Постлучевой эзофагит: Лучевой эзофагит: причины и лечение

Эзофагит – расстройство, которое характеризуется воспалительным поражением слизистой оболочки пищевода. Основными проявлениями такого заболевания являются – боль в загрудинной области, нарушение процесса глотания твёрдой и жидкой пищи, вплоть до полной непроходимости, а также изжога и приступы тошноты. Недуг характеризуется формированием большого количества осложнений, которые требуют хирургического лечения. Среди них – язвенное поражение слизистой, стеноз, перфорация и болезнь Баррета. Эзофагит пищевода имеет много классификаций и видов, для каждого из которых характерны собственные причины возникновения и симптомы. Лечение и диагностика зачастую носит общий характер.

В медицинской сфере для установления правильного диагноза используется несколько классификаций. Одной из самых распространённых является так называемая Лос-Анджелесская, которая имеет буквенное обозначение степени поражения слизистой пищевода:

• степень А – характеризуется возникновением небольшого количества очагов, которые по типу могут напоминать эрозии. Их объёмы не превышают пять миллиметров;
• степень Б – количество очагов не увеличивается, а возрастают лишь их размеры – более пяти мм;
• степень В – наблюдается поражение двух и более складок, но площадь поражения, составляет не более 75% оболочки пищевода;
• степень Д – самая тяжёлая. Распространение воспалительного процесса наблюдается практически на всей области слизистой.

Лос-Анджелесская классификация

Помимо Лос-Анджелесской классификации, существует ещё несколько разделений эзофагита, которые не с такой частотой применяются в медицине. Первой из них предусмотрено выделение нескольких стадий внутреннего протекания недуга:

• начальная – при эндоскопической диагностике обнаруживается отёчность и незначительное патологическое покраснение слизистой пищевода;
• средняя – происходит формирование поверхностного или линейного эрозивного поражения с образованием небольших дефектов;
• средней тяжести – во время обследования пациента обнаруживаются сильные и глубокие эрозивные повреждения, имеющие округлую форму;
• тяжёлая – характеризуется наличием ярко выраженных эрозий и язв, которые сильно влияют на жизнь человека.

Ещё одна классификация делит заболевание на такие стадии, как:

• первая стадия – основывается на обнаружении единичных, не сливающихся между собой очагов эрозии;
• вторая стадия – эрозии объединяются между собой, но не поражают большую территорию слизистой;
• третья стадия – изменения структуры оболочки пищевода распространяется практически на всю поверхность нижнего отдела пищевода;
• четвёртая стадия – отличается наличием выраженных язвенных новообразований. Такая степень считается предраковым состоянием.

Кроме этого, к другим эндоскопическим классификациям, помимо Лос-Анджелесской, относятся разделения эзофагита, которые носят названия по имени учёных, которые их определили. Протекание подобного заболевания по Григорьеву:

• начальная степень – выражается несколько поверхностных очаговых эрозий, при этом целостность слизистой не нарушена, но наблюдается исчезновение её блеска;
• средняя – образование нескольких поверхностных эрозий, зачастую линейной формы, которые занимают небольшую площадь оболочки пищевода;
• среднетяжёлая
  – отмечается объединение эрозий и распространение патологического процесса практически на половину поверхности слизистой;
• тяжёлая – наблюдается аналогичный процесс, что и при предыдущей стадии, но глубина эрозий составляет более пяти миллиметров;
• осложнённая – во время обследования наблюдаются не только глубокие эрозии, но ещё язвы, стриктуры и фиброз стенок этого органа.

Классификация по Окорокову:

• первая степень – отёчность, покраснение и выделение большого количества слизи;
• вторая – формирование единичных эрозий;
• третья – наблюдаются многочисленные эрозии и небольшое кровотечение;
• четвёртая – распространение патологического процесса по всем отделам пищевода и возникновение налёта в виде вязкой слизи.

Помимо Лос-Анджелесской и других эндоскопических классификаций, существует несколько видов эзофагита, каждый из которых имеет свои особенности протекания и лечения.

Первый из них пептический эзофагит, который также носит название рефлюкс-эзофагита. Это обуславливается постоянным обратным забросом содержимого желудка в пищевод. Зачастую причинами возникновения такого расстройства являются — неправильное питание, чрезмерно высокая масса тела, ведение нездорового образа жизни, ношение очень узкой одежды, стягивающей переднюю стенку брюшной полости.

Пептический эзофагит имеет собственную классификацию, в зависимости от степени поражения слизистой, которая является аналогичной Лос-Анджелесской. Заболевание может привести к некоторым осложнениям, самым серьёзным из которых является болезнь Баррета – структурное изменение тканей слизистой. Лечение заключается в приёме лекарственных препаратов и соблюдении диеты. К хирургическому вмешательству обращаются крайне редко.

Основными симптомами пептического эзофагита и некоторых других разновидностей недуга являются – нарушение прохождения твёрдой и жидкой пищи, чувство боли во время глотания, постоянная изжога, першение в горле, отчего появляется кашель, тошнота и боли за грудиной, а также отрыжка с неприятным кислым запахом недавно съеденных блюд.

Симптомы пептического эзофагита

Эозинофильный эзофагит – это недуг, который зачастую распространён среди детей школьного возраста и людей до тридцати лет. Характеризуется подобное расстройство изолированной выраженностью инфильтрации пищевода.

Факторы формирования и проявление симптомов эозинофильного эзофагита практически ничем не отличаются от других типов недуга. Лечение основано на диетотерапии и назначении медикаментов.

• приём антибиотиков на протяжении долгого времени;
• термические или механические травмы пищевода;
• сахарный диабет;
• индивидуальные аллергические реакции на продукты питания;
• злоупотребление вредными привычками;
• соблюдение строгой диеты или голодание;
• раковые новообразования.

Кандидозный эзофагит

Лечение такого типа недуга довольно долгое и включает в себя назначение лекарственных препаратов, правильного питания и народных средств медицины.

Фиброзный эзофагит – зачастую формируется на фоне протекания скарлатины или дифтерии. Характеризуется образованием фиброзного экссудата – плёнки, сероватого оттенка поверх слизистой, но её достаточно легко извлечь, поскольку она не прикрепляется к тканям пищевода. Характерных симптомов такого типа расстройства не существует. Симптоматика во многом напоминает течение пептического эзофагита.

Лечение этой формы состоит из прохождения курса антибиотиков, при неэффективности которого назначают врачебное вмешательство. Несвоевременная терапия может повлечь за собой несколько осложнений, среди которых язвенное поражение слизистой, стеноз, сужение просвета пищевода и синдром Барретта.

Язвенный эзофагит – формируется на фоне термических или химических ожогов оболочки пищевода. Такая разновидность болезни имеет собственную классификацию в зависимости от степени поражения и распространения воспалительного процесса, которая соответствует Лос-Анджелесской. Существует несколько причин возникновения подобного расстройства:

• наличие сопутствующих бактериальных или вирусных инфекций;
• повреждение целостности слизистой во время проведения медицинских процедур;
• бесконтрольный приём противовоспалительных препаратов;
• случайное проникновение в организм химических веществ;
• злоупотребление алкоголем и острыми блюдами.

Язвенный эзофагит

Лечение такого недуга заключается в приёме медикаментов и диетотерапии.

Атрофический эзофагит – характеризуется слиянием очагов эрозии и повреждением практически всей поверхности слизистой. Но предшествует такому типу недуга субатрофический эзофагит, при котором нормальные ткани оболочки пищевода медленно перерождаются в патологические, которые не могут нормально функционировать. Субатрофическая и атрофическая формы могут иметь различные варианты протекания, но все они носят общее название синдром Барретта. Существует несколько причин возникновения такой формы патологии:

• термические или химические ожоги слизистой;
• чрезмерное пристрастие к алкогольным напиткам;
• наличие в анамнезе жизни сахарного диабета;
• различные патологические состояния органов ЖКТ.

Субатрофический тип возникает на фоне:

• аутоиммунных заболеваний, во время которых организм воспринимает собственные клетки за инородные и атакует их;
• влияния бактерии хеликобактер пилори.

К основным симптомам такого типа недуга, помимо основных, являются – возникновение неприятного запаха в ротовой полости, отвращение к молочным продуктам, повышенное выделение газов и диарея.

Последняя форма легко устраняется при лечении лекарственными препаратами, в то время как атрофическая является необратимым процессом. Кроме этого, нередко формируются последствия недуга, самым тяжёлым из которых является пищевод Барретта.

Поверхностный неэрозивный эзофагит – заболевание, которое относится к сопутствующим расстройствам и может развиваться на фоне – различных ожогов пищевода, как следствие острого протекания инфекционных болезней, аллергической реакции на тот или иной продукт питания, беспорядочного приёма некоторых лекарственных препаратов и спиртных напитков, острое нервное потрясение, наличие новообразований различной природы. Такая разновидность эзофагита не предполагает серьёзного лечения, стоит лишь придерживаться правильного питания и принимать лекарства для устранения симптомов.

Лучевой эзофагит – развивается вследствие лучевой терапии при онкологических новообразованиях. Тяжесть протекания зависит от увеличения дозы облучения, а также от сочетания такого лечения с приёмом некоторых препаратов. Заболевание выражается аналогичными симптомами как у эозинофильного эзофагита или любого другого его типа. Признаки могут возникнуть на протяжении нескольких месяцев после завершения лучевой терапии. Устранение недуга состоит в приёме лекарственных препаратов, соблюдении диеты и обеспечении полного покоя. К хирургическому вмешательству обращаются при неэффективности других способов терапии.

Геморрагический эзофагит является следствием тяжёлого протекания инфекционного процесса в организме. Такая болезнь отличается наличием мелкоклеточных кровотечений в слизистой и подслизистой оболочке пищевода. Помимо характерных признаков эзофагита, при таком недуге наблюдаются примеси крови и слизи в рвотных массах.

Устранение недуга состоит из назначения антибиотиков и соблюдения диеты. В тяжёлых случаях необходимо врачебное вмешательство, направленное на вскрытие и дренирование нагноений.

Лечение эзофагита

Диагностика любого типа недуга заключается в проведении лабораторных исследований анализов крови, урины, желудочного содержимого и каловых масс. Это необходимо для обнаружения причин формирования недуга, сопутствующих расстройств или осложнений. Кроме этого, осуществляются инструментальные обследования пациента, которые направлены на изучение структуры слизистой пищевода и других органов ЖКТ, а также на определение наличия онкологии.

Лечение назначается индивидуально для каждого пациента и носит комплексный характер. Терапия состоит из:

• назначения лекарственных препаратов, которые устраняют симптомы и некоторые причины формирования того или иного типа эзофагита;
• немедикаментозного лечения, например, диеты и физиотерапии;
• народных средств медицины;
• хирургического вмешательства – используется крайне редко, при тяжёлом течении недуга или наличии осложнений.

Прогноз заболевания полностью зависит от своевременно начатого лечения. Зачастую он благоприятный, но при наличии последствий, в частности синдрома Барретта, является более печальным.

Эзофагит — Здоровье прежде всего!

Осложнением лучевой терапии является эзофагит, который обычно развивается в середине курса облучения после подведения СОД 30—40 Гр. В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана классификация оценки степени выраженности эзофагита на основании клинических проявлений реакции:
I степень — ощущение прохождения пищи по пищеводу, болей нет;
II степень — боли в пищеводе во время приема пищи;
III степень — боли в пищеводе как во время еды, так и в промежутках между
приемами пищи. Явления эзофагита купируются под влиянием симптоматической терапии в течение 5 дней после подведения последней фракции облучения;
IV степень — болевые ощущения в пищеводе возникают как во время еды,
так и вне связи с приемом пищи, могут сопровождаться лихорадкой, не купируются в течение 5 дней после завершения облучения.
Использование данной классификации позволяет объективно оценить клинические проявления эзофагита и по степени их выраженности судить о реакции нормальных тканей на облучение.
При эзофагите I—II степени облучение продолжают на фоне симптоматического лечения, III—IV степени — облучение прекращают, лучевую терапию возобновляют после полного купирования симптомов реакции.
При эзофагите показаны щадящая диета, прием обволакивающих средств типа алмагеля А, спазмолитиков, выраженное действие оказывает масло облепихи, шиповника, при III IV степени назначают антибиотики. Особое внимание следует уделить адекватному обезболиванию и обеспечению парентерального питания. Тяжелые лучевые эзофагиты наблюдаются у 10-18% больных (Ono R. et al., 1991).
В последние годы с целью профилактики и лечения пневмонита и эзофагита широко применяют терапевтические лазеры.

Эзофагит

Эзофагит – это синдром, характеризующийся воспалением слизистой оболочки пищевода.

Эзофагит относится к достаточно распространенному патологическому состоянию, которое может наблюдаться при различных заболеваниях внутренних органов и травмах пищевода.

Эзофагит, который длится более 6-ти месяцев, считается хроническим.

Инфекционные эзофагиты

Причиной инфекционного эзофагита могут быть различные вирусы (наиболее часто эзофагит вызывает вирус простого герпеса и цитомегаловирус), в более редких случаях вирусный эзофагит развивается при поражении вирусом ветряной оспы, вирусом Эпштейна – Барр, специфическими возбудителями (микобактерия туберкулеза, бледная трепонема), бактериями, микотической инфекцией (чаще грибы рода Candida), паразитарной инфекцией.

Инфекционные эзофагиты обычно возникают у лиц с различными иммунодефицитными состояниями.

Факторами риска следует считать:

• применение антибиотиков и стероидов,
• химиотерапия и/или лучевая терапия,
• злокачественные новообразования,
• синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита.

Общими признаками инфекционных эзофагитов является наличие инфекционного процесса в других органах и системах. Характерно наличие таких признаков инфекции, как повышение температуры тела, кожная сыпь, язвы, афты в полости рта и другие.

В клинической симптоматике наблюдаются одинофагия, дисфагия, особенно – боль и затруднение глотания при употреблении жидкой пищи. Могут возникнуть жалобы на одышку и боли за грудиной. В более редких случаях инфекционный эзофагит может иметь бессимптомное течение.

При инфекционном эзофагите в патологический процесс наиболее часто вовлекается поверхностный слой слизистой оболочки пищевода, и только в исключительных случаях воспаление распространяется на глубокие слои, что может стать причиной возникновения стеноза или фистулы.

Кандидозный эзофагит

Кандидозный эзофагит относится к самой распространенной и изученной форме инфекционного эзофагита. Наиболее частой причиной кандидозного эзофагита являются грибы рода Candida, кроме того, имеются единичные сведения о выявлении криптококкоза, гистоплазмоза, бластомикоза и аспергиллеза.

Кандидоз пищевода чаще выявляется у больных с гемобластозами, СПИДом, после трансплантации органов и у получающих ингаляционную стероидную фармакотерапию, у пациентов с онкологическими заболеваниями. Отсутствие кандидоза полости рта не исключает возникновение изолированного кандидоза пищевода.

У больных общего профиля кандидозный эзофагит наблюдается в 1–2 % случаев, у страдающих сахарным диабетом 1-го типа – в 5–10 %, у больных СПИДом – в 15–30 % (некоторые авторы считают, что до 50 %).

Клиническая картина

Характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия (боль по ходу пищевода при проглатывании пищи). В более редких случаях боль за грудиной может возникать и без употребления пищи.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Верификация диагноза осуществляется, как правило, при проведении эзофагоскопии, когда на гиперемированной слизистой пищевода выявляются белые или белесовато-желтые бляшки и/или сливающиеся линейны или узловые бляшкоподобные налеты, как правило, в его средней трети. В отдельных случаях возможно образование изъязвлений. Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

При гистоморфологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков выявляются дрожжевые грибы с псевдогифами, которые проникают в эпителиальный слой слизистой оболочки или даже в более глубокие слои.

В случае невозможности проведения этиологического обследования пациента быстрый положительный ответ на этиологическую терапию может являться дополнительным диагностическим критерием болезни.

Кандидозный эзофагит необходимо дифференцировать от эзофагитов вирусного генеза, лекарственного и эозинофильного эзофагита.

Лечение

Для лечения кандидозного эзофагита рекомендуется назначение системных антимикотических фармсредств, в состав которых входит имидазол. При наличии иммунодефицита доза препарата значительно увеличивается.

При недостаточной эффективности лечения возможно назначение амфотерицина.

Исход и прогноз

Обычно кандидозный эзофагит хорошо поддается специфической фармакотерапии препаратами с антимикотической активностью.

Без лечения могут развиваться пищеводные стриктуры, иногда приводящие к непроходимости пищевода.

Вирусные эзофагиты

Цитомегаловирусный эзофагит

Цитомегаловирусный и герпетический эзофагиты являются вторыми по частоте встречаемости. Частота цитомегаловирусных эзофагитов составляет 10–20 % от всех инфекционных поражений пищевода и развивается только на фоне иммунодефицита у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном гемодиализе, ВИЧ-инфицированных, у пациентов, которые длительно получают стероидную терапию.

Заболеваний цитомегаловирусным эзофагитом у пациентов без иммунодефицитных состояний не зарегистрировано.

Клиническая картина

Для цитомегаловирусного эзофагита характерна выраженная одинофагия, иногда вплоть до ситофобии. Дисфагия характеризуется затруднением глотания при употреблении жидкой пищи и является вторым по частоте встречаемости клиническим симптомом заболевания. В стадии развернутой клинической картины больных беспокоят постоянная тошнота, рвота, лихорадка, снижение массы тела.

Диагностика

При эндоскопическом исследовании пищевода выявляются большие плоские или щелевидные язвы в средней трети и нижнегрудном отделе пищевода. Язвенные дефекты могут охватывать значительную площадь слизистого покрова пищевода – до 10 см. Подобные дефекты, как правило, одиночные и глубокие. Для верификации диагноза необходимо проведение гистоморфологического исследования с множественными соскобами и исследованием биоматериала из краев ран, полимеразно-цепной реакции.

Лечение

При подтвержденном диагнозе проводится противовирусная фармакотерапия ганцикловиром, при отсутствии эффекта или возникновении гранулоцитопении назначается фоскарнет.

Прогноз и исход

Повреждение пищевода при цитомегаловирусном эзофагите нередко сочетается с поражением сетчатки, легких, печени, толстой кишки. При тяжелом течении могут возникнуть массированный некроз эпителия, разрыв пищевода, кровотечения, стриктуры, трахеобронхиальные фистулы, диссеминации.

Проведение эффективной противовирусной фармакотерапии является важным условием положительного результата при лечении вторичного поражения пищевода и предупреждения возникновения осложнений.

Герпетический эзофагит

Эзофагит, причиной которого является вирус простого герпеса, возникает относительно нечасто – в 2–5 % случаев в структуре всех эзофагитов.

Заболевание может возникать при непосредственном распространении вируса простого герпеса из ротовой полости и глотки в пищевод или возникнуть как осложнение в результате реактивации вируса в организме пациента. В подобном случае вирус проникает в слизистую оболочку пищевода по периневральным пространствам блуждающего нерва.

Патогенное действие может быть обусловлено прямым цитопатическим действием на слизистую оболочку пищевода или опосредованным аутоиммунным влиянием.

Клиническая картина

В клинической картине герпетического эзофагита характерно поражение других слизистых оболочек, чаще герпетических высыпаний в полости рта.

Основной жалобой пациентов с герпетическим эзофагитом является одинофагия и/или дисфагия. Лихорадка, снижение массы тела и загрудинная боль выявляются в 50 % случаев заболевания.

Диагностика и дифференциальный диагноз

При отсутствии иммунодефицита диагностика основана на сочетании эзофагита с назолабиальным герпесом. При эндоскопическом исследовании наиболее часто определяется локальное поражение дистального отдела пищевода, но по мере прогрессирования эзофагита происходит диффузное поражение всего пищевода. На пораженных участках выявляются множественные мелкие изъязвления овальной формы до 1–2-х см в диаметре.

Для гистоморфологического исследования биоптаты должны быть взяты из края изъязвления, в которых выявляются признаки цитопатического действия вируса. Дополнительное обследование может предусматривать иммуногистохимический анализ на гликопротеины.

Эндоскопическое, рентгенологическое исследование с барием не позволяют дифференцировать простой герпетический эзофагит от эзофагита, вызванного иными агентами, термическими или химическими ожогами.

Лечение

Лечение при простом герпетическом эзофагите имеет прямую зависимость от патологического состояния, вызвавшего иммунодефицитное состояние. Пациенты с иммунодефицитом должны получать лечение, начиная с курса перорального приема ацикловира или фамцикловира. При тяжелом течении заболевания в условиях стационара назначается парентеральное введение ацикловира.

В случае устойчивости вируса к фармпрепаратам этой группы рекомендуется назначение фоскарнета.

Прогноз и исход

Для герпетических эзофагитов характерны тяжелые осложнения: такие, как массивный некроз эпителия, разрыв пищевода, кровотечения, стриктуры, трахеобронхиальные фистулы.

Спонтанное выздоровление чаще всего наблюдается в течение 1–2-х недель у пациентов без нарушения иммунитета.

Профилактическому лечению с целью предупреждения рецидивов герпетических и цитомегаловирусных эзофагитов должны подвергаться реципиенты органов с положительными антителами к данным вирусам или виремией, больные СПИДом с рецидивами герпетической или цитомегаловирусной инфекции.

Бактериальные эзофагиты

Туберкулезный эзофагит

Поражение пищевода туберкулезом наблюдается относительно редко и, как правило, сочетается с поражением легких.

Эзофагит может развиваться при проглатывании мокроты, инфицированной микобактериями, реже – у больных с иммунодефицитом гематогенным или лимфогенным путем из легких и органов средостения.

Клиническая картина

Заболевание сопровождается дисфагией, наиболее выраженной при возникновении стриктур пищевода, субфебрилитетом и снижением веса тела.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Эндоскопическая картина вариабельна, могут наблюдаться язвы, стриктуры, описаны объемные образования с изъязвлением, что требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. Иногда выявляется смещение пищевода увеличенными лимфоузлами средостения.

Диагноз устанавливается по данным биопсии – обнаружение в биоптатах пищевода некротизирующих гранулем, микобактерий туберкулеза.

Лечение

При туберкулезном эзофагите проводится комплексное лечение противотуберкулезными фармсредствами.

Исход и прогноз

В преобладающем большинстве случаев наблюдается хороший ответ на лечение. У больных СПИДом может наблюдаться резистентность к проводимой фармакотерапии.

Осложнениями туберкулезного эзофагита могут быть перфорация пищевода, фистулообразование.

Эзофагит, спровоцированный сапрофитной микрофлорой

Эзофагит, причиной которого является сапрофитная микрофлора ротоглотки, был описан при гранулоцитопении и бесконтрольном приеме антисекреторных фармсредств, у больных с бактериемией, при септическом состоянии.

Клиническая картина

Заболевание может протекать бессимптомно или с проявлениями дисфагии.

Диагностика и дифференциальный диагноз

При эндоскопии пищевода выявляется повышенная ранимость слизистой пищевода, участки с фибринозным налетом и/или изъязвлениями. В биоптате наблюдаются скопления бактерий в подэпителиальном слое без выраженной воспалительной реакции.

В отдельных случаях бактериальный эзофагит приходится дифференцировать от позадиглоточного абсцесса.

Лечение

Рекомендуется проведение антибактериальной терапии после верификации возбудителя и определения антибиотикорезистентности.

Другие возбудители, которые могут вызвать эзофагит

При третичном сифилисе возможно поражение слизистой оболочки пищевода бледной трепонемой.

Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить гуммы, сифилитические изъязвления, стриктуры.

Дифтерия может также сопровождаться поражением пищевода, которая распространяется из ротоглотки.

При эндоскопическом исследовании выявляются признаки фибринозного воспаления слизистой пищевода.

Лекарственный эзофагит

Воспалительные изменения слизистого покрова пищевода под воздействием медикаментов могут возникать у пациентов любой возрастной группы.

Одним из установленных факторов риска считается недостаточное количество воды, которой запивают медикаментозные средства, а также принятие горизонтального положения после принятия медикаментозных средств, при нарушении моторики пищевода или наличие аномалий его развития.

Эрозии и язвенные дефекты слизистой пищевода могут возникать под воздействием фармсредств с высокой химической активностью (антибиотики, аскорбиновая кислота, препараты железа), которые обладают способностью вызывать кислотные или щелочные ожоги слизистой оболочки пищевода.

Другим повреждающим фактором является возникновение гастроэзофагеального рефлюкса, который возможен после приема теофиллина, антихолинергических фармсредств, развитие локальной гиперосмолярности при воздействии хлорида калия. Некоторые фармсредства могут вызывать лекарственные повреждения пищевода за счет высоких концентраций, которые они способны создавать в тканях (доксициклин, нестероидные противовоспалительные препараты).

Клиническая картина

При лекарственном эзофагите пациента беспокоит затруднение при глотании, особенно жидкой пищи, сопровождающееся повышенным слюноотделением, болью в груди.

Диагностика и дифференциальный диагноз

При эндоскопии пищевода определяются один или несколько язвенных дефектов, как правило, достаточно больших размеров на фоне неизмененной слизистой оболочки, прилегающей к изъязвлениям. Также описано наличие диффузного воспаления, обильного белесоватого экссудата, псевдоопухолевых образований, фиброзных структур и даже возникновение перфораций пищевода.

Наиболее часто поражается средняя треть пищевода, реже – нижние отделы. Обычно патологический процесс возникает в месте перехода проксимальной части пищевода в среднюю, в которой амплитуда перистальтики сравнительно низкая, а пищевод сдавлен аортальной дугой. В более редких случаях может поражаться дистальный отдел пищевода с ограниченным поражением пищеводно-желудочного перехода, что является дифференциальным отличием от рефлюкс-эзофагита.

Лечение

Прежде всего необходимо установить вещество, которое вызвало эзофагит. Прекращение приема этого фармсредства обеспечивает стихание клинической симптоматики и эндоскопическую ремиссию. В отдельных случаях рекомендуется назначение фармсредств из группы ингибиторов протонной помпы.

Исход и профилактика

Язвенные дефекты, спровоцированные лекарственными веществами, как правило, заживают очень быстро, иногда даже без дополнительного лечения, только лишь после элиминации повреждающего агента.

Для профилактики медикаментозных повреждений пищевода, в особенности лицам преклонного возраста, рекомендуется запивать фармсредства достаточным количеством воды и не принимать горизонтальное положение тела не менее 1-го часа после приема лекарств.

Поражение пищевода при системных заболеваниях

Склеродермия

При системной склеродермии эзофагит может развиться у 70–80 % пациентов при 1-й степени активности заболевания. При 3-й степени активности пищевод поражается в 100 % случаев.

Замещение гладкомышечных волокон нижних двух третей пищевода плотной фиброзной тканью приводит к нарушению перистальтики и становится причиной затруднения прохождения пищевого комка по пищеводу. Распространение патологического процесса на нижний пищеводный сфинктер сопровождается забросом содержимого желудка в пищевод, что еще больше усугубляет поражение слизистой оболочки пищевода.

Клиническая картина

Наиболее выраженным симптомом является дисфагия, которая развивается в относительно раннем периоде заболевания. Степень выраженности дисфагических проявлений имеет зависимость от стадии и тяжести основного заболевания. Дисфагические проявления характеризуются нарушением прохождения твердой пищи и таблетированных лекарственных форм по пищеводу. В последующем заболевание прогрессирует, и пациент вынужден употреблять воду с каждым приемом пищи. У некоторых пациентов возникает невозможность употребления твердой пищи, что вынуждает его употреблять только жидкую пищу.

Диагностика

Поражение пищевода диагностируется при рентгенологическом исследовании. Определяется сужение пищевода в нижней трети, ослабление перистальтики, замедление прохождения контрастного вещества по пищеводу, ригидность пищеводных стенок.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить явления рефлюкс-эзофагита: пептические язвы, стриктуры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

Основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания. Симптоматическая терапия предусматривает применение прокинетиков, ингибиторов протонной помпы.

Аутоиммунные поражения

Некоторые заболевания кожи (приобретенный буллезный эпидермолиз, обыкновенная пузырчатка, рубцовый пемфигоид, плоский лишай) могут протекать с вовлечением в патологический процесс пищевода с возникновением эзофагита, который трудно поддается медикаментозному лечению.

Подобные эзофагиты наиболее часто возникают у женщин средней возрастной группы.

Пузырчатка пищевода относится к редкому заболеванию, морфологическим проявлением которого являются крупные буллы, после деструкции которых возникают большие эрозированные поверхности.

Проведение адекватного своевременного лечения приводит к быстрому заживлению эрозий.

Клиническая картина

Сформировавшиеся стриктуры проксимального отдела пищевода обуславливают дисфагию; при этом поражения слизистой оболочки полости рта и аногенитальной области, ассоциированные с этим заболеванием поражения кожи, могут отсутствовать.

Диагностика

При эндоскопическом исследовании выявляются диффузная эритема слизистой оболочки пищевода, пузыри, белесоватые узелки или бляшки, стриктуры в дистальном отделе пищевода. Поверхностный слой слизистого покрова легко отделяется от подслизистого.

Гистоморфологическое исследование пораженного слизистого покрова пищевода позволяет установить точный диагноз заболевания.

Лечение

Терапия заболевания предусматривает применение иммунодепрессантов и глюкокортикостероидов. У некоторых пациентов проводится дилатация стриктур пищевода, локальное внутрислизистое введение глюкокортикостероидов.

При болезни Бехчета поражение пищевода возникает в 2–11 % случаев.

При эндоскопическом исследовании выявляются язвы, фистулы, стриктуры пищевода.

Для лечения применяется глюкокортикостероидная терапия.

Сахарный диабет

Патология пищевода у больных сахарным диабетом выявляется в 5–17 % случаев, предположительная частота значительно выше.

Ведущей причиной поражения пищевода при сахарном диабете является нарушение висцеральной иннервации (автономная нейропатия гастроинтестинальная форма) и, вследствие этого, моторной функции пищевода, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и расширение желудка, что приводит к развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

Клиническая картина

Ведущей жалобой у пациентов является изжога, которая клинически не отличается от изжоги, возникающей при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Некоторых больных беспокоит отрыжка воздухом, одинофагия.

Диагностика

При эндоскопическом исследовании определяется отек и повышенная ранимость слизистой оболочкой нижней трети пищевода, могут наблюдаться эрозии и язвы пищевода. При рентгенологическом исследовании наблюдается замедление моторной функции пищевода, нередко выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение

Основной задачей лечения является нормализация уровня глюкозы в крови. Назначаются прокинетики, ингибиторы протонной помпы.

Эозинофильный эзофагит

Заболевание может диагностироваться в любой возрастной группе, однако наиболее часто выявляется в детском возрасте и у лиц мужского пола до 40 лет. Отмечается высокая частота сочетания эозинофильного эзофагита с атопическими и аллергическими заболеваниями, главным образом с бронхиальной астмой. Эозинофильный эзофагит считается иммуноопосредованным заболеванием пищевода с участием эозинофильных клеток, возникающего на фоне аутоиммунных заболеваний.

Довольно часто эозинофильный эзофагит расценивается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Клиническая картина

Специфическая симптоматика заболевания отсутствует. Больные предъявляют жалобы на дисфагию, ощущение «комка в горле», першение, изжогу, боли в груди. Затруднение глотания выявляется более чем у 90 % пациентов с эозинофильным эзофагитом.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Задуматься об эозинофильном эзофагите необходимо при отсутствии положительной динамики при лечении эзофагита с применением традиционной фармакотерапии.

Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследовании с последующим гистоморфологическим подтверждением. В отличие от «классического» рефлюкс-эзофагита эозинофильный эзофагит не всегда возникает на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Для него характерно поражение пищевода на всем протяжении, а не только дистального отдела.

Дифференциальным диагностическим критерием, в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации гастроэнтерологов, является выявление в поле зрения при микроскопии биоптата 7–10 эозинофилов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При эозинофильном эзофагите насчитывают более 15-ти эозинофилов в поле зрения.

Лечение

Наиболее эффективной терапией считается ингаляционное применение кортикостероидов в течение 3-х месяцев. При недостаточной эффективности возможно назначение антагониста лейкотриена D4, пероральных стероидов или даже иммуносупрессантов (по жизненным показаниям).

Прогноз и исход

Естественное течение эозинофильного эзофагита изучено недостаточно, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода.

Лучевой эзофагит

Лучевой эзофагит может развиться вследствие патологического воздействия на организм ионизирующего излучения. Нередко развивается после проведения лучевой терапии на область грудины.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика лучевого эзофагита неспецифична. Для него характерны болевые ощущения в груди при глотании, дисфагия, которая прогрессирует при формировании стриктуры пищевода.

Диагностика

При эндоскопическом исследовании обнаруживают повреждение верхней и средней трети пищевода. Диагноз основывается на сведениях анамнеза, применения в качестве лечения лучевой терапии.

Ожоги, инородные тела

Инородные тела и ожоги пищевода могут стать причиной развития тяжелых хронических форм эзофагитов. К последствиям травмирования и ожогов присоединяется инфекционно-воспалительный процесс.

Химические ожоги занимают ведущее место среди повреждений пищевода в детском возрасте.

Травматизация пищевода нередко происходит в результате механического повреждения слизистой оболочки или более глубоких слоев при различных манипуляциях или операциях: установка назогастрального зонда, эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование вен пищевода, а также при повреждении слизистой оболочки пищевода продуктами питания, инородными телами при проглатывании.

Клиническая картина

После травмы или химического ожога пищевода относительно быстро развивается одинофагия, боль в грудной клетке, возможно повышение температуры тела, в дальнейшем может развиться дисфагия.

Травма пищевода является одной из распространенных причин формирования крупных язвенных дефектов пищевода, выявляемых при эндоскопии. Вследствие повреждения пищевода различными химическими агентами, концентрированными щелочами, кислотами, иными агрессивными жидкостями развивается тяжелое воспаление пищевода и некроз ткани. В дальнейшем по всей оси пищевода образуются стриктуры.

Эрозивный эзофагит (воспалительное поражение пищевода)

Эрозивный эзофагит – это воспалительное заболевание пищевода, для которого характерно поражение слизистой оболочки. Как правило, основной причиной недуга является острое воспаление или же химические ожоги кислотами, щелочами и техническими жидкостями. Первыми признаками эрозивного эзофагита служат боли во время приема пищи, кровавая отрыжка, изжога, срыгивание слизью или пищей, а также жжение в районе грудины. В отдельных случаях наблюдается головокружение, слабость и кровавая рвота.

Классификация и типы заболевания

Такое заболевание как эзофагит может протекать по-разному, а значит и нуждается в разных подходах к лечению.

По течению его условно разделяют на

– хронический, острый и подострый.

По распространенности и локализации воспалительного процесса

– на проксимальный, тотальный и дистальный.

По характеру воспалительного процесса

на отечный, катаральный, геморрагический, эрозивный, эксфолиативный, псевдомембранозный, флегмонозный и некротический.

По степени поражения:

• поверхностное поражение без дефектов;
• поражение толщи слизистой с некрозом и дефектами;
• поражение распространяется на подслизистые слои, образуя дефекты с возможностью кровотечения и перфорации стенки пищевода с последующим  образованием рубцов.

По выраженности поражения:

• язвенное поражение слизистой, стеноз;
• разрозненные мелкие эрозивные дефекты слизистой;
• гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах;
• эрозии сливаются друг с другом.

Дистальный эзофагит – заболевание, в ходе прогрессирования которого воспалению подвергается нижний отдел пищевода, который соединяется с желудком.

Хронический эзофагит – одна из самых распространенных форм, для которой характерно длительное воспаление стенок. Такая форма развивается в течение длительного периода времени и приводит к необратимым изменениям в работе и структуре пищевода.

Рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительными процессами на самой слизистой оболочке. Основным симптомом считается изжога. Пациент также чувствует боль в области грудной клетки, позже она может отдавать в область сердца. В результате прогрессирования эзофагита появляются болевым ощущениям при глотании. Запущенность приводит к развитию язвы или к опухолевым процессам.

Эрозивно-язвенный эзофагит имеет несколько степеней, которые его характеризуют.

• 1 степень заключается в проявлении отдельного типа эрозий, которые не сливаются друг с другом, а также в эритемой, возникающей в дистальном отделе пищевода.
• 2 степень сопровождается эрозивными поражениями, которые носят сливающийся характер, но не захватывают всю поверхность слизистой.
• 3 степень характеризуется проявлением язвенных поражений в пищеводе в области нижней трети его части. В данном случае происходит их слияние при захвате поверхности слизистой в комплексе.
• 4 степень выражается, в основном, хронической язвой и стенозом.

Причины возникновения

Первоначальной причиной проявления эзофагита считается заброс кислого содержимого в желудочно-пищеводный рефлюкс, что приводит к поражению слизистой вследствие воздействия содержимого желудка на его стенки.

Другие наиболее частые причины проявления заболевания.

• Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него (ваготомия, резекция кардиального отдела желудка, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия).
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Инфекции (вирус простого герпеса, грибки рода кандида и цитомегаловирус). Как правило, им подвержены больные с пониженным иммунитетом, страдающие СПИДом, получающие иммуносупрессивную терапию, противоопухолевые химиопрепараты и глюкокортикоиды.
• Внешние факторы (химический ожог кислотой, щёлочью, растворителем (бензин или ацетон), сильным окислителем, как перманганата калия). Чаще всего такие причины считаются доминантными у детей и взрослых после попыток суицида с использованием кислоты, окислителя, растворителя и т.д.
• Этиловый спирт, что характерно для людей, употребляющих спиртное в больших дозах.
• Острая пища.
• Физическое повреждение вследствие введения зонда или лучевой терапии.

Основные признаки

Какие симптомы эзофагита встречаются чаще всего? Среди массы симптомов, самыми характерными для данного заболевания являются:

• охриплость голоса;
• ночной сухой кашель;
• боли за грудиной, возникающие сразу после еды;
• сильная изжога;
• тошнота после еды;
• рвота с прожилками крови;
• боли в верхней части живота;
• боли при глотании;
• давление в области желудка.

Эпизодические симптомы наблюдаются у ½ взрослого населения, а эндоскопическая картина наблюдается у 10 % обследованных.
С.И. Пимaнов

Только 46-63 % лиц имеют «типичные» признаки заболевания. На начальном этапе развития существует возможность бессимптомного течения болезни.
А. А. Полянцев и Н. Thompson

До клинической существует и «морфологическая» стадия болезни, которая не сопровождается заметными функциональными изменениями.
Д. С. Саркисов

У подростков основными признаками при сорфологическом исследовании биоптата считаются интерстициальный отек, усиление клеточной инфильтрации слоев эпителия, а также расширение капилляров.

По данным Н. Gruner.

Даже при явно выраженной клинике заболевания, гистологическая картина биоптатов слизистой оболочки может быть вполне нормальной

Диагностика

При проявлении первых симптомов заболевания нужно обязательно обратиться к врачу для постановки точного диагноза и назначения дальнейшего лечения.

Наряду с установлением факта воспаления слизистой пищевода, также необходима его идентификация по этиологическому признаку. Выявление воспаления основывается на результатах инструментального исследования. Так, рентгенологическое исследование помогает обнаружить неровности контуров, скопление слизи и отечность складок слизистой.

Эзофагоскопия  определяет особенности протекания заболевания в каждом отдельном случае, а также диагностирует общее состояние больного. При данном исследовании также можно обнаружить экссудат, гиперемию слизистой оболочки, гнойнички, эрозии, а также мелкоточечные кровоизлияния.

Эзофагоманометрия зафиксирует нарушения моторики, которые сопутствуют воспалению.

Поставить точный диагноз можно уже после гистологического исследования биоптата слизистой оболочки, которое получают после прицельной биопсии.

Консервативное лечение заболевания

Эрозивный рефлюкс эзофагит часто развивает дисбактериоз, поэтому очень важно восстановить микрофлору кишечника. В этом поможет применение таких бифидо- и лактобактерий, как бифидумбактерин, нормофлорин и бифиформ. Подобные препараты помогают «заселить» кишечник, а также гарантировать усвоение жизненно необходимых витаминов и микроэлементов. Перед тем, как принимать бактерийные средства, нужно обследовать микрофлору кишечника, чтобы исключить присутствие патогенных бактерий, препятствующих подобному лечению.

Пищевод пораженный эзофагитом

Следующий этап консервативного лечения – прием витаминов. Витамины А, Е и D считаются жирорастворимыми. Они могут усваиваться вместе с пищей жиров (сметана, сливочное масло, молоко). А витамины В, С и Р относятся к водорастворимым, и усваиваются они в присутствии воды, т.е. их обязательно нужно запивать водой. Также необходимо довольно часто употреблять натуральные соки, которые содержат самое оптимальное количество различных витаминов.

Один из самых эффективных способов лечения при проявлении первых симптомов – физиотерапия:
в случае рефлюкса отличный результат дает амплипульстерапия.
Чтобы снизить болевой синдром, используют электрофорез или гальванизацию.

не менее положительное влияние также оказывает бальнеотерапия и грязелечение

В лечении болезни рефлюкс-эзофагита  помогает диета. Что она подразумевает? Это частое и регулярное питание очень маленькими порциями. Из рациона необходимо исключить все копченые, маринование, жареные и острые продукты. Лучше отдать преимущество мясу на пару или отварному мясу курицы, рыбы, киселю, термически обработанным овощам и некрепкому чаю. Такая диета, вне всяких сомнений, поможет избавиться от болевых симптомов и ощущений.

Альтернативные способы лечения

Как насчет исцеления народными средствами?

• Если вы хотите снять воспаление, лучше всего использовать настой из одной столовой ложки листьев мелисы, травы пустырника и ромашки аптечной. Залейте все ингредиенты двумя стаканами кипяченой воды и оставьте на два часа. После этого необходимо процедить полученный настой и принимать по пол- стакана по 3-4 раза в день.
• Настой из душицы, цветков календулы, яснотки белой и мяты перечной обладает отличными анальгезирующими и противовоспалительными свойствами. Возьмите по 1 столовой ложке каждого ингредиента и залейте 200 мл воды комнатной температуры. Подогрейте смесь на водяной бане (25-30 минут), а после процедите настой. Принимайте его по 6 раз в день, добавляя по 2 столовых ложки в 50 мл воды.

Если вы включите такие настои в свою диету, излечить заболевание будет проще.

Эрозивный эзофагит – довольно распространенное заболевание. Избавиться от него не просто, но возможно. Проконсультируйтесь с врачом и выберите свой путь лечения.

Похожие статьи:

Что собою представляет эзофагит и какие его виды существуют

Воспаление пищевода имеет несколько типов. Чтобы точно выявить локализацию поражения, следует знать обо всех его видах. Первопричиной эзофагита является плохое разжевывание. Также важен наследственный фактор.

Эзофагит развивается в результате попадания содержимого желудка в пищевод

Виды эзофагита

Выделяют острый и хронический эзофагит. У каждого из этих состояний есть несколько форм.

Острый тип. Сопровождается сильной болью, трудностями с глотательным рефлексом, сторонними заболеваниями желудка. Локализация – нижний отдел пищевода. Причина развития – ожог или обширная инфекция.

Патология имеет 3 степени воспаления — это поражение без образования язв, появление гнойных высыпаний, а также стадия, когда стенки пищевода изменяются вследствие глубоких дефектов.

Помимо всего прочего, острая форма может наблюдаться при аналогичных типах гастрита, стоматита и паротита. При правильном лечении облегчение наступает в течение недели.

Хронический тип. Возникает, если не проводилась терапия острой стадии патологии. Иногда выявляется после продолжительного приема алкоголя и грубой пищи. Также сопровождается болезненными спазмами, возникающими в подложечной области. Часто наблюдается отрыжка, изжога в вечернее время, икота.

Появление язв в пищеводе — признак хронического эзофагита

Имеет 4 степени тяжести. Это затрудненный отток крови, появление мелких нарывов на слизистой, сливание гнойных образований воедино. На последней стадии язвами покрывается весь пищевод.

При хроническом течении болезни возможна ремиссия, после которой на слизистой образовываются рубцы.

Соотносительные виды

Пептический

Другими словами, папулезный вид эзофагита, возникает из-за действия кислотности желудочного сока. Носит хронический характер. Возможные предрасполагающие факторы: беременность, ожирение, опухоли, астма. Из симптомов отмечаются боли, отдающие в лопаточную область, шею, грудь слева. Выделяют несколько степеней тяжести воспаления. На каждом этапе лечение и диета подбираются индивидуально. При подборе питания преимущество отдают столам №1а, 16 и 1.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, требуется хирургическое вмешательство. Как правило, после операции заболевание устраняется и наступает улучшение. Но и в этом случае не стоит пренебрегать своим здоровьем. Следить за питанием после оперативного вмешательства нужно тщательно.

Кандидозный

Заболевание тихое и может никак себя не проявить. Из основных симптомов отмечается боль в верхней части живота, диарея и трудности с глотанием. Под лечением подразумевается применение противогрибковых средств.

Пищевод при кандидозном эзофагите

Возникает после приема антибиотиков. Другое название – молочница. Делится на два вида – острый и хронический. Для лечения кандидозного эзофагита подбирают препараты с обволакивающим действием. Также применяются растворы для дезинтоксикации.

Вирусный

Пищевод покрыт язвами малых размеров. Доминирующим фактором для развития служит недостаточная масса тела либо серьезное нарушение иммунной системы. Также вирусный эзофагит может быть вызван стрессом. При протекании воспаления отмечается потеря веса и боль за грудиной. По симптомам напоминает катаральную форму эзофагита.

Лечение проводится амбулаторно. В сложных случаях рекомендуется стационар. Вирусный тип воспаления относится к классу герпеса. При любых формах герпетических инфекций показан Ацикловир.

Лучевой

Проявляется после лучевой процедуры и беспокоит пациента в течение нескольких недель. Иногда возникает сложная патология – стриктура пищевода. Чаще развивается при чередовании с химиотерапий.

Чтобы по максимуму исключить осложнения, следует соблюдать рекомендации по питанию.

Щадящая диета – обязательное условие при возникновении патологии.

Слизистые стенки пищевода становятся рыхлыми и отечными после лучевой «процедуры». Возникают места, пораженные эрозиями, которые в дальнейшем сливаются в одно целое. Отсюда и появление фиброза подслизистого слоя.

Сужение пищевода может быть проявлением сложной формы лучевого эзофагита

Если наблюдается легкий тип заболевания, курс терапии может быть продолжен. При возникновении явных симптомов поражения пищевода процедуру облучения прекращают.

Катаральный

На развитие катарального типа влияют такие факторы, как алкоголь, неправильное питание, регулярные стрессы. На раннем этапе симптомов нет. Их появление означает, что патология переходит в более сложную фазу. Из признаков отмечают жжение в области груди после приема пищи, тошнота и обильное слюнотечение. В лечении важна диета и правильно подобранные препараты.

Отечный

Ограничивается отеком слизистой. Редко появляется боль и отрыжка. Снижается аппетит. Лечение зависит от степени тяжести. Поэтому важно вовремя провести диагностику пищевода. При сложном протекании патологии возникает некротическая форма воспаления.

Эрозивный

Заболевание распространенное, но имеет сложности в лечении. Терапия требует строгой диеты и правильного подхода к выбору лекарственных препаратов. В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Геморрагический

Выделяется как отдельная форма острого воспаления. В лечении используются кровоостанавливающие лекарства, поскольку при этом типе патологии возможна рвота с примесями крови.

Пищевод при геморрагическом эзофагите

Псевдомембранозный

Атрофический эзофагит часто наблюдается у детей, реже у взрослых. Возникает после перенесенных инфекций, таких как скарлатина или дифтерия. Не имеет клинической специфики. Фибринозный эзофагит после лечения образует спайки и значительное сужение пищевода.

Эксфолиативный

Возникает при ранениях слизистой. При раскрытии травмы на пораженной области могут вызвать осложнения. В дальнейшем они провоцируют появление рубцов и требуют оперативного вмешательства. Сопровождается образованием фибриновых пленок, которые имеют тесную связь с тканями пищевода.

Некротический

Встречается довольно редко. Возникает у лиц с низким иммунным статусом. На слизистой присутствуют кровянистые и гнойные образования. Клинически проявляется общим недомоганием, рвотой и кровотечением. Возможны осложнения.

Флегмонозный (диффузный)

Наблюдаются основные симптомы, характерные для эзофагита, а также лихорадка и боль при поворачивании головы в сторону. Рекомендуется прием антибиотиков. При этом типе воспаления запрещен рентген, поскольку он может спровоцировать разрыв пищевода.

При флегмонозном эзофагите возможны приступы лихорадки

Прогноз заболевания неблагоприятный. Даже своевременная терапия может не оказать должного эффекта. Патология имеет высокий риск осложнений. Клиника болезни напоминает сепсис.

Алиментарный

Регулярное травмирование слизистой пищевода вызывают горячие и холодные продукты питания. Схема лечения подбирается с учетом различных индивидуальных особенностей организма. Характеризуется хроническим течением.

Застойный

Наблюдается после постоянного застоя пищи. Для постановки диагноза потребуется ряд анализов и обследований. В лечении доктора придерживаются консервативного подхода. Также нужно правильно питаться.

Профессиональный

Возникает за счет попадания на слизистую пищевода таких веществ, как щелочь, тяжелые металлы и др. Для лечения применяются прокинетики, антациды. Рекомендуется пересмотреть питание. Относится к хроническому типу. В основном проявляется у людей, работающих на вредных производствах.

Аллергический

Развивается чаще у детей. Провоцируется отравлением и бронхиальной астмой. Профилактика совместно с лечением проводится медикаментозно. Имеются ограничения в еде. Патология требует тщательного подбора лекарств.

Дети больше других подвержены развитию аллергического эзофагита

Отмечается чаще у молодых людей, склонных к аллергическим реакциям на такие продукты, как:

• молоко;
• дыня;
• арахис;
• яйцо.

Патогенез заболевания неизвестен. Это тот тип воспаления, при котором исключение некоторых продуктов дает хороший эффект. После подобранной диеты улучшаются анализы гистологии, эндоскопии. Носит хронический характер.

Эозинофильный эзофагит излечивается не менее чем за 3 месяца.

Периэзофагит

Заболевание тяжелое, часто не поддающееся медикаментозному лечению и требующее хирургического вмешательства.

После терапии любого из видов эзофагита нужно проводить контрольную эндоскопию. По результатам обследования может потребоваться возобновление курса лечебной терапии.

Об основных симптомах развития ГЭРБ смотрите в видео:

Лучевой инфекционный эзофагит Статья — StatPearls

[1]	Agarwal V, Logie N, Morris CG, Bradley JA, Rotondo RL, Bradfield SM, Indelicato DJ, Esophagitis, связанные с комплексным лечением детской саркомы Юинга грудной клетки. Детская кровь [PubMed PMID: 29431250]
[2]	Verma V, Simone CB 2nd, Werner-Wasik M, Острая и поздняя токсичность параллельной химиолучевой терапии для местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого.Раки. 8 сентября 2017 года [PubMed PMID: 28885561]
[3]	Simone CB 2-я, Торакальная радиация, нормальная травма ткани. Семинары по радиационной онкологии. 2017 октябрь [PubMed PMID: 28865520]
[4]	So K, Smith RE, Davis SR, Лучевая терапия при анапластическом раке щитовидной железы: австралийский опыт.Журнал медицинской визуализации и радиационной онкологии. Апр 2017 года [PubMed PMID: 28387011]
[5]	Бейкер С., Фэйрчайлд А. Радиационно-индуцированный эзофагит при раке легких. Рак легких (Окленд, Новая Зеландия). 2016 [PubMed PMID: 28210168]
[6]	Гонг Б., Цзян Н, Ян Г., Ван С., Дэн С., Вэй С., Чжао Y. Предикторы тяжелого острого эзофагита у пациентов с раком легкого, получавших химиолучевую терапию: систематический обзор.Текущие медицинские исследования и мнения. 20 июля 2016 года [PubMed PMID: 27341659]
[7]	Murro D, Jakate S, Радиационный эзофагит. Архивы патологии [PubMed PMID: 26030254]
[8]	Ма Л, Цю Б, Ли Ц, Чэнь Л, Ван Б, Ху Й, Лю М, Чжан Л, Хуан Й, Дэн Х, Ся Й, Лин М, Лю Х, Щадящая техника пищевода для ограничения радиационного эзофагита в местно-распространенный немелкоклеточный рак легкого, лечимый одновременной комплексной радиотерапией с модуляцией интенсивности и одновременной химиотерапией.Радиационная онкология (Лондон, Англия). 17 июля 2018 года [PubMed PMID: 30016978]
[9]	Яу В, Линдсей П, Ле Л, Лау А, Вонг О, Глик Д, Безжак А, Чо BCJ, Хоуп А, Сун А, Джулиани М, Низкая частота токсического поражения пищевода после стереотаксической радиационной терапии легких: текущая пищеводная доза Ограничения слишком консервативны? Международный журнал радиационной онкологии, биологии, физики.1 июля 2018 г. [PubMed PMID: 29680259]
[10]	Равич В.Д., Эндоскопическое лечение доброкачественных стриктур пищевода. Актуальные гастроэнтерологические отчеты. 24 августа 2017 года [PubMed PMID: 28840483]
[11]	Kim JW, Kim TH, Kim JH, Lee IJ, Предикторы стеноза после лечения рака шейки матки пищевода, подвергающиеся высокодозной лучевой терапии.Мировой журнал гастроэнтерологии. 21 февраля 2018 года [PubMed PMID: 29467556]
[12]	Yuce Sari S, Yazici G, Yuce D, Karabulut E, Cengiz M, Ozyigit G, Влияние питательной поддержки, обогащенной глутамином и аргинином, на качество жизни у пациентов с раком головы и шеи, получавших IMRT. Лечебное питание ЭСПЕН. 2016 Dec [PubMed PMID: 28531452]
[13]	Challand T, Thureau S, Dubray B, Giraud P, [Пищеводная токсичность лучевой терапии: клинические факторы риска и управление].Радиотерапия рака: онкологический журнал Сосете Франсез де радиотерапия. 2012 сентябрь [PubMed PMID: 22925486]
[14]	Billiet C, Peeters S, De Ruysscher D, Фокус на осложнениях лечения и оптимальном лечении: радиационная онкология. Трансляционные исследования рака легких. 2014 июн [PubMed PMID: 25806299]

эзофагит — Гарвардское здоровье

перейти к содержанию

• Поиск
• телега
• Администратор

ТЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ▼

Обзор по теме

• Здоровье сердца «Назад
  • Артериальное давление
  • Холестерин
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Сердечный приступ
  • Сердечная недостаточность
  • Сердечные препараты
  • Инсульт
• Разум и настроение «Назад
  • Склонность
  • СДВГ для взрослых и детей
  • Болезнь Альцгеймера и Деменция
  • Тревога
  • Депрессия
  • Улучшение памяти
  • Психическое здоровье
  • Позитивная психология
  • Стресс
• боль «Назад
  • Артрит
  • Боль в спине
  • Головная боль
  • Замена сустава
  • Прочие боли
• Оставаться здоровым «Назад
  • Старение
  • Balance & Mobility
  • Диета и потеря веса
  • Энергия и Усталость
  • Упражнения и Фитнес
  • Здоровое питание
  • Физическая активность
  • скрининговые тесты для мужчин
  • Скрининговые тесты для женщин
  • Сон
• рак «Назад
  • Рак молочной железы
  • Рак ободочной и прямой кишки
  • Другие виды рака
  • Простата Здоровье & Болезнь
  • Рак кожи
• Болезни и Условия «Назад
  • СДВГ для взрослых и детей
  • Болезнь Альцгеймера и Деменция
  • Диабет
  • Пищеварительное здоровье
  • Болезнь сердца
  • Больше болезней и состояний
  • Остеопороз
  • Инсульт
  • Заболевания щитовидной железы
• Мужское здоровье «Назад
  • Контроля над рождаемостью
  • Эректильная дисфункция
  • Упражнения и Фитнес
  • Здоровое питание
  • Мужское сексуальное здоровье
  • Рак простаты
  • Простата Здоровье & Болезнь
  • скрининговые тесты для мужчин
• Женское здоровье «Назад
  • Контроля над рождаемостью
  • Здоровье груди и болезни
  • Упражнения и Фитнес
  • Здоровое питание
  • Менопауза
  • Остеопороз
  • Беременность
  • Скрининговые тесты для женщин
  • Сексуальное здоровье женщин
• Здоровье детей «Назад
  • СДВГ для взрослых и детей
  • Аутизм
  • Вехи развития
  • Изучение Препятствий
  • Питание

.

эзофагит | Радиологический ключ

Рис. 2.1

Кандидозный эзофагит у 73-летнего мужчины. (а) На эзофагограмме с двойным контрастом в пищеводе видна диффузная узловатость. (б) При эндоскопическом исследовании отмечены многочисленные беловатые бляшки.

2.10.2 Герпетический эзофагит у иммунокомпетентного пациента

Инжир.2.2

Герпетический эзофагит у 23-летнего иммунокомпетентного пациента мужского пола. В дистальном отделе пищевода видны множественные мелкие точечные изъязвления (стрелки). Это открытие характерно для герпетического эзофагита у иммунокомпетентных пациентов. Обратите внимание на диффузное сужение просвета в дистальном отделе пищевода из-за основного эозинофильного эзофагита

2.10.3 Цитомегаловирусный эзофагит

Рис. 2.3

Цитомегаловирусный эзофагит у 57-летней пациентки.(а) В дистальном отделе пищевода видны множественные крупные узловые поражения с центральным поверхностным изъязвлением (стрелки). (b) Множественные узелки и поверхностные изъязвления с повышенным краем также видны при эндоскопическом исследовании

2.10.4 Рефлюкс-эзофагит с очаговой стриктурой

Рис. 2.4

Рефлюкс-эзофагит с очаговой стриктурой у 63-летней пациентки. (а) Фокальная стриктура (стрелка) видна в дистальном отделе пищевода с расширением проксимального отдела пищевода и утолщением прилегающей складки (наконечники стрел).(б) Двойная контрастная эзофагограмма хорошо показывает очаговую стриктуру пищевода (стрелка)

2.10.5 Рефлюкс-эзофагит с сегментарным сужением

Рис. 2.5

Рефлюкс-эзофагит с сегментарным сужением у 50-летнего мужчины. Гладкое сегментарное сужение отмечено в дистальном отделе пищевода без повреждения слизистой оболочки, такого как изъязвление (наконечники стрел). Этот факт свидетельствует о том, что рефлюкс-эзофагит более вероятен, чем опухолевое состояние.

2.10.6 Лекарственный эзофагит, вызванный алендронатом натрия

Рис. 2.6

Лекарственный эзофагит, вызванный алендронатом натрия, у 61-летней пациентки. (а) Сужение просвета (стрелка) наблюдается в дистальном отделе пищевода, прилегающем к нижнему пищеводному сфинктеру. (б) На уровне 38 см от резца имеется стриктура пищевода, так что эндоскопический прицел не может пройти через него. Этот пациент принимал алендронат натрия (Фосамакс) для лечения остеопороза

2.10.7 Острый лучевой эзофагит

Рис. 2.7.

Острый лучевой эзофагит у 69-летнего пациента мужского пола, получающего параллельную химиолучевую терапию по поводу немелкоклеточного рака легкого. Пациент жаловался на дисфагию и одинофагию через несколько недель после начала одновременной химиолучевой терапии. (а) На эзофагограмме с двойным контрастом узлы слизистой оболочки и изъязвления видны в пищеводе на субкариновом уровне (стрелки). Также отмечается снижение растяжимости облученного сегмента.(б) Контрастная компьютерная томография демонстрирует утолщение сегментарной стенки пищевода на субкаринальном уровне (стрелки). Остаточная увеличивающаяся консолидирующая масса в левой нижней доле легкого (наконечники стрел) также видна. (c) Эндоскопическое исследование показывает сужение просвета и беловатую слизь с язвенным поражением пищевода на уровне 25 см от резца

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Похожие

Премиум Темы WordPress от Тем НЛО

Тема WordPress по темам НЛО

,

эзофагит | Радиологический ключ

(1)

Отделение клинической онкологии, Образовательная больница им. Имама Хоссейна, Университет медицинских наук им. Шахида Бехешти (SBMU), улица Шахид Мадани, Тегеран, Иран

(2)

Кафедра радиотерапии и онкологии, Таджикская образовательная больница им. Шохадае, Медицинский университет им. Шахида Бехешти (SBMU), Тегеран, Иран. завершение лечения.

О частоте острого эзофагита сообщили около 29% пациентов с лучевой терапией грудного отдела [ 1 ] и у 93% пациентов, проходящих химиотерапию грудного отдела грудной клетки [ 2 ]. Острый эзофагит, требующий нутритивной поддержки или перерывов в лучевой терапии, отмечается у 1–4% и 22–45% пациентов, которых лечат только лучевой терапией или химиолучевой терапией, соответственно [ 3 , 4 ].

12,1 Механизм

Люминальная сторона нормального пищевода выстлана слизистой оболочкой.Слизистый слой содержит эпителий, собственную пластинку слизистой оболочки и слизистую оболочку мышц. Эпителий пищевода представляет собой некератинизированный, многослойный плоскоклеточный эпителий и содержит быстро делящиеся клетки, расположенные в базальном слое [ 5 ].


Таблица 12.1

Классификация эзофагитов по RTOG / EORTC

1 класс	легкая дисфагия или одинофагия (может потребоваться местная анестезия 900 9002 9492 9004 950 000 950 950 950 000 960 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 950 000 необходимо 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 5 000 000 из них 9 0002 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них 9 000 000 из них страдают от анестезии, не излечивают класс 2	Умеренная дисфагия или одинофагия (могут потребоваться наркотические анальгетики и пюре или жидкая диета)
класс 3	тяжелая дисфагия или диафрагма от базовой линии предварительной обработки, требующей подачи трубки NG, жидкостей для внутривенного вливания или гипералиментации
4 класс	Полная обструкция, изъязвление, перфорация и фистулизация

Лучевая терапия воздействует на слой базальных эпителиальных клеток и ограничивает скорость пролиферации базального эпителия, вызывая истончение слизистой оболочки, образование язв и инициирование воспалительного ответа, приводящего к застою, отеку или эрозии [ 6 ].

12,2 Сроки

Острый лучевой эзофагит начинается на второй-третьей неделе после начала облучения (20–30 Гр). Как правило, при однократных суточных фракциях лучевой терапии в 2,0 Гр эзофагит 1-й степени впервые появляется на второй неделе, а эзофагит 2-й степени и выше — на третьей неделе лечения. По мере продолжения лечения частота симптоматического эзофагита увеличивается. Пациенты испытывают эзофагит 3 степени в течение пятой недели лечения [ 7 ].
Эзофагит часто проходит в течение 4–6 недель после завершения лечения. Продолжительность симптоматического эзофагита больше для интенсивного лечения (гиперфракционная лучевая терапия или параллельная химиотерапия) [ 8 ].

12,3 Факторы риска

Наиболее значимыми предикторами острого эзофагита являются параллельная химиотерапия [ 9 — 13 ] и гиперфракционная лучевая терапия, особенно в условиях параллельной химиотерапии с гиперфракционной лучевой терапией [ 12 , 14 — 17 ].
Сообщалось, что применение химиотерапии одновременно с облучением связано с почти 12-кратным увеличением риска развития тяжелого эзофагита [ 18 ]. Последовательная химиотерапия, по-видимому, значительно не увеличивает риск лучевого поражения пищевода [ 3 , 4 , 14 , 19 ]. Частота возникновения эзофагита при химиолучевой терапии также зависит от используемых химиотерапевтических средств. Схемы на основе цисплатина обычно связаны с более низкой частотой значительного эзофагита по сравнению с протоколами, использующими паклитаксел [ 7 , 20 , 21 ].
График режима облучения является важным фактором частоты развития эзофагита. Более высокая доза лучевой терапии на фракцию [ 22 ] и увеличение количества дневных фракций вызывают более тяжелый эзофагит.
Ряд исследований, оценивающих дозиметрические факторы, показали, что доля объема пищевода, получающего 10–60 Гр [ 7 , 9 , 23 — 30 ], средняя доза пищевода [ 24 , 25 , 31 ], максимальная доза пищевода [ 11 , 13 , 32 ], площадь поверхности пищевода, получающая 55 Гр [ 9 ], и большая длина пищевода в области лучевой терапии (с некоторыми противоречивыми результатами ) [ 6 , 15 , 33 ] все связаны с острым эзофагитом.
Недавний систематический обзор литературы показал, что ценные дозиметрические параметры, прогнозирующие возникновение острого лучевого эзофагита у пациентов, получающих параллельную химиолучевую терапию, включают максимальную дозу пищевода, среднюю дозу пищевода и объем пищевода, получающие 20, 30, 50 и 55 Гр [ 34 ] ,
Хорошо известно, что при рассмотрении аналогичного дозиметрического параметра только у небольшой части пациентов развивается токсичность в пищеводе. Индивидуальная вариабельность радиочувствительности должна быть дополнительно исследована для выявления генетических вариаций, модулирующих развитие радиационного эзофагита.В связи с этим было замечено, что пациенты с трансформирующим фактором роста-бета1 (TGFβ1) 509 СС генотипа [ 35 ], белка теплового шока бета-1 (HSPB1) СС генотипа [ 36 ] и однонуклеотидным полиморфизмом (SNP) в генах, связанных с воспалением, включая три варианта PTGS2 (COX2) rs20417, rs5275 и rs689470 [ 37 ], подвержены большему риску развития радиационного эзофагита.
Было показано, что одним из наиболее значимых факторов риска дисфагии во время химиолучевого воздействия является максимальная степень нейтропении.Действительно, надир нейтрофильных гранулоцитов во время лечения сильно связан с развитием и тяжестью эзофагита [ 17, , , 38, ]. Пациенты с более высоким количеством тромбоцитов до лечения и более низким уровнем гемоглобина в качестве ранее существовавшего системного воспалительного состояния имеют более высокие показатели лучевого эзофагита [ 39 ].
Имеются отдельные сообщения о случаях, продемонстрировавших, что у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) может наблюдаться необычно тяжелый радиационно-индуцированный эзофагит [ 40 , 41 ].
Другие факторы, предположительно связанные с острым эзофагитом, включают индекс массы тела до лечения [ 30 ].
Пол пациента, возраст, состояние работоспособности и гистология существенно не связаны с токсичностью в пищеводе [ 6 , 42 ].

12.4 Симптомы

Радиационно-индуцированный эзофагит проявляется загрудинным или субстернальным жжением, болью, одинофагией, дисфагией и анорексией. Может произойти потеря веса, и может потребоваться поддержка питания.В редких случаях при тяжелом эзофагите у пациентов может развиться непроходимость, перфорация или свищи.

12,5 Подсчет очков

Группа по радиационной терапии онкологии (RTOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) определили четыре степени радиационно-индуцированного эзофагита (таблица 12.1) [ 43 ].

12.6 Диагноз

Радиационный эзофагит — это клинический диагноз у пациентов с дисфагией или одинофагией, то есть при облучении грудного отдела.У пациентов с симптомами, прогрессирующими после завершения лучевой терапии, несмотря на оптимальное лечение, следует рассмотреть возможность эндоскопии для установления диагноза и исключения других этиологий, таких как инфекционный или грибковый эзофагит.

12.7 Профилактика

Прогнозирование степени тяжести эзофагита позволяет предотвратить эзофагит с помощью дезинтеграции лечения и других измерений. Для прогнозирования радиационно-индуцированной токсичности для пищевода предлагаются различные дозовые ограничения, которые следует учитывать при планировании лечения.

Было показано, что эзофагит как воспалительный процесс приводит к повышенному поглощению позитронно-эмиссионной томографии (PET) F-фтордезоксиглюкозы (FDG) в период после облучения, что коррелирует с распределением дозы планирования лечения. Использование пост-обработки ¹⁸ F-FDG-PET позволяет разработать количественную биологическую модель для повышения точности прогнозирования эзофагита на основе запланированной дозы [ 44 ]. Также увеличение поглощения ФДГ во время лучевой терапии от предрадиации может прогнозировать радиационный эзофагит и предоставляет возможность для модификации планирования лечения [ 45 ].
Достижения в радиационной доставке с помощью радиационной терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) могут позволить радиационным онкологам назначать более высокие дозы опухолям с нормальными структурами, за исключением таких, и поддерживать частоту радиационно-индуцированного эзофагита, когда пищевод не является целью лечения [ 11 , 46 ].
Амифостин представляет собой органическое тиофосфатное соединение, которое обеспечивает избирательно нормальную защиту клеток от радиационного повреждения, а также химиотерапевтические агенты, удаляя свободные радикалы, полученные из кислорода [ 47 ].Кажется, что введение амифостина может защитить нормальную слизистую пищевода от радиационного повреждения и отсрочить возникновение эзофагита и уменьшить его тяжесть и частоту.
В многоцентровом исследовании 146 пациентов с запущенным раком легкого, получавших ежедневную фракционированную лучевую терапию в общей сложности до 55–60 Гр с ежедневным приемом амифостина или без него, сообщалось, что частота случаев эзофагита 2-й степени или выше составила только 42% только в лучевой терапии. группа против 4% в группе с введением амифостина в течение 4 недель лечения [ 48 ].
Введение амифостина, по-видимому, уменьшает тяжелый эзофагит и прием анальгетиков у пациентов, проходящих химиолучевую терапию, без ущерба для результатов лечения [, 20, 900, 49, 49, , , 51, ]. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной комбинации амифостина с терапевтической стратегией.
Введение глутаминовой добавки во время облучения грудной клетки, по-видимому, откладывает начало и снижает степень радиационного эзофагита [ 52 ]. Поэтому дальнейшее расследование этого агента может быть оправдано.
Раствор перорального сукральфата сравнивали с плацебо в качестве профилактики в проспективном исследовании и не предотвращали развитие эзофагита, хотя он имел значительные желудочно-кишечные побочные эффекты [ 53 ].

12,8 Управление

Острый эзофагит ведется симптоматически.

Диетические модификации, которые следует рекомендовать всем пациентам:

• Ешьте частыми приемами пищи маленькими кусочками в течение дня вместо трех больших приемов пищи.

  
  

• Ешьте мягкую пищу, теплую или комнатной температуры.

  
  

• Пейте достаточно жидкости.

  
  

• Избегайте горячей или острой пищи, кислой пищи и твердой и хрустящей пищи.

  
  

• Избегайте алкоголя и табака.

Боль лечится местными анальгетиками (например, вязким лидокаином), НПВП или наркотиками.

Если пациенты жалуются на симптомы рефлюкса, эффективными могут быть антациды, ингибиторы протонной помпы или блокаторы рецепторов h3.

В условиях тяжелой дисфагии или одинофагии со значительной потерей веса были предложены короткие перерывы от лучевой терапии. Этим пациентам может потребоваться кормление или парентеральное питание (см. Раздел 6. 7. 5).

Ссылки

1.

Le Chevalier T, Arriagada R, Quoix E, Ruffle P, Martin M, Tarayre M et al. (1991) Только лучевая терапия и комбинированная химиотерапия и лучевая терапия при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого: первый анализ рандомизированного исследования у 353 пациентов.J Natl Cancer Inst 83 (6): 417–423CrossRefPubMed

2.

Вей X, Лю Х.Х., Такер С.Л., Ляо З., Ху С., Мохан Р., Кокс Дж.Д., Комаки Р. (2006) Факторы риска острого эзофагита у немелкоклеточного рака легкого, получающего параллельную химиотерапию и трехмерную конформную радиотерапию , Int J Radiat Oncol Biol Phys 66 (1): 100–107CrossRefPubMed

3.

Диллман Р.О., Сигрен С.Л., Проперт К.Дж., Гуэрра Дж., Итон В.Л., Перри М.К. и др. (1990) Рандомизированное исследование индукционной химиотерапии плюс облучение в высоких дозах в сравнении с облучением в одиночку на стадии немелкоклеточного рака легких III стадии.N Engl J Med 323 (14): 940–945CrossRefPubMed Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Похожие

,