Блокаторы водородной помпы препараты – 8 лучших ингибиторов протонной помпы

Блокаторы водородной помпы — препараты от изжоги

Изжога – состояние, возникающее под влиянием соляной кислоты, в избытке вырабатывающейся желудком. Следовательно, бороться со жжением в груди необходимо путем уменьшения образования этой кислоты. Обычно для купирования приступа изжоги используются средства-антациды. Но когда они не справляются, то пациенту назначаются препараты, называемые блокаторами водородной помпы.

Что такое БВП

Суть блокаторов водородной помпы состоит в угнетении активности протонного насоса при изжоге с целью уменьшить производство соляной кислоты в клеточной мембране. Медикамент минует желудок и начинает быстрыми темпами растворяться в тонкой кишке. Далее действующее вещество через кровоток проходит в печень, попадает в клеточные структуры слизистой оболочки желудка.

Если кислотность желудка повышена, то ингибиторы угнетают работу клеток, ответственных за продуцирование кислоты. Поэтому при попадании в желудок очередной порции еды кислота вырабатываться не будет.

Принцип работы всех блокаторов идентичен, отличаются они лишь по количеству содержащегося в них активного вещества, которое отвечает за поддержание нужного уровня pH, и по скорости воздействия. Поэтому употребляются подобные медикаменты только с назначения лечащего врача после проведения предварительных анализов на кислотность. Затем врач выписывает подходящий конкретному пациенту препарат и следит за результатами. Если лекарство не помогает, то назначается другое.

Уровень pH – важный показатель, помогающий определить степень желудочной кислотности. Всего имеется 14 единиц. До 7 единиц – среда считается кислотной, выше 7 – щелочной.

Показания и противопоказания

Медикаменты из группы ингибиторов протонной помпы применяются при терапии заболеваний пищеварительного тракта, связанных с высоким уровнем кислотности.

К таким болезням относятся:

• гастрит;
• рефлюкс;
• язва желудка;
• гастродуоденит;
• изжога;
• диспепсия.

Также применяются в период после употребления гормональных и противовоспалительных нестероидных лекарств, вызывающих раздражение слизистой пищеварительного тракта.

Следует знать, что ингибиторы можно принимать не всем. Противопоказаниями являются:

• период беременности и лактации;
• онкологические болезни пищеварительных путей;
• заболевания органов дыхания;
• болезни сердечно-сосудистой системы;
• индивидуальная непереносимость ингредиентов препарата.

Список препаратов

Препараты от изжоги из группы блокаторов водородной помпы выписывает исключительно доктор, он же определяет план лечения и дозу. Существует несколько эффективных ингибиторов, помогающих при изжоге.

Лансопразол

Данный препарат относится к разряду медикаментов для лечения язвенных болезней. Имеет специфическое строение радикалов, в связи с чем дает мощный результат. Лансопразол выигрывает по сравнению с другими лекарствами за счет своей высокой активности в отношении продуцирования соляной кислоты последнего этапа.

Медикамент существует в виде только пероральных таблеток. Стандартная дозировка приема равняется 30 мг однократно в сутки, желательно утром. Также возможен прием по 15 и 60 мг в сутки – врач назначает дозировку, исходя из степени тяжести болезни. Лечебный курс составляет 1 месяц. Если изжога спровоцирована язвой желудка, то за этот период регулярное употребление медикамента способно устранить язвенные поражения слизистой.

Обязательно необходимо учесть весь перечень противопоказаний препарата, который обширнее, чем у других аналогов.

Омепразол

Данное средство является наиболее известным и доступным по цене блокатором. Препарат обладает специфической формулой, благодаря чему происходит активное всасывание действующего вещества уже после 20 минут его приема. Помимо способности купировать изжогу медикамент лечит язву, гастрит.

Выпуск лекарства предусмотрен в трех разновидностях: капсулы, таблетки и растворимые порошки. Предпочтительнее принимать средство в форме кишечнорастворимых капсул, поскольку их неторопливое расщепление обеспечит длительный лечебный результат.

Для устранения жжения в грудине достаточно будет одной капсулы в дозировке 20 мг. Если приступ изжоги слишком сильный, то допускается прием таблетки в дозировке 40 мг. Пить лекарство лучше утром, 1 раз в сутки. Лечение различных заболеваний желудочно-кишечного тракта Омепразолом совместно с другими препаратами длится 4 недели, продолжительность применения только для устранения изжоги не должно превышать 3 дней.

Пациентам с серьезными заболеваниями печени препарат назначается с крайней осторожностью, поскольку он способен спровоцировать развитие гепатита.

Эзомепразол

Врачи-гастроэнтерологи придерживаются мнения, что Эзомепразол на сегодняшний момент является мощнейшим ингибитором водородной помпы. Строение активного компонента позволяют держать под контролем выработку желудочного сока у всех больных в течение 12 часов, у отдельных пациентов – 19 часов.

Медикамент существует в форме таблеток для приема внутрь. При первичном эпизоде рефлюкса до установления причины его появления рекомендовано принимать 20 мг активного ингредиента однократно в сутки с утра. При постановке точного диагноза, вызывающего изжогу, Эзомепразол принимается по 40 или 60 мг. Длительность лечения составляет 4 недели. Уже в первые дни использования рубцуются язвенные участки в желудке.

Лосек МАПС

Данный лекарственный препарат разработан на основе омепразола. Средство существенно замедляет производство соляной кислоты последней стадии. Максимальное действие препарата отмечается спустя 4 дня применения. Минимальная дозировка в 20 мг способна снизить кислотность желудочного содержимого на 70%, в случае отсутствия выраженного эффекта допускается увеличить дозировку до 40 мг.

Омез

Данное лекарство, также изготовленное на основе омепразола, существует в виде таблеток и порошков. Омез используется при лечении хронических форм патологий пищеварительных путей, а также используют Омез от изжоги, способен поддерживать кислотный показатель pH на нужном уровне в течение 17 часов.

Дозировка и длительность приема определяется лечащим врачом. Стандартный терапевтический курс составляет 4 недели по 20 мг активного компонента. Если данная схема не принесла результатов, доза повышается до 40 мг. Принимать препарат необходимо утром до еды.

Гастрозол

Препарат отечественного выпуска, имеющий действующий ингредиент – омепразол. Лекарство производится в виде капсул, растворяемых в кишечнике. Действие медикамента начинается спустя 3 часа после применения, и наивысшая активность отмечается по истечении 4 дней регулярного употребления. Пить Гастрозол лучше в утренние часы вне зависимости от приема пищи. Дозировка определяется интенсивностью приступа изжоги и наличием иных патологий пищеварительной системы. Начальная доза равна 20 мг, она может быть повышена вдвое при необходимости.

Перед использованием этой разновидности ингибиторов обязательно следует учитывать психоэмоциональное состояние пациента: у ряда больных Гастрозол формировал депрессии и интенсивные головные боли.

Дексрабепразол

Это средство относится к новейшим разработкам, в его основе лежит усовершенствованная формула омепразола. Главное его достоинство заключается в том, что для снижения секреции кислоты и устранения изжоги требуется всего лишь 10 мг действующего компонента. Но так как препарат пока еще изучен в недостаточной степени, его массовый выпуск не осуществляется.

Эманера

Эманера представляет собой кишечнорастворимые капсулы для приема внутрь. Главным действующим ингредиентом является трансформированный омепразол, способный ускорить заживление язвенных и эрозивных участков у пациента в отличие от стандартной формулы. Медикамент употребляется минимальными дозами в 20 мг, в осложненных случаях допустимо применение 40 мг. Продолжительность терапии Эманерой – 30 дней.

Нексиум

Препарат направлен на снижение высокой кислотности желудочного сока. Продается в таблетированном виде для перорального применения в дозировке 20 либо 40 мг. Лечение Нексиумом длится до 6 недель. Если причина возникновения изжоги не выяснена, то показано применение минимальной дозы в утренние часы до еды. При диагностировании гастрита или язвы доза может быть удвоена врачом.

vashzhkt.com

Блокаторы водородной помпы – инструкция

Выпуск от 25-го января 2016
Вы узнаете, как правильно принимать ингибиторы протонной помпы.

Сегодня поговорят о лекарствах, которые выписывают при повышенной кислотности, это омез, омепразон, контрилок, нексиум. Блокаторы протонной помпы – это огромный класс лекарств. На передачу пришел профессор Козлов.

Он знает, что лекарство может вредить, если принимать его неправильно. В желудке образуется соляная кислота. Есть клетки, которые ее продуцируют. Этим занимается комплекс белков. Блокаторы протонной помпы уменьшают выработку кислоты.

Если есть язва, гастрит, рефлюкс, изжога, то такие препараты назначают. Надо знать, когда принимать препарат. Такие препараты принимаются до еды, примерно за 30 минут, пока кислоты в желудке нет. Как только вы начнете есть, препарат начнет действовать.

Беда изжоги в том, что

60% людей ее не чувствуют. Есть дискомфорт, есть кашель, но самой изжоги нет, она просто не ощущается. Надо понимать, что изжога может приводить к раку пищевода. Препараты, о которых идет речь, взаимодействуют с другими лекарствами.

Если вы пьете плавекс для разжижения крови и другие препараты для разжижения крови, то ситуация может обостряться. Плавекс и подобные лекарства могут не подействовать, если вы принимаете их вместе с ингибиторами протонной помпы.

Сами по себе ингибиторы протонной помпы безопасны. Но за счет снижения кислотности желудочного сока может плохо всасываться кальций, железо и другие микроэлементы. Надо не употреблять омепразол вместе с кальцием. Надо делать денситометрию.

Напоминаем, что конспект является лишь краткой выжимкой информации по данной теме из конкретной передачи, полный выпуск видео можно посмотреть здесь Жить здорово: Выпуск от 25-го января 2016

Внимание! Мы не являемся официальным сайтом программ.По всем вопросам связананным с передачами пишите на сайт Елены Малышевой www.zdorovieinfo.ru или на первый канал www.1tv.ru.Если вы встретили этот текст не на сайте www.zdorovtv.ru значит он был украден.

zdorovtv.ru

смена лидера, стандарта или мировоззрения?

Авторы: С.М. Ткач

Статья в формате PDF

Большинство имеет определенное мировоззрение, которое определено меньшинством.
Станислав Ежи Лец

Сейчас сложно поверить, что относительно недавно, в начале ХХ столетия, лечение язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заключалось в назначении щелочных продуктов питания – молока, яиц, пюре. Несколько позже первую скрипку в терапии этих заболеваний стала играть питьевая сода – она облегчала состояние больных, но, к сожалению, не предотвращала развитие осложнений. В середине ХХ столетия появились холиноблокаторы, и на сцену вышел атропин, частично ингибировавший продукцию соляной кислоты посредством блокады мускариновых рецепторов париетальных клеток. Незначительная эффективность, многочисленные побочные эффекты не позволили атропину длительное время удерживать лидирующие позиции в лечении кислотозависимых заболеваний (КЗЗ), и ему на смену пришли блокаторы Н₂-рецепторов.

Настало время ранитидина и фамотидина – они внесли существенные изменения в устоявшиеся принципы лечения КЗЗ: механизм их действия заключался в блокировании гистаминовых рецепторов в париетальных клетках, что сопровождалось достижением непродолжительного контроля над синтезом соляной кислоты.

Несмотря на более высокую эффективность по сравнению с М-холиноблокаторами, применение Н₂-блокаторов редко приводило к полному восстановлению и заживлению дефектов слизистой по причине неспособности этих препаратов длительно блокировать секрецию соляной кислоты и долго удерживать целевое рН.

И вот, наконец, на небосклоне появилась новая путеводная звезда – омепразол, представитель ранее неизвестной группы лекарственных средств, а именно: ингибиторов протонной помпы (ИПП). Эффект, произведенный появлением омепразола, часто сравнивают с масштабной терапевтической революцией: высокая афинность к протонной помпе париетальных клеток желудка и более благоприятный по сравнению с предшественниками профиль побочных действий перевернули ранее господствовавшие представления о лечении КЗЗ. .

Годы широкомасштабного клинического применения, множество сравнительных клинических исследований убедительно подтвердили превосходство первого представителя класса ИПП над Н₂-блокаторами. Такая убедительная победа омепразола в лечении язвенной болезни и ГЭРБ создали предпосылки для синтеза других ИПП. И вскоре семейство ИПП пополнилось новыми членами – лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол присоединились к своему родоначальнику в борьбе с КЗЗ. Количество назначений ИПП быстро возросло: только в течение 8 лет (с 2000 по 2008 год) частота применения ИПП увеличилась на 200,8%, тогда как число назначений Н₂-блокаторов значительно сократилось. Вот так постепенно, с появлением новых препаратов и современных знаний менялись мировоззрение, стандарты и подходы к лечению КЗЗ.

Немного фармакологии

ИПП, попадая в ­организм в неактивном виде, пролекарства активируются ­исключительно в ­суперкислой среде (при рН 1,0-2,0), которая создается исключительно в протоках париетальных клеток желудка. Краткость, необратимость и избирательность действия ИПП позволяют быстро и надежно вывести из строя активированные протонные насосы. Возобновление синтеза соляной кислоты возможно только через определенный промежуток времени, необходимый для синтеза новых белковых молекул, входящих в состав протонной помпы.

ИПП – очень недолго живущие препараты (период полувыведения – 0,5-2 ч) – способны обеспечить чрезвычайно длительный кислотосупрессивный эффект при однократном приеме в течение суток. В настоящее время ИПП продолжают прочно удерживать пальму первенства среди всех существующих классов антисекреторных лекарственных средств: они способны удерживать рН в желудке ≥4,0 на протяжении 18 ч в течение суток. После приема стандартной дозы ИПП синтез соляной кислоты полностью возобновляется только спустя 72-96 ч, а биодоступность препаратов возрастает с приемом каждой ­последующей дозы.

Короткий период полувыведения ИПП обуславливает низкую токсичность препаратов этой группы, даже у пожилых больных или пациентов с почечной/печеночной недостаточностью. Только в случаях выраженной печеночной недостаточности может понадобиться уменьшение дозы этих препаратов.

В отличие от ИПП, Н₂-блокаторы начинают действовать значительно быстрее, однако прием этих препаратов сопровождается развитием тахифилаксии, а выраженность их антисекреторного действия начинает снижаться уже спустя первые 12-24 ч после приема данных лекарственных средств.

В настоящее время Н₂-блокаторы используются достаточно редко и назначаются для лечения крайне ограниченного круга заболеваний (легкая неэрозивная ГЭРБ, легкое течение функциональной диспепсии, гиперчувствительность к ИПП), тогда как спектр применения ИПП гораздо шире (табл. 1).

В руководстве Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по лечению острого ­коронарного синдрома у пациентов без персистирующего повышения ­сегмента ST, увидевшего свет в 2016 г., приводится еще одно показание для ­назначения ИПП (табл. 2).

Упорное соревнование, жаркие споры и неожиданный парадокс

Ситуацию равенства и братства в семействе ИПП нарушило желание учеников превзойти учителя: кто-то казался сильнее, кто-то – быстрее, а кто-то – длительнее. Однако выраженность кислотосупрессивного действия оказалась сопоставимой с таковой остальных ИПП, а длительность поддержания внутрижелудочного рН ≈4 омепразола (11,8 ч), хотя и уступала эзомепразолу (14 ч) и рабепразолу (12 ч), но превосходила лансопразол (11,5 ч) и пантопразол (10,1 ч) (Miner et al., 2003). Доказано, что использование омепразола у больных, принимающих ДАТТ с включением низких доз АСК, предотвращает повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и уменьшает риск кровотечений (Дорофеев А. Э., 2017).

Изучение механизмов действия омепразола позволило установить, что, помимо значительного снижения секреции соляной кислоты, под влиянием омепразола достоверно увеличивается экспрессия гена Bcl‑2 и синтез протеина Ki‑67 у больных с НПВП-ассоциированными язвами, осложненными кровотечением. Именно благодаря этим свойствам ограничивается активность апоптоза и стимулируется пролиферация эпителия ­желудочно-кишечного тракта, ускоряется репарация эрозивно-язвенных поражений, вызванных приемом НПВП (Rantanen T. et. al., 2014).

Однако самые жаркие споры о превосходстве одного ИПП над другими разгорелись на почве безопасности их применения в отдельной группе больных – у пациентов, получающих ДАТТ ацетилсалициловой кислотой и ингибитором P2Y12 (клопидогрель). В ходе наблюдательных исследований, изучавших возможные взаимодействия при одновременном приеме ИПП и клопидогреля, были получены неоднозначные результаты: некоторые свидетельствовали об ухудшении сердечно-сосудистых исходов, другие не подтверждали наличие подобной связи. Тщательный анализ вероятных неблагоприятных последствий сочетанного применения ИПП и ингибитора P2Y12 показал, что возможная причина их возникновения кроется в особенностях метаболизма указанных медикаментов.

Оказалось, что метаболизм этих препаратов происходит в печени с участием преимущественно трех изоферементов системы цито­хрома Р450: CYP2С19, CYP2С9, CYP3А4. Высказано предположение, что ИПП, вступая во взаимодействие с перечисленными ферментами, тем самым ингибируют превращение клопидогреля в его активный метаболит, снижая эффективность последнего и косвенно усиливая агрегацию тромбоцитов.

На первый взгляд все оказалось достаточно просто: клопидогрель метаболизируется посредством CYP2С19, следовательно, при необходимости одновременного приема клопидогреля и ИПП необходимо использовать такой кислотосупрессивный препарат, который бы не воздействовал на указанный изофермент.

Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA, 2009) поспешило опубликовать предостережение о нежелательности применения клопидогреля и ИПП, особенно омепразола и эзомепразола (наиболее изученных представителей этого класса лекарственных средств в то время), и рекомендовало к применению менее изученный препарат – пантопразол, который, предположительно, не влиял на CYP2С19.

Последовавшее за этой публикацией активное клиническое применение пантопразола, а также тщательное изучение свойств других ИПП заставило экспертов усомниться в правильности сделанных умозаключений. Оказалось, что метаболизм клопидогреля осуществляется не только за счет CYP2С19, но и при помощи CYP2С9, CYP3А4, а разные представители группы ИПП оказывают различное воздействие на метаболизм системы цитохрома Р450. Поэтому влияние ИПП на метаболизм клопидогреля и последующие сердечно-сосудистые исходы могут существенно отличаться. 

Три сокрушительных удара по устоявшемуся стереотипу

Вскоре появились результаты клинических исследований и метаанализов. Первый сокрушительный удар, поколебавший устоявшийся стереотип в ­отношении способности омепразола ­увеличивать сердечно-сосудистый риск у больных, получающих ДАТТ, нанесло исследование COGENT (Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial, 2010).

Это международное рандомизированное двойное слепое контролируемое с помощью двух плацебо параллельное групповое исследование (n=3873) эффективности и безопасности фиксированной комбинации клопидогреля (75 мг) и омепразола (20 мг) по сравнению с монотерапией клопидогрелем предоставило неожиданные результаты (все пациенты в этом исследовании дополнительно принимали ацетилсалициловую кислоту).

На протяжении всего периода наблюдения, длительность которого составляла 180 дней, поражение желудочно-кишечного тракта (явное / скрытое кровотечение, симптоматические гастродуоденальные язвы / эрозии, обструкция, перфорация) зафиксировано у 51 пациента, при этом они достоверно реже возникали у больных, получавших омепразол (1,1%), по сравнению с участниками, принимавшими плацебо (2,9%; отношение рисков для омепразола 0,3; 95% ДИ 0,03-0,56; р=0,001).

При этом частота возникновения нефатального инфаркта миокарда, инсульта, ­реваскуляризации, летального исхода по кардиоваскулярным причинам достоверно не отличалась в группах омепразола (4,9%) и плацебо (5,7%; ОР 0,99; 95% ДИ 0,68-1,44; р=0,96). ­Опубликовав полученные данные (табл. 3, рис. 1), авторы ­исследования ­резюмировали, что не зафиксировано значимых ­кардиоваскулярных взаимодействий между клопидогрелем и омепразолом, но эти результаты не позволяют в полной мере исключить клинически значимые различия в кардиоваскулярных событиях, обусловленных применением ИПП (табл. 3).

Сформулированные выводы были восприняты медицинской ­общественностью с большой настороженностью – всего лишь год перед этим FDA настоятельно рекомендовало применение пантопразола. Еще одним объяснением данному факту может стать досрочное завершение исследования: в соответствии с планами авторов проекта в этом трайле должны были принять 5 тыс. больных, но ­медленный набор пациентов и небольшое число кардиоваскулярных событий явились поводом для прекращения финансирования и закрытия исследования COGENT. Однако спустя 6 лет результаты исследования COGENT были проанализированы и перепроверены другой группой ученых, не принимавших непосредственного участия в его проведении.

М. Vaduganathan и соавт. (2016) полностью подтвердили выводы, сформулированные D. Bhatt и соавт.: у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (n=2676), омепразол значительно уменьшал вероятность развития гастроинтестинальных событий без значимого повышения риска кардиоваскулярных событий по сравнению с плацебо (5,4 vs 6,3%, соответственно; ОР 1,0; 95% ДИ 0,67-1,50; р=1,00). Аналогично в когорте больных острым коронарным синдромом (n=1573) омепразол предупреждал появление значимых гастроинтестинальных событий, не провоцируя возрастание вероятности появления кардиоваскулярных событий по сравнению с плацебо (5,6 vs 4,5% соответственно; ОР 1,4; 95% ДИ 0,77-2,53; р=0,27).

Вторым, не менее серьезным ударом по кардиологическому образу пантопразола стала публикация в авторитетном журнале Американской кардиологической ассоциации систематического обзора, подготовленная под руководством М. Sherwood (2015).

Метаанализ 6 отобранных исследований выявил повышение риска возникновения нежелательных кардиоваскулярных событий у пациентов, принимавших пантопразол (ОР 1,38; 95% ДИ 1,12-1,70), лансопразол (ОР 1,29; 95% ДИ 1,09-1,52) или эзомепразол (ОР 1,27; 95% ДИ 1,02-1,58) по сравнению с больными, не получающими ИПП. Ученые особо подчеркнули тот факт, что упомянутая связь не была значимой для омепразола (ОР 1,16; 95% ДИ 0,93-1,44), т.  е. омепразол может использоваться при проведении ДАТТ, т.  к. не оказывает негативного влияния на cердечно-сосудистый риск (рис. 2).

Комментируя полученные данные, М. Sherwood и соавт. высказали предположение, что анализ показателей относительно безопасности приема ИПП при проведении ДАТТ следует проводить для каждого представителя этой группы в отдельности, не обобщая все данные в одну группу и не рассматривая вопрос с позиции «польза / вред всех ИПП».

Чрезвычайно интересны результаты обсервационного исследования, выполненного под руководством А. Guérin (2016). Исследователи постарались установить, как повлияла рекомендация FDA по предпочтительному назначению пантопразола при проведении ДАТТ.

Ученые ­констатировали два важных факта: публикация рекомендации FDA привела к уменьшению общего количества пациентов, которым была назначена комбинация клопидогреля – ИПП; однако, несмотря на снижение доли больных, получавших комбинацию клопидогрела и ИПП, омепразол оставался наиболее часто используемым препаратом, назначаемым совместно с клопидогрелем.

Третий удар нанесли Т. Shamliyan и соавт. (2017), авторы широкомасштабной работы, в основу которой легли ­результаты 17 систематических обзоров и метаанализов, 16 рандомизированных контролированных исследований и 16 обсервационных исследований.

Команда ученых анализировала особенности сочетанного приема ИПП с 10 различными классами лекарственных средств. Изучив полученные данные, Т. Shamliyan и соавт. резюмировали: «В отношении конкретных ИПП одновременный прием пантопразола или эзомепразола, но не омепразола и лансопразола, ассоциирован с повышением риска общей летальности, нефатального инфаркта миокарда и инсульта».

Цирроз печени и ИПП – все совсем не просто

Еще одним камнем преткновения в проблеме безопасного применения ИПП стал цирроз печени. Больным циррозом печени, вне зависимости от этиологической причины заболевания, свойственен высокий риск развития портальной гипертензивной гастропатии, появления вариксов в пищеводе и желудке, а также возникновения ­кровотечения из ­варикозно-расширенных вен. Для лечения и профилактики указанных осложнений используются ИПП.

Однако оказалось, что эта простая на первый взгляд рекомендация влечет за собой ряд серьезных проблем: применение ИПП у больных циррозом печени ассоциируется с резким возрастанием риска возникновения инфекционных осложнений и печеночной энцефалопатии. Незамедлительно последовала реакция медицинской общественности: одни ученые рекомендовали значительно ограничить показания к назначению ИПП в данной категории больных, другие высказали более радикальное мнение: считать цирроз печени противопоказанием к назначению этих лекарственных средств.

Сгустившиеся тучи над ИПП развеяла статья R. Weersink и соавт., опубликованная в апреле 2018 г. в авторитетном журнале British Journal of Clinical Pharmacology. Эта группа ученых последовала рекомендациям М. Sherwood и проанализировала безопасность применения ИПП, не объединяя все препараты в одну группу. Основываясь на результатах анализа 69 исследований, авторы ­метаанализа доказали, что применение только трех ИПП не ассоциировано с появлением «дополнительных известных рисков».

В данную категорию вошли омепразол, эзомепразол и рабепразол. R. Weersink и соавт. установили, что безопасность приема ­перечисленных ИПП зависит от степени тяжести цирроза, определенной по шкале Чайлд-Пью: больным циррозом печени, состояние которых соответствует классу А и В, можно назначать омепразол и рабепразол, но желательно уменьшить максимальную суточную дозу перечисленных лекарственных средств.

Пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии (класс С), следует рекомендовать только эзомепразол в максимальной суточной дозе 20 мг. Пантопразол и лансопразол признаны «небезопасными препаратами», т.  к. их прием ассоциирован с 4-8-кратным увеличением риска различных осложнений. 

Заключение, или Продолжение следует?

В настоящее время вопрос безопасности одновременного применения ИПП и клопидогреля в составе ДАТТ продолжает оставаться открытым. По мнению ряда ведущих международных экспертов, следует ожидать обновления рекомендаций различных кардиологических обществ по выбору ИПП при проведении ДАТТ.

Ремарка. Омез^®

Среди множества генерических омепразолов, представленных на отечественном рынке, наибольшей известностью пользуется препарат Омез^®, представляемый фирмой «Dr. Reddy’s Laboratories Limited». За спиной у Омеза – клинический опыт его активного применения во многих странах мира, равный нескольким десятилетиям. За это время Омез^® успел доказать свою терапевтическую ­эквивалентность оригинальному ­омепразолу.

Небрендированный омепразол производства «Др. Реддис ­Лабораторис» занял достойное место в известной Orange Book, публикуемой FDA. Применение Омеза обсуждалось международной экспертной группой Gastrosphere 1.0 и 2.0 для профилактики и лечения НПВП-индуцированных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Омез^® в дозе 10-20 мг может использоваться для проведения безопасной кислотосупрессивной терапии у больных циррозом печени класса А-В по шкале Чайлд-Пью.

Выводы

На основании вышеизложенного можно утверждать, что в настоящее время омепразол является одним из наиболее изученных препаратов в своем классе. Важно также отметить, что омепразол является одним из наиболее часто назначаемых ИПП и как ИПП входит в стандарты лечения КЗЗ в США и странах Европы. На украинском фармацевтическом рынке среди генерических омепразолов наибольшую популярность получил препарат Омез^®.

Литература

1.    Miner PJr, Katz PO, Chen Y, et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: A five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003;98:2616-20. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2003.08783.x.
2.    Food and Drug Administration. Follow-Up to the January 26, 2009, Early Communication about an Ongoing Safety Review of Clopidogrel Bisulfate (marketed as Plavix) and Omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC) [Internet]. U. S. Food and Drug Administration; 2009 [cited 1 Jan 2015]. Available: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsand
Providers/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190784.htm.
3.    Holmes DR, Dehmer GJ, Kaul S, Leifer D, O’Gara PT, Stein CM. ACCF/AHA clopidogrel clinical alert: approaches to the FDA “boxed warning”: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on clinical expert consensus documents and the American Heart Association endorsed by the Society for Cardiova. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 321-41. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.013 PMID:20633831.
4.    Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010; 363: 1909-17. doi: 10.1056/NEJMoa1007964 PMID: 20925534.
5.    Vaduganathan M. Efficacy and Safety of Proton-Pump Inhibitors in High-Risk Cardiovascular Subsets of the COGENT Trial. Am J Med. 2016 Sep;129(9):1002-5. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.03.042. Epub 2016 Apr 30.
6.    Roffi М. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2016) 37, 267-315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
7.    Guérin A, Mody R, Carter V, Ayas C, Patel H, Lasch K, et al. (2016) Changes in Practice Patterns of Clopidogrel in Combination with Proton Pump Inhibitors after an FDA Safety Communication. PLoS ONE11(1): e0145504. doi:10.1371/journal. pone.0145504.
8.    Shamliyan TA. Patient-centered Outcomes with Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Other Drugs. Clin Ther. 2017 Feb;39(2):404-427.e36. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.01.011. Epub 2017 Feb 9.
9.    Российские стандарты по лечению инфаркта миокарда (2015).
10. Matthew W. Sherwood. Individual Proton Pump Inhibitors and Outcomes in Patients With Coronary Artery Disease on Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2015; 
4: e002245 doi: 10.1161/JAHA.115.002245.
11. Weersink RA. Safe use of proton pump inhibitors in patients with cirrhosis. Br J Clin Pharmacol. 2018 Apr 24. doi: 10.1111/bcp.13615.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (434-435), липень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

24.12.2019 Терапія та сімейна медицина Ніщо так сильно не впливає на наше серце та волю, як приклад інших людей…

Пам’ять – це те, що зв’язує нас із минулим і дозволяє жити в майбутньому. 8 вересня 2018 року виповнилося 100 років від дня народження професора Тетяни Володимирівни Шлопак – заслуженого діяча науки УРСР, депутата та члена планово-бюджетної комісії Верховної Ради СРСР V і VI скликань, члена правлінь Всесоюзного, Всеукраїнського і Київського обласного наукових офтальмологічних товариств, пленуму Наукової ради АМН СРСР, редакційної колегії «Офтальмологічного журналу», завідувача кафедри очних хвороб Київського медичного інституту з 1966 по 1983 рік….

24.12.2019 Терапія та сімейна медицина Офтальмологічний дайджест: нові напрями в лікуванні хвороб органа зору

Рефракційний пленер, поза сумнівом, є однією з найочікуванішіх подій для офтальмологів й оптометристів України, адже ця традиційна щорічна конференція надає широкі можливості для професійного розвитку. У рамках заходу провідні вітчизняні спеціалісти галузі та закордонні фахівці представили доповіді, присвячені найцікавішим питанням сучасної офтальмології….

www.health-ua.com

Ингибиторы протонной помпы: классификация поколений

Заболевания, связанные с нарушениями кислотности желудочно-кишечного тракта, прослеживаются в среднем у половины взрослого населения планеты. К данной категории патологий ЖКТ относится целый ряд синдромов, описанных в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Особенно распространены:

• гастриты,
• дуодениты,
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ),
• язвенные болезни ЖКТ,
• желудочная диспепсия.

Гастриты наблюдаются у 80 процентов населения, желудочная диспепсия охватывает 30-35 процентов. Вполне понятно, что при такой неутешительной статистике, проблема излечения желудочно-кишечных патологий является особенно злободневной.

Что такое протонная помпа?

Ингибиторы протонной помпы сдерживают выработку кислоты в желудке

Помпа — технический термин, означающий одну из разновидностей насоса. И немного странно видеть данное название в анатомии человеческого организма. Тем не менее, термин протоновая помпа, применяемый в отношении к водородно-калиевой аденозинтрифосфатазе, способен объяснить функцию данного ферментного белка, осуществляющего перемещение положительных электронов через межклеточную перегородку.

Протонную помпу также называют протоновым насосом. Это сложная полипептидная цепь, состоящая из аминокислотных остатков, и содержащая в своей структуре положительные ионы водорода и калия. Н+/К+-АТФаза была выделена сорок лет назад, как ферментный белок гидролаза, и тогда же была названа протонной помпой. Она принимает участие в выработке соляной кислоты и фермента, который переводит витамин В12 из пассивной формы в активную.

Водородно-калиевая аденозинтрифосфатаза содержится в париентальных клетках слизистой желудка. В них же образуется соляная кислота. Она переносит положительно заряженные протоны водорода (H+) из цитоплазмы париентальной (пристеночной) клетки в полость желудка через верхнюю межклеточную перегородку. При этом, ион калия (K+) перемещается внутрь клетки. Одновременно, в область желудка транспортируются анионы хлора (CL-).

Протоны Н+ выделяются в результате разложения угольной кислоты (Н2СО3) под действием фермента карбоангидразы. Оставшиеся катионы (НСО3-) переносятся в кровь вместо катионов хлора, которые переместившись в желудок, и соединившись там с водородом, образуют молекулы соляной кислоты. Таким образом в просвет желудка при участии Н+/К+-АТФазы выделяется соляная кислота в виде ионов Н+ и Clв€’, а ионы К+ возвратным образом перемещаются через мембрану.

Что такое ингибиторы протонной помпы, и для чего они нужны

Омез: капсулы

Ингибирование означает сдерживание. В данном случае — сдерживание синтеза HCl. Задача ингибиторов протонного насоса — подавить выработку хлористоводородной кислоты в желудке, которая достигается блокированием транспортировки ионов калия и водорода из клетки. Ингибирование оказалось результативным в терапии кислотозависимых заболеваний ЖКТ, таких как 

Ингибиторы протонной помпы в разной степени блокируют выработку хлороводородной кислоты. К этим препаратам не развивается привыкание, не отмечаются побочные действия. Поэтому данная категория лекарственных средств была принята Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в 1988 году в Риме, как основная группа кислоторегулирующих лекарственных веществ.

Каждая последующая разработка ИПП отличается от своего предшествующего более высокой активностью и длительностью действия. Но на фактическую эффективность влияют определенные факторы, первое место из которых занимает индивидуальная восприимчивость организма.

Механизм действия ИПП

Препараты протонной помпы принимаются внутрь, в виде таблеток или капсул. Из желудка лекарственное вещество проникает в тонкую кишку, здесь растворяется и всасывается в кровь, которая сначала переносит молекулы ингибитора в печень, и только потом они попадают в обкладочные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливаются в секреторных канальцах.

ИПН преобразуются в тетрациклический сульфенамид, не выходящий за пределы секреторных канальцев, связываются ионными остатками помпы и блокируют ее. Таким образом, Н+/К+-АТФаза исключается из процесса образования хлористоводородной кислоты. Чтобы этот процесс возобновился, нужна выработка нового фермента Н+/К+-АТФазы, которая происходит через 1,5-2суток. Это время определяет длительность лечебного действия  ингибиторов протонового насоса.

При первом или одноразовом употреблении препарата, его действенность не столь значительная, так как не все протоновые насосы к данному моменту внедрены в секреторную оболочку, часть их находится внутри клетки. Эти микрочастицы, вместе с вновь синтезированными водородно-калиевыми аденозинтрифосфатазами появляются на мембране, они вступают во взаимодействие с последующими дозами лекарства, и его антисекреторное действие выполняется полностью.

Антисекреторная терапия позволяет купировать заболевания, зависимые от концентрации соляной кислоты. Так, язва ДПК затягивается при поддерживаемой рН выше 3 на протяжении 18–20 часов в сутки; для терапии ГЭРБ необходим рН более 4 , бактерия Helicobacter pylori –уничтожается в слабокислой среде при рН более 5.

Что такое рН?

Ингибиторы протонной помпы

Здесь позвольте сделать небольшое отступление, в котором вы найдете пояснение водородного показателя рН (пе-аш). Оно нужно для последующего объяснения кислотного состояния желудочно-кишечного тракта и того, как работают лекарственные препараты ИПП.

Шкалу водородного числа рН, определяющую кислотно-щелочную природу жидких веществ и растворов — можно сравнить с математической прямой на которой располагаются положительные и отрицательные числа.

Водородный показатель рН насчитывает 14 единиц. Химически нейтральное вещество вода (сравнимо с нулем на математической шкале) равняется рН7. Вещества, имеющие рН меньше7, это кислые. Те, что выше числа 7 — щелочные. Соответственно, чем меньше число рН, тем выше кислотность вещества или раствора и наоборот, чем выше рН, тем кислотность ниже, но повышается уровень щелочной среды.

Характеристика ингибиторов протонного насоса

ИПП признаны особенно действенными лекарственными препаратами в терапии язвенных заболеваний, связанных с повышенной кислотностью, и занимают ведущее место в числе медикаментозных противоязвенных средств. Противосекреторный результат в данном случае достигается путем непосредственного влияния на образование соляной кислоты.

Эта категория лекарственных препаратов превосходит все другие антисекреторные средства по действенности и безвредности воздействия. В число ИПП входит 5 поколений препаратов, первый из них, омепразол, разработан в 1989 году.

Омепразол

На сегодняшний день это один из самых широко распространенных и применяемых препаратов. Его результативность подтверждается итогами исследований, в которых участвовали свыше 50000 больных с различными патологиями ЖКТ. В сравнении омепразола с h3-блокаторами, наблюдается преимущество ингибитора протонной помпы в эффективности купирования воспалительных процессов и при этом язвенный абсцесс слизистой явно затягивался.

Даже у пациентов с гастриномой (злокачественной опухолью, вырабатывающей гормон гастрин, стимулирующий выработку HCl), наблюдалась положительная динамика. Кроме этого, Омепразол усиливал противогеликобактерный эффект принимаемых антибиотиков. Биодоступность, то есть количество лекарственного средства, доходящее до зоны его воздействия в организме, колеблется в пределах 50 %, 95 процентов из них связывается с белками плазмы.

Наибольшее содержание данного медикамента в крови концентрируется через час после приема и сохраняется до 3-х часов. Стандартная терапевтическая схема предполагает прием препарата 2 раза в сутки по 20 мг за прием. В течение месяца язвенные раны ДПК зарубцовываются на 97 %, а язва желудка на 80%.

Лансопразол

Этот препарат обладает самой высокой в группе препаратов, сдерживающих выработку соляной кислоты, биодоступностью, составляющей 80-90%. Лансопразол отличается от своего предшественника конструкцией радикалов, обеспечивающих получение противосекреторного эффекта.

Исследования показали, что на 5-й день употребления Лансопразол обеспечивает pH в желудке выше 4, на протяжении 11,5 часа (для сравнения, пантопразол удерживал такую же кислотность 10 часов). Лансопразол рекомендуется принимать по 15, 30 и 60 мг в сутки ( в зависимости от тяжести патологии). В 95% случаев язва зарубцовывается за 4 недели.

Пантопразол

Пантопразол привлекателен тем, что допускает долговременное применение с целью закрепления терапевтического эффекта в лечении язвенной болезни. Несмотря на вариабельность результата (кислотно-щелочной уровень колебался в пределах 2,3 — 4,3), методы введения средства не оказывают существенного влияния на его фармакокинетику.

Иными словами, Пантопразол применяется и внутривенно, и перорально. Десятилетнее наблюдение за больными, принимавшими лечение пантопразолом, показало, что рецидивы после применения данного препарата не возникали.

Рабепразол

Рабепразол тоже имеет на пиридиновом и имидазольном кольцах отличительные черты от омепразола, которые обеспечивают более эффективное связывание протонов калия и водорода аденозинтрифосфатаМЃзы. Рабепразол усваивается организмом и достигается лечебный эффект на 51,8%, связывается с белками крови на 96,3%. При ежедневном применении данного препарата по 40 мг в сутки в течение месяца, язва зарубцовывается на 91%.

Эзомепразол

В структурной формуле Эзомепразола только один S-изомер, и поэтому препарат не так подвержен гидроксилированию со стороны печени, как его предшественники, имеющие R-изомеры, и не так быстро выводится из организма. Эти факторы увеличивают количество ингибиторов, достигающих протонных помп в париетальных клетках. Эзомепразол принимаемый по 40мг в сутки, удерживает водородный показатель больше 4 на протяжении 14 часов. Это самый высокий лечебный эффект, который был достигнут на сегодняшний день.

Хеликобактер пилори и ИПП

Всего есть 5 поколений ингибиторов протонной помпы

Говоря о кислотозависимых заболеваниях и причинах, их порождающих, нельзя не вспомнить о грамотрицательной спиралеподобной бактерии Helicobacter pylori, поскольку ученые пришли к выводу, что эта бактерия является своеобразным катализатором, пусковым крючком для возникновения данных заболеваний.

И именно эта бактерия, поселяющаяся в желудке, провоцирует воспалительные рецидивы ЖКТ. Поэтому терапия кислотозависимых патологий проводится в комплексе с антибиотиками тетрациклиновой группы, и в частности, с Метронидазолом.

Заключение. Работа над ИПП продолжается

Пять поколений ингибиторов протонного насоса повсеместно разрешены и успешно используются. Шесть лет назад на рынок был выпущен новый препарат Декслансопразол, разрешенный к использованию при лечении ГЭРБ.
Сейчас в Японии разрабатывается и проходит испытания новый ИПН. Это — Тенатопразол. Является производным имидазопиридина. Правда, некоторые специалисты считают, что данный препарат в целом повторяет предыдущие поколения.

Немногим ранее в Корее был разработан Илапразол, который превышает по эффективности Омепразол в 2-3 раза. Но в США, странах ЕС и в России нет разрешения на его применение. Сейчас и этот препарат Япония пытается продвинуть на западный рынок.

О безопасности ингибиторов протонной помпы — в видеолекции:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Поделиться

Поделиться

Твит

Телеграм

Класс

Вотсап

pishhevarenie.com

Ингибиторы протонной помпы в терапии кислотозависимых заболеваний | Шиндина Т.С., Максимов М.Л., Кропова О.Е.

В 1824 г. У. Праут впервые определил, что кислотой, входящей в состав желудочного сока, является соляная кислота (HCl). Спустя 100 лет была разработана шкала рН и впервые проведена рН-метрия желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) человека инструментальным методом. С тех пор началось изучение HCl в целях диагностики и терапии заболеваний ЖКТ.

В настоящее время сформировалось и закрепилось такое стойкое понятие, как кислотозависимые заболевания (КЗЗ). К группе КЗЗ относят язвенную болезнь (ЯБ) желудка и ДПК, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), панкреатит, некоторые виды функциональных кишечных расстройств и др. С КЗЗ в своей практике встречаются врачи разного профиля: терапевты, гастроэнтерологи, хирурги, кардиологи, пульмонологи, отоларингологи и др.
Все это диктовало необходимость поиска препаратов, влияющих на уровень кислотной продукции. Одними из первых стали применять холинолитики. Они снижают кислотную продукцию, тормозят освобождение гастрина, уменьшают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидных средств, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и ДПК. Наибольшее применение в практике получил пирензепин. Являясь селективным холинолитическим препаратом, он избирательно блокирует преимущественно М1-холинорецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не влияет в терапевтических дозах на холинорецепторы слюнных и бронхиальных желез, сердечно-сосудистой системы, тканей глаза, гладких мышц, не вызывает нежелательных реакций со стороны ЦНС.

С середины 1970-х гг. в клинической практике стали использовать Н2-блокаторы. Известно несколько поколений этих лекарственных препаратов. После циметидина были последовательно синтезированы ранитидин, фамотидин, а несколько позже – низатидин и роксатидин. Длительное время «золотым стандартом» лечения КЗЗ считалось применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. В свое время их появление ознаменовало собой революционный прорыв в лечении патологии, связанной с гиперсекрецией HCl в желудке. Кроме блокады кислотообразования эти препараты снижают базальную и стимулированную продукцию пепсина, увеличивают секрецию слизи и бикарбонатов, синтез простагландинов и улучшают микроциркуляцию в слизистой желудка. Доказано, что Н2-блокаторы тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают содержание гистамина в периульцерозной зоне и увеличивают количество ДНК-синтезирующих эпителиальных клеток, стимулируя тем самым репаративные процессы. Впрочем, есть факторы, ограничивающие применение представителей этой фармакологической группы: недостаточный и непродолжительный (у некоторых препаратов) антисекреторный эффект, торможение в основном базальной и ночной секреции, резистентность к лечению у 5–20% больных, быстрое развитие толерантности и утрата антисекреторного эффекта, высокая частота побочных эффектов при длительном применении (антиандрогенный эффект, гепатотоксичность, тромбоцитопения, агранулоцитоз), феномен «рикошета» в виде резкого усиления кислотопродукции после отмены препаратов.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в большей (циметидин) или меньшей (ранитидин) степени ингибируют CYP3A4, что приводит к развитию лекарственных взаимодействий с препаратами-субстратами данного изофермента цитохрома Р450: блокаторами медленных кальциевых каналов, статинами, противогрибковыми препаратами, пероральными контрацептивами, системными глюкокортикостероидами и т. д. Для фамотидина влияние на CYP3A4 определяется как минимальное. Препараты этой фармакологической группы способны влиять на биотрансформацию непрямых антикоагулянтов, теофиллина, дифенина, β-адреноблокаторов и др. Нельзя применять циметидин с диазепамом, хлордиазепоксидом (он удлиняет период их полувыведения), цитостатиками и другими препаратами, вызывающими нейтропению [1].
В 1979 г. компанией AstraZeneca (Великобритания/Швеция) был синтезирован первый в мире ингибитор протонной помпы (ИПП) – омепразол, который с 1988 г. выходит на рынок под торговым наименованием Лосек (в США и Канаде – Prilosec). Препарат используется при лечении ЯБ желудка и ДПК, а также гастроэзофагеального рефлюкса. Причем ИПП в силу более выраженного антисекреторного эффекта значительно потеснили антагонисты гистаминовых рецепторов. В настоящее время ИПП занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Это связано, во-первых, с тем, что по антисекреторной активности (следовательно – и по клинической эффективности) они значительно превосходят другие препараты. Во-вторых, ИПП создают благоприятную среду для антихеликобактерного действия антибактериальных средств, в связи с чем они включаются в качестве неотъемлемого компонента в большинство схем эрадикации пилорического хеликобактера.
Уникальность ИПП состоит в том, что они высокоселективно блокируют терминальную молекулу кислотопродукции – H+/K+-АТФ-азу (рис. 1). По химической природе ИПП являются слабыми основаниями, накапливаются в канальцах париетальных клеток, где в кислой среде (pH≤1) происходит их преобразование в активную форму (сульфенамид) [2–5]. Сульфенамид ковалентно с помощью дисульфидных связей соединяется с цистеиновыми группами протонной помпы, что приводит к ингибированию H+/K+-АТФ-азы и угнетению секреции HCl. Скорость накопления ИПП в канальцах париетальных клеток определяется показателем константы ионизации (диссоциации) – рКа: чем больше константа, тем больше скорость трансформации ИПП в активную форму. Кислотосупрессивный эффект ИПП по отношению как к базальной, так и к стимулированной секреции длится в течение 24 ч и более. Примерно столько времени и требуется париетальной клетке на синтез и интеграцию в мембрану новых молекул Н+/К+-АТФ-азы [6, 7]. Показано, что однократный прием ИПП в средней терапевтической дозе приводит к угнетению желудочной кислотопродукции на 80–98%, что на 48% больше по сравнению с антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов [5, 7]. Сравнительная характеристика кислотосупрессирующей активности ИПП и антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов представлена на рисунке 2.

Сравнительные исследования активности и эффективности ИПП и антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов проводятся при различных патологиях, например, у больных с ГЭРБ. Рассмотрены исследования по лечению больных с ГЭРБ, в которые вошло 36 978 больных, были сделаны выводы, что ИПП обладают лучшей лечебной эффективностью и быстрее купируют симптомы заболевания, чем антагонисты Н2-рецепторов, которые в свою очередь лучше, чем плацебо.
Обзор также показал, что нет никаких серьезных различий в эффективности среди имеющихся в настоящее время ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол). Оценивались стандартные и низкие дозы различных групп ИПП. Низкие и стандартные дозы ИПП: эзомепразол 20 мг, 40 мг; лансопразол 15 мг, 30 мг; пантопразол 20 мг, 40 мг. Все данные по омепразолу и рабепразолу были с дозировкой 20 мг. Стандартные дозы блокаторов Н2-рецепторов (все 2 р./сут): циметидин 400 мг, фамотидин 20 мг, низатидин 150 мг, ранитидин 150 мг. Проводилась оценка числа пациентов, которых необходимо лечить, чтобы продемонстрировать это преимущество, коэффициент риска и вероятности неудачи лечения в каждых группах. Полученные результаты представлены в таблице 1.
Данные анализа 21 клинического испытания [N. Chiba, R.H. Hunt, 1999], в которых проводилось прямое сравнение ИПП с блокаторами Н2-рецепторов гистамина при обострении ЯБ ДПК, очень показательны. Они подтвердили, что ИПП приводят к более быстрому заживлению язвы у большего числа больных, чем антагонисты гистаминовых рецепторов. Обработка результатов исследований позволила сделать некоторые важные заключения – например, вычислить величину абсолютного снижения риска (разность доли больных с положительным результатом терапии в группе, получавшей ИПП, и в группе, получавшей антагонисты гистаминовых рецепторов). При ЯБ желудка применение ИПП также более эффективно: согласно метаанализу C.V. Howden et al. (1993), которые сравнивали процент больных с зажившими язвами желудка в течение каждой недели применения различных классов противоязвенных препаратов, омепразол как представитель ИПП превосходил все остальные лекарственные средства. Применение ИПП характеризуется также более скорым и полным купированием симптомов обострения заболевания [9].

За прошедшие годы синтезированы и используются в практической деятельности 6 разновидностей ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол и тенатопразол. Пять из них применяются в России.
Благодаря мощному антисекреторному эффекту значительно расширились возможности применения ИПП в гастроэнтерологической практике. В частности, омепразол является препаратом выбора при лечении и профилактике гастропатии, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов [11, 12]. Доказана клиническая эффективность ИПП при лечении ГЭРБ, в т. ч. и ее осложненных форм [12–14].
Применение ИПП при ЯБ значительно снизило частоту осложнений. Последними исследованиями показано, что существенное снижение продукции HCl весьма уменьшает число повторных кровотечений. ИПП являются эффективными препаратами при лечении острых и хронических панкреатитов, т. к. блокада продукции HCl снимает стимуляцию внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Известно, что еще в 2000 г. в Маастрихтском соглашении Н2-блокаторы были исключены из схемы эрадикационной терапии – предпочтение было отдано ИПП [15] благодаря многочисленным позитивным воздействиям омепразола на Нelicobacter (Н.) pylori и гастродуоденальную зону. При этом:
– происходит защелачивание окружающей среды в желудке, не совместимое с жизнедеятельностью Н. pylori;
– сдвиг pH в щелочную сторону удлиняет период полужизни антител к Н. pylori и повышает их концентрацию;
– уменьшение объема желудочного сока приводит к повышению концентрации принимаемых антибиотиков;
– наблюдается угнетение уреазы Н. pylori и одной из ее АТФ-аз.
Помимо этого важным качеством ИПП является их синергизм с антибактериальными средствами [16, 17].
Продолжаются дискуссии и исследования лекарственного взаимодействия между различными ИПП и антикоагулянтами и антиагрегантами. В 2013 г. проведено исследование, которое показало, что профилактическое применение омепразола снижает риск развития желудочно-кишечного кровотечения, и не показало очевидное – взаимодействие между клопидогрелом и омепразолом у пациентов после установки стента сонной артерии [18]. 64 пациента были разделены на 2 группы. 1-я группа получала ИПП, 2-я – нет. Размеры рестенозов внутри стентов и тромбов по данным транскраниальной допплерографии и УЗИ в послеоперационный период у пациентов на фоне лечения ИПП и без достоверно не различались. Не были получены данные о влиянии омепразола на клопидогрел. Также оценивался риск развития желудочного кровотечения, который на фоне приема ИПП был достоверно ниже.
Стоит отметить, что группа, принимавшая участие в данном исследовании, была малочисленной, что заставляет продолжать исследования взаимодействия омепразола с другими лекарственными препаратами.
Исследование, проведенное японскими учеными в 2013 г., показало, что у пациентов с рефлюкс-эзофагитом омепразол 20 мг более эффективен, чем рабепразол 10 мг, приводит к стойкому купированию симптомов рефлюкс-эзофагита у лиц с фенотипом CYP2C19 PM [19]. Полученные данные нацеливают нас на индивидуальный подход к каждому пациенту.
В статье С.Ю. Серебровой [20] приведен анализ сравнительной эффективности омепразола и пантопразола у больных с ГЭРБ. Показано, что омепразол – эффективный и сравнительно безопасный препарат для лечения заболеваний, ассоциированных с высокой интенсивностью желудочной кислотопродукции. Пантопразол – ИПП, обладающий, по сравнению с омепразолом, большей биодоступностью, но меньшей антисекреторной активностью и клинической эффективностью при лечении ЯБ, рефлюкс-эзофагита I степени и при 8–недельной терапии рефлюкс-эзофагита II и III степени по Савари–Миллеру (эквивалентны суточные дозы 20 мг омепразола и 40 мг пантопразола). Из 2-х ИПП пантопразол однозначно может быть рекомендован лишь при необходимости совместного применения с клопидогрелом или циталопрамом [20].
В последние годы на российском фармацевтическом рынке появилось много препаратов из группы ИПП – как оригинальных, так и дженериков, что создало определенные трудности в выборе наиболее эффективного из них. Не утихают споры среди производителей ИПП о преимуществах тех или иных препаратов. Однако многочисленные исследования сравнительной эффективности различных групп ИПП показывают, что все эти препараты обладают выраженным антисекреторным эффектом и позволяют поддерживать уровень интрагастрального рН больше 4 в среднем от 10 ч (омепразол – Лосек) до 15,3 ч (эзомепразол (Нексиум) – данные исследования Miner). Это считается достаточным для достижения высокой степени эпителизации эрозивных и язвенных дефектов желудка и ДПК. Также было показано, что через 21 день от начала лечения достоверных различий в эффективности рубцевания язв между омепразолом, рабепразолом, пантопразолом не получено (р>0,1) [21].

Оригинальный препарат омепразола Лосек в России известен с начала 1990-х гг. В клинических исследованиях, проведенных в России, были подтверждены высокие антиульцерогенные возможности препарата как в пероральной форме, так и в форме для в/в введения [22, 23]. Начиная с 2005 г. Лосек поставляется в Россию в 2-х лекарственных формах: лиофилизата для приготовления раствора для инфузий и в виде таблеток, изготовленных по технологии МАПС (англ. MUPS – Multiple Unit Pellet System).
МАПС обозначает запатентованную лекарственную форму омепразола. Каждая МАПС-таблетка (рис. 3) содержит около 1000 кислотоустойчивых микрокапсул омепразола магния, покрытых дополнительной защитной оболочкой. Благодаря такой структуре омепразол не подвергается агрессивному воздействию кислого содержимого желудка, а, попадая в щелочную среду ДПК, распадается на омепразол, который в свою очередь без потерь очень быстро всасывается, и магний, используемый организмом в качестве необходимого микроэлемента [24].

МАПС-форма обеспечивает лучшую доставку омепразола к париетальной клетке и, как следствие, предсказуемый и воспроизводимый антисекреторный эффект. При эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны таблетки МАПС обладают такой же эффективностью, как и омепразол в капсуле. МАПС омепразол можно растворять в воде или соке, что обеспечивает удобство применения. Возможность введения растворенных таблеток МАПС через назогастральный зонд особенно актуальна для тяжелых больных – контингента реанимационных отделений, у которых профилактика острых язв и эрозий является неотложной задачей [25]. Технология МАПС обеспечивает предсказуемость в отношении попадания требуемой дозы омепразола в системный кровоток и, соответственно, уверенность в том, что будет обеспечен требуемый эффект.
На российском рынке имеется множество дженериков омепразола, которые по антисекреторной активности часто проигрывают оригинальным препаратам. Это обусловлено качеством дженериков, о чем свидетельствует наблюдаемая у отдельных препаратов высокая «первичная резистентность» к первым стандартным дозам, которая уменьшается при удвоении разовой дозы [26].
Таким образом, широкое распространение КЗЗ в популяции обусловливает высокую востребованность ИПП в ежедневной клинической практике. Оригинальный препарат омепразола Лосек (AstraZeneca) можно считать «главой семейства» омепразолов. Лекарственная форма Лосек МАПС обеспечивает надежный антисекреторный эффект благодаря содержанию множества кислотоустойчивых микрогранул омепразола, высвобождение активного вещества из которых происходит лишь в щелочной среде ДПК. Снижение стоимости Лосека МАПС в 2013 г. позволило обеспечить большую доступность оригинального высококачественного препарата для российских пациентов [22].

Литература
1. Сереброва С.Ю. Антисекреторные препараты: равные среди равных? // iDoctor. 2014. № 2.
2. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 706 с.
3. Харкевич Д.А. Фармакология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 350–364.
4. Пасечников В.Д. Локализация, структура и функция париетальных клеток. Регуляция кислотообразования. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы. М., 2009. 51 с.
5. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е., Бакулин И.Г., Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 2. C. 104–114.
6. Лапина Т.Л. Фармакологические основы антисекреторной терапии // РМЖ. 2005. № 1. С. 23–27.
7. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М., 2009. 173 с.
8. Kahrilas P.J., Shaheen N.J., Vaezi M.F. American Gastroenterological Association Institute; Clinical Practice and Quality Management Committee American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology. 2008. Vol. 135 (4). Р. 1392–1413.
9. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2001. Т. 9. № 13–14. С. 602–607.
10. Минушкин О.Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протонной помпы // Лечащий врач. 2007. № 6.
11. Hawkey C., Karrasch J., Szczepanski L. et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal anti-inflamatory drugs // New Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 727–734.
12. Katelaris P., Phelps G. for MURO Study Group. A randomised controlled comparison of omeprazole capsules and multiple unit pellet system tablets for healling ulcerative oesophagitis // Aust. Gastroenterol. Week. 1999. P. A219.
13. Cotoraci С., De Muynck С., Huber R. et al. Bioequvalence between omeprazole 20 mg MUPS and its incapculated form // Gut. 2000. Vol. 47.Suppl. 3. P. 34.
14. Geus W., Mathot R., Mulder P., Lamers C. Pharmacodinamics and kinetics of omeprazole MUPS 20 mg and pantoprazole 40 mg during repeated oral administration in Helicobacter pylori-negative subjects // Aliment Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14. N 8. P. 1057–1064.
15. Malfertheiner P., Megrand F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of H.P. infection. -The Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. Р. 167–180.
16. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М., 1999.
17. Исаков В.А., Домогарский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003. С. 411.
18. Ma B., Hang L., Chen G., Du Y. // West Indian Med J. 2013 Feb. Vol. 62 (2). Р. 135–139.
19. Nagahara A., Suzuki T., Nagata N., Sugai N., Takeuchi Y., Sakurai K., Miyamoto M., Inoue K., Akiyama J., Mabe K., Konuma I., Kamada T., Haruma K. A multicentre randomised trial to compare the efficacy of omeprazole versus rabeprazole in early symptom relief in patients with reflux esophagitis // J Gastroenterol. 2013.
20. Сереброва С.Ю. Омепразол или пантопразол: острые моменты дискуссии // Лечащий врач. 2013. № 2.
21. Стасева И.В. Сравнительная эффективность ингибиторов протонной помпы в лечении гастропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: Дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
22. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Ингибиторы протонной помпы как основа лечения кислотозависимых заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2013. № 7–8. С. 12–14.
23. Брискин Б.С., Гарсия Х.С. Возможности использования ингибитора протонной помпы омепразола (лосек) для лечения кровоточащих дуоденальных язв // Фарматека. 2005. № 4–5 (100).
24. Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Болезни органов пищеварения. 2007. Т. 9. № 2. С. 42–47.
25. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. 2001. Т. 9. № 13–14. С. 602–607.
26. Курилович С.А., Черношейкина Л.Е. Антисекреторный потенциал пантопразола (Санпраза) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 7. С. 119–122.

www.rmj.ru

Лекарства от изжоги убивают: опасность ингибиторов протонной помпы

Прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) – популярных лекарств от изжоги – связан с высоким риском преждевременной смерти. 

К такому выводу пришли авторы исследования, наблюдавшие на протяжении нескольких лет более 350 тысяч американских ветеранов.

Как сообщают сотрудники Университета Вашингтона в Сент-Луисе на страницах BMJ Open, угроза жизни пациентов возрастает пропорционально продолжительности приема ИПП (PPI).

«Не важно, как мы делили и анализировали этот огромный объем данных. Факт оставался фактом: пациенты, принимающие ингибиторы протонной помпы, умирают раньше остальных», — говорит руководитель проекта Зияд Аль-Али (Ziyad Al-Aly), профессор медицины WUSTL.

Результаты представляют колоссальную проблему для здравоохранения, ведь ингибиторы протонной помпы (ИПП), благодаря своей терапевтической эффективности, стали одной из самых востребованных групп лекарств от изжоги, гастрита и язвенной болезни. Это сотни миллионов людей, рискующих здоровьем.

Недавние исследования обвиняли ИПП в целом ряде неожиданных последствий для организма. Клостридиальная инфекция, хроническая болезнь почек, остеопороз и переломы костей, деменция. Почти доказана способность популярного лекарства от изжоги вызывать окислительное повреждение клеток и уменьшать длину теломеров ДНК. Хотя все эти данные предварительные и нуждаются в проверке, многие зарубежные врачи стали более настороженно относиться к PPI.

«Мы слишком часто назначаем ингибиторы протонной помпы»

Ингибиторы протонной помпы блокируют ионный канал в клеточных мембранах, существенно снижая секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желудка. К данной группе относятся омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол и другие известные препараты.

PPI широко назначают при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, диспепсии, язвенной болезни, гастродуодените, синдроме Золлингера-Эллисона, пищеводе Баррета.

По словам профессора Аль-Али, ингибиторы протонной помпы «слишком часто назначаются, причем редко отменяются», что способствует непозволительно долгому приему этих лекарств. Проведенный в США национальный опрос показал: процент американцев, регулярно употребляющих ИПП, за период с 2002 по 2012 год возрос вдвое – с 3,9% до 7,8%.

Авторы исследования уверены, что в 30-50% случаев назначение PPI было неоправданным. 

Чтобы изучить масштабы проблемы, они воспользовались базой данных американских ветеранов, получающих бесплатную медицинскую помощь. Ученые выделили из нее 275 933 пациента на ИПП и еще 73 355 пациентов, принимающих Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин).

На протяжении пяти лет анализировались случаи смерти пациентов в обеих группах. Исследователи пытались установить связь между приемом лекарств от изжоги и смертностью.

Риск преждевременной смерти возрастает на 25%

Результаты свидетельствуют, что участники, регулярно принимавшие ИПП, умирают на 25% чаще ровесников, которые пьют Н2-гистаминоблокаторы, при прочих равных условиях.

Более того, смертность тесно связана с продолжительностью приема PPI. В течение первых 30 дней лечения смертность в обеих группах одинакова. Но уже через 1-2 года регулярного приема показатель в группе ИПП на 50% выше группы Н2-гистаминоблокаторов. В среднем, на каждые 500 участников ингибиторы протонной помпы уносят 1 дополнительную жизнь каждый год. Возможно, эта жизнь была бы спасена, если вовремя заменить группу препаратов.

Профессор Аль-Али говорит, что в одних только Штатах миллионы людей начинают день с очередной капсулы омепразола или других PPI. Это тысячи дополнительных смертей ежегодно.

Печальная необходимость? 

Неизбежный риск? 

Оказывается, нет.

Страшнее всего, что у большинства включенных в анализ пациентов не было показаний, обязательно требующих приема ИПП. Во многих случаях можно было назначить Н2-гистаминоблокаторы или более безопасные антациды.

Справедливости ради отметим, что пациенты на PPI были на 3 года старше (64 против 61 года), несколько чаще страдали сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Но все это не объясняет разницу в смертности между группами, составившую 25%.

Ингибиторы протонной помпы – не для регулярного приема!

Авторы признают, что обычно врачи имеют вескую причину для назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Но необходимо вовремя отменять назначение, не допуская длительного приема этих препаратов. Исследование говорит, что нужно обследовать таких пациентов, особенно на 2-3 году лечения.

«PPI спасают жизни. Если бы мне понадобился омепразол, я принимал бы его. Но я ни в коем случае не выбрал бы эту группу, если есть альтернатива. И я хотел бы, чтобы врач внимательно следил за моим состоянием во время лечения», — сказал профессор Аль-Али.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

medbe.ru

Сочетанная терапия ингибитором протонной помпы и антацидом: когда это необходимо. | #11/10

История применения средств для подавления синтеза и нейтрализации соляной кислоты насчитывает не одно тысячелетие [1], однако первые препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию, появились около 100 лет назад, а наиболее эффективные средства, блокирующие «протонную помпу», — только в последние десятилетия. Сегодня известно, что секреция соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка обусловлена трансмембранным переносом протонов, который осуществляется при помощи протонного насоса — Н+К+-АТФазы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) избирательно накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки, где их концентрация в 1000 раз превосходит концентрацию в крови. В секреторных канальцах эти лекарственные средства претерпевают ряд изменений, в результате которых переходят в активную форму и образуют прочные ковалентные связи с определенными участками Н+К+-АТФазы, исключая возможность конформационных переходов фермента, и блокируют его работу.

По своей химической структуре ИПП относятся к классу бензимидазолов, отличающихся друг от друга радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. Существует несколько препаратов этой группы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Именно ИПП обладают самым мощным эффектом среди всех антисекреторных средств. Для сравнения — процент снижения интрагастральной кислотности при применении ранитидина 300 мг или фамотидина 40 мг составляет 69% и 70% соответственно. Степень и продолжительность повышения значений рН являются прогностическими факторами при заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кислоты. Так, оптимальными условиями для заживления язвы двенадцатиперстной кишки является поддержание рН > 3 в течение 18 часов в сутки, для заживления рефлюкс-эзофагита — > 4, для эрадикации инфекции H. pylori — > 5.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина уступают ИПП, в силу более выраженного антисекреторного эффекта последних, позволяющего достигать оптимальных значений рН при лечении кислотозависимых заболеваний. Помимо этого, длительный прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина сопровождается увеличением числа париетальных клеток, а также рецепторов как к гистамину, так и гастрину (рис. 1). Уступая в эффективности и безопасности ИПП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина в настоящее время занимают позиции, ограниченные непереносимостью/толерантностью к ИПП.

Казалось бы, назначив ИПП, можно забыть и о блокаторах Н2-рецепторов гистамина, и об антацидах. Однако не совсем правильно было бы сводить патогенез химического повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта к воздействию только кислотного фактора. Немалая роль принадлежит также компонентам дуоденального содержимого — желчным кислотам, лизолецитину. Эти вещества, ретроградно попадающие в просвет желудка и пищевода, наносят существенный вред слизистой оболочке, «неадаптированной» к их воздействию, а желчные кислоты дополнительно стимулируют секрецию сока поджелудочной железы.

В чем же секрет терапевтической актуальности антацидов на протяжении нескольких столетий. По своей химической природе антацидные средства — это основания, вступающие в реакцию с соляной кислотой, в результате чего образуются хлориды, вода и иногда углекислый газ. При повышении рН до 3,5 антациды связывают ионы водорода на 99%, что сопровождается значительным уменьшением их диффузии в слизистую оболочку и препятствует прямому повреждающему действию соляной кислоты. Антациды препятствуют проявлению агрессивных свойств соляной кислоты, уже выделившейся в просвет желудка.

Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов варьируется в широких пределах (табл.).

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется, в свою очередь, наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.

В настоящее время существует две основные группы антацидов. Классификация антацидов базируется на их способности к всасыванию. В соответствии с этим антациды условно разделяют на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды могут оказывать системные эффекты, невсасывающиеся действуют преимущественно в желудочно-кишечном тракте.

Таким образом, интегральный механизм действия современных антацидных средств складывается из:

• нейтрализации соляной кислоты в желудке;
• предотвращения обратной диффузии ионов водорода;
• адсорбции пепсина и желчных кислот;
• цитопротекции;
• снижения внутриполостного давления в желудке и ДПК;
• противодействия дуоденогастральному рефлюксу;
• нормализации гастродуоденальной эвакуации.

Итак, ИПП и антациды имеют различные точки приложения: ИПП наиболее эффективно подавляют продукцию соляной кислоты, а антациды нейтрализуют уже синтезированные агрессивные молекулы желудочного сока, связывают пепсин и желчные кислоты, оказывая помимо этого и цитопротективное действие. В каких же клинических ситуациях наиболее оправдана данная комбинация.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Монотерапия невсасывающимися антацидами может быть оправдана в случае впервые выявленной неэрозивной формы ГЭРБ у молодых, когда изменение образа жизни и терапия антацидами может быть достаточно [3]. Вместе с тем антациды и алгинаты должны быть рекомендованы больным в режиме «по требованию» [4], а также (при смешанном либо щелочном рефлюксате) в качестве компонента комплексной курсовой терапии в сочетании с ИПП и прокинетиками (рис. 2). Среди антацидных средств, назначаемых в комбинации с ИПП, наибольшая доказательная база накоплена в отношении Маалокса [5]. Оптимальное соотношение гидроксидов алюминия и магния (0,9 в суспензии и 1,0 в таблетках) обеспечивает взаимодополняющее действие компонентов препарата, определяющее быстрый и продолжительный антацидный эффект и, как правило, легкое послабляющее действие. Маалокс не только активно нейтрализует соляную кислоту, что обусловливает скорость наступления положительного эффекта, но и способен адсорбировать ее, пролонгируя антацидное действие (на период не менее 3 часов). Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0–3,5, что не только предотвращает развитие вторичной гиперсекреции, характерной для более высокого повышения рН, но и позволяет использовать его при кислотозависимых заболеваниях вместе с антисекреторными препаратами. Сочетанная терапия ГЭРБ ИПП и Маалоксом отвечает основным целям терапии пациентов с ГЭРБ, так как способствует более полному и частому устранению симптомов заболевания, то есть более раннему и частому наступлению клинической ремиссии, эндоскопической, гистологической ремиссии, а также улучшению качества жизни пациентов вследствие стихания основных симптомов заболевания [7].

Язвенная болезнь

Комбинация ИПП с антацидом показана при длительно незаживающих язвах для усиления цитопротективного эффекта (рис. 3). Современные невсасывающиеся антациды оказывают цитопротективное действие, обусловленное увеличением синтеза простагландина Е2, стимуляцией секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшением микроциркуляции и фиксацией эпителиального фактора роста в зоне язвенного дефекта. Таким образом, комбинированная терапия с антацидом позволяет наиболее эффективно стимулировать локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез.

Хронический панкреатит

В настоящее время к кислотозависимым заболеваниям относят не только те, при которых соляная кислота выступает как реализующий фактор, но и заболевания, при которых соляная кислота поддерживает течение (прогрессирование) болезни и в лечении которых без блокаторов секреции (или связывания кислоты) обойтись нельзя. При хроническом панкреатите вследствие внешнесекреторной недостаточности или нарушения выделения панкреатического сока нередко наблюдается значительное снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой, что приводит к нарушению нормального процесса «защелачивания» дуоденального содержимого. Последствием этого может являться нарушение высвобождения и активации частиц ферментных препаратов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой. Кроме того, при низких значениях рН происходит преципитация желчных солей и нарушение эмульгации жира, что снижает его доступность для расщепления липазой.

В соответствии с этим для достижения более высоких значений рН в двенадцатиперстной кишке и повышения эффективности ферментной терапии целесообразно одновременное назначение антацидов за 30 мин до и через 1 ч после еды и антисекреторных препаратов. В ряде исследований было продемонстрировано, что Маалокс обладает умеренной пепсиноадсорбирующей активностью, что, с одной стороны, усиливает его терапевтический эффект, а с другой — не «выключает» желудок из процесса гидролиза компонентов химуса. Он также адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом и при несинхронном попадании в двенадцатиперстную кишку химуса, желчи и секрета поджелудочной железы у больных, перенесших холецистэктомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Эти свойства препарата полезны больным с хроническим рецидивирующим панкреатитом, возникшим вследствие билио- или дуоденопанкреатического рефлюкса, т. к. желчные кислоты, попавшие в проток поджелудочной железы, участвуют в интрапанкреатической активации трипсиногена, а лизолецитин имеет выраженное панкреотоксическое действие [8].

В последние годы появились отдельные сообщения о возможности развития синдрома «рикошета» кислотной гиперсекреции (rebound acid hypersecretion) после прекращения 8-недельного курса ИПП [9], что делает целесообразным комбинацию с антацидами на этапе отмены ИПП [10].

Таким образом, антациды сохраняют свою актуальность и в эру ИПП, позволяя в комбинации с ними существенно повысить эффективность терапии пациентов с кислотозависимыми заболеваниями.

Литература

1. Baron J. H. The History of Acid Inhibition // Yale journal of biology and medicine. 1994, 67, pp. 97–106.
2. Ушкалова Е. А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. 2006, № 11 (126). Руководства и рекомендации для семейных врачей и терапевтов.
3. Маев И. В., Самсонов А. А., Трухманов А. С., Мотузова Е. В., Голубев Н. Н. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // Русский медицинский журнал (прил. «Болезни органов пищеварения»). 2008. Том 10. № 2.
4. Modlin I. M., Hunt R. H., Malfertheiner P. et al. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease — The Vevey NERD Consensus Group Digestion. 2009; 80: 74–88.
5. Старостин Б. Д., Старостина Г. А. Сочетанная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал (прил. «Болезни органов пищеварения»). 2009. № 4. С. 238–241.
6. Hershcovici Tiberiu, Fass Ronnie Nonerosive Reflux Disease (NERD) — An Update J Neurogastroenterol Motil, 2010, № 1, January, vol. 16. DOI: 10.5056 jnm.2010.16.1.8.
7. Бордин Д. С., Машарова А. А. Эффективность Маалокса при длительной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2008. Том 16. № 5, с. 349–353.
8. Шульпекова Ю. О., Ивашкин В. Т. Антациды и их место в лечении панкреатита // Русский медицинский журнал (прил. «Болезни органов пищеварения»). 2004. № 2, с. 53–56.
9. Reimer C., Sondergaard B., Hilsted L., Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy // Gastroenterology. 2009, July, 137 (1): 80–87.
10. Niklasson A., Lindstr L., Simrn M. et al. Dyspeptic symptoms development after discontinuation of a proton pump inhibitor: a double-blind placebo-controlled trial // Am J Gastroenterol. 2010, 105: 1531–1537.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
Е. Е. Душеба
В. В. Юргель

ОмГМА, Омск

Контактная информация об авторах для перписки: [email protected]

 

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru