Рефлюкс эзофагит кашель: Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7 | partners

Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7 | partners

Хотя генез кашлевого синдрома чаще всего объясняется приведенными выше причинами, список возможных этиологических факторов ими не ограничивается. Ниже будут рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля.

Дисфункция вокальных хорд. Дисфункция вокальных хорд (ДВХ) относится к одной из форм функциональных нарушений дыхания. Общая распространенность ДВХ неизвестна. Клиническая картина складывается из эпизодов персистирующей одышки, кашля и свистящих хрипов (wheezing) проводного характера. Кашель сухой, «лающий» сочетается с изменением голоса (охриплость), раздражением горла.

Внезапные приступы одышки и инспираторный стридор, в отличие от бронхиальной астмы, длятся короткое время (минуты), проходят спонтанно, однако протекают с более тяжелой эмоциональной окраской, чувством страха смерти.

Развитие нарушений дыхания объясняют преходящей обструкцией верхних дыхательных путей вследствие их парадоксального перекрытия вокальными хордами во время вдоха. Провоцирующими факторами приступа могут стать вирусные инфекции, ингаляционные агенты, физические нагрузки, ГЭРБ, психологические расстройства. Развитие неадекватной одышки и появление сильного кашля во время физических нагрузок у элитных атлетов, у детей также может быть связано с ДВХ.

Дифференциальная диагностика ДВХ затруднена. Приступы нарушений дыхания при ДВХ имитируют БА и нередко требуют вызовов «скорой помощи» и госпитализаций. У больных с ДВХ часто ошибочно устанавливается диагноз БА, а отсутствие ответа на лечение объясняют тяжелой, рефрактерной БА, стероидозависимостью. Усложняет диагностику и то, что ДВХ может сосуществовать с БА.

Диагностика предусматривает, прежде всего, знание врачом основных клинических проявлений ДВХ:

• Симптомы развиваются внезапно
• Противоастматическая терапия неэффективна
• Показатели спирографических исследований нормальные или указывают на внеторакальные признаки обструкции.

«Золотым стандартом» диагностики является оптоволоконная ларингоскопия, которая позволяет увидеть парадоксальные движения голосовых связок во время приступа. Использование видеотехнологий и проведение нагрузочных тестов повышает эффективность диагностики.

Спектр лечебных возможностей при ДВХ узок. Необходимо избегать воздействия триггеров, применять методы релаксирующей дыхательной гимнастики, методы биологической обратной связи. Обязательной является психологическая поддержка. При остром приступе используют ингаляции гелиокса, седативные средства.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Считается, что в структуре причин хронического кашля во всех возрастных группах гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) составляет 10–21%. Кашель имеет свои клинические особенности: он непродуктивный, усиливается после еды, в положении лежа на спине. Клинические проявления ГЭРБ могут быть классическими. Однако рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при латентном течении, когда нет явных симптомов изжоги и регургитации. Описаны случаи, когда хронический кашель был единственным проявлением ГЭРБ. У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы ГЭРБ более явные и предшествовуют появлению кашля.

Существуют две основные теории, объясняющие развитие кашля при ГЭРБ.

1) Рефлекс-теория. Считается, что раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом кашель (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи), то есть, происходит индукция вагусно-пищеводного трахеобронхиального кашлевого рефлекса.

2) Рефлюкс-теория. Согласно этой теории, кашель вызывается стимуляцией кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микроаспирации содержимого пищевода.

Рис. 1. Две теории развития кашля при ГЭРБ.

Одной из важных составляющих развития кашля у больных ГЭРБ является концепция «порочного круга». Предполагается, что хронический кашель может спровоцировать связанное с глотанием расслабление нижнего пищеводного сфинктера или его транзиторную релаксацию, которая на фоне повышенного трансдиафрагмального давления может привести к рефлюксу. Клиническая значительность понимания этих механизмов указывает на необходимость применения терапии, направленной на устранение причин развития «порочного круга» кашля.

Рис. 2. «Порочный круг» развития хронического кашля при ГЭРБ.

Следует помнить, что и различные лекарственные средства (эуфиллин, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) могут вызывать расслабление нижнего пищеводного сфинктера, провоцировать и усиливать клиническую симптоматику.

Чтобы установить связь кашля с ГЭРБ, используют стандартные методы диагностики – фиброгастроскопию и суточную рН-метрию. Возможные взаимоотношения ГЭРБ с кашлевым синдромом могут быть выявлены и с помощью специальных опросников для пациента.

Хронический кашель продолжительностью более 8 недель

Отсутствие влияния факторов внешней среды и курения

Отсутствие приема иАПФ

Рентгенограмма органов грудной клетки без отклонений или без клинически значимых отклонений от нормы

Исключение симптомов бронхиальной астмы: отсутствие эффекта в ответ на антиастматическую терапию или тест с метахолином

Исключение кашлевого синдрома верхних дыхательных путей

Исключение неастматического эозинофильного бронхита: отрицательный результат при условии правильно проведенного анализа мокроты исследования отрицательные, или кашель не уменьшился после применения иГКС

Табл. 1. Характерный клинический профиль для выявления кашля, вызванного ГЭРБ

Лечение ГЭРБ-ассоциированного кашля включает модификацию факторов, участвующих в механизмах его развития, диетические мероприятия и применение препаратов, снижающих кислотную секрецию. Длительность терапии составляет 4-8 недель, а в некоторых случаях до 3 месяцев.

Снизить массу тела при ожирении

Отказаться от курения и ограничение алкоголя

Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна

Избегать ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг, работа, сопряженная с наклоном туловища вперед, физические нагрузки с перенапряжением мышц брюшного пресса)

При явлениях изжоги или регургитации в положении лежа необходимо поднять изголовье кровати

Избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе

Табл. 2. Изменение образа жизни, рекомендованные при лечении ГЭРБ-ассоциированного кашля

Препаратами первой линии при лечении ГЭРБ и ГЭРБ-ассоциированного кашля являются ингибиторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразол по 40 мг в день и другие аналоги. Рекомендуются прокинетики (итоприда гидрохлорид — 50 мг 3 раза в день), альгинаты, антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг), адсорбенты.

Лекарственный кашель. Такой кашель является класс-эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Предлагаемые показатели частоты кашля, обусловленного применением любых ИАПФ, варьируют от 0,7 до 44%. Кашель сухой, приступообразный, напоминает кашлевой вариант бронхиальной астмы или коклюш взрослых.

Кашель обычно начинается через одну две недели, но может появиться и после шести месяцев от начала терапии.

Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Кашель обычно проходит через неделю после прекращения приема препаратов, но может разрешаться и через месяц.

Наличие бронхиальной астмы не влияет на частоту развития кашля.

Иногда сопровождается бронхообструкцией.

Табл. 3. Характерные особенности капотенового кашля.

Механизм, отвечающий за ИАПФ-индуцированный кашель, неизвестен. Обсуждается значение повышения локальной концентрация кининов (брадикинина), субстанции Р, простагландинов, тромбоксана. Брадикинин может вызывать кашель путем стимуляции афферентных немиелиновых С-волокон блуждающего нерва. Остается неясным, почему кашель возникает только у некоторых пациентов, получавших ИАПФ. Предполагают роль генетических факторов.

Хронический кашель может быть связан и с применением лекарственных препаратов, к нежелательным эффектам которых относят развитие интерстициальных поражений легких (метотрексат, амиодарон, циклофосфамид, нитрофураны), способствующих бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов (бета-блокаторы, аспирин, НПВП), связанных с рефлюкс-эзофагитом (стероиды, бифосфонаты, теофиллины, антагонисты кальция). Применение муколитиков и отхаркивающих также инициирует кашель.

Психогенный кашель. При дифференциальной диагностике хронического кашля нужно помнить об уникальном виде кашля, не имеющем органической причины. Речь идет о психогенном кашле. Для его описания применялись различные термины: «функциональный кашель», «психогенный кашлевой тик», «синдром непроизвольного кашля», «соматический кашлевой синдром», «привычный кашель». В настоящее время вместо прижившегося во врачебной среде термина «психогенный кашель» постепенно внедряется термин «соматический кашлевой синдром».

Психогенный кашель чаще встречается у девочек в подростковом возрасте, но может развиваться и у взрослых. Это дневной, непродуктивный, громкий, «лающий» или напоминающий «крик диких гусей» кашель. Нарушения психоэмоционального статуса, стрессовые ситуации, включая сексуальные проблемы, считаются пусковым факторами.

К основному диагностическому критерию относят тот факт, что кашель перестает беспокоить пациента во сне (sine qua non). Все данные радиологических, серологических, клинических, эндоскопических исследований находятся в пределах нормы. У больных может быть ошибочно диагностирована бронхиальная астма.

Лечение функционального кашля составляют различные виды суггестивной терапии и гипноза.

Рис. 3. Основные подходы суггестивной терапии.

Необъяснимый кашель. К одному из фенотипов ГЧКС относят так называемый «необъяснимый» (unexplained) хронический кашель. Предлагались и другие определения: идиопатический, непонятный, неразрешимый, резистентный к терапии, рефрактерный, криптогенный, функциональный, и даже непокорный.

Идиопатический (необъяснимый) кашель и в настоящее время относится к одному из загадочных феноменов. Считают, что в общей структуре хронического кашля его реальная частота не превышает 10%. Чаще он преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Группа экспертов в рекомендациях по лечению необъяснимого кашля дает следующее определение необъяснимого кашля: необъяснимым ХК у взрослых принято считать кашель, который сохраняется дольше, чем 8 нед, и остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями (Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2015).

Для лечения необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии. В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения. За рубежом используется габапептин, применение которого сопряжено с риском побочных эффектов. Применение ГКС возможно только при наличии эозинофилии и повышенного уровня оксида азота. Эмпирическое использование ингибиторов протонной помпы не рекомендуется.

Кашель у пожилых. Стратегии контроля кашля у пожилых с нарушением физического и ментального статуса уделяется недостаточное внимание. Кашель у пожилых определяется как «неэффективный», «ленивый», он сочетается с нарушением мукоцилиарного клиренса. Кашель может возникать во время или после еды, может сочетаться с поперхиванием, дыхательными расстройствами.

У пожилых людей при развитии когнитивных нарушений отмечается депрессия кашлевого рефлекса, что в сочетании с дисфагией играет решающую роль в развитии аспирационных пневмоний. У пожилых с синдромом «хрупкости» слабая реакция на кашлевые стимулы. Развивается сложная цепочка взаимоотношений: деменция → дисфагия → дистуссия→ атуссия → «немая» аспирация → пневмония. Наличие аспирационной пневмонии в многом определяет прогноз у таких пациентов.

Рис. 4. Схема развития аспирационной пневмонии, ассоциированной с дисфагией и нарушениями кашлевого рефлекса.

В развитии аспирационных пневмоний определенное значение приобретает постельный режим, депрессия, применение седативных и снотворных препаратов. Паркинсонизм, цереброваскулярные, тяжелые сердечно-сосудистые и другие хронические заболевания, ГЭРБ также влияют на чувствительность к триггерам кашля.

Для профилактики аспирационных пневмоний используется функционально-ориентированная терапия, направленная на восстановление активности кашлевого рефлекса. Применяют различные вокальные упражнения. С целью повышения кашлевого рефлекса рекомендуют прием ИАПФ и амантадина. Для уменьшения чувства голода, особенно при госпитализации, рекомендуется более частый прием пищи. Остаются актуальными гигиена полости рта и прием пищи в положении сидя.

Кашель у больных раком легкого. Ассоциированные с раком и метастатическим поражением легких симптомы включают кашель, одышку, боль. Упорный, мучительный, болезненный кашель является распространенным симптомом рака легкого и развивается у 60% пациентов.

Методы паллиативной помощи при кашлевом синдроме у больных с раком легкого недостаточно известны и сбалансированы, поэтому требуется оптимизация менеджмента кашля у этой тяжелой категории пациентов.

При эндобронхиальной локализации рака осуществляется специфическое хирургическое лечение, радио- и химиотерапия. При коморбидных заболеваниях (ХОБЛ, бронхоэктазы, инфекции) проводится протуссивная терапия: N-ацетилцистеин, амброксол, ингаляции гипертонических растворов.

Симптоматическая терапия кашля включает весь спектр противокашлевых препаратов, а при их неэффективности рекомендуют применять ингаляции лидокаина. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Проводятся ингаляции 5% раствора лидокаина с помощью небулайзера.

В последние годы широко обсуждается вопрос использования ингаляций морфина с помощью небулайзера для уменьшения кашля, одышки, боли и тревоги у пациентов с раком легких. При небулайзерном применении морфина отмечаются минимальные побочные эффекты.

Имеются данные об использовании фуросемида для уменьшения респираторных симптомов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. У больных с терминальной стадией рака легкого через 30-40 минут после ингаляций фуросемида в дозе 20 мг через небулайзер отмечается уменьшение одышки, кашля длительностью 4 часа и более. Результат положительного действия ингаляций фуросемида объясняют блокадой легочных С-волокон в эпителии бронхов.

Немедикаментозные методы включают консультации, образовательные программы, супрессивную кашлевую технику, дыхательные упражнения.

Рис. 5. Рекомендованные дозировки препаратов для купирования кашлевого синдрома у пациентов с раком легкого.

ЭЗОВИСК — лечение кашля при рефлюкс-эзофагите

Рефлюкс-эзофагит или по другому гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное заболевание. Наиболее известным симптомом ГЭРБ является изжога, связанная с забросом (рефлюксом) кислого содержимого желудка в пищевод.

Однако, рефлюкс происходит не только в пищевод, но и в полость рта, глотку, гортань, трахею и даже бронхи. Особенно часто это происходит в ночное время — в положении лежа. Кашель, как симптом рефлюкс-эзофагита усиливается при обильном питании перед сном.

Кислое содержимое желудка при забросе в верхние дыхательные пути  раздражает нервные рецепторы — вызывая кашель, першение в горле, иногда чувство инородного тела.

 

Кашель при ГЭРБ, это не только дискомфорт: заброс содержимого желудка в гортань, трахею и бронхи — довольно опасный процесс, который может привести к развитию инфекции и/или воспаления бронхов и легких.

Кроме кашля, рефлюкс вызывает такие симптомы, как:

Охриплость. Когда желудочная кислота попадает в область голосовых связок или гортань,  голос может казаться более хриплым или резким, чем обычно. Этот симптом может быть особенно заметен по утрам, так как кислота с большей вероятностью поднимется по горлу, когда вы лежите.

Проблемы с горлом. Кислотный рефлюкс в глотку или заднюю стенку глотки также может вызывать атипичные симптомы. Вам может казаться, что у вас постоянно болит горло или вам всегда нужно откашляться. Кроме того, может возникнуть ощущение, будто в задней части горла есть ком, который не проходит. Другие симптомы включают частую икоту, проблемы с глотанием или тянущий кашель.

Проблемы с дыханием. Люди с т.н. бессимптомным рефлюксом могут испытывать хрипы или затрудненное дыхание в результате раздражения дыхательных путей из-за кислотного рефлюкса. ГЭРБ часто может усугубить бронхиальную астму и затруднить ее лечение.

Кариес. Желудочная кислота, которая попадает в рот, может разрушить или разъедать защитную эмаль зубов, в результате чего зубы становятся хрупкими и обесцвечиваются.

Лечение кашля при рефлюкс-эзофагите направлено на:

• Предотвращение собственно рефлюкса — например препаратами на основе альгината натрия, которые образуют т.н. «альгинатный плот» (антирефлюксный барьер) на поверхности содержимого желудка;
• Нейтрализацию кислого содержимого желудка при помощи ингибиторов протонной помпы или бикарбонатов;
• Защиту слизистой полости рта, глотки и гортани — гиалуроновая кислота и/или хондроитинсульфат.

В состав «ЭЗОВИСКа» входят все перечисленные компоненты:

• Альгинат натрия
• Гиалуроновая кислота
• Бикарбонаты

 

Принимать «ЭЗОВИСК» нужно 4 раза в день: после основных приемов пищи, а таккже (ОБЯЗАТЕЛЬНО) непосредственно перед сном, чтобы предотвратить самый опасный, ночной рефлюкс.

 

 

Купить «ЭЗОВИСК» со скидкой можно на:

 

Какая существует связь между изжогой и кашлем?

Кислотный рефлюкс — это нарушение, при котором происходит перемещение кислого содержимого желудка вверх по пищеводу. Кислота раздражает слизистую оболочку пищевода, что приводит к возникновению ощущения жжения в груди — изжоги. По данным Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology), США, более 60 млн американцев испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, более 15 млн из них — каждый день.

Изжога, которая возникает минимум 2 раза в неделю, может свидетельствовать о развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может привести к образованию язв и необратимым повреждениям органов пищеварительной системы и повышает риск развития рака пищевода, утверждают ученые. Кроме изжоги, симптомом ГЭРБ является хронический кашель (кашель считают хроническим, если он длится более 8 нед). По разным данным, этот симптом сопровождает ГЭРБ в 15-40% случаев.

Ученые считают, что при течении ГЭРБ кашель может возникать как рефлекторное действие с целью предотвращения кислотного рефлюкса или в том случае, когда содержимое желудка попадает выше пищевода, капельки кислоты оседают в гортани и глотке. Когда кислое содержимое желудка вступает в контакт с голосовыми связками и слизистой оболочкой горла, может развиваться воспаление, что приводит к появлению таких симптомов, как кашель, охриплость, першение в горле, ощущение инородного тела в горле. Весьма небольшого количества кислоты достаточно для раздражения слизистой оболочки горла и голосовых связок, только в 50% таких случаев у пациентов возникает изжога, утверждают ученые.

В 75% случаев, когда хронический кашель является симптомом ГЭРБ, отсутствуют симптомы со стороны пищеварительной системы. Самым эффективным способом диагностики этого заболевания специалисты считают мониторинг уровня рН, который предполагает введение зонда через носоглотку в пищевод для измерения кислотности в течение 24 ч. Однако на практике чаще прибегают к установлению диагноза на основании симптомов и истории болезни.

Лицам, у которых выявлена ГЭРБ, специалисты рекомендуют внести некоторые изменения в образ жизни. Поддержание здорового индекса массы тела потенциально снизит давление на желудок и сократит количество кислоты, попадающей в пищевод. Снизить давление на желудок также можно посредством избегания сдавливающей тесной одежды. Курильщики более подвержены риску развития ГЭРБ. Лицам с этим заболеванием специалисты рекомендуют употреб­лять пищу медленно и избегать переедания, поскольку обильные приемы пищи препятствуют нормальному функционированию нижнего сфинктера пищевода, позволяя кислому содержимому желудка подниматься в пищевод. Также ученые не рекомендуют принимать горизонтальное положение во время и в течение 3 ч после приема пищи.

Некоторые продукты и напитки активизируют выработку кислоты в желудке, среди них алкоголь, кофеин, шоколад, цитрусовые, чеснок, мята, лук, специи, помидоры, жареные продукты и продукты с высоким содержанием жиров. Ученые настоятельно рекомендуют избегать употребления этих продуктов лицам с ГЭРБ.

Кроме ГЭРБ, 20 причин могут приводить к появлению хронического кашля, причем в 62% случаев задействовано больше 1 причины. Самые распространенные причины возникновения этого симптома: астма, инфекции дыхательных путей, хронический бронхит, постназальный синдром, курение, применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. В случае, если кашель длится более 3 нед без признаков улучшения, а также сопровождается кровотечением, болью в груди, утрудненным дыханием, специалисты настоятельно рекомендуют обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

По материалам www.medicalnewstoday.com

Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни -Оториноларинголог

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь также известна как ГЭРБ. Данное состояние возникает при забросе содержимого желудка в нижний отдел пищевода.

Различное pH содержимого желудка и пищевода приводит к воспалению и повреждению слизистой пищевода. Таким образом развивается эзофагит.

Как правило, рефлюкс сопровождают изжога, тошнота, чувство тяжести, отрыжка, которые испытывает человек и обращается к врачу. Это позволяет правильно провести диагностические процедуры и установить диагноз ГЭРБ, после чего заняться лечением патологии.

На практике же организм имеет достаточно сильные защитные механизмы, в результате чего изжога либо не появляется вовсе, или возникает крайне редко.

Не всегда при начинающемся процессе можно увидеть изменения даже на фиброгастродуоденоскопии, да и сам метод исследования провести нелегко, так как многие пациенты от него отказываются. Ещё один момент утяжеляющий процесс ГЭРБ – попытка скрыться за атипичными проявлениями для болезней пищеварительной системы.

К ним относят ощущение боли, комка, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель.

Какая же основная причина развития ГЭРБ?

Причиной развития ГЭРБ является слабость мышцы, которая находится на границе между пищеводом и желудком – нижний пищеводный сфинктер. На слабость сфинктера влияет неправильное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта и неправильный образ жизни (например, занятия спортом после еды). Из-за нарушения работы сфинктера развивается рефлюкс, или обратный заброс содержимого желудка в пищевод. В результате чего соляная кислота попадает на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительной системы, раздражая и приводя к её воспалению. Такое негативное влияние человек ощущает жжением в области грудной клетки.

Если содержимое желудка доходит до глотки либо гортани – возникает воспаление их слизистой оболочки, поражение голосовых связок, что проявляется не только изжогой и комом в горле, но и другими непривычными для классической ГЭРБ симптомами: осиплостью голоса; болью в горле; неприятными ощущениями при проглатывании пищи и слюны.

Также следует помнить, что при эзофагите дискомфорт и изжога развиваются довольно часто. Кашель же встречается в 50% случаев. Однако именно данный симптом может быть единственным проявлением патологии у 10% больных ГЭРБ.

Чтобы определить взаимосвязь больной глотки с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, следует проанализировать симптоматику. Таким образом, если дискомфорт в глотке появляется с утра, уходит спустя два-три часа и проявляется вновь ежедневно на протяжении семи и более дней, то это может свидетельствовать о желудочно-пищевом рефлюксе. Многие люди не связывают появление кашля с приемом пищи. Однако оно все-таки наблюдается. Проще всего его заметить через 20-30 минут после еды, именно через такое количество времени начинается активное переваривание продуктов. Чрезмерное количество пищи, несостоятельность желудочно-пищеводного сфинктера обуславливают возникновение рефлюкса.

Если кашель, першение в горле возникают по причине ГЭРБ без наличия легочной патологии, лечить его обычными средствами от кашля бесполезно. Леденцы и сиропы не воздействуют на заболевания. При эзофагите тактика лечения кашля должна быть направлена на устранение заброса содержимого из желудка в пищевод, а также изменение pH желудка в щелочную сторону.

Один из основных принципов лечения ГЭРБ — правильное поведение. Что это значит?

1.Исключите из рациона продукты, вызывающие избыточное выделение желудочной кислоты. 

• Шоколад
• Пряности
• Лук и чеснок
• Жареная и жирная пища
• Кислые продукты, такие как томаты и цитрусовые
• Мята и перечная мята

2.Ешьте часто, небольшими порциями. Частое употребление пищи небольшими порциями помогает вашей пищеварительной системе работать более эффективно, и избежать накопления желудочной кислоты. Никогда не продолжайте есть на полный желудок.

3.Подождите несколько часов после еды, прежде чем прилечь. Помогите своей пищеварительной системе справиться с силой тяжести и удержать кислоту в желудке, не наедаясь перед сном. Ложитесь спать по меньшей мере через 3 часа после еды.

4.Сбросьте лишний вес. Ожирение – это одна из главных причин появления кислотного рефлюкса. При избыточной массе тела наблюдается усиление давления, оказываемого на пищевод, что приводит к обратному току желудочной кислоты. Диета и физические упражнения помогут избавиться от неприятных симптомов без какого-либо дополнительного лечения.

5.Не употребляйте алкоголь и кофеиносодержащие напитки. Алкоголь и кофеин обладают способностью расслаблять нижний пищеводный сфинктер, и таким образом дают возможность кислоте проникать из желудка в пищевод. Исключение их потребления (особенно перед сном) может существенно облегчить симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

6.Бросайте курить. Курение мешает нормальному пищеварению и может повредить стенки пищевода. Даже если вы не можете полностью покончить с данной привычкой, максимально уменьшите количество выкуриваемых сигарет.

7.Носите свободную одежду. Тугие пояса могут сдавливать внутренние органы и мешать здоровому пищеварению. Носите штаны и юбки с поясами из эластичных материалов. Если на работе вы вынуждены носить форменную одежду или одежду из грубых тканей, то, придя домой, немедленно переоденьтесь в спортивный костюм или другую удобную одежду.

8.Приподнимите изголовье кровати на 10-15 сантиметров. ГЭРБ может усугубляться под действием силы тяжести, особенно если вы страдаете лишним весом или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также другими аномалиями зоны перехода пищевода в желудок. Когда же ваша голова немного приподнята, подняться кислоте в пищевод и выше не позволят законы физики.

9.Медикаментозное лечение  (Антацидные препараты, h3-блокаторы, Ингибиторами протонного насоса).

Будьте здоровы!

Заведующий отоларингологическим отделением А.П. Ивченко

Ларингофарингеальный рефлюкс: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

• Обязательным условием ГЭРБ является изжога, которая достоверно наблюдается только у 40% пациентов с ЛФР.
• Большинство пациентов с ГЭРБ имеют признаки эзофагита при биопсии, в то время как пациенты с ЛФР только в 25% случаев.
• Считается, что ГЭРБ является проблемой нижнего сфинктера пищевода и возникает в основном в положении лежа. Напротив, ЛФР рассматривается в первую очередь как проблема верхнего сфинктера пищевода, и возникает в основном в вертикальном положении во время физических нагрузок.
• Для формирования ЛФР необходимо гораздо меньшее воздействие кислоты, чем при ГЭРБ.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

• Верхним пределом нормы для кислотного рефлюкса в пищевод считается до 50 эпизодов в день, при этом 4 эпизода заброса рефлюксата в гортань уже не является вариантом нормы.
• В гортани, в отличие от пищевода, который при перистальтике устраняет кислоту, рефлюксат сохраняется намного дольше, вызывая дополнительное раздражение.
• Эпителий гортани тонкий и плохо приспособлен для борьбы с едкими химическими повреждениями от того же пепсина и кислоты.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

• Дисфония или охриплость;
• кашель;
• ощущение кома в горле;
• дискомфорт и ощущение слизи в горле;
• дисфагия (нарушение глотания).

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

• постназальный синдром;
• аллергический ринит;
• вазомоторный ринит;
• инфекции верхних дыхательных путей;
• привычное покашливание;
• употребление табака или алкоголя;
• чрезмерное использование голоса;
• изменение температуры или климата;
• эмоциональные проблемы;
• раздражители окружающей среды;
• блуждающая нейропатия.

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы h3 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Солдатский Ю.Л.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в течение последних нескольких десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире: в среднем 40–45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ – периодически возникающую изжогу. В частности, в США около 45% населения испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а 7% – ежедневно. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40–60% [1].

ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого [2]. Непо­сред­ственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно–кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития эзофагита; и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой пищевода с развитием рефлюкс–эзофагита. Физиологический ГЭР встречается у здоровых людей любого возраста, чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20–30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 час в сутки), ведет к повреждению окружающих тканей с формированием пищеводных и внепищеводных проявлений, т.е. к развитию ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, связанное с нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в связи со снижением его тонуса или увеличения эпизодов его спонтанного расслабления. Другими факторами развития заболевания являются нарушение химического и объемного клиренса пищевода, т.е. способности его «самоочищения» от кислого содержимого желудка; а также повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода самого желудочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления вследствие беременности или длительного вынужденного положения тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b–адренергические средства, теофиллин) и др. [3,4].
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять пищеводные и внепищеводные симптомы [3,4]. К пищеводным симптомам относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль в эпигастральной области или за грудиной, дисфагию, одинофагию (болезненное прохождение пищи через пищевод). Изжога – наиболее характерный симптом, встречающийся у 83% больных и возникающий вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о во­вле­чении в процесс бронхолегочной, сердечно–сосудистой систем и ЛОР–органов.
К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ [5]. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных с ГЭРБ [4,6]. При этом патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, потому что уменьшается частота глотательных движений и, следовательно, увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что обуславливает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма.
К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) [4].
Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии [7].
В то же время у многих больных ГЭРБ протекает не типично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Большинство из этих больных обращаются к оториноларингологам или терапевтам с жалобами, характерными для хронической оториноларингологической, кардиальной или бронхопульмональной патологии; при этом у них отсутствуют жалобы на изжогу, регургитацию, боли в сердце, и др., позволяющие заподозрить ГЭРБ. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [8].
Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент – карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [9]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. В слизистой оболочке гортани определяется невысокий уровень карбоангидразы; более того, этот фермент отсутствует в 64% образцов тканей, взятых у пациентов с ФЛР [10]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в глотке и гортани, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
Различия в клинической симптоматике ГЭРБ и ФЛР представлены в таблице 1.
Наиболее распространенными симптомами ФЛР являются охриплость, которую обнаруживают у 71% больных, кашель – у 51%, ком в горле – у 47%, желание «прочистить горло» – у 42% [8]. Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими, так как могут возникать при острых респираторных вирусных инфекциях, повышенной голосовой нагрузке, аллергии, курении и злоупотреблении алкоголем и т.д., что затрудняет диагностику. Полагают, что ФЛР может играть важную роль в патогенезе таких заболеваний гортани как: узелки голосовых складок, функциональные нарушения голосового аппарата, контактные язвы и гранулемы, отек Рейнке [11]. Непосредственное воздействие рефлюктата на слизистую оболочку особенно велико в задних отделах гортани, поэтому контактные гранулемы и язвы обычно локализуются в области голосовых отростков черпаловидных хрящей. Влияние ФЛР на развитие и течение таких заболеваний, как рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз, злокачественные опухоли гортани, остается дискутабельным [12–14], впрочем, как и вопрос об участии рефлюкса в патогенезе развития хронических заболеваний носа и околоносовых пазух. Считается, что возможный механизм, объясняющий ассоциацию между ФЛР и синуситом, включает хроническое раздражение слизистой оболочки полости носа и хроническую адгезию бактериальных агентов к слизистой оболочке. Однако нет достоверной разницы в частоте выявления кислого содержимого желудка в ротоглотке у пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, и у здоровых волонтеров [15]. И хотя есть сведения о большой частоте выявления рефлюктата в носоглотке у больных, страдающих хроническим риносинуситом [16], другие исследователи [17] считают, что рефлюкс не играет заметной роли в патогенезе этого заболевания. Физиологические основы возможного влияния ФЛР на хроническое воспаление слуховой трубы, приводящее к отиту, также окончательно не определены и дискутируются. Возможным механизмом может быть воспаление слизистой оболочки носоглотки, которое приводит к обструкции Евстахи­евой трубы, хотя оно может быть также связано с вагусным рефлексом, передающимся от дистальной части пищевода через языкоглоточный нерв.
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ является суточная рН–метрия пищевода, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продол­жительность (в норме рН пищевода составляет 5,5–7,0; в случае рефлюкса – рН менее 4 или более 7), связь с приемом пищи, положением тела. В отличие от диагностики ГЭРБ, в настоящее время не существует четко установленного «золотого стандарта» диагностики ФЛР. Большинство клиницистов полагаются на совокупность жалоб пациента, изменений со стороны гортани при ла­рин­госкопии, дополнительных методов исследования, подтверждающих рефлюкс, а также на изменение клинических проявлений в ответ на эмпирическое лечение. Из инструментальных методов диагностики ФЛР наиболее информативными являются суточная рН–мет­рия с одновременным использованием двух зондов (гло­точного и пищеводного) и внутрипищеводная импедансометрия [18]. Однако до сих пор в мире не проведено ни одного исследования, охватывающего достаточное число здоровых добровольцев, которое позволило бы определить нормативные показатели для достоверной диагностики ФЛР при рН–метрии глотки и пищевода, что крайне затрудняет как инструментальную диагностику заболевания, так и возможность проведения каких–либо контролируемых медицинских исследований.
Несмотря на разницу в клинической симптоматике, основные принципы лечения ГЭРБ и ФЛР сходны и проводятся по нескольким направлениям: изменение образа жизни, медикаментозная терапия, хирургическая коррекция.
Изменение образа жизни включает в себя: нормализацию массы тела; уменьшение физических нагрузок, особенно связанных с наклоном туловища вперед; диетические рекомендации – частое дробное питание, последний прием пищи не позднее, чем за несколько часов до сна, прекращение или резкое ограничение употребления шоколада, кофе, чая, газированных и других напитков, содержащих кофеин, а также продуктов, повышающих газообразование, горячей и острой пищи и др.; отказ от курения, приема алкогольных напитков; по возможности – ограничение или отмена лекарственных препаратов, повышающих кислотность желудка или снижающих тонус гладкой мускулатуры (нитратов, теофиллинов, антагонистов кальция и др.).
Медикаментозная терапия ГЭРБ включает применение антацидных и альгинатных препаратов, лекарственных средств, влияющих на моторику ЖКТ (прокинетиков), и антисекреторных препаратов.
Однако медикаментозное лечение как ГЭРБ, так и ФЛР необходимо производить с учетом того обстоятельства, что ключевым этиологическим фактором патологии является недостаточность антирефлюксного барьера. При этом кислотность желудочного содержимого может быть нормальной или даже сниженной, т.е. развитие заболевания связано в основном с попаданием желудочного содержимого в нефизиологическое для него место. В связи с этим целесообразно применение альгинатов, кратковременно снижающих кислотность содержимого желудка. Единственный препарат этой группы, который совсем недавно появился в России, – Гевискон («Рекитт Бенкизер Хэлскэр», Великобри­та­ния).
Активными веществами Гевискона являются натрия альгинат, натрия гидрокарбонат и кальция карбонат. Механизм действия препарата имеет физическую природу, он не всасывается в системный кровоток. При приеме внутрь Гевискон быстро реагирует с кислым со­дер­жимым желудка, образуя прочный вязкий гель альгината или альгинатный «плот», имеющий практически нейтральное значение рН, который находится на поверхности содержимого желудка и препятствует за­бро­су кислоты, пепсина и желчи в пищевод. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка зна­чительно дольше. Это связано с тем, что гидрокарбонат натрия взаимодействует с соляной кислотой, образуя пузырьки углекислого газа, «пропитывающие» альгинатный «плот», придавая ему плавучесть. В результате Гевискон эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод, не изменяет кислотность содержимого желудка и не препятствует процессам пищеварения. К тому же гель сам может попадать в пищевод, и таким образом защищая воспаленную слизистую оболочку, способствует ее заживлению [19]. Препарат разрешен к безрецептурному отпуску из аптеки для пациентов старше 6 лет. В связи с отсутствием системного действия Гевискон также разрешен к применению у беременных и кормящих матерей и показал высокую эффективность при терапии ГЭРБ у беременных [20]. Гевискон применяют у детей от 6 до 12 лет по 5–10 мл, детям старше 12 лет и взрослым назначают по 10–20 мл после приемов пищи и перед сном. Дли­тель­ность терапии составляет 2 недели и больше.
При недостаточной эффективности лечения или в тяжелых случаях заболевания дополнительно к альгинатам или антацидам назначают прокинетики, Н2–антигистаминные препараты (Н2–блокаторы), ингибиторы протонной помпы. Прокинетики приводят к восстановлению физиологического состояния пищевода, способствуют усилению моторики, что приводит к ускоренной эвакуации желудочного содержимого и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Н2–блокаторы и ингибиторы протонной помпы тормозят выработку париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина; однако Н2–блокаторы в последние годы используют значительно реже в связи с их системным действием и меньшей эффективностью по сравнению с ингибиторами протонной помпы.
Медикаментозная терапия ФЛР должна быть более агрессивной и длительной, чем лечение ГЭРБ, что связано с тем, что гортань более чувствительна к повреждающему действию рефлюктата, чем пищевод.
Показаниями к оперативному лечению ГЭРБ и ФЛР являются отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев и состояния, угрожающие жизни, такие как: ларингоспазм, рубцовый стеноз гортани, астма, предраковые состояния и рак гортани. Для хирургического лечения в основном используют фундопликацию по Ниссену, целью которой является восстановление нижнего пищеводного сфинктера [21].

Литература
1. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Consilium Medicum. – 2006.– № 2.– С. 22 – 27.
2. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: Медпрактика–М, 2003.– 360 с.
3. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.– Пособие для врачей.– М., 2005.– 15 с.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. – Пособие для врачей. –М., 2005.– 30 с.
5. Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander T.O. et al. Systematic review and meta–analysis of randomized controlled trials of gastro–oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro–oesophageal reflux.// BMJ.– 2006.–Vol .332, №1.–P. 11–17.
6. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux and asthma.// Am J Med.–1997.–Vol. 103, № 5A.–P. 84 –90.
7. Barbero G.J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease.// Otolaryngol Clin North Am.–1996.–Vol. 29, № 1. – P. 27–38.
8. Koufman J.A The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD).// Laryngoscope.– 1991.–Vol. 101, № 4 Pt2 (Suppl. 53) – 78 p.
9. Axford S.E. Sharp N., Ross P.E., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.–2001. – Vol –110, № 12. – P. 1099–1108.
10. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A., et al. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies.// Ann Otol Rhinol Laryngol.– 2003. – Vol. 112, № 6. – P. 481 – 491.
11. Ylitalo R., Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study.// Ann Otol Rhinol Laryngol.–2002.–Vol. 111, № 5.– P. 441–446.
12. Halstead L.A. Gastroesophageal reflux: A critical factor in pediatric subglottic stenosis.// Otolaryngol Head Neck Surg.–1999.–Vol.120, № 7.– P. 683– 688.
13. Qadeer M.A., Colabianchi N., Vaesi M.F. Is GERD a risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.– 2005.– Vol. 115, № 3. – P. 486 – 491.
14. Geterud A., Bove M., Ruth M. Hypopharyngeal acid exposure: an independent risk factor for laryngeal cancer?// Laryngoscope.– 2003.– Vol. 113, № 12.– P. 2201 – 2205.
15. Shaker R., Bardan E., Gu C., et al. Intrapharyngeal distribution of gastric acid refluxate.// Laryngoscope.– 2003.– Vol. 113, № 7.– P. 1182 – 1191.
16. DelGaudio J.M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis.// Laryngoscope.– 2005.– Vol. 115, № 6.– P. 946 – 957.
17. Wong I.W.Y., Omari T.I., Myers J.C., et al. Nasopharyngeal pH monitoring in chronic sinusitis patients using a novel four channel probe.// Laryngoscope.– 2004.– Vol. 114, № 9.– P. 1582 – 1586.
18. Kawamura O., Aslam M., Rittmann T., et al. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal refluxate: a 24– hour simultaneous ambulatory impedance and pH–monitoring study.// Am J Gastroenterol. –2004. –Vol. 99, № 6. – P. 1000–1010.
19. Chatfield S. A comprasion of the efficacy of the alginate preparation, Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro–oesophageal disease.//Curr Med Res Opin.– 1999.– Vol. 15, № 3.– P. 152 – 159.
20. Lindow S.W., Reqnell P., Sykes J., Little S. An open–label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy.// Int J Clin Pract.– 2003.– Vol. 57, № 3.– P. 175 – 179.
21. Fuchs K.H., Breithaupt W., Fein M., et al. Laparoscopic Nissen repair: indications techniques and long–term benefits.// Lanqenbecks Arch Surg.–2005.–Vol. 390, №3.–P. 197–202.

.

Кашель у ребенка – Блог ГК Вирилис

Кашель обычно является признаком того, что организм ребенка пытается избавиться от какого-либо раздражителя в дыхательных путях: от слизи до пыли или инородного тела.  Общие причины кашля включают:

Инфекционное заболевание. Простуда, грипп, бронхит и воспаление легких могут привести к длительному кашлю у детей. Обычная простуда, как правило, вызывает легкий или умеренный кашель. При гриппе кашель сухой и болезненный. При воспалении легких – наблюдается «лающий» кашель, преимущественно в ночное время, сопровождаемый тяжелым шумным дыханием. Для лечения кашля, связанного с инфекционным заболеванием необходимо обратиться к педиатру или детскому пульмонологу.

Желудочно-пищеводный рефлюкс. Рефлюкс – это заброс кислотного содержимого желудка, которое попадает в пищевод, и при определенном положении тела или движениях может попадать в верхние дыхательные пути. Симптомы рефлюкса у детей могут включать в себя кашель, частые отхаркивания, рвоту, неприятный привкус во рту, ощущения жжения за грудиной – изжога. Лечение рефлюкса зависит от возраста, состояния здоровья и основных заболеваний у ребенка. Для устранения кашля, связанного с рефлюксом, для начала можно  исключить из рациона ребенка пищу, которая вызывает активный выброс кислоты, желчи и нарушение моторики желудка: шоколад, конфеты, мяту, жареную, пряную, острую  и жирную пищу, кофе и газированные напитки. Рекомендуется уменьшить объем порций, есть не позже, чем за 2 часа до сна и спать на высоких подушках, в слегка приподнятом положении верхней части тела. Если после этого рефлюкс не проходит – необходимо показать ребенка педиатру или детскому гастроэнтерологу.

Бронхиальная астма. Одним из симптомов бронхиальной астмы может являться хриплый надсадный кашель, который может усиливаться в ночное время. Другим признаком астмы может быть кашель, который проявляется в связи с повышенной физической активностью или во время игры у ребенка.  Лечить астму возможно только под руководством врача, однако улучшить состояние ребенка поможет очистка дома и воздуха в нем от пыли, аллергенов, загрязнений химическими веществами, дымом и гарью.

Аллергические риниты и синуситы могут послужить причиной длительных эпизодов кашля у детей. Постоянно стекающая слизь вызывает рефлекторное раздражение и последующий кашель. Для устранения кашля в этом случае необходимо пройти лечение под руководством оториноларинголога и аллерголога. Как и в случае с бронхиальной астмой гигиена воздуха и помещения, устранение воздействия потенциальных аллергенов (пыль, шерсть животных, определенные пищевые продукты) могут значительно улучшить состояние ребенка.

Коклюш — бактериальная инфекция дыхательных путей, передающаяся воздушно-капельным путем. Характерным симптомом коклюша является приступообразный спазматический кашель. Другие симптомы коклюша  включают насморк, чихание и повышение температуры тела. Заражение коклюшем можно предотвратить с помощью вакцинации. Коклюш лечится с помощью антибиотикотерапии.

Другие причины кашля у детей. Ребенок может продолжать кашлять по привычке после того, было вылечено вызывавшее кашель заболевание, с целью привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие у родителей. Также кашель может быть вызван загрязнением воздуха сигаретным дымом, печным отоплением, дорожной пылью и гарью.

Ведение хронического кашля, связанного с ГЭРБ

G&H Каковы наиболее частые причины хронического кашля? Как часто хронический кашель связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью?

RM Наиболее частыми причинами хронического кашля (т. Е. Кашля, который не проходит через 8 недель) традиционно были постназальный капельный синдром, астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Часто думают, что ГЭРБ играет большую роль в хроническом кашле; Есть сообщения, что 25% и более случаев хронического кашля связаны с ГЭРБ.Однако это не обязательно означает, что ГЭРБ является причиной хронического кашля у многих из этих людей. ГЭРБ встречается примерно у 20% американцев, и хронический кашель — очень распространенная проблема, к развитию которой не застрахованы пациенты с ГЭРБ. Из-за того, что исходная частота ГЭРБ составляла 20%, трудно отделить наличие расстройства от причинного эффекта расстройства.

G&H Каково же в настоящее время понимание взаимосвязи между хроническим кашлем и ГЭРБ?

RM Было предложено два механизма, объясняющих, почему у людей с ГЭРБ развивается хронический кашель.Наиболее интуитивно понятная теория называется теорией рефлюкса, согласно которой рефлюкс поднимается над пищеводом и верхним пищеводным сфинктером, что приводит к микроаспирации, поскольку микрокапли попадают в гортань или иногда попадают в бронхиальное дерево, вызывая кашель как защитный механизм против рефлюкса. Другая теория известна как теория рефлексов. Из-за общего эмбриологического происхождения дыхательных путей и пищеварительного тракта небольшой рефлюкс в пищеводе может привести к эзофагобронхиальному рефлексу, вызывающему кашель.

Кроме того, некоторые исследователи обнаружили, что кашель может вызвать рефлюкс, который затем приводит к циклу кашля (цикл кашель-рефлюкс-кашель).

G&H Есть ли связь между хроническим кашлем и некислотным рефлюксом или слабокислым рефлюксом?

RM Несмотря на то, что по этому вопросу проводились некоторые исследования, нет четкого консенсуса относительно того, должен ли рефлюксат быть кислым или он может быть слабокислым / некислотным (pH> 4).Многие врачи, которые считают, что рефлюкс может привести к хроническому кашлю, также считают, что рефлюкс может иметь pH выше 4. Пепсин можно найти в бронхиальном дереве людей с ларингофарингеальным рефлюксом, и он может вызвать травму даже при pH. выше 4.

G&H Всегда ли пациенты с хроническим кашлем, связанным с ГЭРБ, помимо кашля имеют стандартные симптомы ГЭРБ?

RM Эти пациенты делятся на 2 группы.Одна группа состоит из людей с кашлем, у которых также есть типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и срыгивание. У этих людей основными проблемами обычно являются изжога и срыгивание; кашель обычно вторичный. Другая группа состоит из людей, которые обращаются только с кашлем, что, по определению, означает, что у них нет симптомов ГЭРБ. Врачи обучены рассматривать ГЭРБ как потенциальную причину кашля, несмотря на отсутствие симптомов ГЭРБ. К сожалению, эта группа пациентов, как правило, плохо реагирует на стандартную терапию ГЭРБ (т.е. кислотосупрессивную терапию).Таким образом, при лечении пациента с хроническим кашлем очень важно учитывать как вероятность того, что у пациента ГЭРБ, так и то, что пациент ответит на подавление кислоты.

G&H Чем конкретно хронический кашель, связанный с ГЭРБ, отличается от хронического кашля, не связанного с ГЭРБ?

RM В настоящее время очень трудно различить 2 типа кашля. Для выявления признаков ГЭРБ могут быть выполнены pH-тестирование, pH-импеданс и / или верхняя эндоскопия.Сложность состоит в том, что наличие аномального результата в любом из этих исследований не доказывает причинно-следственную связь; положительный результат показывает лишь наличие отклонений, указывающих на наличие ГЭРБ. У пациентов с идиопатическим кашлем верхняя эндоскопия очень часто (до 90%) дает отрицательные результаты при любых признаках значительного ГЭРБ, таких как эзофагит или пищевод Барретта. При pH-тестировании и тестировании pH-импеданса вероятность обнаружения значительного ГЭРБ может составлять примерно 10-50%, в зависимости от исследования.

Другой способ, которым врачи пытались доказать, что кашель вызван ГЭРБ, — это проведение пробной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП); пациенту вводят высокие дозы ИПП и наблюдают от нескольких недель до 3 месяцев, чтобы увидеть, улучшился ли его или ее кашель. Считается, что для улучшения истинного кашля, связанного с ГЭРБ, требуется примерно 3 месяца, потому что нервам, участвующим в кашлевом рефлексе, требуется время, чтобы вернуться к нормальной работе.

Есть также свидетельства того, что хронический кашель может быть связан с ГЭРБ (например, кашель, возникающий ночью и / или после еды, когда пациент откидывается, не в связи с активностью, и / или без постна-сала). капать).

G&H Согласно имеющимся в настоящее время данным, насколько эффективна стандартная медикаментозная терапия ГЭРБ для лечения кашля у этих пациентов?

RM Предыдущие исследования стандартной терапии ГЭРБ (ИПП) для пациентов с хроническим кашлем были преимущественно небольшими обсервационными исследованиями. Некоторые из этих исследований показали, что до 70% пациентов с хроническим кашлем реагируют на ИПП. Однако данные более поздних рандомизированных контролируемых исследований показывают, что ИПП для пациентов с хроническим кашлем не так эффективны, как мы первоначально предполагали.Самый последний обзор Кокрановской группы выявил отсутствие убедительных данных, подтверждающих практику эмпирической терапии ИПП для пациентов с хроническим кашлем. Подгруппа пациентов, которые могут лучше всего реагировать на ИПП, — это пациенты с сопутствующими симптомами ГЭРБ, такими как изжога и срыгивание, или положительное исследование pH, но даже в этой подгруппе только примерно треть пациентов будет реагировать на ИПП. В одном исследовании пациентов с хроническим идиопатическим кашлем и отсутствием изжоги не было различий в результатах между группой, получавшей высокие дозы ИПП, и группой, получавшей плацебо.

G&H Как обычно лечат этих пациентов?

RM К сожалению, в настоящее время нет стандартов ухода за пациентами с подозрением на кашель, связанный с ГЭРБ. Эти пациенты должны сначала пройти обследование на предмет легочной этиологии, такой как астма, а также отоларингологической этиологии, такой как ринит или постназальный синдром, до начала пробного применения ИПП, поскольку эта этиология чаще является причиной хронического кашля пациента.Часто пациенты проходят эмпирические испытания различных агентов для других состояний, таких как лекарства от астмы (например, бронходилататоры и ингаляционные стероиды), лекарства от аллергии и лекарства для постназального капельного введения. Для адекватного проведения пробной эмпирической терапии ИПП этим пациентам следует назначать высокие дозы ИПП два раза в день в течение 2–3 месяцев. Тем не менее, даже этот режим не помогает избавиться от кашля у 50-75% пациентов.

G&H Были ли в последнее время какие-либо разработки в лечении хронического кашля, связанного с ГЭРБ?

RM Недавно были опубликованы некоторые интересные открытия относительно использования габапентина для пациентов с хроническим кашлем, независимо от того, связано ли это с ГЭРБ.До сих пор было проведено лишь небольшое количество исследований этого лекарства, только одно из которых касалось лечения пациентов с кашлем и ГЭРБ. В исследовании, представленном на прошлогодней встрече Американского колледжа гастроэнтерологии, мы с моими коллегами ретроспективно рассмотрели наш опыт использования габапентина для лечения пациентов, направленных в наш пищеводный центр третичного уровня по поводу хронического кашля. В этом исследовании мы использовали габапентин, начиная с низких доз (обычно 100 мг на ночь) и постепенно увеличивая до 300 мг для большинства пациентов и до 900 мг и более у некоторых пациентов.Приблизительно у 75% пациентов наблюдалось субъективное улучшение кашля по крайней мере на 50%, независимо от результатов их измерения pH. Хотя это было небольшое ретроспективное исследование без контрольной группы, оно показало, что даже пациенты с документально подтвержденным диагнозом ГЭРБ в исследовании рН-импеданса могут реагировать на лечение, направленное на патологический кашлевой рефлекс, вместо простого лечения ГЭРБ.

Примерно в то же время, когда были представлены наши данные, в Lancet была опубликована статья, в которой исследователи провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пациентов с идиопатическим кашлем, получавших габапентин или плацебо.Как и в нашем исследовании, эти исследователи обнаружили значительное улучшение качества жизни своих пациентов, связанного с кашлем, при этом количество пациентов необходимо вылечить до 4-х. Однако, в отличие от нашего исследования, эти пациенты получали более высокие дозы габапентина с другим протоколом титрования. до 1800 мг при хорошей переносимости, что привело к 31% побочных эффектов.

Использование габапентина для лечения хронического кашля — новая концепция; Насколько мне известно, большинство пульмонологов, отоларингологов и гастроэнтерологов не знакомы с этим вариантом лечения, поскольку он не был широко освещен в литературе.Однако некоторые педиатры уже некоторое время используют габапентин для лечения пациентов с хроническим кашлем.

G&H Каковы следующие шаги исследований в этой области?

RM Первый шаг — проспективно продемонстрировать, есть ли разница в ответе на габапентин на основании наличия или отсутствия ГЭРБ или исследования аномального pH-импеданса. Может оказаться, что только ГЭРБ не вызывает кашля; ГЭРБ может быть просто одним из стимулов, вызывающих кашель у пациента с аномальным кашлевым рефлексом.Лечение ГЭРБ без лечения патологического рефлекса не обязательно может улучшить кашель; также необходимо лечить аномальный рефлекс. Таким образом, в будущих исследованиях необходимо определить, стоит ли проводить исследование pH или pH-импеданса или врачи должны просто начинать лечение таким агентом, как габапентин. Мы начали делать это в нашей практике для некоторых пациентов; После проведения основного гастроэнтерологического обследования (верхняя эндоскопия и исследование ИПП) мы эмпирически использовали габапентин для лечения пациентов с хроническим кашлем с очень похожими положительными результатами.

Еще одним важным шагом в будущих исследованиях является поиск препарата, который похож на габапентин, но с меньшими побочными эффектами. (Габапентин ассоциируется с утомляемостью, сонливостью и иногда с тошнотой). Прегабалин может быть многообещающим в этом отношении.

Наконец, важно выяснить, почему развивается аномальный кашлевой рефлекс. Это может быть глоточная невропатия, вызванная инфекцией, основным воспалительным заболеванием или ГЭРБ, которая проникает в глоточную область.Нам нужно будет определить этиологию невропатии, а также разработать алгоритмы ее диагностики и лечения.

Эзофагит — симптомы и причины

Обзор

Эзофагит (э-э-э-э-э-э-тис) — это воспаление, которое может повредить ткани пищевода, мышечной трубки, по которой пища доставляется изо рта в желудок.

Эзофагит может вызывать болезненное, затрудненное глотание и боль в груди. Причины эзофагита включают попадание кислоты из желудка в пищевод, инфекцию, пероральные препараты и аллергию.

Лечение эзофагита зависит от основной причины и тяжести повреждения тканей. Если не лечить эзофагит, он может повредить слизистую оболочку пищевода и нарушить его нормальную функцию, заключающуюся в перемещении пищи и жидкости изо рта в желудок. Эзофагит также может привести к таким осложнениям, как рубцевание или сужение пищевода, а также затруднение глотания.

Симптомы

Общие признаки и симптомы эзофагита включают:

• Затруднение при глотании
• Болезненное глотание
• Боль в груди, особенно за грудиной, возникающая во время еды
• Проглоченная пища застревает в пищеводе (пищевое закупоривание)
• Изжога
• Кислотная регургитация

У младенцев и маленьких детей, особенно тех, кто слишком мал, чтобы объяснить свой дискомфорт или боль, признаки эзофагита могут включать:

• Трудности с кормлением
• Неспособность развиваться

Когда обращаться к врачу

Большинство признаков и симптомов эзофагита могут быть вызваны рядом различных состояний, влияющих на пищеварительную систему.Обратитесь к врачу, если у вас появятся признаки или симптомы:

• Последние несколько дней
• Не улучшайте состояние и не прекращайте прием антацидов, отпускаемых без рецепта
• Достаточно суровы, чтобы затруднить прием пищи
• Сопровождаются признаками и симптомами гриппа, такими как головная боль, жар и боли в мышцах

Получите неотложную помощь, если вы:

• Испытывайте боль в груди, которая длится более нескольких минут
• Подозреваете, что в пищеводе застряла пища
• Страдали сердечными заболеваниями и испытывали боль в груди
• Испытывать боль во рту или горле во время еды
• Одышка или боль в груди, возникающие вскоре после еды
• Обильная рвота, часто сильная рвота, затрудненное дыхание после рвоты или рвота желтого или зеленого цвета, похожая на кофейную гущу или содержащую кровь

Причины

Эзофагит обычно классифицируется по причинам, которые его вызывают.В некоторых случаях причиной эзофагита может быть несколько факторов.

Рефлюкс-эзофагит

Клапаноподобная структура, называемая нижним сфинктером пищевода, обычно не позволяет кислому содержимому желудка попадать в пищевод. Если этот клапан открывается, когда он не должен или не закрывается должным образом, содержимое желудка может вернуться в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором обратный отток кислоты является частой или постоянной проблемой.Осложнение GERD — хроническое воспаление и повреждение тканей пищевода.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофилы (e-o-SIN-o-fils) — это белые кровяные тельца, которые играют ключевую роль в аллергических реакциях. Эозинофильный эзофагит возникает при высокой концентрации этих белых кровяных телец в пищеводе, скорее всего, в ответ на вызывающий аллергию агент (аллерген) или кислотный рефлюкс или и то, и другое.

Во многих случаях этот тип эзофагита может быть вызван такими продуктами, как молоко, яйца, пшеница, соя, арахис, бобы, рожь и говядина.Однако обычные тесты на аллергию не позволяют надежно определить эти продукты-виновники.

Люди с эозинофильным эзофагитом могут иметь другие непищевые аллергии. Например, иногда причиной могут быть вдыхаемые аллергены, такие как пыльца.

Лимфоцитарный эзофагит

Лимфоцитарный эзофагит (ЛЭ) — это необычное заболевание пищевода, при котором увеличивается количество лимфоцитов в слизистой оболочке пищевода. LE может быть связан с эозинофильным эзофагитом или с GERD .

Медикаментозный эзофагит

Некоторые пероральные препараты могут вызывать повреждение тканей, если они остаются в контакте со слизистой оболочкой пищевода слишком долго. Например, если вы проглотите таблетку с небольшим количеством воды или без нее, сама таблетка или ее остатки могут остаться в пищеводе. Лекарства, которые были связаны с эзофагитом, включают:

• Обезболивающие, такие как аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.) И напроксен натрия (Алив и др.)
• Антибиотики, такие как тетрациклин и доксициклин
• Хлорид калия, используемый для лечения дефицита калия
• Бисфосфонаты, включая алендронат (Fosamax), средство для лечения слабых и ломких костей (остеопороза)
• Хинидин, используемый для лечения сердечных заболеваний

Инфекционный эзофагит

Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция тканей пищевода может вызвать эзофагит.Инфекционный эзофагит относительно редко и чаще всего возникает у людей с плохой функцией иммунной системы, таких как люди с ВИЧ / СПИДом или раком.

Грибок Candida albicans, обычно присутствующий во рту, является частой причиной инфекционного эзофагита. Такие инфекции часто связаны с плохой функцией иммунной системы, диабетом, раком или применением стероидных или антибиотических препаратов.

Факторы риска

Факторы риска эзофагита различаются в зависимости от различных причин заболевания.

Рефлюкс-эзофагит

Факторы, которые увеличивают риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и, следовательно, являются факторами рефлюкс-эзофагита, включают следующее:

• Прием пищи непосредственно перед сном
• Факторы питания, такие как избыток алкоголя, кофеина, шоколада и продуктов со вкусом мяты
• Чрезмерно обильные и жирные блюда
• Курение
• лишний вес, в том числе от беременности

Ряд продуктов может ухудшить симптомы ГЭРБ или рефлюкс-эзофагита:

• Продукты на томатной основе
• Цитрусовые
• Кофеин
• Спирт
• Острая пища
• Чеснок и лук
• Шоколад
• Продукты со вкусом мяты

Эозинофильный эзофагит

Факторы риска эозинофильного эзофагита или эзофагита, связанного с аллергией, могут включать:

• История определенных аллергических реакций, включая аллергический ринит, астму и атопический дерматит
• Семейный анамнез эозинофильного эзофагита

Медикаментозный эзофагит

Факторы, которые могут увеличить риск лекарственного эзофагита, как правило, связаны с проблемами, которые препятствуют быстрому и полному попаданию таблетки в желудок.Эти факторы включают:

• Проглатывание таблетки с небольшим количеством воды или без воды
• Прием наркотиков в положении лежа
• Прием наркотиков прямо перед сном, вероятно, отчасти из-за меньшего образования слюны и меньшего глотания во время сна
• Пожилой возраст, возможно, из-за возрастных изменений мышц пищевода или снижения выработки слюны
• Большие таблетки или таблетки необычной формы

Инфекционный эзофагит

Факторы риска инфекционного эзофагита часто связаны с лекарствами, такими как стероиды и антибиотики.Люди с диабетом также подвержены повышенному риску кандидозного эзофагита, в частности.

Другие причины инфекционного эзофагита могут быть связаны с плохой функцией иммунной системы. Это может быть связано с иммунным расстройством, ВИЧ / СПИДом или некоторыми видами рака. Кроме того, некоторые методы лечения рака и препараты, блокирующие реакции иммунной системы на пересаженные органы (иммунодепрессанты), могут повышать риск инфекционного эзофагита.

Осложнения

При отсутствии лечения эзофагит может привести к изменению структуры пищевода.Возможные осложнения включают:

• Рубцевание или сужение (стриктура) пищевода
• Разрыв ткани выстилки пищевода из-за рвоты (при застревании пищи) или во время эндоскопии (из-за воспаления)
• Пищевод Барретта, для которого характерны изменения в клетках, выстилающих пищевод, повышающие риск рака пищевода

23 февраля 2021 г.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический кашель: GI Motility online

Susan M.Хардинг, доктор медицины, F.C.C.P., F.A.G.A.

Верх страницы

---

Ключевые моменты

• Хронический кашель имеет более 20 причин, и в 62% случаев может быть задействовано более одной причины. Специфическая терапия причины хронического кашля приводит к разрешению кашля в 98% случаев.

• Хронический кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), является второй по частоте причиной хронического кашля и определяется как кашель, который улучшается или устраняется с помощью специфической терапии ГЭР.

• Хотя ГЭР является причиной хронического кашля у 40% пациентов с хроническим кашлем, клинически он может протекать бессимптомно у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР.

• Патофизиологические механизмы хронического кашля, связанного с ГЭР, включают эзофаготрахеобронхиальный кашлевой рефлекс и микроаспирацию. Кроме того, некислый желудочный рефлюксат и нарушение моторики пищевода также могут играть роль в кашле, связанном с ГЭР.

• Американский колледж грудных врачей в январе 2006 г. опубликовал научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля.

• В этих рекомендациях предлагается начать эмпирическую терапию ГЭР с использованием терапии изменения образа жизни и ингибирования протонной помпы для выявления и лечения хронического кашля, связанного с ГЭР. Разрешение кашля часто происходит в течение 2 недель терапии ингибиторами протонной помпы, но у некоторых пациентов это может занять более 50 дней. Такие тесты, как pH-тест пищевода и мониторинг импеданса, предназначены для лиц, не ответивших на вопросы. Фундопликация используется у отдельных пациентов и у пациентов с некислотным ГЭР.

Верх страницы

---

Определение

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может повлиять на легкие и является причиной подострого и хронического кашля. Пищевод и легкие имеют общее эмбриональное происхождение передней кишки и иннервацию блуждающего нерва.

В 1998 году Американский колледж грудных врачей (ACCP) опубликовал свое первое научно обоснованное руководство по диагностике и лечению хронического кашля, которое включало систематический диагностический протокол. ¹ Эти рекомендации были обновлены в январе 2006 г. ² и включают эмпирический интегративный подход, который можно легко применить для отдельных пациентов.

В этих новых рекомендациях подострый кашель определяется как кашель продолжительностью от 3 до 8 недель, а хронический кашель — как кашель продолжительностью более 8 недель у некурящего иммунокомпетентного хозяина. В нем также говорится, что у субъекта должна быть нормальная или стабильная рентгенограмма грудной клетки и что он не должен принимать лекарства, которые могут вызвать хронический кашель, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Использование этого систематического анатомического протокола позволяет определить причину хронического кашля в 88–100% случаев. Специальная терапия причины хронического кашля приводит к разрешению кашля почти в 98% случаев. ¹ Подострый и хронический кашель имеет более 20 этиологий. ^{1, 2, 3, 4, 5} Хронический кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом, определяется как хронический кашель, который улучшается или устраняется с помощью специфической терапии ГЭР ^{1, 2, 3} (таблица 1). Несмотря на то, что GER является причиной подострого кашля, в этом обзоре основное внимание уделяется хроническому кашлю.

Верх страницы

---

История болезни

Ричард Ирвин и его коллеги ⁵ первоначально отметили, что ГЭР вызывает хронический кашель в 1981 году.Эти исследователи оценили спектр и частоту причин хронического кашля. В 1981 году ГЭР была четвертой по частоте причиной хронического кашля с распространенностью 10%. ⁵ С появлением более сложных диагностических и терапевтических возможностей для выявления субъектов с ГЭР было обнаружено, что ГЭР является причиной хронического кашля в 36–41% случаев и в настоящее время считается второй наиболее частой причиной хронического кашля. ⁶ Кроме того, за последние 25 лет исследователи выяснили физиологические механизмы, объясняющие, как ГЭР вызывает кашель.Кашель также может быть вызван некислотным ГЭР. ⁷

Верх страницы

---

Эпидемиология

Когда диагноз кашля, связанного с ГЭР, основан на благоприятном ответе на терапию ГЭР, проспективные исследования до и после вмешательства показывают, что ГЭР является одной из наиболее частых причин хронического кашля у взрослых. ³ У пациентов с хроническим кашлем распространенность хронического кашля, связанного с ГЭР, колеблется от 5% до 41%, в зависимости от того, как определяется ГЭР. ^{5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13} Установление распространенности кашля, связанного с ГЭР, осложняется тем, что у многих пациентов кашель может иметь несколько основных причин.Например, недавние исследования показывают, что в 62% случаев хронический кашель вызывается более чем одним заболеванием. ¹ При объединении отчетов одна причина хронического кашля была обнаружена в 38–82% случаев, две причины кашля были обнаружены в 18–62% случаев, а три причины кашля были обнаружены в 42% случаев. ¹ Тремя наиболее частыми причинами хронического кашля являются синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее называвшийся постназальным выделением жидкости), ГЭР и кашлевой вариант астмы. В целом исследования показывают, что ГЭР является причиной хронического кашля примерно у 25% взрослых. ¹⁴ Эти данные частично зависят от того, как ставится диагноз ГЭР. Например, если ГЭР диагностируется на основании анамнеза, эндоскопии или бариевой эзофаграммы, у 10% пациентов с хроническим кашлем есть ГЭР. ⁵ Однако, если используется 24-часовое исследование пищевода, ГЭР является причиной кашля у 40% пациентов. ¹⁵ Симптомы ГЭР пищевода присутствуют у 6–10% пациентов с хроническим кашлем; тем не менее, GER может быть клинически бессимптомным с точки зрения пищевода. Ирвин и его коллеги ⁵ обнаружили, что 43% пациентов с кашлем (который улучшился или был устранен с помощью терапии ГЭР) отрицали изжогу и / или кислый привкус во рту, которые являются обычными индикаторами тихого рефлюкса.Kiljander и его коллеги ¹⁶ отметили, что у 28% пациентов с хроническим кашлем, у которых улучшился с помощью терапии GER, не было типичных симптомов GER. В другом проспективном исследовании Irwin и его коллеги ¹⁷ отметили, что GER клинически не проявлялся у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с GER. В заключение, ГЭР является причиной хронического кашля до 41% случаев и является второй по частоте причиной хронического кашля. Кроме того, GER клинически не проявляется у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с GER (кашель улучшается с помощью терапии GER).

Верх страницы

---

Патофизиология

Два основных патофизиологических механизма играют роль в хроническом кашле, связанном с ГЭР, включая эзофаготрахеобронхиальный кашлевой рефлекс и микроаспирацию. Кроме того, некислый желудочный рефлюксат может способствовать кашлю. Кашель также может вызывать эпизоды ГЭР, вызывая самовоспроизводящийся цикл кашля / ГЭР, который может еще больше усилить хронический кашель. Нарушение моторики пищевода также может иметь значение.

Многие исследователи отмечают наличие эзофаготрахеобронхиального кашлевого рефлекса.Irwin и его коллеги, ¹⁸ , используя двойной датчик pH пищевода, отметили, что кашель происходил одновременно с закапыванием кислоты в дистальный отдел пищевода в 28% случаев по сравнению с 6% случаев с кислотой в проксимальном отделе пищевода. Ing и соавторы ¹⁹ отметили, что кислотность дистального отдела пищевода возникала одновременно с кашлем в 78% эпизодов кашля, без доказательств аспирации на рентгенограммах грудной клетки или исследованиях гортани. В рандомизированном контролируемом исследовании Ing и соавторы ²⁰ также изучили афферентный путь кашлевого рефлекса, показав увеличение частоты кашля с пищеводной кислотой по сравнению с пищеводными инфузиями физиологического раствора.Блокирование афферентной конечности кашлевого рефлекса пищеводным лидокаином подавляло индуцированный кислотой кашель. Блокирование эфферентной конечности кашлевого рефлекса с помощью ингаляционного ипратропия (антихолинергического агента) также подавляло кашель, но ипратропий пищевода не подавлял кашлевый рефлекс. Это подтверждает наличие блуждающего кашлевого рефлекса. ²⁰ При таком нервном рефлекторном механизме рефлюкс в пищевод считается достаточным стимулом, чтобы вызвать кашель. ²¹

Существуют также местные аксональные рефлексы между пищеводом и трахеей, которые могут влиять на кашель. ²² Например, Феррари и его коллеги ²² отметили, что порог кашля при вдыхании капсаицина ниже у субъектов с ГЭР, но без кашля, по сравнению с контрольной группой, независимо от наличия эзофагита, что позволяет предположить, что ГЭР может снизить порог кашля. Капсаицин поляризует C-волокна в афферентных нейронах, поэтому медиаторы нейровоспалительного процесса также могут вступать в игру.

Так почему же ГЭР вызывает кашель у одних людей, а у других — нет? Существует множество возможных теорий, в том числе различные характеристики реакции рецепторов пищевода и первичных афферентов, измененная реактивность кашлевого центра в центральной нервной системе, местное высвобождение проташлевых нейротрансмиттеров и микроаспирация. Для изучения этих возможностей необходимы дальнейшие исследования.

Кроме того, ГЭР может стимулировать афферентную часть кашлевого рефлекса, раздражая верхние дыхательные пути (например, в гортани) без аспирации, или раздражая дыхательные пути нижних дыхательных путей макроаспирацией или микроаспирацией в легкие, или ГЭР может раздражать нижних дыхательных путей путем макроаспирации или микроаспирации.

Ролла и его коллеги ²³ обследовали семь субъектов с ГЭР и хроническим кашлем и семь субъектов с ГЭР, но без кашля. Они отметили, что у пациентов с хроническим кашлем были более высокие показатели ларингита, снижение давления нижнего сфинктера пищевода (LES) и давления верхнего сфинктера пищевода (UES), более высокое время контакта с кислотой пищевода и более длительное время выведения кислоты из пищевода по сравнению с пациентами с GER, но без кашель. Оценка ларингита была обратно пропорциональна провокационной дозе гистамина, необходимой для того, чтобы вызвать кашель пять раз.Кроме того, при терапии ГЭР улучшились показатели ларингита и результаты провокационной дозы. ²³ Benini и его коллеги ²⁴ выполнили биопсию бронхов у шести субъектов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, показав признаки воспаления дыхательных путей с десквамацией эпителия, с воспалительными клетками, включая моноциты.

Патерсон и Мюрат ²⁵ наблюдали микроаспирацию в гипофаринкс у девяти из 15 пациентов с хроническим кашлем. Примечательно, что многие пациенты с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, имели признаки повреждения гортани.Это также подтверждается Phua и его коллегами, ²⁶ , которые исследовали тестирование ларингофарингеальной чувствительности у 15 пациентов с хроническим кашлем, связанных с ГЭР, и у 10 здоровых людей из контрольной группы. Порог ларингофарингеальной чувствительности был выше у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР (9,5 мм рт. Ст.), По сравнению с контрольной группой (3,7 мм рт. Ст.). Таким образом, сенсорная целостность гортани нарушена у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, что может предрасполагать к аспирации.

Также может иметь значение нарушение моторики пищевода.Kastelik и его коллеги ²⁷ отметили, что нарушение моторики пищевода часто встречается у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР. Они отметили, что 67% пациентов с хроническим кашлем имели аномальную манометрию пищевода. Кроме того, нарушение моторики пищевода было единственной аномалией пищевода, обнаруженной у одной трети пациентов. У этих пациентов было нормальное время контакта с кислотой пищевода. На данный момент неизвестно, является ли нарушение моторики пищевода нежелательным явлением из-за ГЭР или способствует ли она развитию ГЭР у этих пациентов.

Некислотный ГЭР также может влиять на хронический кашель. Ирвин и его коллеги ¹⁷ отметили, что кислота из пищевода и физиологический раствор вызывают кашель с одинаковой частотой, поэтому кислота не может быть единственным медиатором кашля. Кроме того, связанный с ГЭР кашель не всегда проходит, несмотря на контроль кислоты пищевода с помощью агрессивной медикаментозной терапии, и для разрешения может потребоваться фундопликация. ^{28, 29} Сифрим и его коллеги ⁷ подтвердили, что некислотные явления ГЭР действительно происходят у пациентов с хроническим кашлем.Они обследовали 28 пациентов с хроническим кашлем с комбинированным pH и импедансом пищевода и изучили временную связь между кашлем и кислотными событиями (pH <4), слабокислыми событиями (pH <7) и щелочными событиями (pH 7). Из 98 эпизодов GER-кашля 65% были связаны с кислым GER, 29% - с слабокислым GER и 6% - с щелочным GER, подтверждая, что как слабокислый, так и некислый GER временно связаны с кашлем.

Также может существовать самовоспроизводящийся цикл положительной обратной связи между кашлем и ГЭР, когда кашель фактически вызывает ГЭР. ²⁰ Например, кашель может вызвать перепад градиента давления между брюшной полостью и грудной клеткой, что приведет к функциональному снижению давления LES. Кроме того, кашель потенциально может вызвать временное расслабление НПВ. Связанная с глотанием релаксация НПС также может предрасполагать к ГЭР в дистальных отделах пищевода. Затем GER запускает дистальный эзофаготрахеобронхиальный рефлекс, что приводит к приступам кашля и, возможно, циклу кашель-GER. Хотя приступы ГЭР, вызванные кашлем, наблюдаются при 24-часовом измерении рН пищевода, механизм, с помощью которого приступы ГЭР запускаются кашлем, до сих пор полностью не выяснен. ²⁰

Верх страницы

---

Клинические признаки

Клинические признаки кашля, который, по крайней мере, частично вызван ГЭР, включают хронический кашель, связанный с такими симптомами ГЭР, как изжога или срыгивание. Ухудшение кашля может наблюдаться при употреблении продуктов, снижающих давление ЛЭС (перечная мята, шоколад, алкоголь). Используя план проспективного исследования, Мелло и его коллеги ¹⁵ обнаружили, что подробные вопросы о характеристиках кашля, выделении мокроты и времени не могут быть полезны для определения основной причины кашля.

Многие пациенты с кашлем, который хотя бы частично вызван ГЭР, не имеют симптомов ГЭР в пищеводе. Irwin и Madison ⁴ описывают клинический профиль пациентов с хроническим кашлем из-за «тихого» рефлюкса. Этот клинический профиль основан на ретроспективном анализе четырех проспективных интервенционных исследований. ^{5, 8, 15, 30} Этот клинический профиль включает лиц с нормальными рентгенограммами грудной клетки или стабильными незначительными результатами, лиц, не подвергающихся воздействию раздражителей окружающей среды, и лиц, которые не курят. принимать ингибиторы АПФ или другие лекарства, которые могут вызвать хронический кашель.Кроме того, симптоматическая астма была исключена либо из-за того, что кашель не улучшился с помощью агрессивной терапии, либо из-за отрицательного результата ингаляционного теста с метахолином. Синдром кашля верхних дыхательных путей (синдром постназальной капельницы) был исключен, при этом кашель не улучшился с помощью терапии антагонистом H ₁ первого поколения и компьютерной томографии (КТ) носовых пазух, не показывающей признаков синусита. Кроме того, неастматический эозинофильный бронхит был исключен либо из-за отсутствия улучшения кашля на ингаляционных или системных кортикостероидах, либо из-за отсутствия эозинофилов в цитологическом исследовании мокроты.Эти люди соответствуют клиническому профилю пациентов с тихой ГЭР. Таблица 2 иллюстрирует эти моменты.

Верх страницы

---

История болезни

У пациентов с хроническим кашлем характеристики и время кашля не помогают в клинической оценке кашля, который, по крайней мере, частично вызван ГЭР. ^{15, 30} Всех пациентов с хроническим кашлем следует спрашивать о наличии типичных симптомов ГЭР пищевода, включая регургитацию, изжогу и дисфагию.Могут присутствовать и другие внепищеводные проявления ГЭР, включая охриплость голоса, комок, боль в горле и дисфонию. Некоторые пациенты отмечают охриплость голоса и кашель после еды. Чаще пациенты обращаются с дневным кашлем, который является непродуктивным и длительным — до 58 месяцев. ³⁰ Пациенты могут заметить, что их кашель усугубляется некоторыми лекарствами от астмы, которые способствуют развитию ГЭР, включая теофиллин, ингаляционные ₂ -адренергические агонисты, пероральные кортикостероиды, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, морфин и меперидин. ^{31, 32, 33, 34} У многих пациентов ГЭР протекает бессимптомно. ¹⁸

Верх страницы

---

Результаты физикального обследования

У пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, результаты физикального обследования обычно нормальны. Обследование легких не выявляет хрипов, хрипов или других симптомов, связанных с другими легочными заболеваниями, которые могут вызывать кашель. Пациенты могут кашлять во время обследования, особенно при продолжительном дыхании.Признаки воспаления гортани можно найти при эндоскопии верхних дыхательных путей. Пациенты с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, не имеют признаков постназального подтекания в верхних дыхательных путях.

Верх страницы

---

Результаты лабораторных исследований

Существуют две возможные причины для проведения лабораторных исследований у пациентов с хроническим кашлем, вызванным ГЭР. Один состоит в том, чтобы исключить другие причины хронического кашля, а другой — в оценке наличия ГЭР.

В рамках обследования хронического кашля полезны следующие оценки ^{1, 2, 4, 35}

• Рентгенограмма грудной клетки, чтобы убедиться, что нет основного легочного паренхиматозного заболевания, такого как интерстициальное легкое болезнь.
• КТ грудной клетки с высоким разрешением для определения других паренхиматозных причин хронического кашля (включая бронхоэктазы).
• Спирометрия до и после терапии бронходилататорами с ингаляционным ₂ -агонистом, тест с провокацией метахолина или мониторинг максимальной скорости выдоха для оценки астмы.
• Компьютерная томография пазух для диагностики синусита и синдрома кашля верхних дыхательных путей (синдром постназального подтекания).
• Обследование верхних дыхательных путей с помощью назальной эндоскопии для оценки синусита и синдрома верхних дыхательных путей (синдром постназальной капельницы).
• Кардиологическое обследование на предмет возможного отека легких.
• Цитология мокроты на эозинофилы для оценки неастматического эозинофильного бронхита.
• Бронхоскопия, когда есть показания к бронхоскопии (например, подозрение на эндобронхиальную анатомическую аномалию), подозрение на вторичный основной легочный процесс или для оценки источника кровохарканья.
• Оценка коклюша полезна у отдельных пациентов: носоглоточный аспират для культуры Bordetella pertussis , при этом отмечается четырехкратное увеличение иммуноглобулина G (IgG) или IgA и антител к Bordetella pertussis .

Основанные на фактических данных руководства по лечению кашля Американского колледжа грудных врачей могут помочь врачам пройти это сложное обследование. ^{1, 2, 4} С точки зрения гастроэнтеролога, большая часть этого обследования проводится пульмонологом, аллергологом или терапевтом. Часто гастроэнтеролог оценивает пациентов с хроническим кашлем, которые не смогли пройти агрессивную медикаментозную терапию ГЭР, или тех, у кого возникает вопрос о том, адекватно ли контролируется ГЭР.Гастроэнтерологи также могут посещать пациентов с осложненным ГЭР и пациентов с хроническим кашлем, рассматривающих возможность хирургической фундопликации.

Лабораторная оценка хронического кашля, связанного с ГЭР, включает эмпирическое испытание ингибитора протонной помпы (ИПП), манометрию пищевода и тестирование pH при приеме и прекращении приема лекарств от ГЭР. ³⁵

Тестирование пищевода также может быть полезным для выявления пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, особенно у 75% пациентов, у которых нет симптомов с точки зрения пищевода.В некоторых случаях может помочь манометрия пищевода. Kastelik и его коллеги ²⁷ сообщили о манометрии пищевода и тестировании pH у 34 пациентов с кашлем, связанным с ГЭР, определяемым по разрешению кашля при терапии, направленной на ГЭР. Они определили нарушение моторики пищевода как наличие неперистальтических сокращений в 30% случаев, или как амплитуду сокращения <15 см водяного столба, или как LES-давление <10 см водяного столба. Они отметили, что 21% пациентов имели нормальные показатели pH пищевода и манометрии, тогда как 79% имели по крайней мере один патологический пищеводный тест.У 67% пациентов была аномальная манометрия пищевода, у 42% - давление LES <10 см водяного столба. Интересно, что у 32% была аномальная манометрия с нормальными переменными рН пищевода, что означает, что эти люди не были бы идентифицированы на основе критериев рН пищевода. Это исследование подтверждает, что нарушение моторики пищевода является обычным явлением у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и что нарушение моторики пищевода может быть единственной аномалией у более чем одной трети этих пациентов. Манометрия пищевода также может быть полезна при оценке оперативного статуса пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР.

Тестирование pH пищевода также полезно. Проспективные исследования, изучающие роль 24-часового тестирования pH пищевода, показывают, что оно имеет чувствительность примерно 90% и специфичность в диапазоне от 66% до 100% у пациентов с хроническим кашлем. ^{8, 17, 30} Временная корреляция между пищеводной кислотой и кашлем дает ключевую информацию. Kastelik и его коллеги ²⁷ отметили корреляцию временного кашля у 87% пациентов. Они определили корреляцию кашля как pH пищевода <4 одновременно или в течение 5 минут до кашля.Irwin и его коллеги ¹ отметили, что рН-тестирование пищевода у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, имело положительную и отрицательную прогностическую ценность 83% и 90% соответственно. Wunderlich и Murray ³⁵ исследовали индекс ассоциации симптомов (SAI) у пациентов с хроническим кашлем. SAI равен 1 минус вероятность ложно значимой связи между кашлем и эпизодами (как определено точным тестом Фишера), умноженная на 100. SAI является более чувствительной мерой временной связи.Необходима дальнейшая работа для оценки точности ВОФК. Irwin и его коллеги ¹⁷ обнаружили, что корреляция эпизодов кашля с одновременными явлениями ГЭР более полезна, чем одно время контакта с пищеводной кислотой, которое может быть нормальным у пациентов с хроническим кашлем, реагирующим на терапию ГЭР. Существуют потенциальные проблемы с корреляцией кашля с пищеводной кислотой в том, что Патерсон и Мюрат ²⁵ контролировали кашель с помощью манометрии пищевода. Кашель вызывает заметные изменения плеврального давления, которые можно контролировать с помощью манометрии пищевода.Они отметили, что при одновременном измерении pH пищевода и манометрии испытуемые сообщали только о 10% кашля, определяемого манометрическим методом.

Тестирование pH пищевода также может быть полезно для подтверждения адекватности терапии ГЭР. Импеданс пищевода, интегрированный с pH, также может быть полезен при оценке наличия некислотного GER у отдельных пациентов. ⁷

Проба Бернштейна может быть полезна некоторым пациентам. Allen and Anvari ³⁶ отметили, что положительный результат теста Бернштейна, вызывающий кашель, предсказывает реакцию кашля при хирургической фундопликации.Этот тест не часто используется в клинических условиях. Бариевая эзофаграмма позволяет оценить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭР, но она имеет более низкую чувствительность, чем рН-тест пищевода. ¹ Эндоскопия пищевода может быть выполнена; однако у большинства субъектов нет доказательств эзофагита, а эндоскопия пищевода имеет более низкую чувствительность, чем рН-тестирование пищевода. ¹ Исследования опорожнения желудка с помощью радионуклидов оценивают задержку опорожнения желудка, хотя трудно связать ГЭР и кашель с этим тестом.Оценка жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и индуцированной мокроты на липидные макрофаги может быть маркером аспирации; однако он имеет низкую специфичность 57%. ³⁷ Parameswaran и его коллеги ³⁸ отметили нагруженные липидами макрофаги в индуцированной мокроте и обнаружили, что их присутствие предсказывает наличие ротоглоточного рефлюкса, что подтверждено двухзондовым 24-часовым тестированием pH пищевода и глотки. Клиническая ценность липидных макрофагов в индуцированной мокроте и БАЛ не была адекватно оценена у пациентов с хроническим кашлем, поэтому в настоящее время они не играют важной роли в диагностике хронического кашля, связанного с ГЭР.

Верх страницы

---

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического кашля, связанного с ГЭР, включает все потенциальные причины хронического кашля, как указано в основанных на фактических данных рекомендациях ACCP по кашлю. ^{1, 2, 3, 4} Три наиболее частых причины хронического кашля:

• Синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее — синдром постназального капания)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
астма В 62% случаев кашель вызывается более чем одной этиологией; Таким образом, клиницистам необходимо проявлять бдительность при поиске других потенциальных причин хронического кашля. ¹ Дополнительная информация подробно описана ниже (см. Клиническое течение и осложнения), особенно если кашель не проходит с помощью терапии ГЭР.
Верх страницы

---

Диагностика

Диагностические стратегии хронического кашля, связанного с ГЭР, включают тщательный сбор анамнеза с учетом того, что ГЭР клинически не проявляется у многих пациентов. Эмпирическое исследование медикаментозной терапии ГЭР рекомендуется в качестве первого диагностического теста для кашля, связанного с ГЭР. По и Каллай ³⁹ использовали протокол анатомической диагностики у 214 пациентов с хроническим кашлем, у которых разрешение кашля было признано успешным.Они отметили, что ГЭР вызывал хронический кашель у 31% субъектов, а хронический кашель, связанный с ГЭР, клинически не проявлялся у 43% субъектов. Эмпирическая терапия ГЭР включала терапию образа жизни, ИПП и добавление прокинетического агента, если присутствовала дисфагия или если терапия ИПП была безуспешной. Эмпирическая терапия ГЭР успешно диагностировала и лечила хронический кашель, связанный с ГЭР, у 79% пациентов. Разрешение кашля произошло в течение 4 недель у 86% пациентов. Пациентам, не отвечающим на лечение, рекомендуется тщательное тестирование с тестированием pH пищевода.

Эмпирическую терапию ГЭР следует использовать у пациентов с симптомами ГЭР пищевода, а также у тех, кто соответствует клиническому профилю «тихой ГЭР», как указано выше (см. «Клинические особенности»). Эмпирическая терапия включает модификации диеты и образа жизни, кислотосупрессивную терапию с добавлением прокинетического агента либо на начальном этапе, либо при отсутствии ответа на кислотосупрессивную терапию и модификации диеты / образа жизни. Ответ от кашля на эмпирическую терапию следует оценивать в течение 3 месяцев. У пациентов, которые не прошли эмпирическую терапию, не следует предполагать, что ГЭР исключена как причина хронического кашля.Рекомендуется объективное исследование ГЭР, поскольку эмпирическая терапия ГЭР могла быть недостаточно интенсивной. ³ Обследование пищевода с манометрией пищевода и тестированием pH полезно, если эмпирическая терапия не дает результатов. Комбинация рН пищевода и тестирования импеданса может быть полезна при оценке некислотного ГЭР. В таблице 3 представлены стратегии диагностики хронического кашля, связанного с ГЭР.


Верх страницы

---

Клиническое течение и осложнения

Клиническое течение хронического кашля, связанного с ГЭР, разнообразно.В испытаниях, в которых не применялись ИПП, разрешение кашля было продолжительным и заняло до 179 дней. ⁸ В испытаниях с использованием ИПП разрешение кашля было намного более быстрым, и разрешение кашля наступило через 2 недели; однако у некоторых пациентов на это потребовалось до 53 дней. ^{40, 41} Это подтверждает, что агрессивное подавление кислоты следует начинать с ИПП, дважды в день перед завтраком и ужином, наряду с изменением образа жизни.

Основным осложнением хронического кашля, связанного с ГЭР, является неурегулированность кашля, несмотря на агрессивную терапию ГЭР.В таблице 4 показаны возможные причины неурегулированности кашля. ⁴ К ним относятся недостаточный кислотный контроль при терапии ГЭР и прорывные явления ГЭР. Другая возможность — недостаточная продолжительность терапии ГЭР. Кроме того, отсутствие адекватного лечения сопутствующих причин кашля, которые продлевают цикл кашель-ГЭР, может привести к не разрешению кашля. Одним из примеров может быть отказ от лечения кашлевой астмы в условиях ГЭР. В одном случае было отмечено, что омепразол вызывает кашель. ⁴² На вкладыше к упаковке омепразола (Prilosec) указано, что 1.1% пациентов, принимающих это лекарство, сообщают о кашле. ⁴³ Nonacid GER может также вызвать кашель. ⁷ Часто симптомы ГЭР улучшаются до того, как улучшаются симптомы кашля.


Верх страницы

---

Лечение

Лечение хронического кашля, связанного с ГЭР, включает изменение образа жизни и потерю веса, если пациент страдает ожирением. Следует начать агрессивную кислотоподавляющую терапию с использованием ИПП с дозированием за 30 минут до завтрака и за 30 минут до ужина и продолжать до тех пор, пока кашель не улучшится или не исчезнет.В этот момент врач может уменьшить дозировку ИПП до одного раза в день или даже перейти на блокатор H ₂ . Добавление прокинетического агента полезно у пациентов, у которых кашель не разрешается на высоких дозах ИПП, а также у пациентов с дисфагией. ³⁹ У неответчиков может быть полезно провести pH-анализ пищевода, пока пациент принимает лекарства от ГЭР. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическая фундопликация для разрешения кашля. Mainie et al. ⁴⁴ сообщили о случае женщины с хроническим кашлем, которая прошла мониторинг импеданса pH пищевода, у которого имелся некислотный рефлюкс.Фундопликация привела к разрешению кашля.

Хирургическая фундопликация может также облегчить хронический кашель, связанный с ГЭР. Allen and Anvari ³⁶ исследовали предикторы кашлевой реакции при хирургической фундопликации. Они обследовали 287 пациентов с кашлем, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с предоперационной эндоскопией, тестом Бернштейна, манометрией пищевода с pH, измерением качества жизни и подтвержденной оценкой симптомов кашля. После операции все пациенты были повторно обследованы.Предикторами положительной реакции на кашель у пациентов были положительный результат теста Бернштейна, более высокий предоперационный показатель кашля и хорошая реакция на кашель на ИПП. Некоторым пациентам для разрешения кашля требуется хирургическая фундопликация. ³⁶ В целом, хирургическая фундопликация рекомендуется пациентам с хроническим кашлем с улучшением кашля на ИПП, которые считаются хорошими кандидатами на хирургическое вмешательство. Пациенты с некислотной ГЭР, подтвержденной комбинацией рН пищевода и тестирования импеданса, также могут быть рассмотрены для хирургической фундопликации. ⁴⁴ Эндоскопические методы лечения ГЭР не оценивались при хроническом кашле, связанном с ГЭР, и должны считаться экспериментальными.

Верх страницы

---

Результаты

Как упоминалось ранее, агрессивная терапия ГЭР приводит к уменьшению кашля или разрешению кашля у большинства пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, при соблюдении соответствующего диагностического / терапевтического протокола. В нескольких исследованиях изучали исход кашля при агрессивной медикаментозной и хирургической терапии ГЭР. В таблице 5 представлены проспективные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования с использованием ИПП.Хотя в этих исследованиях присутствует значительная систематическая ошибка отбора, реакция кашля отмечена по крайней мере у 35% субъектов. Наши и коллеги ⁴⁰ отметили, что разрешение кашля заняло примерно 14 дней при использовании омепразола, 40 мг два раза в день в течение 12 недель. Kiljander et al. ¹⁶ провели перекрестное плацебо-контролируемое исследование и отметили значительное улучшение кашля после 8 недель приема омепразола в дозе 40 мг в день. Были некоторые статистические проблемы, связанные с тем, как оценивалось испытание с перекрестным дизайном.Chang и его коллеги ⁴⁵ изучили Кокрановскую базу данных и отметили, что ГЭР был причиной кашля у 41% пациентов. Они провели метаанализ пяти исследований взрослых, использующих ИПП в течение 2–3 месяцев. Не было разницы в разрешении кашля у пациентов, получавших плацебо, и у пациентов, получавших лечение. Было отмечено значительное улучшение показателей кашля при терапии ИПП со средней разницей -0,41 [95% доверительный интервал (ДИ) от -0,75 до -0,07] в перекрестных испытаниях. Авторы отметили значительную неоднородность исследуемых популяций в разных исследованиях, и у них не было достаточных доказательств для общих рекомендаций, включая продолжительность лечения ГЭР.

Результаты хирургической фундопликации при хроническом кашле, вызванном ГЭР, представлены в таблице 6. ^{28, 29, 36, 46, 47, 48, 49, 50, 51} Девять проспективных исследований включают 689 субъектов. Из этих пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, у 586 (85%) наблюдался значительный кашель. ^{28, 29, 36, 46, 47, 48, 49, 50, 51} Эти исследования имеют недостатки дизайна, включая отсутствие ослепления, отсутствие контроля, использование тщательно отобранных популяций пациентов и различных послеоперационных процедур наблюдения.Allen and Anvari ⁵¹ изучили отдаленные исходы кашля у 527 пациентов с хроническим кашлем с последующим наблюдением до 5 лет, используя утвержденную шкалу кашля. Они отметили, что через 6 месяцев у 83% пациентов была реакция кашля, при этом у 52% из них был кашель, а у 31% — улучшение кашля. Через 2 года у 74% был кашель, у 43% — разрешение кашля, и у 31% — улучшение кашля. Через 5 лет у 79% испытуемых появился кашель, у 36% из них выздоровел, а у 35% улучшился. Это исследование показывает, что в течение 5-летнего периода кашель снижается.Хотя хронический кашель, связанный с ГЭР, обычно имеет хороший исход, ГЭР является хроническим заболеванием, и кашель может вернуться после прекращения приема лекарств, поэтому может потребоваться эпизодическая и длительная терапия ГЭР. Некоторым пациентам может быть предложено хирургическое вмешательство.


Верх страницы

---

Заключение

Гастроэзофагеальный рефлюкс — вторая по частоте причина хронического кашля у некурящих людей с нормальной рентгенограммой грудной клетки, не подвергавшихся воздействию раздражителей дыхательных путей и не принимающих ингибиторы АПФ.Выявить GER как причину кашля сложно, потому что GER клинически не проявляется у 75% пациентов, у которых после терапии GER наблюдалось улучшение кашля. Кроме того, в 62% случаев хронический кашель вызывается более чем одной этиологией. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает кашель за счет эзофаготрахеобронхиального рефлекса и за счет микроаспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Недавно опубликованные научно обоснованные рекомендации Американского колледжа грудных врачей рекомендуют эмпирическое испытание терапии ГЭР для выявления и лечения хронического кашля, вызванного ГЭР.Тестирование пищевода может быть рассмотрено у лиц, не ответивших на кашель, и у субъектов, планирующих операцию по удалению фундопликации. Некислотный ГЭР требует мониторинга импеданса пищевода для идентификации и часто требует хирургического лечения для разрешения. В будущих исследованиях будут выявлены более эффективные инструменты лечения кашля, вызванного ГЭР.

Содержание статьи

• Подвижность пищевода> disordersSynopsis Клинические расстройства полости рта, глотки и пищевода motilityReview Гортани и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseGastroesophageal рефлюкс и asthmaOverview моторики пищевода disordersReview изжога и пищевода оценка painEndoscopic пищевода моторики disordersEsophageal manometryGastroesophageal рефлюксная мониторинг: рН и impedancePathophysiology гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseNonerosive рефлюксная diseaseReflux эзофагита и пептической stricturesBarrett-х управление esophagusBarrett в adenocarcinomaHiatus herniaEosinophilic esophagitisMedical гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseEndoscopic терапии гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseSurgical терапии гастроэзофагеальной рефлюксной diseasePathophysiology ахалазии и диффузного пищевода spasmMedical и эндоскопическое управление лечения achalasiaSurgical для achalasiaOral, глоточной и пищеводных расстройств моторики при системной diseasesOral, глоточной и пищевода двигателя disorde rs у младенцев и детей Моторная функция полости рта, глотки и пищевода при старении Дивертикулы, кольца и перепонки глотки и пищевода
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь> и хронический кашель Общие сведения Нарушения моторики сфинктера полости рта, глотки и верхних отделов пищевода Обзор Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь> Осложнения со стороны гортани Обзор Нарушения моторики сфинктера полости рта, глотки и верхних отделов пищевода Обзор Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь> и астма Обзор Нарушения моторики сфинктера полости рта, глотки и верхнего отдела пищевода Обзор Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь> глоточные осложненияReview Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Гастроэзофагеальный рефлюкс и астма

Ларингофарингеальный рефлюкс | Michigan Medicine

У взрослых и детей раздражающие кислые соки могут подниматься из желудка в пищевод (глотательный проход) и горло.Это часто называют гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ. Это состояние может возникнуть в любое время, но чаще возникает, когда вы ложитесь. Распространенное анатомическое заболевание, известное как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, предрасполагает людей к кислотному рефлюксу. Наиболее часто встречающимся симптомом кислотного рефлюкса является «изжога» из-за раздражения слизистой оболочки пищевода.

Большинство людей не знают, что кислотный рефлюкс также может вызывать проблемы с голосом или симптомы в глотке (задней части глотки). Это может случиться с кем-то, даже если они не подозревают об изжоге, и иногда это называется тихим рефлюксом, атипичным рефлюксом или ларингофарингеальным рефлюксом.

Следующая информация предназначена для того, чтобы помочь вам понять кислотный рефлюкс и шаги, которые вы можете предпринять, чтобы уменьшить эту проблему. Однако важно понимать, что заживление раздраженных голосовых складок, горла или пищевода требует времени, и не следует ожидать немедленных результатов.

Симптомы у взрослых

Симптомы кислотного рефлюкса могут включать:

• Охриплость
• Избыток слизистой или мокроты
• Очистка горла
• Ощущение комка в горле
• Боль в горле
• Заклинания удушья
• Свистящее дыхание
• Ощущение заложенности носа

Певцы часто замечают:

• Увеличенное время прогрева
• Вялый голос (особенно в начале дня)
• Ощущение «налета» на голосовых связках

У небольшого процента людей возникают более серьезные проблемы, в том числе:

• Пневмония
• Язвы или гранулемы гортани
• Рубцевание голосовой складки или мешочек (дивертикул) верхнего отдела пищевода

Существует также небольшая вероятность развития рака пищевода или горла из-за длительного кислотного рефлюкса.

Симптомы у детей

У детей симптомы могут немного отличаться и могут включать:

• Постоянная рвота
• Кровотечение из пищевода
• Респираторные симптомы
• Заклинания удушья
• Рецидивирующая пневмония
• Астма
• Проблемы с глотанием или анемия.
• В некоторых случаях необъяснимая суетливость и плач у детей вызваны кислотным рефлюксом

Факторы питания и продукты, которых следует избегать

Диетические факторы часто способствуют кислотному рефлюксу.Некоторые продукты сами по себе являются кислотами или раздражителями; другие в больших количествах выводят кислоту из желудка. И того и другого следует избегать.

Особенно известен список продуктов, вызывающих беспокойство:

• Кофе, чай, шоколад, газированные напитки, алкогольные напитки, цитрусовые напитки или продукты с большим количеством специй
• Твердые леденцы, жевательная резинка, освежители дыхания, леденцы для горла, капли от кашля, жидкости для полоскания рта, полоскания и т. Д. Могут фактически непосредственно раздражать горло (многие леденцы и леденцы от кашля содержат раздражители, такие как ментол и масло эвкалипта), а также стимулируют работу желудка вылить кислоту.

Избыточный вес также способствует кислотному рефлюксу; если у вас избыточный вес, это поможет сбросить вес. Одновременное обильное питание затруднительно, поэтому три или четыре равных небольших приема пищи предпочтительнее одного или двух больших приемов пищи. Не принимать пищу за 2–3 часа до сна; желательно не ложиться сразу после еды.

Поведенческие и другие факторы

Как упоминалось выше, масса тела является важным фактором, способствующим рефлюксу желудочного сока, и снижение веса помогает.

Беременность значительно усиливает симптомы изжоги, а иногда и горла. Отчасти это связано с тем, что подрастающий ребенок занимает много места. Следует избегать одежды, которая плотно облегает середину тела. Полезно практиковать абдоминальное или диафрагмальное дыхание. Это означает, что вам следует концентрироваться на том, чтобы при каждом вдохе выталкивать живот, а не расширять грудную клетку. Избегайте резких падений при сидении. По возможности избегайте сгибаний и наклонов.

У многих людей рефлюкс чаще всего возникает ночью и вызывает раздражение, которое продолжает беспокоить днем. Одна из самых важных вещей, которую вы можете сделать, — это приподнять изголовье кровати. Для этого используйте блоки, книги или кирпичи под ножки у изголовья кровати. Высота должна быть 4-6 дюймов или около того, но не настолько, чтобы вы соскользнули вниз во время сна. Профессиональным певцам с кислотным рефлюксом следует подумать о путешествии с блоками в чемодане для использования в гостиничных номерах.

Использование нескольких подушек для поднятия головы неэффективно, потому что это заставляет тело скручиваться, если подушки не удерживаются под плечами в дополнение к голове. В этом отношении могут помочь подушки клиновидной формы.

Лекарства

Помимо диетических и поведенческих корректировок, лекарства часто являются частью антирефлюксной программы. Некоторые доступны без рецепта, а другие требуют рецепта. Для решения этой проблемы обычно используются антациды, которые нейтрализуют желудочную кислоту.Другие лекарства снижают секрецию кислоты в желудке до того, как это произойдет, и более эффективны при контроле симптомов. Лекарства следует обсудить с врачом.

Несколько различных лекарств, которые вы принимаете при других медицинских проблемах, могут на самом деле повысить кислотность желудочного сока. К ним относятся:

• Альфа-блокаторы (дибэнзилин), дофаминовые или блокаторы кальциевых каналов (Procardia, Cardizem, Isotin, Calan)
• Антихолинергические средства (Доннатол, Скополамин, Пробантин, Бентил и другие)
• Аспирин или аспиринсодержащие соединения и другие препараты, применяемые при боли или артрите, особенно группа, называемая «нестероидными противовоспалительными» препаратами или НПВП, особенно склонны к усугублению этой проблемы у некоторых людей
• Бета-адреноблокаторы (Inderal, Tenormin, Corgard)
• Прогестерон (Провера, Орто Новум, Орвал и другие противозачаточные таблетки)
• Теофиллин (Теодур и другие продукты)
• Витамин С также является кислотой и может вызывать симптомы желудка

Хирургический

Некоторым пациентам с тяжелыми симптомами или осложнениями кислотного рефлюкса для лечения может быть выполнено хирургическое вмешательство.При необходимости ваш врач обсудит с вами этот вариант.

Назначить встречу

Запишитесь на прием, позвонив нам по телефону (734) 936-8051 .

Пищевод и кашель: ларинго-глоточный рефлюкс, микроаспирация и блуждающие рефлексы | Кашель

• 1.

  Ирвин Р.С., Коррао В.М., Праттер М.Р.: Хронический стойкий кашель у взрослых: спектр и частота причин и успешный результат специфической терапии. Am Rev Respir Dis. 1981, 123: 413-417.

  CAS PubMed Google Scholar

• 2.

  Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, French CL, Hoffman PJ: Хронический кашель как единственное проявление гастроэзофагеального рефлюкса. Am Rev Respir Dis. 1989, 140: 1294-1300. 10.1164 / ajrccm / 140.5.1294.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 3.

  Bel A, Labarre JF, Thivolle P, Passot E: бронхо-легочные проявления и гастроэзофагеальный рефлюкс.Poumon Coeur. 1977, 33: 345-350.

  CAS PubMed Google Scholar

• 4.

  Фитцджеральд Дж. М., Аллен С. Дж., Крейвен М. А., Ньюхаус М. Т.: Хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс. CMAJ. 1989, 140: 520-524.

  PubMed Central CAS PubMed Google Scholar

• 5.

  Чанг А.Б., Лассерсон Т.Дж., Гаффни Дж., Коннор Флорида, Гарске Л.А.: Лечение гастроэзофагеального рефлюкса при длительном неспецифическом кашле у детей и взрослых.Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 1: CD004823-

  PubMed Google Scholar

• 6.

  Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO: хронический кашель и гастроэзофагеальный рефлюкс: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с омепразолом. Eur Respir J. 2000, 16: 633-638. 10.1034 / j.1399-3003.2000.16d11.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 7.

  Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, Richter JE: проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol. 1999, 94: 3131-3138. 10.1111 / j.1572-0241.1999.01504.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 8.

  Faruqi S, Molyneux ID, Fathi H, Wright C, Thompson R, Morice AH: Хронический кашель и эзомепразол: двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное исследование. Респирология. 2011, 16: 1150-1156. 10.1111 / j.1440-1843.2011.02014.x.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 9.

  Shaheen NJ, Crockett SD, Bright SD, Madanick RD, Buckmire R, Couch M, Dellon ES, Galanko JA, Sharpless G, Morgan DR, Spacek MB, Heidt-Davis P, Henke D: рандомизированное клиническое испытание: высокие дозы кислоты подавление хронического кашля — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Алимент Pharmacol Ther. 2011, 33: 225-234. 10.1111 / j.1365-2036.2010.04511.x.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 10.

  Zerbib F, Roman S, Bruley Des Varannes S, Gourcerol G, Coffin B, Ropert A, Lepicard P, Mion F: Нормальные значения фарингеального и пищеводного 24-часового импеданса ph у людей, включенных и выключенных терапия и воспроизводимость между наблюдателями.Clin Gastroenterol Hepatol. 2013, 11 (4): 366-72. 10.1016 / j.cgh.2012.10.041.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 11.

  Паттерсон Н., Мэйни И., Рафферти Г., МакГарви Л., Хини Л., Тутуиан Р., Кастелл Д., Джонстон Б. Т.: Эпизоды некислотного рефлюкса, достигающие глотки, являются важными факторами, связанными с кашлем. J Clin Gastroenterol. 2009, 43: 414-419. 10.1097 / MCG.0b013e31818859a3.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 12.

  Кавамура О, Шимояма Й, Хосака Х, Курибаяси С., Маеда М., Нагоши А, Зай Х, Кусано М.: усиление слабокислого газа, эзофагофарингеального рефлюкса (эпр) и кислотного / слабокислого эпр, вызванного глотанием, у пациентов с хроническим кашлем. к ингибиторам протонной помпы. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2011, 23: 411-418. 10.1111 / j.1365-2982.2010.01658.x. e172

  Статья CAS PubMed Google Scholar

• 13.

  Ummarino D, Vandermeulen L, Roosens B, Urbain D, Hauser B, Vandenplas Y: Оценка гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с хроническим кашлем: рестек против многоканального внутрипросветного импеданса / фометрии.Ларингоскоп. 2012, Epub опережает печать

  Google Scholar

• 14.

  Becker V, Graf S, Schlag C, Schuster T., Feussner H, Schmid RM, Bajbouj M: анализ первого согласия и ежедневное сравнение мониторинга pH в глотке с мониторингом ph / импеданса у пациентов с подозрением на гортанный рефлюкс. J Gastrointest Surg. 2012, 16: 1096-1101. 10.1007 / s11605-012-1866-х.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 15.

  de Bortoli N, Nacci A, Savarino E, Martinucci I, Bellini M, Fattori B, Ceccarelli L, Costa F, Mumolo MG, Ricchiuti A, Savarino V, Berrettini S, Marchi S: сколько случаев ларингофарингеального рефлюкса подозревается при ларингоскопии связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ?. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012, 18: 4363-4370. 10.3748 / wjg.v18.i32.4363.

  PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

• 16.

  Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J: Надежность оценки результатов эндоскопических исследований гортани, связанных с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью.Ларингоскоп. 2002, 112: 1019-1024. 10.1097 / 00005537-200206000-00016.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 17.

  Kelchner LN, Horne J, Lee L, Klaben B., Stemple JC, Adam S, Kereiakes T., Levin L: Надежность речевых патологов и отоларингологов, оценивающих признаки рефлюкса гортани у бессимптомной популяции с использованием оценка рефлюкса. J Голос. 2007, 21: 92-100. 10.1016 / j.jvoice.2005.09.004.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 18.

  Musser J, Kelchner L, Neils-Strunjas J, Montrose M: Сравнение рейтинговых шкал, используемых при диагностике экстраэзофагеального рефлюкса. J Голос. 2011, 25: 293-300. 10.1016 / j.jvoice.2009.11.009.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 19.

  Decalmer S, Stovold R, Houghton LA, Pearson J, Ward C, Kelsall A, Jones H, McGuinness K, Woodcock A, Smith JA: Хронический кашель: взаимосвязь между микроаспирацией, гастроэзофагеальным рефлюксом и частотой кашля.Грудь. 2012, 142: 958-964. 10.1378 / сундук.12-0044.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 20.

  Блондо К., Дюпон Л.Дж., Мертенс В., Тэк Дж., Сифрим Д.: Улучшенная диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с необъяснимым хроническим кашлем. Алимент Pharmacol Ther. 2007, 25: 723-732. 10.1111 / j.1365-2036.2007.03255.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 21.

  Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, Zhang X, Tack J, Janssens J: Слабокислый рефлюкс у пациентов с хроническим необъяснимым кашлем во время 24-часового мониторинга давления, pH и импеданса. Кишечник. 2005, 54: 449-454. 10.1136 / gut.2004.055418.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 22.

  Shay S, Tutuian R, Sifrim D, Vela M, Wise J, Balaji N, Zhang X, Adhami T., Murray J, Peters J, Castell D: круглосуточный амбулаторный одновременный мониторинг импеданса и ph: многоцентровый отчет о нормальных значениях от 60 здоровых добровольцев.Am J Gastroenterol. 2004, 99: 1037-1043. 10.1111 / j.1572-0241.2004.04172.x.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 23.

  Zerbib F, Des Varannes SB, Roman S, Pouderoux P, Artigue F, Chaput U, Mion F, Caillol F, Verin E, Bommelaer G, Ducrotte P, Galmiche JP, Sifrim D: нормальные значения и день сегодняшняя изменчивость суточного амбулаторного мониторинга эзофагеального импеданса-pH в когорте здоровых людей из Бельгии и Франции. Алимент Pharmacol Ther.2005, 22: 1011-1021. 10.1111 / j.1365-2036.2005.02677.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 24.

  Lee JH, Park SY, Cho SB, Lee WS, Park CH, Koh YI, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS: эпизоды рефлюкса, достигающие проксимального отдела пищевода, связаны с хроническим кашлем. Кишечная печень. 2012, 6: 197-202. 10.5009 / gnl.2012.6.2.197.

  PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

• 25.

  Амарис М., Дуа К.С., Наини С.Р., Самуэль Э., Шейкер Р.: Характеристика реакции верхнего сфинктера пищевода во время кашля. Грудь. 2012, 142: 1229-1236.

  PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

• 26.

  Вардар Р., Суис Р., Анггиансах А., Вонг Т., Фокс М.Р.: Верхний сфинктер пищевода и подвижность пищевода у пациентов с хроническим кашлем и рефлюксом: оценка с помощью манометрии с высоким разрешением. Dis Esophagus. 2013, 26 (3): 219-25.10.1111 / j.1442-2050.2012.01354.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 27.

  Kastelik JA, Redington AE, Aziz I., Buckton GK, Smith CM, Dakkak M, Morice AH: Аномальная моторика пищевода у пациентов с хроническим кашлем. Грудная клетка. 2003, 58: 699-702. 10.1136 / thorax.58.8.699.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 28.

  Fouad YM, Katz PO, Hatlebakk JG, Castell DO: Неэффективная моторика пищевода: наиболее частое нарушение моторики у пациентов с респираторными симптомами, связанными с герпесом. Am J Gastroenterol. 1999, 94: 1464-1467. 10.1111 / j.1572-0241.1999.1127_e.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 29.

  Дуа К., Сурапанени С.Н., Курибаяши С., Хафизулла М., Шейкер Р.: Защитные рефлексы глоточных дыхательных путей срабатывают до того, как будет превышен максимальный объем жидкости, который может безопасно удерживать гипофаринкс.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011, 301: G197-202. 10.1152 / ajpgi.00046.2011.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 30.

  Phua SY, McGarvey L, Ngu M, Ing A: Дифференциальный эффект гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на механостимуляцию и хемостимуляцию гортани. Грудь. 2010, 138: 1180-1185. 10.1378 / сундук.09-2387.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 31.

  Phua SY, McGarvey LP, Ngu MC, Ing AJ: Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и кашлем имеют нарушенную механочувствительность гортани. Грудная клетка. 2005, 60: 488-491. 10.1136 / thx.2004.033894.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 32.

  Лэнгтон Дж., Мерфи П. Дж., Баркер П., Ключ А., Смит Г.: Измерение чувствительности рефлексов верхних дыхательных путей. Br J Anaesth. 1993, 70: 126-130. 10.1093 / bja / 70.2.126.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 33.

  Прудон Б., Бирринг С.С., Вара Д.Д., Холл А.П., Томпсон Дж. П., Паворд И.Д.: Кашель и чувствительность рефлекса остановки голосовой щели у здоровья и болезней. Грудь. 2005, 127: 550-557. 10.1378 / сундук.127.2.550.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 34.

  Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В.: Чувствительность кашлевого рефлекса у пациентов с хроническим кашлем.Eur Respir J. 1992, 5: 296-300.

  CAS PubMed Google Scholar

• 35.

  Stovold R, Forrest IA, Corris PA, Murphy DM, Smith JA, Decalmer S, Johnson GE, Dark JH, Pearson JP, Ward C: Пепсин, биомаркер желудочной аспирации в легочных аллотрансплантатах: предполагаемая ассоциация с отклонением. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175: 1298-1303. 10.1164 / rccm.200610-1485OC.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 36.

  Grabowski M, Kasran A, Seys S, Pauwels A, Medrala W, Dupont L, Panaszek B, Bullens D: Пепсин и желчные кислоты в индуцированной мокроте у пациентов с хроническим кашлем. Respir Med. 2011, 105: 1257-1261. 10.1016 / j.rmed.2011.04.015.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 37.

  Пауэлс А, Декрен А, Блондо К., Мертенс В., Фарре Р., Проэсманс М., Ван Блейенберг П., Сифрим Д., Дюпон Л. Дж .: Желчные кислоты в мокроте и повышенное воспаление дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом.Грудь. 2012, 141: 1568-1574. 10.1378 / сундук.11-1573.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 38.

  Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, McGuinness K, Jones H, Galloway S, Woodcock A, Houghton LA: Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология. 2010, 139: 754-762. 10.1053 / j.gastro.2010.06.050.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 39.

  Kunsch S, Gross V, Neesse A, Sohrabi K, Nell C, Gress TM, Ellenrieder V, Koehler U: Комбинированный легочный звук и мониторинг рефлюкса: пилотное исследование нового подхода к обнаружению ночных респираторных симптомов при желудочно-пищеводном рефлюксная болезнь. Алимент Pharmacol Ther. 2011, 33: 592-600. 10.1111 / j.1365-2036.2010.04559.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 40.

  Богте А., Бреденоорд А.Дж., Смаут А.Дж.: Диагностическая ценность мониторинга pH пищевода у пациентов с хроническим необъяснимым кашлем.Сканд Дж Гастроэнтерол. 2008, 43: 13-19. 10.1080 / 00365520701580421.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 41.

  Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, ​​Smout AJ: Вероятность ассоциации симптомов: улучшенный метод анализа симптомов на основе 24-часовых данных рН пищевода. Гастроэнтерология. 1994, 107: 1741-1745.

  CAS PubMed Google Scholar

• 42.

  Kavitt RT, Higginbotham T, Slaughter JC, Patel D, Yuksel ES, Lominadze Z, Abou-Ismail A, Pasricha T., Garrett CG, Hagaman D, Vaezi MF: отчеты о симптомах недостоверны во время амбулаторного мониторинга рефлюкса. Am J Gastroenterol. 2012, 107 (12): 1826-32. 10.1038 / ajg.2012.342.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 43.

  Decalmer S, Kelsall A, McGuinness K, Woodcock A, Smith JA: Регистрация пациентами приступов кашля во время 24-часового мониторинга импеданса пищевода [аннотация].Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175 (Тезисы): A380-

  Google Scholar

• 44.

  Penagini R, Schoeman MN, Dent J, Tippett MD, Holloway RH: Двигательные события, лежащие в основе гастроэзофагеального рефлюкса у амбулаторных пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Нейрогастроэнтерол Мотил. 1996, 8: 131-141. 10.1111 / j.1365-2982.1996.tb00253.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 45.

  Schoeman MN, Tippett MD, Akkermans LM, Dent J, Holloway RH: Механизмы гастроэзофагеального рефлюкса у амбулаторных здоровых людей. Гастроэнтерология. 1995, 108: 83-91. 10.1016 / 0016-5085 (95) -Х.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 46.

  van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ: Избыточный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вызван механизмами, отличными от временной релаксации. Гастроэнтерология.2000, 119: 1439-1446. 10.1053 / gast.2000.20191.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 47.

  Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB: Патогенез хронического стойкого кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом. Am J Respir Crit Care Med. 1994, 149: 160-167. 10.1164 / ajrccm.149.1.8111576.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 48.

  Javorkova N, Varechova S, Pecova R, Tatar M, Balaz D, Demeter M, Hyrdel R, Kollarik M: Закисление пищевода резко увеличивает чувствительность к кашлю у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и хроническим кашлем.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2008, 20: 119-124.

  CAS PubMed Google Scholar

• 49.

  Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, Rutgeerts P, Tack J: эффективность эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с подозрением на хронические симптомы уха, носа и горла, связанные с рефлюксом. Am J Gastroenterol. 2004, 99: 1419-1426. 10.1111 / j.1572-0241.2004.30066.x.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 50.

  Poelmans J, Feenstra L, Tack J: Детерминанты долгосрочного исхода у пациентов с симптомами уха, носа и горла, связанными с рефлюксом. Dig Dis Sci. 2006, 51: 282-288. 10.1007 / s10620-006-3126-у.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 51.

  Harding SM, Schan CA, Guzzo MR, Alexander RW, Bradley LA, Richter JE: Бронхоспазм, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом. Является ли микроаспирация фактором? Грудь. 1995, 108: 1220-1227. 10.1378 / сундук.108.5.1220.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 52.

  Mansfield LE, Stein MR: Гастроэзофагеальный рефлюкс и астма: возможный рефлекторный механизм. Энн Аллергия. 1978, 41: 224-226.

  CAS PubMed Google Scholar

• 53.

  Райт Р.А., Миллер С.А., Корселло Б.Ф .: Кислотно-индуцированные эзофагобронхиально-сердечные рефлексы у людей. Гастроэнтерология.1990, 99: 71-73.

  CAS PubMed Google Scholar

• 54.

  Schan CA, Harding SM, Haile JM, Bradley LA, Richter JE: Бронхоспазм, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом. Исследование внутрипищеводной инфузии кислоты с использованием самых современных технологий. Грудь. 1994, 106: 731-737.

  CAS PubMed Google Scholar

• 55.

  Wu DN, Yamauchi K, Kobayashi H, Tanifuji Y, Kato C, Suzuki K, Inoue H: Влияние перфузии кислоты пищевода на реакцию при кашле у пациентов с бронхиальной астмой.Грудь. 2002, 122: 505-509. 10.1378 / сундук.122.2.505.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 56.

  Чан В.В., Чиу Э., Обштейн К.Л., Тигнор А.С., Уитлок Т.Л.: Эффективность ингибиторов протонной помпы для лечения астмы у взрослых: метаанализ. Arch Intern Med. 2011, 171: 620-629. 10.1001 / archinternmed.2011.116.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 57.

  Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, Sekiguchi T, Hogan WJ, Arndorfer RC, Petrie DJ: Механизм гастроэзофагеального рефлюкса у лежачих бессимптомных людей. J Clin Invest. 1980, 65: 256-267. 10.1172 / JCI109667.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 58.

  Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ, Helm JF, Hauser R, Patel GK, Egide MS: Механизмы гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.N Engl J Med. 1982, 307: 1547-1552. 10.1056 / NEJM198212163072503.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 59.

  Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M: Ответ хронического кашля на кислотосупрессивную терапию у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Грудь. 2013, 143 (3): 605-612.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 60.

  Kelsall A, Houghton LA, Jones H, Decalmer S, McGuinness K, Smith JA: Новый подход к изучению взаимосвязи между субъективными и объективными показателями кашля. Грудь. 2011, 139: 569-575. 10.1378 / сундук.10-0438.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 61.

  Dent J: Препараты-ингибиторы рефлюкса: новая новая терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Dig Dis. 2010, 11: 72-75. 10.1111 / j.1751-2980.2010.00418.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 62.

  Boeckxstaens GE, Beaumont H, Mertens V, Denison H, Ruth M, Adler J, Silberg DG, Sifrim D: Влияние лесогаберана на рефлюкс и функцию нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2010, 139: 409-417. 10.1053 / j.gastro.2010.04.051.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 63.

  Шахин Н.Дж., Денисон Х., Бьорк К., Карлссон М., Силберг Д.Г.: Эффективность и безопасность лесогаберана при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Кишечник. 2012, Epub опережает печать

  Google Scholar

• 64.

  Дикпинигаитис П.В., Рауф К. Лечение хронического рефрактерного кашля баклофеном. Дыхание. 1998, 65: 86-88. 10.1159 / 000029232.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 65.

  Xu X, Chen Q, Liang S, Lu H, Qiu Z: Успешное разрешение рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом, с лечением баклофеном. Кашель. 2012, 8: 8-10.1186 / 1745-9974-8-8.

  PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

• 66.

  Lidums I, Lehmann A, Checklin H, Dent J, Holloway RH: Контроль преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса с помощью баклофена, агониста ГАМК (B), у здоровых субъектов.Гастроэнтерология. 2000, 118: 7-13. 10.1016 / S0016-5085 (00) 70408-2.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 67.

  Дикпинигайтис П.В., Добкин Дж. Б., Рауф К., Олдрич Т. К.: Ингибирование кашля, вызванного капсаицином, с помощью агониста гамма-аминомасляной кислоты баклофена. J Clin Pharmacol. 1998, 38: 364-367. 10.1002 / j.1552-4604.1998.tb04436.x.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 68.

  Canning BJ, Mori N, Lehmann A: Противокашлевые эффекты периферически ограниченного агониста рецептора габаба лесогаберана у морских свинок: сравнение с баклофеном и другими селективными агонистами рецептора габаба. Кашель. 2012, 8: 7-10.1186 / 1745-9974-8-7.

  PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

• 69.

  Павеси Л., Суббурадж С., Портер-Шоу К.: Применение и проверка компьютеризированной системы регистрации кашля для объективного мониторинга острого кашля: метаанализ.Грудь. 2001, 120: 1121-1128. 10.1378 / сундук.120.4.1121.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 70.

  Smith JA, Hilton EC, Saulsberry L, Canning BJ: Противокашлевые эффекты мемантина у морских свинок. Грудь. 2012, 141: 996-1002. 10.1378 / сундук.11-0554.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 71.

  Young EC, Sumner H, Decalmer S, Houghton LA, Woodcock A, Smith JA: Способствует ли центральная регуляция рецептора n-метил-d-аспартата гиперчувствительности кашлевого рефлекса ?.Am J Respir Crit Care Med. 2010, 181 (Тезисы собраний): A5906-

  Google Scholar

• 72.

  Морис А.Х., Менон М.С., Малреннан С.А., Эверетт К.Ф., Райт С., Джексон Дж., Томпсон Р.: Опиатная терапия при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med. 2007, 175: 312-315. 10.1164 / rccm.200607-892OC.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 73.

  Минц С., Ли Дж. К .: Габапентин в лечении трудноизлечимого идиопатического хронического кашля: отчеты о случаях.Am J Med. 2006, 119: e13-15.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 74.

  Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, Langstrom G, Lind T, Lundell L: Лапароскопическая антирефлюксная хирургия по сравнению с лечением эзомепразолом для хронической герпетической болезни: рандомизированное клиническое испытание лотоса. ДЖАМА. 2011, 305: 1969-1977. 10.1001 / jama.2011.626.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 75.

  Campos GM, Peters JH, DeMeester TR, Oberg S, Crookes PF, Tan S, DeMeester SR, Hagen JA, Bremner CG: многомерный анализ факторов, прогнозирующих исход после лапароскопической фундопликации по Ниссену. J Gastrointest Surg. 1999, 3: 292-300. 10.1016 / S1091-255X (99) 80071-7.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 76.

  Broeders JA, Bredenoord AJ, Hazebroek EJ, Broeders IA, Gooszen HG, Smout AJ: Влияние антирефлюксной хирургии на слабокислый рефлюкс и отрыжку.Кишечник. 2011, 60: 435-441. 10.1136 / gut.2010.224824.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 77.

  Allen CJ, Anvari M: Кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом, и его реакция на лапароскопическую фундопликацию. Грудная клетка. 1998, 53: 963-968. 10.1136 / thx.53.11.963.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 78.

  Новицкий Ю.В., Завацкий Дж. К., Ирвин Р.С., Френч СТ, Хасси В.М., Каллери М.П .: Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: эффективность антирефлюксной хирургии.Surg Endosc. 2002, 16: 567-571. 10.1007 / s00464-001-8328-у.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 79.

  Киркби-Ботт Дж., Джонс Э., Перринг С., Хоскинг С.В.: Проксимальный кислотный рефлюкс, леченный фундопликацией, предсказывает хороший исход при хроническом кашле, связанном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Langenbecks Arch Surg. 2011, 396: 167-171. 10.1007 / s00423-010-0702-6.

  Артикул CAS PubMed Google Scholar

• 80.

  Faruqi S, Sedman P, Jackson W, Molyneux I, Morice AH: Фундопликация при хроническом трудноизлечимом кашле. Кашель. 2012, 8: 3-10.1186 / 1745-9974-8-3.

  PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

• 81.

  Irwin RS, Zawacki JK, Wilson MM, French CT, Callery MP: Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: не разрешается, несмотря на полное / почти полное выведение кислоты из пищевода. Грудь. 2002, 121: 1132-1140.10.1378 / сундук.121.4.1132.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 82.

  Ziora D, Jarosz W, Dzielicki J, Ciekalski J, Krzywiecki A, Dworniczak S, Kozielski J: Лимоннокислый порог кашля у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью повышается после лапароскопической фундопликации. Грудь. 2005, 128: 2458-2464. 10.1378 / сундук.128.4.2458.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 83.

  Mainie I, Tutuian R, Agrawal A, Hila A, Highland KB, Adams DB, Castell DO: Фундопликация устраняет хронический кашель из-за некислотного рефлюкса, выявленного с помощью импедансного мониторинга pH. Грудная клетка. 2005, 60: 521-523. 10.1136 / thx.2005.040139.

  PubMed Central Статья CAS PubMed Google Scholar

• 84.

  Тутуиан Р., Мэйни И., Агравал А., Адамс Д., Кастелл Д.О .: Некислотный рефлюкс у пациентов с хроническим кашлем, получающих кислотосупрессивную терапию.Грудь. 2006, 130: 386-391. 10.1378 / сундук.130.2.386.

  Артикул PubMed Google Scholar

• 85.

  Thoman DS, Hui TT, Spyrou M, Phillips EH: Лапароскопическая антирефлюксная хирургия и ее влияние на кашель у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Gastrointest Surg. 2002, 6: 17-21. 10.1016 / S1091-255X (01) 00013-0.

  Артикул PubMed Google Scholar

Кстати, доктор: Что вызывает кислотный рефлюкс в горле?

Q. У меня появился хриплый голос и появилась раздражающая мокрота в горле, и я был удивлен, узнав, что причиной был кислотный рефлюкс. У меня никогда не было изжоги, поэтому я не знаю, как это могло случиться. Вы можете объяснить, что вызывает кислотный рефлюкс?

A. Похоже, у вас есть состояние, называемое ларингофарингеальным рефлюксом (LPR). Это происходит, когда содержимое желудка, включая кислоту и ферменты, возвращается в пищевод и повреждает ткани гортани (голосовой ящик) и глотки (горло).Причина — нарушение работы верхних и нижних мышц сфинктера пищевода. Эти мышцы должны поддерживать движение пищи в правильном направлении ото рта к желудку. Нижний сфинктер пищевода препятствует продвижению желудочной кислоты вверх по пищеводу. Когда он не работает, желудочная кислота раздражает ткань пищевода непосредственно над желудком, вызывая такие симптомы, как изжога и боль в груди при глотании. Это состояние называется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ).

Где находятся мышцы сфинктера пищевода?

Верхний сфинктер пищевода не пропускает кислоту желудочного сока через глотку и гортань.Когда он не работает должным образом, у вас могут развиться такие симптомы, как охриплость, потеря голоса, хронический кашель, мокрота в задней части глотки и ощущение, что что-то застряло в горле. Хотя содержимое желудка контактирует с нижними отделами пищевода, прежде чем попасть в горло, только около 35% людей с LPR также страдают ГЭРБ. Эксперты не знают почему. Возможно, гортань и глотка более чувствительны к кислоте, чем пищевод. Кроме того, рефлюксная кислота с большей вероятностью скапливается в гортани и глотке, что приводит к продолжительному воздействию.Симптомы ГЭРБ обычно усиливаются, когда вы лежите, тогда как LPR часто возникает, когда вы стоите, наклоняетесь или занимаетесь спортом.

LPR обычно диагностируется по симптомам, хотя специалист может непосредственно осмотреть область с помощью ларингоскопа на предмет признаков отека и воспаления. Лечение LPR начинается с изменения диеты и поведения, включая следующие:

• Избегайте кофеина, алкоголя, шоколада и мяты, которые ослабляют оба сфинктера пищевода. Даже чай и кофе без кофеина содержат достаточно кофеина, чтобы вызвать проблемы.Некоторые вещества в шоколаде и мяте перечной также стимулируют выработку кислоты в желудке.
• Избегайте сильно кислой или острой пищи и напитков, таких как цитрусовые фрукты и соки, помидоры, заправки для салатов, барбекю или острые соусы. Эти продукты раздражают ткани, выстилающие горло и голосовой ящик.
• Не пейте газированные напитки: они могут вызвать отрыжку, которая способствует забросу содержимого желудка.
• Не курите: никотин стимулирует выработку кислоты.
• Выбирайте небольшие приемы пищи в течение дня, а не большие приемы пищи, которые оказывают давление на нижний сфинктер пищевода.
• Избегайте энергичных упражнений, подъема тяжестей или наклонов сразу после еды.
• Не пейте и не ешьте за два-три часа перед сном.

Если изменение диеты и поведения не помогает, может быть назначено лекарство — обычно лечение начинается с ингибитора протонной помпы (ИПП). Обычно назначаемые ИПП включают рабепразол (Ацифекс), эзомепразол (Нексиум), лансопразол (Превацид), омепразол (Прилосек) и пантопразол (Протоникс). Все они работают за счет уменьшения количества кислоты, вырабатываемой в желудке.

— Селеста Робб-Николсон, доктор медицины
Бывший главный редактор, Harvard Women’s Health Watch

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

COVID-19 и ГЭРБ | Здравоохранение Университета Купера

Коронавирус и ГЭРБ

Коронавирус

и ГЭРБ могут иметь похожие симптомы, такие как кашель и боль в груди, но эксперты Cooper составили руководство, которое поможет вам различить эти два.

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) возникает, когда желудочная кислота возвращается в пищевод (трубка, соединяющая ваш рот и желудок). Это обратное попадание желудочного секрета в пищевод (кислотный рефлюкс) может вызвать раздражение слизистой оболочки пищевода.
• COVID-19 — инфекционное заболевание, вызванное новым вирусом, вызывающим респираторное заболевание (например, грипп) с такими симптомами, как кашель, лихорадка и, в более тяжелых случаях, затрудненное дыхание.
• Вы можете защитить себя от COVID-19, часто мыть руки, не прикасаясь к лицу и практикуя социальное дистанцирование, избегая тесного контакта с людьми, которые не живут в вашем доме.

Коронавирус против ГЭРБ

СИМПТОМЫ	COVID-19	GERD
Кашель	Сухой (без слизи)	Сухой (без слизи)
Боль в груди	Х	Х
Лихорадка	Х
Заложенность носа	Х
Боль в горле	Х
Одышка	Х
Голубоватые губы или лицо	Х
Озноб и боли	Х
Потеря запаха и вкуса	Х
Конъюнктивит (розовый глаз)	Х
Пищеварительный дискомфорт	Х
Усталость	Х
Головная боль	Х
Ощущение комка в горле		Х
Срыгивание пищи		Х
Затруднения при глотании		Х
Ларингит		Х
Астма		Х
Апноэ во сне		Х

Может ли коронавирус вызвать ГЭРБ?

COVID-19 — это заболевание, которое может вызвать то, что врачи называют инфекцией дыхательных путей.Это может повлиять на ваши верхние дыхательные пути (пазухи, нос и горло) или нижние дыхательные пути (дыхательное горло и легкие). Пока нет информации о том, вызывает ли COVID-19 ГЭРБ.

Свяжитесь с нами

Если у вас есть симптомы, похожие на грипп, и вы считаете, что могли заразиться COVID-19, ознакомьтесь с нашими инструкциями и информацией на наших сайтах тестирования.

Если вы считаете, что у вас ГЭРБ, позвоните по телефону 800.826.6737, чтобы поговорить со специалистом из Института здоровья пищеварительной системы и обсудить возможные варианты.

.