Гастродуоденальный рефлюкс лечение: Дуодено-гастральный рефлюкс — симптомы, причины, диагностика и методы лечения.

Желудочно-пищеводный рефлюкс: причины, симптомы, лечение

Желудочно-пищеводным рефлюксом называют патологический обратный заброс части содержимого желудка в вышележащий отдел пищеварительной системы – пищевод. Это состояние, имеющее также название гастроэзофагеального рефлюкса, в норме почти не наблюдающееся у здоровых людей, часто служит фоном для воспалительно-дистрофических процессов пищевода и дыхательных путей.

Желудочное содержимое (химус с соком желудка) на всех этапах пищеварения отличается высокой кислотностью (рН 1-4) из-за присутствия соляной кислоты. При его попадании в пищевод (желудочно-пищеводный рефлюкс), в просвете которого чаще бывает нейтральная реакция, наблюдается повреждение слизистой оболочки в виде покраснений (гиперемий), эрозий. При вовлечении глублежащих отделов пищевода, а также при длительном воздействии агрессивного фактора, в ряде случаев, могут образовываться язвы пищевода и даже наблюдаться опухолевая трансформация (развитие рака пищевода).

Причины желудочно-пищеводного рефлюкса

Причиной дуоденогастрального рефлюкса может стать дисбаланс в работе желудочно-пищеводного сфинктера (гладкой мышцы, не дающей в норме содержимому желудка попадать в пищевод), нарушение нервной регуляции указанного мышечного образования вследствие заболеваний желудка, других смежных органов, сбой в вегетативной иннервации. К желудочно-пищеводному рефлюксу нередко приводит хронический гастрит, воспаление 12-перстной кишки, опухолевые процессы в кардиальной части пищевода, желудка, язвенная болезнь различных локализаций.

Работа, связанная с длительным и регулярным подъёмом тяжестей, может способствовать повышению внутрибрюшного давления и сформировать пищеводную грыжу диафрагмы (растяжение диафрагмального отверстия), а это, в свою очередь, может привести к дуоденогастральному рефлюксу.

С возрастом происходит ослабление всей мышечной системы, сфинктеров, в том числе и желудочно-пищеводного. Поэтому дуоденогастральный рефлюкс у пожилых людей – нередкое явление, особенно на фоне регулярного переедания, сахарного диабета, гипотиреоза и ожирения.

Патология других отделов пищеварительной системы может отражаться на течении заболевания и вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс. Например, хронический панкреатит с явлениями метеоризма (вздутие живота), колит с хроническими запорами, повышают внутрибрюшное давление и способствуют прогрессированию заброса в пищевод содержимого желудка.

Хронические запоры, хронический гипомоторный колит, долихосигма, замедление транзита содержимого толстой кишки может способствовать рефлюксу при наличии других факторов. Запоры вызывают повышение давления в брюшной полости, что при длительном анамнезе заболевания, особенно в сочетании с избыточным весом, способствует забросу кислого содержимого из зоны желудка в пищевод.

Постоянное ношение тяжестей, выраженные силовые нагрузки с вовлечением брюшного пресса способны потенциировать патологические процессы, приводящие к рефлюксу.

Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса

Желудочно-пищеводный (дуоденогастральный) рефлюкс проявляется ощущением изжоги, или мучительного жжения по ходу всего пищевода, в области грудины, тошнотой, снижением аппетита, периодически кислой рвотой. Иногда наблюдается отрыжка горьким (при сопутствующем дуодено-гастральном рефлюксе). Беспокоит тяжесть в подложечной (эпигастральной) зоне, боль после еды, часто натощак. Со временем болевые симптомы могут становиться постоянными. Больные для облегчения дискомфорта вынуждены часто принимать антациды (альмагель, фосфалюгель), соду. 

При длительном течении рефлюкса и остром (или хроническом) раздражении эпителиальной ткани пищевода развивается эзофагит (воспалительный процесс в пищеводе), иногда формируются язвы. Пищеводная язва характеризуется постоянным болевым синдромом, более длительным, чем при эрозиях.

Заброс кислоты в просвет пищевода, а также полость рта ночью во время сна, может приводить к раздражению гортани и даже трахеи. Постоянное воздействие кислоты способствует хроническим процессам в лёгких (бронхит, астма, ларингит). Аспирация, особенно у ослабленных больных, может привести к пневмонии.

Для диагностики дуоденогастрального рефлюкса чаще используется метод эндоскопии (ЭФГДС), позволяющий в деталях рассмотреть все дефекты слизистой, взять биопсию подозрительного участка.

Принципы лечения гастродуоденального рефлюкса

Больным, страдающим пищеводным рефлюксом, назначают строгое соблюдение рациона питания, с исключением кофе, какао, жареной, богатой экстрактивными веществами и специями, жирной пищи, газированных напитков, алкоголя, концентрированных соков, кислых блюд.

Особенности образа жизни, неблагоприятно сказывающиеся на течении рефлюкса желательно модифицировать. Рациональным советом для уменьшения выраженности дуоденогастрального рефлюкса может стать снижение лишнего веса, борьба с гиподинамией, запорами.

Не рекомендуется принимать горизонтальное положение сразу после еды (3-4 часа не ложиться), поднимать тяжести, использовать тугие пояса, спать советуют с приподнятым изголовьем.

Для купирования воспаления применяют антисекреторные средства и антациды, по назначению врача проводят противоязвенное лечение. В ряде случаев, для уменьшения степени заброса из желудка применяют прокинетические лекарственные средства.

При появлении симптомов рефлюкса и изжоги самостоятельный приём лекарств часто оказывается неэффективным, так как успех терапии зависит от своевременности постановки точного диагноза и лечения собственно болезни, а не только его симптомов. Также за симптомами изжоги и боли за грудиной могут скрываться многие заболевания, не имеющие прямого отношения к пищеводу (например, болезни сердца, лёгких).

современный взгляд на проблему – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

DOI: https://doi. org/10.22263/2312-4156.2018.1.23

ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

МАЗУРЕНКО Н.Н.

Витебский областной детский клинический центр, г. Витебск, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. — 2018. — Том 17, №1. — С. 23-33.

DUODENOGASTRAL REFLUX IN CHILDREN: MODERN VIEW ON THE PROBLEM

MAZURENKA M.M.

Vitebsk Regional Children’s Clinical Centre, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2018;17(1):23-33.

Резюме.

В статье приведен литературный обзор по теме «Дуоденогастральный рефлюкс у детей». Обзор анализирует и суммирует современную информацию о состоянии патологии на современном этапе развития медицины у детей. Осуществлен анализ литературы по данной тематике с целью подвести итоги и ответить на вопрос: что же представляет собой дуоденогастральный рефлюкс, что он таит в себе и какие опасности несет в себе? В работе излагаются в современном аспекте взгляды на распространенность, этиологию, патогенез, клиническую картину заболевания. Уделено внимание принципам обследования и лечения пациентов с данным состоянием. Изложены данные особенностей морфологических изменений в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта под влиянием дуоденогастрального рефлюкса у детей. Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, желчный рефлюкс, дети.

Abstract.

The article contains literature review on the topic «Duodenogastral reflux in children». This review summarizes and analyzes modern information on the state of pathology at the present developmental stage of medicine in children. The analysis of literature on this subject has been made with the purpose to sum up the results and to answer the question -what is duodenogastral reflux, what does it comprise and what dangers does it constitute?

In this work, modern views on the prevalence, etiology, pathogenesis, and clinical picture of the disease are presented. Attention is paid to the principles of examination and treatment of patients with this condition. The data on the peculiarities of morphological changes in the mucous membrane of the upper parts of the gastrointestinal tract caused by duodenogastral reflux in children are presented.

Key words: duodenogastral reflux, bile reflux, children.

Заболевания органов пищеварения широко представлены в общей заболеваемости детей, и распространенность их постоянно увеличивается. Ведущие позиции занимают заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (60-70%), кишечника (15-20%) и гепатобилиарной системы (10-15%) [1]. Хронизация и продолжительное течение этих заболеваний приводят к значительному снижению качества жизни больных и влечет длительное и затратное медикаментозное лече-

ние. Позднее выявление и лечение этих заболеваний в детском возрасте часто ведут к развитию хронической патологии у взрослых [2].

В проявлении нарушений деятельности клапанных аппаратов особое внимание уделяется дуоденогастральному рефлюксу (ДГР). В последнее время отмечается отчетливая тенденция в сторону увеличения распространенности ДГР. Особое значение придается проблеме не только высокой распространенности, но и риска развития

сопутствующей патологии, утяжеления течения, атипичности клинической картины, высокой частоты рецидивов, ухудшения качества жизни [3].

В мире наблюдается тенденция к росту распространенности пищевода Баррета в 6 раз. В развитых странах заболеваемость составляет 376 на 100 000 населения. Из-за негативного влияния желчного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода, желудка с высоким риском развития пищевода Барретта, кишечной метаплазии, аде-нокарциномы следует важное медико-социальное значение данной патологии [4]. Отсутствие акцентирования внимания на симптоматике при легких формах болезни с последующей низкой обращаемостью пациентов, разнообразие клинических проявлений, отсутствие широкомасштабных эпидемиологических исследований занижают истинный уровень заболеваемости [2, 5].

Первичный ДГР как самостоятельная патология встречается редко. Он выявляется на фоне других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего гастродуоденальной патологии. Однозначные и истинные диагностические критерии выявить достаточно тяжело, т.к. для проявления желчного рефлюкса характерен полиморфизм клинической картины. Для ДГР типично преобладание диспептических симптомов: отрыжки воздухом или кислым, тошноты, изжоги, рвоты желчью, горечи во рту, часто не проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [3]. Горечь во рту появляется вследствие заброса желчи в пищевод и далее в ротовую полость, т.е. наблюдается дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Такое явление возникает при нарушении моторики органов желудочно-кишечного тракта, в частности при гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ).ДГР или ДГЭР проявляется как патологическое состояние на фоне определенных заболеваний: у больных после холецистэктомии и гастрэктомии, при функциональных расстройствах органов пищеварения и ГЭРБ.

Распространенность ДГР среди детского населения на данном этапе развития медицины точно не определена, что и обусловливает особую значимость проблемы [5].

Появлению ДГР сопутствуют как функциональные нарушения в виде несостоятельности сфинктерного аппарата, из-за чего дуоденальное содержимое свободно достигает желудка и пищевода, антродуоденальной дисмоторики вследствие нарушения координации между ан-

тральным, пилорическим отделами желудка и 12-перстной кишкой (ДПК), так и разрушение анатомической целостности желудка после частичных гастрэктомий. Ряд исследователей выявляет билиарный гастрит у пациентов на фоне оперативных вмешательств на желудке и желче-выводящих путях, также при изменениях моторики верхних отделов ЖКТ без операции в анамнезе [6]. Следует отметить, что тип операций в виде холецистэктомии, резекции желудка с нарушением целостности сфинктерного аппарата не распространен в детской практике [7].

Из-за своего сложного состава, контактируя со слизистой оболочкой желудка, рефлюксат вызывает определенные изменения. В его состав входят желчные кислоты, секрет поджелудочной железы, лизолецитин, а также соляная кислота и ферменты желудочного сока, которые становятся более агрессивными вследствие снижения защитных свойств слизистой оболочки вышеуказанными факторами [8].

При анализе морфологических изменений в биоптатах слизистой оболочки желудка выявление H.pylori при ДГР происходит реже. У H.pylori-положительных лиц отмечалась обратная зависимость между частотой рефлюкса и количеством бактерий. Исследователи заключили, что у инфицированных H. pylori ДГР приводит к постепенному снижению количества микроорганизмов со слизистой оболочки, что вызывает изменение морфологической картины в виде уменьшения активности гастрита (снижается степень инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами), а затем и хронического воспаления [2, 9, 10].

Возрастные ограничения для применения многих методов исследования в детском возрасте, низкая доступность некоторых методов диагностики, низкая обращаемость и протекание ДГР под маской другой патологии дают основание думать, что истинная заболеваемость среди детей значительно выше [5, 11].

Таким образом, мы имеем дело с интересной и неоднозначной патологией, при которой ряд авторов считает наличие ДГР одним из вариантов пищеварения [12], а другие исследователи приводят негативное влияние дуоденального рефлюксата на слизистую оболочку желудка и пищевода [7]. Исследование клинической симптоматики во взаимосвязи с морфологическими изменениями и под влиянием H. pylori представляет научный интерес с целью выработки

диагностических рекомендаций и определенной тактики лечения. Влияние ДГР на верхние отделы пищеварительного тракта с развитием характерных изменений остается малоизученным. Из-за отсутствия единого мнения по проблеме ДГР при гастродуоденальной патологии выделяется значимость изучения данного патологического состояния, особенно у детей, с целью раннего выявления и профилактики выраженных изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Определение дуоденогастрального рефлюкса

ДГР — патологическое состояние, обусловленное нарушением моторной и эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в полость желудка дуоденального содержимого, что приводит к повреждению слизистой оболочки желудка с развитием эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [7, 13].

ДГР заключает в себе ретроградный заброс щелочного дуоденального содержимого в полость желудка с развитием «реактивного» реф-люкс-гастрита. ДГР с клинической точки зрения подразделяется на первичный (нарушение моторики) и вторичный (в связи с оперативным вмешательством). Часто повторяющийся рефлюкс желчи и составных частей панкреатического секрета в полость желудка является вкупе с Н.ру1ой одним из ведущих этиологических факторов развития хронического гастрита (ХГ) как в детском возрасте, так и во взрослом [14].

Распространенность ДГР

Врачи-эндоскописты визуализируют ДГР во время исследования в 48,9%, особенно в молодом возрасте, но приходят к выводу, что это реакция регургитации на фоне проведения процедуры, или это физиологический процесс, или сопутствующее заболевание, осложняющее основную патологию [15]. У 8-12% здоровых молодых людей без изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК заброс дуоденального содержимого в полость желудка — явление редкое и кратковременное, при этом объёмы незначительны [16]. Достоверных сведений о забросе дуоденального содержимого в желудок у здоровых детей в доступной литературе не встречается.

Литературные источники приводят противоречивые данные о связях пола, возраста и частоты встречаемости ДГР. Наиболее часто рефлюкс регистрируется у девочек, и с возрастом частота встречаемости увеличивается [17]. А.М. Тухваттулин (2002) утверждает, что ДГР преимущественно выявляется у девочек в 20,7%, а у мальчиков — в 13,7% случаев. Выявлена зависимость частоты выявления ДГР от пола и возраста. У мальчиков и девочек наблюдался рост патологии с возрастом, но у девочек нарушения встречались чаще.

Ряд исследователей приходят к мнению, что существует взаимосвязь между характером патологии и ДГР: рефлюкс чаще присутствует при распространенных формах гастрита и дуоденита, в особенности при язвенной болезни ДПК и желудка. Педиатры подчеркивают достоверную зависимость патологического заброса дуоденального содержимого в желудок от периода заболевания: при обострении рефлюкс наблюдается чаще, чем в период ремиссии [18].

Этиология и патогенез ДГР

ДГР представляет собой определённое патологическое состояние, влекущее за собой заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в полость желудка с последующим агрессивным влиянием из-за постоянной травматизации слизистой оболочки желудка компонентами рефлюк-сата. ДГР считается одним из важнейших патогенетических факторов рефлюкс-гастрита в связи с тем, что степень тяжести рефлюкс-гастрита напрямую зависит от степени дуоденогастрального рефлюкса [19].

В педиатрической практике декомпенси-рованный ДГР, как правило, рассматривается в качестве самостоятельного первичного патологического состояния, ассоциированного в трети случаев с развитием «реактивного» H.pylori-негативного ХГ (исключением являются случаи оперативного вмешательствами (напр. пилоро-стеноз). Этиологически выделяют первичный ДГР (вызванный нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта) и вторичный (индуцированный хирургическими вмешательствами (напр. гастроэктомия по Бильрот-II или холецистэктомия) [20].

Ведущей причиной появления ДГР считается недостаточность привратника (функциональная, затем — анатомическая), нарушения

моторно-эвакуаторной функции ДПК, отсутствие согласованных действий между привратником и ДПК [21], изменение внутриполостного давления в желудке и ДПК из-за превалирующего повышения давления в ДПК [22]. Значимость определенных этиологических факторов ДГР может быть различной при различных заболеваниях.

Ведущие механизмы развития ДГР:

— несостоятельность сфинктеров: дуоденальное содержимое беспрепятственно проникает в полость желудка и пищевода;

— изменение согласованной деятельности между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой;

— разрушение естественного антирефлюкс-ного барьера (после частичной гастрэктомии) [7].

Кроме этого, большое значение в появлении ДГР имеет врожденная патология кишечника, поджелудочной железы, сосудистой системы в виде мембран тонкого кишечника, синдрома Ледда, синдрома верхней брыжеечной артерии и ряда других изменений [23].

При развитии ДГР патогенетическое значение имеют:

— повреждающее действие панкреатических ферментов (трипсина), желчных кислот (лизолецитина) на слизистую оболочку желудка, пищевода, ротовой полости, приводящее к разрушению защитного муцинового барьера слизистой оболочки желудка, пищевода;

— обратная диффузия водородных ионов в подслизистый слой желудка;

— повреждение желчными кислотами реф-люктата мембран клеток эпителия, вследствие чего клетки становятся более чувствительными к факторам агрессии — соляной кислоте, пепсину, НР.

Исследования доказали, что желчные кислоты, лизолецитин являются высокотоксичными соединениями для клеточных мембран. Желчные кислоты, контактируя со слизистой оболочкой желудка, пищевода, приводят к снижению количества фосфолипидов слизи, потере гидрофобных свойств и растворению защитного слоя, угнетению синтеза простогландинов и ингибиро-ванию процессов регенерации и репарации [24]. При кислой реакции желудочного содержимого происходит присоединение протона водорода к желчным кислотам и поступление по градиенту концентрации в межклеточное пространство с последующим развитием воспаления, кровообращения, регионарного тромбо-геморрагиче-ского синдрома, эрозивно-язвенных поражений и

моторно-эвакууаторных нарушений [25]. Вследствие ДГР происходит изменение электрического потенциала клеток и повышенное выделение гистамина с последующей стимуляцией гастрин-продуцирующих клеток и увеличение синтеза соляной кислоты [26].

Решающее негативное влияние на слизистую оболочку вышележащих отделов ЖКТ принадлежит желчным кислотам и гиперацид-ности желудочного сока, влекущим за собой воспаление слизистой оболочки пищевода, желудка с развитием эрозивно-язвенных повреждений в виде эрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивного гастрита.

Желчные кислоты, являющиеся основным компонентом желчи, рассматриваются как ведущий повреждающий фактор: обладая детергент-ными свойствами, вызывают солюбилизацию липидов мембран поверхностного эпителия, причем патогенное действие зависит от концентрации, конъюгации, гидроксилирования и кислотности желудочного сока [27]. При кислой реакции желудочного сока (рН 2-4) происходит повреждение слизистой оболочки тауриновыми конъюгатами, глициновые конъюгаты в данных условиях преципитируют и становятся безвредными, а при щелочной реакции желудочного сока (характерно для культи резецированного желудка, когда рН>7) неконъюгированные желчные кислоты обладают более значительным негативным действием [28].

D. с соавторами (1999 г.) доказал, что тауриновые конъюгаты могут приводить к появлению метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке пищевода [29]. Желчные кислоты проникают в эпителиальные клетки в жирорастворимой форме (для конъюгированных кислот при рН от 2 до4), причем внутриклеточные концентрации могут превосходить внеклеточные в 8 раз, что сопровождается увеличением проницаемости мембран, повреждением межклеточных контактов и некрозом. Выраженность изменений в клетках находится в зависимости от концентрации кислот и от времени экспозиции со слизистой оболочкой желудка и пищевода [30].

Представляют интерес данные, свидетельствующие о том, что ДГЭР приводит к появлению цилиндрической метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода, развитию пищевода Баррета и аденокарциноме. Исследователи отметили, что ДГР с кислым компонентом приводит к активному росту слизистых клеток и сопровождается

нарастанием возможности появления опухолевых эпителиальных клеток. Данная метаплазия связана с хроническим воспалением на фоне ГЭР или хеликобактерной инфекции [31]. Некоторые подвергают критике взаимное влияние ДГР и H. pylori или, наоборот, говорят о росте обсеменен-ности слизистой оболочки желудка H. pylori [32].

T. Matsuhisa и соавт. (2013) в своей работе показали, что развитие кишечной метаплазии представляет риск при наличии повышенных концентраций желчных кислот в желудке у Н.рylori-негативных пациентов [33]. Таким образом, желчные кислоты приводят не только к воспалительным изменениям в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и заключают в себе метапластический потенциал.

В 1978 г. С.А. Pellegrini заметил, что чаще поражение дыхательной системы возникает при ДГЭР, чем при кислой составляющей рефлюкса. Последующие клинические наблюдения подтвердили данные экспериментальных исследований, и был сделан вывод, что ДГЭР является причиной возникновения рецидивирующего катарального фарингита [34] и пароксизмального ларин-госпазма [35]. Получаем, что влияние желчных кислот с развитием патологических изменений не ограничивается слизистой оболочкой желудка и пищевода.

Особенности клинических проявлений ДГР

Гастроэнтерологи встречаются с моторно-эвакуаторными нарушениями в пищеварительном тракте чаще в сочетании с различной патологией, что является причиной обращения пациентов за помощью в поликлинику и стационар.

Как самостоятельная патология ДГР встречается редко, преимущественно он выявляется на фоне других заболеваний ЖКТ, прежде всего га-стродуоденальной патологии, что влияет на клиническую картину рефлюкса, в преобладающей степени маскируя ее.

Нарушение моторики желудка и замедление эвакуации приводят к появлению желтого налета на языке, горечи во рту, отрыжки воздухом или кислым, тошноты, реже — рвоты желчью, изжоги, часто не проходящей или усиливающейся на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [36].

Боли в животе носят периодический характер, чаще схваткообразный, иногда провоцируются физической нагрузкой, стрессовыми си-

туациями. В отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургита-цией и дисфагией, связь ДГР с соответствующими симптомами определена слабее, но чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляются симптомы диспепсии. Также возможно предъявление жалоб пациентов на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, и в редких случаях достаточно выраженную [3]. Данные симптомы возникают вследствие развития на фоне ДГР гастрита. Несостоятельность сфинктерного аппарата, нарушение антродуоденальной моторики (изменение согласованных действий между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой), а также резекция части желудка, приводящая к уничтожению естественного сфинктерного аппарата, ведут к развитию желчного рефлюкса и являются важными факторами анамнеза, определение которых помогает установлению верного диагноза [37].

Диспепсические явления заключают в себе: снижение аппетита, упорную тошноту (из-за повышения внутридуоденального давления), отрыжку воздухом, пищей, изжогу, иногда рвоту с примесью желчи.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто сосуществует с ДГР. Попадание значительных объемов желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки может сопровождаться попаданием её в пищевод. Это ДГЭР. При данном состоянии могут появиться более глубокие повреждения слизистой оболочки пищевода вследствие повреждающего действия желчных кислот, находящихся в рефлюктате. Горечь во рту появляется из-за заброса желчи в верхние отделы пищеварительного тракта и в ротовую полость, т.е. наблюдается явление как ДГЭР. Часто горечь во рту совместно с рвотой желчью, отрыжкой, плохой переносимостью жирной пищи, диспепсией (боль и дискомфорт в эпигастральной области) связывают с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Для нее характерно наличие желчной колики, которая возникает вследствие блокирования камнем пузырного протока и обусловлена перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока. Желчная колика может сопровождаться тошнотой и рвотой [38]. Причем в данной ситуации регулярные симптомы диспепсии, которую пациент связывает с употреблением жирной пищи, должны быть четко разграничены от билиарной колики. Такая дис-

пепсия может сопровождаться горечью во рту, изжогой, вздутием живота, избыточным газообразованием, запором или диареей. Вероятнее, что эта «неспецифическая» диспепсия не связана с ЖКБ, а характерна для широко распространенных заболеваний — ГЭРБ и функциональных расстройств ЖКТ [2].

Современные методы диагностики ДГР

Рентгенологические методы

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет не только выявить признаки воспалительных изменений, но и оценить степень нарушения моторики этих отделов и провести диагностику выраженности гастропареза, бульбостаза, пилороспазма. Наличие и высота заброса могут быть определены рентгенологически. Рентгенологическое исследование двигательной функции желудочно-кишечного тракта отличается функциональностью и возможностью визуального наблюдения.

Для диагностики стенотических изменений, врожденных пороков, дивертикулов двенадцатиперстной кишки рентгенологический метод является методом выбора. Данный метод может использоваться при наличии противопоказаний к эндоскопии. Недостатком метода является ограниченное применение, особенно у детей, высокая лучевая нагрузка, кратковременность, отсутствие физиологичности вследствие возможности провоцирования ДГР контрастом, высокий риск обструкции при выраженных нарушениях моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностическая ценность снижается при наличии воспалительных, эрозивных, неглубоких язвенных изменений [39].

Эндоскопические методы

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обладает высокой специфичностью для выявления дуоденогастрального рефлюкса. Этот метод может успешно применяться как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. При ЭГДС оценивается желудочное содержимое, характер слизистой оболочки, ее цвет, степень выраженности и распространенность гиперемии, наличие на поверхности эрозий, язв, наложений фибрина, состоятельность сфинктерого аппарата, сосудистый рисунок, выявить осложнения заболевания. Для ДГР характерны эритема слизистой оболочки желудка, наличие желчи в желудке, утолщение

складок желудка, эрозии, атрофия слизистой оболочки желудка, петехии, кишечная метаплазия и полипы желудка. Эндоскопическими признаками нарушения моторной функции ДПК являются наличие дуоденогастрального рефлюкса (постоянный заброс желчи в желудок; объем желудочного содержимого увеличен; зияние привратника; окрашивание слизистого «озерца» в желто-зеленый цвет; желтый оттенок желудочной слизи; луковица ДПК заполнена желчью), зияние привратника и расширение просвета кишки. При проведении эндоскопического исследования есть возможность дать оценку желудочному содержимому, произвести забор содержимого для биохимического анализа, выполнить забор материала для морфологического исследования. Определение в полости желудка мутной жидкости зеленого цвета устанавливает наличие ДГР, что позволяет в совокупности с данными о состоянии слизистой оболочки желудка судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита [40].

В макропрепаратах при рефлюкс-гастрите определяются типичные изменения в виде фове-олярной гиперплазии, отека слизистой оболочки желудка, пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления. Фовеолярная гиперплазия представляет собой распространение слизистых клеток. При рефлюкс-гастрите она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия поверхностного и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным, базо-фильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечается грубая вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием диспла-зии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [41].

Функциональные методы

рН-метрия позволяет судить о моторной активности по изменениям уровня рН антрального отдела желудка. рН-метрия как кратковременная, так и суточная позволяет оценить профиль вну-трижелудочной рН и высоту рефлюкса. При этом определяется рН в теле желудка и антральном отделе. В пользу ДГР свидетельствует ощелачи-

вание или быстрое повышение рН в антральном отделе выше 4,0, не связанное с приемом пищи или поступлением слюны. Положительными свойствами метода является возможность зафиксировать щелочную составляющую рефлюкса, определить продолжительность, частоту, уровень заброса, изменяемость кислотности в антраль-ном и фундальном отделах желудка [42].

Антродуоденальная манометрия позволяет собрать данные о моторной функции желудка с регистрацией внутрипросветного давления, оценкой перистальтической активности смежных отделов ЖКТ. В основе метода лежит регистрация данных, полученных с датчиков, размещенных в просвете пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Необходимость выполнять определенные действия и команды оператора (спокойно лежать, произвести глоток) подразумевает налаживание полного контакта с обследуемым, тогда исследование приведет к успеху [43].

Электрогастрография — это метод регистрации биопотенциалов желудка, отражающих его двигательную функцию при помощи прибора электрогастрографа.

Все данные регистрируются с накожных электродов, фиксированных к правому предплечью и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Процедура состоит из двух этапов длительностью по 40 минут, включающих исследование натощак, после 10-12-часового голода (ночной период) и начинающееся через 5-6 минут после наложения электродов, а также исследование после приема пробного завтрака (200 мл теплого чая, 10 г глюкозы, 100 г белого хлеба). Методика предполагает возможность выполнять исследование в течение суток, а также проводить совместную электрогастроэнтерографию и рН-метрию [44]. Преимущество составляет простота выполнения для пациента и врача, возможность многократного применения, отсутствие инвазивности.

Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с меченым радиоизотопом технеция применяется в условиях стационара, однако до настоящего времени имеет ряд преимуществ перед другими методами, так как является неинвазивным, физиологическим методом определения ДГР, и эти препараты метаболизируются так же, как и билирубин.

Исследования, проведенные в последние годы, показали наличие корреляции между тяжестью гистологических изменений на слизистой оболочке желудка и наличием ДГР на сцинтигра-фии [45].

Другие методы диагностики

Гидросонография — ультразвуковой метод исследования желудка, двенадцатиперстной кишки с использованием искусственного контрастирования путем приема внутрь 250-300 мл негазированной воды комнатной температуры. Когда происходит заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в кислую среду желудка, на эхограммах периодически, соответственно забросу в желудок дуоденального содержимого, регистрируется ретроградное движение пузырьков газа (эхогенных участков) и жидкости от привратника к телу желудка. Неоспоримым достоинством метода является неинвазивность, доступность, непосредственная оценка скорости и направления движения жидкости. Недостатком является выполнение преимущественно в горизонтальном положении, невозможность длительной фиксации активности ЖКТ. Известен способ определения степени тяжести рефлюкс-гастрита путем ультразвукового исследования. Он позволяет дифференцировать три степени ДГР в зависимости от высоты заброса жидкости из луковицы двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Метод позволяет косвенно судить о степени тяжести рефлюкс-гастрита [46].

Из методов диагностики билиарного реф-люкса наиболее точной, является фиброопти-ческая спектрофотометрия (Вййес, 2000), основанная на определении абсорбционного спектра билирубина [47].

Выявление и решение технических и методологических проблем рН-мониторинга привело к разработке нового метода исследования — многоканальной внутрипросветной импедансоме-трии. В основе метода лежит регистрация изменений электропроводности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, возникающих при движении по нему ретроградных болюсов в процессе рефлюкса. Она предназначена главным образом для установления факта наличия рефлюкса в пищевод (ГЭР, ДГЭР), желудок (ДГР).

Совмещение импедансометрии и рН-метрии носит название комбинированного вну-трипросветного многоканального импеданс-рН-мониторинга. Данная технология позволяет наряду с кислыми выявлять слабокислые и слабощелочные, а также жидкие и газовые, смешанные (газовоздушные) рефлюксы, оценить уровень распространения рефлюкса и длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода [40].

Принципы лечения ДГР у детей

Терапия ДГР и РГ заключает в себе применение прокинетиков, антацидов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), ингибиторов протонной помпы (ИПП), сорбентов и ци-топротекторов. Лечение заключается в нейтрализации раздражающего действия компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка и пищевода (в случае УДХК, сорбентов и цитопротекторов), на нормализацию моторики ЖКТ (прокинетики).

Терапия, подавляющая кислотопродук-цию, может быть эффективна в снижении повреждающего действия соляной кислоты и желчи. Подавление кислотопродукции с применением ИПП эффективно снижает как кислотный, так и желчный рефлюкс. Кроме ИПП, у больных РГ применяются антациды, которые обладают свойством нейтрализации кислотности желудочного сока и эффектом сорбента, благодаря чему адсорбируются желчь и лизоле-цитин [48].

В качестве прокинетиков для восстановления моторики ЖКТ и устранения ДГР применяют антагонисты дофаминовых рецепторов (ме-токлопрамид ф2-антагонист и 5-НТ4-агонист) и домперидон ф2-антагонист). Антагонисты дофаминовых рецепторов повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка и улучшают антродуоденальную координацию, способствуя тем самым устранению ДГР. Предпочтение отдается домперидону из-за того, что метоклопрамид проникает через ге-матоэнцефалический барьер и может вызывать большое количество побочных эффектов: мышечный гипертонус, гиперкинезы, сонливость, беспокойство, депрессию, а также эндокринные нарушения (гиперпролактинемия, галакторея).

УДХК проявляет цитопротекторный эффект при развитии рефлюкс-гастрита и реф-люкс-эзофагита. Влияние УДХК заключается в переходе желчных кислот в водорастворимую форму, благодаря чему снижается негативное влияние рефлюксата, и ведет к улучшению клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и слизистой пищевода [49].

Заключение

Таким образом, ДГР как патологический рефлюкс осложняет течение многих функциональных и органических заболеваний ЖКТ, является одним из факторов, способствующих возникновению изменений в слизистой оболочке желудка и пищевода, а его клинические проявления не позволяют своевременно диагностировать ДГР и предотвратить его последствия. Поэтому с целью точной диагностики и лечения ДГР необходимо выработать наиболее оптимальные схемы и подходы.

Литература

1. Мазурин, А. В. Современные представления о патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / А. В. Мазурин, В. А. Филин, Л. Н. Цветкова // Педиатрия. — 1997. — № 1. — С. 5-7.

2. Лапина, Т. Л. Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога / Т. Л. Лапина, А. О. Буеверов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2013. — № 3. — С. 18-24.

3. Звягинцева, Т. Д. Дуоденогастральный рефлюкс в практике врача-гастроэнтеролога: очевидные опасности и скрытая угроза / Т. Д. Звягинцева, А. И. Чернобай // Здоров’я Украши. Гастроентеролопя. Гепатолопя. Колопроктолопя. — 2012. — № 1. — С. 11.

4. Barrett’s esophagus un females: a comparative analysis of risr factors in females and males / F. Banki [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2005 Mar. — Vol. 100, N 3. — P. 560-567.

5. Primary duodenogastric reflux in children and adolescents / D. Hermans [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2003 Sep. — Vol. 162, N 9. — P. 598-602.

6. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis / C. C. Vere [et al.] // Rom. J. Morphol. Embryol. — 2005. -Vol. 46, N 4. — P. 269-274.

7. Бабак, О. Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение / О. Я. Бабак // Сучасна гастроентеролопя. — 2003. — № 1. — С. 28-30.

8. Ткаченко, Е. И. Клинические и функционально-морфологические особенности хронического рефлюкс-гастри-та / Е. И.Ткаченко, В. Ю. Голофеевский, О. А. Саблин // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1999. — № 1. — С. 9-17.

9. Hanninen, M. L. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts / M. L. Hanninen // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1991 Jun. — Vol. 10, N 6. — P. 515-518.

10. Лапина, T. Л. Урсодезоксихолевая кислота: влияние на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта / T. Л. Лапина, И. М. Картавенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2007. — Т. 17, № 6. — С. 51-57.

11. Хавкин, А. И. Инструментальная диагностика функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ / А. И. Хавкин, А. Н. Гуреев // Функциональные расстройства моторной деятельности верхних отделов ЖКТ у детей. -М., 2012. — С. 26-36.

12. Папко, С. Б. Дуоденогастральный рефлюкс и хрониче-

ский гастрит у детей и подростков / С. Б. Папко, И. А. Сивцов // Здравоохранение. — 2006. — № 10. — С. 13-16.

13. Тарасюк, Б. А. Возможности гидросонографии в оценке моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у детей / Б. А. Тарасюк, Т. А. Гридина // Перинатология и педиатрия. — 2012. — № 2. — С. 24-26.

14. Место урсодезоксихолевой кислоты в лечении дуодено-гастрального рефлюкса у детей / А. А. Нижевич [и др.] // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2012. — № 12.

— С. 12-16.

15. Состояние слизистой оболочки желудка у больных с ду-оденогастральным рефлюксом / Е. С. Лапченко [и др.] // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2010. — № 9. — С. 28-32.

16. Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы : материалы 2-го всесоюз. симп., (Томск, 16-18 июня 1988 г.). — Томск, 1989. — 197 с.

17. Современные аспекты диагностики заболеваний гастро-дуоденальной зоны у детей / З. В. Нестеренко [и др.] // Укр. мед. альм. — 2009. — Т. 12, № 9. — С. 133-134.

18. Тухваттулин, А. М. К вопросу о рефлюксной болезни у детей / А. М. Тухваттулин, А. П. Пирогов // Казан. мед. журн. — 2002. — Т. 83, № 1. — С. 33-34.

19. Минушкин, О. Н. Хронический гастрит / О. Н. Минуш-кин, И. В. Зверков // Лечащий врач. — 2003. — № 5. — С. 24-31.

20. Bile acids and total bilirubin detection in saliva of patients submitted to gastric surgery and in particular to subtotal Billroth II resection / E. De Corso [et al.] // Ann. Surg. — 2007 Jun. — Vol. 245, N 6. — P. 880-885.

21. Primary duodenogastric rel ux in children and adolescents / D. Hermans [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2003 Sep. — Vol. 162, N 9. — P. 598-602.

22. Витебский, Я. Д. Основы клапанной гастроэнтерологии / Я. Д. Витебский. — Челябинск : Юж.-Урал. кн. изд-во, 1991. — 303 с.

23. Маев, И. В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И. В. Маев, А. А. Самсонов. — М. : Медпресс-информ, 2005.

— 512 с.

24. Duane, W. C. Mechanisms by wich bile salt disrupts the gastric mucosal barrier in the dog / W. C. Duane, D. M. Wiegland // J. Clin. Invest. — 1980 Nov. — Vol. 66, N 5. — P. 1044-1049

25. Белова, Е. В. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / Е. В. Белова, Я. М. Вахрушев // Терапевт. архив. — 2002. — № 2. — С. 17-20.

26. Вахрушев, Я. М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я. М. Вахрушев, Е. В. Никишина // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1998. — № 3. — С. 22-29.

27. Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanisms of injury, and clinical relevance / H. J. Stein [et al.] // Hepatogastroenterology. — 1999 Jan-Feb. — Vol. 46, N 25. -P. 66-73.

28. Kauer, W. K. Role of acid and bile in the genesis of Barrett’s esophagus / W. K. Kauer, H. J. Stein // Chest. Surg. Clin. N. Am. — 2002 Feb. — Vol. 12, N 1. — P. 39-45.

29. Toxic bile acids in gastro-esophageal reflux disease: influence, of gastric acidity / D. Nehra [et al.] // Gut. — 1999

May. — Vol. 44, N 5. — P. 598-602.

30. Pathogenesis of adenocarcinoma iduced by gastroj ejunostomy in wistar rats: role duodenogastric reflux / K. Kondo [et al.] // Carcinogenesis. — 1995. — Vol. 16, N 8. — P. 1747-1751.

31. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach / J. E. Dowall [et al.] // Clin. Pathol. — 2000 Oct. -Vol. 53, N 10. — P. 784-787.

32. Effect of bile reflux on gastric mucosal lesion in patients with dyspepsia or chronic gastritis / S. L. Chen [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2005 May. — Vol. 11, N 18. — P. 2843-2837.

33. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases / T. Matsuhisa [et al.] // Dig. Endosc. — 2013 Sep. — Vol. 25, N 5. — P. 519-525.

34. Poelmans, J. The role of (duodeno)gastroesophagopharyngeal reflux in unexplained excessive throat phlegm / J. Poelmans, L. Feeusfra, J. Tack // Dig. Dis. Sci. — 2005 May. — Vol. 50, N 5. — P. 824-832.

35. Poelmans, J. Paroxysmal laryngospasm: a typical but underrecognized supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux? / J. Poelmans, J. Tack, L. Feenstra // Dig. Dis. Sci. — 2004 Nov-Dec. — Vol. 49, N 11/12. — P. 1868-1874.

36. Vaezi, M. F. Double reflux: double trouble / M. F. Vaezi, J. E. Richter // Gut. — 1999 May. — Vol. 44, N 5. — P. 590-592.

37. Значение суточного рН-мониторирования в диагностике рефлюксной патологии желудочно-кишечного тракта / С. В. Панько [и др.] // Биологические ритмы : материалы Междунар. науч.-практ. конф., Брест, 11-12 окт. 2012 г. -Брест, 2012. — С. 147-149.

38. Гастроэнтерология : нац. рук. / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.

39. Григорьев, П. Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко. — М. : Медицина, 1996. — 515 с.

40. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis / J. K. Lin [et al.] // Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi. — 2003 Feb. — Vol. 42, N 2. — P. 81-83.

41. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. — М. : Триада-Х, 1998. — 496 с.

42. Селезнева, Э. Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка / Э. Я. Селезнева // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1998. — № 4. — С. 69-72.

43. Clinical revelsnce of antroduodenal manometry / M. A. Verhagen [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1999 May. — Vol. 11, N 5. — P. 523-528.

44. Multichannel electrogastrography (EGG) in normal subjects: a multicenter study / H. P. Simonian [et al.] // Dig. Dis. Sci. -2004 Apr. — Vol. 49, N 4. — P. 594-601.

45. Comperative evaluation of scintigrafy and upper gastrointestinal tract endoscopy for detection of duodenogastric reflux / B. R. Mittal [et al.] // Ann. Nuc. Med. — 1994 Aug. — Vol. 8, N 3. — P. 183-186.

46. Лемешко, З. А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка : руководство / З. А. Лемешко, З. М. Османова. -М. : Гэотар-Медиа, 2009. — 80 с.

47. Kawiorski, W. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis / W. Kawiorski, R. M. Herman, J. Legutko // Przegl. Lek. — 2001. — Vol. 58, N 2. — P. 90-94.

48. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for

patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy / H. Chen [et al.] // Can. J. Gastroenterol. — 2010 Mar. — Vol. 24, N 3. — P. 197-201. 49. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal

growth factor in patients with bile reflux gastritis / M. Ozkaya [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. — 2002 Dec. — Vol. 13, N 4. — P. 198-202.

Поступила 28.09.2017 г. Принята в печать 31.01.2018 г.

References

1. Mazurin AV, Filin VA, Tsvetkova LN. Modern ideas of the pathology of the upper gastrointestinal tract in children. Pediatriia. 1997;(1):5-7. (In Russ.)

2. Lapina TL, Bueverov AO. Bitter taste in the mouth: interpretation gastroenterologist. Klin Perspektivy Gastroenterologii Gepatologii. 2013;(3):18-24. (In Russ.)

3. Zvyagintseva TD, Chernobay AI. Duodenogastric reflux in the practice of the gastroenterologist: the obvious danger and hidden threat. Zdorov’ia Ukraini Gastroenterologiia Gepatologiia Koloproktologiia. 2012;(1):11. (In Russ.)

4. Banki F, Demeester SR, Mason RJ, Campos G, Hagen JA, Peters JH, et al. Barrett’s esophagus un females: a comparative analysis of risr factors in females and males. Am J Gastroenterol. 2005 Mar;100(3): 560-7. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40962.x

5. Hermans D, Sokal EM, Collard JM, Romagnoli R, Buts JP. Primary duodenogastric reflux in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003 Sep;162(9):598-602. doi: 10.1007/ s00431-003-1259-y

6. Vere CC, Cazacu S, Comanescu V, Mogoanta L, Rogoveanu I, Ciurea T. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis. Rom J Morphol Embryol. 2005;46(4):269-74.

7. Babak OYa. Bile reflux: current views on pathogenesis and treatment. Suchasna Gastroenterologiia. 2003;(1):28-30. (In Russ.)

8. Tkachenko EI, Golofeevskiy VYu, Sablin OA. Clinical and functional-morphological features of chronic reflux-gastritis. Ros Gastroenterol Zhurn. 1999;(1):9-17. (In Russ.)

9. Hanninen ML. Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991 Jun;10(6):515-8.

10. Lapina TL, Kartavenko IM. Ursodeoxycholic acid: effect on the mucosa of the upper gastrointestinal tract. Ros Zhurn Gastroenterologii Gepatologii Koloproktologii. 2007;17(6):51-7. (In Russ.)

11. Khavkin AI, Gureev AN. Instrumental diagnostics of functional disorders of the upper gastrointestinal tract. V: Funktsional’nye rasstroistva motornoi deiatel’nosti verkhnikh otdelov ZhKT u detei. Moscow, RF; 2012. P. 2636.

12. Papko SB, Sivtsov IA. Duodenogastric reflux and chronic gastritis in children and adolescents. Zdravookhranenie. 2006;(10):13-6. (In Russ.)

13. Tarasyuk BA, Gridina TA. The possibility ofhydrosonography in the evaluation of motor-evacuation function of the stomach and duodenum in children. Perinatologiia Pediatriia. 2012;(2):24-6. (In Russ.)

14. Nizhevich AA, Yakupova GM, Elicheva ZM, Usmanova IZ, Akhmadeeva EN, Sataev VU. Location ursodeoxycholic acid in the treatment of duodenogastric reflux in children. Eksperim Klin Gastroenterologiia. 2012;(12):12-6. (In Russ.)

15. Lapchenko ES, Preobrazhenskaya TM, Galaeva EV, Loranskaya ID. The condition of the gastric mucosa in patients with duodenogastric reflux. Eksperim Klin Gastroenterologiia. 2010;(9):28-32. (In Russ.)

16. Physiology and pathology of the sphincter apparatus of the digestive system: materialy 2-go vsesoiuz simp (Tomsk, 1618 iiunia 1988 g). Tomsk, RF; 1989. 197 p. (In Russ.)

17. Nesterenko ZV, Semenenko LA, Medvedeva LV, Tkachenko LV. Modern aspects of diagnosis of diseases of the gastroduodenal zone in children. Ukr Med Al’m. 2009;12(9):133-4. (In Russ.)

18. Tukhvattulin AM, Pirogov AP. To the question about reflux disease in children. Kazan Med Zhurn. 2002;83(1):33-4. (In Russ.)

19. Minushkin ON, Zverkov IV. Chronic gastritis. Lechashchii Vrach. 2003;(5):24-31. (In Russ.)

20. De Corso E, Baroni S, Agostino S, Cammarota G, Mascagna G, Mannocci A, et al. Bile acids and total bilirubin detection in saliva of patients submitted to gastric surgery and in particular to subtotal Billroth II resection. Ann Surg. 2007 Jun;245(6):880-5. doi: 10.1097/01.sla.0000255574.22821.a1

21. Hermans D, Sokal EM, Collard JM, Romagnoli R, Buts JP. Primary duodenogastric rel ux in children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003 Sep;162(9):598-602.

22. Vitebskiy YaD. Fundamentals of valvular gastroenterology. Chelyabinsk, RF: Iuzh-Ural kn izd-vo; 1991. 303 p. (In Russ.)

23. Maev IV, Samsonov AA. Duodenal ulcer. Moscow, RF: Medpress-inform; 2005. 512 p. (In Russ.)

24. Duane W C, Wiegland DM. Mechanisms by wich bile salt disrupts the gastric mucosal barrier in the dog. J Clin Invest. 1980 Nov;66(5):1044-9. doi: 10.1172/JCI109932

25. Belova EV, Vakhrushev YaM. Characteristics of aggressive-protective factors in the erosive lesion of the mucous membrane of gastroduodenal zone. Terapevt Arkhiv. 2002;(2):17-20. (In Russ.)

26. Vakhrushev YaM, Nikishina EV. Comprehensive study of pathogenic mechanisms of erosive lesions of the stomach and duodenum. Ros Gastroenterol Zhurn. 1998;(3):22-9. (In Russ.)

27. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Bile acids as components of the duodenogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanisms of injury, and clinical relevance. Hepatogastroenterology. 1999 Jan-Feb;46(25):66-73.

28. Kauer WK, Stein HJ. Role of acid and bile in the genesis of Barrett’s esophagus. Chest Surg Clin N Am. 2002 Feb;12(1):39-45.

29. Nehra D, Howell P, Williams CP, Pye JK, Beynon J. Toxic bile acids in gastro-esophageal reflux disease: influence, of gastric acidity. Gut. 1999 May;44(5):598-602.

30. Kondo K, Kojima H, Akiyama S, Ito K, Takagi H. Pathogenesis of adenocarcinoma induced by gastrojejunostomy in Wistar

rats: role of duodenogastric reflux. Carcinogenesis. 1995 Aug;16(8):1747-51.

31. Dowall JE, Willis P, Prescott R, Lamonby S, Lynch DA. Cell proliferation in type C gastritis affecting the intact stomach. J Clin Pathol. 2000 0ct;53(10):784-7.

32. Chen SL, Mo JZ, Cao ZJ, Chen XY, Xiao SD. Effect of bile reflux on gastric mucosal lesion in patients with dyspepsia or chronic gastritis. World J Gastroenterol. 2005 May;11(18):2834-7.

33. Matsuhisa T, Arakawa T, Watanabe T, Tokutomi T, Sakurai K, Okamura S, et al. Relation between bile acid reflux into the stomach and the risk of atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a multicenter study of 2283 cases. Dig Endosc. 2013 Sep;25(5):519-25. doi: 10.1111/den.12030

34. Poelmans J, Feenstra L, Tack J. The role of (duodeno) gastroesophagopharyngeal reflux in unexplained excessive throat phlegm. Dig Dis Sci. 2005 May;50(5):824-32.

35. Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: a typical but underrecognized supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux? Dig Dis Sci. 2004 Nov-Dec;49(11-12):1868-74.

36. Vaezi MF, Richter JE. Double reflux: double trouble. Gut. 1999 May;44(5):590-2.

37. Pan’ko SV, Zhurbenko GA, Karpitskiy AS, Boufalik RI, Shestyuk AM, Sevast’yanov AN. The value of daily pH monitoring in the diagnosis of reflux pathology of the gastrointestinal tract. V: Biologicheskie ritmy: materialy Mezhdunar nauch-prakt konf, Brest, 11-12 okt 2012 g. Brest; 2012. P. 147-9. (In Russ.)

38. Ivashkin VT, Lapina TL, red. Gastroenterology: nats ruk. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2008. 704 p. (In Russ.)

39. Grigor’yev PYa, Yakovenko EP. Diagnosis and treatment of diseases of the digestive system. Moscow, RF: Meditsina; 1996. 515 p. (In Russ.)

40. Lin JK, Hu PJ, Li CJ, Zeng ZR, Zhang XG. A study of diagnosis of primary biliary reflux gastritis. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2003 Feb;42(2):81-3.

41. Aruin LI, Kapuller LL, Isakov VA Morphological diagnosis of diseases of the stomach and intestines. Moscow, RF: Triada-Kh; 1998. 496 p. (In Russ.)

42. Selezneva EYa. Intragastric pH-metry in evaluation of secretory and motor disorders of the stomach. Ros Gastroenterol Zhurn. 1998;(4):69-72. (In Russ.)

43. Verhagen MA, Samsom M, Jebbink RJ, Smout AJ. Clinical revelsnce of antroduodenal manometry. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999 May;11(5):523-8.

44. Simonian HP, Panganamamula K, Parkman HP, Xu X, Chen JZ, Lindberg G, et al. Multichannel electrogastrography (EGG) in normal subjects: a multicenter study. Dig Dis Sci. 2004 Apr;49(4): 594-601.

45. Mittal BR, Ibrarullah M, Agarwal DK, Maini A, Ali W, Sikora SS, et al. Comperative evaluation of scintigrafy and upper gastrointestinal tract endoscopy for detection of duodenogastric reflux. Ann Nucl Med. 1994 Aug;8(3): 183-6.

46. Lemeshko ZA, Osmanova ZM. Ultrasound diagnosis of stomach diseases: rukovodstvo. Moscow, RF: Geotar-Media; 2009. 80 p. (In Russ.)

47. Kawiorski W, Herman RM, Legutko J. Current diagnosis of gastroduodenal reflux and biliary gastritis. Przegl Lek. 2001;58(2):90-4.

48. Chen H, Li X, Ge Z, Gao Y, Chen X, Cui Y. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy. Can J Gastroenterol. 2010 Mar;24(3):197-201.

49. Ozkaya M, Erten A, Sahin I, Engin B, Ciftfi A, Cakal E, et al. The effect of ursodeoxycholic acid treatment on epidermal growth factor in patients with bile reflux gastritis. Turk J Gastroenterol. 2002 Dec;13(4):198-202.

Submitted 28.09.2017 Accepted 31.01.2018

Сведения об авторах:

Мазуренко Н.Н. — врач-эндоскопист, Витебский областной детский клинический центр. Information about authors:

Mazurenka M.M. — endoscopist, Vitebsk Regional Children’s Clinical Centre.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210009, г. Витебск, ул. Терешковой, д. 30, корп. 4, кв. 170. E-mail: [email protected] — Мазуренко Николай Николаевич.

Correspondence address: Republic of Belarus, 210009, Vitebsk, 30-4 Tereshkovoy str., 170. E-mail: [email protected] -Mikalai M. Mazurenka.

Лекарства для детей с гастро-эзофагеальным рефлюксом

Вопрос обзора

Симптомы рефлюкса у большинства младенцев постепенно прекращаются к тому времени, как они начинают есть твердую пищу и проводить больше времени в вертикальном положении, а также по мере роста длины пищевода, но помогают ли лекарства сделать этот период [наличия симптомов] более комфортным?У детей старшего возраста может быть изжога, так же как и у взрослых.Какой вид лечения [симптомов] работает лучше всего в таких ситуациях?

Актуальность

Гастро-эзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс происходит, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.Это может быть вариантом нормы («функциональный рефлюкс»), но у некоторых детей и у многих младенцев он [рефлюкс] может происходить очень часто, или может вызывать такие симптомы, как боль, потеря веса или другие проблемы (например,инфекции уха, кашель, и даже остановки (паузы) в дыхании).Если это происходит, такое состояние может быть расценено как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Иногда пищевод становится воспаленным — состояние, известное как «эзофагит».

Существующие лекарства (например,Гевискон Инфант; Gaviscon Infant ^® ) направлены на сгущение содержимого желудка, нейтрализацию кислоты желудка (ранитидин, омепразол, лансопразол) или способствуют более быстрому опорожнению желудка (домперидон).Мы рассмотрели все доступные исследования, чтобы попытаться выяснить, может ли помочь какое-либо из существующих лекарств младенцам и детям с рефлюксом.Мы хотели узнать, улучшают ли эти лекарства самочувствие у младенцев и детей, или улучшаются ли результаты обследования (например, заживление слизистой оболочки пищевода, оцениваемое с помощью эндоскопии (маленькой камеры, проходящей вниз по пищеводу) или снижение кислотности в пищеводе, оцениваемое с помощью рН зонда в течение 24 часов), когда дети принимают эти лекарства.

Характеристика исследований

Мы включили все исследования (рандомизированные контролируемые испытания), сравнивающие один тип лекарства против другого или против неактивного лекарства (плацебо).Мы тщательно рассмотрели результаты исследований и попытались оценить те, которые были бы важны для врачей, медсестер и родителей.Мы обнаружили: множество различий между исследованиями, и небольшое число детей, включенных в эти исследования, короткий период наблюдения и отличающиеся исходы, — всё это затруднило объединение данных (мета-анализ).

Основные результаты

В целом, из-за небольшого числа детей, включенных в эти исследования, мы не можем быть уверены, что эти лекарства улучшают [подавляют] симптомы.Мы нашли мало свидетельств того, что лекарства работают [действуют] у детей в возрасте до одного года, особенно при функциональном рефлюксе; смешанные свидетельства были найдены в отношении того, помогает ли Гевискон Инфант ^® , и что у детей с рефлюксной болезнью (изменения при исследовании рН или на эндоскопии) лекарства, такие как омепразол и лансопразол, вероятно, помогают.У детей старшего возраста ингибиторы протонной помпы и антагонисты гистамина работают лучше в отношении улучшения симптомов, эндоскопических проявлений и результатов измерения рН, но мы не смогли выполнить мета-анализ, или оценить, превосходит ли одно лекарство другое.

Качество доказательств

В целом имеющиеся доказательства были от умеренного до низкого качества, в зависимости от изучаемого лекарства.Мы внесли предложения, как будущие исследования могли бы быть разработаны, чтобы получить лучшие ответы на вопрос, какое лечение является лучшим для младенцев и детей с рефлюксом или рефлюксной болезнью.

Ответы специалистов на вопросы по медицине (страница 3)

! Для взрослых Для детей На ваши вопросы отвечают ведущие врачи медицинских учреждений Челябинска. Всего вопросов 663 показывается по 5 10 15 25 28.10.2016 Здравствуйте. У сына (31 год) с 2012 года боли слева внизу живота. Прописывали тримедат, закофальк, дюспаталин. Боли продолжаются. В основном через какое-то время после еды. В январе 2016 лежал в больнице. Иригоскопия-перекрут нисходящей ободочной кишки и недостаточность баугиниевой заслонки. Затем сделали колоноскопию — баугиниевая заслонка сомкнута. Слизистая очагово гипермирована на всем протяжении. Заключение колит(катаральный).Пьет тримедат. Закофальк ношпу. Боль продолжается. Затихает после спазмалетиков..Проверили почки-патологии нет. Что делать? Татьяна Уважаемая Татьяна! Надо исключить патологию позвоночника(у невролога). Кроме того, лечение колита( в том объеме, который Вы казываете) недостаточно. Необходима консультация гастроэнтеролога и коррекция лечения 28.10.2016 Здравствуйте, Пирогова Ирина Юрьевна! По результатам ФГСД ставят: Недостаточность кардиального жома. Выраженный гастрит. Доудено-гастральный рефлюкс. Умеренно выраженный бульбит. Хотя в марте была только недостаточность кард жома и хр гастрит. Подозревают, что ухудшение произошло из-за проблем с желчным пузырем. До последнего ФГС прошла, узи в результате которого нашли взвесь в ЖП. Пролечилась месяц Урсофальком. Сделала контрольное УЗИ по Ротанову. Взвесь ушла и был поставлен диагноз ДЖВП по гипертоничекому типу. Перегиб в области тела ЖП. ЖП сократился на 1/3, что составило 62%. По сути почти норма, с не большим отклонением. Очень часто чувствую обжигающие волны в желудке подозреваю, что это жечь раздражает слизистую желудка. Так же происходит заброс в пищевод и глотку, из-за этого всегда воспалена носоглотка и ставят фалликулярный фарингит. Ингибиторы не помогают (видимо потому что рефлюкс не кислый,а желчный). От ипп только хуже. Усиливается газооброзование, забросы учащаются, про горло вообще молчу(.Один врач прописывает Урсосан на 3 месяца,другой категорически против т.к желчь явилась причиной гастрита,бульбита. Помогите,пожалуйста, как быть в этой ситуации? Пить желчегонные или нет? Диеты придерживаюсь,правил при гэрб тоже придерживаюсь.По рентгенографии грыжи нет.Хеликобактер П сл обсемененность.Пропила 2 курса Хелинорма.Ни давно сдала гистологию. Результата пока не знаю.Какая именно диета при гипертоническом типе ДЖВП?Все проблемы возникли после беременности.Является ли моя мед картина противопоказанием для второй беременности?Очень надеюсь на вашу помощь.Спасибо Алёна Уважаемая Алена! Необходима очная консультация для правильных ответов на Ваши вопросы 19.10.2016 Здравствуйте, сын в октябре 2015г вернулся из армии и вот уже в течение года страдает панкреатитом. Год сидим на диете, пьем лекарство. лежим в больнице практически через месяц. Боли только утихают. амилаза повышена( доходила до 2000).Я прочитала что у вас делают операцию. Расскажите,пожалуйста ,о ней. И можно ли к вам записаться и как это сделать? Спасибо. Татьяна Здравствуйте, Татьяна! Показания к оперативному лечению определяет врач-хирург и она выполняется при осложненниях панкреатита, сам панкреатит(то есть воспаление железы и нарущение ее работы) она не лечит.Сейчас достаточно большие возможности нехирургических методов лечения. Необходима очная консультация с коррекцией терапии и возможно операция не потребуется 01.10.2016 Добрый день! При планировании беременности гинеколог назначил утром до еды аквадетрим, после еды фемибион и в обед ферритаб. Поскольку у меня проблемы с желудком я была у гастроэнтеролога и он мне назначил НОльпазу утром, итомед также утром и урососан на ночь. Подскажите, можно ли принимать все эти лекарства вместе? не снизит ли нольпаза всасывания аквадетрима и др. витаминов? Татьяна Уважаемая Татьяна! В вопросе отсутствует диагноз, выставленный гастроэнтерологом и результаты обследования, согласно которым диагноз выставлен с дальнейшим назначением терапии. Рекомендую обратиться с этим вопросом к лечащему гастроэнтерологу 14.09.2016 Добрый день! По назначению гастроэнтеролога принимаю схему лечения от хеликобактера: вильпрафен и флемоксин по 1000 мг 2 раза в день 10 дней, нольпазу 40 мг и улькавис в течение месяца, затем хелинорм и бактистатин в течении следующего месяца. До этого выявили на фгс эрозии дпк, пил пилобакт АМ 7 дней. По повторной фгс: хронический бульбит в стадии стихающего обострения, деформация луковицы ДПК. Гастроэнтеролог говорит, что деформация может быть только после язвы, значит я язву давно перенес на ногах, теперь остались эрозии. Также делали биопсию: хронический поверхностный слабо-умеренной степени активности антрум-гапстрит со слабой обсемененность хеликобактер. Сейчас 5й день принимаю эту схему и меня мучает урчание в животе, особенно когда ложусь на левый бок вечером. Ложусь не голодным. Скажите, пожалуйста, может ли быть это урчание от приема антибиотиков? Спасибо! Андрей Уважаемый Андрей! Конечно, антибиотики могут приводить к временному дисбиозу. Рекомендую добавить к лечению препарат Энтерол по 1 капсуле 2 раза в день до еды до начала курса синбиотиков(бактистатин и хелинорм) 25.08.2016 Добрый день! Мужчине 65 лет. По УЗИ брюшной полости обнаружили в воротах печени лимфоузел 31мм. 1)Это норма? Если нет, то какие последствия могут быть если не лечить? 2)Недавно пропил флемоксин солютаб+клацид+париет (от хеликобактер). Может ли после этих антибиотиков увеличиться лимфоузел? Елена Уважаемая Елена! При выявлении лимфоузла в области ворот печени необходимо проведение компьютерной томографии брюшной полости. Если наличие узла подтверждается, то потребуется так называемое посистемное обследование: эндоскопическое обследование желудка, кишечника, рентгенография легких, УЗИ щитовидной железы, малого таза, исключение заболеваний крови. Назначить такое обслеование может врач-терапевт, он же направит к специалистам при выявлении какой-либо патологии 24.08.2016 Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, была у врача. Симптомы такие: запоры бывают, отрыжка воздухом, тяжесть в желудке, болит желудок. По УЗИ (Хеликобактер) пролечилась все равно повторный положительно. Рефлюкс и дуоденит. Врач выписал: Интетрикс затем Альфа-нормикс , Риофлора-баланс Нео затем Риофлора имуно. Правильно ли это( жидкий стул беспокоит крайне редко)? И как принимать Интетрикс вместе с Риофлора- баланс? Или сначала пропить Интетрикс затем Альфа-нормикс а потом уже Риофлора-баланс? Спасибо! Мария Уважаемая Мария! Для того, чтобы корригировать микрофлору кишечника, надо знать, что она нарушена. Однозначно, что Вам показаны препараты,регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта и желчегонные препараты. Относительно хеликобактера- самым точным методом диагностики является забор материала из желудка при фиброгастроскопии. Чтобы рекомендовать схему лечения, нужна дополнительная информация 15.08.2016 Добрый день! У свекрови по результатам ФГС с биопсией выявлен хеликобактер пилори. Она пролечилась антибиотиками. Сейчас для контроля излеченности ей предлагают повторное ФГС с биопсией. Вопрос такой: разве нельзя по анализам крови или кала увидеть в динамике излечился ли хеликобактер? Узнавала в одной из лабораторий, делают они только иммуноглобулин G к пилори, что не покажет ясной картины. Подскажите какие анализы сдать или выход только повторное ФГС? Спасибо. Светлана Уважаемая Светлана! Действительно, морфологическое исследование биоптата слизистой желудка, проведенное через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, обладает наибольшей точностью в плане контроля эрадикации хеликобактер пилори. Для контроля эффективности лечения может применяться определение антител к хеликобактеру при условии, есть есть резкльтат до лечения(титр должен снизиться). В идеале это исследование можно сочетать с опредлением антигена хеликобактера в кале или дыхательным тестом для определения наличия хеликобактер пилори(то есть надо использовать 2 неинвазивных теста или ФГС с биопсией слизистой желудка) 07.08.2016 Добрый день! От чего может быть дуаденно-гастральный рефлюкс (по результату ФГС)? Беспакоют иногда отрыжки, изжога, небольшой налет на языке. Несколько лет назад был повышен биллирубин, желтоватые склеры были. Назначали желчегонные средства ( желчегонный чай, воду ессентуки-17, отвар овса, холосас и др). Сейчас биллирубин в норме. На синдром Жильбера генетический анализ отрицательный. Узи тоже в норме. Может ли быть рефлюкс от хеликобактера? Спасибо! Андрей Уважаемый Андрей! Действительно, повышение уровня непрямого билирубина и заброс желчи не связаны между собой. Дуодено-гастральный рефлюкс возникает на фоне нарушения моторики 12- перстной кишки(дуоденостаз), сфинктера Одди, из которого в 12-перстную кишку поступают желчь и секрет поджелудочной железы, застоя желчи в желчном пузыре(холецистит), синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки. Поэтому необходимо сделать УЗИ органов брюшной полости, дыхательный тест на синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки и затем с лечащим врачом определиться по схеме лечения. 24.07.2016 Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, есть ли в Челябинске опытные специалисты по лечению анорексии? Еленва Добрый день! Лечение пациента с анорексией необходимо проводить команде врачей-гастроэнтеролог, диетолог, психотерапевт. 06.07.2016 Здравствуйте! Меня мучают запоры на протяжении многих лет, сейчас самостоятельно я уже не могу сходить, пью слабительные. Слабительные в воскресенье выпью и схожу, и так до следующего воскресенья, т.е. раз в неделю. Позывы для опорожнения кишечника имеются, но газы выходят и на этом процедура опорожнения заканчивается (приходится делать клизму, если заранее не выпила слабительное). Кал спрессованный и круглый тёмно-коричневого цвета. Бывает пучит живот ближе к желудку, изжога тоже иногда бывает. Ирригоскопию, колоноскопию и гастроскопию прошла — патологий нет. Врач назначал Хилак форте 3 месяца, но сдвигов ноль. Возможно у меня метеоризм? Куда мне обратится и как вылечиттся от этого недуга. Ольга Уважаемая Ольга! Необходимо исключить патологию щитовидной железы(гипотиреоз), нужен осмотр эндокринолога. Для составления программы лечения запоров нужна консультация гастроэнтеролога. Хилак-форте вызывает запоры и не применяется в данном случае. 04.07.2016 Здравствуйте. Два года назад поставили по ФГДС диагноз ГЭРБ, хр.гастрит, атрофия антрального отдела, ХП слабой обсемененности. По ренгенографии: Недостаточность кардии. ГПОД НЕТ. Назначены ИПП, прокинетики, но мне ничего не помогает. Придерживаюсь строгой диеты. Горло очень страдает от забросов. Ставят фолликулярный фарингит, ринит, как следствие ГЭРБ. Недавно по УЗИ нашли взесь в желчном пузыре (Принимаю урсофальк). Есть подозрение, что рефлюкс у меня не кислый, а желчный. Как это можно проверить? А также, скажите, с помощью какого исcледования можно определить форму дискинезии (гипотоническая или гипертоническая)? Ведь от формы зависит лечение? Алёна Здравствуйте, Алена! Рефлюкс желчи в желудок можно видеть на фиброгастроскопии или УЗИ желудка при отсутствии избыточного веса. Наиболее точный метод-Рн- импедансометрия — отсутсвует в нашем городе. Нарушение моторики желчного пузыря диагностируют на УЗИ желчного пухзыря по Ротанову. Лечение при ГЭРБ длительное, подбор терапии идет лечащим врачом постоянно с учетом наличия или отсутствия эффекта. 02.07.2016 Здравствуйте! Мне 45.Принимаю ливодекса от двух небольших камней(3-5 мм) в желчном. Сейчас обострился гастрит. Подскажите, пожалуйста,что можно принимать (10-ти дневный курс антибиотиков?) и ливодексу пока не принимать? алексей Здравствуйте, Алексей! Лечение гастрита проводится в зависимости от причины, вызвавшей его(заброс желчи, хеликобактерная инфекция, пищевые прогрешности). Смысл приема Ливодекса станет ясен, если сделать компьютерную томографию желчного пузыря с оценкой состава камня. Если это кальциевый камень, то он не растворится. 28.06.2016 Здравствуйте! Принимаю омепрозол около месяца по назначению врача для лечения эрозивного бульбита, еще лив 52. Уже второй день чувствую боль чуть выше справа пупка. В первый день боль сопровождалась поносом, пил смекту. Стул нормальный, а дискомфорт есть. Боли схваткообразные, на несколько секунд, потом прекращается. В любом положении, чаще всего сидя. Скажите, пожалуйста, с чем связаны эти боли и как быть? Спасибо! Андрей Здравствуйте, Андрей! Прием омепразола более 1 месяца при эрозивном бульбите не нужен. Нет информации — зачем назначен ЛИВ-52- препарат с недоказанной эффективностью. Вероятно, есть холецистит, но необходимо проведение УЗИ брюшной полости и консультация гастроэнтеролога. 18.06.2016 Здравствуйте,мне 23 года.Уже несколько лет испытываю дискомфорт в животе левее пупка. В течение дня принимаю пищу и к вечеру надувается живот так, что его невозможно втянуть, возникает дискомфорт и газообразование. Ощущение, что кишечник уже забит едой, и из-за этого отказываюсь от ужина, хотя объем принимаемой пищи за день не велик. Утром после похода в туалет все проходит, и к обеду начинается по новой. В течение дня, сразу после еды появляется отрыжка и проходит через 30 минут. Делала обследование ФГС и выявили поверхностный гастрит, бульбит и ДГР. Принимала препараты для лечения ДГР(мотиллиум, нольпаза, гэвискон, около месяца и состояние не улучшилось). Сейчас принимаю только нольпазу по 20мг утром и вечером, если ее не принимать, то ко всем ощущениям прибавляется чувство жжения в желудке (и как-будто выпила литр жирного масла). Часто мучают запоры. По совету врача год назад пробовала принимать два антибиотика сразу, лечение избавило от всех проблем, но, к сожалению, всего на 2 месяца, потом все вернулось обратно. Помимо всего этого, начались проблемы с кожей (нарывающие воспаления на щеках), которые во время приема антибиотиков тоже прошли на время. Скажите, пожалуйста, может мне пропить еще один курс антибиотиков? Но, очень не хочется вредить организму ими. Какие еще есть варианты лечения? Маргарита Здравствуйте, Маргарита! Надо провести дообследование-фиброколоноскопию, УЗИ или МРТ брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрограмму, обследование на паразитозы ЖКТ с последующим осмотром гастроэнтеролога. 18.06.2016 Добрый день! Недавно сделал ФГС, заключение: эрозивный бульбит, хронический очаговый гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс. Гастроэнтеролог назначил омепрозол. Слышал, что эрозии могут быть от бактерии Хеликобактер пилори. Хотел бы сдать на это анализ. Но увидел, что анализов на хеликобактер пилори несколько. Скажите, вот из этих какой именно лучше сдать анализ: 1. Helicobacter Pylori IgA (антитела класса IgА к Helicobacter pylori) 2. Helicobacter Pylori IgM (антитела класса IgM к Helicobacter pylori) 3. Anti-H.pylori IgG (антитела класса IgG к Helicobacter pylori)? И вообще целесообразно ли сдавать? Спасибо! Андрей Здравствуйте, Андрей! Если анализ на хеликобактер не взят во время осмотра желудка, то лучше комбинировать 2 метода-сывороточный, о котором Вы пишете, и анализ кала на антиген Нр. 12.06.2016 Здравствуйте. Прошу вас помочь моей жене. У неё поставлен диагноз Вальдмана. Лежали и в Копейске, и в областной в Челябинске. Последний раз лежала в Челябинске, пролежала 25 дней и её выписали. Но перед этим подняли и гемоглобин и белок, то есть альбумин. Приехали в Копейск, тут ничего нет из лекарств. Что делать нам? Помогите. Николай Уважаемый Николай! Заболевание является редким, чаще бывает у детей, у взрослых нужна уверенность в поставленном диагнозе. Лечение больше симптоматическое, необходима диета с содержанием белка выше физиологической нормы и снижением количества жиров, а также заместительная терапия витаминами, минералами и другими добавками для дополнительного питания. Лучше совместное ведение пациента гастроэнтерологом и диетологом. 30.05.2016 Добрый день. На протяжении нескольких месяцев меня беспокоит постоянное ощущение кома пиши в пищеводе. По результатам ФГДС: наблюдается заброс пищи в пищевод, розетка кардии смыкается плотно. Диагноз: гастроэзофагеальный рефлюкс, поверхностный хронический гастрит. Назначано: ОмезД, мотилак 2 недели, затем назначено: ганатон, иборогаст 1 мес. Диету соблюдаю, ем небольшими порциями, не ем за 2 часа перед сном. Однако лечение совсем не помогает. Нужно ли сдать анализ крови на хеликобактер (гастроэнтеролог считает, что нет необходимости)?. Если да то через какое время после моего лечения иборогастом можно сдавать? Какое еще лечение вы порекомендуете? Иртна Добрый день! Необходимо продолжить прием Ганатона и ОмезаД в течение 2 месяцев. Дообследовать щитовидную железу(ультразвуковое исследование, уровень гормонов). Возможно, потребуется консультация психотерапевта при сохранении описанных симптомов более 2 месяцев. 24.05.2016 Добрый день! Хочу понять, долго будет врач тянуть с операцией. Сил нету терпеть эту боль. У меня кавернозная гемангиома печени 3см. Уже месяц, она меня мучает. Что делать? Мне страшно, ведь она может лапнуть, а у меня 2ое детей. Оксана Уважаемая Оксана! Гемангиома печени 3 см в диаметре не может давать болевые ощущения и не нуждается в оперативном лечении. Скорее Вас беспокоит желчный пузырь или 12-перстная кишка-нужна консультация гастроэнтеролога. 21.05.2016 Здравствуйте! Почитала в интернете по симптомам у меня метеоризм. От чего он бывает? Это возрастное или могут быть другие причины? 57 лет. лина Здравствуйте, Лина. Для возникновения метеоризма много причин, главная-неправильное питание, переедание. Причиной могут быть болезни кишечника, желчного пузыря, желудка. Желательно сходить на приём к гастроэнтерологу, для назначения лечения. 20.05.2016 Добрый день! Гастроэнтеролог направил на фгс по поводу того, что дефицит массы тела (вес 65, рост 189). я сделал, заключение: Эрозивный бульбит, Хронический очаговый гастрит, Дуоденогастральный рефлюкс. Скажите, пожалуйста, какие заболевания я имею, исходя из фгс и каков прогноз по лечению? Спасибо! Андрей Уважаемый Андрей! Исходя из результатов ФГС, У Вас хронический гастрит на фоне дуодено-гастрального рефлюкса(заброса желчи из 12-пертсной кишки в желудок) и эрозивный дуоденит, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. Для поиска причины дефицита массы тела необходимо оценить работу поджелудочной железы, кишечника(дообследование у гастроэнтеролога), исключить хронические инфекции(инфекционист или гастроэнтеролог), заболевания желез внутренней секреции(осмотр эндокринолога). Пока надо провести лечение гастрита и дуоденита(результат ФГС) у гастроэнтеролога. 13.05.2016 Здравствуйте! Сдала анализы, инфекций никаких не обнаружили, только слизь в кале. После каждого приема пищи позывы в туалет, жидкий стул со слизью. Какие могут быть причины? И какое лечение? 58 лет. лина Уважаемая, Лина! Если инфекций не обнаружено, показано эндоскопическое обследование толстой кишки-фиброколоноскопия с последующим осмотром гастроэнтеролога. 10.05.2016 Здравствуйте! В 2008 году мне удалили желчный пузырь. Мне 41 год. Сейчас, в этом году, появилась деликатная проблема-газы мучают. Придерживаюсь диеты, стараюсь хорошо пережевывать пищу, питаюсь по режиму небольшими порциями, лишнего веса не имею.Причем метеоризм появляется в независимости от того, ела ли бобовые, капусту и другие продукты, которые пучат. Подскажите, пожалуйста, что делать? юлия Здравствуйте, Юлия! Вам необходимо провести санацию кишечника. 01.05.2016 Здравствуйте! У меня проблемы с кишечником(запоры, не часто). Врачи говорят идти на фгс, но я очень боюсь! Боюсь, что задохнусь этой трубкой! У меня психологическая проблема, я боюсь глотать таблетки(боюсь, что подавлюсь и задохнусь) и даже еду пережевываю очень тщательно, так как когда не прожую, чувствую как она медленно идет по пищеводу и боюсь, что опять же задохнусь! Что делать? Юлия Уважаемая Юлия! Запоры редко связаны с патологией желудка, скорее-это проблемы с кишечником. Осмотр кишечника проводится на фиброколоноскопии, которая может быть проведена внутривенной анестезией, если Вы психологически не готовы к эндоскопическим обследованиям. 06.04.2016 Добрый день! Моей дочери 15 лет назначили макмирор после обнаружения цист лямблий. Врач предупредил, что лечиться нужно всей семье. Но дело в том, что у меня неспецифический язвенный колит (тотальное поражение), на данный момент в стадии ремиссии. Можно ли мне принимать макмирор, не спровоцирует ли данный препарат обострение? Ирина Здравствуйте, Ирина. Если по копрограмме у вас нет лямлий, лечение макмирором не обязятельно. В вашем случае, если у вас появится метеоризм(а это часто бывает при няк, пропейте курс макмирора, так как надо периодически проводить санацию кишечника.

Подходы к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни uMEDp

Таблица. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (1994)

Оптимизация терапевтической тактики

Рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в мире обусловил большое количество исследований, посвященных оптимизации терапевтической тактики этого заболевания. Безусловно, на сегодняшний день базисными препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Согласно стандартам терапии, предложенным Российской гастроэнтерологической ассоциацией (РГА), ИПП являются препаратами выбора для лечения как эрозивной, так и неэрозивной форм ГЭРБ [1]. При неэрозивной рефлюксной болезни омепразол назначается однократно по 20 мг в течение 4–6 недель. 

При выявлении эрозивного рефлюкс-эзофагита возможность увеличения дозы (до 80 мг/сут) и длительность терапии определяются тяжестью поражения пищевода. В основу Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита, разработанной в 1994 г. на X Всемирном съезде гастроэнтерологов, положены эндоскопические критерии: размер и количество эрозий (табл.). Так, при рефлюкс-эзофагите степени А длительность терапии составляет 4 недели, а при рефлюкс-эзофагите степени В, С и D лечение может длиться 6–12 недель [1–3].

Однако при наличии доказанного или обоснованно подозреваемого дуоденогастрального рефлюкса необходимо совершенствование терапевтических подходов. Согласно 20-летним наблюдениям G.N.J. Tytgat (2003), применение ИПП не приводило к исчезновению цилиндрической метаплазии кишечного эпителия в силу широкой распространенности дуоденогастрального рефлюкса. Голландский ученый высказал мнение о том, что у большего числа пациентов имеет место нарушение сократительной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), приводящее к доминированию не кислых, а смешанных (с участием желчи) рефлюксов [4].

В 1978 г. C.A. Pellegrini предложил термин «щелочной рефлюкс» в качестве альтернативы понятию «кислый рефлюкс» [5]. «Чистый» щелочной рефлюкс имеет место только у пациентов с резецированным желудком, во всех остальных случаях можно говорить лишь о смешанном рефлюксе с преобладанием одного из компонентов [6, 7]. Согласно современным представлениям, под щелочным рефлюксом принято понимать патологическое ретроградное попадание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, пищевод и даже ротовую полость. Механизм развития щелочного рефлюкса во многом определен дискоординацией моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ [8–10].

В литературе встречается несколько терминов, определяющих заброс дуоденального содержимого в желудок и пищевод: билиарный рефлюкс, щелочной рефлюкс, дуоденальный рефлюкс. По сути они являются синонимами, так как дуоденальное содержимое помимо компонентов желчи содержит дуоденальный сок и ферменты поджелудочной железы. При этом как таковое содержимое двенадцатиперстной кишки – щелочное. Наиболее полно суть происходящего патологического процесса отражает термин «дуоденальный рефлюкс».

Стоит отметить, что кислые рефлюксы могут встречаться и в норме, однако они не приводят к снижению рН пищевода менее 4 ед., что является критерием появления гастроэзофагеального рефлюкса, не являются продолжительными, и время с рН ниже 4 ед. не превышает 5% от общего времени исследования при проведении 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии. В то же время щелочные рефлюксы всегда являются патологическими и по высоте подразделяются на дуоденогастральные, дуоденогастроэзофагеальные и дуоденогастроэзофагооральные [8, 9, 11].

Симптом горечи во рту до недавнего времени считался характерным исключительно для заболеваний билиарной системы, однако фактически это проявление «высокого», достигающего ротовой полости патологического дуоденогастроэзофагоорального рефлюкса. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на горечь во рту при отсутствии изжоги, что свидетельствует о превалировании щелочного компонента над кислым [9, 12]. Предрасполагающими механизмами развития щелочного рефлюкса являются:

1. Несостоятельность сфинктерного аппарата, так как дуоденальное содержимое преодолевает пилорический и нижний пищеводный сфинктеры.
2. Антродуоденальная дисмоторика – дисбаланс координации сократительной активности антрального, пилорического отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, так как эти отделы управляют направлением тока желудочного и дуоденального содержимого [9].

О щелочном рефлюксе свидетельствует повышение рН в пищеводе более 7 ед., однако этот параметр достаточно трудно оценить по данным рН-граммы [6, 13]. Низкая частота жалоб пациентов на изжогу при наличии щелочного рефлюкса, по сравнению с классическим «кислым» рефлюксом, обусловлена реакцией нейтрализации, проходящей в полости желудка и пищевода. В качестве маркера билиарных компонентов дуоденального рефлюкса использовалась спектрофотомерия (билиметрия), позволяющая судить о наличии билирубина в пищеводе или желудке при введении внутрипросветно фиброоптического зонда. При билиметрии световые сигналы направлялись в полость пищевода, а затем отражались в оптоэлектронную систему, которая рассчитывала поглощение излучаемого света при соответствующей длине волны (453 нм). Степень абсорбции прямо пропорциональна концентрации билирубина в просвете органа [6, 14]. Однако в силу технических трудностей предложенная методика не нашла широкого клинического применения. Продолжается оценка диагностических возможностей импеданс-рН-метрии в выявлении смешанных рефлюксов [15, 16].

Цитотоксическим действием обладают различные компоненты дуоденального содержимого: желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты, в частности трипсин и панкреатическая фосфолипаза А. Под дей-ствием последней лецитин желчи гидролизуется в полости двенадцатиперстной кишки в лизолецитин [9, 11]. Исследователи сходятся во мнении о том, что именно желчные кислоты играют ведущую роль в патогенезе повреждающего воздействия на слизистую оболочку пищевода. Так, D. Nehra и соавт. (2003) показали, что суммарная концентрация желчных кислот у пациентов с эрозивным эзофагитом составляла 124 ммоль/л, а с пищеводом Барретта – более 200 ммоль/л. В контрольной группе здоровых добровольцев значение этого показателя составляло 14 ммоль/л. Полученные данные позволили сделать вывод о роли смешанного рефлюкса в формировании эрозивной формы ГЭРБ и ее осложнений. Пул желчных кислот был в основном представлен холевой, таурохолевой и гликохолевой кислотами. Назначение ИПП приводило к превалированию неконъюгированных желчных кислот над конъюгированными [17].

Обладающие детергентными свойствами желчные кислоты способствуют солюбилизации липидов мембран эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и пищевода. Процесс солюбилизации во многом зависит от свойств желчных кислот и, в частности, от уровня конъюгации и гидроксилирования, а также уровня кислотообразования желудка [9]. При этом было показано, что конъюгированные и тригидроксильные желчные кислоты и, прежде всего, тауриновые конъюгаты и лизолецитин усиливают цитотоксическое воздействие на слизистую оболочку пищевода в условиях кислого рН, потенцируя разрушающее действие соляной кислоты [18]. В то же время неконъюгированные и дигидроксильные желчные кислоты, а также трипсин наиболее токсичны при нейтральном и слабощелочном рН. Для профилактики дуоденогастроэзофагеального рефлюкса необходима нормализация функции желчевыводящей системы, а также моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника на всем его протяжении. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости медикаментозной коррекции как кислотообразования желудка путем назначения ИПП, так и сократительной активности верхних отделов ЖКТ, включая билиарную систему, с помощью назначения прокинетиков.

Урсодезоксихолевая кислота в комплексной терапии ГЭРБ

Постоянная экспозиция агрессивных факторов в желудке и пищеводе приводит к повреждению слизистой оболочки этих органов. Морфологами было показано, что изменения слизистой оболочки заключаются в фовеолярной гиперплазии, отеке и пролиферации гладкомышечных клеток собственной пластинки [9, 19, 20]. Приведенные в статье данные о доминировании неконъюгированных желчных кислот на фоне терапии ИПП позволяют предположить усиление их цитотоксического воздействия именно в условиях адекватного медикаментозного снижения внутрижелудочного кислотообразования. Эти данные демонстрируют актуальность назначения препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), вытесняющих из общего пула желчных кислот токсичные фракции в пользу нетоксичных [21]. Так, при пероральном приеме препарата Урсосан доля УДХК в общем пуле желчных кислот увеличивается с 5 до 60% [22].

В совокупности с этим УДХК повышает выведение гидрофобных желчных кислот в кишечник. Под воздействием Урсосана в рефлюктате преобладают гидрофильные субстанции желчных кислот, которые в меньшей степени раздражают слизистую оболочку желудка и пищевода. Кроме этого, УДХК встраивается в фосфолипидный слой плазмолеммы, делая ее более устойчивой по отношению к повреждающим факторам (гидрофобные желчные кислоты), что обеспечивает цитопротекторный эффект препарата [23, 24]. Предотвращение индуцированного гидрофобными желчными кислотами апоптоза эпителиоцитов ведет к уменьшению клинической симптоматики и эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода [25].

Чрезвычайно важным представляется также холеретический эффект Урсосана. Снижение литогенного индекса желчи приводит к улучшению ее эвакуации из желчного пузыря [22]. На фоне приема препарата нормализуется опорожнение желчного пузыря в ответ на естественные пищевые стимуляторы, что обеспечивает качественное участие желчи в процессах пищеварения и предупреждает выделение желчи в межпищеварительный период, а значит, уменьшает риск возникновения дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Помимо этого желчь играет роль своеобразного стабилизатора микробиоценоза кишечника, а также стимулирует сократительную активность тонкой и толстой кишки. Последнее ведет к уменьшению выраженности метеоризма как одного из важных факторов повышения внутрибрюшного давления, приводящего к снижению пропульсивной активности кишечника.

Рекомендуемая доза Урсосана для лечения пациентов с ГЭРБ составляет 500 мг/сут. Предпочтителен прием препарата перед завтраком и обедом (по одной капсуле). Таким образом, включение Урсосана в комплексную терапию ГЭРБ в случае выявления у пациентов смешанного рефлюкса позволяет обеспечить цитопротекторный эффект по отношению к слизистой оболочке пищевода, предупредить возникновение патологического рефлюкса и улучшить качество пищеварительных процессов. Учитывая значимость дискоординации антродуоденальной моторики в возникновении дуоденальных рефлюксов, представляется чрезвычайно важным одновременное назначение УДХК и прокинетиков.

Прокинетики и ингибиторы протонной помпы: новые возможности и формы

На сегодняшний день в качестве прокинетиков используются метоклопрамид, домперидон и итоприда гидрохлорид [1, 3, 26]. Практикующие гастроэнтерологи все чаще отдают предпочтение последнему препарату в силу его эффективности и отсутствия побочных эффектов. Итомед является недавно зарегистрированным препаратом итоприда гидрохлорида. Препарат обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и ингибитором ацетилхолинэстеразы. В отличие от домперидона, Итомед активизирует высвобождение ацетилхолина, в то же время препятствуя его деградации. Препарат метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой и не взаимодействует с лекарственными средствами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в том числе ИПП, часто применяемыми в лечении ГЭРБ. 

Итомед оказывает выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Важной положительной стороной использования итоприда при ГЭРБ является не только быстрый и стойкий клинический эффект, но и возможность длительного применения препарата. Так, в исследовании ENGIP-I (Evaluation of new gastro-intestinal prokinetic) study) у больных ГЭРБ наблюдалось значительное уменьшение частоты возникновения изжоги и степени ее выраженности уже к третьим суткам от начала приема препарата [27]. По данным G. Holtmann и соавт. (2006), применение итоприда сопровождалось достоверно более высокой частотой купирования клинической симптоматики по сравнению с группой плацебо [28].

Для Итомеда характерна хорошая переносимость, возникновение побочных эффектов отмечается достаточно редко, в том числе и при длительном клиническом применении. Так, диарея фиксировалась у 0,7%, боль в животе и головная боль – менее чем у 0,3% обследованных пациентов. Значимым преимуществом итоприда гидрохлорида в сравнении с домперидоном является отсутствие повышения уровня пролактина в крови и развития гинекомастии при использовании препарата в обычных терапевтических дозах. Не отмечено влияния на продолжительность интервала QT. Итомед обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер [29]. На сегодняшний день исследуется возможность применения итоприда гидрохлорида в случае нарушения моторики толстой кишки. Так, по результатам проведенных экспериментов, итоприда гидрохлорид, в отличие от других прокинетиков, обладает способностью стимулировать как перистальтику, так и сегментарную активность кишечника [30]. Итомед при ГЭРБ рекомендовано назначать по 50 мг 3 раза в сутки за 30 минут до приема пищи.

Однако лечение ГЭРБ невозможно без назначения ИПП. В Российской Федерации зарегистрирован дженерик омепразола – Цисагаст. Достоинством Цисагаста является форма выпуска: капсула содержит микросферические гранулы препарата, которые поступают в двенадцатиперстную кишку неизмененными, что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность. Еще одной важной особенностью Цисагаста является небольшой размер капсулы, что делает ее более удобной при проглатывании пациентом, например, в случае дисфагии. Помимо этого возможно также вскрывать капсулу при выраженных нарушениях акта глотания, которые могут наблюдаться у пациентов, страдающих ГЭРБ. Цисагаст обладает оптимальным соотношением «цена – качество», что особенно важно при выборе вариантов лечения для пациентов с недостаточным уровнем финансового дохода или нежеланием тратить деньги на приобретение относительно дорогих лекарственных средств, что нередко встречается в ежедневной практике российского гастроэнтеролога [31].

Заключение

Таким образом, индивидуализация терапии ГЭРБ состоит в своевременном распознавании наличия у пациента смешанного (кислого и щелочного) рефлюкса. Согласно выработанным на сегодняшний день стандартам лечения ГЭРБ, при этом заболевании показано назначение ИПП и прокинетиков. Однако при выявлении смешанного рефлюкса целесообразным представляется введение в схему комплексной терапии препаратов УДХК.

Дуодено-гастральный рефлюкс: причины, лечение, прогноз

Дуодено-гастральным рефлюксом, то есть забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, страдает, по меньшей мере, половина гастроэнтерологических больных. Редко эта патология носит изолированный характер; чаще она возникает на фоне прочих нарушений работы ЖКТ или становится причиной этих нарушений.

Почему возникают проблемы?

Дуодено-гастральный рефлюкс может развиваться по причине:

• анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки;
• хронического нарушения дуоденальной проходимости на фоне рубцовых изменений связочного аппарата, спаек в зоне тонкого кишечника;
• хирургического удаления привратника;
• функциональной несостоятельности пилорического сфинктера;
• расстройства моторики ЖКТ, в частности, нарушения координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Все это приводит к тому, что пищевой комок или желчь поступает из тонкого кишечника в желудок, откуда может забрасываться и в вышерасположенные отделы – пищевод, глотку. Кислоты, входящие в состав желчи, повреждают слизистую оболочку желудка и пищевода. Это сопровождается развитием гастрита и эзофагита. Очень часто у пациентов с дуодено-гастральным рефлюксом диагностируются:

• функциональная диспепсия;
• рефлюкс-гастрит;
• гастрит с пониженной кислотностью;
• язвенная болезнь желудка;
• пищевод Баррета.

Хроническое повреждение слизистой запускает процесс ее метаплазии, то есть перерождения. На поврежденных участках образуются нетипичные для этой зоны клетки. В тяжелых случаях это приводит к развитию плоскоклеточного рака пищевода.

Повреждение слизистой глотки может сопровождаться катаральным фарингитом и пароксизмальным ларингоспазмом. Нередки также жалобы пациентов на боли в области грудной клетки (проекции сердца), кашель, поражение органов дыхания. Их появление может быть вызвано раздражением ветвей блуждающего нерва.

Каким должно быть лечение?

Лечение дуодено-гастрального рефлюкса начинается с консервативных мероприятий: диеты и медикаментозной терапии. В том случае, если эти меры не позволяют достичь желаемого результата, симптоматика сохраняется, а болезнь прогрессирует, выполняется хирургическое вмешательство. Основная цель операции – укрепить пилорический сфинктер, то есть создать механическое препятствие для заброса дуоденального содержимого в желудок, и устранить имеющиеся препятствия для продвижения пищевого комка и желчи.

В настоящее время ведущие хирурги страны – в частности, Константин Пучков – проводят хирургическое лечение этой патологии методом лапароскопии. После такой операции на брюшной стенке пациента остается несколько незаметных рубцов, а восстановительный период протекает очень быстро.

В первый день после операции они начинают пить, на второй принимают жидкую пищу. Уже на вторые-третьи сутки большинство пациентов выписывается из стационара. К работе они могут приступить уже через две-три недели после операции. В течение полугода им рекомендуется соблюдение мягкой диеты, в дальнейшем пациент возвращается к привычному рациону и не нуждается в приеме лекарственных средств.

Примечательно, что сегодня в рамках одного хирургического вмешательства можно провести хирургическое лечение нескольких заболеваний. Такой подход позволяет полностью наладить работу желудочно-кишечного тракта с минимальными временными затратами и ущербом для здоровья пациента.

Дуоденогастральный рефлюкс: причины, симптомы, лечение

Консервативное лечение дуоденогастрального рефлюкса направлено на снижение проявлений симптомов данного функционального расстройства. С этой целью применяются определенные лекарства.

Препарат Урсофальк (др. торговые названия – Урсахол, Урсолит, Урсолван, Холацид)

принимают по одной капсуле (250 мг) раз сутки (в вечернее время). Среди его противопоказаний указаны острый холецистит, дискинезия желчного протока, камни в желчном пузыре и беременность. А основными побочными эффектами являются крапивница, боли в области желудка и легкая диарея.

Активизируют моторику пищеварительного тракта таблетки Ганатон (Итоприд, Итомед, Праймер), которые назначают по одной таблетке три раза в день (за час до приема пищи). Препарат не применяется при желудочных кровотечениях, кишечном стенозе, беременным в первом триместре и пациентам младше 16 лет. Могут быть побочные действия в виде расстройства кишечника и дизурии, эпигастральной боли, сухости во рту, бессонницы.

Для координации гастродуоденальной моторики используется препарат Метоклопрамид (Церукал, Гастросил). Доза для взрослых – по таблетке (10 мг) трижды в сутки; для детей старше трех лет – по 0,1-0,5 мг на килограмм массы тела. Лекарство следует принимать за 30 минут до еды. Противопоказания включают непроходимость кишечника, феохромоцитому, эпилепсию, беременность (первые три месяца) и период кормления грудью, а также детский возраст до трех лет. Метоклопрамид может давать побочные эффекты, в частности: головную боль, утомляемость, состояние подавленности и беспокойства, учащенное сердцебиение, сухость во рту, диарею, сбои менструального цикла.

Гастропротекторное средство Сукральфат (Сукрафил, Сукрат, Ульгастран и др.) способствует освобождению желудка от желчи и защите его слизистой оболочки от воспаления. Принимается по 500 мг до четырех раз в течение суток (перед каждой едой и на ночь). Данное лекарство противопоказано использовать в лечении дуоденогастрального рефлюкса при стенозе кишечника, затрудненном глотании, почечной недостаточности, беременности и лактации, детям до четырех лет. Возможные побочные действия заключаются в нарушениях работы кишечника, тошноте и сухости во рту, головных и желудочных болях и боли в поясничной области.

Спазмолитик Тримебутин (Тримедат) может применяться пациентам старше 12-ти лет – по 0,1-0,2 г три раза в день; детям 5-12 лет – по 50 мг, в 3-5 лет – по 25 мг трижды в течение суток. Из побочных эффектов отмечается появление высыпаний на коже.

Гомеопатия в лечении желчного рефлюкса представлена средством Гастритол (в форме капель), содержащего экстракты таких лекарственных растений, как лапчатка, ромашка, полынь, зверобой, а также вытяжки из корней солодки, дягиля и чертополоха. Лекарство принимают только пациенты старше 12-ти лет – по 25 капель трижды в день (до еды). Капли противопоказаны при повышенном АД, желчнокаменной болезни и беременности. В качестве побочных действий возможны тошнота, рвота, боли в животе, головокружения.

При дуоденогастральном рефлюксе особенно полезны такие витамины, как Е, А, витамины группы В и витамин U (метионин).

Физиотерапевтическое лечение состоит в употреблении природных щелочных минеральных вод (Боржоми, Свалява, Лужанская, Поляна-Квасова и др.).

Оперативное лечение может быть крайней мерой – если ничто другое не уменьшает тяжелых симптомов рефлюкса желчи или когда обнаружены предраковые изменения ЖКТ.

Народное лечение дуоденогастрального рефлюкса

Что предлагает народное лечение для устранения основных симптомов дуоденогастрального рефлюкса? На завтрак есть овсянку, натуральный йогурт или кефир, а также печеные яблоки (содержащийся в них пектин нейтрализует желчные кислоты). Советуют систематически употреблять мед – в виде медовой воды (чайная ложка на стакан чуть теплой кипяченой воды), которую следует пить в вечернее время. А при изжоге выпивать маленькими глотками стакан теплой воды: она поможет смыть желчь со слизистой желудка.

Также рекомендуется лечение дуоденогастрального рефлюкса льняным маслом, которое содержит омега-3 жирные кислоты (олеиновую, линолевую и альфа-линоленовую). Данные жирные кислоты обладают сильными противовоспалительными свойствами и, кроме того, оказывают успокаивающее воздействие на желудок.

Лечение травами также помогает облегчить состояние при желчном рефлюксе. На первом месте – чай из аптечной ромашки (пару чашек в день). Корень солодки также считаются полезным при рефлюксе желчи, однако следует иметь в виду, что солодка содержит глицирризин, который, как известно, снижает выработку тестостерона у мужчин.

Обволакивают слизистую желудка отвары из корня алтея или лесной мальвы(столовая ложка сухих измельченных корней на 250 мл воды).

Такое же действие оказывает спиртовая настойка коры красного вяза (Ulmus rubra), для приготовления которой нужно брать только внутренний слой коры этого дерева.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Диета при дуоденогастральном рефлюксе

По словам специалистов, в отличие от кислотного рефлюкса, диета при дуоденогастральном рефлюксе, как правило, не может полностью контролировать проявление симптомов. Однако без изменений в рационе или образе жизни никак не обойтись.

В первую очередь, нельзя переедать. Также необходимо ограничение продуктов с высоким содержанием жиров и острой пищи. Подробнее – в публикации Диета при изжоге. Лучше всего включать в свое меню блюда, которые не будут перегружать желудок. Самое подходящее меню при дуоденогастральном рефлюксе приведено в статье – Диета при эрозивном гастрите.

Рекомендуется отказаться от алкоголя и газированных напитков, кофе и шоколада. Полезнее всего есть небольшими порциями 5-6 раз в день: это оживляет пищеварение, а также предотвращает избыточное образование желчи. А последний прием пищи должен быть за три часа до сна.

Специальная лечебная физкультура при дуоденогастральном рефлюксе не разработана, но эксперты утверждают, что одним из лучших и доступных каждому средств против избытка желчи являются именно регулярно выполняемые физические упражнения. И советуют заниматься китайской лечебно-оздоровительной гимнастикой цигун.

[62], [63], [64]

Дуоденогастральный рефлюкс — обзор

Желчь

У многих людей желчь часто попадает в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса. Компоненты желчи, в частности, желчные кислоты, холевая, таурохолевая и гликохолевая кислота и их деоксигенированные метаболиты, считаются важными в возникновении тяжелых повреждений пищевода, включая эрозивный эзофагит, стриктуры и пищевод Барретта (52).

Кроме того, было показано, что метаболиты желчных солей обладают способностью проникать в эпителиальные клетки и связываться с клеточными рецепторами в клетках-предшественниках пищевода, чтобы активировать многие метаболические пути в экспериментальных моделях с использованием клеточных линий.Jaiswal et al. (53) показали, что конъюгированная соль желчных кислот гликохенодезоксихолевая кислота является высокоэффективной в активации пути передачи сигналов киназы P13 / Akt в клеточной линии аденокарциномы Барретта. Известно, что этот путь способствует пролиферации клеток и подавляет апоптоз. Jaiswal et al. (54) изучали влияние солей желчных кислот на нормальные плоские клетки пищевода и неопухолевые клетки Барретта. Нормальные плоские клетки пищевода, подвергшиеся воздействию солей желчных кислот в течение 5 минут, не увеличивали количество клеток. В эпителиальных клетках Барретта воздействие солей желчных кислот увеличивало количество клеток на 31%, увеличивало уровни фосфорилированного p38 и ERK в два-три раза, увеличивало включение BrdU на 30% и уменьшало апоптоз, индуцированный УФ-излучением, на 15-20%.Авторы пришли к выводу, что воздействие солей желчных кислот вызывает пролиферацию неопухолевой клеточной линии Барретта за счет активации путей ERK и p38 MAPK, и предположили, что это может быть потенциальным механизмом, посредством которого рефлюкс желчи может способствовать неопластической прогрессии пищевода Барретта.

Эффект солей желчных кислот на активацию эпителиальных клеток Барретта посредством изменений генетических путей был также продемонстрирован на экспериментальных животных. Stamp (55) показал, что у крыс, которым была сделана гастрэктомия и еюностомия, чтобы позволить желчным кислотам рефлюкс в пищевод, за 50 недель развилось много карцином, в то время как другие модификации, удерживающие желчь из пищевода, не вызывали рака.Авторы пришли к выводу, что желчные кислоты, рефлюксные в пищевод людей, также должны вызывать рак, особенно в западных обществах с их диетами с высоким содержанием жиров, которые обеспечивают обильное поступление желчи. Они показали, что желчные кислоты могут проникать в клетки модели OE33 и активировать онкоген c-myc при pH 4, генный комплекс NF-kappaB при pH 6,5 и вызывать пролиферацию клеток. В своем обсуждении авторы предположили, что кислотосупрессивная терапия, используемая для лечения пациентов с пищеводом Барретта, солюбилизирует свободные желчные кислоты и некоторые конъюгаты глицина, позволяя им проникать в эпителиальные клетки.Эти внутриклеточные желчные кислоты обладают способностью вызывать клеточные изменения, вызывающие канцерогенез. Таким образом, авторы пришли к выводу, что методы, предотвращающие попадание желчных кислот в желудок или предотвращающие их реакцию, должны быть разработаны, но до тех пор кислотоподавляющая терапия должна быть ограничена, а не продвигаться.

Проникновение метаболитов желчных солей в эпителиальные клетки пищевода является критическим фактором канцерогенеза, поскольку оно, по-видимому, является предпосылкой для активации желчными кислотами различных метаболических путей, которые приводят к повышенной пролиферации клеток.Изучение метаболизма солей желчных кислот показывает, что существует критический диапазон pH от 3 до 6, в котором желчные кислоты существуют в своей растворимой, неионизированной форме, могут проникать через клеточные мембраны и накапливаться в клетках слизистой оболочки (рис. 10.24). При более низком pH желчные кислоты осаждаются, а при более высоком pH желчные кислоты существуют в не повреждающей ионизированной форме (56).

РИСУНОК 10.24. Влияние pH желудочного сока на желчные кислоты, попавшие в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса. У нормального человека с pH желудочного сока в диапазоне от 1 до 3 (а) желчные кислоты инактивируются осаждением.В состоянии частичного подавления кислоты, которое обычно присутствует у пациентов, принимающих препараты, подавляющие кислоту (b), pH желудочного сока находится в диапазоне от 3 до 6, а метаболиты желчных кислот находятся в растворимом, неионизированном состоянии, где они, как было показано, попадают в эпителиальный слой Баррета. клетки и вызывают канцерогенез. У пациентов с полным подавлением кислотности (c) желчные кислоты находятся в растворимом ионизированном состоянии, где они не активны как канцерогены.

Эти экспериментальные данные о метаболизме желчных кислот и клеточной активности представляют пугающий сценарий.Попадание желчи в желудок при дуоденогастральном рефлюксе — очень частое, если не универсальное явление. У пациента с нормальной кислотностью желудочного сока в диапазоне pH от 1 до 3 желчные кислоты осаждаются в безвредные нерастворимые молекулы (рис. 10.25). При pH выше 6 желчные кислоты остаются в ионизированной форме, что препятствует их проникновению в клетки. При pH от 3 до 6 желчные кислоты и их метаболиты превращаются в неионизированные растворимые молекулы, которые могут проникать через клеточные мембраны и проникать в эпителиальные клетки.

РИСУНОК 10.25. Эффект частичного подавления кислоты ( справа, ), когда pH желудочного сока находится в диапазоне от 2 до 6 по сравнению с неэффективным (т.е. pH желудочного сока в диапазоне от 1 до 3) подавлением кислоты ( слева, ). Повышенный pH рефлюксата вызывает усиление кишечной метаплазии у пациентов с пониженной кислотностью. Превращение желчных кислот в канцерогены увеличивает вероятность превращения кишечной метаплазии в рак. Обратите внимание, что эти два пациента являются типичными пациентами Paull et al.(31) и Chandrasoma et al. (10), предполагая, что эти различия могут объяснить повышенную заболеваемость аденокарциномой, которая произошла в этот период.

Подавление кислотности, особенно когда оно неполное, как у подавляющего большинства пациентов, принимающих эти лекарства, как без рецепта, так и по рецепту, приводит к увеличению pH желудка до критического диапазона pH от 3 до 6, что способствует образованию канцерогенные молекулы из эндогенных желчных кислот, когда они присутствуют в желудке.Даже в условиях строгого контроля с применением ингибиторов протонной помпы в высоких дозах редко удается достичь полного подавления кислоты, при котором pH желудочного сока постоянно остается выше 6. Поэтому весьма вероятно, что большинство пациентов, принимающих кислотосупрессивную терапию, имеют повышенное количество канцерогенных производных желчных кислот в желудке. Эти производные желчных кислот не являются канцерогенными по отношению к эпителиальным клеткам желудка, плоскоклеточным клеткам пищевода и метапластическим цилиндрическим эпителиальным клеткам пищевода в сердечных и оксинтокардиальных слизистых оболочках.Однако эти молекулы проникают в клетки кишечного эпителия пищевода, вызывая трансформации, которые, вероятно, вызывают канцерогенез.

Исследования импеданса пищевода показывают, что подавление кислоты существенно не снижает ни количество эпизодов рефлюкса, ни их объем. Он только увеличивает pH в достаточной степени, чтобы предотвратить симптомы, вызванные кислотой в пищеводе. Поскольку он вызывает симптоматическое улучшение, мы предположили в главах 8 и 9, что он увеличивает преобразование метапластической слизистой оболочки сердца в кишечную метаплазию и ингибирует преобразование слизистой оболочки сердца в оксинтокардиальную слизистую оболочку (рис.9.24). Это резко увеличивает популяцию клеток-мишеней, поскольку кишечная метаплазия увеличивается как по распространенности, так и по количеству в сегменте пищевода, выстланном столбчатой ​​оболочкой. Повышенная щелочность гастроэзофагеального рефлюкса, который стал канцерогенным из-за подавления кислоты, одновременно создала в пищеводе благоприятную среду для его действия.

У пациента с кишечной метаплазией продолжающийся рефлюкс способствует проникновению этих растворимых метаболитов желчных кислот и, по-видимому, вызывает изменения в генетических и метаболических путях, которые приводят к пролиферации этих клеток и ингибируют апоптоз.Хотя точный путь, вызывающий канцерогенез, неизвестен, вполне вероятно, что это механизм канцерогенеза в пищеводе Барретта.

Цикл, в котором подавление кислоты увеличивает вероятность рака у пациента с пищеводом Барретта, завершен. Повышение эффективности кислотного подавления также могло бы объяснить рост числа случаев аденокарциномы, вызванной рефлюксом, с середины 1970-х годов (рис. 10.25).

Рассмотрение подходов, изменение образа жизни, фармакологическая терапия

Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В.Стратегия ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: сравнение эмпирического лечения эзомепразолом и лечения, ориентированного на эндоскопию. Ам Дж Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн].

Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 г. Rev Gastroenterol Disord . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн].

Fass R, Sifrim D. Управление изжогой, не реагирующей на ингибиторы протонной помпы. Кишечник . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн].

Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы — каковы терапевтические возможности ?. Ам Дж Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S33-8. [Медлайн].

Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S27-32. [Медлайн].

Наберите MS.Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S10-6. [Медлайн].

DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж Гастроэнтерол . 2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн].

Организация Gallup. Изжога в Америке: национальное исследование Gallup Organization . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988 г.

Рихтер JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7. [Медлайн].

Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн].

Sveen S. Проверка симптомов: это ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн].

Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW.Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Ам Дж. Физиол . 1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн].

Mittal RK, McCallum RW. Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Ам Дж. Физиол . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн].

Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишечник . 1987 декабря 28 (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Stein HJ, DeMeester TR. Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн].

Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн].

Баттар Н.С., Фальк Г.В. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc . 2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн].

Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст].

Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. Дж Гастроинтест Сург . 2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн].

Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн].

Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Epidemiol . 32 августа 2003 г. (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ. Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн].

Эль-Сераг HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж Гастроэнтерол .2005 июн. 100 (6): 1243-50. [Медлайн].

Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Лучшая Практика Клин Гастроэнтерол . 2010 24 апреля (2): 91-7. [Медлайн].

Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия по сравнению с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. ЯМА . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн].

Бхатия Дж, приход А.ГЭРБ или нет ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 Дополнение 2: S7-11. [Медлайн].

Левин М.С., Рубесин С.Е. Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн].

Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Инт Дж. Клин Практик . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн].

Вудкок Дж. Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников об обнаружении NDMA в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [пресс-релиз]. 1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г.

Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн S, Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ЯМА . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст].

Келлерман Р., Кинтанар Т.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь 44 (4): 561-73. [Медлайн].

Сообщения для прессы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Дата обращения: 12 ноября 2013 г.

Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий ведения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г.

Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ влияния ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн].

Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правой, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн].

Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Варшней С., Келли Дж. Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн].

Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн].

Казеруни Н.Л., ВанКэмп Дж., Хиршль Р.Б., Дронговски Р.А., Коран АГ. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. Дж. Педиатр Хирургия . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн].

Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн].

Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое исследование лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].

Веннер Дж., Нильссон Дж., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн].

Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Лю округ Колумбия. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн].

Ранжел С.Дж., Генри М.С., Бриндл М, Мосс Р.Л. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более тщательной оценки новых хирургических методов лечения. Дж. Педиатр Хирургия . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн].

Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. Дж. Педиатр Хирургия . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн].

Pascoe E, Falvey T, Jiwane A, Henry G, Krishnan U. Результаты фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн].

Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Ам Колл Сург . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн].

Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 Дополнение 1: 24-9. [Медлайн].

Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена в сравнении с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн].

Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст].

Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17–26. [Медлайн].

Grant AM, Cotton SC, Boachie C и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании (REFLUX). BMJ . 2013 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст].

Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C, Ugliono E, Scozzari G, Morino M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн].

Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm.

Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн].

Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. LINX ^® Система управления рефлюксом для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. Мировые случаи клинических случаев J. . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст].

Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн].

Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP, et al. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. евро J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн].

Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическое лечение короткого замыкания. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г.

Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн].

Talley NJ, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн].

Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн].

Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн].

Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст].

Попеску А.Л., Ионита-Раду Ф., Джинга М., Гаврила А.И., Савулеску Ф.А., Фиербинтяну-Братичевич С. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст].

Медицинское лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: GI Motility online

Роберт С. Лоу, доктор медицины

Верх страницы

---

Ключевые моменты

• Хотя гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является нарушением моторики пищевода, терапия рефлюксной болезни направлена ​​на снижение кислотности желудочного сока, чтобы уменьшить повреждающее действие рефлюксата на слизистую пищевода.

• Модификации образа жизни могут быть эффективными для уменьшения или устранения симптомов ГЭРБ, но большинству пациентов требуется фармакологическая терапия. Это зависит от тяжести симптомов и варьируется от прерывистой антацидной терапии при легкой форме заболевания до терапии антагонистом гистаминовых 2 рецепторов (h3RA) при умеренных симптомах до ежедневной терапии ингибиторами протеиновой помпы (ИПП) при тяжелой симптоматической ГЭРБ. Непрерывная поддерживающая терапия ИПП является стандартом лечения тяжелой ГЭРБ, но некоторые пациенты могут реагировать на прерывистые короткие курсы лечения ИПП, проводимые «по требованию», когда симптомы повторяются.

• Пациентам, которые «невосприимчивы» к терапии ИПП, необходимо проводить мониторинг pH, чтобы подтвердить подавление кислотности. Причины рефрактерных симптомов включают «функциональную» изжогу, рефлюкс желчных кислот и гиперчувствительность слизистой оболочки пищевода, которая регистрирует симптомы при низких уровнях воздействия кислоты.

• Ночные симптомы ГЭРБ и экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, включая охриплость голоса, боль в груди и астму, являются важным источником заболеваемости и могут поддаваться лечению ИПП два раза в день

Верх страницы

---

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) поражает более 60 миллионов американцев и остается одним из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств. ¹ Большинство больных испытывают симптомы ГЭРБ нечасто (менее одного раза в месяц), но примерно 14% американцев сообщают о симптомах ГЭРБ не реже одного раза в неделю, а до 7% описывают ежедневную изжогу или срыгивание. Более того, все чаще выявляются экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, включая астму, хронический кашель и ларингит. За последние 30 лет лечение ГЭРБ привело к тому, что использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) обеспечивает высокоэффективное лечение даже при самых тяжелых заболеваниях.Доступны эффективные хирургические методы лечения, и несколько новых эндоскопических методов лечения активно исследуются; Однако основой лечения ГЭРБ остается использование антисекреторных препаратов, эффективность и безопасность которых хорошо известны.

Верх страницы

---

Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь возникает в результате длительного воздействия на слизистую пищевода желудочного секрета, особенно кислоты и пепсина. Ряд анатомических и физиологических механизмов обычно предотвращает возникновение рефлюкса, и нарушение любого из них может способствовать воздействию кислоты в пищеводе.Наиболее важные факторы, действующие в предотвращении рефлюкса, включают нижний сфинктер пищевода (LES), механизмы очистки пищевода, ограничивающие время контакта с вредными веществами, и защитные факторы слизистой оболочки, присущие слизистой оболочке пищевода.

LES, участок гладкой мускулатуры длиной от 3 до 4 см, расположенный в пищеводно-желудочном соединении, создает зону высокого давления, разделяющую пищеводный и желудочный отделы между глотками. Диафрагмальные ножки помогают LES поддерживать тонически закрытый сфинктер.Роль грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в ГЭРБ хорошо известна; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы устраняет вклад диафрагмы голени в функцию НПС и тем самым способствует гастроэзофагеальному рефлюксу. Тяжесть рефлюксной болезни у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы положительно коррелировала с размером грыжевого мешка. ²

Наиболее частой причиной гастроэзофагеального рефлюкса является чрезмерное воздействие на пищевод желудочного секрета во время временной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (TLESR).Это расслабление обычно длится примерно от 10 до 30 секунд и происходит в ответ на вздутие желудка и стимуляцию блуждающего нерва. Целью TLESR может быть отвод газа из желудка, и TLESR не обязательно связан с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако пациенты с ГЭРБ имеют более высокую частоту TLESR, связанных с рефлюксом, и, как следствие, значительно более длительную продолжительность воздействия кислоты пищевода. ³ Вклад TLESR в ГЭРБ наиболее велик у пациентов с вертикальным (дневным) рефлюксом и неэрозивным или легким эрозивным заболеванием.Пациенты с более тяжелой степенью эзофагита обычно имеют другие факторы, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или пониженное давление LES, ответственные за длительное воздействие кислоты. ⁴

Попадание кислоты в пищевод активирует механизмы клиренса, ограничивающие воздействие желудочного секрета на слизистую оболочку пищевода. К ним относятся сокращения пищевода (вторичная перистальтика), которые быстро продвигают рефлюксат в желудок. Проглатывание слюны, богатой бикарбонатом, и секреция бикарбоната пищеводными железами нейтрализует любую остаточную кислоту пищевода, попавшую в контакт со слизистой оболочкой.Пациенты с нарушенной моторикой пищевода или пониженной секрецией слюны предрасположены к ГЭРБ.

Верх страницы

---

Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это в первую очередь нарушение моторики пищевода, поскольку у большинства пациентов с ГЭРБ не выделяется ненормальное количество желудочной кислоты. Однако лечение ГЭРБ обычно направлено не на лежащую в основе патофизиологию, а, скорее, на снижение содержания кислоты в рефлюксате.Если менее кислая жидкость контактирует со слизистой оболочкой пищевода, баланс между наступательными и защитными силами смещается в сторону защиты слизистой оболочки. Эффективная терапия ГЭРБ должна достигать трех целей. Основное внимание в лечении уделяется контролю симптомов, и у большинства пациентов наблюдается полное облегчение симптомов при соответствующей медикаментозной терапии. Эффективная терапия должна также лечить повреждение слизистой оболочки пищевода (эрозивный эзофагит), которое не обязательно коррелирует с наличием или серьезностью симптомов. ⁵ Наконец, эффективная терапия ГЭРБ должна предотвращать осложнения хронического рефлюкса, включая стриктуру пищевода, изъязвление и кровопотерю. Хотя кишечная метаплазия (пищевод Барретта) обычно рассматривается как осложнение ГЭРБ, нет проспективных эндоскопических исследований, показывающих развитие метаплазии Барретта de novo у пациентов с ГЭРБ, у которых не было ее при первичной эндоскопии.

Изменения образа жизни

Хотя большинству пациентов с ГЭРБ требуется фармакологическая терапия, пациенты должны быть осведомлены о факторах, которые способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса, и о нефармакологических мерах, которые могут улучшить симптомы (Таблица 1).Лежачий рефлюкс является частой причиной ночных симптомов ГЭРБ, и, поскольку сила тяжести играет важную роль в этом заболевании, симптомы можно улучшить или устранить, приподняв изголовье кровати пациента как минимум на 8 дюймов. Лучше всего это достигается путем размещения деревянных брусков или кирпичей под столбиками кровати. Использование клина, поднимающего голову и грудную клетку пациента, также может принести пользу, но не является широко распространенным; использование нескольких подушек поднимает только голову и неэффективно для предотвращения рефлюкса.Пациенты могут обнаружить, что сон левой стороной вниз улучшает симптомы, увеличивая анатомический барьер для рефлюкса в положении лежа на спине. Пациентам следует рекомендовать не ложиться в течение как минимум 2–3 часов после еды; это способствует опорожнению желудка и уменьшает количество желудочного секрета, способного рефлюксировать в пищевод. Недавнее исследование пациентов с ночными симптомами ГЭРБ показало, что эти методы обеспечивают «полностью удовлетворительное» облегчение примерно у 50% пациентов. ¹

Изменение диеты может помочь улучшить симптомы рефлюкса, и многие пациенты могут определить продукты, которые вызывают или ухудшают их симптомы.Пациенты должны быть осведомлены о наиболее распространенных провокационных факторах, включая жирную пищу, цитрусовые, продукты на основе томатов, кофе (в том числе без кофеина), шоколад и алкоголь. Пациентам следует посоветовать самостоятельно оценить свой рацион и исключить агенты, провоцирующие симптомы; однако общая рекомендация избегать любой пищи, которая может вызвать рефлюкс, является чрезмерно ограничительной. Курение также связано с более высокой частотой симптоматической ГЭРБ, и возможность облегчения симптомов может мотивировать усилия по отказу от курения.

Многие распространенные гипотензивные, бронходилатирующие и психотропные средства способствуют развитию гастроэзофагеального рефлюкса, включая блокаторы кальциевых каналов, нитраты, пероральные ₂ -агонисты и антидепрессанты с антихолинергическими свойствами. При обследовании пациентов с ГЭРБ очень важен тщательный сбор анамнеза лекарств, поскольку простая смена лекарства может значительно уменьшить симптомы.

Антациды

Антациды — это класс лекарств, которые действуют путем прямой нейтрализации желудочной кислоты. Использование антацидов восходит к древним грекам, которые использовали молотый коралловый порошок (карбонат кальция) как средство от диспепсии.Карбонат кальция (Tums ^R ) по-прежнему является широко используемым антацидом, как гидроксид магния (Mylanta ^R , Maalox ^R ) и гидроксид магния с кальцием или без него (Rolaids ^R ). Также доступен порошковый бикарбонат натрия, но он используется реже. Антациды обеспечивают быстрое, но временное облегчение изжоги (продолжительностью от 30 до 60 минут) и, следовательно, могут потребовать частого приема.

Несколько хорошо спланированных исследований по оценке антацидов в лечении ГЭРБ дали противоречивые результаты.Несколько исследований не показали существенной разницы между антацидами и плацебо в борьбе с изжогой, ⁶ , тогда как другие продемонстрировали явное улучшение симптомов при терапии антацидами. ^{7, 8} Однако никакие испытания не доказали, что антациды эффективны при лечении эрозивного эзофагита. В настоящее время антацидная терапия рекомендуется для лечения ГЭРБ у пациентов с легкими или нечастыми симптомами.

Альгиновая кислота, полисахарид, полученный из морских водорослей, может использоваться в сочетании с антацидами (Гевискон ^R ) для лечения ГЭРБ.Этот агент создает вязкий слой поверх желудочного сока и может препятствовать кислотному рефлюксу, физически предотвращая попадание кислоты в пищевод, одновременно доставляя антациды в пищевод. Комбинации антацидов и альгиновой кислоты продемонстрировали превосходство над плацебо для облегчения симптомов ГЭРБ в небольших исследованиях ⁹ , и эта терапия также может использоваться для лечения легкой и нечастой изжоги.

Антациды — это очень безопасный класс лекарств, но они не лишены побочных эффектов, включая диарею (с составами, содержащими магний) или запор (с составами на основе алюминия).

Прокинетические агенты

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это в первую очередь нарушение моторики, и использование фармакологических агентов, улучшающих моторику пищевода и желудка, концептуально привлекательно в качестве методов лечения ГЭРБ. К сожалению, доступные в настоящее время прокинетические препараты обладают лишь умеренной эффективностью в облегчении симптомов ГЭРБ, а профиль побочных эффектов этих препаратов делает их менее полезными в клинической практике.

Цизаприд, агонист рецептора 5-гидрокситриптамина (5-HT ₄ ), который способствует высвобождению ацетилхолина из миэнтерического сплетения, оказался более эффективным, чем плацебо, в предотвращении изжоги ¹⁰ и по сравнению с гистаминовым 2 антагонист рецептора (h3RA) в небольших рандомизированных исследованиях. ¹¹ Однако цизаприд был значительно менее эффективен, чем терапия ИПП в борьбе с изжогой. ¹² Цизаприд больше не доступен в повседневной практике из-за его сердечной токсичности, с его использованием было зарегистрировано более 300 случаев сердечной аритмии и 80 случаев смерти пациентов. ¹³ Цизаприд все еще может быть получен в соответствии с протоколом на ограниченной основе для некоторых пациентов, которым лечение или комбинированная терапия с этим препаратом приносит пользу. Иногда его применяют при тяжелом диабетическом гастропарезе.

Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых рецепторов, который оценивался при лечении ГЭРБ в нескольких исследованиях. Большинство клинических исследований метоклопрамида страдают от небольшого размера выборки и не являются плацебо-контролируемыми. Несколько хорошо спланированных исследований демонстрируют улучшение контроля симптомов по сравнению с плацебо при применении метоклопрамида в дозе 10 мг перорально каждые сутки. ¹⁴ Однако метоклопрамид менее эффективен как для контроля симптомов, так и для лечения эзофагита по сравнению с терапией h3RA. ¹⁵ Метоклопрамид также имеет неблагоприятный профиль побочных эффектов, что ограничивает его широкое применение. Проникая через гематоэнцефалический барьер, метоклопрамид вызывает ряд эффектов центральной нервной системы (ЦНС), включая сонливость, возбуждение и двигательные симптомы. Эти неврологические симптомы возникают у 30% пациентов и требуют прекращения терапии. Более серьезные побочные эффекты, включая депрессию, ускорение болезни Паркинсона, дистонию и позднюю дискинезию, встречаются реже. ¹³

Домперидон (Motilium ^R ) — антагонист дофамина, доступный за пределами США или с сайтов в США через Интернет или по направлению Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). В отличие от метоклопрамида, домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и, таким образом, имеет лучший профиль безопасности, без значительных побочных эффектов со стороны ЦНС и лишь с небольшой частотой гинекомастии и галактореи. Эффективность домперидона при лечении ГЭРБ не установлена; ряд небольших исследований продемонстрировали противоречивые результаты в отношении контроля изжоги и заживления слизистых оболочек. ¹⁶ Небольшие испытания, сравнивающие ранитидин с домперидоном, выявили схожие показатели контроля симптомов и разрешения эзофагита, но не продемонстрировали дополнительных преимуществ при комбинированной терапии с использованием домперидона и h3RA. ¹⁵

Антагонисты рецептора гистамина – 2

Антагонисты рецептора гистамина – 2 (h3RA) связываются с рецептором гистамина – 2 на базолатеральной мембране париетальной клетки желудка. Гистамин секретируется энтерохромаффиноподобными клетками желудка и является основным стимулом для секреции кислоты; подавление этого паракринного эффекта значительно снижает выработку кислоты в желудке.Первые клинические исследования по оценке h3RA в лечении ГЭРБ продемонстрировали лишь умеренную пользу. Эти неутешительные результаты были приписаны тому факту, что доза h3RA, необходимая для эффективного лечения язвы двенадцатиперстной кишки, обычно недостаточна для лечения ГЭРБ. В более поздних испытаниях использовалась соответствующая дозировка h3RA, и клинический эффект был значительно выше, чем у плацебо, как в отношении контроля симптомов, так и в отношении лечения эзофагита. Объединенные результаты клинических испытаний демонстрируют от 50% до 75% контроля симптомов и заживления слизистой оболочки. ¹⁷ Следует отметить, что терапия h3RA менее эффективна у пациентов с тяжелым эрозивным заболеванием, с частотой ответа около 80% при эзофагите I – II степени и только от 30% до 50% при заболевании III – IV степени. ^{9, 18, 19}

h3RA эффективны при ингибировании ночной секреции кислоты, а дозирование h3RA перед сном или после ужина может обеспечить эффективное ночное облегчение у пациентов с неэрозивным заболеванием или легким эрозивным эзофагитом. .Пациентам с эзофагитом средней и тяжелой степени могут потребоваться высокие дозы два раза в день. ²⁰ Если вводится в качестве дополнения к терапии ИПП, рекомендуется только небольшая доза перед сном, хорошо отделенная по времени от вечерней дозы ИПП. h3RA имеют относительно быстрое начало действия и эффективны при лечении эпизодической изжоги, эффект, который усиливается совместным назначением антацидов. Как класс препаратов, h3RA связаны с низкой частотой побочных эффектов (<4%). Была выражена озабоченность по поводу лекарственных взаимодействий из-за эффектов циметидина (и, в меньшей степени, ранитидина) на систему цитохрома P-450.Сообщалось об изменении уровней препарата у пациентов, использующих эти ранние формы h3RA, но они не оказались клинически значимыми. Новые h3RA, низатидин и фамотидин, не были связаны со значительными лекарственными взаимодействиями. Ранитидин доступен в форме для внутривенного введения для использования в больницах, что редко может быть связано с делирием, особенно у пожилых пациентов. ²

Развитие фармакологической толерантности к h3RA было продемонстрировано во многих исследованиях и может происходить уже через 2 недели терапии. ²¹ Это явление, известное как тахифилаксия , не было показано в клинических испытаниях, чтобы повлиять на контроль симптомов, заживление слизистой оболочки или поддерживающую терапию.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы — наиболее эффективный класс агентов, используемых для лечения ГЭРБ. Они ковалентно связываются и инактивируют фермент H ⁺ / K ⁺ — аденозинтрифосфатаза (АТФаза), расположенный на апикальной мембране париетальных клеток желудка, тем самым блокируя последний общий путь секреции желудочной кислоты.Ингибиторы протонной помпы представляют собой пролекарства, которые абсорбируются из тонкой кишки, транспортируются через кровоток к слизистой оболочке желудка и в конечном итоге секретируются в секреторный канал париетальных клеток. Из-за их pKa от 4 до 5 PPI неактивны при нейтральном pH крови и цитоплазмы париетальных клеток. После проникновения в секреторный канал стимулированной париетальной клетки с pH приблизительно от 0,8 до 1,0 PPI активируются посредством протонирования. Полученный тиофильный сульфонамид ковалентно связывает H ⁺ / K ⁺ -АТФазу, инактивируя протонный насос и вызывая значительное снижение секреции кислоты.Важно понимать, что PPI связываются только с активированными протонными насосами; таким образом, оптимальное время для введения ИПП — до еды, чтобы лекарство циркулировало в течение периода активации париетальных клеток. Максимальная активация помпы происходит во время первого приема пищи днем ​​после ночного голодания, поэтому завтрак является лучшим временем для введения ИПП людям с дневным или вертикальным рефлюксом; тем, кто не завтракает, однократную дозу препарата следует принимать за 30-45 минут до обеда.Если симптомы носят преимущественно ночной характер, его можно принять перед ужином. Если требуется прием препарата два раза в день, вторую дозу всегда следует вводить перед ужином, а не перед сном, а .

Благоприятный эффект ИПП при лечении рефлюкса был продемонстрирован в нескольких исследованиях, большинство из которых сравнивали терапию ИПП с h3RA. В двух крупных испытаниях с участием 476 пациентов ежедневно сравнивали лансопразол с ранитидином два раза в день человека в день у пациентов с эрозивным эзофагитом.Частота заживления составила> 90% в группах лансопразола через 8 недель по сравнению с 53% до 69% в группах ранитидина. ^{22, 23} Сравнение стандартной дозы лансопразола (30 мг перорально каждые сутки) и высокой дозы ранитидина (300 мг перорально два раза в день) продемонстрировало аналогичные результаты с 8-недельными показателями заживления 91% и 66%. соответственно. ²⁴ Большой метаанализ включал 43 рандомизированных контролируемых испытания, сравнивающих ИПП с h3RA или плацебо, и сообщал о совокупной скорости заживления 84% для ИПП по сравнению с52% для h3RA. ²⁵ Эти данные подтверждают эффективность ИПП, которые в стандартных дозах излечивают эрозивную болезнь у 85–95% пациентов с ГЭРБ и эзофагитом.

Прямые испытания, сравнивающие многие доступные формы ИПП, продемонстрировали аналогичную эффективность при лечении ГЭРБ. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований ИПП при лечении эрозивного эзофагита показал отсутствие значительных различий между омепразолом, лансопразолом, пантопразолом и рабепразолом в контроле симптомов или скорости заживления слизистой оболочки. ²⁶ Самым последним дополнением к классу препаратов ИПП является эзомепразол, S-энантиомер омепразола. Омепразол, первый доступный ИПП, представляет собой рацемическую смесь стабильного S-энантиомера и быстро метаболизирующегося R-энантиомера. Эзомепразол (40 мг) сравнивали с омепразолом (20 мг) в большом рандомизированном контролируемом исследовании ( n = 2425) пациентов с эрозивным эзофагитом. ²⁷ Эзомепразол в этой дозе был связан с большей скоростью заживления слизистой оболочки и контролем симптомов, чем омепразол (93.7% против 84,2%). Это неудивительно, учитывая разницу в дозах и тот факт, что эзомепразол содержит только более сильный энантиомер, обнаруженный в омепразоле. Однако эзомепразол не демонстрирует явного превосходства по сравнению с другими ИПП. В исследовании, проведенном с участием более 5200 пациентов, сравнивали эзомепразол 40 мг перорально 1 раз в день и лансопразол 30 мг перорально 1 раз в день при лечении эрозивного эзофагита. Частота заживления при приеме эзомепразола составила 92,6% по сравнению с 88,8% в группе лансопразола. ²⁸ Это различие было статистически значимым, но абсолютная скорость заживления были очень похожи, что подчеркивает сравнимую клиническую эффективность большинства составов ИПП.Другое исследование, сравнивающее эффективность тех же двух препаратов в облегчении симптомов изжоги у 3034 пациентов с симптоматической ГЭРБ в течение 2-недельного периода, показало, что лансопразол несколько более эффективен, чем эзомепразол, но опять же разница была клинически несущественной. ²⁹

Пациентам, которые не отвечают на терапию суточными дозами ИПП, следует расспросить о сроках терапии и рекомендовать принимать ИПП перед первым приемом пищи в течение дня. Barrison et al. ²⁰ сообщили, что почти 70% врачей первичной медико-санитарной помощи назначают ИПП перед сном или без конкретных указаний по дозировке, что позволяет предположить, что неадекватное подавление кислоты с помощью терапии ИПП может частично объясняться неоптимальным приемом. Если симптомы не улучшаются, можно добавить вторую дозу ИПП перед ужином. Пациенты, которые остаются невосприимчивыми к терапии ИПП два раза в день, должны проходить амбулаторный мониторинг pH пищевода во время терапии, чтобы определить, было ли достигнуто соответствующее подавление кислоты и действительно ли симптомы пациента являются результатом гастроэзофагеального рефлюкса.Хотя разные составы ИПП обладают сравнимой эффективностью, у отдельных пациентов могут наблюдаться идиосинкразические реакции на разные ИПП, и может быть показан переход на другой состав, если при мониторинге pH документально подтверждено неадекватное подавление кислоты.

Верх страницы

---

Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Термин рефрактерная ГЭРБ используется для описания пациентов, у которых продолжаются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, несмотря на традиционную терапию ИПП.Это определение применяется к симптомам и не коррелирует с фармакологической рефрактерностью, то есть неспособностью лекарств подавить или устранить секрецию кислоты. Термин «свободно используемый» страдает дополнительным ограничением, состоящим в том, что он не имеет смысла, если не указано дозирование два раза в день с 40 мг ИПП; 40 мг эзомепразола нельзя рассматривать как эквивалент 10 или 20 мг рабепразола. Это следует изучить с помощью амбулаторного мониторинга pH, но у большинства пациентов с рефрактерными симптомами достигается подавление секреции желудочного сока.Истинная фармакологическая рефрактерность исключительно редка и малоизучена. Как описано выше, меньшая часть пациентов может симптоматически реагировать на альтернативный ИПП из-за индивидуальной реакции пациента на различные препараты. Пациенты, которые действительно невосприимчивы к ИПП два раза в день, могут иметь кислое гиперсекреторное состояние (например, синдром Золлингера-Эллисона), и уровень гастрина в сыворотке крови должен быть получен после 2-недельного перерыва в терапии ИПП. Важно, чтобы уровни гастрина определялись после периода от терапии ИПП с , поскольку ИПП могут повышать уровень гастрина и снижать специфичность теста.У пациентов, у которых диагностирована гастринома, адекватный контроль секреции кислоты часто достигается только за счет применения более высоких доз ИПП (до 240 мг препарата в день).

Большинство пациентов с рефрактерной ГЭРБ демонстрируют соответствующее подавление кислоты при амбулаторном мониторинге pH. Сохранение симптомов, несмотря на подавление кислотности, повышает вероятность «функциональной изжоги», которая может быть подгруппой пациентов с симптомами, имитирующими ГЭРБ. В качестве альтернативы, пациенты со стойкими симптомами ГЭРБ могут иметь слизистую оболочку пищевода, которая более чувствительна к изменениям pH, поэтому менее кислый рефлюкс по-прежнему вызывает классические симптомы рефлюкса.В настоящее время кислотный рефлюкс определяется как pH пищевода <4 при мониторинге pH; однако pH 5 или 6 остается кислым и может быть причиной симптомов у части пациентов с ГЭРБ. У таких пациентов более высокие дозы ИПП могут дополнительно снизить кислотность желудочного сока и облегчить симптомы. ³⁰

Другой возможной причиной симптомов ГЭРБ, несмотря на эффективное подавление кислоты, является рефлюкс желчных кислот , при котором дуоденальное содержимое смешивается с желудочным секретом и контактирует со слизистой оболочкой пищевода.Желчные кислоты в пищеводе считаются маркерами наличия содержимого тонкой кишки неопределенного состава; в присутствии кислоты желчные кислоты протонированы и, следовательно, сами по себе являются слабокислыми, что, возможно, усиливает пагубные эффекты кислоты и пепсина. ³¹ Если подавление кислоты эффективно, желчные кислоты существуют в виде нейтральных желчных солей , которые с меньшей вероятностью вызывают повреждение слизистой оболочки. Остается неясным, способствуют ли желчные кислоты или их соли развитию рефрактерной или традиционной ГЭРБ.Рефлюксат, содержащий желчь, обычно обнаруживается у пациентов, перенесших операцию на желудке (т. Е. Субтотальную резекцию желудка с анастомозом по Бильроту I или II) по поводу предшествующего злокачественного заболевания или язвенной болезни. Однако вклад такого рефлюкса желчных кислот в ГЭРБ остается областью активных исследований. Группа Tack’s ³² недавно обследовала пациентов с симптомами рефлюкса, резистентных к ежедневной терапии ИПП. Воздействие кислоты на пищевод определяли с помощью стандартного мониторинга pH, а дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс измеряли спектрофотометрическим методом (Bilitec), который идентифицирует билирубин в рефлюксате путем измерения его характерного спектра поглощения света.Из 65 изученных пациентов у 38% наблюдался рефлюкс желчной кислоты , только , без патологического воздействия кислоты. Хотя этих пациентов не лечили максимальной терапией ИПП, результаты этого исследования показывают, что рефлюкс кишечного содержимого, на что указывает присутствие желчи, действительно может играть роль в симптоматической ГЭРБ. Варианты лечения такого рефлюкса ограничены; Антациды гидроксида алюминия и жидкий сукральфат могут связывать желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы, лизолецитин или другие молекулы и приносить некоторое облегчение.Урсодезоксихолевая кислота — это доступная перорально желчная кислота, которая эффективна при лечении первичного билиарного цирроза и у отдельных пациентов с желчнокаменной болезнью. Он вытесняет более токсичные желчные кислоты в пуле солей желчных кислот и может уменьшить вредное воздействие дуоденального рефлюкса на пищевод, но на сегодняшний день никакие клинические исследования не продемонстрировали эффективность этого агента в клинических условиях.

Верх страницы

---

Поддерживающая терапия

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является хроническим заболеванием, и у большинства пациентов после прекращения антисекреторной терапии возникает рецидив.Chiba et al. ³³ выполнили метаанализ клинических испытаний с использованием ИПП и h3RA в лечении ГЭРБ с эзофагитом; Симптомы рецидивировали примерно у 80% пациентов в течение 1 года после прекращения терапии, при этом наибольшая частота рецидивов описывалась у пациентов с эзофагитом III-IV степени. ³⁴ Было показано, что длительная терапия ГЭРБ безопасна и эффективна, при этом поддерживающая терапия омепразолом поддерживала ремиссию до 11 лет в одном долгосрочном исследовании, хотя ряду пациентов потребовалось кратковременное повышение дозы ИПП на короткие периоды времени. симптоматический рецидив. ³⁵ Виньери и его коллеги ³⁶ сравнили эффективность ранитидина, цизаприда, омепразола, ранитидина + цизаприда и омепразола + цизаприда для поддержания ремиссии у пациентов с эрозивным эзофагитом. Все пациенты ( n = 175) первоначально получали омепразол в течение 4–8 недель, и заживление слизистой оболочки было подтверждено эндоскопией. Затем пациенты были рандомизированы в одну из пяти терапевтических групп. Через 12 месяцев ремиссия сохранялась у 80% пациентов, принимавших омепразол, по сравнению с 49% в группе ранитидина и 54% в группе цизаприда.Омепразол и цизаприд в комбинации дали самый высокий уровень ремиссии (89%), но это не сильно отличалось от одного омепразола. Таким образом, очевидно, что ИПП обеспечивают наиболее эффективную терапию для поддержания ремиссии у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Рецидив поддерживающей терапии у пациентов с изжогой, допущенных к испытаниям, а не только у 30% пациентов с изжогой, страдающих эндоскопическим эзофагитом, не изучен должным образом. В поддерживающих испытаниях пациентов с излеченным эзофагитом, рандомизированные в группу плацебо показали, что от 20% до 40% симптомов остаются бессимптомными в течение 1-2 лет наблюдения.

Верх страницы

---

«Пошаговая терапия» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Понятие «ступенчатая терапия» при ГЭРБ включает два подхода к лечению. «Повышающая» терапия начинается с изменения образа жизни, безрецептурных антацидов и / или низких доз h3RA. Если это неэффективно, следующий шаг должен включать рецептурные h3RA в полной дозировке (например, ранитидин 300 мг или фамотидин 20 мг два раза в день) с последним шагом до терапии ИПП, если симптомы полностью не контролируются.В отличие от этого, «поэтапный» подход начинается с терапии ИПП, чтобы обеспечить наибольший шанс облегчения симптомов. Затем терапию переходят к терапии h3RA, чтобы определить, можно ли поддерживать облегчение симптомов с помощью менее сильного ингибирования кислоты. Как указано выше, пациенты нечасто могут перейти к нефармакологической терапии. Эти подходы были оценены в небольшом количестве исследований. Хауден и его коллеги ³⁷ рандомизировали 593 пациента с ГЭРБ в одну из четырех групп лечения.Две группы пациентов получали либо непрерывную терапию ранитидином (150 мг перорально 2 раза в день), либо непрерывную терапию лансопразолом (30 мг перорально 1 раз в день). Две группы ступенчатой ​​терапии получали одну из двух схем. Одна схема включала прием ранитидина два раза в день в течение 8 недель с последующим повышением уровня до лансопразола ежедневно в течение 12 недель; другой принимал лансопразол ежедневно в течение 8 недель с последующим понижением до ранитидина два раза в день в течение 12 недель. По истечении 20 недель наибольшая степень контроля симптомов наблюдалась в группе непрерывного приема лансопразола.

Напротив, исследование постепенной терапии, проведенное Инадоми и его коллегами ³⁸ , показало несколько иные результаты. В этом исследовании приняли участие 73 пациента с симптомами ГЭРБ, которые не ответили на терапию ранитидином 300 мг два раза в день. но у тех, у кого изначально была реакция при переходе на терапию ИПП, доза ИПП была снижена, а затем отменена в течение 4-недельного периода. Пациенты, у которых наблюдались рецидивирующие симптомы после приема лекарств, получали терапию h3RA два раза в день с добавлением промотирующего агента или без него.По истечении 1 года 58% пациентов перестали принимать ИПП; 27% пациентов полностью не принимали лекарства, 35% нуждались в терапии h3RA, а 7% принимали прокинетические агенты. Более молодые пациенты и пациенты с изжогой в качестве основного симптома с большей вероятностью не смогли пройти постепенную терапию и нуждались в поддерживающей терапии ИПП.

Хотя в этих исследованиях ступенчатой ​​терапии были сделаны разные выводы, и хотя Howden et al. ^{37 В исследовании} не использовался ранитидин в дозе 300 мг два раза в день, подход «шаг- вверх» приобрел популярность в эпоху управляемого лечения и контроля затрат.Это не безосновательная стратегия, поскольку многие пациенты с неэрозивным ГЭРБ или легким эрозивным эзофагитом имеют адекватное облегчение симптомов с помощью только терапии h3RA. Пациенты с более тяжелым заболеванием, которым требуется ИПП, могут испытывать задержку в достижении облегчения симптомов, и это должно быть сбалансировано с экономией затрат на любой режим «ступенчатой ​​терапии». ³⁹

Верх страницы

---

Подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Подавляющее большинство исследований, оценивающих лечение ГЭРБ, включали пациентов либо с документированным эрозивным эзофагитом, либо с тяжелыми и частыми эпизодами изжоги.Однако у большинства людей с ГЭРБ заболевание неэрозионное, и симптомы возникают нечасто (до трех эпизодов в неделю). Этим пациентам может не быть проведено эндоскопическое обследование до начала лечения, поскольку оно обычно предназначено для пациентов с (1) длительными симптомами (продолжительность> 5 лет), чтобы исключить возможность метаплазии Барретта; (2) «тревожные симптомы», такие как дисфагия, потеря веса или признаки желудочно-кишечного кровотечения; или (3) появление симптомов в возрасте старше 45 лет.Поэтому большинство пациентов лечатся на основе их симптомокомплекса, а не на основании результатов эндоскопии. Более того, наличие или отсутствие эзофагита нельзя точно предсказать на основании симптомокомплекса пациента или реакции на терапию. ⁵

Подход к пациентам с симптоматической ГЭРБ представлен на рисунке 1. Гастроэзофагеальный рефлюкс делится на отдельные стадии в зависимости от частоты и тяжести симптомов, а также наличия пищеводных осложнений или внепищеводных проявлений ГЭРБ.ГЭРБ I стадии определяется как периодическая изжога (до трех эпизодов в неделю) без отягощающих факторов; этот уровень заболевания эффективно лечится с помощью изменения образа жизни, безрецептурных антацидов и / или безрецептурных h3RA. Заболевание II стадии характеризуется более частыми симптомами (более трех раз в неделю). Первоначально может использоваться терапия полной дозой блокатора h3, но терапия ИПП более эффективна для облегчения симптомов и лечения эзофагита, который может присутствовать в этой группе пациентов.Пациенты с ГЭРБ III стадии имеют ежедневные симптомы, которые проходят, как только прекращается антисекреторная терапия. Пациенты с осложнениями ГЭРБ, включая стриктуры и пищевод Барретта, должны быть отнесены к стадии III, как и пациенты с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, такими как астма, ларингит или боль в груди. Этим пациентам обычно требуется терапия ИПП ежедневно или два раза в день для облегчения симптомов и предотвращения осложнений. Эта система стадирования широко применяется в клинической практике, поскольку она основана на представлении симптомов, а не на эндоскопическом обнаружении эзофагита; он также способствует дифференцированной терапии, а не жесткому режиму приема ИПП.

Верх страницы

---

Ночные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Ночные симптомы часто встречаются у пациентов с ГЭРБ, затрагивая большинство тех, кто сообщает о частых дневных симптомах рефлюкса. Важность ночного рефлюкса недооценивается, и недавнее исследование Gallup сообщило о значительной заболеваемости, связанной с ночным кислотным рефлюксом. В выборке из 1000 американцев, которые сообщали о симптомах ГЭРБ по крайней мере еженедельно, 79% сообщили о ночных симптомах изжоги или срыгивания, а 63% отметили, что симптомы ГЭРБ ухудшают качество их сна.Более того, 40% сообщили, что их симптомы ночного рефлюкса и плохой сон отрицательно сказались на их дневной активности. ¹ В этой когорте 71% пациентов сообщили об использовании безрецептурных лекарств для лечения своих ночных симптомов, но только 29% сочли этот подход «полностью удовлетворительным». Сорок один процент пациентов в этой группе сообщили об использовании рецептурных препаратов для лечения ночной ГЭРБ, и хотя у 49% этих пациентов было полное облегчение симптомов с помощью этого режима, полный 51% остался неудовлетворен их контролем над симптомами.Это исследование ясно демонстрирует, что ночные симптомы ГЭРБ являются обычным явлением и часто трудно поддаются лечению с помощью современной медикаментозной терапии.

Дополнительное беспокойство вызывает возможность того, что ночной рефлюкс может быть связан с более высокой частотой эрозивного эзофагита и осложнений, связанных с ГЭРБ. ⁴⁰ Ретроспективное исследование случай-контроль, проведенное Lagergren et al. ⁴¹ продемонстрировали, что симптоматическая ГЭРБ является значительным фактором риска аденокарциномы пищевода с относительным риском 7.7 у пациентов с рецидивирующим симптоматическим рефлюксом. Пациенты с частыми ночными симптомами имели еще больший относительный риск (примерно 11). Таким образом, ночные симптомы ГЭРБ оказывают важное влияние на клинические последствия ГЭРБ.

Ночной кислотный прорыв

Пегини и его коллеги ⁴² впервые описали концепцию ночного кислотного прорыва (NAB) в исследовании пациентов с ГЭРБ, которые принимали ИПП дважды в день. Амбулаторный мониторинг pH показал, что у 73% пациентов, аналогичных нормальному контролю, pH желудка был ниже 4 в течение как минимум 1 часа в течение ночи, и это открытие было подтверждено в последующих исследованиях.Те же авторы также продемонстрировали, что однократная доза h3RA, принятая перед сном, снижает ночной выброс кислоты в желудок в исследовании с участием здоровых добровольцев. ⁴³

Однако дальнейшие исследования ночного прорыва кислоты дали противоречивые результаты. Fackler и его коллеги ⁴⁴ проспективно изучили 40 субъектов и обнаружили, что добавление h3RA к терапии ИПП дважды в день было эффективным только в течение первых 24 часов после начала приема блокатора h3.Однако через 1 и 4 недели амбулаторный мониторинг pH не показал различий в подавлении кислоты между двумя группами исследования. Напротив, Xue et al. ⁴⁵ ретроспективно рассмотрели 105 пациентов, получавших ИПП два раза в день (60 пациентов) или два раза в день в сочетании с h3RA перед сном (45 пациентов). Процент времени, в течение которого pH желудочного сока оставался выше 4, составлял 51% в группе, принимавшей только ИПП, по сравнению с 96% в группе, принимавшей дополнительный h3RA. Время воздействия кислоты пищевода также было уменьшено в группе комбинированной терапии.Важно отметить, что эти исследования pH проводились по крайней мере через 4 недели после начала терапии h3RA у подгруппы пациентов, и ответ на ночную терапию h3RA был устойчивым.

В недавнем проспективном исследовании сравнивали четыре антисекреторных режима в когорте из 22 субъектов (13 с симптоматическим ГЭРБ и девять здоровых добровольцев). ⁴⁶ Пациенты прошли мониторинг pH перед лечением и впоследствии прошли повторные исследования pH после каждого из четырех лечебных режимов: терапия ИПП два раза в день (перед завтраком и ужином), терапия ИПП два раза в день плюс h3RA перед сном, терапия ИПП три раза в день и терапию ИПП перед завтраком и перед сном.Неудивительно, что прием ИПП перед сном, а не перед ужином, вызывал наименьшее подавление NAB (9%) по сравнению с исследованиями pH до лечения. ИПП два раза в день во время еды подавляли NAB у 18% пациентов, а терапия PPI два раза в день в сочетании с ночной дозой h3RA подавляла NAB у 41% пациентов. Это различие не было статистически значимым, но количество субъектов в исследовании было небольшим. Однако следует признать, что НАБ сохранялась у 59–91% пациентов, использующих любой из этих режимов, что позволяет предположить, что ни один из этих вариантов не является очень эффективным для контроля ночного кислотного прорыва.Из этих противоречивых данных можно сделать вывод, что ночная терапия h3RA может быть эффективной у пациентов с ночными симптомами ГЭРБ, принимающих ИПП два раза в день. Для подтверждения этой концепции необходимы более масштабные проспективные исследования, но она остается разумным вариантом для пациентов с, казалось бы, рефрактерной ночной ГЭРБ.

Однако следует проявлять осторожность, рекомендуя h3RA пациентам, принимающим ИПП, поскольку одновременное введение этих двух агентов отменяет кислотный ингибирующий эффект ИПП. ^{20, 38} Поскольку h3RA подавляют активацию париетальных клеток, превращение неактивного пролекарства PPI в активный тиофильный сульфонамид может быть замедлено. Соответственно, пациенты должны быть проинструктированы никогда принимать оба препарата вместе и принимать только небольшие или умеренные дозы h3RA перед сном; более высокие дозы ранитидина (300 мг) или любой дозы фамотидина более длительного действия (20 мг) ухудшат активацию утренней дозы любого ИПП.

Верх страницы

---

Прерывистая терапия ингибиторами протонной помпы

Терапия ингибиторами протонной помпы при ГЭРБ обычно проводится непрерывно, с дозированием один или два раза в день.Доказано, что такие режимы контролируют симптомы и излечивают эрозивный эзофагит. Более того, как указывалось ранее, частота рецидивов после прекращения терапии составляет примерно 75%, что подтверждает необходимость поддерживающей или прерывистой терапии. Поддерживающая терапия ИПП доказала свою эффективность в контроле симптомов в течение 5–10-летнего периода. ³⁴ Однако многие пациенты справедливо не решаются придерживаться режима ежедневной антисекреторной терапии на протяжении всей жизни. Недавние исследования изучали возможность прерывистой терапии ИПП, также известной как терапия «по требованию», у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью или легким воспалением слизистой оболочки пищевода.Ранние исследования «терапии ИПП в выходные дни», проводимой три дня в неделю, не оправдали ожиданий, поскольку облегчение симптомов через 1 год было значительно ниже при терапии в выходные дни по сравнению с ежедневным приемом (32% против 89%). ⁴⁷ Другие исследования с использованием схемы дозирования через день , опубликованные только в абстрактной форме, были более многообещающими.

Линд и его коллеги ⁴⁸ провели большое рандомизированное контролируемое исследование терапии по требованию у 424 пациентов с неэрозивным ГЭРБ. Пациентов с типичными симптомами изжоги лечили от 4 до 8 недель; Те, у кого симптомы исчезли, были рандомизированы для получения омепразола 20 мг, омепразола 10 мг или плацебо.Эти лекарства должны были приниматься «по требованию», так что в случае рецидива изжоги пациенты использовали исследуемый препарат ежедневно до исчезновения симптомов. Первичной конечной точкой этого исследования было прекращение протокола из-за плохо контролируемой изжоги. Через 6 месяцев 83% пациентов из группы «по требованию», принимавших омепразол в дозе 20 мг, продолжали принимать этот режим. В группе более низких доз омепразола 69% продолжали терапию, и только 56% продолжали терапию плацебо. Авторы пришли к выводу, что терапия по требованию может быть эффективной у значительного числа пациентов.Следует подчеркнуть, что в этом исследовании оценивался эффект терапии ИПП, проводимой по требованию, в течение периодов от нескольких дней до недель; Эффективность использования ИПП «по мере необходимости» (т. е. однократной дозы при появлении симптомов) не доказана. ³⁸ Talley et al. ⁴⁹ обследовали 342 пациента с неэрозивным ГЭРБ, принимавших эзомепразол по требованию. Через 6 месяцев 14% пациентов прекратили прием исследуемого препарата из-за неадекватного контроля симптомов по сравнению с 51% пациентов, получавших плацебо. Дозирование ингибитора протонной помпы во время рецидивов в группе эзомепразола по требованию было следующим: 52% лечились от 1 до 3 дней подряд, 22% — от 4 до 6 дней и 11% — от 7 до 13 дней.Эти два исследования демонстрируют, что терапия ИПП по требованию хорошо переносится пациентами, которые испытывают рецидивирующую изжогу после прекращения терапии ГЭРБ. Этот подход менее затратен с точки зрения затрат на лекарства, но еще предстоит определить, предпочтут ли пациенты, не участвующие в клинических испытаниях, прерывистый контроль симптомов полному облегчению, достигаемому при ежедневной поддерживающей терапии.

В недавнем обзоре Bardhan ⁵⁰ обобщены данные нескольких рандомизированных контролируемых исследований и неконтролируемых исследований.Он приходит к выводу, что терапия ИПП по требованию или прерывистая терапия приемлема для молодых пациентов с неэрозивным или легким эрозивным ГЭРБ, который быстро реагирует на начальную терапию ИПП. Ежедневная поддерживающая терапия ИПП предпочтительна для пациентов с более тяжелым эзофагитом и у пациентов с отсроченным ответом на терапию ИПП. Однако следует отметить, что терапия по требованию, как определено в этих исследованиях, не соответствует представлениям пациентов о терапии по мере необходимости. С учетом фармакокинетики ИПП цель добиться быстрого появления и длительного контроля симптомов с помощью ИПП, принимаемых в течение одного дня, нереалистична.Как правило, для максимального подавления секреции желудочного сока и обеспечения симптоматического эффекта требуется не менее 4–5 дней непрерывной терапии ИПП. ³⁹ Маловероятно, что пациент, принимающий ИПП по мере необходимости, получит адекватное облегчение симптомов, если ИПП не будет приниматься в течение нескольких дней за раз.

Верх страницы

---

Будущее фармакологической терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Текущие исследования направлены как на улучшение антисекреторных препаратов, так и на изменение моторики желудочно-кишечного тракта.Новые ИПП находятся в стадии разработки, включая конкурентный ингибитор, который обратимо связывается рядом с сайтом связывания K ⁺ H ⁺ / K ⁺ -АТФазы. ²⁸ Клиническая эффективность этих так называемых ингибиторов кислотной помпы по сравнению с существующими ИПП еще предстоит определить. Однако более интересными являются продолжающиеся исследования агентов, не ингибирующих кислоту, которые улучшили бы восстановление pH или клиренс пищевода, улучшили аккомодацию или опорожнение желудка или, возможно, полностью изменили нарушенную нервно-мышечную функцию, лежащую в основе ГЭРБ.Баклофен, антагонист рецептора GABA _B , снижает частоту TLESR как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с ГЭРБ. ^{32, 51, 52} Рандомизированное испытание терапии баклофеном еще предстоит провести, и оно будет необходимо, прежде чем антагонисты рецептора GABA _B можно будет добавить в арсенал для лечения ГЭРБ.

Роль серотонина в модуляции моторики желудочно-кишечного тракта является предметом значительных исследований, и тегасерод, селективный агонист рецептора 5HT ₄ , продемонстрировал свою эффективность при синдроме раздраженного кишечника.Серотонин стимулирует перистальтические сокращения и увеличивает моторику желудка, а использование агонистов серотонина может облегчить симптомы ГЭРБ, способствуя опорожнению желудка и повышая клиренс кислоты пищевода. Ранние исследования тегасерода продемонстрировали уменьшение эпизодов рефлюкса у пролеченных пациентов, ⁵³ и более крупные контролируемые исследования с этим агентом и другими агонистами 5HT ₄ продолжаются.

Другие подходы к лечению ГЭРБ включают ингибирование опосредованной гастрином секреции кислоты антагонистами холецистокинина, ингибирование опосредованной гистамином секреции кислоты посредством блокады рецептора гистамина-3 и усиление защиты слизистой оболочки пищевода с помощью таких агентов, как простагландин E ₂ , эпидермальный фактор роста и трансформирующий фактор роста.Они все еще находятся на ранних этапах разработки и в настоящее время не доступны для клинического использования.

Содержание статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) | MUSC Health

Одно из самых распространенных заболеваний пищевода — гастроэзофагеальный рефлюкс. У 20% населения это обычно проявляется изжогой или срыгиванием. У меньшего процента пациентов будут симптомы боли в груди, кашля или охриплости.

Диафрагма и нижний спинктер пищевода (LES) действуют как барьеры, препятствующие попаданию желудочной кислоты в пищевод (рефлюкс).Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда отверстие диафрагмы слишком велико, и верхняя часть живота может скользить вверх и вниз в грудную клетку. Когда это происходит, пищевод не может хорошо отводить кислоту, и эффект диафрагмы в предотвращении рефлюкса теряется.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно увидеть на рентгеновских снимках или во время эндоскопии верхних отделов пищевода у пациентов, у которых нет симптомов.

У многих пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) LES расслабляется в неподходящее время; в других случаях давление LES может быть слишком низким для предотвращения заброса содержимого желудка.

Самый частый симптом рефлюксной болезни — изжога. Большинство взрослых испытывают изжогу при употреблении определенных продуктов или больших приемов пищи. Если этот рефлюкс возникает из-за таких факторов, его следует избегать. Общие меры лечения также включают отказ от таких продуктов, как шоколад, мята перечная, жирная пища и алкоголь… все они могут вызвать рефлюкс.

Гравитация способствует дренированию пищевода, поэтому врач может посоветовать вам поднять голову над кроватью на шесть дюймов.Также может быть полезно есть небольшими порциями вместо больших и не есть в течение трех часов после того, как лечь в постель.

Пациентов с избыточным весом могут попросить похудеть, чтобы содержимое желудка не вдавливалось в грудную клетку.

Допускается эпизодическое использование антацидов; однако, если симптомы сохраняются ежедневно, врачи могут порекомендовать лекарства для подавления образования кислоты (например, Тагамет, Аксид, Зантак, Прилосек, Превацид, Нексиум). В качестве первой линии лечения врачи могут использовать лекарственные препараты для повышения тонуса НПС или улучшения подвижности пищевода (т.е. Реглан, Домперидон).

Пациентам с частым рефлюксом или атипичными проявлениями может быть предложено пройти верхнюю эндоскопию для выявления осложнений рефлюкса.

Пациенты с атипичными проявлениями ГЭРБ включают пациентов с болью в груди, не связанной с сердцем, охриплостью и кашлем. Этим пациентам часто требуются комбинации лекарств для лечения, и им могут потребоваться более высокие дозы лекарств. Чтобы найти доказательства того, что ГЭРБ является причиной симптомов этого типа, пациенты могут пройти тест, называемый исследованием pH.В этом тесте очень маленький зонд (размером примерно с два кусочка спагетти, склеенных вместе) вводится через нос в пищевод. Его оставляют на 24 часа. Пациент ведет дневник симптомов, чтобы увидеть, соответствует ли симптом кислотному рефлюксу.

Операция по лечению рефлюкса рассматривается, когда человеку требуются большие дозы лекарств, лекарства недостаточны или пациент не переносит лекарства, особенно молодые люди, которые рассматривают возможность лечения на протяжении всей жизни.

Классическая операция включает обертывание верхней части желудка вокруг соединения пищевода и желудка (фундопликация Ниссена). Это исправляет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и предотвращает срыгивание кислоты. Этот тип хирургии обычно выполняется лапароскопически. Варианты фундопликации по Ниссену обычно отражают то, какая часть желудка обернута вокруг.

При рассмотрении хирургического вмешательства важно, чтобы пациенты измерили функцию своих мышц и координацию в пищеводе.Манометрия пищевода — это тест, при котором небольшая трубка вставляется в нос и регистрируется характер перистальтики и давление. Этот тест сообщает врачу, есть ли у пациента риск затрудненного глотания после операции, а также используется для диагностики других заболеваний, кроме кислотного рефлюкса, которые вызывают аналогичные симптомы.

Ларингофарингеальный рефлюкс: обновление — SciTeMed Publishing Group

Введение

Ларингофарингеальный рефлюкс (LPR), также называемый экстраэзофагеальным рефлюксом, надэзофагеальным рефлюксом или тихим рефлюксом, относится к состоянию, при котором гастродуоденальное содержимое поднимается вверх по пищеводу и поражает горло, особенно гортань [1-6] .В некоторых случаях содержимое желудка может даже достигать носовых полостей и / или ушей через евстахиевы трубы, что может усугубить ринит, синусит или средний отит [7–9].

Отоларингологи и гастроэнтерологи различаются в своих определениях и лечении LPR [4,10-12]. Отоларингологи рассматривают LPR как относительно новую клиническую сущность, тогда как гастроэнтерологи рассматривают LPR как редкое экстраэзофагеальное проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [10,13]. Гастроэнтерологи задаются вопросом, способствует ли рефлюкс возникновению симптомов, связанных с LPR, у пациентов без проявлений, связанных с ГЭРБ [11].Отоларингологи указали, что LPR является многофакторным синдромом, который также включает газообразный и / или некислотный рефлюкс [14,15].

В этой статье мы исследуем клинические проявления, диагноз и текущие рекомендуемые методы лечения LPR. Основываясь на последних результатах исследования LPR, мы предлагаем алгоритм, направленный на облегчение оценки и управления LPR.

Различия между LPR и GERD

Несмотря на сходство между LPR и GERD, это две разные формы болезни.Ретроградный поток гастродуоденального содержимого в пищевод и / или соседние структуры может привести к осложнениям или неприятным симптомам, связанным с рефлюксом, таким как откашливание горла, изжога и глоточный шар. Рефлюксные заболевания можно разделить на LPR, эрозивный эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD). Случаи эрозивного эзофагита и НЭРБ классифицируются как ГЭРБ [16].

При ГЭРБ рефлюкс желудочного содержимого ограничивается пищеводом. При LPR рефлюкс желудочного содержимого влияет на гортань и глотку [12].Несмотря на случайные перекрестные диагнозы ГЭРБ и LPR, существуют существенные различия (Таблица 1). ГЭРБ сопровождается повышенной кислотностью и изжогой (загрудинное жжение), что редко встречается у пациентов с LPR [12]. При ГЭРБ рефлюкс и повышенная кислотность обычно возникают в ночное время (ночные рефлюксы). При LPR рефлюкс обычно возникает в течение дня (дневные рефлюксы) [12]. Симптомы LPR возникают, когда пациенты находятся в вертикальном положении во время периодов физических нагрузок (например, наклоны, вальсальва и упражнения) [11,12,17], тогда как рефлюкс GERD возникает, когда пациенты лежат.

_{ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ЛНР, ларингофарингеальный рефлюкс.}

Сфинктеры, предотвращающие обратный рефлюкс желудка, играют важную роль в обоих заболеваниях. Многие пациенты с ГЭРБ испытывают нарушение моторики и длительную кислотность при нарушении функции нижнего сфинктера пищевода, что позволяет желудочной кислоте перемещаться вверх по пищеводу, вызывая изжогу [12,18]. LPR связан с недостаточностью верхних сфинктеров, что позволяет кислоте перемещаться вверх к горлу и даже в нос или среднее ухо [7-9,12].У пациентов с LPR обычно наблюдается тканевое повреждение эпителия гортани [12,19].

Типичные проявления ГЭРБ включают изжогу, срыгивание и боль в груди. Типичные проявления LPR включают астму, хронический кашель, охриплость голоса, ощущение шара и ларингит у взрослых пациентов. Пациенты с LPR обычно не сообщают о симптомах изжоги, которая часто встречается у пациентов с ГЭРБ. Часто бывает трудно отличить LPR от GERD из-за наложения симптомов. LPR редко возникает изолированно; я.е., без сопутствующих симптомов, типичных для ГЭРБ [20,21]. Исследователи выявили корреляцию между наличием LPR и тяжестью ГЭРБ; однако сходство между ними может привести к недооценке частоты LPR [22]. Об обязательном диагностическом значении ГЭРБ, а именно эндоскопических разрывах слизистой оболочки пищевода (эрозии или изъязвлениях), сообщалось только у 25% пациентов с LPR [12,18].

Этиопатогенез LPR

Этиопатогенез LPR включает как прямые, так и косвенные механизмы.Компоненты рефлюкса, содержащие соляную кислоту, пепсин и желчные кислоты, могут раздражать слизистую оболочку гортани [2,23-26]. Эпизоды рефлюкса в пищеводе могут возникать до пятидесяти раз без вредных последствий, тогда как рефлюкс в гортани вызывает повреждение слизистой оболочки уже после трех эпизодов [13,23]. Прямое раздражение рефлюксатом может вызвать локальное воспаление слизистой оболочки и последующий ларингоспазм. Повышенная чувствительность сенсорных окончаний гортани может привести к кашлю и удушью [27].

Непрямой механизм включает гортанные рефлексы, вызванные рефлюксатом, который не достигает ткани гортани.Рефлекс вызывает изменение, опосредованное блуждающим нервом, что приводит к появлению клинических симптомов, включая хронический кашель и симптомы астмы, хотя и сужение бронхов. Снижение тонуса в состоянии покоя верхнего и нижнего сфинктеров пищевода и повышение внутрибрюшного давления также связаны с болюсным рефлюксатом и последующим возникновением LPR [11,28-35].

Прямое и косвенное раздражение может иметь последствия для голосовых связок, такие как отек голоса, псевдозвука голосовых связок, контактные язвы и контактные гранулемы, связанные с охриплостью голоса, глоточным шаром и болью в горле [14,18].Псевдосулька голосовых связок, ассоциированная с отеком подглотки, выявляется у 90% пациентов с LPR [14,36].

Было показано, что пищевые привычки, тесная одежда, стресс и лишний вес также способствуют LPR. Это состояние чаще встречается у людей, которые обычно употребляют кислые, масляные или пряные препараты. Употребление алкоголя также является сопутствующим фактором. Тесная одежда иногда приводит к попаданию кислоты в пищевую трубку, что приводит к LPR. Стресс может вызвать повышение уровня кислотности и, как было показано, вызывает LPR.Этому состоянию больше подвержены люди с избыточным весом [2].

Клинические проявления

Наиболее частые симптомы LPR включают откашливание горла, постоянный кашель, глоточный шар и охриплость голоса [3,11,14,18,37]. Globus pharyngeus — это безболезненное ощущение комка или инородного тела в горле [38]. Изжога — наиболее частый симптом ГЭРБ, встречающийся более чем в 75% случаев [39]; однако менее 40% пациентов с LPR сообщают об изжоге [11,12]. Reichel и Issing сообщили, что метаплазия Барретта или эзофагит степени B диагностировалась только у пациентов, у которых изжога была основным симптомом [40].Это говорит о том, что эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGE) может быть показана пациентам с LPR, которые жалуются на изжогу в качестве основной жалобы, чтобы исключить структурные повреждения или новообразования.

Многие из симптомов LPR неспецифически связаны с заболеваниями носа, такими как аллергия и постназальный синдром [41,42]. Было показано, что LPR оказывает отрицательное влияние на сопротивление и заложенность носа [43]. Лечение, связанное с LPR, может улучшить субъективные и объективные проблемы с носом [43].Исследования также выявили связь между LPR и неприятным запахом изо рта, нарушениями вкуса или обоняния [44,45]. Недавно исследователи сообщили, что кислотный рефлюкс может быть связан с проблемами среднего и внутреннего уха, такими как средний отит, шум в ушах и периферическое головокружение [46–48]. Механизм, лежащий в основе этих заболеваний внутреннего уха, может быть связан с попаданием материала рефлюкса (в частности, соляной кислоты и пепсина) в среднее ухо через евстахиевы трубы и поражение костных структур.

Диагностические инструменты

Индекс симптомов рефлюкса (таблица 2)
Индекс симптомов рефлюкса (RSI) может помочь в диагностике LPR [49,50].RSI рассчитывается с использованием простого вопросника из девяти пунктов, в котором пациенты оценивают тяжесть своих симптомов LPR по шкале Лайкерта, где 0 означает отсутствие проблем, а 5 — крайние проблемы. Максимальный балл составляет 45 баллов, а показатель более 13 баллов диагностируется как аномальный кислотный рефлюкс [50].

_{¹ Пациентов просят определить, как связанные проблемы повлияли на них в течение последнего месяца.
² Оценочная шкала от 0 до 5, где 0 = нет проблем и 5 = серьезно.
Ларингофарингеальный рефлюкс считается, если RSI> 13.}

Ларингоскопические исследования
Ларингоскопические исследования признаков раздражения гортани, связанного с рефлюксом, выполняются с использованием гибких трансназальных или жестких трансоральных ларингоскопов. Одно проспективное исследование показало, что признаки раздражения гортани чаще обнаруживаются с помощью гибкого ларингоскопа, чем с помощью жесткого ларингоскопа [51]. Ключевые признаки раздражения гортани включают облитерацию желудочков, отек голосовых складок, подсвязочный отек (псевдосулькус), а также утолщение, покраснение и отек, в основном локализующиеся в задней части гортани, включая заднюю стенку глотки, аритеноиды и межчелюстную область [6,36,52 ].

Тем не менее, существует лишь слабая корреляция между симптомами LPR и результатами эндоскопии. В проспективном исследовании с участием 52 некурящих ларингоскопия выявила признаки раздражения гортани более чем в 80% случаев [51]. Кроме того, ларингоскопический диагноз LPR может быть очень субъективным и во многом зависит от знаний и опыта клинициста [53]. Примечательно, что признаки раздражения гортани также могут быть результатом нерефлюксной этиологии, такой как аллергия, курение или злоупотребление голосом [21].Точная ларингоскопическая оценка LPR, вероятно, будет затруднена, и не рекомендуется ставить диагноз LPR только на основании результатов ларингоскопии [21,37,42,53].

Оценка рефлюкса (таблица 3)
RFS — это показатель из восьми пунктов, используемый клиницистами для оценки тяжести признаков воспаления, выявленных при ларингоскопических исследованиях, включая подсвязочный отек (псевдоязычный отек), облитерацию желудочков, эритему или гиперемию, отек голосовых связок, диффузный отек гортани, гипертрофия задней спайки, гранулема или грануляционная ткань (рис. 1 и видео 1) и густая слизь внутри гортани.Клиницисты оценивают тяжесть каждого симптома, выставляя баллы от 0 (нормальный) до 26 (наихудший из возможных баллов). LPR может быть диагностирован с достоверностью 95% в случаях, когда RFS превышает 7 [54]. Его также можно использовать для отслеживания реакции пациентов на лечение. RFS и RSI помогают повысить точность диагностики LPR и оценить эффективность лечения. RFS — это экономичный метод, который может быть включен в отоларингологические обследования для облегчения диагностики LPR [49,50,54].

_{Ларингофарингеальный рефлюкс считается, если RFS> 7.}

Рис. 1. Ларингоскопическое изображение гортани с большими двусторонними гранулемами на поверхности черпалоидов. Выраженный псевдозулькус обозначен стрелкой.

Видео 1. Ларингоскопическое исследование признаков раздражения гортани, связанного с рефлюксом. На поверхности чертополохов выявляются большие двусторонние гранулемы.

Датчик pH с двумя датчиками
24-часовой датчик pH с двумя датчиками (одновременно пищеводный и глоточный) считается золотым стандартом в диагностике ГЭРБ с чувствительностью 93,3% и специфичностью 90,4% при использовании пороговое значение 4,5% от общего времени при pH

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
УГЭ также называется эзофагогастродуоденоскопией (ЭГД). UGE может обнаруживать признаки, связанные с ГЭРБ, такие как повреждение слизистой оболочки, эзофагит и пищевод Барретта, а также другие осложнения и злокачественные новообразования; тем не менее, UGE оказался менее полезным для выявления LPR, чем для выявления GERD [12,18].В одном исследовании UGE выявила поражения пищевода у 50% пациентов с ГЭРБ и менее чем у 20% пациентов с LPR ларингитом [58]. Пациентам, у которых появляются предупреждающие признаки осложнений (например, хронический кашель, охриплость голоса или дисфагия) или злокачественных новообразований, рекомендуется направить их к специалистам, таким как отоларингологи, гастроэнтерологи и пульмонологи [11].

Другие тесты
Другие тесты также использовались для облегчения диагностики LPR. Эзофаграммы с проглатыванием бария позволяют врачам проверять пищевод на наличие сопутствующих патологий [12].Также были разработаны альтернативные диагностические методы для изучения ассоциаций между LPR и гистомолекулярными данными, включая эпидермальный фактор роста слюны, иммунологические маркеры, экспрессию генов слизистой оболочки гортани и гистологические изменения [59–61].

Модификации поведения

Важно эффективно диагностировать и лечить LPR. Несоблюдение этого правила может привести к хроническому кашлю, грануляции аритеноидов и / или язвам на голосовых связках. Это состояние также связывают с астмой, бронхитом, хроническим ринитом, синуситом и средним отитом.Исследователи сообщили о потенциальной связи между кислотным рефлюксом и новообразованиями пищевода, ротоглотки и гортани [62].

Исследования показали, что примерно половина пациентов с легкой LPR может избежать симптомов, изменив свой образ жизни [27]. Эти изменения образа жизни связаны с едой, питьем и другими привычками. Например, было показано, что подъем кровати изголовьем предотвращает симптомы LPR. Пациентам также рекомендуется бросить курить, похудеть и носить свободную одежду.

Модификации диеты
Симптомы LPR можно уменьшить, изменив пищевые привычки. Пациентам рекомендуется принимать пищу рано (по крайней мере, за два часа до сна), чтобы дать время для переваривания, прежде чем лечь [11]. Более того, пациентам с кислотным рефлюксом также не рекомендуется употреблять слишком много кофе [26] или газированных напитков, которые, как известно, влияют на кислотность и вызывают рефлюкс [63].

Острая пища раздражает слизистую оболочку нижнего отдела пищевода, что приводит к изжоге и ощущению жжения в груди.Известно, что продукты с высоким содержанием жиров и шоколад продлевают опорожнение желудка, а продукты с высоким содержанием жира дольше перевариваются и были связаны с более высокой частотой возникновения ГЭРБ и эрозивного эзофагита [64]. Обратите внимание, что в некоторых исследованиях сообщается, что диета с высоким содержанием жиров не влияет на воздействие кислоты пищевода или временное расслабление нижнего сфинктера пищевода [65–67]. Тем не менее, пациентам следует рекомендовать избегать жирных диет, чтобы облегчить пищеварение и улучшить общее состояние здоровья. Высококалорийная диета также может повлиять на кислотность пищевода.Одно исследование показало, что высококалорийная диета связана с повышенной кислотностью в желудке, что может усугубить симптомы рефлюкса [68].

Изменение образа жизни
Рефлюксные болезни известны как болезни образа жизни. Поэтому пациентам рекомендуется избегать курения, так как оно, как известно, вызывает выработку кислоты [11]. Курение сигарет напрямую связано с задержкой кислоты, что в дальнейшем приводит к замедлению выведения кислоты из пищевода. Также было показано, что у курильщиков чаще возникают симптомы рефлюкса по сравнению с некурящими [69,70].

Исследователи установили прямую связь между употреблением алкогольных напитков и воздействием кислоты и рефлюксом. Алкогольные напитки всех видов — прямая причина изжоги. Употребление большого количества алкоголя сопряжено с одинаковыми рисками, независимо от того, пиво это, вино или крепкие спиртные напитки. Было обнаружено, что вино и пиво также вызывают рефлюкс, даже в небольших количествах. Эндоскопические исследования показали, что белое вино и пиво оказывают схожее действие на рефлюкс-эзофагит и аномальный уровень pH.Белое вино оказывает более выраженное воздействие на кислотное воздействие, чем красное вино [71-74].

Снижение веса
Снижение веса важно для пациентов, страдающих LPR и GERD, из-за преобладания этих симптомов у пациентов с ожирением. Исследователи показали тесную связь между ожирением и кислотным рефлюксом [75], а высокий индекс массы тела (ИМТ) напрямую связан с кислотным рефлюксом [76,77]. Увеличение веса может усугубить симптомы рефлюкса, а потеря веса может иметь обратный эффект, позволяя пациентам сократить прием лекарств от рефлюкса [78,79].

Exercise
Пациентам рекомендуется заниматься физическими упражнениями продолжительностью не менее 30 минут каждый день в качестве защиты от симптомов рефлюкса. Пациенты, которые менее активны физически, больше подвержены риску развития рефлюкса [80,81].

Лекарство

Подавление кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) является основой лечения LPR. Антагонисты h3-рецепторов (h3AT), прокинетические агенты и цитопротекторы слизистых оболочек (например, сукральфат) могут обеспечить дополнительные преимущества [11,14,82].Нейромодуляторы (например, трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин) могут быть вариантом для пациентов с симптомами, которые не купируются подавлением кислоты, особенно в тех случаях, когда чувствительность гортани (нейропатия), по-видимому, способствует развитию симптомов LPR [11,33, 35,83]. Лечение LPR обычно требует агрессивного подхода, включая высокие дозы ИПП в течение длительного периода (два раза в день в течение 3-4 месяцев) [10,12,14]. Обратите внимание, что эффективность ИПП при лечении LPR спорна и не была окончательно доказана [84–88].

Хирургия

Хирургия обычно является последним средством лечения LPR [11,89-91]. Пациентов следует предупредить, что реакция их гортанных симптомов на операцию является неопределенной. Хирургическое вмешательство следует использовать только в тех случаях, когда пациенты ответили на терапию ИПП, но не достигли полного облегчения симптомов LPR.

Рекомендуемые подходы к оценке рефлюкса

Пока нет мультидисциплинарных подходов к оценке и лечению LPR [13].По-прежнему трудно дифференцировать рефлюксные расстройства, такие как LPR и GERD, из-за наложения симптомов. Существуют также некоторые разногласия по поводу рутинного использования эндоскопии у пациентов с рефлюксным расстройством во время их первого визита. На основе предыдущих исследований мы разработали алгоритм, показанный на рисунке 2, с целью оптимизации оценки и лечения рефлюксных расстройств, включая LPR и GERD.

Пациенты с симптомами, указывающими на осложнения или злокачественные новообразования (например,ж., дисфагия) требуют направления к специалистам на эндоскопическое обследование. Боль в груди редко является признаком LPR; поэтому важно различать сердечные и несердечные боли в груди, прежде чем рассматривать LPR как потенциальную причину. Рентген грудной клетки может потребоваться, чтобы исключить возможность заболевания легких у пациентов с хроническим кашлем (2 и более недель). Охриплость голоса иногда ассоциируется с неосложненной LPR; однако, сохраняющаяся охриплость более 2 недель требует исследования возможных осложнений, включая паралич или поражение голосовых связок.Это будет включать направление к отоларингологу для ларингоскопического обследования.

В отделениях первичной медико-санитарной помощи диагноз может быть основан, в первую очередь, на симптомах, связанных с LPR, и на терапевтических испытаниях, которые включают изменение образа жизни, диетические модификации и краткосрочное использование ИПП. Если симптомы, связанные с LPR, могут быть устранены в течение 2-4 недель после терапевтического испытания с использованием PPI или h3AT, может потребоваться титрующая терапия в самой низкой дозировке в течение 2-3 месяцев. Пациентам, у которых наблюдается менее чем полное улучшение симптомов, может потребоваться поддерживающая схема в течение 2-3 месяцев, прежде чем начинать титрующее фармакологическое лечение.Рекомендуется направлять пациентов к специалистам в случае неудачи краткосрочных терапевтических испытаний.

Рисунок 2. Алгоритм оценки и лечения рефлюксной болезни.

Резюме и заключение

LPR клинически отличается от GERD. LPR очень распространен, особенно среди пожилых людей. Многочисленные существующие методы предоставляют полезную диагностическую информацию о LPR, включая эндоскопические доказательства повреждения слизистой оболочки, демонстрацию событий рефлюкса с помощью многоканального импеданса и исследования pH-мониторинга, рентгенографию, манометрию пищевода, спектрофотометрическое измерение рефлюкса желчи и биопсию слизистой оболочки.Тем не менее, остаются некоторые разногласия относительно правильного курса действий при диагностике LPR, и ни один тест не считается окончательно надежным.

Симптомы LPR можно облегчить или устранить, изменив образ жизни, например, в диете, поведении и образе жизни. Пациентам также рекомендуется избегать сладкой и жареной пищи, воздерживаться от курения и питья, а также носить свободную удобную одежду. Им также следует попытаться снизить уровень стресса в своей жизни и снизить вес.Для пациентов, которые не реагируют на лечение LPR, следует рассмотреть вопрос о дальнейших исследованиях альтернативных причин симптомов гортани, включая аллергию, синусит или легочные заболевания.

Риск ошибочного диагноза, основанного на надежных медицинских записях, относительно невелик. Если диагноз поставлен под сомнение или терапевтический ответ на ИПП неудовлетворителен, необходимо направление к специалисту для подтверждения диагноза LPR.

Список литературы

1. Postma GN, Halum SL.Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. GI Motility online 2006. DOI: 10.1038 / gimo46
2. Campagnolo AM, Priston J, Thoen RH, Medeiros T, Assunção AR. Ларингофарингеальный рефлюкс: диагностика, лечение и последние исследования. Int Arch Otorhinolaryngol 2014; 18 (2): 184-191. PMID: 25992088; PMCID: PMC4297018; DOI: 10.1055 / s-0033-1352504
3. Koufman JA. Ларингофарингеальный рефлюкс отличается от классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ухо-носовое горло J 2002; 81 (9 приложение 2): 7-9. PMID: 12353431
4. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Институт Американской Гастроэнтерологической Ассоциации, Комитет по клинической практике и управлению качеством. Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология 2008; 135 (4): 1392-1413, 1413 e1-e5. PMID: 18801365; DOI: 10.1053 / j.gastro.2008.08.044
5. Zerbib F, Stoll D. Управление ларингофарингеальным рефлюксом: неудовлетворенная медицинская потребность. Нейрогастроэнтерол Мотил 2010; 22 (2): 109-112. PMID: 20067549 DOI: 10.1111 / j.1365-2982.2009.01437.x
6. Пирсон Дж. П., Парих С., Орландо Р. К. и др. Обзорная статья: рефлюкс и его последствия — гортанные, легочные и пищеводные проявления. Конференция приурочена к 9-му Международному симпозиуму по человеческому пепсину (ISHP), Кингстон-апон-Халл, Великобритания, 21-23 апреля 2010 г. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 Suppl 1: 1-71. PMID: 21366630; DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2011.04581.x
7. Аль-Сааб Ф., Манукян Дж. Дж., Аль-Сабах Б. и др. Связь ларингофарингеального рефлюкса со средним отитом с выпотом: исследование пепсиногена лимфоидной ткани и жидкости среднего уха. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 37 (4): 565-571. PMID: 1
8. 94
9. Alharethy S, Baqays A, Mesallam TA и др. Корреляция между аллергическим ринитом и ларингофарингеальным рефлюксом. Biomed Red Int 2018; 2018: 2951928. PMID: 29765981 PMCID: PMC5885348; DOI: 10.1155 / 2018/2951928
10. Велдон Д. Ларингофарингеальный рефлюкс и хронический синусит. Curr Allergy Asthma Rep 2007; 7 (3): 197-201. PMID: 17448331
11. Diamond L: Ларингофарингеальный рефлюкс — это не ГЭРБ. JAAPA 2005; 18 (8): 50-53. PMID: 16119015
12. Франко Р.А. Младший. Ларингофарингеальный рефлюкс. В: UpToDate, Kunins L (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Доступно по адресу: https://www.uptodate.com/contents/laryngopharyngeal-reflux. По состоянию на 30 марта 2018 г.
13. Куфман Дж. А., Авив Дж. Э., Касиано Р. Р., Шоу Г. Я. Ларингофарингеальный рефлюкс: изложение позиции комитета по расстройствам речи, голоса и глотания Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2002; 127 (1): 32-35. PMID: 12161727; DOI: 10.1067 / mhn.2002.125760
14. Gelardi M, Ciprandi G. В центре внимания гастроэзофагеальный рефлюкс (GER) и ларингофарингеальный рефлюкс (LPR): новые прагматические идеи в клинической практике. J Biol Regul Homeost Agents 2018; 32 (1 приложение 2): 41-47. PMID: 29436209
15. Ford CN. Оценка и лечение ларингофарингеального рефлюкса. JAMA 2005; 294 (12): 1534-1540. PMID: 16189367; DOI: 10.1001 / jama.294.12.1534
16. Salihefendic N, Zildzic M, Cabric E. Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь — LPRD. Med Arch 2017; 71 (3): 215-218. PMID: 28974837; PMCID: PMC5585794; DOI: 10.5455 / medarh.2017.71.215-218
17. Hershcovici T, Fass R. Неэрозивная рефлюксная болезнь (NERD) — Обновление. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16 (1): 8-21. PMID: 20535321; PMCID: PMC2879816; DOI: 10.5056 / jnm.2010.16.1.8
18. Сиварао Д.В., Гоял РК. Функциональная анатомия и физиология верхнего сфинктера пищевода. Am J Med 2000; 108 Приложение 4a: 27S-37S. PMID: 10718448
19. Koufman JA. Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): клиническое обследование 225 пациентов с использованием амбулаторного 24-часового мониторинга pH и экспериментальное исследование роли кислоты и пепсина в развитии повреждения гортани. Ларингоскоп 1991; 101 (4 Pt 2 Suppl 53): 1-78. PMID: 1895864
20. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Симптомы ларингофарингеального рефлюкса улучшаются до изменения физических показателей. Ларингоскоп 2001; 111 (6): 979-981. PMID: 11404607; DOI: 10.1097 / 00005537-200106000-00009
21. Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П., Дент Дж., Джонс Р., Global Consensus Group. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol 2006; 101 (8): 1900-1920; викторина 1943 года. PMID: 16928254; DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2006.00630.x
22. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol 2013; 108 (3): 308-328; викторина 329. PMID: 23419381; DOI: 10.1038 / ajg.2012.444
23. Грум М., Коттон Дж. П., Борланд М., МакЛеод С., Джонстон Д. А., Диллон Дж. Ф. Распространенность ларингофарингеального рефлюкса в популяции с гастроэзофагеальным рефлюксом. Ларингоскоп 2007; 117 (8): 1424-1428. PMID: 17762271; DOI: 10.1097 / MLG.0b013e31806865cf
24. Johnston N, Knight J, Dettmar PW, Lively MO, Koufman J. Пепсин и изофермент карбоангидразы III в качестве диагностических маркеров ларингофарингеальной рефлюксной болезни. Ларингоскоп 2004; 114 (12): 2129-2134. PMID: 15564833; DOI: 10.1097 / 01.mlg.0000149445.07146.03
25. Johnston N, Yan JC, Hoekzema CR, et al. Пепсин способствует разрастанию эпителиальных клеток гортани и глотки. Ларингоскоп 2012; 122 (6): 1317-1325. PMID: 22570308; PMCID: PMC3816638; DOI: 10.1002 / lary.23307
26. Sasaki CT, Marotta J, Hundal J, Chow J, Eisen RN. Ларингит, вызванный желчью: есть ли доказательства? Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114 (3): 192-197.PMID: 15825567; DOI: 10.1177 / 000348940511400304
27. Lillemoe KD, Johnson LF, Harmon JW. Роль компонентов гастродуоденального содержимого в экспериментальном кислотном эзофагите. Хирургия 1982; 92 (2): 276-284. PMID: 6808683
28. Hanson DG, Jiang JJ. Диагностика и лечение хронического ларингита, связанного с рефлюксом. Am J Med 2000; 108 Приложение 4a: 112S-119S. PMID: 10718463
29. Aviv JE, Liu H, Parides M, Kaplan ST, Close LG. Дефицит ларингофарингеальной сенсорной функции у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом и дисфагией. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109 (11): 1000-1006. PMID: 11089989; DOI: 10.1177 / 000348940010
30. 3
31. Альтман К.В., Хейнс Г.К. 3-й, Хаммер Н.Д., Радосевич Я.А. Насос Н + / К + -АТФазы (протонный) экспрессируется в подслизистых железах гортани человека. Ларингоскоп 2003; 113 (11): 1927-1930. PMID: 14603049
32. Roussa E, Thévenod F. Распределение V-АТФазы в слюнных железах крыс. Eur J Morphol 1998; 36 Дополнение: 147-152. PMID: 9825911
33. Basseri B, Conklin JL, Mertens RB, Lo SK, Bellack GS, Shaye OA.Гетеротопическая слизистая оболочка желудка (входной патч) у пациента с ларингофарингеальным рефлюксом (LPR) и карциномой гортани: описание случая и обзор литературы. Dis Esophagus 2009; 22 (4): E1-5. PMID: 19473208; DOI: 10.1111 / j.1442-2050.2008.00915.x
34. Chong VH, Jalihal A. Гетеротопический участок слизистой оболочки пищевода связан с более высокой распространенностью симптомов ларингофарингеального рефлюкса. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267 (11): 1793-1799. PMID: 20437050; DOI: 10.1007 / s00405-010-1259-2
35. Cobeta I, Pacheco A, Mora E. Роль гортани при хроническом кашле. Acta Otorrinolaringol Esp 2013; 64 (5): 363-368. PMID: 23305863; DOI: 10.1016 / j.otorri.2012.10.001
36. Bucca CB, Bugiani M, Culla B и др. Хронический кашель и раздражение гортани. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (2): 412-419. PMID: 21167571; DOI: 10.1016 / j.jaci.2010.10.038
37. Norris BK, Schweinfurth JM. Управление рецидивирующими симптомами сенсорной нейропатии гортани. Анн Отол Ринол Ларингол 2010; 119 (3): 188-191. PMID: 20392032
38. Hickson C, Simpson CB, Falcon R. Псевдосулькус гортани как предиктор ларингофарингеального рефлюкса. Ларингоскоп 2001; 111 (10): 1742-1745. PMID: 11801937; DOI: 10.1097 / 00005537-200110000-00014
39. Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Перспективы ларингофарингеального рефлюкса: международное исследование. Ларингоскоп 2002; 112 (8 Pt 1): 1399-1406. PMID: 12172252; DOI: 10.1097 / 00005537-200208000-00014
40. Ли Б.Э., Ким Г.Х.Globus pharyngeus: обзор этиологии, диагностики и лечения. World J Gastroenterol 2012; 18 (20): 2462-2471. PMID: 22654443; PMCID: PMC3360444; DOI: 10.3748 / wjg.v18.i20.2462
41. Дж. Дент, Дж. Брун, А. Фендрик и др. Доказательная оценка лечения рефлюксной болезни — отчет семинара Genval. Кишечник 1999, 44 Приложение 2: S1-16. PMID: 10741335; PMCID: PMC1766645
42. Reichel O, Issing WJ. Следует ли пациентам с подтвержденным уровнем pH ларингофарингеальным рефлюксом регулярно проходить эзофагогастродуоденоскопию? Ретроспективный анализ. Дж Ларингол Отол 2007; 121 (12): 1165-1169. PMID: 17931449; DOI: 10.1017 / S0022215107000680
43. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. Признаки и симптомы гортани и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): критическая оценка причинно-следственной связи. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (5): 333-344. PMID: 15017651
44. Qadeer MA, Swoger J, Milstein C, et al. Корреляция между симптомами и признаками гортани при ларингофарингеальном рефлюксе. Ларингоскоп 2005; 115 (11): 1947-1952.PMID: 16319603; DOI: 10.1097 / 01.mlg.0000176547..ac
45. Дагли Э, Юксель А, Кая М, Угур К.С., Туркай ФК. Связь пероральных антирефлюксных препаратов с ларингофарингеальным рефлюксом и назальным сопротивлением. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 143 (5): 478-483. PMID: 28278341; PMCID: PMC5824305; DOI: 10.1001 / jamaoto.2016.4127
46. Altundag A, Cayonu M, Salihoglu M и др. Ларингофарингеальный рефлюкс отрицательно влияет на вкусовые и обонятельные функции. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2016; 155 (1): 117-121.PMID: 27048678; DOI: 10.1177 / 0194599816640249
47. Emre Dinc M, Dalgic A, Avincsal MO, Ulusoy S, Celik A, Develioglu ON. Оценка обонятельной функции у пациентов с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью. Acta Otolaryngol 2017; 137 (1): 71-77. PMID: 27472044; DOI: 10.1080 / 00016489.2016.1211318
48. Вилюшите Э., Макаитите Р., Вайткус А., Растените Д. Связи между периферическим головокружением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Med Hypotheses 2015; 85 (3): 333-335.PMID: 26115947; DOI: 10.1016 / j.mehy.2015.06.007
49. Miura MS, Mascaro M, Розенфельд, РМ. Связь между средним отитом и гастроэзофагеальным рефлюксом: систематический обзор. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2012; 146 (3): 345-352. PMID: 22157391; DOI: 10.1177 / 0194599811430809
50. Górecka-Tuteja A, Jastrzębska I, Składzień J, Fyderek K. Ларингофарингеальный рефлюкс у детей с хроническим средним отитом с выпотом. J Neurogastroenterol Motil 2016; 22 (3): 452-458. PMID: 27193974; PMCID: PMC4930300; DOI: 10.5056 / jnm16013
51. Nunes HS, Pinto JA, Zavanela AR, Cavallini AF, Freitas GS, Garcia FE. Сравнение оценки рефлюкса и индекса симптомов рефлюкса в практике оториноларингологии. Int Arch Otorhinolaryngol 2016; 20 (3): 218-221. PMID: 27413402; PMCID: PMC4942286; DOI: 10.1055 / s-0036-1579557
52. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Достоверность и надежность индекса симптомов рефлюкса (RSI). J Voice 2002; 16 (2): 274-277. PMID: 12150380
53. Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF.Распространенность признаков раздражения гортани, связанных с рефлюксом, у бессимптомных добровольцев: влияние эндоскопической техники (жесткий ларингоскоп против гибкого). Ларингоскоп 2005; 115 (12): 2256-2261. PMID: 16369176; DOI: 10.1097 / 01.mlg.0000184325.44968.b1
54. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S. Симптомы, результаты исследования гортани и 24-часовой мониторинг pH у пациентов с подозрением на гастроэзофагоглоточный рефлюкс. Ларингоскоп 2001; 111 (10): 1735-1741. PMID: 11801936; DOI: 10.1097 / 00005537-200110000-00013
55. Branski RC, Bhattacharyya N, Shapiro J. Надежность оценки результатов эндоскопических исследований гортани, связанных с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью. Ларингоскоп 2002; 112 (6): 1019-1024. PMID: 12160267; DOI: 10.1097 / 00005537-200206000-00016
56. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Обоснованность и надежность оценки рефлюкса (RFS). Ларингоскоп 2001; 111 (8): 1313-1317. PMID: 11568561; DOI: 10.1097 / 00005537-200108000-00001
57. Мадан К., Ахуджа В., Гупта С.Д., Бал С., Капур А., Шарма М.П.Влияние 24-часового мониторинга pH пищевода на диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение золотого стандарта. J Гастроэнтерол Hepatol 2005; 20 (1): 30-37. PMID: 15610443; DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2004.03530.x
58. Vaezi MF, Schroeder PL, Richter JE. Воспроизводимость параметров pH проксимального зонда при 24-часовом амбулаторном мониторинге pH пищевода. Am J Gastroenterol 1997; 92 (5): 825-829. PMID: 94
59. Reichel O, Issing WJ. Влияние различных порогов pH для 24-часового двойного зондового мониторинга pH у пациентов с подозрением на ларингофарингеальный рефлюкс. Дж Ларингол Отол 2008; 122 (5): 485-489. PMID: 17521474; DOI: 10.1017 / S0022215107008390
60. Vaezi MF. Ларингит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рост распространенности или плохие диагностические тесты? Am J Gastroenterol 2004; 99 (5): 786-788. PMID: 15128337; DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2004.40290.x
61. Birchall MA, Bailey M, Gutowska-Owsiak D. et al. Иммунологический ответ слизистой оболочки гортани на экстраэзофагеальный рефлюкс. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117 (12): 891-895.PMID: 134; DOI: 10.1177 / 000348940811701205
62. Джетт М.Э., Серёги С.М., Тибо С.Л. Т-регуляторные клетки гортани в условиях курения и рефлюкса. Ларингоскоп 2017; 127 (4): 882-887. PMID: 27653511; PMCID: PMC5360507; DOI: 10.1002 / lary.26223
63. Eckley CA, Rios Lda S, Rizzo LV. Концентрация egf в слюне у взрослых с рефлюксным хроническим ларингитом до и после лечения: предварительные результаты. Braz J Otorhinolaryngol 2007; 73 (2): 156-160. PMID: 17589721
64. Kuo CL, Chen YT, Shiao AS, Lien CF, Wang SJ.Кислотный рефлюкс и риск рака головы и шеи: общенациональный регистр за 13 лет. Auris Nasus Larynx 2015; 42 (5): 401-405. PMID: 25998850; DOI: 10.1016 / j.anl.2015.03.008
65. Фасс Р., Куан С.Ф., О’Коннор Г.Т., Эрвин А., Ибер С. Предикторы изжоги во время сна в большом проспективном когортном исследовании. Сундук 2005; 127 (5): 1658-1666. PMID: 15888843; DOI: 10.1378 / Chess.127.5.1658
66. Эль-Сераг HB, Satia JA, Rabeneck L. Диетическое потребление и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: перекрестное исследование на добровольцах. Кишечник 2005; 54 (1): 11-17. PMID: 155; PMCID: PMC1774352; DOI: 10.1136 / gut.2004.040337
67. Mangano M, Colombo P, Bianchi PA, Penagini R. Жир и чувствительность пищевода к кислоте. Dig Dis Sci 2002; 47 (3): 657-660. PMID: 116
68. Pehl C, Pfeiffer A, Waizenhoefer A, Wendl B, Schepp W. Влияние калорийности еды на подвижность нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеальный рефлюкс у здоровых людей. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (2): 233-239.PMID: 11148443
69. Пенагини Р. Жировая и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (12): 1343-1345. PMID: 11192326
70. Fox M, Barr C, Nolan S, Lomer M, Anggiansah A, Wong T. Влияние диетического жира и плотности калорий на воздействие кислоты пищевода и симптомы рефлюкса. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5 (4): 439-444. PMID: 17363334; DOI: 10.1016 / j.cgh.2006.12.013
71. Watanabe Y, Fujiwara Y, Shiba M, et al. Курение сигарет и употребление алкоголя, связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у японских мужчин. Scand J Gastroenterol 2003; 38 (8): 807-811. PMID: 12940431
72. Кахрилас П.Дж., Гупта Р.Р. Влияние курения сигарет на слюноотделение и кислотный клиренс пищевода. J Lab Clin Med 1989; 114 (4): 431-438. PMID: 2794756
73. Pehl C, Wendl B, Pfeiffer A. Белое вино и пиво вызывают гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с рефлюксной болезнью. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 (11): 1581-1586. PMID: 16696806; DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2006.02922.x
74. Pehl C, Wendl B, Pfeiffer A, Schmidt T, Kaess H.Слабоалкогольные напитки и гастроэзофагеальный рефлюкс. Dig Dis Sci 1993; 38 (1): 93-96. PMID: 8420765
75. Vitale GC, Cheadle WG, Patel B, Sadek SA, Michel ME, Cuschieri A. Влияние алкоголя на ночной гастроэзофагеальный рефлюкс. JAMA 1987; 258 (15): 2077-2079. PMID: 3656623
76. Pehl C, Pfeiffer A, Wendl B, Kaess H. Различные эффекты белого и красного вина на давление нижнего сфинктера пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс. Scand J Gastroenterol 1998; 33 (2): 118-122.PMID: 9517519
77. Эль-Сераг HB, Зонненберг А. Противоположные временные тенденции язвенной болезни и рефлюксной болезни. Кишечник 1998; 43 (3): 327-333. PMID: 9863476; PMCID: PMC1727258
78. Саварино Э, Зентилин П, Маработто Э и др. Избыточный вес является фактором риска как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезни. Dig Liver Dis 2011; 43 (12): 940-945. PMID: 21944835; DOI: 10.1016 / j.dld.2011.07.014
79. Dore MP, Maragkoudakis E, Fraley K, et al. Диета, образ жизни и пол при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Dig Dis Sci 2008; 53 (8): 2027-2032. PMID: 18030622; DOI: 10.1007 / s10620-007-0108-7
80. Андерсон Дж. У., Джавери Массачусетс. Сокращение приема лекарств при значительной потере веса с поведенческим вмешательством. Curr Clin Pharmacol 2010; 5 (4): 232-238. PMID: 20925648
81. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Потеря веса и уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса. Проспективное популяционное когортное исследование: исследование HUNT. Am J Gastroenterol 2013; 108 (3): 376-382.PMID: 23358462; DOI: 10.1038 / ajg.2012.466
82. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Факторы риска, связанные с образом жизни, в этиологии гастроэзофагеального рефлюкса. Кишечник 2004; 53 (12): 1730-1735. PMID: 15542505; PMCID: PMC1774312; DOI: 10.1136 / gut.2004.043265
83. Nocon M, Labenz J, Willich SN. Факторы образа жизни и симптомы гастроэзофагеального рефлюкса — популяционное исследование. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23 (1): 169-174. PMID: 16393294; DOI: 10.1111 / j.1365-2036.2006.02727.x
84. МакГлашан Дж. А., Джонстон Л. М., Сайкс Дж., Стругала В., Деттмар П. В.. Значение жидкой альгинатной суспензии (Гевискон Адванс) в лечении ларингофарингеального рефлюкса. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266 (2): 243-251. PMID: 18506466; DOI: 10.1007 / s00405-008-0708-7
85. Halum SL, Sycamore DL, McRae BR. Новый вариант лечения сенсорной нейропатии гортани. Ларингоскоп 2009; 119 (9): 1844-1847. PMID: 19554633; DOI: 10.1002 / лари.20553
86. Reimer C, Bytzer P. Управление ларингофарингеальным рефлюксом с помощью ингибиторов протонной помпы. Ther Clin Risk Manag 2008; 4 (1): 225-233. PMID: 18728712; PMCID: PMC2503658
87. Хавас Т., Хуанг С., Леви М. и др. Задний фаринголарингит: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое испытание терапии ингибиторами протонной помпы. Австралийский журнал отоларингологии 1999; 3 (3): 243-246.
88. Стюард Д.Л., Уилсон К.М., Келли Д.Х. и др. Терапия ингибиторами протонной помпы при хроническом ларинго-фарингите: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2004; 131 (4): 342-350. PMID: 15467597; DOI: 10.1016 / j.otohns.2004.03.037
89. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, et al. Лечение хронического заднего ларингита эзомепразолом. Ларингоскоп 2006; 116 (2): 254-260. PMID: 16467715; DOI: 10.1097 / 01.mlg.0000192173.00498.ba
90. Wo JM, Koopman J, Harrell SP, Parker K, Winstead W, Lentsch E. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание с однократной дозой пантопразола для лечения ларингофарингеального рефлюкса. Am J Gastroenterol 2006; 101 (9): 1972–1978; викторина 2169. PMID: 16968502; DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2006.00693.x
91. Swoger J, Ponsky J, Hicks DM. и другие. Хирургическая фундопликация при ларингофарингеальном рефлюксе, не отвечающем на агрессивное подавление кислоты: контролируемое исследование. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (4): 433-441. PMID: 16616347; DOI: 10.1016 / j.cgh.2006.01.011
92. Catania RA, Kavic SM, Roth JS, et al. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену эффективно облегчает симптомы у пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом. J Gastrointest Surg 2007; 11 (12): 1579-1587; обсуждение 1587-1578 гг. PMID: 17932726; DOI: 10.1007 / s11605-007-0318-5
93. Огут Ф., Эрсин С., Энгин Э.З. и др. Влияние лапароскопической фундопликации по Ниссену на состояние гортани и качество голоса. Surg Endosc 2007; 21 (4): 549-554. PMID: 17285394; DOI: 10.1007 / s00464-006-9077-8

IJMS | Бесплатный полнотекстовый | Мелатонин в профилактике последовательности от рефлюкс-эзофагита до пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода: экспериментальные и клинические перспективы

1.Антирефлюксный барьер пищевода и патогенез повреждения пищевода, вызванного гастродуоденальным рефлюксом

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — многофакторный процесс и одно из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у людей [1,2,3 ]. Это нарушение является логическим следствием неспособности физиологического антирефлюксного барьера защитить от частой и аномальной нагрузки гастроэзофагеального рефлюкса кислотного или щелочного содержания, или того и другого. Патогенез ГЭРБ сложен и является результатом дисбаланса между защитными факторами, защищающими пищевод, такими как анатомический антирефлюксный барьер, клиренс пищевода, эпителиальный компонент слизистой оболочки пищеводного барьера и агрессивные факторы желудка и двенадцатиперстной кишки [4,5 , 6].Важные агрессивные эндогенные факторы желудочного происхождения, которые влияют на слизистую оболочку пищевода во время желудочного рефлюкса, преимущественно включают желудочную кислоту и активность пепсина [7,8]. На клеточном уровне развитие воспалительных изменений, известных как рефлюкс-эзофагит (РЕ), происходит из-за диффузии ионов водорода в слизистую оболочку, что приводит к подкислению тканей и некротическому повреждению слизистой оболочки. Было продемонстрировано, что кислота сама по себе вызывает незначительное повреждение слизистой оболочки пищевода при pH менее 3. Однако кислота в сочетании даже с небольшими количествами пепсина приводит к сильному повреждению слизистой оболочки, увеличивает проницаемость слизистой оболочки пищевода для ионов водорода. вызывает морфологические изменения структуры слизистой оболочки пищевода и локальное кровотечение [8,9,10].Таким образом, способность пепсина вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода зависит от кислоты, с максимальным повреждением при pH ниже 3 [5,6,7,8]. Наряду с кислотой и пепсином содержимое двенадцатиперстной кишки, содержащее желчные кислоты, трипсин и гиперосмоляльность, может быть вредным для слизистой оболочки пищевода при наличии дуоденогастрального рефлюкса [9,10]. Экспериментальные исследования показали, что желчные кислоты вызывают более сильное повреждение слизистой оболочки, когда происходит комбинация соляной кислоты и пепсина [10]. Среди агрессивных факторов экзогенного происхождения курение, алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин, напроксен, индометацин и ибупрофен, были определены как факторы риска развития эрозивного эзофагита у людей [11,12 , 13,14].Развитие RE иногда также усиливается при одновременном применении стероидов. Среди НПВП, наиболее популярного препарата, аспирин повышает восприимчивость слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию кислоты и пепсина у экспериментальных животных и людей [15,16]. Базовый уровень защиты пищевода от кислотного повреждения состоит из естественных антирефлюксных механизмов, которые создаются особыми физиологическими свойствами желудочно-пищеводного перехода [4,17]. Считается, что нижний сфинктер пищевода (НПС) играет важную роль в качестве механического барьера, который предотвращает обратный поток желудочного содержимого из желудка в пищевод [6].Накопленные данные указывают на то, что аномалии LES, такие как временное расслабление сфинктера, способствуют развитию рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Следующий уровень защиты просвета пищевода от повреждения рефлюксом достигается прежде всего за счет очистки просвета кислоты, который достигается перистальтикой пищевода, удалением содержимого пищевода и нейтрализацией кислотности просвета пищевода бикарбонатом, локально секретируемым подслизистыми железами или доставляемым с проглоченной слюной [5 , 18].Защита слизистой оболочки пищевода включает сопротивление ткани, которое зависит от наличия преэпителиальных, эпителиальных и постэпителиальных защитных механизмов, состоящих из одного или обоих морфологических и функциональных компонентов [17,18]. Морфологические компоненты включают клеточные слои слизистой оболочки пищевода, которые создают относительно плотный эпителий с высокой устойчивостью к движению ионов. Преэпителиальные функциональные компоненты сопротивления слизистой оболочки включают слизь и неперемешанные слои воды с ионами бикарбоната, расположенными на поверхности эпителия пищевода для нейтрализации и вытеснения ионов водорода [5,6,19].Компоненты функциональной защиты включают буферную способность отрицательно заряженных белков, бикарбонат-ионов и процессы экструзии H ⁺ [18,19]. Защита пищевода от повреждающего воздействия кислого и кислотно-щелочного содержимого рефлюкса зависит от буферной способности преэпителиального и эпителиального (интраэпителиального) механизмов. Эти механизмы включают как гистологическую архитектуру слизистой оболочки, так и функциональные физиологические свойства слизистой оболочки пищевода, предотвращающие обратную диффузию ионов водорода [17,18,19].Постэпителиальные защитные механизмы, обеспечиваемые адекватным кровотоком через слизистые оболочки, а также буферной способностью, пагубно влияют на регуляцию местного кислотно-щелочного баланса [20,21]. В частности, ненарушенный кровоток в пищеводе (EBF), по-видимому, является важной физиологической мерой, ответственной за правильное функционирование преэпителиальных и интраэпителиальных механизмов, обеспечивающих защитную способность слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия кислоты, пепсина. и желчь [21].Более того, адекватный кровоток отвечает за снабжение кислородом и заменителями энергии, а также за распределение нейрогормональных и гуморальных факторов, контролирующих местный кровоток. Исследования, проведенные в прошлом, показали, что местный кровоток в слизистой оболочке пищевода играет важную роль в поддержании оптимального pH в ответ на воздействие на слизистые оболочки желудочного сока [20,21,22]. Бесспорно, существует тесная взаимосвязь между EBF, функцией пищевода и защитными механизмами слизистой оболочки пищевода.Внезапное ограничение или прекращение EBF может привести к повреждению слизистой оболочки пищевода как из-за гипоксии, так и из-за повреждающих эффектов реперфузии, которая следует за ишемией. Повреждающий эффект ишемии с последующей быстрой реперфузией объясняется увеличением выработки высоко цитотоксических реактивных метаболитов кислорода (ROM) [23,24]. Интересно, что степень и глубина повреждения слизистой оболочки зависит от времени и степени полного прекращения или уменьшения EBF. Регуляция EBF зависит от системных нервных механизмов и местных гормонально-гуморальных факторов [21,22,23,24,25].В физиологических условиях EBF увеличивается в ответ на повышенную секреторную активность слизистой оболочки пищевода и во время эпизодов кислотного рефлюкса содержимого желудка [23,24,25]. Эта местная гиперемия отвечает за поступление бикарбоната, который создает и поддерживает щелочной pH на поверхности слизистой оболочки и обеспечивает быструю нейтрализацию кислотной нагрузки во время эпизодов рефлюкса [20,24,25]. Нейрогенный контроль целостности пищевода включает активность чувствительных к капсаицину сенсорных нервов, выделяющих вазоактивные нейропептиды, которые, как известно, обеспечивают защиту слизистой оболочки эпителиального барьера пищевода от повреждающих факторов [26,27].Сенсорные волокна пищевода переносятся блуждающими и спинными первичными немиелинизированными афферентными нервами, содержащими и выделяющими сосудорасширяющие пептиды, такие как пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), вещество P (SP) и вазоактивный кишечный пептид (VIP) [26,27,28]. Они участвуют в ортодромной передаче сенсорной информации от слизистой оболочки пищевода в центральную нервную систему [26,27,28]. Основная физиологическая роль чувствительных к капсаицину сенсорных нервов — это модуляция гиперемии слизистой оболочки пищевода в ответ на физиологические факторы и повреждающие факторы за счет стимуляции сенсорных окончаний слизистой оболочки [21,28,29].В ответ на стимуляцию этих чувствительных к кислоте сенсорных окончаний слизистой оболочки, преимущественно за счет рефлюкса желудочной кислоты в пищевод, наблюдалось увеличение EBF [29]. В механизме гиперемии слизистой оболочки пищевода участвуют многочисленные вазодилатирующие факторы, локально высвобождаемые сенсорными нейротрансмиттерами, такие как CGRP и VIP, а также производные эндотелия газообразные молекулы оксида азота (NO) и сероводорода (H ₂ S) [9,16, 27,28]. Предыдущие исследования убедительно подтвердили важность нейропептидов, высвобождаемых из чувствительных к капсаицину сенсорных нервных окончаний, в механизме целостности пищевода и защиты слизистой оболочки [27,28,29].Более того, гиперемия, вызванная рефлюксом желудочного сока в пищеводе крыс, подавлялась аблацией чувствительных к капсаицину сенсорных нервов нейротоксической дозой капсаицина, этот последний эффект частично нейтрализовался обработкой крыс с инактивированной капсаицином сенсорной системой экзогенного CGRP [9]. , 26,28].

2. Рефлюкс-эзофагит на животных моделях и процесс прогрессирования изменений слизистой оболочки, вызванных рефлюкс-эзофагитом, в пищевод Барретта и аденокарциному пищевода

Было разработано несколько животных моделей in vivo для воспроизведения механизма как острого, так и хронического воспаления слизистой оболочки пищевода.Один из этих методов позволяет вызвать острое воспаление, которое полностью описано Nagahama et al. [7]. Основное обоснование этого метода — с одной стороны, уменьшение емкости желудка путем перевязки резервуарной части желудка, а с другой стороны, перевязка привратника для предотвращения прохождения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Этот острый метод, который способствует возвращению желудочного сока в пищевод, позволяет вызвать острые геморрагические поражения слизистой оболочки пищевода за относительно короткое время — несколько часов [7].Экспериментальные методы in vivo, вызывающие хроническое воспаление пищевода, строго зависят от постоянного контакта содержимого желудка и / или двенадцатиперстной кишки со слизистой оболочкой пищевода. Метод, предложенный Tsui et al. [30] представляет собой модификацию метода Цукими и Окабе по индукции хронической язвы желудка [31]. Согласно методу, использованному Tsui et al. [30], некроз пищевода первоначально вызывается нанесением 100% уксусной кислоты на сегмент пищевода в стандартизированной области диаметром 3 мм в течение 60 с.Метод, созданный Omura et al. [32] основан на хирургической установке стандартизированного пояса в антродуоденальной области, который препятствует прохождению желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Метод, опубликованный Nishijima et al. [33] направлен на создание связей между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом, которые позволяют хроническому проходу желудочно-дуоденального содержимого через пищевод. Полная гастрэктомия выполняется с наложением швов на конце двенадцатиперстной кишки и созданием сквозного соединения между дистальным отделом пищевода и тощей кишкой на стандартном расстоянии от связки Трейца.Хронический переход гастродуоденального содержимого в пищевод также можно получить хирургическим методом [34]. Создание пищеводно-дуоденального анастомоза производится путем отсечения пищевода от желудка на уровне нижнего сфинктера пищевода, сшивания культи желудка и последующего пришивания дистальной культи пищевода к свободной стенке двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1 см. из привратника [34]. Naito et al. [10] также разработали хирургический метод, позволяющий хронически проходить дуоденальное или гастродуоденальное содержимое через пищевод.Этот метод включает продольный разрез длиной 7 мм как на свободной передней стенке пищевода, так и на двенадцатиперстной кишке, а также выполнение соединения между стенками пищевода и двенадцатиперстной кишки методом из стороны в сторону. Также был разработан метод, позволяющий постоянно вводить тестируемые вещества (лекарства). Вкратце, один конец пищеводной канюли помещается в подкожный насос, позволяющий вводить исследуемое вещество в непрерывной инфузии с определенной скоростью через оперативно введенную канюлю в пищевод непосредственно в просвет пищевода [35].Предыдущие экспериментальные и клинические исследования предоставили хорошо документированные данные о том, что RE является основным фактором риска развития пищевода Барретта (BE) и аденокарциномы пищевода (EAC) [36,37]. Хроническое раздражение слизистой оболочки пищевода, вызванное желудочным или гастродуоденальным содержимым, является основным фактором риска в патогенезе этих заболеваний. До сих пор неясно, почему некоторые пациенты с ГЭРБ страдают только РЭ, в то время как у других развиваются метапластические и диспластические изменения пищевода [36,37,38]. БЭ — это состояние, основанное на гистологически подтвержденном изменении эпителия пищевода на специализированный железистый эпителий кишечного типа [39,40].Текущее определение БЭ определяется эндоскопическими и гистологическими критериями, поскольку диагноз БЭ требует подтверждения гистологическим анализом образцов биопсии, полученных эндоскопически [38]. Хорошо задокументировано, что пациенты с ПБ имеют более высокий риск прогрессирования дисплазии пищевода и EAC [39,40,41]. Подсчитано, что метаплазия BE увеличивает риск EAC примерно в 40 раз [41,42]. За последние четыре десятилетия заболеваемость EAC резко возросла [41,42]. Клинические исследования предоставили хорошо задокументированные доказательства того, что пищеводный рефлюкс желчных кислот также является важным фактором риска в развитии БЭ и ЭАК [42,43].Воздействие на эпителиальные клетки пищевода коротких повторяющихся эпизодов рефлюкса желчных кислот приводит к разрушению эпителиального барьера и стимулирует пролиферацию клеток. Разрыв клеточной мембраны и клеточных плотных контактов в ответ на ионы водорода и активированный пепсин приводит к проникновению кислоты и пепсина в слизистые и подслизистые области, вызывая более серьезные кровотечения и язвенные поражения. Это комбинированное действие кислоты и пепсина способствует дифференцировке эпителиального эпителия пищевода в специализированный железистый эпителий кишечного типа [44,45,46].Помимо желудочного сока и пепсина, хронический рефлюкс желчных кислот и солей пищевода также предрасполагает слизистую оболочку пищевода к развитию BE и EAC [45], но точные механизмы, лежащие в основе трансформации специализированного железистого эпителия кишечного типа в BE и EAC, еще полностью не определены. поняты и стали предметом экспериментальных и клинических исследований. Существуют две изоформы циклооксигеназы (ЦОГ), участвующие в процессах воспаления и туморогенеза. Конститутивный ЦОГ-1 гомеостатически экспрессируется в большинстве тканей, в то время как индуцибельная изоформа ЦОГ-2, активируемая многочисленными цитокинами, обнаруживается в основном в воспаленных тканях [46,47].Экспериментальные и клинические данные указывают на главную роль простагландинов (PG), производных COX-2, в прогрессировании специализированного железистого эпителия кишечного типа до BE и EAC [48]. Процесс канцерогенеза у животных и людей был тесно связан с избыточной экспрессией COX-2 и образованием PG, связанным со снижением клеточной адгезии, увеличением клеточной пролиферации и образованием метастазов, а также усилением ангиогенеза, снижением апоптоза и усилением иммуносупрессии [48,49 , 50,51,52].Было показано, что лечение селективными ингибиторами ЦОГ-2 и НПВП снижает риск развития ЭАС, однако терапевтическая ценность этих препаратов сомнительна, поскольку сообщалось, что эти ингибиторы ЦОГ-2 оказывают местные и системные побочные эффекты [53]. Согласно недавнему консенсусу, БЭ считается конечной стадией ГЭРБ, поскольку это расстройство значительно чаще встречается среди пациентов с РЭ, чем в общей популяции. Несмотря на то, что БЭ обычно считается состоянием, предшествующим развитию аденокарциномы желудочно-пищеводного перехода, подробный механизм прогрессирования RE в БЭ и онкогенез пищевода остается в значительной степени неизвестным.Широко признано, что клинически БЭ включает не менее 3 см, чтобы соответствовать диагностическим критериям так называемого «классического» или «длинного сегмента» БЭ [54]. В настоящее время, если поражения обнаруживаются в сегменте короче 3 см, они относятся к «короткому сегменту» BE [54,55]. Если метаплазия присутствует и проявляется только с неровностями или участками правильно локализованной Z-линии, этот конкретный случай называют «ультракоротким» БЭ [56]. Прогрессирование метаплазии Барретта в EAC происходит в результате хронического раздражения слизистой оболочки рефлюксатом, содержащим желчь, поскольку была предложена очевидная корреляция между концентрацией солей желчных кислот в рефлюксате и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода [55,56,57].Лечение БЭ в основном основано на постоянном применении ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые снижают кислотное содержание желудочного сока при пищеводном рефлюксе, и хирургических процедурах, направленных на восстановление зон высокого давления, ограничивающих воздействие на дистальный отдел пищевода раздражающего гастродуоденального рефлюкса [57,58]. . Более того, оба метода также используются в сочетании с различными методами эндоскопической абляции слизистой оболочки, такими как коагуляция аргоноплазменным лучом (APC). Было показано, что все эти процедуры усиливают процесс реэпителизации в области соединения GE [59].В настоящее время нет общепринятых стандартов управления БЭ. Предполагается, что комбинированное лечение ГЭРБ с хирургической аблацией метапластической слизистой оболочки должно минимизировать риск канцерогенеза.

3. Роль мелатонина в защите пищевода и профилактике хронических заболеваний пищевода

Мелатонин, индол, ферментативно полученный из L-триптофана, является наиболее универсальной и повсеместной гормональной молекулой, продуцируемой у всех видов животных, а также у некоторых растений [60]. Мелатонин синтезируется из триптофана в шишковидной железе млекопитающих, однако аналогичный путь биосинтеза этого индоламина был описан у растений.У позвоночных производство мелатонина регулируется циркадным ритмом с пиком в ночное время [61]. Поскольку мелатонин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, присутствие этого индоламина и / или его предшественника L-триптофана в продуктах растительного происхождения имеет особое значение. Такие фрукты, как цитрусовые фреш и их соки, широко потребляются во всем мире. Для растений рода Citrus De Masi et al. [62] сообщили, что меченый триптофан декарбоксилируется до триптамина, предшественника серотонина и мелатонина.Кроме того, эти исследователи выявили существование гена триптофандекарбоксилазы (TDC) с помощью анализа in silico [62]. У людей мелатонин синтезируется и секретируется в основном шишковидной железой в ответ на циклы свет / темнота окружающей среды, активируемые супрахиазматическими ядрами (SCN), основным циркадным осциллятором, регулирующим циркадный ритм многочисленных биологических функций. Предыдущие исследования показали, что биосинтез и уровни этого гормона в плазме ослабляются с возрастом и различными нейродегенеративными, метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями [63,64].Мелатонин действует на клетки-мишени либо напрямую, либо через мембранные рецепторы, связанные с G-белком, включая мелатонин MT1R, MT2R и MT3R, которые, как известно, запускают несколько внутриклеточных мессенджеров, таких как цАМФ, цГМФ и концентрация Ca ²⁺ в цитозоле [65]. Подобно клеткам шишковидной железы (пинеалоцитам), энтероэндокринные (ЭЭ) клетки, присутствующие в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, являются основным источником мелатонина кишечника [64,65]. После прекращения процесса биосинтеза в клетках ЕЕ мелатонин немедленно транспортируется во внеклеточную жидкость, просвет желудочно-кишечного тракта, и его концентрация увеличивается в большом круге кровообращения.Из всех этих компартментов он легко проходит через все мембраны [66] (Рис. 1) и может действовать на клетки-мишени в желудочно-кишечном тракте паракринным и эндокринным образом при попадании в воротную вену [67]. Huether et al. [68] продемонстрировали, что пероральное применение L-триптофана вызывает быстрое повышение циркулирующего мелатонина у крыс. Это повышение уровней мелатонина в плазме было выше, чем при внутрибрюшинном введении этого индоламина, и это повышение было устранено перевязкой воротной вены.Интересно, что на это повышение уровня мелатонина в плазме не повлияла пинеалэктомия, что указывает на то, что желудочно-кишечный тракт является основным источником циркулирующего мелатонина после перорального применения L-триптофана [68,69]. Эти исследования также показали, что слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта содержит мелатонин при голодании, однако его содержание в желудочно-кишечном тракте заметно увеличивается после приема пищи или после приема пищи, богатой триптофаном [69]. Несколько исследований с использованием иммуногистохимии и радиоиммуноанализа (РИА) методы, подтвержденные с помощью ВЭЖХ, подтвердили присутствие мелатонина в слизистой оболочке кишечника и показали, что клетки ЕЕ являются основным источником мелатонина в желудочно-кишечном тракте [64,70].Высокие концентрации мелатонина как в слизистой оболочке желудка, так и двенадцатиперстной кишки и большие его количества, выделяемые с желчью у людей, были подтверждены исследованиями, проведенными Messner et al. [71]. Более того, уровни мелатонина в плазме в портальной циркуляции значительно превышают уровни периферической крови в различные моменты циркадного периода, но особенно после приема пищи [66]. Таким образом, было высказано предположение, что мелатонин действует как универсальный биологический сигнал, опосредующий перекрестную связь между органами между органами желудочно-кишечного тракта и печенью [72,73,74] (Рисунок 1).Производство мелатонина и его высвобождение из шишковидной железы остается под фотопериодическим контролем, в то время как его концентрация в кишечнике зависит в основном от приема пищи и может служить примером регуляции с помощью механизмов отрицательной обратной связи [73]. Было показано, что концентрация основных ферментов, участвующих в синтезе мелатонина, а именно гидроксииндол-О-метилтрансферазы (HIOMT) и N-ацетилтрансферазы (NAT), а также концентрации мелатонина в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта в 100–400 раз превышают таковые в крови. уровни в плазме.Это увеличение синтеза мелатонина в желудочно-кишечном тракте усиливается в основном после приема белковой пищи, содержащей L-триптофан [74]. Таким образом, усиленное производство мелатонина в желудочно-кишечном тракте, а также диета с L-триптофаном способствует поддержанию этой концентрации индоламина в периферической крови [74,75,76] (рис. 2). Исследования с использованием мелатонина, меченного 2- [ ¹²⁵ I], выявили участки связывания мелатонина, распределенные в тканях грызунов и человека [68,74,75,76]. Сайты связывания мелатонина были идентифицированы во всех тканях желудочно-кишечного тракта, а гиперболическая форма кривых специфического связывания подтвердила, что радиолиганд связывается с большим количеством сайтов связывания, принадлежащих к одному семейству [76].Важно отметить, что концентрации мелатонина в тканях, измеренные с помощью РИА, были примерно в 20 раз ниже в кишечнике по сравнению с шишковидной железой [77]. Интересно, что пероральный прием L-триптофана повышал уровень мелатонина не только в шишковидной железе, но также в желудочно-кишечном тракте и печени примерно в 6 и 10 раз соответственно [78]. L-триптофан также увеличивает циркулирующий уровень мелатонина, в основном в портальном кровотоке. На местные изменения уровня мелатонина в желудочно-кишечном тракте после применения триптофана не повлияла пинеалэктомия, но они значительно уменьшились при частичной окклюзии воротной вены [29,66,75,76,78].Эти исследования предоставили убедительные доказательства того, что желудочно-кишечный тракт, особенно желудок, двенадцатиперстная кишка и гепатобилиарная система, демонстрируют высокую биосинтетическую активность мелатонина, особенно после приема триптофана или приема пищи с высоким содержанием белка [29,78]. Большое количество мелатонина вне шишковидной железы было обнаружено в тканях, которые постоянно подвергаются неблагоприятной окружающей среде, такой как стрессовые условия, влияющие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Основная функция мелатонина, продуцируемого на месте в желудочно-кишечном тракте, заключается в укреплении барьера слизистой оболочки пищевода и желудка и обеспечении защиты от повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка от пагубного действия различных факторов стресса, включая раздражители слизистой оболочки эндогенного или экзогенного происхождения, такие как в виде цитотоксинов, присутствующих в переваренной пище, употреблении алкоголя и приеме НПВП [72,73,77,78].Верхний отдел желудочно-кишечного тракта, особенно пищевод, подвергается воздействию различных раздражителей, попадающих в кишечник вместе с принятой пищей или местными стрессорами, включая кислоту, пепсин и / или соли желчных кислот, которые возвращаются в пищеводный отсек с гастродуоденальным содержимым [29,78,79] . В настоящее время ГЭРБ без или с эрозивными изменениями слизистой оболочки пищевода (неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) часто диагностируется как состояние, которое может приводить к опасным клиническим осложнениям, таким как хронический эзофагит, язвы пищевода, стриктуры, пищевод Барретта или аденокарцинома Барретта [ 79,80].Интересно, что Pereira et al. [79] сообщили, что пациенты, страдающие ГЭРБ, показали заметную ремиссию симптомов ГЭРБ после приема добавок мелатонина и L-триптофана. Клиническая ремиссия симптомов ГЭРБ и количество жалоб пациентов были сопоставимы с таковыми, зарегистрированными у пациентов, получавших ИПП, такие как омепразол [79]. Таким образом, мелатонин или его предшественник, L-триптофан, ускорял ремиссию симптомов ГЭРБ без каких-либо значительных побочных эффектов, и именно поэтому мелатонин или L-триптофан были постулированы как возможные альтернативные препараты в терапии ГЭРБ [81,82].Исследования на крысах показали наличие иммуноокрашивания на мелатонин в пищеводе, особенно после введения экзогенного мелатонина [75]. Заметные и широко распространенные поражения пищевода, включая перфорацию стенок пищевода, наблюдались на экспериментальных моделях ГЭРБ у анестезированных крыс, когда их пищевод перфузировали ежедневно в течение 2 часов раствором кислого пепсина с добавлением желчи или без него [81]. Предварительная обработка мелатонином защищала слизистую пищевода от образования острых поражений слизистой оболочки, что указывает на мощную эзофагозащитную активность этого гормона [81].Активация систем ЦОГ-ПГ и NOS-NO, а также стимуляция чувствительных к капсаицину афферентных нервных окончаний мелатонином были вовлечены в механизм, ответственный за защитное действие этого индоламина [81]. Интересно отметить, что предварительное лечение крыс либо индометацином, неспецифическим блокатором ЦОГ-1 / ЦОГ-2, либо нитро-1-аргинином (L-NNA) N ^G , неспецифическим супрессором активности eNOS, или капсаицином нейротоксин, который, как известно, вызывает функциональную абляцию афферентных сенсорных нервов, также устраняет эзофагозащитные эффекты мелатонина [81].Кроме того, индометацин, используемый в дозе, подавляющей образование PGE ₂ в слизистой оболочке пищевода примерно на 75%, или L-NNA, который снижает уровень нитратов / нитритов (NOx) в плазме примерно на 60%, был более эффективен в подавлении образования уровней PGE ₂ слизистой оболочки и уровней NOx в плазме соответственно у животных, получавших мелатонин, по сравнению с контрольными крысами, получавшими носитель [81]. Было обнаружено, что функциональная абляция сенсорных нервов капсаицином отменяет вызванную мелатонином эзофагопротекцию [9,29,81].Более того, дезактивация сенсорных нервов капсаицином значительно ослабляла вызванное мелатонином повышение уровней NOx в плазме. Таким образом, был сделан вывод, что сенсорные нервы вносят вклад в вызванную мелатонином защиту пищевода, высвобождая CGRP и NO из-за активации NOS [29,81]. Предыдущие исследования с использованием радиоактивно меченного агониста мелатонина 2- [ ¹²⁵ I] индоломелатонина документально подтвердили наличие участков связывания мелатонина в слизистой оболочке пищевода [75,76]. Поэтому было высказано предположение, что положительные эффекты экзогенного мелатонина можно объяснить его взаимодействием с рецепторами мелатонина (МТ) [72,73].Ослабление вызванного мелатонином эзофагозащитного действия было связано с нарушением кровотока через слизистые оболочки, вызванным предварительной обработкой ингибиторами COX или NO, такими как индометацин или L-NNA, соответственно, и дезактивацией сенсорных нервов капсаицином. Таким образом, эти данные указывают на то, что мелатонин проявлял свою защитную активность за счет увеличения EBF, возможно, из-за синергетической активности и кооперативного действия вазоактивных медиаторов слизистой оболочки PG, NO и CGRP [81]. Это мнение подтверждается наблюдением, что предварительная обработка индометацином или LNNA отменяла эзофагозащитный эффект мелатонина, который сопровождался падением выработки PGE ₂ слизистой оболочки и улучшением биосинтеза NO, соответственно.Эти данные показывают, что PGE ₂ и NO были основными эффекторами, ответственными за защитную активность мелатонина против кислотного пепсина и перфузии желчи у крыс. Более того, деактивация сенсорных нервов, вызванная капсаицином, привела к наиболее серьезным повреждениям слизистой оболочки пищевода, подверженным раздражающему действию кислоты и пепсина [83]. Поскольку капсаицин подавляет высвобождение CGRP из сенсорных нервов, что стимулирует экспрессию NOS, активность этого фермента и биосинтез NO, разумно предположить, что NO играет центральную роль в механизме защиты пищевода этим индоламином.Это согласуется с наблюдением, что снижение уровня NOx в плазме крови у денервированных капсаицином крыс было частично обращено совместным лечением мелатонином или L-триптофаном [81]. В другой экспериментальной модели ГЭРБ эффект экзогенного введения мелатонина и мелатонина, эндогенно полученного из L-триптофана, с эффектом пантопразола или ранитидина изучался на крысах с RE, вызванным двумя перевязками, а именно (1) лигированием привратника и (2). ) перевязка ограничивающего гребня между предсердиями и телом [29].Через четыре часа после начала индукции желудочного рефлюкса наблюдались поражения слизистой, связанные с отеком подслизистой оболочки и падением EBF [29]. Гистологически отмечена инфильтрация множества нейтрофилов [29]. Предварительная обработка мелатонином или L-триптофаном или предварительная обработка пантопразолом значительно снизила индекс поражения (LI) и повысила EBF. Пинеэктомия, которая значительно снизила уровень мелатонина в плазме, увеличила LI слизистой оболочки пищевода, и эти эффекты были ослаблены у животных с удаленной шишкой, предварительно обработанных мелатонином или L-триптофаном [29].Лузиндол, антагонист рецептора MT2 [65], отменял вызванную мелатонином эзофагопротекцию и повышение EBF, вызванное лечением этим индоламином. L-NNA или капсаицин, которые сами по себе усугубляли повреждение пищевода и снижали EBF, также противодействовали этой защите пищевода и сопутствующему повышению EBF, вызванному этим индоламином. Оба эти эффекта были восстановлены с помощью экзогенного L-аргинина и CGRP в сочетании с мелатонином. Повышенная экспрессия мРНК провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β и TNF-α, а также рост плазменного IL-1β и молекул адгезии наблюдались в экспериментальных моделях эзофагита [84], и эти изменения в слизистой оболочке пищевода были значительно ослаблены за счет предварительная обработка мелатонином и L-триптофаном [29].Эти результаты подтвердили, что вызванная мелатонином защита пищевода от повреждения пищевода, вызванного кислотным рефлюксом, опосредуется посредством активации рецепторов MT2 индоламином, NO и CGRP, высвобождаемых сенсорными нервами, и подавления экспрессии и высвобождения провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-1β. [29,71,82]. Мелатонин признан мощным поглотителем ROM и антиоксидантом, способным влиять на все основные физиологические функции желудочно-кишечного тракта, включая секрецию, моторику, пищеварение и всасывание в кишечнике.Сообщается, что мелатонин полезен для очистки ROM. Помимо проявления антиоксидантного и противовоспалительного действия, мелатонин также ингибирует образование металлопротеиназ-3 и -9, которые сильно участвуют в патогенезе повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и RE [78] (Рисунок 3). В нормальных физиологических условиях эзофагозащитная активность мелатонина против ГЭРБ может быть частично объяснена его ингибирующим влиянием на секрецию желудочного сока, что приводит к увеличению высвобождения гастрина [83].Известно, что гастрин увеличивает сократительную активность нижнего сфинктера пищевода (НПС), тем самым снижая частоту гастроэзофагеального рефлюкса [83,84]. Это может означать, что мелатонин оказывает свое полезное гастро- и эзофагозащитное действие также через рецепторы мелатонина, непосредственно расположенные на G-клетках желудка, высвобождающих гастрин, однако эта гипотеза требует подтверждения в дальнейших исследованиях. Хотя патофизиология RE является многофакторной, временная релаксация LES может играть важную роль. в механизме дисфункции пищевода [85].Часто у пациентов с RE наблюдается увеличение воздействия кислоты и активированного пепсина на слизистую пищевода по сравнению со здоровыми контрольными группами. Однако есть также пациенты, у которых не наблюдается увеличения количества кратковременных расслаблений НПС по сравнению с контрольной группой [85]. В другом исследовании барьерная функция монослоя Het-1A пищевода in vitro была исследована путем измерения трансэпителиальной устойчивости (TER) и параклеточной проницаемости FITC-декстрана с обработкой кислотой или без нее [86].В серии экспериментов in vitro с использованием эпителиальных клеток пищевода наблюдались повышенная экспрессия и активность киназы легкой цепи миозина (MLCK) и фосфорилирования внеклеточной киназы, регулируемой сигналом (ERK), но после обработки кислотой проницаемость монослоя Het-1A был увеличен [86]. Когда монослой Het-1A был предварительно обработан мелатонином перед добавлением кислоты в культуру, проницаемость, экспрессия и фосфорилирование MLCK и ERK заметно снизились [86].Был сделан вывод, что мелатонин может сохранять барьерные функции монослоя эпителиальных клеток пищевода в ответ на кислотную стимуляцию путем подавления транскрипции, трансляции и активности MLCK посредством передачи сигнала ERK1 / 2 [86]. Таким образом, это исследование показало, что применение мелатонина у пациентов с РЭ может иметь потенциальную клиническую пользу в усилении целостности и проницаемости поверхностных эпителиальных клеток пищевода [86]. Это мнение может быть подтверждено тем фактом, что пожилые люди подвергаются более высокому риску осложнений от стойкого RE из-за падения выработки мелатонина у пожилых пациентов [87,88].Также интересно, что у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, такими как RE или язва двенадцатиперстной кишки, наблюдается снижение уровня мелатонина в плазме [89]. Это говорит о том, что дефицит этого индоламина может ослабить механизмы пищеводного и / или двенадцатиперстного барьера, оказывая тем самым пагубное воздействие на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта [89]. Это подтверждает предыдущие исследования с участием людей с добавками мелатонина и триптофана, в которых после такого лечения наблюдалось полное выздоровление от симптомов RE [89].Мелатонин — это природное соединение, и его безопасность и переносимость в качестве пищевой добавки, имитирующей функцию эндогенного мелатонина у человека, хорошо документированы [87,88]. Однако следует также учитывать некоторые побочные эффекты краткосрочного или длительного приема мелатонина. Например, разное время приема этого индоламина, который продается во многих странах без рецепта, может повлиять на влияние соединения на циркадный ритм. Например, утреннее введение мелатонина может задержать циркадный ритм и отсрочить наступление вечерней усталости [89, 90].Сообщалось, что мелатонин улучшает латентный период сна, но доказательства общего улучшения сна у людей ограничены [91]. Тем не менее, потенциальные проблемы дневной сонливости возрастают, если рассматривать введение мелатонина в дневное время [92]. Также сообщалось об остаточной дневной седации, усталости при вставании и повышенном нарушении сна при использовании мелатонина [93]. С другой стороны, убедительных сообщений о местных или системных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта не было связано с хроническим приемом мелатонина у людей, за исключением одного случая, когда он усугублял симптомы болезни Крона [94].В нескольких исследованиях безопасности мелатонина не сообщалось о серьезных побочных реакциях при введении мелатонина даже в больших фармакологических дозах [95]. Было показано, что длительное применение ИПП эффективно у пациентов с ГЭРБ и ПБ [80,87,96]. Было показано, что эти антисекреторные препараты обезболивают, предотвращают образование стриктур, относительно хорошо переносятся и безопасны [83,88,96]. Однако общим побочным эффектом длительного приема ИПП является гипергастринемия, за которой следует усиление экспрессии ЦОГ-2 и увеличение активности PG, наблюдаемое при БЭ [88].Эти эффекты могут быть опосредованы непосредственно действием гастрина через рецептор CCK ₂ [97,98,99] или косвенным путем из-за индукции EGF, который, в свою очередь, может повышать экспрессию COX-2 за счет рецептора EGF / TGFα. трансактивация [97,100]. Интересно, что ГЭРБ может быть «физиологическим» процессом, который часто наблюдается у младенцев, и что он усугубляется структурной и функциональной незрелостью желудочно-пищеводного перехода, лежачего положения и консистенции пищи, включая жидкую диету на основе молока. [101].По-прежнему необходимы дальнейшие исследования, чтобы доказать, могут ли кислотосупрессивные препараты (ИПП, например, пантопразол) с или без селективных ингибиторов ЦОГ-2 (например, целекоксиб) для ингибирования индуцибельной активности ЦОГ-2 быть полезными в качестве терапевтических вариантов лечения БЭ. у экспериментальных животных и человека.

Оценка и лечение диспепсии

1. Рубрика RC. Определения диспепсии. Scand J Gastroenterol (Suppl) . 1991; 182: 1–6 ….

2. Офман Дж. Дж., Etchason J, Фуллертон С, Кан К.Л., Soll AH.Стратегии ведения Helicobacter pylori – серопозитивных пациентов с диспепсией: клинические и экономические последствия. Энн Интерн Мед. . 1997. 126: 280–91.

3. Дроссман Д.А., Ли З, Андруцци Э, Храм РД, Талли, штат Нью-Джерси, Томпсон РГ, и другие. Обследование домашних хозяйств функциональных желудочно-кишечных расстройств в США. Распространенность, социодемография и влияние на здоровье. Dig Dis Sci . 1993; 38: 1569–80.

4. Soll AH. Медикаментозное лечение язвенной болезни. Практические рекомендации. JAMA . 1996; 275: 622–9 [Опечатка опубликована в JAMA 1996; 275: 1314]

5. Lambert JR. Роль Helicobacter pylori в неязвенной диспепсии. Споры — для. Гастроэнтерол Clin North Am . 1993; 22: 141–51.

6. Талли, штат Нью-Джерси. Роль Helicobacter pylori в неязвенной диспепсии. Спор — против. Гастроэнтерол Clin North Am .1993; 22: 153–67.

7. Талли, штат Нью-Джерси, Сильверштейн MD, Агреус Л, Нырен О, Зонненберг А, Хольтманн Г. Технический обзор AGA: оценка диспепсии. Гастроэнтерология . 1998. 114: 582–95.

8. Фишер Р.С., Parkman HP. Ведение неязвенной диспепсии. N Engl J Med . 1998. 339: 1376–81.

9. Richter JE. Диспепсия: органические причины и отличительные характеристики от функциональной диспепсии. Scand J Gastroenterol (Suppl) . 1991; 182: 11–6.

10. Thompson WG. Неязвенная диспепсия. Кан Мед Ассо J . 1984; 130: 565–9.

11. Эндоскопия в оценке диспепсии. Энн Интерн Мед. . 1985. 102: 266–9.

12. Талли, штат Нью-Джерси, Цинсмайстер А.Р., Schleck CD, Мелтон LJ 3d. Подгруппы диспепсии и диспепсии: популяционное исследование. Гастроэнтерология . 1992. 102: 1259–68.

13. Colin-Jones DG. Обновление диспепсии. Scand J Gastroenterol (Suppl) . 1995; 210: 32–5.

14. Аданг РП, Висманс JF, Талмон JL, Хасман А, Амберген AW, Stockbrugger RW. Соответствие показаний к диагностической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта: связь с соответствующим эндоскопическим заболеванием. Гастроинтест Эндоск . 1995; 42: 390–7.

15. Бреннер Х., Ротенбахер Д, Боде G, Адлер Г.Индивидуальный и совместный вклад инфекции Helicobacter pylori и семейного анамнеза в риск развития язвенной болезни. J Заразить Dis . 1998; 177: 1124–7.

16. Курата Дж. Х., Ногава АН. Мета-анализ факторов риска язвенной болезни. Нестероидные противовоспалительные препараты, Helicobacter pylori и курение. Дж Клин Гастроэнтерол . 1997; 24: 2–17.

17. Eastwood GL. По-прежнему ли курение играет важную роль в патогенезе язвенной болезни? Дж Клин Гастроэнтерол .1997; 25 (приложение 1): S1–7.

18. Целль СК, Будхраджа М. Подход к диспепсии в амбулаторных условиях: оценка на основе стратификации риска. J Gen Intern Med . 1989; 4: 144–50.

19. Ведение диспепсии: протокол рабочей группы. Ланцет . 1988; 1 (8585): 576–9.

20. Талли, штат Нью-Джерси. Неязвенная диспепсия: современные подходы к диагностике и лечению. Врач Фам . 1993; 47: 1407–16.

21. Дроссман Д.А., Уайтхед МЫ, Камелери М. Синдром раздраженного кишечника: технический обзор для разработки практических рекомендаций. Гастроэнтерология . 1997; 112: 2120–37.

22. Нырен О. Терапевтическое испытание при диспепсии: его роль в условиях первичной медико-санитарной помощи. Scand J Gastroenterol (Suppl) . 1991; 182: 61–9.

23. Брошюра о повышении квалификации фармацевта: лечебное применение трав № 422-000-98-079-Hot.Стоктон, Калифорния: Центр терапевтических исследований, 1988.

24. Yeomans ND, Тулассай З, Юхас Л, Рац I, Ховард Дж. М., ван Ренсбург CJ, и другие. Сравнение омепразола и ранитидина при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med . 1998. 338: 719–26.

25. Hawkey CJ, Карраш JA, Щепанский Л., Уокер Д.Г., Баркун А, Суоннелл AJ, и другие.Сравнение омепразола с мизопростолом при язве, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med . 1998. 338: 727–34.

26. Yeomans ND. Новые данные о заживлении язв и эрозий, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Am J Med . 1998; 104 (3А): 56С – 61С.

27. Lanza FL. Руководство по лечению и профилактике язв, вызванных НПВП. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1998; 93: 2037–46.

28. Malfertheiner P, Лабенц Дж. Влияет ли статус Helicobacter pylori на гастродуоденальную патологию, связанную с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов? Am J Med . 1998; 102 (3А): 35С – 40С.

29. Schroeder PL, Наполнитель SJ, Рамирекс Б, Лазарчик Д.А., Ваэзи М.Ф., Richter JE. Эрозия зубов и кислотный рефлюкс. Энн Интерн Мед. . 1995; 122: 809–15.

30. Agreus L, Талли, штат Нью-Джерси.Диспепсия: современное понимание и лечение. Энн Рев Мед . 1998. 49: 475–93.

31. Мегро Ф. Как следует диагностировать инфекцию Helicobacter pylori? Гастроэнтерология . 1997. 113 (6 доп. 1): S93–8.

32. Отчет Международной конференции по обновлению Helicobacter pylori Инициативы по здоровью пищеварительной системы. Гастроэнтерология . 1997. 113 (6 доп.): S4–8.

33. Макристатис А, Вставка E, Schutze K, Виммер М, Роттер М.Л., Hirschl AM.Обнаружение Helicobacter pylori в образцах стула с помощью ПЦР и иммуноферментного анализа на антиген. Дж. Клин Микробиол . 1998. 36: 2772–4.

34. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: оценка диспепсии. Гастроэнтерология . 1998. 114: 579–81.

35. Silverstein MD, Петтерсон Т, Талли, штат Нью-Джерси. Первоначальная эндоскопия или эмпирическая терапия с тестированием на Helicobacter pylori при диспепсии или без него: анализ решения. Гастроэнтерология . 1996. 110: 72–83.

36. Бриггс А.Х., Скульптор MJ, Логан РП, Олдос Дж. Рамзи МЭ, Барон Дж. Экономическая эффективность скрининга и искоренения Helicobacter pylori при лечении пациентов с диспепсией в возрасте до 45 лет. BMJ . 1996; 312: 1321–5 [Опечатка опубликована в BMJ . 1996; 312: 1647]

37. Ebell MH, Варбасс L, Бреннер К. Оценка пациента с диспепсией: исследование затрат и полезности. J Fam Pract . 1997; 44: 545–55 [Опечатка опубликована в J Fam Pract 1997; 45: 169]

38. Malfertheiner P. Комментарий: как, у кого и когда диагностировать Helicobacter pylori. Гастроэнтерология . 1997. 113 (6 доп. 1): S118–9.

39. Талли, штат Нью-Джерси. Критика терапевтических испытаний при функциональной диспепсии с положительной реакцией на Helicobacter pylori. Гастроэнтерология . 1994; 106: 1174–83.

40. McColl K, Мюррей Л, Эль-Омар Э, Диксон А, Эль-Нуджуми А, Вирц А, и другие.Симптоматическая польза от искоренения инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Engl J Med . 1998; 339: 1869–74.

41. Rabeneck L, Грэм Д.Ю. Helicobacter pylori: когда проводить анализ, когда лечить [От редакции]. Энн Интерн Мед. . 1997. 126: 315–6.

42. Блюм А.Л., Талли, штат Нью-Джерси, О’Морайн C, ван Зантен С.В., Лабенц Дж, Штольте М, и другие. Отсутствие эффекта от лечения инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. N Engl J Med . 1998; 339: 1875–81.

43. Фридман Л.С. Helicobacter pylori и неязвенная диспепсия [От редакции]. N Engl J Med . 1998; 339: 1928–30.

44. Маккуэйд К. Дипепсия.