ИПП — препараты для снижения кислотности в желудке
ИПП, или ингибиторы протонной помпы, относятся к группе фармакологических препаратов, используемых в терапии желудочных патологий. Лекарственные средства быстро устраняют симптомы, спровоцированные избыточной выработкой хлористоводородной кислоты. Наибольшей эффективностью обладают современные представители ИПП: Рабепразол, Омепразол, Лансопразол, Пантопразол и Эзомепразол. Они используются в составе комплексного лечения различных видов гастритов и язвенных повреждений. Перед назначением ингибиторов протонной помпы гастроэнтеролог изучает результаты лабораторных и инструментальных исследований. При назначении дозировок и определении продолжительности лечения врач учитывает общее состояние здоровья пациента и наличие заболеваний в анамнезе.
Омепразол — самый известный представитель группы ингибиторов протонной помпы
Особенности фармакологических препаратов
Долгое время для повышения pH желудочного сока использовались антациды. При попадании в организм человека действующие вещества препаратов вступают в химическую реакцию с хлористоводородной кислотой. Образующиеся в результате нейтральные продукты выводятся из пищеварительного тракта при каждом опорожнении кишечника. Но у антацидов есть серьезные недостатки:
- отсутствие длительного терапевтического действия;
- неспособность воздействовать на основную причину заболевания.
Поэтому синтезирование первого представителя ингибиторов протонной помпы (Омепразола) совершило прорыв в терапии язв и гастритов. Если антациды помогают снизить уровень уже выработанной соляной кислоты, то ИПП препятствует ее продуцированию. Это позволяет избежать развития у человека диспепсических расстройств — избыточного газообразования, тошноты, рвоты, изжоги и кислой отрыжки. Несомненным достоинством ингибиторов протонной помпы становится возможность долго поддерживать максимальную терапевтическую концентрацию в системном кровотоке. Только через 15-20 часов париетальные клетки желудка начинают вновь вырабатывать хлористоводородную кислоту.
Для активизации представителей ИПП в пищеварительном тракте требуется различное время:
- быстрее всех оказывает лечебное действие Рабепразол;
- самым замедленным действием обладает Пантопразол.
Есть у ингибиторов протонной помпы и общие свойства. Например, после проникновения в желудочно-кишечный тракт все ИПП подавляют продуцирование едкой кислоты более чем на 85%.
Предупреждение: «При выборе препарата для лечения гастритов или язвенных повреждений врачи учитывают индивидуальную чувствительность пациентов к действующему веществу определенного ингибитора протонной формы. Она проявляется довольно своеобразно — даже при недавнем приеме таблеток pH желудочного сока резко снижается. Такая концентрация кислоты определяется приблизительно в течение часа, а затем наступает резкое улучшение самочувствия человека».
Действие лекарственных средств в организме человека
ИПП — это предшественники лекарственных средств. Терапевтическое действие начинается только после присоединения к ним протона водорода в желудочно-кишечном тракте. Активная форма препаратов воздействует непосредственно на ферменты, отвечающие за выработку хлористоводородной кислоты. Ингибиторы протонной помпы не сразу начинают проявлять свои лечебные свойства, а только по мере накопления основных соединений в тканях и их конвертации в сульфенамиды. Скорость снижения выработки хлористоводородной кислоты может варьироваться в зависимости от вида препарата.
Но такая разница возможна только в первые дни использования ИПП. В процессе проведенных клинических исследований было доказано, что спустя неделю применения любых ингибиторов протонной помпы их терапевтическая эффективность выравнивается. Это становится возможным благодаря схожему химическому составу лекарственных средств. Все ИПП относятся к замещенным производным бензимидазола и образованы в результате реакции слабой кислоты. После активации в тонком отделе кишечника препараты начинают воздействовать на железистые клетки слизистой оболочки желудка. Это происходит следующим образом:
- ИПП проникают в канальцы париетальных клеток, превращаясь в тетрациклические сульфенамиды;
- протонная помпа содержит цистеиновые рецепторы, с которыми и связываются сульфенамиды с помощью дисульфидных мостиков;
- начинает подавляться действие (H+,K+) -АТФаз, расположенных на апикальных мембранах железистых клеток;
- замедляется, а затем и полностью приостанавливается перенос протонов водорода в полость желудка.
После ингибирования (H+,K+) -АТФазы становится невозможным продуцирование хлористоводородной кислоты клетками слизистой оболочки желудка. Проведение антисекреторной терапии показано пациентам при любых формах гастритов, даже с пониженной кислотностью. Это необходимо для быстрой регенерации поврежденных тканей — основной причины болей в эпигастральной области.
Совет: «Нельзя пропускать прием ИПП или прерывать лечение. Обязательным условием быстрой регенерации тканей является постоянное присутствие препаратов в организме человека. Заживление и рубцевание изъязвлений происходит спустя несколько недель после начала приема ингибиторов протонной помпы».
Ингибиторы протонной помпы с Пантопразолом усиливают действие антибиотиков
Все виды ингибиторов протонной помпы
Гастроэнтерологи используют для лечения желудочно-кишечных патологий пять представителей ингибиторов протонной помпы, отличающихся друг от друга действующими веществами. При неэффективности одного ИПП врач заменяет его другим препаратом. На прилавках аптек каждый вид антисекреторного средства представлен множеством структурных аналогов российского и зарубежного производства. Они могут иметь серьезные ценовые отличия, несмотря на одинаковые дозировки и количество капсул.
Выбирая между аналогами одного из представителей ИПП, гастроэнтеролог нередко рекомендует пациенту более дорогостоящий препарат. Не стоит обвинять врача в какой-либо корысти — такое предпочтение в большинстве случаев оправдано. Например, у российского препарата Омепразола есть аналоги:
- индийский Омез;
- Ультоп производства Словении.
Многие пациенты не почувствуют разницу, принимая эти препараты, так как они проявляют примерно одинаковый терапевтический эффект. Но у некоторых людей выздоровление наступит после курсового лечения Ультопом. Это объясняется не только качеством действующего вещества, но и разными вспомогательными ингредиентами, использованными для формирования капсул и таблеток. Блокаторы протонной помпы — препараты, требующие индивидуального подхода при назначении дозировок и продолжительности курсового лечения.
Омепразол
Омепразол — самый распространенный и широко используемый ингибитор протонного насоса в лечении патологий желудочно-кишечного тракта. Он купирует воспалительные процессы на слизистых оболочках, способствует быстрой регенерации повреждений. Его эффективность доказана в терапии пациентов, у которых диагностировано злокачественное новообразование в желудке, провоцирующее повышенную выработку хлористоводородной кислоты. Омепразол значительно усиливает бактерицидное действие антибиотиков при их одновременном назначении. Через час после приема препарата в крови обнаруживается его максимальная концентрация, которая сохраняется в течение 2,5-4 часов.Лансопразол
Биодоступность этого представителя группы ИПП приближается к 90%. Механизм действия Лансопразола отличается от других препаратов конструкцией радикалов, которые обеспечивают антисекреторный эффект. Лекарственное средство способствует формированию образованию специфических иммуноглобулинов к Helicobacter pylori. В результате рост грамотрицательной бактерии успешно подавляется. Этот ингибитор протонного насоса не оказывает никакого влияния на моторику пищеварительного тракта. К структурным аналогам Лансопразола относятся: Ланцид, Эпикур, Ланзап.
Пантопразол
В отличие от других ИПП Пантопразол может использоваться продолжительное время в терапии гастритов и язвенных повреждений. Такой способ не провоцирует развития побочных действий. Пантопразол применяется независимо от значений pH желудочного сока, так как это не оказывает влияние на его терапевтическую эффективность. Несомненное достоинство ингибитора протонной помпы — отсутствие диагностированных обострений заболевания после его курсового приема. Пантопразол выпускается производителями в виде капсул для перорального приема и инъекционных растворов. Самые известные структурные аналоги препарата — Кросацид, Контролок, Нольпаза.
Рабепразол
Это противоязвенное средство отличается от Омепразола строением пириднового и имидазольного колец, что позволяет Рабепразолу более эффективно связывать протоны и ионы калия. Ингибитор протонного насоса выпускается в виде капсул, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. После применения Рабепразола язвенные повреждения полностью излечиваются спустя месяц после начала приема лекарственного средства. Гастроэнтерологи включают препарат в терапевтическую схему гастритов, спровоцированных Helicobacter pylori. К структурным аналогам Рабепразола относятся: Золиспан, Хайрабезол, Берета.
Ингибиторы протонной помпы на основе Эзомепразола оказывают самое продолжительное терапевтическое воздействие
Эзомепразол
Благодаря наличию только одного S-изомера Эзомепразол не так быстро метаболизируются гепатоцитами, как другие ингибиторы протонного насоса. Препарат длительное время находится в системном кровотоке в максимальной терапевтической концентрации. Лечебное действие Эзомепразола продолжается около 15 часов, что является самым высоким показателем среди всех ИПП. Наиболее известные аналоги этого препарата — Эманера, Нексиум.
Преимущества ингибиторов протонной помпы
Производители выпускают ингибиторы протонной помпы в виде капсул, таблеток, растворов для парентерального применения. Инъекционные препараты используются при обострении желудочных патологий, когда требуется быстро снизить выработку хлористоводородной кислоты. Действующие вещества твердых лекарственных форм покрыты прочной оболочкой. Она необходима для защиты ингибиторов протонной помпы от воздействия агрессивного желудочного сока. Без оболочки основное соединение препаратов быстро бы разрушилось, не успев оказать никакого терапевтического воздействия.
Наличие такой защиты обеспечивает попадание ИПП в тонкий отдел кишечника и происходит высвобождение действующего вещества в щелочной среде. Такой путь проникновения позволяет проявлять лекарственным средствам максимальные терапевтические свойства. К несомненным достоинствам препаратов относятся:
- быстрое и эффективное устранение изжоги и болей в области эпигастрия у пациентов с повышенной выработкой желудочного сока и пищеварительных ферментов;
- более длительное и интенсивное снижение продуцирования хлористоводородной кислоты по сравнению с антацидными лекарственными средствами и антагонистами Н2-рецепторов;
- самая высокая эффективность в терапии пациентов с гастродуоденитами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
- наличие короткого периода полувыведения и незначительный почечный клиренс;
- быстрая абсорбция в тонком отделе кишечника;
- высокий уровень активации даже при низких значениях pH.
Ингибиторы протонной помпы — препараты, которые гастроэнтерологи всегда включают в терапевтическую схему, если при проведении лабораторных исследований у пациентов были обнаружены Helicobacter pylori. Эти грамотрицательные бактерии часто становятся причиной развития язв и гастритов. Патогенные микроорганизмы снабжены жгутиками, с помощью которых они:
- передвигаются по органам пищеварения;
- крепятся к стенкам желудка;
Это способствует возникновению многочисленных повреждений слизистых оболочек. После приема ИПП кислотность в желудке нормализуется, что создает неблагоприятную обстановку для роста и активного размножения бактерий. Отсутствие кислой среды служит серьезным препятствием для перемещения микробов в желудочно-кишечном тракте.
Рекомендация: «Ингибиторы протонной помпы усиливают действие антибактериальных препаратов, которые применяются для уничтожения Helicobacter pylori. Это позволяет снизить разовые и суточные дозы противомикробных средств, а также продолжительность их приема. Гастроэнтерологи используют такую особенность ИПП для профилактики развития дисбактериоза после проведения антибиотикотерапии».
Автор статьи: Шевелева Людмила Геннадьевна
Оценка статьи:
Загрузка…Поделиться с друзьями:
Все материалы на сайте ozhivote.ru представлены
для ознакомления, возможны противопоказания, консультация с врачом ОБЯЗАТЕЛЬНА! Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!
Знакомимся: ингибиторы протонной помпы
В последние годы при лечении заболеваний пищеварительного тракта, сопровождающихся повышенной секреторной функцией желудка, врачи часто включают в состав комплексной терапии ингибиторы протонной помпы (ИПП). Для чего и зачем, читайте в нашей статье.
Эта группа лекарственных препаратов подавляет продукцию соляной кислоты – главного повреждающего агента слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
В отличие от М-холиноблокаторов и Н2-блокаторов, влияющих лишь на один из множества возможных механизмов секреции соляной кислоты, ингибиторы протонной помпы блокируют заключительную стадию образования соляной кислоты. Воздействуя на уровне париентальных клеток желудка, ИПП препятствуют выходу ионов водорода в полость желудка, тем самым уменьшают кислотность желудочного сока.
Группа ИПП включает препараты нескольких поколений: омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол. Одним из наиболее изученных лекарственных средств является рабепразол. Он имеет многолетний опыт успешного клинического применения и широко используется в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагите и других состояний, характеризующихся патологической гиперсекрецией. Рабепразол помогает быстро купировать изжогу и другие симптомы заболевания, улучшая состояние больных. Антисекреторное действие рабепразола начинается уже в течение первого часа после приема, достигает максимума через 2–4 часа и длится около суток. При этом прием пищи или антацидных препаратов существенным образом не влияет на биодоступность рабепразола. Также рабепразол используется при лечении пациентов с хроническим гастритом или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе в стадии обострения).
Препараты рабепразола сегодня выпускают многие фармацевтические компании – как зарубежные, так и отечественные, например, Рабепразол СЗ, изготовленный российской компанией ЗАО «Северная звезда». Он производится в соответствии с мировыми стандартами качества, отвечает всем требованиям, предъявляемым к ЛС, и при этом стоит гораздо меньше оригинального препарата. Благодаря этому эффективное лечение кислотозависимых заболеваний становится более доступным российским потребителям.
На правах рекламы
Ингибиторы протонной помпы: новые данные о безопасности
Сегодня около 21 миллиона жителей США принимают рецептурные лекарственные препараты для устранения изжоги, боли и дискомфорта в желудке.Речь идет о препаратах из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-гистаминоблокаторов.
Но чем приходится расплачиваться за прием этих высокоэффективных препаратов?
Проведенное недавно исследование выявило, что ингибиторы протонной помпы ассоциируются с повышенным риском инфаркта миокарда. И это далеко не все, с чем могут столкнуться больные принимающие ИПП.В группу ИПП входят эзомепразол (Nexium), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Pariet), омепразол (Omez) и другие.
Многие препараты этой группы доступны без рецепта врача. Они блокируют в клетках слизистой оболочки желудка так называемый протонный насос, снижая тем самым продукцию соляной кислоты. Избыток соляной кислоты – это основная причина изжоги и дискомфорта в желудке. ИПП используют в комплексном лечении язвенной болезни желудка, гастрита и для предотвращения повреждения пищевода при кислотном рефлюксе.
В связи с появлением новых данных о безопасности ИПП и Н2-гистаминоблокаторов, медицинское издание WebMD решило расспросить двух известных американских экспертов, что они думают об этих препаратах.
Что именно обнаружили исследователи?
Авторы последнего исследования проанализировали истории болезни почти 3 миллионов пациентов, многие из которых принимали ингибиторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы. Ни у одного пациента не было коронарной болезни сердца.К Н2-гистаминоблокаторам относят несколько устаревший препарат циметидин (Tagamet), а также более современные фамотидин (Quamatel), ранитидин (Zantac) и низатидин (Axid).
Н2-гистаминоблокаторы, или блокаторы Н2-гистаминорецепторов, относят к антисекреторным препаратам, снижающим продукцию соляной кислоты. В отличие от ИПП, эти средства блокируют Н2-гистаминовые рецепторы париетальных клеток желудка. Их применяют при хроническом гастрите, язвенной болезни, пищеводе Барретта и других кислотозависимых заболеваниях.
Анализ показал, что те пациенты, которые принимают ИПП, имеют повышенный риск инфаркта миокарда. Это не распространяется на Н2-гистаминоблокаторы. Правда, дизайн данной работы не позволяет доказать причинно-следственную связь между приемом ИПП и инфарктом.
Ученые затрудняются ответить, чем может быть обусловлена такая связь, хотя проведенные ранее исследования продемонстрировали, что ингибиторы протонной помпы могут повреждать эндотелий кровеносных сосудов. Это может объяснить, почему прием ИПП ассоциируется с повышенным риском инфаркта миокарда.
«Основываясь на результатах этого исследования, мы можем сказать, что при регулярном приеме ингибиторов протонной помпы риск инфаркта миокарда возрастает в среднем на 16%. С одной стороны, это большая цифра. Но если принять во внимание то, сколько случаев инфаркта действительно происходит, то выходит, что прием ИПП ведет к 1 дополнительному инфаркту на 4000 человек, принимающих эти препараты. Если учесть огромную пользу от этих препаратов, то не все так однозначно», — говорит доктор Брайан Лейси (Brian Lacy).
Доктор Лейси — заведующий отделением гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского центра Dartmouth-Hitchcock (Лебанон, штат Нью-Хэмпшир, США). Он не принимал непосредственного участия в последнем исследовании.
Зависит ли риск инфаркта от длительности приема ИПП?
«Исходя из результатов данного исследования, мы не можем ответить на этот вопрос. Мы не знаем, зависит ли этот риск от длительности приема ингибиторов протонной помпы, дозы или других факторов. Для этого необходимы дальнейшие работы», — говорит доктор Лейси.Если ИПП со временем действительно повреждают эндотелий сосудов, как утверждали ученые ранее, то можно предположить, что риск инфаркта будет увеличиваться при продолжительном приеме этих препаратов.
Можно ли принимать ИПП на протяжении долгого времени?
Эксперты FDA заявляют, что ингибиторы протонной помпы по назначению врача обычно принимают на протяжении полугода. Без назначения эти препараты допускается использовать не более 14 дней подряд и не чаще 3 раз в год. Но американские врачи говорят, что иногда их принимают намного дольше.По словам доктора Лейси, для рецептурных ИПП нет установленной максимальной продолжительности курса лечения – ее определяет врач в зависимости от ситуации. Некоторые пациенты принимают их годами. Но он оговаривается, что чем ниже доза и чем меньше продолжительность лечения, тем лучше.
«Правда, у меня есть больные, которые пьют ингибиторы протонной помпы день изо дня более 10 лет, и у них нет выраженных побочных явлений», — сказал Лейси.
Чем еще опасны ингибиторы протонной помпы?
В 2012 году FDA предупредила, что рецептурные ИПП могут существенно снижать уровень магния в крови, что приводит к мышечным спазмам и нерегулярному сердцебиению. В том же году агентство заявило, что ИПП увеличивают риск инфекции Clostridium difficile с тяжелой диареей.«Нам известно, прием ИПП ассоциируется с повышенным риском переломов костей и кишечных инфекций. Пациенты боятся принимать эти препараты по многим причинам, но я считаю, что в целом они безопасны», — говорит доктор Пол Бакли III (Paul Buckley III), главный хирург Центра изжоги и кислотного рефлюкса в Baylor Scott & White Healthcare (Раунд-Рок, штат Техас, США).
На что обращать внимание, если я уже принимаю ингибиторы протонной помпы?
По словам доктора Лейси, в идеале ваш врач во время каждого визита должен спрашивать о необычных явлениях.«Сложно сказать, на что нужно в первую очередь обращать внимание. Одно побочное явление, тяжелая диарея, может говорить об инфекции Clostridium difficile, поэтому в данном случае нужно обязательно обратиться к врачу. У некоторых людей, которые только начали принимать ИПП (первые три недели), может появиться водянистый стул. Если он не проходит 5-7 дней, нужно обратиться к своему врачу. Иногда замена на другой препарат помогает», — говорит Лейси.
Как изменить образ жизни во время лечения ингибиторами протонной помпы?
Доктор Лейси считает, что изменения образа жизни в этом случае действительно необходимы:1. Самое главное – это придерживаться рекомендованной вашим врачом диеты.
2. Не наедаться на ночь и снизить содержание жира в ужине. Не есть жареного и фастфуда.
3. Постарайтесь нормализовать массу тела: ваш ИМТ должен быть не выше 27-30.
«Я говорю своим пациентам, что они должны принимать пищу не позднее, чем за 4 часа до отхода ко сну. Это дает время нормально ее переварить. Быстрая еда «на ходу» может нарушить пищеварение и спровоцировать изжогу. Также следует избегать определенных продуктов, которые вызывают изжогу (вино, томаты, мята)», — добавляет доктор Бакли.
Существуют ли новые препараты, которые безопаснее и эффективнее, чем ИПП?
Да, такие препараты сегодня активно разрабатываются. Они действуют на продукцию соляной кислоты в желудке другим путем, но в настоящее время эти лекарства находятся на ранних стадиях испытаний, и на фармацевтическом рынке они могут появиться еще не скоро.Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
механизм действия и применение в медицине
К ингибиторам протонной помпы относится группа фармакологических препаратов, которые снижают интенсивность секреции соляной кислоты в желудке. Имея непосредственное влияние на секреторные канальцы, они эффективно приводят к желаемому терапевтическому эффекту при язвах, эрозивных гастритах, ГЭРБ. В состав группы входит совокупность препаратов, схожих по химическому строению, однако обладающих различными фармакодинамическими показателями, то есть лекарственные средства практически одинаково действуют на секреторные клетки, однако делают это в разных концентрациях и с различной скоростью.
Ингибиторы протонной помпы: моменты молекулярного влияния препаратов
Протонный насос является сложной белковой структурой, регулирующей попадание ионов водорода в просвет желудка. Она состоит из двух химически разнородных элементов, иначе называемых субъединицами. Первая является исключительно белковой и построена из аминокислот. В мембране обкладочной клетке она ведет себя по-особому, пересекая ее 10 раз, что приводит к образованию 5-ти петель секреторного канала. Проходя по их полости, ионы попадают в просвет желудка и обеспечивают подкисление среды и падение водородного показателя. При этом именно в одной из петель находится активный центр белка – последовательность из 800 аминокислот, которая катализирует распад АТФ, основного энергетического субстрата клетки.
Другая субъединица является сложным белком, то есть состоит из полипептидной последовательности, упорядоченной соответственно определенной структуре, и гликопротеидной цепи. Подавляющая часть молекулы находится вне цитоплазмы, а гликопротеидная часть, вероятно, является экстрацитоплазматическим рецепторным комплексом, который улавливает сигнал об активации фермента Н+\К+-АТФазы. При этом белковая часть молекулы пересекает мембрану однократно, что говорит о ее значении как связующего элемента между наружным рецептором и первой субъединицей, ответственной за проведение каталитической реакции по синтезу протонов.
Соответственно структуре протонного насоса секреторных канальцев обкладочных клеток можно сделать вывод о том, каким простым способом можно подавить секрецию Н+ в полость органа. Самый оправданный вариант – это ингибирование фермента, ответственного за синтез, что и делают ингибиторы протонного насоса.
Использование ингибиторов в медицинской практике
В медицине ингибиторы протонной помпы используются довольно широко, особенно в гастроэнтерологии, что связано с их способностью снижать кислотность желудочного секрета, а значит и уменьшать интенсивность повреждающего влияния на стенки желудка, что особенно важно при его воспалениях. При этом терапевтический эффект не зависит от этиологии воспалительного процесса, так как посредством его снимается агрессивное влияние среды на целостность органа. Также спектр патологий, для эффективного лечения которых используются ингибиторы протонной помпы, расширяется за счет язвы желудка и дуоденальной язвы, ГЭРБ эрозивных и неэрозивных форм.
К числу самых распространенных препаратов относятся ингибиторы протонной помпы со следующими непатентованными названиями омепразол, рабепразол, пантопразол, ланзопразол, эзомепразол и другие. Среди них выделяются коммерческие названия, например, такие как «Омез». Лекарственные средства выпускаются в виде капсул. Они принимаются внутрь в предписанной специалистом дозировке, которая варьирует в зависимости от конкретного типа патологии. При этом допускается самостоятельный прием, так как есть группа пациентов, которые жалуются на сезонные обострения хронической желудочной или дуоденальной язвы. В других случаях прием оговаривается с врачом во время приема.
Эквивалентные дозировки ИПП при лечении различных кислотозависимых заболеваний и инфекции H.pylori
00:00
Игорь Вениаминович Маев, профессор:
– Сейчас, уважаемые коллеги, я с большим удовольствием хочу предоставить слово Александру Сергеевичу Трухманову, который выступит с презентацией «Эквивалентные дозировки ингибиторов протонной помпы (ИПП) при лечении различных кислотозависимых заболеваний и инфекции H.pylori».
Александр Сергеевич Трухманов, профессор:
– Спасибо большое, Игорь Вениаминович.
Прежде всего, я бы хотел обосновать актуальность рассматриваемой тематики. В предыдущих двух сообщениях говорилось, в частности, о сравнении различных схем эрадикационной терапии с включением ИПП. Как вы убедились, дозы применяющихся ИПП отличаются в каждой схеме. Исследуются различные схемы. В конце концов, итогом поисков будет являться улучшение финальной цели, конечной точки – процента эрадикации.
Почему же мы останавливаемся на вопросе эквивалентной дозировки?
Дело в том, что в последнее время участились ситуации, в которых для преодоления резистентности к проводимой терапии, для преодоления рефрактерности (например, при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью) применяются дозировки в 2, иногда даже в 3 раза больше стандартных.
Практические врачи задают вопрос: «Каким образом нам принять решение об эффективной дозировке ИПП, чтобы мы добились конечной точки и могли оценить эффективность применения этих препаратов?».
Разрешите предоставить вашему вниманию некоторые определения (они четкие и официальные), чтобы нам в итоге понять, каким образом оценить различные антисекреторные препараты, различные ИПП. Это в связи с тем, что их исходные дозировки отличаются.
02:31
Давайте рассмотрим эти определения.
Фармацевтическая эквивалентность содержит в себе два понятия.
Фармацевтические эквиваленты – это лекарственные препараты, которые содержат одинаковый ингредиент, действующее вещество. Причем именно в той дозировке и способе применения, которые для данного препарата указаны. Фармацевтические эквиваленты могут отличаться по виду лекарственной формы, виду таблетки, окраске, названию.
Это, например, те препараты аспирина, которые имеют разные названия, но содержат ацетилсалициловую кислоту в одинаковой дозе.
Фармацевтическая альтернатива – это препараты, которые содержат одинаковый компонент. Однако, например, эти одинаковые компоненты могут присутствовать в виде разных солей или в разных формах лекарственного препарата.
(Демонстрация слайда).
Здесь, вы видите, приводится пример гидрохлорида тетрациклина и фосфата тетрациклина. Или хинидина сульфат, который может содержаться в дозе 200 мг как в таблетках, так и в капсулах.
Таким образом, фармацевтические эквиваленты и фармацевтическая альтернатива – это препараты, содержащие одинаковый активный ингредиент.
Что такое биоэквивалентность?
Это очень важное понятие, которое мы должны понимать. Биоэквивалентные препараты – это фармацевтические препараты, которые сопоставимы в своей эффективности в плане биодоступности при одинаковом способе применения.
Я напомню, что биодоступность – это та часть лекарственного препарата, которая достигает конечной точки приложения после прохождения всасывания и метаболизма в печени.
При приеме оригинальных и генерических препаратов они могут демонстрировать одинаковую биоэквивалентность. Она может отличаться где-то по разным нормам до 15%. Это степень всасывания, распределения, биодоступности.
Как правило, биоэквивалентность определяется в эксперименте. Этот эксперимент позволяет нам сказать, что генерический лекарственный препарат сопоставим по своей эффективности с оригинальным препаратом.
Безусловно, идентичные параметры, которые получаются в эксперименте с участием добровольцев, позволяют говорить, что какой-то конкретный генерик сопоставим по своей эффективности с оригинальным препаратом.
05:27
(Демонстрация слайда).
Вернемся к сопоставлению разных ИПП. Мы можем увидеть, что такие показатели, как биодоступность, связывание с белками плазмы, период полувыведения у всех ИПП, которые в настоящее время присутствуют у нас, примерно сопоставимы.
Для нас всегда имеет большое значение то, каким образом осуществляется метаболизм ИПП. Все они метаболизируются через систему Цитохрома 450. Такой ИПП, как «Пантопразол» («Pantoprazole»), помимо изофермента 2С19, метаболизируется и через изофермент – изоформу 3А4.
Это дает некоторые отличия в метаболизме «Пантопразола». В частности, в конкуренции за метаболизм через изофермент 2С19.
Я прошу обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, на то, что все эти данные приведены из официальных инструкций по применению всех этих ИПП.
Вы видите внизу ссылки, которые позволяют нам, получая тот или иной препарат в пользование, проверить показания биодоступности, путей метаболизма и так далее.
Я призываю, уважаемые коллеги (именно здесь хочу обратить ваше внимание и призвать), чтобы мы очень внимательно возвращались и анализировали ту информацию, которая содержится в инструкции по применению. Если мы имеем возможность применять разные ИПП, мы должны руководствоваться именно этими официальными документами.
Теперь мы переходим к понятию – терапевтическая эквивалентность.
Терапевтические эквиваленты – это лекарственные препараты, обладающие одинаковым клиническим эффектом и профилем безопасности. Причем подчеркивается, что этот анализ проводится в условиях, отвечающих инструкции по применению.
Дело в том, что клинический эффект может оцениваться по разным показателям. Это влияние на симптоматику, на какие-то функциональные показатели.
Однако нам очень важно понимать, отдавать себе отчет в том, что сравнения различных лекарственных препаратов (в частности, одной группы) должно проводиться в условиях, обозначенных в инструкции по применению. Это имеет отношение, прежде всего, к дозировкам лекарственных препаратов.
08:28
(Демонстрация слайда).
Давайте ознакомимся с теми данными, которые публикует Администрация по лекарствам и пищевым продуктам США. Они свидетельствуют, что каждый из ИПП очень подробно проанализирован.
Эти данные свидетельствуют о том, что у такого препарата, как «Пантопразол» имеются терапевтические эквиваленты. В левой части слайда красными буквами подчеркнуто, что у «Пантопразола» имеются эквиваленты. В США – «Протоникс» («Protonix»). В России – «Нольпаза» («Nolpaza»).
Тут также обозначаются дозировки, которые утверждены в применении данного лекарственного препарата. Для «Пантопразола» основная стандартная дозировка – 40 мг.
20 мг – это половинная дозировка, которая применяется в определенных случаях. Все эти случаи чрезвычайно строго прописаны, обозначены в инструкции по применению.
Если мы посмотрим на «Омепразол» («Omeprazole»), здесь так же видно, что у него имеются терапевтические эквиваленты. «Омепразол» применяется в дозировке 20, 40 и 10 мг.
«Лансопразол» («Lansoprazole»). У него имеются терапевтические эквиваленты. Дозы, в которых применяется этот ИПП, 15 и 30 мг. Причем 30 мг являются стандартной дозировкой (основной).
Препарат «Рабепразол» («Rabeprazole»): в нашей стране – «Париет», в США – «Aciphex». У него нет терапевтических эквивалентов, по данным FDA. Основная дозировка «Рабепразола» – 20 мг.
Препарат «Эзомепразол» («Esomeprazole») – «Нексиум» («Nexium»). Он применяется в дозе 40 мг и 20 мг. У него нет пока терапевтических эквивалентов.
10:38
Насколько это имеет значение?
Давайте обратимся к стандартам лечения эрозивного эзофагита, то есть, больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и очень внимательно посмотрим на дозы, которые рекомендованы при лечении эрозивного эзофагита.
Для «Пантопразола» – 40 мг в день. «Омепразола» – 20 мг в день. «Рабепразола» – 20 мг в день. «Лансопразола» – 30 мг в день.
Я обращаю внимание, уважаемые коллеги. Если сравнивать «Пантопразол» и «Омепразол», то для «Пантопразола» основная, стандартная, дозировка – 40 мг. Для «Омепразола» доза в 40 мг будет двойной дозой. Это, безусловно, нужно учитывать.
Естественно, каждый из нас имеет полное право назначить ту дозу лекарственного препарата, которая, на наш взгляд, окажет максимальное эффективное воздействие и будет наиболее полезна для нашего пациента.
Но мы должны в то же время отдавать себе отчет в том, что когда мы назначаем препарат в двойной дозировке, мы выходим за рамки инструкции по применению. Если мы назначаем эту двойную дозировку, мы обязательно должны обосновать необходимость назначения двойной дозировки того или иного лекарственного препарата.
Есть еще одна классификация эквивалентных дозировок. В частности, ИПП. Это классификация Всемирной организации здравоохранения. Обратите внимание на то, что здесь так же приведены дозы данных лекарственных препаратов. «Омепразол» – 20 мг, «Пантопразол» – 40 мг. «Эзомепразол» здесь указан в дозе 30 мг.
Подчеркивается, что данная классификация не является основанием для пересмотра стандартов лечения. Не является основанием для сравнения эффективности лекарственных препаратов. Является исключительно справочными данными, которые основаны на проведении сопоставительных исследований в плане фармакокинетических свойств того или иного ИПП.
13:00
(Демонстрация слайда).
Можем ли мы говорить о наличии эквивалентных дозировок при анализе антисекреторного влияния ИПП?
Да, безусловно.
Если мы зададимся такой задачей и проведем эксперимент, в котором будет оцениваться антисекреторная активность (например, по повышению уровня pH желудочного сока) при назначении препаратов ИПП в различных дозах, мы можем в итоге сказать, какая эффективность у какого ИПП по показателю повышения pH, например, до 4-х.
Если, уважаемые коллеги, вы заинтересуетесь этой темой, в правом нижнем углу слайда ссылка. Это очень тщательная работа. В ней содержится информация, каким образом ИПП в различных дозах повышают pH на определенную величину. Нас, прежде всего, интересует повышение pH до 4-х.
Повышение pH само по себе – это, безусловно, важный показатель. Он функционален. Мы можем сопоставлять препараты, но нас интересует клиническая эффективность.
Сейчас разрешите мне привести данные очень серьезных исследований (вы видите – это двойные «слепые» рандомизированные клинические исследования). Они были посвящены сравнению эффективности различных ИПП:
• при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
• при лечении язвенной болезни (заживлении язвенного дефекта),
• в отношении действия в плане эрадикации инфекции H.pylori.
Я напомню уважаемым слушателям и зрителям, что сопоставляются лекарственные препараты по такому показателю, как относительный риск. В том случае, если этот показатель равен единице, эти лекарственные препараты в двойном «слепом» рандомизированном клиническом исследовании оказываются эквивалентны. В случае если этот показатель превышает единицу, то первый препарат, который сравнивают, превышает по своей эффективности второй препарат.
15:43
(Демонстрация слайда).
Давайте посмотрим на данную таблицу.
Вы видите, что при сопоставлении «Пантопразола» в дозе 40 мг и «Омепразола» в дозе 20 мг (то есть дозировок, которые указаны в инструкции по применению) в итоге, по анализу работ, включивших 604 пациента, оказалось, что относительный риск близок к единице. Не получено достоверного отличия в эффективности этих двух ИПП.
Сравнение «Лансопразола» и «Омепразола» в стандартных дозировках. При анализе когорты в более чем 1800 человек так же не было получено достоверных отличий в эффективности этих двух ИПП при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 4-х недель.
При анализе рандомизированных клинических исследований, включивших более 400 человек, не было показано отличия между «Рабепразолом» и «Омепразолом».
При сравнении двух препаратов – «Эзомепразола» и «Омепразола» было продемонстрировано, что «Эзомепразол» несколько превосходит по своей эффективности «Омепразол» в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 4-х недель.
Теперь мы рассмотрим с вами результаты рандомизированных клинических исследований, посвященных заживлению язвы в течение 4-х недель.
Суммируя данные, которые здесь представлены, можно понять, что и по этому показателю ИПП не демонстрируют статистически достоверной разницы. Точно так же и в исследовании сравнения «Пантопразола» и «Омепразола» были продемонстрированы примерно такие же результаты, однако несколько более эффективен оказался «Пантопразол».
Наконец, сравнение схем эрадикации (то, о чем говорилось в первых двух лекциях) с использованием одинаковых схем – то есть, с использованием одинаковых антибактериальных средств и разных ИПП также продемонстрировало результат, который ожидаем.
Относительный риск примерно одинаков при назначении, по данным исследования, «Лансопразола» и «Омепразола», «Рабепразола» и «Лансопразола», «Рабепразола» и «Омепразола» в одинаковых сопоставимых схемах.
Таким образом, уважаемые коллеги, мы можем в настоящее время представлять себе и знать, что существует такое понятие – эквивалентные дозировки. Они приводят к достижению одинакового терапевтического эффекта.
При сравнительном анализе эффективности различных препаратов следует, прежде всего, руководствоваться инструкцией по применению. Сравнить те дозировки, которые указаны как стандартные.
Тогда мы можем добиться объективизации результатов. В итоге улучшить качество лечения.