Осложнения ябж – Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание. Симптомы, причины, диагностика, признаки, лечение, диета, осложнения, хирургия

Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стеноз привратника.

Осложнения язвенной болезни:

• Кровотечение,
• Пенетрация,
• Перфорация,
• Стеноз привратника.

 

Язвенное   кровотечение.

Язвенное кровотечение — это одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ).

Симптомы.
Скрытое (оккультное) кровотечение  почти всегда  сопутствует  ЯБ,  хотя, как правило, остается незамеченным  и не считается  ее осложнением. Диагностируются  лишь массивные (профузные) кровотечения  с  кровавой рвотой и меленой.

Рвота  кровью бывает  тогда,  когда источник  кровотечения  находится выше связки Трейдца (пищевод, Ж, ДПК).
Контакт крови с HCI  изменяет  цвет крови  до кофейного.
Стул при кровотечении  будет  кашицеообразным, липким, с угольным блеском, как  деготь

(мелена).
Важно  помнить, что при  приеме  препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики стул тоже темного  цвета, но нормальной консистенции и формы.
Гемоглобин  и гематокрит  снижается. Если  в течение  3-х  суток нет положительной  динамики гемаглобина, значит кровотечение продолжается.

Лечение.

• В домашних  условиях — промывание  желудка ледяной водой, накладывание  льда на область желудка.
• Внутрь  и парентерально  до  200-400 мг  Циметидина или др. Н2-блокаторы,
• Орошение введением зонда и введением  5% Аминокапроновой  кислоты,
• Через  зонд 5%  Новокаин  и Адреналин,  Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
• Фибриноген 1-2 г  на  физ. растворе,
• Секретин 100мг на  50 мл  0,001% NaCI.
• При  падении   АД  100-150 мл  Полиглюкин, а затем Реополиглюкин,  Альбумин, свежезамороженная  Плазма.
• Проводят   диатермо- и  лазерная  коагуляция.

 

Перфорация язвы.

Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.

Симптомы.
Резкая  «кинжальная» боль в подложечной области,  доскообразное  напряжение мышц  передней  стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом  Щеткина-Блюмберга, исчезновение  печеночной тупости, брадикардия, бледность  кожных покровов.

Через  6-8  часов после  перфорации развивается перитонит, характеризующийся  резким ухудшением состояния больного:
частый  нитевидный  пульс, артериальная  гипотония, лихорадка, явления  динамической кишечной  непроходимости, лейкоцитоз  с нейтрофильным сдвигом. В  первые часы  возможны  стул и отхождение  газов, но  затем  нарастает метеоризм,  происходит  задержка стула, газов и даже  мочи.

Рвота  бывает  редко.

Рентгенологически в брюшной  полости  обнаруживается  газ.
При  атипичной  клинике при  прободной  язве Ж  и  ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в  полый  орган), при сочетании прободной  язвы с другими  атипично  протекающими заболеваниами  показана  срочная лапараскопия.

 

Пенетрация  язвы.

Под  пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка)  и  ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию  проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК. 
2) стадию фиброзного  сращения  с прилегающим органом. 
3) стадия завершенной  перфорации  и проникновения  в ткань прилежащего органа.

Язвы  задней и боковой  стенок  луковицы и постбульбарные  язвы  ДПК  чаще  пенетрируют  в  головку поджелудочной железы, желчные  пути, печень, печеночно-желудочную  или дуоденальную  связку, в толстую  кишку  и в ее  брыжейку, а язвы Желудка — в малый  сальник  и тело поджелудочной железы.  Пенетрация  сопровождается  развитием воспалительного процесса  и образованием  фиброзных  спаек, иногда  довольно обширных.

Симптомы.
Боль  при этом  становится  почти  постоянной, весьма  интенсивной, теряет закономерную связь с приемом  пищи, не уменьшается  от приема антацидов.  Усиливается  тошнота, рвота.
Повляются  признаки  воспаления — субфебрильная  температура, лейкоцитоз, повышается  СОЭ.
В  области очага  нередко  определяется выраженная  пальпаторная  болезненность и удается  прощупать воспалительный  инфильтрат.

Диагноз подтверждается  рентгенологическим (глубокая «ниша», малая  подвижность язвенной зоны)  и 

эндоскопическим (язва глубокая, кратер  обрывистый, края  обычно  высокие, в виде  вала)  исследованиями.
Лечение обычно оперативное.
 

 

Стеноз привратника.

Стеноз привратника — осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще  возникает  при локализации  рецидивирующей  язвы в пилорическом  канале и начальной  части  луковицы ДПК.
Нарушение   проходимости привратника  при обострении ЯБ  усугубляется  периульцерозным  воспалительным  отеком и его спазмом.

Симптомы.
Обострение  ЯБ с формирующимся  стенозом  привратника  сопровождается  ощущением  давления и  полноты  в подложечной  области, возникающих  сразу  же  после еды,  тошнотой  и рвотой,  приносящей  облегчение.
При   рецидивирующем  язвенном процессе  стенозирование  привратника  быстро  прогрессирует и  переходит  в органическую, декомпенсированную   стадию. Рвота  становится  постоянной,  появляется  шум плеска. 

Натощак  в желудке  определяется  большое количество  содержимого.
Больной  прогрессивно  худеет и присоединяется  гуморальный  синдром (гипохлоремия,  гипокалиемия, азотемия, алкалоз).

При  рентгенологическом исследовании в этой стадии  Желудок  приобретает форму  «растянутого мешка» со слабой  перистальтикой, его опорожнение  замедленно до 24 часов и  более.
Диагноз основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение хирургическое.

• Перед  хирургическим  лечением  необходимо откачивание  желудочного  содержимого  через  назогастральный  зонд,
• В/в  введение  изотонического  раствора  Хлорида Натрия ( 2-3 л/сут ), раствора  Глюкозы ( 1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая   кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6,  В12  и др.)
• Нередко  требуется  переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной  массы, Хлорида  Калия.
• Независимо   от способа  оперативного  лечения  больным   в  предоперативном   периоде желательно  проведение  полноценного  курса  противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни).

 

www.medglav.com

Осложнения язвенной болезни

Желудочное кровотечениеявляется одним из наиболее распространенных и опасных обострений язвенной болезни. Нужно помнить, что чаще кровоточат язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка. Скрытые (оккультные) небольшие кровотечения клинически не проявляются, подозрением для этого является положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена, Вебера). Кардинальными признаками гастродуоденального кровотечения (кровопотеря более чем 300-400 мл) является рвота «кофейной гущей», которая характерна для язвы желудка, или густой дегтеподобный стул — мелена, который является симптомом дуоденального кровотечения почти в 90% случаев. Среди других признаков могут наблюдаться общая слабость, «мелькание мушек» перед глазами, головокружение, ощущение сердцебиения, шум в ушах, потеря сознания, степень проявления которых зависит от объема кровотечения. Эти признаки могут появляться раньше чем рвота кровью или мелена. Характерным является симптом Бергмана — исчезновение боли в животе, которая беспокоила раньше, сразу после начала кровотечения. Характерными признаками также является рвота желудочным содержимым типа «кофейной гущи», мелена, нарастающая слабость, тахикардия, снижение артериального давления.

Перфорация язвы. Клиника характеризуется внезапной («кинжальной») болью в эпигатрии,

доскообразнымнапряжением мышц передней брюшной стенки, развитием колаптоидного состояния (бледность кожных покровов и брадикардия) и перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), исчезновение печеночной тупости. Перитонит развивается через 6-8 ч. Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим выявлением свободного газа в брюшной полости и по данным эндоскопического исследования.

Пенетрация.Язва задней и боковой стеноклуковицыдвенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы и печень, реже – в толстую кишку или ее брыжейку, язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы. Заподозрить пенетрацию возможно по усилению проявлений или изменению клинической картины течения заболевания.

Появляются симптомы поражения органов, в которые произошла пенетрация, боль усиливается и становится постоянной, теряется связь с употреблением пищи, не купируется антацидами и спазмолитиками, иррадиирует в спину или поясничную область, влево или становится опоясывающей. Диагноз подтверждается появлением лабораторных признаков воспаления (повышение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ), повышением температуры тела до субфебрильних цифр, иногда пальпацией воспалительного инфильтрата, рентгенологичекси и эндоскопически.

Стеноз пилоруса.Возникает, как правило, после рубцевания язв, расположенных в пилорическом отделе. В компенсированной стадии стеноза под влиянием лечения проходимость пилоруса и эвакуация пищи постепенно возобновляется. При субкомпенсированном стенозе в клинической картине на первое место выходят частые упорные рвоты пищей, съеденной накануне, ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после пищи, прогрессивное похудание больного, отрыжка тухлым. При рентгенологическом исследовании контраст в желудке задерживается дальше 6 часов при декомпенсированном стенозе рвота и боль становятся постоянными, нарастает истощение, при пальпации живота в эпигастрии определяется «шум плеска», видимой становится перистальтика желудка.

Малигнизацияпроявляется потерей периодичности и сезонности обострений, а также постоянностью боли, прогрессирующим снижением секреторной функции желудка, анемией, увеличением СОЭ, кахексией больных.

Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит). Характеризуется спаечным процессом между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и соседними органами. Клинически проявляется интенсивной болью, которая усиливается после приема пищи, при физических нагрузках и встряхиваниях тела, иногда — повышением температуры до субфебрильних цифр и увеличением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при перивисцерите определяется деформация желудка и двенадцатиперстной кишки с ограничением подвижности этих органов.

Дифференциальную диагностику язвенной болезни проводят с раком желудка, заболеваниями желчных путей, хроническим панкреатитом, симптоматическими язвами, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

studfile.net

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Наиболее частые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в практической медицине принято относить к разряду хирургических заболеваний. Учитывая этот факт, пациенты, которые заболели язвенной болезнью желудка либо 12-перстной кишки и получили осложнения язвы желудка, обязательно подлежат наблюдению хирургов и доставляются в экстренном порядке в стационарные отделения хирургического профиля. Если неосложнённая язвенная болезнь желудка имеет типичную симптоматику, диагностика не вызывает у специалистов серьёзных затруднений.

Следует отметить, что при подозрении на развитие такого осложнения язвенной болезни, как перфорация, категорически противопоказано проведение ряда диагностических процедур – фиброгастроскопии и рентгеноскопического исследования. Чтобы подтвердить диагноз, хирурги назначают пациентам обзорное рентгенографическое обследование полости живота. В области печени отслеживается участок скопления газа в желудке, имеющий серповидную форму.

Как правило, к осложнениям язвенной болезни относятся прободение язвы, иначе называемое перфорация, прорастание в соседние ткани, пенетрация, озлокачествление – малигнизация, кровотечение из желудочно-кишечного тракта и сужение привратникового отдела (пилоростеноз).

Прободение (перфорация)

В 8% заболеваний, если заподозрена язвенная болезнь желудка, она осложняется прободением либо перфорацией мышечной стенки желудка, а также стенки 12-перстной кишки.

Перфорация язвы желудка

Процесс прободения стремительный и развивается внезапно. Как правило, перфорация провоцируется обильным употреблением острой, а также жирной пищи или принятием спиртного.

Клинические проявления

1. Развиваются внезапные сильно выраженные разлитые боли в проекции брюшной полости (в клинической практике носит название кинжальной боли).
2. Выраженная боль в ряде случаев заболевания иногда приводит к развитию болевого шока.
3. Брюшная стенка сильно напряжена – так называемый доскообразный живот.
4. При осмотре хирург обнаруживает положительный симптом Щёткина – Блюмберга – наиболее характерный признак раздражения брюшины, свидетельствующий о развитии перитонита.
5. У пациента сухой язык, учащается сердцебиение, пульс может стать нитевидным. Очень быстро развивается симптом, называемый лицо Гиппократа.
6. Перкуторно в области верхней части эпигастрия определяется высокий тимпанический звук. В правом подреберье отмечается исчезновение тупого печёночного звука. На флангах живота, напротив, перкуторный звук притупляется.
7. Аускультативно в полости живота исчезает звук перистальтики кишечника. На уровне пупка определяются сердечные тоны. В верхних областях живота выслушиваются хрипы и жёсткое дыхание (симптом Кёнигсберга).
8. Пальцевое обследование области прямой кишки определяет наиболее резкую боль в задней части дугласова пространства.

Если у пациента не была своевременно диагностирована перфорация и не оказана неотложная помощь, через 8 часов поле прободения развивается клиническая картина разлитого перитонита.

Болезненное ощущение в области язвы

Атипичные перфорации

Возникновение атипичной формы перфорации иногда вызывает сложности при диагностике, учитывая, что картина развивается стремительно и счёт может идти на минуты. Позднее обращение за помощью в отделение хирургии существенно осложнит диагностику и оказание помощи. Открытая перфорация может прикрываться стенкой сальника и протекает в две стадии.

Вначале отмечается острая клиническая картина прободения, аналогичная описанной выше. Далее следует период постепенного угасания патологического процесса, он наступает через 60-80 минут. При этом общее самочувствие пациента немного улучшается. Боль в животе становится менее интенсивной, исчезает доскообразное напряжение брюшной стенки.

Однако при этом нарастают симптомы общей интоксикации и сохраняются пальпаторные признаки раздражения брюшины. Это обусловлено тем, что прикрытие листком сальника перфорационного отверстия не бывает абсолютно герметичным, и из полости желудка происходит подтекание кислого разъедающего содержимого.

Развивается клиническая картина перитонита, может образоваться абсцесс под куполом диафрагмы или между кишечными петлями. Клиника снова приобретает яркий интенсивный характер.

Диагностика атипичных перфораций

Важным диагностическим критерием становится клинический осмотр и тщательное выяснение анамнеза.

1. Характерным отличительным признаком служит многофазность протекания патологии.
2. Подтвердить диагноз возможно диагностической лапароскопией.
3. При отсутствии лапароскопического исследования проводится неотложная лапаротомия.

При формировании разлитой формы перитонита, вызванной осложнениями язвенной болезни, или при диагностической лапаратомии выявляются бессимптомные формы атипичной перфорации, которые происходят в тех ситуациях, когда отверстие открывается в листки сальника, а дальше распространяется по брюшной полости. Возможно излитие пищевых масс из 12-перстной кишки за пределы брюшины.

Пенетрация язвы

Пенетрация язвы желудка либо же двенадцатиперстной кишки сопровождается прорастанием в близлежащие ткани, с какими имеется связь через рубцово-изменённую ткань. Пенетрировать язва может в поджелудочную железу, листки сальника, тонкий кишечник и другие органы.

По клиническому течению пенетрацию подразделяют на три степени тяжести:

• Первая стадия характеризуется формированием каллёзной язвы желудка и воспалительным процессом окружающих тканей.
• При второй степени тяжести язва прорастает через толщину желудочной стенки или стенки двенадцатиперстной кишки. Образуются соединительнотканные спайки рядом с расположенными органами.
• Для третьей степени тяжести процесса характерно прорастание в рядом расположенные паренхиматозные органы. В полостях органов могут формироваться своеобразные ниши или свищи.

Клинические проявления

Развитие такого осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки существенно видоизменяет клиническую картину. Сезонность и суточная цикличность болевого синдрома исчезает, боль появляется независимо от приёма пищи и носит постоянный характер. При осмотре обнаруживаются сопутствующие симптомы воспалительного процесса в тех органах, куда произошла пенетрация. Диагностика осуществляется проведением фиброгастродуоденоскопии или рентгеноскопией желудка.

Клиническое исследование желудка

Рубцовый стеноз привратника

Частым осложнением язвенной болезни становится сужение просвета выхода из желудка или стеноз привратника.

Рубцовый стеноз привратника в качестве осложнения язвы желудка образовывается на фоне развития рубцовой деформации пилорического отдела, которая сопровождается нарушением моторики и эвакуаторной способности желудка. Стеноз пилорического отдела наиболее распространён в виде осложнения язвенной болезни у детей.

Клиническая картина рубцового сужения отличается характерными симптомами.

Болевой синдром становится постоянным и носит тупой тянущий характер. Усиление боли может происходить в вечернее время. После приступа рвоты боль уменьшается или исчезает вообще. В желудке ощущается тяжесть и распирание. Больной испытывает неприятные ощущения при прохождении пищевых масс через привратник. Появляется тошнота, частая рвота употреблённой пищей. При дальнейшем развитии стриктуры пилорического отдела рвота наступает сразу же поле того, как пациент поел.

Из-за недостатка поступления в организм питательных веществ больной начинает стремительно истощаться и терять в весе.

Степени стеноза

Всего различают три клинических степени стеноза. При первой степени (компенсации) – не отмечается заметного ухудшения общего состояния пациента. Масса тела при этом не снижается. Эвакуационные способности желудка незначительно снижены или не изменены, что подтверждается рентгеноскопическим исследованием с контрастным веществом.

При степени субкомпенсации происходит ухудшение общего состояния, пациент жалуется на повышенную утомляемость, снижение работоспособности и массы тела, появляется частая рвота. При рентгеноскопии эвакуация контрастного вещества из полости желудка значительно задерживается.

Исследование стеноза желудка

В стадии декомпенсации усиливается слабость, больной резко астенизирован, обезвожен. Выражено нарушение водно-электролитного баланса. В биохимических анализах крови выражена гипохлоремия. Эвакуация контрастного вещества при обследовании задерживается на 12 часов и более.

Малигнизация

Малигнизация представляет собой перерождение язвенной поверхности в злокачественное новообразование. Преимущественно такой патологический процесс наблюдается в хирургической практике при нахождении в желудке. В виде осложнения язвы двенадцатиперстной кишки процесс малигнизации наблюдается редко.

При малигнизации происходит постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Однако характер боли при этом становится постоянным. Связь появления боли с принятием пищи утрачивается. Пациент перестаёт жаловаться на изжогу. Аппетит снижается и заметно стремительное снижение массы тела и астенизация пациента.

Процессу малигнизации часто подвержены каллёзные язвы и язвы, которые рубцевались протяжённый период времени. Для своевременной диагностики показано проведение фиброгастроскопии с забором биопсии с трёх точек – краёв язвы, её дна и стенок. Малигнизация язвы относится к заболеваниям не только общехирургического, но и онкологического профиля.

Язвенное кровотечение

Увеличение поверхности язвы 12-перстной кишки или желудка в размерах иногда приводит к углублению язвенного дна и оголению сосудов, кровоснабжающих стенки желудка. Стенка сосудов может разъедаться агрессивным содержимым и способствовать развитию кровотечения. Симптоматика зависит от количества потерянной крови. Отдалённым последствием кровотечения становится развитие хронической железодефицитной анемии.

Признаками желудочного кровотечения при ЯБЖ станут внезапно развившаяся слабость и бледность больного, потеря сознания, резкое снижение артериального давления. Может открыться рвота с примесями алой крови или напоминающая по внешнему виду кофейную гущу. Стул при желудочном кровотечении приобретает жидкую дёгтеобразную консистенцию и чёрный цвет. Это частое и распространённое осложнение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующее незамедлительного стационарного лечения.

Принципы лечения

Для оказания неотложной помощи проводится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар и заводится история болезни. Диагностика и лечение осложнений язвенной болезни желудка проводится с помощью гастроскопии. Возможно введение специальных препаратов для остановки кровотечения и ушивание кровоточащих сосудов.

Оперативная хирургия язвенной болезни включает в себя остановку кровотечения, ушивание язвы или резекцию части желудка. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии, на которой находится заболевание, степени распространённости процесса и локализации язвы.

При обнаружении такого осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, как малигнизация, проводится радикальное оперативное лечение, даже не дожидаясь результатов биопсии. В послеоперационном периоде назначается химиотерапия и лучевая терапия.

gastrotract.ru

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: течение заболеваний

Язвенная болезнь – хроническое, склонное к прогрессированию заболевание, которым страдает около 10% населения. Патологический процесс начинается с желудка или 12-перстной кишки, но по мере развития может вовлекать соседние органы. Отсутствие своевременного лечения может привести к тяжелым осложнениям, зачастую несовместимых с жизнью.

Виды осложнений

При благоприятных обстоятельствах язва может самостоятельно затягиваться с образованием рубца на месте ее локализации. Если этого не происходит, патология переходит в хроническую форму, продолжая разрушать стенки органа, утяжеляя течение болезни, вызывая серьезные последствия. Осложнения, возникающие при долгом течении язвенной болезни, тоже могут протекать хронически, некоторое время оставаясь незамеченными. Острая стадия любой такой патологии может привести к угрожающему жизни состоянию. Последствиями язвенной болезни могут быть:

• кровотечения;
• пенетрация;
• перфорация:
• стеноз привратника;
• перерождение язвы в онкологическую форму.

Прободение язвы

Этот вид осложнений язвенной болезни характеризуется повреждением (перфорацией) стенки желудка или 12-перстной кишки, из-за которого их содержимое попадает в брюшную полость. Возникает дефект при воздействии соляной кислоты, продуцируемой желудком при переваривании пищи, на слизистую пищеварительного органа, вплоть до образования сквозной раны. Если человеку не оказать срочную медицинскую помощь, за несколько часов у него может развиться гнойное воспаление брюшной полости.

Патология чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, средний возраст заболевших – 20-60 лет. Распространено прободение нижнего отдела желудка, но также могут быть поражены 12-перстная кишка, пищевод. Течение болезни можно разделить на 3 периода:

1. Болевой шок – состояние, когда содержимое эпигастрия через образовавшееся отверстие в поврежденном органе попадает в брюшную полость. На этой стадии больной ощущает сильную режущую болезненность в области желудка, постепенно распространяющуюся на весь живот, сопровождающуюся лихорадкой, рвотой, тахикардией.

   Характерным проявлением прободной язвы является доскообразное напряжение передней стенки живота, при пальпации – значительная болезненность.

   Больной имеет потребность занять позу, которая доставит ему меньше неприятных ощущений, часто – лежа на боку с подтянутыми ногами. Симптомы в виде бледной кожи, низкого артериального давления, замедленного пульса наблюдаются до 6 часов.

2. Мнимое (ложное) благополучие – состояние, когда болевой шок прекращается, болезненность живота уменьшается или исчезает совсем, напряжение мышц живота снижается. В кишечнике усиливается продукция газов, возникает повышенный метеоризм. Артериальное давление остается низким, но нитевидный (слабый) пульс сменяется учащенным сердцебиением, появляется ощущение сухого языка и губ. Относительно спокойный период длится 10-12 часов.
3. Развитие гнойного воспаления брюшины – перитонита. Это самая тяжелая стадия болезни, сопровождающаяся высокой температурой, изменением цвета кожи на землистый, усиливающейся жаждой, сухостью во рту. Кожа становится мокрой, липкой, количество отделяемой мочи уменьшается, исчезает полностью, часто больной теряет сознание. Поступившая в брюшную полость пища гниет, в ней стремительно, катастрофически быстро размножаются бактерии. При отсутствии срочной квалифицированной медицинской помощи летальный исход наступает на 3-4 сутки.

При диагностике перфорации стенок полых органов критерием является основанный на анализе болевых ощущений больного при пальпации брюшной полости симптом Щеткина-Блюмберга. Признаком наличия перитонита считается выраженное усиление боли при быстром отстранении пальпирующей руки от брюшной полости после медленного надавливания тремя пальцами – безымянным, средним и указательным. Если болезненность при отстранении руки не изменяется, диагноз не подтверждается.

Статьи по теме

Пенетрация язвы

При отсутствии правильного лечения язва постепенно развивается, выходит за пределы желудка, проникает в прилежащие к нему ткани. В этом случае говорят, что она пенетрирует, при этом могут быть поражены разные органы – поджелудочная железа, печень, желчные пути, толстая кишка. Процесс пенетрации характеризуется развитием воспалительного процесса, возникновением свищей, обширных фиброзных спаек. Осуществляется он за 3 этапа:

• распространение язвы на все стенки желудка и 12-перстной кишки;
• образование спаек между наружными оболочками желудка или 12-перстной кишки и соседствующих с ними органов;
• проникновение язвы в ткань соседнего органа.

Эпигастральная боль при пенетрации становится почти постоянной, никак не связанной с приемом пищи, применение антацидов (препаратов, нейтрализующих соляную кислоту в органах ЖКТ) облегчения больному не приносит. При пенетрации в область поджелудочной железы боль иррадирует в поясничную область, при поражении малого сальника – вверх и вправо, в сторону плеча и ключицы.

Симптомами процесса пенетрации могут быть болезненные ощущения в области сердца, пупка, спины, они могут носить опоясывающий характер.

Диагностика поражающей соседние с желудком и 12-перстной кишкой органы язвы проводится с помощью общего анализа крови, фиброгастродуоденоскопии, рентгенографии. У больного в крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Рентгеноскопия желудка при пенетрации отражает углубление кратера, неподвижность зоны локализации образования. Результаты фиброгастродуоденоскопии показывают круглые края, возвышающиеся вокруг язвы. С помощью ультразвукового исследования распознают изменения печени и поджелудочной железы, если пенетрация происходит в эти органы.

Язвенное кровотечение

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся кровотечениями, случаются не реже, чем прободение язвы. Симптомы этой формы развития патологии могут проявляться в виде кровавой рвоты, дегтеобразного (черного) стула, самочувствие больного при одних обстоятельствах изменяется незначительно, с возможностью вести привычный образ жизни, при других – требует экстренного медицинского вмешательства. Язвенное кровотечение бывает 2-х видов:

1. Скрытое – больной может не догадываться о болезни, пока она не отразится в результатах анализов или не наступит резкое ухудшение его самочувствия.
2. Открытое – имеет распознаваемую симптоматику, состояние больного характеризуется выраженной бледностью кожи, слизистых оболочек, головокружениями, обмороками, общей слабостью, одышкой, тахикардией. Иногда возникает коллапс – лицо становится бледным, пульс – нитевидным, больной теряет сознание.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут проявляться в виде сужения просветов привратника (перегородки, регулирующей поступление содержимого желудка в кишечник) и 12-перстной кишки. Такое состояние называется стенозом, частота его возникновения у больных с язвенной патологией – до 15%. Течение болезни в этом случае характеризуется следующими этапами:

1. Компенсированный пилородуоденальный – умеренное сужение просвета, при котором для проталкивания пищевого комка требуется усиление двигательной активности желудка. У больного наблюдается изжога, отрыжка кислым, чувство чрезмерного переполнения желудка после еды.
2. Субкомпенсированный – нарушение эвакуаторных способностей желудка, характеризующееся обильной рвотой спустя некоторое время после приема пищи. В желудке обнаруживается содержимое даже в состоянии натощак, больной чувствует гнилостный запах изо рта, боли даже при приеме небольшой порции пищи.
3. Декомпенсационный – прогрессирующее ослабевание моторно-двигательной функции желудка, при котором рвота становится частой, не приносит облегчения. Возникает жажда, самопроизвольное сокращение мышц, судороги, желудок больного сильно расширяется. Лечение стеноза привратника и 12-перстной кишки на этой стадии развития должно быть оперативным.

Малигнизация

При хроническом протекании язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки может перейти в злокачественную форму – малигнизировать. На ранних стадиях определить наличие онкологического процесса по внешним проявлениям сложно, основными симптомами являются неэффективность диетотерапии и медикаментозного лечения. С развитием болезни появляются более выраженные признаки малигнизации:

• снижение аппетита, отвращение к мясным блюдам;
• потеря массы тела, истощение;
• не устраняемые медикаментозными средствами, пищей боли в желудке;
• нарушение стула, чередование запоров и диареи, появление в каловых массах крови;
• тошнота, рвота, отрыжка кислым, гнилостным запахом;
• тяжесть, дискомфорт в желудке;
• бледность кожи и слизистых;
• астенизация – повышенная утомляемость, бессилие, слабость.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

vrachmedik.ru

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь является многофакторным хроническим рецидивирующим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Основной признак – это образование одной или нескольких язв – своеобразных дефектов, воспаленных участков в стенке двенадцатиперстной кишки или желудка. 

Нарушение целостности оболочки любого внутреннего органа чревато серьезными последствиями для здоровья, но при изъязвлении слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки возникает нарушение хрупкого равновесия между защитными свойствами стенок и агрессивным по химическим свойствам содержимым этих органов, что ведет к неприятным и тяжелым симптомам язвенной болезни. 

Причины заболевания, несмотря на долгие исследования, до конца не выяснены, хотя в 80-ых годах прошлого века за открытие влияния бактерии H. Pylori на появление язвенной болезни австралийские ученые были удостоены Нобелевской премии. С бактерией научились бороться, однако это не победило язвенную болезнь до конца. Медицинское сообщество среди факторов, содействующих развитию дуоденальных и желудочных язв, называют стрессы и нервное перенапряжение, неправильное и нерегулярное питание, злоупотребление алкогольными напитками, курение, длительный прием некоторых лекарственных средств. Часто возникновение язвенной болезни связывают с наследственными или конституциональными особенностями организма, гормональными нарушениями. Язвенной болезнью страдают и женщины, и мужчины — вне зависимости от возраста. Заболеваемость особенно высока в мегаполисах и больших городах. В последние годы улучшились способы и методы диагностики, повысилась эффективность консервативного лечения и профилактических мер, однако язвенная болезнь остается одним из самых частых заболеваний внутренних органов. И если сама болезнь в зависимости от стадии развития может в определенный период не причинять особых неудобств пациенту, то её осложнения опасны и требуют немедленной медицинской помощи. О каких осложнениях идёт речь? 

Кровотечение

Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни – это кровотечение. Кстати, в некоторых случаях, желудочно-кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни. Разделяют два основных вида кровотечений: хроническое и острое. При хроническом кровотечении низкой интенсивности внешних выделений крови можно и не заметить. Пациенты часто жалуются на беспричинную слабость, пониженную работоспособность и быструю утомляемость, одышку, тахикардию, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, лабораторные анализы крови указывают на явления анемии. 

Острое желудочно-кишечное кровотечение несет угрозу жизни пациента. Срочная госпитализация требуется, если наблюдается быстрое нарастание вышеописанных симптомов, кроме того появляется выделение полуоформленного черного кала (мелена), либо рвотных масс, напоминающих по виду кофейную гущу, либо же с примесью крови.

Перфорация

При отсутствии соответствующего лечения язвенной болезни у 10-15% больных может возникнуть такое опасное осложнение, как перфорация или прободение язвы. Проще говоря – увеличение глубины язвы до разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и образования отверстия, через которое желудочное или кишечное содержимое попадает в брюшную полость (что чревато возникновением острого перитонита) или в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу – при этом может происходить временное закрытие дефекта соседними органами («прикрытая перфорация»). О возникновении этого смертельно опасного осложнения сигнализирует острая, так называемая «кинжальная» боль в животе, в области диафрагмы. Боль может распространяться в правое плечо, область спины. Пациент резко бледнеет, покрывается потом, из-за резчайшей боли и перенапряжения мышц ищет щадящее положение для тела. Наблюдаются нарушения сердцебиения, сухость языка, понижение артериального давления. Даже в случае наступления обманчивого облегчения симптомов, как и в случае с острым кровотечением, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как лечение в данных случаях одно — хирургическая операция. 

Стеноз

При длительном течении язвенной болезни, наличии большого количества обострений этого хронического заболевания может развиться стеноз (или сужение) выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки (в зависимости от локализации язвы). Постоянное чередование периодов воспаления и заживления язвы вызывает рубцевание, или разрастание соединительной ткани, в результате чего затрудняется или становится вовсе невозможным процесс попадания пищевой массы в кишечник. Одним из основных проявлений этого осложнения являются зловонная отрыжка, тяжесть в животе, боли, задержка опорожнения, тошнота и рвота (часто во второй половине дня или ночью). В рвотных массах содержится пища, принятая около 3-х часов назад, сама рвота приносит больному временное облегчение физического состояния, однако, если это осложнение не лечить, явления стеноза продолжат нарастать вместе со снижением массы тела, появлением обезвоживания и анемии. Медицинские исследования (контрастная рентгенография, эндоскопия) выявляют грубую деформацию желудка, расширение и снижение его тонуса, обнаруживается большое количество пищи и жидкости, которые уже долгое время не имели выхода. Существуют несколько степеней стеноза, в зависимости от которых врач выбирает индивидуальную тактику лечения, в запущенных случаях – хирургическую. 

Малигнизация

Еще одним (к счастью не очень широко распространенным) осложнением язвенной болезни является озлакачествление (медицинский термин – малигнизация) язв. Некоторые специалисты называют частотность развития у приблизительно 5% больных. Чаще всего такое осложнение развивается на фоне язвенной болезни именно желудка и сопровождается изменение характерной и привычной уже для больного симптоматики. Например, пациент, страдал обострениями с определенной периодичностью, в зависимости от сезона года или приемов пищи, однако вдруг эти явления исчезли. В то же время наблюдается отвращение к белковой пище, нарастание потери аппетита, явлений анемии, истощения организма. Иногда снижаются болевые симптомы, утрачивается связь между болями и приемами пищи. Диагностика показывает угнетенную секрецию желудка, резкое увеличение СОЭ в крови пациента. Часто визуально при исследованиях (ФГДС) края язвы неровные. Самым информативным методом для постановки диагноза является в таких случаях биопсия из разных зон язвы и слизистой оболочки, которая проводится при фиброгастроскопии. Лечение – хирургическое с последующей химиотерапией.

Пациенты обычно знают о наличии у себя язвенной болезни. Современные методы консервативного лечения, соблюдение рекомендаций врача по приему лекарственных средств, диетическому питанию, режиму сна и отдыха позволяют не доводить заболевание до стадии осложнений. Однако при любых непривычных симптомах, учащении обострений более 3-х раз в год или при наличии острых клинических проявлений, о которых мы только что говорили – необходимо срочное обращение к врачу для выбора стратегии медицинской помощи или (что бывает достаточно часто) — госпитализация для хирургического лечения. Любые виды самолечения при осложнениях язвенной болезни не только абсолютно неэффективны, но и крайне опасны!

b-apteka.ru

Осложнения язвенной болезни желудка и 12

Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки.

 

Основные вопросы темы.

•  Классификация клинических форм перфораций язвы.

•  Периоды течения осложнения.

•  Клиника и диагностика перфораций в свободную брюшную полость.

•  Особенности клинического течения прикрытого прободения.

•  Специальные методы исследования.

•  Дифференциальная диагностика.

•  Предопперационная подготовка.

•  Выбор хирургического пособия и факторы на него влияющие.

•  Особенности ведения послеоперационного периода.

•  Прогноз. Трудоспособность.

 

Прободения язвы грозное осложнение, встречающееся у 5-30% больных язвенной болезнью. Чаще всего оно возникает у мужчин (до 90%) в возрасте 30-40 лет, но возможно практически в любом возрасте. Заболевание представляет прямую угрозу для жизни больного. Только своевременное обращение его за медицинской помощью, немедленная госпитализация. Точная диагностика и экстренная операция могут обеспечить благоприятный исход. Соблюдение этих принципов на всех этапах оказания помощи позволило в последние годы снизить летальность от прободной язвы до 1-1,5%.

Классификация прободных язв желудка и 12-перстной кишки.

В зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке (12-п.к.) перфорация может произойти в свободную брюшную полость, в полость малого сальника, забрюшинное пространство, между листиками малого сальника. При этом как начало заболевания, так и его дальнейшее течение сильно различаются. Если при перфорации в свободную полость возникают классические, типичные признаки, то забрюшинное прободение отличается крайним атипизмом. Своеобразно протекает заболевание и в случае прикрытия прободения, когда почти все болезненные проявления либо почти сразу исчезают, либо настолько видоизменяются, что возникает картина иного заболевания. Правильно сориентироваться в подобных ситуациях позволяет следующая классификация прободных гастродуоденальных язв:

По этиологии : язвенные и гормональные, в том числе ювенальные.

По локализации различают язвы желудка (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка, пилорический отдел) и язвы 12-п.к. (передняя стенка, задняя стенка). Пилорические и 12-п.к. язвы всегда можно разграничить. И.И.Нейморк предлагает объединять их общим термином – пилородуоденальные прободные язвы.

По морфологии : острые и хронические.

По течению : а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Чаще возникают перфорации язв передней стенки луковицы 12-п.к. (80-85%). Прободение желудочных язв отмечается значительно реже. Прободение дуоденальных язв более характерно для лиц молодого возраста, а в пожилом – преобладают перфорации язв желудка.

Патогенез. Прободение сопровождается вытеканием содержимого желудка и поступление газа в свободную брюшную полость. При этом желудочное содержимое из-за высокого уровня кислотности действует на брюшину прежде всего, как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель. Эта особенность патогенеза болезни в значительной мере объясняет характерную динамику ее клинического течения. Картина болезни непосредственно после прободения в определенной мере подобна клинике шока, что, в первую очередь, связано с химическим ожогом брюшины соляной кислотой. Перитонит при этом носит характер асептического. С течением времени. Благодаря секреторной реакции брюшины, происходит нейтрализация соляной кислоты и перитонит становится инфицированным, а затем разлитым гнойным.

Вследствие этого в клинической картине течения прободной язвы условно выделяют 3 фазы: фазу шока, фазу «мнимого благополучия» и фазу разлитого перитонита (терминальную).

В тех случаях, когда диаметр перфоративного отверстия небольшой, края язвы мягкие, а внутрибрюшное давление не повышено, перфорация может прикрыться пленкой фибрина, прядью сальника, долей печени, поперечноободочной кишкой или вклинившимся в отверстие кусочком пищи. При этом истечение содержимого прекращается, а патологический процесс ограничивается только зоной, непосредственно прилежащей к язве. Явления перитонита практически сразу исчезают. Прикрытие перфорации возможно только в самые короткие сроки после ее возникновения.

Очень редко происходит прободение язвы в забрюшинное пространство (задняя стенка 12-п.к.) или в малый сальник (малая кривизна желудка). В этих случаях клиническая картина становиться атипичной, а диагностика чрезвычайно трудной. Существует еще одна особенность в генезе перфорации язвы. Прободение – это результат некроза стенки органа в дне язвы и ее краях. Этим объясняется развитие рубцовой ткани и дегенеративных изменений в артериях, окружающих язву и тот факт, что из краев прободной язвы не возникает кровотечения. Поэтому сочетание прободения с кровотечением возможно, но наблюдается достаточно редко.

Причиной перфорации могут быть ювенильные язвы, возникающие у подростков, как у мальчиков, так и у девочек в пубертатный период как следствие гормональных сдвигов. Причем, это может быть первым проявлением заболевания.

Патологическая анатомия.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные перфорацией. Могут быть острыми и хроническими. Патоморфологическая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки одинакова – при прободении имеется полный дефект стенки органа и его просвет сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством.

Хроническая язва – развивается чаще всего на участках желудка или двенадцатиперстной кишки, наиболее подверженных агрессивному воздействию желудочного сока – слизистая желудка в средней и нижней трети по малой кривизне, пилирический канал. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки. В кардиальном отделе желудка прободные язвы встречаются крайне редко – в 1-2% [Савельев В.С., 1986]. Как правило, язвы одиночные, но бывают и множественные. Среди множественных довольно часто встречаются двойные язвы – расположенные друг против друга, французы дали им название – «целующиеся» язвы, они могут дать очень тяжелую патологию – перфорацию одной язвы с одновременным кровотечением из второй. Со стороны серозной оболочки отмечается гиперемия, отек тканей и наложения фибрина. При длительно существующей язве явления перигастрита или перидуоденита, выражающиеся в мощном спаечной процессе в зоне язвы с переходом воспаления на соседние органы. Со стороны слизистой оболочки – округлый или овальный дефект с острыми краями, обычно плотными на ощупь, при каллезной язве каря ее на ощупь деревянистой плотности. Хроническая язва при длительном существовании как правило превращается в каллезную. Это язва больших размеров, с развитием в окружности грубого рубца, на слизистой оболочке нередко имеются полипозные разрастания, а при микроскопии имеется выраженная инфильтрация тканей плазмоцитами, лейкоцитарная инфильтрация и рубцовое перерождение тканей.

Острая язва. Для острой язвы нет характерной локализации, довольно часто встречаются множественные язвы, размеры острой язвы, как правило, не превышают 1 см в диаметре, ее края мягкие.

При гистологическом исследовании в окружности острой язвы отсутствует рубцовая ткань.

Клиника. Анализ данных анамнеза говорит о том, что перфорация язвы происходит под влиянием самых разнообразных причин. Прием большого количества пищи или напряжение брюшного пресса, даже при обычном кашле, чихании или натуживании – иногда приводит к развитию перфорации язвы. Иногда перфорация происходит во время медицинских манипуляций – рентгеноисследовании, иногда во сне. По данным Б.А.Альбицкого (1971) перфорация язвы чаще возникает между 16 и 2 часами ночи. Прием обильной пищи и алкоголя нередко является моментом, предшествующим перфорации. Наиболее часто перфорация язвы происходит в зимнее и весеннее время, реже всего – в летнее время.

Клиническое течение определяется характером перфорации, местом куда она происходит, обращения за помощью.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. В первую очередь необходимо выяснить жалобы больного на момент осмотра. В пределах 6 часов после прободения он отмечает сильную боль в эпигастральной области или по всему животу, возникшую внезапно. Как «удар кинжала». При типичной перфорации она быстро распространяется по всему животу и носит постоянный характер.

Часто отмечаемая пациентом иррадиация болей из живота в область надплечий (френикус-симптом), в совокупности с внезапным их возникновением, значительно укрепляет мысль о возможной перфорации. Возникновение френикус-симптома, по мнению многих авторов, связано не только с затеканием содержимого под купол диафрагмы, сколько со скоплением газа под диафрагмой. Косвенно это подтверждается тем, что иррадиация обычно отмечается справа, а при повороте больного на правый бок и перемещении газа под левый купол она, исчезая справа, появляется в левом надплечье.

Других жалоб, кроме отмеченных выше, в первой фазе болезни не отмечается.

При сборе анамнеза, помимо уже упоминавшейся внезапной «кинжальной» боли, следует точно установить время ее возникновения, определив тем самым длительность заболевания. Кроме того, важным для диагностики является наличие язвенного анамнеза. Другую группу составляют больные, никогда не обращавшиеся к врачу. Однако при тщательном и целенаправленном расспросе у них нередко удается выявить прямые или косвенные признаки язвенной болезни: боль, связанная с приемом пищи (ранняя, поздняя, ночная, голодная), постоянная или эпизодическая изжога, указанная на прием соды для снятия болей, ухудшение самочувствия с появлением всех или части указанных признаков в весенне-осенние периоды.

Примерно в 8-10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия, когда даже при самом тщательном расспросе у больных не удается выявить никаких признаков «желудочного дискомфорта».

Решающее значение для точной диагностики в такой ситуации приобретают физикальное и специальное исследования.

При осмотре больного следует обратить внимание на характерную позу и его внешний вид. Обычно пациент занимает, так называемое, вынужденное положение, лежа неподвижно на спине или боку с приведенными к животу коленями, иногда охватив живот руками. Это связано с тем, что даже малейшее сотрясение живота приводит к ожогу кислотой новых участков брюшины и сопровождается усилением болей.

Внимание врача должны привлечь бледность и холодность кожных покровов пациента, его часто «осунувшееся» лицо, учащенное поверхностное дыхание, замедление пульса до 50-60 в минуту и умеренное снижение артериального давления. Температура тела остается нормальной, что объясняется атипичностью перитонита в первые часы болезни. Язык в первые 2-3 часа остается чистым. Но быстро высыхает, становясь «как щетка».

К весьма характерным признакам перфорации следует отнести состояние брюшной стенки и общий вид живота. Последний не только не участвует в дыхании, но бывает даже втянут. Следует обратить внимание на характерное напряжение мышц всего живота, совершенно справедливо называемое «доскообразным». «Продавить» брюшную стенку при этом не удается. У худощавых людей отчетливо контурируются прямые мышцы живота, разделенные поперечными сухожильными перемычками. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Однако самым характерным симптомом, несомненно, указывающим на прободение, является наличие свободного газа в брюшной полости, определяемое по исчезновению печеночной тупости. Перкуссия при положении больного на спине производится по средне-ключичной линии. В сомнительных случаях исчезновение печеночной тупости устанавливается более отчетливо при перкуссии по средней подмышечной линии в положении на левом боку. Перкуторное определение печеночной тупости следует обязательно производить при любых болях в животе неясного генеза, тем более при малейшем подозрении на перфорацию. Иногда необходимым для диагностики является пальцевое ректальное исследование, т.к. во многих случаях прободения язв можно определить нависание и резкую болезненность тазовой брюшины из-за скопления в дугласовом пространстве желудочного содержимого.

Осмотр больного в фазе мнимого благополучия . Если больной не был оперирован в ближайшие часы от момента перфорации, состояние и самочувствие его начинает изменяться. Естественно, что ни о какой положительной динамики нет и речи. В результате нейтрализации соляной кислоты брюшным экссудатом и нарушения чувствительности нервных окончаний боли в животе притупляются, несколько облегчаются дыхательные движения брюшной стенки. Однако, больной остается неподвижным. В этот период отмечается учащение пульса, подъем артериального давления, появляется субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. Уменьшается напряжение брюшной стенки, может возникнуть незначительное вздутие живота. Из-за скопления желудочного содержимого и экссудата в правом боковом канале и подвздошной области возникают признаки, симулирующие острый аппендицит. Хорошо выражены признаки раздражения брюшины. К этому времени больной иногда уже не вспоминает о том. Как началось заболевание. В итоге может произойти диагностическая ошибка, особенно в тех случаях, когда врач не смог уточнить анамнез. Следовательно, при расспросе необходимо добиться точного восстановления развития и динамики болезни по часам, не упуская вопросов о месте возникновения боли, иррадиации и прочего, о чем упоминалось в предыдущем разделе.

Осмотр больного в фазе разлитого перитонита. По прошествии 8-12 часов с момента прободения клиническая картина начинает меняться, отражая прогрессирующее ухудшение состояния. Возникает беспокойство. Появляется рвота. Повышается температура тела. Кожа и слизистые оболочки сухие. Пульс учащается до 100-130 ударов в минуту. Артериальное давление продолжает снижаться. Дыхание учащается, становится поверхностным. Язык обычно не только сухой, но и обложен буро-коричневым налетом в виде корок. Живот почти всегда вздут, могут пальпироваться раздутые петли кишечника, определяется даже «шум плеска», т.е. появляются симптомы острой кишечной непроходимости. Ярко выражены перитонеальные симптомы. Больной в этот период может быть малоконтактным. Анамнез болезни вследствие этого не всегда достоверен. Крайняя тяжесть состояния является результатом разлитого гнойного перитонита.

Прикрытое прободение. При расспросе больного необходимо обратить внимание на внезапность возникновения характерных «кинжальных» болей, распространяющихся по всему животу с иррадиацией в надплечье. Спрашивать о подобном течении больного нужно обязательно, т.к. к моменту поступления в стационар у больного с прикрытой перфорацией все характерные признаки прободения, включая напряжения мышц, исчезают. Именно анамнестические указания играют важнейшую роль в установлении правильного диагноза. При осмотре больного с указанием на эпизод «кинжальных», быстро проходящих болей в анамнезе. Следует обязательно производить перкуссию печени. одной из особенностей прикрытого прободения язвы является отсутствие печеночной тупости при относительно благополучном состоянии живота. Это происходит потому, что явления раздражения брюшины после прикрытия перфорации исчезают быстро, а воздух в брюшной полости остается длительное время. К сожалению, это бывает не всегда, особенно если газа вышло немного вследствие прикрытия язвы, а также при атипичных перфорациях. Особенностью клинического течения прикрытого прободения язвы является и то, что спустя непродолжительное время после стихания боли в эпигастрии могут внезапно возобновиться с новой силой. Это происходит в случаях нестойкого прикрытия перфорации. Такая двухфазность течения является несомненным признаком перфоративной язвы. Атипичная перфорация . Атипичная клиническая картина перфорации часто связана с локализацией язв на задней стенке 12-п.к. и в кардиальном отделе желудка между листками малого сальника. Такие прободения обычно не сопровождаются «кинжальными» болями с иррадиацией в надплечья и исчезновением печеночной тупости. При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области справа и сопровождаться повышением температуры тела вследствие развития забрюшинной флегмоны. При перфорации язвы в области кардии легко может сложиться впечатление об обострении язвенной болезни и даже инфаркте миокарда. Диагностика затруднена. В определенной мере может облегчить задачу язвенный анамнез. Однако, решающим моментом диагностики становится обнаружение подкожной эмфиземы (феномен крептации) в надключичных ямках или на передней брюшной стенке.

Диагностика . Наряду с анамнезом и клинической симптоматикой, самым простым и информативным методом диагностики прободных язв является обзорная рентгенография брюшной полости. Рентгенодиагностика сводится, в основном, к обнаружению свободного газа в полости живота, который выявляется почти в 90% случаев. Этот симптом является абсолютным признаком перфорации полого органа. Однако, при небольшом количестве газа в брюшной полости его скопление может быть не обнаружено. Это может вселить сомнения в отношении диагноза прободной язвы даже при достаточно выраженных клинических данных.

Обычно обзорная рентгенограмма брюшной полости выполняется в вертикальном положении. При этом определяется узкая или широкая полоска газа в виде серпа между правым куполом диафрагмы и верхним краем печени или между левым куполом и тенью желудка, селезенки или селезеночного угла толстой кишки. При большом количестве газа он может определяться под обоими куполами диафрагмы. Если больной н6е может стоять, снимок производится в положении на левом боку (латеропозиция).

При сомнительном диагнозе и нечетких рентгенологических данных необходимо предпринять дополнительные меры. В прошлом в подобных случаях накачивали желудок воздухом через зонд или применяли пероральное контрастирование желудка. При этом из желудка в брюшную полость поступал либо газ, либо вытекало контрастное вещество; что выяснялось при повторном рентгенологическом исследовании. В настоящее время с этой целью прибегают к фиброэзофагогастродуоденоскопии. Подобные исследования показаны при прикрытых прободениях. При забрюшинных перфорациях может быть рентгенологически обнаружена подкожная эмфизема в описанных выше областях.

Данные исследования крови при прободной язве не имеют каких-либо специфических признаков.

Дифференциальный диагноз . Прободную язву желудка и 12-п.к. необходимо дифференцировать от всех острых заболеваний органов брюшной полости и заболеваний других органов и систем, характеризующихся болями в верхней половине живота.

Острый холецистит . Чаще возникает у женщин (прободные язвы у мужчин), особенно тучных и пожилых, обычно после погрешности в диете (осрая, жирная, жареная пища). Характеризуется сильными болями в правом подреберье, обычно постоянного характера с иррадиацией в лопатку, плечо или надплечье. Повышением температуры тела выше 38ºС. Возникает неоднократная рвота, не приносящая облегчения. Иногда возможна механическая желтуха, может пальпироваться увеличенный и болезненный желчный пузырь. Определяются симптомы острого холецистита. Определенное сходство с прободной язвой возможно из-за внезапного возникновения болей, напряжения мышц брюшной стенки в эпигастрии справа, в правом подреберье и иррадиации болей. Подобная картина может быть и при прикрытом прободении. Однако, высокая температура, частый пульс, многократная рвота в сочетании с высоким лейкоцитозом крови и, главное, сохранение печеночной тупости при перкуссии решают сомнения в диагнозе в пользу холецистита. Специальное исследование – УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости – окончательно расставляет все по местам.

Острый панкреатит. Может начаться с внезапных острых и сильных болей в эпигастральной области. Однако панкреатиту свойственны многие признаки, обнаружение которых даже в отдельности, а те только в комплексе, достаточно для возникновения сомнения в возможности перфорации или даже исключения ее. Обычно панкреатит следует за погрешностью в диете – острая пища, употребление алкоголя. Нередко возникает опоясывающая иррадиация болей. Весьма частым признаком панкреатита может быть многократная рвота или судорожные рвотные движения при отсутствии рвотных масс. Характерным бывает и поведение больных – они беспокойны, кричат, мечутся от болей. Кожа бледная, иногда цианотичная. Во многих случаях появляется так называемая «мраморность кожи» брюшной стенки (пятна цианоза, образующие пятнистый рисунок). Температура тела, как и при прободной язве, не повышена, но пульс частый и слабый. Живот при этом никогда не бывает доскообразно напряжен, а иногда остается мягким, несмотря не жесткие боли. Он может участвовать в дыхании. Ослаблена или не определяется пульсация брюшной аорты. Печеночная тупость сохранена. Диагноз может быть уточнен лабораторными исследованиями (амилаза мочи и крови), результатами рентгенологического и ультразвукового исследований. Следует помнит, что острый панкреатит практически всегда начинают лечить консервативно. В то время как прободная язва требует немедленной операции. Поэтому при невозможности исключить последнюю, больному необходимо произвести лапароскопию, либо срочную (диагностическую лапапротомию. Острый аппендицит . Дифференцируя острый аппендицит и прободную язву, нужно помнить, что аппендицит часто начинается с болей в эпигастрии, которые довольно быстро перемещаются в правую подвздошную область. Вместе с тем и при прободной язве желудочное содержимое из верхних отделов живота затекает по боковому каналу и скапливается в правой подвздошной области, где появляются напряжение брюшной стенки, резкая болезненность, перитнеальные симптомы. Клиническая картина, подобная острому аппендициту, чаще возникает при прикрытом прободении. В таких случаях особенно возрастает ценность скрупулезного опроса и физикального осмотра с использованием всех методов дополнительных исследований, включая лапароскопию. Но иногда и они не вносят ясность. При этом, несмотря на отсутствие некоторых характерных симптомов (Ровзинга, Ситковского), может быть ошибочно произведена операция по поводу острого аппендицита из соответствующего доступа. Ошибка может быть обнаружена и исправлена, если в правой подвздошной ямке обнаружится мутный или окрашенный желчью выпот (не говоря о пищевых остатках), а воспалительные изменения в отростке отсутствуют или будут минимальными, не соответствующими клинической картине и местному перитониту. Недооценка этого соотношения приведет к нераспознованию истинного заболевания и тяжелому исходу. Помочь может одна проба: на марлевый шарик, смоченный экссудатом наносится капля настойки йода. Если появляется синее окрашивание, то это говорит о наличии крахмала, присутствующего в желудочном содержимом, а следовательно – о перфорации. В запущенных случаях обоих заболеваний развивается разлитый гнойный перитонит, причина которого устанавливается только после срединной лапаратомии.

Правосторонняя почечная колика иногда протекает с атипичной клинической картиной, проявляющейся внезапными сильными болями по всему животу, напряжением брюшной стенки, но без выраженной дизурии. Даже отсутствие признаков свободного газа в брюшной полости при такой клинической картине вынуждает ставить ошибочные показания к экстренной операции. Этого может не случиться, если в анамнезе имеются указания на страдание мочекаменной болезнью, имевшие место в прошлом приступы почечных колик, а при исследовании мочи будут обнаружены какие-либо отклонения. В таком случае допустимо ввести больному наркотический аналгетик (иногда это назначение предоперационной премедикации), после чего боли могут совершенно исчезнуть, как симптомы со стороны живота. Исключив, таким образом, прободную язву, можно более углубленно обследовать больного. Могут быть применены лапароцентез или лапароския.

Тромбоз и эмболия мезетериальных сосудов . Это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. проявляется внезапно возникающими, иногда очень сильными болями в животе, тяжелым состоянием, перитонеальными симптомами при умеренном напряжении брюшной стенки. Заболевание возникает практически всегда у пожилых людей. В анамнезе могут упоминаться ревматизм, порок сердца, мерцательная аритмия, облитерирующий атеросклероз. Характерным признаком является примесь крови в кале и в просвете прямой кишки. Важную роль может сыграть лапароскопия.

Базальная пневмония и плеврит . Часто проявляется острыми болями в верхних отделах живота. Такая локализация их связана с раздражением межреберных нервов. Живот может быть напряжен и болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Дифференциальными признаками могут быть гиперемия лица, одышка с частым поверхностным дыханием. Иногда заметны движения крыльев носа. Аускультативно определяются ослабление дыхания, хрипы, шум трения плевры. Могут быть выявлены нарушения кожной чувствительности на брюшной стенке. Частый пульс, высокая температура. Окончательно диагноз уточняется по результатам рентгенологического исследования грудной и брюшной полости.

Инфаркт миокарда . При перфорации, чаще кардиальных язв, может развиться клиника характерная для инфаркта миокарда, как и при инфаркте (абдоминальная форма) может симулироваться клиника острого живота. Дифференциальная клиника довольно трудна, т.к. в первом случае на ЭКГ выявляется ишемия миокарда, а во втором она может не выявиться сразу. Правильный диагноз может быть поставлен при динамическом ЭКГ-контроле, эхокардиографии, контрастной рентгеноскопии желудка и 12-п.к. При отсутствии тяжелых нарушений гемодинамики – фиброгастроскопия, лапапроскопия.

Лечение перфоративных гастродуоденальных язв. При установлении прободения язвы желудка или 12-п.к.или подозрении на него больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Операция жизненно показана больному в любом возрасте. Наличие сопутствующих тяжелых заболеваний ни в коей мере не служат поводом даже для отсрочки ее. Психически неполноценных больных следует оперировать с согласия родственников, а в их отсутствии – решением консилиума из трех врачей. Показания к операции, согласие больного и родственников должны быть фиксированы в истории болезни.

Консервативное лечение приходится проводить только в тех случаях, когда нет совершенно никаких технических возможностей для операции отсутствие операционной, инструментария) или при категорическом отказе больного от операции.

Оперативное лечение. Общепринятым доступом является верхне-срединная лапаротомия. При ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области и обнаружении перфоративной язвы также выполняют срединную лапаротомию, а косой разрез сразу не зашивают, т.к. он может понадобиться в дальнейшем для дренирования брюшной полости.

Первым этапом операции является обнаружение перфоративного отверстия. Обычно это не представляет трудностей, т.к. в большинстве случаев язва располагается на передней стенке желудка или 12-п.к.. Задача усложняется при расположении язвы на задней стенке желудка, малой кривизне между листками сальника или на задней стенке 12-п.к. При такой «скрытой» перфорации необходимо последовательно и тщательно пропальпировать трудные для осмотра области от кардии до забрюшинного отдела 12-п.к. как по малой кривизне, так и по задней стенке. Иногда после осушивания брюшной полости можно заметить, что выпот поступает из-под печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое (винслово) отверстие, что является признаком прободения задней стенки желудка.

studfile.net

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка сама по себе не так опасна, как её осложнения. Их достаточно много, и некоторые из них могут окончиться летальным исходом. Какие осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки существуют, когда они возникают, и что потребуется для лечения? Рассказываем.

Что такое язвенная болезнь

Для этого заболевания характерно появление язв в стенке желудка и/или луковице двенадцатиперстной кишки. От гастрита язвенная болезнь отличается тем, что дефект поражает не только слизистую, но и подслизистую оболочку и мышечный слой.

Основной причиной возникновения язвенной болезни является инфицирование слизистой микроорганизмом хеликобактер пилори. Способствуют возникновению язв некоторые факторы:

• снижение защитных свойств слизистой желудка;
• повышение кислотности желудочного сока;
• чрезмерное употребление алкоголя, курение;
• неправильное питание.

Какие бывают осложнения

Язвенная болезнь рано или поздно приводит к возникновению осложнений. Все они достаточно тяжелые.

Осложнения язвы желудка и поражения двенадцатиперстной кишки можно разделить на пять видов. Их, в свою очередь, можно распределить на две группы: острые и хронические.

К острым относятся перфорация и желудочное кровотечение, эти состояния требуют неотложного лечения. Хронические осложнения — пенетрация, стеноз привратника, малигнизация — развиваются постепенно, могут лечиться планово.

Перфорация и пенетрация язвы

Язвенный дефект может разрушить стенку желудка полностью и образовать сквозное отверстие. В зависимости от того, где располагается дефект, возникает одно из двух осложнений:

• перфорация — отверстие имеет выход в свободную брюшную полость, туда изливается содержимое желудка, развивается перитонит;
• пенетрация — отверстие в стенке желудка прикрыто соседним органом (двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой), содержимое желудка не выливается, но развивается воспаление прилежащего органа.

При развитии перфорации язвы возникает очень резкая боль в верхней части живота, сравниваемая с ударом ножом. Быстро снижается давление, появляется тахикардия. Кожные покровы бледные, влажные. Через несколько часов боль уменьшается, но на самом деле состояние пациента становится хуже. Уменьшение боли свидетельствует о гибели нервных окончаний в брюшине и развитии тяжёлого перитонита. Без лечения осложнение может привести к летальному исходу.

При пенетрации язвы боль не настолько выражена, поскольку не происходит излития желудочного содержимого и раздражения нервных окончаний. Пациент ощущает умеренную боль в животе. Выраженных симптомов интоксикации или шока нет. Тем не менее в течение суток может развиться некроз прилежащего органа, что в итоге тоже может привести к перитониту.

Стеноз привратника

Суть этого осложнения в сужении выходного отверстия желудка. Оно возникает из-за стяжения мышечного слоя рубцом на язве. Постепенно заболевание прогрессирует, отверстие сужается все больше. Это приводит к застою пищевого комка в желудке. Возникают процессы брожения и гниения.

Это проявляется следующими симптомами:

• неприятный запах изо рта;
• отрыжка и изжога;
• тошнота, переходящая в рвоту пищей, съеденной несколько дней назад;
• тяжесть в желудке, болевые ощущения;
• запоры.

Последствие стеноза привратника — полная непроходимость желудка, его перерастяжение, при котором возможен разрыв.

Желудочное кровотечение

Это осложнение развивается тогда, когда язвенным дефектом разрушается стенка кровеносного сосуда. У пациента появляется боль в желудке, обильная рвота с коричневыми выделениями, напоминающими кофейную гущу. Одновременно появляется жидкий стул чёрного цвета (дегтеобразный), называемый меленой. Продолжающееся кровотечение приводит к симптомам геморрагического шока, таким как:

бледность кожи

падение артериального давления

• бледность кожных покровов;
• падение артериального давления;
• учащение сердцебиения;
• спутанность сознания.

Отсутствие лечения может привести к летальному исходу вследствие массивной кровопотери.

Малигнизация

Некоторые язвы способны трансформироваться в злокачественные опухоли. Такой рак быстро развивается и рано даёт метастазы. Проявляется резким снижением массы тела, постоянными болями в животе. Развивается тяжёлая анемия.

Диагностика

Такие осложнения, как перфорация и желудочно-кишечное кровотечение, не представляют трудностей в диагностике. Они характеризуются ярко выраженными симптомами, поэтому заподозрить их можно сразу же. В стационаре проводятся необходимые диагностические исследования:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• рентгенологическое исследование;
• фиброгастроскопия.

Диагноз «стеноз привратника» устанавливается на основании жалоб на постепенно нарастающую тошноту и тяжесть в желудке, отрыжку с неприятным запахом. Подтвердить диагноз позволяет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Для диагностики малигнизации применяется общий анализ крови, исследование крови на онкомаркеры, фиброгастроскопия с биопсией желудка. Полученный при биопсии материал исследуют гистологически. Используется также магнитно-резонансная томография.

Лечение

Лечение осложнений при язвенной болезни желудка и поражении 12-перстной кишки зависит от их характера. К экстренному хирургическому лечению прибегают при таких состояниях, как перфорация и пенетрация язвы, желудочное кровотечение.

При кровотечении первоначально назначается фиброгастроскопия. Во время нее можно обнаружить источник кровотечения и попытаться его устранить. Если же кровотечение массивное и не останавливается, прибегают к открытой операции и ушивают поврежденный сосуд.

Перфорация и пенетрация — показания к открытой операции и ушивании сквозного дефекта. После этого проводится тщательная санация брюшной полости. Оценивается жизнеспособность кишечника и других органов брюшной полости. В рану устанавливается дренаж.

Стеноз привратника требует планового оперативного лечения. Производится рассечение краев стенозированного отверстия. Однако если язва не удалена или произошёл её рецидив, стеноз может развиться снова.

Для лечения трансформировавшейся в опухоль язвы 12-перстной кишки или желудка используют методы химиотерапии, облучение, хирургическое удаление опухоли. Часто назначается комбинированная терапия, после оперативного вмешательства идет курс химиотерапии.

После устранения развившихся осложнений назначается курс лечения самой язвы. В зависимости от показаний лечение может быть консервативным или хирургическим.

Профилактика

Возникновение осложнений язвы желудка можно отсрочить или предотвратить с помощью соблюдения профилактических мероприятий. Они заключаются в следующем:

• постоянное соблюдение надлежащей диеты;
• полный отказ от употребления алкоголя и курения;
• регулярное проведение противорецидивного лечения весной и осенью;
• избегание стрессовых ситуаций;
• ведение здорового образа жизни.

При тщательном следовании этим правилам возможно добиться стойкой ремиссии язвенной болезни и избежать развития опасных осложнений.

1zhkt.ru