Трансверзостомия техника операции – Мезоректумэктомия в лечении рака прямой кишки: лапароскопическая или трансанальная? — Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова — 2016-05

Сигмоидеостомия

дят для того, чтобы кишечное содержимое не попало между слоями брюшной стенку.

Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через один-два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной, после чего вскрытие просвета может быть выполнено без опасности инфицирования брюшной полости.

Если же из-за ухудшения состояния больного (кишечная непроходимость) ждать со вскрытием просвета кишки нельзя, то после создания марлевого кольца вокруг слепой кишки ее можно тотчас же вскрыть. Выступающее кишечное содержимое отсасывается. В просвет кишки вводится толстый катетер Pezzer(предварительно наконечник этого катетера срезается) или прямоугольный стеклянный дренаж Paul— Mixter.Дренаж укрепляют кисетным швом. К тому времени, когда шов начинает прорезаться, он уже выполнил свое назначение и кишка уже герметично фиксирована к париетальной брюшине.

ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны.

Трансверзостомия

В повседневной хирургической практике слово «трансверзостомия» встречается часто, на деле же это вмешательство производят гораздо реже, чем о нем говорят, в большинстве же случаев речь идет о наложении искусственного заднего прохода на поперечноободочной кишке. Показания к истинной трансверзостомии ставятся редко (см. стр. 494).Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Соответственно этому выбирается и доступ. Брюшная полости вскрывается немного выше пупка (спава или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8см.

Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается, как и при цекостомии.

Искусственным задним проходом назвывают такое отверстие на толстой кишке, через которое все кишечное содержимое опорожняется наружу, а в нижележащие отделы кишки ничего не попадает.

Искусственный задний проход можно создать только на подвижном отрезке толстой кишки (на поперечноободочной, сигмовидной кишке). Показания к этому вмешательству значительно более широкое, чем для проведения колостомии:

1.Еслистенка толстой кишкина малоподвижном ее отрезкеповреждена,а первичная резекция по какой-либо причине невозможна, то накладывается двухствольный искусственный задний проход, причем накладывают его выше места повреждения, чтобы кишечное содержимое через это отверстие не попало в брюшную полость. Поврежденная часть кишки ушивается, близ этого места подводят дренаж, что также защищает брюшную полость от инфицирования.

а)В случае перфорации дивертикула га нижней, уже не подвижной части сигмовидной кишки первичную резекцию произвести нельзя. В таком случае также накладывается искусственный задний проход на поперечноободочную кишку, перфорационное отверстие ушивается, окружающая его область дренируется.

б)При перфорации прямой кишки в результате повреждения (наример, при ректоскопии)

Физиологические последствия - Атлас оперативной гинекологии


Подборка по базе: Эталоны ответов по гинекологии.doc, СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ.pdf, Торстен Б. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок.PDF, задачи по гинекологии.docx, Статья 2019_ВПЧ-инфекция и ГМДП в гинекологии_систематический об, Барвинченко. Атлас мануальной медицины.djvu, Тесты для второго этапа экзамена по акушерству и гинекологии.doc, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИИ.docx, Цикл лекций Физиотерапия в гинекологии.doc, 1) ЕЩЁ 200 по АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ.docx.

Физиологические последствия. Несмотря на то, что функцию аппендикса принято связывать с иммунной системой, его точное предназна-

МЕТОДИКА:

1 Лапаротомию выполняют доступом по Мак-Бурнею (McBurney) или нижним сре-I динным разрезом. Если диагноз сомнитель­ный и нельзя исключить воспалительное пора­жение таза, то нижний срединный разрез пред­почтительнее доступа по Мак-Бурнею. Распознавание тении слепой кишки облегчает обнаружение аппендикса, особенно если он рас­положен ретроцекально. Аппендикс выводят в рану подтягиванием. Спайки около него рассе­кают изогнутыми ножницами.

2 Находят брыжейку аппендикса. Малень­кими ножницами рассекают бессосудис­тые участки между кровеносными сосуда­ми брыжейки. Для одновременного наложения скобок и пересечения этих сосудов используют линейный рассекающий сшивающий (ЛРС) ап­парат (United States Surgical Corp.).

чение остается неизвестным. В целом особых клинических физиологических изменений пос­ле его удаления не происходит.

Предупреждение. Ключом к успеху выпол­нения аппендэктомии является тщательный гемостаз и соблюдение принципов асептики. Хотя в некоторых клиниках и производится по­гружение культи аппендикса, убедительных дан­ных о преимуществах этого способа нет.

ЗНа рисунке в увеличенном изображении показано наложение ЛРС на кровеносные сосуды брыжейки.

4 Аппендикс пересекают аппаратом ЛРС.

5 Операция завершена. На культю аппен­дикса наложена скобка. Следует уделить внимание надежности наложения скобок на кровеносные сосуды.

Перед закрытием брюшной полости область операции следует промыть обычным солевым раствором. Дренаж не нужен.


318


319

ПЕТЛЕВАЯ ТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ

Наложение петлевой трансверзостомы - про­стая, быстрая и относительно несложная опе­рация. Ее выполняют пациентам, которым в свя­зи с заболеванием органов таза необходимо срочно вывести каловые массы, или больным, которым нельзя наложить сигмостому по ме­дицинским или техническим причинам.

При гинекологических злокачественных за­болеваниях лучше формировать колостому в ле­вой половине толстой кишки, чем в ее попе­речном отделе. При наложении колостомы в левой половине сохраняется большая протя­женность кишки для абсорбции жидкости из фе­кальных масс. Другим преимуществом являет­ся возможность использования правой полови­ны ободочной кишки для наложения обходно­го анастомоза с тонкой кишкой, если это по­надобится в будущем.

Цель наложения петлевой трансверзосто­мы — отведение каловых масс.

Физиологические последствия. Каловые мас­сы выводятся наружу. Кал из трансверзостомы содержит больше жидкости, чем выделяющий-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают в положение на спи­не. Поперечный разрез выполняют слева от средней линии и примерно на 6 см выше пупка.

2 Толстую кишку распознают по трем анато­мическим признакам: мышечным лентам, гаустрам и взаимосвязи с сальником. С по­мощью изогнутых ножниц тонкими слоями от­деляют сальник на протяжении 8-10 см.

3 Толстую кишку поворачивают, и заднюю поверхность сальника аналогично отсека­ют от поверхности кишки. Этот дефект сальника оставляют.

4 Виден дефект сальника с подлежащей тол­стой кишкой. Распознают сосуды брыжей­ки ободочной кишки.

5 Бессосудистую часть брыжейки ободочной кишки вскрывают на протяжении 3 см, проведя под кишку указательный палец одной руки и натягивая бессосудистую зону брыжейки.

320

ся из сигмовидной колостомы. Кроме того, функционирование трансверзостомы труднее регулировать.

Предупреждение. Расположение разреза для колостомы должно быть хорошо продумано. Место колостомы следует отметить вечером на­кануне операции в положении больного стоя, чтобы оно не совпадало с большими жировыми складками. Локализация стомы в последующем не должна мешать выполнению разреза для ее закрытия. Разрез должен быть достаточно длин­ным для адекватного выведения кишки.

Перед выполнением основного этапа опе­рации следует распознать три анатомических признака толстой кишки: мышечные ленты, гаустры и взаимосвязь с сальником. При за­крытии брюшной стенки вокруг колостомы не следует оставлять никаких возможностей для развития грыжи, тем не менее необходимо со­хранить некоторое пространство для предуп­реждения странгуляции или ишемии петли тол­стой кишки.

6 Указательный палец вставлен через откры­тый участок брыжейки. Толстую кишку поднимают через дефект сальника. Через брыжейку ободочной кишки проводят стеклян­ную палочку. Сальник действует как изолиру­ющий слой вокруг толстой кишки для предуп­реждения попадания кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия кишки.

7 Толстая кишка выведена через разрез пе­редней брюшной стенки. Если для выве­дения кишки понадобилось выполнение разреза больших размеров, то часть брюшной стенки с кожей можно ушить узловыми швами. Рану оставляют открытой шириной в один па­лец, чтобы не было странгуляции. На оба кон­ца стеклянной палочки надевают резиновую трубку. Палочку можно присоединить к кольцу современного калоприемника. Если больной был подготовлен до операции, толстую кишку вскрывают продольным разрезом по передней стенке. Колостома следует подшить в виде бу­тона розы синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0.

321

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

Операцию Гартмана с выведением концевой сиг-мостомы выполняют, когда необходимо дли­тельное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидно-го отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При ги­некологических операциях данный метод при­меняется редко.

Физиологические последствия. При этой опе­рации каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с транс-верзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жид­кости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмосто-ма предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном

МЕТОДИКА:

1 Больная располагается на спине. Брюш­ную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации по­ражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный ана-стомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и вклю­чают.

2 После срабатывания ЖКА-аппарата зак­рываются концы проксимального и дис-тального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не тре­буется.

3 Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических ма­нипуляций отмечают несмываемыми чер­нилами. Зубчатым зажимом захватывают и при­поднимают кожу в этом месте.

4 Скальпелем производят круговое иссече­ние натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.

5 Вырезанный круг кожи удален.

322

невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.

Предупреждение. Для выявления, мобили­зации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального местораспо­ложения стомы. Стома не должна распола­гаться в месте, где, возможно, будет выпол­няться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления боль­шого количества подкожной жировой клетчат­ки. Наложение нескольких швов между сероз­ной поверхностью кишки и брюшиной пре­дохранит от развития грыжи и пролапса киш­ки через стому.

6 Подкожную жировую клетчатку припод­нимают зажимом.

7 Подкожную жировую клетчатку припод­нимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

8 Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.

9 Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диамет­ром 4 см.

10 Через брюшину вводят большой за- жим Келли, тупо расслаивают им во- локна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщи­ной в 2 пальца (4 см).

11 Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захваты­вают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

323

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Дистальный сегмент нисходящей обо-дочной кишки выводят через отвер­ стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной сто­роне толстой кишки пережимают и перевязы­вают, но на расстоянии не более 3 см.

13 Избыток жировой ткани удален. Кро- воснабжение кишки сохраняется на расстоянии 5 см от места дотирова­ния сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.

14 Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.

15 Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она долж- на выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы за­щищает кожу от фекальных выделений. Про­шивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.
16После завязывания узлов стому вы-

lf\ворачивают и приподнимают над ко-

v^ жей.

17 Для предотвращения внутренней гры-

/ жи брыжейку кишки фиксируют к

■ брюшине ручным швом или линей­
ным сшивающим аппаратом.


324


325

ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ

Петлевую колостому можно закрыть, если зад­няя стенка толстой кишки не была пересечена. В противном случае выполняют классическую колоколостомию.

Цель операции — закрытие колостомы и восстановление проходимости толстой кишки без стриктуры в месте анастомоза.

Физиологические последствия. После этой операции пациент может оправляться через зад­ний проход. Кроме того, пациент станет полу­чать больше питательных веществ, поскольку создается дополнительная толстокишечная по­верхность для всасывания воды и питательных веществ из кишечного содержимого.

МЕТОДИКА:

1 До закрытия колостомы больному следу­ет произвести тщательную подготовку ки- шечника. Она включает чистую жидкую диету, невсасывающиеся антибиотики (неоми-цин или сульфаталидин) и полную механичес­кую очистку кишки.

Пациента укладывают в положение на спине, выполняют соответствующее обезболивание. Обрабатывают переднюю брюшную стенку. Скальпелем выполняют эллипсовидный разрез приблизительно в 2 см от края колостомы.

2 После выполнения эллипсовидного раз­реза на его края накладывают зубчатые за­жимы и подтягивают их вверх. Остроко­нечными ножницами от краев кишки отсекают кожу. Спайки между серозной поверхностью кишки и наружным листком влагалища прямой мышцы живота разделяют острым путем.

Предупреждение. Особое внимание следует уделять предотвращению стеноза в месте анас­томоза. Если диаметр анастомоза менее 2 см, то его надо разобщить и резецировать. Класси­ческий анастомоз «конец в конец» формируют при уверенности в достаточном диаметре ки­шок. Если задняя стенка толстой кишки сохра­нена, следует закрыть колостому до вхождения в брюшную полость. Тем самым предотвраща­ется контаминация из места стомы.

Перед ушиванием рану обильно промыва­ют. Если контаминация все же произошла, то следует обдумать возможность закрытия раны.

3 Кишку готовят для наложения анастомоза по Гамби. Синтетические рассасывающи­еся швы накладывают через стенку киш­ки, проводя иглу со стороны слизистой оболоч­ки, затем выкалывая на серозной поверхности, после чего вкалывают иглу в серозную поверх­ность противоположной стороны и выводят из ее слизистой оболочки. Узлы остаются в про­свете кишки (см. стр. 133).

4 Наложение вворачивающего анастомоза методом Гамби почти завершено.

5 Когда завершено наложение анастомоза по Гамби, на «севере» (С), «востоке» (В), «западе» (3) для ослабления натяжения линии швов и улучшения заживления накла­дывают несколько швов Лемберта.


326


327

ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

6 Завершив формирование анастомоза брюшину ушивают, спайки пересекают ножницами.

7 Передний листок влагалища прямой мыш­цы живота ушивают синтетической рас­сасывающейся нитью. Между ним и под­кожной клетчаткой помещают трубчатый пер­форированный дренаж.
8 Кожу ушивают стальными скобками. Обратите внимание на тень дренажа под закрытой раной. Его удаляют через 24-36 часов.


328


329

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА

ПО GAMBEE

Цель этой операции — резекция ректосигмовид-ного отдела толстой кишки и реанастомозиро-вание толстой и прямой кишок однорядным швом по Гамби.

Физиологические последствия. После удале­ния ректосигмовидного отдела толстой кишки физиологические последствия минимальны.

Если пациентка получила курс лучевой терапии на область таза, то до выполнения низкого анастомоза следует на 8—10 недель наложить временную колостому. Если облу-

МЕТОДИКА:

1Во время операции больная может распо­лагаться в двух позициях. При выполнении простой передней резекции с наложением низкого анастомоза ректосигмовидного отдела кишки с имеющимися 10—12 см прямой кишки больную можно оперировать в положении лежа на спине. Если после пересечения осталось ме­нее 10 см прямой кишки, то необходимо изме­нить положение больной (видоизмененное поло­жение для камнесечения), обнажая промежность для использования аппарата, накладывающего анастомоз «конец в конец».

Живот, влагалище и промежность следует предварительно подготовить. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным раз­резом.

2 Выявлена пораженная часть ректосигмо­видного отдела толстой кишки. Опреде­лен сегмент толстой кишки, который бу­дет резецирован. По краям выбранного участ­ка накладывают два линейных зажима. Хирург пережимает толстокишечные сосуды, произво­дя небольшие отверстия в брыжейке. Желатель­но сохранить левую ободочно-кишечную ар­терию, идущую от нижней брыжеечной арте­рии. Оставшиеся участки брыжейки пересека­ют ножницами. Сегмент толстой кишки с бры­жейкой удаляют.

3 После завершения мобилизации нисходя­щей ободочной кишки и подведения ее без натяжения к прямой кишке на брыжееч­ные края синтетической рассасывающейся ни­тью накладывают шов Лемберта.

330

чение таза не производилось, и до операции была произведена тщательная подготовка ки­шечника, то разгрузочную колостому мож­но не накладывать.

Предупреждение. Необходимо производить достаточную мобилизацию нисходящего отде­ла толстой кишки и даже, если потребуется, се­лезеночного угла и поперечной ободочной киш­ки, чтобы толстая кишка достигала прямой киш­ки без натяжения. Анастомоз, сформированный с натяжением, не будет хорошо заживать.

4 Узловыми швами синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0 начинают наклады­вать однорядного шва по методике Гам­би. Проколы выполняют через стенки прямой и толстой кишок; узлы оставляют внутри про­света (см. Раздел 8, стр. 351).

5 и 6 Продолжают формирование ана-стомоза справа и слева по окруж- ности кишки.

7 Последние швы необходимо накладывать по типу «близко-далеко» с вворачивани­ем стенок, как описывалось в Разделе 8, стр. 351, Рис. 15.

8 Несколько швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью 3/0 накладыва­ют вокруг анастомоза для снятия натя­жения.

9 Изображен сформированный анасто­моз со швами, наложенными по кругу кишки: на «западе» (3), «севере» (С) и «востоке» (В).

Если имеется край влагалища после выпол­ненной гистерэктомии, то удобно подвести зак­рытый аспирационный дренаж.

До нормализации функции кишечника вво­дят назогастральный зонд с низкой активной ас­пирацией.

331

НАЛОЖЕНИЕ НИЗКОГО АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКАМИ СШИВАЮЩИМ

Трансверзостома - Заболевания

Трансверзостому выполняют в качестве срочной операции для снятия острой непроходимости толстой кишки или после восстановления травматической раны толстой кишки.

Трансверзостомию можно делать в качестве элективной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы образовать постоянный задний проход либо при неоперабельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки и заднего прохода. В редких случаях ее также используют для отведения фекального потока при некоторых обстоятельствах, связанных с доброкачественными повреждениями толстой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит. Тип используемой трансверзостомы и ее место бывает различным в зависимости от состояния пациента, места повреждения и выбора, который делает каждый хирург.

Техника наложения трансверзостомы

Разрез для колостомии будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой кишки. Разрезы по средней линии предпочтительнее латеральных разрезов, потому что при латеральных разрезах чаще случаются вторичные грыжи. Для низкой коло-ректальной резекции и анастомоза трансверзостому можно делать в верхнем конце продленного срединного разреза. Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отверстие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Большой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажима. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающимися швами. Кожу закрывают рассасывающимся подкожным швом, сделанным режущей иглой. Обычно для мобилизованной петли толстой кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке. Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и медленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута, зажим Кохера поворачивают в противоположном направлении, чтобы уменьшить вероятность травмирования кровяных сосудов в брыжейке. Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохера, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень предотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки. Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью прямых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. Отверстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся части выступающей петли, его не нужно делать через тяж. Контролируют все кровоточащие точки. Делают все необходимое для отсасывания содержимого кишки. Слизистую оболочку открытой колостомы прикрепляют к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с рассасывающимся шовным материалом 00. Швы накладывают таким образом, что когда их завязывают, они прячут весь жир и полностью герметизируют брюшинную полость.

Послеоперационный уход за трансверзостомой

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Поддерживают баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиотики. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покрытием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся покровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень удаляют через семь дней. Специалист по энтеростомии проводит с пациентом инструктивную беседу. Закрытие трансверзостомы связано с причиной, по которой ее делали. Дополнительную стому закрывают примерно через десять недель.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Способ выведения трансверзостомы лапароскопическим методом при раке прямой кишки

Изобретение относится к медицине, хирургии. После инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводят четыре троакара. Первый троакар устанавливают по средней линии в надпупочной области. Два рабочих троакара вводят в подвздошную и правую мезогастральную область. Производят основной этап операции по удалению опухоли прямой кишки. Формируют межкишечный анастомоз. Выполняют второй этап операции. Выполняют мобилизацию поперечно-ободочной кишки. Выводят кишку через разрез в мезогастральной области на переднюю брюшную стенку. Под петлю поперечно-ободочной кишки проводят трубку и фиксируют к передней брюшной стенке без вскрытия ее просвета. После операции кишку погружают в брюшную полость на силиконовой трубке с рыхлым тампонированием раны салфетками с левомиколем. При отсутствии признаков воспаления кишку погружают в брюшную полость. Рану ушивают послойно. Способ позволяет в любой момент наложить стому, снизить риск несостоятельности анастомоза, временно ограничить пассаж по кишечнику и разгрузить зону анастомоза; погрузить кишку в брюшную полость без повторной операции. 2 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Неудовлетворительные результаты лечения осложненного рака прямой кишки связаны, с одной стороны, с возрастом пациентов, наличием тяжелой сопутствующей патологии, а с другой стороны - с поздним обращением за медицинской помощью, что предопределяет развитие тяжелых осложнений (кровотечение, обтурационная кишечная непроходимость), в связи с этим пациенты из этой группы обращаются в экстренные стационары, а не в онкологические учреждения (Опухоли толстой кишки. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Медпресс-информ. М., 2004, 372 с.).

Вопрос наложения первичных анастомозов при толстокишечной непроходимости до сих пор остается дискутабельным. Выполнение первичных радикальных операций с формированием анастомоза в условиях обтурационной кишечной непроходимости, особенно при осложненном раке прямой кишки, сопряжено с высоким риском несостоятельности анастомоза в связи с тяжелым состоянием пациентов как на фоне кишечного кровотечения, так и на фоне обтурационной кишечной непроходимости.

Одним из основных методов лечения рака прямой кишки является оперативное вмешательство, которое более чем в 30% случаев предполагает формирование концевой колостомы или еюностомы на передней брюшной стенке. В последнее десятилетие для уменьшения операционной травмы в колоректальную хирургию внедряются лапароскопические технологии, в том числе при выполнении экстирпации прямой кишки.

В настоящее время известны следующие способы формирования концевой колостомы на передней брюшной стенке:

1. Концевая внутрибрюшная колостома ″столбиком″ - это способ наложения одноствольной колостомы путем создания отверстия в левой подвздошной области с подшиванием брюшины к краям кожи и последующим выведением через сформированное отверстие терминального сегмента сигмовидной кишки с оставлением ее избытка над уровнем кожи длиной 2-3 см (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Методические рекомендации. - М., 1981, Федоров В.Д., М.: Медицина, 1987).

Недостатком данного способа является то, что остается щелевидное пространство между концевым отрезком толстой кишки в брюшной полости и левой боковой стенкой живота, где могут ущемляться петли тонкой кишки с развитием кишечной непроходимости, а также отмечаются такие осложнения, как поверхностное нагноение, отек, пролапс, параколостомическая грыжа (Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Методические рекомендации. - М., 1981, Whittaker М., Goligher J.C. Dis Colon Rectum. - 1976. - V.19. - P.342-344).

2. Концевая внутрибрюшная ″плоская″ колостома - это способ наложения одноствольной колостомы путем создания отверстия в левой подвздошной области с подшиванием брюшины к краям апоневроза и последующим выведением через сформированное отверстие терминального сегмента сигмовидной кишки и создание плоской колостомы на уровне кожи.

Недостатком данного способа является то, что, несмотря на ушивание щелевидного пространства между терминальным отрезком толстой кишки в брюшной полости и левой боковой стенкой живота, остается угроза острой механической непроходимости вследствие ущемления петли тонкой кишки в боковой щели (Bacon Н.Е., J.B. Lippincott Company, Philadelphia-Montreal. - 1964. - Р.956), а также отмечаются частые осложнения, такие как ретракция, пролапс, параколостомическая грыжа и прочие.

3. Лапароскопическая внутрибрюшная ″плоская″ колостома - это способ наложения одноствольной колостомы при выполнении лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки путем создания отверстия в левой подвздошной области и выведением через сформированное отверстие терминального сегмента сигмовидной кишки (Александров В.Б. Эндоскопическая хирургия, 1998, №1, с.5-16, прототип, Iroatulam A.J., Agachan F, Wexner S.D. Am Surg 1998, Jan: 64 (1): 12-18, Larach S.W., Surg Laparosc Endosc 1993: 3: 115-8).

Недостатком данного способа является то, что остается щелевидное пространство между концевым отрезком толстой кишки в брюшной полости и левой боковой стенкой живота, где могут ущемляться петли тонкой кишки с развитием кишечной непроходимости.

Достигаемыми при реализации разработанной нами методики техническими результатами является:

- снижение риска развития несостоятельности межкишечного анастомоза,

- снижение вероятности проведения повторной операции по погружению стомы.

Достижение указанных результатов обусловлено следующим:

- стома выводится на переднюю брюшную стенку без вскрытия ее просвета, что позволяет в первую очередь временно ограничить пассаж по кишечнику, а во вторую - погрузить стому в брюшную полость без повторной операции;

- имеется возможность в любой момент вскрыть стому при несостоятельности межкишечного анастомоза, что позволяет разгрузить зону анастомоза и уменьшить сроки стационарного лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполнение данной методики возможно у больных, поступивших по экстренным показаниям с диагнозом «рак прямой кишки».

Методика операции заключается в следующем: после инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводятся четыре троакара. Первый троакар устанавливается по средней линии в надпупочной области. Два рабочих троакара вводятся в правую и левую подвздошную область и в правую мезогастральную область. После лапароскопической ревизии брюшной полости и подтверждения диагноза производится основной этап операции по удалению опухоли прямой кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза (1). Объем операции зависит от локализации и объема опухоли. Далее выполняют 2 этап операции по выведению трансверзостомы (Рис 1. Выведение трансверзостомы: 1. Межкишечный анастомоз. 2. Петля поперечно-ободочной кишки (трансверзотома). 3. Силиконовая трубка). Для этого выполняют мобилизацию поперечно-ободочной кишки и лапароскопическим зажимом захватывают подвижную ее часть и подводят к передней брюшной стенке в мезогастральной области, далее через 5 см разрез зажимом Лювер выводят на переднюю брюшную стенку. После чего под петлю поперечно-ободочной кишки проводят силиконовую трубку (3) и фиксируют к передней брюшной стенке без вскрытия ее просвета. Спустя несколько дней после операции (обычно 4-5 дней), при подтверждении инструментальными методами исследования состоятельности межкишечного анастомоза, погружают трансверзостому на силиконовой трубке в брюшную полость (Рис 2. Погружение трансверзостомы: 3. Силиконовая трубка (в брюшной полости). 4. Рыхлая тампонада с левомиколем) на силиконовой трубке (3) с рыхлым тампонированием раны салфетками с левомиколем (4). Впоследствии, при отсутствии признаков воспаления в области послеоперационной раны, обычно по истечении 3-4 дней, стому окончательно погружают в брюшную полость с послойным ушиванием раны в мини-операционной.

Больной: С., 67 лет. Клинический диагноз: Рак прямой кишки. T3NxMx. Обтурационная толстокишечная непроходимость. Поступил в институт с клинической и инструментальной картиной острой кишечной непроходимости. Rg брюшной полости: толстокишечная непроходимость. Под внутривенной анестезией выполнена ректороманоскопия. При исследовании выявлен декомпенсированным опухолевый стеноз верхней трети прямой кишки протяженностью до 6 см. Под ЭТН на 1 этапе выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с опухолью с формированием сигморектального анастомоза аппаратным способом. На 2 этапе выполнена мобилизация поперечно-ободочной кишки, с последующим выведением на переднюю брюшную стенку. Ранний послеоперационный период гладкий. На 5-е сутки трансверзостома на силиконовой трубке погружена в брюшную полость, с рыхлым тампонированием левомиколем раны. На 8-е сутки после удаления силиконовой трубки рана брюшной стенки послойно ушита. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.

Больной: Н., 59 лет. Клинический диагноз: Рак прямой кишки. T3NxMx. Кишечное кровотечение. Поступил в институт с клинической и инструментальной картиной кишечного кровотечения. Под внутривенной анестезией выполнена ректороманоскопия. При исследовании выявлена опухоль до 7 см с признаками состоявшегося кишечного кровотечения. Через 3 суток после проведения консервативного лечения и стабилизации состояния больного под ЭТН на 1 этапе выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки с формированием рэктосигманастомоза циркулярным аппаратом ″конец в конец″. На 2 этапе выполнена мобилизация поперечно-ободочной кишки, с последующим выведением на переднюю брюшную стенку. Ранний послеоперационный период гладкий. На 4-е сутки трансверзостома на силиконовой трубке погружена в брюшную полость с рыхлым тампонированием раны. На 7-е сутки силиконовая трубка удалена, рана брюшной стенки послойно ушита. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.

Способ операции при раке прямой кишки, включающий выполнение лапароскопической ревизии брюшной полости и удаление опухоли прямой кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза, отличающийся тем, что обеспечивают возможность образования в любой момент стомы поперечно-ободочной кишки, для чего после формирования анастомоза осуществляют мобилизацию поперечно-ободочной кишки, через разрез выводят петлю поперечно-ободочной кишки на переднюю брюшную стенку, проводят силиконовую трубку под петлю кишки и фиксируют кишку к передней брюшной стенке без вскрытия ее просвета, после чего при подтверждении инструментальными методами исследования состоятельности межкишечного анастомоза погружают петлю кишки на силиконовой трубке в брюшную полость с рыхлым тампонированием раны салфетками; впоследствии, при отсутствии признаков воспаления в области послеоперационной раны, кишку окончательно погружают в брюшную полость с послойным ушиванием раны.

Основные операции на толстой кишке Колотомия

Операции на толстой кишке

Хирургическая анатомия толстой кишки

Толстая кишка, достигающая примерно полутора метров в длину, проходит от илеоцекальпой (Баугинцевой) заслонки до заднего прохода. Одна из основных ее функций —сгущение содержимого тонкой кишки, всасывание большей части жидкости, поступающей из тонкой кишки. Пищеварения в толстой кишке не происходит.

С хирургической точки зрения гораздо целесообразнее рассматривать отдельно операции на толстой (от слепой до сигмовидной) и на прямой кишке. Болезни части кишки, которую в хирургии называют толстой кишкой (слепая, восходящая кишка, правый угол, поперечноободочная кишка, левый угол, нисходящая кишка, сигмо-видная кишка), обычно требуют схожих хирургических вмешательств. Поэтому в данном разделе будет описано только принципиальное положение об операциях на толстой кишке в узком (хирургическом) толковании этого понятия.

Хирург должен хорошо разбираться в особенностяхкровоснабжения толстой кишки.Правая половина толстой кишки до селезеночного угла снабжается за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от селезечного угла до прямой кишки —за счет ветвей нижней брыжеечной артерии(рис. 5-248).

Основные артериальные ветвипроходят к соответствующим участкам толстой кишки от центра радиально, не доходя до кишки, раздваиваются, причем новые две веточки проходят параллельно кишке: одна —вверх, а другая —вниз. Ветви соседних артериальных стволов густо анастомози-руют друг с другом, в результате чего по всей длине толстой кишки возникает сеть сосудистых аркад (см. рис. 5-248).Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию толстой кишки (а.colica media)с ее левой артерией (a. colica sinistra) и называемая Риолановой дугой (arcus Riolani)

служит соединительным мостом между системой верхней и нижней брыжеечных артерий.

В прохождении основных стволов сосудов и их многочисленных ветвей имеются самые различные варианты. От сосудистых аркад, обрамляющих кишкуизнутри,радиально отходят к кишечной стенке многочисленные vas rectum.Они уже почти или совсем не анастомозируют между собой, и поэтому могут рассматриваться как конечные артерии. Можно мобилизовать значительный отрезок толстой кишки (до 25—30см),если рассечь ее брыжейку центральнее от дуги сосудов и сохранить неповрежденным длинный ряд сосудистых аркад, кровоснабжающих кишку.

Вены толстой кишкисопровождают артерии и все до одной впадают в воротную вену. Лимфатические пути проходят вдоль кровеносных сосудов и открываются в те лимфатические узлы, ко-

рне. 5-248. Кровоснабжение толстой кишки. AMS = а. mesenterica superior, АСМ == a. colica media, ACD == a. colica dextra, AIC = a. ileocolica, AMI = a. mesenterica inferior, ACS = a. colica sinistra, AS = a. sigmoidea, ARS == a. rectalis superior

•горые располагаютсяибифуркациях кровеносных сосудов (см. рис. 5-248).

Лимфатические узлы, служащие первым фильтрующим барьером, находятся в периферических разветвлениях сосудов, узлы же, служащие вторым и третьим барьером, окружают верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии.

При нормальных анатомических соотношениях лишь короткий участок толстой кишки (сигмо-видная петля) располагается свободно интрапе-ритонеально, как и тощая и подвздошная кишка. Так же расположена и поперечноободочная кишка, но сальник образует рыхлые сращения с ееtaenia omentalisи спереди полностью закрывает кишку. Интраперитонеально располагается и слепая кишка, которая до некоторой степени подвижна. Остальные части толстой^кишки широко сращены с задней брюшной стенкой. По этим участкам задняя стенка кишки не покрыта брюшиной.

Одним из важнейших условий большинства операций на толстой кишке является свободная подвижность соответствующего участка кишки. Этого можно достигнутьмобилизацией части кишки.Кровеносные сосуды достигают толстой кишки из центрального направления, поэтому мобилизацию начинают разрезом париетальной брюшинысбокуот кишки. На участках восходящей и нисходящей кишки нет почти никакой необходимости в перевязке сосудов, так как в прозрачной слизистой проходят очень тонкие сосуды.

Печеночно-ободочная и диафрагмально-ободоч-ная связки, фиксирующие толстую кишку в ее правом и левом углах (изгибах), должны перевязываться и рассекаться только междулигатурами, так как в них проходят крупные сосуды. Поперечноободочная кишка может быть освобождена от окружающих образований двумя путями. Во-первых, можно между лигатурами рассечь желудочно-ободочную связку между желудочно-сальниковой артерией и толстой кишкой. В таком случае на ставшей подвижной поперечноободоч-ной кишке остается свисающий в виде фартука большой сальник. Согласно второму способу поступают следующим образом: большой сальник поднимается кверху и кпереди, а толстая кишка оттягивается книзу и кзади, ножницами или электроножом сальник отсекается от ее taenia omentalis.Кровотечение останавливается лишь перевязкой нескольких мелких сосудов. В таком случае сальник остается висящим на большой кривизне желудка. Мобильная сигмовидная кишка также может быть еще более мобилизована, если на еелевой сторонесверху вниз рассечь париетальную брюшину. Тем самым устраняется эмбриональное сращение брыжейки сигмовидной кишки с задней брюшной стенкой.

В течение многих десятилетий самой большой проблемой в хирургии толстой кишки была опасность в связи с высокой инфицированностью содержимого кишки, богатого различными бактериями. Миллиарды бактерий, попадая в брюш-

ную полость, угрожали развитием перитонита. За последние 20лет с помощьюантисептических кишечных препаратов и антибиотиковстараются обеднить бактериальную флору толстой кишки(Zenkerи др.). Перорально вводят в основном такие препараты, как сульфагуанидин и неоми-цин. Под их воздействием число грамотрицатель-ных бактерий снижается, но зато чрезмерно размножаются резистентные к этим препаратам стафилококки. Поэтому сейчас хирурги всего мира постепенно начинают полностью отказываться от медикаментозной^подготовки больных к хирургическому вмешательству (Hegemannи др.). Гораздо более благоприятные условия для операции на толстой кишке можно создать путем ее основательноймеханической очисткис помощью слабительного и клизм. Современная предоперационная подготовка значительно сократила опасность хирургических вмешательств на толстой кишке, тем самым открыв широкие возможности для таких операций.

Все операции, выполняемые на толстой кишке, могут быть сведены к нескольким основным типам. Эти основные вмешательства описываются ниже.

Подколотомиейпонимается вскрытие просвета толстой кишки и ушивание раны кишечной стенки после проведения необходимых манипуляций. В зависимости от того, в каком месте вскрывается кишечная стенка, принято говорить о цекотомии, сигмоидеотомии и т. д. Такое вмешательство производится лишь и исключительных случаях, гораздо реже, чем энтеротомия тонкой кишки. Широкий просвет толстой кишки и меньшая склонность ее к спазмам способствуют тому, что инородные тела почти никогда не застревают в ее просвете. Иногда колотомия производится для удаления солитарного доброкачественного полипа или в целях интраоперативного проведения стерильной диагностической колоноско-пии.

Стенка толстой кишки значительно тоньше, чем стенка тонкой кишки. В ней содержится лишь внутренний циркулярный мышечный слой, наружный продольный слой мускулатуры обычно отсутствует, он отмечается лишь в пределах трех мышечных тяжей гладкой мышцы (taenia coli). В этих местах кишечная стенка несколько толще.

При колотомии кишку с помощью салфеток изолируют от остальной части брюшной полости. Затем по обоим краям taenia liberaнакладывают по серозному шву, между этими швами электроножом вскрывают продольно кишку(рис. 5-249а). Выступающее кишечное содержимое отсасывают или удаляют с помощью салфеток. После мани-

Трансверзостома - Заболевания

Трансверзостому выполняют в качестве срочной операции для снятия острой непроходимости толстой кишки или после восстановления травматической раны толстой кишки.

Трансверзостомию можно делать в качестве элективной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы образовать постоянный задний проход либо при неоперабельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки и заднего прохода. В редких случаях ее также используют для отведения фекального потока при некоторых обстоятельствах, связанных с доброкачественными повреждениями толстой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит. Тип используемой трансверзостомы и ее место бывает различным в зависимости от состояния пациента, места повреждения и выбора, который делает каждый хирург.

Техника наложения трансверзостомы

Разрез для колостомии будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой кишки. Разрезы по средней линии предпочтительнее латеральных разрезов, потому что при латеральных разрезах чаще случаются вторичные грыжи. Для низкой коло-ректальной резекции и анастомоза трансверзостому можно делать в верхнем конце продленного срединного разреза. Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отверстие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Большой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажима. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающимися швами. Кожу закрывают рассасывающимся подкожным швом, сделанным режущей иглой. Обычно для мобилизованной петли толстой кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке. Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и медленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута, зажим Кохера поворачивают в противоположном направлении, чтобы уменьшить вероятность травмирования кровяных сосудов в брыжейке. Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохера, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень предотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки. Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью прямых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. Отверстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся части выступающей петли, его не нужно делать через тяж. Контролируют все кровоточащие точки. Делают все необходимое для отсасывания содержимого кишки. Слизистую оболочку открытой колостомы прикрепляют к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с рассасывающимся шовным материалом 00. Швы накладывают таким образом, что когда их завязывают, они прячут весь жир и полностью герметизируют брюшинную полость.

Послеоперационный уход за трансверзостомой

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи - здесь.

Поддерживают баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиотики. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покрытием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся покровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень удаляют через семь дней. Специалист по энтеростомии проводит с пациентом инструктивную беседу. Закрытие трансверзостомы связано с причиной, по которой ее делали. Дополнительную стому закрывают примерно через десять недель.

трансверзостома | Все о стоме

Колостома – операция по выведению толстого кишечника на переднюю брюшную стенку  для создания прохода для отведения кишечного содержимого, так называемого искусственного заднего прохода. По месту наложения различают виды колостом: цекостома, асцендостома, трансверзостома, десцендостома и сигмостома.

Стома может быть постоянной и временной. Постоянная стома не может быть убрана входе дальнейшего лечения. По разным причинам. Временная подлежит дальнейшему ликвидированию,если возможно создать естественное отхождение кала в дальнейшем.

Также бывает сразу несколько стом у человека.

Стома обычно выступает на несколько сантиметров над кожей.

Также бывают втянутые (ниже уровня кожи), плоские (практически не выстапающие над кожей) стомы. Для таких видов стом используют конвексные пластины калоприемников.

При сигмостоме (на участке толстого кишечника ближе всего к естественному заднему проходу) опорожнение кишечника происходит 2-3 раза в сутки, стул оформленный. При других видах колостом опорожнение происходит чаще, стул полуоформленный. Цекостома ближе всего к тонкому кишечнику, поэтому стул более жидкий и едкий.

В колостоме отсутствуют мышцы сфинкера, поэтому процесс дефекации контролировать не возможно. Необходимо всегда  носить калоприемник или использовать тампоны для стомы (по рекомендации врача).

Для ухода за колостомой понадобиться: калоприемники, ручки, ножницы, антиклей, паста, салфетки, очиститель, мешок для утилизации старого калоприёмника. Также может понадобиться жидкая пленка – вторая кожа, пудра – присыпка, защитный крем и другие средства.

Калоприёмники подбираются в зависимости от вида стомы, места ее расположения, состояния и рельефа кожи вокруг стомы, образа жизни и питания пациента и др.

Более подробно о калоприемниках, к колостоме и другим видам стом, читайте в наших статьях.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о