Эрадикационной терапии – Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом | Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П., Федоренко С.В., Уфимцева И.В.

Содержание

Эрадикационная терапия

эрадикационная терапия

Раньше язвенную болезнь желудка связывали только с нарушением режима питания и злоупотреблением алкоголя, тогда как основным фактором, провоцирующим заболевание, является бактерия Helicobacter Pylori. Эрадикационная терапия представляет собой стандартный набор методик, направленных на уничтожение данного микроорганизма и обеспечение нормального функционирования пищеварительной системы.

Схема эрадикационной терапии Маастрихт

К комплексу лечебных мероприятий предъявляется ряд требований:

  • экономичность;
  • поддержание эрадикации на постоянно высоком уровне;
  • удобство и простота;
  • отсутствие влияние резистентных штаммов бактерии на частоту проведения терапии;
  • низкое количество побочных эффектов;
  • наличие воздействия на язвенный процесс.

Для достижения этих целей схемы все время совершенствуются и корректируются в соответствии с решениями, принятыми на Международных медицинских конференциях Маастрихт.

На сегодняшний день существует трехкомпонентная методика и квадротерапия, рассмотрим их более подробно.

Трехкомпонентная эрадикационная терапия Хеликобактер Пилори

Тройная методика бывает двух разновидностей: на базе препаратов висмута и на основе ингибиторов протонной помпы париетальных клеток.

В первом случае эрадикационная терапия язвенной болезни включает:

  1. Висмут (120 мг) в виде коллоидного субцитрата или галлата или субсалицилата.
  2. Тинидазол или Метронидазол. Порция каждого – 250 мг.
  3. Тетрациклин строго по 0,5 г.

Все препараты следует принимать по 4 раза в сутки в указанной дозировке. Курс лечения составляет 1 неделю.

Во втором случае схема выглядит следующим образом:

  1. Омепразол (20 мг) с Метронидазолом (по 0,4 г 3 раза в день) и еще одним антибиотиком – Кларитромицином (250 мг дважды в 24 часа).
  2. Пантопразол по 0, 04 г (40 мг) с Амоксициллином по 1 г (1000 мг) 2 раза в сутки, а также Кларитромицином по 0,5 г также 2 раза в день.

Ингибиторы протонной помпы нужно принимать по 2 раза каждые 24 часа.

В последнем случае Пантопразол можно заменить Ланопразолом в дозировке 30 мг дважды в сутки.

Продолжительность описанной терапии составляет 7 дней.

Важно отметить, что эрадикация от 80% считается успешной, хотя это не означает, что бактерия была уничтожена полностью. Вследствие приема антибактериальных препаратов количество микроорганизмов быстро и существенно снижается и во время взятия анализа они могут не обнаружиться. При этом после окончания курса колония восстановится и потребуется следующая линия лечения.

Четырехкомпонентная эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Рассматриваемая схема назначается в случае неудачных результатов после проведения трехкомпонентного лечения обоих вышеописанных видов. Она включает такие медикаментозные средства:

  1. Препарат висмута по 120 мг 4 раза в сутки.
  2. Сочетание антибиотиков – Тетрациклин (4 раза в день по 500 мг) с Метронидазолом (250 мг 4 раза в 24 часа) или Тинидазолом (4 раза в сутки по 250 мг).
  3. Препарат-ингибитор протонной помпы (один из трех) – Омепразол (по 0,02 г) или Лансопразол (по 0,03 г) или Пантопразол (по 0,04 г) дважды в день.

Общая продолжительность терапии не превышает 1 недели.

схема эрадикационной терапии

При выборе антибактериальных медикаментов важно учитывать статистику резистентности бактерии Хеликобактер Пилори к подобным средствам. Известно, что наименее устойчивы микроорганизмы к Амокициллину и Тетрациклину. Есть случаи развития редкой резистентности к Кларитромицину (около 14%). Наибольшая невосприимчивость наблюдается к Метронидазолу (порядка 55%).

Последние медицинские исследования показали, что для успешной эрадикации целесообразно применять новые антибиотические препараты, например, Рифабутин и Левофлоксацин. Для ускорения заживления язв на слизистой поверхности желудка рекомендуется дополнительно назначать Софалькон и Цетраксат.

 

что это такое, схема, показания и проведение

Одной из наиболее частых проблем, связанных с поражением ЖКТ, является язвенная болезнь. Существует множество причин, которые вызывают данное заболевание и способствуют образованию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее распространенная из них представлена инфекцией Helicobacter pylori. С целью уничтожения этой бактерии была разработана эрадикационная терапия, которая постоянно корректируется и усовершенствуется. Схема этой терапии будет различаться для взрослых и детей.

1

Когда применяется эррадикацонная терапия?

Показаниями к назначению данного вида лечения служат следующие состояния:

  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Атрофический гастрит.
  • Гастроэзофагиально-рефлюксная болезнь.
  • Продолжительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Железодефицитная анемия, которая имеет неопеределенную причину.
  • Состояния после резекции по поводу рака желудка.
  • Функциональная диспепсия.
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • MALT-ома желудка.

2

Схемы лечения у детей и взрослых

Согласно рекомендациям Маастрихт-5, для лечения язвы, ассоциированной с H.pylori, существуют схемы эрадикации, которые представлены в таблице

Название леченияОписание
1-я линия (тройная терапия)

Включает в себя следующие препараты:

  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в «двойной дозе»: Омепразол или Эзомепразол 20 мг, Ланзопрозол 30 мг, Пантопрозол 40 мг 2 раза в день.
  • Амоксициллин 1000 мг или Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки.
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
2-я линия (квадротерапия)

Висмутовая состоит из следующих медикаментов:

  • ИПП (как в первой линии).
  • Коллоидный субцитрат висмута по 1 таблетке 4 раза в день. Суточная доза - 120 мг.
  • Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки.
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

Безвисмутовая заключается в замене субцитрата висмута на Амоксициллин. Длительность терапии 14 суток

Фторхинолонсодержащая тройная терапияИПП + Амоксициллин + Левофлоксацин/Моксифлоксацин
Фторхинолонсодержащая квадротерапияАналогично таковой тройной терапии + препараты висмута
ПоследовательнаяИПП + Амоксициллин первые 5 дней и ИПП + Кларитромицин + Метронидазол (последующие 5 суток)
ГибриднаяПервые 5 дней как и при "последовательной", а затем 5-7 дней ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин + Метронидазол

У детей оптимальными схемами лечения считаются следующие:

СхемаСостав
1-я линия

Существует 3 варианта:

  • ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин.
  • ИПП + Амоксициллин + Метронидазол.
  • ИПП + Метронидазол + Кларитромицин
2-я линияИПП + коллоидный субцитрат висмута + Амоксициллин + Метронидазол (или Тетрациклин, но после 12 лет)

Особенность данной терапии у маленьких пациентов заключается в том, что перед приемом препаратов для них необходимо высчитать определенную дозу.

ЛекарствоДозировкаКоличество приемов в сутки
Омепразол1 мг/кг до 20 мг2
Амоксициллин50 мг/кг до 1 г2
Кларитромицин15 мг/кг до 500 мг2
Метронидазол20 мг/кг до 500 мг2
Тетрациклин (с 12 лет)50 мг/кг до 1 г2
Коллоидный субцитрат висмута120 мг3-4 раза

Антибиотики приводят к существенному изменению физико-химических свойств слизистой оболочки толстого кишечника. Для предупреждения нежелательных побочных явлений используется специализированный пребиотик Закофальк, который содержит в себе масляную кислоту и инулин.

Препарат участвует в восстановлении микробиоты кишечника, обладает противовоспалительным эффектом, поддерживает энергетический баланс клеток, за счет чего улучшает переносимость антихеликобактерной терапии. Принимается вместе с антибиотиками.

3

Что такое рекомендации Маастрихт-5?

Европейскими учеными, которые изучают H.pylori, постоянно проводятся клинические испытания для усовершенствования подходов лечения и диагностики данной инфекции. Последний пятый консилиум был организован в 2015 году. Одни из основных его рекомендаций представлены в таблице:

Описание
1В большинстве стран начинает развиваться устойчивость H.pylori к антибиотикам
2В регионах, где резистентность к Кларитромицину больше 15%, стандартная первая линия терапии не назначается без предшествующего определения чувствительность к антибиотику у конкретного пациента
3Если пациент до лечения принимал основные противохеликобактерные антибиотики, необходимо определить резистентность микроорганизма к ним, несмотря на высокую чувствительность в регионе
4В тех популяциях, где уровень резистентности к Кларитромицину более 15%, рекомендована висмутсодержащая квадротерапия. Если использование такой схемы невозможно, то назначается «последовательная» терапия или безвисмутовая квадротерапия. В районах, где имеет место устойчивость бактерий одновременно к Метронидазолу и Кларитромицину, рекомендуется висмутсодержащая квадротерапия
5Продолжительность четырехкомпонентной терапии с висмутом должна составлять не менее 14 или 10 дней, если в конкретном регионе она оказалась эффективной
6Снижается эффективность тройной и последовательной терапии, если есть резистентность к Кларитромицину, последовательной - при устойчивости к Метронидазолу, комбинированной и сопутствующей при отсутствии чувствительности к обоим антибиотикам
7В настоящее время сопутствующая терапия (ИПП, Амоксициллин, Кларитромицин и Метронидазол назначают одновременно) является предпочтительной, поскольку установлена ее значительная эффективность в отношении преодоления антибиотикорезистентности в сравнении с висмутсодержащей квадротерапией
8В районах с низкой резистентностью к Кларитромицину тройная терапия рекомендуется как первая линия эмпирического лечения. Четырхкомпонентная с висмутом является альтернативой
9Употребление высоких доз ИПП усиливает тройную терапию
10Длительность стандартной тройной схемы должна быть продлена до 14 дней, если более короткое лечение было неэффективно на регионарном уровне
11В случае неэффективности стандартной трехкомпонентной терапии может быть рекомендована висмутсодержащая квадротерапия или фторхинолонсодержащая тройная или квадротерапия
12Если висмутсодержащая квадротерапия оказывается недейственной, то рекомендуется фторхинолонсодержащая тройная или четырехкомпонентная терапия

Эффективность лечения стандартной тройной терапии повышается при увеличении курса до двух недель.

Эрадикационная терапия, показания к эрадикационной терапии

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, показания к эрадикационной терапии

Открытие и изучение роли Н.pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволило коренным образом пересмотреть основные принципы терапии этих заболеваний. Уже в 1987 году B. Marshall, наблюдая положительные результаты в лечении язвенной болезни, предлагал использовать висмутсодержащую тройную терапию, направленную на эрадикацию Н.pylori.
Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.pylori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori. Определение понятия «эрадикация», как полного уничтожения вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека было дано в “Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки”, разработанных Российской группой по изучению Н.pylori, в апреле 1997 года на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х. Василенко.

Эрадикационная терапия - серьёзная задача для врача, не всегда приводящая к успеху. Для ведущих научных центров эрадикация в 80-90% случаев является отличным показателем эффективности терапии.
С ростом научного прогресса и технологии производства новых лекарственных форм и диагностических манипуляций возникает необходимость выбора единого подхода к диагностике и лечению данной инфекции. Обобщение опыта по изучению эффективности различных комбинаций лекарственных препаратов и разработка рекомендаций по их использованию в эрадикационной терапии является основной целью конференций, организуемых Европейской группой по изучению Н.pylori, состоящей из ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов. Впервые такие рекомендации были приняты в 1994 г в городе Маастрихте, а в 1996 году было опубликовано первое Маастрихтское соглашение (“Маастрихский консенсус”). В 2000 г на очередном совещании Маастрихт 2-2000 было решено два основных вопроса: кого лечить и как лечить при Н.pylori-инфекции. Маастрихтские рекомендации охватывают гораздо более широкий круг показаний для антихеликобактерного лечения, причем указывают степень важности проведения такого лечения и его научную обоснованность.
Для решения вопроса о проведении эрадикационной терапии были предложены три уровня необходимости ее назначения: настоятельно рекомендуется проводить лечение, целесообразно и сомнительно.
Показания к эрадикационной терапии Н.pylori-позитивных больных при следующих заболеваниях и состояниях: язвенная болезнь желудка и ЯБДК в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь; MALTлимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака, ближайшим родственникам больных раком желудка, по желанию пациента (после подробной консультации врачом).
Целесообразность проведения эрадикационной терапии рассматривается по следующим показаниям:
•    функциональная диспепсия, когда эрадикация Н.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения, приводящая у некоторых пациентов к длительному улучшению самочувствия;
•    гастроэзафагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ), когда показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции, при этом были сделаны выводы об отсутствии связи эрадикационной терапии с появлением или усилением уже существующей ГЭРБ;
•    поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, индуцированные приемом НПВС, так как при назначении эрадикационной терапии до начала курса НПВС снижается частота формирования язвенных дефектов и сама по себе терапия НВПС не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений и не ускоряет заживления дуоденальных и желудочных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВС. Н.pylori и НПВС (аспирин) являются независимыми факторами риска ульцерации.
 
Тактика эрадикационной терапии рассматривалась по двум линиям с учетом не только самой эрадикации, но и в случае персистирования бактерии после проведения первого курса.
Терапия первой линии должна содержать ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, или метронидазол 500 мг 2 раза в день, при минимальном курсе приема в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при проведении терапии второй линии (квадротерапии).
Терапия второй линии назначается в случае отсутствия успеха лечения и содержит: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум на 7 дней. Если препараты висмута не могут быть использованы, нужно использовать тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы.
В случае отсутствия успеха лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Рекомендации по основным стратегическим вопросам диагностики и лечения Н.pylori-инфекции:
•    диагноз инфекции должен быть осуществлен уреазным дыхательным тестом или с помощью обнаружения антигена Н.pylori в кале;
•    у лиц моложе 45 лет с упорной диспепсией при исключении ГЭРБ, гастропатий, индуцированных приемом НПВС, рака желудка и отсутствии семейного анамнеза, отягощенного раком желудка, может быть использован подход «test and treat»;
•    всегда необходимо удостовериться в успешности эрадикационной терапии, используя уреазный дыхательный тест или инвазивные методы диагностики. Обнаружение антигена в кале является альтернативным уреазному дыхательному тесту, если он недоступен.
 
В нашей стране принятые в 1997 году «Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» являются основой при решении вопросов диагностики и лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н.pylori-нфекцией. Но постоянное изучение международного и отечественного опыта использования антихеликобактерной терапии у больных с различной патологией гастродуоденальной зоны позволяет расширить показания к эрадикационной терапии в Российских Рекомендациях.
Кстати люди которые постоянно бегают и суетятся обычно не имеют вдохновения, а вот те, что имеют время на праздность и спокойствие(к примеру беззаботно прогуляться по березовой роще) они как раз и вдохновляются... Сознание пропускает поток информации)))
Для назначения антихеликабактерной терапии достаточно подтвердить наличие Н.pylori одним из доступных методов, перечисленных в Российских Рекомендациях, бактериологическим, морфологическим (гистологическим и цитологическим), дыхательным или уреазным.
Контроль успешности антибактериального лечения проводится по следующим правилам:
1.    Диагностика осуществляется не ранее 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками и антисекреторными препаратами сопутствующих заболеваний.
2.    Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных выше методов, причем при использовании методов непосредствен-ного обнаружения бактерий в биоптате СОЖ (бактериологический, морфоло-гический и уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.
3.    Цитологический метод для установления эрадикации не применим.
 
Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии:
•    способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев;
•    не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
•    эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Эволюция в эрадикационной терапии НР-ассоциированных заболеваний. Выход за рамки стандартов? | Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., Иванов С.В., Менакер И.О.

Статья посвящена эрадикационной терапии НР-ассоциированных заболеваний

    Введение
    Одним из наиболее «популярных» в гастроэнтерологии микроорганизмов, своего рода «притчей во языцех», является Helicobacter pylori. Установлено, что H. pylori выявляется приблизительно у 30–35% населения в детском возрасте и у 50–85% во взрослой популяции [1–5]. В то же время необходимо отметить, что H. pylori-ассоциированные заболевания развиваются не чаще 10–20% случаев [6]. Это наблюдение объясняется тем, что популяция H. pylori отличается крайне высокой генетической гетерогенностью, а ее штаммы значительно отличаются по вирулентности, следовательно, не все из них способны вызвать клинические проявления заболеваний [7]. Следует сказать, что даже инфицирование цитопатогенными штаммами отнюдь не означает фатальной неизбежности развития заболевания, существенное значение принадлежит особенностям макроорганизма, реализации других патогенетических факторов. Тем не менее уверенно доказано, что данный микроорганизм увеличивает риск развития язвенной болезни (ЯБ) и гастрита, является канцерогеном первого порядка и может способствовать формированию новообразований желудка (MALT-лимфома, аденокарцинома). И, несмотря на то, что микробная теория развития поражений гастродуоденальной области как уникальная и единственная не выдерживает критики с позиций классического учения о развитии болезни (в отношении H. pylori не выполняются такие постулаты Коха, как 100% инфицированность заболевших, отсутствие развития заболевания при заражении микробной культурой в эксперименте), суждения о протективной роли бактерии также остаются бездоказательными. Вполне обоснованным является высказывание одного из ведущих хеликобактериологов мира Д. Грэхема: «Хороший хеликобактер – мертвый хеликобактер» (разумеется, в рамках применения данной максимы у больных и в группах лиц повышенного риска, а не у всей человеческой популяции в целом). Таким образом, клиническая и научная составляющие диктуют необходимость проведения эрадикационной терапии. 
    Принято подразделять показания к проведению эрадикационной терапии на абсолютные и относительные (табл. 1). Традиционно в клинической практике используются стандартные схемы антихеликобактерной терапии (АХБТ), в состав которых входят ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибактериальные препараты.

Таблица 1. Показания к проведению эрадикационной терапии [8]

    Как известно, эрадикацию инфекции H. pylori более 80% принято считать успешной. Зачастую данного положительного и эффективного результата практикующим врачам удается достичь не после первого и порой даже не после второго курса АХБТ. По-прежнему существует ряд проблем, приводящих к снижению эффективности АХБТ. К основным причинам, способствующим уменьшению процента успешной эрадикации, относятся:
1. Рост резистентности H. pylori к антибиотикам.
2. Побочные эффекты ИПП и антибактериальных препаратов.
3. Низкий уровень комплаентности и нежелание пациента принимать антибиотики.
    Отмечено, что повышение резистентности H. pylori к антибиотикам приводит к катастрофическому уменьшению эффективности эрадикации – с 80–90% до 30–60% [9]. Одним из основных факторов, оказывающих негативное влияние на успех АХБТ, является характерная для многих стран тенденция к росту резистентности микроорганизма к кларитромицину – важнейшему компоненту стандартной тройной схемы эрадикации 1-й линии. Рекомендации III Маастрихтского консенсуса предписывают использование кларитромицина в схемах эрадикационной терапии 1-й линии, если резистентность H. pylori к этому антибиотику в данном регионе не превышает 15–20% [10]. Суммируя результаты 20 европейских исследований, в которых проведена оценка результатов стандартной тройной терапии 1-й линии, включавшей ИПП, амоксициллин и кларитромицин у 2751 пациента, можно заключить, что в случае чувствительности штаммов эрадикация достигается в среднем у 87,8%, а при устойчивости к кларитромицину – только у 18,3% пациентов [11], а по данным некоторых авторов, в условиях резистентности к кларитромицину процент эрадикации снижается даже до 14,3% [12]. В рекомендациях IV Маастрихтского консенсуса определено, что для регионов с высокой и низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину рекомендованы разные схемы терапии как 1-й, так и 2-й линии (табл. 2).

Таблица 2. Схемы, рекомендуемые для эрадикации H. pylori [8]

    Резистентность H. pylori к антибиотикам в России также активно изучается. В большинстве отечественных исследований прослеживается тенденция к росту резистентности микроорганизма к кларитромицину, что согласуется с известными общемировыми данными (табл. 3).

Таблица 3. Результаты исследований по оценке резистентности H. pylori в России [13, 14]

    В связи с нарастающей устойчивостью H. pylori к кларитромицину и другим антибиотикам, а также с наличием риска развития резистентности к новым антибактериальным препаратам, использующимся в лечении хеликобактериоза, поиск и разработка новых схем терапии очень актуальны. 
    Одним из наиболее перспективных направлений оптимизации схем эрадикационной терапии является дополнительное использование в ее составе пробиотиков, возможность применения которых указана в общепринятых стандартах лечения инфекции H.pylori: IV Маастрихтское соглашение, рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению H. pylori у взрослых (2013), V Московское соглашение – Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (2013) [8, 15–17].
    Дополнительное к стандартной эрадикационной терапии назначение пробиотиков повышает комплаентность, снижает частоту и выраженность побочных эффектов (дисбиоз кишечника, антибиотик-ассоциированная диарея), повышает эффективность эрадикации бактерии за счет прямого антагонистического влияния на H. pylori и повышения иммунного ответа организма человека [18–21].
    В последнее время особое значение стало придаваться поиску принципиально нового решения по оптимизации эрадикационной терапии. Группой немецких исследователей был разработан препарат на основе инактивированных клеток пробиотических бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™), выделенных и переработанных биотехнологическим путем. Важно подчеркнуть, что Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 – специально подобранный штамм лактобацилл, обладающий уникальной способностью специфично связываться с H. pylori и образовывать коагрегаты, не влияя на другие бактерии и нормальную кишечную флору. Данное специфическое связывание снижает подвижность Helicobacter, а агрегаты патогенов перестают связываться со слизистой ЖКТ и «вымываются» из желудка, что в результате приводит к уменьшению колонизации H. pylori в слизистой оболочке желудка, снижая риск развития гастрита и ЯБ [21, 22]. Исследования эффективности препарата показали, что имеет место снижение уровня H. pylori после 2х-недельного курса приема по данным дыхательного уреазного теста. В качестве критерия оценки эффективности элиминации H. pylori использовался мочевинный дыхательный тест (МДТ): нагрузка H. pylori после 2 нед. приема Pylopass™. Установлено, что на фоне приема плацебо отмечено изменение МДТ на 3% по сравнению с исходным, а при использовании Pylopass – на 16% по сравнению с исходным [21, 23].
    В России данный продукт зарегистрирован под торговым названием Хелинорм, является инновационным безрецептурным антихеликобактерным средством с принципиально новым механизмом действия [21]. 
    Цель исследования: изучить эффективность и безопасность использования продукта Хелинорм, назначаемого с целью терапии пациентов с HP-ассоциированной ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК).
    Задачи исследования:
    Выявить влияние продукта Хелинорм в составе комплексной эрадикационной терапии на: 
– клиническую картину заболевания;
– эндоскопическую картину;
– обсемененность HP-инфекцией;
– качество жизни пациентов, принимающих Хелинорм;
– обосновать назначение Хелинорма в составе комплексной терапии.

    Материал и методы
    Тип исследования – проспективное когортное открытое сравнительное рандомизированное. Для распределения пациентов по группам была использована фиксированная блоковая рандомизация с переменным размером блока (Randomly Mixed Permuted Blocks). Выбор данного метода рандомизации был обусловлен необходимостью обеспечения одинакового размера групп сравнения – 1:1:1 (в процессе процедуры рандомизации использовался простой генератор случайных чисел).
    В исследование включались пациенты с ЯБ ДПК, ассоциированной с инфекцией H. pylori. Согласно критериям включения, представленным ниже, пациенты имели либо ЯБ ДПК в фазе рецидива язвообразования, либо рубцовую деформацию луковицы ДПК, на фоне эрозивного бульбита или иных эндоскопических проявлений воспалительного процесса в слизистой оболочке.
   Критерии включения:
– подписание информированного согласия;
– отсутствие психических расстройств и интеллектуально-мнестических нарушений;
– наличие ЯБ ДПК, ассоциированной с инфекцией H. pylori, в фазе обострения на момент включения в исследование;
– отсутствие других острых заболеваний на момент включения в исследование.
   Критерии исключения:
– наличие тяжелых органических заболеваний органов пищеварения или их осложнений, например, ЯБ (признаки кровотечения из ЖКТ, перфорация, пенетрация, стеноз пилородуоденальной зоны, малигнизация), органических поражений кишечника (опухоли, дивертикулез), ОКИ, воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и пр.) на момент включения в исследование;
– наличие выраженной сопутствующей патологии: недостаточность кровообращения, ХОБЛ с проявлениями дыхательной недостаточности, хроническая почечная недостаточность, хронические гепатиты различной этиологии, хроническая печеночная недостаточность;
– целиакия;
– системные заболевания соединительной ткани;
– прием стероидных препаратов;
– наличие аллергических реакций или непереносимость компонентов препарата;
– злоупотребление алкоголем;
– беременность или кормление грудью;
– невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования;
– психические заболевания, в т. ч. ранее перенесенные, которые, по мнению исследователя, делают неприемлемым участие пациента в исследовании;
– наркомания в течение 1 года до включения в исследование; 
– тяжелые судорожные расстройства в анамнезе;
– пациенты, склонные к отказу от исследования и выполнению предписаний врача;
– пациенты, участвующие в других клинических испытаниях.
    В исследование были включены 60 пациентов (средний возраст – 36 лет), которые были разделены на 3 сходные по возрастному и гендерному составу группы по 20 человек. 
    Пациенты группы 1 (группа активного контроля) принимали следующую терапию в течение 10 дней: 
– омепразол 20 мг 2 р./сут; 
– кларитромицин 500 мг 2 р./сут; 
– амоксициллин 1000 мг 2 р./сут; 
– Де-нол 240 мг 2 р./сут. 
Режим дозирования на протяжении всего периода терапии был неизменным.
Пациенты группы 2 (группа активного контроля) принимали эрадикационную терапию в течение 10 дней: 
– омепразол 20 мг 2 р./сут; 
– кларитромицин 500 мг 2 р./сут; 
– амоксициллин 1000 мг 2 р./сут. 
Режим дозирования на протяжении всего периода терапии также был неизменным.
    Пациенты группы 3 (основная группа) принимали эрадикационную терапию в течение 10 дней: 
– омепразол 20 мг 2 р./сут; 
– кларитромицин 500 мг 2 р./сут; 
– амоксициллин 1000 мг 2 р./сут; 
– продукт Хелинорм по 1 капсуле 2 р./сут во время еды в течение 28 дней (начало приема исследуемого препарата, таким образом, совпадало с основным стартом терапии с применением стандартного эрадикационного комплекса и продолжалось еще 18 дней после окончания базисного курса).
    В течение периода лечения проводилось динамическое наблюдение за пациентами. По окончании курса терапии всем пациентам были повторно проведены клиническое обследование, стандартизированный опрос, оценка качества жизни. Через 2 мес. от начала наблюдения пациентам выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с забором гистологического материала и уреазным тестом. Дизайн исследования представлен в таблице 4.

Таблица 4. Дизайн исследования (пациенты 3-х групп)

    Конечными точками исследования были следующие: частота жалоб пациентов, частота положительных тестов на H. pylori, частота эндоскопических и гистологических изменений по данным ФГДС, значения показателей по шкалам качества жизни опросника SF-36.
    Анализ полученных в результате исследования данных был проведен с помощью пакета статистических программ SPSS 17.0 (SPSS Inс., США) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики [24–26]. Определение типа распределения данных проводилось с использованием критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Так как фактические данные имели распределение, отличное от нормального, для статистического описания средних тенденций вариационных была использована медиана.
    Для сравнения количественных признаков в динамике использовался парный критерий Вилкоксона (в зависимости от типа распределения данных). Сравнение групп наблюдения проводилось с помощью непараметрического дисперсионного анализа (критерий Краскела – Уоллиса).
    Для сравнения качественных признаков в динамике использовался критерий Мак-Нимара, для сравнения частоты исходов в группах наблюдения – критерий χ2 Пирсона и его вариации (поправка Йейтса на непрерывность и точный критерий Фишера).
    Уровень статистической значимости p<0,05 считался достаточным для отклонения нулевой статистической гипотезы и вывода о статистической значимости различий данных, полученных в исследовании. При проведении множественных сравнений для коррекции критического уровня статистической значимости использовалась поправка Бонферрони.

    Результаты исследования
    Все пациенты завершили исследование в соответствии с протоколом.
    Оценка жалоб пациентов
    У включенных в исследование пациентов на момент начала наблюдения наиболее распространенными жалобами были боли в животе, отрыжка, тошнота, чувство горечи во рту, урчание в животе и вздутие живота. Динамика частоты гастроинтестинальных жалоб после курса терапии представлена в таблице 5.

Таблица 5. Динамика частоты гастроинтести- нальных жалоб у пациентов групп 1, 2 и 3 после курса терапии

    Среди жалоб наибольший интерес представлял болевой синдром как наиболее существенно влиявший на качество жизни пациентов.
При сравнении момента окончания наблюдения и момента начала терапии во всех 3-х группах наблюдалось статистически значимое уменьшение частоты встречаемости болей в животе: уровень статистической значимости составил 0,004, 0,008 и <0,001 для групп 1, 2 и 3 соответственно.
    При попарном сравнении групп между собой в отношении снижения частоты встречаемости болевого синдрома статистически значимые различия были выявлены между группами 3 и 1 (χ2=12,554, p< 0,001) и между группами 3 и 2 (χ2 = 11,165, p=0,001), в то время как между группами 1 и 2 статистических различий выявлено не было (χ2=0,036, p=0,849).

    Оценка качества жизни пациентов
    После курса терапии статистически значимое улучшение качества жизни наблюдалось у пациентов группы 2 по шкалам GH, VT и MH и у пациентов группы 3 по шкалам GH, BP, VT и MH, в то время как у пациентов группы 1 статистически значимого изменения качества жизни не наблюдалось ни по одной из шкал. Динамика показателей качества жизни пациентов представлена в таблице 6 и на рисунках 1–3.

Таблица 6. Динамика значений по шкалам опросника SF-36 в группах наблюдения
Рис. 1. Динамика медиан значений шкал качества жизни у пациентов группы 1 после курса терапии
Рис. 2. Динамика медиан значений шкал качества жизни у пациентов группы 2 после курса терапии

    Сравнение динамики показателей шкал качества жизни выявило статистически значимые различия между группами только в отношении шкалы «интенсивность боли» BP (χ2=2,920, p=0,012). Близкими к статистически значимым оказались различия между группами и в отношении шкалы жизненной активности VT (χ2=5,942, p=0,051). Попарные межгрупповые сравнения значения показателя качества жизни по шкале «интенсивность боли» показали статистически значимые различия между группами 3 и 1 (U=111,5, p=0,015) и между группами 3 и 2 (U=106,0, p=0,010), в то время как группы 1 и 2 статистически не различались (U=179,5, p=0,583).

    Оценка данных ФГДС
    По данным ФГДС у всех включенных в исследование пациентов был диагностирован хронический H. pylori-ассоциированный гастродуоденит. У 7 (12%) пациентов имелась рубцовая деформация луковицы ДПК, у 13 (22%) пациентов имелись эрозии в луковице ДПК, у всех пациентов отмечались отечность и гиперемия слизистой ДПК.
    У 22 (37%) пациентов была выявлена язва ДПК, у 14 (23%) пациентов имелся эрозивный бульбит, у остальных 24 (40%) пациентов имел место катаральный дуоденит.
    На фоне проводимой терапии во всех группах пациентов отмечено улучшение эндоскопической картины – язвенный дефект зарубцевался у всех пациентов, имевших язву ДПК на момент начала наблюдения, у пациентов с эрозивным дуоденитом имевшиеся эрозии на фоне терапии эпителизировались.
    При этом гиперемия и отечность слизистой оболочки желудка и ДПК сохранялись у 5 (25%) пациентов группы 1, 2 (10%) пациентов группы 2 и у 2 (10%) пациентов группы 3.

    Оценка результатов гистологического метода диагностики H. pylori и уреазного теста
    На момент начала исследования положительный результат гистологического исследования для диагностики H. pylori и положительный уреазный тест были выявлены у всех включенных в исследование пациентов (согласно критериям включения в исследование).
    После курса лечения во всех 3-х группах отмечено статистически значимое снижение частоты выявления положительного итога диагностики H. pylori по результатам как гистологического исследования, так и уреазного теста (табл. 7, рис. 4). Тем не менее в группе, получавшей Хелинорм, после окончания курса терапии только у 1 пациента гистологическое исследование показало наличие H. pylori, в противоположность 6 и 3 пациентам групп активного контроля с добавлением Де-Нола и просто эрадикационной терапии соответственно.

Таблица 7. Динамика результатов гистологического исследования и уреазного теста на Helicobacter pylori в группах наблюдения
Рис. 4. Динамика частоты выявления H. pylori в группах наблюдения после курса терапии

    Как видно из полученных данных, у включенных в исследование пациентов результаты выявления H. pylori при использовании гистологического метода и уреазного теста не имели существенных расхождений.

    Обсуждение результатов
    По результатам анализа исследовательских данных, после курса эрадикационной терапии положительная клиническая динамика наблюдалась во всех 3-х группах пациентов, но при этом болевой синдром достоверно более эффективно элиминировался у пациентов группы 3, получавших исследуемый Хелинорм в дополнение к эрадикационной терапии. Также обратило на себя внимание отсутствие нежелательных явлений в группе исследуемого продукта Хелинорм, что позволяет сделать благоприятное заключение в отношении профиля его безопасности.
    После использования продукта Хелинорм в комплексе с эрадикационной терапией отмечено более выраженное улучшение качества жизни по сравнению с обычно используемыми схемами эрадикации H. pylori, в первую очередь улучшение качества жизни пациентов было связано со снижением выраженности болевого синдрома.
    Элиминация H. pylori по данным обоих использованных тестов (гистологического и уреазного) была более эффективной в группе пациентов, принимавших Хелинорм (95 и 100% соответственно), при этом эндоскопическая динамика была сходной во всех 3-х группах наблюдения.
    Полученные результаты позволяют предположить, что включение продукта Хелинорм в стандартную эрадикационную схему лечения может повысить эффективность терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. По эффективности такая комбинация сравнима с группой, получавшей эрадикационную терапию + Де-Нол, а благоприятный профиль безопасности средства Хелинорм выгодно выделяет продукт среди препаратов для борьбы с H. pylori.

    Заключение
Прием продукта Хелинорм вместе со стандартной эрадикационной терапией:
– повышает эффективность эрадикации H. pylori на 10%; 
– оказывает положительное влияние на клиническую картину заболевания Helicobacter pylori-ассоциированной ЯБ ДПК и, в частности, способствует купированию абдоминального болевого синдрома;
– имеет хорошую переносимость и безопасность;
– улучшает показатели качества жизни, что свидетельствует о высокой медико-экономической эффективности данного подхода к лечению.
    Таким образом, Хелинорм может быть рекомендован для применения у пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями.
    Рекомендуемая схема приема продукта Хелинорм – по 1 капсуле 2 р./сут в течение 28 дней, на фоне эрадикационной терапии.

Использование препаратов нитрофуранового ряда в схемах эрадикационной терапии первой линии | Успенский Ю.П., Барышникова Н.В.

Достижение успешной эрадикации Helicobacter pylori является одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Согласно 4–му Маастрихтскому соглашению [1], даны четкие рекомендации по использованию определенных антибиотиков в схемах антихеликобактерной терапии. Однако в связи с недостаточной эффективностью некоторых стандартных схем эрадикации в каждой стране врачи пытаются разработать собственные варианты лечения, наиболее подходящие для пациентов конкретного региона.

Снижение эффективности стандартных схем антихеликобактерной терапии в большой степени обусловлено развитием резистентности микроорганизма к традиционно используемым антибиотикам. Изучению антибиотикорезистентности при проведении эрадикационной терапии посвящено значительное количество зарубежных и отечественных работ.
Мультицентровое исследование, проведенное в странах Европы, свидетельствовало о наличии клинически значимых различий первичной резистентности к кларитромицину в Северной, Восточной и Южной Европе (4,2, 9,3 и 18% соответственно), а также о том, что вторичная устойчивость к данному препарату резко возрастает и достигает 60% [2].
Группа американских ученых в крупномасштабном проспективном исследовании за период 1993–1999 гг. выявила колебания устойчивости к кларитромицину среди H. pylori–позитивных пациентов от 10 до 12,5% [3].
В Германии был зафиксирован удовлетворительный для проведения антихеликобактерной терапии низкий уровень антибиотикорезистентности. К левофлоксацину он составил 3,2%, к кларитромицину – 9,8% [4].
В противовес группа итальянских ученых обнаружила у 232 H. pylori–позитивных пациентов высокий уровень первичной устойчивости к кларитромицину, который составил 26,7% [5]. В другом итальянском исследовании выявлены высокие показатели первичной резистентности к антибиотикам: 16,9% – к кларитромицину, 29,4% – к метронидазолу и 19,1% – к левофлоксацину [6].
Исследование в педиатрической практике, проведенное в странах Европы, в котором приняли участие 1233 пациента, определило устойчивость к кларитромицину на уровне 20%, к метронидазолу – 25% [7].
V. De Francesco et al. сделали обзор печатных научных работ, посвященных проблеме антибиотикорезистентности в различных странах мира за период с января 2006 г. по декабрь 2009 г. По полученным данным, устойчивость к кларитромицину составила 17,2%, к метронидазолу – 26,7%, к амоксициллину – 11,2%, к левофлоксацину – 16,2%, к тетрациклину – 5,9%, к рифабутину – 1,4%. Преобладание антибиотикорезистентности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину достоверно повышалось от Европы к Азии, Америке и Африке. Устойчивость к тетрациклину достигла максимального значения в Африке и составила 43,9%. Резистентность к кларитромицину была выше у пациентов с неязвенной диспепсией, в то время как устойчивость к метронидазолу преобладала среди больных с язвенной болезнью. Антибиотикорезистентность к кларитромицину и метронидазолу была значительно выше у женщин [8].
По материалам международных семинаров, организуемых Европейской группой по изучению Helicobacter pylori, за последнее время (2003–2011 гг.) устойчивость микроорганизма к кларитромицину варьирует от 2 до 64% в различных странах. Также наблюдается общемировая, хотя и неоднородная в разных странах и на разных континентах, тенденция к росту резистентности штаммов микроорганизма к кларитромицину. В России в различных регионах резистентность H. pylori к кларитромицину варьирует от 5,3 до 39% [9].
Во многих исследованиях установлено, что высокоэффективными в схемах эрадикации являются препараты нитрофуранового ряда в связи с низкой резистентностью к ним микроорганизма (табл. 1) [10–19].
Схемы с применением фуразолидона были введены в рекомендации Китайским обществом гастроэнтерологов на основании большого опыта применения препарата в Китае [20]. Имеются данные об использовании фуразолидона в следующих комбинациях:
• ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин, фуразолидон;
• ИПП, кларитромицин, фуразолидон;
• коллоидный субцитрат висмута, амоксициллин, фуразолидон;
• коллоидный субцитрат висмута, тетрациклин, фуразолидон.
В клинике, возглавляемой нобелевским лауреатом Барри Маршаллом – первооткрывателем H. pylori, при назначении фуразолидона в схеме квадротерапии на основе висмута получен высокий процент эрадикации – 86% [21]. Однако применение этого препарата имеет ряд ограничений. Одним из существенных недостатков фуразолидона являются его побочные эффекты, связанные с проявлениями гепато–, нейро– и гематотоксичности, способность подавлять рост сапрофитной флоры кишечника, а также неудовлетворительные органолептические свойства (при приеме этого препарата многие пациенты жалуются на горечь во рту, тошноту). Кроме того, для достижения оптимальной концентрации препарата в организме его нужно принимать 4 раза/сут. в отличие от других компонентов эрадикационной терапии. Эти качества фуразолидона уменьшают комплаентность всей схемы лечения, что влечет за собой снижение эффективности проводимой эрадикации.
На сегодняшний день из препаратов нитрофуранового ряда оптимальным препаратом выбора для лечения хеликобактериоза является нифурател (Макмирор) – синтетический антибактериальный препарат широкого спектра действия, включенный в стандарты лечения хеликобактериоза (схемы терапии первой и второй линии) [24].
Терапия первой линии:
1. ИПП в стандартной дозе (20–40 мг), амоксициллин (1000 мг 2 раза/сут. или 500 мг 4 раза/сут.) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза/сут.) или джозамицином (1000 мг 2 раза/сут.) или Макмирором (400 мг 2 раза/сут.) в течение 10–14 дней.
2. ИПП в стандартной дозе (20–40 мг), амоксициллин (1000 мг 2 раза/сут. или 500 мг 4 раза/сут.) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза/сут.) или джозамицином (1000 мг 2 раза/сут.) или Макмирором (400 мг 2 раза/сут.) и висмута трикалия дицитрат (240 мг 2 раза/сут. или 120 мг 4 раза/сут.) в течение 10–14 дней.
3. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка и ахлоргидрии, подтвержденной рН–метрией: амоксициллин (1000 мг 2 раза/сут. или 500 мг 4 раза/сут.) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза/сут.) или джозамицином (1000 мг 2 раза/сут.) или Макмирором (400 мг 2 раза/сут.) и висмута трикалия дицитрат (240 мг 2 раза/сут. или 120 мг 4 раза/сут.) в течение 10–14 дней.
Терапия второй линии:
1. ИПП (20–40 мг), амоксициллин (1000 мг 2 раза/сут. или 500 мг 4 раза/сут.) в сочетании с Макмирором (400 мг 2 раза/сут.) или фуразолидоном (100 мг 4 раза/сут.) и висмута трикалия дицитрат (240 мг 2 раза/сут. или 120 мг 4 раза/сут.) в течение 10–14 дней.
Нифурател (Макмирор) обладает высокой антихеликобактерной активностью, особенно в отношении штаммов микроорганизма, резистентных к метронидазолу. Еще в 2001 г. один из первооткрывателей H. pylori профессор И.А. Морозов запатентовал способ эрадикации микроорганизма, основанный на включении в схему антихеликобактерной терапии вместо кларитромицина или амоксициллина антибактериального препарата Макмирор. Этот препарат по своему действию напоминает фуразолидон, но, в отличие от последнего, безопасен при длительном применении, принимается 2 раза/сут., как и другие компоненты антихеликобактерной терапии, хорошо переносится пациентами, а также не только не вызывает развития дисбиотических изменений в кишечнике, но и нормализует содержание бифидобактерий и лактобацилл в толстой кишке [25]. Препарат препятствует развитию перекрестной резистентности H. pylori к другим антибиотикам (макролидам, аминогликозидам, линкозамидам, тетрациклинам, стрептопраминам, хлорамфениколу и др.). Эффективность схем, использованных для эрадикации H. pylori, в которые был включен Макмирор, достигает 94,3% [26].
Целью нашей работы явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности эрадикации при использовании нифуратела (Макмирора) в различных схемах антихеликобактерной терапии.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 67 больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с H. pylori, подтвержденным эндоскопическим и морфологическим методом. В зависимости от получаемой терапии все больные были разделены на три группы. Пациенты 1–й группы (24 человека) получали висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза/сут. 28 дней, амоксициллин 1000 мг и нифурател 400 мг 2 раза/сут. 10 дней. Больные 2–й группы (23 человека) принимали омепразол 20 мг, кларитромицин 500 мг и нифурател 400 мг 2 раза/сут. 10 дней. Пациенты 3–й группы (20 человек) получали омепразол 20 мг, амоксициллин 1000 мг и кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. 10 дней.
До и через 1,5–2 мес. после лечения всем пациентам проводился комплекс тестов для верификации H. pylori: быстрый уреазный тест, гистологическое и молекулярно–генетическое исследования (полимеразная цепная реакция) биоптатов из антрального отдела желудка. Эрадикация считалась успешной при отрицательных показателях всех трех методов диагностики H. pylori после лечения. Кроме того, все больные до и после лечения участвовали в стандартизированном опросе для оценки динамики жалоб, проводилось также бактериологическое исследование кала с целью оценки частоты встречаемости такого побочного эффекта эрадикационной терапии, как дисбиоз кишечника.
После лечения купирование симптомов желудочной диспепсии наблюдалось во всех группах больных. Обращало на себя внимание то, что у 20% пациентов в 3–й группе появились жалобы на урчание, вздутие живота, а также наметилась тенденция к послаблению стула. В 1–й и 2–й группах подобных жалоб зарегистрировано не было.
Процент успешной эрадикации в 1–й и 2–й группах был достоверно выше, чем в 3–й (рис. 1).
При использовании схем с нифурателом в 1–й и 2–й группах не было отмечено увеличения количества условно–патогенных микроорганизмов, а при назначении стандартной схемы первой линии эрадикации имело место увеличение их представительства в толстой кишке (рис. 2, 3).
Выводы: предложенные схемы лечения с использованием препарата нитрофуранового ряда нифурател (Макмирор) обладают высокой и достаточной эффективностью (эрадикация 84%), а также являются относительно безопасными в отношении развития антибиотико–ассоциированной диареи и дисбиоза кишечника. Следовательно, можно рекомендовать исследуемые схемы эрадикации в качестве терапии первой линии.

Таблица 1. Данные по резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам нитрофуранового ряда [2–11]
Рис. 1. Сравнительная оценка успешности эрадикации при использовании различных схем антихеликобактерной терапии (* – р<0,05 по сравнению с 3–й группой)
Рис. 2. Изменение микробиоценоза кишечника на фоне использования схем с Макмирором
Рис. 3. Изменение микробиоценоза кишечника на фоне использования стандартной эрадикационной терапии

Литература
1. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. Vol. 61. P. 646–664.
2. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez–Brea M. et a. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000. Vol. 11. P. 820–823.
3. Meyer J.M., Silliman N.P., Wang W. et al. Risk factors for Helicobacter pylori resistance in the United States: the surveillance of H. pylori antimicrobial resistance partnership (SHARP) study, 1993–1999 // Ann Intern Med. 2002. Vol. 136. P. 13–24.
4. Antos D., Schneider–Brachert W., Bastlein E. et al. 7–Day triple therapy of Helicobacter pylori infection with levofloxacin, amoxicillin, and high–dose esomeprazole in patients with known antimicrobial sensitivity // Helicobacter. 2006. Vol. 11. P. 39–46.
5. De Francesco V., Margiotta M., Zullo A. et al. Prevalence of primary clarithromycin resistance in Helicobacter pylori strains over a 15 year period in Italy // J Antimicrob Chemother. 2007. Vol. 59. P. 783–785.
6. Zullo A., Perna F., Hassan C. et al. Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated in northern and central Italy // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. P. 1429–1434.
7. Koletzko S., Richy F., Bontems P. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicobacter pylori strains obtained from children living in Europe // Gut. 2006. Vol. 55 (12). P. 1711–1716.
8. De Francesco V. et al. Worldwide H. pylori Antibiotic Resistance: a Systematic Review // J Gastrointestin Liver Dis. 2010. Vol. 19, № 4. P. 409–414.
9. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Суворов А.Н. Анализ мировых данных по резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину // Вестник практического врача. 2012. № 1. Т. 2. С. 20–27.
10. Sablin O., Mihaylov N., Ilchishina T. et al. Prevalence of antibiotic resistance of helicobacter pylori in Saint–Petersburg // Helicobacter. 2012. Vol. 17, suppl. 1. P. 109–110.
11. Massarrat S., Siavoshi F., Bolandi Z. et al. Helicobacter pylori resistance to common antibiotic in Iran // Helicobacter. 2012. Vol. 17, suppl. 1. P. 109.
12. Milani M., Ghotaslou R., Akhi M.T. et al. The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Eastern Azerbaijan, Iran: comparative study according to demographics [электронный ресурс]: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22581031 (дата обращения 30.09.2012).
13. Goh K.L., Navaratnam P. High Helicobacter pylori resistance to metronidazole but zero or low resistance to clarithromycin, levofloxacin, and other antibiotics in Malaysia // Helicobacter. 2011. Vol. 16 (3). P. 241–245.
14. Siavoshi F., Saniee P., Latifi–Navid S. et al. Increase in resistance rates of H. pylori isolates to metronidazole and tetracycline––comparison of three 3–year studies // Arch Iran Med. 2010. Vol. 13 (3). P. 177–187.
15. Sun Q.J., Liang X., Zheng Q. et al. Resistance of Helicobacter pylori to antibiotics from 2000 to 2009 in Shanghai // World Journal of Gastroenterology. 2010. Vol. 16 (40). P. 5118–5121.
16. Boyanova L., Gergova G., Nikolov R. et al. Prevalence and evolution of Helicobacter pylori resistance to 6 antibacterial agents over 12 years and correlation between susceptibility testing methods // Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008. Vol. 60 (4). P. 409–415.
17. Rafeey M., Ghotaslou R., Nikvash S., Hafez A.A. Primary resistance in Helicobacter pylori isolated in children from Iran // Infect Chemother. 2007. Vol. 13 (5). P. 291–295.
18. Wang F., Shen S.R., Zhou J.D., Xu C.X. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2007. Vol. 32(3). P. 447–450.
19. Fallahi G.H., Maleknejad S. Helicobacter pylori culture and antimicrobial resistance in Iran // Indian J Pediatr. 2007. Vol. 74 (2). P. 127–130.
20. Захарова Н.В. Эволюция взглядов на проблему эрадикации Helicobacter pylori // Consilium medicum. 2004. Т. 6, № 2. С. 9–11.
21. Tay A., Thirriot F., Marshall B.J. et al. Helicobacter pylori eradication rate for “exotic” quadruple therapies in Western Australia // Helicobacter. 2012. Vol. 17, suppl. 1. P. 105–106.
22. Щербаков П.Л., Эрдес С.И., Щербакова М.Ю. Применение нифуроксазида в эрадикационной терапии хеликобактер–ассоциированных заболеваний у детей // Инфекционные болезни. 2008. Т. 6, № 3. С. 98–101.
23. Аминова А.И. Новые лекарства в лечении хронических гастродуоденитов у детей // Медицинский вестник. 2011. № 12 (553). С. 11.
24. Лазебник Л.Б. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 113–120.
25. Конаныхина С.Ю., Сердюк О.А. Эффективность применения нифуратела при лечении дисбактериоза у детей // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1, № 4. С. 130–133.
26. Успенский Ю.П., Суворов А.Н., Барышникова Н.В. Инфекция Helicobacter pylori в клинической практике. СПб.: ИнформМед, 2011. 572 с.

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori

Т.Л. Лапина.
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

2005 год - это год двух знаковых событий, связанных с микроорганизмом Helicobacter pylori. Первое событие имеет огромный общественный резонанс: Нобелевская премия в области физиологии и медицины в 2005 году присуждена двум австралийским исследователям - Бэрри Дж. Маршаллу и Дж. Робину Уоррену за открытие "бактерии Helicobacter pylori и ее роли при гастрите и язвенной болезни". Первая культура тогда еще неизвестного микроба, выделенная из биоптатов антрального отдела желудка человека, была получена в 1982 году. С тех пор накоплен существенный багаж знаний о значении H. pylori в патогенезе заболеваний человека и возможностях терапии этих заболеваний. Второе событие ожидали врачи и специалисты. Это очередной пересмотр авторитетных европейских рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori. По названию места проведения первых конференций по выработке консенсуса в данной сфере - г. Маастрихта - рекомендации носят название маастрихтских, а по числу таких конференций - третьи маастрихтские рекомендации (предшествующие конференции были проведены в 1996 и 2000 году).  

Показания для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

В качестве показаний для обязательного проведения лечения, направленного на уничтожение H. pylori, выступают:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений - осложненные формы.

• МАLТома (редкая опухоль - В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).

• Атрофический гастрит.

• Состояние после резекции желудка по поводу рака;

• Близкое родство с лицами, страдающими раком желудка (то есть, эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка).

• Желание пациента (после полной консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками Маастрихтской конференции еще в 2000 году. За прошедшие 5 лет удалось накопить достаточно новых фактов, которые подтверждают правильность выбора этих состояний для обязательной противогеликобактерной терапии. Объективно показано, что именно уничтожение H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но к существенному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к предотвращению осложнений заболевания. Эрадикационная терапия H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции желудка по поводу рака расценивается как профилактическое мероприятие по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

Синдром диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) служит одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики и к гастроэнтерологу. Следует ли планировать как необходимые мероприятия диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию при наличии синдрома диспепсии. Международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания - функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии ("неустановленная" диспепсия) лицам до 45 лет без настораживающих симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопическое исследование, и следовать стратегии "test-and-treat". "Test-and-treat" подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим проведения эндоскопического исследования с биопсией) и назначения эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к таким странам относится и Россия) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и добиваться положительного клинического эффекта от эмпирической противогеликобактерной терапии.

Эрадикационная терапия H. pylori должна расцениваться как приемлемый метод лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой частотой инфекции. В качестве доказательной базы этого утверждения приведем данные систематического обзора Кохрейновского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с числом пациентов 3186) показал, что снижение относительного риска возникновения диспептических жалоб у пациентов, прошедших эрадикацию Н. pylori, происходит на 8% (95% CI = 3% - 12%) по сравнению с группой, получавшей плацебо. NNT (для излечения 1 случая диспепсии) составило 18 (95% CI = 12 - 48). Положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный. Это, видимо, и обусловило рекомендательный (но не обязательный) характер назначения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии.

Благодаря высокой частоте актуальными проблемами современной гастроэнтерологии можно назвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и гастропатию, индуцированную нестероидными противовоспалительными средствами. Значение H. pylori в патогенезе этих заболеваний спорно, и проведение антигеликобактерной терапии должно быть подчинено ряду положений.

Эрадикация H. pylori не провоцирует развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не оказывает влияние на результат применения базисных препаратов для лечения рефлюксной болезни - ингибиторов протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при рефлюксной болезни пищевода, однако определение H. pylori и противогеликобактерную терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ингибиторов протонной помпы.

Эта рекомендация основана на интересном взаимоотношении хронического гастрита, вызванного H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей лечения ингибитором протонной помпы.

Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при длительной терапии (блокаторами Н2-рецеторов гистамина и ингибиторами протонной помпы. Атрофический гастрит - это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения этих мощных антисекреторных средств. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы, оказалось, что лекарственные средства не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита - инфекция H. pylori. Ингибитор протонной помпы, оказывая существенное влияние на рН желудка, защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ингибитором протонной помпы H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка - из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления.

B.E. Schenk и соавт. (2000) исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию; 2) H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо; 3) пациенты исходно без инфекции H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка, уменьшилась в антральном отделе, при успешной эрадикации H. pylori - активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных исходно без инфекции H. pylori - никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне наличия инфекции H. pylori. Это и обусловило появление рекомендации сначала уничтожить микроорганизм, а лишь затем назначать ингибиторы протонной помпы на длительный срок при рефлюксной болезни пищевода.

Взаимоотношения гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и H. pylori авторы международных рекомендаций также суммировали в нескольких положениях.

• Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

• Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

• При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

• При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

Впервые в рекомендациях. Маастрихт - 3 в качестве показаний для эрадикационной терапии проанализированы внежелудочные заболевания, которые через ряд патогенетических механизмов могут быть связаны с инфекцией H. pylori. Так лечение может быть назначено при железодефицитной анемии, причина которой не установлена, или при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научной доказательности не самый высокий и степень настоятельности рекомендации также не максимальна, эти положения, безусловно, взвешенные и имеют под собой определенный фундамент. Так у существенного процента больных (50%) с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после успешной эрадикацоинной терапии инфекции H. pylori удается добиться нормализации уровня тромбоцитов.

Схемы лечения для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

Схемы для успешной эрадикационной терапии H. pylori разработаны эмпирически, как по их компонентам, так и по дозам лекарственных средств, так и по продолжительности лечения.

Они отвечают определенным требованиям по эффективности (воспроизводимый в различных популяциях стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма) и безопасности.

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы лечения (см. табл. 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране это обусловлено в первую очередь уровнями резистентности штаммов H. pylori к антибактериальным агентам. Так процент резистентных к метронидазолу штаммов (у взрослых пациентов) в 2005 году составил 54,8%, а резистентных к кларитромицину - 19,3% (Л.В. Кудрявцева, 2006: персональное сообщение).
 

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (1-й линии)
 
1-й компонент схемы 2-й компонент схемы 3-й компонент схемы ингиботор протонной помпы:
лансопразол 30 мг 2 рсут или
омепразол 20 мг 2 рсут или
пантопразол 40 мг 2 рсут или
рабепразол 20 мг рсут или
эзомепразол 10 мг 2 рсут кларитромицин 500 мг 2 рсут амоксициллин 1000 мг 2 рсут или ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 рсут или метронидазол 500 мг 2 рсут

 В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии - четырехкомпонентная схема лечения: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см.

табл. 2). Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии).
  Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции H. pylori (2-й линии)
 
1-й компонент схемы 2-й компонент схемы 3-й компонент схемы 4-й компонент схемы ингибитор протонной помпы:
лансопразол 30 мг 2 рсут или
омепразол 20 мг 2 рсут или
пантопразол 40 мг 2 рсут или
рабепразол 20 мг рсут или
эзомепразол 10 мг 2 рсут висмута субсалици-
латсубцитрат 120 мг 4 рсут метронидазол 500 мг 3 рсут тетрациклин 500 мг 4 рсут

Претерпели ли изменения представления об оптимальной терапии первой линии за 5 лет истекшие со времени принятия Маастрихтского консенсуса 2? Одно из современных положений Маастрихта 3 то, что комбинация "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 - 20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема "ингибитор протонной помпы - кларитромцин - метронидазол". Приведенные выше отечественные данные по антибиотикорезистентности акцентируют наше внимание именно на схеме "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин".

Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, спо современным данным оказалось, что для схемы "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный (на 12%; 95% CI 7 - 17%). Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.

Таким образом, следует сделать заключение о том, что круг показаний для проведения эрадикационной терапии H. pylori расширяется. Стандартизованная тройная терапия остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru


Эффективность стандартной тройной эрадикационной терапии первой линии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом | Сарсенбаева А.С., Петухова Т.П., Федоренко С.В., Уфимцева И.В.

Представлены результаты исследования по оценке эффективности тройной эрадикационной терапии на основе эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом

Введение
    Инфекция Helicobacter pylori – одна из наиболее распространенных во всем в мире. К настоящему времени широкое применение эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции H. pylori с целью элиминации микроорганизма привело в ряде стран Западной Европы, в США, Японии и Австралии к существенному снижению уровня инфицированности, а также заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномой желудка [1–3]. Однако в России уровень зараженности H. pylori остается довольно высоким. Так, взрослое население Российской Федерации инфицировано H. pylori в среднем на 30–90% [4], дети до 7 лет – 20% и старше 10 лет – на 30–40% [5]. В настоящее время ввиду снижения эффективности традиционных схем ЭТ ведется настойчивый поиск новых подходов эрадикации H. pylori.  В соответствии с рекомендациями Маастрихт IV (2010 г.), V (2016 г.) одним из путей преодоления устойчивости H. pylori является более эффективное подавление кислотности с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) в высоких дозах и более мощных препаратов для снижения кислотности. К примеру, синтезирован новый эффективный блокатор кальциевых каналов вонопразана фумарат с IC50 17 ммоль в сравнении с IC50 ИПП более 1000 ммоль [6]. Полиморфизм СYP2C19 и MDR ограничивает эффективность ИПП [7]. 
    Эффективность протоколов ЭТ напрямую зависит от нескольких факторов, таких как чувствительность H. pylori к антибактериальным препаратам, значение интрагастральной рН в рамках проводимой терапии, а также генетических детерминант макроорганизма, влияющих на фармакокинетику входящих в схемы ЭТ препаратов. В последние годы в мире отмечен рост антибиотикорезистентных штаммов H. pylori [8, 9]. 
    Активность различных антибиотиков снижается или полностью нивелируется в условиях in vivo при очень низких значениях рН желудочного сока. Наибольшая устойчивость (максимальный период полураспада) амоксициллина и кларитромицина отмечается при значениях рН>6,0 [10]. Кроме того, значение рН желудочного сока >6,0 обеспечивает переход бактерии H. pylori в репликативное состояние, что делает данный микроорганизм уязвимым в отношении антибактериальных препаратов. Залогом успешной эрадикации H. pylori является включение в схему лечения препаратов, обеспечивающих стабильную адекватную кислотосупрессию (рН>6,0). На сегодняшний момент в этой роли прочно укрепили свои позиции ИПП. Включение в схему лечения препарата группы ИПП значительно повышает эффективность антибиотиков и резко увеличивает процент успешных эрадикаций. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, но они различаются фармакокинетикой и фармакодинамикой. Эти различия порой играют ключевую роль в эффективности ЭТ. Наиболее прогрессивным направлением в лечении кислотозависимых заболеваний представляется использование оптических моноизомеров ИПП вместо рацематов (смеси оптических изомеров 1:1). В 2001 г. лауреатами Нобелевской премии по химии стали трое ученых – Вильям Ноулз, Бэрри Шарплесс и Риоджи Нойори за создание новых технологий разделения оптических изомеров. Нобелевские лауреаты положили начало совершенно новому направлению в науке и технологии, благодаря которому стал возможен синтез молекул с принципиально новыми свойствами. Примером подобных разработок является эзомепразол – левовращающий моноизомер омепразола, который стал первым блокатором протонной помпы париетальных клеток желудка, созданным в виде чистого оптического изомера [11]. При первом прохождении через печень выводится 98% R-изомера, для S-изомера (эзомепразола) эта цифра существенно меньше – 73%, поэтому в организме остается бóльшая часть препарата и обеспечивается его более эффективное кислотоподавляющее действие [11].
    При выполнении суточной рН-метрии на фоне перорального приема 40 мг эзомепразола или омепразола через 12 часов доля пациентов с интрагастральным рН>4 составила 88 и 75% соответственно, а спустя 24 часа – 68,4 и 62,0% соответственно. Сравнительный анализ фармакодинамических параметров пероральных форм эзомепразола 40 мг, пантопразола 40 мг и рабепразола 20 мг позволил заключить, что принципиально лучшим профилем эффективности обладает именно эзомепразол. Суточной рН-метрией на фоне перорального приема препаратов установлено, что на 5-е сутки доля пациентов с интрагастральным рН>4 составила в группе эзомепразола 69,8%, в группе пантопразола –  44,8% и в группе рабепразола –  44,5% [12].
    Цель исследования: изучить эффективность эрадикационной терапии на основе различных ИПП у больных с H. pylori-ассоциированным гастритом.
    Материал и методы
    В исследование включены 108 пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом. Диагностика инфекции H. pylori проводилась двумя методами: морфологическим (исследование биоптатов слизистой оболочки желудка) и определением антигена H.рylori в кале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Всем больным проводилось эндоскопическое исследование желудка по общепринятой методике с использованием гастроскопов Olympus (Япония). Методом прямой хромоскопии слизистой оболочки желудка (СОЖ) водным раствором конго красного определяли состояние кислотообразующей функции желудка. Во время гастроскопии пациентам выполнялась биопсия в 2-х точках: из антрального отдела желудка на расстоянии 2–3 см от привратника и со средней трети тела желудка по большой и малой кривизне. Биоптаты СОЖ исследовались гистологически для определения степени хронизации и  активности воспалительного процесса СОЖ, выраженности атрофии СОЖ, интенсивности обсемененности H. pylori. Методом случайных чисел были сформированы 2 группы больных по 54 человека для анализа эффективности ЭТ. Первая группа больных получала стандартную тройную ЭТ на основе эзомепразола (Нексиума) (эзомепразол 40 мг/сут (Нексиум®) + кларитромицин 1 г/сут + амоксициллин 2 г/сут) в течение 14 дней. Вторая группа больных получала стандартную тройную ЭТ на основе других ИПП (омепразол 40 мг/сут, или пантопразол 80 мг/сут, или рабепразол 40 мг/сут, или лансопразол 60 мг/сут + кларитромицин 1 г/сут + амоксициллин 2 г/сут) в течение 14 дней. Контроль эффективности ЭТ проводился через 6 мес. гистологическим методом и определением антигена H. pylori в кале методом ПЦР. Статистическая компьютерная обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ SPSS Statistic 17.0. Достоверность различий оценивали непараметрическими методами Пирсона (χ2), Фишера. Достоверными считали различия при p
Результаты и обсуждение
    Элиминация H. pylori достигнута при ЭТ на основе эзомепразола (Нексиума) у 92,6% больных, тогда как при ЭТ на основе других ИПП – лишь у 77,8% больных (различия статистически значимы, χ2=4,7; р
    Значительные различия получены при анализе эффективности различных схем ЭТ у больных с разной степенью обсемененности H. pylori СОЖ (табл. 1). Так, при слабой степени бактериальной обсемененности слизистой антрального отдела желудка эрадикация H. pylori прошла успешно у 92,1% больных, получавших ЭТ на основе эзомепразола (Нексиум®), тогда как в группе больных, получавших ЭТ на основе других ИПП, эффективность эрадикации оказалась существенно ниже – 75,0% (χ2=4,11; рH. pylori преобладал нормацидный и гипоацидный гастрит (50,3 и 34,8% больных соответственно) и существенно реже встречался гиперацидный гастрит (у 14,9% больных). Гиперсекреция соляной кислоты париетальными клетками в сочетании со слабой степенью обсемененности H. pylori СОЖ создает трудности для эффективной работы антибактериальных препаратов, инактивируя часть из них, и является предпосылкой безуспешной ЭТ. Эзомепразол (Нексиум®) оказывает надежное кислотосупрессивное действие, и его использование выступает залогом эффективной ЭТ даже при гиперацидном варианте гастрита.
Таблица 1. Анализ эффективности ЭТ в группах больных с различной степенью H. pylori-обсемененности СОЖ, получавших ЭТ на основе эзомепразола (Нексиум®) и на основе других ИПП
    В таблице 2 отражена эффективность эрадикации в сравниваемых группах в зависимости от воспалительного процесса в СОЖ. В ходе анализа установлено преимущество схемы с эзомепразолом (Нексиум®) у пациентов со слабой и умеренной выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации. У больных со слабой активностью воспалительного процесса СОЖ при назначении схемы ЭТ с эзомепразолом эрадикация достигнута в 87,5% случаев, тогда как при использовании других ИПП – в 67,4% случаев. При умеренной и высокой активности воспалительного процесса СОЖ эрадикация прошла у всех больных, принимавших эзомепразол, а среди больных, принимавших другие ИПП, – в 33,3 и 75% случаев соответственно.
Таблица 2. Анализ эффективности ЭТ в группах больных с различной активностью воспалительного процесса СОЖ, получавших ЭТ на основе эзомепразола (Нексиум®) и на основе других ИПП
    При СОЖ без явлений атрофии эрадикация H. pylori всегда более успешна (Киотское соглашение, 2014 г.) У пациентов со слабой и умеренной атрофией СОЖ получены достоверно лучшие профили по качеству эрадикации при ЭТ, включающей эзомепразол (Нексиум®) в сравнении со схемами, включающими другие ИПП (91,5% против 74,4% и 100% против 54,5% соответственно), что отражает нарушение регуляторных процессов в сложной системе координации кислотопродукции. Данные представлены в таблице 3.
Таблица 3. Анализ эффективности ЭТ в группах больных с различной выраженностью атрофии СОЖ, получавших ЭТ на основе эзомепразола (Нексиум®) и на основе других ИПП
    Выводы
    1. Установлена зависимость эффективности эрадикационной терапии от выбора ингибитора протонной помпы.
    2. Схемы эрадикации с эзомепразолом (Нексиум®) демонстрировали преимущества у сложных категорий пациентов: с низкой степенью обсемененности, в условиях атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, а также при любой степени воспалительного процесса.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *