Дисфункция кишечника что это такое: Функциональные расстройства кишечника с болевым синдромом: диагностика и рациональный выбор терапии | Пахомова И.Г., Павлова Е.Ю., Белоусова Л.Н.

Содержание

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта | Biocodex Microbiote Institut

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) – это наиболее распространенные расстройства желудочно-кишечного тракта, представляют собой набор симптомов хронических заболеваний, развитие которых не связано с каким-либо органическим поражением или анатомической аномалией.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – наиболее распространенное ФЗ ЖКТ

ФЗ ЖКТ включают в себя набор симптомов, таких как СРК, запор, диарея, функциональное вздутие живота и неспецифические ФЗ ЖКТ.

СРК страдают 10 % населения, он отличается от других ФЗ ЖКТ болью в животе, вызванной запором, диареей или их чередованием. У пациентов с СРК часто наблюдается вздутие живота и более высокий уровень стресса, чем у общей совокупности населения.

ФЗ ЖКТ у детей

У младенцев ФЗ ЖКТ относятся к числу наиболее распространенных причин для посещения врача. Эти нарушения включают в себя детскую колику со срыгиванием и запорами, СРК и другие менее изученные функциональные расстройства. Боль в животе, вздутие живота, диарея и запор обычно вызваны ФЗ ЖКТ и могут иметь серьезные последствия для образа жизни ребенка. Стресс и беспокойство также могут способствовать появлению или продлевать определенные симптомы заболевания, особенно боль в животе.

Нарушение связи между кишечником и головным мозгом

Причины возникновения СРК до сих пор не выяснены. Риск развития СРК увеличивается в пять раз, когда бактериальная инфекция вызывает острую диарею. Было высказано предположение, что это может быть связано с нарушением связи между головным мозгом и кишечником в сочетании с дисбалансом кишечной флоры. В большинстве случаев наблюдается снижение разнообразия среди видов бактерий, которые составляют кишечную микробиоту, при этом количество положительных бактерий уменьшается, а количество вредных бактерий увеличивается. Эта дисфункция вызывает проблемы с моторикой кишечника: замедляется продвижение содержимого по кишечнику, изменяется кишечный барьер и развивается воспаление. Нарушение также приводит к повышению чувствительности слизистой оболочки, что делает болезненными такие обычные явления, как движение газа в кишечнике.

Многообещающие данные о пробиотиках

У взрослых помимо контролируемой диеты варианты лечения включают спазмолитические, слабительные и противодиарейные препараты. Для лечения детей предпочтительно применять методы релаксации и гипноза, которые могут облегчить боль. Иногда назначают также спазмолитические препараты. В отношении изменения состава микробиоты в настоящее время имеются многообещающие данные о пробиотиках, особенно бифидобактериях и лактобациллах, а также данные о трансплантации фекальной микробиоты. Однако для подтверждения каждого из этих вариантов лечения еще необходимо провести крупномасштабные клинические испытания.

 

Источники:
Koloski NA, Talley NJ, Boyce PM. Epidemiology and health care seeking in the functional GI disorders: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2002 ; 97, 2290-2299.
Chouraqui JP, Thomassin N. Douleurs abdominales récurrentes, syndrome de l’intestin irritable ou dyspepsia chez l’enfant. Archives de pédiatrie 2009; 16: 855-7.
Spiller R, Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2009; 136: 1979-88.
Collins SM, Surette M, Bercik P. The interplay between the intestinal microbiota and the brain.

Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 735-42.
Simren M, Barbara G, Flint HJ, et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report.Gut 2013; 62: 159-76.
Camilleri M. Peripheral mechanisms irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2012; 367: 1626-35.
Müller B, Sidler M (société Suisse de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques SSGHNP). Douleurs abdominales fonctionnelles chez les enfants et les adolescents: une mise à jour. Paediatrica 2014; 25(1): 8-11. http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/recommandations/recommandations/pdf/08-11.pdf
Sabaté JM, Jouët P. Prise en charge du Syndrome de l’Intestin Irritable (SII), septembre 2016. Société Nationale Française de Gastro-Entérologie. (http://www.snfge.org/sites/default/files/recommandations/2016_sii.pdf)
Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis.
Am J Gastroenterol
. 2014;109(10):1547-1562.
Giglione E, Prodam F, Bellone S, et al. The Association of Bifidobacterium breve BR03 and B632 is Effective to Prevent Colics in Bottle-fed Infants: A Pilot, Controlled, Randomized, and Double-Blind Study. J Clin Gastroenterol. 2016;50 Suppl 2,:S164-S167.
Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al. The efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. A systematic review. Gut 2010; 59: 325-32.
Rossen NG, MacDonald JK, de Vries EM. Fecal microbiota transplantation as novel therapy in gastroenterology: a systematic review. World J gastroenterol 2015; 21: 5359-71.

Симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) у детей — описание болезни, причины появления, способы профилактики и лечение заболевания

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное расстройство кишечника, при котором отсутствуют значимые лабораторные или инструментальные подтверждения заболевания, хотя пациент ощущает порой очень выраженное недомогание. Всего данным заболеванием страдает около 15-20% населения, чаще в возрасте 20-45 лет. Однако симптомы СРК могут встречаться и у детей, особенно подросткового возраста.

Синдром раздраженного кишечника не относится к группе опасных заболеваний, но без адекватного лечения это расстройство в значительной степени снижает качество жизни ребенка. Следует помнить, что целый ряд опасных заболеваний кишечника и других внутренних органов могут проявляться точно такими же симптомами, что и СРК. По этой причине, установить этот диагноз можно только после консультации врача и полного обследования.

Причины

  • Наследственность (частые заболевания желудочно-кишечного тракта у родственников).
  • Особенности раннего развития ребенка (дисбактериоз, кишечные инфекции на первом году жизни).
  • Стрессовые факторы и хроническая переутомляемость (сильные эмоциональные переживания, большие нагрузки в школе).
  • Избыточное потребление мучных продуктов, кофеина, шоколада и др.
  • Перенесенные кишечные инфекции.
  • Гормональные изменения (например, в период полового созревания).

СРК является хроническим заболеванием, симптомы которого могут в разной степени выраженности беспокоить всю жизнь. В то же время, у некоторых людей симптомы болезни с течением времени полностью проходят.

Симптомы

  • Боль в животе или выраженный дискомфорт (чувство сдавления, распирания, вздутия). Нарушения стула в виде поноса, запора или их чередования.
  • Нерезультативные позывы к испражнениям, ощущение не окончательного очищения кишечника, слишком сильные потуги при испражнении.
  • Присутствие в кале слизи, обильное выделение газов.
  • Как правило, периоды болей в животе длятся несколько дней, а затем стихают. При этом отхождение стула значительно облегчает болевой синдром.

Важно знать, что под «маской» СРК могут скрываться такие серьезные заболевания, как болезнь Крона, язвенные колит, рак кишечника, инфекции, которые требуют немедленного обращения к врачу и лечения. Поэтому, если вы еще ни разу не обращались за медицинской помощью по поводу имеющихся у ребенка симптомов и только предполагаете, что они могут быть симптомами СРК, так как они очень похожи на симптомы, описанные выше — обязательно посетите врача для проведения обследования.

Если ребенок жалуется на боли в животе, не следует самостоятельно принимать решение о том, какое лекарство ему необходимо — ребенка необходимо показать врачу. Важно не пропустить хирургическую патологию, при которой потребуется экстренная госпитализация.

Профилактика

Синдром раздражённого кишечника (СРК) предупредить нельзя. Но можно уменьшить симптомы или устранить причину.

  • Если ребенка беспокоят симптомы, связанные с ЖКТ, срочно отведите его к гастроэнтерологу. Он поставит точный диагноз.
  • Записывайте, что и когда ребенок ест, и как это отражается на его самочувствии и симптомах, связанных с желудочно-кишечным трактом. 2-3 недели нужно записывать количество, наименования съеденных ребенком продуктов, а также симптомы СРК, если они появились.
  • Составьте вместе с врачом индивидуальную диету для ребенка. Исключите продукты, которые активизируют симптомы СРК. Не рекомендованы жирные продукты, напитки с содержанием кофеина, молочные продукты и т. д. Но каждый случай индивидуален. Некоторым детям могут подходить эти продукты (не вызывать непереносимости).
  • В некоторых случаях показана терапия по управлению стрессом – для детей школьного возраста и подростков.
Подробнее о детской гастроэнтерологии в клинике «ЮгМед»

Лечение дисфункции кишечника в Израиле

Лечение дисфункции кишечника в Израиле в медицинском центре Топ Ассута является невероятно успешным в связи с тем, что разрабатывается индивидуальная расширенная программа терапии, в которую могут включаться как эффективные лекарственные средства, так и физиотерапевтические процедуры, в ряде случаев проводятся и лапароскопические операции.

Врачи клиники  имеют колоссальный опыт коррекции дисфункций кишечника, прошли подготовку в ведущих мировых медицинских центрах и применяют на практике новейшие достижения гастроэнтерологии, проктологии, хирургии и других смежных дисциплин. Пациенты возвращаются на родину полностью здоровыми и имеют возможность активно интегрироваться в социальную жизнь.

Сообщите мне цены

Методы лечения дисфункции кишечника в Израиле

К причинам дисфункции кишечника относятся механическая обструкция, ухудшение перистальтики, неврологические патологии, злокачественные неоплазии и некоторые другие факторы. Во всех случаях наблюдаются проблемы с отведением фекальных масс — их плохим прохождением, нерегулярностью или недержанием стула. Дополнительным осложняющим фактором является болевой синдром, который в большинстве случаев в той или иной мере присутствует постоянно.

Методы лечения дисфункции кишечника в Израиле базируются на использовании фармакологических препаратов, также применяются физиотерапия и хирургические подходы. Чаще всего проблема решается комплексно – как на системном, так и на локальном уровне.

В качестве медикаментозной терапии пациенту назначают препараты из разнообразных групп — анальгетики, антибиотики широкого спектра действия, противодиарейные, антигистаминные и антихолинэргические средства, антациды, препараты железа, антидепрессанты и т. д. Схема лекарственной терапии подбирается индивидуально, в зависимости от наличия конкретных симптомов. Одни препараты позволяют облегчить состояние кишечника, нормализовать стул, другие — остановить процессы брожения в кишечнике, третьи — улучшить психологическое состояние больного и др. Противодиарейные применяются для терапии недержания стула. Слабительные используются для стимулирования опорожнения кишечника. Препараты, представляющие класс агонистов рецепторов 5-HT4, улучшают перистальтику и т. д. Средства, включенные в схему терапии, выбираются на основе нескольких принципов — эффективности, требуемой длительности лечения, наличия противопоказаний.

Физиотерапия включает в себя тренировку мышц диафрагмы таза, наработку биологической обратной связи и метод нейромышечной электрической стимуляции. Интенсивная программа, направленная на укрепление мышц диафрагмы таза, позволяет улучшить контроль над дефекацией. Она обычно длится около трех месяцев. Техника биологической обратной связи успешно применяется для повышения контроля над дефекацией у пациентов с различными заболеваниями уже на протяжении двух десятков лет. Она подразумевает использование специальных аппаратуры и программного обеспечения и позволяет научиться контролировать определенные физиологические процессы в организме. Нейромышечная электростимуляция может применяться, если причиной нарушения контроля над дефекацией является аномальная слабость соответствующих мышц (сфинктера, диафрагмы таза). На коже пациента помещают несколько электродов (они также могут вводиться интраанально), затем на них подают импульсы электрического тока.

В ряде случаев применяется гипербарическая оксигенотерапия. Этот метод десятилетиями использовался для улучшения состояния пациентов с различными хроническими нарушениями работы кишечника (в частности, после радиотерапии опухолей данной локализации) и подтвердил свою эффективность. Сегодня доказано, что периодическое пребывание больного в атмосфере 100-процентного кислорода в условиях повышенного давления активирует каскад биологических процессов, в том числе благотворно сказывается на функционировании кишечника и контроле над выделением фекальных масс.

Рассчитать стоимость лечения

В случае тяжелой симптоматики и отсутствия положительных результатов от применения консервативных методов могут использовать хирургические вмешательства. Их проводят преимущественно лапароскопическим способом с минимальной травматизацией тканей, что существенно уменьшает вероятность развития осложнений и сокращает длительность реабилитационного периода.

Диагностика дисфункции кишечника в Израиле

Диагностика дисфункции кишечника в Израиле — это комплексная программа исследований, которые обычно проводятся в течение трех-четырех дней. Для выполнения процедур применяется современное и сверхточное оборудование.

Первый день — консультация

В сопровождении куратора-переводчика пациент отправляется на консультацию к ведущему специалисту.

Второй день — исследования

Пациент проходит комплекс назначенных диагностических процедур.

  • Тщательный анализ анамнеза позволяет выявить истинные причины патологии, подобрать оптимальную программу терапии.
  • Лабораторные исследования крови и кала дают возможность выявить органические нарушения, которые приводят к абдоминальным болям и дисфункции кишечника (воспалительные процессы, злокачественные неоплазии кишечника, нарушения метаболизма и др.).
  • Эндоскопические методики используются для детального обследования стенок кишечника.

Третий день — консилиум

Завершает программу исследований врачебный консилиум — работа комиссии занимает почти весь день, за это время входящие в нее специалисты устанавливают окончательный диагноз и планируют подробную программу терапии.

Лечение дисфункции кишечника в Израиле — стоимость

Важная причина того, почему настолько популярным является лечение дисфункции кишечника в Израиле — цены в местных клиниках. Здесь как диагностика, так и сама программа терапии (при сравнении аналогичных медицинских процедур) на 35-45% дешевле, чем в Германии, Соединенных Штатах, Франции, ряде других государств. Поэтому стоимость процедур для большинства иностранных пациентов не является препятствием для того, чтобы отправиться на лечение дисфункции кишечника в Израиле – отзывы пациентов со всего мира подтверждают это.

Получить цены

Преимущества Топ Ассута

  • Гастроэнтерологи и другие специалисты по терапии патологий кишечника, которые имеют многолетний опыт работы.
  • Оперативная диагностика на точном оборудовании, с применением современных лабораторных методов.
  • Максимально полный спектр методик лечения — медикаментозные препараты, физиотерапевтические процедуры, лапароскопические операции.
  • Лояльная ценовая политика – качественный медицинский сервис израильских клиник доступен большому количеству пациентов.
  • Создание приватной атмосферы уюта и спокойствия для каждого пациента — один из приоритетов нашей клиники. Вы можете рассчитывать на чуткое, внимательное отношение и не будете страдать от языкового барьера, пользуясь бесплатной помощью персонального куратора-переводчика.
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1
(13 голосов, в среднем: 4.2 из 5)

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу гетерогенных (различных по природе и происхождению) клинических состояний, проявляющихся различными симптомами со стороны ЖКТ и не сопровождающихся структурными, метаболическими или системными изменениями. При отсутствии органической основы заболевания, такие расстройства существенно снижают качество жизни больного.

Для постановки диагноза необходимо существование симптомов на протяжении не менее полугода с активными их проявлениями в течение 3-х месяцев. Следует помнить также, что симптомы ФРЖКТ могут наслаиваться и перекрывать друг друга при наличии иных заболеваний, не связанных с ЖКТ.

Причины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Выделяют 2 основные причины:

  • Генетическая предрасположенность. ФРЖКТ часто наследственно обусловлены. Подтверждение тому – частый «семейный» характер нарушений. При обследованиях находят сходные у всех (или через поколение) членов семьи генетически передаваемые особенности нервной и гормональной регуляции двигательной способности кишечника, свойства рецепторов стенок органов ЖКТ и т.д.
  • Психическая и инфекционная сенсибилизация. Сюда относят перенесенные острые инфекции кишечника, тяжелые условия социальной среды человека (стрессы, непонимание со стороны близких, стеснительность, постоянные страхи различной природы), физически тяжелая работа и др.

Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Зависят от вида функционального расстройства:

  • Синдром раздраженного кишечника (толстого и тонкого) – это функциональные расстройства, характеризующиеся наличием болей в животе или абдоминальным дискомфортом и сочетающиеся с нарушениями дефекации и транзита кишечного содержимого. Для постановки диагноза симптомы должны существовать не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев.
  • Функциональное вздутие кишечника. Представляет собой часто повторяющееся чувство распирания в животе. Оно не сопровождается видимым увеличением живота и другими функциональными расстройствами ЖКТ. Распирающее чувство должно наблюдаться не менее 3-х дней в месяц за последние 3 месяца.
  • Функциональный запор – заболевание кишечника неизвестной этиологии, проявляющееся постоянно затрудненными, нечастыми актами дефекации или ощущением неполного освобождения от каловых масс. В основе дисфункции лежит нарушение кишечного транзита, акта дефекации или сочетание того и другого одновременно.
  • Функциональная диарея – хронический с рецидивами синдром, характеризующийся жидким или неоформленным стулом без боли и неприятными ощущениями в животе. Часто является симптомом СРК, но в случае отсутствия других симптомов, рассматривается как самостоятельное заболевание.
  • Неспецифические функциональные расстройства кишечника — метеоризм, урчание, вздутие или растяжение, чувство неполноценного опорожнения кишечника, переливания в животе, императивные позывы на дефекацию и избыточное отхождение газов.

Диагностика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Полное, всестороннее клиническое и инструментальное обследование органов ЖКТ. При отсутствии обнаружения органических и структурных изменений и наличии симптомов дисфункции ставится диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта.

Лечение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Комплексное лечение включает диетологические рекомендации, психотерапевтические мероприятия, лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Общие рекомендации при запорах: отмена закрепляющих препаратов, продуктов, способствующих запорам, прием большого количества жидкости, пищи, богатой балластными веществами (отруби), физическая активность и устранение стресса.

При преобладании диареи ограничивают поступление в организм грубой клетчатки и назначают медикаментозную терапию (имодиум).

При преобладании болевых ощущений назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры.

Профилактика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Повышение стрессоустойчивости, позитивный взгляд на жизнь, уменьшение вредных влияний на ЖКТ (алкоголь, жирная, острая пища, переедания, несистематичность питания и т.д.). Специфической профилактики не существует, поскольку прямых причинных факторов не обнаружено.

Синдром раздраженной кишки

Согласно современным представлениям, cиндром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Характеристика синдрома требует особой стратегии постановки диагноза, дифференциального диагноза и осуществления программы лечения.

Распространенность cиндрома раздраженного кишечника в большинстве стран мира велика и составляет 15 — 20%, при том что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30 — 40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста, после 50 лет, Синдром раздраженного кишечника распространен так же часто, как среди женщин. Средний возраст пациентов составляет 24 — 41 год. Появление признаков заболевания после 60 лет ставит под сомнение диагноз Синдрома раздраженного кишечника. У таких пациентов следует исключить колоректальный рак, дивертикулез, полипоз и другие органические заболевания кишечника.

Синдром раздраженного кишечника — это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника — изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.

Классификация

В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения Синдрома раздраженного кишечника:

1) с преобладающими болями в животе и метеоризмом;
2) с преобладающей диареей;
3) с преобладающими запорами.

Выделение вариантов Синдрома раздраженного кишечника важно с практической точки зрения, т.к. определяет выбор лечения. Однако, такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы Синдрома раздраженного кишечника в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

Диагностика

Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов — боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т. е. ограничена исключением органической патологии.

Абдоминальная боль является обязательной составной частью картины Синдрома раздраженного кишечника. Она может иметь широкий спектр интенсивности: от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных Синдромом раздраженного кишечника характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или урежением стула. Боли стихают после дефекации и прохождения газов и, как правило, не беспокоят по ночам. Болевой синдром при Синдроме раздраженного кишечника не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

К вспомогательным симптомам, помогающим определить вариант течения Синдрома раздраженного кишечника, относятся симптомы нарушения транзита и акта дефекации. Патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Для Синдрома раздраженного кишечника характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в кале. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам «тревоги», исключающим диагноз Синдром раздраженного кишечника и требующим настойчивых поисков органического заболевания.

Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить Синдром раздраженного кишечника.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др.

Физиологические состояния женщин — предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами Синдрома раздраженного кишечника. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков Синдрома раздраженного кишечника, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения Синдрома раздраженного кишечника можно рассматривать «медвежью болезнь».

Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы Синдрома раздраженного кишечника. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для Синдрома раздраженного кишечника клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы Синдрома раздраженного кишечника.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдром раздраженного кишечника не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных Синдромом раздраженного кишечника такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях.

Прогноз жизни при Синдроме раздраженного кишечника благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза пациентов с Синдромом раздраженного кишечника, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз Синдром раздраженного кишечника вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных Синдромом раздраженного кишечника число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с Синдромом раздраженного кишечника в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

Синдром раздражённого кишечника

— это функциональное расстройство кишечника, при котором рецидивирующая абдоминальная боль в среднем не менее 1 дня в неделю на протяжении последних 3 месяцев ассоциирована с дефекацией или изменением стула.

Распространённость   СРК    мире  составляет   11.2%.  Чаще   встречается   в  молодом   возрасте, у  женщин.

Повышают  риск   СРК  генетические,  средовые и психоэмоциональные  факторы. Триггерными   факторами СРК  могут  быть перенесённый  гастроэнтерит, пищевая интолерантность, хронический стресс, дивертикулит, хирургическое вмешательство.

Патофизиологические механизмы заболевания  вариабельны и индивидуальны, включают   нарушения  моторики, висцеральную гиперчувствительность, повышенную кишечную проницаемость, иммунную активацию, нарушение  микробиоты  и расстройство  функционирования  оси  « мозг- желудочно-кишечный тракт»

Классификация  вариантов   СРК  :

      —  СРК  с  преобладанием  запора

      —  СРК  с  преобладанием  диареи

      — СРК  смешанного  вида

      — СРК  неклассифицированный.

Синдром  раздражённого  кишечника  не  имеет специфических диагностических   тестов,  а его  симптомы  могут маскировать   другие заболевания   кишечника (воспалительныез аболевания   кишечника,   нарушение переносимости   лактозы,   фруктозы,  микроскопический  колит,  целиакию), необходимо  их  исключить.

У  пациентов  с   СРК  отсутствуют  симптомы   тревоги  (лихорадка,  анемия, постоянная  тяжёлая  диарея,  повышенное  СОЭ, пальпируемое образование  в  животе, ночная   кишечная  диарея, кровь  в  кале, семейный  анамнез  колоректального  рака, полипов, воспалительных заболеваний  кишечника,  целиакии )

Диагноз  синдрома  раздражённого  кишечника, основывается  на  4  ключевых факторах :  жалобы  и анамнез, объективное исследование, лабораторные тесты,  при  клинических показаниях — колоноскопия или  другие  соответствующие тесты, рекомендованные  клиническим  протоколом РБ от 21.07.2016г  

Лечение   определяется   типом  СРК  и тяжестью  симптоматики.        

    Рекомендуется   модификация стиля  жизни:

   — физическая активность,

   — снижение   ситуаций,

   — восстановление  сна.

Диетические манипуляции:

                 — специальные диеты  

                 —  ограничение  глютена  

                 — low -FOОDMAP  

 это диета-ограничивающая продукты, «вызывающие брожение олиго-, ди-, моносахариды и т.д.». Такими компонентами являются  фруктоза, лактоза, ксилит, сорбит:  эти  компоненты  пищи  плохо ферментируются  и  всасываются  в  тонкой кишке, становятся объектом переваривания кишечной микрофлорой с образованием газов и причиной вздутия живота, болей и диареи  .

Пищевые продукты данной диеты  следующие : безлактозное  коровье молоко, безлактозный кефир, твёрдые сыры, масло, бананы, черника, клубника, дыня, грейпфрут, лимон, киви, ананас, авокадо, красный  перец, ростки фасоли, шпинат, огурец, помидор, баклажан, картофель, маслины, брокколи, укроп, брюссельская  капуста, коричневый рис, овёс, кукуруза, безглютеновые крупы, арахис, тофу, зелёный горошек,   углеводы:  сахароза, глюкоза, аспартам, чистый кленовый сироп, мясо, рыба, растительные  масло. Однако следует придерживаться индивидуальной  переносимости .

Терапевтическое  лечение основывается  на  доминирующем симптоме и  определяется  врачом.

  

             Врач-гастроэнтеролог высшей  квалификационной  категории — Гайсёнок  Ирина  Викторовна.

Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта у ребенка

Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта у ребенка

Вовлечение желудочно-кишечного тракта в аллергический процесс происходит столь часто, что его можно считать обязательным. Да это и не удивительно. Кишечник является очень важным иммунным органом, он буквально пронизан иммунными клетками, местами собирающимися в большие скопления. Кишечник служит входными воротами для проникновения в организм самых различных экзогенных аллергенов (пищевых, химических, лекарственных, паразитарных и др.). В стенке кишок могут наблюдаться фиксированные в них антитела и поступившие различным путем в организм (ингаляционным, подкожным, внутривенным) антигены вызывают иммунологический процесс, в результате чего возникают разнообразные функциональные поражения кишок. Иными словами, кишки могут быть «шоковым» органом, в котором развивается реакция антиген — антитело при сенсибилизации организма парентеральным путем.

Так, при сывороточной болезни, бронхиальной астме, поллинозе, крапивнице, отеке Квинке, лекарственной аллергии наблюдаются нарушения функций кишок аллергического характера. С другой стороны, воспалительные и атрофические изменения в слизистой оболочке кишок повышают вероятность всасывания пищевых и лекарственных антигенов и благоприятствуют вторичной сенсибилизации организма. При этом может играть роль снижение продукции секреторного IgA, препятствующего в норме проникновению через кишечную стенку экзоантигенов. Аллергическое поражение кишок чаще всего возникает при пищевой и лекарственной аллергии, а также на почве сенсибилизации к аутомикрофлоре.

Аллергические энтеро- и колопатии могут развиваться вторично на почве дисбактериоза, хронических энтеритов, колитов, холециститов за счет сенсибилизации к аутомикрофлоре, тканевым антигенам, а особенно часто к пищевым антигенам и различным пищевым добавкам (консерванты, красители, антибактериальные вещества и др.).

Следовательно, кишечные дисфункции в одних случаях являются следствием и проявлением общего аллергоза, в других — аллергический компонент может быть существенным патогенетическим фактором хронического патологического процесса в органе самой различной этиологии.

На характер складывающегося заболевания влияют, в основном, три условия — возраст ребенка, отдел желудочно-кишечного тракта, который становится главным «плацдармом» для аллергической реакции, и глубина вовлечения слизистой оболочки в патологический процесс. Зависимость от возраста, в целом, можно охарактеризовать так: чем меньше ребенок, тем острее он реагирует на аллерген и тем обширнее площадь вовлечения слизистой оболочки.

Проявление аллергического поражения желудочно-кишечного тракта у ребенка.

У ребенка первых месяцев жизни употребление пищевого аллергена может вызвать обильную многократную рвоту и одновременно частый жидкий стул. Это очень напоминает симптомы острого отравления или кишечной инфекции.

В возрасте старше года, особенно после 5-6 лет, симптомы не столь остры и более отчетливо привязаны к определенному «этажу» желудочно-кишечного тракта — желудку, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишке. Одними из первых признаков формирующегося аллергического воспаления могут быть пищевые «капризы».

Более половины больных реагируют на употребление аллергена рвотой. Ее приближение вы заметите по изменению настроения и поведения ребенка: он хнычет, капризничает, отказывается от дальнейшего приема пищи. Рвота возникает во время еды или в пределах часа после нее. Нередко она сопровождается кишечными коликами. Маленький ребенок внезапно начинает пронзительно кричать, сучит ножками. Поглаживая его животик, вы ощутите, как он напряжен. Колики — это проявление своеобразной «моторной бури», вызываемой острой аллергической реакцией. Нередко они многократно повторяются в течение дня и приурочены к определенным часам.

У детей дошкольного и школьного возраста боль не обязательно возникает приступами. Она может быть тупой, продолжительной и не так явно связана с употреблением аллергенной пищи. После трех лет появляется тенденция к более узкой локализации болезненности живота, хотя сам ребенок еще не может показать это место. При вопросе «где у тебя болит?» он обычно кладет руку на пупок.

В некоторых случаях клиническая картина напоминает острый аппендицит, непроходимость кишок, тромбоз мезентериальных сосудов. Коликообразная боль в животе и болезненность при пальпации, повышение температуры тела, рвота, задержка стула или, наоборот, понос, а также тахикардия, падение АД, лейкоцитоз в крови позволяют заподозрить брюшную катастрофу. Однако быстрый эффект от приема антиаллергических средств, наличие общих аллергических симптомов (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, мигрень и др.) и благополучный в большинстве случаев исход помогают поставить правильный диагноз. Алиментарная аллергическая реакция может повторяться у одного и того же больного при приеме непереносимого продукта.

У многих матерей вырабатывается полезная привычка рассматривать стул своего ребенка. Основную тревогу у них может вызвать наличие слизи, иногда в значительном количестве, или прожилок крови. Такие отклонения характерны для аллергического воспаления толстой кишки. В дальнейшем на этой основе формируются серьезные хронические заболевания кишечника.

Расстройства стула — обычный признак желудочно-кишечной аллергии. Оно нарушает сложившуюся периодичность походов на горшок или ритм «грязный-чистый». У казалось бы здорового ребенка на привычной диете вдруг начинается понос, который через несколько дней сменяется запором. Такие «срывы» со временем принимают определенную регулярность. Это нарушение даже при относительно хорошем самочувствии ребенка далеко не безобидно. Оно свидетельствует о серьезных и уже далеко зашедших проблемах с кишечником.

Все дело в том, насколько глубоко поражена стенка кишечника или желудка. Если срок заболевания еще короток и аллергическое воспаление захватило только поверхностные слои слизистой оболочки, — это приводит к нарушению процессов переваривания и усвоения пищи. При вовлечении более глубоких слоев возможно утолщение стенки и сужение просвета кишки. Тут уж не миновать тяжелых хронических запоров и мучительных болей в животе. Если такое сужение формируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, то создаются условия для заброса кислого желудочного сока в пищевод, особенно при длительном нахождении ребенка в горизонтальном положении, например, во время ночного сна. Такие забросы могут вызвать рефлекторный спазм бронхов и приступ удушья. Почти всем современным родителям знаком специальный медицинский термин дисбактериоз. Это не что иное, как нарушение внутрикишечной экологии.

Обычно оно возникает после кишечных инфекций или длительного приема антибиотиков, но и аллергическое воспаление так же закономерно разрушает полноценное состояние естественной микробной флоры. Многие микробы, безвредные в здоровом организме, получают при пищевой аллергии возможность интенсивно размножаться и распространяться из мест своего обычного обитания в стерильные органы, вызывая болезненные процессы.

Аллергия, избирая своим плацдармом желудочно-кишечный тракт, расставляет много хитрых «ловушек», в которые попадаются как родители, так и врачи. Одна из них связана с тем, что все симптомы аллергии точно такие же, как и при других заболеваниях желудка и кишечника. Но это еще не все. Аллергическое воспаление приводит к таким серьезным тканевым нарушениям, что они оформляются в самостоятельные заболевания. Эти болезни (гастрит, гастродуоденит, ферментативная недостаточность, язвенная болезнь и др.) традиционно лечат у гастроэнтеролога.

Но все свое коварство аллергия проявляет у детей, уже страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Ее скрытая «работа» приводит к тому, что традиционные методы лечения оказываются мало эффективными или, как это ни парадоксально, вызывают ухудшение состояния.

Вот почему все дети с аллергическими заболеваниями, имеющие желудочно-кишечные симптомы, должны проходить углубленное обследование как у аллерголога, так и у гастроэнтеролога.

Как нужно обследовать ребенка?

Специальное аллергологическое исследование с применением кожных проб с соответствующим антигеном, выявление специфических антител в сыворотке крови и сенсибилизации лимфоцитов к тому или иному аллергену позволяют установить истинную природу заболевания.

В кале иногда находят повышенное количество слизи, лейкоцитов, эозинофильных гранулоцитов. Слизистая оболочка кишки при эндоскопии может быть гиперемирована, отечна. При гистоморфо-логическом исследовании выявляют клеточную, преимущественно лимфоцитарную, эозинофильную или плазмоклеточную инфильтрацию, увеличение слизеобразующих бокаловидных клеток, иногда расширение капилляров, отек, геморрагии. В легких случаях биопсия кишок патологии не обнаруживает.

В период обострения может измениться характер электроколо-графической кривой: учащается ритм сокращений, тонические волны и участки повышения моторной функции чередуются с явлениями спазма и атонии.

Электроколограмма приобретает вид «раздраженной кишки» после приема продукта-аллергена. Рентгенологическое исследование вне периода обострения патологии не выявляет. После провокации продуктом, который, возможно, оказывает аллергизирующее воздействие, усиливается перистальтика желудка и кишок, ускоряется пассаж бария, образуются спастические перетяжки, скапливаются газы.

Дифференцировать аллергические электроколопатии необходимо от инфекционных, паразитарных, опухолевых заболеваний кишок, от острого аппендицита, тромбоза брыжеечных сосудов.

Лечение.

Рекомендуются диета, медикаментозные средства, физические факторы, лекарственные растения, минеральные воды. В зависимости от превалирования клинических симптомов (боль в животе, понос, запор) дифференцируется диета и фармакотерапия.

При запоре первостепенное значение имеет соответствующая диета, содержащая достаточное количество растительной клетчатки и других продуктов, усиливающих перистальтику. Обычно назначают диету № 3 по Певзнеру.

В рацион питания можно включать разнообразные напитки, газированные, в холодном виде; хлеб ржаной или содержащий отруби, хрустящие хлебцы с отрубями; молочнокислые продукты однодневные (кефир, ацидофильное молоко, простокваша), сметану, творог, сливки; сливочное, растительное масло; мясо и рыбу в любом виде; супы в большом количестве овощные и фруктовые, желательно в холодном виде, можно мясные, рыбные.

Крупы и мучные изделия: гречневая, ячневая, перловая, рассыпчатые каши, чечевица. Яйца вкрутую. Овощи и фрукты в большом количестве сырые, особенно морковь, чернослив, квашеная капуста, абрикосы.

Сладкие блюда: в большом количестве мед, компоты, варенье. Закуски и соусы разнообразные.

Исключаются кисели, крепкий чай, какао, шоколад, слизистые супы, протертые каши, сдобное тесто, ограничиваются блюда и напитки в горячем виде.

При поносе пищевые вещества должны минимально раздражать слизистую оболочку кишок. Из диеты исключают все продукты, стимулирующие опорожнение кишок, вводят вещества, уменьшающие перистальтику. Этим требованиям удовлетворяет диета № 4.

При назначении ее больные должны соблюдать постельный режим, пищу принимать 5—6 раз в день небольшими порциями. Химический состав диеты: белка 75 г, жира 50 г, углеводов 250—300 г, 8374—9211 Дж (калорий — 2000—2200). Поваренную соль ограничивают.

В рацион питания можно включать крепкий горячий чай, кофе, какао на воде, отвар из черники, белые сухари, сухое, несдобное печенье; молочные продукты: кефир и простоквашу трехдневную, свежий творог в протертом виде; масло сливочное в небольшом количестве; яйца и яичные блюда в ограниченном количестве; некрепкий куриный бульон, слизистые супы на воде с небольшим количеством масла, рисовый или овсяный отвар.

Мясо можно употреблять в ограниченном количестве в виде паровых котлет, кнелей и фрикаделек, в которые вместо хлеба рекомендуется добавлять рис с протертым чесноком, куры и рыбу нежирных сортов в отварном рубленом виде.

Крупы и мучные блюда: протертая каша на воде, паровой пудинг из протертой крупы.

Сладкое: кисель или желе, можно из сушеных фруктов, сахар и сахаристые вещества в ограниченном количестве.

Из рациона исключают пряности, острые и соленые приправы и блюда, овощи, фрукты, черный хлеб, молоко и свежие кислые молочные продукты, жирные сорта мяса и рыбы, холодные напитки и блюда, сдобное тесто и пироги.

Наряду с указанными общими принципами диетотерапии при составлении пищевого рациона больных необходимо исключить продукты-аллергены. Для этого на основании данных аллергологического анамнеза, кожных проб и серологических реакций выявляют продукты, которые могут быть аллергенами у данного больного. Часто наблюдается поливалентная аллергия, поэтому необходимо, по возможности, полностью прекратить контакт с соответствующими медикаментами, растениями, пылевыми, эпидермальными или другими антигенами.

Большое значение имеет исключение паразитарной инвазии как аллергизирующего фактора, для чего необходимо исследовать дуоденальное содержимое и кал на простейшие и яйца глист.

Неспецифическую сенсибилизацию проводят с помощью антигистаминных препаратов (димедрол по 0,03—0,05 г, тавегил по 0,01 г 2 раза в день, фенкарол или бикарфен по 0,025 г 3—4 раза в сутки, перитол по 0,04 г или диазолин по 0,05—0,1—0,2 г 1—2 раза в сутки). В более тяжелых случаях можно назначать глюкокортикостероидные препараты внутрь, внутримышечно, внутривенно или ректально.

При сочетании аллергической энтеропатии и аллергического колита целесообразна специфическая микробная гипосенсибилизация восходящими дозами аллергенов кишечной палочки, протея, стрептококка, стафилококка в зависимости от характера выявленной сенсибилизации.

Большое значение имеют седативная и психотерапия, ферментативные препараты (фестал, панзинорм, мексаза, панкреатин, панфермент, холензим и др.), ограничение, как правило, антибиотиков и других антибактериальных средств.

Лечение аллергического ринита

В первую очередь терапия предусматривает проведение комплекса элиминационных мероприятий по устранению контакта с аллергенами. К элиминационным мероприятиям относятся меры по снижению концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях за счет регулярной уборки, устранению домашних животных, птиц, тараканов, очагов плесени, пищевых продуктов и лекарственных средств, уменьшению контакта с пыльцевыми аллергенами в период цветения, устранению пассивного курения.

С целью элиминации аллергенов используют промывание носовой полости с различными солевыми растворами. Однако очень важно, чтобы эти препараты не только хорошо вымывали частицы, но и увлажняли слизистую оболочку, оказывали терапевтическое, противоотечное воздействие, а по своим физико-химическим свойствам и составу были близки к назальному секрету человека.

Промывающий раствор обязательно должен быть в компактной упаковке, снабженной распылителем для удобного и быстрого использования.

Для удаления пыльцы ребенку слегка запрокидывают голову и делают по два впрыска в каждую ноздрю. Затем ребенка просят тщательно высморкаться. Процедуру следует повторить 2–4 раза для смягчения и увлажнения слизистой носа.

Препарат для промывания полости носа (например, «Хьюмер» «Аква Марис», «Ризосин», «Физиомер») рекомендуется хранить в аптечке. Родителям можно советовать снабжать им ребенка перед посещением детское учреждение.

Быстрое и своевременное промывание полости носа с помощью противоотечных препаратов приводит к эффективному удалению причинных аллергенов из полости носа, тем самым не позволяя им проникать в организм ребенка и запускать механизм аллергии. В настоящее время подобную элиминационную терапию принято рассматривать как первый этап лечения аллергического ринита.

Фармакотерапия аллергических ринитов направлена на устранение симптомов заболевания, воспаления в слизистой оболочке носа и предупреждения его возникновения необратимых изменений в виде утолщения слизистой оболочки носовых раковин и включает назначение.

С этой целью используются препараты применяемые внутрь, так и топические (местно действующие) препараты следующие лекарственные препараты.

Антигистаминные препараты.

При аллергических реакциях иммунная система объявляет ложную тревогу и на обычные вещества, такие как пыльца растений, домашняя пыль. Получив сигнал различные иммунные клетки выделяют сильные вещества – медиаторы, хранящиеся в специальных гранулах в клетках и в организме развивается бурная реакция и обострение заболевания. Одним из важных медиаторов, который вызывает симптомы аллергии – спазм бронхов, чихание, кашель, слезотечение, зуд, секрецию слюнных и бронхиальных желез — является гистамин. Действие гистамина связано с его влиянием на специфические рецепторы, расположенные на поверхности клеток различных органов и тканей. Так как эти рецепторы широко распространены в организме ( в коже, легких, слизистой желудочно-кишечного тракта), то и действие гистамина проявляется очень быстро и разнообразно. Препятствовать действию гистамина могут препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, т.е. временно закрывают их и не дают соединиться с ними гистамину. Эти препараты называются антигистаминами. Они блокируют только гистаминовые рецепторы, т.е. действуют селективно, выборочно.

В терапии детей предпочтение отдается антигистаминным препаратам второго поколения. Антигистамины применяются для быстрой ликвидации аллергических проявлений при симптоматическом лечении сезонной сенной лихорадки, аллергического ринита и конъюнктивита, атопических дерматитах. “Старые” антигистамины сегодня применяются редко, так как созданы препараты, второго и третьего поколения, которые имеют высокий клинический эффект и редко побочные проявления. У маленьких детей применяют зиртек, кларитин, кетотифен. У детей старшего возраста и подростков — телфаст, кестин, кларитин, симплекс. Местные антигистаминные препараты (вибрацил, левокабастин, азеластин) назначается в виде капель в нос или назального спрея.

Кромоны

В терапии аллергического ринита, как и в случае лечения бронхиальной астмы, применяется профилактическое лечение кромогликатом натрия (кромолин, ломузол, кромоглин). Этот препарат эффективен при лечении легкого и среднетяжелого аллергического ринита. В случае регулярных сезонных обострений препараты кромогликата натрия следует назначать за 1-2 недели до предполагаемого обострения. Эффект при лечении кромогликатами в виде назальных или глазных капель наступает через несколько дней. Курс лечения продолжается от нескольких дней до 2-3 месяцев.

Для больных аллергическим конъюнктивитом, проявляющимся воспалением слизистых оболочек глаза (покраснением, отеком, зудом, слезотечением) кромогликат выпускается в виде глазных капель (Оптикром, Хай-кром).

Антихолинергические препараты

Из лекарственных средств этой группы наиболее широко используется ипратропиум бромид. Он способствует уменьшению отделяемого (ринореи) и отека слизистой оболочки носа.

Назальные кортикостероидные препараты беклометазон (альдецин) и флютиказон (фликсоназе) обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Эти лекарственные средства назначают при тяжелом и среднетяжелом течении аллергических ринитов, при отсутствии эффекта от антигистаминные средств и кромонов. В среднем, достаточно месячного курса лечения назальными стероидами. Доза определяется врачом, частота введения — 1-2 раза в день. В случае хронического течения аллергического круглогодичного ринита после курса топических стероидов, целесообразно продолжить лечение назальными кромонами.

Для лечения сочетанной тяжелой бронхиальной астмы и аллергического ринита будет целесообразно использовать одну и ту же группу топических кортикостероидов, например беклометазон в виде дозирующего аэрозоля и в виде назального спрея. Применение назальных стероидов в этом случае приводит не только к восстановлению носового дыхание, но и к более быстрому купированию бронхиальной обструкции. Кроме того, купирование аллергического воспаления в носовой полости оказывает положительное лечебное воздействие на течение аллергического конънктивита. Необходимо учитывать общую дозу назначаемых глюкокортикостероидов.

Деконгестанты — это сосудосуживающие средства для восстановление носового дыхания. Применяют их в виде капель и назальных аэрозолей. Их действие носит исключительно симптоматический характер. Ограничением к использованию препаратов этой группы являются побочные эффекты. Одно из них – развитие, так называемого, “медикаментозного” ринита при длительном применении.

Специфическая иммунотерапия — метод лечения, направленный на снижение чувствительности организма к аллергенам. Проведение этого вида терапии показано пациентам, страдающих аллергическим ринитом, с четко установленными аллергенами, при наличии определенных показаний и отсутствии противопоказаний, определяемых аллергологом.

Дисфункция мочевого пузыря и кишечника | Johns Hopkins Medicine

Недержание мочевого пузыря или кишечника означает задержку мочи или стула. У вас может быть нежелательное мочеиспускание или стул, которые вы не можете контролировать. Эти условия могут вызывать стресс. Но не стесняйтесь поговорить со своим врачом. Они привыкли решать эти проблемы и могут помочь вам решить эту проблему.

Почему бывает недержание мочи и кишечника?

Когда мочевой пузырь и кишечник функционируют нормально, нервы говорят определенным мышцам, когда нужно напрячься, а когда расслабиться.Нервы спинного мозга отправляют сообщения из мозга в мочевой пузырь. Мышцы сфинктера контролируют отток мочи. Мышцы прямой кишки и ануса контролируют стул или выделяют его. Эти нервные и мышечные отростки позволяют удалять мочу и кал, когда вы этого хотите.

Недержание кишечника может быть вызвано следующими причинами:

  • Диарея

  • Запор

  • Повреждение нервной системы в результате болезни или травмы

  • Вагинальные роды

  • Выпуклость прямой кишки в задний проход (выпадение прямой кишки)

  • Прямая кишка с продвижением во влагалище (ректоцеле)

  • Болезнь Крона или язвенный колит

Любой из типов недержания мочи может быть вызван такими факторами, как:

  • Побочные эффекты лекарств

  • Напряжение

  • Рассеянный склероз

  • Ход

  • Болезнь Альцгеймера

  • Диабет

  • Инфекции, включая инфекции спинного или головного мозга

  • Геморрой

  • Проблемы с тазовым дном

  • Повреждения после операции

Лечение недержания мочи и кишечника

Вот некоторые распространенные методы лечения:

  • Изменения в еде или питье. Увеличение потребления клетчатки может помочь справиться с диареей и запором. Обильное питье также может облегчить запор. Отказ от жидкости в определенное время может помочь справиться с гиперактивным мочевым пузырем и недержанием мочи.

  • Упражнения. Упражнения Кегеля могут укрепить мышцы сфинктера и тазовое дно. Это поможет вам лучше контролировать ситуацию.

  • Лекарства. Некоторые лекарства помогают контролировать недержание кишечника.Противодиарейные препараты могут помочь справиться с диареей. А лекарства могут помочь мышцам мочевого пузыря расслабиться, чтобы лучше контролировать ситуацию.

  • Ведение расписания санузлов. Установка регулярного графика использования туалета может дать вам лучший контроль. Это включает попытки мочиться или опорожнять кишечник каждый день в одно и то же время.

  • Электростимуляция. Эта терапия может стимулировать поврежденные нервы. Это может дать вам лучший контроль над мышцами мочевого пузыря или кишечника.

  • Хирургия. В редких случаях может потребоваться операция для восстановления поврежденных мышц или нервов.

Ваш лечащий врач разработает план лечения вместе с вами.

Нейрогенная дисфункция кишечника

Версия 1. F1000Res. 2019; 8: Факультет F1000 Rev-1800.

, Концептуализация, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Антон Эммануэль

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

Конкурирующие интересы: Автор входил в состав консультативных советов компаний Coloplast, McGregor Healthcare, Wellspect.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Симптомы нейрогенной дисфункции кишечника (NBD) включают запор и недержание кала. Они имеют большое влияние на качество жизни и достоинство. Симптомы кишечника возникают у большинства пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, травмы спинного мозга и болезнь Паркинсона.Лечение зависит от получения тщательного анамнеза кишечника, включая оценку функции кишечника до появления неврологических симптомов. Объективные показатели NBD доступны и важны с точки зрения мониторинга реакции на то, что часто является очень личным и трудно выявить симптомы. Консервативное лечение начинается с установления эффективного и регулярного режима кишечника за счет оптимизации диеты и использования слабительных. Если этого недостаточно, что наблюдается примерно у половины пациентов, трансанальное орошение снижает симптомы NBD и улучшает качество жизни.В противном случае доступны более инвазивные хирургические методы. Этот обзор призван предоставить практическое руководство для клиницистов, сталкивающихся с этими пациентами, с упором на поэтапный подход к оценке, вмешательствам и мониторингу.

Ключевые слова: Нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция кишечника, запоры, недержание кала

Введение

Число людей, уязвимых к дисфункции кишечника и мочевого пузыря, постоянно растет. Предполагаемая распространенность травм спинного мозга (ТСМ), как травматических, так и нетравматических, превышает 2.5 миллионов по всему миру 1 и заболеваемость 15 на миллион в Великобритании. 2 . Точно так же рассеянный склероз (рассеянный склероз; самое распространенное неврологическое заболевание молодых людей, приводящее к инвалидности) и болезнь Паркинсона (второе по распространенности нейродегенеративное заболевание) поражают более 1,5 миллиона и 3 миллиона человек, соответственно. 3 .

Среди тех, кто страдает травмой или заболеванием центральной нервной системы, обычно наблюдаются кишечные симптомы. 4, г. 5 . Из тех, кто страдает травмой спинного мозга, до 95% сообщают о запоре. 6 и 75% испытали эпизоды недержания кала 7 .Две трети людей с РС испытывают запор и / или недержание кала. 5 , а у пациентов с расщелиной позвоночника только 32% сообщают о нормальной функции кишечника 8 . Запор поражает более 25–63% людей с болезнью Паркинсона (в зависимости от используемого определения). 9 . Инсульт может также привести к нейрогенной дисфункции кишечника (НБД), при этом хроническое недержание кала встречается у 15% пациентов. 10 .

Симптомы NBD оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, социальную интеграцию и личную независимость. 11 .Только 6% пациентов с ТСМ не нуждаются в вмешательстве для поддержания функции кишечника. 12 . 65% нуждаются в интрузивных методах, таких как цифровая стимуляция или эвакуация аноректума. 7 , а одной трети требуется помощь по уходу за кишечником 12 . У 22% людей с травмой кишечника управление кишечником каждый раз занимает до часа, а у 14% — более 60 минут. 7 . Последствия всего этого — потеря независимости и достоинства, смущение, беспокойство, депрессия, социальная изоляция и потеря сексуальных отношений. 11, г. 13 .Фактически, бремя NBD настолько велико, что пациенты с травмой кишечника сообщают о дисфункции кишечника как о более проблемной, чем дисфункция мочевого пузыря, сексуальная дисфункция, боль, усталость или восприятие образа тела. 6 .

Оценка

История болезни желудочно-кишечного тракта должна быть получена от пациента и любых лиц, осуществляющих уход за ним. Следует изучить детали привычки кишечника до травмы или начала неврологического заболевания. Это особенно актуально для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых дисфункция кишечника может начаться за десятилетия до неврологических симптомов. 14 .Дневник кишечника может быть особенно полезен для количественной оценки симптомов за период в одну или две недели, а также помогает определить любые факторы, влияющие на функцию кишечника.

Необходимо тщательно оценить текущие симптомы, включая частоту дефекации, консистенцию стула (может быть полезна шкала Bristol Stool Form), эпизоды недержания кала или газов или позывы к позыву, маневры, необходимые для управления кишечником (аноректальная стимуляция пальцами или опорожнение пальцами) , время, проведенное в туалете, эпизоды фекальной закупорки, применение слабительных / противодиарейных средств, потребность в прокладках / тампонах 11, г. 14, 15 , и ограничения качества жизни, вызванные кишечными симптомами.

Следует также учитывать наличие сопутствующей заболеваемости. Для NBD это могут быть инфекции мочевыводящих путей (ИМП), геморрой, боль в животе, ректальное кровотечение и выпадение, анальные трещины и вегетативная дисрефлексия. 16– 18 . Вегетативная дисрефлексия чаще всего возникает у людей с неполной травмой спинного мозга и может проявляться в виде чувства общего беспокойства, головной боли и потоотделения, возникающих во время дефекации. 19 . У детей беспокойство и раздражительность могут быть более характерными. 20 .На этом этапе также следует оценивать частоту и состав приемов пищи. 11 .

История болезни должна включать любую сопутствующую дисфункцию желудочно-кишечного тракта или анального сфинктера. Функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника и поражения анального сфинктера при родах, распространены среди населения в целом и могут способствовать появлению симптомов NBD, таких как недержание кала. 21, 22 . Это может повлиять на результаты лечения. Также важны предшествующие анамнезы пролапсов тазовых органов или хирургических процедур с вовлечением желудочно-кишечного тракта (включая перианальную область). 14 .Симптомы могут со временем ухудшаться: продольное исследование показало, что пациентам требуются все более навязчивые варианты лечения для поддержания качества жизни. 23 .

Балльные системы могут быть полезны при количественной оценке симптомов. Стандартные инструменты, такие как оценка запора по Кливленду и оценка недержания по шкале Сан-Марко, могут использоваться в зависимости от доминирующих симптомов. 24, 25 . Шкала NBD для конкретного состояния была разработана и подтверждена для SCI и подростков / детей с расщелиной позвоночника, но не для болезни Паркинсона. 26– 28 .Он использовался в MS 29 .

Пальцевое ректальное исследование является необходимой частью обследования и должно включать оценку наполнения прямой кишки, анального тонуса в покое и способности производить произвольное сокращение. Это также даст приблизительную оценку анальной чувствительности. 14 . Чувствительность промежности можно проверить с помощью булавочного укола. 11 . Официальные аноректальные физиологические исследования обычно не требуются, если физикальное обследование является адекватным. 11 . Обследование также должно включать поиск осложнений хронического запора, а именно анальных трещин, осложненного геморроя, ректального кровотечения и пролапса.

Исследования

Как и в случае с пациентами, не страдающими NBD, при наличии каких-либо симптомов «красного флажка» необходимо выполнить соответствующее исследование толстой кишки. Ясно, что у пациентов с NBD их труднее распознать. В целом, любое ухудшение дисфункции кишечника, массы тела или кровопотери сигнализирует о необходимости дальнейшего исследования. 14 .

Более инвазивные физиологические или радиологические исследования транзита не имеют установленного места в оценке. Хотя есть некоторые предположения, что электрофизиология может идентифицировать нервную дисфункцию как причину аноректальных симптомов, это не было доказано повсеместно. 7, 12, 14 .Их использование может быть целесообразным при наличии сопутствующих заболеваний, таких как предшествующая анальная хирургия, акушерский анамнез или пролапс тазовых органов. 14 . В противном случае доказательства медленного транзита обычно можно получить из анамнеза на основании частоты позывов ежедневно или реже при наличии твердого стула. 11 .

Наиболее часто выполняемые радиологические исследования включают исследования транзита через толстую кишку. Как правило, они проводятся с помощью рентгена брюшной полости в определенное время через несколько дней после приема рентгеноконтрастных маркеров, и существует ряд протоколов. 30 .У пациентов с центральным неврологическим заболеванием для них характерно замедленное прохождение, что может быть связано с невропатией, вторичной по отношению к заболеванию, ограниченной подвижностью или сопутствующим приемом лекарств. Тестирование аноректальной физиологии включает в себя оценку аноректального давления, ощущений и координации с помощью малоинвазивной манометрии и электрофизиологии. 31 . Эти тесты позволяют идентифицировать денервацию задней кишки как часть заболевания, указывая на тяжесть заболевания.

Лечение

Традиционно лечение начинается с консервативного подхода, направленного на оптимизацию режима кишечника, и при необходимости переходят к более инвазивным мерам.Инвазивные меры можно разделить на методы орошения, методы электростимуляции и хирургические процедуры. 11 . Однако растет признание того, что лечение должно быть адаптировано к ситуации человека, и некоторые пациенты могут выбрать в первую очередь более интервенционный подход. 15 .

Консервативный режим кишечника

Три главные цели лечения кишечника — обеспечить, чтобы туалет проходил максимально эффективно по времени, избежать недержания кала и свести к минимуму ухудшение качества жизни, вторичное по отношению к плану управления кишечником. 32 .Этого можно достичь с помощью диеты, режима кишечника, лекарств и физических методов. Независимо от используемых методов, обучение и подготовка пациентов имеют решающее значение для достижения успеха. 32 .

Диету следует оптимизировать с учетом преобладающих симптомов. У пациентов с медленным кишечником диета с высоким содержанием клетчатки может вызвать вздутие живота и метеоризм. Эти симптомы можно улучшить, уменьшив в рационе количество нерастворимой клетчатки, особенно зерновых. И наоборот, для людей с ускоренным прохождением кишечника более высокий уровень клетчатки в рационе может помочь увеличить объем стула и, таким образом, снизить вероятность загрязнения.Таким пациентам следует с осторожностью применять продукты, разжижающие стул, например кофеин, алкоголь и пищу, содержащую подсластитель сорбитол. Каким бы ни был состав рациона, наиболее важным шагом в достижении оптимальной перистальтики кишечника является установление регулярного режима питания. 11 . Потребление жидкости также следует оптимизировать, принимая во внимание ограничения мочевого пузыря. 33 .

Следует изучить историю приема лекарств, поскольку такие препараты, как холинолитики мочевого пузыря, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики, могут способствовать дисфункции кишечника. 11 .

Установление режима ухода за кишечником также жизненно важно. Пациенты должны пытаться опорожняться в назначенное время, ежедневно или через день. Частота будет зависеть от привычки кишечника человека до начала неврологического расстройства. Шансы на успех могут быть увеличены, если запланировать дефекацию на период наиболее сильных сокращений кишечника: при пробуждении и после еды / теплого питья. Конфиденциальность и комфорт для пациента также имеют решающее значение в создании среды, способствующей успешной дефекации.Точно так же положение во время туалета можно использовать для максимальной эффективности кишечника. Лучше всего использовать силу тяжести в сидячем положении, на унитазе или комоде, если это удобно для пациента. 11 .

Существует ряд адъювантных методик, способствующих опорожнению кишечника, в зависимости от функции руки пациента и независимости от туалета. Массаж живота включает в себя использование пятки ладони для массажа живота слева направо круговыми движениями. Маневр Вальсальвы выполняется путем попытки выдоха через закрытые дыхательные пути (закрытая голосовая щель или защемленный нос) для обеспечения эффективного толчка.Цифровая ректальная стимуляция — это когда палец в перчатке и смазке вводится в задний проход и перемещается круговыми движениями в течение 20–30 секунд; его цель — стимулировать ректо-колический рефлекс и, следовательно, опорожнение кишечника. При необходимости процесс можно повторить еще раз через 5 минут, и его следует использовать с осторожностью у пациентов с травмой спинного мозга, так как это может вызвать вегетативную дисрефлексию. 19 . Цифровое опорожнение стула не зависит от сокращения, но включает физическое удаление образовавшегося стула, присутствующего в прямой кишке, крючковыми движениями; одновременное использование маневра Вальсальвы может повысить эффективность.Свечи и клизмы также могут помочь стимулировать рефлекторное сокращение; их следует использовать только в том случае, если стул присутствует в прямой кишке при пальцевом ректальном исследовании, и их следует удерживать не менее 10 минут. Доступны следующие варианты: глицерин (смазка), бисакодил (стимулятор) и лецикарбон (высвобождение углекислого газа). Анальные пробки предотвращают утечку газов и небольших объемов кала у людей с пассивным недержанием и лучше всего переносятся пациентами со сниженной анальной чувствительностью. Устройства для введения суппозиториев, удлинители пальцев, цифровые стимуляторы и очистители промежности могут помочь сохранить независимость пациента при уходе за кишечником.Следует использовать соответствующие приспособления для туалета для максимального комфорта пациента. 11 .

Методы трансанального орошения

Трансанальное орошение (TAI) способствует эвакуации фекалий из кишечника путем введения воды в толстую и прямую кишку через задний проход, чтобы вызвать рефлекторное колоректальное опорожнение. Вода вводится с помощью одноразового устройства, одноразового конуса или катетера. Выбор конуса или катетера зависит от выбора пациента, функции руки и целостности анального сфинктера; конус предпочтительнее, если пациент может удерживать устройство на месте рукой или тонизировать сфинктер во время закапывания жидкости.После удаления устройства содержимое прямой и проксимальной части толстой кишки опорожняется. При регулярном использовании TAI помогает восстановить контролируемую функцию кишечника и позволяет пациенту контролировать, когда и где происходит опорожнение. В случае недержания кала эффективная эвакуация из толстой и прямой кишки задерживает поступление новых фекалий примерно на два дня, что предотвращает утечку между ирригациями. 34 . Регулярное опорожнение ректосигмоидной области у страдающих запором может предотвратить закупорку, поддерживая транспорт через всю толстую кишку.

Исследование долгосрочных результатов TAI показало, что примерно 60% продолжают лечение при долгосрочном наблюдении, что привело к снижению частоты хирургических операций на стоме, ИМП и эпизодов недержания кала с увеличением количества лет жизни с поправкой на качество. по сравнению с консервативным лечением кишечника 15 . Это было связано с экономией затрат на 21 768 фунтов стерлингов на пациента по сравнению с продолжением стандартного лечения кишечника. 15 .

Электростимуляция

Стимуляция нервов с помощью имплантации электродов — еще один метод, который был исследован у некоторых пациентов, которые не прошли консервативную терапию.Подход предполагает имплантацию электродов на крестцовые корни. Считается, что эта стимуляция крестцового нерва влияет как на афферентные волокна к мозгу, так и на крестцовые эфференты. 11 . Более инвазивный подход требует лапаротомии для имплантации стимулятора крестцового переднего корня. Это может сопровождаться задней ризотомией (для предотвращения вегетативной дисрефлексии) с последующим размещением электродов на эфферентных крестцовых корнях. 35 . Хотя эти устройства чаще имплантируются для контроля мочевого пузыря, их положительное влияние на функцию кишечника, как было показано, является значительным. 35 .Однако техническая сложность, стоимость и агрессивность методологии означают, что они мало используются. Альтернативные формы нейромодуляции изучались у пациентов с NBD, но с ограниченной эффективностью и более широким применением, несмотря на то, что они были описаны много лет назад. 36 .

Хирургическое антеградное орошение толстой кишки

Антеградное орошение через аппендикостомию использовалось у детей с NBD, особенно с расщелиной позвоночника, обеспечивая долгосрочный успех более чем у 80% пациентов 37 .К сожалению, результаты у взрослых были менее обнадеживающими, основная проблема заключалась в развитии стеноза тракта. 38 . Еще одним ограничением этого подхода является то, что промывание всей толстой кишки может занять некоторое время. 11 .

В качестве альтернативы ирригация может выполняться через чрескожную эндоскопическую колостомию. В этом подходе трубка вводится в сигмовидную кишку и используется для промывания дистального отдела кишечника. Хотя этот метод эффективен для большинства пациентов, он может иметь серьезные осложнения, что делает его менее полезным подходом в долгосрочной перспективе. 11, г. 39 .

Формирование стомы

Хирургическое формирование стомы обычно считается последним вариантом, поскольку оно инвазивно, а не просто обратимо. Однако он может быть чрезвычайно успешным для пациентов, которые хорошо используют свои верхние конечности и когда преобладает недержание кала. 11 . Формирование стомы связано с улучшением качества жизни и сокращением времени на управление кишечником. 40 . К сожалению, количество осложнений (включая выделения слизи из прямой кишки, диверсионный колит и послеоперационные спаечные процессы) может достигать 37.5% 32, 41, 42 . Кроме того, могут потребоваться слабительные средства или орошение стомы, если не выполняется петлевая илеостомия. 11 . С точки зрения местоположения, левосторонняя колостома может быть наиболее подходящей для тех, кому требуется отведение кала из-за сложных перианальных ран. Однако этот подход связан с плохим опорожнением толстой кишки, и поэтому должен быть у людей с хорошей перистальтикой толстой кишки. Правосторонняя колостома с меньшей вероятностью вызовет эти проблемы, но приводит к более жидкому стулу, повышенным требованиям к уходу за стомой и большему риску протекания. 43 .

Предложена иерархия лечения ( ), альтернатива традиционной «пирамиде», поскольку она отражает диапазон доступных вариантов и частоту их использования, а не указывает путь пациента, основанный на фактических данных.

Рисунок 1.

Варианты лечения нейрогенной дисфункции кишечника.

Размер шрифта отражает частоту использования параметров. Градация цвета: зеленый = консервативный, оранжевый = минимально инвазивный, красный = инвазивный 15 .

Резюме

Дисфункция кишечника — это патофизиологический термин, охватывающий симптомы, которые могут иметь огромное влияние на жизнь пациента. В результате возникают недержание кала и хронический запор, которые оказывают большое влияние на способность пациента функционировать в социальной сфере или работать. Пациенты, у которых развиваются эти симптомы в контексте неврологического заболевания, несут особенно тяжелое бремя, поскольку аспект нейродизабильности влияет на проявление и лечение этих симптомов.Примерно у двух из трех пациентов с неврологическими заболеваниями в ходе болезни развиваются кишечные симптомы, которые со временем могут ухудшаться. Те люди, у которых развивается дисфункция кишечника, чаще госпитализируются и обращаются за медицинской помощью. Оценка направлена ​​на понимание влияния симптомов на качество жизни человека и определение того, связана ли возникшая дисфункция с рефлекторной (поражение верхнего двигательного нейрона) или вялой (нижний двигательный нейрон) патофизиологией.

Лечение направлено на предотвращение недержания кала, минимизацию времени, затрачиваемого на посещение туалета, предотвращение осложнений (включая ИМП) и оптимизацию качества жизни. Вмешательства в образ жизни, изменение режима кишечника и слабительные манипуляции — это подходы первой линии. Они основаны на клиническом опыте в отсутствие убедительной доказательной базы. Использование TAI стало хорошо изученным вариантом с долей долгосрочного ответа более 60%. В рефрактерных случаях или по выбору пациента формирование хирургической стомы связано с улучшением качества жизни.

Примечания

[версия 1; экспертная оценка: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что для поддержки этой работы гранты не использовались.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей. Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия.Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

  • Анн-Мари Леруа , Отделение физиологии, Руанский университет, Руан, Франция

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Blayne Welk , Отделение урологии, Западный университет, Лондон, Онтарио, Канада

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

2. Национальный совет по стратегии травм спинного мозга (NSCISB): Первичное ведение взрослых с травмой спинного мозга, 2012 г. Справочный источник [Google Scholar] 3. Ланг А.Е., Лосано А.М.: Болезнь Паркинсона. Первая из двух частей. N Engl J Med. 1998. 339 (15): 1044–53. 10.1056 / NEJM1998100833 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Эдвардс Л.Л., Куигли Е.М., Пфайфер РФ: Дисфункция желудочно-кишечного тракта при болезни Паркинсона: частота и патофизиология. Неврология. 1992. 42 (4): 726–32. 10.1212 / wnl.42.4.726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хайндс Дж. П., Эйдельман Б. Х., Уолд А: Распространенность дисфункции кишечника при рассеянном склерозе. Опрос населения. Гастроэнтерология. 1990. 98 (6): 1538–42. 10.1016 / 0016-5085 (90) -м [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Гликман С., Камм Массачусетс: Дисфункция кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Ланцет. 1996. 347 (9016): 1651–3. 10.1016 / с0140-6736 (96) -7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Krogh K, Nielsen J, Djurhuus JC и др. : Колоректальная функция у пациентов с поражением спинного мозга. Dis Colon Rectum. 1997. 40 (10): 1233–1233. 10.1007 / bf02055170 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Verhoef M, Lurvink M, Barf HA и др. : Высокая распространенность недержания мочи среди молодых людей с расщелиной позвоночника: описание, прогноз и восприятие проблемы. Спинной мозг. 2005. 43 (6): 331–40. 10.1038 / sj.sc.3101705 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Стокки Ф, Торти М: Запор при болезни Паркинсона. Int Rev Neurobiol. В: Немоторная болезнь Паркинсона: скрытое лицо — управление и скрытое лицо связанных заболеваний : Elsevier; 2017; 134: 811–826. 10.1016 / bs.irn.2017.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Харари Д., Кошалл С., Радд А.Г. и др. : Недержание кала, впервые возникшее после инсульта: распространенность, естественное течение, факторы риска и влияние. Инсульт. 2003. 34 (1): 144–50. 10.1161 / 01.str.0000044169.54676.f5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Эммануэль А: Управление нейрогенной дисфункцией кишечника. Clin Rehabil. 2010. 24 (6): 483–8. 10.1177 / 0269215509353253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стоун Дж. М., Нино-Мурсия М., Вулф В. А. и др. : Хронические желудочно-кишечные проблемы у пациентов с травмой спинного мозга: проспективный анализ. Am J Gastroenterol. 1990. 85 (9): 1114–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Делиса Ж.А., Киршблюм С: Обзор: разочарования и потребности в клинической помощи пациентам с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1997. 20 (4): 384–90. 10.1080 / 107

.1997.11719494 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Презиози Дж., Эммануэль А: Нейрогенная дисфункция кишечника: патофизиология, клинические проявления и лечение.

Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009. 3 (4): 417–23. 10.1586 / egh.09.31 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Эммануэль А., Кумар Г., Кристенсен П. и др. : Долгосрочная экономическая эффективность трансанального орошения у пациентов с нейрогенной дисфункцией кишечника. PLoS One. 2016; 11 (8): e0159394. 10.1371 / journal.pone.0159394 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Корреа Г.И., Роттер КП: Клиническая оценка и лечение нейрогенного кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2000. 38 (5): 301–8. 10.1038 / sj.sc.3100851 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Харари Д., Саркарати М., Гурвиц Дж. Х. и др. : Симптомы, связанные с запором, и программа работы кишечника у людей с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 1997. 35 (6): 394–401. 10.1038 / sj.sc.3100417 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Линч А.С., Энтони А., Доббс Б.Р. и др. : Дисфункция кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2001. 39 (4): 193–203. 10.1038 / sj.sc.3101119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Faaborg PM, Christensen P, Krassioukov A, et al. : Вегетативная дисрефлексия во время процедур опорожнения кишечника и наполнения мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2014. 52 (6): 494–8. 10.1038 / sc.2014.45 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 20. Хики К.Дж., Фогель Л.К., Уиллис К.М. и др.: Распространенность и этиология вегетативной дисрефлексии у детей с повреждениями спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2004; 27 (приложение 1): S54–60. 10.1080 / 107

.2004.11753786 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 21. Krogh K, Emmanuel A, Perrouin-Verbe B и др. : Международный набор основных данных по функции кишечника при травмах спинного мозга (версия 2.0).

Спинной мозг. 2017; 55 (7): 692–698. 10.1038 / sc.2016.189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Агачан Ф., Чен Т., Пфейфер Дж. И др.: Система оценки запора для упрощения оценки и ведения пациентов с запором. Dis Colon Rectum. 1996. 39 (6): 681–5. 10.1007 / bf02056950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Крог К., Кристенсен П., Сабро С. и др. : Оценка нейрогенной дисфункции кишечника. Спинной мозг. 2006. 44 (10): 625–31. 10.1038 / sj.sc.3101887 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Хуберт К., Сидеридис Г., Шерлок Р. и др. : Валидация инструмента для определения дисфункции кишечника у подростков с расщелиной позвоночника. J Pediatr Urol. 2015; 11 (4): 199.e1–7. 10.1016 / j.jpurol.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 28. Келли М.С., Ханнан М., Кэссиди Б. и др. : Разработка, надежность и валидация шкалы нейрогенной дисфункции кишечника у педиатрических пациентов с расщелиной позвоночника. Neurourol Urodyn. 2016; 35 (2): 212–7. 10.1002 / нау.22694 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 29. Preziosi G, Raptis DA, Storrie J, et al. : Биологическая обратная связь кишечника у пациентов с рассеянным склерозом и симптомами кишечника. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (9): 1114–21. 10.1097 / DCR.0b013e318223fd7b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Эванс Р.К., Камм М.А., Хинтон Дж. М. и др. : Нормальный диапазон и простая диаграмма для записи всего времени прохождения через кишечник. Int J Colorect Dis. 1992. 7 (1): 15–7. 10.1007 / bf01647654 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Эммануэль А.В., Чунг Е.А., Камм М.А. и др. : Связь между вегетативным тестированием кишечника и дисфункцией кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2009. 47 (8): 623–7. 10.1038 / sc.2009.14 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Коттерилл Н., Мадерсбахер Н., Виндель Дж. Дж. И др. : Нейрогенная дисфункция кишечника: рекомендации по клиническому ведению Комитета по неврологическому недержанию пятой международной консультации по недержанию 2013 г. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 46–53. 10.1002 / нау.23289 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Руководство по клинической практике: нейрогенное ведение кишечника у взрослых с травмой спинного мозга.Консорциум по медицине спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1998. 21 (3): 248–293. 10.1080 / 107

.1998.11719536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 34. Эммануэль А.В., Крог К., Баззокки Г. и др. : Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у взрослых.

Спинной мозг. 2013. 51 (10): 732–8. 10.1038 / sc.2013.86 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Creasey GH, Grill JH, Korsten M и др. : Имплантируемый нейропротез для восстановления контроля над мочевым пузырем и кишечником у пациентов с травмами спинного мозга: многоцентровое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2001. 82 (11): 1512–9. 10.1053 / apmr.2001.25911 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Minardi D, Muzzonigro G: Заболевания нижних мочевыводящих путей и кишечника и рассеянный склероз: роль крестцовой нейромодуляции: предварительный отчет. Нейромодуляция. 2005. 8 (3): 176–81. 10.1111 / j.1525-1403.2005.05236.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Карри Джи, Осборн А., Мэлоун П.С.: Процедура MACE: опыт Великобритании. J Pediatr Surg. 1999. 34 (2): 338–40.10.1016 / с0022-3468 (99)

-х [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Герхарц Э. У., Вик В., Уэбб Г. и др. : Значение процедуры MACE (антеградная толстокишечная клизма Malone) у взрослых пациентов.

J Am Coll Surg. 1997. 185 (6): 544–7. 10.1016 / с1072-7515 (97) 00125-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Бранаган Г, Троманс А, Финнис Д: Влияние образования стомы на уход за кишечником и качество жизни пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2003. 41 (12): 680–3. 10.1038 / sj.sc.3101529 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Фрисби Дж., Ахмед Н., Хирано И. и др. : Диверсионный колит у пациентов с миелопатией: клинические, эндоскопические и гистопатологические данные. J Spinal Cord Med. 2000. 23 (2): 142–149. 10.1080 / 107

.2000.11753522 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 42. Рэнделл Н., Линч А.С., Энтони А. и др. : Меняет ли колостома качество жизни пациентов с травмой спинного мозга? Контролируемое исследование.

Спинной мозг. 2001. 39 (5): 279–82.10.1038 / sj.sc.3101156 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Safadi BY, Rosito O, Nino-Murcia M и др. : Какая стома лучше работает при нарушении моторики толстой кишки у пациента с травмой спинного мозга? Am J Surg. 2003. 186 (5): 437–42. 10.1016 / j.amjsurg.2003.07.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нейрогенная дисфункция кишечника

Версия 1. F1000Res. 2019; 8: Факультет F1000 Rev-1800.

, Концептуализация, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Антон Эммануэль

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

Конкурирующие интересы: Автор входил в состав консультативных советов компаний Coloplast, McGregor Healthcare, Wellspect.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Симптомы нейрогенной дисфункции кишечника (NBD) включают запор и недержание кала. Они имеют большое влияние на качество жизни и достоинство. Симптомы кишечника возникают у большинства пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, травмы спинного мозга и болезнь Паркинсона.Лечение зависит от получения тщательного анамнеза кишечника, включая оценку функции кишечника до появления неврологических симптомов. Объективные показатели NBD доступны и важны с точки зрения мониторинга реакции на то, что часто является очень личным и трудно выявить симптомы. Консервативное лечение начинается с установления эффективного и регулярного режима кишечника за счет оптимизации диеты и использования слабительных. Если этого недостаточно, что наблюдается примерно у половины пациентов, трансанальное орошение снижает симптомы NBD и улучшает качество жизни.В противном случае доступны более инвазивные хирургические методы. Этот обзор призван предоставить практическое руководство для клиницистов, сталкивающихся с этими пациентами, с упором на поэтапный подход к оценке, вмешательствам и мониторингу.

Ключевые слова: Нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция кишечника, запоры, недержание кала

Введение

Число людей, уязвимых к дисфункции кишечника и мочевого пузыря, постоянно растет. Предполагаемая распространенность травм спинного мозга (ТСМ), как травматических, так и нетравматических, превышает 2.5 миллионов по всему миру 1 и заболеваемость 15 на миллион в Великобритании. 2 . Точно так же рассеянный склероз (рассеянный склероз; самое распространенное неврологическое заболевание молодых людей, приводящее к инвалидности) и болезнь Паркинсона (второе по распространенности нейродегенеративное заболевание) поражают более 1,5 миллиона и 3 миллиона человек, соответственно. 3 .

Среди тех, кто страдает травмой или заболеванием центральной нервной системы, обычно наблюдаются кишечные симптомы. 4, г. 5 . Из тех, кто страдает травмой спинного мозга, до 95% сообщают о запоре. 6 и 75% испытали эпизоды недержания кала 7 .Две трети людей с РС испытывают запор и / или недержание кала. 5 , а у пациентов с расщелиной позвоночника только 32% сообщают о нормальной функции кишечника 8 . Запор поражает более 25–63% людей с болезнью Паркинсона (в зависимости от используемого определения). 9 . Инсульт может также привести к нейрогенной дисфункции кишечника (НБД), при этом хроническое недержание кала встречается у 15% пациентов. 10 .

Симптомы NBD оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, социальную интеграцию и личную независимость. 11 .Только 6% пациентов с ТСМ не нуждаются в вмешательстве для поддержания функции кишечника. 12 . 65% нуждаются в интрузивных методах, таких как цифровая стимуляция или эвакуация аноректума. 7 , а одной трети требуется помощь по уходу за кишечником 12 . У 22% людей с травмой кишечника управление кишечником каждый раз занимает до часа, а у 14% — более 60 минут. 7 . Последствия всего этого — потеря независимости и достоинства, смущение, беспокойство, депрессия, социальная изоляция и потеря сексуальных отношений. 11, г. 13 .Фактически, бремя NBD настолько велико, что пациенты с травмой кишечника сообщают о дисфункции кишечника как о более проблемной, чем дисфункция мочевого пузыря, сексуальная дисфункция, боль, усталость или восприятие образа тела. 6 .

Оценка

История болезни желудочно-кишечного тракта должна быть получена от пациента и любых лиц, осуществляющих уход за ним. Следует изучить детали привычки кишечника до травмы или начала неврологического заболевания. Это особенно актуально для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых дисфункция кишечника может начаться за десятилетия до неврологических симптомов. 14 .Дневник кишечника может быть особенно полезен для количественной оценки симптомов за период в одну или две недели, а также помогает определить любые факторы, влияющие на функцию кишечника.

Необходимо тщательно оценить текущие симптомы, включая частоту дефекации, консистенцию стула (может быть полезна шкала Bristol Stool Form), эпизоды недержания кала или газов или позывы к позыву, маневры, необходимые для управления кишечником (аноректальная стимуляция пальцами или опорожнение пальцами) , время, проведенное в туалете, эпизоды фекальной закупорки, применение слабительных / противодиарейных средств, потребность в прокладках / тампонах 11, г. 14, 15 , и ограничения качества жизни, вызванные кишечными симптомами.

Следует также учитывать наличие сопутствующей заболеваемости. Для NBD это могут быть инфекции мочевыводящих путей (ИМП), геморрой, боль в животе, ректальное кровотечение и выпадение, анальные трещины и вегетативная дисрефлексия. 16– 18 . Вегетативная дисрефлексия чаще всего возникает у людей с неполной травмой спинного мозга и может проявляться в виде чувства общего беспокойства, головной боли и потоотделения, возникающих во время дефекации. 19 . У детей беспокойство и раздражительность могут быть более характерными. 20 .На этом этапе также следует оценивать частоту и состав приемов пищи. 11 .

История болезни должна включать любую сопутствующую дисфункцию желудочно-кишечного тракта или анального сфинктера. Функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника и поражения анального сфинктера при родах, распространены среди населения в целом и могут способствовать появлению симптомов NBD, таких как недержание кала. 21, 22 . Это может повлиять на результаты лечения. Также важны предшествующие анамнезы пролапсов тазовых органов или хирургических процедур с вовлечением желудочно-кишечного тракта (включая перианальную область). 14 .Симптомы могут со временем ухудшаться: продольное исследование показало, что пациентам требуются все более навязчивые варианты лечения для поддержания качества жизни. 23 .

Балльные системы могут быть полезны при количественной оценке симптомов. Стандартные инструменты, такие как оценка запора по Кливленду и оценка недержания по шкале Сан-Марко, могут использоваться в зависимости от доминирующих симптомов. 24, 25 . Шкала NBD для конкретного состояния была разработана и подтверждена для SCI и подростков / детей с расщелиной позвоночника, но не для болезни Паркинсона. 26– 28 .Он использовался в MS 29 .

Пальцевое ректальное исследование является необходимой частью обследования и должно включать оценку наполнения прямой кишки, анального тонуса в покое и способности производить произвольное сокращение. Это также даст приблизительную оценку анальной чувствительности. 14 . Чувствительность промежности можно проверить с помощью булавочного укола. 11 . Официальные аноректальные физиологические исследования обычно не требуются, если физикальное обследование является адекватным. 11 . Обследование также должно включать поиск осложнений хронического запора, а именно анальных трещин, осложненного геморроя, ректального кровотечения и пролапса.

Исследования

Как и в случае с пациентами, не страдающими NBD, при наличии каких-либо симптомов «красного флажка» необходимо выполнить соответствующее исследование толстой кишки. Ясно, что у пациентов с NBD их труднее распознать. В целом, любое ухудшение дисфункции кишечника, массы тела или кровопотери сигнализирует о необходимости дальнейшего исследования. 14 .

Более инвазивные физиологические или радиологические исследования транзита не имеют установленного места в оценке. Хотя есть некоторые предположения, что электрофизиология может идентифицировать нервную дисфункцию как причину аноректальных симптомов, это не было доказано повсеместно. 7, 12, 14 .Их использование может быть целесообразным при наличии сопутствующих заболеваний, таких как предшествующая анальная хирургия, акушерский анамнез или пролапс тазовых органов. 14 . В противном случае доказательства медленного транзита обычно можно получить из анамнеза на основании частоты позывов ежедневно или реже при наличии твердого стула. 11 .

Наиболее часто выполняемые радиологические исследования включают исследования транзита через толстую кишку. Как правило, они проводятся с помощью рентгена брюшной полости в определенное время через несколько дней после приема рентгеноконтрастных маркеров, и существует ряд протоколов. 30 .У пациентов с центральным неврологическим заболеванием для них характерно замедленное прохождение, что может быть связано с невропатией, вторичной по отношению к заболеванию, ограниченной подвижностью или сопутствующим приемом лекарств. Тестирование аноректальной физиологии включает в себя оценку аноректального давления, ощущений и координации с помощью малоинвазивной манометрии и электрофизиологии. 31 . Эти тесты позволяют идентифицировать денервацию задней кишки как часть заболевания, указывая на тяжесть заболевания.

Лечение

Традиционно лечение начинается с консервативного подхода, направленного на оптимизацию режима кишечника, и при необходимости переходят к более инвазивным мерам.Инвазивные меры можно разделить на методы орошения, методы электростимуляции и хирургические процедуры. 11 . Однако растет признание того, что лечение должно быть адаптировано к ситуации человека, и некоторые пациенты могут выбрать в первую очередь более интервенционный подход. 15 .

Консервативный режим кишечника

Три главные цели лечения кишечника — обеспечить, чтобы туалет проходил максимально эффективно по времени, избежать недержания кала и свести к минимуму ухудшение качества жизни, вторичное по отношению к плану управления кишечником. 32 .Этого можно достичь с помощью диеты, режима кишечника, лекарств и физических методов. Независимо от используемых методов, обучение и подготовка пациентов имеют решающее значение для достижения успеха. 32 .

Диету следует оптимизировать с учетом преобладающих симптомов. У пациентов с медленным кишечником диета с высоким содержанием клетчатки может вызвать вздутие живота и метеоризм. Эти симптомы можно улучшить, уменьшив в рационе количество нерастворимой клетчатки, особенно зерновых. И наоборот, для людей с ускоренным прохождением кишечника более высокий уровень клетчатки в рационе может помочь увеличить объем стула и, таким образом, снизить вероятность загрязнения.Таким пациентам следует с осторожностью применять продукты, разжижающие стул, например кофеин, алкоголь и пищу, содержащую подсластитель сорбитол. Каким бы ни был состав рациона, наиболее важным шагом в достижении оптимальной перистальтики кишечника является установление регулярного режима питания. 11 . Потребление жидкости также следует оптимизировать, принимая во внимание ограничения мочевого пузыря. 33 .

Следует изучить историю приема лекарств, поскольку такие препараты, как холинолитики мочевого пузыря, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики, могут способствовать дисфункции кишечника. 11 .

Установление режима ухода за кишечником также жизненно важно. Пациенты должны пытаться опорожняться в назначенное время, ежедневно или через день. Частота будет зависеть от привычки кишечника человека до начала неврологического расстройства. Шансы на успех могут быть увеличены, если запланировать дефекацию на период наиболее сильных сокращений кишечника: при пробуждении и после еды / теплого питья. Конфиденциальность и комфорт для пациента также имеют решающее значение в создании среды, способствующей успешной дефекации.Точно так же положение во время туалета можно использовать для максимальной эффективности кишечника. Лучше всего использовать силу тяжести в сидячем положении, на унитазе или комоде, если это удобно для пациента. 11 .

Существует ряд адъювантных методик, способствующих опорожнению кишечника, в зависимости от функции руки пациента и независимости от туалета. Массаж живота включает в себя использование пятки ладони для массажа живота слева направо круговыми движениями. Маневр Вальсальвы выполняется путем попытки выдоха через закрытые дыхательные пути (закрытая голосовая щель или защемленный нос) для обеспечения эффективного толчка.Цифровая ректальная стимуляция — это когда палец в перчатке и смазке вводится в задний проход и перемещается круговыми движениями в течение 20–30 секунд; его цель — стимулировать ректо-колический рефлекс и, следовательно, опорожнение кишечника. При необходимости процесс можно повторить еще раз через 5 минут, и его следует использовать с осторожностью у пациентов с травмой спинного мозга, так как это может вызвать вегетативную дисрефлексию. 19 . Цифровое опорожнение стула не зависит от сокращения, но включает физическое удаление образовавшегося стула, присутствующего в прямой кишке, крючковыми движениями; одновременное использование маневра Вальсальвы может повысить эффективность.Свечи и клизмы также могут помочь стимулировать рефлекторное сокращение; их следует использовать только в том случае, если стул присутствует в прямой кишке при пальцевом ректальном исследовании, и их следует удерживать не менее 10 минут. Доступны следующие варианты: глицерин (смазка), бисакодил (стимулятор) и лецикарбон (высвобождение углекислого газа). Анальные пробки предотвращают утечку газов и небольших объемов кала у людей с пассивным недержанием и лучше всего переносятся пациентами со сниженной анальной чувствительностью. Устройства для введения суппозиториев, удлинители пальцев, цифровые стимуляторы и очистители промежности могут помочь сохранить независимость пациента при уходе за кишечником.Следует использовать соответствующие приспособления для туалета для максимального комфорта пациента. 11 .

Методы трансанального орошения

Трансанальное орошение (TAI) способствует эвакуации фекалий из кишечника путем введения воды в толстую и прямую кишку через задний проход, чтобы вызвать рефлекторное колоректальное опорожнение. Вода вводится с помощью одноразового устройства, одноразового конуса или катетера. Выбор конуса или катетера зависит от выбора пациента, функции руки и целостности анального сфинктера; конус предпочтительнее, если пациент может удерживать устройство на месте рукой или тонизировать сфинктер во время закапывания жидкости.После удаления устройства содержимое прямой и проксимальной части толстой кишки опорожняется. При регулярном использовании TAI помогает восстановить контролируемую функцию кишечника и позволяет пациенту контролировать, когда и где происходит опорожнение. В случае недержания кала эффективная эвакуация из толстой и прямой кишки задерживает поступление новых фекалий примерно на два дня, что предотвращает утечку между ирригациями. 34 . Регулярное опорожнение ректосигмоидной области у страдающих запором может предотвратить закупорку, поддерживая транспорт через всю толстую кишку.

Исследование долгосрочных результатов TAI показало, что примерно 60% продолжают лечение при долгосрочном наблюдении, что привело к снижению частоты хирургических операций на стоме, ИМП и эпизодов недержания кала с увеличением количества лет жизни с поправкой на качество. по сравнению с консервативным лечением кишечника 15 . Это было связано с экономией затрат на 21 768 фунтов стерлингов на пациента по сравнению с продолжением стандартного лечения кишечника. 15 .

Электростимуляция

Стимуляция нервов с помощью имплантации электродов — еще один метод, который был исследован у некоторых пациентов, которые не прошли консервативную терапию.Подход предполагает имплантацию электродов на крестцовые корни. Считается, что эта стимуляция крестцового нерва влияет как на афферентные волокна к мозгу, так и на крестцовые эфференты. 11 . Более инвазивный подход требует лапаротомии для имплантации стимулятора крестцового переднего корня. Это может сопровождаться задней ризотомией (для предотвращения вегетативной дисрефлексии) с последующим размещением электродов на эфферентных крестцовых корнях. 35 . Хотя эти устройства чаще имплантируются для контроля мочевого пузыря, их положительное влияние на функцию кишечника, как было показано, является значительным. 35 .Однако техническая сложность, стоимость и агрессивность методологии означают, что они мало используются. Альтернативные формы нейромодуляции изучались у пациентов с NBD, но с ограниченной эффективностью и более широким применением, несмотря на то, что они были описаны много лет назад. 36 .

Хирургическое антеградное орошение толстой кишки

Антеградное орошение через аппендикостомию использовалось у детей с NBD, особенно с расщелиной позвоночника, обеспечивая долгосрочный успех более чем у 80% пациентов 37 .К сожалению, результаты у взрослых были менее обнадеживающими, основная проблема заключалась в развитии стеноза тракта. 38 . Еще одним ограничением этого подхода является то, что промывание всей толстой кишки может занять некоторое время. 11 .

В качестве альтернативы ирригация может выполняться через чрескожную эндоскопическую колостомию. В этом подходе трубка вводится в сигмовидную кишку и используется для промывания дистального отдела кишечника. Хотя этот метод эффективен для большинства пациентов, он может иметь серьезные осложнения, что делает его менее полезным подходом в долгосрочной перспективе. 11, г. 39 .

Формирование стомы

Хирургическое формирование стомы обычно считается последним вариантом, поскольку оно инвазивно, а не просто обратимо. Однако он может быть чрезвычайно успешным для пациентов, которые хорошо используют свои верхние конечности и когда преобладает недержание кала. 11 . Формирование стомы связано с улучшением качества жизни и сокращением времени на управление кишечником. 40 . К сожалению, количество осложнений (включая выделения слизи из прямой кишки, диверсионный колит и послеоперационные спаечные процессы) может достигать 37.5% 32, 41, 42 . Кроме того, могут потребоваться слабительные средства или орошение стомы, если не выполняется петлевая илеостомия. 11 . С точки зрения местоположения, левосторонняя колостома может быть наиболее подходящей для тех, кому требуется отведение кала из-за сложных перианальных ран. Однако этот подход связан с плохим опорожнением толстой кишки, и поэтому должен быть у людей с хорошей перистальтикой толстой кишки. Правосторонняя колостома с меньшей вероятностью вызовет эти проблемы, но приводит к более жидкому стулу, повышенным требованиям к уходу за стомой и большему риску протекания. 43 .

Предложена иерархия лечения ( ), альтернатива традиционной «пирамиде», поскольку она отражает диапазон доступных вариантов и частоту их использования, а не указывает путь пациента, основанный на фактических данных.

Рисунок 1.

Варианты лечения нейрогенной дисфункции кишечника.

Размер шрифта отражает частоту использования параметров. Градация цвета: зеленый = консервативный, оранжевый = минимально инвазивный, красный = инвазивный 15 .

Резюме

Дисфункция кишечника — это патофизиологический термин, охватывающий симптомы, которые могут иметь огромное влияние на жизнь пациента. В результате возникают недержание кала и хронический запор, которые оказывают большое влияние на способность пациента функционировать в социальной сфере или работать. Пациенты, у которых развиваются эти симптомы в контексте неврологического заболевания, несут особенно тяжелое бремя, поскольку аспект нейродизабильности влияет на проявление и лечение этих симптомов.Примерно у двух из трех пациентов с неврологическими заболеваниями в ходе болезни развиваются кишечные симптомы, которые со временем могут ухудшаться. Те люди, у которых развивается дисфункция кишечника, чаще госпитализируются и обращаются за медицинской помощью. Оценка направлена ​​на понимание влияния симптомов на качество жизни человека и определение того, связана ли возникшая дисфункция с рефлекторной (поражение верхнего двигательного нейрона) или вялой (нижний двигательный нейрон) патофизиологией.

Лечение направлено на предотвращение недержания кала, минимизацию времени, затрачиваемого на посещение туалета, предотвращение осложнений (включая ИМП) и оптимизацию качества жизни. Вмешательства в образ жизни, изменение режима кишечника и слабительные манипуляции — это подходы первой линии. Они основаны на клиническом опыте в отсутствие убедительной доказательной базы. Использование TAI стало хорошо изученным вариантом с долей долгосрочного ответа более 60%. В рефрактерных случаях или по выбору пациента формирование хирургической стомы связано с улучшением качества жизни.

Примечания

[версия 1; экспертная оценка: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что для поддержки этой работы гранты не использовались.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей. Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия.Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

  • Анн-Мари Леруа , Отделение физиологии, Руанский университет, Руан, Франция

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Blayne Welk , Отделение урологии, Западный университет, Лондон, Онтарио, Канада

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

2. Национальный совет по стратегии травм спинного мозга (NSCISB): Первичное ведение взрослых с травмой спинного мозга, 2012 г. Справочный источник [Google Scholar] 3. Ланг А.Е., Лосано А.М.: Болезнь Паркинсона. Первая из двух частей. N Engl J Med. 1998. 339 (15): 1044–53. 10.1056 / NEJM1998100833 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Эдвардс Л.Л., Куигли Е.М., Пфайфер РФ: Дисфункция желудочно-кишечного тракта при болезни Паркинсона: частота и патофизиология. Неврология. 1992. 42 (4): 726–32. 10.1212 / wnl.42.4.726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хайндс Дж. П., Эйдельман Б. Х., Уолд А: Распространенность дисфункции кишечника при рассеянном склерозе. Опрос населения. Гастроэнтерология. 1990. 98 (6): 1538–42. 10.1016 / 0016-5085 (90) -м [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Гликман С., Камм Массачусетс: Дисфункция кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Ланцет. 1996. 347 (9016): 1651–3. 10.1016 / с0140-6736 (96) -7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Krogh K, Nielsen J, Djurhuus JC и др. : Колоректальная функция у пациентов с поражением спинного мозга. Dis Colon Rectum. 1997. 40 (10): 1233–1233. 10.1007 / bf02055170 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Verhoef M, Lurvink M, Barf HA и др. : Высокая распространенность недержания мочи среди молодых людей с расщелиной позвоночника: описание, прогноз и восприятие проблемы. Спинной мозг. 2005. 43 (6): 331–40. 10.1038 / sj.sc.3101705 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Стокки Ф, Торти М: Запор при болезни Паркинсона. Int Rev Neurobiol. В: Немоторная болезнь Паркинсона: скрытое лицо — управление и скрытое лицо связанных заболеваний : Elsevier; 2017; 134: 811–826. 10.1016 / bs.irn.2017.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Харари Д., Кошалл С., Радд А.Г. и др. : Недержание кала, впервые возникшее после инсульта: распространенность, естественное течение, факторы риска и влияние. Инсульт. 2003. 34 (1): 144–50. 10.1161 / 01.str.0000044169.54676.f5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Эммануэль А: Управление нейрогенной дисфункцией кишечника. Clin Rehabil. 2010. 24 (6): 483–8. 10.1177 / 0269215509353253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стоун Дж. М., Нино-Мурсия М., Вулф В. А. и др. : Хронические желудочно-кишечные проблемы у пациентов с травмой спинного мозга: проспективный анализ. Am J Gastroenterol. 1990. 85 (9): 1114–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Делиса Ж.А., Киршблюм С: Обзор: разочарования и потребности в клинической помощи пациентам с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1997. 20 (4): 384–90. 10.1080 / 107

.1997.11719494 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Презиози Дж., Эммануэль А: Нейрогенная дисфункция кишечника: патофизиология, клинические проявления и лечение.

Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009. 3 (4): 417–23. 10.1586 / egh.09.31 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Эммануэль А., Кумар Г., Кристенсен П. и др. : Долгосрочная экономическая эффективность трансанального орошения у пациентов с нейрогенной дисфункцией кишечника. PLoS One. 2016; 11 (8): e0159394. 10.1371 / journal.pone.0159394 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Корреа Г.И., Роттер КП: Клиническая оценка и лечение нейрогенного кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2000. 38 (5): 301–8. 10.1038 / sj.sc.3100851 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Харари Д., Саркарати М., Гурвиц Дж. Х. и др. : Симптомы, связанные с запором, и программа работы кишечника у людей с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 1997. 35 (6): 394–401. 10.1038 / sj.sc.3100417 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Линч А.С., Энтони А., Доббс Б.Р. и др. : Дисфункция кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2001. 39 (4): 193–203. 10.1038 / sj.sc.3101119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Faaborg PM, Christensen P, Krassioukov A, et al. : Вегетативная дисрефлексия во время процедур опорожнения кишечника и наполнения мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2014. 52 (6): 494–8. 10.1038 / sc.2014.45 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 20. Хики К.Дж., Фогель Л.К., Уиллис К.М. и др.: Распространенность и этиология вегетативной дисрефлексии у детей с повреждениями спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2004; 27 (приложение 1): S54–60. 10.1080 / 107

.2004.11753786 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 21. Krogh K, Emmanuel A, Perrouin-Verbe B и др. : Международный набор основных данных по функции кишечника при травмах спинного мозга (версия 2.0).

Спинной мозг. 2017; 55 (7): 692–698. 10.1038 / sc.2016.189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Агачан Ф., Чен Т., Пфейфер Дж. И др.: Система оценки запора для упрощения оценки и ведения пациентов с запором. Dis Colon Rectum. 1996. 39 (6): 681–5. 10.1007 / bf02056950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Крог К., Кристенсен П., Сабро С. и др. : Оценка нейрогенной дисфункции кишечника. Спинной мозг. 2006. 44 (10): 625–31. 10.1038 / sj.sc.3101887 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Хуберт К., Сидеридис Г., Шерлок Р. и др. : Валидация инструмента для определения дисфункции кишечника у подростков с расщелиной позвоночника. J Pediatr Urol. 2015; 11 (4): 199.e1–7. 10.1016 / j.jpurol.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 28. Келли М.С., Ханнан М., Кэссиди Б. и др. : Разработка, надежность и валидация шкалы нейрогенной дисфункции кишечника у педиатрических пациентов с расщелиной позвоночника. Neurourol Urodyn. 2016; 35 (2): 212–7. 10.1002 / нау.22694 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 29. Preziosi G, Raptis DA, Storrie J, et al. : Биологическая обратная связь кишечника у пациентов с рассеянным склерозом и симптомами кишечника. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (9): 1114–21. 10.1097 / DCR.0b013e318223fd7b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Эванс Р.К., Камм М.А., Хинтон Дж. М. и др. : Нормальный диапазон и простая диаграмма для записи всего времени прохождения через кишечник. Int J Colorect Dis. 1992. 7 (1): 15–7. 10.1007 / bf01647654 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Эммануэль А.В., Чунг Е.А., Камм М.А. и др. : Связь между вегетативным тестированием кишечника и дисфункцией кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2009. 47 (8): 623–7. 10.1038 / sc.2009.14 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Коттерилл Н., Мадерсбахер Н., Виндель Дж. Дж. И др. : Нейрогенная дисфункция кишечника: рекомендации по клиническому ведению Комитета по неврологическому недержанию пятой международной консультации по недержанию 2013 г. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 46–53. 10.1002 / нау.23289 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Руководство по клинической практике: нейрогенное ведение кишечника у взрослых с травмой спинного мозга.Консорциум по медицине спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1998. 21 (3): 248–293. 10.1080 / 107

.1998.11719536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 34. Эммануэль А.В., Крог К., Баззокки Г. и др. : Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у взрослых.

Спинной мозг. 2013. 51 (10): 732–8. 10.1038 / sc.2013.86 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Creasey GH, Grill JH, Korsten M и др. : Имплантируемый нейропротез для восстановления контроля над мочевым пузырем и кишечником у пациентов с травмами спинного мозга: многоцентровое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2001. 82 (11): 1512–9. 10.1053 / apmr.2001.25911 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Minardi D, Muzzonigro G: Заболевания нижних мочевыводящих путей и кишечника и рассеянный склероз: роль крестцовой нейромодуляции: предварительный отчет. Нейромодуляция. 2005. 8 (3): 176–81. 10.1111 / j.1525-1403.2005.05236.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Карри Джи, Осборн А., Мэлоун П.С.: Процедура MACE: опыт Великобритании. J Pediatr Surg. 1999. 34 (2): 338–40.10.1016 / с0022-3468 (99)

-х [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Герхарц Э. У., Вик В., Уэбб Г. и др. : Значение процедуры MACE (антеградная толстокишечная клизма Malone) у взрослых пациентов.

J Am Coll Surg. 1997. 185 (6): 544–7. 10.1016 / с1072-7515 (97) 00125-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Бранаган Г, Троманс А, Финнис Д: Влияние образования стомы на уход за кишечником и качество жизни пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2003. 41 (12): 680–3. 10.1038 / sj.sc.3101529 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Фрисби Дж., Ахмед Н., Хирано И. и др. : Диверсионный колит у пациентов с миелопатией: клинические, эндоскопические и гистопатологические данные. J Spinal Cord Med. 2000. 23 (2): 142–149. 10.1080 / 107

.2000.11753522 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 42. Рэнделл Н., Линч А.С., Энтони А. и др. : Меняет ли колостома качество жизни пациентов с травмой спинного мозга? Контролируемое исследование.

Спинной мозг. 2001. 39 (5): 279–82.10.1038 / sj.sc.3101156 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Safadi BY, Rosito O, Nino-Murcia M и др. : Какая стома лучше работает при нарушении моторики толстой кишки у пациента с травмой спинного мозга? Am J Surg. 2003. 186 (5): 437–42. 10.1016 / j.amjsurg.2003.07.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нейрогенная дисфункция кишечника

Версия 1. F1000Res. 2019; 8: Факультет F1000 Rev-1800.

, Концептуализация, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Антон Эммануэль

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

Конкурирующие интересы: Автор входил в состав консультативных советов компаний Coloplast, McGregor Healthcare, Wellspect.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Симптомы нейрогенной дисфункции кишечника (NBD) включают запор и недержание кала. Они имеют большое влияние на качество жизни и достоинство. Симптомы кишечника возникают у большинства пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, травмы спинного мозга и болезнь Паркинсона.Лечение зависит от получения тщательного анамнеза кишечника, включая оценку функции кишечника до появления неврологических симптомов. Объективные показатели NBD доступны и важны с точки зрения мониторинга реакции на то, что часто является очень личным и трудно выявить симптомы. Консервативное лечение начинается с установления эффективного и регулярного режима кишечника за счет оптимизации диеты и использования слабительных. Если этого недостаточно, что наблюдается примерно у половины пациентов, трансанальное орошение снижает симптомы NBD и улучшает качество жизни.В противном случае доступны более инвазивные хирургические методы. Этот обзор призван предоставить практическое руководство для клиницистов, сталкивающихся с этими пациентами, с упором на поэтапный подход к оценке, вмешательствам и мониторингу.

Ключевые слова: Нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция кишечника, запоры, недержание кала

Введение

Число людей, уязвимых к дисфункции кишечника и мочевого пузыря, постоянно растет. Предполагаемая распространенность травм спинного мозга (ТСМ), как травматических, так и нетравматических, превышает 2.5 миллионов по всему миру 1 и заболеваемость 15 на миллион в Великобритании. 2 . Точно так же рассеянный склероз (рассеянный склероз; самое распространенное неврологическое заболевание молодых людей, приводящее к инвалидности) и болезнь Паркинсона (второе по распространенности нейродегенеративное заболевание) поражают более 1,5 миллиона и 3 миллиона человек, соответственно. 3 .

Среди тех, кто страдает травмой или заболеванием центральной нервной системы, обычно наблюдаются кишечные симптомы. 4, г. 5 . Из тех, кто страдает травмой спинного мозга, до 95% сообщают о запоре. 6 и 75% испытали эпизоды недержания кала 7 .Две трети людей с РС испытывают запор и / или недержание кала. 5 , а у пациентов с расщелиной позвоночника только 32% сообщают о нормальной функции кишечника 8 . Запор поражает более 25–63% людей с болезнью Паркинсона (в зависимости от используемого определения). 9 . Инсульт может также привести к нейрогенной дисфункции кишечника (НБД), при этом хроническое недержание кала встречается у 15% пациентов. 10 .

Симптомы NBD оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, социальную интеграцию и личную независимость. 11 .Только 6% пациентов с ТСМ не нуждаются в вмешательстве для поддержания функции кишечника. 12 . 65% нуждаются в интрузивных методах, таких как цифровая стимуляция или эвакуация аноректума. 7 , а одной трети требуется помощь по уходу за кишечником 12 . У 22% людей с травмой кишечника управление кишечником каждый раз занимает до часа, а у 14% — более 60 минут. 7 . Последствия всего этого — потеря независимости и достоинства, смущение, беспокойство, депрессия, социальная изоляция и потеря сексуальных отношений. 11, г. 13 .Фактически, бремя NBD настолько велико, что пациенты с травмой кишечника сообщают о дисфункции кишечника как о более проблемной, чем дисфункция мочевого пузыря, сексуальная дисфункция, боль, усталость или восприятие образа тела. 6 .

Оценка

История болезни желудочно-кишечного тракта должна быть получена от пациента и любых лиц, осуществляющих уход за ним. Следует изучить детали привычки кишечника до травмы или начала неврологического заболевания. Это особенно актуально для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых дисфункция кишечника может начаться за десятилетия до неврологических симптомов. 14 .Дневник кишечника может быть особенно полезен для количественной оценки симптомов за период в одну или две недели, а также помогает определить любые факторы, влияющие на функцию кишечника.

Необходимо тщательно оценить текущие симптомы, включая частоту дефекации, консистенцию стула (может быть полезна шкала Bristol Stool Form), эпизоды недержания кала или газов или позывы к позыву, маневры, необходимые для управления кишечником (аноректальная стимуляция пальцами или опорожнение пальцами) , время, проведенное в туалете, эпизоды фекальной закупорки, применение слабительных / противодиарейных средств, потребность в прокладках / тампонах 11, г. 14, 15 , и ограничения качества жизни, вызванные кишечными симптомами.

Следует также учитывать наличие сопутствующей заболеваемости. Для NBD это могут быть инфекции мочевыводящих путей (ИМП), геморрой, боль в животе, ректальное кровотечение и выпадение, анальные трещины и вегетативная дисрефлексия. 16– 18 . Вегетативная дисрефлексия чаще всего возникает у людей с неполной травмой спинного мозга и может проявляться в виде чувства общего беспокойства, головной боли и потоотделения, возникающих во время дефекации. 19 . У детей беспокойство и раздражительность могут быть более характерными. 20 .На этом этапе также следует оценивать частоту и состав приемов пищи. 11 .

История болезни должна включать любую сопутствующую дисфункцию желудочно-кишечного тракта или анального сфинктера. Функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника и поражения анального сфинктера при родах, распространены среди населения в целом и могут способствовать появлению симптомов NBD, таких как недержание кала. 21, 22 . Это может повлиять на результаты лечения. Также важны предшествующие анамнезы пролапсов тазовых органов или хирургических процедур с вовлечением желудочно-кишечного тракта (включая перианальную область). 14 .Симптомы могут со временем ухудшаться: продольное исследование показало, что пациентам требуются все более навязчивые варианты лечения для поддержания качества жизни. 23 .

Балльные системы могут быть полезны при количественной оценке симптомов. Стандартные инструменты, такие как оценка запора по Кливленду и оценка недержания по шкале Сан-Марко, могут использоваться в зависимости от доминирующих симптомов. 24, 25 . Шкала NBD для конкретного состояния была разработана и подтверждена для SCI и подростков / детей с расщелиной позвоночника, но не для болезни Паркинсона. 26– 28 .Он использовался в MS 29 .

Пальцевое ректальное исследование является необходимой частью обследования и должно включать оценку наполнения прямой кишки, анального тонуса в покое и способности производить произвольное сокращение. Это также даст приблизительную оценку анальной чувствительности. 14 . Чувствительность промежности можно проверить с помощью булавочного укола. 11 . Официальные аноректальные физиологические исследования обычно не требуются, если физикальное обследование является адекватным. 11 . Обследование также должно включать поиск осложнений хронического запора, а именно анальных трещин, осложненного геморроя, ректального кровотечения и пролапса.

Исследования

Как и в случае с пациентами, не страдающими NBD, при наличии каких-либо симптомов «красного флажка» необходимо выполнить соответствующее исследование толстой кишки. Ясно, что у пациентов с NBD их труднее распознать. В целом, любое ухудшение дисфункции кишечника, массы тела или кровопотери сигнализирует о необходимости дальнейшего исследования. 14 .

Более инвазивные физиологические или радиологические исследования транзита не имеют установленного места в оценке. Хотя есть некоторые предположения, что электрофизиология может идентифицировать нервную дисфункцию как причину аноректальных симптомов, это не было доказано повсеместно. 7, 12, 14 .Их использование может быть целесообразным при наличии сопутствующих заболеваний, таких как предшествующая анальная хирургия, акушерский анамнез или пролапс тазовых органов. 14 . В противном случае доказательства медленного транзита обычно можно получить из анамнеза на основании частоты позывов ежедневно или реже при наличии твердого стула. 11 .

Наиболее часто выполняемые радиологические исследования включают исследования транзита через толстую кишку. Как правило, они проводятся с помощью рентгена брюшной полости в определенное время через несколько дней после приема рентгеноконтрастных маркеров, и существует ряд протоколов. 30 .У пациентов с центральным неврологическим заболеванием для них характерно замедленное прохождение, что может быть связано с невропатией, вторичной по отношению к заболеванию, ограниченной подвижностью или сопутствующим приемом лекарств. Тестирование аноректальной физиологии включает в себя оценку аноректального давления, ощущений и координации с помощью малоинвазивной манометрии и электрофизиологии. 31 . Эти тесты позволяют идентифицировать денервацию задней кишки как часть заболевания, указывая на тяжесть заболевания.

Лечение

Традиционно лечение начинается с консервативного подхода, направленного на оптимизацию режима кишечника, и при необходимости переходят к более инвазивным мерам.Инвазивные меры можно разделить на методы орошения, методы электростимуляции и хирургические процедуры. 11 . Однако растет признание того, что лечение должно быть адаптировано к ситуации человека, и некоторые пациенты могут выбрать в первую очередь более интервенционный подход. 15 .

Консервативный режим кишечника

Три главные цели лечения кишечника — обеспечить, чтобы туалет проходил максимально эффективно по времени, избежать недержания кала и свести к минимуму ухудшение качества жизни, вторичное по отношению к плану управления кишечником. 32 .Этого можно достичь с помощью диеты, режима кишечника, лекарств и физических методов. Независимо от используемых методов, обучение и подготовка пациентов имеют решающее значение для достижения успеха. 32 .

Диету следует оптимизировать с учетом преобладающих симптомов. У пациентов с медленным кишечником диета с высоким содержанием клетчатки может вызвать вздутие живота и метеоризм. Эти симптомы можно улучшить, уменьшив в рационе количество нерастворимой клетчатки, особенно зерновых. И наоборот, для людей с ускоренным прохождением кишечника более высокий уровень клетчатки в рационе может помочь увеличить объем стула и, таким образом, снизить вероятность загрязнения.Таким пациентам следует с осторожностью применять продукты, разжижающие стул, например кофеин, алкоголь и пищу, содержащую подсластитель сорбитол. Каким бы ни был состав рациона, наиболее важным шагом в достижении оптимальной перистальтики кишечника является установление регулярного режима питания. 11 . Потребление жидкости также следует оптимизировать, принимая во внимание ограничения мочевого пузыря. 33 .

Следует изучить историю приема лекарств, поскольку такие препараты, как холинолитики мочевого пузыря, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики, могут способствовать дисфункции кишечника. 11 .

Установление режима ухода за кишечником также жизненно важно. Пациенты должны пытаться опорожняться в назначенное время, ежедневно или через день. Частота будет зависеть от привычки кишечника человека до начала неврологического расстройства. Шансы на успех могут быть увеличены, если запланировать дефекацию на период наиболее сильных сокращений кишечника: при пробуждении и после еды / теплого питья. Конфиденциальность и комфорт для пациента также имеют решающее значение в создании среды, способствующей успешной дефекации.Точно так же положение во время туалета можно использовать для максимальной эффективности кишечника. Лучше всего использовать силу тяжести в сидячем положении, на унитазе или комоде, если это удобно для пациента. 11 .

Существует ряд адъювантных методик, способствующих опорожнению кишечника, в зависимости от функции руки пациента и независимости от туалета. Массаж живота включает в себя использование пятки ладони для массажа живота слева направо круговыми движениями. Маневр Вальсальвы выполняется путем попытки выдоха через закрытые дыхательные пути (закрытая голосовая щель или защемленный нос) для обеспечения эффективного толчка.Цифровая ректальная стимуляция — это когда палец в перчатке и смазке вводится в задний проход и перемещается круговыми движениями в течение 20–30 секунд; его цель — стимулировать ректо-колический рефлекс и, следовательно, опорожнение кишечника. При необходимости процесс можно повторить еще раз через 5 минут, и его следует использовать с осторожностью у пациентов с травмой спинного мозга, так как это может вызвать вегетативную дисрефлексию. 19 . Цифровое опорожнение стула не зависит от сокращения, но включает физическое удаление образовавшегося стула, присутствующего в прямой кишке, крючковыми движениями; одновременное использование маневра Вальсальвы может повысить эффективность.Свечи и клизмы также могут помочь стимулировать рефлекторное сокращение; их следует использовать только в том случае, если стул присутствует в прямой кишке при пальцевом ректальном исследовании, и их следует удерживать не менее 10 минут. Доступны следующие варианты: глицерин (смазка), бисакодил (стимулятор) и лецикарбон (высвобождение углекислого газа). Анальные пробки предотвращают утечку газов и небольших объемов кала у людей с пассивным недержанием и лучше всего переносятся пациентами со сниженной анальной чувствительностью. Устройства для введения суппозиториев, удлинители пальцев, цифровые стимуляторы и очистители промежности могут помочь сохранить независимость пациента при уходе за кишечником.Следует использовать соответствующие приспособления для туалета для максимального комфорта пациента. 11 .

Методы трансанального орошения

Трансанальное орошение (TAI) способствует эвакуации фекалий из кишечника путем введения воды в толстую и прямую кишку через задний проход, чтобы вызвать рефлекторное колоректальное опорожнение. Вода вводится с помощью одноразового устройства, одноразового конуса или катетера. Выбор конуса или катетера зависит от выбора пациента, функции руки и целостности анального сфинктера; конус предпочтительнее, если пациент может удерживать устройство на месте рукой или тонизировать сфинктер во время закапывания жидкости.После удаления устройства содержимое прямой и проксимальной части толстой кишки опорожняется. При регулярном использовании TAI помогает восстановить контролируемую функцию кишечника и позволяет пациенту контролировать, когда и где происходит опорожнение. В случае недержания кала эффективная эвакуация из толстой и прямой кишки задерживает поступление новых фекалий примерно на два дня, что предотвращает утечку между ирригациями. 34 . Регулярное опорожнение ректосигмоидной области у страдающих запором может предотвратить закупорку, поддерживая транспорт через всю толстую кишку.

Исследование долгосрочных результатов TAI показало, что примерно 60% продолжают лечение при долгосрочном наблюдении, что привело к снижению частоты хирургических операций на стоме, ИМП и эпизодов недержания кала с увеличением количества лет жизни с поправкой на качество. по сравнению с консервативным лечением кишечника 15 . Это было связано с экономией затрат на 21 768 фунтов стерлингов на пациента по сравнению с продолжением стандартного лечения кишечника. 15 .

Электростимуляция

Стимуляция нервов с помощью имплантации электродов — еще один метод, который был исследован у некоторых пациентов, которые не прошли консервативную терапию.Подход предполагает имплантацию электродов на крестцовые корни. Считается, что эта стимуляция крестцового нерва влияет как на афферентные волокна к мозгу, так и на крестцовые эфференты. 11 . Более инвазивный подход требует лапаротомии для имплантации стимулятора крестцового переднего корня. Это может сопровождаться задней ризотомией (для предотвращения вегетативной дисрефлексии) с последующим размещением электродов на эфферентных крестцовых корнях. 35 . Хотя эти устройства чаще имплантируются для контроля мочевого пузыря, их положительное влияние на функцию кишечника, как было показано, является значительным. 35 .Однако техническая сложность, стоимость и агрессивность методологии означают, что они мало используются. Альтернативные формы нейромодуляции изучались у пациентов с NBD, но с ограниченной эффективностью и более широким применением, несмотря на то, что они были описаны много лет назад. 36 .

Хирургическое антеградное орошение толстой кишки

Антеградное орошение через аппендикостомию использовалось у детей с NBD, особенно с расщелиной позвоночника, обеспечивая долгосрочный успех более чем у 80% пациентов 37 .К сожалению, результаты у взрослых были менее обнадеживающими, основная проблема заключалась в развитии стеноза тракта. 38 . Еще одним ограничением этого подхода является то, что промывание всей толстой кишки может занять некоторое время. 11 .

В качестве альтернативы ирригация может выполняться через чрескожную эндоскопическую колостомию. В этом подходе трубка вводится в сигмовидную кишку и используется для промывания дистального отдела кишечника. Хотя этот метод эффективен для большинства пациентов, он может иметь серьезные осложнения, что делает его менее полезным подходом в долгосрочной перспективе. 11, г. 39 .

Формирование стомы

Хирургическое формирование стомы обычно считается последним вариантом, поскольку оно инвазивно, а не просто обратимо. Однако он может быть чрезвычайно успешным для пациентов, которые хорошо используют свои верхние конечности и когда преобладает недержание кала. 11 . Формирование стомы связано с улучшением качества жизни и сокращением времени на управление кишечником. 40 . К сожалению, количество осложнений (включая выделения слизи из прямой кишки, диверсионный колит и послеоперационные спаечные процессы) может достигать 37.5% 32, 41, 42 . Кроме того, могут потребоваться слабительные средства или орошение стомы, если не выполняется петлевая илеостомия. 11 . С точки зрения местоположения, левосторонняя колостома может быть наиболее подходящей для тех, кому требуется отведение кала из-за сложных перианальных ран. Однако этот подход связан с плохим опорожнением толстой кишки, и поэтому должен быть у людей с хорошей перистальтикой толстой кишки. Правосторонняя колостома с меньшей вероятностью вызовет эти проблемы, но приводит к более жидкому стулу, повышенным требованиям к уходу за стомой и большему риску протекания. 43 .

Предложена иерархия лечения ( ), альтернатива традиционной «пирамиде», поскольку она отражает диапазон доступных вариантов и частоту их использования, а не указывает путь пациента, основанный на фактических данных.

Рисунок 1.

Варианты лечения нейрогенной дисфункции кишечника.

Размер шрифта отражает частоту использования параметров. Градация цвета: зеленый = консервативный, оранжевый = минимально инвазивный, красный = инвазивный 15 .

Резюме

Дисфункция кишечника — это патофизиологический термин, охватывающий симптомы, которые могут иметь огромное влияние на жизнь пациента. В результате возникают недержание кала и хронический запор, которые оказывают большое влияние на способность пациента функционировать в социальной сфере или работать. Пациенты, у которых развиваются эти симптомы в контексте неврологического заболевания, несут особенно тяжелое бремя, поскольку аспект нейродизабильности влияет на проявление и лечение этих симптомов.Примерно у двух из трех пациентов с неврологическими заболеваниями в ходе болезни развиваются кишечные симптомы, которые со временем могут ухудшаться. Те люди, у которых развивается дисфункция кишечника, чаще госпитализируются и обращаются за медицинской помощью. Оценка направлена ​​на понимание влияния симптомов на качество жизни человека и определение того, связана ли возникшая дисфункция с рефлекторной (поражение верхнего двигательного нейрона) или вялой (нижний двигательный нейрон) патофизиологией.

Лечение направлено на предотвращение недержания кала, минимизацию времени, затрачиваемого на посещение туалета, предотвращение осложнений (включая ИМП) и оптимизацию качества жизни. Вмешательства в образ жизни, изменение режима кишечника и слабительные манипуляции — это подходы первой линии. Они основаны на клиническом опыте в отсутствие убедительной доказательной базы. Использование TAI стало хорошо изученным вариантом с долей долгосрочного ответа более 60%. В рефрактерных случаях или по выбору пациента формирование хирургической стомы связано с улучшением качества жизни.

Примечания

[версия 1; экспертная оценка: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что для поддержки этой работы гранты не использовались.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей. Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия.Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

  • Анн-Мари Леруа , Отделение физиологии, Руанский университет, Руан, Франция

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Blayne Welk , Отделение урологии, Западный университет, Лондон, Онтарио, Канада

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

2. Национальный совет по стратегии травм спинного мозга (NSCISB): Первичное ведение взрослых с травмой спинного мозга, 2012 г. Справочный источник [Google Scholar] 3. Ланг А.Е., Лосано А.М.: Болезнь Паркинсона. Первая из двух частей. N Engl J Med. 1998. 339 (15): 1044–53. 10.1056 / NEJM1998100833 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Эдвардс Л.Л., Куигли Е.М., Пфайфер РФ: Дисфункция желудочно-кишечного тракта при болезни Паркинсона: частота и патофизиология. Неврология. 1992. 42 (4): 726–32. 10.1212 / wnl.42.4.726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хайндс Дж. П., Эйдельман Б. Х., Уолд А: Распространенность дисфункции кишечника при рассеянном склерозе. Опрос населения. Гастроэнтерология. 1990. 98 (6): 1538–42. 10.1016 / 0016-5085 (90) -м [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Гликман С., Камм Массачусетс: Дисфункция кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Ланцет. 1996. 347 (9016): 1651–3. 10.1016 / с0140-6736 (96) -7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Krogh K, Nielsen J, Djurhuus JC и др. : Колоректальная функция у пациентов с поражением спинного мозга. Dis Colon Rectum. 1997. 40 (10): 1233–1233. 10.1007 / bf02055170 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Verhoef M, Lurvink M, Barf HA и др. : Высокая распространенность недержания мочи среди молодых людей с расщелиной позвоночника: описание, прогноз и восприятие проблемы. Спинной мозг. 2005. 43 (6): 331–40. 10.1038 / sj.sc.3101705 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Стокки Ф, Торти М: Запор при болезни Паркинсона. Int Rev Neurobiol. В: Немоторная болезнь Паркинсона: скрытое лицо — управление и скрытое лицо связанных заболеваний : Elsevier; 2017; 134: 811–826. 10.1016 / bs.irn.2017.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Харари Д., Кошалл С., Радд А.Г. и др. : Недержание кала, впервые возникшее после инсульта: распространенность, естественное течение, факторы риска и влияние. Инсульт. 2003. 34 (1): 144–50. 10.1161 / 01.str.0000044169.54676.f5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Эммануэль А: Управление нейрогенной дисфункцией кишечника. Clin Rehabil. 2010. 24 (6): 483–8. 10.1177 / 0269215509353253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стоун Дж. М., Нино-Мурсия М., Вулф В. А. и др. : Хронические желудочно-кишечные проблемы у пациентов с травмой спинного мозга: проспективный анализ. Am J Gastroenterol. 1990. 85 (9): 1114–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Делиса Ж.А., Киршблюм С: Обзор: разочарования и потребности в клинической помощи пациентам с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1997. 20 (4): 384–90. 10.1080 / 107

.1997.11719494 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Презиози Дж., Эммануэль А: Нейрогенная дисфункция кишечника: патофизиология, клинические проявления и лечение.

Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009. 3 (4): 417–23. 10.1586 / egh.09.31 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Эммануэль А., Кумар Г., Кристенсен П. и др. : Долгосрочная экономическая эффективность трансанального орошения у пациентов с нейрогенной дисфункцией кишечника. PLoS One. 2016; 11 (8): e0159394. 10.1371 / journal.pone.0159394 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Корреа Г.И., Роттер КП: Клиническая оценка и лечение нейрогенного кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2000. 38 (5): 301–8. 10.1038 / sj.sc.3100851 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Харари Д., Саркарати М., Гурвиц Дж. Х. и др. : Симптомы, связанные с запором, и программа работы кишечника у людей с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 1997. 35 (6): 394–401. 10.1038 / sj.sc.3100417 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Линч А.С., Энтони А., Доббс Б.Р. и др. : Дисфункция кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2001. 39 (4): 193–203. 10.1038 / sj.sc.3101119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Faaborg PM, Christensen P, Krassioukov A, et al. : Вегетативная дисрефлексия во время процедур опорожнения кишечника и наполнения мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2014. 52 (6): 494–8. 10.1038 / sc.2014.45 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 20. Хики К.Дж., Фогель Л.К., Уиллис К.М. и др.: Распространенность и этиология вегетативной дисрефлексии у детей с повреждениями спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2004; 27 (приложение 1): S54–60. 10.1080 / 107

.2004.11753786 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 21. Krogh K, Emmanuel A, Perrouin-Verbe B и др. : Международный набор основных данных по функции кишечника при травмах спинного мозга (версия 2.0).

Спинной мозг. 2017; 55 (7): 692–698. 10.1038 / sc.2016.189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Агачан Ф., Чен Т., Пфейфер Дж. И др.: Система оценки запора для упрощения оценки и ведения пациентов с запором. Dis Colon Rectum. 1996. 39 (6): 681–5. 10.1007 / bf02056950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Крог К., Кристенсен П., Сабро С. и др. : Оценка нейрогенной дисфункции кишечника. Спинной мозг. 2006. 44 (10): 625–31. 10.1038 / sj.sc.3101887 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Хуберт К., Сидеридис Г., Шерлок Р. и др. : Валидация инструмента для определения дисфункции кишечника у подростков с расщелиной позвоночника. J Pediatr Urol. 2015; 11 (4): 199.e1–7. 10.1016 / j.jpurol.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 28. Келли М.С., Ханнан М., Кэссиди Б. и др. : Разработка, надежность и валидация шкалы нейрогенной дисфункции кишечника у педиатрических пациентов с расщелиной позвоночника. Neurourol Urodyn. 2016; 35 (2): 212–7. 10.1002 / нау.22694 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 29. Preziosi G, Raptis DA, Storrie J, et al. : Биологическая обратная связь кишечника у пациентов с рассеянным склерозом и симптомами кишечника. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (9): 1114–21. 10.1097 / DCR.0b013e318223fd7b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Эванс Р.К., Камм М.А., Хинтон Дж. М. и др. : Нормальный диапазон и простая диаграмма для записи всего времени прохождения через кишечник. Int J Colorect Dis. 1992. 7 (1): 15–7. 10.1007 / bf01647654 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Эммануэль А.В., Чунг Е.А., Камм М.А. и др. : Связь между вегетативным тестированием кишечника и дисфункцией кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2009. 47 (8): 623–7. 10.1038 / sc.2009.14 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Коттерилл Н., Мадерсбахер Н., Виндель Дж. Дж. И др. : Нейрогенная дисфункция кишечника: рекомендации по клиническому ведению Комитета по неврологическому недержанию пятой международной консультации по недержанию 2013 г. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 46–53. 10.1002 / нау.23289 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Руководство по клинической практике: нейрогенное ведение кишечника у взрослых с травмой спинного мозга.Консорциум по медицине спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1998. 21 (3): 248–293. 10.1080 / 107

.1998.11719536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 34. Эммануэль А.В., Крог К., Баззокки Г. и др. : Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у взрослых.

Спинной мозг. 2013. 51 (10): 732–8. 10.1038 / sc.2013.86 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Creasey GH, Grill JH, Korsten M и др. : Имплантируемый нейропротез для восстановления контроля над мочевым пузырем и кишечником у пациентов с травмами спинного мозга: многоцентровое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2001. 82 (11): 1512–9. 10.1053 / apmr.2001.25911 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Minardi D, Muzzonigro G: Заболевания нижних мочевыводящих путей и кишечника и рассеянный склероз: роль крестцовой нейромодуляции: предварительный отчет. Нейромодуляция. 2005. 8 (3): 176–81. 10.1111 / j.1525-1403.2005.05236.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Карри Джи, Осборн А., Мэлоун П.С.: Процедура MACE: опыт Великобритании. J Pediatr Surg. 1999. 34 (2): 338–40.10.1016 / с0022-3468 (99)

-х [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Герхарц Э. У., Вик В., Уэбб Г. и др. : Значение процедуры MACE (антеградная толстокишечная клизма Malone) у взрослых пациентов.

J Am Coll Surg. 1997. 185 (6): 544–7. 10.1016 / с1072-7515 (97) 00125-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Бранаган Г, Троманс А, Финнис Д: Влияние образования стомы на уход за кишечником и качество жизни пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2003. 41 (12): 680–3. 10.1038 / sj.sc.3101529 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Фрисби Дж., Ахмед Н., Хирано И. и др. : Диверсионный колит у пациентов с миелопатией: клинические, эндоскопические и гистопатологические данные. J Spinal Cord Med. 2000. 23 (2): 142–149. 10.1080 / 107

.2000.11753522 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 42. Рэнделл Н., Линч А.С., Энтони А. и др. : Меняет ли колостома качество жизни пациентов с травмой спинного мозга? Контролируемое исследование.

Спинной мозг. 2001. 39 (5): 279–82.10.1038 / sj.sc.3101156 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Safadi BY, Rosito O, Nino-Murcia M и др. : Какая стома лучше работает при нарушении моторики толстой кишки у пациента с травмой спинного мозга? Am J Surg. 2003. 186 (5): 437–42. 10.1016 / j.amjsurg.2003.07.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нейрогенная дисфункция кишечника

Версия 1. F1000Res. 2019; 8: Факультет F1000 Rev-1800.

, Концептуализация, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Антон Эммануэль

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

Конкурирующие интересы: Автор входил в состав консультативных советов компаний Coloplast, McGregor Healthcare, Wellspect.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Симптомы нейрогенной дисфункции кишечника (NBD) включают запор и недержание кала. Они имеют большое влияние на качество жизни и достоинство. Симптомы кишечника возникают у большинства пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, травмы спинного мозга и болезнь Паркинсона.Лечение зависит от получения тщательного анамнеза кишечника, включая оценку функции кишечника до появления неврологических симптомов. Объективные показатели NBD доступны и важны с точки зрения мониторинга реакции на то, что часто является очень личным и трудно выявить симптомы. Консервативное лечение начинается с установления эффективного и регулярного режима кишечника за счет оптимизации диеты и использования слабительных. Если этого недостаточно, что наблюдается примерно у половины пациентов, трансанальное орошение снижает симптомы NBD и улучшает качество жизни.В противном случае доступны более инвазивные хирургические методы. Этот обзор призван предоставить практическое руководство для клиницистов, сталкивающихся с этими пациентами, с упором на поэтапный подход к оценке, вмешательствам и мониторингу.

Ключевые слова: Нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция кишечника, запоры, недержание кала

Введение

Число людей, уязвимых к дисфункции кишечника и мочевого пузыря, постоянно растет. Предполагаемая распространенность травм спинного мозга (ТСМ), как травматических, так и нетравматических, превышает 2.5 миллионов по всему миру 1 и заболеваемость 15 на миллион в Великобритании. 2 . Точно так же рассеянный склероз (рассеянный склероз; самое распространенное неврологическое заболевание молодых людей, приводящее к инвалидности) и болезнь Паркинсона (второе по распространенности нейродегенеративное заболевание) поражают более 1,5 миллиона и 3 миллиона человек, соответственно. 3 .

Среди тех, кто страдает травмой или заболеванием центральной нервной системы, обычно наблюдаются кишечные симптомы. 4, г. 5 . Из тех, кто страдает травмой спинного мозга, до 95% сообщают о запоре. 6 и 75% испытали эпизоды недержания кала 7 .Две трети людей с РС испытывают запор и / или недержание кала. 5 , а у пациентов с расщелиной позвоночника только 32% сообщают о нормальной функции кишечника 8 . Запор поражает более 25–63% людей с болезнью Паркинсона (в зависимости от используемого определения). 9 . Инсульт может также привести к нейрогенной дисфункции кишечника (НБД), при этом хроническое недержание кала встречается у 15% пациентов. 10 .

Симптомы NBD оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, социальную интеграцию и личную независимость. 11 .Только 6% пациентов с ТСМ не нуждаются в вмешательстве для поддержания функции кишечника. 12 . 65% нуждаются в интрузивных методах, таких как цифровая стимуляция или эвакуация аноректума. 7 , а одной трети требуется помощь по уходу за кишечником 12 . У 22% людей с травмой кишечника управление кишечником каждый раз занимает до часа, а у 14% — более 60 минут. 7 . Последствия всего этого — потеря независимости и достоинства, смущение, беспокойство, депрессия, социальная изоляция и потеря сексуальных отношений. 11, г. 13 .Фактически, бремя NBD настолько велико, что пациенты с травмой кишечника сообщают о дисфункции кишечника как о более проблемной, чем дисфункция мочевого пузыря, сексуальная дисфункция, боль, усталость или восприятие образа тела. 6 .

Оценка

История болезни желудочно-кишечного тракта должна быть получена от пациента и любых лиц, осуществляющих уход за ним. Следует изучить детали привычки кишечника до травмы или начала неврологического заболевания. Это особенно актуально для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых дисфункция кишечника может начаться за десятилетия до неврологических симптомов. 14 .Дневник кишечника может быть особенно полезен для количественной оценки симптомов за период в одну или две недели, а также помогает определить любые факторы, влияющие на функцию кишечника.

Необходимо тщательно оценить текущие симптомы, включая частоту дефекации, консистенцию стула (может быть полезна шкала Bristol Stool Form), эпизоды недержания кала или газов или позывы к позыву, маневры, необходимые для управления кишечником (аноректальная стимуляция пальцами или опорожнение пальцами) , время, проведенное в туалете, эпизоды фекальной закупорки, применение слабительных / противодиарейных средств, потребность в прокладках / тампонах 11, г. 14, 15 , и ограничения качества жизни, вызванные кишечными симптомами.

Следует также учитывать наличие сопутствующей заболеваемости. Для NBD это могут быть инфекции мочевыводящих путей (ИМП), геморрой, боль в животе, ректальное кровотечение и выпадение, анальные трещины и вегетативная дисрефлексия. 16– 18 . Вегетативная дисрефлексия чаще всего возникает у людей с неполной травмой спинного мозга и может проявляться в виде чувства общего беспокойства, головной боли и потоотделения, возникающих во время дефекации. 19 . У детей беспокойство и раздражительность могут быть более характерными. 20 .На этом этапе также следует оценивать частоту и состав приемов пищи. 11 .

История болезни должна включать любую сопутствующую дисфункцию желудочно-кишечного тракта или анального сфинктера. Функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника и поражения анального сфинктера при родах, распространены среди населения в целом и могут способствовать появлению симптомов NBD, таких как недержание кала. 21, 22 . Это может повлиять на результаты лечения. Также важны предшествующие анамнезы пролапсов тазовых органов или хирургических процедур с вовлечением желудочно-кишечного тракта (включая перианальную область). 14 .Симптомы могут со временем ухудшаться: продольное исследование показало, что пациентам требуются все более навязчивые варианты лечения для поддержания качества жизни. 23 .

Балльные системы могут быть полезны при количественной оценке симптомов. Стандартные инструменты, такие как оценка запора по Кливленду и оценка недержания по шкале Сан-Марко, могут использоваться в зависимости от доминирующих симптомов. 24, 25 . Шкала NBD для конкретного состояния была разработана и подтверждена для SCI и подростков / детей с расщелиной позвоночника, но не для болезни Паркинсона. 26– 28 .Он использовался в MS 29 .

Пальцевое ректальное исследование является необходимой частью обследования и должно включать оценку наполнения прямой кишки, анального тонуса в покое и способности производить произвольное сокращение. Это также даст приблизительную оценку анальной чувствительности. 14 . Чувствительность промежности можно проверить с помощью булавочного укола. 11 . Официальные аноректальные физиологические исследования обычно не требуются, если физикальное обследование является адекватным. 11 . Обследование также должно включать поиск осложнений хронического запора, а именно анальных трещин, осложненного геморроя, ректального кровотечения и пролапса.

Исследования

Как и в случае с пациентами, не страдающими NBD, при наличии каких-либо симптомов «красного флажка» необходимо выполнить соответствующее исследование толстой кишки. Ясно, что у пациентов с NBD их труднее распознать. В целом, любое ухудшение дисфункции кишечника, массы тела или кровопотери сигнализирует о необходимости дальнейшего исследования. 14 .

Более инвазивные физиологические или радиологические исследования транзита не имеют установленного места в оценке. Хотя есть некоторые предположения, что электрофизиология может идентифицировать нервную дисфункцию как причину аноректальных симптомов, это не было доказано повсеместно. 7, 12, 14 .Их использование может быть целесообразным при наличии сопутствующих заболеваний, таких как предшествующая анальная хирургия, акушерский анамнез или пролапс тазовых органов. 14 . В противном случае доказательства медленного транзита обычно можно получить из анамнеза на основании частоты позывов ежедневно или реже при наличии твердого стула. 11 .

Наиболее часто выполняемые радиологические исследования включают исследования транзита через толстую кишку. Как правило, они проводятся с помощью рентгена брюшной полости в определенное время через несколько дней после приема рентгеноконтрастных маркеров, и существует ряд протоколов. 30 .У пациентов с центральным неврологическим заболеванием для них характерно замедленное прохождение, что может быть связано с невропатией, вторичной по отношению к заболеванию, ограниченной подвижностью или сопутствующим приемом лекарств. Тестирование аноректальной физиологии включает в себя оценку аноректального давления, ощущений и координации с помощью малоинвазивной манометрии и электрофизиологии. 31 . Эти тесты позволяют идентифицировать денервацию задней кишки как часть заболевания, указывая на тяжесть заболевания.

Лечение

Традиционно лечение начинается с консервативного подхода, направленного на оптимизацию режима кишечника, и при необходимости переходят к более инвазивным мерам.Инвазивные меры можно разделить на методы орошения, методы электростимуляции и хирургические процедуры. 11 . Однако растет признание того, что лечение должно быть адаптировано к ситуации человека, и некоторые пациенты могут выбрать в первую очередь более интервенционный подход. 15 .

Консервативный режим кишечника

Три главные цели лечения кишечника — обеспечить, чтобы туалет проходил максимально эффективно по времени, избежать недержания кала и свести к минимуму ухудшение качества жизни, вторичное по отношению к плану управления кишечником. 32 .Этого можно достичь с помощью диеты, режима кишечника, лекарств и физических методов. Независимо от используемых методов, обучение и подготовка пациентов имеют решающее значение для достижения успеха. 32 .

Диету следует оптимизировать с учетом преобладающих симптомов. У пациентов с медленным кишечником диета с высоким содержанием клетчатки может вызвать вздутие живота и метеоризм. Эти симптомы можно улучшить, уменьшив в рационе количество нерастворимой клетчатки, особенно зерновых. И наоборот, для людей с ускоренным прохождением кишечника более высокий уровень клетчатки в рационе может помочь увеличить объем стула и, таким образом, снизить вероятность загрязнения.Таким пациентам следует с осторожностью применять продукты, разжижающие стул, например кофеин, алкоголь и пищу, содержащую подсластитель сорбитол. Каким бы ни был состав рациона, наиболее важным шагом в достижении оптимальной перистальтики кишечника является установление регулярного режима питания. 11 . Потребление жидкости также следует оптимизировать, принимая во внимание ограничения мочевого пузыря. 33 .

Следует изучить историю приема лекарств, поскольку такие препараты, как холинолитики мочевого пузыря, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики, могут способствовать дисфункции кишечника. 11 .

Установление режима ухода за кишечником также жизненно важно. Пациенты должны пытаться опорожняться в назначенное время, ежедневно или через день. Частота будет зависеть от привычки кишечника человека до начала неврологического расстройства. Шансы на успех могут быть увеличены, если запланировать дефекацию на период наиболее сильных сокращений кишечника: при пробуждении и после еды / теплого питья. Конфиденциальность и комфорт для пациента также имеют решающее значение в создании среды, способствующей успешной дефекации.Точно так же положение во время туалета можно использовать для максимальной эффективности кишечника. Лучше всего использовать силу тяжести в сидячем положении, на унитазе или комоде, если это удобно для пациента. 11 .

Существует ряд адъювантных методик, способствующих опорожнению кишечника, в зависимости от функции руки пациента и независимости от туалета. Массаж живота включает в себя использование пятки ладони для массажа живота слева направо круговыми движениями. Маневр Вальсальвы выполняется путем попытки выдоха через закрытые дыхательные пути (закрытая голосовая щель или защемленный нос) для обеспечения эффективного толчка.Цифровая ректальная стимуляция — это когда палец в перчатке и смазке вводится в задний проход и перемещается круговыми движениями в течение 20–30 секунд; его цель — стимулировать ректо-колический рефлекс и, следовательно, опорожнение кишечника. При необходимости процесс можно повторить еще раз через 5 минут, и его следует использовать с осторожностью у пациентов с травмой спинного мозга, так как это может вызвать вегетативную дисрефлексию. 19 . Цифровое опорожнение стула не зависит от сокращения, но включает физическое удаление образовавшегося стула, присутствующего в прямой кишке, крючковыми движениями; одновременное использование маневра Вальсальвы может повысить эффективность.Свечи и клизмы также могут помочь стимулировать рефлекторное сокращение; их следует использовать только в том случае, если стул присутствует в прямой кишке при пальцевом ректальном исследовании, и их следует удерживать не менее 10 минут. Доступны следующие варианты: глицерин (смазка), бисакодил (стимулятор) и лецикарбон (высвобождение углекислого газа). Анальные пробки предотвращают утечку газов и небольших объемов кала у людей с пассивным недержанием и лучше всего переносятся пациентами со сниженной анальной чувствительностью. Устройства для введения суппозиториев, удлинители пальцев, цифровые стимуляторы и очистители промежности могут помочь сохранить независимость пациента при уходе за кишечником.Следует использовать соответствующие приспособления для туалета для максимального комфорта пациента. 11 .

Методы трансанального орошения

Трансанальное орошение (TAI) способствует эвакуации фекалий из кишечника путем введения воды в толстую и прямую кишку через задний проход, чтобы вызвать рефлекторное колоректальное опорожнение. Вода вводится с помощью одноразового устройства, одноразового конуса или катетера. Выбор конуса или катетера зависит от выбора пациента, функции руки и целостности анального сфинктера; конус предпочтительнее, если пациент может удерживать устройство на месте рукой или тонизировать сфинктер во время закапывания жидкости.После удаления устройства содержимое прямой и проксимальной части толстой кишки опорожняется. При регулярном использовании TAI помогает восстановить контролируемую функцию кишечника и позволяет пациенту контролировать, когда и где происходит опорожнение. В случае недержания кала эффективная эвакуация из толстой и прямой кишки задерживает поступление новых фекалий примерно на два дня, что предотвращает утечку между ирригациями. 34 . Регулярное опорожнение ректосигмоидной области у страдающих запором может предотвратить закупорку, поддерживая транспорт через всю толстую кишку.

Исследование долгосрочных результатов TAI показало, что примерно 60% продолжают лечение при долгосрочном наблюдении, что привело к снижению частоты хирургических операций на стоме, ИМП и эпизодов недержания кала с увеличением количества лет жизни с поправкой на качество. по сравнению с консервативным лечением кишечника 15 . Это было связано с экономией затрат на 21 768 фунтов стерлингов на пациента по сравнению с продолжением стандартного лечения кишечника. 15 .

Электростимуляция

Стимуляция нервов с помощью имплантации электродов — еще один метод, который был исследован у некоторых пациентов, которые не прошли консервативную терапию.Подход предполагает имплантацию электродов на крестцовые корни. Считается, что эта стимуляция крестцового нерва влияет как на афферентные волокна к мозгу, так и на крестцовые эфференты. 11 . Более инвазивный подход требует лапаротомии для имплантации стимулятора крестцового переднего корня. Это может сопровождаться задней ризотомией (для предотвращения вегетативной дисрефлексии) с последующим размещением электродов на эфферентных крестцовых корнях. 35 . Хотя эти устройства чаще имплантируются для контроля мочевого пузыря, их положительное влияние на функцию кишечника, как было показано, является значительным. 35 .Однако техническая сложность, стоимость и агрессивность методологии означают, что они мало используются. Альтернативные формы нейромодуляции изучались у пациентов с NBD, но с ограниченной эффективностью и более широким применением, несмотря на то, что они были описаны много лет назад. 36 .

Хирургическое антеградное орошение толстой кишки

Антеградное орошение через аппендикостомию использовалось у детей с NBD, особенно с расщелиной позвоночника, обеспечивая долгосрочный успех более чем у 80% пациентов 37 .К сожалению, результаты у взрослых были менее обнадеживающими, основная проблема заключалась в развитии стеноза тракта. 38 . Еще одним ограничением этого подхода является то, что промывание всей толстой кишки может занять некоторое время. 11 .

В качестве альтернативы ирригация может выполняться через чрескожную эндоскопическую колостомию. В этом подходе трубка вводится в сигмовидную кишку и используется для промывания дистального отдела кишечника. Хотя этот метод эффективен для большинства пациентов, он может иметь серьезные осложнения, что делает его менее полезным подходом в долгосрочной перспективе. 11, г. 39 .

Формирование стомы

Хирургическое формирование стомы обычно считается последним вариантом, поскольку оно инвазивно, а не просто обратимо. Однако он может быть чрезвычайно успешным для пациентов, которые хорошо используют свои верхние конечности и когда преобладает недержание кала. 11 . Формирование стомы связано с улучшением качества жизни и сокращением времени на управление кишечником. 40 . К сожалению, количество осложнений (включая выделения слизи из прямой кишки, диверсионный колит и послеоперационные спаечные процессы) может достигать 37.5% 32, 41, 42 . Кроме того, могут потребоваться слабительные средства или орошение стомы, если не выполняется петлевая илеостомия. 11 . С точки зрения местоположения, левосторонняя колостома может быть наиболее подходящей для тех, кому требуется отведение кала из-за сложных перианальных ран. Однако этот подход связан с плохим опорожнением толстой кишки, и поэтому должен быть у людей с хорошей перистальтикой толстой кишки. Правосторонняя колостома с меньшей вероятностью вызовет эти проблемы, но приводит к более жидкому стулу, повышенным требованиям к уходу за стомой и большему риску протекания. 43 .

Предложена иерархия лечения ( ), альтернатива традиционной «пирамиде», поскольку она отражает диапазон доступных вариантов и частоту их использования, а не указывает путь пациента, основанный на фактических данных.

Рисунок 1.

Варианты лечения нейрогенной дисфункции кишечника.

Размер шрифта отражает частоту использования параметров. Градация цвета: зеленый = консервативный, оранжевый = минимально инвазивный, красный = инвазивный 15 .

Резюме

Дисфункция кишечника — это патофизиологический термин, охватывающий симптомы, которые могут иметь огромное влияние на жизнь пациента. В результате возникают недержание кала и хронический запор, которые оказывают большое влияние на способность пациента функционировать в социальной сфере или работать. Пациенты, у которых развиваются эти симптомы в контексте неврологического заболевания, несут особенно тяжелое бремя, поскольку аспект нейродизабильности влияет на проявление и лечение этих симптомов.Примерно у двух из трех пациентов с неврологическими заболеваниями в ходе болезни развиваются кишечные симптомы, которые со временем могут ухудшаться. Те люди, у которых развивается дисфункция кишечника, чаще госпитализируются и обращаются за медицинской помощью. Оценка направлена ​​на понимание влияния симптомов на качество жизни человека и определение того, связана ли возникшая дисфункция с рефлекторной (поражение верхнего двигательного нейрона) или вялой (нижний двигательный нейрон) патофизиологией.

Лечение направлено на предотвращение недержания кала, минимизацию времени, затрачиваемого на посещение туалета, предотвращение осложнений (включая ИМП) и оптимизацию качества жизни. Вмешательства в образ жизни, изменение режима кишечника и слабительные манипуляции — это подходы первой линии. Они основаны на клиническом опыте в отсутствие убедительной доказательной базы. Использование TAI стало хорошо изученным вариантом с долей долгосрочного ответа более 60%. В рефрактерных случаях или по выбору пациента формирование хирургической стомы связано с улучшением качества жизни.

Примечания

[версия 1; экспертная оценка: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что для поддержки этой работы гранты не использовались.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей. Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия.Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

  • Анн-Мари Леруа , Отделение физиологии, Руанский университет, Руан, Франция

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Blayne Welk , Отделение урологии, Западный университет, Лондон, Онтарио, Канада

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

2. Национальный совет по стратегии травм спинного мозга (NSCISB): Первичное ведение взрослых с травмой спинного мозга, 2012 г. Справочный источник [Google Scholar] 3. Ланг А.Е., Лосано А.М.: Болезнь Паркинсона. Первая из двух частей. N Engl J Med. 1998. 339 (15): 1044–53. 10.1056 / NEJM1998100833 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Эдвардс Л.Л., Куигли Е.М., Пфайфер РФ: Дисфункция желудочно-кишечного тракта при болезни Паркинсона: частота и патофизиология. Неврология. 1992. 42 (4): 726–32. 10.1212 / wnl.42.4.726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хайндс Дж. П., Эйдельман Б. Х., Уолд А: Распространенность дисфункции кишечника при рассеянном склерозе. Опрос населения. Гастроэнтерология. 1990. 98 (6): 1538–42. 10.1016 / 0016-5085 (90) -м [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Гликман С., Камм Массачусетс: Дисфункция кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Ланцет. 1996. 347 (9016): 1651–3. 10.1016 / с0140-6736 (96) -7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Krogh K, Nielsen J, Djurhuus JC и др. : Колоректальная функция у пациентов с поражением спинного мозга. Dis Colon Rectum. 1997. 40 (10): 1233–1233. 10.1007 / bf02055170 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Verhoef M, Lurvink M, Barf HA и др. : Высокая распространенность недержания мочи среди молодых людей с расщелиной позвоночника: описание, прогноз и восприятие проблемы. Спинной мозг. 2005. 43 (6): 331–40. 10.1038 / sj.sc.3101705 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Стокки Ф, Торти М: Запор при болезни Паркинсона. Int Rev Neurobiol. В: Немоторная болезнь Паркинсона: скрытое лицо — управление и скрытое лицо связанных заболеваний : Elsevier; 2017; 134: 811–826. 10.1016 / bs.irn.2017.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Харари Д., Кошалл С., Радд А.Г. и др. : Недержание кала, впервые возникшее после инсульта: распространенность, естественное течение, факторы риска и влияние. Инсульт. 2003. 34 (1): 144–50. 10.1161 / 01.str.0000044169.54676.f5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Эммануэль А: Управление нейрогенной дисфункцией кишечника. Clin Rehabil. 2010. 24 (6): 483–8. 10.1177 / 0269215509353253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стоун Дж. М., Нино-Мурсия М., Вулф В. А. и др. : Хронические желудочно-кишечные проблемы у пациентов с травмой спинного мозга: проспективный анализ. Am J Gastroenterol. 1990. 85 (9): 1114–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Делиса Ж.А., Киршблюм С: Обзор: разочарования и потребности в клинической помощи пациентам с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1997. 20 (4): 384–90. 10.1080 / 107

.1997.11719494 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Презиози Дж., Эммануэль А: Нейрогенная дисфункция кишечника: патофизиология, клинические проявления и лечение.

Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009. 3 (4): 417–23. 10.1586 / egh.09.31 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Эммануэль А., Кумар Г., Кристенсен П. и др. : Долгосрочная экономическая эффективность трансанального орошения у пациентов с нейрогенной дисфункцией кишечника. PLoS One. 2016; 11 (8): e0159394. 10.1371 / journal.pone.0159394 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Корреа Г.И., Роттер КП: Клиническая оценка и лечение нейрогенного кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2000. 38 (5): 301–8. 10.1038 / sj.sc.3100851 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Харари Д., Саркарати М., Гурвиц Дж. Х. и др. : Симптомы, связанные с запором, и программа работы кишечника у людей с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 1997. 35 (6): 394–401. 10.1038 / sj.sc.3100417 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Линч А.С., Энтони А., Доббс Б.Р. и др. : Дисфункция кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2001. 39 (4): 193–203. 10.1038 / sj.sc.3101119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Faaborg PM, Christensen P, Krassioukov A, et al. : Вегетативная дисрефлексия во время процедур опорожнения кишечника и наполнения мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2014. 52 (6): 494–8. 10.1038 / sc.2014.45 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 20. Хики К.Дж., Фогель Л.К., Уиллис К.М. и др.: Распространенность и этиология вегетативной дисрефлексии у детей с повреждениями спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2004; 27 (приложение 1): S54–60. 10.1080 / 107

.2004.11753786 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 21. Krogh K, Emmanuel A, Perrouin-Verbe B и др. : Международный набор основных данных по функции кишечника при травмах спинного мозга (версия 2.0).

Спинной мозг. 2017; 55 (7): 692–698. 10.1038 / sc.2016.189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Агачан Ф., Чен Т., Пфейфер Дж. И др.: Система оценки запора для упрощения оценки и ведения пациентов с запором. Dis Colon Rectum. 1996. 39 (6): 681–5. 10.1007 / bf02056950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Крог К., Кристенсен П., Сабро С. и др. : Оценка нейрогенной дисфункции кишечника. Спинной мозг. 2006. 44 (10): 625–31. 10.1038 / sj.sc.3101887 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Хуберт К., Сидеридис Г., Шерлок Р. и др. : Валидация инструмента для определения дисфункции кишечника у подростков с расщелиной позвоночника. J Pediatr Urol. 2015; 11 (4): 199.e1–7. 10.1016 / j.jpurol.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 28. Келли М.С., Ханнан М., Кэссиди Б. и др. : Разработка, надежность и валидация шкалы нейрогенной дисфункции кишечника у педиатрических пациентов с расщелиной позвоночника. Neurourol Urodyn. 2016; 35 (2): 212–7. 10.1002 / нау.22694 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 29. Preziosi G, Raptis DA, Storrie J, et al. : Биологическая обратная связь кишечника у пациентов с рассеянным склерозом и симптомами кишечника. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (9): 1114–21. 10.1097 / DCR.0b013e318223fd7b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Эванс Р.К., Камм М.А., Хинтон Дж. М. и др. : Нормальный диапазон и простая диаграмма для записи всего времени прохождения через кишечник. Int J Colorect Dis. 1992. 7 (1): 15–7. 10.1007 / bf01647654 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Эммануэль А.В., Чунг Е.А., Камм М.А. и др. : Связь между вегетативным тестированием кишечника и дисфункцией кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2009. 47 (8): 623–7. 10.1038 / sc.2009.14 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Коттерилл Н., Мадерсбахер Н., Виндель Дж. Дж. И др. : Нейрогенная дисфункция кишечника: рекомендации по клиническому ведению Комитета по неврологическому недержанию пятой международной консультации по недержанию 2013 г. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 46–53. 10.1002 / нау.23289 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Руководство по клинической практике: нейрогенное ведение кишечника у взрослых с травмой спинного мозга.Консорциум по медицине спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1998. 21 (3): 248–293. 10.1080 / 107

.1998.11719536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 34. Эммануэль А.В., Крог К., Баззокки Г. и др. : Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у взрослых.

Спинной мозг. 2013. 51 (10): 732–8. 10.1038 / sc.2013.86 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Creasey GH, Grill JH, Korsten M и др. : Имплантируемый нейропротез для восстановления контроля над мочевым пузырем и кишечником у пациентов с травмами спинного мозга: многоцентровое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2001. 82 (11): 1512–9. 10.1053 / apmr.2001.25911 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Minardi D, Muzzonigro G: Заболевания нижних мочевыводящих путей и кишечника и рассеянный склероз: роль крестцовой нейромодуляции: предварительный отчет. Нейромодуляция. 2005. 8 (3): 176–81. 10.1111 / j.1525-1403.2005.05236.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Карри Джи, Осборн А., Мэлоун П.С.: Процедура MACE: опыт Великобритании. J Pediatr Surg. 1999. 34 (2): 338–40.10.1016 / с0022-3468 (99)

-х [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Герхарц Э. У., Вик В., Уэбб Г. и др. : Значение процедуры MACE (антеградная толстокишечная клизма Malone) у взрослых пациентов.

J Am Coll Surg. 1997. 185 (6): 544–7. 10.1016 / с1072-7515 (97) 00125-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Бранаган Г, Троманс А, Финнис Д: Влияние образования стомы на уход за кишечником и качество жизни пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2003. 41 (12): 680–3. 10.1038 / sj.sc.3101529 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Фрисби Дж., Ахмед Н., Хирано И. и др. : Диверсионный колит у пациентов с миелопатией: клинические, эндоскопические и гистопатологические данные. J Spinal Cord Med. 2000. 23 (2): 142–149. 10.1080 / 107

.2000.11753522 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 42. Рэнделл Н., Линч А.С., Энтони А. и др. : Меняет ли колостома качество жизни пациентов с травмой спинного мозга? Контролируемое исследование.

Спинной мозг. 2001. 39 (5): 279–82.10.1038 / sj.sc.3101156 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Safadi BY, Rosito O, Nino-Murcia M и др. : Какая стома лучше работает при нарушении моторики толстой кишки у пациента с травмой спинного мозга? Am J Surg. 2003. 186 (5): 437–42. 10.1016 / j.amjsurg.2003.07.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Нейрогенная дисфункция кишечника

Версия 1. F1000Res. 2019; 8: Факультет F1000 Rev-1800.

, Концептуализация, Написание — Подготовка оригинального проекта, Написание — Рецензирование и редактирование a, 1

Антон Эммануэль

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

1 Отделение физиологии GI, Госпиталь Университетского колледжа Лондона, Юстон-роуд, Лондон, WC1E 6DB, UK

Конкурирующие интересы: Автор входил в состав консультативных советов компаний Coloplast, McGregor Healthcare, Wellspect.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Симптомы нейрогенной дисфункции кишечника (NBD) включают запор и недержание кала. Они имеют большое влияние на качество жизни и достоинство. Симптомы кишечника возникают у большинства пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, травмы спинного мозга и болезнь Паркинсона.Лечение зависит от получения тщательного анамнеза кишечника, включая оценку функции кишечника до появления неврологических симптомов. Объективные показатели NBD доступны и важны с точки зрения мониторинга реакции на то, что часто является очень личным и трудно выявить симптомы. Консервативное лечение начинается с установления эффективного и регулярного режима кишечника за счет оптимизации диеты и использования слабительных. Если этого недостаточно, что наблюдается примерно у половины пациентов, трансанальное орошение снижает симптомы NBD и улучшает качество жизни.В противном случае доступны более инвазивные хирургические методы. Этот обзор призван предоставить практическое руководство для клиницистов, сталкивающихся с этими пациентами, с упором на поэтапный подход к оценке, вмешательствам и мониторингу.

Ключевые слова: Нейрогенный мочевой пузырь, дисфункция кишечника, запоры, недержание кала

Введение

Число людей, уязвимых к дисфункции кишечника и мочевого пузыря, постоянно растет. Предполагаемая распространенность травм спинного мозга (ТСМ), как травматических, так и нетравматических, превышает 2.5 миллионов по всему миру 1 и заболеваемость 15 на миллион в Великобритании. 2 . Точно так же рассеянный склероз (рассеянный склероз; самое распространенное неврологическое заболевание молодых людей, приводящее к инвалидности) и болезнь Паркинсона (второе по распространенности нейродегенеративное заболевание) поражают более 1,5 миллиона и 3 миллиона человек, соответственно. 3 .

Среди тех, кто страдает травмой или заболеванием центральной нервной системы, обычно наблюдаются кишечные симптомы. 4, г. 5 . Из тех, кто страдает травмой спинного мозга, до 95% сообщают о запоре. 6 и 75% испытали эпизоды недержания кала 7 .Две трети людей с РС испытывают запор и / или недержание кала. 5 , а у пациентов с расщелиной позвоночника только 32% сообщают о нормальной функции кишечника 8 . Запор поражает более 25–63% людей с болезнью Паркинсона (в зависимости от используемого определения). 9 . Инсульт может также привести к нейрогенной дисфункции кишечника (НБД), при этом хроническое недержание кала встречается у 15% пациентов. 10 .

Симптомы NBD оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, социальную интеграцию и личную независимость. 11 .Только 6% пациентов с ТСМ не нуждаются в вмешательстве для поддержания функции кишечника. 12 . 65% нуждаются в интрузивных методах, таких как цифровая стимуляция или эвакуация аноректума. 7 , а одной трети требуется помощь по уходу за кишечником 12 . У 22% людей с травмой кишечника управление кишечником каждый раз занимает до часа, а у 14% — более 60 минут. 7 . Последствия всего этого — потеря независимости и достоинства, смущение, беспокойство, депрессия, социальная изоляция и потеря сексуальных отношений. 11, г. 13 .Фактически, бремя NBD настолько велико, что пациенты с травмой кишечника сообщают о дисфункции кишечника как о более проблемной, чем дисфункция мочевого пузыря, сексуальная дисфункция, боль, усталость или восприятие образа тела. 6 .

Оценка

История болезни желудочно-кишечного тракта должна быть получена от пациента и любых лиц, осуществляющих уход за ним. Следует изучить детали привычки кишечника до травмы или начала неврологического заболевания. Это особенно актуально для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых дисфункция кишечника может начаться за десятилетия до неврологических симптомов. 14 .Дневник кишечника может быть особенно полезен для количественной оценки симптомов за период в одну или две недели, а также помогает определить любые факторы, влияющие на функцию кишечника.

Необходимо тщательно оценить текущие симптомы, включая частоту дефекации, консистенцию стула (может быть полезна шкала Bristol Stool Form), эпизоды недержания кала или газов или позывы к позыву, маневры, необходимые для управления кишечником (аноректальная стимуляция пальцами или опорожнение пальцами) , время, проведенное в туалете, эпизоды фекальной закупорки, применение слабительных / противодиарейных средств, потребность в прокладках / тампонах 11, г. 14, 15 , и ограничения качества жизни, вызванные кишечными симптомами.

Следует также учитывать наличие сопутствующей заболеваемости. Для NBD это могут быть инфекции мочевыводящих путей (ИМП), геморрой, боль в животе, ректальное кровотечение и выпадение, анальные трещины и вегетативная дисрефлексия. 16– 18 . Вегетативная дисрефлексия чаще всего возникает у людей с неполной травмой спинного мозга и может проявляться в виде чувства общего беспокойства, головной боли и потоотделения, возникающих во время дефекации. 19 . У детей беспокойство и раздражительность могут быть более характерными. 20 .На этом этапе также следует оценивать частоту и состав приемов пищи. 11 .

История болезни должна включать любую сопутствующую дисфункцию желудочно-кишечного тракта или анального сфинктера. Функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника и поражения анального сфинктера при родах, распространены среди населения в целом и могут способствовать появлению симптомов NBD, таких как недержание кала. 21, 22 . Это может повлиять на результаты лечения. Также важны предшествующие анамнезы пролапсов тазовых органов или хирургических процедур с вовлечением желудочно-кишечного тракта (включая перианальную область). 14 .Симптомы могут со временем ухудшаться: продольное исследование показало, что пациентам требуются все более навязчивые варианты лечения для поддержания качества жизни. 23 .

Балльные системы могут быть полезны при количественной оценке симптомов. Стандартные инструменты, такие как оценка запора по Кливленду и оценка недержания по шкале Сан-Марко, могут использоваться в зависимости от доминирующих симптомов. 24, 25 . Шкала NBD для конкретного состояния была разработана и подтверждена для SCI и подростков / детей с расщелиной позвоночника, но не для болезни Паркинсона. 26– 28 .Он использовался в MS 29 .

Пальцевое ректальное исследование является необходимой частью обследования и должно включать оценку наполнения прямой кишки, анального тонуса в покое и способности производить произвольное сокращение. Это также даст приблизительную оценку анальной чувствительности. 14 . Чувствительность промежности можно проверить с помощью булавочного укола. 11 . Официальные аноректальные физиологические исследования обычно не требуются, если физикальное обследование является адекватным. 11 . Обследование также должно включать поиск осложнений хронического запора, а именно анальных трещин, осложненного геморроя, ректального кровотечения и пролапса.

Исследования

Как и в случае с пациентами, не страдающими NBD, при наличии каких-либо симптомов «красного флажка» необходимо выполнить соответствующее исследование толстой кишки. Ясно, что у пациентов с NBD их труднее распознать. В целом, любое ухудшение дисфункции кишечника, массы тела или кровопотери сигнализирует о необходимости дальнейшего исследования. 14 .

Более инвазивные физиологические или радиологические исследования транзита не имеют установленного места в оценке. Хотя есть некоторые предположения, что электрофизиология может идентифицировать нервную дисфункцию как причину аноректальных симптомов, это не было доказано повсеместно. 7, 12, 14 .Их использование может быть целесообразным при наличии сопутствующих заболеваний, таких как предшествующая анальная хирургия, акушерский анамнез или пролапс тазовых органов. 14 . В противном случае доказательства медленного транзита обычно можно получить из анамнеза на основании частоты позывов ежедневно или реже при наличии твердого стула. 11 .

Наиболее часто выполняемые радиологические исследования включают исследования транзита через толстую кишку. Как правило, они проводятся с помощью рентгена брюшной полости в определенное время через несколько дней после приема рентгеноконтрастных маркеров, и существует ряд протоколов. 30 .У пациентов с центральным неврологическим заболеванием для них характерно замедленное прохождение, что может быть связано с невропатией, вторичной по отношению к заболеванию, ограниченной подвижностью или сопутствующим приемом лекарств. Тестирование аноректальной физиологии включает в себя оценку аноректального давления, ощущений и координации с помощью малоинвазивной манометрии и электрофизиологии. 31 . Эти тесты позволяют идентифицировать денервацию задней кишки как часть заболевания, указывая на тяжесть заболевания.

Лечение

Традиционно лечение начинается с консервативного подхода, направленного на оптимизацию режима кишечника, и при необходимости переходят к более инвазивным мерам.Инвазивные меры можно разделить на методы орошения, методы электростимуляции и хирургические процедуры. 11 . Однако растет признание того, что лечение должно быть адаптировано к ситуации человека, и некоторые пациенты могут выбрать в первую очередь более интервенционный подход. 15 .

Консервативный режим кишечника

Три главные цели лечения кишечника — обеспечить, чтобы туалет проходил максимально эффективно по времени, избежать недержания кала и свести к минимуму ухудшение качества жизни, вторичное по отношению к плану управления кишечником. 32 .Этого можно достичь с помощью диеты, режима кишечника, лекарств и физических методов. Независимо от используемых методов, обучение и подготовка пациентов имеют решающее значение для достижения успеха. 32 .

Диету следует оптимизировать с учетом преобладающих симптомов. У пациентов с медленным кишечником диета с высоким содержанием клетчатки может вызвать вздутие живота и метеоризм. Эти симптомы можно улучшить, уменьшив в рационе количество нерастворимой клетчатки, особенно зерновых. И наоборот, для людей с ускоренным прохождением кишечника более высокий уровень клетчатки в рационе может помочь увеличить объем стула и, таким образом, снизить вероятность загрязнения.Таким пациентам следует с осторожностью применять продукты, разжижающие стул, например кофеин, алкоголь и пищу, содержащую подсластитель сорбитол. Каким бы ни был состав рациона, наиболее важным шагом в достижении оптимальной перистальтики кишечника является установление регулярного режима питания. 11 . Потребление жидкости также следует оптимизировать, принимая во внимание ограничения мочевого пузыря. 33 .

Следует изучить историю приема лекарств, поскольку такие препараты, как холинолитики мочевого пузыря, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики, могут способствовать дисфункции кишечника. 11 .

Установление режима ухода за кишечником также жизненно важно. Пациенты должны пытаться опорожняться в назначенное время, ежедневно или через день. Частота будет зависеть от привычки кишечника человека до начала неврологического расстройства. Шансы на успех могут быть увеличены, если запланировать дефекацию на период наиболее сильных сокращений кишечника: при пробуждении и после еды / теплого питья. Конфиденциальность и комфорт для пациента также имеют решающее значение в создании среды, способствующей успешной дефекации.Точно так же положение во время туалета можно использовать для максимальной эффективности кишечника. Лучше всего использовать силу тяжести в сидячем положении, на унитазе или комоде, если это удобно для пациента. 11 .

Существует ряд адъювантных методик, способствующих опорожнению кишечника, в зависимости от функции руки пациента и независимости от туалета. Массаж живота включает в себя использование пятки ладони для массажа живота слева направо круговыми движениями. Маневр Вальсальвы выполняется путем попытки выдоха через закрытые дыхательные пути (закрытая голосовая щель или защемленный нос) для обеспечения эффективного толчка.Цифровая ректальная стимуляция — это когда палец в перчатке и смазке вводится в задний проход и перемещается круговыми движениями в течение 20–30 секунд; его цель — стимулировать ректо-колический рефлекс и, следовательно, опорожнение кишечника. При необходимости процесс можно повторить еще раз через 5 минут, и его следует использовать с осторожностью у пациентов с травмой спинного мозга, так как это может вызвать вегетативную дисрефлексию. 19 . Цифровое опорожнение стула не зависит от сокращения, но включает физическое удаление образовавшегося стула, присутствующего в прямой кишке, крючковыми движениями; одновременное использование маневра Вальсальвы может повысить эффективность.Свечи и клизмы также могут помочь стимулировать рефлекторное сокращение; их следует использовать только в том случае, если стул присутствует в прямой кишке при пальцевом ректальном исследовании, и их следует удерживать не менее 10 минут. Доступны следующие варианты: глицерин (смазка), бисакодил (стимулятор) и лецикарбон (высвобождение углекислого газа). Анальные пробки предотвращают утечку газов и небольших объемов кала у людей с пассивным недержанием и лучше всего переносятся пациентами со сниженной анальной чувствительностью. Устройства для введения суппозиториев, удлинители пальцев, цифровые стимуляторы и очистители промежности могут помочь сохранить независимость пациента при уходе за кишечником.Следует использовать соответствующие приспособления для туалета для максимального комфорта пациента. 11 .

Методы трансанального орошения

Трансанальное орошение (TAI) способствует эвакуации фекалий из кишечника путем введения воды в толстую и прямую кишку через задний проход, чтобы вызвать рефлекторное колоректальное опорожнение. Вода вводится с помощью одноразового устройства, одноразового конуса или катетера. Выбор конуса или катетера зависит от выбора пациента, функции руки и целостности анального сфинктера; конус предпочтительнее, если пациент может удерживать устройство на месте рукой или тонизировать сфинктер во время закапывания жидкости.После удаления устройства содержимое прямой и проксимальной части толстой кишки опорожняется. При регулярном использовании TAI помогает восстановить контролируемую функцию кишечника и позволяет пациенту контролировать, когда и где происходит опорожнение. В случае недержания кала эффективная эвакуация из толстой и прямой кишки задерживает поступление новых фекалий примерно на два дня, что предотвращает утечку между ирригациями. 34 . Регулярное опорожнение ректосигмоидной области у страдающих запором может предотвратить закупорку, поддерживая транспорт через всю толстую кишку.

Исследование долгосрочных результатов TAI показало, что примерно 60% продолжают лечение при долгосрочном наблюдении, что привело к снижению частоты хирургических операций на стоме, ИМП и эпизодов недержания кала с увеличением количества лет жизни с поправкой на качество. по сравнению с консервативным лечением кишечника 15 . Это было связано с экономией затрат на 21 768 фунтов стерлингов на пациента по сравнению с продолжением стандартного лечения кишечника. 15 .

Электростимуляция

Стимуляция нервов с помощью имплантации электродов — еще один метод, который был исследован у некоторых пациентов, которые не прошли консервативную терапию.Подход предполагает имплантацию электродов на крестцовые корни. Считается, что эта стимуляция крестцового нерва влияет как на афферентные волокна к мозгу, так и на крестцовые эфференты. 11 . Более инвазивный подход требует лапаротомии для имплантации стимулятора крестцового переднего корня. Это может сопровождаться задней ризотомией (для предотвращения вегетативной дисрефлексии) с последующим размещением электродов на эфферентных крестцовых корнях. 35 . Хотя эти устройства чаще имплантируются для контроля мочевого пузыря, их положительное влияние на функцию кишечника, как было показано, является значительным. 35 .Однако техническая сложность, стоимость и агрессивность методологии означают, что они мало используются. Альтернативные формы нейромодуляции изучались у пациентов с NBD, но с ограниченной эффективностью и более широким применением, несмотря на то, что они были описаны много лет назад. 36 .

Хирургическое антеградное орошение толстой кишки

Антеградное орошение через аппендикостомию использовалось у детей с NBD, особенно с расщелиной позвоночника, обеспечивая долгосрочный успех более чем у 80% пациентов 37 .К сожалению, результаты у взрослых были менее обнадеживающими, основная проблема заключалась в развитии стеноза тракта. 38 . Еще одним ограничением этого подхода является то, что промывание всей толстой кишки может занять некоторое время. 11 .

В качестве альтернативы ирригация может выполняться через чрескожную эндоскопическую колостомию. В этом подходе трубка вводится в сигмовидную кишку и используется для промывания дистального отдела кишечника. Хотя этот метод эффективен для большинства пациентов, он может иметь серьезные осложнения, что делает его менее полезным подходом в долгосрочной перспективе. 11, г. 39 .

Формирование стомы

Хирургическое формирование стомы обычно считается последним вариантом, поскольку оно инвазивно, а не просто обратимо. Однако он может быть чрезвычайно успешным для пациентов, которые хорошо используют свои верхние конечности и когда преобладает недержание кала. 11 . Формирование стомы связано с улучшением качества жизни и сокращением времени на управление кишечником. 40 . К сожалению, количество осложнений (включая выделения слизи из прямой кишки, диверсионный колит и послеоперационные спаечные процессы) может достигать 37.5% 32, 41, 42 . Кроме того, могут потребоваться слабительные средства или орошение стомы, если не выполняется петлевая илеостомия. 11 . С точки зрения местоположения, левосторонняя колостома может быть наиболее подходящей для тех, кому требуется отведение кала из-за сложных перианальных ран. Однако этот подход связан с плохим опорожнением толстой кишки, и поэтому должен быть у людей с хорошей перистальтикой толстой кишки. Правосторонняя колостома с меньшей вероятностью вызовет эти проблемы, но приводит к более жидкому стулу, повышенным требованиям к уходу за стомой и большему риску протекания. 43 .

Предложена иерархия лечения ( ), альтернатива традиционной «пирамиде», поскольку она отражает диапазон доступных вариантов и частоту их использования, а не указывает путь пациента, основанный на фактических данных.

Рисунок 1.

Варианты лечения нейрогенной дисфункции кишечника.

Размер шрифта отражает частоту использования параметров. Градация цвета: зеленый = консервативный, оранжевый = минимально инвазивный, красный = инвазивный 15 .

Резюме

Дисфункция кишечника — это патофизиологический термин, охватывающий симптомы, которые могут иметь огромное влияние на жизнь пациента. В результате возникают недержание кала и хронический запор, которые оказывают большое влияние на способность пациента функционировать в социальной сфере или работать. Пациенты, у которых развиваются эти симптомы в контексте неврологического заболевания, несут особенно тяжелое бремя, поскольку аспект нейродизабильности влияет на проявление и лечение этих симптомов.Примерно у двух из трех пациентов с неврологическими заболеваниями в ходе болезни развиваются кишечные симптомы, которые со временем могут ухудшаться. Те люди, у которых развивается дисфункция кишечника, чаще госпитализируются и обращаются за медицинской помощью. Оценка направлена ​​на понимание влияния симптомов на качество жизни человека и определение того, связана ли возникшая дисфункция с рефлекторной (поражение верхнего двигательного нейрона) или вялой (нижний двигательный нейрон) патофизиологией.

Лечение направлено на предотвращение недержания кала, минимизацию времени, затрачиваемого на посещение туалета, предотвращение осложнений (включая ИМП) и оптимизацию качества жизни. Вмешательства в образ жизни, изменение режима кишечника и слабительные манипуляции — это подходы первой линии. Они основаны на клиническом опыте в отсутствие убедительной доказательной базы. Использование TAI стало хорошо изученным вариантом с долей долгосрочного ответа более 60%. В рефрактерных случаях или по выбору пациента формирование хирургической стомы связано с улучшением качества жизни.

Примечания

[версия 1; экспертная оценка: 2 одобрены]

Отчет о финансировании

Автор (ы) заявили, что для поддержки этой работы гранты не использовались.

Примечания

Редакционная заметка о процессе проверки

Обзоры факультетов F1000 заказываются членами престижной F1000 Faculty и редактируются как услуга для читателей. Чтобы сделать эти обзоры как можно более полными и доступными, рецензенты вносят свой вклад перед публикацией, и публикуется только окончательная, исправленная версия.Рецензенты, одобрившие окончательную версию, перечислены с их именами и принадлежностью, но без их отчетов по более ранним версиям (любые комментарии уже будут учтены в опубликованной версии).

Рецензенты, одобрившие данную статью:

  • Анн-Мари Леруа , Отделение физиологии, Руанский университет, Руан, Франция

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

  • Blayne Welk , Отделение урологии, Западный университет, Лондон, Онтарио, Канада

    О конкурирующих долях участия не сообщалось.

Ссылки

2. Национальный совет по стратегии травм спинного мозга (NSCISB): Первичное ведение взрослых с травмой спинного мозга, 2012 г. Справочный источник [Google Scholar] 3. Ланг А.Е., Лосано А.М.: Болезнь Паркинсона. Первая из двух частей. N Engl J Med. 1998. 339 (15): 1044–53. 10.1056 / NEJM1998100833 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Эдвардс Л.Л., Куигли Е.М., Пфайфер РФ: Дисфункция желудочно-кишечного тракта при болезни Паркинсона: частота и патофизиология. Неврология. 1992. 42 (4): 726–32. 10.1212 / wnl.42.4.726 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Хайндс Дж. П., Эйдельман Б. Х., Уолд А: Распространенность дисфункции кишечника при рассеянном склерозе. Опрос населения. Гастроэнтерология. 1990. 98 (6): 1538–42. 10.1016 / 0016-5085 (90) -м [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Гликман С., Камм Массачусетс: Дисфункция кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Ланцет. 1996. 347 (9016): 1651–3. 10.1016 / с0140-6736 (96) -7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Krogh K, Nielsen J, Djurhuus JC и др. : Колоректальная функция у пациентов с поражением спинного мозга. Dis Colon Rectum. 1997. 40 (10): 1233–1233. 10.1007 / bf02055170 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Verhoef M, Lurvink M, Barf HA и др. : Высокая распространенность недержания мочи среди молодых людей с расщелиной позвоночника: описание, прогноз и восприятие проблемы. Спинной мозг. 2005. 43 (6): 331–40. 10.1038 / sj.sc.3101705 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Стокки Ф, Торти М: Запор при болезни Паркинсона. Int Rev Neurobiol. В: Немоторная болезнь Паркинсона: скрытое лицо — управление и скрытое лицо связанных заболеваний : Elsevier; 2017; 134: 811–826. 10.1016 / bs.irn.2017.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Харари Д., Кошалл С., Радд А.Г. и др. : Недержание кала, впервые возникшее после инсульта: распространенность, естественное течение, факторы риска и влияние. Инсульт. 2003. 34 (1): 144–50. 10.1161 / 01.str.0000044169.54676.f5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Эммануэль А: Управление нейрогенной дисфункцией кишечника. Clin Rehabil. 2010. 24 (6): 483–8. 10.1177 / 0269215509353253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стоун Дж. М., Нино-Мурсия М., Вулф В. А. и др. : Хронические желудочно-кишечные проблемы у пациентов с травмой спинного мозга: проспективный анализ. Am J Gastroenterol. 1990. 85 (9): 1114–9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Делиса Ж.А., Киршблюм С: Обзор: разочарования и потребности в клинической помощи пациентам с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1997. 20 (4): 384–90. 10.1080 / 107

.1997.11719494 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Презиози Дж., Эммануэль А: Нейрогенная дисфункция кишечника: патофизиология, клинические проявления и лечение.

Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009. 3 (4): 417–23. 10.1586 / egh.09.31 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Эммануэль А., Кумар Г., Кристенсен П. и др. : Долгосрочная экономическая эффективность трансанального орошения у пациентов с нейрогенной дисфункцией кишечника. PLoS One. 2016; 11 (8): e0159394. 10.1371 / journal.pone.0159394 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Корреа Г.И., Роттер КП: Клиническая оценка и лечение нейрогенного кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2000. 38 (5): 301–8. 10.1038 / sj.sc.3100851 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Харари Д., Саркарати М., Гурвиц Дж. Х. и др. : Симптомы, связанные с запором, и программа работы кишечника у людей с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 1997. 35 (6): 394–401. 10.1038 / sj.sc.3100417 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18.Линч А.С., Энтони А., Доббс Б.Р. и др. : Дисфункция кишечника после травмы спинного мозга. Спинной мозг. 2001. 39 (4): 193–203. 10.1038 / sj.sc.3101119 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Faaborg PM, Christensen P, Krassioukov A, et al. : Вегетативная дисрефлексия во время процедур опорожнения кишечника и наполнения мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2014. 52 (6): 494–8. 10.1038 / sc.2014.45 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 20. Хики К.Дж., Фогель Л.К., Уиллис К.М. и др.: Распространенность и этиология вегетативной дисрефлексии у детей с повреждениями спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2004; 27 (приложение 1): S54–60. 10.1080 / 107

.2004.11753786 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 21. Krogh K, Emmanuel A, Perrouin-Verbe B и др. : Международный набор основных данных по функции кишечника при травмах спинного мозга (версия 2.0).

Спинной мозг. 2017; 55 (7): 692–698. 10.1038 / sc.2016.189 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Агачан Ф., Чен Т., Пфейфер Дж. И др.: Система оценки запора для упрощения оценки и ведения пациентов с запором. Dis Colon Rectum. 1996. 39 (6): 681–5. 10.1007 / bf02056950 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Крог К., Кристенсен П., Сабро С. и др. : Оценка нейрогенной дисфункции кишечника. Спинной мозг. 2006. 44 (10): 625–31. 10.1038 / sj.sc.3101887 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Хуберт К., Сидеридис Г., Шерлок Р. и др. : Валидация инструмента для определения дисфункции кишечника у подростков с расщелиной позвоночника. J Pediatr Urol. 2015; 11 (4): 199.e1–7. 10.1016 / j.jpurol.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 28. Келли М.С., Ханнан М., Кэссиди Б. и др. : Разработка, надежность и валидация шкалы нейрогенной дисфункции кишечника у педиатрических пациентов с расщелиной позвоночника. Neurourol Urodyn. 2016; 35 (2): 212–7. 10.1002 / нау.22694 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 29. Preziosi G, Raptis DA, Storrie J, et al. : Биологическая обратная связь кишечника у пациентов с рассеянным склерозом и симптомами кишечника. Dis Colon Rectum. 2011; 54 (9): 1114–21. 10.1097 / DCR.0b013e318223fd7b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Эванс Р.К., Камм М.А., Хинтон Дж. М. и др. : Нормальный диапазон и простая диаграмма для записи всего времени прохождения через кишечник. Int J Colorect Dis. 1992. 7 (1): 15–7. 10.1007 / bf01647654 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Эммануэль А.В., Чунг Е.А., Камм М.А. и др. : Связь между вегетативным тестированием кишечника и дисфункцией кишечника у пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2009. 47 (8): 623–7. 10.1038 / sc.2009.14 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Коттерилл Н., Мадерсбахер Н., Виндель Дж. Дж. И др. : Нейрогенная дисфункция кишечника: рекомендации по клиническому ведению Комитета по неврологическому недержанию пятой международной консультации по недержанию 2013 г. Neurourol Urodyn. 2018; 37 (1): 46–53. 10.1002 / нау.23289 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Руководство по клинической практике: нейрогенное ведение кишечника у взрослых с травмой спинного мозга.Консорциум по медицине спинного мозга. J Spinal Cord Med. 1998. 21 (3): 248–293. 10.1080 / 107

.1998.11719536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 34. Эммануэль А.В., Крог К., Баззокки Г. и др. : Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у взрослых.

Спинной мозг. 2013. 51 (10): 732–8. 10.1038 / sc.2013.86 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Creasey GH, Grill JH, Korsten M и др. : Имплантируемый нейропротез для восстановления контроля над мочевым пузырем и кишечником у пациентов с травмами спинного мозга: многоцентровое исследование. Arch Phys Med Rehabil. 2001. 82 (11): 1512–9. 10.1053 / apmr.2001.25911 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Minardi D, Muzzonigro G: Заболевания нижних мочевыводящих путей и кишечника и рассеянный склероз: роль крестцовой нейромодуляции: предварительный отчет. Нейромодуляция. 2005. 8 (3): 176–81. 10.1111 / j.1525-1403.2005.05236.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Карри Джи, Осборн А., Мэлоун П.С.: Процедура MACE: опыт Великобритании. J Pediatr Surg. 1999. 34 (2): 338–40.10.1016 / с0022-3468 (99)

-х [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Герхарц Э. У., Вик В., Уэбб Г. и др. : Значение процедуры MACE (антеградная толстокишечная клизма Malone) у взрослых пациентов.

J Am Coll Surg. 1997. 185 (6): 544–7. 10.1016 / с1072-7515 (97) 00125-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Бранаган Г, Троманс А, Финнис Д: Влияние образования стомы на уход за кишечником и качество жизни пациентов с травмой спинного мозга. Спинной мозг. 2003. 41 (12): 680–3. 10.1038 / sj.sc.3101529 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Фрисби Дж., Ахмед Н., Хирано И. и др. : Диверсионный колит у пациентов с миелопатией: клинические, эндоскопические и гистопатологические данные. J Spinal Cord Med. 2000. 23 (2): 142–149. 10.1080 / 107

.2000.11753522 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Рекомендация F1000 42. Рэнделл Н., Линч А.С., Энтони А. и др. : Меняет ли колостома качество жизни пациентов с травмой спинного мозга? Контролируемое исследование.

Спинной мозг. 2001. 39 (5): 279–82.10.1038 / sj.sc.3101156 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Safadi BY, Rosito O, Nino-Murcia M и др. : Какая стома лучше работает при нарушении моторики толстой кишки у пациента с травмой спинного мозга? Am J Surg. 2003. 186 (5): 437–42. 10.1016 / j.amjsurg.2003.07.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

нейрогенного кишечника | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое нейрогенный кишечник?

Нейрогенный кишечник — потеря нормальная работа кишечника.Это вызвано нервной проблемой. Травма спинного мозга или нерва болезнь может повредить нервы, которые помогают контролировать нижнюю часть толстой кишки. Это часть тела, которая выбрасывает твердые отходы. из тела. Это условие мешает вашей нормальной способности хранить и получать избавиться от отходов. Это часто вызывает запоры и кишечные расстройства.

Пища, которую вы едите, поступает в ваш GI (желудочно-кишечный тракт) для пищеварения.Вы можете думать о своем желудочно-кишечном тракте как о длинной трубке. Вот как это работает:

  • Мышцы желудочно-кишечного тракта подталкивают пищу, сокращаясь и сокращаясь. сдавливание трубки волнообразно (перистальтика).
  • Начиная с рта, пища идет по пищевому тракту (пищевод) в желудок.
  • Затем попадает в кишечник или кишечник. Первая часть кишечник усваивает питательные вещества.Пища, которую ваше тело не может использовать, продолжает в толстую кишку (ободочную кишку).
  • Ваша толстая кишка реабсорбирует лишнюю воду из непереваренной пищи (так называемый стул). Стул хранится в последней части желудочно-кишечного тракта, называемой прямая кишка.
  • Со временем стул выводит стул через задний проход. во время дефекации. Кольцо из мышц сфинктера удерживает стул внутри прямая кишка, пока у вас не будет BM.

Мышцы и нервы вокруг вашего прямая кишка и анус должны работать вместе, чтобы кишечник работал правильно. Контроль нервов мышцы прямой кишки. Они сигнализируют о наполнении прямой кишки. Повреждение этих нервов может помешать контролю кишечника. Повреждение может снизить перистальтику мышц. вокруг толстой кишки. Повреждение может блокировать сигналы к прямой кишке и анусу или от них. Этот означает, что вы можете не чувствовать, когда вам нужно иметь BM.Или у вас может не быть BM когда вы хотите.

Есть 2 основных вида нейрогенный кишечник, в зависимости от пораженных нервов:

  • Рефлекторная (спастическая) проблема с кишечником. Это это когда вы не можете добровольно расслабить анальный сфинктер. У вас может быть запор. Сигналы между толстой кишкой и мозгом нарушаются. При рефлекторных проблемах с кишечником, рефлекс, который запускает BM, все еще работает.Но вы можете не почувствовать его приближения. An незапланированный БМ может произойти при заполнении прямой кишки. Может возникнуть рефлекторная проблема с кишечником. после травмы верхней центральной нервной системы.
  • Вялый кишечник. Это уменьшение движения в толстой кишке. Менее перистальтика, сфинктер более рыхлый чем обычно. Это может привести к запорам с частым подтеканием стула. Вялый проблема с кишечником может последовать за травмой нижнего отдела спинного мозга.

Нейрогенный кишечник может привести к травмам костного мозга (недержанию мочи), запоры и другие проблемы. Эти проблемы могут вызывать физические, социальные и эмоциональные трудности. Люди с нейрогенным кишечником могут открыть кишечник. программа управления, которая помогает уменьшить проблемы.

Что вызывает нейрогенный кишечник?

Повреждение нервов может привести к нейрогенному развитию кишечника. Это может произойти с:

  • Травма, например, спинного мозга
  • Заболевания нервной системы, такие как рассеянный склероз (MS) или боковой амиотрофический склероз (ALS)
  • Ход

Каковы симптомы нейрогенного кишечника?

Нейрогенный кишечник вызывает нарушение нормальной работы кишечника.Поврежденные нервы нарушают способность прямой кишки накапливать отходы и избавляться от них. Из-за нарушенных сигналов между толстой кишкой и мозгом вы можете не почувствовать потребность в BM. Это часто приводит к запорам и несчастным случаям с БМ. Рефлекторные проблемы с кишечником могут вызвать внезапный, незапланированный BM, когда прямая кишка заполнена. Проблемы с вялым кишечником могут привести к частым утечкам стула, потому что сфинктер не сжимается так плотно. Нейрогенный кишечник может вызвать:

  • Запор или диарея
  • Проблемы с BM
  • Потеря ощущения кишечника. полный
  • Расстройство желудка (тошнота) или желудка боль
  • Подтекает стул или частые аварии BM

Как диагностируется нейрогенный кишечник?

Медицинские работники спросят о история вашего здоровья, недавние симптомы, прошлые состояния здоровья и семейный анамнез.Врач может спросить, как часто у вас случаются травмы или запоры. Вам может понадобиться заполните дневник стула, чтобы записывать, когда у вас есть МП. Провайдеры обычно проводят физические экзамен, включая ректальный осмотр и проверку ваших рефлексов. Вам могут понадобиться другие тесты например:

  • Аноректальная манометрия для измерения прочности сфинктера
  • Электромиография для проверки электрической активности мышц вокруг заднего прохода и прямой кишки
  • МРТ или компьютерная томография головного или спинного мозга шнур
  • Ультразвуковое исследование заднего прохода

Диагноз можно получить у гастроэнтеролога или другого специалиста.

Как лечится нейрогенный кишечник?

Люди с нейрогенной потребностью в кишечнике иметь обычную программу управления кишечником. Это включает запланированные процедуры для удаления стул из прямой кишки на регулярной основе. Это помогает предотвратить несчастные случаи, запор и непроходимость кишечника. Программа кишечника также включает изменения диеты, лекарства, и другие методы. Ваша медицинская бригада может помочь вам разработать программу управления кишечником.Ваш уход за кишечником может включать:

  • Тренировка мышц живота (брюшного пресса)
  • Ботулинический токсин для уменьшения анального спастичность сфинктера
  • Колостомия по открытию для опорожнения стула вместо прямой кишки
  • Диетические изменения
  • Электрическая (нервная) стимуляция мышцы живота
  • Планы учений и мероприятий
  • Режим слабительного (может включать оба таблетки, принимаемые внутрь, и суппозитории)
  • Импульсное водяное орошение
  • Плановое очищение кишечника до физического удалить стул из прямой кишки
  • Операция по созданию отверстия (стомы) через который вы можете смывать воду в верхнюю часть кишечника
  • Использование пальца для включения мышца сфинктера (цифровая стимуляция прямой кишки)

После опорожнения кишечника программа, вам может понадобиться меньше помощи от других.Это также может помочь предотвратить связанные с этим проблемы, такие как геморрой или непроходимость кишечника. Хорошая практика ухода за кишечником помогает предотвратить BM несчастные случаи. Это также помогает предотвратить геморрой, серьезные запоры и кишечные инфекции. засор. Вы можете работать со своей медицинской бригадой, чтобы создать и поддерживать лучший кишечник. программа ухода за вашей ситуацией.

Если вам нужен медицинский работник, ему потребуется обучение правильному уходу за кишечником. Если возможно, вы должны принять участие в этом тренинге.Цель — дать вам максимум свобода и гибкость. Это поможет ограничить влияние дисфункции кишечника на ваше качество жизни.

Основные сведения о нейрогенном кишечнике

  • Нейрогенный кишечник — потеря нормального функция кишечника из-за нервной проблемы. Вызывает запор и кишечник. несчастные случаи.
  • Повреждение нерва может быть из-за травмы или заболевание, такое как рассеянный склероз.
  • Симптомы включают проблемы с дефекация, боль в животе, утечка стула и частое опорожнение кишечника несчастные случаи.
  • Диагностические тесты могут включать МРТ. или компьютерная томография головного или спинного мозга и ультразвуковое исследование заднего прохода.
  • Лечение включает создание кишечника программа управления. Это включает запланированное время для удаления стула из прямой кишки.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит ваш лечащий врач.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш лечащий врач.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться с вашим лечащим врачом, если у вас возникнут вопросы.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *