Метастатическое поражение печени: Метастатическое поражение печени — прием врача, операция в хирургическом отделении клиники МГУ им. М.В. Ломоносова – признаки и клиническая картина патологии, продолжительность жизни и особенности течения, классификация отклонения

Метастатическое поражение печени

Все образования печени делятся на доброкачественные и злокачественные, злокачественные новообразования делятся на первичные опухоли печени и вторичные – метастатические. Метастаз это очаг злокачественной опухоли, который может появится в любых органах и тканях за счёт отсева опухолевых клеток по кровеносным или лимфатическим сосудам. 

Больше половины злокачественных опухолей печени представлены метастатическим раком. В печень  метастазирует большинство опухолей толстой кишки, легкого, желудка, молочной железы и других опухолей. Довольно часто метастазы в печени выявляются совместно с первичной опухолью.

Опасность метастазов для организма

Метастазы существенно нарушают функционирование печени, вызывая печеночную недостаточность. При больших размерах метастаза возможно сдавление желчных протоков и воротной вены, что ведет к механической желтухе и портальной гипертензии.

Диагностика метастатического поражения печени

Первым методом диагностики и скрининга используется ультразвуковое исследование. УЗИ печени во многих случаях проводят с биопсией для получения образцов ткани печени, соответственно, для цитологического и гистологического исследования. Гистология позволяют установить вид первичной опухоли, что особенно важно при первично-невыявленных опухолях, первично-множественном раке. Вопреки распространенным заблуждениям проведение биопсии не повышает частоту развития метастазов.

Мультиспиральная компьютерная томография, магнито-резонансная томография, ангиография, позитронно-эмиссионная томография дают возможность как диагностировать метастазы, так и уточнить их величину, распространённость и характер роста, наличие распада, нагноения, прорастания в соседние органы и ткани. В последствии эти методы позволяют контролировать эффективность лечения по степени регресса метастазов.

Всегда ли выявление метастаза в печень означает приговор?

Одиночные метастазы рака в печень протекают практически бессимптомно из-за высоких восстановительных свойств печени. Метастазы печени более характерны для метастатического рака различных органов, преимущественно из органов желудочно-кишечного тракта и молочной железы. Во многих случаях при диспансеризации выявляют изменения в печени, а уже затем устанавливается первичный источник рака. Во многих случаях первые симптомы опухолевого поражения печени имеют неспецифический характер, включая такие симптомы как снижение аппетита, стабильная потеря массы тела, лихорадка неправильного типа, стойкие отеки, чувство постоянного дискомфорта в правом подреберье. Расположение метастазов под куполом диафрагмы приводит к постоянным болям в правом боку, боли в грудной клетке при дыхании. В таких случаях может появится асцит (свободная жидкость в брюшной полости). Любое образование в печени можно лечить, главное комплексный подход к выбору правильного метода лечения.

Методы лечения метастазов в печеньи

Выбор метода лечения метастазов в печени определяется количеством опухолевых очагов в печени, видом рака, степенью нарушения функции печени и других органов и систем. 

Основные методы лечения

Хирургический

— при одиночных или нескольких небольших метастазах рака, например, колоректального или рака молочной железы, возможно проведение резекции печени (удаление части печени с метастазом). Объем резекции определяется локализацией образований и переносимостью больным операции. В нашей клинике выполняется весь спектр операций на печени.

 

Радиочастотная абляция (РЧА) — методика чрезкожной чрезпеченочной радиочастотной абляции метастатических очагов под ультразвуковым контролем. Данный метод  вызывает контролируемый асептический некроз каждого метастатического очага без повреждения окружающих тканей печени. Малоинвазивный метод позволяет проводить лечение у тех больных которые не перенесут резекцию печени.  Проведение РЧА возможно в нашей клинике.

Химиоэмболизация — методика основана на селективной доставке химиопрепарата к опухолевому очагу через питающие это образование сосуды. Данный метод можно дополнять введением  микросфер, которые перекрывают кровоснабжение в метастазе вызывая его некроз и защищают химиопрепарат от быстрого вымывания из целевой зоны. Современные микросферы, могут быть насыщаемыми химиопрепаратом и действовать в очаге длительное время. Но главное преимущество данного метода заключается в избавлении пациента от токсического действия химиопрепарата на весь организм в целом. В нашей клинике работает отделение интервенционных технологий, специалисты которого владеют всем спектром внутрисосудистых  и внутрипротоковых вмешательств.

Химиотерапия — системная химиотерапия могут уменьшить размеры метастазов, продлить жизнь и улучшить её качество. В ряде случаев требуется установка специального порта для инфузий, облегчающего проведение химиотерапии. В нашем отделении Вы можете получить консультацию химиотерапевта и провести курс химиотерапии в комфортных условиях.

симптомы, лечение, прогноз, что это такое?

Метастазы в печень наблюдаются при многих типах рака, особенно при злокачественных опухолях.

.

Метастазы в печень можно заподозрить у пациентов с похуданием и увеличением печени, а также у больных с первичной опухолью, имеющей тенденцию к метастазированию в печень. Диагноз подтверждается с помощью визуальных методов, чаще всего УЗИ, мультиспиральная КТ или МРИ с контрастным усилением. Лечение обычно включает паллиативную химиотерапию.

Гемобластозы и печень

Печень часто вовлекается в процесс на последних стадиях лейкоза и других схожих заболеваниях крови. Биопсия печени не показана. При лимфоме печени, особенно Ходжкинской лимфоме, стадия заболевания и тактика лечения зависят от степени вовлечения печени, что бывает трудно оценить. Гепатомегалия и изменения функциональных печеночных тестов могут отражать больше системную реакцию на лимфому Ходжкина, чем степень распространения процесса на печень, а биопсия часто показывает неспецифичные фокальные мононуклеарные инфильтраты или гранулемы. Проводится лечение основного заболевания.

Симптомы и признаки метастатического поражения печени

Вначале метастазы в печень могут себя никак не проявлять. Первые симптомы часто неспецифичны (похудание, анорексия, лихорадка). При обследовании больного можно пропальпировать увеличенную печень с плотным, болезненным краем; на поздних стадиях выявляется огромная печень с легко пальпируемыми узелками. Характерные для метастатического поражения печени шум над печенью при аускультации и боль по типу плеврита с шумом трения определяются редко. Иногда удается выявить спленомегалию, особенно при локализации первичного очага в поджелудочной железе. При диссеминации опухоли на брюшину может возникать асцит. Желтуха
обычно нехарактерна, она может появляться при обструкции желчного протока опухолью.

Диагноз метастатического поражения печени

• КТ или МРИ с контрастным усилением, в Иногда — биопсия печени.

Следует предположить метастатическое поражение печени у пациентов с жалобами на похудание, с гепатомегалией, а также у пациентов с первичной опухолью, склонной метастазировать в печень. В этом случае проводится лабораторная оценка функции печени, но результаты, как правило, не имеют специфичный характер. Раньше других показателей повышаются щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза и иногда лактатдегидрогеназа. Активность аминотрансфераз может варьировать. Хорошей чувствительностью и специфичностью обладают визуальные методы диагностики. Заподозрить образование можно с помощью УЗИ, но более точную информацию дают КТ или МРТ с контрастным усилением.

Верифицоровать диагноз позволяют результаты биопсии печени, проведенной под контролем УЗИ или КТ. Биопсию проводят в случае, если информация, полученная другими методами, противоречива и если гистологическое заключение (например, тип опухолевых клеток) поможет определить план лечения.

Лечение метастатического поражения печени

Лечение зависит от степени распространенности метастазов. Хирургическая резекция может повысить выживаемость больных с единичными очагами в печени, возникшими вследствие колоректального рака. В зависимости от характеристик первичного очага системная химиотерапия способна уменьшить метастазы, а также продлить жизнь больным, однако к полному излечению она не приводит. Регионарная внутрисосудистая химиотерапия оказывает аналогичное действие, но с меньшим количеством системных побочных эффектов.

Радиационная терапия на область печени в редких случаях может облегчить боль на поздних стадиях метастатического поражения, но не влияет на выживаемость. Распространенный процесс в печени неизбежно приводит к смерти. В этом случае применяются паллиативные методы, необходима поддержка семьи.

Рак и метастатическое поражение печени

Онкология

 

 

Андрей Поляков: Добрый день, дорогие друзья, передача «Правда об онкологии» и я, Андрей Поляков. Сегодня мы говорим об опухолевом поражении печени, вместе с нами сегодня в студии Леонид Петров, старший научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии института онкологии имени Герцена. Добрый день. 

 

Леонид Петров: Добрый день. 

Андрей Поляков: Для чего нужен человеку такой орган, как печень? Какова его функция?
Леонид Петров: Традиционно считается, что печень — это некий фильтр, который стоит на страже организма от токсинов, вредных веществ и так далее. Отчасти, это верно, через печень протекает вся кровь, которая отекает от кишки, желудка, тех органов, где всасываются питательные вещества. Действительно, печень первая принимает на себя удар всех тех веществ, которые всасываются в кишке. С точки зрения онкологии, печень — это тоже один из первых органов, который вторично поражается при опухолях различной локализации. И поэтому такая онкогепатология, хирургия опухоли печени один из сложных разделов современной онкологии. 

 

Андрей Поляков: Чем грозит человеку поражение печени? Почему мы делаем акцент, ведь можно удалить одно легкое, и человек будет жить. В чем здесь проблема? 
Леонид Петров: Основные две функции печени, теряя которые человек не может продолжать дальнейшее свое биологическое существование: это функция дезинтоксикационная, элиминация тех вредных веществ, которые вредны для остальных тканей организма, веществ, которые циркулируют в крови, азотистых оснований, желчных кислот и так далее. Вторая — белоксинтетическая, важнейшая функция, синтез необходимых организму белков, которые участвуют в различных аспектах, в том числе, в свертывающей системе крови и так далее. Потеря одной из этих функций приводит к гибели человека, и в этой связи печеночная недостаточность, которая возникает на фоне опухолевого поражения печени или на фоне других каких-то поражений, фатальна. 

Андрей Поляков: Выделяют первичные опухоли печени и вторичные метастатические поражения. Более подробно о первичных, то есть что это за опухоли, как часто они бывают, связано ли их возникновение с другой патологией печени. 

Леонид Петров: Первичный рак печени тоже неоднороден по своей сути. Первичного рака печени намного меньше, чем метастатического, это первое, что нужно сказать. Большая часть пациентов, с которыми мы встречаемся, это пациенты со вторичным поражением.

Первичного рака печени намного меньше, чем метастатического. Большая часть пациентов, с которыми мы встречаемся, это пациенты со вторичным поражением.  

Если говорить о первичных опухолях, то это гепатоцеллюлярный рак и холангиоцеллюлярный рак. Речь идет о том, что часть опухолей возникает из самих клеток печени, из гепатоцитов. И вот этот сегмент, эта нозологическая единица тесно связана с предшествующим поражением печени. Это вирусные гепатиты B и C, цирроз печени различной этиологии, как правило, тоже вирусный.

Вторая, несколько менее распространенная в наших широтах, патология — это холангиоцеллюлярный рак. Это те опухоли, которые возникают не из клеток печени, а из клеток желчных продуктов, той собирательной системы, которая обеспечивает выведение желчи. Здесь нужно сказать, что есть регионы, где это соотношение первичных и метастатических опухолей сильно отличается от того, что мы видим в Центральной части России и вообще в Центральной Европе. Так, в нашей стране такие регионы, как Якутия, некоторые республики Северного Кавказа отличаются экстремально высоким уровнем первичного рака печени по сравнению с Центральной России.

Здесь небезынтересно, что есть некоторые европейские регионы, к примеру, юг Италии, точнее даже Неаполитанский регион, где первичного рака печени столько же, сколько метастатического, то есть в 20 раз больше, чем у нас, в Москве. Для этого есть свои причины, и одно из них — это предшествующее поражение печени вирусами гепатитов B и C, связанные с особенностями поведения людей, социального поведения. 

Якутия, некоторые республики Северного Кавказа отличаются экстремально высоким уровнем первичного рака печени по сравнению с Центральной России.

Андрей Поляков: Цирроз печени является фоновым состоянием для первичного опухолевого поражения или нет?

Леонид Петров: Да, является. 

 

Андрей Поляков: Но не как следствие вирусного гепатита C?

Леонид Петров: Любая аллитерация тканей, повреждения любое ткани является фактором риска опухолевого поражения. В группе пациентов с циррозами печени не вирусной этиологии, алиментарными прежде всего, то есть связанными со злоупотреблением алкоголя, риск первичных опухолей печени выше, чем в общей популяции. Но мы должны понимать, что и другие моменты социального поведения этого контингента людей тоже отличаются от общей популяции. Сильным и статистически достоверным фактором риска, колоссальным фактором риска развития первичного рака печени является цирроз печени вирусной этиологии. 

В группе пациентов с циррозами печени не вирусной этиологии, алиментарными прежде всего, то есть связанными со злоупотреблением алкоголя, риск первичных опухолей печени выше, чем в общей популяции.

 

Андрей Поляков: Каждая опухоль различной локализации имеет определенные мишени для метастазирования. Практически все опухоли метастазируют именно в печень. Это связано с тем, что печень является биологическим фильтром, который фильтрует опухолевые клетки. Какие опухоли чаще всего дают метастазы в печень?

Леонид Петров: Практически все опухоли метастазируют в печень, это типичный орган-мишень гематогенного метастазирования, то есть метастазирования по кровеносному руслу. Большая часть пациентов обращаются с опухолевым поражением печени, регистрируются опухоли, вторичные опухолевые поражения печени, пациенты с опухолями желудочно-кишечного тракта, толстая кишка, желудок и так далее. При этом в печень метастазируют и опухоли почки, и опухоли молочной железы.

Почему толстая кишка или желудок метастазирует в печень? Потому что кровь от толстой кишки течет по системе воротной вены, попадает в печень, и там ловушка для этих опухолевых комплексов. Но здесь нужно оговориться и сказать, что у пациентов с генерализованными опухолями, даже и с локализованными опухолями, при некотором усердии и приложении усилий из периферической крови, то есть из вены руки можно получить кровь, содержащую опухолевые комплексы. То есть опухолевые комплексы у пациентов с генерализованными опухолями плавают по периферической крови. И здесь невозможно объяснить, почему печень их захватывает сразу, при первом транзите. Существуют довольно тонкие биохимические механизмы или молекулярные механизмы так называемого хоуминга. По некоторым причинам опухолевого ряда первичных локализаций хорошо, комфортно осесть в печени и там реализоваться в виде не микро, а макрометастазов.

Помимо того, что значительная часть опухолей действительно метастазирует в печень, нужно сказать, что некоторые метастатические поражения печени опухолями некоторых локализаций имеет очень серьезное медицинское значение для нас. А именно, это те опухоли, которые метастазируют в печени, при этом остаются курабельными, то есть излечимыми. К таким опухолям относятся колоректальный рак, опухоли толстой кишки. Значительная часть пациентов, которые обращаются к нам в отделение, которое занимается хирургическим лечением пациентов с опухолями печени, являются пациентами с колоректальным раком. 

Опухолевые комплексы у пациентов с генерализованными опухолями плавают по периферической крови.

Андрей Поляков: Что можно сделать, чтобы снизить риск возникновения первичного рака печени? Образ жизни, профилактические мероприятия немедицинского ряда, немедикаментозные… 
Леонид Петров: Да, такого рода мероприятия существуют, они проистекают из тех факторов риска, о которых мы с Вами поговорили. Профилактики холангиоцеллюлярного рака печени, который редок.

Первичной профилактики все-таки не существует. А в рамках первичной профилактики гепатоцеллюлярного рака можно назвать правильную жизненную и социальную позицию. Это отказ от парентеральных наркотиков и любых других аспектов поведения, которые могут привести к инфицированию вирусами парентеральных гепатитов, гепатитов B, C. Мы понимаем, о чем идет речь, потому что в этой группе людей риски заболевания первичным раком печени повышаются не на порядок, а на порядки. 

 

Андрей Поляков: Если человек перенес злокачественную опухоль, которая уже вылечена, что ему делать для того, чтобы вовремя обнаружить, если реализуются метастазы в печени?

Леонид Петров: Для каждой опухоли есть свои гайды по Follow up, свои рекомендации по дальнейшему динамическому наблюдению, и они отличаются в зависимости от первичной локализации. Но практически при всех без исключения опухолях, которые имеют потенциал к метастазированию, известно, что есть злокачественные опухоли, которые практически не имеют такого потенциала, хотя их немного. Так вот при всех злокачественных опухолях в алгоритм контрольного обследования в динамическом наблюдении входит исследование печени. Каким образом исследуют печень, это несколько болезненный вопрос для нашей страны и для ряда других стран. Оптимальным методом исследования является выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением или магниторезонансной томографии. Эти методы дорогие, но тем не менее, они являются оптимальными. За неимением возможности поголовного обследования всего контингента больных этими максимально эффективными методами прибегают также к эффективному методу ультразвукового исследования печени. При этом ультразвук в хороших руках, хороших глазах практически не уступает компьютерной томографии, но является операторозависимом методом. То есть результативность этого ультразвукового исследования сильно зависит от того, кто его выполнял. Тем не менее, этот метод применим и довольно эффективен. 

Андрей Поляков: Где лучше наблюдаться? Поликлиника по месту жительства, краевая районная больница, специализированный стационар? Должен ли быть один специалист, который наблюдает человека, потому что он может более четко выявить какие-то изменения?

Леонид Петров: Поскольку нам с Вами посчастливилось работать в крупнейшей онкологической клинике страны, в институте онкологии имени Герцена, то мы понимаем, что находимся в некоторых тепличных условиях. И мы своих больных никуда не отпускаем, наблюдаем их сами, имея мощности для амбулаторного обследования этих больных.

В целом нужно наблюдаться в одном месте, в одних руках, это правильно — иметь одного онколога, который в дальнейшем осуществляет динамическое наблюдение.

Возвращаясь к вопросу об ультразвуковом специалисте, это также должен быть один ультразвуковой специалист, потому что ультразвук — это операторозависимый метод. Если говорить о том, как происходит это в реальности, то пациенты наблюдаются в онкологических диспансерах в тех регионах, где они проживают. За последнее время я довольно много ездим и с лекциями, и с показательными операциями. Буквально на глазах уровень региональных диспансеров сильно растет. И в большинстве регионов он очень высок и достаточный для того, чтобы проводить такое динамическое наблюдение за пациентом.

Нужно наблюдаться в одном месте, в одних руках, это правильно — иметь одного онколога, который в дальнейшем осуществляет динамическое наблюдение.

Андрей Поляков: Если у человека при исследовании ультразвуковом в поликлинике, другой клинике выявили очаговое образование в печени, что ему делать?

Леонид Петров: Очаговое образования в печени или какая-то опухоль печени — это не всегда первичный рак печени, это не всегда метастаз. Более того, если взять всех пациентов, у которых выявляют какие-либо изменения в печени, как правило, это не опухолевые изменения. Тем не менее, они требуют своей интерпретации. Кто должен заниматься интерпретацией? Я глубоко убежден, что этим должны заниматься онкологи, потому что ими накоплен максимальный опыт лечения, наблюдения за этими пациентами, у онкологов есть возможность в дальнейшем проведении комбинированного и так далее лечения. И недостаточно мнения одного ультразвукового специалиста в районной поликлинике, что у вас тут гемангиома, ничего страшного, приходите через год. Через год человек может прийти с тотальным поражением печени, первичной опухолью.

Что касается того, какова дальше судьба этих больных и в плане их обследования, значительной части пациентов с выявленными очаговыми изменениями в печени требуется морфологическое подтверждение. 

 

Андрей Поляков: Как это делается?
Леонид Петров: Речь идет о биопсии.

 

Андрей Поляков: Печень находится внутри брюшной полости, мы же не можем ее потрогать. 

Леонид Петров: Можем, но не сразу. Речь идет о биопсии. Те пациенты, у которых ультразвуковая и КТ семиотика соответствуют суспициозным, подозрительным изменениям в отношении первичного рака или метастазов, требуется дообследование, включая морфологическое подтверждение, морфологическую верификацию. Это выполняется под контролем УЗИ, реже под контролем КТ, в нашей стране в абсолютно большинстве случаев под контролем УЗИ, когда под ультразвуковой навигацией или наведением в этот очаг вводится небольшого диаметра игла, которая позволяет получить материалы для цитологического, то есть на уровне клеток, или гистологического, на уровне тканей этого узла исследования.

Условия нашей клиники позволяют в абсолютном большинстве случаев делать это амбулаторно. Хотя так сложилось, что эти пациенты госпитализируются в клиники для выполнения такого рода биопсии, потому что традиционно это считается довольно опасной процедурой, связанной с риском некоторых осложнений, кровотечений и так далее. Тем не менее, если биопсия показана, она должна быть выполнена. Это безопасная процедура, повторю, которая настолько безопасна, что может даже выполняться амбулаторно. И это расставляет все точки над i, как правило. Если под микроскопом видно, что это опухоль, тогда вырабатывается соответствующий план лечения. Если под микроскопом видно, что это какие-то не опухолевые изменения, тогда пациент выпадает, к счастью, из нашего поля зрения. 

Если биопсия показана, она должна быть выполнена. Это настолько безопасная процедура, что может даже выполняться амбулаторно.

Андрей Поляков: Можно сказать, что пока не сделана биопсия, окончательный диагноз мы поставить не можем. То есть человек должен понимать, что у него могут быть образования, выявленные различными методами, но пока он не обратиться к онкологу, не будет выполнена биопсия и не будет ответа патоморфолога, нельзя говорить однозначно, что есть опухоль. А не идти сразу к народам целителям, не впадать в панику, нужно проходить обследование в специализированном центре. 

Леонид Петров: Конечно, это верно. 

Андрей Поляков: Как доступна помощь специалистов в стране, в Москве, которые занимаются именно специализированным лечением опухолевого поражения печени? Это достаточно сложная тематика и далеко не везде делается. 
Леонид Петров: Да, к сожалению, крайне разнородно в зависимости от регионов. В Москве есть ряд крупных центров, которые традиционно занимаются проблемами лечения опухолевых поражений печени, и наша клиника относится к их числу. На пальцах двух рук можно пересчитать количество центров в Москве, которые действительно серьезно занимаются этими проблемами.

В регионах ситуация обстоит несколько хуже. Есть регионы, где до сих пор у онкологов нет такой опции в руках, как хирургия печени. И если нет хирургии, то тогда непонятно, какова дальнейшая судьба этих больных. Часть из них направляется на химиотерапию и так далее. Ситуация в этом плане меняется. За последние три-четыре года нам удалось добиться внедрения хирургической гепатологии в ряде регионов. 

 

Андрей Поляков: В чем сложность хирургии печени? Почему это отдельная специальность в абдоминальной хирургии? 

Леонид Петров: Хирургические сложности возникают из наших страхов. Известно, что хирурги — люди бесстрашные в большинстве своем. Мы знаем случаи, когда хирурги сами выполняли себе операции где-то на Северном полюсе, на подводной лодке и так далее. Но все-таки есть вещи, которые хирургов пугают, и основной такой страх — это страх неконтролируемого кровотечения. Я думаю, что Вам он знаком, как специалисту в области микрохирургии, сосудистой хирургии, работе на магистральных сосудах. Это страшный сон хирурга — кровотечение, которое ты не можешь остановить. И печень — это тот орган, когда такой страх может из ночного кошмара перейти в реальную интраоперационную ситуацию.

Наши предшественники, которые начинали эту хирургию в начале века, в нашей стране есть несколько таких монографий, которые являются для нас учебниками, говорили о том, что именно страх неконтролируемого кровотечения из печени останавливает хирурга от вмешательства на этом органе.

Еще одна проблема — это желчные свищи, билиарные фистулы, но хирургу все-таки страшнее кровотечение. И поэтому традиционно общие хирурги боятся даже небольших вмешательств на печени и, как мне кажется, и не должны их выполнять. Совершенно верна позиция о том, что онкогепатология должна оставаться прерогативой специализированных стационаров или, во всяком случае, отделений, где накоплен определенный опыт лечения этих больных. 

Страшный сон хирурга — кровотечение, которое ты не можешь остановить. И печень — это тот орган, когда такой страх может из ночного кошмара перейти в реальную интраоперационную ситуацию.

 

Андрей Поляков: Какие возможности у института онкологии имени Герцена в плане хирургического лечения опухолевых патологий печени? 
Леонид Петров: Если коротко, то все возможности, кроме трансплантации печени. И здесь оговорюсь, что некоторые трансплантационные, реплантационные технологии нами применяются. 

Андрей Поляков: Есть ли смысл пациенту с учетом будущей иммуносупрессии делать трансплантацию? 

Леонид Петров: Такая опция возможна, и довольно большой процент больных являются кандидатами для трансплантации печени. В нашей стране ситуация с трансплантологией находится за рамками сегодняшней беседы. Но даже на фоне вот этой нехорошей ситуации с трансплантологией, с донорством и так далее все-таки определенный процент людей с первичным раком печени получают возможность доступа к выполнению трансплантации. И это оправдано.

При метастатическом поражении печени метастазами колоректального рака имеются данные, которые в пионерском варианте исследуют эти возможности, хотя нужно сказать, что результаты скромные. Тем не менее, такая опция, как трансплантация печени для больных с первичным гепатоцеллюлярным раком печени существует, об этом нужно знать. Мы тесно сотрудничаем с рядом клиник, которые занимаются прицельно трансплантологией, и пациентам, которые нуждаются в трансплантации печени, мы не отказываем, а наоборот, помогаем обратиться в те клиники, где они могут получить эту помощь. 

Андрей Поляков: Какие существуют ограничения в хирургии первичного или метастатического поражения печени? Кому мы можем помочь и что может ограничивать хирурга?
Леонид Петров: Прежде всего, нас ограничивает даже не локальный процесс, не количество, размер очагов печени, которые также важны, а онкологический процесс в целом. Участие пациентов, выполнение операции по поводу даже удалимого очага метастазов в печени нецелесообразно, потому что онкологический процесс неконтролируемый, имеется внепеченочное поражение и так далее. Есть ряд опухолей, даже при большинстве опухолей метастазы в печени, особенно множественные, которые оперировать просто не имеет смысла, потому что это показатель неконтролируемого прогрессирования, системного прогрессирования болезни. И для этих пациентов есть множество опций, прежде всего, речь идет о системном лечении, о химиотерапии.

Если говорить о наиболее частых метастазах, это метастазы колоректального рака в печени, то отношение к этим больным на протяжении последних 10-15 лет кардинально изменилось. Прежде всего, за счет того, что у нас появилась серьезная помощь со стороны системного лечения, у нас появилась возможность контролировать эту болезнь химиотерапией. Не проблема удалить половину печени, это серьезная операция, но тем не менее, это выполнимо. Но проблема в дальнейшем контролировать эту болезнь химиотерапией, избежать появления очагов оставшейся части или где-то в других органах и тканях. Поэтому что нас останавливает хирургически — объем паренхимы, объем ткани печени, которая остается. Известна колоссальная регенераторная способность печени. Но, тем не менее, оставляя пациенту меньше четверти тканей, трети, 25-30 % — такое пороговое значение, мы рискуем развитием послеоперационный печеночной недостаточности и гибели пациента.

Известна колоссальная регенераторная способность печени. Но, тем не менее, оставляя пациенту меньше четверти тканей, трети, мы рискуем развитием послеоперационный печеночной недостаточности и гибели пациента.

 

Андрей Поляков: Существуют же технологии, которые позволяют увеличить объем паренхимы печени? 

Леонид Петров: Этими технологиями мы обладаем. Речь идет о том, что если поражена большая часть печени, и болезнь системно контролируется, повторяю, и эта операция онкологически оправдана, то имеются возможности для увеличения остающейся части паренхимы. Мы являемся одной из клиник, которая активно этим занимается, в части этих процедур нами накоплен самый большой опыт в стране, это так называемая двухэтапная резекция печени.

Суть методики состоит в том, чтобы прекратить приток венозной крови к большей части печени. За счет этого достигается викарная, так называемая заместительная гипертрофия остающейся небольшой части печени, которая увеличивается в полтора и даже два раза. И после этого относительно безопасно можно удалить эту большую часть. 

Здесь имеется такая ультрасовременная методика, как ALPPS резекция печени или in situ split, когда одновременно прекращается венозный кровоток, рассекается паренхима так, как будто мы выполняем уже правостороннюю гепатэктомию, удаление правой доли печени или расширенную, и очень быстро достигается гипертрофия, увеличение этой остающейся части. 

Андрей Поляков: Сколько времени для этого нужно?

Леонид Петров: При стандартной двухэтапной резекции с эмболизацией, то есть эндоваскулярным малоинвазивным перекрытием притока к правой части печени, или перевязке, это порядка пяти-шести недель. А вот при этой модной нынче, современной, довольно рискованной, но крайне эффективной технологии ALPPS резекции печени это порядка восьми-девяти дней. Это экстремально быстрый прирост объема остающейся паренхимы. 

Андрей Поляков: Давайте перейдем к метастатическому поражению, потому что для нашей страны это более актуально. Разделим на колоректальный рак и поражения молочной железы. Какие основные принципы лечения метастазов в печени? 
Леонид Петров: Вы разделили очень правильно, я бы даже расширил эти группы с опухолями молочной железы, и, как это называется сейчас в современных и зарубежных гайдлайнах, есть колоректальные метастазы в печени и неколоректальные метастазы в печени. Правильно говорить о том, что разительно отличаются подходы к лечению. Если говорить о колоректальных метастазах в печени, то лечение должно быть максимально агрессивным, оно должно основываться на достижении системного контроля над болезнью путем применения современной химиотерапии и максимально агрессивной хирургии, направленной на полное удаление всех очагов из печени. 

Андрей Поляков: Всегда начинать с химиотерапии?

Леонид Петров: Да, но тем не менее, хирургия сразу применима при солитарных, легко удалимых метастазах. Но есть большая группа больных, я бы сказал, что она преобладает, это пациенты с синхронными метастазами в печени, когда метастазы в печени выявляются одномоментно с выявлением первично опухоли толстой кишки. 

Андрей Поляков: Как правило, это бывает торционная непроходимость, случайно выявляется уже при обследовании, что запущенный процесс, уже есть метастаз. 

Леонид Петров: Именно так, и в этой группе, с нашей точки зрения, даже при потенциально резектабельных метастазах, когда можно сделать одновременно удаление кишки и резекцию печени, гемигепатэктомию или иное вмешательство, необходимо применение передоперационной химиотерапии. То есть удаление первичного очага, как правило, достижимо лапароскопически. Пациент довольно быстро возвращается к нормальному статусу, что позволяет проводить ему химиотерапию.

Проведение химиотерапии — это три месяца, и в случае, если достигается эффект, а эффектом в этой ситуации является стабилизация процесса, выполнение вмешательств на печени. Такой подход позволяет исключить из группы пациентов с резекциями печени тех больных, которым эта резекция не нужна. Потому что за эти три месяца у части пациентов выясняется, что им хирургия печени не нужна, потому что у них реализуются метастазы в легких, в костях, в остающийся части печени и так далее. Это селекция пациентов химиотерапией и селекция временем.

Что касается группы пациентов с неколоректальными метастазами в печени, то это, в большинстве своем, нехирургическая группа. Это группа пациентов, которым возможно проведение или системного лечения, или дополнения системной терапии внутрисосудистыми интервенциями. Речь идет об эмболизации, химиоэмболизации и так далее, которые могут контролировать процесс. Но совершенно справедливо Вы говорите о том, что хирургия, тем более при колоректальных метастазах в печени, дает шанс не просто на продление жизни, а на выздоровление. И вот в тяжелейшей группе больных с синхронными метастазами в печени, когда выявляется одновременно и опухоль, и метастазы, и это группа больных, которая еще лет 10 назад получала колостому и паллиативную химиотерапию, при определенной селекции и правильном подходе можно получить 25-30-процентную пятилетнюю выживаемость.

Хирургия при колоректальных метастазах в печени дает шанс не просто на продление жизни, а на выздоровление.

Андрей Поляков: Роль лучевой терапии в этой ситуации. 

Леонид Петров: Роль лучевой терапии при опухолевом поражении печени не определена. Существуют работы, клиники, которые говорят, что при определенных ситуациях лучевая терапия может если не конкурировать с хирургией, то выступать в качестве одной из лечебных опций. Прежде всего, речь идет о холангиоцеллюлярном раке.

Есть современные методики эмболизации эмболами с радиоактивностью, которые при нейроэндокринных опухолях, это отдельная группа опухолей, крайне эффективна, но это все-таки удел высокоспециализированных клиник, центров, даже в Европе. Здесь очень важно, чтобы лучевые терапевты или онкологи понимали, что по имеющимся в настоящий момент данным, хирургия в объеме р0, то есть радикальная хирургия с удалением всех очагов, является оптимальным методом лечения для пациентов  с опухолевым поражением печени. Иными словами, если можно прооперировать и убрать все очаги, это нужно делать в один, два этапа. 

 

Андрей Поляков: Мы с Вами хорошо помним высказывания нашего учителя академика Чиссова Валерия Ивановича, который на протяжении десятков лет говорил, что если опухоль можно убрать, ее надо убирать. Какие еще существуют современные технологические методы, помимо химиотерапии и хирургии?

Леонид Петров: Воздействие на опухоль, на опухолевые поражения печени правильно разделять на системное, химиотерапию и локальное. К локальной относится хирургия, это самый большой кит, на котором стоит лечение пациентов, и другие методы локального контроля, так называемые лационные методики — это радиочастотная термоаблация, криодеструкция, введение этанола и так далее. Из них наиболее исследованной и применяемой методикой является методика радиочастотной аблации, которой мы также обладаем. При всем этом я должен сказать, что с позиции современной доказательной медицины эти методы по эффективности уступают хирургии. И они должны рассматриваться или как паллиативное лечение в тех случаях, когда хирургия невозможна по функциональному статусу и так далее, или как дополнение к хирургии.

Например, мы удаляем правую долю печени, в левой доле печени есть один маленький метастаз 1 см, где-то в глубине, его удалить сложно или технически невозможно, тогда радиочастотная аблация, то есть сжигание этого метастаза, это хорошая опция. И особняком, если говорить о современных методах, стоят методы инвазивной ангиологии, внутрисосудистые вмешательства, такие как химиоэмболизация, введение химиопрепарата непосредственно в опухолевые очаги. Они также могут применяться в самостоятельном варианте как при гепатоцеллюлярном раке печени, так и при метастазах, и в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. 

Андрей Поляков: Как человек может получить помощь в нашем центре, если у него есть данные об узловом образовании, очаговом образовании в печени? Куда обратиться, что нужно сделать, то есть какой алгоритм получения помощи или консультации в нашем институте имени Герцена у такого контингента больных?
Леонид Петров: Как правило, такие пациенты обращаются или напрямую в наше отделение, которое занимается лечением пациентов с опухолевым поражением печени, или в поликлинику. И в дальнейшем мы вырабатываем план лечения этих пациентов, который может состоять или в операции, или в предоперационной химиотерапии, или же в самостоятельном варианте.

Говоря о маршрутизации, о дальнейшей логистике, то эти операции относятся к высокотехнологичным, они выполняются гражданам Российской Федерации по квотам на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. И, как правило, в течение 7-10 дней после обращения пациент может быть госпитализирован для выполнения такого рода операций.

Я хочу заметить, что наше отделение, к сожалению или к счастью, является не исключительно отделением хирургической гепатологии. Мы в одних руках имеем всех пациентов с различными формами колоректального рака, опухолями толстой кишки, это и пациенты с локализованным раком, который выполняется лапароскопической резекцией кишки, и местнораспространенными большими опухолями, и пациенты с опухолями печени. Это позволяет нам, не отпуская никуда пациентов, в одних руках их лечить. Потому что часто это происходит так, что колопроктологи убирают кишку, потом посылают их к печеночным хирургам, те потом к химиотерапевтам. Происходит такое броуновское движение, и эти пациенты выпадают из-под наблюдения. Мы это можем сделать все в одних руках и, как я уже сказал, по квотам на оказание высокотехнологичной помощи. 

 

Андрей Поляков: Для этого и существуют специализированные центры. Если задать несколько некорректный вопрос, но можем ли мы сейчас сказать, что метастатическое поражение печени или первичная опухоль — это не приговор, что мы имеем достаточно широкий арсенал возможностей и существенно продлить жизнь человеку, и вылечить?

Леонид Петров: Да, это верно, к этой болезни нужно относиться, как к любой другой хронической болезни. Вылечить ее, наверное, не получается далеко не всегда, но тем не менее, эта ситуация, с которой можно бороться, работать, применять поэтапно различные методы воздействия, а часть пациентов и вылечить окончательно. И таких примеров масса. Конечно, это точно не приговор, и с этим нужно бороться сообща, пациенту и докторам. 

Андрей Поляков: Какие-то перспективные разработки, технологии, на Ваш взгляд, еще могут появиться для того, чтобы еще более качественно и с большей эффективностью лечить эту группу больных?
Леонид Петров: Я вижу эту ситуацию, как совместную работу химиотерапевтов, интенсификация химиотерапевтического воздействия, хирургов в плане повышения агрессивности, эффективности хирургических вмешательств, эндоваскулярных хирургов. То есть это командное лечение пациентов с опухолями печени. И повышение эффективности связано с повышением эффективности работы каждого из звеньев этой команды. 

 

Андрей Поляков: Как и в других локализациях, мультидисциплинарный подход, который позволяет каждому специалисту максимально реализовать свою методологию
Леонид Петров: Свой компонент.

Андрей Поляков: Роль таргетной терапии. 
Леонид Петров: Это важнейший компонент лекарственного лечения опухоли печени, и может быть, тема следующих наших разговоров. 

Андрей Поляков: В заключение мы должны сказать о том, что в нашем центре онкологии имени Герцена существуют абсолютно все возможности для проведения высокотехнологичного лечения пациентов и с первичными опухолями печени, и с метастатическим поражением, и колоректального рака, и неколоректального рака. Поэтому если есть такая проблема, то можно обращаться в поликлинику нашего центра, где не требуется направление, и дальше уже и специалисты профильные могут оказать Вам помощь. Большое спасибо, Илья Викторович, за то, что Вы нашли время к нам прийти. Это была передача «Правда об онкологии» с Леонидом Петровым и Андреем Поляковым. До свидания. 

 

Леонид Петров: До свидания. 

 

 

Тотальное поражение печени метастазами прогноз

Печень – хорошо кровоснабжающийся орган, очищающий кровь системы большого круга кровообращения. Именно поэтому при новообразованиях внутренних органов метастазы чаще всего выявляются в печени. Появление метастазов в других органах говорит о наличии у больного рака последней четвертой стадии. В этих случаях чаще всего первичный очаг имеет достаточно большие размеры и трудно поддается оперативному лечению.

Причины метастазов

Чаще всего в печень метастазируют опухоли из желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, молочных желез. Реже в печени метастазы выявляются при новообразованиях в коже, в пищеводе и поджелудочной железе, органах малого таза. Метастазы попадают в орган часто портальную вену, реже – с током лимфатической системы или путем распространения из соседних тканей.

Вначале онкологическая клетка выходит за пределы органа, который поражен первичной опухолью. Затем она попадает в кровеносную или лимфатическую систему, где с потоком лимфы и крови заносится в разные органы. В сосуде одного из органов метастатическая клетка задерживается, прикрепляется к его стенке и начинает прорастать в его паренхиму. Так образуется метастаз.

Симптомы метастазов

При очагах в печени возникают боли в правом подреберье, тошнота и рвота, слабость и повышение температуры, общее недомогание и другие признаки интоксикации. У больного снижается аппетит, могут быть нарушения стула. Возникают признаки анемии – бледность кожи, снижение давления. Больной теряет в весе. При выраженном нарушении работы печени появляется скопление жидкости в брюшной полости — асцит.

Появляются также признаки первичной опухоли, которые зависят от ее расположения. Например, для опухоли кишечника характерны запоры, для патологии в легких – затрудненное дыхание и кровохарканье, при опухолях в яичниках нарушается менструальный цикл.

В крови обнаруживаются изменения. В общем анализе крови появляются признаки анемии – снижение числа эритроцитов и гемоглобина. Повышается СОЭ. В биохимии возрастает уровень ферментов печени – АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин, могут быть нарушения свертывания крови. Для поиска источника опухоли врач может назначить исследование на онкомаркеры. Для метастазов в печени характерно повышение альфафетопротеина, ракового эмбрионального антигена.

Уточнить диагноз помогут УЗИ брюшной полости, КТ или магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия. При обнаружении метастазов в печени проводят поиск первичной опухоли. В неясных случаях можно провести диагностическую лапароскопию.

Лечение

Операция возможна, только если в печени обнаруживается один-два метастаза и расположены они вдали от сосудов. Тогда можно сделать резекцию печени и провести химиотерапию . В остальных возможно только воздействие химиотерапией или лучевой терапией. Введение лекарств при химиолечении часто осуществляется местно, чтобы избежать общего токсического воздействия.

Препарат вводится через катетер в портальную вену и подводится к метастазу по кровеносным сосудам. Под действием вещества происходит некроз опухоли, и она разрушается. Проводится также лучевая терапия.

Полностью излечить такого больного невозможно, проводимая терапия лишь продлевает жизнь. Через некоторое время метастазы вновь могут образовываться в печени, поэтому необходимо регулярно проводить контроль излечения ультразвуковым способом или с использованием КТ. При повторном обнаружении метастазов курсы лечения возобновляют.

Прогноз

Прогноз при выявлении метастазов в печени неблагоприятный, так как это говорит о запущенной стадии опухоли. Плохой признак, если печень значительно теряет свою функцию и большая часть ее поражена метастазами. Также неблагоприятным считается большой размер первичной опухоли и прорастание ее в окружающие ткани. Активное лечение может удлинить жизнь больного до пяти-шести лет, тогда как без лечения больные живут не более одного года.

Метастазы в печени имеют предагональные симптомы перед смертью. Раковая интоксикация вызывает снижение аппетита и значительное похудание. Возникает общая слабость. Эти симптомы развиваются постепенно, по мере развития опухоли.

Однако с приближением смерти пациент начинает полностью отказываться от пищи и жидкости. Сознание становится спутанным, больной просит побыть рядом с собой родственников или сиделку. Существует мнение, что, даже находясь в коме, больной способен слышать слова близких людей, которые могут облегчить ему состояние.

С развитием болезни возникает сердечно-легочная недостаточность, которая проявляется одышкой в положении лежа, выслушиванием хрипов в легких, уменьшается частота и глубина дыхания, так как угнетается дыхательный центр под действием отека головного мозга. Замедляются все обменные процессы, уменьшается потребность в кислороде.

При дыхании можно заметить появление больших промежутков между вдохами и неравномерность дыхания. Облегчить состояние больного можно, приподняв подушку кверху и переворачивая на разные бока. Замедляются процессы в головном мозге из-за нехватки кислорода. Для обогащения кислородом тканей рекомендуют пользоваться кислородной подушкой, что можно сделать даже в домашних условиях.

Из-за нарушения обмена веществ, нехватки витаминов и микроэлементов, недостатка питания возникает сухость кожи. Больному необходимо давать питье небольшими глотками или увлажнять губы. Перед наступлением смерти кожа становится бледной, выступает холодный пот. При прекращении остановке дыхания и отсутствии кровоснабжения головного мозга наступает смерть больного.

Перед смертью больные проходят несколько стадий:

1. Предагония. В этом периоде наблюдается заторможенность нервной системы, больные сонливы, апатичны, кожа становится бледной с синюшным оттенком. Понижается артериальное давление. Больной неактивен, неэмоционален. На этой стадии современная медицина позволяет поддерживать больных длительное время.
2. Агония. Это фаза, предшествующая смерти. Вначале происходит дисбаланс работы всех органов и систем из-за различного кровенаполнения тканей и нарушения их метаболизма. Недостаток кислорода ведет к нарушению работы основных органов, непроизвольному мочеиспусканию и стулу. Эта стадия может длиться несколько часов. Больные умирают от остановки дыхания и сердечной деятельности.
3. Клиническая смерть. Эта стадия предшествует биологической смерти. В эту стадию в организме еще идут вялотекущие процессы жизнедеятельности. Отсутствует сердечная деятельность, дыхание не определяется. При наличии другого заболевания (например, инфаркта миокарда, тяжелой травмы) эта стадия считается обратимой, и реанимационные мероприятия проводят в течение получаса. Больных с последней стадией рака не реанимируют.
4. Биологическая смерть. Полностью прекращаются метаболические процессы в организме, начиная с головного мозга, а затем во всех органах и тканях. На этой стадии жизнь человеку возвратить невозможно.

Больные на последней стадии рака чувствуют близость смерти и осознают ее приближение. Ближе к кончине больные находятся в полубессознательном, сонливом состоянии и психологически готовы к кончине. Отмечается отстраненность от окружающего мира, могут возникать нарушения психики.

Для облегчения страданий больного рекомендуют обращаться к психологу и следовать его советам. Близким людям необходимо больше времени проводить с умирающим больным, читать вслух книги, слушать расслабляющую музыку, больше разговаривать, вспоминать позитивные моменты жизни. Для снятия болей назначают прием наркотических средств, которые выписываются по рецепту онкологом или терапевтом поликлиники.

Посмотрите видео по теме

Первичный рак печени встречается действительно редко – менее 10%. В 90% случаев рак печени является метастатическим из других органов. Исключением являются африканские страны, где высокая доля первичного печеночного рака обусловлена гепатитом и другими инфекциями. Характерно то, что мужчины заболевают раком печени в 2 раза чаще женщин.

По локализации метастазов из различных органов, печень занимает первое место. Происходит это благодаря обильному кровообращению в органе, большому количеству узких капилляров, где оседают раковые клетки.

Метастазы в печени продолжительность жизни снижают значительно, поэтому есть смысл рассказать о метастазировании в печень подробнее.

Симптомы и первые признаки развития метастаз в печени

Большой проблемой является то, что онкология печени часто обнаруживается на последних стадиях заболевания. В среднем, пациенты обращаются за помощью спустя 3 месяца после появления первых симптомов болезни.

Основные жалобы (75%) следующие:

• отсутствие аппетита;
• анорексия;
• потемнение мочи, светлый кал;
• асцит;
• боли в правом подреберье или в животе.

Реже упоминаются такие признаки:

• слабость, утомляемость, вялость;
• желтуха;
• высокая температура;
• увеличение размеров живота;
• понос;
• тошнота или рвота;
• кровотечения из носа;
• развитие отёков.

Объективным признаком заболевания печени является ее увеличение (гепатомегалия). Нижняя граница печени снижается на 5-10 см, верхняя – повышается до уровня четвертого ребра. При пальпации печень твердая, плотная, по ощущениям как камень, обычно с гладкой поверхностью и острым передним краем. Опухоли нередко придавливают ветви воротной вены, из-за этого развивается портальная гипертензия, увеличивается селезенка, иногда расширяются вены пищевода.

Боль в правом подреберье вызывается быстрым увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы органа, по которой проходит множество нервов. Первое время боль носит периодический характер, она появляется при ходьбе, физических нагрузках. Позже она становится постоянной умеренной интенсивности. В правом подреберье появляется не проходящее чувство тяжести.

Желтуха регистрируется в 50% случаев, но обычно этот симптом не выражается ярко. Причиной механической травмы печени является увеличение опухоли, а так как печеночные балки не могут растягиваться, то они разрываются от напряжения. Однако, желтуха не является критерием оценки состояния органа.

Асцит (брюшная водянка) появляется из-за придавливания воротной вены, увеличившейся в размерах печенью. Из-за повышения давления в брюшных венах, часть плазмы крови просачивается через стенку сосудов в брюшную полость. Кровяные и раковые клетки при этом остаются в сосудистом русле.

Температура поднимается у большинства пациентов, но жалобы на гипертермию предъявляют не всегда. Происходит это из-за незначительного повышения температуры – всего на 0,5-1 о C. Температура поднимается из-за нарушения очистительной функции печени и интоксикации организма.

Чем опасно наличие метастазов в печени?

Печень – очистной завод организма, через нее фильтруется кровь, здесь обеззараживается продукт распада белков – аммиак. Печень производит массу витаминов, альбуминов и глобулинов, именно в ней создается глюкоза – главный источник энергии для человека. Наконец, печень производит желчь – важный фермент переваривания пищи. Без печени человек не проживет и нескольких минут.

Главная проблема метастазов сокрыта в том, что хирургический метод лечения и химиотерапия малоэффективны. Химиотерапия не эффективна, так как печень выполняет очистные и обеззараживающие функции.

Хирургические методы лечения дают больший эффект, но операции проводятся только при наличии единичных опухолей. Если поражена вся печень, то целесообразность вмешательства ставится под вопрос.

Все это приводит к тому, что рак печени часто заканчивается летально.

Что нужно обследовать?

Все обследования назначаются на консультации с лечащим врачом. Консультаций придется пройти несколько (с заведующим отделением, терапевтом и пр.).

Так как пораженная метастазами печень меняет свою консистенцию, то ультразвуковое исследование нужно проводить обязательно. Это не самый информативный метод исследования, но его назначают первым из-за малой травматичности.

В качестве маркеров используется радиоактивный йод или золото. Радиоактивный элемент переносится эритроцитами. Характер их движения и отклонения от нормы позволяют установить даже не проявившие себя метастазы.

Используется обязательно, так как метод позволяет получить послойное изображение печени. На основе магнитно-резонансной томографии можно составить 3D портрет печени. Для улучшения эффекта человеку могут ввести радиоизотопы.

В сложных случаях проводят лапароскопию с биопсией опухоли или ангиографическое исследование. Если и это не дает точной информации о состоянии печени, то назначают диагностическую лапаротомию.

Какие анализы надо будет сдать?

Больной должен сдать целую серию анализов, которые дадут подробную информацию о состоянии печени:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• реакция Вассермана;
• определение наличия антител к ВИЧ;
• определение австралийского антигена;
• определение репликации вируса гепатита;
• реакция на антитела к гепатитам всех видов;
• исследование мочи по методу Зимницкого;
• биохимический анализ крови на билирубин, белок, А/Г коэффициент, АЛТ, АСТ, калий, натрий, креатинин, мочевину, альфа-амилазу, щелочную фосфатазу;
• исследование крови на сахар;
• биохимическая коагулография;
• гистологическое исследование пункции печени;
• измерение опухолевых маркеров крови.

Помимо этого, определяется группа крови и резус-фактор. Общий анализ крови берется минимум 5 раз – перед, во время, после лечения. Кроме того, общий анализ делается раз в неделю во время химиотерапии. Также 3 раза берется общий анализ мочи (перед, во время, после лечения).

Целесообразность проведения лечения

Несмотря на кажущуюся безнадежность, целесообразность лечения есть. Пятилетняя выживаемость довольно низка – всего около 5-10%, а большинство больных не доживают и до года.

Однако на практике выживаемость имеет вид воронки, первый год проживает 10% мужчин и 15% женщин, но после первого года выживаемость составляет уже 50%. До 5 лет доживают 5% мужчин и 7% женщин.

Если больной к первому году выживает, то его шансы прожить 5 лет после болезни значительно увеличиваются. Разумеется, шансы зависят не только от случайности, но также и от состояния организма, возраста, отношения человека к лечению, а также от его денежных возможностей.

Наиболее оптимальные методы лечения метастаз в печени

Единственным по-настоящему оптимальным способом лечения является операция. Лучевая терапия первичного рака и метастазов не проводится. Химиотерапия в качестве самостоятельного метода лечения не используется, применяется только после хирургического лечения.

Хирургическое вмешательство на печени является сложной процедурой, так как из-за обильного кровоснабжения необходимо очень осторожно проводить гемостаз. С другой стороны, печень обладает огромной регенеративной способностью, что помогает в послеоперационный период.

Для лечения печеночного рака применяются следующие операции:

• атипичная экономная резекция печени;
• резекция сегмента печени;
• бисегментарная резекция;
• сегментэктомия;
• гемигепатэктомия;
• расширенная гемигепатэктомия;
• гепатогастропанкреатодуоденальная резекция;
• пересадка печени.

Какие факторы влияют на продолжительность жизни при метастазах в печени?

На срок жизни влияют следующие факторы:

• стадия рака;
• расположение опухоли;
• величина поражения органа;
• уровень выраженности патологии;
• состояния иммунитета больного;
• своевременное обнаружение патологии;
• методы терапии, их результативность;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• эмоциональная устойчивость, психика пациента.

В первую очередь влияние оказывает наличие сопутствующих метастазов. Так как рак печени – метастатическое заболевание, то опухоли могут обнаруживаться в легких, мозге, других органах. Помимо этого, на продолжительность жизни оказывает влияние пол и возраст пациента.

Выживаемость женщин выше, чем у мужчин. До первого года после постановки диагноза доживает лишь 10-13% мужчин и 13-17% женщин. До 3 лет доживает 6-9% мужчин и 10-14% женщин. А до 5 лет – 4,5-7% мужчин и 10-13% женщин.

На 1 стадии годичная выживаемость женщин находится в районе 80%, а пятилетняя – около 50%, на 2 стадии – 20% и 17% соответственно, на 3 стадии – 21% и 13%, на 4 стадии – 18% и 16%. У мужчин выживаемость несколько ниже. На 2 стадии – 15% и 11%, на 3 стадии – 11% и 5%, на 4 стадии – 9% и 5%.

От возраста выживаемость зависит не так сильно. Годовая выживаемость у лиц 40-49 лет составляет 20-25%, у людей 50-69 лет – 10-16%, а у людей старше 70 лет – 13-14%.

Сколько живут такие больные и как продлить жизнь?

Средняя продолжительность жизни с диагнозом составляет 12-18 месяцев. Однако нужно понимать, что средняя статистика для конкретного случая несет мало полезной информации по нескольким причинам:

1. Одни люди живут не больше нескольких месяцев или даже недель, а другие после лечения проживают долгие годы.
2. Вероятность выживания лишена фактора случайности. Срок жизни целиком зависит от объема поражения, мастерства хирурга, возраста и пола больного, его психологического состояния.
3. Так как рак печени обычно имеет метастатическую природу, то очень большое влияния оказывает локализация первичной опухоли.
4. Статистические данные собираются за минувший период, иногда после статистики проходит 10-15 лет, что для медицины очень большой срок. Благодаря новым препаратам и медицинскому оборудованию можно прожить дольше.

Без лечения больные проживают в среднем около полугода. Благодаря эффективному лечению, разгрузочным диетам, срок жизни продлевается до года или полутора лет. Например, успешная операция увеличивает пятилетнюю выживаемость до 30-40%.

Хоть химиотерапия непосредственно для лечения метастазов в печени не проводится, но от нее отказываться нельзя, так как необходимо устранить первоначальный очаг распространения раковых клеток. Таким образом, химиотерапия действует на выживаемость, продлевая ее на 1-2 года.

Помимо лечения, на выживаемость влияет особенность метастазирования. Если после проведения лечения первичный очаг раковых клеток удаляется вместе с метастазом в печени, то шансов прожить 5 лет и более у человека много. При развитии рецидива шансы выжить очень малы.

Как продлить жизнь?

Шансы повысят некоторые народные рецепты:

1. 25 г болиголова заливаются 500 мл 40% водки. Настаивать нужно в течение 40 дней в лишенном света месте. Периодически настойку нужно встряхивать. После истечения срока средство процеживают и пьют по схеме: первые сутки – капля, потом 2, позже 3 и так по нарастающей до 40 капель. Растворять в 100 граммах воды.
2. В термос налить 0,5 литра горячей (не кипящей!) воды. Туда ложится столовая ложка цветов картошки. Настаивать нужно в течение 4-5 часов. Затем нужно процедить и пить по 100 мл 3 раза в день. Хранить настойку нужно не в термосе, а в холодном месте.
3. Протрите головку чистотела и залейте 500 мл 70% спирта. Настаивать нужно в течение суток, затем процедить и принимать по 25 мл раз в день неделю, а после – по 50 мл в сутки в течение 20 дней.

Есть несколько рекомендаций по питанию в случае рака печени:

• красные фрукты и овощи, особенно гранат, черника;
• зеленый чай;
• ягоды: малина, клубника, земляника.

Запрещено употреблять такие продукты:

• мясо и жирные блюда;
• грибы;
• фасоль, горох, другие бобовые;
• кондитерские изделия;
• консервы;
• шоколад и какао;
• хлебобулочные продукты;
• квашенные, соленые, маринованные огурцы и капуста;
• жирное молоко;
• жаренные на масле и копченые продукты.

Выводы

Как видно, метастазы в печени продолжительность жизни хоть и уменьшают, но приговором не являются. Есть смысл бороться. Поэтому необходимо, в первую очередь, нормализовать собственное питание, чтобы дать печени «разгрузку». Также, нужно пользоваться всеми возможными современными способами лечения. Если не отчаиваться и сделать все необходимое, то можно прожить еще долгие годы. Удачи вам и будьте здоровы!

Точно сказать, сколько живут с метастазами в печени, проблематично – прогноз находится в зависимости от их количества и вида рака, а также от эффективности выбранного метода борьбы с ними. В среднем специалисты говорят о сроках, колеблющихся от 4 месяцев до нескольких лет, что обусловлено и регенерационными свойствами печени. При этом важно правильно лечить заболевание.

Что такое метастазы

Метастазы – злокачественные образования, развивающиеся от раковой материнской опухоли. Онкологические клетки распространяются, как правило, двумя путями – через кровь и лимфу. Они могут исходить не только из внутренних органов, но и от злокачественных участков кожи (меланомы). В печень патогенные клетки попадают в основном через кровь, поскольку главной питающей артерией органа является воротная вена.

Клиническая картина – виды, симптомы

Прогноз при метастазах в печени не бывает однозначным, ввиду того, что они зачастую обнаруживаются не сразу. Вторичные узлы разделяются по методу проникновения в орган на виды:

1. Отдаленный. Больные клетки развиваются вдали от эпицентра болезни (желудок, брюшная полость и так далее).
2. Имплантационный. Возникает при непроизвольном попадании злокачественных клеток в здоровый орган.
3. Гематогенный. Развивается при перемещении злокачественных клеток по кровеносным сосудам.
4. Лимфогенный. В здоровые участки ткани патологические клетки попадают вместе с лимфой.
5. Ретроградный. Возникает при перемещении раковых образований в обратном естественному направлению движению лимфы или крови.

О том, сколько живут с раком и метастазами в печени, сложно говорить еще и потому, что симптоматика заболевания может проявляться достаточно поздно. При обширных поражениях органа можно обнаружить такие признаки, как:

• Потеря массы тела.
• Увеличение печени.
• Болезненность органа.
• Чувство тяжести, локализованное в правом подреберье.
• Лихорадка.
• Снижение аппетита.
• Слабость и недомогание.
• Изменение оттенка кожи на «землистый».
• Привкус горечи во рту.
• Сбой в работе кишечника.
• Изменение цвета мочи на более темный.
• Зуд и высыпания на коже.
• Желтуха.
• Светлые каловые массы.
• Болезненные ощущения в грудной клетке и области поджелудочной при глубоком вздохе.

Самыми грозными признаками считается ежедневная частая рвота и черный кал. Такие симптомы являются показанием к немедленному обращению за медицинской помощью.

Важно знать! При первой стадии заболевания симптомы зачастую не дают о себе знать, либо проявляются слабо.

Диагностические методы

Прогноз срока жизни при метастазах в печени обусловлен и своевременностью обнаружения проблемы. Сегодня существует несколько диагностических методов, позволяющих выявить образование вторичных очагов.

• Исследование онкомаркеров. Проводится для уточнения магнилизации новообразования.
• Биопсия. Небольшую частичку опухолевой ткани извлекают с помощью тонкой иглы, чтобы на микроскопическом уровне определить строение злокачественного участка.
• Анализ крови для определения уровня печеночных ферментов. Позволяет установить степень нарушения работы печени.

• Ангиография и мультиспиральная КТ, МРТ, ПЭТ. Позволяют определить наличие метастаз, их количество, размеры, расположение, распад или нагноение клеток, характер их роста, распространение в соседние органы и ткани.
• УЗИ. Метод, с помощью которого можно увидеть не только размеры патогенных образований, но и выявить их связь с крупными сосудами и протоками печени.

Печень подлежит обследованию при любом виде онкологии. Установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение возможно только при проведении комплексного анализа.

Методы лечения

Продолжительность жизни при метастазах в печени в большинстве своем обусловлено и тактикой терапии. Определяет ее специалист, в зависимости от клинической картины и от таких факторов, как размер новообразований и их количество.

Оперативное вмешательство

При раннем обнаружении метастаз и их небольшом количестве в органе рекомендовано оперативное вмешательство, выживаемость после которого имеет высокий процент. Суть операции заключается в частичной резекции печени. В дальнейшем происходит регенерация клеток, орган в незначительной степени восстанавливается.

Возможно выполнение операции несколькими способами:

• Удаление доли – лобэктомия.
• Устранение участка – сегментомия.
• Атипичная резекция – клиновидная, поперечная, плоскостная, краевая.

Радиоэмболизация

Радиоэмболизация в терапии данного заболевания позволяет устранить злокачественные клетки почти у 70% больных. Суть методики заключается в следующем:

1. Тонкую иглу вводят через бедренные сосуды непосредственно в печеночную артерию, которая ведет к узлу метастаза.
2. Через нее вводят закрепленный на микросфере радиоизотоп (зачастую иттрий-90).
3. Микросфера закупоривает артерию, что ведет к прекращению поступления к узлу крови.
4. Радиоизотоп разрушает клетки онкологии.

Важно знать! В сочетании с химиотерапией радиоэмболизация позволяет в несколько раз улучшить качество жизни пациента и продлить ее. Даже при множественных метастазах в печени прогноз после процедуры оптимистичный.

Химиотерапия

Химиотерапия в классическом ее варианте при метастазах в печени считается не слишком эффективной. На сегодняшний день в медицине широко применяют химиоэмболизацию, которая является более действенной, но менее токсичной, нежели «химия».

Химиоэмболизация разделяется на два вида:

1. Химиоэмболизация микросферами. В просвет артерии вводят микросферу, выполненную из специального материала с высоким абсорбирующим эффектом. Это обеспечивает продолжительный контакт опухоли с препаратами-цитостатиками.
2. Масляная химиоэмболизация. Эмболизатор, в котором содержится цитостатический химиопрепарат, вводят в вену, через нее он попадает в опухоль и перекрывает ее сосуды. На протяжении непродолжительного времени из эмболы выделяется противораковое лекарство.

Применение данной методики, как и химиотерапии, возможно на разных стадиях заболевания. Наиболее эффективно оно проявляет себя в комплексном лечении онкологии, ввиду чего можно прогнозировать его благоприятный исход.

Лучевая терапия

Суть лучевой терапии заключается в воздействии на пораженную область ионизирующего излучения для устранения раковых клеток. Имеется несколько видов данного лечения:

• наружная;
• стереотаксическая;
• трехмерная конформная.

Выживание после ее проведения имеет достаточно высокий процент. Но проводить лучевую терапию в повышенных дозах не рекомендовано, так как излучение повреждает и здоровые клетки печени.

Таргетная терапия

При лечении метастазирования печени хорошие результаты показала и таргетная терапия. Она проводится с помощью одного из современных препаратов «Сорафениб» («Нексавар»), который способен остановить прогрессирующую болезнь. Это происходит за счет того, что лекарство блокирует попадание кислорода и питательных веществ в злокачественные клетки.

Внимание! Таргетные препараты также могут стимулировать иммунитет и вводить в раковые клетки токсины, тем самым тормозя их развитие. В данном случае здоровые области не затрагиваются.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия является методом, который назначают в случаях, когда иные способы не приносят должного эффекта. Применяют ее не только при единичном или множественном метастазировании в печень, но и при лечении РМЖ, рака ЖКТ и других видов онкологии.

Данный вид терапии может включать в себя различные виды:

Общий прогноз на выздоровление при метастазах в печени

Вероятность выздоровления при метастазах в печени зависит от множества факторов, от влияния которых напрямую зависит дальнейший прогноз на выздоровление.

Очень редко врачи могут точно предположить вероятную продолжительность жизни, поскольку не всегда понятно, какой ответ даст организм на то или иное лечение.

Основные факторы, влияющие на эффективность лечения:

1. Стадия заболевания. Чем раньше была обнаружена проблема, тем больше шансов на то, что лечение будет эффективным. Самая опасная – четвертая степень, при которой орган поражается многочисленными метастазами, полностью подавляющими его нормальную работу.
2. Темп прогрессирования. Патогенные клетки разносятся по всему организму с разной скоростью. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов на купирование метастаз и их развитие.
3. Размер злокачественной опухоли, количество патологических очагов, гистологическая структура.
4. Локализация относительно жизненно важных структур.
5. Возраст. Терапия онкологии у пожилых может иметь ряд жизненно угрожающих противопоказаний. Поэтому для данной категории людей подходят далеко не все методы лечения, что приводит к высокому проценту смертности.
6. Наличие сопутствующих заболеваний. Если у больного помимо онкологии имеются еще некоторые болезни (проблемы с сердечно-сосудистой системой, сахарный диабет и прочее), то лечение будет более длительным и сложным.

Как повысить продолжительность жизни при метастазах

Улучшить качество жизни больного с метастазами в печени можно. Для этого нужно соблюдать ряд мер, которые также направлены и на продление ее срока:

• соблюдение всех рекомендаций врача;
• регулярные обследования;
• исключение из жизни вредных привычек;
• соблюдение диеты;
• внимательное отношение к своему здоровью в целом.

Если пациент своевременно обратится за врачебной помощью, то прогнозы могут быть весьма оптимистичными. Частичное удаление органа и очага заболевания вкупе с другими методами лечения дают шанс на возможность прожить еще несколько лет.

Метастазы в печени, симптомы перед смертью и лечение

Содержание статьи

Метастаза в печени — это последствия рака любого органа организма человека. Как показывают наблюдения врачей, печень — самый частый орган, который поражается метастазами. Это обусловлено тем, что в нем происходит детоксикация, которая снабжает кровью весь организм.

Метастазы печени появляются при развитии онкологических процессов — злокачественных опухолей 4-ой стадии. Жизненно важному органу при таком состоянии организма очень сложно противостоять болезни из-за поступления большого объема кровотока. Что приводит к прогрессированию болезни, которая в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Виды

Какие бывают метастазы в печени?

Основными видами метастазов являются:

• отдаленность — расположение в другой области, вдали от основного очага пораженного органа.
• гематогенность — перенос измененного патологией материала общим объемом крови.
• имплантационность — случайный перенос инфекции из злокачественных клеток в здоровые.
• лимфогенность — перенос измененного материала током лимфы.
• ортоградность — источник, возникающий через перенос измененного материала в сторону лимфы.
• ретроградность — обратная реакция тока крови или лимфы.

Причины

Чаще всего метастазирование органа происходит из-за хронических заболеваний, таких как: рак толстой кишки, поджелудочной, желудка, легких, молочных желез. Врачи отмечают, что метастазы характерны лишь при злокачественных опухолях, при доброкачественных они не появляются.

Редко, но все равно встречается, метастазирование встречается при раке яичников и циррозе печени.

Симптомы

Для самостоятельного определения данного недуга следует обратить особое внимание на свое здоровье. Как правило, при метастазах в печени, симптомы, перечисленные ниже, сигнализируют о раке 3-4 стадии, когда речь идет о борьбе за жизнь.

Основными симптомами, сигнализирующими о данном заболевании, являются:

• резкое похудение — беспричинное,
• болевые ощущения правого подреберья,
• чрезмерная слабость,
• повышение температуры и учащение частоты пульса,
• набухание груди,
• диарея,
• рвотные позывы,
• увеличение объемов печени,
• асцит,
• внутреннее кровотечение.

Поэтому обнаружив у себя какие-то из приведенных симптомов, немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь. При таких симптомах Вам необходима госпитализация, с назначением должного и быстрого лечения, так как дорога каждая минута.

Диагностика

Если у Вас ранее был диагностирован рак, то следует каждые 3 месяца проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. По рекомендации врача можно и каждый месяц. Это необходимо для того, чтобы на ранних сроках выявить метастазы органа и приступить к лечению.

Своевременность диагностирования болезни повышает процент продолжительности жизни. Также для определения показателей билирубина назначается:

• биохимия крови — АЛТ и АСТ.
• иммуногистохимия — для установки первого очага поражения.
• КТ или МРТ — показывают полную картину болезни — локализация всех метастазов — данное исследование необходимо при проведении операции.
• ангиография — выявление сосудистой сети очагов.
• биопсия — определение неопластических образований.

Как быстро растут метастазы?

Рост метастаз зависит от первоочередной причины их возникновения. Как правило метастазы в печени распространяются на несколько дней, максимум недель. Такой метод лечения как химиотерапия, способны приостановить распространение метастазов в жизненно важном органе. Но он имеет и ряд побочных эффектов, таких как выпадение волос и поражение друг соседних органов.

Лечение

Лечить рак 4-ой степени очень сложно, так как все равно полностью вылечить человека не удастся. Но комплексная терапия, состоящая из химического, иммунного, радиоактивного компонента, способна ввести рак в ремиссию. Как ни странно, но хирургически рак в последнее время мало кто лечит. На данный момент существует щадящий метод лечения:

• химиэмболизация — введение через катетер препарата, убивающего опухоль,
• радиочастотная абляция — воздействие на опухоль с помощью облучения,
• радиохирургическая методика,
• таргентная терапия — гормональная терапия, блокирующая рост раковых клеток.

Пораженный жизненно важный орган не может функционировать в полном объеме, фильтровать кровь от токсинов. Поэтому для того чтобы он работал более менее стабильно, необходимо соблюдать рекомендации врача, в частности по режиму дня и диете.

Сколько живут?

Своевременность определения раковых клеток и метастазов увеличивает шанс прожить продолжительную жизнь. Но по статистике с метастазами в печени люди живут от нескольких дней, до нескольких месяцев. Замечены редкие случаи, когда больные продержались год, при этом лечась и соблюдая диету.

Стоит отметить, что продолжительность жизни зависит не только от метастазов, но и от рака — от причины его появления. Если изначально болезнь не ликвидирована, то излечиться от метастазов практически нельзя. В этом случае речь уже идет о летальном исходе.

Народные средства

В некоторых случаях отчаявшиеся пациенты прибегают к самолечению — народным средствам, которые являются поддерживающим методом лечения болезни. Основная роль в избавлении недуга отдана медикаментозному лечению. Поэтому пить настои трав не запрещено. Но лучше всего перед их применением проконсультироваться с лечащим врачом. Так как у каждого метода лечения существуют свои противопоказания.

Существует великое множество настоек, способных улучшить работоспособность печени, что положительным образом влияет на воздействие медикаментов на печень.

Диета

Для поддержание положительной динамики болезни следует соблюдать режим дня и диету. Кушать маленькими порциями, но часто. Убрать из рациона острую и жареную пищу, не употреблять спиртные напитки. Больше пить свежевыжатых соков, но с осторожностью. Так как если у Вас рак желудка или поджелудочной, то свежевыжатые соки противопоказаны. В таком случае лучше пить морсы. Лучше всего исключить из еды мясо и рыбу. И заменить это детским питанием в банках, которое прошло термообработку. В таком случае отравиться от данной продукции не получится.

Правильное питание — залог здоровья, помните об этом!

 

Клиника симптомы | Метастатические опухоли печени

Клиника. Клиническая симптоматика метастатического поражения печени во многом сходна с признаками первичного рака. Дифференциальная диагностика может быть несложной, если известен первичный опухолевый очаг, и трудной, если симптоматика болезни обусловлена только метастатическим поражением печени.

В зависимости от клинического проявления выделяют четыре варианта взаимоотношений метастазов печени с первичной опухолью: 1) первичная опухоль и метастазы в печени клинически проявляются одновременно и имеют отчетливую симптоматику; 2) первичная опухоль клинически проявляется отчетливо, а метастазы в печени обнаруживают случайно во время операции, при лапароскопии или на вскрытии; 3) поражение печени клинически проявляется раньше, чем первичный очаг; 4) метастазы в печени диагностируют в различные сроки после лечения первичного очага.

Первые два варианта клинического проявления метастатических опухолей печени не представляют особых трудностей для диагностики. Однако распознавание метастатического происхождения опухоли печени представляет большие трудности, если она клинически проявляется раньше, чем первичный очаг [Шалимов А. А. и др., 1975]. В связи с этим, обнаружив опухоль в печени, прежде чем поставить диагноз первичного рака, необходимо тщательно исследовать внутренние органы, а также произвести морфологическое исследование подозрительного участка ткани печени, чтобы исключить метастатическую природу опухоли. При этом следует учитывать и анамнез, который может дать весьма денные сведения об излеченном в прошлом злокачественном новообразовании. Характерный внешний вид некоторых метастатических опухолей также позволяет предположить локализацию первичной опухоли. В частности, метастазы меланомы имеют темную до черноты окраску, а метастазы хорионэпителиомы похожи на ткань плаценты — губку, пропитанную кровью [Петровский Б. В. и др., 1972].

Нами совместно с Г. Б. Громовым установлены некоторые особенности метастазирования различных злокачественных новообразований в печень. За период с 1963 по 1980 г. на лечении находились 22 749 больных, из которых 21 221 с эпителиальными и 1528 с соединительнотканными злокачественными новообразованиями. У 1032 (4,5%) больных на основании комплексного клинического обследования выявлено метастатическое поражение печени. Произведено вскрытие 946 умерших от злокачественных новообразований, при этом метастазы в печени обнаружены у 305 (32,2%). Полученные нами результаты в целом подтверждают данные литературы о том, что практически у каждого третьего больного, умершего от злокачественной опухоли, обнаруживается вторичное поражение печени [Пожарийский Ф. И., 1929; Варшавский А. В., 1952] . В большинстве случаев эти метастатические опухоли при клиническом обследовании остаются нераспознанными [Фегерэшану И. и др., 1976].

Метастатическое поражение печени (таблица 8) чаще всего обнаруживали при раке желудка (15,3%) и толстой кишки (13,6%). Примерно в 2 раза реже диагностировали поражение печени при раке яичника (7,6%) и легкого (6,2%). При раке шейки матки, пищевода и кожи метастазы в печени обнаруживали крайне редко. В то же время данные вскрытия свидетельствуют о наиболее частом метастазировании в печень рака молочной железы (54%). Затем в порядке убывания располагаются метастазы рака яичника (46,2%), легкого (40,4%), желудка (34%) и толстой кишки (23,5%).

Одной из причин высокой частоты посмертного обнаружения метастатического поражения печени при раке молочной железы и яичников заключается в том, что вторичные очаги поражения при этих опухолях довольно часто распространяются по поверхности печени и длительное время клинически не проявляются. Существующие методы диагностики этих метастазов малоэффективны. Другой причиной частого обнаружения метастатического поражения печени на вскрытии является возможность удалить первичный очаг при распространенном опухолевом процессе, метастазы же при этом остаются незамеченными, так как клинически не проявляются или имеют скудную симптоматику. На вскрытии установлен также довольно высокий индекс метастазирования опухолей, при клиническом исследовании которых вторичное поражение печени выявлялось редко (меланома, рак матки, пищевода и др.).

Таким образом, индекс метастазирования злокачественных новообразований в печень, определенный по данным вскрытия, в целом более чем в 6,7 раза превосходит соответствующие показатели, полученные при клиническом обследовании больного. Это еще раз подчеркивает значение тщательного и всестороннего исследования печени у всех больных, страдающих злокачественными новообразованиями, независимо от того, имеются или отсутствуют клинические проявления поражения органа.

Индекс метастазирования опухоли это процент больных с метастазами в печени по отношению к общему числу больных с данной опухолью, он отражает риск возникновения метастазов при ней. Однако вероятность выявить метастазы в печени Зависит и от частоты, с которой эта опухоль обнаруживается в повседневной практике врача. Наряду с индексом метастазирования чрезвычайно важно учитывать и такой показатель, как удельный вес метастазов различных опухолей в печени среди всех метастатических опухолей. При поиске метастазов в печени при известном первичном очаге следует руководствоваться индексом метастазирования. В случае поражения печени при невыявленном первичном очаге необходимо исходить из удельного веса метастатических опухолей. Согласно данным таблицы 9, наибольший удельный вес имеют метастазы рака желудка (44,96%).

У большинства больных к клиническим проявлениям первичного заболевания присоединяются симптомы поражения печени: чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, нарастающая общая слабость и похудание. На фоне общего истощения организма печень увеличивается, выступая из подреберья, край ее становится плотным, бугристым и болезненным при пальпации. При тонкой передней брюшной стенке можно пальпировать на поверхности печени отдельные опухолевые узлы плотной консистенции. С увеличением размеров метастатических узлов капсула печени растягивается, печень сдавливает соседние органы и анатомические образования, что вызывает значительную болезненность. Редко может наблюдаться некроз крупных метастатических узлов с развитием перитонита и кровотечением.

Клинические проявления метастатических опухолей печени зависят от ряда факторов: величины опухолевых узлов, их количества, локализации, быстроты роста и степени функциональных нарушений печени.

Наиболее частым признаком метастатического поражения печени является увеличение — гепатомегалия. В наших наблюдениях этот признак обнаружен у 227 из 268 (84,7%) больных с клиническими симптомами метастатического поражения печени, причем печень максимально выступала на 21 см из-под реберной дуги. Увеличение печени, как правило, сопровождалось бугристостью и уплотнением — соответственно у 59,3 и 45,1% больных. В зависимости от размеров метастазов поверхность печени может быть средне- и крупнобугристой. Примером множественного поражения печени при раке молочной железы служит следующее наблюдение.

Больная Д., 38 лет, поступила 27.01.81 г. с жалобами на боли в правом подреберье, правой лопатке, пояснице, общую слабость, похудание. По поводу рака левой молочной железы 21.03.80 г. ей были произведены радикальная мастэктомия и двусторонняя овариэктомия. Гистологическое заключение: слизистый рак с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. В послеоперационном периоде проведена химиотерапия циклофосфаном (суммарно 3,2 г) и 5-фторурацилом (5 г) по общепринятой методике.

Повторно госпитализирована для проведения комплексного лечения в связи с прогрессированием болезни. Больная правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, край выступает из подреберья на 6 см, плотный, болезненный; свободно пальпируются отдельные бугристые опухолевые узлы (рис. 20). Селезенка не увеличена. В правой подмышечной области прощупываются  увеличенные, плотной консистенции метастатические лимфатические узлы размером 3X3 см, подвижность которых ограничена. Рецидива рака в послеоперационном рубце не выявлено. В анализах крови и мочи отклонений не выявлено. На гепатосканограмме определена незначительная часть функционирующей ткани правой доли печени (рис. 21). В правой и левой долях выявлены объемные образования без четких границ с резко уменьшенным включением изотопа. Заключение: очаговое поражение печени (метастазы рака).

Рис. 20. Множественные метастазы рака левой молочной железы в печени. Линией отмечен бугристый край увеличенной печени.
Рис. 21. Сканограмма печени той же больной. Множественные метастазы в левой и правой долях печени.

Произведена прицельная чрескожная аспирационная пункция очага поражения тонкой иглой. Цитологическое исследование: картина железистого рака. На рентгенограммах поясничной области обнаружены остеолитические метастазы в телах X—XI грудных и IV поясничного позвонков. Учитывая генерализацию опухолевого процесса, проведены химиотерапия фопурином (суммарная доза 1440 мг) и лучевое лечение пораженных метастазами позвонков в суммарной очаговой дозе 25 Гр. Больная выписана для симптоматического лечения по месту жительства.

В приведенном наблюдении метастазы рака молочной железы в печень установлены через 10 мес после комплексного лечения. Поражение печени сопровождалось выраженной клинической симптоматикой.

Опыт свидетельствует о том, что по величине пальпируемого узла до проведения специальных методов исследования можно с определенной долей вероятности предположить локализацию первичной опухоли. Так, единичные крупные узлы, сливающиеся между собой, характерны для метастазов рака поджелудочной железы (рис. 22, а, б) и ректосигмоидного отдела толстой кишки. При средней бугристости первичный очаг следует искать в желудке и молочной железе.

Рис. 22. Одиночные метастазы рака поджелудочной железы в печень.
а — вид снаружи; б — на срезе.

В целом для метастазов печени выраженная болезненность нехарактерна. Больные, как правило, жалуются на тяжесть и неприятные ощущения в правом подреберье. В наших наблюдениях небольшая болезненность при пальпации печени отмечалась у 26,9% больных, причем она сочеталась с выраженной гепатомегалией.

Почти у каждого третьего больного с метастатическими опухолями печени в брюшной полости может определяться свободная жидкость — асцит. Этот признак обусловлен сдавлением воротной вены, причем узлы могут локализоваться в паренхиме печени вблизи крупных разветвлений портальной вены или у ворот печени. Количество асцитической жидкости обычно в пределах 5— 6 л, в редких случаях достигает 10—12 л. Асцитическая жидкость у больных с метастазами рака желудка в печени часто (77,1%) имеет желтую окраску; геморрагическая жидкость обнаружена у 17,1% и бесцветная — лишь у 5,7% больных.

Появление желтушной окраски склер глазного яблока и кожных покровов мы наблюдали у 12% больных раком желудка с поражением печени. Уровень сывороточного билирубина обычно достигает 85,5— 119,7 мкмоль/л. Этот признак обусловлен сдавлением лимфатическими узлами крупных желчных протоков и является весьма неблагоприятным в прогностическом отношении.

Малые печеночные симптомы («печеночная» ладонь, сосудистые звездочки), а также признаки коллатерального кровообращения в виде расширения подкожных вен на передней брюшной стенке и варикозных вен пищевода являются скорее исключением, чем правилом для метастатических поражений печени.