis VI межреберье — —

linea axillaris anterior VII ребро VII ребро

linea axillaris media VIII ребро IX ребро

linea axillaris posterior IX ребро IX ребро

linea scapularis X ребро X ребро

linea paravertebralis на уровне остистого на уровне остистого

отростка Th-11 отростка Th-11

спереди на 3 см. выше на 3 см. выше

сзади на уровне остистого на уровне остистого

отростка С-7 отростка С-7

ширина полей Кренига 7см. 7см.

подвижность легочного 8см. 8см.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметрич-

При аускультации: дыхание везикулярное, без патологических компонентов,

в симметричных участках одинаковое.

При осмотре области сердца сердечного горба нет, эпигастральная пульса-

Пульс мягкий, симметричный 80/мин; удовлетворительного наполнения,

обычной формы, одинаковый на обеих руках. ЧСС=80/мин. АД=120/80.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом

межреберье на 1.5 см. кнутри от l. medioclavicularis. Сердечный толчок не

прощупывается, «кошачьего мурлыканья» и «пляски каротид» нет. Эпигастраль-

ная пульсация отсутствует.

относительной сердечной тупости

справа IV межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины

III межреберье — у правого края грудины

сверху l. parasternalis — III ребро

слева IV межреберье — на 1см. кнутри от l. parasternalis

V межреберье — на 1.5см. кнутри от l. medioclavicularis

абсолютной сердечной тупости

справа IV межреберье — 1см. кнаружи от левого края грудины

сверху l. sternalis — IV ребро

слева V межреберье — 1см. кнаружи от границы относительной

Сосудистый пучок в I и II межреберье не выходит за края грудины.

1.На верхушке сердца выслушивается митральный клапан, I тон

громче II, шумов нет.

2.Во II межреберье справа выслушивается клапан аорты. II тон

громче I, шумов нет.

3.Во II межреберье слева выслушивается клапан легочного ствола.

II тон громче I, шумов нет.

4.На основании мечевидного отростка выслушивается трикуспидальный

клапан. I тон громче II, шумов нет.

В точкке Боткина шумов нет.

Шум трения перекарда не выслушивается.

Полость рта санирована.Изъязвлений,кровоточивости десен нет.Язык влаж-

ный, розовый, чистый, налета нет.

Зубная формула: 8765432112345678

Миндалины не увеличены, слизистая глотки без покраснений. Живот сим-

метричен, венозный рисунок на передней брюшной стенке не выражен, асци-

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.При глубо-

кой пальпации левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка

в виде полого цилиндра с гладкой пверхностью шириной 2-3см; подвижная,

безболезненная при пальпации.

В левой подвздошой области пальпируется слепая кишка:мягкая. элласти-

чная с гладкой поверхностью; подвижная и безболезненная при пальпации,

Большая кривизна желудка не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка

пальпируется в виде плотного циллиндра шириной 7-8см, упругая, эллас-

тичная, увеличенная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное

болезненное образование исходящее из селезеночного изгиба.

Правая доля печени не выступает за край реберной дуги.Край печени за-

кругленный мягкий и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Границы печени по Курлову:10*9*8см

Верхний полюс селезенки в IX межреберье

нижний полюс в XI межреберье

Выпячиваний, отечности и покраснения в области поясницы нет.Поколачи-

вание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Почки не пальпирутся, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

инфильтративный полип сигмовидной кишки.

Клинический анализ крови.

Гемоглобин м 93 : 130-160 г/л

Эритроциты м : 4.0-5.0 * 10^12

Цветовой показатель : 0.85-1.05

в 1 эритроците : 30-35пг

Тромбоциты : 180-320 * 10^9

Лейкоциты 6.7 : 4.0-9.0 * 10^9

|_| Промиелоциты : 0

| |. Палочкоядерные 5 : 1-5 % (0.040-0.300 *10^9)

Сегментоядерные 63 : 47-72 % (2.000-5.600*10^9)

Эозинофилы 3 : 0.5-5 % (0.020-0.300*10^9)

Базофилы 1 : 0-1 % ( 0 — 0.065*10^9)

Лимфоциты 25 : 19-37 % (1.200-3.000*10^9)

Моноциты 3 : 3-11 % (0.090-0.600*10^9)

Плазматические кл. : 0

СОЭ м 45 : 2 — 10мм/ч

Клинический анализ крови.

Гемоглобин м 74 : 130-160 г/л

Эритроциты м : 4.0-5.0 * 10^12

Цветовой показатель : 0.85-1.05

в 1 эритроците : 30-35пг

Тромбоциты : 180-320 * 10^9

Лейкоциты 5.1 : 4.0-9.0 * 10^9

|_| Промиелоциты : 0

| |. Палочкоядерные 11 : 1-5 % (0.040-0.300 *10^9)

Сегментоядерные 67 : 47-72 % (2.000-5.600*10^9)

Эозинофилы 2 : 0.5-5 % (0.020-0.300*10^9)

Базофилы : 0-1 % ( 0 — 0.065*10^9)

Лимфоциты 13 : 19-37 % (1.200-3.000*10^9)

Моноциты 7 : 3-11 % (0.090-0.600*10^9)

Плазматические кл. : 0

СОЭ м 40 : 2 — 10мм/ч

свертываемость крови: начало 2мин

Биохимический анализ крови.

общий белок 70г/л

АСТ 0.06 ммоль/л*ч

билирубин общий 6 мкмоль/л

билирубин кач. непрямой

сахар 6.2 ммоль/л

креатинин 73 ммоль/л

Биохимический анализ крови.

общий белок 67г/л

АСТ 0.42 ммоль/л*ч

АЛТ 0.26 ммоль/л*ч

билирубин общий 5 мкмоль/л

сахар 4.3 ммоль/л

креатинин 80 ммоль/л

цвет сол. желтый белок 0

прозрачность прозрачная лейкоциты 0-1-2 в п/зр

реакция кислая эпителий единичн в п/зр

RR 0.80 ритм синусовый

PQ 0.16 полная болкада левой ножки пучка Гисса

QRS 0.12 как проявление рубцовых очаговых изменений

QT 0.36 в перегородочной области

оценка коронарного кровообращения зат-

руднена в связи со степенью блокады

RR 0.82 по сравнению с ЭКГ от 05.01.

PQ 0.14 без динамики

Осмотрена толстая кишка до селезеночного изгиба, где ее просвет

сужен приммерно до 0.8 см за счет плоского кркпнобугристого образо-

вания, покрытого ярко гиперемированной слизистой. На 2см ниже опу-

холи имеется полип на широком основании 1.0 * 0.6см, покрытый обыч-

ной слизистой. В просвете и на стенках кишки жирные каловые массы

Слизистая бледнорозового цвета.

На 18см от ануса еще один полип 1.5 * 1.0см.

опухоль селезеночного изгиба толстой кишки и

два полипа сигмовидной кишки.

Клинический диагноз: опухоль селезеночного изгиба толстой кишки.

Клинические симптомы: боль в эпигастрии

Материал вхят из опухоли.

Результаты: В мазках пласты клеток кишечного эпителия.

Клетки из опухоли не нашли.

Кафедра патологической анатомии.

Клинический диагноз: атрофический гастрит с эррозией.

Симптомы: боли в эпигастрии.

Материал для исследования взят из тела желудка.

Атрофический гастрит с некоторым ослизнением желез и

мелкими очагами кишечного эпителия в поверхностном и

ямочном эпителии. В строме — выраженная клеточная реакция,

в том числе и лейкоцитарная.

RRS: полип ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Клинические симптомы: боли в животе.

Материал взят из полипа в 18 см от ануса.

Результаты: типичный пролиферирующий полип с признаками

умеренной дисплазии кишечного эпителия.

Опухоль 18см от ануса

2 кусочка тубулярной аденомы с очаговой

умеренной дисплазией эпителия.

ЯЙЦА ГЛИСТОВ НЕ НАЙДЕНЫ

Головной конец контрастной массы, введенной посредством клизмы

остановился в области селезеночного изгиба, где выявляется нижний

край дефекта наполнения с циркулярным сужением на протяжении 4см

Ниже дефекта наполнения по внутреннему контуру нисходящей кишки

имеется деформация стенки кишечника с нечеткими контурами. Общая

протяженность поражения выявить не представляется возможным ( обст-

рукция просвета кишки ).

Заключение: опухоль селезеночного изгиба толстой кишки с

Гастроэнтерология — История болезни: хронический гастрит

История болезни: хронический гастрит — Гастроэнтерология

История болезни: хронический гастрит менялась за многолетнюю историю учения о данной болезни, менялись взгляды на сущность данной болезни, они в первую очередь базировались на появлении новых методов диагностики (рентгеновских, функциональных, морфологических и т. д.) среди заболеваний внутренних органов хронический гастрит занимает одно из ведущих мест. Гастрит тесно связан с полипами желудка, язвой желудка и другими заболеваниями органов пищеварительного тракта.

Симптомы гастрита.

История болезни хронического гастрита включает в себя следующие симптомы:

Тупая, продолжительная боль, которая возникает после еды. Боль кроме этого может быть не связана с приемом пищи;
Чувство тяжести в подложечной части;
Неприятный запах и вкус во рту;
Иногда подростки мужского пола жалуются на боль, которая возникает после физической нагрузки;
У одних боль локализуется в эпигастральной области, у некоторых в пилородуоденальной области или в правом подреберье;
Болевой синдром у подростков имеет различия в зависимости от пола. Например, у мальчиков могут наблюдаться поздние, голодные, ночные боли, а у девочек боль может возникнуть сразу после еды или вне зависимости от приема пищи;
Наиболее часто наблюдается тошнота, изжога и отрыжка съеденной пищей или воздухом;
Не часто понос и запор встречаются у подростков с хроническим гастритом.

Лечение хронического гастрита.

Лечение хронического гастрита в первую очередь заключается в устранении причины, которая вызвала данное заболевание. При лечении большое значение имеет прекращение употребления алкоголя и курения, диетический режим, зависящий от секреторной функции желудка и от состояния больного.
Важную роль играют мероприятия, которые благоприятно действуют на нервную систему: длительные прогулки, лечебная гимнастика, достаточный сон и т. п.

Больным хроническим гастритом обязательно нужно соблюдать режим питания, как в начале курса лечения, так и в период обострения болезни. Диету можно расширить, когда клинические симптомы снижаются.

При ахилическом и субацидном гастрите больным, у которых понижен вес, с плохим состоянием жевательного аппарата и полости рта рекомендуется пищу принимать не меньше 4-6 раз за сутки. При этом необходимо исключить черный хлеб из рациона, холодные и горячие жидкие блюда, жареную рыбу, мясо, изделия из теста, острые и жирные блюда. Все продукты необходимо употреблять только в измельченном виде. Овощи и фрукты – протертыми в вареном или свежем виде. Молоко в подобных случаях обычно не рекомендуется больным. Для больных с секреторной недостаточностью лучше всего подойдет кефир или квашеное молоко. А больным с гиперсекрецией можно употреблять кипяченое свежее молоко. Больным, которые страдают запорами, назначают диету, с большим количеством вареных и сырых овощей (свекла, тыква, морковь, репа и др.), для того чтобы усилить перистальтику.

Овощи в процессе пищеварения имеют огромное значение, они оказывают возбуждающее действие на секреторную функцию пищеварительных желез, в особенности пепсиновых желез желудка. Сырые свежие соки, например свекольный, капустный, возбуждают секрецию. Они хороши для тех, у кого пониженная кислотность желудочного сока. Морковный и картофельный соки угнетают желудочную секрецию, поэтому рекомендуются для больных с повышенной кислотностью.

Клетчатка овощей также очень хорошо влияет на пищеварение, она стимулирует желчеобразование, а также желчевыделение, помогает вывести холестерин из организма, усиливает перистальтику кишечника.

Овощи благоприятно влияют на секрецию поджелудочной железы. Кроме этого сырые овощи ограничивают в организме образование жира, уменьшают отложение жира и снижают превращение углеводов в жир.

При обострении хронического гастрита рекомендуется противоязвенная диета – общий стол, ограничение углеводов, повышенное количество белка, молока и витаминов. Рекомендуется употребление риса, печеного картофеля, капусты и измельченной кураги .300-400 г картофеля в день обеспечивает суточную норму калия.

Кроме этого больным нужно избавляться от привычки быстро есть, так как это приводит к тому, что в плохо пережеванной пище размножаются микробы, но также вредно и длительное пережевывание, так как это за собой влечет пониженную деятельность желудка.

Профилактика хронического гастрита.

Данная профилактика направлена на предупреждение обострения хронического гастрита. Основное значение при этом имеет не медикаментозное лечение, а режим питания и меры индивидуальной профилактики. К последним относятся, исключение переедания, ряда пищевых продуктов, вредностей (курение, алкоголь), некоторых медикаментов. Особенно важную роль играют режим отдыха и труда, лечение сопутствующих заболеваний.

История болезни хронический атрофический гастрит

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней №1

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст:72 года (1929 г. р.).

Образование: среднее специальное

Место работы: пенсионер

Дата и час поступления в стационар:24.04.2002 г., 10 час. 20 мин.

Кем направлен больной:поликлиника ФТК

Клинический диагноз: а) основное заболевание: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы. Недостаточность кардии. Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью вне обострения. Жировая дистрофия печени. Постхолицистэктомический синдром.

в) сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Остеоартроз с поражением плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей. Миопия средней степени.

Дата выписки: 8.05.2002г.

Жалобы больного при поступлении в клинику

— ☻На тянущие, разлитые боли в эпигастральной области приблизительно через 30 мин. после еды

— ☻Тяжесть, дискомфорт в правом подреберье (особенно при погрешностях в диете)

— ☻Отрыжка воздухом, иногда съеденной пищей

— ☻На склонность стула к послаблению

— ☻На разлитые головные боли, головокружение, сопровождающие повышение артериального давления (максимально до 170-180/90-100 мм. рт. ст.)

— ☻Боли в плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей

Родилась доношенной 4 февраля 1929 года. Росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться в школе с 7 лет, отмечалась средняя успеваемость. Получила среднее специальное образование, по профессии – бухгалтер-экономист. С 1980 года – пенсионерка.

Семейный анамнез:Замужем с 18 лет, имеет дочь и сына.

Жилищно‑бытовые условия нормальные. Проживает с мужем и детьми в отдельной 3‑х комнатной квартире типового дома, на 7-м этаже, в доме – лифт, отопление центральное.

Питание — регулярное, 3-х разовое. Питается дома, соблюдает диету (исключение из употребления острого, соленого, жирного, пряностей, копченостей).

Вредные привычки:не курит, со слов пациентки, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания:детские инфекции ( ветряную оспу, коклюш, корь), малярия.

В осенне-зимний период ежегодно болеет простудными заболеваниями – ОРВИ, ОРЗ.

□ В 1998 г. произведена эндоскопическая полипэктомия в желудке.

□ В 1998г. произведена резекция левой доли щитовидной железы по поводу эутиреоидного зоба III ст. и загрудинного зоба.

● ЖКБ, калькулёзный холицистит → в 1998 г. перенесла эндоскопическую холецистэктомию.

● Остеоартроз с поражением плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей.

● Гипертоническая болезнь II ст.

Наследственный анамнез: мать умерла в 92 года от инсульта ГМ, болезней, которыми страдала мать, больная не знает; отец умер в возрасте 75 лет, страдал заболеванием желудка (со слов пациентки), сопровождавшимся тянущими болями в эпигастрии после еды. Сестра-75 лет, страдает желчнокаменной болезнью.

Дети: дочь – 46 лет, страдает желчнокаменной болезнью, сын – 39 лет страдает хроническим гастритом.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пыльцу растений, cсопровождающаяся конъюктивитом, вазомоторным ринитом, слёзотечением, кожным зудом.

Гинекологический анамнез:менструации с 18 лет, обильные, безболезненные. Было 5 беременностей: 2 родов, 2 аборта, 1 выкидыш. Менопауза с 55 лет. В сентябре 1998 года была осмотрена гинекологом; гинекологические заболевания: хронический аднексит, опущение стенок влагалища.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

С юношеских лет больная отмечала тянущие боли в эпигастрии через 20-30 мин. после приема пищи, нерегулярный жидкий стул, отрыжку. Больная к врачам не обращалась, терапии не получала. При прохождении диспансерного медосмотра в 1966 г. был поставлен диагноз хронический гастрит с секреторной недостаточностью, рекомендовано соблюдение диеты, прием ферментных препаратов (каких не помнит). Соблюдение даненых рекомендаций привели к положительному эффекту. В 1998г. пациентка была госпитализирована в ФХК ММА им. И.М.Сеченова для проведения операции эндоскопической холецистэктомии. При выполнении предоперационной ЭГДС подтвержден диагноз хронического гастрита. После проведенной операции больная отмечает периодические тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, особенно при не соблюдении диеты. За несколько недель до госпитализации пациентка стала отмечать разлитые боли в эпигастрии, учащение эпизодов жидкого стула, иногда отмечала отрыжку накануне съеденной пищей, изжогу. Поступила в ФТК с диагнозом обострения хронического гастрита, а также для подбора антигипертензивной терапии, обследования по поводу узлового эутиреоидного зоба.

Первый этап диагностического поиска

Жалобы больной на тянущие, разлитые боли в эпигастральной области приблизительно через 30 мин. после еды, отрыжку воздухом, иногда съеденной пищей, кишечные диспепсии, отсутствие в анамнезе сезонности обострений (что характерно для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), неоднократные постановки диагноза хронического гастрита (с проведением ЭГДС) подтверждают ранее выявленный диагноз.

Однако предъявляемые в данный момент жалобы не являются специфическими для данной нозологии. Тянущие, разлитые боли в эпигастральной области после еды могут говорить и о появлении новообразования (добро- или злокачественного?) желудка, и о компенсированном стенозе привратника.

Появление отрыжки возможно при недостаточности механизма замыкания кардии (недостаточность кардии, диафрагмальные грыжи), а возможно является рефлексогенной при заболеваниях печени.

Кишечные диспепсии (склонность стула к послаблению) могут быть и при заболеваниях желудка (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, рак), печени, поджелудочной железы (хронический панкреатит более вероятен, т.к. больная страдает ЖКБ, перенесла холецистэкомию). Наряду с панкреатитом диспепсии могут быть связаны с низкой секреторной функцией желудка, последнее может косвенно подтверждаться полипозом желудка и операция полипэктомии у пациентки в анамнезе.

Дискомфорт, тяжесть в правом подреберье скорее связан с постхолицистэктомическим синдромом (ПХЭС).

Для исключения вышеперечисленных возможных патологий и подтверждения диагноза хронического гастрита необходимо проведение ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, исследование уровня АЛТ, АСТ, ГГТ, амилазы в крови и диастазы в моче. Необходимо также взятие биопсии слизистой оболочки желудка для собственно постановки диагноза хронического гастрита и для определения его типа. Для определения секреторной функции желудка нужно исследовать базальную и стимулированную кислотообразующую продукцию.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое. Рост 167 см. Масса тела 89 кг. Температура 36,7 о С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Окраска видимых слизистых — нормальная. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, нормальной эластичности. В нижней части передней поверхности шеи рубец после операции по резекции доли щитовидной железы. Рост волос не нарушен. Тип оволосения женский. Отмечается изменение ногтевых пластинок на ногах.

Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4 см). Подкожный жировой слой распределен неравномерно (по абдоминальному типу). Отёков нет.

При пальпации определяются одинарные подчелюстные, лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 0,5см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подмышечные, паховые подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Частые боли в плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставах, мелких суставах кистей. При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Отмечаются болевые ощущения, хруст при движении.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также ощупывании и поколачивании) не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Форма грудной клетки гиперстеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 20 в минуту.

Ритм дыхания – правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и 1V ребер спереди:

¾ при спокойном дыхании — 110 см;

¾ при максимальном вдохе — 115 см;

¾ при максимальном выдохе — 107 см.

Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки 8 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Высота стояния верхушек

3 см выше уровня ключицы

3,5 см выше уровня ключицы

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Поджелудочная железа — не пальпируется, в точках Де-Жардена, треуг. Шофара, точкай Мейо-Робсона 1 и 2 болезненности нет. Селезенка — не пальпируется. Перкуторно: длинник по 10 ребру — 7 см, поперечник между 9 и 11 ребрами — 5 см. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров. Читать ещё >

Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Кировская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней с курсом ЛФК История болезни Больной: Королев Владимир Евгеньевич, 42 года.

Диагноз: Хронический гастрит, стадия обострения.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.

Куратор: студентка 6 курса, гр.625

Начало курации: 18.03.13

Окончание курации: 20.03.13

Общие сведения

1. Ф.И.О.: Королев Владимир Евгеньевич

2. Возраст: 42 года

3. Место работы: Специализированная путевая машинная станция № 318

4. Профессия: помощник машиниста

5. Адрес: г. Глазов, ул. Сулимова 70−129

6. Дата поступления: 04.03.2013

Жалобы на момент курации Активно жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2012 года, когда во время прохождения плановой мед. комиссии на ЭКГ были обнаружены экстрасистолы. Был госпитал-н в Кировскую железнодорожную больницу по этому поводу. Выписан с положительным эффектом. Дома принимает кардиомагнил, конкор. Периодически беспокоят тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».

Во время очередной мед. комиссии на ЭКГ были выявлены экстрасистолы. Был направлен на госпитализацию для дообследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

1. В детские годы рос и развивался нормально

3. Питание полноценное, диету не соблюдает

4. Травмы, операции отрицает

5. Аллергический анамнез не отягощен

6. Гемотрансфузии не проводились

7. Вредные привычки: курит с 20 лет, Ѕ пачки в день.

8. Наследственность не отягощена

Объективный осмотр

Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное Положение активное Осанка прямая, походка ровная Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу Конституция нормостеническая Рост 170 см Вес 81 кг ИМТ=27

Голова: размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.

Шея: форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.

Лицо: выражение спокойное, глаза, веки — без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей, продавливания в области переносицы не обнаружено). Крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.

Кожные покровы: нормальной окраски, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые: губ, носа, полости рта, глотки — бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены. Десны без наложений, не кровоточат. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены.

Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Лимфоузлы: периферические лимфоузлы не пальпируются.

Мускулатура: степень развития мускулатуры соответствует возрасту. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Кости: форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Суставы: конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.

Система органов дыхания

Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.

Детальный осмотр:

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений — 18 в минуту.

Пальпация:

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Перкуссия:

1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.

2. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5 см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.

Место работы: не работает

Дата поступления: 24.04.03

Дата курации: 26.04.03

1. Схваткообразные, голодные боли в эпигастральной области; тупые, распирающие боли, возникающие после приема пищи, особенно острых, соленых, копченых продуктов (стимулирующих желудочную секрецию).

2. Изжога, отрыжка, рвота.

3. Аппетит сохранен.

4. Склонность к запорам.

Считает себя больной в течение 1,5 лет. когда впервые появились тупые боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи. Через некоторое время стали появляться схваткообразные голодные боли. К врачу не обращалась, не лечилась самостоятельно. В связи с ухудшением состояния (усиление болей) обратилась к участковому терапевту. 15.03.03 обследована на ФГДС, диагноз – хронический гастрит (после биопсии – хронический гастрит типа В). Предложено пройти плановый курс лечения в стационаре.

Больная родилась и жила постоянно в Копейске. Росла и развивалась нормально.

Работала на Копейском заводе пластмасс, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские инфекции. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Наследственность – не отягощена.

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С.

Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенический конституционный тип. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация и депигментация отсутствуют. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранен, кожа нормальной влажности и эластичности. Оволосение по женскому типу.

Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые пластинки не изменены.

Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на слизистых отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки на уровне пупка 1.5 см), отеков нет.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Сила мышц сохранена. Болезненности при ощупывании мышц нет.

Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы обычной конфигурации, припухлости, болезненности при пальпации суставов нет. Местная температура кожи над суставами не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Движения в суставах безболезненные.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5 межреберья

Верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Короткова / 120/80 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не определяются. Шум волчка не выслушивается.

Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет.

Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечения нет. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании, боковой размер преобладает над переднезадним. Искривлений позвоночника нет. Окружность грудной клетки-70 см. Экскурсия грудной клетки-6 см. Дыхание ритмичное, глубокое, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 16 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится во все отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии легких над поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук во всех отделах грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 ребро 10ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 3 см 3 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах грудной клетки.

Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена.

Система органов пищеварения.

Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым налетом, влажный. Десны не кровоточат, без воспалительных явлений. Живот симметричный, не вздут. Брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за край реберной дуги, пальпируется в правом подреберье, мягкий, эластичный, заостренный, безболезненный.

Границы печени по Курлову 9-8-8

По правой срединно-ключичной линии 9 см.

По передней срединной линии 8 см.

По левой реберной дуге 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется,

Перкуторные границы селезенки:

продольный по Х ребру- 7 см.

поперечный- 5 см.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.5 л в сутки. Моча соломенно-желтая. Примеси крови в моче нет.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа — красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

Хронический атрофический гастрит типа В (хеликобактер-ассоциированный).

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови, RW, Hbs, ВИЧ, гр. крови, Rh-фактор.

Обнаружение Хеликобактер пилори: уреазный тест, серологическое определение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

Инструментальные исследования: ФГДС с прицельной биопсией зоны поражения и последующим гистологическим исследованием взятого материала, R-гр желудка (для исключения язвы и рака желудка), R-гр органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, исследование секреторной функции желудка

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.04.2003

гемоглобин 142 гл

лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр

Глюкоза 6.3 ммоль/л

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ от 25.04.03. синусовый ритм, правильный, Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда нижней стенки левого желудочка.

R-скопия органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Участок тяжистого фиброза легочной ткани в проекции средней доли правого легкого. Определяется очаговая тень известковой плотности (очаг Гона?). Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно, правый купол подтянут кверху и частично фиксирован в передних отделах спайками. Синусы прослеживаются, правый передний синус запаян. Сердце и аорта без особенностей.

Диагностическая ФГДС от 15.03.03 .

Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке – небольшое количество пенистого содержимого. Складки слизистой продольно направлены. Перистальтика прослеживается. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в пилороантральном отделе. Взята биопсия: выраженная инфильтрация слизистой оболочки желудка полиморфноядерными лейкоцитами, колонизация антрального отдела Хеликобактер пилори. Привратник функционирует нормально. Луковица ДПК без особенностей.

Заключение: Хронический гастрит пилороантрального отдела, типВ.

Окончательный диагноз и обоснование.

Хронический неатрофический гастрит (тип В).

1) На основании жалоб больной:

2. Изжога, отрыжка, рвота.

3. Аппетит сохранен.

4. Склонность к запорам.

2) Положительный уреазный тест, обнаружение АТ к АГ Хеликобактер пилори.

3) На диагностической ФГДС от 15.03.03 выявлен хроническийнеатрофический гастрит, на биопсии — фрагменты слизистой желудка, в них отмечается воспалительная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов.

Ведущими симптомами хронического гастрита у нашей больной являются жалобы на сильные, схваткообразные «голодные» боли в эпигастральной области, распирающие боли и тяжесть в желудке после приема пищи, рвота, изжога, отрыжка, при сохраненном аппетите. Однако некоторые из этих симптомов могут встречаться и при других заболеваниях, таких как: язвенная болезнь желудка, рак желудка, холецистит.

Хронический холецистит, как правило, развивается на фоне желчно-каменной болезни, и характеризуется болями в правом подреберье, которые возникают после приема жирной и острой пищи. Боли сопровождаются тошнотой, а иногда рвотой желчью. Кроме того, при хроническом холецистите могут наблюдаться симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Так как у нашей больной данная клиническая картина отсутствует, то это позволяет исключить наличие хронического холецистита.

Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания является тошнота, возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также постоянные, ноющие боли и чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. При раке желудка наблюдается значительная потеря веса, а также появление изменений вкусовых ощущений (например, отвращение к мясу, жирной пище и т.п.). У нашей больной боли хотя и носят постоянный характер, однако они не заканчиваются рвотой, кроме того, отсутствуют симптомы хронической кровопотери (нарастающая анемия в анализах крови). Кроме того, диагноз рака желудка подтверждается гистологическим исследованием, материал для которого берется во время фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной данных за рак желудка (клинической картины и лабораторных и инструментальных исследований) нет.

Для язвенной болезни характерна четкая связь болей с приемом пищи (боли возникают от 1,5 до нескольких часов спустя после приема пищи в зависимости от локализации язвы). Боли носят кинжальный характер, затем разлитой, быстро присоединяются симптомы раздражения брюшины. Желудочная диспепсия выражена в меньшей степени, чем при хроническом гастрите, возникает на высоте боли и приносит облегчение. Однако язвенная болезнь характеризуется глубокими морфологическими изменениями, которые обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии. У нашей больной при фиброгастродуоденоскопии получены убедительные данные, подтверждающие наличие хронического гастрита.

Дневники

Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм.рт.ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

— Ранитидин 100мг х 3р

— Викалин 1т х 3р

— Трихопол 1т х 3р

— Тетрациклин 1т х 3р

— Церукал 1.0 х 4р вм

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные,

видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

— Ранитидин 100мг х 3р

— Викалин 1т х 3р

— Трихопол 1т х 3р

— Тетрациклин 1т х 3р

— Церукал 1.0 х 4р вм

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С

Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, двукратную рвоту съеденной пищей.

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные нормальной звучности. АД — 100/60 мм рт ст, ЧСС — 72 уд в мин, хорошего наполнения и напряжения. ЧД — 14 в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, участвует в акте дыхания, не вздут, притупления в отлогих местах нет. Симптом Щеткина-Блюмберга — отрицательный.

3. Эрадикация Хеликобактер пилори

— Ранитидин 100мг х 3р

— Викалин 1т х 3р

— Трихопол 1т х 3р

— Тетрациклин 1т х 3р

— Церукал 1.0 х 4р вм

4. Витаминотерапия — Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день

Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около 6 месяцев назад, когда впервые появились боли в эпигастрии, отдающие в спину. При обращении к терапевту была направлена к невропатологу. На фоне приема диклофенака боли усилились. 23.10.01 на ЭГДС обнаружена язва верхней трети желудка (1.3 х 1.1см), госпитализирована. За последние 6 месяцев похудела на 5 кг. Была сразу направлена в МСЧ ЗИЛ для госпитализации. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита. Больной проводилась консервативная терапия – противоязвенная, спазмолитическая и витаминотерапия. Состояние улучшилось, боли стихли, при контрольной ЭГДС отмечается положительная динамика.

В настоящее время больной проводится консервативная терапия, в связи с тем, что язва не зарубцевалась, но имеется положительная динамика, сроки госпитализации продлены.

История болезни — гастродуоденит — педиатрия

Подробности

Основное заболевание: Хронический гастродуоденит в фазе обострения.

Сопутствующие заболевания: Хронические запоры.

I. Паспортная часть

ФИО – —.

Пол – женский

Возраст – 10 лет(12.04.2002)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 3 «Б» класс

Дата поступления – 10.05.2012

Дата курации – 16.05.2012

II. Жалобы

Во время осмотра жалоб не предъявляет.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С октября 2011 г. появились тянущие боли в пупочной области живота – могут быть до еды, после еды, ночью. Боль может продолжаться весь день с периодичностью до 5 раз в неделю. Примерно 5 раз боль в животе сопровождалась рвотой. Примерно 5 раз в кале наблюдались прожилки крови. Стул неустойчивый. Постоянные запоры (стул фрагментированный, через 2-3 дня). С 25.10.11 по 10.11.11 находилась на госпитализации в ЦКБ с диагнозом «Хронический гастродуоденит в фазе обострения. Хеликобактеринфицирована. Проктит. Бульбит». Лечение включало: антирефлюксный режим с прогулками, диета №5 с ограничением цитрусовых, черного хлеба, отвар семени льна 3р./день, дюфалак, метиулурациловые свечи, дегельминтизация вермоксом. Выписана при отсутствии жалоб с рекомендациями: диета с ограничением сырых овощей и бобовых, мясо – отварное, прием отвара семени льна 30 мл 3 раза в день – 1 месяц, хофитол, нормаспектрум.

Рекомендации соблюдала частично. В апреле 2012 боли в животе снова возобновились. 10.05.12 была госпитализирована в ЦКБ с диагнозом «Хронический гастродуоденит. Хронические запоры».

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Первая беременность у матери. Течение беременности осложненное – токсикоз, ОРВИ во II триместре, лежала на сохранении. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, с осложнениями – у ребенка двойное обвитие пуповиной, была асфиксия, на стимуляции 3 часа, предположительное нарушение мозгового кровообращения, девочка наблюдалась у невролога до 1 года.

Характеристика новорожденной.

Родилась доношенной, масса при рождении 3760 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-6/7. Закричала не сразу, крик громкий.

Вскармливание ребенка: грудное до 8 месяцев.

Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 8-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе хорошая, учится в 3 классе, оценки «4» и «5».

Эпидемиологический анамнез.

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не была.

Перенесённые заболевания.

Наблюдается гастроэнтерологом. Аллергические реакции: бытовые (пух, перо), эпидермические (на кошку).

Профилактические прививки.

В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;

3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;

1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;

3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;

4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;

6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;

12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,

полиомиелита;

20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;

6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;

7 лет: вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 136 см. Рост соответствует возрасту 4
Вес 30 кг. Вес соответствует возрасту 3
Развитие среднее, дисгармоничное.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 30 кг. Физическое развитие среднее. Телосложение астеническое. Температура тела 36.6^ОС.

Кожные покровы бледно-розового цвета, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфатическая система.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип астенический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка астеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 50см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2,5 см выше ключицы	на 2,5 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см². Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца.

слева	Среднеключичная линия
справа	Кнаружи от правого края грудины
сверху	Третье межреберье

Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях — 112/62 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул не регулярный, умеренного количества, оформленный, коричневый, склонность к запорам. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, пальпируются каловые массы, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.

Печень и желчный пузырь

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 7 см, по передней срединной линии — 6 см, по левой реберной дуге — 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер селезенки — 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациентка спокойна, общительна. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1)Общий анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин, г/л	139	110,0-140,0
Эритроциты, 10^12/л	4,5	3,5-4,5
Среднее содержание гемоглобина / в 1 эритроците	29,9	22-35
Тромбоциты, 10^9/л	296	160-390
Лейкоциты, 10^9/л	6,9	5-12
Сегментоядерные нейтрофилы,%	54	25-60
Эозинофилы,%	4	0,5-7
Лимфоциты,%	39	26-60
Моноциты,%	3	2-10
СОЭ, мм/ч	3	0-12

2)Биохимический анализ крови

Показатель	Значение	Норма
Глюкоза, ммоль/л	4,49	3,3-6,1
Холестерин общий, ммоль/л	4,48	3,7-6,5
Белок общий, г/л	66,7	62-82
Белковые фракции: альбумины, г/л	45,3	37-55
Белковые фракции: глобулины, г/л	21,4	15-35
Креатинин, мкмоль/л	63	35-110
Билирубин общий, мкмоль/л	9,3	3,4-20,7
АСТ, МЕд/л	27,7	1,6-37
АЛТ, МЕд/л	7,3	1,6-40
ЩФ общая, МЕд/л	262,7	30-644
Амилаза, МЕд/л	42,8	0-120

3)Общий анализ мочи

Показатель	Значение	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная	Полная
Относительная плотность	1030	1009-1030
Реакция	слабокислая	Кислая, слабокислая, нейтральная
Белок, г/л	Отсут.	До 0,002 г/л
Глюкоза, ммоль/л	Отсут.	Отсут.
Кетоновые тела	Отсут.	Отсут.
Плоский эпителий	Немного	0-10 в п/зр
Эритроциты в п/зр	1-3	Отсут. или единичные
Слизь	Незначит. кол-во	Незначит. кол-во

4)Исследование кала

Показатель	Значение	Норма
Цвет	коричневый	коричневый
Консистенция	Мягкий
Форма	Оформленный	Оформленный
Слизь	Не найдена	Не найдена
Реакция среды	Слабощелочная	Слабощелочная, нейтральная
Реакция на кровь	Отр.	Отр.
Микроскопически: слизь	Не найдена	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Не обнаружены	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное кол-во	Скудное кол-во
Непереваренные мышечные волокна	Не обнаружены	Не обнаружены
Крахмал внутриклеточный	Не содержится	Не содержится
Крахмал внеклеточный	Не содержится	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Не обнаружена	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	Содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

5)Исследование соскоба на энтеробиоз

Яйца остриц не найдены (N).

6)УЗИ обследование

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА обычно расположена, контуры ровные, четкие. Правая доля размерами: 10,3×9,6×36 мм. Левая доля размерами: 9,2×9,2×35 мм. Перешеек-2 мм. Объем железы 2,46 мл (норма). Структура однородная. Эхогенность не изменена. При УЗ-ангиографии сосудистый рисунок обычного характера, не деформирован.

ПЕЧЕНЬ: размеры долей не изменены. Вертикальный размер правой доли 98 мм, вертикальный размер левой доли 85 мм, передне-задний размер левой доли 68мм. Контуры печени ровные четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Архитектоника не нарушена. Визуализируемые фрагменты внутрипеченочных сосудов и желчных протоков не дилатированы, стенки их не изменены. Диаметр холедоха 3 мм. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ обычно расположен, размерами 52×14 мм, не деформирован, стенка не изменена. Просвет гомогенный, дополнительных эхоструктур не визуализируется.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА обычной формы, размеры сегментов не изменены: головка — 15 мм, тело — 12 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, чёткие, сохранены. Паренхима с мелкими гиперэхогенными включениями, без признаков очаговых изменений. Эхогенность умеренно повышена. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы, стенки не изменены.

СЕЛЕЗЕНКА: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 77×40 мм.

Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений. Диаметр селезеночной вены в воротах 5 мм. Дополнительных организованных включений в паралиенальном пространстве не дифференцируется.

ПОЧКИ топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры в пределах возрастных параметров. Паренхима обеих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медулярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев.

Мочевой пузырь объемом 230 мл, стенка 3 мм, не изменена. Полость мочевого пузыря анэхогенна, внутриполостных образований не определяется.

Остаточной мочи нет.

Заключение: Умеренное увеличение левой доли печени. Реактивные изменения поджелудочной железы.

7)ЭГДС

Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. Перистальтика усилена, слизистая розового цвета на всем протяжении.

Желудок обычной формы, просвет его не деформирован, содержит умеренное количество прозрачной жидкости со следами желчи. Складки средней величины, эластичные, продольно направлены, расправляются при инсуфляции воздухом. Перистаьтика прослеживается во всех отделах, симметричная. Слизистая гладкая, умеренно очагово гиперемирована в антруме. Привратник центрально расположен, проходим, округлой формы.

Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая гладкая, умеренно гиперемирована. В постбульбарных отделах слизистая гладкая, умеренно гиперемирована, складки невысокие, циркулярные, в просвете умеренное количество прозрачной желчи.

Оценка данных пристеночной pH-метрии

В полости рта 7,0 (7,0-7,2)

Ср. треть пищевода 6,9 (6,8-7,3)

Кардия 4,3 (3,6-5,2)

Свод 1,2 (0,9-1,4)

Тело, задняя стенка 1,8 (0,9-1,8)

Антрум, большая кривизна 4,9 (4,2-6,1)

Луковица 5,8 (5,6-7,9)

ДПК (7,6-7,8)

Заключение: эндоскопическая картина – умеренно выраженный антральный поверхностный гастрит, умеренно выраженный бульбит, умеренно выраженный дуоденит. Кислотообразующая функция желудка сохранена. Хелпил-тест (+) пол.

8) Сигмоскопия

Аппарат проведен до нисходящего отдела. Сигмовидная кишка удлинена, петлистая. Слизистая истончена, с единичными гипертрофированными фолликулами полупрозрачными. Складки мелкие, хорошо расправляются. Сосудистый рисунок усилен, пятнистый, инъецирован. Тонус кишки снижен.

Заключение: поверхностный колит. Нарушение микроциркуляции слизистой толстой кишки. Дискинезия толстой кишки.

9) Биопсийное исследование

Объект: кусочек слизистой фолликула

Вид биопсии: диагностическая

Количество исследований (фрагментов): 1

Клинический диагноз: поверхностный колит. Нарушение микроциркуляции слизистой толстой кишки.

Микроописание: поверхностный участки слизистой толстой кишки, покровный эпителий сохранен на всем протяжении с мелкими очагами лейкопедеза, под ним очаговые кровоизлияния, в строме склероз, отек, умеренно выраженное хроническое активное воспаление, небольшой фрагмент лимфоидного фолликула.

VIII. Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Хронический гастродуоденит в фазе обострения.

Сопутствующие заболевания: Хронические запоры.

Обоснование диагноза:

Диагноз «хронический гастродуоденит» поставлен на основании:

Жалоб в анамнезе на:

— тянущие боли умеренной интенсивности в околопупочной области, возникающие вскоре после приема пищи, а также ночью, иногда сопровождающиеся тошнотой, рвотой;

Данных объективного обследования:

— болезненности в околопупочной области при глубокой методической пальпации

Данных инструментальных методов обследования:

— заключения по результатам ЭГДС: умеренно выраженный антральный поверхностный гастрит, умеренно выраженный бульбит, умеренно выраженный дуоденит. Хелпил-тест (+) положительный

Диагноз «хронические запоры» поставлен на основании:

Анамнеза:

— постоянные запоры (стул фрагментированный, через 2-3 дня).

IX. План лечения и его обоснование.

1) Режим общий.

2) Диета – стол №5, исключить сладкие, острые, кислые, соленые продукты.

3) Лекарственная терапия:

Седативные препараты: микстура 10 мл 3 р/д

Слабительные: дюфалак 10,0 1 р/д утром в 100,0 воды

Отвар семени льна 30 мл 3 р/д

4) ЛФК – желудочно-кишечный комплекс гимнастики, массаж спины и ШВО, физиотерапия (бром-магний-электрофорез по Вернелю), исключить повышенную нагрузку.

X. Дифференциальный диагноз.

1) Функциональные секреторные и моторные расстройства деятельности желудка исключены на основании того, что для этих расстройств не характерна связь болей с приемом пищи, симптомы непостоянны и исчезают при соблюдении диеты, а по данным ЭГДС имеются воспалительные изменения поверхностного слоя слизистой желудка, и так же положительный хелик-тест свидетельствуют в пользу хронического поверхностного гастрита.

2) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки исключена на основании клинической картины и данных ЭГДС: не было обнаружено язвенного дефекта слизистой оболочки, эпителизации язвы или рубцовых изменений на слизистой желудка или 12-перстной кишки.

3) Заболевания желчевыводящей системы исключены, так как для них более характерна локализация боли в правом подреберье, острые, с резким началом, кроме того, нет изменений желчного пузыря по данным УЗИ (желчный пузырь не деформирован, стенка не изменена. Просвет гомогенный, дополнительных эхоструктур не визуализируется). Также отсутствуют характерные изменения в биохимическом анализе крови.

4) Хронический панкреатит исключен, так как нет выраженного диспепсического синдрома, который характерен для панкреатита, нет изменений в биохимическом анализе крови, по данным УЗИ поджелудочная железа не изменена (Контуры ровные, чёткие, сохранены. Паренхима с мелкими гиперэхогенными включениями, без признаков очаговых изменений. Эхогенность умеренно повышена. Визуализируемые фрагменты вирсунгова протока не дилатированы, стенки не изменены). Отсутствие изменений анализа кала говорит о том, что переваривание в тонком кишечнике, экзокринная функция поджелудочной железы и печени в норме.

Дневники наблюдений

Температура: 36,8 градусов С

ЧСС: 84

ЧДД: 20

АД 114/64

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа, зев и видимые слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после глицериновой свечки.

Аппетит сохранён.

fundamed.ru

Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения (История болезни)

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф.И.О.:

Возраст: 12 лет (1994)

Образование: незаконченное среднее

Место жительства:

Место работы: ученик 5 класса

Кем направлен: поликлиника

Дата поступления:

Диагноз направившего учреждения: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз при поступлении: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз клинический: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Жалобы при поступлении:

Общую слабость, периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; изжогу; отрыжку кислым; тошноту; иногда рвоту, съеденной накануне пищей, приносящую облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота; плохой аппетит.

Жалобы на момент курации:

периодические неинтенсивные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; перидическая изжога и отрыжка кислым; чувство тяжести в эпигастрии после еды.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 2004 г., когда впервые после погрешности в диете (злоупотребление острыми, копченными и солеными продуктами) появились выше перечисленные жалобы. По поводу чего обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства, где после обследования диагностирован: хронический антральный гастрит, фаза обострения. После проведенного лечения (диетотерапия, ингибиторы протонной помпы, антациды) состояние пациента улучшилось — выше перечисленные симптомы прошли. С этого момента пациент регулярно — 1 раз в год (весна или осень) проходит стационарное лечение в детском гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения хронического гастрита.

Настоящее ухудшение в течение 3 недель , когда после погрешности в диете появились общая слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; изжога; снизился аппетит. В дальнейшем присоединились отрыжка кислым; тошнота; периодическая рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота. Вначале лечился самостоятельно — активированный уголь, капсулы омез 20 мг по 1 кап. 2 раза в день за 30 до еды, иногда альмагель по 1 д.л. через 1, 5 после еды. На фоне проводимого самолечения состояние пациента продолжало ухудшаться, вследствие чего он обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Откуда был направлен на стационарное лечение.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Учитывая жалобы больного, Anamnesis morbi, Anamnesis vitae, STATUS PRAESENSпациенту поставлен предварительный диагноз: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. С целью уточнения диагноза назначены общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГС, фракционное исследование желудочного сока. Проводится терапия - диетотерапия (стол №1), ингибиторы протонной помпы (омепразол), антациды (гастал), противорвотные (церукал). На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось — появился аппетит, уменьшились интенсивность и частота болевого синдрома, прошли рвота и тошнота, вздутие живота; сохраняются чувство тяжести в эпигастрии после еды, периодическая изжога и отрыжка кислым.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Сах. диабет 2тип

Родился в семье учителей. Является единственным ребенком в семье. Возраст обоих родителей на момент рождения пациента 30 лет. Вредных привычек не имеют. Родители здоровы. Проживает семья в благоустроенной 2 комнатной квартире. Квартира светлая, теплая, сухая, регулярно проветривается. Ребенок имеет отдельную комнату. Одевается соответственно сезону. В детский сад пошел с 3 лет. В настоящее время учится в 5 классе. Регулярно находится на свежем воздухе — походы в лес, катание на коньках и лыжах, снегоходах, купание в бассейне и в открытых водоемах в летнее время.

vunivere.ru

Гастрит: история болезни

Давайте разберемся как выглядит история болезни «Гастрит» в норме, на что важно обращать внимание, подписывая данный документ. История болезни (медицинская карта стационарного больного – новое название) – специальный документ, в котором описывают жалобы, симптомы заболевания, его течение, все проведенные диагностические и терапевтические мероприятия. Каждый изнас должен знать, из каких основных частей состоит данная бумага и что именно в ней должно отображаться. Ведь именно она – тот инструмент, который поможет проконтролировать работу медперсонала и может служить доказательством врачебной ошибки, если такая будет иметь место. Если у вас гастрит хронический, история болезни должна иметь сходную структуру с той, которая описана в нашей статье.

История болезни – общие сведения

С каким бы заболеванием не поступил больной в стационар, в тот же день медицинский персонал должен начать оформление истории болезни. Существует специальная, утвержденная Минздравом форма, которая служит образцом (в России это форма №003/у). Данный бланк состоит из титульного листа, а также вкладных листов.

Структура документа всегда одинакова:

Раздел, отображающий паспортные данные больного.
Раздел, в котором подробно описаны все жалобы, анамнез (история развития) заболевания, анамнез жизни, данные осмотра, методов обследования, предполагаемый диагноз, результаты дополнительных исследований и уточненный диагноз.
Часть, в которой подробно расписано все лечение, как реагирует на него организм, какие дальнейшие манипуляции и обследования планируются. Также ежедневно в эту часть истории болезни записывают результаты обходов, все изменения состояния пациента. Этот раздел называют дневником.

История болезни – самый главный документ больного, ведь он не только защитит его от врачебной халатности, но и в случае перевода в другое лечебное учреждение поможет его персоналу как можно точнее оценить состояние пациента, ознакомиться с уже проделанной терапией и многое др. Поэтому к заполнению данной бумаги предъявляются серьёзные требования

Принципы и правила оформления истории болезни

Для того чтобы не возникало вопросов, чтобы и пациент, и врач были защищены от возможной агрессии и конфликтных ситуации, при ведении всей медицинской документации нужно руководствоваться рядом правил:

Крайне важно, чтобы все данные в истории болезни были записаны в правильном хронологическом порядке, ведь это позволит проследить динамику изменений в состоянии больного.
Достоверность каждой записи в документе должна подтверждаться личной подписью врача.
В истории болезни должны фиксироваться все полученные данные о заболевании, а также любые факторы, которые могут повлиять на его течение.
Медицинская карта стационарного больного не должна содержать данных, которые не относятся к выявленной патологии.

Правильно оформленная история болезни – надежная защита пациента и медперсонала от любых недоразумений

Из чего состоит история болезни

Документ имеет очень четкую структуру, состоящую не только из 3 разделов, описанных выше, но и из множества подразделов. Основные части:

паспортные и статистические данные;
анамнез жизни;
жалобы;
анамнез патологии;
данные объективного осмотра и обследования;
клинический диагноз;
диагностические и лечебные назначения и рекомендации;
рекомендованные консультации смежных специалистов;
дневник лечения;
результаты контрольных лабораторных исследований;
дальнейшие рекомендации по лечению после выписки;
эпикриз.

Ознакомимся подробно с документом «история болезни гастрит», рассмотрим как каждый из представленных выше пунктов выглядит при различных формах данной патологии.

Паспортные и статистические данные

В этом разделе истории болезни при поступлении больного обычно содержится следующая информация:

Фамилия, имя, отчество пациента.
Его возраст.
Место жительства.
Место работы и должность, которую он занимает.
Дата и время поступления в лечебное учреждение.
Каким учреждением направлен (если пациент поступил из другого учреждения)
Диагноз при поступлении.

Возраст и место работы пациента заслуживают особенного внимания, ведь эти данные имеют большое влияние на течение заболевания. Так, чем старше больной, тем хуже естественная сопротивляемость его организма. Вредности на производстве, если такие имеют место быть, могут служить одной из причин развития патологии, или усложнять её течение.

Анамнез жизни

В данном разделе может быть описан образ жизни больного, особое значение имеет режим питания, а также привычный рацион. Также отображается информация о том, имеются ли сопутствующие заболевания; с какого года человек состоит на учете у смежных специалистов; какие проводились хирургические вмешательства, по какому поводу и их исход.

Немаловажным является и аллергологический анамнез. Даже если имеется реакция на бытовые, а не лекарственные раздражители, к больному следует быть особенно внимательными и проводить пробы перед использованием каждого медикамента.

Важным пунктом анамнеза жизни является наличие или отсутствие вредных привычек. Если такие имеются, следует установить на протяжение какого времени.

Генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям также очень важна. Особенно актуально это в случае атрофического гастрита, так как вероятность озлокачествления процесса напрямую зависит и от этого фактора.

Жалобы

Наиболее частой жалобой поступающих с подозрением на гастрит является боль. По времени её возникновения, характеру и локализации можно судить о заболевании. Например, если пациенты жалуются на тянущие боли в эпигастральной области, возникающие вскоре (через 30-40 мин) после приема пищи – можно предположить гипоацидную форму. Либо же могут присутствовать «голодные» боли, которые проявляются через 1,5-2 часа после трапезы и проходят сразу после еды, в этом случае возможен гиперацидный гастрит.

Также нередко больных беспокоит отрыжка, в зависимости от её содержимого можно предполагать различные диагнозы. Так, если наблюдается кислая – велика вероятность повышенной агрессивности желудочного сока. Если же отрыжка воздухом, или фрагментами пищи – можно заподозрить пониженную кислотность.

Расстройство стула – достаточно распространенная жалоба. Могут наблюдаться диарея, либо же напротив запор, и даже чередование этих двух состояний. Эти симптомы не только следствием самого заболевания, но и его осложнений (дисбактериоз) или сопутствующих патологий (панкреатит, колит, энтерит и др.).

В ряде «запущенных» случаев могут быть жалобы на ухудшение общего состояния – повышение температуры, слабость, головокружение, тошноту, слабость и др.

Анамнез патологии

В данной графе указывается, с какого времени пациент считает себя больным, когда возникли первые симптомы патологии. Обращался ли он ранее к специалистам по этому вопросу, если да, то какой диагноз был поставлен, какое назначалось лечение и результат проводимой терапии. Если имели место хирургические вмешательства, то это также должно быть указанно. Играет роль и то, как часто случаются обострения гастрита, если течение его хроническое.

Объективный осмотр и данные клинического обследования

Состояние больного оценивают по следующим пунктам:

внешний осмотр;
оценка состояния органов и систем (лимфатической, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.).

Далее составляется (и в обязательном порядке фиксируется в истории болезни) план дальнейшего обследования (результаты всех исследований прикрепляются к истории болезни в данной графе).

При внешнем осмотре врач обращает внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек пациента (например, землистый оттенок кожи может свидетельствовать о нарушении пищеварения, несостоятельности печени и т.д.; цианоз слизистых – о недостаточности кровообращения). Также определяется наличие или отсутствие повреждений их целостности (большое диагностическое значение в случае гастрита может иметь наличие афт и эрозий во рту пациента).

При осмотре полости рта больного гастритом внимание уделяется языку: налет может указывать на наличие нарушений пищеварения, а при гастрите в результате отравления могут присутствовать язвы и корки. Попутно оценивается и запах из ротовой полости пациента, ведь он является важным диагностическим признаком.

Доктор обращает внимание и на телосложение пациента (оценивается толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка и спины). Важно измерить температуру, артериальное давление, произвести пальпацию и аускультацию органов брюшной и грудной полостей. Состояние лимфоузлов – один из основных моментов при осмотре. Они имеют большое значение в диагностике, ведь их увеличение может свидетельствовать не только о наличии воспаления, но и также о злокачественном новообразовании и других проблемах.

При аускультации и пальпации всех органов и систем можно определить находятся ли их границы в пределах нормы, а также заподозрить хроническую патологию при появлении болезненности в ходе обследования.

План дальнейшего обследования при гастрите обычно включает:

общий анализ крови, а также мочи и кала;
эндоскопию;
определение кислотности желудка;
проведение пробы на наличие хелликобактер пиллори;
УЗИ диагностика всех органов брюшной полости;
пробы на гепатит, ВИЧ, сифилис.

Этот список врач может как дополнять, так и сокращать – всё зависит от состояния пациента и особенностей клинической картины гастрита. Чаще всего при получении полных данных все анализов и проб, перечисленных выше, уже можно не только предположить диагноз, но и определиться с основной тактикой лечебной терапии.

Клинический диагноз

На основании собранных жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных осмотра и проведенных лабораторных исследований выставляется клинический диагноз. Кроме названия самой патологии – гастрит, в нем указывается форма (гипо- или гиперацидная; атрофический, субатрофический, катаральный, рефлюкс-гастрит и т.д.), а также течение (хронический, острый).

Постановка окончательного заключения о гастрите возможна только после проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего в случае гастрита её проводят с целью уточнения наличия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных и доброкачественных новообразований, патологий поджелудочной железы, а также желчного пузыря.

Основными моментами, позволяющими определиться с окончательным диагнозом, являются данные эндоскопического исследования, пробы на Хеликобактер пиллори, результаты УЗИ, а также осмотра. При каких либо сомнениях пациента отправляют на консультацию к смежному специалисту (например, онкологу) или созывают врачебный консилиум.

Диагностические и лечебные назначения и рекомендации

Все назначения в обязательном порядке должны отражаться в истории болезни.

Диета. Чаще всего при гастрите в назначенном лечении ведущую роль играет диета. В зависимости от стадии патологии меняется строгость в ограничениях. Так, при острой форме гастрита первые 2 суток пациенту рекомендовано воздержаться от твердой пищи, а разрешены только нейтральные напитки без газа, не повышающие кислотность желудка. На третьи сутки и впоследствии можно кушать протертую еду, постепенно расширяя рацион.

При хроническом течении список разрешенных продуктов немного шире и зависит от уровня кислотности желудочного сока. Но в любом случае все продукты должны быть качественными, свежими, желательно измельченными. Исключаются копченные, жаренные, маринованные и другие раздражающие блюда, так как основной задачей является защитить стенки желудка от всех отрицательных воздействий.

Питание должно быть организованно таким образом, чтобы не возникало больших промежутков времени между трапезами, идеально кушать 5-6 раз в сутки. Очень важно тщательно пережёвывать. Желательно выпивать не менее 2 литров воды в день, а вот от чая и кофе нужно полностью отказаться, можно заменить их травяными отварами.

Медикаментозное лечение. Состоит из терапии, направленной на устранение основного заболевания, а также на лечение сопутствующих патологий. В случае если во время пробы на Хеликобактер пиллори был выявлен данный возбудитель, первое, что требуется – назначение антибиотиков, противопротозойных, а также препаратов висмута.

При сниженной кислотности желудочного сока необходима заместительная терапия. Препаратов ферментов сейчас очень много, поэтому они подбираются каждому пациенту в зависимости от особенностей течения заболевания, а также согласно его аллергологическому статусу.

При повышенной кислотности, напротив, важно защитить слизистую желудка от агрессивного воздействия пищеварительного сока. Для этого назначаются Альмагель, Маалокс, Гастрофарм и другие средства. При выраженных симптомах общей интоксикации желательно также принимать сорбенты – активированный уголь, Энтеросгель, белый уголь, Смекту и др.

При сопутствующих заболеваниях нужна также и их медикаментозная коррекция, чаще всего её назначают после консультаций смежных специалистов. Только комплексный подход в лечении каждого пациента позволит добиться хороших результатов.

Дневник лечения

В нем записывают данные ежедневного обхода, записи имеют следующий вид:

Дата.
Данные объективного осмотра, жалобы.
Назначение (то, что принимает пациент).

Благодаря дневникам можно отследить динамику заболевания, эффективность выбранной схемы лечения и при необходимости скорректировать её.

Результаты контрольных лабораторных исследований

Для контроля также может назначаться дополнительное промежуточное обследование пациента – например, повторная эндоскопия или анализы крови, кала, мочи, пробы на хеликобатер и уровень кислотности и т.д. Результаты всех исследований обязательно прикрепляются к истории болезни.

Эпикриз

Представляет собой не что иное, как выписку (краткое изложение) из истории болезни. Обычно эпикриз имеет следующую форму.

Пациент(ка) (ФИО, возраст, дата рождения) поступила в лечебное медучреждение (название) хх.хх.хххх (дата) с жалобами на ….При осмотре выявлено…, во время эндоскопии определяется…, данные лабораторных анализов свидетельствуют о …, тест на хеликобактер (+ или -), уровень кислотности желудочного сока …рН. На основании данных исследований после дифференциальной диагностики заключение – гастрит…формы…течения. Назначено следующее лечение:…. После проведенного лечение замечена положительная динамика, пациенту(ке) рекомендовано продолжать терапию в домашних условиях, придерживаться диеты стол №…. Явка на осмотр хх.хх.хххх. Либо – пациент(ка) переведен(а) в … лечебное учреждение, или сроки госпитализации продлены.

Многие думают, что профессионализм врача – это в первую очередь умение определить заболевание и выбрать лечебную тактику. Но на самом деле важной составляющей является также и юридическая грамотность. Умение вести медицинскую документацию не просто желательно, а необходимо. Не стесняйтесь попросить в поликлинике копию вашей медицинской карты. Так вы не только обезопасите себя, но и в случае необходимости сможете максимально быстро и полно ввести следующего доктора в курс течения вашей патологии. Будьте здоровы!

ozdravin.ru

Мочеполовая система

Без патологии. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки выражены умеренно.

Эндокринная система

Увеличения языка, кистей, стоп не наблюдается.

Пальпация щитовидной железы. Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка, сзади – 34 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервная система

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

Тошнота, рвота не беспокоит.

Комментприй к II этапу диагностического поиска

— На основании данных объективного обследования

Можно проследить влияние наследственного анамнеза по поводу гипертонической болезни у матери и отклонений в области органов кровообращении;.

Можно сопоставить характер работы на протяжении всей жизни, что связано с нервными срывами, которые могли способствовать инфаркту миокарда;

Можно предположить наличие связи между неправильным режимом питания и сахарным диабетом;

Можно выявить ряд отклонений в пищеварительной системе, таких как пупочная вправимая грыжа, боли в области эпигастрия, левого подреберья, а также боковых фланков.

Можно поставить предварительный диагноз: Хронический гастрит в фазе обострения. Состояние после полипэктомии от марта 2006 года. Жировая дистрофия печени. Вправляемая пупочная грыжа. ИБС: стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма и проводимости: постоянная форма мерцательной аритмии, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III степени. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести a фазе субкомпенсации. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Ожирение 3 степени.

Для подтверждения диагноза необходимо провести полное обследование.

План обследования

Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Кровь на RW, HbsAg, HCV, ВИЧ
Группа крови и резус-фактор
Общий анализ мочи
Анализ кала на скрытую кровь
ЭКГ
ЭХО-КГ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Ультразвуковое исследование
ЭГДС с прицельной биопсией
Реакция Вассермана
Два теста на НР
Общий белок и белковые фаркции
Исследование кислотопродукции

studfile.net