Органические заболевания жкт – Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II | Ивашкин В.Т., Нечаев В.М.

Лечение хронического гастрита: делаем все правильно

Органические заболевания

Первичный прием врача гастроэнтеролога: 1850 р.

Хронический гастрит – неприятнейшее заболевание, требующее незамедлительного обследования гастроэнтерологом и лечения! Методика лечения может варьироваться в зависимости от типа гастрита, этиологических факторов, секреторной функции желудка и ак далее.

Гастрит, язва желудка: лечение и его способы

В большинстве своем хронический гастрит лечится комплексно и процесс лечения включает рекомендации по режиму питания и диете, физиотерапию, медикаментозное лечение, а также лечение санаторно-курортного типа. Одной из причин хронического гастрита могут стать мощные эмоциональные потрясения и стрессовые факторы, поэтому зачастую пациентам назначаются консультации психотерапевта либо психолога.

От самого пациента при лечении хронического гастрита требуется строгое соблюдение диеты и режима питания, а также нормированное и постоянное употребление назначенных лекарств. Если вы уверены, что явной причиной обострения являются стрессы, обязательно консультируйтесь с психологами и психотерапевтами. Будет не лишним на некоторое время отдохнуть от работы.

Признаки гастрита желудка

Гастрит, в первую очередь, проявляется острой и длительной болью. Также к списку признаков данного заболевания относятся:

• Тяжесть в животе;
• Отрыжки;
• Рвота;
• Изжоги;
• Запор и/или понос;
• Ухудшенный запах изо рта;
• Отхождение газов;
• Вздутие живота.

Данные признаки заболевания могут проявляться как комплексно, так и по отдельности. При их появлении стоит незамедлительно обращаться к гастроэнтерологу.

Обострение хронического гастрита

Чтобы понять, что мы имеем дело именно с хроническим гастритом и его обострением, необходимо знать симптоматику данной стадии заболевания. Оно проявляется следующим:

• Боль в животе, которая усиливается как после приема пищи, так и при длительных перерывах между употреблением еды;
• Усиливающиеся изжоги, отрыжки и тошнота после приема пищи;
• Рвотные массы характеризуются кислым запахом и желтоватой/зеленоватой окраской;
• Сухость во рту;
• Необъяснимо высокое слюнотечение.

В нашей клинике работают опытные гастроэнтерологи, которые проведут полную диагностику, выяснят причины заболевания и назначат максимально эффективное индивидуальное лечение. От вас зависит многое: нужно строго следовать рекомендациям врачей и не нарушать режим, заданный специалистом. Будьте здоровы вместе с нашей клиникой!

диагностика, как выглядит, препараты, расшифровка

Как принимать укропное семя от паразитов?

Многие годы пытаетесь избавиться от ПАРАЗИТОВ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от паразитов принимая каждый день…

Читать далее »

Одним из наиболее часто встречающихся народных рецептов от паразитов, о котором можно услышать от бабушек и дедушек, стал прием укропного семени.

Это растение известно на протяжении уже многих лет и обладает признанными лечебными свойствами. Как оно помогает справиться с паразитами, давайте узнаем из данной статьи.

Укропное семя от паразитов

Использовать семена укропа для лечения разнообразных заболеваний люди начали еще много лет назад. Они активно применяется для улучшения пищеварения, улучшения лактации, снижения синдромов гипертонии, нормализации работы нервной системы. Отдельно следует упомянуть роль, которую это средство играет в борьбе с паразитами. Отвар семян укропа позволяет качественно уничтожить глистов, которые после выводятся из тела естественным путем.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Исследования показывают, что по эффективности это народное средство не уступает раствору альбендазола в концентрации 25 мг/мл. Это средство парализует паразитов приблизительно за 20,5 минут, а за 31,5 полностью их убивает.

Благодаря своим свойствам, наибольшую эффективность показывают те лекарства, в составе которых есть укроп. Они помогают быстро уничтожать паразитов благодаря следующим лечебным веществам, входящим в их состав:

• Кислоты и жиры. Помогают эффективно устранять ферменты, которые в процессе жизнедеятельности производят паразиты, параллельно восстанавливая микрофлору кишечника. Также нормализуют работу ЖКТ. Здоровая слизистая затрудняет развитие червей, что в итоге провоцирует их гибель.
• Эфирные масла. Призваны нарушить процесс жизнедеятельности червей. Масла также затрудняют работу целого ряда систем организма глистов, что оборачивается их гибелью. К сожалению, при этом они не оказывают никакого воздействия на яйца вредителей. Именно поэтому важно параллельно придерживаться распространенных методик и правил профилактики.
• Белок, помогающий качественно и быстро восстановить поврежденные паразитами клетки тела. Белок помогает формировать иммуноглобулины ЖКТ, что негативно влияет на червей, вызывая их гибель.

Помимо уже упомянутых, у семян укропа есть и ряд прочих полезных свойств. Они также помогут:

• прочистить ЖКТ;
• снизить газообразование;
• увеличить аппетит у недоедающих;
• понизить давление;
• снизить нервное напряжение;
• снять спазмы кишечника;
• разжижить мокроту;
• справиться с бессонницей;
• усилить желчеотделение.

Одним из достоинств лекарств на основе укропного семени является то, что в большинстве случаев они хорошо переносятся организмом. Однако не стоит сбрасывать со счетов индивидуальные особенности организма. Именно поэтому к процессу лечения следует подходить обдуманно, особенно, если у пациента имеются хронические заболевания.

Медики настаивают на отказе от приема лекарств на основе укропного семени при наличии индивидуальной непереносимости (она может вызвать сильную аллергическую реакцию), а также в случае гипотонии. В первом случае результатом может стать сильная аллергическая реакция, а во втором – головокружение, обмороки и прочие проблемы, возникающие из-за чрезмерно пониженного давления.

Перед тем, как начать курс того или иного препарата, следует в обязательном порядке изучить его инструкцию на предмет возможных противопоказаний и осложнений.

Как принимать укропное семя от паразитов?

Итак, укропные семена являются одним из наиболее распространенных компонентом, входящим в состав противогельминтных препаратов. Сегодня распространено сразу несколько средств, которые помогут максимально быстро справиться с заболеванием.

В одном из рецептов помимо самого укропного семени также используется тмин. Их соединяют в равных пропорциях, после чего употребляют смесь в сухом виде. Принимать такой состав рекомендуется по чайной ложке в день.

Другим вариантом станет отвар, в который идет 1 столовая ложка семян на четверть литра воды. Настаивается такой отвар в течение получаса, а принимают его по трети стакана на протяжении всего дня.

Болезни оперированного желудка — причины, симптомы, диагностика и лечение

Болезни оперированного желудка — это патологические состояния, возникшие после гастрорезекционных вмешательств и патогенетически связанные с ними. Проявляются диспепсическими расстройствами, болью в эпигастрии, вазомоторными и нейровегетативными реакциями, метаболическими и нутриционными нарушениями. Диагностируются с помощью рентгенографии желудка, эзофагогастродуоденоскопии, общего и биохимического анализа крови. Для лечения используют серотониновые, симпато- и холиноблокаторы, заместительную ферментную терапию, седативные средства, спазмолитики, прокинетики, антибактериальные препараты, эубиотики. При необходимости выполняют повторные операции.

Общие сведения

Симптомы постгастрорезекционной болезни развиваются у 20-45% пациентов после удаления 2/3-3/4 органа, проведения ваготомии и антрумэктомии. У 2,5-3% больных тяжесть клинической картины оперированного желудка превышает тяжесть первичного заболевания. В связи с успехами консервативной терапии язвенной болезни, после хирургического лечения которой в прошлом обычно развивались постгастрорезекционные расстройства, в настоящее время превалируют синдромы, связанные с удалением органа по поводу рака.

У 3,4-35% пациентов, прооперированных по методу Бильрот II, развивается демпинг-синдром, у 3-29% — болезнь приводящей петли, у 5-10% — гипогликемическое расстройство. Постгастрорезекционная анемия выявляется у 10-15% оперированных, послеоперационная дистрофия — у 3-10%, пептические язвы — у 1-3%. Постваготомической дисфагией страдает 3-17% пациентов. Рецидив язвы после пересечения блуждающего нерва наблюдается в 10-30% случаев. У 8-15% больных после операции по технике Бильрот 2 в течение 20-25 лет возникает рак желудочной культи.

Болезни оперированного желудка

Причины

Развитие болезней оперированного желудка может быть обусловлено как изменением физиологических условий функционирования органов ЖКТ, так и врачебными ошибками, допущенными в ходе операции и послеоперационном периоде. Зачастую факторы, провоцирующие возникновение БОЖ, сочетаются и усиливают эффект друг друга. По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии, основными причинами постгастрорезекционной болезни являются:

• Перестройка системы пищеварения. У пациентов, перенесших объемную дистальную резекцию, отсутствует антральный отдел, продуцирующий основную часть гастрина и соляной кислоты, что сказывается на эффективности переваривания белков. Потеря резервуарной функции органа способствует попаданию в просвет тонкой кишки недостаточно подготовленной пищи, которая плохо переваривается и всасывается. При выполнении резекции методом Бильрот-2 из процесса пищеварения практически исключается двенадцатиперстная кишка. Осложнением ваготомии зачастую становится нарушение эвакуации химуса из полости желудка.
• Технические ошибки при выполнении вмешательства. Риск развития различных расстройств оперированного желудка возрастает при выборе неподходящей техники операции, избыточной или недостаточной по объему резекции органа, которая существенно влияет на секреторно-эвакуаторную функцию либо способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Нормальному прохождению химуса может препятствовать неправильное наложение швов при формировании анастомозов и ушивании культи. Отсутствие шпоры при создании гастроеюноанастомоза часто провоцирует синдром приводящей петли.
• Патологический преморбидный фон. При наличии сопутствующей патологии снижаются постоперационные компенсаторные возможности пищеварительной системы. У 42% пациентов с синдромом оперированного желудка диагностируются болезни ЖКТ, у 49% — хронические заболевания других органов и систем. Постгастрорезекционные расстройства с большей вероятностью развиваются при недостаточном уровне вазоактивного интестинального полипептида, мотилина, холецистокинина, энкефалинов и других гастроинтестинальных гормонов, секретируемых диффузной нейроэндокринной системой для регуляции процессов пищеварения.

По наблюдениям некоторых исследователей, постгастрорезекционная болезнь чаще встречается у пациентов, имеющих психические травмы и стрессы в анамнезе. У 42% больных с БОЖ установлена связь предшествовавшей язвенной болезни с физическими травмами, заболеваниями ЦНС. В таких случаях послерезекционные нарушения протекали тяжелее, с резко выраженной невротической симптоматикой. В группу повышенного риска входят пациенты холерического и меланхолического склада с неуравновешенным и слабым типами высшей нервной деятельности, больные, которые из экономических соображений отказались от поддерживающего медикаментозного лечения.

Патогенез

Механизм развития постгастрорезекционных расстройств основан на различных сочетаниях нарушений гастроинтестинальной секреции, моторики и всасывания, а также их влиянии на работу других органов. Патогенез конкретного патологического состояния зависит от вызвавших его причин. В большинстве случаев пусковыми моментами являются снижение выработки компонентов желудочного сока и ускоренный пассаж химуса в кишечник, повышающие функциональную нагрузку на тонкую кишку, гепатобилиарную систему, панкреатическую железу оперированного пациента. В ответ на поступление гипертонического химуса усиливается секреция жидкого компонента кишечного сока, увеличивается приток крови к внутренним органам, часто возникает диарея.

Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается развитием гемодинамических расстройств и неврологической симптоматики. При растяжении тонкой кишки большим объемом пищевых масс, которые транзитом поступили из желудка, происходит массивный выброс серотонина, приводящий к нарушению регуляции активности головного мозга. Рефлекторное усиление секреции инсулина поджелудочной железой вызывает падение уровня глюкозы. Конечным итогом недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, ключевых макро- и микроэлементов, в первую очередь – железа, становятся нарушения обмена веществ и кроветворения, значительное снижение массы тела, полиорганные расстройства.

У части оперированных пациентов ведущую роль играет застой пищевых масс в разных отделах ЖКТ — в двенадцатиперстной кишке (при болезни приводящей петли) либо в желудке (после ваготомии). Кишечный стаз или гастростаз, нарушающий процессы пищеварения, приводит к растяжению стенки соответствующего органа с возникновением болевого синдрома, способствует развитию дисбактериоза, гнилостного брожения. При некоторых состояниях происходит обратный заброс кишечного и желудочного содержимого в расположенные выше отделы ЖКТ с раздражением их слизистой оболочки, возникновением реактивного воспаления, атрофических и неопластических процессов.

Классификация

При систематизации различных форм болезни оперированного желудка учитывают патогенез постгастрорезекционного синдрома, отсутствие или наличие органических изменений, особенности клинических проявлений. С учетом техники вмешательства в абдоминальной хирургии различают пострезекционную и постваготомическую патологию. В группе болезней, возникших после удаления части желудка, в свою очередь, выделяют:

• Функциональные расстройства. Связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов и пассажа химуса. Наблюдаются у 70% оперированных пациентов с БОЖ, в части случаев предшествуют органической патологии или сочетаются с ней. К этой категории заболеваний относят ранний и поздний (гипогликемический) синдромы, синдромы малого желудка и приводящей петли функционального происхождения, пищевую аллергию, дуодено- или еюногастральный, гастроэзофагальный рефлюксы, постгастрорезекционную астению, постваготомическую диарею.
• Органические нарушения. Сопровождаются морфологическими изменениями оперированных органов. Группа органических болезней представлена синдромом приводящей петли механического происхождения, рецидивирующей, в том числе пептической язвой, язвенным дефектом в рамках синдрома Золлингера-Эллисона, желудочно-кишечным свищом, рубцовой деформацией и сужением анастомоза, анастомозитом, раком культи, дистальным пептическим эзофагитом, пищеводом Баррета, сопутствующим послеоперационным гепатитом, панкреатитом.

Постваготомическими болезнями считаются рецидивировавшая язва, послеоперационная диарея, дисфункция желудочной кардии с развитием пептического воспаления пищевода и гастроэзофагорефлюксной болезни, ускоренная (демпинг-синдром) или замедленная (гастростаз) эвакуация химуса, рефлюкс-гастрит щелочного генеза. С пересечением блуждающего нерва также могут быть ассоциированы другие заболевания ЖКТ — панкреатит, холелитиаз. В некоторых случаях (при демпинг-болезни, функциональном и механическом синдромах приводящей петли) оправдано выделение нескольких степеней тяжести.

Симптомы

Симптоматика зависит от вида болезни оперированного желудка. В клинической картине могут наблюдаться как гастроинтестинальные симптомы, так и системные вазомоторные, нейровегетативные нарушения. При наиболее распространенном раннем демпинг-синдроме спустя 20-25 минут после приема пищи возникает слабость, сосудистые реакции (краснота или побледнение кожи лица), мелькание мушек перед глазами, головокружение, учащается сердцебиение. Приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов. Характерно появление диспепсических симптомов: ухудшения аппетита, отрыжки, тошноты, урчания, дискомфорта в эпигастрии.

У оперированного больного, страдающего гипогликемическим синдромом, через 2-3 часа после употребления легкоуглеводистых продуктов внезапно развивается выраженная слабость, потливость, озноб. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, сильное чувство голода. Урежается пульс, падает АД. Приступ обычно длится 5-20 минут. При синдроме приводящей петли отмечается тошнота, тяжесть в правой подреберной области, отрыжка. Типичный признак болезни — обильная рвота желчью и пищей, съеденной накануне, с последующим улучшением состояния. При прогрессировании заболевания присоединяются общие нарушения: потеря веса, слабость, снижение трудоспособности, отеки.

Клинические проявления пептических язв оперированного желудка выявляются через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства. У пациентов возникает выраженный болевой синдром, который не связан с приемом пищи. Возможны диспепсические расстройства. Основными симптомами пострезекционной анемии являются слабость, бледность кожных покровов, одышка, головокружение, глоссит (воспаление языка), тахикардия. В тяжелой стадии болезни могут появляться боли в ногах, парестезии, снижение мышечной силы. У четверти оперированных наблюдается снижение веса ниже рекомендованного или невозможность восстановить дооперационный вес.

Осложнения

Из-за ускоренного продвижения пищи по кишечнику у пациентов после гастрорезекции возникают нарушения всех видов обмена, что клинически проявляется авитаминозами, тяжелыми электролитными сдвигами, остеопорозом, частыми переломами, сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей, снижением остроты зрения, в терминальных стадиях — кахексией. При прогрессировании болезни возможны коллаптоидные состояния, требующие неотложной помощи.

Частыми осложнениями пептических язв являются прободение, сопровождающееся профузным кровотечением, пенетрация в соседний орган. При длительном течении анемии формируется гипоксия, которая может приводить к энцефалопатии, дистрофическим изменениям во внутренних органах. Развитие щелочного рефлюкс-гастрита с атрофией эпителиального слоя, ахлоргидрией повышает риск малигнизации желудочной культи. После резекции зачастую наблюдаются вторичные гнойные осложнения вследствие угнетения иммунитета.

Диагностика

Диагностический поиск при болезни оперированного желудка направлен на уточнение степени функциональных и органических нарушений, оценку состоятельности анастомоза, выявление критических состояний, требующих неотложной терапии. Обследование пациента осуществляется комплексно с применением таких лабораторных и инструментальных методов, как:

• Клинический анализ крови. Для пострезекционной В12-дефицитной анемии характерны изменения в виде уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, увеличения цветного показателя более 1,05, появления макроцитов. Метод дополняют проведением биохимического исследования крови – при заболеваниях оперированного желудка наблюдается гипопротеинемия, повышение уровня печеночных ферментов, снижение концентрации глюкозы.
• Рентгенологическое исследование. При демпинг-синдроме на рентгенограммах желудка выявляют стремительное продвижение контраста в тонкую кишку и расширение отводящей петли. Типичные рентгенологические признаки рецидивировавшей язвы – симптом «ниши» (депо бария), конвергенция складок слизистой оболочки. В случае расстройства приводящей петли при рентгеноскопии натощак определяется жидкость в желудочной культе, что связано с ее рефлюксом из кишечника.
• Эзофагогастродуоденоскопия. Введение эндоскопа через пищевод в желудок и 12-перстную кишку позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта, обнаружить воспалительные изменения и нарушения моторики, установить локализацию язвенного дефекта, его размеры. Язвы чаще всего располагаются в зоне анастомоза или в отводящей петле. Во время ЭГДС может выполняться биопсия для последующего гистологического анализа.

При возможном рецидиве язвы рекомендовано выполнение анализа кала на скрытую кровь. Для верификации диагноза демпинг-синдрома производится провокационная проба – при положительном результате наблюдается ухудшение состояния пациента через 15-20 минут после перорального приема 150 мл гипертонического раствора глюкозы. Больным с постгастрорезекционной болезнью может потребоваться обследование других органов ЖКТ: УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы, МСКТ брюшной полости, МРТ-панкреатохолангиография и др.

Дифференциальная диагностика патологии оперированного желудка проводится со злокачественными новообразованиями ЖКТ, синдромом Золлингера-Эллисона, частичной кишечной непроходимостью, желудочно-кишечным свищем, хроническим энтеритом, болезнью Крона, инсулиномой, нейроэндокринными опухолями, гипопластической анемией. Кроме наблюдения у врача-гастроэнтеролога и абдоминального хирурга пациенту рекомендованы консультации гематолога, онколога, эндокринолога, инфекциониста, невролога.

Лечение болезней оперированного желудка

Выбор врачебной тактики определяется особенностями патологического постгастрорезекционного состояния. С учетом этапа развития болезни и выраженности симптоматики могут применяться как терапевтические, так и хирургические подходы к лечению БОЖ. Независимо от патологии всем пациентам показана диета с исключением ингредиентов, к которым выявлена непереносимость, жареной, копченой, консервированной, острой, горячей пищи, легкоусвояемых углеводов. В рационе рекомендуется увеличить долю богатых клетчаткой овощей, фруктов, зелени, отрубей, ягод, каш, диетического мяса (говядины, курятины, крольчатины). Питание должно быть частым, дробным (до 6-8 приемов пищи в день). Для коррекции отдельных симптомов оперированного желудка применяют следующие группы медикаментозных средств:

• Неселективные β-блокаторы. Замедляют эвакуацию химуса из желудка и перистальтику тонкого кишечника у больных с демпинг-синдромом. При постоянном приеме медикаментов в малых дозах симптоматика болезни уменьшается либо полностью исчезает. С аналогичной целью назначают ганглиоблокаторы, блокаторы М-холинорецепторов, новокаиновые блокады.
• Ферментные препараты. Заместительная терапия способствует процессу переваривания пищи. При функциональной недостаточности оперированного желудка показан прием желудочного сока, соляной кислоты с пепсином. Для улучшения кишечного пищеварения используют полиферментные средства, ферменты с двухэтапным эффектом, холинолитики.
• Седативные средства и транквилизаторы. Рекомендованы пациентам, у которых в структуре болезни ярко выражен нейровегетативный компонент. Обычно лечение начинают с растительных препаратов (настоев пустырника, валерианы, пиона), в более тяжелых случаях применяют малые дозы барбитуратов, производных бензодиазепина.
• Антагонисты серотонина. Назначение лекарственных средств патогенетически обосновано ролью серотонина в развитии демпинг-синдрома. При ускоренном пассаже пищи из оперированного желудка серотониновые блокаторы замедляют перистальтику кишечника и уменьшают выраженность вазомоторных расстройств за счет ингибирующего эффекта на уровне ЦНС.
• Спазмолитики и прокинетики. Выбор медикамента определяется типом нарушений, возникших после операции. Препараты применяются для нормализации процессов желчевыделения, моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Производные пиперидина способны замедлить кишечную пропульсию и повысить тонус сфинктеров, уменьшив выраженность демпинг-болезни.
• Антибактериальная терапия. Может потребоваться пациентам с симптомокомплексом приводящей петли. Курсовое назначение полусинтетических пенициллинов, тетрациклинов, сульфаниламидов позволяет устранить воспаление и санировать слепой участок петли от развившейся микрофлоры. Для уменьшения дисбиотических расстройств терапию дополняют эубиотиками.

Лечение послеоперационной или рецидивировавшей язвы производится по стандартам противоязвенных протоколов. Некоторым больным с заболеваниями оперированного желудка могут быть показаны антациды, противодиарейные и обволакивающие средства, энтеросорбенты. Для коррекции метаболических и нутриционных расстройств рекомендованы курсы витаминно-минеральных препаратов, восполняющих возможный дефицит витаминов группы В, железа. При терапевтической резистентности и прогрессировании постгастрорезекционной болезни требуется повторное оперативное вмешательство. С учетом клинической формы патологии проводится редуоденизация (гастроеюнодуоденопластика), хирургическая коррекция типа гастроэнтероанастомоза (сужение, реконструкция в анастомоз по Ру), дуоденоеюностомия, наложение Брауновского соустья.

Прогноз и профилактика

В 75% случаев своевременное назначение адекватной терапии позволяет существенно улучшить или нормализовать состояние больного. У 25% пациентов наблюдается прогрессирование органических и функциональных осложнений резекции желудка, приводящее к стойкой утрате трудоспособности. Профилактика патологий оперированного желудка заключается в развернутом предоперационном обследовании, подборе вида хирургической методики в зависимости от симптоматики, соблюдении техники операции, правильном наложении анастомозов, выборе объема гастрорезекции с учетом кислотопродуцирующей желудочной функции, тщательном наблюдении за больным в послеоперационном периоде с последующим ежегодным проведением ЭГДС.

Синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

102

Диспепсия, обусловленная поражением органов верхнего отрезка ЖКТ — нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в подложечной области. Выявление вышеперечисленных признаков заставляет врача думать о рефлюксе, нарушении секреторной деятельности желудка, язве, опухоли, а также о поражении определенных органов (поджелудочная железа, печень, желчные пути), энтеральной недостаточности (синдром мальдигестии, мальабсорбции).

В последние годы получило широкое распространение понятие о функциональной (неязвенной) диспепсии. Под этим термином понимают боль или дискомфорт — неприятные ощущения (переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, тошнота), которые являются следствием моторной дисфункции верхнего отрезка ЖКТ и могут быть перемежающимися или постоянными по своей интенсивности, а также не иметь отчетливой связи с приемом пищи. Боль в правом и левом подреберье не относят к синдрому диспепсии. Диагноз функциональной диспепсии верифицируется, как и другая функциональная патология, путем исключения органических заболеваний ЖКТ. Поэтому кардинальным отличием функциональной диспепсии от других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки является отсутствие поражений слизистой оболочки язвенной или опухолевой природы.

Причиной синдрома функциональной диспепсии могут быть весьма разнообразные этиопатогенетические факторы: особенности кислотовыделительной функции желудка, воспалительные и эрозивные поражения слизистой оболочки, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, нарушение медленноволновой активности (дисритмии), патология панкреатобилиарной системы.

Критериями функциональной диспепсии принято считать:

1. Наличие постоянной или перемежающейся диспепсии в течение минимум 12 недель в году;

2. Отсутствие органических заболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой;

3. Диспепсия не уменьшатся после дефекации и не связана с изменением частоты и характера стула (отсутствие признаков синдрома раздраженной кишки).

С учетом клинических особенностей, согласно Римским критериям, выделяют следующие формы функциональной диспепсии: язвенноподобная, дискинетическая и неспецифическая.

1. Язвенноподобная — в клинической картине преобладают боли в подложечной области, возникающие натощак (“голодные” боли), ночью (ночные боли) и проходящие после приема пищи и антацидных препаратов;

2. Дискинетическая — основными жалобами больного являются раннее насыщение и чувство переполнения в подложечной области после еды, тошнота, ощущение дискомфорта и вздутия в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи.

3. Неспецифическая — боль или дискомфорт в эпигастрии не имеют четкой связи с приемом пищи.

Дисфагия

— расстройство акта глотания с нарушением прохождения пищи через полость рта, глотку или пищевод, которое сопровождается чувством «застревания» и/или болезненным ощущением при глотании (одинофагия).

По механизму развития различают механическую (органическую) и двигательную (нервно-мышечную, функциональную) дисфагии.

1. Механическая (органическая) — дисфагия, вызванная большим размером пищевого комка или анатомическим сужением просвета пищевода. Механическая дисфагия подразделяется на внепищеводную и внутрипищеводную.

Внепищеводные причины дисфагии:

1. Изменения позвоночника (шейный спондиллит, остеофиты).

2. Заглоточный абсцесс.

3. Увеличение щитовидной железы.

4. Сдавление сосудами (аорта), увеличенным левым предсердием.

5. Опухоли средостения, диафрагмы.

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

7. Увеличение лимфатических узлов.

8. Опухоли поджелудочной железы, панкреатит.

9. Гепато- и спленомегалия.

10. Большой размер пищевого комка, инородное тело.

Внутрипищеводные причины дисфагии

1. Воспалительные состояния, вызывающие отек слизистой полости рта, глотки, гортани, пищевода (стоматит, фарингит, эзофагит). 2. Стриктуры пищевода (пептическая, вызванная действием щелочи, лекарств; воспалительная, послеоперационная, постлучевая, ишемическая, врожденная). 3. Опухоли (злокачественные, доброкачественные). 4. Дивертикул пищевода.

Тема 14. Функциональные и органические заболевания пищевода и желудка у детей. Тесты

1. Ребенок 5 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение больницы с жалобами на тупые, тянущие боли в животе, эмоциональную лабильность. В результате обследования выставлен диагноз функциональной диспепсии. Какие варианты функциональной диспепсии существуют согласно современной классификации:

+А.Язвенноподобный, дискинетический, неспецифический варианты.

В. Гастритоподобный, неспецифический варианты.

С. Язвенноподобный, дискинетически й варианты

Д. Неорганический вариант

Е. Неязвенный вариант

2. Больной 10 лет выписан из гастроэнтерологического отделения с диагнозом: функциональная диспепсия, язвенноподобный вариант. Какой из нижеперечисленных факторов не является этиологическим для возникновения данной патологии:

А. кислотно-пептический фактор

В. Нервно-эмоциональное перенапряжение

С. изменения динамического стереотипа

+Д. хеликобактерная инфекция

Е. хроническое перенапряжение

3. Ребенок 14 лет жалуется на боли в животе, возникающие натощак, сопровождающиеся отрыжкой воздухом или съеденной пищей, уменьшающиеся после приема пищи. Данные жалобы беспокоят больного около года. Эмоционально лабилен. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам. При проведении фиброгастроскопии никаких изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. В пользу какой патологии свидетельствуют данные признаки:

А. Хронический гастрит

+В. Функциональная диспепсия

С. Язвенная болезнь желудка

Д. Хронический дуоденит

Е. Хронический эзофагит

4.Ребенок 12 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе, ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести и дискомфорта в животе, головные боли, повышенную утомляемость. Данные жалобы беспокоят больного около 9 месяцев. В результате обследования был выставлен диагноз: функциональная диспепсия. Для какого варианта функциональной диспепсии характерна описанная клиническая картина:

А. Язвенноподобный вариант

+В. Дискинетический вариант

С. Неспецифический вариант

Д. Органический вариант

Е. Ничего из перечисленного

5.Девочка 11 лет поступила в стационар с жалобами на периодические боли в эпигастрии, чаще натощак, утомляемость, склонность к запорам. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят ребенка около года. В результате обследования был выставлен диагноз функциональной диспепсии, язвенноподобный вариант. Укажите какое исследование позволяет врачу отдифференцировать функциональную диспепсию от язвенной болезни:

А. Рентгенологичесое

+В. ЭФГДС

С. Интрагастральная рН-метрия

Д. Дуоденальное зондирование

Е. Исследование желудочного сока

6. Больная 13 лет на протяжении 1,5 лет жалуется на боли в животе ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести и дискомфорта в животе, головные боли, повышенную утомляемость. Какое исследование является наиболее информативным для постановки диагноза функциональной диспепсии:

А. ЭФГДС

+В. Гистологическое

С. рентгенологическое

Д. рН-метрия

Е. Дуоденальное зондирование

7. Больной 12 лет при поступлении в стационар жалуется на боли в эпигастрии, чаще голодного характера, тошноту. Два года назад был выставлен диагноз язвенной болезни 12-перстной кишки. Какой этиологический фактор возникновения данной патологии?

А. Алиментарный фактор

+В. Хеликобактер пилори.

С. Стрессовые ситуации

Д. Пищевая аллергия

Е. Глистная инвазия

8.12-летний мальчик с дошкольного возраста жалуется на боли в животе, которые возникают чаще ночью, иногда сопровождаются рвотой. Отец ребенка состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Реакция на скрытую кровь в кале положительная. Наиболее вероятный диагноз:

А. Хронический аппендицит

+В. Язвенная болезнь

С. хронический холецистит

Д. Глистная инвазия

Е. Синдром раздраженного кишечника

9.Ребенок 14 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе, ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести и дискомфорта в животе, головные боли, повышенную утомляемость. В результате обследования был выставлен диагноз: функциональная диспепсия, дискинетический вариант. Какую группу препаратов следует назначить в первую очередь?

А. Желчегонные

+В. Прокинетики

С. Антибиотики

Д. Спазмолитики

Е. Седативные

10.Ребенок 8 лет жалуется на боли в животе, без видимой связи с приемом пищи, дефекацией или другими физиологическими отправлениями организма. Данное состояние беспокоит больного около 8 месяцев. При обследовании никакой органической патологии со стороны пищеварительных органов не выявлено. О каком диагнозе можно думать?

А. Язвенная болезнь

В. Хронический гастродуоденит

+С. Функциональная абдоминальная боль

Д. Хронический энтерит

Е. Хронический эзофагит

11.Больной 14 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе, ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести и дискомфорта в животе, головные боли, повышенную утомляемость. Данные жалобы беспокоят больного около 10 месяцев. В результате обследования был выставлен диагноз: функциональная диспепсия. Какие лечебные мероприятия необходимо назначить такому больному?

А. Рациональное питание

В. Режим дня

С. Психотерапия

Д. Симптоматическая терапия

+Е. Все перечисленное

12.. У ребенка 15 лет с диагнозом функциональной диспепсии, язвенноподобный вариант при обследовании выявлен Н.рilory. Какие схемы препаратов для эррадикации необходимо назначить больному?

А. Де-нол + омепразол

В. Омепразол+ фамотидин

+С. Де-нол + амоксициллин + кларитромицин

Д. Амоксициллин + кларитромицин

Е. Де-нол + ранитидин

13. При обследовании больного 13 лет в стационаре был выставлен диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки, свежая язва. Какие из нижеперечисленных препаратов наиболее эффективны для подавления желудочной секреции?

А. Маалокс

В. Фамотидин

+С. Рабепразол

Д. Алмагель

Е. Ранитидин

14. В стационар поступил мальчик 12 лет с жалобами на «голодные» и ночные боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Из анамнеза известно. Что с 6-тилетнего возраста ребенок болеет хроническим гастритом В с повышенной секреторной функцией. Ваш диагноз при поступлении?

А. Глистная инвазия

В. ДЖВП

+С. Язвенная болезнь желудка

Д. Хронический холецистит

Е. Хронический гепатит

15. Ребенок 15 лет жалуется на голодные ноющие боли в верхней половине живота, изжогу, отрыжку кислым, которые беспокоят его 2 года. Объективно: живот при пальпации мягкий, болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. При проведении ФГС: слизистая оболочка желудка и 12-перстной кишки резко отечна, гиперемирована. рН-метрия – умеренная гиперацидность. Ваш диагноз?

+A Хронический гиперацидный гастродуоденит

B Хронический гипоацидный гастродуоденит

C Язвенная болезнь желудка

D Язвенная болезнь 12-перстной кишки

E ДЖВП

16.У 11-летнего мальчика внезапно появилась рвота кофейной гущей, слабость , холодный липкий пот. Из анамнеза известно, что на протяжении последнего года больной жаловался на периодические голодные боли в животе и через 1,5-2 часа после еды . Какая наиболее вероятная причина кровотечения?

+A Язвенная болезнь 12-перстной кишки

B Острый деструктивный панкреатит

C Портальная гипертензия

D Неспецифический язвенный колит

E Синдром Рея

17. При обследовании больного 16 лет в стационаре был выставлен диагноз язвенная болезнь 12-перстной кишки, свежая язва, неосложненная, Н.рilory (+). Какой из нижеперечисленных антибактериальных препаратов наиболее эффективен для эрадикации Н.рilory ?

А. Пенициллин

В. Макропен

+С. Амоксициллин

Д. Бисептол

Е. Цефазолин

17. В стационар поступил мальчик 13 лет с жалобами на отрыжку, которая усиливается при переедании и изменении положения тела, изжогу, изредка рвоту после еды. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят ребенка около полугода. При проведении ФГС выявлена недостаточность розетки кардии и ее зияние. Ваш диагноз?

А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

В. Хронический панкреатит

+С. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

Д. Хронический холецистит

Е. ДЖВП

17. При обследовании в стационаре больному 11 лет был выставлен диагноз гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Какой из нижеперечисленных препаратов необходимо назначить данному больному?

А. Аллохол

+В. Мотилиум

С. Гепабене

Д. Пенициллин

Е. Бисептол

20. Ребенок 9 лет жалуется на ноющие боли в верхней половине живота, возникающие сразу после приема пищи, отрыжку воздухом, которые беспокоят его около года. Объективно: живот при пальпации мягкий, болезненность в эпигастральной области. При проведении ФГС: слизистая оболочка желудка резко отечна, гиперемирована, Н.рilory (+). рН-метрия – умеренная гиперацидность. Ваш диагноз?

A Язвенная болезнь 12-перстной кишки

B Хронический гипоацидный гастродуоденит

C Язвенная болезнь желудка

+D Хронический гиперацидный гастрит тип В.

E ДЖВП

21. В стационар поступил больной 16 лет с жалобами на отрыжку, изжогу, боли и жжение за грудиной, ощущение кома в горле при глотании. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят ребенка около полугода. При проведении ФГС выявлена умеренная очаговая гиперемия и воспалительный отек слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода. Ваш диагноз?

А. Хронический гастродуоденит

В. Язвенная болезнь желудка

+С. Хронический эзофагит

Д. ДЖВП

Е. Функциональная диспепсия

22. В стационар поступил больной 11 лет с жалобами на боли и жжение за грудиной, ощущение кома в горле при глотании, отрыжку съеденной пищей, изжогу,. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят ребенка около полутора лет. Ранее не обследовался. Предварительный диагноз – хронический эзофагит. Какое исследование необходимо назначить ребенку для подтверждения диагноза?

А. УЗИ почек

В. УЗИ органов брюшной полости

+С. ФГС

Д. ЭКГ

Е. Биохимия крови

23. При обследовании в стационаре больному выставлен диагноз хронический эзофагит. Какое патогенетическое лечение необходимо назначить данному больному?

А. Желчегонные препараты

В. Антибиотики

С. Спазмолитики

+Д. Блокаторы дофа-рецепторов

Е. Ферменты

24. При проведении клинического и параклинического обследования ребенка 15 лет в стационаре был выставлен диагноз дуодено-гастральный рефлюкс. Какое патогенетическое лечение показано данному больному?

А. Антибиотики

В. Ферментные препараты

+С. Блокаторы протонной помпы

Д. Нитрофураны

Е. Стероидные препараты

25. Ребенок 7 лет жалуется на боли в животе, без видимой связи с приемом пищи, дефекацией или другими физиологическими отправлениями организма. Данное состояние беспокоит больного около года. В результате обследования выставлен диагноз функциональная абдоминальная боль. Каковы причины развития данного состояния?

А. Нарушение питания

+В. Психоэмоциональные нарушения

С. Воспалительные заболевания кишечника

Д. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта

Е. Острые кишечные инфекции

Задачи

1. Больной 13 лет поступил в стационар с жалобами на боли в животе, ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи, ощущение тяжести и дискомфорта в животе, головные боли, повышенную утомляемость. Данные жалобы беспокоят больного около года. При инструментальном исследовании никакой органической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Вопросы:

1. Обоснуйте клинический диагноз

2. Какие основные патогенетические механизмы развития данного заболевания

3. Какие лабораторные и инструментальные исследования проводят для постановки диагноза

4. Проведите дифференциальную диагностику

5. Принципы лечения

Ответы:

1. Функциональная диспепсия, дискинетический вариант

2. Нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и изменение висцеральной чувствительности

3. ФГС с биопсией слизистой, тесты на H.pylori, интрагастральная рН-метрия, электрогастрография, УЗИ органов брюшной полости

4. С хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом, хронический панкреатитом

5. Диета, режим, психогенная тренировка, аутотренинг, блокаторы протонной помпы, прокинетики, миотропные спазмолитики, ЛФК, физиопроцедуры

2. 13-летний мальчик поступил в стационар с жалобами на боли в животе, которые возникают чаще ночью, иногда сопровождаются рвотой, которая приносит облегчение. . Отец ребенка состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога. При осмотре бледный, язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота болезненность в эпигастральной зоне. Положительный симптом Менделя. Реакция на скрытую кровь в кале положительная.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какова этиология данного заболевания?

3. Назначьте необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования

4. Принципы лечения данного заболевания

5. Схема диспансерного наблюдения

Ответы:

1. Язвенная болезнь

2. Чаще всего вызывается H.pylori.

3. Общий анализ крови и мочи, копрограмма, ФГС, рН – метрия, тесты на

H.pylori, УЗИ органов брюшной полости

4. Эрадикация H.pylori, антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, прокинетики, спазмолитки, физиопроцедуры. ЛФК

5. До перевода во взрослую поликлинику, осмотры и лабораторные обследования 2 раза в год, противорецидивное лечение 2 раза в год, ФГС 1 раз в год, дыхательные тесты на H.pylori 1 раз в год.

3. Девочка 10 лет жалуется на снижение аппетита, боли в околопупочной зоне тупого характера, возникающие через 1-2 часа после еды. Боль уменьшается при приеме пищи. Болеет 2 года. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастрии. При ФГС слизистая желудка и 12-перстной кишки гиперемирована, отечна, покрыта слизью. Н.pylori ++.

Вопросы:

1. Обоснуйте клинический диагноз

2. Какую диету необходимо назначить данному больному?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования можно провести

4. Назначьте лечение для эррадикации Н.pylori

5. Схема диспансерного наблюдения

Ответы:

1. Хронический эритематозный гастродуоденит В в периоде обострения.

2. Стол №1

3. Общий анализ крови и мочи, копрограмма, интрагастральная рН – метрия, УЗИ органов брюшной полости, кал на скрытую кровь

4. У детей до 14 лет применяют схему для эрадикации Н.pylori : коллоидный субцитрат висмута, амоксициллин или кларитромицин, макмирор

5. Осмотры и лабораторные обследования 2 раза в год, противорецидивное лечение 2 раза в год, ФГС 1 раз в год, дыхательные тесты на H.pylori 1 раз в год.

4.Девочка 15 лет поступила в стационар с жалобами на периодические боли в эпигастрии, чаще натощак, утомляемость, склонность к запорам. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят ребенка около года. В результате тщательного клинико-лабораторного обследования был выставлен диагноз функциональной диспепсии, язвенноподобный вариант. Тест на Н.pylori положительный.

Вопросы

1. Какие основные патогенетические механизмы развития данного заболевания

2.Какие лабораторные и инструментальные исследования проводят для постановки диагноза

3.Проведите дифференциальную диагностику

4.Принципы лечения

5. Принципы диспансерного наблюдения

Ответы:

1. Нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и изменение висцеральной чувствительности

2. ФГС с биопсией слизистой, тесты на H.pylori, интрагастральная рН-метрия, электрогастрография, УЗИ органов брюшной полости

3. С язвенной болезнью, хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом

4. Диета, режим, психогенная тренировка, аутотренинг, антихеликобактерная терапия, антациды, миотропные спазмолитики, ЛФК, физиопроцедуры

5. Диспансерное наблюдение в течение 3х лет, осмотры 1 раз в год, сезонные курсы противорецидивного лечения

5. При поступлении в стационар больной 14 лет предъявлял жалобы на отрыжку, которая усиливается при переедании и изменении положения тела, изжогу, изредка рвоту после еды. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят ребенка около полугода. При проведении ФГС выявлена недостаточность розетки кардии и ее зияние, лпугих изменений слизистой оболочки пищевода, желудка им 12-перстной кишки не выявлено

Вопросы

1. Поставьте клинический диагноз

2. Каковы основные причины возникновения данной патологии?

3. Какие дополнительные методы исследования можно назначить?

4. Принципы лечения

5. Принципы диспансерного наблюдения

Ответы

1. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

2. Несостоятельность пищеводно-желудочного перехода, снижение давления кардиального сфинктера

3. Суточный мониторинг рН пищевода, эзофаготонокимография

4. Дробный прием пищи, прокинетики, антациды, блокаторы протонной помпы

5. В течение 3 лет, противорецидивные курсы лечения.

Содержательный модуль 5.

Патология органов пищеварения

Хроническая патология органов пищеварения включает в себя большую группу заболеваний желудочно-кишечного тракта, различных по этиологии и патогенезу. Однако клинические проявления, течение и прогноз этих заболеваний взаимосвязаны, что обусловлено анатомо-физиологическим единством органов пищеварения, функционирующих как единая система.

Значимость активного выявления гастроэнтерологических больных иллюстрируется данными по Санкт-Петербургу. Частота выявления болезней пищеварительной системы по обращаемости составляет 5 на 100 детей, а при массовом целевом осмотре доходит до 28 на 100 детей.

Объективные причины роста патологии пищеварения у детей – это резкое увеличение интенсивности влияния так называемых предрасполагающих факторов, являющихся по существу факторами этиологическими. Условно можно выделить 6 групп причинно-значимых факторов или факторов риска возникновения хронической патологии пищеварительной системы у детей. Как правило, все они действуют совместно, но для первичного поражения того или иного отдела пищеварительной трубки вклад каждого фактора различен.

Факторы риска патологии органов пищеварения:

1.

Экологическое неблагополучие, тесно связанное с возрастанием роли вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования.

2.

Алиментарные факторы особенно неблагоприятно воздействуют на гастродуоденальную зону, печень и поджелудочную железу. Несбалансированность рациона по основным нутриентам – белкам, жирам и углеводам – провоцирует ферментативные дисфункции. Консерванты и пищевые красители, содержащиеся во многих современных продуктах питания, действуют как токсины и аллергены. Ограничение пищевых волокон в рационе современного человека ведет к снижению моторной функции, делает невозможной абсорбцию избытка соляной кислоты, протеолитических ферментов и токсинов. Организация питания – еда на улице, система «быстрого питания», употребление большого количества газированных и охлажденных напитков, содержащих возбуждающие компоненты, отрицательно влияет на пищеварение.

3.

Рост аллергических реакций с вовлечением пищеварительного тракта. Аллергодерматиты и пищевая аллергия вызывают или усиливают секреторную и моторную дисфункцию и дисбактериоз.

4.

Возрастает значимость нервно-психического фактора, ведущей роли которого отводится 40-50% всех случаев патологии пищеварительной системы у детей. Нервно-психические перегрузки у детей связаны с возрастными особенностями реакции ребенка на те или иные ситуации (развод родителей, ссоры между близкими людьми, пребывание в закрытых организованных коллективах). Роль нервно-психического фактора особенно велика в развитии так называемых «функциональных» расстройств органов пищеварения. На основе кортико-висцеральной теории И. И. Павлова и концепции функциональных блоков А. М. Уголева, в соответствии с которой нарушения нейропептидной гастроинтестинальной регуляции облигатно сочетаются с нарушениями нейропептидной регуляции в центральной нервной системе, создана подспециальность – нейрогастроэнтерология.

5.

Неврозы и нейроциркуляторные дисфункции.

6.

Наследственную предрасположенность удается установить в 90% всех выявленных случаев хронической патологии пищеварения. Экологическая «грязь» усугубляет наследственную предрасположенность и способствует ее реализации в хроническую патологию.

Проявления хронической патологии органов ЖКТ

Основные проявления хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и взрослых сходны.

Можно выделить несколько общих особенностей, характерных для дошкольников и школьников по сравнению со взрослыми пациентами:

• большая доля функциональных расстройств (секреторных и моторных),
• сочетание поражения разных органов пищеварительного тракта,
• склонность к антиперистальтике (рефлюксам), что способствует распространенности и сочетанности поражения,
• частое сочетание хронической патологии ЖКТ с патологией других органов и систем.

Педиатры-гастроэнтерологи фиксируют два возрастных «пика», когда патология ЖКТ выявляется наиболее часто: 5-6 лет и 9-11 лет.

В структуре нозологических форм принято различать две группы заболеваний – функциональные и органические.

Хроническая патология органов пищеварения у детей и подростков — функциональные расстройства

Функциональные расстройства – моторные и секреторные – в среднем составляют 53% всех болезней органов пищеварения у детей. У дошкольников 5-6 лет этот показатель достигает 80%. К функциональным изменениям относят такие состояния, когда при наличии жалоб и обычных лабораторно-инструментальных методах обследования не находят воспалительных или дистрофических изменений.

Клиническими проявлениями функциональных расстройств считаются:

• небольшой срок от момента появления жалоб до обращения к врачу (3-6 мес),
• возраст ребенка 4-6 лет,
• боли в животе кратковременные (несколько минут), без четкой локализации, без связи с приемом пищи, с временем суток, проходят самостоятельно,
• общее состояние ребенка не нарушено.

Функциональные расстройства пищеварения у детей рассматриваются как начальная, обратимая стадия патологического процесса. Теоретически половина случаев функциональных расстройств могут исчезнуть, если убрать внешние неблагоприятные влияния. На практике с возрастом соотношение функциональных и органических заболеваний меняется в пользу органических, преимущественно воспалительных, форм. У подростков старше 12 лет функциональные расстройства занимают не более в общей структуре хронической патологии ЖКТ. Функциональный характер патологии органов пищеварения у детей – понятие весьма относительное. В большинстве случаев существует адекватный морфологический дефект, не выявляемый методами, доступными в обычной клинической практике. Вторичные функциональные расстройства часто развиваются у больных с органическими заболеваниями пищеварительной системы.

Так, для больных с эрозивными эзофагитами, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, с желчнокаменной болезнью типичны признаки синдрома раздраженного кишечника. Дискинезии желчевыводящих путей – практически постоянный спутник воспалительных заболеваний печени, поджелудочной железы, гастродуоденита.

Структура нозологических форм органических заблеваний ЖКТ у детей представлена в табл. 24.

Таблица 24. Структура нозологических форм органических заболеваний ЖКТ у детей

Органические заболевания	Частота (%)
Хронические гастриты и гастродуодениты	40-60
Холепатии и желчнокаменная болезнь	25
Болезни кишечника	25-30
Болезни пищевода	10-12
Хронические панкреатиты и панкреатопатии	1.5-2

Хроническая патология органов пищеварения у детей — гастриты и гастродуодениты

Наиболее частой формой являются хронические гастриты и гастродуодениты. Гастродуоденальная зона – это центральное звено пищеварительной системы, где выделяются и действуют основные пищеварительные ферменты. Помимо этого, гастродуйденальная зона – важное звено еще двух систем – эндокринной и иммунной. В слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника функционируют многочисленные клетки системы APUD.

APUD – акроним английских слов Amine Precussor Uptake Decarboxylation. Этим термином-акронимом обозначается, так сказать, диффузная эндокринная система, клетки которой рассеяны во всех тканях организма. Эти клетки способны накапливать триптофан, гистидин, тирозин и превращать их путем декарбоксилирования в серотонин, гистамин и дофамин. Эти медиаторы, как известно, являются мощными стимуляторами секреции желез желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника. Одна из практических проблем, связанных с APUD-системой, – гастриномы – опухоли, продуцирующие очень большие количества гастрина и вызывающие эрозивные гастродуодениты и язвы, не поддающиеся традиционной терапии. Иммунная система ЖКТ представлена клетками Панета, выделяющими лизоцим, пейеровыми бляшками и региональными лимфоузлами, расположенными в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке. В этой зоне формируется популяция антигенспецифических лимфоцитов и продуцируются секреторные фракции основных классов иммуноглобулинов – Ig A, G, М. Основная роль по связыванию и элиминации антигенов из кишечника принадлежит секреторному Ig А. Хроническое воспаление тонкого кишечника всегда приводит к нарушению иммунного статуса. Снижение синтеза секреторного Ig А вызывает появление симптомов пищевой аллергии или усугубляет дисбактериоз.

Все многочисленные этиологические агенты, вызывающие воспаление в гастродуоденальной зоне, приводят к несоответствию между активностью пептического фактора (соляной кислотой и пепсином) и защитными механизмами слизистой оболочки. Активность пептического фактора изначально высокая у лиц с наследственно обусловленной повышенной выработкой наиболее агрессивной фракции пепсиногена – А. Принадлежность к группе крови 0 (I) часто ассоциирована с гиперплазией обкладочных клеток желудка, то есть с гиперпродукцией соляной кислоты. Способствует активации пептического фактора все, что повышает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ваготония увеличивает выработку гастрина, гистамина и ацетилхолина – трех основных стимуляторов секреции соляной кислоты обкладочными клетками. Helicobacter pylori, проникая в подслизистый слой, действует двояко: из мочевины крови образует аммиак, повреждающий эпителий и разрушающий защитный слой слизи на его поверхности, в норме служащий естественным ограничителем выделения пепсина и соляной кислоты. Снижается защитный потенциал желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие врожденного дефекта синтеза компонентов слизи. Одним из маркеров такого дефицита может служить снижение выделения с мочой фукозы. Пищевые пристрастия к неумеренному употреблению горчицы и хрена – детергентов, разрушающих слизь, а также уксуса и перца, вызывающих спазм сосудов и тем нарушающих трофику кишечной стенки, также ослабляют защитный потенциал слизистой оболочки. Существенной предпосылкой для развития дисбаланса между активностью пептического фактора и защитным потенциалом слизистой оболочки служит развитие пищевой аллергии. Ее основы могут закладываться с первых дней жизни ребенка при позднем прикладывании к груди, раннем искусственном вскармливании, при введении нерациональных прикормов.

Диагностика хронической патологии органов пищеварения у детей

Для правильной постановки диагноза очень большое значение имеет анамнез, объективный осмотр и грамотная их интерпретация, от которой зависит план дополнительного инструментального и лабораторного обследования. Анамнез не может ограничиваться сведениями о состоянии только пищеварительной системы. Необходимо получить информацию о наследственных заболеваниях в семье, о характере развития ребенка во всех периодах детства. Обязателен опрос по всем органам и системам. Физикальный осмотр должен включать измерение и оценку показателей роста и массы ребенка, его эмоционального состояния. Обследуются все органы и системы. Проводятся простейшие вегетативные пробы. Клинико-анамнестические данные формируют представление о больном, определяющее объем и характер дополнительных исследований.

В ходе комплексного обследования врач должен получить ответы на следующие вопросы:

1.

Какой орган или отдел пищеварительного тракта поражен максимально (первично) и какие органы вовлечены вторично?

2.

Нарушения носят функциональный или органический характер?

3.

Наличие или отсутствие анатомических аномалий.

4.

Степень активности воспаления.

5.

Наличие кишечной инфекции, глистной или лямблиозной инвазии.

6.

Кислото- и ферментообразующая функция желудка.

7.

Тонус и кинетика желчевыделительной системы.

8.

Функция кишечника.

Условно лабораторно-инструментальное обследование можно разделить на этапы – от менее сложного и необременительного для больного к специальным методам. Первый этап обязателен для всех. Он включает так называемый «клинический минимум». Это клинический анализ крови, анализ мочи, трехкратный анализ кала на яйца гельминтов, посевы кала на дизентерийную и тифопаратифозную группы кишечных инфекций, копрограмму. В настоящее время всем больным гастроэнтерологических отделений определяют иммунологические маркеры вирусных гепатитов в крови. Биохимический анализ крови включает неспецифические показатели активности воспаления (протеинограму, сиаловые кислоты, С-реактивный белок), а также уровень холестерина, билирубина и его фракций, трансаминаз и сахар крови натощак. Выявление кишечного лямблиоза рекомендуется проводить методом иммуно-ферментного анализа: определяются лямблиозные антигены в фекалиях и антилямблиозные антитела в крови. Многократная микроскопия кала в настоящее время признается устаревшим методом, поскольку часто дает ложно-отрицательные результаты. Всем пациентам необходимо выполнить холецистографию с вычислением площади желчного пузыря до и после введения желчегонного завтрака.

Принципы лечения хронической патологии пищеварительной системы у детей

Лечение назначается с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка. План лечебных и реабилитационных мероприятий предполагает этапность и длительность – не менее 3-5 лет. При первом обращении решается вопрос о том, где должен лечиться ребенок – в условиях стационара или амбулаторно. Госпитализация показана в период обострения хронического гастродуоденита, сопровождающегося спонтанными болями, обязательна госпитализация в активном периоде язвенной болезни. Рекомендуется госпитализация в период обострения хронического холецистохолангита, при симптомах активного панкреатита, активного гепатита показана срочная госпитализация в специализированный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Обоснование режима должно опираться на стадию заболевания в момент осмотра. Постельный режим и резкое ограничение физической нагрузки рекомендуется при выраженном болевом синдроме, при угрозе кровотечения, при лихорадочных состояниях или резкой астенизации ребенка. При организации ухода за больным необходимо учесть эмоциональную лабильность и метеотроп-ность, часто сопровождающие хронические заболевания ЖКТ. Важно обеспечить психологический комфорт, соблюдение правил личной гигиены, достаточное пребывание на свежем воздухе, – желательно в парке, в лесу, у моря. У значительной части пациентов гастроэнтеролога развиваются черты ипохондрии. Этому нередко способствуют настроения в семье. Врач обязан разъяснить родителям, что постоянное напоминание ребенку о его болезни создает своеобразный «порочный круг», усугубляет состояние.

Диета служит одним из основных лечебных компонентов. В основе лечебного питания лежат диетические столы по М. И. Певзнеру. Необходимо обеспечить растущему организму оптимальное количество белка, липидов, углеводов, витаминов и минералов, но при этом учесть степень активности воспаления и уровень желудочной секреции, а также функциональное состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и моторную функцию кишечника.