Кишечная метаплазия желудка лечение: 【Метаплазия желудка】➤ лечение и диагностика в клиниках за границей ⚕️ MedTour

Памятка — рак желудка

Основной вид профилактики рака желудка — здоровый образ жизни и правильное питание. Необходимо своевременно выявлять и лечить хронический атрофический гастрит, язвы, полипы, хеликобактериоз. Следить за состоянием своего желудка поможет фиброгастроскопия.

Во время процедуры специальный зонд, имеющий световод, вводится в желудок, врач осматривает все его отделы, а также двенадцатиперстную кишку.

Доктор может взять на анализ желудочный сок или кусочки ткани слизистой. Больным, имеющим повышенный онкологический риск по раку желудка, рекомендуется проходить ФГС один — два раза в год.

В целях профилактики появления рака желудка нужно соблюдать общие правила гигиены, исключить по возможности стрессовые ситуации, которые могут привести к язве ЖКТ. Необходимо уменьшить влияние вредных факторов окружающей среды (промышленные отходы, автомобильные выхлопные газы). Следует обязательно укреплять иммунитет, с этой целью будут полезны занятия физкультурой, ежедневные прогулки, закаливающие процедуры.

Онкопрофилактическая диета

В целях профилактики рака желудка нужно соблюдать специальную диету. В  рацион требуется включать фрукты, овощи, зелень и коренья. В свежих фруктах и овощах присутствуют противораковые элементы, которые не только могут  защищать желудок от развития опухолей, но и действовать на болезнь как химические лекарственные препараты (при отсутствии токсичности).

Риск заболеть раком уменьшится, если ежедневно употреблять 200 – 250 мл молока. Хорошим средством профилактики злокачественных новообразований в желудке являются томаты. Рекомендуется ежедневно съедать по два – три спелых красных помидора. Они содержат антиоксиданты, способные стимулировать иммунитет.

Мощным антиоксидантом, препятствующим появлению онкологических болезней, является витамин Е. Много его содержится в растительном масле, орехах. В целях профилактики рака желудка нужно ежедневно есть 150 орехов или употреблять не менее 2-3 столовых ложек любого растительного масла. В онкопрофилактическую диету должны входить корень сельдерея, хрен, редька, редис. В их составе присутствуют индол и изотиоцианат — мощные антиканцерогенные вещества. Ежедневно рекомендуется съедать по 50 граммов этих корнеплодов.

В качестве профилактики рака желудка нужно употреблять одну луковицу в день. В луке содержится кверцетин, он препятствует образованию раковых клеток. Следует включать в рацион жирные сорта рыбы (лосось, тунец, сардина, сельдь, скумбрия, макрель), в них содержится большое количество омега -3 — жирных кислот, которые повышают противоопухолевый иммунитет. Замечательным средством профилактики рака желудка считается зеленый чай. Этот напиток нужно пить ежедневно.

Профилактика появления рака желудка предусматривает действия, направленные на предупреждение появления хронических заболеваний желудочно — кишечного тракта. На протяжении жизни необходимо соблюдать общие правила санитарно — гигиенического режима, правильно питаться, по возможности исключить появление стрессовых ситуаций, которые могут привести к появлению язвы желудка.

Предотвращение появления таких предраковых заболеваний, как пернициозная анемия, хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки имеют исключительное значение в профилактических мероприятиях, направленных на недопущение  развития злокачественных новообразований этих органов.

Уменьшение влияния вредных факторов окружающей среды, таких как автомобильные выхлопные газы, промышленные отходы.

 Нитраты, нитриты, в большом  количестве содержащиеся в тепличных растениях (помидоры, огурцы), копченостях, также необходимо ограничить в питании, так как данные продукты являются опасным и с точки зрения канцерогенного влияния на организм.

Соблюдать умеренность в применении различных медикаментозных средств.

Свежие фрукты и овощи, богатые витаминами, макро и микроэлементами, сбалансируют рацион питания. также свежие овощи и фрукты служат хорошим источником антиоксидантов, которые эффективны в борьбе против появления раковых клеток.

Каждодневные вечерние прогулки, занятия физической культурой и закаливающие процедуры, все это укрепит иммунитет, придаст бодрости и дополнительных жизненных сил.

Рак желудка – один из самых опасных видов злокачественных опухолей. Зачастую он выявляется лишь на поздних стадиях и приводит к высокой смертности. После радикальной операции пятилетняя выживаемость больных раком желудка около 40%. Но большинству  пациентов адекватное лечение провести не удается. Из-за этого не более 12 % всех заболевших переживут пяти летний рубеж. Поэтому профилактика рака желудка сего дня очень актуальна.

На протяжении последних десятилетий заболеваемость раком желудка неуклонно падает. Связывают это с улучшением питания и широким использованием холодильников для хранения продуктов. Но в нашей стране  рак желудка — массовое явление. Заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин.

Факторы риска развития рака желудка

1. низкий уровень жизни;
2. плохое питание;
3. злоупотребление нитратами, солью, консервированными продуктами, крепкими спиртными напитками;
4. недостаточное потребление белков, овощ ей, фруктов, витаминов;
5. полипы, язва желудка, низкая кислотность желудочного сока;
6. хеликобактериоз;
7. очень редко — врожденные генетические нарушения (семейный рак желудка).

Предопухолевые процессы

Предраковым заболеванием считается хронический атрофический гастрит. Он вызывает уменьшение желез слизистой, угнетение функций желудка, ослабление выработки пищеварительных ферментов и соляной кислоты. Сначала клетки слизистой желудка теряют обычный вид и становятся похожими  на клетки кишечника. Это так называемая кишечная метаплазия. В дальнейшем возникает дисплазия (неправильное развитие). Вот характерная последовательность изменения клеток слизистой желудка: атрофия — кишечная метаплазия — дисплазия —  рак.

Хронический атрофический гастрит не имеет яркой клинической картины. Человека беспокоят неприятные ощущения после еды – ноющие тупые боли в подложечной области, тяжесть в желудке, тошнота, отрыжка, иногда с тухлым запахом. Могут быть нарушения  стула (поносы или запоры), повышенное газообразование.

Хеликобактериоз

Многие исследования показали, что заражение хеликобактером (Helicobacter pylori) повышает риск рака желудка в 2-4 раза. Инфицированность населения составляет около 40 %. Заразиться можно через грязные руки, загрязненные продукты, во время поцелуев. Профилактика заражения проста: мыть перед едой руки с мылом, обдавать кипятком фрукты, овощи, а также не целоваться с больными людьми.

Как же бактерия противостоит воздействию соляной кислоты желудочного сока и не погибает? Выжить помогает особый фермент,  уреаза — она расщепляет мочевину из содержимого желудка. В результате вокруг бактерии образуется облачко аммиака, который нейтрализует кислоту и дает возможность продержаться несколько часов. За это время бактерия ввинчивается в выстилку желудка при помощи спиральных жгутиков, удаляется от поверхности. Там бактерия может жить десятилетиями. Она медленно размножается, постепенно разрушает слизистую оболочку желудка и способствует развитию гастрита, язвы и рака желудка. Излечение хеликобактериоза улучшает состояние слизистой.

Кроме того, Helicobacter pylori является главной причиной злокачественной опухоли, развивающейся из скоплений лимфоидной ткани в слизистой — В-клеточной лимфомы желудка. Удивительно, что излечение хеликобактериоза приводит к полной регрессии лимфомы желудка и выздоровлению.

Разработаны надежные методы диагностики хеликобактериоза и схемы его эффективного лечения при помощи  антибиотиков. Если obacter pylori обнаружена у одного члена семьи, то, как правило, заражены все остальные. Поэтому необходимо лечение всей семьи. К сожалению, инфекция часто рецидивирует. Поэтому необходимо периодически обследоваться и после лечения. Наилучшей первичной профилактикой рака желудка является правильное питание и соблюдение онкопрофилактической диеты. Очень важно своевременное выявление и лечение хронического атрофического гастрита, язвы, полипов, хеликобактериоза.

В настоящее время, существует возможность следить за состоянием желудка с помощью фиброгастроскопии (ФГС). Специальный зонд со световодом вводится в желудок. Во время процедуры врач может осмотреть все отделы желудка и двенадцатиперстную кишку, взять для анализов желудочный сок и кусочки ткани слизистой и даже удалить полипы желудка, не прибегая к полостной операции. ФГС безопасна и безвредна. Больным с повышенным онкологическим риском по раку желудка рекомендуется проходить фиброгастроскопию 1-2 раза в год. Регулярная ФГС позволяет  своевременно выявить злокачественную опухоль и провести лечение.

Следует внимательно относиться к своему состоянию. В зависимости от расположения и вида опухоли, проявления болезни могут быть самые разные:

1. кровотечение, черный стул;
2. боли в подложечной области;
3. чувство тяжести, распирания в подложечной области после еды, отрыжка, тошнота и рвота;
4. нарушение глотания, чувство помех и при прохождении твердой пищи;
5. потеря аппетита, отвращение к ранее любимой пище, например к мясу, общая слабость, потеря веса.

Если у вас появились какие — либо из перечисленных симптомов, необходимо срочно обратиться к онкологу и пройти обследование.

Метаплазия желудка лечение в Израиле — диагностика кишечной метаплазии желудка в Израильских клиниках, лечение метаплазии желудка по доступной цене

Метаплазия желудка

Метаплазия желудка – перерождение клеток эпителия, в результате чего пищеварительная система не справляется со своей функцией. Если клетки перерождаются в эпителий толстой кишки состояние пациента можно назвать предраковым. 

Почему метаплазию нужно лечить?

Во время метаплазии сильно искажается обмен веществ, перестаёт усваиваться пища. Состояние опасно для здоровья, но исправить его можно. Проблема в том, что заболевание не бывает самостоятельным. Это следствие иных сбоев в организме. 

Поэтому важна своевременная диагностика. Когда стоит диагноз метаплазия желудка, лечение назначают комплексно, совместно с терапией от болезни – причины метаплазии. 

Симптомы метаплизии

• Голод по ночам;
• Изжога после еды;
• Сильное чувство тяжести в желудке;
• Проблемы с поглощением пищи.

Как лечить заболевание? 

С диагнозом метаплазия желудка лечение в Израиле проходят многие пациенты. Стоимость медицинских услуг европейского качества там, на 30-50% дешевле, чем во Франции или Германии. При этом пациент получает комплексное обследование и индивидуальный курс лечения. 

Способы лечения метаплазии

• Гистологические препараты;
• Специальная диета;
• Медикаментозное лечение.

Нередко заболевание идёт в комплексе с другими болезнями, поэтому важно находится под наблюдением врача до выздоровления. 

УЗНАТЬ ВСЕ О ЛЕЧЕНИИ В ИЗРАИЛЕ

Метаплазия желудка лечение получить необходимую консультацию этапов лечения болезни в клиниках Израиля. Позвонив в Medlogist, составьте полную этапность по лечению, врачей Израиля, и стоимость процедур, по Вашему диагнозу. Метаплазия желудка лечение и бесплатная консультация врачей по похожим заболеваниям только у Нас.

Кишечная метаплазия слизистой желудка и рака желудка

Полный текст статьи:

Обзор современных концепций кишечной метаплазии желудка и рака желудка.

Кишечная метаплазия желудка является предраковым изменением слизистой оболочки желудка и связана с повышенным риском дисплазии и рака. В патогенезе прогрессирования от предраковых состояний к аденокарциноме желудка кишечного типа, согласно предложенного каскада Correa, считают переход от нормального эпителия желудка через воспаление, атрофию, внутрислизистую карциному, и наконец, к инвазивной карциноме. Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимосвязи кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию желудка H. pylori, генетических факторов, экологической среды, ревматических болезней, табакокурения, питания, желчного рефлюкса и кишечной микробиоты. Во всем мире в странах с высоким уровнем заболеваемости разработаны руководящие принципы скрининга.

Кишечная метаплазия желудка определяется как замена поверхностного, фовеолярного, и/или железистого эпителия кислотопродуцирующей или антральной слизистой желудка кишечным эпителием. Кишечная метаплазия желудка характеризуется анатомически как ограниченный процесс, если он находится в одной области желудка или как обширный, если вовлечены две области желудка. Гистологически кишечная метаплазия желудка считается либо полной, либо неполной. Полный (I тип) кишечная метаплазия определяется слизистой оболочкой тонкой кишки со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками (Гоблета) и щеточной каймой. Неполная (II тип) кишечная метаплазия секретирует сиаломуцины и сходна с толстокишечным эпителием с цилиндрическими “промежуточными” клетками на различных стадиях дифференцировки, неравномерными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы.

Самый высокий риск развития рака желудка связан с неполным и / или обширной кишечной метаплазией желудка. Систематический обзор, который включал 10 наблюдательных исследований по всей Европе, Азии и Латинской Америке в диапазоне от 10 месяцев до 19 лет наблюдения, показал, что риск рака желудка составляет в 4-11 раз выше при наличии неполной метаплазии по сравнению с ее отсутствием.

Первым изменением в гистологическом каскаде является либо активное хроническое воспаление неатрофического хронического гастрита, характеризующегося наличием желез, либо мультифокальный атрофический гастрит. Последующие гистологические изменения прогрессируют через появление полной метаплазии, неполной метаплазии, дисплазии низкой и высокой степени с последующей карциномой. В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска развития рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка. Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, умеренно выраженная дисплазия, и высокая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью рака желудка в 0,1%, 0,25%, 0,6%, и 6,0%, соответственно. Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с кишечной метаплазией желудка, в систематических обзорах колеблется от 0% до 10%, причем переменный диапазон обусловлен различными размерами выборки и периодами наблюдения.

Эндоскопический Скрининг и Наблюдение

Пациентам с высоким риском рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с картированием биопсий по модифицированной Сиднейской системе (MSS) из 5 точек — антрального отдела (большая кривизна, малая кривизна), угол желудка и тело желудка (большая кривизна, малая кривизна). Следует отметить, что биопсии тела особенно ценны после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, так как кислотопродуцирующая слизистая оболочка может быть изолировано инфицирована H. pylori. Биопсии с угла желудка также особенно важны, так как они, скорее всего, выявят максимальную атрофию, кишечную метаплазию и предраковую дисплазию. De Vries и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году. Золотым стандартом считалось получение 12 биопсий. На основе MSS (5 биопсий) выявили 90% пациентов с кишечной метаплазией желудка и 50% пациентов с дисплазией, в отличие от 97% и 100%, соответственно, когда было получено не менее 7 биопсий. De Vries и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, необходимы для адекватного наблюдения предраковых поражений в популяции с низкой частотой рака желудка, к которым относятся европеоиды и белые американцы не испанского, африканского или восточноазиатского происхождения.

В настоящее время ASGE не рекомендуют общее наблюдение за людьми с кишечной метаплазией желудка, если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, например, семейного анамнеза рака желудка и азиатского происхождения. Однако, европейский партнер, ESGE, рекомендует лечение H. pylori, если установлено, что пациент заражен бактериями, с последующим картированием биопсий по выявлению дисплазии каждые 3 года. Если слабая дисплазии (LGD) обнаруживается у пациента с кишечной метаплазией желудка, то ЭГДС с картированием необходима в течение 1 года для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени (HGD) при отсутствии эндоскопически видимого поражения рекомендуется повторное ЭГДC через 6-12 месяцев для наблюдения видимых поражений. Эти пациенты с поражениями должны пройти надлежащее либо хирургическую, либо эндоскопическую резекцию из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, так как 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут спрогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года.

David S. Jencks, Jason D. Adam, Marie L. Borum, Joyce M. Koh, Sindu Stephen, David B. Doman. Overview of Current Concepts in Gastric Intestinal Metaplasia and Gastric Cancer. Gastroenterol Hepatol (NY). 2018 Feb; 14(2): 92–101.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5866308/

современные стандарты и практические рекомендации эндоскопической диагностики и ведения больных

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы сейчас уже вошли во временное пространство, в котором должны быть активными участниками Сергей Владимирович Кашин и профессор Тору Ито из Японии.

Сергей Владимирович Кашин, доцент, кандидат медицинских наук:

– Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, глубокоуважаемая Оксана Михайловна, глубокоуважаемая Татьяна Львовна, глубокоуважаемые слушатели интернет-аудитории! Нам очень приятно и почетно сегодня выйти с вами на связь из Ярославля, и я бы хотел представить профессора Тору Ито. Владимир Трофимович хорошо знаком с профессором. Тору Ито – один из руководителей учебного эндоскопического центра в Ярославле, он является руководителем эндоскопического и гастроэнтерологического центра в Медицинском университете города Канадзава. Он врач-гастроэнтеролог, врач-хирург и врач-эндоскопист, то есть его основная область интересов – это диагностика и лечение предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Сегодня мы готовы представить интернет-аудитории короткую презентацию о важности своевременной эндоскопической диагностики предраковых заболеваний и ранних форм рака желудка, и о тех важнейших шагах, которые должен предпринять врач-эндоскопист, и что он должен знать об этом.

Во время нашей презентации мы бы хотели очень кратко остановиться на тех шагах, которые предпринимает Российское эндоскопическое общество по созданию практических рекомендаций для врачей-эндоскопистов, посвященных четким инструкциям – что должен знать врач-эндоскопист о гастроэнтерологической патологии, предраковой патологии желудка, и какими инструкциями он должен руководствоваться. И мы надеемся, что наши усилия, безусловно, под руководством Гастроэнтерологической ассоциации и президента Гастроэнтерологической ассоциации приведут к тому, что в ближайшее время у нас появятся такие же инструкции, которые есть и в Японии, и в европейских странах. Итак, позвольте представить первый слайд. Рак желудка по-прежнему является глобальной проблемой мирового здравоохранения, ему уделяется очень много внимания.

В Южной Америке, в восточно-европейских странах, в России и в странах Азии, в Японии, в Китае по-прежнему очень высокие показатели заболеваемости раком желудка, и по прогнозам Международного агентства по изучению рака вы видите, что количество случаев рака желудка к 2030 году должно не уменьшиться, а возрасти. В нашей стране наметилась определенная положительная тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, и по данным Института имени Герцена мы видим 16%-ное снижение показателей заболеваемости желудка за последние 10 лет. Несмотря на это, желудок занимает вторую строчку в структуре смертности от злокачественных новообразований в России. Это серьезные цифры, которые говорят о необходимости ранней диагностики. Как обстоят дела с ранней диагностикой рака желудка в нашей стране? Вы видите, что подавляющее большинство случаев рака желудка в России и в Ярославской области диагностируется слишком поздно. Вы видите на этом слайде, что подавляющее большинство случаев рака желудка в нашей стране, к сожалению, диагностируется на 4-й стадии опухолевого процесса, слишком поздно для эффективного лечения.

Что же происходит с диагностикой рака на ранней стадии? Вы видите, что ситуация, может быть, не такая благоприятная, как в Японии, где рак на первой и второй стадии диагностируется у половины пациентов, однако положительная тенденция наметилась в Ярославской области, где за последние 5 лет произошло значительное улучшение диагностики рака на ранних стадиях. Вы видите, что эти показатели более чем на 10% лучше, чем в Российской Федерации. Возможно, это усилие эндоскопии, возможно, это усилие гастроэнтерологов, которые постоянно участвуют в образовательных проектах по канцерпревенции, которые активно внедряет Российская гастроэнтерологическая ассоциация. И мне бы хотелось дальше очень коротко представить о том, что сделано за последние годы с участием европейских экспертов и японских экспертов в нашей стране. В 2012 году в июле была проведена конференция, которая проходила под эгидой Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эта конференция была посвящена обсуждению Европейских рекомендаций по принципам диагностики, лечения и ведения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка.

В этой конференции приняли участие ведущие российские специалисты, а также профессор Тору Ито, как ведущий японский эксперт, и профессор Марио Рибейро, который является председателем Комитета по образованию Европейского эндоскопического общества. На этой конференции были представлены основные диагностические этапы, которые необходимо предпринять современному врачу-эндоскописту для того, чтобы своевременно обнаружить предраковые заболевания и ранние формы рака желудка. Ключевые вопросы Европейских рекомендаций были предложены для обсуждения нашим врачам-эндоскопистам: каким пациентам показано эндоскопическое наблюдение? Каков оптимальный диагностический подход к таким больным? И должны ли пациенты получать медикаментозные препараты для снижения риска развития рака желудка? Первый вопрос крайне важен для врачей-эндоскопистов, поскольку в нашей стране нет четких рекомендаций о том, кого необходимо обследовать и с какой кратностью необходимо выполнять исследования пациентам. Что касается спектра предопухолевой патологии, то вы видите на слайде, что такая патология делится на две основных составляющих – это предраковые состояния слизистой оболочки желудка и предраковые изменения.

К предраковым состояниям, которые могут служить фоном для развития рака, относятся атрофический гастрит с кишечной метаплазией, язвенная болезнь желудка, аденомы, болезнь Менетрие и резецированный желудок. «Предраковые изменения» – это термин, который был введен еще японцами в 1976 году. Он предполагает наличие диспластических изменений в слизистой оболочке желудка, то есть тех изменений, которые еще не являются раком, но, тем не менее, движутся в сторону развития уже злокачественной патологии. Роль диагностики таких состояний и изменений крайне важна, особенно необходимо обращать внимание на диагностику атрофического гастрита. И вы видите, на следующем слайде данные свидетельствуют об относительном риске развития рака желудка у пациентов с атрофическим гастритом, и чем более тяжелый атрофический гастрит, чем более выраженная атрофия – особенно это касается атрофического пангастрита – тем выше риск развития рака желудка у пациента.

Какова же тактика врача-эндоскописта в зависимости от его эндоскопических находок и результатов биопсии у пациентов с атрофическим гастритом? Мы попытаемся показать эту тактику вот в таком слайде, в котором наглядно будет объяснено, что делать врачу-эндоскописту у пациентов с различными формами атрофического гастрита. Если мы диагностируем атрофический гастрит без какой-либо дисплазии, то в этом случае контроль необходимо выполнять не чаще, чем один раз в 3 года после установления диагноза. Об этом свидетельствуют Европейские рекомендации, и, возможно, такая тактика необходима и в нашей стране. Если мы видим пациентов с атрофическим гастритом с дисплазией низкой степени, при отсутствии какого-либо видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на рак, то в этом случае показано наблюдение и обязательное выполнение повторной эндоскопии в течение одного года после установления диагноза. В том случае, если мы у пациентов с атрофическим гастритом обнаружили при биопсии дисплазию высокой степени, и также нет видимого при эндоскопии патологического участка, подозрительного на ранний рак, то необходима в срочном порядке повторная гастроскопия, возможно, в экспертном центре, с множественными биопсиями и последующим наблюдением не реже, чем один раз в 6-12 месяцев, если повторно нам при биопсии не удается диагностировать рак желудка или повторно получить диагноз дисплазии высокой степени.

Вот впервые Европейским обществом введено понятие видимого при эндоскопии патологического участка. Это очень важно, потому что если врач-эндоскопист диагностирует зону, подозрительную на ранний рак, то он не должен наблюдать такого пациента согласно таким, ну, старым, что ли, традициям и старым принципам, повторно снова брать биопсию, отправлять пациента на трехмесячное лечение. Он должен придерживаться более агрессивной тактики и выполнять эндоскопическую операцию, эндоскопическую резекцию этого патологического участка, выполнить тотальную биопсию с целью получения более адекватного препарата для морфологического исследования и установления более точного диагноза. Попробуем пояснить эти рекомендации несколькими клиническими примерами. Вот на этом слайде вы видите выраженный атрофический гастрит, и в случае таких находок врач-эндоскопист должен не отпускать пациента без какого-либо наблюдения, а, безусловно, направить его к гастроэнтерологу и назначить повторное эндоскопическое исследование не реже, чем через 3 года после установления диагноза. Следующий короткий клинический пример, который мы хотим представить, как раз показывает, что эндоскопическое исследование с применением осмотра в узком световом режиме позволило обнаружить хронический мультифокальный атрофический гастрит с множественными очагами кишечной метаплазии.

Этого пациента сегодня мы полчаса тому назад смотрели вместе с профессором, проводили контрольные исследования, и в этом случае гистологически мы обнаружили у пациента выраженную атрофию, выраженный атрофический гастрит с кишечной метаплазией. Вы видите на гистологическом препарате. Предыдущий слайд был 2010 год. При динамическом наблюдении такого пациента в 2012 году в антральном отделе желудка по передней стенке – это хорошо видно на правом крайнем слайде – была обнаружена опухоль, ранняя форма рака желудка, которая была удалена с помощью эндоскопических методик, и как раз данный пример демонстрирует, что пациента с тяжелым атрофическим пангастритом нельзя надолго выпускать из нашего поля зрения, необходимо такого пациента наблюдать и придерживаться более агрессивной тактики эндоскопического лечения. На следующем слайде показано исследование у этого пациента в 2013 году, где после выполненной эндоскопической операции по-прежнему сохраняются признаки выраженного атрофического гастрита, и такой пациент будет находиться у нас под эндоскопическим наблюдением, как минимум, ежегодно. Следующий короткий клинический пример свидетельствует как раз о важности диагностики видимых или невидимых при эндоскопии патологических участков.

Вот у этого пациента при эндоскопии был обнаружен небольшой участок размерами до 5 миллиметров в верхней трети тела желудка, примерно на 6-7 часах, который был подвергнут тотальной биопсии, и мы смогли у этого пациента обнаружить начальную стадию рака желудка. И вот очень интересный клинический пример, когда мы при эндоскопическом исследовании смогли увидеть патологический участок размером около 1 сантиметра в антральном отделе желудка, который при биопсии, при обычной стандартной биопсии не показал нам наличие рака, а показал наличие дисплазии разной степени выраженности. В этом случае было принято решение о выполнении эндоскопической операции, резекции патологического участка эндоскопической методикой, и после выполнения такой операции – она была выполнена в 2011 году при участии профессора Тору Ито – наши морфологи смогли подтвердить наличие высокодифференцированной аденокарциномы, которая расположена в пределах слизистого слоя стенки желудка.

Итак, каков же оптимальный диагностический и эндоскопический подход к выявлению предраковой патологии желудка и ранних форм рака? Существуют определенные диагностические критерии. Эти критерии хорошо знакомы нашим специалистам: врачи должны уделять больше внимания изменению цвета или структуры поверхности эпителия, уделять внимание диагностике демаркационной линии между патологическим участком и окружающей слизистой оболочкой. Однако в ряде случаев типичных критериев для наличия опухоли у пациентов нет, и современные Европейские рекомендации говорят о том, что стандартных эндоскопических методик стандартного осмотра в белом световом режиме недостаточно для точной диагностики и стадирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, поэтому во время каждого исследования врач должен использовать новые оптические технологии для диагностики таких изменений. Это узкоспектральная эндоскопия, это традиционная хромоскопия, как с применением оптического увеличения изображения, так и без него. И на следующем слайде представлен такой оптимальный диагностический алгоритм, который включает в себя несколько этапов выполнения эндоскопического исследования, о которых мы достаточно часто говорим на школах, проводимых Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и этот алгоритм включает в себя подготовку слизистой оболочки, обязательную хромоскопию, применение уточняющих методик диагностики и обязательную биопсию.

Важным элементом такого исследования является создание стандартизированного протокола исследования, когда врач должен выполнить как минимум 20, а в клинике профессора Ито и более 30 снимков во время обследования желудка, что позволит врачу зафиксировать все зоны желудка. При таком подходе нет слепых участков при выполнении гастроскопии, и такой подход позволяет проводить контроль качества эндоскопических исследований и минимизировать риск диагностических ошибок в отношении предраковой патологии и ранних форм рака желудка. Как раз практическое применение такого алгоритма показано в следующем видеофрагменте. Первым этапом, вы видите, выполняется очищение поверхности слизистой оболочки от пенистого секрета и слизи с целью тщательной и детальной визуализации патологических изменений. Это важнейший этап современного эндоскопического исследования, и как раз мы вот сегодня с утра, проводя исследованием пациентам с предопухолевыми изменениями, как раз показывали молодым врачам и обсуждали с ними, насколько важен именно вот такой академичный подход к выполнению гастроскопии.

И вот вы видите, что слизистая оболочка полностью очищена от секрета и доступна детальному осмотру. Важным элементом современной гастроскопии является осмотр кардиального отдела желудка в различных световых режимах с целью диагностики рака проксимального отдела желудка и его кардиальной части, и мы знаем, что в последние годы показатели заболеваемости раком этой локализации растут. В этой зоне удается обнаружить кишечную метаплазию, тяжелую атрофию. Следующим важным элементом является детальное изучение всех патологических участков с целью установления более точного диагноза и проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что у этого пациента множественные участки, имеющие отличную окраску от слизистой оболочки. Это зоны кишечной метаплазии. Они представлены более темными пятнами при специальном оптическом режиме, который подчеркивает не только контраст, но и позволяет выявить зоны с повышенной васкуляризацией. Затем, используя функцию оптического увеличения изображения, мы проводим осмотр каждого из этих участков, выполняем так называемую оптическую биопсию этих образований для того, чтобы выбрать наиболее подозрительные в отношении дисплазии или рака участки, и выбрать точки для выполнения биопсии.

Ну, и вот вы видите, что на фоне такого тяжелого атрофического гастрита мы обнаружили у пациента раннюю форму опухоли, которая имеет характерные признаки повреждений, и наличие нарушений структуры слизистой оболочки с наличием патологических сосудов. Таким образом, хромоскопия является базовой методикой диагностики атрофического гастрита и раннего рака желудка, узкоспектральная эндоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными изменениями. Вы видите, что в правой части слайда оптическое увеличение изображения позволяет установить наличие патологического сосудистого рисунка и провести дифференциальную диагностику раннего рака. И на следующем слайде показан последний важный диагностический этап современной гастроскопии – это обязательное выполнение биопсии. И об этом тоже необходимо помнить врачам-эндоскопистам, что практически каждое эндоскопическое исследование, проводимое с целью скрининга, должно завершаться выполнением биопсии из стандартных точек в антральном и фундальном отделах желудка.

Ну, и еще один важный момент, о котором мы сегодня уже говорили – это стандартизованный протокол «Описание обнаруженных изменений», который по европейским критериям является определенной страховкой для врача-эндоскописта от возможных пропусков явных предраковых изменений и ранних форм рака желудка. Третий вопрос, который активно обсуждают европейские специалисты, касается необходимости лечения пациентов с атрофическим гастритом. Мы тоже сегодня активно обсуждали этот вопрос с профессором Тору Ито, и точка зрения японских специалистов совпадает с теми основными принципами, которые предлагаются и Российской гастроэнтерологической ассоциацией, и исследованиями, проведенными в европейских странах. Эрадикация Helicobacter pylori, может быть, не приводит к существенному улучшению атрофических изменений слизистой оболочки, однако она позволяет замедлить процессы атрофии и тем самым замедлить движение атрофического гастрита в сторону развития злокачественной онкологической патологии.

И как раз следующий слайд, который предоставлен нам профессором Тору Ито, говорит о том, что в Японии принятые в 2009 году рекомендации по ведению пациентов с Helicobacter pylori ассоциированной патологии предлагают достаточно активную тактику по проведению эрадикации у пациентов без каких-либо язвенных дефектов, а у пациентов с атрофическим гастритом в клинике профессора Ито каждому пациенту, которому проведена гастроскопия, и у которого выявлен хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Helicobacter рylori, обязательно назначается проведение эрадикационной терапии. Эти рекомендации основаны на том, что большинство случаев атрофического гастрита в Японии связаны с инфекцией Helicobacter рylori, и большинство исследований отмечают положительное влияние эрадикации на степень атрофии. И на следующем слайде как раз представлены данные очень известного исследования, проведенного в 2002 году, при котором проведенная успешная эрадикационная терапия позволила уменьшить площадь очагов кишечной метаплазии, которую вы видите на слайде в виде темных пятен. Это просто черно-белый снимок кишечной метаплазии.

И проведение эрадикационной терапии позволило улучшить состояние слизистой оболочки и уменьшить площадь метаплазированного эпителия. У нас есть тоже опыт лечения таких пациентов, и вы видите, что у пациента в 2001 году был диагностирован тяжелый атрофический гастрит с кишечной метаплазией, была проведена эрадикационная терапия, и результаты последнего обследования, которое было выполнено в 2011 году, которые вы можете увидеть на нижней части слайда, свидетельствуют о том, что, безусловно, мы не получили значительной регрессии кишечной метаплазии, однако с помощью эрадикационной терапии нам удалось замедлить процессы атрофического гастрита и движения этого гастрита в сторону образования злокачественной патологии и оставить атрофические изменения на той стадии, на которой они были и 10 лет тому назад. Я очень коротко остановлюсь на следующем слайде, потому что он очень детально разбирался Татьяной Львовной Лапиной. Это стандартные схемы лечения инфекции Helicobacter рylori, которые утверждены рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации.

С моей точки зрения, необходимо более активно информировать врачей-эндоскопистов о стандартах лечения инфекции Helicobacter рylori и необходимо, конечно, информировать врачей о той тактике, которой должен придерживаться современный гастроэнтеролог после проведения эрадикационной терапии, а именно – долечивании хронического гастрита, и одним из элементов такого лечения является назначение цитопротекторов, цитопротективных препаратов, таких как «Де-Нол», которые активно используются в нашей повседневной практике, которые восстанавливают толщину и вязкость слоя желудочной слизи и, выполняя определенную цитопротективную функцию, оказывают своего рода антиоксидантный эффект. И завершить наше выступление нам бы хотелось слайдом с цитатой Владимира Трофимовича Ивашкина, который говорит о том, что канцерогенез – это длительный процесс, который дает врачу время и инструмент для выявления процессов, которые могут с высокой вероятностью привести к развитию рака. Это дает возможность врачу прервать эти изменения и предупредить развитие рака или же застать его на самой ранней стадии развития. Вот такими тезисами и такими инструкциями должен руководствоваться современный врач-эндоскопист для того, чтобы внести свой эффективный активный вклад в канцерпревенцию.

Как облегчить состояние при кишечной метаплазии

Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка на фоне нерационального питания, злоупотребления алкоголем и приема отдельных групп лекарственных медикаментов, со временем может привести к развитию кишечной метаплазии. Чаще всего заболевание диагностируется у людей средней возрастной группы и пожилых пациентов. Эта патология сопровождается характерными клиническими симптомами и негативно отражается на общем состоянии человека.

Что такое метаплазия

В основе этого заболевания лежит планомерная атрофия эпителия слизистой оболочки желудка, с последующим его замещением на эпителий толстого или тонкого кишечника. Изменённая слизистая оболочка начинает выполнять функции того органа, к которому оно принадлежит по факту. Таким образом, желудок теряет свои функции как орган пищеварения со всеми вытекающими последствиями. Метаплазия относится к редким патологиям пищеварительной системы, при этом не является самостоятельным заболеванием, а возникает только при длительном хроническом повреждении слизистой оболочки органа на фоне воспалительного процесса. Это заболевание несет прямую угрозу не только здоровью, но и жизни человека. Несмотря на это, своевременная диагностика и комплексное лечение дают все шансы на полное выздоровление.

Виды метаплазии

В гастроэнтерологии выделяют такие разновидности кишечной метаплазии или атрофии:

1. Толстокишечная (незрелая или неполная). Эта разновидность метаплазии наиболее опасна для человека, так как её появление сопровождается риском злокачественного перерождения.
2. Тонкокишечная (зрелая или полная). По сравнению с предыдущим вариантом, эта разновидность метаплазии не сопровождается риском перерождения в онкологию.

Кроме перечисленных двух видов, может развиваться и смешанный вариант кишечной метаплазии слизистой, при котором в желудке обнаруживаются клетки эпителия как толстого, так и тонкого кишечника.

По степени распространённости выделяют такие формы метаплазии:

1. Выраженная. Более 20% поверхности стенок желудка содержит клетки эпителия кишечника.
2. Умеренная. Площадь поражения желудка составляет не более 20%.
3. Слабовыраженная. В данном случае, кишечный эпителий покрывает не более 5% площади желудка.

Существует также классификация данного заболевания по характеру распространения. Выделяют такие разновидности метаплазии:

1. Диффузная. Местом локализации патологических изменений является антральный и пилорический отделы желудка. По мере прогрессирования болезни, клетки кишечного эпителия могут обнаруживаться в фундальном отделе органа.
2. Очаговая. Эта форма заболевания характеризуется локальным изменением клеточного состава оболочки желудка в антральном и пилорическом отделах. Этот процесс развивается на фоне нарушения механизма естественного обновления клеток, а также при длительном вялотекущем воспалительном процессе.

Абсолютная тонкокишечная метаплазия

Эта форма метаплазии характеризуется появлением клеток эпителия тонкого кишечника по всей площади желудка. Характерным признаком абсолютной тонкокишечной метаплазии является появление клеток Панета. По структуре и функциональным особенностям, желудок полностью напоминает тонкий кишечник. Эта форма метаплазии чаще сопровождается хроническим гастритом.

Частичная толстокишечная метаплазия

Для этой формы заболевания не характерно появление клеток Панета, но при этом наблюдается появление эпителиальных клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность толстого кишечника. При толстокишечной метаплазии может нарушаться процесс дифференцирования и созревания клеток, что указывает на высокую вероятность образования злокачественной опухоли.

Причины возникновения

Первопричины развития данного состояния до конца не установлены, но существует ряд предрасполагающих факторов, которые могут спровоцировать развитие метаплазии. К таким факторам можно отнести:

Клинические симптомы

Для каждой формы метаплазии характерны свои симптомы, но существует ряд признаков, которые указывают на развитие данного состояния. К таким признакам относят:

• частичная или полная утрата аппетита;
• расстройства кишечника;
• приступы тошноты, эпизоды рвоты;
• боль и дискомфорт в подложенной области;
• повышенная или пониженная кислотность желудочного сока;
• отрыжка с кислым или горьким привкусом.

Диагностика

Наиболее информативным методом диагностики метаплазии является фиброгастродуоденоскопия, с помощью которой удается не только обнаружить патологически измененные очаги на стенках желудка, но и взять образец биоматериала для последующего гистологического анализа. В отдельных случаях применяется методика гастроскопии с использованием контраста (хромогастроскопия). В качестве окрашивающего вещества используется метиленовый синий.

Лечение

Комплексное лечение включает использование безоперационных и хирургических методов. Лечение назначается индивидуально, при этом во внимание берутся такие факторы, как возраст пациента, результаты обследования и наличие сопутствующих заболеваний. Медикаментозное лечение может включать прием таких групп лекарственных медикаментов:

• ингибиторы протонной помпы;
• антибактериальные средства широкого спектра действия;
• обволакивающие средства;
• антациды;
• блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов.

При кишечной метаплазии желудка очень важно позаботиться о нормализации микрофлоры, так как при нарушении баланса микроорганизмов в желудке и кишечнике страдает не только иммунитет, но и подрывается здоровье всего ЖКТ. Свою эффективность в восстановлении кишечной и желудочной микрофлоры доказал метапребиотик Стимбифид Плюс, содержащий натуральную питательную среду для полезных микроорганизмов, обитающих в просвете ЖКТ. Стимбифид Плюс не только восстанавливает нормальный баланс бактерий при хроническом гастрите, но и ускоряет процесс восстановления эпителия желудка, препятствуя дальнейшему прогрессированию метаплазии.

/ Доктор Стимбифид

Если статья была полезна Вам, поделитесь ею с друзьями:

Какие могут быть симптомы у пациентов с предраковыми заболеваниями пищевода и желудка, кроме диспептических?

Даже рак желудка на ранних стадиях обычно бессимптомен, что уж говорить о предраковых заболеваниях желудка? В Японии, например, рак желудка выявляется в основном на ранней стадии. Там принята программа скрининга рака желудка. Каждый японец старше 40 лет проходит ежегодное эндоскопическое исследование. Безусловно, программа скрининга – это очень большая финансовая нагрузка. Однако всё равно мы уже двигаемся в этом направлении. И если пациент старше 40 лет попадает к врачу-гастроэнтерологу, то вне зависимости от жалоб рекомендуется назначить ему эндоскопическое исследование, это позволит выявить предраковые заболевания или рак на ранней стадии. Это основная рекомендация для специалистов, к которым уже пришел пациент. Безусловно, использование всех современных эндоскопических методов в диагностике гастрита – очень собирательное понятие, и большинство специалистов не отдают себе отчета, что есть гастрит. Очень много вариантов гастрита.

В частности, нас интересует наличие кишечной метаплазии эпителия на фоне атрофии. В нашем институте им. Герцена мы используем такие современные методы, как узкоспектральная эндоскопия высокого разрешения. Ведь участки кишечной метаплазии очень хорошо видны при таком исследовании. Более того, мы используем и эндомикроскопию. Задача специалиста – использовать все доступные ему уточняющие методики для диагностики. Это позволит выявлять различные этапы предраковых изменений.

Очень часто наши коллеги ошибаются и пишут на фоне кишечной метаплазии «полипы желудка», очень часто под маской полипов встречаются не полипы, а ранние формы рака. Это очень хорошо видно в режиме узкоспектральной эндоскопии. Мы видим даже самые маленькие капилляры слизистой оболочки.  Также это конфокальная лазерная эндомикроскопия, мы видим уродливые ядра опухолевых клеток. Нам не нужно брать биопсию, можно сразу выполнять эндоскопическое лечение.

Рак на ранней стадии можно вылечить эндоскопически. Через эндоскоп с помощью специальных ножей мы удаляем опухоль методом эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. И пациент полностью здоров после этого. Но наша задача – не допустить даже такого исхода. Нужно проводить мониторинг и лечение больных с предраковыми заболеваниями на более ранних стадиях, в частности, на этапе атрофического гастрита. Мы не вылечим атрофию, но применением эрадикационной терапии мы можем остановить, прервать развитие каскада предраковых заболеваний. Поэтому эрадикационная терапия обязательна.

Всё это нужно переварить

Врачи о хеликобактере, побочном действии лекарств и опасной наследственности

Консервы, сосиски, чипсы, острая и соленая пища, газировка и алкоголь. Все это входит в ваше ежедневное меню? Тогда не удивляйтесь изжоге, урчанию в животе и отсутствию аппетита. А впоследствии — гастриту, панкреатиту и другим болезням органов пищеварения. Увы, многие из них доставляют серьезные неприятности более чем полумиллиону белорусов. Как облегчить свое состояние и не довести болезнь до крайности? Об этом во время прямой линии читатели «Р» смогли узнать у главного внештатного гастроэнтеролога Минздрава Юлии ГОРГУН.

Таблетки под прикрытием

— Добрый день! Меня зовут Владимир, звоню из Минска. Год назад попал в больницу с прободной язвой желудка, после того как принял несколько таблеток сильнейшего обезболивающего. Получается, прожег ими дырку в желудке. На нее мне поставили клипсу. Выходит, теперь всю жизнь придется придерживаться диеты? Или это необязательно: поставили клипсу и хватит?

— Если язва связана с приемом противовоспалительных препаратов, то это — острая ситуация, которая должна пройти после того, как вы прекратили принимать препараты. Если другой причины для язвы нет, то не требуется жестких мер на всю оставшуюся жизнь.

— А как теперь принимать лекарства, чтобы еще раз не заработать язву?

— Если возникнет необходимость в приеме нестероидных противовоспалительных средств, то их следует принимать «под прикрытием» желудочных препаратов, уменьшающих выработку соляной кислоты, например омепразола или пантопразола. Это необходимо для профилактики повторного развития язвы.

— На связи Марина Леонтьевна из Воложина. Юлия Викторовна, у моего сына обнаружили метаплазию желудка. Чем она вызвана и как ее лечить?

— Метаплазия желудка — проявление хронического гастрита. Это следствие длительного воспалительного процесса слизистой оболочки желудка. Такой воспалительный процесс обычно вызывается инфекцией хеликобактер пилори. Необходимо уточнить, есть ли у сына эта инфекция. Если есть, то ее необходимо вылечить.

— По метаплазии можно получить отсрочку от прохождения службы в армии?

— По поводу таких заболеваний отсрочка не предоставляется.

— Добрый день! Меня зовут Наталья Волкова, я из Молодечно. 10 лет назад мне поставили диагноз гастрит. Сейчас мой врач сказала, что у меня диспепсия желудка. Чем отличаются эти болезни?

— Сейчас врачи-гастроэнтерологи ставят диагноз гастрит не по симптомам, как раньше, а по результатам биопсии слизистой оболочки желудка. Гастрит вызывается инфекцией хеликобактер пилори и опасен прежде всего с точки зрения прогрессирования и повышения риска развития рака. Симптомы со стороны верхней части желудка называются диспепсией, и они, как правило, не имеют отношения к гастриту и обычно связаны с нарушением двигательной функции желудка или его чувствительности. Также часто встречается ГЭРБ — когда содержимое желудка забрасывается в пищевод. Поскольку в желудке содержится соляная кислота, а в пищеводе ее быть не должно, то, попадая на слизистую оболочку пищевода, кислота раздражает ее и может привести к воспалению. Иногда в пищеводе развиваются эрозии, язвы и даже кровотечения. Заболевание это хроническое и может требовать пожизненного приема препаратов.

Рисковать нужно с умом

— Здравствуйте, меня зовут Татьяна, звоню из Витебска. Слышала, что современные таблетки для лечения сердечно-сосудистых заболеваний способны вызвать желудочное кровотечение. Так ли это? Какие еще препараты могут повредить желудок?

— Существует проблема побочных эффектов многих лекарственных средств, которые используются для лечения болезней сердца, ревматологических заболеваний, неврологических. Это в основном две разновидности лекарственных средств: те, которые содержат в своем составе аспирин (ацетилсалициловую кислоту), и нестероидные противовоспалительные средства. Аспирин применяется для профилактики некоторых заболеваний сердца и сосудов, но может быть вреден для желудка и кишечника. Он ухудшает защитные свойства слизистой оболочки и приводит к повышению риска развития кровотечения. Таким же эффектом обладают и практически все нестероидные противовоспалительные средства, то есть те, которые используют при болях в суставах или при невралгиях.

— Это может возникнуть после приема одной таблетки или целого курса лечения?

— Даже однократный прием может повредить слизистую оболочку желудка и привести к развитию либо ее дефекта, либо кровотечения.

— Получается, лучше вообще отказаться от пилюль?

— Совершенно безопасных лекарственных средств нет. Поэтому врач, назначая препараты, оценивает как риск от болезни, так и риск от приема препарата. Лечение не должно быть более опасным, чем само заболевание. Бывают ситуации, когда риск кровотечения достаточно большой, а препарат принимать нужно, поскольку сама болезнь серьезная. Тогда врач назначает препараты для желудка, которые позволяют уменьшить риск его повреждения.

Беспокоит печень? Откажитесь от спиртного!

— Здравствуйте! Николай Минин, Минск. В моей поликлинике нет гастроэнтеролога. Думаю, похожая ситуация и во многих других медучреждениях страны. Где можно получить квалифицированную помощь этого специалиста?

— В Минске на базе консультационно-диагностического центра работает городской центр клинической гастроэнтерологии. На базе 10-й ГКБ начинает работу Республиканский центр гастроэнтерологии. В регионах специализированная помощь построена по территориальному принципу — гастроэнтерологи есть в каждой областной больнице или поликлинике. В некоторых регионах работают районные и городские гастроэнтерологические кабинеты.

— Юлия Викторовна, из Жодино вам звонит Сергей Мамыко. У каждого второго моего знакомого — гастрит, у каждого пятого — серьезные проблемы с поджелудочной. Не хотелось бы попасть в их ряды. Можно ли избежать серьезных болезней пищеварения?

— Можно. Основная причина цирроза печени и острого панкреатита — употребление алкоголя. Значит, его нужно исключить или хотя бы свести к минимуму. Еще одна группа болезней, поддающихся профилактике, — язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рак желудка. Они связаны с хеликобактерной инфекцией, избавившись от которой вы значительно снизите риск возникновения этих проблем. Установить наличие данной инфекции несложно. Можно провести дыхательный тест или ФГДС с биопсией. Лечение инфекции особенно необходимо тем людям, у которых в желудке выявлена метаплазия или родственники которых страдали раком желудка. После проведения лечения обязательно нужно проконтролировать, исчезла ли инфекция.

Свежее дыхание облегчает понимание

— Здравствуйте, Юлия Викторовна! Беспокоит Дмитрий из Минска. У меня периодически бывает запах изо рта. На языке, ближе к корню, белый налет, утром больше, чем вечером. После приема пищи изо рта пахнет меньше. Можно ли тут как-то помочь?

— Неприятный запах изо рта называется халитоз. Проблема ваша необязательно гастроэнтерологическая: 80—90 процентов случаев халитоза обусловлены состоянием полости рта или носоглотки. На заболевания органов пищеварения приходится лишь около 2 процентов. Чтобы избавиться от проблемы, нужно попытаться выяснить, с чем она связана. Рекомендую для начала обратиться к стоматологу.

— Добрый день! Меня зовут Виктория Михайлова, я из Минска. У меня регулярно повышается билирубин. С чем это может быть связано? Все остальные показатели по биохимическому анализу крови в норме.

— Если остальные показатели в норме, повышение билирубина чаще всего связано с болезнью Жильбера. Это генетически обусловленное заболевание, которое не требует специального лечения. Если вам ставят такой диагноз, то вы должны знать: периодическое повышение билирубина возможно. Как правило, оно провоцируется интенсивной физической нагрузкой, голоданием, эмоциональными стрессами. Поэтому по возможности избегайте их. Также осторожно относитесь к приему лекарственных препаратов, принимайте их только по назначению врача.

— Бывает ли гепатит В и С, когда остальные показатели в норме? Может ли УЗИ показать изменения в печени?

— Гепатит не всегда имеет биохимические проявления. Поэтому, если есть подозрение на вирусный гепатит, сдавайте анализ на вирусы. Диагностировать это заболевание по данным УЗИ невозможно. Воспалительный процесс в печени оно не показывает. В данном случае можно увидеть структурные особенности органа: его увеличение, уменьшение, изменение плотности.

— Звоню из Гродно, Светлана. У меня обнаружили хеликобактер, и сегодня я закончила недельный курс лечения от него. А у меня маленькие дети. Как узнать, есть ли у них эта бактерия?

— Я бы порекомендовала вам продлить терапию до 14 дней. Сегодня часто встречаются устойчивые формы инфекции: чем больше длительность лечения, тем больше шансов победить бактерию с первого раза. Через 4—6 недель сделайте контрольное исследование, чтобы убедиться, что инфекцию вы вылечили. Сколько лет вашим детям?

— 2 и 5.

— Проверить, есть ли у них инфекция, можно по анализу крови либо по дыхательному тесту. Однако в таком возрасте при отсутствии жалоб делать это нецелесообразно.

— Если у меня есть хеликобактер, значит, и у остальных членов семьи он тоже есть. Получается, вылечившись, я могу заразиться еще раз?

— Не обязательно. Устойчивость к этой инфекции у взрослого человека достаточно высокая, и если вы, действительно, вылечились, то вряд ли заразитесь повторно. Главное — соблюдать правила личной гигиены. Что касается детей, то они еще слишком малы для обследования. Кроме того, они будут сталкиваться с инфекцией не только дома, но и в детском саду и школе. Поэтому у них также следует вырабатывать гигиенические навыки. Об обследовании нужно будет думать, если у детей появятся «желудочные» жалобы или когда они достигнут подросткового или юношеского возраста. 

Фото: Юрий МОЗОЛЕВСКИЙ

Обратима ли кишечная метаплазия желудка?

Кишка. 2003 Jan; 52 (1): 1–4.

Для корреспонденции:
М. М. Уокер, отделение гистопатологии, медицинский факультет, Имперский колледж науки, технологии и медицины, кампус Святой Марии, Норфолк-плейс, Лондон, W2 1PG, Великобритания; [email protected]Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, поэтому вопрос обратимости жизненно важен.Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при долгосрочном наблюдении IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных средств и эрадикация H pylori . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами.

Ключевые слова: Helicobacter pylori , кишечная метаплазия, биопсия, эндоскопия

РЕЗЮМЕ

Поскольку кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, вопрос обратимости жизненно важен.Патогенез желудочного IM изучается, и вполне вероятно, что комбинация генетических аспектов как Helicobacter pylori , так и хозяина, а также факторов окружающей среды будет вызывать это предраковое состояние. Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при длительном наблюдении (не менее пяти лет после эрадикации H. pylori ) внутримышечные инъекции могут быть обратимыми. Отмена только H pylori не может быть ответом, и может потребоваться комбинация с другими химиопрофилактическими агентами.IM может быть неуловимым, поэтому необходимо провести тщательную эндоскопическую оценку и биопсию вероятных участков (меньший изгиб и угол). При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, вероятно, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не обеспечивает лучшего индекса риска рака, чем простые оценки гастрита антрального отдела и слизистой оболочки тела и простое присутствие IM.

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА ОБРАТНА?

Ответить на этот вопрос принципиально важно — если внутримышечная инфузия желудка обратима, терапевтическое вмешательство возможно, но если нет, то усилия могут быть направлены только на профилактику.Однако при попытке решить эту проблему возникают две основные проблемы. Во-первых, понятен ли патогенез ИМ и, следовательно, может ли вмешательство остановить или обратить вспять прогрессирование? Во-вторых, можем ли мы диагностировать и контролировать состояние с какой-либо степенью достоверности?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ IM И ПОЧЕМУ ВАЖНО, ЧТО ЭТО ОБРАТИТЕЛЬНО?

Метаплазия определяется как потенциально обратимое изменение от полностью дифференцированного типа клеток к другому, что подразумевает адаптацию к стимулам окружающей среды, и что эмбриологические обязательства могут быть отменены или отменены при определенных обстоятельствах. ¹ Эпидемиологические исследования показали, что IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние — клиническое состояние, связанное со значительно повышенным риском рака. Дисплазия — это предраковое поражение — гистопатологическая аномалия, при которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем при его явно нормальном аналоге. ² Например, исследование, проведенное в двух провинциях Китая с высоким и низким риском рака, показало, что распространенность IM была намного выше в районе с высоким риском рака желудка. ³

«IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние»

Используя индекс риска рака желудка, IM был единственным критерием, связанным с развитием рака желудка кишечного типа. в Японии. ⁴ Долгосрочное исследование пришло к выводу, что существует повышенный риск рака желудка у субъектов, инфицированных H pylori , тяжелой атрофии желудка, гастрита с преобладанием тела или внутримышечно. ⁵ Следовательно, если внутримышечное введение обратимо, есть ощутимые преимущества в снижении риска рака желудка.

ЕСЛИ ИМ ОБРАТИТСЯ, НАМ НУЖНО ПОНИМАТЬ ПАТОГЕНЕЗ

Из различных типов метаплазии желудка кишечного типа наиболее распространен и он связан с инфекцией H. pylori и рефлюксом желчи. ⁶ Экспериментально облучение вызывает ИМ. ⁷

H pylori и IM

H pylori считается основной причиной IM. Два крупных исследования предоставляют этому эпидемиологические доказательства.При 10-летнем наблюдении за 35 пациентами с H. pylori прогрессирование IM наблюдалось у 49%, в то время как IM не наблюдалось в это время у неинфицированных пациентов. ⁵ Другое исследование с участием 2455 человек показало, что IM присутствовал у 43,1% из H pylori положительных пациентов по сравнению с 6,2% неинфицированных субъектов.

« H pylori был вовлечен в качестве основной причины IM»

Атрофический гастрит и IM были тесно связаны с H. pylori , а не со старением, что привело к выводу, что с высокой распространенностью предшественника Риск развития рака желудка на ранних стадиях в Японии будет оставаться высоким. ⁸ Однако H pylori , скорее всего, действует совместно с другими факторами, способствуя развитию IM.

Все дело в генах?

Недавно было показано, что вариации генетического фона хозяина и бактерий предрасполагают к развитию IM. Имеются доказательства того, что IM связан с cagA, функциональным oipA в H pylori и аллелем IL-1RN 2 у пациентов из Италии, ⁹ , а другое исследование семейного риска рака желудка показало, что родственники первой степени родства пациентов с желудочным рак имеют повышенную распространенность IM, которая строго ограничена теми, у кого инфекция H pylori . ¹⁰

Другие промоторы IM

К ним относятся недостаток витамина С и курение сигарет. ¹¹ Следует также учитывать концепцию атрофии, последующей гипохлоргидрии с избыточным бактериальным ростом и образования нитратов, повреждающих ДНК. Европейское исследование показало, что пациенты с ИМ имели значительно более высокую долю образцов желудочного сока, содержащих бактерии и нитриты, и имели рН желудочного сока> 6. ¹² Интересна роль гипохлоргидрии; исследования на крысах с ИМ, вызванным облучением, показали обратное действие после снижения рН желудочного сока. ¹³ Желчь также является важным фактором в продвижении IM. Раннее исследование, проведенное в Лидсе, показало, что после стратификации по предыдущей операции, возрасту и статусу H. pylori гистологическим признаком, наиболее сильно связанным с рефлюксом желчи, был IM, включая все подтипы. ⁶ Желчь в сочетании с H pylori у крыс способствует экспрессии циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в слизистой оболочке тела, а при добавлении желчи экспрессия ЦОГ-2 в гистологически нормальной слизистой оболочке тела была связана с пролиферацией клеток, атрофией и Внутримышечно в антральном отделе. ¹⁴ Sung et al также показали, что как предраковые, так и злокачественные поражения желудка у людей демонстрируют высокую экспрессию СОХ-2. Успешная эрадикация H pylori вызвала подавление экспрессии ЦОГ-2, но не смогла обратить вспять IM через один год. ¹⁵

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ОТМЕНА IM

Обращает ли эрадикация

H. pylori обратный ход IM?

Несмотря на то, что эта проблема широко рассматривалась, единого мнения о регрессе после эрадикации H. pylori не существует. ¹⁶ Рандомизированное последующее исследование через один год показало, что эрадикация H. pylori была полезной для предотвращения прогрессирования атрофии и IM слизистой оболочки желудка ¹⁷ , и недавнее представление результатов этого исследования через пять лет подтвердило эти выводы. ¹⁸ , хотя другие исследования менее убедительны. В 2–4-летнем проспективном исследовании не было значительных изменений антрального IM в течение четырех лет наблюдения, хотя антральная атрофия значительно снизилась в период от 1 до 3 лет наблюдения ¹⁹ .Однако недавний отчет из Японии продемонстрировал, что существует больше исследований, показывающих регресс после эрадикационной терапии, чем прогрессирование. ²⁰ Для ответа на этот вопрос необходимы долгосрочные исследования, а недавний обзор литературы показывает, что их нет. ¹⁸

Дополнительные стратегии вмешательства для обращения вспять IM

Поскольку маловероятно, что H. pylori несет единоличную ответственность за индукцию и прогрессирование IM, могут потребоваться другие вмешательства для изменения этого состояния.В итальянском исследовании совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H pylori значительно уменьшило ИМ слизистой оболочки желудка, и авторы пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность химиопрофилактического лечения. ²¹

«Совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H. pylori значительно разрешило IM слизистой оболочки желудка»

. pylori и диетические добавки с антиоксидантными микронутриентами могут влиять на предраковый процесс, в основном за счет увеличения скорости регресса предшественников рака. ²²

Молекулярные события

На молекулярном уровне последовательность событий исследуется. Микросателлитная нестабильность (MSI) — это генетическая аномалия в опухолях, которая определяется, когда в микросателлитных последовательностях, полученных из раковой ДНК, обнаруживаются аллели нового размера, которые отсутствуют в нормальных тканях того же человека. Их можно обнаружить в IM, и прогрессирующее накопление MSI в областях IM может способствовать развитию рака желудка. ²³ MSI, как можно показать, является следствием эпигенетического молчания гена hMLh2 , вызванного гиперметилированием CpG-островка в промоторной области, и недавно было обнаружено, что это важная причина дефицита репарации ошибочного спаривания при спорадическом раке желудка. ²⁴ Циклины и ингибиторы циклинзависимых киназ играют решающую роль в контроле переходов клеточного цикла. Повышенная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 вовлечены в патогенез рака, а избыточная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 тесно связаны с IM, ассоциированным с H pylori . Ликвидация инфекции H pylori обращает аберрантную экспрессию циклина D2 и p27 в IM. ²⁵ Это потенциальные области для интервенционных стратегий.

«Экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке»

В желудочно-кишечном тракте гены гомеобокса регулируют обновление эпителия в определенных местах. CDX1 и CDX2 Гены представляют собой факторы транскрипции кишечника, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток кишечника, а белок CDX1 / 2 преимущественно экспрессируется в тонком кишечнике и толстой кишке, но не в нормальном желудке взрослого человека.Эти гены также играют важную роль в онкогенезе. ²⁶ В IM экспрессия CDX2 предшествует экспрессии CDX1 , сахаразы-изомальтазы, других специфичных для кишечника генов (человеческий дефенсин 5, щелочная фосфатаза) и MUC2 во время развития IM. Эти находки предполагают, что экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке. ²⁷

Что включает CDX1 / 2 генов в желудке? Ключевым моментом здесь, возможно, является мезенхимальное изменение. ²⁸ Воспалительная реакция на H. pylori также находится в мезенхиме, и поэтому, если этот стимул удален, отключаются ли эти гены? В недавнем исследовании из Японии экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка была обнаружена у пациентов с хроническим гастритом и тесно связана с IM. ²⁹ Однако экспрессия CDX2 в IM или эпителиальных клетках желудка не исчезла после эрадикации H pylori . Однако в этом исследовании изучалась экспрессия CDX2 только через год после эрадикации, и это может быть слишком коротким временным курсом для оценки регресса IM, подчеркивая, что это медленный процесс.Хотя нейтрофилы очищаются вскоре после эрадикационной терапии, хронический гастрит и лимфоидные агрегаты сохраняются, по крайней мере, до одного года ³⁰ , и необходимы долгосрочные исследования для оценки регресса IM по отношению к хронической воспалительной реакции.

ОДНАКО, ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБРАТНОЙ ИМ — ОТБОР ПРОБ

Диагноз: можно ли идентифицировать ИМ при эндоскопии?

IM можно распознать, если он обширный и у эндоскописта есть опыт. Следовательно, биопсия должна проводиться с участков, на которых виден типичный вид беловатых бляшек, пятен или однородного обесцвечивания.В исследовании, проведенном в Тайбэе, точность эндоскопической диагностики при IM составила 71,3%. ³¹ Другой эндоскопический метод оценки — эндоскопия с использованием красителя с использованием метиленового синего (метилтиониния хлорида). Этот метод, хотя и описан, не получил широкого распространения. Японское исследование показало, что это было полезно для оценки регресса IM ³² , но сомнительно, что временные ограничения эндоскопистов позволяют провести этот подробный тип обследования.

Диагноз: где делать биопсию?

Ошибки отбора проб также затрудняют гистологический диагноз ИМ, но с появлением более мощных эндоскопов эта проблема может быть решена.Где в повседневной практике следует брать биопсию? Сиднейская система оценки гастрита предоставляет практические рекомендации по оптимальному отбору биопсии желудка, визуальные аналоговые шкалы для оценки гистопатологических признаков и формулировку комплексного стандартизированного диагноза. ³³ Крупное исследование в Хьюстоне показало, что IM не было обнаружено более чем в 50% биопсий из «сиднейских участков» у пациентов с подтвержденным IM при взятии проб из нескольких участков, и пришел к выводу, что текущие и будущие исследования, которые используют Сиднейскую систему в качестве основы для обнаружение IM вряд ли будет надежным. ³⁴ Однако по протяженности и расположению ИМ — вдоль малой кривизны (от кардии до препилорической зоны) — можно идентифицировать пациентов с наивысшим риском рака. ³⁵ Угловой канал представляет собой интересную зону трансформации, и «антрализация» режущей части желудка является обычным явлением у пациентов, инфицированных H pylor i, и, по-видимому, связано с повышенным риском атрофического гастрита и IM. ³⁶

«Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM»

Важна ли типизация IM? Недавнее исследование показало высокую распространенность ИМ типа III в общей популяции (4%) и указывает на то, что его роль как предшественника рака желудка, возможно, была переоценена. ³⁷ Критические обзоры обнаружили множество исключений из определенных типов IM как предвестников рака. ³⁸ Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM.

Для идентификации IM требуется тщательная эндоскопическая оценка зон «риска» (то есть меньшая кривая) и оценка степени. Замещающие меры риска рака желудка включают простые гистологические признаки, такие как степень гастрита тела. У 50 пациентов с карциномой желудка, инфицированных H. pylori , степень гастрита тела была значительно выше, чем у сопоставимых субъектов положительного контроля H. pylori , и ИМ значительно чаще встречался в антральном отделе пациентов с карциномой. ³⁹

ВЫВОДЫ

В долгосрочной перспективе, при последующем наблюдении не менее пяти лет, есть эпидемиологические доказательства того, что IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных агентов и эрадикация H. pylori . . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. Существует немного исследований роли кислоты и / или желчи и патогенеза IM — это может быть продуктивной областью для будущих исследований.IM имеет широко распространенное значение, поскольку во многих опухолях метаплазия предшествует дисплазии и раку. IM может быть труднодостижимым для взятия пробы, если не будет проведена тщательная эндоскопическая оценка. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не дает лучшего показателя, чем гистологические оценки антрального отдела желудка и слизистой оболочки тела и наличие IM.

Сокращения

• IM, кишечная метаплазия

• COX-2, циклооксигеназа 2

• MSI, микросателлитная нестабильность

ССЫЛКИ

1.Тош Д., Слэк Дж. М.. Как клетки меняют свой фенотип. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 2. Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., и др. . Предраковые состояния и дисплазия эпителия желудка. Дж. Клин Патол 1980; 33: 711–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. You WC, Zhang L, Gail MH et al. Предраковые поражения в двух округах Китая с контрастирующим риском рака желудка. Int J Epidemiol 1998; 27: 945–8. [PubMed] [Google Scholar] 4.Симояма Т., Фукуда С., Танака М., и др. Оценка применимости индекса риска рака желудка для рака кишечного типа у японских пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Арка Вирхова 2000; 436: 585–7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сакаки Н., Кодзава Н., Эгава Н., и др. Десятилетнее проспективное последующее исследование связи между инфекцией Helicobacter pylori и прогрессированием атрофического гастрита, особенно оцененное по результатам эндоскопии. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Приложение 2): 198–203.[PubMed] [Google Scholar] 7. Ватанабе Х. Экспериментально индуцированная метаплазия кишечника у крыс Wistar с помощью рентгеновского излучения. Гастроэнтерология 1978; 75: 796–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Асака М., Сугияма Т., Нобута А, и др. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия в Японии: результаты большого многоцентрового исследования. Helicobacter 2001; 6: 294–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Zambon C, Basso D, Navaglia F, и др. Гены вирулентности Helicobacter pylori и гены хозяина IL-1RN и IL-1beta взаимодействуют, способствуя развитию язвенной болезни и кишечной метаплазии.Цитокин 2002; 18: 242. [PubMed] [Google Scholar] 10. Яблонска М., Хлумска А. Генетические факторы в развитии предраковых поражений желудка — роль Helicobacter pylori? J Physiol Paris 2001; 95: 477–81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю У. К., Чжан Л., Гейл М. Х., и др. . Дисплазия желудка и рак желудка: Helicobacter pylori, сывороточный витамин С и другие факторы риска. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1607–12. [PubMed] [Google Scholar] 12. ECP-EURONUT-Исследование кишечной метаплазии. Анализы мочи и желудочного сока.Eur J Cancer Prev 1994; 3: 413–18. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ватанабе Х., Окамото Т., Фудаба У., и др. Влияние модификаторов рН желудка на развитие кишечной метаплазии, вызванной рентгеновским облучением у крыс. Jpn J Cancer Res 1993; 84: 1037–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Loogna P, Franzen L, Sipponen P, et al. Экспрессия циклооксигеназы-2 и Bcl-2 в слизистой оболочке желудка крыс Wistar, подвергшихся воздействию Helicobacter pylori, N’-метил-N’-нитро-N-нитрозогуанидина и желчи.Арка Вирхова 2002; 441: 77–84. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сунг Дж.Дж., Люн В.К., Go MY, и др. Экспрессия циклооксигеназы-2 в предраковых и злокачественных поражениях желудка, связанных с Helicobacter pylori. Am J Pathol 2000; 157: 729–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Genta RM. Атрофия, метаплазия и дисплазия: обратимы ли они? Итал Дж. Гастроэнтерол Гепатол 1998; 30 (Дополнение 3): S324–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sung JJ, Lin SR, Ching JY, et al. Атрофия и кишечная метаплазия через год после лечения H.pylori : проспективное рандомизированное исследование. Гастроэнтерология 2000; 119: 7–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Цепеш Б., Кавчич Б., Залетель Л.К., и др. Гистологическое наблюдение слизистой оболочки желудка в течение двух-четырех лет после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Патол 1999; 188: 24–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сато К. Обратит ли ликвидация Helicobacter pylori атрофический гастрит или кишечную метаплазию? Данные из Японии.Гастроэнтерол Clin North Am 2000; 29: 829–35. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зулло А., Ринальди В., Хассан С., и др. Аскорбиновая кислота и кишечная метаплазия в желудке: проспективное рандомизированное исследование. Алимент Pharmacol Ther 2000; 14: 1303–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, et al. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное испытание антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881–8. [PubMed] [Google Scholar] 23.Леунг В.К., Ким Дж. Дж., Ким Дж. Г., и др. Микросателлитная нестабильность при кишечной метаплазии желудка у пациентов с раком желудка и без него. Am J Pathol 2000; 156: 537–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Леунг С.Ю., Юэн С.Т., Чанг Л.П., и др. Метилирование промотора hMLh2 и отсутствие экспрессии hMLh2 в спорадических карциномах желудка с высокочастотной микросателлитной нестабильностью. Cancer Res 1999; 59: 159–64. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ю Дж, Люнг В.К., Нг ЭК, и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на экспрессию циклина D2 и p27 при метаплазии кишечника желудка. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1505–11. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чиба Т., Сено Х. Ключевые молекулы при метапластическом гастрите: последовательный анализ экспрессии гена гомеобокса CDX1 / 2. J Gastroenterol 2002; 37: 147–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Эда А., Осава Х., Янака И., и др. Экспрессия гена гомеобокса CDX2 предшествует экспрессии CDX1 во время прогрессирования кишечной метаплазии.J Gastroenterol 2002; 37: 94–100. [PubMed] [Google Scholar] 28. Subramanian V, Meyer BI, Gruss P. Нарушение мышиного гомеобокса Cdx1 влияет на осевые особенности скелета путем изменения мезодермальных доменов экспрессии Hox-генов. Cell 1995; 83: 641–53. [PubMed] [Google Scholar] 29. Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al. Аберрантная экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка с кишечной метаплазией и без нее: эффект искоренения Helicobacter pylori. Helicobacter 2002; 7: 192–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Гента Р.М., Лью Г.М., Грэм Д.Ю. Изменения слизистой оболочки желудка после искоренения Helicobacter pylori. Mod Pathol 1993; 6: 281–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Lin BR, Shun CT, Wang TH, et al. Эндоскопическая диагностика кишечной метаплазии желудка с точностью до гистологии. Гепатогастроэнтерология 1999; 46: 162–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ито М., Харума К., Камада Т., и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori улучшает атрофический гастрит и кишечную метаплазию: 5-летнее проспективное исследование пациентов с атрофическим гастритом.Алимент Фармакол Тер 2002; 16: 1449–56. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., и др. Классификация гастритов. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol, 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эль-Зимайти Х.М., Грэм Д.Ю. Оценка места и количества биопсии слизистой оболочки желудка для идентификации Helicobacter pylori или кишечной метаплазии: роль Сиднейской системы. Хум Патол 1999; 30: 72–7.[PubMed] [Google Scholar] 35. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, et al. Топографические модели кишечной метаплазии и рака желудка. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et al. Слизистая оболочка антрального типа в режущей кромке, теле и дне желудка (антрализация): связь между инфекцией Helicobacter pylori и кишечной метаплазией? Am J Gastroenterol 2000; 95: 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 37. Петерссон Ф., Борч К., Франзен ЛЕ.Распространенность подтипов кишечной метаплазии в общей популяции и у пациентов с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 262–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Антониоли Д.А. Предшественники рака желудка: критический обзор с кратким описанием раннего (излечимого) рака желудка. Хум Патол 1994; 25: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar] 39. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, et al. Тяжелая форма гастрита тела характерна для больных раком желудка, инфицированных Helicobacter pylori.Br J Cancer 1998; 78: 263–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Является ли кишечная метаплазия желудка обратимой?

Кишка. 2003 Jan; 52 (1): 1–4.

Для корреспонденции:
М. М. Уокер, отделение гистопатологии, медицинский факультет, Имперский колледж науки, технологии и медицины, кампус Святой Марии, Норфолк-плейс, Лондон, W2 1PG, Великобритания; [email protected]Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, поэтому вопрос обратимости жизненно важен.Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при долгосрочном наблюдении IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных средств и эрадикация H pylori . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами.

Ключевые слова: Helicobacter pylori , кишечная метаплазия, биопсия, эндоскопия

РЕЗЮМЕ

Поскольку кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, вопрос обратимости жизненно важен.Патогенез желудочного IM изучается, и вполне вероятно, что комбинация генетических аспектов как Helicobacter pylori , так и хозяина, а также факторов окружающей среды будет вызывать это предраковое состояние. Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при длительном наблюдении (не менее пяти лет после эрадикации H. pylori ) внутримышечные инъекции могут быть обратимыми. Отмена только H pylori не может быть ответом, и может потребоваться комбинация с другими химиопрофилактическими агентами.IM может быть неуловимым, поэтому необходимо провести тщательную эндоскопическую оценку и биопсию вероятных участков (меньший изгиб и угол). При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, вероятно, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не обеспечивает лучшего индекса риска рака, чем простые оценки гастрита антрального отдела и слизистой оболочки тела и простое присутствие IM.

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА ОБРАТНА?

Ответить на этот вопрос принципиально важно — если внутримышечная инфузия желудка обратима, терапевтическое вмешательство возможно, но если нет, то усилия могут быть направлены только на профилактику.Однако при попытке решить эту проблему возникают две основные проблемы. Во-первых, понятен ли патогенез ИМ и, следовательно, может ли вмешательство остановить или обратить вспять прогрессирование? Во-вторых, можем ли мы диагностировать и контролировать состояние с какой-либо степенью достоверности?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ IM И ПОЧЕМУ ВАЖНО, ЧТО ЭТО ОБРАТИТЕЛЬНО?

Метаплазия определяется как потенциально обратимое изменение от полностью дифференцированного типа клеток к другому, что подразумевает адаптацию к стимулам окружающей среды, и что эмбриологические обязательства могут быть отменены или отменены при определенных обстоятельствах. ¹ Эпидемиологические исследования показали, что IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние — клиническое состояние, связанное со значительно повышенным риском рака. Дисплазия — это предраковое поражение — гистопатологическая аномалия, при которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем при его явно нормальном аналоге. ² Например, исследование, проведенное в двух провинциях Китая с высоким и низким риском рака, показало, что распространенность IM была намного выше в районе с высоким риском рака желудка. ³

«IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние»

Используя индекс риска рака желудка, IM был единственным критерием, связанным с развитием рака желудка кишечного типа. в Японии. ⁴ Долгосрочное исследование пришло к выводу, что существует повышенный риск рака желудка у субъектов, инфицированных H pylori , тяжелой атрофии желудка, гастрита с преобладанием тела или внутримышечно. ⁵ Следовательно, если внутримышечное введение обратимо, есть ощутимые преимущества в снижении риска рака желудка.

ЕСЛИ ИМ ОБРАТИТСЯ, НАМ НУЖНО ПОНИМАТЬ ПАТОГЕНЕЗ

Из различных типов метаплазии желудка кишечного типа наиболее распространен и он связан с инфекцией H. pylori и рефлюксом желчи. ⁶ Экспериментально облучение вызывает ИМ. ⁷

H pylori и IM

H pylori считается основной причиной IM. Два крупных исследования предоставляют этому эпидемиологические доказательства.При 10-летнем наблюдении за 35 пациентами с H. pylori прогрессирование IM наблюдалось у 49%, в то время как IM не наблюдалось в это время у неинфицированных пациентов. ⁵ Другое исследование с участием 2455 человек показало, что IM присутствовал у 43,1% из H pylori положительных пациентов по сравнению с 6,2% неинфицированных субъектов.

« H pylori был вовлечен в качестве основной причины IM»

Атрофический гастрит и IM были тесно связаны с H. pylori , а не со старением, что привело к выводу, что с высокой распространенностью предшественника Риск развития рака желудка на ранних стадиях в Японии будет оставаться высоким. ⁸ Однако H pylori , скорее всего, действует совместно с другими факторами, способствуя развитию IM.

Все дело в генах?

Недавно было показано, что вариации генетического фона хозяина и бактерий предрасполагают к развитию IM. Имеются доказательства того, что IM связан с cagA, функциональным oipA в H pylori и аллелем IL-1RN 2 у пациентов из Италии, ⁹ , а другое исследование семейного риска рака желудка показало, что родственники первой степени родства пациентов с желудочным рак имеют повышенную распространенность IM, которая строго ограничена теми, у кого инфекция H pylori . ¹⁰

Другие промоторы IM

К ним относятся недостаток витамина С и курение сигарет. ¹¹ Следует также учитывать концепцию атрофии, последующей гипохлоргидрии с избыточным бактериальным ростом и образования нитратов, повреждающих ДНК. Европейское исследование показало, что пациенты с ИМ имели значительно более высокую долю образцов желудочного сока, содержащих бактерии и нитриты, и имели рН желудочного сока> 6. ¹² Интересна роль гипохлоргидрии; исследования на крысах с ИМ, вызванным облучением, показали обратное действие после снижения рН желудочного сока. ¹³ Желчь также является важным фактором в продвижении IM. Раннее исследование, проведенное в Лидсе, показало, что после стратификации по предыдущей операции, возрасту и статусу H. pylori гистологическим признаком, наиболее сильно связанным с рефлюксом желчи, был IM, включая все подтипы. ⁶ Желчь в сочетании с H pylori у крыс способствует экспрессии циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в слизистой оболочке тела, а при добавлении желчи экспрессия ЦОГ-2 в гистологически нормальной слизистой оболочке тела была связана с пролиферацией клеток, атрофией и Внутримышечно в антральном отделе. ¹⁴ Sung et al также показали, что как предраковые, так и злокачественные поражения желудка у людей демонстрируют высокую экспрессию СОХ-2. Успешная эрадикация H pylori вызвала подавление экспрессии ЦОГ-2, но не смогла обратить вспять IM через один год. ¹⁵

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ОТМЕНА IM

Обращает ли эрадикация

H. pylori обратный ход IM?

Несмотря на то, что эта проблема широко рассматривалась, единого мнения о регрессе после эрадикации H. pylori не существует. ¹⁶ Рандомизированное последующее исследование через один год показало, что эрадикация H. pylori была полезной для предотвращения прогрессирования атрофии и IM слизистой оболочки желудка ¹⁷ , и недавнее представление результатов этого исследования через пять лет подтвердило эти выводы. ¹⁸ , хотя другие исследования менее убедительны. В 2–4-летнем проспективном исследовании не было значительных изменений антрального IM в течение четырех лет наблюдения, хотя антральная атрофия значительно снизилась в период от 1 до 3 лет наблюдения ¹⁹ .Однако недавний отчет из Японии продемонстрировал, что существует больше исследований, показывающих регресс после эрадикационной терапии, чем прогрессирование. ²⁰ Для ответа на этот вопрос необходимы долгосрочные исследования, а недавний обзор литературы показывает, что их нет. ¹⁸

Дополнительные стратегии вмешательства для обращения вспять IM

Поскольку маловероятно, что H. pylori несет единоличную ответственность за индукцию и прогрессирование IM, могут потребоваться другие вмешательства для изменения этого состояния.В итальянском исследовании совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H pylori значительно уменьшило ИМ слизистой оболочки желудка, и авторы пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность химиопрофилактического лечения. ²¹

«Совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H. pylori значительно разрешило IM слизистой оболочки желудка»

. pylori и диетические добавки с антиоксидантными микронутриентами могут влиять на предраковый процесс, в основном за счет увеличения скорости регресса предшественников рака. ²²

Молекулярные события

На молекулярном уровне последовательность событий исследуется. Микросателлитная нестабильность (MSI) — это генетическая аномалия в опухолях, которая определяется, когда в микросателлитных последовательностях, полученных из раковой ДНК, обнаруживаются аллели нового размера, которые отсутствуют в нормальных тканях того же человека. Их можно обнаружить в IM, и прогрессирующее накопление MSI в областях IM может способствовать развитию рака желудка. ²³ MSI, как можно показать, является следствием эпигенетического молчания гена hMLh2 , вызванного гиперметилированием CpG-островка в промоторной области, и недавно было обнаружено, что это важная причина дефицита репарации ошибочного спаривания при спорадическом раке желудка. ²⁴ Циклины и ингибиторы циклинзависимых киназ играют решающую роль в контроле переходов клеточного цикла. Повышенная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 вовлечены в патогенез рака, а избыточная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 тесно связаны с IM, ассоциированным с H pylori . Ликвидация инфекции H pylori обращает аберрантную экспрессию циклина D2 и p27 в IM. ²⁵ Это потенциальные области для интервенционных стратегий.

«Экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке»

В желудочно-кишечном тракте гены гомеобокса регулируют обновление эпителия в определенных местах. CDX1 и CDX2 Гены представляют собой факторы транскрипции кишечника, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток кишечника, а белок CDX1 / 2 преимущественно экспрессируется в тонком кишечнике и толстой кишке, но не в нормальном желудке взрослого человека.Эти гены также играют важную роль в онкогенезе. ²⁶ В IM экспрессия CDX2 предшествует экспрессии CDX1 , сахаразы-изомальтазы, других специфичных для кишечника генов (человеческий дефенсин 5, щелочная фосфатаза) и MUC2 во время развития IM. Эти находки предполагают, что экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке. ²⁷

Что включает CDX1 / 2 генов в желудке? Ключевым моментом здесь, возможно, является мезенхимальное изменение. ²⁸ Воспалительная реакция на H. pylori также находится в мезенхиме, и поэтому, если этот стимул удален, отключаются ли эти гены? В недавнем исследовании из Японии экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка была обнаружена у пациентов с хроническим гастритом и тесно связана с IM. ²⁹ Однако экспрессия CDX2 в IM или эпителиальных клетках желудка не исчезла после эрадикации H pylori . Однако в этом исследовании изучалась экспрессия CDX2 только через год после эрадикации, и это может быть слишком коротким временным курсом для оценки регресса IM, подчеркивая, что это медленный процесс.Хотя нейтрофилы очищаются вскоре после эрадикационной терапии, хронический гастрит и лимфоидные агрегаты сохраняются, по крайней мере, до одного года ³⁰ , и необходимы долгосрочные исследования для оценки регресса IM по отношению к хронической воспалительной реакции.

ОДНАКО, ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБРАТНОЙ ИМ — ОТБОР ПРОБ

Диагноз: можно ли идентифицировать ИМ при эндоскопии?

IM можно распознать, если он обширный и у эндоскописта есть опыт. Следовательно, биопсия должна проводиться с участков, на которых виден типичный вид беловатых бляшек, пятен или однородного обесцвечивания.В исследовании, проведенном в Тайбэе, точность эндоскопической диагностики при IM составила 71,3%. ³¹ Другой эндоскопический метод оценки — эндоскопия с использованием красителя с использованием метиленового синего (метилтиониния хлорида). Этот метод, хотя и описан, не получил широкого распространения. Японское исследование показало, что это было полезно для оценки регресса IM ³² , но сомнительно, что временные ограничения эндоскопистов позволяют провести этот подробный тип обследования.

Диагноз: где делать биопсию?

Ошибки отбора проб также затрудняют гистологический диагноз ИМ, но с появлением более мощных эндоскопов эта проблема может быть решена.Где в повседневной практике следует брать биопсию? Сиднейская система оценки гастрита предоставляет практические рекомендации по оптимальному отбору биопсии желудка, визуальные аналоговые шкалы для оценки гистопатологических признаков и формулировку комплексного стандартизированного диагноза. ³³ Крупное исследование в Хьюстоне показало, что IM не было обнаружено более чем в 50% биопсий из «сиднейских участков» у пациентов с подтвержденным IM при взятии проб из нескольких участков, и пришел к выводу, что текущие и будущие исследования, которые используют Сиднейскую систему в качестве основы для обнаружение IM вряд ли будет надежным. ³⁴ Однако по протяженности и расположению ИМ — вдоль малой кривизны (от кардии до препилорической зоны) — можно идентифицировать пациентов с наивысшим риском рака. ³⁵ Угловой канал представляет собой интересную зону трансформации, и «антрализация» режущей части желудка является обычным явлением у пациентов, инфицированных H pylor i, и, по-видимому, связано с повышенным риском атрофического гастрита и IM. ³⁶

«Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM»

Важна ли типизация IM? Недавнее исследование показало высокую распространенность ИМ типа III в общей популяции (4%) и указывает на то, что его роль как предшественника рака желудка, возможно, была переоценена. ³⁷ Критические обзоры обнаружили множество исключений из определенных типов IM как предвестников рака. ³⁸ Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM.

Для идентификации IM требуется тщательная эндоскопическая оценка зон «риска» (то есть меньшая кривая) и оценка степени. Замещающие меры риска рака желудка включают простые гистологические признаки, такие как степень гастрита тела. У 50 пациентов с карциномой желудка, инфицированных H. pylori , степень гастрита тела была значительно выше, чем у сопоставимых субъектов положительного контроля H. pylori , и ИМ значительно чаще встречался в антральном отделе пациентов с карциномой. ³⁹

ВЫВОДЫ

В долгосрочной перспективе, при последующем наблюдении не менее пяти лет, есть эпидемиологические доказательства того, что IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных агентов и эрадикация H. pylori . . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. Существует немного исследований роли кислоты и / или желчи и патогенеза IM — это может быть продуктивной областью для будущих исследований.IM имеет широко распространенное значение, поскольку во многих опухолях метаплазия предшествует дисплазии и раку. IM может быть труднодостижимым для взятия пробы, если не будет проведена тщательная эндоскопическая оценка. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не дает лучшего показателя, чем гистологические оценки антрального отдела желудка и слизистой оболочки тела и наличие IM.

Сокращения

• IM, кишечная метаплазия

• COX-2, циклооксигеназа 2

• MSI, микросателлитная нестабильность

ССЫЛКИ

1.Тош Д., Слэк Дж. М.. Как клетки меняют свой фенотип. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 2. Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., и др. . Предраковые состояния и дисплазия эпителия желудка. Дж. Клин Патол 1980; 33: 711–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. You WC, Zhang L, Gail MH et al. Предраковые поражения в двух округах Китая с контрастирующим риском рака желудка. Int J Epidemiol 1998; 27: 945–8. [PubMed] [Google Scholar] 4.Симояма Т., Фукуда С., Танака М., и др. Оценка применимости индекса риска рака желудка для рака кишечного типа у японских пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Арка Вирхова 2000; 436: 585–7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сакаки Н., Кодзава Н., Эгава Н., и др. Десятилетнее проспективное последующее исследование связи между инфекцией Helicobacter pylori и прогрессированием атрофического гастрита, особенно оцененное по результатам эндоскопии. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Приложение 2): 198–203.[PubMed] [Google Scholar] 7. Ватанабе Х. Экспериментально индуцированная метаплазия кишечника у крыс Wistar с помощью рентгеновского излучения. Гастроэнтерология 1978; 75: 796–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Асака М., Сугияма Т., Нобута А, и др. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия в Японии: результаты большого многоцентрового исследования. Helicobacter 2001; 6: 294–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Zambon C, Basso D, Navaglia F, и др. Гены вирулентности Helicobacter pylori и гены хозяина IL-1RN и IL-1beta взаимодействуют, способствуя развитию язвенной болезни и кишечной метаплазии.Цитокин 2002; 18: 242. [PubMed] [Google Scholar] 10. Яблонска М., Хлумска А. Генетические факторы в развитии предраковых поражений желудка — роль Helicobacter pylori? J Physiol Paris 2001; 95: 477–81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю У. К., Чжан Л., Гейл М. Х., и др. . Дисплазия желудка и рак желудка: Helicobacter pylori, сывороточный витамин С и другие факторы риска. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1607–12. [PubMed] [Google Scholar] 12. ECP-EURONUT-Исследование кишечной метаплазии. Анализы мочи и желудочного сока.Eur J Cancer Prev 1994; 3: 413–18. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ватанабе Х., Окамото Т., Фудаба У., и др. Влияние модификаторов рН желудка на развитие кишечной метаплазии, вызванной рентгеновским облучением у крыс. Jpn J Cancer Res 1993; 84: 1037–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Loogna P, Franzen L, Sipponen P, et al. Экспрессия циклооксигеназы-2 и Bcl-2 в слизистой оболочке желудка крыс Wistar, подвергшихся воздействию Helicobacter pylori, N’-метил-N’-нитро-N-нитрозогуанидина и желчи.Арка Вирхова 2002; 441: 77–84. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сунг Дж.Дж., Люн В.К., Go MY, и др. Экспрессия циклооксигеназы-2 в предраковых и злокачественных поражениях желудка, связанных с Helicobacter pylori. Am J Pathol 2000; 157: 729–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Genta RM. Атрофия, метаплазия и дисплазия: обратимы ли они? Итал Дж. Гастроэнтерол Гепатол 1998; 30 (Дополнение 3): S324–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sung JJ, Lin SR, Ching JY, et al. Атрофия и кишечная метаплазия через год после лечения H.pylori : проспективное рандомизированное исследование. Гастроэнтерология 2000; 119: 7–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Цепеш Б., Кавчич Б., Залетель Л.К., и др. Гистологическое наблюдение слизистой оболочки желудка в течение двух-четырех лет после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Патол 1999; 188: 24–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сато К. Обратит ли ликвидация Helicobacter pylori атрофический гастрит или кишечную метаплазию? Данные из Японии.Гастроэнтерол Clin North Am 2000; 29: 829–35. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зулло А., Ринальди В., Хассан С., и др. Аскорбиновая кислота и кишечная метаплазия в желудке: проспективное рандомизированное исследование. Алимент Pharmacol Ther 2000; 14: 1303–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, et al. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное испытание антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881–8. [PubMed] [Google Scholar] 23.Леунг В.К., Ким Дж. Дж., Ким Дж. Г., и др. Микросателлитная нестабильность при кишечной метаплазии желудка у пациентов с раком желудка и без него. Am J Pathol 2000; 156: 537–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Леунг С.Ю., Юэн С.Т., Чанг Л.П., и др. Метилирование промотора hMLh2 и отсутствие экспрессии hMLh2 в спорадических карциномах желудка с высокочастотной микросателлитной нестабильностью. Cancer Res 1999; 59: 159–64. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ю Дж, Люнг В.К., Нг ЭК, и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на экспрессию циклина D2 и p27 при метаплазии кишечника желудка. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1505–11. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чиба Т., Сено Х. Ключевые молекулы при метапластическом гастрите: последовательный анализ экспрессии гена гомеобокса CDX1 / 2. J Gastroenterol 2002; 37: 147–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Эда А., Осава Х., Янака И., и др. Экспрессия гена гомеобокса CDX2 предшествует экспрессии CDX1 во время прогрессирования кишечной метаплазии.J Gastroenterol 2002; 37: 94–100. [PubMed] [Google Scholar] 28. Subramanian V, Meyer BI, Gruss P. Нарушение мышиного гомеобокса Cdx1 влияет на осевые особенности скелета путем изменения мезодермальных доменов экспрессии Hox-генов. Cell 1995; 83: 641–53. [PubMed] [Google Scholar] 29. Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al. Аберрантная экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка с кишечной метаплазией и без нее: эффект искоренения Helicobacter pylori. Helicobacter 2002; 7: 192–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Гента Р.М., Лью Г.М., Грэм Д.Ю. Изменения слизистой оболочки желудка после искоренения Helicobacter pylori. Mod Pathol 1993; 6: 281–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Lin BR, Shun CT, Wang TH, et al. Эндоскопическая диагностика кишечной метаплазии желудка с точностью до гистологии. Гепатогастроэнтерология 1999; 46: 162–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ито М., Харума К., Камада Т., и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori улучшает атрофический гастрит и кишечную метаплазию: 5-летнее проспективное исследование пациентов с атрофическим гастритом.Алимент Фармакол Тер 2002; 16: 1449–56. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., и др. Классификация гастритов. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol, 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эль-Зимайти Х.М., Грэм Д.Ю. Оценка места и количества биопсии слизистой оболочки желудка для идентификации Helicobacter pylori или кишечной метаплазии: роль Сиднейской системы. Хум Патол 1999; 30: 72–7.[PubMed] [Google Scholar] 35. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, et al. Топографические модели кишечной метаплазии и рака желудка. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et al. Слизистая оболочка антрального типа в режущей кромке, теле и дне желудка (антрализация): связь между инфекцией Helicobacter pylori и кишечной метаплазией? Am J Gastroenterol 2000; 95: 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 37. Петерссон Ф., Борч К., Франзен ЛЕ.Распространенность подтипов кишечной метаплазии в общей популяции и у пациентов с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 262–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Антониоли Д.А. Предшественники рака желудка: критический обзор с кратким описанием раннего (излечимого) рака желудка. Хум Патол 1994; 25: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar] 39. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, et al. Тяжелая форма гастрита тела характерна для больных раком желудка, инфицированных Helicobacter pylori.Br J Cancer 1998; 78: 263–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Является ли кишечная метаплазия желудка обратимой?

Кишка. 2003 Jan; 52 (1): 1–4.

Для корреспонденции:
М. М. Уокер, отделение гистопатологии, медицинский факультет, Имперский колледж науки, технологии и медицины, кампус Святой Марии, Норфолк-плейс, Лондон, W2 1PG, Великобритания; [email protected]Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, поэтому вопрос обратимости жизненно важен.Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при долгосрочном наблюдении IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных средств и эрадикация H pylori . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами.

Ключевые слова: Helicobacter pylori , кишечная метаплазия, биопсия, эндоскопия

РЕЗЮМЕ

Поскольку кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, вопрос обратимости жизненно важен.Патогенез желудочного IM изучается, и вполне вероятно, что комбинация генетических аспектов как Helicobacter pylori , так и хозяина, а также факторов окружающей среды будет вызывать это предраковое состояние. Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при длительном наблюдении (не менее пяти лет после эрадикации H. pylori ) внутримышечные инъекции могут быть обратимыми. Отмена только H pylori не может быть ответом, и может потребоваться комбинация с другими химиопрофилактическими агентами.IM может быть неуловимым, поэтому необходимо провести тщательную эндоскопическую оценку и биопсию вероятных участков (меньший изгиб и угол). При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, вероятно, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не обеспечивает лучшего индекса риска рака, чем простые оценки гастрита антрального отдела и слизистой оболочки тела и простое присутствие IM.

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА ОБРАТНА?

Ответить на этот вопрос принципиально важно — если внутримышечная инфузия желудка обратима, терапевтическое вмешательство возможно, но если нет, то усилия могут быть направлены только на профилактику.Однако при попытке решить эту проблему возникают две основные проблемы. Во-первых, понятен ли патогенез ИМ и, следовательно, может ли вмешательство остановить или обратить вспять прогрессирование? Во-вторых, можем ли мы диагностировать и контролировать состояние с какой-либо степенью достоверности?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ IM И ПОЧЕМУ ВАЖНО, ЧТО ЭТО ОБРАТИТЕЛЬНО?

Метаплазия определяется как потенциально обратимое изменение от полностью дифференцированного типа клеток к другому, что подразумевает адаптацию к стимулам окружающей среды, и что эмбриологические обязательства могут быть отменены или отменены при определенных обстоятельствах. ¹ Эпидемиологические исследования показали, что IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние — клиническое состояние, связанное со значительно повышенным риском рака. Дисплазия — это предраковое поражение — гистопатологическая аномалия, при которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем при его явно нормальном аналоге. ² Например, исследование, проведенное в двух провинциях Китая с высоким и низким риском рака, показало, что распространенность IM была намного выше в районе с высоким риском рака желудка. ³

«IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние»

Используя индекс риска рака желудка, IM был единственным критерием, связанным с развитием рака желудка кишечного типа. в Японии. ⁴ Долгосрочное исследование пришло к выводу, что существует повышенный риск рака желудка у субъектов, инфицированных H pylori , тяжелой атрофии желудка, гастрита с преобладанием тела или внутримышечно. ⁵ Следовательно, если внутримышечное введение обратимо, есть ощутимые преимущества в снижении риска рака желудка.

ЕСЛИ ИМ ОБРАТИТСЯ, НАМ НУЖНО ПОНИМАТЬ ПАТОГЕНЕЗ

Из различных типов метаплазии желудка кишечного типа наиболее распространен и он связан с инфекцией H. pylori и рефлюксом желчи. ⁶ Экспериментально облучение вызывает ИМ. ⁷

H pylori и IM

H pylori считается основной причиной IM. Два крупных исследования предоставляют этому эпидемиологические доказательства.При 10-летнем наблюдении за 35 пациентами с H. pylori прогрессирование IM наблюдалось у 49%, в то время как IM не наблюдалось в это время у неинфицированных пациентов. ⁵ Другое исследование с участием 2455 человек показало, что IM присутствовал у 43,1% из H pylori положительных пациентов по сравнению с 6,2% неинфицированных субъектов.

« H pylori был вовлечен в качестве основной причины IM»

Атрофический гастрит и IM были тесно связаны с H. pylori , а не со старением, что привело к выводу, что с высокой распространенностью предшественника Риск развития рака желудка на ранних стадиях в Японии будет оставаться высоким. ⁸ Однако H pylori , скорее всего, действует совместно с другими факторами, способствуя развитию IM.

Все дело в генах?

Недавно было показано, что вариации генетического фона хозяина и бактерий предрасполагают к развитию IM. Имеются доказательства того, что IM связан с cagA, функциональным oipA в H pylori и аллелем IL-1RN 2 у пациентов из Италии, ⁹ , а другое исследование семейного риска рака желудка показало, что родственники первой степени родства пациентов с желудочным рак имеют повышенную распространенность IM, которая строго ограничена теми, у кого инфекция H pylori . ¹⁰

Другие промоторы IM

К ним относятся недостаток витамина С и курение сигарет. ¹¹ Следует также учитывать концепцию атрофии, последующей гипохлоргидрии с избыточным бактериальным ростом и образования нитратов, повреждающих ДНК. Европейское исследование показало, что пациенты с ИМ имели значительно более высокую долю образцов желудочного сока, содержащих бактерии и нитриты, и имели рН желудочного сока> 6. ¹² Интересна роль гипохлоргидрии; исследования на крысах с ИМ, вызванным облучением, показали обратное действие после снижения рН желудочного сока. ¹³ Желчь также является важным фактором в продвижении IM. Раннее исследование, проведенное в Лидсе, показало, что после стратификации по предыдущей операции, возрасту и статусу H. pylori гистологическим признаком, наиболее сильно связанным с рефлюксом желчи, был IM, включая все подтипы. ⁶ Желчь в сочетании с H pylori у крыс способствует экспрессии циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в слизистой оболочке тела, а при добавлении желчи экспрессия ЦОГ-2 в гистологически нормальной слизистой оболочке тела была связана с пролиферацией клеток, атрофией и Внутримышечно в антральном отделе. ¹⁴ Sung et al также показали, что как предраковые, так и злокачественные поражения желудка у людей демонстрируют высокую экспрессию СОХ-2. Успешная эрадикация H pylori вызвала подавление экспрессии ЦОГ-2, но не смогла обратить вспять IM через один год. ¹⁵

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ОТМЕНА IM

Обращает ли эрадикация

H. pylori обратный ход IM?

Несмотря на то, что эта проблема широко рассматривалась, единого мнения о регрессе после эрадикации H. pylori не существует. ¹⁶ Рандомизированное последующее исследование через один год показало, что эрадикация H. pylori была полезной для предотвращения прогрессирования атрофии и IM слизистой оболочки желудка ¹⁷ , и недавнее представление результатов этого исследования через пять лет подтвердило эти выводы. ¹⁸ , хотя другие исследования менее убедительны. В 2–4-летнем проспективном исследовании не было значительных изменений антрального IM в течение четырех лет наблюдения, хотя антральная атрофия значительно снизилась в период от 1 до 3 лет наблюдения ¹⁹ .Однако недавний отчет из Японии продемонстрировал, что существует больше исследований, показывающих регресс после эрадикационной терапии, чем прогрессирование. ²⁰ Для ответа на этот вопрос необходимы долгосрочные исследования, а недавний обзор литературы показывает, что их нет. ¹⁸

Дополнительные стратегии вмешательства для обращения вспять IM

Поскольку маловероятно, что H. pylori несет единоличную ответственность за индукцию и прогрессирование IM, могут потребоваться другие вмешательства для изменения этого состояния.В итальянском исследовании совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H pylori значительно уменьшило ИМ слизистой оболочки желудка, и авторы пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность химиопрофилактического лечения. ²¹

«Совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H. pylori значительно разрешило IM слизистой оболочки желудка»

. pylori и диетические добавки с антиоксидантными микронутриентами могут влиять на предраковый процесс, в основном за счет увеличения скорости регресса предшественников рака. ²²

Молекулярные события

На молекулярном уровне последовательность событий исследуется. Микросателлитная нестабильность (MSI) — это генетическая аномалия в опухолях, которая определяется, когда в микросателлитных последовательностях, полученных из раковой ДНК, обнаруживаются аллели нового размера, которые отсутствуют в нормальных тканях того же человека. Их можно обнаружить в IM, и прогрессирующее накопление MSI в областях IM может способствовать развитию рака желудка. ²³ MSI, как можно показать, является следствием эпигенетического молчания гена hMLh2 , вызванного гиперметилированием CpG-островка в промоторной области, и недавно было обнаружено, что это важная причина дефицита репарации ошибочного спаривания при спорадическом раке желудка. ²⁴ Циклины и ингибиторы циклинзависимых киназ играют решающую роль в контроле переходов клеточного цикла. Повышенная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 вовлечены в патогенез рака, а избыточная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 тесно связаны с IM, ассоциированным с H pylori . Ликвидация инфекции H pylori обращает аберрантную экспрессию циклина D2 и p27 в IM. ²⁵ Это потенциальные области для интервенционных стратегий.

«Экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке»

В желудочно-кишечном тракте гены гомеобокса регулируют обновление эпителия в определенных местах. CDX1 и CDX2 Гены представляют собой факторы транскрипции кишечника, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток кишечника, а белок CDX1 / 2 преимущественно экспрессируется в тонком кишечнике и толстой кишке, но не в нормальном желудке взрослого человека.Эти гены также играют важную роль в онкогенезе. ²⁶ В IM экспрессия CDX2 предшествует экспрессии CDX1 , сахаразы-изомальтазы, других специфичных для кишечника генов (человеческий дефенсин 5, щелочная фосфатаза) и MUC2 во время развития IM. Эти находки предполагают, что экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке. ²⁷

Что включает CDX1 / 2 генов в желудке? Ключевым моментом здесь, возможно, является мезенхимальное изменение. ²⁸ Воспалительная реакция на H. pylori также находится в мезенхиме, и поэтому, если этот стимул удален, отключаются ли эти гены? В недавнем исследовании из Японии экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка была обнаружена у пациентов с хроническим гастритом и тесно связана с IM. ²⁹ Однако экспрессия CDX2 в IM или эпителиальных клетках желудка не исчезла после эрадикации H pylori . Однако в этом исследовании изучалась экспрессия CDX2 только через год после эрадикации, и это может быть слишком коротким временным курсом для оценки регресса IM, подчеркивая, что это медленный процесс.Хотя нейтрофилы очищаются вскоре после эрадикационной терапии, хронический гастрит и лимфоидные агрегаты сохраняются, по крайней мере, до одного года ³⁰ , и необходимы долгосрочные исследования для оценки регресса IM по отношению к хронической воспалительной реакции.

ОДНАКО, ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБРАТНОЙ ИМ — ОТБОР ПРОБ

Диагноз: можно ли идентифицировать ИМ при эндоскопии?

IM можно распознать, если он обширный и у эндоскописта есть опыт. Следовательно, биопсия должна проводиться с участков, на которых виден типичный вид беловатых бляшек, пятен или однородного обесцвечивания.В исследовании, проведенном в Тайбэе, точность эндоскопической диагностики при IM составила 71,3%. ³¹ Другой эндоскопический метод оценки — эндоскопия с использованием красителя с использованием метиленового синего (метилтиониния хлорида). Этот метод, хотя и описан, не получил широкого распространения. Японское исследование показало, что это было полезно для оценки регресса IM ³² , но сомнительно, что временные ограничения эндоскопистов позволяют провести этот подробный тип обследования.

Диагноз: где делать биопсию?

Ошибки отбора проб также затрудняют гистологический диагноз ИМ, но с появлением более мощных эндоскопов эта проблема может быть решена.Где в повседневной практике следует брать биопсию? Сиднейская система оценки гастрита предоставляет практические рекомендации по оптимальному отбору биопсии желудка, визуальные аналоговые шкалы для оценки гистопатологических признаков и формулировку комплексного стандартизированного диагноза. ³³ Крупное исследование в Хьюстоне показало, что IM не было обнаружено более чем в 50% биопсий из «сиднейских участков» у пациентов с подтвержденным IM при взятии проб из нескольких участков, и пришел к выводу, что текущие и будущие исследования, которые используют Сиднейскую систему в качестве основы для обнаружение IM вряд ли будет надежным. ³⁴ Однако по протяженности и расположению ИМ — вдоль малой кривизны (от кардии до препилорической зоны) — можно идентифицировать пациентов с наивысшим риском рака. ³⁵ Угловой канал представляет собой интересную зону трансформации, и «антрализация» режущей части желудка является обычным явлением у пациентов, инфицированных H pylor i, и, по-видимому, связано с повышенным риском атрофического гастрита и IM. ³⁶

«Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM»

Важна ли типизация IM? Недавнее исследование показало высокую распространенность ИМ типа III в общей популяции (4%) и указывает на то, что его роль как предшественника рака желудка, возможно, была переоценена. ³⁷ Критические обзоры обнаружили множество исключений из определенных типов IM как предвестников рака. ³⁸ Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM.

Для идентификации IM требуется тщательная эндоскопическая оценка зон «риска» (то есть меньшая кривая) и оценка степени. Замещающие меры риска рака желудка включают простые гистологические признаки, такие как степень гастрита тела. У 50 пациентов с карциномой желудка, инфицированных H. pylori , степень гастрита тела была значительно выше, чем у сопоставимых субъектов положительного контроля H. pylori , и ИМ значительно чаще встречался в антральном отделе пациентов с карциномой. ³⁹

ВЫВОДЫ

В долгосрочной перспективе, при последующем наблюдении не менее пяти лет, есть эпидемиологические доказательства того, что IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных агентов и эрадикация H. pylori . . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. Существует немного исследований роли кислоты и / или желчи и патогенеза IM — это может быть продуктивной областью для будущих исследований.IM имеет широко распространенное значение, поскольку во многих опухолях метаплазия предшествует дисплазии и раку. IM может быть труднодостижимым для взятия пробы, если не будет проведена тщательная эндоскопическая оценка. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не дает лучшего показателя, чем гистологические оценки антрального отдела желудка и слизистой оболочки тела и наличие IM.

Сокращения

• IM, кишечная метаплазия

• COX-2, циклооксигеназа 2

• MSI, микросателлитная нестабильность

ССЫЛКИ

1.Тош Д., Слэк Дж. М.. Как клетки меняют свой фенотип. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 2. Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., и др. . Предраковые состояния и дисплазия эпителия желудка. Дж. Клин Патол 1980; 33: 711–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. You WC, Zhang L, Gail MH et al. Предраковые поражения в двух округах Китая с контрастирующим риском рака желудка. Int J Epidemiol 1998; 27: 945–8. [PubMed] [Google Scholar] 4.Симояма Т., Фукуда С., Танака М., и др. Оценка применимости индекса риска рака желудка для рака кишечного типа у японских пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Арка Вирхова 2000; 436: 585–7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сакаки Н., Кодзава Н., Эгава Н., и др. Десятилетнее проспективное последующее исследование связи между инфекцией Helicobacter pylori и прогрессированием атрофического гастрита, особенно оцененное по результатам эндоскопии. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Приложение 2): 198–203.[PubMed] [Google Scholar] 7. Ватанабе Х. Экспериментально индуцированная метаплазия кишечника у крыс Wistar с помощью рентгеновского излучения. Гастроэнтерология 1978; 75: 796–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Асака М., Сугияма Т., Нобута А, и др. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия в Японии: результаты большого многоцентрового исследования. Helicobacter 2001; 6: 294–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Zambon C, Basso D, Navaglia F, и др. Гены вирулентности Helicobacter pylori и гены хозяина IL-1RN и IL-1beta взаимодействуют, способствуя развитию язвенной болезни и кишечной метаплазии.Цитокин 2002; 18: 242. [PubMed] [Google Scholar] 10. Яблонска М., Хлумска А. Генетические факторы в развитии предраковых поражений желудка — роль Helicobacter pylori? J Physiol Paris 2001; 95: 477–81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю У. К., Чжан Л., Гейл М. Х., и др. . Дисплазия желудка и рак желудка: Helicobacter pylori, сывороточный витамин С и другие факторы риска. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1607–12. [PubMed] [Google Scholar] 12. ECP-EURONUT-Исследование кишечной метаплазии. Анализы мочи и желудочного сока.Eur J Cancer Prev 1994; 3: 413–18. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ватанабе Х., Окамото Т., Фудаба У., и др. Влияние модификаторов рН желудка на развитие кишечной метаплазии, вызванной рентгеновским облучением у крыс. Jpn J Cancer Res 1993; 84: 1037–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Loogna P, Franzen L, Sipponen P, et al. Экспрессия циклооксигеназы-2 и Bcl-2 в слизистой оболочке желудка крыс Wistar, подвергшихся воздействию Helicobacter pylori, N’-метил-N’-нитро-N-нитрозогуанидина и желчи.Арка Вирхова 2002; 441: 77–84. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сунг Дж.Дж., Люн В.К., Go MY, и др. Экспрессия циклооксигеназы-2 в предраковых и злокачественных поражениях желудка, связанных с Helicobacter pylori. Am J Pathol 2000; 157: 729–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Genta RM. Атрофия, метаплазия и дисплазия: обратимы ли они? Итал Дж. Гастроэнтерол Гепатол 1998; 30 (Дополнение 3): S324–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sung JJ, Lin SR, Ching JY, et al. Атрофия и кишечная метаплазия через год после лечения H.pylori : проспективное рандомизированное исследование. Гастроэнтерология 2000; 119: 7–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Цепеш Б., Кавчич Б., Залетель Л.К., и др. Гистологическое наблюдение слизистой оболочки желудка в течение двух-четырех лет после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Патол 1999; 188: 24–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сато К. Обратит ли ликвидация Helicobacter pylori атрофический гастрит или кишечную метаплазию? Данные из Японии.Гастроэнтерол Clin North Am 2000; 29: 829–35. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зулло А., Ринальди В., Хассан С., и др. Аскорбиновая кислота и кишечная метаплазия в желудке: проспективное рандомизированное исследование. Алимент Pharmacol Ther 2000; 14: 1303–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, et al. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное испытание антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881–8. [PubMed] [Google Scholar] 23.Леунг В.К., Ким Дж. Дж., Ким Дж. Г., и др. Микросателлитная нестабильность при кишечной метаплазии желудка у пациентов с раком желудка и без него. Am J Pathol 2000; 156: 537–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Леунг С.Ю., Юэн С.Т., Чанг Л.П., и др. Метилирование промотора hMLh2 и отсутствие экспрессии hMLh2 в спорадических карциномах желудка с высокочастотной микросателлитной нестабильностью. Cancer Res 1999; 59: 159–64. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ю Дж, Люнг В.К., Нг ЭК, и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на экспрессию циклина D2 и p27 при метаплазии кишечника желудка. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1505–11. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чиба Т., Сено Х. Ключевые молекулы при метапластическом гастрите: последовательный анализ экспрессии гена гомеобокса CDX1 / 2. J Gastroenterol 2002; 37: 147–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Эда А., Осава Х., Янака И., и др. Экспрессия гена гомеобокса CDX2 предшествует экспрессии CDX1 во время прогрессирования кишечной метаплазии.J Gastroenterol 2002; 37: 94–100. [PubMed] [Google Scholar] 28. Subramanian V, Meyer BI, Gruss P. Нарушение мышиного гомеобокса Cdx1 влияет на осевые особенности скелета путем изменения мезодермальных доменов экспрессии Hox-генов. Cell 1995; 83: 641–53. [PubMed] [Google Scholar] 29. Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al. Аберрантная экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка с кишечной метаплазией и без нее: эффект искоренения Helicobacter pylori. Helicobacter 2002; 7: 192–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Гента Р.М., Лью Г.М., Грэм Д.Ю. Изменения слизистой оболочки желудка после искоренения Helicobacter pylori. Mod Pathol 1993; 6: 281–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Lin BR, Shun CT, Wang TH, et al. Эндоскопическая диагностика кишечной метаплазии желудка с точностью до гистологии. Гепатогастроэнтерология 1999; 46: 162–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ито М., Харума К., Камада Т., и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori улучшает атрофический гастрит и кишечную метаплазию: 5-летнее проспективное исследование пациентов с атрофическим гастритом.Алимент Фармакол Тер 2002; 16: 1449–56. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., и др. Классификация гастритов. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol, 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эль-Зимайти Х.М., Грэм Д.Ю. Оценка места и количества биопсии слизистой оболочки желудка для идентификации Helicobacter pylori или кишечной метаплазии: роль Сиднейской системы. Хум Патол 1999; 30: 72–7.[PubMed] [Google Scholar] 35. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, et al. Топографические модели кишечной метаплазии и рака желудка. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et al. Слизистая оболочка антрального типа в режущей кромке, теле и дне желудка (антрализация): связь между инфекцией Helicobacter pylori и кишечной метаплазией? Am J Gastroenterol 2000; 95: 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 37. Петерссон Ф., Борч К., Франзен ЛЕ.Распространенность подтипов кишечной метаплазии в общей популяции и у пациентов с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 262–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Антониоли Д.А. Предшественники рака желудка: критический обзор с кратким описанием раннего (излечимого) рака желудка. Хум Патол 1994; 25: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar] 39. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, et al. Тяжелая форма гастрита тела характерна для больных раком желудка, инфицированных Helicobacter pylori.Br J Cancer 1998; 78: 263–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Является ли кишечная метаплазия желудка обратимой?

Кишка. 2003 Jan; 52 (1): 1–4.

Для корреспонденции:
М. М. Уокер, отделение гистопатологии, медицинский факультет, Имперский колледж науки, технологии и медицины, кампус Святой Марии, Норфолк-плейс, Лондон, W2 1PG, Великобритания; [email protected]Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, поэтому вопрос обратимости жизненно важен.Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при долгосрочном наблюдении IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных средств и эрадикация H pylori . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами.

Ключевые слова: Helicobacter pylori , кишечная метаплазия, биопсия, эндоскопия

РЕЗЮМЕ

Поскольку кишечная метаплазия (IM) желудка является фактором риска развития рака желудка кишечного типа, вопрос обратимости жизненно важен.Патогенез желудочного IM изучается, и вполне вероятно, что комбинация генетических аспектов как Helicobacter pylori , так и хозяина, а также факторов окружающей среды будет вызывать это предраковое состояние. Появляются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что при длительном наблюдении (не менее пяти лет после эрадикации H. pylori ) внутримышечные инъекции могут быть обратимыми. Отмена только H pylori не может быть ответом, и может потребоваться комбинация с другими химиопрофилактическими агентами.IM может быть неуловимым, поэтому необходимо провести тщательную эндоскопическую оценку и биопсию вероятных участков (меньший изгиб и угол). При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, вероятно, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не обеспечивает лучшего индекса риска рака, чем простые оценки гастрита антрального отдела и слизистой оболочки тела и простое присутствие IM.

КИШЕЧНАЯ МЕТАПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА ОБРАТНА?

Ответить на этот вопрос принципиально важно — если внутримышечная инфузия желудка обратима, терапевтическое вмешательство возможно, но если нет, то усилия могут быть направлены только на профилактику.Однако при попытке решить эту проблему возникают две основные проблемы. Во-первых, понятен ли патогенез ИМ и, следовательно, может ли вмешательство остановить или обратить вспять прогрессирование? Во-вторых, можем ли мы диагностировать и контролировать состояние с какой-либо степенью достоверности?

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ IM И ПОЧЕМУ ВАЖНО, ЧТО ЭТО ОБРАТИТЕЛЬНО?

Метаплазия определяется как потенциально обратимое изменение от полностью дифференцированного типа клеток к другому, что подразумевает адаптацию к стимулам окружающей среды, и что эмбриологические обязательства могут быть отменены или отменены при определенных обстоятельствах. ¹ Эпидемиологические исследования показали, что IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние — клиническое состояние, связанное со значительно повышенным риском рака. Дисплазия — это предраковое поражение — гистопатологическая аномалия, при которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем при его явно нормальном аналоге. ² Например, исследование, проведенное в двух провинциях Китая с высоким и низким риском рака, показало, что распространенность IM была намного выше в районе с высоким риском рака желудка. ³

«IM в желудке имеет высокий риск рака и поэтому определяется как предраковое состояние»

Используя индекс риска рака желудка, IM был единственным критерием, связанным с развитием рака желудка кишечного типа. в Японии. ⁴ Долгосрочное исследование пришло к выводу, что существует повышенный риск рака желудка у субъектов, инфицированных H pylori , тяжелой атрофии желудка, гастрита с преобладанием тела или внутримышечно. ⁵ Следовательно, если внутримышечное введение обратимо, есть ощутимые преимущества в снижении риска рака желудка.

ЕСЛИ ИМ ОБРАТИТСЯ, НАМ НУЖНО ПОНИМАТЬ ПАТОГЕНЕЗ

Из различных типов метаплазии желудка кишечного типа наиболее распространен и он связан с инфекцией H. pylori и рефлюксом желчи. ⁶ Экспериментально облучение вызывает ИМ. ⁷

H pylori и IM

H pylori считается основной причиной IM. Два крупных исследования предоставляют этому эпидемиологические доказательства.При 10-летнем наблюдении за 35 пациентами с H. pylori прогрессирование IM наблюдалось у 49%, в то время как IM не наблюдалось в это время у неинфицированных пациентов. ⁵ Другое исследование с участием 2455 человек показало, что IM присутствовал у 43,1% из H pylori положительных пациентов по сравнению с 6,2% неинфицированных субъектов.

« H pylori был вовлечен в качестве основной причины IM»

Атрофический гастрит и IM были тесно связаны с H. pylori , а не со старением, что привело к выводу, что с высокой распространенностью предшественника Риск развития рака желудка на ранних стадиях в Японии будет оставаться высоким. ⁸ Однако H pylori , скорее всего, действует совместно с другими факторами, способствуя развитию IM.

Все дело в генах?

Недавно было показано, что вариации генетического фона хозяина и бактерий предрасполагают к развитию IM. Имеются доказательства того, что IM связан с cagA, функциональным oipA в H pylori и аллелем IL-1RN 2 у пациентов из Италии, ⁹ , а другое исследование семейного риска рака желудка показало, что родственники первой степени родства пациентов с желудочным рак имеют повышенную распространенность IM, которая строго ограничена теми, у кого инфекция H pylori . ¹⁰

Другие промоторы IM

К ним относятся недостаток витамина С и курение сигарет. ¹¹ Следует также учитывать концепцию атрофии, последующей гипохлоргидрии с избыточным бактериальным ростом и образования нитратов, повреждающих ДНК. Европейское исследование показало, что пациенты с ИМ имели значительно более высокую долю образцов желудочного сока, содержащих бактерии и нитриты, и имели рН желудочного сока> 6. ¹² Интересна роль гипохлоргидрии; исследования на крысах с ИМ, вызванным облучением, показали обратное действие после снижения рН желудочного сока. ¹³ Желчь также является важным фактором в продвижении IM. Раннее исследование, проведенное в Лидсе, показало, что после стратификации по предыдущей операции, возрасту и статусу H. pylori гистологическим признаком, наиболее сильно связанным с рефлюксом желчи, был IM, включая все подтипы. ⁶ Желчь в сочетании с H pylori у крыс способствует экспрессии циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в слизистой оболочке тела, а при добавлении желчи экспрессия ЦОГ-2 в гистологически нормальной слизистой оболочке тела была связана с пролиферацией клеток, атрофией и Внутримышечно в антральном отделе. ¹⁴ Sung et al также показали, что как предраковые, так и злокачественные поражения желудка у людей демонстрируют высокую экспрессию СОХ-2. Успешная эрадикация H pylori вызвала подавление экспрессии ЦОГ-2, но не смогла обратить вспять IM через один год. ¹⁵

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ОТМЕНА IM

Обращает ли эрадикация

H. pylori обратный ход IM?

Несмотря на то, что эта проблема широко рассматривалась, единого мнения о регрессе после эрадикации H. pylori не существует. ¹⁶ Рандомизированное последующее исследование через один год показало, что эрадикация H. pylori была полезной для предотвращения прогрессирования атрофии и IM слизистой оболочки желудка ¹⁷ , и недавнее представление результатов этого исследования через пять лет подтвердило эти выводы. ¹⁸ , хотя другие исследования менее убедительны. В 2–4-летнем проспективном исследовании не было значительных изменений антрального IM в течение четырех лет наблюдения, хотя антральная атрофия значительно снизилась в период от 1 до 3 лет наблюдения ¹⁹ .Однако недавний отчет из Японии продемонстрировал, что существует больше исследований, показывающих регресс после эрадикационной терапии, чем прогрессирование. ²⁰ Для ответа на этот вопрос необходимы долгосрочные исследования, а недавний обзор литературы показывает, что их нет. ¹⁸

Дополнительные стратегии вмешательства для обращения вспять IM

Поскольку маловероятно, что H. pylori несет единоличную ответственность за индукцию и прогрессирование IM, могут потребоваться другие вмешательства для изменения этого состояния.В итальянском исследовании совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H pylori значительно уменьшило ИМ слизистой оболочки желудка, и авторы пришли к выводу, что следует рассмотреть возможность химиопрофилактического лечения. ²¹

«Совместное введение аскорбиновой кислоты с эрадикацией H. pylori значительно разрешило IM слизистой оболочки желудка»

. pylori и диетические добавки с антиоксидантными микронутриентами могут влиять на предраковый процесс, в основном за счет увеличения скорости регресса предшественников рака. ²²

Молекулярные события

На молекулярном уровне последовательность событий исследуется. Микросателлитная нестабильность (MSI) — это генетическая аномалия в опухолях, которая определяется, когда в микросателлитных последовательностях, полученных из раковой ДНК, обнаруживаются аллели нового размера, которые отсутствуют в нормальных тканях того же человека. Их можно обнаружить в IM, и прогрессирующее накопление MSI в областях IM может способствовать развитию рака желудка. ²³ MSI, как можно показать, является следствием эпигенетического молчания гена hMLh2 , вызванного гиперметилированием CpG-островка в промоторной области, и недавно было обнаружено, что это важная причина дефицита репарации ошибочного спаривания при спорадическом раке желудка. ²⁴ Циклины и ингибиторы циклинзависимых киназ играют решающую роль в контроле переходов клеточного цикла. Повышенная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 вовлечены в патогенез рака, а избыточная экспрессия циклина D2 и сниженная экспрессия p27 тесно связаны с IM, ассоциированным с H pylori . Ликвидация инфекции H pylori обращает аберрантную экспрессию циклина D2 и p27 в IM. ²⁵ Это потенциальные области для интервенционных стратегий.

«Экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке»

В желудочно-кишечном тракте гены гомеобокса регулируют обновление эпителия в определенных местах. CDX1 и CDX2 Гены представляют собой факторы транскрипции кишечника, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток кишечника, а белок CDX1 / 2 преимущественно экспрессируется в тонком кишечнике и толстой кишке, но не в нормальном желудке взрослого человека.Эти гены также играют важную роль в онкогенезе. ²⁶ В IM экспрессия CDX2 предшествует экспрессии CDX1 , сахаразы-изомальтазы, других специфичных для кишечника генов (человеческий дефенсин 5, щелочная фосфатаза) и MUC2 во время развития IM. Эти находки предполагают, что экспрессия CDX2 может запускать инициацию и развитие IM в желудке. ²⁷

Что включает CDX1 / 2 генов в желудке? Ключевым моментом здесь, возможно, является мезенхимальное изменение. ²⁸ Воспалительная реакция на H. pylori также находится в мезенхиме, и поэтому, если этот стимул удален, отключаются ли эти гены? В недавнем исследовании из Японии экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка была обнаружена у пациентов с хроническим гастритом и тесно связана с IM. ²⁹ Однако экспрессия CDX2 в IM или эпителиальных клетках желудка не исчезла после эрадикации H pylori . Однако в этом исследовании изучалась экспрессия CDX2 только через год после эрадикации, и это может быть слишком коротким временным курсом для оценки регресса IM, подчеркивая, что это медленный процесс.Хотя нейтрофилы очищаются вскоре после эрадикационной терапии, хронический гастрит и лимфоидные агрегаты сохраняются, по крайней мере, до одного года ³⁰ , и необходимы долгосрочные исследования для оценки регресса IM по отношению к хронической воспалительной реакции.

ОДНАКО, ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБРАТНОЙ ИМ — ОТБОР ПРОБ

Диагноз: можно ли идентифицировать ИМ при эндоскопии?

IM можно распознать, если он обширный и у эндоскописта есть опыт. Следовательно, биопсия должна проводиться с участков, на которых виден типичный вид беловатых бляшек, пятен или однородного обесцвечивания.В исследовании, проведенном в Тайбэе, точность эндоскопической диагностики при IM составила 71,3%. ³¹ Другой эндоскопический метод оценки — эндоскопия с использованием красителя с использованием метиленового синего (метилтиониния хлорида). Этот метод, хотя и описан, не получил широкого распространения. Японское исследование показало, что это было полезно для оценки регресса IM ³² , но сомнительно, что временные ограничения эндоскопистов позволяют провести этот подробный тип обследования.

Диагноз: где делать биопсию?

Ошибки отбора проб также затрудняют гистологический диагноз ИМ, но с появлением более мощных эндоскопов эта проблема может быть решена.Где в повседневной практике следует брать биопсию? Сиднейская система оценки гастрита предоставляет практические рекомендации по оптимальному отбору биопсии желудка, визуальные аналоговые шкалы для оценки гистопатологических признаков и формулировку комплексного стандартизированного диагноза. ³³ Крупное исследование в Хьюстоне показало, что IM не было обнаружено более чем в 50% биопсий из «сиднейских участков» у пациентов с подтвержденным IM при взятии проб из нескольких участков, и пришел к выводу, что текущие и будущие исследования, которые используют Сиднейскую систему в качестве основы для обнаружение IM вряд ли будет надежным. ³⁴ Однако по протяженности и расположению ИМ — вдоль малой кривизны (от кардии до препилорической зоны) — можно идентифицировать пациентов с наивысшим риском рака. ³⁵ Угловой канал представляет собой интересную зону трансформации, и «антрализация» режущей части желудка является обычным явлением у пациентов, инфицированных H pylor i, и, по-видимому, связано с повышенным риском атрофического гастрита и IM. ³⁶

«Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM»

Важна ли типизация IM? Недавнее исследование показало высокую распространенность ИМ типа III в общей популяции (4%) и указывает на то, что его роль как предшественника рака желудка, возможно, была переоценена. ³⁷ Критические обзоры обнаружили множество исключений из определенных типов IM как предвестников рака. ³⁸ Вероятно, что молекулярные маркеры превзойдут гистохимическую оценку IM.

Для идентификации IM требуется тщательная эндоскопическая оценка зон «риска» (то есть меньшая кривая) и оценка степени. Замещающие меры риска рака желудка включают простые гистологические признаки, такие как степень гастрита тела. У 50 пациентов с карциномой желудка, инфицированных H. pylori , степень гастрита тела была значительно выше, чем у сопоставимых субъектов положительного контроля H. pylori , и ИМ значительно чаще встречался в антральном отделе пациентов с карциномой. ³⁹

ВЫВОДЫ

В долгосрочной перспективе, при последующем наблюдении не менее пяти лет, есть эпидемиологические доказательства того, что IM может быть обратимым, хотя для этого может потребоваться комбинация антиоксидантных агентов и эрадикация H. pylori . . Патогенез IM в настоящее время выясняется, и вполне вероятно, что комбинация бактериальных факторов, факторов хозяина и окружающей среды может привести к IM. Существует немного исследований роли кислоты и / или желчи и патогенеза IM — это может быть продуктивной областью для будущих исследований.IM имеет широко распространенное значение, поскольку во многих опухолях метаплазия предшествует дисплазии и раку. IM может быть труднодостижимым для взятия пробы, если не будет проведена тщательная эндоскопическая оценка. При оценке риска рака желудка гистохимическое типирование IM, скорее всего, будет заменено молекулярными маркерами, хотя ни один из них в настоящее время не дает лучшего показателя, чем гистологические оценки антрального отдела желудка и слизистой оболочки тела и наличие IM.

Сокращения

• IM, кишечная метаплазия

• COX-2, циклооксигеназа 2

• MSI, микросателлитная нестабильность

ССЫЛКИ

1.Тош Д., Слэк Дж. М.. Как клетки меняют свой фенотип. Nat Rev Mol Cell Biol 2002; 3: 187–94. [PubMed] [Google Scholar] 2. Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., и др. . Предраковые состояния и дисплазия эпителия желудка. Дж. Клин Патол 1980; 33: 711–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. You WC, Zhang L, Gail MH et al. Предраковые поражения в двух округах Китая с контрастирующим риском рака желудка. Int J Epidemiol 1998; 27: 945–8. [PubMed] [Google Scholar] 4.Симояма Т., Фукуда С., Танака М., и др. Оценка применимости индекса риска рака желудка для рака кишечного типа у японских пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Арка Вирхова 2000; 436: 585–7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Сакаки Н., Кодзава Н., Эгава Н., и др. Десятилетнее проспективное последующее исследование связи между инфекцией Helicobacter pylori и прогрессированием атрофического гастрита, особенно оцененное по результатам эндоскопии. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (Приложение 2): 198–203.[PubMed] [Google Scholar] 7. Ватанабе Х. Экспериментально индуцированная метаплазия кишечника у крыс Wistar с помощью рентгеновского излучения. Гастроэнтерология 1978; 75: 796–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Асака М., Сугияма Т., Нобута А, и др. Атрофический гастрит и кишечная метаплазия в Японии: результаты большого многоцентрового исследования. Helicobacter 2001; 6: 294–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Zambon C, Basso D, Navaglia F, и др. Гены вирулентности Helicobacter pylori и гены хозяина IL-1RN и IL-1beta взаимодействуют, способствуя развитию язвенной болезни и кишечной метаплазии.Цитокин 2002; 18: 242. [PubMed] [Google Scholar] 10. Яблонска М., Хлумска А. Генетические факторы в развитии предраковых поражений желудка — роль Helicobacter pylori? J Physiol Paris 2001; 95: 477–81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю У. К., Чжан Л., Гейл М. Х., и др. . Дисплазия желудка и рак желудка: Helicobacter pylori, сывороточный витамин С и другие факторы риска. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1607–12. [PubMed] [Google Scholar] 12. ECP-EURONUT-Исследование кишечной метаплазии. Анализы мочи и желудочного сока.Eur J Cancer Prev 1994; 3: 413–18. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ватанабе Х., Окамото Т., Фудаба У., и др. Влияние модификаторов рН желудка на развитие кишечной метаплазии, вызванной рентгеновским облучением у крыс. Jpn J Cancer Res 1993; 84: 1037–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Loogna P, Franzen L, Sipponen P, et al. Экспрессия циклооксигеназы-2 и Bcl-2 в слизистой оболочке желудка крыс Wistar, подвергшихся воздействию Helicobacter pylori, N’-метил-N’-нитро-N-нитрозогуанидина и желчи.Арка Вирхова 2002; 441: 77–84. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сунг Дж.Дж., Люн В.К., Go MY, и др. Экспрессия циклооксигеназы-2 в предраковых и злокачественных поражениях желудка, связанных с Helicobacter pylori. Am J Pathol 2000; 157: 729–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Genta RM. Атрофия, метаплазия и дисплазия: обратимы ли они? Итал Дж. Гастроэнтерол Гепатол 1998; 30 (Дополнение 3): S324–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sung JJ, Lin SR, Ching JY, et al. Атрофия и кишечная метаплазия через год после лечения H.pylori : проспективное рандомизированное исследование. Гастроэнтерология 2000; 119: 7–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. Люн В.К., Сун Дж.Дж. Кишечная метаплазия и канцерогенез желудка. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1209–16. [PubMed] [Google Scholar] 19. Цепеш Б., Кавчич Б., Залетель Л.К., и др. Гистологическое наблюдение слизистой оболочки желудка в течение двух-четырех лет после эрадикации Helicobacter pylori. Дж. Патол 1999; 188: 24–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сато К. Обратит ли ликвидация Helicobacter pylori атрофический гастрит или кишечную метаплазию? Данные из Японии.Гастроэнтерол Clin North Am 2000; 29: 829–35. [PubMed] [Google Scholar] 21. Зулло А., Ринальди В., Хассан С., и др. Аскорбиновая кислота и кишечная метаплазия в желудке: проспективное рандомизированное исследование. Алимент Pharmacol Ther 2000; 14: 1303–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, et al. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное испытание антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881–8. [PubMed] [Google Scholar] 23.Леунг В.К., Ким Дж. Дж., Ким Дж. Г., и др. Микросателлитная нестабильность при кишечной метаплазии желудка у пациентов с раком желудка и без него. Am J Pathol 2000; 156: 537–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Леунг С.Ю., Юэн С.Т., Чанг Л.П., и др. Метилирование промотора hMLh2 и отсутствие экспрессии hMLh2 в спорадических карциномах желудка с высокочастотной микросателлитной нестабильностью. Cancer Res 1999; 59: 159–64. [PubMed] [Google Scholar] 25. Ю Дж, Люнг В.К., Нг ЭК, и др. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на экспрессию циклина D2 и p27 при метаплазии кишечника желудка. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1505–11. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чиба Т., Сено Х. Ключевые молекулы при метапластическом гастрите: последовательный анализ экспрессии гена гомеобокса CDX1 / 2. J Gastroenterol 2002; 37: 147–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Эда А., Осава Х., Янака И., и др. Экспрессия гена гомеобокса CDX2 предшествует экспрессии CDX1 во время прогрессирования кишечной метаплазии.J Gastroenterol 2002; 37: 94–100. [PubMed] [Google Scholar] 28. Subramanian V, Meyer BI, Gruss P. Нарушение мышиного гомеобокса Cdx1 влияет на осевые особенности скелета путем изменения мезодермальных доменов экспрессии Hox-генов. Cell 1995; 83: 641–53. [PubMed] [Google Scholar] 29. Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al. Аберрантная экспрессия CDX2 в слизистой оболочке желудка с кишечной метаплазией и без нее: эффект искоренения Helicobacter pylori. Helicobacter 2002; 7: 192–8. [PubMed] [Google Scholar] 30.Гента Р.М., Лью Г.М., Грэм Д.Ю. Изменения слизистой оболочки желудка после искоренения Helicobacter pylori. Mod Pathol 1993; 6: 281–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Lin BR, Shun CT, Wang TH, et al. Эндоскопическая диагностика кишечной метаплазии желудка с точностью до гистологии. Гепатогастроэнтерология 1999; 46: 162–6. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ито М., Харума К., Камада Т., и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori улучшает атрофический гастрит и кишечную метаплазию: 5-летнее проспективное исследование пациентов с атрофическим гастритом.Алимент Фармакол Тер 2002; 16: 1449–56. [PubMed] [Google Scholar] 33. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., и др. Классификация гастритов. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol, 1996; 20: 1161–81. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эль-Зимайти Х.М., Грэм Д.Ю. Оценка места и количества биопсии слизистой оболочки желудка для идентификации Helicobacter pylori или кишечной метаплазии: роль Сиднейской системы. Хум Патол 1999; 30: 72–7.[PubMed] [Google Scholar] 35. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, et al. Топографические модели кишечной метаплазии и рака желудка. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Xia HH, Kalantar JS, Talley NJ, et al. Слизистая оболочка антрального типа в режущей кромке, теле и дне желудка (антрализация): связь между инфекцией Helicobacter pylori и кишечной метаплазией? Am J Gastroenterol 2000; 95: 114–21. [PubMed] [Google Scholar] 37. Петерссон Ф., Борч К., Франзен ЛЕ.Распространенность подтипов кишечной метаплазии в общей популяции и у пациентов с аутоиммунным хроническим атрофическим гастритом. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 262–6. [PubMed] [Google Scholar] 38. Антониоли Д.А. Предшественники рака желудка: критический обзор с кратким описанием раннего (излечимого) рака желудка. Хум Патол 1994; 25: 994–1005. [PubMed] [Google Scholar] 39. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, et al. Тяжелая форма гастрита тела характерна для больных раком желудка, инфицированных Helicobacter pylori.Br J Cancer 1998; 78: 263–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Каковы рекомендации по лечению предраковых состояний, связанных с раком желудка?

Всемирная организация здравоохранения. Рак. ВОЗ. Доступно по адресу http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/. 12 сентября 2018 г .; Дата обращения: 22 февраля 2021 г.

Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов. Информационные бюллетени SEER Stat: рак желудка. Национальный институт рака. Доступно по адресу http: // seer.Cance.gov/statfacts/html/stomach.html. Дата обращения: 22 февраля 2021 г.

Авиталь И., Стоядинович А., Пистерс П.В.Т., Келсен Д.П., Виллетт К.Г. Рак желудка. ДеВита В.Т., Лоуренс Т.С., Розенберг С.А. Рак ДеВиты, Хеллмана и Розенберга: принципы и практика онкологии . 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2015. 613-42.

[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии: рак желудка.NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf. Версия 1.2021 — 9 февраля 2021 г .; Дата обращения: 22 февраля 2021 г.

Брей Ф., Ферли Дж., Сурджоматарам И., Сигель Р.Л., Торре Л.А., Джемаль А. Глобальная статистика рака 2018: оценки GLOBOCAN заболеваемости и смертности от 36 раковых заболеваний в 185 странах во всем мире. CA Cancer J Clin . 2018 ноябрь 68 (6): 394-424. [Медлайн]. [Полный текст].

Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al.Химиолучевая терапия после хирургического вмешательства по сравнению с хирургическим вмешательством при аденокарциноме желудка или пищеводно-желудочного перехода. N Engl J Med . 2001, 6 сентября. 345 (10): 725-30. [Медлайн].

Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, et al. Периоперационная химиотерапия в сравнении с хирургическим вмешательством при резектабельном раке пищевода. N Engl J Med . 2006 июл 6. 355 (1): 11-20. [Медлайн].

Ooi CH, Иванова Т., Ву Дж., Ли М., Тан И.Б., Тао Дж. И др.Комбинации онкогенных путей прогнозируют клинический прогноз при раке желудка. PLoS Genet . 5 (10) октября 2009 г .: e1000676. [Медлайн]. [Полный текст].

Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Заболеваемость раком желудка среди пациентов с предраковыми поражениями желудка: наблюдательное когортное исследование в западной популяции с низким уровнем риска. BMJ . 2015 27 июля. 351: h4867. [Медлайн]. [Полный текст].

Американское онкологическое общество.Ключевые статистические данные о раке желудка. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу http://www.cancer.org/cancer/stomachcancer/detailedguide/stomach-cancer-key-statistics. 22 января 2021 г .; Дата обращения: 22 февраля 2021 г.

Арнольд М., Парк Дж. Ю., Камарго М.С., Лунет Н., Форман Д., Сурджоматарам И. Становится ли рак желудка редким заболеванием? Глобальная оценка прогнозируемых тенденций заболеваемости до 2035 года. Gut . 2020 30 января. [Medline].

Гундерсон Л.Л., Сосин Х.Аденокарцинома желудка: области неудач в серии повторных операций (второй или симптоматический взгляд), клинико-патологическая корреляция и значение для адъювантной терапии. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 1982 8 января (1): 1-11. [Медлайн].

Корреа П. Модификация диеты и профилактика рака желудка. J Natl Cancer Inst Monogr . 1992. 75-8. [Медлайн].

Buiatti E, Palli D, Decarli A, Amadori D, Avellini C, Bianchi S, et al.Исследование «случай-контроль» рака желудка и диеты в Италии. Инт Дж. Рак . 1989 15 октября. 44 (4): 611-6. [Медлайн].

Стивенс Дж., Схоутен Л.Дж., Голдбом Р.А., ван ден Брандт, Пенсильвания. Потребление алкоголя, курение сигарет и риск подтипов рака пищевода и желудка: проспективное когортное исследование. Кишка . 2010 Январь 59 (1): 39-48. [Медлайн].

González CA, Pera G, Agudo A, Palli D, Krogh V, Vineis P, et al. Курение и риск рака желудка в Европейском проспективном исследовании рака и питания (EPIC). Инт Дж. Рак . 20 ноября 2003 г. 107 (4): 629-34. [Медлайн].

Wu X, Zeng Z, Chen B, Yu J, Xue L, Hao Y, et al. Связь полиморфизмов генов интерлейкина-17A и интерлейкина-17F и риски рака желудка. Инт Дж. Рак . 2009 10 ноября. [Medline].

Рабочая группа МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей, Schistosom. Том 61 монографий МАИР по оценке канцерогенных рисков для человека.Международное агентство по изучению рака, Лион, 1994. J Clin Oncol . 2004. 22: 2069.

Harrison P.Hpylori Therapy уменьшает рак желудка у пациентов из группы высокого риска. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/924545. 30 января 2020 г .; Дата обращения: 5 февраля 2020 г.

Choi IJ, Kim CG, Lee JY, Kim YI, Kook MC, Park B, et al. Семейный анамнез рака желудка и лечения Helicobacter pylori . N Engl J Med . 2020 30 января. 382 (5): 427-436. [Медлайн].

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Долгосрочные ингибиторы протонной помпы и риск развития рака желудка после лечения Helicobacter pylori: популяционное исследование. Кишечник. Доступно по адресу http://gut.bmj.com/content/early/2017/09/18/gutjnl-2017-314605. 31 октября 2017 г .; Доступ: 1 ноября 2017 г.

Профилактика рака желудка (PDQ®) — Версия для специалистов в области здравоохранения.Национальный институт рака. Доступно по адресу http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/gastric/HealthProfessional. 21 сентября 2018 г .; Дата обращения: 27 февраля 2019 г.

Neugut AI, Hayek M, Howe G. Эпидемиология рака желудка. Семин Онкол . 1996, 23 июня (3): 281-91. [Медлайн].

Guilford P, Hopkins J, Harraway J, et al. Мутации зародышевой линии E-кадгерина при семейном раке желудка. Природа . 1998. 392: 402. [Медлайн].

Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, Murray LJ. Воздействие пероральных бисфосфонатов и риск рака пищевода. ЯМА . 2010 г. 11 августа. 304 (6): 657-63. [Медлайн]. [Полный текст].

Филиппи Л., Д’Ариензо М., Скопинаро Ф., Сальватори Р., Баньи О. Полезность визуализации с двумя временными точками после газированной воды для визуализации фтордезоксиглюкозно-позитронно-эмиссионной визуализации перитонеального карциноматоза при раке толстой кишки. Биотерма для рака Радиофарм .2013 28 января (1): 29-33. [Медлайн].

Брукс М. Новый подтип рака желудка реагирует на 5-ФУ. Medscape Medical News . 4 сентября 2013 г. [Полный текст].

Lei Z, Tan IB, Das K, et al. Идентификация молекулярных подтипов рака желудка с различными ответами на ингибиторы PI3-киназы и 5-фторурацил. Гастроэнтерология . 2013 Сентябрь 145 (3): 554-65. [Медлайн].

Тернер Э.С., Тернер Младший.Расширение классификации Лорен: новый подтип рака желудка? [редакционная статья]. Гастроэнтерология . 2013 Сентябрь 145 (3): 505-8. [Медлайн].

Американский объединенный комитет по раку. Желудок. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK и др., Под ред. AJCC Руководство по стадированию рака . 8-е изд. Нью-Йорк: Спрингер; 2017.

Наджам А.А., Яо Дж. К., Лензи Р. и др. Пластический линит часто встречается у женщин и в гистологиях низкодифференцированных и перстневых клеток: анализ 217 пациентов (аннотация). Proc Am Soc Clin Oncol . 2002. 21: 166a.

Шен К.Х., Ву К.В., Ло С.С. и др. Факторы коррелировали с количеством метастатических лимфатических узлов при раке желудка. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1999, январь, 94 (1): 104-8. [Медлайн].

Lee SE, Ryu KW, Nam BH, Lee JH, Choi IJ, Kook MC и др. Прогностическое значение интраоперационно оцененного этапа хирургического вмешательства у больных раком желудка после радикальной резекции. J Am Coll Surg .2009 Октябрь 209 (4): 461-7. [Медлайн].

Озкан С., Баркаускас Д.А., Рухаак Л.Р., Хавьер Торрес Дж., Кук С.Л., Ан Х и др. Гликановые признаки рака желудка в сыворотке крови. Cancer Prev Res (Phila) . 2013 10 декабря [Medline].

Вакнин Ю. Исследователи обнаружили «гликановый отпечаток пальца» при раке желудка. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818637. 3 января 2014 г .; Доступ: 24 апреля 2018 г.

Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L.Промежуточный итог по сравнению с тотальной гастрэктомией при раке желудка: пятилетняя выживаемость в многоцентровом рандомизированном итальянском исследовании. Итальянская группа по изучению опухолей желудочно-кишечного тракта. Энн Сург . 1999 августа 230 (2): 170-8. [Медлайн].

Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ, Welvaart K, Songun I, et al. ван де Вельде, CJ. Расширенная лимфодиссекция при раке желудка. N Engl J Med . 1999 25 марта. 340: 908. [Медлайн].

Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, Bonenkamp JJ, Klein Kranenbarg E, Songun I, et al.Расширенная лимфодиссекция при раке желудка: кому может быть полезно? Окончательные результаты рандомизированного голландского группового исследования рака желудка. Дж. Клин Онкол . 2004, 1 июня, 22 (11): 2069-77. [Медлайн].

Degiuli M, Sasako M, Ponti A. Заболеваемость и смертность в рандомизированном клиническом исследовании итальянской группы по изучению рака желудка по сравнению с резекцией D1 и D2 при раке желудка. Br J Surg . 2010 май. 97 (5): 643-9. [Медлайн].

Мемон М.А., Субраманья М.С., Хан С. и др.Мета-анализ D1 по сравнению с D2 гастрэктомией при аденокарциноме желудка. Энн Сург . 2011 Май. 253 (5): 900-11. [Медлайн].

Coccolini F, Nardi M, Montori G, Ceresoli M, Celotti A, Cascinu S и др. Неоадъювантная химиотерапия при запущенном раке желудка и пищевода-желудка. Метаанализ рандомизированных исследований. Int J Surg . 2018 Март 51: 120-127. [Медлайн].

Sindelar WG, Kinsella TJ. Рандомизированное исследование резекции и интраоперационной лучевой терапии при местнораспространенном раке желудка. Proc Ann Meet Am Soc Clin Oncol . 1987. 6: A357.

Moertel CG, Childs DS, Reitemeier RJ, et al. Комбинированная 5-фторурацил и лучевая терапия сверхвысоким напряжением местного неоперабельного рака желудочно-кишечного тракта. Ланцет . 1969 25 октября. 2 (7626): 865-7. [Медлайн].

Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH. Второе испытание британской группы по лечению рака желудка адъювантной лучевой терапии или химиотерапии при резектабельном раке желудка: пятилетнее наблюдение. Ланцет . 1994 28 мая. 343 (8909): 1309-12. [Медлайн].

Группа изучения опухолей желудочно-кишечного тракта. Понятие о местнораспространенном раке желудка. Влияние лечения на исход. Группа исследования опухолей желудочно-кишечного тракта. Рак . 1990 декабрь 1. 66 (11): 2324-30. [Медлайн].

Moertel CG, Childs DS, O’Fallon JR, et al. Комбинированный 5-фторурацил и лучевая терапия в качестве хирургического вспомогательного средства при плохом прогнозе карциномы желудка. Дж. Клин Онкол . 1984, 2 ноября (11): 1249-54. [Медлайн].

Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, Hundahl SA, Estes NC, Ajani JA, et al. Обновленный анализ проведенного SWOG межгруппового исследования 0116: исследование фазы III адъювантной радиохимиотерапии по сравнению с наблюдением после лечебной резекции рака желудка. Дж. Клин Онкол . 2012 г. 1 июля. 30 (19): 2327-33. [Медлайн].

Earle CC, Maroun JA. Адъювантная химиотерапия после радикальной резекции рака желудка у пациентов неазиатского происхождения: пересмотр метаанализа рандомизированных исследований. евро J Рак . 1999 июл.35 (7): 1059-64. [Медлайн].

Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al. Адъювант капецитабин и оксалиплатин при раке желудка после гастрэктомии D2 (CLASSIC): открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 2012 28 января. 379 (9813): 315-21. [Медлайн].

Fuchs CS, Niedzwiecki D, Mamon HJ, Tepper JE, Ye X, Swanson RS и др. Адъювантная химиолучевая терапия эпирубицином, цисплатином и фторурацилом по сравнению с адъювантной химиолучевой терапией фторурацилом и лейковорином после лечебной резекции рака желудка: результаты исследования CALGB 80101 (Alliance). Дж. Клин Онкол . 2017 10 ноября. 35 (32): 3671-3677. [Медлайн]. [Полный текст].

Нарахара Х., Коидзуми Т., Хара А. и др. Рандомизированное исследование фазы III одного S-1 в сравнении с S-1 + цисплатином в лечении распространенного рака желудка. Дж. Клин Онкол . Июнь 2007. 25: 201с.

Wagner AD, Syn NL, Moehler M, Grothe W., Yong WP, Tai BC, et al. Химиотерапия при запущенном раке желудка. Кокрановская база данных Syst Rev . 2017 29 августа.8: CD004064. [Медлайн].

Hartgrink HH, Jansen EP, van Grieken NC, van de Velde CJ. Рак желудка. Ланцет . 2009 8 августа. 374 (9688): 477-90. [Медлайн].

Ким Х. К., Чой И. Дж., Ким К. Г., Осима А., Грин Дж. Э. Сигнатуры экспрессии генов для прогнозирования ответа рака желудка на цисплатин и фторурацил. Дж. Клин Онкол . 2009/05. 27: [Полный текст].

Исидо К., Адзума М., Коидзуми В., Такеучи А., Сакурамото С., Ватанабе М. и др.Оценка прогностических факторов ответа на S-1 у пациентов с распространенным раком желудка II или III стадии, перенесших гастрэктомию. Pharmacogenet Genomics . 2009 5 ноября. [Medline].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило Cyramza для лечения рака желудка [пресс-релиз]. 21 апреля 2014 г. Доступно по адресу https://wayback.archive-it.org/7993/20170112023840/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm394107.htm. 21 апреля 2014 г .; Доступ: 24 апреля 2018 г.

Fuchs CS, Doi T, Jang RW, Muro K, Satoh T. и др. Безопасность и эффективность монотерапии пембролизумабом у пациентов с ранее леченным распространенным раком желудка и гастроэзофагеального перехода: клиническое испытание фазы 2 KEYNOTE-059. JAMA Oncol . 2018 15 марта. [Medline]. [Полный текст].

Камада Т., Тогаши Ю., Тай С., Ха Д., Сасаки А., Накамура Ю. и др. Регуляторные Т-клетки PD-1 ⁺ , усиленные блокадой PD-1, способствуют гиперпрогрессии рака. Proc Natl Acad Sci U S A . 14 мая 2019 г. 116 (20): 9999-10008. [Медлайн]. [Полный текст].

Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, et al. Трастузумаб в сочетании с химиотерапией по сравнению с одной химиотерапией для лечения HER2-положительного распространенного рака желудка или желудочно-пищеводного перехода (ToGA): открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет . 28 августа 2010 г. 376 (9742): 687-97. [Медлайн].

Шитара К., Банг Й.Дж., Иваса С., Сугимото Н. и др.Трастузумаб Дерустекан при ранее леченном HER2-положительном раке желудка. N Engl J Med . 2020 18 июня. 382 (25): 2419-2430. [Медлайн]. [Полный текст].

Ohtsu A, Shah MA, Van Cutsem E, Rha SY, Sawaki A, Park SR, et al. Бевацизумаб в сочетании с химиотерапией в качестве терапии первой линии при распространенном раке желудка: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование фазы III. Дж. Клин Онкол . 2011 20 октября. 29 (30): 3968-76. [Медлайн]. [Полный текст].

Ван Катсем Э., де Хаас С., Канг Ю.К., Оцу А., Теббутт Н.С., Мин Сюй Дж. И др. Бевацизумаб в комбинации с химиотерапией в качестве терапии первой линии при распространенном раке желудка: оценка биомаркеров по результатам рандомизированного исследования III фазы AVAGAST. Дж. Клин Онкол . 2012 июн 10, 30 (17): 2119-27. [Медлайн].

Шитара К., Дои Т., Дворкин М., Мансур В., Аркенау Х.Т., Прохарау А. и др. Трифлуридин / типирацил по сравнению с плацебо у пациентов с метастатическим раком желудка (TAGS), ранее подвергавшимся тяжелому лечению: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2018 19 ноября (11): 1437-1448. [Медлайн].

Давенпорт Л. «Сдвиг парадигмы» при раке желудочного перехода с помощью ниволумаба. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/937916. 23 сентября 2020 г .; Дата обращения: 10 октября 2020 г.

Ротвелл П.М., Фаукс Г.Р., Белч Дж.Ф., Огава Х., Варлоу С.П., Мид Т.В. Влияние ежедневного приема аспирина на долгосрочный риск смерти от рака: анализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований. Ланцет . 7 декабря 2010 г .; Ранняя онлайн-публикация. [Полный текст].

Скрининг рака желудка (желудка) (PDQ®) Версия для специалистов здравоохранения. Национальный институт рака. Доступно по адресу http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/gastric/HealthProfessional. 20 февраля 2020 г .; Дата обращения: 22 февраля 2021 г.

[Рекомендации] Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, et al. Ведение предраковых состояний и поражений желудка (MAPS): рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейской группы изучения хеликобактер (EHSG), Европейского общества патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ). Эндоскопия . 2012 Январь 44 (1): 74-94. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Chey WD, Wong BC, Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по лечению инфекции Helicobacter pylori. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2007 августа 102 (8): 1808-25. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Малфертхайнер П., Мегро Ф., О’Морайн, Калифорния, Атертон Дж., Аксон А. Т., Баццоли Ф. и др.Управление инфекцией Helicobacter pylori — Маастрихтский отчет IV / Флорентийский консенсусный доклад. Кишка . 2012 май. 61 (5): 646-64. [Медлайн].

[Рекомендации] Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. Торонтский консенсус по лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Гастроэнтерология . 2016 Июль 151 (1): 51-69.e14. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть.Руководство по клинической практике в онкологии: генетическая / семейная оценка высокого риска: колоректальный. NCCN. Доступно на https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf. Версия 3.2019 — 13 декабря 2019 г .; Дата обращения: 24 февраля 2020 г.

[Рекомендации] Фитцджеральд Р.К., Хардвик Р., Хантсман Д., Карнейро Ф., Гилфорд П., Блэр В. и др. Наследственный диффузный рак желудка: обновленные согласованные руководящие принципы клинического ведения и направления будущих исследований. J Med Genet .2010 июл. 47 (7): 436-44. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al. Наследственный диффузный рак желудка: обновленные клинические рекомендации с акцентом на носителей мутации CDh2 в зародышевой линии. J Med Genet . 2015 июн. 52 (6): 361-74. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Джардиелло Ф.М., Аллен Дж. И., Аксилбунд Дж. Э., Боланд С. Р., Берк Калифорния, Берт Р. В. и др. Руководящие принципы по генетической оценке и лечению синдрома Линча: согласованное заявление Многосоциальной целевой группы США по колоректальному раку. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2014 августа 109 (8): 1159-79. [Медлайн].

[Рекомендации] Смит ЕС, Верхей М., Аллум В., Каннингем Д., Сервантес А., Арнольд Д. и др. Рак желудка: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2016, 27 сентября (приложение 5): v38-v49. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Vasen HF, Blanco I, Aktan-Collan K, et al. Пересмотренное руководство по клиническому ведению синдрома Линча (HNPCC): рекомендации группы европейских экспертов. Кишка . 2013 июн.62 (6): 812-23. [Медлайн].

Японское общество исследований рака желудка. Общие правила исследования рака желудка в хирургии и патологии . 12 изд. Токио: Канахара Шуппан; 1993.

Последующее наблюдение при кишечной метаплазии желудка: когда, как и почему

авторское право © 2012 Baishideng. Все права защищены. Мир J Gastrointest Oncol. 15 марта 2012 г .; 4 (3): 30-36
Опубликовано онлайн 15 марта 2012 г.DOI: 10.4251 / wjgo.v4.i3.30

Последующее наблюдение при кишечной метаплазии в желудке: когда, как и почему

Анджело Зулло, Чезаре Хассан, Адриана Ромити, Микела Джусто, Кармине Герриеро, Роберто Лоренцетти, Сальваторе МА Кампо, Сильверио Томао

Анджело Зулло, Чезаре Хассан, Микела Джусто, Кармине Герриеро, Роберто Лоренцетти, Сальваторе М.А. Кампо, Гастроэнтерология и эндоскопия пищеварительной системы, больница Nuovo Regina Margherita, 00153 Рим, Италия

Adriana Oncitia, больница Adriana Oncitia, 00189 Рим, Италия

Сильверио Томао, Онкология, Департамент экспериментальной медицины, Римский университет «Сапиенца», 00184 Рим, Италия

Номер ORCID: $ [AuthorORCIDs]

Вклад авторов : Все авторы внесли свой вклад в эту рукопись.

Переписка на : д-р Анджело Зулло, доктор медицины, гастроэнтерология и эндоскопия пищеварительной системы, больница Nuovo Regina Margherita, Via E. Morosini, 30, 00153 Roma, Италия. [email protected]

Телефон : + 39-6-58446533 Факс: + 39-6-58446608

Получено: 22 апреля 2011 г.
Доработано: 14 октября 2011 г.
Принято: 21 октября 2011 г.
Опубликовано онлайн: 15 марта 2012 г.

БРЕМЯ

Несмотря на снижение заболеваемости, рак желудка остается четвертой по распространенности опухолью и второй по частоте причиной смертности от рака в мире [1].В качестве первичной профилактики были предложены некоторые модификации поведения, включая сокращение потребления соли с диетой, увеличение потребления витамина С и отказ от курения [2]. Кроме того, рекомендуется эрадикация Helicobacter pylori ( H. pylori ), поскольку она способна снизить заболеваемость раком желудка до 35% [3]. В качестве вторичной профилактики программа радиологического или эндоскопического скрининга проводится в нескольких азиатских странах, включая Японию, Корею и остров Мацу на Тайване, где заболеваемость раком желудка остается чрезвычайно высокой [4].Такой популяционный скрининг невозможен в других странах из-за значительно более низкой заболеваемости раком желудка. Последующее наблюдение за предраковыми поражениями — еще одна возможная процедура, направленная либо на уменьшение начала рака желудка, то есть путем удаления областей дисплазии при эндоскопии, либо для диагностики неоплазии на ранней стадии, так что выживаемость пациентов значительно улучшается [5]. Хорошо известно, что кишечная метаплазия (IM) и дисплазия желудка являются основными предраковыми поражениями желудка; IM также является наиболее часто встречающимся [6].Немногочисленные исследования показали, что эндоскопическое и гистологическое наблюдение за пациентами с ИМ может выявить рак желудка на ранней стадии со значительным снижением смертности [7,8]. Однако рекомендаций по эндоскопическому наблюдению за пациентами с ИМ не существует. Следовательно, врачи остаются неуверенными в том, какую стратегию наблюдения следует применять в клинических условиях у пациентов с ИМ. Поэтому мы проанализировали имеющиеся данные с целью прояснить потенциальные плюсы и минусы эндоскопического наблюдения за IM для профилактики рака желудка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ IM

Поскольку IM не ассоциируется со специфическими симптомами, невозможно оценить его распространенность в общей популяции без выполнения эндоскопии верхних отделов с гистологической оценкой. Поэтому данные о бессимптомных пациентах скудны. Китайское испытание с участием 1630 последовательных здоровых людей (средний возраст: 42,2 года) с инфекцией H. pylori , включенных в программу скрининга рака желудка, выявило распространенность IM 29,3% [9]. С другой стороны, более низкий уровень распространенности IM наблюдался в Гонконге со значениями 13.9% в H. pylori -инфицированных и 9% в контрольной группе, как у мужчин, так и у женщин [10]. Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что IM у 25,3% из 533 последовательных пациентов с диспепсией, перенесших верхнюю эндоскопию [11], с распространенностью, которая варьировалась в зависимости от возраста, статуса H. pylori и заболевания желудка. В частности, распространенность ИМ была значительно выше у пациентов в возрасте> 50 лет (31,9%) по сравнению с пациентами моложе (10,4%), а также была обнаружена у 46,6% пациентов> 80 лет и только у 5.2% из тех, кто моложе 40 лет. Распространенность ИМ была значительно увеличена у пациентов с H. pylori (33,9%) по сравнению с неинфицированными (15,2%), а наличие инфекции также значительно снизило средний возраст начала ИМ (64 года против 72 года). Более того, ИМ присутствовал у 29,5% пациентов с неязвенной диспепсией, у 55,2% пациентов с язвой желудка и у 100% пациентов с раком желудка кишечного типа. Аналогичные данные наблюдались в Германии, где ИМ наблюдалась у 25 человек.7% из 1446 пациентов, инфицированных H. pylori , с распространенностью от 16,9% у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки до 23,6% у пациентов с неязвенной диспепсией и до 47,4% у пациентов с язвой желудка [12]. Более того, средний возраст был значительно выше у пациентов с ИМ, чем в контроле (58,3 года против 50,7 года). Многоцентровое европейское исследование показало, что частота ИМ составила 31,4% у 401 инфицированных H. pylori пациентов, причем частота встречаемости была выше в антральном отделе, чем в слизистой оболочке тела желудка [13].В поперечном исследовании, проведенном в Колумбии, в регионе высокого риска рака желудка, ИМ был обнаружен у 25,7% из 1670 пациентов с аналогичным распределением между мужчинами и женщинами и значительным увеличением с возрастом (11% у пациентов в возрасте <34 лет). лет; 35,6% в возрасте от 25 до 54 лет и 45,2% в возрасте старше 55 лет) [14]. В различных итальянских исследованиях с последовательными пациентами с диспепсией с инфекцией H. pylori IM была обнаружена в 12,7% из 300 случаев со средним возрастом 49 лет [15], у 15,5% из 375 пациентов со средним возрастом 48 лет [16 ], в 19.3% из 273 пациентов со средним возрастом 54 года [17] и у 32,4% из 179 пациентов со средним возрастом 69,5 лет [18].

В японском исследовании с последовательными пациентами [19] IM был обнаружен у 37% из 1426 H. pylori положительных пациентов (средний возраст: 52,3 года) по сравнению с только 2% из 280 неинфицированных пациентов (средний возраст: 52,7 года). В провинции на северо-западе Ирана, где распространенность H. pylori и заболеваемость раком желудка высоки, IM был обнаружен в 13% и 8% слизистой оболочки антрального отдела.3% слизистой оболочки тела желудка у 1011 пациентов (средний возраст: 53,3 года) [20]. С другой стороны, в Малайзии, где частота инфицирования H. pylori (4,8%) и заболеваемость раком желудка (4,3 / 100 000) низки в общей популяции, ИМ была обнаружена только у 7,7% из 234 пациентов (средний возраст : 53,4 года), которым была выполнена эндоскопия верхних отделов, что свидетельствует о тесной связи с инфекцией [21].

Все эти данные позволяют предположить, что ИМ является результатом хронического воспалительного повреждения слизистой оболочки желудка.Длительный активный гастрит, связанный с инфекцией H. pylori , по-видимому, является основным этиологическим фактором, повышающим риск ИМ в желудке в 4,5–9 раз [22–24]. Исследование показало, что инфицирование cagA-положительными штаммами H. pylori связано со значительным увеличением распространенности ИМ по сравнению со штаммами без него [25]. Более того, из инфицированных H. pylori пациентов, курильщик, выкуривающий более 20 сигарет в день, и высокое потребление сливочного масла, связаны с дальнейшим повышением риска ИМ до 4.75-кратный (95% ДИ: 1,33–16,99) и 2,17-кратный (95% ДИ: 1,14–4,11), соответственно [26].

Показано, что частота ИМ выше у родственников первой степени родства больных раком желудка по сравнению с контрольной группой. Действительно, частота ИМ у родственников первой степени родства по сравнению с подобранной контрольной группой составила 28,4% против 12,2% в Германии [27], 26,1% против 12,9% в Корее [28] и 19% против 11,7% в Великобритании [ 29], но не в Бразилии [30]. Действительно, недавний метаанализ рассчитал отношение шансов, равное 1.982 (95% ДИ: 1,363–2,881) для IM у 1500 субъектов первой степени по сравнению с 2638 контрольной группой [31]. Недавнее иранское исследование 808 родственников первой степени родства показало аналогичную распространенность ИМ между пациентами с 1 и более 1 случаями в семье, без разницы, когда индексный случай был мужчиной или женщиной [32].

Что касается возможного взаимодействия между H. pylori и семейным анамнезом, мы наблюдали общую распространенность ИМ 35,8% у 39 последовательных родственников первой степени родства, причем показатель распространенности достигал 52.6% у тех, кто инфицирован H. pylori , по сравнению с 20% у неинфицированных [33]. Таким образом, можно предположить возможный синергетический эффект между инфекцией H. pylori и семейным анамнезом в развитии ИМ. Действительно, была выявлена ​​возможная генетическая предрасположенность к развитию ИМ в желудке, а имеющиеся данные были всесторонне проанализированы в двух недавних обзорах [34,35].

В итоге: (1) ИМ выявляется почти у 1 из каждых 4 пациентов, подвергающихся эндоскопии верхних отделов; (2) Х.pylori значительно повышает распространенность IM; (3) частота ИМ увеличивается с возрастом пациента; (4) Распространенность ИМ выше у родственников первой степени родства больных раком желудка; и (5) курение (> 20 сигарет в день) еще больше увеличивает распространенность внутримышечных инъекций.

ЯВЛЯЕТСЯ ОБРАТНЫМ?

Инфекция H. pylori , протекающая через хронический воспалительный процесс на слизистой оболочке желудка, признана основным фактором, приводящим к развитию ИМ в желудке [36]. Следовательно, было несколько попыток вызвать регресс IM с помощью бактериальной эрадикации.Однако метаанализ 7 исследований показал, что, в отличие от атрофии, значительного регресса IM после эрадикации H. pylori не произошло ни в слизистой оболочке антрального отдела (OR: 0,795, 95% ДИ: 0,587-1,078), ни в слизистая оболочка желудка (OR: 0,891, 95% ДИ: 0,633–1,253) [37]. Эти данные были подтверждены более поздним метаанализом 12 исследований, включая данные 2582 пациентов с ИМ в антральном отделе и 2460 — на слизистой оболочке тела желудка [38]. В деталях, только одно исследование показало, что IM в антральном отделе изменился после H.pylori , и ни одно исследование не показало, что IM в теле улучшился после уничтожения бактерий.

Следует отметить, что в испытании, проведенном в Гонконге на 435 пациентах [39], эрадикация H. pylori значительно предотвратила прогрессирование IM с отношением шансов 0,48 (95% ДИ: 0,32-0,74), что позволяет предположить, что уничтожение бактерий может играют роль в замедлении прогрессирования IM, а не в его регрессии. Более того, некоторые данные свидетельствуют о том, что высокое потребление аскорбиновой кислоты с пищей снижает риск развития ИМ у пациентов с H.pylori [22,40]. Кроме того, мы наблюдали, что 6-месячный прием аскорбиновой кислоты после эрадикации H. pylori значительно помог снизить ИМ в желудке [41]. Экспрессия COX-2 была обнаружена в слизистой оболочке желудка пациентов с инфекцией H. pylori и IM, и успешная эрадикация способствовала подавлению экспрессии COX-2, но не смогла полностью изменить IM через 1 год [42]. Следует отметить, что недавнее пилотное исследование на Тайване обнаружило регресс IM у 24,2% из 33 пациентов после 8 недель лечения целекоксибом в дозе 200 мг / сут после H.pylori [43]. Однако рандомизированное исследование, проведенное в Китае с участием 136 пациентов с предраковыми поражениями желудка, излеченных от инфекции H. pylori , терапии целекоксибом в дозе 200 мг два раза в день или плацебо в течение 3 месяцев, показало аналогичную частоту регресса IM [44]. Высокий уровень случаев выбывания из исследования как из-за побочных эффектов (10 пациентов), так и из-за потери наблюдения (66 пациентов) серьезно подрывает результаты этого исследования. Поэтому необходимы дальнейшие исследования.

Вкратце: (1) IM, похоже, не регрессирует после H.pylori эрадикация; (2) эрадикация H. pylori может замедлить прогрессирование IM; и (3) потенциальная химиопрофилактика с добавлением аскорбиновой кислоты и потенциальная роль целекоксиба заслуживают дальнейших исследований.

РИСК РАКА ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТОВ С ИМ

Роль ИМ в канцерогенезе желудка общепризнана. Скорее всего, в последовательности Корреа [45] IM является «точкой разрыва» канцерогенеза между хроническим активным гастритом, то есть доброкачественной, полностью обратимой стадией последовательности, и дисплазией, т.е.е., неинвазивная неоплазия по Падуанской классификации [46]. Некоторые данные подтверждают такое предположение. Действительно, проспективное рандомизированное 7-летнее последующее китайское исследование показало, что эрадикация H. pylori не смогла значительно предотвратить развитие рака желудка у пациентов, у которых при поступлении в клинику находился внутримышечный анамнез, в то время как рак не развивался у ликвидированных пациентов без внутримышечного введения [9 ].

В недавнем систематическом обзоре было показано, что заболеваемость раком желудка у пациентов с IM варьирует от 0% до 10% [46].Однако такой широкий диапазон риска рака желудка может зависеть от огромных различий между включенными исследованиями с точки зрения размера выборки (от 14 до 2628 пациентов) или периода наблюдения (от 2 до 23 лет) [6].

В японском исследовании 1246 пациентов с инфекцией H. pylori и внутримышечной инфекцией, за которыми наблюдали в среднем 7,8 лет, рак желудка развился у 36 пациентов с относительным риском наличия внутримышечной инфекции 6,4 (2,6- 16.1) [19]. В недавнем проспективном корейском исследовании 541 пациента с раком желудка, наличие умеренно-тяжелого ИМ в антральном отделе и меньшей кривизны слизистой оболочки тела было связано с 7.52 (95% ДИ: 3,06–18,5) и 9,25 (95% ДИ: 2,39–35,8) повышали риск рака желудка соответственно [47].

Недавнее общенациональное гистологическое исследование в Нидерландах оценило роль IM в развитии рака желудка [48]. В когорте из 61 707 пациентов с ИМ рак желудка развился в 874 случаях, что соответствует совокупной 10-летней заболеваемости 1,8% с расчетной ежегодной заболеваемостью 0,18%. Однако этот анализ подвергся критике; 0,7% случаев рака были диагностированы в течение 10 лет.8 месяцев наблюдения [49]. Действительно, исключив эти распространенные случаи, была рассчитана наиболее вероятная 10-летняя заболеваемость раком желудка 1,1% (0,11% ежегодно) у пациентов с IM [49].

В итоге: (1) IM, скорее всего, представляет собой «предел» желудочного канцерогенеза; (2) риск рака желудка у пациентов с внутримышечным введением увеличивается в 6 раз; и (3) фактическая заболеваемость раком желудка у пациентов с внутримышечной инфузией все еще требует определения из-за большого интервала, о котором сообщают доступные исследования.

ВСЕ ПАЦИЕНТЫ С ИМ В ОДНОЙ РИСКЕ РАКА ЖЕЛУДКА?

IM состоит из замещения нормального желудочного эпителия эпителием кишечного типа в результате хронической травмы [50]. IM может быть как полным, так и неполным. Полный IM (тип I) характеризуется бокаловидными клетками, разбросанными среди столбчатых абсорбирующих клеток и неполными бокаловидными клетками, вкрапленными в секретирующие муцин столбчатые клетки, частично напоминающие фовеолярные или колоректальные клетки желудка [8,36]. Неполный IM включает тип II (секретирующие сиаломуцин клетки; присутствие клеток Панета) и тип III (секретирующие сульфомуцин столбчатые клетки; отсутствие клеток Панета), идентифицированный с помощью окрашивания диамином с высоким содержанием железа.Пациенты с неполным IM, по-видимому, имеют более высокий риск рака желудка по сравнению с пациентами с полным IM. Действительно, в недавнем исследовании, проведенном в Испании, рак желудка развился у 16 ​​(18,2%) из 88 пациентов с неполным IM и только у 1 (0,96%) из 104 пациентов с полным IM после среднего периода наблюдения 12,8 лет. ; неполный IM также показал самый высокий риск развития рака желудка при многофакторном анализе (HR 11,3, 95% CI: 3,8–33,9) [51]. В последующем исследовании, проведенном в Португалии, 31% и 6 человек.У 9% из 58 пациентов с неполным ИМ развилась дисплазия низкой и высокой степени, соответственно, по сравнению с только 8% из 62 пациентов с полным ИМ, у которых развилась дисплазия низкой степени [52]. В ретроспективном исследовании регистра рака в Словении совокупная частота рака желудка у пациентов с ранее диагностированным ИМ составила 1,3% при полном ИМ-типе I, 2,8% — при неполном ИМ-типе II и 9,8% — при неполном ИМ-типе III. пациенты [53].

Было также показано, что наличие IM в желудке играет роль в риске рака желудка.В исследовании, проведенном в Колумбии, по сравнению с локальным или преобладающим в антральном отделе распределением ИМ (произвольно присвоенным 1), его распространение на всю меньшую кривую увеличивало риск рака желудка в 5,7 раза (95% ДИ: 1,3-26), в то время как диффузная картина (антральная часть плюс тело желудка) показала увеличение риска в 12,2 раза (95% ДИ: 2,0–72,9) [54]. Следует отметить, что это исследование также показало, что неполная ИМ проявляется как диффузная чаще, чем очаговая картина. Связь между распространением IM в желудке и риском рака желудка была подтверждена в Италии [8].В этом исследовании частота рака желудка увеличивалась с увеличением продолжительности IM. В частности, для выявления пациентов с повышенным риском рака было предложено продление более 20% IM при первом обследовании.

В итоге: (1) наличие ИМ неполного типа связано с более высоким риском рака желудка по сравнению с ИМ полного типа; (2) риск рака желудка связан с распределением IM в желудке; и (3) расширение IM более чем на 20% кажется ценным ограничением.

ЭКОНОМИЧЕСКИ ЭФФЕКТИВНО ПОСЛЕДУЮЩИЕ УСЛУГИ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ИМ?

Осознание того, что IM представляет собой определенное предраковое поражение при раке желудка, в сочетании с мрачным прогнозом такой неоплазии при диагностировании на поздней стадии, создает этические опасения по поводу того, что таких пациентов не следует оставлять без запланированного последующего наблюдения. Однако правильное использование эндоскопических процедур необходимо для рационального использования ограниченных ресурсов. Действительно, растрачивать экономические ресурсы на проведение серийного эндоскопического контроля у всех пациентов с IM, у большинства из которых никогда не разовьется рак желудка, также было бы неэтичным.

Для решения этой проблемы некоторые параметры могут считаться критическими: (1) ежегодная заболеваемость раком желудка при IM, чтобы оценить потерю ожидаемой продолжительности жизни; (2) стадия рака желудка при постановке диагноза для оценки увеличения выживаемости пациентов; (3) роль эндоскопического удаления поражений дисплазии путем мукозэктомии / расслоения для оценки реального снижения заболеваемости раком желудка; и (4) интервал между двумя эндоскопиями для оценки стоимости эндоскопического наблюдения.

Недавно мы построили модель анализа решений для сравнения стратегии выполнения эндоскопии верхних отделов каждый год в течение 10-летнего периода (стратегия наблюдения) после нового диагноза ИМ с политикой отсутствия наблюдения в моделируемой когорте из 10 000 60 лет американских пациентов [55]. Рассматриваемый 10-летний риск рака у пациентов с ИМ составил 1,8% (0,18% ежегодно) [48], в то время как снижение стадии рака желудка, достигнутое в эпиднадзоре, оценивалось в 58% от регионального к местному и 84% от отдаленного к региональному. [7].Стоимость верхней эндоскопии составила 358 долларов (299-416) и 39 080 долларов (27 000-63 000) на лечение рака желудка. Коэффициент приростной экономической эффективности (ICER) в размере 100 000 долларов за каждый год жизни использовался в качестве общего порога, позволяющего отличить потенциально эффективную процедуру от неэффективной. Стратегия эндоскопического наблюдения была связана с дисконтированной экономией 0,041 года на человека и с дисконтированным увеличением затрат на 2969 долларов на человека. Дополнительная экономическая эффективность эндоскопического наблюдения составила 72 519 долларов, так что эта стратегия оказалась экономически эффективным вариантом по сравнению с отсутствием эпиднадзора [55].Очевидно, что рентабельность такой стратегии наблюдения строго зависит от используемых параметров. Действительно, если бы 1,8% (0,18% ежегодно) кумулятивная 10-летняя заболеваемость раком желудка у пациентов с IM снизилась до 1,1% (0,11% ежегодно) [49], стратегия эпиднадзора не была бы рентабельной. И наоборот, стратегия наблюдения могла бы быть даже более выгодной в другом сценарии, включая те области, где либо наблюдается повышенная заболеваемость раком желудка у пациентов с внутримышечным введением, либо стоимость эндоскопии верхних отделов тканей составляет менее 358 долларов США.В итальянском исследовании 26 случаев рака желудка возникли у 471 пациента с ИМ, которые наблюдались в среднем в течение 52 месяцев, при этом заболеваемость раком желудка (событий на 100 человек / год) варьировалась от 0,24 (95% ДИ: 0,03–1,72) в те пациенты с удлинением IM от <20% до 3,85 (95% ДИ: 2,28-6,49), когда расширение IM было> 75% [8]. Эти данные сделают эндоскопическое наблюдение очень рентабельным в Италии, а также в регионах с аналогичными условиями. Причиной для беспокойства при наблюдении за IM-пациентами является время последующего эндоскопического наблюдения.К сожалению, нет рандомизированных исследований, сравнивающих различные стратегии, с эндоскопическим контролем, проводимым ежегодно, каждые 2 года или реже. Однако в исследовании, проведенном в Великобритании с ежегодным эндоскопическим контролем [7], 36% выявленных раковых заболеваний желудка были стадией I, что, по-видимому, аналогично 38%, достигнутым в Италии при двухлетнем эндоскопическом контроле [8].

Экономическая эффективность внутримышечного эпиднадзора, при котором в конечном итоге развились диспластические и раковые поражения, удаленные эндоскопической резекцией слизистой оболочки, оценивалась в другом исследовании, моделирующем эту стратегию на когорте мужчин в возрасте 50 лет [5].Согласно этому моделированию, внутриматочное наблюдение с 5-10-летней эндоскопией верхних отделов не было рентабельным, при этом коэффициент дополнительной рентабельности составлял> 500 000 долларов на сэкономленный год жизни. Очевидное несоответствие между этой моделью и предыдущей [55], вероятно, связано с разной оценкой риска рака у пациентов с IM. Действительно, в последнем исследовании [5] пожизненный риск рака желудка у пациентов с IM составлял всего 1%, что намного ниже, чем наблюдаемый в клинических исследованиях [8,49]. Когда авторы смоделировали более высокий риск рака желудка (т.например, для иммигрантов из региона высокого риска в Китае) 5-летняя стратегия эндоскопического наблюдения оказалась потенциально привлекательной (ICER = 80 600 долларов за QALY) [55].

В итоге: (1) плановый эндоскопический контроль может быть рентабельным для пациентов с внутримышечным введением; и (2) ежегодный и двухгодичный контроль кажутся одинаково эффективными, но в этой ситуации необходимы специальные исследования.

ПРАГМАТИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Исходя из высокой распространенности IM в эндоскопических сериях, каждый эндоскопист сталкивается со случаем IM практически каждый день и должен предлагать последующее наблюдение или нет.К сожалению, он / она не может основывать свой выбор на результатах крупных проспективных рандомизированных исследований. Таким образом, можно было бы предложить прагматичное поведение для внутриматочного надзора за пациентами в системе первичной медико-санитарной помощи. На сегодняшний день влияние верхней эндоскопии на профилактику рака желудка не будет столь впечатляющим, как влияние колоноскопии на профилактику колоректального рака, особенно если она выполняется вне программы скрининга. Есть свидетельства того, что мы выполняем множество (> 20%) неподходящих эндоскопий верхних отделов [56], оставляя нескольких пациентов с определенным предраковым поражением, т.е.е., IM, без планового контроля. В ожидании международных рекомендаций по ведению IM [57], ежегодный эндоскопический контроль будет оправдан для всех пациентов с IM, по крайней мере, с одним из следующих состояний: (1) удлинение IM> 20%; (2) наличие ИМ неполного типа; (3) родственник первой степени родства больных раком желудка; и (4) курильщики. Остальным пациентам с ИМ можно предложить менее интенсивный (2–3 года) курс (рис. 1). Такая стратификация требует тщательного эндоскопического и патологического подхода.Эндоскопические процедуры следует выполнять с осторожностью, особенно в западных странах, где пропущенный диагноз рака желудка, по-видимому, выше, чем в азиатских исследованиях, а частота выявления раннего желудочного рака ниже [58]. По крайней мере, 2 биопсии необходимо взять в антральной области, 1 — на incisura angularis и 2 — на слизистой оболочке тела желудка в соответствии с действующей системой классификации гастрита [59], хотя частота выявления IM увеличивается с 90% до 97%. при выполнении 9 биопсий вместо 5 [60].Ожидается, что патолог сообщит как о типе IM (полный / неполный), так и о его расширении (<20% или> 20%) [8]. Несмотря на то, что эрадикация H. pylori , по-видимому, не способна способствовать регрессу IM, лечение инфекции представляется разумным подходом для всех пациентов с IM.

Рис. 1. Практическое эндоскопическое наблюдение за пациентами с кишечной метаплазией. ИМ: Кишечная метаплазия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общая 5-летняя выживаемость при раке желудка остается разочаровывающе низкой, неоплазия часто выявляется, когда эндоскопические или хирургические методы лечения менее эффективны [61]. Следовательно, чтобы снизить смертность от рака желудка, новообразование необходимо диагностировать на ранней стадии. IM — определенное предраковое поражение аденокарциномы желудка. Он часто обнаруживается в сериях эндоскопических исследований, особенно у инфицированных H. pylori и пациентов, а также у родственников первой степени родства больных раком желудка, причем распространенность этого заболевания увеличивается с возрастом.Пациенты с неполным типом IM имеют более высокий риск рака желудка по сравнению с пациентами с полным IM. Однако неполный тип IM встречается намного реже, чем полный тип (тип III: 21,5% из 1281 случая IM) [60], поэтому оба типа IM одинаково объясняют общее развитие рака желудка. Помимо типа IM, важную роль играет его распространение в желудке; Поражение как антрального отдела слизистой оболочки, так и слизистой оболочки желудка представляет более высокий риск. Стратегия наблюдения может быть рентабельной, по крайней мере, у пациентов с дополнительными факторами риска рака желудка.Требуется крупное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, чтобы дать определенную информацию о том, когда, как и почему мы должны заботиться о наших пациентах с IM.

Рецензенты: Цзянь-Кун Ху, доктор медицинских наук, доцент, отделение желудочно-кишечной хирургии, Госпиталь Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду 610041, провинция Сычуань, Китай; Джон Гриниатсос, доктор медицины, доцент кафедры хирургии Афинского университета, медицинская школа, 1-я больница LAIKO, 17 Agiou Thoma str, GR 115-27, Афины, Греция

S- редактор Wang JL L- редактор Roemmele A E- Редактор Чжэн XM

(PDF) Новое лечение метаплазии кишечника желудка, предшественника рака

7 Зонненберг А., Лэш Р.Х., Гента Р.М.Национальное исследование

инфекции Helicobactor pylori в образцах биопсии желудка. Гастроен-

терология. 2010; 139: 1894–901.

8 Ольмез С., Аслан М., Эртен Р., Саяр С., Байрам I. Распространенность

желудочно-кишечной метаплазии и распространение инфекции Helicobacter pylori

, атрофия, дисплазия и рак в ее подтипах.

Гастроэнтерол. Res. Практик. 2015; 2015: 1–6.

9 Eriksson NK, Kärkkäinen PA, Färkkilä MA, Arkkila PE.Распространенность

и распространение кишечной метаплазии желудка и ее подтипов. Копать землю.

Liver Dis. 2008; 40: 355–60.

10 Эйдт С., Столте М. Распространенность кишечной метаплазии у Helicobacter

pylori-гастрит. Сканд. J. Gastroenterol. 1994; 29: 607–10.

11 Шао Л., Ли П., Йе Дж и др. Риск рака желудка у пациентов с метаплазией желудочно-кишечного тракта

. Int. J. Рак. 2018; 143: 1671–7.

12 Ю W-C. Вклад эпидемиологических исследований рака в

Китай.Подбородок. J. Cancer Res. 2011; 23: 1-2.

13 You W-C, Li J-Y, Blot WJ et al. Развитие предраковых поражений в

сельском китайском населении с высоким риском рака желудка. Int.

J. Рак. 1999; 83: 615–19.

14 Song H, Ekheden IG, Zheng Z et al. Заболеваемость раком желудка среди

пациентов с предраковыми поражениями желудка: наблюдательное когортное исследование среди

западных популяций с низким риском. BMJ. 2015; 351: h4867.

15 Зулло А., Хассан С., Ромити А. и др.Ведение кишечной метаплазии

в желудке: когда, как и почему. Мир J. Gastrointest. Онкол.

2012; 4: 30–6.

16 Кирияма Ю., Тахара Т., Шибата Т. и др. Желудочно-кишечная смешанная

кишечная метаплазия является необратимой точкой с эрадикацией

Helicobacter pylori.Open J. Pathol. 2016; 6: 93–104.

17 Лю КШ, Вонг ИОЛ, Люнг В.К. Ассоциированный газ Helicobacter pylori —

трик кишечная метаплазия: лечение и наблюдение.Мир

J. Гастроэнтерол. 2016; 22: 1311–20.

18 de Vries AC, Haringsma J, de Vries RA et al. Использование клинических, гистологических

тологических и серологических параметров для прогнозирования внутрижелудочной протяженности кишечной метаплазии

: рекомендации для повседневной практики. Газ-

троинтест. Endosc. 2009; 70: 18–25.

19 Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, Leandro G, Graham DY,

Genta RM. Топографические паттерны кишечной метаплазии и рака желудка

.Являюсь. J. Gastroenterol. 2000; 95: 1431–8.

20 Tava F, Luinetti O, Ghigna MR et al. Тип или распространение кишечной метаплазии

и незрелые / атипичные поражения типа «неопределенность для дисплазии» как

предикторов неоплазии желудка. Гм. Патол. 2006; 37: 1489–97.

21 Корреа П. Канцерогенез желудка человека: многоэтапный и многофакторный

риальный процесс — Первая лекция Американского онкологического общества по раку

Эпидемиология и профилактика. Cancer Res.1992; 52: 6735–40.

22 Lee YC, Chiang TH, Chou CK et al. Связь между эрадикацией

Helicobacter pylori и заболеваемостью раком желудка: системный обзор и метаанализ. Гастроэнтерология. 2016; 150: 1113–24.

23 Wong BC, Lam SK, Wong WM et al. Ликвидация Helicobacter pylori

для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска Китая: рандомизированное контролируемое испытание

. ДЖАМА. 2004; 291: 187–94.

24 Ситидзё С., Хирата Ю., Нийкура Р. и др.Гистологическая кишечная метаплазия

и эндоскопическая атрофия являются предикторами развития рака желудка

после эрадикации Helicobacter pylori. Гастроинтест. Endosc. 2016; 8:

618–24.

25 Роккас Т., Рокка А., Портинкаса П. Систематический обзор и мета-

анализ роли эрадикации Helicobacter pylori в профилактике

рака желудка. Аня. Гастроэнтерол. 2017; 30: 414–23.

26 Correa P, Fontham ET, Bravo JC et al.Химиопрофилактика дисплазии желудка

: рандомизированное испытание антиоксидантных добавок и терапии против Helicobacter pylori

. J. Natl. Cancer Inst. 2000; 92: 1881–8.

27 Wong BCY, Zhang L, Ma J et al. Влияние селективного ингибитора ЦОГ-2

tor и эрадикации Helicobacter pylori на предраковые поражения желудка

. Кишечник. 2012; 61: 812–18.

28 Кохли Ю., Хаттори С., Кодама Т., Каваи К. Эндоскопическая диагностика

кишечной метаплазии у бессимптомных (контрольных) добровольцев.

Гастроэнтерол. Jpn. 1979; 14: 14–18.

29 Reddy KM, Chang JI, Shi JM, Wu BU. Риск рака желудка

среди пациентов с кишечной метаплазией желудка в системе здравоохранения США, интегрированной

. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 2016; 14:

1420–5.

30 Pittayanon R, Rerknimitr R, Klaikaew N et al. Риск рака желудка —

цер у пациентов с метаплазией желудочно-кишечного тракта при 5-летнем наблюдении.

Питание.Pharmacol. Ther. 2017; 46: 40–5.

31 Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R et al. Ведение

предраковых состояний и поражений эпителия желудка (MAPS

II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE),

Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG),

Европейское общество патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de

Обновление рекомендаций Endoscopia Digestiva (SPED) 2019. Эндоскопия.

2019; 51: 365–88.

32 Сугано К. Скрининг рака желудка в Азии. Best Pract. Res. Clin.

Гастроэнтерол. 2015; 29: 895–905.

33 Гупта С., Ли Д., Эль Сераг Х. Б., Давитков П., Алтаяр О, Султан С., Фальк-

Иттер У, Мустафа Р.А. Клинические рекомендации AGA по ведению

метаплазии желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерология. 2020; 158:

693–702.

34 Hoffman A, von Heesen M, Kollmar O, Kiesslich R. Эндоскопическая повторная

техника сечения.Visc. Med. 2017; 33: 285–94.

35 Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J et al. Определение стадии гастрита

с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы

атрофическому гастриту. Гастроинтест. Endosc. 2010; 71:

1150–8.

36 Мацукура Н., Сузуки К., Кавачи Т. и др. Распределение маркера

ферментов и муцина в кишечной метаплазии в желудке человека и

в отношении полных и неполных типов кишечной метаплазии в

-минутных карциномах желудка.J. Natl. Cancer Inst. 1980; 65: 231–40.

37 Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y et al. Венская классификация

неоплазий желудочно-кишечного эпителия. Кишечник. 2000; 47: 251–5.

38 Sung JK. Диагностика и лечение дисплазии желудка. Корейский

J. Intern. Med. 2016; 31: 201–9.

39 Лауэрс Г.Ю., Ридделл Р.Х. Дисплазия желудочного эпителия. Кишечник. 1999; 45:

784–90.

40 Zhao G, Xue M, Hu Y, Lai S, Chen S, Wang L. Как часто диагноз

диагностируется дисплазией желудка низкой степени злокачественности после эндо-

скопической резекции? метаанализ.PLoS One. 2015; 10: e0132699.

41 Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., Горреа П. Классификация и градация гастрита

. Обновленная Сиднейская система. Являюсь. J. Surg. Патол.

1996; 20: 1161–81.

42 Триведи П.Дж., Брейден Б. Показания, пятна и методы хромоэндоскопии

. QJM. 2013; 106: 117–31.

43 Ли И, Ву Дж. Х., Мэн Й, Чжан Цюй, Гонг В., Лю С. Д.. Новые устройства

и

техники для эндоскопического закрытия перфораций желудочно-кишечного тракта.