Кисты печени множественные: Хирургия: Кисты печени — диагностика и лечение в СПб, цена

Содержание

Хирургия: Кисты печени — диагностика и лечение в СПб, цена

Последние десятилетия увеличивается число людей, обращающихся за медицинской помощью в связи с обнаруженными кистами в печени. Это, зачастую,  случайные находки при ультразвуковом обследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости.

Этиология, патогенез, классификация 

Заболевание клинически проявляется обычно в возрасте от 30 до 50 лет и встречается  у женщин  в 35 раз чаще, чем у мужчин. Различают истинные и ложные кисты печени. Первые имеют на внутренней поверхности полости покров, состоящий из  эпителия желчных протоков. Считается, что они образуются за счет изменения протоков в эмбриогенезе с последующим их отключением от общего желчного дерева. Ложные кисты чаще являются следствием травмы. Основой стенки ложной кисты становится фиброзно-измененная ткань печени в месте повреждения или воспалительного процесса. 

Жидкость, содержащаяся в кистах печени, чаще всего прозрачная, светлая  или слегка желтоватая, в редких случаях — имеет примесь крови или желчи.

 

Какими симптомами  проявляется заболевание?  

Симптоматика связана с ростом образований, их количеством, расположением кисты (кист) в органе, а также  сдавлением  рядом расположенных органов. Увеличение размеров образования приводит к давлению на ткани и сосуды печени, нарушению кровообращения и атрофии сдавливаемых участков. Кроме того, происходит давление на желудок, 12-перстную кишку и диафрагму. Это вызывает боль в области желудка, появляется постоянная  тяжесть в правом подреберье, прием пищи сопровождается дискомфортом, человек быстро насыщается. Затем присоединяется тошнота, теряется аппетит, нарастает слабость, возможна желтуха из-за сдавления желчевыводящих путей. У некоторых пациентов развивается фиброз печени и её дисфункция. При осмотре и пальпации печени возможно обнаружить гладкое плотное, напряженное образование, связанное с печенью. Часто отмечается болезненность  при ощупывании кисты. Опытный врач опишет кисту как «эластичное, флюктуирующее (колеблющееся, переливающееся) образование».

Редко в левой доле появляются одиночные большие кисты, выступающие за границы печени, которые могут быть подвижными. Но все-таки прощупать даже крупные образования удается не всегда из-за их расположения.

При выявлении  кисты печени требуется уточнить её характер и выяснить, не является ли она паразитарной. Для этой цели выполняются лабораторные исследования крови (серологические реакции) на присутствие в организме эхинококка. Проводить дифференциальную диагностику приходится также с различными опухолями как самой печени, так  и кишечника,  забрюшинного пространства, поджелудочной железы, образованиями или водянкой желчного пузыря.

Несмотря на то, что киста растет очень медленно и может не вызывать никаких жалоб, относиться к этой проблеме следует серьезно. Развитие и прогрессирование кисты приводит зачастую к грозным осложнениям. Нарушение движения пищи через желудок и тонкий кишечник из-за сдавления этих органов большой кистой может вызвать не только расстройства усвоения пищи, но и печеночную или почечную колику.

Киста, сдавливая желчевыводящие пути, может способствовать их воспалению, привести к механической желтухе. Кроме того, возможно нагноение кисты, кровоизлияния в ней, разрывы её в брюшную полость с последующим кровотечением. Если киста на ножке, то случается её перекрут, что вызывает симптоматику острого живота. Описаны случаи превращения кист в злокачественные новообразования. 

Следует отличать образование одиночных кист печени от поликистоза.  Поликистоз — это наследственное заболевание, которое характеризуется развитием множественных кист в печени и в других паренхиматозных органах — почках, поджелудочной железе, яичниках. Такое заболевание длительное время имеет благоприятное течение. Только когда поражение органа составляет более 50%, появляется симптоматика, связанная с увеличением печени: диспептические расстройства , чувство тяжести, при  пальпации выявляется плотная бугристая ткань печени. Нарушения функции печени появляются только при далеко зашедшем процессе — снижается синтез альбумина, протромбина и т.

д. В дальнейшем, когда работоспособных клеток печени остается мало, нарастает печеночная недостаточность, которая способна привести к  смерти.

Алгоритм обследования пациентов с кистами печени

Обследование пациентов с идиопатическими кистами печени, помимо общих вопросов, должно решать следующие специфические задачи: 

  • Обнаружение точного расположения кисты в органе, определение её  размеров.
  • Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболеваниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами  околопеченочной локализации. 
  • Оценка функционального состояния печени. 

Диагноз непаразитарной кисты печени базируется на результатах комплексного исследования, включающего клиническую картину, данные лабораторных и серологических исследований, различные методы лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, СЦГ), а при необходимости дополняется иммунологическими тестами и ангиографическими исследованиями.

Рентгенологические исследования позволяют выявить только некоторые косвенные признаки заболевания в виде изменения контуров печени, оттеснения диафрагмы, смещения полых органов, в редких случаях — киста становится видимой вследствие отложения солей в ее стенке. 

Ультразвуковое исследование является очень ценным методом в диагностике очаговых заболеваний печени. 

Кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1-2 мм) полости с жидкостью; форма их может быть круглой или овальной. В случае наличия внутренней перегородки, кисты печени могут иметь пятнистый рисунок. Иногда  для дифференциальной диагностики необходимо провести чрескожную пункцию кисты для получения её содержимого с целью проведения цитологического и бактериологического исследования материала. Проводится эта манипуляция под контролем УЗИ. 

Компьютерная томография 

Этот вид исследования позволяет обнаружить любые бессимптомно протекающие непаразитарные  кисты печени. Они выглядят однородными очагами округлой формы, с четкими и ровными контурами. Стенка «истинной» кисты, как правило, не видна. Для того, чтобы отличить кисту от другого объемного образования печени, применяют компьютерную томографию с методикой «усиления», т.е. внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет различать осложненные и неосложненные, паразитарные (эхинококк) и непаразитарные кисты печени.

По  результатам обследования решают следующие вопросы врачебной тактики: 

  • Показания к хирургическому лечению. 
  • Методика и объем хирургического вмешательства.
  • Доступ и вид операции. 

Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени 

Размер и локализация кист печени являются определяющими параметрами для выбора способа хирургического лечения. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, кроме тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и создают билиарный стаз.  

Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с лечебной необходимостью, является оправданным только при наличии многокамерной цистаденомы или при огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления. 

Ведущее значение в хирургии кист печени принадлежит органосохраняющим операциям. В их числе следует назвать частичную резекцию стенки кисты или вскрытие кисты с дренированием оставшейся полости. 

Фенестрация кист технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сохранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы органа. Суть метода заключается во вскрытии полости образования, эвакуации содержимого, удалении  части стенки и коагуляции оставшейся части. Как правило выполняют при тотальном поликистозе. Также при поликистозе можно использовать чрескожную пункцию и склерозирование быстро растущих кист.

 

Эндовидеохирургические операции 

Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические изменения в ней, выполнить прицельную биопсию и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отодвигает переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости и создает достаточные условия для выполнения различных хирургических манипуляций. Непаразитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне-верхней, боковой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких лапароскопических операций как наружное дренирование, фенестрация, резекция-вылущение и энуклеация кист.

Пункции кист печени 

Опыт выполнения чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени под ультразвуковым контролем позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

 

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим. Однако, зачастую для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций, а крупные кисты требуют дренирования из-за высокой частоты рецидива.

В нашей клинике имеется большой опыт лечения очаговых заболеваний печени и все возможности для выполнения полноценного обследования и выбора оптимального способа лечения для каждого больного.

Непаразитарные кисты печени — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Непаразитарная киста печени (НКП) относится к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляет собой полость в печени, заполненную жидкостью.

В настоящее время непаразитарные кисты печени выявляются у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Причины заболевания

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Возможно возникновение кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Записаться на консультацию перед операцией

Первая консультация бесплатно!

Симптомы заболевания

Клиническая картина НКП, как правило, скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

Осложнения

Наиболее распространёнными осложнениями НКП являются нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Диагностика

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени. 

Лечение

В связи с реальной возможностью развития осложнений: разрыва кист, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты, кисты печени подлежат хирургическому лечению. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.

Операции

В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96%-й раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффективна при размере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция — лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Наши ведущие специалисты

Преимущества Госпитального центра

Индивидуальная схема лечения для каждого пациента

Для каждого пациента в обязательном порядке, ещё на догоспитальном этапе, разрабатывается индивидуальная схема лечения, с учетом всех особенностей организма: возраста, состояния здоровья, анамнеза заболевания и т. д. – данный подход позволяет минимизировать риски как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и как следствие, обеспечить максимально быструю реабилитацию при минимальном сроке нахождения в стационаре.

Мультидисциплинарный подход

Медицинский персонал Госпитального центра представляет собой единую команду, составленную из врачей – экспертов разной специализации, что позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход. Мы лечим пациента, видя перед собой не список имеющихся у него заболеваний, а человека, проблемы которого взаимосвязаны и взаимообусловлены. Предпринимаемые лечебные меры всегда направлены на общее улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни больного, а не исчерпываются устранением симптомов конкретного заболевания.

Оперативное лечение любого уровня сложности

Оперирующие врачи Госпитального центра владеют передовыми и высокотехнологичными способами выполнения операций. Сочетание высокой квалификации врачей и инновационного оборудования позволяет проводить оперативное лечение самого высокого уровня сложности.

Высокотехнологичные, малоинвазивные методы лечения

Основу методологии лечения, проводимого в Госпитальном центре, составляют принципы минимизации рисков для пациента и максимально быстрой реабилитации.

Осуществление подобного подхода возможно только при использовании самых высокотехнологичных методик, современного оборудования и применения последних достижений медицинской науки.

Квалификация врачей в сочетании с современным оборудованием позволяет нам успешно реализовывать данный подход к лечению.

Fast-track хирургия

Fast-track — это комплексная методика, позволяющая свести к минимуму сроки пребывания пациента в стационаре без ущерба качества лечения.

В основе подхода лежит минимизация хирургической травмы, снижение риска послеоперационных осложнений и ускоренное восстановление после хирургических операций, что обеспечивает нашим пациентам минимальное время пребывания в стационаре.

Даже такие сложные операции, как, например, холецистэктомия, благодаря данному подходу требуют пребывания в стационаре не более 3-х дней.

Персональное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде

Для полного исключения развития возможных осложнений ранний послеоперационный период все пациенты, независимо от сложности операции, проводят в отделении реанимации под индивидуальным наблюдением врача-реаниматолога.

Перевод пациента в палату осуществляется только при полном отсутствии даже минимально возможных рисков.

Информирование родственников 24/7

Мы максимально открыты и проявляем заботу не только о пациенте, но и его близких. Информация о состоянии здоровья пациентов предоставляется родственникам семь дней в неделю, 24 часа в сутки.

Посещение пациентов так же возможно в любое удобное время.

Высококомфортабельные одно- и двухместные палаты

К услугам пациентов просторные комфортабельные палаты одно- и двухместного размещения, оборудованные всем необходимым для отдыха и восстановления.

В детском отделении наши маленькие пациенты размещаются совместно с родителями.

Налоговый вычет

Согласно налоговому законодательству РФ каждый пациент имеет право на компенсацию до 13% от суммы, потраченной им на свое лечение, а так же лечение близких родственников.

Наши специалисты подготовят для вас пакет документов для налоговой инспекции на возврат 13% от суммы расходов на лечение, а так же дадут рекомендации по различным способам взаимодействия с налоговой инспекцией.

Контакты

+7 (499) 583-86-76

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Справочник заболеваний

Киста печени

Киста представляет собой доброкачественное полостное образование, заполненное жидкостью, изнутри выстланное слоем цилиндрического или кубического эпителия. Чаще всего кисты заполнены прозрачной жидкостью, не имеющей запаха и цвета; реже кисты печени могут содержать желеподобную массу или жидкость коричневато-зеленого цвета, состоящую из холестерина, билирубина, муцина, фибрина, эпителиальных клеток. Кисты печени встречаются примерно у 0,8% населения, а по данным аутопсии, частота невыявленных непаразитарных кист печени достигает 1,86%. У женщин кисты печени встречаются в 3–5 раз чаще, чем у мужчин, проявляются в период между 30 и 50 годами жизни. Кисты печени делят на истинные и ложные. Согласно современным патогенетическим подходам, истинные кисты в печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции этих ходов является причиной развития кист печени.

Б. В. Петровским в 1972 году была предложена классификация кист печени:

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени:
а) с поражением только печени
б) с поражением почек и других органов

2. Солитарные, истинные кисты печени:
а) простые солитарные кисты
б) многокамерная цистаденома
в) дермоидные кисты 
г) ретенционные кисты

3. Ложные кисты печени:
а) травматические
б) воспалительные

А. А. Шалимов с соавт. (1993) считают нецелесообразным объединение в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист и предлагают следующую классификацию непаразитарных кист печени.

I. По строению стенки кисты: а) истинные, б) ложные
II. По количеству кист: а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени
III. По клиническому течению: а) неосложненные, б) осложненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, печеночной недостаточностью)

J. Edwards с соавт. (1987) рассматривают три морфологических типа солитарных кист печени:

I тип — однокамерные, с плотной стенкой из коллагеновых волокон, выстеленные обычным или несколько уплощенным эпителием типа эпителия желчных протоков. Это кисты, образовавшиеся из желчевыводящих протоков, не являются неопластическими по своей природе.
II тип — обычно многокамерные, отграниченные перегородками, состоящими из веретенообразно-клеточной стромы, отдельные камеры которых содержат папиллярные разрастания, они рассматриваются как билиарные цистаденомы и обладают злокачественным потенциалом.
III тип — не имеют эпителиальной выстилки. Эти кисты обычно наполнены фибрином или фибринозно-гнойным детритом, имеют стенки из плотных коллагеновых волокон с различной степени выраженным элементом воспаления.
Р. К. Хайлобеков с соавт. (1997) по локализации и глубине залегания в паренхиме печени различают:
1. Подкапсульные
2. Интрапаренхиматозные:
а) поверхностные — с глубиной залегания до 1 см от поверхности печени
б) глубокие, с глубиной залегания более 1 см от поверхности печени

 

Кисты печени — Хирургическое отделение — Клинические отделения — Отделения и специалисты — Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»

В настоящее время они распознаются благодаря применению ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Кисты на снимках имеют сферическую или овальную форму. Они могут быть множественными и единичными. После выявления кист врач, наблюдающий больного, решает ряд вопросов:

1. кисты паразитарные или непаразитарные;

2. при одиночной кисте — не является ли она проявлением первичного рака печени;

3. имеются ли осложнения кист.

Паразитарные кисты вызываются внедрением в организм паразитов, чаще всего эхинококка. Есть специальные исследования крови, которые подтверждают наличие паразитов в организме. При одиночных кистах исследуется содержание в крови белка альфа-фетопротеина, количество его значительно увеличивается при раке печени.

Эхинококкоз печени проявляется болями в правом подреберье, увеличением печени, бывают желтуха, кожный зуд. Могут быть осложнения — прорыв кисты в желчные пути с развитием механической желтухи; нагноение кисты (повышается температура, усиливаются боли, появляются ознобы, проливные поты). Основную роль в распознавании эхинококкоза играют ультразвук и компьютерная томография. С их помощью выявляются кисты в печени. Для эхинококковых кист характерны признаки, позволяющие отличить их от непаразитарных кист.

При неосложнённых непаразитарных кистах больные наблюдаются с периодическим выполнением ультразвукового исследования. Осложнённые формы требуют хирургического вмешательства. Наиболее надёжным методом лечения эхинококкоза считается хирургический. Применяются также препараты мебендазол и альбендазол.

Простые кисты печени (часто одиночные) представляют собой доброкачественные полости, заполненные жидкостью и обычно выстланные тонким слоем цилиндрического эпителия. Часто они случайно обнаруживаются при ультразвуковом сканировании печени или при компьютерной томографии. Простые кисты печени не сопровождаются кистозным поражением других органов и не относятся к заболеваниям, передающимся генетически. Течение большинства кист обычно бессимптомное. Лечение показано при возникновении клинических симптомов, к которым относятся боли в животе, наличие опухолевидного образования в брюшной полости, признаки инфекции и механическая желтуха.

Основной метод лечения гидатидных кист печени — их хирургическое иссечение. Эффективна также медикаментозная терапия альбендазолом в сочетании с чрескожным дренированием кисты. Целесообразность введения в полость кисты сколицидных растворов остается спорной, т. к. есть сообщения, что данная методика приводит к развитию у пациентов склерозирующего холангита.

Поделиться страницей:

Непаразитарные кисты печени в терапевтической практике (клиника, диагностика, сомато-психические соотношения)

На правах рукописи

РГБ ОД

2 9 ЯНВ 2004

ТУРКО Татьяна Васильевна

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, СОМАТО-ПСИХИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ)

14.00.47. — гастроэнтерология 14.00.18. — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2003

Работа выполнена в Московской медицинской академии нм. 20й?г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

В настоящий момент раннее клиническое распознавание и лечебная тактика при непаразитарных кистах печени являются актуальными. В литературе признается, что своевременная диагностика затруднена из-за отсутствия ранних клинических признаков и отсутствия специфической симптоматики. При этом констатируется повсеместный рост заболеваемости. Так, если в 1967 году Р.Каттег1е и С.ЕЫеЛ указывали, что кисты печени встречались у 0,8 %, то по данным БапсЬег Н. е1 а1. (1991) непаразитарные кисты печени составляют около 5 % от общего числа населения, а Б.И. Альперович и соавт., 1995, А.Е. Борисов и соавт., 2000 и др. считают распространенность заболевания равной 10 %. Возможно, этот рост носит относительный характер и связан, в значительной мере, с широким использованием современных методов ультрасонографии, компьютерной томографии, ангиографии и пр.

До настоящего времени проблемой непаразитарных кист печени занимались в основном хирурги, ставя целью разработку методов диагностики и тактики хирургического лечения. Можно констатировать, однако, что остаются малоизученными такие аспекты как специфика жалоб больных, связь клинических симптомов с наличием других заболеваний органов брюшной полости, психическими и личностными особенностями больных.

Как правило, первым звеном диагностики при очаговых образованиях печени является врач общей практики или терапевт. Следует отметить, что по данным литературы, от 10% до 35.8 % ненаразитарных кист печени не нуждаются в оперативном лечении (А.Е.Борисов и соавт., 2000 и А.А.Шалимов и соавт., 1993) и подлежат наблюдению, чаще всего у того же терапевта, а терапевтические аспекты ведения этих пациентов не разработаны.

С момента обнаружения объемного образования печени, в период дальнейшего обследования и лечения у больного вырабатывается свое индивидуальное отношение к заболеванию, формируется так называемая «внутренняя картина болезни». Отношение к болезни может быть адекватным и патологическим. Субъективное осознание болезни нередко может приводить к психологической дезорганизации с появлением психопатологических феноменов, симптомов и синдромов. В связи с этим, актуальным является изучение психического статуса больных непаразитарньми кистами печени, выявление возможных акцентуаций характера, исследование типов реагирования на болезнь.

В литературе отсутствуют результаты исследований качества жизни больных с непаразитарными кистами печени и влияние на него параметров кист печени, оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Определение влияния размеров и локализации непаразитарных кист печени на клиническую картину, выявление связи кист и сопутствующих заболеваний желудочно-

3

кишечного тракта, учет психоэмоциональных изменений и оценка качества жизни, позволят выработать более эффективные тактику консервативного ведения и уточнить показания к хирургическому лечению этих больных. Цель работы:

Изучить терапевтические аспекты непаразитарных кист печени, влияние нарушений желудочно-кишечного тракта на клиническую картину, особенности сомато-психических взаимоотношений и определить уровень качества жизни. Задачи исследования:

1. Соотнести клинические проявления заболевания с размерами, локализацией и количеством кист печени, состоянием органов пищеварения и психологическими особенностями больных.

2. Определить встречаемость и характер нарушений органов пищеварения у больных с непаразитарными кистами печени и их роль в клинической картине заболевания.

3. Выявить характер психических и эмоциональных расстройств, тип реагирования на болезнь при непаразитарных кистах печени.

4. Исследовать уровень качества жизни у больных с непаразитарными кистами печени и сопоставить его с психологическими особенностями и соматическим состоянием.

Научная новизна:

1. Впервые при непаразитарных кистах печени проведена оценка функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта (гастро-дуодено-панкреатнческая система, толстый кишечник) и определен генез жалоб.

2. Впервые изучен психологический статус у больных непаразитарными кистами печени.

3. Впервые определены типы отношения к болезни пациентов с непаразитарными кистами печени.

4. Впервые выявлен уровень качества жизни больных с непаразитарными кистами печени, связь его с психологическими особенностями пациентов.

Практическая значимость исследования:

Оценка особенностей психического статуса и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у больных с непаразитарными кистами печени дает возможность повысить эффективность диагностики, консервативного лечения и более четко определить показания к хирургическому вмешательству. Внедрение результатов работы:

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н. Виноградова (директор — член-корр. РАМН, профессор, В. И. Маколкин) Московской медицинской академии им. И М. Сеченова.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления непаразитарных кист печени зависят от размеров кисты, личностных особенностей пациента и наличия сопутствующей патологии органов пищеварения.

2. Психологический статус больных с непаразитарными кистами печени способствует формированию патологических типов отношения к болезни и развитию психической дезадаптации.

3. Снижение уровня качества жизни (опросник SF-36) у пациентов с непаразитарными кистами печени ассоциировано с распространенностью кистозного поражения, возрастом, соматическими и психологическими особенностями.

Апробация работы:

Апробация работы состоялась 9 сентября 2003 г. на совместной конференции кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. U.M. Сеченова и отделения психосоматических расстройств ГНЦС и СП им. В.П. Сербского.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Обьсм и структура диссертации: Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 45 диаграммами. Библиографический список содержит 135 источников (93 отечественных и 42 зарубежных).

Материалы и методы исследования:

В период с 2000 г. по 2003 г. нами было обследовано 140 больных, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и в отделении малоинвазивных технологий Факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова. У всех больных по данным УЗИ определялось одно или несколько объемных образований в паренхиме печени. Дифференциальный диагноз проводился между непаразитарными кистами и паразитарными кистами печени, гемангиомой печени, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и солидными опухолевыми поражениями печени.

В качестве контрольной группы было обследовано 20 практически здоровых лиц (основная контрольная группа), состоящих из 13 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 30 до 54 лет. средний возраст составил — 43,1±9,2 года, с отсутствием каких либо жалоб, в том числе со стороны органов пищеварения. Еще 40 обследованных пациентов без очаговых образований

5

печени (28 женщин и 12 мужчин, средний возраст составил — 52,6±9,1 года) были включены в исследовании в качестве трех групп сравнения: 20 больных с дискинезией ЖП без очагового поражения печени (15 женщин и 5 мужчин, средний возраст — 52,7±9,4 лет), 10 больных без очагового поражения печени, эрозивного эзофагита и язвенной болезни (7 женщин и 3 мужчин, средний возраст 47,4±8,7 лет), которым выполнялась рН-метрия, 10 больных с дуоденогастральным рефлюксом без очагового образования печени (6 женщин и 4 мужчин, средний возраст 54,5±8,9 лет).

Общее число больных с непаразитарными кистами печени, включенных в исследование, составило 93 человека (основная группа), среди них 72 женщины и 21 мужчина в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст — 56,9±11,3 лет). Размеры кист печени у пациентов варьировали от б мм до 150 мм в диаметре. При этом наличие солитарной кисты, по данным УЗИ органов брюшной полости, выявлено у 36 пациентов (39%), у 54 больных (58%) диагностировано 2 и более кисты печени. Сочетанное кистозное поражение печени и почек выявлено у 22 (24%) пациентов.

По этим признакам, с учетом данных КТ органов брюшной полости, пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от количества кист печенн и сочетания с кнстозным поражением почек. Распределение больных по группам, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп больных в зависимости от количества кист печенн и сочетания их с кистами почек

Группы пациентов Количество пациентов Мужчины Женщины Средний возраст

1-е солитарной кистой печени 34 (36,5%) 9 (26%) 25 (73%) 53,1±12,2

II — с множественными кистами печени 36 (38,5%) 8 (22%) 28 (78%) 57,18±10,6

III — с сочетанным кистозным поражением печени и почек 23 (25%) 4(17%) 19(83%) 60,6±8,5

Всего: 93 21 72 56,9±11. 3

В рамках настоящего исследования проводилось последовательное изучение соматического состояния, психологического и психического статуса пациентов, их отношение к болезни, определялся уровень качества жизни.

Был проведен анализ предъявляемых пациентами жалоб, их связь с общим соматическим состоянием, временем появления жалоб (до или после установления диагноза

непаразитарных кист печени), длительностью заболевания (с момента верификации диагноза). Также учитывались темпы увеличения размеров кист печени, определялось соотношение динамики роста кисты с наличием, усилением или отсутствием жалоб, наличие аналогичного заболевания у ближайших родственников, данные проводимых ранее обследований и хирургических вмешательств, в связи с наличием непаразитарных кист печени.

При объективном осмотре пациентов оценивались такие признаки как внешний вид (сознание и положение больного), телосложение, окраска кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность), влажность кожи, наличие кожных заболеваний и внепеченочных знаков. С помощью пальпации, перкуссии, аускультации последовательно оценивалось состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также органов брюшной полости. Более подробно учитывалось наличие и локализация болезненности в животе, размеры и консистенция печени, возможность пальпации кист печени.

Всем больным проводились обшеклинический и биохимический анализы крови; определялся уровень билирубина, у-ГТ, ACT, AJ1T, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, а-фетопротеина, проводилось скрининговое исследование маркеров гепатитов В и С.

Паразитарная природа кист печени исключалась при проведении серологических реакций непрямой геммаглютинации (РИГА) и иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз.

Всем пациентам, включая 20 человек основной контрольной группы, натощак и в положении лежа проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата Logik-700 MR фирмы «General Electric», оснащенным конвексным мультнчастотным (от 3 до 8 мГц) датчиком. Оценивали размеры и структуру печени, определяли размеры и форму очаговых изменений, форму желчного пузыря, структуру почек и поджелудочной железы.

Компьютерную томографию выполняли на спиральном компьютерном томографе 4 поколения HiSpeed CT/i фирмы «General Electric» 62 больным с предварительным контрастированием органов желудочно-кишечного тракта (250 мл 15% водорастворимого контрастного препарата за 30 мин до исследования и 250 мл такого же раствора непосредственно перед исследованием). При необходимости «усиления», во время исследования внутривенно вводилось контрастное вещество omnipak.

Сократительная функция желчного пузыря определена 52 больным с непаразитарными кистами печени, не имеющим желчнокаменной болезни, 20 пациентам основной контрольной группы и 20 больным группы сравнения с дискинезией ЖП без очагового поражения печени и УЗ-признаков хронического холецистита при проведении ультразвуковой холецистографии. Исследование проводили следующим образом: после измерения исходных размеров акустической тени желчного пузыря и объема желчного пузыря натощак пациенты получали

7

желчегонный завтрак — два сырых яичных желтка (50 мл). Определение размеров и степени сократимости желчного пузыря в % проводили в течение 120 минут с интервалом: 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут. Общепринятой нормой считается сокращение на 1/2-2/3 исходного объема в течение 30-45 минут и возвращение к первоначальным размерам к концу исследования. Сокращение желчного пузыря менее чем на 1/2 — расценивали как гипокинетический тип дискинезии, а сокращение более чем на 2/3 — как гиперкинетический вариант дискинезии.

Эзофагогастродуоденоскопия была выполнена всем пациентам с непаразитарными кистами печени аппаратом фирмы ОНтриэ.

Суточная регистрация рН в пищеводе, кардии и теле желудка с использованием ацидогастромонитора АГМ-24МП («Гастроскан-24») проведена 41 пациенту с непаразитарными кистами печени, без эрозивных и язвенных поражений верхних отделов ЖКТ и 20 больным без очагового поражения печени (2 контрольные группы по 10 человек).

Исследование толстой кишки (колоаоскопия, сигмоскопия или ирригоскопия) проведено 38 больным с непаразитарными кистами печени.

Психологическое обследование пациентов с непаразнтарными кистами печени предполагало заполнение и обработку опросников Спилберга-Ханина, Мини-Мульт, К. Леонгарда.

Определение уровня реактивной и личностной тревожности проведено с помощью теста Спилберга-Ханина у 60 больных. Реактивная тревожность определяется состоянием па данный период времени, а личностная тревожность является более постоянным признаком и характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.

Для выявления характерологических особенностей больных с непаразитарными кистами печени, у 48 пациентов использовался опросник Мини-Мульт. Этот тест является объективным психодиагностическим инструментом, обеспечивающим многопрофильную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально-психологических и других характеристик обследуемого. Кроме того, у 50 больных с непаразитарными кистами печени проводилось определение типа акцентуации личности с помощью опросника К. Леонгарда.

Также в рамках психологического обследования мы определяли тип отношения пациента к своему заболеванию, поскольку принципиальным отличием психики соматического больного от психики здорового является осознание им факта имеющегося заболевания. Для этого мы использовали личностный опросник бехтеревского института (ЛОБИ), который заполнили 32 пациента.

Психиатрическая диагностика включала консультацию врача-психиатра, специализирующегося в области пограничной психиатрии, с квалификацией состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10.

Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36, который предусматривает оценку таких аспектов, как физическая и социальная активность, эмоционально-психологическое состояние, выраженность болевого синдрома. В сроки с мая 2001 г. по декабрь 2002 г. было обследовано 60 пациентов. Полученные данные представлялись для обработки в Институт клинико-фармакологических исследований (CPR institute), г. Санкт-Петербург.

Оценка полученных результатов и анализ имеющихся данных проводились с использованием методов описательной статистики. Сравнение и оценка значимости различий — с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (-/_-, критерий Фишера). Проводились расчеты среднеарифметических значений и стандартного отклонения (М±о). При р<0,05 вероятность считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами; при р>0,05 разницу между величинами расценивали как статистически недостоверную.

Результаты собственного исследования:

По данным ультразвукового исследования печени, солитарные кисты печени чаще определялись в правой доле (у 24 пациентов — 65 %), в левой доле печени киста была у 12 пациентов (32%), у одного больного киста расположена на границе правой и левой долей печени. Множественные кисты печени локализовались только в правой доле у 14 (25%) больных, только в левой — 9 (16%) больных, у 33 (59%) пациентов кисты печени определялись в обеих долях. При статистической обработке результатов, оказалось, что достоверно чаще солитарные кисты печени локализуются в правой доле печени, чем в левой, а множественные кнсты — в обеих долях (х2 — 71,272; р < 0,001).

Размеры непаразитарных кист печени у пациентов варьировали от 6 мм до 150 мм в диаметре. У 24 (65%) пациентов с солитарной кистой печени размеры кисты не превышали 5 см в диаметре, у 5 (14%) пациентов были кисты размерами от 5 до 7 см в диаметре, у 8 (21%) пациентов размеры кист превышали 7 см (мах 15 см). У 56 больных с множественными кистами печени деление проводилось по максимально большой кисте. У 41 (73%) пациентов максимальный размер кисты не превышал 5 см, у 11 (20%) пациентов — от 5 до 7 см в диаметре, у 4 (7%) пациентов — более 7 см в диаметре.

Анализ и статистическая обработка результатов показали, что среди солитарных кист печени достоверно чаще встречаются кисты мелких и больших размеров, а среди множественных — мелкие и средние (х2 — 8,523; р = 0,014).

К моменту госпитализации 70% пациентов знали о наличии у них кист печени, при этом длительность заболевания у 2/3 из них не превышала 1 -2 месяцев, и причиной госпитализации у данных больных была необходимость тщательного обследования по поводу впервые выявленного объемного образования печени. У 30 % больных кисты печени были впервые выявлены во время госпитализации в Факультетскую терапевтическую клинику, причины поступления в стационар этих больных были связаны с наличием других заболеваний.

Спеюр жалоб, выявленных в ходе беседы с пациентами и в процессе анкетирования, достаточно велик и разнообразен. Более половины больных (59%) предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье, чаще связанный с погрешностями в диете, несколько меньше пациентов (42%) отмечали боли в правом подреберье, чаще связанные с физическими нагрузками или возникающими при перемене положения тела. Около трети больных отмечали и боли и дискомфорт в правом подреберье. Дискомфорт в левом подреберье беспокоил 16% больных, боль этой же локализации беспокоила — 11%, причем у половины из этих больных также отмечались боли/дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии.

При сопоставлении времени появления жалоб с моментом обнаружения объемного образования печени, интересно отметить, что примерно у четверти пациентов «претензии» к правому подреберью появились после постановки диагноза, причем жалобы описывались как дискомфорт, неприятные ощущения, тяжесть, чувство распирания в правом подреберье, эпигастрии. Возможно, именно этот факт объясняет большее количество жалоб на дискомфорт, чем болевые ощущения в области печени.

Наши исследования показали, что при непаразитарных кистах печени жалобы не носят специфического характера, что совпадает с мнением Петровского Б. В. (1972), Шалимова С.А. (1977), Щербаткина Д.Д. (1983), Хайлобекова Р.К. (1997), Edwards J.D. et al. (1987), Litwin D.E. et al. (1987), Rini G.B. et al. (1987), Trinkl W.et al. (1985) и других авторов. В работах Борисова А.Е. и соавт. (2000), Кузина Н.М. и соавт. (1996), Edwards J.D. et al. (1987), сообщается, что болевой синдром в правом подреберье, симптомы сдавления соседних органов чаще возникают при кистах, размеры которых превышают 5 см в диаметре.

Мы сопоставили жалобы больных в зависимости от размеров имеющихся кист печени. Оказалось, что дискомфорт в правом подреберье ощущался пациентами обеих групп примерно с одинаковой частотой (61% — у больных с кистами до 5 см и 57% — при кистах более 5 см), а болевой синдром в этой области достоверно чаще (р=0,038 — критерий Фишера) беспокоил пациентов с кистами печени более 5 см. Боль (38% и 19%) и дискомфорт (44% и 24%) в эпигастрии почти в 2 раза чаще встречались в группе больных с кистами печени до 5 см в диаметре, чем с кистами более 5 см. Симптомы кишечной и желудочной диспепсии встречались у пациентов обеих групп в относительно одинаковых пропорциях. А такой симптом как общая слабость, наоборот, достоверно чаще (р=0,029 — критерии Фишера)

10

встречался в группе больных, имеющих кисты печени менее 5 см (29% и 9%). Поскольку у большинства больных мы не нашли серьезных органических причин для общей слабости, то вероятнее всего появление данной жалобы обусловлено различными личностными особенностями, включая отношение пациента к своей болезни, или неправильной трактовкой пациентом фразы «общая слабость». Возможно, это своеобразное проявление синдрома «ярлыка», которое возникает в начале заболевания, когда пациент только узнает о наличии у него, в данном случае, непаразитарных кист печени.

Полученные данные позволяют предположить, что болевой синдром в правом подреберье является истинным клиническим проявлением непаразитарных кист печени, в то время как другие жалобы присутствуют в рамках сопутствующей патологии или зависят от психологических особенностей конкретного больного.

Анализ лабораторных показателей крови больных с непаразитарными кистами печени не выявил существенных отклонений от нормы каких-либо значений, однако при сравнении уровня ферментов крови и общего билирубина в зависимости от размеров кисты печени, оказалось, что средний показатель Г-ГТ и общего билирубина у группы больных с кистами печени, размер которых превышает 5 см, статистически достоверно выше, чем у больных в группе с кистами печени менее 5 см в диаметре (табл. 2).

Таблица 2

Лабораторные показатели пациентов с непаразитарнымн кистами печени в зависимости от размеров кисты

Показатели Группа больных с кистами печени менее 5 см (п=66) Группа больных с кистами печени более 5 см (п=27) Р

АСТ 28,7±8,9 31,8±9,4 р=0,137

АЛТ 27,4±10,3 29,7±9,6 р=0,322

Г-ГТ 32,4±10,2 38,5±9,3 р=0,009

Общий билирубин 0,83±0,2 0,98±0,5 р=0,041

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показало, что у 21% больных размеры печени увеличены, в большинстве случаев за счет обеих долей, у 13% — размеры печени оказались на верхней границе нормы, у 66% — размеры печени в пределах нормы.

Диффузные изменения печени отмечены в 50% случаев, очаговые (непаразитарные кисты печени) — в 96%. У 4 пациентов помимо кист печени, выявлены одна или несколько гемангиом печени, размерами от 15 до 40 мм в диаметре.

Среди наших пациентов, деформация желчного пузыря отмечалась у 60% больных, дискинезия — у 66%. Наличие конкрементов в просвете желчного пузыря определялось у 20%

больных, бшшарный сладж — у 6% больных, холецистэктомия по поводу ЖКБ выполнялась у 14% больных. УЗ-прнзнаки хронического холецистита в виде утолшення и/или уплотнения стенок желчного пузыря были выявлены в 32 % случаев.

Ни у одного из обследованных пациентов не отмечалось расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков. Размеры и контуры поджелудочной железы во всех наблюдениях были нормальными. Паренхима поджелудочной железы диффузно повышенной эхогенности отмечалась у 33 пациентов и соответствовала возрастным особенностям, уплотненной паренхима бьиа у 7 больных, у одного из них — с сочетанием кисты поджелудочной железы.

Размеры и структура селезенки, по данным УЗИ, в 97% были в пределах нормы, лишь у 3 больных определялась спленомегалия, паренхима описывалась как гипоэхогенная и диагностировалась у пациентов с циррозом печени.

Единичные или множественные кисты почек определялись у 23 пациентов (25%) с непаразитарными кистами печени. Сочетание солитарной кисты печени с кистами почек выявлено у 3 пациентов. При статистической обработке полученных данных, достоверно чаще встречается кистозное поражение почек в сочетании с множественными непаразитарными кистами печени, чем в сочетании с солитарными кистами печени (х2 — 7,699; р = 0.006).

У 4 больных выявлена ангиомиолипома почки. Конкременты в чашечно-лоханочной системе почек определялись у 4 пациентов. Расширение воротной и селезеночной вен выявлено у 4 больных с циррозом печени, у 3 из них определялась свободная жидкость в брюшной полости.

При УЗИ органов брюшной полости пациентов основной контрольной группы (п=20) размеры печени были в пределах нормы у 90%, на верхней границе — у 10%, у всех больных контуры печени были ровными, диффузные изменения паренхимы печени определялись у 10% за счет повышенной эхогенности, еще у 10% — по типу «жировой дистрофии». Деформация желчного пузыря выявлена у 50% пациентов, утолщение или уплотнение стенок желчного пузыря у 20%, конкременты в чашечно-лоханочной системе — у 20%.

При сравнении выявленных УЗ-изменений больных, разделенных по количеству имеющихся кист печени и сочетанию их с кистозным поражением почек, статистически достоверных различий между группами не обнаружено. Однако следует отметить, что повышенная эхогенность паренхимы печени в 2 раза чаще встречалась в группах с солитарными кистами и сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем в группе с множественными кистами печени, а умеренные диффузные изменения паренхимы печени более чем в 2 раза чаще определялись в группе с сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем в группах с множественными и солитарными кистами печени.

У 23% пациентов из группы больных с солитарными кистами печени в анамнезе была выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ, что почти в 2 раза чаще, чем в группе больных с сочетанным кистозным поражением печени и почек (13%), и в 4 раза больше по сравнению с группой больных, имеющих множественные кисты печени (6%). Наличие конкрементов в желчном пузыре также значительно реже определялось при множественных кистах печени -12% случаев, в группе с солитарными кистами печени конкременты в желчном пузыре определялись у 23%, и у 30% среди больных с сочетанным кистозным поражением печени и почек. Представленные данные позволяют предположить возможную связь между наличием солитарной кисты печени и повышенным камнеобразованием в желчном пузыре, что может быть объяснено нарушением формирования желчевыводящей системы в онтогенезе.

В рамках настоящей работы у пациентов с непаразитарными кистами печени исследовалась сократительная способность желчного пузыря. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Тины моторики желчного пузыря у пациентов с непаразитарными кистями печени

Тип моторики ЖП Контрольная группа (п=20) Больные с кистами печени (п=55)

Гипокинетический 2 (10%) 13 (24%)

Гиперкинетический 5 (25%) 23 (42%)

Нормокинетический 13 (65%) 19 (34%)

В качестве контроля, использовались данные УЗХЦГ 20 пациентов без жалоб и хронических заболеваний органов ЖКТ (основная контрольная группа). Оказалось, что у больных с очаговым поражением печени значительно чаще встречались гапо- и гиперкинетические варианты дискинезии желчного пузыря и в 2 раза реже нормокинетический тип моторики. При статистической обработке результатов УЗХЦГ выявлено, что дискинезия (гипо- и гипер-) желчного пузыря достоверно чаще (у’ = 4,38, р = 0.036) встречалась в группе больных с непаразитарными кистами печени, чем у пациентов контрольной группы.

При сопоставлении данных УЗХЦГ по группам больных в зависимости от количества кист печени и сочетания их с кистами почек вьивлено, что в группе с солитарными кистами печени значительно чаще (58%) встречался гиперкинетический тип сокращения ЖП, у больных с множественными кистами печени — нормокинетический тип сокращения ЖП (44%). у пациентов с сочетанным кистозным поражением печени и почек гиперкинетический

вариант встречался у 46% больных, а нормотонический тип у 38%. Более наглядно данные представлены на графике 1.

График 1

Тип моторики желчного пузыря у больных с непаразитарными кистами печени и контрольной группы

солитарные множественныесочетание кист контроль кисты кисты печени и почек

В работах, посвященных изучению функциональных заболеваний желчного пузыря, представлены разрозненные данные об особенностях клинической картины болезни в зависимости от типа дискинезии (Л. П. Воробьева, 1996; С.А. Галлямова, 2002), однако, авторы едины в том, что проявления определяются наличием одного или нескольких синдромов (болевой, астено-невротический, билиарной диспепсии) и лишь небольшая часть пациентов не предъявляет жалоб. В рамках настоящего исследования, этот факт имеет значение при определении генеза жалоб «со стороны правого подреберья». Спектр жалоб больных с непаразитарными кистами печени, в зависимости от типа моторики желчного пузыря, представлен в таблице 4.

Таблица 4

Жалобы больных с непаразитарнымп кистами печени при нормальной и нарушенной моторике желчного пузыря

Жалобы Нарушение моторики ЖП Нормальное сокращение

(п=36) ЖП (п=19)

Дискомфорт в правом подреберье * 29 (80%) 9 (47%)

Боль в правом подреберье 12 (33%) 5 (26%)

Дискомфорт в эпигастрии, быстро наступающее чувство насыщения 19(53%) 8 (42%)

Горечь во рту 10(28%) 2 (10%)

Тошнота 7(19%) 3 (16%)

Изжога 8 (22%) 6(31%)

•р<0,05

Как показано в таблице, пациенты с днскинезией желчного пузыря все представленные жалобы предъявляли значительно чаще, чем пациенты с нормокинетическим типом сокращения желчного пузыря. Однако однозначный вывод о зависимости тех или иных симптомов только от наличия или отсутствия дискинезии желчного пузыря в рамках настоящего исследования сделать нельзя, поскольку присутствие сопутствующей патологии, в частности, непаразитарных кист печени и хронического холецистита, дает схожую клиническую картину.

В связи с чем, интересным представлялось сопоставить жалобы больных с днскинезией ЖП. без признаков хронического холецистита, у пациентов с НКП и без них. Для этого мы набрали контрольную группу, состоящую из 20 больных с дискицезией ЖП без очагового поражения печени (табл. 5).

Таблица 5

Жалобы больных с днскинезией желчного пузыри в зависимости от наличия или

отсутствия очагового поражения печени

Жалобы Днскпнезня ЖП у больных с НКП (11=22) Дискниезпя ЖП у больных без НКП (п=20)

Дискомфорт в правом подреберье* 16(73%) 7 (35%)

Боль в правом подреберье 7 (32%) 9 (45%)

Боль в эпигастрии 6 (27%) 8 (40%)

Горечь во рту 6 (27%) 5 (25%)

Отрыжка 2 (9%) 4 (20%)

Тошнота 4(18%) 5 (25%)

♦р<0,05

При анализе полученных результатов, отмечено, что достоверно чаще у пациентов с сочетанием кист печени и дискинезии ЖП встречалась жалоба на дискомфорт в правом подреберье, чем у больных с днскинезией ЖП без кист печени. (Под дискомфортом подразумевались неприятные ощущения, тяжесть, жжение, чувство распнрания в правом подреберье).

Заболевания желчного пузыря являются широко распространенной патологией среди всех возрастных слоев населения (0,9-11,7% в популяции по данным Т.Г. Салимова и соаат., 1999). в том числе и среди больных с непаразитарными кистами печени. Прямой зависимости между этими заболеваниями не выявлено, однако, сочетание непаразитарных кнст печени и

заболеваний желчного пузыря существенно дополняет клиническую картину друг друга, что приводит к определенным лечебным трудностям, поскольку генез жалоб различный.

Данные КТ позволили выявить более мелкие кисты (до 15 мм в диаметре), сложно диагностируемые с помощью УЗИ, и указать посегментарное расположение кист. Всего по данным КТ было выявлено 180 кист, среди них 24 солитарных непаразитарных кисты печени. Размеры кист печени варьировали от 6 до 150 мм. Большие кисты часто занимали несколько сегментов печени, при подсчете учитывался каждый сегмент отдельно. Более наглядно представлены данные на графике 2.

График 2

Посегментарная локализация кист печени по данным КТ

60

ь 50

и *

* 40

I30

5 20

| 10 0

Из приведенных данных видно, что непаразитарные кисты печени несколько чаще встречаются в правой доле печени (53%), чем в левой доле (47%). Анализ посегментарной локализации выявил преимущественное расположение кист печени в 8 и 4 сегментах (28 и 25 % соответственно), несколько реже (14%, 11%, 11%), кисты печени располагались во 2, 6 и 7 сегментах и значительно реже в 1 и 5 сегментах печени (по 3 %).

По нашим данным, только у 15 (16%) пациентов с непаразнтарными кистами печени во время проведения ЭГДС не обнаружено патологических изменений. Результаты эндоскопического исследования пищевода, желудка и ДПК представлены в таблице 6.

Таблица 6

Данные ЭГДС пациентов с непаразитарными кистами печени, представленные по группам в зависимости от количества кист печени и сочетания с кистозным поражением почек

Выявленные изменения Количество больных но группам

Солнтарные кисты (ч=34) Множественные кисты (п=36) Сочетание кист печенн и почек (п=23)

Недостаточность кардии 3 (9%) 2 (6%) 1 (4%)

Грыжа ПОД 1 (3%) 2 (6%) 1 (4%)

Гастроэзофагальные рефлюксы 1 (3%) 2 (6%) -

Эзофагнт — поверхностный — эрозивный — 1 (3%) 1 (3%) -

Эрозии в желудке 4 (12%) 4(11%) -

Полип желудка 2 (6%) — -

Очаговая гиперемия слизистой желудка 5 (16%) 9 (27%) 4(17%)

Участки атрофии слизистой желудка 7 (20%) 7(19%) 8 (36%)

Язвенная болезнь желудка — — -

Дуоденогастральные рефлюксы 2 (6%) 3 (9%) 1 (4%)

Отечность н гиперемия слизистой дпк 2 (6%) — -

Дивертикул ДПК 2 (6%) — -

Язвенная болезнь ДПК: — обострение — стихающее обострение — ремиссия (постьязвенный рубец или рубцовая деформация луковицы ДПК) 3 (9%) 1 (3%) . 5 (14%) 1 (4%) 1 (4%) 2 (9%)

При анализе данных эндоскопии среди групп больных, разделенных по количеству кист печен» и сочетанию поражения с кистами почек, статистически достоверных различий получено не было. Вероятнее всего, это связано с отсутствием прямой зависимости между непаразитарными кистами печени и заболеваниями верхних отделов ЖКТ, а диагностируемые при эндоскопии заболевания являются сопутствующими. Однако выявление таких заболеваний дает возможность детального анализа жалоб больных с непаразитарными кистами печени, а лечение сопутствующей патологии нередко избавляет пациентов от неприятных «симптомов доброкачественного очагового поражения печени», и даже в некоторых ситуациях от хирургического вмешательства.

Суточное интрагастральное мониторирование уровня рН проведено 41 пациенту с непаразитарными кистами печени. Полученные результаты сравнивались с контрольной группой, в состав которой вошли 10 пациентов, без очагового поражения печени, эрозивного эзофагнта и язвенной болезни и представлены в таблице 7.

Таблица 7

Данные рН-метрни у больных с НКП и в контрольной группе

Больные с НКП (п=41) Контрольная группа (п=10)

Патологические ГЭР 35% 30%

Назальная кислотность в теле желудка:

Гиперацидность 56% 50%

Нормацидность 27% 30%

Гипоацидность 17% 20%

Патологические ДГР 41% 40%

Полученные нами данные о кислотности в пищеводе, в зависимости от количества кист печени, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Суточное мониторироиание рН в пищеводе при со л тарных и множественных непаразитарных кистах печени

Показатель Количество пациентов

Солнтарные кисты (п—16) Множественные кисты (п=25)

Время с рН<4 нормальное 11 (69%) 15(60%)

Время с рН<4 повышено 5(31%) 10(40%)

Число рефлюксов нормальное 15 (94%) 22 (88%)

Число рефлюксов повышено 1 (6%) 3 (12%)

Число рефлюксов >5 мин нормальное 13(81%) 17(68%)

Число рефлюксов >5 мин повышено 3(19%) 8 (32%)

Анализ полученных результатов показал, что общее время снижения рН<4 превышает норму в 35% случаев, около 9% из них за счет повышенного количества общих рефлюксов. а 25 % — за счет увеличения длительности рефлюксов. Как следует из таблицы, отклонения от нормы, при исследовании рН пищевода, встречаются в двух группах одинаково часто, что позволяет предположить отсутствие прямой связи между количеством непаразитарных кист печени и изменениями рН в пищеводе.

Представлялось интересным сопоставить количество гастроэзофагальных рефлюксов с жалобами больных на отрыжку, изжогу, тошноту и «кислый вкус» во рту. Полученные

данные представлены в таблице 9.

Таблица 9

Жалобы пациентов в зависимости от наличия пли отсутствия ГЭР

Жалобы Количество пациентов с НКП

С ГЭР (п=15) Без ГЭР (п=26)

Отрыжка воздухом* 6 (40%) 3(12%)

Отрыжка пищей 3 (20%) 2 (8%)

Изжога ** 13(87%) 3 (12%)

Тошнота 4 (27%) 4(15%)

«Кислый вкус» во рту* 4 (27%) 1 (4%)

* — р<0,05; ** — р<0,01

Таким образом, достоверно чаще в группе больных с гастроэзофагальным рефлкжсом встречались жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, ощущение «кислоты» во рту, чем у больных без гастроэзофагального рефлюкса.

При анализе уровня рН в желудке, особое внимание уделяли базальной кислотности в теле желудка. рН менее 1,5 расценивали как гиперацидность; от 1,6 до 2,0 — как нормацидность; значения от 2,1 до 6,0 считали гипоацидностью; а рН больше 6,0 -анацндностью. Полученные результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10

Базальная кислотность в теле желудка при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени

Уровень базальной кислотности в теле желудка Количество пациентов

Солитарные кисты (п=16) Множественные кисты (п=25)

Гиперацидность 9 (56%) 14 (56%)

Нормацидность 5(31%) 6 (24%)

Гипоацидность 2(13%) 5 (20%)

У 56% больных в теле желудка регистрировапали гиперацидность, у 17% — выявлена гипоацидность, а нормацидность определялась у 27 %. При анализе полученных результатов в зависимости от количества имеющихся кист печени существенных различий получено не было.

Данные о наличии дуоденогастральных рефлюксов у пациентов с солитарными и множественными кистами печени представлены в таблице 11.

Таблица 11

Дуоденогастральные рефлюксы при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени

Выявленные изменения Количество пациентов

Солитарные кисты (п=16) Множественные кисты (п=25)

Наличие ДГР 7 (44%) 10(40%)

Отсутствие ДГР 9 (56%) 15(60%)

Из таблицы видно, что процентное соотношение наличия и отсутствия ДГР было одинаковым в обеих группах и соответственно не зависит от количества кист печени.

В литературе имеются данные, что больных с дуоденогастральным рефлюксом наиболее часто беспокоят боли в правом подреберье и в пнлородуоденальной области с иррадиацией в левое подреберье, тогда как среди пациентов без рефлюкса подобн>ю иррадиацию боли имеют всего 3,6% обследованных (Салова Л. М, Маев И. В. и сиавх.. 2000). Поскольку большинство наших больных жаловались на различные неприятные ощущения (дискомфорт) в эпигастрии, правом подреберье, то любопытным казалось и их сравнение. Мы проанализировали характер жалоб пациентов с непаразитарнымн кистами печени в зависимости от наличия или отсутствия у них дуоденогастрального рефлюкса и в группе больных с дуоденогастральным рефлюксом (10 больных), но без очаговых образований печени. Результаты анализа продемонстрированы в таблице 12.

Таблица 12

Жалобы пациентов с непаразитарными кистами печени в зависимости от наличия или отсутствия ДГР н в контрольной группе

Пациенты с НКП ДГР без НКП

Жалобы С ДГР Без ДГР (п=10)

(ч=17) (п=24)

Боли в правом подреберье 12 (70%) 17(71%) 3 (30%)

Боли в эпигастрии 10 (59%) 11 (46%) 4 (40%)

Иррадиация боли в левое подреберье 2(12%) 0 1 (10%)

Боли в левом подреберье 3(18%) 5(21%) 1 (10%)

Дискомфорт в эпигастрии 11 (65%) 9 (37%) 3 (30%)

Дискомфорт в правом подреберье 10(59%) 12 (50%) I (10%)

При сравнении жалоб у больных с непаразитарными кистами печени в зависимости от наличия или отсутствия дуоденогастрального рефлкжса достоверных различий не выявлено. Такое расхождение с данными литературы, на наш взгляд, объясняется наличием сопутствующей патологии (в т.ч. непаразитарные кисты печени), которая также сопровождается жалобами на боли в правом и левом подреберьях и эпигастрии.

При сопоставлении предъявляемых жалоб больных с дуоденогастральным рефлюксом в зависимости от наличия или отсутствия непаразитарных кист печени выявлены достоверные различия: боль в правом подреберье в 3 раза чаще встречается у больных с непаразитарными кистами печени (р=0,057), дискомфорт в правом подреберье — в 6 раз чаще (р=0,018), а дискомфорт в эпигастрии лишь в 2 раза чаще (р=0,12) у больных с кистами печени, чем без них. Таким образом, не все имеющиеся жалобы можно объяснить наличием только дуоденогастрального рефлюкса.

Для диагностики заболеваний кишечника пациентам проводили эндоскопические и рентгенологические исследования. Показаниями к проведению исследований служили анамнестические данные о наличии патологии кишечника, а также предъявляемые жалобы, данные объективного осмотра и лабораторных показателей, позволяющие предположить болезнь кишечника.

Таким образом, по результатам инструментальных методов исследования толстого кишечника и, безусловно, с учетом жалоб больных и объективного статуса пациентов диагностированы следующие расстройства: хронический неязвенный колит (7 больных), долихосигма (10 больных), полипы толстой кишки (13 больных), дивертикулез толстой кишки (9 больных), внутренний геморрой (10 больных), СРК (8 больных).

Поскольку выявление непаразитарных кист печени для пациента является своеобразным стрессом, интересным представлялось исследовать психический статус больных. Следует сказать, что больных с тяжелой сочетанной соматической патологией мы исключили из этой группы, в связи с возможностью развития у них психоорганического синдрома.

В результате исследования оказалось, что средний уровень реактивной тревожности у 60 пациентов с непаразитарными кистами печени был умеренным (составил 35,35±9,77 баллов), а средний уровень личностной тревожности — высоким (50,47±8,96 баллов). Различия между уровнем реактивной и личностной тревожности оказались статистически достоверны (р<0.01).

Более низкий уровень реактивной тревожности по сравнению с личностной связан, на наш взгляд с тем, что сам приход пациентов в стационар действовал на них успокаивающе, и уже до начала лечения они «оставляли за порогом» или перекладывали на врачей большинство тревог и переживаний, которые были свойственны им в «обычной» жизни.

21

При сравнении уровня тревожности в зависимости от количества кист печени и сочетания с кистозным поражением почек наблюдалась та же закономерность: уровень личностной тревожности бьи выше, чем реактивной.

Высокий уровень тревожности у наших пациентов, диктовал необходимость выявления характерологических особенностей больных с непаразитарными кистами печени (опросник Мини-Мульт). У пациентов с непаразитарными кистами печени представлен весь спектр характерологических особенностей, однако, чаще других определялся истерический, ипохондрический, психастенический типы. У ряда больных выявлено сочетание нескольких типов.

Для более полного понимания личностных особенностей пациентов, их поведения в болезни были изучены типы акцентуаций характера (опросник К. Леонгарда). Среди 50 больных с непаразитарными кистами печени, почти у половины определялись эмотивные или лабильные акцентуации, у 19% — дистимичные, у 13% застревающие и экзальтированные акцентуации характера, у 10% — демонстративные. Часто определялось сочетание нескольких акцентуаций в равной степени влияния.

Следует подчеркнуть, что акцентуация является крайним вариантом нормы, она всегда предполагает усиление степени определенной черты, которая таким образом становится акцентуированной. Личности, обозначаемые как акцентуированные, не являются патологическими. Сама по себе акцентуация, безусловно, не может вызвать ту или иную болезнь. Но особенности личности могут наложить отпечаток на течение заболевания, выполнение медицинских рекомендаций, восприимчивость к лечению.

Также в рамках психологического обследования мы определяли тип отношения пациента к своему заболеванию, поскольку принципиальным отличием психики соматического больного от психики здорового является осознание им факта имеющегося заболевания.

Как известно, отношение к болезни может быть адекватным и патологическим, что зависит, прежде всего, от личности пациента: наличия или отсутствия акцентуации характера, сформированности личностных расстройств, склонности к невротическим формам реагирования или наличия какого-либо психического расстройства. Безусловно, на формировалие внутренней картины болезни влияют также течение и прогноз соматического заболевания, социальный фактор и ряд других причин.

С помощью личностного опросника бехтеревского института (ЛОБИ), у 12,5% больных определялся гармоничный тип отношения к болезни, что свидетельствовало об адекватной реакции на имеющееся у них заболевание, у оставшихся пациентов диагностировались патологические типы отношения к болезни. У каждого пятого определялся паранойяльный и сензитивный типы, у каждого шестого — обсесснвно-фобический и

22

неврастенический типы, у каждого десятого — тревожный, эйфорический, анозопюзический и эргопатический типы, значительно реже определялся ипохондрический, апатический и эгоцентрический типы отношения к болезни. Полностью отсутствовал меланхолический тип. Достоверных различий получено не было.

Изучение психологического статуса приобретает особенное значение, когда пациент предъявляет обилие соматических жалоб при их несоответствии с имеющимся заболеванием. Отмеченные факты позволяют предположить наличие психологической дезорганизации у пациента, причиной которой, зачастую бывает патологическое формирование внутренней картины болезни при соматической патологии, однако нельзя забывать и о возможности «сопутствующих» психических расстройств. Для этого проводилась консультация психиатра.

Из 45 пациентов с непаразитарными кистами печени, осмотренных психиатром, тревожные расстройства диагностировались у 18%, невротические и соматоформные — у 9%, депрессии — у 22%, расстройства адаптации выявлялись у 9% больных, черты эмоциональной неустойчивости — у 16%, астенические состояния у 4%, шизотипические расстройства — у 4%. У 18% больных признаков психической дезадаптации выявлено не было.

Представленные особенности не являются специфическими для пациентов с непаразитарными кистами печени, они скорее отражают общую возрастную тенденцию изменения спектра патологии.

В последнее время все более актуальным становится изучение качества жизни пациентов. Это обусловлено выполнением одной из основных задач здравоохранения: увеличить выживаемость больных и повысить их качество жизни. К сожалению, на сегодняшний момент нет специфического инструмента (опросника) для определения КЖ у больных с непаразитарными кистами печени, поэтому мы использовали общемедицинский опросник БР-Зб, который адаптирован к российским условиям.

При исследовании уровня качества жизни у пациентов с непаразитарными кистами печени оказалось, что средние показатели по всем шкалам достоверно ниже, чем в общероссийской популяции (Рябов С.И. и соавт.1996).

При сопоставлении уровня качества жизни в зависимости от количества кист печени и наличия кистозного поражения почек (график 3) более низкими оказались показатели в группе больных с сочетанным кистозным поражением печени и почек.

График 3

Качество жизни пациентов с НКП в зависимости от количества кист печени и их сочетания с кистозным поражение почек

«1-1-1-1-1-г

Р?» В!* вН УТ** ЭР** РЕ МН *р<0,05 **р<0,01 шкалы БР-36

-сочетанное кистозное поражение печени и почек

-солитарные НКП

-множественные НКП

Статистически достоверными оказались различия средних показателей по шкалам физической активности, жизнеспособности, социальной активности и физических проблем. Причем качество жизни оказалось выше по многим показателям в группе больных с множественными кистами печени по сравнению с солитарными и значительно выше по всем показателям (кроме шкалы эмоциональных проблем), чем в группе с сочетанным кистозным поражением печени и почек.

Выводы:

1. Солитарные непаразитарные кисты печени достоверно чаше встречаются в правой доле печени и локализуются преимущественно в В сегменте. Множественные непаразитарные кисты печени в 60% случаев обнаруживаются в обеих долях. При изолированной локализации множественных кист печени в одной из долей, поражение затрагивает правую долю в два раза чаще, чем левую (х1 — 8,523; р=0,014).

2. На клиническую картину непаразитарных кист печени и результаты биохимических исследований крови влияет величина кистозного поражения: при размерах кисты печенн более 5 см в диаметре достоверно чаще возникает болевой синдром в правом подреберье (р<0,05), достоверно выше уровень гаммаглютаматгранспептидазы и общего билирубина, чем при размерах кисты печени менее 5 см.

3. Отмечено более частое выявление деформации желчного пузыря (60%) и нарушение моторики (66%) у больных с непаразитарными кистами печени, по сравнению с контрольной группой, где деформация встречается у 50%, а дискинезня желчного пузыря достоверно (х: -4,38, р = 0,036) ниже — у 35% обследованных.

4. При наличии дуоденогастрального рефлгокса у больных с непаразитарными кистами печени значительно чаще возникают: дискомфорт в правом подреберье (59% среди больных с кистами печени и 10% — без кист, р=0,018), боли в правом подреберье (70% среди больных с кистами печени и 30% — без кист, р=0,057), дискомфорт в эпигастрии (65% среди больных с кистами печени и 30% — без кист, р=0,12), чем в группе больных без очагового поражения печени.

5. Психометрическое обследование пациентов с непаразитарными кистами печени выявило различные особенности и акцентуации характера. У большинства пациентов определялся высокий уровень личностной тревожности, что, безусловно, отражалось на формировании «внутренней картины болезни».

6. У пациентов с непаразитарными кистами печени выявлены различные типы реагирования на болезнь, что в большой степени обусловлено личностными особенностями больных. Чаще других встречались паранойяльный (22%) и сензитивный (19%) типы, которые определяли патологический характер отношения к болезни и требовали дополнительной терапии.

7. Уровень качества жизни пациентов с непаразитарными кистами печени значительно ниже, по сравнению с показателями в общей популяции. При сравнении качества жизни в зависимости от количества кист печени и сочетания их с кистозным поражением почек, более низким оказался уровень качества жизни у пациентов с сочетанным кистозным поражением печени и почек, чем у пациентов имеющих только кисты печени.

Практические рекомендации:

1. Для определения генеза синдрома «правого подреберья» у больных с непаразитарными кистами печени обязательным исследованием является ультразвуковая холецистография.

2. В план обследования больных с непаразитарными кистами печени целесообразно включить проведение суточной интрагастральной рН-метрии, учитывая роль гастроззофагалыюй рефлюксной болезни в генезе жалоб.

3. Для своевременного выявления «ярлычного эффекта» и других психических девиаций у пациентов с непаразитарными кистами печени, рекомендуется консультация психиатра.

4. При формировании завершенных психогенных реакций у обследованных больных рекомендуется комплексное лечение с применением необходимых психотропных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Махов В.М, Мусаев Г.Х., Галлямова С.А., Юраж М.В., Турко Т.В. Клинические особенности дисформии желчного пузыря при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей // Российский гастроэнтерологический журнал, 2001, № 2, с.135-136

25

2. Ромасенко Л.В., Махов В.М., Мусаев Г.Х., Юраж М.В., Турко Т.В. Личностные реакции больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение № 15. Материалы 7-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 29 октября — 2 ноября 2001. — Москва. — с. 124

3. Галлямова С. А., Махов В. М., Турко Т. В., Юраж М. В. Диагностическое значение дискинезии желчного пузыря при дисформии желчного пузыря и доброкачественных объемных образованиях печени II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение № 16. Материалы 7-ой Российской конференции «Гепатология сегодня», 18-20 марта 2002., Москва.- с. 50

4. Турко Т. В., Махов В.М., Ромасенко Л.В., Мусаев Г.Х. Определение качества жизни больных с непаразитарными кистами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. Приложение № 17. Материалы 8-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 18-21 ноября 2002. — Москва. — с. 94

5. Турко Т.В. Непаразитарные кисты печени: вопросы диагностики и лечения // Materia Medica, 2002, № 2 (34), с. 44-51

6. Турко Т.В. Значение изучения качества жизни в гастроэнтерологии // Materia Medica. 2002, № 2 (34), с. 68-75

7. Махов В.М, Мусаев Г.Х., Турко Т.В, Матевосян В.Р. Болевой синдром у больных с непаразитарными кистами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопрокгологии. Приложение №21. Материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20 — 23 октября 2003. — Москва. — с. 91

8. Турко Т.В., Ромасенко JI.B., Махов В.М. Психологические особенности и отношение к болезни пациентов с непаразитарными кистами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 21. Материалы 9-ой Российской Гастроэнтерологической Недели, 20 — 23 октября 2003. — Москва. — с. 140.

Дифференциальная диагностика кист печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пермский медицинский журнал

2011 том XXVIII № 6

УДК 616.36-003.4-074.9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ПЕЧЕНИ

Л. П. Котельникова, Я. В. Белякова, И. М. Будянская

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

Анализу подверглись результаты обследования и лечения 70 больных кистами печени, из них 32 — непаразитарными (НПК), 13 — эхинококковыми, 2 — посттравматическими, 23 — поликистозом. Дооперационный диагностический комплекс включал клинико-лабораторные методы (определение антител к эхинококку, онкомаркеров — АФП и РЭА), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ). Установлено, что в 18,8% НПК, по данным УЗИ и КТ, имеют схожие с эхинококковыми кистами признаки, а при гидатидных кистах исследование антител к эхинококку в 15,4% дает ложноот-рицательный результат. Чувствительность УЗИ и КТ при НКП была одинаковой и составила 97%, а при эхинококковых кистах — 85 и 92% соответственно.

Ключевые слова: непаразитарная киста печени, поликистозная болезнь печени, эхинококкоз, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Введение

В связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) значительно возросло выявление больных кистами печени, среди которых встречаются как непаразитарные (НПК), так и эхинококковые. Хирургическая тактика зависит от их этиологии, наличия осложнений, поэтому особенно важна точная дооперационная диагностика.

Цель исследования — определить информативность УЗИ и КТ в дифференциальной диагностике непаразитарных и эхинокковых кист печени.

Материалы и методы исследования

За последние 10 лет в Пермской краевой клинической больнице пролечено 70 больных кистами печени с применением чрес-кожной пункции и дренирования под конт-

ролем УЗИ, лапароскопической фенестра-ции, традиционных «открытых» операций и вмешательств из мини-доступа. До операции природу кисты печени определяли на основании УЗИ, КТ, исследования антител к эхинококку, онкомаркеров: альфафетопро-теина (АФП) и раково-эмбрионального антигена (РЭА) методом иммуноферментного анализа (ИФА). При УЗИ и КТ оценивали количество, локализацию кист, характер их содержимого, толщину и структуру стенок. После хирургического вмешательства и гистологического исследования стенок кисты определяли чувствительность УЗИ и КТ.

Результаты и их обсуждение

Среди кистозных образований печени диагностировано 32 непаразитарных, 13 эхиноккоковых, 2 посттравматические со-литарные кисты печени. У 23 больных обнаружен поликистоз печени. Среди пациентов преобладали женщины (56 чел.) в возрасте от 16 до 86 лет, средний возраст — 54±15,4 г.

4 пациентов обратились по поводу рецидива заболевания после различных видов лечения. Ранее они были оперированы в других лечебных учреждениях. При сборе анамнеза заболевания обращали внимание на место жительства, наличие охотников в семье. 6 пациентов проживали в эндемичном по эхинококку районе, 4 пациентов отметили частое употребление в пищу немытых лесных ягод. У них в последующем диагностирована эхинококковая киста печени. У одной пациентки поликистозом печени также страдают мать и сын.

При анализе клинических проявлений оказалось, что чаще всего при кистах любой этиологии основной жалобой была ноющая или распирающая боль в правом подреберье, усиливающаяся после физической нагрузки (25%). С одинаковой частотой пациентов беспокоили тошнота, снижение аппетита (2,5%). 3 пациентов, из них один с непаразитарной и двое с эхинококковыми кистами, до поступления в стационар отмечали подъемы температуры тела до 38—39°С. Как правило, размер кисты влияет на развитие болевого синдрома [3]. Мы такой зависимости не обнаружили, однако на основании корреляционного анализа установили взаимосвязь объема кисты и частоты осложнений. Чем больше размер кисты, тем чаще встречается ее нагноение (г=0,516, р=0,002).

Опухоль в брюшной полости пальпировали у 5 человек, а гепатомегалия была отмечена у всех пациентов с поликистозом печени. У 18 больных солитарными кистами дополнительно диагностирована желчнокаменная болезнь, причем жалобы, характерные для холелитиаза, отмечали только шестеро из них.

Основным методом диагностики кист печени служат УЗИ и КТ. По данным литературы, солитарные непаразитарные кисты обычно имеют округлую форму, ровные контуры, тонкую стенку и гомогенное содержимое, которое при УЗИ ан- или гипоэхогенно,

а при КТ имеет низкую плотность — от 0 до 10 Ни [1, 2, 3]. Иногда НПК имеют перегородки и рассматриваются как билиарные цист-аденомы, обладающие злокачественным потенциалом [4].

У наших пациентов в 59%, по данным УЗИ и КТ, размер солитарных непаразитарных кист колебался от 4 до 10 см, в 15% — от 10 до 15 см, еще в 15% — от 15 до 20 см, в 11% был более 20 см. Непаразитарные кисты обнаруживали в правой и левой долях печени с одинаковой частотой (15 чел. и 18 чел. соответственно). Обе посттравматические кисты локализовались в правой доле. У большинства пациентов (24 из 32) обнаружили классические признаки НПК. У троих имелись перегородки и фиброзные перетяжки. Уровень АФП и РЭА был в пределах нормы. В 18,8% характеристики НКП не укладывались в традиционное описание: у одной пациентки в стенке кисты обнаружен кальциноз (рис. 1), у одной пациентки отмечали неровные контуры (рис. 2), у одной — воздух в полости кисты, еще у одной — гетерогенное содержимое кисты, а у двоих — резко утолщенную стенку. Этим больным дополнительно определяли антитела к эхинококку и онкомаркеры, результаты были отрицательными. Кроме того, у четырех найдены солитарные кисты в других органах — в почках (2), яичнике (1), поджелудочной железе (1).

Рис. 1. Кальциноз стенки при НПК

Пермский медицинский журнал

2011 том XXVIII № 6

Рис. 2. Солитарная непаразитарная киста правой доли печени с неровным контуром

Среди осложнений НПК в 15,6% (5 чел.) обнаружено нагноение. До оперативного вмешательства это осложнение диагностировано у троих на основании клинических данных и результатов КТ. У одной пациентки в анамнезе были подъемы температуры тела до 38—39°С, а в двух случаях при КТ плотность содержимого кисты была относительно высокой — 15 Ни и 30 Ни соответственно.

При поликистозе печени у трети больных из 23 дополнительно диагностированы кисты в почках. У большинства поражались обе доли, только у двоих было изолированное поражение левой доли печени. Сложностей в диагностике поликистоза печени при УЗИ и КТ не возникало. Множественные эхинококковые кисты обеих долей печени также были округлой формы, тонкостенные, с гомогенной структурой низкой плотности, однако, в отличие от поликистоза печени, кисты не сливались между собой.

Эхинококковые солитарные кисты чаще находили в правой доле (10 чел.), реже — в левой (2 чел.) и в обеих долях (1 чел.). При наличии кальцинатов в стенке кисты, ее мно-гослойности, наличии «гидатидного песка», «дочерних пузырей» внутри кист диагноз эхинококковой кисты не вызывал сомнения. У 2 пациентов эхинококковые кисты были тонкостенными, с гомогенным анэхогенным

содержимым низкой плотности, причем антитела к эхинококкоку также были отрицательными, поэтому до операции был установлен ошибочный диагноз НПК печени (рис. 3). Анамнез заболевания в этих случаях не превышал 4 месяцев.

Рис. 3. Неосложненная эхинококковая киста правой доли с тонкостенной капсулой и гомогенным содержимым низкой плотности

Ложноотрицательные результаты исследования крови на антитела к эхинококку могут быть обусловлены отсутствием или очень низкой концентрацией антител на ранней или поздней терминальной стадии заболевания, в результате гибели паразита или каль-цификации оболочки кисты, сниженного иммунного статуса больного и локализации паразита в мышечной, костной или нервной ткани.

Среди осложнений при эхинококковых кистах в 4 случаях диагностировано нагноение, причем у одного больного — в сочетании с врастанием в диафрагму, а у другого — с прорывом кисты в гепатикохоледох и развитием механической желтухи. По данным КТ, у этих пациентов плотность кисты была высокой (более 20 Ни), на основании чего нагноение заподозрено до хирургического вмешательства.

Все больные были оперированы с применением различных методик. С 1991 по 2009 г. только 26% больных были выполнены

мини-инвазивные вмешательства, остальным — традиционные «открытые». За последние 3 года количество лапароскопических вмешательств и операций из мини-доступа, пункций и дренирования под контролем УЗИ увеличилось до 78%.

При сопоставлении результатов доопера-ционного, интраоперационного обследований и данных гистологического исследования непаразитарных кист печени чувствительность при УЗИ и КТ была одинаковой и составила 97%, а при эхинококковых кистах составила 85 и 92% соответственно. На ранних стадиях развития эхинококковых кист печени в 15,4% результаты исследования крови на антитела к паразиту были ложноот-рицательными.

Выводы

1. При непаразитарных кистах чувствительность УЗИ и КТ одинакова и выше, чем при эхинококковых.

2. Отсутствие в крови антител к эхинококку не является гарантией отсутствия заболевания.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Борисова А Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/А. Е. Борисова.— СПб.: Скифия, 2003.— Т. 1.— 488 с.

2. Пахмутова Ю. А. Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени: дис. … канд. мед. наук/Ю. А. Пахмутова.— СПб., 2009.— 131 с.

3. Результаты лапароскопических и традиционных операций при непаразитарных кистах печени/Ю. Г. Старков, В. А Вишневский, К. В. Шишин, М. Г. Ефанов, С. В. Джан-туханова//Анналы хирургической гепа-тологии.— 2010.— Т. 15.— № 2.— С. 46—52.

4. Хирургический взгляд на лечение билиар-ных кист печени и поликистоза/М. П. Ко-чиева, Н. Н. Багмет, А. Г. Абдуллаев, О. Г. Ски-пенко//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 2010.— Т. 20.— № 1.— С. 30—37.

L. P. Kotelnikova, Ya. V. Belyakova, I. M. Budyanskaya

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HEPATIC CYSTS

The results of examination and treatment of 70 patients with hepatic cysts including 32 with nonparasitic cysts (NPC), 13 — echi-nococcal, 2 — posttraumatic and 23 — polycys-tosis were analyzed. The preoperative diagnostic complex consisted of clinicolaboratory methods (determination of echinococcus antibodies, oncomarkers — CEA and AFP), ultrasound investigation (USI) and computer tomography (CT). It was established that in 18,8% NPC have the identical with hydatid USI and CT symptoms but in 15,4% echinococcus antibody gives false negative results. USI and CT sensitivity for diagnosis of the nonparasitic hepatic cysts was similar and made 97%, while for the hydatid cysts — 85% and 92%, respectively.

Keywords: nonparasitic hepatic cysts, poly-cystic liver disease, echinococcosis, ultrasound investigation, computer tomography.

Контактная информация: Котельникова Людмила Павловна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43, тел. 8 (342) 239-32-14 Материал поступил в редакцию 17.09.2011

Эхинококкоз, множественные кисты печени — ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №4

Хирурги Городской клинической больницы №4 г.Алматы провели 6-часовую операцию, в ходе которой им довелось удалить из брюшной полости мужчины четыре гигантские кисты осемененные эхинококком.

Пациент 1966 года рождения в экстренном порядке поступил в приемное отделение Клиники с жалобами на задержку мочи и распирающие боли брюшной полости. Живот мужчины был деформирован, прощупывались опухолевые образования.

Пациент житель Алматинской области, ранее за медицинской помощью не обращался

«Сам он сельский житель, приехал в Алматы к родственникам, потом обратился к нам. Диагноз: эхинококкоз, множественные кисты печени правой и левой доли, они были гигантских размеров, три большие паразитарные эхинококковые кисты, в которых были живые паразиты. Кроме того, одна большая киста, исходящая из брюшной полости малого таза, сдавливала оба мочеточника, прямую кишку и мочевой пузырь, вследствие чего, у пациента перестала отделяться моча, анализ показал высокий уровень креатинина, это говорило о плохой работе почек — у пациента развился гидронефроз. Операция длилась 6 часов. Мы удалили все три кисты из печени, радикально удалили, и удалили большую кисту, которая шла из области малого таза, полностью освободив мочеточники, мочевой пузырь, прямую кишку», — рассказал заведующий отделением хирургии ГКБ №4 г.Алматы Болат Тусупханов.

При поступлении мужчине экстренно провели магнитно-резонансную томографию (МРТ) в Клинике, которая показала достоверную картину. По словам врачей, мужчина родился в рубашке, так как разрыв четырёх кист привел бы к необратимым последствиям.

«Если не удалить кисты произошло бы разрушение печени, на момент поступления поражение было 50%. Кисты могли лопнуть и вызвать токсический шок, могли бы сдавить желчные протоки и т.д. Одна киста располагалась в малом тазу, она уже привела к тому, что почки отказывали. По анализам было видно, что почки очень сильно пострадали», — уточнил хирург.

Операцию провела бригада хирургов: Тусупханов Болат Асылханович, Семенов Арсен Серикович и Дайрабаев Марлен Бахтиёрович.

На сегодняшний день пациент стабилен, до операции сельчанин начал получать специальную противопаразитарную терапию, которую необходимо продолжить согласно рекомендованной схеме. По прогнозам врачей, в течение 8-10 дней мужчина восстановится после операции. Врачи ГКБ №4 продолжат наблюдение пациента и после выписки.

«Многие люди терпят до последнего, у данного пациента симптоматика появилась в течение двух недель, хотя вся клиническая картина наблюдалась значительно дольше, не один год», — резюмировал завотделением ГКБ №4 Болат Тусупханов.

Эхинококкоз – одно из многочисленных паразитарных заболеваний, чаще поражает печень у человека. Эхинококки относятся к ленточным червям, паразитирующим в кишечнике преимущественно собак. В организме человека паразиты существуют только в виде личинки, которая выглядит как пузырь. Пузырь увеличивается в размерах, при этом сдавливая окружающие ткани и нарушая их функции. Человек может свободно заразиться эхинококком, если съест плохо обработанное мясо зараженных животных.

Один из самых важных путей распространения – это несоблюдение правил обычной гигиены. Мужчина рассказал, что разводит свиней, имеет несколько собак. Сельчанин признает, что не мыл часто руки, работал на земельном участке и со скотиной в подворье. За медпомощью не обращался, пока не возникли проблемы с отхождением мочи и не усилился болевой синдром. По словам медиков, заражение паразитами довольно актуальная проблема для жителей села, имеющими дело с домашними животными. Люди зачастую игнорируют клинические симптомы, а позднее обращение за медицинской помощью влечет риск для жизни человека.

Кисты и опухоли печени

Кисты печени встречаются примерно у 5% населения. Однако только у 5% этих пациентов когда-либо появляются симптомы. Обычно кисты представляют собой тонкостенные структуры, содержащие жидкость. Большинство кист являются одиночными, хотя у некоторых пациентов может быть несколько. Симптомы, связанные с кистами печени, включают переполнение в верхней части живота, дискомфорт или боль. У небольшого числа пациентов в кисту происходит кровотечение, которое вызывает внезапную и сильную боль в правом подреберье и плече.Кровотечение прекращается само по себе, а затем боль уменьшается в течение следующих нескольких дней. Кисты печени не нарушают способность печени функционировать. Киста (и) обычно обнаруживается с помощью УЗИ (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Простые кисты печени всегда доброкачественные. Единственные пациенты, которым требуется лечение кисты печени, — это пациенты, у которых развиваются симптомы. Простое удаление жидкости из кисты с помощью иглы неэффективно, потому что киста снова заполняется в течение нескольких дней. Лучшее лечение — удаление большой части стенки кисты.Эта хирургическая процедура обычно выполняется с помощью лапароскопа, для чего требуется всего 2-3 небольших разреза и ночь в больнице. Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2 недель. Риск рецидива кисты очень низок. Очень небольшое количество пациентов (0,6% от общей популяции) страдают поликистозом печени (PLD), при котором печень выглядит как гроздь очень большого винограда. В течение нескольких лет у пациентов с PLD может развиться массивное увеличение печени, что приводит к вздутию живота и дискомфорту.В крайних случаях качество жизни пациента может быть очень плохим из-за боли и жидкости. В отличие от неизбежной почечной недостаточности, связанной с поликистозом почек, которая может сосуществовать с PLD, PLD не вызывает печеночной недостаточности. Единственным долгосрочным решением для пациентов с тяжелой формой PLD является трансплантация печени.

Кистозные опухоли

В отличие от простых кист печени, кистозные опухоли на самом деле представляют собой новообразования, которые могут стать злокачественными в течение многих лет. Наиболее часто наблюдаемая доброкачественная кистозная опухоль называется цистаденомой; его злокачественный аналог — цистаденокарцинома.Симптомы, вызванные кистозными опухолями, такие же, как и при простых кистах; полнота, дискомфорт и боль. Анализы крови печени обычно остаются нормальными, если только не развился рак. УЗИ и компьютерная томография — лучшие методы визуализации, позволяющие выявить кистозные опухоли, содержащие как жидкие, так и твердые участки. Из-за возможности злокачественного новообразования кистозные опухоли необходимо полностью удалить хирургическим путем с помощью открытой (не лапароскопической) операции. Частота рецидивов после операции очень низкая, а долгосрочный прогноз отличный.

Хирургическое отделение — Кисты печени

Кисты печени представляют собой тонкостенные мешочки, заполненные воздухом, жидкостями или полутвердым материалом. Кисты печени встречаются примерно у 5% людей. Большинство кист являются доброкачественными, но при любом раке могут образовываться злокачественные кисты. Пациенты обычно обращаются с единственной кистой печени, хотя иногда развиваются множественные кисты. Кисты печени редко нарушают способность печени функционировать.

Большинство кист печени не вызывают симптомов.Если они все же возникают, симптомы включают:

  • Полнота, дискомфорт или боль в верхней части живота.
  • Внезапная и сильная боль в правом подреберье и плече, вызванная кровотечением в кисту, но это происходит только у небольшой группы пациентов,
Диагностика и лечение

Кисты диагностируются с помощью УЗИ или компьютерной томографии. Только пациенты с симптомами нуждаются в лечении, которое заключается в хирургическом удалении большой части стенки кисты.Только удаление жидкости из кисты неэффективно, потому что она снова заполнится в течение нескольких дней.

Процедура выполняется лапароскопически, требует всего 2-3 небольших разреза с небольшой вероятностью рецидива.

Поликистозная болезнь печени (PLD)

Поликистоз печени (ПЛП) встречается редко и поражает 6 из 1000 человек. Кисты печени представлены в виде маленьких или больших гроздей, похожих на виноград, или их смеси. PLD является врожденным и очень часто развивается вместе с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (AD-PKD).Было подсчитано, что не менее 90 пациентов с AD-PKD имеют кисты печени.

Лечение

В отличие от почечной недостаточности, которая неизбежно возникает в результате поликистоза почек, PLD не приводит к печеночной недостаточности, и, фактически, большинству пациентов не требуется хирургическое вмешательство. Однако, если печень сильно увеличивается из-за кист, так что она давит на близлежащие органы, тогда требуется хирургическое вмешательство для открытия или удаления кист. В крайних случаях PLD, когда имеется печеночная недостаточность, требуется трансплантация печени.

Кистозные опухоли

Кистозные опухоли — это аномальные образования, которые могут стать злокачественными. Доброкачественные кистозные опухоли называются цистаденомами; их злокачественные аналоги называются цистаденокарциномами.

Симптомы кистозных опухолей включают ощущение полноты и боли в животе. Ультразвук и компьютерная томография используются для диагностики кистозных опухолей, которые имеют как жидкие, так и твердые компоненты. Из-за их злокачественности все кистозные опухоли следует удалять хирургическим путем.

Молодая женщина с множественными кистами печени

Ближний Восток J Dig Dis.2014 Октябрь; 6 (4): 244–246.

Анахита Садеги

1 Больница Шариати, отделение внутренней медицины, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Хамидреза Сулеймани

1 Больница Шариати, отделение внутренней медицины, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

Мехди Саберифирузи

2 Больница Шариати, Научно-исследовательский институт болезней органов пищеварения, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

1 Больница Шариати, отделение внутренней медицины, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

2 Больница Шариати, Научно-исследовательский институт болезней органов пищеварения, Тегеранский университет медицинских наук, Тегеран, Иран

* Автор, ответственный за переписку: Анахита Садеги, доцент кафедры внутренней медицины Тегеранского университета медицинских наук, больница Шариати, Н.Kargar Avenue., Тегеран 14114-13137, Иран Тел .: + 98 21 847 Факс: + 98 21 88633039 [email protected]

Получено 20 июля 2014 г .; Принято 31 августа 2014 г.

Авторские права © 2014 г., журнал Middle East Journal of Digestive Diseases Эта работа опубликована в журнале Middle East Journal of Digestive Diseases в виде статьи в открытом доступе, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). Разрешается некоммерческое использование произведения при условии правильного цитирования оригинала.

29-летняя домохозяйка обратилась с жалобой на боль в животе и аномальные результаты функциональных тестов печени (). Пациент был из сельской местности (Гармсар, Иран), и в семейном анамнезе не было подобного заболевания. В ее семье были разные животные, в первую очередь шакалы, собаки и кошки. Животные не получали регулярных ветеринарных осмотров, профилактических мероприятий и даже прививок.

Таблица 1

Лабораторные результаты пациента

Тест Результат
WBC 5.64×10 3 / мм 3
PMN 67%
Лимфа 28%
Eosino 6%
Гемоглобин 12,8 мг / дл
Тромбоциты 357×10 3 / мм 3
AST 18 U / L
ALT 22 U / L
Щелочная фосфатаза 685 U / L
Билирубин 0.3 мг / дл
Прямой 0,1 мг / дл

Пациенту было проведено ультразвуковое исследование печени, сообщалось о множественных эхогенных кистах печени. Следовательно, была сделана компьютерная томография брюшной полости, которая показала множественные кисты в ее печени ().

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая множественные кисты печени

Результаты радиологического исследования показали, что множественные кистозные поражения печени, а история болезни пациента вызвала подозрение на эхинококкоз. Для подтверждения этого диагноза было проведено серологическое исследование IgG ELISA на эхинококковые антигены, которое дало положительные результаты.Была проведена хирургическая консультация; однако лечение было выбрано пациентом. Поэтому было начато лечение альбендазолом.

Какой у вас диагноз?

Отвечать

Эхинококковые кисты печени

ОБСУЖДЕНИЕ

Кистозные поражения печени обычно встречаются при рентгенологических исследованиях и могут представлять широкий спектр дифференциальных диагнозов, начиная от доброкачественных кист развития до злокачественных новообразований. Из-за большого разнообразия патологических процессов, которые могут привести к кистозному поражению печени, крайне важно сопоставить рентгенологические данные с клиническими и лабораторными результатами для постановки точного диагноза. 1 Обычно кистозные поражения печени можно разделить на простые и сложные кисты. Простые кисты выглядят как содержащие жидкость поражения с тонкими тонкими стенками без каких-либо нарушений, таких как перегородка, кальцификация или узловатость. Однако обнаружение таких нарушений при визуализирующих исследованиях указывает на сложное поражение. показывает дифференциальный диагноз кистозных поражений печени вместе с характерными рентгенологическими данными каждого субъекта. 1, 2

Таблица 2

Дифференциальная диагностика и ключевые рентгенологические особенности кистозных поражений печени

9086 Воспалительные или множественные
9 воспалительные
Тип поражения Рентгенологические особенности
Простые кисты Доброкачественная развивающаяся киста печени Однородная, круглая, правильная, без стенок, без увеличения
Болезнь Кароли Кисты, сообщающиеся с желчное дерево, центральный точечный знак, перегородки
Комплексные кисты Неопластическая недифференцированная саркома Крупное одиночное поражение, усиливающее твердые компоненты, кальцификаты
Цистаденома желчных путей или цистаденокарцинома Мультилокулярные, узлы на стенках, фиброзная капсула, кальцификаты, переменная интенсивность сигнала
Гепатоцеллюлярная карцинома Гиперваскулярная солидная часть, капсула, признаки цирроза
Кавернозная гемангиома Периферическое узловое усиление, большое поражение
Кистозные метастазы
Абсцесс Наличие воздуха, двойной целевой знак, усиливающая стенка
Эхинококковая киста Кальцификации, дочерние кисты, перициста
Разное Субкапсулярная псевдокиста Возникает в левой доле печени, признаки панкреатита, тонкая капсула
Внутрипеченочная гематома Ослабление жидкости на КТ, метгемоглобин на МРТ, признаки травмы
Внутрипеченочная билома Нет капсулы, нет перегородок, нет кальцификаций

У этого пациента наличие множественных гипоаттенуированных поражений с четко очерченными и различимыми стенками при КТ брюшной полости, а также история контактов пациента с невакцинированными животными, вызвали подозрение на эхинококкоз, что было подтверждено серологическим исследованием.

Эхинококкоз или эхинококкоз — это зоонозное заболевание, которое вызывается Echinococcus granulosus . 3 Болезнь эндемична в Средиземноморском регионе и других районах овцеводства. 2,4 Окончательным хозяином ленточного червя является собака, а промежуточными хозяевами являются люди, крупный рогатый скот и овцы. Поедая внутренности овцы, содержащие эхинококковые кисты, собака заражается. В кишечнике собаки сколики, обнаруженные в кистах, превращаются во взрослые тении, которые, в свою очередь, прикрепляются к стенке кишечника и выделяют яйцеклетки с фекалиями.Фекалии загрязняют траву и воду, яйцеклетки попадают в организм овец, свиней и крупного рогатого скота, и цикл продолжается. Люди могут заразиться при проглатывании яиц ленточного червя Echinococcus granulosus II, 2,4 либо после употребления зараженной пищи, либо при контакте с различными животными семейства собак, такими как собаки, шакалы и койоты в определенных местах. где эти животные имеют доступ к зараженным отходам овец и крупного рогатого скота. 5 Проглоченные яйца проникают в стенку кишечника и, попадая в портальную систему кровообращения, попадают в печень. 4 В печени вторгшиеся яйца образуют печеночные кисты, которые состоят из трех слоев: внешнего перициста (фиброзной ткани хозяина), средней слоистой мембраны или эктоцисты и внутреннего зародышевого слоя. Периферическая инвагинация зародышевого листка приводит к образованию дочерних кист. 1

Эозинофилия, положительная серология и кожная проба Касони являются одними из ключевых лабораторных признаков, которые могут помочь отличить эхинококковые кисты печени от других кистозных поражений печени.Иммуноферментный анализ (ИФА) на эхинококковые антигены может подтвердить диагноз примерно у 85% инфицированных пациентов. Другими словами, диагноз заболевания ставится на основании результатов ИФА-теста. 5 Кроме того, история поездок в эндемичные районы или контакты с вышеупомянутыми животными являются важными моментами, которые могут помочь в постановке диагноза. 1 Ультрасонография — чувствительный метод обнаружения кист печени. Гиперплотные поражения с четко очерченными краями — характерные черты кист при ультразвуковом исследовании.На компьютерной томографии кисты печени выглядят как четко очерченные гипоаттенуирующие поражения с различимыми стенками. 2 У 50% пациентов присутствуют грубые кальцификаты, а дочерние кисты также могут быть обнаружены у 75% пациентов. 2,4,6

Хотя хирургическое вмешательство является окончательным лечением заболевания, оно также связано с такими рисками, как операционные осложнения, рецидив кист и, в первую очередь, вытекание жидкости из кист, что может вызвать анафилактические реакции или способствовать распространению инфекции. 7 Альбендазол — это лекарство, которое расширило терапевтический выбор врачей для пациентов, страдающих кистозным эхинококком, вызванным Echinococcus granulosus . 8 Пациенты, которые считаются неоперабельными или страдают широко распространенным заболеванием с многочисленными кистами, или те, кто не подходит для хирургического вмешательства из-за их сложных заболеваний, являются отличным выбором для терапии альбендазолом. 8,9

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы объявили, что нет никаких конфликтов интересов.

Примечания

Цитируйте этот документ как:

Садеги А., Сулеймани Х.Р., Саберифирузи М. Молодая женщина с множественными кистами печени. Ближний Восток J Dig Dis 2014; 6: 244-6.

Ссылки

1. Вача Б., Сан М.Р., Сиверт Б., Айзенберг Р.Л. Кистозные поражения печени. Am J Roentgenol. 2011; 196: W355–66. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мортеле К.Дж., Рос PR. Кистозно-очаговые поражения печени у взрослых: особенности дифференциальной КТ и МРТ. Рентгенография. 2001; 21: 895–910. [PubMed] [Google Scholar] 3.Салем CO, Schneegans F, Chollet J, Jemli ME. Эпидемиологические исследования эхинококкоза и характеристика эхинококкоза человека и домашнего скота в Мавритании. Iran J Parasitol. 2011; 6: 49–57. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Мерго ПЖ, Рос ПРМР. визуализация воспалительного заболевания печени. Магнитно-резонансная томография Clin N Am. 1997; 5: 367–76. [PubMed] [Google Scholar] 5. Педроса I, Сайс А., Арразола Дж., Феррейрос Дж., Педроса К.С. Эхинококкоз: рентгенологические и патологические особенности и осложнения.Рентгенография. 2000; 20: 795–817. [PubMed] [Google Scholar] 6. Мерфи BJ1, Касильяс Дж., Рос ПР, Морилло Дж., Альборес-Сааведра Дж., Рольфес ДБ. На КТ видны кистозные образования печени. Рентгенография. 1989; 9: 307–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Лю LX, Веллер П.Ф. Противопаразитарные препараты. N Engl J Med. 1996. 334: 1178–84. [PubMed] [Google Scholar] 8. Nahmias J, Goldsmith R, Soibelman M, el-On J. От трех до семи лет наблюдения после лечения альбендазолом 68 пациентов с кистозным эхинококкозом (эхинококкоз) Ann Trop Med Parasitol.1994; 88: 295–304. [PubMed] [Google Scholar] 9. Horton RJ. Химиотерапия альбендазола при эхинококковой инфекции у человека. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1989; 83: 97–102. [PubMed] [Google Scholar]

Киста печени: причины, симптомы и лечение

Кисты печени — это аномальные мешочки в печени, которые могут содержать жидкость или твердую массу клеток. Обычно кисты печени не вызывают симптомов и не требуют лечения.

Иногда, однако, если кисты становятся большими, человек может испытывать боль или другие симптомы, требующие лечения.

В этой статье мы рассмотрим причины, симптомы и осложнения кисты печени, а также выясним, когда следует обратиться к врачу. Мы также рассказываем о диагностике и лечении, а также о том, что такое кистозные опухоли, когда они возникают иногда.

Кисты, разрастающиеся в печени, часто бывают врожденными. Этот термин означает, что кисты образовались еще до рождения, пока человек развивался в утробе матери.

Кисты печени могут возникать в любой момент жизни человека по причинам, которые ученым еще предстоит выяснить. Согласно исследованию 2015 года, у женщин вероятность развития кисты печени выше, чем у мужчин.

Заражение ленточным червем Echinococcus также может приводить к кистам печени. Эти паразиты часто присутствуют у сельскохозяйственных животных или животных, которые живут на фермах, включая собак, волков и койотов. Человек может заразиться Echinococcus при контакте с фекалиями этих животных.

Инфекция, вызванная эхинококком известна как эхинококкоз, кистозный эхинококкоз или эхинококкоз. Это состояние также может вызывать кисты в легких, почках, головном мозге и других органах тела.

Поликистоз печени (PLD) — еще одно заболевание, которое может вызывать кисты печени. PLD — редкое генетическое заболевание, а это означает, что оно передается в семье.

У людей с PLD в течение жизни появляются множественные кисты, но это состояние часто не вызывает никаких симптомов. Многие люди с PLD также страдают поликистозом почек.

Другие причины кист печени включают рак печени и повреждение печени.

Согласно исследованию 2015 года, только около 5–10 процентов кист печени вызывают симптомы.Эти симптомы, как правило, сначала возникают у людей в возрасте 60 лет и старше.

Симптомы кисты печени могут включать:

  • вздутие или выпячивание живота
  • чувство переполнения или вздутия живота
  • боль в животе, особенно в правом верхнем квадранте
  • изжога
  • тошнота и рвота
  • боль в плече

Эти симптомы обычно возникают, когда киста начинает кровоточить. Если киста становится достаточно большой, человек может почувствовать ее через брюшную полость.

Поделиться на Pinterest Когда кистозная опухоль становится злокачественной, врачи обычно рекомендуют операцию.

В редких случаях кисты печени могут размножаться или вырасти настолько большими, что начинают влиять на функции близлежащих органов. Например, очень большая киста может закупорить полую вену, главную вену, по которой кровь возвращается к сердцу. В этом случае врач может порекомендовать операцию по удалению кисты или кисты.

Кисты печени обычно доброкачественные, что означает, что они не злокачественные. Однако около 5% кист печени — кистозные опухоли.

Очень редко эти кистозные опухоли могут стать злокачественными и распространяться за пределы печени.По этой причине врачи обычно рекомендуют операцию по полному удалению кистозной опухоли.

Любой, у кого есть симптомы, которые могут указывать на кисту печени, может пожелать поговорить со своим врачом. При сильной боли необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Поскольку кисты печени часто не вызывают никаких симптомов, люди обычно обнаруживают их только при прохождении визуализирующего теста для чего-то еще.

Если у человека действительно есть симптомы, которые могут указывать на кисту печени, врач может назначить визуализационный тест, такой как МРТ, УЗИ или компьютерная томография.

Они также могут порекомендовать анализ крови, чтобы определить, есть ли у человека инфекция Echinococcus .

Поделиться на Pinterest Лапароскопическая хирургия — самый распространенный метод хирургического вмешательства при удалении кист печени.

Большинству людей с кистами печени лечение не требуется, если у них нет симптомов.

Если кисты печени вызывают проблемы, врач может дренировать кисту, введя тонкую иглу в брюшную полость. Однако обычно это только временное лечение, поскольку жидкость может вернуться со временем.

Самым эффективным методом лечения кисты печени является хирургическое удаление. Хирурги обычно могут удалить кисту, используя лапароскопический доступ, при котором в брюшной полости делают только 2 или 3 небольших разреза. После удаления кисты вряд ли вернутся.

Врач может назначить антибиотики людям с инфекцией Echinococcus .

В редких случаях человеку с PLD или поликистозом почек может потребоваться пересадка печени или почки, если их состояние вызывает опасные для жизни симптомы.

Ученые также исследуют лекарства, такие как аналоги соматостатина, для лечения кисты печени без хирургического вмешательства.

Около 5 процентов кист печени представляют собой кистозные опухоли, которые представляют собой аномальные образования, которые со временем могут стать злокачественными. Однако большинство кистозных опухолей доброкачественные, и лишь около 5 процентов из них становятся злокачественными.

Хотя кистозные опухоли обычно не вызывают симптомов, бывает трудно отличить потенциально злокачественную опухоль от безвредной или доброкачественной.

Врач может назначить биопсию, чтобы определить, может ли кистозная опухоль быть потенциально злокачественной. Тем не менее, они часто рекомендуют человеку сделать операцию по полному удалению кистозной опухоли и убедиться, что она не перерастет в злокачественную.

Кисты печени встречаются редко и редко вызывают симптомы. Однако, если они становятся большими, они иногда могут вызывать боль и вздутие живота, а также другие симптомы. Если киста печени вызывает проблемы, врач может порекомендовать операцию по удалению кисты.

Поликистоз печени: симптомы, причины, лечение

Поликистоз печени (PLD или PCLD) — это редкое заболевание, при котором кисты — заполненные жидкостью мешочки — разрастаются по всей печени. Нормальная печень имеет гладкий однородный вид. Поликистоз печени может выглядеть как гроздь очень большого винограда. Кисты также могут независимо расти в разных частях печени. Если кисты становятся слишком многочисленными или большими, они могут вызвать дискомфорт и осложнения для здоровья. Но большинство людей с поликистозом печени не имеют симптомов и живут нормальной жизнью.

Вот факты о поликистозе печени, которые вам нужны, чтобы лучше понять это состояние.

Что вызывает поликистоз печени?

Большинство людей с поликистозом печени наследуют это заболевание, но PLD может возникать случайным образом без генетической связи. Женщины страдают более тяжелым заболеванием по сравнению с мужчинами.

PLD чаще всего встречается у людей с поликистозной болезнью почек (PCKD), частота которой увеличивается с возрастом и на поздних стадиях заболевания почек.

Большинство людей не обнаруживают, что у них ПЛД, пока они не станут взрослыми, когда кисты станут достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить. Кисты могут варьироваться по размеру от булавочной головки до почти 4 дюймов в ширину. Точно так же ваша печень может оставаться в нормальном размере или сильно увеличиваться. Независимо от количества или размера кист, поликистозная печень продолжает нормально функционировать, и в большинстве случаев заболевание не считается опасным для жизни.

Поскольку он чаще всего передается по наследству, если у вас или у кого-то из ваших ближайших родственников есть PLD, другие члены семьи должны пройти тестирование на него.Врачи могут диагностировать поликистоз печени с помощью визуализирующих исследований, таких как УЗИ, компьютерная томография или МРТ.

Каковы симптомы поликистоза печени?

В большинстве случаев у людей с поликистозом отсутствуют симптомы. Однако, если печень становится очень увеличенной и объемной с кистами, симптомы могут включать:

Лишь примерно у одного из каждых 10 человек с PLD есть проблемы, связанные с ней. Помимо сильной боли в животе, другие осложнения могут включать:

  • Кровотечение в кисту
  • Инфекция кисты
  • Обструкция желчных протоков и желтуха (пожелтение кожи и глаз)

Как диагностируется поликистозная болезнь печени?

Поскольку симптомы возникают не всегда, многие люди узнают, что у них ПЛД, случайно или после диагностики заболевания почек, связанного с поликистозом почек.

Ультразвук обычно является первым тестом, который используется для выявления кист печени. Тот факт, что у вас может быть несколько кист, не означает, что у вас поликистоз печени, потому что есть и другие, более распространенные причины кист в печени. На диагностику PLD влияют многие факторы, включая семейный анамнез, возраст и количество кист.

Вам могут поставить диагноз поликистоз печени, если:

  • У вас есть член семьи с PLD, вам меньше 40 лет и у вас более одной кисты.
  • У вас есть член семьи с PLD, вам больше 40 лет и у вас более трех кист.
  • У вас нет членов семьи с PLD, вы старше 40 лет и у вас более 20 кист.

Как лечится поликистоз печени?

Лечение обычно не требуется, если у вас нет симптомов. Слабую боль, связанную с PLD, можно лечить обезболивающими. Однако, если кисты вызывают значительный дискомфорт или другие осложнения, существует ряд вариантов лечения.Какой вариант лучше всего подойдет вам, будет зависеть от степени вашей боли, расположения кист и других осложнений. Лечение может включать:

  • Аспирация кисты: Если киста блокирует желчный проток или инфицирована, ваш врач может порекомендовать дренировать ее. Во время аспирации кисты ваш врач, руководствуясь ультразвуком или компьютерной томографией, будет использовать иглу или катетер для слива жидкости из кисты или кисты. К сожалению, аспирация кисты дает лишь временное облегчение.Кисты часто снова наполняются жидкостью. Склеротерапия — процедура, проводимая после аспирации, при которой в кисту вводится отвердевшее вещество, такое как спирт, — может быть проведена для разрушения стенки кисты и предотвращения повторного скопления жидкости. Если у вас есть инфекция, вам пропишут антибиотики.
  • Фенестрация кисты: Если у вас есть большие кисты на поверхности печени, ваш врач может предложить вам операцию по удалению стенки кисты — процесс, называемый фенестрацией кисты или удалением кровли.
  • Резекция печени: Если большинство кист находится в определенной области печени, ваш врач может удалить эту часть печени хирургическим путем, чтобы облегчить боль и уменьшить размер печени. Или, если у вас есть несколько больших кист, ваш врач может удалить их хирургическим путем. Однако, если у вас тысячи маленьких кист, распространенных по всей печени, резекция печени, вероятно, не сработает.
  • Трансплантация печени: В наиболее тяжелых случаях возможна пересадка печени.Это лечение обычно предназначено для людей, которые испытывают сильную боль в животе, испытывают проблемы с приемом пищи и у которых ухудшается общее качество жизни. Пересадка печени при поликистозе печени выполняется редко. Менее 100 человек в год в США нуждаются в пересадке печени в результате поликистоза печени.

Можно ли предотвратить поликистоз печени?

Вы мало что можете сделать для предотвращения роста кист печени, если у вас PLD. В настоящее время исследователи изучают, может ли препарат октреотид (сандостатин), вводимый внутривенно или путем инъекции, уменьшить количество кист печени, связанных с PLD.Пока результаты неоднозначны.

Не волнуйтесь, если вам недавно поставили диагноз поликистоз печени. Большинство людей с этим заболеванием практически не имеют симптомов и живут нормальной продуктивной жизнью. Если у вас действительно есть боль и вы страдаете от PLD, сообщите об этом своему врачу. Врач подскажет, как выбрать наиболее подходящее лечение.

Предпосылки, патофизиология и этиология, эпидемиология

Автор

Роберт Э. Глазго, доктор медицины Адъюнкт-профессор, заведующий отделением желудочно-кишечной и общей хирургии, вице-председатель по клиническим операциям и качеству хирургического отделения Медицинской школы Университета штата Юта

Роберт Э. Глазго, доктор медицины, является членом следующих организаций медицинские общества: Американская ассоциация исследований рака, Американский колледж хирургов, Ассоциация академической хирургии, Общество хирургии пищеварительного тракта, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Юго-западный хирургический конгресс, Американская гепато-панкреатобилиарная ассоциация, Клуб поджелудочной железы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Соавтор (ы)

Шон Дж. Малвихилл, доктор медицины Заместитель вице-президента по клиническим вопросам, Университет Юты, главный исполнительный директор, Медицинская группа Университета штата Юта

Шон Дж. Малвихилл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Международная гепато-панкреато-билиарная ассоциация, Американская гепато-панкреатобилиарная ассоциация, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская ассоциация поджелудочной железы, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Ассоциация академической хирургии, Общество хирургии пищеварительного тракта, Университетское общество Хирурги

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не говорится.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины, профессор отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отдела хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен; Член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Член Королевского медицинского общества

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов. , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Брайан Дж. Дейли, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACS, FCCP, CNSC Профессор и программный директор, Департамент хирургии, начальник отдела травматологии и реанимации, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

Брайан Дж. Дейли, доктор медицинских наук , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Хайди Холман Джексон, MD Врач-резидент, отделение хирургии, Медицинский факультет Университета Юты

Хайди Холман Джексон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской ассоциации женщин-медиков и Юго-западного хирургического конгресса

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *