Мтс в печень что это такое – прогноз срока жизни и возможность лечения, симптомы, диета и питание, множественные и солитарные новообразования, химиотерапия, удаление

Признаки мтс в печени

Растут метастазы в печени вследствие поражения органа раковыми клетками, которые распространяются по организму из первичной злокачественной опухоли. Ранее выявление метастазирования улучшает прогноз выживаемости. Если MTS много, вылечить онкологию не удастся, больные живут недолго, так как организм быстро расходует ресурсы и истощается, а внутренние органы перестают нормально функционировать.

Причины и механизмы образования

Метастатическое поражение печени часто наблюдается, если первичный онкологический очаг располагается в легочных тканях, желудке, толстом и прямом кишечнике, пищеводе, молочной и поджелудочной железах. Механизм распространения MTS прост. Печень — массивный орган, который выполняет множество функций. В том числе железа участвует в кровообращении, прогоняя через себя в среднем 1,5 л крови в минуту. Именно эта особенность является основной причиной, по которой мутировавшие клетки быстро поражают этот орган.

Классификация

МТС в печени бывают таких разновидностей:

• Отдаленные. Проникают из первичных очагов, далеко расположенных от железы.
• Гематогенные. Распространяются по организму кровотоком.
• Лимфогенные. Транспортер метастаз — лимфа.
• Имплантационные. Возникают вследствие случайного переноса опухолевых клеток в здоровые структуры.
• Ортроградные. Распространяются кровью или лимфой в сторону естественного тока жидкости от патологического очага к печени.
• Ретроградные. Распространение обратное нормальному току лимфы или крови.

Проявления метастаз свидетельствует о том, что болезнь имеет запущенную форму и лечить ее становится сложнее.

MTS печени любой разновидности крайне опасны, потому что, если первичная опухоль начала метастазировать, значит, онкология прогрессирует и рак находится в запущенной стадии. Лечить такое осложнение непросто. Несмотря на то что современная медицина оснащена новыми технологиями и методами борьбы с патологией, обещать стопроцентную гарантию выживания даже при своевременном выявлении невозможно.

Какие симптомы беспокоят?

Раннее распространение метастаз определить практически невозможно, так как проявление патологии невыраженное, а легкий дискомфорт можно перепутать с другим заболеванием. Но по мере прогрессирования онкологии признаки становятся более заметными, человек ощущает такие симптомы метастаз в печени, как:

• снижение работоспособности;
• слабость, сонливость, раздражительность;
• ухудшение аппетита, на фоне которого стремительно теряется вес и происходит истощение организма;
• интоксикация, сопровождающаяся тошнотой, приступами рвоты, головными болями;
• пожелтение кожных покровов и белков глаз;
• боль под правым ребром;
• дискомфорт после еды, чувство тяжести и распирания, из-за чего живот становится объемный;
• образование на передней брюшной стенке выпирающей венозной сетки;
• повышение температуры тела;
• проблемы с пищеварением;
• тахикардия.

Новообразования в печени провоцируют внутреннее кровоизлияние, вследствие чего пациент чувствует постоянную боль.

Множественные метастазы в печени становятся причиной внутренних кровоизлияний, вследствие чего прогрессирует железодефицитная анемия. Стул у больного становится черного цвета, в рвотных массах присутствуют кровяные включения. Человека беспокоят мучительные боли, которые не проходят ни днем, ни ночью.

Как диагностируют?

Чтобы лечение метастазов в печени было назначено правильно, важно сначала установить точный диагноз и выявить первоисточник метастазирования. Поэтому после первичного осмотра и сбора анамнеза доктор дает направление на прохождение таких диагностических мероприятий, как:

• Ультразвуковое исследование. Метастазы печени на УЗИ видно не всегда, поэтому такой метод чаще используется для скрининга.
• Компьютерная или магнитно резонансная томография. На КТ и МРТ можно определить размер, количество, расположение и характер роста МТС. По тому, как выглядят соседние ткани, доктор сможет оценить степень распространения онкологии.
• Биопсия. При подозрении на метастазы в печени доктор назначит делать тонкоигольную аспирационную биопсию, во время которой патологический фрагмент извлекается и исследуется на присутствие раковых клеток.

Вернуться к оглавлению

Какое проводится лечение?

Хирургические методы

Удаление вторичной опухоли назначается только в случае единичного проявления метастаз и нормальной работы печени. Во время хирургии доктор иссекает опухоль и часть здорового фрагмента органа. Чтобы предупредить рецидив, главную артерию, обеспечивающую кровоснабжение печени, перевязывают. Если рак печени поверхностный, удалить метастазы поможет лапароскопическая операция, которая является щадящей и более безопасной.

Иногда оперативное вмешательство не приносит результатов, так как из-за возможных осложнений ухудшает прогноз срока жизни. Чтобы облегчить симптомы перед смертью, врач назначает паллиативное лечение, при котором больному оказывают физическую и психологическую помощь.

Химиотерапия

Убрать единичные метастазы и остановить их увеличение в размерах помогает химиотерапевтическое лечение. Во время процедуры перорально, внутримышечно или внутривенно в организм вводятся токсические препараты, которые, накапливаясь в раковых клетках, угнетают их жизнедеятельность и приостанавливают прогрессирование онкологического заболевания.

Лучевая терапия

На ранних стадиях МТС печени лечатся с помощью радиологического облучения. Доза излучения и продолжительность терапии определяется врачом строго индивидуально, учитывая общее состояние организма и степень прогрессирования рака. Для усиления эффекта химиотерапия и лучевая терапия часто комбинируются, что улучшает прогнозы на восстановление.

Особенности питания

Так как постоянные боли при метастазах в печени негативно влияют на общее состояние больного, приводя к истощению и авитаминозу, важно соблюдать специальную диету, которая обязательно входит в комплексную схему терапии метастаз печени. Питание должно быть полноценным, витаминизированным, сбалансированным. Список продуктов и меню согласуются с диетологом. Из рациона исключается алкоголь, жирная, острая и жареная пища, сладости.

Народные средства

Усилить эффект терапии метастаз печени помогут домашние природные лекарства, которые применяются только с разрешения врача. Приверженцы нетрадиционных методов утверждают, что МТС печени излечимы, если принимать ежедневно настойки, приготовленные на основе таких трав, как:

Возможные осложнения и прогноз

Раннее диагностирование патологии и правильно подобранная схема терапии поможет улучшить прогнозы и положительно повлиять на продолжительность жизни больного. При метастазах в печени больные могут прожить в среднем до 18 мес. Но если метастазирование множественное и наблюдается поражение других органов, продолжительность жизни намного меньше. Распространенные осложнения патологии — обширные внутренние кровотечения, асцит, печеночная энцефалопатия, сдавливание воротной и нижней полой вены, интоксикация, прогрессирующая желтуха, кома, летальный исход. Такие последствия часто являются препятствием для проведения хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии.

Метастатический или вторичный рак печени встречается намного чаще, чем первичный, составляя при этом почти 90% всех злокачественных опухолей этого органа. Иногда метастазы в печени обнаруживаются раньше, чем первичная опухоль. Такое встречается часто при меланоме, раке поджелудочной железы, несколько реже – при раке желудка.

При выявлении хотя бы одного метастаза в печени, первичной опухоли присваивается 4 стадия рака.

Еще недавно считалось, что такие больные являются «приговоренными». В наше время полностью вылечить такой рак также пока невозможно, но улучшить прогноз и качество жизни больного современной медицине уже вполне под силу.

Что такое метастаз?

Метастазирование, наряду с неконтролируемым ростом, являются уникальными патологическими свойствами злокачественной опухоли.

Метастаз (сокр. – мтс) – это раковая клетка, которая имеет свойство перемещения по организму из первичного очага различными путями, чаще – гематогенным или лимфогенным. На месте фиксации метастаза начинается рост вторичного злокачественного образования.

Наиболее часто в печени определяется рост солитарных (одиночных) метостазов – в 60–62% случаев, затем – единичных в почти 25% всех мтс и множественных (более трех метастатических изменений) – в 13–15%.

Как появляются метастазы в печени?

Опухолевые клетки из первичного очага, расположенного в другом органе, проникают в печень чаще всего гематогенным путем (через кровь). Обычно это происходит через систему портальной вены, но также могут быть задействованы и другие венозные системы большого круга кровообращения. Мтс могут проникать в печень и лимфогенным путем, по брюшине и печеночной артерии.

Около трети всех больных раком разной локализации имеют метастазы в печени. Они выявляются у почти 50% больных имеющих раковую опухоли желудка, молочной железы, лёгких и толстого кишечника – чаще сигмовидной и слепой кишки.

Несколько реже в печень метастазирует рак пищевода, поджелудочной железы и кожи (меланома). Так, меланома дает метастазы в печень в 15–20% случаев. Редко происходит печеночное метастазирование при раке тазовых органов (яичника и простаты).

По сути, рак практически всех органов может давать метастазы в печень, кроме первичных опухолей головного мозга.

Мтс в печени также появляются и при прорастании раковой опухоли смежных органов: желчного пузыря, желудка, ободочной кишки.

Симптомы метастатического рака

Клинические признаки заболевания обусловлены как симптомами рака печени, так и первичной опухоли. Возникают проявления астено-вегетативного синдрома, похудение. Почти во всех случаях появляются болезненные ощущения в области печени.

Боли носят различный характер: от незначительной до острой, приступообразной. Наступают изменения в работе кишечника: тошнота, рвота, неустойчивый стул.

Печень практически всегда увеличивается, иногда – значительно. Часто встречается и спленомегалия (увеличение селезенки). Желтуха незначительная, выраженность ее симптомов возникает при обструкции опухолью крупных желчных протоков. При сдавлении образованием нижней полой вены появляются отеки нижних конечностей и расширение вен передней стенки живота.

При вовлечении в патологический процесс брюшины возникает асцит. Боли в животе приобретают разлитой характер. Прогноз при таком состоянии заметно ухудшается. Часто возникают симптомы поражения ЦНС – головные боли, головокружение. При проникновении мтс в костную ткань появляются боли в костях и суставах.

Диагностика

Клетки метастатического образования при микроскопии выглядят так же, как и клетки первичного очага опухоли, что помогает точно определить его локализацию. Однако, иногда в них выявляются изменения, которые затрудняют идентификацию.

Бывает, что мтс случайно находят, например, на УЗИ спустя месяцы или даже годы после удаления первичной опухоли. Такое осложнение можно определить у 28–30% больных с раком толстого кишечника, чаще слепой или сигмовидной кишки.

Даже при очень больших образованиях функция печени обычно сохранена. Основные проявления метастазов в печени при стандартных методах диагностики:

• В крови отмечаются неспецифические изменения: лейкоцитоз, невыраженная анемия, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз, а также появление специфических белков – онкомаркеров.
• Из инструментальных методов диагностики широко применяются УЗИ, КТ и МРТ, особенно с применением контраста. Информативность УЗИ в диагностике метастатического рака печени достигает 95–97%. На УЗИ метастазы выглядят как очаги различной эхогенности, чаще – пониженной. Вокруг этого очага виден гипоэхогенный «ободок». Также УЗИ может применяться в ходе операции для выявления дополнительных очагов опухоли и изменений органа.
• Пункционная биопсия печени является стандартом в диагностике рака и желательно ее проведение под контролем УЗИ или КТ.
• В сложных случаях применяется диагностическая лапароскопия.

Лечение и прогноз

Терапия метастатического рака печени зависит от многих факторов. Одними из главных являются степень распространения метастазов и их размеры.

Очень важно перед этим вылечить или удалить первичный очаг.

Питание при метастазах в печени должно быть щадящим. Обычно назначается диета №5. В зависимости от клинических признаков, диета может корректироваться.

Методы лечения можно разделить на две условные группы: терапевтические и хирургические. В зависимомти от тяжести заболевания и распространенности процесса отдают предпочтение одному из методов.

Терапевтические методы

К ним относятся: химиотерапия, лучевая и гормонотерапия. Обычно химиотерапия применяется перед хирургическим лечением и после него. Возможно введение средств химиотерапии через печеночные сосуды. Химиотерапия назначается при лечении опухолей, чувствительных к ней. Это локализация первичного рака в толстом кишечнике, особенно, в сигмовидной или слепой кишке,желудке, молочной железе, яичнике и т. д.

Иногда химиотерапия и лучевая терапия применяются при невозможности провести оперативное вмешательство. Этот тип помощи называется паллиативная терапия.

Так делают для уменьшения интенсивности боли и, возможно, с целью несколько остановить рост опухоли. В таких случаях состояние больного улучшается, но вылечить рак не удается.

К сожалению, часто метастатические клетки оказываются нечувствительными к химиотерапии, и приходится изыскивать другие средства для облегчения состояния больного.

Также иногда пациенты самостоятельно прибегают к лечению народными средствами. Некоторые народные средства способны лечить или облегчать неприятные симптомы рака. Нужно помнить, что народными средствами вылечить рак невозможно. Всегда следует посоветоваться с врачом перед применением любого средства.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано больным, у которых выявлено не более четырех образований в органе. Производится резекция – удаление части печени, где выявлены патологические изменения. Наилучшие результаты получены у больных с раком кишечника, в частности – толстой кишки. В этом случае продолжительность жизни пять лет и более отмечается у 40% больных.

Другие методы лечения

Существуют современные способы лечения метастатического рака – радиочастотная абляция, криохирургия и т. д. Как правило, они применяются комплексно с другими методами и способны остановить рост опухоли, улучшить самочувствие пациента, но также не могут вылечить рак в полном объеме.

Пересадка печени является малоэффективным методом лечения. Но в некоторых ситуациях все же прибегают к ней.

Известны случаи успешной пересадки печени у больных с эндокринным раком поджелудочной железы.

Такая процедура очень опасна для ослабленного организма пациента. Но иногда пересадка печени — единственный шанс на выздоровление. Вопросами трансплантологии и пересадки органов занимаются ученые во всем мире.

Прогноз

Полностью вылечить метастатический рак пока еще невозможно, но остановить рост опухоли и увеличить продолжительность жизни вполне реально.

Больные с метастатическими изменениями в печени обычно живут 12–18 месяцев.

Прогноз пятилетней выживаемости при раке желудка наиболее благоприятен и составляет 18–20%, при меланоме – 8–10%, при раке кишечника – менее 5%. Если проводить паллиативное лечение, то эти показатели при раке желудка повышаются до 40–45%, при раке толстой кишки – до 35–40%, а меланомы – до 20–25%.

Что такое метастазы рака в печень?

Метастазами называют вторичные очаги, которые возникают, когда раковые клетки из основной, «материнской», опухоли отрываются и мигрируют с током крови или лимфы в разные части тела. Метастазы могут возникать в разных органах. Зачастую их обнаруживают в печени.

Если опухоль изначально развивается из печеночной ткани, возникает первичный рак печени. Метастатический рак называют вторичным — он всегда происходит из других органов. Большинство злокачественных опухолей печени — вторичный рак.

Мне поставили метастазы в печени с первичным очагом в кишечнике. Очень надеялся, что успеем пролечить кишечник, но не успели — я долго тянул с бумагами в другой клинике. Так вот, когда они обнаружились — у меня, естественно, опустились руки, и я уже мысленно представил себе оставшиеся недели. Благо, в современное обезболивание я верю, а в то, что с поражениями в печени можно выжить — не верилось. Так оно и было бы, если бы я не попал к доктору Пылёву. Он нашёл выход. И это меня спасло.

Не помню точное название операции — оно очень длинное, с какими-то индексами, но, по сути, как Андрей Львович объяснил мне на пальцах — на моё счастье, три очага образовались в одной доле печени. На моё несчастье — в той что больше, а значит, важнее. Просто взять и отрезать её нельзя. Оставшийся кусок не выдержит нагрузки.
Решение состояло из двух операций. Первая — он как-то перенаправил кровоток в печени таким образом, чтобы меньшая часть печени получала больше крови чем та, что больше. За счет этого, малая доля начала расти! И значит, стала принимать на себя всё больше нагрузки. Чуть меньше чем через месяц она уже была такого размера, которого хватает на почти нормальную работу печени как органа.
Второй операцией он удалил заражённую долю. И малая теперь работает в одиночку, но адаптируется к нагрузкам.
Не думал, конечно, что мне в жизни придётся обо всём этом узнать, а тем более испытать на себе. Но, как сказал доктор, ещё недавно такие операции не проводились совсем. Вот уже прошло полгода после первоначального диагноза. Я думаю, их у меня не было бы, если бы не моя удача — попасть к этим докторам.
Хватит ли вообще каких-то слов, чтобы выразить благодарность от меня и детей? Не думаю. Но всё равно, спасибо им.

Откуда раковые клетки метастазируют в печень?

Метастатический рак печени часто происходит из легких, желудка, толстой и прямой кишки, молочных желез, пищевода, поджелудочной железы.

При раке легких, желудка и колоректальном раке метастазы в печени обнаруживаются в 50% случаев, при раке груди, меланоме — в 30% случаев.

Редко в печень метастазируют злокачественные опухоли матки и яичников, глотки, полости рта, мочевого пузыря, почек. Метастазы в печени при раке головного мозга практически не встречаются.

Почему многие опухоли метастазируют в печень?

Печень — один из самых больших органов. Она выполняет важные функции: очищает кровь от токсинов, вырабатывает желчь, производит разные белки, ферменты, хранит запасы гликогена, который является источником энергии.

Через печень проходит огромное количество крови — примерно 1,5 литра в минуту. Около 30–35% крови поступает по артериям, остальные 70–75% — по воротной вене от кишечника. Внутри печени находятся особые синусоидные капилляры (синусоиды), в которых кровоток замедляется, артериальная кровь смешивается с венозной, вместе они возвращаются к сердцу по нижней полой вене.

Такая особенная система кровоснабжения печени способствует распространению раковых клеток.

Прежде чем основать собственную «колонию» — метастатическую опухоль — в печени, раковой клетке приходится проделать длинный путь. Она должна оторваться от материнской опухоли, проникнуть в кровеносный или лимфатический сосуд, совершить путешествие по организму и осесть в печеночной ткани. Она может погибнуть (и многие раковые клетки погибают) на любом этапе.

До определенного момента материнская опухоль и иммунитет сдерживают рост метастазов. Мигрировавшие раковые клетки либо неактивны, либо размножаются очень медленно. Затем начинается их бурный рост. Ученым до конца не известно, почему это происходит. По мере того как раковых клеток в метастазе становится больше, они начинают вырабатывать факторы роста, которые стимулируют рост новых сосудов, питающих опухоль.

Как проявляются метастазы рака в печень? При каких симптомах нужно обратиться к врачу?

На ранних стадиях, как и при многих злокачественных опухолях, метастазы рака в печени никак себя не проявляют. Со временем очаги увеличиваются, начинают мешать кровотоку и оттоку желчи. Работа печени нарушается, возникают различные симптомы:

• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
• Снижение веса вплоть до крайней степени истощения — кахексии.
• Ухудшение аппетита вплоть до анорексии.
• Тошнота, рвота.
• Землистый цвет кожи или желтуха.
• Тупые боли под правым ребром. Чувство тяжести, распирания, давления.
• Увеличение живота из-за водянки (асцита).
• Расширенные вены под кожей живота (зачастую картина весьма характерна: вены расходятся во все стороны от пупка и напоминают «голову медузы»).
• Сосудистые звездочки на коже.
• Учащение сердцебиения.
• Повышение температуры.
• Кожный зуд.
• Нарушение работы кишечника, вздутие живота.
• Кровотечения в пищеводе.
• Гинекомастия (увеличение и нагрубание молочных желез у мужчин).

Такие расстройства встречаются не только при раке печени. Конечно, нет поводов для паники, если из этого списка вас беспокоит только слабость, повышенная температура и вздутие живота.

Самые грозные симптомы, которые должны стать поводом для немедленного визита к врачу: упорная рвота: более 1 дня, более 2-х раз в день, рвота с кровью, быстрая необъяснимая потеря веса, стул черного цвета, сильное увеличение живота, желтуха.

Метастазы в любом органе, в том числе в печени, могут стать причиной постоянных мучительных болей.

Как диагностируют метастазы рака в печень?

Обследование может включать разные исследования и анализы:

• УЗИ печени — простой и доступный метод диагностики, его часто используют для скрининга. Но он не всегда помогает найти метастазы и получить о них нужную информацию.
• Методы визуализации: мультиспиральная КТ, МРТ, ПЭТ, ангиография (исследование, во время которого в сосуды вводят контрастное вещество). Помогают не только обнаружить метастазы в печени, но и оценить их размеры, количество, расположение, характер роста, обнаружить нагноение и распад, распространение в соседние ткани и органы.
• Зачастую для того чтобы назначить эффективное лечение, врачу нужно знать, какое строение опухолевая ткань имеет на микроскопическом уровне, насколько сильно раковые клетки отличаются от нормальных. Для этого проводят биопсию: фрагмент опухолевой ткани получают при помощи иглы (тонкоигольная аспирационная биопсия) или специального инструмента — трепана (кор-биопсия, трепанобиопсия). Процедуру проводят под контролем УЗИ.
• Анализы крови, в частности, на уровень печеночных ферментов, помогают понять, насколько сильно нарушена работа печени.

«Во время биопсии в опухоль втыкают иглу. Могут ли из-за этого раковые клетки отрываться и метастазировать?»
Это миф. Биопсия не повышает риск метастазирования.

Зачастую во время обследования сначала выявляют метастазы в печени, а затем начинают искать первичную опухоль. Задачу облегчает биопсия: зная, как выглядят под микроскопом раковые клетки, врач может понять, из какого органа они происходят.

Как лечат метастазы в печени?

Тактика лечения будет зависеть от некоторых факторов:

• Количество метастазов: являются ли они одиночными или множественными.
• Тип рака.
• Выраженность нарушений работы печени и других органов.

Основные методы лечения — те же, что и при других онкологических заболеваниях. Одиночные метастазы (или несколько небольших) можно удалить хирургическим путем. Проводят долевую, сегментарную, атипичную резекцию (удаление части органа).

Назначают курсы химиотерапии, лучевой терапии.

Врачи Европейской онкологической клиники применяют современный метод лечения метастатического рака печени, который часто практикуется в зарубежных клиниках — чрескожную чреспеченочную радиочастотную аблацию (РЧА).

Результаты лечения

3A — метастазы рака в печени 3В — редукция опухоли после проведенной химиоэмболизации

3C — уменьшение метастазов после радиочастотной аблации (РЧА)

3D — результат терапии через 6 месяцев

Во время процедуры в метастаз вводят специальную иглу-электрод и подают через неё радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. В итоге происходит контролируемый асептический некроз опухоли без повреждения окружающих здоровых тканей. Это позволяет значительно повысить выживаемость и снизить риск рецидива.

РЧА уникальна тем, что её можно применять повторно, если в печени выявлены новые метастазы. Методику успешно применяют при первичном раке печени, когда одновременно имеется цирроз и высокий риск печеночной недостаточности.

Например, мы смогли добиться стойкой ремиссии и, возможно, полного выздоровления у одной пациентки, у которой был диагностирован рак молочной железы с одиночными метастазами в печени. Врачи Европейской онкологической клиники выполнили радикальную мастэктомию и долевую резекцию печени, которые были дополнены курсом химиотерапии.

Также хороший результат был достигнут у пациента с раком толстой кишки и пятью небольшими метастазами в разных долях печени. Мы выполнили резекцию (удалили часть кишки), провели курс химиотерапии и радиочастотную аблацию печени.

Лечение метастазов рака в печень имеет некоторые сложности. Например, метастатический рак часто не реагирует на препараты, которые помогали против первичной опухоли. Приходится подбирать оптимальную терапию, комбинировать разные виды лечения. Плохо реагируют метастазы в печени и на системную химию. Наилучший эффект дает введение препаратов в печеночную артерию.

Химиопрепараты помогают замедлить рост метастазов, уменьшить их количество, продлить жизнь больного и избавить от мучительных симптомов. На ранних стадиях курс химиотерапии снижает риск метастазирования. В случаях, когда это необходимо, врачи Европейской онкологической клиники применяют имплантируемые венозные и артериальные порт-системы, регионарную инфузию химиопрепаратов внутриартериально.

Лучевая терапия при метастазах рака в печень помогает избавиться от боли, но не увеличивает продолжительность жизни.

Таргетная терапия предусматривает использование препаратов, которые имеют конкретную «мишень» — определенную молекулу, необходимую для роста и выживания раковых клеток. При метастатическом раке печени используют единственный таргетный препарат с доказанной эффективностью — сорафениб. Он зарегистрирован более чем в 60 странах мира для лечения первичного и метастатического рака печени.

Эмболизация — перспективный метод лечения метастазов в печени и других злокачественных опухолей, который применяется в отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии в Европейской онкологической клинике. Суть метода состоит в том, что в сосуд, питающий опухоль, вводят специальный препарат, который нарушает приток крови.

Наиболее эффективна химиоэмболизация, когда в сосуд вводят микросферы, которые выделяют химиопрепарат. Химиоэмболизация в настоящее время — «золотой стандарт» лечения в случаях, когда не удается выполнить хирургическое удаление опухоли или трансплантацию.

Во время химиоэмболизации достигается двойной эффект. Микросферы перекрывают кровоток, лишая опухоль необходимых веществ, а выделяющийся химиопрепарат атакует опухолевые клетки.

В Европейской онкологической клинике доступны все существующие препараты для химиоэмболизации.

О возможностях современной высокотехнологичной медицины в лечении опухолей печени в программе Health Kitchen на телеканале Дождь.

Восстановление печени после удаления метастаза

Если после хирургического лечения по поводу метастазов в печени при 4 стадии рака в органе больше не обнаруживаются раковые клетки, врач порекомендует делать снимки (УЗИ, КТ или МРТ) и сдавать анализы (на уровень альфа-фетопротеина, веществ, которые характеризуют функцию печени) раз в 3–6 месяцев в течение первых двух лет, затем — раз в 6–12 месяцев. Это помогает вовремя обнаружить рецидив или возможные побочные эффекты лечения.

Ускорить восстановление печени и всего организма помогает здоровая диета, физическая активность в соответствии с рекомендациями врача.

Какие могут возникать осложнения? Когда нужны экстренные меры?

Опухоль в печени может сдавить воротную вену, нижнюю полую вену, желчные протоки. В последнем случае нарушается отток желчи. Содержащийся в ней токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин — начинает поступать в кровь. Кожа, склеры и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет — возникает механическая желтуха. Это состояние опасно тем, что билирубин токсичен для головного мозга и других органов, сильное повышение его уровня может привести к гибели. Кроме того, из-за механической желтухи невозможно выполнить операцию и провести курс химиотерапии.

Отток желчи восстанавливают хирургическим путем, под контролем УЗИ (пункционная холангиография) или рентгенотелевидения. Дренирование бывает двух видов:

1. Наружное — желчь выводится наружу.
2. Наружно-внутреннее: часть желчи выводится наружу, часть — в просвет кишечника.

Если опухоль сдавливает несколько желчных протоков в разных частях печени, устанавливают несколько дренажей. Врачи Европейской онкологической клиники применяют современный метод одномоментного стентирования. При этом наружный дренаж оставляют всего на 1–2 дня, либо можно обойтись вовсе без него.

Каковы прогнозы при метастазах рака в печень?

Пациентов, которые поступают в Европейскую онкологическую клинику с таким диагнозом, в первую очередь волнует вопрос: «можно ли вылечить метастазы в печени при раке 4 стадии?». Эффективность лечения будет зависеть от типа рака, его молекулярно-генетических характеристик, местоположения и степени злокачественности опухоли. Большинство пациентов, после того как у них впервые выявлены метастазы в печени, живут в течение 6–18 месяцев. При раке толстой и прямой кишки, после больших циторедуктивных операций прогноз более благоприятен.

Если метастазы имеются не только в печени, но и в других частях тела, например, метастазы в печени и костях , прогноз ухудшается. Но и при этом возможно хирургическое лечение.

Врачи Европейской клиники имеют большой опыт в комбинированном лечении метастазов в печени. Благодаря этому мы можем существенно продлевать жизнь пациентов. Самые лучшие результаты удается получать, когда в печень метастазирует рак толстой кишки. У нас разработаны четкие критерии, руководствуясь которыми, иногда мы можем воздержаться от хирургического лечения, если очаги обнаружены в обеих долях печени. В таких случаях лечение начинается с курса химиотерапии.

Если метастазы в печени возникли при опухоли легкого, поджелудочной железы, желудка и др., удаление части печени как самостоятельный метод лечения малоэффективно, но оно может хорошо работать в сочетании с химиотерапией.

Если одновременно имеются метастазы в печени и лимфатических узлах, это существенно ухудшает прогноз. Пятилетняя выживаемость снижается примерно в два раза. Но и в этом случае все еще возможно лечение.

Где лечить метастазы печени в России?

Многие российские пациенты, столкнувшись с этим страшным диагнозом — «рак с метастазами» — считают, что это приговор, и ничего сделать уже нельзя, либо эффективную помощь получить можно, но лишь за границей. На самом деле в России, в Москве, доступны все современные технологии и препараты. Современную квалифицированную помощь можно получить в Европейской онкологической клинике.

Мы считаем, что помочь можно всегда, и поэтому беремся за лечение пациентов с онкологическими заболеваниями на любой стадии. Наши доктора имеют большой опыт, проводят сложные инвазивные процедуры и хирургические вмешательства, химиотерапию по международным протоколам. Мы знаем, как помочь.

Список литературы:

[1] The prognostic value of tumor cells blood circulation after liver surgery for cancer lesions — Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. — Khirurgiia (Mosk). 2011;(6): 22–6.

[2] Surgical and combined treatment of multiple and bilobar metastatic affection of the liver. — Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. — Khirurgiia (Mosk). 2005;(6): 15–9.

[3] Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени — А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, А. Н. Поляков, Патютко Ю.И. — Вестник хирургической гастроэнтерологии — Номер: 4 Год: 2008 Страницы: 14–28.

[4] Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения — Ю. И. Патютко, А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, М. Г. Агафонова. — Анналы хирургической гепатологии 2010.

[5] Surgical and combined treatment of patients with metastatic liver and lymph nodes invasion by colorectal cancer — Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. — Khirurgiia (Mosk). 2010;(7): 49–54.

МТС в печени? — Онкология

анонимно

Добрый день! Мне 34г. В 2009г у меня обнаружили рак прямой кишки — Са н/ампулярного отдела прямой кишки Т3N0V0. Гистологическое исслед-е: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки с изъязвлением и инвазией на все слои. Метастазов в лимфоузлах нет. Сделали операцию. Ни какого лечения не проходила (ни до, ни после операции ни химии, ни другой терапии у меня не было). Каждые 3-и мес.проходила обследование на СКТ …были подозрения на метастазы в печени… 24.02.2010 СКТ заключение: патологические очаги в 7 сегменте печени, более вероятны мтс. Учитывая низкую информативность данных КТ необходимо уточнить наличие очагов методом УЗИ или МРТ 02.03.2010 УЗИ заключение: печень не увеличена с ровными контурами однородной структуры средней эхогенности. Очаговые изменения не найдены. Лимфоузлы не увеличены… 07.06.2010 СКТ заключение: в сравнении с скт от 24.02.2010 патологических очагов в печени не выявлено. Умеренно выраженная забрюшинная лимфаденопатия. 24.06.2010 МРТ заключение: очаговые образования VII сегмента печени (mts поражение на момент настоящего исследования маловероятно, атипичная форма узловой гиперплазии?) Рекомендовано УЗИ, МРТ, КТ-контроль в динамике 02.09.2010 СКТ заключение: в сравнении с СКТ 24.02.2010 очагов стало больше, они расположены в других отделах печени. Умеренно выраженная забрюшинная лимфаденопатия, без динамики. Побежала с такими результатами к зав.онкологии, он посоветовал перепроверить результаты на УЗИ у опытного специалиста. 09.09.2010 УЗИ заключение: печень не увеличена, ее контур достаточно ровный, паренхима средней эхогенности, достаточно однородной структуры. Очаги не найдены (в т.ч. в указанных при КТ и МРТ отделах печени) Протоки не расширены. 09.12. 2010г сделали биопсию (в печеночном центре смогли под узи увидеть слабо определяемый изоэхогенный очаг… поэтому согласились сделать биопсию) — в многочисленных фрагментах печеночной ткани морфологические признаки очаговой зернистой дистрофии гепатоцитов; данных за МТС нет. 28.12.2010 СКТ — патологические изменения в печени исчезли, появились умеренно выраженные диффузные дистрофические изменения паренхимы; умеренно выраженная забрюшинная лимфаденопатия , без динамики; перикардит(определяется полоса жидкости толщиной 10мм). В январе 2011г сделала ЭхоКГ — перикардит не подтвердился (не выявили) У меня постоянно (уже полтора года) держится температура от 37 до 37,3градусов Мне посоветовали сдать анализы на инфекции… Я сдала анализ на инфекции и у меня выявили chlamydia pneumoniae psittaci (анализ крови на наличие антител к хламидиям: JgG к clamydia pneumoniae psittaci положительно 1:10, JgM к clamydia trachomatis отрицательно, JgA … отрицательно. Сдала анализ методом ПЦР — clamydia trachomatis — отрицательно. Осмотр гинеколога — все в норме). Гениколог сказала, что данная инфекция на человека не влияет (заражение происходит от больных птиц),следовательно лечение не требуется. Но, я прочитала в интернете, что chlamydia pneumoniae psittaci может оказывать серьезное влияние на заболевание легких, сердечно-сосуд.систему, печень и пр… У меня такие вопросы: 1.может ли наличие у меня chlamydia pneumoniae psittaci повлиять на печень, в связи с чем и появляются такие противоречивые анализы СКТ и УЗИ печени 2.есть ли вероятность, что результаты биопсии и СКТ упускают наличие у меня в печени метастаз (какие еще можно пройти анализы, чтобы точно знать, что у меня нет в печени даже микрометастаз) 3.стоит ли принимать какие-то припараты для лечения моей печени

Прогноз срока жизни при метастазах в печени

Точно сказать, сколько живут с метастазами в печени, проблематично – прогноз находится в зависимости от их количества и вида рака, а также от эффективности выбранного метода борьбы с ними. В среднем специалисты говорят о сроках, колеблющихся от 4 месяцев до нескольких лет, что обусловлено и регенерационными свойствами печени. При этом важно правильно лечить заболевание.

Содержание статьи:

Что такое метастазы

Метастазы – злокачественные образования, развивающиеся от раковой материнской опухоли. Онкологические клетки распространяются, как правило, двумя путями – через кровь и лимфу. Они могут исходить не только из внутренних органов, но и от злокачественных участков кожи (меланомы). В печень патогенные клетки попадают в основном через кровь, поскольку главной питающей артерией органа является воротная вена.

Клиническая картина – виды, симптомы

Прогноз при метастазах в печени не бывает однозначным, ввиду того, что они зачастую обнаруживаются не сразу. Вторичные узлы разделяются по методу проникновения в орган на виды:

1. Отдаленный. Больные клетки развиваются вдали от эпицентра болезни (желудок, брюшная полость и так далее).
2. Имплантационный. Возникает при непроизвольном попадании злокачественных клеток в здоровый орган.
3. Гематогенный. Развивается при перемещении злокачественных клеток по кровеносным сосудам.
4. Лимфогенный. В здоровые участки ткани патологические клетки попадают вместе с лимфой.
5. Ретроградный. Возникает при перемещении раковых образований в обратном естественному направлению движению лимфы или крови.

О том, сколько живут с раком и метастазами в печени, сложно говорить еще и потому, что симптоматика заболевания может проявляться достаточно поздно. При обширных поражениях органа можно обнаружить такие признаки, как:

• Потеря массы тела.
• Увеличение печени.
• Болезненность органа.
• Чувство тяжести, локализованное в правом подреберье.
• Лихорадка.
• Снижение аппетита.
• Слабость и недомогание.
• Изменение оттенка кожи на «землистый».
• Привкус горечи во рту.
• Сбой в работе кишечника.
• Изменение цвета мочи на более темный.
• Зуд и высыпания на коже.
• Желтуха.
• Светлые каловые массы.
• Болезненные ощущения в грудной клетке и области поджелудочной при глубоком вздохе.

Самыми грозными признаками считается ежедневная частая рвота и черный кал. Такие симптомы являются показанием к немедленному обращению за медицинской помощью.

Важно знать! При первой стадии заболевания симптомы зачастую не дают о себе знать, либо проявляются слабо.

Диагностические методы

Прогноз срока жизни при метастазах в печени обусловлен и своевременностью обнаружения проблемы. Сегодня существует несколько диагностических методов, позволяющих выявить образование вторичных очагов.

Лабораторные методы:

• Исследование онкомаркеров. Проводится для уточнения магнилизации новообразования.
• Биопсия. Небольшую частичку опухолевой ткани извлекают с помощью тонкой иглы, чтобы на микроскопическом уровне определить строение злокачественного участка.
• Анализ крови для определения уровня печеночных ферментов. Позволяет установить степень нарушения работы печени.

Инструментальные методы:

• Ангиография и мультиспиральная КТ, МРТ, ПЭТ. Позволяют определить наличие метастаз, их количество, размеры, расположение, распад или нагноение клеток, характер их роста, распространение в соседние органы и ткани.
• УЗИ. Метод, с помощью которого можно увидеть не только размеры патогенных образований, но и выявить их связь с крупными сосудами и протоками печени.

Печень подлежит обследованию при любом виде онкологии. Установить точный диагноз и назначить соответствующее лечение возможно только при проведении комплексного анализа.

Методы лечения

Продолжительность жизни при метастазах в печени в большинстве своем обусловлено и тактикой терапии. Определяет ее специалист, в зависимости от клинической картины и от таких факторов, как размер новообразований и их количество.

Оперативное вмешательство

При раннем обнаружении метастаз и их небольшом количестве в органе рекомендовано оперативное вмешательство, выживаемость после которого имеет высокий процент. Суть операции заключается в частичной резекции печени. В дальнейшем происходит регенерация клеток, орган в незначительной степени восстанавливается.

Возможно выполнение операции несколькими способами:

• Удаление доли – лобэктомия.
• Устранение участка – сегментомия.
• Атипичная резекция – клиновидная, поперечная, плоскостная, краевая.

Радиоэмболизация

Радиоэмболизация в терапии данного заболевания позволяет устранить злокачественные клетки почти у 70% больных. Суть методики заключается в следующем:

1. Тонкую иглу вводят через бедренные сосуды непосредственно в печеночную артерию, которая ведет к узлу метастаза.
2. Через нее вводят закрепленный на микросфере радиоизотоп (зачастую иттрий-90).
3. Микросфера закупоривает артерию, что ведет к прекращению поступления к узлу крови.
4. Радиоизотоп разрушает клетки онкологии.

Важно знать! В сочетании с химиотерапией радиоэмболизация позволяет в несколько раз улучшить качество жизни пациента и продлить ее. Даже при множественных метастазах в печени прогноз после процедуры оптимистичный.

Химиотерапия

Химиотерапия в классическом ее варианте при метастазах в печени считается не слишком эффективной. На сегодняшний день в медицине широко применяют химиоэмболизацию, которая является более действенной, но менее токсичной, нежели «химия».

Химиоэмболизация разделяется на два вида:

1. Химиоэмболизация микросферами. В просвет артерии вводят микросферу, выполненную из специального материала с высоким абсорбирующим эффектом. Это обеспечивает продолжительный контакт опухоли с препаратами-цитостатиками.
2. Масляная химиоэмболизация. Эмболизатор, в котором содержится цитостатический химиопрепарат, вводят в вену, через нее он попадает в опухоль и перекрывает ее сосуды. На протяжении непродолжительного времени из эмболы выделяется противораковое лекарство.

Применение данной методики, как и химиотерапии, возможно на разных стадиях заболевания. Наиболее эффективно оно проявляет себя в комплексном лечении онкологии, ввиду чего можно прогнозировать его благоприятный исход.

Лучевая терапия

Суть лучевой терапии заключается в воздействии на пораженную область ионизирующего излучения для устранения раковых клеток. Имеется несколько видов данного лечения:

• наружная;
• стереотаксическая;
• трехмерная конформная.

Выживание после ее проведения имеет достаточно высокий процент. Но проводить лучевую терапию в повышенных дозах не рекомендовано, так как излучение повреждает и здоровые клетки печени.

Таргетная терапия

При лечении метастазирования печени хорошие результаты показала и таргетная терапия. Она проводится с помощью одного из современных препаратов «Сорафениб» («Нексавар»), который способен остановить прогрессирующую болезнь. Это происходит за счет того, что лекарство блокирует попадание кислорода и питательных веществ в злокачественные клетки.

Внимание! Таргетные препараты также могут стимулировать иммунитет и вводить в раковые клетки токсины, тем самым тормозя их развитие. В данном случае здоровые области не затрагиваются.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия является методом, который назначают в случаях, когда иные способы не приносят должного эффекта. Применяют ее не только при единичном или множественном метастазировании в печень, но и при лечении РМЖ, рака ЖКТ и других видов онкологии.

Данный вид терапии может включать в себя различные виды:

• радиотерапия;
• химиотерапия;
• обезболивание.

Общий прогноз на выздоровление при метастазах в печени

Вероятность выздоровления при метастазах в печени зависит от множества факторов, от влияния которых напрямую зависит дальнейший прогноз на выздоровление. Очень редко врачи могут точно предположить вероятную продолжительность  жизни, поскольку не всегда понятно, какой ответ даст организм на то или иное лечение.

Основные факторы, влияющие на эффективность лечения:

1. Стадия заболевания. Чем раньше была обнаружена проблема, тем больше шансов на то, что лечение будет эффективным. Самая опасная – четвертая степень, при которой орган поражается многочисленными метастазами, полностью подавляющими его нормальную работу.
2. Темп прогрессирования. Патогенные клетки разносятся по всему организму с разной скоростью. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем больше шансов на купирование метастаз и их развитие.
3. Размер злокачественной опухоли, количество патологических очагов, гистологическая структура.
4. Локализация относительно жизненно важных структур.
5. Возраст. Терапия онкологии у пожилых может иметь ряд жизненно угрожающих противопоказаний. Поэтому для данной категории людей подходят далеко не все методы лечения, что приводит к высокому проценту смертности.
6. Наличие сопутствующих заболеваний. Если у больного помимо онкологии имеются еще некоторые болезни (проблемы с сердечно-сосудистой системой, сахарный диабет и прочее), то лечение будет более длительным и сложным.

Как повысить продолжительность жизни при метастазах

Улучшить качество жизни больного с метастазами в печени можно. Для этого нужно соблюдать ряд мер, которые также направлены и на продление ее срока:

• соблюдение всех рекомендаций врача;
• регулярные обследования;
• исключение из жизни вредных привычек;
• соблюдение диеты;
• внимательное отношение к своему здоровью в целом.

Если пациент своевременно обратится за врачебной помощью, то прогнозы могут быть весьма оптимистичными. Частичное удаление органа и очага заболевания вкупе с другими методами лечения дают шанс на возможность прожить еще несколько лет.

Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени

В связи с ростом числа онкологических заболеваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик в последнее время отмечается увеличение количества больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему моменту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.

История вопроса.

Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время регулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70—80-е годы прошлого столетия.

Это было связано с несколькими факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в печени различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных вариантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия.

В то же время анализ результатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онкологических заболеваний, сопровождавшихся метастазами в печени.

Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985).

К I стадии метастатического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени, ко II стадии — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единичный метастаз объемом от 25 до 50%, к

III стадии — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50% (5,6).

В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали чаще использовать mTNM классификацию, предложенную Iwatsuki S.C. с соавт. в 1986 г.

Мы в своей практике предпочитаем mTNM классификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутствует единая классификация неколоректальных метастазов, в этих случаях целесообразно использовать классификацию Gennari.

Единый подход к классификации крайне важен для сравнения результатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метастатического рака печени, были представлены Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) и Foster G.H., LundyJ. (1981).

Этиология и патогенез.

При метастазировании злокачественных опухолей различной локализации наиболее часто поражается печень.

По секционным данным, метастазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., Lundy J., 1981).

Наиболее частыми первичными очагами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, гениталий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тканей, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток является лимфогенный и гематогенный.

В этой связи большое значение имеет абластичное выполнение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка сосудов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств.

Скорость роста метастазов определяется, прежде всего, биологией первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента.

Многочисленные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием патологических сосудов.

Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом.

Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реакции здоровой паренхимы печени обуславливают разнообразие семиотики метастатических образований, по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Время удвоения метастазов колоректального рака в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см3 (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм3, то его теоретически можно выявить через 10 месяцев (Bozzetti F. et at., 1987).

Диагностика метастазов в печени.

При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения печени оно является метастатическим. Это правило относится, прежде всего, к европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.

Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамические обследования в группах высокого риска позволяют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.

Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.

Для колоректальных метастазов при УЗИ характерным признаком является симптом «бычьего глаза» и наличие кальцинатов (рис. 1), при СКТ — неровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериальную фазу (рис. 2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис. 3).

Метастазы хорошо васкуляризированы, что подтверждается при СКТ, ангиографии (рис. 4) и цветном дуплексном картировании (рис. 5). Трудности диагностики возникают при небольших гипер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангиомами, кистами и абсцессами печени.

В данной ситуации целесообразно произвести пункционную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, специфичность 100%, общая точность 94,4%.

Рис. 1. УЗИ-картина при МТС колоректального рака

Рис. 2. СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени



Рис. 3. СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры

Рис. 4. Литографическая картина при МТС в печени

Рис. 5. Цветное дуплексное картирование. МТС в печени

Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия скелета, детально обследуются легкие и желудочно-кишечный тракт. При перенесенных ранее вмешательствах на прямой кишке показана компьютерная томография органов малого таза для исключения местного рецидива.

При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмболизации, а также портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной части печени.

Принципы хирургического лечения.

Резектабельность метастазов печени по данным различных авторов, составляет от 25% до 30% (August D.A. et al., 1985). В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, реже злокачественных опухолей тонкой кишки, почек, надпочечников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).

Противопоказанием к оперативному вмешательству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и почка, возможно выполнение сочетанных операций.

Другими необходимыми условиями резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени.

Вариантрезекции определяется размерами, расположением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени.

Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легкодоступных» метастазах размерами не более 5 см. При глубоко расположенных метастазах размерами более 5 см необходимо проведение стандартных анатомических резекций печени (рис. 6).

Сегментэктомии в различных сочетаниях выполняются при циррозе печени, когда операции большего объема не переносимы или при изолированном поражении сегментов печени. Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не менее 1,0 см от видимых границ опухоли.

Рис. 6. Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции)

Основные моменты хирургического вмешательства.

Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу метастатического поражения печени прежде всего необходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного рецидива первичной опухоли.

Рис. 7. ИОУЗИ при МТС в печени

После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИОУЗИ позволяет выявить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10—15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис. 7).

Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по поводу поражений печени другого генеза.

Использование атравматичной сосудистой хирургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующихся клеющихся композиций позволили значительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери и риск оперативного вмешательства.

Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полости. После получения данных гистологического исследования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что определяет прогноз заболевания и необходимость проведения того или иного варианта комбинированного лечения.

Особенности послеоперационного ведения.

В первые часы после операции проводится непрерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация крови, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам.

Особое значение придается ранней экстубации больных, сбалансированному парентеральному и энтеральному питанию. При резекциях печени большого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем необходимо коррекция гипоальбуминемии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.

Крайне важным является регулярное ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей с целью раннего выявления жидкостных скоплений в зоне операции. При значимых скоплениях жидкости проводится пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием.

Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5—7-е сутки. При благоприятном течении больные на 2—3-е сутки после операции переводятся из палаты интенсивной терапии в обычную палату и выписываются из стационара на 14—17-е сутки.

Перед выпиской у больных после резекции печени по поводу метастатического поражения обязательно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения.

Регулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 месяца на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III—IVA стадий в обязательном порядке проводится системная химиотерапия.

Ближайшие перспективы развития хирургии метастазов в печени.

Частота послеоперационных осложнений составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии цирроза — 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).

Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев. Системная химиотерапия увеличивает продолжительность жизни до 9—12 месяцев.

Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 до 5 лет после операций по поводу метастазов колоректального рака составляет 90%, 69%, 52%, 40% и 37%.

Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75%, 54%, 47%, 38% и 20%. Разница в продолжительности жизни при этом статистически не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989).

Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличаются, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже.

 При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная разница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени).

При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С — 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статистически достоверные различия в длительности жизни после операции отмечены при различных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии — 60%, при III стадии — 29%.

При сравнении продолжительности жизни, в зависимости от объема операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями печени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой.

Это объясняется тем, что расширенные резекции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции — при небольших периферических поражениях.

При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжительность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали.

Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее метастатического поражения не отличается в различных возрастных группах, а также не зависит от половой принадлежности. Продолжительность жизни без рецидива метастазов составляет 9—10 месяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенесших резекцию печени по поводу ее метастатического поражения, 3 года — 28%.

У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, II и III стадиях составляют соответственно 15, 9 и 7 месяцев.

В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наиболее часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%).

В ряде случаев даже после обширных резекций печени возможно выполнение резекций при повторном метастазировании. В последние годы оперативное лечение метастазов печени все шире комбинируется с региональной химиотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией, криодеструкцией и СВЧ и лазердеструкцией небольших метастатических узлов, а также иммуномодулирующей терапией.

Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бесспорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей бытует мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляются в специализированные гепатологические стационары и центры.

Введение семинаров по хирургической гепатологии в программы высших медицинских заведений, а также факультетов усовершенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Перспективные направления исследований находятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов терапии, в том числе и малоинвазивных методов лечения первичных и рецидивных метастазов в печени.

Необходимо проведение мультицентровых исследований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени.

В.Д. Федоров

Опубликовал Константин Моканов