Сладж синдром что это такое: Что такое билиарный сладж и как его вылечить?

Содержание

Что такое билиарный сладж и как его вылечить?

Очень часто врачу-терапевту медицинского центра приходится сталкиваться с заключением специалиста УЗИ, проведшим исследование печени и желчного пузыря, где используется выражение: "Сладж –синдром". Что же это такое?

Сладж в переводе с латинского означает тина, грязь. Билиарный сладж (БС) - это любая неоднородность желчи или осадок, образующийся при застое желчи, выявленные при эхо исследовании. По сути БС - это клиническая форма желчнокаменной болезни, ее начальная стадия. Частота выявления билиарного сладж-синдрома по разным данным составляет от 7% до 60% в зависимости от сопутствующей патологии.

Причины заболевания и её разновидности

Специалисты называют следующие основные предпосылки возникновения сладж-синдрома. В первую очередь – это:

  1. Нарушение моторики желчного пузыря.
  2. Изменение литогенности желчи, неоднородности в желчном пузыре.
  3. Воспаление стенок желчного пузыря.

Выделяют 3 типа БС:

  1. Микролитиаз - взвесь гиперэхогенных микрочастиц, от единичных до множественных.
  2. Сгустки замазкообразной желчи - неоднородность желчи со сгустками различной плотности.
  3. Смешанный тип, т. е. сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

Если говорить о видах патологии, то здесь речь идёт о:

  • первичный сладж – это синдром, который возникает как самостоятельное заболевание, нет связи с другой патологией;
  • вторичный БС возникает на фоне сопутствующей патологии, а она очень разнообразна, начиная от заболевания крови до нарушения обмена веществ.

Факторами риска возникновения болезни опытные терапевты считают:

  • пол, чаще женский;
  • наследственность;
  • ожирение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • характер питания;
  • возраст;
  • злоупотребление спиртными напитками.

Каковы же причины патологии?

  1. Заболевания печени, цирроз печени, вирусные гепатиты, синдром Жильбера и другие нарушения обмена билирубина.
  2. Болезни сердечно-сосудистой системы.
  3. Алкогольный панкреатит.
  4. Заболевания желчного пузыря.
  5. Патология кишечника: болезнь Крона, длительные запоры и т.д.
  6. Заболевания крови: гемолитическая анемия, талассемия.
  7. Прием лекарственных препаратов (цитостатики, диуретики, оральные контрацептивы, фибраты, препараты кальция, злоупотребление слабительными, витаминами и т.д.).
  8. Быстрое похудание.
  9. Сахарный диабет, патология паращитовидных желез, ожирение.
  10. Нарушение белкового и минерального обмена.
  11. Беременность.
  12. Малоподвижный образ жизни.

13.Ограничение употребления жидкости.

Симптомы болезни

Большой практический опыт работы в должности терапевта поликлиники позволяет утверждать, что клинические проявления билиарного сладжа в некоторых случаях у пациентов могут вообще отсутствовать, но могут вызывать и осложнения вплоть до оперативных вмешательств.

Чаще всего наблюдаются следующие признаки:

  • боли, тяжесть в правом подреберье;
  • билиарный панкреатит;
  • острый холецистит;
  • отключенный желчный пузырь;
  • стриктуры терминального отдела общего желчного протока.

Лечение билиарного сладжа

Схема лечения выбирается лечащим врачом индивидуально для каждого больного в зависимости от личных качеств и стадии заболевания. Она, как правило, включает такие медикаментозные и немедикаментозные методы терапии, как:

  1. Диета стол №5 по Певзнеру постоянно.
  2. Повышение физической нагрузки.
  3. Увеличение потребления жидкости, а именно воды.
  4. Коррекция фонового заболевания.
  1. Назначение спазмолитиков (дюспаталин, одестон).
  1. Восстановление микрофлоры кишечника (про- и пребиотики).
  1. При развитии осложнений проводится оперативное лечение – холецистэктомия.

Профилактика БС

Рекомендуемые специалистами меры по предупреждению развития билиарного синдрома включают:

  • диету. Следует ограничить приём углеводов, жиров, увеличить содержание грубой клетчатки в рационе, жидкость не менее 2 литров день;
  • коррекция массы тела, ходить не менее 5 км в день;
  • коррекция фонового заболевания;
  • уменьшение дозы, а по возможности замена препаратов, спровоцировавших данную патологию.

Будьте здоровы!

Абдулмуслимова Лаюза Мухтарахмедовна, врач-терапевт, кардиолог.

Работает в медицинской клиники "Целитель" в Хасавюрте по адресу: ул. Абубакарова, д.9а.

График работы: ежедневно, с понедельника по субботу – с 9.00 до 17.00.

Лечение сладж-синдрома у больных хроническим холециститом на курорте «Аршан» Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОВАЛЕВА Л. П.

ЛЕЧЕНИЕ СЛАДЖ-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ НА КУРОРТЕ «АРШАН»

Л.П. Ковалева

Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. В.И.Малов, кафедра факультетской терапии, зав - д.м.н., проф. Ф.И.Белялов.

Резюме. В работе представлены результаты лечения сладж-синдрома у больных хроническим холециститом на курорте «Аршан». Проанализированы изменения УЗС-картины и анализа желчи у больных до и после лечения. Установлена высокая элиминирующая способность минеральной воды Аршан-Тункинской на сладж желчного пузыря за счет коллоидного состава желчи и улучшения моторики желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП).

Ключевые слова: сладж синдром, желчный пузырь, физико-химические свойства желчи, лечение, минеральная вода, курорт Аршан, Бурятия.

Билиарный сладж (БС) - неоднородность желчи, выявляемая при эхографическом исследовании. У больных, имеющих гастроэнтерологические жалобы, БС выявляют в 7,5 % случаев, а при диспепсии билиарного тракта его частота обнаружения возрастает - до 24,4-55 %. На третьем Внеочередном съезде гастроэнтерологов России (2002 г.) принята классификация желчнокаменной болезни, где БС рассматривается, как предстадия образования камней и выделены следующие его виды: микролитиаз, сгустки замазкообразной желчи и их сочетание. Состав БС различен и он состоит: 1) из кристаллов холестерина моногидрата в композиции с муцином; 2) в основном из соединений кальция или 3) с преобладанием гранул пигментов, содержащих билирубин. Пусковым фактором образования БС является снижение сократительной функции желчного пузыря (ЖП). Персистенция сладжа наблюдается в 30-60 % случаев, - это когда он то исчезает, то снова появляется. Однако через 5 лет в половине случаев у больных после исчезновения БС, обнаруживают камни (4).

Подход к лечению БС различен. Ряд авторов предлагают в качестве постоянной годами проводимой (1,5-2 г.) терапии урсодезоксихолевую кислоту, считая это лечение высоко эффективным - от 80 до 100 % (3). Другие предлагают авторские методики основанные на применении растительных масел, трав и диетических

рекомендаций (8). В доступной литературе нам не встретилось исследований влияния на БС приема термальной маломинерализованной углекисло-гидро-карбонатно-натриево-сульфатно-кальциевой магниевой с малым содержанием кремния и железа минеральной воды (МВ), в частности «Аршан».

Целью нашего исследования явилась оценка элиминации сладж-синдрома до - и после лечения у больных хроническим холециститом (ХХ), поступивших на различные по продолжительности курсы лечения курорта «Аршан» и влияние разных режимов приема МВ «Аршан».

Материалы и методы Обследовано 161 человек. Контрольная группа состояла из 22 (женщины - 21, мужчины - 1, средний возраст 24,37±3,26 лет) здоровых лиц. В основные группы вошли 139 (женщины-120, мужчины-19, средний возраст 46,86±12,67 лет) больных ЖКБ. В группу I включили 28 больных ЖКБ, все женщины, средний возраст их составил 48,56±9,38 лет, которые в последующем получили классический (18,67±1,65 дней) по продолжительности курс лечения на курорте «Аршан». В группу II вошли 49 (женщины - 43, мужчины - 6, средний возраст 43,25±8,29 лет) больных ЖКБ, прошедших короткий по продолжительности курс (12,49±2,18 дней) лечения на курорте «Аршан».

В программу лечения больных групп I и II включалось: санаторный режим, диета (стол 5 по Певзнеру), прием МВ «Аршан» по 250 мл за 30-40 мин до еды 3 раза в день (в общем объем МВ был равен 750 мл в день), различные бальнеопроцедуры (ванны, душ), тюбажи с МВ, кишечные орошения, фитотерапия, ЛФК, массаж, терренкуры, природно-климатический комплекс (среднегорье, инсоляция, аромо-, свето-, ландшафттерапия) и туризм.

Группу III составили 62 (женщины - 49, мужчины - 13, средний возраст 44,45± 11,43 лет) больных, пролеченных коротким по продолжительности курсом (13,24 ±2,54 дней) с режимом приема МВ по усиленной схеме - 40 мл/кг массы тела (в день это составляло от 3 до 3,5 литров в зависимости от массы тела больного). Из

этой группы 35 (56,45 %) больным проводилось лечебно-диагностическое дуоденальное зондирование с промыванием в конце процедуры МВ «Аршан». Процедура проводилась дважды - при поступлении и при выписке.

Всем больным исследуемых групп, в т.ч. контрольной, осуществлялось традиционное клинико-лабораторное обследование: опрос с изучением жалоб, анамнеза и данных санаторно-курортных карт, осмотр, общий анализ крови и мочи, по показаниям исследование желудочной секреции, ФГДС.

УЗС выполняли на ультразвуковом сканирующем комплексе «Aloka-500». Состояние ЖП и желчевыводящих путей (ЖВП) оценивали по стандартному протоколу.

Забор желчи (Ж) проводился с исследованием ее общих свойств, микроскопического и биохимического состава. При микроскопии определяли количество, цвет, прозрачность, наличие хлопьев, лейкоцитов, кристаллов холестерина, били-рубината кальция, наличие лямблий.

1. Получали Ж при дуоденальном зондировании до и после курса лечения на курорте «Аршан». При дуоденальном зондировании больным в конце процедуры производилось промывание минеральной водой «Аршан» в количестве 250-500 мл. В качестве раздражителя для раскрытия ЖП был использован 30,0 % магния сульфат в количестве 60,0 мл, при затруднении в получении порции В делали УЗС контроль, для уточнения нахождения оливы. Определяли рН, оптическую плотность, вязкость Ж порций А, В, С. Биохимические исследования Ж выполнялись на биохимическом анализаторе «Cormey-Livia-18» (Польша).

При работе использованы унифицированные методы, предложенные немецким обществом клинической химии (DGKC).

Полученные количественные данные подверглись статистической обработке при помощи пакетов программ Microsoft Exel 97, «Биостатистика для «Windows» на персональном компьютере. Средние значения абсолютных величин представлены в виде средней арифметической со средней квадратической ошибкой средней

(М±т), для оценки достоверности различий между исследуемыми показателями использовался ранговый непараметрический критерий Мана-Уитни.

Результаты и обсуждение

У всех больных трех групп при поступлении на курорт «Аршан» по данным УЗС была достоверно (р<0,001) утолщена стенка желчного пузыря (ЖП) по сравнению с контрольной группой. Во всех группах стенка была уплотнена (в группах I и II в 14,28 % случаев, а в 3 - в 22,58 %, т. е. у каждого пятого), что косвенно указывает на хронизацию процесса и склерозирование стенки ЖП. Перегибы ЖП встречались во всех группах (в 39,28 % - в I, в 18,36 % - во II, в 19,35 % - в III). Сладж визуализировался в виде взвеси гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела больного. Он был во всех группах. В группе I у 8 (28,51 %) больных имелось сочетание замазкообразной Ж с микролитами, причем микролиты были как в сгустке замазкообразной Ж, так и в полости ЖП, в группе II - 6 (12,24 %) и в III - 13 (20,96 %). Камни были выявлены также во всех группах. При проведении УЗС производили размер их диаметра. Мелкие камни до 1 см. в диаметре находили в I группе у половины больных, в группе II - в 26,53 % случаев, в III - в 12,09 %. Камни более 1 см. в диаметре в группе I диагностировались в 7,14 % случаев, в группе II - в 4,08 %, в III - в 8,06 %.

После курса лечения на курорте «Аршан» толщина стенки достоверно (р<0,001) уменьшилась во всех группах, относительно периода до лечения, но показателей контрольной группы не достигла. На уплотненность стенки ЖП и перегибы ЖП санаторно-курортное лечение не повлияло.

Толщина БС достоверно (р<0,001) уменьшилась во всех группах.. В группе I количество больных, имеющих БС, достоверно (р<0,001) стало меньше относительно периода до лечения в два раза, во II - в полтора, а в III - в 5,2. Вовсе БС ушел в 39,28 % случаев в группе I, в 28,57 % - во II, в 80,65 % - в III, т.е. содержимое ЖП стало однородным. Полученные данные свидетельствуют о

дренирующем действии минеральной воды «Аршан», которая, вероятно, улучшает коллоидное состояние Ж. Обращает на себя внимание, что в группе III БС остался у тех больных, которые имели перегибы ЖП. Элиминация микролитов размером в диаметре до 1 см. произошла после санаторного лечения также во всех группах: в I в 7,15 % случаев, во II - в 14,29 %, в III - в 4.3 %. В группе 3 при измерении крупных камней у ряда больных (у 3 из 5) отмечено уменьшение размера камней на

0,1-0,2 см, что косвенно может говорить о том, что поверхность камня покрыта сверху слизью и холестерином и при адекватной питьевой нагрузке она отмывается.

Данные, полученные при анализе результатов УЗС ЖП, подтверждаются изменениями Ж, изученными до и после лечения на курорте «Аршан». Всем больным дуоденальное зондирование проводилось дважды - при поступлении и при выписке, трижды прозондированы 6 больных (17.14%). Порция В не получена в первое дуоденальное зондирование у 8 (22,85 %) больных, что косвенно говорит о выраженной гипотонии ЖП или дисфункции сфинктера Одди. Порция В у 5 больных так и не была получена (14,28%), даже при повторных зондированиях.

До лечения у больных ЖКБ с БС была достоверно по сравнению со здоровыми увеличена продолжительность выделения Ж порции В (р<0,001), что косвенно указывает на дискинезию ЖП по гипомоторному типу (табл. 1) [2]. Количество Ж было достоверно увеличено (р<0,05) в порции В, что косвенно может указывать на увеличение объема ЖП по сравнению со здоровыми и нарушение функции по гипомоторному типу [2]. Объем порции А у больных с БС достоверно (р<0,001) была уменьшена по отношению к здоровым, это может говорить о патологии сфинктера Одди, поджелудочной железы [3]. Объем порции С также был достоверно (р<0,05) снижен по отношению к здоровым, что по данным В.А. Галкина указывает на воспалительные проявления в ЖП [1]. Оптическая плотность Ж у больных ЖКБ с БС по сравнению со здоровыми была достоверно (р<0,001) повышена - это говорит о сгущении желчи и застое в ЖП [4]. Мутная Ж

встречалась во всех порциях (табл. 1). Вязкость в порции В была достоверно (р<0,05) увеличена до лечения.

После курса лечения на курорте «Аршан» значимо (р<0,001) по сравнению с периодом до лечения уменьшилось время получения Ж порций А и В и они перестали иметь различия со здоровыми (р>0,05) , что свидетельствует об улучшении моторной функции ЖП (табл. 1). Количество Ж порции В также достоверно (р<0,01) уменьшилось по сравнению с периодом поступления и не имело различий со здоровыми (р>0,05). Количество Ж порций А и С также перестало иметь различия со здоровыми (р>0,05). Это косвенно может указывать на нормализацию моторно-эвакуаторной функции и снижении воспалительных явлений в ЖП и печени. Оптическая плотность Ж достоверно (р<0,001) уменьшилась во всех трех порциях, а в порциях А и С перестала иметь различия со здоровыми (р>0,05) (табл. 1). Это доказывает профилактическое действие приема минеральной воды «Аршан» при сладж-синдроме, т.к. снижение повышенной плотности Ж говорит о ее разжижении. Увеличилось количество больных, имеющих прозрачную Ж, но существенно (р<0,05) только в порции С. Нормализовалось значение рН во всех трех порциях Ж и при выписке не имело значимых различий со здоровыми (р>0,05), что указывает на противовоспалительный эффект минеральной воды курорта «Аршан». Вязкость в порции В достигла уровня здоровых (табл. 1).

Таблица № 1

Динамика физических свойств желчи у больных хроническим холициститом до и после

лечения на курорте «Аршан»

Примечание: достоверность различий: *- р<0,05, **- р<0,01, *** - р<0,001, а - группы больных, пролеченных на курорте по отношению к здоровым, б - до и после лечения на курорте «Аршан».

Биохимические исследования были проведены только в Ж порции В. По сравнению со здоровыми был достоверно (р<0,001) повышен уровень содержания билирубина, а снижены - уровень желчных кислот, щелочной фосфатазы, фосфолипидов, гамма-ГТП (табл. 2). Это говорит о дестабилизации Ж у больных с БС и о предрасположенности такой Ж к переходу из золя в гель, а также о стазе Ж

[9]. Достоверное снижение желчных кислот по сравнению со здоровыми может указывать на снижение их синтеза из холестерина и на увеличение уровня последнего в Ж [7, 8]. При таком условии снижается уровень образования мицелл в организме, которые служат удержанию Ж в растворимом состоянии [1, 5, 9], а следовательно, создаются условия для сладжа и камнеобразования.

После санаторного курса по сравнению с показателями до лечения достоверно уменьшился и не стал иметь различий со здоровыми (р>0,05) уровень билирубина. Уровень сниженных до лечения ряда показателей биохимических (гамма-ГТП, щелочная фосфатаза, фосфолипиды) по отношению к здоровым достоверно (р<0,001) повысился, а в ряде случаев перестал иметь различия со здоровыми. Уровень желчных кислот достоверно (р<0,001) повысился по сравнению с периодом до лечения, но уровня здоровых не достиг.

Полученные результаты указывают, что прием МВ «Аршан» улучшает сократительную способность ЖП, устраняет застойные явления в нем и нормализует ряд биохимических показателей. Следовательно, лечение на курорте «Аршан» может быть рекомендовано как для лечения предкаменного состояния, так и для профилактики желчнокаменной болезни. Механизмы действия МВ «Аршан» требуют дальнейшего изучения. Термальная

маломинерализованная углекисло-гидрокарбонатнонатно-натриево-

сульфатно-кальциевая магниевая с малым содержанием кремния и железа минеральная вода источников «Аршан» в комплексе с природными факторами таежно-горного курорта достоверно уменьшает воспалительные (отек) проявления, за счет чего уменьшается толщина стенки ЖП во всех группах. Она способна полностью элиминировать БС у большей части больных или значительно уменьшает его толщину у тех, где его проявления остались. Без отработки особых режимов, по методике утвержденной Томским НИИ курортологии и физиотерапии прослежена элиминация микролитов до 1 см в диаметре. При отработке

нового режима приема МВ «Аршан» выявлено более мощное действие на сладж синдром и микролиты по сравнению с традиционным режимом объемов питья. Курорт «Аршан», где имеются 3 типа источников нарзанов (холодные, теплые и горячие) является уникальным природным лечебным комплексом, показанным для лечения

предкаменной и начальных стадий ЖКБ. МВ «Аршан» благотворно влияет на причины и механизмы этого процесса.

TREATMENT OF SLADGE-SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONICLE CHOLECYSTITIS (“ARSHAN” RESORT)

L. P. Kovaleva Irkutsk State Medical University The results of sladge-syndrome treatment in patients with chronicle cholecystitis are available in the article. Changes of ultrasound picture and bile analysis were analyzed. The high eliminate ability of mineral water “Arshan-Tunkin” was estimated.

Литература

1. Вихрова Т.В., Сильвестрова С.Ю. Особенности биохимического состава желчи и липидного спектра крови у больных с различными формами билиарного сладжа // Экспер. гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 54.

2. Ганиткевич Я.В., Корбач Я.И. Исследование желчи (биохимические и биофи-зические методы). - Киев: Высшая школа, 19S5. - 13б с.

3. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М. и др. Желкнокаменная болезнь. - М.: Видар-М, 2000. - 13S с.

4. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Билиарный сладж как начальная стадия желчно-каменной болезни // Эксперим. гастроэнтерология. - 2004. - № 1. -С. 5б.

5. Миттел К. Мицеллобразование, солюбилизация и микроэмульсии / Пер с англ. - М.: Мир, 1980. - 598 с.

6. Турьянов А.Х., Волевач Л.В., Павлова Г.А. и др. Биохимическое исследование желчи при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста // Вест. последип. мед. Образования. - 2003. - № 2. - С. 62-65.

7. Филимонов А.М. Лечение хронического бескаменного холецистита // Эксперим. гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 66.

8. Bernhoft R.A., Pellegrini C.A., Broderick W. C. et al. Pigment sludge and stone formation in the acutely ligated dog gallbladder // Gastroenter. - 1983. -Vol. 85. - P. 1166-1171.

9. Burnett W., Dwyer K.R., Kennard C.H.L. Black pigment or polybilirubinate gallstones: composition and formation // Ann. Surg. - 1981. - Vol. 193. - P 331333.

Таблица № 1

Динамика физических свойств желчи у больных хроническим холициститом до и

после лечения на курорте «Аршан»

Показатель Этапы исследования Показатели желчи в зависимости от фазы секреции желчи

Порция А Порция В Порция С

Здоровые 30,99±7,16 35,71±4,28 20,19±5,67

Продолжитель ность, мин. До 39,79±10,56 55,82±8,57 а*** 23,17±10,16

После 29,37±2,13 б* ** 24,45±5,78 б*** 30,27±10,58

Здоровые 18,65±6,14 58,24±10,35 45,83±7,58

Количество, мл До 12,95±1,03 а*** 84,78±12,47 а** 22,34±10,6 а*

После 15,34±3,48 60,3±4,19 б** 35,1±8,12

Оптическая Здоровые 1,634±0,076 2,456±0,089 1,243±0,099

плотность, для Х=412 До 2,101±0,02 а*** 3,668±0,08 а*** 2,99±0,09 а***

После 1,46±0,056 б* ** 2,892±0,12 а***б*** 1,568±0,17 б***

Прозрачность Здоровые прозрачная

До Мутная в 57,14% Мутная в 34,28 % Мутная в 22,85%

После Мутная в 42,85 % Мутная в 28,57% Мутная в 14,28% б*

РН Здоровые 5,35±1,23 7,54±0,4 8,25±0,98

До 4,18±1,87 4,53±0,23 а*** 6,69±1,1 а*

После 4,45±1,02 6,97±0,12 б*** 7,01±1,34

Вязкость Здоровые 2,05±0,97 3,61±0,73 2,69±0,08

До 2,14±0,78 5,13±1,28 а* 3,68±1,24

После 1,99±0,2 4,28±1,56 2,32±1,76

Примечание: достоверность различий: *- р<0,05, **- р<0,01, *** - р<0,001, а - группы больных, пролеченных на курорте по отношению к здоровым, б - до и после лечения на курорте «Аршан».

MEDISON.RU - УЗИ печени и желчного пузыря - выявление желчного сладжа

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

С развитием различных методов визуализации, в частности, ультрасонографии, появились специфические нозологические формы, среди которых встречается и "желчный сладж" (ранее не диагностировавшийся с помощью рентгенологического исследования). "Желчный сладж" представялет собой смесь слизи, билирубината кальция и кристаллов холестерина. Он появляется, когда желчь становится густой и вязкой, замещая нормальную желчь [1, 2].

Существуют различные точки зрения относительно этиологии и патогенеза сладжа. Некоторые рассматривают "желчный сладж" как предшественника желчных конкрементов, другие - в качестве транзиторного обратимого состояния желчного баланса. "Желчный сладж" появляется, когда изменяется соотношение основных компонентов желчи или развивается нарушение опорожнения желчного пузыря.

Рассматривая этиологию "желчного сладжа", его можно классифировать на вторичный и первичный. Вторичный сладж появляется, когда имеется хорошо известное этиопатогенетическое условие: после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов, при желчно-каменной болезни, беременности [3, 4], циррозе печени, механической желтухе, водянке желчного пузыря, длительном парентеральном питании [5,6], сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии [7], после приема цефтриаксона [8, 9]. Как первичный сладж расценивается в тех случаях, когда не может быть выявлено ни одно из указанных выше состояний.

Материалы и методы

В исследовании, проведенном в США, "желчный сладж" выглядел в виде гиперэхогенного образования в желчном пузыре с горизонтальным уровнем без задней тени, форма которого медленно изменялась при движении больного [10]. Характерный признак "желчного сладжа" - изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела больного и медленным достижением нового горизонтального уровеня. Общим правилом является отсутствие дистальной акустической тени. Эхогенность сладжа может быть различной. Иногда сладж заполняет весь желчный пузырь, затрудняя дифференцировку между тканью печени и желчным пузырем. Эта ситуация называется "гепатизация желчного пузыря" (рис. 1).

Рис. 1. Гепатизация желчного пузыря, полностью заполненного сладжем.

Кроме типичного вида, "желчный сладж" может иметь особый вид, похожий на круглое полипоидное объемное образование с острыми краями или неравномерным контуром ("опухолеподобный желчный сладж" или "сладжевые шарики" [12, 13]). При изменении положения больного видны перекатывающиеся или разрушающиеся шарики сладжа, затем снова формирующие исходное объемное образование (рис. 2-8).

Рис. 2. Желчный пузырь, наполовину заполненный сладжем.

Рис. 3. Большой желчный пузырь со сладжем.

Рис. 4. "Желчный сладж" у больного с циррозом печени.

Рис. 5. Желчный пузырь, заполненный сладжем, у больного циррозом.

Рис. 6. Желчный пузырь и "желчный сладж".

Рис. 7. "Желчный сладж" в виде шара.

Рис. 8. Шароподобный "желчный сладж".

Используя определение "желчный сладж", с помощью ультразвукового сканера с конвексным и секторным датчиками 3,5 и 5 МГц мы проспективным образом обследовали 11 800 больных с целью выявления сладжа. Ультразвуковое исследование проводилось по меньшей мере после 10-часового периода голодания.

На основании клинических или параклинических данных, мы разделили сладжи на первичный и вторичный.

Результаты

"Желчный сладж" был диагностирован у 68 (0,6%) больных, среди которых 39 мужчин и 29 женщин. Средний возраст обследованных составил 55,3 года. Рассматривая этиологию сладжа, мы обнаружили вторичный "желчный сладж" в 75% случаев (51 больной), а первичный - в 25% (17 пациентов) (рис. 9).

Рис. 9. Этиология "желчного сладжа".

Чаще обнаруживали вторичный сладж при циррозе печени (22 случая), затем при сопутствующих желчных конкрементах (15 человек) и механической желтухе (11 больных) (рис. 10).

Рис. 10. Случаи вторичного сладжа.

Обсуждение

Наличие "желчного сладжа" у 0,6% больных, прошедших ультразвуковое исследование, означает, что эта нозологическая форма является относительно редкой. Если по вторичному сладжу вопрос достаточно ясен, то клиническое значение первичного "желчного сладжа" понятно еще не полностью. В исследовании, включавшем 96 больных с желчным сладжем, ультразвуковое наблюдение проводилось в среднем в течение 38 мес, и W. Middleton [14] показал, что у 14 (14,5%) пациентов развились желчные конкременты, 6 (6,2%) больных со сладжем предъявляли жалобы на печеночные колики (при отсутствии холелитиаза).

Учитывая, что желчные конкременты могут развиться у части (15%) больных с первичным желчным сладжем, назначение им лечения урсодезоксихолевой кислотой может быть эффективным [15], но лечебная стратегия установлена еще недостаточно. Другой вариант - длительное наблюдение этих больных, а затем лечение только тех из них, у которых образуются мелкие желчные конкременты.

Что касается "опухолевидного желчного сладжа", то его ультразвуковая диагностика может быть трудной, потому что требуется дифференциальная диагностика с раком и конкрементами желчного пузыря (в частности, билирубиновые конкременты иногда имеют тонкую акустическую тень).

Другим аспектом, который необходимо обсудить, является ложный вид сладжа при условии несоответствия мощности звука (слишком большое усиление). Для правильного определения локализации сладжа необходимо следить за его движением с помощью изменения положения тела больного. Но для достаточно опытного специалиста в области ультразвуковых исследований правильная диагностика сладжа почти никогда не представляет трудностей.

Выводы

С появлением новых методов визуализации обнаружение "желчного сладжа " стало реальностью, что имеет клиническое значение. Его частота не так высока (0,6% всех случаев, обследованных с помощью ультразвука), но отдельные пациенты с первичным "желчным сладжем" требуют динамического наблюдения для последующего решения вопроса о возможном лечении.

Литература

  1. Goldberg В. Textbook of abdominal ultrasound. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993.
  2. Terada T, Nakanuma Y, Sat to K, Kono N. Biliary sludge and microcalculi in intrahepatic bileduct. Morphologic and X-ray microanalytical observations in 18 among 1,179 consecutively autopsied livers. Acta Pathol JPN 1990; 40(12): 894-901.
  3. Caruso MG, Giangrande M, Clemente C, et al. Serum lipids and biliary sludge during pregnancy. Minerva Gastroenterol Dietol 1993; 39(2): 67-70.
  4. Maringhini A, Ciambra M, Baccelliere P, et al. Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors and natural history. Ann Intern Med 1993; 119(2): 116-120.
  5. Murray FE, Stinchcombe SJ, Hawkey CJ. Development of biliary sludge in patients on intensive care unit: results of prospective ultrasonographic study. Gut 1992; 33(8): 1123-1125.
  6. Sitzmann JV, Pitt HA, Steinborn PA, et al. Cholecystokinin prevents parenteral nutrition induced biliary sludge in humans. Surg Gynecol Obstet 1990;170(l):25-31.
  7. Nzeh DA, Adedoyin MA. Sonographic pattern of gallbladder disease in children with sickle cell anaemia. Pediatr Radiol 1989; 19(5): 290-292.
  8. Michielsen PP, Fiersens H, Van-Maercke YM. Drug induced gallbladder disease. Incidence, aetiology and management. Drug Saf 1992; 7(1): 32-45.
  9. Shiffman ML, Keith FB, Moore EV. Pathogenesis of ceftriaxone-associated biliary sludge. In vitro studies of calcium-ceftriaxone binding and solubility. Gastroenterology 1990; 99(6): 1172-1178.
  10. Angelico M, De-Santis A, Capocaccia L. Biliary sludge: a critical update. J Clin Gastroenterol 1990; 12(6): 656-662.
  11. Fakhry J. Sonography of tumefactive biliary sludge. Am J Roentgenol 1982; 139: 717.
  12. Cann R. Gallbladder and biliary tree. In: Kawamura DM, eds. Diagnostic medical sonography - a guide to clinical practice. Philadelphia: Lippincot Co., 1992.
  13. Hisami A. Ultrasonic characteristics of tumefactive biliary sludge. J Clin Ultrasound 1986; 14: 289-292.
  14. Middleton W. Gallbladder. In: Textbook of abdominal ultrasound. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993.
  15. Guma C, Violaq L, Apestegui C, et al. Therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in persistent gallbladder lithiasis and persistent biliary sludge: preliminary results of a multicenter experience. Acta Gastroenterol Latinoam 1994; 24(4): 233-237.
УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике | #04/19

Билиарный сладж, изначально описываемый как ультразвуковой феномен и заключающийся в визуализации скопления кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре, до настоящего времени не определен как нозологическая единица. В соответствии c действующей международной классификацией болезней 10-го пересмотра нет определенного кода, позволяющего шифровать данное состояние в медицинской документации. Вместе с тем большинство специалистов и практикующих врачей уверенно высказываются за континуум билиарного сладжа и желчнокаменной болезни и предлагают использовать шифр K80.8 — другие формы холелитиаза. Не внес ясность в роль и место билиарного сладжа как нозологической единицы и Римский консенсус VI, указывающий только на значительную роль нарушения химизма в составе желчи при дискинезии желчного пузыря.

Распространенность билиарного сладжа в общей популяции может достигать 4%, а у пациентов с симптомокомплексом патологии билиарного тракта — 55% [1–4]. При различных физиологических и патофизиологических отклонениях в организме человека частота встречаемости билиарного сладжа вариабельна. В частности, во время беременности из-за увеличения уровня эстрогенов и прогестинов он выявляется у 31% женщин [5, 6]. При быстром снижении массы тела, за счет повышения уровня холестерина в желчи и снижения скорости опорожнения желчного пузыря, билиарный сладж наблюдается в 25% случаев [5, 7].

Собственно билиарный сладж, как было отмечено выше, представляет собой суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина и/или гранул кальция билирубината в смеси муцина и белка. Суспензия сладжа включает различные по ультразвуковой и физико-химической характеристике структуры размером от 0,01 до 5 мм. Необходимо отметить, что химический состав сладжа варьирует в различных клинических ситуациях [2]. При ультразвуковом исследовании выделяют следующие варианты билиарного сладжа: микролитиаз — взвесь мелких гиперэхогенных частиц, «замазкообразную» желчь, эхонеоднородную желчь с наличием сгустков различной плотности и смешанную форму [11].

Факторами риска развития билиарного сладжа являются семейная предрасположенность, женский пол, возраст, географическая зона проживания, пища с высоким содержанием жиров и углеводов и пища, бедная растительными волокнами. Значительно увеличивают риск билиарного сладжа беременность, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени с синдромом холестаза, заболевания тонкой кишки, парентеральное питание, прием ряда лекарственных препаратов [10].

Основные этапы патогенеза билиарного сладжа включают образование везикул с избыточным содержанием холестерина на фоне увеличения концентрации литогенных желчных кислот (ЖК) и снижения уровня хенодезоксихолевой кислоты. Нуклеация перенасыщенной желчи стимулируется повышением концентрации кальция, меди, марганца, железа, магния, калия и др. Высокое значение придается увеличению в желчи содержания сиаловых кислот, гексоз и накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Снижение клиренса за счет подавления сократительной способности желчного пузыря, индуцируемое самим билиарным сладжем, создает условия его дальнейшей персистенции [8].

Клиническая картина билиарного сладжа

Клиническая картина билиарного сладжа имеет большую вариативность. Основное число случаев выявления билиарного сладжа приходится на случайные ультразвуковые находки у бессимптомных пациентов. Из причисляемых для данного состояния симптомов — боли, горечи во рту, тошноты и ряда других — только боль является относительно специфическим симптомом. Современные уточнения в характеристику боли внес Римский консенсус VI, дав определение и критерии «билиарной боли»: эпизоды стойких болей в эпигастрии и/или правом подреберье, длительностью более 30 мин, повторяющиеся с разными интервалами (не ежедневно), нарушающие дневную активность или требующие обращения за неотложной помощью, без значительной связи (< 20%) с моторикой кишечника, положением тела или подавлением кислотности. Дополнительными критериями «билиарной боли» считаются ассоциация с тошнотой и рвотой, иррадиация в спину или правую подлопаточную область и пробуждение ото сна [9].

Изучение естественного течения билиарного сладжа демонстрирует, что до 20% случаев заканчиваются формированием конкрементов в желчном пузыре, в то время как спонтанный полный регресс — до 70% случаев. У 30–60% пациентов с билиарным сладжем динамическое ультразвуковое наблюдение выявляет эпизоды безмедикаментозного исчезновения и формирования его вновь [2, 5]. К вероятным осложнениям билиарного сладжа относятся острый и хронический панкреатит, дисфункция сфинктера Одди, острый и хронический холецистит, холедохолитиаз и «отключенный» желчный пузырь. Ретроспективное наблюдение P. A. Hill и R. D. Harris (2016) в течение 21 месяца за 104 пациентами с билиарным сладжем продемонстрировало развитие осложнений у 24% больных [1, 12].

Доказанный риск развития осложнений билиарного сладжа у значительной части пациентов обусловливает необходимость не только диспансерного наблюдения, но и медикаментозной коррекции данного состояния. Задачи лечения больных билиарным сладжем должны включать возможное устранение модифицируемых факторов риска данного состояния, восстановление реологических параметров желчи и нарушенных функций желчного пузыря/сфинктера Одди. Препарат с убедительной доказательной базой эффективного и безопасного воздействия на билиарный сладж посредством влияния на основное звено его патогенеза — урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

Желчь человека содержит в основном соли холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот, в то время как доля УДХК не превышает 5% от общего пула желчных кислот. УДХК синтезируется в печени из 7-кетолитохолевой кислоты, являющейся продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты. Важной особенностью УДХК является гидрофильность, за счет чего происходит торможение образования мицелл. При приеме внутрь УДХК всасывается в тощей кишке за счет пассивной диффузии, а в подвздошной кишке — посредством активного транспорта. В печени происходит конъюгация УДХК, и она попадает в желчь с последующим включением в печеночно-кишечную циркуляцию. На фоне приема УДХК per os доля гидрофобных ЖК падает, а УДХК становится основным компонентом желчи [13].

Терапевтические свойства УДХК в отношении билиарного сладжа обусловлены уменьшением синтеза холестерина в печени и его кишечной абсорбции, изменением структуры и состава мицелл в желчи, увеличением дисперсии холестерина с формированием жидкокристаллической фазы, а также увеличением постпрандиальной сократимости желчного пузыря.

Доказательная база применения УДХК включает значительное количество исследований, в том числе и отечественных авторов, свидетельствующих об различной эффективности — от 60% до 87,5% и безопасности применения препаратов УДХК в лечении билиарного сладжа у различных групп пациентов. Вместе с тем отмечается разнородность данных исследований по продолжительности курса лечения, дозы УДХК, зависимости применения от выраженности клинической картины и ультразвуковой формы билиарного сладжа [14–18]. Важными и не решенными для клинической практики являются вопросы как о фармакоэкономических аспектах терапии билиарного сладжа, так и о клинической эквивалентности различных препаратов УДХК [19, 20].

Нами проведено ретроспективное исследование с целью оценки эффективности и безопасности УДХК фиксированной дозой 10 мг/кг массы тела в течение 12 месяцев у пациентов с билиарной болью и билиарным сладжем в условиях реальной клинической практики.

Задачей исследования было определить динамику билиарной боли у больных билиарным сладжем, принимающих урсодезоксихолевую кислоту; выявить влияние УДХК на регресс билиарного сладжа; изучить безопасность применения урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с билиарным сладжем.

В исследование включено 76 пациентов (52 женщины, 24 мужчины) с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь: I стадия (билиарный сладж) (K80.8)». Средний возраст пациентов составил 49,4 ± 7,5 лет, средний рост — 164,6 ± 10,8 см, средний вес — 78,8 ± 8,1 кг. Критерии включения пациентов: амбулаторные пациенты обеих полов в возрасте от 18 до 65 лет; билиарная боль; верифицированный ультразвуковым методом билиарный сладж по типу микролитиаза или эхонеоднородной желчи с наличием сгустков различной плотности. Критерии исключения: беременные или кормящие грудью женщины; желчные камни; полиповидные образования желчного пузыря; нефункционирующий желчный пузырь; острый холангит; острый холецистит; острый и хронический панкреатит; хронический гепатит; цирроз печени; почечная, сердечная, дыхательная недостаточность; обтурация желчных протоков; эмпиема желчного пузыря; активный туберкулез; другие острые или обострение хронических заболеваний, требующих плановой или неотложной госпитализации; наличие у пациента психического заболевания, не позволяющего проводить оценку адекватности выполняемых рекомендаций; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации; участие пациента в других клинических исследованиях в течение последних 3 месяцев; повышенная чувствительность к компонентам препарата на старте терапии.

Всем больным проводилось клиническое обследование, биохимическое исследование сыворотки крови, включающее определение АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубина, общего белка, амилазы; проведен клинический анализ крови, мочи и исследование кала. Для оценки выраженности билиарного сладжа проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря до лечения, через 3, 6, 9 и 12 месяцев на фоне терапии. Пациентам в соответствии с инструкцией к препарату и действующим законодательством Российской Федерации выписывался препарат по международному непатентованному названию и в дозе 10 мг на кг веса в сутки в течение 12 месяцев. Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования

На фоне терапии билиарная боль купирована через 3 месяца у 49 больных (64,4%), через 6 месяцев у 61 (80,3%), через 9 месяцев у 63 (82,8%), а через 12 месяцев у 64 (84,2%) пациентов. Эффективность УДХК в растворении билиарного сладжа составила через 3 месяца 30,2%, через 6 месяцев 71%, через 9 месяцев достигла 80,3% и не изменилась через 12 месяцев. Побочные действия УДХК отмечены у 6 (7,8%) пациентов: диарея в 2,6%, кожные реакции в 1,3%, транзиторное повышение трансаминаз в 3,9% случаев наблюдения.

Анализ полученных данных эффективности терапии демонстрирует определенную зависимость результата влияния УДХК на растворение билиарного сладжа от длительности ее применения. Причем статистическая достоверность роста эффективности терапии показана при продолжении терапии с 3 до 6 месяцев (р < 0,01) и не выявлена при сравнении результатов лечения через 6 и 9 месяцев (р = 0,19). Нежелательные явления применения УДХК встречались редко и не приводили в данном наблюдении к отмене терапии. Статистической достоверности связи нежелательных явлений приема УДХК с возрастом, полом, выбором препарата не установлено, вероятно, из-за малого количества наблюдений.

Изучение связи положительного терапевтического исхода — растворения билиарного сладжа с определенным фактором в исследуемой группе пациентов установило более высокие результаты эффективности лечения у женщин — 86%, чем у мужчин — 69,6%. У пациентов с нормальной массой тела эффективность растворения билиарного сладжа составила 85%, по сравнению с 79,3% у пациентов с избыточной массы тела. Статистическая достоверность влияния пола и массы тела на исход терапии не подтверждена (р > 0,05).

Значимое влияние на растворение билиарного сладжа оказал выбор пациентами препарата УДХК (табл., рис.). Из 35 больных, принимавших референтный для Российской Федерации препарат УДХК — Урсофальк®, через 3 месяца от начала терапии билиарный сладж отсутствовал у 42,9%. Из 41 пациента, принимавшего другие препараты УДХК, эффективность через 3 месяца составила 19,5% (OR = 3,09; 95% Cl 1,1–8,5). Через 6 месяцев терапии эффективность приема препарата Урсофальк® — 82,9%, а других препаратов УДХК — 60,9% (OR = 3,1; 95% Cl 1,05–9,1). К 9-му и 12-му месяцу лечения пациенты, принимавшие референтный препарат УДХК, демонстрировали купирование билиарного сладжа в 91,4% случаев, а при приеме других препаратов УДХК в 70,7% случаев (OR = 4,4; 95% Cl 1,1–12,2).

Вероятным объяснением различной эффективности препаратов УДХК может быть тот факт, что растворимость УДХК напрямую зависит от pH среды. При pH менее 7,8 растворимость УДХК значительно снижается, угнетается образование метаболитов с таурином и глицином, замедляется ее всасывание [21, 22]. Поэтому при одинаковой дозе активного вещества препарата принципиальным для эффективности могут оказаться различия в высвобождении его за счет разного состава капсулы и дополнительных веществ, что в свою очередь при колебаниях рН в различных отделах желудочно-кишечного тракта и определяет концентрацию УДХК в желчи. Таким образом, показано, что эффективность терапии препаратами УДХК также зависит от фармакокинетических свойств каждого конкретного препарата, что нужно учитывать при выборе терапии.

Заключение

В заключение по результатам представленного исследования важно отметить высокую эффективность (80,3% в общей группе и 91,4% при приеме референтного препарата УДХК), а также безопасность (нежелательные явления менее 7,8%) УДХК в терапии билиарного сладжа в реальной клинической практике. Оптимальная длительность терапии с определением конечной точки — растворения билиарного сладжа — должна составлять от 6 месяцев. С учетом достоверности факторов, увеличивающих эффективность терапии билиарного сладжа в представленном исследовании, выбор препарата, при одинаковой дозе, имеет определенное значение. С целью подтверждения представленных данных необходимы рандомизированные проспективные контролируемые исследования.

Литература

  1. Janowitz Р., Kratzer W., Zemmier T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones // Hepatology. 1994. V. 20. Р. 291–294.
  2. Jüngst C., Kullak-Ublick G., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006. V. 20. P. 1053–1062.
  3. Shaff er E. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changet the 21st centuri? // Сurr. Gastroenter. Rep. 2005. № 7 (2). Р. 132–140.
  4. Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. … к. м. н. М., 2003.
  5. Ko C. W., Beresford S. A., Schulte S. J. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy // Hepatology. 2005. V. 41. № 2. P. 359–365.
  6. Maringhini A., Ciambra M., Baccelliere P. et al. Biliary sludge and gallstones in pregnancy: incidence, risk factors, and natural history // Ann. Intern. Med. 1993. V. 119. № 2. P. 116–120.
  7. Pazzi P., Gamberini S., Buldrini P., Gullini S. Biliary sludge: the sluggish gallbladder // Dig. Liver Dis. 2003. V. 35 (3). P. 39–45.
  8. Тухтаева Н. С., Мансуров Х. Х., Мансурова Ф. Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. 2006. № 1–2. С. 40–47.
  9. Peter B. Cotton, Grace H. Elta, C. Ross Carter, Pankaj Jay Pasricha, Enrico S. Corazziari. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. № 150. P. 1420–1429.
  10. Ильченко А. А., Вихрова Т. В., Орлова Ю. Н. и др. Билиарный сладж. Современный взгляд на проблему // Гепатология. 2003. № 6. С. 20–25.
  11. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 200 с.
  12. Hill P. A., Harris R. D. Clinical Importance and Natural History of Biliary Sludge in Outpatients // J Ultrasound Med. 2016. № 35 (3). P. 605–610.
  13. Буеверов А. О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium Medicum. 2005. № 7 (6). С. 460–463.
  14. Заболевания желчного пузыря: возможности терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты / Сост. О. А. Саблин, Т. А. Ильчишина, А. А. Ледовская. СПб, 2013. 34 с.
  15. Минушкин О. Н. Урсодезоксихолевая кислота в гастроэнтерологии // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 18–24.
  16. Lazaridis K. N., Gores G. J., Lindor K. D. Ursodeoxycholic acid ‘mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders’ // J Hepatol. 2001. V. 35. P. 134–146.
  17. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению / Сост. А. А. Ильченко и др. М.: ЦНИИГЭ, 2006. 48 с.
  18. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Богданов Р. Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 24–28.
  19. Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы применения // Доктор.Ру. 2015. № 12 (113). С. 50–56.
  20. Сарвилина И. В. Сравнительный клинико-экономический анализ применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с желчнокаменной болезнью I стадии // Лечащий Врач. 2015. № 2. С. 64–68.
  21. Hempfling W., Dilger K., Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid — adverse effects and drug interactions // Aliment Pharmacol Ther. 2003. № 18 (10). P. 963–972.
  22. Crosignani A., Setchell K. D., Invernizzi P., Larghi A., Rodrigues C. M., Podda M. Clinical pharmacokinetics of therapeutic bile acids // Clin Pharmacokinet. 1996. № 30. P. 333–358.

И. Б. Хлынов*, 1, доктор медицинских наук
Р. И. Акименко*
И. А. Гурикова**,
кандидат медицинских наук
М. Э. Лосева***
О. Г. Марченко***

* ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург
** ЕМЦ «УГМК-Здоровье», Екатеринбург
*** МО «Новая больница», Екатеринбург

1 Контактная информация: [email protected]

 

Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике/ И. Б. Хлынов, Р. И. Акименко, И. А. Гурикова, М. Э. Лосева, О. Г. Марченко
Для цитирования:  Лечащий врач № 4/2019; Номера страниц в выпуске: 80-83
Теги: печень, желчевыводящие пути, холестерин, желчнокаменная болезнь.

Диалог гастроэнтеролога и врача УЗИ о билиарном сладже / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ

 

Марина Владимировна : Историческая справка

История нас отсылает ко второй половине II века н.э., когда древнеримский медик, хирург и философ Гален описал многообразие желчных камней при вскрытии умерших.

Позднее, в XII – XVIII века представления о желчнокаменной болезни были развиты Галлером в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757-1766).

Галлер показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у животных. В 1769 году Пулетье де ла Саль из желчных камней получил плотное белое вещество – «жировоск», обладавшее свойствами жиров. Чуть позже, в 1808 году Антуан де Фуркруа доказал, что этот жировоск является основным компонентом желчных камней, а спустя еще несколько лет, Мишель Шеврёль назвал его холестерином («холе» - желчь, «стерин» - жирный).

Но, желчнокаменная болезнь начинается не с камней, а с изменения физико-химических свойств желчи, так называемого сладжа.

Как переводится понятие билиарный сладж дословно?

Билиарный – от латинского слова Biliaris, что значит желтый

Сладж – от английского Sladge – «взвесь, грязь, тина, ил, ледяная каша»

Обнаружение билиарного сладжа (БС) рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни (ЖКБ), её безконкрементная или предкаменная стадия.

Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ были сделаны в 70-е годы ХХ века, когда ученые выделили начальную стадию заболевания, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими нарушениями её структуры, приводящими к формированию кристаллов холестерина, образованию билиарного сладжа.

Наталья Николаевна. Прогресс в изучении и диагностике начальных стадий ЖКБ произошел когда в широкую практику вошло ультрасонографическое исследование (УЗИ), которое позволило создать классификацию и типы билиарного сладжа. В настоящее время под термином билиарный сладж понимают ЛЮБУЮ НЕОДНОРОДНОСТЬ ЖЕЛЧИ, выявляемую при УЗИ.

Основные варианты БС:

1. Эхонеоднородная желчь со сгустками – желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени (неплотные сгустки), чаще расположенные по задней стенке желчного пузыря.

2. Взвесь гиперэхогенных частиц – точечные, единичные или множественные гиперэхогенные образования, не дающие акустическую тень, выявляемые при изменении положения тела.

3. Замаскообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

В клинической практике более чем в 70% случаев встречается второй вариант билиарного сладжа – взвесь гиперэхогенных частиц.

    

Марина Владимировна. Среди гастроэнтерологических пациентов с жалобами, характерными для поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря БС обнаруживается в половине случаев. В подавляющем большинстве пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести и ноющую боль в правом подреберье, иногда отдающую под правую лопатку, возможна тошнота, горький привкус во рту, дискомфорт после приема пищи, запор, при обструкции (закупорке) желчных протоков – развитие желтухи и болевого синдрома: желчной колики.

Кого мы можем отнести к группе риска? Пациентов старше 40 лет, женский пол, лиц с ожирением, отягощенной наследственностью (если у близких родственников есть ЖКБ). Помимо постоянных факторов, существуют и временные предпосылки – это длительный прием некоторых лекарственных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов, беременность. Факторами риска могут быть: избыточный вес и его колебания, нерегулярное и нерациональное питание, длительные периоды голодания, диеты, направленные на стремительное снижение массы тела и некоторые патологические состояния и заболевания – дисфункция сфинктера Одди, вирусные гепатиты.

У детей неоднородность желчи может развиваться с младенческого возраста. Одной из причин является физиологическая желтуха, возникающая у многих детей после рождения из-за избыточного количества билирубина, содержащегося в жидкости, который кристализируется и превращается в осадок. Ещё одна причина возникновения БС у детей – искусственное вскармливание. У школьников частая причина – стрессы, большие психоэмоциональные нагрузки, гиподинамия, отказ от завтрака, что возникает из-за утреннего застоя желчи, скопившегося за ночное время. Дети жалуются на приступы тошноты и болевые ощущения в области правого подреберья.

Наталья Николаевна: врачи УЗД придерживаются классификации ЖКБ, в которой выделяют 4 стадии заболевания:

I стадия – начальная или пред каменная, это билиарный сладж.

II стадия – формирование желчных камней

III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита

IV стадия – стадия осложнений

Выявление ЖКБ на её начальной стадии – формирования БС – предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. Вторая стадия позволяет более четко определить показания для различной консервативной терапии или хирургического лечения. На третьей стадии основным методом лечения является оперативное вмешательство.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ, а именно динамическая эхохолецистография позволяет судить о двигательной активности желчного пузыря, функции сфинктера Одди. Для этого изучают объем желчного пузыря и диаметр холедоха натощак и после желчегонной нагрузки. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например, установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов, аденомиоза стенки.

При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции (разрушения) стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Однако у тучных пациентов, при выраженном метеоризме УЗИ в большинстве случаев не позволяет достаточно хорошо визуализировать желчный пузырь и особенно желчные протоки. В этих случаях показано проведение эндоскопической ультрасонографии. Это УЗИ проводится с помощью эндоскопа из желудка и 12-ти перстной кишки.

Марина Владимировна. Важно при терапии БС назначать УЗ-контроль 1 раз в 3 месяца, так как выявление ЖКБ на её начальной стадии предоставляет широкие возможности для первичной профилактики камнеобразования. БС имеет несколько сценариев развития:

  • 1 – разрешение (обратное развитие БС)
  • 2 – отсутствие динамики
  • 3 – прогрессирование и переход в камненосительство
  • 4 – нарушение функции желчного пузыря (переход в гипофункцию или «отключенный» желчный пузырь.

Поэтому так важно при первых симптомах нарушения работы желчного пузыря не затягивать визит к врачу и не заниматься самолечением.

Сладж-синдром

Застой желчи и образования желчного осадка (рис. 4), так называемого билиарного сладжа (БС), который является переходной стадией образования камней ЖП и может стать причиной желчной колики, острого панкреатита, острого холецистита.

БС - это состояние, редко проходящее самостоятельно. БС обнаруживался в 31,0 % случаев у больных алкогольным панкреатитом, а с идиопатическим панкреатитом, не связанным со злоупотреблением алкоголя - до 74,0 %. Обра-зуется БС в период беременности, быстром снижении массы тела, лечении не-которыми препаратами, при тяжелых заболеваниях, длительном, полном парен-теральном питании, трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов.

Рисунок 7. Желчный пузырь со сладжем.

БС подразделяют на

1. Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц. Без акустической тени, выявляемые после изменения тела пациента.

2. Замазкообразная желчь – эхонеоднородная, с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени

3. Сочетание замазки с микролитиазом.

БС бывает чаще в виде взвеси гиперэхогенных частиц (76,1%), в 8-20% у больных со сладжем формируются камни, у 30-60% персистирует (то пропадает, то появляется).

Как образуется БС до сих пор не вполне изучено. Высказывается мнение, что в образовании БС важную роль играет b-глюкоронидаза, гидролизующая глюкоронид билирубина. Данный фермент вырабатывается в эпителии желчных путей, и его активность резко возрастает при вялотекущей инфекции желчных путей. Образование БС зависит от физико-химических свойств желчи, а также от нарушений функций слизистой оболочки ЖП и его сократительной способности. Возможно, БС образуется в результате дисбаланса между факторами ингибирующими и потенцирующими нуклеацию.

Лечение

Терапия при БС не разработана. Высказывается мнение, что пациенты с БС, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикамен-тозного лечения и врачебного наблюдения. Показанием к проведению литоли-тической терапии с помощью препаратов желчных кислот при БС, даже не соп-ровождающегося клинической симптоматикой, является стойкое его выявление по данным УЗИ на протяжении 3 мес.

Холецистокоронарный синдром

Кардиалгии встречаются у 12-79 5 больных ЖКБ. Появление боли в области сердца связано с рядом причин:

  1. Иррадиация боли из правого подреберья в левое подреберье и область сердца (чаще при холецистопанкреатитах)

  2. Рефлекторная стенокардия, сопровождающая билиарную колику и острый холецистит, купирующаяся после удаления ЖП и/или устранения причин желчной гипертензии

  3. Сопутствующая ИБС без связи с заболеваниями ЖП. Частота встречаемости по данным разных авторов от 8% до 85 %. Такая вариабельность, вероятно, связана с несовершенством диагностики рефлекторной стенокардии, т.к. ее диагностика проводится на фоне уже имеющегося атеросклероза коронарных артерий у лиц старше 50 лет.

Обострение холецистита может сопровождаться аритмиями у лиц старше 50 лет в 16,2-21,8 % случаев. Первые проявления ХКС могут выражаться в измене­ниях на ЭКГ, что удается зафиксировать у 12,8—90,8% боль­ных с острым холециститом. Эти изменения ЭКГ обычно представлены укорочением интервала атриовентрикулярной проводимости, блокадой правой ножки пучка Гиса, псевдокоронарными нарушениями интервала S—Т изуб­ца Т.

Боль­шинство авторов считают, что нарушение ритма сердца у пациентов с ЖКБ можно расценивать как проявление ХКС в следующих случаях: появ-ление аритмии с началом билиарной колики, малая эффективность тради-ционной антиарит­мической терапии, переход аритмии в неблагоприятную форму при обострении воспаления желчевыводяших протоков и нарастании билиарной гипертензии.

Диагностика:

  1. УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, магнитно-резонансная холангиография.

  2. Тщательный анализ жалоб, болезни, данных ЭКГ, ЭхоКГ (фракция выброса), холтеровское мониторирование.

  3. ВЭМ, тредмил-тест, стресс-эхоКГ, чреспищеводная электростимуляция сердца.

Таблица 3.

Дифференциальный диагноз ХКС и ЖКБ с сопутствующей ИБС

Методы исследования

ХКС

ЖКБ + ИБС

УЗИ брюшной полости

+

+

ЭРХПГ

+

+

Магнитнорезонансная холангиография

+

+

Стресс-эхоКГ

-

+

ЭхоКГ

-

+

Примечание: +-есть изменения, -изменений не выявлено.

Тактика ведения пациентов:

  • Тактика лечения больного должна приниматься кол­легиально хирургом, терапевтом (кардиологом) и анесте­зиологом. При необходимости проводят медикаментозную предоперационную подготовку, включающую кардиотропную терапию.

  • При ЖКБ в сочетании с ХКС методом выбора явля­ется плановая холецистэктомия.Приоритет отдают щадящим хирургическим техноло­гиям (хирургии малых доступов) — лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомии из минилапаротомного доступа.

В сомнительных ситуациях при прочих равных условиях надо учитывать, что ХКС скорее является еще одним дополнительным аргументом в пользу операции, чем причиной отказа от нее.

Клинический случай - калькулёзный холецистит, сладж-синдром

В ветеринарную клинику «Свой доктор» поступило животное, собака породы йоркширский терьер стандарт, кобель, 12 лет, жалобы на жидкий стул в течение двух дней и рвота после приема пищи спустя 2-3 часа. Ранее ничего не беспокоило. По словам владельцев, два дня назад они принимали гостей и те могли чем-то угостить собаку со стола. Обычно животное питается консервами «Berkley», «Цезарь», а также периодически получает сыр, творог, сушки, варёную колбасу.

На приеме собака вела себя бодро, активно реагировала на персонал, состояние можно было охарактеризовать как стабильно удовлетворительное, сознание ясное. Однако при пальпации в области правого подреберья животное проявило признаки беспокойства и болезненности, было выявлено увеличение печени, брюшная стенка была напряженная. Общая температура тела 38.6 Со, наружные лимфатические узлы не увеличены, внешние слизистые оболочки розового цвета, выделений из носа и глаз не наблюдалось. На некоторых участках кожи, а именно в области поясницы, подмышек и живота обнаружились алопеции, владельцы собаки сообщили, что данные залысины появились несколько лет назад. При аускультации легких и сердца патологий не выявлено. Владельцам было предложено провести УЗИ брюшной полости, в частности системы желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы.

При проведении ультразвукового исследования были выявлены следующие находки: структурные изменения паренхимы печени, повышенная эхогенность очагами, что может свидетельствовать о хронической гепатопатии, усиленная зернистость и яркий сосудистый рисунок, визуализировались расширенные желчные ходы с закупоркой. Размеры печени сильно превышали норму (фото1). Желчный пузырь был сильно увеличен, переполнен, форма овальная. Содержимое органа – желчь, неоднородное. Весь просвет желчного пузыря был заполнен объемной взвесью крупного размера, также был пристеночный осадок, который сформировался в шиловидные и многогранные формы (фото 2а, 2б).

Фото 1

Фото 2а, 2б

Предварительный диагноз после проведения ультразвуковой диагностики - калькулёзный холецистит, сладж-синдром, холангиогепатит, гепатомегалия.

Результаты, полученные при проведение УЗИ-диагностики, не является окончательным диагнозом. В связи с этим, в данной ситуации, для постановки окончательного диагноза было необходимо сдать кровь на общий и биохимический анализ для того, чтобы понимать какие изменения происходят в организме. Также было рассказано, что возможно потребуется консультация хирурга, так как подобные патологии желчного пузыря связаны с наличием бактериальной инфекции, и для данного исследования необходима пункция содержимого органа для посева с подбором чувствительности к антибиотикам.

К сожалению, владельцы животного не были настроены на более активную терапию и на дальнейшие исследования, поэтому предпочли симптоматическую лечение. Собаке был назначен таблетированный антибиотик группы фторхинолонов курсом на 14 дней, для перорального применения сорбент, гепатопротектор и лактобактерии для предупреждения дисбактериоза кишечника.

При повторном обращение жалобы отсутствовали, после осмотра и сбора анамнеза животное было признано условно клинически здоровыми.

Не смотря на то, что в данном случае симптоматическое лечение помогло, мы рекомендуем проводить комплексные исследования для выявления дополнительной информации, которая сможет оптимизировать назначенную терапию и не допустит упущенные сочетанных проблем.

Медведева О. Н.
ветеринарный врач филиала Университет
сети ветеринарных клиник «Свой Доктор»

Холинергический кризис - WikEM

Фон

  • Чрезмерная стимуляция нервно-мышечного соединения из-за избытка ацетилхолина (ACh) в результате ингибирования фермента AChE (который обычно расщепляет ацетилхолин)

Патофизиология

  • Нервно-мышечный узел, где мозг взаимодействует с мышцами (например, с диафрагмой), работает за счет ацетилхолина, активируя никотиновые рецепторы ацетилхолина и приводя к сокращению мышц.
  • Атропин блокирует мускариновые рецепторы ацетилхолина (другой подтип, чем никотиновые рецепторы нервно-мышечного соединения), поэтому не улучшает мышечную силу и способность дышать.
    • Таким образом, таким пациентам часто требуется ИВЛ до разрешения кризиса. Специфического антидота при респираторном заболевании не существует.

Рецепторы вегетативной нервной системы и их эффекты

  • Парасимпатический - АЧ трансм.
    • мускариновый
      • рецепторов сердца, глаз, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи и потовых желез
      • Брадикардия
      • Миоз
      • Бронхорея / бронхоспазм
      • Гиперперистальтика (осадок)
      • потеет
      • Расширение сосудов
    • никотиновый
  • Сочувствующий
    • Альфа-эффекты (сосуды, глаз, кожа)
    • Бета-эффекты (сердце, легкие)

Клинические характеристики

Синдром SLUDGE (M)

S alivation, L acrimation, U rination, D iarrhea, G I боль, E mesis, M iosis

Дифференциальная диагностика

Синдром SLUDGE

Оценка

Миастенический криз против холинергического

Вялый паралич, возникший в результате холинергического криза, можно отличить от миастении гравис при помощи препарата эдрофониум, который усугубляет паралич, вызванный холинергическим кризом, но укрепляет мышцы в случае миастении гравис.(Эдрофониум является ингибитором холинэстеразы, следовательно, увеличивает концентрацию присутствующего ацетилхолина).

  • Миастенический кризис
    • Дыхательная недостаточность - опасное осложнение
    • Намного чаще
    • Из-за несоблюдения режима лечения, инфекции, хирургического вмешательства, отмены иммунодепрессантов, лекарств
  • Холинергический кризис
    • Чрезмерное употребление антихолинэстеразных препаратов может вызвать слабость и холинергические симптомы
    • Редко, если вообще наблюдается при ограничении дозы пиридостигмина до менее 120 мг каждые 3 часа
    • Если при применении обычных доз лекарства предполагается обострение, вызванное MG, даже с холинергическими побочными эффектами
  • Edrophonium (Tensilon) Тест для различения этих двух спорен
    • Медленно введите 1-2 мг внутривенно.Если в течение нескольких минут появляются фасцикуляции, угнетение дыхания или холинергические симптомы, скорее всего, проблема заключается в холинергическом кризе (эдрофониума больше нет). Если нет признаков холинергического избытка, дайте всего 10 мг и наблюдайте улучшение в случае миастенического криза.
    • Побочные эффекты Эдрофониума: аритмии, гипотония, бронхоспазм
    • Таким образом, необходимо находиться на мониторе с атропином под рукой
    • Лечение: атропин

Менеджмент

  • Немедленная дезактивация - имеет приоритет, предотвращение воздействия на медицинских работников, выведение пациента из зоны воздействия и снятие всей одежды
  • Атропин (антимускариновый)
    • 2-4 мг в / в каждые 5 мин, титровать до исчезновения бронхореи (может потребоваться общая доза> 100 мг)
    • Затем начните инфузию атропина в количестве 10% от общей начальной дозы и увеличивайте ее на 0.2 мг / кг / час для разрешения бронхореи
  • Бензодиазепины PRN при судорогах
  • Пралидоксим (2-ПАМ)
    • Ударная доза 20 мг / кг (макс. 2 г) болюс внутривенно x 30 минут, затем
    • Инфузия 8-10 мг / кг / час (макс. 650 мг / час) внутривенно
  • Рассмотреть возможность интубации и искусственной вентиляции легких
    • Отравление ацетилхолинэстеразой продлевает действие сукцинилхолина. Если необходимо паралитическое средство, рассмотрите возможность применения недеполяризующего агента, такого как рокуроний

Удаление

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

Холинергический кризис - WikEM

Фон

  • Чрезмерная стимуляция нервно-мышечного соединения из-за избытка ацетилхолина (ACh) в результате ингибирования фермента AChE (который обычно расщепляет ацетилхолин)

Патофизиология

  • Нервно-мышечный узел, где мозг взаимодействует с мышцами (например,грамм. диафрагма), действует за счет ацетилхолина, активируя никотиновые рецепторы ацетилхолина и приводя к сокращению мышц.
  • Атропин блокирует мускариновые рецепторы ацетилхолина (другой подтип, чем никотиновые рецепторы нервно-мышечного соединения), поэтому не улучшает мышечную силу и способность дышать.
    • Таким образом, таким пациентам часто требуется ИВЛ до разрешения кризиса. Специфического антидота при респираторном заболевании не существует.

Рецепторы вегетативной нервной системы и их эффекты

  • Парасимпатический - АЧ трансм.
    • мускариновый
      • рецепторов сердца, глаз, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи и потовых желез
      • Брадикардия
      • Миоз
      • Бронхорея / бронхоспазм
      • Гиперперистальтика (осадок)
      • потеет
      • Расширение сосудов
    • никотиновый
  • Сочувствующий
    • Альфа-эффекты (сосуды, глаз, кожа)
    • Бета-эффекты (сердце, легкие)

Клинические характеристики

Синдром SLUDGE (M)

S alivation, L acrimation, U rination, D iarrhea, G I боль, E mesis, M iosis

Дифференциальная диагностика

Синдром SLUDGE

Оценка

Миастенический криз против холинергического

Вялый паралич, возникший в результате холинергического криза, можно отличить от миастении гравис при помощи препарата эдрофониум, который усугубляет паралич, вызванный холинергическим кризом, но укрепляет мышцы в случае миастении гравис.(Эдрофониум является ингибитором холинэстеразы, следовательно, увеличивает концентрацию присутствующего ацетилхолина).

  • Миастенический кризис
    • Дыхательная недостаточность - опасное осложнение
    • Намного чаще
    • Из-за несоблюдения режима лечения, инфекции, хирургического вмешательства, отмены иммунодепрессантов, лекарств
  • Холинергический кризис
    • Чрезмерное употребление антихолинэстеразных препаратов может вызвать слабость и холинергические симптомы
    • Редко, если вообще наблюдается при ограничении дозы пиридостигмина до менее 120 мг каждые 3 часа
    • Если при применении обычных доз лекарства предполагается обострение, вызванное MG, даже с холинергическими побочными эффектами
  • Edrophonium (Tensilon) Тест для различения этих двух спорен
    • Медленно введите 1-2 мг внутривенно.Если в течение нескольких минут появляются фасцикуляции, угнетение дыхания или холинергические симптомы, скорее всего, проблема заключается в холинергическом кризе (эдрофониума больше нет). Если нет признаков холинергического избытка, дайте всего 10 мг и наблюдайте улучшение в случае миастенического криза.
    • Побочные эффекты Эдрофониума: аритмии, гипотония, бронхоспазм
    • Таким образом, необходимо находиться на мониторе с атропином под рукой
    • Лечение: атропин

Менеджмент

  • Немедленная дезактивация - имеет приоритет, предотвращение воздействия на медицинских работников, выведение пациента из зоны воздействия и снятие всей одежды
  • Атропин (антимускариновый)
    • 2-4 мг в / в каждые 5 мин, титровать до исчезновения бронхореи (может потребоваться общая доза> 100 мг)
    • Затем начните инфузию атропина в количестве 10% от общей начальной дозы и увеличивайте ее на 0.2 мг / кг / час для разрешения бронхореи
  • Бензодиазепины PRN при судорогах
  • Пралидоксим (2-ПАМ)
    • Ударная доза 20 мг / кг (макс. 2 г) болюс внутривенно x 30 минут, затем
    • Инфузия 8-10 мг / кг / час (макс. 650 мг / час) внутривенно
  • Рассмотреть возможность интубации и искусственной вентиляции легких
    • Отравление ацетилхолинэстеразой продлевает действие сукцинилхолина. Если необходимо паралитическое средство, рассмотрите возможность применения недеполяризующего агента, такого как рокуроний

Удаление

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

Холинергический кризис - WikEM

Фон

  • Чрезмерная стимуляция нервно-мышечного соединения из-за избытка ацетилхолина (ACh) в результате ингибирования фермента AChE (который обычно расщепляет ацетилхолин)

Патофизиология

  • Нервно-мышечный узел, где мозг взаимодействует с мышцами (например,грамм. диафрагма), действует за счет ацетилхолина, активируя никотиновые рецепторы ацетилхолина и приводя к сокращению мышц.
  • Атропин блокирует мускариновые рецепторы ацетилхолина (другой подтип, чем никотиновые рецепторы нервно-мышечного соединения), поэтому не улучшает мышечную силу и способность дышать.
    • Таким образом, таким пациентам часто требуется ИВЛ до разрешения кризиса. Специфического антидота при респираторном заболевании не существует.

Рецепторы вегетативной нервной системы и их эффекты

  • Парасимпатический - АЧ трансм.
    • мускариновый
      • рецепторов сердца, глаз, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи и потовых желез
      • Брадикардия
      • Миоз
      • Бронхорея / бронхоспазм
      • Гиперперистальтика (осадок)
      • потеет
      • Расширение сосудов
    • никотиновый
  • Сочувствующий
    • Альфа-эффекты (сосуды, глаз, кожа)
    • Бета-эффекты (сердце, легкие)

Клинические характеристики

Синдром SLUDGE (M)

S alivation, L acrimation, U rination, D iarrhea, G I боль, E mesis, M iosis

Дифференциальная диагностика

Синдром SLUDGE

Оценка

Миастенический криз против холинергического

Вялый паралич, возникший в результате холинергического криза, можно отличить от миастении гравис при помощи препарата эдрофониум, который усугубляет паралич, вызванный холинергическим кризом, но укрепляет мышцы в случае миастении гравис.(Эдрофониум является ингибитором холинэстеразы, следовательно, увеличивает концентрацию присутствующего ацетилхолина).

  • Миастенический кризис
    • Дыхательная недостаточность - опасное осложнение
    • Намного чаще
    • Из-за несоблюдения режима лечения, инфекции, хирургического вмешательства, отмены иммунодепрессантов, лекарств
  • Холинергический кризис
    • Чрезмерное употребление антихолинэстеразных препаратов может вызвать слабость и холинергические симптомы
    • Редко, если вообще наблюдается при ограничении дозы пиридостигмина до менее 120 мг каждые 3 часа
    • Если при применении обычных доз лекарства предполагается обострение, вызванное MG, даже с холинергическими побочными эффектами
  • Edrophonium (Tensilon) Тест для различения этих двух спорен
    • Медленно введите 1-2 мг внутривенно.Если в течение нескольких минут появляются фасцикуляции, угнетение дыхания или холинергические симптомы, скорее всего, проблема заключается в холинергическом кризе (эдрофониума больше нет). Если нет признаков холинергического избытка, дайте всего 10 мг и наблюдайте улучшение в случае миастенического криза.
    • Побочные эффекты Эдрофониума: аритмии, гипотония, бронхоспазм
    • Таким образом, необходимо находиться на мониторе с атропином под рукой
    • Лечение: атропин

Менеджмент

  • Немедленная дезактивация - имеет приоритет, предотвращение воздействия на медицинских работников, выведение пациента из зоны воздействия и снятие всей одежды
  • Атропин (антимускариновый)
    • 2-4 мг в / в каждые 5 мин, титровать до исчезновения бронхореи (может потребоваться общая доза> 100 мг)
    • Затем начните инфузию атропина в количестве 10% от общей начальной дозы и увеличивайте ее на 0.2 мг / кг / час для разрешения бронхореи
  • Бензодиазепины PRN при судорогах
  • Пралидоксим (2-ПАМ)
    • Ударная доза 20 мг / кг (макс. 2 г) болюс внутривенно x 30 минут, затем
    • Инфузия 8-10 мг / кг / час (макс. 650 мг / час) внутривенно
  • Рассмотреть возможность интубации и искусственной вентиляции легких
    • Отравление ацетилхолинэстеразой продлевает действие сукцинилхолина. Если необходимо паралитическое средство, рассмотрите возможность применения недеполяризующего агента, такого как рокуроний

Удаление

См. Также

Внешние ссылки

Список литературы

Чем отличается холинергический криз от миастенического криза при миастении?

Автор

Уильям Д. Голденберг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Университета медицинских наук военного персонала; Врач скорой помощи, военно-морской госпиталь Сан-Диего

Уильям Д. Гольденберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи, Общества неотложной академической помощи Медицина

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицины, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа государственного университета Нью-Йорка; Консультант, заместитель председателя по исследованиям, Отделение неотложной медицины, Госпитальный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получал зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Дж. Стивен Хафф, доктор медицины, FACEP Профессор неотложной медицины и неврологии, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Вирджинии

Дж. Стивен Хафф, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии , Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, магистр медицины Винсент Вердайл, доктор медицины, заведующий кафедрой неотложной медицины, профессор неотложной медицины, заместитель председателя по исследованиям и академическим вопросам Медицинского колледжа Олбани; Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа неотложной помощи. Врачи, Американское гериатрическое общество, Американское общество боли, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Эрик М. Кардон, доктор медицины, FACEP Лечащий врач скорой помощи, Специалисты по неотложной медицине штата Джорджия; Врач отделения неотложной медицины Афинского регионального медицинского центра

Эрик М. Кардон, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской ассоциации медицинской информатики, Медицинской ассоциации Джорджии

раскрыть.

Холинергический кризис - обзор

Нервные агенты

Нервные агенты - это органофосфатные соединения, которые ингибируют холинэстеразу в синаптических и нервно-мышечных соединениях, вызывая избыток ацетилхолина, ведущий к холинергическому кризису. В качестве оружия были произведены пять нервно-паралитических агентов: табун, зарин, зоман, GF и VX.

Ацетилхолин связывается с рецепторами на постсинаптической клеточной мембране, концевых пластинах гладких мышц и секреторных железах, вызывая мускариновые эффекты ацетилхолина.Мускариновые эффекты включают бронхоспазм, низкую податливость легких, тошноту, рвоту, диарею, миоз, помутнение зрения, брадикардию и гиперсекрецию ротоглотки, конъюнктивы, трахеобронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта.

Ацетилхолин также связывается с концевыми пластинами скелетных мышц и синаптическими ганглиями, вызывая никотиновые эффекты. Никотиновые эффекты ацетилхолина включают фасцикуляции, вялый паралич, тахикардию и гипертензию. Частота сердечных сокращений во время холинергического кризиса варьируется из-за противоположного действия никотинового и мускаринового эффектов.Пациенты могут испытывать начальную тахикардию, переходящую в брадикардию по мере увеличения тяжести холинергического криза.

По степени тяжести отравление нервно-паралитическим агентом классифицируется как легкое, среднее или тяжелое. Пациенты, находящиеся в коме, судорогах или апноэ, классифицируются как тяжело травмированные, и им потребуется госпитализация в отделение интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких. Пациенты, находящиеся в положении лежа на спине с хрипами, фасцикуляциями и недержанием мочи, классифицируются как травмы средней степени тяжести. Амбулаторный пациент с холинергическими симптомами классифицируется как имеющий легкую травму.

Есть два отдельных противоядия от холинергического криза. Атропин является очень эффективным противоядием от мускариновых эффектов, но не влияет на никотиновые эффекты. Атропин конкурентно связывается с постсинаптическим мускариновым рецептором, тем самым вытесняя ацетилхолин. Атропин следует назначать до тех пор, пока секреция не уменьшится и не улучшится податливость легких.

Противоядием от никотинового эффекта ацетилхолина является класс препаратов, называемых оксимами. В США предпочтительным оксимом является прадилоксим хлорид.Оксимы действуют как «молекулярный лом», отделяющий нервно-паралитический агент от холинэстеразы, тем самым позволяя расщеплять ацетилхолин на никотиновых рецепторах. К сожалению, оксимы необходимо вводить до необратимого связывания нервно-паралитического агента и возникновения холинэстеразы, явления, известного как старение. Период полувыведения составляет от 2 минут для зомана до нескольких часов для зарина.

Рекомендуемое начальное лечение легкого и умеренного поражения нервно-паралитическим агентом - атропин, 2 мг внутримышечно; и прадилоксима хлорид, 600 мг внутримышечно.При тяжелой травме атропин, 6 мг в / м; и прадилоксима хлорид, 1200 мг внутримышечно.

Холинергическая токсичность

Концепции Травма или отравление ( T037 )
ICD9 971,0
SnomedCT 212680000, 61356009
Английский ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ПАРАСИМПАТОМИМЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, холинергическое отравление БДУ, парасимпатомиметическая токсичность (диагноз), парасимпатомиметическая токсичность, синдром холинергического, парасимпатомиметический синдром, синдром парасимпатомиметического, парасимпатомиметический синдром, парасимпатомиметическое отравление (парасимпатомиметики) отравление, Холинергический синдром, Отравление холинергическим препаратом, Отравление парасимпатомиметическим препаратом (расстройство), Отравление парасимпатомиметическим препаратом, Отравление холинергическим препаратом, БДУ, Отравление парасимпатомиметическим препаратом, БДУ, Отравление холинергическими препаратами, Отравление парасимпатиками 65
Итальянский Sindrome colinergica, Sindrome parasimpaticomimetica, Avvelenamento da parasimpaticomimetici (colinergici)
Голландский парасимпатикомиметический синдром, синдром холинерга, синдром парасимпатомиметики, вергифтификация дверной парасимпатикомиметики (холинергика), холинергический синдром
Французский Синдром parasympathomimétique, СИНДРОМ CHOLINERGIQUE, СИНДРОМ PARASYMPATHOMIMETIQUE, Intoxication par parasympathomimétiques (холинергический), холинергический синдром
Немецкий Syndrom, Parasympathomimetikum, Parasympathomimetikum-Syndrom, Syndrom cholinerg, CHOLINERGES SYNDROM, PARASYMPATHIKOMIMETISCHE SYMPTOMA, Vergiftung durch Parasympathomimetika (Cholinergika), холинергический синдром
Португальский Síndrome parassimpaticomimética, Síndrome parassimpaticomémitica, SINDROME COLINERGICO, SINDROME PARASIMPATICOMIMETICO, Intoxicação por parassimpaticomiméticos (colinérgicos), Síndrome colinérgica
Испанский SINDROME parasimpaticomimético, COLINERGICO, SINDROME, PARASIMPATICOMIMETICO, SINDROME, Intoxicación Por parasimpaticomiméticos (colinérgicos), intoxicación colinérgica, SAI (trastorno), intoxicación colinérgica, SAI, intoxicación Por Droga colinérgica (trastorno), intoxicación Por Droga colinérgica, intoxicación Por Droga parasimpaticomimética, SINDROME colinérgico, Síndrome colinérgico
Японский コ リ ン 作 動 性 症候群, 副 交感 神 経 作 動 性 症候群, コ リ ン サ ド ウ セ イ シ ョ ウ コ ウ グ ン, フ ク コ ウ カ ン シ ン ケ イ サ ド ウ セ イ シ ョ ウ コ ウ グ ン, 副 交感 神 経 作用 薬 (コ リ ン 作用 薬) 中毒, フ ク コ ウ カ ン シ ン ケ イ サ ヨ ウ ヤ ク コ リ ン サ ヨ ウ ヤ ク チ ュ ウ ド ク
Чешский Холинергний синдром, Парасимпатомиметический синдром, Парасимпатомиметический синдром, Отрава парасимпатомиметики (холинергики)
Венгерский Синдром Parasympathomimeticus, синдром Parasympathomimetikus, синдром Cholinergiás, синдром Cholinerg, Paraszimpatomimetikumok (kolinerg szerek) által okozott mérgezés

Отравление антихолинэстеразой: Rx

Фосфорорганические соединения используются в качестве коммерческих инсектицидов (изульфотон, форат, диметоат, циодрин, дихлофос, диоксатион, рулен, карбофенотион, супона, тепп, эпн, хетзат, паратион, мальтион , трихлорфон, параоксон, потасан, димефокс, мипафокс, шрадан, севин и диметонор) в химической войне (нервно-паралитические газы, такие как табун и зарин) и применяются в виде аэрозолей или пыли.Они могут быстро всасываться через кожу и слизистые оболочки или при вдыхании.

Органофосфаты также используются в офтальмологии - эхотиопат применяется для лечения глаукомы.

Органофосфатный механизм токсичности:

  • Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, которые образуют стабильную необратимую ковалентную связь с ферментом.
  • Возникает в холинергических соединениях нервной системы, включая постганглионарные парасимпатические соединения (участки мускариновой активности), вегетативные ганглии и нервно-мышечные соединения (участки никотиновой активности) и определенные синапсы в ЦНС.
  • Ацетилхолин - нейрогуморальный медиатор холинергических соединений. Поскольку ацетилхолинэстераза является ферментом, который расщепляет ацетилхолин после стимуляции нерва, путем ингибирования ацетилхолинэстеразы, органофосфаты позволяют ацетилхолину накапливать и приводят к начальной чрезмерной стимуляции с последующей депрессией.

Признаки и симптомы

Мускариновые знаки

(SLUDGE) слюноотделение, слезотечение, мочеиспускание, потоотделение, желудочно-кишечные расстройства, рвота и прогрессирование до бронхоспазма, бронхореи, помутнения зрения, брадикардии или тахикардии, гипотонии, спутанности сознания и шока.

Никотиновые эффекты

Скелетная мышца сначала демонстрирует фасцикуляцию (непроизвольные нерегулярные, сильные мышечные сокращения), за которыми следует неспособность реполяризовать клеточные мембраны, что приводит к слабости и параличу. Тяжелые реакции могут привести к дыхательной недостаточности и смерти (холинергический криз).

Лечение

Прекращение воздействия, включая снятие всей загрязненной одежды. Аккуратно промойте с мылом и водой, чтобы гидролизовать фосфорорганические растворы.

Контроль дыхательных путей и адекватная оксигенация. Интубация может потребоваться в случаях респираторной недостаточности из-за ларингоспазма, бронхоспазма, бронхореи или судорог. Немедленное агрессивное применение атропина может устранить необходимость в интубации. Следует избегать сукцинилхолина, поскольку он расщепляется AChE и может привести к длительному параличу.

Должен быть установлен непрерывный кардиологический мониторинг и пульсоксиметрия; ЭКГ должна быть сделана. К Torsades de Pointes нужно относиться стандартно.Сообщается, что внутривенное введение сульфата магния полезно при токсичности фосфорорганических соединений. Механизм действия может включать антагонизм ацетилхолина или стабилизацию желудочковой мембраны.

Промыть глаза пациентов, подвергшихся воздействию на глаза, с помощью изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с лактатом. Линзы Моргана можно использовать для промывания глаз.

Фармакологическое лечение

  • Атропин - конечной точкой для атропина является высушивание секрета легких и адекватная оксигенация.Тахикардия и мидриаз должны использоваться , а не для ограничения или отмены последующих доз атропина. Основное беспокойство при токсичности ОП - дыхательная недостаточность из-за чрезмерной секреции дыхательных путей. Начать с болюса 1-2 мг внутривенно, повторять каждые 3-5 минут при желании (высыхание легочного секрета и адекватная оксигенация). Рассмотрите возможность удвоения каждой последующей дозы для быстрого контроля пациентов с тяжелой респираторной недостаточностью. Капельное введение атропина, титрованное до вышеуказанных конечных точек, может быть начато до стабилизации состояния пациента.
  • Пралидоксим - Нуклеофильный агент, который реактивирует фосфорилированный AChE путем связывания с молекулой OP. Используется в качестве противоядия для устранения паралича мышц, возникающего в результате отравления пестицидами OP AChE, но неэффективен, если соединение OP необратимо связывает AChE (в возрасте). Текущая рекомендация - введение в течение 48 часов после отравления OP. Поскольку он существенно не снимает угнетение дыхательного центра и не снижает мускариновые эффекты отравления AChE , одновременно вводите атропин, чтобы блокировать эти эффекты отравления OP.Начните с 1-2 г (20-40 мг / кг) внутривенно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 15-30 минут; повторить через 1 ч, если мышечная слабость не уменьшилась; затем повторите процедуру каждые 3-8 часов, если признаки отравления повторяются; использовались другие режимы дозирования, включая непрерывное капельное.

Отравление ацетилехолинэстератом: лечение

  • Снять одежду и промыть кожу водой с мылом
  • Обеспечение проходимости дыхательных путей (секреты - основная проблема), избегайте SCh (деградированных AChE)
  • Атропин (титруется до сухого секрета, не HR) и пралидоксим (реактивирует AChE)

Аналогичное ключевое слово: Отравление фосфорорганическими соединениями: Rx

История ключевых слов

  • 81% / 2014
  • 71% / 2011
  • 69% / 2010
  • 37% / 2008

См. Также:

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *