Хронический панкреатит терапия история болезни: ИБ Хронический панкреатит

Содержание

ИБ Хронический панкреатит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:

Основной диагноз: Хронический панкреатит, умеренно выраженный болевым синдромом, обструктивный, средней степени тяжести.

Ведущий синдром: Воспалительно-деструктивный синдром.

Синдромы: Синдром нарушения внешнесекреторной функции, синдром нарушения инкреторной функции, клинико-амнестический.

Выполнила:

Студентка гр.ЛД2А-С14 Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии:

Еронина Г.А.

Обнинск 2017

Паспортная часть

ФИО Куропаткина Ирина Валерьевна

Возраст 57 лет

3. Национальность РФ

4.Образование высшее

5.Место работы ООО Премьер, оператор

6. Домашний адрес г.Обнинск, Ленина 65-3

7. Дата поступления 16.04.2017

Жалобы при поступлении

Боль в верхней половине живота, иррадиирущие в левую сторону, спину. Отрыжку воздухом после приема пищи, тошноту, газообразование. Кашицеобразный, зловонный стул до 3 раз в сутки, жажда, похудение на 7 кг за последние 6 месяцев. Слабость,

жажда, общее недомогание.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2005 года (впервые появились боли, тошнота) последнее стационарное лечение в 2013 году.

Боли появились 3 дня назад, связывает с нарушением режима питания, употреблением жирной, копченой пищи. Была трёхкратная рвота непереваренной пищей. Также отмечает отрыжку воздухом, после приёма пищи.

Обратилась к терапевту, проведено УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови. Дано направление на госпитализацию.

Anamnesis vitae

Родилась в городе Боровске в 1960 году в семье учёных единственнным ребёнком. Росла и развивалась нормально. Образование — законченное высшее.

Замужем.

Бытовой анамнез: проживает с мужем в однокомнатной квартире.

Питание: повышенное, 3-4 раза в день.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, бронхит. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови А(II), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: аллергия на домашнюю пыль.

Наследственный анамнез: У матери сахарный диабет 2ого типа.

Status praesens

Состояние средней степени тяжести

Сознание ясное.

Положение вынужденное — сидит, туловище наклонено вперёд, руки на животе.

Нормостеник, повышенного питания вес 75 кг, рост 172 см ИМТ=23,7.

Температура тела 36,9.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, сухие на ощупь, эластичность нормальная; оволосение по женскому типу, форма ногтей не изменена. На боковых поверхностях живота, в околопупочной области, на бёдрах – стрии.

Видимые слизистые бледно розовой окраски

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, перифирических отёков нет.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно, болезненности при пальпации нет.

Суставы обычной формы, болезненности при движении нет, объем активных и пассивных движений сохранен, кожа над суставами не изменена.

Система органов дыхания

Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована.

Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония без патологических изменений.

ЧДД 17 в минуту.

Система органов кровообращения

Одышка, боли в области сердца, приступы удушья не беспокоят. АД 110/75, ЧСС 78 в минуту

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: сухой и обложенный язык, сглаженные сосочков, трещины в уголках рта. Зубы, дёсны, без особенностей.

Зев чистый, розовой окраски, миндалины не выходят за края небных дужек.

Исследование живота:

Живот обычной конфигурации, выпячиваний, втяжений нет, брюшная стенка частично участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объёме за счёт метеоризма.

Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка 90 см.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота:

Кожа живота сухая, стрии в околопупочной области, на боковых поверхностях живота. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подреберной области (положительный симптом Керте). Остальные области безболезненны. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Болезненность в зоне Шоффара, в точке Мейо-Робсона 1, в точке Дежардена. В остальных отделах пальпация безболезненна, края ровные, подвижны. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, поперечная ободочная на 2 см выше пупка.

Гепато-биллиарная система. Болезненность в правой подреберной области, край печени +1 см из-под края реберной дуги, ровный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка 6-4 см, безболезненна

Имеющиеся синдромы

1.Воспалительно-деструктивный синдром

— боль эпигастральной и правой подреберной области, с иррадиацией в левое плечо, спину, усиливающиеся в горизонтальном положении

— повышенное слюноотделение, тошнота, отказ от еды

— слабость, недомогание

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции

-кашицеобразный стул 3-4 раза в день

3. Синдром нарушения инкреторной функции

— потеря массы тела, жажда

4. Клинико-амнестический

— наличие панкреатита в анамнезе, нарушение режима питания

Предварительный диагноз

Анализируя основные жалобы больного – боль в верхней половине живота, иррадиирущие в левую сторону, спину, отрыжку воздухом после приема пищи, тошноту, рвоту, газообразование, кашицеобразный, зловонный стул, жажда, похудение на 7 кг за последние 6 месяцев, слабость, жажда, общее недомогание, а также по данным анамнеза – хронический панкреатит, нарушение в диете – можно думать о наличии воспалительно -деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Дs: Хронический панкреатит, умеренно выраженный болевым синдромом, обструктивный, средней степени тяжести.

План обследования:

Общий анализ крови: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.
Общий анализ кала: стеаторея
Общий анализ мочи: амилаза (+)
Биохимический анализ крови: повышение уровня амилазы, глюкозы, холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ, гамма-глобулина, белков острой фазы ; снижение уровня белка, кальция.
УЗИ органов брюшной полости: снижение эхогенности поджелудочной железы, наличие кисты, кальцификатов
Компьютерная томография, МРТ: изменение протоков железы
Радиоизотопное исследование

Лечение:

Режим — свободный
Голод, затем диета № 5
Инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%)
Ферменты (панкреатин)
Обезболивающие (но-шпа)
Лечение сахарного диабета, при повышении глюкозы в крови

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении режима питания.

История болезни — Терапия (панкреатит) (Реферат)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.

Бычкова Татьяна Георгиевна

2.Возраст

49лет

3. Пол.

женский

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45

6.Время поступления в клинику

25.05.99.

7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

9. Сопутствующий диагноз

Гипотоническая болезнь.

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7^С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Поперечник сердца — 11 см.

Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.

Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

АД – 115/70мм.рт.ст.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Хирургия. хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы. — История болезни по хирургии — Истории болезни для студентов медвузов — История болезни

История болезни
Диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения.

Куратор:

Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст: Пол: мужской
3. Образование среднее специальное
4. Фермер
5. Дата поступления:
6. Исход: выписан
7. Семейное положение: женат
8. Место жительства:.
9. Диагноз направившего учреждения: хронический панкреатит, обострение
10. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы.

Жалобы при поступлении
При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в области эпигастрия, усиливающиеся во время приема пищи, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, похудание.

Anamnesis vitae
Родился в 1965 году в Рязани. Роды срочные, физиологиче-ские. До 1 года находился на грудном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Закончил школу. Женился в 1983 году, имеет ребенка. Жилищные условия нормаль-ные. Нервно-психическое состояние больного удовлетворительное. Работоспособность снижена. Повышенная утомляемость. Сон на-рушен из-за болей в области эпигастрия.
Вредные привычки: курит с 16 лет, злоупотребляет алкоголем.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмонии, бронхит, хро-нический атрофический гастрит.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность: заболевания злокачественными новообра-зованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, са-харным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями у своих родственников отрицает.

Anamnesis morbi
Считает себя больным с февраля 2004 года, когда появились боль в области эпигастрия сразу после еды. Несколько раз была рвота, не приносящая облегчения. Обследовался в ЦРБ. Проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: хронический токси-ческий гепатит. Эхо-признаки хронического деструктивного пан-креатита с явлением билиарной гипертензии. Поставлен диагноз: обострение хронического панкреатита, хронический гепатит. По экстренным показаниям больной доставлен в Рязань в ОКБ.

Status praesens
Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, больной ориентирован в простран-стве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение астеническое.
Температура 36,80С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Под-кожная жировая клетчатка развита плохо. Периферические лимфа-тические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без па-тологии.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный тол-чок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 120/80 мм.рт.ст, на левой- 125/75 мм.рт.ст. ЧСС 92 в минуту.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Форма грудной клетки коническая. Межреберья без особенностей. Дыхание через нос сво-бодное. Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное оди-наковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Система органов пищеварения. Жалобы на боль в области эпигастрия, отсутствие аппетита, похудание за последние 2 месяца на 15 кг. Язык суховат, обложен белым налетом. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Живот обычной формы, симметричный, вздутий нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, левом подреберье. Дополнительные объемные образования не пальпируются. Шум плеска отсутствует. Печень увеличена, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. При аускультации живота выслу-шивается нормальная перистальтика. Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частота до 5-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.
Эндокринная система. Аппетит, жажда, диурез в норме. Щи-товидная железа не изменена.
Нервная система и органы чувств. Память не нарушена. Спит плохо из-за интенсивных болей в животе. Нервно-психический ста-тус без особенностей. Зрение, вкус, обоняние, слух не нарушены.
Оценка тяжести больного: состояние средней степени тяжести

Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, рвота, не приносящая об-легчения, похудание, отсутствие аппетита), анамнеза заболевания (появление болей в феврале, атрофический гастрит в анамнезе), данных УЗИ (хронический токсический гепатит, хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии), данных объективных методов исследования (язык обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области, увеличение печени) можно поставить предварительный диагноз: хронический панкреатит в фазе обострения? Язва желудка? Хронический гепатит.

План обследования больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. РХПГ
11. диастаза мочи
12. биохимия крови
13. гастроскопия со взятием материала на исследование

Результату лабораторных и специальных методов иссле-дования
1. ОАК от 24.03.04.
Эритроциты 4,0*10
Гемоглобин 122
ЦП 0,91
Лейкоциты 7,2*10
Эозинофилы 2
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 53
Лимфоциты 38
Моноциты 6
СОЭ 37мм/час
2. ОАМ от23.03.04.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес 1023
Белок 0,066г/л
Плоские ед.
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 3-4 в поле зрения
3. ФЛГ без патологии
4. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение ЭОС.
5. Кровь на ИФА: антител к ВИЧ не обнаружено
6. Кровь на RW: отрицательна
7. Кал на яйца глист: не обнаружено
11. Группа крови III, Rh+
12. РХПГ от 30.03.04
При введении контраста заполняется Вирсунгов проток шириной 0,75 см. Заполнения контрастом холедоха получить не удалось.
13. Диастаза мочи от 27.03.04г.- 128 ед.
14. Биохимия крови:
Общий белок 80 г/л
Билирубин 12,0 ммоль/л
Прямой 3,0 ммоль/л
Непрямой 9,0 ммоль/л
Мочевина 5,49
Остаточный азот 18,9 ммоль/л
Креатинин 0,07 ммоль/л
Амилаза 26,6г/л
13. Гастроскопия от 25.03.2004
Аппарат: ЕД-200 ХИ
Обезболивание: проводилась местная анестезия лидо-каином 2%- 2,0 мл
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не пол-ностью, желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка с оча-гами атрофии в антральном отделе. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Слизистая оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, большой и малый дуоденальные соски гиперемированы, в устье фатерова соска име-ются сосочковые разрастания. Биопсия, мазок. При продвижении аппарата в постбульбарном отделе — у больного болезненные ощу-щения. Во время исследования фатерова соска поступления желчи в двенадцатиперстную кишку не отмечено.
Заключение: папиллит, дуоденит. Гастрит с очагами ат-рофии в антральном отделе. Недостаточность кардии. Контроль ре-зультатов биопсии.
Гастроскопия от 30.03.2004
Аппарат: ЕД200-ХИ
Обезболивание не проводилось
По сравнению с ФГС от 25.03.2004 эндоскопическая кар-тина прежняя. Произведена канюлизация устья фатерова соска. При введении контраст поступает в расширенный вирсунгов проток. Попытка контрастировать холедох без результата.

Дифференциальный диагноз
Хронический панкреатит в стадии обострения следует дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка. За обострение хронического панкреатита говорят данные объективного исследования, данные УЗИ, повышение диастазы мочи, лейкоцитоз. При гастроскопии не обнаружено язвенного дефекта.

Заключительный клинический диагноз
На основании предварительного диагноза и данных дополни-тельных методов обследования можно поставить заключительный клинический диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения, папиллит, дуоденит, гастрит с очагами атрофии, хронический токсический гепатит.

Клиника
Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает сильная боль распирающего характера. Локализация боль разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы. Рвота неукротимая, не приносящая облег-чения. В начале заболевания температура нормальная или субфеб-рильная. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть икте-ричность склер, тахикардия, снижение АД. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы. Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреатогенного ферментативного перитонита.
Этиология
Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев. Причиной острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрез-мерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит, хо-ледохолитиаз, дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

Патогенез
В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трипсин. Последний является актива-тором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, колла-геназы, фосфолипазы А. Фосфолипаза А освобождает из фосфоли-пидов клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока.

Лечение
Планируется консервативное лечение.

Дневники
29.03.2004. Жалобы на болезненность в области эпигастрия, отсутствие аппетита, плохой сон. Температура тела 37,20С. Объек-тивно: состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслуши-вается правильный двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Физиологические отправ-ления в норме.
Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в
2. глюкоза + вит. С, В6 в/в
3. глюкоза + цефабол в/в
4. литическая смесь в/м
5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки
6. холод на эпигастральную область
31.03.2004. Жалобы сохраняются. Температура тела 37,30С. Объективно: состояние средней степени тяжести. Дыхание везику-лярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот немного вздут, болезненный в эпигастральной области, в левом ре-берно-позвоночном углу. Физиологические отправления в норме.
Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в
2. глюкоза + вит. С, В6 в/в
3. глюкоза + цефабол в/в
4. литическая смесь в/м
5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки
6. холод на эпигастральную область
7. реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна

Эпикриз
Кухтенков Александр Михайлович 38 лет находился на лече-нии в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом: хронический панкреатит в стадии обострения. Поступил 22.03.2004 с жалобами на болезненность в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, рвоту, не приносящую облегчения. За время нахождения в стационаре было произведено: гастроскопия( заключение: дуоденит, папиллит, гастрит с очагами атрофии в антральном отделе), УЗИ органов брюшной полости( заключение: хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии, диф-фузные изменения печени), ОАК от 24.03.04( эритроциты 4,0*1012,
гемоглобин 122, ЦП 0,91, лейкоциты 7,2*109, эозинофилы 2, палочкоядерные 1, сегментоядерные 53, лимфоциты 38, моноциты 6, СОЭ 37мм/час), ОАМ (цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок 0,066г/л, плоские ед., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения), Биохимия крови( общий белок 80 г/л, билирубин 12,0 ммоль/л, прямой 3,0 ммоль/л, непрямой 9,0 ммоль/л, мочевина 5,49, остаточный азот 18,9 ммоль/л, креатинин 0,07 ммоль/л, амилаза 26,6г/л). На фоне проводимого лечения ( гемодез + лазекс в/в, глюкоза + вит. С, В6 в/в, глюкоза + цефабол в/в, литическая смесь в/м, октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки, холод на эпигастральную область, реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна) состояние больного улучшилось и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

Прогноз
Неблагоприятный, так как возможны частые обострения с раз-витием панкреатогенного перитонита.

Хронический панкреатит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, с проявлениями в виде необратимых измененийструктуры органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение его функции.

Поджелудочная железа осуществляет важные функции:

секрецию большинства пищеварительных ферментов
выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет)

В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.

Причины развития панкреатита

Наиблее часто встречающаяся причина развития хронического панкреатита — употребление алкоголя, причем качество и сырье, из которого сделан напиток, не имеют значения.

Другие причины

Токсины и факторы метаболизма:
- злоупотребление алкоголем
- курение
- повышенное содержание кальция в крови (развивается у больных с опухолью паращитовидных желез)
- избыточное питание и употребление жирной пищи
- дефицит белков в пище
- действие медикаментов и токсинов
- хроническая почечная недостаточность
Закупорка протока поджелудочной железы:
- камнями, находящимися в этом протоке
- вследствие нарушения работы сфинктера Одди
- перекрытие протока опухолью, кистами
- посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, удаления камней и т.д.)
Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Патология двенадцатиперстной кишки.
Последствие острого панкреатита.
Аутоиммунные механизмы.
Наследственность (мутации генов, дефицит 1-антитрипсина и т.д.).
Гельминты.
Недостаточное поступление в поджелудочную железу кислорода из-за атеросклероза сосудов, питающих кровью этот орган.
Врожденные аномалии развития поджелудочной железы.
Идиопатический хронический панкреатит (причину установить не удается).

Симптомы панкреатита

боль в животе: обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед
тошнота, рвота
диарея, стеаторея (жирный кал), увеличение объема каловых масс
вздутие, урчание в животе
потеря массы тела
слабость, раздражительность, особенно «на голодный желудок», нарушение сна, снижение работоспособности
симптом «красных капелек» — появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины и живота.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита

При отстутствии лечения к возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:

сахарный диабет
недостаточность витаминов (преимущественно А, Е, D)
повышенная хрупкость костей
холестаз (с желтухой и без желтухи)
воспалительные осложнения (воспаление желчных протоков, абсцесс, киста и т.д.)
подпеченочная портальная гипертензия (накопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, нарушение работы печени)
выпотной плеврит (скопление жидкости в оболочках легких)
сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием кишечной непроходимости
рак поджелудочной железы.

Степени тяжести хронического панкреатита

Различают три степени тяжести хронического панкреатита:

Легкая степень

обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные
боль умеренная
уменьшения массы тела нет
нет диареи, жирного стула
копрологические исследования кала в норме (нет нейтрального жира, жирных кислот, мылов)

При легкой степени тяжести хронического панкреатита обычно не требуется длительных курсов приема лекарственных препаратов, так как изменение образа жизни и отказ от вредных привычек зачастую предотвращают возникновение рецидивов.

Средняя степень

обострения 3-4 раза в год, протекают с длительным болевым синдромом
может появляться повышение амилазы, липазы в крови
периодические послабления стула, жирный кал
есть изменения в копрограмме

При средней степени тяжести хронического панкреатита, необходима строгая диета, более длительные курсы терапии, постоянное наблюдение лечащего врача.

Тяжелое состояние

частые и длительные обострения с выраженным, длительным болевым синдромом
частый жидкий стул, кал жирный
падение массы тела, вплоть до истощения
осложнения (сахарный диабет, псевдокисты и т.д.)

При тяжелом течении хронического панкреатита необходима постоянная поддерживающая терапия, более сильные лекарственные препараты и строжайшая диета. Зачастую пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только врача гастроэнтеролога, но и врачей других специальностей (эндокринолога, хирурга, диетолога). Возникающие обострения, а также осложнения заболевания несут угрозу жизни пациента и, как правило, являются показанием для госпитализации в стационар.

Наличие хронического панкреатита, вне зависимости от степени тяжести, требует немедленного обращения к врачу, так как без лечения и изменения образа жизни,
процесс будет неуклонно прогрессировать.

Диагностика панкреатита

В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:

Лабораторные методы:

выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
копрограмма — оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
в определенных случаях важно определение маркеров рака
При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.

Инструментальные исследования

УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.

Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.

Лечение панкреатита

Основным лечением хронического панкреатита является диета и отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, а также лекарственные препараты:

средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы)
ферментные препараты
спазмолитики
при наличии боли – анальгетики, НПВС; если боль чрезвычайно сильная и не устраняется этими препаратами, назначаются наркотические анальгетики.

Необходимо выявление в ходе первичного обследования патологии других органов ЖКТ (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз кишечника, болезни почек и др.), так как эти заболевания могут являться причиной и/или усугубляющими факторами хронического воспаления поджелудочной железы. В этом случае необходимо лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о срочности и порядке лечение того или иного сопутствующего заболевания принимает лечащий врач.

Если лекарства, принимаемые больным по поводу других заболеваний, могут способствовать развитию болезни, решается вопрос о замене препаратов.

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог.

При выявлении какого-либо механического препятствия оттоку желчи больному показано хирургическое лечение.

Прогноз

Хронический панкреатит представляет собой серьезное заболевание. Однако, при следовании рекомендациям врача-куратора по профилактике обострений (соблюдение диетических рекомендация, профилактические курс лечения и пр.) хронический панкреатит протекает «спокойно», без частых обострений и имеет благоприятный прогноз выживаемости.

При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика и рекомендации

Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь:

своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновения панкреатита
устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма)
обеспечение рационального питания и режима дня.

Питание при хроническом панкреатите

При панкреатите все блюда делаются из нежирного мяса и рыбы – и то только в отварном варианте. Жареные продукты запрещены. Можно употреблять молочные продукты с минимальным процентом жирности. Из жидкости желательно пить только натуральные соки и компоты и чай.

Полностью исключить следует:

все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
жареные блюда
мясные, рыбные, грибные бульоны
свинина, баранина, гусь, утка
копчености, консервы, колбасные изделия
соленья, маринады, пряности, грибы
белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква
сдобные мучные, черный хлеб
кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье, кремы
сало, кулинарные жиры
холодные блюда и напитки

Продумать основы питания при хроническом панкреатите, составить диету и учесть пожелания и привычки пациента поможет квалифицированный врач диетолог.

Часто задаваемые вопросы

При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?

Хронический панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением и дистрофией с последующим развитием соединительной ткани в органе и нарушением пищеварительной и эндокринной функции. «Отмирание» железы называется панкреонекрозом и встречается при остром панкреатите, являясь смертельно опасным состоянием

Отчего развивается панкреатит, если я не пью?

Действительно, в большинстве случаев развитие панкреатита обусловлено действием алкоголя, но существуют и другие факторы: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, характеризующиеся нарушением образования и оттока желчи, заболевания желудка и 12-перстной кишки, наследственность, сбой в иммунной системе, нарушение кровоснабжения органа, фоновые заболевания: вирусные гепатиты, гемохроматоз, муковисцидоз и пр.

Можно ли вылечить панкреатит?

Хронический панкреатит потому и называется хроническим, что полностью не вылечивается, но правильная врачебная тактика позволяет достичь многолетней ремиссии.

Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?

Да, длительное течение панкреатита может привести к развитию не только нарушению пищеварительной функции поджелудочной железы, но и изменению эндокринной с развитием сахарного диабета, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету.

Важно ли соблюдать диету при панкреатите?

Соблюдение диеты является основополагающим фактором для достижения ремиссии.

Истории лечения

История №1

Пациентка Х., 52 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после употребления жирной пищи и небольшого количества алкоголя, тошноту, послабление стула.

Из анамнеза известно, что дискомфорт в области над пупком с послаблением стула наблюдался в течение нескольких лет при пищевых погрешностях, но после соблюдения строгой диеты проходили бесследно. По этому поводу женщина не обследовалась. Настоящие жалобы возникли впервые. Кроме того, 20 лет назад в период беременности пациентке говорили о наличии густой желчи при УЗИ. В дальнейшем пациентка не обследовалась, так как ее ничего не беспокоило.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были выявлены изменения в анализах крови: повышение СОЭ, активности панкреатической амилазы, а при УЗИ – множественные камни в желчном пузыре.

После купирования болевого синдрома пациентка была направлена на плановое оперативное лечение – удаление желчного пузыря. После успешно проведенной операции, пациентка продолжает наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдает диетические рекомендации, жалоб не предъявляет, показатели нормализовались.

История №2

Пациент Б., 56 лет, обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на периодический интенсивный болевой синдром опоясывающего характера без видимых причин, сопровождающийся тошнотой и поносом. На предыдущем этапе обследования были выявлены диффузные изменения структуры поджелудочной железы, что было расценено как хронический панкреатит. Пациент при этом вел здоровый образ жизни, не употреблял алкоголь и жирную пищу. Назначенное лечение ферментными препаратами существенного эффекта не оказывало.

При попытке выяснить причину развития панкреатита врач гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ исключил ряд заболеваний, способных привести к развитию хронического панкреатита (ЖКБ, язвенную болезнь, нарушение обмена железа и пр.) и обратил внимание на иммунологический сдвиг в лабораторных анализах. Это послужило основанием проведения углубленного иммунологического обследования, позволившего установить, что причиной поражения поджелудочной железы был сбой в работе иммунной системы – аутоиммунный панкреатит.

Было назначено патогенетическое лечение, влияющее на механизм развития заболевания – глюкокортикостероиды по схеме, на фоне которого при контрольном обследовании признаки иммунного воспаления были устранены. В настоящее время пациент получает длительную поддерживающую терапию под наблюдением врача-куратора, жалоб не предъявляет. При контрольном УЗИ органов брюшной полости признаки отека поджелудочной железы не определялись.

История болезни острый панкреатит — хирургическая, сестринская, терапия, эпикриз

Острый панкреатит – история болезни хирургия

Хирургическая история болезни острый панкреатит представляет собой юридический документ и свидетельствует о правильных действиях врача, процессах ведения больного и совершения возможных ошибок. На основе этого документа можно судить о развитии и причинах болезни, ее течении, необходимости лечебно-профилактических и диагностических мероприятий, в том числе и экспертизы профессиональной и нетрудоспособной пригодности.

В качестве основной цели схемы-обследования является обеспечение планового и последовательного изучения объективных и субъективных проявлений такого заболевания как острый панкреатит. Благодаря тщательному и правильному обследованию можно избежать каких-либо диагностических ошибок. История болезни острого панкреатита по хирургии должна быть грамотно оформлена, поскольку кроме всего прочего она является критерием высокого уровня работы лечащего врача. Также хирургическая история является основанием для наложения штрафов или оплаты за работу, для чего оценивается экспертами страховых компаний.

История болезни острый панкреатит: терапия

Изначально собираются активные жалобы, которые должны быть подробно описаны с полными характеристиками. История болезни в терапии, к примеру, острого панкреатита обязательно должна подробно характеризовать каждую жалобу. После оценивания активных жалоб иногда можно сделать первые предположения о заболевании и определить пораженную систему организма. После этого у пациента уточняются жалобы, относящиеся к заболеваниям предполагаемых систем. Стоит сказать, что он мог не упоминать о них. Речь идет о так называемых жалобах пассивного характера.

В истории болезни терапии острого панкреатита анамнез записывают чаще всего с даты и описания определенных моментов проявления признаков, всех характеристик диагностированного заболевания. Уточняются причины, которые оно могло вызвать. В хронологическом порядке указывают появление симптомов, их развитие, а также проявление новых.

Описывается лечение, которое проводилось раньше, его результат, медицинские препараты, назначенные врачом. Кроме того, надо описать ухудшение и причины госпитализации: предстоящее обследование, особенности состояния и прочее. В истории описывается трудоспособность пациента за все время болезни, ее динамика, а также результативность проводимых мер и лечения с периода госпитализации непосредственно до старта курации.

Сестринская история болезни острый панкреатит

Сестринская история болезни по острому панкреатиту включает в себя различные рекомендации, врачебные назначения и медицинский диагноз. Качество проводимого анализа может во многом определить успех дальнейших этапов диагностики и предстоящего лечения. Также собираются субъективные данные о пациенте, важную роль играет волнение и возможный страх перед операциями. Объективные данные получают в процессе проводимых обследований: лабораторные исследования (специальный перечень анализов), температура тела, артериальное давление и так далее. Вся информация, полученная в процессе сестринского обследования, обязательно документируется.

Задать бесплатно вопрос юристу

Острый панкреатит – эпикриз

Эпикриз – это краткое и емкое описание заболевания. В него обязательно вносятся результаты проведенных исследований, которые, по сути, служат главными показателями в постановке правильного диагноза. Кратко описывается необходимость возможного проведения оперативного вмешательства. При этом обязательно указывается намеченная дата проведения операции, ее характер, особенности. В дальнейшем описываются особенности ведения послеоперационного лечения острого панкреатита с описанием характеристики процессов заживления ран, а также обязательным указанием дат снятия дренажей и наложенных швов.

Пациенту, которого уже выписывают, прописываются определенные назначения курортно-санитарного лечения, режима быта и труда, диеты, наблюдения у других специалистов, в том числе и по месту жительства. Назначаются различные меры для устранения прогрессирования острого панкреатита (прием алкоголя, жирной пищи, занятия спортом, курения и так далее). Указывается прогноз на жизнь, трудовые рекомендации, трудоспособность. В конце эпикриза обязательно стоит подпись и указывается полный диагноз.

История болезни

Паспортная информация:

ФИО: Клаповников Петр Сергеевич.
Пол: мужской.
Возраст: 45.
Специальность: мастер завода «ОгрМед».
Место проживания: город Свердловск.
Место регистрация: город Свердловск.
Дата поступления в поликлинику: 5 апреля 2017 года.

История госпитальная терапия хр панкреатид

Подборка по базе: Эмболия амниотической жидкостью_ Интенсивная терапия и акушерска, ДОКЛАД. История становления и развития прокуратуры в России.docx, ИМ ЧАСТЬ 1.pdf, 002 история задания.docx, Кавказские Минеральные Воды — госпитальная база в период Великой, 6.1. Как писать продающие тексты (Вводная часть).docx, Практич. зад. 3 История языка.rtf, 6. История векового господства монголов в Грузии.pptx, англ часть 2.docx, Линейная балансовая модель.Высшая математика часть1.docx

История болезни

Больной:

Клинический диагноз

Основное заболевание: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, с выраженным болевым синдромом, стадия обострения средней степени тяжести. Хронический поверхностный не атрофический гастрит, стадия ремиссии, хеликобактер не определенный.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Возраст – 34 года.

Пол – мужской

Семейное положение – женат

Образование – среднее профессиональное

Профессия-шахтер

Место работы-не работает

Постоянное место жительства –

Дата поступления в стационар – 17.10.2019

Дата выписки-25.10.2019

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении предъявлял жалобы на: тупые боли в верхней половине живота и левом подреберье, которые усиливаются во время приема жирной пищи; вздутие живота; отрыжку воздухом; увеличение температуры тела до 38°С в течении двух дней; жидкий стул 1 раз в сутки.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Последнее обострение 5.10.19: появились тупые боли в мезогастрии и левом подреберье после приема пищи. Начало настоящего заболевания связывает с погрешностями в диете и приемом алкоголя. За помощью в течении 12 дней не обращался, принимал обезболивающие препараты ( Спазмалгон ). Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен в гастроэнтерологическое отделение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился в городе Ровеньки, в 1985 году, в срок, первым ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развиваться и учиться начал нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → училище → работа.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается нормально. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Личную гигиену соблюдает.

Вредные привычки

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Не курит. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания

Болел в детстве корью.

ОРВИ ежегодно.

СПИД, ВИЧ, малярию отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: у матери больного алкогольный цирроз печени.

Объективное обследование

Оценка состояния больного:

Состояние: средней тяжести

Положение: активное.

Сознание: ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Рост – 172 см

Вес — 74 кг

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный.

Окраска слизистых оболочек розовая.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, «сосудистые звездочки» отсутствуют.

Влажность кожи: умеренно влажная.

Волосы: тип оволосенения — мужской, выпадение волос не наблюдается, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет — нормальный.

Подкожная клетчатка

Степень развития: равномерное.

Отеков: не наблюдается.

Лимфатическая система

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная..

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка — гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки – отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания — смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная — над всем легочным полем слышен ясный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Нижняя граница легких.

	Справа	Слева
Окологрудинная линия	5 межреберье	—-
Средне-ключичная линия	6 межреберье	—-
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия	Средне-ключичная линия	Средне-ключичная линия	Средне-ключичная линия	Средне-ключичная линия	Средне-ключичная линия	Средне-ключичная линия
Средняя подмышечная линия	Средняя подмышечная линия	Средняя подмышечная линия	Средняя подмышечная линия	Средняя подмышечная линия	Средняя подмышечная линия	Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия	Лопаточная линия	Лопаточная линия	Лопаточная линия	Лопаточная линия	Лопаточная линия	Лопаточная линия

Аускультация легких: характер дыхания — везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

Органы кровообращения

При осмотре сосудов шеи изменений не найдено. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпации верхушечный толчок определяется (не разлитой, несильный). Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии — 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии — 7 см.

Поперечник относительной тупости — 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: соответствует левому краю грудины.

Левая: находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Тоны приглушены. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритм правильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 120/80мм. рт. ст.

Пульс ритмичный, наполнение удовлетворительное.
Система органов пищеварения.

Полость рта: запах обычный.

Язык: Суховат, красного цвета, обложен у корня. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны: розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глотка без отклонений.

Глотание пищи свободное.

Живот округлой формы, мягкий, симметричный. Втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцы не выявлены. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной пальпации: при пальпации отмечено напряженность мышц передней брюшной стенки.. Стул регулярный, не оформленный, без примесей.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

-сигмовидная кишка — пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см диаметром 2-3 см, плотно-эластической консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

-слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 4 см цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная.

— поперечно-ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная.

восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника – пальпируется в виде цилиндров, безболезненных, смещаемых, не урчащих.

— большая кривизна желудка – в виде валика на 2 см выше пупка, без болезненная, гладкая..

Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

Перкуссия печени:

Линии		Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Передне-подмышечная правая		VII межреберье	X ребро	10 см.
Средне-ключичная правая		VI межреберье	По краю реб. дуги	11 см.
Окологрудинная правая		V межреберье	2 см. ниже реб. дуги	9 см.
Передняя срединная		———————	3,5 см. ниже основания мечевидного отростка	———————-
Граница левой доли		Не выступает за левую окологрудинную линию
ПО КУРЛОВУ
	I размер (прямой)		II размер (прямой)	III размер (косой)
Размеры	11 см.		8 см.	7 см.

Печень: не пальпируется.

Поверхность печени: гладкая.

Желчный пузырь, безболезненный.

Селезенка. Осмотр области левого подреберья не выявил патологии.

Поперечник селезенки: 4 см. Длинник 8см.

Пальпация селезенки : не пальпируется.

Аускультация области селезенки — шум трения брюшины отсутствует.

Поджелудочная железа. Не пальпируется.

Мочеполовая система

Без патологии. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Нервная система

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

ПрЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Можно поставить предварительный диагноз: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, с выраженным болевым синдромом, стадия обострения средней степени тяжести..

Считает себя больным около трех лет, когда впервые появились ноющие длительные боли в мезогастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приемом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение по месту проживания после чего отмечал улучшение. Последнее обострение 5.10.19: появились тупые боли в мезогастрии и левом подреберье после приема пищи. Начало настоящего заболевания связывает с погрешностями в диете и приемом алкоголя. За помощью в течении 12 дней не обращался, принимал обезболивающие препараты (Спазмалгон). Улучшение состояния не отмечалось.

Для подтверждения диагноза необходимо провести полное обследование.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Кровь на RW, ВИЧ
Группа крови и резус-фактор
Общий анализ мочи
Ультразвуковое исследование
Фиброгастродуоденоскопия
Копрограмма

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Общий анализ крови

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Гемоглобин	142	г/л	130-160 (м)
Эритроциты	3,9	ед/л	4,0-5,0*10¹² (м)
Гематокрит	38	%	36-48
Тромбоциты	215,6	ед/л	180-320*10⁶
Лейкоциты	7,5	ед/л	4-9*10⁹
Нейтрофилы
Палочкоядерные	2	%	1-6
Сегментоядерные	73	%	47-72
Эозинофилы	1	%	0,5-5,0
Лимфоциты	20	%	19-37
Моноциты	4	%	3-11
СОЭ	10	мм/ч	0-15

2. Биохимический анализ крови

Показатель	Величина	Ед. измер.	Норма
Общий белок	66,3	г/л	57-82
Альбумин	39,7	г/л	32-48
Креатинин	1,05	мг/дл	0,7-1,4
Глюкоза	4,5	ммоль/л	3,9-5,5
Азот мочевины	8,0	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284,0	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	9,4	мкмоль/л	5,0-21,0
K	5,0	мэкв/л	3,5-5,0
Na	140	мэкв/л	135-145
ГТГ	5	ед/л	0-55
АСТ	17	ед/л	0-40
АЛТ	12	ед/л	0-40
Альфа амилаза	1350	ед/л	500-1200

3. Кровь на RW, ВИЧ, сифилис

Результаты анализов крови на RW ВИЧ, сифилис – отрицательные.

4. Группа крови и резус-фактор

Группа крови: A (II)

Резус-фактор: положителен

5. Общий анализ мочи

Количество – 80 мл. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, умеренно слизь, относительная плотность – 1017, реакция pH 5. Белка, сахара, ацетона нет. Солей не выявлено. Лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Эритроциты – единицы в препарате. Эпителий плоский и переходный – в небольшом количестве; почечный – отсутствует; цилиндров (гиалиновых, зернистых, восковидных) не обнаружено.

6. Ультразвуковое исследование

В брюшной полости жидкости не выявлено. Печень – обычно расположено, не увеличена, контуры ровные, чёткие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменён, внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь – нормальных размеров, стенки не утолщены, содержимое однородное. Поджелудочная железа – увеличена, контуры неровные, нечёткие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, паренхима однородной структуры, размеры: головка 29, тело 19, хвост 32. Расширен вирсунгов проток до 2,5мм. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки – нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, чёткими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм.

Фиброгастродуоденоскопия

.
Заключение: Хронический поверхностный неатрофический гастрит, стадия ремиссии.

Копрограмма

Отмечается стеаторея.

Дифференциальный диагноз.

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с:

1. Желчнокаменной болезнью.

2. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Опухолями поджелудочной железы.

4. Хроническим колитом.

5. Соляритом.

6. Абдоминальным ишемическим синдромом.

7. Туберкулезом кишечника.

8. Безболевой формой хронического панкреатита.

Желчнокаменная болезнь характеризуется болью тупого характера в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, тошнотой, рвотой с периодическим ухудшением состояния, часто с печеночной коликой. При обследовании больных обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда — напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свойственны язвенный анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, сезонность боли. Последняя часто возникает при употреблении пищи, натощак (голодный). Заболевание характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока, рентгенологически — наличием ниши, при фиброгастроскопии — наличием язвенного дефекта.

Рак поджелудочной железы сопровождается устойчивой желтухой при локализации опухоли в головке железы, при поражении тела органа — нестерпимой болью в животе и спине. Больные жалуются на потерю аппетита, резкое похудание. Заболевание характеризуется быстрым нарастанием синдромов в связи с метастазированием, признаками поражения печени, наличием симптома Терье-Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вместе с механической желтухой.

При хроническом колите отсутствуют признаки нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, появляются боли тупого спастического характера, нарушения стула (запоры). При ирригографии проявляют спастический компонент.

При солярите — боль в левом подреберье с иррадиацией в поясницу. В анамнезе больных появляются различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Клинически и рентгенологически, кроме боли, патологические изменения отсутствуют. Отсутствуют также нарушения секреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.

Для абдоминального ишемического синдрома характерно наличие боли различного характера в животе, часто возникает через 15-45 мин. после еды и не снимается спазмолитическими средниками и наркотиками. Больные жалуются на запоры с поносами, часто с прожилками крови. Заболевание сопровождается общими признаками атеросклероза (пульсацией брюшной аорты, систолическим шумом над брюшной аортой), положительным синдромом Блинова — повышением максимального и минимального артериального давления на 40-60 мм рт. ст.

При туберкулезе кишечника всегда поражаются терминальный отдел тонкой кишки и слепая кишка. В ранней стадии заболевания выявляют общую слабость, потливость, быструю утомляемость, наличие субфебрильной температуры тела, понос. Первичный очаг туберкулеза всегда содержится в легких. Часто можно пальпировать безболезненный инфильтрат в правой подвздошной области, нередко возникает острая кишечная непроходимость. Анализ крови всегда проявляет гипохромную анемию.

Безболевая форма хронического панкреатита — протекает без боли, характеризуется резким похуданием больного, потерей аппетита, сахарным диабетом. Больные жалуются на нарушение внешнесекреторной и внутрисекреторной функций железы, что подтверждается данными копрологического исследования
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб: тупые боли в верхней половине живота и левом подреберье, которые усиливаются во время приема жирной пищи; вздутие живота; отрыжку воздухом; увеличение температуры тела до 38°С в течении двух дней; жидкий стул 1 раз в сутки.

На основании анамнеза:

На основании УЗИ брюшной полости:

Поджелудочная железа – увеличена, контуры неровные, нечёткие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, размеры: головка 29, тело 19, хвост 32. Расширен вирсунгов проток до 2,5мм. Забрюшинные л/узлы не визуализируются.
Фиброгастродуоденоскопия: Хронический поверхностный неатрофический гастрит, стадия ремиссии;

Можно выставить диагноз: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, с выраженным болевым синдромом, стадия обострения средней степени тяжести. Хронический поверхностный не атрофический гастрит, стадия ремиссии, хеликобактер не определенный.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО:

Креон — 25000 ЕД 2 раза в день.

Дюспаталин, 200 мг 1 таблетка 2 раза в день внутрь.

Но-шпа – 2мл в 2мл физ раствора в/м.

Бифидумбактерин – 2 капс. 2р/д внутрь.

Даларгин – 2мг 2р/д внутрь.

Омез – 20мг 2р/д за 30 минут до еды внутрь.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

17.10.19

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Жалоб на боль в верхней половине живота.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

АД 120/80. ЧСС 78.

Живот при пальпации мягкий, болезненный в мезогастрии.

Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает, переносит хорошо.

19.10.19

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Жалобы на боль в мезогастрии.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

АД 120/80. ЧСС 80.

Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в мезогастрии.

Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает.

21.10.19

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Жалобы на боль в мезогастрии.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД 16 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

АД 120/80. ЧСС 78.

Живот при пальпации мягкий,слабо болезненный в эпигастрии.

Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает, переносит хорошо.

Прогноз

1.Для здоровья

Прогноз благоприятный но полного выздоровления не произойдёт. Можно стабилизировать свое состояние, и свести к минимуму периоды обострения. Но для этого необходимо:

раз и навсегда забыть о вредных привычках;
никогда не заглядывать в заведения быстрого питания;
никогда не есть всухомятку и на бегу;
тренировать в себе стрессоустойчивость и спокойное отношение к раздражителям;
исключить переутомление и физическое перенапряжение.

2.Для жизни

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

3.Для трудоспособности

На период обострения определяется ВН сроком на 6-7 нед., при этом обязательно лечение в стационаре. В дальнейшем трудоспособность больных зависит от эффективности лечения.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Клинический диагноз: Хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью, с выраженным болевым синдромом, стадия обострения средней степени тяжести. Хронический поверхностный не атрофический гастрит, стадия ремиссии, хеликобактер не определенный.

Жалобы при поступлении: на тупые боли в верхней половине живота и левом подреберье, которые усиливаются во время приема жирной пищи; вздутие живота; отрыжку воздухом; увеличение температуры тела до 38°С в течении двух дней; жидкий стул 1 раз в сутки.

Из анамнеза известно: Считает себя больным около трех лет, когда впервые появились ноющие длительные боли в мезогастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приемом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение по месту проживания после чего отмечал улучшение.

При поступлении: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Рост 172 см. Вес 74 кг Температура тела 37.6. Кожные покровы чистые, умеренно бледные, внепеченочных знаков нет, лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД до 18 в мин. в покое. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 68 уд. в мин. АД 120 и 80 мм рт ст. Живот болезненный в мезогастрии. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. . С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется. В неврологическом статусе без особенностей.

Данные лаборанторно-инструментального обследования:

Клинический анализ крови: эритр.-4,199 млн., Нв-118,8 г/дл, цв. пок. 0.84, Hct — 34,35 %, тромб.-205,6 тыс., СОЭ-16 мм/час, лейк.-8,80 тыс., нейтр.-72,08%, лимф.-19,82%, мон.-5,98%, эос.-1,77%, баз.-0,35.

Бихимический анализ крови: общ.белок-6,7г/дл, альбумин-4,1 г/дл, креатинин-0,8 мг/дл, неорг.фосфор-3,8 мг/дл, глюкоза-124 мг/дл, азот мочевины-18 мг/дл, общ. билирубин-.0>6 мг/дл, ЩФ — 120 ед/л, ACT-22 ед/л, АЛТ- 10 ед/л, Г-ГТ 15 ед/л, ТГ-148 мг/дл, общ. Хс-226 мг/дл. Альфа амилаза 1350 ед/л.

Общий анализ мочи: уд. вес 1009, pH- 5, белок, сахар, ацетон — нет, желчные пигменты — отр, уробилин N, эпител. клетки плоские — немного, лейкоциты — 1-3 в поле зр. Эритр. 0-1-2 в поле зрен. Слизь умеренно, бактерии – немного.

Копрограмма: стеаторея.

Ультразвуковое исследование

В брюшной полости жидкости не выявлено. Печень – обычно расположено, не увеличена, контуры ровные, чёткие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменён, внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь – нормальных размеров, стенки не утолщены, содержимое однородное. Поджелудочная железа – увеличена, контуры неровные, нечёткие, паренхима повышенной эхогенности, однородной структуры, размеры: головка 29, тело 19, хвост 32. Расширен вирсунгов проток до 2,5мм. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки – нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, чёткими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм.

Фиброгастродуоденоскопия

Заключение: Хронический поверхностный неатрофический гастрит, стадия ремиссии.

В клинике проводилось лечение: Креон — 25000 ЕД 2 раза в день, Дюспаталин, 200 мг 1 таблетка 2 раза в день внутрь, Но-шпа – 2мл в 2мл физ раствора в/м, Бифидумбактерин – 2 капс. 2р/д внутрь,Даларгин – 2мг 2р/д внутрь,Омез – 20мг 2р/д за 30 минут до еды внутрь.

Рекомендации: Соблюдение режима труда и отдыха, диеты: ограничение жареной и жирной пищи, отказ от алкоголя.

Список литературы

1. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. — М.: Медицина, 2013. — 368 c.
2. Ивашкин, В. Т. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы: моногр. / В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. Соколина. — М.: Литтерра, 2012. — 128 c.

3. Мазнев, Н. Диабет, панкреатит и другие заболевания эндокринной системы. 800 проверенных рецептов / Н. Мазнев. — М.: Рипол Классик, Дом. XXI век, 2010. — 448 c.

4. Панкреатит. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 528 c.

5. Юлия, Чехонина Оценка пищевого статуса и диетотерапия при хроническом панкреатите. / Чехонина Юлия , Минкаил Гаппаров und Алла Шаховская. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 116 c.

История болезни терапия хронический панкреатит или вынашивание беременности и хрониЧеский панкреатит

История болезни терапия хронический панкреатит или вынашивание беременности и хрониЧеский панкреатит ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ история болезни терапия хронический панкреатит

История болезни терапия хронический панкреатит.

Видит — узор на редкость история болезни терапия хронический панкреатит пришелся, и как намечено, в котором месте поперек отпилить. Рассмотрим положение моего тела в самом конце замаха голова находится немного позади шайбы и крюка, глаза устремлены на цель вес тела постепенно переходит на правую ногу левая нога повисает в воздухе. Если бы дело ограничивалось только подобными словоизвержениями, история вряд ли что-либо изменилось бы хоть на йоту в личностных и семейных отношениях наших сограждан: в несоизмеримых весовых категориях, образно говоря, бились здесь бойцы, и периоды инерционного разгона были у них также несоизмеримы: тысячелетие, с одной стороны, считанные годы, с другой. индикан + греч моча — выделение терапия индикана с мочой. борозда затылочно-височная ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ pitotemporalis, PNA — Б. Поэтому мудрый человек ставит себя позади других, благодаря чему он оказывается впереди людей. Ванилин Полифункциональное производное бензола, содержащее альдегидную ПАНКРЕАТИТ группу. Сейчас эта странная болезнь просто мешает бедняге работать, потому что, как ты понимаешь, ему чем дальше, тем больше не хочется подниматься на борт самолета, а его работа подразумевает постоянные командировки И гипноз не помог Нет, хотя видно, что в его подсознании есть какая-то важная история болезни терапия хронический панкреатит информация о его ногах. Все ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ эти люди знали, с чего начать. Характерная черта наших дней-огромная потребность на аванпостах техники ПАНКРЕАТИТ в чистых материалах. Основной история болезни терапия хронический панкреатит признак — возникновение болей в икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаются при остановке. Это продукты животного происхождения, ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ составляющие основу питания животных молодого возраста, поэтому их воздействие соответствует нашей глубинной физической природе. Лица, несущие обязанность доказывания гражданского иска следователь, прокурор, суд, должны всесторонне история болезни терапия хронический панкреатит и полно исследовать все фактические обстоятельства, относящиеся к иску, проверить основания его и принять обоснованное решение по иску, независимо от того, выдвинул ответчик какие-нибудь возражения против иска и смог ли он их доказать. Эта яркая черта казалась схожей с известным симптомом Syphilinum «всегда моет руки» терапия Аллен и явилась новым подтверждением правильности выбора лекарства. особенно отрицательной полярности, благоприятно действуют панкреатит на нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, оказывают десенсибилизирующий эффект, ускоряют эпителизацию при заживлении ран и снижают болевые ощущения.

Вынашивание беременности и хрониЧеский панкреатит.

Д: ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Итак, мы, наконец, дошли и до родителей. Ханьчжунский ван потом послал гонца ПАНКРЕАТИТ в Цзинчжоу узнать мнение Гуань Юя, и тот ответил, что вы сын букашки и в наследники не годитесь. в той или ХРОНИ иной мере она сохраняется у всех более высокоорганизованных типов животных. Сами же они одновременно история болезни терапия хронический панкреатит облеклись в монашеские одежды. Вы же не захотели ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ бы подвергнуть человека еще одному приступу, ели бы он вам сказал, что у него инфаркт О. Только БЕРЕМЕННОСТИ о найденных табличках с письменами говорил с грустью. Надо посильней укрепиться, чтобы быть готовым отразить удар, а тем история болезни терапия хронический панкреатит временем тайно послать человека просить помощи у Юань Шао. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Как я и ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ говорил раньше, я могу послать их в мир, чтобы они поискали там модели. Она БЕРЕМЕННОСТИ разместилась в Тушино, на территории, где впоследствии будет создан отечественный космический «челнок Буран Руководить новым вертолетным ОКБ доверили Камову. Домой он уехал, ведомый лишь чувствами ХРОНИ верного сына. Если мы это осознаем, если мы будем заглядывать несколько вперед решения задачи о немедленном обретении пяти тысяч долларов или о повороте северных рек на юг, или об использовании Амударьи и история болезни терапия хронический панкреатит Сырдарьи исключительно ради хлопкосеяния, то мы действительно получим право называться мыслящими существами. Такая композиция резко отличает произведения терапия древности от трактатов раннего средневековья — начала эпохи книжной учености. Поскольку эта модель относится исключительно болезни к процессам, оставляя в стороне содержание. Какую ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ огромную разницу я ощутил.
главная
Это продукты животного происхождения, составляющие основу питания животных молодого возраста, поэтому их воздействие соответствует нашей глубинной физической природе. карта сайта

Клиническая картина хронического панкреатита: анамнез, физикальное обследование

Автор

Джейсон Л. Хаффман, доктор медицины Gastrointestinal Associates PC

Джейсон Л. Хаффман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американской Общество гастроинтестинальной эндоскопии, Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Камил Обидин, доктор медицины Доцент кафедры болезней органов пищеварения Медицинской школы Университета Эмори; Консультант отдела эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Медицинский центр по делам ветеранов Атланты

Камил Обидин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Mohammad Wehbi, MD Адъюнкт-профессор медицины, младший директор программы, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Эмори; Заведующий отделением гастроэнтерологии, Медицинский центр по делам ветеранов Атланты

Мохаммад Вехби, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии, Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Reference Salary Employment

Ноэль Уильямс, доктор медицины Почетный профессор медицинского факультета Университета Далхаузи, Галифакс, Новая Шотландия, Канада; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада

Ноэль Уильямс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Пол Якше, доктор медицины Доцент медицины Миннесотского университета, медицинский директор клиники поджелудочной железы и желчевыводящих путей, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский центр Университета Фэйрвью

Пол Якше, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской ассоциации поджелудочной железы и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Клиническая панкреатология I: история болезни поджелудочной железы

Лечение острого панкреатита основано на давних десятилетиях, но все еще влияет на терапию этого заболевания сегодня. История выявляет в ретроспективе правильные направления исследований и тупики, а также описывает приливы и отливы интереса к различным формам управления. Знакомство с работой предыдущих исследователей [3–5] может предотвратить ненужное повторное открытие старых принципов лечения.

Принцип минимизации токсичности

С самого начала было ясно, что острый панкреатит можно разделить на относительно безвредную отечную или интерстициальную форму и изначально часто смертельную некротическую форму. Считалось, что некрозы оказывают токсическое влияние на течение болезни. Однако диагностировать острый панкреатит было очень сложно. В отсутствие лабораторных тестов и процедур визуализации клиническое обследование было решающим. Диагностическими указателями были наличие в анамнезе желчных колик, ожирения, появления первых симптомов после обильного приема пищи, тяжелого цианоза и, возможно, гематемезиса.Острый некроз поджелудочной железы подтверждался наличием начального шока [6], поэтому диагноз стал ясен только на поздних стадиях заболевания. После того, как острый некротический панкреатит был диагностирован с помощью нескольких подручных средств, было сочтено абсолютно необходимым немедленно оперировать и удалить некрозы. Хирургическое лечение первоначально заключалось в открытии брюшной полости для отвода экссудата [7]; только позже были произведены хирургические вмешательства на самой поджелудочной железе.

Одним из первых, кто рекомендовал хирургическое вмешательство при панкреатите, был хирург из Чикаго Николас Сенн [8], которого цитирует Роча и др. [9]. В то время, в 1880-х годах, считалось, что панкреатит является реакцией поджелудочной железы на заболевание двенадцатиперстной кишки. Сенн рекомендовал дренировать и удалить все некротические ткани. В том, что, вероятно, было крупнейшим исследованием того времени, Schmieden и Sebening [10] сообщили о 1278 пациентах с острым панкреатитом, из которых 654 умерли, что составляет 51 процент смертности.Авторы рекомендовали операцию вместо наблюдения, но описали поджелудочную железу как орган, враждебный хирургическому вмешательству. Вплоть до 1940-х годов основной причиной смерти при остром панкреатите был шок кровообращения, несомненно, следствие незнания современных принципов реанимации [11]. Однако даже тогда некоторые голоса предостерегали от ненужных операций [12]. Мортон [13] обнаружил, что пациентов с интерстициальным панкреатитом, тогда известным как «острый отек поджелудочной железы», лучше всего оставить в покое.В случае операции 27 процентов из них умерли. У Нордманна [6] сложилось впечатление, что хирургическое вмешательство ускоряет развитие некротического панкреатита; Возможно, это тоже было следствием отсутствия интенсивной терапии. Паренхиматозный некроз варьировал от 0 до 100 процентов резецированного образца, хотя при операции все железы считались полностью или субтотально некротическими. Другими словами, у большого числа хирургов во время операции было трудно различить панкреатический и внепанкреатический некрозы.Неудовлетворительные результаты оперативного лечения привели к отказу от хирургического вмешательства любой ценой в пользу активной консервативной терапии [12]. Это привело к первому значительному снижению смертности. Снижение общей смертности от некротического панкреатита с 50 до 25 процентов было большим шагом вперед [14,15].

В 1960-х и 1970-х годах маятник качнулся в сторону быстрого оперативного вмешательства после постановки диагноза, но с явными различиями от страны к стране.В Великобритании Watts [16] был первым, кто успешно выполнил резекцию головки поджелудочной железы при геморрагическом некротическом панкреатите. Ранняя резекция, вплоть до тотальной панкреатэктомии, также была рекомендована во Франции [17–20]. В Германии группа из Майнца сначала рекомендовала раннюю операцию, то есть некрэктомию вскоре после госпитализации [21], а позже рекомендовала отсроченную операцию, чтобы иметь возможность хотя бы приблизительно определить границы некрозов [22]. В середине 1980-х годов Германия и многие другие страны следовали показаниям к хирургическому лечению и хирургическим целям, сформулированным Бегером и его группой [23].Начали утверждаться принципы интенсивной терапии. Что касается поджелудочной железы, обильное введение жидкости, особенно человеческого альбумина, было прорывом [24,25].

Промывание брюшины

В соответствии с общим клиническим опытом было замечено, что у пациентов с острым панкреатитом и сильной болью в животе боль исчезла сразу после начала промывания брюшины. Это породило идею о том, что токсические вещества могут быть удалены с помощью промывания, и, таким образом, промывание может представлять собой лечение не только почечной недостаточности (осложнение острого панкреатита), но и самого панкреатита.После разработки процедуры диализа, применимой к крысам [26], непрерывный перитонеальный диализ, выполняемый в качестве лечения острого экспериментального таурохолатного панкреатита у крыс, значительно увеличил среднюю продолжительность выживания и снизил уровень смертности от этого экспериментального заболевания [27]. Внутривенное введение асцитной жидкости поджелудочной железы привело к резкому снижению артериального давления у здоровых собак [28,29]. Причина этого эффекта была неизвестна, но предполагалось, что он частично связан с гистамином [30,31].В аналогичном эксперименте внутрибрюшинное введение асцитной жидкости также привело к снижению артериального давления [32]. Последующие исследования не проводились для определения того, какое токсичное вещество (а) на самом деле привело к падению артериального давления.

Было проведено восемь рандомизированных проспективных клинических испытаний, оценивающих влияние непрерывного перитонеального лаважа у пациентов с острым панкреатитом, но они дали разные результаты [33–40]. Однако метаанализ показал, что эта терапевтическая процедура не была связана с каким-либо улучшением показателей смертности или заболеваемости [41].Кроме того, были предприняты попытки повысить эффективность перитонеального лаважа путем добавления ингибиторов протеазы в раствор для лаважа. Однако ни одно из двух клинических рандомизированных исследований не выявило существенных различий в смертности и заболеваемости [42,43].

Принцип подавления секреции

При остром панкреатите покой поджелудочной железы стал кардинальным принципом в 1960-х и 1970-х годах. Целью было либо подавить желудочную секрецию, тем самым косвенно влияя на секрецию поджелудочной железы, либо напрямую подавить секрецию поджелудочной железы.

После сообщений о возможном провоцировании острого панкреатита циметидином в 1970-х годах [44] были проведены эксперименты на животных, чтобы установить, может ли этот антагонист рецептора H ₂ быть вредным. Хадас и др. [45] обнаружили, что циметидин увеличивает смертность от панкреатита с таурохолатом натрия у крыс в десять раз. Однако эти результаты не могли быть воспроизведены в других исследованиях на животных [46,47]. Метаанализ, проведенный несколько лет назад [48], охватывал пять рандомизированных контролируемых испытаний, написанных на английском языке, в которых сравнивались эффекты антагонистов рецепторов H ₂ с эффектами плацебо [49–53].Этот метаанализ [47] показал, что циметидин не более эффективен, чем плацебо, в снижении осложнений, связанных с острым панкреатитом, и продолжительности боли; скорее, использование циметидина при остром панкреатите может быть связано с более высокой частотой осложнений и боли. После этого подавление секреции кислоты было показано только при тяжелом остром панкреатите, чтобы предотвратить кровотечение из язв.

Атропин подавляет секрецию желудка и поджелудочной железы и оказывает спазмолитическое действие на сфинктер Одди.Эти свойства, казалось бы, делают введение атропина идеальным терапевтическим вмешательством при остром панкреатите. Однако эти эффекты не могут быть достигнуты при дозировке, которую можно вводить, т.е. 4 × 0,5 мг / 24 ч. Более высокие дозировки приводят к побочным эффектам, таким как усиление симптомов кишечной непроходимости, тахикардии и атропиновых психозов; поэтому, особенно после того, как единственное контролируемое исследование [54] не показало благоприятного действия атропина на течение острого панкреатита, это вещество больше не применялось.Интересно, что очень ранние сообщения об осложнениях острого панкреатита включали панкреатическую энцефалопатию, но позже, когда атропин больше не применялся, об этом побочном эффекте не упоминалось. Возможно, панкреатической энцефалопатии нет, а наблюдаемое осложнение на самом деле было атропиновым психозом.

Глюкагон подавляет экболическую и, в меньшей степени, гидрокинетическую секрецию поджелудочной железы. После того, как первое сообщение о действии глюкагона у пациентов с острым панкреатитом показало положительный эффект [55], было проведено множество других исследований.Одно исследование показало благоприятное влияние глюкагона на панкреатит у свиней, но это не могло быть подтверждено на других моделях животных и у других видов [56–60]. Более поздние клинические контролируемые исследования не показали положительного влияния на течение или смертность от острого панкреатита у людей [61–68]. Поэтому от приема глюкагона при остром панкреатите отказались.

Кальцитонин, как и глюкагон, в основном подавляет секрецию ферментов поджелудочной железы [69]. Однако несколько клинических исследований не показали положительного влияния кальцитонина на течение острого панкреатита [70–72].

Принцип подавления самопереваривания

После того, как многочисленные исследования не показали значительного снижения смертности пациентов с острым панкреатитом при лечении апротинином [73], одна группа исследователей [74] смогла значительно снизить уровень смертности. путем назначения высокой дозы апротинина при билиарном и идиопатическом остром панкреатите. Однако эти результаты не были подтверждены в последующих исследованиях [75].

Неспособность апротинина, первого антипротеазного препарата, использованного в клинических испытаниях, была связана с молекулярной массой вещества (6500 Да), которая считалась слишком высокой, чтобы обеспечить поглощение ацинарными клетками поджелудочной железы и, таким образом, ингибирование внутриклеточных протеаз. .Низкомолекулярная антипротеиназа габексат-мезилат (417 Да) была синтезирована и показала многообещающие результаты. Однако контролируемые исследования показали, что это вещество не было эффективным в предотвращении осложнений и смертности при остром панкреатите [76–78]. Метаанализ эффективности габексата-мезилата при остром панкреатите подтвердил, что он не влияет на смертность или частоту осложнений, включая те, которые потребовали хирургического вмешательства, и поэтому не может быть рекомендован [79].

Антифибринолитики, такие как эпсилон-аминокапроновая кислота и ее производные, трансексамовая кислота и п-аминометилбензойная кислота, ингибируют плазмин и трипсин, а также повышают антитрипсиновую активность плазмы.В одном контролируемом исследовании эпсилон-аминокапроновая кислота не влияла на течение заболевания [80].

Лечение острого панкреатита свежезамороженной плазмой, применяемой для восполнения важных циркулирующих белков, особенно естественной антипротеазной системы, показалось успешным в неконтролируемом исследовании [81]. Однако многочисленные клинические испытания терапии свежезамороженной плазмой в малых и больших объемах не показали различий между леченными и нелеченными пациентами [82,83].

Принцип подавления воспаления

Индометацин подавляет продукцию простагландинов in vivo и является очень мощным ингибитором активности фосфолипазы А ₂ активности в сыворотке у пациентов с острым панкреатитом [84].В 1970-е гг. Пероральное или внутримышечное введение индометацина до или вскоре после начала приступа острого панкреатита у крыс заметно снизило смертность [85]. Несколько лет спустя в контролируемом двойном слепом исследовании датская группа достигла явного снижения частоты и интенсивности боли у пациентов с острым панкреатитом путем введения индометациновых суппозиториев по 50 мг два раза в день в течение 7 дней [86].

Резюме столетия лечения острого панкреатита

Самым большим изменением в лечении острого панкреатита является то, что хирургия превратилась из немедленной меры при некротической болезни в позднее вмешательство.Несмотря на отсутствие крупных проспективных многоцентровых исследований, маятник качнулся в сторону консервативного лечения: во всем мире консервативные меры сначала пробуют даже при наличии инфицированных некрозов. Хирургическое вмешательство предназначено для осложнений на более поздних стадиях заболевания. Промывание брюшины было прекращено из-за его недостаточной клинической эффективности. К сожалению, не было проведено исследований, чтобы установить, какие вещества ответственны за гипотензивное действие асцитной жидкости; мог появиться новый принцип терапии.От принципа подавления самопереваривания полностью отказались, по крайней мере, в большинстве стран. Эндоскопическая сфинктеротомия играет важную роль, в то время как холецистэктомия для предотвращения рецидива билиарного панкреатита не вызывает сомнений, но все еще выполняется слишком редко [87].

Клиническая панкреатология I: история болезни поджелудочной железы

Лечение острого панкреатита основано на давних десятилетиях, но все еще влияет на терапию этого заболевания сегодня. История выявляет в ретроспективе правильные направления исследований и тупики, а также описывает приливы и отливы интереса к различным формам управления.Знакомство с работой предыдущих исследователей [3–5] может предотвратить ненужное повторное открытие старых принципов лечения.

Принцип минимизации токсичности

С самого начала было ясно, что острый панкреатит можно разделить на относительно безвредную отечную или интерстициальную форму и изначально часто смертельную некротическую форму. Считалось, что некрозы оказывают токсическое влияние на течение болезни. Однако диагностировать острый панкреатит было очень сложно.В отсутствие лабораторных тестов и процедур визуализации клиническое обследование было решающим. Диагностическими указателями были наличие в анамнезе желчных колик, ожирения, появления первых симптомов после обильного приема пищи, тяжелого цианоза и, возможно, гематемезиса. Острый некроз поджелудочной железы подтверждался наличием начального шока [6], поэтому диагноз стал ясен только на поздних стадиях заболевания. После того, как острый некротический панкреатит был диагностирован с помощью нескольких подручных средств, было сочтено абсолютно необходимым немедленно оперировать и удалить некрозы.Хирургическое лечение первоначально заключалось в открытии брюшной полости для отвода экссудата [7]; только позже были произведены хирургические вмешательства на самой поджелудочной железе.

Одним из первых, кто рекомендовал хирургическое вмешательство при панкреатите, был хирург из Чикаго Николас Сенн [8], которого цитирует Роча и др. [9]. В то время, в 1880-х годах, считалось, что панкреатит является реакцией поджелудочной железы на заболевание двенадцатиперстной кишки. Сенн рекомендовал дренировать и удалить все некротические ткани.В том, что, вероятно, было крупнейшим исследованием того времени, Schmieden и Sebening [10] сообщили о 1278 пациентах с острым панкреатитом, из которых 654 умерли, что составляет 51 процент смертности. Авторы рекомендовали операцию вместо наблюдения, но описали поджелудочную железу как орган, враждебный хирургическому вмешательству. Вплоть до 1940-х годов основной причиной смерти при остром панкреатите был шок кровообращения, несомненно, следствие незнания современных принципов реанимации [11]. Однако даже тогда некоторые голоса предостерегали от ненужных операций [12].Мортон [13] обнаружил, что пациентов с интерстициальным панкреатитом, тогда известным как «острый отек поджелудочной железы», лучше всего оставить в покое. В случае операции 27 процентов из них умерли. У Нордманна [6] сложилось впечатление, что хирургическое вмешательство ускоряет развитие некротического панкреатита; Возможно, это тоже было следствием отсутствия интенсивной терапии. Паренхиматозный некроз варьировал от 0 до 100 процентов резецированного образца, хотя при операции все железы считались полностью или субтотально некротическими.Другими словами, у большого числа хирургов во время операции было трудно различить панкреатический и внепанкреатический некрозы. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения привели к отказу от хирургического вмешательства любой ценой в пользу активной консервативной терапии [12]. Это привело к первому значительному снижению смертности. Снижение общей смертности от некротического панкреатита с 50 до 25 процентов было большим шагом вперед [14,15].

Промывание брюшины

Принцип подавления секреции

Принцип подавления самопереваривания

Принцип подавления воспаления

Резюме столетия лечения острого панкреатита

вид из медицинской панкреатологии

Am J Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 ноября 2018 г.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC6119646

NIHMSID: NIHMS979209

Департамент медицины, Университет Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

См. другие статьи, которые цитировать опубликованную статью.

Преобладает мнение, что большинство пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) являются алкоголиками, страдают хронической болью, ищут наркотики; и мало что предложить им в плане лечения неправильно. ХП — сложное заболевание, вызванное не только чрезмерным употреблением алкоголя; и он имеет очень изменчивую клиническую симптоматику и течение болезни. Чередующиеся сотрудники стационарной панкреатобилиарной консультационной службы и амбулаторной клиники часто удивляются нюансам клинической практики и нашей способности помочь значительной части этих пациентов добиться устойчивого улучшения симптомов и качества жизни.

ПРОВЕДЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ

Трудно переоценить получение хорошей истории болезни. Выявление в анамнезе типичной боли поджелудочной железы, предшествующей истории документированных приступов острого панкреатита (ОП), мужского бесплодия, семейного анамнеза панкреатита или рака поджелудочной железы, клинических симптомов стеатореи и диабета — все это полезные дополнения. Обычно пациенты описывают боль при панкреатите как тупую ноющую или ноющую боль в верхней части живота, часто в эпигастрии, которая может усиливаться после приема пищи и распространяться в спину.Наличие, тяжесть и временной характер боли при ХП могут сильно варьироваться между пациентами и в течение клинического течения отдельного пациента [1]. Также может быть полезно умеренное повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови в правильных клинических условиях. Для оценки мы получаем компьютерную томографию (КТ) поджелудочной железы с контрастным усилением и, при необходимости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастным усилением и холангиопанкреатографию (MRCP), стимулированную секретином, для оценки паренхимы поджелудочной железы, протоковой системы и наличие и вид местных осложнений.Отрицательные результаты КТ и МРТ / MRCP не обязательно исключают диагноз, поскольку окончательные изменения на изображениях могут отставать от клинических симптомов на разное время. В подгруппе пациентов с убедительным анамнезом, но нормальными поперечными исследованиями, мы выполняем эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) для дальнейшей оценки морфологических изменений. Мы осознаем, что нормальный или минимально ненормальный EUS не исключает и не диагностирует ХП, и необходимо также учитывать смешивающее влияние нескольких факторов (например, возраста, алкоголя, табака и диабета) на паренхиматозные и протоковые изменения [2, 3] .Мы не используем в клинической практике рутинно стимулируемое секретом исследование функции поджелудочной железы, так как его положительная прогностическая ценность неоптимальна [4] и может не повлиять на принятие решения.

ОЦЕНКА ЭТИОЛОГИИ

Мы собираем подробный анамнез потребления алкоголя у всех пациентов — в то время как история злоупотребления алкоголем (в среднем ≥5 порций в день) сильно свидетельствует об этиологии алкоголя [5], мы считаем регулярное употребление меньших количеств алкоголя как потенциального сопутствующего фактора. Мы спрашиваем об анамнезе курения, поскольку оно увеличивает риск панкреатита независимо от употребления алкоголя [5].В отсутствие значительного употребления алкоголя мы оцениваем другие возможные этиологии — гиперкальциемию, гиперлипидемию, целиакию, известные генетические аномалии [6], связанные с панкреатитом (мутации в CFTR , PRSS1 , SPINK1 и CTRC . гены) и аутоиммунный панкреатит. МРТ / MRCP с секретином помогает оценить патологии протоков, такие как деление поджелудочной железы, которые мы рассматриваем как потенциальный модифицирующий заболевание фактор. Упомянутый выше личный и семейный анамнез может дать важные подсказки.

ОЦЕНКА БРЕМЕНИ СИМПТОМОВ И ТРАЕКТОРИИ

Знание естественного течения болезни имеет решающее значение не только для оценки бремени симптомов и их траектории, но и для определения реакции на лечение. Это включает в себя категоризацию наличия нарастающей и ослабевающей боли в животе, перемежающихся эпизодом (ами) АП, прогрессирующим увеличением морфологических изменений и потерей экзокринной и эндокринной функции, а также обращаемость за медицинской помощью. Недавний крупный перекрестный анализ показал, что о постоянной боли сообщают около 50% пациентов, и примерно такая же фракция употребляет наркотические препараты, периодически или постоянно [1].Также важно понимать, что морфологический вид поджелудочной железы не всегда коррелирует с клиническими симптомами или дисфункцией железы [1].

Мы уделяем большое внимание оценке бремени симптомов и траектории заболевания для принятия управленческих решений. Ключевым моментом является баланс между консервативным лечением или агрессивными методами лечения (эндоскопическая терапия, хирургия) — в последнем случае вы не хотите действовать слишком рано, но и не хотите ждать слишком долго. Более того, вы не можете определить эффективность лечения без твердого признания бремени болезни до начала лечения.

УПРАВЛЕНИЕ СИМПТОМАМИ

Боль в животе и АП

Мы лечим ОП у пациента с ХП стандартным способом в зависимости от степени тяжести.

У пациентов с симптомами поперечное сечение (КТ ± МРТ / MRCP ± EUS) обеспечивает первичную точку ветвления для ведения путем стратификации пациентов на пациентов с обструкцией (камни / стриктуры протоков поджелудочной железы с восходящей дилатацией) и необструктивными заболеваниями. ().

Подход к оценке и лечению боли при хроническом панкреатите.КЭКТ: компьютерная томография с контрастным усилением, предпочтительно протокол поджелудочной железы; МРТ: магнитно-резонансная томография; MRCP: магнитно-резонансная холангиопанкреатография; EUS: эндоскопическое УЗИ; Прием: лечение; ЭТ: эндоскопическая терапия; CBD: общий желчный проток; PUD: язвенная болезнь; PERT: заместительная терапия ферментами поджелудочной железы. ¹ Всем пациентам рекомендуется воздержание от алкоголя и курения, в зависимости от ситуации. Лечение боли включает анальгетики (ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные средства, наркотики), дополнительное лечение (трициклические антидепрессанты, габапентиноиды, СИОЗС, СИОЗСН) и другие стратегии (например,г. когнитивно-поведенческая терапия) в зависимости от степени тяжести и временного характера боли. У пациентов с постоянными / частыми симптомами мы обращаемся за помощью в клинику боли, психологию и психиатрию. ² Относится к обструктивному заболеванию, вызванному камнями и / или стриктурами в протоке поджелудочной железы. ³ Показанием к ЭТ обычно является наличие протоковых камней и / или стриктуры в головке / теле поджелудочной железы. ЭТ используется как «мост к хирургии» в определенных ситуациях, например, воспалительное образование в головке поджелудочной железы, чтобы разрешить воспаление в поджелудочной железе и перипанкреатической области.⁴ Показания к операции включают неудачную ЭТ, тяжелое отложение камней, особенно в области тела / хвоста, и воспалительное образование в головке поджелудочной железы. ^3,4 У подходящих кандидатов обсуждение полной панкреатэктомии с аутотрансплантацией островков (TPIAT) происходит до рассмотрения вопроса о ET и хирургическом вмешательстве. ⁵ У подходящего кандидата хирургическая операция в этой ситуации, как правило, представляет собой TPIAT. Варианты, выделенные курсивом, имеют сомнительную / неясную пользу.

Если возможно, мы советуем всем пациентам воздерживаться от алкоголя и табака.У пациента с незначительным бременем болевых симптомов, независимо от морфологии, может быть достаточно периодического приема обезболивающих. У пациентов с необструктивным заболеванием (и пациентов с обструктивным заболеванием, у которых мы выбрали первоначальный консервативный путь) и с тяжелым бременем симптомов, мы обычно обращаемся за помощью к коллегам в медицине боли и психологии / психиатрии для помощи в лечении боли и рассмотрение альтернативных стратегий (например, когнитивно-поведенческой терапии).Мы можем предпочесть заместительную терапию панкреатическими ферментами (PERT) в адекватных дозах для достижения отрицательной обратной связи секреции поджелудочной железы, учитывая, что убедительные данные для облегчения боли с помощью этого подхода ограничены [7]. Точно так же мы избирательно используем антиоксиданты для снятия боли [8].

У пациентов с обструктивным заболеванием и тяжелым бременем симптомов мы обсуждаем варианты эндоскопического или хирургического лечения в зависимости от продолжающегося употребления алкоголя и табака, локализации и тяжести стриктуры (ов) и кальцификатов.Согласие пациента на лечение имеет решающее значение, поскольку курс эндотерапии может включать несколько сеансов в течение 6–12 месяцев. Мы считаем, что эндоскопический подход с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией или без нее у пациентов с проксимальным поражением (например, голова и проксимальный отдел тела) и низкой / средней тяжестью камней, более короткой продолжительностью симптомов и местными осложнениями (например, псевдокистами) поддаются такой терапии. У некоторых пациентов, например, с воспалительным образованием в головке поджелудочной железы, у нас есть низкий порог для обеспечения назоэнтерального питания и использования эндотерапии в качестве моста к хирургическому вмешательству, чтобы разрешить воспалительные изменения до хирургического вмешательства [9].

Мы рассматриваем возможность тотальной панкреатэктомии с трансплантацией островковых клеток (TPIAT) у пациентов с тяжелым бременем симптомов, не страдающих диабетом или страдающих пограничным диабетом. В нашем центре, как правило, это пациенты с идиопатическим или генетическим панкреатитом. Решение о TPIAT принимается после формальной оценки и обсуждения многопрофильным комитетом. Поскольку предшествующая операция и несколько сеансов эндоскопической терапии связаны с плохим выходом островков и исходами [10], у подходящих кандидатов обсуждение TPIAT происходит до начала такого лечения.

Недостаточность поджелудочной железы, диабет и здоровье костей

Мы оцениваем экзокринную недостаточность (фекальная эластаза), диабет (глюкоза натощак, гемоглобин A1c), здоровье костей (кальций, витамин D), витамин B12, кальций и функции печени при первоначальной оценке. Совсем недавно мы внедрили DXA-сканирование в повседневный уход за этими пациентами. Мы лечим экзокринную недостаточность с помощью соответствующих доз перорального PERT и обращаемся за помощью в первичную медико-эндокринологическую систему для лечения диабета и проблем со здоровьем костей.Мы советуем пациентам избегать приема противодиабетических препаратов с подозрением на связь с панкреатитом (например, агонистов GLP, ингибиторов DPP4).

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Мы ежегодно наблюдаем за стабильными пациентами. Мы проводим оценку диабета каждые 6 месяцев, другие тесты, упомянутые выше, ежегодно, а DXA-сканирование — каждые 3 года. Если у стабильного пациента появляются симптомы, в зависимости от симптомов, мы выполняем поперечную визуализацию, чтобы оценить прогрессирование заболевания и / или местные осложнения, чтобы направить соответствующее лечение.Пациенты часто спрашивают о риске рака поджелудочной железы — признавая повышенный риск, мы обсуждаем ограничения при ранней диагностике, его общую низкую распространенность и подчеркиваем важность отказа от курения и употребления алкоголя как наилучших возможных профилактических стратегий в настоящее время.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ МЫСЛИ

Оценка и управление CP могут быть сложной задачей. Мы верим и практикуем мультидисциплинарный подход к ведению таких пациентов и тесно сотрудничаем с коллегами из терапевтической эндоскопии, панкреатобилиарной хирургии, абдоминальной радиологии, медицины боли, психологии, психиатрии и питания.Такой подход часто приводит к значительному улучшению клинических симптомов и качества жизни у этих пациентов.

Благодарности

D.Y. получает поддержку от NIDDK / NCI — U01 DK108306. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.

Сноски

Конфликт интересов

Гарант статьи: Дхирадж Ядав.

Вклад конкретных авторов: Составление статьи: Дхирадж Ядав.Критический обзор, исправления и окончательное одобрение статьи: Дхирадж Ядав, Адам Сливка.

Финансовая поддержка: Нет.

Возможная конкурирующая заинтересованность: Нет.

Ссылки

1. Wilcox CM, Yadav D, Ye T, et al. Характер и тяжесть боли при хроническом панкреатите не зависят от результатов визуализации брюшной полости. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 552–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Петрон М.К., Арчидиаконо П.Г., Перри Ф. и др. Изменения, подобные хроническому панкреатиту, выявляемые эндоскопическим ультразвуком у субъектов без признаков заболевания поджелудочной железы: указывают ли они на возрастные изменения, эффекты ксенобиотиков или ранний хронический панкреатит? Панкреатология.2010; 10: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 3. Мохапатра С., Маджумдер С., Смирк Т.С. и др. Сахарный диабет связан с экзокринной панкреатопатией: выводы из обзора литературы. Поджелудочная железа. 2016; 45: 1104–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Ketwaroo G, Brown A, Young B и др. Определение точности определения функции секретина поджелудочной железы у пациентов с подозрением на ранний хронический панкреатит. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 1360–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5.Ядав Д., Хавс Р. Х., Бренд RE и др. Употребление алкоголя, курение сигарет и риск повторного острого и хронического панкреатита. Arch Intern Med. 2009; 169: 1035–45. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ягоби М., Макнабб-Балтар Дж., Биджарчи Р. и др. Добавки ферментов поджелудочной железы неэффективны для облегчения боли в животе у пациентов с хроническим панкреатитом: метаанализ и систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Может J Гастроэнтерол Гепатол. 2016; 2016: 8541839. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8.Ахмед Али У, Йенс С., Буш О.Р. и др. Антиоксиданты от боли при хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev.2014: CD008945. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008945.pub2. [PubMed] [CrossRef] 9. Кларк Б., Сливка А., Томизава Ю. и др. Эндоскопическая терапия эффективна при хроническом панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 795–802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Chinnakotla S, Beilman GJ, Dunn TB, et al. Факторы, прогнозирующие исходы после тотальной панкреатэктомии и аутотрансплантации островков, извлеченные из более чем 500 случаев.Ann Surg. 2015; 262: 610–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Хронический панкреатит: диагностика и лечение

1. Steer ML, Ваксман I, Фридман С. Хронический панкреатит. N Engl J Med . 1995; 332 (22): 1482–1490 ….

2. Ахмед С.А., Рэй C, Рило ХЛ, и другие. Хронический панкреатит: последние достижения и текущие проблемы. Curr Probl Surg . 2006. 43 (3): 127–238.

3.Conwell DL, Ли Л.С., Ядав Д, и другие. Практические рекомендации Американской панкреатической ассоциации при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа . 2014. 43 (8): 1143–1162.

4. Etemad B, Уиткомб, округ Колумбия. Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология . 2001. 120 (3): 682–707.

5. Conwell DL, Банки ПА, Сандху Б.С., и другие. Подтверждение демографии, этиологии и факторов риска хронического панкреатита в США: отчет группы Североамериканского исследования поджелудочной железы (NAPS). Dig Dis Sci . 2017; 62 (8): 2133–2140.

6. Мунирадж Т., Асланян HR, Фаррелл Дж. Джамидар П.А. Хронический панкреатит, всесторонний обзор и обновление. Часть I: эпидемиология, этиология, факторы риска, генетика, патофизиология и клинические особенности. Dis Mon . 2014. 60 (12): 530–550.

7. Шнайдер А, Уиткомб, округ Колумбия. Наследственный панкреатит: модель воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Лучший Практик Рес Клин Гастроэнтерол .2002. 16 (3): 347–363.

8. Кейлес С., Каммешайдт А. Выявление мутаций CFTR, PRSS1 и SPINK1 у 381 пациента с панкреатитом. Поджелудочная железа . 2006. 33 (3): 221–227.

9. Финкельберг Д.Л., Сахани Д., Дешпанде V, Брюгге WR. Аутоиммунный панкреатит. N Engl J Med . 2006. 355 (25): 2670–2676.

10. Уоршоу А.Л., Банки ПА, Фернандес-Дель Кастильо К. Технический обзор AGA: лечение боли при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1998. 115 (3): 765–776.

11. Ammann RW, Мюльхаупт Б. Естественное течение боли при хроническом алкогольном панкреатите. Гастроэнтерология . 1999. 116 (5): 1132–1140.

12. Малка Д, Хаммел П., Сованет А, и другие. Факторы риска сахарного диабета при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 2000. 119 (5): 1324–1332.

13. Чен В.Х., Чжан ВФ, Ли Б, и другие.Клинические проявления больных хроническим панкреатитом. Гепатобилиарный панкреат Дис Инт . 2006. 5 (1): 133–137.

14. Тоскес П.П., Ханселл Дж. Cerda J, Deren JJ. Мальабсорбция витамина B 12 при хронической недостаточности поджелудочной железы. N Engl J Med . 1971. 284 (12): 627–632.

15. Наир Р.Дж., Лоулер Л, Миллер MR. Хронический панкреатит. Ам Фам Врач . 2007. 76 (11): 1679–1688.

16. Чейз CW, Баркер Д.Э., Рассел В.Л., Бернс Р.П. Амилаза и липаза сыворотки при оценке острой боли в животе. Am Surg . 1996. 62 (12): 1028–1033.

17. Сено Т, Харада H, Очи К, и другие. Уровни шести ферментов поджелудочной железы в сыворотке в зависимости от степени почечной дисфункции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1995; 90 (11): 2002–2005.

18. Муньос А, Katerndahl DA.Диагностика и лечение острого панкреатита. Ам Фам Врач . 2000. 62 (1): 164–174.

19. Кейм В., Тейч Н, Месснер Дж. Клиническая ценность нового теста фекальной эластазы для выявления хронического панкреатита. Клиническая лаборатория . 2003. 49 (5–6): 209–215.

20. Somogyi L, Росс СО, Цинтрон М, Тоскес ПП. Сравнение биологического секретина свиньи, синтетического секретина свиньи и синтетического секретина человека при тестировании функции поджелудочной железы. Поджелудочная железа . 2003. 27 (3): 230–234.

21. Ketwaroo G, Коричневый А, Молодой Б, и другие. Определение точности определения функции секретина поджелудочной железы у пациентов с подозрением на ранний хронический панкреатит. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013. 108 (8): 1360–1366.

22. Issa Y, Кемпенерс М.А., ван Сантворт ХК, Боллен Т.Л., Бипат С, Бур-мейстер М.А. Диагностическая эффективность методов визуализации при хроническом панкреатите: систематический обзор и метаанализ. евро Радиол . 2017; 27 (9): 3820–3844.

23. Ремер Э.М., Бейкер МЭ. Визуализация хронического панкреатита. Радиол Клин Норт Ам . 2002. 40 (6): 1229–1242.

24. Линь Ю, Тамакоши А, Мацуно С, и другие. Общенациональное эпидемиологическое исследование хронического панкреатита в Японии. Дж Гастроэнтерол . 2000. 35 (2): 136–141.

25. Адлер Д.Г., Барон TH, Давила РЭ, и другие.; Комитет по стандартам практики Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Руководство ASGE: роль ERCP при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Гастроинтест Эндоск . 2005; 62 (1): 1–8.

26. Макарий М.А., Дункан, доктор медицины, Хармон Дж. В., и другие. Роль магнитно-резонансной холангиографии в лечении пациентов с желчнокаменным панкреатитом. Энн Сург . 2005. 241 (1): 119–124.

27. Аронсон Н., Фламм CR, Марк D, и другие. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Evid Rep Technol Assess (Summ) . 2002; (50): 1–8.

28. Jacobson BC, Барон TH, Адлер Д.Г., и другие.; Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Руководство ASGE: роль эндоскопии в диагностике и лечении кистозных поражений и воспалительных скоплений жидкости поджелудочной железы. Гастроинтест Эндоск . 2005. 61 (3): 363–370.

29. Hollerbach S, Кламанн А, Топалидис Т, Schmiegel WH. Эндоскопическая ультрасонография (EUS) и цитология тонкоигольной аспирации (FNA) для диагностики хронического панкреатита. Эндоскопия . 2001. 33 (10): 824–831.

30. Альбашира С, Броннер М.П., Парси М.А., Уолш Р.М., Стивенс Т. Эндоскопическое УЗИ, секретиновый эндоскопический тест функции поджелудочной железы и гистология: корреляция при хроническом панкреатите. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010. 105 (11): 2498–2503.

31. D’Haese JG, Джейхан GO, Демир ИП, Tieftrunk E, Фрисс Х. Варианты лечения болезненного хронического панкреатита: систематический обзор. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2014. 16 (6): 512–521.

32. ван Эш А.А., Уайлдер-Смит, Огайо, Янсен Дж. Б., ван Гур Х, Drenth JP. Фармакологическое лечение боли при хроническом панкреатите. Dig Liver Dis .2006. 38 (7): 518–526.

33. Lowenfels AB, Мезоннев П. Определение роли курения при хроническом панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2011; 9 (3): 196–197.

34. Pezzilli R, Морселли-Лабате AM, Фруллони Л, и другие. Качество жизни пациентов с хроническим панкреатитом оценивали с помощью опросника SF-12: сравнительное исследование с опросником SF-36. Dig Liver Dis .2006. 38 (2): 109–115.

35. Ахмед Али У, Йенс С, Буш OR, и другие. Антиоксиданты от боли при хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (8): CD008945.

36. Гурусамы К.С., Лусуку С, Дэвидсон BR. Прегабалин для уменьшения боли поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016; (2): CD011522.

37. Олесен СС, Bouwense SA, Уайлдер-Смит, Огайо, ван Гур Х, Drewes AM.В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология . 2011. 141 (2): 536–543.

38. Коричневый А, Хьюз М, Теннер С, Банки PA. Уменьшает ли прием ферментов поджелудочной железы боль у пациентов с хроническим панкреатитом: метаанализ. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1997. 92 (11): 2032–2035.

39. Czakó L, Такач Т., Хеги П, и другие.Оценка качества жизни после заместительной терапии ферментами поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Банка Дж Гастроэнтерол . 2003. 17 (10): 597–603.

40. Domínguez-Muñoz JE, Иглесиас-Гарсия J, Иглесиас-Рей М, Фигейрас А, Вилариньо-Инсуа М. Влияние схемы приема на терапевтическую эффективность пероральных добавок ферментов поджелудочной железы у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: рандомизированное трехфакторное перекрестное исследование [опубликованная поправка представлена в Aliment Pharmacol Ther.2011; 34 (10): 1251–1253]. Алимент Фармакол Тер . 2005. 21 (8): 993–1000.

41. Сафди М, Бекал ПК, Мартин С, Саид З.А., Бертон Ф, Тоскес ПП. Влияние пероральных ферментов поджелудочной железы (капсула Creon 10) на стеаторею: многоцентровое плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах с участием пациентов с хроническим панкреатитом [опубликованная поправка появилась в Pancreas. 2007; 34 (1): 174]. Поджелудочная железа . 2006. 33 (2): 156–162.

42.Шафик Н, Рана С, Бхасин Д, и другие. Ферменты поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (4): CD006302.

43. Рёш Т., Даниэль С, Шольц М, и другие. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением. Эндоскопия . 2002. 34 (10): 765–771.

44. Шарма СС, Бхаргава Н, Говил А.Эндоскопическое лечение псевдокисты поджелудочной железы. Эндоскопия . 2002. 34 (3): 203–207.

45. Либера ЭД, Сикейра ES, Мораис М, и другие. Транспапиллярный и трансмуральный дренаж псевдокисты поджелудочной железы. HPB Surg . 2000. 11 (5): 333–338.

46. Froeschle G, Meyer-Pannwitt U, Брюкнер М, Хенне-Брунс Д. Сравнение хирургического, эндоскопического и чрескожного лечения псевдокист поджелудочной железы — отдаленные результаты. Acta Chir Belg . 1993. 93 (3): 102–106.

47. Мортон Дж. М., Коричневый А, Галанко Я.А., Norton JA, Гримм И.С., Behrns KE. Национальное сравнение хирургического и чрескожного дренирования псевдокист поджелудочной железы: 1997–2001 гг. Дж Гастроинтест Сург . 2005; 9 (1): 15–20.

48. Россо Э., Алексакис Н, Гане П., и другие. Псевдокиста поджелудочной железы при хроническом панкреатите: эндоскопическое и хирургическое лечение. Dig Surg . 2003. 20 (5): 397–406.

49. Гуда Н.М., Партингтон S, Freeman ML. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в лечении хронического кальцифицирующего панкреатита: метаанализ. СОП . 2005; 6 (1): 6–12.

50. Dumonceau JM, Costamagna G, Трингали А, и другие. Лечение болезненного кальцинированного хронического панкреатита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с эндоскопическим лечением: рандомизированное контролируемое исследование. Кишка . 2007. 56 (4): 545–552.

51. van der Gaag NA, ван Гулик Т.М., Буш OR, и другие. Функциональные и медицинские результаты после хирургического вмешательства по поводу боли при хроническом панкреатите. Энн Сург . 2012; 255 (4): 763–770.

52. Калады М.Ф., Брум AH, Мейерс WC, Папас TN. Ближайшие и отдаленные результаты после латеральной панкреатикоеюностомии по поводу хронического панкреатита. Am Surg .2001. 67 (5): 478–483.

53. Nealon WH, Матин С. Анализ успешности хирургического вмешательства в профилактике повторных обострений хронического панкреатита. Энн Сург . 2001. 233 (6): 793–800.

54. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, и другие. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med . 2007. 356 (7): 676–684.

55. Мунирадж Т, Асланян HR, Фаррелл Дж. Джамидар П.А.Хронический панкреатит, всесторонний обзор и обновление. Часть II: диагностика, осложнения и лечение. Dis Mon . 2015; 61 (1): 5–37.

56. Хименес RE, Фернандес-дель-Кастильо C, Раттнер DW, Чанг И, Warshaw AL. Результат панкреатодуоденэктомии с сохранением привратника или антрэктомией при лечении хронического панкреатита. Энн Сург . 2000. 231 (3): 293–300.

57. Гурусамы К.С., Лусуку С, Халкиас C, Дэвидсон BR.Резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки в сравнении с панкреатодуоденэктомией при хроническом панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016; (2): CD011521.

58. Чжао Х, Цуй Н, Ван Х, Цуй Ю. Хирургические стратегии лечения хронического панкреатита. Медицина (Балтимор) . 2017; 96 (9): e6220.

59. Вахофф, округ Колумбия, Papalois BE, Наджарян Я.С., и другие. Трансплантация аутологичных островков для профилактики диабета после резекции поджелудочной железы. Энн Сург . 1995. 222 (4): 562–575.

60. Дугган С.Н., Смит Н.Д., Мерфи А, Макнотон Д., О’Киф SJ, Conlon KC. Высокая распространенность остеопороза у пациентов с хроническим панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014. 12 (2): 219–228.

61. Малка Д, Хаммел П., Мэр Ф, и другие. Риск аденокарциномы поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Кишка .2002. 51 (6): 849–852.

62. De La Cruz MS, Молодой AP, Ruffin MT. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Ам Фам Врач . 2014. 89 (8): 626–632.

63. Ульрих CD. Рак поджелудочной железы при наследственном панкреатите: согласованные рекомендации по профилактике, скринингу и лечению. Панкреатология . 2001. 1 (5): 416–422.

Хронический панкреатит | Университет здравоохранения Лома Линда

Хронический панкреатит

ЧТО ТАКОЕ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

Хронический панкреатит — это длительное воспаление поджелудочной железы, которое возникает и проходит с течением времени.Воспаление изменяет способность поджелудочной железы нормально функционировать, вызывая необратимое повреждение. Часто возникает рубцевание ткани поджелудочной железы. В тяжелых случаях это может привести к тому, что поджелудочная железа перестает вырабатывать ферменты и инсулин.

В Университете здравоохранения Лома Линда мы обладаем уникальной квалификацией в области лечения хронического панкреатита. Сертифицированные специалисты нашего Центра болезней органов пищеварения являются лидерами в лечении заболеваний поджелудочной железы.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА?

Хотя симптомы панкреатита могут различаться, симптомы могут включать:

Сильная боль в животе / животе, которая может распространяться на спину и грудь
Тошнота
Рвота
Учащенное сердцебиение
Лихорадка
Припухлость, болезненность или болезненность в верхней части живота / живота
Низкое артериальное давление
Пожелтение кожи и глаз (желтуха)

Поскольку симптомы панкреатита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем, они всегда должны оцениваться врачом.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

Хронический панкреатит чаще всего вызывается:

Злоупотребление алкоголем
Желчные камни, поскольку они блокируют проток поджелудочной железы, поэтому ферменты не могут покинуть поджелудочную железу

Другие способствующие причины могут включать:

Образ жизни, а именно ожирение и курение
Высокие триглицериды
Повышенный уровень кальция в крови
Некоторые лекарства: эстрогены, стероиды, тиазидные диуретики
Инфекции: эпидемический паротит, гепатит А или В, сальмонелла
Травма или операция на брюшной полости
Опухоль
Муковисцидоз
Определенные генетические дефекты или наследственные признаки
Врожденные аномалии поджелудочной железы
Травма поджелудочной железы
Повторные приступы острого панкреатита

Иногда причина хронического панкреатита неизвестна.

КАК ДИАГНОСТИРУЕТСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

Панкреатит диагностируется на основании истории болезни, медицинского осмотра и диагностических тестов. Диагностическое обследование может включать:

Анализы крови для выявления повышенных ферментов поджелудочной железы
Рентген брюшной полости для просмотра изображений внутренних тканей, костей и органов
Ультразвук для осмотра внутренних органов и оценки кровотока
КТ или МРТ для поиска воспаления поджелудочной железы
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP), при которой МРТ используется для получения подробных изображений поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), при котором оценивается поджелудочная железа с помощью тонкой трубки с присоединенным ультразвуком (пациенты находятся под действием седативных препаратов, поскольку трубка вводится через рот)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой используется тонкая трубка с камерой, прикрепленной для достижения тонкой кишки и введения катетера в желчный проток, удаляя все желчные камни, вызывающие панкреатит (пациенты находятся под седативным действием, когда трубка вводится через рот)

КАК ЛЕЧИТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

Людям с хроническим панкреатитом требуется постоянная медицинская помощь, чтобы свести к минимуму симптомы, замедлить повреждение поджелудочной железы и устранить любые осложнения.Обычно назначаемые препараты для лечения хронического панкреатита включают:

Обезболивание — Обезболивание начинается с лекарств, отпускаемых без рецепта (таких как парацетамол или ибупрофен). Если это неэффективно, могут быть прописаны легкие опиоиды (например, кодеин). Если легкие опиоиды не снимают боль, могут быть назначены сильные опиоиды (например, морфин).
Антиоксидантная терапия — Смесь антиоксидантов, содержащая витамин C, витамин E, селен и метионин, может применяться в качестве добавки в сочетании с традиционной терапией.

Хирургическое лечение хронического панкреатита включает:

Боковая панкреатикоеюностомия — Также известная как модифицированная процедура Пуэстоу, она может облегчить боль почти у 80% пациентов.
Классическая процедура Уиппла — Эта операция позволяет удалить воспаление и образование на головке поджелудочной железы; однако с этим связаны высокие риски. По возможности может быть рекомендована менее рискованная модифицированная процедура Уиппла.
Модифицированная процедура Уиппла — Эта процедура позволяет сэкономить больше тканей, чем классическая процедура Уиппла.Это может быть эффективным для снятия боли и возобновления повседневной активности.
Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков (TP-IAT) — Для некоторых пациентов, у которых боль остается невыносимой, несмотря на стандартные медицинские и хирургические подходы, TP-IAT дает значительное облегчение симптомов. Однако это не лекарство.
Двусторонняя торакоскопическая спланхникэктомия — Эта хирургическая резекция одного или нескольких чревных нервов может быть вариантом для людей, страдающих постоянной хронической болью при панкреатите.Хотя эта процедура не является широко доступной, при необходимости ее может проводить торакальный хирург.

Тяжесть хронического панкреатита может быть уменьшена путем изменения образа жизни, например:

Бросить курить
Устранение алкоголя
Еда небольшими порциями с низким содержанием жира
Помощь пищеварению с помощью ферментных добавок
Для тех, кто страдает диабетом, следуя инструкциям поставщика инсулина

В центре здравоохранения Университета Лома Линда лечится больше заболеваний поджелудочной железы, чем в любом медицинском центре в регионе.Наши специалисты имеют сертификаты в области гастроэнтерологии и хирургии с повышенным уровнем подготовки и опытом в этой области. Наши гастроэнтерологи и хирурги работают вместе, чтобы лечить сложные состояния поджелудочной железы и желчных путей с помощью единой команды.

КАКОВЫ ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА?

Осложнения хронического панкреатита включают долгосрочные проблемы с:

Постоянная боль в животе
Неспособность правильно переваривать пищу
Недоедание и неспособность усваивать питательные вещества
Истончение костей и костей выходного дня, которые могут привести к переломам костей
Нежелательная потеря веса
Диабет
Сбор жидкости вокруг поджелудочной железы (псевдокиста)
Сужение или закупорка желчного протока или протока поджелудочной железы
Утечка из протока поджелудочной железы
Истончение и ослабление костей, которое может привести к переломам костей
Необратимое повреждение поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы, особенно у пациентов с диабетом и панкреатитом
Сердечная, легочная или почечная недостаточность

Хотя хронический панкреатит встречается реже, чем в случае острого панкреатита, если его не лечить, он может привести к некротическому панкреатиту, что в конечном итоге может привести к смерти.

КТО ГРАНИЦЫ ЗА ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ?

К людям, наиболее подверженным риску хронического панкреатита, относятся:

Мужчины в возрасте от 30 до 40 лет (хотя хронический панкреатит может развиться у женщин)
Те, кто употреблял алкоголь в течение длительного периода времени
Пациенты с определенными наследственными заболеваниями, такими как муковисцидоз
Страдающие камнями в желчном пузыре
Пациенты с такими состояниями, как повышенный уровень триглицеридов и волчанка

СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

Выбирайте здоровую пищу. Образ жизни играет важную роль в профилактике панкреатита. Если вы подвергаетесь риску из-за любого из перечисленных здесь факторов образа жизни, немедленно примите меры, чтобы изменить эти привычки
Обратитесь за медицинской помощью . Если вы испытываете симптомы хронического панкреатита, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Проактивность важна, и она начинается с оценки врача. Чтобы запросить оценку в Loma Linda University Health, свяжитесь с вашим поставщиком медицинских услуг или запишитесь на прием через MyChart.

Хирургия хронического панкреатита: показания, сроки и процедуры — FullText — Visceral Medicine 2019, Vol. 35, № 2

Абстрактные

Хронический панкреатит — это хроническое воспаление поджелудочной железы, наиболее серьезным симптомом которого является боль и часто ухудшается качество жизни. Хирургическое вмешательство играет важную роль в лечении боли, но обычно применяется как последнее средство, когда консервативные меры и эндоскопия не дали результатов.Однако за последние несколько лет многочисленные исследования показали превосходство (раннего) хирургического лечения хронического панкреатита в отношении нескольких конечных точек, включая обезболивание. В этой статье мы выделяем самые последние высококачественные доказательства хирургической терапии хронического панкреатита и обоснование для раннего (хирургического) вмешательства.

Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Хронический панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фиброзом и необратимыми морфологическими изменениями с постоянной потерей эндокринной и экзокринной функции.Естественное течение пациентов с хроническим панкреатитом непредсказуемо, симптомы (особенно боль) не всегда напрямую связаны с морфологическими изменениями поджелудочной железы и окружающих ее тканей [1].

Боль является наиболее частым и изнурительным симптомом, и характер боли широко варьируется между пациентами, от легких жалоб до повторяющихся приступов или постоянной неконтролируемой боли. Дополнительные симптомы могут развиваться в результате распространения воспаления и фиброза поджелудочной железы на соседние органы и сосудистые структуры, что приводит к i.е. стеноз двенадцатиперстной кишки и желчных протоков и прогрессирующая потеря эндокринной и экзокринной функции, приводящая к диабету и нарушению пищеварения [2]. Лечение хронического панкреатита должно осуществляться на основе междисциплинарного подхода, включая рентгенологическую, эндоскопическую и хирургическую экспертизу в сочетании с обезболиванием, питанием, эндокринологической и психологической поддержкой. Тем не менее, оптимальное лечение боли при хроническом панкреатите обсуждается в течение многих лет, и поэтому практика разнится. Разногласия во мнениях вызваны отсутствием знаний о естественном течении и происхождении боли при хроническом панкреатите, а также отсутствием четкой корреляции между тяжестью жалоб и наличием и степенью морфологических аномалий.Относительно мало качественных данных о лечении хронического панкреатита, что означает, что показания к лечению, начиная от консервативного лечения обезболивающими препаратами и заканчивая инвазивным лечением с помощью интервенционной эндоскопии или хирургического вмешательства, различаются для разных специалистов, специальностей и центров.

В 2017 г. было опубликовано международное руководство HaPanEU, основанное на фактических данных [3]. Это руководство пропагандирует междисциплинарный подход к лечению хронической боли при панкреатите.Однако отчасти отсутствуют надежные данные, подтверждающие этот подход. Первым шагом лечения в этом руководстве является консервативная терапия, включая управление образом жизни (например, отказ от курения), прием обезболивающих и рекомендации по питанию. Когда боль сохраняется, несмотря на надлежащую обезболивающую терапию, рекомендуется эндоскопия для лечения, например, проблем с оттоком из протока поджелудочной железы в случае стриктур и закупорки камнями. Иногда в крайнем случае предлагается хирургическое дренирование и / или процедуры резекции в случае неудачи эндоскопии.В последние годы появляется все больше доказательств, подтверждающих, что подход «step-up», и многочисленные исследования подтверждают превосходство хирургического вмешательства по сравнению с консервативными и эндоскопическими методами [4-6]. В этой статье описываются показания и различные хирургические процедуры при хроническом панкреатите, а также уделяется внимание срокам операции по сравнению с другими методами лечения.

Механизмы боли при хроническом панкреатите

Традиционно патофизиологические механизмы возникновения боли при хроническом панкреатите в основном сосредоточивались на структурных аномалиях поджелудочной железы.Было предложено три механизма, вызывающих боль при хроническом панкреатите: (1) воспаление поджелудочной железы; (2) повышенное давление внутри поджелудочной железы в паренхиме и / или протоке поджелудочной железы, вызывающее ишемию ткани из-за стриктуры протока поджелудочной железы и / или камней; и (3) (поздние) панкреатические и экстрапанкреатические осложнения (т.е. псевдокисты, портальный тромбоз, стриктуры желчных протоков / двенадцатиперстной кишки и пептические язвы) [7–12]. Однако эти три механизма не объясняют, почему иногда возникает несоответствие между жалобами и структурными аномалиями поджелудочной железы; я.е. сильная боль без каких-либо морфологических аномалий поджелудочной железы. Недавние исследования свидетельствуют не о едином механизме боли, а о более сложном взаимодействии между структурными и морфологическими изменениями поджелудочной железы, нейробиологическими механизмами и структурными аномалиями в периферической и центральной нервной системе [13]. Периферическая и центральная сенсибилизация нервной системы вместе с альтернативными ноцицептивными путями могут объяснить, почему обработка боли может изменяться во время прогрессирования заболевания, а боль может сохраняться после успешного вмешательства [14, 15].Следовательно, не только морфологические изменения должны направлять клиницистов при принятии решения о любом лечении, но также следует учитывать источник и характер боли для успеха и сроков инвазивного вмешательства.

Расширенный подход к лечению боли при хроническом панкреатите

Медицинская терапия

Обезболивание при хроническом панкреатите основано на подходе Всемирной организации здравоохранения [16]. Основываясь на этом подходе, когда обезболивание не достигается с помощью неопиоидов, рекомендуются слабые опиоиды, такие как трамадол, а затем сильные опиоиды.Иногда к этому режиму могут быть добавлены S-кетамин или габапентиноиды, и они показали благоприятные краткосрочные результаты [17, 18]. Долгосрочные положительные эффекты опиоидов при хронической боли при панкреатите не доказаны; тем не менее, 50% пациентов с хроническим панкреатитом употребляют опиоиды ежедневно [19]. Интересно, что облегчение боли может быть достигнуто у значительной части этих пациентов путем лечения их морфологических аномалий с помощью интервенционной эндоскопии или хирургического вмешательства [3, 20-23]. Принимая во внимание, что чем дольше пациенты получают лечение опиоидами, тем выше риск опиоидной зависимости и гипералгезии, вызванной опиоидами, кажется, что лучше использовать опиоиды в качестве моста к инвазивному лечению, когда присутствуют морфологические отклонения, вместо окончательного лечения [3, 24 ].

Интервенционная эндоскопия

Эндоскопические вмешательства для лечения боли при хроническом панкреатите в основном направлены на устранение обструкции протока поджелудочной железы путем расширения или стентирования стриктур поджелудочной железы и общего желчного протока или путем удаления камня из протока поджелудочной железы [25]. Технический успех может быть надежно достигнут у должным образом отобранных пациентов (например, у пациентов с управляемым размером камня и заболеванием преимущественно головки поджелудочной железы). В одной из крупнейших серий из 1018 пациентов с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом, которые лечились эндоскопически, после среднего периода наблюдения в течение 5 лет сообщалось об уменьшении боли у 65% пациентов [20].Интересно, что исследование с участием 70 пациентов с хроническим панкреатитом, получавших эндоскопическое лечение, показало кратковременное облегчение боли на 97%, но у 21 из 70 (30%) пациентов наблюдался рецидив боли в течение 1 года после лечения [26]. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) и эндоскопическое извлечение камня могут быть эффективными у пациентов с большими внутрипротоковыми камнями (> 5 мм). Одно рандомизированное контролируемое исследование с участием 55 пациентов, в котором анализировалась ДУВЛ с эндоскопическим удалением камня и без него, показало, что уменьшение боли через 2 года было сопоставимым в обеих группах (55 vs.62%) [27].

Хирургическое лечение

Боль является основным показанием к операции у подавляющего большинства пациентов с хроническим панкреатитом. Хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите может быть сложным с технической точки зрения и сопряжено со значительным риском послеоперационных осложнений, но с низким риском смерти [28-30]. Серия по хирургическому лечению хронического панкреатита показывает отличные отдаленные результаты [30]. Однако оптимальное время операции продолжает оставаться предметом споров [3, 4]. В то время как раньше хирурги пытались отложить операцию до тех пор, пока не будут исчерпаны все медицинские и эндоскопические возможности, в последнее время другие выступают за раннюю операцию из-за ее предполагаемого превосходства в лечении боли.

Хирургические процедуры при хроническом панкреатите включают резекцию паренхимы поджелудочной железы, дренирование протока поджелудочной железы или их комбинацию (рис. 1). Выбор операции зависит в основном от морфологических изменений поджелудочной железы. Часто наблюдаются пациенты с изменениями в головке поджелудочной железы, демонстрирующие воспалительное образование, которое иногда считается «водителем ритма» хронического панкреатита [31]. У других более обширное и диффузное заболевание, в том числе большая часть протока поджелудочной железы со стриктурами и камнями.Иногда кажется, что болезнь ограничивается только телом или хвостом.

Рис. 1.

Хирургическое лечение хронического панкреатита. a Боковая панкреатикоеюностомия. b Процедура Бегера. c Процедура Фрея. d Панкреатодуоденэктомия (изображение использовано с разрешения Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde) [65].

Два рандомизированных контролируемых исследования были проведены у пациентов с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом, сравнивая эндоскопические и хирургические вмешательства [28, 32].В обоих исследованиях сообщалось о длительном превосходстве хирургического подхода в отношении обезболивания, качества жизни и других конечных точек. В исследовании Díte et al. [32] 72 пациента с болезненным хроническим панкреатитом были рандомизированы, и через 5 лет наблюдения у 34% пациентов было полное и 52% частичное обезболивание после операции, по сравнению с 15% полным отсутствием боли и 46% частичным обезболиванием после эндоскопии. Однако в данном исследовании ESWL не применялся [32]. В исследовании Cahen et al. [28], 39 пациентов с болезненным хроническим панкреатитом были рандомизированы между хирургическим вмешательством и эндоскопией, и через 2 года наблюдения сообщалось об уменьшении боли на 75% после операции по сравнению с 32% после эндоскопии (включая ДУВЛ).Кроме того, после 6 лет наблюдения эти результаты оставались значительными: уменьшение боли на 80% в хирургической группе по сравнению с 38% в группе эндоскопии. У 53% пациентов после операции по сравнению с 25% после эндоскопии боли не было [33].

Судя по имеющимся данным, хирургия в целом обеспечивает лучший результат по сравнению с интервенционной эндоскопией, но очевидно, что некоторым пациентам может помочь последняя из-за ее менее инвазивного подхода [3]. К пациентам, наиболее подходящим для эндоскопического вмешательства, относятся пациенты с камнями или стриктурами, ограниченными головкой поджелудочной железы, и у которых может быть достигнуто полное очищение протока.В современной практике значительной части пациентов с хроническим панкреатитом сначала предлагается интервенционная эндоскопия, что приводит к отсрочке направления на операцию.

Хронический панкреатит с заболеванием больших протоков

Расширенный главный проток поджелудочной железы определяется размером не менее 5 мм [3]. Расширение протока может распространяться по поджелудочной железе или располагаться выше по течению от одиночной стриктуры. У многих пациентов камни могут присутствовать в главном или вторичном протоке (ах).

Процедура Partington-Rochelle или (модифицированная) Puestow — боковая панкреатикоеюностомия

Процедура Partington-Rochelle — это процедура выбора для дилатации главного панкреатического протока при отсутствии воспалительного образования и обструкции желчных путей в головке поджелудочной железы [34].Во время этой процедуры головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуются (маневр Кохера), а передняя поверхность поджелудочной железы полностью обнажается за счет доступа к сальниковой сумке через сращивание желудочно-ободочной связки. Гастродуоденальную артерию обычно идентифицируют и накладывают швы на верхней и нижней границе поджелудочной железы, чтобы предотвратить кровотечение при вскрытии поджелудочной железы. На поверхности поджелудочной железы можно увидеть или пальпировать расширенный проток поджелудочной железы, или доступ к нему можно получить путем аспирации через тонкую иглу или идентифицировать с помощью интраоперационного ультразвука.Затем проток надрезают в продольном направлении по всей длине поджелудочной железы, чтобы можно было удалить камни и открыть все стриктуры. Боковая панкреатикоеюностомия создается с использованием анастомоза Roux-en-Y.

Результаты процедуры Партингтона-Рошеля в целом положительные. У тщательно отобранных пациентов (т.е. без воспалительных образований) стойкое облегчение боли на 70–80% достигается в течение 5–10 лет наблюдения [29, 35]. После процедуры Партингтона-Рошеля заболеваемость низкая, особенно по сравнению с другими процедурами на поджелудочной железе, и в целом эндокринная и экзокринная функции сохраняются, поскольку паренхима практически не удаляется [35].Описана неудача латеральной панкреатикоеюностомии, чаще всего это у пациентов, у которых воспаление поджелудочной железы (головы) должно было быть удалено или продолжающийся фиброз перипанкреатической ткани вызывает невропатическую боль [35].

Хронический панкреатит с увеличенной головкой поджелудочной железы

Боковая панкреатикоеюностомия имеет ограниченную применимость у пациентов с дилатацией главного протока, у которых также имеется воспалительное образование головы (> 4 см) [3]. Многочисленные исследования показали, что изолированные процедуры дренирования у пациентов с воспалительными изменениями головы, тела или хвоста приводят к плохому долгосрочному контролю боли и прогрессированию до экзокринной недостаточности [36, 37].

Для пациентов с изолированной воспалительной массой поджелудочной железы без дилатации главного протока результат, по-видимому, лучше при резекции или гибридной процедуре, в которой процедуры резекции и дренирования сочетаются. Четыре наиболее часто используемых процедуры: (1) панкреатодуоденэктомия (с сохранением пилорического отдела или без него) или процедура с сохранением двенадцатиперстной кишки, (2) процедура Фрея, (3) процедура Берна и (4) процедура Бегера [31, 38-40].

Панкреатодуоденэктомия

Преимущества панкреатодуоденэктомии перед процедурой с сохранением двенадцатиперстной кишки заключаются в том, что при подозрении на опухоль в головке поджелудочной железы можно провести радикальную онкологическую операцию.Этой процедурой также лечится сопутствующая обструкция общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки. Недостатком панкреатодуоденэктомии является резекция двенадцатиперстной кишки, которая благотворно влияет на гормональную систему желудочно-кишечного тракта и приводит к более быстрому восстановлению веса с лучшим гомеостазом глюкозы [41].

Процедура Фрея

Процедура Фрея сочетает резекцию головки с сохранением двенадцатиперстной кишки с дренированием главного протока поджелудочной железы тела и хвоста поджелудочной железы.

При этой процедуре головка поджелудочной железы не резеируется полностью, а удаляется сердцевина до тех пор, пока на двенадцатиперстной кишке и воротной вене не останется только край ткани поджелудочной железы. Затем главный проток поджелудочной железы дренируется в продольном направлении на всю его длину в хвостовую часть поджелудочной железы. Боковая панкреатикоеюностомия используется для полного закрытия и дренирования поджелудочной железы.

Преимущество процедуры Фрея по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы состоит в том, что она также может лечить заболевание протоков в остатке поджелудочной железы и что удаление головки поджелудочной железы представляется более безопасным, чем резекция головки поджелудочной железы при наличии портальной гипертензии или тромбоза.Недостатком может быть то, что ободок ткани поджелудочной железы головки поджелудочной железы с активным заболеванием остается на месте.

Бернская процедура

При наличии воспалительного новообразования головки поджелудочной железы и при отсутствии расширенного протока поджелудочной железы можно провести Бернскую процедуру. Хирургический подход и этапы аналогичны процедуре Бегера. Однако вместо резекции головки поджелудочной железы в головке вырезают сердцевину аналогично процедуре Фрея, и рассечение воротной и верхней брыжеечной вены не требуется.Дальнейшее дренирование протока поджелудочной железы не выполняется, а на головке поджелудочной железы выполняется панкреатикоеюностомия.

Процедура Бегера

Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки была впервые описана Beger et al. [42] и разработан, чтобы избежать некоторых неблагоприятных последствий панкреатодуоденэктомии. После резекции головки поджелудочной железы на двенадцатиперстной кишке остается лишь небольшая часть ткани поджелудочной железы для сохранения двенадцатиперстной кишки. При этой процедуре желудок и общий желчный проток не разделяются.В 25% случаев по-прежнему необходимо наложение билиарного анастомоза на интрапанкреатической части общего желчного протока [42]. Двусторонняя панкреатикоеюностомия выполняется на небольшом участке ткани поджелудочной железы на двенадцатиперстной кишке и на остатке поджелудочной железы.

По сравнению с панкреатодуоденэктомией преимущество процедуры Бегера состоит в том, что двенадцатиперстная кишка сохраняется и анастомоз необходимо накладывать только с обеих сторон поджелудочной железы. Недостатком является то, что это технически сложная операция с технически сложным анастомозом.

Результат операции по поводу увеличенной головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Шесть рандомизированных клинических испытаний были сосредоточены на сравнении панкреатодуоденэктомии и операций с сохранением двенадцатиперстной кишки, таких как процедуры Фрея и Бегера [41, 43-47]. В метаанализе первых 4 исследований все исследования показали низкую заболеваемость и смертность с отличными периоперационными исходами [30]. В целом, различий между резекцией головки с сохранением двенадцатиперстной кишки и панкреатодуоденэктомией не обнаружено.Долгосрочные результаты этих испытаний не выявили различий между процедурами обезболивания; все исследования показали долгосрочное облегчение боли примерно на 80% после 7–15 лет наблюдения и равную экзокринную и эндокринную функции [30]. Кроме того, все исследования показали более короткое время операции в группе с сохранением двенадцатиперстной кишки и улучшение послеоперационного веса. Следует отметить, что у некоторых пациентов, прооперированных с помощью процедуры Бегера или Фрея, по сравнению с панкреатодуоденэктомией, в долгосрочной перспективе было больше повторных операций по поводу стеноза двенадцатиперстной кишки или желчного протока.В недавно опубликованном в Германии многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали резекцию головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки с частичной панкреатодуоденэктомией у 250 пациентов с хроническим панкреатитом и воспалительным образованием головки поджелудочной железы. Через два года после операции показатели боли и среднее качество жизни значительно улучшились в обеих группах без значительных различий между группами лечения [47].

В различных исследованиях сравнивали процедуры Фрея и Бегера [41, 44-46].Послеоперационная летальность была низкой (<1%) для обеих процедур, а заболеваемость колебалась от 19 до 32%. У 75% пациентов хорошее обезболивание было получено в краткосрочной перспективе. После 9-летнего наблюдения не было обнаружено значительных различий в оценке боли, эндокринной и экзокринной недостаточности. Сопоставимые результаты были получены в исследованиях, сравнивающих процедуры Бегера и Берна [48].

Международный опрос хирургов показал, что хирурги США предпочитают панкреатодуоденэктомию, а европейские хирурги (в частности, немецкие хирурги) предпочитают резекции двенадцатиперстной кишки [49].Различия в морфологии (чаще увеличенная головка поджелудочной железы в Германии по сравнению с США), анатомические осложнения и показания могут объяснить разницу в выборе хирургического вмешательства между странами.

Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих превосходство той или иной процедуры, мы считаем, что каждая процедура имеет определенные преимущества, связанные с заболеванием. Панкреатодуоденэктомию следует проводить, когда есть сомнения в наличии опухоли головки поджелудочной железы. Пациентам с преобладающим образованием головки поджелудочной железы, отсутствием расширенного протока поджелудочной железы и непроходимости желчных путей лучше всего подходит процедура Берна или Бегера.При наличии образования головки поджелудочной железы с увеличенным протоком поджелудочной железы следует выполнить процедуру Фрея. В случае сопутствующей обструкции желчевыводящих путей латеральная гепатикоеюностомия может быть выполнена ниже по течению на той же петле Ру, которая используется для анастомоза поджелудочной железы.

Хронический панкреатит с заболеванием мелких протоков или диффузным склерозом

Когда хронический панкреатит прогрессирует, у многих пациентов не будет доминирующего очага непроходимости протоков или воспалительной массы. У этих пациентов морфология заболевания характеризуется диффузным фиброзом поджелудочной железы с кальцификациями и атрофией паренхимы.Лечение этих пациентов представляет собой серьезную проблему, поскольку отсутствуют цели для эндоскопии или хирургического вмешательства. В этих случаях можно было выполнить тотальную или почти полную панкреатэктомию, но в прошлом ее часто избегали из-за значительной заболеваемости, связанной с эндокринной (хрупкий диабет) и внешнесекреторной недостаточностью.

С момента его появления в 1977 году в литературе было описано около 1000 тотальных панкреатэктомий с помощью островковой аутотрансплантации (TPIAT) [50, 51]. Во время TPIAT полностью удаляется поджелудочная железа, и источник боли (у большинства пациентов) лечится напрямую, поддерживая функцию островковых клеток путем повторной имплантации собственных островковых клеток пациента в портальную систему кровообращения [51].В большинстве экспертных центров показаниями для TPIAT при хроническом панкреатите являются (должны быть все): (1) хроническая наркотическая зависимость, (2) ухудшение качества жизни, (3) отсутствие обратимой причины хронического панкреатита, (4) отсутствие реакции на максимальное медицинское лечение. , эндоскопическая и иногда хирургическая терапия и (5) адекватная функция островковых клеток (недиабетическая). Считается, что TPIAT наиболее эффективен у пациентов с заболеванием мелких протоков, наследственного панкреатита и у детей. Предварительная операция на поджелудочной железе (например, Бегера, Фрея или панкреатодуоденэктомия) в некоторых центрах является противопоказанием для TPIAT, поскольку операция значительно снижает выход островков.Эффективность TPIAT оценивалась в одноцентровом исследовании, и у 215 из 742 пациентов, перенесших TPIAT, стойкое облегчение боли наблюдалось у 82% через 10 лет и у 90% через 15 лет, с 50% частичной или полной функцией островкового трансплантата [51] .

Хирургическая стратегия при осложнениях хронического панкреатита

Во время течения хронического панкреатита примерно у трети пациентов развиваются осложнения, ведущие к значительной заболеваемости. Современная визуализация облегчает индивидуальное лечение, будь то хирургия, интервенционная радиология или эндоскопия.

Сборы жидкости поджелудочной железы и псевдокисты часто присутствуют при хроническом панкреатите и отличаются от тех, которые наблюдаются при некротическом панкреатите, потому что они почти не содержат некротического материала, имеют более высокую частоту прямого сообщения с протоком поджелудочной железы и менее вероятны спонтанно [52] . Бессимптомные скопления / кисты, как правило, можно безопасно наблюдать. Симптоматические скопления / кисты потребуют дренирования. Доказательства высокого качества отсутствуют, но накопление доказательств показывает хорошие результаты эндоскопического трансдуоденального и трансжелудочного дренирования [3, 25, 53, 54].Асцит поджелудочной железы и плевральный выпот могут возникать при разрыве или утечке из скопления жидкости поджелудочной железы или псевдокисты. Естественное течение асцита поджелудочной железы различается, но у некоторых пациентов он проходит спонтанно или после консервативных мер, таких как парентеральное или назоеюнальное кормление. В случае неудачи эндоскопическое вмешательство с папиллотомией и / или стентированием протока поджелудочной железы дает положительные результаты [3, 25, 55].

Обструкция желчных протоков часто наблюдается на поздних стадиях хронического панкреатита и обычно напрямую связана с воспалительным образованием в головке поджелудочной железы.Следует лечить симптомы непроходимости. Чаще всего проводится стентирование желчного протока, но хирургический дренаж / обходной анастомоз остается наиболее окончательным долгосрочным решением [3, 25]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать всем пациентам, которые подходят для операции, и тем, у кого нет портальной гипертензии. Тип операции зависит от других сопутствующих морфологических аномалий. При увеличении головки поджелудочной железы и / или стенозе двенадцатиперстной кишки наиболее подходящей представляется панкреатодуоденэктомия. При наличии увеличенного протока поджелудочной железы можно рассмотреть процедуру Фрея с гепатикоеюностомией.

Дуоденальная непроходимость может быть временно стентирована с помощью эндоскопии. Однако окончательное решение должно быть решено хирургическим вмешательством. Тип операции зависит от морфологических аномалий, от кохеризации фиброзного бандажа, окружающего двенадцатиперстную кишку, до операции шунтирования, то есть гастроэнтеростомии или панкреатодуоденэктомии при наличии воспалительного образования в головке поджелудочной железы [3, 25].

Кровотечение, связанное с хроническим панкреатитом, может быть вызвано портальной гипертензией с варикозным расширением вен желудка, язвенной болезнью и аневризмами сосудов, окружающих поджелудочную железу.В зависимости от причины, большинство случаев можно лечить эндоскопически или с помощью интервенционной радиологии. Операция должна быть крайней мерой и направлена на остановку кровотечения [56].

Сроки операции при хроническом панкреатите

В современной литературе и руководствах по болезненному обструктивному хроническому панкреатиту обнаруживаются несоответствия в отношении времени и выбора хирургического вмешательства или эндоскопии в первую очередь [3, 23, 25]. В последнее время многочисленные исследования показали, что раннее хирургическое вмешательство лучше с точки зрения облегчения боли и улучшения качества жизни по сравнению с поэтапным подходом, при котором за медикаментозной терапией следует эндоскопия и, наконец, хирургическое вмешательство [4-6].Откладывание инвазивного лечения, такого как хирургическое вмешательство, было отрицательно связано в обсервационном исследовании с продолжительностью предоперационного употребления опиоидов, множественными эндоскопическими вмешательствами и продолжительностью хронического панкреатита [4]. В целом, для множества заболеваний, включая хронический панкреатит, было показано, что отсроченные вмешательства при хронической боли приводят к продолжающемуся употреблению опиоидов, повторяющимся эпизодам сильной боли, которые напрямую связаны с плохим исходом боли и развитием трудно поддающихся контролю хронических болей. болевые синдромы [13].Чтобы дать ответы на вопросы об оптимальном времени операции при хроническом панкреатите, голландская группа изучения панкреатита начала исследование ESCAPE [57]. Пациенты с болезненным обструктивным хроническим панкреатитом были включены в раннюю фазу их заболевания, до любых вмешательств и с максимальным 2 месяца употребления опиоидов. Пациенты были рандомизированы либо на операцию в течение 6 недель после рандомизации, либо на текущий пошаговый подход, включая эндоскопию. Оценка боли Избицки, подтвержденная оценка боли, специфичная для хронического панкреатита, использовалась в качестве первичного результата [28, 45, 58].Исследование еще не опубликовано, но реферат, подтверждающий превосходство раннего хирургического вмешательства, был представлен на United European Gastroenterology Week 2018.

Нейропатическая боль

Неспособность лечить боль после инвазивных процедур при хроническом панкреатите не редкость. Правдоподобное объяснение этих неудач может быть связано с изменениями в обработке боли [13, 23, 59]. Ноцицептивное воздействие поджелудочной железы на центральную нервную систему может быть изменено структурными изменениями нервов, иннервирующих поджелудочную железу, что приводит к гипералгезии.Продолжающаяся боль может вызвать периферическую сенсибилизацию (повышенную возбудимость), которая увеличит ноцицептивное воздействие на центральную нервную систему, что приведет к усилению реакции нейронов, передающих боль (усиление боли). Этот процесс может привести к структурным изменениям головного мозга, что делает пациентов уязвимыми для сложного болевого синдрома, при котором ноцицептивная энергия находится не только в поджелудочной железе, но также в периферической и центральной нервной системе.

У этих категорий пациентов очень сложно устранить боль хирургическим путем или эндоскопией.Нейропатические обезболивающие, такие как прегабалин и S-кетамин, показали некоторые краткосрочные положительные результаты [17, 18]. В настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование S-кетамина [60]. Нейроабляционные процедуры, такие как (эндоскопическая) блокада чревного сплетения и двусторонняя торакоскопическая спланхникэктомия, часто выполнялись в прошлом. Несмотря на краткосрочные выгоды, долгосрочные выгоды часто отсутствовали; поэтому эти процедуры показаны только в отдельных случаях [61-63].

Перспективы на будущее

Отбор пациентов для инвазивных процедур и время проведения процедур, по-видимому, имеют решающее значение для успеха лечения хронического панкреатита.Будущие исследования должны быть направлены на раскрытие всей сложности боли при хроническом панкреатите, чтобы мы могли лучше определить различные подгруппы пациентов (постоянные и повторяющиеся модели боли) и лучше предсказать успех вмешательств, направленных на лечение боли. Несколько перспективных групп пациентов в настоящее время уделяют внимание характеристикам боли, и это приведет к лучшему пониманию аспектов боли, которые наиболее поддаются лечению [64].

Заключение

Основываясь на недавних высококачественных доказательствах, (раннее) хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения болезненного обструктивного хронического панкреатита.Интервенционная эндоскопия по-прежнему играет важную роль с хорошими показателями успеха, особенно у пациентов с хроническим панкреатитом с аномалиями, ограниченными головкой поджелудочной железы, и когда может быть достигнут хороший просвет протоков. Предварительные результаты исследования ESCAPE показали, что раннее хирургическое вмешательство превосходит консервативное лечение и эндоскопию. Когда эти данные будут подтверждены в окончательной публикации, это может иметь серьезные последствия для повседневной клинической практики. Это означало бы, что на ранних стадиях заболевания пациентов с хроническим панкреатитом необходимо обсуждать в мультидисциплинарных группах в экспертных центрах и рассматривать возможность раннего хирургического вмешательства.Если следовать нынешнему поэтапному подходу к консервативному лечению и эндоскопии, следует помнить о том, чтобы не упустить возможность на раннем этапе прооперировать заболевание, поддающееся хирургическому лечению, при хроническом панкреатите. В будущих исследованиях следует сосредоточить внимание на многих аспектах боли при хроническом панкреатите и на том, как на них влияют наши меры по улучшению отбора пациентов для инвазивного лечения.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, Weber-Dany B, Lowenfels AB, Maisonneuve P.Естественная история острого панкреатита: долгосрочное популяционное исследование. Am J Gastroenterol. 2009 ноябрь; 104 (11): 2797–805.
Амманн Р.В., Аковбиантц А., Ларгиадер Ф., Шулер Г. Течение и исход хронического панкреатита. Продольное исследование смешанной медико-хирургической серии 245 пациентов.Гастроэнтерология. 1984 Май; 86 (5 Pt 1): 820–8.
Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, Besselink M, Mayerle J, Lerch MM и др .; Рабочая группа HaPanEU / UEG. Единое европейское руководство по гастроэнтерологии, основанное на фактических данных, по диагностике и терапии хронического панкреатита (HaPanEU).United European Gastroenterol J. 2017 Март; 5 (2): 153–99.
Ахмед Али У, Ньювенхейс В.Б., ван Эйк С.Х., Гуззен Х.Г., ван Дам Р.М., Буш О.Р. и др .; Голландская исследовательская группа по панкреатиту. Клинический результат в зависимости от времени операции при хроническом панкреатите: номограмма для прогнозирования облегчения боли.Arch Surg. 2012 Октябрь; 147 (10): 925–32.
Кэ Н, Цзя Д., Хуанг В., Нуньес К. М., Виндзор Д. А., Лю X и др. Более ранняя операция улучшает исходы при болезненном хроническом панкреатите. Медицина (Балтимор). 2018 Май; 97 (19): e0651.
Ян С.Дж., Блисс Л.А., Шапира Э.Ф., Фридман С.Д., Нг СК, Виндзор Д.А. и др.Систематический обзор ранних операций при хроническом панкреатите: влияние на боль, функцию поджелудочной железы и повторное вмешательство. J Gastrointest Surg. 2014 Октябрь; 18 (10): 1863–9.
Андрен-Сандберг А., Дервенис С. Псевдокисты поджелудочной железы в 21 веке. Часть I: классификация, патофизиология, анатомические особенности и лечение.JOP. 2004, январь; 5 (1): 8–24.
Абдалла А.А., Криг Дж. Э., Борнман П.С. Обструкция желчных путей при хроническом панкреатите. Е.П.Б. (Оксфорд). 2007. 9 (6): 421–8.
Виджунгко Дж. Д., Принц РА.Лечение желчных и двенадцатиперстных осложнений хронического панкреатита. Мир J Surg. 2003 ноя; 27 (11): 1258–70.
Баррето С.Г., Сакконе GT. Боль поджелудочной железы — новый взгляд на физиологию и патофизиологию. Панкреатология. 2012; 12: 104–12.
Демир И.Е., Тиефтранк Е., Маак М., Фрисс Х., Джейхан Г.О.Механизмы боли при хроническом панкреатите: мастера и его огонь. Langenbecks Arch Surg. 2011 февраль; 396 (2): 151–60.
Поульсен Дж. Л., Олесен С. С., Малвер Л. П., Фрёкьер Дж. Б., Древес А. М.. Боль и хронический панкреатит: сложное взаимодействие множества механизмов. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013 ноя; 19 (42): 7282–91.
Bouwense SA, de Vries M, Schreuder LT, Olesen SS, Frøkjr JB, Drewes AM, et al. Систематический подход к лечению боли при хроническом панкреатите, ориентированный на механизмы. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015 Янв; 21 (1): 47–59.
Bouwense SA, Ali UA, ten Broek RP, et al.Исход боли после операции на поджелудочной железе по поводу боли при хроническом панкреатите: связь с измененной центральной обработкой боли. Поджелудочная железа. 2012; 41: 1350.
Bouwense SA, Olesen SS, Drewes AM, Frøkjr JB, van Goor H, Wilder-Smith OH. Связано ли изменение центральной обработки боли со стадией заболевания у пациентов с хроническим панкреатитом, страдающих болью? Предварительное исследование.PLoS One. 2013; 8 (2): e55460.
Джадад А.Р., Бровман Г.П. Анальгетическая лестница ВОЗ для лечения боли при раке. Повышение качества его оценки. ДЖАМА. 1995 декабрь; 274 (23): 1870–3.
Олесен С.С., Боувенс С.А., Уайлдер-Смит Огайо, ван Гур Х., Дрюс А.М.В рандомизированном контролируемом исследовании прегабалин снижает боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Гастроэнтерология. 2011 август; 141 (2): 536–43.
Боувенс С.А., Бушер ХК, ван Гур Х., Уайлдер-Смит Огайо. S-кетамин модулирует гипералгезию у пациентов с хроническим панкреатитом.Reg Anesth Pain Med. 2011 Май-июнь; 36 (3): 303–7.
Mullady DK, Yadav D, Amann ST, O’Connell MR, Barmada MM, Elta GH и др .; Консорциум NAPS2. Тип боли, связанные с болью осложнения, качество жизни, инвалидность и использование ресурсов при хроническом панкреатите: проспективное когортное исследование.Кишечник. 2011 Янв; 60 (1): 77–84.
Rösch T, Daniel S, Scholz M, Huibregtse K, Smits M, Schneider T и др .; Исследовательская группа Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: многоцентровое исследование 1000 пациентов с длительным наблюдением.Эндоскопия. 2002 Октябрь; 34 (10): 765–71.
Амманн Р.В., Мюнх Р., Отто Р., Бюлер Х., Фрайбургхаус А.Ю., Зигенталер В. Эволюция и регресс кальцификации поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Проспективное долгосрочное исследование 107 пациентов. Гастроэнтерология. 1988 Октябрь; 95 (4): 1018–28.
Maydeo A, Soehendra N, Reddy N, Bhandari S. Эндотерапия хронического панкреатита с внутриканалальными камнями. Эндоскопия. Июль 2007 г., 39 (7): 653–8.
Drewes AM, Bouwense SA, Campbell CM, Ceyhan GO, Delhaye M, Demir IE и др .; Рабочая группа по выработке международного консенсуса (IAP-APA-JPS-EPC) по хроническому панкреатиту.Рекомендации по пониманию и лечению боли при хроническом панкреатите. Панкреатология. 2017 сентябрь-октябрь; 17 (5): 720–31.
Симонне Г., Риват С. Гипералгезия, вызванная опиоидами: ненормальная или нормальная боль? Нейроотчет. 2003, январь; 14 (1): 1–7.
Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Arvanitakis M, Sanchez-Yague A, Vaysse T. и др.Эндоскопическое лечение хронического панкреатита: Руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) — обновлено в августе 2018 г. Эндоскопия. 2019 Февраль; 51 (2): 179–93.
Таденума Х., Исихара Т., Ямагути Т. и др. Отдаленные результаты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопической терапии камней поджелудочной железы.Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1128–35.
Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A, Vahedi K, Delhaye M, Hittelet A и др. Лечение болезненного кальцинированного хронического панкреатита: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с эндоскопическим лечением: рандомизированное контролируемое исследование.Кишечник. 2007, апрель; 56 (4): 545–52.
Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, Busch OR, et al. Сравнение эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. N Engl J Med. 2007 февраль; 356 (7): 676–84.
van der Gaag NA, van Gulik TM, Busch OR, Sprangers MA, Bruno MJ, Zevenbergen C, et al.Функциональные и медицинские результаты после хирургического вмешательства по поводу боли при хроническом панкреатите. Ann Surg. 2012 Апрель; 255 (4): 763–70.
Динер М.К., Рахбари Н.Н., Фишер Л., Антеш Г., Бюхлер М.В., Зайлер С.М. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки в сравнении с панкреатодуоденэктомией при хирургическом лечении хронического панкреатита: систематический обзор и метаанализ.Ann Surg. 2008 июнь; 247 (6): 950–61.
Beger HG, Büchler M. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите с воспалительным образованием в голове. Мир J Surg. 1990, январь-февраль; 14 (1): 83–7.
Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I.Проспективное рандомизированное исследование по сравнению эндоскопической и хирургической терапии хронического панкреатита. Эндоскопия. Июль 2003 г., 35 (7): 553–8.
Cahen DL, Gouma DJ, Laramée P, Nio Y, Rauws EA, Boermeester MA, et al. Отдаленные результаты эндоскопического и хирургического дренирования протока поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом.Гастроэнтерология. 2011 ноябрь; 141 (5): 1690–5.
Партингтон П.Ф., Рошель Р.Э. Модифицированная процедура Puestow для ретроградного дренирования протока поджелудочной железы. Ann Surg. 1960 декабрь; 152 (6): 1037–43.
ван дер Гааг Н. А., Гума Д. Д., ван Гулик Т. М., Буш О. Р., Бурмеестер М. А..Обзорная статья: хирургическое лечение хронического панкреатита. Алимент Pharmacol Ther. 2007 декабрь; 26 Дополнение 2: 221–32.
Принц РА, Гринли HB. Дренирование протока поджелудочной железы у 100 больных хроническим панкреатитом. Ann Surg. 1981 сентябрь; 194 (3): 313–20.
Принц РА, Гринли HB.Дренирование протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Гепатогастроэнтерология. 1990 июн; 37 (3): 295–300.
Gloor B, Friess H, Uhl W., Büchler MW. Модифицированная методика процедуры Бегера и Фрея у пациентов с хроническим панкреатитом. Dig Surg. 2001. 18 (1): 21–5.
Уиппл А.О., Парсонс В.Б., Маллинз С.Р.Лечение рака ампулы Фатера. Ann Surg. 1935 Октябрь; 102 (4): 763–79.
Фрей CF, Смит GJ. Описание и обоснование новой операции при хроническом панкреатите. Поджелудочная железа. 1987. 2 (6): 701–7.
Müller MW, Friess H, Martin DJ, Hinz U, Dahmen R, Büchler MW.Долгосрочное наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим Бегер с сохраняющей пилорус процедурой Уиппла при хроническом панкреатите. Br J Surg. Март 2008 г., 95 (3): 350–6.
Beger HG, Schlosser W, Friess HM, Büchler MW. Резекция головы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите изменяет естественное течение болезни: 26-летний опыт работы в одном центре.Ann Surg. 1999 Октябрь; 230 (4): 512–9.
Farkas G, Leindler L, Daróczi M, Farkas G Jr. Проспективное рандомизированное сравнение органосохраняющей резекции головки поджелудочной железы с сохраняющей пилорус панкреатодуоденэктомией. Langenbecks Arch Surg. 2006 август; 391 (4): 338–42.
Кек Т., Адам У., Маковец Ф., Ридигер Х., Веллнер У., Титтельбах-Гельмрих Д. и др.Краткосрочные и отдаленные результаты сохранения двенадцатиперстной кишки по сравнению с резекцией для лечения хронического панкреатита: проспективное рандомизированное исследование. Хирургия. 2012 сентябрь; 152 (3 приложение 1): S95–102.
Избицки Дж. Р., Блохле С., Бруринг, округ Колумбия, Кнофель В. Т., Кюхлер Т., Броэльш CE. Расширенный дренаж в сравнении с резекцией в хирургии хронического панкреатита: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее продольную панкреатикоеюностомию в сочетании с местным иссечением головки поджелудочной железы с панкреатодуоденэктомией с сохранением привратника.Ann Surg. 1998 декабрь; 228 (6): 771–9.
Клемпа И., Спатны М., Мензель Дж., Бака И., Нустеде Р., Штёкманн Ф. и др. [Функция поджелудочной железы и качество жизни после резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Проспективное рандомизированное сравнительное исследование после резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и операции Уиппла].Chirurg. 1995 Апрель; 66 (4): 350–9.
Динер М.К., Хюттнер Ф.Дж., Кизер М., Кнебель П., Дёрр-Харим С., Дистлер М. и др .; ChroPac Trial Group. Частичная панкреатодуоденэктомия в сравнении с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: многоцентровое рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование ChroPac.Ланцет. 2017 сентябрь; 390 (10099): 1027–37.
Кенингер Дж., Зайлер С.М., Зауэрланд С., Венте М.Н., Рейдель М.А., Мюллер М.В. и др. Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки — рандомизированное контролируемое испытание, сравнивающее исходную процедуру Бегера с модификацией Берна (ISRCTN № 50638764).Хирургия. 2008 Апрель; 143 (4): 490–8.
Varghese TK, Bell RH, Jr. Резекция головы с сохранением двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите: институциональный опыт и национальный обзор использования. Хирургия 2007; 142: 588–93; обсуждение 93 e1–3.
Беллин М.Д., Фриман М.Л., Шварценберг С.Дж. и др.Качество жизни педиатрических пациентов улучшается после тотальной панкреатэктомии и островковой аутотрансплантации при хроническом панкреатите. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 793–9.
Беллин М.Д., Бейлман Г.Дж., Сазерленд Д.Е., Али Х., Петерсен А., Монгин С. и др. Насколько долговечны тотальная панкреатэктомия и интрапортальная трансплантация островковых клеток для лечения хронического панкреатита? J Am Coll Surg.2019 Янв; 228 (4): S1072-7515 (19) 30016-X.
Бэнкс PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG и др .; Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса.Кишечник. 2013 Янв; 62 (1): 102–11.
Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox CM. Проспективное рандомизированное исследование по сравнению EUS и EGD для трансмурального дренирования псевдокист поджелудочной железы (с видео). Gastrointest Endosc. 2008 декабрь; 68 (6): 1102–11.
Пак Д.Х., Ли С.С., Мун С.Х., Чхве С.И., Юнг С.В., Со Д.В.Сравнение эндоскопического дренирования под контролем УЗИ с традиционным трансмуральным дренированием псевдокист поджелудочной железы: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия. Октябрь 2009 г.; 41 (10): 842–8.
Ларсен М., Козарек Р. Лечение протекания протоков поджелудочной железы и свищей. J Gastroenterol Hepatol. 2014; 29 (7): 1360–70.
Чанг KC, Чен TH, Hsu JT. Ведение хронического панкреатита, осложненного псевдоаневризмой с кровотечением. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 ноябрь; 20 (43): 16132–7.
Ахмед Али У, Исса Й, Бруно М.Дж., ван Гур Х., ван Сантворт Х., Буш О.Р. и др.; Голландская исследовательская группа по панкреатиту. Раннее хирургическое вмешательство в сравнении с оптимальной текущей практикой повышения квалификации при хроническом панкреатите (ESCAPE): дизайн и обоснование рандомизированного исследования. BMC Gastroenterol. 2013 Март; 13 (1): 49.
Блохле С., Избицки Дж. Р., Кнофель В. Т., Кюхлер Т., Броэльш CE. Качество жизни при хроническом панкреатите — результат после резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.Поджелудочная железа. 1995 Июль; 11 (1): 77–85.
Баувенс С.А., Ахмед Али У., тен Брук Р.П., Исса Й., ван Эйк С.Х., Уайлдер-Смит Огайо и др. Измененная обработка центральной боли после операции на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита. Br J Surg. 2013 декабрь; 100 (13): 1797–804.
Джуэл Дж., Олесен С.С., Олесен А.Е., Поулсен Дж. Л., Дахан А., Уайлдер-Смит О. и др.Протокол рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования S-кетамина для лечения боли у пациентов с хроническим панкреатитом (исследование RESET). BMJ Open. 2015 Март; 5 (3): e007087.
Buscher HC, Schipper EE, Wilder-Smith OH, Jansen JB, van Goor H. Ограниченный эффект торакоскопической спланхникэктомии при лечении тяжелой боли при хроническом панкреатите: перспективный долгосрочный анализ 75 случаев.Хирургия. 2008 июнь; 143 (6): 715–22.
Багдади С., Аббас М.Х., Альбуз Ф., Аммори Б.Дж. Систематический обзор роли торакоскопической спланхникэктомии в облегчении боли у пациентов с хроническим панкреатитом. Surg Endosc. Март 2008 г., 22 (3): 580–8.
Issa Y, Ali UA, Bouwense SA, van Santvoort HC, van Goor H.Предоперационное использование опиоидов и исход торакоскопической спланхникэктомии при хроническом панкреатите: систематический обзор. Surg Endosc. 2014 Февраль; 28 (2): 405–12.
Олесен С.С., Краусс Т., Демир И.Е., Уайлдер-Смит О.А., Джейхан Г.О., Пасрича П.Дж. и др. К нейробиологическому пониманию боли при хроническом панкреатите: механизмы и последствия для лечения.Pain Rep.2017 Октябрь; 2 (6): e625.
Kempeneers MA, Besselink MG, Issa Y, van Hooft JE, van Goor H, Bruno MJ, et al. [Междисциплинарное лечение хронического панкреатита: обзор нынешнего повышающего подхода и новых возможностей]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D1454. Голландский.

Приложение после ссылок (редакционные комментарии)

Автор Контакты

Проф.Доктор М.Г. Besselink

Отделение хирургии, Амстердам Гастроэнтерология и метаболизм

Амстердам UMC, Амстердамский университет

Meibergdreef 9, PO Box 22660, NL – 1100DD Амстердам (Нидерланды)

Электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 5 марта 2019 г.
Принята: 14 марта 2019 г.
Опубликована онлайн: 4 апреля 2019 г.
Дата выпуска: апрель 2019 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 2297-4725 (печатный)
eISSN: 2297-475X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/VIS

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

ИБ Хронический панкреатит

История болезни — Терапия (панкреатит) (Реферат)

Бычкова Татьяна Георгиевна

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

6.Время поступления в клинику

7.Диагноз при поступлении

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Причины развития панкреатита

Другие причины

Симптомы панкреатита

Осложнения хронического панкреатита

Степени тяжести хронического панкреатита

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелое состояние

Диагностика панкреатита

Лабораторные методы:

Инструментальные исследования

Лечение панкреатита

Прогноз

Профилактика и рекомендации

Питание при хроническом панкреатите

Часто задаваемые вопросы

При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?

Отчего развивается панкреатит, если я не пью?

Можно ли вылечить панкреатит?

Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?

Важно ли соблюдать диету при панкреатите?

Истории лечения

История №1

История №2

История болезни острый панкреатит — хирургическая, сестринская, терапия, эпикриз

Острый панкреатит – история болезни хирургия

История болезни острый панкреатит: терапия

Сестринская история болезни острый панкреатит

Задать бесплатно вопрос юристу

Острый панкреатит – эпикриз

История болезни

История госпитальная терапия хр панкреатид

5 межреберье

—-

6 межреберье

—-

7 межреберье

7 межреберье

8 межреберье

8 межреберье

9 межреберье

9 межреберье

10 межреберье

10 межреберье

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Нижняя граница

Передне-подмышечная правая

Средне-ключичная правая

Граница левой доли

Не выступает за левую окологрудинную линию

I размер (прямой)

II размер (прямой)

III размер (косой)

Размеры

11 см.

8 см.

7 см.

Норма

Величина

Норма

История болезни терапия хронический панкреатит или вынашивание беременности и хрониЧеский панкреатит

Клиническая картина хронического панкреатита: анамнез, физикальное обследование

Клиническая панкреатология I: история болезни поджелудочной железы

Принцип минимизации токсичности

Промывание брюшины

Принцип подавления секреции

Принцип подавления самопереваривания

Принцип подавления воспаления

Резюме столетия лечения острого панкреатита