Резекция желудка проксимальная субтотальная – Проксимальная резекция желудка и пищевода из брюшной полости. Техника операции

Содержание

Дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка 

Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют при неинфильтративном типе опухоли нижней трети желудка и отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной области и по ходу селезёночной артерии.

Субтотальная резекция желудка предполагает перевязку и пересечение правой желудочной, правой желудочносальниковой и левой желудочной артерий в самом их начале с удалением сопутствующих лимфатических узлов и большого сальника. При этом иссекают четыре пятых желудочной стенки, включая всю малую кривизну до уровня пищеводно-желудочного перехода и 2—3 см проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Непрерывность ЖКТ восстанавливают путём гастроеюностомии (рис. 1). Предпочтение следует отдавать формированию анастомоза между культёй желудка и выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки. При этом петля кишки, предназначенная для формирования гастроэнтероанастомоза, должна быть длиной не менее 40 см, чтобы избежать рефлюкса жёлчи в культю желудка и пищевод. Другие методы реконструкции нужно ограничивать в связи с худшими функциональными результатами.

Дистальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём удаляемой части желудка; б — завершение операции путём наложения гастроэнтероанастомоза по Ру.

Рис. 1. Дистальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём удаляемой части желудка; б — завершение операции путём наложения гастроэнтероанастомоза по Ру.

Проксимальная субтотальная резекция желудка 

Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют редко. Подобный объём операции допустим лишь при экзофитных опухолях размером менее 4 см, локализующихся в проксимальном отделе, не прорастающих в серозную оболочку, и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, располагающихся по правому краю большой кривизны, а также супра- и субпилорических. Проксимальная резекция включает удаление всей малой кривизны с пересечением пищевода на расстоянии 5—6 см от края опухоли и завершается формированием анастомоза между пищеводом и культёй желудка (рис. 2).

Проксимальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём резекции; б — завершение операции с помощью наложения эзофагогастроанастомоза.

Рис. 2. Проксимальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём резекции; б — завершение операции с помощью наложения эзофагогастроанастомоза. 

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Гастрэктомия, субтотальная резекция желудка, паллиативное лечение рака

На сегодняшний день проведение хирургического вмешательства является «золотым» стандартом при лечении пациентов с раком желудка. В зависимости от того, насколько широко распространился опухолевый процесс, объём проводимого вмешательства может варьировать от эндоскопической резекции поражённой слизистой оболочки желудка до травматичных расширенных комбинированных операций. К примеру, часто применяются лимфодиссекции – методики оперативных вмешательств, проводимых на лимфатическом аппарате желудка и позволяющих удалить не только первичную опухоль, но и зоны лимфогенного метастазирования.  В некоторых случаях такой подход оказывает положительное влияние на отдалённые результаты.

Сегодня можно выделить три основных вида операций, выполняемых при лечении рака желудка – это гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. До 70% всех радикальных операций, проводимых при лечении рассматриваемой патологии, приходится на долю гастрэктомии – именно эта методика признаётся стандартом (при условии сохранения поджелудочной железы и селезёнки).

Органосохраняющие операции

Всё большее признание в мировой практике лечения больных с онкологическими заболеваниями завоёвывают органосохраняющие методы. Показанием к проведению такой операции является обнаружение ранних форм злокачественного новообразования.

Ранним раком желудка считают новообразование, поражающее подслизистый слой стенки желудка и его слизистую оболочку, вне зависимости от отсутствия либо наличия метастаз в лимфатических узлах.

При выявлении раннего рака желудка может быть возможным проведение органосохраняющего вмешательства –

эндоскопической резекции пораженного участка слизистой оболочки в пределах здоровых тканей.

Методика проведения операции следующая. После того, как при помощи специальных красителей определяются чёткие размеры пораженной области, выполняется разметка планируемых границ вмешательства – она производится посредством электрокоагуляции. Далее хирург выполняет гидропрепаровку тканей (это необходимо для обеспечения лучшего визуального контроля слоёв и профилактики возможной перфорации стенки желудка). Через инструментальный канал эндоскопа проводится специальный электронож, после чего, под визуальным контролем, проводится резекция пораженного участка слизистой оболочки и подслизистого слоя – вплоть до мышечного слоя.

В реабилитационном периоде пациент находится под динамическим наблюдением врача, получая необходимую медикаментозную терапию. В сравнении со стандартным оперативным лечением, данный метод является более экономичным и менее инвазивным, а также позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре и ускорить реабилитацию.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Показанием к проведению данного вида оперативного вмешательства является локализация имеющего экзофитный или язвенный характер злокачественного новообразования в области нижней трети желудка.

Операция производится из абдоминального доступа. Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию и осуществляет детальную ревизию всех органов брюшной полости – это необходимо для определения степени распространённости опухолевого процесса и, как следствие, необходимого объёма вмешательства. В зависимости от объёма производимой лимфодиссекции, методика проведения операции может несколько изменяться.

Выполняется мобилизация желудка с большим сальником – до селезёнки. Правые желудочно-сальниковые артерия и вена раздельно перевязываются, затем пересекаются у основания. Выполняется скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, сопровождаемая перевязкой и пересечением (также у основания) правой желудочной артерии. После этого производится прошивание и пересечение за привратником двенадцатиперстной кишки – её культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Следующим этапом является отсечение малого сальника, проводимое непосредственно возле края печени.

Дальнейший ход вмешательства варьируется в зависимости от объёма выполняемой

лифодиссекции.

При произведении расширенной лимфодиссекции (объём – D2) выполняется скелетирование общей печеночной артерии, чревного ствола, начального сегмента гастродуоденальной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены. После проводится перевязка и пересечение у оснований левых желудочных артерии и вены. Следующим этапом до ворот селезёнки скелетируется селезёночная артерия – с перевязкой у основания левых желудочно-сальниковых сосудов.

Если речь идёт о выполнении стандартного объёма лимфодиссекции (D1), скелетирование относящихся к «центральной зоне» сосудистых структур не производится – непосредственно за отсечением малого сальника следует этап пересечения левых желудочных вены и артерии.

По малой кривизне выполняется мобилизация желудка до пищевода, по большой – до уровня нижнего полюса селезёнки. После этого производится резекция и удаление препарата единым блоком.

Гастрэктомия

Показанием к выполнению вмешательства является локализация новообразования в верхней и средней трети желудка. Также показанием служит инфильтративный тип роста опухоли – в этом случае локализация не имеет значения.

Наиболее часто оперативное вмешательство производят из абдоминального доступа, кроме случаев, когда опухолевый процесс затрагивает дистальные отделы пищевода – в этом случае используется торакоабдоминальный доступ.

Хирург выполняет верхнюю срединную лапаротомию. После этого производится детальная ревизия органов брюшной полости, необходимая для определения объёма оперативного вмешательства и распространённости опухолевого процесса. Равно как и в случае с дистальной субтотальной резекцией желудка, методика проведения гастрэктомии может варьироваться в зависимости от объёма производимой лимфодиссекции.

Начальным этапом гастрэктомии является мобилизация желудка с большим сальником – она производится со стороны большой кривизны, от начального отдела двенадцатиперстной кишки до селезёнки. После этого правые желудочно-сальниковые артерию и вену раздельно выделяют, перевязывают и пересекают (у оснований). Следующим действием является скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, при её выполнении хирург перевязывает правую желудочную артерию и пересекает её у основания.

Далее производится пересечение за привратниковым жомом двенадцатиперстной кишки (предварительно она прошивается с помощью аппарата). Культя ушивается рядом узловых швов и двумя полукисетными. Производится отсечение малого сальника: хирург смещает желудок влево и книзу, после чего пересекает и лигирует малый сальник непосредственно у края печени.

При проведении лимфодиссекции в объёме D1 (стандарт) следующим этапом становится раздельная перевязка левых желудочных артерии и вены, а также их пересечение у основания.

Если речь идёт о лимфодиссекции D2 (или же об одном из этапов лимфодиссекции D3), перед вышеуказанной манипуляцией хирург производит скелетирование начального сегмента желудочно-двенадцатиперстной артерии, общей печеночной артерии, правой ножки диафрагмы, воротной и подпечёночного сегмента нижней полой вены,  чревного ствола и селезёночной артерии до ворот селезёнки. Производится перевязка у оснований левых желудочно-сальниковых сосудов и обнажение левой ножки диафрагмы – после поэтапной перевязки желудочно-селезёночной связки и её пересечения. После этого в пищеводном отверстии диафрагмы выделяется пищевод – хирург пересекает его над кардиальным отделом, удаляет единым блоком препарат и начинает восстановительный этап вмешательства. Во время данного этапа происходит непосредственное соединение пищевода и тонкой кишки.

После окончания этого этапа операции производится контрольный осмотр брюшной полости, в ходе которого хирург выявляет возможные источники кровотечения и убеждается в отсутствии инородных тел. В левое поддиафрагмальное и подпечёночное пространства устанавливаются дренажи, при необходимости также дренируют другие отделы брюшной полости.

Осложнения

Нередким осложнением данного вмешательства является воспаление пищевода, возникающее в результате заброса в пищевод содержимого тощей кишки и раздражения его желчью и панкреатическим соком – рефлюкс-эзофагит. Проблема чаще всего имеет место после приёма молока, жирной пищи и фруктов, выражается в чувстве жжения и острой боли в подложечной области и за грудиной.

Для минимизации вероятности возникновения осложнений больному следует строго соблюдать предписанный режим питания. Также следует учитывать, что пациенты, перенёсшие эту операцию, полностью либо частично лишаются ряда функций организма, связанных с пищеварением. Как следствие, реабилитация после гастрэктомии является очень важной задачей.

Пациенты нуждаются в специальным образом разработанной диете, щадящем психологическом режиме и практически полном отсутствии каких-либо ощутимых физических нагрузок. Всё вышеперечисленное затруднительно обеспечить даже в домашних условиях, а в стационаре больные, как правило, находятся в подавленном и угнетённом состоянии, что не идёт им на пользу.

Целесообразнее всего проходить реабилитационный курс в специализированном санатории, который занимается лечением, профилактикой и восстановлением пациентов, страдающих от заболеваний ЖКТ и пищеварительной системы. Современные санатории, как правило, располагают самыми передовыми методиками реабилитационной медицины и могут максимально эффективно провести восстановление пациента, перенёсшего операцию на желудке и/или кишечнике.

Важно и то, что в таких санаториях работают профессиональные врачи-диетологи, обеспечивающие одно из важнейших условий реабилитации – правильное питание.

Случай местно-распространённого рака желудка

Статистика говорит о том, что примерно 75% больных к моменту госпитализации страдают от III-IV стадии рака желудка. Это приводит к тому, что достаточно часто возникает потребность в проведении комбинированных операций – они выполняются в 30-50% случаев.

Несмотря на достаточно высокую степень риска, сегодня комбинированные операции занимают очень важное место в терапии рака желудка – это обусловлено особенностями местного распространения новообразования и регионарного метастазирования опухоли. Даже если речь идёт о проведении паллиативной операции, вмешательство в любом случае уменьшает симптоматические проявления болезни и увеличивает срок жизни пациентов.

Наиболее распространённой комбинацией является проведение операции, сопровождающееся выполнением спленэктомии. Несколько реже производятся резекция толстой кишки и её брыжейки, диафрагмы, надпочечника, дистальная резекция поджелудочной железы, левая верхняя эвисцерация брюшной полости, гастропанкреатодуоденальная резекция.

Паллиативные и симптоматические вмешательства

Выявление большого количества пациентов с диссеминированным и местно-распространённым раком желудка представляет собой серьёзную проблему, которая заключается как в невозможности проведения скрининговых мероприятий, так и в плохой информированности населения.

При лечении таких больных вмешательства носят паллиативный характер – это обусловлено широким лимфогенным метастазированием, при котором в опухолевый процесс вовлекаются парааортальные группы лимфатических узлов, имеет место канцероматоз (распространение опухолевых клеток по брюшине), а также наличествуют отдалённые метастические очаги. Прежде всего, операция направлена на предотвращение стеноза и кровотечения, которые являются обычными осложнениями опухолевого процесса. Также при удалении первичного новообразования купируются симптомы интоксикации, значительно легче поддаются коррекции проявления патологии, повышается эффективность лучевого и химиотерапевтического методов лечения (естественный результат уменьшения опухолевой массы).

В паллиативном режиме производят как обычные резекции желудка и гастрэктомию, так и комбинированные операции. Формирование гастро- или энтеростомы либо обходного гастроэнтероанастомоза относится к вмешательствам, имеющим симптоматический характер.

Если имеет место неоперабельный рак антрального отдела желудка, целью оперативного вмешательства становится формирование обходного гастроэнтероанастомоза – это необходимо для обеспечения пассажа находящихся в желудке пищевых масс далее по ЖКТ. В ходе операции создаётся соустье между тощей кишкой и желудком. Проводят как переднюю впередиободочную, так и заднюю позадободочную гастроэнтеростомию.

Если имеет место неоперабельный рак, локализующийся в проксимальном отделе желудка и сопровождающийся нарушением прохождения через пищеводно-желудочный переход пищевых масс, выполняется формирование гастростомы для питания. Если у пациента наблюдается обширное поражение желудка, препятствующее формированию гастростомы, производится энтеростомия.

Материал оказался полезным?   

Резекция желудка — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

Первая успешная резекция желудка была проведена Теодором Бильротом 29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Бильрота — Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка — удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а также субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остаётся только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия — то же самое, что и типичная резекция желудка — удаление 65-70 % нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится, — это карцинома и пептическая язва.

Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани в интересах ликвидации метастазов. Наиболее частые пути распространения рака желудка:

  • распространение в пределах стенки желудка;
  • непосредственный переход на соседние с желудком органы;
  • лимфогенные метастазы;
  • гематогенные метастазы;
  • канцероматозная имплантация брюшины.

С хирургической точки зрения, особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей. Примерно в 10 % случаев рака желудка показана резекция 2/3 желудка. Примерно в 60 % случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети.

Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основные цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, чреватый опасностями патологический участок — язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. В настоящее время благодаря успехам антихеликобактерной терапии резекция, имеющая ряд серьёзных осложнений, применяется редко, обычно в случае язв большого размера или осложнившихся тяжёлым рубцовым стенозом желудка.

Существует огромное количество различных способов резекции желудка и восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1881 году Теодор Бильрот провёл резекцию желудка, в которой для восстановления непрерывности ЖКТ наложил анастомоз между оставшейся верхней культёй желудка и культёй двенадцатиперстной кишки. Этот способ получил название Бильрот I. Также в 1885 году всё тем же Бильротом был предложен ещё один способ восстановления непрерывности ЖКТ путём наложения анастомоза между оставшейся культёй желудка и тощей кишкой. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалась. Этот способ получил название Бильрот II. Эти способы применяются до сих пор, но в последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Бильрот I, и только при невозможности выполнить эту операцию прибегают к способу Бильрот II.

  • по Бильрот I — формирование анастомоза между культёй желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
    • сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
    • адекватная резервуарная функция культи желудка;
    • отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
    • техническая простота и быстрота выполнения операции

Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трёх швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

  • по Бильрот II — наложение широкого анастомоза между культёй желудка и начальной частью тощей кишки по типу «бок-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
  • по Гофмейстеру-Финстереру — модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счёт частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культёй желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу «конец-в-бок». Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в её брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического гастрита.
  • по Ру — ушивание проксимального конца двенадцатиперстной кишки, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культёй желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с двенадцатиперстной кишкой) при этом соединяется («конец-в-бок») со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза. Этот способ обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса.
  • по Бальфуру
  • Литтманн И. Оперативная хирургия. — 3-е (стереотипное) издание на русском языке. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. — С. 424-448. — 1175 с.
  • Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — С. 345-351. — 408 с. — 20 000 экз. — ISBN 5-225-04710-6.
  • Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — 15 000 экз.

Проксимальная субтотальная резекция желудка | Эксперты в области медицины

нажмите для увеличения

Проксимальная субтотальная резекция желудка (под ред. В.Ф. Касаткина, 2005г.)

Книга “Комбинированные операции при раке желудка”

 

Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие небольшой экзофитной опухоли кардиального отдела желудка. При планировании вмешательства следует учитывать, что линия резекции должна проходить по желудку не менее чем в 8-10 см от опухоли, а по пищеводу – не менее 4-6 см, и при этом сформированный на реконструктивном этапе трансплантат должен быть без натяжения анастомозирован с пищеводом.

В большинстве случаев при выполнении проксимальной резекции желудка возможно ограничиться срединной лапаротомией. При наличии кардиоэзофагеального рака операцию выполняем из левосторонней тораколапаротомии. При выполнении абдоминальной операции у больных с узким реберным углом для улучшения доступа резецируем мечевидный отросток. Во всех случаях используем реберные ретракторы Сигала.

После ревизии брюшной полости начинаем мобилизацию желудка с сохранением правых сосудов желудка. Отсекаем у самой печени и лигируем малый сальник. Подтягивая желудок влево и вверх, выделяем в желудочно-двенадцатиперстной связке, пересекаем и лигируем левые желудочные сосуды. Выполняем мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, диссекцию ретропанкреатической клетчатки, клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Производим диафрагмокруротомию по Савиных, выделяем абдоминальный и нижний грудной отделы пищевода. Пересечение треугольной связки печени и мобилизация ее левой доли значительно облегчают мобилизацию дна желудка и доступ к пищеводу. Пересекаем оба блуждающих нерва, производим диссекцию параэзофагеальной клетчатки. Пересекаем желудочно-селезеночную связку. Если необходимо выполнить спленэктомию (а это подавляющее число проксимальных резекций желудка), то, не пересекая желудочно-селезеночную связку, рассекаем брюшину за селезенкой, постепенно выводя ее в рану и производим мобилизацию. Сосудистую ножку селезенки пересекаем и лигируем, стараясь не травмировать ткань хвоста поджелудочной железы.

Отсекаем желудок от пищевода. Подтягивая за большой сальник, остро проходим над серозой ободочной кишки и уходим в слой клетчатки mesocolon. Аккуратно, стараясь не повредить брыжеечные сосуды, отслаиваем брюшину с брыжейки, производим диссекцию клетчатки в устье верхней брыжеечной артерии. Пересекаем большой сальник антрального отдела желудка ниже правых желудочно-сальниковых сосудов. Завершаем диссекцию брюшины и клетчатки задней поверхности сальниковой сумки вплоть до мобилизованных уже параэзофагеальных ее отделов.

Намечаем участок антрального отдела желудка для формирования трансплантата. Линия пересечения желудка от привратника идет параллельно большой кривизне и затем в 8-10 см от опухоли перпендикулярно поворачивает на нее. Ширина предполагаемого трансплантата – 4-5 см. По намеченной линии, параллельной кривизне, желудок прошиваем аппаратом УКЛ в два приема. Препарат удаляем, укрываем линию аппаратного шва рядом отдельных узловых швов. Выполняем пилоропластику.

Проконтролировав адекватность кровоснабжения выкроенного трансплантата, приступаем к формированию анастомоза.

Накладываем инвагинационный анастомоз по типу соустья Цацаниди. В просвет соустья устанавливаем устройство постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза.

Операцию завершаем повторной ревизией и дренированием брюшной полости.

Проксимальная резекция желудка — цены от 25000 руб. в Москве, 79 адресов

Проксимальная резекция желудка

Проксимальная резекция желудка – удаление кардии, малой кривизны, дна и участка тела желудка с наложением инвагинационно-клапанного анастомоза между желудком и пищеводом. Осуществляется при осложненных язвах верхней трети органа и злокачественных опухолях. Проводится абдоминоторакальным или абдоминальным доступом с использованием интубационного наркоза. Включает мобилизацию и резекцию желудка, формирование культи, создание эзофагогастрального анастомоза и инвагинационного клапана. Метод обеспечивает сохранение непрерывности пищеварительного тракта при тяжелых поражениях верхних отделов желудка. Стоимость колеблется в зависимости от вида анастомоза, варианта доступа.

Проксимальная резекция желудка

Проксимальная резекция желудка – удаление кардии, малой кривизны, дна и участка тела желудка с наложением инвагинационно-клапанного анастомоза между желудком и пищеводом. Осуществляется при осложненных язвах верхней трети органа и злокачественных опухолях. Проводится абдоминоторакальным или абдоминальным доступом с использованием интубационного наркоза. Включает мобилизацию и резекцию желудка, формирование культи, создание эзофагогастрального анастомоза и инвагинационного клапана. Метод обеспечивает сохранение непрерывности пищеварительного тракта при тяжелых поражениях верхних отделов желудка. Стоимость колеблется в зависимости от вида анастомоза, варианта доступа.

Проксимальная резекция желудка – классическая методика, обеспечивающая сохранение функции желудка и пищевода и снижение количества осложнений. В настоящее время техника проведения операции существенно модернизирована, что сделало вмешательство доступным для широкого круга практикующих хирургов. Предложено большое количество способов наложения эзофагогастральных анастомозов по типу «конец в конец» и «конец в бок». Однако «золотым стандартом» считается инвагинационно-клапанный эзофагогастральный анастомоз «конец в конец», обеспечивающий физиологичность поступление пищи в желудок и отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса.

Показания

Основным показанием к проведению проксимальной резекции желудка служит обнаружение злокачественного новообразования в области кардии, дна или малой кривизны. При локализации опухоли между верхней и средней третью тела желудка показана субтотальная проксимальная резекция. Операция рекомендована больным с язвами, плохо поддающимися консервативному лечению. Ее осуществляютпри наличии каллезных язв большого размера, рубцовых изменений, рецидивирующих желудочных кровотечений или при высоком риске малигнизации.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к проксимальной резекции является IV стадия рака с отдаленными метастазами. Операцию нельзя проводить при наличии асцита, который часто встречается при поражении печени, обсеменении брюшины. Относительным противопоказанием является истощение организма вследствие раковой интоксикации продуктами распада опухоли.

Подготовка

Перед проксимальной резекцией выполняются диагностические исследования с целью уточнения диагноза, локализации и распространенности опухоли. Проводят гастроскопию с прицельной биопсией. Биоматериал подвергают гистологическому и цитологическому исследованию. Во время эндоскопического исследования при ранних стадиях рака определенную помощь в диагностике оказывает хромогастроскопия, при которой слизистую орошают специальным красителем, интенсивно окрашивающим клетки опухоли.

Дополнительным методом исследования для выявления метастазирования является УЗИ брюшной полости, при котором можно определить наличие метастазов в печени и других органах, жидкость в брюшной полости. Назначают препараты крови, инфузионную терапию, парентеральное питание, витаминотерапию. Применять слабительные для подготовки ЖКТ нельзя, так как они истощают больного. Накануне резекции кишечник очищают клизмой, для опорожнения желудка при необходимости устанавливают назогастральный зонд.

Методика

Проксимальная резекция желудка проводится под общей анестезией  с искусственной вентиляцией легких. Используют абдоминальный или абдоминоторакальный разрез. При абдоминальной (верхней срединной) лапаротомии, кожу рассекают от мечевидного отростка до пупка. При абдоминоторакальном доступе верхнюю часть лапаротомического разреза продолжают перпендикулярно влево до левой средней подмышечной линии.

После ревизии брюшной полости рассекают левую треугольную связку печени, чтобы расширить доступ. Печень отводят влево и берут на держалку пищевод. Проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне. При необходимости выполнения комбинированного вмешательства мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левую и короткие желудочные артерии, левую желудочно-сальниковую артерию. Артерии с правой стороны сохраняют.

Формируют культю желудка, для этого автоматический сшивающий аппарат накладывают так, чтобы убрать часть малой кривизны, причем расстояние до опухоли должно быть не менее 4 см. Проксимальный конец культи должен соответствовать дистальной части пищевода. На пищевод накладывают Г-образный зажим и пресекают на 5 см выше опухоли, резецированную часть желудка отдают на экстренное гистологическое исследование.

Пищевод подтягивают к желудку, на его задней поверхности делают разрез и накладывают эзофагогастральный анастомоз. Сначала сшивают заднюю губу культи желудка и конец пищевода, потом – переднюю. По периметру накладывают П-образные швы, немного отступая от первого ряда швов, с целью погружения анастомоза в желудок с формированием клапана. Повторно осматривают брюшную полость, устанавливают тонкий назогастральный зонд в культю желудка. Через контрапертуру в область анастомоза подводят трубочно-перчаточный дренаж, после чего рану послойно ушивают.

После проксимальной резекции желудка

Ослабленным пациентам показана вспомогательная вентиляция легких и инфузионная терапия, поскольку в первые два дня больному нежелательно пить. Осуществляется контроль АД, ЧСС, суточного объема мочи. Антибиотикотерапия проводится в течение 5-7 дней. При отсутствии отделяемого по дренажам их извлекают на 2-3 день. Швы снимают на 7-10 сутки, больного выписывают на 14-15 день. В первые дни показано проведение парентерального питания, которое затем заменяют энтеральным через назогастральный зонд, поставленный во время операции.

На 3-4 сутки при нормальном функционировании кишечника зонд извлекают и переходят к частому дробному питанию. Разрешается жидкая пища, протертые слизистые, затем пюреобразные супы. Постепенно в рацион вводят протертые овощи, каши, яйца всмятку. Через 2 недели можно разнообразить рацион, но строгую щадящую диету нужно соблюдать на протяжении четырех месяцев. Физические нагрузки запрещены в течение 6 месяцев, в это время пациенту показано надевать эластичный бандаж.

При проксимальной резекции возможно развитие как ранних, так и отдаленных осложнений. К ранним осложнениям относится несостоятельность анастомоза, которая чаше бывает частичной и не проявляется клинической симптоматикой, лечится консервативно путем зондового питания. Полная несостоятельность анастомоза приводит к перитониту и требует повторной операции. В некоторых случаях возможно формирование поддиафрагмального абсцесса, развитие медиастинита, плеврита.

К отдаленным осложнениям проксимальной резекции относится рубцовый стеноз пищеводно-желудочного анастомоза, требующий проведения бужирования. Гастроэзофагеальный рефлюкс, по разным данным, встречается у 14-72% прооперированных больных, затекание желудочного содержимого в пищевод может привести к изъязвлению слизистой и развитию язвы, стеноза пищевода.

Лечение рака желудка

Объем медицинского вмешательства и выбор варианта лечения зависит от следующих факторов:

  1. стадийность онкологического процесса;
  2. наличие или отсутствие отдаленных метастазов;
  3. размеры и локализация;
  4. морфологическое описание очага;
  5. общее состояние пациента и его возраст;
  6. наличие сопутствующих заболеваний.

Методы, применяемые для лечения заболевания: хирургический, лучевой, химиотерапия, комбинация перечисленных методов.

Конечно, основное лечение — хирургическое. Такое лечение больной получает в условиях специализированного онкологического стационара, который располагает всей необходимой диагностической инфраструктурой, возможностями для проведения других методов лечения: химического и лучевого.

Оперативное лечение имеет цель — удаление всего очага с частью желудка в пределах, ограниченных здоровыми тканями. При хирургическом вмешательстве учитывается внутристеночное распространение раковых клеток. Ее удаляют вместе с регионарными лимфатическими узлами в виде единого блока. Радикальные операции проводят, учитывая не уровень резекции, а удаляя связочный аппарат, который содержит лимфатические узлы первого и второго порядков, относящихся к первым трем коллекторам, обеспечивающим лимфоотток.

Показания к операции определяются расположением очага, наличием метастазов, распространенностью онкологического процесса, типом анатомического роста опухоли, ее прорастанием в окружающие ткани и органы, состоянием пациента и наличием сопутствующей патологии.

Противопоказано оперативное лечение лицам преклонного возраста, сильно истощенным, с высокой степенью ожирения, наличием тяжелой сопутствующей патологии: недостаточность печени и почек, патология сердца и сосудов, сахарный диабет. Эти противопоказания обусловлены тем, что объем операции большой, рана имеет немалые размеры, время хирургической манипуляции длительное, что может значительно усугубить состояние пациента и вызвать обострение сопутствующей патологии. Таким больным показаны менее обширные вмешательства, которые позволят сохранить общее состояние компенсированным.

Объем вмешательства при разных типах роста опухоли.

  1. Экспансивные формы опухоли, которые растут на ограниченной площади (блюдцеобразные и полиповидные). В этом случае легко определяется граница роста, поэтому объем резекции можно сократить.
  2. Инфильтративные формы, которые имеют нечеткие границы, подлежат более обширному удалению, так как раковые клетки могут обнаруживаться на расстоянии 8 см.от основного очага.
  3. Тяжелая объемная операция проводится больным с тотальными множественным поражением органа. В этом случае необходима гастрэктомия- удаление всего желудка. Значительно увеличивается объем хирургического вмешательства при наличии метастазов, особенно отдаленных.

Виды операций

Основные часто применяемые виды операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная или проксимальная резекция органа. Лечение подбирает хирург-онколог в каждом случае индивидуально.

Виды операций при различной локализации опухоли.

  1. Субтотальная дистальная резекция проводится в случае расположения очага в пилороантральном отделе нижней трети органа.
  2. Гастрэктомия. Показан лицам с инфильтративным раком, расположенным в нижней трети желудка, распространяющимся на его среднюю треть, а также при опухоли тела органа с распространением на его дно, субтотальном поражении, при первично-множественном раке.
  3. Субтотальная форма проксимальной резекции и гастрэктомия через комбинированный доступ применяется у пациентов, имеющих рак желудка с экспансивным или инфильтративным ростом, расположенным в кардиоэзофагеальной зоне.
  4. Рак желудка местно-распространненой формы оперируют комбинированными методами: субтотальная резекция, гастрэктомия с резекцией печеночной ткани, селезенки, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки.
  5. Рак желудка, запущенная стадия, считающийся неоперабельным, подлежит лечению только с помощью паллиативных операций: при перфорации или кровотечении из опухоли показана гастрэктомия и резекция, при формировании пилоростеноза накладывают гастроэнтероанастомоз, стеноз кардиального отдела является показанием для наложения гастростомы, обширное поражение органа иногда не дает возможность сделать гастроэнтероанастомоз, в таком случае формируют энтеростомии.

Субтотальная дистальная резекция

Показания: рак желудка, локализованный в нижней его трети, который распространился на пилороантральный отдел (1 и 2 стадия), но не выходящий за пределы угла желудка.

Операция заключается в удалении части органа (дистальные две трети), а также связочного аппарата и расположенных в нем лимфатических узлов.

То есть удалению подлежит вся малая кривизна.
Границы резекции позволяют оставить для питания будущей культи органа короткие желудочные артерии.
Накладывается желудочно-кишечный анастомоз по Финстереру или, при экзофитном росте и небольшом объеме поражения, по Бильрот 1.

Субтотальная проксимальная резекция

Показания: рак желудка, локализованный в кардиальном отделе, 1 и 2 стадия.
Удалению подлежит малая кривизна, малый сальник, параэзофагеальные лимфатические узлы, участок большого сальника.

Удаленные ткани содержат лимфатические узлы, расположенные околокардиально и в толще малого сальника, желудочно-поджелудочный связочный аппарат вместе с лимфатическими узлами.
Анастомоз накладывается между оставшейся частью желудка и пищеводом.

Нижняя треть пищевода резецируется, если опухоль кардиоэзофагеальной зоны распространилась выше диафрагмальных ножек. После этого формируют анастомоз по Гарлоку, когда пищеводно-желудочный анастомоз расположен в заднем средостении.

Рак проксимальной части органа, 3 стадия, или его инфильтративная форма подлежать гастрэктомии.

Гастрэктомия

Показания: опухоль средней части, переходящая на дно и тело органа, рак инфильтративной формы, расположенный в нижней трети, распространяющийся на среднюю треть по малой кривизне, тотальные формы, наличие внутриорганных метастазов и первично- множественные очаги (в двух-трех местах), распространение опухоли на пищевод.

Блок тканей, подлежащий удалению: весь желудок, сальник, связочный аппарат, все лимфоузлы с регионарными метастазами. Анастомоз накладывается между пищеводом и тонкой кишкой.

Рак желудка может распространяться на печень, поджелудочную железу, селезенку, поперечно-ободочную кишку, надпочечниковую железу слева. В таком случае проводят комбинированные операции гастрэктомии и резекции. Вместе с удалением части или целого желудка резецируют и часть пораженного соседнего органа.

Последняя стадия характеризуется обширным поражением, и у большей части пациентов не удается провести радикальные оперативные вмешательства. При этом почти у всех болезнь осложняется стенозом пилорического отдела, кровотечением, явлениями дисфагии, прободением опухоли. Чтобы облегчить состояние пациента и улучшить хоть немного качество жизни, проводят паллиативное лечение. Прежде всего, они направлены на восстановление проходимости еды, удаления опухоли, которая кровоточит и распадается.

Виды паллиативных операций.

  1. Очаг поражения не устраняют, а налаживают проходимость пищи. Это формирование анастомоза с тонким кишечником.
  2. Удаление первичного очага или метастазов. Это паллиативные варианты резекций и гастрэктомии, удаление метастических очагов.

Противопоказания для паллиативной терапии:

  1. наличие метастазов в брюшине;
  2. асцит;
  3. метастазы в сальнике;
  4. отдаленные очаги метастазирования в легких, костях, головном мозге;
  5. тяжелое общее состояние пациента.

Паллиативное лечение позволит уменьшить массу опухоли, ее токсическое влияние на организм, устранить кровотечение, непроходимость пилорического отдела.
В большей части случаев паллиативные вмешательства проводят перед дальнейшей химио- или радиотерапией.

Неудовлетворительные итоги хирургического метода послужили толчком к разработке комбинированных вариантов терапии. Так, резекция и гастрэктомия проводится вместе с лучевым и химиотерапевтическим воздействием, как в предоперационный период, так и после хирургического вмешательства.
Лучевая терапия применяется ограничено, так как рак желудка резистентен по отношению к ней.
Хорошие результаты дает лучевое лечение при местно контролируемых видах: опухоль кардиального и кардиоэзофагеального отдела. А интенсивная методика лучевой терапии перед операцией позволила увеличить пятилетнюю выживаемость и число пациентов, которым может быть проведена радикальная операция.

Химиотерапия

Этот вид опухоли относится к химиорезистентным. Применение внутривенных химиопрепаратов также не дает ожидаемого результата в связи с низкой концентрацией препарата внутри очага.

Наиболее часто применяемые препараты: Этопозид, препараты на основе платины, Митомицин С, 5-Фторурацил, Адриамицин.
При проведении химиотерапии важно подобрать правильный способ введения и доставки препарата к опухоли. Наиболее обоснованным является прямое введение лекарства в сосуды, кровоснабжающие очаг. Это возможно через катетер, установленный в левой желудочной или правой желудочно-сальниковой артериях.

Такой вид химиотерапии может использоваться не только перед операцией, но и у неоперабельных больных.
Наибольшая выживаемость достигнута у больных, получавших описанный вид химиотерапии и с последующим хирургическим лечением. Она достигала 10 лет у 64% пролеченных.

В терапии заболевания могут использоваться и другие способы введения химиопрепарата: непосредственно в опухоль во время фиброгастроскопии, а также вокруг очага, внутрь брюшины при лапароскопии и радикальном вмешательстве.

Важное значение в повышении эффективности терапии с помощью излучения и химических средств имеют модифицирующие методы. Так, например, действие химиотерапии повышается при использовании местной гипертермии. Местно прогревают очаг с помощью СВЧ, температура достигает 43-44 градусов, повреждаются резистентные атипичные клетки.

Усиливают эффект лучевой и химиотерапии вихревые магнитные поля, иммунотерапия, сверхнизкие температуры, применение искусственной гипергликемии. Такие методы комбинации химиотерапии, хирургии, лучевого способа дали возможность повысить положительные результаты у больных с диагнозом перстневидноклеточный рак.

К модификаторам относят такие препараты: лейковорин, левамизол, курантил, Т-активин, циметидин, церулоплазмин, полисахариды дрожжей, фитоадаптогены, энзимы, интерферон.

Лечение рака желудка в Германии пользуется хорошими отзывами, благодаря применению комбинированной терапии с высокими результатами, современным химиопрепаратам и их модификаторам. Так, стал возможным перевод многих неоперабельных больных в группу операбельных.

Современные технологии и препараты последнего поколения сделали лечение рака желудка в Израиле результативным. Хорошего результата достигли медики Германии, где соблюдается строгий индивидуальный подход к каждому больному.

Похожие статьи:

Субтотальная резекция желудка

верпутой внутрь просвета. Поскольку при любом способе наложения гастроэнтероанастомоза наиболее слабыми местами являются углы, целесообразнее шов по малой кривизне повернуть на 90° и наложить его таким образом, чтобы он приходился на середину анастомоза. Швы-держалки, маркирующие оба конца гастроэнтероанастомоза, накладываются так, чтобысерединапередней и задней стенки желудка прикреплялась ими при способе Billroth IIк тощей кишке, а при способеBillroth 1к двенадцатиперстной кишке. Посередине между двумя держалками накладывается матрацный серо-серозный узловатый шов, в который захватываются обе стороны продольного шва желудка, после чего он прикрепляется к тощей кишке(рис. 5-207).Дальше операцию продолжают обычным путем.

Эта техника операции была модифицированаКип.Ему удалось в результате этой модификации избежать вворачивания внутрь краев желудочной стенки по малой кривизне. Он предложил соответственно линии ступенчатой резекции рассекать в форме Lсеро-мускулярный 'слой желудка, затем с помощью аппарата НЖКА-60 в три этапа рассекать и сшивать слизистую. Над ней атравматиче-скими швами соединяют серо-мускулярный слой передней и задней стенки желудка. С помощью однослойного шва накладывается анастомоз между трубкой культи желудка и двенадцатиперстной кишкой. Затем это место покрывается сальником, который приклеивается к линии швов с помощью синтетического клея гистоакрила.

При субтотальной резекции желудка производят удаление 4/5этого органа, почти 80%.Субтотальной резекцией называют и такие вмешательства, при которых удаляется несколько ббльшая часть желудка, чем при типичной резекции 2/3его объема, но все-таки меньшая, чем при тотальной гастрэктомии, т. е. остается 10—30%верхнего отдела желудка.

Простая субтотальная резекция желудка(или трубковидная резекция) производится при высоко сидящих язвах малой кривизны. От типичной резекции эта операции отличается только своей протяженностью. По обеим кривизнам желудка скелетирование проводится выше, по малой кривизне —вверх от язвы до интактной стенки желудка. Резекция желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта производится так же, как это было описано выше. Если непрерывность приходится восстанавливать на большом участке, то прибегают скорее к операции по способу Billroth II,а не Billroth 1.Край отверстия, сделанного в брыжейке поперечноободочной кишки, фиксируют не к высоко расположенной маленькой культе желудка, а к подтянутой петле тощей кишки

Расширенная субтотальная резекция желудка типичный вид вмешательства при операбиль-ном раке желудка. От простой субтотальной резекции она отличается лишь тем, что примерно 4/5 желудка удаляют блоком вместе с

— большим и малым сальником и проходящей в них цепью лимфатических узлов малой и большой кривизны,

— парапилорическими лимфатическими узлами,—паракардиальными лимфатическими узлами,—лимфатическими узлами в печеночно-две-надцаТиперстной связке,

—лимфатическими узлами под головкой поджелудочной железы,

— лимфатическими узлами, окружающими чревный ствол и его ветви.

Wangensteen,кроме того, предлагает в каждом отдельном случае удалять:

— селезенку вместе с лимфатическими узлами, расположенными в ее воротах,

— хвост поджелудочной железы и окружающие его лимфатические узлы.

При субтотальной резекции остается совсем небольшой участок желудка, величиной в 1-2поперечных пальца, но по сравнению с тотальной резекцией, это представляет огромное преимущество:

— культя желудка имеет серозную оболочку что дает возможность надежного ее сшивания,

— благодаря сохранению участка слизистой, а значит и секреции желудочного сока, больной в ходе дальнейшей жизни менее подвержен опасности развития кахексии, анемии, энтероколита и пр., которые могут развиться при гастрэктомии в результате ахилии.

Субтотальная резекция желудка может быть надежно выполнена из верхнего срединного или левостороннего парамедиального разреза. В случае технических затруднений удаляется мечевидный отросток, что улучшает доступ к кардиаль-ной части желудка.

Если в ходе операции выясняется, что радикальное удаление злокачественной опухоли возможно только с помощью тотальной гастрэктомии, которую невозможно произвести из лапа-ротомического разреза, то продолжить операцию можно двумя путями.

Согласно первому лапаротомическая рана закрывается, больного поворачивают на правый бок и производят обычную левостороннюю тора-колапаротомию в VIIмежреберье. Однако при необходимости, лапароторакотомия может быть произведена у больного, лежащего на спине. Ла-паротомический разрез из верхнего его конца под прямым углом продолжают влево, рассекают реберную другу и в VIмежреберье продолжают разрез, до левой средней подмышечной линии рассекая грудные и межреберные мышцы, а затем и диафрагму. Однако это не обеспечивает такого широкого доступа, как стандартная лапароторакотомия в левом VIIмежреберье, проведенная при положении больного на правом боку.

Основной этап вмешательства начинается с отделения большого сальника от taenia omentalis поперечноободочной кишки, что производится несколькими движениями ножниц. Тем самым вскрывается сумка сальника, достигается хороший доступ к задней поверхности желудка, после чего пальпируется кардиальная область и участок над поджелудочной железой, в результате же принимается решение относительно того, какая должна быть произведена операция. Если в области аорты или в другом месте пальпируются неудалимые твердые лимфатические узлы, то от радикального вмешательства приходится отказаться, но паллиативная резекция;— если можно —все-таки производится.

Двенадцатиперстная кишка рассекается под привратником. Культя ее погружается обычным способом.

За этим следуетсамая важная часть операции: как можно более тщательное удаление лимфатической сети желудка.Нужно стремиться, во-первых, к тому, чтобы удалить как можно более распространенный участок лимфатической системы, а во-вторых, в то же время стараться перерезать как можно меньше лимфатических путей ивесь комплекс лимфатических сосудов и узлов удалять. вместе с желудком, одним блоком.

Препаровка производится снизу вверх. Сначала по способу- Kocherмобилизуется двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. Лежащие за ними лимфатические узлы извлекаются из забрюшинного пространства. Продвигаясь вверх, с одной стороны достигают парапи-лорических, а с другой —лимфатических узлов, проходящих в печеночно-двенадцатиперстной связке. Последние вместе с окружающей их жировой тканью вылущиваются так, чтобы проходящий в связке общий желчный проток, печеночная артерия и воротная вена оказались совершенно оголенными.

Мобилизацию желудка продолжают постепенно снизу вверх, как можно дальше от желудка и как можно ближе к печени отсекая малый сальник(рис. 5-208).Тем самым перед хирургом открывается забрюшинное пространство в той его части, что расположена над поджелудочной железой. Становится видимой и пульсирующая аорта.

По верхнему краю поджелудочной железы разрезается в поперечном направлении задняя париетальная брюшина. Вместе с отпрепарованными до этого места лимфатическими узлами справа налево вылущивается жировая ткань, ее отделяют при этом от общей печеночной артерии, чревного ствола и селезеночной артерии. Между лигатурами рассекаются ветви общей печеночной артерии, идущие к желудку: правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии.

Желудок вместе с лежащими на нем малым и большим сальником и отпрепарованным до этого места лимфатической сетью поворачивают влево. При этом напрягается поджелудочно-желудочная складка, в которой проходит левая желудоч-

Рис. 5-208. Расширенная субтотальная резекция желудка, 1. Резекция блоком четырех пятых частей желудка вместе с принадлежащей ему лимфатической сетью

Рис. 5-209. Расширенная субтотальная резекция желудка, II. Обнажение левой желудочной артерии у места ее от-хождения от чревного ствола

ная артерия, окруженная, как правило, твердыми опухолевыми лимфатическими узлами. Этот сосудистый тяж обходят диссектором как можно ближе к центру, по возможности —у места его выхода из чревного ствола(рис. 5-209)и после перевязки рассекают. Центральную культю желательно перевязать дважды. В результате лимфатические узлы, окружающие левую желудочную артерию, остаются на желудке и удаляются вместе с ним.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о