Диагноз гэрб что это: Чем же опасна ГЭРБ? Medical On Group Самара

Чем же опасна ГЭРБ? Medical On Group Самара

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по праву считается заболеванием 21 века. Она развивается вследствии заброса (рефлюкса) в пищевод из желудка соляной кислоты и/или дуоденального содержимого (желчи и секрета поджелудочной железы). ГЭРБ не только медицинская, но и социальная проблема. У большинства пациентов диагноз остается неверифицированным (неустановленным) длительное время, что приводит к утяжелению ее течения и более позднему началу лечения, а в ряде случаев – возникновению осложнений. Залогом успешного лечения является активное выявление пациентов.

Факторы риска развития ГЭРБ:

• Избыточная масса тела.
• Заболевания желудка с повышенной секреторной функцией.
• Заболевания пищеварительной системы, проявляющиеся дискинетическими (моторными, двигательными) нарушениями.
• Тяжелый физический труд.
• Беременность.
• Курение.
• Заболевания бронхо-легочной системы, проявляющиеся длительным кашлем, приемом теофиллина.
• Системные заболевания, протекающие с поражением соединительной ткани (системная склеродермия, синдром Шегрена, мезенхимопатии и др.).
• Прием нитропрепаратов, бета-адреноблокаторов, седативных препаратов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Признаки ГЭРБ:

• Частая изжога (жжение, которое возникает в желудке или нижней части грудной клетки и поднимается вверх). При физическом напряжении, изменении положения туловища (наклонах, в положении лежа, после еды), при погрешностях в диете (приеме алкоголя, газированных напитков) типичным является усиление изжоги.
• Ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.
• Отрыжка.
• Боли в эпигастральной области (проекции мечевидного отростка, «под ложечкой») вскоре после еды.
• Срыгивание кислоты.
• Ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи по пищеводу (встречается редко).

Атипичные (внепищеводные) симптомы ГЭРБ:

• Кашель (хронический).
• Ларингит.
• Эрозия зубной эмали и повышенная чувствительность зубов, кариес.
• Синуситы и фарингиты.
• Астма.
• Аспирационная (вследствие заброса соляной кислоты) пневмония.
• Боль в грудной клетке (преимущественно за грудиной), нарушение ритма.
• Неприятный запах изо рта.
• Икота.
• Кривошея и мышечный спазм.

Опасность этого заболевания состоит в том, что, если болезнь не лечить, то через определенное время кислота разрушает слизистую оболочку пищевода. Это приводит к воспалению и появлению поверхностных изъязвлений (эрозий), а в тяжелых случаях – язвенных дефектов пищевода.

Осложнения ГЭРБ:

• Сужение пищевода.
• Пищевод Баретта (предраковые изменения пищевода).
• Кровотечение из язвы или эрозии пищевода.
• Рак пищевода.

Диагностика ГЭРБ:
Внутрипищеводная pH-метрия. Метод дает объективные данные, свидетельствующие о наличии или отсутствии ГЭРБ. Эффективность метода – 85%.

Фиброгастродуоденоскопия пищевода (ФЭГДС) — это вид эндоскопии, оценивающий внутреннюю поверхность слизистой оболочки пищевода, а также двенадцатиперстной кишки и желудка. Возможно проведение биопсии. Эффективность метода – 60%.

Лечение ГЭРБ

При лечении ГЭРБ в первую очередь нужно изменить свою диету, стиль жизни, а также правильно принимать лекарства.

При нечастой изжоге используют антациды. При более тяжелой форме заболевания назначают ингибиторы протонной помпы, снижающие секрецию соляной кислоты и способствующие заживлению язв и эрозий. В схему терапии включают прокинетики (средства, нормализующие двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливающие перистальтику пищевода).

Правила для больных ГЭРБ:

• Нормализовать массу тела.
• Исключить алкоголь, курение, кофе, газированные напитки, выпечку, шоколад, мяту, специи.
• Питаться регулярно маленькими порциями не позже трех часов до сна.
• Исключить острую, жирную, очень горячую, холодную пищу.
• Уменьшить нагрузки на брюшной пресс.
• Не работать в наклон после еды.
• Сильно не затягивать ремни и пояса.
• Приподнять изголовье кровати на 10–15 см.
• Ограничить (при возможности прекратить) прием лекарственных препаратов:

1. Ухудшающих моторику желудочно-кишечного тракта и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (бета-блокаторы, нитраты, миотропные спазмолитики, антидепрессанты, теофиллины, прогестерон).
2. Повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, антихолинэргические препараты, тетрациклины, хинидин, антагонисты кальция 1 и 2 поколений).

При проявлении симптомов ГЭРБ необходима консультация врача-гастроэнтеролога для назначения адекватного лечения, что позволит избежать осложнений.

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) – лечение, симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) в «СМ-Клиника»



Врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, врач-гепатолог, врач высшей категории Специализируется в области острых и хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей и кишечника. Проводит лечение аутоиммунных и функциональных заболеваний органов пищеварения. Задать вопрос Записаться на прием Посмотреть отзывы

---

Нужна дополнительная информация?

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Изжога является основным симптомом рефлюкс-эзофагита или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – хронического заболевания, которое выражается в поражении нижнего отдела пищевода из-за попадания в него содержимого желудка.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, боли в области грудины, кислая отрыжка, срыгивание, тошнота, болезненное и затрудненное прохождение пищи, дискомфорт после приема пищи, метеоризм. Погрешности в диете (употребление жирного, газированных напитков, алкоголя), курение, физические нагрузки, ношение одежды с тугим поясом могут провоцировать усиление симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – одно из самых распространенных заболеваний пищевода, эпизодически его симптомы, в первую очередь изжога, возникают у половины взрослого населения страны, мужчины и женщины болеют одинаково часто, как правило в возрасте от 20 до 45 лет.

ГЭРБ – болезнь коварная, без должного лечения она может привести к серьезным осложнениям, в том числе к раку пищевода. Опасность усугубляется тем, что несмотря на массу малоприятных симптомов, портящих им жизнь, многие люди не спешат обращаются к врачу, предпочитая приглушать симптомы таблетками от изжоги.

Причины возникновения и течение ГЭРБ

Факторами способствующими развитию ГЭРБ считаются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) стресс, ожирение, беременность, курение, прием некоторых лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.).

Непосредственной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является длительный контакт желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Нарушение моторики приводит к тому что кислая желудочная среда не только попадает в пищевод, но и находится там длительное время.

Неправильная работа (слабость) нижнего пищеводного сфинктера, который должен препятствовать обратному движению масс, обуславливает попадание желудочного содержимого в пищевод, а недостаточная перистальтика пищевода и снижение пищеводного клиренса являются причиной медленного опорожнения желудка и вывода этой агрессивной среды. Подобный дисбаланс защитных функций и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

Длительное воздействие кислоты и желчи на слизистую пищевода приводит к ее хроническому воспалению и эрозивно-язвенным изменениям, очаги измененной слизистой нижних отделов пищевода часто служат источником роста раковой опухоли.

На начальных стадиях заболевания отмечают отдельные области эрозии дистального отдела пищевода, на второй стадии отдельные очаги воспаления сливаются в общую область, далее на третьей стадии воспалительный процесс охватывает всю поверхность слизистой, появляются язвы. Четвертая стадия — это хроническая язва пищевода, стеноз, цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта).

Больные рефлюксной болезнью подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др).

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Для диагностики ГЭРБ используется различные методы. Основным методом является эндоскопический — он позволяет получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести. Гистологический анализ биоптатов слизистой оболочки пищевода дает дополнительную информацию с степени дистрофических изменений эпителиального слоя.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет выявить рефлюкс как таковой, т. е. зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод. Рентгенологическое исследование пищевода также может указать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма диафрагмы.

Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) — позволяет оценить сократительную активность пищевода, изучить показатели движения его стенки и деятельности пищеводных сфинктеров.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни.

Правильно подобранная антирефлюксная терапия позволяет уменьшить рефлюкс, снизить повреждающие свойства рефлюктата (желудочного содержимого), улучшить пищеводный клиренс и защиту слизистой оболочки пищевода.

В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.

При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.

Следует иметь в виду, что многие антацидные препараты содержат в своем составе большое количество алюминия, и соответственно длительный, бессистемный их прием приводит к накоплению его в организме, что в старости увеличивает риск развития болезни Альцгеймера.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Вопрос об оперативном лечении ГЭРБ возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям, но не устраняет причину заболевания.

Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас больше года продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом.

Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания: кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги которые успешно проводят хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Узнать подробности и записаться на прием к специалисту вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72

Наши преимущества:

Более 120 ведущих гастроэнтерологов и хирургов

Все специалисты
в одной клинике

Передовое медицинское оборудование

Гарантия качества обслуживания

Хотите, мы Вам перезвоним?

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации » Медвестник

— Александр Сергеевич, какова распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мире и нашей стране?

— Точная статистика распространенности ГЭРБ неизвестна — ввиду того, что клинические проявления заболевания разнообразны, а данные, как правило, основаны на учете только одного его симптома — изжоги. Во-первых, есть ряд других клинических проявлений, которые не учитываются, а во-вторых, очень часто люди вообще не рассматривают изжогу как проявление заболевания, не обращаются к врачу и самостоятельно принимают препараты, снимающие симптомы.

Количество лекарств, которое продается по всему миру для лечения ГЭРБ, очень большое, хотя верифицированный диагноз установлен не у всех.

Даже с учетом этих обстоятельств, согласно статистике, во всем мире распространенность заболевания составляет от 8 до 33%, в зависимости от страны. ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации или, как ее иногда называют, болезнью «западного образа жизни», которая включает в себя неправильное питание, фастфуд, а также избыточный вес. В восточных странах ее распространенность меньше, но и там в связи с изменением образа жизни в последнее время уровень заболеваемости растет, причем достаточно быстро. Двадцать восемь исследований, изучающих эпидемиологию ГЭРБ, показали, что распространенность этого заболевания составляет 18,1-27,8% в Северной Америке, 8,8-25,9% в Европе, 2,5-7,8% в Восточной Азии, 8,7-33,1% на Ближнем Востоке, 11,6% в Австралии, 23,0% в Южной Америке, 11,9% в Турции.

В России, согласно нескольким исследованиям, от ГЭРБ страдают от 18 до 46% взрослого населения. Заболеваемость неуклонно растет, и в период с 1995 года отмечается примерно 50%-ное увеличение числа больных в США, Европе и в Восточной Азии. Почему это происходит — однозначно сказать сложно, так как на это влияет множество факторов. Однако если сопоставить динамику роста числа людей с избыточной массой тела и ожирением с динамикой роста числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, мы увидим очень тесную корреляцию. Следовательно, мы можем предположить, что причиной роста уровня заболеваемости ГЭРБ является увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением, хотя, повторюсь, данная динамика обусловлена не только этим.

Очень часто и врачей, и пациентов интересует такая проблема, как пищевод Баррета — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациентов тревожит этот диагноз, поскольку пищевод Баррета в ряде случаев является предраковым заболеванием. Несмотря на то что число больных пищеводом Баррета увеличивается, глобально — это не распространенная болезнь. Нельзя говорить о том, что пациенты с ГЭРБ обязательно будут иметь в качестве осложнения пищевод Баррета. Примерно у 8% пациентов с ГЭРБ выявляется пищевод Баррета, но при низкой степени дисплазии карцинома пищевода может сформироваться менее чем у 0,5%, а в отсутствие дисплазии — у 0,1%. При высокой степени дисплазии риск повышается. Чтобы говорить о статистике пищевода Баррета, нужно прежде всего использовать точное определение этого состояния. И, безусловно, устанавливать правильный диагноз, чтобы, с одной стороны, не пропустить грозные осложнения, а с другой— не вызывать неоправданную тревогу у пациента. Правильный диагноз — это основа правильного лечения пациента и профилактики развития аденокарциномы пищевода.

— В чем клинические отличия «типичных» и «нетипичных» проявлений ГЭРБ?

— У любого врача и пациента наличие изжоги ассоциируется с гастроэзофагеальным рефлюксом, с неприятным жгучим чувством, которое существенно снижает качество жизни больного. Изжога может возникать ночью, нарушать сон и привести к снижению работоспособности. ГЭРБ может ухудшить качество жизни в большей степени, чем, например, такое серьезное заболевание, как гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь — социально значимое заболевание, причина инвалидизации, смертности. ГЭРБ, к счастью, не приводит к последствиям подобного рода, но при этом качество жизни пациентов с ГЭРБ снижается колоссально.

Следующий по порядку симптом, который понятен врачам и пациентам, это отрыжка либо воздухом, либо кислым содержимым. При развитии выраженного воспаления в пищеводе у пациентов появляются боли при проглатывании — одинофагия, которая является надежным признаком развития эрозивного эзофагита. Эти симптомы типичны для ГЭРБ.

Есть также нетипичный пищеводный симптом — боль в грудной клетке, причем ее локализация такая же, как при болях в сердце, но с патологией сердца она не связана, и это часто приводит к диагностическим сложностям. Поэтому необходимо помнить, что боли в грудной клетке могут также быть признаком патологии пищевода, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Встречаются внепищеводные проявления, которые развиваются в результате гастроэзофагеального рефлюкса, но патологический процесс при этом локализуется не только в пищеводе, но и, например, в бронхолегочной системе. У пациентов с ГЭРБ может, в частности, появляться кашель, связанный с возможным забросом содержимого желудка в ротовую полость и его аспирацией. Может даже наблюдаться затруднение дыхания либо за счет аспирации, либо из-за рефлекса, который возникает на слизистой оболочке пищевода и передается на бронхи, что может привести к бронхообструкции.

Очень часто у пациентов с ГЭРБ присутствуют оториноларингологические проявления. Ларингиты, фарингиты могут стать симптомами этого заболевания, некоторые авторы упоминают даже возможность развития синусита, но в меньшей степени. Боль в горле, першение, осиплость довольно часто встречаются при ГЭРБ. Причина кроется в повреждающем воздействии рефлюктата на слизистую оболочку. Эти симптомы требуют очень тщательного анализа и расшифровки. Конечно, не каждый ларингит и фарингит — это результат гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но если эти проявления возникают на фоне изжоги, то связь весьма вероятна. Если симптомы появляются без изжоги, то требуется дополнительное обследование, в частности 24-часовая импеданс-рН-метрия пищевода. Необходимо обращать внимание на внепищеводные проявления, но при этом не переоценивать их и грамотно дифференцировать.

— Александр Сергеевич, какие рекомендации по ведению и лечению пациентов с ГЭРБ на сегодняшний день актуальны?

— Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом содержимого желудка в пищевод вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов, снижающих качество жизни пациента.

Существует основное руководство по лечению пациентов — клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, опубликованные в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Я рекомендую всем специалистам обращаться к материалам, которые публикуются в этом журнале, они проходят рецензирование у ведущих отечественных и зарубежных специалистов, и можно быть уверенным в их чрезвычайно высоком качестве. Все клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации регулярно обновляются профессиональным сообществом. Последние рекомендации по лечению ГЭРБ были опубликованы в 2017 году, и, согласно установленному порядку, в 2020 году будет представлена их обновленная редакция.

— Какие существуют особенности в современных методах диагностики и лечения заболевания?

— Прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ существует, хотя он и не поспевает за растущим числом пациентов как с типичными, так и с нетипичными проявлениями болезни. Врачи, решая вопросы диагностики и леча пациентов, сталкиваются с такими проблемами, как рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то есть сохранение симптомов на фоне проводимого лечения, осложнения рефлюксной болезни. При этом прогресс в развитии подходов к терапии впечатляющий: мы можем вылечить этих пациентов гораздо быстрее, чем это было раньше.

Несколько десятков лет назад длительность терапии эрозивного эзофагита начиналась от трех месяцев, причем лечение было очень нагрузочным для пациентов, включало в себя массу процедур, а результаты не отличались эффективностью. Сегодня мы имеем в арсенале действенное средство, которое позволяет снизить секрецию соляной кислоты желудочного сока — это ингибиторы протонной помпы. С их помощью сроки терапии сократились, но нельзя забывать, что курс терапии необходимо соблюдать полностью.

В Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова в многопрофильной Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х.Василенко успешно работает центр по изучению хронических заболеваний пищевода, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основываясь на богатых традициях отечественной медицины, мы внедрили в повседневную практику новейшие технологии и методики, позволяющие существенно повысить эффективность лечения больных с ГЭРБ, получили новейшие научные данные, расширяющие наше представление о болезни и возможностях терапии.

Основной методикой диагностики эрозивного эзофагита и пищевода Баррета является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только оценить тяжесть эзофагита, но и получить биоптаты слизистой оболочки для исключения эозинофильного эзофагита и аденокарциномы пищевода. Существуют методы «золотого стандарта» для диагностики и контроля системности терапии ГЭРБ. Это 24-часовая pH-метрия, которая позволяет обнаружить кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, импеданс-рН-метрия внутрипросветная и импедансометрия слизистой оболочки пищевода. Внутрипросветная импеданс-рН-метрия позволяет выявить различные типы ГЭРБ, изучить физические характеристики рефлюктата и рассчитать клиренс, то есть способность пищевода очищаться от рефлюктата. Импедансометрия слизистой оболочки пищевода — это абсолютно новый метод, который позволил нам существенно расширить понимание природы воспаления слизистой оболочки и индивидуализировать терапию.

В качестве высокотехнологичного метода, позволяющего диагностировать функциональное состояние пищевода, то есть выявить индивидуальные характеристики, которые приводят к развитию заболевания, мы применяем манометрию пищевода высокого разрешения. Данный метод изучает качественные и количественные показатели давления в пищеводе, перистальтическую активность, изучает резерв сократительной способности грудного отдела пищевода, визуализирует преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Метод является основополагающим в понимании тех процессов, которые приводят к заболеванию, так как в основе ГЭРБ лежат нарушения двигательной функции.

Все описанные методики применяются в ежедневной практике Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Сеченовского Университета. Кроме того, врачи наших пульмонологического и кардиологического отделений имеют большой опыт в диагностике и лечении внепищеводных проявлений рефлюксной болезни.

В настоящее время мы уделяем очень большое внимание изучению микробиоты пищевода. В рамках первого исследования, которое мы провели в Российской Федерации, были установлены особенности микробного состава пищевода и желудка у пациентов с ГЭРБ в сравнении со здоровыми людьми. Для многих это покажется неожиданным: было принято считать, что в пищеводе нет бактерий, в то время как на самом деле они там существуют. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью состав микробиоты пищевода меняется, а после терапии ингибиторами протонной помпы нормализуется. Мы считаем, что данное открытие прокладывает новую дорогу в понимании механизма воспаления слизистой оболочки, и эта гипотеза продолжит активно разрабатываться. Я думаю, что в ближайшее время мы сможем предложить новые рекомендации по комплексному медикаментозному лечению пациентов с ГЭРБ.

— Какова роль врача в приверженности пациента к срокам в лечении ГЭРБ?

— Как я уже говорил, существуют принятые стандарты и рекомендации по ведению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. «Золотым стандартом» является назначение пациенту ингибиторов протонной помпы, то есть средств, которые снижают до оптимального показателя уровень секреции соляной кислоты в желудке. Показано, что применение данного класса антисекреторных препаратов позволяет эффективно устранить клиническую симптоматику, привести к заживлению эрозий пищевода и предупредить развитие осложнений.

Среди принципов назначения ингибиторов протонной помпы выделяют прежде всего необходимость соблюдения сроков проведения основного и поддерживающего курсов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если у пациентов только изжога, но нет эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании, то ингибиторы протонной помпы следует назначать на четыре недели. Если же эрозивный эзофагит выявляется, то в зависимости от количества эрозий (они могут быть единичными или множественными) сроки увеличиваются до 8 недель.

Если имеются осложнения ГЭРБ, то лечение должно проводиться не менее 8 недель, причем в двойной дозе. При этом обязательно показана поддерживающая терапия, потому что, если пациенту с эрозивным эзофагитом ее не проводить, то риск возникновения рецидива будет чрезвычайно высок. Таким образом, первый принцип терапии — это соблюдение сроков лечения. Второй принцип — это пересмотр и индивидуализация терапии в соответствии с ответом на инициальный курс лечения, направленный на индукцию ремиссии. Если у пациента не наступает ремиссия, не наблюдается положительная динамика, не купируется изжога или не заживают эрозии, то следует проанализировать всю клиническую картину и провести дополнительное обследование, в частности 24-часовую импеданс-рН-метрию для того, чтобы убедиться, что диагноз был установлен верно.

Среди причин неэффективности лечения ГЭРБ на первом месте стоит несоблюдение пациентом рекомендаций врача. Избыточная масса тела является основным фактором риска, поэтому снижение массы тела, соблюдение диетических предписаний и рекомендаций по здоровому образу жизни являются основой повышения эффективности лечения ГЭРБ.

Очень важно повышать приверженность пациента назначенной терапии. Прием лекарственных препаратов должен осуществляться в соответствии с рекомендациями. Если пациент игнорирует указания врача по приему лекарства, то может сложиться впечатление, что сам препарат неэффективен. Очень важно не увеличивать дозу ингибитора протонной помпы без достаточных на то оснований. В клинической практике мы наблюдаем, что это зачастую не ведет к улучшению результатов, а, наоборот, приводит к снижению эффективности терапии, поэтому важно обращаться к рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, где прописаны все алгоритмы.

Если говорить о том, как «заставить» пациента выполнять рекомендации врача, следует упомянуть о том, что для начала следует назначать препарат, быстро и эффективно купирующий симптомы. Например, среди пациентов, которые принимали эзомепразол, доля тех, кто отметил удовлетворенность приемом этого препарата, была очень высока. И наиболее распространенной причиной такой положительной оценки было уменьшение или отсутствие симптомов. При выборе врачом конкретного препарата из всего класса ингибиторов протонной помпы следует, в первую очередь, обращать внимание на эффективность лекарства в отношении купирования симптомов и заживления эрозий пищевода. Эзомепразол демонстрирует поддержание симптоматической ремиссии более чем у 90% больных. Для врача очень важно, чтобы не только купировалась симптоматика, но и заживали эрозии в пищеводе, потому что это одно из проявлений ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы — это препараты выбора для лечения эрозивного эзофагита, именно они приводят к заживлению эрозий. На фоне ежедневного приема 40 мг эзомепразола заживление дефектов слизистой оболочки через четыре недели составляло 82%, а через 8 недель — 94%. Это довольно высокий уровень.

Есть еще ряд обстоятельств, которые следует учитывать: пациенты по-разному метаболизируют ингибиторы протонной помпы — у некоторых они усваиваются быстро, у некоторых медленнее, от этого может быть разный эффект от препарата. Мы не можем изучить генотип пациентов на амбулаторном этапе, но в случае, если у врача складывается впечатление, что ингибиторы протонной помпы не эффективны, то, прежде чем их отменять, следует провести дополнительное обследование— 24-часовую рН-метрию.

Некоторое время назад было проведено очень важное исследование, определившее стратегию лечения пациентов с ГЭРБ на многие годы вперед. Это международное исследование LOTUS, в рамках которого десятки европейских центров проводили сравнение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни методом фундопликации и длительного приема оригинального препарата эзомепразола. Эти группы были очень строго рандомизированы, и оказалось, что в течение пяти лет результаты лечения пациентов, получавших оригинальный препарат, были не только не хуже, а по ряду показателей даже лучше, чем таковые у пациентов, которым была проведена фундопликация. Это продемонстрировало преимущество приема оригинального препарата эзомепразола в вопросе поддержания длительной ремиссии данного заболевания.

В заключение я ещё раз хочу подчеркнуть высокую актуальность дальнейшего изучения проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прогресс в лечении пациентов с ГЭРБ зависит прежде всего от умения поставить правильный диагноз, в том числе с использованием современных методик, а также назначения высокоэффективных лекарственных средств.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Причины возникновения, симптомы, лечение в Мариуполе

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одно из наиболее рас­пространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25-50 % случаев требует применения кислотоснижающих препаратов в течение всей жизни.

Начало третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом ГЭРБ в развитых странах мира (в 4-5 раз), что позволяет рассматривать ее как сво­еобразную «проблему третьего тысячелетия». Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска ГЭРБ, как ожирение, а также с сидячим образом жизни и изменением состава пищи. В развитых странах мира, к которым можно отнести и Украину с Мариуполем, распространен­ность ГЭРБ может достигать 40-50 % среди всего взрослого населения.

Определение и классификация ГЭРБ

ГЭРБ — это хроническое заболевание, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод, что приво­да к возникновению симптомов, ухудшающих качество жизни пациента, независимо от того, сопровождаются они видимым повреждением стенки пище­вода или нет.

ГЭРБ была признана отдельной нозологической единицей еще в се­редине 1930-х годов, а в 1946 г. Эллисон впервые ввел термин «рефлюкс- эзофагит», признавая этим самым, что раздражающий желудочный сок забрасывается в пищевод и вызывает там повреждение. Со временем, когда клиницисты более детально ознакомились с этой патологией, стало ясно, что большинство пациентов с симптомами рефлюкса не имеют эндоскопи­ческих изменений слизистой.

Поэтому в настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления. Традиционно осложнением ГЭРБ считают пищевод Барретта.

Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов (1998 г.), согласно которой выделяют 4 степени их тяжести — А, В, С и D.

Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое рефлюкс-эзофагитзначение в опреде­лении тактики и сроков их лечения.

1.Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом) — около 35 % всех случаев.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

• Пептическая язва пищевода
• Кровотечение
• Стриктуры пищевода.

2.Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ
без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ) — около 60 % случаев.

3.Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Проявления ГЭРБ классифицируются на пищеводные симптомы с повреждением или без повреждения пищевода, и на внепищеводные симптомы с установленной или предположительной связью.

Причины ГЭРБ разнооразны:

Ведущим фактором выступает нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
диафрагмальная грыжа. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами являются ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболе­ваний органов пищеварения (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, ан­тагонисты Са, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирур­гическое вмешательство или пневмокардиодилатация и др.

Основным фактором развития симптомов ГЭРБ и по­вреждения пищевода выступает соляная кислота. Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод.

Эрозивная и неэрозивная ГЭРБ

Как уже было сказано выше, выделяют две основные клинические формы ГЭРБ — эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и не эрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления.
Характерными типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым (регургитация).

Изжога — это ощущение жжения за грудиной, которое распространяется вверх, по направлению к шее. Она проявляется вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пи­щевода.

Кислая регургитация описывается как ощущение обратного тока желудочного содержимого с образованием кислого привкуса во рту.

Считается, что вероятность ГЭРБ высока, если изжога возникает с частотой не менее 2 раз в неделю, однако ее нельзя исключить и при бо­лее редкой частоте изжоги. Таким образом, пациенты, у которых симпто­мы появляются с частотой дважды в неделю на протяжении 4 — 8 недель и более, должны рассматриваться как имеющие ГЭРБ.

Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими фак­торами наличия или отсутствия эзофагита. Поэтому различить эрозивную ГЭРБ и НЭРБ только на основании симптомов невозможно. Однако длитель­ность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Бар­ретта — состояния, при котором в 50-100 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода.

Отсутствие типичных симптомов не исключает диагноз ГЭРБ.

Атипичные симптомы ГЭРБ:

Пищеводные:

• Загрудинная боль не кардиального генеза
• Необструктивная дисфагия

Внепищеводные:

• Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель,
• повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких
• Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия
• Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.

Диагностика и диагностические критерии ГЭРБ.

Методы диагностики ГЭРБ. которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Исходя из современных подходов, ГЭРБ следует относить к заболеваниям при которых акцент делается не на инструментальную или лабораторную диагностику, а в первую очередь на клинику (жалобы пациента).

Методы диагностики ГЭРБ

Неинвазивные:

• Оценка клинических проявлений
• ИПП-тест
• Рентгенологическое исследование
• Сцинтиграфия пищевода

Инвазивные:

• Верхняя эндоскопия (включая хромоэндоскопию с биопсией при подозрении на пищевод Барретта)
• 24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг
• 4-часовой рН-импеданс-мониторинг
• 8-часовой пищеводный мониторинг с помощью капсулы Браво
• Пищеводная манометрия
• Интрагастральная рН-метрия (для оценки риска развития ГЭРБ и эффективности ее лечения)

При отсутствии тревожных симптомов у молодых паци­ентов (до 40 лет, в США — до 50 лет) при продолжительности изжоги до 5 лет ЭГДС не проводится и диагноз ГЭРБ должен быть предварительно выставлен пациенту на основании наличия типичных симптомов — изжо­ги и/или регургитации.

Тревожные симптомы, требующие при ГЭРБ обязательной эндоскопии

• Дисфагия
• Одинофагия
• Потеря веса
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Анемия
• Тошнота и рвота

Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специаль­ные опросники по признаку наличия изжоги. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мони­торингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73 % до 92 %. В таблице 7.6 приведен один из таких опросников. Если па­циент отвечает «Да» хотя бы на один из представленных вопросов, то, скорее всего, у него имеется ГЭРБ.

Опросник для выявления ГЭРБ:

• Часто ли вы ощущаете изжогу (ощущение жжения, которое распространяется от желудка или от низа грудной клетки вверх по направлению к шее)?
• Прерывает ли изжога вам сон?
• Бывает ли так, что пища проглатывается с трудом или с болезненными ощущениями?
• Бывает ли иногда так, что съеденная пища возвращается обратно в рот?
• Часто ли вы ощущаете кислый привкус во рту?
• Имеете ли вы привычку после еды употреблять щелочную минеральную воду, соду, молоко или антацидные препараты?
• Часто ли вы ощущаете жжение за грудиной или бывают ли у вас кислые (или воздушные) отрыжки?
• Бывает ли у вас чувство дискомфорта и/или болей в верхней части живота и/или за грудиной?
• Усиливаются ли такие симптомы после того, как вы ложитесь или наклоняетесь вперед?

После того, как на основании жалоб больного предполагается ГЭРБ, должно быть назначено эмпирическое лечение одним из ингибиторов протон­ной помпы в полной дозе.

Тест и ингибитором протонной помпы (ИПП-тест).

Заключается в эм­пирическом 2-недельном назначении стандартной дозы омепразола (20 мг) и оценки результатов лечения. Чувствительность ИПП-теста в диа­гностике ГЭРБ (НЭРБ) составляет 70-80 %. К несомненным преимуществам ИПП-теста относят неинвазивность и безвредность, а также выраженный те­рапевтический эффект в случае наличия ГЭРБ. Более того, во многих случа­ях ИПП-тест оказывается положительным (полное исчезновение симптомов) тогда, когда наличие ГЭРБ не подтверждается никакими другими инструмен­тальными методами. То есть, в таких случаях его можно рассматривать как диагностический метод выбора.

Чувствительность ИПП-теста зависит от того, какой препарат и в какой дозе применяется. Результаты ИПП-теста с использованием наиболее мощ­ных ИПП — рабепразола (Париета) и эзомепразола (Нексиума) при диагно­стике ГЭРБ с высокой достоверностью можно оценивать уже на 3-4-й день приема ИПП. Положительный ИПП-тест служит косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ.

Эндоскопия.

К сожалению, рутинная эзофагоскопия при НЭРБ не толь­ко не оказывает диагностической помощи, но может являться фактором, не­гативно воздействующим на формирование правильного диагноза и соответ­ствующего лечения, поскольку у таких больных визуально определяемых изменений пищевода нет. Поэтому во многих случаях при типичной клинике ГЭРБ специального проведения эндоскопии не требуется.

Согласно современным представлениям, эндоскопия при ГЭРБ обычно показана только в определенных случаях.

Основная цель эндоскопии — установление степени рефлюкс- эзофагита, что необходимо для определения дозы ИПП и продолжитель­ности лечения, выявление пищевода Барретта или аденокарциномы пи­щевода, выявление не рефлюксных причин изжоги (эзофагиты различного генеза и др.).

Показания для проведения эндоскопии/биопсии пищевода при ГЭРБ:

• Наличие тревожных симптомов
• Лица в возрасте старше 40 лет
• Длительный анамнез болезни (5 лет и более)
• Неэффективность лечения двойными дозами ИПП
• Неясный диагноз или наличие атипичных симптомов
• Установление/подтверждение пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода
• Установление не рефлюксных причин изжоги (не рефлюксные эзофагиты и др.)
• В комплексе предоперационной подготовки

При подозрении на пищевод Барретта, особенно при длительном анамне­зе заболевания, показана хромоэндоскопия с метиленовым синим. Цель хромоэндоскопии — выявление избирательно окрашенных участков кишечной мета­плазии и последующая биопсия этих участков.

24-часовой внутрипищеводный рН-мониторинг.

Этот метод являет­ся основным методом подтверждения ГЭРБ, позволяющим доказать связь симптомов (как типичных, так и атипичных) с желудочно-пищеводным рефлюксом.

На сегодня рН-мониторинг рассматривается как наиболее эф­фективный метод подтверждения ГЭРБ и приближается к «золотому стандарту».

Беззондовый 48-часовой рН-мониторинг (капсула Браво).

Наиболее точ­ные данные получаются при радиотелеметрическом беззондовом рН-тесте с помощью капсулы Браво, которая позволяет удлинить срок мониторинга до 48 часов и более комфортна для больного, так как исключает дискомфорт, свя­занный с трансназальным введением зонда.

Пищеводный импеданс-мониторинг.

Рефлюкс определяется путем ре­гистрации изменений электрического сопротивления интралюминального содержимого пищевода. Позволяет фиксировать эпизоды рефлюкса, независимо от рН рефлюксата, поэтому в сочетании с рН-мониторингом считается наибо­лее информативным методом диагностики ГЭРБ.

• При типичных симптомах ГЭРБ (изжога, регургитация) у пациентов с нормальной эндоскопической картиной, которые не дают адекватного ответа на анти секреторную терапию (двойные дозы ИПП)
• При атипичных экстраэзофагеальных симптомах, для которых вероятна связь с рефлюксной болезнью (для первичного диагноза или после курса пробного лечения):
• Боль в грудной клетке предположительно пищеводного происхождения
• Легочные симптомы — кашель, астма, повторная аспирационная пневмония
• Отоларингологические симптомы — охриплость, ларингит.
• Для оценки эффективности лечебного режима (медикаментозная терапия, хирургическое лечение)
• Предоперационное подтверждение ГЭРБ

Пищеводная манометрия.

Дает возможность измерить давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Имеет большое значение при про­ведении дифференциальной диагностики ГЭРБ, особенно при рефрактерной ГЭРБ, не отвечающей на двойные дозы ИПП. Наравне с эндоскопией пока­зана в качестве метода определения локализации НПС перед установкой рН- датчика для суточного мониторинга. Интраоперационный манометрический контроль позволяет значительно повысить эффективность фундопликации.

Интрагастральная рН-метрия.

Желудочная рН-метрия информативна для определения эффективности лечения ГЭРБ антисекреторными препарата­ми, в первую очередь — ИПП. Влияние на желудочную кислотность, подсчи­танное как процент времени в течение суток, когда рН превышает 4.0, являет­ся прекрасным маркером эффективности ИПП при лечении ГЭРБ.

Следует помнить, что изжога может наблюдаться и при других заболева­ниях, когда ГЭРБ нет. В таких случаях надо проводить дифференциальный диагноз. Если имеет место эзофагит не рефлюксной природы, то должны быть рассмотрены такие состояния, как лекарственный эзофагит, некоторые кож­ные заболевания, эозинофильные эзофагиты, о которых более подробно будет сказано ниже, в разделе «рефрактерная ГЭРБ». Воспаление пищевода может возникнуть при болезни Чагаса или идиопатической ахалазии вследствие ста­за и ферментации пищи. Это приводит к возникновению изжоги, не связанной с желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации изжога, как правило, ассоциируется с дисфагией и регургитацией непереваренной пищи. Симпто­мы неэрозивной ГЭРБ могут перекрещиваться с симптомами функциональ­ной диспепсии. Решающее значение имеют данные рН-мониторинга, патоло­гический гастроэзофагеальный рефлюкс свидетельствует в пользу ГЭРБ.

В тех случаях, когда структурных изменений пищевода нет, а данные рН- импеданс-мониторинга и пищеводной манометрии нормальные, ставится диа­гноз функциональной изжоги.

Лечение ГЭРБ:

Лечение ГЭРБ представляет собой достаточно сложную задачу. Это связа­но с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, склонным к рецидивированию.

Следует сказать, что, правильно используя современные наиболее мощ­ные кислотопонижающие средства — ИПП, добиться быстрого клинического эффекта и заживления эрозивного эзофагита в подавляющем большинстве случаев не представляет каких-либо сложностей. Однако проблема заключа­ется в том, что если больной не меняет образ жизни и диету, после отмены медикаментов рецидивы ГЭРБ возникают у большинства больных. В связи с этим, в 25-50 % случаев требуется применения кислотопонижающих препа­ратов в течение всей жизни.

Основные цели лечения ГЭРБ — максимально быстрая ликвидация клинических и эндоскопических проявлений болезни, устранение имею­щихся осложнений и уменьшение риска их возникновения, предотвраще­ние рецидивов болезни, улучшение качества жизни пациентов.

Для этого, наряду с рекомендациями относительно образа жизни, приме­няется медикаментозная терапия, а иногда может потребоваться и хирургиче­ское лечение.

Немедикаментозное лечение ГЭРБ.

Во всех случаях пациенту следует рекомендовать модификацию образа жизни, направленную на борьбу с фак­торами риска ГЭРБ. В первую очередь, необходимо исключить курение и нор­мализовать массу тела. Следует избегать употребления продуктов и напитков, способствующих повышенной выработке желудочной кислоты и ослаблению давления в области НПС, таких как кофе, чай, кола, жирная, острая пища, пряности, маринады, цитрусовые, помидоры, зеленый лук, перец, чеснок, шоколад. Противопоказаны также алкогольные напитки, кислые фруктовые соки, сухие вина, пиво. Такие продукты, как горох, фасоль, бобы, капуста, способствуют повышенному газообразованию в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного давления, поэтому от употребления этих про­дуктов больным с ГЭРБ желательно воздержаться.

Основные методы лечения ГЭРБ

Немедикаментозные

• Модификация образа жизни (режима и диеты)

Медикаментозные

• ИПП
• Н-гистаминоблокаторы
• Антациды (Маалокс)
• Другие (баклофен, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, цитопротекторы, холестирамин, антидепрессанты, спазмолитики)

Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)

• Фундопликация
• Гастропликация
• Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта)
• Введение в НПС специального полимера (Энтерикс)
• Установка специального запирательного устройства

Пациенты должны избегать переедания и не есть за 2-3 часа до сна. Значительно уменьшить интенсивность ночных рефлюксов может подъем приподнятое положение в кроватиголовной части кровати с помощью подставок. При этом надо помнить об одном нюансе. Достигая возвышенного положения туловища с помощью несколь­ких подушек, можно, наоборот, увеличить вероятность рефлюкса, так как при этом тело несколько сгибается, и повышается внутрибрюшное давление, ко­торое способствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод. Поэтому для того, чтобы приподнять головной конец кровати на 15-25 см, до­статочно подложить что-нибудь под ее ножки.

Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема пре­паратов, которые снижают тонус НПС (теофиллин, прогестерон, нитраты, ан­тагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной повреждения слизистой оболочки (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Желательно избегать нагрузки на мышцы брюшного прес­са. работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней и т.п. Одна­ко эти мероприятия оказывают определенный эффект только при легких формах ГЭРБ. В большинстве случаев приходится прибегать к медикаментозному лечению.

Медикаментозное лечение ГЭРБ.

Наиболее эффективным методом ле­чения ГЭРБ является уменьшение агрессивности рефлюксата, то есть по­давление выработки или связывание кислоты. Чем меньше кислоты ретро­градно забрасывается в дистальный пищевод, тем быстрее и полнее купиру­ется основные клинические симптомы ГЭРБ и заживают эрозивные изме­нения пищевода.

Современ­ное лечение ГЭРБ основывается на принципе подавления кислоты: «чем сильнее, тем лучше».

Независимо от выраженности симптомов и эндоскопической картины, ле­чению подлежат все пациенты.

Препаратами выбора в лечении ГЭРБ являются ИПП, способные удержи­вать внутрижелудочный рН в течение 16-18 часов в сутки. Гораздо реже применяются Н,-гистаминоблокаторы и антациды.

В легких случаях для симптоматического лечения эпизодической изжоги могут применяться антацидные препараты.

С чем, как правило, не идет пациент к врачу?

КАШЕЛЬ, НАСМОРК, ЛАРИНГИТ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И… ИЗЖОГА. КАЗАЛОСЬ БЫ — КАШЕЛЬ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОСТУДНЫМ, НАСМОРК ВРЕМЕННО АЛЛЕРГИ­ЧЕСКИМ, ГОЛОС МОЖНО СОРВАТЬ, А ИЗЖОГА И ВОВСЕ — У КОГО ЕЕ НЕТ С НАШИМ-ТО ПИТАНИЕМ? ОДНАКО СОВОКУПНОСТЬ ЭТИХ СИМПТОМОВ, ДА ЕЩЕ И СНАБЖЕННАЯ БОЛЬЮ В ПОДРЕБЕРЬЕ (СЛОВНО СЕРДЦЕ ПОШАЛИВАЕТ) ОЗНАЧАЕТ ВОВСЕ НЕ ПРОСТУДУ, НЕ АЛЛЕРГИЮ И НЕ СТЕНОКАРДИЮ. В ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ТАКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗНИКАЕТ ПРИ ГЭРБ — ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.

ГЭРБ относится к кислотозависимым забо­леваниям, и, как правило, возникает по причине заброса кислоты желудка в пищевод. Фактически, при понижении давления в сфинктере пи­щевода желудок выбрасывает кислоту в нижнюю треть пищевода, что вызы­вает изжогу и болевой синдром. Кроме того, гастроэзофагеальному рефлюксу могут способствовать изменения химического состава слюны и слизи, по­вышение внутрибрюшного давления, нарушение моторики желудка.

Статистика гласит, что наиболее подверженными рефлюксу являются тучные люди, любители поесть, осо­бенно ночные «чревоугодники», заядлые кофеманы, любители алкоголя и злостные курильщики. Но по факту получается, что одним из провокато­ров коварной рефлюксной болезни становится повышение материаль­ного благосостояния и улучшение ка­чества жизни — человек становится тенив, меньше двигается, больше ест. А с учетом засилья рекламы на телевидении, еще и занимается самолечени­ем симптомов, не особо разбираясь в причинах их возникновения.

А враг в тылу!

Тем временем ГЭРБ по количе­ству совершенно, на первый взгляд, не связанных с ней проявлений, чуть ли не чемпион коварства. Ведь даже бронхиаль­ная астма может ока­заться вовсе не легочным заболеванием, а симптомом рефлюк­са! На Западе уже давно стали рассматривать эту болезнь как серьезную, требу­ющую глубокого изучения. Информации об этом все больше в открытых источниках, как следствие — охотнее обращающиеся пациенты, больше правильных диа­гнозов.

Отечественная медицина пока только привыкает к тому, что больной пищевод горлу покоя не дает. Чем страшна неверная диагности­ка ГЭРБ? изжога к примеру, препараты, по­казанные астматикам, направленные на расширение бронхов и облегчение дыхания, вызывают резистентность. Разумеется, постоянно при­нимая их, пациент, в действи­тельности страдающий воспалением слизистой пищевода, от проблемы не избавляется, но лекарства помо­гают ему все меньше и меньше. Тем временем воспаленные стенки пище­вода, которые за приступами удушья никто не замечает, продолжают раз­рушаться, рискуя получить осложне­ния, вплоть до онкологии. Насторожить должен и су­хой, непрекращающийся годами ка­шель. Жалобы на частую изжогу, особенно по ночам. Нередко болезнь сопровождается ночной потливостью. Кроме этого, явными спутниками рефлюкса являются кислая отрыжка, затрудненная работа желудка — взду­тие, запоры, рвота, тошнота, чувство быстрого насыщения при еде, тяжесть в желудке.

Не должна остаться без внимания внезапно возникающая стенокардия или боль в сердце, а также в эпигастральной области, особенно если эти ощущения испытываются сразу после еды. Боль в области сердца, или «псевдо коронарная» боль, встречается довольно часто при воспали­тельных изменениях в стен­ке пищевода. Боль при ГЭРБ может вызвать спазм коро­нарных артерий, провоцируя тем самым приступ рефлекторной стено­кардии. Существует даже поговорка у врачей: «Если твоему больному мень­ше тридцати пяти лет и у него нет по­роков сердца, а оно болит — ищи при­чину в его желудке».

Одним из признаков болезни является и проблемная полость рта — неприятный запах, белый налет на языке, разрушение зубной эмали, поражения десен. Опять же. — можно бесконечно лечить симптомы у стоматолога, не добравшись до причины, лишиться всех зубов и так и не изба­виться от проблемы. Потому что ле­жит она не на поверхности, а глубже. И купировать ее нужно именно там. Вовремя не диагностированная и невылеченная ГЭРБ может вызвать та­кие осложнения, как фарингит, пнев­мония, злокачественные поражения гортани и глотки, голосовых связок и многое другое. Поэтому в обяза­тельном порядке следует исключить злосчастный рефлюкс при лечении ЛОР-заболеваний и бронхолегочных болезней.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится при помощи рН-метрии, эндо­скопического исследования (гастроскопия) и биопсии слизистой оболочки. При рентгеновском исследова­нии или гастроскопии можно выявить грыжу пище­водного отверстия диафрагмы, если таковая есть.

При неосложненных формах ГЭРБ могут быть эпизоды изжоги, воз­никающие не менее 2 раз в неделю — прямой признак ГЭРБ, тогда назначаются антисекреторные пре­параты. Для понижения кислотности в современной медицине ис­пользуются различные группы лекарственных средств: антациды и антисекреторные средства (Н2-блокаторы, М-холиноблокаторы, ингибиторы протоновой помпы).

На настоящий момент доказано, что из всех классов ан­тисекреторных средств именно группа ИПП обладает рядом не­оспоримых преимуществ. К примеру, антациды, умень­шающие кислотность желудка за счет химического взаимодействия с соляной кислотой, имеют непро­должительный срок действия. Свя­зывающие кислоту всасывающиеся антациды нередко провоцируют еще большую ее выработку, чем скорее усложняют ситуацию, нежели раз­решают ее. Поэтому более попу­лярным стало применение невсасывающихся антацидов. Но и тут не все так просто: препараты этой группы являются алюминий содержащими, что пагубно сказывается на процессе очистки кишечника, проще говоря — они провоцируют запоры и даже, на­капливая в организме излишек ионов алюминия, могут привести к гипофосфатемии. А обволакивая собой стенки желудка, невсасывающиеся антациды затрудняют усвоение других лекарств, если они нужны пациенту.

Другая группа препаратов, исполь­зуемых при лечении ГЭРБ — блокаторы Н2- рецепторов гистамина, однако в сравнении с ИПП их эффективность гораздо ниже. Также стоит учитывать ряд нежелательных побочных эффек­тов Н2-блокаторов, ограничивающих их применение: быстрое привыка­ние к препаратам этой группы (при применении более 2 недель сниже­ние эффективности на 50% и более, синдром «рикошета», возникновение гинекомастии. Самым неблагоприят­ным эффектом Н2-блокаторов явля­ется рубцовое заживление язвенных дефектов вследствие подавления се­креции не только соляной кислоты, но и других секретов слизистых, в том числе, и факторов защиты. Формирование рубцовых дефектов слизистой приводит к частому рецидивированию язв.

Вовремя диагностированная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, а также действительно современное ле­чение на основе ингибиторов про­тонной помпы, сокращает сро­ки лечения, и затраты на него. Но кроме чудодейственных средств из аптеки, придется пересмо­треть и образ жизни: сбросить вес, перестать курить и употреблять ал­коголь, изменить рацион и не спать после еды, а также вовремя обра­щаться к врачу.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

 

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Многие люди, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в течение долгих лет не знают свой диагноз, потому что считают, что от симптомов можно избавиться с помощью обычных препаратов, отпускаемых без рецепта или, что их симптомы не являются серьезными.

 

Хотя изжога и другие симптомы, связанные с ГЭРБ не опасны для жизни, они могут вмешиваться в повседневную жизнь и вызывать серьезные осложнения, например, эрозивный эзофагит и пищевод Барретта. Поставить диагноз на раннем сроке важно не только для того, чтобы облегчить симптомы, но и чтобы предотвратить возникновение осложнений в будущем.

 

Диагностика ГЭРБ по симптомам

ГЭРБ, как правило, можно диагностировать на основании симптомов. Скорее всего, врач сначала задаст несколько вопросов.

 

Чтобы ответить на следующие вопросы опишите, как часто проявляются симптомы: никогда, редко, один или два раза в неделю, часто, более одного раза в день.

 

— У Вас бывает изжога?

 

— Вмешивается ли изжога в Вашу повседневную жизнь, нарушает ли она сон?

 

— Вызывает ли изжога сильную боль, из-за которой Вы не можете заниматься своими обычными делами?

 

— Вы испытывали трудности с глотанием? Болезненные ощущения?

 

— Возникал ли продолжительный кашель?

 

— Вы испытывали хрипоту или чувство першения в горле?

 

— Возникали ли трудности с дыханием или одышка?

 

— Появлялась ли боль в груди?

 

— Как часто Вы принимаете антацидные средства или препараты, отпускаемые без рецепта для того чтобы облегчить симптомы?

 

Затем врач проводит медицинский осмотр, оценивает состояние полости рта, зубов и горла, проверяет, есть ли покраснения и припухлости. Также может быть проведено выслушивание легких на наличие патологических звуков при дыхании, определяется частота дыхания и сердечных сокращений, проводится аускультация сердца,  проводится пальпация живота, чтобы оценить размер печени и установить, присутствуют ли патологические образования, болезненные ощущения или патологическое скопление жидкости в брюшной полости.

 

Во многих случаях для того, чтобы поставить приблизительный или точный диагноз ГЭРБ без проведения дополнительных обследований, врачу достаточно той информации, которая содержится в истории болезни (Ваши симптомы) и результатов медицинского осмотра. Обычно, если причиной является ГЭРБ, Вам могут сразу же назначить приём лекарств. Если симптомы уменьшаются после приёма лекарств, вероятнее всего причиной симптомов является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

 

Пациентам с более стойкими или тяжелыми симптомами или тем, у кого наблюдается кровотечение или потеря веса, может потребоваться дальнейшее обследование.

 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики ГЭРБ

Анализы

 

Поскольку не существует специального лабораторного исследования, с помощью которого можно было бы диагностировать ГЭРБ, некоторым людям требуется пройти лабораторные исследования для установления других возможных причин возникновения симптомов (общий анализ крови, печёночные пробы, сердечные ферменты и др.)

 

Видеоэзофагогастродуоденоскопии (ФГС)

 

Благодаря видеоэзофагогастродуоденоскопии (ФГС, ВЭГДС, гастроскопия) врач сможет установить наличие или отсутствие воспалений и/или язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, также можно выявить кровотечение, сужение пищевода и наличие рубцов. В большинстве случаев у людей, у которых возникает изжога, результаты эндоскопии оказываются нормальными, но эту процедуру важно пройти, чтобы убедиться в отсутствии более выраженных повреждений пищевода. Кроме того, ВЭГДС позволяет врачу провести биопсию (взять на анализ небольшие фрагменты слизистой оболочки пищевода). Эндоскопическая биопсия является единственным надёжным способом диагностировать пищевод Барретта — синдром, который является осложнением ГЭРБ.

 

PH-метрия

 

Во время данного исследования через нос до сфинктера пищевода вводится катетер (очень тонкая трубка). Выполняется это для того, чтобы в течение суток отслеживать кислотный рефлюкс, пока человек занимается своими привычными делами. К катетеру прикрепляется небольшой прибор, который измеряет количество кислоты, попадающей пищевод. Существуют также беспроводные системы измерения гастроэзофагеального рефлюкса. Вместо катетера, к пищеводу прикрепляется небольшой прибор размером с капсулу, и измерения передаются через радиоволны на приёмник, размером с пейджер, который прикрепляется к ремню. Благодаря таким рН-радиокапсулам «Браво» (Bravo) возможна длительная (48 часов) pH-метрия. Капсула открепляется через 7-10 дней и выводится из организма со стулом. Несмотря на то, что такая pH-метрия причиняет меньший дискомфорт, поскольку не вводятся катетеры, сначала необходимо провести эндоскопию для того, чтобы установить прибор. Также некоторые люди ощущают присутствие капсулы и жалуются на боль в груди, затрудненное или болезненное глотание.

 

Импедансометрия пищевода

 

Чтобы проследить движение содержимого пищевода, врач может назначить импедансометрию пищевода, при которой в пищевод через нос вводится катетер. Данное обследование чаще всего проводится совместно с pH-метрией, чтобы в пищевод вводился только один катетер. Это исследование отличается от pH-метрии, поскольку оно основано не на измерении кислотности содержимого желудка. С помощью импедансометрии пищевода можно установить происходит ли заброс содержимого желудка в пищевод, даже если в его составе не присутствует кислота, а также установить наличие некислотных веществ, например, желчи, проглоченной пищи или жидкости, которые попадают обратно в пищевод.

 

Манометрия пищевода

 

Во время манометрии в пищевод вводится специальная трубка для оценки работы мышц в процессе глотания и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. Данное исследование не применяется для диагностирования рефлюкса, но рекомендуется, если пациент испытывает трудности с глотанием. Манометрия пищевода обычно назначается пациентам, которым после проведения других исследований не был поставлен точный диагноз или тем, кому планируется операция.

 

Серийная рентгенография верхней части желудочно-кишечного тракта

 

Перед проведением данного исследования необходимо выпить раствор контрастной жидкости. Снимки выполняются в момент глотания жидкости пациентом. Благодаря  серийной рентгенографии верхней части желудочно-кишечного тракта невозможно диагностировать ГЭРБ, но можно обнаружить грыжу пищеводного отверстия, сужение пищевода или опухоли, перекрывающие просвет пищевода.

 

Более подробную информацию о диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга

 

Связанные статьи:

 

Боль в животе

УЗИ брюшной полости

Гастроскопия (ФГС)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Неспецифический язвенный колит

Холецистит

Болезнь Крона

Гастроэнтерит

Рефлюкс и фарингиты

Вопросам диагностики, клинического течения и лечения хронических фарингитов посвящено множество работ. В большинстве из них приводятся описания новых методов обследования и лечения. Однако количество пациентов с хроническими фарингитами на приемах ЛОР – врачей не снижается.

Хронический фарингит распространенное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке задней стенке глотки [4].

В зависимости от патоморфологических изменений различают катаральный, гипертрофический, субатрофический и атрофический фарингит. Нередко встречается смешанная форма хронического фарингита.

Больные хроническим фарингитом предъявляют жалобы на ощущение саднения першения, щекотания «в горле», повышенное слюноотделение, что вызывает необходимость частого покашливания и отхаркивания скапливающегося содержимого. Вместе с тем могут беспокоить сухость в глотке, ощущение неполного проглатывания пищи, «симптом комка» [6].

Заболевание является мучительным для пациентов. Больные многократно обращаются за медицинской помощью к различным специалистам, проходят множественные курсы лечения. Однако большинство из них так и не получает реальной помощи и остается один на один со своими проблемами.

Во многих отечественных и зарубежных работах подробно изучалось влияние продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов и вирусов на слизистую оболочку ротоглотки. Однако этот этиологический фактор не является первопричиной заболевания, т.е. возникновение хронического фарингита зависит не столько от характера и вирулентности микроорганизма, сколько от степени нарушения биохимических процессов как слизистой оболочки, так и организма в целом [4].

По данным А.Ю. Овчинникова хронический фарингит в большинстве случаев является заболеванием неинфекционной природы, поскольку качественный и количественный состав микрофлоры, высеваемой со слизистой оболочки глотки, у больных хроническим фарингитом мало чем отличается от такового у лиц с нормальным состоянием слизистой оболочки ротоглотки [5].

Истинные причины болезни далеки от понимания. Очевидно, необходимы дальнейшие работы и внедрение в клиническую практику новых современных взглядов и методов исследования.

Не менее важной и распространенной проблемой являетcя хронический кашель. На хронический кашель жалуются около трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел [8, 9].

По классификации Richard S. Irvin 2000 г. острым кашлем считают кашель длящийся не более трех недель (наиболее часто на фоне острой вирусной инфекции), подострый кашель, длится более трех, но менее восьми недель, хронический кашель более восьми недель [8, 9].

Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения [4].

Richard S. Irvin в 1990 г. провел проспективное исследование причин хронического кашля. В результате были выявлены несколько заболеваний, для которых характерен хронический кашель. Из числа обследованных у 54% выявлен синдром стекания патологического отделяемого по задней стенке глотки (postnasal drip), у 31% — бронхиальная гиперреактивность, y 28% — гастроэзофагеальный рефлюкс, y 7% — хронический бронхит, у 12% — другие причины кашля, и почти у 10% причину установить не удалось. При этом почти у четверти обследованных имеют место две причины кашля, а у 3% — три причины.

В настоящее время на мировых гастроэнтерологических форумах все чаще стала подниматься проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений. Интерес к данной проблеме не случайный. Зарубежными коллегами выявлена и активно изучается взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия) [7, 3, 2], которые в основном и позволяют заподозрить у пациента ГЭРБ. Однако у части пациентов заболевание имеет менее типичные проявления – рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные и со стороны ЛОР-органов. Зачастую они недооцениваются, особенно при отсутствии специфических симптомов ГЭРБ, что может приводить к гиподиагностике и неправильной тактике ведения пациентов.

По принятой в 2006 г. в Монреале Международной классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хронический фарингит относится к предполагаемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснованных доказательств этой взаимосвязи в настоящее время нет.

Целью работы является разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с хроническим фарингитом, оценка эффективности антирефлюксной терапии в лечении хронических фарингитов.

Наблюдаемые нами пациенты обследовались до начала лечения, а также в процессе проведения лечебных мероприятий. Непосредственные результаты оценивались не ранее двух месяцев после начала терапии непосредственно самими пациентами (которым была предложена специально разработанная анкета), а также используя вышеуказанные объективные методы.

В ходе проведенного исследования за период 2005-2006 гг. обследовано 37 пациентов с хроническим фарингитом в возрасте от 19 до 70 лет обратившихся на консультацию в КДО МОНИКИ. Мужчины среди них составили 14 человек, женщины 23. 17 пациентов страдали хроническим субатрофическим фарингитом, хронический катаральный фарингит встретился у 11 человек, гипертрофический – у 9. Пациенты были разделены на три группы первую группу составили 16 пациентов у которых была выявлена ГЭРБ с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом, вторую 8 пациентов с ГЭРБ без высокого патологического рефлюкса, третья группа это 13 пациентов у которых данных за ГЭРБ по результатам суточного мониторирования рН нет. Таким образом, ГЭРБ среди обследованных нами пациентов с хроническим фарингитом страдают 24 человека (табл. 1, 2).

В нашем исследовании у семи пациентов мы наблюдали рефлюкс – эзофагит степени А, у двоих — степени В. При этом у одной пациентки с рефлюкс – эзофагитом степени В наблюдался высокий щелочной рефлюкс. Среди наших пациентов не было ни одного с рефлюкс — эзофагитом степеней С и D.

В нашем исследовании на уровне верхней трети пищевода выявлены колебания рН от 2,0 до 8,5.

После проведения суточного мониторирования рН при установлении диагноза ГЭРБ в стандартную терапию хронического фарингита включали антирефлюксную терапию. Терапию проводили не менее двух месяцев. На фоне терапии отмечается значительное улучшение в течении хронического фарингита, а также данных суточного мониторирования рН, в то время как многочисленные курсы стандартного лечения хронического фарингита для этих больных оказываются малоэффективными.

Предварительные результаты позволяют судить о значимой патогенетической роли ГЭРБ в развитии и течении фарингитов. В связи с этим считаем, что:

• пациенты находящиеся под наблюдением оториноларинголога с диагнозом хронический фарингит должны быть консультированы гастроэнтерологом.
• всем пациентам с хроническим фарингитом необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии
• при выявлении эндоскопических признаков характерных для ГЭРБ показано проведение суточной высокой рН-метрии
• суточная рН метрия должна быть проведена у пациентов, клинически не отвечающих на стандартную терапию хронического фарингита, вне зависимости от наличия жалоб характерных для ГЭРБ и эндоскопической картины в пищеводе.

Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.А. Исаков, В.Г. Зенгер, С.В. Морозов, С.Г. Терещенко, В.Л. Шабаров, Н.Г. Любимова, А.С. Епанчинцева, Л.В. Гибадуллина.

Московский областной научно – исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва (директор — з.д.н. РФ, член – корр. РАН и РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Слизистая оболочка пищевода не имеет защиты от этих агрессивных веществ, поэтому контакт с ними вызывает повреждение эпителия, воспаление и болезненные ощущения. Одной из основных причин рефлюкс-эзофагита является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом заболевании происходит смещения части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Распространенное, но трудно диагностируемое заболевание. Сложность диагностики заключается в том, чтобы заподозрить болезнь, которая часто маскируется внешними проявлениями под другими болезнями.
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• Симптомы изжоги (не менее 1 раза в месяц) – 44%;
• Симптомы изжоги (ежедневно) – 7%;
• Самолечение для купирования изжоги – 18%;
• Эзофагит – 1% граждан.

Из –них – 20% тяжелые формы эзофагита:

• Пищевод Баррета (предопухолевое заболевание) – 10 – 15%;
• Изъязвления пищевода – 2 – 7%;
• Стриктура пищевода 4 – 20%;
• Пищеводное кровотечение – 2%.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

• Регургитация и ночная аспирация – 40%;
• Изжога и рефлюкс – 86%;
• Тошнота и рвота – 40%;
• Анемия – 30%.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Стенокардиальноподобные загрудинные боли.
2. Бронхопульмональные явления.
3. Упорная ларингеальная симптоматика.

Основные причины возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Укорочение абдоминальной части пищевода.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Увеличение угла Гисса.
4. Снижение пищеводного клиренса.
5. Нарушение перистальтической функции пищевода.

Диагностика

• Тщательный анализ клинической симптоматики.
• Фиброэзофагогастроскопия.
• Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
• Пищеводная манометрия.
• 24-часовая пищеводная pH-метрия.

Цель хирургии
Оперативное вмешательство необходимо только при осложненных формах и при не эффективности длительной консервативной терапии.
Восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное и самопроизвольное опорожнение желудка через рот.
Показания к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагит II – IV степени).
2. Бронхопульмональные, ларингеальные и кардиальные симптомы гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.
3. Сохранение симптомов заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии.
4. Рецидив симптомов заболевания после проведенного антирефлюксного лечения.
5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне терапии.

Лапароскопическая фундопликация по Nissen с задней крурораффией наиболее надежный метод с доказанной эффективностью.
Основной принцип методики Nissen заключается в фиксации дна желудка вокруг пищевода с сохранением гастроспленального сосудистого пучка и пищеводного отверстия диафрагмы.

Этапы выполнения оперативного вмешательства: 

1. Предоперационное обследование (ссылка) 

2. Госпитализация (сроки пребывания в стационаре от 2 до 3 дней) 

3. Оперативное вмешательство 

4. Выписка с диетическими рекомендациями 

Основным принципом является индивидуальный подход 

к каждому пациенту! 

Стадная диагностика низкопатогенной диареи у растущих свиней — пилотное исследование

Задний план: Основным показанием к применению антибиотиков у датских свиней является лечение кишечных заболеваний после отъема. Клинические решения о пакетном лечении антибиотиками часто основываются на осмотре бассейнов с диареей на полу загона. В некоторых из этих леченных вспышек диареи кишечные патогены могут быть обнаружены только у небольшого числа свиней в группе, получавшей лечение (диарея с низким содержанием патогенов).Прекращение периодического лечения антибиотиками в стадах, страдающих от такой диареи, потенциально может снизить потребление антибиотиков в свиноводстве. Целью настоящего пилотного исследования было предложить критерии для стадной диагностики низкопатогенной диареи у растущих свиней. Данные, ранее собранные для 20 датских стад, были использованы для создания серии случаев клинических вспышек диареи, обычно подвергающихся лечению антибиотиками. В настоящем исследовании эти вспышки диареи были классифицированы как низкопатоген (<15% свиней с бактериальным кишечным заболеванием) (n = 5 вспышек) или высокий патоген (≥15% свиней с бактериальным кишечным заболеванием) (n = 15 вспышки).На основе серии случаев были изучены различные диагностические процедуры и предложены критерии стадной диагностики диареи с низким уровнем патогенов. Эффект вариации выборки был исследован с помощью моделирования.

Результаты: Диагностическая процедура с наивысшей комбинированной чувствительностью и специфичностью на уровне стада представляла собой количественное ПЦР-тестирование объединенной пробы, содержащей 20 случайно выбранных проб фекалий.Критериями положительного результата теста (вспышка диареи с высоким содержанием патогенных микроорганизмов) были в среднем 1,5 пула диареи с фекалиями на полу каждого загона в исследуемой комнате и патогенная бактериальная нагрузка ≥35000 на грамм пула фекалий, проверенная методом qPCR. Бактериальная нагрузка представляла собой сумму бактерий Lawsonia intracellularis, Brachyspira pilosicoli и Escherichia coli F4 и F18 на грамм фекалий. Производительность диагностики стада составила (на уровне стада) диагностическая чувствительность = 0,99, диагностическая специфичность = 0.80, прогностическая ценность положительного результата = 0,94 и прогностическая ценность отрицательного результата = 0,96.

Выводы: Пилотное исследование предлагает критерии стадной диагностики низкопатогенной диареи у растущих свиней. Теперь необходимо оценить предлагаемые критерии и изучить эффект прекращения приема антибиотиков в стадах, которые страдают диареей с низким содержанием патогенов.

Ключевые слова: Диагностические процедуры; Низкопатогенная диарея; Количественная полимеразная цепная реакция.

Диагностика — Johne’s Information Center — UW – Madison

---

Зачем нужен тест?

Знаете ли вы, что есть ряд причин проверять своих животных на болезнь Джона? И что бывают случаи, когда тестирование на MAP (организм, вызывающий болезнь Джона) может не понадобиться? Лучший тест для вашего скота зависит от того, в чем вам поможет информация.

Диагностическое тестирование может помочь:

1. Определите, присутствует ли MAP в вашем стаде.
2. Оцените степень инфицирования MAP в стаде, называемую распространенностью внутри стада.
3. Контрольный MAP в заведомо зараженном стаде.
4. Поставьте диагноз животным с клиническими признаками, типичными для болезни Джона.
5. Определите, присутствует ли MAP в среде фермы.
6. Отвечает требованиям тестирования перед покупкой или доставкой.

Как только ваш ветеринар узнает причину (ы), по которым вы хотите пройти тест на болезнь Джона, он может разработать план диагностики, который наилучшим образом соответствует вашим потребностям.В этом плане следует указать тип теста, когда проводить тестирование, на каких животных следует сосредоточить внимание, стоимость тестирования, как интерпретировать результаты и какие действия следует предпринять на основе результатов тестирования.

Для любого из этих диагностических тестов лучше всего, если и ваш ветеринар будет использовать лабораторию, которая добровольно прошла (и прошла!) Ежегодный «тест на квалификацию», чтобы подтвердить, что их методы действительны. Список лабораторий, сдавших квалификационный тест США на болезнь Джона, можно найти здесь. Примечание: лаборатории перечислены по типам тестов — не все лаборатории проводят все тесты. По приведенной ниже ссылке перечислены лаборатории, одобренные для: 1) серологии (тесты на обнаружение антител), 2) методов, основанных на организме (ПЦР или посев), и 3) тестов, в которых используется объединение образцов.

---

Какой тест мне использовать?

---

Два основных типа диагностических тестов ищут либо организм, вызывающий болезнь Джона (MAP, Mycobacterium avium , подвид paratuberculosis ), либо реакцию животного на инфекцию MAP (антитела в крови).

Тесты, основанные на обнаружении организмов.

Существует два типа этих анализов: (1) ПЦР, которая ищет генетический материал MAP из живых или мертвых MAP, и (2) Культура, которая изолирует сам живой организм MAP из навоза, тканей или образцов окружающей среды. ПЦР в значительной степени заменила культуру как наиболее точный и доступный способ обнаружения MAP.

---

1. ПЦР, также называемая прямой ПЦР: Этот тест используется для образцов навоза или тканей. Анализ ищет генетический материал MAP вместо живого организма.Большинство лабораторий дают результат через 7-10 дней. Точность посева и ПЦР сопоставимы, а ПЦР быстрее и дешевле.

Объединение образцов (5 образцов на пул, объединение которых выполняет лаборатория тестирования) — это наиболее точный и доступный способ тестирования вашего стада, если у вас низкий или нулевой уровень распространенности инфекции. Запросите «Прямая ПЦР (объединенная)» в форме подачи и укажите своих животных в форме подачи в порядке убывания возраста (сначала самые старые). Это гарантирует, что пулы создаются с максимальной вероятностью наличия в одном пуле животных, инфицированных MAP.

Парафиновая блочная ПЦР — это особая форма ПЦР, которую проводят только некоторые лаборатории. Когда ткани собирают при вскрытии, их заливают парафином, чтобы сделать тонкие срезы, окрашивать и исследовать под микроскопом. Патолог ищет повреждения тканей и самого MAP внутри клеток. Ваш ветеринар может запросить ПЦР-тест на части парафинового блока.

Большинство лабораторий также используют ПЦР для подтверждения того, что организм, выделенный во время посева, на самом деле является MAP vs.один из его близких родственников.

---

2. Культура:

Обычная культура MAP из образцов фекалий на среде HEY. MAP колонии слева. Контрольная среда справа.

Образец, отправленный для посева, контролируется в течение восьми недель или дольше, потому что MAP — очень медленно растущий организм. Если образец сильно загрязнен MAP, положительный результат может быть получен раньше, но может потребоваться два месяца инкубации или больше, пока лаборатория не будет уверена, что микроорганизмы MAP отсутствуют, и сможет сообщить о «отрицательном посеве» результата.Культура эффективна для тестирования любых видов животных (навоз или образцы тканей). Объединение образцов навоза снижает стоимость анализа стада. Собираются отдельные образцы, затем лаборатория смешивает образцы (обычно 5 образцов на пул, 1 пул на культуру). Если пул дает положительный результат, 5 животных, вносящих вклад в пул, затем тестируются индивидуально, чтобы определить, какие из них выделяют MAP. В более старых методах культивирования использовались твердые питательные среды, которые проверялись визуально еженедельно в течение не менее 3 месяцев.В более новых методах используются жидкие питательные среды и автоматизированные инструменты для «чтения» культуры на срок до 8 недель.

---

Тесты на антитела в образцах крови.

Эти анализы ищут антитела, продуцируемые инфицированным животным, с использованием технологии, называемой ELISA (иммуноферментный анализ).

---

ELISA

Образцы крови в пробирках с сепаратором сыворотки показывают прозрачную сыворотку над свернувшимися эритроцитами.

Для проведения этого теста у взрослого животного берут 2-3 миллилитра крови.Жидкая часть образцов крови (сыворотка) проверяется на антитела против MAP. Количество обнаруженного антитела (если таковое имеется) сравнивается с положительным и отрицательным контролями, а затем результату ELISA назначается интерпретация. Эти числовые результаты (фактическое количество антител) полезны: чем выше результат теста, тем больше вероятность того, что животное инфицировано и выделяет MAP.

ELISA разработан для быстрого тестирования большого количества образцов (несколько дней), что делает его недорогим.Ряд наборов ELISA был одобрен для использования в молоке от отдельных коров, а также в образцах крови.

ИФА

популярны, потому что они быстрые и наименее дорогие из доступных тестов на болезнь Джона. Однако они предназначены для быстрого и недорогого обследования большого количества животных. ELISA менее чувствителен, чем анализы обнаружения MAP (ПЦР и культивирование), выявляя примерно одну треть животных, которые анализы обнаружения MAP идентифицируют как инфицированные MAP. Обычно это происходит потому, что выработка антител происходит позже, в ходе инфекции MAP, через месяцы или даже годы после того, как инфицированное животное передало бактерии MAP с фекалиями.

ИФА

имеют специфичность> 99%. Это означает, что вероятность того, что положительный результат ИФА является ложноположительным, составляет <1%. Обычно это означает, что животные, у которых обнаружен положительный результат по ИФА, должны пройти подтверждающий тест с помощью ПЦР или посева.

В рекомендациях по тестированию есть много нюансов, особенно связанных с молочным скотом и использованием ИФА для молока. Все эти нюансы здесь не объяснить. Лучший совет — обсудить ваши конкретные потребности в тестировании на болезнь Джона с ветеринаром.

---

Когда и каких животных тестировать.

Подопытные взрослые животные. Из-за биологии MAP-инфекции только взрослый крупный рогатый скот (18 месяцев и старше) дает мишени, необходимые для диагностических тестов. То есть телята заражаются в очень молодом возрасте, но они не выделяют микроорганизмы с какой-либо периодичностью (поэтому анализы обнаружения микроорганизмов будут отрицательными) и не вырабатывают антитела (поэтому анализы крови / молока будут отрицательными). Поэтому диагностические тесты рекомендуется проводить только животным в возрасте от 18 месяцев.

---

Рекомендуемые подходы к тестированию.

Существует множество способов тестирования вашего стада, которые предоставят вам необходимую информацию. Лучшая программа тестирования может быть разработана вами и вашим ветеринаром, поскольку вы лучше всего знаете свою работу: ее цели, ресурсы, другие проблемы со здоровьем животных и т. Д.

Вот несколько подходов, которые хорошо зарекомендовали себя у других владельцев мясного скота. Подумайте о том, чего вы пытаетесь достичь, а затем ознакомьтесь с нашими рекомендациями:

1. Присутствует ли МАП в моем стаде? Вариантов тестирования:

• Целевое тестирование (ELISA или фекальная культура) самых старых или худых коров (10% или более стада).
• Тест всего стада. Вы можете сэкономить, проверяя только крупный рогатый скот от 3 лет и старше.
• Посев или ПЦР на 5-10 образцах фекалий окружающей среды, собранных там, где концентрируется крупный рогатый скот, например, вокруг кормушек или поилок.

2. Какой процент моих коров инфицирован MAP? Вариантов тестирования:

• Хорошая оценка может быть сделана с помощью анализа крови (ИФА) всех коров, которые отелились дважды или более.
• Если вы уверены, что уровень инфицирования низкий, хорошим выбором будет ПЦР на объединенных образцах кала.

3. Какой тест я должен использовать для контроля MAP в моем зараженном стаде? Вариантов тестирования:

• Анализ крови (ИФА) коров, отелившихся дважды и более.
• ПЦР на отдельных культурах, отелившихся дважды и более.
• Тест клинически больной (худой или с поносом) крупный рогатый скот. См. Дополнительную информацию в разделе «Управление».

4. Какой тест мне следует использовать для искоренения болезни Джона в моем стаде? Вариантов тестирования:

• ПЦР для всего крупного рогатого скота 18 месяцев и старше за один месяц до сезона отела со всеми ПЦР-положительными животными, забитыми или отделенными от основного стада. Повторяется ежегодно до получения трех отрицательных результатов теста в стаде.

5. Болеет ли эта тощая корова болезнью Джона? (Постановка диагноза больной корове: похудание, диарея) Варианты тестирования:

• ПЦР на пробе навоза, если в стаде уже были случаи ранее.
• Вскрытие трупа. Это дает то преимущество, что помогает обнаружить все возможные причины болезни, а не только болезнь Джона. Ткани должны быть собраны и отправлены в диагностическую лабораторию для гистопатологии и ПЦР (подвздошная кишка и брыжеечные лимфатические узлы).

6. Какой тест мне следует сделать перед покупкой или арендой животного? Вариантов тестирования:

• Обычно это оговаривается между покупателем и продавцом.
• Иногда местные правила предписывают указывать тип теста.
• С точки зрения продавца, предпочтительным является единственный недорогой низкочувствительный тест только на конкретное животное (животные), например ELISA на образце крови (отрицательный результат более вероятен).
• С точки зрения покупателя, предпочтителен отрицательный тест всего стада с использованием наиболее чувствительного теста (ПЦР на образцах навоза от отдельных коров), поскольку это максимизирует вероятность того, что какое-либо животное из стада не инфицировано MAP.

---

Независимо от того, каких коров вы исследуете или какие пробы вы собираете, ПОЖАЛУЙСТА, упакуйте их с осторожностью!

Отличная информация о доставке находится на этой странице WVDL.

Чтобы пояснить мою точку зрения, ниже приведены несколько примеров того, как выглядят плохо упакованные образцы, когда они попадают в лабораторию.

Пробирки с защелкивающимся верхом открываются, когда образцы фекалий подвергаются брожению с образованием газа по пути в лабораторию, вызывая перекрестное загрязнение образцов, что затрудняет их надежное тестирование.

Без достаточного количества упаковочного материала стеклянные трубки сломаются при транспортировке в лабораторию.

Формы подачи, сопровождающие образцы, должны быть в отдельном запечатанном пластиковом пакете, чтобы его можно было прочитать по прибытии в лабораторию.

---

Исследование стада с проблемами хромоты

Вступление

Многие молочные стада имеют необычные или исключительно серьезные проблемы с хромотой. В статье описывается систематический подход к таким проблемам и их оценка на основе опубликованных наблюдений за факторами риска конкретных заболеваний и опыта автора. Важно установить этиологический диагноз, поскольку профилактические или корректирующие меры будут зависеть от причины проблемы, связанной со стадом.Сложная этиология и сложные взаимодействия факторов риска являются нормой в этом, иногда разочаровывающем начинании.

Данные и определение проблемы.

Характеристики, сообщаемые владельцем или менеджером стада, могут быть достаточными для общего описания процесса, происходящего в стаде. Чаще всего требуется обследование нескольких коров, у которых проблема считается основной, для определения природы поражений и установления этиологического диагноза. Номенклатура поражений и причин хромоты широко варьируется.Часто все случаи хромоты называют гнилью стопы или абсцессами, независимо от истинной природы поражений.

При составлении плана важен масштаб проблемы. Следует обращаться к данным из медицинских карт или к оценочным листам триммера копыт. Желательно изучить данные, охватывающие значительный исторический период, если такие данные доступны. Поскольку некоторые проблемы связаны с сезонными изменениями климата, кормления или управления, наиболее полезными будут данные за 24 месяца.Часто единственными доступными данными являются впечатления или воспоминания владельца или менеджера. Данные такого типа, какими бы искренними они ни были, оценить труднее всего. Кроме того, реакция на любые предлагаемые корректирующие действия будет оцениваться по текущим данным. Рекомендуемые данные включают идентификатор коровы, дату лечения или обрезки, поражение или диагноз и назначенное лечение. Обычно есть два источника данных. Индивидуальные записи коров, которые ведет молочник или ветеринарный врач, и записи триммера для копыт.Качество и полнота этих данных весьма различны. Предоставление листов регистрации данных для триммеров и пастухов в виде контрольного списка для общих поражений может создать полезную базу данных, если они еще не используют систему, которая позволяет проводить последующий анализ. В одном проблемном стаде без индивидуальных записей коров, где обработки проводились пастухом, я смог оценить масштаб проблемного месяца за месяцем, проверив счета за копытные блоки, купленные в течение предыдущего года. Для компьютеризированных записей, таких как Dairy Comp 305, можно легко проанализировать датированные события TRIM или LAME, если за ними следуют комментарии относительно диагноза или лечения.

Если данные недоступны, следует провести обследование всего стада или пропорциональную выборку каждой из групп внутри стада. В зависимости от характера проблемы может потребоваться оценка движения, позы или наличия конкретных повреждений, обнаруженных только после удержания коровы в желобе или на наклонном столе и очистки пальцев или очистки подошв.

Подсчитывать коров на прогулке несложно. Я предпочитаю четырехбалльную шкалу без деления, где 1 — безупречный звук, 2 — для незначительных отклонений походки, 3 — для хромающих коров и 4 — для коров, не желающих нести вес на конечности.Нарушения осанки были описаны Toussaint Raven ²¹ , а система подсчета очков была впервые предложена голландскими рабочими в 1996 году. Степень поворота задних копыт наружу является отражением попытки коровы избежать давления на боковые копыта.

Голландская система дает оценку от 1 до менее 15 градусов, 2 от 15 до 30 градусов и 3 для более чем 30 градусов. Для оценки эрозии рога пятки или пальцевого дерматита их можно оценить в доильном зале с помощью фонарика.Эти обследования стада направлены на то, чтобы ответить на вопросы о том, кто демографически поражен (стадия лактации, паритет, группа размещения), какая часть стада поражена и какие поражения или заболевания наиболее заметны. Может быть полезно сделать фотографические записи поражений или других важных особенностей окружающей среды. С падением цен на цифровые камеры это может быть наиболее экономичным способом записи наблюдений. Цифровые изображения также позволяют передавать наблюдения другим для оценки или комментариев.

Классификация проблем стада по этиологии.

Основные проблемы стада попадают в одну из нескольких основных категорий: инфекционные болезни пальцев, ламинит / кориоз и износ / травмы. Следует изучить конкретные факторы риска для проблемы, определенной как основная в стаде. Выводы об относительной важности каждого фактора риска и соответствующих корректирующих или профилактических мерах составляют основные усилия по исправлению проблемы стада.

Инфекционные заболевания

Копытная гниль

Программы контроля должны быть способны поддерживать частоту случаев, требующих индивидуальной обработки животных, на уровне ниже 2% коров из группы риска в год.Уровни заболеваемости, превышающие это, означают межпальцевое повреждение кожи, выходящее за рамки простой мацерации из-за постоянного воздействия влаги в условиях свободной установки или неэффективных мер контроля. Это может быть мелкие камни в неорганической подстилке или прогулка по каменистым улочкам или грязным ямам снаружи. Может возникнуть дополнительный риск из-за межпальцевой фибромы при хроническом межпальцевом дерматите, который может привести к вторичному повреждению межпальцевой кожи в результате травмы. Может возникнуть аномально высокое инфекционное давление из-за навоза или грязи на конечностях.Меры борьбы обычно требуют сочетания гигиены и профилактики. Гигиена может быть достигнута за счет более частого вывоза навоза из конюшен или перепланировки проходов, чтобы избежать травм и резервуаров инфекции. Профилактика обычно проводится с помощью ванночек для ног, содержащих сульфат меди или цинка.

Межпальцевой дерматит

Программы контроля должны быть способны ограничивать лечение отдельных животных хромотой из-за трещин пятки или эрозии рогов пятки ниже 5% коров, подвергающихся риску в год.Инфекция, как правило, носит хронический характер, при этом поражения вызывают хромоту, которая развивается в течение нескольких недель или месяцев. Гипертрофия межпальцевой кожи, кожи луковицы пятки и, возможно, каудальной осевой подошвы копыта в ответ на это хроническое раздражение приводит к поражениям, вызывающим хромоту.

Поскольку межпальцевой дерматит настолько распространен, его последствия часто накладываются на эффекты любой из других причин хромоты пальца. Влажные условия и неправильная ванна для ног являются наиболее важными факторами риска межпальцевого дерматита, который прогрессирует до хромоты.Неправильная форма когтей из-за гипертрофии пятки и подошвы предотвращается частой стрижкой когтей.

Папилломатозный цифровой дерматит

Программы контроля должны приводить к тому, что менее 10% коров из группы риска должны нуждаться в индивидуальном лечении в год. Зараженный навозный навоз — основной фактор риска новых случаев заражения в уже инфицированном стаде. Как и в случае с другими инфекционными заболеваниями, характер среды обитания коров будет иметь доминирующее влияние на масштабы проблемы и потенциальные контрольные точки.

Исследование проблем хромоты из-за инфекции

Удаление навоза из среды обитания коров имеет первостепенное значение для контроля риска воздействия инфекционных агентов. Похоже, что все основные болезнетворные бактерии способны выжить во влажном навозе или навозе в течение достаточного времени, чтобы заразить следующую корову, контактирующую с ними. Щелевые полы могут быть лучше в этом отношении, но имеют проблемы с ценой и комфортом, которые делают маловероятным широкое применение этого варианта на молочных заводах в Соединенных Штатах.В большинстве сараев есть твердые бетонные полы, а навоз убирается скребком трактора, автоматическими скребками или смывом водой. Нет данных об относительном успехе каждой из этих систем в предотвращении новых случаев инфекционной хромоты. Если применить тот же идеал чистоты и сухости, который подходит для кожи сосков, к коже пальцев, то в некоторых случаях лучше всего подойдут автоматические скребки для прохода, а в других — промывка водой. Очистка трактора может быть наименее желательным вариантом. Учитывая, что некоторое воздействие будет происходить, тогда профилактическое купание ног является наиболее экономичным методом борьбы.Дизайн и использование ванночек для ног важны для их успеха в борьбе с инфекционными заболеваниями пальцев. Важна соответствующая глубина и длина, чтобы пальцы были погружены в пальцы. Управление содержимым ванны требует надзора. Сильно загрязненные навозом ванны будут неэффективными. Количество проходов коров до того, как это произойдет, будет варьироваться от стада к стаду и со временем в пределах стада. Когда частота случаев инфекционной хромоты превышает триггерную точку, следует изменить управление ванной или окружающей средой.

Ламинит / Кориоз

Двумя наиболее важными факторами риска являются ацидоз рубца и время простоя, особенно на бетоне. Системные воспалительные заболевания, такие как токсический метрит или мастит, могут играть роль в некоторых случаях ламинита, но автор считает, что их роль минимальна в общей популяции. Приемлемые показатели заболеваемости хромотой из-за ламинита / кориоза, вероятно, составляют около 10% от поголовья в год. Обычно заболеваемость намного выше и представляет собой основную проблему в управлении цифровым здоровьем стада.

Питание / управление кормлением

Наибольшая историческая забота о профилактике ламинита была сосредоточена на управлении питанием крупного рогатого скота, чтобы свести к минимуму возникновение рубцевого ацидоза. Ацидоз рубца, вероятно, является необходимым, но не достаточным условием для развития наиболее часто наблюдаемых поражений — подострого ацидоза рубца, кровоизлияний в подошву и белую линию, абсцессов белой линии и язвы на подошве. Условия окружающей среды и поведение коровы, по-видимому, изменяют окончательное проявление повреждения пластин и кориума когтей, вызванного рубцовым ацидозом.Подострый ацидоз рубца, вероятно, возникает у большинства молочного скота в Северной Америке в какой-то период лактации. ⁷ Несмотря на это, вероятно, обычное явление, хромота более вариабельна, хотя и довольно серьезна в некоторых стадах. Имеются экспериментальные данные о влиянии высококонцентрированных диет на рубец. С другой стороны, очень мало данных о последствиях манипуляций с диетой. ^10,13,18 Эти 3 отчета описывают частоту поражений ламинитом в небольших группах крупного рогатого скота в экспериментальных стадах с диетическим лечением, которое было либо высоким, либо низким уровнями концентрированного кормления по сравнению с кормом.В каждом исследовании было больше случаев хромоты в группах кормления с более высоким содержанием концентрата. Группы, получавшие концентрат от низкого до среднего, были поражены ламинитом, несмотря на попытки свести к минимуму возникновение рубцевого ацидоза. Автору не известны какие-либо опубликованные экспериментальные исследования влияния условий окружающей среды на возникновение поражений ламинита с или без диетических манипуляций.

Если ламинит / кориоз является основной причиной хромоты у проблемного стада, необходимо исследовать как факторы питания, так и факторы окружающей среды.К факторам питания, которые следует учитывать, относятся состав рациона, система доставки корма, включая время доставки, доступ к корму и гранулометрический состав кормов. Диеты должны быть составлены таким образом, чтобы соответствовать или превосходить рекомендации NRC для NDF и ADF. По крайней мере, 75% потребности в NDF должно обеспечиваться из источников корма. Понимание системы кормления на ферме, включая расписание ежедневных мероприятий, необходимо для устранения проблем с ацидозом рубца. Корм для кормящих коров должен быть доступен почти постоянно, но особенно в то время, когда группа, скорее всего, ест, например.до и после каждого доения. В стадах с компонентным кормлением концентрат следует кормить так часто, как требуется, чтобы каждое кормление не превышало 8 фунтов. Большинство стад, которых кормят TMR, получают свежий корм один или два раза в день. В зависимости от системы кормления требуется регулярное увеличение количества корма, чтобы корм всегда был под рукой. И подача корма, и отжимание являются сигналами для стада, которые стимулируют прием пищи. Лактирующие коровы обычно потребляют корм от 8 до 14 раз за 24 часа. Для стад, подоенных в 3 раза, 6 таких приемов пищи обычно связаны с доением.Еще один или два приема пищи обычно происходит между доениями. Коровы на подпорках или на привязи едят отдельными порциями, а также стимулируются к поеданию новым кормом или другими занятиями в коровнике. Перенаселенность в беспривязном содержании может нарушить желаемый режим потребления кормов. У наименее доминирующего крупного рогатого скота не будет равного доступа к корму и он может вернуться в стойла или в зону отдыха, когда большая часть стада закончит есть, что, вероятно, приведет к кормлению слизней для наиболее робких. Размер частиц корма важен для динамики рубца, включая результирующий pH рубца.Более крупные частицы дольше остаются в рубце, создавая плавающий мат в рубце, который помогает улавливать мелкие частицы корма и снижает скорость их ферментации. Несоответствующий размер частиц может возникать в силосе при уборке из слишком мелкого среза или при доставке из-за измельчения системой обработки кормов. Конкретные рекомендации по размеру частиц корма все еще остаются эмпирическими. Методы измерения размера частиц обычно включают сортированные сита, такие как сепаратор частиц корма Penn State или шейкер. Большое количество крупных частиц в корме в том виде, в каком оно было доставлено, не является гарантией адекватного размера частиц в рубце.Крупные куски потенциально сортируются коровами, поэтому то, что они потребляют, не совпадает с поставленным рационом. Изучение кормов на нескольких этапах процесса от сбора урожая до утилизации, поскольку иногда необходимо отказываться от кормов, чтобы правильно охарактеризовать состав потребляемых кормов и выявить потенциальные проблемы.

Концентрация молочного жира в массе является показателем среднесуточного pH рубца. Если процентное содержание молочного жира низкое (менее 3,5% для голштинской породы Северной Америки), вероятно, имеется серьезная проблема с ацидозом.При низком содержании молочного жира в молоке может пострадать все стадо. Тем не менее, у некоторых коров в стаде каждый день может возникать значительный ацидоз, и это не отражается на резервуаре. Кроме того, рубцовые события в период ацидоза, приводящие к изменениям сосудистой сети пальцев, все еще в значительной степени неизвестны. Это может означать, и, на мой взгляд, так оно и есть, что важные последствия для здоровья рубцевого ацидоза могут возникать у отдельной коровы из-за кратковременного падения pH рубца без изменения выхода молочного жира, если средний pH рубца остается выше 5.8. Прямое измерение pH рубца обычно проводится для исследования предполагаемых проблем с ацидозом. Образцы получают путем прокола рубца иглой от 4 до 5 дюймов между последним ребром и мышцами бедра на уровне коленного сустава. Образцы жидкости объемом около 2 см3 помещаются на датчик портативного pH-метра. ¹⁷ Как и рекомендации по размеру частиц корма, рекомендации по желаемому pH все еще являются эмпирическими, но коровы ниже 5,6 считаются подверженными риску неблагоприятных последствий для здоровья.

Возникновение ацидоза рубца может быть связано с ошибками на любом из этапов подачи корма, будь то выпас, компонентное кормление или общий смешанный рацион.Для большинства стад, в которых работал автор, кормление TMR практикуется в беспривязном содержании. Возникшие проблемы включали: 1) рационы, составленные из неадекватного кормового волокна, обычно когда доступный корм был низкого качества и зерно было вытеснено, чтобы восполнить дефицит энергии; 2) силос, измельченный слишком мелко, например, из герметичных силосов; 3) чрезмерное перемешивание TMR приводящее к измельчению корма в смесителе, 4) отсутствие своевременного доступа к корму напр. пустая койка или нечастые отжимания, 5) отсутствие доступа из-за переполненности или социального взаимодействия.

Окружающая обстановка

Многие считают, что последствия стояния на бетоне очень важны для развития ламинита. Давление, оказываемое на определенные части когтя, может способствовать наблюдаемым поражениям сосудистого происхождения в виде кровоизлияния или некроза. Когти крупного рогатого скота, не подвергавшиеся недавно стрижке, обычно имеют менее желательную форму. Когда эти деформированные когти поддерживают корову на неподатливой поверхности, локальное давление может в значительной степени способствовать повреждению нижележащего зародышевого эпителия.Именно эти последствия привели к тому, что я предположил, что полы в сараях должны быть покрыты чем-то другим, кроме бетона, и что обычная обрезка может предотвратить многие из наиболее серьезных случаев хромоты. Интересно, что установка резины на кормовых аллеях, в помещениях доильных залов, вдоль аллей, соединяющих загоны с доильным залом, и в последнее время все больше покрывается резиновыми матами. Пока нет данных о влиянии этих изменений на хромоту, но неколичественные наблюдения автора за поведением коров позволяют предположить, что мы движемся в правильном направлении.

Распространенность хромоты у быков, содержащихся на решетчатых полах, 4,75% от 12010, зимой в Ирландии была вдвое выше, чем у быков, содержащихся на соломенных дворах, 2,43% от 2882, в 1984 году. в возрасте от 2,5 до 12 месяцев наблюдалось больше кровоизлияний в подошву у телок, содержащихся на решетчатых полах, чем на соломенных дворах. ⁶ Детенышей обследовано в 117 хозяйствах. Распространенность кровотечения подошвы на соломенных дворах составляла 5% и 45% на решетчатом полу.Доктор Кристер Бергстен в течение двух лет сравнил 11 стад с хроническим ламинитом и 11 контрольных стад в окрестностях города Скара, Швеция. ¹ Была корреляция между поверхностью стойла, будь то бетонная или с резиновым ковриком, и возникновением или кровотечением. Меньше кровоизлияний в подошву происходило в стойлах с резиновыми циновками. Коровы находились в стойлах, и было обнаружено, что использование подстилки не влияет на распространенность кровотечений на подошвах, хотя оно было описано как минимальное для всех типов стойл.В единственной публикации, предлагающей влияние окружающей среды на ламинит в отдельно стоящем стойле, сравнивалась проблема в 2 стадах с одним и тем же владельцем и дизайном стойла, но решалась по-разному из-за требований системы удаления навоза. Стадо с более высокой частотой хромоты использовало меньше подстилки. Как доля животных, стоящих в переулках, так и доля животных, которые наполовину стояли в стойлах, были выше для стада с большей хромотой. Увеличение количества подстилки для проблемного стада привело к уменьшению хромоты. ⁵

Время, проведенное в стоячем положении в переулках или наполовину вне стойл, количественно не связано с хромотой. Однако почти все согласны с тем, что существует сильная корреляция между временем, в течение которого коровы не лежат, и частотой хромоты. Для коров, содержащихся в беспривязном содержании, степень перенаселенности, а также особые условия и размеры стойл имеют первостепенное значение для обеспечения оптимального использования стойл.

Время выдержки на бетоне в значительной степени зависит от экологического дизайна молочных предприятий и изменяется из-за перенаселенности и хозяйственной деятельности.Синхронизация поведенческой активности снова приводит к тому, что группа крупного рогатого скота в основном ложится одновременно. Перенаселенность загонов для беспривязного содержания не позволяет некоторым подчиненным животным попасть в стойло.

Когда становится доступным стойло, это может сигнализировать о том, что загон готов коллективно поесть или доить, тем самым не давая этому робкому животному вообще лежать. Данные долгосрочных наблюдений за группами крупного рогатого скота с известной структурой доминирования показали, что очень подчиненное животное, обычно телка, может оставаться в стойле в течение некоторого времени группового приема пищи. ¹⁹ Причины этого спекулятивны, но, тем не менее, результатом является кормление слизней для этого животного, когда оно выходит из стойла. Подчиненные животные также с большей вероятностью будут стоять либо в переулке с головой в стойле, либо наполовину в стойле. Интерпретация такого поведения заключается в том, что оно снижает опасность, исходящую от крупного рогатого скота, который доминирует. Содержание первых лактирующих животных отдельно от более старых коров привело к снижению негативного воздействия этих социальных взаимодействий на телок. ¹²

На то, чтобы стоять в свободном загоне, сильно влияет дизайн самой стойки. Большое внимание в последние 20 лет было оправдано потрачено на совершенствование конструкции напольных перегородок, кроватей и габаритных размеров. Комфортность коров была популярной темой последнего десятилетия, при этом основное внимание уделялось стойле. Этот акцент во многом был вызван желанием сократить время лежания, чтобы уменьшить хромоту. Целью конструкции помещения для беспривязного содержания должно быть место для каждой коровы.Коровы должны свободно входить и выходить, включая лежание и вставание без помех, и в конечном итоге проводить в стойле около 14 часов из 24. Поскольку механическая нагрузка на когти очень важна для развития серьезных поражений ламинита, свидетельства недостаточного использования стойл вызывают тревогу. Коровы, которые пережили неприятный опыт в стойле, более неохотно используют стойло в следующий раз, когда это будет уместно. Те коровы, которые наполовину стоят в стойлах и наполовину выходят из стойл, часто увеличивают нагрузку на задние пальцы под неестественным углом.Уход за подстилкой в ​​стойле также имеет решающее значение для использования и комфорта. Поражения скакательного сустава являются частой жалобой на многие конструкции стойл с матрасами из-за отсутствия подходящих подстилок в задней части стойла. Стойки из простого бетона или твердого каучука с подстилкой кажутся наименее желательными для общего комфорта, использования и поражения скакательных суставов.

Сорок три телки содержались в загонах с 2-мя конструкциями вольного содержания на поздних сроках беременности и в начале лактации10. Одним из типов стойл был «Голландский комфорт» с боковыми отверстиями и резиновыми матами.Другой был Newton Rigg, который предотвращал выпад в сторону и не имел резинового коврика над бетонным основанием. В голландских стойлах для комфортного отдыха время лежания было увеличено, а время простоя в стойлах уменьшено. В стойлах Newton Rigg было больше кровотечений на подошве и 6 случаев острой хромоты по сравнению с 1 хромой телкой в ​​стойлах для комфортного проживания в Голландии.

Тайм-менеджмент

Для стад, содержащихся в беспривязном содержании, время вынужденной стоянки, вызванное хозяйственной деятельностью, может способствовать проблемам ламинита.Размер доильного зала должен быть таким, чтобы время выдержки ограничивалось 3 часами из 24 независимо от частоты доения. Другие виды хозяйственной деятельности, такие как стойла для постельных принадлежностей или ветеринарные услуги, должны быть организованы таким образом, чтобы свести к минимуму нарушение потенциального времени лежания.

Резюме по ламиниту

Условия окружающей среды для молочного скота имеют два возможных пути влияния на развитие ламинита. Во-первых, это те условия окружающей среды, которые влияют на пищевое поведение.Во-вторых, это те условия, которые предрасполагают к чрезмерному времени простоя, в частности, стоя на бетоне. И кормление, и лежание склонны к тенденции к синхронизации деятельности в группе коров. Наблюдения за поведением крупного рогатого скота показали, что независимо от доступа к корму, 100% могут есть сразу или 50% сразу, большая часть поедания будет происходить во временных группах. ¹⁵ Когда доступ к корму ограничен, у подчиненного скота будет меньше времени, чтобы поесть, и он будет чаще кормиться слизняками.Помимо перенаселенности помещения для кормления, тепловой стресс, вероятно, самым неблагоприятным образом влияет на поведение при кормлении в отношении ламинита. Эти 2 фактора составляют основные влияния окружающей среды на пищевое поведение с конечными последствиями, опосредованными рубцевым ацидозом, на развитие ламинита.

Во многих стадах Северной Америки ламинит имеет ярко выраженное сезонное распространение. Конец лета — начало осени — пик случаев абсцесса белой линии и язв на подошве. Я считаю, что есть 2 основные причины, обе из которых имеют экологический характер.Во-первых, коровы, испытывающие тепловой стресс, перераспределяют свое питание, чтобы поесть преимущественно утром. Такое кормление слизней увеличивает заболеваемость рубцовым ацидозом. Во-вторых, что имеет неизвестное значение по сравнению с повышением низкого pH рубца, это увеличение времени выдержки. Коровы сбились в кучу вокруг поилок. Они стоят в киосках, часто сосредоточенных там, где вентиляторы перемещают больше всего воздуха.

Иногда, очевидно, когда стабильные мухи надоедают, они стоят плотными группами на одном конце загона.Чтобы избежать укусов мух, цель коровы — быть в центре группы, где тепловой стресс, вероятно, максимален. Может быть, они стоят в партере, потому что считают, что стоя им круче, чем лежа. По какой бы то ни было комбинации причин, кормление слизней и чрезмерное стояние приводят к значительному увеличению количества хромых коров. Летняя вентиляция и стратегии охлаждения коров позволяют значительно уменьшить проблему сезонной хромоты.

Изучение диеты и управления кормлением.

Следует проводить экспертизу отдельных кормов и всего рациона в том виде, в каком они сформулированы, чтобы гарантировать соблюдение минимальных требований NDF. После этого корма или TMR могут быть оценены по гранулометрическому составу, как с сепаратором частиц корма в Пенсильвании. Следует определить время подачи корма и отжимания. Проверьте количество отказов или остатков корма при следующем кормлении и как с этим справиться. Сколько происходит сортировка в промежутке между поставками свежих кормов.Проверяйте отказы на гранулометрический состав по сравнению со свежим кормом. Проверьте консистенцию навоза на предмет очистки. Подходит ли навоз для диеты? Наконец, определите pH рубца непосредственно на образцах, полученных с помощью руменоцентеза.

Изучение социальных взаимодействий и тайм-менеджмента.

В стойловых группах больше коров, чем стойл? Наибольшее беспокойство вызывают последствия перенаселенности коров в период с предподготовки до середины лактации. Сгруппированы ли коровы первого периода лактации отдельно от коров старшего возраста? Как долго каждая группа ежедневно проводит вне своего загона для доения или другой управленческой деятельности? Цель — менее 3 часов вдали от домашнего загона в сутки.Есть ли в загонах тупиковые переулки, где подчиненные коровы могут быть пойманы доминирующими коровами? Нарушают ли управленческие действия в загонах распорядок приема пищи и лжи?

Изучение комфортности киосков и конструкции полов для переулков и загонов.

Подробная информация о конструкции стойла доступна в Руководстве по размещению на молочных фермах компании Midwest Plan Service. Изучение конкретных размеров стойл и оценка методов укладки подстилки поможет понять характер использования стойл.Если использование стойла является проблемой, а наблюдения затруднены, покадровая видеозапись, охватывающая несколько дней поведения коров в стойле, может быть неоценимой для понимания того, что на самом деле происходит в стаде. Время лежания должно превышать 12 часов из 24 в среднем для каждой коровы. Видеонаблюдения за коровами в стойле показывают, что лежание должно происходить в течение 6 секунд после того, как они занимают стойло, а подъем должен занимать 4 секунды, если конструкция стойла достаточно удобна для коров.

Лучшая поверхность для прогулок коров — дерн.В сарае достаточно гладкий бетон с соответствующими канавками для предотвращения скольжения предпочтительнее, чем бетон с грубыми канавками или битый бетон. Большинство канавок, образованных в неотвержденном бетоне, имеют для коровы недостатки по сравнению с канавками, пропиленными в затвердевшем бетоне. Резиновые дорожки еще лучше.

Травма / чрезмерный износ

Скорость роста копыт варьируется в зависимости от возраста или количества копыт, статуса питания и сезона8. Для взрослого крупного рогатого скота голштинской породы средняя скорость роста составляет 6 мм / мес. В большинстве случаев износ немного меньше, чем рост, что приводит к медленному чистому росту.Когда во время проекта по измерению роста и износа крупный рогатый скот был помещен в новый стойловый загон, скорость износа увеличилась до 10 мм / мес, а через пару месяцев скорость роста увеличилась до 10 мм / мес в течение примерно 3 месяцев. Таким образом, кажется, что рост копыт может зависеть от степени износа. Никаких подробностей о подготовке бетонных поверхностей в новом коровнике предоставлено не было, но скорость износа оставалась выше типичных темпов роста в течение года. Судя по экспериментальным измерениям износа копыт с помощью испытательного устройства, влажный бетон всегда более абразивен, чем сухой. ⁴ Хромота может возникнуть, если копыта слишком изношены или обрезаны слишком коротко, а по неровным поверхностям приходится ходить. В ходе двухлетнего исследования 14 ирландских пастбищных стад была оценена система дорог на фермах и сопоставлены характеристики дороги с частотой хромоты. Дороги с вкраплениями бетона и травы, которые, как считалось, свидетельствовали о плохом техническом обслуживании, были связаны с наибольшей хромотой. ⁹ В некоторых крайних случаях износ копыт превысит рост и обнажит кориум.Это произошло в новых помещениях с чрезмерно абразивным бетоном, в обстоятельствах, когда коровы вынуждены ходить на большие расстояния к пастбищам, и по крайней мере в одном стаде с подстилками из песка. В последнем случае кориум обнажился на кончиках пальцев у всех пораженных коров. Необычно, что коровы, у которых были применены блоки, также изнашивали блоки в первую очередь. Зона ожидания доильного зала имела уклон 8%, что считалось местом чрезмерного износа пальцев ног, хотя копыта в целом были изношены.Вероятно, это произошло из-за абразивности песка на бетонных полах. Это необычное явление для стад с песчаной подстилкой и, вероятно, связано с уникальным сочетанием техники удаления навоза (автоматические скребки для аллей) и размера частиц песка. Были опробованы несколько источников песка, и невозможно было определить, какой именно тип является причиной.

Осмотр репрезентативных коров из стада должен позволить надежно диагностировать чрезмерный износ или травмы как причину проблем со стада.Уменьшение абразивности нового бетона или улучшение поверхности проходов для скота сведет к минимуму вероятность появления хромоты из-за этих экологических нарушений в будущем. Доктор Роджер Блоуи описал недорогую, удобную для коров конструкцию пешеходных дорожек, недавно разработанную в Великобритании. ³ Вырывается траншея шириной около 1 метра на глубину около 30 см. Дно заполнено щебнем для дренажа, слой геотекстиля помещается поверх камня, а оставшаяся часть заполнена измельченной корой дерева.При необходимости добавляется больше коры. Новые бетонные поверхности можно выровнять, перетаскивая бетонные гравитационные блоки или соскребая стальным лезвием ковша погрузчика. Дополнительным соображением должно быть воздержание от обрезки коров перед помещением коров в новое помещение в ожидании первоначального высокого уровня износа копыт.

использованная литература

1. Bergsten C: Кровоизлияния в единственный рог молочных коров как ретроспективный индикатор ламинита: эпидемиологическое исследование Acta Vet Scand 35: 55-66, 1994
2. Bickert WG, Bodman GR, Holmes BJ et al: Dairy Freestall Housing and Equipment 6th edition, Midwest Plan Service, Университет штата Айова, Эймс, Айова, 1997 г.
3. Блоуи Р. Уход за домашним скотом.Известия амер. Доц. Коровы-практикующие. стр. 1-5, Нэшвилл, сентябрь 1999 г. (описание переулков не включено в опубликованный документ) 1999 г.
4. Camara S, Gravert HO: Untersuchungengen uber den klaudenabrieb bein rindern. Zuchtungskunde 43: 111, 1970
5. Колам-Эйнсворт, П., Ланн Г.А., Томас Р.К. и др.: Поведение коров в стойлах и его возможная связь с ламинитом у ремонтных молочных телок. Vet Rec 125: 573-575, 1989
6. Frankena, K, van Keulen KAS, Noordhuizen JP, et al: Поперечное исследование показателей распространенности и риска пальцевых кровоизлияний у телят-самок.Профилактическая ветеринарная медицина 14: 1-12, 1992
7. Гарретт, Э. Ф., Нордлунд К. В., Гуджер В. Дж. И др.: Поперечное полевое исследование, посвященное изучению влияния околоплодовой диеты на рН рубца у молочных коров в раннем периоде лактации. J Dairy Sci 80 (Приложение 1): 169 (аннотация), 1997
8. Хайн М.В., МакДэниел Б.Т., Уилк Дж.С.: Темпы роста и износа копыт у крупного рогатого скота голштинской породы. J Dairy Sci 69: 2148-2156, 1986.
9. Леонард Ф. К., Крилли Дж., О’Фаррелл К. Дж.: Анализ дорожных покрытий на молочных фермах и взаимосвязь с хромотой.С. 73-74. в 10-м Междунар. Симптомы хромоты у жвачных животных, Люцерн, сентябрь 1998 г., ред. CJ Lischer & P Ossent. Опубликовано Департаментом ветеринарной хирургии Univ. Цюриха, 1998 г.
10. Леонард Ф.К., О’Коннелл Дж., О’Фаррелл К. Влияние различных жилищных условий на поведение и повреждения стоп у фризских телок. Ветеринарная справка 134: 490-494, 1994
11. Ливси К.Т., Флеминг, Флорида: Влияние питания на ламинит, язвы подошвы и ушибы подошв у коров фризской породы. Vet Rec 114: 510-512, 1984
12. Logue DN, Offer J.E., McGovern RE: Влияние содержания первотелок голштино-фризской породы отдельно или вместе со взрослым стадом на строение когтей и развитие повреждений.стр. 60-62 в 10-м Междунар. Симптомы хромоты у жвачных животных, Люцерн, сентябрь 1998 г., ред. CJ Lischer & P Ossent. Опубликовано Департаментом ветеринарной хирургии Univ. Цюриха, 1998 г.
13. Manson FJ, Leaver JD: Влияние количества концентрата на двигательную активность и клиническую хромоту у молочного скота. Anim Prod 47: 185-190, 1988 г.
14. Матон А: Влияние системы содержания на расстройства копыт у молочных коров. стр. 151-158 в Системе содержания крупного рогатого скота, хромоте и поведении Комиссии Европейских сообществ, Брюссель, июнь 1986 г., ред. HK Wierenga и DJ Peterse.Издательство Martinus Nijhoff, Дордрех, 1987 г.
15. Metz JHM, Wierenga HK: Поведенческие критерии для проектирования систем содержания крупного рогатого скота. стр. 14-25 в Системе содержания крупного рогатого скота, хромоте и поведении Комиссии Европейских сообществ, Брюссель, июнь 1986 г., ред. HK Wierenga и DJ Peterse. Издательство Martinus Nijhoff, Дордрехт, 1987 г.
16. Мерфи П.А., Ханнан Дж., Монаган М.: Исследование хромоты у мясного скота, содержащегося на решетках и соломе. стр. 67-72 в Системе содержания крупного рогатого скота, хромоте и поведении Комиссии Европейских сообществ, Брюссель, июнь 1986 г., ред. HK Wierenga и DJ Peterse.Издательство Martinus Nijhoff, Дордрехт, 1987 г.
17. Нордлунд К.В., Гарретт Э.Ф .: Руменоцентез: метод сбора жидкости из рубца для диагностики подострого ацидоза рубца в молочных стадах. Практикующий крупный рогатый скот 28: 109-112, 1994.
18. Петерс Д. Д., Корвер С., Олденбрук Дж. К. и др.: Взаимосвязь между уровнями кормления концентратом и частотой язв на подошве молочного скота. Ветеринарная справка 115: 629-630, 1984
19. Поттер М.Дж., Д.М. Брум Д.М.: Поведение и благополучие коров по отношению к дизайну стойл.стр. 129-147 в Системе содержания крупного рогатого скота, хромоте и поведении Комиссии Европейских сообществ, Брюссель, июнь 1986 г., ред. HK Wierenga и DJ Peterse. Издательство Martinus Nijhoff, Дордрехт, 1987 г.
20. Thyssen, I: Заболевания копыт молочного скота в различных системах содержания. стр. 166-178 в Системе содержания крупного рогатого скота, хромоте и поведении Комиссии Европейских сообществ, Брюссель, июнь 1986 г., ред. HK Wierenga и DJ Peterse. Издательство Martinus Nijhoff, Дордрехт.
21. Туссент Ворон E: Уход за ногами крупного рогатого скота и стрижка когтей. 1989. Farming Press, Ипсвич, Соединенное Королевство.

Чарльз Гард, DVM, PhD

Приложение B: Добровольная программа USAHA по статусу стада по болезни Джона для крупного рогатого скота | Диагностика и борьба с болезнью Джона

ПРОГРАММА СОСТОЯНИЯ СТАДА ДОБРОВОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ Джона в США, ОКТЯБРЬ 1998 ГОДА

Определения

Стадо: группа крупного рогатого скота, управляемая как отдельная и обособленная единица, не смешанная с другими группами восприимчивых видов.Весь крупный рогатый скот в двух или более помещениях, географически разделенных, но на которых скот был переставлен, или где имелся контакт между помещениями, считается одним стадом. Предполагается, что контакт животных между отдельными помещениями, находящимися под общим управлением, имел место, если только владелец или управляющий стада не установит полное разделение и меры биозащиты между помещениями.

Член стада: любой восприимчивый вид животных, смешанный со стадом.

Смешивание: физический контакт или воздействие навоза или сырого молока восприимчивых видов. Например, весь крупный рогатый скот и другие восприимчивые виды, пасущиеся вместе или на одной и той же территории участка или фермы в любое время в течение любого 12-месячного периода, считаются смешанными. К восприимчивым видам относятся одомашненные и экзотические жвачные животные, такие как овцы, козы, цервиды и верблюды. Попадание навоза через загрязненную воду или источники кормов также считается смешением.

Биобезопасность: методы животноводства и гигиены, направленные на ограничение возможностей воздействия M. paratuberculosis .

Идентификация животных: весь крупный рогатый скот в стаде Программы должен постоянно и индивидуально идентифицироваться с использованием метода идентификации, утвержденного Консультативным комитетом штата Johne’s. Однако стада уровня 4 должны индивидуально идентифицировать весь крупный рогатый скот с использованием официальной системы идентификации, утвержденной Министерством сельского хозяйства США.

Аккредитованный ветеринарный врач: ветеринар, утвержденный заместителем администратора USDA / APHIS / VS для выполнения функций, требуемых совместными программами государственного, федерального и промышленного секторов.В рамках Добровольной программы статуса стада при болезни Джона (VJDHSP) эти обязанности включают ежегодные посещения стада, тестирование на животных и обучение производителей. Все пробы для тестирования в рамках Программы должны быть собраны аккредитованным ветеринаром или государственным или федеральным ветеринарным врачом.

Аккредитованная лаборатория: лаборатория, которая прошла ежегодный контрольный тест на болезнь Джона, проводимый лабораториями национальных ветеринарных служб. Все тесты программы должны проводиться лабораторией, утвержденной для конкретного используемого теста.

Johne’s Epidemiologist: сотрудник государственного или федерального регулирующего органа здравоохранения, продемонстрировавший знания и способность выполнять функции, указанные в VJDHSP. Эпидемиолог Johne должен быть выбран после консультации с Консультативным комитетом Johne’s штата, должностным лицом штата по охране здоровья животных, ответственным ветеринарным врачом и координатором национальной программы.

Координатор национальной программы: штатный ветеринар USDA, который будет помогать эпидемиологам штата Johne, консультативным комитетам штата Johne и

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

(PDF) Диагностика подострого ацидоза рубца на основе HerD

Семинар по профилактике 7: Стратегии исследования проблем молочного стада

часа после того, как корове предложили основной концентрированный корм дня. Если рацион скармливается как общий смешанный рацион

(TMR), образцы следует собирать через 4-8 часов после того, как коровы получат доступ к свежему рациону.

Определение pH

Для измерения рекомендуется использовать pH-метр.Мы не проводили полное обследование pH-метров

, но из используемых нами измерителей мы рекомендуем pH-метр Cardy Twin

(Spectrum Technologies, Inc., Плейнфилд, Иллинойс 60544, США, телефон 815-436-4440 ). Он небольшой,

прочный и упакован в полевой чемодан. Он имеет цифровое считывание, может работать с несколькими каплями жидкости,

, и оснащен компьютеризированной программой калибровки. При использовании в полевых условиях мы калибруем измеритель, используя стандартные растворы

с pH 4.0 и 7.0, считайте образцы, а затем снова проверьте точность показаний с помощью стандартных растворов

.

Альтернатива индикаторной бумаге pH проблематична, поскольку градация на самой узкой бумаге

, которую мы можем найти, составляет 0,3 единицы pH. Часто цвет не может быть сопоставлен с одним эталонным значением.

Сочетание зеленоватой жидкости в рубце и плохого освещения во многих коровниках представляет дополнительные практические проблемы

для pH-бумаги.

Несмотря на то, что передача результатов дает преимущества, если измерения производятся у коровы, образцы

можно собирать и хранить в холодном состоянии для последующего анализа pH.Мы измерили pH 18 образцов на ферме, остаток

держали на льду в закрытых пластиковых шприцах, из которых откачивали воздух, и повторно тестировали через 7

часов. Среднее изменение pH было менее 0,05 единиц pH и не повлияло на диагностическую классификацию

любого животного или группы. Этот ограниченный анализ предполагает, что образцы, если хранить их в холоде, могут быть помещены на хранение

для определения pH в лаборатории позднее в тот же день.

Интерпретация результатов

Основываясь на обзорах литературы о переваривании клетчатки в рубце и наших клинических впечатлениях от использования

теста на руменоцентез в исследованиях ацидотических стад, мы рекомендовали pH 5.50 как граница

между нормальным и ненормальным (3). С тех пор проспективные исследования определили pH 5,5 как наилучшую точку отсечки

для различения нормальных рационов и рационов с дефицитом клетчатки (4).

Согласно нашим рекомендациям, если 30% из 10 или более отобранных коров ниже 5,50, группа классифицируется как

как страдающих рубцовым ацидозом. Важно избегать диагностики стада на основе нескольких образцов

. Мы рекомендуем брать пробы у 10 или более коров из любой группы, в которой есть подозрение на ацидоз

.В испытании кормления нормальным рационом и рационом с дефицитом клетчатки мы обнаружили распространенность

8% образцов рубца с pH ниже 5,50 в «нормальном» рационе с высокой продуктивностью и распространенность

40% ниже 5,50 в рационе Рацион «ацидоз». При таком распределении значений pH приведенные выше пояснительные рекомендации

будут правильными более чем в 95% случаев (4).

Культура Mycobacterium paratuberculosis (Johne’s)

Мы расширили и улучшили наши услуги по диагностике болезни Джона, включив в них системы быстрой жидкой культуры для выделения Mycobacterium paratuberculosis из фекалий, тканей и образцов окружающей среды.Мы используем систему TREK и предоставляем полные результаты культивирования всего за 5 недель с момента подачи образца, с предварительными отчетами по отдельным животным по мере их доступности. Результаты доступны в Интернете, по электронной почте и по факсу.

Наша лаборатория полностью сертифицирована Министерством сельского хозяйства США (USDA), APHIS для проведения экспресс-тестирования культур по Джону для рутинной диагностики, для программ статуса стада и для тестирования импорта / экспорта. Мы также сертифицированы для проведения тестирования пулов образцов фекалий, что недавно было показано, что это рентабельный метод проверки стада на наличие Johne’s и оценки общей распространенности стада.Наша лаборатория располагает достаточным персоналом и инструментами для расширения услуг, и — за редким исключением — образцы обрабатываются и посевы начинают посевы еженедельно во вторник / среду. Мы также можем удовлетворить ваши потребности в серологии Johne.

Варианты тестирования и отправка образцов

Мы проводим плановые испытания стада, а также испытания животных по контракту для целей импорта / экспорта. MSU VDL предлагает ряд опций, доступных в этом отношении, с разными тарифами (проверьте действующий тарифный план или проверьте текущие цены в каталоге ) для каждого варианта.Мы также готовы обсудить альтернативные стратегии тестирования и расценки с клиентами, у которых есть значительный объем выборки или уникальные потребности.

Варианты ценообразования

• Процедура : Посев до 42 дней с подтверждением ПЦР всех положительных результатов. См. Каталог тестов для образцов овец и коз.
• Accelerated : Культивирование до 35 дней с подтверждением ПЦР всех положительных и отрицательных результатов.
• Максимальная чувствительность : Культивирование в течение 42 дней с подтверждением ПЦР всех положительных и всех отрицательных результатов.
• Объединенные фекальные культуры : Культивирование до 42 дней с подтверждением ПЦР всех положительных результатов. Существует первоначальная плата за культивирование пула из 5 образцов. Если запрашивается последующее культивирование каждого отдельного животного в группе положительных результатов, они будут оплачиваться по сниженной цене. См. Информацию ниже для рекомендуемого протокола тестирования.
• Серология : Доступен тест ELISA. ИФА сыворотки или молока — для крупного рогатого скота, ИФА сыворотки для овец или коз. Иммунодиффузия агарозы — любые виды (бизоны, зоопарки, олени, альпака, ламы).

Представление образца

• Каждый образец кала следует собирать и идентифицировать индивидуально. Образцы могут быть отправлены в различных контейнерах, но предпочтительны молочные пробирки с защелкивающимися крышками. Мешки Whirlpack также приемлемы. Не отправляйте образцы, собранные в перчатках или акушерских рукавах.
• Пожалуйста, заполните форму в нашу общую лабораторию и отправьте образцы по адресу, указанному в этой форме. Пожалуйста, укажите номера животных на второй странице формы заявки или на дополнительном листе бумаги.
• Наша лаборатория принимает образцы с понедельника по субботу. Мы делаем , а не , взимаем плату за вступление или надбавку за пределами штата.

Стратегия объединенной фекальной культуры

Недавние исследования показали, что бактериологическое культивирование объединенных образцов фекалий из стад крупного рогатого скота является эффективным, чувствительным и экономичным способом выявления стад, инфицированных M. paratuberculosis. Были оценены различные стратегии, но текущие экспериментальные данные подтверждают выборку стада с 10 пулами фекалий (5 животных / пул) для получения оптимальных результатов.Эта стратегия обеспечивает чувствительность 79 процентов для обнаружения стад с низкой (<10%) распространенностью инфекции и чувствительность 99 процентов для обнаружения стад с высокой распространенностью (> 10%) инфекции. Более того, процент положительных фекалий напрямую коррелирует с распространенностью инфекции; это не относится к результатам серологических тестов.

Преимущества объединенной фекальной культуры

• Снижает стоимость тестирования, поскольку стоимость культивирования пула из 5 животных значительно меньше стоимости тестирования каждого животного в отдельности.
• Процент положительных пулов коррелирует с распространенностью стада.
• Предоставляет прямые микробиологические доказательства заражения стада со 100-процентной специфичностью, в отличие от серологических исследований, когда неспецифическая реактивность может быть проблемой.
• Результаты можно использовать для более эффективного измерения и управления инфекционным риском, а также для определения мер контроля.
• Ветеринар, подающий заявку, не требует дополнительной обработки образцов — отдельные образцы собираются и отправляются в обычном режиме, а образцы фекалий объединяются в лаборатории, а отдельные образцы сохраняются для дальнейшего тестирования.

Недостатки объединенной фекальной культуры

• Не дает результатов для отдельных коров при принятии решений об выбраковке. Однако отдельные культуры из положительных пулов всегда можно сделать без дальнейшего сбора и отправки образцов.
• Посев фекалий требует времени; поэтому результаты не доступны так быстро, как при тестировании ELISA. Однако наши новые системы жидких культур сократили время обработки фекальных культур до 5–6 недель, а положительные результаты часто достигаются через 21–25 дней.

Процедура

• Мы рекомендуем подавать 50 образцов на стадо. В результате получится 10 бассейнов по 5 животных в каждом, которые будут подготовлены в нашей лаборатории.
• Каждый образец кала собирается и идентифицируется индивидуально. Образцы могут быть отправлены в различных контейнерах, но предпочтительны молочные пробирки с защелкивающимися крышками. Мешки Whirlpack также приемлемы. Не отправляйте образцы, собранные в перчатках или акушерских рукавах.
• Пожалуйста, заполните форму в нашу общую лабораторию и отправьте образцы по адресу, указанному в этой форме.Пожалуйста, укажите номера животных на второй странице формы заявки или на дополнительном листе бумаги.
• Наша лаборатория принимает образцы с понедельника по субботу. Мы делаем , а не , взимаем плату за вступление или надбавку за пределами штата.