Острый панкреатит патогенез и этиология: Острый панкреатит (K85) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement – Этиология и патогенез острого панкреатита

Острый панкреатит этиология патогенез

Острый панкреатит — это своеобразный патологический процесс, который включает в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. При этом каждый из названных элементов процесса может быть самостоятельным проявлением болезни, переходить один в другой при нарастании болезни и быть в самых различных (по интенсивности проявления) сочетаниях, неизменно сопровождаясь общими изменениями в организме больного, определяемыми тяжестью поражения поджелудочной железы и степенью вовлечения в патологический процесс органов и систем, связанных с ней анатомически и функционально.

А. И. Абрикосов (1957) по этому поводу писал: «В поджелудочной железе сочетание некроза, кровоизлияний и воспаления настолько обычно, что в большинстве случаев трудно установить, какой из них послужил началом процесса, тем более, что воспаление так же, как и кровоизлияние, способствует процессу самопереваривания и некрозу тканей железы». Огромную роль в возникновении и течении острого панкреатита играют вырабатываемые железой ферменты, особенно протеолитические, которые откладывают своеобразный отпечаток на развивающиеся в тканях изменения, не всегда укладывающиеся в рамки и законы обычного воспалительного процесса.

Как и при возникновении любой другой болезни, в происхождении острого панкреатита имеют значение предрасполагающие и производящие факторы. С этих позиций и надо изучать этиологию и патогенез.

К предрасполагающим факторам относятся особенности анатомического строения поджелудочной железы и тесная связь с системой желчных протоков, о чем было сказано в предыдущей главе. Немалое значение имеют аномалии развития, сужения панкреатического протока, нарушение иннервации, сдавление прилежащими органами. Надо отметить и роль систематического переедания, особенно в сопровождении его приемом спиртных напитков.

Известно, что длительная функциональная перенагрузка любого органа компенсируется до определенного времени. Затем наступают явления декомпенсации, а следом — и органические изменения. Конечно, это во многом связано с анатомо-функциональными особенностями человека. Для развития болезни должна быть благоприятная почва — врожденные предрасполагающие факторы.

Припоминается больной, которого я оперировал по поводу свища поджелудочной железы, образовавшегося после марсупнализации большой кисты, осложнившей тяжелый панкреатит. Внутрибрюшинно было наложено соустье между выделенным свищом и выключенной петлей тощей кишки. Послеоперационный период протекал очень гладко. Несмотря на наши советы оставить пристрастие к водке (до болезни ежедневно выпивал по 500 мл водки), больной после выписки из клиники сменил профессию, стал работать сапожником и вскоре увеличил ежедневную дозу водки до 1000— 1200 мл. И никаких признаков болезни.

Конечно, это исключение, но исключение любопытное. Очевидно, что злоупотребление алкоголем, а также жирной, раздражающей и обильной едой способствует возникновению гастрита, дуоденита, нарушению функции сфинктера Одди, функциональной перенагрузке поджелудочной железы, а потому и панкреатита.

К предрасполагающим факторам относятся и болезни желудка, печени, тонкой и толстой кишок, которые оказывают на поджелудочную железу непосредственное, рефлекторное и гуморальное влияние, а также склеротические изменения сосудов и тромбозы. Например, при анацидном гастрите угнетается выработка секретина, а отсюда возможен застой густого содержимого протоков поджелудочной железы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может вызвать спазм сфинктера Одди, а при локализации язвы около большого дуоденального сосочка — нарушить отток панкреатического сока, при пенетрации в головку — неспецифическое воспаление и этим создать условия для возникновения антипанкреатических антител и сенсибилизации организма.

Из 242 наших больных с интерстициальным отеком шесть ранее были оперированы по поводу острого геморрагического панкреатита, один — по поводу панкреонекроза, три — по поводу холецистита и один — по поводу язвенной болезни желудка; 47% больных страдали хроническим холециститом, 10% — гастритом, 6% — гипертонией, 1,9% — язвенной болезнью, 0,8% — диабетом, 5% — злоупотребляли спиртными напитками.

Понятно, что нарушение кровоснабжения железы, эмболии, тромбозы могут быть толчком к развитию панкреатита. В. М. Величенко и соавт. (1965) убедительно показали в этиологии и патогенезе острого панкреатита роль нарушения венозного оттока, а Г. П. Зайцев, В. Т. Поздняков (1968) на основании патологоанатомических исследований выявили значение атеросклероза. Нарушение системного, органного и тканевого кровообращения язляется одним из основных факторов патогенеза острого панкреатита (В. И. Филин и соавт., 1976; Ю. В. Огнев. А. Г. Кригер, 1976).

Несомненную роль в происхождении острых панкреатитов играет дуоденостаз, что убедительно доказано в эксперименте К. Д. Тоскиным (1966), нашим сотрудником В. И. Гуторовым (1970) и рядом других исследователей, а также беременность (бывают случаи развития острого панкреатита во второй половине беременности или сразу после родов), нарушение функции блуждающего или симпатического нервов, наркоз, оперативное вмешательство на органах брюшной полости и на других органах и аллергический фактор.

Аллергический фактор, значение которого в этиологии и патогенезе доказано П. Д. Солововым (1937, 1940), С. Г. Моисеевым (1949), О. С. Кочневым и соавт. (1968) и другими, несомненно, надо отнести к предрасполагающим факторам, так как при наличии сенсибилизации включение разрешающего воздействия (производящего фактора) может дать клиническую картину острого панкреатита со свойственными ему отеком или панкреонекрозом.

Предрасполагающие факторы готовят благоприятную почву для осуществления воздействия производящему фактору, интенсивность которого может быть слабой или совершенно незамеченной.

К производящим факторам относятся любые отрицательные влияния на организм, которые приводят к повреждению ткани поджелудочной железы, активизации ферментов и выходу их за пределы протоков — все причины, повышающие гидростатическое давление в протоках поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатического сока, непосредственные травмы железы и инфекция, которая, однако, проявляет себя только в сочетании с нарушением пассажа по панкреатическим протокам.

Если вдуматься в характер предрасполагающих и приводящих причин возникновения острого панкреатита, то можно найти объяснение причины возникновения болезни почти у каждого больного. Г. Н Акжигитов (1974) у своих 800 больных обнаружил 1412 неблагоприятных факторов, предрасполагающих к возникновению острого панкреатита.Рассмотрим некоторые из наиболее важных вариантов возникновения болезни.

Значение забрасывания желчи в панкреатические протоки было подмечено еще Lancereaux (1899), доказано Орil (1901) и теперь ни у кого не вызывает сомнения. Отек большого дуоденального сосочка, задержавшийся здесь камень повышают давление в протоке и этим повреждают выстилающие его клетки, что является толчком к вспышке острого панкреатита. Острые панкреатиты часто возникают после обильного приема спиртных напитков и переедания.

Чрезвычайная функциональная нагрузка, резкое наполнение кровью поджелудочной железы, возможный спазм сфинктера Одди и повреждение клеток, сопровождающееся освобождением иитокиназы и активизацией ферментов, обусловливают начало процесса.

Более того, в эти моменты у людей бывает рвота, во время которой резко повышается внутрибрюшное давление, гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке, в результате чего наступает забрасывание содержимого кишки в протоки поджелудочной железы и повреждение их повышенным давлением, попаданием инфекции и веществ, активизирующих ферменты. В такой ситуации рвота может сыграть роль производящего фактора, удара, стресса. Этому обстоятельству большое внимание уделяют, В. М. Воскресенский (1951), В. М. Глускина (1972).

Производящим фактором может оказаться травма поджелудочной железы во время операции, порою совершенно незначительная, например, случайный укол железы иглой, и это может на фоне сенсибилизации организма привести к тяжелому панкреонекрозу (П. Д. Соловов, 1937). В редких случаях непосредственной причиной острого панкреатита может быть заползшая в вирсунгов проток аскарида.

Несмотря на то, что описаны случаи инфекционных панкреатитов при гриппе, скарлатине, паротите, паратифе и других инфекционных болезнях, по мнению большинства авторов, инфекция в этиологии и патогенезе играет вторичную роль. Это показано в исследованиях Аnderson и соавт. (1958), В. М. Величенко (1965) и других авторов. Инфекция может играть производящую роль при нарушении оттока панкреатического сока и усугублять течение имеющегося острого панкреатита, придавая ему гнойный характер. По данным литературы, нагноения при остром панкреатите бывают у 1,5—19% больных (Вoutelier и соавт., 1970).

Анализ многочисленной литературы показывает, что одного производящего фактора для возникновения острого панкреатита недостаточно. Должны быть еще и предрасполагающие факторы или сочетание двух производящих. Этому положению есть много доказательств. Так, в эксперименте далеко не всегда удается получить острый панкреатит одной перевязкой про-тока, а вот сочетание перевязки с интенсивной стимуляцией секреторной деятельности или травмой железы моделирует панкреатит безотказно и, как правило, с явлениями некроза.

В этом мы убедились в период изучения этиологии и патогенеза острого панкреатита. Рекомендованные мною модели острого панкреатита предусматривали сочетанное действие двух факторов, что полностью оправдало себя в экспериментах, выполненных на крысах (Е. А. Струсевич, 1966; Л. Н. Стародубцева, 1969) и на собаках (В. И. Гуторов, 1970).

Все сказанное, а также большие материалы по этиологии острого панкреатита в монографиях В. М. Воскресенского, А. А. Шалимова, В. М. Глускиной, Г. Н. Акжигитова и в многочисленных статьях совершенно естественно приводят к выводу, что основную роль в этиологии острого панкреатита играет нарушение эвакуации панкреатического сока из протоков (повышение гидростатического давления), в результате чего повреждается ткань поджелудочной железы, активизируются ферменты и развивается своеобразный патологический процесс, особенность и выраженность которого зависят от силы повреждения, характера предрасполагающих факторов, состояния защитных реакций организма и в немалой степени от включения в патогенез аллергического фактора и инфекции.

Исключение составляют травматические повреждения поджелудочной железы и сосудистые расстройства (тромбоз, эмболия, кровоизлияния), при которых первичным является разрушение тканей от прямого повреждения, не связанного с повышением гидростатического давления в протоках.

В сентябре—октябре 1976 года мы безуспешно лечили больного с тяжелым множественным разрывом поджелудочной железы, осложнившимся нарастающим, а затем тотальным нанкреонекрозом и септическим процессом. Ушивание железы, интенсивная лекарственная терапия, удаление секвестрировавшихся отделов железы и дренирование эффекта не дали.

В этиологии панкреатитов придают значение гиперпаратиреозу (см. обзор литературы Л. Н. Старостина и В. И. Керцман, 1973) и применению кортикостероидов. Последнее обстоятельство дало основание ввести термин «стероидный панкреатит» (см. обзор литературы М. А. Трунина, О. С. Кочнева, 1968).

Патогенез острого панкреатита складывается из повреждения протоков или паренхимы поджелудочной железы (в результате повышения гидростатического давления, непосредственной травмы железы, кровоизлияния или тромбоза сосудов), активизации ферментов и их разрушающего действия на ткани, развития патологического процесса в поджелудочной железе и в вовлекаемых органах и системах (схема 9).

Острый панкреатит

Повышенное давление в панкреатических протоках вызывает сдавление капиллярной сети, что приводит к нарушению кровоснабжения слизистой оболочки, повреждению эпителиальных клеток и выделению цитокиназы и энтерокиназы, превращающих трипсиноген в активный трипсин. В. И. Гуторов (1970) в эксперименте на собаках показал, что при дуоденостазе в поджелудочной железе появляются значитеельные участки некробиоза, небольшие очаги некроза паренхимы, отек межуточной соединительной ткани, а иногда и лейкоцитарные инфильтраты.

Повреждение поджелудочной железы может быть связано и с разрывом протока ацинусов (рис. 64).

Острый панкреатит этиология патогенез и патологическая анатомия . МЦПК .Русаков В.И.

Anderson, Schiller (1968) установили, что при обтурации выводных протоков поджелудочной железы повышение в них давления до 300 мм водного столба приводит к разрыву ацинусов (Г. Н. Акжигитов, 1974). Трипсин, в свою очередь, активизирует новые порции трипсиногена, активизирует химотрипсиноген, калликреиноген, проэластазу, прокарбоксипептидазу и начинает оказывать свое переваривающее действие на ткани, повышая этим выделение цитокиназы и энтерокиназы и дальнейшую активизацию ферментов.

При наличии дуоденально-панкреатического рефлюкса трипсиноген активизируется и кишечной энтерокиназой, а попадающие при этом желчь и желчные кислоты делают активной липазу. Липаза активизируется также желчными кислотами, попадающими в ткань железы из крови. Процесс идет по типу аутокаталитической реакции и иногда весьма бурно. Наступает омертвление ткани железы и самопереваривание (аутолиз) – гидролиз пептидных связей белковой молекулы, катализируемой собственными протеазами; этот процесс называют протеолизом. Выраженность протеолиза зависит от состава панкреатического сока и фазы пищеварения. Наиболее быстрая активизация ферментов и их разрушающее действие проявляются в момент функциональной нагрузки железы. Многое зависит и от активности ингибиторов протеиназ, дефицит которых находится в прямой связи с количеством активного трипсина.

Одновременно с проникновением в ткань поджелудочной железы ферменты поступают и в кровь (уклонение ферментов), что влечет за собой активизацию ферментов крови и более выраженное общее влияние на функции организма. Развивается ферментативная токсемия.

Под влиянием проникших в ткань поджелудочной железы ферментов местно развиваются изменения, которые характеризуются отеком, кровоизлияниями и некрозом. Отек возникает в результате непосредственного воздействия трипсина и каллекреина на ткани, а также в связи с нарушением кровообращения (стаз крови, тромбоз). Отек при панкреатитах бывает очень выраженным. Он распространяется далеко по забрюшинному пространству и почти неизбежно вовлекает в процесс корень брыжейки поперечной ободочной кишки; отсюда парез поперечной ободочной кишки и выразительные явления паралитической кишечной непроходимости.

Обширная инфильтрация жидкостью и ферментами иарапанкреатическнх тканей, богатых нервными элементами, обусловливает возникновение сильных болей. Поджелудочная железа становится стекловидной, набухшей в результате заполнения жидкостью интерстициальных пространств. В сальниковой сумке, а затем и в других отделах брюшной полости появляется прозрачная жидкость — результат пропотевания жидкости через брюшину и реакции последней на развивающийся процесс.

Скопление жид кости в брюшной полости при остром панкреатите А. И. Абрикосов (1957), М. И. Коломийченко (1967) называют ферментативным перитонитом, а некоторые авторы (А. Bernard и соавт., 1959) – ферментативным асцитом. Наличие ферментов поджелудочной железы в перитонеальной жидкости или в плевральной является ценным диагностическим тестом при распознавании панкреатита. В. М. Глускина (1972) не исключает возможности перитонеальной абсорбции ферментов в кровь, но с присоединением перитонита интенсивность ее уменьшается.

На стадии отека процесс иногда останавливается. В таких случаях говорят об интерстициальном отеке (панкреатите).
При прогрессировании процесса, а иногда при первых же его проявлениях под влиянием протеолитических ферментов разрушаются стенки мелких сосудов, а также в результате гемодинамических нарушений появляются ограниченные или обширные пропитывания железы кровью (рис. 65).

Острый панкреатит этиология патогенез и патологическая анатомия . МЦПК .Русаков В.И. 2

Тотальная имбибиция поджелудочной железы кровью трактуется как острый геморрагический панкреатит. Как и отек, геморрагическое пропитывание может быть обширным, и тогда образуется гематома, распространяющаяся далеко по забрюшинному пространству. В таких случаях выпот в брюшной полости становится геморрагическим. Под влиянием отека наступает гипоксия железы, а пропитывание кровью и ишемия в связи с нарушением кровоснабжения приводят к очаговым или распространенным некрозам ткани поджелудочной железы (тканевой некроз).

Геморрагические панкреатиты почти всегда сопровождаются хотя бы небольшими участками омертвения железы, причиной чего является и разрушающее действие протеолитических ферментов. При геморрагическом панкреатите железа имеет неравномерную окраску. В ней есть участки багрово- красные, серые, водянистые и обычного цвета. Тотальное поражение придает железе багрово-темный цвет, вес ее иногда достигал 300—500 г. Клетчатка вокруг пропитана кровью. Рисунок железы стерт, ткань имбибирована кровью и имеет вид крошащейся темно-красной массы.

Очень рано изменения в тканях дополняет липаза. Она расщепляет нейтральный жир на глицерин и жирные кислоты, которые, соединяясь с солями кальция, образуют мыла или так называемые жировые некрозы. Жировые некрозы имеют вид стеариновых пятен неправильной формы различной величины (0,2—0,5—1 см). Они обнаруживаются на поджелудочной железе, на брюшине, сальнике, на брыжейках кишок.

Некротические изменения в поджелудочной железе под влиянием ферментов могут наступить очень быстро, и тогда геморрагического пропитывания железы нет или оно выражено слабо.

При некрозах железа иногда плотна, на разрезе видны крошащиеся желто-белые очаги некроза, местами полости с серо- зеленоватой гноевидной жидкостью. Иногда железа представляет собой кашицеобразную сероватую массу (Г. П. Зайцев, В. Т. Поздняков, 1968).

В генезе редко встречающихся тотальных панкреонекрозов большую роль играют аллергические факторы. Особенно тяжело протекают некротические панкреатиты и панкреонекрозы при включении в процесс инфекции. Они неизбежно осложняются ограниченным или разлитым перитонитом. Ограниченное омертвение железы часто осложняется формированием ложной кисты, а при наличии инфекции — абсцесса. Под влиянием ферментов и нарастающего некротического процесса могут образоваться соустья поджелудочной железы с желудком, поперечной ободочной кишкой или наступает полное расплавление железы и забрюшинной жировой ткани. Обширное разрушение инсуллярного аппарата приводит к осложнению процесса диабетом, роль которого надо учитывать в патогенезе острого панкреатита.

Приведенные штрихи развития различных форм острого панкреатита дополняются большими общими нарушениями, которые связаны с конкретными факторами, неразрывно связанными с патогенезом болезни.

Как уже было показано, ведущим элементом патогенеза является действие ферментов, которые кроме местных изменений оказывают большое влияние па общее состояние больного и на многие жизненные функции. Уклонение ферментов в кровь, ферментативная токсемия приводит к выраженным нарушениям гемодинамики, что связано с непосредственным действием трипсина и особенно калликреина, обладающих гипотензивным действием.

А. А. Шалимов, ссылаясь на исследования Dreiling, Loffler, пишет, что поступление активного трипсина в кровь ведет к тяжелому коллапсу и гипотоническому состоянию, развивается анемия, появляются геморрагии (поражение капилляров), поражаются почки. Количество калликреина пополняется из разрушающихся клеток. Вместе с трипсином он расщепляет белки и из альфа-глобулинов освобождает брадикинин и каллидин. Все эти активные биологические вещества повышают проницаемость капилляров, расширяют их, увеличивают транссудацию крови, понижают артериальное давление и способствуют развитию коллапса. Усугубляет течение процесса гистамин, который образуется из гистидина, накапливающегося в тканях в процессе протеолиза.

Гистамин, оказывая повреждающее действие на сосуды, усугубляет местный процесс и способствует нарастанию некроза и общим нарушениям гемодинамики. Тяжелая ферментативная токсемия приводит к нарушению свертывающей и антисвертывающей системы, что сопровождается кровоизлияниями и тромбозами.

Понятно, что в процесс вовлекаются все органы и системы. Падение артериального давления ведет к резкому учащению пульса и сердечно-сосудистой недостаточности. Нарушение гемодинамики усугубляется потерей большого количества жидкости (отек, рвота) и крови (имбибация тканей кровью и кровоизлияния).

Выраженность общих изменений находится в прямой зависимости от интенсивности местного патологического процесса, который определяется силой первичного повреждения, подготовленностью (застой, поражение сосудов, сенсибилизация) органа к развитию болезни и интенсивностью энзимологической бури. Girard, Веl (1963) образно пишут, что поджогом трипсина начинается пожар, а далее железа ведет себя как реактор энзимов. Выраженность «ферментативного пожара», особенно в начале процесса, зависит от активности антиферментов, способности организма к их продукции.

Патологические изменения в других внутренних органах бывают связаны с кровоизлияниями (в легких, перикарде, надпочечниках, печени, почках, желудке, кишечнике) и развитием жирового некроза в них под влиянием липазы, которая вместе с фосфоролипазой А, по мнению Creutzefeed, Sclimidt. (1970), Grozinger (1971), играет большую роль в повреждении поджелудочной железы и отдаленных органов (приведено по Г. Н. Акжигнтову, 1974) и может вызвать плеврит, перикардит, обширные омертвения жировой клетчатки, очаговый жировой некроз печени вплоть до диффузной жировой ее дегенерации.

Г. М. Николаев (1964), Ф. И. Дуденко (1965), Шапке и соавт. (1965) и некоторые другие авторы при остром панкреатите в эксперименте обнаружили отек, очаги некроза и жировую дистрофию печени. Кiene (1961), Stipa Соссо (1956) при экспериментальном панкреатите выявили уменьшение плазмотока, клубочковой фильтрации, экскреторной функции канальцев почек и зернистую дистрофию эпителия нефрона. Аналогичные данные были получены на нашей кафедре (1969) в опытах на белых крысах: в печени найдены циркуляторные и дистрофические изменения, микронекрозы, жировые перерождения печеночных клеток, а в почках, кроме циркуляторных и дистрофических расстройств, обнаружены мелкие кровоизлияния и тромбы.

У 20% больных острым панкреатитом развивается плеврит, а у 25% — очаговый или диффузный нефрит и тубулярный нефроз (А. А. Шалимов, 1970). Образующиеся некрозы, иногда обширные и множественные, удерживают соли кальция, в результате чего развивается гипокальциемия. Реорlеs и соавт. (1975) объясняют гипокальциемию и другим фактором: при геморрагическом панкреатите резко повышается уровень глюкагона крови, который приводит к увеличению отложения кальция в костях и блокаде высвобождения кальция паратгормоном.

Известна тесная функциональная связь поджелудочной железы с гипофизом и надпочечниками. Острый панкреатит приводит к угнетению функции надпочечников, что дополняет патогенез, усугубляя понижение артериального давления и обусловливая адинамию и слабость.

Изменения в почках объясняют интоксикацией ферментами, распространением процесса на околопочечную клетчатку. Возникновению и развитию функциональных и морфологических изменений в почках способствуют и патологические изменения печени, неизменно сопровождающие панкреатит, что может привести к печеночно-почечной недостаточности. У больных острым панкреатитом нередко развивается почечная недостаточность (С. Л. Осингольц, 1971). По мнению В. М. Лащевкера (1968), она развивается у 5% больных, а Д. П. Чухриенко и соавт. (1972) считают, что серьезные функциональные нарушения почек наступают у 50% больных. М. И. Кузин и соавг. (1976) пишут, что в основе развития почечной недостаточности при остром панкреатите лежит серия отрицательных влияний: боль, гиперферментемия, дегидратация, деминерализация, алкалоз и инфекционно-аллергический компонент.

Понятно, что развивающиеся сложные патологические процессы вызывают изменения гомеостаза и сдвиги многих лабораторных показателей. При отечных формах очень быстро наступает сгущение крови, увеличивается количество эритроцитов, повышается гематокрит. Геморрагические формы острого панкреатита сопровождаются истинной потерей крови, снижением гемоглобина и развитием анемии, которая не всегда определяется из-за имеющегося сгущения крови.

Понижение объема плазмы достигает 40%- Жировой некроз вызывает снижение кальция крови. Понижение кальция ниже 7 мг% (при норме 9—11 мг%) соответствует тяжелому процессу и указывает на плохой прогноз. Неизменно развивается гипопротеинемия и нарушается электролитный баланс в связи с большими потерями жидкости (отек, рвота). Страдают жировой и углеводный обмены, у многих больных повышается уровень сахара крови вплоть до развития диабета. А. Е. Хомяков, Б. И. Кеда (1974), Н. В. Захарченко (1975) пишут о значительных нарушениях липидного обмена, которые долго держатся после клинического выздоровления больного. Процесс сопровождается повышением числа лейкоцитов до 25000- -30000 у больных с панкреонекрозом и присоединением нагноения при выраженной лимфопении и соответствующих изменениях лейкоцитарной формулы. Увеличивается СОЭ. При затянувшемся процессе появляются изменения в моче: белок, сахар, уробилиноген, индикан, цилиндры и увеличение числа форменных элементов крови.

Уклонение ферментов в кровь приводит к резкому увеличению показателей активности амилазы, липазы, трипсина и ингибитора протеиназ крови и увеличению амилазы мочи. Однако надо помнить, что при некоторых формах панкреатита, особенно в ранние стадии, уровень ферментов может быть нормальным, при панкреонекрозе активность ферментов крови резко падает и, напротив, значительное содержание амилазы крови и других ферментов иногда бывает при непроходимости кишечника, прободной язве желудка и некоторых других болезнях органов пищеварения при отсутствии острого панкреатита и объясняемое лишь реакцией поджелудочной железы на патологический процесс, локализующийся вне ее.

Как видно, острые панкреатиты, особенно деструктивные и осложненные формы, вызывают сложные и большие изменения во всем организме. При быстром прогрессирующем развитии болезни может рано наступить смерть от шока (резкая болевая импульсация). У большинства больных летальный исход в более поздние сроки обусловливается интоксикацией, перитонитом, сепсисом и необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

3. 3. Байкова и соавт. (1975) считают, что при интерстициальном отеке развивается полицитемическая гиповолемия ее снижением объема циркулирующей крови, объема плазмы и повышением гематокрита; при панкреонекрозе эти сдвиги выражены больше при сохранении нормальных показателей гематокрита.

Панкреонекрозы иногда сопровождаются липемией. В. В. Петренко и соавт. (1973) описали при панкреонекрозе липемию при уровне холестерина крови 3400 мг% и общего белка крови 16,3%.

И. Я. Усватова и соавт. (1972) выявили нарушение соотношений аминокислот сыворотки крови, что необходимо учитывать в диагностике и при лечении. Исследования В. Г. Зайцева (1968) убедительно показывают значительные сдвиги кислотнощелочного равновесия и электролитного обмена.

Еще более сложное и тяжелое течение острые панкреатиты приобретают при осложнении процесса перитонитом, холециститом, абсцессом или флегмоной, образованием соустья с соседним полым органом и некоторыми другими редкими осложнениями. Правда, образование внутреннего свища иногда обеспечивает отток гнойно-некротическим массам и ферментам в просвет желудочно-кишечного тракта, что сопровождается улучшением состояния больного, как бывает иногда и при формировании ложной кисты, обеспечивающей изоляцию разрушительных воздействий ферментов.

Острый панкреатит иногда дает совершенно неожиданные осложнения в виде массивных аррозивных кровотечений (С. В. Лобачев, 1953; Б. А. Петров, 1956; А. Г. Шарафеев, 1963; Л. Н. Форафонова, 1975; и др.). Leubner (1968) описали два массивные желудочно-кишечные кровотечения у больных острым панкреатитом и объяснили их нарушением свертывающей системы крови.

М. П. Зверкова и соавт. (1975) наблюдали случай самопроизвольного отрыва селезенки от сосудистой ножки и разрыв ее паренхимы при гнойном панкреатите; в иностранной литературе авторы нашли описание четырех аналогичных наблюдений. А. П. Федоров, Г. Г. Елизаров, Л. С. Иоффе (1972) описали флегмону желудка, а Соllins и соавт. (1968) — два наблюдения инфаркта тонкой кишки как осложнения острого панкреатита.

Г. П. Зайцев, В. Т. Поздняков (1968), изучив 185 больных,умерших от острых геморрагических и некротических панкреатитов, нашли очень большие морфологические изменения в надпочечниках, почках и печени. Корковый слой надпочечников истончен, обеднен липоидами («серые надпочечники»), иногда он отечный и набухший. Мозговой слой расслоен, с кровоизлияниями, размягчен или подвергся гнойному расплавлению.

У некоторых больных при поступлении были явления пиелонефрита, анурии или уремии. Почки у ряда больных были весом 400—500 г, дряблыми, гистологическое исследование обнаруживало дистрофические, дегенеративные и некротические изменения. Аналогичные изменения найдены авторами и в печени. Schmidt(1975) считает, что 86% больных умирает от необратимой стадии шока. У умерших больных автор обнаружил следующие осложнения со стороны других органов и систем: инфекцию и сепсис (91%), энцефалопатию (90%). паралитический илеус (88%), почечную недостаточность (60%). легочную недостаточность (45%), тромбоэмболию (42%), кровотечения (38%).

Таким образом, патогенез острого панкреатита представляет собой цепь развивающихся взаимосвязанных патологических процессов, толчком к возникновению которых является повреждение поджелудочной железы и активизация ферментов, что играет ведущую роль как в местных, так и в общих изменениях организма больного. Немаловажное значение имеет включение в патогенез сенсибилизации организма, инфекции и, конечно, состояния механизмов защиты.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Основной этиологический фактор развития острого панкреатита — заболевания внепечёночных жёлчных путей, на их долю приходится 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии жёлчных путей различной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепечёночным жёлчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия.

Второй по частоте предпосылкой развития острого панкреатита бывает хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя. Подобную причину заболевания выявляют в среднем у 35% больных. Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления.

Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства либо эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллотомии также способны вызвать развитие острого панкреатита. 

При заболеваниях двенадцатиперстной кишки (пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостазе, дуоденальных дивертикулах, дуодените с папиллитом) нарушение эвакуации из кишки, повышение внутриполостного давления, дискинезия сфинктерного аппарата приводят к формированию дуоденально-панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии с последующим возникновением острого панкреатита.

С нарушениями нейрогуморальных и висцеральных взаимоотношений, системного метаболизма связано развитие острого панкреатита при гиперлипидемии, сахарном диабете, вирусном гепатите, СПИДе, васкулитах различной этиологии, заболеваниях печени, паращитовидных желёз, различных видах шока. Среди широкого спектра химических соединений, способных стать причиной острого панкреатита, следует отметить следующие лекарственные препараты: фуросемид, индометацин, салицилаты, эритромицин, тетрациклин и некоторые другие антибиотики.

Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы.

Комбинация нескольких пусковых факторов в рамках полиэтиологичности острого панкреатита приводит к повреждению ацинарной клетки. При этом происходит слияние зимогенных гранул и лизосомальных гидролаз, следствием чего становится активация проферментов с последующим выходом протеаз в интерстиций поджелудочной железы. В результате происходит её аутокаталитическое переваривание. Активация трипсиногена и переход его в трипсин — мощный активатор всех остальных проэнзимов с формированием каскада тяжёлых патобиохимических реакций.

Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают местное действие, а также поступают в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене — в печень, по лимфатическим коллекторам — в системный кровоток. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и на брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза. Формирующиеся очаги некробиоза и некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке первично асептичны. 

Важное звено патогенеза острого панкреатита — активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии — брадикинина, гистамина, серотонина, что сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отёка в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в развитии местной и системной воспалительной реакции, сердечной и дыхательной недостаточности, нарушениях микроциркуляции и системной гемодинамики, относят синтез мононуклеарными клетками, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов 1, 6, 8 и 10, фактора некроза опухоли, фактора активации тромбоцитов, непанкреатической формы фосфолипазы А,, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов. В ранние сроки некротического панкреатита концентрация всех медиаторов воспаления резко увеличивается в поджелудочной железе, печени, лёгких, селезёнке и системном кровотоке, а их дисбаланс определяет механизмы развития локальной, органной и системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.

Ферменты, цитокины и метаболиты различной природы, образующиеся в поджелудочной железе, беспрепятственно поступают в воротную вену и/или по грудному лимфатическому протоку в системный кровоток с развитием панкреатогенной токсинемии. Первыми органами-мишенями на пути их транслокации из забрюшинного пространства становятся печень, лёгкие, сердце, мозг и почки. Итогом мощного цитотоксического повреждения этих органов в ранние сроки заболевания бывают возникновение выраженных расстройств их функций и развитие панкреатогенного шока.

В патогенезе системных нарушений ещё до развития гнойно-септических осложнений важную роль играет токсинемия бактериальной природы и, прежде всего, липополисахарид клеточной стенки грамотрицательных бактерий. При остром панкреатите транслокация эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотрицательных бактерий кишечника происходит в условиях функциональной несостоятельности барьерной функции ЖКТ, ретикулоэндотелиальной системы печени и лёгких. Транслокация эндогенной микрофлоры из ЖКТ в ткани поджелудочной железы и забрюшинного пространства — ведущее звено патогенеза гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита. Она составляет своеобразное связующее звено между начальной (ранней, доинфекционной) и последующей (поздней, инфекционной) фазами острого панкреатита.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.

• Первая фаза заболевания обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки носят абактериальный характер. В эти сроки заболевания в зависимости от степени выраженности патоморфологических нарушений возможно формирование интерстициального (отёчного) панкреатита или стерильного панкреонекроза.
• При прогрессировании заболевания закономерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием поздних постнекротических осложнений, связанных с инфицированием зон некроза различной локализации на 2—3-й неделе заболевания. В этих условиях происходят реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов. Триггером процесса становятся токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза. 

Существует прямая зависимость между степенью распространённости некротического поражения и вероятностью инфицирования. Присоединение инфекции в условиях обширного некротического процесса сопровождается развитием распространённого инфицированного панкреонекроза, тогда как при ограниченном некрозе формируется абсцесс.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Острый панкреатит: патогенез и этиология

В статье рассмотрим этиологию и патогенез острого панкреатита. Это воспаление поджелудочной железы.

По разным данным, смертность от острого панкреатита может достигать 40 %. Опасность заболевания заключается в быстром развитии тяжелых осложнений, вплоть до полного некроза поджелудочной железы. Однако своевременно и правильно проведенное лечение позволяет их избежать, и пациент полностью выздоравливает.

Каковы же этиология, патогенез и клиника острого панкреатита?

Симптоматика болезни проявляется в форме сильной, порой нестерпимой боли в районе живота. В зависимости от того, какой отдел железы воспален, локализация дискомфорта возможна в правом либо в области левого подреберья, в подложечном участке. Такие ощущения могут быть опоясывающими. Болезнь сопровождается потерей аппетита, а кроме того, нарушением системы пищеварения, боли возникают после потребления жирной пищи или алкоголя. Каков же патогенез острого панкреатита?

Описание недуга

Панкреатит выступает заболеванием, характеризующимся развитием воспаления в тканях поджелудочной. По характеру течения этот недуг разделяется на острый и хронический. В данной статье рассмотрим этиологию и патогенез острого панкреатита, который занимает третье место среди патологий брюшной полости. Такой недуг требует терапии в хирургическом стационаре.

Согласно мировой статистике, в год острым панкреатитом заболевает от двухсот до восьмисот человек из одного миллиона. Эта патология чаще встречается у мужчин. Возраст пациентов колеблется в довольно широких пределах и напрямую зависит от причины развития панкреатита.

Острая форма болезни из-за злоупотребления алкоголем формируется в среднем в возрасте около тридцати девяти лет. А при появлении панкреатита, ассоциированного с желчнокаменным недугом, средний возраст больных равен шестидесяти девяти годам.

Патогенез острого панкреатита интересует многих пациентов. Почему возникает недуг? Разберемся подробнее в данном вопросе.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Приведем факторы, которые способствуют возникновению острой формы заболевания:

• Злоупотребление алкогольными напитками наряду с вредными пищевыми привычками (жирное, острое).
• Развитие желчнокаменной болезни.
• Наличие инфицирования вирусом (например, свинка или вирус Коксаки) или бактериального заражения (это может быть микоплазма наряду с кампилобактериями).
• Получение травм поджелудочной — таков патогенез панкреатита в хирургии.
• Проведение хирургического вмешательства по поводу различных патологий этой железы и желчевыводящих каналов.
• Употребление эстрогенов наряду с кортикостероидами, тиазидными диуретиками, «Азатиоприном», другими лекарственными средствами с патологическим выраженным воздействием на поджелудочную (речь идет о медикаментозном панкреатите). Каков еще патогенез симптомов острого панкреатита?
• Появление врожденных аномалий развития железы в сочетании с генетической предрасположенностью и муковисцидозом.
• Развитие воспалительных заболеваний органов пищеварения (при холецистите, гепатите, гастродуодените).

О патогенезе острого панкреатита в хирургии следует знать заранее. В рамках развития воспаления железы, согласно наиболее распространенной теории, главным фактором выступает повреждение клетки преждевременно активированным ферментом. В нормальных условиях пищеварительный фермент вырабатывается поджелудочной в неактивной форме и активизируется уже непосредственно в пищеварительной системе.

О чем еще говорит патогенез острого панкреатита?

Под действием разнообразных патологических факторов механизмы выработки нарушаются, ферменты в железе активизируются и начинают переваривание ее тканей. Результатом служит воспаление, формируется отек стенок органа, поражаются сосуды.

Патологические процессы при остром панкреатите способны распространяться на близлежащую ткань, например, на забрюшинную клетчатку, брюшину, сальниковую сумку и сальник, а кроме того, на связки печени и брыжейку кишечника. Тяжелые формы острого панкреатита способствуют резкому повышению уровня разных биологически активных веществ в кровяном русле, что приводит к общим выраженным нарушениям жизнедеятельности в форме вторичных воспалений и дистрофических расстройств в органах, будь то легкие, печень, сердце и так далее. Теперь поговорим о клиническом проявлении этой патологии и узнаем, какие симптомы чаще всего сопровождают пациентов в случае возникновения острой формы.

Клиника заболевания

Рассмотрим клинику, диагностику, лечение острого панкреатита. К характерным проявлениям относятся:

• Появление болевого синдрома. Дискомфорт может локализоваться непосредственно в эпигастрии, в районе левого подреберья. Он способен носить опоясывающий характер, отдавая под левую лопатку. Боли также носят постоянный и выраженный характер, а в положении на спине лежа усиливаются. Усиление симптоматики происходит и после употребления пищи, в особенности жирной и острой еды, а также алкоголя.
• Возникновение тошноты и рвоты. Последний симптом бывает неукротимым, содержит желчь, не принося никакого облегчения.
• Увеличение температуры.
• Присутствие умеренной выраженной желтушности склер. Редко наблюдается легкая желтуха кожного покрова.

Кроме того, острый панкреатит способен сопровождаться диспепсической симптоматикой (вздутием живота, метеоризмом, изжогой), кожным проявлением (синюшными пятнами на теле, кровоизлияниями в районе пупка). В рамках лечения рассматриваемого заболевания крайне важно провести грамотную диагностику. Выясним далее, какие исследования проводятся для подтверждения диагноза.

Диагностика

Диагностика панкреатита гастроэнтерологами осуществляется на основании жалоб, проведения физикального осмотра и выявления характерных признаков. В случае измерения давления и пульса часто отмечается тахикардия. Для подтверждения диагноза проводятся лабораторные анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография поджелудочной.

В рамках исследования крови в общем анализе отмечают признаки воспаления (может быть ускоренным СОЭ, повышается количество лейкоцитов). Что касается биохимического исследования, то в нем обнаруживают увеличение активности панкреатического фермента (амилазы), возможно развитие гипергликемии и гипокальциемии. Также проводится определение концентрации ферментов в моче. Может фиксироваться билирубинемия наряду с повышением активности печеночного фермента.

В процессе диагностирования острой формы панкреатита берется биохимический мочевой анализ и определяется активность амилазы. Визуальные исследования органа в виде ультразвукового анализа и компьютерной томографии позволяют выявлять патологическое изменение паренхимы наряду с увеличением органа в объеме, абсцессами, кистами, наличием камней в протоках и тому подобного.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику этого заболевания проводят со следующими недугами:

• Острый аппендицит или холецистит.
• Наличие у пациента перфорации полых органов (к примеру, прободных язв желудка и кишечника).
• Острая непроходимость в кишечнике.
• Кровотечения в системе пищеварения (язва желудка, патологии варикозных вен пищевода).
• Развитие острого ишемического абдоминального синдрома.

Лечение острого панкреатита

При наличии острого панкреатита пациентам показана госпитализация. Всем больным предписан постельный режим. Основной целью терапии служит снятие боли, понижение нагрузки на железу, стимуляция механизма ее самовосстановления. При этом предпринимаются следующие терапевтические меры:

• Проведение новокаиновой блокады и использование спазмолитиков для снятия выраженной боли.
• Воздействие голодом, применение льда в районе проекции железы (в этом случае создается локальная гипотермия для понижения функциональной активности). Как правило, питание осуществляется парентеральное, содержимое желудка аспирируется, назначаются антациды с ингибиторами протонной помпы.
• Прописывается применение дезактиваторов панкреатических ферментов (то есть ингибиторы протеолиза).
• Проводят коррекцию гомеостаза (водного электролитного, кислотного основного и белкового баланса) посредством инфузии солевого и белкового раствора.
• Выполнение дезинтоксикационной терапии.
• Проведение антибиотикотерапии препаратами широкого спектра воздействия в больших дозах в рамках профилактики инфекционного осложнения.

Хирургия

Хирургическое лечение пациентам назначают в случае выявления:

• Камней в желчных протоках.
• Участков с панкреатическим некрозом, кистами, абсцессом.
• На фоне скопления жидкости непосредственно в железе или близ нее.

К операциям, которые проводятся при острой форме этого недуга с образованием кист или абсцесса, относят выполнение эндоскопического дренирования, марсупиализации кисты, цистогастростомии и прочее. В рамках образования участков некроза, в зависимости от размера, проводится некрэктомия или резекция поджелудочной. Присутствие камней служит показанием к операции на протоке рассматриваемого органа.

Когда прибегают к такому лечению

К хирургическому вмешательству, как правило, прибегают в случае наличия сомнений в диагностике и рисков пропустить другое заболевание, которое требует хирургического лечения. Послеоперационный период предполагает интенсивную профилактику гнойного и септического осложнения в сочетании с восстановительной терапией. Лечение легкого панкреатита обычно не представляет никаких трудностей, а положительную динамику отмечают уже в течение недели. В целях излечения от тяжелых форм требуется заметно больше времени.

Этиологию и патогенез острого панкреатита мы рассмотрели. Далее выясним, какие осложнения может спровоцировать данное заболевание.

Осложнения

Опасность такого панкреатита заключается в большой вероятности развития тяжелого осложнения. При инфицировании воспаленных тканей железы бактериями, которые обитают в кишечнике, возможен серьезный некроз участков органа и возникновение абсцессов. Такое состояние без своевременной терапии (вплоть до проведения хирургического вмешательства) может завершиться летальным исходом.

При тяжелом ходе панкреатита может возникнуть шоковое состояние и, как следствие, возникнет полиорганная недостаточность. Вслед за развитием острого панкреатита в тканях железы могут начать образовываться псевдокисты (скопление жидкости в паренхиме), которыми разрушается структура железы и ее протоков. На фоне разрушения псевдокисты и истечения ее содержимого возникает, как правило, асцит.

Профилактика

Основной профилактикой панкреатита служит здоровое рациональное питание наряду с исключением алкоголя, жирной, острой и обильной пищи и отказом от курения. Острый панкреатит способен развиваться не только у лиц, которые регулярно злоупотребляют алкоголем, но и в качестве следствия однократного употребления спиртосодержащих напитков под жареные и острые закуски в больших количествах.

Прогноз

Прогноз при наличии острого панкреатита напрямую зависит от его формы, от адекватности лечения и наличия каких-либо осложнений. Легкая форма болезни обычно дарит благоприятный прогноз, а при развитии некротической и геморрагической стадии панкреатита высока вероятность наступления летального исхода. Недостаточная терапия и несоблюдение докторских рекомендаций по диете могут приводить к рецидивам болезни и развитию хронической формы этого недуга.

В статье были представлены этиология, патогенез, клиника и лечение острого панкреатита.

Острый панкреатит

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

(учебно-методическое пособие)

Сургут

2007

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Амирагян Д.М., Парсаданян А.М. Сургут. Тип. РИИЦ «НП», 2007г.

Рецензент: д.м.н., профессор Чесноков А.А.

Учебно-методические рекомендации посвящены одной из трудных проблем хирургической гастроэнтерологии — лечению острого панкреатита. Изложены этиология, патогенез и патоморфология острого панкреатита, современные методы диагностики и хирургического лечения. Освещены вопросы консервативного лечения, протоколы диагностики и лечения.

Учебно-методические рекомендации рассчитаны для самоподготов­ки студентов 5-6 курсов медицинского факультета, ординаторов, врачей-интернов, хирургов, врачей общего профиля.

учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения курса факультетской хирургии

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре

факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Сургутского государственного университета

Сургут, 2007

Оглавление

Введение…………………………………………………………..4

Целевая установка……………………………………………………..4

Значение изучения темы…………………………………………………4

Мотивационное обоснование темы…………………………………..4

Этиология и патогенез острого панкреатита………………..5

Классификация острого панкреатита………………………………20

Клиническая картина острого панкреатита………………..23

Инструментальная диагностика острого панкреатита……………25

Выбор лечебной тактики при остром панкреатите………………….32

Хирургическое лечение острого панкреатита……………36

Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита………….41

Закючение……………………………………………………………..44

Введение

Целевая установка

1. Изучить этиопатогенез, клиническую картину острого панкреатита (ОП), патологические изменения, развивающиеся в органах панкреатодуоденальной зоны и определяющие профилактические и лечебные мероприятия, направленные на предупреждение прогрессирования заболевания, снижение частоты осложнений и уменьшение летальных исходов.

2. Уметь провести дифференциальную диагностику острого панкреатита при поражении органов гепатодуоденальной зоны, выработать диагностическую и оптимальную лечебную тактику, дать оценку существующим методам консервативного и хирургического лечения.

Значение изучения темы

Достижение поставленной цели поможет студентам, врачам организовать профилактику, раннюю диагностику и лечение ОП. Несомненно, важную роль в успешном решении проблемы осложнений ОП имеют социально-экономические факторы, лечение заболеваний органов гепатодуоденальной зоны на ранних этапах их развития и профилактика осложнений.

Мотивационное обоснование темы (актуальность проблемы)

Эпидемиологическая ситуация в отношении острого панкреатита на протяжении последнего десятилетия складывается неблагоприятно. Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) неуклонно возрастает в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости: с 1,2 до 9,1% в 1950-х годах, 9-16% — 1980-х, а за последние двадцать лет она повысилась в 40 раз и занимает третье место (а в некоторых регионах РФ — второе место) после острого аппендицита и острого холецистита, а в некоторых регионах нашей страны (Акжигитов Г.Н. 1968, 1974; Савельев В.С., 1983; Беляков Н.А. с соавт. 1987; Костюченко А.П., Филин В.И., 1994;Борисов А.Е. и соавт., 1997; Винник Ю.С. и соавт., 2001; Ranson J.H., 1990; Lankisch P.G., 1997).

У 15-30% пациентов с ОП течение болезни осложняется некротизирующим панкреатитом (НП), протекающим с поражением значительной массы ПЖ, парапанкреатической жировой клетчатки, развитием панкреатогенной токсемии, шока, полиорганной недостаточности. У 40-70% больных происходит инфицирование очагов некроза. Не внушают оптимизма результаты лечение панкреатита. Общая летальность при ОП за последние 20 лет не изменилась и колеблется в пределах 5-7%. Летальность без дифференциации клинических форм панкреонекроза достигает 23,6 – 26,0%. Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных НП составляет 57,3 — 80%. Послеоперационная летальность при стерильном ПН составляет, в среднем, 21-25%, при инфицированном – 35-40% (Кубышкин В.А., 1996; Атанов Ю.П., 1997; Савельев В.С. и соавт., 1999; Гальперин Э. И. и соавт., 2000; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Прудков М.И., Шулутко А.М., 2002; Гостищев В.К, и соавт., 2003; Kriwanek S.,1997; Jonson C.H.,1999; Imrie C.W., Springer. 1999).

Большинство авторов выбор лечебной тактики определяют исходя из того, что это заболевание имеет фазовое течение, причем каждой фазе соответствует определенная клиническая картина. Первая фаза – проявляется панкреатогенным шоком, ферментной токсемией и дисфункцией органов; вторая – реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза паренхимы железы и парапанкреатической клетчатки и третья – расплавлением и секвестрацией очагов некроза с последующим их инфицированием и формированием гнойно-некротических осложнений. Основным путем инфицирования панкреонекроза считается поступление микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосок, чему в немалой степени способствует, существующая при панкреонекрозе длительная динамическая кишечная, которая усугубляется «ранними» лапаротомиями непроходимость (Савельев В.С., 1993; Ермолов А.С. и соавт., 1995; Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т., 1995).

Отсутствие в современной панкреатологии единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели летальности, частота развития гнойно-септических и других фатальных осложнений панкреонекроза, обусловленных сложностью патогенеза заболевания, определяют ЦЕЛЬ исследования — разработку диагностического-лечебного алгоритма при панкреонекрозе.

Для достижения цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Создание диагностических критериев панкреонекроза;

2. Выработка показаний к применению малоинвазивных технологий лечения больных с панкреонекрозом;

3. Дополнение малоинвазивных технологий оперативными методами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

По статистическим данным, этиология острого панкреатита устанавливается у 75-80% больных, 20-25% наблюдений приходится на «идиопатический» панкреатит, что определяется демографическими особенностями и уровнем диагностического поиска.

Согласно сводным данным имеется до 140 этиологических факторов развития ОП. Известны около 8 этиологических причин НП, вызывающие однотипные морфологические изменения в ПЖ. Наиболее часто упоминаются желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и алкоголь, объясняя 80 — 91% случаев болезни. Наиболее тяжелые формы развиваются при сочетании трех факторов:

1) острой внутрипротоковой гипертензии;

2) гиперсекреции;

3) внутиканальцевой активации панкреатических ферментов.

В настоящее время причинные факторы ОП принято делить на две основные группы:

панкреатит

Острый панкреатит.

Острый панкреатит – острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.

Заболеваемость острым панкреатитом в последние годы неуклонно растёт. Больные с этой патологией составляют около 15-20% в структуре хирургического стационара. Острый панкреатит носит тяжёлый деструктивный характер. Результаты лечения неутешительны – смертность составляет 2,0 на 1000 населения.

Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание.

Выделяют 4 взаимосвязанные группы причин острого панкреатита: механические, нейрогуморальные, токсико-аллергические, алиментарные.

1. Механические – все виды виды окклюзии главного панкреатического протока – вколоченные камни, рубцовые стриктуры, опухоли, дуодено-панкреатический рефлюкс.

2. Нейрогуморальные – нарушения жирового обмена, системные заболевания сосудов, нарушения кровообращения.

3. Токсикоаллергические – инфекционные.

4. Алиментарные – в т.ч. алкогольные.

Классификация острого панкреатита по Савельеву с учётом Атлантской.

По форме:

1. Отёчный (интерстициальный) острый панкреатит.

2. Панкреонекроз (стерильный).

По характеру поражения панкреонекроз бывает:

1. Геморрагический.

2. Жировой.

3. Смешанный.

По масштабу поражения:

1. Мелкоочаговый.

2. Крупноочаговый.

3. Субтотальный.

4. Тотальный.

По течению:

1. Абортивный.

2. Прогрессирующий.

3. Молниеносный.

Периоды болезни:

1. Период гемодинамических нарушений (коллапс, шок) 1-3 суток.

2. Период недостаточности паренхиматозного органа 5-7 суток.

3. Период гнойных осложнений.

Осложнения острого панкреатита.

1. Перипанкреатический инфильтрат.

2. Инфицированный панкреонекроз.

3. Панкреатогенный абсцесс.

4. Псевдокисты (инфицированные, стеариновые).

5. Перитонит – ферментативный, бактериальный.

6. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки.

7. Механическая желтуха.

8. Аррозивные кровотечения.

Патогенез острого панкреатита.

Под действием этиологического фактора из клеток выделяется:

цитокиназа → трипсиноген → трипсин →каллекринин → кининоген → кинин (брадикинин) → нарушение кровоснабжения → ишемия → выпотевание жидкостной части крови и форменных элементов (геморрагический панкреонекроз) →трипсиновая фаза.

Из разрушенных клеток выделяется липаза, которая активируется желчными кислотами и воздействует на нейтральные жиры с образованием жирных кислот, которые объединяются с Са2+ образуя участки стеатонекроза (жировой панкреонекроз). Если выражены оба звена – смешанный панкреонекроз.

Клиническая картина.

Основные симптомы острого панкреатита – боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Боль интенсивная, постоянная, с локализацией в эпигастрии, иногда в левом подреберье. Часто она носит опоясывающий характер (чувство давящего обруча).

Одновременно с болями развивается многократная, мучительная, не приносящая облегчения рвота провоцируемая приёмом пищи или воды – при этом рвотные массы никогда не носят застойного характера. Характерна гипертермия до умеренных цифр, цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице – симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота – симптом Грея Тёрнера, цианоз околопупочной области – симптом Грюнвальда.

При осмотре живота отмечается его вздутие, пальпация болезненна. Пальпация в поясничной области- особенно в левом рёберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона.При пальпации определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, вплоть до мышечного дефанса при перитоните. Болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖЖ – симптом Керте.

Симптом Воскресенского – невозможность определить пульсацию брюшного отдела аорты вследствие увеличения ПЖЖ и отёка забрюшинной клетчатки. Нередко положителен симптом Щёткина-Блюмберга.

Лабораторная диагностика:

Строится на определении уровня α-амилазыкрови, липазы крови, диастазы мочи. В ОАК характерен умеренный лейкоцитоз.

Инструментальная диагностика:

Информативно УЗИ, КТ, РХПГ, лапароскопия, до сих пор не утратило актуальности рентгенисследование.

Консервативная терапия направлена на:

— подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;

— снижение ферментной токсинемии;

— ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;

— устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

— улучшение реологических свойств крови и минимизация реологических расстройств;

— борьба с гипоксемией;

— лечение пареза ЖКТ;

— купирование болевого синдрома.

Хирургическое лечение.

При остром панкреатите показано при развитии перитонита или других осложнений. В случае интерстициального панкреатита или стерильного панкреонекроза осложнённых ферментативным перитонитом – показана лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Резекцию ПЖЖ при панкреонекрозе выполняют в случае полного некроза в области хвоста или тела ПЖЖ на фоне стабильного состояния больного (отсутствие признаков шока).

Патологическая анатомия поджелудочной железы (жировой панкреонекроз).

Патологическая анатомия поджелудочной железы (гемморагический панкреонекроз).

Патологическая анатомия поджелудочной железы (киста).

Визуализация поджелудочной железы при остром панкреатите. УЗИ.

Компьютерная томография. Микроабсцессы поджелудочной железы.

Диагностика острого панкреатита. ЭРХПГ.

Патогенез системных осложнений острого панкреатита

2. Таблица

Важнейшие патогенетические механизмы	Клинические следствия
Активация ФЛ А2, эластазы, карбоксипептидаз, трипсина, химотрипсина  некроз клеток pancreas, образование брадикинина, системная воспалительная реакция, увеличение содержания в крови провоспалительных цитокинов, активация конституциональной и индуцированной изоформ NO-синтазы  вазодилатация, увеличение сосудистой проницаемости и проницаемости слизистой кишечника, экссудация жидкости в ретроперитонеальное пространство	Гиповолемический шок, острая почечная недостаточность
Нарушение микроциркуляции в сосудах легких (ДВС-синдром), токсический отек легких, разрушение легочного сурфактанта под действием ФЛ А2	Острый респираторный дистресс синдром, острая дыхательная недостаточность
Увеличение активности протеолитических ферментов, рост содержания в крови токсинов, провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода и азота  токсическое поражение мозга	Метаболическая энцефалопатия
Повышение образования тканевого тромбопластина, тромбина, активация динамических свойств тромбоцитов  коагулопатия потребления	ДВС-синдром
Действие эластазы, ФЛ А2, провоспалительных цитокинов, токсинов, активных форм кислорода и азота  нарушение целостности сосудистой стенки, увеличение сосудистой проницаемости; ДВС-синдром	Кровотечения из различных отделов ЖКТ, подкожные кровоизлияния

2. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся ее необратимыми морфологическими изменениями (атрофией клеток внешнесекреторного аппарата, развитием фиброза паренхимы и кальцификацией протоков) с нарушением ее функций.

К возникновению хронического панкреатита приводят следующие причины:

• Злоупотребление алкоголем. Этот фактор лежит в основе развития не менее 60% всех случаев хронического панкреатита. Механизмы: во-первых, этанол способствует увеличению секреции белков ацинарными клетками и уменьшению выделения воды и бикарбонатов эпителиальными клетками протоков поджелудочной железы. Это приводит к повышению вязкости панкреатического сока и образованию белковых преципитатов в протоках поджелудочной железы. Важнейшими компонентами этих преципитатов являются протеины GP2 и литостатин S1. В физиологических условиях литостатин продуцируется ацинарными клетками, и его роль заключается в замедлении образования кристаллов карбоната кальция в панкреатических протоках. При хроническом алкоголизме продукция нормального литостатина снижается, а образование патологического литостатина S1 – увеличивается. Он практически нерастворим при нейтральных значениях рН панкреатического сока и тем самым способствует камнеобразованию в протоках поджелудочной железы. Во-вторых, длительное злоупотребление алкоголем вызывает развитие «окислительного» стресса в клетках поджелудочной железы. В этих условиях, особенно при неполноценном питании и недостаточном поступлении в организм естественных антиоксидантов, часть клеток поджелудочной железы погибает в результате некроза. Их гибели способствует и накопление в клеточных мембранах этиловых эфиров свободных жирных кислот. Образование последних увеличивается при активации «неокислительного» пути метаболизма этанола в поджелудочной железе. В-третьих, повреждение клеток поджелудочной железы приводит к увеличению локального образования факторов роста (особенно трансформирующего фактора роста-), цитокинов и хемокинов, стимулирующих пролиферацию клеток мезенхимального происхождения. В очаге воспаления возрастает синтез белков внеклеточного матрикса – коллагена, фибронектина и протеогликанов. Развивается фиброз паренхимы поджелудочной железы.

• В 30% случаев причину развития установить не удается. В этом случае говорят об идиопатическом хроническом панкреатите. Возможно, в основе его патогенеза лежат мутации определенных генов. Хронический панкреатит часто может быть наследственным (тип наследования – аутосомно-доминантный, с пенетрантностью около 80%). Нередко у таких пациентов обнаруживаются мутации генов, расположенных в 7-й хромосоме. Эти гены кодируют образование трипсиногена с катионными свойствами. При мутациях этих генов активированный трипсин становится резистентным к действию ингибиторов протеаз, и поэтому он способствует аутолизу клеток поджелудочной железы. Установлено также, что хронический панкреатит чаще развивается у индивидуумов, имеющих в своем геноме патологический ген, кодирующий образование одного из ингибиторов сериновой протеазы. Хронический панкреатит является и частой находкой у пациентов, страдающих муковисцидозом. У них имеют место мутации гена CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). Ген CFTR ответственен за синтез белка, регулирующего транспорт ионов хлора через каналы клеточных мембран. Описано несколько сотен мутаций гена CFTR, которые клинически проявляются частыми инфекционными заболеваниями, различными нарушениями функций легких, хроническим панкреатитом, а также сочетанием этих признаков, и др.

• Обструкция панкреатических протоков. Эта причина вызывает около 10% всех случаев хронического панкреатита. Обструкция протоков поджелудочной железы может быть врожденной (врожденные аномалии панкреатических протоков) и приобретенной (при попадании конкрементов из желчного пузыря и желчевыводящих протоков, травмах, опухолях панкреатических протоков и др.). Рост давления внутри протоков поджелудочной железы приводит к повреждению ее клеток и фиброзу.

• Метаболические факторы. Хронический панкреатит часто развивается при дислипопротеинемиях, особенно I и V типов, гиперкальциемии, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов и действии токсических веществ.

• Аутоиммунный хронический панкреатит. Аутоиммунное воспаление поджелудочной железы может быть первичным и вторичным, возникающим на фоне имеющихся аутоиммунных заболеваний (первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, синдрома Шегрена и др.).

Характер нарушений в организме при хроническом панкреатите определяется количеством погибших экзокринных (реже – эндокринных) клеток поджелудочной железы и выраженностью фиброза ее паренхимы. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с его клиническими проявлениями (см. соответствующий раздел). Фиброз паренхимы поджелудочной железы и развитие ее псевдокист являются важнейшей причиной синдрома хронической абдоминальной боли. Редко наблюдается гибель 80 и более процентов -клеток островков Лангерганса, что приводит к развитию сахарного диабета.

Методическая разработка составлена

доц. кафедры патофизиологии Л.Е. Беляевой

Острый панкреатит этиология патогенез реферат

скачать

План:

Введение
• 1 Классификация
• 2 Эпидемиология и этиология
• 3 Патогенез
• 4 Симптомы, течение и осложнения
• 5 Диагностика
  • 5.1 Лабораторная и инструментальная диагностика
    • 5.1.1 Биохимические тесты
    • 5.1.2 УЗИ
    • 5.1.3 Компьютерная томография (КТ)
    • 5.1.4 Магниторезонансная томография (МРТ,MRT)
    • 5.1.5 Лапароскопия
    • 5.1.6 Ангиография
    • 5.1.7 Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЭГДС)
• 6 Лечение
  • 6.1 Консервативное лечение
  • 6.2 Хирургическое лечение

Примечания

Введение

Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15 %, при деструктивных формах — 40-70 %.

1. Классификация

Выделяют следующие формы острого панкреатита: отёчная форма, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз.

2. Эпидемиология и этиология

25-30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе желчекаменная болезнь.

70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.

4-9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции.

3. Патогенез

Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

Развитие панкреатита ведёт к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.

В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповрежденной ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.

Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведёт к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за её пределами.

В конечном счёте главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, лёгких, печени, сердца.

4. Симптомы, течение и осложнения

Четкой клинической картины нет. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.

Жалобы на острую боль в животе, тошноту, рвоту дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения, вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические пятна на животе [1].

Возникновение острого панкреатита возможно на фоне хронического панкреатита. Острый панкреатит отличается от понятия «обострение хронического панкреатита».

Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счёт сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.

Иногда отёк или склероз в области головки поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока жёлчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.

Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточностью.

5. Диагностика

Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.

5.1. Лабораторная и инструментальная диагностика

5.1.1. Биохимические тесты

Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.

Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается .

На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в легких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.

5.1.2. УЗИ

При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

5.1.3. Компьютерная томография (КТ)

КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

5.1.4. Магниторезонансная томография (МРТ,MRT)

МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжелых состояний и осложнений.

5.1.5. Лапароскопия

Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При л