Инфузионные растворы что это такое – что это такое, как приготовить

Содержание

Инфузионная терапия: показания, порядок проведения

Инфузионная терапия необходима врачу-реаниматологу для достижения лечебного эффекта и спасения жизни больному. Это основная часть работы при оперативных вмешательствах. В этом случае удается обеспечить пациента водно-солевыми растворами, предупредить внезапную кровопотерю.

Что такое инфузионная терапия

Капельное введение лекарственных препаратов в/в или п/к назначает врач для восстановления водного или щелочного равновесия, а также с целью увеличения диуреза в составе комплексной терапии.

Принципы проведения инфузионной терапии:

поддержание нарушенных функций органов и систем;
коррекция солевого и водного обмена;
парентеральное введение питательных веществ;
иммунозамещение.

Капельное введение препаратов предполагает применение коллоидных растворов, которые в полном объеме восстанавливают объем жидкости внутри сосудов.

В инфузионной терапии используют изотонические солевые составы (0,9% раствор хлорида натрия) для устранения нарушения метаболизма в тканях. Их подбирают индивидуально, учитывая показания, противопоказания или побочные действия, возникающие после их использования.

Цели и задачи

Современная инфузионная терапия у детей предусматривает продолжительное введение лекарственных препаратов внутривенно капельно или струйно.

Задачи:

восстановление уровня крови до 70-75 мг/кг у детей, и до 80-100 мл/кг у новорожденных;
регуляция количества жидкости в организме больного;
установления нормы натрия в плазме;
регуляция системы гемостаза;
стабилизация кислотно-щелочного баланса;
регуляция pH давления буферных систем.

С помощью инфузии удается поддерживать выведение урины на уровне нормальных показателей до 50-60% объема всей жидкости. Капельные введения растворов позволяют проводить парентеральное питание больных.

Инфузионная терапия в реанимации необходима, когда пациент находится в критическом состоянии.

Используют составы, не содержащие солевые растворы, регулируют объем крови с помощью р-ра Рингера с лактатом, состава Нормосоль, 5% глюкозы.

Показания и противопоказания

Инфузионное лечение показано в следующих случаях:

в период подготовки к экстренному хирургическому вмешательству;
при водно-электролитных изменениях;
при малокровии;
интоксикации;
острой кровопотере;
снижении количества крови, циркулирующей в организме;
нарушении свертывающей способности.

Противопоказаниями к капельному введению раствора лекарственных веществ (аминокислот) являются почечная и печеночная недостаточность.

Жировые эмульсии не назначают при следующих состояниях:

заболеваниях печени;

низком насыщении тканей кислородом;
геморрагическом диатезе.

Форсированный диурез противопоказан при ОССН, заболеваниях почек в терминальной стадии, анурии.

Подготовка к процедуре

Цель: определение пути движения жидкости и введение ее в кровеносное русло.

Перед началом процедуры необходимо:

осуществить забор крови;
обеспечить сосудистый доступ в случае развития неотложного состояния.

Инъекции для парентерального питания ставят только в центральную вену. Врач проводит расчет скорости поступления жидкости согласно формуле 500/4х20/60=41,6 капли/мин.

Специалист обязан определить объем вводимого раствора и выбрать систему для внутривенной инфузии.

Готовят устройства для организации доступа к сосудам:

венозные катетеры;
центральные артериальные полые трубки;
аппараты для контроля за АД.

Выбор системы для переливания инфузионных растворов

Виды капельниц определяются характером оказания неотложной помощи, выраженностью степени развития венозных сосудов, неподвижностью пациента.

Инфузионная система должна обеспечить пункцию или катетеризацию периферического сосуда. Применяют специальные иглы, имеющие пластиковые колпачки, которые длительно находятся в вене после осуществления прокола.

Если необходимо длительное введение растворов глюкозы (40%), в центральную вену ставят катетер из силикона, вводимый в сосуд по проводнику. Тип средства для капельного введения определяют исходя из характера болезни, степени патологических изменений в печени и почках. Система для внутривенного капельного вливания должна обеспечить безопасность инфузионного лечения.

Растворы (кратко)

Сбалансированный состав под названием Физиологический раствор (0,9% хлорид натрия) часто применяют для внутривенного введения.

Используют препараты для инфузионной терапии: 5% раствор декстрозы, Стереофундин изотонический, производные желатина, белковые гидролизаты, Рефортан, раствор хлорида натрия 7,5% с коллоидным средством — гидроксиэтилкрахмалом.

Полиглюкин повышает риск развития осложнений. 6% Стабизол и Рефортан улучшают состояние тканей, доставляют кислород. Суточное количество Рефортана 6%-33 мг/кг.

Для терапии применяют:

заменители крови;
дезинтоксикационное средство;
парентеральное питание;
антигипоксанты;
растворы глюкозы;
диуретики: Перформанс, Мафусол.

Методика и способы проведения манипуляции

Основной метод — капельное введение препарата. Внутривенные поступления медикаментов проводят двумя способами: пункцией или введением катетера в центральную вену.

Пункцию проводят:

при непродолжительном введении состава;
нарушении водно-солевого равновесия;

для ведения наркоза.

Техника постановки катетера должна быть доступна медсестре, т. к. позволяет транспортировать пациента, не прекращая процедуры, она необходима детям и больным, страдающим психическими расстройствами. Установка капельницы в вену с помощью катетера предполагает его нахождение в сосуде не более 3 суток.

Устанавливают инфузионную систему, которая соответствует типу раствора:

для прозрачных составов — с фильтром 10 микрон;
при переливании крови нужна другая система, т. к. вводят эритроцитарный состав и плазму;
для тромбоцитарной массы готовят специальное оборудование, введение осуществляют из расчета 15 капель — 1 мл.

Алгоритм внутривенного капельного вливания:

Для выполнения манипуляции необходимо приготовить: стерильный лоток, ватные шарики, этиловый спирт, перчатки, систему для инфузии, лоток для обработанного материала, валик, жгут, дезинфицирующий раствор.

Медицинская сестра объясняет пациенту смысл манипуляции.
Необходимо вымыть руки, надеть перчатки, обработать их спиртом.
Удаляют с иглы колпачок, открывают зажим.
Под руку больного подкладывают валик, накладывают жгут.
Обрабатывают локтевой сгиб двумя шариками из ваты, смоченными спиртом.
Зафиксировав вену, проводят венепункцию, когда в канюле обнаружат кровь, жгут снимают.
Открывают зажим. Регулируют количество капель (40-60 в минуту).
Иглу закрепляют пластырем, прикрывают стерильной марлей.
После введения препарата, зажим закрывают, извлекая иглу из вены.

Риски и осложнения

Лечение пациента нередко сопровождается нежелательными эффектами. Возможно возрастание агрегации эритроцитов, изменение кровотока, образование тромба в мелких сосудах. Использование такого препарата как плазма донора вызывает побочные реакции, лекарство может служить источником переноса вирусов.

После хирургического вмешательства при непродолжительной инфузии могут появиться следующие осложнения:

плохое заживление послеоперационной раны;
инфицирование тканей;
длительный восстановительный период.

Повышенный сосудистый тонус легочных сосудов при введении коллоидных составов нередко приводит к отеку легких.

Модифицированный желатин усиливает склеивание тромбоцитов.

Недостаточная коррекция дефицита жидкости перед операцией вызывает резкое снижение АД.

Солевые растворы, вводимые пациенту, способствуют развитию следующей патологии:

воспалению;
тошноте;
рвоте;
боли.

В некоторых случаях у пациента развивается дыхательная и ОС недостаточность.

Солевой раствор Йоностерил 500 может вызвать развитие метаболического алкалоза.

Кристаллоиды, используемые в акушерстве, провоцируют гипотонию. У беременных, страдающих эклампсией, введение растворов глюкозы может повлиять на состояние коры головного мозга. Введение желатина вызывает снижение количества фибронектина, увеличение выброса гистамина, что приводит к печальным результатам для матери и плода.

ovakcine.ru

Инфузионные растворы – влияние на кислотно-основное состояние

Сейчас уже ни один врач не представляет себе, как лечить тяжелого пациента без проведения инфузионной терапии. Инфузионная терапия — это не только внутривенное введение инфузионных растворов и лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целая система общего воздействия на организм. Объемы инфузии в интенсивной терапии (ИТ) могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Основная задача ИТ — восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотерях, обезвоживании, коррекция ОЦК при шоках и других патологических состояниях, сопровождающихся гиповолемией, а также обеспечение нормальной микроциркуляции в тканях, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Не менее важная задача, а иногда и выступающая на первое место — регулирование кислотно-щелочного статуса (КТЦС), осмолярного давления крови, восстановление электролитного баланса. Есть и другие задачи, которые ставятся перед ИТ, они определяют, что входит в ИТ, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

В настоящее время складывается ситуация, при которой постоянное появление новых сред и недостаточная информированность врачей об их терапевтических свойствах затрудняют рациональный выбор этих сред. Поэтому в повседневной практике часто действует порочное правило: если не знаешь, что капать, — капай глюкозу пополам с физиологическим раствором.

При этом зачастую, назначая как бы проверенные годами препараты, врач не задумывается о последствиях своих назначений, не задается вопросом, а есть ли универсальные инфузионные среды? Какой раствор может претендовать на звание универсального? Какими качествами он должен обладать, чтобы решать возложенные на ИТ задачи?

Инфузионный раствор в идеале должен не оказывать негативного эффекта на прогноз заболевания, обладать удовлетворительной фармакокинетикой, не накапливаться в тканях, не оказывать отрицательного эффекта на электролитный состав плазмы, КЩС, не обладать негативными эффектами на гемостаз и иммунную систему, должен быть дешевым, экономически выгодным в производстве и доставке, легко храниться и иметь длительный срок годности.

Следует сразу отметить, что на текущий момент не существует ни одного инфузионного раствора, удовлетворяющего данным требованиям. А если так, то какие среды хотя бы по ряду параметров приближаются к понятию «идеал»?

Немного о равновесии

Нормально функционирующий организм можно представить как единую, автономно регулируемую равновесную систему, где устойчивость процессов приводит к относительному постоянству гомеостаза.

Одной из форм такого равновесия является баланс между кислотами, способными отдавать Н+-ион, и щелочами, присоединяющими Н+-ион. Постоянство среды находится в достаточно узких пределах, балансируя вокруг значения pH 7,4. Механизм регуляции pH биологической среды сложен, одним из его основных звеньев является ряд буферных систем крови, которые сохраняют значение pH внутренней среды в допустимых границах.

Так как в основе регулирования КЩС наибольшее значение отдается системе бикарбонатного буфера, способом описания этих процессов в клинической практике является уравнение Хендерсона — Хассельбаха:

pH = pKa + lg (С соль/С кислота)

С помощью этого уравнения можно оценить любую из его переменных, если известны две другие. Так, эквивалентная, или нормальнаяСHCO3– и Сh3CO3 в плазме крови составляет в норме ~26 и 1,3 мэкв/л соответственно (Ch3CО3 = S • РСО2). Константа диссоциации (слабой) угольной кислоты рКа = 6,1. Для таких данных можно вычислить, что значение pH плазмы крови будет 7,4.

Большой спектр патологических состояний вызывает нарушения КЩС как в сторону снижения pH (ацидоз), так и в сторону его повышения (алкалоз). Уравнение Хендерсона — Хассельбаха достаточно логично описывает процесс формирования патологического состояния, и согласно ему, под метаболическим ацидозом понимают первичное снижение НСО3- в плазме крови.

Это состояние может развиться в следующих трех ситуациях:

связывание НСО3- сильными нелетучими кислотами;
чрезмерные потери НСО3- через ЖКТ или почки;
быстрое введение не содержащих НСО3- (или донаторов НСО3-) растворов.

Ключом к пониманию формирования метаболического ацидоза служит такое понятие, как анионная разница (АР) — разница между концентрациями основных измеряемых анионов и катионов. В норме анионная разница равна 12 (9-15) ммоль/л. Вычислить ее можно по формуле:

AР = [Na+] — ([Cl–] + [HCO3–])

При патологических состояниях в клинике интенсивной терапии у пациентов на фоне гипоксии и циркуляторных нарушений происходит накопление нелетучих кислот (лактат, кетокислоты), сопровождающееся нарастанием концентрации ионов водорода и снижающее концентрацию НСО3-. За счет снижения концентрации НСО3- увеличивается анионная разница.

В случае развития метаболического (гиперхлоремическою) ацидоза с нормальной анионной разницей дефицит НСО3- вызывает выраженное повышение содержания хлоридов, что позволяет удержать анионную разницу на нормальном уровне. Основной механизм развития такого состояния — потери ионов бикарбоната. В случае введения изотонического солевого раствора — это снижение концентрации бикарбоната за счет увеличения объема плазмы. И данное расстройство рассматривается как гиперволемический ацидоз, связанный с дефицитом основного объема на фоне повышения концентрации хлоридов.

Однако в поддержании внутреннего равновесия принимают участие и другие буферные системы, независимо регулирующие pH плазмы. Внутриклеточные эритроцитарные и межклеточные буферы вышеприведенное уравнение Хендерсона — Хассельбаха в учет не берет, хотя они играют важную роль в формировании кислотно-щелочного равновесия и, следовательно, должны быть учтены, в особенности, когда речь идет о инфузионной терапии.

Предложенная канадским физиологом Р.А. Stewart (1983) математическая модель кислотно-основного гомеостаза учитывает, что основными (независимыми) факторами, определяющими концентрацию протонов водорода, являются СО2, слабые кислоты и разница сильных ионов (РСИ).

РСИ представляет собой разность зарядов между сильными катионами (натрий, калий, магний и кальций) и анионами (хлорид, сульфат, лактат и другие) плазмы, и сумма всех отрицательных зарядов слабых кислот плазмы (Аtot) представляет собой общую концентрацию стабильных буферов, альбумина, глобулинов и фосфата.

РСИ не случайно является независимой переменной. Сильные ионы не изменяются в процессе каких-либо реакций в системе. Ни один из этих ионов не образуется и не поглощается. Все они поступают извне и контролируются внешними механизмами. Если рассматривать только основные измеряемые сильные ионы, можно рассчитать очевидную разницу сильных ионов — РСИ (apparent, очевидная разница):

РСИа = (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (Cl– + лактат–)

Обычные значения РСИ составляют от 40 до 42 мэкв/л. Поскольку основную часть РСИ составляют Na+ и Cl–, то РСИ можно упрощенно представить в виде их разности. Натрий четко регулируется организмом, так как он определяет тоничность, поэтому основную роль в изменении РСИ и, следовательно, внеклеточного pH играет Cl–.

Касательно Аtot альбумин является наиболее важным белком, его количество не регулируется кислотно-щелочной системой, а зависит от коллоидного осмотического давления и осмолярности внеклеточного пространства в печени, являющихся первичным фактором, который контролирует скорость образования альбумина. Фосфаты составляют только 5 % от всего количества Аtot, из этого следует, что значение Аtot в плазме определяется в основном альбумином.

Инфузия простых растворов и КЩС

В повседневной практике мы постоянно сталкиваемся с инфузионной терапией, часто необдуманно используя инфузионные среды. Становится очевидным, что на pH крови во время проведения инфузионной терапии больше влияет PCИ инфузируемого раствора, а не его pH.

В 0,9% NaCl РСИ = 0, так как Na+ = Cl– =154 мэкв/л. При инфузии больших объемов растворов с РСИ = 0 происходит два одновременных процесса: снижение РСИ плазмы и разведение (снижение) Аtot. Так как РСИ плазмы — положительная величина, то его снижение сопровождается увеличением количества отрицательно заряженных ионов. Для достижения электронейтральности при избыточном отрицательном потенциале увеличивается концентрация Н+ (или уменьшается HCO3-), возникает метаболический ацидоз.

В свою очередь, разведение Аtot (слабых кислот) плазмы формирует метаболический алкалоз, но так как сильные ионы больше влияют на pH, чем слабые кислоты, в итоге формируется гиперхлоремический метаболический ацидоз (ГХМА). Несколько литров 0,9% NaCl, введенного внутривенно в течение нескольких часов, достоверно вызывают гиперхлоремию, связанную с метаболическим ацидозом с нормальной анионной разницей.

В подтверждение вышеприведенным теоретическим выкладкам формирование гиперхлоремического метаболического ацидоза при использовании 0,9% NaCl в качестве базисного раствора было продемонстрировано в ряде клинических исследований как у здоровых добровольцев, так и у различных групп хирургических больных.

Клинические исследования B.I. Mirza и B.L. Jaber показали, что периоперационное использование раствора NaCl приводит к развитию значительной гипобикарбонатемии и гиперхлоремии. При этом указывалось на гиперхлоремию как основную причину развития ацидоза, так как реальная величина развивающегося дефицита HCO3- превышала расчетный дефицит HCO3-, полученный с учетом вводимого объема раствора, т.е. обусловленный дилюцией.

Такие растворы, как глюкоза, маннитол, не содержат в своем составе сильные ионы и имеют РСИ = 0. Инфузия таких растворов снижает внеклеточный РСИ и независимо от уровня хлоридов сдвигает КЩС в сторону ацидоза.

Экспериментальное исследование 1966 года S. Asano с соавторами, в котором введение безэлектролитных растворов 5% глюкозы и маннитола приводило к такому же сдвигу pH, что и введение изотонического раствора натрия хлорида, используется в работах W. Lang и R. Zander в качестве аргумента в пользу значимости разведения бикарбоната в патогенезе ятрогенного ацидоза. Кроме того, часть больных имеет предсуществующие метаболические нарушения, и любое дополнительное напряжение в системе КЩС чревато декомпенсацией.

Поскольку результаты последующих исследований, касающихся развития ацидоза при использовании изотонического раствора NaCl либо растворов гидроксиэтилкрахмала (также содержащих избыток хлора), интерпретировались с позиции теории Стюарта, это приводило к преувеличению роли гиперхлоремии и недооценке собственно дилюционного эффекта в развитии ацидоза.

В подтверждение этого тезиса обычно приводится работа Т. Morgan с соавторами, где показано, что соблюдение соотношения натрия и хлора, обеспечивающее РСИ до 24 мэкв/л, позволяет избежать влияния на pH крови. Таким образом, в гипотетическом идеальном растворе должно присутствовать катионов — 154 ммоль/л, анионов (в основном за счет хлоридов) — 130 ммоль/л и носителей резервной щелочности — 24 ммоль/л.

Гиперхлоремический метаболический ацидоз

Современные руководства по ведению критических пациентов «Intravascular Volumetherapyin Adult. Guidelines from the Association of the Scientific medical societies in Germany» (2016), «Intravenous fluid therapy in adults in hospital», «NICE clinical guideline» (2016), «Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital» (2015), «International guidelines for management of severe sepsis and septic shock» (2013— 2016) не рекомендуют применять рутинно изотонический солевой раствор для волемической поддержки у пациентов в отделениях интенсивной терапии. С чем это связано?

В своих работах C.S. Wilcox (1986) и J.A. Kellum (2005) сообщают, что в эксперименте при воспроизведении ГХМА возникают осложнения, такие как вазодилатация, почечная вазоконстрикция и усиление системного воспалительного ответа.

Из клиник N.J. Wilkes (2001) и T.J. Morgan (2005) сообщают о развитии у больных с ГХМА таких симптомов, как задержка мочи, абдоминальный дискомфорт, тошнота и рвота.

Wilkes (2001) и O’Malley (2005) публикуют данные о снижении мочеотделения, что связывается с хлоридиндуцированной почечной вазоконстрикцией вследствие снижения концентрации ренина у пациентов после трансплантации почек. Кроме того, у пациентов отмечалось более значительное повышение концентрации калия и более выраженный ацидоз.

Изменения гемодинамики в клубочках, перераспределение почечного кровотока, микроциркуляторная дисфункция и системный воспалительный ответ в совокупности приводят к нарушению функции почек, даже при сохраненном или увеличенном почечном кровотоке. Если у пациента уже имеется почечный канальцевый или гиперхлоремический ацидоз вследствие потерь кишечного содержимого, инфузия изотонического NaCl может существенно усугубить состояние.

В «The management of diabetic ketoacidosis in adults» (September 2013) гиперхлоремический ацидоз трактуется как следствие инфузии больших объемов NaCl 0,9%, которые могут привести к почечной вазоконстрикции и стать причиной олигурии. Возмещение потерь жидкости при помощи 0,9% NaCl у пациентов с кетоацидозом замедляло коррекцию дефицита оснований по сравнению с использованием сбалансированных растворов.

Также сообщалось, что у пациентов, которым проводились экстренные абдоминальные операции, использование 0,9% NaCl привело к увеличению летальности (5,6 % против 2,9 % при использовании сбалансированных растворов, Р < 0,001) и увеличению количества осложнений: острой почечной недостаточности (ОПН) с необходимостью почечнозаместительной терапии (ПЗТ), трансфузий крови и электролитным нарушениям (33,7 % против 23 % при использовании сбалансированных растворов, Р < 0,001), а также к увеличению риска инфекционных осложнений. Отказ от использования больших доз хлоридсодержащих растворов снижал риск развития ОПН и потребность в проведении ПЗТ. Гиперхлоремия увеличивает 30-дневную летальность, являясь ее независимым предиктором.

О развитии коагулопатии на фоне гиперхлоремии после инфузии простых кристаллоидов сообщают J.H. Waters и G. Martin — у больных, прооперированных по поводу аневризмы аорты. ГХМА в экспериментах по сепсису у крыс показал свои провоспалительные свойства, вызывая дозозависимое увеличение экспрессии цитокинов (TNF-a, IL-6, IL-10).

Что же касается экономической составляющей, как считают зарубежные авторы, использование 0,9% NaCl ведет к увеличению расходов на лечение по сравнению с использованием сбалансированных инфузионных растворов вследствие развития гиперхлоремического ацидоза и увеличения количества дополнительных анализов, необходимых для адекватной коррекции данного состояния.

Где искать резерв

Чтобы избежать расстройств КЩС, необходимо, чтобы РСИ плазмы снижалась только до уровня, достаточного для противодействия эффекту разведения кислот, иными словами, достаточного для компенсации дилюционного ацидоза и поддержания изопротонемии.

Таким образом, РСИ сбалансированного кристаллоидного раствора должна быть меньше, чем РСИ плазмы, но больше нуля. Экспериментальным путем установлено, что идеальная РСИ раствора должна составлять 24 мэкв/л. То есть 24 мэкв ионов Cl– в растворе должны быть заменены на соответствующее количество OH–, HCO3–.

Поскольку бикарбонат с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в обычных инфузионных растворах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Кроме того, бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах, содержащих кальций, или смешивать с ним, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция.

Исходя из этого, ГХМА можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — метаболизируемых анионов, носителей резервной щелочности для замещения НСО3-.

Таким образом, вопрос о необходимости включения носителя резервной щелочности в состав базисного электролитного раствора не должен вызывать сомнений, предметом дискуссии может быть лишь природа и количество этого носителя.

Такой подход особенно оправдан у больных, находящихся в критических состояниях, поскольку они, с одной стороны, требуют введения больших объемов жидкости, а с другой — имеют сниженные возможности компенсации кислотно-основных сдвигов (гиповентиляция, снижение буферной емкости вследствие гипоальбуминемии и т.д.).

Как известно, исторически первым носителем резервной щелочности в составе сбалансированного раствора стал лактат. На сегодняшний день, несмотря на достаточно большое разнообразие растворов, в составе которых имеются метаболизируемые основания, в 19-м Списке основных лекарственных средств ВОЗ (апрель 2015) в пункте 26.2 указывается, что единственным рекомендуемым носителем резервной щелочности в составе инфузионных сред является лактат натрия.

Лактат является сильным ионом, поэтому в лактатсодержащих растворах реальная РСИ равна нулю, однако in vivo эффективная РСИ в сбалансированных лактатсодержащих растворах имеет положительную величину, что связано с быстрым печеночным метаболизмом лактата после введения.

В процессе основного обмена миокард, мышцы, мозг, слизистые оболочки кишечника и эритроциты производят примерно 1 ммоль лактата на 1 кг массы тела в час, и более половины этого количества метаболизируется в печени.

Как следует из формулы Сh4 — CHOH — COONa + 3O2 → 2CO2 + 2h3O + NaHCO3, для окисления лактата необходим кислород и на метаболизм каждого моля лактата используется 3 моля О2. У здоровых добровольцев, которым давали болюс 330 ммоль лактата, происходило увеличение расхода О2 почти на 30 %, и это в основном благодаря увеличению потребления кислорода в печени (почти 30 %) и мышцах (более 40 %).

В эксперименте было показано, что максимальная скорость метаболизма лактата может приближаться к 450 ммоль/ч. Около 20 % вырабатываемого лактата используется в процессе глюконеогенеза, а приблизительно 80 % — окисляется.

Экзогенно поступающий лактат, до 70 % от общего количества, может использоваться в качестве субстрата для глюконеогенеза. Из-за того, что до 70 % экзогенного лактата подвергается глюконеогенезу после превращения в пируват (часть цикла Кори), могут иметь место нарушения гомеостаза глюкозы, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Оставшиеся 30 % лактата превращаются в цикле Кребса в ацетил-КоА с последующим образованием СО2.

У пациентов при отсутствии тяжелых нарушений функции печени назначение L-лактата в количестве до 100 ммоль/час (около 4 литров раствора Рингера лактата в час) не вызывает увеличения лактата плазмы.

Лактатные сбалансированные растворы — альтернатива простым средам

Одними из наиболее известных коммерческих сбалансированных растворов являются инфузионные среды, выпускаемые под названиями «Рингера лактат» и «Раствор Хартмана».

Они содержат 28 ммоль/л лактата, что в отсутствие дисфункции печени определяет РСИ = 27 мэкв/л. РСИ раствора имеет более высокое значение, чем необходимо, но тем не менее эффективно нивелирует или даже устраняет обусловленный инфузией метаболический ацидоз без развития клинически значимого алкалоза.

В лечении диабетического кетоацидоза лактатные растворы эффективны для профилактики возникающего в процессе лечения ацидоза с нормальной анионной разницей (ГХМА).

Растворы на основе лактата натрия, несмотря на почти 100-летний срок со дня изобретения, продолжают быть востребованными в повседневной медицинской практике. В США фармацевтическая компания Baxter Healthcare производит Рингера лактат, Рингера лактат с 5% глюкозой, раствор Хартмана, раствор Хартмана с 5% глюкозой, модифицированный раствор Хартмана.

Раствор Хартмана и Рингера лактат производятся компанией «В. Braun Melsungen AG» (Германия), «Hospira» («Pfizer»), INC. USA выпускает Ионостерил (помимо лактата в составе присутствуют фосфаты и Mg++), Рингера лактат и Hextend (6% раствор гидроксиэтилкрахмала на основе лактатного раствора).

Югославская фармфирма «Hemofarm A.D.» производит раствор Хартмана. ЗАО «Инфузия» (Украина) предлагает лактатные растворы — раствор Хартмана магниевый и безмагниевый, раствор Дарроу.

Лактатный буфер используется производителем фармпрепаратов из Германии «Fresenius Kabi Deutschland GmbH» в составе 3% раствора желатина Гелоплазма баланс. В Белоруссии компания СП ООО «ФармЛенд» изготавливает Рингера лактат, раствор Хартмана и раствор Лактосол.

Сложный раствор натрия лактата известен также под коммерческими названиями «Раствор Биеффе» (Lactated Ringer’s Hartman’s) и «Рингера Лактат Виафло» (Ringer Lactate Viaflo), производитель «Bieffe Medital» (Испания).

Необходимость клинического использования сбалансированных растворов с резервной щелочностью (имеющих высокий РСИ > 24 мэкв/л) на основе лактата нашла отражение в современных руководствах по ведению критических пациентов и инфузионной поддержке в отделениях интенсивной терапии. До сих пор ВОЗ считает лактат натрия единственным веществом для создания комбинированных инфузионных сред с носителем резервной щелочности.

Рингера лактат с высоким уровнем доказательной базы в руководстве по внутривенной инфузии у взрослых пациентов (2016) рекомендован для проведения инфузионной внутривенной поддержки с целью предупреждения развития ГХМА. Такого же мнения придерживаются авторы руководств по инфузионной терапии у взрослых и детей при сепсисе, а также у хирургических пациентов (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (2012)).

В рекомендациях для оказания помощи в военных условиях (USA) при геморрагическом шоке из кристаллоидных растворов предпочтительно рекомендуется использовать лактатный Рингер в связи с низкой себестоимостью и доступностью во многих странах.

Соколов А.С., Коршунов А.В., Рустамова В.С., Чернов О.А.

2017 г.

www.ambu03.ru

Инфузионные растворы полифункционального действия

Некоторые новые инфузионные среды обладают отчетливым полифункциональным действием: гемодинамическим, реологическим, дезинтоксикационным, диуретическим и др. Среди препаратов полифункционального действия наибольшее применение нашли поливисолин, полиоксидин, реоглюман, мафусол.

Поливисолин, созданный на основе поливинилового спирта с мол. массой 10000, обладает отчетливым противошоковым и дезинтоксикационным действием.

Полиоксидин, созданный на основе полиэтиленгликоля с мол. массой 20 000, применяется при лечении шока. Этот препарат оказывает выраженное реологическое и дезинтоксикационное действие.

Реоглюман — 10% раствор декстрана с мол. массой 40 000 на 0,9 % растворе хлорида натрия и 5 % растворе маннита. Обладает выраженным реологическим (уменьшение внутрисосудистой агрегации, улучшение микроциркуляции) и дезинтоксикационным действием. Его применяют при тяжелых травмах, ожогах, в сосудистой хирургии, постреанимационном периоде.

Вводят внутривенно со скоростью до 40—60 кап/мин при обязательном проведении биологической пробы. В первые 10—15 мин скорость инфузии не должна превышать 5—10 кап/мин, рекомендуется делать перерывы для определения возможной реакции на препарат. Суточная доза для взрослых — до 400—800 мл.

Мафусол — представляет собой солевой инфузионный раствор с антигипоксантом — фумаратом натрия. Фумарат метаболизируется в организме с выработкой АТФ, что особенно важно при лечении тяжелых больных с анаэробным типом гликолиза. Клинические испытания показали, что мафусол является эффективным антигипоксическим средством и своего рода регулятором тканевого метаболизма. Одновременно этот препарат оказывает и противошоковое действие.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ С ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ

К этой группе относятся препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода и СО₂ без участия гемоглобина и эритроцитов.

Острая массивная кровопотеря неминуемо приводит к изменениям кислородтранспортной системы крови и тканевой гипоксии. Если проблема лечения острой гиповолемии и связанной с ней циркуляторной недостаточности в настоящее время довольно успешно решается путем создания значительного арсенала инфузионных сред гемодинамического и противошокового действия, то проблема адекватного замещения дефицита объема циркулирующих эритроцитов еще далека от окончательного решения. Ее решение зависит от создания новых препаратов — переносчиков газов крови без участия форменных элементов крови, т.е. истинных кровезаменителей.

Во многих странах: Японии, США, Франции, Англии и России ведутся поиски и создаются препараты на основе полностью фторированных углеводородных соединений — перфторуглеродов. Это химически неактивные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Возможность применения перфторуглеродов изучается с 1966 г. В эксперименте было установлено, что мышь, полностью погруженная в эмульсию перфторуглерода, жила в ней много часов. Замена крови у мышей эмульсией перфторуглерода также показала ее положительные качества. В 1979 г. перфторуглероды впервые были использованы для инфузии у человека.

В 1973 г. в Японии создан препарат «флюосол-ДА-20», представляющий собой эмульсию полностью фторированных соединений, включающую перфтордекалин, перфтортрипропиламин, глицерин, гидрооксиэтилкрахмал, хлориды натрия, калия, магния и гидрокарбонат натрия.

В 1985 г. в нашей стране были созданы близкие флюосолу препараты «перфторан» и «перфукол».

Перфторуглероды обладают выраженными кислородтранспортными свойствами. Они могут доносить кислород к тем областям, возможность кровоснабжения которых затруднена. Высокая проникающая способность перфторуглеродов обусловлена тем, что размеры частиц эмульсии меньше, чем размеры эритроцитов. Поэтому они нашли применение и при лечении инфаркта миокарда и других состояний, обусловленных повышенным громбообразованием.

Всем препаратам, относящимся к группе перфторуглеродов первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная емкость, низкая стабильность, длительное удержание в организме и короткое время циркуляции в сосудистом русле. При клинических испытаниях выявлена реактогенность. В настоящее время проводятся исследования по разработке следующего поколения перфорированных органических соединений поверхностноактивных веществ. Трудно переоценить необходимость создания истинных кровезаменителей, обеспечивающих кислородтранспортную функцию, при спасении пострадавших в массовых катастрофах.

Свойства основных представителей групп инфузионных растворов, их дозы, показания к применению и возможные осложнения представлены в сводной табл. 25.2.

studfile.net

Кристаллоидные растворы в программе инфузионной терапии на догоспитальном этапе

Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе у больных в критических состояниях крайне важно и во многом определяет в дальнейшем общее состояние пациента и готовность его к лечению, в том числе и оперативному, а также к разного рода инвазивным диагностическим и лечебным манипуляциям.

Врачи бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе практически всегда вынуждены начинать инфузионную терапию у больных, находящихся в критических состояниях, экстренно, когда еще нет лабораторных данных о параметрах гомеостаза. В некоторых случаях инфузионную терапию вынуждены начинать проводить врачи, не имеющие достаточной практической подготовки в этой области, или врачи с небольшим клиническим стажем работы.

Выходом в данной ситуации является применение, наряду с современными коллоидными растворами, сбалансированных кристаллоидных растворов, обладающих большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия, а также минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.

Поэтому на этапе скорой медицинской помощи в программе инфузионной терапии должны использоваться наиболее эффективные, безопасные, экономически выгодные, а также обладающие большой терапевтической широтой действия современные сбалансированные кристаллоидные растворы.

Основные аспекты физиологии и патофизиологии инфузионной терапии

На сегодняшний день, к большому сожалению, значительное количество практикующих врачей различных специальностей не уделяет должного внимания вопросу выбора изотонического кристаллоидного раствора, соответствующего конкретной клинической ситуации.

Более того, как и 100 лет назад, наиболее часто используемым в программе инфузионной терапии электролитным раствором остается (несмотря на его хорошо известные отрицательные свойства) 0,9% раствор натрия хлорида, который врачи в повседневной практике очень часто называют физиологическим раствором.

Действительно, название «физиологический» прочно закрепилось за данным инфузионным раствором. Но стоит задать вопрос, правда ли, что 0,9% раствор натрия хлорида является «физиологическим» с точки зрения требований, предъявляемых к действительно физиологическому раствору для жидкостного и электролитного возмещения? Правомочен ли вообще термин «физиологический раствор» в отношении 0,9% натрия хлорида? Какой вообще изотонический электролитный раствор соответствует термину «физиологический раствор»?

Если сравнить электролитный состав плазмы крови человека и состав 0,9% раствора натрия хлорида, то становится совершенно очевидным, что данный раствор менее всего подходит на эту роль. Являясь изотоническим раствором, он содержит только два иона — натрий (Na+) и хлор (Cl–), в количествах, значительно превышающих физиологические значения. Поэтому при введении в сосудистое русло больного больших количеств 0,9% раствора натрия хлорида развиваются гипернатриемия и гиперхлоремия.

Последствием этого электролитного дисбаланса, а особенно гиперхлоремии, является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Вероятность его развития у больного прямо пропорциональна количеству введенного 0,9% раствора натрия хлорида. Также значительное количество хлора (150 ммоль/л) содержит и раствор Рингера.

Увеличение концентрации хлора во внеклеточном пространстве вызывает почечный ангиоспазм и снижение скорости клубочковой фильтрации и диуреза. Возрастание концентрации хлора в плазме крови на 12 ммоль/л выше нормы (до 122 ммоль/л) приводит к увеличению почечного сосудистого сопротивления на 35%, снижению скорости клубочковой фильтрации на 20% и снижению артериального давления в результате острого и хронического снижения активности ренина в плазме крови.

Кроме того, все инфузионные жидкости, не содержащие физиологических буферных оснований (бикарбоната), т. е. практически все инфузионные среды, используемые в практической медицине в настоящее время, создают дилюционный ацидоз, поскольку введение в сосудистое русло подобных растворов уменьшает (вследствие разбавления) концентрацию HCO3– (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление СО2 (буферной кислоты) остается постоянным.

В свою очередь, бикарбонат натрия с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в инфузионных средах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Бикарбонат натрия также нельзя использовать в инфузионных средах, содержащих кальций, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция.

Поэтому дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — метаболизируемых анионов для замещения НСОз- (буферного основания) — малата (яблочная кислота) и ацетата (уксусная кислота).

Также в качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы водорода (H+) и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением НСОз-.

При pH 7,40 угольная кислота (h3CO3) является единственным источником ионов H+ для организма. При поступлении в низкой концентрации (1,2 ммоль/л) h3CO3 может свободно синтезироваться из CO2+h3O. Следовательно, НСОз- высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно.

Но если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом.

Дилюционный ацидоз впервые был описан in vivo в 1948 году в эксперименте на собаках, у которых наблюдалось снижение артериального pH до 7,20 после вливания 1500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 5 минут. При этом подобный эффект не наблюдался у собак, которым вливали тот же объем раствора, содержавшего 30 ммоль/л бикарбоната натрия (NaHCO3).

На сегодняшний день развитие дилюционного ацидоза предсказуемо и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое снижением концентрации бикарбоната вследствие разбавления во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связанным с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, было разбавление спровоцировано инфузией гиперхлоремического или гипохлоремического раствора.

Сбалансированный инфузионный раствор

Становится очевидным, что «идеальный» солевой кристаллоидный раствор должен обладать максимально близким к плазме крови здорового человека составом, т. е. быть сбалансированным.

Сбалансированный инфузионный раствор должен иметь в своем составе не только физиологическую ионную составляющую, аналогичную плазме крови, по отношению к основным электролитам: натрию, хлору (для их относительного вклада в осмоляльность и нормальное функционирование мембранного потенциала клеток), калию (центральная электрофизиологическая роль, почечный гомеостаз), магнию (нейромышечная стимуляция) и кальцию (нейронная возбудимость, электромеханическое связывание мышечных клеток, участие в свертывании крови),— но и легко метаболизирующиеся в организме больного анионы (в частности, малат и ацетат), которые используются в качестве носителей резервной щелочности для более быстрого достижения физиологического кислотно-основного состояния.

Именно введение в сосудистое русло больного такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных электролитных и кислотно-основных нарушений, за исключением потенциально возможной объемной перегрузки.

Всеми этими характеристиками в полной мере обладает кристаллоидный полиионный сбалансированный раствор стерофундин изотонический, который максимально приближен по своему электролитному составу к плазме крови, имеет сбалансированный потенциальный избыток оснований (BE = 0 ммоль/л), а также содержит носители резервной щелочности ацетат и малат, которые полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната в течение короткого промежутка времени (60-90 минут), при этом затрачивая в 2 раза меньшее количество кислорода по сравнению с метаболизмом лактата.

Более того, данный сбалансированный раствор предотвращает развитие дилюционного ацидоза за счет введения в сосудистое русло пациента адекватных концентраций предшественников бикарбоната — легко метаболизируемых в организме (печень, мышцы и др. ткани) анионов малата и ацетата. Кроме того, этот процесс не зависит от функционального состояния печени, так как метаболизм малата и ацетата происходит и в мышечной ткани.

Также при инфузии стерофундина изотонического отсутствует риск развития гиперхлоремии внеклеточного пространства и возникновения почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшение диуреза и избыточная гидратация организма.

Именно данный инфузионный раствор позволяет осуществлять в практической деятельности врача первого контакта наиболее передовой и перспективный на сегодняшний день принцип сбалансированной инфузионной терапии.

Особенно это справедливо для пациентов, находящихся в критических состояниях (сепсис, шоки различной этиологии и др.), когда уже на догоспитальном этапе отмечаются симптомы водно-электролитных и метаболических нарушений.

Использование сбалансированных кристаллоидных растворов

Инфузионная терапия является серьезным инструментом в арсенале врача и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий: врач должен четко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе лечения должна проводиться в зависимости от длительности и тяжести основного заболевания, а также исходного соматического состояния пациента. Именно инфузионная терапия призвана обеспечивать пациента водой и электролитами для нормализации водно-электролитного баланса и коррекции гиповолемии для профилактики артериальной гипотензии.

К сожалению, на сегодняшний день врач скорой помощи не имеет в своем арсенале чувствительных и специфичных клинических и лабораторных методов для диагностики нарушений электролитного и кислотно-основного баланса у больных на догоспитальном этапе.

Кроме того, выраженность гиповолемии на догоспитальном этапе лечения можно определить только с помощью клинических симптомов (уровень сознания, внешний вид слизистых оболочек и кожного покрова, частота пульса), уровня артериального давления (с учетом возраста и «рабочих» значений) и диуреза (если известно), а также уровня центрального венозного давления (при катетеризации подключичной или яремной вены).

Более того, врач первого контакта ограничен и по временному фактору для диагностики выраженности гиповолемии, электролитных и метаболических нарушений.

В связи с этим рациональной и оптимальной можно считать инфузионную терапию, которая не только не способствует негативному изменению параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса, но и обеспечивает их быструю коррекцию и физиологическую стабильность.

Именно использование сбалансированных изотонических электролитных растворов в программе инфузионной терапии уже на догоспитальном этапе лечения позволяет в последующем значительно снизить риск возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного баланса.

Концепция, на которой базируется принцип сбалансированной инфузионной терапии, заключается в том, чтобы не только создать врачу любой специальности максимально комфортные условия при проведении инфузионной терапии (в неотложных ситуациях специалист не тратит время на выбор стартового раствора у пациентов практически с любой патологией, особенно в тех ситуациях, когда невозможно или по каким-либо причинам нельзя провести лабораторную диагностику водно-электролитных и кислотно-основных нарушений гомеостаза, так как в его арсенале имеется готовый к применению кристаллоидный сбалансированный инфузионный раствор), но и осуществлять инфузионную терапию раствором, эмпирически отвечающим потребностям организма пациента в воде и электролитах в любых клинических ситуациях.

В основу сбалансированной инфузионной терапии положено то, что 65-75% всех случаев нарушений водно-электролитного баланса у больных связано с развитием изотонической дегидратации. Именно сбалансированность (полиионность) солевого кристаллоидного раствора (по своему составу он должен быть максимально приближен к электролитному составу плазмы крови человека) делает его приоритетным, по сравнению с несбалансированными растворами.

Это связано с тем, что сбалансированный раствор в отличие от несбалансированного не вызывает негативных изменений электролитного состава плазмы и не усугубляет метаболический ацидоз, что крайне важно для больных, находящихся в критических состояниях, а также при условии отсутствия современного лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-основного баланса пациента.

Более того, использование принципа преемственности при проведении инфузионной терапии (т. е. применение у больных уже на госпитальном этапе лечения сбалансированных кристаллоидных растворов) еще в большей степени способствует снижению частоты возникновения нарушений электролитного и кислотно-основного баланса. Это как раз и позволяет клиницистам эффективно предупреждать и корригировать электролитные и метаболические нарушения во внеклеточном и клеточном секторах, которые являются важными задачами инфузионной терапии наряду с восстановлением внутрисосудистого объема.

На сегодняшний день существует ряд отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих преимущество использования сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в виде моноинфузии в программе инфузионной терапии и в сочетании с коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала 130/0,42 (венофундин) перед программой инфузионной терапии с участием несбалансированных кристаллоидов.

Так, эффективность сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического была отражена в простом слепом проспективном когортном рандомизированном исследовании, выполненном у 103 больных (средний возраст 39 ± 14,5 лет) с острой кровопотерей (вследствие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки), не осложненной геморрагическим шоком.

Выявлено, что использование в программе инфузионной терапии у пациентов с острой кровопотерей, не осложненной геморрагическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах лечения сбалансированного раствора стерофундин изотонический и несбалансированного 0,9% раствора натрия хлорида одинаково эффективно способствует стабилизации системной гемодинамики. При этом применяемый в программе инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида оказывал негативное влияние на параметры электролитного и кислотно-основного баланса.

Результативность сбалансированного режима была выявлена в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании параллельных групп. В исследовании было показано, что сбалансированный режим инфузионной терапии помогает избежать гипернатриемии, гиперхлоремии, метаболического ацидоза, вследствие чего в раннем послеоперационном периоде обеспечивается оптимальный электролитный и кислотно-основный баланс.

Эффективность сбалансированного режима инфузионной терапии была также отмечена в простом слепом, проспективном когортном рандомизированном исследовании, выполненном у 178 больных (средний возраст 47 ± 12,3 года) с острой кровопотерей, осложненной геморрагическим шоком, распределенных на группы в зависимости от степени тяжести шока.

Было выявлено, что применяемые в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком I и II степени тяжести коллоидный раствор гелофузин и кристаллоидный сбалансированный раствор стерофундин изотонический практически не оказывают негативного влияния на параметры гемостаза и электролитного баланса.

Ключевые положения сбалансированной инфузионной терапии

Внутривенное введение сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического сопровождается не только позитивным действием на параметры сердечно-сосудистой системы, что способствует коррекции и стабилизации системной гемодинамики, но и, в отличие от несбалансированных кристаллоидных растворов, отсутствием негативного воздействия на показатели электролитного и кислотно-основного баланса.

Коррекция и стабилизация параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса у больных в критических состояниях при проведении инфузионной терапии с применением сбалансированного раствора стерофундина изотонического создает предпосылки для контроля метаболизма.

Клиническая значимость использования стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии показана у больных с острой кровопотерей, не осложненной геморрагическим шоком, пациентов с геморрагическим шоком и при оперативном лечении.

Имеются основания для более широкого применения сбалансированного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии как в монорежиме, так и в сочетании с коллоидными растворами гемодинамического типа действия на догоспитальном и госпитальном этапах, как безопасного и эффективного раствора с большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия и минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.

Максимальная суточная доза сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического составляет до 3000 мл в сутки.

Тяжелых нежелательных осложнений при использовании сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в программе инфузионной терапии не зарегистрировано.

Заключение

Для снижения летальности и частоты развития опасных для жизни осложнений в раннем периоде критических состояний существует необходимость скорейшего внедрения в практическую деятельность врачей, работающих в режиме неотложной помощи, новых подходов профилактики и лечения гиповолемии, формирующей органно-системную несостоятельность.

С позиций современных знаний одним из стратегически важных направлений профилактики и лечения гиповолемии является разработка и внедрение в клиническую практику протоколов инфузионной терапии, где будут использоваться современные коллоидные и кристаллоидные растворы, обладающие большим количеством лечебных эффектов, значительной терапевтической широтой действия, а также минимальным негативным воздействием на параметры гомеостаза.

А. О. Гирш, М. М. Стуканов, В. В. Мамонтов, Т. Н. Юдакова, И. А. Чугулев, С. В. Максимишин, Т. Г. Авагян

2010 г.

www.ambu03.ru

Инфузионные среды

Жидкие растворы, предназначенные для введения в организм через кровеносный сосуд, называются инфузионными растворами.

Обязательными свойствами для инфузионных растворов являются:

текучесть,
не токсичность в терапевтической дозе, как для компонентов крови, так и для органов,
достаточно легкая дозированность,
нейтральность инфузионной среды, особенно для различных препаратов,
относительная стабильность, применяемых растворов.

Общая характеристика инфузионных сред

С позиций интенсивного лечения водно-электролитных нарушений инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности.

Плазмозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения—быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.

Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяются для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени [Хартиг В., 1982].

Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса [Хартиг В., 1982].

Растворы диуретиков. Основная цель их применения—восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности;

1. Плазмозаменяющие средства

В соответствии с функциями крови выделяются несколько групп плазмозамещающих средств (ПЗС): К 1 группе относятся препараты гемодинамического действия. Их назначают для лечения кровопотери, шоков различного генеза, при операциях с целью восстановления гемодинамики и микроциркуляции, а также гемодилюции. 2-я группа – дезинтоксикационные инфузионные среды. Эти препараты применяются для лечения заболеваний, которые сопровождаются интоксикацией К 3-й группе относятся препараты применяемые для парентерального питания: азотсодержащие (белковые гидролизаты, смеси аминокислот), энергетические (жировые эмульсии, растворы углеводов), а также витаминные и микроэлементные смеси для парентерального введения. (препараты этой группы будут рассмотрены отдельно) 4 группу составляют регуляторы вводно-солевого равновесия и кислотно-щелочного баланса. К этой группе относятся кристаллоидные солевые растворы, а также осмодиуретики. 5 группа – это инфузионные среды, обладающие кислородно-транспортной функцией. 6-я группа – препараты комплексного действия, которые сочетают в себе свойства нескольких групп ПЗС.

групп ПЗС.

1 Группа — Плазмозаменители гемодинамического действия

Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и связанной с ней сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. Одновременно с подъемом АД увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях. В связи с этим особое значение имеют кровезаменители гемодинамического действия, т. е. коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды, важнейшими из которых являются растворы декстрана, желатина и крахмала. Ряд свойств этих препаратов позволяет широко применять их в клинике: хорошая объемозамещающая способность, сохранность, отсутствие антигенных свойств и токсичности, разрушение и полное выведение из организма. Биологическое действие объемозамещающих растворов зависит от силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше молекулярная масса, тем дольше раствор находится в сосудистом русле. Чем выше концентрация раствора, тем более выражено его «экспандерное» действие. К плазмозаменителям гемодинамического действия относятся инфузионные среды, изготовленные на основе природных и искусственных коллоидов.