Рентген диафрагмальная грыжа – разновидности патологии и самостоятельная диагностика, УЗИ И МРТ, рентгеноконтрастное исследование и ФГДС

— скользящие;

— фиксированные.

В вертикальном положении скользящие (не фиксированные) ГПОД постепенно вправляются, т.е. желудок занимает своё обычное положение.

Фиксированная грыжа, как правило, переместившись в заднее средостение, никогда полностью не опускаются в брюшную полость.

Довольно часто при исследовании органов грудной полости, особенно в «косом положении», можно обнаружить на фоне сердечной тени «полостное образование», которое при контрастировании оказывается ГПОД.

2

3

4

5

Нами неоднократно обнаруживался данный феномен, при расшифровке цифровых флюорограмм (иллюстрации 2, 3, 4, 5). В последующем, при исследовании органов ЖКТР выявлялась ГПОД.

Иллюстрация 2. Тень сердца несколько смещена вправо, резко выраженный гиперпневматоз под левым куполом диафрагмы. На фоне сердечной тени базально «полостное образование».

Иллюстрация 3. Слева базально и латерально определяется некоторое снижение прозрачности легочной ткани. Рядом с сердечной тенью определяется тонкостенное «полостное образование».

Иллюстрация 4. На левой боковой цифровой флюорограмме базально, в заднем средостении дифференцируется несколько «полостных образований»

Иллюстрация 5. На боковой цифровой флюорограмме в задне-нижнем средостении определяется «полостное образование». Дан «глоток» водной взвеси сернокислого бария – задняя стенка «полостного образования» импергнирована барием.

По данным литературы, все симптомы, встречающиеся при ГПОД, делятся на прямые и косвенные симптомы.

Прямые признаки.

1. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии брюшной полости, и в разные «временные промежутки».

2. Появление в заднем средостении над диафрагмой при натуживании, при наклонах, переведении в горизонтальное положение (или в положение Тренделенбурга) депо бариевой взвеси, которое меняется по форме и величине, и сообщается с частью желудка, расположенной под диафрагмой.

3. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка, расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под диафрагмой.

Косвенные симптомы.

1. Отсутствие или уменьшение, особенно «исчезновение» газового пузыря желудка в процессе исследования или перемещение его частично или полностью в заднее средостение и появление «двух газовых пузырей».

2. Удлинение, дугообразное искривление, извитость наддиафрагмальной части пищевода, с одновременным перемещением его абдоминального отдела в средостение.

3. Перемещение части слизистой оболочки желудка в дистальный отдел пищевода.

4. Смещение или поворот сердца вокруг продольной оси.

5. Уплощение свода желудка

6. Уменьшение размеров желудка, смещение его вправо, ограничение подвижности желудка.

причины, признаки, симптомы и лечение грыжи пищевода

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патология хронического характера, поражающая органы пищеварительной системы, во время которой наблюдается смещение тех внутренних органов, которые при нормальном расположении размещены под диафрагмой. К таким органам относят – абдоминальная часть пищевода и кардиальный отдел желудка. Такое расстройство в гастроэнтерологии диагностируется довольно часто, причём процент частоты увеличивается в зависимости от возрастной категории пациента.

Таким образом, диагностируется оно чаще у людей старше семидесяти лет, а у лиц моложе сорока обнаруживается намного реже. В зависимости от половой принадлежности заболевание образуется наиболее часто у женщин, в том числе в период беременности. У детей проявляется в единичных случаях. Характерным признаком недуга является то, что в большей половине случаев оно остаётся неопознанным, поскольку может протекать без выражения каких-либо симптомов. В международной классификации заболеваний (МКБ-10) болезнь имеет собственный код – К44.

Подобная болезнь может быть как врождённой, так и приобретённой. Предрасполагающими факторами возникновения ГПОД могут служить тяжёлая физическая нагрузка, наличие чрезмерно высокой массы тела, широкий спектр травм живота, беременность. Клиническими проявлениями подобного недуга являются — возникновение болей в загрудинной области, нарушение процесса глотания и ощущение комка в горле, изжога и икота, а также нарушение ритма сердца. Такие симптомы характерны для многих заболеваний пищеварительной системы, отчего диагностируется оно случайно, при обследовании или прохождении лечения совершенно другого заболевания. Диагностика такого недуга заключается в проведении рентгена и других инструментальных обследований пищевода и желудка. Лечение недуга основывается на использовании лекарственных препаратов и проведении хирургической операции, направленной на пластику диафрагмальной грыжи. Зачастую врачебные вмешательства осуществляются лапаротомическим путём, т. е. через несколько небольших надрезов на передней стенке брюшной полости.

Основной причиной формирования ГПОД является повышение показателей внутрибрюшного давления, именно поэтому заболевание довольно часто встречается у пожилых людей и у женщин при повторной беременности. Другими предрасполагающими факторами развития недуга являются:

• резкое снижение веса человека;
• наличие у индивида той или иной степени ожирения;
• хронический геморрой;
• плоскостопие;
• расширение вен, варикозного характера;
• внешние травмы живота;
• новообразования с локализацией в брюшной полости;
• заболевания, которые сопровождаются сильной рвотой;
• образование дивертикул кишечника;
• наличие грыжи в паховой, бедренной, пупочной области, а также в белой линии живота;
• сильный продолжительный кашель.

Кроме этого, усугубить протекание заболевания могут тяжёлые физические нагрузки, поднятие тяжестей, пристрастие к алкогольным напиткам и табакокурению. Нередко причинами возникновения грыжи такого отдела пищевода могут служить язвенная болезнь, хроническое протекание холецистита, панкреатита и гастродуоденита. Обнаружить те или иные факторы можно при помощи проведения рентгена.

Существует несколько классификаций ГПОД по мере степени протекания и в зависимости от анатомических особенностей. Типы диафрагмальной грыжи, которые можно обнаружить на рентгене:

• скользящая – наблюдается смещение в грудину некоторой части пищевода, кардии и фундального отдела желудка, с возвращением в пищеводное отверстие диафрагмы и обратно. Такой процесс может происходить в ночное время суток или при приступах сильного кашля. Такие грыжи делятся на кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные;
• параэзофагеальная – заключается в проникновении фундальной части желудка в грудину через отверстие в диафрагме. Абдоминальный участок и привратник не выходят за пределы диафрагмы. Такой тип грыжи может делиться на фундальную и антральную;
• смешанная – при которой проявляются признаки вышеуказанных типов.

Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В свою очередь, скользящая грыжа по своему течению делится на несколько степеней:

• начальная – происходит смещение только абдоминального участка пищеводной трубки;
• средняя – наблюдается выход в средостение кардиального отдела желудка и умеренное сокращение пищевода;
• тяжёлая – может смещаться часть или весь желудок, кардия, а также происходит значительное укорочение пищевода.

Тот или иной тип, а также степень протекания ГПОД можно обнаружить во время диагностики, в частности при проведении рентгена.

В большинстве случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает без выражения каких-либо признаков. В зависимости от степени течения болезни они могут варьироваться от весьма слабых, до ярко выраженных. Таким образом, клиническим проявлением пищеводной грыжи являются:

• возникновение болезненности в загрудинной области и желудке, которая может распространять в область спины и поясницы. Нередко к возникновению болевого синдрома приводит приём пищи, сильное физическое напряжение, а также это наблюдается после глубокого вдоха или при повышенном выделении газов;
• изжога и чувство першения в горле;
• охриплость голоса;
• приступы тошноты, которые нередко могут заканчиваться рвотой. Рвотные массы могут быть с примесями крови;
• нарушения ритма сердцебиения. При протекании грыжи пищеводного отверстия пульс учащён;
• одышка и икота;
• нарушение глотания и продвижения твёрдой и полужидкой пищи;
• жжение в языке;
• повышенное выделение слюны.

Поскольку симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дают ложное представление о заболевании, их нередко путают с сердечными заболеваниями. По этой причине диагностические мероприятия включают в себя проведение рентгена и других инструментальных обследований органов ЖКТ.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При игнорировании признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или полном отсутствии лечения могут сформироваться осложнения, угрожающие здоровью и жизни человека. Если подобное расстройство существует более пяти лет, то высока вероятность образования злокачественной опухоли. Кроме этого, на фоне болезни может возникнуть рак желудка и метаплазия слизистой. К другим последствиям относят:

• кровотечения;
• ущемление грыжи пищеводного отверстия;
• хроническое протекание ЛОР-недугов;
• пароксизмальный кашель;
• пневмонию;
• бронхиальную астму;
• пародонтоз и кариес;
• нарушения пульса.

Наличие осложнений могут подтвердить диагностические инструментальные обследования органов ЖКТ, основу которых составляет рентген.

Установление точного диагноза ГПОД, без проведения лабораторных анализов и инструментального обследования, имеет некоторые трудности, поскольку характерные признаки недуга очень легко перепутать с другими расстройствами. Перед назначением любых процедур специалисту необходимо ознакомиться с историей болезни пациента и анамнезом его жизни, для поиска возможных причин формирования грыжи диафрагмального отверстия пищевода. После этого необходимо провести осмотр и определить наличие и степень выраженности симптомов. Это поможет врачу больше узнать о течении болезни.

К инструментальным методикам диагностики относят:

• рентген с использованием контрастного вещества. Такой способ позволяет обнаружить тот или иной тип диафрагмальной грыжи. Для выявления параэзофагиальной фиксированной грыжи может понадобиться выполнение КТ;
• МРТ органов грудной области;
• пищеводную манометрию – проводится для оценки состояния сфинктеров, тонуса и двигательной функции пищевода. Кроме этого, такой метод используется для контроля над эффективностью консервативных способов лечения болезни;
• эндоскопические исследования при помощи использования специальных инструментов с источником света и небольшой видеокамерой на конце;
• биопсию – необходима, для исключения формирования онкологии.

Рентгенограмма грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лабораторные диагностические методики при ГПОД включают в себя общие и биохимические исследования крови. Это необходимо не только для выявления причин формирования недуга, но ещё для установления наличия осложнений. Помимо этого, проводятся изучения каловых масс – для подтверждения или опровержения наличия скрытого внутреннего кровотечения.

Устранение подобного недуга заключается в использовании консервативных методик и хирургической операции. Первый способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы состоит из:

• устранения симптомов недуга. Зачастую пациентам назначают такие препараты, как антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов, а также ингибиторы протонной помпы;
• соблюдения щадящего режима питания. Человеку стоит исключить употребление жирных и острых блюд. Питаться нужно маленькими порциями, а последний приём пищи должен быть не менее чем за три часа до сна;
• ограничения от сильных физических нагрузок;
• полного отказа от спиртного и никотина;
• правильного положения тела во время сна. Оно должно быть таким, чтобы голова и плечи были на несколько градусов выше, нежели нижние конечности;
• контроля над нормальной массой тела;
• использования народных средств медицины, но только после назначения лечащего врача.

К проведению хирургического вмешательства обращаются при неэффективности консервативной терапии грыжи пищеводного отверстия пищевода, осложнённой форме протекания или наличии осложнений. Среди всего разнообразия врачебных вмешательств наиболее часто проводят такие лапароскопические операции, как:

• ушивание грыжевых ворот;
• укрепление пищеводно-диафрагмальной связки при помощи пластики;
• фиксация желудка;
• резекция или полное удаление пищевода.

Для женщин в период беременности назначается индивидуальная тактика лечения недуга, а проведение операции осуществляют после рождения ребёнка.

Профилактические мероприятия от ГПОД включают в себя выполнение несложных правил:

• соблюдение аналогичных рекомендаций, указанных при консервативном лечении;
• своевременное устранение заболеваний или расстройств, которые могут привести к подобному недугу;
• выполнение регулярных пеших прогулок, в особенности после приёма пищевых продуктов;
• регулярно проходить профилактические обследования, в частности рентген.

Прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы напрямую связан с формированием осложнений. После проведения хирургической операции, рецидивы болезни отмечаются крайне редко. Тем не менее пациентам необходимо будет до конца жизни наблюдаться у гастроэнтеролога.

Диафрагмальные грыжи | Сайт рентгенологической и…не только литературы

Диафрагмальные грыжи — это перемещения  органов брюшной  полости  в грудную  через дефекты  или щели  диафрагмы

Диафрагмальные грыжи известны  со времени  Крувейлье  ,впервые описавшего  их (1849) Травматические грыжи  описаны Н.И. Пироговым (1866)

По анатомическому  принципу  диафрагмальные  грыжи  разделяются  на истинные  и ложные

Истинные грыжи  -выпячивания  органов  брюшной полости  в перитонеальном -грыжевом мешке  , ложные -свободные  смещения  органов через дефекты  диафрагмы  без грыжевого  мешка

По происхождению  различают  грыжи  врожденные  и приобретенные

Врожденные  диафрагмальные  грыжи возникают  в результате  порочного  развития  диафрагмы  Они обычно  не имеют  грыжевого мешка  и потому  относятся  к ложным

Некоторые авторы  среди врожденных  грыж  различают  и истинные ,когда в утробном  периоде  уже после  образования  диафрагмы  происходят выпячивания  внутренностей  брюшной  полости  или через  естественные отверстия  в диафрагме ,или через щели  между  мышечными  пучками Такие грыжи  называются  врожденными  фетальными  в отличие  от врожденных  эмбриональных  ,возникающих   вследствие  дефектов  в диафрагме-пороков  эмбрионального  развития

Врожденные  диафрагмальные  грыжи  встречаются  редко  Они часто сочетаются  с другими  пороками  развития -неопустившимся  яичком ,заячьей губой , общей  брыжейкой , добавочной  долей  легкого и пр

Приобретенные  диафрагмальные  грыжи возникают главным образом  или вследствие  пролапсов , выпячиваний  внутренностей  через прирожденно  слабые места  в диафрагме  ,или через  травматические дефекты , щели  при огнестрельных  ,колотых (ножевых) ранениях

В диафрагме  существуют  участки  между пучками  мышц -щели, через которые  преимущественно  и происходят  выпячивания  органов  при чрезмерных  внезапных  повышениях  внутрибрюшного  давления

Эти участки  расположены  в вентральных  и дорзальных  отделах диафрагмы -между  соединениями  частей ее

В вентральном  отделе  такие участки  расположены  с обеих  сторон грудины, между грудинной  и реберными  частями  диафрагмы -в области реберно-грудинных  треугольников  Здесь возникают  так называемые отверстия Морганьи , щель Ларрея

В дорзальном  отделе  слабые  участки  диафрагмы  расположены  в пояснично-реберных  треугольниках , между поясничной  и реберными  частями  диафрагмы -так называемое  отверстие  Бохдалека

Кроме того  ,выпячивание  органов  часто происходит  и через  преформированные  отверстия  в диафрагме  ,главным образом  через пищеводное

Выпячивания  органов  через  указанные  слабые места  происходят чаще всего  при травмах  , производящих  внезапные  чрезмерные  увеличения  внутрибрюшного  давления (рис)

Образующиеся  при этом грыжи  являются  истинными  ,так как  выпячивания  органов происходят  в грыжевом  мешке

Грыжевой  мешок  обычно состоит  из серозных  листков , покрывающих  диафрагму  со стороны  грудной  полости  -диафрагмальной  плевры , и со стороны  брюшной -диафрагмальной  брюшины  ,а также  из остатков слоев  диафрагмы

Очень часто  выпячивание  органов брюшной полости  наблюдается при обретенных  дефектах  диафрагмы -чаще всего  при колотых (ножевых)  , огнестрельных  ранениях

Такие  грыжи всегда  ложные,  без грыжевого мешка , так как при  таких  ранениях  повреждаются  все слои  диафрагмы

При грыжах  перемещаются  многие органы  брюшной полости  , но наиболее часто  -желудок , толстый  кишечник  ,тонкий  кишечник  , селезенка , сальник

Диафрагмальные  грыжи  являются  серьезным  заболеванием  ,вызывающим  расстройства  со стороны  органов  сердечно-сосудистой  системы ,дыхания  ,пищеварения  Но главное  ,при них  возможно  возникновение тяжелых  , жизненно  опасных осложнений  , например,  ущемления  органов  пищеварительного  тракта

Клинические  проявления  грыж  диафрагмы  различны  в зависимости от их  выраженности , количества  и степени  смещения  органов  , наличия сращений , ущемления

Клинические  проявления  неущемленных  грыж можно  сгруппировать в три раздела -клинические симптомы  сердечного , легочного  и желудочно-кишечного   характера

Однако  можно отметить  случаи  , бессимптомно  протекающие  ,случайно  обнаруживаемые  при рентгенологическом  исследовании , например, при профилактических  рентгеновских  просвечиваниях

Сместившиеся  в грудную полость  органы претерпевают  ряд  изменений- сдавливаются  ,срастаются , становятся  невправимыми ;отверстие в диафрагме  вследствие  рубцовых  процессов суживается ,что может  способствовать  ущемлению  внутренностей

Клинические  проявления  ущемленной  грыжи — тяжелые  нарушения желудочно-кишечной  проходимости ,гангрена  кишечника  ,картина  острого живота

Клинические  проявления  при хронических  ущемлениях  менее  тяжелые , менее острые , однако все же  тягостные -застой  в кишечнике , нарушение  проходимости , симптомы  интоксикаций , некротические  изменения в стенках  кишечника  и др

Таким образом ,диафрагмальные  грыжи  могут в ряде  случаев  приводить  к тяжелым  осложнениям  ,опасным  для жизни

Кроме того,  у женщин  исключается  возможность  родов  ввиду  большого риска  ущемления  внутренностей  в момент потуг  При обнаружении  диафрагмальной  грыжи  у женщины  рентгенолог  должен  поставить как ее , так и лечащего врача  в известность  о возможных  последствиях при родах

Диафрагмальная грыжа??? | Портал радиологов

У Валентина Львовича нашла!!!!

Местная релаксация правого купола диафрагмы.

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может служить релаксация купола диафрагмы в типичном месте, а именно в переднемедиальном его отделе.
При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке протяженностью 5 — 7 см или несколько больше в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы. Оно примыкает медиально к тени сердца, основанием направлено книзу. Верхняя граница затемнения выпуклая, дугообразная, четкая. В боковой проекции оно располагается спереди, соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.
Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая кверху вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы.
Последняя на этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной местной релаксации правого купола диафрагмы является местная врожденная слабость мускулатуры.
При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным.
Он выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением (Манафов С. С, 1967).

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура — медиальный за счет релаксации, латеральный за счет остального отдела.
Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадоксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко; но если имеет место, то выявляется также в конце вдоха.

Как показывает практика, местная релаксация правого купола диафрагмы иногда является источником диагностических ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.
Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза печени были произведены операции, в то время как у больных имела место данная аномалия. Методом выбора при дифференциации местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум.

Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное сканирование или эхография, результаты которых позволяют оценить состояние и границы печени.
При дифференциальной диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контрастного исследования пищеварительного тракта.

Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма (в) в боковой проекции.

Диагностика пищеводной грыжи (ГПОД): рентген, эндоскопические признаки, ущемление

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) включает целый комплекс инструментальных исследований, основанием для проведения которых является клиническая симптоматика.  Для конкретного больного доктор составляет индивидуальный план необходимых исследований, обосновывая целесообразность их проведения, а также необходимую кратность повторения.

Среди наиболее часто используемых методов диагностики такого варианта грыжи известны:

• контрастная рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта;
• эзофагоманометрия;
• эзофагодуоденоскопия;
• томография.

Рентген

Введение контрастного вещества через ротовую полость внутрь пищеварительного канала, последующее ее прохождение через все отделы и проведение «рентгенологической съемки» (рентгеноскопия) в режиме реального времени позволяет:

• оценить проходимость пищевода, желудка и кишечника;
• наличие, силу и направленность перистальтических сокращений;
• выявить зоны затрудненной проходимости;
• оценить функциональные способности всех естественных сфинктеров.

Именно данные рентгеноскопии позволяют отличить грыжу пищеводного отверстия главной дыхательной мыщцы от ахалазии кардии, пилороспазма, злокачественных новообразований, то есть от многочисленных других заболеваний этой анатомической зоны со сходной клинической симптоматикой.

Эзофагоманометрия

Это обязательное исследование, проводимое с целью выявления отсутствия (наличия) и степени выраженности сочетанных с грыжей нарушений моторной функции пищевода и желудка, диагностирования собственно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также оценки проведенной консервативной терапии.

Для проведения эзофагоманометрии внутрь пищеводной трубки вводится специальный баллон, который по мере необходимости продвигается в различные участки пищеварительного канала. Внешний прибор оценивает давление в различных зонах.

Для скользящей грыжи пищеводного отверстия главной дыхательной мышцы типично увеличение давления в зоне под диафрагмой, а также смещение зоны повышенного давления в верхние отделы.

Более серьезные грыжи (2 и 3 степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), когда речь идет о смещении значительной части желудка характеризуются образованием 2 зон повышенного давления. Первая располагается непосредственно внутри пищеводного отверстия диафрагмы и подтверждает факт наличия внутри него грыжевого мешка, а вторая – это смещенный вверх нижний пищеводный сфинктер. Расстояние между этими двумя зонами позволяет оценить размеры грыжевого мешка.

Эзофагометрия является более точным методом диагностики, информативным даже в случае отрицательного результате рентгенологического исследования.

Эндоскопические признаки ГПОД

Эзофагодуоденоскопия проводится для того, чтобы оценить наличие и выраженность изменений слизистой оболочки пищеводной трубки. Известно, что постоянное попадание содержимого желудка внутрь пищеводной трубки вызывает формирование эрозивно-язвенных изменений.

При длительно существующем процессе у человека отмечаются не только язвы на слизистой, но и замена эпителиальной ткани на соединительную. Увидеть подобные процессы, оценить их распространенность можно только путем эзофагодуоденоскопии. Кроме того, эта методика позволяет выявить различные новообразования (опухоли, полипы) пищеводной трубки.

Компьютерная томография

КТ применяется только в тех случаях, когда существует необходимость исключить патологию других органов грудной и брюшной полости. Наличие даже небольших по размеру очаговых и инфильтративных новообразований является основанием для дальнейшего проведения обследования и подтверждения или исключения опухолевого процесса.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекает по типу «острого живота» и требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи хирургического характера. Под ущемлением следует понимать процесс застревания желудка и других органов, располагающихся внутри брюшной полости, в пищеводном отверстии диафрагмы. Особенность ситуации заключается в том, что органы не могут самопроизвольно вернуться в исходную позицию, а длительное сжатие провоцирует необратимые некротические изменения.

Внезапные и сильные боли – главный признак при ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Болевые ощущения характеризуются выраженной интенсивностью, отсутствием эффекта от применения спазмолитиков и обезболивающих средств. Другой постоянный признак ущемления – нарушение прохождения пищевых масс в естественном направлении. Человек может ощущать инородное тело в области диафрагмы, жаловаться на срыгивание и рвоту недавно съеденной пищей.

Существуют также другие признаки (специфические симптомы), помогающие доктору определить, как именно лечить пациента с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Чем раньше будет проведено оперативное вмешательство, тем меньше будет его объем. При значительном временном промежутке между ущемлением и операцией ущемленные органы подвергаются необратимым некротическим изменениям и подлежат удалению, так как некроз может распространиться на другие участки ЖКТ.

Таким образом, инструментальные методы диагностики помогают ответить на вопрос, опасна или нет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, какое лечение необходимо назначить конкретному пациенту.

Диафрагмальная грыжа — Медицинский справочник

Диафрагмальная грыжа — транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности. Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Причины диафрагмальных грыж

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

• Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
• Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
• Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
• Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
• Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий. Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

• По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
• По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
• По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения. Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач. У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток. Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

• Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
• Эзофагогастроскопия. Эндоскопический метод обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
• Внутрипищеводная рН-метрия. Исследование помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва. Кроме наблюдения у хирурга и гастроэнтеролога рекомендованы консультации терапевта, пульмонолога, кардиолога, фтизиатра, инфекциониста, онколога, невропатолога.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Лапароскопическая фундопликация. Эндоскопический метод применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
• Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом. Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Pinterest

LiveJournal

LinkedIn

Одноклассники

Мой мир

E-mail