Осложнения перитонит – Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Перитонит – это  воспаление (раздражение) брюшины, тонкой ткани, которая выстилает внутреннюю стенку живота и охватывает большую часть органов брюшной полости,  вызываемое бактериальной или грибковой инфекцией и сопровождающееся  тяжелым общим состоянием организма.

Альтернативное  название перитонита  «острый живот».

По характеру инфицирования различают первичный или острый  и вторичный перитонит.

 

Причины и факторы  риска перитонита

 

Перитонит вызван  кровоизлиянием, застоем  биологических жидкостей, или внутрибрюшным  абсцессом с образованием  гноя  в брюшной полости.

Наиболее распространенными факторами риска первичного  острого  перитонита являются:

— Заболевания печени, в том числе  цирроз печени. Такие заболевания часто приводят к накоплению жидкости брюшной (асцит), которые могут стать инфицированными.
— Почечная недостаточность  и получение  перитонеального  диализа   для удаления отходов из  крови пациентов с почечной недостаточностью. Это  связано с повышенным риском развития перитонита в результате случайного инфицирования  брюшины через  катетер.

Наиболее частыми причинами вторичного перитонита принято считать:

— Разрыв аппендикса, дивертикул
—  Прободение язвы желудка или кишечника
— Заболевания пищеварительного тракта, такие как болезнь Крона и дивертикулит
— Панкреатит
— Воспаление тазовых органов
— Перфорация желудка, кишечника, желчного пузыря
— Хирургические операции и процедуры в брюшной полости
— Травмы живота, такие как  ножевое  или огнестрельное ранение

— Гинекологические инфекции верхних половых путей
— Осложнения после родов и абортов
— Острая непроходимость кишечника и его разрыв
— История перитонита. После  перенесенного  перитонита  риск развития его снова выше, чем у тех, кто никогда не имел перитонита.

Неинфекционные причины перитонита вызываются  раздражителями, такими как желчь, кровь, или посторонние вещества  в брюшной полости, например, барий.

 

Симптомы перитонита

 

Перитонит начинается острой болью в месте повреждения органа, которая быстро усиливается особенно при движении или нажатии на это место.  При перитоните может наблюдаться  так называемый симптом  «мнимого благополучия», когда больной  чувствует сильную боль,  которая  затем стихает.  В этот момент пациент успокаивается, и это является очень опасным моментом. Дело в том,  что  рецепторы на брюшине адаптируются, но уже скоро,  через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Другие симптомы  перитонита могут включать:

— Лихорадка и озноб
— Жидкость в брюшной полости
— Симптом Щёткина —  Блюмберга,  когда  болезненность живота резко усиливается  в момент быстрого снятия пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания  при глубокой пальпации живота
— Вздутие живота  или чувство распирания  в животе
— Напряжение мышц передней брюшной стенки
— Трудности с дефекацией
—  Плохое отхождение  газов
— Чрезмерная усталость
— Затрудненное  и скудное мочеиспускание
— Тошнота и рвота, которая не приносит облегчения
—  Учащенное сердцебиение
— Одышка
— Потеря аппетита
— Понос
— Жажда

Если вы получаете перитонеальный  диализ,  симптомы перитонита  также включают в себя:

— Помутнение  жидкости диализа
— Белые  нити или сгустки (фибрин) в диализной жидкости
— Необычный запах диализной жидкости
— Покраснение болезненность  области  вокруг  катетера.

 

Диагностика перитонита

 

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое снижение артериального давления, поражение органов и смерти, очень важно получить быструю диагностику  и соответствующее лечение в первые сутки.

Диагностика перитонита начинается с тщательного сбора анамнеза: симптомов и истории болезни, а также необходимо  тщательное физическое обследование, включая оценку напряженности и болезненности в области живота. Пациенты  с перитонитом обычно  лежат свернувшись  калачиком или не  позволяют  никому прикасаться к животу.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

— Анализы крови и мочи
— УЗИ брюшной полости
— Рентгенография брюшной полости
— Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (для диагностики хронических перитонитов)
— Пункция брюшной полости,  процедура, в которой жидкость из брюшной полости удаляют через тонкую иглу и  исследуют  на наличие инфекции, а так же для выявления первичного  острого перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

 

Лечение перитонита

 

Лечение перитонита будет зависеть от причин его вызвавших и от особенностей его течения. В любом случае лечение должно быть экстренным и проводиться в стационаре.

Как правило, сразу же назначаются внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Если необходимо  лечение может включать в себя внутривенное введение жидкости и питания, препаратов  для поддержания кровяного давления. Через несколько дней проводится стимуляция мускулатуры кишечника, который может быть значительно ослаблен.

При остром перитоните, который  был вызван   разрывом  аппендицита, перфорацией язвы желудка, или дивертикулитом,  необходима экстренная операция  и немедленная передача пациента  в отделение интенсивной терапии.  Больного стараются подготовить к операции, чтобы избежать осложнений, но такая возможность не всегда есть.
В ходе операции удаляется гной, проводится общая санация брюшной полости, устраняется причина перитонита – сшиваются и запаиваются разрывы, иссекаются абсцессы. Д ля отхождения вновь образовавшегося гноя на какое-то время устанавливают чрескожный дренаж. После операции  продолжают  медикаментозное лечение перитонита, с помощью  активной антибактериальной терапии, а также  назначается терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

 

Прогноз перитонита

 

Исход  заболевания зависит от причины, продолжительности симптомов до начала лечения, и общего состояния здоровья пациента. Результаты могут варьироваться от полного восстановления до летального исхода, в зависимости от этих факторов.

 

Осложнения перитонита

 

— Печеночная энцефалопатия
— Гепаторенальный синдром
— Сепсис
— Абсцесс
— Гангрена кишечника
— Внутрибрюшинные  спайки
— Септический шок

 

Профилактика  перитонита

 

Несмотря на то, перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, это  происходит гораздо реже, чем это было раньше, в связи с  усовершенствованием.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита:

— Тщательно мыть руки, в том числе на участках между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
— Соблюдение надлежащей стерильности во время процедуры.
— Применение антисептического крема  на месте установки  катетера каждый день.
— Немедленно сообщайте о любых  изменениях  вашей  диализной жидкости.

Статьи по теме:

 

Острый  гнойный перитонит

 

Острый перитонит  — острое воспаление брюшины, требующее оказания неотложной  медицинской помощи,  иначе  течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Острый  перитонит обычно вызван  гнойной  инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого  гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и  скопления жидкости в  брюшной полости.

Острый гнойный  перитонит возникает также у пациентов, которые находятся на перитонеальном диализе при почечной недостаточности.

Симптомы гнойного перитонита нарастают стремительно и  имеют несколько фаз развития:

— Реактивная фаза, длящаяся  от 12 до 24 часов, сопровождается  острой болью, распространяющейся  на весь живот,  с пиком болезненности в зоне первичного очага. Живот напряжен, возникает  симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент  лежит в  «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу  усиливает боль. Это состояние сопровождается лихорадкой и ознобом.

— Токсическая фаза, длящаяся от 12 до 72 часов, опасна тем, что  наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, наблюдается  тошнота и рвота, которая  принимает мучительный изнуряющий характер и не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов. Начинают появляться первые симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

— Терминальная фаза, наступающая  от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. В этой стадии наблюдается  глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа»,  выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется  одышка и тахикардия, температура тела стремительно  падает,  и в  терминальной стадии  она нередко оказывается ниже 36 С.  Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной  стадии погибает около 90% пациентов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

 

Лечение острого гнойного перитонита

 

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции,  направленной на  устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.

Во время  операции  удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается  с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения  является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция  нарушений   водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же  коррекция и нормализация деятельности  почек, печени, сердца и легких.

Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.

www.f-med.ru

Симптомы перитонита — причины, диагностика, осложнения перитонита

Перитонит — это повреждение и воспаление ткани брюшины, которая тонким слоем покрывает все органы брюшной полости. Выделяется два листка брюшины – париетальная, покрывающая брюшную полость со стороны мышц и костей, и висцеральная, покрывающая органы. Перитонит может быть серьезным, смертельным заболеванием, так как вызывает интоксикацию, резкие нарушения обмена веществ и проблемы с органами и тканями.

Причины перитонита и факторы риска

Перитонит, чаще всего, вызывается бактериальной инфекцией. Бактерии могут проникать на слизистую оболочку брюшины из отверстия в любом отделе желудочно-кишечного тракта, когда содержимое, которое нестерильно, изливается в брюшную полость. Это может произойти, если есть отверстие (перфорация) в тонкой, толстой кишке, или разрыв воспаленного аппендикса.

Возможны и другие причины, при которых содержимое органов брюшной полости или малого таза изливается в просвет брюшной полости:

• Прободная язва желудка, поражения кишечника, желчного пузыря, травмы матки или мочевого пузыря.
• Проникающие ранения брюшной полости с занесением инфекции извне (ножевые, огнестрельные ранения).
• Инфекция во время лечения терминальной стадии заболевания почек (перитонеальный диализ).
• Инфекция асцитической жидкости в брюшной полости при терминальной стадии заболевания печени (цирроз).
• Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (пельвиоперитонит).
• Хирургическая операция с нарушением правил асептики (если бактерии попадают в живот во время операции).
• Травма и другие факторы (если бактерии попадают в живот во время травмы – разрыв селезенки, печени, панкреонекроз, осложненный холецистит).

Симптомы перитонита

Симптомы у разных больных могут отличаться, что во многом зависит от причин развития перитонита и его локализации, распространенности.

Проявления могут включать в себя:

1. Сильную боль в животе, которая усиливается при любом движении.
2. Тошноту и рвоту.
3. Лихорадку.
4. Воспаленный или опухший живот, к которому больно прикасаться.
5. Жидкость в животе.
6. Пациент из-за боли и дискомфорта не может опорожнить кишечник, не отходят газы.
7. Отделяется меньше мочи, чем обычно.
8. Выражена жажда, сухость рта, горла.
9. Проблемы с дыханием.
10. Низкое кровяное давление и шок.

Обратите внимание!

Эти симптомы могут выглядеть, как другие проблемы со здоровьем, — особенно, если нет предшествующей травмы или какой-либо болезни.

Всегда нужно обращаться к врачу, чтобы подтвердить диагноз — и немедленно начать лечение!

Диагностика перитонита

Важно сразу выяснить — есть ли у пациента перитонит. Патология может привести к серьезным проблемам со здоровьем в очень быстрый период времени.

При поступлении в стационар врач просмотрит вашу историю болезни, оценит жалобы и назначит дополнительные исследования.

Перитонит часто диагностируют, исследуя образец инфицированной жидкости, взятой из живота (перитонеальный лаваж).

Другие исследования, которые могут понадобиться для диагностики перитонита:

• Рентген. Для визуализации делают обзорную рентгенографию брюшной полости, снимки тканей, костей и органов тела.
• Анализы крови, жидкости и мочи. Они делаются, чтобы узнать, что вызывает инфекцию.
• Компьютерная томография. Для получения изображения используют рентгеновские лучи и компьютер, чтобы сделать объемные снимки тела. КТ показывает детальные изображения любой части тела. Это включает в себя кости, мышцы, жир и органы. Они более детализированы, чем стандартные рентгеновские снимки.
• МРТ. Это тест для получения изображений, который использует сильный магнит, радиоволны и компьютер.
• Хирургия. Если состояние очень тяжелое, может быть сделана экстренная операция, чтобы найти и устранить причину инфекции.

Лечение перитонита – всегда ли нужна операция

Перитонит относится к экстренной хирургической патологии, которая без своевременной помощи грозит гибелью. Перитонит может привести к серьезным проблемам со здоровьем очень быстро, за считанные часы формируя сепсис.

Пациент обязательно будет госпитализирован, и ему проводится первичная хирургическая обработка ран, а также лечебные мероприятия.

Немедленно будут даны внутривенные (внутривенные) препараты для борьбы с инфекцией (антибиотики). Они будут лечить инфекцию.

Если у пациента начинают отказывать органы, ему также могут быть назначены другие виды лечения, вплоть до искусственной вентиляции легких.

Скорее всего, потребуется срочная операция, чтобы найти и устранить причину инфекции.

Это предпринимается, когда инфекция может быть вызвана:

• Покраснением и отеком (воспаление) аппендикса (гангренозный аппендицит).
• Открытой раной в желудке или кишечнике (перфорированной язвенной болезнью желудка).
• Образованием множественных полостей в толстой кишке (дивертикулит).

Возможные осложнения перитонита – чем опасно заболевание

Перитонит может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Это может быть смертельно опасным состоянием, если его не лечить сразу.

Перитонит может вызвать генерализованное воспаление и скопление жидкости внутри живота, вплоть до нескольких литров. Это может привести к серьезной потере жидкости или обезвоживанию остального тела и интоксикации.

Если перитонит не лечить, инфекция может быстро распространиться по всему телу. Это может вызвать экстремальную реакцию иммунной системы для борьбы с инфекцией (инфекционно-токсический шок).

Кроме того, часто развивается сепсис. Сепсис — это генерализованная инфекция, интоксикация и полиорганная недостаточность, быстро развивающаяся серьезная проблема со здоровьем. Это происходит, когда химические вещества, попадающие в общий кровоток для борьбы с инфекцией, вызывают отеки, воспаление и гнойные очаги на большей части тела. Это может замедлить кровоток и повредить внутренние органы. Тяжелый сепсис может вызвать шок организма. Это может привести к отказу органов и смерти.

Внимание!

Если есть какие-либо симптомы, подозрительные относительно возможного перитонита — необходим немедленный вызов скорой помощи и активное лечение!

www.operabelno.ru

Острый перитонит > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement

Послеоперационные осложнения и летальность

Согласно принятой в нашей стране классификации перитонита [6] выделяют следующие послеоперационные осложнения:

1. Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта;

2. Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.;

3. Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др.

Наиболее тяжело протекающими послеоперационными внутрибрюшными осложнения являются:

a) перитонит, который чаще всего обусловлен распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективностью послеоперационной терапии;

b) несостоятельность швов и анастомозов, кишечные свищи, АКС, ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникновение острых язв желудочно-кишечного тракта с развитием перфорации и кровотечения из них.

Частота ранних внутрибрюшных осложнений во многом связана с этиологией перитонита и экссудата и составляет 35 – 56 %, а внутрибрюшные абсцессы – 10-34 % от их числа. [7, 11, 15].

• Для правильной оценки течения послеоперационного периода рекомендуется использовать т.н. «правило третьего дня». Если на 3-4 сутки после операции состояние больного не улучшается, нарастает тахикардия, парез кишечника, то это является основанием для активного поиска послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [66, 70, 76].

Комментарии: при подозрении на развитие послеоперационного перитонита следует использовать ультрасонографию и лапароскопию. Возможность устранения причины послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости при помощи малоинвазивной техники оценивается в 42% [77]. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов после резекции отделов толстой кишки связана с рядом факторов, среди которых первостепенное значение имеют значительная бактериальная обсемененность операционного поля, несовершенство техники формирования соустья, массивная интраоперационная кровопотеря, иммунодефицит, шок, неблагоприятные анатомо-физиологические особенности толстой кишки (тонкий мышечный слой, наличие жировых подвесков, гаустрация, присутствие патогенных микроорганизмов в кишечном содержимом). При этом, у большинства больных выявлялись гипопротеинемия и гипоальбуминемия, возникающие, как следствие катаболизма, дегидратации и нарушения кислотно-основного состояния [15, 46, 83]. Это, несомненно, ухудшает возможности иммунного ответа и репарации тканей. Имеются указания на зависимость частоты возникновения гнойных осложнений от уровня исходного гемоглобина (при уровне Нb менее 100 г/л осложнения составили 57 %, а при Нb более 100 г/л – только 33 % наблюдений) [63].

Наиболее частой причиной развития послеоперационного перитонита является несостоятельность кишечных швов и анастомозов – до 40%. Непосредственной причиной является нарушение физической и биологической герметичности соустья, что объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность в 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность на 4-7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %.

• Для лечения несостоятельности кишечных швов и анастомозов рекомендуется использовать: разобщение анастомозов, формирование стом для «выключения» несостоятельных кишечных швов, ререзекция анастомоза – как исключение, при условии быстрой диагностики несостоятельности и благоприятном состоянии больного.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [13, 72, 76].

 

• При флегмоне передней брюшной стенки рекомендуется выполнять некрэктомию, отграничение зоны инфекции, дренирование, установка различных протекторов для временного закрытия операционной раны живота.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3а) [72, 138, 147].

Комментарии: При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-

апоневротических слоев, т.к. формируется большой трудно ушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны рекомендуется при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за ее пределы. В этих случаях рекомендуется установка непрерывного дренажа с перфорациями по всей длине раны или имеющихся затеков, выводимый наружу через контраппертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донатти, обязательно включая в шов дно раны – апоневроз.

Эвентрация служит одним из первых симптомов, развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают высокое ВБД и, как следствие этого – эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения ВБД и нагрузки на рану при кашле [89].

Средние показатели послеоперационной летальности сохраняются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита и абдоминального сепсиса достигают от 40 до 70% [11, 66, 71, 138-142]. Они впрямую зависят от этиологических причин, вида перитонита (первичный, вторичный и третичный), а также от имеющихся факторов риска наступления смертельного исхода.

В одномерном анализе, следующие факторы влияют как на смертность, так и на частоту послеоперационных осложнений: возраст, наличие сопутствующих заболеваний, источник перитонита, вид выполненной операции и опыт хирурга. Согласно однофакторному статистическому анализу, критическое клиническое состояние (тяжелый сепсис и инфекционный шок) при госпитализации больного в стационар является самым значительным фактором риска для наступления смертельного исхода. Показатель послеоперационной летальности составлял 36,6% (41/112) среди больных этой группы по сравнению с таковым в 5,1% (30/590) у клинически стабильных пациентов (p <0,0001). У больных с распространенным перитонитом летальность составляла 18% (55/304), в то время как у пациентов с ограниченными формами или абсцессами этот показатель был 4 % (16/398) (p <0,001) [15]. В многофакторном анализе на возникновение
смертельного исхода влияют: состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст (р <0,001), заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания (р <0,04) и почечная недостаточность (р <0,05) [143]. Проведенные исследования показали высокую чувствительность в оценке прогноза исхода заболевания шкалы MPI. В обследованной группе больных при значениях шкалы MPI менее 20 баллов летальность составила 2,9%. В группе

пациентов со значения шкалы MPI от 20 до 30 баллов умерло 22,4% больных, при значениях шкалы MPI более 30 умерло 89,5% пациентов. Прогностический эффект шкалы MPI в обследованной группе больных составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям индекса MPI до 20 и выше 29 баллов [144, 146].Ряд исследований показывают, что возраст и низкий предоперационный уровень систолического артериального давления являются независимыми факторами риска смертности у пациентов с перитонитом. К ним так же относят предоперационный уровень сывороточного креатинина, прокальцитонина, лактата [145].

diseases.medelement.com

причины, лечение, осложнения и прогноз

Содержание статьи:

Перитонит брюшной полости (код по МКБ 10-го пересмотра — К65) относится к категории самых опасных заболеваний. Исход его зависит от того, насколько быстро будет поставлен диагноз и назначено лечение. Из-за бактериального инфицирования начинается воспалительный процесс внутри брюшины, который перерастает в острый живот.

Этиология перитонита

Брюшина состоит из двух видов ткани – пристеночной, которая выстилает ее изнутри, и висцеральной, которая покрывает внутренние органы. Между ними содержится небольшое количество жидкости, которая облегчает трение органов между собой. Благодаря этому они свободно перемещаются.

При попадании инфекции во внутреннее пространство, начинается воспалительный процесс. Он возникает в тех случаях, когда пользуются недостаточно продезинфицированными медицинскими инструментами, а также:

• при разрыве аппендикса, когда гнойное содержимое попадает в брюшную полость;
• при некротических процессах в кишечнике, после чего содержимое в виде кала выходит в брюшину;
• при механическом повреждении органов – аборт, травма;
• как осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• при кишечной непроходимости и разрыве тканей;
• при злокачественной опухоли.

Воспаление может возникнуть вследствие кровотечения и последующего нагноения.

У рожениц с эндометритом велика вероятность появления симптомов перитонита. Обычно этому способствует наличие очагов инфекции в дородовом периоде – туберкулез, пневмония, воспалительные заболевания малого таза или почек.

Больше всего случаев развития воспалительного процесса в брюшине – операция кесарева сечения при несостоятельности маточных швов, при котором кровь попадает в брюшное пространство.

Классификация патологии

Различают перитонит:

• по характеру клинического течения;
• по способу инфицирования;
• по разновидности микробов;
• по составу инфицированной жидкости;
• по распространенности внутри брюшины.

Клиническое течение перитонита может быть хроническим, возникающим периодически и острым. Хроническая форма проявляется после недолеченного острого состояния или в результате хирургического вмешательства на фоне низкого иммунитета.

Острая форма проявляется внезапно, симптомы быстро нарастают, состояние человека ухудшается. При таком развитии ситуации чаще всего наступает смерть.

Различают три стадии клинической картины – реактивная (первые сутки после начала воспаления), токсическая (продолжается в течение 3 суток), терминальная (более 3 суток).

Способы проникновения инфекции

Инфекция проникает в брюшное пространство несколькими способами:

• гематогенным путем или через лимфу из других органов – туберкулезное поражение легких, кишечник – это первичный перитонит;
• заражение происходит после оперативного вмешательства — вторичный перитонит;
• при ослаблении защитных сил у больных или прооперированных пациентов может возникнуть осложнение в виде воспаления брюшины.

В развитии заболевания принимают участие несколько разновидностей патологической микрофлоры – аэробные и анаэробные бактерии. Чаще всего это пневмококки и стрептококки, которые имеют повышенную устойчивость к антимикробным препаратам. В последнее время статистика отмечает возросшее число случаев из-за активизации грибка кандида.

Асептический перитонит возникает при нарушении целостности внутренних органов – поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, мочевого пузыря. В такой ситуации единственным способом спасти человеку жизнь является оперативное вмешательство.

Состав выпота

Состав инфицированной жидкости бывает гнойный, фибринозный, хилезный, гнилостный, комбинированный, геморрагический и серозный. Зависит от того, какая жидкость или ткань послужила питательной средой для размножения бактерий.

Поражение брюшины

Поражение брюшной полости бывает местным, распространенным и тотальным. Под местным процессом подразумевают наличие абсцесса или инфильтрата, которые хорошо поддаются лечению, если диагноз поставлен вовремя.

Распространенное поражение охватывает чуть меньше половины площади всего забрюшинного пространства. Представляет опасность, если не вовремя принять меры.

Тотальное воспаление брюшной полости охватывает все пространство. При такой форме заболевания вероятность летального исхода приближается к 50%.

Клиническая картина перитонита у взрослых

Клиническая картина отличается в зависимости от формы проявления, состояния больного, работы его иммунной системы.

На первой реактивной стадии заболевания ярче проявляются местные симптомы:

• боль в животе в зависимости от локализации процесса, отечность, нарушение отхождения газов;
• четкая локализация болезненных ощущений, которые постепенно начинают иррадиировать в спину, плечи, пах;
• тошнота или рвота;
• бледность кожи;
• холодный пот;
• вынужденное положение больного – лежа с подтянутыми к груди ногами.

Токсическая стадия характеризуется:

• повышением температуры;
• рвота желчью;
• боль нарастает и распространяется на весь живот, поэтому трудно определить локализацию процесса;
• учащенное сердцебиение.

Терминальная стадия:

• спутанность сознания из-за токсического шока;
• язык с темным налетом;
• цвет лица желтоватый или серый;
• рвота фекальными массами;
• вздутие живота, при этом болезненных ощущений уже не наблюдается, мышцы не участвуют в дыхании.

Артериальное давление в реактивной стадии практически не изменено, далее оно постепенно понижается и в терминальной стадии может равняться 90/50.

Опасность терминальной стадии в том, что начинают происходить необратимые изменения в нервной ткани, поражается головной мозг. Почечная недостаточность может возникнуть уже на токсической стадии, поэтому люди с больной мочевыделительной системой больше подвержены риску.

Состав крови меняется из-за нарушения белкового обмена и накопления токсических отходов в кровяном русле, вследствие чего постепенно страдают все остальные органы и системы.

К какому врачу обращаться

При развитии инфекции в брюшной полости и постепенно ухудшающемся состоянии человеку вызывают скорую помощь. Если он находится дома и причины, вызвавшие такую ситуацию, неизвестны, больного необходимо срочно доставить в лечебное заведение, где его в первую очередь осматривает хирург — симптомы острого живота попадают под его компетенцию. Далее необходимо провести обследование, что бывает редко или не делается вообще, если человека доставляют в стадии токсического шока или терминальном состоянии.

Чаще всего больного оперируют, устраняя инфекцию, а затем проводят анализы и назначают лечение, соответствующее типу инфекции, состоянию внутренних органов после операции, иммунной системе.

В оперативном вмешательстве принимают участие врачи-хирурги узкой специализации – проктологи, гинекологи, пульмонологи, гастроэнтерологи. Это зависит от причины возникновения перитонита. Если у человека в течение длительного времени были проблемы с геморроем, вероятность, что он стал причиной кровоизлияния в брюшную полость, весьма велика. Другой пример – искусственное прерывание беременности, которое дало воспаление в малом тазу и через фаллопиевы трубы перешло на брюшину.

Диагностика

В терминальной стадии перитонита у врачей нет времени на детальное обследование, потому что жизнь пациента зависит от того, насколько быстро хирурги проведут санацию полости и снизят интоксикацию. Самые важные сведения хирурги получают от медицинского персонала, которые первыми осматривали пациента.

В реактивной и токсической стадии проводятся следующие диагностические мероприятия:

• УЗИ;
• рентген брюшной полости;
• лапароскопическая диагностика;
• ректальное или вагинальное обследование;
• анализ крови и мочи.

Большое значение в диагностике перитонита имеет ручное пальпаторное обследование. Симптом Щеткина – Блюмберга является основным в постановке диагноза. Суть его заключается в ручном надавливании на переднюю стенку живота, затем врач резко убирает руку. Если пациенту больно, значит имеет место воспаление брюшины.

С помощью других тестов перитонит отличают от клинических проявлений аппендицита. Симптом Воскресенского заключается в натягивании рубашки больного за нижний край и легкое движение рукой к правой подвздошной области. При этом пациент чувствует острую боль.

Симптом Менделя – болезненные ощущения при легком постукивании пальцами по животу. Позволяет установить наличие воспалительного процесса и его начальную локализацию. Боль сильнее проявляется в том месте, откуда она началась, даже если на данный момент болит весь живот.

На рентгеновском снимке видно высокое расположение купола диафрагмы из-за большого количества газов – в виде серпа.

На ультразвуковом обследовании выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для ее исследования делают лапароскопию, если картина перитонита выглядит неубедительно. В остальных случаях инфекцию диагностируют по анализу крови. При этом СОЭ увеличивается, видно большое скопление лейкоцитов, что говорит о гнойном перитоните.

Методы терапии

Во всех стадиях врачи проводят лечение перитонита хирургическим методом, а далее следуют комплексные мероприятия, направленные на устранение симптомов.

До операции пациенту проводят детоксикацию организма, приводят в порядок работу сердечно-сосудистой системы, чтобы во время наркоза показатели жизнедеятельности соответствовали норме.

В операционной в зависимости от источника воспаления:

• ушивается язва желудка, если она стала причиной кровоизлияния в брюшину, поджелудочная железа;
• удаляется труба у женщин;
• ликвидируется разрыв кишечника;
• удаляется желчный пузырь;
• удаляется аппендикс, слепая кишка ушивается.

Далее проводится санация полости при помощи насоса. Врач удаляет экссудат и промывает ткани антисептическими препаратами. После промывания брюшина ушивается полностью, кроме отверстий, в которые вставляется дренажная трубка. Некоторое время жидкость стекает, чтобы удалить вместе с ней остатки микроорганизмов и токсинов.

В послеоперационный период человеку назначают терапию антибиотиками и иммуностимуляторами.

Детоксикационная терапия направлена на выведение остатков токсических веществ и снижение нагрузки на нервную ткань. В тяжелых случаях показан гемодиализ и плазмаферез.

После суток, проведенных в реанимационном отделении, больному начинают постепенно стимулировать ЖКТ для активизации моторной функции и выведения каловых масс естественным способом. Если при перитоните была повреждена кишка, временно могут поставить дренаж, через который фекалии выводятся в специальный пакет.

Если человек ощущает боль после операции, показан прием обезболивающих препаратов общего действия. В тяжелых случаях нарушается снабжение кровью головного мозга, и пациента могут мучить постоянные головные боли.

Возможные осложнения и последствия

Самым частым осложнением после операции на брюшной полости является спаечный процесс, при котором белок фибрин разрастается и препятствует свободному перемещению органов. Иногда это вызывает боль.

Кишечная непроходимость возникает, если не следовать специальной облегченной диете. Также возможна негативная ситуация с кишечником при образовании спаек.

Абсцесс в брюшной полости – это гнойный очаг, возникающий при хроническом течении перитонита или после операции. Требует повторного хирургического вмешательства. У ослабленных людей вероятность абсцесса выше.

Появление кишечного свища или фистулы часто встречается после операции и служит поводом для повторного вмешательства.

Профилактические меры

Чаще всего перитонит является следствием уже имеющейся патологии, поэтому на первое место в профилактике выходит своевременное лечение различных гнойных воспалительных заболеваний кишечника, органов малого таза, желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на аппендицит не рекомендуется пытаться снять боль лекарственными препаратами — необходимо отправиться на диагностику в больницу.

Если человек имеет злокачественные новообразования, велика вероятность, что разрушение опухоли вызовет кровотечение в брюшную полость с последующим нагноением и интоксикацией.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от того, в каком состоянии человек попал в больницу, а также от работы иммунной системы, которая позволяет быстрее восстановиться после операции.

Летальные исход бывает в том случае, если человек долго находился в терминальной стадии и не получал должного лечения. В такой ситуации гнойная интоксикация приводит к отмиранию нейронов и гибели мозга.

При отказе нескольких систем возникает полиорганная недостаточность, в результате которой организм не справляется с последствиями стресса и умирает. Такие ситуации – результат перитонита и какого-либо хронического заболевания, например, диабета или анемии.

nogostop.ru

Острый перитонит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый перитонит – одна из разновидностей хирургической инфекции брюшины, сопровождающаяся выраженными местными изменениями и общими функциональными расстройствами в организме. В клинической картине преобладают явления шока, пареза кишечника, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, обезвоживание. Диагностика острого перитонита предусматривает проведение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, электроэнтерографии, лапароцентеза либо диагностической лапароскопии, клинических и биохимических анализов крови. Лечение комплексное, включает как консервативные, так и хирургические мероприятия.

Общие сведения

Острый перитонит является одной из самых важных проблем ургентной хирургической службы. Пациенты с воспалительными процессами брюшины составляют около 20% всех больных, требующих неотложной хирургической помощи по поводу острых заболеваний и травм брюшной полости. В структуре причин перитонитов преобладают перфорации различных отделов пищеварительного тракта (треть пациентов), деструктивные аппендициты и другая патология толстого кишечника (каждый второй случай), заболевания тонкого кишечника (каждый десятый случай). Отдельную группу составляют пациенты с проникающими ранениями органов брюшной полости, послеоперационными осложнениями. Развитие перитонита тесно связано с поздним обращением за медицинской помощью, и соответственно, с поздним оперативным вмешательством.

Острый перитонит

Причины острого перитонита

В подавляющем большинстве случаев источником острого перитонита является неспецифический воспалительный процесс. Непосредственной причиной при этом может выступать аппендицит (до 65%), прободная язва желудка или ДПК (до 15%), гнойный либо калькулезный холецистит и гнойный панкреатит (до 10%), некроз внутренних органов (кишечная непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов) – до 5%, воспалительные процессы малого таза (до 12%), травма, послеоперационные осложнения.

Выделяют три фазы течения перитонита. В реактивную фазу происходит активация защитных механизмов организма в ответ на проникновение микроорганизмов в брюшную полость; при перфорации полого органа длится до 12 часов, при воспалительных заболеваниях – до суток. Далее следует токсическая фаза — прогрессирование инфекционного процесса приводит к расстройствам функционирования внутренних органов, в течение 12-24 часов при перфорации полого органа и одних-двух суток при воспалительной патологии. Терминальная фаза характеризуется тяжелейшей полиорганной недостаточностью, развивающейся в течение 24-36 часов при перфорациях и 48-72 часов при воспалении внутренних органов.

Наиболее благоприятной для излечения является реактивная фаза – при осуществлении оперативного вмешательства на этом этапе прогрессирование острого перитонита останавливается, летальность очень низкая. В токсической фазе погибает каждый пятый пациент. Терминальная фаза развивается при отсутствии своевременного лечения и у девяти пациентов из десяти приводит к летальному исходу.

Классификация острого перитонита

В отечественной абдоминальной хирургии единой классификации острых перитонитов не существует. Согласно классификации от 2009 года, принято разделение по таким критериям:

• По этиологии – первичный (туберкулезной этиологии, спонтанный) в одном случае из 100; вторичный (связанный с воспалением и перфорацией внутренних органов, послеоперационными осложнениями, травмами и ранениями) в 95% наблюдений; третичный (вялотекущий и персистирующий) не более 5% пациентов.
• По распространенности – отграниченный (абсцессы и инфильтраты брюшной полости), неотграниченный (местный распространяется не более чем на три анатомических региона; распространенный — более чем на три).
• По свойствам выпота в брюшной полости – серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, химический, смешанный.
• По характеристикам возбудителя – аэробный и анаэробный, грамположительный и грамотрицательный, специфический.
• По тяжести течения – с отсутствием либо наличием признаков сепсиса, инфекционно-токсического шока.
• По характеру осложнений – с внутрибрюшными осложнениями, ангиогенной инфекцией, вторичной инфекцией дыхательных путей, мочеполового тракта и др.

Симптомы острого перитонита

В реактивной фазе острого перитонита пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в животе, тошноту, отсутствие отхождения газов и стула, появление напряжения передней брюшной стенки и симптомов напряжения брюшины. Явления интоксикации выражаются в высокой лихорадке, сухости и обложенности языка, тахикардии.

Примерно на вторые-третьи сутки от начала острого перитонита состояние пациента ухудшается за счет нарастания органной дисфункции. Отмечаются начальные изменения психики, больной становится беспокойным. Появляется одышка, нарастает вздутие живота. Напряжение передней брюшной стенки уменьшается, но симптомы раздражения брюшины сохраняются. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется рвота кофейной гущей. В анализах регистрируются воспалительные изменения, признаки недостаточности функций печени, почек.

На третьи-четвертые сутки развивается терминальная стадия, во время которой отмечается мнимое улучшение состояния пациента за счет отграничения воспалительного процесса. Боли в животе ослабевают, но на прогрессирование интоксикации указывает то, что черты лица заостряются и принимают страдальческое выражение. Больной становится безучастным, неподвижно лежит в постели. Дыхание поверхностное и частое, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Отмечается тахикардия, пульс ослаблен. Рвота принимает каловый характер.

Дифференцировать острый перитонит следует с острым инфарктом миокарда, осложнениями беременности, острым животом без перитонита. Острый перитонит может осложняться инфицированием краев раны, формированием кишечных свищей и компартмент-синдрома (критическое повышение внутрибрюшного давление, приводящее к полиорганной дисфункции и смерти пациента), сепсисом и ДВС-синдромом, дистресс-синдромом взрослого типа, полиорганной недостаточностью, кишечной мальабсорбцией.

Диагностика острого перитонита

При подозрении на острый перитонит требуется консультация гастроэнтеролога, врача-эндоскописта, хирурга. Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография и МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

Лечение острого перитонита

Пациенты с острым перитонитом требуют ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки. После оперативного лечения восстановительная терапия может проводиться в отделении хирургии либо гастроэнтерологии.

Лечение острого перитонита должно быть комплексным, включать в себя консервативные и хирургические мероприятия. Целями лечения острого перитонита являются: контроль инфекционного процесса, эрадикация бактерий и устранение их токсинов, восстановление функций внутренних органов. Консервативные мероприятия включают в себя введение антибиотиков широкого спектра действия, интенсивную инфузионную терапию, респираторную и гемодинамическую поддержку, мероприятия по замещению функции почек, эфферентные методы детоксикации, парентеральное питание и т. д.

Хирургическая тактика также может быть консервативной и оперативной. Консервативная хирургическая тактика включает в себя чрескожное дренирование абсцесса брюшной полости. Операция при перитоните проводится в несколько этапов: разрез передней брюшной стенки, новокаиновая блокада, устранение источника острого перитонита, тщательная санация всей брюшной полости, декомпрессия кишечной трубки, наложение дренажей брюшной полости и ушивание операционной раны. Антибактериальная терапия продолжается и после операции, курс должен быть достаточно длительным для эрадикации микробных агентов и полного регресса воспалительного процесса.

Прогноз и профилактика острого перитонита

Индивидуальный прогноз при остром перитоните составить достаточно сложно, так как он зависит от многих факторов. В качестве прогностических признаков острого перитонита используют такие показатели: ректальная температура, среднее артериальное давление и частота сокращений сердца, частота дыхания, рН крови, уровень электролитов, гематокрита, лейкоцитов, креатинина, возраст пациента, длительность заболевания от появления первых симптомов до обращения в клинику и др. Профилактика острого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к этому состоянию.

www.krasotaimedicina.ru

Гнойный перитонит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гнойный перитонит – это отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения патология приводит к смерти больного. Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение только хирургическое.

Общие сведения

Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости. К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства. Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д.

По данным абдоминальных хирургов, перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний. Чаще всего развитие данного состояния провоцирует острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев патология становится осложнением оперативного вмешательства. Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.

Гнойный перитонит

Причины

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Такой механизм возникновения патологии может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Этот механизм развития воспаления брюшины присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям. Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, обычно к этому заболеванию приводит обсеменение органов брюшной полости несколькими видами бактерий одновременно. Патология может иметь различную этиологию: неспецифическую — при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками; специфическую — при попадании в брюшную полость микобактерий туберкулеза, нейссерий гонореи и др.

Кроме того, гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).

Классификация

По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный. Первичный процесс формируется на фоне экстраперитонеальной патологии (чаще всего это туберкулеза, реже — красной волчанки, поражения почек у детей, цирроза печени, хронической почечной недостаточности у взрослых). Возбудитель попадает в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем. У женщин возможно проникновение инфекции в брюшную полость через фаллопиевы трубы. Данная разновидность патологии встречается не более чем в 1% случаев.

Вторичный гнойный перитонит формируется на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм живота, перенесенных операций. Составляет 85-90% всех случаев патологии. Третичный процесс возникает у ослабленных больных с тяжелым иммунодефицитом, перенесших несколько абдоминальных хирургических вмешательств. Протекает вяло, симптоматика стертая. Очень часто приводит к развитию тяжелейшего сепсиса, является причиной смерти пациентов.

По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину выявить не удалось). По распространенности состояние бывает местным (затрагивает менее двух зон) – чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным. Неотграниченный перитонит по распространенности также разделяется на диффузный (поражается от 2 до 5 зон) и разлитой (отмечается воспаление в двух и более этажах брюшной полости).

Отдельно выделяют три стадии заболевания: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия длится 12-24 часов, характеризуется возникновением или усилением болей в животе, появлением рвоты, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Токсическая стадия продолжается 2-3 суток, для нее характерно появление неукротимой рвоты, артериальной гипотензии на фоне тахикардии. Терминальная стадия – признак наступления необратимых изменений в брюшине, омертвения нервных окончаний, нарушения жизненно важных функций. При перфоративном перитоните процесс протекает быстрее, терминальная стадия может начаться уже через сутки от начала заболевания.

Симптомы гнойного перитонита

Начало обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе. Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли вначале нарастает, в последующем может снижаться вплоть до полного исчезновения. Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.

Наряду с возникновением боли наблюдается рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым. Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу. Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.

Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие. Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта.

В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления. Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха. Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными. В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.

При пальпации наблюдается выраженное защитное напряжение мышц живота (доскообразный живот), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается болезненность, которая значительно усиливается при резком отнятии пальпирующей руки). При перкуссии живота отмечается тимпанит (звонкий звук, свидетельствующий о наличии большого количества газа), в отлогих местах притупление звука (говорит о выпоте в брюшной полости).

При аускультации в первые часы заболевания возможно некоторое усиление перистальтики, затем она постепенно ослабевает до полного прекращения. На поздних стадиях при аускультации слышен шум плеска, шум падающей капли. Газы и стул не отходят. Мочи из-за обезвоживания и интоксикации выделяется очень мало, она концентрированная, темно-коричневого цвета. Ректальное и вагинальное исследование очень болезненны.

Диагностика

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться предельно быстро. Пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии ОБП (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

При сомнительных результатах перечисленнных исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии. Во время лапароскопии виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву). Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х10⁹), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).

Лечение гнойного перитонита

В ряде случаев пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта. Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка. Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения является эрадикация инфекции. Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства. Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.

Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости. Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости. При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек. Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Показано рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Исход в значительной степени зависит от своевременности операции. При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов. Единственный метод профилактики – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

www.krasotaimedicina.ru

Острый перитонит: причины, признаки, симптомы, лечение

Острый перитонит – самая опасная форма протекания воспалительного процесса брюшной полости, которая требует немедленного врачебного вмешательства. Очень часто причинами возникновения такого расстройства являются неспецифические воспаления или широкий спектр травм органов брюшины.

Заболевание характеризуется резким и внезапным проявлением клинической картины того недуга, на фоне которого оно развилось. Из этого следует, что специфических признаков такая форма расстройства не имеет.

Исходя из того, что фактором формирования острого перитонита является другая болезнь, основу диагностики составляет изучение анамнеза жизни пациента и выполнение ряда инструментально-лабораторных обследований пациента. К ним можно отнести рентгенографию, УЗИ и диагностическую лапароскопию.

Лечение только комплексное, отчего предусматривает осуществление как консервативной, так и хирургической терапии. Тактика устранения подобного недуга полностью зависит от основного заболевания. Негативный прогноз такого расстройства связан с несвоевременно оказанной медицинской помощью и стремительным развитием терминальной стадии болезни.

Зачастую возникновению острого перитонита предшествует широкий спектр воспалительных процессов, среди которых:

• обострение аппендицита – самая распространённая причина выражения подобного расстройства, которая встречается в шестидесяти пяти процентах из всех случаев диагностики острой формы перитонита;
• язвенное поражение желудка или 12-перстной кишки – составляет пятнадцать процентов;
• протекание холецистита в любой форме или гнойного панкреатита – до десяти процентов из всех зарегистрированных случаев;
• воспалительные процессы органов малого таза – двенадцать процентов;
• омертвение внутренних органов – встречается в пяти процентах из всех случаев.

Кроме этого, предрасполагающими факторами появления подобного расстройства могут стать:

• осложнения после операбельного вмешательства на брюшине;
• травмы или ранения органов, входящих в состав брюшной полости;
• обработка прооперированной области агрессивными веществами.

Также существует несколько специфических причин формирования острого перитонита у детей:

• попадание в брюшину каловых масс новорождённого малыша;
• воспалительный процесс в тканях и сосудах пупочной области;
• врождённые аномалии развития кишечника.

Существует несколько стадий протекания острого перитонита:

• реактивная – продолжается ровно сутки со времени возникновения основного заболевания. Главными клиническим проявлением этого этапа является интенсивная и нестерпимая боль;
• токсическая – её продолжительность составляет около трёх суток. Получила своё название от того, что в кровь начинают поступать токсические вещества. К основному симптому присоединяются – обезвоживание, снижение показателей АД и учащённый пульс. При такой форме, без своевременной экстренной помощи погибает каждый четвёртый пациент с диагнозом острого перитонита;
• терминальная – отличается резким ухудшением состояния пациента. Отмечается ослабление болезненности, по причине отмирания нервных окончаний брюшной полости. АД очень снижено, пульс прощупывается с большим трудом, пациент находится в прострации. На такой фазе недуга, в течение суток, погибает примерно девяносто процентов из всех пациентов.

Стадии острого перитонита

В зависимости от того по каким причинам развилось, подобное заболевание может быть:

• первичным – инфекционный процесс распространяется с потоком крови;
• вторичным – формируется на фоне травм брюшины или хирургических вмешательств в этой области;
• третичным – развивается при неправильном уходе за больными в послеоперационный период.

Кроме этого, по этиологии острая форма перитонита бывает – аппендикулярной, травматической, перфоративной, послеоперационной, криптогенной (при которой установить причины формирования болезни не представляется возможным).

По объёмам распространённости патологического процесса острый перитонит можно разделить на:

• ограниченный – которые затрагивает лишь некоторую часть брюшной полости;
• местный – признаки воспалительного процесса наблюдаются только в области аппендикса;
• острый разлитой – характеризуется обширным и более тяжёлым воспалением брюшины.

От выделений, которые образуются при таком расстройстве, заболевание бывает:

• гнойным;
• геморрагическим – наблюдаются примеси крови;
• каловым – присутствуют каловые массы или содержимое кишечника;
• желчным.

По тяжести протекания острый перитонит классифицируется на:

• течение без проявления заражения крови;
• абдоминальный – наблюдаются лишь некоторые признаки заражения крови;
• перитонеальный – помимо наличия заражения крови, на внутренних органах формируются гнойники;
• септический шок.

Поскольку в большинстве случаев заболевание является вторичным, т. е. развивается на фоне другого тяжёлого расстройства, то клиническое проявление перитонита острой формы будет многообразным. Основными симптомами такого недуга являются:

• ярко выраженный болевой синдром. В начальных фазах боль сильна до такой степени, что становится нестерпимой для человека. Только на терминальной стадии болезненность стихает;
• приступы тошноты и рвоты – в начале развития патологического процесса в рвотных массах наблюдается только желудочное содержимое. Но по мере прогрессирования недуга могут наблюдаться примеси гноя, крови, желчи и каловых масс. Постепенно рвотные позывы учащаются;
• заторможенность, которая на поздних этапах сменяется эйфорией, что говорит о неблагоприятном прогнозе;
• бледность кожного покрова;
• сухость слизистых;
• повышенное выделение холодного пота;
• снижение показателей АД – причём, чем больше развивается патология, тем сильнее снижаются такие значения;
• учащение сердечного ритма;
• возрастание показателей температуры тела;
• судорожные припадки;
• потеря сознания;
• коматозное состояние.

Симптомы перитонита

При терминальной стадии наблюдается учащённое поверхностное дыхание, нитевидный пульс, который довольно сложно измерять, передняя стенка брюшной полости не участвует в процессе дыхания.

При подозрениях на острое протекание перитонита необходимо проводить комплексные мероприятия диагностики.

Первым этапом диагностических мероприятий является изучение специалистом истории болезни и анамнеза пациента. Это поможет выявить основную причину формирования такого недуга. Кроме этого, проводится тщательный физикальный осмотр, с обязательной пальпацией живота, измерением показателей температуры, давления и пульса. Такие манипуляции помогут не только выяснить стадию протекания острого перитонита, но также определить степень интенсивности выражения симптоматики.

Далее необходимо проведение лабораторных изучений, которые включают в себя:

• выполнение общего анализа крови – для выявления характерных признаков воспаления, анемии и изменения состава крови;
• посев урины – выполняется для обнаружения инфекционного процесса;
• биохимию крови – для определения уровня печёночных ферментов, белка, сахара и других показателей функционирования почек.

Последним этапом диагностики является осуществление инструментальных обследований, к которым можно отнести:

• УЗИ, МРТ и КТ – необходимы для выявления специфических изменений органов брюшины;
• рентгенографию – для выявления возможного источника перитонита;
• ЭКГ – методика регистрации функционирования сердца;
• диагностическую лапароскопию – это эндоскопическая процедура обследования поверхности органов брюшины и малого таза;
• лапароцентез – при котором выполняется прокол живота с целью изучения жидкости брюшной полости.

Лапароцентез

Дифференциальную диагностику такого заболевания проводят с различными осложнениями при беременности, инфарктом миокарда острого течения, а также синдромом острого живота без перитонита.

После получения всех результатов анализов врач-гастроэнтеролог назначает наиболее эффективную тактику терапии.

Пациенты с подтверждённым диагнозом требуют срочной госпитализации. Лечение подобного заболевания направлено на выполнение консервативных и хирургических методик. Основными направлениями любой методики терапии являются:

• контроль над инфекционным процессом;
• устранение бактерий и их токсинов;
• восстановление функционирования поражённых внутренних органов.

Консервативное лечение нужно проводить как до, так и после осуществления операции. Такая тактика устранения заболевания включает в себя:

• приём антибиотиков;
• промывание желудка;
• использование препаратов для снятия болевого синдрома;
• применение медикаментов, которые направлены на выведение из организма токсических веществ;
• внутривенное введение витамина К;
• назначение успокоительных и жаропонижающих лекарственных препаратов;
• приём противорвотных и противосудорожных веществ;
• выполнение различных методик детоксикации;
• меры по замещению функционирования почек;
• питание через специальный зонд.

Хирургическое лечение также делится на консервативную и операбельную методику. Первый способ заключается в дренировании гнойника брюшины. Врачебное вмешательство проходит в несколько этапов:

• выполнение большого разреза на животе;
• введение новокаиновой блокады;
• ликвидация источника острого перитонита;
• тщательное и многократное промывание прооперированной области антисептическими препаратами;
• декомпрессия кишечной трубки;
• наложение дренажей;
• ушивание раны.

Антибактериальное лечение продолжается довольно продолжительное время даже после выполнения хирургической операции. Это необходимо для устранения болезнетворных бактерий и полной ликвидации воспалительного процесса.

Прогноз заболевания составить достаточно сложно. Это обуславливается тем, что на исход заболевания влияет большое количество факторов. Кроме этого, при возникновении первой симптоматики такого расстройства, нужно как можно скорее доставить пациента в медицинское учреждение. Поскольку болезнь достаточно быстро развивается до терминальной стадии, а смерть наступает на протяжении первых суток с момента развития этой формы.

Острый перитонит относится к таким состояниям, при которых требуется неотложная помощь. При несвоевременном выполнении врачебных манипуляций существует высокая вероятность развития таких последствий, как:

• формирование гнойника в брюшине;
• распространение воспалительного процесса на печень;
• поражение ЦНС токсическими веществами;
• нарушение работоспособности одновременно нескольких внутренних органов, что в медицинской области называется полиорганной недостаточностью;
• отёчность головного мозга;
• появление воспалительного процесса в лёгких;
• сильное обезвоживание;
• отсутствие перистальтики кишечника;
• расхождение послеоперационной раны;
• появление свищей.

Для того чтобы не возникло таких осложнений, необходимо своевременно устранять заболевания, которые стали причиной появления острого перитонита, в частности аппендицит, а также язвенное поражение желудка и двенадцатипёрстной кишки. Это единственная мера профилактики острого перитонита.

okgastro.ru