Эрозивный рефлюкс: Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) — цены лечение, симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) в «СМ-Клиника»

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) — цены лечение, симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) в «СМ-Клиника»



Врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, врач-гепатолог, врач высшей категории Специализируется в области острых и хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей и кишечника. Проводит лечение аутоиммунных и функциональных заболеваний органов пищеварения. Задать вопрос Записаться на прием Посмотреть отзывы

---

Нужна дополнительная информация?

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Изжога является основным симптомом рефлюкс-эзофагита или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — хронического заболевания, которое выражается в поражении нижнего отдела пищевода из-за попадания в него содержимого желудка.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — изжога, боли в области грудины, кислая отрыжка, срыгивание, тошнота, болезненное и затрудненное прохождение пищи, дискомфорт после приема пищи, метеоризм. Погрешности в диете (употребление жирного, газированных напитков, алкоголя), курение, физические нагрузки, ношение одежды с тугим поясом могут провоцировать усиление симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – одно из самых распространенных заболеваний пищевода, эпизодически его симптомы, в первую очередь изжога, возникают у половины взрослого населения страны, мужчины и женщины болеют одинаково часто, как правило в возрасте от 20 до 45 лет.

ГЭРБ — болезнь коварная, без должного лечения она может привести к серьезным осложнениям, в том числе к раку пищевода. Опасность усугубляется тем, что несмотря на массу малоприятных симптомов, портящих им жизнь, многие люди не спешат обращаются к врачу, предпочитая приглушать симптомы таблетками от изжоги.
Причины возникновения и течение ГЭРБ

Факторами способствующими развитию ГЭРБ считаются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) стресс, ожирение, беременность, курение, прием некоторых лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.

).

Непосредственной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является длительный контакт желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Нарушение моторики приводит к тому что кислая желудочная среда не только попадает в пищевод, но и находится там длительное время.

Неправильная работа (слабость) нижнего пищеводного сфинктера, который должен препятствовать обратному движению масс, обуславливает попадание желудочного содержимого в пищевод, а недостаточная перистальтика пищевода и снижение пищеводного клиренса являются причиной медленного опорожнения желудка и вывода этой агрессивной среды. Подобный дисбаланс защитных функций и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

Длительное воздействие кислоты и желчи на слизистую пищевода приводит к ее хроническому воспалению и эрозивно-язвенным изменениям, очаги измененной слизистой нижних отделов пищевода часто служат источником роста раковой опухоли.

На начальных стадиях заболевания отмечают отдельные области эрозии дистального отдела пищевода, на второй стадии отдельные очаги воспаления сливаются в общую область, далее на третьей стадии воспалительный процесс охватывает всю поверхность слизистой, появляются язвы. Четвертая стадия — это хроническая язва пищевода, стеноз, цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта).

Больные рефлюксной болезнью подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др).

Вот к каким результатам может привести «обычная изжога»!

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Для диагностики ГЭРБ используется различные методы. Основным методом является эндоскопический — он позволяет получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести. Гистологический анализ биоптатов слизистой оболочки пищевода дает дополнительную информацию с степени дистрофических изменений эпителиального слоя.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет выявить рефлюкс как таковой, т. е. зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод. Рентгенологическое исследование пищевода также может указать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма диафрагмы.

Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) — позволяет оценить сократительную активность пищевода, изучить показатели движения его стенки и деятельности пищеводных сфинктеров.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни.

Правильно подобранная антирефлюксная терапия позволяет уменьшить рефлюкс, снизить повреждающие свойства рефлюктата (желудочного содержимого), улучшить пищеводный клиренс и защиту слизистой оболочки пищевода.

В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.

При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.

Следует иметь в виду, что многие антацидные препараты содержат в своем составе большое количество алюминия, и соответственно длительный, бессистемный их прием приводит к накоплению его в организме, что в старости увеличивает риск развития болезни Альцгеймера.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Вопрос об оперативном лечении ГЭРБ возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям, но не устраняет причину заболевания.

Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас больше года продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом.

Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания: кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги которые успешно проводят хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Узнать подробности и записаться на прием к специалисту вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72

Наши преимущества:

Более 120 ведущих гастроэнтерологов и хирургов

Все специалисты
в одной клинике

Передовое медицинское оборудование

Гарантия качества обслуживания

Хотите, мы Вам перезвоним?

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 19:23

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Юрий Александрович Кучерявый. Лечение и профилактика осложнений эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Юрий Александрович Кучерявый, кандидат медицинских наук:

— Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Не менее актуальная сегодня тема, чем предшествующая, поскольку ГЭРБ является заболеванием достаточно распространенным в популяции. По данным эпидемиологических исследований, частота встречаемости, как вы знаете, достигает 10%, а в некоторых возрастных группах и превышает данный показатель.

Многие авторы, занимающиеся этой проблемой, представляют структуру рефлюксной болезни в виде пирамиды, основу которой составляет неэрозивная и эрозивная рефлюксная болезнь. Именно вторая форма и грозна своими осложнениями, которые развиваются достаточно часто, формируя «сердце» и вершину пирамиды в переносном смысле. Самое грозное, самое тяжелое осложнение, безусловно, рак в виде аденокарциномы, абсолютно ассоциированной с ГЭРБ.

Итак, частота осложнений у больных ГЭРБ превышает 20%. Наиболее часто встречается стриктура и пищевод Баррета, развитие желудочной и кишечной метаплазии в пищеводе, являющееся фоном, основой для развития аденокарциномы пищевода. Ее риск возрастает в десятки раз у пациентов с пищеводом Баррета. Мы видим, что более чем у 10% пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, отмечаются эти грозные осложнения.

Первый вопрос, который возникает у клинициста: как классифицировать язвы и стриктуры в структуре ГЭРБ? Очень часто используемая в последние годы лос-анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита не позволяет нам поставить диагноз осложнений. Мы может только поставить стадию эзофагита. Но никто не отменял старые классификации: в частности, IV степень рефлюкс-эзофагита по классификации Савари-Миллера подразумевает под собой и наличие стриктур, и наличие пищевода Баррета.

02:33

В крупных эпидемиологических исследованиях частота осложнений рефлюксной болезни в достаточной степени варьирует. Это зависит, безусловно, и от дизайна исследований. Если мы берем эндоскопические исследования, пациенты, которые в них включались, были направлены в эндоскопические кабинеты по поводу тех или иных жалоб, предъявляемых ими уже при первичном обследовании, при скрининговом обследовании.

У них частота выше, но мы это учитываем и видим, что в крупных исследованиях, включающих более тысячи пациентов, частота встречаемости пищевода Баррета и стриктур превышает 1,5%-2% и возрастает с возрастом (что касается пищевода Баррета – почти в три раза).

Стриктуры пищевода развиваются медленно в течение многих месяцев и лет. Это как раз те самые месяцы и годы, когда мы могли бы предотвратить их развитие, если бы своевременно был установлен диагноз рефлюксной болезни, и было назначено адекватное лечение.

Сотни моих пациентов, которые приходят на прием, жалуются на изжогу в течение многих лет. Никто не обращает на это серьезного достойного внимания – в том числе и сами пациенты. Это не может не вызвать удивления. Об этом нельзя не говорить. Безусловно, со временем изжога может стихать при развитии стриктуры. Доминируют другие жалобы – такие как дисфагия.

Определенная взаимосвязь имеется с НПВС, о которых так много сегодня говорится. Отчасти из-за того, что НПВС и ингибиторы протонной помпы – это чрезвычайно часто назначаемые препараты в клинике внутренних болезней.

Случай-контроль исследования показали, что имеется повышенный риск развития пептических стриктур пищевода у лиц, принимающих НПВС. При этом абсолютно доказано, что препараты этой группы не вызывают, не инициируют рефлюксную болезнь, никаким образом не влияя патогенетически на тонус нижнего пищеводного сфинктера, адекватная функция которого существенно значима в патофизиологии рефлюксной болезни.

Возможно, имеется случайная взаимосвязь, поскольку у пожилых пациентов чаще встречаются именно эрозивные формы рефлюксной болезни. Именно эти пациенты чаще принимают НПВС.

Не исключается, что НПВС и аспирин, принимающиеся в безоболочечной форме, могут обладать у пациентов с рефлюксной болезнью местным раздражающим действием, вызывая усиление воспаления и формирование стриктуры. Однако данная патофизиологическая взаимосвязь абсолютно не доказана и остается пока лишь в рамках гипотезы.

05:47

Как клинически протекают стриктуры пищевода? Безусловно, доминирующий симптом – дисфагия: нарушение глотания. Реже встречается одинофагия (боль при глотании). При выраженных стриктурах встречается регургитация непереваренной пищей (рвота после приема пищи). В запущенных случаях появляется и снижение массы тела. При обследовании мы выявляем сужение пищевода (по данным рентгенологических и эндоскопических методов). Возможно выявление анемии как следствие нутритивной недостаточности.

В течение многих лет рентгенологическое исследование было основным и главным. Оно остается показательным и до сих пор. Мы видим, какие стриктуры можно диагностировать у пациентов с жалобами на дисфагию. Если проходимость в чрезвычайной степени нарушена, приоритет при рентгенологическом обследовании может быть в пользу водорастворимого контраста.

Важнейший метод диагностики осложнений рефлюксной болезни и стриктур, о которых мы говорим сейчас, это эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопические методы, которые позволяют не только оценить глазом локализацию стриктуры, степень сужения, но и осуществить забор для морфологического исследования, для постановки, для выявления пищевода Баррета. Нередко сочетается у одного пациента и стриктура и пищевод Баррета.

Либо верифицировать другой диагноз, о котором я скажу несколько слов сегодня: эозинофильный эзофагит.

По локализации стриктуры разделяются на высокие, средние и низкие. Для рефлюксной болезни характерны как раз низкие стриктуры, а для других заболеваний (в частности, эозинофильного эзофагита) высокие и сочетанные. Реже комбинированные.

07:48

На данной таблице кратко представлена дифференциальная диагностика стриктур и основные нозологические формы, которые требуют включения в круг дифференциального диагноза.

Это ГЭРБ-ассоциированные стриктуры, которые характеризуются длительным течением симптомов рефлюксной болезни, то есть изжоги. Она со временем может быть, скажем, редуцирована и разрешена. У этих пациентов появится дисфагия. При обследовании выявляется чаще солитарная стриктура в нижней трети пищевода. При гистологическом исследовании слизистой оболочки пищевода нередко выявляется картина пищевода Баррета.

При наличии дисфагии у пациента с эозинофильным эзофагитом, при обследовании выявляются чаще множественные циркулярные стриктуры. Чаще это верхняя и средняя треть пищевода, но может быть и нижняя треть, которая будет нас в некоторой степени дезориентировать в сторону более часто встречаемой рефлюксной болезни с осложнением в виде стриктуры. При гистологическом исследовании может быть выявлена выраженная эозинофильная инфильтрация.

У пациентов с раком пищевода наиболее часто встречаются две формы (примерно 50 на 50, как вы знаете). Аденокарцинома пищевода, абсолютно ассоциированная с рефлюксной болезнью, как я уже говорил. Плоскоклеточный рак: значимость гастроэзофагеального рефлюкса в патофизиологии этой формы рака пока абсолютно не доказана. При экзофитном росте опухоли также может быть дисфагия. Может в той или иной степени встречаться анамнез рефлюксной болезни. Это относится в большей степени, безусловно, к аденокарциноме.

При ахалазии проявляющаяся дисфагия и регургитация непереваренной пищей. Выявляется выраженное сужение в нижней трети пищевода при рентгеноскопии. При этом в ходе эзофагогастродуоденоскопии при ранних стадиях ахалазии эта, казалось бы, зона сужения абсолютно проходима. Слизистая чаще всего не изменена.

Буквально несколько слов об эозинофильном эзофагите. Так выглядят множественные циркулярные сужения или солитарные стриктуры, как показано на верхних картинках. Но (это нужно помнить) при данном заболевании выявляются нередко (относительно реже, чем при ГЭРБ) отеки с гиперемией, что может нас дезориентировать в плане установления диагноза.

Как говорил Олег Самуилович сегодня, нужно правильно установить диагноз. После этого мы будем уверены в проведении лечения, поэтому что касается стриктур и дисфагии, безусловно, это важно. Особенно когда мы с каждым годом все больше знаем про эозинофильный эзофагит.

10:47

При рентгенологическом исследовании мы видим типичные признаки – зазубренность контуров и высокие множественные стриктуры.

При гистологическом исследовании более 15-ти эозинофилов в поле зрения для эозинофильного эзофагита. Для того чтобы установить диагноз (еще раз подчеркну), данных гистологического исследования может быть недостаточно, хотя имеются международные критерии для установки этого диагноза. Наличие симптомов, наличие гистологических признаков эозинофильного эзофагита, исключение других заболеваний, в первую очередь. Подход должен быть в любом случае комплексным.

Наиболее часто встречаются именно ассоциированные с ГЭРБ стриктуры. Лечение их – непростая задача, особенно когда пациенты приходят на запущенных стадиях стриктуры, когда может помочь только хирургическое вмешательство.

Залогом успешного лечения стриктур, если они диагностированы на ранней стадии, и их профилактики является своевременная диагностика и своевременное лечение ГЭРБ. При адекватном подходе, при назначении современных лекарственных средств возможно и обратное развитие (частичное) той стриктуры, которая сформировалась.

В том случае, если имеется клинически значимая дисфагия и непроходимость пищевода, безусловно, нам нужна будет помощь хирурга. На первом этапе, как правило, выполняются малоинвазивные вмешательства: дилатация стриктур, то есть бужирование либо установка стентов. Данные мероприятия дают достаточно хороший клинический эффект. Чаще всего их успех закрепляется последующим назначением современных ингибиторов протонной помпы.

В том случае, если неэффективно консервативное лечение, либо оно невозможно, и не дают эффект малоинвазивные хирургические методики, то выполняются объемные хирургические вмешательства.

12:58

Перед практическим врачом стоит вопрос, какой препарат выбрать. Я могу сказать одно – нужно выбрать ингибитор протонной помпы. Это совершенно однозначно. Чем тяжелее форма рефлюксной болезни, тем более эффективный препарат должен быть назначен. Но не должно быть никаких мыслей по поводу того – назначить антациды или, может быть, назначить прокинетики или Н2-блокаторы или ИПП.

Однозначно ингибиторы протонной помпы! Эти результаты доказаны на уровне мета-анализов. Эта ситуация не обсуждается. Назначайте любой препарат, с которым вы работаете, которому вы доверяете, с учетом сопутствующих назначений, как говорила сегодня Татьяна Львовна. Выбор препарата может быть значимым с учетом межлекарственного взаимодействия.

Я хочу показать результаты достаточно крупного мета-анализа, свидетельствующего о преимуществах стереоизомеров ИПП (эзомепразол в дозе 40 мг) над препаратами первых поколений в эффективности лечения тяжелых C, D стадий (по лос-анджелесской классификации) эрозивного эзофагита как в течение 4-х, так и в течение 8-ми недель. Этот мета-анализ показывает преимущества более современных ИПП (таких как нексиум).

Почему длительность лечения рефлюксной болезни должна быть достаточно большой? Безусловно, вы знаете, что морфологической основой рефлюксной болезни (как эрозивной, так и неэрозивной формы) является расширение межклеточных контактов. Это типичный признак рефлюксной болезни, который мы крайне редко можем диагностировать, поскольку обычно в клинической практике не используется электронная микроскопия для верификации данного состояния.

Имеется несколько исследований, которые оценили динамику ширины межклеточных пространств плоского эпителия в пищеводе на фоне терапии ИПП. Было показано, что даже если мы применяем современные ИПП (нексиум в дозе 40 мг в сутки в течение 8-ми недель), только у чуть более 80% пациентов отмечается нормализация межклеточных пространств, свидетельствуя о наступлении некой ремиссии рефлюксной болезни.

Более того: только у тех пациентов, у которых нормализовались межклеточные пространства в плоском эпителии в пищеводе, имелся 100%-ный контроль симптомов заболевания. Это также доказывает данную концепцию.

15:35

Если мы прибегаем к баллонной дилатации, к бужированию, нам все равно нужно использовать консервативную терапию. Мы видим, что сопутствует тяжелое повреждение слизистой – эрозивный эзофагит. Бывают часто надрывы слизистой, сопровождающиеся кровотечениями.

Прогноз при стриктурах следующий. Он относительно благоприятный, если речь идет о рефлюксной болезни и об адекватной терапии этого заболевания. Пациенты в большинстве случаев могут полностью вернуться к привычному образу жизни. В случае постоянной поддерживающей антисекреторной терапии стриктуры крайне редко рецидивируют.

В том случае, если неэффективны консервативные мероприятия, мы прибегаем к помощи хирурга – операции типа Льюиса или Гэрлока выполняются с пластикой удаленного сегмента пищевода желудком.

Несколько слов по поводу язв пищевода. Этиология: так же рефлюксная болезнь наиболее часто дает вклад в общую структуру язв пищевода. Мы видим, что прочие вирусные и грибковые поражения, вызывающие язву, встречаются, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов уже, по сути дела, больных СПИДом.

Достаточно часто язва пищевода дает кровотечение.

Здесь представлены прочие, неассоциированные с рефлюксной болезнью, причины: грибковый эзофагит, герпетические, цитомегаловирусные язвы, которые будут требовать этиотропной терапии в плане лечения, если мы их выявляем.

Что же касается язв в рамках ГЭРБ, то здесь также нужно патогенетическое лечение. ИПП и препаратом выбора являются более эффективные, более современные стереоизомеры, которые есть на нашем рынке. В качестве дополнительного лечения могут быть назначены современные прокинетики. С симптоматической целью – антациды и альгинаты.

Сроки терапии определяются сроками заживления. Как я уже говорил, это не менее 8-ми недель для стандартной терапии рефлюкс-эзофагита. Если мы говорим про осложнения, то это более длительный период времени. При пищеводе Баррета – это абсолютно точно непрерывный прием.

18:00

Мы видим по результатам одной из работ, демонстрирующихся на данном слайде, что чем более выраженная изжога, чем более она длительная, тем более высокий риск осложнений. Этим вопросом заниматься просто необходимо.

Данный слайд раскрывает нам, почему необходима при пищеводе Баррета более длительная и более мощная кислото-супрессивная терапия. Да потому что здесь более яркий, более выраженный, более мощный кислотный рефлюкс.

Наши пациенты должны оставаться с нами. Довольны, пожалуй, только те, кто не испытывает симптомов рефлюксной болезни, которые имеются у пациентов с осложненной формой заболевания. Повысить приверженность лечению может только успешная терапия. Чем быстрее наступает эффект и чем прогнозируемее он будет, тем больше будет наш общий успех.

В качестве заключения несколько слов хочу сказать. Залогом успеха лечения и профилактики осложнений рефлюксной болезни является своевременная адекватная и длительная антисекреторная терапия.

Спасибо огромное за внимание.

19:23

Лечение больных эрозивным эзофагитом современный взгляд на проблему | Морозов

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. The Montreal definition and classification of gas-troesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(8): 1900–1943.

2. Shaheen N J, Hansen R A, Morgan D Ret al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(9): 2128–2138.

3. Dent J, El-Serag H B, Wallander M A, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 2005, 54(5): 710–717.

4. Blot WJ. Esophageal cancer trends and risk factors. Seminars in Oncology, 1994: 21(4): 403–410.

5. Wahlqvist P, Reilly MC, Barkun A. Systematic review: the impact of gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Alimentary Pharma-co logy and Therapeutics, 2006, 24(2): 259–272.

6. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007, 5(1): 17–26.

7. Engel L S, Chow WH, Vaughan TL et al. Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. Journal of the National Cancer Institute, 2003, 95(18): 1404–1413.

8. Sontag SJ, Sonnenberg A, Schnell TG et al. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease. Journal of Clinical Gastroenterology, 2006, 40(5): 398–404.

9. Agrawal A, Castell D. GERD is chronic but not progressive. Journal of Clinical Gastroenterology, 2006, 40(5): 374–375.

10. Bardhan KD, Royston C, Nayyar AK. Reflux rising! An essay on witnessing a disease in evolution. Dig Liver Dis, 2006, 38: 163-168.

11. ass R, Ofman J. Gastroesophageal reflux disease–should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol, 2002, 97: 1901-1909.

12. Nwokediuko SC. Current trends in the management of gastroesophageal reflux disease: a review. ISRN Gastroenterol, 2012, 2012: 391631. doi: 10.5402/2012/391631.

13. Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: формы заболевания и особенности их лечения. Лечебное дело (журнал), 2015, 4: 21-30.

14. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С., Комаров Р.С. Анализ Распространенности Изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, 1: 20-30.

15. Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA, Jacoby HI. Review article: alginate-raft formations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 669-690.

16. Ritschel WA. Antacids and Other Drugs in GI Diseases. Hamilton, IL, USA: Drug Intelligence Publications, Inc., 1984.

17. Washington N. Antacids and Anti-Reflux Agents. Boca Raton, FL, USA: CRC Press Inc., 1991: 127.

18. ones R, Lydeard S. Prevalence of symptoms of dyspepsia in the community. Lancet, 1989, 1: 47-51.

19. Vatier J, Celice-Pingaud C, Farinotti R. A com-puterized artificial stomach model to assess sodium alginate-induced pH gradient. Int J Pharmaceut, 1998, 163: 225-9.

20. night LC, Maurer AH, Ammar IA et al. Use of 111In-labeled alginate to study the pH dependence of alginic acid anti-esophageal refux barrier. Int J Rad Appl Instrum (B), 1988, 15: 563-71.

21. May HA, Wilson CG, Hardy JG. Monitoring radiolabeled antacid preparations in the stomach. Inter J Pharmaceutics, 1984, 19: 169-76.

22. Malmud LS, Charles ND, Littlefield J, et al. The mode of action of alginic acid compound in the reduction of gastroesophageal reflux. J Nuc Med, 1979, 20: 1023-8.

23. Goodall JS, Orwin JM, Imrie MJ. A combined pH and X-ray study of liquid alginate/antacid formulation using a novel X-ray contrast medium. Acta Therapeutica, 1977, 3: 141-53.

24. Washington N, Parker MA, Steele RJC, et al. Time to onset of action of sodium alginate, ranitidine, omeprazole and water based on oesophageal pH. Gastroenterology, 1999, 116: A350(Abstract).

25. Uzan M, Uzan S, Surean C, Richard-Berthe C. Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension. Rev Fr Gynecol Obst, 1988, 83: 569-72.

26. Lang GD, Dougall A. Comparative study of Algicon suspension and magnesium trisilicate mixture in the treatment of reflux dyspepsia of pregnancy. Br J Clin Pract, 1990, 66: 48-51.

27. Modlin IM, Hunt RH, Malfertheiner P et al. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease – The Vevey NERD Consensus Group. Digestion, 2009, 80: 74–88.

28. Langen ML, van Zanten SV. Does the evidence show that prokinetic agents are effective in healing esophagitis and improving symptoms of GERD? Open Medicine, 2007, 1(3): 181–3.

29. Kim YS, Kim TH, Choi CS et al. Effect of ito-pride, a new prokinetic, in patients with mild GERD: A pilot study. World J Gastroenterol, 2005, 11(27): 4210-4214.

30. Ndraha S. Combination of PPI with a prokinetic drug in GERD. Acta Med Indones-Indones J Intern Med, 2011, 43 (4): 233-236.

31. Manzotti ME, Catalano HN, Serrano FA et al. Prokinetic drug utility in the treatment of gas-troesophageal reflux esophagitis: a systematic review of randomized controlled trials. Open Med, 2007, 1(3): 171-80.

32. Jones DB, Howden CW, Burget DW, et al. Acid suppression in duodenal ulcer: a meta-analysis to define optimal dosing with antisecretory drugs. Gut, 1987, 28: 1120–1127.

33. Khan M, Santana J, Donnellan C, et al. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 2: CD003244.

34. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ «Академкнига», 2001. 304 с.

35. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 2008, 135: 1383–1391.

36. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 308–328.

37. Bell NJ, Hunt RH. Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Gut, 1992 Jan, 33(1): 118-24.

38. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs omeprazole In patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 861–7.

39. Rohss K, Hasselgren G, Hedenstrom H. Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci, 2002, 47: 954–8

40. Wilder-Smith CH, Rohss K, Nilsson-Pieschl C, et al. Esomeprazole 40 mg provides improved intragastric acid control as compared with lansoprazole 30 mg and rabeprazole 20 mg in healthy volunteers. Digestion, 2003, 68: 184–8.

41. Miner PJr, Katz PO, Chen Y, et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol, 2003, 98: 2616–20.

42. Rohss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur J Clin Pharmacol, 2004, 60: 531–9.

43. Miehlke S, Madisch A, Kirsch C, et al. Intragastric acidity during treatment with esomeprazole 40 mg twice daily or pantoprazole 40 mg twice daily – a randomized, two-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21: 963–7

44. Johnson DA, Stacy T, Ryan M, et al. A comparison of esomeprazole and lansoprazole for control of intragastric pH in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 129–34

45. Simon B, Muller P, Pascu O, et al. Intra-oeso phageal pH profiles and pharmacokinetics of pantoprazole and esomeprazole: a crossover study in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003, 15: 791–9.

46. Морозов С.В., Исаков В.А., Цодикова О.М. Влияние эзомепразола и рабепразола на закисление пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, интенсивно метаболизирующих ингибиторы протонного насоса. Терапевтический архив, 2005, 2: 21-25

47. Kalaitzakis E, Björnsson E. A review of esomeprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Therapeutics and Clinical Risk Management, 2007, 3(4): 653-663.

48. Vakil N, Fennerty MB. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump inhibitors in the management of gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18(6): 559-68.

49. Li MJ, Li Q, Sun M, Liu LQ. Comparative effectiveness and acceptability of the FDA-licensed proton pump inhibitors for erosive esophagitis: A PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2017, 96(39): e8120. doi: 10.1097/MD.0000000000008120. PubMed PMID: 28953640.

50. Kukulka M, Eisenberg C, Nudurupati S. Comparator pH study to evaluate the singledose pharmacodynamics of dual delayedrelease dexlansoprazole 60mg and delayedrelease esomeprazole 40 mg. Clin Exp Gastroenterol, 2011, 4: 213–20.

51. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2005, 100: 190–200

52. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet, 2006, 367: 2086–100.

53. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 27–34.

54. Lauritsen K, Deviere J, Bigard MA, et al. Esomeprazole 20 mg and lansoprazole 15 mg in maintaining healed reflux oesophagitis: Metropole study results. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17: 333–41.

55. Labenz J, Armstrong D, Lauritsen K, et al. Esomeprazole 20 mg vs pantoprazole 20 mg for maintenance therapy of healed erosive oesophagitis: results from the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 803–11.

56. Devault KR, Johanson JF, Johnson DA, et al. Maintenance of healed erosive esophagitis: a randomized six-month comparison of esomeprazole twenty milligrams with lansoprazole fifteen milligrams. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4: 852–9.

57. Park JH, H Park, Lee DH et al. A randomized, double blinded, clinical trial to assess the efficacy and cost effectiveness of omeprazole compared to rabeprazole in the maintenance therapy of patients with gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil, 2013, 19(2): 219–226.

58. Bertilsson L. Geographical/interracial differences in polymorphic drug oxidation: current state of knowledge of cytochromes P450 (CYP) 2D6 and 2C19. Clin Pharmacokinet, 1995, 29: 192- 209.

59. Sjöstedt S, Befrits R, Sylvan A, et al Daily treatment with esomeprazole is superior to that taken on-demand for maintenance of healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22(3): 183-91.

60. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 2017, 152(4): 706- 715.

61. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med, 2016, 176: 238–246.

62. Xie Y, Bowe B, Li T, et al. Proton pump inhibitors and risk of incident CKD and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol, 2016, 27: 3153-316.

63. Badiola N, Alcalde V, Pujol A, et al. The protonpump inhibitor lansoprazole enhances amyloid beta production. PLoS One, 2013, 8: e58837.

64. Haenisch B, von Holt K, Wiese B, et al. Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2015, 265: 419–428.

65. Gomm W, von Holt K, Thome F, et al. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia: A Pharmacoepidemiological Claims Data Analysis. JAMA Neurol, 2016, 73: 410–416.

66. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA, 2006, 296: 2947–2953.

67. Targownik LE, Leslie WD, Davison KS, et al. The relationship between proton pump inhibitor use and longitudinal change in bone mineral density: a population-based study from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1361–1369.

68. Maggio M, Lauretani F, Ceda GP, et al. Use of proton pump inhibitors is associated with lower trabecular bone density in older individuals. Bone, 2013, 57: 437–442.

69. Targownik L, Luo Y, Goertzen A, et al. Comparing Bone Structure and Bone Metabolism Between Long-Term Proton Pump Inhibitor Users and Non-Users. Gastroenterology, 2015, 148: S-153.

70. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med, 2010, 363: 1909–1917.

71. Ghebremariam YT, LePendu P, Lee JC, et al. Unexpected effect of proton pump inhibitors: elevation of the cardiovascular risk factor asymmetric dimethylarginine. Circulation, 2013, 128: 845–853.

72. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. PLoS One, 2015, 10: e0124653.

73. Rosen R, Hu L, Amirault J, et al. 16S community profiling identifies proton pump inhibitor related differences in gastric, lung, and oro-pharyngeal microflora. J Pediatr, 2015, 166: 917–923.

74. Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, et al. Risk of community acquired pneumonia with outpatient proton-pump inhibitor therapy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2015, 10: e0128004.

75. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a rand-omized, controlled trial (OBERON). Heart, 2011, 97: 797–802.

76. Estborn L, Joelson S. Frequency and time to onset of community-acquired respiratory tract infections in patients receiving esomeprazole: a retrospective analysis of patient-level data in placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 42: 607–613.

77. O’Connell MB, Madden DM, Murray AM, et al. Effects of proton pump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover trial. American Journal of Medicine, 2005, 118: 778–781.

78. Ivanovich P, Fellows H, Rich C. The absorption of calcium carbonate. Ann Intern Med, 1967, 66: 917–923.

79. Serfaty-Lacrosniere C, Wood RJ, Voytko D, et al. Hypochlorhydria from short-term omeprazole treatment does not inhibit intestinal absorption of calcium, phosphorus, magnesium or zinc from food in humans. Journal of the American College of Nutrition, 1995, 14: 364–368.

80. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, et al. Iron absorption in patients with Zollinger-Ellison syndrome treated with long-term gastric acid antisecretory therapy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 1998, 12: 83–98.

81. Epstein M, McGrath S, Law F. Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroidism. N Engl J Med, 2006, 355: 1834–1836.

82. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA, 2013, 310: 2435–2442.

Что такое рефлюкс — эзофагит? / Статьи специалистов / Семейная клиника «Танар»

Эзофагит является распространенным заболеванием, которое затрагивает органы пищеварения

Если вы страдаете недостаточностью кардиального сфинктера (это мышечный клапан, который закрывает промежуток между желудком и пищеводом), то пищеварительные соки и часть пищи попадают в пищевод. В нормальном положении сфинктер должен быть плотно закрыт, открываться он должен только, когда пища или вода поступает из пищевода в желудок. То есть, при возникновении недостаточности сфинктера, он постоянно находится в открытом состоянии, и содержимое желудка, в котором присутствует соляная кислота, может свободно забрасываться из пищевода в желудок.

Если соляная кислота будет постоянно воздействовать на слизистую оболочку пищевода, она воспалится. Это заболевание имеет название рефлюкс — эзофагит.

Симптомы рефлюкс-эзофагита.

Симптомы рефлюкс — эзофагита: изжога, которая усиливается, когда вы наклоняетесь вперёд либо когда лежите.

Также симптомы рефлюкс — эзофагита, это:  икота, срыгивание, отрыжка воздухом либо пищей, боль за грудиной либо «под ложечкой», которая отдает в область сердца, левое плечо и может напоминать приступ стенокардии.

Для выявления причины боли стоит посетить поликлинику.

Диагноз “рефлюкс-эзофагит» можно подтвердить при помощи специальных методов исследования: рентгеноскопия, эзофагогастроскопия, эзофагоманометрия.

Из-за чего может развиваться недостаточность кардиального сфинктера?

Если вы сильно тужились, любите переедать, поднимали большие тяжести, злоупотребляете алкоголем, а может просто часто наклоняетесь вперёд.

Также, заболевание рефлюкс-эзофагит может появиться на фоне заболеваний: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, ожирение.

Для назначения правильного лечения, нужно распознать причину заболевания.

Если у вас выявили недостаточность кардиального сфинктера — не поднимайте тяжести больше пяти — шести килограмм; не носите тугие пояса и бандажи; не делайте физические упражнения, предусматривающие наклоны вперед, напряжение мышц брюшного пресса; следите за ежедневным опорожнением кишечника.

Спать нужно так, чтобы изголовье было приподнято, на паре подушек, также желательно, чтобы в приподнятом положении находилась вся верхняя часть туловища. Это положение тела позволяет избежать заброса содержимого желудка в пищевод.

Питание при рефлюкс — эзофагите

• Нужно уделять пристальное внимание режиму питания. Пусть оно будет дробное — пять — шесть раз в день.
• Кушать нужно небольшими порциями, последний прием пищи – нужно осуществлять не позднее, чем за три — четыре часа до сна.
• Нельзя ложиться спать сразу после обеда. Нужно посидеть либо походить один час: для ускорения эвакуацию пищи из желудка в кишечник, что соответственно будет снижать заброс кислого содержимого желудка в пищевод.
• Кушать можно только продукты, не провоцирующие появления изжоги.
• Больной человек должен следовать рекомендациям доктора – что предполагает отказ от некоторых продуктов, ввод в рацион их полноценных заменителей.
• Также, нельзя переедать, нужно отказаться от продуктов, вызывающих вздутие живота (свежей капусты, квашеной капусты, черного хлеба, грибов, зеленого горошка, фасоли, некоторых видов свежих фруктов и ягод, шоколада, острых приправ, алкоголя, газировки).
• Все перечисленные продукты увеличивают внутрижелудочное и внутрибрюшное давление, из-за чего содержимое желудка забрасывается в пищевод.
• Можно проследить, какие конкретно овощи, фрукты, ягоды вызвали такую реакцию, и ограничивать их употребление. А лучше — просто не кушать их свежими: из фруктов можно сварить компот, овощи можно потушить или запечь.
• Нельзя есть поздно. Нельзя ложиться спать после еды, нельзя после еды выполнять действия, которые связаны с наклонами (стирка, уборка и др.). Лучше после принятия пищи походить либо посидеть.

При обострении рефлюкс — эзофагита врач может назначить более строгую диету: «пищеводный» стол либо диету №1 по Певзнеру.

Диета при рефлюкс — эзофагите разрешает употреблять:

• яйца, сваренные всмятку,
• сметану,
• съедать немного протертого нежирного некислый творога,
• различные виды каш, приготовленные на воде, каши молочные
• кушайте протертое мясное и рыбное суфле,
• готовьте тефтели, котлеты на пару,
• размачивайте в воде или чае сухарики и хлеб,
• яблоки запеченные, натертые на терке яблоки
• молоко малой жирности;
• нежирные сорта рыбы;
• вчерашний хлеб;
• различные компоты.

Нельзя употреблять такие продукты, как:

• все виды алкогольных напитков;
• газировку;
• все виды кислых соков;
• свежую капусту, квашеную капусту;
• грибы;
• черный хлеб;
• бобовые культуры — зеленый горошек, фасоль;
• шоколад;
• приправы, особенно острые;
• маринад, копченое;
• жирное.

Во время обострения болезни, откажитесь от употребления свежих овощей и фруктов – лучше готовьте их на пару, варите, пеките.

Когда вы выясните — какие конкретно продукты провоцируют возникновение у вас изжоги – также  исключите их из своего меню.

Соблюдая диету при рефлюкс — эзофагите, учитывайте свои индивидуальные особенности – ведь обострение болезни могут провоцировать различные продукты.

Лечение рефлюкс-эзофагита

Прием лекарственных средств — для нейтрализации агрессивной желудочной кислоты, защиты слизистой оболочки пищевода, увеличения тонуса пищеводного сфинктера. Положительного  эффекта можно достичь с помощью приема антацидных (щелочных) препаратов – маалокса,  мегалака, фосфалюгеля. Они имеют противокислотное действие, обволакивающее действие, вяжущее действие, что помогает достичь противовоспалительного эффекта.

Также, принимайте антацидные препараты на ночь, т.к. кислотность содержимого желудка ночью увеличивается, а долгое пребывание в горизонтальном положении способствует появлению рефлюкса.

Сейчас аптеки предлагают огромный выбор лекарственных средств для лечения данной болезни, но не лечитесь самостоятельно, проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Но, лечиться нужно обязательно: при отсутствии диеты, лечения, не исключено возникновение  тяжелых осложнений – язвы желудка, появления кровотечения, сужение пищевода.

Также, нужно помнить, что и после проведения лечения, вы должны соблюдать то, что прописал вам врач: соблюдайте диету, старайтесь избегать стрессов, не пейте крепкий кофе и чай, также, желательно бросить курить, не снимайте боль с помощью аспирина, избегайте применения лекарственных средств без рецепта врача.

Старайтесь поладить со своей болезнью. При соблюдении всех рекомендаций врача, можно добиться стойкой ремиссии, что сведет на минимум неудобства, которые причиняет вам болезнь.

Заместитель Главного врача Семейной клиники «ТАНАР» Воробьева Наталья Борисовна.

Лечение больных эрозивным эзофагитом современный взгляд на проблему Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2018-6-96-103

С.В. МОРОЗОВ1, к.м.н., Ю.А. КУЧЕРЯВЫЙ2, к.м.н., В.С. КРОПОЧЕВ1

1 Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии, Москва

2 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЭРОЗИВНЫМ ЭЗОФАГИТОМ

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одно из наиболее широко встречающихся заболеваний гастроэнтерологического профиля. Выделяют несколько форм заболеваний, в том числе неэрозивную форму, эрозивный эзофагит, пищевод Барретта. В статье представлен обзор средств, использующихся для лечения эрозивной формы ГЭРБ и длительной поддерживающей терапии с позиций доказательной медицины. Основными целями лечения эрозивного эзофагита являются заживление повреждений слизистой оболочки пищевода, обеспечение длительной ремиссии заболевания, нормализация качества жизни больных. В настоящее время основой терапии эрозивного эзофагита являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эти препараты используются на всех этапах лечения как для купирования симптомов, так и для заживления повреждений слизистой оболочки пищевода, а также в составе длительной поддерживающей терапии. Ввиду необходимости длительного использования ИПП закономерно возникают вопросы об их безопасности. В публикациях последних лет отмечена возможность увеличения рисков развития хронической болезни почек, инфаркта миокарда, пневмоний, развития дефицита кальция, магния, железа, витамина В12. В то же время анализ исследований, лежащих в основе наличия рисков длительного использования ИПП, выявляет ряд существенных недостатков, уменьшающих их доказательную ценность. В настоящей работе приведены данные о наиболее часто обсуждаемых рисках и их критическая оценка. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, эрозивный эзофагит, ингибиторы протонной помпы, декслансопразол.

S.V. MOROZOV1, PhD in medicine, Yu.A. KUCHERYAVY2, PhD in medicine, V.S. KROPOCHEV1.

1 Federal Research Center for Nutrition and Biotechnology, Moscow

2 Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of Russia TREATMENT OF PATIENTS WITH EROSIVE ESOPHAGITIS. A MODERN VIEW ON THE PROBLEM

Gastroesophageal reflux disease is one of the most common diseases of the gastroenterological profile. There are several forms of illness, including non-erosive forms, erosive esophagitis, Barrett esophagus. The article provides an overview of the drugs used to treat the erosive form of GERD and long-term supportive therapy from the perspective of evidence-based medicine. The main objectives of the treatment of erosive esophagitis are to heal esophagus mucosa lesions, achieve long-term remissions, and normalize the patients’ life quality. The proton pump inhibitors (PPIs) have steadily become the mainstay in treatment of erosive esophagitis. These drugs are used at all stages of treatment, both for the relief of symptoms and healing of oesophagus mucosa lesions, and as the long-term supportive therapy. Due to the need for long-term use of IPI, their safety are open to question. The recent publications reported an increased risk of chronic kidney disease, myocardial infarction, pneumonia, calcium, magnesium, iron, vitamin B12 deficiency. At the same time, the analysis of studies underlying the risks of long-term PPI use detected some significant disadvantages that reduce their evidence-based value. This paper provides data on the most frequently discussed risks and critical assessment of them.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, treatment, erosive esophagitis, proton pump inhibitors, dexlansoprazole.

ВВЕДЕНИЕ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) -состояние, характеризующееся развитием значимо беспокоящих пациента симптомов вследствие рефлюкса желудочного содержимого. Является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в большинстве стран мира [1]. Данные популяционных исследований свидетельствуют о наличии тенденции к росту частоты встречаемости проявлений этого заболевания во всем мире [2-6]. Наличие симптомов ГЭРБ, таких как изжога и отрыжка кислым, существенно ухудшает качество жизни больных и сопряжено с экономическими затратами, связанными с утратой трудоспособности, высокой стоимостью диагностики и лечения [2, 4, 7].

Спектр осложнений заболевания — пептические стриктуры пищевода, кровотечения из эрозий и язв, формирование аденокарциномы пищевода — обусловливают необходимость своевременной диагностики и качественного лечения ГЭРБ [4, 7].

Долгое время неэрозивная форма ГЭРБ рассматривалась как «начальное» проявление заболевания, а эрозивная или язвенная формы рефлюкс-эзофагита с его осложнениями — в качестве «развернутой» стадии заболевания. Результаты наблюдений, имеющихся в настоящее время, позволяют считать, что эрозивная форма (ЭЭ) и неэрозивная форма ГЭРБ (НЭРБ) не имеют тенденции к самостоятельной трансформации одна в другую и могут существовать независимо друг от друга [8-10]. Более того, ряд авторов предлагает выделять третью самостоятельную

форму заболевания — пищевод Барретта [11], возникающую не только на фоне ЭЭ, но и на фоне НЭРБ, а также в ряде случаев протекая без типичных симптомов ГЭРБ. Вероятно, такая особенность течения заболевания обусловлена совокупностью факторов: генетическими особенностями пациентов, их образом жизни, а также комплексным влиянием окружающей среды, которые в совокупности определяют баланс между защитными свойствами слизистой оболочки пищевода и активностью повреждающих факторов [12].

Целями терапии при любых проявлениях ГЭРБ являются: быстрое и эффективное устранение симптомов заболевания, обеспечение заживления повреждений слизистой оболочки, обеспечение длительной ремиссии заболевания, улучшение качества жизни пациентов, снижение риска осложнений [1].

Достижение этих целей возможно при использовании ряда подходов. Одним из них является модификация образа жизни и диеты. Современные диетологические рекомендации включают коррекцию рационов больных с ограничением использования жиров, в особенности животного происхождения, отказ от употребления алкоголя, уменьшение общей калорийности рациона, увеличение квоты пищевых волокон в рационе больных. Используется дробное питание небольшими по объему порциями, последний прием пищи рекомендуют проводить не менее чем за два часа до сна. Эффективность модификации образа жизни и диеты не была оценена в сравнительных исследованиях у больных эрозивным эзо-фагитом. Имеются лишь отдельные исследования по оценке эффективности диетологических подходов у больных неэрозивной формой ГЭРБ [13, 50].

Для фармакологической коррекции проявлений ГЭРБ используется несколько групп лекарственных средств.

Антациды и алгинаты

Данные, полученные в ходе исследования распространенности изжоги среди взрослых пациентов, посещающих участкового врача-терапевта (АРИАДНА), свидетельствует о том, что 80% респондентов, испытывающих данный симптом, принимают антацидные препараты или алгинаты [14]. Данные анализа фармацевтического рынка свидетельствуют об аналогичной тенденции и в США: продажи безрецептурных средств (включая антациды и алгинаты) превышают 1,2 млрд долл. в год [15]. Популярность этих средств, сохраняющаяся по настоящее время, легко объяснима. Действительно, как препараты из группы антаци-дов, так и алгинаты или их комбинации позволяют добиться быстрого купирования изжоги. Результаты исследований показывают, что начало их действия отмечается в пределах 3-7 минут [16-17]. Кроме того, в большинстве стран мира эти средства отпускаются без рецепта, что делает их наиболее доступным способом, помогающим пациентам облегчить симптомы ГЭРБ до визита к врачу для получения адекватной медицинской помощи [18]. Общим недостатком этих средств является небольшая длительность действия: от 20 до 60 минут для антацидов и до 4 часов для алгинатов, что предполагает необходи-

мость их повторного использования при выраженных и упорных симптомах [15, 17]. Небольшая по длительности эффективность обусловлена особенностями механизма действия: для антацидов — это нейтрализация некоторого количества уже имеющейся в желудке кислоты, в то время как для алгинатов дополнительно — создание флотирующей взвеси с нейтральным уровнем рН на поверхности желудочного содержимого, предположительно оказывающего протективное воздействие на слизистую оболочку пищевода в случае рефлюкса [19]. К сожалению, исследования in vivo с использованием сцинтиграфии и эндоскопических исследований не подтвердили возможность адгезии этой взвеси к слизистой оболочке пищевода и также продемонстрировали кратковременность (20-60 мин для антацидов и 1-3 часа для алгинатов) ее нахождения в желудке [27, 20-23]. Следует отметить, что эффективность этих средств наиболее выражена после приема пищи [24]. Исходя из этих фактов, вероятно, сферой их современного использования является симптоматическое использование для быстрого купирования изжоги или боли за грудиной, возникающих после приема пищи у тех пациентов, которые испытывают симптомы редко (менее 1 раза в неделю) [3]. Отсутствие системного действия и низкая вероятность побочных действий также обусловливают возможность симптоматического использования этих средств при возникновении изжоги у беременных [25, 26].

Прокинетики

К этой группе средств относятся цизаприд, метокло-прамид, домперидон, тегасерод, итоприд. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, приводящей к ускоренной эвакуации желудочного содержимого, повышении тонуса нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюк-сов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода [27]. Использование ряда из этих средств ограничено ввиду имеющихся побочных действий (цизаприд, тегасерод). Использование препаратов этой группы для лечения НЭРБ широко обсуждается [27, 28]. Действительно, увеличение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорение эвакуации из желудка могло бы существенно улучшить эффективность лечения ГЭРБ. Несмотря на то что имеющиеся данные свидетельствуют о возможности достижения этих эффектов, по крайней мере, при использовании некоторых препаратов этой группы [29], до настоящего времени масштабных исследований, подтверждающих эффективность препаратов этой группы, не получено. Небольшие по численности включенных пациентов работы оценивали эффективность прокинетиков в купировании симптомов заболевания при НЭРБ, однако в полной мере оценить результаты не представляется возможным, поскольку ввиду отсутствия верификации диагноза в эти работы могли быть включены пациенты с наличием функциональной диспепсии [30]. В метаанализе работ, посвященных эффективности прокинетиков в устранении симптомов ГЭРБ, как в виде монотерапии, так и в комбинации с антисекре-

торными средствами отношение шансов наличия положительного эффекта составило 1,7 (95%ДИ 1,37-2,12) по сравнению с плацебо. При этом увеличение вероятности купирования симптомов варьировало от 18% до 41% (NN1 3-6) [31], что позволило авторам сделать вывод об умеренной силе доказательной базы в отношении купирования симптомов ГЭРБ при помощи этих средств.

Антисекреторные средства

Антисекреторные средства — препараты выбора для фармакологической терапии ГЭРБ. Выделяют 2 класса кис-лотоснижающих препаратов: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Различием в действии этих двух групп препаратов является воздействие их на разные уровни выработки кислоты. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (БН2РГ) — цимети-дин, ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин -частично влияют на выработку соляной кислоты, угнетая лишь стимулирующие влияния гистамина, в то время как ингибиторы протонного насоса влияют на общий конечный этап ее секреции, что и обуславливает их большую эффективность. Скорость наступления эффекта после приема однократной дозы препаратов этой группы составляет 1-3 часа, продолжительность антисекреторного действия для БН2РГ относительно небольшая, в среднем по классу составляя 8-10 часов, кроме того, для всех представителей этой группы лекарственных средств характерно последовательное снижение эффективности при длительном приеме за счет синдрома «усталости рецепторов» [32, 33].

Все имеющиеся в настоящее время ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, дек-слансопразол) необратимо блокируют общий конечный этап выработки кислоты — Н+К+-АТФазу за счет образования ковалентной связи с ней. Скорость наступления эффекта при однократном приеме стандартной разовой дозы составляет в среднем около 2 часов, при этом продолжительность действия, варьируя между отдельными представителями данного класса лекарственных средств, а также в связи с генетическими особенностями пациентов может достигать 72 часов [34].

Возможности современной терапии неэрозивной формы ГЭРБ были рассмотрены нами в одной из предыдущих работ [13]. В настоящей публикации рассмотрены современные аспекты лечения рефлюкс-эзофагита (эрозивной формы ГЭРБ).

В соответствии с современными рекомендациями основой терапии данной формы заболевания является использование ИПП [35, 36]. При этом основными целями их назначения являются достижение заживления повреждения слизистой оболочки пищевода в возможно короткие сроки и удержание ремиссии заболевания на максимально длительный срок, при этом должна быть обеспечена безопасность пациентов в течение всего периода лечения.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ЭРОЗИВНОГО ЭЗОФАГИТА

Широкое внедрение в клиническую практику ИПП позволило не только достаточно эффективно влиять на

симптомы ГЭРБ, но и обеспечивать заживление эрозий пищевода. На основании наблюдений за больными ГЭРБ, получавшими омепразол, Н. Белл с соавт. выявили закономерность, что заживление эрозий пищевода к контрольному сроку 8 нед. происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе > 4 не менее 16-22 часов на протяжении суток [37]. Действительно, обеспечить надежную кислотосупрессию на столь длительный срок в настоящее время возможно лишь с использованием ИПП, даже несмотря на появление новых представителей БН2РГ, обладающих лучшим, по сравнению с предыдущими представителями этого класса, фармакокинетическим профилем.

К настоящему времени опубликовано большое число работ, в которых оценены эффекты различных ИПП на подавление желудочной секреции в прямых и непрямых исследованиях. Их результаты свидетельствуют о том, что доля времени суток с pH>4 при использовании ИПП в течение 5 дней колеблется от 43,7% (омепразол 20 мг 1 р/ сут) до 85,4% (эзомепразол 40 мг 2 р/сут), тем самым обеспечивая предпосылки для нормализации кислотности в пищеводе [38-44]. Действительно, при оценке эффекта различных ИПП на уровне закисления в нижней трети пищевода оказывается, что к 5-7-му дню лечения удается снизить долю времени с рН менее 4 с исходных 20% до 1-3% [45-46]. Очевидно, что этим обусловлена эффективность ИПП в отношении заживления ЭЭ в контрольные сроки. Анализ данных исследований эффективности различных ИПП в заживлении ЭЭ к контрольному сроку 4 нед. в среднем составляет 72% (от 47,5% при использовании лансопразола 30 мг 1 р/сут до 81,7% при использовании эзомепразола в дозе 40 мг 1 р/сут), а к контрольному сроку 8 недель — 91% (от 77,5% при использовании лансопразола 30 мг 1 р/сут до 95,5% при использовании панто-празола 40 мг 1 р/сут) [47]. Различия, получаемые в различных исследованиях, могут быть обусловлены вариабельным соотношением «тяжелых» стадий эзофагита (с вовлечением большей части окружности пищевода в воспалительный процесс), а также генетическими особенностями пациентов, вошедших в исследование (что может оказывать влияние на скорость метаболизма ИПП и, соответственно, эффективность терапии). Тем не менее результаты двух метаанализов свидетельствуют о том, что эзомепразол 40 мг 1 р/сут превосходит все остальные представители ИПН (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабе-празол, декслансопразол) в эффективности заживления эрозий в пищеводе к контрольному сроку 8 нед. [47, 48]. Эффективность эзомепразола 40 мг в отношении обеспечения заживления эрозий пищевода к контрольному сроку 4 нед. также оказалась выше по сравнению с другими ИПП, однако данные нескольких исследований свидетельствуют о недостоверных различиях в его эффективности в этой контрольной точке по сравнению с эффектом декслансопразола 60 мг/сут [49]. Упомянутые ограничения связаны с небольшим количеством накопленных данных о сравнительной клинической эффективности декслансо-празола, поскольку данный препарат был одобрен к использованию FDA лишь в 2009 г. В то же время улучшен-

ный фармакокинетический профиль этого лекарственного средства за счет двойного высвобождения препарата в кишечнике обеспечивает наиболее полное угнетение желудочной секреции с максимальными значениями рН в желудке по сравнению с другими ИПП, что позволяет предполагать у него значительный потенциал [50]. Кроме того, декслансопразол не требует обязательного приема за 30 минут до еды, что увеличивает удобство и, как следствие, возможную приверженность к лечению, поэтому у ряда пациентов декслансопразол может стать средством выбора в лечении ЭЭ.

ПОДДЕРЖАНИЕ РЕМИССИИ ЭРОЗИВНОГО ЭЗОФАГИТА

Заживление повреждений слизистой пищевода у больных эрозивным эзофагитом является лишь первоочередной задачей. Естественное течение заболевания характеризуется возвратом исходной эндоскопической картины при отсутствии поддерживающей терапии в 80% случаев через 6-12 месяцев [51, 52]. Соответственно, больные эрозивной формой ГЭРБ требуют длительной, зачастую пожизненной антисекреторной терапии [47, 52]. Выбор режима поддерживающего лечения зачастую представляет непростую задачу, поскольку выбор представлен использованием стандартной дозы использовавшегося для заживления повреждений слизистой оболочки пищевода лекарственного средства, половины стандартной дозы его же или другого препарата для поддержания ремиссии. Эффективность различных ИПП в поддержании ремиссии ЭЭ была оценена в ряде работ. Так, в исследовании D.A. Johnson и соавт. было показано, что при использовании эзомепразола 40 мг в сутки ремиссия ЭЭ через 6 месяцев наблюдения обеспечивается у 93,6%

Рисунок. Сравнительная эффективность различных пред-

ставителей ИПН в удержании ремиссии эрозивного эзофагита по данным сравнительных исследований [54-56]

Результаты исследований по оценке ИПН в удержании ремиссии эрозивного эзофагита

Lauritsen et al , 2003 N=1224 p<0,0001

90

Labenz et al , 2003 N=2776 p<0,0001

Devault et al , 2006 N=1026 p<0,0007

85

75

ï 70

87

84,5

83

74

74,9

75,9

эзо20 лан15

эзо20 панто20

эзо20 лан15

больных, при использовании этого же препарата в дозе 20 мг — у 93,2%, в то время как при использовании дозы 10 мг — лишь у 57,1% больных [53]. В ходе сравнительных исследований эзомепразола 20 мг/сут в сравнении с другими ИПП выявлена большая его эффективность в удержании ремиссии в контрольные сроки 6 месяцев (рис.).

В одном из исследований была показана возможность поддержания ремиссии ЭЭ в течение 42 нед. у более чем 90% больных при использовании рабепразола 10 мг/сут или омепразола 10 мг/сут [57]. Однако данные этого исследования невозможно экстраполировать на европейскую популяцию, поскольку исследование было выполнено с участием корейских пациентов, среди которых распространенность генотипа, обусловливающего медленный метаболизм ИПН и, соответственно, большую эффективность ИПН, выше [58].

Одним из возможных вариантов поддерживающего лечения у больных эрозивной формой ГЭРБ является терапия «по требованию», когда пациент принимает препарат лишь тогда, когда у него возникают симптомы, обусловленные рефлюксом (чаще всего изжога и отрыжка кислым). Однако эффективность такого лечения оказалась гораздо ниже в поддержании эрозивного эзофагита по сравнению с длительным постоянным приемом ИПП в поддерживающих дозах.

При оценке количества пациентов, у которых наблюдалась ремиссия заболевания через 6 месяцев, отсутствие эрозий пищевода в группе, получавшей эзомепра-зол 20 мг в режиме «по требованию» (n = 234), составило 58%, в то время как у тех пациентов, которые принимали препарат постоянно (n = 243), не было признаков эрозивного эзофагита значительно чаще — у 81% [59].

ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИПП

Длительное использование ИПП является необходимостью при ряде заболеваний, в том числе и при эрозивной ГЭРБ. Соответственно, аспекты, связанные с безопасностью применения этой группы средств, становятся весьма актуальными. В последние годы появились многочисленные высказывания и гипотезы, предполагающие разнообразные и даже якобы серьезные риски нежелательных явлений при длительном применении ИПП. В частности, обсуждались такие потенциальные осложнения длительной терапии ИПН, как гипергастринемия, карциноид, атрофический гастрит, кишечная метаплазия и рак желудка; ахлоргидрия и снижение бактерицидно-сти желудочного сока, приводящие, в свою очередь, к повышению риска бактериальных кишечных инфекций, возникновению аспирационной пневмонии, мальабсорб-ции жиров, минералов и витаминов. В таблице 1 приведены наиболее часто обсуждаемые возможные риски при длительном использовании ИПП [60].

Действительно, данные двух исследований, опубликованные в 2016 г., свидетельствуют о том, что использование ИПП может провоцировать развитие хронической болезни почек (ХБП), причем вне связи с острым интер-

80

стициальным нефритом [61, 62]. В первом из них были исследованы две когорты пациентов: в одну вошли 10 482 пациента, которые находились под наблюдением; вторую составили данные о 249 751 больном, полученные в ходе ретроспективного анализа. Анализ возможных факторов риска развития ХБП выявил, что одним из них является использование ИПН, причем риск в первой когорте составил 50%, а во второй — 17%.

В другом исследовании анализировалась частота выявления ХБП у больных, получавших длительно ИПП (173 321 человек) или Н2БРГ (20 270 человек) за период наблюдения 5 лет. Авторы включали пациентов с нормальным уровнем клубочковой фильтрации исходно и диагностировали наличие ХБП в том случае, если уровень клубоч-ковой фильтрации снижался до уровня менее чем 60 мл/ мин/1,73 м2. Авторы выявили абсолютный годовой избыточный риск развития ХБП у лиц, принимающих ИПН 1,8%.

Детальный анализ результатов обоих этих исследований свидетельствует о том, что, скорее всего, они были обусловлены ошибкой планирования исследования, поскольку не учитывалась исходная тяжесть сопутствующей патологии у лиц, включенных в исследование (например, сахарного диабета).типа для разрушения БА. В исследованиях на мышах был показано, что ИПП могут блокировать работу этих ферментов, что может приводить к накоплению БА в головном мозге животных [63]. Опубликованные недавно результаты исследования, в ходе которого были обследо-

ваны 3 327 пациентов старше 75 лет, свидетельствовали, что частота встречаемости деменции (как на фоне болезни Альцгеймера, так и без нее) выше на 38% среди тех из них, кто принимал ингибиторы протонного насоса [64]. В дальнейшем был проведен ретроспективный анализ данных страховых компаний в отношении лиц старше 75 лет (включивший данные более половины лиц этой возрастной группы в Германии), в ходе которого было выявлено, что риск развития деменции выше на 44% среди тех, кто постоянно употреблял ИПП, по сравнению с теми, кто не использовал препараты этой группы [65]. Среди тех, кто использовал ИПП периодически, риск развития деменции был выше на 16% по сравнению с теми, кто ИПП не использовал. Казалось бы, эти результаты могут четко свидетельствовать о возможном риске использования ИПП? Однако следует обратить внимание на то, что пациенты, начинающие лечение ИПП, в особенности в пожилом возрасте, имеют большой спектр сопутствующей патологии. В цитируемых исследованиях у пациентов, которым были назначены антисекреторные средства, частота выявления депрессивных расстройств, нарушений мозгового кровообращения в анамнезе была поразительно высока. И кроме того, эти больные чаще получали одновременно несколько лекарственных препаратов. Все это могло в значительной мере отразиться на результатах исследования и не позволяет в полной мере соотнести риски развития деменции с приемом ИПП [60].

Переломы костей

Возможность развития переломов костей при приеме ИПП широко дискутируется практически со времени регистрации первого препарата этой группы. Потенциально такая связь может существовать за счет сниже-

Таблица. Возможные риски длительного использования ИПП [цит. по 60]

Возможное побочное действие Относительный риск Источник оценки риска Источник оценки частоты НЯ Абсолютный оценочный риск

Хроническая болезнь почек Рост на 10-20% Lazarus et al Lazarus et al 0,1-0,3% на пациента в год

Деменция Увеличение на 4-80% Haenisch et al Haenisch et al 0,07-1,5% на пациента в год

Переломы трубчатых костей Рост от 30% до х 4 раза Yang et al Yang et al 0,1-0,5% на пациента в год

Инфаркт миокарда Нет взаимосвязи по данным РКИ

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке Увеличение риска в 2-8 раз Lo et al Нет данных Невозможно оценить

Инфекции Campilobacter и Salmonella Увеличение риска в 2-6 раз Bavishi et al Crim et al 0,2-0,3% на пациента в год

Спонтанный бактериальный перитонит Увеличение риска от 50% до х3 раз Xu et al Fernandez et al От 3 до 16% на пациента в год

Инфекция С. dificile От отсутствия риска -до 3-кратного увеличения риска Furuya et al Lessa et al 0-0,09% на пациента в год

Пневмония Нет взаимосвязи по данным РКИ

Дефицит микронутриентов Увеличение риска на 60-70% Lam et al Bailey et al 0,3-0,4% на пациента в год

Опухоли желудочно-кишечного тракта Нет ассоциации по данным РКИ

ния кислотопродукции в желудке и связанной с ней мальабсорбцией кальция, за счет гастрин-индуцирован-ной гиперпаратиреоидной гиперплазии, а также за счет угнетения вакуолярной АТФазы остеокластов. Данные риски были отмечены во многих [66], но не во всех [67] исследованиях. Минерализация костной ткани может зависеть от множества причин, которые не всегда могут быть учтены в ходе одной работы. В последнее время стали доступны новые методы исследования костной ткани, такие как, например, объемная компьютерная абсорбциоденситометрия. В одном из исследований было показано, что использование ИПП может обусловить уменьшение минерализации трабекулярной части шейки бедра [68], однако другие работы в принципе отрицают возможное влияние длительного приема ИПП на минерализацию костей [67, 69]. В соответствии с имеющейся в настоящее время доказательной базой контролировать минеральную плотность костной ткани у больных, получающих ИПП, необходимости нет [60].

Риски инфаркта миокарда

Около десяти лет назад активно обсуждалась возможность ИПП увеличивать риски инфаркта миокарда (ИМ) за счет конкуренции за пути метаболизма с антиангинальны-ми средствами. Например, клопидогрел требует для активации участия ферментов цитохрома Р450 CYP2C19. Эта же изоформа цитохрома активно участвует в метаболизме ИПП. Предполагалось, что при назначении ИПП, анти-агрегантный эффект клопидогрела снижается. В специально проведенном исследовании COGENT с участием 3 761 больного, получавших комбинацию клопидогрела с омепразолом или клопидогрел-плацебо, было показано, что частота инфарктов миокарда в группе, принимавшей оба препарата, была меньше, чем в группе плацебо (4,9% против 5,7%) [70]. В дальнейшем была выдвинута другая теория, что ИПП могут угнетать NO-синтазу сосудов, тем самым обусловливая большую вероятность спазма [71]. Однако частота развития ИМ у пациентов, принимающих ИПП, оказалась почему-то выше в подгруппе с исходно низкими рисками ИМ (повышение риска на 9-16%) [72]. В то время как логичнее было бы предположить более высокие риски ИМ у лиц с исходно более высокими шансами его развития. Очевидно, что требуется дополнительное изучение этого вопроса в дальнейших исследованиях, поскольку многие из значимых аспектов в упоминавшихся исследованиях учтены не были.

Пневмонии

Увеличение риска развития внебольничных пневмоний (ВБП) было теоретически обосновано уменьшением барьерной функции желудка за счет угнетения кислотопродукции при применении ИПП и возможности контаминации сапрофитной микрофлорой верхних дыхательных путей [74, 75]. Интересно, что риски развития ВБП были выше у тех пациентов, которые начали принимать ИПП недавно, чем у тех, которые использовали эти средства длительно. Вероятно, это можно объяснить тем, что ИПП были назначены именно тем больным, у которых в

недавнем прошлом были диагностированы острые ситуации (например, в ходе текущей госпитализации) или же эти средства были выписаны по поводу ранних симптомов воспаления легких. В исследовании OBERON были рандомизированы 2 426 пациентов, получавшие ИПП или плацебо в течение 26 нед. для предотвращения язво-образования. Анализ данных этого исследование свидетельствует, что риски ВБП оказались статистически сопоставимыми в основной (0,9%) и контрольной (1,9%) группах [75]. При ретроспективном анализе данных 24 исследований, в которых пациенты получали ИПП или плацебо, также не было выявлено существенных различий по рискам развития ВБП в обеих группах [76].

Риск дефицита микронутриенов

Кислота желудочного сока играет существенную роль в регуляции обмена железа, кальция, магния, витамина В12. В ряде исследований было показано, что использование ИПП может обусловить дефицитные состояния по этим микронутриентам. Так, массивное подавление кислотопродукции может нарушить всасывания кальция. В то же время это не относится к водорастворимым солям кальция, содержащимся, например, в молоке и сыре [77, 78]. Кроме того, как выяснилось, использование слегка закисленной пищи полностью предотвращает эту проблему [79].

Использование ИПП более 6 лет не было ассоциировано с уменьшением общих запасов железа в организме пациентов и не приводило к развитию железодефицит-ной анемии [80]. Эти данные свидетельствуют об отсутствии необходимости профилактически восполнять запасы железа дополнительным назначением препаратом железа или биодобавок при длительном приеме ИПП.

Было зарегистрировано несколько случаев развития гипомагниемии у больных, принимавших ИПП [81]. Редкая частота таких случаев на фоне широкого распространения ИПП позволяет рассматривать данный феномен как случаи идиосинкразии.

Возможность развития дефицита витамина В12 у больных, длительно принимающих ИПП, теоретически обоснована необходимостью участия кислоты желудочного сока для его усвоения. В ряде исследований была продемонстрирована возможность увеличения рисков развития В12-дефицитных состояний в 2-4 раза при приеме ИПП в сравнении с теми, кто не получал эти средства [82]. Однако в настоящее время нет доказательной базы, обусловливающей необходимость восполнения дефицита витамина В12 у пациентов, получающих ИПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эрозивная форма ГЭРБ является одной из наиболее изученных и в то же время зачастую недооцениваемой в широкой клинической практике. Риски рецидивов после отмены терапии создают впечатление «неизлечимости» болезни по мнению пациента и вследствие этого более низкую приверженность к назначаемым в последующем препаратам. Как и многие другие хронические заболева-

ния, эрозивная форма ГЭРБ требует длительной и постоянной терапии с использованием ИПП. Для поддержания ремиссии заболевания могут быть использованы более низкие дозы ИПП, чем для ее достижения в соответствии с инструкциями к используемому препарату (например, декслансопразол 60 мг назначается для индукции клини-ко-эндоскопической ремиссии, а доза 30 мг используется для длительной ежедневной поддерживающей терапии).

В случае любого назначения ИПП следует оценивать баланс возможной пользы и потенциальных рисков. В случае эрозивного эзофагита риски, связанные с отказом от наиболее эффективных средств для достижения ремиссии заболевания и ее поддержания, очевидны -они заключаются как в возможности образования более глубоких повреждений слизистой оболочки пищевода (язв), так и в развитии таких осложнений, как малигниза-ция и стриктуры. Существенное снижение качества жизни у пациента, продолжающего испытывать симптомы заболевания, также обосновывает необходимость выбора наиболее эффективных лекарственных средств, способных быстро и эффективно эти симптомы купировать. Следует учитывать возможные риски длительного исполь-

зования ИПП, в особенности у пациентов, получающих несколько препаратов одновременно. Тем не менее в соответствии с текущими рекомендациями нет необходимости специальным образом контролировать минеральную плотность костной ткани, концентрации креатинина, магния или витамина В12 сыворотки крови при длительном использовании ИПП. Потребление пищевых веществ выше норм физиологической потребностей также не считается обоснованным [60].

И наконец, выбор препарата ИПП для обеспечения адекватного лечения больного эрозивной формой ГЭРБ, в соответствии с современными стандартами, остается за врачом, который должен учитывать целый ряд аспектов. При этом, по нашему мнению, предпочтение должно отдаваться использованию современных препаратов (оптимально — стереоизомерам ИПП), обеспечивающих максимальный эффект в короткие сроки, обладающие хорошим профилем безопасности и удобные для использования пациентом.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Vakil N,van Zanten SV, Kahrilas P et al The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(8): 1900-1943.

2. Shaheen N J, Hansen R A, Morgan D Ret al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(9): 2128-2138.

3. Dent J, El-Serag H B, Wallander M A, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 2005, 54(5): 710-717.

4. Blot WJ. Esophageal cancer trends and risk factors. Seminars in Oncology, 1994: 21(4): 403-410.

5. Wahlqvist P, Reilly MC, Barkun A. Systematic review: the impact of gastro-oesophageal reflux disease on work productivity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2006, 24(2): 259-272.

6. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2007, 5(1): 17-26.

7. Engel L S, Chow WH, Vaughan TL et al. Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. Journal of the National Cancer Institute, 2003, 95(18): 1404-1413.

8. Sontag SJ, Sonnenberg A, Schnell TG et al. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease. Journal of Clinical Gastroenterology, 2006, 40(5): 398-404.

9. Agrawal A, Castell D. GERD is chronic but not progressive. Journal of Clinical Gastroenterology. 2006, 40(5): 374-375.

10. Bardhan KD, Royston C, Nayyar AK. Reflux rising! An essay on witnessing a disease in evolution. Dig Liver Dis, 2006, 38: 163-168.

11. ass R, Ofman J. Gastroesophageal reflux disease-should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol, 2002, 97: 1901-1909.

12. Nwokediuko SC. Current trends in the management of gastroesophageal reflux disease: a review. ISRN Gastroenterol, 2012, 2012: 391631. doi: 10.5402/2012/391631.

13. Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь: формы заболевания и особенности их лечения. Лечебное дело (журнал), 2015, 4: 21-30. Morozov SV, Kucheryavy YuA. Gastroesophageal reflux disease: the forms of the disease and the features of its treatment. Lechebnoe Delo (Journal), 2015, 4: 21-30.

14. Исаков В.А., Морозов С.В., Ставраки Е.С., Комаров Р.С. Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения (АРИАДНА). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2008, 1: 20-30./ Isakov VA, Morozov SV, Stavraky ES, Komarov RS. Heartburn prevalence analysis: National Epidemiological Study of Urban Adult Population (ARIADNA). Eksperimentalnaya i Klinicheskaya Gastroenterologiya, 2008, 1: 20-30.

15. Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA, Jacoby HI. Review article: alginate-raft formations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 669-690.

16. Ritschel WA. Antacids and Other Drugs in GI Diseases. Hamilton, IL, USA: Drug Intelligence Publications, Inc., 1984.

17. Washington N. Antacids and Anti-Reflux Agents. Boca Raton, FL, USA: CRC Press Inc., 1991: 127.

18. ones R, Lydeard S. Prevalence of symptoms of dyspepsia in the community. Lancet, 1989, 1: 47-51.

19. Vatier J, Celice-Pingaud C, Farinotti R. A computerized artificial stomach model to assess sodium alginate-induced pH gradient. Int J Pharmaceut, 1998, 163: 225-9.

20. night LC, Maurer AH, Ammar IA et al. Use of 111In-labeled alginate to study the pH dependence of alginic acid anti-esophageal refux barrier. Int J Rad Appl Instrum (B), 1988, 15: 563-71.

21. May HA, Wilson CG, Hardy JG. Monitoring radiolabeled antacid preparations in the stomach. Inter J Pharmaceutics, 1984, 19: 169-76.

22. Malmud LS, Charles ND, Littlefield J, et al. The mode of action of alginic acid compound in the reduction of gastroesophageal reflux. J Nuc Med, 1979, 20: 1023-8.

23. Goodall JS, Orwin JM, Imrie MJ. A combined pH and X-ray study of liquid alginate/antacid formulation using a novel X-ray contrast medium. Acta Therapeutica, 1977, 3: 141-53.

24. Washington N, Parker MA, Steele RJC, et al. Time to onset of action of sodium alginate, ranitidine, omeprazole and water based on oesophageal pH. Gastroenterology, 1999, 116: A350(Abstract).

25. Uzan M, Uzan S, Surean C, Richard-Berthe C. Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension. Rev Fr Gynecol Obst, 1988, 83: 569-72.

26. Lang GD, Dougall A. Comparative study of Algicon suspension and magnesium trisilicate mixture in the treatment of reflux dyspepsia of pregnancy. Br J Clin Pract, 1990, 66: 48-51.

27. Modlin IM, Hunt RH, Malfertheiner P et al. Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease — The Vevey NERD Consensus Group. Digestion, 2009, 80: 74-88.

28. Langen ML, van Zanten SV. Does the evidence show that prokinetic agents are effective in healing esophagitis and improving symptoms of GERD? Open Medicine, 2007, 1(3): 181-3.

29. Kim YS, Kim TH, Choi CS et al. Effect of ito-pride, a new prokinetic, in patients with mild GERD: A pilot study. World J Gastroenterol, 2005, 11(27): 4210-4214.

30. Ndraha S. Combination of PPI with a prokinetic drug in GERD. Acta Med Indones-Indones J Intern Med, 2011, 43 (4): 233-236.

31. Manzotti ME, Catalano HN, Serrano FA et al. Prokinetic drug utility in the treatment of gas-troesophageal reflux esophagitis: a systematic review of randomized controlled trials. Open Med, 2007, 1(3): 171-80.

32. Jones DB, Howden CW, Burget DW, et al. Acid suppression in duodenal ulcer: a meta-analysis to define optimal dosing with antisecretory drugs. Gut, 1987, 28: 1120-1127.

33. Khan M, Santana J, Donnellan C, et al. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 2: CD003244.

34. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ «Академкнига», 2001. 304 с./ Isakov VA. Proton pump inhibitors: properties and application in gastroenterology. M.: IKC Akademkniga, 2001. 304 p.

35. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 2008, 135: 1383-1391.

36. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesopha-geal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 308-328.

37. Bell NJ, Hunt RH. Role of gastric acid suppression in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Gut, 1992 Jan, 33(1): 118-24.

38. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs omeprazole In patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 861-7.

39. Rohss K, Hasselgren G, Hedenstrom H. Effect of esomeprazole 40 mg vs omeprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci, 2002, 47: 954-8

40. Wilder-Smith CH, Rohss K, Nilsson-Pieschl C, et al. Esomeprazole 40 mg provides improved intragastric acid control as compared with lan-soprazole 30 mg and rabeprazole 20 mg in healthy volunteers. Digestion, 2003, 68: 184-8.

41. Miner PJr, Katz PO, Chen Y, et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, ome-prazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol, 2003, 98: 2616-20.

42. Rohss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur J Clin Pharmacol, 2004, 60: 531-9.

43. Miehlke S, Madisch A, Kirsch C, et al. Intragastric acidity during treatment with esomeprazole 40 mg twice daily or pantopra-zole 40 mg twice daily — a randomized, two-way crossover study. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21: 963-7

44. Johnson DA, Stacy T, Ryan M, et al. A comparison of esomeprazole and lansoprazole for control of intragastric pH in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 129-34

45. Simon B, Muller P, Pascu O, et al. Intra-oesopha-geal pH profiles and pharmacokinetics of panto-prazole and esomeprazole: a crossover study in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2003, 15: 791-9.

46. Морозов С.В., Исаков В.А., Цодикова О.М. Влияние эзомепразола и рабепразола на закисление пищевода у больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью, интенсивно метаболизирующих ингибиторы протонного насоса. Терапевтический архив, 2005, 2: 21-25./ Morozov SV, Isakov VA, Tsodikova OM. Effect of esomeprazole and rabeprazole on esophageal acid exposure in patients with gas-troesophageal reflux disease, intensively metabolizing proton pump inhibitors. TerapevticheskiyArkhiv, 2005, 2: 21-25.

47. Kalaitzakis E, Bjornsson E. A review of esome-prazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Therapeutics and Clinical Risk Management, 2007, 3(4): 653-663.

48. Vakil N, Fennerty MB. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump inhibitors in the management of gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18(6): 559-68.

49. Li MJ, Li 0, Sun M, Liu LQ. Comparative effectiveness and acceptability of the FDA-licensed proton pump inhibitors for erosive esophagitis: A PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine (Baltimore), 2017, 96(39): e8120. doi: 10.1097/MD.0000000000008120. PubMed PMID:28953640.

50. Kukulka M, Eisenberg C, Nudurupati S. Comparator pH study to evaluate the singledose pharmacodynamics of dual delayed-release dexlansoprazole 60mg and delayed-release esomeprazole 40 mg. Clin Exp Gastroenterol, 2011, 4: 213-20.

51. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2005, 100: 190-200

52. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet, 2006, 367: 2086-100.

53. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophage-al reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 27-34.

54. Lauritsen K, Deviere J, Bigard MA, et al. Esomeprazole 20 mg and lansoprazole 15 mg in maintaining healed reflux oesophagitis: Metropole study results. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17: 333-41.

55. Labenz J, Armstrong D, Lauritsen K, et al. Esomeprazole 20 mg vs pantoprazole 20 mg for maintenance therapy of healed erosive oesophagitis: results from the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 803-11.

56. Devault KR, Johanson JF, Johnson DA, et al. Maintenance of healed erosive esophagitis: a randomized six-month comparison of esome-prazole twenty milligrams with lansoprazole fifteen milligrams. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006, 4: 852-9.

57. Park JH, H Park, Lee DH et al. A randomized, double blinded, clinical trial to assess the efficacy and cost effectiveness of omeprazole compared to rabeprazole in the maintenance therapy of patients with gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil, 2013, 19(2): 219-226.

58. Bertilsson L. Geographical/interracial differences in polymorphic drug oxidation: current state of knowledge of cytochromes P450 (CYP) 2D6 and 2C19. Clin Pharmacokinet, 1995, 29: 192209.

59. Sjöstedt S, Befrits R, Sylvan A, et al Daily treatment with esomeprazole is superior to that taken on-demand for maintenance of healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 22(3): 183-91.

60. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 2017, 152(4): 706715.

61. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med, 2016, 176: 238-246.

62. Xie Y, Bowe B, Li T, et al. Proton pump inhibitors and risk of incident CKD and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol, 2016, 27: 3153-316.

63. Badiola N, Alcalde V, Pujol A, et al. The protonpump inhibitor lansoprazole enhances amyloid beta production. PLoS One, 2013, 8: e58837.

64. Haenisch B, von Holt K, Wiese B, et al. Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2015, 265: 419-428.

65. Gomm W, von Holt K, Thome F, et al. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia: A Pharmacoepidemiological

Claims Data Analysis. JAMA Neurol, 2016, 73: 410-416.

66. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA, 2006, 296: 2947-2953.

67. Targownik LE, Leslie WD, Davison KS, et al. The relationship between proton pump inhibitor use and longitudinal change in bone mineral density: a population-based study from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1361-1369.

68. Maggio M, Lauretani F, Ceda GP, et al. Use of proton pump inhibitors is associated with lower trabecular bone density in older individuals. Bone, 2013, 57: 437-442.

69. Targownik L, Luo Y, Goertzen A, et al. Comparing Bone Structure and Bone Metabolism Between Long-Term Proton Pump Inhibitor Users and Non-Users. Gastroenterology, 2015, 148: S-153.

70. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med, 2010, 363: 1909-1917.

71. Ghebremariam YT, LePendu P, Lee JC, et al. Unexpected effect of proton pump inhibitors: elevation of the cardiovascular risk factor asymmetric dimethylarginine. Circulation, 2013, 128: 845-853.

72. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. PLoS One, 2015, 10: e0124653.

73. Rosen R, Hu L, Amirault J, et al. 16S community profiling identifies proton pump inhibitor related differences in gastric, lung, and oro-pharyngeal microflora. J Pediatr, 2015, 166: 917-923.

74. Lambert AA, Lam JO, Paik JJ, et al. Risk of community acquired pneumonia with outpatient proton-pump inhibitor therapy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2015, 10: e0128004.

75. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomized, controlled trial (OBERON). Heart, 2011, 97: 797-802.

76. Estborn L, Joelson S. Frequency and time to onset of community-acquired respiratory tract infections in patients receiving esomeprazole: a retrospective analysis of patient-level data in placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 42: 607-613.

77. O’Connell MB, Madden DM, Murray AM, et al. Effects of proton pump inhibitors on calcium carbonate absorption in women: a randomized crossover trial. American Journal of Medicine, 2005, 118: 778-781.

78. Ivanovich P, Fellows H, Rich C. The absorption of calcium carbonate. Ann Intern Med, 1967, 66: 917-923.

79. Serfaty-Lacrosniere C, Wood RJ, Voytko D, et al. Hypochlorhydria from short-term omeprazole treatment does not inhibit intestinal absorption of calcium, phosphorus, magnesium or zinc from food in humans. Journal of the American College of Nutrition, 1995, 14: 364-368.

80. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, et al. Iron absorption in patients with Zollinger-Ellison syndrome treated with long-term gastric acid antisecretory therapy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 1998, 12: 83-98.

81. Epstein M, McGrath S, Law F. Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathy-roidism. N Engl J Med, 2006, 355: 1834-1836.

82. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, et al. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA, 2013, 310: 2435-2442.

ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации » Медвестник

— Александр Сергеевич, какова распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мире и нашей стране?

— Точная статистика распространенности ГЭРБ неизвестна — ввиду того, что клинические проявления заболевания разнообразны, а данные, как правило, основаны на учете только одного его симптома — изжоги. Во-первых, есть ряд других клинических проявлений, которые не учитываются, а во-вторых, очень часто люди вообще не рассматривают изжогу как проявление заболевания, не обращаются к врачу и самостоятельно принимают препараты, снимающие симптомы.

Количество лекарств, которое продается по всему миру для лечения ГЭРБ, очень большое, хотя верифицированный диагноз установлен не у всех.

Даже с учетом этих обстоятельств, согласно статистике, во всем мире распространенность заболевания составляет от 8 до 33%, в зависимости от страны. ГЭРБ считают болезнью современной цивилизации или, как ее иногда называют, болезнью «западного образа жизни», которая включает в себя неправильное питание, фастфуд, а также избыточный вес. В восточных странах ее распространенность меньше, но и там в связи с изменением образа жизни в последнее время уровень заболеваемости растет, причем достаточно быстро. Двадцать восемь исследований, изучающих эпидемиологию ГЭРБ, показали, что распространенность этого заболевания составляет 18,1-27,8% в Северной Америке, 8,8-25,9% в Европе, 2,5-7,8% в Восточной Азии, 8,7-33,1% на Ближнем Востоке, 11,6% в Австралии, 23,0% в Южной Америке, 11,9% в Турции.

В России, согласно нескольким исследованиям, от ГЭРБ страдают от 18 до 46% взрослого населения. Заболеваемость неуклонно растет, и в период с 1995 года отмечается примерно 50%-ное увеличение числа больных в США, Европе и в Восточной Азии. Почему это происходит — однозначно сказать сложно, так как на это влияет множество факторов. Однако если сопоставить динамику роста числа людей с избыточной массой тела и ожирением с динамикой роста числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, мы увидим очень тесную корреляцию. Следовательно, мы можем предположить, что причиной роста уровня заболеваемости ГЭРБ является увеличение числа людей с избыточной массой тела и ожирением, хотя, повторюсь, данная динамика обусловлена не только этим.

Очень часто и врачей, и пациентов интересует такая проблема, как пищевод Баррета — осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пациентов тревожит этот диагноз, поскольку пищевод Баррета в ряде случаев является предраковым заболеванием. Несмотря на то что число больных пищеводом Баррета увеличивается, глобально — это не распространенная болезнь. Нельзя говорить о том, что пациенты с ГЭРБ обязательно будут иметь в качестве осложнения пищевод Баррета. Примерно у 8% пациентов с ГЭРБ выявляется пищевод Баррета, но при низкой степени дисплазии карцинома пищевода может сформироваться менее чем у 0,5%, а в отсутствие дисплазии — у 0,1%. При высокой степени дисплазии риск повышается. Чтобы говорить о статистике пищевода Баррета, нужно прежде всего использовать точное определение этого состояния. И, безусловно, устанавливать правильный диагноз, чтобы, с одной стороны, не пропустить грозные осложнения, а с другой— не вызывать неоправданную тревогу у пациента. Правильный диагноз — это основа правильного лечения пациента и профилактики развития аденокарциномы пищевода.

— В чем клинические отличия «типичных» и «нетипичных» проявлений ГЭРБ?

— У любого врача и пациента наличие изжоги ассоциируется с гастроэзофагеальным рефлюксом, с неприятным жгучим чувством, которое существенно снижает качество жизни больного. Изжога может возникать ночью, нарушать сон и привести к снижению работоспособности. ГЭРБ может ухудшить качество жизни в большей степени, чем, например, такое серьезное заболевание, как гипертоническая болезнь. Гипертоническая болезнь — социально значимое заболевание, причина инвалидизации, смертности. ГЭРБ, к счастью, не приводит к последствиям подобного рода, но при этом качество жизни пациентов с ГЭРБ снижается колоссально.

Следующий по порядку симптом, который понятен врачам и пациентам, это отрыжка либо воздухом, либо кислым содержимым. При развитии выраженного воспаления в пищеводе у пациентов появляются боли при проглатывании — одинофагия, которая является надежным признаком развития эрозивного эзофагита. Эти симптомы типичны для ГЭРБ.

Есть также нетипичный пищеводный симптом — боль в грудной клетке, причем ее локализация такая же, как при болях в сердце, но с патологией сердца она не связана, и это часто приводит к диагностическим сложностям. Поэтому необходимо помнить, что боли в грудной клетке могут также быть признаком патологии пищевода, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Встречаются внепищеводные проявления, которые развиваются в результате гастроэзофагеального рефлюкса, но патологический процесс при этом локализуется не только в пищеводе, но и, например, в бронхолегочной системе. У пациентов с ГЭРБ может, в частности, появляться кашель, связанный с возможным забросом содержимого желудка в ротовую полость и его аспирацией. Может даже наблюдаться затруднение дыхания либо за счет аспирации, либо из-за рефлекса, который возникает на слизистой оболочке пищевода и передается на бронхи, что может привести к бронхообструкции.

Очень часто у пациентов с ГЭРБ присутствуют оториноларингологические проявления. Ларингиты, фарингиты могут стать симптомами этого заболевания, некоторые авторы упоминают даже возможность развития синусита, но в меньшей степени. Боль в горле, першение, осиплость довольно часто встречаются при ГЭРБ. Причина кроется в повреждающем воздействии рефлюктата на слизистую оболочку. Эти симптомы требуют очень тщательного анализа и расшифровки. Конечно, не каждый ларингит и фарингит — это результат гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но если эти проявления возникают на фоне изжоги, то связь весьма вероятна. Если симптомы появляются без изжоги, то требуется дополнительное обследование, в частности 24-часовая импеданс-рН-метрия пищевода. Необходимо обращать внимание на внепищеводные проявления, но при этом не переоценивать их и грамотно дифференцировать.

— Александр Сергеевич, какие рекомендации по ведению и лечению пациентов с ГЭРБ на сегодняшний день актуальны?

— Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом содержимого желудка в пищевод вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и появлению клинических симптомов, снижающих качество жизни пациента.

Существует основное руководство по лечению пациентов — клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, опубликованные в «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Я рекомендую всем специалистам обращаться к материалам, которые публикуются в этом журнале, они проходят рецензирование у ведущих отечественных и зарубежных специалистов, и можно быть уверенным в их чрезвычайно высоком качестве. Все клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации регулярно обновляются профессиональным сообществом. Последние рекомендации по лечению ГЭРБ были опубликованы в 2017 году, и, согласно установленному порядку, в 2020 году будет представлена их обновленная редакция.

— Какие существуют особенности в современных методах диагностики и лечения заболевания?

— Прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ существует, хотя он и не поспевает за растущим числом пациентов как с типичными, так и с нетипичными проявлениями болезни. Врачи, решая вопросы диагностики и леча пациентов, сталкиваются с такими проблемами, как рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, то есть сохранение симптомов на фоне проводимого лечения, осложнения рефлюксной болезни. При этом прогресс в развитии подходов к терапии впечатляющий: мы можем вылечить этих пациентов гораздо быстрее, чем это было раньше.

Несколько десятков лет назад длительность терапии эрозивного эзофагита начиналась от трех месяцев, причем лечение было очень нагрузочным для пациентов, включало в себя массу процедур, а результаты не отличались эффективностью. Сегодня мы имеем в арсенале действенное средство, которое позволяет снизить секрецию соляной кислоты желудочного сока — это ингибиторы протонной помпы. С их помощью сроки терапии сократились, но нельзя забывать, что курс терапии необходимо соблюдать полностью.

В Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова в многопрофильной Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х.Василенко успешно работает центр по изучению хронических заболеваний пищевода, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Основываясь на богатых традициях отечественной медицины, мы внедрили в повседневную практику новейшие технологии и методики, позволяющие существенно повысить эффективность лечения больных с ГЭРБ, получили новейшие научные данные, расширяющие наше представление о болезни и возможностях терапии.

Основной методикой диагностики эрозивного эзофагита и пищевода Баррета является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет не только оценить тяжесть эзофагита, но и получить биоптаты слизистой оболочки для исключения эозинофильного эзофагита и аденокарциномы пищевода. Существуют методы «золотого стандарта» для диагностики и контроля системности терапии ГЭРБ. Это 24-часовая pH-метрия, которая позволяет обнаружить кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, импеданс-рН-метрия внутрипросветная и импедансометрия слизистой оболочки пищевода. Внутрипросветная импеданс-рН-метрия позволяет выявить различные типы ГЭРБ, изучить физические характеристики рефлюктата и рассчитать клиренс, то есть способность пищевода очищаться от рефлюктата. Импедансометрия слизистой оболочки пищевода — это абсолютно новый метод, который позволил нам существенно расширить понимание природы воспаления слизистой оболочки и индивидуализировать терапию.

В качестве высокотехнологичного метода, позволяющего диагностировать функциональное состояние пищевода, то есть выявить индивидуальные характеристики, которые приводят к развитию заболевания, мы применяем манометрию пищевода высокого разрешения. Данный метод изучает качественные и количественные показатели давления в пищеводе, перистальтическую активность, изучает резерв сократительной способности грудного отдела пищевода, визуализирует преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Метод является основополагающим в понимании тех процессов, которые приводят к заболеванию, так как в основе ГЭРБ лежат нарушения двигательной функции.

Все описанные методики применяются в ежедневной практике Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Сеченовского Университета. Кроме того, врачи наших пульмонологического и кардиологического отделений имеют большой опыт в диагностике и лечении внепищеводных проявлений рефлюксной болезни.

В настоящее время мы уделяем очень большое внимание изучению микробиоты пищевода. В рамках первого исследования, которое мы провели в Российской Федерации, были установлены особенности микробного состава пищевода и желудка у пациентов с ГЭРБ в сравнении со здоровыми людьми. Для многих это покажется неожиданным: было принято считать, что в пищеводе нет бактерий, в то время как на самом деле они там существуют. У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью состав микробиоты пищевода меняется, а после терапии ингибиторами протонной помпы нормализуется. Мы считаем, что данное открытие прокладывает новую дорогу в понимании механизма воспаления слизистой оболочки, и эта гипотеза продолжит активно разрабатываться. Я думаю, что в ближайшее время мы сможем предложить новые рекомендации по комплексному медикаментозному лечению пациентов с ГЭРБ.

— Какова роль врача в приверженности пациента к срокам в лечении ГЭРБ?

— Как я уже говорил, существуют принятые стандарты и рекомендации по ведению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. «Золотым стандартом» является назначение пациенту ингибиторов протонной помпы, то есть средств, которые снижают до оптимального показателя уровень секреции соляной кислоты в желудке. Показано, что применение данного класса антисекреторных препаратов позволяет эффективно устранить клиническую симптоматику, привести к заживлению эрозий пищевода и предупредить развитие осложнений.

Среди принципов назначения ингибиторов протонной помпы выделяют прежде всего необходимость соблюдения сроков проведения основного и поддерживающего курсов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если у пациентов только изжога, но нет эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании, то ингибиторы протонной помпы следует назначать на четыре недели. Если же эрозивный эзофагит выявляется, то в зависимости от количества эрозий (они могут быть единичными или множественными) сроки увеличиваются до 8 недель.

Если имеются осложнения ГЭРБ, то лечение должно проводиться не менее 8 недель, причем в двойной дозе. При этом обязательно показана поддерживающая терапия, потому что, если пациенту с эрозивным эзофагитом ее не проводить, то риск возникновения рецидива будет чрезвычайно высок. Таким образом, первый принцип терапии — это соблюдение сроков лечения. Второй принцип — это пересмотр и индивидуализация терапии в соответствии с ответом на инициальный курс лечения, направленный на индукцию ремиссии. Если у пациента не наступает ремиссия, не наблюдается положительная динамика, не купируется изжога или не заживают эрозии, то следует проанализировать всю клиническую картину и провести дополнительное обследование, в частности 24-часовую импеданс-рН-метрию для того, чтобы убедиться, что диагноз был установлен верно.

Среди причин неэффективности лечения ГЭРБ на первом месте стоит несоблюдение пациентом рекомендаций врача. Избыточная масса тела является основным фактором риска, поэтому снижение массы тела, соблюдение диетических предписаний и рекомендаций по здоровому образу жизни являются основой повышения эффективности лечения ГЭРБ.

Очень важно повышать приверженность пациента назначенной терапии. Прием лекарственных препаратов должен осуществляться в соответствии с рекомендациями. Если пациент игнорирует указания врача по приему лекарства, то может сложиться впечатление, что сам препарат неэффективен. Очень важно не увеличивать дозу ингибитора протонной помпы без достаточных на то оснований. В клинической практике мы наблюдаем, что это зачастую не ведет к улучшению результатов, а, наоборот, приводит к снижению эффективности терапии, поэтому важно обращаться к рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, где прописаны все алгоритмы.

Если говорить о том, как «заставить» пациента выполнять рекомендации врача, следует упомянуть о том, что для начала следует назначать препарат, быстро и эффективно купирующий симптомы. Например, среди пациентов, которые принимали эзомепразол, доля тех, кто отметил удовлетворенность приемом этого препарата, была очень высока. И наиболее распространенной причиной такой положительной оценки было уменьшение или отсутствие симптомов. При выборе врачом конкретного препарата из всего класса ингибиторов протонной помпы следует, в первую очередь, обращать внимание на эффективность лекарства в отношении купирования симптомов и заживления эрозий пищевода. Эзомепразол демонстрирует поддержание симптоматической ремиссии более чем у 90% больных. Для врача очень важно, чтобы не только купировалась симптоматика, но и заживали эрозии в пищеводе, потому что это одно из проявлений ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы — это препараты выбора для лечения эрозивного эзофагита, именно они приводят к заживлению эрозий. На фоне ежедневного приема 40 мг эзомепразола заживление дефектов слизистой оболочки через четыре недели составляло 82%, а через 8 недель — 94%. Это довольно высокий уровень.

Есть еще ряд обстоятельств, которые следует учитывать: пациенты по-разному метаболизируют ингибиторы протонной помпы — у некоторых они усваиваются быстро, у некоторых медленнее, от этого может быть разный эффект от препарата. Мы не можем изучить генотип пациентов на амбулаторном этапе, но в случае, если у врача складывается впечатление, что ингибиторы протонной помпы не эффективны, то, прежде чем их отменять, следует провести дополнительное обследование— 24-часовую рН-метрию.

Некоторое время назад было проведено очень важное исследование, определившее стратегию лечения пациентов с ГЭРБ на многие годы вперед. Это международное исследование LOTUS, в рамках которого десятки европейских центров проводили сравнение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни методом фундопликации и длительного приема оригинального препарата эзомепразола. Эти группы были очень строго рандомизированы, и оказалось, что в течение пяти лет результаты лечения пациентов, получавших оригинальный препарат, были не только не хуже, а по ряду показателей даже лучше, чем таковые у пациентов, которым была проведена фундопликация. Это продемонстрировало преимущество приема оригинального препарата эзомепразола в вопросе поддержания длительной ремиссии данного заболевания.

В заключение я ещё раз хочу подчеркнуть высокую актуальность дальнейшего изучения проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прогресс в лечении пациентов с ГЭРБ зависит прежде всего от умения поставить правильный диагноз, в том числе с использованием современных методик, а также назначения высокоэффективных лекарственных средств.

Классификации рефлюкс-эзофагита и их критический анализ

Лукина А.С. Казакова Е.В. Иркутский Областной Клинический Консультативный Диагностический Центр, Иркутск, 2016 Рефлюкс-эзофагит — одно из пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при котором на фоне хронического гастроэзофагеального рефлюкса в не ороговевающем многослойном плоском эпителии возникает воспаление разной степени тяжести от поверхностного до эрозивного и язвенного эзофагита. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей распространенности ГЭРБ занимает одно из первых мест среди прочих гастроэнтерологических заболеваний. Изжога выявляется у 10-20% населения в развитых странах Запада и около 5% в станах Азии [17]. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46% [18]. Недавнее японское общенациональное исследование пациентов, прошедших эндоскопический скрининг, показало, что 33% имели минимальные изменения или эрозивный эзофагит, среди которых половина имела эзофагит с минимальными изменениями[18]. Большинство пациентов (60%) с типичными для рефлюкса симптомами не имеют признаков эрозивного эзофагита при эндоскопии [6]. Считается, что эти пациенты страдают неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) [10]. В японских исследованиях НЭРБ диагностируется довольно часто (50%-70%) среди всех пациентов с симптомами рефлюкса[18], аналогичные данные по распространенности НЭРБ были опубликованы и в Европе [15]. НЭРБ как и эрозивный рефлюкс-эзофагит является формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К такому выводу пришли эксперты в согласительном совещании по проблеме НЭРБ в г. Вевё (Швейцария, 2007) [20] На этом совещании было утверждено следующее консенсусное определение НЭРБ: «НЭРБ – это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных [гастроэзофагеальным] рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий/повреждений слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут лекарственные пробы с проведением антисекреторного лечения, обнаружение патологического [гастроэзофагеального] рефлюкса или выявление специфических симптомов при проведении новых [высокотехнологичных] методов эндоскопического исследования». У большей части больных НЭРБ при эндоскопическом исследовании выявляются признаки минимальных изменений слизистой пищевода, характерные для поверхностного хронического рефлюксного эзофагита. Основной эндоскопический признак этих изменений-непрозрачность слизистой пищевода и, как следствие, невозможность дифференцировать палисадные сосуды подслизистого слоя пищевода, что может происходить по двум разным причинам: 1. Из-за хронического воспаления в слизистой оболочке пищевода происходит увеличение межклеточных пространств многослойного плоского эпителия[9], гиперплазия базальноклеточного слоя и удлинение папиллярных сосочков[13], что утолщает сквамозную слизистую, делая ее нерозрачной, «мутной», похожей на белый жемчуг. При этом, на эндоскопии палисадные сосуды не дифференцируются, но более контрастно и отчетливо видна Z-линия. 2. При хроническом воспалении в слизистой оболочке пищевода происходит увеличение кровенаполнения и дилатация внутрисосочковых капилляров[23], что придает слизистой пищевода красный оттенок, отечность и непрозрачность. Палисадные сосуды при этом не дифференцируются, а Z-линия приобретает нечеткость, размытость контура. Японские эндоскописты разделили эти минимальные изменения на две большие группы: акантозные «белые» и эритематозные «красные», но классифицировали их внутри одной категории как минимальные изменения слизистой при рефлюкс-эзофагите. Насколько верно объединение этих состояний, в силу каких патогенетических механизмов при рефлюкс- эзофагите развиваются «белые» или «красные» изменения, являются ли они последовательными звеньями одного процесса? На эти вопросы исчерпывающие ответы пока не получены и японские специалисты призывают коллег обращать внимание на малые признаки воспаления при рефлюкс-зофагитах, описывать их, классифицировать и продолжить изучение этих признаков для полного и ясного понимания патогенеза рефлюксной болезни пищевода. Пока, среди опубликованных классификаций рефлюкс-эзофагитов, только Японская модификация Hoshihara (1996) [12] Лос-Анджелесской классификации и система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE) от 1973 г. [24], модифицированная в 1997(8) г. [16] включают в стадию минимальных изменений «белую мутность». Таблица №1. Японская модификация Hoshihara (1996) Лос- Анджелесской классификации: N норма M эритема и /или белесая мутность (блеклость) A Не сливающиеся дефекты слизистой <5мм, каждый на одной или более складках B Не сливающиеся дефекты слизистой ≥5мм, каждый на одной или более складках C циркулярные дефекты слизистой <75% D циркулярные дефекты слизистой >75% Отличается от оригинальной дополнительными степенями изменения слизистой:M ст. и ст. N. Стадия N соответствует эндоскопической норме, что может быть при функциональной и психосоматической изжоге, либо при микро-эзофагите, когда макроскопически слизистая пищевода выглядит нормально, но при биопсии или при конфокальной эндоскопии выявляются уже перечисленные признаки поверхностного хронического эзофагита (увеличение межклеточных пространств многослойного плоского эпителия, гиперплазия базально-клеточного слоя, удлинение папиллярных сосочков, увеличение кровенаполнения и дилатация внутри сосочковых капилляров). М степень объединяет в классификации и «белую» и «красную» мутность слизистой. Таблица №2. Система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE) от 1973 г.: 1ст. Изменение цвета (эритема и или белесая блеклость). Соответствует минимальным изменениям при НЭРБ. 2 ст. Эрозивный и/ или язвенный тип (дефекты слизистой). Соответствует ЭРБ. 3 ст. Шероховатый тип (множественные зернистые (гранулярные) возвышения и /или утолщение слизистой. Не классифицирует нормальный эндоскопический вид слизистой, не дифференцирует эрозивно-язвенные поражения по длине и циркулярной распространенности и выделяет в третью степень поражения такие осложнения ГЭРБ как пищевод Барретта (ПБ) и, или аденокарциному ПБ. Таблица №3. Модифицированная в 1997 и в 1998 годах система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE): 0 ст. Норма. 1 ст. Эритема и или белесая блеклость, включая те, которые имеют очаги, неокрашенные спреем йода. 2 ст. Не сливающиеся эрозии (язвы) в пределах дистальных 5см. 3 ст. Не сливающиеся эрозии (язвы), локализующиеся 5-10 см проксимальнее пищеводно-желудочного перехода, или сливающиеся, но не циркулярные. 4 ст. Эрозии/язвы свыше 10 см проксимальнее пищеводно-желудочного перехода или циркулярные. Дополняется 0-ст. что соответствует эндоскопической норме, исключает классифицирование осложнений ГЭРБ в 1 степени поражения, так же классифицирует минимальные изменения, а эрозивно-язвенные поражения распределяет на 3 степени в зависимости от их длины и распространенности по окружности пищевода. В прочих классификациях рефлюкс-эзофагитов в стадию минимальных изменений включаются только «красные» изменения [14]. Большая часть распространенных классификаций рефлюкс-эзофагитов вообще не включает в себя минимальные изменения слизистой при НЭРБ в связи с тем, что неопытные эндоскописты имели трудности с распознаванием этих изменений на момент создания этих классификаций, возможно из-за низкого уровня разрешения эндоскопов того времени. Так в 1996 году в ходе разработки Лос-Анджелесской системы классификации Международной рабочей группой классификации эзофагита (IWGCO) было выявлено, что среди опытных эндоскопистов, каппа — значения для определения «красных» изменений находятся в диапазоне от 0,6 до 0,8, и от 0,35 до 0,45 для определения «не-красных»; среди неопытных эндоскопистов они менее 0,4 для «красных» и 0,19 для «не-красных» [7]. Эндоскопическая диагностика воспалительных эрозивно-язвенных изменений слизистой пищевода не создает трудностей даже для начинающих эндоскопистов. Экссудативные и не экссудативные эрозии, пищевода очень хорошо идентифицируются за счет контраста между утолщенной жемчужно- белой слизистой пищевода и ярко-розовыми дефектами слизистой разной протяженности и конфигурации. В зависимости от стадии воспаления эрозии пищевода могут содержать на своей поверхности фибринозный экссудат, что так же легко визуализируется в режиме обычной эндоскопии как белые наложения, почти полностью выполняющие ярко-розовую поверхность эрозии. Более тяжелые формы эзофагитов, такие как язвенные дефекты и рубцовые изменения, так же, хорошо заметны на слизистой оболочке пищевода. Сложность возникает при интерпретации эндоскопичесих проявлений эзофагита в соответствии с существующими современными классификациями эзофагитов. В настоящее время создано около 30 различных классификаций эзофагитов, из которых в мире наибольшее распространение получили следующие классификации: 1.Классификация Савари-Миллера. 2.Лос-Анжелесская классификация 3.Классификация MUSE. 4.Классификация Хетцеля-Дента. В 2004 году в нашей стране было проведено исследование по изучению статистики применения классификций рефлюкс-эзофагитов. По данным этого исследования в России, как и во всем мире, отдается предпочтение классификации Савари-Миллера61%) и Лос-Анджелесской классификации (36%). Классификация MUSE и классификация Хетцеля-Дента не используются вовсе, но в 14 % используются классификации, созданные в России и получившие некоторую известность внутри страны (рис.№1). После 2004 года подобных масштабных изучений статистики применения классификаций рефлюкс-эзофгитов в нашей стране не проводилось. Ниже мы приведем сравнительный анализ известных в мире и отечественных классификаций рефлюкс-эзофагитов. В Японии широко распространены уже упомянутые Японская модификация Hoshihara (1996) Лос-Анджелесской классификации и Система градации эзофагитов Японского Общества патологии пищевода (JSDE). Первая в мире классификация рефлюкс-эзофагитов была разработана в 1977 году швейцарскими специалистами — отолярингологом Савари и гастроэнтерологом Миллером[22]. Таблица №4. Первоначальная (ст. 1-4) и модифицированная (ст. 1- классификация Савари-Миллера (1977,1989) 1 Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий, но только по одной продольной складке слизистой. 2 Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более чем по одной продольной складке, но не циркулярно. 3 Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой). 4 Хронические повреждения слизистой: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и(или) короткий пищевод, сочетание с любыми изменениями 1-3 стадий. 5 Цилиндрический эпителий Барретта от Z- линии, сочетание с любыми изменениями, характерными для 1-4 стадий. В оригинале классификации Савари-Миллера эритема т.е. минимальные «красные» изменения) была определена как признак рефлюкс- эзофагита (I степень эзофагита), но была скорректирована в эрозии в более позднем пересмотре. Первая версия классификации Савари-Миллера включала в себя 4 степени развития эзофагита. Первые три описывали степень эрозивных изменений, а четвертая классифицировала такие осложнения ГЭРБ как язва, стеноз, метаплазия. Эта классификация получила широкое распространение в 80-х годах. В последующие годы, вследствие прогресса в изучении разновидностей осложнений ГЭРБ, появилась потребность в изменении существующей классификации, и 1989 году опубликована модифицированная классификация эзофагитов по Савари- Миллеру. В 4-ю стадию авторы выносят хронические воспалительные изменения (язвы, стриктуры) и предлагают их свободную комбинацию с любой из степеней эзофагита. Цилиндрическая метаплазия переносится в 5-ю стадию классификации, так же с возможностью сочетания СКМ с любой степенью эзофагита. Эта классификация по-прежнему популярна и используется преимущественно в Европе[19]. В 1988 Хетцель и коллеги опубликовали свою классификацию эзофагитов, в которой фигурирует эндоскопически негативное состояние (степень 0) и используются термины «эритема» и «гиперемия», как маркеры начальной стадии воспаления пищевода или «красных» минимальных изменений. [11] Таблица № 5. Классификация Хетцеля-Дента (1988) 0 Аномалии слизистой отсутствуют 1 Отсутствуют макроскопически видимые эрозии, но присутствует эритема или гиперемия, или рыхлость слизистой 2 Поверхностные эрозии вовлекают <10% поверхности слизистой последних 5 см сквамозной слизистой пищевода 3 Поверхностные эрозии или язвы вовлекают 10%-50% поверхности слизистой последних 5 см сквамозной слизистой пищевода 4 Глубокая пептическая язва в любой части пищевода или слившаяся эрозия >50% поверхности слизистой последних 5 см сквамозной слизистой пищевода Классификация не включает описания метаплазии и рубцовых осложнений ГЭРБ. Основной упор делается на описание эрозивно-язвенных изменений пяти дистальных сантиметров плоского эпителия. В течении почти 10 лет эта классификация, на наш взгляд, весьма незаслуженно подвергалась критике за использование «субъективных» критериев в оценке воспаления, в частности степени гиперемии и классифицирования эндоскопической нормы. Наибольшее распространение данная классификация получила в США и Австралии (г-н Хетцель – австралиец). После появления в 1996 году Лос-Анджелесской классификации использование классификации Хетцеля заметно сократилось. В 1991 г. Армстронг и коллеги для практикующих врачей и исследователей предложили новую классификацию не только эзофагитов, но и других осложнений ГЭРБ. [8] Таблица № 6. КЛАССИФИКАЦИЯ MUSE (1991) Степень выраженнос ти METAPLASI A МЕТПАЛАЗ ИЯ ULCER ЯЗВА STRICTURE СТРИКТУР А EROSIONS ЭРОЗИИ 0 — отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует 1 — Легкая одна складка в области п/ж перехода > 9 мм одна складка 2 — Средняя > две складки Язва Барретта < 9 мм > две складки 3 — Тяжелая циркулярная смешанная (в обл. п/ж перехода +Барретта) стриктура + короткий пищевод циркулярны е Авторы новой классификации подвергли критике ранее существовавшие классификации за использование, как они считали, «субъективных» критериев диагностики (эритема, гиперемия) и отсутствие корреляции между степенями выраженности эзофагита и клиническими проявлениями. Оцениваемые патологические изменения были вынесены в название классификации MUSE (Metaplasia — метаплазия, Ulcer – Язва, Stricture – Стриктура, Erosion – Эрозия). Каждому из изменений присваивалось 4 степени – от отсутствующей(0) до тяжелой(3). Классификация MUSE по сути была попыткой охватить все пищеводные осложнения ГЭРБ, но эта классификация уже не учитывала минимальные изменения слизистой при поверхностном рефлюкс-эзофагите и не уточняла протяженность эрозивно-язвенных поражений и цилиндрической метаплазии в длину. Из-за своей громоздкости была сложно-воспроизводима и не получила широкого распространения. В 1996 году на конгрессе Всемирной гастроэнтерологической организации в Лос-Анджелесе принимается классификация, получившая одноименное название[7]. Таблица № 7. Лос-Анджелесская классификация (модификация 1999 г.) А Один (или более) дефектов слизистой пищевода менее 5 мм длиной, и шириной, ограниченной вершинами соседних складок слизистой. В Один (или более) дефектов слизистой пищевода более 5 мм длиной, и шириной, ограниченной вершинами соседних складок слизистой. С Один (или более) дефектов слизистой пищевода, выходящий за вершины соседних складок слизистой, занимающий менее чем 75% окружности пищевода (не циркулярный). В дефект слизистой, занимающий более чем 75% окружности пищевода. Основной целью создателей данной классификации было получение системы, сочетающей простоту в использовании, хорошую воспроизводимость, и отражающей корреляцию между клиникой и эндоскопической картиной. Классификация состоит из четырех степеней эзофагита (A, В, C, D) и не включает описания метаплазии, язв и стриктур. Оперирует понятием «дефект слизистой» и его распространенностью по длине и степени цркулярного охвата слизистой пищевода. Является основной используемой классификацией эзофагитов в США. В Японии в том же году принимают и в последствии широко используют модифицированную Лос- Анджелесскую классификацию, дополняя ее степенями N и M, включая эндоскопическую норму и минимальные («белые» и «красные») изменения слизистой при рефлюкс-эзофагите. Существуют сравнительные исследования, которые показывают лучшую воспроизводимость ЛА- классификации по сравнению с классификацией Савари-Миллера даже среди эндоскопистов с небольшим опытом работы. В 1999 г. степень «С» была модифицирована и стала идентифицироваться, как дефект, занимающий до ¾ (75%) окружности пищевода. Среди созданных в нашей стране классификаций рефлюкс-эзофагитов приобрели известность следующие классификации: Таблица № 8. Классификация Окорокова А.Н. (2000г) [4] 1ст. отек, гиперемия слизистой оболочки, большое количество слизи 2ст. появление единичных эрозий на фоне отека, гиперемии слизистой оболочки пищевода 3ст. многочисленные эрозии и легкая кровоточивость слизистой оболочки пищевода на фоне выраженного отека и гиперемии 4ст. распространенные по всему пищеводу эрозии, контактная кровоточивость, отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие вязкой слизи в виде налета Данная классификация по сути является первой версией классификации Савари-Миллера[16]. Таблица №6. Классификация Григорьева П. Я. (2004г) [2] 1 ст. Слабо выраженная диффузная или очаговая эритема и рыхлость слизистой пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения, исчезновение блеска слизистой дистальных отделов. Нарушение целостности слизистой оболочки отсутствует. 2 ст. Наличие одной или более поверхностных эрозий без экссудата, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального отдела пищевода. 3 ст. Сливающиеся эрозии покрытие экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркулярно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода менее 50%. 4 ст. Циркулярно расположенные сливающиеся эрозии или экссудативно-некротические повреждения, занимающие всю 5 см. зону пищевода выше желудочно-пищеводного соединения и с распространением на дистальный отдел пищевода 5 ст. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод. Таблица №7. Классификация Васильева Ю. Г. (2004г) [1] 1 ст. Без патологических изменений слизистая оболочка пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически «негативная» ГЭРБ. 2 ст. Эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода). 3 ст. Эрозивный эзофагит. 4 ст. Пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит). Классификации Григорьева П. Я. и Васильева Ю. Г. являются модификациями классификации Хетцеля-Дента. В 1984 году в нашей стране Скворцовым М Б, пионером хирургического лечения и эндоскопической диагностики пищеводных осложнений ГЭРБ в Иркутской области, была создана действительно оригинальная классификация, названная автором как «классификация исходов рефлюкс-эзофагита». Эта классификация объединяет пищеводные и бронхолегочные осложнения ГЭРБ, не затрагивая минимальных изменений слизистой пищевода при хроническом рефлюксе и не дифференцируя не осложненный эрозивный рефлюкс-эзофагит на стадии. По сути это клиническая классификация пищеводных и бронхолегочных осложнений ГЭРБ, созданная автором на основании анализа проведенных им операций по лечению осложнений ГЭРБ и удаленных макропрепаратов. Классификация Скворцова М. Б. более востребована среди специалистов хирургического профиля. Таблица №8. Классификация Скворцова М. Б: «Исходы рефлюкс- эзофагита» (РЭ) (1984г) [5]. I. Не осложненный РЭ II. Осложненный РЭ: 1.Хронический дегенерирующий эзофагит 2. Хронический рубцующийся рефлюкс-эзофагит без стеноза 3.Стенозирующий РЭ: -кольцевидные стриктуры (до 2см) -короткие фиброзные стриктуры (2-6 см) -длинные фиброзные стриктуры (более 6 см) 4.Язва пищевода 5.Пищевод Барретта 6.Кровоточащий рефлюкс-эзофагит 7.Бронх-респираторные нарушения 8.Рак пищевода Как видно из вышесказанного, авторы современных классификаций эзофагитов шли по двум основным направлениям. Первое-это создание краткой, легко запоминающейся, легко воспроизводимой, относительно объективной классификации только эрозивных изменений в пищеводе. Итог — создание Лос- Анджелесской классификации. Второе направление — классификация, отражающая все осложнения ГЭРБ и их выраженность. Наиболее близка к этим требованиям классификация MUSE. На современном этапе развития эндоскопии, когда накоплен огромный пласт теоретических знаний и созданы детальные эндоскопические классификации каждого из осложнений ГЭРБ, синтез некой идеальной классификации, объединяющей все пищеводные осложнения ГЭРБ уже, наверное, невозможен, да и не целесообразен. Для решения этой проблемы весьма успешно можно использовать комбинацию Лос-Анджелесской классификации с соответствующими консенсусными классификациями таких осложнений ГЭРБ, как ПБ, стриктуры и язвы пищевода. С позиции достижений современной эндоскопии наиболее актуальной является Японская модификация Hoshihara (1996) Лос-Анджелесской классификации эзофагитов, которую так же можно комбинировать в эндоскопическом заключении с классификациями прочих пищеводных осложнений ГЭРБ.

Причины и методы лечения эрозивного эзофагита

Эрозивный эзофагит — это тип эзофагита, при котором поражается пищевод. Эзофагит — это воспаление, раздражение или отек слизистой оболочки пищевода, которая является трубкой, идущей от горла к желудку.

Джордж Дойл / Stockbyte / Getty Images

Симптомы

Исследования показывают, что наиболее частыми симптомами эзофагита являются изжога, боль в груди и дисфагия (дискомфорт при глотании).Взаимодействие с другими людьми

Другие симптомы эзофагита могут включать:

• Затруднения при глотании
• Ощущение, будто что-то застряло в горле
• Чувство жжения в пищеводе
• Кровотечение, проявляющееся кровью в рвоте или стуле (стул становится черным или дегтеобразным)

Причины и факторы риска

Выстилка пищевода чувствительна, поэтому она уязвима для раздражения и отека.

Несколько факторов могут способствовать повышенному риску развития эзофагита:

• Рефлюкс желудочной кислоты: Рецидивирующая задержка желудочной кислоты в пищеводе является наиболее частой причиной эзофагита.Рефлюкс в основном наблюдается при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая возникает, когда мышца в конце пищевода не закрывается должным образом. Другие триггеры рефлюкса включают беременность, ожирение, курение, алкоголь, напитки с кофеином, жирную или острую пищу.
• Чрезмерная рвота: Кислота, содержащаяся в рвоте, может раздражать пищевод, а чрезмерная рвота может привести к воспалению.
• Таблетки застревают: Если таблетка застревает в пищеводе, это может вызвать ожог слизистой оболочки.Обычно это происходит, когда для запивания таблетки используется недостаточно воды или другой жидкости. Однако это может также произойти, когда пищевод сужен из-за рубцов или стриктур, или если нарушение моторики не позволяет мышцам пищевода правильно сокращаться для продвижения содержимого в желудочно-кишечный тракт.
• Инфекции: К ним относятся инфекции, вызываемые вирусами (такими как герпес и цитомегаловирус), грибами (например, инфекциями Candida) и бактериями. Инфекции чаще развиваются у людей, иммунная система которых ослаблена такими заболеваниями, как ВИЧ / СПИД.
• Травма от химикатов: При проглатывании сильнодействующих химикатов, таких как очистители канализации, травма пищевода может быть очень серьезной и даже опасной для жизни.
• Лучевая травма: Лучевая терапия в области груди или шеи в рамках лечения рака может вызвать эзофагит.

Диагностика

Ваш врач проведет тщательный медицинский осмотр, а также изучит вашу историю болезни, прежде чем приступить к диагностическому тесту.

Эти тесты включают:

• Эндоскопия: в этой процедуре используется эндоскоп, гибкая трубка с источником света и камерой на конце, чтобы обеспечить прямой обзор пищевода.
• Рентгеновские лучи бария: эти рентгеновские лучи сделаны вместе с проглатываемым раствором бария. Этот специальный краситель покрывает слизистую оболочку пищевода и становится белым на рентгеновском снимке, что помогает получить четкое изображение пищевода.
• Биопсия воспаленной ткани
• Культура пищевода

Процедуры

Лечение эзофагита зависит от причины и может включать:

• Лекарства, снижающие кислотность, такие как ингибиторы протонной помпы (ИПП) или блокаторы h3, если причиной ГЭРБ является
• Антибиотики, если причиной является инфекция
• Стероидный препарат для уменьшения воспаления
• Обезболивающее

Во время лечения ваш врач также расскажет вам о том, как изменить образ жизни, чтобы облегчить дискомфорт при эзофагите.

Что делать

• Ешьте пять или шесть небольших приемов пищи в течение дня вместо трех больших.

• Ешьте мягкую пищу, например пудинги, яблочное пюре, супы и кремы.

• Ешьте небольшие кусочки и тщательно пережевывайте, прежде чем пытаться проглотить.

• Пейте напитки через трубочку.

• Поднимите изголовье кровати на 8–10 дюймов или спите на клиновидной подушке, чтобы не допустить попадания содержимого желудка в пищевод во время сна.

Чего следует избегать

• Острые продукты

• Кислые пищевые продукты и напитки, такие как соки цитрусовых и другие соки, а также продукты на основе томатов

• Твердые продукты, которые могут вызвать боль в пищеводе при проглатывании, например орехи и сырые овощи

• Табак

• Спирт

• Жирная пища

• Кофеин

• Шоколад

Прогноз

Независимо от того, вызван ли ваш эзофагит рефлюксной болезнью или инфекцией, оба обычно хорошо поддаются лечению.Однако, если причиной является кислотный рефлюкс, лечение может потребоваться длительное время.

Осложнения

Вам следует позвонить своему врачу, если произойдет что-либо из следующего:

• Ваши симптомы не исчезнут после начального лечения. Рубцевание пищевода может привести к его стриктуре (сужению или стягиванию). Это сужение может вызвать продолжающиеся трудности с глотанием, что может потребовать дополнительного лечения.
• Вы не можете есть или пить из-за боли.Если вы не можете пить жидкость, может возникнуть опасное для жизни обезвоживание.
• Внезапно усиливающаяся боль в груди, одышка или жар. Это может означать, что в пищеводе образовалась глубокая эрозия или отверстие, и вам следует немедленно позвонить своему врачу. Отверстие может кровоточить и позволить бактериям из пищеварительного тракта проникнуть в грудную полость и вызвать серьезную инфекцию, которая может быть опасной для жизни.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: симптомы, эрозии и болезнь Барретта — какова взаимосвязь?

Результаты лечения пациентов с эрозивным эзофагитом, получавших кислотосупрессивную терапию (ингибиторы протонной помпы), были продиктованы исходной тяжестью эрозивного эзофагита, наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, продолжительностью терапии и, в некоторых исследованиях, Helicobacter pylori статус пациентов. ^{1, 2} Было показано, что эрозивный эзофагит более высоких степеней (степени C и D в Лос-Анджелесе) имеет значительно более низкие показатели заживления по сравнению с эрозивным эрозивным эзофагитом более низких степеней (степени A и B). Более того, в большинстве исследований эзофагита оценивалось заживление через четыре и восемь недель, показывая более высокую долю пациентов со всеми степенями эрозивного эзофагита, вылеченных на 8 неделе по сравнению с 4 неделей. ^{3, 4} > 8 недель не всегда доступны в литературе.Пациенты с эрозивным пищеводом тяжелой степени не только имеют более высокую степень воздействия кислоты пищевода по сравнению с пациентами без эрозофагита или низкими степенями эзофагита, но также имеют низкую амплитуду сокращений пищевода и наличие больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ⁵ Поэтому неудивительно, что плохая патофизиология, связанная с тяжелым эрозивным эзофагитом, приводит к плохой скорости заживления. Несмотря на то, что несколько исследований коррелировали статус H pylori с заживлением эзофагита, с положительным результатом H pylori , связанным с улучшенными темпами заживления, это не было последовательно задокументировано. ⁶ Это может быть феномен, связанный не только с наличием или отсутствием инфекции H pylori , но скорее с типом гастрита, наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, состояниями выделения кислоты и т. Д. ² Хотя пациенты с пищеводом Барретта также имеют аномальную патофизиологию, очень похожую на пациентов с тяжелыми степенями эрозивного эзофагита, влияние присутствия пищевода Барретта у пациентов с эрозивным эзофагитом систематически не оценивалось.Фактически, предыдущие испытания эрозивного эзофагита исключали пациентов с пищеводом Барретта, и поэтому эффект заживления эрозивного эзофагита при наличии пищевода Барретта неизвестен.

В этом выпуске Gu t, Malfertheiner и его коллеги ⁷ сообщают о результатах исследования «Прогрессия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (ProGORD), большого многоцентрового проспективного последующего исследования 6215 пациентов с рефлюксной болезнью, получавших эзомепразол (открытая этикетка) (см. стр. 746).Результаты разрешения изжоги у пациентов с эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) были представлены для последнего визита, а также были представлены прогностическое влияние исходной степени эрозивного эзофагита, наличия пищевода Барретта, возраста, пола, индекса массы тела и H pylori Инфекция изучалась в отношении лечения эрозивного эзофагита и, у пациентов с НЭРБ, полного исчезновения изжоги. Пищевод Барретта был обнаружен у 14% пациентов с эрозивным эзофагитом и у 2 пациентов.3% пациентов с НЭРБ. Общая скорость заживления эрозивного эзофагита за восемь недель у всех пациентов (с пищеводом Барретта и без него) составила 77,5%; 79,3% в сортах A и B по сравнению с 69,9% в сортах C и D (p <0,0001). У пациентов без пищевода Барретта скорость заживления эзофагита составила 79,3% по сравнению с 66,7% у пациентов с пищеводом Барретта (p <0,0001). Эти восемь недель заживления у пациентов с пищеводом Барретта также были напрямую связаны с исходной тяжестью эзофагита (78.6% в сортах А и В; 63% в сортах C и D). Скорость заживления была ниже у пациентов с «подтвержденным пищеводом Барретта» (с гистологической документацией кишечной метаплазии), а также у пациентов с эндоскопическим пищеводом Барретта (то есть цилиндрическим сегментом пищевода). Принимая во внимание, что наличие тяжелых степеней эрозивного эзофагита (то есть C и D), как было показано, влияет на заживление эрозивного эзофагита, это один из первых отчетов, показывающих, что наличие пищевода Барретта оказывает негативное влияние на заживление эрозивного эзофагита. эзофагит.

Систематическая биопсия столбчатого сегмента пищевода не проводилась; количество биопсий и эндоскопические измерения длины пищевода Барретта также не были стандартизированы между участвующими центрами. Хотя все эндоскописты прошли обучение по системе классификации эрозивного эзофагита LA, диагностика пищевода Барретта проводилась без каких-либо заранее определенных критериев. Кроме того, получение биопсии пищевода оставалось на усмотрение эндоскопистов; дополнительные биопсии были запрошены, но не были обязательными от эндоскопистов.Хорошо известно, что существует большая вариабельность между наблюдателями в эндоскопическом распознавании столбчатого сегмента пищевода и что обнаружение кишечной метаплазии напрямую связано с техникой эндоскопии / биопсии и количеством полученных биопсий. ^{8, 9} Более того, возможно, что пациенты с эрозивным эзофагитом более высокой степени (степени C и D) с большей вероятностью были включены в «группу Барретта», поскольку воспалительные поражения могли быть ошибочно приняты за столбчатые области. в дистальном отделе пищевода.

Полное исчезновение симптомов, согласно утвержденному опроснику по рефлюксной болезни, составило 58,5% через две недели и 64,8% при последнем посещении в группе НЭРБ по сравнению с 61,1% и 70,4%, соответственно, в группе эзофагита. Таким образом, абсолютная разница в пациентах с разрешенной изжогой между группами эзофагита и НЭРБ при последнем посещении составила 5,6%, что позволяет предположить, что это относительно похожие группы пациентов с точки зрения как патофизиологии, так и реакции на лечение.Эти данные, однако, не отражают один и тот же момент времени в каждой группе, и, хотя сравнение не идеально, это подчеркивает тот факт, что полного разрешения симптомов добиться трудно. Разрешение симптомов (измеряемое с помощью проверенных вопросников) может быть достигнуто примерно у 60–75% пациентов с ГЭРБ, получающих терапию ингибиторами протонной помпы, и, хотя эти цифры могут быть численно выше у пациентов с эрозивным эзофагитом, они все еще нигде не приблизились к скорости выздоровления, что позволяет предположить что симптомы более устойчивы к подавлению кислотности, чем к разрывам слизистой оболочки (то есть к эрозиям). ¹⁰ С другой стороны, неясно, действительно ли пациенты стремятся к полному разрешению симптомов, и, возможно, такие цели, как полное устранение симптомов, как оценивалось в этом и других исследованиях, не должны быть первичной конечной точкой лечения.

В этом исследовании освещаются некоторые важные вопросы; во-первых, симптомы, эрозии и болезнь Барретта могут сосуществовать во всех возможных комбинациях у пациента с ГЭРБ, указывая на то, что это не независимые поражения; во-вторых, наличие слизистой оболочки Барретта оказывает негативное влияние на заживление эрозивного эзофагита; и, наконец, у пациентов с ГЭРБ (с эрозивным эзофагитом или без него) трудно добиться разрешения симптомов.Каковы клинические последствия этих открытий? Это исследование поднимает вопросы относительно необходимости более высоких доз ингибиторов протонной помпы или более глубокого подавления кислоты у пациентов с пищеводом Барретта. Может ли стойкий эзофагит и продолжающееся воспаление у пациентов с пищеводом Барретта привести к более высокой частоте дисплазии и аденокарциномы, еще предстоит оценить, и, если это так, может иметь важные химиопрофилактические последствия. Симптомы, по-видимому, являются плохим маркером для излечения эрозивного эзофагита у пациентов с пищеводом Барретта, и поэтому для оценки заживления повторная эндоскопия может быть рассмотрена в этой подгруппе пациентов.Настоящая лекарственная терапия не способна устранить симптомы или полностью излечить эзофагит для этого сложного заболевания, поэтому должна быть снижена роль других факторов, таких как некислотный или слабокислый рефлюкс, желчный рефлюкс, гиперчувствительность пищевода или центральные механизмы, которые приводят к стойким симптомам. оценивается далее. Несмотря на значительный прогресс в нашем понимании диагностики и лечения ГЭРБ, это исследование подчеркивает необходимость продолжения исследования этого интригующего заболевания.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) | Здоровье пищеварительной системы

Обзор

Обзор и факты о неэрозивной рефлюксной болезни (NERD)

Неэрозивная рефлюксная болезнь (NERD) — это тип гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GERD), при которой пищевод не поврежден желудочной кислотой.В более распространенных случаях ГЭРБ желудочная кислота просачивается в пищевод, вызывая эрозии и язвы. Некоторые врачи считают, что НЭРБ — менее тяжелая форма ГЭРБ, которая со временем может перерасти в эрозивную форму болезни. При отсутствии лечения НЭРБ может негативно повлиять на ваше общее состояние пищеварения.

Симптомы

Симптомы и признаки неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

По сути, НЭРБ вызывает те же симптомы, что и ГЭРБ, но без какого-либо повреждения пищевода.Эти симптомы могут включать:

• Боль в груди
• Ощущение комка в горле
• Изжога, особенно ночью или после еды
• Проблемы с глотанием
• Срыгивание или отрыжка пищей или желудочной кислотой

Если ваш NERD суетится по ночам, вы можете испытать:

Риски

Причины и факторы риска неэрозивной рефлюксной болезни (NER

Есть несколько факторов риска, которые могут повлиять на развитие НЭРБ, в том числе:

• Чрезмерное употребление алкоголя или кофе
• Развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой живот выпячивается в диафрагму
• Еда большими порциями
• Еда ночью
• Употребление жареной или жирной пищи
• Ожирение
• Беременность
• Склеродермия и другие болезни соединительной ткани
• Курение

Врачи также считают, что NERD имеет генетический компонент, а это означает, что вы можете унаследовать его от своих родителей.

Диагностика

Тесты и диагностика неэрозивной рефлюксной болезни (NERD)

Лучший способ диагностировать NERD — это эндоскопия, которая включает введение гибкой трубки с прикрепленной к ней камерой в горло. Перед эндоскопией вам нужно будет прекратить прием кислотоподавляющих препаратов как минимум на четыре недели.

Если во время эндоскопии ваш пищевод воспалился и покраснел, вам, скорее всего, поставят диагноз эрозивной рефлюксной болезни (ERD). Если ваш пищевод выглядит нормально, вам, вероятно, поставят диагноз НЭРБ.

Вы также можете пройти тест на зонд pH. Ваш врач вставит вам в горло небольшой зонд на 24 часа, чтобы определить, когда у вас есть кислотный рефлюкс. Это поможет им понять, насколько серьезен ваш рефлюкс.

Лечение

Лечение и уход при неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Ваш врач, скорее всего, назначит вам ингибиторы протонной помпы (ИПП), чтобы помочь положить конец НЭРБ. Они блокируют выработку кислоты, чтобы предотвратить ее попадание в пищевод.

Вы также можете принимать антациды, которые помогают нейтрализовать кислоту желудка и уменьшить симптомы. Наконец, блокаторы рецепторов h3 могут кратковременно снизить количество продукции кислоты.

При тяжелой НЭРБ, не поддающейся лечению, вам может потребоваться операция по удалению фундопликации. Это включает в себя обертывание верхней части желудка вокруг нижнего сфинктера пищевода, чтобы сжать его и предотвратить утечку.

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни и динамика микробиома пищевода: проспективное многоцентровое исследование

В текущем исследовании мы оценили эффективность лечения 20 мг эзомепразола у пациентов с НЭРБ.Как было показано ранее, НЭРБ с меньшей вероятностью будет отвечать на терапию ИПП ^7,20,21 . Наше исследование также показало, что частота отсутствия ответа на прием ИПП в течение четырех недель составляет 21,8% при изжоге и 14,5% при срыгивании. Эти результаты были относительно выше по сравнению с результатами крупномасштабного исследования ГЭРБ (включая эрозивный эзофагит), проведенного Eggleston et al. ²² В этом исследовании частота отсутствия ответа составила 9,8% для изжоги и 12,4% для регургитации после четырех недель лечения ИПП (20 мг эзомепразола, что является той же дозой, что и в нашем исследовании).Частота полного ответа в нашем исследовании составила 54,5% для изжоги и 50,9% для регургитации, тогда как в исследовании Eggleston et al. изжога составляла 60,6%, а регургитация — 60,1%. Относительно более низкий процент ответов в нашем исследовании, чем у Eggleston et al. может быть связано с включением только пациентов с НЭРБ.

Однако эффективность лечения может быть увеличена при длительной терапии ИПП. В нашем исследовании полный ответ на восьмой неделе составил 60,0% для изжоги и 61%.8% по поводу срыгивания, а частота отсутствия ответа на восьмой неделе составила 7,3% по изжоге и 9,1% по поводу срыгивания. Эти восьминедельные показатели ответа в этом исследовании были аналогичны четырехнедельным показателям ответа в исследовании Eggleston et al., Которое включало как пациентов с эрозивным эзофагитом, так и пациентов с НЭРБ. Даже у пациентов с НЭРБ типичные симптомы можно эффективно контролировать с помощью длительной терапии ИПП.

Одной из основных причин неэффективности лечения пациентов, которым предположительно был поставлен диагноз НЭРБ, является неправильный диагноз.У некоторых пациентов с диагнозом НЭРБ может быть действительно гиперчувствительность пищевода или функциональная изжога, а не истинная НЭРБ ²⁰ . В текущее исследование мы включили пациентов, у которых наблюдались типичные симптомы ГЭРБ с высокой частотой и относительно большой продолжительностью. У участников проявились симптомы, отличные от изжоги / срыгивания, такие как тошнота / рвота или вздутие живота, с меньшей степенью тяжести. Хотя мы не проводили 24-часовой амбулаторный мониторинг pH, мы полагаем, что в наше исследование в основном включались пациенты с истинной НЭРБ, а не с гиперчувствительностью пищевода или функциональной изжогой.Следует иметь в виду, что длительная терапия ИПП не всегда гарантирует успешный контроль симптомов у пациентов, у которых предположительно диагностирована НЭРБ.

В нашем исследовании мы также стремились оценить изменения биологических маркеров, которые, как уже известно, связаны с рефлюкс-эзофагитом слизистой оболочки пищевода. Среди маркеров воспаления, проницаемости и гиперчувствительности воспалительные цитокины в основном снижались при терапии ИПП. Все воспалительные биомаркеры, за исключением IL-1β, снизились после введения ИПП с умеренными амплитудами.В нашем предыдущем исследовании экспрессия IL-1β не показала каких-либо существенных различий, когда илапразол, новый класс ингибиторов секреции желудочной кислоты, вводился пациентам с НЭРБ ²³ . Среди сниженных воспалительных цитокинов наиболее заметным был NF-κB, который является плейотропным регулятором индуцибельной экспрессии нескольких генов ^24,25,26 . Конститутивно активированный NF-κB обычно идентифицируется в различных опухолях и линиях раковых клеток ^27,28,29,30 . В нескольких исследованиях сообщалось, что он регулирует пролиферацию клеток, развитие опухолей и трансформацию клеток ^25,31 .Экспрессия NF-κB постепенно увеличивается по мере прогрессирования заболевания от пищевода Барретта до аденокарциномы пищевода ^24,32,33 . В нашем исследовании экспрессия в пищеводе NF-κB у пациентов с НЭРБ была значительно снижена после восьми недель лечения. Подавление кислоты с помощью терапии ИПП не только улучшило типичные симптомы ГЭРБ, но также снизило экспрессию воспалительных цитокинов. Кроме того, экспрессия NF-κB достоверно коррелировала с численностью фузобактерий пищевода.Хотя нельзя сделать вывод о причинно-следственной связи между фузобактериями и воспалением пищевода, это может быть интересным открытием, поскольку известно, что фузобактерии связаны с гингивитом, пародонтитом, эзофагитом и раком пищевода ^34,35 .

В дополнение к NF-κB, мы показали, что уровни экспрессии IL-6 и IL-8 снижаются после терапии ИПП. Известно, что NF-κB активирует различные цитокины, включая IL-6, что приводит к усилению передачи сигналов STAT3 ³³ .Другое исследование продемонстрировало, что как IL-6, так и активированный STAT3 были увеличены в трансформированных клетках Барретта ^33,36 . IL-8 является мощным активатором NF-κB и обычно обнаруживается при аденокарциноме пищевода ^24,37 . Недавно Данбар и др. . сообщил, что рефлюкс-эзофагит может быть вызван провоспалительными цитокинами, а не химическим повреждением желудочной кислотой, желчью и пепсином. ³⁸ . Терапия ИПП оказывает прямое противовоспалительное действие, независимо от его влияния на секрецию кислоты ³⁸ .Хотя механизмы активности ИПП при НЭРБ точно не известны, мы обнаружили, что ИПП уменьшал воспаление даже у пациентов с НЭРБ.

Одним из основных результатов нашего исследования является микробиом ротоглотки и пищевода до и после терапии ИПП. Мы обнаружили, что Streptococcus является наиболее распространенным бактериальным таксоном в микробиоме пищевода пациентов с НЭРБ. Хорошо известно, что Streptococcus широко распространены как в нормальном, так и в больном пищеводе ( i.е. , ГЭРБ или пищевод Барретта) ³⁵ . Мы дополнительно идентифицировали Haemophilus , Prevotella , Veillonella , Neisseria и Granulicatella , которые часто встречаются в пищеводе пациентов с НЭРБ. Эти бактериальные таксоны принадлежат к микробиому типа II, который, как полагают Yang et al., Характерен для пациентов с ГЭРБ и пищеводом Барретта. ¹⁷ .

Относительное количество основных бактериальных таксонов в ротоглотке и пищеводе пациентов с НЭРБ было примерно одинаковым, как показано на рис.3. Традиционно считалось, что микробная флора пищевода преходящая и переместилась из ротоглотки ³⁹ . В исследовании на основе посевов бактерии Streptococcus чаще всего выделялись в пищеводе, а также ротоглотке ³⁹ . В нашем исследовании мы обнаружили, что относительная численность основных бактериальных таксонов была сходной между ротоглоткой и пищеводом, используя анализ секвенирования гена 16S рРНК. Большинство бактериальных таксонов в пищеводе могут происходить из бактериальных популяций ротоглотки даже у пациентов с НЭРБ.Хотя численность основных бактериальных таксонов в ротоглотке и пищеводе кажется схожей, график PCA для исходного микробиома продемонстрировал, что состав микробиома пищевода значительно отличался от микробиома ротоглотки, как показано на рис. 4A. Относительное количество второстепенных бактериальных таксонов на уровне рода (обозначенных как «другие» на рис. 3C) составляло 14,4% для ротоглотки и 22,4% для пищевода. Однако после терапии ИПП не было значительных различий в микробном составе ротоглотки и пищевода.Эти результаты предполагают, что относительное количество минорных бактериальных таксонов в пищеводе пациентов с НЭРБ может зависеть от кислотного рефлюкса и может быть устранено с помощью терапии ИПП. Эти второстепенные бактериальные таксоны включали Enterobacteriaceae, Chitinophagaceae, неклассифицированное семейство Clostridiales XIII и Methylobacteriaceae, как показал линейный дискриминантный анализ. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку микробные составы существенно не различались между исходным уровнем и восьмой неделей в каждом органе (ротоглотке или пищеводе).

Это первое исследование по оценке реакции на лечение и изменений в экспрессии биологических маркеров и микробных композиций после терапии ИПП у пациентов с НЭРБ. Тем не менее, текущее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, размер выборки исследования был относительно небольшим, и только 18 пациентов были включены в анализ биологических маркеров и микробиомов, которые были вторичными конечными точками нашего исследования. Следовательно, следует с осторожностью интерпретировать результаты биологических маркеров и микробных композиций.Во-вторых, диагноз НЭРБ не был подтвержден 24-часовым амбулаторным мониторингом pH. Следовательно, могут быть включены пациенты с гиперчувствительностью пищевода или функциональной изжогой, а не с истинной НЭРБ, что является общим ограничением в исследованиях, подобных этому исследованию. Однако в клинической практике НЭРБ обычно диагностируют и лечат без мониторинга pH. Чтобы отразить реальную ситуацию, мы включили пациентов с диагнозом НЭРБ без мониторинга pH. В-третьих, количество экстрагированной ДНК было недостаточным для анализа микробиома в нескольких образцах пищевода, хотя мы получили два образца биопсии для анализа микробиома от всех кандидатов.Это может быть связано с более низким содержанием микробиома пищевода по сравнению с другими средами, такими как толстый кишечник. По нашему опыту, достаточно ДНК может быть извлечено из четырех образцов биопсии желудка ⁴⁰ . В последующих исследованиях микробиома пищевода мы рассмотрим возможность получения более двух образцов биопсии для адекватного анализа. В-четвертых, в нашу исследуемую популяцию не вошли здоровые люди. Фактически, мы сравнивали только показатели симптомов ГЭРБ, уровни экспрессии биологических маркеров и микробный состав между двумя разными временными точками (или между органами в анализе микробиома).Таким образом, трудно определить, полностью ли результат лечения и изменения в экспрессии биологических маркеров и микробном составе вызваны терапией ИПП. Пациенты с эрозивной рефлюксной болезнью в это исследование не включались. Могут потребоваться дальнейшие исследования различного статуса заболевания (НЭРБ по сравнению со здоровой или эрозивной рефлюксной болезнью). В-пятых, в нашем исследовании не контролировалось потребление пищи, что могло повлиять на микробный состав ротоглотки и пищевода. Если бы диетическое потребление контролировалось, можно было бы сделать более окончательный вывод.

Несмотря на эти ограничения, наше исследование обеспечивает лучшее понимание эффективности терапии ИПП, а также данные об экспрессии биологических маркеров после введения ИПП, а также анализ микробиомов ротоглотки и пищевода у пациентов с НЭРБ. Терапия половинными дозами ИПП в течение восьми недель была эффективной для контроля типичных симптомов ГЭРБ. Терапия ИПП также снижает экспрессию воспалительных цитокинов, включая IL-6, IL-8 и NF-κB, в пищеводе. Хотя основные бактериальные таксоны в пищеводе, в том числе Streptococcus , Haemophilus , Prevotella , Veillonella , Neisseria и Granulicatella , в целом были схожи с таксоном ротоглотки в целом или и пищевод перед терапией ИПП у пациентов с НЭРБ.Однако влияние ИПП на микробиом ротоглотки или пищевода в этом исследовании не выявлено. На микробные композиции ротоглотки и пищевода терапия ИПП не влияла. Влияние ИПП на микробиом у пациентов с НЭРБ должно быть более изучено в будущих исследованиях.

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни (помимо ингибиторов протонной помпы)

?? Abstract

Распознавание неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) — это отчетливое проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая была одним из наиболее важных достижений в области ГЭРБ за последнее десятилетие.Хотя определение НЭРБ за последние годы существенно не изменилось, это заболевание составляет большинство пациентов с ГЭРБ и тех, кто не прошел лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Недавние разработки в НЭРБ были сосредоточены в первую очередь на понимании его патофизиологии и естественной истории. Введение мониторинга импеданса пищевода / pH привело к оценке других форм гастроэзофагеального рефлюкса, вызывающих НЭРБ. Терапевтические методы по-прежнему сосредоточены на подавлении кислоты, но растет признание того, что при НЭРБ следует рассматривать и другие терапевтические стратегии.

?? Введение

Было продемонстрировано, что 44% населения США сообщают о симптомах, связанных с ГЭРБ, по крайней мере, один раз в месяц, а 20% делают это один раз в неделю.1,2 Кроме того, из-за тесной взаимосвязи между ГЭРБ и индексом массы тела ( ИМТ), весьма вероятно, что распространенность ГЭРБ будет тесно связана с ожидаемым в будущем увеличением ИМТ.

Большинство пациентов с ГЭРБ делятся на две категории: НЭРБ или эрозивный эзофагит. Два основных фенотипа ГЭРБ, по-видимому, имеют разные патофизиологические и клинические характеристики.Кроме того, НЭРБ и эрозивный эзофагит явно расходятся в отношении ответа на антирефлюксное лечение. Пациенты с НЭРБ имеют значительно более низкий ответ на терапию ИПП, и, следовательно, они составляют большую часть группы с рефрактерной изжогой3,4

?? Определение

НЭРБ обычно определяют как наличие классических симптомов ГЭРБ при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода во время верхней эндокопии. Семинар Genval предложил зарезервировать определение НЭРБ для людей, которые соответствуют определению ГЭРБ, но не имеют ни пищевода Барретта, ни определенных эндоскопических разрывов слизистой оболочки пищевода (эрозии или изъязвления).5 Мы предложили определить НЭРБ как наличие типичных симптомов ГЭРБ, вызванных внутрипищеводным рефлюксом (кислым или слабокислым), при отсутствии видимого повреждения слизистой оболочки пищевода при эндоскопии.1

Недавно Монреальский международный консенсус определил ГЭРБ как состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы, связанные с рефлюксом, и НЭРБ определялась наличием этих симптомов при отсутствии разрывов слизистой оболочки пищевода.6

Исследования показали, что около 30-50% НЭРБ пациенты демонстрируют воздействие кислоты на пищевод в пределах физиологического диапазона.7 Римский комитет по функциональным расстройствам пищевода II посчитал, что у этих пациентов имеется функциональная изжога, определяемая как «эпизодическое загрудинное жжение при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, патологических нарушений моторики или структурных объяснений» .8 Эта подгруппа была далее разделена на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, которые продемонстрировали тесную временную связь между их симптомами изжоги и явлениями кислотного рефлюкса, несмотря на наличие физиологического диапазона воздействия кислоты пищевода.Эта подгруппа «гиперчувствительного пищевода» составляет до 40% пациентов с функциональным изжогом.7 Пациенты с гиперчувствительным пищеводом демонстрируют частичный ответ на лечение ИПП. 9 Напротив, другая подгруппа (составляющая до 60% пациентов) не демонстрирует корреляции между эпизодами изжоги и эпизодами кислотного рефлюкса. Римский комитет III по функциональным расстройствам пищевода переопределил функциональную группу изжога и, следовательно, НЭРБ, включив в первую очередь группу гиперчувствительного пищевода и пациентов с негативной ассоциацией симптомов, которые реагируют на лечение ИПП, обратно в группу НЭРБ (рис. 1).10

?? Рисунок 1. Диагностический алгоритм НЭРБ и функциональной изжоги, основанный на критериях Рима III.53

?? Лечение

ИПП в настоящее время считаются наиболее эффективным и безопасным методом лечения ГЭРБ. В клинических испытаниях эти агенты неизменно демонстрировали более высокую эффективность, чем любые другие агенты, подавляющие кислоту, в лечении эрозивного эзофагита и облегчении симптомов, связанных с ГЭРБ. Более высокая эффективность ИПП наблюдается также у пациентов с НЭРБ.В недавнем метаанализе van Pinxteren et al. продемонстрировали, что относительный риск (ОР) ремиссии изжоги у пациентов с НЭРБ в плацебо-контролируемых исследованиях составлял 0,68 (95% ДИ: 0,59-0,78) для ИПП по сравнению с плацебо и 0,84 (95% ДИ: 0,74-0,95) для гистамина-2. антагонисты рецепторов (h3RA) по сравнению с плацебо.11 RR для PPI по сравнению с h3RA составлял 0,74 (95% ДИ: 0,53–1,03).

В ряде исследований оценивалась эффективность ИПП у пациентов с НЭРБ. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 209 пациентов сравнивали омепразол в дозе 20 мг один раз в сутки с плацебо для контроля симптомов НЭРБ.12 После 4 недель терапии у 57% пациентов в группе омепразола не было изжоги, у 75% не было кислой регургитации, а у 43% не было симптомов. В другом исследовании пациенты с НЭРБ были рандомизированы на прием омепразола 20 мг / день, омепразола 10 мг / день или плацебо.13 Исследователи обнаружили, что через 4 недели 46% пациентов получали омепразол 20 мг / день, 31% лечились омепразолом 10 мг. в день, и 13% из тех, кто принимал плацебо, сообщили о полном облегчении изжоги. Майнер и др. В исследование были включены 203 пациента с НЭРБ, которые были рандомизированы в группу рабепразола 20 мг один раз в сутки или плацебо.Через 4 недели 56,7% пациентов, получавших рабепразол, сообщили об удовлетворительном облегчении симптомов по сравнению с 32,2% пациентов, получавших плацебо (P 14. Недавнее исследование, в котором использовалась беспроводная pH-капсула, продемонстрировало, что ИПП могут нормализовать воздействие кислоты пищевода у пациентов с НЭРБ в течение 48 часов. начального введения.15

В целом доля пациентов с НЭРБ, отвечающих на стандартную дозу ИПП, примерно на 20-30% ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.В систематическом обзоре литературы объединенная частота симптоматической реакции ИПП составила 36,7% (95% ДИ: 34,1-39,3) у пациентов с НЭРБ и 55,5% (95% ДИ: 51,5-59,5) у пациентов с эрозивным эзофагитом16. 27,5% при НЭРБ по сравнению с 48,9% при эрозивном эзофагите. Более того, пациенты с НЭРБ демонстрируют тесную взаимосвязь между ответом на терапию ИПП и степенью воздействия кислоты пищевода. Чем выше воздействие кислоты на дистальный отдел пищевода, тем выше доля пациентов с НЭРБ, сообщающих о разрешении симптомов.13 Это противоположно тому, что наблюдалось у пациентов с эрозивным эзофагитом, у которых усиление воспаления пищевода было связано с более низкой скоростью ответа на ИПП один раз в день. Пациенты с НЭРБ также демонстрируют более длительное время задержки ответа на симптомы (в 2-3 раза) по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом. Кроме того, пациенты с НЭРБ демонстрируют сходный симптоматический ответ на половину и полную стандартную дозу ИПП17, в отличие от пациентов с эрозивным эзофагитом, у которых наблюдается постепенное улучшение заживления и исчезновения симптомов.В одном исследовании время до первого и стойкого купирования симптомов рефлюкса во время лечения ИПП у пациентов с НЭРБ оценивалось с помощью опросника ReQuestTM. Было показано, что и пантопразол (20 мг / день), и эзомепразол (20 мг / день) обеспечивают одинаковое среднее время до первого облегчения симптомов (2 дня) и устойчивого облегчения симптомов (10-13 дней) .18 Причина различий Параметры терапевтического ответа между НЭРБ и эрозивным эзофагитом в первую очередь связаны с общим включением субъектов с функциональной изжогой в группу НЭРБ.Однако, поскольку большинство пациентов с НЭРБ демонстрируют лишь умеренное аномальное воздействие кислоты пищевода, даже после исключения пациентов с функциональной изжогой, частота симптоматической реакции пациентов с НЭРБ на ИПП остается ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.

Поскольку ГЭРБ в основном является непрогрессирующим заболеванием, лечение многих из этих пациентов может быть обусловлено симптомами. Таким образом, терапия ИПП по требованию или прерывистая терапия представляет собой привлекательную терапевтическую стратегию для пациентов с НЭРБ в клинической практике.19, 20 Эти терапевтические подходы удобны, позволяют пациенту сохранять контроль, экономичны и снижают вероятность возобновления секреции кислоты. Исследования показали, что прерывистая терапия ИПП или терапия по требованию при НЭРБ эффективна и связана с улучшением качества жизни, а также со снижением затрат.21,22

Декслансопразол MR, новый препарат декслансопразола с модифицированным высвобождением, который включает двойную отсроченную- Технология высвобождения, разработанная для продления профиля концентрации в сыворотке от времени, обеспечивая таким образом длительное кислотное подавление, была недавно оценена у пациентов с НЭРБ.Было показано, что декслансопразол в дозе 30 мг в день в течение 4 недель превосходит плацебо в обеспечении 24-часовых дней и ночей без изжоги (54,9% против 17,5% и
80,8% против 51,7%, соответственно) 23.

Novel. В настоящее время рассматриваются терапевтические возможности для пациентов с ГЭРБ, особенно с НЭРБ. Основные области, представляющие интерес, включают улучшение подавления кислотности, снижение кратковременной релаксации нижнего сфинктера пищевода, снижение чувствительности пищевода и усиление моторики пищевода (рис. 2).

?? Рисунок 2. Алгоритм лечения рефрактерных пациентов с НЭРБ.54

Было показано, что ответ на антирефлюксную операцию различается у пациентов с НЭРБ и пациентов с эрозивным эзофагитом. Fenton et al. сравнили клинические результаты антирефлюксной хирургии у пациентов с эрозивным эзофагитом и пациентов с НЭРБ, продемонстрировав, что 91% против 56% сообщили о разрешении изжоги, 24% против 50% сообщили о дисфагии после операции и 94% против 79% были довольны операцией , соответственно.24

?? Лечение рефрактерной NERD

Редукторы для временной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (TLESR)

Было показано, что в запуск TLESR вовлечен широкий спектр рецепторов, что дает нам возможность разработать новые ингибиторы рефлюкса.25 Наиболее перспективными из них являются Агонисты рецептора гамма-аминомасляной кислоты B (GABAB) и антагонисты метаботропного рецептора глутамата 5 (mGluR5), которые могут достигать высоких уровней ингибирования TLESR.25,26

Баклофен, агонист GABAB, был введен в клиническую практику в качестве потенциальной добавки. — на лечении пациентов, у которых лечение ИПП (один или два раза в день) не принесло результатов.27,28 Баклофен снижает частоту TLESR на 40-60% и количество эпизодов рефлюкса на 43%; кроме того, он увеличивает базальное давление в нижнем пищеводном сфинктере и ускоряет опорожнение желудка.27-29 Было показано, что баклофен значительно снижает дуодено-гастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР) и слабокислый рефлюкс, а также симптомы, связанные с ДГЭР30,31. стойкая изжога, несмотря на лечение ИПП, использовались дозы до 20 мг 3 раза в день.30 Поскольку препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, сообщалось о различных побочных эффектах, связанных с центральной нервной системой (ЦНС), в первую очередь включая сонливость , спутанность сознания, головокружение, дурноту, сонливость, слабость и дрожь.Побочные эффекты, вероятно, являются важным ограничивающим фактором при рутинном использовании баклофена в клинической практике.

Арбаклофен плакарбил (также известный как XP19986) представляет собой новое переносимое пролекарство фармакологически активного R-изомера баклофена. В настоящее время он находится в стадии клинической разработки для лечения рефрактерной ГЭРБ. Арбаклофен плакарбил был разработан для эффективного всасывания в желудочно-кишечном тракте и быстрого метаболизма с высвобождением R-баклофена после абсорбции. В отличие от баклофена, арбаклофен-плакарбил хорошо всасывается из толстой кишки, что позволяет доставлять лекарство в составе с замедленным высвобождением, что может позволить менее частое дозирование и, таким образом, уменьшить колебания воздействия в плазме.Это, в свою очередь, может привести к потенциально улучшенной эффективности за счет комбинации большей продолжительности действия, удобства пациента и лучшего профиля безопасности, чем баклофен.32,33

Влияние ADX10059 на воздействие кислоты пищевода и симптомы недавно было оценено при ГЭРБ. пациенты. Этот мощный селективный отрицательный аллостерический модулятор (NAM) mGluR5, вводимый в дозе 250 мг 3 раза в день, значительно уменьшал процент времени при pH ниже 4 и продолжительность эпизодов симптоматического рефлюкса.В исследовании ADX10059 в целом хорошо переносился. Основываясь на этих предварительных данных, mGluR5 NAM ADX10059, по-видимому, может играть потенциальную роль в клиническом лечении ГЭРБ.34 Однако 14 декабря 2009 г. компания Addex Pharmaceuticals Ltd. прекратила разработку ADX10059 из-за возможной связи с тяжелой печеночной стороной. эффекты. Побочные эффекты возникали независимо от дозы и, по-видимому, были связаны с продолжительностью приема препарата.

?? Модуляторы висцеральной боли

До сих пор не было исследований, в которых конкретно оценивалась бы ценность модуляторов висцеральной боли у рефрактерных пациентов с ГЭРБ.Однако, учитывая тот факт, что большинство пациентов, не прошедших лечение ИПП, относятся к группе НЭРБ и более 50% пациентов, у которых неэффективность ИПП (два раза в день) демонстрируют отсутствие либо слабого, либо кислотного рефлюкса, использование этих препаратов является весьма привлекательным (35). , 36 Кроме того, можно утверждать, что модуляторы висцеральной боли могут быть полезны даже при слабокислом рефлюксе, который, как было показано, не связан с повреждением слизистой оболочки пищевода. Было показано, что модуляторы боли, такие как трициклические антидепрессанты, тразодон (тетрациклический антидепрессант) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), уменьшают боль в пищеводе у пациентов с некардиальной болью в груди.35,37,38 Считается, что висцеральный анальгетический эффект этих агентов является результатом их действия на центральную нервную систему и / или периферического действия на сенсорном афферентном уровне.

Модуляторы боли используются в дозах, не влияющих на настроение, и в настоящее время они представляют собой терапевтическую альтернативу, пока не станут доступны новые специфические для пищевода соединения. Побочные эффекты относительно распространены и могут ограничивать их использование у определенных групп пациентов, таких как пожилые люди и люди с множественными сопутствующими заболеваниями.

?? Инъекция ботулинического токсина

В недавнем исследовании ботулинический токсин вводили путем инъекции привратника 11 пациентам с рефрактерным ГЭРБ и связанным с ним гастропарезом.39 Заметное улучшение симптомов, связанных с ГЭРБ, что коррелировало с улучшением симптомов, связанных с гастропарезом, и сцинтиграфией опорожнения желудка. был продемонстрирован. Средняя продолжительность ответа составляет примерно 5 месяцев40

?? Антирефлюксная хирургия

Недавнее хирургическое исследование показало, что рефрактерная ГЭРБ была наиболее частым показанием для антирефлюксной хирургии, на нее приходилось 88% случаев.41 Интересно, что наиболее частым предоперационным симптомом, о котором сообщалось при неэффективности медикаментозного антирефлюксного лечения, была регургитация (54%). В целом 82% пациентов сообщили, что дооперационный симптом рефлюкса полностью исчез, а 94% остались довольны результатами операции. В другом исследовании с участием только 30 пациентов с рефрактерной ГЭРБ, наблюдавшихся в течение 12 месяцев, основными предоперационными симптомами были срыгивание (93%) и изжога (60%). В конце 1-летнего периода наблюдения после операции все пациенты сообщили о полном облегчении изжоги, а 86% сообщили о разрешении срыгивания.Уровень удовлетворенности пациентов операцией составил 87%.

Три недавних исследования показали, что положительный SI при мониторинге импеданс-pH у пациентов, принимающих ИПП, может предсказывать благоприятный ответ на медикаментозное или хирургическое лечение. Первое исследование Mainie et al. наблюдали за 19 пациентами, которые были резистентны к двойным дозам ИПП и перенесли успешную лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.42 До операции у 18 из 19 пациентов был обнаружен положительный SI при комбинированном мониторинге многоканального внутрипросветного импеданса (MII) -pH (14 с некислотный и 4 с кислотным орошением).После среднего периода наблюдения в 14 месяцев у 16 ​​пациентов с положительным SI симптомы отсутствовали. Второе исследование Becker et al. оценили 56 пациентов со стойкими симптомами при однократном введении ИПП и ненормальном мониторинге MII-pH.43 Большинство этих пациентов позже продемонстрировали значительно более высокую скорость ответа на удвоение дозы ИПП по сравнению с субъектами с нормальным мониторингом MII-pH. В третьем исследовании группа итальянских исследователей проспективно оценила результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену у 62 пациентов, которые не отвечали на ИПП или не соблюдали его.44 Все пациенты, подвергшиеся хирургическому лечению, имели положительный результат мониторинга MII-pH. Общий уровень удовлетворенности пациентов составил 98,3%, и не было обнаружено различий в клинических исходах на основании их предоперационных результатов MII-pH или манометрии. Был сделан вывод, что MII-pH предоставляет полезную информацию для лучшего отбора пациентов для антирефлюксной хирургии и что лапароскопическая фундопликация по Ниссену дает отличные результаты, прежде всего, у пациентов с положительным мониторингом MII-pH или SI. К сожалению, все вышеупомянутые исследования были неконтролируемыми и четко не описывали, были ли симптомы вызваны резидуальным рефлюксом.

?? Альтернативная медицина

Ценность иглоукалывания была недавно оценена у пациентов с ГЭРБ, у которых неэффективность ИПП один раз в день.45 По сравнению с удвоением дозы ИПП (стандарт лечения) добавление иглоукалывания значительно лучше контролировало срыгивание, а также дневную и ночную изжогу. Это первое исследование, которое предполагает, что альтернативные подходы к лечению висцеральной боли могут иметь значение у пациентов с ГЭРБ с постоянной изжогой, несмотря на терапию ИПП.

?? Психологическое лечение

Пациенты с плохой корреляцией симптомов с событиями кислотного рефлюкса демонстрируют высокий уровень тревоги и истерии по сравнению с пациентами, у которых наблюдается тесная корреляция между симптомами и событиями кислотного рефлюкса.46 В популяционных исследованиях было показано, что тревога и депрессия увеличивают количество сообщений о симптомах, связанных с ГЭРБ. Нойков и др. предоставили первое доказательство того, что ответ на лечение ИПП может зависеть от уровня психологического дистресса.47 Таким образом, было высказано предположение, что подгруппа пациентов, которые не реагируют на терапию ИПП, с большей вероятностью имеют сопутствующую психосоциальную патологию, чем пациенты, страдающие психосоциальной патологией. успешно лечился с помощью ИПП. У этих пациентов лечение, направленное на устранение основных психосоциальных отклонений, может улучшить ответ на терапию ИПП.

?? Future Therapy

Несколько направлений в разработке лекарств использовались для пациентов, у которых лечение ИПП оказалось неэффективным. К ним относятся более раннее и более глубокое подавление кислоты, снижение скорости TLESR, улучшение моторики пищевода и / или желудка, уменьшение боли в пищеводе и покрытие слизистой оболочки пищевода.

Vecam, комбинация PPI и янтарной кислоты (активатор кислотного насоса, VB101), продемонстрировала независимый от приема пищи антисекреторный эффект. Пероральное введение янтарной кислоты людям проявляет такую ​​же кислотостимулирующую активность, что и пентагастрин.Это привело к усилению эффектов ИПП у крыс.48

AGN 201904-Z представляет собой медленно абсорбируемый кислотостойкий про-ИПП, который быстро превращается в омепразол в большом круге кровообращения. Однократная пероральная доза обеспечивает непрерывную дозированную абсорбцию (CMA), которая продлевает время пребывания в плазме. Следовательно, активированные протонные насосы подвергаются действию препарата в течение более длительных периодов времени. В 5-дневном исследовании фазы I AGN 201904-Z привел к значительно большему подавлению кислоты, чем эзомепразол в дозе 40 мг в день.Подавление кислотности в ночное время было значительно больше при применении AGN 201904-Z, чем при применении эзомепразола в дозе 40 мг в день. AGN 201904-Z также снизил долю пациентов с эпизодами ночного кислотного прорыва (NAB) (25% против 100%). 49

Тенатопразол — это ИПП на основе имидазопиридина с увеличенным периодом полувыведения из плазмы. Тенатопразол 40 мг в день обеспечивает лучший контроль кислоты в ночное время, чем эзомепразол 40 мг один раз в день. В одноцентровом, двойном слепом, двойном манекене, рандомизированном, 4-стороннем перекрестном исследовании, которое проводилось на 32 здоровых мужчинах, S-тенатопразол-натрий вырабатывал значительно более выраженные и более длительные дозозависимые 24-часовые и ночное подавление кислоты, чем эзомепразол 40 мг.50

Недавно были оценены несколько новых соединений, которые сочетают PPI ​​с h3RA. Все они все еще находятся на ранних стадиях разработки. Быстро растворяющийся OX 17 представляет собой комбинацию фиксированных доз омепразола и фамотидина. Этот препарат прошел несколько клинических испытаний фазы II / III.51 Кроме того, недавно была запатентована комбинация h3RA с тенатопразолом.52 Необходимы дальнейшие исследования для определения ценности этих соединений у рефрактерных пациентов с ГЭРБ.

Как упоминалось ранее, основным направлением разработки лекарств для пациентов с рефрактерной ГЭРБ является снижение TLESR и более эффективное, раннее и последовательное подавление кислоты.Однако из-за различных причин неэффективности ИПП единая терапевтическая стратегия не может быть решением для всех пациентов. Вероятно, что индивидуально подобранная терапия будет наиболее правильным подходом к ведению.

Используемые сокращения:
ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
НЭРБ = неэрозивная рефлюксная болезнь
EE = эрозивный эзофагит

---

Переписка: профессор Ронни Фасс, доктор медицины, FACP, FACG.
Заведующий гастроэнтерологией. Система здравоохранения Южной Аризоны, штат Вирджиния.3601 S. 6th Avenue
(1-111-GI). Тусон, AZ 85723-0001 США.
Телефон: 520 792 1450, доб. 5139. Факс: 520 629 4737.
Электронная почта: [email protected]

Неэрозивная рефлюксная болезнь — обзор

4.2.3 Борьба с изжогой

Типичная изжога — это симптом, который наиболее характерен для ГЭРБ. Он определяется как «ощущение жжения в загрудинной области (за грудиной)». ¹⁵ Многие пациенты испытывают боль, не удовлетворяющую этому определению; боль не «жгучая» или не совсем «за загрудинной областью».Их часто называют «изжогой» или «атипичной изжогой», и они подлежат тем же протоколам лечения, что и типичная изжога.

Самая большая проблема лечения изжоги с помощью ИПП состоит в том, что их эффективность недостаточна . Несмотря на то, что существует множество данных, подтверждающих эффективность ИПП в лечении эрозивного эзофагита, данные свидетельствуют о том, что эффективность ИПП в лечении изжоги намного меньше.

В техническом обзоре лечения ГЭРБ, проведенном Институтом Американской гастроэнтерологической ассоциации, ¹⁵ , обобщен лучший анализ имеющихся данных: (1) Пациенты с эзофагитом выздоравливают на 83% через 8 недель; (2) пациенты с изжогой и эзофагитом при эндоскопии имеют разрешение 56% симптомов через 4 недели; (3) пациенты с изжогой, результаты эндоскопии которых отрицательны или не обследованы, имеют показатель разрешения симптомов 36.7% через 4 недели, что по-прежнему значительно превосходит плацебо. Изжога у пациентов с неэрозивным заболеванием более устойчива к лечению.

Это мрачные показатели разрешения изжоги с помощью наилучшей доступной терапии. Многие из этих пациентов в некоторой степени выздоравливают и могут перестать считать изжогу беспокоящей ее. Однако эти данные предполагают, что общее утверждение о том, что 30% пациентов, получающих лечение от ГЭРБ, недовольны своей терапией и что 10% серьезно страдают от ухудшения качества жизни, скорее является преуменьшением, чем преувеличением.

Если проанализировать эти данные, можно предположить, что изжога вызвана механизмом, который отличается от эрозивного эзофагита тем, что не контролируется в той же степени путем удаления кислоты из рефлюксата. Изжога также часто возникает у пациентов без эрозивного эзофагита (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ). Устаревший теперь тест Бернштейна, который воспроизводит изжогу при закапывании кислоты в дистальный отдел пищевода у пациентов, не страдающих эрозивным заболеванием, предполагает, что механизм изжоги не зависит от эрозивного заболевания.

То, что боль значительно уменьшается у большинства пациентов, принимающих ИПП, предполагает, что кислота является наиболее важным болеутоляющим агентом при рефлюксе. Значительное количество пациентов, у которых изжога не исчезла, предполагает участие других факторов, вероятно, связанных с тем фактом, что рефлюкс ощелачиваемого желудочного содержимого продолжается у пациентов, получающих терапию ИПП. ¹¹

Эффект рефлюкса подщелачиваемого содержимого желудка на изжогу был изучен с помощью импедансной технологии у пациентов, у которых продолжаются симптомы при приеме адекватных доз ИПП. ¹⁶ Было показано, что возникновение симптомов у таких пациентов во многих случаях коррелирует с эпизодом рефлюкса с pH выше 4 (то есть слабым кислотным рефлюксом). Показано, что у таких пациентов антирефлюксная хирургия эффективна для купирования симптомов. ¹⁷ Это указывает на то, что у некоторых пациентов ИПП может лечить эрозии, но не устраняет изжогу полностью. Это говорит о том, что при рефлюксе некислотные молекулы в рефлюксате могут вызывать боль у пациентов без эрозивного заболевания.

Понимание причины возникновения изжоги как сильного, так и слабого кислотного рефлюкса у пациентов без эрозивного заболевания требует тщательного изучения плоского эпителия пищевода.

Нормальный плоский эпителий представляет собой многослойный непроницаемый эпителий. Это означает, что молекулы просвета не могут проникать в эпителий. Во многом это происходит из-за плотных контактов между клетками плоского эпителия (рис. 2.6).

Рисунок 2.6. Разрез, показывающий нормальный плоский эпителий пищевода.Ячейки плотно прилегают друг к другу без разделения. Отсутствие пространства между клетками делает нормальный плоский эпителий непроницаемым для проникновения любых молекул рефлюксата в эпителий. Это предотвращает стимуляцию ноцицептивных нервных окончаний в эпителии, а также молекулярные изменения в пролиферативных и стволовых клетках, которые находятся в базальной области.

В исследовании, проведенном Тулейнским университетом, Tobey et al. ¹⁸ показали с помощью измерения под электронным микроскопом, что увеличение межклеточных пространств произошло в результате воздействия кислоты на плоский эпителий пищевода.Эндоскопические биопсии у 11 пациентов с рецидивирующей изжогой (6 имели эрозивный эзофагит, 5 имели нормальный плоский эпителий при эндоскопии) и 13 пациентов контрольной группы (без симптомов или эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита) были исследованы с помощью просвечивающей электронной микроскопии. Компьютерное измерение диаметра межклеточного пространства на электронных микрофотографиях было выполнено в каждом образце. Диаметр межклеточного пространства был значительно больше в образцах от пациентов с изжогой (независимо от того, были ли у них эндоскопические эрозии), чем в контрольных образцах.Диаметр пространства 2,4 мкм или больше имелся у 8 из 11 пациентов с изжогой и ни у одного из контрольных. Авторы пришли к выводу, что расширенные межклеточные пространства являются признаком рефлюксного повреждения плоского эпителия.

В аналогичном исследовании с использованием просвечивающей электронной микроскопии Caviglia et al. ¹⁹ сообщили, что пациенты с НЭРБ (типичная изжога с или без аномального 24-часового pH-теста) имели значительно расширенные межклеточные пространства, чем контрольная группа (без симптомов, отрицательное исследование pH).Villanacci et al. ²⁰ разработал воспроизводимую систему классификации (0–3 балла) для расширенных межклеточных пространств на основе исследования рутинных биопсий 21 пациента с симптомами рефлюкса. Они показали, что увеличение степени расширенного межклеточного пространства коррелирует с тяжестью симптомов рефлюкса и гистологической степенью эзофагита. Мы обычно видим расширенные межклеточные пространства в плоском эпителии пациентов с ГЭРБ (рис. 2.7), но не используем это в качестве критерия для диагностики ГЭРБ, потому что это изменение не специфично для ГЭРБ.

Рисунок 2.7. Плоский эпителий пищевода у человека с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клетки разделены отеком («расширенные межклеточные пространства»), что приводит к повышенной проницаемости. Молекулы в рефлюксате разного размера могут проникать в эпителий, стимулируя ноцицептивные нервные окончания и взаимодействуя с пролиферативными и стволовыми клетками в базальной и супрабазальной области, чтобы вызвать генетические переключатели, которые приводят к столбчатой ​​метаплазии.

Во всех этих исследованиях контрольная популяция была «нормальной».Таким образом, эти исследования предоставляют убедительные доказательства того, что расширенные межклеточные пространства являются результатом рефлюкса и являются чувствительным индикатором вызванного рефлюксом повреждения плоского эпителия. По данным Caviglia et al., Этот тест более чувствителен к ГЭРБ, чем 24-часовой pH-тест. ¹⁹ Однако исследований для оценки специфичности этого открытия для рефлюкса не проводилось. Для этого потребуется сравнение с другими заболеваниями пищевода.

По нашему опыту, у пациентов с эозинофильным эзофагитом межклеточные пространства заметно расширены даже без симптомов рефлюкса (см.рис.1,5; Глава 1). ²¹ Это предполагает, что «расширенные межклеточные пространства» являются маркером неспецифического острого повреждения плоского эпителия, а не специфическим маркером ГЭРБ. Это моя причина, по которой я не использую его в качестве критерия для диагностики ГЭРБ.

Tobey et al. ²² в последующем исследовании показали, что воздействие кислоты и кислотно-пепсинового повреждения на модель плоского эпителия кролика in vitro приводит к увеличению проницаемости эпителия. Они показали, чем люминальная соляная кислота (pH 1.1) или смесь соляной кислоты (pH 2,0) и пепсина (1 мг / мл) в течение 30 минут вызвали линейное увеличение проницаемости для молекул декстрана 4-20 кДа, а также эпидермального фактора роста 6 кДа без крупных эрозий или гистологических свидетельств клеточного некроз. Просвечивающая электронная микроскопия задокументировала наличие расширенных межклеточных пространств.

В своем обсуждении Tobey et al. ²² пришли к выводу, что в неэродированном поврежденном кислотой плоском эпителии пищевода развиваются расширенные межклеточные пространства, что приводит к повышенной проницаемости.Это изменение проницаемости при воздействии кислоты или кислотного пепсина является существенным, позволяя молекулам декстрана размером до 20 кДа (20 единиц ангстрема) и люминальному эпидермальному фактору роста при 6 кДа диффундировать через поврежденный кислотой эпителий и позволяя им получать доступ к рецепторам на базальных эпителиальных клетках .

Из этого эксперимента ясно, что действие кислоты или кислого пепсина на плоский эпителий пищевода заключается в том, чтобы позволить любой молекуле в рефлюксате в пределах диапазона размеров этого эксперимента диффундировать в эпителий на разную глубину.При серьезном повреждении молекулы могут достигать базальной области. Кислота, по сути, является ключом к повреждению плоского эпителия, открывающим дверь для проникновения в эпителий множества молекул желудочного рефлюкса.

Tobey et al. ²² постулируют в своем обсуждении, что эпидермальный фактор роста, проникающий в эпителий, может стимулировать базальные клетки, вызывая гиперплазию базальных клеток, которая наблюдается при рефлюкс-эзофагите. Хотя в это трудно поверить, если не будет доказано, что эпидермальный фактор роста обычно присутствует в желудочном соке в виде свободной молекулы, эта концепция имеет ценность.Когда плоский эпителий становится проницаемым для кислоты, он становится уязвимым для каждой молекулы желудочного сока. Подобно Тоби и др. ²² постулат, большие молекулы с гораздо большей вероятностью, чем кислота, вызывают патологические изменения, которые возникают в результате взаимодействия с рецепторами на поверхности клеток. Они также с большей вероятностью вызывают генетические изменения. Убеждение, что кислота напрямую ответственна за все патологические изменения при ГЭРБ, вероятно, неверно.

Вопрос о том, может ли эта повышенная проницаемость плоского эпителия объяснять симптом изжоги и различия в скорости разрешения изжоги у разных пациентов, зависит от понимания иннервации плоского эпителия.

Плоский эпителий содержит немиелинизированные нервные окончания, которые не видны при обычной микроскопии, но могут быть обнаружены с помощью специальных методов. ²² Некоторые из этих нервных окончаний в эпителии, вероятно, играют роль в генерации сенсорных афферентных импульсов в результате ноцицептивных стимулов. Нервные окончания также существуют в мышечном слое и адвентиции пищевода. Вероятно, они ответственны за ощущение дискомфорта и боли, вызванные механическим растяжением пищевода.Все сенсорные афференты проходят вверх по блуждающему нерву к солитарному ядру в продолговатом мозге. Несколько ноцицептивных афферентов от мышечной стенки передают симпатические нервы к спинному мозгу и к таламусу в боковом спиноталамическом тракте.

Подслизистая оболочка и миэнтерические сплетения также содержат многочисленные ганглиозные клетки. Вместе с афферентными нервными волокнами от слизистой оболочки и мышечной стенки они, вероятно, образуют локальные рефлекторные дуги, которые, вероятно, контролируют перистальтику и поддержание тонического сокращения мышц в сфинктерах.Данных об этих нейронных механизмах очень мало, за исключением демонстрации их существования. Пищевод, отделенный от всех внешних нервных связей, по-прежнему вызывает перистальтическое сокращение и поддерживает тонус сфинктера. ²³

В этом прекрасном исследовании, проведенном Институтом Кахаль, Мадрид, Испания, использовались пищеводы десяти кошек и трех макак-резусов. Пищеводство было пропитано по всей длине тетроксидом осмия и йодидом цинка — методом, который позволяет распознавать ход нервных волокон, различать их связи и определять местонахождение их окончаний.

Нервные волокна, достигающие области базальной мембраны, исходят из дистальной части подслизистого нервного сплетения. Вблизи подслизистого сплетения немиелинизированные нервные волокна сгруппированы в пучки и окружены общей протоплазмой Шванна. Вблизи базального слоя они образуют субэпителиальное сплетение, состоящее из групп из двух-трех волокон, а затем полностью изолированных одиночных волокон, обычно связанных с капиллярами. Затем они проходят через базальную мембрану как отдельные волокна и извилистым курсом поднимаются вверх между пространствами эпителиальных клеток.

Плотность нервных волокон в эпителии пищевода наибольшая в верхней и нижней частях непосредственно дистальнее глотки и в брюшной полости пищевода соответственно. Эпителий средней части пищевода редко иннервируется только редкими нервными волокнами.

Интраэпителиальные нервные волокна раздваиваются внутри эпителия и имеют вид бусинок из-за дилатаций. Они свободно заканчиваются на разных уровнях в промежутках между эпителиальными клетками.В то время как некоторые заканчиваются в базальной зоне, а другие заканчиваются в средней части эпителия, большинство волокон проходят вверх и заканчиваются около поверхности, где они отделены от просвета цитоплазмой одной или двух эпителиальных клеток. Свободные окончания имеют различную форму, напоминающую бутоны или пуговицы, грушевидной или чашеобразной формы.

У нормального пациента без повышенной проницаемости плоского эпителия, вызванной рефлюксом, молекулы просвета не проникают в эпителий. Внутриэпителиальные ноцицептивные нервные окончания не стимулируются; боли не возникает.Когда присутствует повышенная проницаемость, вызванная рефлюксом, молекулы увеличивающегося размера могут проникать в эпителий на все большую глубину по мере увеличения размера расширенных межклеточных пространств, что, в свою очередь, зависит от степени повреждения.

Пациенты с типичной изжогой без эрозивного эзофагита могут быть объяснены повышенной проницаемостью, вызванной кислотой, и наличием ноцицептивных сенсорных рецепторов в эпителии. Можно визуализировать две крайности:

1.

Легкая НЭРБ возникает в результате относительно легкого повреждения, вызванного кислотой, которое привело к увеличению проницаемости, что ограничивает проникновение малых молекул (таких как H ⁺ ) в поверхностную область эпителия, стимулируя ноцицептивные рецепторы и вызывая изжогу. Когда эти пациенты получают лечение ИПП, изжога быстро исчезает, поскольку кислота удаляется из рефлюксата. Эпителий все еще непроницаем для других более крупных молекул. Незначительная травма заживает, и эпителиальная непроницаемость возвращается.Это пациент, у которого изжога быстро реагирует на низкие дозы ИПП.

2.

Напротив, у пациента с более тяжелым неэрозивным повреждением наблюдается заметное увеличение проницаемости, что позволяет более глубокому проникновению H ⁺ , а также другим более крупным молекулам. Стимулируются нервные окончания на всей глубине эпителия. Доминантным стимулом ноцицептивного рецептора является H ⁺ , но другие молекулы также способны вызывать боль. Лечение ИПП приведет к быстрому, но частичному улучшению, основанному на удалении кислоты.Однако полное разрешение зависит от устранения повреждения эпителия. Если обращение повреждения неполное и проницаемость эпителия остается ненормальной, молекулы, отличные от H ⁺ в рефлюксате, могут продолжать стимулировать ноцицептивные рецепторы. Пациенты, изжога которых не поддается лечению ИПП, принадлежат к этой группе, которую назвали «некислотной или слабокислой рефлюксной болезнью».

Теперь становится более понятной разница между заживлением эрозивного эзофагита и исчезновением симптомов с помощью терапии ИПП.Эрозии возникают в результате сильного повреждения и некроза плоского эпителия, вызванного кислотой. Это быстро меняется, когда кислота нейтрализуется адекватными дозами ИПП. Вероятно, что для регенерации внутриэпителиальных нервных окончаний во вновь регенерированном плоском эпителии необходим значительный промежуток времени. Боль, возникающая в результате повышенной проницаемости неэродированного плоского эпителия при сохранении его иннервации, представляет собой изменение, от которого труднее избавиться.

При оценке с помощью тщательно разработанных анкет, около 30% пациентов с ГЭРБ, получающих ИПП в адекватной дозировке, в значительной степени недовольны качеством своей жизни; 10% серьезно недовольны.Это меньшинство по-прежнему страдает изжогой, разрушающей их жизнь. Их образ жизни, особенно диета и сон, часто меняются; они боятся есть и спят в неудобных позах, иногда их сон прерывается болью или ощущением удушья. Им может потребоваться повышение дозы; лечение становится хроническим, а затем пожизненным. Могут появиться новые симптомы, такие как срыгивание, хронический кашель и охриплость голоса, которые не могут быть значительно улучшены медикаментозной терапией.

Если рассматривать фактические числа, а не проценты, количество отказов ошеломляет.Поскольку примерно 20–30% взрослого населения в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе страдают от изжоги, ^2,3 число людей, страдающих ГЭРБ, огромно.

15–30% пациентов с ГЭРБ, которые недовольны качеством своей жизни, исчисляются десятками миллионов. Этих людей продолжают неэффективно лечить с помощью лекарств, и они достигли неудобной кирпичной стены, и им предложено несколько хороших вариантов, кроме «продолжать принимать лекарства». Лишь немногие из них перенесут антирефлюксную операцию. ⁹ Многим пациентам, перенесшим операцию, оказывается помощь, но у некоторых возникают осложнения, которые создают другой набор проблем. Плохая репутация антирефлюксной хирургии гарантирует, что менее 1% пациентов с тяжелой формой ГЭРБ перейдут к операции.

Разрыв между 30%, недовольными своим лечением, и 1%, перенесших успешную операцию, является показателем страдания этого заболевания. Эти миллионы молчаливых больных ГЭРБ глотают таблетки каждый день, испытывая серьезные симптомы.В их жизни преобладают страх и дискомфорт перед болезнью. Это недопустимо.

интервью с профессором Хоакимом Мораес-Филью, Медицинская школа Университета Сан-Паулу

Что такое эрозивная ГЭРБ и на кого влияет это состояние?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения.

Согласно результатам эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта ГЭРБ может быть эрозивным, (когда наблюдаются эрозии) или неэрозивным, (когда слизистая оболочка в норме или результаты нехарактерны, такие как отек, эритема и т. Д.)).

В целом неэрозивный ГЭРБ встречается чаще, чем эрозивный, но клиническая картина обоих проявлений одинакова ( типичные симптомы : изжога и / или срыгивание; атипичные симптомы : хронические гортанные симптомы, кашель , астма, охриплость голоса и т. д.). Интенсивность проявлений не обязательно коррелирует с тяжестью поражения пищевода.

Исследования распространенности ГЭРБ относительно ограничены, но считается, что в обычном мире в целом она высока и затрагивает от 12 до 20% населения.

Какое влияние симптомы ГЭРБ оказывают на качество жизни пациентов?

Оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HQoL), основана на применении анкет, которые позволяют объективно оценить клиническое развитие, влияние болезни и реакцию на лечение.

У пациентов с ГЭРБ наблюдается серьезное нарушение качества жизни сердца. Таким образом, в целом эти пациенты демонстрируют плохое качество жизни по сравнению с населением в целом, которое улучшается или нормализуется после адекватного лечения.

Какие методы лечения в настоящее время используются для лечения эрозивной ГЭРБ?

Основными целями лечения являются облегчение симптомов, заживление повреждений слизистой оболочки и предотвращение рецидивов и осложнений.

Терапевтический подход можно разделить на поведенческих и фармакологических мер, которые следует применять одновременно. Поскольку соблюдение режима лечения имеет решающее значение, партнерство с врачом-ассистентом имеет основополагающее значение для принятия всех предложенных мер.

Поведенческие меры или Модификации образа жизни (поднятие изголовья кровати, диета, недопущение лежания в течение 2-3 часов после еды и т. Д.) Для лечения ГЭРБ все еще в некоторой степени спорны, но ожирение следует рассматривать как отягчающий фактор рефлюкса. С другой стороны, рекомендации по изменению образа жизни обычно помогают лечению и должны рассматриваться как часть терапии.

Фармакологическое лечение ГЭРБ заключается в использовании ингибиторов протонной помпы (ИПП ), что хорошо зарекомендовало себя.Этот класс препаратов (омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол, пантопразол-Mg) показан в качестве первой линии лечения для облегчения симптомов и / или заживления поражений пищевода. 8-недельный курс ИПП является терапией выбора для облегчения симптомов и лечения эрозивного эзофагита. Что касается полной ремиссии (подтвержденного эндоскопического заживления и существенного облегчения симптомов), между разными ИПП нет серьезных различий. Однако в отношении облегчения симптомов они могут вести себя по-разному, о чем мы поговорим ниже.

Для максимального контроля pH следует вводить ИПП (стандартные дозы, один раз в день за 30-60 мин до первого приема пищи).

Какие основные препятствия необходимо преодолеть при разработке лечения эрозивной ГЭРБ?

Медикаментозное лечение ГЭРБ включает введение ИПП, но реакция пациента на такое лечение может быть разной: 20-40% могут считаться «трудно поддающимися лечению», поскольку они не показывают значительных результатов по сравнению с первоначальным лечением ИПП.

Есть несколько возможностей, которые могут объяснить сложность лечения таких пациентов: несоблюдение режима фармакологического лечения, различия генотипов, которые приводят к измененной способности метаболизировать ИПП, некислотный гастроэзофагеальный рефлюкс и т. Д.

У хронических потребителей ИПП следует учитывать хроническое повышение уровня серинового гастрина и избыточный бактериальный рост в желудке (как следствие снижения кислотного барьера желудочного сока).

Терапия ИПП может быть фактором риска инфицирования Clostridium difficile и должна применяться с осторожностью у пациентов из группы риска.

Не могли бы вы рассказать о недавнем исследовании PAMES?

Целью исследования было сравнить эффективность пантопразола-Mg и эзомепразола при ГЭРБ.

Пациенты с эрозивным ГЭРБ (степень AD в Лос-Анджелесе) были рандомизированы на 4 недели с применением пантопразола-Mg (n = 290) или эзомепразола (N = 288) по 40 мг / день в бразильском мультицентре (14 центров в 9 городах), дважды в день. слепое исследование с дополнительными 4 неделями лечения у нечувствительных пациентов. Из-за его субъективности симптомы, связанные с ГЭРБ, оценивались с помощью утвержденного опросника для самооценки (ReQuest-GI).

Первичной конечной точкой была доля пациентов с полной ремиссией (значительное облегчение симптомов и подтвержденное эндоскопическое заживление) на 4-й неделе. Вторичной конечной точкой была доля пациентов с полной ремиссией, наблюдавшаяся на 8-й неделе у пациентов, которые не достигли полной ремиссии на 4-й неделе. неделя 4.

Каковы были основные результаты этого исследования?

Полная ремиссия произошла у 61% пациентов в каждой группе лечения через 4 недели и у 81% и 79% пациентов в группах пантопразола-Mg и эзомепразола через 8 недель без существенных различий.Скорость заживления слизистой оболочки была высокой и существенно не отличалась. Через 8 недель облегчение симптомов при приеме пантопразола-Mg было значительно больше, чем при применении эзомепразола (91,6% против 86,0%, P = 0,0370), из-за постоянного улучшения симптомов при применении пантопразола-Mg с 4-й по 8-ю неделю (P = 0,0206). .

Был сделан вывод, что пантопразол-Mg 40 мг был так же эффективен, как эзомепразол 40 мг для полной ремиссии, и скорость заживления слизистой оболочки была высокой. Однако облегчение симптомов при приеме пантопразола-Mg продолжало улучшаться с 4 до 8 недель и было больше, чем при применении эзомепразола на 8 неделе, что предполагает более длительный период лечебного эффекта.

Каковы ваши дальнейшие исследовательские планы?

Некоторые интересные протоколы по ГЭРБ проводятся в нашем центре, такие как роль поведенческих мер в лечении, новые фармакологические подходы и т. Д.

Некоторые функциональные расстройства (в частности, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника) также находятся в центре нашего внимания, а также лечение и различные аспекты инфекции Helicobacter pylori .

Как вы думаете, что ждет в будущем лечение эрозивной ГЭРБ?

Использование баклофена и аналогичных ему препаратов, возможно, является альтернативой для пациентов с ГЭРБ, резистентных к ИПП.Баклофен является агонистом GABA-b и продемонстрировал свою эффективность при ГЭРБ благодаря его способности уменьшать преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера и эпизоды рефлюкса.

Однако применение таких препаратов ограничивается побочными эффектами сонливости, головокружения и кишечных запоров. Кроме того, не было опубликовано долгосрочных данных об эффективности баклофена при ГЭРБ. Остальные продукты также находятся в предварительном анализе.

Где читатели могут найти дополнительную информацию?

1. Кац ПО, Герсон Л.Б., Вела М.Руководство по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol 2012; 108: 308-328.
2. Cury MS, Ferrari AP, Ciconelli R, Moraes-Filho JP. Оценка жизни, связанной со здоровьем у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после лечения пантопразолом, Dis Esophagus 2006; 19: 289-293.
3. Мораес-Филхо Дж. П., Педросо М., Куигли Исследовательская группа EMM & PAMES.