Рак пилорического отдела желудка – 1. Рак пилорического отдела желудка. Симптомы, течение заболевания, показания к оперативному лечению. Радикальные и паллиативные операции.

1. Рак пилорического отдела желудка. Симптомы, течение заболевания, показания к оперативному лечению. Радикальные и паллиативные операции.

Рак пилорического отдела желудка. Наиболее часто проявляется различными симптомами, обусловленными сужением выхода из желудка и нарушением эвакуации его содержимого. Наиболее частыми симптомами являются тяжесть, чувство распирания в эпигастральной области после приема пищи. По мере сужения просвета выходного отдела желудка тяжесть и распирание в верхней части живота становятся постоянными и усиливаются после еды. Характерно также чувство быстрого насыщения после приема пищи. Довольно быстро присоединяется отрыжка воздухом, а впоследствии пищей. При выраженном нарушении эвакуации содержимого из желудка и брожении пищи возникает отрыжка "тухлым", появляется рвота непереваренной пищей, съеденной за много часов (иногда за 2 - 3 сут) до рвоты. После рвоты за счет эвакуации большого количества растягивающего желудок содержимого больные ощущают некоторое облегчение. При многократной рвоте вследствие потери значительного объема воды и электролитов развиваются выраженные нарушения водно-электролитного баланса и КОС (обезвоживание, снижение ОЦК, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, метаболический алкалоз), требующие проведения адекватной инфузионной терапии.

Нередким симптомом рака пилорического отдела желудка является боль, которая обычно бывает постоянной, усиливающейся после еды вследствие увеличения перистальтической активности. В этих случаях боли принимают схваткообразный характер, достигая максимальной интенсивности вскоре после приема пищи. При пилорической локализации рака отмечается довольно быстрое прогрессирование как местных, так и общих симптомов заболевания; больные обезвоживаются, худеют. В редких случаях при инфильтративной форме роста опухоли привратника больные отмечают отсутствие чувства насыщения после еды (булимия). Это связано с поражением опухолью сфинктера привратника, который становится ригидным и перестает сокращаться, появляется зияние привратника, и пища быстро покидает желудок. В течение некоторого времени больные могут даже прибавлять в массе тела. Позднее, несмотря на довольно большой объем принимаемой пищи, больные прогрессивно худеют, у них нарастают общие симптомы ракового процесса.

Оперативное лечение.

Различают радикальные и паллиативные операции. В настоящее время радикальными считают такие операции, при которых желудок единым бло­ком удаляется вместе с большим и малым сальником, с одновременным уда­лением регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомией). При одно­временном поражении раковым процессом соседних органов, если позволя­ют условия, их удаляют вместе с желудком (например, с селезенкой, левой долей печени или пораженным сегментом ее, хвостом поджелудочной же­лезы, поперечной ободочной кишкой). Такие операции называют расши­ренными.

Основными типами стандартных радикальных операций при раке явля­ются субтотальная резекция и гастрэктомия.

При поражении антрального и пилорического отделов желудка производят резекцию дистального отдела желудка с удалением регионарных лимфатических узлов в пределах D2—D3. (D2 — предусматривает резекцию желудка, удаление не только указанных лимфатических узлов (в пределах D1), но и регионарных узлов, располо­женных по ходу артерий желудка в зоне оперативного вмешательства. D3 — удаляются лимфатические узлы, как при D2, плюс лимфатические узлы, расположенные по ходу чревного ствола.)

При локализации опухоли в теле желудка выше угла его рекомендуется производить гастрэктомию с лимфаденэктомией в пределах D3—Dn.( включает удаление узлов, как при D3, плюс удаление парааорталь-ных лимфатических узлов. Dn — означает резекцию желудка с удалением всех регионарных лимфа­тических узлов, резекцию других органов, вовлеченных в опухоль.)

В случае прорастания опухоли в окружающие органы и ткани производят резекцию рядом расположенных органов и расширенную лимфаденэк-томию.

Наиболее благоприятные результаты оперативного лечения рака могут быть получены только при ранних формах (поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя), ранней операции с расширенной лимфаденэктомией.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после дис-тальной резекции желудка производят чаще по Бильрот-И в мо­дификации Гофмейстера—Финстерера или Бильрот-I.

Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не уда­ется удалить желудок. В этих крайних по тяжести поражения случаях опе­рация сводится лишь к гастроэнтеростомии, гастростомии или еюностомии, для того чтобы избавить больного от голодания, тягостных симптомов (дис-фагии, рвоты), обеспечить кормление пациента, минуя препятствие, вы­званное разрастанием опухоли.

Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надклю­чичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, рез­ким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не сле­дует подвергать лапаротомии.

Рак пилорического отдела желудка

Рак пилорического отдела желудка при стенозировании выхода из желудка проявляется признаками нарушения эвакуации. Чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей вначале непостоянны. Иногда возни­кает рвота недавно съеденной пищей. По мере роста опухоли, стенозирующей просвет выхода из желудка, усугубляются симп­томы непроходимости. Стойкая задержка эвакуации пищи из желудка вызывает постоянное чувство тяжести и распирающую боль в эпигастральной области.

Вследствие компенсаторного усиления перистальтики появляется схваткообразная боль. Часто возникает рвота съеденной пищей, после которой наступает временное облегчение. В дальнейшем накапливающиеся в желудке пищевые массы подвергаются брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непере­варенной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает ежедневно несколько раз. Наступает обезвоживание, больные прогрессивно худеют. В отличие от пилородуоденального стеноза язвенного происхождения клинические проявления при раковом стенозе быстро прогрессируют. При рентенологическом исследовании выявляется  ужение выходного отдела желудка (рис.120). Выраженная гастрэктазия не успевает развиться, этому препятствует инфильтрация опкхолью стенок желудка.

 

Рис. 120. Рентгенограмма желудка. Циркулярное сужение, неров­ные контуры дефекта наполнения в антральном отделе желудка. Рак антрального отдела желудка.

При экзофитно растущей опухоли в пилорическом отделе желудка рентгенологически выявляют большой дефект наполнения с депо бария в нем (рис 121.)

 

Рис. 121. Рентгено­грамма желудка. Де­фект наполнения в антральном отделе с де­по бария (указан стрелкой). Блюдцеобразный рак антрального отдела желудка.

При диффузном раке пилорического отдела инфильтрация привратникового жома  может вызвать зияние привратника. У больных принятая пища как бы проваливается из желудка в двенадцатиперстную кишку, а поэтому больные постоянно испытывают чувство голода. Несмотря на повышенный аппетит наблюдается прогрессирующее похудание, нарастание слабости.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Предраковые заболевания: полипы и полипоз желудка

- Патологическая анатомия рака желудка. Классификация рака желудка

- Клиника и диагностика рака желудка

РАК ЖЕЛУДКА

После стихания симптомов обострения и рубцевания язвы больные должны находиться под диспансерным наблюдением. В период наиболее вероятного обострения заболевания (весной и осенью) проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5—2 мес, позволяющие уменьшить частоту и продолжительность последующих обострений. В период ремиссии заболевания показано также санаторно-курортное лечение.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз привратника. Относительными показаниями служат пенетрирующие и повторно кровоточащие язвы, а также тяжелое, упорное, часто рецидивирующее течение язвенной болезни, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным. В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим операциям, дающим меньше постгастрорезекционных расстройств.

Профилактика язвенной болезни включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих повышенный риск развития язвенной болезни (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).

Рак желудка (cancer ventriculi) занимает по своей частоте второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте 50—70 лет, но не является исключением и у лиц более молодого возраста.

Этиология и патогенез. Остаются до конца не выясненными. Определенную роль играют наследственная предрасположенность, наличие А (II) группы крови, канцерогенные вещества, например 3,4-бензпирены, выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продуктов, а также нитрозамины, которые образуются в желудке из белков при попадании большого количества нитратов с пищей, инфекция Helicobacter pylori.

В возникновении рака желудка могут иметь значение некоторые предраковые заболевания: диффузный атрофический гастрит, особенно с явлениями дисплазии эпителия, атрофический гастрит культи желудка, множественные аденоматозные полипы, В12-дефицитная анемия, реже — язвенная болезнь.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак желудка располагается в антральном и пилорическом отделах (50—60%), реже — в области малой кривизны тела желудка (15—25%), суб-кардиальном отделе (8—10%). Вначале раковая опухоль ограничивается лишь слизистой оболочкой желудка (стадия раннего рака). В дальнейшем развитие опухоли может происходить экзоили эндофитно. По внешнему виду опухоли выделяют 4 основные формы: полипозный (грибовидный), блюдцеобразный, инфильтративно-язвенный и диффузный рак. В зависимости от гистологического строения опухоли различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистый и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Метастазирование рака желудка происходит гематогенно и лимфогенно. Чаще всего отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области (метастаз Вирхова), пупок, параректальную клетчатку (метастаз Шнитцлера), яичники (опухоль Крукенберга), легкие, печень, кости.

Клиническая картина. Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя немотивированную общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области, похудание без видимой причины, анемию, потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Боли чаще всего носят постоянный характер, однако при инфильтративно-язвенной форме рака желудка они могут быть связаны с

приемом пищи (поздние, голодные, ночные), симулируя таким образом картину доброкачественной язвы. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Клинические проявления рака желудка зависят также от локализации опухоли и формы ее роста. При раке кардиального отдела желудка могут отмечаться дисфагия, усиленное слюнотечение, икота, пищеводная рвота. При поражении антрального отдела и пилорического канала ведущими становятся симптомы, связанные с нарушением эвакуации из желудка (тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной в течение дня и накануне). Экзофитно растущие опухоли большой кривизны желудка проявляются преимущественно общими симптомами, тогда как для эндофитных опухолей (инфильтратив- но-язвенной формы рака) характерным оказывается сравнительно раннее возникновение болей и диспепсических явлений. Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

При осмотре больного нередко выявляется целый ряд изменений, свидетельствующих, как правило, об уже далеко зашедших стадиях заболевания. Обращают на себя внимание восковидная бледность и землистый оттенок кожных покровов, сухость кожи, снижение ее тургора и массы тела вплоть до развития тяжелой кахексии.

При осмотре живота опухоль становится заметной в случае ее значительных размеров и резком истощении больного. В других случаях, напротив, может отмечаться увеличение живота за счет асцита.

Пальпация живота позволяет обнаружить опухоль желудка лишь в выраженных стадиях заболевания. Пальпируемая опухоль может иметь различную консистенцию, но чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезненной при ощупывании.

Инфильтративно-язвенные формы рака желудка, а также опухоли субкардиального отдела желудка пальпаторно чаще всего не определяются. Большие опухоли свода желудка сопровождаются при перкуссии уменьшением зоны пространства Траубе.

При лабораторных исследованиях у больных раком желудка в анализах крови выявляют анемию и повышение СОЭ, а при распаде опухоли и ее инфицировании — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы.

Часто обнаруживается снижение секреции соляной кислоты вплоть до возникновения ахилии, отмечается стойко положительная реакция кала на скрытую кровь.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки рака желудка: дефект наполнения с неровными контурами, деформацию и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики (ригидность) стенки желудка.

Гастроскопия дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гистологическое исследование ткани опухоли позволяют уточнить морфологический вид рака.

Гистологическое исследование биоптатов нередко комбинируют с цитологическим исследованием промывных вод желудка или соскоба с его слизистой оболочки.

По показаниям применяют и другие методы диагностики, в частности лапароскопию, позволяющую исключить прорастание рака в соседние органы, метастазы в печень, брюшину.

Течение и осложнения. При раке желудка возможно возникновение профузных желудочных кровотечений, которые иногда бывают первым признаком заболевания. При прорастании опухоли в головку поджелудочной железы и ворота печени появляются симптомы механической желтухи. Прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-ободочного свища. Сдавление воротной вены и переход процесса на брюшину сопровождаются появлением асцита. В поздних стадиях возникают отдаленные метастазы опухоли.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является операция, особенно эффективная при ранних стадиях заболевания. При невозможности удаления опу-

РАК ЖЕЛУДКА

После стихания симптомов обострения и рубцевания язвы больные должны находиться под диспансерным наблюдением. В период наиболее вероятного обострения заболевания (весной и осенью) проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5—2 мес, позволяющие уменьшить частоту и продолжительность последующих обострений. В период ремиссии заболевания показано также санаторно-курортное лечение.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются перфорация язвы, малигнизация, рубцово-язвенный стеноз привратника. Относительными показаниями служат пенетрирующие и повторно кровоточащие язвы, а также тяжелое, упорное, часто рецидивирующее течение язвенной болезни, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным. В настоящее время предпочтение отдается органосохраняющим операциям, дающим меньше постгастрорезекционных расстройств.

Профилактика язвенной болезни включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих повышенный риск развития язвенной болезни (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).

Рак желудка (cancer ventriculi) занимает по своей частоте второе место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Это заболевание встречается преимущественно в возрасте 50—70 лет, но не является исключением и у лиц более молодого возраста.

Этиология и патогенез. Остаются до конца не выясненными. Определенную роль играют наследственная предрасположенность, наличие А (II) группы крови, канцерогенные вещества, например 3,4-бензпирены, выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продуктов, а также нитрозамины, которые образуются в желудке из белков при попадании большого количества нитратов с пищей, инфекция Helicobacter pylori.

В возникновении рака желудка могут иметь значение некоторые предраковые заболевания: диффузный атрофический гастрит, особенно с явлениями дисплазии эпителия, атрофический гастрит культи желудка, множественные аденоматозные полипы, В12-дефицитная анемия, реже — язвенная болезнь.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак желудка располагается в антральном и пилорическом отделах (50—60%), реже — в области малой кривизны тела желудка (15—25%), суб-кардиальном отделе (8—10%). Вначале раковая опухоль ограничивается лишь слизистой оболочкой желудка (стадия раннего рака). В дальнейшем развитие опухоли может происходить экзоили эндофитно. По внешнему виду опухоли выделяют 4 основные формы: полипозный (грибовидный), блюдцеобразный, инфильтративно-язвенный и диффузный рак. В зависимости от гистологического строения опухоли различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистый и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Метастазирование рака желудка происходит гематогенно и лимфогенно. Чаще всего отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы левой надключичной области (метастаз Вирхова), пупок, параректальную клетчатку (метастаз Шнитцлера), яичники (опухоль Крукенберга), легкие, печень, кости.

Клиническая картина. Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя немотивированную общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области, похудание без видимой причины, анемию, потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Боли чаще всего носят постоянный характер, однако при инфильтративно-язвенной форме рака желудка они могут быть связаны с

приемом пищи (поздние, голодные, ночные), симулируя таким образом картину доброкачественной язвы. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Клинические проявления рака желудка зависят также от локализации опухоли и формы ее роста. При раке кардиального отдела желудка могут отмечаться дисфагия, усиленное слюнотечение, икота, пищеводная рвота. При поражении антрального отдела и пилорического канала ведущими становятся симптомы, связанные с нарушением эвакуации из желудка (тяжесть и чувство переполнения в эпигастральной области, рвота пищей, съеденной в течение дня и накануне). Экзофитно растущие опухоли большой кривизны желудка проявляются преимущественно общими симптомами, тогда как для эндофитных опухолей (инфильтратив- но-язвенной формы рака) характерным оказывается сравнительно раннее возникновение болей и диспепсических явлений. Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

При осмотре больного нередко выявляется целый ряд изменений, свидетельствующих, как правило, об уже далеко зашедших стадиях заболевания. Обращают на себя внимание восковидная бледность и землистый оттенок кожных покровов, сухость кожи, снижение ее тургора и массы тела вплоть до развития тяжелой кахексии.

При осмотре живота опухоль становится заметной в случае ее значительных размеров и резком истощении больного. В других случаях, напротив, может отмечаться увеличение живота за счет асцита.

Пальпация живота позволяет обнаружить опухоль желудка лишь в выраженных стадиях заболевания. Пальпируемая опухоль может иметь различную консистенцию, но чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезненной при ощупывании.

Инфильтративно-язвенные формы рака желудка, а также опухоли субкардиального отдела желудка пальпаторно чаще всего не определяются. Большие опухоли свода желудка сопровождаются при перкуссии уменьшением зоны пространства Траубе.

При лабораторных исследованиях у больных раком желудка в анализах крови выявляют анемию и повышение СОЭ, а при распаде опухоли и ее инфицировании — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево лейкоцитарной формулы.

Часто обнаруживается снижение секреции соляной кислоты вплоть до возникновения ахилии, отмечается стойко положительная реакция кала на скрытую кровь.

При рентгенологическом исследовании выявляют характерные признаки рака желудка: дефект наполнения с неровными контурами, деформацию и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизистой оболочки, отсутствие перистальтики (ригидность) стенки желудка.

Гастроскопия дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гистологическое исследование ткани опухоли позволяют уточнить морфологический вид рака.

Гистологическое исследование биоптатов нередко комбинируют с цитологическим исследованием промывных вод желудка или соскоба с его слизистой оболочки.

По показаниям применяют и другие методы диагностики, в частности лапароскопию, позволяющую исключить прорастание рака в соседние органы, метастазы в печень, брюшину.

Течение и осложнения. При раке желудка возможно возникновение профузных желудочных кровотечений, которые иногда бывают первым признаком заболевания. При прорастании опухоли в головку поджелудочной железы и ворота печени появляются симптомы механической желтухи. Прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-ободочного свища. Сдавление воротной вены и переход процесса на брюшину сопровождаются появлением асцита. В поздних стадиях возникают отдаленные метастазы опухоли.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является операция, особенно эффективная при ранних стадиях заболевания. При невозможности удаления опу-

Рак желудка

Рак желудка – частое онкологическое заболевание, в этиологии которого ведущее значение придают факторам питания (употребление острой копченой пищи, недостаток витаминов С и Е, алкоголь). В развитии данной опухоли имеют значение генетическая предрасположенность, нитрозосоединения, курение, рефлюкс кишечного содержимого и др.

Раку желудка, как правило, предшествуют различные структурные нарушения слизистой оболочки, которые называют предраковыми (фоновыми) состояниями. В настоящее время предраковыми состояниями желудка принято считать аденоматозный полип, хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, культю желудка (после резекций органа по поводу язвенной болезни и др. заболеваний), болезнь Менетрие. Малигнизация при указанных состояниях наступает с разной частотой. Наиболее часто злокачественному перерождению подвергается аденоматозный полип (примерно в 30%) случаях, крайне редко малигнизируется хроническая язва желудка (1%).

Развитию рака при фоновых состояниях предшествует возникновение очагов тяжелой дисплазии желудочного эпителия, которую относят к предраковым изменениям желудка. Тяжелая дисплазия эпителия желудка представляет собой нарушение структуры слизистой оболочки с выраженной клеточной и ядерной атипией. Дисплазии часто подвергается метаплазированный эпителий (т.е. перестроенный по кишечному типу – при неполной, толстокишечной метаплазии с секрецией сульфомуцинов). Прогрессирование тяжелой дисплазии приводит сначала к внутриэпителиальному (carcinoma in situ), затем к инвазивному раку. Таким образом, морфогенез или морфологию последовательных стадий развития рака желудка можно представить следующим образом: предраковые состояния

предраковые изменения (дисплазия эпителия)

неинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

инвазивный рак

Классификация рака желудка

По локализации:

  • рак пилорического отдела

  • рак малой кривизны тела с переходом на заднюю и переднюю стенки

  • рак кардиального отдела

  • рак большой кривизны

  • рак дна желудка

Чаще всего опухоль локализуется в дистальной трети желудка, на малой кривизне и задней стенке.

По распространенности рак желудка может быть субтотальным (поражено более одного из вышеуказанных отделов) и тотальным (поражены все отделы органа).

В зависимости от характера роста различают следующие макроскопические формы рака желудка (В.В. Серов, 1970):

I. Рак с преимущественным экзофитным ростом:

  • бляшковидный

  • полипозный

  • грибовидный

  • изъязвленный

в т.ч.:

•первично-язвенный

•блюдцеобразный (рак-язва)

•рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественным эндофитным ростом:

III. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:

Гистологическая классификация рака желудка

ВОЗ (1999 г.)

  1. Аденокарцинома

Папиллярная аденокарципнома

Тубулярная аденокарцинома

Муцинозная (слизистая) аденокарцинома

Перстневидно-клеточная карцинома

II. Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома

III. Плоскоклеточная карцинома

IV. Мелкоклеточная карцинома

V. Недифференцированная карцинома

VI. Другие карциномы

Патологическая анатомия

Характеристика макроскопических форм рака желудка

Бляшковидный рак представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, слегка выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, растущих в слизистой оболочке или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку (см. ниже).

Полиповидный и грибовидный раки встречаются редко, всего в 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака.

Первично-язвенный рак характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

Рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.

Инфильтративно-язвенный рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.

Диффузный рак развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.

Примерно в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются смешанные или переходные формы.

Необходимо выделять ранний рак желудка. Он представляет собой опухоль, ограниченную только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Выделяют три макроскопических варианта этой карциномы:

Тип I – выступающий или приподнятый. Составляет 10-15% от числа всех ранних форм рака желудка и обычно возникает при малигнизации аденоматозного полипа, реже – как проявление первичного экзофитного рака. Визуально определяется в виде новообразования на широком основании, возвышающегося над слизистой.

Тип II – поверхностный. Представляет самый частый вариант ранних карцином желудка, наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа этой опухоли: бляшковидный, плоский и поверхностно-углубленный. Поверхностные карциномы возникают из очагов дисплазии и метаплазии и нередко поражают большую площадь слизистой, могут быть многофокусными. Макроскопические признаки этих опухолей, как правило, минимальны.

Тип III – углубленный. Представляет собой опухолевую эрозию, возникающую на фоне рубцовых изменений слизистой или же по краям хронической язвы желудка.

5-летняя выживаемость при раннем раке желудка может достигать 90%.

Характеристика гистологических форм рака желудка:

Папиллярная аденокарципнома характеризуется формированием ворсинок – узких или широких пальцевидных эпителиальных выростов с фиброзной основой. Опухолевые клетки обычно сохраняют хорошо выраженную полярную поверхностную ориентацию.

Тубулярная аденокарцинома состоит из тубулярных структур, расположенных в фиброзной строме. Просветы желез часто содержат слизь, вследствие чего кистозно расширяются.

Муцинозная (слизистая) аденокарцинома характеризуется наличием в опухоли значительного количества внеклеточного муцина (более 50% опухоли). При этом опухолевые клетки, расположенные беспорядочно или в виде цепочек, окружены «озерами» слизи.

Перстневидно-клеточная карцинома – это опухоль, в которой доминирующий компонент (более 50% опухоли) представлен клетками, содержащими в цитоплазме муцин. Внутрицитоплазматический муцин смещает к периферии и сдавливает ядро опухолевых клеток, придавая им классическую перстневидную форму. Перстневидные клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации и могут сочетаться с выраженным фиброзом (скиррозная карцинома). Хотя перстневидные клетки не образуют тубул, функционально они являются железистыми и в этих опухолях часто обнаруживают примесь железистого компонента, а следовательно, они могут относится к аденокарциномам.

По степени дифференцировки аденокарциномы желудка подразделяются на три вида:

  • высокодифференцированные

  • умеренно дифференцированные

  • низкодифференцированные

Высоко- или хорошо дифференцированная аденокарцинома состоит из регулярных железистых структур, которые похожи на неопухолевые желудочные железы, особенно выстланные метаплазированным кишечным эпителием.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное строение между хорошо и малодифференцированными опухолями.

Низко- или малодифференцированная аденокарцинома состоит из отдельных клеток, скоплений, железистые структуры определяются с трудом.

Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома – опухоль, в которой одновременно имеются компоненты как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточная карцинома состоит из клеток, сходных с плоским эпителием.

Мелкоклеточная карцинома – редкая форма рака желудка (0,6% от всех раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных клеток, формирующих солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат нейроэндокринные гранулы, в которых содержится серотонин, гастрин или другие пептиды. По своим клиническим и морфологическим характеристикам опухоль сходна с мелкоклеточным раком легкого.

Недифференцированная карцинома не имеет железистых структур или других признаков какой-либо дифференцировки.

Метастазирование. Рак желудка может давать метастазы лимфогенным, гематогенным и имплатационным путями.

Лимфогенные метастазы. Как и все злокачественные эпителиальные органонеспецифические опухоли, рак желудка чаще всего метастазирует лифогенным путем. Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, поэтому при гастрэктомии по поводу рака, желудок удаляется с малым и большим сальниками. Отдаленные лимфогенные метастазы возникают в лимфоузлах ворот печени, парааортальных, паховых и других. При раке желудка известны характерные для него ретроградные лимфогенные метастазы. К ним относятся метастазы в надключичный узел слева (вирховская железа), в лимфоузлы параректльной клетчатки (шницлеровские метастазы), двухсторонние метастазы в яичники (крукенберговские метастазы).

Гематогенные метастазы. Гематогенным путем рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Кроме того, могут поражаться легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Имплатационные метастазы. При прорастании всех слоев стенки желудка опухолевые клетки могут обсеменять брюшину с развитием ее канцероматоза. При обнаружении последнего во время лапаротомии хирурги «уходят» из брюшной полости, не производя операции на желудке, поскольку данное поражение является терминальной стадией рака данного органа.

Причинами смерти больных часто является прогрессирование процесса с развитием раковой кахексии. Больные могут также умирать от вторичных воспалительно-некротических изменений – перитуморозного воспаления, вплоть до флегмоны желудка, перфорации опухоли с развитием перитонита. Возможно прорастание в соседние органы и ткани: в ворота печени и головку поджелудочной железы с развитием подпеченочной желтухи и асцита, либо деструктивного панкреатита, в кишечник – с развитием кишечной непроходимости.

Рак желудка

Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Анатомическая (по убывающей)

-рак пилорического и антрального отдела

-рак малой кривизны

-рак тела

-субкардинального отдела

-большой кривизны

По гистологии

-аденокарцинома

-солидный рак

-фиброзный (скирр)

По росту

-экзофитный

-эндофитный

-смешанный

1 ст. – Опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, метастазов нет.

2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы.

3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов. 4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов

Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка:

1.Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфоузлы)

2.Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно-ободочной связке по ходу левой желудочной артерии

3.Парапищеводные

4.Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их невозможно убрать, т. е. – неоперабельны Отдаленные метастазы: гематогенным, лимфогенным, контактным путями:

-гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник;

-лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенберга), левые надключичные лимфатические узлы (Вихрова), в пупок (медсестры Джозеф)

-контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины.

Классификация рака желудка по системе TNM:

Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов. Т1 - опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев Т2 – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела; Т3 – более половины одного анатомического отдела;

Т4 – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов

Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной артерии; Nxc - поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов

М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы

Группы л/у желудка:

-перигастральные (по ходу большой и малой кривизны)

-л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной артерии

-парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов

-ворот печени

Метастазирование: гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы - в печень, легкие, кости, головной мозг и др.

Другие метастазы

1.Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у

2.Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) - в яичники

3.Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок

4.Метастазы Шницлера – имплантационные - в брюшину малого таза

Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метастазов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания.

Локализация: пилорический отдел – быстро дает о себе знать, вызывая непроходимость этого отдела; рак тела – долго. Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-за диффузного и инфильтративного вида– эндофитный рост.

Стадия: трудно поставить диагноз на ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизистом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев.

В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания.

II. Рак желудка

  1. В России рак желудка среди злокачественных опухолей занимает место:

А). Первое

Б). Второе

В). Третье

Г). В первую тройку те входит

  1. Заболеваемость раком желудка:

А). Растет

Б). Стабилизировалась

В). Снижается

Г). Растет у мужчин, у женщин снижается

  1. Рак желудка наиболее часто возникает в возрасте:

А). От 21 до 50 лет

Б). От 51 до 70 лет

В). Старше 70 лет

Г). Частота одинакова во всех группах

  1. Для возникновения рака желудка имеет значение:

А). Бактериальная инфекция

Б). Вирусная инфекция

В). Оба ответа верны

Г). А) и Б) значения не имеют

  1. Уровень заболеваемости раком желудка у мужчин:

А). Выше, чем у женщин в 5 раз

Б). Выше, чем у женщин в 2 раза

В). Ниже, чем у женщин

Г). Одинаков у мужчин и женщин

  1. При каком способе сохранения продуктов не увеличивается содержание нитрозаминов и их предшественников в пище?

А). Солении

Б). Копчении

В). Замораживании

Г). Консервировании

  1. Генетические особенности организма играют роль в возникновении:

А). Диффузной формы рака желудка

Б). Интестинальной формы рака желудка

В). Любых форм рака желудка

Г). Роли не играют

  1. Характер питания играет решающую роль в возникновении:

А). Диффузного рака желудка

Б). Интестинального рака желудка

В). Любых форм рака желудка

Г). Роли не играет

  1. Для возникновения рака желудка не имеет значения:

А). Избыточное употребление поваренной соли

Б). Количество потребляемой клетчатки

В). Инфицирование желудка бактериальной флорой

Г). Особенности кулинарной обработки пищи.

  1. Регургитация желчи из 12-ти перстной кишки в желудок:

А). Способствует возникновению рака желудка

Б). Не играет роли в возникновении рака желудка

В). Способствует возникновению рака желудка у мужчин

Г). Способствует возникновению рака желудка только у лиц старше 60 лет

  1. Предраковое заболевание желудка с резким утолщением складок слизистой оболочки и усиленным образованием слизи, называется:

А). Болезнь Менетрие

Б). Болезнь Педжета

В). Эритроплазия Кейра

Г). Болезнь Гиршпрунга

  1. Дисплазию эпителия слизистой желудка обнаруживают:

А). При рентгеновском обследовании

Б). При ФГДС

В). При цитологическом и гистологическом исследовании

Г). Всеми указанными способами

  1. Не являются предраком желудка:

А). Хронический атрофический гастрит

Б). Язвенная болезнь желудка

В). Гиперпластические полипы

Г). Аденоматозные полипы

Д). Пернициозная анемия

  1. Для исключения малигнизации язвы желудка оптимальным методом является:

А). Рентгенологический

Б). Эндоскопический с биопсией

В). Ультразвуковой

Г). Исследование кала на скрытую кровь

Д). Исследование рН-метрии

  1. При малигнизации язвы желудка опухолевые клетки чаще обнаруживаются:

А). В дне язвы

Б). В Крае язвы

В). В дне и краях одинаково часто

Г). Правильного ответа нет

  1. При малигнизированном полипе желудка больному обычно показано:

А). Эндоскопическая полипэктомия

Б). Хирургическое иссечение полипа

В). Клиновидная резекция желудка

Г). Экономная резекция желудка

Д). Субтотальная резекция желудка с соблюдением всех принципов онкологии

  1. Из перечисленных гистологических форм для рака желудка наиболее характерной является:

А). Мелкоклеточный рак

Б). Аденокарцинома

В). Плоскоклеточный рак

Г). Карциноид

Д). Светлоклеточный рак

  1. Ранним раком желудка называют:

А). Опухоль размерами менее 3 см

Б). Рак in situ

В). Опухоль размерами менее 5 см

Г). Любых размеров рак, поражающий только слизистую оболочку и подслизистый слой

  1. Наиболее часто рак жедудка поражает:

А). Кардиальный отдел

Б). Антральный отдел

В). Тело желудка

Г). Весь желудок

Д). Большую кривизну желудка

  1. Больному по поводу язвенной болезни выполнена резекция желудка. Нуждается ли он в диспансерном наблюдении в группе повышенного риска возникновения рака желудка?

А). Нет

Б). Да, в течение первых 5 лет после операции

В). Да, в течение первых 10 лет

Г). Да, по прошествии 10 лет после операции

  1. Какая форма рака желудка медленнее растет, реже и позднее метастазирует?

А). Экзофитный

Б). Инфильтративный

В). Блюдцеобразный

Г). Язвенно-инфильтративный

  1. Для рака желудка характерно метастазирование:

А). Лимфогенное

Б). Гематогенное

В). Имплантационное

Г). Все ответы правильные

  1. Рак желудка чаще всего метастазирует в:

А). Легкие

Б). Кости

В). Печень

Г). Надключичные лимфатические узлы

  1. Метастаз "Вирхова" это метастаз в:

А). Клетчатку малого таза

Б). Яичники

В). Пупок

Г). Надключичные лимфатические узлы

  1. Метастаз Крукенберга локализуется:

А). В прямокишечно-пузырной складке

Б). В пупке

В). В яичнике

Г). Между ножками кивательной мышцы

  1. Метастаз Шницлера локализуется:

А). В пупке

Б). В прямокишечно-пузырной складке

В). В яичниках

Г). В надключичных лимфоузлах

27. Рак желудка диаметром 4 см, прорастающий мышечный слой, с единичным метастазом в малом сальнике относится к стадии:

А). 2А

Б). 2Б

В). 3А

Г). 3Б

Д). 4

  1. Рак желудка диаметром 4 см, прорастающий мышечный слой, без регионарных метастазов по системе TNM обозначается:

А). T1N1M0

Б). T1N0M0

В). T2N1M0

Г). T2N0M0

Д). T3N0M0

  1. Рак тела желудка диаметром 8 см, прорастающий в мышечную оболочку, с двумя метастазами в малом сальнике обозначаются по системе TNM:

А). T2N1M0

Б). T3N1M0

В). T3N0M0

Г). T3N1M1

Д). T4N1M0

  1. Типичным проявлением рака кардиального отдела желудка является:

А). Отрыжка, изжога, рвота

Б). Боль в эпигасральной области

В). Дисфагия

Г). Слабость

Д). Поносы

  1. Для рака пилорического отдела желудка типичным является:

А). Поносы

Б). Дисфагия

В). "Шум плеска" натощак

Г). Тошнота

Д). Все ответы верны

  1. Какой из перечисленных симптомов никогда не встречается в отделе желудка, где чаще всего возникает раковая опухоль:

А). Боль

Б). Рвота

В). Дисфагтя

Г). Слабость, похудание

  1. На основании жалоб больного наиболее труден для диагностики рак:

А). Кардиального отдела желудка

Б). Дна желудка

В). Малой кривизны желудка

Г). Пилорического отдела желудка

  1. Наиболее поздно клинически проявляется:

А). Рак тела желудка

Б). Кардиального отдела

В). Антрального отдела

Г). Пилорического канала

  1. Какие симптомы, обусловленные феноменом обтурации, характерны для рака пилорического отдела желудка:

А). Изжога

Б). Тошнота, рвота

В). Резкая слабость

Г). Быстрое похудание

Д). Жидкий стул

  1. Какими симптомами может проявляться рак дна желудка без перехода на пищевод:

А). Чувство переполнения, шум плеска

Б). Боль в области сердца, напоминающая стенокардию

В). Рвота,съеденной накануне пищей

Г). Запорами

  1. Для рака тела желудка не характерно:

А). Анемия

Б). Дисфагия

В). Желудочный дискомфорт

Г). Ноющие боли в эпигастральной области

Д). Похудание

  1. Наиболее раннее распознавание рака желудка обеспечивает:

А). Гастроскопия

Б). Поиск синдрома "малых признаков"

В). Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Г). Лапароскопия

  1. На рентгенограмме экзофитный рак желудка выглядит как:

А). Обширная ниша

Б). Выбухание стенки желудка кнаружи

В). Дефект наполнения

Г). Характерного вида не имеет

  1. Какие изменения складок слизистой в области дефекта наполнения являются характерным рентгенологическим признаком рака желудка:

А). Обрыв складок слизистой

Б). Ниша и конвергенция складок в ней

В). Деформация складок

Г). Истончение складок

Д). Все указанные изменения характерны

  1. Радикальными оперативными вмешательствами при раке желудка являются:

1). Резекция 1/2 желудка

2). Дистальная субтотальная резекция желудка

3). Гастротомия с иссечением опухоли

4). Гастрэктомия

5). Клиновидное иссечение части желудка с опухолью

6). Проксимальная субтотальная резекция желудка

Правильные ответы:

А). 1,3,6

Б). 2,4,5

В). 3,4,6

Г). 1,2,5

Д). 2,4,6

  1. При стандартной субтотальной резекции желудка по поводу рака удаляют все перечисленное, кроме:

А). Малого сальника

Б). Большого сальника

В). Желудочно-ободочной связки

Г). Селезенки

Д). Ничего не удаляют

  1. При блюдцеобразном раке антрального отдела желудка показана:

А). Резекция 1/2 желудка

Б). Резекция 3/4 желудка

В). Субтотальная резекция

Г). Гастрэктомия

  1. При операбельном раке выходного отдела желудка с явлениями стеноза показана:

А). Гастродуоденостомия

Б). Субтотальная дистальная резекция желудка

В). Пилоропластика

Г). Гастростомия

Д). Гастроэнтеростомия

  1. При инфильтративном раке средней трети тела желудка (T3N1M0) показана операция:

А). Проксимальная субтотальная резекция желудка

Б). Гастрэктомия со спленэктомией

В). Дистальная субтотальная резекция желудка

Г). Все операции возможны

  1. Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется:

А). При инфильтративной опухоли кардиального отдела желудка

Б). При экзофитной опухоли кардиального отдела желудка

В). При опухоли кардиального отдела желудка независимо от типа роста

Г). По усмотрению хирурга

  1. Больному с запущенным стенозирующем раком пилорического отдела желудка показано лечение:

А). Лучевое

Б). Гастростомия

В). Гастроентеростомия

Г). Химиотерапевтическое

Д). Симптоматическое

  1. Паллиативную резекцию при запущенной стадии рака желудка (T3N2M1) выполняют:

А). При декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка

Б). При желудочном кровотечении

В). При относительно удовлетворительном состоянии

Г). При отсутствии технических трудностей операции

Д). При всех вышеперечисленных ситуациях

  1. Для проведения химиотерапии при раке желудка используются:

А). Контрикал, левамизол

Б). 5-фторурацил, фторафур

В). Сарколизин, тиофосфамид

Г). Хонван, допамин

  1. После радикальной операции по поводу рака желудка, при гладком течении и отсутствии жалоб больному необходимо явиться на контрольный осмотр через:

А). 1 месяц

Б). 3 месяца

В). 6 месяцев

Г). 1 год

  1. Больному с неоперабельном раком желудка с множественными метастазами в печень показано:

А). Комбинированное хирургическое лечение

Б). Лучевая терапия

В). Химиотерапия антрациклинами

Г). Иммунотерпия

Д). Симптоматическая терапия

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о