Инфузионная терапия в Анестезиологии и Реаниматологии
Гипокалиемия — состояние, при котором уровень концентрации калия снижается ниже 3,5 ммоль/л (норма К+ 3,5–5,0 ммоль/л). Она возникает при значительных потерях калия: рвота, диарея, кишечная непроходимость, ятрогенное применение диуретиков, надпочечниковый криз и др. или недостаточного поступления калия в организм. При снижении К+ в плазме крови с 4 ммоль/л до 3 ммоль/л дефицит общего содержания калия в организме составляет 100–200 ммоль/л. Следует различать истинную гипокалиемию и гипокалиемию, связанную с перераспределением ионов К+ между водными секторами .
Пока концентрация калия не снизится менее 3 ммоль/л, кипокалиемия в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клинические проявления гипокалиемии возникают при снижении уровня К+ до уровня менее 3 ммоль/л. Наиболее частые проявления: мышечная слабость, динамическая кишечная непроходимость, метаболический алкалоз, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, нестабильная гемодинамика).
Принято считать, что плановую операцию рекомендуется проводить при концентрации К+не ниже 3–3,5 ммоль/л, при этом стоит учитывать скорость развития гипокалиемии. Умеренно выраженная гипокалиемия без характерных изменений на ЭКГ существенно не повышает риск развития анестезиологических осложнений. Лечение состоит в выяснении причины заболевания и восполнении уровня К+ (0,2 мэкв/кг/час в/в). Нет необходимости корригировать хроническую гипокалиемию
anest-rean.ru
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при лечении критических состояний является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии. Показанием для ее назначения является необходимость возмещения потерь организмом воды, крови, белка и электролитов при невозможности или затруднении их нормального поступления естественным путем через пищеварительный канал.
Основные задачи инфузионной терапии:
восполнение объема внутрисосудистой и межклеточной жидкости;
коррекция нарушений КОС;
обеспечение парентерального питания;
регуляция реологических свойств крови;
восполнение дефицита форменных элементов и отдельных компонентов крови;
введение лекарственных препаратов.
При наличии показаний инфузионную терапию целесообразно начинать в предоперационный период, продолжать во время операции и в послеоперационный период. Эффективность и безопасность инфузии во многом зависят от правильного выбора вены, в которую ее производят. При выборе сосуда необходимо учитывать: выраженность подкожной венозной сети и необходимость обеспечения определенной подвижности больного.
При продолжительной (до 2—3 дней) инфузионной терапии отдается предпочтение пункции или катетеризации периферических вен. Для предупреждения прокола вены при движении руки больного целесообразно использовать иглы с пластиковой насадкой, оставляемые в вене после пункции. В случае длительной инфузии и введения гиперосмолярных (20—40%) растворов глюкозы необходима катетеризация центральных вен с использованием одноразовых силиконизированных катетеров, которые проводят в вену через иглу или по проводнику.
Из-за опасности развития флебитов, сепсиса особое внимание уделяется соблюдению всех требований асептики. В связи с опасностью воздушной эмболии следует тщательно следить за точностью присоединения катетера, особенно при катетеризации подключичной вены.
Важным условием эффективности и безопасности инфузионной терапии являются равномерное распределение вводимого количества жидкости в течение суток, введение ее под контролем АД, ЦВД
Характеристика основных инфузионных сред:
Донорская кровь, препараты крови (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, сухая и нативная плазма, альбумин, протеин).
Препараты для парентерального питания (растворы глюкозы, аминокислоты и их препараты, жировые эмульсии).
Коллоидные синтетические препараты с осмотическим эффектом (полиглюкин, желатиноль и др.), препараты, оказывающие дезинтоксикационное действие и улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез и др.).
Кристаллоидные растворы для восполнения дефицита воды и солей (растворы солей натрия, калия, кальция, магния и др.).
Донорская кровь. В случае острой кровопотери переливают кровь и плазмозамещающие растворы в различных соотношениях. При продолжающемся артериальном кровотечении следует использовать только кровь. Объем инфузии при кровопотере зависит от ее величины и сроков оказания помощи.
В настоящее время с целью возмещения кровопотери используют консервированную кровь и ее компоненты, заготовленные с применением различных консервантов.
При массивных гемотрансфузиях наряду с переливанием цельной крови используют эритроцитарную массу и отмытые эритроциты.
Эритроцитарная масса получается после отделения плазмы от цельной донорской крови. Ее применение показано при выраженной анемии различного происхождения. Эритроцитарная масса пригодна для трансфузии около 5—7 дней. В последующие сроки хранения сродство гемоглобина к кислороду возрастает и она становится малопригодной для переливания больному.
В настоящее время все чаще применяют переливание эритроцитов, отмытых от нежизнеспособных эритроцитов и антител. Трансфузии отмытых эритроцитов показаны в случае массивной кровопотери, гиперкалиемии и при обменных переливаниях крови. Отмытые эритроциты необходимо переливать в первые 3—4 ч с момента их заготовки на станции переливания крови. В этих случаях их трансфузия очень эффективна и безопасна, не вызывает гиперсенсибилизации и нежелательных реакций.
Из препаратов крови в практике интенсивной терапии применяют сухую и нативную плазму, альбумин, протеин, фибриноген. Показанием для применения альбумина, протеина и плазмы являются: шоковые состояния различного происхождения, гипопротеинемия вследствие нарушения питания, хронические нагноительные процессы.
Сухая плазма перед употреблением растворяется в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. В растворе ее не должно быть хлопьев, сгустков или какой-либо взвеси. Должно быть соответствие группы крови больного и переливаемой плазмы. Вводят плазму сразу после растворения внутривенно капельно через систему с фильтром. После введения 50—100 мл плазмы следует сделать перерыв, убедиться в отсутствии нежелательных реакций и затем продолжить переливание.
В отличие от сухой нативная плазма может храниться в холодильнике не более 3 ч. Обычно ее переливают больному сразу после доставки со станции переливания крови.
Альбумин представляет собой прозрачную жидкость янтарного цвета. Обычно его выпускают в виде 5, 10 и 20 % растворов во флаконах емкостью 100 и 200 мл.
Показателем для применения альбумина является уменьшение ОЦК и онкотического давления. Его широко используют при шоковых состояниях различного генеза, гипопротеинемии, различных острых хирургических заболеваниях, ожогах, отравлениях, поражениях печени и почек. Критически низкий уровень для белков плазмы считают 55 г/л, а для альбумина — 25 г/л.
Альбумин вводят внутривенно капельно. В случае низкого АД возможно его струйное введение. Однако при этом необходимо контролировать его переносимость, особенно при введении плацентарного альбумина. Рекомендуется через 5—10 мин после начала его введения перекрыть капельницу, расспросить больного о его самочувствии и, убедившись в отсутствии побочных реакций, продолжить инфузию. Объем вводимого альбумина зависит от выраженности гипопротеинемии и интоксикации. Обычно разовая доза 5—10 % раствора альбумина не должна быть более 400—500 мл. При превышении данной дозы возможно развитие сердечной и дыхательной недостаточности.
Протеин представляет собой прозрачную жидкость янтарного цвета, содержащую до 80 % альбумина. Препарат готовится из плазмы донорской крови, вводят его внутривенно капельно в объеме 200—400 мл. Показания для применения: шок различного происхождения, ожоги, гипопротеинемия, острые и хронические гнойно-воспалительные состояния.
Необходимо помнить, что у отдельных больных при введении протеина могут развиться аллергические реакции. При их появлении необходимо срочно прекратить инфузию препарата. Его также не следует вводить при кровоизлияниях в мозг и острой сердечно недостаточности.
Фибриноген выпускается в стандартных флаконах по 1 г. Хорошо растворяется апирогенной стерильной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Фибриноген необходимо переливать внутривенно, обязательно через капельницу, снабженную фильтром. За сутки можно ввести внутривенно до 5—10 г фибриногена, при этом нужно следить за переносимостью препарата больным.
Инфузионная терапия при критических состояниях должна быть направлена на поддержание коллоидно-онкотического состояния крови. С этой целью применяют полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, которые циркулируют в сосудистом русле от 1 до 6 сут. Они вызывают приток жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
Полиглюкин — раствор частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Молекулярная масса 50 000—70 000. Препарат практически не проникает через сосудистую мембрану и введенный в кровеносное русло сравнительно долго циркулирует в нем.
Применение полиглюкина показано во всех случаях острых циркуляторных нарушений, развивающихся при травматическом, операционном, токсическом, ожоговом шоках и острой кровопотере. Он нормализует ОЦК, артериальное и венозное давление, коронарный кровоток.
При угрожающих состояниях струйное переливание полиглюкина может вывести больного из критического состояния, поднять систолическое АД выше 70—80 мм рт.ст., что позволит перейти к использованию крови и эритроцитарной массы. Применение полиглюкина эффективно во время транспортировки больных с обширными травмами. В дальнейшем сочетанное применение полиглюкина с кровью или эритроцитарной массой позволит стабилизировать гемодинамику больного и провести оперативное вмешательство. Однако необходимо помнить, что инфузия полиглюкина, реополиглюкина в дозе свыше 1000—1200 мл может привести к нарушениям в свертывающей системе крови.
Желатиноль — 8% коллоидный раствор желатина в изотоническом растворе натрия хлорида.
Желатиноль можно применять внутривенно, капельно или струйно, однократно или повторно, независимо от группы крови больного. При острой кровопотере и шоке необходимо струйное введение желатиноля с последующим переходом на капельную инфузию со скоростью 100—150 капель в 1 мин. Доза препарата зависит от величины АД и состояния больного. Одновременно при острой кровопотере можно ввести внутривенно до 2000 мл раствора. В дальнейшем переходят на введение электролитных растворов и переливание крови или эритроцитной массы.
При одновременном переливании крови и желатиноля в системе для переливания крови происходят агрегация форменных элементов и образование сгустков. В связи с этим необходимо после переливания желатиноля промыть систему изотоническим раствором натрия хлорида или заменить ее.
Инфузионная терапия при критических состояниях также должна включать препараты, направленные на нормализацию реологических свойств крови и оказывающие детоксикационное действие. В этих целях показано применение реополиглюкина, гемодеза и изотонических растворов кристаллоидов.
Реополиглюкин — низкомолекулярный декстран, выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре от 10 до 40 °С. Вводят его внутривенно капельно со скоростью до 60 капель в 1 мин. В отличие от полиглюкина скорость его введения не должна быть высокой, так как основные его свойства направлены на регуляцию реологических свойств крови и детоксикацию организма. Препарат эффективен не более 8 ч, поэтому его надо вводить повторно или непрерывно капельно. Однократно может быть введено до 1200 мл раствора.
Гемодез — 6 % раствор поливинилпирролидона, выпускается в стеклянных флаконах емкостью 100, 250 и 400 мл. Срок годности -5 лет. Перед введением раствор необходимо подогреть до температуры 35—36 °С. Вследствие низкой молекулярной массы гемодез быстро выводится из организма почками — в течение 4—8 ч.
Гемодез при внутривенном введении оказывает детоксикационное действие, что обусловлено его способностью адсорбироваться и нейтрализовать токсины непосредственно в кровеносном русле и впоследствии выводить их почечным путем. В связи с этим он показан при ожоговой болезни, травматических поражениях, септическом процессе и др.
Гемодез вводят внутривенно капельно со скоростью 50—80 капель в 1 мин. Однократная доза препарата составляет 5—10 мл/кг массы тела. Повторное вливание производится через 12 ч после окончания предыдущего. При увеличении объема введения препарата до дозы более чем 15 мл/кг массы тела возможно развитие симптомов передозировки с явлениями токсического действия. Реакции на введение препарата проявляются гиперемией кожных покровов, некоторым затруднением дыхания. В случае появления реакций следует прекратить вливание гемодеза на 5 мин и после их ликвидации продолжить введение со скоростью 20 капель в 1 мин.
Солевые растворы (кристаллоиды). В комплексном лечении различных патологических состояний применение растворов электролитов для нормализации водно-электролитного обмена играет существенную роль. Большое значение имеет коррекция нарушений электролитного баланса, особенно обмена калия, натрия, хлора, магния. При нарушении обмена калия и магния снижается синтез белков. Больные после операции должны получать калия не менее 100—150 ммоль/сутки и магния— 12—25 ммоль/ сутки.
Для поддержания электролитного баланса, особенно при длительном парентеральном питании, применяют изотонический раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера—Локка, лактосоль, ацесоль.
Коррекцию нарушений водно-электролитического баланса проводят под постоянным контролем ионограммы плазмы крови с учетом диуреза, общих потерь жидкости и электролитов, величин ЦВД и гематокритного числа.
Солевые растворы вводят капельно внутривенно самостоятельно или вместе с глюкозой, кровью, эритроцитарной массой и кровезаменителями.
Важным условием эффективности и безопасности инфузионной терапии является равномерное распределение вводимого количества жидкости в течение суток и введение ее под контролем АД, ЦВД и повторной аускультации легких. Выбор электролитного раствора определяется характером заболевания и выраженностью нарушений функций печени и почек. Ценную информацию дает в этом случае определение в плазме крови натрия, хлора, калия, а также кальция, магния и некоторых других катионов.
Однократное введение солевых растворов в объеме, превышающем 1,5—2 л, противопоказано при угрозе отека мозга и легких, а также при почечной недостаточности.
Инфузионная терапия включает парентеральное питание, которое направлено на восстановление затрат и поддержание потребностей организма в энергетическом и пластическом материале.
Парентеральное питание не может полностью заменить естественное питание, но в течение 10—20 дней может обеспечивать потребности организма в основных питательных веществах и жидкости. Основными показаниями для парентерального питания являются нарушения всасывания у больных, перенесших операции на органах пищеварительной системы, лихорадочные состояния, рвота, понос, усиленный распад белка в тканях при ожогах, травмах. При этих состояниях в большинстве случаев нет возможности использовать энтеральный путь питания, что обусловлено парезом кишок и функциональной непроходимостью их. Даже после лапаротомии и ревизии органов брюшной полости перистальтика отсутствует, как правило, в течение 12—24 ч. После обширной травмы, ожогов, травматичных операций, особенно у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (перитонит, панкреатит), этот период значительно удлиняется. В результате нарушения процессов пищеварения и всасывания организм не обеспечивается необходимыми питательными веществами. Все это замедляет течение репаративных процессов и выздоровление больных.
Основная задача полного парентерального питания заключается в обеспечении больного необходимыми энергетическими и пластическими материалами в целях предупреждения распада тканевого белка и создания условий для синтеза нового белка. При частичном парентеральном питании применяют питательные смеси меньшей концентрации, что позволяет вводить их в более мелкие периферические вены. Для проведения полного парентерального питания необходима катетеризация крупных вен.
Удовлетворение энергетических потребностей организма обеспечивается введением глюкозы, фруктозы, сорбита и жировых эмульсий.
Для торможения распада белка в организме тяжелого больного необходимо введение достаточного количества углеводов (глюкозы, фруктозы, сорбита). Во избежание флебита концентрация глюкозы в растворе должны быть не более 10—15 %. При введении растворов глюкозы более высокой концентрации инфузия должна производиться в одну из крупных вен. Для усвоения глюкозы клетками необходимо в раствор ее добавлять инсулин. Обычно достаточно вводить 1 ЕД инсулина на 4—5 г сухого вещества глюкозы, однако в послеоперационный период для лучшей усвояемости глюкозы та же доза инсулина должна быть рассчитана на 3—4 г ее. Скорость инфузии глюкозы необходимо поддерживать в пределах 30—60 капель в 1 мин. Более быстрое введение может привести к снижению канальцевого порога реабсорбции глюкозы и последующей ее потере с мочой.
Наряду с растворами глюкозы для восполнения энергетических затрат используют жировые эмульсии (интралипид, липофундин). Применение жировых эмульсий показано при длительном парентеральном питании. Инфузия жировой эмульсии дает возможность ввести в организм максимальное количество энергетического субстрата в небольшом количестве жидкости. Липофундин вводят в периферические вены в виде 10 и 20% растворов, интралипид -20 % раствора. Скорость их введения не должна превышать 20— 30 капель в 1 мин. Для уменьшения гиперкоагуляции крови в 500 мл 20 % раствора липофундина необходимо добавлять от 5000 до 10000 ЕД гепарина, вводят медленно, в течение 6 ч. В целях профилактики закупорки катетера в интервалах между перфузиями его заполняют раствором гепарина (200—300 ЕД гепарина в 5—8 мл изотонического раствора натрия хлорида). Рекомендуется для инфузии жировых эмульсий использовать систему с тройником, что позволяет одновременно переливать и 5 % раствор глюкозы. Это дает возможность переливать жировые эмульсии в растворенном виде и таким образом значительно уменьшить их вязкостные свойства.
Противопоказаниями к введению жировых эмульсий являются печеночная недостаточность, панкреатит, нефротический синдром, сахарный диабет, отек головного мозга, шоковые состояния, инфаркт миокарда, гиперлипидемия.
В целях коррекции пластических потребностей организма используют белковые препараты (альбумин, протеин), белковые гидролизаты (представляющие собой продукт расщепления белка до стадии аминокислот и пептидов) и растворы аминокислот. Лучшим из этих препаратов являются аминокислотные смеси, так как в них создано наиболее удачное для оптимального усвоения организмом соотношение незаменимых аминокислот. В настоящее время для коррекции нарушений белково-азотистого обмена чаще всего применяют аминокислотные препараты как зарубежного, так и отечественного производства: аминосол (Швеция), альвезин (ФРГ), мореамин (Япония) и отечественные препараты — аминопептид, полиамин и амикин.
При нарушениях функции печени и почек переливание избыточного количества аминокислот недопустимо. В среднем за сутки переливают 400—800 мл белкового гидролизата, что обеспечивает поступление 3,2—6,4 г азота. Гидролизаты и аминокислотные препараты необходимо переливать капельно, медленно. С увеличением скорости их введения возрастает частота инфузионных реакций. Белковые гидролизаты и растворы аминокислот следует вводить совместно с глюкозой (через тройник) со скоростью 40 капель в 1 мин. При быстром введении часть аминокислот не усваивается и выводится с мочой.
Важным компонентом смесей для парентерального питания являются витамины. Аскорбиновую кислоту и витамины группы В вводят ежедневно в связи с тем, что их запасов в организме нет.
Активация ферментов белкового и углеводного обменов достигается введением совместно с питательной смесью витаминов, входящих в состав коферментов переаминирования, декарбоксилирования, пересульфирования и переметилирования аминокислот. С этой целью вводят значительные дозы витаминов группы В: тиамина (витамина В1), пиридоксина (витамина В2), цианокобаламина (витамина B12), которые при парентеральном введении гидролизатов, оказывают выраженный анаболический эффект (нормализуют азотистый баланс). Особенно благоприятно действует на усвоение введенного парентерального азота сочетание пиридоксина с аскорбиновой кислотой.
Осложнения инфузионной терапии
1. Связанные с нарушениями техники введения иглы в сосуд: повреждение сосудов, образование гематом, травма близлежащих тканей, попадание инфузионных растворов в околососудистое пространство, некроз тканей, асептическое воспаление.
2. Связанные с нарушением техники введения растворов: воздушная, жировая эмболия; тромбоэмболия.
3. Связанные с нарушением скорости введения инфузионных растворов: увеличение нагрузки на сердце, гиперволемия, отек легких, отек мозга.
4. Связанные с изменением состава, рН, температуры инфузионных растворов; локальное повреждение стенки сосуда, частичный гемолиз эритроцитов, нарушение осмолярности плазмы, локальное охлаждение сердца.
5. Связанные с ошибочной тактикой проведения инфузионной терапии: неправильный выбор сосуда для инфузии нарушение последовательности введения растворов; чрезмерно длительный период инфузии.
6. Связанные с индивидуальной непереносимостью ряда инфузионных сред и медикаментозных препаратов.
7. Пирогенные реакции, обусловленные загрязнением системы для перфузии или инфузионной среды пирогенными веществами.
8. Аллергические реакции.
9. Инфузионные осложнения, обусловленные нарушением асептики и антисептики.
10. Заражение инфекционными заболеваниями (сывороточный гепатит, сифилис, СПИД и др.).
Следует помнить, что основной причиной септических осложнений является инфекция, распространяемая по катетерам, используемым для катетеризации крупных вен. Септицемия развивается в результате инфицирования места венесекции, тромбофлебита, попадания инфекционного агента в раствор или инфузионную систему. Возбудителями инфекции наиболее часто становятся микроорганизмы, обитающие на коже больного. В связи с вышеизложенным очевидна необходимость тщательного соблюдения правил асептики и антисептики при проведении инфузионной терапии.
studfile.net
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.
Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.
Принципы инфузионной терапии
Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.
Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.
Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.
Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл/сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера — Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера — Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м2) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.
Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.
Раствор Рингера — многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.
Растворы глюкозы. Изотонический раствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) — по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) — в/в, однократно — по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.
Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в — по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая — не выше 200 мг, суточная — 500 мг.
Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резком снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.
Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5—2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.
В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000—70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л. Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.
Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности — возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.
Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):
при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;
2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;
3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.
Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.
Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).
Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.
Суточная потребность — 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов
На каждый градус +1 мл/кг.
Патологические потери:
Температура — +1 градус = +10мл/кг;
ЧД более 20 в минуту — +1 дыхание = +1 мл/кг;
Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
Полиурия — диурез превышает индивидуальную суточную потребность.
Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.
Физиологическое обследование: эластичность кожи или тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ — не определяется;
5-6% — легко снижен тургор кожи;
6-8% — заметно снижен тургор кожи;
10-12% — кожная складка остается на месте;
12-15%-ШОК.
Метрогил раствор. Состав: метронидазол, натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.
Взрослым и детям старше 12 лет — в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий — 30-40 мин), а затем — каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения — 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза — 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.
К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.
studfile.net
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия – это метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворенных в водной среде.
Препараты, применяемые для проведения инфузионной терапии, называют инфузионными средами.
Задачи инфузионной терапии:
Поддержание на должном уровне волемического статуса организма.
Поддержание на должном уровне водно-электролитного баланса и устранение его нарушений.
Нормализация кислотно-основного состояния.
Улучшение свойств крови (реологических, транспортных, коагуляционных и т.д.
Дезинтоксикация.
Пассивная иммунизация и стимуляция активных иммунных процессов.
Обеспечение организма необходимыми пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание).
Введение медикаментов со строго определенной скоростью.
Пути введения инфузионных сред
Внутриартериальный (используется крайне редко – много осложнений).
Внутрикостный (используется крайне редко, когда другие доступы к сосудистому руслу невыполнимы).
Внутривенный (основной путь).
Варианты внутривенного доступа
Пункция периферической вены (инъекционная игла или игла-бабочка) – обеспечение кратковременного венозного доступа с целью взятия крови для исследования или проведения кратковременной инфузионной терапии в небольшом объеме.
Катетеризация периферической вены (с помощью специального катетера для периферической вены) – длительная инфузионная терапия, частые и кратковременные инфузии, повышенный риск катетеризации магистральных вен. Катетер в периферической вене может функционировать 3-7 дней.
Катетеризация центральной вены (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) – чрезвычайно длительное использование доступа (до нескольких месяцев), возможность проведения массивных инфузий, возможность забора крови для анализа и контроля ЦВД столь часто, сколько это необходимо.
Растворы для инфузионной терапии водно-электролитных нарушений.
В настоящее время для проведения инфузионной терапии используют множество различных растворов и препаратов.
В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды делят на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ).
Пример простой инфузионной среды: 0,9% раствор хлорида натрия.
Пример сложной инфузионной среды: раствор Рингера.
Среди препаратов для инфузионной терапии различают кристаллоиды и коллоиды.
Кристаллоиды – растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем строении (глюкоза, сода, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера и т.д.). Они быстро покидают сосудистое русло и переходят в интерстициальное пространство.
Коллоиды – взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде (полиглюкин, растворы крахмала, гемодез и т.д.). Эти растворы в течение долгого времени циркулируют в сосудах и способны притягивать воду из интерстициального пространства.
Все инфузионные среды подразделяются на 4 группы:
Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды) – 0,9% раствор хлорида натрия, 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль и т.д.
Эффекты:
— временное поддержание ОЦК и стабилизация гемодинамики
— коррекция дефицита внеклеточной жидкости
— поддержание вводно-электролитного баланса
Средства для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды) – полиглюкин, реополиглюкин, растворы крахмала, гелофузин и т.д.
Эффекты:
— быстрое и продолжительное увеличение ОЦК
— улучшение реологических свойств крови
— улучшение микроциркуляции и перфузии органов
Препараты для парентерального питания
Дезинтоксикационные инфузионные среды (гемодез).
Инфузионная программа. Базисная и корригирующая инфузионная терапия.
Инфузионная терапия должна обеспечивать в первую очередь физиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах. Если пациент не получает эти вещества энтерально, он должен получить их путем проведения инфузионной терапии. Рассчитывается суточная норма потребления воды, электролитов, белков, жиров и углеводов и эти вещества вводятся при инфузии. Это называется базисной инфузионной терапией. Пациент при возникновении тяжелых заболеваний всегда имеет патологические потери воды и электролитов. Их восполнение называюткорригирующей инфузионной терапией.Патологические потери происходят через ЖКТ, при повышенном потоотделении, при гипертермии, при одышке и т.д. Возмещаются обычно растворами кристаллоидов.
Осложнения инфузионной терапии.
— сердечная недостаточность (гипотония, отек легких, тахикардия, высокое ЦВД) – передозировка инфузионных сред, гипергидратация. Для профилактики необходим контроль ЦВД, точные расчеты необходимой инфузионной терапии. Лечение – диуретики.
— инфекционные осложнения, в том числе пирогенные реакции (нарушения асептики и антисептики)
— воздушная эмболия, тромбофлебиты.
10
studfile.net
Растворы, используемые для инфузионной терапии — КиберПедия
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Методические рекомендации
Неотъемлемой частью лечения пациентов в тяжелом состоянии является инфузионная терапия это серьезный инструмент врача, и может дать оптимальный эффект только при соблюдении двух непременных условий. Врач должен четко представлять цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия. В зависимости от того или иного заболевания подходы к выбору режимов, сред, доз должны быть разными. Важно помнить, что следует применять среды строго по показаниям, а не применять один и тот же раствор во всех случаях, так же важно придерживаться дозировок и необходимой скорости введения. На практике необоснованное занижение доз инфузионных сред и неадекватные режимы введения нередко приводят к печальным последствиям.
Общая часть
Вода в организме находится в условных секторах:
1. Внутриклеточное (интрацеллюлярное) пространство – 40 % массы тела
2. Внеклеточное (экстрацеллюлярное):
межклеточное (интерстициальное) – 15 % массы тела
внутрисосудистое 5 % массы тела
Растворенные в воде вещества находятся в ионизированной и неионизированной форме. Количество катионов и анионов находится в равновесии, обеспечивая электронейтральность среды.
Основной катион внутриклеточной жидкости К+,
основной катион внеклеточной жидкости Na+.
Концентрация Na+ в плазме отражает соотношение количества воды и количества Na+ . При гипернатриемии объем внутриклеточной жидкости уменьшается, при гипонатриемии, наоборот, увеличивается.
На водно-электролитное равновесие влияют:
1. Диффузия – свободное хаотическое движение молекул в жидкости или газе по градиенту концентрации (из области большей концентрации в область меньшей концентрации).
2. Фильтрация – движение из области с высоким гидростатическим давлением в область с более низким гидростатическим давлением.
3. Осмос – переход растворителя (воды) через полупроницаемую мембрану в более концентрированный раствор (против градиента концентрации).
Осмолярность раствора – количество молей вещества, растворенных в одном литре растворителя.
Моль вещества – это его молекулярный вес, выраженный в граммах.
4. Тоничность – концентрация осмотически активных веществ, содержащихся во вне- или внутриклеточной жидкости.
5. Онкотическое давление – это осмотическое давление, оказываемое на эндотелиальную мембрану капилляров (по большей части белками плазмы).
6. Активный транспорт
Цели инфузионной терапии:
— Лечение волемических нарушений
— Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС
— Улучшение реологических свойств крови
— Дезинтоксикация
Виды инфузионной терапии:
— инфузионная терапия неотложных состояний
— плановая инфузионная терапия
— вспомогательная инфузионная терапия
Растворы, используемые для инфузионной терапии
1. Препараты гемодинамического действия.
В основе препаратов этого класса лежит природные и синтетические коллоиды. Основными показаниями для их применения являются острая кровопотеря, шок различного генеза, оперативные вмешательства, а так же восстановление нарушенной микроциркуляции.
Препараты этого класса при введении в сосудистое русло обеспечивают следующие эффекты:
Волемический эффект.
Это отношение прироста объема циркулирующей крови к объему введенного раствора выраженное в процентах. Таким образом если волемический эффект раствора менее 100% то это указывает на то что часть раствора из сосудистого русла теряется в интерстициальное пространство. Если волемический эффект близок к 100% то весь объем введенного раствора остался в сосудистом русле. В случае если волемический эффект превышает 100% это указывает на то что при применении данного раствора жидкость из интерстициального пространства поступает в сосудистое русло.
Реологический эффект.
При применении препаратов гемодинамического действия улучшаются реологические свойства крови, понижается вязкость крови, вызывая дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию (разбавление крови).
Природные коллоиды.
Это препараты белков плазмы крови в первую очередь альбумина. Препараты на основе альбумина обладают теми же свойствами что и синтетические коллоиды, однако имеют гораздо более высокую стоимость. Их применение может быть оправданно только в случае значительных потерь альбумина плазмы крови через раневые поверхности (обширные ожоги). Показано применение альбуминов при фульминантном поражении печени (т.к. растворы желатина задерживают регенерацию гепатоцитов) и при эвакуации асцитической жидкости.
При признаках повреждения проницаемости капилляров (отек легких, отек мозга) использование растворов альбумина может оказать неблагоприятное воздействие, так как альбумин, являясь низкомолекулярным белком и легко проникая в интерстициальное пространство, обуславливает повышение в нем онкотического давления и задержку большого количества жидкости. Так же не следует применять растворы альбумина в качестве среды для парентерального питания, так как организм не может использовать белок, не расщепив предварительно его до аминокислот, а период полураспада альбумина около 20 дней.
Растворы желатина.
Внутривенное введение растворов желатина приводит к повышению диуреза не вызывая нарушения функции почек, может нарушать свертывание крови. При попадании в кровеносное русло основная часть желатина выводиться почками, небольшая часть расщепляется пептидазами и удаляется через кишечник.
Желатиноль.
8% раствор гидролизированного желатина.
Волемический эффект – 60% длительность циркуляции 1-2 часа.
Показания. Профилактика и лечение травматического ожогового токсического и геморрагического шока.
Противопоказания. Выраженная гипокаугуляция, острый и хронический нефрит.
Дозы. До 15 мл. на килограмм массы тела в сутки.
Гелофузин.
4% раствор модифицированного желатина.
Показания. Профилактика и лечение гиповолемии и шока.
Противопоказания. Аллергия к желатину, гиперволемия, гипергидратация.
Дозы. До 20-30мл. на килограмм массы тела в сутки.
Растворы декстрана
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы, являющийся продуктом жизнедеятельности бактерий Leuconostoc mesenteriodes.
Плазмозамещающие растворы на основе декстрана делятся на
2 основные группы:
Низкомолекулярные декстраны молекулярная масса — 30 000 – 40 000
Среднемолекулярные декстраны молекулярная масса — 50 000 – 70 000
Существует зависимость между молекулярной массой декстрана, его влиянием на реологические свойства крови и временем циркуляции в сосудистом русле.
6% раствор декстрана с молекулярной массой 60 000 – 75 000 вызывает волемический эффект до 130 % продолжительностью действия 4 – 6 часов Максимальная суточная доза составляет 20 мл на 1 кг. массы тела.
10 % раствор декстрана молекулярной массой 40 000 вызывает волемический эффект до 175 % продолжительностью действия 4 – 6 часов.
Максимальная доза составляет 15 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Практическое применение растворов декстрана показывает, что они оказывают значительное отрицательное действие на систему гемостаза, так как декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с молекулярной массой — 40 000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии.
Полигюкин.
Представляет собой 6% раствор средне молекулярной фракции (молекулярная масса 60 000) частично гидролизированного декстрана по своему гемодинамическому действию превосходящий донорскую кровь и многие кровезаменители.
Волемический эффект 120%.
Показания:
Профилактика и лечение травматического ожогового и геморрагического шока.
Противопоказания:
Гиперволемия.
Заболевание почек с олиго-анурией (высокая почечная недостаточность) Геморрагические диатезы. Не остановленное внутреннее кровотечение.
ЧМТ
Дозы: до 20 – 30 мл на килограмм массы тела в сутки.
Реополиглюкин.
10% раствор низко молекулярного декстрана молекулярной массой 35000. Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая объем циркулирующей крови, обладает антиагрегационным действием, восстанавливает микроциркуляцию.
Волемический эффект 140%.
Показания:
Профилактика и лечение травматического операционного и ожогового шока.
Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений.
Для дезинтоксикации.
Противопоказания:
Тяжелая сердечная недостаточность.
Выраженная почечная недостаточность.
Гиперволемия гипергидратация.
ЧМТ
Дозы: до 20 – 30мл на килограмм массы тела в сутки.
Рефортан.
6% раствор гидроксиэтилкрахмала молекулярной массой 200 000 в изотоническом растворе натрия хлорида.
Волемический эффект 100% длительностью 3-4 часа.
Показания:
Профилактика и лечение гиповолемиии шока.
Противопоказания:
Тяжелая застойная сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность (креатинин более 180).
Геморрагические диатезы.
Гипергидратация.
Тяжелая дегидратация.
Внутричерепное кровотечение.
Аллергии к крахмалу.
Следует применять с осторожностью при отеке легких и тяжелых хронических заболеваниях печени. При применении раствора может повышаться концентрация сывороточной амилазы.
Рефортан плюс.
10% раствор гидроксиэтилкрахмала на изотоническом растворе натрия хлорида.
Показания.
Профилактика и лечение гиповолемии и шока.
Противопоказания.
Тяжелая сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность (креатинин более 180).
Геморрагические диатезы.
Внутричерепное кровотечение.
Тяжелая дегидратация.
Гиперволемия, гипергидратация.
Аллергия к крахмалу.
При применении раствора может повышаться концентрация сывороточной амилазы.
Дозы.
Максимальная суточная доза 20 мл на килограмм массы тела.
Максимальная скорость до 500 мл за 30 минут.
Стабизол.
6% раствор гидрогксиэтилкрахмала молекулярной массой 450 000.
Волемический эффект 100% длительностью 6 – 8 часов.
Показания:
Профилактика и лечение гиповолемии и шока
Противопоказания:
Тяжелая сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность (креатинин более 180).
Геморрагические диатезы.
Внутричерепное кровотечение.
Тяжелая дегидратация.
Гиперволемия, гипергидратация.
Аллергия к крахмалу.
При применении раствора может повышаться концентрация сывороточной амилазы.
Дозы: максимальная суточная доза 20 мл на килограмм массы тела.
Максимальная скорость до 500мл за 30 минут.
Инфукол ГЭК – 6 и 10% растворы.
Волемический эффект:
6% раствор 85 – 100% длительностью 4 – 6 часов.
10% раствор 130 – 140% длительностью 4 – 6 часов.
Показания:
Профилактика и лечение гиповолемии и шока.
Улучшение микроциркуляции.
Терапевтическая гемодилюция.
Противопоказания:
Гиперволемия, гипергидратация.
Аллергия к крахмалу.
Декомпенсированная сердечная недостаточность.
Почечная недостаточность с олиго-анурией.
Кардиогенный отек легких.
Внутричерепное кровотечение.
Выраженное нарушение свертываемости крови.
Дозы.
6% раствор до 33 мл на килограмм массы тела.
10% раствор до 20 мл на килограмм массы тела.
Как и все растворы гидроксиэтилкахмала может вызывать повышение активности сывороточной амилазы, что может мешать диагностике панкреатита.
Кристаллоидные растворы.
Солевые растворы, осуществляющие коррекцию электролитного состава крови, водного обмена, кислотно-щелочного состояния (коррекция метаболического ацидоза). Рецептура электролитных растворов определяет их свойства – осмолярность, изотоничность, ионность, резервную щелочность.
Изоосмолярный эффект.
Вода введенная с изоосмолярными растворами (рингер, хартман, ионостерил) распределиться между внутрисосудистым и внесосудистым пространством как 25% к 75% то есть волемический эффект таких растворов составит около 25% и продлиться не менее 30 минут. Эти растворы показаны для лечения изотонической дегидратации.
Гипоосмолярный эффект.
Более 75% воды введенной с растворами глюкозы 5%, дисоль, ацесоль перейдет во внесосудистое пространство применение этих растворов оправданно только для лечения гипертонической дегидратации.
Гиперосмолярный эффект.
При применении гиперосмолярных растворов (раствор натрия хлорида 10%) вода из внесосудистого пространства будет поступать в сосудистое русло до приведения гиперосмолярности раствора к осмолярности крови. Эти растворы показаны для лечения гипотонической дегидратации.
В зависимости от содержания электролитов, растворы могут быть:
— изотоническими (0.9% раствор натрия хлорида, раствор глюкозы 5%),
— гипотоническими (дисоль, ацесоль)
— гипертоническими (раствор калия хлорида 4%, раствор натрия хлорида 10%), последние являются электролитными концентратами и используются как добавка к инфузионным растворам.
Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности позволяет корректировать метаболический ацидоз.
Раствор натрия хлорида 0.9%.
| Инградиенты ммоль/л | мосм/л | pH | ||||||
| Na | K | Ca | Mg | Cl | HCO | |||
| плазма | 136-143 | 3.5-5.0 | 2.38-2.63 | 0.75-1.1 | 96-105 | 26-30 | 280-290 | 7.35-7.45 |
| 0.9% р-р | - | - | - | - | 6.0 |
Волемический эффект 20%.
Показания.
Гипотоническая дегидратация.
Растворение или разведение лекарственных препаратов.
Противопоказания.
Гипертоническая дегидратация.
Гипернатриемия.
Гиперхлоремия.
Метаболический ацидоз.
Дозы.
10 – 30 мл на килограмм массы тела.
Скорость введения 10 мл на килограмм массы тела в час.
Раствор Рингера.
| Инградиенты ммоль/л | мосм/л | pH | ||||||
| Na | K | Ca | Mg | Cl | HCO | |||
| плазма | 136-143 | 3.5-5.0 | 2.38-2.63 | 0.75-1.1 | 96-105 | 26-30 | 280-290 | 7.35-7.45 |
| р-р | - | - | 6.0 |
Волемический эффект 25 – 30%.
Показания.
Потери жидкости и электролитов
— из желудочно-кишечного тракта (рвота понос)
— с мочой полиурия, изостенурия, форсированный диурез.
Изотоническая дегидратация без метаболического ацидоза.
Противопоказания.
Гипертоническая дегидратация.
Дозы.
10 – 50 мл на килограмм массы тела.
Средняя скорость введения 3мл на килограмм массы тела в час.
Раствор Рингера ацетата.
| Инградиенты ммоль/л | мосм/л | ацетат | ||||||
| Na | K | Ca | Mg | Cl | HCO | |||
| плазма | 136-143 | 3.5-5.0 | 2.38-2.63 | 0.75-1.1 | 96-105 | 26-30 | 280-290 | |
| р-р | - |
Волемический эффект 25 – 30%.
Показания.
Потери жидкости и электролитов
— из желудочно-кишечного тракта (рвота понос)
— с мочой полиурия, изостенурия, форсированный диурез.
Изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом.
Противопоказания.
Гипертоническая дегидратация.
Алкалоз.
Дозы.
10 – 50 мл на килограмм массы тела.
Средняя скорость введения 3мл на килограмм массы тела в час.
Йоностерил.
| Инградиенты ммоль/л | мосм/л | ацетат | ||||||
| Na | K | Ca | Mg | Cl | HCO | |||
| плазма | 136-143 | 3.5-5.0 | 2.38-2.63 | 0.75-1.1 | 96-105 | 26-30 | 280-290 | |
| р-р | 1.65 | 1.25 | - | 36.8 |
Волемический эффект 25 – 30%.
Показания.
Потери жидкости и электролитов
— из желудочно-кишечного тракта (рвота понос)
— с мочой полиурия, изостенурия, форсированный диурез.
Изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом.
Противопоказания.
Гипертоническая дегидратация.
Отеки.
Тяжелая почечная недостаточность.
Дозы.
10 – 50 мл на килограмм массы тела.
Средняя скорость введения 3мл на килограмм массы тела в час.
Раствор Хартмана.
Волемический эффект 25 – 30%.
Показания.
Гиповолемия и изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом.
Противопоказания.
Гиперволемия, гипергидратация.
Отеки.
Тяжелая почечная недостаточность.
Дозы.
10 – 50 мл на килограмм массы тела.
Средняя скорость введения 3мл на килограмм массы тела в час.
Дисоль.
| Инградиенты ммоль/л | мосм/л | ацетат | ||||||
| Na | K | Ca | Mg | Cl | HCO | |||
| плазма | 136-143 | 3.5-5.0 | 2.38-2.63 | 0.75-1.1 | 96-105 | 26-30 | 280-290 | |
| р-р | - | - | - | - |
Волемический эффект менее 20%.
Показания.
Гипертоническая дегидратация с метаболическим ацидозом.
Противопоказания.
Гипотоническая дегидратация.
Гипокалиемия.
Гипергидратация.
Дозы.
10 – 50 мл на килограмм массы тела.
Лактасол
| Инградиенты ммоль/л | мосм/л | лактат | ||||||
| Na | K | Ca | Mg | Cl | HCO | |||
| плазма | 136-143 | 3.5-5.0 | 2.38-2.63 | 0.75-1.1 | 96-105 | 26-30 | 280-290 | |
| р-р | 1.5 | 3.5 |
Показания.
Потери воды и электролитов из
— желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, свищи, дренажи, перитонит, панкреатит.)
-с мочой (полиурия, изостенурия, форсированный диурез)
Изотоническая дегидратация с метаболическим ацидозом.
Противопоказания.
Гипертоническая гипергидратация.
Алкалоз.
Гипернатриемия.
Гиперхлоремия.
Гиперкальциемия.
Гиперлактатемия.
Дозы. 10-50мл/кг/сут.
Скорость 3мл на кг массы тела в час.
Раствор глюкозы 5%.
Волемический эффект менее 20%.
Показания.
Гипертоническая дегидратация.
Растворение или разведение лекарственных веществ.
Дозы.
Не более 50мл на килограмм массы тела в сутки.
Средняя скорость введения 3мл на килограмм массы тела в час.
При дегидратации
| Типы потерь | Типичные клинические проявления |
| Потеря воды | Жажда, сухость слизистых оболочек, снижение мочевыделения, вялость и сонливость. Животное не выглядит очень больным до увеличения потери жидкости. Наблюдается при длительной полиурии, повышении и toт.д. |
| Смешанная потеря воды и электролитов | Нарушение (снижение) тургора кожи, слабый пульс, холодные конечности. Животное выглядит очень больным. Наиболее часто встречающийся тип дефицита. Наблюдается при поносе и рвоте. |
| Нарушение кислотно – основного состояния | Общая диагностика в развитии этих нарушений зависит от клинических проявлений. Рвота желудочным соком сопровождается метаболическим алкалозом. Дуоденальная рвота (т.е. примесь желчи в рвотных массах) сопровождается метаболическим ацидозом. Метаболический ацидоз также сопровождает диарею, диабетическую гипергликоземию и гликозурию, кому с образованием большого количества молочной кислоты. |
| Потеря крови | Это может быть острое или хроническое состояние. Слизистые оболочки бледные, конечности холодные, пульс слабый, частый. Для дифференциальной диагностики внутренних кровотечений и шока другой этиологии могут быть полезны исследования гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. |
Степень дегидратации
| Степень дегидратации | Потеря жидкости | Дегидратация |
| I | < 5 % | Неопределяемая |
| II | 5-6 % | Легкая |
| III | 7-10 % | Средняя |
| IV | 10-12 % | Тяжелая |
| V | >12 % | Крайне тяжелая |
Диагностика дегидратации
| Показатель | Степень дегидратации | ||
| 5-6 % | 7-10 % | 10-12 % | |
| Сознание | ясное | спутанное | ступор |
| Слизистые | сухие | сухие | оч. сухие |
| Тургор | N | снижен | оч. снижен |
| Пульс | N | увеличен | оч. увеличен |
| Дыхание | N | тахипноэ | затруднено |
| АД | N | N | понижено |
| Глаза | N | ум.запавшие | запавшие |
| Пл. мочи | N | высокая | оч. высокая |
| Мочевина | N | N (увелич.) | увелич. |
| Гематокрит | N | N (увелич.) | увелич. |
| Диурез | N | снижен | оч. снижен |
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Методические рекомендации
Неотъемлемой частью лечения пациентов в тяжелом состоянии является инфузионная терапия это серьезный инструмент врача, и может дать оптимальный эффект только при соблюдении двух непременных условий. Врач должен четко представлять цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия. В зависимости от того или иного заболевания подходы к выбору режимов, сред, доз должны быть разными. Важно помнить, что следует применять среды строго по показаниям, а не применять один и тот же раствор во всех случаях, так же важно придерживаться дозировок и необходимой скорости введения. На практике необоснованное занижение доз инфузионных сред и неадекватные режимы введения нередко приводят к печальным последствиям.
Общая часть
Вода в организме находится в условных секторах:
1. Внутриклеточное (интрацеллюлярное) пространство – 40 % массы тела
2. Внеклеточное (экстрацеллюлярное):
межклеточное (интерстициальное) – 15 % массы тела
внутрисосудистое 5 % массы тела
Растворенные в воде вещества находятся в ионизированной и неионизированной форме. Количество катионов и анионов находится в равновесии, обеспечивая электронейтральность среды.
Основной катион внутриклеточной жидкости К+,
основной катион внеклеточной жидкости Na+.
Концентрация Na+ в плазме отражает соотношение количества воды и количества Na+ . При гипернатриемии объем внутриклеточной жидкости уменьшается, при гипонатриемии, наоборот, увеличивается.
На водно-электролитное равновесие влияют:
1. Диффузия – свободное хаотическое движение молекул в жидкости или газе по градиенту концентрации (из области большей концентрации в область меньшей концентрации).
2. Фильтрация – движение из области с высоким гидростатическим давлением в область с более низким гидростатическим давлением.
3. Осмос – переход растворителя (воды) через полупроницаемую мембрану в более концентрированный раствор (против градиента концентрации).
Осмолярность раствора – количество молей вещества, растворенных в одном литре растворителя.
Моль вещества – это его молекулярный вес, выраженный в граммах.
4. Тоничность – концентрация осмотически активных веществ, содержащихся во вне- или внутриклеточной жидкости.
5. Онкотическое давление – это осмотическое давление, оказываемое на эндотелиальную мембрану капилляров (по большей части белками плазмы).
6. Активный транспорт
Цели инфузионной терапии:
— Лечение волемических нарушений
— Коррекция нарушений ВЭБ и КЩС
— Улучшение реологических свойств крови
— Дезинтоксикация
Виды инфузионной терапии:
— инфузионная терапия неотложных состояний
— плановая инфузионная терапия
— вспомогательная инфузионная терапия
Растворы, используемые для инфузионной терапии
1. Препараты гемодинамического действия.
В основе препаратов этого класса лежит природные и синтетические коллоиды. Основными показаниями для их применения являются острая кровопотеря, шок различного генеза, оперативные вмешательства, а так же восстановление нарушенной микроциркуляции.
Препараты этого класса при введении в сосудистое русло обеспечивают следующие эффекты:
Волемический эффект.
Это отношение прироста объема циркулирующей крови к объему введенного раствора выраженное в процентах. Таким образом если волемический эффект раствора менее 100% то это указывает на то что часть раствора из сосудистого русла теряется в интерстициальное пространство. Если волемический эффект близок к 100% то весь объем введенного раствора остался в сосудистом русле. В случае если волемический эффект превышает 100% это указывает на то что при применении данного раствора жидкость из интерстициального пространства поступает в сосудистое русло.
Реологический эффект.
При применении препаратов гемодинамического действия улучшаются реологические свойства крови, понижается вязкость крови, вызывая дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию (разбавление крови).
Природные коллоиды.
Это препараты белков плазмы крови в первую очередь альбумина. Препараты на основе альбумина обладают теми же свойствами что и синтетические коллоиды, однако имеют гораздо более высокую стоимость. Их применение может быть оправданно только в случае значительных потерь альбумина плазмы крови через раневые поверхности (обширные ожоги). Показано применение альбуминов при фульминантном поражении печени (т.к. растворы желатина задерживают регенерацию гепатоцитов) и при эвакуации асцитической жидкости.
При признаках повреждения проницаемости капилляров (отек легких, отек мозга) использование растворов альбумина может оказать неблагоприятное воздействие, так как альбумин, являясь низкомолекулярным белком и легко проникая в интерстициальное пространство, обуславливает повышение в нем онкотического давления и задержку большого количества жидкости. Так же не следует применять растворы альбумина в качестве среды для парентерального питания, так как организм не может использовать белок, не расщепив предварительно его до аминокислот, а период полураспада альбумина около 20 дней.
Растворы желатина.
Внутривенное введение растворов желатина приводит к повышению диуреза не вызывая нарушения функции почек, может нарушать свертывание крови. При попадании в кровеносное русло основная часть желатина выводиться почками, небольшая часть расщепляется пептидазами и удаляется через кишечник.
Желатиноль.
8% раствор гидролизированного желатина.
Волемический эффект – 60% длительность циркуляции 1-2 часа.
Показания. Профилактика и лечение травматического ожогового токсического и геморрагического шока.
Противопоказания. Выраженная гипокаугуляция, острый и хронический нефрит.
Дозы. До 15 мл. на килограмм массы тела в сутки.
Гелофузин.
4% раствор модифицированного желатина.
Показания. Профилактика и лечение гиповолемии и шока.
Противопоказания. Аллергия к желатину, гиперволемия, гипергидратация.
Дозы. До 20-30мл. на килограмм массы тела в сутки.
Растворы декстрана
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы, являющийся продуктом жизнедеятельности бактерий Leuconostoc mesenteriodes.
Плазмозамещающие растворы на основе декстрана делятся на
2 основные группы:
Низкомолекулярные декстраны молекулярная масса — 30 000 – 40 000
Среднемолекулярные декстраны молекулярная масса — 50 000 – 70 000
Существует зависимость между молекулярной массой декстрана, его влиянием на реологические свойства крови и временем циркуляции в сосудистом русле.
6% раствор декстрана с молекулярной массой 60 000 – 75 000 вызывает волемический эффект до 130 % продолжительностью действия 4 – 6 часов Максимальная суточная доза составляет 20 мл на 1 кг. массы тела.
10 % раствор декстрана молекулярной массой 40 000 вызывает волемический эффект до 175 % продолжительностью действия 4 – 6 часов.
Максимальная доза составляет 15 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Практическое применение растворов декстрана показывает, что они оказывают значительное отрицательное действие на систему гемостаза, так как декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с молекулярной массой — 40 000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии.
Полигюкин.
Представляет собой 6% раствор средне молекулярной фракции (молекулярная масса 60 000) частично гидролизированного декстрана по своему гемодинамическому действию превосходящий донорскую кровь и многие кровезаменители.
Волемический эффект 120%.
Показания:
Профилактика и лечение травматического ожогового и геморрагического шока.
Противопоказания:
Гиперволемия.
Заболевание почек с олиго-анурией (высокая почечная недостаточность) Геморрагические диатезы. Не остановленное внутреннее кровотечение.
ЧМТ
Дозы: до 20 – 30 мл на килограмм массы тела в сутки.
Реополиглюкин.
10% раствор низко молекулярного декстрана молекулярной массой 35000. Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая объем циркулирующей крови, обладает антиагрегационным действием, восстанавливает микроциркуляцию.
Волемический эффект 140%.
Показания:
Профилактика и лечение травматического операционного и ожогового шока.
Профилактика и лечение микроциркуляторных нарушений.
Для дезинтоксикации.
Противопоказания:
Тяжелая сердечная недостаточность.
Выраженная почечная недостаточность.
Гиперволемия гипергидратация.
ЧМТ
Дозы: до 20 – 30мл на килограмм массы тела в сутки.
cyberpedia.su
Инфузионная терапия — показания и правила техники проведения
Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.
Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.
Что такое инфузионная терапия
Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.
Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.
Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.
Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен ил
vnarkoze.ru
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия – это метод лечения, заключающийся в парентеральном введении в организм больного различных веществ, компонентов жизнедеятельности и фармацевтических препаратов, растворенных в водной среде.
Препараты, применяемые для проведения инфузионной терапии, называют инфузионными средами.
Задачи инфузионной терапии:
Поддержание на должном уровне волемического статуса организма.
Поддержание на должном уровне водно-электролитного баланса и устранение его нарушений.
Нормализация кислотно-основного состояния.
Улучшение свойств крови (реологических, транспортных, коагуляционных и т.д.
Дезинтоксикация.
Пассивная иммунизация и стимуляция активных иммунных процессов.
Обеспечение организма необходимыми пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание).
Введение медикаментов со строго определенной скоростью.
Пути введения инфузионных сред
Внутриартериальный (используется крайне редко – много осложнений).
Внутрикостный (используется крайне редко, когда другие доступы к сосудистому руслу невыполнимы).
Внутривенный (основной путь).
Варианты внутривенного доступа
Пункция периферической вены (инъекционная игла или игла-бабочка) – обеспечение кратковременного венозного доступа с целью взятия крови для исследования или проведения кратковременной инфузионной терапии в небольшом объеме.
Катетеризация периферической вены (с помощью специального катетера для периферической вены) – длительная инфузионная терапия, частые и кратковременные инфузии, повышенный риск катетеризации магистральных вен. Катетер в периферической вене может функционировать 3-7 дней.
Катетеризация центральной вены (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) – чрезвычайно длительное использование доступа (до нескольких месяцев), возможность проведения массивных инфузий, возможность забора крови для анализа и контроля ЦВД столь часто, сколько это необходимо.
Растворы для инфузионной терапии водно-электролитных нарушений.
В настоящее время для проведения инфузионной терапии используют множество различных растворов и препаратов.
В зависимости от числа растворенных веществ все инфузионные среды делят на простые (раствор одного субстрата) и сложные (раствор нескольких веществ).
Пример простой инфузионной среды: 0,9% раствор хлорида натрия.
Пример сложной инфузионной среды: раствор Рингера.
Среди препаратов для инфузионной терапии различают кристаллоиды и коллоиды.
Кристаллоиды – растворы мелкомолекулярных веществ, имеющих кристаллическую решетку в своем строении (глюкоза, сода, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера и т.д.). Они быстро покидают сосудистое русло и переходят в интерстициальное пространство.
Коллоиды – взвеси макромолекулярных веществ в жидкой среде (полиглюкин, растворы крахмала, гемодез и т.д.). Эти растворы в течение долгого времени циркулируют в сосудах и способны притягивать воду из интерстициального пространства.
Все инфузионные среды подразделяются на 4 группы:
Средства для коррекции ВЭБ и КОС (все кристаллоиды) – 0,9% раствор хлорида натрия, 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль и т.д.
Эффекты:
— временное поддержание ОЦК и стабилизация гемодинамики
— коррекция дефицита внеклеточной жидкости
— поддержание вводно-электролитного баланса
Средства для поддержания и коррекции ОЦК (коллоиды) – полиглюкин, реополиглюкин, растворы крахмала, гелофузин и т.д.
Эффекты:
— быстрое и продолжительное увеличение ОЦК
— улучшение реологических свойств крови
— улучшение микроциркуляции и перфузии органов
Препараты для парентерального питания
Дезинтоксикационные инфузионные среды (гемодез).
Инфузионная программа. Базисная и корригирующая инфузионная терапия.
Инфузионная терапия должна обеспечивать в первую очередь физиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах. Если пациент не получает эти вещества энтерально, он должен получить их путем проведения инфузионной терапии. Рассчитывается суточная норма потребления воды, электролитов, белков, жиров и углеводов и эти вещества вводятся при инфузии. Это называется базисной инфузионной терапией. Пациент при возникновении тяжелых заболеваний всегда имеет патологические потери воды и электролитов. Их восполнение называют корригирующей инфузионной терапией. Патологические потери происходят через ЖКТ, при повышенном потоотделении, при гипертермии, при одышке и т.д. Возмещаются обычно растворами кристаллоидов.
Осложнения инфузионной терапии.
— сердечная недостаточность (гипотония, отек легких, тахикардия, высокое ЦВД) – передозировка инфузионных сред, гипергидратация. Для профилактики необходим контроль ЦВД, точные расчеты необходимой инфузионной терапии. Лечение – диуретики.
— инфекционные осложнения, в том числе пирогенные реакции (нарушения асептики и антисептики)
— воздушная эмболия, тромбофлебиты.
11
studfile.net