После резекции желудка сколько живут: Операция при раке желудка | MediGlobus

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

VIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА

А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Проблема лечения рецидива рака желудка возникла почти одновременно с зарождением хирургии рака желудка. Достаточно напомнить, что пациентка, которой Бильрот впервые в мире выполнил резекцию желудка, умерла от местного рецидива опухоли. В течение длительного периода подобные больные относились к категории инкурабельных, поскольку считалось, что большинство из них погибают от диссеминации опухолевого процесса, а травматичность повторного вмешательства не совместима с жизнью.

По мере того, как по данным аутопсий выяснилось, что в целом ряде случаев внутриорганный рецидив опухоли является единственной причиной гибели больных, закономерно встал вопрос о возможности хирургического лечения этой патологии. Первая успешная резекция желудка по поводу рецидива рака была выполнена русским хирургом Г.Д. Шушковым в 1934 г. в Белозерской межрайонной больнице. Однако на протяжении нескольких последующих десятилетий повторные операции при рецидиве рака желудка продолжали оставаться исключительной редкостью, а целесообразность их выполнения вызывала у хирургов большие сомнения.

Поистине неоценим вклад академика Н.Н. Блохина в становление хирургии рецидива рака желудка, что в корне изменило отношение к подобным больным как безнадежным. В руководимом им Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР первые успешные повторные операции при раке резецированного желудка были выполнены в 1954-55 гг. До 1958-59 гг. эти операции носили эпизодический характер, рассматривались как операции отчаяния и в известной мере были поисковыми. В условиях ограниченных возможностей анестезиологии и реаниматологии того времени выполнение повторных вмешательств, сложность которых усугублялась выраженным спаечным процессом, измененным топографо-анатомическим расположением органов, исходно ослабленным состоянием больных, стало возможным во многом благодаря высокому уровню хирургического мастерства Н.Н. Блохина. В период с 1954 по 1960 гг. все повторные операции были выполнены Н.Н. Блохиным, и только после отработки отдельных элементов и определенной стандартизации техники повторных радикальных операций в разработку этой проблемы включился более широкий круг хирургов названного института (В.И. Янишевский, Б.Е. Петерсон, Е.О. Ковалевский, А.А. Клименков).

Начиная с 1960 г., повторные операции при раке резецированного желудка и, особенно при рецидивах рака, приобрели значение тематической проблемы Клинического отдела Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР.

В течение последующих 40 лет в Онкологическом научном центре концентрируются больные рецидивным раком желудка из различных клиник страны для хирургического лечения. Результатом уникального по численности наблюдений опыта явилась серия монографий, статей и диссертаций, посвященных рентгенологической и эндоскопической диагностике, клиническим проявлениям рецидивной опухоли, хирургическому и консервативному лечению рецидива рака желудка. В последние годы большой вклад в совершенствование методики повторной операции внес академик РАН М.И. Давыдов. В итоге, современные представления о возможностях хирургического лечения рецидива рака желудка значительно расширились. В частности доказана целесообразность повторного хирургического вмешательства не только после дистальной резекции желудка, но и после проксимальной резекции и гастрэктомии. На основании изучения путей метастазирования рецидивного рака разработаны методики расширенной лимфодиссекции при повторной операции, определена тактика лечения больных, у которых обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. В результате в проблеме хирургического лечения рецидива рака желудка выделились следующие направления.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после дистальной резекции. На основании изучения сроков развития рецидива после дистальной резекции желудка показана целесообразность выделения раннего (возникает в сроки до 3 лет после операции у 69,4% больных) и позднего (по прошествии 3 лет у 30,6% больных) рецидивов. Наиболее частой локализацией опухоли при раннем рецидиве является зона анастомоза (60,7%). При позднем рецидиве чаще всего поражаются остаток малой кривизны и стенки (38,7%) или кардиальный отдел (31,1%) оставшейся части желудка. Имеется четкая зависимость операбельности и резектабельности от времени развития рецидива. При позднем рецидиве резектабельность в 1,6 раза выше, чем при раннем. Локализация рецидивной опухоли влияет также на возможность выполнения радикальной операции. Самая низкая резектабельность отмечена при тотальном поражении оставшейся части желудка (13,2%). Сравнительно низкая резектабельность и при рецидиве в области анастомоза. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен при локализации рецидива в кардиальном отделе, что характерно для позднего рецидива рака желудка.

Опыт 384 операций, выполненных в 1954-00 гг. в отделении абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН по поводу рецидива рака желудка, показал, что основной радикальной операцией является экстирпация оставшейся части желудка (146 из 174 радикальных операций). Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Из 12 больных, перенесших экономную резекцию оставшейся части желудка, у 4 наблюдался продолженный рост опухоли.

В результате совершенствования предоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса и техники самого повторного вмешательства показатель резектабельности среди оперированных в ОНЦ по поводу рецидива рака желудка возрос более чем на 20%. В 1954-79 гг. радикально оперированы 96 из 254 (37,8%) больных, в 1980-00 гг. — 78 из 130 (60%) больных.

Изучение причин, повлиявших на резектабельность, показало, что она существенно зависит от типа реконструкции, выполненной при первичной резекции желудка. Возможность повторной радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала (резектабельность — 25%). Резектабельность после операции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом на короткой петле составляет 45,8%, а при использовании длинной кишечной петли, расположенной также позадиободочно, — 55,0%. Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76,0%).

Зависимость показателя резектабельности от типа первичной резекции желудка объясняется особенностями расположения оставшейся части желудка. После резекции по Бильрот-I рецидивная опухоль легко прорастает в печень, головку поджелудочной железы и элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, так как именно к этим анатомическим структурам прилежит оставшаяся часть желудка. После резекции по Бильрот-II с позадиободочным анастомозом последний фиксирован в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и рецидивная опухоль легко инфильтрирует корень брыжейки кишки и брыжеечные сосуды. Помимо этого, при использовании короткой петли для анастомоза после пересечения анастомозированной кишки остается очень маленький участок приводящего колена, который должен быть использован в дальнейшем для формирования межкишечного соустья по Ру. Это создает дополнительные технические трудности при формировании анастомоза, а в случае значительного распространения опухоли по кишке требуется мобилизация нижнего горизонтального отдела 12-перстной кишки. Надежность же анастомоза с внебрюшинной частью 12-перстной кишки, как известно, плохая. После резекции по Бильрот-II с впередиободочным анастомозом на длинной петле эта проблема не возникает. Вместе с тем, поперечно-ободочная кишка является как бы прослойкой между возможной рецидивной опухолью и структурами забрюшинного пространства, поэтому опухоль не достигает их. Выявленная зависимость резектабельности от типа первичной резекции позволяет дать практические рекомендации по методике оперирования первичного рака желудка, а именно выполнять дистальную субтотальную резекцию с гастроеюноанастомозом на длинной петле.

Наряду с возрастанием показателя резектабельности в ОНЦ РАМН удалось существенно уменьшить послеоперационную летальность. В 1954-79 гг. при радикальных операциях она составляла 32,3% (умерли 31 из 96 больных), в 1980-00 гг. — 15,4% (умерли 12 из 78 пациентов). Основную роль в снижении послеоперационной летальности сыграло повышение надежности пищеводно-кишечного анастомоза за счет внедрения погружного способа его формирования. Летальность от несостоятельности швов анастомоза снизилась в сравниваемые периоды с 20,9% (умерли 18 из 86 больных) до 5,1% (умерли 4 из 78 больных).

Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 15,5% радикально оперированных больных. Наиболее часто они поражали лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки (5,5%) и области чревного ствола (4,4%). После операций, включавших спленэктомию, метастазы в воротах селезенки выявлены в 3,8% случаев.

Регионарное метастазирование при рецидивном раке оставшейся части желудка несколько отличается от такового при первичном раке резецированного желудка. При раннем рецидиве рака с большой вероятностью можно предположить, что лимфогенные метастазы, обнаруженные при повторной операции, являются реализовавшимися к этому моменту метастазами первичной опухоли, что определяет низкую резектабельность во всей группе больных с ранним рецидивом и крайне неблагоприятный прогноз заболевания в тех случаях, когда повторное вмешательство удается выполнить. При позднем рецидиве метастазы могут развиваться сразу в лимфатических узлах, являющихся для опухолей неоперированного желудка 3-4 этапами метастазирования, поскольку значительная часть регионарных узлов промежуточных этапов удалена при лимфодиссекции в процессе предшествующей операции. Вот почему при анализе собственного материала среди больных, которым удалось выполнить радикальную повторную операцию, мы не встретили большой частоты регионарных метастазов, а выживаемость среди тех, у кого обнаружены лимфогенные метастазы в удаленном препарате, была также плохой. По мере накопления опыта повторных операций по поводу рецидивного рака, развившегося после резекций желудка с расширенной лимфодиссекцией, частота обнаружения лимфогенных метастазов в удаленном препарате, по-видимому, будет еще уменьшаться.

Если предшествующая субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией в стандартном объеме выполнялась с соблюдением онкологических принципов, то при позднем рецидиве рака в оставшейся части желудка к регионарным лимфоузлам 1-2 этапов можно отнести левые паракардиальные лимфоузлы, лимфоузлы в области коротких желудочных сосудов, ворот селезенки, селезеночной артерии, по ходу нижнедиафрагмальной артерии; при гастроеюнальном анастомозе – лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки. С учетом этого повторная операция, также как при операциях по поводу первичного рака резецированного желудка, должна включать в себя расширенную лимфодиссекцию, спленэктомию и резекцию брыжейки анастомозированной кишки. В связи с необходимостью удаления брыжеечных лимфатических узлов при раке желудка, резецированного по Бильрот-II, выявляется еще одно преимущество формирования гастроеюнального анастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка. Метастатическое поражение лимфатических узлов по ходу верхнебрыжеечных сосудов, близко расположенных к анастомозу на короткой петле, значительно ухудшает отдаленные результаты, а необходимость лимфодиссекции по ходу первой радиальной тонкокишечной артерии с возможной ее перевязкой создает угрозу кровоснабжению забрюшинной части 12-перстной кишки. Таким образом, чем дальше от верхнебрыжеечных сосудов сформирован при первой операции желудочно-кишечный анастомоз, тем радикальнее и безопаснее можно выполнить резекцию брыжейки анастомозированной кишки в процессе повторной операции.

Показатель 5-летней выживаемости больных рецидивным раком желудка существенно не изменился на протяжении 40 лет и сохраняется на уровне 26%. Наименьшая продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса отмечена при перстневидноклеточном раке (17,8 мес.), при низкодифференцированном раке этот показатель равен 25,6 мес., при аденокарциноме — 33,5 мес.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах значительно ухудшает прогноз выживаемости. Из 10 прослеженных больных, у которых в удаленном препарате обнаружены лимфогенные метастазы, ни один не прожил 5 лет после операции, более 3 лет прожил один больной. В этой группе больных средняя продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 16,7 мес., а при отсутствии метастазов на момент операции – 24,1 мес. При прорастании соседних органов (печени, поджелудочной железы, ободочной кишки) показатели 3- и 5-летней выживаемости составили 23,8% и 19,0% соответственно, после стандартных операций – 52,9% и 29,4% соответственно.

Среди больных, радикально оперированных по поводу раннего рецидива рака желудка, показатель 5-летней выживаемости составил 23,1%, при позднем рецидиве — 27,3%; более 3 лет прожили 30,8% и 54,5% больных соответственно. Средняя продолжительность жизни среди умерших из числа оперированных по поводу раннего рецидива составила 18 мес., по поводу позднего рецидива — 30,3 мес.

Еще более выраженные различия получены при анализе отдаленных результатов в зависимости от локализации рецидивной опухоли. При локализации рецидивной опухоли в гастроэнтероанастомозе и в области вновь сформированной малой кривизны 5 лет после операции прожили 13% больных, в то время как при рецидивных опухолях, развившихся в оставшейся части желудка вне гастроэнтероанастомоза и малой кривизны, показатель 5-летней выживаемости составил 50%. Средняя продолжительность жизни среди умерших в этих группах составила соответственно 19,9 и 31,5 мес.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после гастрэктомии. В настоящее время целесообразность повторных хирургических вмешательств при рецидиве рака желудка, развившимся в оставшейся части желудка, сомнений не вызывает. Значительно менее изучены возможности хирургического метода при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе после гастрэктомии. При этой патологии в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России предприняты попытки хирургического вмешательства у 22 больных (выполнены 16 экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза, 4 пробные лапаротомии, 2 еюностомии). У 14 больных рецидив опухоли проявился дисфагией, у 6 – абдоминальными болями, у 2 пациентов выявлен при контрольном эндоскопическом исследовании. У 2 больных уже на этапе гастрэктомии обнаружены опухолевые клетки по линии резекции пищевода. Рецидив развился в сроки менее 1 года после гастрэктомии у 7 больных, от 1 до 3 лет – у 5, через 3 года – у 8 пациентов. В случае развития рецидива более чем через 2 года после гастрэктомии экстирпацию пищеводно-кишечного анастомоза удавалось выполнить чаще, чем при раннем рецидиве. Предшествующие гастрэктомии у всех больных были чрезбрюшинными, в 7 случаях носили комбинированный характер. Снижения резектабельности в группе больных, перенесших ранее комбинированную гастрэктомию, не отмечено.

Экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза во всех случаях выполнялась комбинированным абдоминоторакальным доступом слева. Реконструкция заключалась в резекции анастомозированной кишечной петли (у 10 больных вместе с брауновским соустьем, у 6 — без его резекции) и пищевода, отступя на 4-5 см выше опухоли. Непрерывность пищеварительной трубки восстанавливалась повторным эзофагоеюноанастомозом. В случаях, когда брауновское соустье не сохранялось, формировался межкишечный анастомоз по Ру. У 2 больных экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза была комбинированной (гемиколэктомия справа, субтотальная панкреатэктомия). Из 16 больных умерли 3: от недостаточности швов высокого пищеводного анастомоза – 1 больной, ишемических нарушений в анастомозированной кишке, приведших к образованию острых язв с перфорацией – 1 больной, острой дыхательной недостаточности – 1 больной. Среди нелетальных осложнений отмечены спаечная тонкокишечная непроходимость (1 больной), пневмония (4 больных), анастомозит (1 больной).

В 12 случаях опухоль прорастала все слои пищеводной стенки, в 4 случаях распространялась до мышечной оболочки. Метастазы в лимфатических узлах брыжейки тонкой кишки обнаружены у 25% оперированных больных.

Из 10 больных, прослеженных после экстирпации пищеводно-кишечного анастомоза, более 5 лет прожили 2 пациента, 4 года – 2 пациента, 3 года – 3 пациента, 2 года – 3 пациента. Неблагоприятными прогностическими факторами для отдаленных результатов является наличие на этапе гастрэктомии метастазов в лимфатических узлах (средняя продолжительность жизни у больных с метастазами – 25,2 мес., без метастазов – 56,7 мес.) и опухолевых клеток по линии резекции пищевода.

Хирургическое лечение рецидива рака желудка после проксимальной резекции. Это направление разрабатывается в торакоабдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России под руководством академика РАН М.И. Давыдова. К настоящему времени накоплен значительный опыт повторных операций при рецидиве кардиоэзофагеального рака. Он составляет 50 радикальных экстирпаций оставшейся дистальной части желудка с резекцией пищевода. Резектабельность составила 63,3% (50 из 79 больных), причем этот показатель был значительно выше в группе больных, перенесших ранее чрезбрюшинную проксимальную резекцию, по сравнению с теми, у кого первая операция осуществлялась комбинированным абдомино-торакальным доступом. В 43 случаях опухоль поражала пищеводно-желудочный анастомоз и распространялась на пищевод на различном протяжении, в 2 наблюдениях процесс ограничивался только кольцом анастомоза, у 5 больных опухоль располагалась в оставшейся части желудка без вовлечения соустья. У 22 из 50 больных (44%) отмечено поражение различных групп лимфатических узлов или их сочетание. Перигастральные метастазы наблюдались в 12%, параэзофагеальные – в 16%, бифуркационные – в 8%, метастазы в области чревного ствола – в 8% случаев. Поражение бифуркационных лимфатических узлов обнаружено у больных с расположением проксимальной границы опухоли на уровне нижней легочной вены и выше.

Таким образом, для рецидива кардиоэофагеального рака характерно местное и метастатическое распространение по обе стороны диафрагмы, поэтому оптимальным объемом повторного вмешательства следует считать экстирпацию оставшейся части желудка с высокой резекцией пищевода и абдомино-медиастинальной лимфодиссекцией. У 42 (84%) больных с поражением пищевода до уровня нижней легочной вены повторные операции выполнены через левосторонний абдомино-торакальный доступ в VI-VII межреберьях. У остальных 8 (16%) больных в связи с более высоким распространением опухоли по пищеводу применялся комбинированный абдоминальный и правосторонний торакальный доступ. На реконструктивном этапе у 31 больного для соединения с пищеводом использовалась непересеченная петля тонкой кишки, у 9 – тонкокишечная пластика по Ру, у 10 – толстокишечная вставка. Использованию изоперистальтического фрагмента толстой кишки для восстановления непрерывности пищеварительной трубки в последнее время отдается предпочтение. Частота послеоперационных осложнений составляет 34%, летальность – 10%. После радикальных вмешательств по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака показатели 3- и 5-летней выживаемости составляют 41,5% и 24,6% соответственно, что указывает на целесообразность хирургического лечения этой локализации рецидива рака желудка.

Тактика лечения больных при обнаружении опухолевых клеток по линии резекции. Проблема рецидива рака желудка неразрывно связана с задачей определения тактики лечения больных, у которых при гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены опухолевые клетки по линии резекции. Подобная ситуация возникает в результате отсутствия в ряде клиник интраоперационного морфологического контроля границ резекции, а также из-за функциональных противопоказаний к расширению объема операции у отягощенных больных. Исследованиями Ю.М. Тимофеева установлено, что наличие опухолевых клеток по линии резекции не влечет за собой обязательного развития рецидива, хотя частота его в этой группе больных в 1,6 раза выше, чем после радикальных операций, а 5-летняя выживаемость ухудшается в 2,7 раза. В абдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России прослежена судьба больных после операций с резекцией в зоне опухолевой ткани. Анализ 292 наблюдений позволил выделить 4 основных варианта течения рака желудка после операций с линией резекции в зоне опухолевой ткани с точки зрения риска развития у них рецидива опухоли. Оказалось, что у 58,5% больных интрамуральный рецидив не развился вообще. Из них 12,3% жили более 5 лет без рецидива и метастазов, а у 46,2% возникли метастазы без местного рецидива опухоли. Еще у 22,3% больных рецидив развился одновременно с отдаленными метастазами, препятствующими повторному вмешательству. Таким образом, 80,8% больных не нуждались в повторной операции, и только 19,2% пациентов, у которых развился интрамуральный рецидив без отдаленных метастазов, явились кандидатами для хирургического лечения. Таким образом, превентивную резекцию анастомоза или экстирпацию оставшейся части желудка, по нашему мнению, следует считать нецелесообразной, так как риск послеоперационных осложнений при ранней лапаротомии достаточно высок, а рецидивы возникают далеко не у всех больных указанной группы. Основная масса больных погибает от отдаленных метастазов. Показания к повторной операции необходимость ставить лишь при выявлении интрамурального рецидива опухоли. Изучение эффективности консервативных методов (дистанционная или внутриполостная лучевая терапия, химиотерапия) профилактики рецидива у больных с резекцией в зоне опухолевой ткани показало, что они позволяют лишь отсрочить развитие рецидива до 1 года, но не предупреждают его.

Заключение. Развитие идей Н.Н. Блохина привело к выполнению повторных операций не только после дистальных резекций, но и после гастрэктомий и проксимальных резекций желудка. При этом удалось существенно повысить показатель резектабельности, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность, достичь отдаленных результатов вполне сопоставимых с таковыми при первичном раке желудка.

Основным типом операции при рецидиве рака желудка после дистальной резекции является экстирпация оставшейся части желудка. Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка при рецидиве рака желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Возможность радикальной операции в случае рецидива рака желудка после резекции по Бильрот-I крайне мала. Формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле в процессе первичной резекции желудка по Бильрот-II повышает резектабельность при операциях по поводу рецидива рака желудка до 76,5%.

При рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном или пищеводно-желудочном анастомозах также возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами.

Выживаемость после повторных операций при раке резецированного желудка существенно не отличается от выживаемости после операций по поводу рака не оперированного желудка. Поздний (более 3 лет) рецидив и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья и вновь сформированной малой кривизны являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения.

У больных с опухолевыми клетками по линии резекции повторная превентивная операция не оправдана, так как у 80,8% из них рецидив либо не возникает вовсе, либо сопровождается отдаленными метастазами.

РАК ЖЕЛУДКА

 

На вопросы наших читателей, страдающих раком желудка, отвечает заместитель директора МНИОИ им. П.А. Герцена, профессор, доктор медицинских наук СТАРИНСКИЙ ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Профессор В.В. Старинский – ведущий специалист по организации противораковой борьбы в России. Много лет занимается изучением эпидемиологической ситуации, разработкой мер профилактики рака, совершенствованием принципов организации онкологической службы и формированием программ научных исследований по этим направлениям, разработкой федеральных стандартов диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Вопросы:

1. Соглашаться ли на операцию по удалению желудка, если человек пожилой? Говорят, что после нее не выживают.
2. Пациента выписали домой после операции на пищеводе/желудке. В больнице все было хорошо, а дома, даже если он выпьет воды, начинается неукротимая рвота, ничего не может есть.
3. Если начался асцит, есть ли шанс провести какую-то терапию?
4. Какую диету надо соблюдать после операции на желудке?
5. Долго лечили от язвы, а оказался рак желудка. Можно ли заставить больницу оплатить лечение по раку желудка?
6. Рецидив рака желудка после частичной операции, снова развилась непроходимость кишечника, больной ничего не ест и не хочет лечиться. Как его убедить?

1. Соглашаться ли на операцию по удалению желудка, если человек пожилой? Говорят, что после нее не выживают.

Рак желудка характерен для старшей возрастной группы, наиболее высокий уровень заболеваемости у мужчин от 70 лет и старше, что много больше, чем у 30-летних. У женщин отмечена та же тенденция, но они болеют в 2 раза реже мужчин. Правда, в молодом возрасте до 30 лет чаще болеют женщины.

Радикальное лечение рака желудка заключается в хирургическом удалении части желудка с опухолью и лимфатическими узлами – зонами возможного метастазирования. И именно хирургическое лечение отнесено к «золотому» стандарту, позволяющему добиться излечения. Отсюда ясно, что, отказавшись от операции, невозможно надеяться на мало-мальски продолжительную жизнь. В России такое лечение получают только 34% заболевших раком желудка. Все остальные не подлежат оперативному лечению из-за позднего обращения и большой распространённости процесса.

Нельзя серьёзно относиться к утверждению «после операции не выживают», поскольку в случае только такой альтернативы вряд ли лечащим онкологом предлагалась бы операция. Действительно, ещё в конце ХХ века отличная техника отечественных хирургов, но очень ограниченный спектр лекарственных препаратов, в том числе для анестезиологического пособия, не позволяли снизить планку послеоперационной смертности ниже 25%. Сейчас совершенно другие возможности, притом, что качественный состав больных остался практически без изменений: у 60-90% диагностируется III-IV стадии заболевания. На лечение попадают преимущественно пожилые больные с сопутствующими возрасту хроническими болезнями. Послеоперационные осложнения возникают у четверти пациентов, при распространённом раке – у трети, что понятно: большой объём и длительность операции; сложные биохимические нарушения, сопровождающие опухолевые процессы желудочно-кишечного тракта; наличие сопутствующих возрастных заболеваний.

Современное предоперационное обследование с использованием лапароскопической аппаратуры позволяет избежать более серьёзного вмешательства, что снижает послеоперационную летальность до 10%. Но нельзя сказать, что исключение хирургического вмешательства у непростого контингента улучшило бы результаты, поскольку при местно-распространённом раке расширились показания и частота выполнения паллиативных операций, позволяющих ликвидировать не только осложнения, вызываемые опухолью, но и саму опухоль. Неуклонно совершенствуются и операционная техника, и аппаратура, и лекарственные средства, используемые в анестезиологии и реанимации, что в совокупности и отражается на послеоперационных результатах.

2. Пациента выписали домой после операции на пищеводе/желудке. В больнице все было хорошо, а дома, даже если он выпьет воды, начинается неукротимая рвота, ничего не может есть.

Почти у каждого четвертого больного, оперированного по поводу данных заболеваний, развиваются нарушения процесса пищеварения в различных формах и проявлениях. Пострезекционные синдромы значительно ухудшают качество жизни, не только снижают работоспособность, но могут привести к инвалидизации. Термин «болезнь оперированного желудка», предложенный видным желудочным хирургом Е.Л. Березовым, получил широкое распространение и наиболее точно отражает патологическую сущность страдания.

Значительная часть постгастрорезекционных синдромов возникает вследствие наличия хронического сопутствующего патологического процесса: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронические нарушения дуоденальной проходимости, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь и другие.

Болезни оперированного желудка подразделяются на органические и функциональные. Органические: пептические язвы анастомоза или тощей кишки, рубцовое сужение анастомоза, свищи, каскадная деформация желудка, синдром приводящей петли и пр. Лечение их, как правило, хирургическое. Группа функциональных расстройств обусловлена новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями, создающимися после операции на желудке. К ним относятся: демпинг-синдром, гипогликемия и гипергликемия, энтерогенный синдром, диарея, гастростаз. У ряда больных развиваются стойкие гематологические расстройства, гиперхромная и пернициозная анемия.

Демпинг-синдром проявляется приступами резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Обычно они возникают через 15-20 минут после еды, особенно сладких и молочных блюд. Тяжесть приступов колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Легкая степень выраженности синдрома поддаётся корригирующей терапии, тяжёлая – оперативному лечению.

После резекции желудка по Бильрот-2 может развиться своеобразное страдание, получившее название синдрома приводящей петли: тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в подложечной области, больше справа, отрыжка. Симптомы постепенно нарастают, особенно после приема молока и жирной пищи, затем возникает обильная рвота с примесью желчи и без нее, дающая значительное облегчение. В тяжелых случаях рвота носит изнуряющий характер, нарушается переваривание и усвоение пищи, больные постепенно теряют в весе и слабеют.

В результате ускоренного опорожнения культи желудка в тонкую кишку попадает сразу большое количество углеводов. В крови резко повышается уровень сахара – гипергликемия, на что организм реагирует быстрым и избыточным выделением инсулина. Увеличение инсулина приводит к падению концентрации сахара и развитию гипогликемии. Синдром характеризуется мучительным чувством голода, слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением, головокружением, потемнением в глазах, дрожью в теле. Приступ возникает через 2-3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5-2 часов. Может осложняться потерей сознания.

Функциональный гастростаз возникает из-за нарушения ритма перистальтической (сокращение) волны желудка и ведёт к дискоординации по времени и направлению движений. Оставшаяся после операции часть желудка не может своевременно и правильно опорожняться и растягивается. Гастростаз проявляется ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, тупой болью, обильной рвотой застойным желудочным содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать её искусственно.

В половине случаев имеются сочетанные осложнения. Наиболее часто наблюдается сочетание демпинг-синдрома с синдром приводящей петли. Демпинг-синдром нередко сопровождается гипогликемией. Демпинг-синдром и гипогликемия легкой и средней степени успешно лечатся правильной организацией питания, режима труда и отдыха. Тяжелая степень синдрома нередко требует оперативного вмешательства.

Постгастрорезекционные и постгастрэктомические синдромы весьма частые осложнения: около трети оперированных больных страдают рефлюкс-эзофагитом (заброс желудочного содержимого в пищевод), нарушением аппетита, демпинг-синдромом, гипогликемией, дисфагией, а также расстройством стула. По мере удаления срока операции клинические проявления этих расстройств уменьшаются. Раннее выявление этих синдромов, установление причины их развития и определение лечебной тактики позволяют избавить большинство больных от тяжелых страданий.

3. Если начался асцит, есть ли шанс провести какую-то терапию?

Распространение опухоли за пределы желудка и вовлечение в этот процесс брюшины, тончайшего серозного листка, покрывающего органы, может способствовать выработке большого количества жидкости. Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Нет закономерности между скоростью накопления, количеством вырабатываемой жидкости и размерами или количеством опухолевых узлов. Нередко метастазы по брюшине диагностируются только при хирургическом вмешательстве, именно с целью их выявления в обязательный алгоритм предоперационного обследования входит лапароскопия. Источником образования жидкости является капиллярная сеть листков брюшины, всасывание же идёт через лимфатические сосуды. Нарушение равновесия между скоростью образования и всасывания приводит к увеличению количества жидкости. Метастазы по брюшине увеличивают проницаемость кровеносных и вызывают обструкцию лимфатических сосудов, которые в норме могут вывести жидкости в 20 раз больше, чем её выработалось. Вторая причина асцита – нарушение оттока лимфы – «блок» – при опухолевом поражении лимфатических узлов брюшной полости.

В зависимости от количества жидкости асцит подразделяют на минимальный, умеренный и выраженный. Минимальный выявляется только при инструментальном исследовании – УЗИ или КТ брюшной полости. Умеренный асцит определяется при обычном осмотре. Асцит нередко приводит к появлению жидкости в плевральных полостях за счёт пропотевания из брюшной полости через диафрагму. Высокое стояние диафрагмы при асците способствует нарушению воздушности нижних отделов лёгких, где возможна активизация инфекции. Всё это усугубляет легочно-сердечную недостаточность. Повышение внутрибрюшного давления приводит к дальнейшим нарушениям со стороны пищеварительного тракта, тошноте и рвоте. Прогрессирует варикозное расширение геморроидальных вен и отёчность нижних конечностей.

На первом этапе асцит пытаются уменьшить сокращением приёма жидкости, соли и мочегонными. Но результаты такой терапии более чем скромны. Накопление жидкости требует её удаления – лапароцентеза – через небольшой прокол передней брюшной стенки. Беда в том, что в жидкости содержится большое количество белка – более 30 г/л, который восполнить у больного раком желудка практически невозможно, даже внутривенным введением альбумина. Получается замкнутый круг, когда из-за значительного ухудшения состояния не удалять жидкость невозможно, но и удаление несёт малое облегчение, так как влечёт усугубление белковой недостаточности.

Хирургическое удаление метастатических узлов нереально. Успехи химиотерапии при раке желудка вообще весьма скромны. Предпринимались попытки введения цитостатиков в брюшную полость после удаления излишней жидкости, но не то что не было позитивных результатов, напротив, превалировали только токсические реакции, ухудшающие и без того плохое самочувствие. Поэтому в настоящее время признано неразумным проведение химиотерапии у пациентов, страдающих раком желудка с асцитом. Остаётся только коррекция патологических симптомов – симптоматическая терапия.

4. Какую диету надо соблюдать после операции на желудке?

Во время пребывания в стационаре о питании расскажет лечащий врач. В ранний послеоперационный период каждый день в питании происходят перемены, приспосабливающие оставшуюся часть желудка к приёму пищи. С 14 дня на ближайшие 4 месяца, при отсутствии болезней оперированного желудка, предполагается частый приём богатой белком, негрубой пищи, желательно имеющей температуру тела.
Более подробно вопросы питания освещены на портале Help-Patient.ru

5. Долго лечили от язвы, а оказался рак желудка. Можно ли заставить больницу оплатить лечение по раку желудка?

Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка около 1 млн. человек. Уровень заболеваемости колеблется в достаточно широких пределах: максимальный отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 тыс. населения), а минимальный – у белых женщин США (3,1 на 100 тыс. населения).

Первичной профилактике рака желудка мешает отсутствие четкого специфического причинного фактора. Замечено, что на величину показателя заболеваемости раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков существенно снижает риск возникновения рака желудка. Найден канцероген, способствующий развитию рака – Helicobacter pylori, заражение которой происходит в детстве через продукты питания. Показано, что рак развивается только у малого числа инфицированных H.pylori, но инфицированность повышает риск рака в 3-6 раз. Нитраты и нитриты, содержащиеся в овощах, также способствуют развитию рака. К предрасполагающим факторам относится атрофический гастрит, аденоматозные полипы размером свыше 2 см, послеоперационные рубцовые изменения желудка.

Позитивные результаты государственной программы скрининга рака отмечены в Японии. Программа довольно дорогостоящая, включает рентгенологическое исследование с барием и гастроскопию. В Европейских странах скрининг не практикуется, за исключением Англии, где его выполняют только страдающим хроническими заболеваниями желудка.

Ранний рак желудка бессимптомен, клиническая картина стёрта и ничем не отличается от клиники многочисленных неопухолевых заболеваний. Зачастую язвенная болезнь желудка, имеет более выраженную симптоматику. Все больные язвенной болезнью подлежат динамическому наблюдению с периодической гастроскопией, хоть по своей сути язвенная болезнь желудка не является предраковым процессом, но рак и язва могут сосуществовать и 70% ранних раков имеет форму язвы. При гастроскопии берётся ткань из подозрительных мест для гистологического исследования.

Но для выявления рака одной гастроскопии недостаточно, опухоль может распространяться под слизистой оболочкой, не нарушая её, и увидеть её можно при рентгеновском исследовании с барием, и то при достаточном распространении. Только комбинация обоих исследований позволяет с большой долей вероятности выявить опухолевое поражение желудка. КТ используется в основном для определения распространённости процесса перед операцией. Метод информативен, но очень дорог и, опять-таки, на некоторые вопросы не даёт однозначного ответа.

К сожалению, мы утратили позитивные стороны советской медицины, а именно, проведение обязательной бесплатной диспансеризации. Сейчас диспансеризация встречает затруднения как финансовые, так и со стороны работодателя, тем более что речь идёт о таких исследованиях как рентген желудка и гастроскопия.

Что касается Вашего конкретного случая, то нужно разбираться. На первом этапе достаточно написать претензию главному онкологу Вашего региона. Компетентная комиссия проведёт служебное расследование и сообщит свои выводы, которые могут иметь или не иметь судебную перспективу. Но и в случае признания вины лечебного учреждения в несвоевременной диагностике заболевания, достаточно сложно компенсировать финансовые траты, понесённые при лечении. Вы должны знать, что лечение онкологического заболевания в РФ обеспечивается бюджетом государства, то есть бесплатно всё: от таблетки до операции. Платное лечение рассматривается только как альтернатива бесплатному, обеспечивающее лучший сервис. И суд будет исходить из этих предпосылок. Если вы оплачивали лечение самостоятельно, то необходимо представить все чеки. Разбирательство потребует много сил и времени, а удовлетворение, как показывает жизнь, никогда не бывает полным.

6. Рецидив рака желудка после частичной операции, снова развилась непроходимость кишечника, больной ничего не ест и не хочет лечиться.
Как его убедить?

Выделяют ранние рецидивы рака желудка, развивающиеся в первые 3 года после хирургического лечения и поздние – по прошествии 3 лет. В 60% случаев повторная опухоль возникает в зоне анастомоза – хирургического соединения желудка с кишечной трубкой. Место расположения рецидивной опухоли и её размеры определяют клиническую картину и возможность её удаления. Чаще всего при расположении опухоли в зоне анастомоза возникает клиническая картина стеноза – непроходимости желудка, что усугубляется его малыми размерами в результате первого оперативного вмешательства. Клиническая картина стеноза характеризуется болевыми ощущениями после еды, чувством тяжести в подложечной области. Рвота – типична для непроходимости, она возникает через 4–6 часов после еды при скоплении в желудке большого количества пищевых масс. Рвота со временем приобретает постоянный характер, повторяясь ежедневно и принося значительное чувство облегчения. В рвотных массах отсутствует желчь, определяются прожилки свежей или измененной крови, а также остатки непереваренной пищи. Опухолевый стеноз желудка является жизненным показанием к хирургическому лечению, однако, операция возможна только после проведения полноценной предоперационной подготовки.

Основной радикальной операцией является экстирпация – полное удаление – оставшейся части желудка. Но предпринимаются и паллиативные вмешательства для ликвидации угрожающих жизни состояний, преимущественно кровотечения и восстановления проходимости желудочно-кишечного соустья. Выживаемость после повторных операций при раке резецированного желудка существенно не отличается от выживаемости после операций по поводу первичного рака желудка. Только 26% проживают после лечения рецидива 5 лет и более. Минимальная продолжительность жизни в среднем – около 17 месяцев, и здесь важная роль отводится гистологической структуре. Более неблагоприятная форма рака перстневидно-клеточная, менее – низкодифференцированная, при аденокарциноме минимальная продолжительность жизни в среднем 33,5 месяца.

Разумеется, человек вправе самостоятельно решать, как ему поступать: соглашаться на лечение или нет. Чаще при выборе нами управляют эмоции, и трезво подойти к оценке собственного состояния и своих перспектив поможет опытный психолог.

Удаление желудка при раке: срок жизни и последствия операции

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка.

Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции — моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок.

Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак).  Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции.

В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция.

Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

• Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
• Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика
• Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
• У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ

Удаление желудка при раке: последствия, операция по удалению желудка при онкологии, срок жизни

Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.

До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.

Показания для операции удаления желудка при раке

Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.

Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.

Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.

Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник.

Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой.

Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.

Как удаляют желудок при раке?

Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ — зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.

Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:

• Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
• В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
• При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
• К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.

Какой оперативный доступ при удалении лучше

Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.

Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.

Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.

Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».

Этапы удаления желудка

Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.

1. Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
2. Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
3. Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.

Восстановление после операции

Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.

Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.

Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.

Осложнения после операции при раке

Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.

Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.

Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита.

На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта.

Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.

Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.

Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.

Реабилитация после удаления желудка при раке

Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.

Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.

Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.

Прогноз после удаления желудка

Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии.

Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.

Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.

Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.

Запись
на консультацию
круглосуточно

+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Список литературы

1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
2. Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
3. Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
4. Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
5. Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
6. Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
7. Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.

Рак желудка. Резекция желудка и жизнь без желудка

Как меняется жизнь пациента после удаления желудка? Что важно знать перед операцией, рассказывает французский висцеральный хирург Сесилия Фраскони.

  Операция действительно тяжёлая, особенно для хирурга. Что касается пациента, если операция проведена хорошо, то пациент восстановится достаточно быстро. Обычно после обнаружения опухоли, проводится гастроскопия, которая позволяет провести биопсию, частичный ганглионарный кураж и определить как лучше оперировать и насколько целесообразно проведение операции в принципе. Если хирург отказывается делать операцию, то это скорее плохой знак для пациента, это значит, что уже поздно бороться за жизнь.

Операция – это способ дать надежду на полное выздоровление, а не просто временную ремиссию. В отличие от рака простаты, где без операционные методики вроде радио-хирургии, являются настолько же эффективными, как и сама операция, рак желудка, по-прежнему можно вылечить, исключительно при помощи операции.

  Логика простая, чем меньше повреждение тканей во время операции, тем быстрее восстановление. Использование робота гарантирует наименьшие повреждения, особенно это касается роботов последнего поколения, они дают возможность максимально чёткого приближения, картинка лучше, чем человеческий глаз может увидеть, щупальцы очень манёвренные. Надо понимать, что во время гастрэктомии по показанию онкологии проводится ещё и ганглионарный кураж, удаление лимфоузлов, их количество может исчисляться десятками, если проводить операцию в обычном режиме, то пациент будет очень долго и тяжело восстанавливаться, а риск инфекций и других осложнений возрастает в десятки раз. Именно потому во Франции такая операция выполняется исключительно в закрытой форме, то есть либо роботом, либо при помощи лапароскопии, но большинство операций проводится роботом. Поэтому все хирурги Франции проходят обучение по работе с роботом. Открытые операции проводятся только в очень сложных операциях, например при онкологии поджелудочной железы, операция роботом может быть опасной.

Тотальная резекция у доктора Фраскони роботом стоит 13 000 евро, а обычной лапароскопией 11 000 евро. Разница не большая из-за того, что пациена выписывают раньше, если операция проведеня роботом. В госпитале и »именитых» клиниках стоимость операции может быть намного выше. 

  В эпоху развития индивидуального подхода в лечении онкологии, иначе говоря в эпоху genomic signatures, наличие максимальной информации о патологии важно как для определения стратегии лечения так и для оценки прогноза в целом. Каждый из проведённых анализов помогает узнать больше о сложившейся ситуации. Гастроскопия даёт некое понимание, но если во время операции мы видим, что в большинстве лимфоузлов присутствуют раковые клетки, то дальнейшая резекция не проводится, так как в ней уже, к сожалению, нет смысла.

Во время операции, в операционной специальный человек с микроскопом и анализирует один за другим извлеченные лимфоузлы. По количеству »заражённых» опухолью лимфоузлов можно дать прогноз.

Если нам повезло, и все извлеченные лимфоузлы чистые, то это значительно повышает шансы на выздоровление, так же позволит проведение более лёгкой формы химиотерапии, улучшив качество жизни пациента во время лечения, что в свою очередь ещё больше увеличит шансы на выздоровление.

  Искусственный резервуар это fausse bonne idée, что значит очень плохая идея. Последний протокол подтвердил необходимость проведения специальной химиотерапии до операции. Это значит, что в течение какого-то времени, протоколы освобождали пациентов от предварительной химиотерапии при раке желудка перед резекцией. Причина проста. Химиотерапия снижает способность организма восстанавливаться и заживлять раны, в ситуации резекции, это опасно, ведь если стыки не заживут, то будет пропадание пищи. Именно поэтому, четвёртый день после операции является показательным, так как именно на четвёртый день рассасываются искусственные швы и мы можем оценить насколько срослись ткани. Если идёт пропадание, то его нужно обязательно диагностировать и переоперировать. Недавние исследования показали, что предварительная химиотерапия даёт больший шанс на выздоровление в среднем на 20 процентов, а в онкологии 20 процентов это очень много.

При основной технике идёт только один стык, а теперь представьте себе сколько их при формировании резервуара? То есть, шансы на заживление швов уменьшаются в несколько раз и всё это при том, что пациенту он не даёт никакого преимущества, так как он не будет работать так же как родной желудок. А в строении нашего пищевода и так есть полости в которых будет проходить последующее переваривание пищи.

  Точно так же как и человек с желудком при условии, что операция была хорошо проведена. Пациенту нужен адаптационный период, который индивидуален, но в среднем длится от 2 до 4 месяцев, во время которых необходимо соблюдать определённый режим питания. Дробное питание, частое и маленькими порциями и вовсе не обязательно всё перемалывать блендером, достаточно хорошо пережёвывать пищу. Очень важно прислушиваться к своим ощущениям и со временем, постепенно человек на интуитивном уровне может понимать, как лучше делать. Есть медленно и небольшими порциями полезно всем без исключения и не только тем, кто прошёл через операцию по резекции желудка. Переедание грозит пенным рефлюксом и диареей. В период адаптации пациенту прописывают протеиновые сытные коктейли для того, чтобы пациент не терял массы тела, эти коктейли пациент может пить и до операции, для того чтобы набрать вес, так как обессиленным организмом операция перенесётся хуже. Нет, эффективность пробиотиков очень спорная, а ферменты несомненно оказывают помощь организму, но нужно помнить о том, что чем больше помощи из вне, тем более ‘’ленивым’’ становится наш организм. Именно поэтому всевозможные добавки, БАДы, ферменты, только ослабят организм в долгосрочной перспективе. После операции нам очень важно научить организм работать в новых условиях без помощи. Наш организм устроен таким образом, что он способен к адаптации в различных условиях, к выживанию и приспособлению. Надо дать ему стимул и возможность приспособиться без вспомогательных средств.

Реклама и фармацевтические компании нас пытаются приучить к тому, что нашему организму во всём нужна помощь, и что именно их препараты дают эту помощь, но если мы возьмём, например, любую группу витаминов, то усвояемость из продуктов будет намного выше чем из таблеточной формы.

Так зачем эти танцы с бубном, если можно просто правильно и хорошо питаться? Человек так устроен, что психологически приём препаратов равен лечению и выздоровлению.

А тем временем, учёные уже доказали, что при раке печени, употребление брокколи, даёт такой же эффект, как и изнурительная химиотерапия. 

Когда пациенту доктор не прописывает огромную кучу лекарств, в некоторых случаях, это может быть лучшее решение и показатель компитентности, а не наоборот, как думает пациент.   Пациенты очень часто пытаются торговаться, просят оставить ‘’верхушечку’’, так как не готовы к глобальным переменам в жизни, в частности касательно культуры питания. Многие ошибочно думают, что это зависит от квалификации хирурга. Однако именно хирург решает каким образом он будет проводить операцию и в случае с раком желудка именно от успешно проведённой операции и будет зависеть прогноз. На плечи хирурга ложится большая ответственность и он не имеет права на ошибку.  Решение о частичной резекции принимается индивидуально, чаще всего во время предоперационной гастроскопии. Бывает, что во время операции, мы принимаем решение удалить полностью желудок, если патогенные клетки будут обнаружены вне пределах опухоли. При Linitis plastica, мы предпочитаем удалить желудок полностью в превентивных целях, оставляя хоть малую часть, мы берём на себя риск рецидива. Пациент должен доверять врачам и ни в коем случае не диктовать как делать, особенно начитавшись статей в интернете. Трудно объяснить пациенту, что там где продают искусственный резервуар как инновацию, медицина отстаёт лет на 10, а то и больше.

Человек, который не понимает в медицине, к сожалению очень падкий на инновации и ошибочно может посчитать традиционный подход как несовременный, а тем временем, именно этот подход самый действенный. Очень легко ввести в заблуждение неопытного человека, от части, именно поэтому во Франции запрещена любая маркетинговая коммуникация на медицинскую тематику.

 

• Своевременная диагностика. Для многих это звучит как пустой звук, однако именно это и является основным фактором успешного лечения онко заболеваний. К сожалению, бывает, что человеку годами не могут поставить правильный диагноз. А ведь в таких случаях, очень важно действовать максимально быстро.
• Качественная диагностика. Для определения наилучшего (индивидуального) плана лечения. Не адаптированное лечение может стоить жизни пациенту.  РАЗВЁРНУТАЯ БИОПСИЯ с тестом реакции на препараты. 
• Чётко следовать рекомендациям врачей и не заниматься самолечением. Когда доктор выписывает препарат или выбирает план лечения, то он берет на себя ответственность и он понимает что, делает. Когда пациент читает в интернете статьи, которые написаны не всегда грамотно, с медицинской точки зрения, он мешает работе врача и берет на себя часть ответственности за лечение. Настоящими вредителями могут оказаться родственники пациента. Таких пациентов не сложно распознать, они хотят как лучше, но только ухудшают ситуацию поисками ‘’лучших вариантов».  Обычно с такими пациентами разговор очень короткий.
• Широкий спектр мед услуг. То есть, должна быть возможность проведения операции и при помощи лапароскопии и при помощи робота, в противном случае пациента могут склонить не к самому оптимальному варианту из-за отсутствия альтернатив.

  Прежде всего хочется поговорить о сходствах, и ‘’ваши’’ и ‘’наши’’ любят заниматься самолечением и пить разного рода БАДы. Разница только в том, что обычному французу не удастся купить без рецепта серьёзные препараты, которые могут нанести вред его здоровью. А всевозможные БАДы, и гомеопатия могут нанести вред исключительно кошельку, поэтому это не является большой проблемой. Очень часто русскоговорящие пациенты просят выписать рецепт антибиотиков, чтобы увезти с собой, чтобы те лежали дома ‘’на всякий случай’’.

Антибиотики — это серьёзные препараты, они уничтожают микрофлору кишечника, а микрофлора это наш иммунитет. И наш иммунитет распознаёт и уничтожает анормальные клетки, в частности раковые! Подумайте чего вам может стоить, » профилактика » антибиотиками!

Для пациентов стран СНГ хороший доктор это тот о котором трубят на каждом шагу, который медийный, о котором ‘’ можно почитать в интернете’’ , у которого есть резюме. Однако в мире медицины дела обстоят несколько иначе, востребованные доктора не нуждаются в резюме, и их статьи только в научных изданиях, а не в глянцевых журналах. ‘’Раскрученные’’ доктора такие только потому что они вкладывают время и деньги в свою раскрутку для пациентов, сайты, брошюры, всё это делается для увеличения потока, это может значить одно, что потока нет или он маленький или специалист просто хочет набить себе цену.

Когда они это поймут, шансы находить действительно стоящих врачей возрастут в довое! Медицина не точная наука и не самая простая, именно поэтому оценить уровень специалиста или качество проведённого лечения практически невозможно. Остаётся только довериться.

Можно понять пациента, в стране которого можно свободно купить медицинский диплом, таким пациентам не просто довериться врачу, но доверие важный пункт отношений между пациентом и врачом.

• Выбирать хирургию ERAS (робот, фаст трэк)
• Оптимизировать вес до операции (можно при помощи спец питания)

После операции:

• Кушать чаще
• Питаться медленно и тщательно пережевывать каждый кусочек
• Маленькими порциями
• Избегать быстрых углеводов
• Не пытаться ‘’помочь’’ организму (ферменты, БАДы, пробиотики)

 

Примечание.

Хирургия ERAS, означает enhanced recovery after surgery, предполагает миниинвазивные методики операций (Робот Да Винчи), подготовленный медперсонал, которые проводят все необходимые действия при подготовке к операции и после операции, что сокращает пребывание пациента в клинике (fast track). Снизить болевой синдром, максимально быстро вернуть пациента к естественному питанию и мобильности.

Важно понимать, что одна и та же операция может быть проведена разными способами, что скажется на качестве жизни пациента во время лечения. В Европе, операции Фаст трэк стоят дешевле, так как пациент проводит меньше времени в клинике, чувствует себя намного лучше и восстанавливается быстрее.

Таким образом, показателем уровня будет считаться далеко не искусственный резервуар или сохранение части желудка во время резекции, а именно количество дней, которые пациент проведет в клинике после операции и чем меньше дней тем лучше восстановление пациента, тем соответственно менее инвазивной была операция.

  Молодым специалистам всегда приходится работать за двоих, чтобы оправдать отсутствие большого опыта в работе. Однако во Франции каждый специалист очень хорошо окружен, за каждым молодым специалистом стоит более опытный коллега и не один. Самый большой плюс молодого специалиста, заключается в том, что он не стесняется обратиться за советом, помощью или мнением. Молодые специалисты активнее следят за новостями и исследованиями и больше времени уделяют пациенту. Раздутое самомнение и излишняя уверенность в себе опытного специалиста может стать причиной ошибки в худшем случае, а в лучшем случае лишить пациента терапевтических опций и разъяснений и просто человеческого отношения.

Удивительный факт, что в некоторых случаях молодые специалисты показывают куда более впечатляющие результаты.

Что касается принадлежности к женскому полу, то это не совсем актуально во Франции, так как все французы знают насколько тяжело стать специалистом, только самые лучшие доходят до финиша. Отсеивание не самых серьёзных кандидатов начинается ещё с первого курса медицинского факультета. На второй курс переходит не больше 20 процентов. Более того, во Франции законом прописано лимитированное количество мест в ‘’меде». Что касается иностранных пациентов, то ко мне поступают пациенты по совету других пациентов, которые уже оперировались у меня. Иными словами, мне не нужна реклама, мои пациенты это моя реклама.

Оценка эффективности хирургического лечения осложненного рака желудка в неотложной хирургии по степени циторедукции

Рак желудка остается важнейшей проблемой здравоохранения и основной причиной смертности от онкологических заболеваний. В России, в течение первого года с момента установления диагноза, погибают 61,5% больных [10].

Из числа впервые выявленных больных, III-IV стадии диагностируется в 75% случаев. В 40% случаев рака желудка имеет осложненное течение в виде стеноза, перфорации или кровотечения. [1,5,7]. Кровотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%, перфорация в 14% [1,3,4].

Общепризнанно, что хирургическое лечение рака желудка остается «золотым стандартом», и «радикальные операции» выполняются даже у больных IV стадией заболевания.

Однако в течение многих лет при осложненных формах рака желудка паллиативные операции были наиболее часто выполняемым вариантом хирургического лечения и имели целью ликвидацию осложнений, вызванных опухолью (высокая непроходимость, кровотечение, перфорация) [2,8,9].

В последние десятилетия возрастает хирургическая активность при осложненных формах рака желудка, и цель оперативного вмешательства уже не только ликвидация осложнений, а удаление опухоли [6,8].

Учитывая, что термин «радикальная» операция не совсем правомочен даже при выполнении суперрасширенных радикальных операциях (нельзя утверждать, что удалены все опухолевые ткани) [11], эффективность операций у больных с осложненным раком желудка мы оценивали по степени циторедукции.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа историй болезни, а также личных клинических наблюдений и операций у больных с осложнённым течением рака желудка, госпитализированных в экстренном порядке на базе ГКБ №81, в период с 2000 по 2009гг. За этот период время на лечении находилось 244 больных с осложненным раком желудка. Осложнение в виде кровотечения из опухоли было у 130 больных (53.3%), в виде стеноза желудка у 93 больных (38,1%) и перфорация опухоли была у 21 больного (8,6%).

Больные госпитализировались в различные сроки от начала заболевания. При госпитализации проводилось комплексное обследование, включающее ЭФГДС, рентгеноскопию желудка, лабораторные исследования, КТ брюшной полости, лапароскопию. По результатам обследования больные по клиническим стадиям распределились следующим образом (таб. №1).

Таблица №1

Распределение больных по клиническим стадиям

Осложнение	Стадииабс. значение (%)
II	III	IV
Кровотечение	40(30,8%)	29(22,3%)	62(46,9)
Стеноз	18(19,4%)	17(18,3%)	58(62,4%)
Перфорация	2(9,5%)	8(38,1%)	11(52,4%)
Всего	60(24,6%)	54(22,1%)	130(53,3%)

• Следует отметить, что наибольшая частота осложнений рака желудка встречалась у больных с IV клинической стадией и составила 53,3%.
• Результаты лечения

При раке желудка, осложненным кровотечением, 65 больным выполнено оперативное лечение. Объем выполненных операций представлен в таблице №2.

1. Таблица №2
2. Объем операций при раке желудка, осложненном кровотечением

Объем операций	Количество (n)	%
Гастрэктомия	24	36,9
Паллиативная гастрэктомия	7	10,9
Субтотальная резекция желудка	11	16,9
Паллиативная резекция желудка	9	13,8
Лигирование сосуда	5	7,7
Диагностическая лапаротомия	9	13,8
Всего	65	100

Среди больных, оперированных в экстренном порядке, паллиативная гастрэктомия выполнена одному больному при ревизии тотального поражения желудка с прорастанием опухоли, мезоколон. В срочном порядке у 5 больных выполнена паллиативная резекция желудка.

Одному больному – с локализацией опухоли в теле желудка и канцероматозом. В 3 случаях выполнена субтотальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, при локализации процесса в теле желудка.

Данный объем обоснован тяжелым состоянием больных, нестабильными показателями центральной гемодинамики.

У одного больного при ревизии обнаружена опухоль с инфильтративным ростом, прорастанием в мезоколон и инфильтрацией тканей забрюшинного пространства, – учитывая продолжающееся кровотечение, решили выполнить вышеупомянутый объем. В плановом порядке выполнено 6 паллиативных гастрэктомий.

В 1 случае опухоль локализовалась в антральном отделе с метастазом в печень, у 5 больных признано тотальное поражение желудка с инфильтративным ростом, с метастатическим поражением печени. Субтотальная резекция в 4 случаях признана паллиативной, т.к. наблюдались признаки инфильтрации забрюшинного пространства, мезоколон.

Рак желудка, осложненный стенозом.

При раке желудка, осложненном стенозом 70 больным (75,3%) выполнено оперативное лечение в различные сроки. Объем выполненных операций представлен в таблице №3.

• Таблица №3
• Объем операций при раке желудка, осложненном стенозом

Объем операций	Количество (n)	%
Гастрэктомия	15	21,4
Паллиативная гастрэктомия	7	10
Субтотальная резекция желудка	14	20
Паллиативная резекция желудка	3	4,3
Гастроэнтероанастамоз	17	24,3
Гастростомия	8	11,4
Диагностическая лапарототмия	6	8,6
Всего	70	100

В срочном порядке оперированы 32 больных (68,09%) выполнены паллиативные операции.

В 7 случаях при декомпенсированном стенозе выполнена гастрэктомия, при поражении тела желудка и тотальном поражении желудка с метастазами в печень.

Субтотальная резекция желудка выполнена у 3 больных с поражением антрального отдела желудка и метастазами в печень. В плановом порядке оперировано 23 больных (32,86%). Паллиативных резекций не было.

Рак желудка, осложненный перфорацией.

При раке желудка, осложненном стенозом, 21 больному (75,3%) выполнено оперативное лечение в экстренном порядке. Объем выполненных операций представлен в таблице №4.

1. Таблица №4
2. Объем операций при раке желудка, осложненном перфорацией

3. Объем операции	Количество (n)	%
   Гастроэктомия	5	23,8
   Субтотальная резекция желудка	5	23,8
   Паллиативная резекция желудка	2	9,5
   Ушивание перфорации	9	42,9
   Всего	21	100

В двух случаях выполнена субтотальная резекция желудка при локализации опухоли в антральном отделе и инфильтрацией поджелудочной железы, при явлениях местного перитонита.

Таким образом, нами оперировано 156 больных с осложненным раком желудка. Резектабельность составила 65,4%. На долю радикальных операций приходится 47,44% (74 больных), паллиативные циторедукивные операции выполнены в 17,94% случаев (28 больных), паллиативные нециторедуктивные в 34,62% случаев (54 больных).

Говоря о результатах оперативного лечения у больных с осложненным раком желудка, нами проанализированы послеоперационные осложнения и летальность в зависимости от степени циторедукции.

• Циторедуктивные операции.

Из 58 выполненных гастрэктомий, осложнения общесоматического характера возникли у 6 (10,3%) больных (в 3 случаях пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения, в 2 случаях острый инфаркт миокарда).

Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции, возникли у 9 (15,5%) больных (абсцесс подпеченочного пространства у 2 больных, острый панкреатит у 4 больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных, несостоятельность эзофагоеюноанастамоза у 1 больного).

Из 44 выполненных субтотальных резекций желудка осложнения общесоматического характера возникли у 4 (9,1%) больных (в 2 случаях пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения, в 1 случаях острый инфаркт миокарда).

Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции возникли у 8 (18,1%) больных (абсцесс подпеченочного пространства у 3 больных, острый панкреатит у 2 больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных, несостоятельность гастроэнтероанастамоза у 1 больного).

• Паллиативные нециторедуктивные операции.

В 17 случаях выполнено формирование гастроэнтероанастамоза, осложнения общесоматического характера возникли у 3 (17,7%) больных (в 1 случае пневмония, в 1 случаях острый инфаркт миокарда, в одном случае ТЭЛА). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции возникли у 1 (5,9%) больного в виде нагноения послеоперационной раны.

В 4 случаях выполнено формирование гастростомы. Осложнения возникли у 1 (25%) больного в виде острого нарушения мозгового кровообращения.

В 5 случаях выполнено лигирование кровоточащего сосуда. Осложнения возникли в 3 случаях (60%) и представлены в 2-х случаях рецидивом кровотечения из опухоли и в 1 случае острым нарушением мозгового кровообращения.

Ушивание перфорации выполнено 9 больным. Осложнения возникли у 3 (33,3%) больных и представлены пневмонией, абсцессом сальниковой сумки, эветрацией.

Общая летальность от осложнений составила 13 больных (8,3%). После резецирующих операций летальность составила 6,7% (7 из 102 больных), летальность после паллиативных нециторедуктивных операций составила 11,1% (6 из 54 больных).

Результаты представлены на рис. №1.

Рисунок №1. Результаты оперативного лечения больных с осложненным раком желудка, в зависимости от степени циторедукции.

Проведя анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных с осложненным раком желудка, важно отметить, что объем операции существенно не влияет на частоту послеоперационных осложнений, однако частота послеоперационной летальности выше в 2 раза в группе больных с нециторедуктивными операциями.

Отдаленные результаты оперированных больных с осложненным раком желудка изучались по архивным данным городского клинического онкологического диспансера №2 г. Москвы.

Анализ результатов проводился относительно характера осложнения и выполненного объема операций (радикальные, циторедуктивные паллиативные, нециторедуктивные паллиативные), оценивалась выживаемость в течение 3-х и 5 лет. Результаты представлены на рисунке №2.

Рисунок №2. Средняя продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу осложненного рака желудка

Заключение

Отвечая на вопрос о решении основных задач оперативного лечения у больных с осложненным раком желудка, мы считаем, что к «минимальным» операциям, выполняемым по экстренным и срочным показаниям, следует относиться как к операции «отчаяния».

При распространенном раке отдаем предпочтение паллиативной резекции или паллиативной гастрэктомии, тем самым решая несколько проблем: ликвидация непосредственной угрозы для жизни больного и рецидива осложнения.

На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения у больных с осложненным раком желудка, в зависимости от объема операции, можно сказать, что разница в частоте непосредственных послеоперационных осложнений между паллиативными циторедуктивными операциями и паллиативными нециторедуктивными операциями незначима. Помимо этого, продолжительность жизни при паллиативных резекциях в среднем выше в 2 раза, что еще раз подтверждает целесообразность выполнения паллиативных резекций или паллиативной гастрэктомии.

Литература:

1. Глотов В.И., Лобин А.Н., Вайсман Б.Л., Рыжкова Л.В. Успешное лечение больного с прободением кровоточащей опухоли // Клиническая хирургия.- 1991.- № 5.- С.63.

2. Годаванец Б.И., Шенчук М.Г., Погрибный И. Перфорация раковой опухоли желудка//Клин.хир. 1990. С.5-12.

3. Дзагеладзе К.Т. Лечение осложненного рака желудка // Вестник хирургии.- 2005.-Т. 138.-№3.- С. 70-72.

4. Кит О.И. Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка: Автореф. дисс… д-ра. мед. наук. — Ростов — на — Дону.- 2004.- С-52.

5. Клещевникова В. П. Кардиоэзофагеальный рак // Петрозаводск, 2040. 92 с.

6. Лазарев А. Ф., Климачев В. В., Авдалян А. М. Клинико морфологические аспекты и прогноз рака желудка сложного гистологического строения//Российский онкологический журнал. 2003. №2. С.92-99.

7. Лисицын К.М., Ревская А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. М: Медицина. — 1986.-С.285.

8. Привалов А.В., Важенин А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка //Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №1. С.23-27

9. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник Л. В. Состояниеонкологической помощи населению Российской Федерации // Рос. онкол.

   журн. 1996. № 1.С. 5-12.

10. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Лечение больных резектабельным раком IV стадии. // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций. — Москва.- 2002.- С.365.

11. Sano Т., Maruyama K. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutiv case series. Commentary: Japanese point of view // BMJ. 1997. Vol. 314.P.470-471.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, осложненный рак желудка, рак желудка, операция, резекция желудка, оперативное лечение, осложнение, мозговое кровообращение, острое нарушение, паллиативная резекция желудка.

Рак желудка: лечение, операция, цена. Онкология желудка, удаление в СПб

Рак желудка — это довольно часто встречающееся  заболевание, которое быстро развивается и метастазирует.  В мире ежегодно от рака желудка погибает около 8 млн. человек, а в России — около 48 000.     

Распространение этого заболевания в различных странах  неравномерное. Япония, Россия, Бразилия, Финляндия  считаются регионами  с высокими показателями заболеваемости и смертности от рака желудка.

Жители Средней Азии, республик Закавказья,  США, Мексики  и некоторых других стран заболевают реже.  Связывают это, в основном, с характером питания,  образом жизни, факторами окружающей среды. Преимущественно заболевают люди в возрасте старше 50 лет.

Однако, в последнее время злокачественные опухоли все чаще встречаются в более молодом возрасте. По некоторым данным рак желудка встречается у мужчин чаще (32%), чем у женщин (21%). Однако не все исследователи с этим согласны.

  Важно отметить, что ранние формы рака желудка лечатся очень успешно, но поскольку симптомы заболевания возникают поздно, то чаще люди обращаются для обследования и лечения слишком поздно.

Причины возникновения рака желудка

Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, вызывающих развитие опухоли.

Большое значение имеет питание. Избыток крахмалистой пищи, малое употребление  свежих  овощей и фруктов, недостаток в рационе животных белков и избыток животных жиров, как показывают исследования, способствуют развитию заболевания.

Отрицательную роль играет злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи. Как выяснили исследователи, рак желудка в 3,4 раза реже встречается у людей, которые вскармливались грудным молоком более года.

Несомненно, большую роль играет наличие хронических болезней желудка.

При длительном существовании хронического  воспалительного процесса в слизистой желудка (хронический гастрит),  при наличии гастродуоденального рефлюкса, когда происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи  в желудок,  происходит  перестройка желудочного эпителия в кишечный (метаплазия эпителия), это  является  фоном для роста злокачественных опухолей.  Также часто  к злокачественным опухолям желудка приводят полипы,  наличие  язв, которые трансформируются в злокачественную форму.  Поэтому своевременное лечение  этих заболеваний желудка имеет профилактическое значение для рака желудка.

• Классификация онкологии желудка
• Классификация рака желудка важна для определения тактики лечения, выбора вида операции и определения прогноза жизни для пациента.
• Опухоли разделяют по локализации в различных отделах желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы  желудка.
• На тактику лечения влияет гистологическая структура опухоли: наиболее часто встречается аденокарцинома (95%), реже плоскоклеточный,  недифференцированный и мелкоклеточный раки.

Также для  тактики лечения и дальнейшего прогноза принципиальным является определение стадии заболевания. В настоящее время стадия рака определяется в соответствии с международной классификацией по распространенности процесса (система TNM).

В соответствии с ней оценивают 3 основных показателя: T — отражает глубину прорастания опухоли в стенку желудка, окружающие ткани и органы; N — определяет количество пораженных  лимфоузлов; M — определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

При раке желудка выделяют 4 стадии болезни:

• На I стадии  опухоль  располагается в пределах слизистой и подслизистой оболочки желудка, не достигая его мышечного слоя. При этом нет метастазов ни в  лимфатических узлах, ни в других органах.
• На II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, однако по прежнему располагается внутри органа, не выходя за его серозный покров. На этой стадии могут быть одиночные метастазы в  лимфатических узлах, расположенных вблизи стенки желудка и удаляемых в процессе операции.
• При III стадии болезни опухоль достигает значительных размеров, может занимать несколько отделов желудка и выходит за его пределы, врастая в соседние органы. К этой же стадии относят опухоли меньших размеров, если есть  множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• IV стадия не зависит от размеров первичной опухоли, определяется  наличием  отдаленных метастазов и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Наличие рака желудка может проявляться следующими симптомами:

• слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности,
• необъяснимое похудание,
• анемия.

Первые проявления рака желудка могут отличаться в зависимости от расположения опухоли:

• Если она расположена в кардиальном отделе (верхней части желудка), то в первую очередь  можно обратить внимание на сложность с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Позже может появиться рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.
• В случаях расположения  опухоли в антральном отделе (нижняя часть желудка), преобладают признаки застоя пищи в желудке: ощущение тяжести, отрыжка, рвота, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.

Осложнения онкологии желудка

Наиболее частые осложнения рака желудка — это кровотечение и стеноз (нарушение прохождения пищи из-за закрытия просвета желудка опухолью).

Кровотечение из опухоли возникает в результате действия на опухоль кислого желудочного сока или при распаде большой опухоли. В этом случае у больного постепенно нарастает слабость, появляется головокружение, в анализах крови снижается уровень гемоглобина.

В тех случаях, когда опухоль прорастает крупные сосуды, и их стенки разрушаются, кровотечение может быть достаточно сильным. При этом возможно очень быстрое нарастание слабости, головокружения, появление «черных точек» перед глазами. возможна потеря сознания.

Довольно частым проявлением желудочного кровотечения может быть рвота «кофейной гущей», так как при взаимодействии с желудочным соком кровь принимает вид «кофейной гущи».

Также при сильном кровотечении  могут появляться каловые массы черного цвета, дегтеобразный, полужидкий или жидкий стул.

Стеноз — это закрытие просвета желудка растущей опухолью, в результате чего нарушается прох

ождение пищи. Чаще всего стеноз возникает при опухолях, расположенных в пилорическом (выходном) отделе желудка.

  Возникает застой пищи в желудке, появляется чувство тяжести, отрыжка «тухлым», рвота съеденной накануне пищей.

Быстро нарастает слабость, больной худеет, истощается, нарастает анемия, снижается уровень белка, может возникнуть обезвоживание организма и судорожные состояния в результате нарушения электролитного баланса.

Основные методы диагностики рака желудка

Достоверным методом является фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим (гистологическим) исследованием биопсийного материала. Других  надежных методов первичного выявления опухоли желудка нет.

Ввиду сложности визуализации и дифференцировки данной патологии на ранних этапах, необходимо использование высококачественной видеоэндоскопической аппаратуры с функцией увеличения изображения и возможностью  осмотра в узком спектре.

Эти мероприятия помогают выявить рак на ранней стадии, даже когда образование менее 1 мм.

        Применение специальных (витальных) красителей,  а также мультифокальная биопсия, являющиеся в нашей клинике повседневной практикой, позволяют объективно поставить диагноз, определить степень распространения опухолевого поражения.

В дальнейшем для определения стадии процесса и планирования лечения необходима спиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастным усилением.

Методы лечения рака желудка

Основным радикальным методом лечения  рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная,  субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.

Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.

Операции по удалению рака желудка

Основными операциями при раке желудка являются:

• субтотальная  гастрэктомия (удаление большей части желудка с оставлением кардиального отдела) с лимфодиссекцией, которая выполняется при  1 и 2 стадии заболевания и расположении опухоли в антральном отделе желудка,
• гастрэктомия или экстирпация желудка (удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами.

В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).

Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.

В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая  резекция слизистой — EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция — ESD). Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.

Прогноз жизни при раке желудка

Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью. Наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка.

Так, например, при  обнаружении  злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление.

На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость  в 80- 90% случаев.

1. При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).
2. При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.
3. Без операции, независимо от стадии заболевания, прогноз для всех больных неблагоприятен и определяется лишь сроками жизни от момента появления признаков болезни до возникновения осложнений (в среднем, по данным литературы — до 1 года).
4. Как получить лечение онкологии желудка в клинике
5. Лечение рака желудка в настоящее время проводится как по программам высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава России, так и по полису ОМС (ВМП в ОМС).
6. Для определения наиболее правильной тактики и выбора способа лечения необходима консультация хирурга. 
7. Главное для пациента
8. Своевременное выявление злокачественной опухоли!
9. Можно  выделить группу  риска, то есть людей, которые имеют больше шансов заболеть  онкологическим заболеванием  желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка.
10. Этим людям  желательно систематически наблюдаться у терапевта или гастроэнтеролога, проходить профилактическое эндоскопическое исследование с частотой, соответственно рекомендации лечащего  врача. 

К ним можно отнести пациентов, имеющих:

• Хронический гастрит с метаплазией эпителия желудка в кишечный эпителий.
• Язвенную  болезнь  желудка.
• Наличие Helicobakter pylori у пациентов  возрастной группы после 35 лет.
• Удаленный полип желудка  в прошлом делает необходимым эндоскопическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

И следующие  привычки:

• Употребление избыточного количества соли (более 10 г/сут.), специй, маринованных овощей, т. к. эти вещества раздражают слизистую оболочку желудка.
• Недостаточное употребление овощей и фруктов. По рекомендации Европейского и Российского институтов питания ежедневно надо употреблять 400-500 гр. овощей и фруктов (исключая картофель).
• Курение более 7 сигарет в день, особенно у пациентов  возрастной группы после 40 лет.

Еще раз следует заметить: во многих случаях рак желудка  можно полностью победить.  Несомненно, наилучшего успеха можно достичь при лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоями стенки желудка.

Однако и при большем распространении радикальное хирургическое лечение возможно. Сейчас существуют современные методы лечения даже в тех случаях, когда выявлены метастазы.

Принципиально важно сразу обратиться к специалисту! В нашей клинике можно пройти полноценную диагностику и лечение рака желудка, как при раннем его выявлении, так и на более поздних стадиях.

Руководство для пациентов с диагнозом: рак желудка

Больные после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии — полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Больной лишается органа механической и химической обработки пищи и внутренней секреции, стимулирующей кроветворные органы (фактор Касла).

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита — заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего (до образования изъязвления) панкреатическим соком и желчью. Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль.

Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (смотри ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемизации (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенёсшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 мес после операции): гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в варёном виде или на пару, непротёртыми. Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот. Систематический контроль питания больного по росто-весовому показателю — (масса тела в кг * 100 / рост в см). Величина этого показателя в пределах чисел 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 — о пониженном, выше 38 — о хорошем питании больного. Энергетическая ценность — 2500 — 2900 ккал/сут.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки — к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции — как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника, проявляется анемизация (малокровие).

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Ужесточения режима питания, как и пренебрежения им, нельзя допускать. Метод воздействия — доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

В случае трудностей нужно обратиться к онкологам, которые беседу дополнят примерами об аналогичных больных, соблюдавших предписанный режим питания, диету в течение всего назначенного срока, в результате чего наступило восстановление нормального процесса питания и пищеварения, больные вернулись к прежней работе и прежним бытовым условиям питания. На учете в онкологических учреждениях состоит много больных, подвергшихся радикальной операции по поводу рака желудка. Из них более трети живут после операции свыше 5 лет, могут служить примером возможности восстановления нормального питания и здоровья после такой операции, как гастрэктомия. Этими убедительными примерами можно снять повышенную мнительность, боязнь осложнении и убедить в необходимости выполнения режима на весь назначенный срок.

При резекции желудка вместе с опухолью удаляется не весь, а большая часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые синдромом демпинга (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин после еды и длятся до 2 часов. Они — результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и побольше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин до еды 1-2 столовых ложки 2 % раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров. В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов. Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в варёном виде или на пару, протёртыми. Энергетическая ценность — 2800 — 3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты. Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса — 1 столовая ложка 3 % раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, надо думать о возможном рецидиве злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 г.; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) — один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота является показанием для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

НОВИНИ ОНКОЛОГІЇ

ФАХІВЦЮ ОНКОЛОГУ

---

Лечение рака желудка в Израиле

(Gastrectomy Total/distal/ proximal)
Тотальная/дистальная/проксимальная гастрэктомия

При каких заболеваниях показано данное хирургическое вмешательство?

Желудок — один из важнейших органов желудочно-кишечного тракта. Он представляет собой мешок из мышечной ткани, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В желудке продолжается процесс пищеварения, начинающийся в ротовой полости. С помощью желудочного сока частички пищи превращаются в полужидкую массу, и в таком виде проходят дальше, в тонкий кишечник.

Заболевания, при которых может быть показана резекция желудка (полная или частичная) — рак желудка, язва (при невозможности остановить кровотечение), перфорация стенки желудка и доброкачественные полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим методом (в ходе гастроскопии).
Рак желудка встречается чаще у мужчин, нежели у женщин. Заболевание развивается в большинстве случаев в возрасте 60-70 лет. Возможные симптомы: длительная изжога, затрудненное глотание, тошнота, рвота, потеря аппетита, черный (дегтеобразный) или кровавый кал, снижение веса, боли в животе, общая слабость.

 

Существует несколько факторов, ассоциирующихся с предрасположенностью к раку желудка: это тяжелая анемия (приводящая к повреждению слизистой оболочки желудка и сопровождающаяся дефицитом витамина В12), атрофический гастрит и наличие геликобактерной инфекции.

При раке желудка главный метод, дающий шанс на излечение — операция по удалению опухоли и регионарных лимфатических узлов. В дополнение назначается, как правило, химиотерапия — до операции (так называемая неоадъювантная терапия) или после нее. Изредка дается облучение.

В большинстве случаев удаление опухоли означает резекцию части желудка или даже всего органа полностью. Существует несколько видов резекции желудка: тотальная (орган удаляется полностью) резекция, субтотальная дистальная (удаление отдела, соединяющегося с кишечником) и субтотальная проксимальная (удаление отдела, соединяющегося с пищеводом). Резекция желудка по поводу аденокарциномы сопровождается обширной резекцией региональных лимфатических узлов, отводящих лимфу из области желудка (D2 dissection).

Аденокарцинома — самая распространенная опухоль желудка.  Несмотря на злокачественность и агрессивность таких новообразований, операция дает шанс на полное излечение — по существу, единственный шанс. При ранней диагностике и своевременном лечении 5-летняя выживаемость высокая — до 90%.

После операции можно реконструировать оставшуюся часть ЖКТ, с тем чтобы сохранить нормальную работу кишечника. При тотальной или дистальной резекции культя желудка соединяется с тонким кишечником. При проксимальной резекции культя желудка соединяется с пищеводом для сохранения непрерывности желудочно-кишечного тракта.

В большинстве случаев резекция желудка по поводу рака выполняется открытым доступом, требующим продольного разреза вдоль срединной линии живота или поперечного, под реберной дугой. Иногда, в особенности при доброкачественной патологии или при гастроинтестинальных стромальных опухолях (GIST- Gastro intestinal stromal cell tumor), операция может быть выполнена и малоинвазивным методом, через небольшие разрезы с применением лапароскопа (катетера с миниатюрной видеокамерой на конце).

Каковы ожидаемые результаты операции?

Результаты операции и положительные изменения в состоянии здоровья зависят от того, по каким показаниям она выполняется, какова стадия заболевания (в случае рака) и каково общее состояние больного до вмешательства.

При раке, обнаруженном на ранней стадии, 5-летняя выживаемость оценивается в 80-90%. На поздней стадии шанс очень маленький (10-30% в случае аденокарциномы и 40-60% в случае лимфомы).

В большинстве случаев качество жизни у пациентов после операции приемлемое. Многие больные могут придерживаться обычного рациона и сохранять здоровый аппетит.

Как практически выполняется операция?




Существует несколько техник субтотальной/ тотальной резекции желудка. Метод избирается в соответствии с клиническим состоянием пациента, его анатомическими особенностями, объемом поражения желудка и личным опытом хирурга в том или ином методе. Любая операция по резекции желудка выполняется под общим наркозом.
В большинстве случаев операция начинается с лапароскопического исследования брюшной полости с целью исключения метастазов. Для этой цели через маленькие разрезы в брюшной стенке вводится видеокамера и другая аппаратура. В случае обнаружения образований, подозрительных на метастазы, берется образец на экспресс-биопсию (лаборатория выполняет патоморфологическое исследование за полчаса). Если по результатам биопсии будет установлено распространение процесса на печень или на брюшную полость, операция с целью излечения проводиться не будет. В таких случаях вмешательство завершается, как правило, без вскрытия брюшины.

При запущенном раке желудка, не поддающемся излечению, в случае образования механического препятствия проходу пищи из желудка в тонкий кишечник может быть наложен анастомоз, соединяющий желудок с тонким кишечником. Такая операция не приведет к выздоровлению от рака, однако облегчит симптомы и приведет к улучшению качества жизни.

При лапараскопической операции вначале производится небольшой разрез на животе, иногда в области пупка. Через него вводится лапароскоп (трубка с миниатюрной видеокамерой на конце и лампочкой). Изображение с камеры, получаемое из операционного поля, транслируется на дисплей. Весь персонал операционной наблюдает за ходом операции на больших экранах с изображением высокой резолюции в 16-кратном увеличении.

Хирург удаляет поврежденные ткани желудка или весь желудок, а также, при необходимости, другие затронутые опухолевым процессом ткани. Свободные концы ЖКТ соединяются подобно тому, как это делается при полостной операции. Прежде чем зашивать разрезы, после резекции желудка и, при необходимости, других тканей, хирург производит повторный тщательный осмотр брюшной полости на предмет кровотечений и других проблем. Затем разрезы сшиваются нитями, либо края соединяются небольшими наклейками. При лапароскопическом доступе также может быть оставлен дренаж (при необходимости).

В сравнительно немногочисленных случаях по ходу операции приходится переходить к открытому доступу за невозможностью завершить вмешательство малоинвазивным методом. Причин может быть несколько. Среди наиболее характерных следует назвать две: (1) невозможность отделения желудка специальными инструментами ввиду наличия спаек от перенесенных ранее операций; (2) индивидуальные особенности анатомии брюшной полости пациента, не позволяющие обеспечить удовлетворительный обзор с помощью видеокамеры — а значит, требующие непосредственного визуального контроля. Таким образом, переход к открытому доступу продиктован соображениями безопасности пациента. Следует отметить, что переход от вмешательства закрытым доступом к полостной операции не считается осложнением в ходе операции.

Пациентам, ранее перенесшим хирургические вмешательства на брюшной полости, зачастую изначально рекомендуют операцию открытым доступом. Если же больного берут на лапароскопическую гастрэктомию, по ходу вмешательства может возникнуть необходимость в переходе к полостной операции – например, в связи с развившимся кровотечением.

В любом случае (если только речь не идет о ситуации, требующей экстренного вмешательства), прежде чем решаться на резекцию желудка, важно посоветоваться с хирургом, специализирующимся на данных операциях. Необходимо обсудить с врачом все возможные виды лечения, их преимущества и недостатки применительно к вашему случаю.

Какой вид анестезии используется при данной операции?

Операции по резекции желудка — как полостные, так и лапороскопические — проводятся под общим наркозом. Анестезиолог непрерывно наблюдает за состоянием пациента, чтобы быть уверенным, что он погружен в глубокий сон, что его мышцы расслаблены и он ничего не ощущает, в том числе боли, на протяжении всей операции.

Наркоз дается обычно в виде инъекции в мешок с физиологическим раствором, подключенный к капельнице. Через несколько десятков секунд наступает ощущение «тумана» и, затем, пациент погружается в глубокий сон.

По завершении хирургического этапа операции анестезиолог выводит пациента из состояния наркоза, прекращая подачу анестетических препаратов в капельницу. Очнувшегося пациента переводят в палату послеоперационного наблюдения, где он будет подключен к монитору.

Как долго длится операция?

Ориентировочно два с половиной — три часа.

Чего следует ожидать после операции?

По окончании хирургического вмешательства — независимо от того, выполнялось ли оно открытым доступом или малоинвазивным методом — пациент около двух часов проводит в палате послеоперационного наблюдения, где он постепенно выходит из состояния наркоза. Затем пациента переводят в хирургическое отделение, откуда он и выписывается домой. В редких случаях, когда речь идет о больных в очень плохом состоянии или если имеются осложнения, пациент переводится до стабилизации состояния в отделение интенсивной терапии. Спустя несколько часов после перевода на отделение пациенту помогают встать с кровати и сесть в кресло. По необходимости даются болеутоляющие средства и антибиотики — как правило, внутривенно.

Большинство пациентов могут встать с кровати на следующий день после операции. Это очень желательно (несмотря на боли), поскольку всякая подвижность ускоряет процессы выздоровления и способствует улучшению перистальтики кишечника, а также профилактике послеоперационных осложнений (таких как тромбы и легочные инфекции). Рекомендуется также двигать ногами и глубоко дышать. В выполнении упражнений пациенту помогает физиотерапевт.

Для каждого больного подбирается оптимальный рацион и даются подробные указания по режиму питания. В большинстве случаев требуется прием витаминов.

После тотальной гастрэктомии рекомендуется дробное питание — частые приемы пищи маленькими порциями. Рацион должен быть богат белками и беден сахарами во избежание дискомфорта от быстрого прохода пищи в тонкий кишечник. Кроме того, такие больные будут пожизненно получать регулярные инъекции витамина В12, поскольку он усваивается только в желудке. Следует отметить, что и после частичной резекции желудка может наблюдаться недостаточная усвояемость данного витамина, поэтому его уровень в крови должен проверяться регулярно. При нехватке необходимо восполнять дефицит.

Изменения в рационе питания могут быть временными, а могут быть и пожизненными.

Время госпитализации может быть разным. В большинстве случаев больной находится в стационаре от недели до 10 дней.

Чего следует ожидать после выписки из больницы?

Желудок играет центральную роль в процессе пищеварения. Тем не менее, можно приспособиться и вести обычный образ жизни даже в том случае, если значительная часть органа удалена — оставшийся фрагмент продолжает выполнять свою пищеварительную функцию. В случае полного удаления желудка пищевод соединяется с тонким кишечником, и желудочно-кишечный тракт постепенно приспосабливается к восполнению функции желудка.

Процесс выздоровления длится от нескольких недель до нескольких месяцев (пациентам с сопутствующими заболеваниями или тем, кто проходит химиотерапию требуется больше времени). На протяжении первых 6-8 недель после операции рекомендуется избегать физических нагрузок, поднятия тяжестей, а также половой жизни. Очень рекомендуется легкая физическая деятельность дома, не требующая усилий. Если в первый послеоперационный период возникает слабость или головокружения, рекомендуется воздерживаться от вождения автотранспорта — вплоть до полного исчезновения подобных симптомов. Обычно рекомендуется покой. Дается отпуск по болезни на срок от месяца до полутора.


Приблизительно через две недели после операции пациента вызывают на контрольный осмотр у оперировавшего хирурга. Очень важно, чтобы пациент во время консультации рассказал врачу о своих ощущениях, о новых проблемах со здоровьем, если таковые появились после операции, а также об общем самочувствии. При появлении перечисленных ниже тревожных симптомов следует незамедлительно обратиться к оперировавшему врачу или к дежурной медсестре: повышение температуры выше 38; озноб; рвота; задержка мочи; выделения/кровотечение/опухание в области операционных рубцов; сильное вздутие живота; боли, не проходящие при приеме обезболивающих средств; длительная тошнота или упорная рвота; неспособность принятия пищи и питья.


Пациентом, перенесшим резекцию желудка по поводу рака, необходимо продолжать наблюдение и лечение в онкологическом центре.

Рак желудка

Желудок — орган пищеварительной системы. По сути он представляет собой мешок с двумя отверстиями: сверху желудок сообщается с пищеводом, снизу — с двенадцатиперстной кишкой. В этих местах находятся мышечные жомы — сфинктеры. Они препятствуют движению пищи в обратном направлении.

Стенка желудка состоит из трех слоев: слизистой оболочки (собственно, из ее клеток и развиваются злокачественные опухоли — рак желудка), мышц и наружной оболочки — брюшины.

В желудке происходит расщепление белков с помощью фермента пепсина. Соляная кислота, которая входит в состав желудочного сока, уничтожает бактерии и обеспечивает оптимальный уровень кислотности для работы ферментов.

В желудке выделяют несколько отделов (рак может находиться в любом из них):

• Кардиальный отдел — место соединения с пищеводом.
• Дно — верхняя выпуклая часть желудка.
• Тело — основная часть органа.
• Пилорический отдел — нижняя часть, место, где желудок соединяется с двенадцатиперстной кишкой.
• Большая и малая кривизна.

Причины и факторы риска рака желудка

Рак желудка возникает из-за того, что в его слизистой оболочке появляются «неправильные» клетки. Из-за мутаций они перестают подчиняться общим механизмам регуляции и начинают бесконтрольно размножаться. Почему это происходит — зачастую сложно сказать.

Известны некоторые факторы риска, которые повышают вероятность возникновения злокачественных опухолей желудка:

• Helicobacter pylori. Эта бактерия обитает в желудке у многих людей, но рак вызывает лишь у некоторых, причем, чаще всего в нижних отделах органа. Обычно развитию опухоли предшествует атрофический гастрит и предраковые изменения слизистой.
• Образ питания. Онкологи не рекомендуют увлекаться маринованными продуктами, соленой рыбой и копченым мясом.
• Курение повышает риск рака желудка вдвое, особенно в верхней части органа.
• Избыточный вес связан с повышенным риском рака верхних отделов желудка, причины пока неизвестны.
• Перенесенные операции на желудке. Например, по поводу язвы. Считается, что риск повышается из-за того, что после хирургического вмешательства желудок вырабатывает меньше соляной кислоты, в результате в нем начинают размножаться бактерии. Вероятно, играет роль и обратный заброс желчи из двенадцатиперстной кишки.
• Группа крови A. По неизвестным причинам носители этой группы крови чаще страдают раком желудка.
• Наследственность. Если у человека есть близкие родственники, у которых диагностирован рак желудка, его риски также повышены. Известна связь злокачественной опухоли с некоторыми мутациями.
• Полипы желудка. Чаще всего они безобидны. Наиболее опасны аденоматозные полипы.
• Злокачественная анемия — заболевание, при котором из-за атрофии особых желез в слизистой оболочке желудка нарушается всасывание витамина B

В настоящее время рак желудка — одно из самых распространенных онкозаболеваний во всем мире. Чаще всего оно развивается у людей старше 68 лет. Шесть из десяти пациентов, у которых диагностировано заболевание, находятся в возрасте 65 лет. Риск заболеть раком желудка в течение жизни для мужчин составляет 1:95, для женщин — 1:154.

Классификация и стадии рака желудка

В 90–95% случаев злокачественные опухоли желудка развиваются из клеток, образующих слизистую оболочку. Собственно, эти опухоли и называются раком. В их развитии выделяют 4 основные стадии:

• Стадия I: опухоль не прорастает глубже слизистой оболочки органа. Иногда раковые клетки обнаруживаются в лимфатических узлах.
• Стадия II: опухоль прорастает в мышечный слой. Раковые клетки продолжают распространяться в лимфатические узлы.
• Стадия III: опухоль проросла сквозь стенку желудка и распространилась на соседние органы либо на регионарные лимфатические узлы.
• Стадия IV: диагностируется при наличии отдаленных метастазов.

От стадии рака зависит прогноз и лечение.

Симптомы рака желудка

На ранних стадиях симптомов нет. Человек не подозревает, что болен, и не обращается к врачу, рак тем временем прогрессирует. Затем могут появиться некоторые неспецифические симптомы: дискомфорт в животе и вздутие после еды, тошнота, изжога, снижение аппетита. Чаще всего этим проявлениям не придают особого значения, их списывают на гастрит.

На более поздних стадиях начинают беспокоить такие симптомы, как:

• Боли в животе.
• Потеря веса без видимых причин.
• Рвота.
• Примесь крови в стуле, темный дегтеобразный стул.
• Примесь крови в рвотных массах, рвота «кофейной гущей».
• Затруднение глотания.
• Желтуха.
• Асцит.

Обычно эти симптомы возникают при других заболеваниях, они вовсе не говорят о том, что у человека рак. Но, если они связаны с раком желудка, то обычно появляются, когда опухоль уже проросла в соседние органы, и появились метастазы.

Какими бы незначительными ни казались симптомы — лучше лишний раз посетить врача и провериться!

Диагностика рака желудка

Обнаружить патологические образования в желудке (полипы, язвы, эрозии, рак) помогает гастроскопия — эндоскопическое исследование, во время которого врач вводит пациенту через род фиброгастроскоп — тонкую гибкую трубку с видеокамерой и лампочкой на конце. С помощью него можно осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Во время ФГДС можно провести биопсию — получить фрагмент слизистой оболочки и отправить в лабораторию для изучения строения ткани, внешнего вида клеток, молекулярно-генетических характеристик. На конце гастроскопа может быть закреплен ультразвуковой датчик: он помогает провести УЗИ изнутри, через стенку желудка, и проверить, насколько глубоко распространился рак. Если обнаружены патологические образования в соседних органах или лимфатических узлах, в них можно ввести иглу и получить материал для биопсии.

Исследование образца тканей в лаборатории помогает с высокой точностью определить, присутствуют ли в них раковые клетки.

При необходимости врач назначает другие исследования:

• Рентгенография с контрастным усилением. Пациенту дают выпить раствор рентгеноконтрастного вещества — сульфата бария — после чего выполняют рентгенографию. При этом на снимках видны контуры желудка и пищевода. Такое исследование менее информативно, чем гастроскопия, но оно менее инвазивно, поэтому иногда к нему прибегают.
• Компьютерная томография помогает уточнить размеры и расположение опухоли, стадию рака, изучить соседние органы. Те же задачи решает МРТ.
• ПЭТ — исследование, во время которого в организм вводят специальное безопасное радиоактивное вещество. Оно накапливается в раковых клетках и заставляет их «светиться» на специальных снимках. ПЭТ помогает в поиске отдаленных метастазов.
• Диагностическая лапароскопия помогает осмотреть брюшную полость изнутри и найти опухолевые очаги, которые не удалось обнаружить с помощью других методов диагностики.
• Общий анализ крови назначают для выявления анемии и других нарушений.
• Анализ кала на скрытую кровь помогает в диагностике желудочного кровотечения.

Можно ли диагностировать рак желудка на ранней стадии?

Так как на ранних стадиях рак желудка не имеет симптомов, диагностировать его очень сложно. Помогает в ранней диагностике скрининг. Если регулярно проходить гастроскопию, опухоль можно вовремя выявить и даже удалить прямо во время процедуры.

Хорошие результаты достигнуты с помощью массового скрининга в Японии. В этой стране заболеваемость раком желудка одна из самых высоких в мире, а смертность — одна из самых низких, благодаря ранней диагностике.

Лечение рака желудка

План лечения составляют, исходя из стадии опухоли, общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и прочих факторов.

Хирургическое лечение рака желудка

Цель радикального хирургического вмешательства — полностью удалить опухоль и обеспечить наступление ремиссии. В зависимости от стадии, прибегают к следующим видам операций:

• Эндоскопическая резекция. На самых ранних стадиях рак желудка может быть удален без разреза, во время гастроскопии с помощью специальных инструментов.
• Резекция желудка. Иногда можно удалить лишь часть желудка — обычно если опухоль находится в нижнем или верхнем отделе органа. Нередко вместе с желудком удаляют часть двенадцатиперстной кишки или пищевода. Оставшуюся часть желудка подшивают к концу кишки или пищевода — формируют анастомоз.
• Гастрэктомия — удаление желудка. Такую операцию проводят, когда опухоль распространилась на большую часть желудка или находится в его верхней части, на границе с пищеводом. При этом одновременно могут быть удалены близлежащие лимфатические узлы, сальник, часть кишечника, пищевода и поджелудочной железы, селезенка. В конце операции оставшийся конец пищевода подшивают к концу кишки.
• Удаление лимфатических узлов. Это очень важная часть хирургического вмешательства, зачастую именно от нее зависит эффективность лечения и риск рецидива в будущем. Американские эксперты рекомендуют удалять не менее 15 ближайших к желудку лимфатических узлов.

В некоторых случаях выполняют паллиативные хирургические вмешательства: они не помогают избавиться от рака, но улучшают состояние пациента и избавляют от некоторых симптомов:

• Гастростомия и еюностомия. Во время операции на кожу выводят отверстие из желудка или тощей кишки. Через него с помощью специального катетера осуществляется питание пациента. Гастростома может быть временной или постоянной.
• Удаление части опухоли. Это помогает устранить непроходимость желудка, предотвратить желудочные кровотечения.
• Шунтирование. Формируют отверстие между желудком и кишкой, через которое может проходить пища.
• Эндоскопическая аблация. Выполняется во время гастроскопии, помогает справиться с кровотечением, восстановить проходимость желудка.
• Стентирование желудка. Стент представляет собой полый цилиндрический каркас с сетчатой стенкой. Он помогает расширить суженный опухолью просвет желудка.

Химиотерапия при раке желудка

Курс химиотерапии при раке желудка может быть назначен до (неоадъювантная химиотерапия) или после (адъювантная химиотерапия) хирургического лечения. На четвертой стадии, при наличии метастазов, химиопрепараты могут стать основным методом лечения.

При злокачественных опухолях желудка применяют препараты: паклитаксел, оксалиплатин, иринотекан, эпирубицин, доцетаксел, цисплатин, карбоплатин, капецитабин, 5-фторурацил.

Обычно применяют комбинации из 2–3 препаратов. Иногда химиотерапию сочетают с лучевой терапией — такое лечение называют химиолучевым. Оно эффективнее, но зачастую сопровождается более серьезными побочными эффектами.

Лучевая терапия при раке желудка

Лучевая терапия, как и химиотерапия, может проводиться до или после хирургического вмешательства. При раке желудка на поздних стадиях ее применяют для борьбы с симптомами, такими как кровотечение, боль, проблемы с приемом пищи.

Таргетная терапия при раке желудка

Таргетные препараты, в отличие от химиопрепаратов, нацелены на определенные молекулы-мишени, которые необходимы для роста и выживания злокачественных опухолей. При раке желудка применяют два таргетных препарата:

• Трастузумаб блокирует HER2 — белки-рецепторы, которые находятся на поверхности раковых клеток и стимулируют их размножение. Около 20% злокачественных опухолей желудка имеют повышенную активность рецепторов HER2, поэтому перед началом лечения необходимо изучить молекулярно-генетические характеристики опухоли.
• Рамуцирумаб блокирует VEGF — вещество, которое вырабатывается раковыми клетками и стимулирует рост новых сосудов, необходимых для питания опухолевой ткани. Обычно рамуцирумаб применяют на поздних стадиях, в случаях, когда другие виды лечения неэффективны.

Иммунотерапия при раке желудка

Иммунная система человека использует некоторые молекулярные механизмы, чтобы сдерживать себя от атаки нормальных тканей — это помогает предотвратить аутоиммунные реакции. Ключевая роль в этих механизмах принадлежит особым молекулам — контрольным точкам. Раковые клетки могут использовать контрольные точки, чтобы защитить себя от иммунных атак.

Для того чтобы вновь активировать иммунные клетки и заставить их атаковать опухолевую ткань, применяют особый класс иммунопрепаратов — ингибиторы контрольных точек. При раке желудка применяется препарат под названием трастузумаб. Его назначают на поздних стадиях, когда пациент получал, по крайней мере, два разных вида лечения, и они перестали приносить эффект.

Наблюдение после лечения рака желудка. Можно ли предотвратить рецидив?

После успешного лечения рака желудка и наступления ремиссии в будущем может произойти рецидив. Поэтому пациент должен находиться под наблюдением врача. В течение первых лет на осмотры нужно являться раз в 3–6 месяцев, в последующем — раз в год. Если врач обнаружит подозрительные симптомы, он назначит обследование.

Нет каких-то особых рекомендаций, которые помогают предотвратить рецидив рака желудка. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, отказаться от вредных привычек, поддерживать нормальный вес, физическую активность.

Прогноз: сколько живут с раком желудка?

Прогноз в первую очередь зависит от того, на какой стадии был диагностирован рак желудка, насколько рано было начато лечение. В онкологии существует такое понятие, как пятилетняя выживаемость. Этот показатель обозначает количество пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установки диагноза. Для разных стадий рака желудка он составляет:

• I стадия: 88–94%.
• II стадия: 68–82%.
• III стадия: 18–54%.
• IV стадия: 4%.

В среднем пятилетняя выживаемость при раке желудка в развитых странах составляет около 30%.

Химиотерапия при раке желудка | Клиника Рассвет

Химиотерапевтические препараты для лечения рака желудка — жидкие растворы, которые медленно вводятся в вену, и таблетки для приема внутрь. И те, и другие одинаково воздействуют на раковые клетки, но жидкие растворы быстро распространяются по всему организму с током крови, а таблетки, прежде чем попасть в кровоток, сначала всасываются в кишечнике. Такое лечение, оказывающее действие на весь организм, называется системной химиотерапией.

Для лечения рака желудка может назначаться как один препарат (монохимиотерапия), так и несколько (полихимиотерапия), поскольку лекарства действуют по-разному и вместе усиливают противоопухолевый эффект.

Химиотерапевтическое лечение проводится циклами, в течение нескольких дней, за которыми следуют дни отдыха. Это позволяет организму восстановиться до следующего цикла.  Продолжительность циклов варьируется в зависимости от того, какие препараты были использованы.

В каких случаях в лечении рака желудка используется химиотерапия?

Химиотерапия применяется при локорегионарном раке желудка и метастатическом раке желудка. Ниже более подробно представлена тактика лечения в зависимости от распространения опухоли и общего состояния пациента.

Химиотерапия при локорегионарном раке желудка

Если рак желудка распространяется за пределы первого слоя стенки желудка (слизистой оболочки), его называют локорегиональным раком. Такой рак может иметь распространение и в близлежащие лимфатические узлы, но не в удаленные от желудка (это уже метастатический рак).

Хирургия может быть одним из вариантов лечения локорегионарных опухолей. При распространении опухоли на второй слой желудочной стенки (подслизистая оболочка), хирургия является основным методом лечения (стадия T1b).

Если опухоль проросла за пределы второго слоя стенки желудка (опухоли Т2, Т3 или Т4), существует несколько вариантов лечения, но в большинстве случаев (при опухолях Т3 и Т4) назначается химиотерапия. Химиотерапия может проводиться как после операции, так и в комбинации до и после операции (периоперационная химиотерапия).

Режимы химиотерапии, рекомендуемые до и после операции (периоперационная химиотерапия)

Предпочтительные режимы	Фторпиримидины и оксалиплатин
	Фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел (FLOT)
Другие используемые режимы	Фторурацил и цисплатин

Также возможно сочетание химиотерапии и лучевой терапии (химиолучевая терапия) с последующей хирургической операцией. Это называется предоперационная химиолучевая терапия.

Режимы химиотерапии, рекомендуемые для предоперационной химиолучевой терапии

Предпочтительные режимы	Фторурацил и оксалиплатин
	Фторурацил и цисплатин
	Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и паклитаксел
Другие используемые режимы	Паклитаксел и карбоплатин

Когда проводится периоперационная химиотерапия или предоперационная лучевая терапия, врач назначает проведение томографии грудной клетки, живота и малого таза, чтобы убедиться, что рак уменьшился настолько, что его можно удалить хирургическим путем. При этом специальный контраст вводится в вену или дается в виде жидкости для питья.

Если достигнуто необходимое уменьшение опухоли, и нет противопоказаний для хирургического лечения, проводится операция.

Что делать, если опухоль не может быть удалена хирургическим путем?

Если состояние здоровья позволяет перенести серьезную операцию, но опухоль так распространена, что операция не будет успешна, у вас есть другие варианты лечения.

• Химиолучевая терапия, как попытка излечения рака. Ее также называют радикальной химиолучевой терапий.

Режимы химиотерапии, рекомендуемые при радикальной химиолучевой терапии

Предпочтительные режимы	Фторурацил и оксалиплатин
	Фторурацил и цисплатин
	Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и паклитаксел

Нужна ли химиотерапия, если на первом этапе было проведено хирургическое лечение?

Если лечение было начато с операции, то результаты хирургического вмешательства используют для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения.

Не всегда хирург может удалить всю опухоль, которую видит. Предоперационное обследование имеет те или иные погрешности, и истинное распространение опухоли видно только во время операции. Если в процессе операции стало понятно, что опухоль распространяется на структуры, которые нельзя удалить, проводится (по возможности) удаление основного компонента опухоли, но частично опухоль остается. Эта операция не излечивает, но уменьшает симптомы заболевания и увеличивает вероятность положительного ответа на химио- и лучевую терапию, т.к. чем меньше объем опухоли, тем выше вероятность ответа на лечение.

Как проявляются побочные эффекты химиотерапии рака желудка?

Побочные эффекты химиотерапии могут варьироваться у разных пациентов и зависят от типа препарата, количества принятого препарата (дозы) и продолжительности лечения. Обычными побочными эффектами являются: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, развитие воспаления и язв слизистой полости рта. Также могут появиться ломкость и изменения цвета ногтей.

Некоторые химиотерапевтические препараты наносят вред чувствительным нервам. Это называется сенсорная невропатия. Симптомы включают онемение, покалывание и боль в пальцах рук и ног. Также может появиться повышенная чувствительность к холоду и боль при легком прикосновении.

На консультации онколога клиники Рассвет вы можете узнать, как предотвратить или уменьшить побочные эффекты. Если вас беспокоит побочный эффект, возможно, есть способы помочь вам почувствовать себя лучше.

Что делать, если рак вернулся?

Рецидив, возникающий близко к тому месту, где был расположен желудок (если вам провели полное удаление желудка), называется локорегиональным рецидивом. Если рак возвращается и распространяется в области, отдаленные от желудка, — это метастатическое заболевание.

Лечение локорегионального рецидива во многом зависит от двух факторов:

• позволяет ли состояние вашего здоровья провести хирургическое лечение,
• позволяет ли распространение опухоли провести успешную операцию.

Если операция невозможна, альтернативой может стать поддерживающая терапия (см. далее «Метастатический рак желудка»).

Метастатический рак желудка

Варианты лечения метастатических опухолей основаны на общем состоянии пациента, которое определяется его ежедневной активностью и способностью выполнять повседневные задачи и действия. Врач оценивает общее состояние, используя одну из двух систем, описанных ниже.

Шкала ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group — Восточная объединенная онкологическая группа):

• 0 баллов — пациент полностью активен;
• 1 балл — пациент полностью справляется с самообслуживанием, но ему трудно выполнять тяжелую физическую работу;
• 2 балла — пациент способен к самообслуживанию и большую часть времени бодрствования проводит не в постели, но не может выполнять любую работу;
• 3 балла — пациент не способен полностью справляться с самообслуживанием, не может выполнять любую работу и большую часть времени бодрствования проводит в постели;
• 4 балла — пациент полностью зависит от посторонней помощи.

Шкала Карновского (Karnofsky Perfomance Status KPS):

• индекс от 0% до 49% — пациент не способен себя обслуживать;
• индекс от 50% до 79% — пациент не может выполнять активную работу и частично нуждается в помощи;
• индекс от 80% до 100% — у пациента сохранена нормальная активность.

Плохое общее состояние:

Если у пациента оценка ECOG 3 или 4, или KPS от 0 до 59, считается, что у него плохое общее состояние. Это означает, что применять химиотерапию, скорее всего, будет слишком опасно. В этом случае поддерживающее лечение может быть наилучшим методом лечения.

Хорошее общее состояние:

Если оценка ECOG 0, 1 или 2, или KPS от 60 до 100 баллов, считается, что у пациента хорошее общее состояние. Это означает, что у него есть несколько вариантов лечения рака.

С чего начать лечение метастатического рака желудка?

Необходимо провести тестирование для выявления маркеров опухоли. Они могут быть использованы для определения того, какую системную терапию вы можете пройти:

• HER2;
• PD-L1;
• микросателлитная нестабильность (MSI) или нарушения в системе MMR-dMMR.

Для пациентов с хорошим общим статусом могут быть применены следующие виды лечения:

• химиолучевая терапия;
• системная терапия;
• паллиативная помощь.

Химиолучевая терапия

Сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Этот вариант подходит для пациентов, которым не показано хирургическое лечение, и химиотерапия еще не проводилась.

Схемы химиотерапии, рекомендованные для использования при лучевой терапии:

• фторурацил и оксалиплатин;
• фторурацил и цисплатин;
• фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и паклитаксел.

Системная терапия

Термин «системная терапия» используется, когда говорят о лечении рака всего организма. Существуют препараты терапии первой линии, с которых рекомендовано начинать лечение, поскольку их применение имеет наилучшие результаты.

Системная терапия первой линии

Предпочтительные режимы	Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и оксалиплатин
	Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин) и цисплатин
Другие рекомендованные режимы	Паклитаксел с цисплатином или карбоплатином
	Доцетаксел с цисплатином
	Фторпиримидины (фторурацил или капецитабин)
	Доцетаксел
	Паклитаксел
	Фторурацил и иринотекан
	Доцетаксел, цисплатин и фторурацил
	Доцетаксел, оксалиплатин и фторурацил
	Доцетаксел, карбоплатин и фторурацил
	ECF (эпирубицин, цисплатин и фторурацил)
	Эпирубицин, оксалиплатин и фторурацил
	Эпирубицин, цисплатин и капецитабин
	Эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин
Если опухоль является HER2-положительной, в схему терапии первой линии к химиопрепаратам добавляется препарат таргетной терапии Трастузумаб. Трастузумаб не назначается, если в схему лечения входит эпирубицин.

Таргетная терапия является новым видом системной терапии. Трастузумаб — таргетный препарат, используемый для лечения распространенного рака желудка.

На консультации онколог клиники Рассвет назначит режим системной терапии, основываясь на данных об общем состоянии здоровья пациента и информации о побочных эффектах его лечения.

Режимы, включающие прием двух препаратов, имеют менее выраженные побочные эффекты, чем режимы, включающие прием трех препаратов. Если вам назначен фторурацил (5-FU), в схему для снижения побочных эффектов химиотерапии может быть добавлен лейковорин. Независимо от назначенного режима приема лекарств, вы должны регулярно проходить осмотр и обследование для оценки и выявления побочных эффектов.

Если опухоль не реагирует на режимы первой линии, последующий режим лечения подбирается в зависимости от схемы предыдущего лечения и общего состояния здоровья пациента.

Ниже представлены режимы, которые в ходе клинических испытаний показали себя наиболее эффективными в качестве препаратов второй и последующих линий терапии.

Лечение при неэффективности препаратов первой линии

Предпочтительные режимы	Рамуцирумаб и паклитаксел
	Доцетаксел
	Паклитаксел
	Иринотекан
	Трифлуридин или типирацил (терапия третьей и последующих линий)
	Фторурацил и иринотекан
	Пемпролизумаб (терапия третьей и последующих линий, для MSI-H или dMMR опухолей)
Другие рекомендованные режимы	Рамуцирумаб
	Иринотекан и цисплатин
	Пемпролизумаб (терапия третьей и последующих линий, для пациентов с маркером PD-L1)
	Доцетаксел и иринотекан

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь — специализированная медицинская помощь, направленная на облегчение боли и других симптомов серьезного заболевания. Специалисты по паллиативному уходу работают с пациентом, семьей пациента и другими врачами, чтобы обеспечить уровень поддержки, дополняющий текущее лечение и уход. Паллиативную помощь можно использовать при проведении агрессивных процедур, таких как хирургия, химиотерапия или лучевая терапия.

Когда паллиативный уход используется вместе со всеми другими соответствующими видами лечения, больные раком чувствуют себя лучше и лучше переносят лечение.

В клинике Рассвет паллиативная помощь предоставляется командой врачей, медсестер и других специалистов. Команды паллиативной помощи стремятся улучшить качество жизни людей с онкологическими заболеваниями и их семей. Эта форма ухода предлагается с большинством видов лечения, которые может получать пациент.

Полезно знать




Расчет стоимости

Бариатрическая хирургия может сократить продолжительность жизни пациентов с диабетом с избыточным ожирением — ScienceDaily

Бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни многих пациентов с диабетом, страдающих ожирением, но может сократить продолжительность жизни пациентов с избыточным ожирением и очень высокими индексами массы тела, согласно данным Исследователь из Университета Цинциннати.

«Для большинства пациентов с диабетом и индексом массы тела выше 35 бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни», — говорит Даниэль Шауэр, доктор медицины, доцент отделения общей внутренней медицины Калифорнийского университета.«Однако польза от операции уменьшается по мере увеличения ИМТ. Пациенты с ИМТ более 62, вероятно, не увеличивают продолжительность жизни после операции».

Результаты были недавно опубликованы в Интернете в Annals of Surger y.

Шауэр и группа исследователей разработали аналитическую модель принятия решений для сравнения ожидаемой продолжительности жизни в группе людей с тяжелым ожирением и диабетом, перенесших бариатрическую операцию, с группой, не перенесшей бариатрической хирургии. Они использовали данные с участием примерно 200 000 пациентов из трех сайтов исследовательской сети HMO, а также данные общенациональной выборки пациентов в стационаре и национального опроса по вопросам здоровья, связанные с Национальным индексом смертности.

В ходе основного анализа исследования исследователи обнаружили, что 45-летняя женщина с диабетом и индексом массы тела 45 кг / м2 увеличила ожидаемую продолжительность жизни на 6,7 года после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 года. без). Однако увеличение продолжительности жизни снизилось, когда ИМТ достиг 62 кг / м2 после бариатрической операции. Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах. В исследовании не рассматривались различия, связанные с расой.

«Это было удивительно.Мы ожидали, что люди с более высоким ИМТ получат больше пользы от бариатрической хирургии », — говорит Шауэр, также врач Калифорнийского университета в области здравоохранения и член Института рака Калифорнийского университета и Центра клинической эффективности.

Пациенты с ожирением, возможно, болеют диабетом в течение более длительного периода, и у них больше шансов иметь осложнения после операции, приводящие к неблагоприятным последствиям для здоровья, объясняет Шауэр.

Около 15 миллионов взрослых в Соединенных Штатах страдают от тяжелого ожирения, которое определяется как индекс массы тела более 35 кг / м2.По словам Шауэра, ожирение и диабет тесно связаны, а тяжелое ожирение увеличивает риск диабета более чем в семь раз.

История Источник:

Материалы предоставлены Академическим центром здоровья Университета Цинциннати . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Ожидаемая продолжительность жизни после операции шунтирования для похудания

Знаете ли вы, что операция обходного желудочного анастомоза может продлить вашу жизнь на годы? Если вы подумывали об операции обходного желудочного анастомоза для похудания, вот что вам следует знать о продолжительности жизни после операции обходного анастомоза.

Шунтирование желудка и ожидаемая продолжительность жизни

В ходе клинического исследования изучались медицинские записи почти 10 000 пациентов с обходным желудочным анастомозом и сравнивались с данными почти 10 000 человек с тяжелым ожирением.

Исследователи подбирали людей в каждой группе на основе возраста, пола и ИМТ, чтобы убедиться, что эти другие факторы не повлияли на результаты. Затем они просмотрели каждого человека в Национальном индексе смертности, чтобы узнать обо всех случаях смерти, произошедших за семилетний период.

Согласно исследованию 2007 года, опубликованному в журнале New England Journal of Medicine , для тех, кто страдает ожирением, обходной желудочный анастомоз может снизить риск смерти на 40% за семилетний период.

Они обнаружили, что у людей, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза, уровень смертности снизился на 40% по сравнению с их сверстниками, страдающими ожирением. В частности, у них было снижение смертности от ишемической болезни сердца на 56%, снижение смертности от диабета на 92% и снижение смертности от рака на 60%.

Преимущества бариатрической хирургии

В другом исследовании изучали людей, перенесших бариатрическую операцию, класс операций, при которых обходное желудочное анастомозирование является наиболее распространенным, и людей, которые не подвергались бариатрической хирургии, в среднем 10,9 лет.

Исследователи обнаружили, что у людей, которые не подвергались бариатрическому шунтированию, изменение массы тела за период наблюдения составляло менее 2%. С другой стороны, группа бариатрической хирургии сообщила о больших изменениях массы тела:

• Пациенты с обходным желудочным анастомозом потеряли в среднем 32% от своего веса до операции и сохранили снижение на 25% через десять лет.
• Пациенты с Lap Band потеряли в среднем 20% своего веса до операции и сохранили снижение на 14% через десять лет.
• Пациенты после вертикальной гастропластики потеряли в среднем 25% своего веса до операции и сохранили снижение на 16% через десять лет.

У людей в хирургической группе была на 24% меньше шансов умереть за десятилетний период. Кроме того, исследования показали, что потеря веса на 12% может снизить риск диабета.

Слово от Verywell

Ожирение связано с резким увеличением риска сердечных заболеваний, диабета и рака.Похудение может значительно снизить эти риски, как подчеркивают исследования о преимуществах операции обходного желудочного анастомоза.

Если вам не удалось похудеть за счет изменения образа жизни, вам может подойти операция обходного желудочного анастомоза. После снижения веса контролировать уровень сахара в крови, высокое кровяное давление и другие состояния здоровья становится намного проще. Поговорите со своим врачом о возможных вариантах.

Бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни, показывают долгосрочные данные

Бариатрическая хирургия была связана со снижением долгосрочного риска смерти и увеличением продолжительности жизни, согласно исследователям из Швеции.

В дополнительном анализе продолжающегося шведского исследования ожирения (SOS) люди, перенесшие бариатрическую операцию, имели на 23% более низкий риск смерти в течение 24-летнего периода наблюдения в среднем по сравнению с теми, кто получал обычную помощь при ожирении (отношение рисков 0,77, 95% ДИ 0,68–0,87, P <0,001), сообщила Лена Карлссон, доктор медицины, Университетской больницы Сальгренска в Гетеборге, и ее коллеги.

Этот более низкий риск смертности был в основном обусловлен снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наиболее распространенными из которых были инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть, заявили авторы в Медицинском журнале Новой Англии .

В частности, бариатрическая хирургия была связана со снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 30% по сравнению с обычным лечением ожирения (отношение рисков 0,70, 95% доверительный интервал 0,57-0,85) и снижением смертности от рака по сравнению с получением обычного лечения ожирения (отношение рисков 0,77). , 95% ДИ 0,61–0,96), сообщили они.

В целом, те, кто выбрал бариатрическую хирургию, в среднем получили 3 года жизни (95% ДИ 1,8–4,2, P <0,001) по сравнению с теми, кто выбрал обычную помощь.

Однако бариатрической хирургии было недостаточно, чтобы полностью компенсировать риск смерти от ожирения, поскольку те, кто прошел эту процедуру, по-прежнему получали около 5 баллов.5 лет (95% ДИ 3,4-7,6, P <0,001) короче, чем у населения в целом.

Это открытие, в частности, помогает пациентам сделать осознанный выбор при рассмотрении вопроса о лечении ожирения, объяснил Карлссон MedPage Today . Она также отметила, что это первое исследование, в котором предлагается количественная оценка того, насколько бариатрическая операция может продлить продолжительность жизни среднего пациента.

«Но важно отметить, что наши результаты показывают, сколько лет жизни получается в среднем», — заявил Карлссон.«Пациенты разные, поэтому трехлетнее увеличение средней продолжительности жизни не может быть переведено в годы жизни, полученные для конкретного пациента».

Карлссон также объяснил, что некоторая часть остающейся избыточной смертности после операции по поводу ожирения — медиана потерянных 5,5 лет — в основном связана с заболеваниями, которые можно предотвратить. Наиболее частыми причинами смерти, не связанными с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в хирургической группе были инфекции, осложнения после операции и другие факторы, помимо таких заболеваний, как алкоголизм, самоубийство и травмы.

«Мы надеемся, что эта информация повысит осведомленность врачей о важности надлежащего последующего наблюдения после операции по поводу ожирения», — пояснила она.

В исследовании SOS, проведенном в 480 центрах первичной медико-санитарной помощи в Швеции, участвовало 2 010 взрослых в возрасте от 40 лет, перенесших бариатрические операции, по сравнению с 2 037 контролируемыми подобранными методами. Все мужчины должны иметь ИМТ не менее 34, в то время как все женщины должны иметь ИМТ не менее 38.

Пациентам в хирургической группе были выполнены бандажирование желудка, гастропластика с вертикальными полосами или операция обходного желудочного анастомоза.Пациенты из подобранной контрольной группы получали «обычное» нехирургическое лечение ожирения. Ограничением исследования было то, что оно «включало хирургические методы, которые сегодня редко используются», отметили авторы.

В течение периода наблюдения в хирургической группе произошло 457 смертей, а в контрольной — 539 летальных исходов.

Если говорить конкретно о хирургических пациентах, то только пять пациентов (0,2%) умерли в течение 90 дней после первоначальной бариатрической операции. Повторные операции выполнены 59 пациентам (2,9%), 292 (14.5%) испытали по крайней мере одно хирургическое осложнение, такое как легочная патология, тромбоэмболия, кровотечение или инфекция.

Эти долгосрочные результаты основаны на многих других предыдущих исследованиях, в том числе одном недавнем исследовании, которое обнаружило снижение риска общей смертности на 32% после почти 5 лет наблюдения для пациентов, перенесших бариатрическую операцию, по сравнению с нехирургическим лечением ожирения.

Группа Карлссона заявила, что стратегии, которые определяют пациентов, которые подвергаются повышенному риску злоупотребления психоактивными веществами или членовредительства, могут еще больше повысить уровень смертности у пациентов, перенесших бариатрическую хирургию.

• Кристен Монако — штатный обозреватель, специализирующийся на новостях эндокринологии, психиатрии и дерматологии. Она базируется в нью-йоркском офисе и проработала в компании почти пять лет.

Раскрытие информации

Исследование было поддержано Шведским исследовательским советом, шведским государством в соответствии с соглашением между правительством Швеции и окружными советами, соглашением ALF, Шведским диабетическим фондом, Шведским фондом сердца и легких, Фондом Ново Нордиск и Национальным фондом здравоохранения. Институт диабета, болезней органов пищеварения и почек.

Авторы раскрыли соответствующие отношения с Johnson & Johnson Healthcare Systems, Novo Nordisk Foundation и AstraZeneca.

Влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: анализ решений

Ann Surg. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 1 мая.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4388039

NIHMSID: NIHMS616707

, MD, MSc, ¹ , MD, MPH, ² , MD, ³ , Ph.D. ⁴ , MD, MPH, ⁵ , MD, ⁵ , MD, MA, MPH, ⁶ , MD, ⁷ и, MD, MS ¹

Daniel P. Schauer

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Дэвид Э.Arterburn

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

Эдвард Х. Ливингстон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

Карен Дж. Coleman

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

Steve Sidney

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

David Fisher

⁵ Kaiser Permanente, CA Патрик О’Коннор

⁶ Health Partners Институт образования и исследований, Миннеаполис, Миннесота

Дэвид Фишер

⁷ Отдел общей хирургии, Медицинский центр Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Марк Х.Eckman

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

⁶ Health Partners Институт образования и исследований, Миннеаполис, Миннесота

⁷ Отдел общей хирургии, Медицинский центр Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Адрес для корреспонденции : Дэниел П.Schauer, MD, M.Sc., Отделение общей внутренней медицины, Университет Цинциннати, PO Box 670535, Cincinnati, OH 45267-0535, телефон (513) 558-2048, факс (513) 558-2744, ude.cu @ reuahcS.leinaD Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Ann Surg. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.

Сводные общие данные

Бариатрическая хирургия приводит ко многим желательным метаболическим изменениям, но долгосрочное влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с диабетом еще не определено количественно.

Методы

Мы разработали модель перехода состояния Маркова с несколькими моделями пропорциональных рисков Кокса и моделями логистической регрессии в качестве исходных данных для сравнения бариатрической хирургии с отсутствием хирургического лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом. Модель основана на данных трех больших когорт: 1) 159000 пациентов с диабетом с тяжелым ожирением (4185 перенесли бариатрическую операцию) из 3 сайтов исследовательской сети HMO, 2) 23000 субъектов из Общенациональной стационарной выборки (NIS) и 3) 18000 пациентов из Национальное интервью по вопросам здоровья, связанное с Национальным индексом смертности.

Результаты

В нашем основном анализе мы обнаружили, что 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² получила дополнительные 6,7 лет продолжительности жизни после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 без). Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока ИМТ не достигал 62 кг / м ² , после чего консервативное лечение было связано с большей продолжительностью жизни. Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах.

Выводы

У пациентов с диабетом, страдающих наиболее тяжелым ожирением, операция по ожирению, по-видимому, увеличивает продолжительность жизни; тем не менее, хирургическое вмешательство может снизить ожидаемую продолжительность жизни у людей с ожирением с ИМТ более 62 кг / м ² .

Введение

Распространенность ожирения и диабета в США продолжает расти ^{1, 2} Ожирение и диабет тесно связаны, и тяжелое ожирение увеличивает риск диабета более чем в 7 раз ³ .Хорошо известно, что бариатрическая хирургия является эффективным методом лечения ожирения, ⁴ , и многочисленные исследования документально подтвердили, что бариатрические хирургические процедуры оказывают сильное влияние на гликемический контроль у пациентов с диабетом, ^5-14 экономически эффективны у пациентов с диабетом. , ^{15, 16} и может улучшить выживаемость ^{17, 18} .

Однако бариатрическая хирургия сопряжена с риском. Сообщается, что 30-дневная смертность после бариатрической операции колеблется от 0.08 до 0,22%, ¹⁹ , но риск для некоторых подгрупп пациентов может быть намного выше ^20-22 . В серии случаев из 1067 пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз, у лиц старше 55 лет периоперационная смертность увеличилась в 3 раза. ²² .

Политики, пациенты и клиницисты выиграют от лучшего понимания баланса между этими рисками и преимуществами и долгосрочного воздействия бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Наша цель состояла в том, чтобы создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом, а также для создания индивидуальных прогнозов ожидаемого увеличения (или потери) выживаемости в течение жизни после операции.

Методы

Мы разработали аналитическую модель перехода состояния Маркова ²³ для оценки двух общих стратегий лечения пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: бариатрическая хирургия и нехирургическое лечение.Модель перехода состояния Маркова состоит из набора конкретных состояний работоспособности, которые являются взаимоисключающими и в совокупности исчерпывающими с вероятностями перехода, которые определяют вероятность перехода из одного состояния в другое в течение каждого цикла. Модель решения была построена с использованием Decision Maker® версии 2010.9.1 (Нью-Брансуик, Нью-Джерси), а все остальные анализы проводились с использованием SAS версии 9.3 (Кэри, Северная Каролина).

Для нашего основного анализа или базовых случаев мы использовали характеристики «средних» хирургических пациентов: 45-летняя женщина с диабетом и индексом массы тела (ИМТ) 45 кг / м ² и 45-летняя женщина с диабетом. -летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² .Мы запустили марковскую модель для наших базовых случаев, а затем повторили серию марковских моделей с использованием вариаций ИМТ, возрастных и гендерных категорий с еще тремя состояниями, связанными с ожирением: гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью.

Структура модели принятия решения

Базовая структура модели аналогична модели, которую мы опубликовали ранее ²⁴ . Модель включает 30-дневный цикл и пожизненный временной горизонт. До входа в симуляцию Маркова пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, сталкиваются с 30-дневным риском смерти, связанной с операцией.В течение первого ежемесячного цикла моделирования все пациенты входят в послеоперационное или нехирургическое состояние с тяжелым ожирением; оба они объясняют наличие любых состояний, связанных с ожирением. В течение каждого месячного цикла пациенты сталкиваются с риском смерти, который зависит от их ИМТ, хирургического статуса, возраста, пола и состояния здоровья, связанного с ожирением. Основной результат исследования, ожидаемая продолжительность жизни, оценивается количественно с использованием лет жизни без поправки на качество, поскольку долгосрочные данные об изменении качества жизни по конкретным заболеваниям в настоящее время недоступны для этих групп населения.

Допущения

Поскольку для некоторых аспектов нашей модели отсутствуют долгосрочные данные, мы сделали несколько упрощающих допущений в нашем анализе базового случая и исследовали влияние этих допущений при анализе чувствительности. Для субъектов, не подвергшихся хирургическому вмешательству, мы предположили, что категория ИМТ не меняется со временем. Это предположение подтверждается пятилетним наблюдением за пациентами с тяжелым ожирением, которым не проводилось хирургическое вмешательство ²⁵ . Мы также предположили, что эффективность хирургического вмешательства, наблюдаемая в наборах данных, сохранялась с течением времени.Наконец, мы предположили, что после запуска модели у пациентов не возникало новых состояний, связанных с ожирением.

Входные данные для модели

Эффективность бариатрической хирургии

Чтобы определить влияние операции на выживаемость, мы использовали данные из трех сайтов исследовательской сети HMO: Kaiser Permanente Southern California, Kaiser Permanente Northern California и HealthPartners в Миннесоте. Экспертный совет каждого учреждения одобрил использование данных для этой модели.Этот набор данных содержит взрослых пациентов с диабетом, перенесших бариатрическую операцию, 96% из которых было желудочным шунтированием, а также нехирургических пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² , полученные из трех центров в период с 2005 по 2008 год с последующим наблюдением за смертностью до 1 января 2009 г. Мы исключили пациентов с сахарным диабетом, связанным с беременностью, если они не соответствовали критериям включения для диабета за пределами периода беременности. Мы исключили хирургические случаи, связанные со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.Исходной датой включения в когорту была первая дата, когда пациенты были старше 18 лет, имели ИМТ не менее 35 кг / м ² и соответствовали по крайней мере одному из семи наших критериев включения для диабета ¹² . Связанные с ожирением состояния определяли с использованием кодов МКБ-9, определенных за год до исходного уровня.

Отсутствующие данные ИМТ в хирургической когорте (1082 пациента) были вменены с использованием метода множественного вменения ²⁶ . Мы изучили влияние включения или исключения вменения отсутствующих данных ИМТ в анализ чувствительности и представили оба результата.Поскольку целью модели решения было создание прогностической модели для получения оценок на основе клинических параметров пациента, мы оценили многомерную модель пропорциональных рисков Кокса в этой когорте, которая включала возраст, пол, ИМТ, а также наличие или отсутствие ожирения. связанные условия как возможные предикторы выживания. Мы включили хирургическое вмешательство как изменяющуюся во времени ковариату и проверили предположение о постоянных пропорциональных рисках с течением времени. Условия взаимодействия были включены, если они значительны.Было обнаружено, что функция риска выживания, связанная с бариатрической хирургией, непропорциональна во времени, поэтому мы позволили коэффициенту риска для хирургического вмешательства со временем меняться. Из-за опасений по поводу проведения прямых сравнений между хирургическими и нехирургическими пациентами с использованием всех пациентов в нашей наблюдательной когорте, мы также разработали прогностические модели с использованием выборки, подобранной по шкале предрасположенности, как описано Остином и коллегами ²⁶ . Результаты были качественно похожими; однако мы представляем оба набора результатов.

Риск бариатрической хирургии

Для расчета риска внутрибольничной смертности, связанной с бариатрической хирургией, мы разработали модель логистической регрессии, используя данные общенациональной стационарной выборки (NIS) с 2004 по 2007 год. NIS — это набор административных данных, который включает данные о внутрибольничной смертности, но не содержит информации о росте или весе. Случаи были идентифицированы с использованием кодов DRG # 288 и ICD-9-CM для бариатрических хирургических процедур (4431, 4438, 4439, 4468, 4389 и 4495). Окончательная модель была ограничена пациентами с диабетом и включала возраст, пол, а также наличие или отсутствие ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности.Поскольку было показано, что внутрибольничная смертность занижает 30-дневную смертность в 2–3 раза, ²⁷ мы скорректировали в сторону увеличения вероятность смерти, рассчитанную с использованием модели логистической регрессии, в 3,0 раза. Этот фактор исследовался при анализе чувствительности.

Калибровка модели

Поскольку коммерчески застрахованная популяция пациентов с ожирением может недооценивать смертность среди населения в целом, мы откалибровали нашу модель, используя данные общедоступного национального опроса по вопросам здоровья (NHIS), связанные с Национальным индексом смертности.NHIS — это национально репрезентативное ежегодное обследование, проводимое Национальным центром статистики здравоохранения для оценки состояния здоровья гражданского населения США, не проживающего в медицинских учреждениях. Последующее наблюдение за смертностью проводилось до 31 декабря 2006 г. и основано на вероятностном совпадении с каждым участником NHIS.

Мы использовали набор данных NHIS за 2002 г. для разработки модели многомерной логистической регрессии для прогнозирования 4-летней смертности на основе возраста, пола, ИМТ и состояний, связанных с ожирением. Мы включили всех субъектов с ИМТ> 25 кг / м ² .Переменные, которые были значимыми при P <0,10 в одномерных моделях, рассматривались для включения в многомерную модель и выбирались для окончательной модели, если они оставались значимыми при P <0,05. Результаты этой модели сравнивались с результатами модели пропорциональных рисков Кокса, которая прогнозирует смертность в наборе данных HMO Research Network. Затем модель принятия решения была откалибрована, чтобы отразить исходную смертность по национально репрезентативным данным NHIS.

Анализ чувствительности

Чтобы определить влияние каждой переменной на результаты модели, мы выполнили стандартный односторонний детерминированный анализ чувствительности для всех параметров модели.Поскольку модель принятия решений включает входные данные из нескольких различных источников данных, включая прогнозы смертности на основе регрессионных моделей и моделей выживаемости, мы провели вероятностный анализ чувствительности, чтобы получить распределения исходов в качестве результатов. Мы использовали логарифмически нормальные распределения для описания выходных данных моделей пропорциональных рисков Кокса и моделей логистической регрессии для конкретных наборов ковариат ²⁸ . Мы выполнили 10 000 симуляций Монте-Карло второго порядка для 45-летней женщины с диабетом и без других состояний, связанных с ожирением, при семи различных ИМТ, всего 70 000 симуляций.Затем мы рассчитали распределения, описывающие увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни между бариатрической операцией и отсутствием операции, чтобы установить 95% доверительные интервалы для прогнозов нашей модели.

Результаты

Первоначально ориентируясь на базы данных исследовательской сети HMO, в окончательный анализ были включены 158 948 пациентов с диабетом, из которых 4 185 перенесли бариатрическую операцию. Между двумя группами пациентов были существенные различия (). Пациенты, перенесшие операцию, были значительно моложе, имели более высокий ИМТ и имели меньше состояний, связанных с ожирением.После сопоставления по склонности к бариатрической хирургии группы были очень похожи, причем ИМТ был единственным значимым различием между ними. Среднее время наблюдения для когорты составляло 2 года, максимальное время наблюдения — 4 года.

Таблица 1

Характеристики когорты

Данные HMO Research Network	Несопоставленная выборка			Соответствующая выборка
	Контроли
	n = 152907	n = 4185	p-значение	n = 16714	n = 4185	p-value
Возраст, лет (Среднее, с.г)	55,9 (12,9)	47,3 (10,2)	<0,0001	47,1 (12,7)	47,2 (10,2)	0,3634
Женщины (%)	57,98%	<0,0001	79,92%	79,21%	0,7719
Индекс массы тела, кг / м 2 (Среднее, sd)	40,1 (5,6)	44,6 (7,3) <	90,000	44,1 (8,2)	44,6 (7.3)	0,0004
Индекс массы тела> 60 кг / м 2 (n,%)	1571 (1,0%)	112 (2,7%)	<0,0001	817 (4,9%)	112 (2,7%)	<0,0001
Гипертония (%)	60,38%	19,50%	<0,0001	18,52%	19,50%	0,1482	%)	10,02%	1.89%	<0,0001	1,88%	1,89%	0,9897
Застойная сердечная недостаточность (%)	6,04%	1,05%	<0,0001			1,02%
Гиперлипидемия (%)	45,26%	11,90%	<0,0001	10,92%	11,90%	0,0729
Обструктивное апноэ во сне 119%	1,31%	0,4713	1,35%	1,31%	0,8488

Отношения рисков для риска смерти после бариатрической операции в модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на возраст, пол, ИМТ, гипертония, ишемическая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность с рассчитанными ИМТ представлены в. Также наблюдалась значительная взаимосвязь между бариатрической хирургией и ИМТ, при этом пациенты с более высоким ИМТ получали меньший выигрыш в выживаемости.Псевдо R ² для модели было 0,74 ²⁹ . Анализы чувствительности, сравнивающие когорты, сопоставленные по шкале склонности с вменением и без вменения, дали аналогичные результаты ().

Коэффициенты риска смерти после бариатрической операции по временным интервалам по сравнению с нехирургическим лечением. Полностью настроенная модель пропорциональных рисков Кокса — это темные линии. Светло-серые линии предназначены для согласованного анализа. В обеих моделях отношения рисков ниже единицы для более низких ИМТ и повышаются по мере увеличения ИМТ.

Изменение ожидаемой продолжительности жизни по ИМТ для 3 разных возрастных групп пациентов. Польза обходного желудочного анастомоза уменьшается по мере увеличения ИМТ для всех возрастных групп как женщин, так и мужчин.

Периоперационная смертность

В наши расчеты госпитальной смертности после бариатрических операций из набора данных NIS мы включили 23 186 пациентов с диабетом. В целом 0,12% пациентов умерли во время госпитализации в период с 2004 по 2007 год. Результаты модели логистической регрессии для внутрибольничной смертности были скорректированы для прогнозирования 30-дневной смертности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,1073, c статистика 0,55).

Калибровка модели

Для калибровки модели 18 947 субъектов были включены из набора данных NHIS за 2002 год в расчет базового уровня смертности. Средний возраст составлял 44,6 года, 54% выборки составляли женщины. Окончательная модель многомерной логистической регрессии, прогнозирующая смертность, включала 10 терминов, основанных на возрасте, поле, ИМТ, а также наличии или отсутствии сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,4175, c статистика 0,847). Было обнаружено, что модели, полученные из набора данных HMORN, оценивают более низкие уровни смертности по сравнению с национально репрезентативным набором данных NHIS. Например, для 40-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² модель, основанная на наборе данных HMORN, оценила ожидаемую продолжительность жизни в 37,4 года по сравнению с 32,6 года с использованием модели NHIS. Поэтому мы скорректировали базовые уровни смертности в модели принятия решений в зависимости от моделей из набора данных NHIS, чтобы они отражали национально репрезентативную выборку.

Результаты модели Маркова

По нашим оценкам, пациентка нашего базового случая, 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе не могла увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 6,7 года после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 года без операции). В нашем базовом случае хирургическое вмешательство больше не приветствовалось, когда 30-дневная хирургическая смертность превышала 18% (исходный риск составлял 0,2%). Ожидается, что у 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью ожидаемая продолжительность жизни будет намного короче, чем у пациента без этих состояний, но она все равно увеличится на 6.7 дополнительных лет ожидаемой продолжительности жизни (22,3 года после операции по сравнению с 15,6 года без операции).

Для мужчин результаты были аналогичными. 45-летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе, также увеличил ожидаемую продолжительность жизни на 6,5 лет после бариатрической операции (33,7 года с хирургия против 27,2 без операции). Хирургия перестала быть предпочтительной, когда 30-дневная хирургическая смертность превысила 18.9% (исходный риск 0,49%). Мужчина 45 лет с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью получит ожидаемую продолжительность жизни на 5,4 года (17,0 лет после операции по сравнению с 11,6 года без операции).

Дополнительные состояния, связанные с ожирением, не сильно повлияли на величину эффекта операции, но изменили относительный эффект. Например, в нашем базовом случае для 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² абсолютный прирост ожидаемой продолжительности жизни составил 6.7 лет после операции, относительный прирост составил 21%. Для аналогичного субъекта с гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью абсолютное увеличение продолжительности жизни после операции составило 6,7 года, но относительное увеличение составило 43%. Бариатрическая хирургия была предпочтительной стратегией для всех комбинаций связанных с ожирением состояний при ИМТ ниже 60 кг / м ² и больше не приводила к увеличению продолжительности жизни выше порогового значения в диапазоне 60-65 кг / м ² . Аналогичная картина наблюдалась и у мужчин.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока не был достигнут ИМТ 62 кг / м ² , после чего ожидалось, что нехирургическое лечение даст большую продолжительность жизни, чем бариатрическая хирургия ). Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах. С добавлением гипертонии, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия перестала быть предпочтительной, немного снизился.

Использование моделей, не имевших условно исчисленных данных, не повлияло на результаты анализа решений. Модели без вмененных данных имели несколько больший прирост и снижение ожидаемой продолжительности жизни, но порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия больше не была предпочтительнее, оставался 62 кг / м ² .

Мы предположили, что влияние бариатрической хирургии на выживаемость будет длиться всю жизнь. Мы исследовали это предположение при анализе чувствительности и обнаружили, что, хотя величина выгоды изменится с более короткой продолжительностью пользы, общее решение о бариатрической хирургии в большинстве случаев не повлияет.Например, в нашем базовом случае ожидаемая продолжительность жизни увеличилась бы только на 0,14 дополнительных года, если бы эффект операции прекратился через четыре года. Порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия является предпочтительной стратегией лечения, снижается по мере уменьшения продолжительности положительного эффекта. Аналогичные результаты были получены для мужчин и женщин во всех возрастных группах.

Вероятностный анализ чувствительности дает дополнительную информацию о влиянии неопределенности параметров и позволяет рассчитать распределение ожидаемых результатов.Они представлены для 45-летней женщины с диабетом в разных диапазонах значений ИМТ. 95% доверительные интервалы начинают включать отсутствие изменений в ожидаемой продолжительности жизни при значениях ИМТ выше 50 кг / м ² .

Вероятностный анализ чувствительности для 45-летней женщины с различными индексами массы тела.

Обсуждение

Для пациентов с диабетом с тяжелым ожирением бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни; однако в нашей модели операция приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни у людей с чрезвычайно высоким ИМТ более 60 кг / м ² .Изменения в ожидаемой продолжительности жизни одинаковы для разных возрастов и наличия или отсутствия состояний, связанных с ожирением, но зависят от исходного ИМТ. Хотя в прогнозах есть неопределенность, 95% доверительные интервалы не переходят ноль при значениях ИМТ в диапазоне от 35 до 50 кг / м ² для 45-летней женщины с диабетом и никакими другими состояниями, связанными с ожирением. При ИМТ более 50 кг / м ² доверительные интервалы включают ноль, что делает решение о выборе бариатрической хирургии или об отсутствии операции менее определенным.

Мы обнаружили, что выгода от бариатрической хирургии сильно различалась в первый год по сравнению с последующими годами, после которых она стабилизировалась. Вероятно, это связано с риском осложнений в первый год после операции и временем, которое требуется, чтобы осознать преимущества потери веса и разрешения диабета. Это имеет далеко идущие последствия при моделировании эффективности бариатрической хирургии. Другие исследования, которые не смогли обнаружить значительного снижения смертности после бариатрической хирургии, могли сделать это, потому что они моделировали влияние бариатрической хирургии как постоянный пропорциональный риск, при котором предполагается, что соотношение рисков не меняется с течением времени ³⁰ .Кроме того, наш анализ чувствительности, изучающий влияние различных предположений на долговечность выгоды от бариатрической хирургии, подчеркивает важность того, чтобы будущие долгосрочные исследования результатов были сосредоточены на этом вопросе.

Несколько других исследований изучали выживаемость после бариатрической хирургии, но ни одно из них не фокусировалось на пациентах с диабетом. Адамс и его коллеги выполнили ретроспективный анализ, сравнивая пациентов с обходным желудочным анастомозом с подобранной контрольной группой из Департамента транспортных средств штата Юта ¹⁷ .Они сообщили, что общая выживаемость улучшилась после бариатрической хирургии и что наибольшее снижение смертности произошло в подгруппе пациентов с ИМТ более или равным 45 кг / м ² . Однако анализ Адамса не контролировал наличие диабета. Вероятно, что пациенты с диабетом по-разному реагируют на бариатрическую операцию, чем пациенты без диабета. Шведское исследование «Тучные субъекты» показало относительно низкую распространенность диабета и не стратифицировало по ИМТ при представлении результатов анализа выживаемости ¹⁸ .Третье исследование Кристу и его коллег продемонстрировало снижение относительного риска смерти на 89% ³¹ . Однако в это исследование не включались пациенты с ранее существовавшим диабетом, а контрольная группа соответствовала только возрасту и полу.

Предыдущий анализ решений, опубликованный авторами настоящего исследования, показал, что более высокие ИМТ были связаны с большим увеличением продолжительности жизни после бариатрической хирургии. ²⁴ . Хотя эти результаты кажутся противоречивыми, предыдущий анализ был основан на данных, опубликованных Адамсом и его коллегами ¹⁷ , и не учитывал состояния, связанные с ожирением, включая диабет.Текущие результаты предполагают, что бариатрическая хирургия потенциально имеет другой механизм положительного воздействия на людей с диабетом по сравнению с теми, у кого нет диабета, и важно разделение по диабету.

Уменьшение эффективности бариатрической хирургии по мере увеличения ИМТ может иметь несколько причин. Пациенты с более высоким ИМТ могут страдать диабетом в течение более длительного периода и, следовательно, с меньшей вероятностью вылечить диабет после бариатрической операции, что приведет к меньшей потенциальной пользе от операции.Точно так же пациенты с более высоким ИМТ с большей вероятностью будут иметь осложнения после периоперационного периода, которые потенциально могут привести к смерти, которые явно не отражены в нашей модели ³⁰ . В качестве альтернативы разрешение диабета может зависеть от достижения порогового значения ИМТ, так что пациенты с более высоким дооперационным ИМТ не теряют достаточно веса, чтобы упасть ниже этого порога. Действительно, предварительные исследования разрешения диабета после бариатрической операции предполагают незначительную тенденцию к тому, что пациенты с более высоким ИМТ с меньшей вероятностью будут иметь разрешение диабета после операции ¹² .

У текущего исследования есть несколько ограничений. Только в 2,7% хирургических случаев ИМТ был больше или равен 60 кг / м ² . Это привело к более широким доверительным интервалам и меньшей уверенности в оценках пациентов с повышенным ИМТ. Хотя модель не учитывала качество жизни, добавление качества жизни для конкретного пациента, вероятно, увеличило бы выигрыш, предоставляемый бариатрической хирургией, за счет разрешения или улучшения состояний, связанных с ожирением. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить изменение качества жизни после бариатрической операции у пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Еще одним ограничением этого исследования является то, что ни у одного из хирургических пациентов ИМТ не был ниже 35. Недавние данные продемонстрировали, что бариатрическая хирургия у этих пациентов более эффективна, чем медикаментозное лечение, ^{13, 32} , поэтому понимание влияния бариатрической хирургии на их выживание — важный вопрос будущих исследований.

Есть также несколько ограничений используемого процесса моделирования. Мы не моделировали явно хирургические осложнения, но влияние ранних и поздних осложнений на смертность было учтено в общих оценках смертности.Модель внутрибольничной смертности, в которой используются данные NIS, имела плохую c-статистику из-за небольшого числа смертей в больницах; однако, как показал анализ чувствительности, внутрибольничная смертность мало повлияла на результаты. Также существует вероятность стойкой систематической ошибки наблюдения в прогнозах модели, поскольку оценки склонности учитывают только систематическую ошибку в наблюдаемых предикторах. Предполагалось, что эффективность хирургического вмешательства будет постоянной после четырехлетнего периода наблюдения. Это было исследовано в ходе анализа чувствительности, и было установлено, что это влияет только на величину увеличения или уменьшения ожидаемой продолжительности жизни.Данные поперечного сечения использовались для продольных прогнозов, которые аналогичны методам, используемым для построения таблиц дожития ³³ . Наконец, при анализе чувствительности структура модели не меняется; это может занижать реальную изменчивость.

Для большинства пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни. Однако это увеличение продолжительности жизни уменьшается по мере увеличения ИМТ и, в конечном итоге, приводит к чистым убыткам с чрезвычайно высоким ИМТ, при котором отказ от хирургического вмешательства является предпочтительной стратегией.Однако возможно, что пациенты с диабетом с ИМТ более 60 могут получить пользу от хирургического вмешательства, которое мы не моделировали, например, улучшение качества жизни и снижение бремени болезней, связанных с ожирением. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить механизмы, управляющие этим взаимодействием.

Благодарности

Источник поддержки: NIH / NIDDK 1K23DK075599-01A1

Роль источника финансирования: Источник финансирования не играл роли в дизайне, проведении или отчетности исследования.

Сноски

Конфликт интересов: Конфликт интересов не декларируется.

Ссылки

1. Национальный информационный бюллетень по диабету: национальные оценки и общая информация о диабете и преддиабете в Соединенных Штатах. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г .; 2011. Центры по контролю и профилактике заболеваний. [Google Scholar] 2. Огден С.Л., Кэрролл, доктор медицины, Кит Б.К., Флегал КМ. Распространенность ожирения в США, 2009-2010 гг. Хяттсвилл, Мэриленд; Национальный центр статистики здравоохранения; 2012. Краткий обзор данных НЦСЗ, № 82.[Google Scholar] 3. Мокдад А.Х., Форд Э.С., Боуман Б.А. и др. Распространенность ожирения, диабета и факторов риска для здоровья, связанных с ожирением, 2001. JAMA. 2003. 289: 76–9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Колкитт Дж. Л., Пико Дж., Лавман Э. и др. Хирургия ожирения. Кокрановская база данных Syst Rev.2009: CD003641. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бухвальд Х., Эсток Р., Фарбах К. и др. Вес и диабет 2 типа после бариатрической операции: систематический обзор и метаанализ. Am J Med. 2009. 122: 248–56. e5. [PubMed] [Google Scholar] 6.Порис В.Дж., Дом Л.Г., Мэнсфилд С.Дж. Помимо ИМТ: поиск лучших рекомендаций для бариатрической хирургии. Ожирение (Серебряная весна) 2010; 18: 865–71. [PubMed] [Google Scholar] 7. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрическая хирургия: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА. 2004; 292: 1724–37. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пори В.Дж., Макдональд К.Г., мл., Морган Э.Дж. и др. Хирургическое лечение ожирения и его влияние на диабет: наблюдение 10 лет. Am J Clin Nutr. 1992; 55: 582С – 5С. [PubMed] [Google Scholar] 9.Пори В.Дж., Суонсон М.С., Макдональд К.Г. и др. Кто бы мог подумать? Операция оказывается наиболее эффективным методом лечения сахарного диабета у взрослых. Ann Surg. 1995; 222: 339–50. обсуждение 50-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Диксон Дж. Б., Диксон М. Е., О’Брайен ЧП. Депрессия в сочетании с тяжелым ожирением: изменения с потерей веса. Arch Intern Med. 2003. 163: 2058–65. [PubMed] [Google Scholar] 11. Meijer RI, van Wagensveld BA, Siegert CE, et al. Бариатрическая хирургия как новое лечение сахарного диабета 2 типа: систематический обзор.Arch Surg. 2011; 146: 744–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Артерберн Д.Е., Богарт А., Шервуд Н.Е. и др. Многопрофильное исследование длительной ремиссии и рецидива сахарного диабета 2 типа после желудочного обходного анастомоза. Obes Surg. 2013; 23: 93–102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Шауэр П.Р., Кашьяп С.Р., Вольски К. и др. Бариатрическая хирургия против интенсивной медицинской терапии у страдающих ожирением пациентов с диабетом. N Engl J Med. 2012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.Бариатрическая хирургия в сравнении с традиционной медикаментозной терапией диабета 2 типа. N Engl J Med. 2012; 366: 1577–85. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, et al. Экономическая эффективность бариатрической хирургии у взрослых с тяжелым ожирением и диабетом. Уход за диабетом. 2010; 33: 1933–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Китинг К.Л., Диксон Дж. Б., Муди М.Л. и др. Экономическая эффективность хирургически индуцированной потери веса для лечения диабета 2 типа: смоделированный анализ продолжительности жизни. Уход за диабетом.2009. 32: 567–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Т.Д., Гресс Р.Э., Смит С.К. и др. Долгосрочная смертность после операции обходного желудочного анастомоза. N Engl J Med. 2007; 357: 753–61. [PubMed] [Google Scholar] 18. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Влияние бариатрической хирургии на смертность у шведских пациентов с ожирением. N Engl J Med. 2007; 357: 741–52. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг Ш., Столл CR, Сонг Дж. И др. Эффективность и риски бариатрической хирургии: обновленный систематический обзор и метаанализ, 2003-2012 гг.Операция JAMA. 2014; 149: 275–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Flum DR, Salem L, Elrod JA и др. Ранняя смертность среди участников программы Medicare, перенесших бариатрические хирургические процедуры. ДЖАМА. 2005; 294: 1903–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ливингстон Э. Частота процедур и частота госпитальных осложнений бариатрической хирургии в США. Am J Surg. 2004. 188: 105–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ливингстон Э. Х., Хуэрта С., Артур Д. и др. Мужской пол является предиктором заболеваемости, а возраст — предиктором смертности пациентов, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза.Ann Surg. 2002; 236: 576–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Зонненберг Ф.А., Бек-младший. Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство. Принятие решений в медицине. 1993; 13: 322–38. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шауэр Д.П., Артерберн Д.Е., Ливингстон Э.Х. и др. Моделирование решений для оценки влияния операции обходного желудочного анастомоза на продолжительность жизни при лечении патологического ожирения. Arch Surg. 2010. 145: 57–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Wong ES, Wang BC, Alfonso-Cristancho R, et al.Траектории ИМТ среди людей с тяжелым ожирением: результаты электронной медицинской карты населения. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 2107–12. [PubMed] [Google Scholar] 26. Фарис Д.Е., Леон А.С., Харо Дж. М. и др., Редакторы. Анализ данных наблюдений за здоровьем с использованием SAS. Кэри, Северная Каролина: SAS Institute Inc .; 2010. [Google Scholar] 27. Флум Д.Р., Деллинджер Е.П. Влияние операции обходного желудочного анастомоза на выживаемость: популяционный анализ. J Am Coll Surg. 2004; 199: 543–51. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шауэр Д.П., Экман М.Х.Использование z-оценок в вероятностном анализе чувствительности. Принятие медицинских решений: международный журнал Общества принятия медицинских решений. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. О’Куигли Дж., Сюй Р., Стэр Дж. Объяснение случайности в моделях пропорциональных опасностей. Статистика в медицине. 2005; 24: 479–89. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мацеевский М.Л., Ливингстон Э.Х., Смит В.А. и др. Выживаемость среди пациентов из группы высокого риска после бариатрической хирургии. ДЖАМА. 2011; 305: 2419–26. [PubMed] [Google Scholar] 31.Кристу Н.В., Сампалис Дж. С., Либерман М. и др. Хирургическое вмешательство снижает долгосрочную смертность, заболеваемость и потребность в медицинской помощи у пациентов с болезненным ожирением. Летопись хирургии. 2004; 240: 416–23. обсуждение 23-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Диксон Дж. Б., О’Брайен П. Е., Плейфэр Дж. И др. Регулируемое бандажирование желудка и традиционная терапия диабета 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2008; 299: 316–23. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ариас Э. Таблицы дожития в США, 2009 г. Национальные статистические отчеты: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, Национальная система статистики естественного движения населения.2014; 62: 1–63. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: анализ решений

Ann Surg. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 мая 2016 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4388039

NIHMSID: NIHMS616707

, MD, MSc, ¹ , MD, MPH, ² 3, 3, , Ph.D., ⁴ , MD, MPH, ⁵ , MD, ⁵ , MD, MA, MPH, ⁶ , MD, ⁷ и, MD, MS ¹

Daniel П.Schauer

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Дэвид Э. Артерберн

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

Эдвард Х. Ливингстон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

Карен Дж. Коулман

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

Steve Sidney2 5

Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

David Fisher

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

Patrick O’Connor

⁶ Health Partners Institute for Education and Research, Minneapolis, MN

Дэвид Фишер

⁷ Отделение общей хирургии, Университет Цинцинны ti Medical Center, Цинциннати, Огайо

Марк Х.Eckman

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

⁶ Health Partners Институт образования и исследований, Миннеаполис, Миннесота

⁷ Отдел общей хирургии, Медицинский центр Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Адрес для корреспонденции : Дэниел П.Schauer, MD, M.Sc., Отделение общей внутренней медицины, Университет Цинциннати, PO Box 670535, Cincinnati, OH 45267-0535, телефон (513) 558-2048, факс (513) 558-2744, ude.cu @ reuahcS.leinaD Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Ann Surg. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.

Сводные общие данные

Бариатрическая хирургия приводит ко многим желательным метаболическим изменениям, но долгосрочное влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с диабетом еще не определено количественно.

Методы

Мы разработали модель перехода состояния Маркова с несколькими моделями пропорциональных рисков Кокса и моделями логистической регрессии в качестве исходных данных для сравнения бариатрической хирургии с отсутствием хирургического лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом. Модель основана на данных трех больших когорт: 1) 159000 пациентов с диабетом с тяжелым ожирением (4185 перенесли бариатрическую операцию) из 3 сайтов исследовательской сети HMO, 2) 23000 субъектов из Общенациональной стационарной выборки (NIS) и 3) 18000 пациентов из Национальное интервью по вопросам здоровья, связанное с Национальным индексом смертности.

Результаты

В нашем основном анализе мы обнаружили, что 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² получила дополнительные 6,7 лет продолжительности жизни после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 без). Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока ИМТ не достигал 62 кг / м ² , после чего консервативное лечение было связано с большей продолжительностью жизни. Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах.

Выводы

У пациентов с диабетом, страдающих наиболее тяжелым ожирением, операция по ожирению, по-видимому, увеличивает продолжительность жизни; тем не менее, хирургическое вмешательство может снизить ожидаемую продолжительность жизни у людей с ожирением с ИМТ более 62 кг / м ² .

Введение

Распространенность ожирения и диабета в США продолжает расти ^{1, 2} Ожирение и диабет тесно связаны, и тяжелое ожирение увеличивает риск диабета более чем в 7 раз ³ .Хорошо известно, что бариатрическая хирургия является эффективным методом лечения ожирения, ⁴ , и многочисленные исследования документально подтвердили, что бариатрические хирургические процедуры оказывают сильное влияние на гликемический контроль у пациентов с диабетом, ^5-14 экономически эффективны у пациентов с диабетом. , ^{15, 16} и может улучшить выживаемость ^{17, 18} .

Однако бариатрическая хирургия сопряжена с риском. Сообщается, что 30-дневная смертность после бариатрической операции колеблется от 0.08 до 0,22%, ¹⁹ , но риск для некоторых подгрупп пациентов может быть намного выше ^20-22 . В серии случаев из 1067 пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз, у лиц старше 55 лет периоперационная смертность увеличилась в 3 раза. ²² .

Политики, пациенты и клиницисты выиграют от лучшего понимания баланса между этими рисками и преимуществами и долгосрочного воздействия бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Наша цель состояла в том, чтобы создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом, а также для создания индивидуальных прогнозов ожидаемого увеличения (или потери) выживаемости в течение жизни после операции.

Методы

Мы разработали аналитическую модель перехода состояния Маркова ²³ для оценки двух общих стратегий лечения пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: бариатрическая хирургия и нехирургическое лечение.Модель перехода состояния Маркова состоит из набора конкретных состояний работоспособности, которые являются взаимоисключающими и в совокупности исчерпывающими с вероятностями перехода, которые определяют вероятность перехода из одного состояния в другое в течение каждого цикла. Модель решения была построена с использованием Decision Maker® версии 2010.9.1 (Нью-Брансуик, Нью-Джерси), а все остальные анализы проводились с использованием SAS версии 9.3 (Кэри, Северная Каролина).

Для нашего основного анализа или базовых случаев мы использовали характеристики «средних» хирургических пациентов: 45-летняя женщина с диабетом и индексом массы тела (ИМТ) 45 кг / м ² и 45-летняя женщина с диабетом. -летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² .Мы запустили марковскую модель для наших базовых случаев, а затем повторили серию марковских моделей с использованием вариаций ИМТ, возрастных и гендерных категорий с еще тремя состояниями, связанными с ожирением: гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью.

Структура модели принятия решения

Базовая структура модели аналогична модели, которую мы опубликовали ранее ²⁴ . Модель включает 30-дневный цикл и пожизненный временной горизонт. До входа в симуляцию Маркова пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, сталкиваются с 30-дневным риском смерти, связанной с операцией.В течение первого ежемесячного цикла моделирования все пациенты входят в послеоперационное или нехирургическое состояние с тяжелым ожирением; оба они объясняют наличие любых состояний, связанных с ожирением. В течение каждого месячного цикла пациенты сталкиваются с риском смерти, который зависит от их ИМТ, хирургического статуса, возраста, пола и состояния здоровья, связанного с ожирением. Основной результат исследования, ожидаемая продолжительность жизни, оценивается количественно с использованием лет жизни без поправки на качество, поскольку долгосрочные данные об изменении качества жизни по конкретным заболеваниям в настоящее время недоступны для этих групп населения.

Допущения

Поскольку для некоторых аспектов нашей модели отсутствуют долгосрочные данные, мы сделали несколько упрощающих допущений в нашем анализе базового случая и исследовали влияние этих допущений при анализе чувствительности. Для субъектов, не подвергшихся хирургическому вмешательству, мы предположили, что категория ИМТ не меняется со временем. Это предположение подтверждается пятилетним наблюдением за пациентами с тяжелым ожирением, которым не проводилось хирургическое вмешательство ²⁵ . Мы также предположили, что эффективность хирургического вмешательства, наблюдаемая в наборах данных, сохранялась с течением времени.Наконец, мы предположили, что после запуска модели у пациентов не возникало новых состояний, связанных с ожирением.

Входные данные для модели

Эффективность бариатрической хирургии

Чтобы определить влияние операции на выживаемость, мы использовали данные из трех сайтов исследовательской сети HMO: Kaiser Permanente Southern California, Kaiser Permanente Northern California и HealthPartners в Миннесоте. Экспертный совет каждого учреждения одобрил использование данных для этой модели.Этот набор данных содержит взрослых пациентов с диабетом, перенесших бариатрическую операцию, 96% из которых было желудочным шунтированием, а также нехирургических пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² , полученные из трех центров в период с 2005 по 2008 год с последующим наблюдением за смертностью до 1 января 2009 г. Мы исключили пациентов с сахарным диабетом, связанным с беременностью, если они не соответствовали критериям включения для диабета за пределами периода беременности. Мы исключили хирургические случаи, связанные со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.Исходной датой включения в когорту была первая дата, когда пациенты были старше 18 лет, имели ИМТ не менее 35 кг / м ² и соответствовали по крайней мере одному из семи наших критериев включения для диабета ¹² . Связанные с ожирением состояния определяли с использованием кодов МКБ-9, определенных за год до исходного уровня.

Отсутствующие данные ИМТ в хирургической когорте (1082 пациента) были вменены с использованием метода множественного вменения ²⁶ . Мы изучили влияние включения или исключения вменения отсутствующих данных ИМТ в анализ чувствительности и представили оба результата.Поскольку целью модели решения было создание прогностической модели для получения оценок на основе клинических параметров пациента, мы оценили многомерную модель пропорциональных рисков Кокса в этой когорте, которая включала возраст, пол, ИМТ, а также наличие или отсутствие ожирения. связанные условия как возможные предикторы выживания. Мы включили хирургическое вмешательство как изменяющуюся во времени ковариату и проверили предположение о постоянных пропорциональных рисках с течением времени. Условия взаимодействия были включены, если они значительны.Было обнаружено, что функция риска выживания, связанная с бариатрической хирургией, непропорциональна во времени, поэтому мы позволили коэффициенту риска для хирургического вмешательства со временем меняться. Из-за опасений по поводу проведения прямых сравнений между хирургическими и нехирургическими пациентами с использованием всех пациентов в нашей наблюдательной когорте, мы также разработали прогностические модели с использованием выборки, подобранной по шкале предрасположенности, как описано Остином и коллегами ²⁶ . Результаты были качественно похожими; однако мы представляем оба набора результатов.

Риск бариатрической хирургии

Для расчета риска внутрибольничной смертности, связанной с бариатрической хирургией, мы разработали модель логистической регрессии, используя данные общенациональной стационарной выборки (NIS) с 2004 по 2007 год. NIS — это набор административных данных, который включает данные о внутрибольничной смертности, но не содержит информации о росте или весе. Случаи были идентифицированы с использованием кодов DRG # 288 и ICD-9-CM для бариатрических хирургических процедур (4431, 4438, 4439, 4468, 4389 и 4495). Окончательная модель была ограничена пациентами с диабетом и включала возраст, пол, а также наличие или отсутствие ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности.Поскольку было показано, что внутрибольничная смертность занижает 30-дневную смертность в 2–3 раза, ²⁷ мы скорректировали в сторону увеличения вероятность смерти, рассчитанную с использованием модели логистической регрессии, в 3,0 раза. Этот фактор исследовался при анализе чувствительности.

Калибровка модели

Поскольку коммерчески застрахованная популяция пациентов с ожирением может недооценивать смертность среди населения в целом, мы откалибровали нашу модель, используя данные общедоступного национального опроса по вопросам здоровья (NHIS), связанные с Национальным индексом смертности.NHIS — это национально репрезентативное ежегодное обследование, проводимое Национальным центром статистики здравоохранения для оценки состояния здоровья гражданского населения США, не проживающего в медицинских учреждениях. Последующее наблюдение за смертностью проводилось до 31 декабря 2006 г. и основано на вероятностном совпадении с каждым участником NHIS.

Мы использовали набор данных NHIS за 2002 г. для разработки модели многомерной логистической регрессии для прогнозирования 4-летней смертности на основе возраста, пола, ИМТ и состояний, связанных с ожирением. Мы включили всех субъектов с ИМТ> 25 кг / м ² .Переменные, которые были значимыми при P <0,10 в одномерных моделях, рассматривались для включения в многомерную модель и выбирались для окончательной модели, если они оставались значимыми при P <0,05. Результаты этой модели сравнивались с результатами модели пропорциональных рисков Кокса, которая прогнозирует смертность в наборе данных HMO Research Network. Затем модель принятия решения была откалибрована, чтобы отразить исходную смертность по национально репрезентативным данным NHIS.

Анализ чувствительности

Чтобы определить влияние каждой переменной на результаты модели, мы выполнили стандартный односторонний детерминированный анализ чувствительности для всех параметров модели.Поскольку модель принятия решений включает входные данные из нескольких различных источников данных, включая прогнозы смертности на основе регрессионных моделей и моделей выживаемости, мы провели вероятностный анализ чувствительности, чтобы получить распределения исходов в качестве результатов. Мы использовали логарифмически нормальные распределения для описания выходных данных моделей пропорциональных рисков Кокса и моделей логистической регрессии для конкретных наборов ковариат ²⁸ . Мы выполнили 10 000 симуляций Монте-Карло второго порядка для 45-летней женщины с диабетом и без других состояний, связанных с ожирением, при семи различных ИМТ, всего 70 000 симуляций.Затем мы рассчитали распределения, описывающие увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни между бариатрической операцией и отсутствием операции, чтобы установить 95% доверительные интервалы для прогнозов нашей модели.

Результаты

Первоначально ориентируясь на базы данных исследовательской сети HMO, в окончательный анализ были включены 158 948 пациентов с диабетом, из которых 4 185 перенесли бариатрическую операцию. Между двумя группами пациентов были существенные различия (). Пациенты, перенесшие операцию, были значительно моложе, имели более высокий ИМТ и имели меньше состояний, связанных с ожирением.После сопоставления по склонности к бариатрической хирургии группы были очень похожи, причем ИМТ был единственным значимым различием между ними. Среднее время наблюдения для когорты составляло 2 года, максимальное время наблюдения — 4 года.

Таблица 1

Характеристики когорты

Данные HMO Research Network	Несопоставленная выборка			Соответствующая выборка
	Контроли
	n = 152907	n = 4185	p-значение	n = 16714	n = 4185	p-value
Возраст, лет (Среднее, с.г)	55,9 (12,9)	47,3 (10,2)	<0,0001	47,1 (12,7)	47,2 (10,2)	0,3634
Женщины (%)	57,98%	<0,0001	79,92%	79,21%	0,7719
Индекс массы тела, кг / м 2 (Среднее, sd)	40,1 (5,6)	44,6 (7,3) <	90,000	44,1 (8,2)	44,6 (7.3)	0,0004
Индекс массы тела> 60 кг / м 2 (n,%)	1571 (1,0%)	112 (2,7%)	<0,0001	817 (4,9%)	112 (2,7%)	<0,0001
Гипертония (%)	60,38%	19,50%	<0,0001	18,52%	19,50%	0,1482	%)	10,02%	1.89%	<0,0001	1,88%	1,89%	0,9897
Застойная сердечная недостаточность (%)	6,04%	1,05%	<0,0001			1,02%
Гиперлипидемия (%)	45,26%	11,90%	<0,0001	10,92%	11,90%	0,0729
Обструктивное апноэ во сне 119%	1,31%	0,4713	1,35%	1,31%	0,8488

Отношения рисков для риска смерти после бариатрической операции в модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на возраст, пол, ИМТ, гипертония, ишемическая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность с рассчитанными ИМТ представлены в. Также наблюдалась значительная взаимосвязь между бариатрической хирургией и ИМТ, при этом пациенты с более высоким ИМТ получали меньший выигрыш в выживаемости.Псевдо R ² для модели было 0,74 ²⁹ . Анализы чувствительности, сравнивающие когорты, сопоставленные по шкале склонности с вменением и без вменения, дали аналогичные результаты ().

Коэффициенты риска смерти после бариатрической операции по временным интервалам по сравнению с нехирургическим лечением. Полностью настроенная модель пропорциональных рисков Кокса — это темные линии. Светло-серые линии предназначены для согласованного анализа. В обеих моделях отношения рисков ниже единицы для более низких ИМТ и повышаются по мере увеличения ИМТ.

Изменение ожидаемой продолжительности жизни по ИМТ для 3 разных возрастных групп пациентов. Польза обходного желудочного анастомоза уменьшается по мере увеличения ИМТ для всех возрастных групп как женщин, так и мужчин.

Периоперационная смертность

В наши расчеты госпитальной смертности после бариатрических операций из набора данных NIS мы включили 23 186 пациентов с диабетом. В целом 0,12% пациентов умерли во время госпитализации в период с 2004 по 2007 год. Результаты модели логистической регрессии для внутрибольничной смертности были скорректированы для прогнозирования 30-дневной смертности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,1073, c статистика 0,55).

Калибровка модели

Для калибровки модели 18 947 субъектов были включены из набора данных NHIS за 2002 год в расчет базового уровня смертности. Средний возраст составлял 44,6 года, 54% выборки составляли женщины. Окончательная модель многомерной логистической регрессии, прогнозирующая смертность, включала 10 терминов, основанных на возрасте, поле, ИМТ, а также наличии или отсутствии сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,4175, c статистика 0,847). Было обнаружено, что модели, полученные из набора данных HMORN, оценивают более низкие уровни смертности по сравнению с национально репрезентативным набором данных NHIS. Например, для 40-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² модель, основанная на наборе данных HMORN, оценила ожидаемую продолжительность жизни в 37,4 года по сравнению с 32,6 года с использованием модели NHIS. Поэтому мы скорректировали базовые уровни смертности в модели принятия решений в зависимости от моделей из набора данных NHIS, чтобы они отражали национально репрезентативную выборку.

Результаты модели Маркова

По нашим оценкам, пациентка нашего базового случая, 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе не могла увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 6,7 года после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 года без операции). В нашем базовом случае хирургическое вмешательство больше не приветствовалось, когда 30-дневная хирургическая смертность превышала 18% (исходный риск составлял 0,2%). Ожидается, что у 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью ожидаемая продолжительность жизни будет намного короче, чем у пациента без этих состояний, но она все равно увеличится на 6.7 дополнительных лет ожидаемой продолжительности жизни (22,3 года после операции по сравнению с 15,6 года без операции).

Для мужчин результаты были аналогичными. 45-летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе, также увеличил ожидаемую продолжительность жизни на 6,5 лет после бариатрической операции (33,7 года с хирургия против 27,2 без операции). Хирургия перестала быть предпочтительной, когда 30-дневная хирургическая смертность превысила 18.9% (исходный риск 0,49%). Мужчина 45 лет с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью получит ожидаемую продолжительность жизни на 5,4 года (17,0 лет после операции по сравнению с 11,6 года без операции).

Дополнительные состояния, связанные с ожирением, не сильно повлияли на величину эффекта операции, но изменили относительный эффект. Например, в нашем базовом случае для 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² абсолютный прирост ожидаемой продолжительности жизни составил 6.7 лет после операции, относительный прирост составил 21%. Для аналогичного субъекта с гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью абсолютное увеличение продолжительности жизни после операции составило 6,7 года, но относительное увеличение составило 43%. Бариатрическая хирургия была предпочтительной стратегией для всех комбинаций связанных с ожирением состояний при ИМТ ниже 60 кг / м ² и больше не приводила к увеличению продолжительности жизни выше порогового значения в диапазоне 60-65 кг / м ² . Аналогичная картина наблюдалась и у мужчин.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока не был достигнут ИМТ 62 кг / м ² , после чего ожидалось, что нехирургическое лечение даст большую продолжительность жизни, чем бариатрическая хирургия ). Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах. С добавлением гипертонии, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия перестала быть предпочтительной, немного снизился.

Использование моделей, не имевших условно исчисленных данных, не повлияло на результаты анализа решений. Модели без вмененных данных имели несколько больший прирост и снижение ожидаемой продолжительности жизни, но порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия больше не была предпочтительнее, оставался 62 кг / м ² .

Мы предположили, что влияние бариатрической хирургии на выживаемость будет длиться всю жизнь. Мы исследовали это предположение при анализе чувствительности и обнаружили, что, хотя величина выгоды изменится с более короткой продолжительностью пользы, общее решение о бариатрической хирургии в большинстве случаев не повлияет.Например, в нашем базовом случае ожидаемая продолжительность жизни увеличилась бы только на 0,14 дополнительных года, если бы эффект операции прекратился через четыре года. Порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия является предпочтительной стратегией лечения, снижается по мере уменьшения продолжительности положительного эффекта. Аналогичные результаты были получены для мужчин и женщин во всех возрастных группах.

Вероятностный анализ чувствительности дает дополнительную информацию о влиянии неопределенности параметров и позволяет рассчитать распределение ожидаемых результатов.Они представлены для 45-летней женщины с диабетом в разных диапазонах значений ИМТ. 95% доверительные интервалы начинают включать отсутствие изменений в ожидаемой продолжительности жизни при значениях ИМТ выше 50 кг / м ² .

Вероятностный анализ чувствительности для 45-летней женщины с различными индексами массы тела.

Обсуждение

Для пациентов с диабетом с тяжелым ожирением бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни; однако в нашей модели операция приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни у людей с чрезвычайно высоким ИМТ более 60 кг / м ² .Изменения в ожидаемой продолжительности жизни одинаковы для разных возрастов и наличия или отсутствия состояний, связанных с ожирением, но зависят от исходного ИМТ. Хотя в прогнозах есть неопределенность, 95% доверительные интервалы не переходят ноль при значениях ИМТ в диапазоне от 35 до 50 кг / м ² для 45-летней женщины с диабетом и никакими другими состояниями, связанными с ожирением. При ИМТ более 50 кг / м ² доверительные интервалы включают ноль, что делает решение о выборе бариатрической хирургии или об отсутствии операции менее определенным.

Мы обнаружили, что выгода от бариатрической хирургии сильно различалась в первый год по сравнению с последующими годами, после которых она стабилизировалась. Вероятно, это связано с риском осложнений в первый год после операции и временем, которое требуется, чтобы осознать преимущества потери веса и разрешения диабета. Это имеет далеко идущие последствия при моделировании эффективности бариатрической хирургии. Другие исследования, которые не смогли обнаружить значительного снижения смертности после бариатрической хирургии, могли сделать это, потому что они моделировали влияние бариатрической хирургии как постоянный пропорциональный риск, при котором предполагается, что соотношение рисков не меняется с течением времени ³⁰ .Кроме того, наш анализ чувствительности, изучающий влияние различных предположений на долговечность выгоды от бариатрической хирургии, подчеркивает важность того, чтобы будущие долгосрочные исследования результатов были сосредоточены на этом вопросе.

Несколько других исследований изучали выживаемость после бариатрической хирургии, но ни одно из них не фокусировалось на пациентах с диабетом. Адамс и его коллеги выполнили ретроспективный анализ, сравнивая пациентов с обходным желудочным анастомозом с подобранной контрольной группой из Департамента транспортных средств штата Юта ¹⁷ .Они сообщили, что общая выживаемость улучшилась после бариатрической хирургии и что наибольшее снижение смертности произошло в подгруппе пациентов с ИМТ более или равным 45 кг / м ² . Однако анализ Адамса не контролировал наличие диабета. Вероятно, что пациенты с диабетом по-разному реагируют на бариатрическую операцию, чем пациенты без диабета. Шведское исследование «Тучные субъекты» показало относительно низкую распространенность диабета и не стратифицировало по ИМТ при представлении результатов анализа выживаемости ¹⁸ .Третье исследование Кристу и его коллег продемонстрировало снижение относительного риска смерти на 89% ³¹ . Однако в это исследование не включались пациенты с ранее существовавшим диабетом, а контрольная группа соответствовала только возрасту и полу.

Предыдущий анализ решений, опубликованный авторами настоящего исследования, показал, что более высокие ИМТ были связаны с большим увеличением продолжительности жизни после бариатрической хирургии. ²⁴ . Хотя эти результаты кажутся противоречивыми, предыдущий анализ был основан на данных, опубликованных Адамсом и его коллегами ¹⁷ , и не учитывал состояния, связанные с ожирением, включая диабет.Текущие результаты предполагают, что бариатрическая хирургия потенциально имеет другой механизм положительного воздействия на людей с диабетом по сравнению с теми, у кого нет диабета, и важно разделение по диабету.

Уменьшение эффективности бариатрической хирургии по мере увеличения ИМТ может иметь несколько причин. Пациенты с более высоким ИМТ могут страдать диабетом в течение более длительного периода и, следовательно, с меньшей вероятностью вылечить диабет после бариатрической операции, что приведет к меньшей потенциальной пользе от операции.Точно так же пациенты с более высоким ИМТ с большей вероятностью будут иметь осложнения после периоперационного периода, которые потенциально могут привести к смерти, которые явно не отражены в нашей модели ³⁰ . В качестве альтернативы разрешение диабета может зависеть от достижения порогового значения ИМТ, так что пациенты с более высоким дооперационным ИМТ не теряют достаточно веса, чтобы упасть ниже этого порога. Действительно, предварительные исследования разрешения диабета после бариатрической операции предполагают незначительную тенденцию к тому, что пациенты с более высоким ИМТ с меньшей вероятностью будут иметь разрешение диабета после операции ¹² .

У текущего исследования есть несколько ограничений. Только в 2,7% хирургических случаев ИМТ был больше или равен 60 кг / м ² . Это привело к более широким доверительным интервалам и меньшей уверенности в оценках пациентов с повышенным ИМТ. Хотя модель не учитывала качество жизни, добавление качества жизни для конкретного пациента, вероятно, увеличило бы выигрыш, предоставляемый бариатрической хирургией, за счет разрешения или улучшения состояний, связанных с ожирением. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить изменение качества жизни после бариатрической операции у пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Еще одним ограничением этого исследования является то, что ни у одного из хирургических пациентов ИМТ не был ниже 35. Недавние данные продемонстрировали, что бариатрическая хирургия у этих пациентов более эффективна, чем медикаментозное лечение, ^{13, 32} , поэтому понимание влияния бариатрической хирургии на их выживание — важный вопрос будущих исследований.

Есть также несколько ограничений используемого процесса моделирования. Мы не моделировали явно хирургические осложнения, но влияние ранних и поздних осложнений на смертность было учтено в общих оценках смертности.Модель внутрибольничной смертности, в которой используются данные NIS, имела плохую c-статистику из-за небольшого числа смертей в больницах; однако, как показал анализ чувствительности, внутрибольничная смертность мало повлияла на результаты. Также существует вероятность стойкой систематической ошибки наблюдения в прогнозах модели, поскольку оценки склонности учитывают только систематическую ошибку в наблюдаемых предикторах. Предполагалось, что эффективность хирургического вмешательства будет постоянной после четырехлетнего периода наблюдения. Это было исследовано в ходе анализа чувствительности, и было установлено, что это влияет только на величину увеличения или уменьшения ожидаемой продолжительности жизни.Данные поперечного сечения использовались для продольных прогнозов, которые аналогичны методам, используемым для построения таблиц дожития ³³ . Наконец, при анализе чувствительности структура модели не меняется; это может занижать реальную изменчивость.

Для большинства пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни. Однако это увеличение продолжительности жизни уменьшается по мере увеличения ИМТ и, в конечном итоге, приводит к чистым убыткам с чрезвычайно высоким ИМТ, при котором отказ от хирургического вмешательства является предпочтительной стратегией.Однако возможно, что пациенты с диабетом с ИМТ более 60 могут получить пользу от хирургического вмешательства, которое мы не моделировали, например, улучшение качества жизни и снижение бремени болезней, связанных с ожирением. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить механизмы, управляющие этим взаимодействием.

Благодарности

Источник поддержки: NIH / NIDDK 1K23DK075599-01A1

Роль источника финансирования: Источник финансирования не играл роли в дизайне, проведении или отчетности исследования.

Сноски

Конфликт интересов: Конфликт интересов не декларируется.

Ссылки

1. Национальный информационный бюллетень по диабету: национальные оценки и общая информация о диабете и преддиабете в Соединенных Штатах. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г .; 2011. Центры по контролю и профилактике заболеваний. [Google Scholar] 2. Огден С.Л., Кэрролл, доктор медицины, Кит Б.К., Флегал КМ. Распространенность ожирения в США, 2009-2010 гг. Хяттсвилл, Мэриленд; Национальный центр статистики здравоохранения; 2012. Краткий обзор данных НЦСЗ, № 82.[Google Scholar] 3. Мокдад А.Х., Форд Э.С., Боуман Б.А. и др. Распространенность ожирения, диабета и факторов риска для здоровья, связанных с ожирением, 2001. JAMA. 2003. 289: 76–9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Колкитт Дж. Л., Пико Дж., Лавман Э. и др. Хирургия ожирения. Кокрановская база данных Syst Rev.2009: CD003641. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бухвальд Х., Эсток Р., Фарбах К. и др. Вес и диабет 2 типа после бариатрической операции: систематический обзор и метаанализ. Am J Med. 2009. 122: 248–56. e5. [PubMed] [Google Scholar] 6.Порис В.Дж., Дом Л.Г., Мэнсфилд С.Дж. Помимо ИМТ: поиск лучших рекомендаций для бариатрической хирургии. Ожирение (Серебряная весна) 2010; 18: 865–71. [PubMed] [Google Scholar] 7. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрическая хирургия: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА. 2004; 292: 1724–37. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пори В.Дж., Макдональд К.Г., мл., Морган Э.Дж. и др. Хирургическое лечение ожирения и его влияние на диабет: наблюдение 10 лет. Am J Clin Nutr. 1992; 55: 582С – 5С. [PubMed] [Google Scholar] 9.Пори В.Дж., Суонсон М.С., Макдональд К.Г. и др. Кто бы мог подумать? Операция оказывается наиболее эффективным методом лечения сахарного диабета у взрослых. Ann Surg. 1995; 222: 339–50. обсуждение 50-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Диксон Дж. Б., Диксон М. Е., О’Брайен ЧП. Депрессия в сочетании с тяжелым ожирением: изменения с потерей веса. Arch Intern Med. 2003. 163: 2058–65. [PubMed] [Google Scholar] 11. Meijer RI, van Wagensveld BA, Siegert CE, et al. Бариатрическая хирургия как новое лечение сахарного диабета 2 типа: систематический обзор.Arch Surg. 2011; 146: 744–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Артерберн Д.Е., Богарт А., Шервуд Н.Е. и др. Многопрофильное исследование длительной ремиссии и рецидива сахарного диабета 2 типа после желудочного обходного анастомоза. Obes Surg. 2013; 23: 93–102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Шауэр П.Р., Кашьяп С.Р., Вольски К. и др. Бариатрическая хирургия против интенсивной медицинской терапии у страдающих ожирением пациентов с диабетом. N Engl J Med. 2012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.Бариатрическая хирургия в сравнении с традиционной медикаментозной терапией диабета 2 типа. N Engl J Med. 2012; 366: 1577–85. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, et al. Экономическая эффективность бариатрической хирургии у взрослых с тяжелым ожирением и диабетом. Уход за диабетом. 2010; 33: 1933–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Китинг К.Л., Диксон Дж. Б., Муди М.Л. и др. Экономическая эффективность хирургически индуцированной потери веса для лечения диабета 2 типа: смоделированный анализ продолжительности жизни. Уход за диабетом.2009. 32: 567–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Т.Д., Гресс Р.Э., Смит С.К. и др. Долгосрочная смертность после операции обходного желудочного анастомоза. N Engl J Med. 2007; 357: 753–61. [PubMed] [Google Scholar] 18. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Влияние бариатрической хирургии на смертность у шведских пациентов с ожирением. N Engl J Med. 2007; 357: 741–52. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг Ш., Столл CR, Сонг Дж. И др. Эффективность и риски бариатрической хирургии: обновленный систематический обзор и метаанализ, 2003-2012 гг.Операция JAMA. 2014; 149: 275–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Flum DR, Salem L, Elrod JA и др. Ранняя смертность среди участников программы Medicare, перенесших бариатрические хирургические процедуры. ДЖАМА. 2005; 294: 1903–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ливингстон Э. Частота процедур и частота госпитальных осложнений бариатрической хирургии в США. Am J Surg. 2004. 188: 105–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ливингстон Э. Х., Хуэрта С., Артур Д. и др. Мужской пол является предиктором заболеваемости, а возраст — предиктором смертности пациентов, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза.Ann Surg. 2002; 236: 576–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Зонненберг Ф.А., Бек-младший. Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство. Принятие решений в медицине. 1993; 13: 322–38. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шауэр Д.П., Артерберн Д.Е., Ливингстон Э.Х. и др. Моделирование решений для оценки влияния операции обходного желудочного анастомоза на продолжительность жизни при лечении патологического ожирения. Arch Surg. 2010. 145: 57–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Wong ES, Wang BC, Alfonso-Cristancho R, et al.Траектории ИМТ среди людей с тяжелым ожирением: результаты электронной медицинской карты населения. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 2107–12. [PubMed] [Google Scholar] 26. Фарис Д.Е., Леон А.С., Харо Дж. М. и др., Редакторы. Анализ данных наблюдений за здоровьем с использованием SAS. Кэри, Северная Каролина: SAS Institute Inc .; 2010. [Google Scholar] 27. Флум Д.Р., Деллинджер Е.П. Влияние операции обходного желудочного анастомоза на выживаемость: популяционный анализ. J Am Coll Surg. 2004; 199: 543–51. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шауэр Д.П., Экман М.Х.Использование z-оценок в вероятностном анализе чувствительности. Принятие медицинских решений: международный журнал Общества принятия медицинских решений. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. О’Куигли Дж., Сюй Р., Стэр Дж. Объяснение случайности в моделях пропорциональных опасностей. Статистика в медицине. 2005; 24: 479–89. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мацеевский М.Л., Ливингстон Э.Х., Смит В.А. и др. Выживаемость среди пациентов из группы высокого риска после бариатрической хирургии. ДЖАМА. 2011; 305: 2419–26. [PubMed] [Google Scholar] 31.Кристу Н.В., Сампалис Дж. С., Либерман М. и др. Хирургическое вмешательство снижает долгосрочную смертность, заболеваемость и потребность в медицинской помощи у пациентов с болезненным ожирением. Летопись хирургии. 2004; 240: 416–23. обсуждение 23-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Диксон Дж. Б., О’Брайен П. Е., Плейфэр Дж. И др. Регулируемое бандажирование желудка и традиционная терапия диабета 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2008; 299: 316–23. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ариас Э. Таблицы дожития в США, 2009 г. Национальные статистические отчеты: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, Национальная система статистики естественного движения населения.2014; 62: 1–63. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: анализ решений

Ann Surg. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 мая 2016 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4388039

NIHMSID: NIHMS616707

, MD, MSc, ¹ , MD, MPH, ² 3, 3, , Ph.D., ⁴ , MD, MPH, ⁵ , MD, ⁵ , MD, MA, MPH, ⁶ , MD, ⁷ и, MD, MS ¹

Daniel П.Schauer

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Дэвид Э. Артерберн

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

Эдвард Х. Ливингстон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

Карен Дж. Коулман

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

Steve Sidney2 5

Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

David Fisher

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

Patrick O’Connor

⁶ Health Partners Institute for Education and Research, Minneapolis, MN

Дэвид Фишер

⁷ Отделение общей хирургии, Университет Цинцинны ti Medical Center, Цинциннати, Огайо

Марк Х.Eckman

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

⁶ Health Partners Институт образования и исследований, Миннеаполис, Миннесота

⁷ Отдел общей хирургии, Медицинский центр Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Адрес для корреспонденции : Дэниел П.Schauer, MD, M.Sc., Отделение общей внутренней медицины, Университет Цинциннати, PO Box 670535, Cincinnati, OH 45267-0535, телефон (513) 558-2048, факс (513) 558-2744, ude.cu @ reuahcS.leinaD Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Ann Surg. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.

Сводные общие данные

Бариатрическая хирургия приводит ко многим желательным метаболическим изменениям, но долгосрочное влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с диабетом еще не определено количественно.

Методы

Мы разработали модель перехода состояния Маркова с несколькими моделями пропорциональных рисков Кокса и моделями логистической регрессии в качестве исходных данных для сравнения бариатрической хирургии с отсутствием хирургического лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом. Модель основана на данных трех больших когорт: 1) 159000 пациентов с диабетом с тяжелым ожирением (4185 перенесли бариатрическую операцию) из 3 сайтов исследовательской сети HMO, 2) 23000 субъектов из Общенациональной стационарной выборки (NIS) и 3) 18000 пациентов из Национальное интервью по вопросам здоровья, связанное с Национальным индексом смертности.

Результаты

В нашем основном анализе мы обнаружили, что 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² получила дополнительные 6,7 лет продолжительности жизни после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 без). Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока ИМТ не достигал 62 кг / м ² , после чего консервативное лечение было связано с большей продолжительностью жизни. Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах.

Выводы

У пациентов с диабетом, страдающих наиболее тяжелым ожирением, операция по ожирению, по-видимому, увеличивает продолжительность жизни; тем не менее, хирургическое вмешательство может снизить ожидаемую продолжительность жизни у людей с ожирением с ИМТ более 62 кг / м ² .

Введение

Распространенность ожирения и диабета в США продолжает расти ^{1, 2} Ожирение и диабет тесно связаны, и тяжелое ожирение увеличивает риск диабета более чем в 7 раз ³ .Хорошо известно, что бариатрическая хирургия является эффективным методом лечения ожирения, ⁴ , и многочисленные исследования документально подтвердили, что бариатрические хирургические процедуры оказывают сильное влияние на гликемический контроль у пациентов с диабетом, ^5-14 экономически эффективны у пациентов с диабетом. , ^{15, 16} и может улучшить выживаемость ^{17, 18} .

Однако бариатрическая хирургия сопряжена с риском. Сообщается, что 30-дневная смертность после бариатрической операции колеблется от 0.08 до 0,22%, ¹⁹ , но риск для некоторых подгрупп пациентов может быть намного выше ^20-22 . В серии случаев из 1067 пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз, у лиц старше 55 лет периоперационная смертность увеличилась в 3 раза. ²² .

Политики, пациенты и клиницисты выиграют от лучшего понимания баланса между этими рисками и преимуществами и долгосрочного воздействия бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Наша цель состояла в том, чтобы создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом, а также для создания индивидуальных прогнозов ожидаемого увеличения (или потери) выживаемости в течение жизни после операции.

Методы

Мы разработали аналитическую модель перехода состояния Маркова ²³ для оценки двух общих стратегий лечения пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: бариатрическая хирургия и нехирургическое лечение.Модель перехода состояния Маркова состоит из набора конкретных состояний работоспособности, которые являются взаимоисключающими и в совокупности исчерпывающими с вероятностями перехода, которые определяют вероятность перехода из одного состояния в другое в течение каждого цикла. Модель решения была построена с использованием Decision Maker® версии 2010.9.1 (Нью-Брансуик, Нью-Джерси), а все остальные анализы проводились с использованием SAS версии 9.3 (Кэри, Северная Каролина).

Для нашего основного анализа или базовых случаев мы использовали характеристики «средних» хирургических пациентов: 45-летняя женщина с диабетом и индексом массы тела (ИМТ) 45 кг / м ² и 45-летняя женщина с диабетом. -летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² .Мы запустили марковскую модель для наших базовых случаев, а затем повторили серию марковских моделей с использованием вариаций ИМТ, возрастных и гендерных категорий с еще тремя состояниями, связанными с ожирением: гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью.

Структура модели принятия решения

Базовая структура модели аналогична модели, которую мы опубликовали ранее ²⁴ . Модель включает 30-дневный цикл и пожизненный временной горизонт. До входа в симуляцию Маркова пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, сталкиваются с 30-дневным риском смерти, связанной с операцией.В течение первого ежемесячного цикла моделирования все пациенты входят в послеоперационное или нехирургическое состояние с тяжелым ожирением; оба они объясняют наличие любых состояний, связанных с ожирением. В течение каждого месячного цикла пациенты сталкиваются с риском смерти, который зависит от их ИМТ, хирургического статуса, возраста, пола и состояния здоровья, связанного с ожирением. Основной результат исследования, ожидаемая продолжительность жизни, оценивается количественно с использованием лет жизни без поправки на качество, поскольку долгосрочные данные об изменении качества жизни по конкретным заболеваниям в настоящее время недоступны для этих групп населения.

Допущения

Поскольку для некоторых аспектов нашей модели отсутствуют долгосрочные данные, мы сделали несколько упрощающих допущений в нашем анализе базового случая и исследовали влияние этих допущений при анализе чувствительности. Для субъектов, не подвергшихся хирургическому вмешательству, мы предположили, что категория ИМТ не меняется со временем. Это предположение подтверждается пятилетним наблюдением за пациентами с тяжелым ожирением, которым не проводилось хирургическое вмешательство ²⁵ . Мы также предположили, что эффективность хирургического вмешательства, наблюдаемая в наборах данных, сохранялась с течением времени.Наконец, мы предположили, что после запуска модели у пациентов не возникало новых состояний, связанных с ожирением.

Входные данные для модели

Эффективность бариатрической хирургии

Чтобы определить влияние операции на выживаемость, мы использовали данные из трех сайтов исследовательской сети HMO: Kaiser Permanente Southern California, Kaiser Permanente Northern California и HealthPartners в Миннесоте. Экспертный совет каждого учреждения одобрил использование данных для этой модели.Этот набор данных содержит взрослых пациентов с диабетом, перенесших бариатрическую операцию, 96% из которых было желудочным шунтированием, а также нехирургических пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² , полученные из трех центров в период с 2005 по 2008 год с последующим наблюдением за смертностью до 1 января 2009 г. Мы исключили пациентов с сахарным диабетом, связанным с беременностью, если они не соответствовали критериям включения для диабета за пределами периода беременности. Мы исключили хирургические случаи, связанные со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.Исходной датой включения в когорту была первая дата, когда пациенты были старше 18 лет, имели ИМТ не менее 35 кг / м ² и соответствовали по крайней мере одному из семи наших критериев включения для диабета ¹² . Связанные с ожирением состояния определяли с использованием кодов МКБ-9, определенных за год до исходного уровня.

Отсутствующие данные ИМТ в хирургической когорте (1082 пациента) были вменены с использованием метода множественного вменения ²⁶ . Мы изучили влияние включения или исключения вменения отсутствующих данных ИМТ в анализ чувствительности и представили оба результата.Поскольку целью модели решения было создание прогностической модели для получения оценок на основе клинических параметров пациента, мы оценили многомерную модель пропорциональных рисков Кокса в этой когорте, которая включала возраст, пол, ИМТ, а также наличие или отсутствие ожирения. связанные условия как возможные предикторы выживания. Мы включили хирургическое вмешательство как изменяющуюся во времени ковариату и проверили предположение о постоянных пропорциональных рисках с течением времени. Условия взаимодействия были включены, если они значительны.Было обнаружено, что функция риска выживания, связанная с бариатрической хирургией, непропорциональна во времени, поэтому мы позволили коэффициенту риска для хирургического вмешательства со временем меняться. Из-за опасений по поводу проведения прямых сравнений между хирургическими и нехирургическими пациентами с использованием всех пациентов в нашей наблюдательной когорте, мы также разработали прогностические модели с использованием выборки, подобранной по шкале предрасположенности, как описано Остином и коллегами ²⁶ . Результаты были качественно похожими; однако мы представляем оба набора результатов.

Риск бариатрической хирургии

Для расчета риска внутрибольничной смертности, связанной с бариатрической хирургией, мы разработали модель логистической регрессии, используя данные общенациональной стационарной выборки (NIS) с 2004 по 2007 год. NIS — это набор административных данных, который включает данные о внутрибольничной смертности, но не содержит информации о росте или весе. Случаи были идентифицированы с использованием кодов DRG # 288 и ICD-9-CM для бариатрических хирургических процедур (4431, 4438, 4439, 4468, 4389 и 4495). Окончательная модель была ограничена пациентами с диабетом и включала возраст, пол, а также наличие или отсутствие ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности.Поскольку было показано, что внутрибольничная смертность занижает 30-дневную смертность в 2–3 раза, ²⁷ мы скорректировали в сторону увеличения вероятность смерти, рассчитанную с использованием модели логистической регрессии, в 3,0 раза. Этот фактор исследовался при анализе чувствительности.

Калибровка модели

Поскольку коммерчески застрахованная популяция пациентов с ожирением может недооценивать смертность среди населения в целом, мы откалибровали нашу модель, используя данные общедоступного национального опроса по вопросам здоровья (NHIS), связанные с Национальным индексом смертности.NHIS — это национально репрезентативное ежегодное обследование, проводимое Национальным центром статистики здравоохранения для оценки состояния здоровья гражданского населения США, не проживающего в медицинских учреждениях. Последующее наблюдение за смертностью проводилось до 31 декабря 2006 г. и основано на вероятностном совпадении с каждым участником NHIS.

Мы использовали набор данных NHIS за 2002 г. для разработки модели многомерной логистической регрессии для прогнозирования 4-летней смертности на основе возраста, пола, ИМТ и состояний, связанных с ожирением. Мы включили всех субъектов с ИМТ> 25 кг / м ² .Переменные, которые были значимыми при P <0,10 в одномерных моделях, рассматривались для включения в многомерную модель и выбирались для окончательной модели, если они оставались значимыми при P <0,05. Результаты этой модели сравнивались с результатами модели пропорциональных рисков Кокса, которая прогнозирует смертность в наборе данных HMO Research Network. Затем модель принятия решения была откалибрована, чтобы отразить исходную смертность по национально репрезентативным данным NHIS.

Анализ чувствительности

Чтобы определить влияние каждой переменной на результаты модели, мы выполнили стандартный односторонний детерминированный анализ чувствительности для всех параметров модели.Поскольку модель принятия решений включает входные данные из нескольких различных источников данных, включая прогнозы смертности на основе регрессионных моделей и моделей выживаемости, мы провели вероятностный анализ чувствительности, чтобы получить распределения исходов в качестве результатов. Мы использовали логарифмически нормальные распределения для описания выходных данных моделей пропорциональных рисков Кокса и моделей логистической регрессии для конкретных наборов ковариат ²⁸ . Мы выполнили 10 000 симуляций Монте-Карло второго порядка для 45-летней женщины с диабетом и без других состояний, связанных с ожирением, при семи различных ИМТ, всего 70 000 симуляций.Затем мы рассчитали распределения, описывающие увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни между бариатрической операцией и отсутствием операции, чтобы установить 95% доверительные интервалы для прогнозов нашей модели.

Результаты

Первоначально ориентируясь на базы данных исследовательской сети HMO, в окончательный анализ были включены 158 948 пациентов с диабетом, из которых 4 185 перенесли бариатрическую операцию. Между двумя группами пациентов были существенные различия (). Пациенты, перенесшие операцию, были значительно моложе, имели более высокий ИМТ и имели меньше состояний, связанных с ожирением.После сопоставления по склонности к бариатрической хирургии группы были очень похожи, причем ИМТ был единственным значимым различием между ними. Среднее время наблюдения для когорты составляло 2 года, максимальное время наблюдения — 4 года.

Таблица 1

Характеристики когорты

Данные HMO Research Network	Несопоставленная выборка			Соответствующая выборка
	Контроли
	n = 152907	n = 4185	p-значение	n = 16714	n = 4185	p-value
Возраст, лет (Среднее, с.г)	55,9 (12,9)	47,3 (10,2)	<0,0001	47,1 (12,7)	47,2 (10,2)	0,3634
Женщины (%)	57,98%	<0,0001	79,92%	79,21%	0,7719
Индекс массы тела, кг / м 2 (Среднее, sd)	40,1 (5,6)	44,6 (7,3) <	90,000	44,1 (8,2)	44,6 (7.3)	0,0004
Индекс массы тела> 60 кг / м 2 (n,%)	1571 (1,0%)	112 (2,7%)	<0,0001	817 (4,9%)	112 (2,7%)	<0,0001
Гипертония (%)	60,38%	19,50%	<0,0001	18,52%	19,50%	0,1482	%)	10,02%	1.89%	<0,0001	1,88%	1,89%	0,9897
Застойная сердечная недостаточность (%)	6,04%	1,05%	<0,0001			1,02%
Гиперлипидемия (%)	45,26%	11,90%	<0,0001	10,92%	11,90%	0,0729
Обструктивное апноэ во сне 119%	1,31%	0,4713	1,35%	1,31%	0,8488

Отношения рисков для риска смерти после бариатрической операции в модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на возраст, пол, ИМТ, гипертония, ишемическая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность с рассчитанными ИМТ представлены в. Также наблюдалась значительная взаимосвязь между бариатрической хирургией и ИМТ, при этом пациенты с более высоким ИМТ получали меньший выигрыш в выживаемости.Псевдо R ² для модели было 0,74 ²⁹ . Анализы чувствительности, сравнивающие когорты, сопоставленные по шкале склонности с вменением и без вменения, дали аналогичные результаты ().

Коэффициенты риска смерти после бариатрической операции по временным интервалам по сравнению с нехирургическим лечением. Полностью настроенная модель пропорциональных рисков Кокса — это темные линии. Светло-серые линии предназначены для согласованного анализа. В обеих моделях отношения рисков ниже единицы для более низких ИМТ и повышаются по мере увеличения ИМТ.

Изменение ожидаемой продолжительности жизни по ИМТ для 3 разных возрастных групп пациентов. Польза обходного желудочного анастомоза уменьшается по мере увеличения ИМТ для всех возрастных групп как женщин, так и мужчин.

Периоперационная смертность

В наши расчеты госпитальной смертности после бариатрических операций из набора данных NIS мы включили 23 186 пациентов с диабетом. В целом 0,12% пациентов умерли во время госпитализации в период с 2004 по 2007 год. Результаты модели логистической регрессии для внутрибольничной смертности были скорректированы для прогнозирования 30-дневной смертности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,1073, c статистика 0,55).

Калибровка модели

Для калибровки модели 18 947 субъектов были включены из набора данных NHIS за 2002 год в расчет базового уровня смертности. Средний возраст составлял 44,6 года, 54% выборки составляли женщины. Окончательная модель многомерной логистической регрессии, прогнозирующая смертность, включала 10 терминов, основанных на возрасте, поле, ИМТ, а также наличии или отсутствии сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,4175, c статистика 0,847). Было обнаружено, что модели, полученные из набора данных HMORN, оценивают более низкие уровни смертности по сравнению с национально репрезентативным набором данных NHIS. Например, для 40-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² модель, основанная на наборе данных HMORN, оценила ожидаемую продолжительность жизни в 37,4 года по сравнению с 32,6 года с использованием модели NHIS. Поэтому мы скорректировали базовые уровни смертности в модели принятия решений в зависимости от моделей из набора данных NHIS, чтобы они отражали национально репрезентативную выборку.

Результаты модели Маркова

По нашим оценкам, пациентка нашего базового случая, 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе не могла увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 6,7 года после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 года без операции). В нашем базовом случае хирургическое вмешательство больше не приветствовалось, когда 30-дневная хирургическая смертность превышала 18% (исходный риск составлял 0,2%). Ожидается, что у 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью ожидаемая продолжительность жизни будет намного короче, чем у пациента без этих состояний, но она все равно увеличится на 6.7 дополнительных лет ожидаемой продолжительности жизни (22,3 года после операции по сравнению с 15,6 года без операции).

Для мужчин результаты были аналогичными. 45-летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе, также увеличил ожидаемую продолжительность жизни на 6,5 лет после бариатрической операции (33,7 года с хирургия против 27,2 без операции). Хирургия перестала быть предпочтительной, когда 30-дневная хирургическая смертность превысила 18.9% (исходный риск 0,49%). Мужчина 45 лет с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью получит ожидаемую продолжительность жизни на 5,4 года (17,0 лет после операции по сравнению с 11,6 года без операции).

Дополнительные состояния, связанные с ожирением, не сильно повлияли на величину эффекта операции, но изменили относительный эффект. Например, в нашем базовом случае для 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² абсолютный прирост ожидаемой продолжительности жизни составил 6.7 лет после операции, относительный прирост составил 21%. Для аналогичного субъекта с гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью абсолютное увеличение продолжительности жизни после операции составило 6,7 года, но относительное увеличение составило 43%. Бариатрическая хирургия была предпочтительной стратегией для всех комбинаций связанных с ожирением состояний при ИМТ ниже 60 кг / м ² и больше не приводила к увеличению продолжительности жизни выше порогового значения в диапазоне 60-65 кг / м ² . Аналогичная картина наблюдалась и у мужчин.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока не был достигнут ИМТ 62 кг / м ² , после чего ожидалось, что нехирургическое лечение даст большую продолжительность жизни, чем бариатрическая хирургия ). Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах. С добавлением гипертонии, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия перестала быть предпочтительной, немного снизился.

Использование моделей, не имевших условно исчисленных данных, не повлияло на результаты анализа решений. Модели без вмененных данных имели несколько больший прирост и снижение ожидаемой продолжительности жизни, но порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия больше не была предпочтительнее, оставался 62 кг / м ² .

Мы предположили, что влияние бариатрической хирургии на выживаемость будет длиться всю жизнь. Мы исследовали это предположение при анализе чувствительности и обнаружили, что, хотя величина выгоды изменится с более короткой продолжительностью пользы, общее решение о бариатрической хирургии в большинстве случаев не повлияет.Например, в нашем базовом случае ожидаемая продолжительность жизни увеличилась бы только на 0,14 дополнительных года, если бы эффект операции прекратился через четыре года. Порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия является предпочтительной стратегией лечения, снижается по мере уменьшения продолжительности положительного эффекта. Аналогичные результаты были получены для мужчин и женщин во всех возрастных группах.

Вероятностный анализ чувствительности дает дополнительную информацию о влиянии неопределенности параметров и позволяет рассчитать распределение ожидаемых результатов.Они представлены для 45-летней женщины с диабетом в разных диапазонах значений ИМТ. 95% доверительные интервалы начинают включать отсутствие изменений в ожидаемой продолжительности жизни при значениях ИМТ выше 50 кг / м ² .

Вероятностный анализ чувствительности для 45-летней женщины с различными индексами массы тела.

Обсуждение

Для пациентов с диабетом с тяжелым ожирением бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни; однако в нашей модели операция приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни у людей с чрезвычайно высоким ИМТ более 60 кг / м ² .Изменения в ожидаемой продолжительности жизни одинаковы для разных возрастов и наличия или отсутствия состояний, связанных с ожирением, но зависят от исходного ИМТ. Хотя в прогнозах есть неопределенность, 95% доверительные интервалы не переходят ноль при значениях ИМТ в диапазоне от 35 до 50 кг / м ² для 45-летней женщины с диабетом и никакими другими состояниями, связанными с ожирением. При ИМТ более 50 кг / м ² доверительные интервалы включают ноль, что делает решение о выборе бариатрической хирургии или об отсутствии операции менее определенным.

Мы обнаружили, что выгода от бариатрической хирургии сильно различалась в первый год по сравнению с последующими годами, после которых она стабилизировалась. Вероятно, это связано с риском осложнений в первый год после операции и временем, которое требуется, чтобы осознать преимущества потери веса и разрешения диабета. Это имеет далеко идущие последствия при моделировании эффективности бариатрической хирургии. Другие исследования, которые не смогли обнаружить значительного снижения смертности после бариатрической хирургии, могли сделать это, потому что они моделировали влияние бариатрической хирургии как постоянный пропорциональный риск, при котором предполагается, что соотношение рисков не меняется с течением времени ³⁰ .Кроме того, наш анализ чувствительности, изучающий влияние различных предположений на долговечность выгоды от бариатрической хирургии, подчеркивает важность того, чтобы будущие долгосрочные исследования результатов были сосредоточены на этом вопросе.

Несколько других исследований изучали выживаемость после бариатрической хирургии, но ни одно из них не фокусировалось на пациентах с диабетом. Адамс и его коллеги выполнили ретроспективный анализ, сравнивая пациентов с обходным желудочным анастомозом с подобранной контрольной группой из Департамента транспортных средств штата Юта ¹⁷ .Они сообщили, что общая выживаемость улучшилась после бариатрической хирургии и что наибольшее снижение смертности произошло в подгруппе пациентов с ИМТ более или равным 45 кг / м ² . Однако анализ Адамса не контролировал наличие диабета. Вероятно, что пациенты с диабетом по-разному реагируют на бариатрическую операцию, чем пациенты без диабета. Шведское исследование «Тучные субъекты» показало относительно низкую распространенность диабета и не стратифицировало по ИМТ при представлении результатов анализа выживаемости ¹⁸ .Третье исследование Кристу и его коллег продемонстрировало снижение относительного риска смерти на 89% ³¹ . Однако в это исследование не включались пациенты с ранее существовавшим диабетом, а контрольная группа соответствовала только возрасту и полу.

Предыдущий анализ решений, опубликованный авторами настоящего исследования, показал, что более высокие ИМТ были связаны с большим увеличением продолжительности жизни после бариатрической хирургии. ²⁴ . Хотя эти результаты кажутся противоречивыми, предыдущий анализ был основан на данных, опубликованных Адамсом и его коллегами ¹⁷ , и не учитывал состояния, связанные с ожирением, включая диабет.Текущие результаты предполагают, что бариатрическая хирургия потенциально имеет другой механизм положительного воздействия на людей с диабетом по сравнению с теми, у кого нет диабета, и важно разделение по диабету.

Уменьшение эффективности бариатрической хирургии по мере увеличения ИМТ может иметь несколько причин. Пациенты с более высоким ИМТ могут страдать диабетом в течение более длительного периода и, следовательно, с меньшей вероятностью вылечить диабет после бариатрической операции, что приведет к меньшей потенциальной пользе от операции.Точно так же пациенты с более высоким ИМТ с большей вероятностью будут иметь осложнения после периоперационного периода, которые потенциально могут привести к смерти, которые явно не отражены в нашей модели ³⁰ . В качестве альтернативы разрешение диабета может зависеть от достижения порогового значения ИМТ, так что пациенты с более высоким дооперационным ИМТ не теряют достаточно веса, чтобы упасть ниже этого порога. Действительно, предварительные исследования разрешения диабета после бариатрической операции предполагают незначительную тенденцию к тому, что пациенты с более высоким ИМТ с меньшей вероятностью будут иметь разрешение диабета после операции ¹² .

У текущего исследования есть несколько ограничений. Только в 2,7% хирургических случаев ИМТ был больше или равен 60 кг / м ² . Это привело к более широким доверительным интервалам и меньшей уверенности в оценках пациентов с повышенным ИМТ. Хотя модель не учитывала качество жизни, добавление качества жизни для конкретного пациента, вероятно, увеличило бы выигрыш, предоставляемый бариатрической хирургией, за счет разрешения или улучшения состояний, связанных с ожирением. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить изменение качества жизни после бариатрической операции у пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Еще одним ограничением этого исследования является то, что ни у одного из хирургических пациентов ИМТ не был ниже 35. Недавние данные продемонстрировали, что бариатрическая хирургия у этих пациентов более эффективна, чем медикаментозное лечение, ^{13, 32} , поэтому понимание влияния бариатрической хирургии на их выживание — важный вопрос будущих исследований.

Есть также несколько ограничений используемого процесса моделирования. Мы не моделировали явно хирургические осложнения, но влияние ранних и поздних осложнений на смертность было учтено в общих оценках смертности.Модель внутрибольничной смертности, в которой используются данные NIS, имела плохую c-статистику из-за небольшого числа смертей в больницах; однако, как показал анализ чувствительности, внутрибольничная смертность мало повлияла на результаты. Также существует вероятность стойкой систематической ошибки наблюдения в прогнозах модели, поскольку оценки склонности учитывают только систематическую ошибку в наблюдаемых предикторах. Предполагалось, что эффективность хирургического вмешательства будет постоянной после четырехлетнего периода наблюдения. Это было исследовано в ходе анализа чувствительности, и было установлено, что это влияет только на величину увеличения или уменьшения ожидаемой продолжительности жизни.Данные поперечного сечения использовались для продольных прогнозов, которые аналогичны методам, используемым для построения таблиц дожития ³³ . Наконец, при анализе чувствительности структура модели не меняется; это может занижать реальную изменчивость.

Для большинства пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни. Однако это увеличение продолжительности жизни уменьшается по мере увеличения ИМТ и, в конечном итоге, приводит к чистым убыткам с чрезвычайно высоким ИМТ, при котором отказ от хирургического вмешательства является предпочтительной стратегией.Однако возможно, что пациенты с диабетом с ИМТ более 60 могут получить пользу от хирургического вмешательства, которое мы не моделировали, например, улучшение качества жизни и снижение бремени болезней, связанных с ожирением. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить механизмы, управляющие этим взаимодействием.

Благодарности

Источник поддержки: NIH / NIDDK 1K23DK075599-01A1

Роль источника финансирования: Источник финансирования не играл роли в дизайне, проведении или отчетности исследования.

Сноски

Конфликт интересов: Конфликт интересов не декларируется.

Ссылки

1. Национальный информационный бюллетень по диабету: национальные оценки и общая информация о диабете и преддиабете в Соединенных Штатах. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г .; 2011. Центры по контролю и профилактике заболеваний. [Google Scholar] 2. Огден С.Л., Кэрролл, доктор медицины, Кит Б.К., Флегал КМ. Распространенность ожирения в США, 2009-2010 гг. Хяттсвилл, Мэриленд; Национальный центр статистики здравоохранения; 2012. Краткий обзор данных НЦСЗ, № 82.[Google Scholar] 3. Мокдад А.Х., Форд Э.С., Боуман Б.А. и др. Распространенность ожирения, диабета и факторов риска для здоровья, связанных с ожирением, 2001. JAMA. 2003. 289: 76–9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Колкитт Дж. Л., Пико Дж., Лавман Э. и др. Хирургия ожирения. Кокрановская база данных Syst Rev.2009: CD003641. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бухвальд Х., Эсток Р., Фарбах К. и др. Вес и диабет 2 типа после бариатрической операции: систематический обзор и метаанализ. Am J Med. 2009. 122: 248–56. e5. [PubMed] [Google Scholar] 6.Порис В.Дж., Дом Л.Г., Мэнсфилд С.Дж. Помимо ИМТ: поиск лучших рекомендаций для бариатрической хирургии. Ожирение (Серебряная весна) 2010; 18: 865–71. [PubMed] [Google Scholar] 7. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрическая хирургия: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА. 2004; 292: 1724–37. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пори В.Дж., Макдональд К.Г., мл., Морган Э.Дж. и др. Хирургическое лечение ожирения и его влияние на диабет: наблюдение 10 лет. Am J Clin Nutr. 1992; 55: 582С – 5С. [PubMed] [Google Scholar] 9.Пори В.Дж., Суонсон М.С., Макдональд К.Г. и др. Кто бы мог подумать? Операция оказывается наиболее эффективным методом лечения сахарного диабета у взрослых. Ann Surg. 1995; 222: 339–50. обсуждение 50-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Диксон Дж. Б., Диксон М. Е., О’Брайен ЧП. Депрессия в сочетании с тяжелым ожирением: изменения с потерей веса. Arch Intern Med. 2003. 163: 2058–65. [PubMed] [Google Scholar] 11. Meijer RI, van Wagensveld BA, Siegert CE, et al. Бариатрическая хирургия как новое лечение сахарного диабета 2 типа: систематический обзор.Arch Surg. 2011; 146: 744–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Артерберн Д.Е., Богарт А., Шервуд Н.Е. и др. Многопрофильное исследование длительной ремиссии и рецидива сахарного диабета 2 типа после желудочного обходного анастомоза. Obes Surg. 2013; 23: 93–102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Шауэр П.Р., Кашьяп С.Р., Вольски К. и др. Бариатрическая хирургия против интенсивной медицинской терапии у страдающих ожирением пациентов с диабетом. N Engl J Med. 2012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.Бариатрическая хирургия в сравнении с традиционной медикаментозной терапией диабета 2 типа. N Engl J Med. 2012; 366: 1577–85. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, et al. Экономическая эффективность бариатрической хирургии у взрослых с тяжелым ожирением и диабетом. Уход за диабетом. 2010; 33: 1933–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Китинг К.Л., Диксон Дж. Б., Муди М.Л. и др. Экономическая эффективность хирургически индуцированной потери веса для лечения диабета 2 типа: смоделированный анализ продолжительности жизни. Уход за диабетом.2009. 32: 567–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Т.Д., Гресс Р.Э., Смит С.К. и др. Долгосрочная смертность после операции обходного желудочного анастомоза. N Engl J Med. 2007; 357: 753–61. [PubMed] [Google Scholar] 18. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Влияние бариатрической хирургии на смертность у шведских пациентов с ожирением. N Engl J Med. 2007; 357: 741–52. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг Ш., Столл CR, Сонг Дж. И др. Эффективность и риски бариатрической хирургии: обновленный систематический обзор и метаанализ, 2003-2012 гг.Операция JAMA. 2014; 149: 275–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Flum DR, Salem L, Elrod JA и др. Ранняя смертность среди участников программы Medicare, перенесших бариатрические хирургические процедуры. ДЖАМА. 2005; 294: 1903–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ливингстон Э. Частота процедур и частота госпитальных осложнений бариатрической хирургии в США. Am J Surg. 2004. 188: 105–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ливингстон Э. Х., Хуэрта С., Артур Д. и др. Мужской пол является предиктором заболеваемости, а возраст — предиктором смертности пациентов, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза.Ann Surg. 2002; 236: 576–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Зонненберг Ф.А., Бек-младший. Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство. Принятие решений в медицине. 1993; 13: 322–38. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шауэр Д.П., Артерберн Д.Е., Ливингстон Э.Х. и др. Моделирование решений для оценки влияния операции обходного желудочного анастомоза на продолжительность жизни при лечении патологического ожирения. Arch Surg. 2010. 145: 57–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Wong ES, Wang BC, Alfonso-Cristancho R, et al.Траектории ИМТ среди людей с тяжелым ожирением: результаты электронной медицинской карты населения. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 2107–12. [PubMed] [Google Scholar] 26. Фарис Д.Е., Леон А.С., Харо Дж. М. и др., Редакторы. Анализ данных наблюдений за здоровьем с использованием SAS. Кэри, Северная Каролина: SAS Institute Inc .; 2010. [Google Scholar] 27. Флум Д.Р., Деллинджер Е.П. Влияние операции обходного желудочного анастомоза на выживаемость: популяционный анализ. J Am Coll Surg. 2004; 199: 543–51. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шауэр Д.П., Экман М.Х.Использование z-оценок в вероятностном анализе чувствительности. Принятие медицинских решений: международный журнал Общества принятия медицинских решений. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. О’Куигли Дж., Сюй Р., Стэр Дж. Объяснение случайности в моделях пропорциональных опасностей. Статистика в медицине. 2005; 24: 479–89. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мацеевский М.Л., Ливингстон Э.Х., Смит В.А. и др. Выживаемость среди пациентов из группы высокого риска после бариатрической хирургии. ДЖАМА. 2011; 305: 2419–26. [PubMed] [Google Scholar] 31.Кристу Н.В., Сампалис Дж. С., Либерман М. и др. Хирургическое вмешательство снижает долгосрочную смертность, заболеваемость и потребность в медицинской помощи у пациентов с болезненным ожирением. Летопись хирургии. 2004; 240: 416–23. обсуждение 23-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Диксон Дж. Б., О’Брайен П. Е., Плейфэр Дж. И др. Регулируемое бандажирование желудка и традиционная терапия диабета 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2008; 299: 316–23. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ариас Э. Таблицы дожития в США, 2009 г. Национальные статистические отчеты: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, Национальная система статистики естественного движения населения.2014; 62: 1–63. [PubMed] [Google Scholar]

Влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: анализ решений

Ann Surg. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 мая 2016 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4388039

NIHMSID: NIHMS616707

, MD, MSc, ¹ , MD, MPH, ² 3, 3, , Ph.D., ⁴ , MD, MPH, ⁵ , MD, ⁵ , MD, MA, MPH, ⁶ , MD, ⁷ и, MD, MS ¹

Daniel П.Schauer

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Дэвид Э. Артерберн

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

Эдвард Х. Ливингстон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

Карен Дж. Коулман

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

Steve Sidney2 5

Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

David Fisher

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

Patrick O’Connor

⁶ Health Partners Institute for Education and Research, Minneapolis, MN

Дэвид Фишер

⁷ Отделение общей хирургии, Университет Цинцинны ti Medical Center, Цинциннати, Огайо

Марк Х.Eckman

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

¹ Отделение общей внутренней медицины и Центр клинической эффективности, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо

² Group Health Center for Health Studies, Сиэтл, Вашингтон

³ Отделение желудочно-кишечной и эндокринной хирургии, Юго-западная медицинская школа Техасского университета, Даллас, Техас

⁴ Kaiser Permanente Southern California, Pasadena, CA

⁵ Kaiser Permanente Northern California, Oakland, CA

⁶ Health Partners Институт образования и исследований, Миннеаполис, Миннесота

⁷ Отдел общей хирургии, Медицинский центр Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо

Адрес для корреспонденции : Дэниел П.Schauer, MD, M.Sc., Отделение общей внутренней медицины, Университет Цинциннати, PO Box 670535, Cincinnati, OH 45267-0535, телефон (513) 558-2048, факс (513) 558-2744, ude.cu @ reuahcS.leinaD Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Ann Surg. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.

Сводные общие данные

Бариатрическая хирургия приводит ко многим желательным метаболическим изменениям, но долгосрочное влияние бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с диабетом еще не определено количественно.

Методы

Мы разработали модель перехода состояния Маркова с несколькими моделями пропорциональных рисков Кокса и моделями логистической регрессии в качестве исходных данных для сравнения бариатрической хирургии с отсутствием хирургического лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом. Модель основана на данных трех больших когорт: 1) 159000 пациентов с диабетом с тяжелым ожирением (4185 перенесли бариатрическую операцию) из 3 сайтов исследовательской сети HMO, 2) 23000 субъектов из Общенациональной стационарной выборки (NIS) и 3) 18000 пациентов из Национальное интервью по вопросам здоровья, связанное с Национальным индексом смертности.

Результаты

В нашем основном анализе мы обнаружили, что 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² получила дополнительные 6,7 лет продолжительности жизни после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 без). Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока ИМТ не достигал 62 кг / м ² , после чего консервативное лечение было связано с большей продолжительностью жизни. Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах.

Выводы

У пациентов с диабетом, страдающих наиболее тяжелым ожирением, операция по ожирению, по-видимому, увеличивает продолжительность жизни; тем не менее, хирургическое вмешательство может снизить ожидаемую продолжительность жизни у людей с ожирением с ИМТ более 62 кг / м ² .

Введение

Распространенность ожирения и диабета в США продолжает расти ^{1, 2} Ожирение и диабет тесно связаны, и тяжелое ожирение увеличивает риск диабета более чем в 7 раз ³ .Хорошо известно, что бариатрическая хирургия является эффективным методом лечения ожирения, ⁴ , и многочисленные исследования документально подтвердили, что бариатрические хирургические процедуры оказывают сильное влияние на гликемический контроль у пациентов с диабетом, ^5-14 экономически эффективны у пациентов с диабетом. , ^{15, 16} и может улучшить выживаемость ^{17, 18} .

Однако бариатрическая хирургия сопряжена с риском. Сообщается, что 30-дневная смертность после бариатрической операции колеблется от 0.08 до 0,22%, ¹⁹ , но риск для некоторых подгрупп пациентов может быть намного выше ^20-22 . В серии случаев из 1067 пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз, у лиц старше 55 лет периоперационная смертность увеличилась в 3 раза. ²² .

Политики, пациенты и клиницисты выиграют от лучшего понимания баланса между этими рисками и преимуществами и долгосрочного воздействия бариатрической хирургии на продолжительность жизни пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Наша цель состояла в том, чтобы создать аналитическую модель принятия решений для оценки баланса между рисками и преимуществами лечения для пациентов с тяжелым ожирением и диабетом, а также для создания индивидуальных прогнозов ожидаемого увеличения (или потери) выживаемости в течение жизни после операции.

Методы

Мы разработали аналитическую модель перехода состояния Маркова ²³ для оценки двух общих стратегий лечения пациентов с тяжелым ожирением и диабетом: бариатрическая хирургия и нехирургическое лечение.Модель перехода состояния Маркова состоит из набора конкретных состояний работоспособности, которые являются взаимоисключающими и в совокупности исчерпывающими с вероятностями перехода, которые определяют вероятность перехода из одного состояния в другое в течение каждого цикла. Модель решения была построена с использованием Decision Maker® версии 2010.9.1 (Нью-Брансуик, Нью-Джерси), а все остальные анализы проводились с использованием SAS версии 9.3 (Кэри, Северная Каролина).

Для нашего основного анализа или базовых случаев мы использовали характеристики «средних» хирургических пациентов: 45-летняя женщина с диабетом и индексом массы тела (ИМТ) 45 кг / м ² и 45-летняя женщина с диабетом. -летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² .Мы запустили марковскую модель для наших базовых случаев, а затем повторили серию марковских моделей с использованием вариаций ИМТ, возрастных и гендерных категорий с еще тремя состояниями, связанными с ожирением: гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью.

Структура модели принятия решения

Базовая структура модели аналогична модели, которую мы опубликовали ранее ²⁴ . Модель включает 30-дневный цикл и пожизненный временной горизонт. До входа в симуляцию Маркова пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, сталкиваются с 30-дневным риском смерти, связанной с операцией.В течение первого ежемесячного цикла моделирования все пациенты входят в послеоперационное или нехирургическое состояние с тяжелым ожирением; оба они объясняют наличие любых состояний, связанных с ожирением. В течение каждого месячного цикла пациенты сталкиваются с риском смерти, который зависит от их ИМТ, хирургического статуса, возраста, пола и состояния здоровья, связанного с ожирением. Основной результат исследования, ожидаемая продолжительность жизни, оценивается количественно с использованием лет жизни без поправки на качество, поскольку долгосрочные данные об изменении качества жизни по конкретным заболеваниям в настоящее время недоступны для этих групп населения.

Допущения

Поскольку для некоторых аспектов нашей модели отсутствуют долгосрочные данные, мы сделали несколько упрощающих допущений в нашем анализе базового случая и исследовали влияние этих допущений при анализе чувствительности. Для субъектов, не подвергшихся хирургическому вмешательству, мы предположили, что категория ИМТ не меняется со временем. Это предположение подтверждается пятилетним наблюдением за пациентами с тяжелым ожирением, которым не проводилось хирургическое вмешательство ²⁵ . Мы также предположили, что эффективность хирургического вмешательства, наблюдаемая в наборах данных, сохранялась с течением времени.Наконец, мы предположили, что после запуска модели у пациентов не возникало новых состояний, связанных с ожирением.

Входные данные для модели

Эффективность бариатрической хирургии

Чтобы определить влияние операции на выживаемость, мы использовали данные из трех сайтов исследовательской сети HMO: Kaiser Permanente Southern California, Kaiser Permanente Northern California и HealthPartners в Миннесоте. Экспертный совет каждого учреждения одобрил использование данных для этой модели.Этот набор данных содержит взрослых пациентов с диабетом, перенесших бариатрическую операцию, 96% из которых было желудочным шунтированием, а также нехирургических пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² , полученные из трех центров в период с 2005 по 2008 год с последующим наблюдением за смертностью до 1 января 2009 г. Мы исключили пациентов с сахарным диабетом, связанным с беременностью, если они не соответствовали критериям включения для диабета за пределами периода беременности. Мы исключили хирургические случаи, связанные со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта.Исходной датой включения в когорту была первая дата, когда пациенты были старше 18 лет, имели ИМТ не менее 35 кг / м ² и соответствовали по крайней мере одному из семи наших критериев включения для диабета ¹² . Связанные с ожирением состояния определяли с использованием кодов МКБ-9, определенных за год до исходного уровня.

Отсутствующие данные ИМТ в хирургической когорте (1082 пациента) были вменены с использованием метода множественного вменения ²⁶ . Мы изучили влияние включения или исключения вменения отсутствующих данных ИМТ в анализ чувствительности и представили оба результата.Поскольку целью модели решения было создание прогностической модели для получения оценок на основе клинических параметров пациента, мы оценили многомерную модель пропорциональных рисков Кокса в этой когорте, которая включала возраст, пол, ИМТ, а также наличие или отсутствие ожирения. связанные условия как возможные предикторы выживания. Мы включили хирургическое вмешательство как изменяющуюся во времени ковариату и проверили предположение о постоянных пропорциональных рисках с течением времени. Условия взаимодействия были включены, если они значительны.Было обнаружено, что функция риска выживания, связанная с бариатрической хирургией, непропорциональна во времени, поэтому мы позволили коэффициенту риска для хирургического вмешательства со временем меняться. Из-за опасений по поводу проведения прямых сравнений между хирургическими и нехирургическими пациентами с использованием всех пациентов в нашей наблюдательной когорте, мы также разработали прогностические модели с использованием выборки, подобранной по шкале предрасположенности, как описано Остином и коллегами ²⁶ . Результаты были качественно похожими; однако мы представляем оба набора результатов.

Риск бариатрической хирургии

Для расчета риска внутрибольничной смертности, связанной с бариатрической хирургией, мы разработали модель логистической регрессии, используя данные общенациональной стационарной выборки (NIS) с 2004 по 2007 год. NIS — это набор административных данных, который включает данные о внутрибольничной смертности, но не содержит информации о росте или весе. Случаи были идентифицированы с использованием кодов DRG # 288 и ICD-9-CM для бариатрических хирургических процедур (4431, 4438, 4439, 4468, 4389 и 4495). Окончательная модель была ограничена пациентами с диабетом и включала возраст, пол, а также наличие или отсутствие ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности.Поскольку было показано, что внутрибольничная смертность занижает 30-дневную смертность в 2–3 раза, ²⁷ мы скорректировали в сторону увеличения вероятность смерти, рассчитанную с использованием модели логистической регрессии, в 3,0 раза. Этот фактор исследовался при анализе чувствительности.

Калибровка модели

Поскольку коммерчески застрахованная популяция пациентов с ожирением может недооценивать смертность среди населения в целом, мы откалибровали нашу модель, используя данные общедоступного национального опроса по вопросам здоровья (NHIS), связанные с Национальным индексом смертности.NHIS — это национально репрезентативное ежегодное обследование, проводимое Национальным центром статистики здравоохранения для оценки состояния здоровья гражданского населения США, не проживающего в медицинских учреждениях. Последующее наблюдение за смертностью проводилось до 31 декабря 2006 г. и основано на вероятностном совпадении с каждым участником NHIS.

Мы использовали набор данных NHIS за 2002 г. для разработки модели многомерной логистической регрессии для прогнозирования 4-летней смертности на основе возраста, пола, ИМТ и состояний, связанных с ожирением. Мы включили всех субъектов с ИМТ> 25 кг / м ² .Переменные, которые были значимыми при P <0,10 в одномерных моделях, рассматривались для включения в многомерную модель и выбирались для окончательной модели, если они оставались значимыми при P <0,05. Результаты этой модели сравнивались с результатами модели пропорциональных рисков Кокса, которая прогнозирует смертность в наборе данных HMO Research Network. Затем модель принятия решения была откалибрована, чтобы отразить исходную смертность по национально репрезентативным данным NHIS.

Анализ чувствительности

Чтобы определить влияние каждой переменной на результаты модели, мы выполнили стандартный односторонний детерминированный анализ чувствительности для всех параметров модели.Поскольку модель принятия решений включает входные данные из нескольких различных источников данных, включая прогнозы смертности на основе регрессионных моделей и моделей выживаемости, мы провели вероятностный анализ чувствительности, чтобы получить распределения исходов в качестве результатов. Мы использовали логарифмически нормальные распределения для описания выходных данных моделей пропорциональных рисков Кокса и моделей логистической регрессии для конкретных наборов ковариат ²⁸ . Мы выполнили 10 000 симуляций Монте-Карло второго порядка для 45-летней женщины с диабетом и без других состояний, связанных с ожирением, при семи различных ИМТ, всего 70 000 симуляций.Затем мы рассчитали распределения, описывающие увеличение или уменьшение ожидаемой продолжительности жизни между бариатрической операцией и отсутствием операции, чтобы установить 95% доверительные интервалы для прогнозов нашей модели.

Результаты

Первоначально ориентируясь на базы данных исследовательской сети HMO, в окончательный анализ были включены 158 948 пациентов с диабетом, из которых 4 185 перенесли бариатрическую операцию. Между двумя группами пациентов были существенные различия (). Пациенты, перенесшие операцию, были значительно моложе, имели более высокий ИМТ и имели меньше состояний, связанных с ожирением.После сопоставления по склонности к бариатрической хирургии группы были очень похожи, причем ИМТ был единственным значимым различием между ними. Среднее время наблюдения для когорты составляло 2 года, максимальное время наблюдения — 4 года.

Таблица 1

Характеристики когорты

Данные HMO Research Network	Несопоставленная выборка			Соответствующая выборка
	Контроли
	n = 152907	n = 4185	p-значение	n = 16714	n = 4185	p-value
Возраст, лет (Среднее, с.г)	55,9 (12,9)	47,3 (10,2)	<0,0001	47,1 (12,7)	47,2 (10,2)	0,3634
Женщины (%)	57,98%	<0,0001	79,92%	79,21%	0,7719
Индекс массы тела, кг / м 2 (Среднее, sd)	40,1 (5,6)	44,6 (7,3) <	90,000	44,1 (8,2)	44,6 (7.3)	0,0004
Индекс массы тела> 60 кг / м 2 (n,%)	1571 (1,0%)	112 (2,7%)	<0,0001	817 (4,9%)	112 (2,7%)	<0,0001
Гипертония (%)	60,38%	19,50%	<0,0001	18,52%	19,50%	0,1482	%)	10,02%	1.89%	<0,0001	1,88%	1,89%	0,9897
Застойная сердечная недостаточность (%)	6,04%	1,05%	<0,0001			1,02%
Гиперлипидемия (%)	45,26%	11,90%	<0,0001	10,92%	11,90%	0,0729
Обструктивное апноэ во сне 119%	1,31%	0,4713	1,35%	1,31%	0,8488

Отношения рисков для риска смерти после бариатрической операции в модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на возраст, пол, ИМТ, гипертония, ишемическая болезнь сердца и застойная сердечная недостаточность с рассчитанными ИМТ представлены в. Также наблюдалась значительная взаимосвязь между бариатрической хирургией и ИМТ, при этом пациенты с более высоким ИМТ получали меньший выигрыш в выживаемости.Псевдо R ² для модели было 0,74 ²⁹ . Анализы чувствительности, сравнивающие когорты, сопоставленные по шкале склонности с вменением и без вменения, дали аналогичные результаты ().

Коэффициенты риска смерти после бариатрической операции по временным интервалам по сравнению с нехирургическим лечением. Полностью настроенная модель пропорциональных рисков Кокса — это темные линии. Светло-серые линии предназначены для согласованного анализа. В обеих моделях отношения рисков ниже единицы для более низких ИМТ и повышаются по мере увеличения ИМТ.

Изменение ожидаемой продолжительности жизни по ИМТ для 3 разных возрастных групп пациентов. Польза обходного желудочного анастомоза уменьшается по мере увеличения ИМТ для всех возрастных групп как женщин, так и мужчин.

Периоперационная смертность

В наши расчеты госпитальной смертности после бариатрических операций из набора данных NIS мы включили 23 186 пациентов с диабетом. В целом 0,12% пациентов умерли во время госпитализации в период с 2004 по 2007 год. Результаты модели логистической регрессии для внутрибольничной смертности были скорректированы для прогнозирования 30-дневной смертности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,1073, c статистика 0,55).

Калибровка модели

Для калибровки модели 18 947 субъектов были включены из набора данных NHIS за 2002 год в расчет базового уровня смертности. Средний возраст составлял 44,6 года, 54% выборки составляли женщины. Окончательная модель многомерной логистической регрессии, прогнозирующая смертность, включала 10 терминов, основанных на возрасте, поле, ИМТ, а также наличии или отсутствии сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности.Дискриминация и соответствие модели были хорошими (значение p согласия Хосмера-Лемешоу = 0,4175, c статистика 0,847). Было обнаружено, что модели, полученные из набора данных HMORN, оценивают более низкие уровни смертности по сравнению с национально репрезентативным набором данных NHIS. Например, для 40-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² модель, основанная на наборе данных HMORN, оценила ожидаемую продолжительность жизни в 37,4 года по сравнению с 32,6 года с использованием модели NHIS. Поэтому мы скорректировали базовые уровни смертности в модели принятия решений в зависимости от моделей из набора данных NHIS, чтобы они отражали национально репрезентативную выборку.

Результаты модели Маркова

По нашим оценкам, пациентка нашего базового случая, 45-летняя женщина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе не могла увеличение ожидаемой продолжительности жизни на 6,7 года после бариатрической хирургии (38,4 года после операции по сравнению с 31,7 года без операции). В нашем базовом случае хирургическое вмешательство больше не приветствовалось, когда 30-дневная хирургическая смертность превышала 18% (исходный риск составлял 0,2%). Ожидается, что у 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью ожидаемая продолжительность жизни будет намного короче, чем у пациента без этих состояний, но она все равно увеличится на 6.7 дополнительных лет ожидаемой продолжительности жизни (22,3 года после операции по сравнению с 15,6 года без операции).

Для мужчин результаты были аналогичными. 45-летний мужчина с диабетом и ИМТ 45 кг / м ² , без гипертонии, ишемической болезни сердца или застойной сердечной недостаточности в анамнезе, также увеличил ожидаемую продолжительность жизни на 6,5 лет после бариатрической операции (33,7 года с хирургия против 27,2 без операции). Хирургия перестала быть предпочтительной, когда 30-дневная хирургическая смертность превысила 18.9% (исходный риск 0,49%). Мужчина 45 лет с ИМТ 45 кг / м ² и гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью получит ожидаемую продолжительность жизни на 5,4 года (17,0 лет после операции по сравнению с 11,6 года без операции).

Дополнительные состояния, связанные с ожирением, не сильно повлияли на величину эффекта операции, но изменили относительный эффект. Например, в нашем базовом случае для 45-летней женщины с ИМТ 45 кг / м ² абсолютный прирост ожидаемой продолжительности жизни составил 6.7 лет после операции, относительный прирост составил 21%. Для аналогичного субъекта с гипертонией, ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью абсолютное увеличение продолжительности жизни после операции составило 6,7 года, но относительное увеличение составило 43%. Бариатрическая хирургия была предпочтительной стратегией для всех комбинаций связанных с ожирением состояний при ИМТ ниже 60 кг / м ² и больше не приводила к увеличению продолжительности жизни выше порогового значения в диапазоне 60-65 кг / м ² . Аналогичная картина наблюдалась и у мужчин.

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности показал, что увеличение продолжительности жизни снижалось с увеличением ИМТ, пока не был достигнут ИМТ 62 кг / м ² , после чего ожидалось, что нехирургическое лечение даст большую продолжительность жизни, чем бариатрическая хирургия ). Аналогичные результаты были получены как для мужчин, так и для женщин во всех возрастных группах. С добавлением гипертонии, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия перестала быть предпочтительной, немного снизился.

Использование моделей, не имевших условно исчисленных данных, не повлияло на результаты анализа решений. Модели без вмененных данных имели несколько больший прирост и снижение ожидаемой продолжительности жизни, но порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия больше не была предпочтительнее, оставался 62 кг / м ² .

Мы предположили, что влияние бариатрической хирургии на выживаемость будет длиться всю жизнь. Мы исследовали это предположение при анализе чувствительности и обнаружили, что, хотя величина выгоды изменится с более короткой продолжительностью пользы, общее решение о бариатрической хирургии в большинстве случаев не повлияет.Например, в нашем базовом случае ожидаемая продолжительность жизни увеличилась бы только на 0,14 дополнительных года, если бы эффект операции прекратился через четыре года. Порог ИМТ, при котором бариатрическая хирургия является предпочтительной стратегией лечения, снижается по мере уменьшения продолжительности положительного эффекта. Аналогичные результаты были получены для мужчин и женщин во всех возрастных группах.

Вероятностный анализ чувствительности дает дополнительную информацию о влиянии неопределенности параметров и позволяет рассчитать распределение ожидаемых результатов.Они представлены для 45-летней женщины с диабетом в разных диапазонах значений ИМТ. 95% доверительные интервалы начинают включать отсутствие изменений в ожидаемой продолжительности жизни при значениях ИМТ выше 50 кг / м ² .

Вероятностный анализ чувствительности для 45-летней женщины с различными индексами массы тела.

Обсуждение

Для пациентов с диабетом с тяжелым ожирением бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни; однако в нашей модели операция приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни у людей с чрезвычайно высоким ИМТ более 60 кг / м ² .Изменения в ожидаемой продолжительности жизни одинаковы для разных возрастов и наличия или отсутствия состояний, связанных с ожирением, но зависят от исходного ИМТ. Хотя в прогнозах есть неопределенность, 95% доверительные интервалы не переходят ноль при значениях ИМТ в диапазоне от 35 до 50 кг / м ² для 45-летней женщины с диабетом и никакими другими состояниями, связанными с ожирением. При ИМТ более 50 кг / м ² доверительные интервалы включают ноль, что делает решение о выборе бариатрической хирургии или об отсутствии операции менее определенным.

Мы обнаружили, что выгода от бариатрической хирургии сильно различалась в первый год по сравнению с последующими годами, после которых она стабилизировалась. Вероятно, это связано с риском осложнений в первый год после операции и временем, которое требуется, чтобы осознать преимущества потери веса и разрешения диабета. Это имеет далеко идущие последствия при моделировании эффективности бариатрической хирургии. Другие исследования, которые не смогли обнаружить значительного снижения смертности после бариатрической хирургии, могли сделать это, потому что они моделировали влияние бариатрической хирургии как постоянный пропорциональный риск, при котором предполагается, что соотношение рисков не меняется с течением времени ³⁰ .Кроме того, наш анализ чувствительности, изучающий влияние различных предположений на долговечность выгоды от бариатрической хирургии, подчеркивает важность того, чтобы будущие долгосрочные исследования результатов были сосредоточены на этом вопросе.

Несколько других исследований изучали выживаемость после бариатрической хирургии, но ни одно из них не фокусировалось на пациентах с диабетом. Адамс и его коллеги выполнили ретроспективный анализ, сравнивая пациентов с обходным желудочным анастомозом с подобранной контрольной группой из Департамента транспортных средств штата Юта ¹⁷ .Они сообщили, что общая выживаемость улучшилась после бариатрической хирургии и что наибольшее снижение смертности произошло в подгруппе пациентов с ИМТ более или равным 45 кг / м ² . Однако анализ Адамса не контролировал наличие диабета. Вероятно, что пациенты с диабетом по-разному реагируют на бариатрическую операцию, чем пациенты без диабета. Шведское исследование «Тучные субъекты» показало относительно низкую распространенность диабета и не стратифицировало по ИМТ при представлении результатов анализа выживаемости ¹⁸ .Третье исследование Кристу и его коллег продемонстрировало снижение относительного риска смерти на 89% ³¹ . Однако в это исследование не включались пациенты с ранее существовавшим диабетом, а контрольная группа соответствовала только возрасту и полу.

Предыдущий анализ решений, опубликованный авторами настоящего исследования, показал, что более высокие ИМТ были связаны с большим увеличением продолжительности жизни после бариатрической хирургии. ²⁴ . Хотя эти результаты кажутся противоречивыми, предыдущий анализ был основан на данных, опубликованных Адамсом и его коллегами ¹⁷ , и не учитывал состояния, связанные с ожирением, включая диабет.Текущие результаты предполагают, что бариатрическая хирургия потенциально имеет другой механизм положительного воздействия на людей с диабетом по сравнению с теми, у кого нет диабета, и важно разделение по диабету.

Уменьшение эффективности бариатрической хирургии по мере увеличения ИМТ может иметь несколько причин. Пациенты с более высоким ИМТ могут страдать диабетом в течение более длительного периода и, следовательно, с меньшей вероятностью вылечить диабет после бариатрической операции, что приведет к меньшей потенциальной пользе от операции.Точно так же пациенты с более высоким ИМТ с большей вероятностью будут иметь осложнения после периоперационного периода, которые потенциально могут привести к смерти, которые явно не отражены в нашей модели ³⁰ . В качестве альтернативы разрешение диабета может зависеть от достижения порогового значения ИМТ, так что пациенты с более высоким дооперационным ИМТ не теряют достаточно веса, чтобы упасть ниже этого порога. Действительно, предварительные исследования разрешения диабета после бариатрической операции предполагают незначительную тенденцию к тому, что пациенты с более высоким ИМТ с меньшей вероятностью будут иметь разрешение диабета после операции ¹² .

У текущего исследования есть несколько ограничений. Только в 2,7% хирургических случаев ИМТ был больше или равен 60 кг / м ² . Это привело к более широким доверительным интервалам и меньшей уверенности в оценках пациентов с повышенным ИМТ. Хотя модель не учитывала качество жизни, добавление качества жизни для конкретного пациента, вероятно, увеличило бы выигрыш, предоставляемый бариатрической хирургией, за счет разрешения или улучшения состояний, связанных с ожирением. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить изменение качества жизни после бариатрической операции у пациентов с тяжелым ожирением и диабетом.Еще одним ограничением этого исследования является то, что ни у одного из хирургических пациентов ИМТ не был ниже 35. Недавние данные продемонстрировали, что бариатрическая хирургия у этих пациентов более эффективна, чем медикаментозное лечение, ^{13, 32} , поэтому понимание влияния бариатрической хирургии на их выживание — важный вопрос будущих исследований.

Есть также несколько ограничений используемого процесса моделирования. Мы не моделировали явно хирургические осложнения, но влияние ранних и поздних осложнений на смертность было учтено в общих оценках смертности.Модель внутрибольничной смертности, в которой используются данные NIS, имела плохую c-статистику из-за небольшого числа смертей в больницах; однако, как показал анализ чувствительности, внутрибольничная смертность мало повлияла на результаты. Также существует вероятность стойкой систематической ошибки наблюдения в прогнозах модели, поскольку оценки склонности учитывают только систематическую ошибку в наблюдаемых предикторах. Предполагалось, что эффективность хирургического вмешательства будет постоянной после четырехлетнего периода наблюдения. Это было исследовано в ходе анализа чувствительности, и было установлено, что это влияет только на величину увеличения или уменьшения ожидаемой продолжительности жизни.Данные поперечного сечения использовались для продольных прогнозов, которые аналогичны методам, используемым для построения таблиц дожития ³³ . Наконец, при анализе чувствительности структура модели не меняется; это может занижать реальную изменчивость.

Для большинства пациентов с диабетом и ИМТ более 35 кг / м ² бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни. Однако это увеличение продолжительности жизни уменьшается по мере увеличения ИМТ и, в конечном итоге, приводит к чистым убыткам с чрезвычайно высоким ИМТ, при котором отказ от хирургического вмешательства является предпочтительной стратегией.Однако возможно, что пациенты с диабетом с ИМТ более 60 могут получить пользу от хирургического вмешательства, которое мы не моделировали, например, улучшение качества жизни и снижение бремени болезней, связанных с ожирением. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить механизмы, управляющие этим взаимодействием.

Благодарности

Источник поддержки: NIH / NIDDK 1K23DK075599-01A1

Роль источника финансирования: Источник финансирования не играл роли в дизайне, проведении или отчетности исследования.

Сноски

Конфликт интересов: Конфликт интересов не декларируется.

Ссылки

1. Национальный информационный бюллетень по диабету: национальные оценки и общая информация о диабете и преддиабете в Соединенных Штатах. Атланта, Джорджия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г .; 2011. Центры по контролю и профилактике заболеваний. [Google Scholar] 2. Огден С.Л., Кэрролл, доктор медицины, Кит Б.К., Флегал КМ. Распространенность ожирения в США, 2009-2010 гг. Хяттсвилл, Мэриленд; Национальный центр статистики здравоохранения; 2012. Краткий обзор данных НЦСЗ, № 82.[Google Scholar] 3. Мокдад А.Х., Форд Э.С., Боуман Б.А. и др. Распространенность ожирения, диабета и факторов риска для здоровья, связанных с ожирением, 2001. JAMA. 2003. 289: 76–9. [PubMed] [Google Scholar] 4. Колкитт Дж. Л., Пико Дж., Лавман Э. и др. Хирургия ожирения. Кокрановская база данных Syst Rev.2009: CD003641. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бухвальд Х., Эсток Р., Фарбах К. и др. Вес и диабет 2 типа после бариатрической операции: систематический обзор и метаанализ. Am J Med. 2009. 122: 248–56. e5. [PubMed] [Google Scholar] 6.Порис В.Дж., Дом Л.Г., Мэнсфилд С.Дж. Помимо ИМТ: поиск лучших рекомендаций для бариатрической хирургии. Ожирение (Серебряная весна) 2010; 18: 865–71. [PubMed] [Google Scholar] 7. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Бариатрическая хирургия: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА. 2004; 292: 1724–37. [PubMed] [Google Scholar] 8. Пори В.Дж., Макдональд К.Г., мл., Морган Э.Дж. и др. Хирургическое лечение ожирения и его влияние на диабет: наблюдение 10 лет. Am J Clin Nutr. 1992; 55: 582С – 5С. [PubMed] [Google Scholar] 9.Пори В.Дж., Суонсон М.С., Макдональд К.Г. и др. Кто бы мог подумать? Операция оказывается наиболее эффективным методом лечения сахарного диабета у взрослых. Ann Surg. 1995; 222: 339–50. обсуждение 50-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Диксон Дж. Б., Диксон М. Е., О’Брайен ЧП. Депрессия в сочетании с тяжелым ожирением: изменения с потерей веса. Arch Intern Med. 2003. 163: 2058–65. [PubMed] [Google Scholar] 11. Meijer RI, van Wagensveld BA, Siegert CE, et al. Бариатрическая хирургия как новое лечение сахарного диабета 2 типа: систематический обзор.Arch Surg. 2011; 146: 744–50. [PubMed] [Google Scholar] 12. Артерберн Д.Е., Богарт А., Шервуд Н.Е. и др. Многопрофильное исследование длительной ремиссии и рецидива сахарного диабета 2 типа после желудочного обходного анастомоза. Obes Surg. 2013; 23: 93–102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Шауэр П.Р., Кашьяп С.Р., Вольски К. и др. Бариатрическая хирургия против интенсивной медицинской терапии у страдающих ожирением пациентов с диабетом. N Engl J Med. 2012 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al.Бариатрическая хирургия в сравнении с традиционной медикаментозной терапией диабета 2 типа. N Engl J Med. 2012; 366: 1577–85. [PubMed] [Google Scholar] 15. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, et al. Экономическая эффективность бариатрической хирургии у взрослых с тяжелым ожирением и диабетом. Уход за диабетом. 2010; 33: 1933–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Китинг К.Л., Диксон Дж. Б., Муди М.Л. и др. Экономическая эффективность хирургически индуцированной потери веса для лечения диабета 2 типа: смоделированный анализ продолжительности жизни. Уход за диабетом.2009. 32: 567–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Т.Д., Гресс Р.Э., Смит С.К. и др. Долгосрочная смертность после операции обходного желудочного анастомоза. N Engl J Med. 2007; 357: 753–61. [PubMed] [Google Scholar] 18. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, et al. Влияние бариатрической хирургии на смертность у шведских пациентов с ожирением. N Engl J Med. 2007; 357: 741–52. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чанг Ш., Столл CR, Сонг Дж. И др. Эффективность и риски бариатрической хирургии: обновленный систематический обзор и метаанализ, 2003-2012 гг.Операция JAMA. 2014; 149: 275–87. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Flum DR, Salem L, Elrod JA и др. Ранняя смертность среди участников программы Medicare, перенесших бариатрические хирургические процедуры. ДЖАМА. 2005; 294: 1903–8. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ливингстон Э. Частота процедур и частота госпитальных осложнений бариатрической хирургии в США. Am J Surg. 2004. 188: 105–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Ливингстон Э. Х., Хуэрта С., Артур Д. и др. Мужской пол является предиктором заболеваемости, а возраст — предиктором смертности пациентов, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза.Ann Surg. 2002; 236: 576–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Зонненберг Ф.А., Бек-младший. Марковские модели в принятии медицинских решений: практическое руководство. Принятие решений в медицине. 1993; 13: 322–38. [PubMed] [Google Scholar] 24. Шауэр Д.П., Артерберн Д.Е., Ливингстон Э.Х. и др. Моделирование решений для оценки влияния операции обходного желудочного анастомоза на продолжительность жизни при лечении патологического ожирения. Arch Surg. 2010. 145: 57–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Wong ES, Wang BC, Alfonso-Cristancho R, et al.Траектории ИМТ среди людей с тяжелым ожирением: результаты электронной медицинской карты населения. Ожирение (Серебряная весна) 2012; 20: 2107–12. [PubMed] [Google Scholar] 26. Фарис Д.Е., Леон А.С., Харо Дж. М. и др., Редакторы. Анализ данных наблюдений за здоровьем с использованием SAS. Кэри, Северная Каролина: SAS Institute Inc .; 2010. [Google Scholar] 27. Флум Д.Р., Деллинджер Е.П. Влияние операции обходного желудочного анастомоза на выживаемость: популяционный анализ. J Am Coll Surg. 2004; 199: 543–51. [PubMed] [Google Scholar] 28. Шауэр Д.П., Экман М.Х.Использование z-оценок в вероятностном анализе чувствительности. Принятие медицинских решений: международный журнал Общества принятия медицинских решений. 2014 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. О’Куигли Дж., Сюй Р., Стэр Дж. Объяснение случайности в моделях пропорциональных опасностей. Статистика в медицине. 2005; 24: 479–89. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мацеевский М.Л., Ливингстон Э.Х., Смит В.А. и др. Выживаемость среди пациентов из группы высокого риска после бариатрической хирургии. ДЖАМА. 2011; 305: 2419–26. [PubMed] [Google Scholar] 31.Кристу Н.В., Сампалис Дж. С., Либерман М. и др. Хирургическое вмешательство снижает долгосрочную смертность, заболеваемость и потребность в медицинской помощи у пациентов с болезненным ожирением. Летопись хирургии. 2004; 240: 416–23. обсуждение 23-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Диксон Дж. Б., О’Брайен П. Е., Плейфэр Дж. И др. Регулируемое бандажирование желудка и традиционная терапия диабета 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2008; 299: 316–23. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ариас Э. Таблицы дожития в США, 2009 г. Национальные статистические отчеты: Центры по контролю и профилактике заболеваний, Национальный центр статистики здравоохранения, Национальная система статистики естественного движения населения.