Язвенное кровотечение – Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике | Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г.

Пептическая язва неуточненной локализации. Острая с кровотечением (K27.0)


Эндоскопическое исследование с помощью гибкого эндоскопа является наиболее важным при обследовании пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ.  Даже когда эндоскопическое исследование проводят не по жизненным показаниям, его следует выполнить в течение суток после поступления, поскольку это увеличивает вероятность установления диагноза и улучшает общие результаты лечения. Эндоскопические признаки пептической язвы, которая кровоточила или все еще кровоточит, обеспечивают ценную прогностическую информацию, которая может быть использована для прогнозирования исхода и риска повторного кровотечения. Предварительное введение назогастрального зонда для эвакуации сгустков крови и повышения точности эндоскопии не получило всеобщего признания.Эндоскопическое исследование выполняется под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента рвет большим количеством крови, то возможно применение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой. 

Эндоскопическое исследование следует начинать в положении пациента строго на левом боку, так как это обеспечивает скопление крови в области дна желудка, где язвы бывают редко. Если необходимо осмотреть дно желудка, тогда пациента переворачивают на правый бок и поднимают головной конец каталки так, чтобы кровь переместилась в антральную область. После того, как эндоскоп прошел через пищеводно-желудочное соустье, обычно не обнаруживают кажущееся непроходимым скопление крови и сгустков. До тех пор, пока желудок способен растягиваться, умеренное количество крови редко мешает адекватной визуализации источника кровотечения. Скорее всего, будет виден сгусток, прикрывающий язву. Важно попытаться смыть его, чтобы определить насколько плотно он удерживается на своем месте - это влияет на прогноз и лечение, а осторожное отмывание редко ускоряет кровотечение.


В случае, когда крови в желудке оказывается слишком много для проведения адекватного осмотра, необходим лаваж. Лаважная трубка 40 Fr идеально проводится в желудок, где напрямую производится аспирация. Таким образом, обычно убирают достаточное количество крови и сгустков, что позволяет осуществить осмотр. Если это не помогло, то лаваж проводится с введением литра воды через канал. Благодаря этому сгустки будут разбиты и затем их нетрудно удалить через трубку, установленную в соответствующем положении.

Эндоскопические признаки язвы с кровотечением:


1. Активное артериальное кровотечение.
Свидетельствует об эрозии артерии или артериолы. Хотя исследования указывают на то, что этот тип кровотечения может самопроизвольно остановиться у 40% пациентов, такое кровотечение рассматривают, как абсолютное показание к вмешательству.

2. Активное непульсирующее кровотечение или выделение из дна язвы.
Подразумевает происходящее в настоящий момент кровотечение из частично окклюзированногоОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
 сосуда. В 20-30% случаев возможно продолжение кровотечения. Такое кровотечение следует отличать от контактного кровотечения из края язвы, которое не имеет значения.


3. Видимый сосуд - представляет собой возвышающееся в дне язвы патологическое образование - обнаженный сосуд или организовавшийся тромб, закрывший отверстие в подлежащем сосуде. Такое патологическое изменение является значимым, поскольку несет существенный риск повторного кровотечения в случае не проведения лечения.

Сложно установить точно степень риска, поскольку между эндоскопистами существует значительное расхождение во мнении, что будет происходить с видимым сосудом далее, но вероятность кровотечения находится в пределах 30-50%.


4. Плотно прилегающий кровяной сгусток.
Трудно дифференцируется с видимым сосудом, но данное различение и не является категорически необходимым, так как вызвавшие их причины обычно идентичны.


5. Красная /ноская поверхность или черное пятно.
Указывает на засохшую кровь в некротизированном дне язвы и имеет мало значения, частота повторного кровотечения составляет менее 5%.


Эти признаки изменяются достаточно быстро, а исследование, проведенное в Китае, показывает, что видимый сосуд исчезает примерно через 4 дня.


Другие методы необходимы, когда с помощью эндоскопического исследования, выполненного опытным эндоскопистом, не удается установить диагноз.
В случае когда крови не видно, а пациент гемодинамически нестабилен и остаются признаки кровотечения, то, скорее всего, наилучшей дальнейшей тактикой будет немедленное проведение мезентериальной ангиографииАнгиография - рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатических сосудов после введения в них контрастного вещества.

При наличии только что появившейся мелены колоноскопияКолоноскопия -  метод исследования внутренней поверхности толстой кишки, основанный на ее осмотре с помощью колоноскопа.
 обычно безрезультатна. Если ангиография показывает кровопотерю более 0,5 мл/мин., источник кровотечения будет виден, как контраст, поступающий в просвет кишки. Однако, когда источник находится в тонкой кишке, определить место бывает сложно, и целесообразно оставить высокоселективный ангиографический катетер максимально близко к источнику кровотечения, так чтобы на лапаротомииЛапаротомия - хирургическая операция: вскрытие брюшинной полости.
 пораженный сегмент кишки можно было бы определить с помощью инъекции метиленового синего.

Если у пациента возникают периодические кровотечения, определить источник кровопотери с помощью ангиoграфии иногда не удается. В этом случае 

сцинтиграфияСцинтиграфия - радиоизотопный метод визуализации распределения радиофармацевтического препарата в организме, органе или ткани.
с помощью меченых эритроцитов 
может обеспечить полезную информацию. Берут пробу крови, эритроциты метят изотопом, например, Wm Tc-метил бисфосфонатом или "' In (индием), и затем инъецируют кровь пациенту. При возникновении кровотечения часть клеток будет поступать в кишку, и их будет видно по изолированному "покраснению" на изображении, полученном с помощью гамма-камеры. Однако  определение источника может быть неточным, т.к. кровь, однажды поступив в кишечник, быстро распространяется по нему. По этой причине важно регулярно и часто проводить сцинтиграфию в течение длительного времени, что, как правило, невыполнимо.

При неэффективности данных методов и продолжающейся кровопотере решается вопрос о диагностической лапарoтомии с ревизией ЖКТ.

Язва желудка, осложненная кровотечением > Архив


Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.

Комплексная гемостатическая терапия:

1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% - внутрь, викасол 1% - 3 мл в/м.
2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).
3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Коррекция волемических нарушений:
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.

2. Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
5. Противоязвенная терапия таблетированная, при остановке кровотечения: пилобакт.

Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Операция: Резекция желудка

Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.

Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.

Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.

Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).
Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.

Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму.
Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.

Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
1. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
4. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
5. *Натрия хлорид 0.9% - 500 мл
6. Поливидон 400 мл, фл.
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
8. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
9. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл

10. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
11. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
12. Этамзилат 250 мг табл.
13. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
14. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
15. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет


Критерии перевода на следующий этап: остановка кровотечения, выздоровление.


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Язвенные кровотечения

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Таблица 1. Лечение острого язвенного кровотечения в соответствии с клинической картиной и результатами эндоскопического исследования*

Клиническая картина

При поступлении

–Оцените состояние гемодинамики (пульс и артериальное давление, включая ортостатические изменения)

–Назначьте общий анализ крови, исследуйте уровни электролитов (включая мочевину и креатинин), международное нормализованное отношение, группу крови

–Начните терапию (кристаллоиды и продукты крови, если необходимо) и назначьте кислород

–Рассмотрите необходимость установки назогастрального зонда и аспирации по нему жидкости; исследование содержимого желудка на предмет выявления скрытой крови неоправданно

–Оцените необходимость проведения лечения в форме внутривенного введения ингибиторов протонного насоса

(болюс 80 мг с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч) в ожидании эндоскопического исследования, Н2–блокаторы не показаны†

–Выполните раннее эндоскопическое обследование (в течение первых 24 ч после поступления)

–Возможно введение одной дозы эритромицина (250 мг) внутривенно за 30–60 мин до эндоскопии

–Определите к какой группе риска относится пациент, для этой цели возможно применение шкал Blatchford [16] и Rockall [17] перед эндоскопией

При ранней эндоскопии

–Оцените степень риска, учитывайте возможность применения шкалы Rockall [17]

Эндоскопические данные

Высокий риск – активное кровотечение или некровоточащий, но видимый сосуд (стадии IA, IB или IIA по Forrest)

–Добейтесь гемостаза путем применения контактного термального воздействия, механического воздействия с применением клипс или введения адреналина с последующим термальным воздействием или введением другого препарата. Ограничиваться только введением адреналина не рекомендуется

–Эндоскописту следует применять тот метод гемостаза, с которым он лучше знаком§

–Госпитализируйте пациента в палату круглосуточного наблюдения или интенсивной терапии

–Проводите лечение в форме внутривенного введения ингибиторов протонной помпы¶ (болюс 80 мг с последующим посто-

янным введением в дозе 8 мг/ч) в течение 72 ч после эндоскопического вмешательства, применение Н2–блокаторов, соматостатина и октреотида неоправданно

–Прием жидкости следует начинать через 6 ч после эндоскопии при условии стабильности гемодинамики [9]

–По окончании внутривенного введения переходите на пероральный прием блокаторов протонной помпы

–Проведите обследование с целью выявления H. pylori; если результат положительный назначьте лечение

Высокий риск – закрепленный тромб (стадия IIB по Forrest)

–Постарайтесь эндоскопически удалить сгусток, после чего добейтесь гемостаза (как описано выше) в случае кровотечения или наличия видимого сосуда

–Госпитализируйте пациента в палату круглосуточного наблюдения или интенсивной терапии

–Проводите лечение в форме внутривенного введения ингибиторов протонной помпы¶ (болюс 80 мг с последующим постоянным введением в дозе 8 мг/ч) в течение 72 ч после эндоскопического вмешательства, независимо от того, выполнялись ли манипуляции с целью гемостаза, применение Н2–блокаторов, соматостатина и октреотида неоправданно

–Прием жидкости следует начинать через 6 ч после эндоскопии при условии стабильности гемодинамики [9]

–По окончании внутривенного введения переходите на пероральный прием блокаторов протонной помпы

–Проведите обследование с целью выявления H. pylori; если результат положительный назначьте лечение

Низкий риск – плоское пигментированное пятно или чистое основание (стадии IIC или III по Forrest)

–Не выполняйте эндоскопических манипуляций с целью гемостаза

–Если пациент не имеет клинических признаков повышенного риска, он может быть выписан домой после эндоскопического обследования

–Лечение пероральными ингибиторами протонного насоса

–Прием жидкости следует начинать через 6 ч после эндоскопии при условии стабильности гемодинамики [9]

–Проведите обследование с целью выявления H. pylori; если результат положительный назначьте лечение

После эндоскопического обследования

–При наличии клинических признаков повторного язвенного кровотечения повторите эндоскопическое обследование с попыткой добиться гемостаза**, организуйте консультацию хирурга или интервенционного радиолога

–В соответствующих случаях обсудите необходимость продолжения приема НПВП, дезагрегантов, а также применение вместе с ними гастропротективных препаратов

* h3–блокаторы – антагонисты гистаминовых Н2–рецепторов

† Применение высоких доз внутривенных ингибиторов протонного насоса в ожидании эндоскопического обследования не влияет на результаты лечения, при этом оно может сопровождаться снижением степени риска выявленных измененийВведение эпинефрина проводят раствором препарата 1 к 10 000

§ Применение большого одно– или двухканального эндоскопа является предпочтительным, если применяется контактное тепловое воздействие, необходим крупный (10 French) зонд

¶ Только омепразол и пантопразол были изучены в клинических исследованиях, в которых оценивали их влияние на частоту повторных кровотечений, хирургических вмешательств и смертность ‖ Выполнение данной манипуляции рекомендуется только при наличии у врача соответствующего опыта [15]

** Рутинное выполнение повторной эндоскопии в течение первых 24 ч после первой не рекомендуется

934

 

 

 

 

 

 

РМЖ

 

ТОМ 18, № 15, 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кровотечение при язве двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение

Образование язвы в двенадцатиперстной кишке и осложнение кровотечением либо перфорацией не связано с возрастом или полом человека, мало зависит от индивидуальных физиологических особенностей. Исследователи пришли к выводу, что у лиц пожилого и преклонного возраста не срабатывают механизмы самопроизвольной остановки кишечного кровотечения. При развитии кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки госпитализация в хирургический стационар является непременным условием.

Для лиц молодого возраста риск развития кровотечения высок, также требуется госпитализация. Даже незначительная язва желудка и 12-перстной кишки вызывает в организме динамические изменения, постепенно ухудшающие общее состояние, приводящие к необратимым последствиям.

Клиническое течение

Кровотечение при язве 12-перстной кишки протекает в две клинические стадии. Симптомы делятся на ранние и поздние, зависят от времени, прошедшего с начала кровотечения и объёма потери жидкости.

Ранние клинические признаки

К ранним признакам начавшегося кровотечения из двенадцатиперстной кишки относят:

  1. Резко наступающая слабость, сонливость у человека. Симптом должен насторожить незамедлительно.
  2. Необоснованное чувство тревоги, страха.
  3. Выраженная головная боль, головокружение.
  4. Повышенная потливость, бледность кожных покровов до желтушности.
  5. Понижение артериального давления по сравнению с обычным для пациента.

Развёрнутая клиническая симптоматика

  1. Характерный признак развёрнутой картины кровотечения – обильная рвота с примесями крови. Эпизод рвоты практически постоянно бывает однократным. В рвотных массах имеются сгустки свежей либо свернувшейся крови.
  2. Через пару часов после окончания рвоты появляется стул чёрного цвета. В подобном случае необходимо провести дифференциальную диагностику с черным стулом, который наблюдается при употреблении в пищу определённых продуктов, лекарственных препаратов, богатых железом.
  3. Потеря пациентом сознания, развитие судорожного синдрома.

Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки могут быть острыми и внезапными и угрожать жизни пациента, либо хроническими и развиваться крайне медленно, не приводя к развитию острого состояния.

Общие клинические симптомы напрямую зависят от объёма потерянной крови. Если кровоточащая язва желудка небольшая, у пациента кружится голова, бледнеют кожные покровы, видимые слизистые. Развивается постепенная слабость, недомогание, снижается артериальное давление до коллапса. Если кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обильное, интенсивное, стул становится дёгтеобразным чёрного цвета. В артериальной крови снижается количество эритроцитов, изменяется показатель гематокрита.

Двенадцатиперстная кишкаДвенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка

Кровотечение при язве с прободением

Подобное состояние характеризуется одновременно наличием кровотечения и клинической картины прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Обычно при простом язвенном кровотечении боль в животе постепенно снижается с нарастанием картины кровопотери. Клинические симптомы перфорации отличаются сохранением интенсивных болевых ощущений.

Прободение язвы может начаться немедленно после развития клиники кровотечения либо спустя несколько часов или даже дней. В указанных случаях диагностика содержит ряд затруднений. Пациент может быть ослаблен, находиться в бессознательном состоянии.

Клиническая картина

При развитии перфорации после кровотечения у пациента вновь появляется ощущение боли, сравнимое с болью от удара ножом либо кинжалом. Больной ложится на бок, свернувшись калачиком, подтягивает ноги к передней стенке живота, стремится меньше шевелиться, облегчая невыносимое ощущение боли.

При осмотре и пальпации брюшной стенки наблюдается резко выраженное напряжение мускулатуры, создание мышечной защиты (дефанс), при прободении язвы двенадцатиперстной кишки начинает стекать содержимое кишечника по правой боковой области живота, вызывающее боль в правой подвздошной области, симулируя симптомы острого аппендицита. Важно не допустить диагностической ошибки. В первые часы после начала заболевания у пациента возможно появление рвоты. При разлитии кишечных масс и формировании клиники перитонита рвота приобретает многократный неукротимый характер.

Частота сердечных сокращений резко увеличивается, пульс слабого наполнения и напряжения. В крови появляется лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов. Появляются характерные перкуторные и аускультативные симптомы прободения и перитонита.

Симптомы перитонитаСимптомы перитонита

Приспособительные реакции организма в ответ на кровопотерю

Постепенно организм вырабатывает ответные приспособительные реакции, минимизируя вред от кровопотери. В кровеносном русле увеличивается объем циркулирующей крови, обусловленный массивным выбросом крови из органов-депо. Описанная картина появляется по прошествии суток после начала кровотечения.

Происходит массивный выброс в кровеносное русло жидкости и разжижение крови (гемодилюция) с целью восполнения объёма. В крови происходит снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. При длительном хроническом кровотечении изменяется форма эритроцитов, содержание гемоглобина, уменьшается содержание сывороточного железа.

По истечению трёх дней после начала кровотечения в организме происходит активация функции выработки эритроцитов. В костном мозге начинают усиленно синтезироваться эритроциты. Прекращаются спастические симптомы, уменьшается боль в животе.

Принципы лечения

При развитии кровотечения из двенадцатиперстной кишки, независимо от состояния пациента и объема кровопотери, обязательна госпитализация в стационар хирургического профиля. Единственным действенным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. Прежде чем воздействовать на язву, проводится консервативное гемостатическое лечение. Если кровотечение осложнено перфорацией язвы, это состояние становится абсолютным показанием к немедленному оперативному вмешательству.

Если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки долго не лечилась, это может неминуемо привести к развитию кровотечения, так как язвенные процессы могут разрушить сосудистые стенки. Возникновение подобного осложнения – только вопрос времени.

Оперирование при кровотеченииОперирование при кровотечении

Оперирование при кровотечении

Чтобы кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки не привела к необратимым последствиям, необходимо тщательнейшим образом подойти к лечению язвенной болезни и в дальнейшем коренным образом изменить образ жизни. Современные медицинские технологии, внедряемые в хирургическую практику, способны остановить кровотечение без проведения хирургического вмешательства. Однако если заболевание зашло далеко, оперативное лечение станет единственно возможным для спасения жизни пациента.

Если не продолжать лечение язвенной болезни после остановки кровотечения, рецидив заболевания наступит неизбежно. Повторное кровотечение может протекать тяжелее и повлечь гибель пациента.

Консервативное лечение

Неотложная помощь пациенту заключается в создании полного покоя и неподвижного положения на горизонтальной поверхности. Ножной конец необходимо слегка приподнять, чтобы обеспечить прилив крови к головному мозгу и избежать потери сознания.

На этапе госпитального лечения пациенту вводят назогастральный зонд и проводят извлечение желудочно-кишечного содержимого. С помощью зонда контролируют продолжающееся кровотечение в кишечник.

Неотложная помощь

В качестве неотложной помощи пациенту вводятся кровоостанавливающие препараты – викасол, глюконат кальция. Для остановки кровотечения может быть проведено промывание желудка через назогастральный зонд ледяной водой, баллонная компрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенно капельно пациенту вводится эпсилон-аминокапроновая кислота. Можно ввести местно её же, а также тромбин, специальные препараты – ингибиторы ферментов. Эти препараты способны приостановить кровь и способствовать образованию тромбов в просвете повреждённого сосуда.

Промывание желудка как первая помощьПромывание желудка как первая помощь

Промывание желудка как первая помощь

Радикальное лечение

Для радикального решения вопроса в настоящее время широко используются в хирургической практике эндоскопические методы терапии – электрокоагуляция повреждённого сосуда или фотокоагуляция с помощью лазерной аппаратуры. С помощью эндоскопической аппаратуры на поверхность кровоточащей язвы наносят специальные кровоостанавливающие полимерные вещества, которые образуют тонкую плёнку на стенках и препятствуют дальнейшей кровопотере.

Показания к оперативному лечению

Если кровотечение носит выраженный характер, площадь язвы весьма велика, консервативное лечение может оказаться безрезультатным. Известен перечень абсолютных показаний к проведению развёрнутого оперативного вмешательства при язвенном кровотечении:

  1. Массивная кровопотеря.
  2. Значительная анемизация пациента.
  3. Развитие клинической картины геморрагического шока – стремительное снижение артериального давления, бледность кожных покровов, учащённый пульс и дыхание, снижение уровня гемоглобина ниже 70 граммов в литре.
  4. Показаниями к срочному вмешательству является неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов.

Если нет уверенности, что кровотечение надёжно остановлено, пациентам проводится плановое оперативное лечение, особенно если кровотечение случается уже не первый раз.

В послеоперационном периоде осуществляется восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация уровня гемоглобина, нормализация гемодинамических показателей организма.

клиника. Методы консервативного и оперативного лечения.

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста Клиника

Характер жалоб позволяет судить локализации язвенного процесса в том или ином отделе или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами оных являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли - это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают:

ранние боли - в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;

поздние спустя 1,5-4 часа после приема ночные пищи, характерна для язвы голодные двенадцатиперстной кишки.

Боли обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки. Боли усиливаются при приеме острой плохо обработанной пищи. Иррадиация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений язвенного процесса.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлен нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлено раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тогинота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей встречается у 24% больных.

Стул язва двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язвы двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2см от привратника, 10% - 5см, 5% - более 5см от привратника. Внелуковичные язвы встречаются в 5 — 20% случаев.

Диагностика язвенной болезни луковицы ДПК осложненная кровотечениями

При поступлении больного:

1.         Анализы крови и мочи

2.         Уропепсин в моче

3.         ОЦК

4.         Гематокрит

5.         Протромбиновый индекс

6.         Резус-фактор

7.         ЭКГ

8.         ФГДС

9.         УЗИ

Объективные методы исследования:

1.    Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка.

2.    Ангиография (по Сельдингеру) селективная, суперселективная.

При продолжающемся кровотечении:

Радионуклеидное исследование, введение в кровь сывороточного альбумина

Степень тяжести кровотечения (Горбашко А.И., 1982)

Показатели кровопотери

Степень кровопотери

легкая

средняя

тяжелая

Количество эритроцитов (n*10/л)

>3,5*10/л

3,5*10/л-2,5*10/л

<2,5*10/л

Гемоглобин г/л

>100

83-100

<83

Пульс, уд/мин

До 80

80-100

Более 100

АД систолическое (мм.рт.ст.)

110

100-90

Менее 90

Гематокрит

Более 0,30

0,25-0,30

Менее 0,25

Гематокритное число, %

>30

25-30

<25

Дефицит ГО, % от должного

До 20%

20-30%

30% и более

Важное значение для установки правильного диагноза Я Б л ДПК являются методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, а остальные методы исследования имеют меньшее значение и часто выполняются лишь по специальным показаниям.

Лечение больных с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:

А.Консервативное 1. препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно на протяжении 3-4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения. Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее. Повторная эндоскопия проводится через 3-7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении "пикового" выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.

В. Хирургическое лечение

Если нет повышенного риска:

а. Селективная проксимальная ваготомия + пилоропластика и прошивание кровоточащего сосуда.

б. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда

в. Стволовая ваготомия + Билърот-1

При повышенном риске:

а. Стволовая ваготомия + пилоропластика + прошивание кровоточащего сосуда

б. Стволовая ваготомия + Бильрот -1

1. Ушивание язвы:

Ушивание дефекта производится практически при всех видах оперативных вмешательств, если это возможно технически. Обычно используется двухрядный шов. При размозжении стенки ДПК необходимо иссечь края дефекта. Ушивание производится в поперечном направлении. Для профилактики развития несостоятельности швов проводят декомпрессию ДПК путем интубации ее просвета с помощью зонда, введенного трансназально. В качестве метода декомпрессии, а также при деформациях и стенозировании просвета кишки, возникших вследствие вшивания дефекта, предлагается наложение гастроэнтероанастомоза. Чтобы укрепить линию швов на стенке ДПК, подшивают прядь сальника, петлю тонкой кишки, лоскут брюшины, консервированную твердую мозговую оболочку или серозно-мышечный лоскут из тонкой кишки, используют защиту синтетическим материалом, шовно-клеевой метод.

2. Пилоропластика по Джадду-Танаку

Метод используют при расположении перфоративной язвы на передней стенке луковицы ДПК и угрозе развития стеноза, после простого вшивания Этапы операции:

1. Иссечение язвы передней стенки ДПК овальным разрезом

2. Вшивание образовавшейся раны двумя рядами швов в поперечном направлении

3. Проведение в подслизистой основе желудка пряди большого сальника на сосудистой ножке к месту швов слизистой оболочки. Пластические свойства большого сальника помогают надежному заживлению язвы без последующего рецидива.

3. Стволовая ваготомия

28. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

Кровотечение возникает у 4-11% больных язвенной болезнью, что составляет 30-40% всех осложнений этого заболевания.. Из гастродуоденальных кровотечений на долю язвенной этиологии приходится 60-70%. Летальность достигает 2-8%.

В основе возникновения кровотечения из язвы лежит прогрессирование (обострение) процесса, сопровождающееся дистрофическими процессами в язвенном кратере, образованием очагов некроза, которые подвергаются ферментации высокоактивным желудочным соком. Последнее приводит к повреждению (аррозии) сосудов различного диаметра.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА кровотечения складывается из симптомов выделения крови из желудка и кишечника и из вторичных признаков кровотечения и анемии. Это возникает на фоне обострения язвенной болезни. Выделение крови из желудка и кишечника проявляется кровавой рвотой и дегтеобразным стулом (мелена). При обильном кровотечении рвотные массы содержат алую кровь. Особенно опасно кровотечение, сопровождающееся повторной обильной рвотой неизмененной кровью и коллапсом. Иногда рвотное содержимое имеет цвет кофейной гущи. Это говорит о том, что кровотечение не столь обильно и интенсивно.

Вторичные признаки кровотечения проявляются слабостью, головокружением, обморочным состоянием, коллапсом, изменением цвета кожных покровов, показателем сердечной деятельности и дыхания. Наличие обморочных состояний и особенно коллапса всегда свидетельствует об обильном и интенсивном кровотечении. При кровотечении кожные покровы становятся бледными, а при обильной кровопотере приобретают цвет воска.

Кровотечение всегда сопровождается изменением сердечной деятельности. Это проявляется учащением сердечных сокращений, снижением систолического и пульсового АД, ощущением сердцебиения, перебоями в работе сердца. За счет уменьшения объема циркулирующей крови снижается ЦВД, тоны сердца приобретают более громкий оттенок. На ЭКГ – признаки диффузной ишемии миокарда, явления аритмии. Дыхание становится учащенным и поверхностным. Обильная кровопотеря приводит к возникновению дыхания по типу «рыбьего».

Приблизительная величина кровопотери определяется по «шоковому» индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического АД. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0, при потере более 30% - 1,5 и при потере 50% - 2,0.

ДИАГНОСТИКА. Следует помнить, что с возникновением кровотечения спонтанная, типичная для язвенной болезни боль ослабевает или полностью исчезает.

В общем анализе крови количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита снижено. Со стороны белой крови выявляется лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

ФГДС: определяется место локализации язвы, наличие кровотечения и степень гемостаза.

Рентгенологическое исследование желудка. В 50-60% случаев позволяет выявить источник кровотечения (язва, опухоль, инородное тело).

ДИФ ДИАГНОСТИКА. 1)Кровотечение из носа, рта, носоглотки, гортани, трахеи, легких.

2) Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии, заболеваниях селезенки.

3) Прием некоторых лекарств (антикоагулянты, салицилаты, гормоны).

4) Гемофилия и болезнь Верльгофа (тромбоцитопения).

5) Заболевания самого желудка: рак желудка, доброкачественные опухоли, синдром Маллори-Вейса, арозивный гастрит.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

  1. Строгий носилочный режим, при коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга, запрещается прием пищи и воды.

  2. Холод на живот.

  3. Возмещение ОЦК в/в струйное вливание плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 10% гидроксиэтилкрахмала, декстран/натрия хлорида) 30-50 мл/кг в час, скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень АД 80-90 мм рт ст. При продолжающемся кровотечении АД выше 90 мм рт ст поднимать нельзя.

  4. При критической гиповолемии: 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы капельно на фоне продолжающейся инфузии плазмозамещающих растворов.

  5. Введение этамзилата натрия 2-4 мл 12,5% раствора.

  6. Оксигенотерапия.

  7. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

    1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ.

Прободение язвы – это прогрессирование язвенного процесса, сопровождающееся разрушением всех слоев стенки желудка с выхождением содержимого в полость брюшины.

Осложнение развивается у 3-6% больных язвенной болезнью. У мужчин оно встречается в 10-15 раз чаще, чем у женщин. Несмотря на достижения современной медицины, летальность достигает 2-8%.

Прободение язвы развивается на фоне ее обострения. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение.

По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиальные, пилорические) и 12-перстной кишки (бульбарные, постбульбарные). Прободение может быть типичным – в свободную брюшную полость или атипичным – прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку.

ДИАГНОСТИКА. Различают 3 стадии в течении прободной язвы. СТАДИЯ ШОКА (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигастральной области, возникшей внезапно по типу «удара кинжалом». Возможна рвота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ, холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Живот в дыхании не участвует, втянут, пальпация и перкуссия живота сопровождается резкой болью. При пальпации – выраженное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости. СТАДИЯ МНИМОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ (после 6 ч) характеризуется уменьшением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухость языка, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкуторно – газ в верхних отделах и наличие жидкости в отлогих местах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. СТАДИЯ ПЕРИТОНИТА (развивается через 1—12 часов от начала заьболевания). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхождение газов, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ обзорная рентгенограмма органов брюшной полости – выявляется серп воздуха под диафрагмой, ФГДС – обнаруживают прободное отверстие, лапароскопия.

ДИФ ДИАГНОЗ. Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются кашлем, одышкой, цианозом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.1. Больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах.2. Холод на живот.3. При явлениях шока – в/в введение полиглюкина, декстрана/натрия хлорида, 10% раствор гидроксикрахмала, физ раствор, 5% раствор глюкозы со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт ст.4.Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

29.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ- заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс в поджелудочной железе.

ЭТИОЛОГИЯ. Травма. Заболевания желчных путей. Заболевания желудка и 12-перстной кишки (пенетрация). Погрешности питания.Алкоголь.

КЛАССИФИКАЦИЯ. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ: отек поджелудочной железы.Геморрагический панкреонекроз Жировой панкреонекроз Смешанный панкреонекроз. Гнойный панкреатит.

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ: Простой (недеструктивный). Деструктивный а) панкреатит б) холецистопанкреатит

ПО СТАДИЯМ РАЗВИТИЯ: Стадия панкреатогенного шока (1-24 часа). Стадия ферментной токсемии (2-3 суток). Стадия постнекротического инфильтрата (3-12 суток) Стадия гнойных осложнений и интоксикации.

ПО ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ легкая форма, средней тяжести, тяжелая форма.

КЛИНИКА.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ в начале заболевания носит выраженный характер. Боли чаще всего опоясывающего характера, иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца. Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от болей в животе.

ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ проявляется многократной, мучительной, не приносящей облегчения, рвотой. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея – это очень плохой прогностический признак.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ выраженный. Увеличение лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ развивается поздно или рано. Перитонит вначале заболевания носит асептический характер, при развитии энтеральной недостаточности он приобретает гнойный характер.

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ характеризуется многоорганность поражения. Проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой , энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Мейо-Робсона, Воскресенского, Кертэ, Грюнвальда, Мондора, Лагерлефа.

ДИАГНОСТИКА основывается на: 1. клинических данных. 2. лабораторных признаках 3. фиброгастроскопии. 4. УЗИ.5. КТ. 6. Сцинтиграфии. 7. Лапароскопии.

ДИФ ДИАГНОСТИКА: о. холецистит, прободная язва жделудка, ОКН, аппендицит, пневмония, плеврит, шок другой этиологии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: запрещается прием пищи и воды, «холод» на эпигастральную область, спазмалитикинитроглицерин под язык, 2% но-шпа 2 мл, или 2% папаверин 2-4 мл, 0,2% платифиллин по 1-2 мл в/в на 500 мл 0,9% натрия хлорид или 5% глюкозы. Атропин 1 мл 0,1% раствора, антигистаминные препараты:дифенгидрамин 1% 1 мл или клемастин 2 мл. Кортикостероидные гормоны (преднизолон 90-120 мг в/в) при снижении АД. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *