Подготовка пациента к фгдс алгоритм: несколько важных рекомендаций по поводу обследования, если процедура гастроскопии назначена взрослому пациенту в первой или второй половине дня

Подготовка пациента к колоноскопии

Колоноскопия — это инструментальный метод исследования высоко- расположенных отделов толстой кишки с помощью гибкого зонда эндоскопа.
Диагностическое значение метода: Колоноскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку толстой кишки.
Эндоскоп вводится через анальное отверстие в любой отдел толстой кишки

Цель: обеспечить качественную подготовку пациента к исследованию; информировать и обучение пациента.

Проблемы пациента:

— негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.

— страх перед вмешательством.

— стеснительность.

— чувство дискомфорта при проведении процедуры.

Показания:

— для диагностики доброкачественных злокачественных заболеваний толстого кишечника.

— для определения протяженности поражения толстой кишки и выбора объема хирургической операции.

— для подтверждения диагноза на морфологическом уровне.

— визуальный осмотр слизистой оболочки высоко – расположенных отделов толстого кишечника.

— для проведения диспансерных и профилактических осмотров.

— при кишечной непроходимости, кровотечениях, инородных телах и других заболеваниях и травмах ободочной кишки.

Противопоказания: тяжелые формы неспецифического язвенного колита: болезнь Крона, профузное кишечное кровотечение; тяжелые формы сердечно-легочной недостаточности; острые заболевания анальной области с явлением выраженного болевого синдрома; брюшные грыжи; гипертоническая болезнь III стадии.
Осложнения:
— перфорация толстой кишки;
— выраженная болевая реакция на натяжение брыжейки;
— разрывы серозной оболочки толстой кишки

Приготовьте: колоноскоп; фортранс; направление на колоноскопию.

Колоноскопию проводит врач, медсестра ассистирует.

Алгоритм действия:
1. Объясните пациенту цель и ход процедуры и получите согласие на ее проведение.

Не принимайте активированный уголь!
Можно: бульон, отварное мясо, рыба, курица, сыр, белый хлеб, масло, печенье, компоты и кисели.
Накануне исследования: разрешена только жидкая пища (бульоны, кисели, соки без мякоти).
6. До исследования назначаются раствор препарата фортранс. Необходимо принять не менее, чем 1 пакетик (1 литр раствора) на 15-20 кг массы тела.

8. К назначенному часу проводите пациента в эндоскопический кабинет (с историей болезни).
9. Проводите пациента в палату после исследования, обеспечьте наблюдение и покой.

Примечание:
— очищение толстой кишки от фекалий, жидкости и слизи главная задача подготовки, решение которой обеспечивает успех исследования;

162. Подготовка пациента к ректороманоскопии»

Цель: обеспечить качественную подготовку пациента к исследованию; диагностическая: визуальное исследование прямой и сигмовидной кишки; взятие мазка соскоба, кусочка ткани со слизистой оболочки для бактериологического и цитологичсского исследования.

Ректороманоскопию проводит врач, медсестра ассистирует

Алгоритм действия:
1. Проведите беседу с пациентом о целях, ходе и безвредности процедуры. Объясните пациенту, что исследование проводит врач.
2. Проинформируйте пациента о том, что исследование проводится утром натощак
3. Сделайте пациенту очистительную клизму утром в 6 часов (полная кружка) и за 2 часа до исследования (неполная кружка). Пациент должен находиться в вертикальном положении до обследования.
4. Попросите пациента опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.

Примечание:
— ректоскоп вводится в прямую кишку на расстояние в 25-30см;                              — ректороманоскопию проводят после купирования острого воспалительного процесса в кишечнике;
— если у пациента запор, то дополнительно вечером накануне исследования ставят очистительную клизму;
— между подготовкой кишечника пациента и исследованием должен быть промежуток не менее 2-х часов, так как очистительная клизма изменяет на некоторое время естественный вид слизистой оболочки.

163. Подготовка пациента к цистоскопии»

Цель: Обеспечить качественную подготовку пациента к исследованию; диагностическая: визуальный осмотр слизистой оболочка мочевого пузыря; лечебная: удаление доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря.

Алгоритм действия:
1. Проведите психологическую подготовку пациента, объясните цель исследования и получите согласие пациента

2. Проводите исследование натощак.
3. Предупредите пациента о необходимости тщательно подмыться утром перед исследованием и обучите его технике гигиенической процедуры (подмывания) наружных половых органов.
4. Поставьте очистительную клизму утром за 2 часа до исследования.
5. Предложите пациенту опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед исследованием.
6. К назначенному часу сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни.
7. Сопроводите пациента в палату после исследования.
8. Предупредите пациента о необходимости соблюдать постельный режим в течение 2-х часов после исследования.

алгоритм действий при подготовке пациента к обследованию проведения фгдс детям

Фиброгастродуоденоскопия является одним из результативных методов диагностики болезней пищеварительной системы. Поэтому такая процедура очень распространена в поликлиниках и стационарах. ФГДС лучше других процедур позволяет выявить патологии пищеварительного тракта и увидеть, на каком участке присутствуют поражения.

Алгоритм проведения ФГДС

Фиброгастродуоденоскопия проводится с помощью специального прибора — гастроскопа. Он представляет собой трубку длиной 8−10 мм с лампой и камерой на конце. Для получения наиболее точных результатов подготовку к плановой фиброгастродуоденоскопии рекомендуется начинать за 3−4 дня. Подготовка пациента к ФГДС, алгоритм:

1. За несколько дней до манипуляции необходимо исключить из рациона все жирное, острое и копчёное. Не рекомендуется употреблять продукты, повышающие уровень кислотности желудка.
2. Как правило, процедуру назначают в утренние часы и проводят строго натощак. Пища из желудка полностью эвакуируется за 8−10 часов. Поэтому вечерний ужин должен быть лёгким и непоздним. После 20:00 приём пищи не рекомендуется. Утром категорически нельзя есть и пить, также запрещается курить.
3. Нежелательно принимать лекарственные препараты: они воздействуют на кислотность желудка, к тому же в них присутствуют красящие вещества.
4. Не рекомендуется планировать управление транспортным средством и другие работы требующие концентрацию внимания при использовании анестезии, так как действие наркоза длится 10−12 часов.

Сестринское дело включает в себя алгоритм подготовки к ФГДС обследованию. Главная задача медицинского персонала — выявить возможные противопоказания. Ими являются заболевания дыхательных путей и пищевода. При воспалениях врач обязан оценить возможные риски, пользу и вред этой процедуры. Таким пациентам требуется специальная подготовка: лечение воспалительных процессов и проведение ФГДС в условиях стационара.

Психологическая подготовка

Психологический настрой пациента является не менее важной частью процесса. Многим людям очень трудно расслабиться во время ФГДС, обычно пациенты сильно переживают, а некоторые даже боятся.

Рвотный рефлекс и другие неприятные симптомы появляются при введении эндоскопа и закачки воздуха. Последнее является обязательным условием для осуществления процедуры. Нередко у пациентов в это время появляется отрыжка и срыгивание.

Для правильной психологической подготовки больному необходимо знать, что фиброгастродуоденоскопия довольно неприятная, но безболезненная процедура, с помощью которой можно выявить заболевания на ранних стадиях. Поэтому не стоит отказываться от ФГДС или заменить другой процедурой, если врач назначил этот процесс при проблемах с пищеварением.

Техника выполнения

Фиброгастродуоденоскопию можно делать с наркозом либо без него, когда пациент бодрствует. Внутривенное обезболивание назначают тем, у кого повышенный рвотный рефлекс или неустойчивая нервная система. Это позволяет проводить процедуру во время сна, что даёт возможность максимально чётко рассмотреть органы пищеварения в течение 10−12 минут.

При проведении манипуляций без наркоза язык и гортань пациента обрабатывают лидокаином. Это помогает снизить рвотный рефлекс и дискомфорт при прохождении трубки. Сам процесс не сильно болезненный, однако, малоприятный.

Больной ложится набок и ему вставляют в рот специальный мундштук. Его используют для предотвращения смыкания зубов при введении зонда. Когда начинают вводить трубку врач просит совершать глотательные движения для лучшего продвижения по гортани. Когда эндоскоп будет продвигаться по желудку гастроэнтеролог смотрит внутренние органы и оценивает их состояние. При необходимости делается фото или видео, берутся ткани на биопсию и желудочный сок для определения кислотности. Общее время проведения манипуляций занимает до 10 минут и может увеличиться при необходимости дополнительных процедур.

Трансназальная гастроскопия используется для людей с повышенной чувствительностью, поскольку зонд вводится через нос и не задевает корень языка. Это помогает избежать появления рвотного рефлекса и других неприятных ощущений. Среди противопоказаний отмечают только изменение строения носа или патологии носоглотки.

Гастроскопия через нос назначается людям, у которых:

• Сильный болевой синдром;
• Рефлюкс;
• Повышенный рвотный рефлекс при введении трубки.

Фиброгастродуоденоскопия может быть назначена лечащим врачом при жалобах на боли в эпигастральной области. Такие боли обычно появляются после еды или, наоборот, на голодный желудок. Также показанием для проведения процедуры могут стать следующие проблемы:

1. Тошнота, рвота, изжога;
2. Вздутие живота;
3. Потеря веса;
4. Снижение аппетита;
5. Частая отрыжка;
6. Подготовка к операции;
7. Подозрение на внутреннее кровотечение.

Детям гастроскопия может быть назначена практически с рождения. Однако ФГДС ребёнку делают только по очень серьёзным показаниям, так как после процедуры риск развития осложнений у детей выше чем у взрослых. Несмотря на это практика показывает, что дети переносят процедуру легче чем взрослые и процесс занимает меньше времени.

Подготовка ребёнка к ФГДС

Детям старше 5 лет ФГДС делают через рот. Необходимо объяснить малышу, что процесс этот безболезненный, а появление отрыжки — естественная реакция организма на раздражитель. Главное — сохранять спокойствие взрослому, потому что дети чётко улавливают смену настроения.

Физическая подготовка включает отмену жирной и солёной пищи за несколько дней и отказ от еды за 10 часов до процедуры. Заранее стоит отказаться от щелочной минеральной воды. Время последнего приёма дистиллированной воды до предполагаемого процесса устанавливает лечащий врач индивидуально для каждого ребёнка.

Несмотря на все положительные стороны, проведение фиброгастродуоденоскопии имеет ряд противопоказаний. Процедуру нельзя проводить при искривлении позвоночника, увеличении щитовидной железы, сужении пищевода, атеросклерозе, обострении бронхиальной астмы, сразу после инфаркта или инсульта.

К процессу фиброгастродуоденоскопии и подготовки нужно относиться серьёзно. Пища, присутствующая в желудке, во время процедуры может попасть в дыхательные пути, по причине чего могут возникнуть осложнения в виде пневмонии.

Памятка — как подготовиться к ФГДС — ГБУЗ РК «СДП №3»

Для того, чтобы фиброгастродуоденоскопия прошла успешно, важно тщательно соблюдать все рекомендации врача. Если отнестись к ним невнимательно, то это затруднит выполнение процедуры, снизит ее качество и информативность. Поэтому вопрос о том, как подготовиться к ФГДС желудка должен изучаться тщательным образом.

Основные правила

• за два дня до исследования необходимо исключить из рациона жареные блюда, тяжелую пищу, алкоголь, продукты, которые вызывают газообразование;
• при наличии газов в кишечнике или других проблем с пищеварением нужно принимать Эспумизан, Фестал и аналогичные препараты, разрешенные доктором;
• последний прием пищи должен осуществляться минимум за двенадцать часов до процедуры, то есть накануне вечером;
• в день проведения ФГДС воду или чай пьют за четыре часа до процедуры;
• утром можно почистить зубы, при необходимости сделать укол или принять рассасывающие таблетки;
• нельзя курить за несколько часов до исследования, так как это стимулирует выработку желудочного сока и может вызвать рвотный рефлекс.

Одежда должна быть, удобной и не маркой. Не желательно использовать косметику, парфюмерные средства, которые могут вызвать аллергию у медперсонала. О том, как подготовиться к ФГДС желудка, более подробно разъясняет лечащий врач на консультации.

Что нужно взять с собой в кабинет, где проводится процедура, необходимо принести следующие вещи:

• сменную обувь или бахилы;
• медицинскую карту, направление врача и другие необходимые документы;
• 2 пеленки или полотенце.

Запрещенные действия

В день проведения процедуры категорически запрещается пить алкогольные напитки и принимать таблетки. За несколько часов до исследования запрещено курить.

Таблетки нельзя пить из-за возможности травмировать пищевод в процессе глотания твердого вещества. Можно принимать рассасывающие медикаменты или сделать укол.

Нередко пациенты выпивают спиртное для храбрости, так как бояться проходить это исследование. Однако врач может отказаться делать гастроскопию выпившему пациенту.

Что можно есть перед ФГДС

Последний прием пищи осуществляется накануне вечером, за несколько часов до сна. Желательно приготовить легкий ужин. Хорошо подойдут для этой цели каши, кисломолочные продукты. Если у человека нет серьезных проблем с желудком, то сильно ограничивать себя не стоит, так как к моменту исследования она уже успеет перевариться.

Можно ли пить перед гастроскопией

Утром, за три четыре часа до процедуры разрешается выпить один, два стакана чая или воды. Больше пить нельзя. Если ощущается жажда, то можно взять воду с собой и выпить ее сразу после завершения исследования.

Как легче перенести ФГДС: рекомендации специалистов

Многие пациенты испытывают страх перед фиброгастродуоденоскопией. Для того, чтобы легче перенести ФГДС необходимо расслабиться, так процедура проходит быстрее, и человек испытывает меньший дискомфорт. На самом деле глотание трубки не вызывает боли, лишь неприятные ощущения от отрыжки и рвотных рефлексов. Если позитивно настроится, то можно избежать переживаний.

Психологическая подготовка

• Доверие врачу. Если пациент уверен, что процедуру проводит грамотный доктор, то он меньше нервничает и легче переносит ФГДС. Существует много клиник, предлагающих такие услуги. Можно выбрать лучшую из них, где работают опытные специалисты.
• Не стыдиться. Срыгивание, слюноотделение является естественным процессом при данном исследовании. Если попытаться сдерживаться, то это затруднит процедуру и вызовет спазм мышц.
• Положительный настрой. После пробуждения необходимо настроить себя на то, что все пройдет хорошо. Даже если возникнут неприятные моменты, то они терпимы и продлятся лишь несколько минут.
• Отсутствие боли. Перед глотанием трубки проводится местная анестезия, поэтому болезненных ощущений возникать не будет. Осознание этого факта поможет легче перенести ФГДС.
• Лекарства. Если все же не получилось преодолеть приступы страха и паники, то можно выпить успокоительные средства, например, валерьянку.

Правильное дыхание

Некоторые клиники учат пациентов как легче перенести ФГДС с помощью правильного дыхания. Специалисты рекомендуют дышать только носом, медленно и глубоко. Вдыхание воздуха ртом спровоцирует кашель, так как слюна может попасть в дыхательные пути. Это, в свою очередь, может вызвать рвотный рефлекс. В результате врачу будет трудно вводить трубку в пищеварительный тракт, и процедура затянется.

Последствия

Осложнения после ФГДС встречаются не часто. Могут возникнуть следующие неприятные явления:

• В первые часы может сохраняться тошнота, неприятные ощущения в желудке.
• Так как трубка механически воздействует на гортань, то некоторое время может возникать боль при глотании.
• Иногда возникают травмы гортани и желудка. Это происходит в том случае, когда пациент ведет себя неспокойно, дергается во время исследования.
• При проведении дополнительных манипуляций, например, забора материала для биопсии, может возникнуть кровотечение.
• При ненадлежащей обработке прибора могут воспалиться стенки органов из-за инфекции.

Практически все осложнения проходят самостоятельно. За медицинской помощью следует обратиться в случае повышения температуры тела, наличия крови в кале или рвотных массах, усиления боли в желудке.

Памятка для пациента ФГДС

Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ

Этот раздел предназначен для обеспечения Вас общей информацией, а не для предоставления медицинского совета. 

Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия) осмотр верхнего отдела ЖКТ является достаточно безопасной процедурой, которая даёт Вашему доктору информацию, которую не предоставляют другие тесты. При осмотре полости желудка используют специальный прибор — гастроскоп: гибкий инструмент, который позволяет врачу обследовать верхнюю часть гастроинтестинального тракта, включающую пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку (начальная часть тонкой кишки). Гастроскопию (эндоскопию желудка) проводят обученные врачи-эндоскописты, прошедшие специализацию по эндоскопии. Методика осмотра желудка и технические приёмы, которые применяются при гастроскопии, различны и зависят от вида используемого эндоскопа.

Показания и противопоказания к эндоскопическому обследованию верхнего отдела ЖКТ

Плановая эндоскопия желудка (гастроскопия) показана в случаях, способствующих установлению или уточнению диагноза, а также выявлению изменений в желудке, влияющих на выбор рационального метода лечения.

Экстренная эндоскопия желудка (гастроскопия) показана для выявления причины желудочного кровотечения и для диагностики, а также удаления различных инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка, острых хирургических заболеваний, для установления характера пилородуоденального органического или функционального стеноза.

Противопоказаниями к данному виду эндоскопии являются заболевания пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок или же случаи, когда имеется повышенный риск перфорации, например при ожоге пищевода, рубцовой стриктуре, аневризме аорты и т.д.

Относительным противопоказанием является общее тяжёлое состояние больного, связанное с наличием каких-либо сопутствующих заболеваний, но в то же самое время проведение эзофагогастроскопии может быть оправдано даже у больного с острым инфарктом или нарушением моозгового кровообращения и т.д. Это в первую очередь относится к заболеваниям, которые представляют собой прямую угрозу жизни пациента. В настоящее время, учитывая возможность проведения гастроскопии под наркозом, имеется лишь два абсолютных противопоказания к проведению гастроскопии: агональной (предсмертное) состояние больного и отказ пациента от исследования. 

Подготовка

Одним из важных факторов, обеспечивающих полноценное и безопасное эндоскопическое исследование, является правильная подготовка больного. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что в 1-2% случаев больные готовятся к эндоскопическим исследованиям желудочно-кишечного тракта некачественно, что затрудняет проведение исследование, а в ряде случаев делает его проведение невозможным. Причём это относится непосредственно к очищению исследуемых полых органов.

Подготовкой больного к любому эндоскопическому исследованию должен заниматься врач, направляющий больного на это исследование. Врач-эндоскопист в этой ситуации может привлекаться в качестве консультанта. Всю подготовку к эндоскопии можно разделить на общую и местную.

Общая подготовка к эндоскопическим исследованиям (проводится по трём направлениям):

1. Психологическая подготовка. Включает разъяснение больному целей и задач предстоящего исследования, необходимости его проведения для постановки правильного диагноза и дальнейшего успешного лечения; у больных с лабильной психикой для снятия отрицательных эмоций, чувства страха и нормализации сна показано назначение успокаивающих препаратов, снотворных и седативных средств, транквилизаторов.
2. Коррекция нарушенных параметров гомеостаза. В первую очередь это относится к сердечно-сосудистой и дыхательной системам, со стороны которых можно ожидать во время исследования наиболее тяжёлых осложнений. Такие состояния, как тяжёлая стенокардия, различные виды аритмий, высокие цифры артериального давления, тяжёлая дыхательная недостаточность требуют обязательной грамотной коррекции в течение нескольких дней перед исследованием.
3. Выявление заболеваний и состояний, которые могут повлиять на выбор средств для подготовки к исследованию. Это — повышенная чувствительность к лекарственным препаратом, которые применяются в эндоскопии (местноанестезирующие препараты), наличие глаукомы (противопоказан атропин), желчекаменной болезни (противопоказано применение в качестве солевого слабительного раствора сернокислый магнезин), беременности и др.

Местная подготовка к эндоскопии (включает два основных направления):

1. Диагностика и лечение заболевания кожи и слизистых оболочек на путях введения и продвижения эндоскопа. Для исследований верхних отделов пищеварительного тракта (ЭГДС) — это воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ. тонзиллит, трещины, заеды и др.). Все эти состояния попадают в разряд относительных противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и требуют краткосрочного лечения.
2. Очищение полых органов. Недостаточное очищение желудчно-кишечного тракта от содержимого затрудняет полноценный осмотр исследуемых органов, необходимый для оценки характера патологического процесса и его протяжённости, что имеет принципиальное значение для постановки диагноза и проведения лечебных манипуляций. Гастроскопия обычно проводится в первой половине дня, и обязательно, натощак. Последний приём пищи — лёгкий ужин накануне исследования не позднее 19 часов. При наличии у больного клиники декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка необходимо вечером накануне исследования опорожнить желудок через толстый зонд.
3. Дополнительные средства, используемые для подготовки желудка и кишечника к исследованию вполне оправданы. Для повышения информативности и сокращения времени исследования, создания условий выполнения в случае необходимости лечебных и диагностических тансэдоскопических манипуляций важно «погасить пенообразование» в исследуемых органах (пищеводе, желудке, кишечнике), что может быть успешно достигнуто применением Эспумизана. Препарат в дозе 5 мл эмульсии больные принимают за 5-10 мин. до исследования. Эффект лекарственного средства сохраняется даже при продолжительности процедуры более 20 минут.
   Перед выполнением эндоскопического вмешательства по неотложным показаниям целесообразно назначить приём внутрь 5-10 мл эмульсии.
4. Горло пациента может обрабатываться «Лидокаином» в форме спрея для минимизации неприятных ощущений, также возможно внутримышечное введение успокоительного.

  Процедура

Гастроскопия выполняется в положении лежа на левом боку. Вам предложат установить загубник — пластиковое ротовое предохранительное устройство — между Ваших зубов для предупреждения повреждения зубов и аппарата. Вас могут попросить проглотить трубку, когда она введена в рот. Свободное продвижение аппарата, как и отсутствие при этом кашля, указывают на нахождение аппарата в пищеводе, в то же время при прохождении эндоскопа через пищеварительно-желудочный переход ощущается наличие лёгкого сопротивления. Многие пациенты обеспокоены, что они будут иметь затруднения при глотании трубки. 

Лучший совет – максимально расслабиться, дышать через нос и рот. 

Эндоскоп-гибкая трубка с линзой и источником света, которая позволяет эндоскописту смотреть прямо в гастроскоп или на телевизионный монитор. Если изображение отражается на телемониторе,  можно видеть минимальные изменения в тканях. Эндоскоп имеет каналы, которые позволяют брать биопсию (маленькие кусочки тканей). В прибор осуществляется подача небольшого количества воздуха с целью расправить полости пищевода, желудка и начальных отделов кишки, и врач начинает рассматривать поверхность слизистой этих отделов, а при необходимости проводится фото- или видеосъёмка. По показаниям может проводиться биопсия, хромоскопия или различные лечебные манипуляции, например остановка кровотечения, удаление полипов или введение лекарственных препаратов. После всех манипуляций гастроскоп извлекается из пищевода, обычно при простом и качественном обследовании (хромоскопия, NBI, эндоскопия с увеличением) процедура с момента ввода эндоскопа до его извлечения занимает 5-10-15 минут, иногда может варьировать от 5 до 20 минут.

Неудачи и осложнения

В современных условиях осложнения встречаются крайне редко, большинство из них не представляет угрозы жизни и здоровью пациентов. Применение современных эндоскопов является залогом относительной безопасности гастроскопии. Вы можете испытать незначительный дискомфорт от раздувания воздухом. Это не опасно для Вас и Вы можете срыгнуть для облегчения этого ощущения.

Важно помнить, что эндоскоп не мешает Вам дышать и    концентрация на медленном, глубоком дыхании во время процедуры способствует Вашему расслаблению.

Некоторые пациенты также могут иметь незначительную боль в горле. Наиболее грозное осложнение — это повреждение стенок исследуемых органов. Возможны перфорации пищевода гастроскопом, наблюдаемые по большей части у пожилых больных или больных с неустойчивой психикой, а также при недостаточной анестезии и плохой видимости. Перфорации желудка возможны лишь в зоне язвы и были следствием их предперфоративного состояния.

Относительно частое осложнение — повреждение слизистой оболочки желудка и желудочно-пищеводного перехода. Кровотечения после эндоскопии желудка могут наблюдаться как следствие проведения дополнительных манипуляций: диагностических — таких как биопсия и лечебных — полипэктомия, удаление инородных тел. В большинстве случаев, кровотечение из этих повреждений останавливается самостоятельно, или после эндоскопического гемостаза.

Если после процедуры Вам не дали других инструкций, Вы в состоянии принимать пищу сразу после процедуры.   

После процедуры Вам расскажут результат  исследования, а  если бралась биопсия, Вас проинструктируют, когда обращаться за результатами.

Подготовка к гастроскопии

Гастроскопия требует специальной подготовки, о которой больного предупреждают в момент назначения процедуры.

1. Если позволяет время, следует исключить из рациона шоколад, орехи, семечки и острую пищу за двое суток до проведения манипуляции. Желательно в это же время перестать употреблять и алкогольные напитки.

2. Последний прием пищи перед проведением диагностической процедуры должен состояться не позднее 18 часов предыдущего дня. Ужин должен быть сытным, но не содержать в себе трудно перевариваемой пищи.

3. Перед проведением стоит исключить продукты, богатые клетчаткой, тяжелые, заправленные майонезом салаты, большое количество цельнозернового хлеба, жирное мясо или рыбу, сыры. Поужинать лучше всего порцией зеленого салата с небольшим количеством белого куриного мяса, паровыми куриными котлетками, гречневой кашей, нежирным творогом. От бобовых и перловки следует воздержаться, а вот порция картофельного пюре или приготовленная на пару брокколи вполне могут стать основой вечернего меню накануне диагностики.

Подготовка в день проведения гастроскопии

• В день исследования следует воздержаться от приема какой бы то ни было пищи и напитков. Немного воды можно выпить не позднее, чем за 2-4 часа до начала исследования.

• Если пациент постоянно принимает лекарственные препараты в капсулах или таблетках, придется отложить их прием, так как любые посторонние предметы в полости исследуемого органа способны исказить картину.

• Гастроскопия сопровождается усиленным рвотным рефлексом, в связи с чем пища из желудка может не только испачкать одежду, но и попасть в верхние дыхательные пути при вдохе во время срыгивания. Кроме того, прием препаратов до манипуляции сопровождается избыточным образованием желудочного сока. В ситуации «на голодный желудок» это может усугубить патологические процессы. По этой же причине не рекомендуется курить до проведения гастроскопии желудка. На этом подготовка заканчивается, далее переходим непосредственно к исследованию.

Очень важно предупредить врача об имеющихся аллергических реакциях, особенно, если они возникают на лекарственные препараты. Перед тем, как начать процедуру, врач проводит премедикацию, или анестезию корня языка и глотки с помощью аэрозоля. Это уменьшает неприятные и болевые ощущения и частично снижает проявления рвотного рефлекса, тем самым упрощая задачу врача, но может стать причиной аллергической реакции у пациента.

На гастроскопическое исследование органов ЖКТ следует взять результаты предыдущих манипуляций, если они проводились, а так же рентгеновские снимки, данные анализов и прочие материалы ранее выполненных диагностических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проведение гастроскопии

Непосредственно перед процедурой врач попросит подписать акт согласия на манипуляцию. Обязательно обсудите с доктором вероятность последствий, а также риски обследования.

Гастроскопия проводится в специально оборудованном кабинете, и выполняется врачом-эндоскопистом, специализирующемся на эндоскопии и  гастроэнтерологии (гастроэнтеролог).

Перед началом производят анестезию корня языка спреем – анестетиком или полосканием раствором анестетика. Это позволяет мышцам глотки расслабиться и уменьшает интенсивность рвотного рефлекса, что позволит врачу впоследствии легко провести эндоскоп  в пищевод.

Вас положат на бок, чаще на правый. Затем в рот вставляют специальный загубник для того, чтобы защитить Ваши зубы от повреждения эндоскопом и сам эндоскоп от прикусывания, поскольку он является довольно дорогостоящим оборудованием. После этого кончик эндоскопа вводят в рот, мягко нажимая на язык при последовательном продвижении. После этого врач попросит Вас сделать глоток для перемещения эндоскопа в пищевод. Поскольку эндоскоп по своим размерам в диаметре значительно уступает пищевому комку, у Вас не должно возникнуть проблем ни с проглатыванием, ни с дыханием.

Во время проведения процедуры врач порекомендует Вам не глотать, если в этом нет необходимости. При накоплении в ротовой полости слюны, медсестра, помогающая врачу во время проведения исследования, удалит ее с помощью отсоса.

Эндоскопист будет постепенно продвигать эндоскоп по просвету пищеварительного тракта, смотря в окуляр или на видеомонитор, чтобы оценить состояние стенок пищевода, желудка  и двенадцатиперстной кишки. При возникновении проблем с осмотром стенок органов, через специальный каналец в эндоскопе в просвет желудка подается воздух или вода, которая, омывая стенки, расчищает место, подлежащее осмотру, или очищает линзу эндоскопа. После этого жидкость и воздух удаляется с помощью отсоса.

Камера, подсоединенная к эндоскопическому оборудованию, позволяет зафиксировать весь период исследования на видео для последующей детальной оценки находок. Через специальный канал в эндоскопе доктор может провести  крошечные эндоскопические инструменты (щипцы, петли, скобки), которые позволят ему произвести биопсию или удалить патологические разрастания слизистой. Процедура биопсии является абсолютно безболезненной.

1.125. Стандарт «Подготовка пациента к фиброгастродуоденоскопии»

Цель: обеспечить качественную подготовку к исследованию; визуальный осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Приготовьте: стерильный гастроскоп, полотенце; направление на исследование. ФГДС проводит врач, медсестра ассистирует. Алгоритм действия: 1. Объясните пациенту цель и ход предстоящего исследования и получите его согласие. 2. Проведите психологическую подготовку пациента. 3. Проинформируйте пациента о том, что исследование проводятся утром натощак. Исключите прием пищи, воды, лекарственных препаратов; не курить, не чистить зубы. 4. Обеспечьте накануне вечером пациента легким ужином не позднее 18 часов, после ужина пациент не должен есть и пить. 5. Проследите, чтобы пациент перед исследованием снял съемные зубные протезы. 6. Предупредите пациента о том, что во время эндоскопия он не должен говорить и проглатывать слюну (слюну пациент сплевывает в полотенце или в салфетку). 7. Проводите пациента в эндоскопический кабинет с полотенцем, историей болезни, направлением к назначенному часу. 8. Сопроводите пациента в палату после исследования и попросите его в течение 1-1,5 часов не принимать пищу до полного восстановления акта глотания; не курить. Примечание: — перемедикация п/к не проводится, т.к. изменяет состояние исследуемого органа; — при взятии материала на биопсию — пища подается пациенту только в холодном виде.

1.126. Стандарт «Подготовка пациента к колоноскопии»

Колоноскопия — это инструментальный метод исследования высоко- расположенных отделов толстой кишки с помощью гибкого зонда эндоскопа. Диагностическое значение метода: Колоноскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку толстой кишки. Эндоскоп вводится через анальное отверстие в любой отдел толстой кишки. При этом можно выявить наличие воспалительного процесса, внутреннего геморроя, трещины, эрозия, кровоизлияния, новообразования. Метод позволяет получить мазки, выполнить соскобы со слизистой, произвести прицельную биопсию.

Цель: обеспечить качественную подготовку пациента к исследованию; информировать и обучение пациента.

Проблемы пациента:

— негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.

— страх перед вмешательством.

— стеснительность.

— чувство дискомфорта при проведении процедуры.

Показания:

— для диагностики доброкачественных злокачественных заболеваний толстого кишечника.

— для определения протяженности поражения толстой кишки и выбора объема хирургической операции.

— для подтверждения диагноза на морфологическом уровне.

— визуальный осмотр слизистой оболочки высоко – расположенных отделов толстого кишечника.

— для проведения диспансерных и профилактических осмотров.

— при кишечной непроходимости, кровотечениях, инородных телах и других заболеваниях и травмах ободочной кишки.

Противопоказания: тяжелые формы неспецифического язвенного колита: болезнь Крона, профузное кишечное кровотечение; тяжелые формы сердечно-легочной недостаточности; острые заболевания анальной области с явлением выраженного болевого синдрома; брюшные грыжи; гипертоническая болезнь III стадии. Осложнения: — перфорация толстой кишки; — выраженная болевая реакция на натяжение брыжейки; — разрывы серозной оболочки толстой кишки Приготовьте: колоноскоп; фортранс; направление на колоноскопию.

Пациентам: Правильная подготовка к гастроскопии (ЭГДС, ФГДС) или операции на верхних отделах ЖКТ

Полный текст статьи:

Подготовка к плановой гастроскопии или Эндоскопической полипэктомии из пищевода, желудка, 12п.кишки, тонкой кишки.

1.      Уточнить, исследование\операция будет под местной анестезией или под наркозом

2.      Сделать ЭКГ, необходимо убедиться, что все в порядке с работой сердца

3.      Купить в аптеке Симетикон (эспумизан) и АЦЦ

4.      Найти предыдущие исследования и выписки из стационаров

5.      Приготовить с собой большое полотенце

6.      Пациентам с Бронхиальной астмой взять с собой ингалятор.

7.      Пациентам с диабетом разрешается, при необходимости, сахар под язык.

8.      За 8 часов прекратить прием любой пищи

9.      За 2 часа прекратить прием любой жидкости (кроме раствора для подготовки)

10.    Если исследование без наркоза, то за 15 минут до исследования – выпить раствор:

•        Вода — 50-100 мл

•        Пеногаситель — 40 мг симетикона (5мл в 1чайной ложке)

•        Муколитик — 400 мг АЦЦ (2табл. по 200мг или 4табл. по 100мг)

Раствор можно приготовить заранее. Получившийся объем примерно 100-150мл спокойно выпить. После приема раствора НЕ ложиться! Находиться в вертикальном положении!

11.    Если исследование под наркозом, то возможно принимать вышеописанный «раствор» нельзя, тогда нужно предварительно уточнить способ подготовки к гастроскопии у ЭНДОСКОПИСТА, в том учреждении, где будет проводится исследование.

Если у Вас остались вопросы по данной теме, Вы можете их задать специалисту на форуме по ссылке: Вопрос-ответ!

Подготовка пациента к ФГДС: пошаговый алгоритм

Одним из наиболее эффективных методов диагностики пищеварительной системы является фиброгастродуоденоскопия ФГДС, или. Он позволяет определить, в каком отделе пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки находятся аномалии, оценить тип и степень поражения. ФГДС позволяет увидеть даже самые незначительные изменения слизистой оболочки и стенок органов.

Процедура

Проведение гастрофиброскопии необходимо при патологиях желудочно-кишечного тракта.Во время этой процедуры вы можете:

Лечебно-диагностическую процедуру назначает только врач при жалобах:

• боль в животе, причину которой сложно определить;

• тошнота неясной этиологии;
• потеря веса;
• Заболевание желчного пузыря, печени;
• жалоб на затруднение глотания;
• изжога, продолжающаяся длительно;
• нарушений аппетита;
• подозрение на инородное тело в желудке, пищеводе или двенадцатиперстной кишке.

Противопоказания

Существует ряд ситуаций, когда EGD не назначается. Процедура не проводится при бронхиальной астме, гипертоническом кризе, инфаркте миокарда. Также запрещено проводить манипуляции для психического здоровья, при плохой свертываемости крови. Пациентам в тяжелом состоянии невозможно поставить диагноз.

Подготовка к экзамену

Несмотря на небольшую инвазивность EGD, подготовка пациента к процедуре все еще необходима.Врач помогает пациенту психологически настроиться на манипуляцию и объясняет, что можно, а что нельзя делать накануне обследования.

Подготовка к EGD начинается за три дня до даты его проведения с целью исключения всех жирных, копченых, газированных пищевых продуктов и продуктов, которые могут повысить уровень кислотности.

• Последний прием пищи должен быть за двенадцать часов до постановки диагноза. При этом в меню должны присутствовать только легкоусвояемые продукты.Это может быть каша, отварная курица.
• Если пациент курит, минимум за три часа до процедуры ему необходимо отказаться от сигарет.
• Перед процедурой никаких лекарств лучше не принимать. Это необходимо в случае, если вам необходимо использовать какие-либо лекарства во время выполнения ФГДС. Кроме того, на животе не должно оставаться никаких пигментов.
• Также алгоритм обучения включает в себя сбор истории болезни врачом. Важным для врача является информация о том, какие лекарства вызывают аллергию, какие существуют хронические и острые патологии.

Для проведения процедуры пациенту необходимо принести подгузник, под которым подложен носовой платок, карта пациента. Если диагноз был поставлен ранее, его результаты также необходимо будет предоставить врачу. На ногах пациенту необходимо носить галоши или сменную обувь.

Если вы придете неподготовленным к процедуре, результаты будут неинформативными, и ваш врач может назначить ее снова, и это не очень хорошо.

Диагностика

Процедура не очень приятная.Во время этой операции пациенты испытывают дискомфорт, легкую боль, в начале ввода зонда срабатывает рвотный рефлекс. Чтобы свести к минимуму дискомфорт, пациенту обрабатывают горло анестетиком, часто лидокаином, но если у вас аллергия, могут быть другие виды анестезии.

• Процедура проводится лежа на боку. Сначала пациент ложится на спину, а потом врач говорит, на какую сторону нужно повернуть (влево).
• Пациент держит мундштук зубами, с его помощью будет вводить зонд.
• Во время приема периодически врач предупреждает о необходимости выпить. В эти моменты он будет продвигать устройство внутрь тел.
• На время проведения акции для снижения рвотного рефлекса необходимо дышать спокойно, глубоко.
• Во время продвижения зонда врач исследует состояние пищевода, затем желудка и после обследования двенадцатиперстной кишки. При необходимости во время ФГС или ФГДС будут сделаны снимки, либо будут сниматься патологические участки.

Если в момент постановки диагноза врач видит кровоточащие участки, он выполнит процедуру, чтобы остановить кровотечение. Если на экране отображается подозрительное образование с полипом или обнаружена опухоль, врач немедленно возьмет ткань на биопсию и удалит полипы. По показаниям с помощью ФГДС можно вводить препарат непосредственно в патологический очаг.

Обычная диагностика длится не более десяти минут. Если необходимо провести дополнительную лечебную или диагностическую процедуру, продолжительность манипуляции увеличивается и может длиться около получаса.После процедуры пациенты ощущают дискомфорт во рту. В течение дня это чувство проходит.

Что еще нужно знать?

Если пациент правильно подготовлен к фиброгастродуоденоскопии, это произойдет быстро и займет некоторое время. В других случаях даже простой осмотр может занять до получаса. Под местной анестезией после постановки диагноза пациенты могут отправиться домой. Однако некоторые ФГДС и ФГС выполняются под общим наркозом. После этого больного переводят в палату, и как только обезболивающее действие препарата полностью прекращается, больного отпускают.

EGD или другой метод диагностики?

Многие пациенты задаются вопросом, стоит ли заменить фиброгастродуоденоскопию другим методом обследования? Вместо этой процедуры пациентам могут назначить рентген желудка. Однако он не покажет состояние слизистых оболочек, не обнаружит эрозий. Без исследования невозможно провести ФГДС биопсию, удалить полипы. К тому же, если правильно подготовиться к экзамену, он займет всего семь минут.

Что определяется фиброгастродуоденоскопией?

Диагностический процесс позволяет выявить самые разные патологии.Это может быть:

• Рак.
• Аризноа дилатация пищевода.
• Эзофагит.
• Стеноз.
• Нарушение моторики желудка и степени эвакуации его содержимого.
• Полипы.

Во время выполнения может быть диагностировано кровотечение, рефлюкс и другие патологии.

Осложнения

В некоторых случаях даже после тщательной подготовки могут возникнуть осложнения.Чаще всего это повреждение стенок пищевода или желудка, инфекция. При сужении пищевода и сужении язвы двенадцатиперстной кишки возможно кровотечение из сосудов пищевода.

Если после процедуры через несколько дней повысится температура тела, или возникнут сильные боли, рвота, смените стул, это повод срочно обратиться к врачу.

Алгоритм острых коронарных синдромов

Контроль версий: Этот документ актуален по отношению к последним американским Рекомендации Heart Association® по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Эти правила актуальны до тех пор, пока не будут заменены в октябре. 2020. Если вы читаете эту страницу после октября 2020 года, свяжитесь с учебным центром ACLS по адресу [email protected]. для обновленного документа.

Использование алгоритма острых коронарных синдромов для ведения пациента

Алгоритм острых коронарных синдромов описывает этапы оценки и ведения пациента с ОКС.Алгоритм начинается с оценки боли в груди и определения того, указывает ли она на ишемию. Оценка и управление начинается с оператора скорой помощи вне больницы, который может инициировать лечение. Первоначальная ЭКГ в 12 отведениях также могут быть получены на ранней стадии обследования пациента, что поможет определить подходящие пункт назначения. Лечение и оценка продолжаются, когда пациент поступает в больницу после временные последовательности, предложенные в алгоритме.

Внебольничная помощь

Решение 1. Есть ли у пациента дискомфорт в груди, указывающий на ишемию?

Положительный ответ запускает алгоритм.

Оцените и позаботьтесь о пациенте с помощью первичного и вторичного обследований.

На раннем этапе оказания помощи пациенту следует учитывать назначение учреждения. Для пациента с инфарктом обязательно, чтобы пациент был доставлен в учреждение, способное выполнять чрескожное транслюминальное коронарное вмешательство если в течение 90 минут и если состояние пациента позволяет доставить его в это учреждение.

1. Контролируйте и поддерживайте ABC (дыхательные пути, дыхание и кровообращение).
   • Измерьте жизненно важные признаки.
   • Следите за ритмом.
   • Будьте готовы провести СЛР в случае необходимости. Следите за этим.
   • При необходимости используйте дефибриллятор.
2. Если пульсоксиметрия пациента меньше 94%, подайте кислород на уровне, который увеличивает насыщение до от 94 до 99%.Если у пациента в анамнезе есть ХОБЛ, назначьте кислород, если его пульс опускается ниже 90% на комнатный воздух.
3. Если у пациента одышка, подайте кислород по показателю насыщения кислородом.
4. Получите ЭКГ в 12 отведениях.
5. Интерпретируйте или запросите интерпретацию ЭКГ. Если присутствует элевация ST, передайте результаты в приемная больница. Персонал больницы собирает ресурсы для реагирования на ИМпST. Если не может передавать, обученный врач на догоспитальном этапе должен интерпретировать ЭКГ и уведомить лабораторию катетеризации сердца. основанный на этой интерпретации.

Стационарное лечение

В течение первых 10 минут , что пациент находится в отделении неотложной помощи (ED), проработайте следующее:

1. Проверьте показатели жизнедеятельности.
2. Оцените насыщение кислородом. Если менее 94% или у пациента одышка, введите кислород по мере необходимости, чтобы увеличить насыщение кислородом до 94-99%.
3. Установите IV доступ.
4. Получите или просмотрите ЭКГ в 12 отведениях (если не получено в полевых условиях).
5. Найдите факторы риска ОКС, кардиологический анамнез, признаки и симптомы сердечной недостаточности, выполнив краткий целевой история.
6. Проведите физический осмотр.
7. Сделайте переносной рентгеновский снимок (менее 30 минут).

Начать общее лечение в ЕД:

1. Если пациент не получал аспирин от поставщика неотложной помощи, дайте ему аспирин (от 160 до 325 мг).
2. Введите нитроглицерин 0.4 мг каждые 5 минут, либо сублингвально, спрей. Отказ от приема нитроглицерина пациенту, который переживает инфаркт правого желудочка.
3. Дайте пациенту наркотическое обезболивающее, такое как фентанил, морфин или дилаудид, если боль не купируется нитроглицерин. Морфин — препарат выбора при инфаркте, но его следует применять с осторожностью при нестабильной стенокардии. терпеливый.

Решение 2: Классифицировать пациента в соответствии с наличием сегмента ST.

ЭКГ в 12 отведениях лежит в основе механизма принятия решений при лечении ишемической боли в груди и является единственным средства выявления ИМпST.

Примечание: Классификация ишемических синдромов по ЭКГ не является исключительной.

Ведение основано на результатах ЭКГ.

ЭКГ показывает подъем сегмента ST.

Подтвердите, сколько времени прошло с момента появления симптомов.

Если прошло менее 12 часов, выполните следующие действия:

• Разработайте стратегию реперфузии на основе критериев пациента и больницы.Если это невозможно, пациент следует доставить в лабораторию катетеризации сердца для ЧКВ
• Продолжайте дополнительную терапию.
• Если указано, добавьте следующие процедуры:
  • Ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в течение 24 часов с момента появления симптомов
  • Ингибитор HMG-CoA редуктазы (терапия статинами)

Результаты кардиомаркеров, рентгенографии грудной клетки и лабораторных исследований не должны откладывать реперфузионную терапию, если нет клиническая причина.

Начать дополнительное лечение ИМпST, как указано:

• Блокатор бета-адренорецепторов
• Клопидогрел
• Гепарин (нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин / НФГ или НМГ)

Если у пациента классифицируется ИМбпST или нестабильная стенокардия высокого риска, следуйте этому разделу алгоритма.

Решение 2: Классифицировать пациента в соответствии с наличием сегмента ST.

ЭКГ показывает депрессию ST или динамическую инверсию зубца T.

Начать дополнительное лечение NSTEMI, как указано:

• Нитроглицерин

• Блокатор бета-адренорецепторов
• Клопидогрел
• Гепарин (НФГ или НМГ)
• Ингибитор гликопротеина IIb / IIIa

Если с момента появления у пациента симптомов прошло более 12 часов, выполните следующие действия:

1. Положить пациента в больницу
2. Оценить статус риска

Продолжить терапию АСК, гепарином и другими назначенными препаратами (ингибиторы АПФ, статины) для пациента из группы высокого риска характеризуется:

• Рефрактерная ишемическая боль в груди
• Рецидивирующее или стойкое отклонение сегмента ST
• Вентрикулярная тахикардия
• Гемодинамическая нестабильность
• Признаки отказа помпы

Решение 2: Классифицируйте пациента в соответствии с наличием сегмента ST.

ЭКГ показывает нормальные ЭКГ или неспецифические изменения ST-T

Рассмотрите возможность помещения пациента в больницу или на койку под наблюдением в ED

PALS Algorithms 2020 (Pediatric Advanced Life Support)

Есть два важных принципа при оценке проходимости дыхательных путей и дыхания. Во-первых, проходимость или закупорку дыхательных путей. Во-вторых, возможны ли травмы или травмы, которые могут изменить метод лечения закупорки дыхательных путей или неэффективного дыхания.

Запатентовано / заблокировано
Если дыхательные пути проходимы, должно наблюдаться заметное поднятие / расширение грудной клетки либо при спонтанном дыхании, либо при искусственном дыхании.Медработник также может слышать или чувствовать движение воздуха от пациента.
Полностью заблокированный дыхательный путь будет тихим. Бодрствующий пациент теряет способность говорить, в то время как пациент в сознании или без сознания не слышит звуков дыхания при оценке. Если пациент безуспешно пытается самостоятельно дышать, могут наблюдаться заметные усилия межреберных мышц, диафрагмы или других вспомогательных мышц без значительного подъема / расширения грудной клетки. Провайдер также не почувствует и не услышит движение воздуха.Если дыхательные пути частично заблокированы, может быть слышен храп или стридор.

Травма шейного отдела позвоночника?
Если поставщик считает, что у пациента имеется обструкция дыхательных путей, следует вмешаться. Если неблагоприятное явление у пациента было засвидетельствовано и нет оснований подозревать травму шейного отдела позвоночника, врач должен использовать маневр с наклоном головы и подъемом подбородка, чтобы открыть дыхательные пути.
Если есть основания подозревать травму шейного отдела позвоночника, если нежелательное явление у пациента осталось незамеченным, если произошла травма или пациент утонул, следует использовать маневр выталкивания челюсти, чтобы открыть дыхательные пути.Если при открытии дыхательных путей пациента не удается открыть дыхательные пути с помощью выталкивания челюсти, попытайтесь прорезать ротофаранговые или носовые дыхательные пути. Если ни один из методов не работает, попробуйте продвинуть дыхательные пути с помощью встроенной стабилизации.

Травма головного мозга?
Дыхательный центр, контролирующий дыхание, находится в мосту и мозговом веществе ствола головного мозга. Если травма, гипоксия, инсульт или любая другая форма травмы затрагивают эту область, могут произойти изменения дыхательной функции. Некоторые возможные изменения — апноэ (остановка дыхания), нерегулярное дыхание или недостаточный объем вдоха.Если характер дыхания или объемы вдоха неадекватны для поддержания жизни, потребуется искусственное дыхание и установить расширенные дыхательные пути.

Оральные дыхательные пути:

Критерии освобождения пациентов с COVID-19 из изоляции

Предпосылки

27 мая 2020 года ВОЗ опубликовала обновленное временное руководство по клиническому ведению COVID-19, ^1,2 и предоставила обновленные рекомендации по критериям выписки пациентов из изоляция. Обновленные критерии отражают недавние данные о том, что пациенты, у которых исчезли симптомы, могут по-прежнему давать положительный результат на вирус COVID-19 (SARS-CoV-2) с помощью ОТ-ПЦР в течение многих недель. Несмотря на этот положительный результат теста, эти пациенты вряд ли заразны и, следовательно, вряд ли смогут передать вирус другому человеку.

В этом научном обзоре приводится обоснование изменений, внесенных в клиническое ведение руководства по COVID-19, на основе последних научных данных. ВОЗ обновит эти критерии по мере поступления дополнительной информации. Для получения дополнительной информации о клинической помощи пациентам с COVID-19 см. Полное руководство ВОЗ. ¹

Предыдущая рекомендация

Первоначальная рекомендация (опубликована 12 января 2020 года)

Первый технический пакет рекомендаций ВОЗ по клиническому ведению нового коронавируса, теперь известного как COVID-19, был опубликован в начале января 2020 года, вскоре после того, как группа случаев атипичной пневмонии была впервые зарегистрирована в Ухане, Китайская Народная Республика, ³ и включала рекомендации о том, когда пациент с COVID-19 больше не считается заразным.

Первоначальная рекомендация подтвердить удаление вируса и, таким образом, разрешить выписку из изоляции, требовала, чтобы пациент был клинически выздоровлен и имел два отрицательных результата ОТ-ПЦР на последовательных пробах, взятых с интервалом не менее 24 часов. ⁴ Эта рекомендация основана на наших знаниях и опыте работы с аналогичными коронавирусами, включая те, которые вызывают SARS и MERS. ⁵

Обновленная рекомендация

Новая рекомендация (опубликована 27 мая 2020 года как часть более полного руководства по клинической помощи1)

В рамках Временного руководства по клиническому ведению COVID-19, опубликованного 27 мая 2020 года, ¹ ВОЗ обновила критерии для выписки из изоляции в рамках клинической помощи пациенту с COVID-19.Эти критерии применяются ко всем случаям COVID-19 независимо от места изоляции или тяжести заболевания.

Критерии выписки пациентов из изоляции (т. Е. Прекращение мер предосторожности, связанных с передачей инфекции) без необходимости повторного тестирования [1]:

• Для пациентов с симптомами: 10 дней после появления симптомов плюс минимум 3 дополнительных дня без симптомов (в том числе без лихорадки [ 2] и без респираторных симптомов) [3]
• Для бессимптомных случаев [4]: ​​через 10 дней после положительного теста на SARS-CoV-2

Например, если у пациента были симптомы в течение двух дней, то пациент мог быть освобожденным из изоляции через 10 дней + 3 = 13 дней с даты появления симптомов; для пациента с симптомами в течение 14 дней, пациент может быть выписан (14 дней + 3 дня =) через 17 дней после даты появления симптомов; для пациента с симптомами в течение 30 дней, пациент может быть выписан (30 + 3 =) через 33 дня после появления симптомов).

* Страны могут продолжить использование тестирования в рамках критериев выпуска. В таком случае можно использовать первоначальную рекомендацию о двух отрицательных результатах ПЦР с интервалом не менее 24 часов.

В чем причина изменения?

В ходе консультаций с глобальными экспертными сетями и государствами-членами ВОЗ получила отзывы о применении первоначальной рекомендации о двух отрицательных тестах ОТ-ПЦР с интервалом не менее 24 часов в свете ограниченных лабораторных принадлежностей, оборудования и персонала в районах с интенсивной передачей , было чрезвычайно сложно, особенно за пределами больниц.

При широко распространенной передаче в сообществе эти исходные критерии для SARS-CoV-2 поставили несколько проблем:

• Длительные периоды изоляции для людей с длительным обнаружением вирусной РНК после исчезновения симптомов, влияющих на индивидуальное благополучие, общество и доступ к здравоохранение. ¹³
• Недостаточная мощность тестирования для соответствия критериям начального разряда во многих частях мира.
• Продолжительное распространение вируса до предела обнаружения, с отрицательными результатами, за которыми следуют положительные, что излишне подрывает доверие к лабораторной системе. ^23-28

Эти проблемы и недавно появившиеся данные о риске передачи вируса в течение болезни COVID-19 послужили основой для обновления позиции ВОЗ относительно сроков выписки выздоровевших пациентов из изоляции в медицинских учреждениях и за их пределами. объекты. ВОЗ постоянно изучает научную литературу по COVID-19 через свой научный отдел и свои технические группы по COVID-19. Все аспекты клинического ведения пациентов с COVID-19 и стратегии лабораторных исследований обсуждаются в ВОЗ, а также с государствами-членами и глобальными экспертными сетями ВОЗ, состоящими из специалистов общественного здравоохранения, клиницистов и ученых по всему миру.Эти экспертные сети и Стратегическая и техническая консультативная группа по инфекционным опасностям (STAG-IH) ⁷ рассмотрели проблемы и проанализировали имеющиеся данные в процессе принятия решения об изменении первоначальной рекомендации.

Обновленные критерии освобождения из изолятора уравновешивают риски и выгоды; однако никакие критерии, которые можно реализовать на практике, не лишены риска. При использовании этих критериев, не основанных на тестах, существует минимальный остаточный риск передачи инфекции.Могут возникнуть ситуации, в которых минимальный остаточный риск неприемлем, например, у лиц с высоким риском передачи вируса уязвимым группам или лицам, находящимся в ситуациях или средах с высоким риском. В этих ситуациях и у пациентов, у которых симптомы проявляются в течение продолжительных периодов времени, все же может быть полезен лабораторный подход.

ВОЗ призывает научное сообщество собрать дополнительные данные для дальнейшего улучшения критериев сброса из изолятора и установления условий, при которых изоляция может быть сокращена или когда возможные риски текущих критериев сброса требуют дальнейшей адаптации.Лучшее понимание риска передачи среди людей с различными клиническими проявлениями или сопутствующими заболеваниями и в различных условиях поможет дальнейшему уточнению этих критериев. Для ситуаций, которые все еще могут потребовать лабораторного подхода, мы рекомендуем дальнейшую оптимизацию такого лабораторного алгоритма. ВОЗ призывает страны продолжать тестирование пациентов, если у них есть возможность сделать это, для систематического сбора данных, которые улучшат понимание и помогут лучше принимать решения в отношении мер профилактики и контроля инфекций, особенно среди пациентов с длительным заболеванием или лиц с ослабленным иммунитетом.

Текущее понимание риска передачи

Заражение вирусом, вызывающим COVID-19 (SARS-CoV-2), подтверждается наличием вирусной РНК, обнаруженной с помощью молекулярного тестирования, обычно ОТ-ПЦР. Обнаружение вирусной РНК не обязательно означает, что человек заразен и способен передавать вирус другому человеку. Факторы, определяющие риск передачи, включают в себя, является ли вирус все еще компетентным к репликации, есть ли у пациента симптомы, такие как кашель, который может распространять инфекционные капли, а также факторы поведения и окружающей среды, связанные с инфицированным человеком.Обычно через 5-10 дней после заражения SARS-CoV-2 инфицированный человек начинает постепенно вырабатывать нейтрализующие антитела. Ожидается, что связывание этих нейтрализующих антител с вирусом снизит риск передачи вируса. ^10,11,29,35

РНК SARS-CoV-2 была обнаружена у пациентов за 1-3 дня до появления симптомов, а вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях достигает пика в течение первой недели инфекции, после чего следует постепенное снижаться со временем. ^{10,12,15,19,21,22,36-39} В кале и нижних дыхательных путях эта вирусная нагрузка достигает пика на второй неделе болезни. ¹⁹ Вирусная РНК была обнаружена в верхних дыхательных путях (URT) и нижних дыхательных путях (LRT), а также в кале, независимо от тяжести заболевания. ¹⁹ Кажется, есть тенденция к более длительному обнаружению вирусной РНК у более тяжелых пациентов. ^{10,14,15,18,19,41-43} Исследования по выявлению вирусной РНК у пациентов с ослабленным иммунитетом ограничены, но одно исследование показало, что обнаружение вирусной РНК у пациентов с трансплантатом почки продлено. ³³ В некоторых исследованиях анализировался риск передачи, связанный с появлением симптомов, и предполагаемый риск передачи был самым высоким в момент появления симптомов или около того, а также в первые 5 дней болезни. ^13,15

Способность вируса к репликации в культивируемых клетках служит суррогатным маркером инфекционности, но требует специальных лабораторных возможностей и может быть не такой чувствительной, как ПЦР. ^10,20 Модели на животных могут помочь понять риск передачи. В исследовании Sia и др. Хомяков, инфицированных SARS-CoV-2, содержали вместе со здоровыми хомячками на 1 или 6 день после заражения. Передача инфекции здоровым хомячкам произошла в группе 1-го дня, но не в группе, подвергшейся воздействию через 6 дней после инокуляции.В этой модели время передачи коррелировало с обнаружением вируса с использованием культуры клеток, но не с обнаружением вирусной РНК в донорских смывах для носа. ³¹

Исследования с использованием вирусных культур образцов пациентов для оценки наличия инфекционного SARS-CoV-2 ограничены. ^{8-10,21,29,30,34} Жизнеспособный вирус выделен из бессимптомного случая. ⁹ Исследование 9 пациентов с COVID-19 с заболеванием от легкой до умеренной степени тяжести не выявило вируса SARS-CoV-2, который можно было бы культивировать из респираторных образцов после 8-го дня появления симптомов. ¹⁰ Три исследования пациентов с нераскрытой или переменной степенью заболевания показали неспособность культивировать вирус через 7-9 дней с момента появления симптомов. ^8,29,30 Также были изучены пациенты, которые были положительными при ОТ-ПЦР при повторном тестировании после первоначального отрицательного результата ОТ-ПЦР при выписке из изолятора, и ни один из этих пациентов не дал положительных вирусных культур. ²⁹ Одним из возможных отклонений является случай пациента с легкой формой COVID-19, который оставался ПЦР-положительным в течение 63 дней после появления симптомов.У этого пациента вирусные культуры были положительными из образцов верхних дыхательных путей только в день появления симптомов, но были положительными из образцов мокроты до 18 дня. ²² Неясно, представляет ли это риск передачи, поскольку у пациента не было респираторные симптомы. В больничном исследовании 129 пациентов, тяжело или критически больных COVID-19, у 23 пациентов была получена как минимум одна положительная вирусная культура. В это исследование вошли 30 пациентов с ослабленным иммунитетом. Средняя продолжительность выделения вируса, измеренная при культивировании, составляла 8 дней после начала, межквартильный диапазон составлял 5-11, а диапазон составлял 0-20 дней. ¹¹ Вероятность обнаружения вируса в культуре упала ниже 5% через 15,2 дня после появления симптомов. В этом исследовании пациенты с положительным результатом анализа на вирусную культуру все еще испытывали симптомы во время сбора образцов. ¹¹ Это и другие исследования описали корреляцию между снижением инфекционности с уменьшением вирусной нагрузки ^10,11,29,34 и повышением нейтрализующих антител. ^10,11,29 Хотя вирусная РНК может быть обнаружена с помощью ПЦР даже после устранения симптомов, количество обнаруженной вирусной РНК со временем существенно снижается и, как правило, ниже порога, при котором может быть выделен репликационно-способный вирус.Таким образом, сочетание времени после появления симптомов и исчезновения симптомов кажется в целом безопасным подходом на основе текущих данных.

Заключение

Основываясь на данных, показывающих редкость вируса, который можно культивировать в респираторных образцах через 9 дней после появления симптомов, особенно у пациентов с легкой формой заболевания, обычно сопровождающейся повышением уровней нейтрализующих антител и исчезновением симптомов По-видимому, безопасно выпустить пациентов из изоляции на основании клинических критериев, которые требуют минимального времени изоляции в 13 дней, а не строго на основании повторных результатов ПЦР.Важно отметить, что клинические критерии требуют, чтобы симптомы у пациентов исчезли по крайней мере за три дня до выхода из изоляции, с минимальным периодом изолированности в 13 дней с момента появления симптомов.

Эти модификации критериев для выписки из изолятора (в медицинском учреждении или в другом месте) уравновешивают понимание инфекционного риска и практичность требования повторного отрицательного ПЦР-тестирования, особенно в условиях интенсивной передачи или ограниченных материалов для тестирования.Хотя риск передачи после исчезновения симптомов, вероятно, будет минимальным, исходя из того, что известно в настоящее время, его нельзя полностью исключить. Однако не существует подхода с нулевым риском, и строгая зависимость от подтверждения клиренса вирусной РНК с помощью ПЦР создает другие риски (например, ограничение ресурсов и ограничение доступа к медицинской помощи для новых пациентов с острым заболеванием). У пациентов с тяжелым заболеванием, у которых симптомы проявляются в течение продолжительных периодов времени, лабораторный подход также может помочь в принятии решения о необходимости длительной изоляции.Такой лабораторный подход может включать измерение вирусной нагрузки и уровней нейтрализующих антител (или доказанных эквивалентных антител). ^10,11,29 Для дальнейшей проверки такого подхода необходимы дополнительные исследования.

ВОЗ обновит эти критерии по мере поступления дополнительной информации. Для получения дополнительной информации о клинической помощи пациентам с COVID-19 см. Полное руководство ВОЗ. ¹

[1] Страны могут продолжить использование алгоритма лабораторного тестирования в качестве части критериев освобождения (подмножества) инфицированных лиц, если их оценка риска дает основание для этого.

[2] Без жаропонижающих средств.

[3] Некоторые пациенты могут испытывать симптомы (например, поствирусный кашель) после периода инфицирования. Требуются дальнейшие исследования. Для получения дополнительной информации о клиническом уходе за пациентами с COVID-19 см. Наше Руководство по клиническому ведению. ¹

[4] Бессимптомный случай — это человек, у которого лабораторно подтвержденный положительный результат теста и у которого нет симптомов в течение всего курса инфекции.

Ссылки

1. Всемирная организация здравоохранения.Клиническое ведение COVID-19 (временное руководство) https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19, опубликовано 27 мая 2020 г.
2. Всемирная организация здравоохранения. Отчет о ситуации с коронавирусной инфекцией (COVID-19) — 129. 28 мая 2020 г. Доступно по адресу: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200528-covid-19-sitrep-129 .pdf? sfvrsn = 5b154880_2
3. Международное общество инфекционных болезней ProMED. 30 декабря 2019 г. (https://promedmail.org/promed-post/?id=6864153%20#COVID19)
4. Всемирная организация здравоохранения.Лабораторные исследования подозреваемых случаев заражения людей новым коронавирусом (nCOV) (временное руководство) (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330374/WHO-2019-nCoV-laboratory-2020.1-eng. pdf 10 января 2020 г.)
5. Всемирная организация здравоохранения. Лаборатория технических руководств по коронавирусу ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ) (https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/technical-guidance-laboratory/en/)
6. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный эпиднадзор за COVID-19, вызванным инфицированием человека вирусом COVID-19.(Временное руководство) (https://www.who.int/publications/i/item/global-surveillance-for-covid-19-caused-by-human-infection-with-covid-19-virus-interim-guidance , 20 апреля 2020 г.)
7. Всемирная организация здравоохранения. Стратегическая и техническая консультативная группа по инфекционным опасностям (STAG IH) (https://www.who.int/emergencies/diseases/strategic-and-technical-advisory-group-for-infectious-hazards/en/)
8. Bullard J , Сумерки К., Функ Д. и др. Прогнозирование инфекционного SARS-CoV-2 на основе диагностических образцов, Clin Infect Dis .DOI 2020: 10.1093 / cid / ciaa638.
9. Аронс М.М., Хатфилд К.М., Редди С.К. и др. Пресимптомные инфекции SARS-CoV 2 и передача в учреждении с квалифицированным медицинским уходом. N Engl J Med. 2020; 382: 2081-90.
10. Вольфель Р., Корман В.М., Гуггемос В. и др. Вирусологическая оценка госпитализированных пациентов с COVID-19. Природа. 2020; 581: 465-69.
11. Личное общение с ван Кампеном JJA первым автором препринта: Van Kampen JJA, Van de Vijner DAMC, Fraaij PLA, et al. Распространение инфекционного вируса у госпитализированных пациентов с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19): продолжительность и ключевые детерминанты.(Препринт) Medrxiv. 2020 doi: 10.1101 / 2020.06.08.20125310.
12. To KK, Tsang OTY, Leung WS, et al. Временные профили вирусной нагрузки в образцах слюны из задней части ротоглотки и сывороточные ответы антител во время инфекции SARS-CoV-2: наблюдательное когортное исследование. Lancet Infect Dis. 2020; 20 (5): с. 565-74.
13. Cheng HY, Jian S, Liu D, et al. Отслеживание контактов Оценка динамики передачи COVID-19 на Тайване и рисков в разные периоды воздействия до и после появления симптома.JAMA Intern Med. 2020; e202020. DOI: 10.1001 / jamainternmed.2020.2020.
14. Чжоу Р., Ли Ф, Чен Ф и др. Вирусная динамика у бессимптомных пациентов с COVID-19. Int J Infect Dis. 2020 doi: 10.1016 / j.ijid.2020.05.030.
15. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Временная динамика выделения вируса и трансмиссивности COVID-19. Nat Med. 2020; 26 (5): с.672-5.
16. Lu Y, Li Y, Deng W. и др. Симптоматическая инфекция связана с длительным выделением вируса при легкой форме коронавирусной болезни 2019: ретроспективное исследование 110 детей в Ухани.Pediatr Infect Dis J. 2020; 39 (7): e95-9. DOI: 10.1097 / INF.0000000000002729.
17. Мюнстер В.Дж., Фельдманн Ф., Уильямсон Б.Н. и др. Респираторное заболевание у макак-резусов, зараженных SARS-CoV-2. Природа. 2020 DOI: 10.1038 / s41586-020-2324-7.
18. Уиддерс А, Брум А, Брум Дж. SARS-CoV-2: дилемма выделения вируса и инфекционности. Инфекция Dis Health. 2020 doi: 10.1016 / j.idh.2020.05.002.
19. Weiss A, Jellingsoe M, Sommer MOA. Пространственная и временная динамика SARS-CoV-2 у пациентов с COVID-19: системный обзор.(Препринт) Medrxiv. 2020 doi: 10.1101 / 2020.05.21.20108605.
20. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по лабораторной биобезопасности в связи с коронавирусным заболеванием (COVID-19) (https://www.who.int/publications/i/item/laboratory-biosafety-guidance-related-to-coronavirus-disease-(covid-19, 13 мая 2020)
21. Группа по расследованию COVID-19. Клинические и вирусологические характеристики первых 12 пациентов с коронавирусной болезнью 2019 г. (COVID-19) в США. Nat Med; 2020 doi: 10.1038 / s41591-020-0877-5.
22. Лю В.Д., Чанг С.И., Ван Дж. Т. и др. Продолжительное выделение вируса даже после сероконверсии у пациента с COVID-19. J Infect. DOI 2020: 10.1016 / j.jinf.2020.03.063.
23. Юань Дж., Коу С., Лян Ю. и др. ПЦР-анализы оказались положительными у 25 пациентов, выписанных с COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 doi: 10.1093 / cid / ciaa398.
    
24. Tang X, Zhao S, He D, et al. Положительные тесты ОТ-ПЦР среди выписанных пациентов с COVID-19 в Шэньчжэне, Китай. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2020 doi: 10.1017 / ice.2020,134.
    
25. Qu YM, Kang EM, Cong HY. Положительный результат на Sars-Cov-2 в мокроте вылеченного пациента с COVID-19 . Travel Med Infect Dis. 2020; 34: p101619. DOI: 10.1016 / j.tmaid.2020.101619.
    
26. Li Y, Hu Y, Yu Y и др. Положительный результат Sars-Cov-2 в фекалиях и мокроте выписанного пациента с COVID-19 в Иу, Китай. J Med Virol. 2020 doi: 10.1002 / jmv.25905.
27. Xiao AT, Tong YX, Zhang S. Ложноотрицательный результат ОТ-ПЦР и пролонгированная конверсия нуклеиновых кислот при COVID-19: скорее, чем рецидив.J Med Virol. DOI 2020: 10.1002 / jmv.25855.
28. Xing Y, Mo P, Xiao Y et al. Эпиднадзор после выписки и выявление положительных вирусов у двух медицинских работников, вылечившихся от коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), Китай, январь — февраль 2020 г. Euro Surveill, 2020; 25 (10): 2000191. DOI: 10.2807 / 1560-7917.ES.2020.25.10.2000191.
29. Неопубликованные данные, рукопись в стадии подготовки, личное сообщение Малик Пейрис, Гонконгский университет.
30. Центры по контролю и профилактике заболеваний, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).Симптомно-ориентированная стратегия прекращения изоляции лиц с COVID-19. Веб-сайт, по состоянию на 12 июня 2020 г. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/strategy-discontinue-isolation.html
31. Sia SF, Yan LM, Chin AWH et al. Патогенез и передача SARS-CoV-2 у золотистых хомяков . Природа. 2020 DOI: 10.1038 / s41586-020-2342-5.
32. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных типах клинических образцов. JAMA. 2020; 323 (18): 1843-4.DOI: 10,1001 / jama.2020.3786.
33. Zhu L, Gong N, Liu B, et al. Коронавирусная болезнь 2019 пневмония у реципиентов почечного трансплантата с ослабленным иммунитетом: сводка 10 подтвержденных случаев в Ухане, Китай. Eur Urol. 2020; 77 (6): 748-54.
34. Ла Скола Б, Ле Бидо М, Андреани Дж и др. Нагрузка вирусной РНК, определенная с помощью клеточной культуры, как средство управления выпиской SARS-CoV-2 из инфекционных отделений. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 DOI: 10.1007 / s10096-020-03913-9.
35. Аткинсон Б., Петерсен Э.Выделение и инфекционность SARS-CoV-2. Lancet. 2020; 395 (10233): с.1339-40.
36. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. Вирусная нагрузка SARS-CoV-2 в образцах верхних дыхательных путей инфицированных пациентов . N Engl J Med. 2020; 382 (12): с.1177-9.
37. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Эпидемиологические особенности и клиническое течение пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 в Сингапуре. JAMA. 2020; 323 (15): 1488-1494. DOI: 10,1001 / jama.2020.3204.
38. Lescure FX, Bouadma L, Nguyen D, et al.Клинические и вирусологические данные о первых случаях COVID-19 в Европе: серия случаев. Lancet Infect Dis. 2020; 20 (6): с. 697-706. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30200-0.
39. Пан Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Вирусная нагрузка SARS-CoV-2 в клинических образцах . Lancet Infect Dis. 2020; 20 (4): с. 411-2. DOI: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30113-4.
40. Ling Y, Xu SB, Lin YX, et al. Устойчивость и клиренс вирусной РНК у пациентов, прошедших реабилитацию с новым коронавирусом 2019 г.Чин Мед Дж (англ.). 2020; 133 (9): с. 1039-43. DOI: 10.1097 / CM9.0000000000000774.
41. Hu Z, Son C, Xu C и др. Клинические характеристики 24 бессимптомных инфекций COVID-19, проверенных среди близких людей в Нанкине, Китай. Sci China Life Sci. 2020; 63 (5): с. 706-11. DOI: 10.1007 / s11427-020-1661-4.
42. Xu K, Chen Y, Yuan J, et al. Факторы, связанные с длительным выделением вирусной РНК у пациентов с COVID-19 . Clin Infect Dis. 2020 doi: 10.1093 / cid / ciaa351.
43. Qi L, Yang Y, Jiang D, et al.Факторы, связанные с продолжительностью выделения вируса у взрослых с COVID-19 за пределами Ухани, Китай: ретроспективное когортное исследование . Int J Infect Dis. 2020 doi: 10.1016 / j.ijid.2020.05.045.

.