Чем защитить желудок при приеме нестероидных препаратов – Поражение желудка, индуцированное приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): НПВП-гастрит или НПВП-гастропатия?. Клиническая фармакология и терапия

Как защитить желудок при приеме нестероидных препаратов?

Когда врачи назначают нам лечение, мы всегда следуем их рекомендациям, ведь нам хочется скорее избавиться от боли. Но на самом деле наше здоровье страдает от влияния различных болеутоляющих препаратов. А знаем ли мы, что еще кроме пользы дают нам лекарства?

Механизмы повреждающего действия НПВС

Наиболее популярные препараты, которые мы принимаем в таблетках – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП или НПВС). Их задача – утоление боли. К противовоспалительным причисляют также жаропонижающие, обезболивающие лекарства (используются при таких болях – зубная, мышечная).

Главная задача нестероидных противовоспалительных лекарств – блокировка гормоноподобных составляющих (простагландинов). Благодаря этим веществам происходит выработка в желудке бикарбонатов и особой слизи, защищающей слизистую желудка от действия соляной кислоты. Но они также провоцируют воспаление, боль.

Классические средства типа “Диклофенака” осуществляют невыборочный эффект, из-за которого слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта страдает, нарушается синтез защитной слизи.

Потенциальные опасности

Спектр использования НПВП – очень широкий, так как они вполне дешевые, но помогают практически всем. В основном ими пользуются пациенты с диагнозами: артрит или артроз. Прием отдельных средств следует прекратить при появлении аллергической реакции на конкретные составляющие. Нежелательно их применять людям с диагнозами:

• эрозии или язвы желудка, двенадцатиперстной кишки;
• заболеваниями печени/почек;
• астма и др.

Возможные осложнения и последствия

Слизистой оболочке желудка нужна защита в случае регулярного применения НПВП. Медики настаивают на приеме дополнительных средств, которые способны облегчить вред от болеутоляющих средств. Все средства данного типа повышают риск тромбообразования, что может стать причиной инфаркта, инсульта. Чаще всего это связано с регулярным применением в дозе выше назначенной. НПСП противопоказаны людям, которые перенесли аорто-коронарное шунтирование.
Прием таких средств может стать причиной желудочно-кишечных кровотечений.

Стоит вовремя проходить медицинское обследование, чтобы предотвратить возможные последствия.

Как защитить желудок, принимая НПВС?

Существует несколько простых правил которые помогут вам минимизировать возможный ущерб для желудка после применения НПВС:

1. Откажитесь от алкоголя.
2. Принимайте таблетки во время еды, запивая их большим количеством воды.
3. Следите за тем, какие препараты вам назначает врач. Если вам добавляют новое лекарство – убедитесь, что оно не повлияет на действие других препаратов.
4. Принимайте НПВС вовремя. Посоветуйтесь с врачом, когда их следует пить, внимательно следуйте указаниям.
5. Не увеличивайте дозу самостоятельно.

«Целекоксиб» («Целебрекс»)

Данный препарат нередко назначают как дополнение к болеутоляющим средствам. Его действие заключается в селективном воздействии на ЦОГ-2, при этом он не влияет на производство слизи желудком. Иногда заменителем «Целебрекса» могут стать «Омепразол», «Ранитидин».

h3-блокаторы гистаминовых рецепторов

Лекарственные средства, для лечения кислотозависимых болезней ЖКТ. Их задача заключается в блокировке Н2–рецепторов (гистаминовых) обкладочных клеток желудка), снижением прохождения соляной кислоты в желудок. Примерами таких препаратов могут быть “Циметидин”, “Ранитидин”, “Фамотидин” и т. д.

Защита желудка от последствий приема аспирина и других НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС, НПВП) – это один из самых популярных классов лекарств во всём. Вы недоумеваете, потому что никогда не слышали об НПВС? Загляните в домашнюю аптечку. Наверняка, у вас найдётся аспирин, ибупрофен, нимесил или диклофенак. Всё это нестероидные противовоспалительные. Они помогают нам быстро избавиться от боли, но в то же время сильно бьют по желудочно-кишечному тракту. Есть даже специальный термин НПВП-гастропатия – это поражение верхних отделов пищеварительного тракта, которое развивается в результате продолжительного (от 4-х недель) приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.

ПОЧЕМУ АСПИРИН И ДРУГИЕ НПВП НЕГАТИВНО ВЛИЯЮТ НА ЖЕЛУДОК?

Основной побочный эффект от приёма нестероидных противовоспалительных – это блокирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и увеличение выработки соляной кислоты в желудке. Аспирин и другие НПВП способны нарушать баланс между защитной функцией желудка и разрушительным воздействием желудочного сока в пользу последнего, поэтому и провоцируют развития гастритов и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Из-за сильных побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт врачи стараются не назначать НПВС курсом дольше одного месяца. Но при некоторых заболеваниях продолжительного лечения не избежать. Тогда нужно искать способы, чтобы нейтрализовать негативное действие нестероидных противовоспалительных средств. В качестве такого щита для слизистой оболочки пищеварительного тракта используют гастроэнтеропротекторы.

КАК ГАСТРОЭНТЕРОПРОТЕКТОРЫ ЗАЩИЩАЮТ ЖКТ

Препараты на основе ребамипида (Ребагит, Ребамипид) способны эффективно защищать слизистую желудка и кишечника от агрессивных внешних факторов, в том числе от воздействия НПВП.

Их положительное влияние на желудок и кишечник заключается в:

• увеличении синтеза простагладинов в слизистых, за счет чего усиливается кровообращение;
• стимуляции продуцирования слизи в желудке;
• противовоспалительном эффекте;
• антибактериальной и антиоксидантной функции;
• регенерации пораженных участков слизистой.

Вопреки сложившимся стереотипам, влияние аспирина и других лекарств НЕ нейтрализуют:

• жидкие каши, кисели, различные отвары растений и семян – это абсолютный миф, что можно защитить ЖКТ от кислоты с помощью этих продуктов;
• смена пероральных препаратов на ректальные (например, прием индаметациновых свеч вместо таблеток) – их воздействие будет одинаковым, т.к. действующие вещества поступают сначала в кровь, а потом – в желудок через кровоток;
• защита с помощью антацидных препаратов и сорбентов (ренни, смекта, маалокс) – они абсолютно неэффективны для защиты от НПВП-гастропатии.

Не стоит пренебрегать приемом гастроэнтеропротекторов во время курса нестероидных противовоспалительных препаратов. На сегодняшний день не существует альтернативных средств и методов, способных сходным образом защитить желудок от воздействия НПВП.

lechenie/ursosan-zashhitnik-pecheni

НПВС – что это? Как избежать их влияния на желудок?

Как действуют НПВС?

Механизм действия любого нестероидного противовоспалительного средства направлен на блокирование гормоноподобных веществ, которые называются простагландинами. Простагландины в нашем организме отвечают не только за воспаление и боль, но и за другие процессы. Так, например, за синтез в желудке специальной слизи, которая защищает его от разъедающего действия соляной кислоты.

Классические НПВС (например, диклофенак) блокируют простагландины через угнетение циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Но, к несчастью, такое неселективное действие препаратов подвергает нас опасности. При этом резко снижается синтез защитной слизи для оболочки желудочно-кишечного тракта.

С другой стороны, уже придуманы селективные НПВС (например, Целекоксиб, он же Целебрекс), которые действуют только на ЦОГ-2. Такие препараты не оказывают повреждающего действия на желудок.

ПОЧЕМУ АСПИРИН И ДРУГИЕ НПВП НЕГАТИВНО ВЛИЯЮТ НА ЖЕЛУДОК?

Считается, что все больные артритом получают НПВС. С учетом большого выбора и относительно низкой цены – это отличный, эффективный и доступный способ лечения такой сложной проблемы как больные суставы. Но! Как и любое другое средство, НПВС имеет побочные эффекты. Самыми известными являются гастрит и формирование эрозий и язв.

Желая защитить своих пациентов от побочных действий НПВС, ревматологи часто назначают целекоксиб (целебрекс). Он селективно действует на ЦОГ-2 и не блокирует выработку слизи в желудке. По некоторым причинам пациенты могут отказываться принимать этот препарат (индивидуальная непереносимость, цена, недостаточно выраженный эффект).

Полезные советы

Но есть и другие способы защитить организм от побочного действия нестероидных противовоспалительных средств. Воспользуйтесь следующими подсказками и снизьте свой уровень риска до минимума.

1. Не употребляйте алкоголь. Сочетание алкоголя и НПВС значительно повышает риск формирования эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Принимайте таблетки во время еды и запивайте их большим количеством воды. Несмотря на то, что говорит врач или пишут производители на этикетках, никогда не принимайте НПВС на пустой желудок. И всегда запивайте таблетки не менее, чем стаканом простой воды. Так вы поможете своему желудку сейчас и сэкономите на лечении гастрита в будущем.
3. Ведите список принимаемых вами препаратов. Всегда держите под рукой блокнот, в котором будут перечислены все препараты, которые вам назначены. Каждый раз, когда в схему лечения доктор будет включать новое средство, спрашивайте у него, как и когда вам лучше принимать новую таблетку. Это жизненно важно, поскольку сочетание нескольких препаратов может усиливать риск побочных эффектов. Например, прием гормонов и НПВС от артрита и варфарина для «разжижения» крови повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения в несколько раз.
4. Следуйте режиму. Если вы принимаете НПВС один раз в день, спросите у своего лечащего врача, когда вам лучше принимать таблетки, утром или вечером. Основываясь на общей схеме лечения, доктор назовет вам оптимальное время.
5. Не превышайте дозу. Иногда хочется принять еще одну таблетку или сразу две, чтобы достичь быстрого и значительного эффекта. Не стоит этого делать! Превышение дозы и частоты приема значительно повышает риск побочных действий препаратов. Если ваше средство не помогает должным образом, проконсультируйтесь с врачом, чтобы он выписал другой препарат.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею, пожалуйста, с друзьями. Кликните на иконку вашей соцсети под текстом. Спасибо!

Основной побочный эффект от приёма нестероидных противовоспалительных – это блокирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и увеличение выработки соляной кислоты в желудке. Аспирин и другие НПВП способны нарушать баланс между защитной функцией желудка и разрушительным воздействием желудочного сока в пользу последнего, поэтому и провоцируют развития гастритов и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Из-за сильных побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт врачи стараются не назначать НПВС курсом дольше одного месяца. Но при некоторых заболеваниях продолжительного лечения не избежать. Тогда нужно искать способы, чтобы нейтрализовать негативное действие нестероидных противовоспалительных средств. В качестве такого щита для слизистой оболочки пищеварительного тракта используют гастроэнтеропротекторы.

Что следует знать о НПВС?

Нестероидные противовоспалительные препараты — самые назначаемые лекарственные средства больным артритом. Большинство из них можно купить в аптеке без рецепта. Но не стоит забывать, что, как и любые другие таблетки, НПВС несут потенциальный вред организму.

Все они повышают риск тромбообразования, инфарктов и инсультов. Обычно появление этого риска связано с длительным приемом препарата в высокой дозе (речь идет о многолетнем лечении НПВС). Соответственно, если у пациента уже есть проблемы с сердцем и сосудами, то такое лечение может несколько усложнить ситуацию. Нестероидные противовоспалительные средства обычно не назначают людям, перенесшим аорто-коронарное шунтирование.

НПВС также могут провоцировать внезапные желудочно-кишечные кровотечения. Именно по этой причине нужно

регулярно обследоваться.

Желательно хотя бы раз в год делать ФГДС и раз в квартал сдавать клинический и биохимический анализы крови.

Хотя все НПВС действуют одинаково, блокируя простагландины, каждый пациент находит для себя тот препарат, который помогает ему лучше всего. Поиск «своего» препарата – настоящее испытание, как нервов, так иногда и кошелька. Ревматолог может выписать относительно безопасный и селективный, но дорогой препарат.

Тогда некоторые люди, ориентируясь на свои финансовые возможности, пробуют начать с дешевых аналогов или неселективных НПВС. В некоторых случаях такое решение абсолютно оправдано. Но если аналоги не помогают, тогда придется все-таки попробовать дорогой препарат. Если и он не будет помогать должным образом, то лечащий врач выпишет новое средство.

— НПВС с наибольшим количеством аналогов!

А вы знаете, что аспирин может быть опасным?

ПОЧЕМУ АСПИРИН И ДРУГИЕ НПВП НЕГАТИВНО ВЛИЯЮТ НА ЖЕЛУДОК?

Полезные советы

Препараты на основе ребамипида (Ребагит, Ребамипид) способны эффективно защищать слизистую желудка и кишечника от агрессивных внешних факторов, в том числе от воздействия НПВП.

Их положительное влияние на желудок и кишечник заключается в:

• увеличении синтеза простагладинов в слизистых, за счет чего усиливается кровообращение;
• стимуляции продуцирования слизи в желудке;
• противовоспалительном эффекте;
• антибактериальной и антиоксидантной функции;
• регенерации пораженных участков слизистой.

Вопреки сложившимся стереотипам, влияние аспирина и других лекарств НЕ нейтрализуют:

• жидкие каши, кисели, различные отвары растений и семян – это абсолютный миф, что можно защитить ЖКТ от кислоты с помощью этих продуктов;
• смена пероральных препаратов на ректальные (например, прием индаметациновых свеч вместо таблеток) – их воздействие будет одинаковым, т.к. действующие вещества поступают сначала в кровь, а потом – в желудок через кровоток;
• защита с помощью антацидных препаратов и сорбентов (ренни, смекта, маалокс) – они абсолютно неэффективны для защиты от НПВП-гастропатии.

Не стоит пренебрегать приемом гастроэнтеропротекторов во время курса нестероидных противовоспалительных препаратов. На сегодняшний день не существует альтернативных средств и методов, способных сходным образом защитить желудок от воздействия НПВП.

Как я защищаю слизистую желудка от НПВС-ников

Двадцать лет назад мне «повезло» сломать ногу, и не просто сломать, а со смещением частей сломанной кости, которых было несколько. Вышел в спешке из автобуса, не стал дожидаться, когда он отъедет и рванул через дорогу перед ним. Результат – удар бампера «тойоты» по моей левой ноге. Слава богу, водитель автомобиля успел притормозить, а то бы я сейчас здесь ничего не рассказывал.

Хирурги, при помощи аппарата Илизарова, обломки кости сложили, через год нога срослась, но стала на 2 см короче правой. Так 20 лет и пробегал, западая на неё, вразвалочку, в результате чего в её тазобедренном суставе со временем образовался артроз. Первое время артрические боли были слабыми, и я не обращал на них внимания, но со временем сустав начал болеть, даже когда я лежал. Причем так сильно, что заснуть, не успокоив боль, было нереально. Я потянулся за обезболивающими средствами, и оказалось, что очень эффективно боль снимает НПВС — диклофенак. Аббревиатура эта расшифровывается, как нестероидный противовоспалительный препарат, а простыми словами, это все обезболивающие, которые можно купить в аптеке. Меня предупреждали, что такие лекарства разрушают слизистую желудка и могут привести к образованию язвы, но кто думает о том, что будет когда-то, когда болит сейчас.

В общем, диклофенак, время от времени, я принимал примерно в течение года, пока не заметил, что после каждой таблетки мой желудок реально начинал «бунтовать» — болел и мучал меня изжогой. Пошел к гастроэнтерологу, который диагностировал у меня эрозивный гастрит, посоветовал, как водится, не есть ничего, обладающего острым вкусом, а в случае появления болей в желудке принимать гастропротекторы. На мой вопрос «какие?», порекомендовал ребагит, в котором действующим веществом является ребамипид, и выписал на него рецепт.

Лекарство я купил. Теперь, почувствовав «нелады» в области живота, или желудочные после приема пищи, я, особо не раздумывая, начинаю принимать эти таблеточки – помогают. Вкушать острое я сейчас, конечно, остерегаюсь, но тошнота, а то и боли в желудке, могут появиться, почему-то, даже после употребления мучного.

Кстати, артроз мой никуда не делся. Поговорил с врачом, чем можно заменить диклофенак, он ответил, что альтернативы НПВС-никам для снятия болей при артрозе нет. Для того чтобы они наносили минимальный вред слизистой желудка, необходимо одновременно с ними принимать препараты её защищающие, относящиеся к фармакологической группе гастропротекторов. Например, тот же ребагит/ребапимид.

То, что эти препараты действительно защищают слизистую желудка от вредного воздействия НПВС-ников, я убедился на личном опыте – принимаю их теперь после каждого приёма диклофенака и не чувствую после этого ни боли, ни тошноты, ни, даже, изжоги. Не знаю, что будет дальше, но пока они многострадальную слизистую моего желудка буквально спасают.

Вячеслав Смирнов.

НПВС – что это? Как избежать их влияния на желудок?

НПВС (или НПВП) – нестероидные противовоспалительные средства, действие которых направлено на борьбу с воспалением и болью. Именно поэтому их всегда назначают больным с артритами. Кроме того, они используются как  жаропонижающие и обезболивающие (например, при зубной или мышечной боли).

Как действуют НПВС?

Механизм действия любого нестероидного противовоспалительного средства направлен на блокирование гормоноподобных веществ, которые называются простагландинами. Простагландины в нашем организме отвечают не только за воспаление и боль, но и за другие процессы. Так, например, за синтез в желудке специальной слизи, которая защищает его от разъедающего действия соляной кислоты.

Классические НПВС (например, диклофенак) блокируют простагландины через угнетение циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Но, к несчастью, такое неселективное действие препаратов подвергает нас опасности. При этом резко снижается синтез защитной слизи для оболочки желудочно-кишечного тракта.

С другой стороны, уже придуманы селективные НПВС (например, Целекоксиб, он же Целебрекс), которые действуют только на ЦОГ-2. Такие препараты не оказывают повреждающего действия на желудок.

Другие лекарственные формы тоже очень эффективны, например, гель Вольтарен

Кому назначают НПВС?

НПВС используются для снятия воспаления и болевого синдрома как при любом типе артрита или артроза, так и при многих других состояниях. Учитывая их приемлемую цену, препараты этой группы – хороший выбор. Лишь в некоторых случаях назначение некоторых НПВС не показано, например, при аллергии на конкретное действующее вещество.

Противопоказания

Если у пациента есть заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, астма, заболевания сердечно-сосудистой системы, то доктор может назначить не НПВС, а какой-нибудь препарат из группы анальгетиков.

Что следует знать о НПВС?

Нестероидные противовоспалительные препараты — самые назначаемые лекарственные средства больным артритом. Большинство из них можно купить в аптеке без рецепта. Но не стоит забывать, что, как и любые другие таблетки, НПВС несут потенциальный вред организму.

Все они повышают риск тромбообразования, инфарктов и инсультов. Обычно появление этого риска связано с длительным приемом препарата в высокой дозе (речь идет о многолетнем лечении НПВС). Соответственно, если у пациента уже есть проблемы с сердцем и сосудами, то такое лечение может несколько усложнить ситуацию. Нестероидные противовоспалительные средства обычно не назначают людям, перенесшим аорто-коронарное шунтирование.

Хотя все НПВС действуют одинаково, блокируя простагландины, каждый пациент находит для себя тот препарат, который помогает ему лучше всего. Поиск «своего» препарата – настоящее испытание, как нервов, так иногда и кошелька. Ревматолог может выписать относительно безопасный и селективный, но дорогой препарат. Тогда некоторые люди, ориентируясь на свои финансовые возможности, пробуют начать с дешевых аналогов или неселективных НПВС. В некоторых случаях такое решение абсолютно оправдано. Но если аналоги не помогают, тогда придется все-таки попробовать дорогой препарат. Если и он не будет помогать должным образом, то лечащий врач выпишет новое средство.

А вы знаете, что аспирин может быть опасным?

Как защитить желудок, принимая НПВС?

Считается, что все больные артритом получают НПВС. С учетом большого выбора и относительно низкой цены – это отличный, эффективный и доступный способ лечения такой сложной проблемы как больные суставы. Но! Как и любое другое средство, НПВС имеет побочные эффекты. Самыми известными являются гастрит и формирование эрозий и язв.

Желая защитить своих пациентов от побочных действий НПВС, ревматологи часто назначают целекоксиб (целебрекс). Он селективно действует на ЦОГ-2 и не блокирует выработку слизи в желудке. По некоторым причинам пациенты могут отказываться принимать этот препарат (индивидуальная непереносимость, цена, недостаточно выраженный эффект). Тогда врач назначает сочетание неселективного НПВС (например, диклофенак) и блокатор протоновой помпы (омепразол) или блокатор гистаминовых рецепторов (ранитидин).

Полезные советы

Но есть и другие способы защитить организм от побочного действия нестероидных противовоспалительных средств. Воспользуйтесь следующими подсказками и снизьте свой уровень риска до минимума.

1. Не употребляйте алкоголь. Сочетание алкоголя и НПВС значительно повышает риск формирования эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Принимайте таблетки во время еды и запивайте их большим количеством воды. Несмотря на то, что говорит врач или пишут производители на этикетках, никогда не принимайте НПВС на пустой желудок. И всегда запивайте таблетки не менее, чем стаканом простой воды. Так вы поможете своему желудку сейчас и сэкономите на лечении гастрита в будущем.
3. Ведите список принимаемых вами препаратов. Всегда держите под рукой блокнот, в котором будут перечислены все препараты, которые вам назначены. Каждый раз, когда в схему лечения доктор будет включать новое средство, спрашивайте у него, как и когда вам лучше принимать новую таблетку. Это жизненно важно, поскольку сочетание нескольких препаратов может усиливать риск побочных эффектов. Например, прием гормонов и НПВС от артрита и варфарина для «разжижения» крови повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения в несколько раз.
4. Следуйте режиму. Если вы принимаете НПВС один раз в день, спросите у своего лечащего врача, когда вам лучше принимать таблетки, утром или вечером. Основываясь на общей схеме лечения, доктор назовет вам оптимальное время.
5. Не превышайте дозу. Иногда хочется принять еще одну таблетку или сразу две, чтобы достичь быстрого и значительного эффекта. Не стоит этого делать! Превышение дозы и частоты приема значительно повышает риск побочных действий препаратов. Если ваше средство не помогает должным образом, проконсультируйтесь с врачом, чтобы он выписал другой препарат.

Если вам понравилась статья, поделитесь ею, пожалуйста, с друзьями. Кликните на иконку вашей соцсети под текстом. Спасибо!

Нестероидные противовоспалительные средства — нападение и защита желудочно кишечного тракта

Нестероидные противовоспалительные средства — нападение и защита желудочно кишечного тракта

Рост продолжительности жизни в развитых странах приводит к растущему числу артритов среди населения, что сопровождается  повышенным употреблением НПВС. Это наиболее широко распространенные препараты для лечения мышечно-скелетных и артритических состояний. Хотя НПВС безо всякого сомнения эффективны, их использование ассоциируется с широким спектром побочных эффектов со стороны печени, почек, ССС системы, кожи и кишечника. Гастроинтестинальные побочные эффекты наиболее частые. Дилемма для врача, выписывающего НПВС, в  том, чтобы обеспечить противовоспалительное и анальгетическое действие, и в то ж время уменьшить вероятность гастроинтестинальных расстройств (105).

Широко известно, что НПВС повреждают желудок. Но они могут повреждать также кишечник с кровотечениями вплоть до развития железодефицитной анемии. Но еще менее известны факты защитного действия НПВС от колоректального  рака.

ФАКТОРЫ АГРЕССИИ НПВС

НПВС увеличивают риск гастоинтестинальных кровотечений. Первое четкое доказательство, что НПВС могут запустить кровотечение из желудка было доказано гастроскопией в 1938 году  Douthwaite and Lintott.  При назначении ибупрофена в дозе 800 mg 3 раза в день у 26 из 68 здоровых волонтеров наблюдались эпизоды микрокровотечений более >3мл. Причем 9 имели максимальные кровотечения >10 мл, и 2 субъекта имели кровопотерю 66 и 73 мл. Противовоспалительные дозы НПВС, например,  ибупрофен в дозе 800 мг каждые 8 часов или напроксен в дозе 500 мг 2 раза в день являются терапевтическими для больных с остеоартритом или ревматоидным артритом , но могут вызвать изъязвления ЖКТ, кровотечения или нарушения почечной гемодинамики у чувствительных пациентов (99). Таким образом, прием терапевтических доз ибупрофена здоровыми людьми нередко вызывало потери крови,  иногда превышавшие 60 мл. Это может быть причиной хронической постгеморрагической  анемии (103). Несмотря на многочисленные попытки разработки  «щадящего» НПВС, кровотечения и эрозии остаются основной заботой врача. Селективные  ЦОГ-2 ингибиторы вызывают меньше гастро-дуоденопатий и кровотечений, чем неселективные ЦОГ ингибиторы, поскольку они не угнетают агрегации тромбоцитов. Однако при совместном назначении с антитромботическими дозами аспирина, преимущество селективных ЦОГ-2 относительно язв и кровотечений из желудка теряется.

НПВС вместе с анальгетиками относятся к наиболее широко используемым медикаментам в мире. Однако частота серьезных желудочно-кишечных расстройств увеличивается в  2.5-5 раз сравнительно с теми, кто не получает НПВС.  Желудок и 12-перстная кишка являются наиболее удобным объектом для изучения. Не случайно гастропатия является хорошо известным следствием приема НПВС.  Даже малые дозы аспирина менее 325 мг в сутки способны вызвать кровотечения при поражении желудка и рекомендуется назначение гастропротекторов  вместе с НПВС (102). 

Факторами, которые  увеличивают вероятность гастропатии,  называют язвенный анамнез, возраст старше 65 лет, использование больших доз НПВС или более, чем одного препарата, комбинацию с антикоагулянтами или кортикоидами (95). Пожилые лица и больные с язвенной болезнью в анамнезе имеют наибольшие преимущества от уменьшения НПВС-гастропатии с кровотечениями и перфорациями (91,94). Назначение НПВС без гастропротекции возможно только у лиц моложе 65 лет, не получающих параллельно аспирина и не имеющих анамнеза желудочно-кишечных заболеваний (95).

Инфекция геликобактера  и назначение аспирина для кардиопрофилактики вносит дополнительный риск кровотечений при использовании НПВС. Стратификация кардиоваскулярного и пищеварительного риска, тестирование на геликобактер  должно быть выполнено до назначения НПВС. Комбинация НПВС с ингибиторами протонной помпы сравнима с назначением ингибиторов ЦОГ-2  для гастропротекции, но у пациентов высокого целесообразно комбинировать ЦОГ-2 ингибиторы с ингибиторами протонной помпы (94).

Известно, что НПВС вызывают повреждение слизистой не только желудка, но также тонкого и толстого кишечника, включая воспаление, эрозии, язвы, кровотечения, перфорации и стриктуры (103). Все чаще диагностируется энтеропатия при назначении НПВС. В исследовании страховых случаев у 1297 больных старше 20 лет, госпитализированных по поводу кишечных осложнений терапии НПВС (кровотечения из тонкой и толстой кишки, перфорации, осложнения дивертикулярной болезни) в 2006 году установлено, что пероральное и парентеральное назначение НПВС ассоциируется со значительным возрастанием риска побочных кишечных осложнений. Причем ЦОГ-2 ингибитор целекоксиб (Целебрекс) также увеличивает риск подобных осложнений (90).  При проведении ретроспективного двойного слепого исследования 8076 больных РА, которые получали или напроксен или денебол (рофекоксиб), установлено, что 39.4% всех серьезных гастроинтестинальных осложнений связаны с поражением кишечника, а 60,6% желудка и 12-ти перстной кишки. Таким образом, НПВС вызывает частые поражения тонкой кишки (84).

Больные, получающие НПВС, имеют повышенный риск эрозий и язв слизистой тонкой кишки. Эти язвы менее часты, чем язвы желудка и 12-перстной кишки,  но могут приводить к жизне-угрожающим состояниям  (103). Секционные исследования показали, что неспецифичные изъязвления тонкой кишки определяются у 8.4% пациентов, которые недавно использовали НПВС, и только у 0.6% больных, которые не получали НПВС. Три больных умерли от перфорации язвы тонкой кишки (109). 

Ретроспективным исследованием в США найдено, что 4% резекций тонкой кишки за 3 года можно связать с побочным  действием НПВС на тонкий кишечник (111). Долговременный прием НПВС может приводить к воспалению тонкого кишечника в сочетании со скрытыми  потерями крови и белка. Авторы изучали желудок, 12-перстную кишку и малый кишечник у 713 умерших, принимавших НПВС. Изъязвления тонкой кишки были найдены у 21 (8.4%) и всего у 3 (0.6 %) не получавших НПВС (Р<0.001). Три больных, длительно принимавшие эти препараты, умерли от перфорации язв тонкой кишки. Язвы желудка и 12-перстной кишки были найдены у 54 (21.7%) пациентов и у 7 (12.3%) контрольных лиц ( P< 0.001) (103).

У 15 больных с РА, получавших НПВС, и которые имели скрытые гастроинтестинальные кровотечения, был исследован тонкий кишечник с помощью зондовой энтероскопии. Из них у 7 больных обнаружены язвы тощей и подвздошной кишки (110). Среди 283 больных, которые подверглись резекции тонкой кишки в медицинском центре Техасского Университета  за три года с 1991 по 1994 год, 11 больных имели изъязвления от приема НПВС , потребовавшие резекции по поводу кровотечения у половины больных , а также перфорации и обструкции. Это наблюдение впервые показало, что вмешательства на тонкой кишке из-за побочного эффекта НПВС фактически проводятся достаточно часто (111).

НПВС, будучи противовоспалительными агентами, могут вызвать воспаление тонкой кишки при долговременном приеме примерно у 60% пациентов (85). Воспаление ассоциируется с кровотечениями из тонкой кишки, потерей белка, изъязвлениями и иногда стриктурами. У некоторых пациентов требуется хирургическое вмешательство.  Диагноз НПВС энтеропатии всегда сложен. Трудно отдифференцировать от илеита, связанного с спондилоартропатией, а временами и от болезни Крона. Приходится надеяться на капсульную энтероскопию и более чувствительные тесты для интестинального воспаления (85). Ингибиторы протонной помпы угнетают секрецию соляной кислот в желудке, что не защищает от повреждений НПВС в более дистальных частях тонкой кишки. Более того, степень повреждения может даже усилиться. Ингибиторы ЦОГ обостряют НПВС–вызываемое поражение кишечника, по крайней мере, частично благодаря значительным изменениям микробной среды, т.е. вызывая дисбиоз (96).

Местная экспозиция НПВС к слизистой может приводить к образованию эрозий, но это повреждение слизистой не обязательно прогрессирует в клинически значимую язву в отсутствии конкурентной супрессии синтеза простагландинов в слизистой. Однако если кровоток в слизистой существенно уменьшен, как при назначении НПВС,  то рН в ней быстро падает, поскольку кислота начинает проникать через слизь, вызывая дальнейшее повреждение и возможность кровотечения. Последний эффект приписывается частично неспособностью тромбоцитов агрегировать при рН менее 4. В отличие от желудка, нет доказательств первичной роли ингибиции ЦОГ в механизме НПВС-энтеропатии. Поэтому хотя синтез простагландинов может быть глубоко подавлен , но язвы и кровотечение в кишечнике не обязательно наблюдается и, если возникают, то не обязательно синхронизированно с угнетением синтеза простагландинов . Показано увеличение в проницаемости кишечного эндотелия в пределах 12 часов назначения НПВС у крыс, но и это не обязательно предсказывает развития язв кишечника. Степень, с которой увеличение проницаемости является результатом местно раздражающего эффекта НПВС, не ясен. Интересно, что ингибиторы протонной помпы активно обостряют НПВС энтеропатию  у грызунов. У крыс, леченных НПВС (напроксеном  или целебрексом), развивается значительно больше язв и кровотечений, когда они  одновременно получают омепразол или лансопразол  (100).

В эксперименте индометацин, но не омепразол, вызывал поражение  слизистой в подвздошной кишке (97). Добавление омепразола не уменьшало вызванной индометацином кровоточивости. Хотя индометацин вызывает воспаление, что доказывается через повышенный отек и медиаторы воспаления, но совместное назначение с омепрзолом не уменьшает воспаления в гладких мышцах кишки и не предупреждает бактериальный рост в стенке кишки. Можно предположить, что как НПВС, так и блокаторы протонной помпы  угнетают сократительную активность в подвздошной кишке. Угнетение сократимости кишки ассоциировано с воспалением, но индометацин и омепразол угнетают подвижность кишечника разными механизмами (97).

Негативное влияние НПВС на желудок и дуоденум хорошо установлено и доказано, Однако эффекты этих агентов на более дистальную часть тонкой кишки малоизучено, несмотря на факт,  что тонкий кишечник более чувствителен к повреждающему эффекту НПВС , чем желудок. Больные, получающие НПВС,  имеют повышенный риск неспецифической изъязвлений  слизистой тонкой кишки. Комбинация угнетения ЦОГ-1 и ЦОГ-2  и местного эффекта препарата изменяет плотность контакта клеток слизистой, что проявляется повышенной проницаемостью эпителия. Повышенная проницаемость повышает экспозицию слизистой к агрессорам из просвета кишки (бактериям и их продуктам деградации, желчным кислотам и. т. д.), что и вызывает воспалительную реакцию (209). Это воспаление варьирует в интенсивности от легкого до вызывающего эрозии и язвы. Как при других воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта вызываемые НПВС повреждения ассоциируются с кровотечениями и потерей белка и могут заживать с фиброзом и рубцеванием, вызывающими обструкцию просвета кишки (109). Больные, которые регулярно получают НПВС, имеют повышенный риск для изъязвлений слизистой тонкой кишки и кровопотерь, что может быть представлено как анемия неопределенного гастроинтестинального происхождения (87).  Беспроводная видеокапсульная энтероскопия (wirelessvideocapsuleendoscopy) позволила  установить,  что у 71% лиц, получающих НПВС, имеются изменения в кишечнике при 10% в контроле (P< .001). Эндоскопически очевидные поражения могут объяснить железодефицитную анемию и гипоальбуминемию у лиц с хроническим приемом НПВС (87). 

Концентрация НПВС, желчных кислот и  микрофлоры может различаться в проксимальной и дистальной частях тонкой кишки (88). Исследовали 55 здоровых мужчин волонтеров методом капсульной эндоскопии. Пациенты получали диклофенак 75 мг в сутки с омепразолом 20 мг в качестве гастропротектора. Изучали обнаженные зоны кишки, эрозии и язвы. Исходно обнаружили 6 поражений слизистой у 55 лиц , состоявших из трех обнаженных зон и трех эрозий. После лечения идентифицировали 636 поражений, включая 115 обнаженных зон у 16 субъектов, 498 эрозий у 22 субъектов и 23 язвы у 8 субъектов. Обнаженные зоны преимущественно локализовались в проксимальной части, эрозии по всему кишечнику и все язвы в дистальной части. Поражения от НПВС различаются в зависимости от места в тонкой кишке (88). 

Патогенез энтеропатии представляется как мультистадийный процесс, вовлекающий специфические биохимические и внутриклеточные повреждения органелл эпителиальных клеток с относительно неспецифической тканевой реакцией. Различные методы применяется для лечения энтеропатии, вызванной НПВС (сульфасалазин, мизопростол, метронидазол) , но требуется их тщательная поверка (108). Наблюдения показывают, что ингибиторы ЦОГ-2  вызывают меньше поражений гастродуоденальной слизистой , чем неспецифические НПВС , но влияние на слизистую тонкой кишки надо еще установить (89). Для этого проспективно с помощью эндоскопии оценивали появление поражений кишки у здоровых лиц, принимавших целекоксиб  (п=120) (Целебрекс) по 200 мг 2 раза или напроксен (п=118) по 500 мг х2 раза + омепразол 20 мг 1 раз 2 недели. Целью были надрывы слизистой.  Исходно капсульная эндоскопия обнаружила надрывы у 13.8 % обследованных волонтеров. Среднее число надрывов на обследуемого  и процент субъектов для напроксена составило 2.99 +/- 0.51, 55% сравнительно с  0.32 +/- 0.10, 16% для целекосиба и 0.11 +/- 0.04, 7% для плацебо (P< .001) Среди здоровых со свободными от поражений тонкой кишкой целекоксиб вызвал меньше надрывов, чем напроксен (89).

Поражения тонкой кишки не наблюдались, когда НПВС назначались голодным крысам, собакам  и котам , но наблюдались у  животных кормленных обычной пищей,  подтверждая важность питания  на формирование поражений от НПВС. Однако у животных, получавших  пищу с отсутствующими или малым количеством диетических волокон, индометацин не вызывал поражения в тонком кишечнке. Но поражения появлялись при кормлении нерастворимыми диетическими волокнами типа  целлюлозы. Если пища содержала растворимые диетволокна  типа пектина или муцина, то  поражения не образовывались (98). 

ПРОТЕКТИВНЫЕ СВОЙСТВА НПВС

Колоректальный рак развивается медленно в течение 10-15 лет, что оставляет возможность для раннего его выявления и даже предупреждения. Низкая выживаемость после появления метастазов настраивает онкологов на предупреждение заболевания (92). Скринирование и удаление аденом является эффективным мероприятием. Однако скрининг сдерживается недостаточной комплаентностью среди пациентов, недовольных используемыми средствами. Химиопрофилактика предполагает долговременное использование ряда агентов, способных замедлять, предупреждать или даже обращать процесс развития аденом толстой кишки. Этот эффект особенно важен для лиц с наследственной предрасположенностью к колоректальному раку и у тех, кто особенно чувствителен к действующим причинам КР. Среди химиопревентивных агентов наибольшее внимание направлено на НПВС. Установлено, что сулиндак и целебрекс одинаково эффективны в регрессии аденом у индивидуумов высокого риска с семейным аденоматозным полипозом. Следовательно, важен персонализированный подход,  а значит и методика обнаружения скрытой крови в кале для отбора больных для химиопрофилактики (92).  Аспирин и ЦОГ-2 ингибиторы ассоциируются с пониженным риском аденом толстой кишки , но только высокие дозы и длительное назначение аспирина представляются эффективными в этом отношении. Следовательно, пациенты высокого риска колоректального рака (значительный семейный и личный персональный анамнез премалигнизированных аденом) должны быть идентифицированы, и кардиоваскулярный и пищеварительный  риски должны быть оценены до назначения этих агентов как химиопревентивных лекарств.  (94). Для этого перспективно воспользоваться тестом определения скрытой крови в кале.

Многочисленные экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования подтверждают, что НПВС, особенно высоко-селективные ингибиторы ЦОГ -2 (коксибы),   восстанавливают нормальный апоптоз в клетках колоректальных полипов и различных линий раковых клеток (99). НПВС также угнетают ангиогенез в клеточных культурах и на моделях ангиогенеза у грызунов. Многие эпидемиологические исследования нашли, что долговременное использование НПВС ассоциируется с с пониженным риском колоректального рака , аденоматозных полипов и в некоторой степени других разновидностей рака. Два НПВС неселективный сулиндак и селективный целекоксиб (целебрекс) угнетают рост аденоматозных полипов и вызывают регресс существующих полипов в рандомизированных трайлах у больных с семейным аденоматозным полипозом ( familialadenomatouspolyposis(FAP). Однако остается нерешенным вопрос безопасности, эффективности и опитимального режима приема для клинического предупреждения полипоза у  FAPпациентов. Принципиально побочные эффекты аспирина в дозе меньше или равной 500 мг мало увеличивают риск серьезных кровотечений. Такие кровотечения достаточно редки, чтобы отказаться от назначения среди больных,  чей основной кардиоваскулярный риск превышает 3% ежегодно. Но клиницисты должны знать , что оценка риска и выгод, связанных с профилактикой аспирином, остается неопределенной задачей для пациентов определенного профиля и  требуется осторожность при принятии решения относительно терапии аспирином ввиду этой неопределенности. Может в этих случаях целесообразно сделать тест на определение крови в кале (FIT) (99). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

НПВС — одни из наиболее широко распространенных медикаментов в мире. Главное преимущество этих соединений заключается в противоспалительном и анальгетическом эффектах, но действие этих соединений небезопасно для ЖКТ и ССС. Распространение кровотечений не уменьшается, несмотря на уменьшение частоты язвенной болезни, стратегии на устранение инфекции геликобактера и профилактику гастропротекторами  эрозий и язв под действием НПВС. НПВС вызывает поражение верхних и нижних отделов ЖКТ путем истощения простагландинов в результате блокады циклооксигеназы -1 (ЦОГ-1) и местного повреждения слизистых. Риск кровотечений из верхнего этажа ЖКТ зависит от присутствия одного или больше факторов риска. Так, назначение НПВС по поводу самого распространенного заболевания – деформирующего остеоартрита  должно учитывать риск осложнений со стороны ЖКТ и ССС  индивидуально у каждого больного. Среди 3293 безвыборочных больных с деформирующим остеоартитом  22.3% находились в зоне повышенного риска, а 15.5% — в зоне крайне высокого  риска осложнений как для ЖКТ, так и для ССС. Таким образом, почти половина больных имеет реальную вероятность  осложнений и поэтому следует оценить  необходимость назначения НПВС при остеоартите (107). Среди факторов, способствующих кровотечениям, называют злоупотребление алкоголем, сахарный диабет,  курение, почечную  и сердечную  недостаточность (104). 

Среди них имеется три главных фактора желудочно-кишечных осложнений от НПВС — это язвенная болезнь в анамнезе, пожилой возраст и одновременное назначение аспирина. У лиц с риском следует использовать стратегию профилактики  в виде одновременного назначения гастропротекторов ( Н2-гистамино блокаторов, блокаторов протонной помпы или мизопростола) или использование COX-2 селективных ингибиторов (106).

Все без исключения авторы сходятся на том,  что аспирин и НПВС способны уменьшить вероятность колоректального рака и предлагается использовать этот эффект у лиц с семейным неблагоприятным анамнезом или рецидивирующим аденоматозом кишечника.  Желудочно-кишечные жалобы, связанные с использованием НПВС, могут способствовать более раннему диагнозу и эрадикации субклинической инфекции геликобактера , что приводит к снижению частоты рака желудка (112). НПВС и ингибиторы ЦОГ-2   уменьшают распространенность аденом толстой кишки и частоту КР при условии длительного приема.  Однако эти же агенты ассоциируются с выше обсуждаемой гастроинтестинальной опасностью.  Баланс преимуществ от приема против риска разрешить нелегко (101). Перспективно использовать  FOBT для выявления лиц, предрасположенных к кровотечениям перед началом химиопрофилактики колоректального рака НПВС препаратами.