Ректосигмоидный отдел: Анатомия прямой кишки

Содержание

Анатомия прямой кишки

Геморрой, трещина заднего прохода (наиболее часто встречающиеся проктологические болезни) – развиваются в конечном отделе пищеварительной системы – прямой кишке. Не в последнюю очередь развитие и течение данных заболеваний связано с анатомическими предпосылками в строении этого органа человеческого тела.

Прямая кишка

Прямая кишка представляет собой трубку с мышечными стенками, состоящими из продольных и поперечных слоев, она фиксирована в малом тазу связками и имеет длину около 15 см. Далее прямая кишка переходит через ректосигмоидное соединение в сигмовидную кишку. Ректосигмоидный переход имеет вид изгиба 70-120 градусов. На протяжении 10-15 см от заднего прохода прямая кишка практически не имеет болевых окончаний и не контактирует с расположенным в животе тонким кишечником. Вследствие данных особенностей при проведении ректороманоскопии дискомфорт возникает лишь при необходимости осмотреть ректосигмоидный отдел и конечный сегмент сигмовидной кишки и обусловлен прохождением через ректосигмоидное соединение и контактом через стенку сигмовидной кишки с тонким кишечником, на поверхности которого много болевых рецепторов, диагностика же самой прямой кишки практически безболезненная.

Анальный канал

Анальный канал — это конечная часть прямой кишки, он заканчивается заднепроходным отверстием и имеет выраженную мышечную стенку – комплекс сфинктеров анального канала. Данный комплекс состоит из наружного и внутреннего сфинктеров, которые отвечают за произвольное и непроизвольное удержание кала и газов. В анальном канале происходит переход слизистой прямой кишки в эпителий (анодерму) анального канала, который далее переходит в кожу перианальной области. В кожной части анального канала находится очень большое количество болевых рецепторов, а на слизистой оболочке они практически отсутствуют. При развитии трещины анального канала, она располагается на кожной части, ее дном является подкожная/поверхностная порция сфинктера (составляющая не более 1/10 общего его объема), и при механическом раздражении (опорожнение кишечника) развивается выраженный спазм этой мышцы, а также развивается интенсивный болевой синдром. Именно поэтому выполнение лекарственной блокады или дозированной сфинктеротомии в случае трещины с болевым синдромом, не поддающейся консервативному лечению приводит к ее быстрому заживлению.

Анатомия геморроя

Выше перехода анодермы в слизистую оболочку в подслизистом слое поверх мышц сфинктера располагаются внутренние геморроидальные сплетения, их количество может варьировать от трех до шести, расположение геморроидальных сплетений определяется по условному циферблату при расположении человека на спине (на 3,7,11,а также на 5,9,13 часах). В проекции внутренних сосудистых сплетений симметрично под кожей перианальной области располагаются наружные геморроидальные сплетения. Данные системы сосудистых сплетений сообщаются друг с другом посредством соединительных сосудов (сосуды Паркса).

Геморроидальные сплетения – это сосудистые структуры объемом 0,3-0,5 кубического сантиметра, нормальный компонент анатомии прямой кишки, имеющиеся в не увеличенном состоянии у каждого человека. Считается, что их функция – частичное участие в тонкой регулировке удержания газов, однако, после их удаления (при отсутствии осложнений) изменения функции удержания в худшую сторону не происходит. Увеличение геморроидальных узлов связано с постоянно действующим давлением крови в них с одной стороны и слабостью сосудистой стенки с другой (генетический дефект коллагена и эластина – белков, из которых состоит сосудистая стенка), растяжение и истончение стенки внутренних сплетений приводит к их легкой травматизации во время опорожнения и выделению алой крови каплями или струйкой. Факторы прогрессирования и обострения геморроидальной болезни – все те, что приводят к натуживанию и повышению давления в сосудах малого таза (тугое опорожнение кишечника, интенсивные физические нагрузки, роды)/

Увеличение геморроя начинается с внутренних, далее происходит увеличение наружных сплетений. В последующем происходит разрушение структурного каркаса вокруг, и сплетения сливаются в единую структуру, что проявляет себя невправимым выпадением узлов наружу (III-IV стадии). Геморроидальная ткань, в следствие своих особенностей, легко разрушается под воздействие лазерного излучения, именно это ее свойство легло в основу применения лазерного скальпеля при устранении геморроидальной болезни. На определенной стадии внутренний геморрой имеет форму шаровидного образования (II стадия) на ножке или «холмообразного» возвышения (I стадия) – данные особенности позволяют с успехом применить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или провести склеротерапию.

Режим работы

Понедельник

10:00-20:00

 

Вторник

10:00-18:00

 

Среда, Четверг

Выходной

 

Пятница

10:00-20:00

 

Суббота

9:00-18:00

 

Воскресенье

Выходной

 

 

Запись на прием

Хотите попасть к нам на прием в удобное время, запишитесь заранее.

 

Виды рака толстой кишки и их лечение

Опубликовано: 08.02.2019 08:12

Рак толстой кишки — собирательное понятие, которое включает в себя сразу несколько типов злокачественных образований, которые различаются между собой по строению клеток, локализации, размеру и так далее. Если мы говорим про рак толстой кишки, то новообразование способно локализоваться в слепой кишке, в ободочной или прямой кишке либо в заднепроходном канале.

В группу риска попадают жители стран с устойчивой экономикой: так, в Англии от этого типа рака с каждым годом умирает больше 15 000 жителей страны, в США ситуация не лучше — диагноз «рак толстой кишки» слышат порядка 145 000 жителей страны, и погибают от рака около трети заболевших. На территории России и близлежащих стран рак толстой кишки занимает 4-ое место среди онкологических заболеваний.

Рак толстой кишки: причины

На 1-ом месте среди причин, способствующих повышению риску развития злокачественной опухоли в толстой кишке, можно выделить пищевые пристрастия. В группу риска попадают те, которые любят мясо, сладкую мучную выпечку, исключая при этом из своего рациона овощи-фрукты, крупы.

К развитию новообразования могут привести запоры, определенные заболевания кишки (полипы, к примеру). В группу риска попадают люди преклонного возраста и те, у кого наблюдается генетическая предрасположенность.

Рак толстой кишки: о классификации и стадиях развития

В зависимости от того, что именно брать за отличительный признак, классификаций может быть несколько. Так, если за основу брать очертания, то выделают эндофитную, экзофитную и блюдцеобразную форму.

Если за отличительный признак взять клеточное строение, то выделяют такие виды рака, как аденокарцинома (в том числе, слизистая), мукоцеллюлярный, недифференцированный и неклассифицируемая форма рака. Наиболее частой формой рака, образуемой в толстом кишечнике, является аденокарцинома: на эту форму приходится порядка 80% случаев.

Что касается стадий, то рак толстой кишки может протекать в четыре стадии:

  1. Первая, начальная. На этом этапе опухоль еще очень мала и локализуется в пределах слизистой и подслизистой. На данном этапе максимальную эффективность дает химиотерапия при раке толстой кишки.
  2. Вторая. Условно можно разделить на два этапа развития: «а» и «б». В любом случае опухоль еще не дает метастазы.
  3. Третья стадия характеризуется бо́льшей локализацией: на всю толщину стенки кишки. На этапе «б» этой стадии начинают появляться метастазы, которые распространяются в ближайшие лимфоузлы.
  4. Четвертая стадия характеризуется большим новообразованием, которое уже затрагивает расположенные поблизости органы, характерно множество метастазов в далеко находящихся органах или лимфоузлах. На данном этапе химиотерапия при раке толстой кишки уже не отличается эффективностью и прогноз очень плохой.

Рак толстой кишки: симптомы

К сожалению, если мы говорим про рак толстой кишки, симптомы выявить удается далеко не всегда. Впрочем, если внимательно прислушиваться к своему здоровью, то на рак толстой кишки признаки определенного типа могут указать. О чем идет речь?

Если у вас рак толстой кишки, симптомы будут выражаться в запоре либо, наоборот, недержании каловых масс или газов. Также больной может жаловаться на вздутие живота, на позывы к испражнению, которые ничем в итоге не заканчиваются.

Еще один яркий пример, если мы говорим про рак толстой кишки, — симптомы, связанные с кровоизлияниями в кишечный просвет. При этом кровоизлияния могут быть малозаметными и выражаться линь наличием кровяных прожилок в каловых массах.

Также при раке толстой кишки симптомы могут проявляться и общим снижением самочувствия, начиная от общей слабости и заканчивая похудением, бледностью.

Наконец, если мы ведем речь про запущенный рак толстой кишки, симптомы могут быть более серьезными: это анемия (если наблюдается кровотечение), это непроходимость кишечника, которая заканчивается не только невозможностью испражнения, но в особенно запущенных случаях также каловой рвотой.

Наконец, если мы говорим про рак толстой кишки, признаком развития заболевания может служить отвращение к пище на протяжении всей болезни. Терминальная стадия ко всем выше обозначенным симптомам может добавить также асцит, представляющий собой скопление жидкости в области брюшины.

Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки (данный отдел включает в себя прямой и сигмовидный отдел кишки) сопровождается болевым синдромом при дефекации. Кроме того, при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки могут наблюдаться непривычные каловые выделения, начиная от гнойных и заканчивая кровянистыми или слизистыми. Характерны для рака ректосигмоидного отдела толстой кишки и все симптомы, описанные выше.

Рак толстой кишки: диагностика

Как уже было сказано выше, к сожалению, при развитии рака толстой кишки симптомы не всегда способны помочь в выявлении заболевания. Однако, о раке толстой кишки признаки некоторые могут свидетельствовать: если вы заметили у себя один или несколько признаков, описанных выше — это весомый повод обратиться к специалистам.

Благодаря современному уровню развития аппаратной медицины, диагностика рака толстой кишки способна обеспечить постановку максимально точного диагноза.

Однако нужно понимать, что диагностика рака толстой кишки проводится по определенному сценарию, поэтому необходимо вовремя сдавать все назначенные анализы, а также четко выполнять любые другие назначения врача.

Итак, диагностика рака толстой кишки выполняется в определенном порядке. Сначала больной опрашивается, и если есть подозрения на рак толстой кишки, симптомы тщательно оцениваются с медицинской точки зрения. Затем врач осматривает больного и прощупывает прямую кишку. На следующей стадии диагностики осуществляется ректороманоскопия. Затем пациент сдает общий анализ крови, кал (исследуется на скрытую кровь), проводится колоноскопия.

В том случае, если диагностика рака толстой кишки вышеозначенными способами не дала четкого результата, врач может назначить дополнительные обследования: пациент направляется на УЗИ живота, малого таза, на эндоректальное УЗИ. Для проведения максимально точной диагностики рака толстой кишки у больного может быть взяты частицы ткани для проведения биопсии.

В группу риска попадают люди старше 50 лет, поэтому врача заставляют проверять на рак толстой кишки, симптомы, связанные с кишечником тем или иным образом.

Обычно опухоль локализуется в верхних кишечных отделах, поэтому простая диагностика рака толстой кишки часто не дает нужных результатов. А вот опухоль в нижних отделах кишки часто удается обнаружить просто во время пальпации. В любом случае при диагностике рака толстой кишки не следует пренебрегать ни одним из методов, которые может предложить современная медицина.

Лечение рака толстой кишки: методы и перспективы

Итак, если на рак толстой кишки признаки указывают с большой вероятностью, проводится тщательная диагностика, а затем разрабатывается лечение рака толстой кишки.

Максимально эффективный и часто используемый в современной медицине способ — удаление злокачественной опухоли, а также всех тканей, которые поражены метастазами. Хирургическое лечение рака толстой кишки преследует цель максимально полной ликвидации тканей, пораженных опухолью, кроме того, из организма при лечении удаляются каловые массы.

Перед операцией необходимо подготовить кишечник. Подготовка включает в себя специальное бесшлаковое питание. Кроме того, за несколько дней до операции пациенту назначаются слабительные и очистительные клизмы. При необходимости осуществляется промывание пищеварительного тракта.

Оперативное лечение рака толстой кишки проводится очень осторожно: к опухоли при проведении операции врачи не прикасаются, так как это может спровоцировать перемещение опухолевых клеток по тканям организма вместе с кровью.

В том случае, если рак толстой кишки развился до стадии распространения метастаз, удалять часть кишки бессмысленно, однако при операции удаляется сама злокачественная опухоль, что позволяет снизить риск возможных осложнений, включая кровотечения, воспаление, болевой синдром и так далее.

Иногда лечение рака толстой кишки на последних стадиях призвано облегчить состояние пациента: формируется колостома, так как другими методами нормализовать функции кишечника возможным не представляется.

Если рак толстой кишки сопровождается какими-либо осложнениями, если операцию нужно делать без подготовки и срочно, вмешательство проводится в несколько этапов. На первом этапе удаляется опухоль и устраняются осложнения. При проведении второй операции врачи формируют костолому.

Однако лечение рака толстой кишки возможно не только при проведении операции: также иногда бывает весьма эффективной химиотерапия при раке толстой кишки, а также лечение радиацией.

В частности, высокой чувствительностью в воздействию радиации обладает такая разновидность рака толстой кишки, как аденокарцинома. Радиационное облучение позволяет в большинстве случаев уменьшить объем опухоли благодаря гибели опухолевых клеток. Очень часто воздействие радиацией совмещается с оперативным лечением, позволяя снизить риск перенесения опухолевых клеток по организму, исключить вероятность воспаления тканей.

Подобное лечение рака толстой кишки максимально эффективно, если опухоль четко ограничена. Однако, как облучение, так и химиотерапия при раке толстой кишки не могут показать высокую эффективность, поэтому в качестве самостоятельных способов лечения рака толстой кишки они не рекомендуются.

Химиотерапия при раке толстой кишки направлена обычно на уменьшение скорости роста злокачественного новообразования. Кроме того, химиотерапия при раке толстой кишки часто назначается при невозможности проведения операции, в этом случае лечение химическими препаратами призвано облегчить состояние больного.

Итак, сама химиотерапия при раке толстой кишки проводится с помощью уникального препарата 5-фторурацила, так как цитостатики при раке толстой кишки показывают свою неэффективность. С 90-х годов химиотерапия при раке толстой кишки стала проводиться с использованием иринотекана, который показывает свою эффективность даже в тех случаях, когда 5-фторурацил не способен помочь.

Кроме того, химиотерапия при раке толстой кишки может подразумевать использование таких химио препаратов, как капецитабин или фторафур.

Очень часто химиотерапия при раке толстой кишки проводится после завершения хирургического вмешательства и призвана минимизировать риск рецидива заболевания. Правильно проведенная химиотерапия при раке толстой кишки способна затормозить развитие заболевания. После проведения операции, направленной на устранение рака толстой кишки, пациент должен проконсультироваться у онколога, который назначит ему препараты, позволяющие нормализовать состояние больного.

Рак толстой кишки: прогноз

Вовремя проведенная операция, химиотерапия при раке толстой кишки позволяет давать положительные прогнозы. Но нужно учитывать, что прогноз при раке толстой кишки напрямую связан с числом и характером метастазов, с величиной поражения злокачественной опухолью тканей вглубь, другими словами, чем о более поздней стадии рака толстой кишки идет речь, тем менее благоприятный прогноз можно ожидать от специалистов.

Из практики врачей отделения эндоскопии: фитобезоар

Из практики врачей отделения эндоскопии: фитобезоар

Клинический случай
Кишечная непроходимость, вызванная вклинением фитобезоара больших размеров в ректосигмоидный отдел, была разрешена консервативным путем при колоноскопии.

Как показывает практика, инородные тела большого размера, достигшие ректосигмоидного отдела толстой кишки, ввиду отека слизистой и мышечного спазма не всегда доступны визуальному осмотру ректороманоскопом, их эндоскопическое извлечение зачастую невозможно и чревато перфорацией в большом проценте случаев. Безопасность манипуляций напрямую зависит от соблюдения правил техники выполнения лечебной эндоскопии и квалификации врача-эндоскописта.

Больная З. 43 лет поступила в терапевтическое отделение ГКБ №52 с жалобами на общую слабость, тянущие боли в животе, отсутствие стула в течение 3 дней, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38оС. После обследования в приемном отделении выставлен диагноз: хронический гепатит токсического генеза, печеночная недостаточность, тромбоцитопения, гипохромная анемия легкой степени, холестатический синдром, энцефалопатия средней тяжести, псориаз. Начата консервативная терапия.

Через 1,5 суток с момента госпитализации боль в животе стала усиливаться, появилось вздутие живота, со слов больной, стул отсутствовал уже в течение 5 дней. УЗИ выявило эхо-признаки увеличения печени, расширения петель кишечника, отсутствие перистальтики: кишечная непроходимость?

Выполненная в экстренном порядке колоноскопия с целью определения высоты закупорки просвета толстой кишки выявила на расстоянии 25 см от ануса плотный фитобезоар размерами 12 см в длину и 6 см в ширину, вклиненный в ректосигмоидный отдел. После отмывания краев фитобезоара струей воды под напором удалось сдвинуть его с места и провести колоноскоп до слепой кишки. Просвет толстой кишки был значительно расширен в виде баллона, перистальтика отсутствовала, эвакуировано около 6 л содержимого.

Фитобезоар с помощью петли, форцептов и других инструментов был фрагментирован на более мелкие части, низведен в ампулу прямой кишки и частично удален. В области нахождения фитобезоара выявлено изменение структуры слизистой оболочки в виде нарушения питания стенки: синюшность окраски, шероховатость слизистой, сглаженность складок, что свидетельствовало об опасности пролежня. После колоноскопии у больной отошли газы и появилась вялая перистальтика. Пациентка переведена в терапевтическое отделение для долечивания.

Структура фитобезоара — волокнистая. Выяснилось, что пациентка — большая любительница груш и хурмы. Случай такого крупного безоара, который послужил причиной острой кишечной непроходимости, крайне редкий: обычно безоары образуются в желудке, реже — в тонкой кишке, где удаление их эндоскопически в большинстве случаев не вызывает затруднений.

H. Kashida. Техника выполнения колоноскопии, Перевод с английского

Полный текст статьи:

Для того, чтобы правильно выполнить диагностический этап и провести эндоскопическое лечение, необходимы навыки свободного владения колоноскопом. Достаточно быстрое и безболезненное введение колоноскопа является крайне необходимым не только для правильной диагностики, но и для последующей тактики лечения. Представленная техника проведения колоноскопии заключается в методе выпрямления и подтягивания.

Наша методика основывается на выполнении исследования одним врачом, без дополнительного пособия и без использования рентгенологического контроля. В повседневной практике мы используем эндоскоп с функцией увеличения. Он, по сравнению с обычным эндоскопом, несколько толще по диаметру и более ригидный. Из-за этого в некоторых случаях могут возникать сложности в его проведении. Практически во всех случаях мы используем эндоскопы средней длины. Седация обычно для выполнения исследования не требуется. Среднее время проведения эндос¬копа в купол слепой кишки составляет 5-10 минут. В некоторых случаях — 2-3 минуты.

В качестве подготовки накануне исследования вечером назначаем таблетированные формы слабительных. Утром в день исследования пациенты принимают 2 литра полэтиленгликоля и 20 мл электролитного раствора. Непосредственно перед употреблением раствора в него добавляется пеногаситель для предотвращения образования пузырьков в просвете толстой кишки.

Для премедикации используем спазмолитики (Скополамин — 10-20 мг). В некоторых случаях, когда есть противопоказания к использованию скополамина (сердечная патология, глаукома, гипертрофия простаты) используем Глюкогон. Использование спазмолитиков крайне важно не только для правильного выполнения методики, но и для тщательной диагностики новообразований. Обычно не требуется использования седативных и обезболивающих средств. В некоторых сложных случаях используем седацию с сохранением сознания пациента. Для седации приме-няем Бензодиазепин в дозировке до 5 мг. Анальгин используем крайне редко в очень сложных случаях как дополнение к седации (35 мг).

Для проведения колоноскопии стараемся максимально подтянуть, присборить и распрямить кишку. При этом важно помнить о необходимости сохранения оси толстой кишки. Ость толстой кишки — это линия, которая соединяет прямую кишку с областью перехода сигмовидной кишки в нисходящую кишку, далее — к селезёночному, к печёночному изгибу, и куполу слепой кишки. В процессе проведения колоноскопа рекомендуем как можно меньше отклоняться от этой оси, не создавать изгибов.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

Присборить (укоротить) кишку. Избегать проталкивания колоноскопа при продвижении, постоянно выполняя подтягивающие движения.

Избегать чрезмерной инсуфляции воздуха. При этом необходимо достаточно часто аспирировать воздух из просвета толстой кишки.

Несоблюдение этих правил создает следующие трудности: растягивается и «перекручивается» кишка; чрезмерное продвижение эндоскопа и избыточная подача воздуха приводят к появлению болевого синдрома.

Не убирать правую руку с рабочей части эндоскопа. Дистальный конец эндоскопа следует изгибать только левой рукой. Не стоит управлять винтами одновременно правой и левой рукой: левая рука — на винтах, правая рука — на рабочей части эндоскопа. Только левой рукой достаточно сложно выполнять повороты эндоскопа вправо-влево, но при этом достаточно свободно можно выполнять эти движения непосредственно движением рабочей части эн¬доскопа. Правильное управление винтами очень важно при выполнении эндоскопических операций, так как правая рука управляет инструментами.

Избегать формирования петель: когда кишка присборена, она не образует дополнительных петель и дистальный конец эндоскопа будет двигаться в соответствии с движениями его рабочей части. В случае растяжения кишки дополнительными петлями продвижение рабочей части не приведёт к продвижению дистального конца эндоскопа. Наоборот, дистальный конец продвинется назад. Это так называемое «парадоксальное движение» за счёт удлинения петель кишки. При чрезмерном растяжении кишки у пациента возникают сильные болевые ощущения.

Продвижение эндоскопа через углы толстой кишки может привести к тому, что углы станут более острыми, из-за чего прохождение данного участка становится еще более затруднительным. Наоборот, подтягивание эндоскопа «на себя» в данной ситуации «собирает» дистальную часть толстой кишки, сглаживая угол, что облегчает продвижение эндоскопа.

Не следует продвигать эндоскоп вперед, если конец аппарата упирается в стенку кишки (изображение принимает вид размытого красного пятна). Необходимо подтянуть аппарат на себя (визуализировать складки кишки) для обнаружения просвета. Лишь после этого можно продолжить продвижение вперед. Даже если просвета не видно, то по расположению складок его ход можно предугадать.

ПАССИВНОЕ ПРОДВИЖЕНИЕ

Возможно проведение эндоскопа вперед без применения физических усилий. При присборивании кишки и подтягивании эндоскопа на себя кишка собирается в складки, укорачивается, и дистальный конец эндоскопа продвигается вперед. Это так называемое «парадоксальное движение».

При аспирации воздуха из просвета кишки она сжимается, укорачивается, получается эффект продвижения эндоскопа вперед. Следует учитывать, что при чрезмерной инсуфляции воздуха в просвет кишка растягивается и удлиняется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.

2. Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя.

Это актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки. Это способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.

3. Избегайте чрезмерной инсуфляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирируйте воздух.

Организация рабочего места

Пациент лежит на левом боку. Врач стоит справа от пациента с выпрямленной спиной. Экран монитора находится спереди врача на уровне глаз. Правая рука на рабочей части эндоскопа на расстоянии 20-30 см от ануса. Если держать руку ближе, то возникают трудности при вращении рабочей части.

Специфическая техника проведения колоноскопа по отделам толстой кишки

Ректосигмоидный отдел. Обычно ректосигмоидный отдел находится в левой части экрана. Для того, чтобы пройти ректосигмоидный изгиб, нужно несколько согнуть дистальный конец эндоскопа кверху и ротировать его влево. Но не следует активно проталкивать эндоскоп в область угла. Нужно несколько подтянуть эндоскоп на себя, в результате чего ректосигмоидный угол станет более тупым. После этого станет виден просвет кишки в правой части экрана. После аккуратной ротации эндоскопа вправо возможно легко пройти в сигмовидную кишку без продвижения вперёд аппарата. Часть эндоскопа при этом лежит на кушетке. При прохождении ректосигмоидного отдела не следует использовать чрезмерное усилие для проведения эндоскопа вперёд, так как при этом формируется либо удлиняется петля в сигмовидной кишке.

Успех колоноскопического исследования определяется проведением эндоскопа в ректосигмоидном отделе.

Считается, что наиболее сложным этапом колоноскопии является проведение эндоскопа в области перехода сигмовидной кишки в нисходящий отдел. Продвижение эндоскопа на значительном протяжении вправо приводит к формированию более острого угла в данном участке. Поэтому крайне важным моментом является подтягивание и укорачивание сигмовидной кишки с самого начала. Если удаётся укоротить, подтянуть и присборить сигмовидную кишку, то угол перехода сигмовидной кишки в нисходящий отдел сглаживается. Этот этап называется «подтягиванием по часовой стрелке». В тех случаях, когда сигмовидная кишка сильно удлинена и её подтянуть очень сложно, следует выполнить подтягивание с ротацией вправо до того, как достигнут переход сигмовидной кишки в нисходящий отдел. Кроме того, при долихосигме можно использовать приём ручного пособия ассистентом. При этом медсестра надавливает рукой на область чуть ниже пупка или слева в области предполагаемого перехода сигмовидной кишки в нисходящую. Этот приём позволяет предотвратить чрезмерное растяжение сигмовидной кишки. Ещё одним моментом, который может помочь, является изменение положения тела пациента. В положении пациента на левом боку переход сигмовидной кишки в нисходящую находится под достаточно острым углом. Если положить пациента на правый бок или на спину, то изменится конфигурация данного перехода, то есть сформируется более сглаженный угол.

Если не удаётся присборить кишку с самого начала, то начните её присборивать со средних отделов. Если и это не помогает и сигмовидная кишка чрезмерно удлиняется, можно провести эндоскоп с некоторым усилием. Уже после этого выполнить присборивание, после того как прошли изгиб. Но последний вариант не очень предпочтителен, так как возникает болевой синдром и повышается риск перфорации сигмовидной кишки. Часть специалистов предпочитают формировать альфа-петлю. Но это также не идеальный вариант, так как усиливается болевая реакция. Формирование петли может произойти спонтанно, но как только это произошло, её тут же стоит расправить. После устранения альфа-петли можно спокойно про-водить эндоскоп в нисходящую ободочную кишку. Для этого нужно повернуть эндоскоп направо и подтянуть. Некоторые специалисты называют это устранение альфа-петли «подтягиванием с поворотом вправо». Но этот приём достаточно сложен для выполнения. Подтягивание и поворот эндоскопа вправо способствуют продвижению и в нисходящем отделе.

В некоторых случаях проведение эндоскопа через селезёночный угол крайне затруднительно, так как формируется петля в виде «трости». Этот феномен заключается в том, что при попытках продвижения дистального конца эндоскопа он не продвигается в проксимальные отделы кишки, при этом происходит растяжение кишки и растяжение её в сторону диафрагмы. Или же наоборот, другая часть эндоскопа растягивает сигмовидную кишку. Ситуация сложна тем, что не происходит продвижение эндоскопа и возни-кает боль. В этом случае нужно попросить пациента сделать глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз) и надавить на селезёночный угол, что выпрямит сформировавшуюся петлю. Или же медсестра оказывает ручное пособие — надавливание на область селезёночного изгиба и сигмовидной кишки справа налево. В области селезёночного угла медсестра может надавливать одним пальцем. Если эти приёмы не помогают, можно попросить пациента изменить положение на левом боку. Селезёночный из¬гиб острый, а при повороте направо или на спину угол сглаживается. Если и этот приём не срабатывает, то можно попросить пациента при его изменён¬ном положении сделать глубокий вдох.

Просвет поперечно-ободочной кишки обычно хорошо визуализируется. Если чрезмерно продвигать эндоскоп в поперечно-ободочной кишке, то она растягивается и опускает в область малого таза, при этом эндоскоп не продвигается вперед и растягивает сигмовидную кишку. При прохождении данного участка необходимо подтягивать эндоскоп на себя для того, чтобы приподнять среднюю часть поперечно-ободочной кишки. Обнаружив просвет кишки, дистальным концом эндоскопа нужно зацепиться за складку, немного сгибая большой винт кверху и ротируя рабочую часть эндоскопа влево. После успешного подтягивания и распрямления поперечно-ободочной кишки виден ее просвет справа. Далее появится угол печеночного изгиба. Нельзя продвигать эндоскоп в область печеночного угла. Напротив, для того, чтобы увидеть просвет восходящей ободочной кишки, необходимо опять выполнить подтягивающие движения в области печеночного угла. При этом просвет восходящей кишки будет в спавшемся состоянии. Далее следует проводить эндоскоп аккуратно, избегая проталкивания. Обычно для этого требуется несколько загнуть дистальный конец эндоскопа кверху и повернуть рабочую часть эндоскопа вправо, по часовой стрелке, слегка подтянуть. При этом дистальный конец самопроизвольно пройдет печеночный изгиб. Это движение подтягивания и ротации является крайне важным для успешного проведения эндоскопа. Также для прохождения этого участка может помочь изменение положения тела пациента налево или руч¬ное пособие медсестры в околопупочной области или в области сигмовидной кишки справа налево, так как при прохождении печеночного угла сигмовидная кишка растягивается. После прохождения данного участка следует аспирировать воздух из просвета кишки, что приведет к спонтанному продвижению эндоскопа в слепую кишку, то есть в просвете восходящей кишки нет необходимости чрезмерно продвигать эндоскоп вперед. Для того, чтобы успешно провести эндоскоп через печеночный угол, нужно попросить пациента лечь на спину.

Осмотр всей толстой кишки проводится в положении пациента лежа на спине.

Идеальное расстояние от ануса (по эндоскопу):

  • Переход сигмовидной кишки в нисходящую — 25-30 см
  • Селезеночный угол — 40 см
  • Печеночный угол — 60 см
  • Слепая кишка — 70-80 см

Если дистальный конец эндоскопа находится в области перехода сигмовидной кишки в нисходящую, а длина проведенного аппарата 60 см, значит сигмовидная кишка перерастянута. Перед дальнейшим продвижением эндоскопа кишку нужно присборить. После успешного проведения эндоскопа в слепую кишку, кишка принимает форму «7».

Характеристики эндоскопа

Используется эндоскоп с увеличением, который несколько толще по диаметру и более гибкий. Если неосторожно выполнять манипуляцию, пациент испытывает боль. В некоторых случаях могут возникать сложности при проведении этого типа эндоскопа через область перехода сигмовидной кишки в нисходящую, при этом он легче проходит поперечно-ободочную кишку.

Более тонкий и мягкий эндоскоп приводит к меньшему появлению болевой реакции и легче проходит через область перехода сигмовидной кишки в нисходящую, но при этом высок риск формирования альфа-петли.

Есть эндоскопы с изменяющейся жесткостью, которую можно изменять в процессе исследования: на начальных этапах — более мягкий, смена на жест¬кий режим — при прохождении селезёночного угла. Также уровень жесткости можно изменять в зависимости от особенностей анатомии толстой кишки пациента или предпочтений врача.

Н. Kashida

Showa University Northern Yokohama Hospital, Digestive Center, Yokohama, Japan

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ И РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, МЕТОДОМ РЕНТГЕН-ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ГЕМОСТАЗА | Шелехов

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Вузовская книга; 2001, 208 с.

2. Francisco R., Díaz G., Cadahia V., Velázquez R.F., Giganto F., González O., Rodrigo L. Lower GI bleeding secondary to a stromal rectal tumor (rectal GIST). Rev Esp Enferm Dig. 2006 May; 98 (5): 387–9.

3. Ohhigashi S., Nishio T., Watanabe F., Matsusako M. Experience with radiofrequency ablation in the treatment of pelvic recurrence in rectal cancer: report of two cases. Dis Colon Rectum. 2001 May; 44 (5): 741–5.

4. Breen E. Pathophysiology and natural history of lower gastrointestinal bleeding // Semin. Colon Rectal Surg. 1997; 8 (12). P. 128–138.

5. Hoedema R.E., Luchtefeld M.A. The management of lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum. 2005 Nov; 48 (11): 2010–24.

6. Liu L., Cao C., Zhu Y., Li D., Feng H., Luo J., Tang Z., Liu P., Lu K., Ju H., Zhang N. Preoperative chemoradiotherapy with 5-fluorouracil and oxaliplatin for locally advanced rectal cancer: long-term results of a phase II trial. Med Oncol. 2015 Mar; 32 (3): 70. doi: 10.1007/s12032-015-0512-3.

7. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГОЭТАР-МЕД; 2001, 176 с.

8. Ермолов А.С., Сахарова Е. А., Худенко Н.В., Тихомирова Н.И., Хватов В.Б. Количественная оценка объема и степени тяжести интраоперационной кровопотери в хирургической практике. Гематология и трансфузиология. 2005; Т. 4, № 50: 27–32.

9. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине. М.: Медицина; 1967. 304 c.

10. Begg C., Cho M., Eastwood S., Horton R., Moher D., Olkin I., Pitkin R., Rennie D., Schulz K.F., Simel D., Stroup D.F. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement JAMA. 1996 Aug 28; 276 (8): 637–9.

11. Tohmé C., Chakhtoura G., Abboud B., Noun R., Sarkis R, Ingea H, Farah P, Ghossain A. Subtotal or total colectomy as surgical treatment of left-sided occlusive colon cancer. J Med Liban. 2008 Oct-Dec; 56 (4): 198–202.

12. Hsu T.C. One-Stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon. Diseases of the Colon & Rectum. 1998; 41 (Issue 1): 28–32.

13. Vetter C. Preoperative radio-chemotherapy in rectal carcinoma. Forestalling colostomy. MMW Fortschr Med. 2003 Oct 9; 145 (41): 13.

14. Coco C., Verbo A., Manno A., Mattana C., Covino M., Pedretti G., Petito L., Rizzo G., Picciocchi A. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma. World J Surg. 2005 Nov; 29(11): 1458–64.

15. Corsale I., Foglia E., Mandato M., Rigutini M. Intestinal occlusion caused by malignant neoplasia of the colon: surgical strategy. G Chir. 2003 Mar; 24 (3): 86–91.

16. Афанасьев С.Г., Старцева Ж.А., Тарасова А.С., Усова А.В., Самцов Е.Н. Результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с применением пролонгированной предоперационной химиолучевой терапии. Сибирский онкологический журнал; 2012. № 6: 5–12.

17. Ольшанский М.С., Коротких Н.Н., Евтеев В.В. Ближайшие и отдаленные результаты использования селективной масляной химиоэмболизации ректальных артерий в комплексном лечении рака прямой кишки. Медицинские науки. 2012; 2: 321–324.

18. Bloomfeld R.S., Rockey D.C., Shetzline M.A. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2001 Aug; 96 (8): 2367–72.

19. Jensen D.M., Machicado G.A., Jutabha R., Kovacs T.O. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med. 2000 Jan 13; 342 (2): 78–82.

20. Kovacs T.O., Jensen D.M. Recent advances in the endoscopic diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin North Am. 2002 Nov; 86 (6): 1319–56.

21. Vernava A.M., Moore B.A., Longo W.E., Johnson F.E. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum. 1997 Jul; 40 (7): 846–58.

симптомы у мужчин и женщин

Патологические процессы, диагностированные в толстой кишке, такие как полипы и воспалительные заболевания, способны привести к образованию злокачественной опухоли. При этом пациент долгое время может не догадываться о развитии опасной болезни. Как держать ситуацию под контролем и на какие симптомы обращать внимание?

Рак толстой кишки: о чем говорит диагноз?

Толстая кишка, или толстый кишечник, включает в себя слепую кишку с червеобразным отростком (аппендиксом), восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку и анус. Злокачественную опухоль, растущую из слизистой оболочки любого отдела толстой кишки, называют раком толстого кишечника или колоректальным раком.

Ежегодно в мире диагностируют около 600 000 случаев этого заболевания[1]. В Великобритании рак толстой кишки занимает второе место среди всех онкозаболеваний[2]. В США ежегодно регистрируют около 145 000 пациентов с таким диагнозом, треть из них умирает[3]. Что касается России, то здесь рак толстой кишки по распространенности занимает одно из лидирующих мест среди всех онкологических заболеваний. Медицинская статистика сообщает, что в нашей стране ежегодно выявляется более 70 000 новых случаев этого вида рака. По уровню смертности от онкологических заболеваний колоректальный рак в России вышел на второе место. Примерно в 48% случаев заболевание выявляется на III–IV стадии. В течение первого года с момента установления диагноза от рака толстой кишки умирает около 24% больных[4]. Однако этот диагноз не является приговором, и чем раньше обнаружен рак толстой кишки, тем больше у пациента шансов избавиться от заболевания.

Причины онкологии толстой кишки

Как ни парадоксально, но болезнь наиболее распространена в развитых странах со стабильной экономикой. Последний факт обусловлен тем, что с развитием технологий и улучшением качества жизни снижается двигательная активность населения и повышается вероятность ожирения. Все это — факторы риска развития рака толстой кишки.

Существует несколько основных причин возникновения рака толстой кишки. Рассмотрим их подробно:

  • Заболевания толстой кишки — хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона). Пациенты, имеющие подобные диагнозы, должны регулярно проходить диагностические обследования.
  • Наследственность. У 5% пациентов заболевание связано с наследственной предрасположенностью и передается от родителей детям[5]. Особого внимания заслуживают семейный аденоматоз толстой кишки, синдром Линча, а также MutYH-ассоциированный полипоз. При этих состояниях в толстом кишечнике образуется от 10 до нескольких сот полипов. Указанные новообразования имеют большой потенциал к озлокачествлению, что повышает риск развития рака. Наследственный рак может развиться в подростковом и даже детском возрасте. Если у кого-то из близких родственников диагностирован рак толстой кишки, рак яичников, рак молочной железы или рак тела матки, желательно обследоваться на наличие наследственных синдромов и обязательно регулярно проходить профилактические осмотры, поскольку генетическая предрасположенность значительно повышает риск образования опухоли.
  • Возраст. Колоректальный рак в большинстве случаев диагностируют у людей старше 55 лет, но современной тенденцией является «омоложение» рака: заболевание все чаще стали выявлять у пациентов 40–50 лет[6].
  • Характер питания. Изобилие в пище красного мяса, животных жиров и мучных блюд при недостатке растительной пищи, богатой клетчаткой, может негативно сказаться на состоянии кишечника и привести к возникновению патологических процессов. Гиподинамия, ожирение и сахарный диабет также являются серьезными факторами риска развития заболевания.
  • Вредные привычки. Курение наряду со злоупотреблением алкоголем является одним из серьезных факторов развития не только рака легких и желудка, но и кишечника.
Классификация рака толстой кишки

По характеру роста опухоли делятся на экзофитные и эндофитные. Экзофитная опухоль растет в просвет кишечника и имеет вид полипа, узла или «цветной капусты». Эндофитная опухоль растет в толще стенки кишечника, циркулярно ее охватывает, что вызывает постепенное сужение просвета кишки. Если рассматривать рак кишечника с точки зрения клеточного состава, то в нем преобладают карциномы — аденокарциномы встречаются в 75–80% случаев[7]. На оставшиеся 20–25% приходится карциноиды (нейроэндокринные опухоли), смешанные карциноид-аденокарциномы и другие виды рака.

Стадии развития заболевания

В процессе развития рака толстой кишки выделяют четыре стадии.

  • На первой стадии опухоль очень мала, она находится в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки кишки. На данном этапе болезни лечение наиболее эффективно. В 90% случаев больные выздоравливают[8].
  • На второй стадии рака опухоль врастает в мышечный слой, но не прорастает стенку кишки насквозь. Эффективность на этой стадии лечения немного ниже — до 85% пациентов излечиваются[9].
  • Для третьей стадии характерно распространение опухоли на всю толщину стенки кишки (прорастает ее насквозь), появляются метастазы в региональные (близко расположенные) лимфатические узлы. Процент пятилетней выживаемости — до 60%, и высока частота рецидива болезни.
  • Четвертая стадия характеризуется распространением опухоли на соседние органы и ткани. Появляются отдаленные метастазы: как правило, их находят в печени, легких и яичниках. Выживаемость невысокая.

Симптомы и признаки рака толстой кишки у мужчин и женщин

Риск заболеть раком толстой кишки одинаково высок как у мужчин, так и у женщин. Существуют различия только по локализации опухоли в кишечнике: у мужчин преобладает рак прямой кишки, а у женщин — ободочной.

Колоректальный рак коварен тем, что на ранних стадиях он никак себя не проявляет — это основная причина позднего обращения пациентов за помощью. Необходимо очень серьезно отнестись к возникновению тупой или тянущей боли в животе, тошноте, рвоте, чередованию запоров и диареи, появлению крови и слизи в стуле. Тревожными сигналами являются снижение аппетита, беспричинное похудение, возникновение анемии неясного происхождения.

Увеличение размеров опухоли сужает просвет кишечника, это может привести вначале к развитию частичной, а в дальнейшем и полной кишечной непроходимости: боли в животе малой интенсивности переходят в сильнейшие продолжительные схваткообразные боли с отсутствием отхождения самостоятельного стула и газов.

В продвинутых стадиях отмечается ухудшение общего состояния: появляется слабость, выраженная потеря веса, повышается температура тела.

Диагностика заболевания

Учитывая длительный бессимптомный период рака толстого кишечника для ранней диагностики введен скрининг — исследование, которое должны проходить здоровые люди старше 40 лет и пациенты из группы риска. Основной метод — определение скрытой крови в кале: для этого применяется тест Colon View Hb и Hb/Hp на скрытую кровь в кале.

Для ранней диагностики рака толстого кишечника важна информация о наличии у близких родственников онкологических заболеваний. В то же время важно знать, что, по статистике, в России у 25–30% пациентов с генетически подтвержденным синдромом Линча в семье отсутствовали родственники со злокачественными опухолями[10].

Узнать, есть ли наследственная предрасположенность к развитию рака толстой кишки, можно, пройдя генетическое тестирование и сдав анализ. При подозрение на синдром Линча — исследование на неполипозный рак толстой кишки, при подозрении на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза — исследование на аденоматозный полипоз толстой кишки APC, при подозрении на MutYH-ассоциированный полипоз — исследование на рак толстой кишки и желудка. Обнаружение генетической предрасположенности к раку должно насторожить врача: пациента необходимо более тщательно наблюдать и вовремя обследовать.

Необходимо ежегодно проходить профилактические осмотры у врача-гастроэнтеролога или проктолога. Если после подробного опроса, осмотра и пальпации брюшной полости пациента у врача возникли подозрения на образование опухоли в области прямой кишки, то он назначает дополнительное обследование: помимо исследования кала на скрытую кровь, необходимо сдать развернутый клинический анализ крови и пройти колоноскопию.

Колоноскопия — золотой стандарт в диагностике колоректального рака. Это частичный осмотр кишечника при помощи специального гибкого эндоскопа. Метод позволяет непосредственно увидеть опухоль, определить ее локализацию и размеры, а также получить кусочек ткани (биопсийный материал) для изучения под микроскопом и определения вида опухоли. Компьютерная и магниторезонансная томография считаются вспомогательными методами исследования, к таким исследованиям относят также ирригоскопию и ультразвуковое исследование.

Шансы на выздоровление существенно выше, если терапия начата своевременно. Поэтому при малейших тревожных симптомах стоит посетить врача.


Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

%PDF-1.6 % 1 0 obj > endobj 4 0 obj /ModDate (D:20160628092924+03’00’) /Subject >> endobj 2 0 obj > stream application/pdf

  • Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2011. — Т. 10, № 1
  • Библиотека УО «ВГМУ»
  • Библиотека УО «ВГМУ»2016-06-28T09:29:24+03:002016-06-28T09:29:24+03:002016-06-28T09:29:24+03:00uuid:72cc9d5b-af70-4d49-8aca-10524bfb1e8auuid:5a557276-7dba-49b5-8905-fc2cadeaf104 endstream endobj 3 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > stream HWێ}WդM~Ifk/6ǣEl MA>!?bDZ%M7OOU?QkA+Z

    Блочная тазовая резекция рака яичников с ректосигмоидной колэктомией: обзор литературы — Kim

    Введение

    Роль максимальной циторедуктивной хирургии при раке яичников

    Максимальная циторедуктивная операция с последующей адъювантной химиотерапией на основе платины считается наиболее эффективной терапевтической стратегией в лечение распространенного эпителиального рака яичников (ЭРЯ) на сегодняшний день (1,2). Во многих исследованиях было показано, что выживаемость пациентов отрицательно коррелирует с остаточным диаметром опухоли, что подчеркивает роль максимальной циторедуктивной хирургии.Благоприятный прогностический эффект максимальной циторедукции на продвинутый EOC изучался с тех пор, как о нем впервые сообщил в 1975 году Гриффитс (3-10). Griffiths показал, что выживаемость пациентов улучшилась по мере уменьшения размера остаточной опухоли у 102 пациентов с EOC II – III стадии по FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique). Бертельсен также сообщил о значительных различиях в пятилетней выживаемости между пациентами, которым была проведена оптимальная операция по удалению массы тела, и теми, кто получил неоптимальную операцию при продвинутой стадии EOC (46% vs. 15%, P <0,001). Эти различия были также показаны в скорости прогрессирования заболевания (10% в оптимальной хирургической группе против 43% в субоптимальной хирургической группе, P <0,001) (11). В другом исследовании, в котором Bristow et al. выполнил метаанализ 81 когорты пациентов с продвинутым EOC (6885 пациентов), авторы обнаружили, что каждое 10% -ное увеличение максимальной циторедукции было связано с увеличением средней продолжительности жизни на 5,5% (10).

    Роль ректосигмоидной колэктомии в достижении оптимального удаления опухоли

    Ректосигмоидная колэктомия является важной частью процедур удаления опухоли при расширенной EOC.В ретроспективном обзоре, в котором авторы проанализировали 527 пациентов, перенесших первичную циторедуктивную операцию по поводу EOC II – IV стадии по FIGO, 458 (79%) пациентов были оптимально подвергнуты циторедукции (наибольший диаметр остаточной опухоли менее 2 см) и 144 (27,3%). для этого потребовались резекции кишечника. Из 144 пациентов, которым была выполнена резекция кишечника, 81 пациенту была выполнена только ректосигмоидная резекция (12). Другие исследования также продемонстрировали, что наиболее часто при хирургических вмешательствах по поводу продвинутой ЭРЯ сегмент кишечника — это ректосигмовидная кишка (12,13).

    Существует два хирургических метода ректосигмоидной колэктомии — полное мезоректальное иссечение (TME) и закрытое рассечение прямой кишки (CRD). Основное различие между этими двумя методами заключается в том, сохраняет ли он мезоректум и его сосудистое кровоснабжение. TME удаляет всю мезоректальную ткань, тем самым уменьшая кровоснабжение ближайшего кишечника, тогда как метод CRD сохраняет их. Техника TME была связана с уменьшением количества местных рецидивов колоректального рака (14,15). Однако эти результаты не могут быть напрямую применены к EOC, потому что EOC имеет другую биологию и характер метастазирования по сравнению с колоректальным раком.EOC часто распространяется в брюшную полость по перитонеальной поверхности и сначала образует отложения опухоли на серозной оболочке ректосигмовидной кишки, затем проникает в мышечные слои, а затем на слизистую оболочку, что является противоположным направлению при колоректальном раке. Фактически, исследования показали, что не было различий в рецидивах таза или выживаемости без прогрессирования (PFS) между пациентами с продвинутой EOC, которым была выполнена ректосигмоидная колэктомия методом CRD по сравнению с методом TME (16).Они также показали, что ректосигмоидная колэктомия методом CRD была связана с меньшей утечкой анастомоза и низкой частотой длительной кишечной непроходимости в течение 7 дней по сравнению с техникой TME, предположительно из-за сохраненного кровоснабжения (16). Поскольку существует лишь ограниченное количество исследований, сравнивающих TME и CRD при ректосигмоидной колэктомии на поздних стадиях EOC, необходимы дальнейшие исследования.

    Kim et al. исследовал влияние на выживаемость низкой передней резекции (LAR) и тумореэктомии у пациентов с EOC, опухоли которых были сильно ограничены в тазу (17).Авторы ретроспективно рассмотрели и сравнили результаты LAR и тумореэктомии у 92 пациентов с ректосигмоидными поражениями. Не было значительных различий между двумя группами по ВБП и общей выживаемости (ОВ). Однако послеоперационная кишечная непроходимость чаще наблюдалась у пациентов, получавших LAR, чем у пациентов с опухолью. Авторы пришли к выводу, что если инфильтрация опухоли доходила до серозной и суброзной оболочки ректосигмовидной кишки, то ректосигмовидное поражение можно было полностью удалить с помощью тумореэктомии.Другими словами, казалось, что LAR не является обязательным для улучшения прогноза у пациентов с EOC с крупными опухолями, ограниченными в тазу. Однако из-за ограниченности данных могут потребоваться дальнейшие исследования, чтобы стандартизировать результаты вышеупомянутого исследования для всех пациентов с продвинутым EOC. Следовательно, за исключением случаев полного удаления опухоли, хирургическое вмешательство на кишечнике является важной частью процедур удаления опухоли для оптимальной циторедуктивной хирургии.


    Концепция

    en bloc резекция таза

    En bloc резекция таза рака яичников с ректосигмовидной колэктомией была впервые описана независимо в 1968 и 1973 годах Хадсоном и Чиром и получила название «радикальная овариэктомия» (18,19) .С тех пор он был принят во многих медицинских учреждениях по всему миру, и были разработаны различные термины для описания процедур с дополнительными модификациями: en bloc ректосигмоидэктомия (20-24), обратная гистероколпосигмоидэктомия (25), полная теменная и висцеральная перитонэктомия (26), en bloc резекция брюшной полости таза внутритазовых внутренних органов (27) и модифицированная задняя экзентерация (28).

    При поздней стадии EOC таз и тупик часто облитерируются из-за инвазии опухоли.Поэтому во время операции нередко можно столкнуться с неразличимыми анатомическими структурами органов малого таза. Распространение опухоли на перитонеальные поверхности кишечника и мочевого пузыря является обычным явлением при поздних стадиях EOC. В таких случаях рекомендуется резекция en bloc опухолей таза с пораженными близлежащими органами, такими как матка, брюшина малого таза или ректосигмовидная кишка. Принимая во внимание характер распространения EOC и возможные остатки микроскопических поражений, которые могут быть невидимыми во время операции, для пациентов может быть весьма выгодно пройти резекцию таза en bloc с ректосигмовидной колэктомией.


    Эффективность

    en bloc резекция таза с ректосигмоидной колэктомией

    Поскольку EOC во многих отношениях явно отличается по характеристикам от других солидных новообразований, трудно провести рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) для оценки эффективности en bloc резекций таза у пациентов с поздней стадией ЭРЯ. Хирурги часто принимают решения относительно выполнения определенных хирургических процедур во время операции после завершения тщательного хирургического исследования статуса заболевания.Хирургическое вмешательство по поводу рака яичников, маточного рака и рака брюшины трудно предсказать с помощью хирургического метода до операции, что является причиной того, почему часто бывает трудно провести рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Согласно опубликованным журналам (20,23,24,29-31), показатель успешности плановой резекции таза en bloc составил почти 100% (, таблица 1, ). В США оптимальная резекция достигается примерно в 70% случаев первичной циторедуктивной хирургии на поздних стадиях ЭРЯ (32). Хотя провести прямое сравнение трудно, в журналах с операциями en bloc сообщается, что уровень оптимального удаления массы составляет 73.8–100% (20,23,24,29-31). Bristow et al. сообщил о 87,1% оптимальной частоты радикальной овариэктомии типа II – III при поздней стадии EOC с III – IV стадией FIGO (31). Bridges et al. сообщил о ретроспективных хирургических результатах 43 пациентов с поздней стадией ЭРЯ, которым была проведена резекция таза en bloc с сопутствующей ректосигмоидной колэктомией (24). Оптимальная циторедукция составила более 70% случаев. Послеоперационного подтекания свища не было. Сайнс де ла Куэста et al. также сообщил о хирургических исходах 30 пациентов, которым была выполнена резекция единым блоком брюшины таза и всех внутренних органов таза с реанастомозом ректосигмовидной кишки на поздних стадиях ЭРЯ (27). Всем пациентам проведена циторедукция с остаточной болезнью менее 1 см. Андреас Обермайр и др. сообщил о безопасности и эффективности резекции нижнего переднего отдела en bloc с ректосигмоидной резекцией с последующим наложением сквозного анастомоза у 65 последовательных пациентов с продвинутой EOC.Макро резидуальных и резидуальных опухолей менее 1 см не наблюдалось у 14 пациентов (21,5%) и 34 пациентов (52,3%) соответственно. Остаточная опухоль размером 1-2 см и более 2 см была у 10 пациентов (15,4%) и 4 пациентов (6,2%) соответственно. Тридцать три пациента перенесли илеостомию с отклоняющейся петлей, а пять пациентов — колостому. Они сообщили, что хирургические осложнения, такие как осложнение раны, сепсис и несостоятельность анастомоза, чаще встречались у пациентов с уровнем сывороточного альбумина ≤30 г / л до операции.Clayton et al. сообщил о ретроспективном обзоре 129 последовательных пациентов, которым была выполнена резекция таза en bloc с сопутствующей ректосигмоидной колэктомией (20). Оптимальная циторедукция (остаточная опухоль менее 2 см) составила 79,2%, а субоптимальная циторедукция — 18,5%. Средняя выживаемость пациентов с оптимальным удалением массы составила 37,6 месяца, тогда как пациентов с субоптимальным удалением массы тела — 11,6 месяцев. Park et al. сообщил о ретроспективном обзоре резекций en bloc 46 первичных и 14 рецидивирующих пациентов с EOC, которым было выполнено резекций en bloc (30).Для пациентов с первичным продвинутым EOC отсутствие остаточной опухоли и оптимальная циторедукция (остаточная опухоль менее 5 мм) составляли 43,5% и 89,5% соответственно. У рецидивирующих пациентов отсутствие видимой опухоли к моменту завершения операции составляло 42,9%, а оптимальная циторедукция была достигнута в 64,3%. Пациенты без остаточной опухоли показали более длительную безрецидивную выживаемость, чем пациенты с остаточной опухолью (медиана выживаемости, 30 против 7 месяцев, P = 0,0082) при первичной продвинутой EOC. Для рецидивирующих пациентов пациенты без видимых опухолей также имели более длительную выживаемость без признаков заболевания, чем пациенты с остаточной опухолью (медиана выживаемости не достигла vs. 5 месяцев, P = 0,0156). Chi et al. сообщил, что хирургические тенденции, двигающиеся в сторону забрюшинной резекции таза en bloc , включая ректосигмоидную колэктомию в середине 1990-х годов, привели к увеличению хирургической радикальности на 40% и улучшению медианы OS как минимум на 10% (33).

    Таблица 1 Опубликованные журналы блочной резекции таза с ректосигмоидной колэктомией
    Полный стол

    Предоперационное и послеоперационное ведение ректосигмоидной колэктомии

    Подготовка кишечника и профилактическое лечение антибиотиками

    Необходимость механической подготовки кишечника (MBP) у пациентов, перенесших колэктомию, является спорной.Недавние мета-анализы продемонстрировали преимущества перорального антибиотика для подготовки кишечника (OABP), но также показали, что выполнение только MBP не дало никаких преимуществ (34-36). Также сообщалось, что MBP не значительно уменьшал послеоперационные осложнения при плановой колоректальной хирургии (36,37). Более того, было показано, что пациенты, которые получали MBP до операции, имели более высокую частоту разрыва содержимого кишечника, что могло увеличить частоту послеоперационных осложнений (38). В другом исследовании, в котором авторы изучали послеоперационные осложнения у пожилых пациентов в возрасте 75 лет и старше, перенесших плановую колэктомию, как ГАМК, так и ГАМК плюс МВР были связаны со снижением заболеваемости по сравнению с отсутствием подготовки кишечника (38).Даже в отсутствие MBP, OABP, по-видимому, снижает частоту инфекции области хирургического вмешательства (SSI) после плановой колэктомии (39). Протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) рекомендуют избегать рутинного MBP в хирургии толстой кишки из-за опасений обезвоживания, стресса для пациентов, длительной кишечной непроходимости и недостаточной эффективности (40,41).

    В Кокрановском обзоре авторы также нашли высококачественные доказательства того, что антибиотики, покрывающие аэробные и анаэробные бактерии, вводимые перорально или внутривенно перед плановой колоректальной операцией, адекватно снижают риск инфицирования хирургической раны на целых 75% (42).

    Управление жидкостями

    Управление жидкостями играет ключевую роль в достижении оптимального восстановления после операции на кишечнике. Внутрисосудистый объем является ключевым элементом сердечного выброса, который доставляет кислород к периферическим тканям. Внутрисосудистая гиповолемия, особенно после операции, может привести к гипоперфузии органов, включая кишечник, и может привести к нарушению процесса заживления, что впоследствии приведет к послеоперационным осложнениям (41). По возможности следует свести к минимуму предоперационное обезвоживание.Исследования показали, что прием прозрачной жидкости за 2 часа до индукционной анестезии не увеличивал хирургическую заболеваемость (40). Послеоперационные жидкости следует вводить минимально, чтобы поддерживать нормоволемию и избегать избытка жидкости. Сбалансированные кристаллоиды, такие как 0,9% физиологический раствор, рекомендуются в качестве жидкости для контроля жидкости после операции на кишечнике (41).

    Пероральное кормление

    Исследования неизменно показывают, что раннее кормление после операции было связано со значительно более быстрым восстановлением функции кишечника с более коротким временем образования газов и переносимостью регулярной диеты (43).РКИ для раннего энтерального или перорального кормления также показали, что это снижает риск послеоперационной инфекции и не связано с повышенным риском несостоятельности анастомоза или расхождения швов (44–46). По результатам этих исследований, практика раннего кормления получила широкое распространение, и ее поддерживают многочисленные профессиональные сообщества.


    Осложнения после резекции таза

    en bloc с ректосигмоидной колэктомией

    Ни в одном из опубликованных на сегодняшний день исследований не сообщалось о серьезных летальных исходах, непосредственно связанных с резекцией таза en bloc с ректосигмоидной колэктомией.Несостоятельность анастомоза до сих пор считается основным осложнением хирургических вмешательств. Сообщалось о некоторых незначительных осложнениях: длительная кишечная непроходимость более 7 дней, переливание крови во время или после операции и образование свищей с близлежащими органами (47). Хотя может быть трудно заранее предсказать риск развития осложнений, связанных с хирургическими процедурами, исследователи связали предоперационные уровни сывороточного альбумина менее 30 г / л с несостоятельностью анастомоза, раневыми осложнениями и сепсисом (23).

    Несостоятельность анастомоза

    Сохраняются опасения по поводу несостоятельности или расхождения анастомоза у пациентов, перенесших резекцию таза en bloc с ректосигмоидной колэктомией. Пациенты с поздней стадией EOC часто имеют большой объем асцита и страдают от нарушения питания из-за обширного бремени болезни и, возможно, непроходимости кишечника, сопровождающей его. Таким пациентам может быть выполнено временное или постоянное кишечное отклонение, такое как колостома или илеостомия, для облегчения симптомов.Тем не менее, кишечное отклонение, по-видимому, не превосходит резекций en bloc с ректосигмоидной колэктомией в отношении скорости развития несостоятельности анастомоза. Исследования сообщают о 0-8% случаев несостоятельности анастомоза среди пациентов, перенесших ректосигмоидную колэктомию (20,22-25). Хотя эти цифры могут в некоторой степени увеличиваться у пациентов с большим объемом асцита и тяжелым бременем болезни, они все же остаются приемлемо низкими. Исследователи сообщили 2.От 1% до 3,1% случаев несостоятельности анастомоза у пациентов с EOC с асцитом более 500 мл во время операции (23,28). Исходя из этих данных, профилактическое кишечное отклонение не требуется, а анастомоз с использованием скоб и ручного шитья считается безопасным для ректосигмоидной колэктомии на поздних стадиях EOC. По общему мнению, резекций таза единым блоком с ректосигмоидной колэктомией обеспечивают высокий уровень полного удаления опухоли с приемлемыми показателями заболеваемости и смертности.

    Частота несостоятельности анастомоза при en bloc резекции таза с ректосигмоидной резекцией, по-видимому, не выше, чем при общей колэктомии.

    Длительная кишечная непроходимость после операции

    Хотя существуют различия в определении продолжительности, обычно считается, что отсутствие восстановления функции кишечника через 7 дней после операции указывает на то, что пациенты страдают послеоперационной кишечной непроходимостью. Послеоперационная кишечная непроходимость — одно из наиболее частых осложнений после колоректальной хирургии.Наиболее часто используемые показатели — это отсроченное возвращение газов и / или дефекации (90%), непереносимость диеты (63%), повторное введение назогастрального зонда (20%), радиологические меры кишечного транзита (11%) и отсроченное возвращение. кишечных шумов (7%) (22). Сообщалось, что мужской пол, пожилой возраст и большая кровопотеря во время операций связаны с высоким риском развития послеоперационной кишечной непроходимости (48,49). Несмотря на различные меры по предотвращению послеоперационной кишечной непроходимости, такие как раннее перемещение и кормление, сообщается, что у 10–30% пациентов развивается послеоперационная кишечная непроходимость после колоректальной хирургии (50-56).Сообщается, что частота длительной кишечной непроходимости у пациентов, перенесших резекцию en bloc с ректосигмоидной колэктомией по поводу продвинутой EOC, составляет 4,3–9,3%, что аналогично общей колоректальной хирургии (19,22-24,36). Хорошо известно, что адекватный периоперационный статус питания важен для предотвращения послеоперационной кишечной непроходимости, наряду с кратковременным ограничением предоперационного голодания до 6 часов для твердой пищи и 2 часов для жидкости. Также известно, что кофе и жевательная резинка обладают профилактическим действием при послеоперационной кишечной непроходимости (57).С использованием этих мер для предотвращения послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости единичных резекций таза с ректосигмоидной колэктомией могут быть безопасно выполнены у пациентов с поздней стадией ЭРЯ.


    Процедуры радикальной овариэктомии

    Классификация радикальной овариэктомии

    Для определения объема хирургической резекции с использованием единой терминологии была применена классификация радикальной овариэктомии (31).

    Радикальная овариэктомия I типа: ретроградная модифицированная радикальная гистерэктомия с резекцией en bloc придатков, тазового тупика и вовлеченной брюшины таза.

    Радикальная овариэктомия II типа: расширена и включает резекцию en bloc ректосигмовидной кишки ниже перитонеального отражения с полной париетальной и висцеральной тазовой перитонэктомией.

    Радикальная овариэктомия III типа: продолжение процедуры I или II типа с включением части мочевого пузыря и / или тазового мочеточника.

    Из этих классификаций наиболее распространенной является радикальная овариэктомия типа II: тип I (18%), тип II (74%), тип III (8%) (58).

    Хирургическая процедура радикальной овариэктомии II типа

    Радикальная овариэктомия начинается с двустороннего надрезания параколических желобов. Разрезы параколического желоба проходят каудально вдоль поясничных мышц до заднего края лобкового сочленения (, рис. 1, ).

    Рис. 1 Радикальная овариэктомия, инициированная разрезом параколического желоба. (A) Тазовая масса (круг с белыми точками) вызывает спайку органов таза к облитерации.Сигмовидная кишка (большая белая точка) не двигается из-за слипания тазовой массы. (B) Передняя тазовая перитонэктомия. Разрезы параколического желоба проходят каудально до передней брюшины таза. Мочевой пузырь вводят в тракцию, а брюшину передней части таза деперитонеализируют с помощью электрохирургической установки.

    Идентификация воронко-тазовых (IP) связок и круглых связок с обеих сторон, затем наложение лигатур с обеих сторон. Обширная инфильтрация опухоли в таз может скрыть круглые связки, и в этом случае они могут быть расположены забрюшинно, перевязаны и разделены как можно более латерально.

    Рассечение таза происходит центростремительно. Параректальное и паравезикальное пространства развиваются, идентифицируя маточную артерию и кардинальную связку. Сосудистые ножки матки скелетированы, дважды перевязаны и разделены на уровне мочеточника с двух сторон (, рис. 2, ).

    Рисунок 2 Рассечение таза. (A) Определение структуры тазобедренного сустава. Мочеточник идентифицируется и мобилизуется от их прикрепления к медиальной стороне брюшины малого таза.(B) Путем наложения швов IP-связки в начале операции происходит деваскуляризация массы таза.

    Мочеточники идентифицируются в параректальном пространстве и мобилизуются из их прикреплений на медиальной стороне брюшины таза, проходя от края таза до туннеля Вертхайма ( Рисунок 3 ).

    Рисунок 3 Кардинальная связка идентифицируется путем развития параректального и паравезикулярного пространств. Мобилизуйте мочеточник, чтобы увидеть путь к мочевому пузырю.После разработки туннеля Вертхайма, поместите мочеточник переднебоковой и разрежьте туннель Вертхайма. Затем мы видим, как мочеточник входит в треугольник мочевого пузыря.

    Передняя тазовая брюшина деперитонеализирована тракцией зажимами Аллиса, развито позадилонное пространство Ретцуиса. Плоскость рассечения устанавливается между передней брюшиной таза и мышечной оболочкой мочевого пузыря с помощью электрохирургической установки (ESU) или ножниц Метценбаума. Деперитонеализация направлена ​​вентрально к дорсальному и латерально к медиальному по направлению к матке до тех пор, пока не будет достигнута пубовезикоцервикальная фасция.

    Мочевой пузырь резко мобилизован вентрокаудально, обнажая проксимальные 2–3 см влагалища и развитое пузырно-влагалищное пространство.

    Мочеточник извлекается из столба мочевого пузыря с обеих сторон путем развития мочеточникового канала с помощью прямоугольного зажима и наложения швов или усовершенствованных биполярных устройств.

    Гистерэктомия выполняется ретроградным способом, предварительно выполняя переднюю кольпотомию. Бимануальное влагалищное исследование или введение губки в передний свод влагалища облегчит выбор правильного места кольпотомии влагалища.Передняя кольпотомия расширяется поперек латерального влагалища. Зажимы Allis используются последовательно на переднем крае влагалища. Тракция шейки матки и матки помогает расслоению. Заднюю стенку влагалища иссекают с помощью ESU, и ректовагинальное пространство развивается каудально вдоль прямой кишки, пока не достигнет самого нижнего предела безопасности (2–3 см) от опухоли (, рис. 4, ).

    Рис. 4 Гистерэктомия выполняется ретроградно, предварительно выполняя переднюю кольпотомию.(A) Передняя кольпотомия обнажает просвет влагалища. Зажимы Allis используются для зажима переднего края влагалища. (B) Используя зажим Allis, тракция шейки матки и матки помогает расслоению. Задняя стенка влагалища также рассекается, и ректовагинальное пространство развивается каудально вдоль прямой кишки, пока не достигнет нижних 2–3 см края отложения опухоли.

    Ретроградный доступ продолжается путем втягивания заднего тупика вверх, обнажая оставшуюся кардинальную связку, маточно-крестцовые связки и столбы прямой кишки.Их последовательно разделяют с помощью зажимных и шовных лигатур или передовых биполярных устройств.

    Радикальная овариэктомия I или II типа может быть выбрана в зависимости от степени поражения опухолью передней стенки прямой кишки или сигмовидной кишки.

    Модификация типа I

    При поверхностном поражении прямой кишки опухолью и брюшиной можно резко отделить переднюю поверхность прямой кишки и сигмовидную кишку. Если опухоль проникает в мышечный слой прямой кишки на ограниченной протяженности (≤2 см), «клиновидный» сегмент стенки прямой кишки может быть иссечен и восстановлен с помощью тонкого монофиламентного шва в прерывистых обратных швах, включая минимальную слизистую оболочку, наложенную перпендикулярно. к длинной оси кишечника или с помощью техники сшивания.

    Модификация II типа

    Модификация II типа радикальной овариэктомии показана при заболевании с обширным поражением заднего тупика и ректосигмовидной кишки.

    Разделение проксимального отдела сигмовидной кишки может быть выполнено всякий раз, когда это наиболее удобно во время операции ( Рисунок 5A ), как только будет определена необходимость резекции кишечника для достижения оптимальной циторедукции после операции. Сигмовидная кишка делится на 2–3 см выше самой проксимальной части опухоли.В зависимости от планируемого анастомоза можно использовать различные методы разделения сигмовидной кишки. Сшивающее устройство GIA ™ (Medtronic, Inc., Миннеаполис, Миннесота, США) является наиболее целесообразным и имеет преимущество размещения двойных рядов скоб по обе стороны от разделенной кишки. Или, используя зажим с кисетной нитью, вставляют круглую наковальню «конец в конец» (CEEA) и завязывают кисетный шов в выемке на стержне наковальни. Важно очистить стенку кишечника от жира на расстоянии 2–3 см от планируемого места анастомоза.

    Рисунок 5 Ректо-сигмовидная кишка разделена. (A) Прямая кишка рассекается на 2–3 см от самого нижнего края опухоли для обеспечения безопасности; (B) прямая кишка разделяется на 2–3 см от самого нижнего края опухоли с помощью ТА-степлера и проксимального кишечного зажима; (C) тазовая масса удалена вместе с маткой и ректосигмовидной кишкой; (D) вал упора вставлен в вал хряща основного инструмента CEEA до щелчка.

    Глубокая диссекция продолжается от параректальных пространств заднемедиально к входу в пресакральное пространство каудальнее мыса крестца.В зависимости от предпочтений хирурга можно выбрать иссечение TME или CRD. Если приносятся в жертву нижняя брыжеечная артерия и вена, будьте осторожны, чтобы сохранить левую колическую артерию с ее кровоснабжением нисходящей ободочной кишки. Дальнейшая мобилизация заднего таза достигается за счет развития пресакрального пространства каудально до уровня мускулатуры тазового дна.

    Мобилизация опухолевой массы заднего тупика осуществляется путем обнажения ректовагинального пространства и рассечения до точки, в которой опухоль напрямую проникает в стенку кишечника.Стенка кишечника должна быть очищена от жира и любых оставшихся мезоректальных прикреплений. Затем прямую кишку разделяют на расстоянии 2–3 см от нижней части опухоли с помощью степлера TA ™ (Medtronic, Inc., Миннеаполис, Миннесота, США) и проксимального зажима кишечника (, рис. 5B, ).

    Центральная масса таза удалена en bloc с ректосигмовидной кишкой ( Рисунок 5C ).

    Разделенный конец проксимального отдела ободочной кишки опускают к культю прямой кишки, чтобы подтвердить, что анастомоз будет свободным от натяжения.Если требуется дополнительная мобилизация сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, можно применить несколько маневров.

    Целостность кишечника можно восстановить различными методами, используя либо автоматические сшивающие устройства, либо технику ручного сшивания. Техника трансанального двойного сшивания скоб с использованием CEEA — безопасный и эффективный метод восстановления целостности кишечника. Как правило, следует использовать степлер размером не менее 28 или 31 мм. Инструменты для ректального измерения с тупым концом аккуратно вводятся в дистальный сегмент кишечника.Основной инструмент CEEA смазывают и вводят в прямую кишку трансанально (в состоянии закрытого троакара), возьмитесь за ручку основного инструмента CEEA и поместите головку картриджа на линию скобки культи прямой кишки. Гайку-барашек поворачивают против часовой стрелки до тех пор, пока троакар не проткнет закрытую культю прямой кишки рядом с линией скобок или через нее. Если есть опасения, что ткань толстой кишки между круговыми и линейными рядами скоб может стать ишемией или протекать, троакар можно направить на 2 см кпереди или кзади от линейного ряда скоб, избегая пересечения скоб в анастомозе. звенеть.

    Ось упора вставляется в стержень картриджа основного инструмента CEEA до щелчка (, рис. 5D, ).

    Барашковая гайка вращается по часовой стрелке, удерживая кишечник в напряжении и давлении, пока цветовая шкала на рукоятке основного инструмента CEEA не окажется в правильном положении, указывающем на адекватное сжатие места анастомоза.

    Удерживайте несколько секунд для реформирования ткани анастомоза и активируйте степлер, сжимая ручки вместе до упора, пока не прозвучит хруст.Ручки отпускаются, и барашковая гайка поворачивается против часовой стрелки на 180–360 ° (не более 360 °), чтобы освободить место анастомоза. Наконечник основного инструмента CEEA снимается осторожно, чтобы не повредить линию скрепления во время удаления.

    Некоторые хирурги рекомендуют вручную сшивать скобки прерывистыми швами вручную, чтобы укрепить место анастомоза. Безопасность анастомоза подтверждают несколькими способами. Во-первых, следует проверить резекционные кольца вокруг стержня картриджа, чтобы убедиться, что два полных бублика из ткани толстой кишки.Во-вторых, «пузырьковый тест» или «водный тест» выполняется путем наполнения таза физиологическим раствором или водой и закупоривания проксимального отдела толстой кишки вручную перед вдуванием в прямую кишку 200–300 см3 воздуха через ректальную трубку или шприц Asepto. Наличие пузырьков воздуха указывает на несостоятельность анастомоза. Его следует устранить, зашив дефект прерывистыми швами рассасывающимся швом 3-0 или шелковой нитью.


    Выводы

    Таким образом, первичные процедуры удаления массы с целью максимальной циторедукции настоятельно рекомендуются пациентам с продвинутой стадией EOC.Методики резекции en bloc ректосигмовидной кишки с массой опухоли таза могут способствовать полному удалению всех видимых опухолей таза, тем самым улучшая преимущества выживания, которые позволяет оптимальная циторедукция. Литература, опубликованная на сегодняшний день по поводу резекции таза en bloc с ректосигмоидной колэктомией при расширенной EOC, подразумевает, что преимущества хирургических процедур перевешивают потенциальные проблемы с осложнениями с выполнимостью и безопасностью. Для достижения полной резекции тазовой болезни резекция таза en bloc с ректосигмоидной колэктомией может рассматриваться как высокоэффективный и безопасный хирургический метод.


    Благодарности

    Авторы выражают огромную благодарность докторам наук. Пак Сан-Юн и Ким Чже-Веон за то, что поделились жемчужинами мудрости в ходе этого исследования, а также за комментарии к более ранней версии рукописи. Любые ошибки в этой рукописи являются нашими собственными и не должны портить репутацию.

    Финансирование: Эта работа была поддержана грантом Национального исследовательского фонда Кореи, финансируемым правительством Республики Корея (Министерство науки и информационных технологий) [2019R1F1A1063567].


    Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была заказана приглашенными редакторами (Сан Юн Пак, Чже Веон Ким) для серии «Ультрарадикальная хирургия рака яичников: хирургические методы для гинекологического онколога», опубликованной в Gland Surgery . Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование, организованное Приглашенными редакторами и редакцией.

    Конфликты интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http: // dx.doi.org/10.21037/gs-19-540). Серия «Ультрарадикальная хирургия рака яичников: хирургические методы для гинеколога-онколога» была заказана редакцией без какого-либо финансирования и спонсорства. Авторы не заявляют о других конфликтах интересов.

    Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.

    Заявление об открытом доступе: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статья со строгим условием, что в нее не вносятся изменения или правки, а оригинальная работа должным образом цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См. Https: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 4.0 /.


    Ссылки

    1. Chang SJ, Bristow RE, Chi DS, et al. Роль агрессивной хирургической циторедукции при распространенном раке яичников. Дж. Гинекол Онкол 2015; 26: 336-42. [Crossref] [PubMed]
    2. Чанг С.Дж., Ходейб М., Чанг Дж. И др. Влияние полной циторедукции на выживаемость до полного отсутствия резидуальной болезни при поздних стадиях рака яичников: метаанализ. Гинеколь Онкол 2013; 130: 493-8. [Crossref] [PubMed]
    3. Griffiths CT. Хирургическая резекция опухоли при первичном лечении рака яичников.Национальный институт рака, монография 1975; 42: 101-4. [PubMed]
    4. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. Первичная циторедуктивная хирургия эпителиального рака яичников. Акушерский гинекол 1983; 61: 413-20. [PubMed]
    5. Conte PF, Sertoli MR, Bruzzone M, et al. Комбинированная химиотерапия цисплатином, метотрексатом и 5-фторурацилом при распространенном раке яичников. Гинеколь Онкол 1985; 20: 290-7. [Crossref] [PubMed]
    6. Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al. Рандомизированное испытание, сравнивающее две схемы комбинированной химиотерапии (CHAP-5 v CP) при запущенной карциноме яичников.Дж. Клин Онкол 1987; 5: 1157-68. [Crossref] [PubMed]
    7. Piver MS, Lele SB, Marchetti DL, et al. Влияние агрессивной операции по удалению опухоли и химиотерапии на основе цисплатина на выживаемость без прогрессирования при III и IV стадиях карциномы яичников. Дж. Клин Онкол 1988; 6: 983-9. [Crossref] [PubMed]
    8. Eisenkop SM, Spirtos NM, Montag TW, et al. Влияние специальной подготовки на лечение рака яичников на поздних стадиях. Gynecol Oncol 1992; 47: 203-9. [Crossref] [PubMed]
    9. Мишель Г., Де Иако П., Кастань Д. и др.Обширная циторедуктивная хирургия при запущенном раке яичников. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18: 9-15. [PubMed]
    10. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Эффект выживаемости максимальной циторедуктивной хирургии при запущенной карциноме яичников в платиновую эру: метаанализ. Дж. Клин Онкол 2002; 20: 1248-59. [Crossref] [PubMed]
    11. Бертельсен К. Операция по уменьшению опухоли и долгосрочное выживание при распространенном раке яичников: исследование DACOVA. Gynecol Oncol 1990; 38: 203-9. [Crossref] [PubMed]
    12. Хоффман М.С., Гриффин Д., Тебес С. и др.Участки кишечника иссечены для достижения оптимальной циторедукции рака яичников: последствия для хирургического лечения. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 582-6. [Crossref] [PubMed]
    13. Gillette-Cloven N, Burger RA, Monk BJ, et al. Резекция кишечника во время первичной циторедукции по поводу эпителиального рака яичников. J Am Coll Surg 2001; 193: 626-32. [Crossref] [PubMed]
    14. Байк Ш., Ким Н.К., Ли Ю.С. и др. Прогностическое значение периферической границы резекции после тотального мезоректального иссечения и адъювантной химиолучевой терапии у пациентов с раком прямой кишки.Энн Сург Онкол 2007; 14: 462-9. [Crossref] [PubMed]
    15. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, et al. Прогностическое значение периферической границы резекции после тотального мезоректального иссечения рака прямой кишки. Br J Surg 2002; 89: 327-34. [Crossref] [PubMed]
    16. Сон Дж. Х., Ким Дж., Шим Дж. И др. Сравнение методов задней диссекции прямой кишки во время резекции ректосигмовидной кишки в рамках циторедуктивной хирургии у пациентов с эпителиальным раком яичников: закрытая диссекция прямой кишки по сравнению с полным мезоректальным иссечением.Gynecol Oncol 2019; 153: 362-7. [Crossref] [PubMed]
    17. Ким М., Сух Д.Х., Пак Дж.Й. и др. Влияние низкой передней резекции на выживаемость у пациентов с эпителиальным раком яичников, сильно ограниченным полостью таза: корейское многоцентровое исследование. J Gynecol Oncol 2018; 29: e60 [Crossref] [PubMed]
    18. Hudson CN. Радикальная операция по поводу фиксированных опухолей яичников. Журнал J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75: 1155-60. [Crossref] [PubMed]
    19. Хадсон К.Н., Чир М. Хирургическое лечение рака яичников.Гинеколь Онкол 1973; 1: 370-8. [Crossref]
    20. Clayton RD, Obermair A, Hammond IG, et al. Западно-австралийский опыт использования блочной резекции рака яичников с сопутствующей ректосигмоидной колэктомией. Gynecol Oncol 2002; 84: 53-7. [Crossref] [PubMed]
    21. Берек Дж.С., Хакер Н.Ф., Лагассе Л.Д. Ректосигмоидная колэктомия и реанастомоз для облегчения резекции первичного и рецидивирующего гинекологического рака. Акушер Гинекол 1984; 64: 715-20. [PubMed]
    22. Soper JT, Couchman G, Berchuck A, et al.Роль частичной колэктомии сигмовидной кишки в удалении эпителиальной карциномы яичников. Gynecol Oncol 1991; 41: 239-44. [Crossref] [PubMed]
    23. Обермайр А., Хагенауэр С., Тамандл Д. и др. Безопасность и эффективность низкой передней резекции единым блоком как части циторедуктивной хирургии у пациентов с раком яичников. Gynecol Oncol 2001; 83: 115-20. [Crossref] [PubMed]
    24. Bridges JE, Leung Y, Hammond IG, et al. Блочная резекция эпителиальных опухолей яичников с сопутствующей ректосигмоидной колэктомией: опыт KEMH.Int J Gynecol Cancer 1993; 3: 199-202. [Crossref] [PubMed]
    25. Барнс В., Джонсон Дж., Ваггонер С. и др. Обратная гистероколпосигмоидэктомия (RHCS) для резекции опухолей поджелудочной железы. Gynecol Oncol 1991; 42: 151-5. [Crossref] [PubMed]
    26. Sugarbaker PH. Полная париетальная и висцеральная перитонэктомия таза при запущенном первичном и рецидивирующем раке яичников. Cancer Treat Res 1996; 81: 75-87. [Crossref] [PubMed]
    27. Сайнс де ла Куэста Р., Гудман А., Халверсон СС. Блочная тазовая перитонеальная резекция внутренних органов малого таза у пациентов с распространенным эпителиальным раком яичников.Cancer J Sci Am 1996; 2: 152-7. [PubMed]
    28. Eisenkop SM, Nalick RH, Teng NN. Модифицированная задняя экзентерация при раке яичников. Obstet Gynecol 1991; 78: 879-85. [PubMed]
    29. Сайнс де ла Куэста Р., Гудман А., Халверсон С. Резекция брюшной полости таза единым блоком внутрибрюшинных внутренних органов таза у пациентов с распространенным эпителиальным раком яичников. Cancer J Sci Am 1996; 2: 152-7. [PubMed]
    30. Park JY, Seo SS, Kang S, et al. Преимущества низкой передней резекции единым блоком как части циторедуктивной хирургии у пациентов с запущенным первичным и рецидивирующим эпителиальным раком яичников перевешивают опасения по поводу заболеваемости.Гинеколь Онкол 2006; 103: 977-84. [Crossref] [PubMed]
    31. Бристоу Р. Э., дель Кармен М. Г., Кауфман Х. С. и др. Радикальная овариэктомия с первичным сшиванием колоректального анастомоза для резекции местнораспространенного эпителиального рака яичников. J Am Coll Surg 2003; 197: 565-74. [Crossref] [PubMed]
    32. Chi DS, Franklin CC, Levine DA, et al. Повышение оптимальной скорости циторедукции для эпителиального рака яичников, маточной трубы и первичного рака брюшины стадий IIIC и IV: изменение хирургического подхода. Гинеколь Онкол 2004; 94: 650-4.[Crossref] [PubMed]
    33. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Повышенная выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость при распространенном раке яичников в результате изменения хирургической парадигмы. Гинеколь Онкол 2009; 114: 26-31. [Crossref] [PubMed]
    34. Bretagnol F, Alves A, Ricci A, et al. Операция при раке прямой кишки без механической подготовки кишечника. Br J Surg 2007; 94: 1266-71. [Crossref] [PubMed]
    35. Цао Ф, Ли Дж., Ли Ф. Механическая подготовка кишечника к плановой колоректальной хирургии: обновленный систематический обзор и метаанализ.Int J Colorectal Dis 2012; 27: 803-10. [Crossref] [PubMed]
    36. Zhu QD, Zhang QY, Zeng QQ и др. Эффективность механической подготовки кишечника полиэтиленгликолем в профилактике послеоперационных осложнений при плановой колоректальной хирургии: метаанализ. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 267-75. [Crossref] [PubMed]
    37. Dolejs SC, Guzman MJ, Fajardo AD, et al. Подготовка кишечника связана со снижением заболеваемости у пожилых пациентов, перенесших плановую колэктомию. Журнал Gastrointest Surg 2017; 21: 372-9.[Crossref] [PubMed]
    38. Махаджна А., Краус М., Розин Д. и др. Подготовка кишечника связана с утечкой содержимого кишечника при колоректальной хирургии. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1626-31. [Crossref] [PubMed]
    39. Аткинсон SJ, Свенсон BR, Hanseman DJ и др. При отсутствии механической подготовки кишечника, снижает ли добавление предоперационных пероральных антибиотиков к родительским антибиотикам частоту инфицирования места операции после выборочной сегментарной колэктомии? Surg Infect (Larchmt) 2015; 16: 728-32.[Crossref] [PubMed]
    40. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M и др. Рекомендации по периоперационному уходу при элективной колоректальной хирургии: улучшенное восстановление после операции (ERAS (®)). Рекомендации Общества: 2018 г. World J Surg 2019; 43: 659-95. [Crossref] [PubMed]
    41. Густавссон Ю.О., Скотт М.Дж., Швенк В. и др. Рекомендации по периоперационному уходу при плановой хирургии толстой кишки: рекомендации Общества улучшенного восстановления после операции (ERAS®). Clin Nutr 2012; 31: 783-800. [Crossref] [PubMed]
    42. Нельсон Р.Л., Гленни А.М., Сонг Ф.Антимикробная профилактика при колоректальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; CD001181 [PubMed]
    43. Но Дж. Дж., Ким М. С., Ли Й. Внедрение протоколов ускоренного восстановления после хирургических вмешательств в хирургии злокачественных новообразований яичников. Gland Surg 2021; 10: 1182-94. [Crossref]
    44. Hannemann P, Lassen K, Hausel J, et al. Модели текущей анестезиологической периоперационной практики резекции толстой кишки: исследование в пяти странах Северной Европы. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 1152-60. [Crossref] [PubMed]
    45. Льюис С.Дж., Эггер М., Сильвестр П.А. и др.Раннее энтеральное питание по сравнению с «нулевым приемом внутрь» после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте: систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований. BMJ 2001; 323: 773-6. [Crossref] [PubMed]
    46. Han-Geurts IJ, Hop WC, Kok NF, et al. Рандомизированное клиническое исследование влияния раннего энтерального питания на послеоперационную кишечную непроходимость и выздоровление. Br J Surg 2007; 94: 555-61. [Crossref] [PubMed]
    47. Midura EF, Hanseman D, Davis BR, et al. Факторы риска и последствия несостоятельности анастомоза после колэктомии: национальный анализ.Dis Colon Rectum 2015; 58: 333-8. [Crossref] [PubMed]
    48. Venara A, Neunlist M, Slim K, et al. Послеоперационная кишечная непроходимость: патофизиология, частота возникновения и профилактика. Журнал Visc Surg 2016; 153: 439-46. [Crossref] [PubMed]
    49. Ли М.Дж., Воган-Шоу П., Вималачандран Д. Систематический обзор и метаанализ исходных факторов риска развития послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Ann R Coll Surg Engl 2020; 102: 194-203. [Crossref] [PubMed]
    50. Chapuis PH, Bokey L, Keshava A, et al.Факторы риска пролонгированной подвздошной кишки после резекции колоректального рака: обсервационное исследование 2400 последовательных пациентов. Энн Сург 2013; 257: 909-15. [Crossref] [PubMed]
    51. Moghadamyeghaneh Z, Hwang GS, Hanna MH, et al. Факторы риска длительной кишечной непроходимости после операции на толстой кишке. Surg Endosc 2016; 30: 603-9. [Crossref] [PubMed]
    52. Сватек Р.С., Фишер МБ, Уильямс МБ и др. Возраст и индекс массы тела — независимые факторы риска развития послеоперационной паралитической подвздошной кишки после радикальной цистэктомии.Урология 2010; 76: 1419-24. [Crossref] [PubMed]
    53. Вазер Р., Джозефсон Р., Джаунг Р. и др. Разработка системы стратификации риска возникновения длительной послеоперационной кишечной непроходимости после колоректальной хирургии: проспективный анализ факторов риска. Хирургия 2015; 157: 764-73. [Crossref] [PubMed]
    54. Артинян А., Нуну-Менсах Дж. У., Баласубраманиам С. и др. Затяжной послеоперационный подвздошный кишечник — определение, факторы риска и предикторы после операции. Мир J Surg 2008; 32: 1495-500. [Crossref] [PubMed]
    55. Миллан М., Биондо С., Фраккальвиери Д. и др.Факторы риска длительной послеоперационной кишечной непроходимости после хирургического вмешательства при колоректальном раке. Мировой журнал J Surg 2012; 36: 179-85. [Crossref] [PubMed]
    56. Вазер Р., Триведи С., Биссетт И. Определение послеоперационного подвздошного кишечника: результаты систематического обзора и глобального исследования. Журнал Gastrointest Surg 2013; 17: 962-72. [Crossref] [PubMed]
    57. Флорес-Фунес Д., Кампильо-Сото Á, Пеллисер-Франко Э. и др. Использование кофе, жевательной резинки и гастрографина в лечении послеоперационной кишечной непроходимости: обзор текущих данных.Cir Esp 2016; 94: 495-501. [Crossref] [PubMed]
    58. Бенедетти-Паничи П., Манески Ф., Скамбия Дж. И др. Тазовый забрюшинный доступ в лечении запущенной карциномы яичников. Obstet Gynecol 1996; 87: 532-8. [Crossref] [PubMed]

    Цитируйте эту статью как: Kim MS, Noh JJ, Lee YY. En bloc резекция таза рака яичников с ректосигмоидной колэктомией: обзор литературы. Gland Surg 2021; 10 (3): 1195-1206. doi: 10.21037 / gs-19-540

    О хирургии нижней передней резекции

    Это руководство поможет вам подготовиться к операции по удалению нижней передней резекции (LAR) в Memorial Sloan Kettering (MSK).Это также поможет вам понять, чего ожидать во время выздоровления.

    Используйте это руководство в качестве источника информации в дни, предшествующие операции. Возьмите его с собой в день операции. Вы и ваша команда по уходу будете обращаться к нему, когда узнаете больше о своем выздоровлении.

    Вернуться наверх

    О вашей операции

    Ваша пищеварительная система

    Понимание того, как работает ваша пищеварительная система, может быть полезным при подготовке к операции и восстановлении после нее.

    Ваша пищеварительная система состоит из органов, которые расщепляют пищу, поглощают питательные вещества и удаляют отходы из вашего тела (см. Рисунок 1). В их число входят ваши:

    • Устье
    • Пищевод (пищевая трубка)
    • Желудок
    • Тонкая кишка
    • Толстая кишка
    • Прямая кишка
    • Анус

    Рис. 1. Ваша пищеварительная система.

    После того, как вы пережевываете и проглатываете пищу, она попадает в пищевод.Пищевод представляет собой длинную мышечную трубку, по которой пища изо рта попадает в желудок. Попадая в желудок, пища смешивается с желудочными кислотами. Эти кислоты начинают переваривать (расщеплять) пищу.

    Когда пища покидает желудок, она попадает в тонкий кишечник. Там он продолжает перевариваться, и многие питательные вещества усваиваются. Все, что не усваивается, называется отходами.

    Затем отходы перемещаются в толстую кишку, где некоторое количество воды реабсорбируется (возвращается) в ваше тело.Оставшиеся отходы попадают в конец толстой кишки, который называется прямой кишкой. Ваша прямая кишка служит местом удержания отходов, пока они не покинут ваше тело через задний проход.

    Низкая передняя резекция (LAR)

    LAR — это операция по лечению рака прямой кишки. Во время операции LAR удаляется часть прямой кишки, пораженная раком. Оставшаяся часть прямой кишки снова соединится с толстой кишкой. После выздоровления после операции вы сможете опорожнять кишечник (как обычно).

    Операция

    LAR может быть выполнена с использованием различных методик. Ваш хирург обсудит с вами, какие варианты подходят вам. В зависимости от типа операции ваш хирург сделает 1 или несколько разрезов (хирургических разрезов) на вашем животе (животе).

    • Когда на брюшной полости делается 1 длинный разрез, это называется открытой операцией. Часть прямой кишки, пораженная раком, будет удалена через разрез.
    • Когда на животе делают несколько небольших разрезов, это называется малоинвазивной хирургией.В надрезы будут вставлены небольшие хирургические инструменты и видеокамера, чтобы удалить рак. Некоторые хирурги используют роботизированные устройства для оказания помощи.

    После удаления части прямой кишки, пораженной раком, оставшаяся часть прямой кишки будет повторно соединена с толстой кишкой с помощью крошечных металлических скоб или швов (швов). Место соединения двух концов называется анастомозом.

    Операция

    LAR обычно занимает около 4 часов.

    Илеостомия

    Возможно, вам понадобится илеостомия на короткое время после операции LAR.Илеостома — это небольшое отверстие в брюшной полости, через которое испражнения (фекалии) могут покидать ваше тело (см. Рисунок 2). Илеостома предотвратит прохождение дефекации через толстую и прямую кишки. Это позволяет заживлению анастомоза.

    Рисунок 2. Стома для илеостомии.

    Если вам предстоит илеостома, во время операции часть тонкой кишки может быть выведена наружу через отверстие в брюшной полости. Часть кишечника, которая находится за пределами вашего тела, называется стомой.Ваша стома будет розовой или красной, блестящей и влажной. Опорожнение кишечника и газы покидают ваше тело через стому и попадают в пластиковый мешочек, закрывающий стому.

    Обычно перед операцией ваш хирург узнает, нужна ли вам временная илеостомия. Но окончательное решение они примут во время операции.

    Если у вас будет временная илеостома, медсестра по уходу за раной, стомой и удерживанием (WOC) научит вас ухаживать за ней до и после операции.Илеостома будет закрыта через несколько месяцев после операции. Мало кому нужна постоянная илеостомия.

    Вернуться наверх

    Перед операцией

    Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции. Прочтите этот раздел, когда вам назначена операция, и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. В нем содержится важная информация о том, что вам нужно сделать перед операцией.

    Читая этот раздел, запишите все вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

    Подготовка к операции

    Вы и ваша медицинская бригада будете работать вместе, чтобы подготовиться к операции.

    Помогите нам обезопасить вас во время операции, сообщив нам, применимо ли к вам какое-либо из следующих утверждений, даже если вы не уверены.

    • Принимаю разбавитель крови, например:
      • Аспирин
      • Гепарин
      • Варфарин (Янтовен ® или Кумадин ® )
      • Клопидогрель (Плавикс ® )
      • Эноксапарин (Lovenox ® )
      • Дабигатран (Pradaxa ® )
      • Апиксабан (Eliquis ® )
      • Ривароксабан (Ксарелто ® )
      Есть и другие, поэтому убедитесь, что ваш лечащий врач знает все лекарства, которые вы принимаете.
    • Я принимаю рецептурные лекарства (лекарства, которые прописывает мой лечащий врач), включая пластыри и кремы.
    • Я принимаю безрецептурные лекарства (лекарства, которые покупаю без рецепта), включая пластыри и кремы.
    • Я принимаю пищевые добавки, такие как травы, витамины, минералы, натуральные или домашние средства.
    • У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другое сердечное устройство.
    • У меня апноэ во сне.
    • В прошлом у меня были проблемы с анестезией (лекарствами, которые заставляли меня спать во время операции).
    • У меня аллергия на некоторые лекарства или материалы, включая латекс.
    • Я не хочу получать переливание крови.
    • Я употребляю алкоголь.
    • Я курю или использую электронное курительное устройство (например, вейп-ручку, электронную сигарету или Juul ® ).
    • Я употребляю легкие наркотики.
    О употреблении алкоголя

    Количество выпитого вами алкоголя может повлиять на вас во время и после операции.Важно обсудить со своим лечащим врачом, сколько алкоголя вы употребляете. Это поможет нам спланировать ваше лечение.

    • Если вы перестанете употреблять алкоголь внезапно, это может вызвать судороги, делирий и смерть. Если мы знаем, что у вас есть риск этих осложнений, мы можем прописать лекарства, чтобы предотвратить их возникновение.
    • Если вы регулярно употребляете алкоголь, вы можете подвергаться риску других осложнений во время и после операции. К ним относятся кровотечение, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное пребывание в больнице.

    Вот что вы можете сделать перед операцией, чтобы избежать проблем:

    • Будьте честны со своим лечащим врачом относительно того, сколько алкоголя вы употребляете.
    • Постарайтесь прекратить употребление алкоголя после того, как запланирована операция. Если у вас появляется головная боль, тошнота (ощущение, что вас вот-вот вырвет), повышенное беспокойство или вы не можете уснуть после того, как бросили пить, немедленно сообщите об этом своему врачу. Это ранние признаки отмены алкоголя, которые поддаются лечению.
    • Сообщите своему врачу, если вы не можете бросить пить.
    • Задайте своему лечащему врачу вопросы о алкоголе и хирургии. Как всегда, вся ваша медицинская информация останется конфиденциальной.
    О курении

    Если вы курите, у вас могут возникнуть проблемы с дыханием во время операции. Прекращение приема даже за несколько дней до операции может помочь. Ваш лечащий врач направит вас в нашу Программу лечения табака, если вы курите. Вы также можете связаться с программой по телефону 212-610-0507.

    Об апноэ во сне

    Апноэ во сне — это распространенное нарушение дыхания, при котором человек на короткое время прекращает дышать во время сна. Самый распространенный тип — обструктивное апноэ во сне (СОАС). При OSA ваши дыхательные пути полностью блокируются во время сна. СОАС может вызвать серьезные проблемы во время и после операции.

    Сообщите нам, есть ли у вас апноэ во сне или вы думаете, что оно может быть у вас. Если вы используете дыхательное устройство (например, устройство CPAP) для лечения апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

    Использование MyMSK

    MyMSK (my.mskcc.org) — это ваша учетная запись на портале пациентов MSK. Вы можете использовать MyMSK для отправки и получения сообщений от вашей медицинской бригады, просмотра результатов тестирования, просмотра даты и времени приема и многого другого. Вы также можете предложить опекуну создать свою учетную запись, чтобы он мог видеть информацию о вашем уходе.

    Если у вас нет учетной записи MyMSK, вы можете посетить my.mskcc.org, позвонить по телефону 646-227-2593 или позвонить в офис своего врача, чтобы получить регистрационный идентификатор для регистрации.Вы также можете посмотреть наше видео «Как зарегистрироваться в MyMSK: Портал пациентов Мемориала Слоана Кеттеринга». Для получения помощи обратитесь в службу поддержки MyMSK по электронной почте [email protected] или по телефону 800-248-0593.

    О ваших целях MyMSK для выписки из контрольного списка

    Когда ваша операция закончится, вы сосредоточитесь на том, чтобы выздороветь, чтобы покинуть больницу. Мы отправим вам контрольный список целей для достижения цели в ваш аккаунт MyMSK, чтобы помочь вам отслеживать, как у вас дела. Вы можете использовать этот электронный контрольный список, чтобы увидеть цели, которые вам нужно достичь перед выпиской из больницы, и обновить свой прогресс в течение дня.Ваши обновления также отправляют вашей хирургической бригаде оповещения о вашем прогрессе.

    Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Как использовать ваши цели MyMSK для выписки из контрольного списка».

    О расширенном восстановлении после операции (ERAS)

    ERAS — это программа, которая поможет вам быстрее поправиться после операции. В рамках программы ERAS важно выполнять определенные действия до и после операции.

    Перед операцией убедитесь, что вы готовы, выполнив следующие действия:

    • Прочтите это руководство. Это поможет вам узнать, чего ожидать до, во время и после операции. Если у вас есть вопросы, запишите их. Вы можете спросить своего врача на следующем приеме или позвонить в его офис.
    • Делайте упражнения и соблюдайте здоровую диету. Это поможет подготовить ваше тело к операции.

    После операции помогите себе быстрее восстановиться, выполнив следующие действия:

    • Прочтите свой путь восстановления. Это письменный образовательный ресурс, который вам предоставит ваш лечащий врач.В нем есть цели для вашего выздоровления, и он поможет вам узнать, что делать и чего ожидать каждый день во время выздоровления.
    • Начни двигаться как можно скорее. Чем раньше вы встанете с постели и начнете ходить, тем быстрее вы сможете вернуться к своим обычным занятиям.

    В течение 30 дней после операции

    Предоперационное тестирование (PST)

    Перед операцией вас назначат на предоперационное обследование (PST). Дата, время и место будут напечатаны в напоминании о приеме в офисе вашего хирурга.Полезно принести на прием по тихоокеанскому стандартному времени следующие вещи:

    • Список всех лекарств, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, пластыри и кремы.
    • Результаты любых тестов, проведенных за пределами центра MSK, таких как кардиологический стресс-тест, эхокардиограмма или допплеровское исследование сонной артерии.
    • Имя (имена) и номер (а) телефона вашего поставщика медицинских услуг.

    Вы можете есть и принимать обычные лекарства в день приема.

    Во время приема PST вы встретитесь с практикующей медсестрой (NP). Они работают в тесном сотрудничестве с персоналом анестезиологов (специализированные медицинские работники, которые сделают вам анестезию во время операции). Ваш медицинский работник изучит вашу медицинскую и хирургическую историю вместе с вами. Вам могут быть назначены анализы, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки сердечного ритма, рентген грудной клетки, анализы крови и любые другие анализы, необходимые для планирования вашего лечения. Ваш НП также может порекомендовать вам обратиться к другим поставщикам медицинских услуг.

    Ваш медицинский работник обсудит с вами, какие лекарства вам следует принимать утром в день операции.

    Медсестра при ране, стоме, недержании мочи (WOC)

    Если у вас будет временная илеостома, перед операцией вы встретитесь с медсестрой WOC. Медсестра WOC — дипломированная медсестра, специализирующаяся на уходе за ранами и стомами. Они научат вас и вашу семью, как ухаживать за новой колостомой, и помогут вам стать более независимыми. Медсестра WOC также покажет вам мешочек для колостомы, чтобы вы могли с ним ознакомиться.

    Назовите своего опекуна

    Ваш опекун играет важную роль в вашем уходе. Перед операцией вы и ваш опекун узнаете о своей операции от своих поставщиков медицинских услуг. После операции ваш лечащий врач отвезет вас домой, когда вы выпишетесь из больницы. Они также помогут вам позаботиться о себе дома.

    Для лиц, осуществляющих уход

    ‌ Доступны ресурсы и поддержка, чтобы помочь справиться с обязанностями, связанными с уходом за человеком, проходящим лечение от рака.Для получения информации и ресурсов поддержки посетите сайт www.mskcc.org/caregivers или прочтите «Руководство для лиц, осуществляющих уход».

    Заполните форму доверенности на медицинские услуги

    Если вы еще не заполнили форму доверенности на медицинское обслуживание, мы рекомендуем вам заполнить ее сейчас. Если вы уже выполнили одно или есть какие-либо другие предварительные указания, принесите их на следующую встречу.

    Доверенность на медицинское обслуживание — это юридический документ, определяющий человека, который будет говорить за вас, если вы не можете общаться от своего имени.Лицо, которое вы укажете, называется вашим агентом по медицинскому обслуживанию.

    Поговорите со своим врачом, если вы хотите заполнить доверенность на медицинское обслуживание. Вы также можете прочитать ресурсы «Предварительное планирование медицинского обслуживания» и «Как стать агентом по медицинскому обслуживанию», чтобы получить информацию о доверенностях на медицинское обслуживание, других предварительных распоряжениях и о том, как быть агентом по медицинскому обслуживанию.

    за 7 дней до операции

    Принимайте аспирин, следуя инструкциям врача.

    Если вы принимаете аспирин или лекарство, содержащее аспирин, вам может потребоваться изменить дозу или прекратить прием за 7 дней до операции.Аспирин может вызвать кровотечение.

    Следуйте инструкциям вашего лечащего врача. Не прекращайте принимать аспирин, если они вам об этом не скажут. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

    Прекратите принимать витамин Е, поливитамины, лечебные травы и другие пищевые добавки

    Прекратите принимать витамин Е, поливитамины, лечебные травы и другие пищевые добавки за 7 дней до операции.Эти вещи могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Травяные средства и лечение рака».

    Купить средства для подготовки кишечника

    Перед операцией вам нужно будет подготовить кишечник (очистить стул от стула). Ваш лечащий врач выпишет вам рецепт на антибиотики, которые нужно принимать в рамках подготовки кишечника. Вам также нужно будет купить следующие расходные материалы:

    • 1 (238-граммовый) флакон полиэтиленгликоля (MiraLAX ® ).Вы можете получить его в местной аптеке. Вам не нужен рецепт.
    • 1 бутылка (64 унции) прозрачной жидкости. Примеры прозрачных жидкостей см. В разделе «Соблюдайте диету с прозрачными жидкостями».
    • Прозрачные жидкости для питья, пока вы соблюдаете диету из прозрачных жидкостей.

    за 2 дня до операции

    Прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП)

    Прекратите принимать НПВП, такие как ибупрофен (Advil ® и Motrin ® ) и напроксен (Aleve ® ), за 2 дня до операции.Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

    Не брейте и не используйте воск в области живота за 2 дня до операции. Это снизит риск заражения.

    за 1 день до операции

    Соблюдайте жидкую диету

    За день до операции вам необходимо придерживаться чистой жидкой диеты. Прозрачная жидкая диета включает только те жидкости, которые вы видите.Примеры можно найти в таблице «Чистая жидкая диета».

    Пока вы соблюдаете жидкую диету:

    • Не ешьте твердую пищу.
    • Старайтесь выпивать хотя бы 1 стакан (8 унций) прозрачной жидкости каждый час, пока вы бодрствуете.
    • Пейте разные виды прозрачных жидкостей. Не пейте только воду, кофе и чай.
    • Не пейте жидкости без сахара, если у вас нет диабета и вам не посоветует медицинский персонал.
    Для людей с сахарным диабетом

    Если у вас диабет, спросите лечащего врача, который занимается вашим лечением, что делать, если вы придерживаетесь чистой жидкой диеты.

    • Если вы принимаете инсулин или другое лекарство от диабета, спросите, нужно ли вам изменить дозу.
    • Спросите, следует ли вам пить прозрачные жидкости без сахара.

    Не забывайте регулярно проверять уровень сахара в крови, когда соблюдаете жидкую диету. Если у вас есть какие-либо вопросы, поговорите со своим врачом.

    Прозрачная жидкая диета
    Напиток Не пить
    Супы
    • Прозрачный бульон, бульон или консоме
    • Любые продукты с кусочками сушеных продуктов или приправ
    Сладости
    • Желатин (например, Jell-O ® )
    • Лед со вкусом
    • Карамель (например, Life Savers ® )
    Напитки
    • Прозрачные фруктовые соки (например, лимонад, яблочный, клюквенный и виноградный соки)
    • Сода (например, имбирный эль, 7UP ® , Sprite ® и сельтерская вода)
    • Спортивные напитки (например, Gatorade ® )
    • Черный кофе
    • Чай
    • Вода
    • Соки с мякотью
    • Нектары
    • Молоко или сливки
    • Напитки алкогольные
    Начните подготовку кишечника

    Начните подготовку кишечника за 1 день до операции.

    Утром накануне операции смешайте все 238 граммов MiraLAX с 64 унциями прозрачной жидкости до растворения порошка MiraLAX. Когда порошок растворится, при желании можно убрать смесь в холодильник.

    В 17:00 накануне операции начните пить смесь MiraLAX. Это вызовет частое опорожнение кишечника, поэтому убедитесь, что вы находитесь рядом с ванной.

    • Выпивайте 1 стакан (8 унций) смеси каждые 15 минут, пока она не исчезнет.
    • Когда вы закончите прием смеси MiraLAX, выпейте от 4 до 6 стаканов прозрачной жидкости.
    • Наносите мазь с оксидом цинка или Desitin ® на кожу вокруг ануса после каждого испражнения. Это помогает предотвратить раздражение.

    В 19:00 за день до операции примет антибиотики в соответствии с инструкциями.

    В 22:00 за день до операции примет антибиотики в соответствии с инструкциями.

    Можно пить прозрачные жидкости до полуночи, но не обязательно.

    Отметьте время операции

    Сотрудник приемной позвонит вам после 14:00 за день до операции. Если ваша операция назначена на понедельник, они позвонят вам в предыдущую пятницу. Если к 19:00 вам не позвонят, позвоните по номеру 212-639-5014.

    Сотрудник сообщит вам, во сколько приходить в больницу на операцию. Они также напомнят вам, куда идти.

    Примите душ с 4% -ным раствором хлоргексидин глюконата (CHG) антисептическим очищающим средством для кожи (например, Hibiclens®)

    4% раствор CHG — это очищающее средство для кожи, которое убивает микробы в течение 24 часов после использования.Принятие душа перед операцией поможет снизить риск заражения после операции. Медсестра / медбрат даст вам бутылочку для использования перед операцией.

    В ночь перед операцией примите душ с использованием 4% раствора антисептика для очищения кожи.

    1. Вымойте волосы обычным шампунем. Хорошо промойте голову.
    2. Используйте обычное мыло, чтобы вымыть лицо и область гениталий. Хорошо ополосните тело теплой водой.
    3. Откройте бутылку с 4% раствором CHG.Налейте немного в руку или на чистую мочалку.
    4. Отойдите от струи душа. Аккуратно нанесите 4% раствор CHG на все тело от шеи до ступней. Не наносите его на лицо или область гениталий.
    5. Вернитесь в струю душа, чтобы смыть 4% раствор CHG. Используйте теплую воду.
    6. Вытирайтесь чистым полотенцем после душа.
    7. Не наносите лосьон, крем, дезодорант, макияж, пудру, духи или одеколон после душа.
    Как поесть перед операцией


    Не ешьте ничего после полуночи накануне операции. Сюда входят леденцы и жевательная резинка.

    Утро вашей операции

    Как пить перед операцией
    • Если ваш лечащий врач дал вам напиток CF (Preop) ® , допейте его за 2 часа до запланированного времени прибытия. Не пейте больше ничего после полуночи накануне операции, включая воду.
    • Если ваш лечащий врач не дал вам напиток CF (Preop), вы можете выпить в общей сложности 12 унций воды между полуночью и за 2 часа до запланированного времени прибытия. Больше ничего не пейте.


    Не пейте ничего за 2 часа до запланированного времени прибытия. Сюда входит вода.

    Принимайте лекарства в соответствии с инструкциями

    Если ваш лечащий врач сказал вам принимать определенные лекарства утром в день операции, принимайте только эти лекарства, запивая глотком воды. В зависимости от того, какие лекарства вы принимаете, это могут быть все, некоторые или никакие из ваших обычных утренних лекарств.

    Душ с антисептическим очищающим средством для кожи на 4% растворе CHG (например, Hibiclens)

    Перед отъездом в больницу примите душ с антисептическим очищающим средством для кожи с 4% -ным раствором CHG.Используйте его так же, как накануне вечером.

    Не наносите лосьон, крем, дезодорант, макияж, пудру, духи или одеколон после душа.

    Что нужно помнить
    • Наденьте что-нибудь удобное и свободное.
    • Если вы носите контактные линзы, наденьте вместо них очки. Ношение контактных линз во время операции может повредить глаза.
    • Не носите никаких металлических предметов. Снимите все украшения, включая пирсинг. Оборудование, используемое во время операции, может вызвать ожоги при прикосновении к металлу.
    • Оставляйте ценные вещи дома.
    • Если у вас менструация (месячные), используйте гигиеническую прокладку, а не тампон. Вы получите одноразовое нижнее белье и при необходимости прокладку.
    Что взять с собой
    • Пара штанов свободного кроя (например, спортивные).
    • Нижнее белье-трусики на 1-2 размера больше, чем вы обычно носите.
    • Кроссовки на шнуровке. У вас могут появиться отеки на ступнях. Кроссовки на шнуровке отлично подходят для этой припухлости.
    • Ваш дыхательный аппарат для лечения апноэ во сне (например, аппарат CPAP), если он у вас есть.
    • Форма доверенности на медицинское обслуживание и другие предварительные распоряжения, если вы их заполнили.
    • Ваш мобильный телефон и зарядное устройство.
    • Только деньги, которые могут понадобиться для небольших покупок (например, газеты).
    • Чехол для ваших личных вещей (например, очков, слуховых аппаратов, зубных протезов, протезов, париков и религиозных принадлежностей), если они у вас есть.
    • Это руководство.Вы будете использовать его, когда научитесь ухаживать за собой после операции.
    Где припарковаться
    Гараж

    MSK расположен на улице East 66 th между York и First Avenue. Если у вас есть вопросы по ценам, звоните по телефону 212-639-2338.

    Чтобы попасть в гараж, сверните на East 66 th Street со стороны York Avenue. Гараж находится примерно в четверти квартала от Йорк-авеню, на правой (северной) стороне улицы. Есть туннель, по которому можно пройти, который соединяет гараж с больницей.

    Есть также другие гаражи, расположенные на East 69 th Street между Первой и Второй авеню, East 67 th Street между York и First Avenue и East 65 th Street между First и Second Avenue.

    Когда попадете в больницу

    Добравшись до больницы, поднимитесь на лифте B на 6 -й этаж . Зарегистрируйтесь на стойке в зале ожидания ЦОНа.

    Вам будет предложено несколько раз произнести по буквам свое имя и дату рождения.Это для вашей безопасности. Люди с таким же или похожим именем могут делать операцию в один и тот же день.

    Когда придет время переодеваться на операцию, вы получите больничный халат, халат и нескользящие носки.

    Встреча с медсестрой

    Перед операцией вы встретитесь с медсестрой. Сообщите им дозу любых лекарств, которые вы принимали после полуночи (включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы), а также время, в которое вы их принимали.

    Медсестра / медбрат может ввести внутривенную (IV) линию в одну из ваших вен, обычно в руку или руку.Если медсестра не установит капельницу, анестезиолог сделает это в операционной.

    Встреча с анестезиологом

    Перед операцией вы также встретитесь с анестезиологом. Они будут:

    • Просмотрите вместе с вами свою историю болезни.
    • Спросите, были ли у вас в прошлом проблемы с анестезией, включая тошноту или боль.
    • Поговорите с вами о вашем комфорте и безопасности во время операции.
    • Поговорите с вами о типе анестезии, которую вы получите.
    • Ответьте на ваши вопросы о вашей анестезии.
    Будьте готовы к операции

    Когда придет время операции, вам нужно будет снять слуховые аппараты, зубные протезы, протезы, парик и религиозные принадлежности, если они у вас есть.

    Вы либо войдете в операционную, либо сотрудник принесет вам носилки. Сотрудник операционной поможет вам встать на операционную кровать и наденет компрессионные ботинки на голени.Они мягко надуваются и сдуваются, чтобы улучшить кровоток в ногах.

    Когда вы почувствуете себя комфортно, анестезиолог введет вам анестезию через капельницу, и вы заснете. Вы также будете получать жидкости через капельницу во время и после операции.

    Во время операции

    После того, как вы полностью заснете, медицинская бригада вставит дыхательную трубку через ваш рот в трахею, чтобы помочь вам дышать. Они также поместят мочевой катетер (Фолея) в мочевой пузырь, чтобы слить мочу (мочу) во время операции.

    После завершения операции хирург закроет разрез швами (швами), скобами, Dermabond ® (хирургический клей) или Steri-Strips (тонкие кусочки хирургической ленты). Они также могут покрыть их повязкой.

    Обычно дыхательную трубку вынимают, пока вы еще находитесь в операционной.

    Вернуться наверх

    После операции

    Информация в этом разделе расскажет вам, чего ожидать после операции, как во время пребывания в больнице, так и после выписки из больницы.Вы узнаете, как безопасно восстановиться после операции.

    Читая этот раздел, запишите все вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

    В отделении постанестезиологической помощи (PACU)

    Когда вы проснетесь после операции, вы окажетесь в PACU. Медсестра будет отслеживать температуру вашего тела, пульс, артериальное давление и уровень кислорода. Вы можете получать кислород через тонкую трубку, которая находится под носом, или через маску, закрывающую нос и рот.У вас также будут компрессионные ботинки на голени.

    Обезболивающее

    Вы получите лекарство, чтобы контролировать боль и чувствовать себя комфортно. Обезболивающие можно давать разными способами:

    • Эпидуральный катетер : Некоторые люди получают обезболивающее через эпидуральный катетер (тонкую гибкую трубку в позвоночнике).
    • Нервная блокада : Некоторые люди получают блокаду нерва до или во время операции. При блокаде нерва ваш лечащий врач вводит лекарство в некоторые из ваших нервов, чтобы уменьшить боль после операции.
    • Внутривенные лекарства : Некоторые люди вводят обезболивающее в вену через капельницу.

    У вас останется один или несколько из них после операции. Все это эффективные методы контроля вашей боли. Ваш лечащий врач поговорит с вами, прежде чем выбрать для вас наиболее подходящего.

    Трубки и отводы

    У вас будет одна или несколько трубок и дренажных трубок ниже. Ваш лечащий врач расскажет вам, чего ожидать.

    • У вас будет катетер Фолея в уретре, ведущий в мочевой пузырь.Эта трубка выводит мочу из мочевого пузыря, чтобы ваша медицинская бригада могла отслеживать, сколько мочи вы вырабатываете.
    • У вас будет 1 или 2 дренажа в нижней части живота. Они отводят лишнюю жидкость из области. Эти стоки обычно удаляются через несколько дней. Если вы пойдете домой со сливом, медсестра покажет вам, как за ним ухаживать.
    Переезд в вашу больничную палату

    Вы останетесь в PACU, пока не проснетесь и ваша боль не будет под контролем. Большинство людей переезжают в свою больничную палату после нескольких часов пребывания в PACU, но некоторые люди остаются в PACU на ночь для наблюдения.

    После вашего пребывания в PACU сотрудник проведет вас в вашу больничную палату.

    В вашей больничной палате

    Продолжительность пребывания в больнице после операции зависит от вашего выздоровления и конкретной операции. Большинство людей остаются в больнице от 2 до 4 дней. Ваша группа по уходу сообщит вам, чего ожидать.

    Когда вас доставят в палату, вы встретите одну из медсестер, которая будет заботиться о вас, пока вы будете в больнице.Вскоре после того, как вы войдете в свою комнату, медсестра поможет вам встать с постели и сесть на стул.

    Пока вы находитесь в больнице, медсестры научат вас ухаживать за собой, пока вы восстанавливаетесь после операции. Вы можете помочь себе быстрее восстановиться, выполнив следующие действия:

    • Прочтите свой путь восстановления. Ваш лечащий врач укажет вам путь к выздоровлению, если у вас его еще нет. Это поможет вам узнать, что делать и чего ожидать каждый день во время выздоровления.
    • Начни двигаться как можно скорее. Чем раньше вы встанете с постели и начнете ходить, тем быстрее вы сможете вернуться к своим обычным занятиям.

    Вы можете использовать контрольный список MyMSK Goals to Discharge, чтобы отслеживать свой прогресс во время выздоровления. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «О вашем контрольном списке целей MyMSK для выписки».

    Читать ресурс Звоните! Не падай! чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы оставаться в безопасности и не упасть, пока вы находитесь в больнице.

    Как справиться с болью

    После операции у вас возникнут боли. Сначала вы будете вводить обезболивающее через эпидуральный катетер, блокаду нерва или капельницу.

    Медицинские работники будут часто спрашивать вас о вашей боли и при необходимости давать лекарства. Если боль не проходит, сообщите об этом одному из лечащих врачей. Очень важно контролировать свою боль, чтобы вы могли использовать стимулирующий спирометр и передвигаться. Сдерживание боли поможет вам лучше выздороветь.

    Многие люди находят, что их боль контролируется только лекарствами, отпускаемыми без рецепта. Если вам нужно более сильное обезболивающее в больнице, один из ваших врачей выпишет вам рецепт перед отъездом. Поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах и ​​о том, как постепенно прекратить прием лекарств.

    Передвижение и ходьба

    Передвижение и ходьба помогут снизить риск образования тромбов и пневмонии (инфекции легких).Это также поможет вам снова начать отхождение газов и опорожнение кишечника (какашки).

    Прочтите свой план восстановления, чтобы узнать о ваших конкретных целях в движении и ходьбе. При необходимости медсестра, физиотерапевт или эрготерапевт поможет вам передвигаться.

    Упражнение для легких

    Важно тренировать легкие, чтобы они полностью расширились. Это помогает предотвратить пневмонию.

    • Медсестра / медбрат даст вам стимулирующий спирометр. Используйте его 10 раз каждый час, когда бодрствуете.Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Как пользоваться стимулирующим спирометром».
    • Делайте упражнения на кашель и глубокое дыхание. Член вашей группы по уходу научит вас, как это делать.
    Еда и питье

    Вы постепенно вернетесь к твердой пище, начиная со следующего дня после операции. Прочтите свой путь и поговорите со своей командой по уходу за дополнительной информацией.

    Ваш лечащий врач даст вам рекомендации по питанию после операции. Клинический диетолог-диетолог посетит вас в вашей больничной палате, чтобы обсудить с вами эти рекомендации, прежде чем вы выпишетесь из больницы.

    Уход за временной илеостомой

    Если у вас временная илеостома, ваши медсестры, медсестра WOC или оба будут проверять вашу стому каждый день. У вас будет мешочек для сбора стула, выходящего из стомы.

    Медсестра WOC посетит вас в больничной палате, чтобы научить вас ухаживать за илеостомой. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Уход за илеостомией или колостомией».

    На выходе из больницы

    К тому времени, когда вы будете готовы выписаться из больницы, ваш разрез начнет заживать.Перед тем, как уйти, осмотрите свой разрез у одного из своих лечащих врачей. Знание того, как это выглядит, поможет вам позже заметить любые изменения.

    В день выписки запланируйте выписку из больницы с 8:00 до 11:00. Перед отъездом ваш лечащий врач напишет вам ордер на выписку и рецепты. Вы также получите письменные инструкции по выписке. Один из ваших поставщиков медицинских услуг рассмотрит их вместе с вами перед вашим отъездом.

    Если ваша поездка не в больнице, когда вы готовы к выписке, вы можете подождать в зале ожидания для пациентов.Член вашей группы по уходу предоставит вам дополнительную информацию.

    Дома

    Прочтите материал «Что можно сделать, чтобы избежать падений», чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы оставаться в безопасности и не упасть дома и во время посещений в центре MSK.

    Заполнение трекера восстановления

    Мы хотим знать, как вы себя чувствуете после выписки из больницы. Чтобы помочь нам продолжать заботиться о вас, мы будем отправлять вопросы на ваш аккаунт MyMSK каждый день в течение 10 дней после вашего выписки из больницы.Эти вопросы известны как ваш трекер восстановления.

    Заполняйте трекер восстановления каждый день до полуночи (12:00). Это займет всего 2–3 минуты. Ваши ответы на эти вопросы помогут нам понять, что вы чувствуете и что вам нужно.

    На основании ваших ответов мы можем связаться с вами для получения дополнительной информации или попросить вас позвонить в офис вашего хирурга. Если у вас возникнут вопросы, вы всегда можете обратиться в кабинет хирурга. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «О вашем трекере восстановления».

    Как справиться с болью

    Люди испытывают боль или дискомфорт в течение разного времени. У вас все еще может быть некоторая боль, когда вы пойдете домой и, вероятно, будете принимать обезболивающее. У некоторых людей по мере выздоровления появляются болезненные ощущения, стеснение или боли в мышцах вокруг разреза. Это не значит, что что-то не так. Но если не станет лучше, сообщите об этом своему врачу.

    Следуйте приведенным ниже инструкциям, чтобы справиться с болью дома.

    • Принимайте лекарства в соответствии с указаниями и по мере необходимости.
    • Позвоните своему врачу, если прописанное вам лекарство не облегчит вашу боль.
    • Не садитесь за руль и не употребляйте алкоголь, пока вы принимаете обезболивающие. Некоторые рецептурные обезболивающие могут вызвать сонливость. Алкоголь может усилить сонливость.
    • По мере заживления разреза у вас будет меньше боли и вам потребуется меньше обезболивающих. Безрецептурные болеутоляющие, такие как ацетаминофен (Тайленол ® ) или ибупрофен (Адвил ® или Мотрин ® ), облегчат боль и дискомфорт.
      • Следуйте инструкциям врача по прекращению приема рецептурных обезболивающих.
      • Не принимайте никаких лекарств больше, чем указано на этикетке или в соответствии с указаниями вашего лечащего врача.
      • Прочтите этикетки на всех лекарствах, которые вы принимаете, особенно если вы принимаете парацетамол. Ацетаминофен входит в состав многих безрецептурных и рецептурных лекарств. Слишком большое количество может нанести вред вашей печени. Не принимайте более одного лекарства, содержащего парацетамол, не посоветовавшись с медицинским работником.
    • Обезболивающее должно помочь вам вернуться к нормальной деятельности. Принимайте достаточно лекарств, чтобы с комфортом заниматься своими делами и упражнениями. Когда вы начинаете вести более активный образ жизни, это нормально, что ваша боль немного усиливается.
    • Следите за тем, когда вы принимаете обезболивающее. Лучше всего он действует через 30–45 минут после приема. Лучше принимать его при первой боли, чем ждать, пока боль усилится.

    Некоторые обезболивающие, отпускаемые по рецепту (например, опиоиды), могут вызывать запор (при меньшем количестве испражнений, чем обычно).

    Уход за разрезами

    Онемение кожи под разрезами — это нормально. Это происходит из-за того, что некоторые из ваших нервов были перерезаны во время операции, даже если у вас была нервосберегающая процедура. Онемение со временем пройдет.

    Ежедневно проверяйте разрезы на наличие признаков инфекции, пока врач не сообщит вам, что они зажили. Позвоните своему врачу, если у вас появятся какие-либо из следующих признаков инфекции:

    • Покраснение
    • Отек
    • Усиление боли
    • Тепло в месте разреза
    • Отток из разреза с неприятным запахом или похожий на гной
    • Лихорадка 100.5 ° F (38 ° C) или выше

    Чтобы не заразиться, не позволяйте никому касаться ваших разрезов. Перед тем, как дотронуться до разрезов, вымойте руки водой с мылом или дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе.

    Если вы пойдете домой со скобами или швами на разрезах, ваш лечащий врач снимет их во время одного из ваших посещений после операции. Намочить их — это нормально. Если вы пойдете домой с стерильными полосками Steri-Strips или Dermabond на разрезах, они расшатываются и отслаиваются сами по себе.Если примерно через 14 дней они не сошли, их можно снять.

    Душ

    Принимайте душ каждый день. Теплый душ расслабляет и снимает мышечные боли. Вы также очистите разрез, когда принимаете душ.

    Снимите повязки перед тем, как принять душ. Принимая душ, аккуратно промойте разрезы жидким мылом без отдушек. Не трите разрезы и не протирайте их мочалкой. Это может вызвать у них раздражение и помешать заживлению.

    Когда вы закончите принимать душ, осторожно промокните разрезы чистым полотенцем.Дайте им полностью высохнуть на воздухе, прежде чем одеваться. Если дренажа нет, не закрывайте разрезы.

    Не принимайте ванну и не купайтесь, пока ваш лечащий врач не скажет, что это нормально.

    Уход за временной илеостомой

    Если у вас есть временная илеостома, медсестра WOC научит вас ухаживать за ней после операции. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Уход за илеостомией или колостомией».

    Слизистые выделения часто встречаются у людей со стомой.У вас может выделяться слизь, которая также может проявляться при дефекации.

    Предотвращение обезвоживания

    Очень важно поддерживать водный баланс во время временной илеостомы. Вы можете обезвоживаться, если количество стула, которое вы производите, превышает то, что вы едите или пьете.

    Выпивайте от 8 до 10 стаканов жидкости каждый день. Позвоните своему врачу, если у вас есть какие-либо из следующих признаков или симптомов обезвоживания:

    • Сильная жажда
    • Сухость во рту
    • Сухая кожа
    • Усталость
    • Потеря аппетита
    • Головокружение при вставании
    • Головная боль
    • Судороги ног
    Признаки непроходимости кишечника

    При временной илеостомии существует риск непроходимости кишечника.Непроходимость кишечника возникает, когда кишечник частично или полностью заблокирован. Закупорка препятствует нормальному движению пищи, жидкостей и газов через кишечник. Закупорка может быть вызвана пищей, рубцовой тканью или заворотом кишечника.

    Позвоните своему врачу, если у вас есть какие-либо из следующих признаков или симптомов непроходимости кишечника:

    • Нежность и вздутие живота
    • Спазмы в животе
    • Тошнота или рвота
    • Невозможность отхождения газов или стула
    • Илеостомия снижена или отсутствует
    Управление изменениями функции кишечника

    Информация в этом разделе предназначена для людей, которые:

    • Без временной илеостомы.
    • Восстановили временную илеостомию.

    Ваша прямая кишка является резервуаром для хранения стула. Вам сделали операцию по удалению его части, поэтому теперь этот резервуар меньше. Это означает, что он не может вместить столько стула. У вас может быть много тонкого испражнения, потому что ваша прямая кишка не вмещает много стула. Со временем ваша прямая кишка растянется и сможет вместить больше стула. Этот процесс может занять от нескольких месяцев до лет.

    В первые несколько недель после операции у вас может быть частый стул.Это потому, что нижняя часть толстой кишки давно не использовалась. Вашему организму потребуется время, чтобы восстановиться.

    После операции дефекация может:

    • Будьте чаще.
    • Выполняется несколько раз в час, несколько раз в неделю.
    • Бывают через день.
    • Не чувствую себя законченным. После дефекации вы все еще можете чувствовать, что вам пора.

    Вы также можете:

    • Почувствуйте сильную потребность в дефекации.
    • Не могу отличить дефекацию от отхождения газов.

    Если вы также проходили лучевую терапию, ваша прямая кишка может быть жесткой. Он не сможет растягивать и удерживать стул так же, как до операции. Обычно это временно.

    Советы по управлению частым испражнением

    Если у вас несколько дефекаций в день, возможно, вам придется несколько дней соблюдать мягкую диету. Соблюдая мягкую диету, избегайте:

    • Молочные продукты, включая молоко, сыр и мороженое
    • Кофе
    • Шоколад
    • Острая пища
    • Жареные продукты
    • Подливы и сливочные соусы
    • Мясные деликатесы с высоким содержанием жира
    • Жирное мясо, такое как колбаса и бекон
    • Соки фруктовые
    • Продукты без сахара

    Соблюдение диеты BRAT также может помочь контролировать частую дефекацию.Диета BRAT состоит в основном из:

    • Бананы (B)
    • Белый рис (R)
    • Яблочное пюре (A)
    • Тост (Т)

    Черный чай тоже может помочь.

    Советы по уменьшению болезненности

    У вас может появиться болезненность вокруг ануса из-за частой дефекации. Если да:

    • Замочите в теплой воде 2–3 раза в день.
    • Наносите мазь с оксидом цинка (Desitin ® ) на кожу вокруг ануса после каждого дефекации.Это помогает предотвратить раздражение.
    • Не используйте жесткую туалетную бумагу. Вместо этого вы можете использовать салфетки без спирта (например, влажные салфетки, пригодные для смывания).
    • Если ваш лечащий врач прописывает лекарства, принимайте их в соответствии с указаниями.
    Изменения мочевыделительной функции

    Нервы, контролирующие мочеиспускание, также находятся в тазу. Существует небольшая вероятность того, что у вас могут быть изменения функции мочеиспускания после операции. Ваш хирург сделает все возможное, чтобы защитить эти нервы.Небольшое количество людей теряют контроль над мочеиспусканием на короткое время после операции.

    Если это произойдет с вами, возможно, вам придется использовать катетер в течение более длительного времени после операции. Постоянная потеря контроля над мочеиспусканием встречается редко. Ваш хирург поговорит с вами об этом риске. Вы также можете поговорить с другими поставщиками медицинских услуг.

    Физическая активность и упражнения

    Когда вы покидаете больницу, ваши разрезы могут выглядеть так, как будто они зажили снаружи, но не изнутри.В первые 6 недель после операции:

    • Не поднимайте, не толкайте и не тяните ничего тяжелее 10 фунтов (4,5 кг).
    • Не занимайтесь напряженной деятельностью (например, бегом трусцой и теннисом).
    • Не занимайтесь контактными видами спорта (например, футболом).

    Ходьба — хороший способ повысить выносливость. Вы можете прогуляться на улице или в помещении в ближайшем торговом центре или торговом центре. Вы также можете подниматься по лестнице, но постарайтесь ограничить частоту этого в первую неделю пребывания дома.Не выходите на улицу в одиночестве, пока не будете уверены в том, что вы можете сделать.

    Это нормально, когда после операции остается меньше энергии, чем обычно. Время восстановления у всех разное. Увеличивайте свою активность каждый день, насколько это возможно. Всегда балансируйте периоды активности с периодами отдыха. Если вы не можете спать по ночам, это может быть признаком того, что вы слишком много отдыхаете днем.

    Вождение автомобиля

    Вождение автомобиля может вызывать дискомфорт во время выздоровления, так как при торможении вы задействуете мышцы живота (пресс).Спросите своего врача, когда вы можете водить машину. Не садитесь за руль, пока принимаете обезболивающее, которое может вызвать сонливость. Вы можете ездить на машине в качестве пассажира в любое время после выписки из больницы.

    Сексуальная активность

    Ваш лечащий врач сообщит вам, когда вы сможете начать половую жизнь.

    Нервы, контролирующие половую функцию, находятся в тазу. Вы можете беспокоиться, что они будут повреждены после операции. Хирурги центра MSK проходят специальную подготовку, чтобы снизить этот риск.Лишь у небольшого числа людей после операции наблюдаются изменения половой функции. Если у вас есть какие-либо опасения по поводу половой функции, поговорите со своим врачом.

    Возвращение к работе

    Поговорите со своим лечащим врачом о своей работе и о том, когда вам будет безопасно снова начать работать. Если ваша работа связана с большим количеством движений или поднятием тяжестей, возможно, вам придется не выходить на улицу немного дольше, чем если бы вы сидели за столом.

    Получение результатов тестирования

    После операции опухоль и ткани вокруг нее будут отправлены патологу.Результаты вашего теста будут готовы через 7-10 рабочих дней после операции. Ваш хирург обсудит с вами результаты анализов и порекомендует ли они какие-либо дополнительные процедуры.

    Контрольные встречи

    Ваш первый визит после операции состоится через 1–3 недели после выписки из больницы. Позвоните в офис хирурга, чтобы назначить его.

    Важно посещать все контрольные приемы после операции. Вы можете позвонить своему врачу, если у вас возникнут вопросы между этими посещениями.

    Управляйте своими чувствами

    После операции по поводу серьезного заболевания у вас могут появиться новые неприятные ощущения. Многие люди говорят, что в то или иное время они чувствовали себя слезливыми, грустными, взволнованными, нервными, раздражительными и злыми. Вы можете обнаружить, что не можете контролировать некоторые из этих чувств. В этом случае рекомендуется обратиться за эмоциональной поддержкой. Ваш лечащий врач может направить вас в Консультационный центр MSK. Вы также можете связаться с ними по телефону 646-888-0200.

    Будь вы в больнице или дома, мы готовы помочь вам, вашей семье и друзьям справиться с эмоциональными аспектами вашей болезни.

    Когда звонить своему врачу

    Позвоните своему врачу, если:

    • У вас температура 100,5 ° F (38,0 ° C) или выше.
    • У вас боли в животе, тошнота и рвота.
    • У вас есть один из следующих признаков инфекции в разрезе:
      • Покраснение
      • Отек
      • Усиление боли
      • Тепло в месте разреза
      • Дренаж с неприятным запахом или гноем
    • У вас проблемы с мочеиспусканием (моча).
    • У вас боль в месте разреза, которую не облегчают обезболивающие.
    • У вас кровотечение из прямой кишки.
    • У вас нет вывода в течение 2 часов (если у вас илеостома).
    • У вас есть какие-либо из следующих признаков и симптомов обезвоживания:
      • Сильная жажда
      • Сухость во рту или коже
      • Усталость
      • Потеря аппетита
      • Головокружение при вставании
      • Головная боль
      • Судороги ног

    У вас есть вопросы или проблемы.

    Контактная информация

    С понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 позвоните своему врачу.

    После 17:00, в выходные и праздничные дни звоните по телефону 212-639-2000 и попросите дежурного врача.

    Вернуться наверх

    Служба поддержки

    В этом разделе содержится список служб поддержки, которые могут помочь вам подготовиться к операции и безопасно выздороветь.

    Читая этот раздел, запишите все вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

    Услуги поддержки стомы

    The Ostomy Association
    www.ostomy.org

    Организация по удержанию стомы при ране
    www.wocn.org
    Посетите этот веб-сайт, чтобы найти CWOCN в вашем районе. На веб-сайте также есть информация о ресурсах, поставщиках продуктов для стомы и группах поддержки.

    Служба поддержки MSK

    Приемная
    212-639-7606
    Позвоните, если у вас есть вопросы о вашей госпитализации, в том числе о запросе отдельной палаты.

    Анестезия
    212-639-6840
    Звоните, если у вас есть вопросы об анестезии.

    Комната доноров крови
    212-639-7643
    Позвоните для получения дополнительной информации, если вы заинтересованы в сдаче крови или тромбоцитов.

    Международный центр Bobst
    888-675-7722
    MSK принимает пациентов со всего мира. Если вы иностранный пациент, обратитесь за помощью в организации лечения.

    Служба капелланов
    212-639-5982
    В MSK наши капелланы готовы выслушать, помочь поддержать членов семьи, молиться, связаться с общинным духовенством или религиозными группами или просто быть утешительным товарищем и духовным присутствием.Просить духовной поддержки может любой желающий, независимо от формальной религиозной принадлежности. Межконфессиональная часовня расположена рядом с главным вестибюлем Мемориального госпиталя и открыта круглосуточно. Если у вас возникла неотложная ситуация, позвоните оператору больницы и попросите дежурного капеллана.

    Консультационный центр
    646-888-0200
    Многие люди считают, что консультирование им помогает. Мы предоставляем консультации для отдельных лиц, пар, семей и групп, а также лекарства, которые помогут, если вы чувствуете тревогу или депрессию.Чтобы записаться на прием, попросите вашего поставщика медицинских услуг направление или позвоните по указанному выше номеру.

    Программа «Продовольственная кладовая»
    646-888-8055
    Программа «Продовольственная кладовая» обеспечивает людей продуктами питания во время лечения рака. Для получения дополнительной информации поговорите со своим врачом или позвоните по указанному выше номеру.

    Служба интегративной медицины
    646-888-0800
    Служба интегративной медицины предлагает множество услуг, дополняющих (дополняющих) традиционную медицинскую помощь, включая музыкальную терапию, терапию разума / тела, танцевальную и двигательную терапию, йогу и сенсорную терапию.

    Библиотека MSK
    library.mskcc.org
    212-639-7439
    Вы можете посетить веб-сайт нашей библиотеки или поговорить со справочным персоналом библиотеки, чтобы найти дополнительную информацию о вашем конкретном типе рака. Вы также можете посетить LibGuides на веб-сайте библиотеки MSK по адресу libguides.mskcc.org.

    Обучение пациентов и опекунов
    www.mskcc.org/pe
    Посетите веб-сайт «Обучение пациентов и опекунов», чтобы выполнить поиск в нашей виртуальной библиотеке. Там вы можете найти письменные образовательные ресурсы, видео и онлайн-программы.

    Программа поддержки сверстников для пациентов и опекунов
    212-639-5007
    Возможно, вам будет удобно поговорить с кем-то, кто прошел лечение, подобное вашему. Вы можете поговорить с бывшим пациентом или опекуном MSK через нашу Программу поддержки пациентов и опекунов. Эти разговоры конфиденциальны. Они могут проходить лично или по телефону.

    Счета для пациентов
    646-227-3378
    Позвоните, если у вас есть вопросы о предварительной авторизации в вашей страховой компании.Это также называется предварительным утверждением.

    Офис представителя пациентов
    212-639-7202
    Позвоните, если у вас есть вопросы по поводу формы доверенности на медицинское обслуживание или если у вас есть опасения по поводу вашего лечения.

    Периоперационная медсестра
    212-639-5935
    Позвоните, если у вас есть вопросы о том, как MSK предоставляет любую информацию во время операции.

    Частная медсестра
    212-639-6892
    Вы можете попросить частных медсестер или компаньонов.Звоните для получения дополнительной информации.

    Программа «Ресурсы для жизни после рака» (RLAC)
    646-888-8106
    В центре MSK уход не заканчивается после активного лечения. Программа RLAC предназначена для пациентов и их семей, завершивших лечение. Эта программа включает множество услуг, включая семинары, тренинги, группы поддержки, консультации по вопросам жизни после лечения, а также помощь по вопросам страхования и трудоустройства.

    Программы сексуального здоровья
    Рак и лечение рака могут повлиять на ваше сексуальное здоровье.Программы сексуального здоровья MSK могут помочь вам принять меры и решить проблемы сексуального здоровья до, во время или после лечения.

    • Наша программа по женской сексуальной медицине и женскому здоровью может помочь, если вы столкнулись с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, такими как преждевременная менопауза или проблемы с фертильностью. Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните по телефону 646-888-5076.
    • Наша программа мужской сексуальной и репродуктивной медицины может помочь, если вы столкнулись с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, такими как эректильная дисфункция (ЭД).Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните по телефону 646-888-6024.

    Социальная работа
    212-639-7020
    Социальные работники помогают пациентам, родственникам и друзьям решать проблемы, типичные для больных раком. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки на протяжении всего курса лечения, а также могут помочь вам в общении с детьми и другими членами семьи. Наши социальные работники также могут направить вас в общественные агентства и программы, а также предоставить финансовые ресурсы, если вы имеете на это право.

    Программа лечения табака
    212-610-0507
    Если вы хотите бросить курить, в MSK есть специалисты, которые могут вам помочь. Звоните для получения дополнительной информации.

    Виртуальные программы
    www.mskcc.org/vp
    Виртуальные программы MSK предлагают онлайн-обучение и поддержку для пациентов и лиц, осуществляющих уход, даже если вы не можете прийти в MSK лично. Благодаря интерактивным сеансам в режиме реального времени вы можете узнать о своем диагнозе, о том, чего ожидать во время лечения, и о том, как подготовиться к различным этапам лечения рака.Сеансы конфиденциальны, бесплатны и проводятся опытным клиническим персоналом. Если вы заинтересованы в участии в виртуальной программе, посетите наш веб-сайт по адресу www.mskcc.org/vp для получения дополнительной информации.

    Для получения дополнительной информации в Интернете посетите раздел «Типы рака» на сайте www.mskcc.org.

    Услуги внешней поддержки

    Access-A-Ride
    web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
    877-337-2017
    В Нью-Йорке MTA предлагает совместную поездку, услугу «от двери до двери» для людей с инвалиды, которые не могут пользоваться общественным автобусом или метро.

    Air Charity Network
    www.aircharitynetwork.org
    877-621-7177
    Обеспечивает поездки в лечебные центры.

    Американское онкологическое общество (ACS)
    www.cancer.org
    800-ACS-2345 (800-227-2345)
    Предлагает разнообразную информацию и услуги, в том числе Hope Lodge, бесплатное место для проживания пациентов и лиц, осуществляющих уход. во время лечения рака.

    Рак и карьера
    www.cancerandcareers.org
    Образовательный ресурс, инструменты и мероприятия для сотрудников, больных раком.

    Рак Care
    www.cancercare.org
    800-813-4673
    275 Седьмая авеню (между улицами West 25 th и 26 th )
    New York, NY 10001
    Предоставляет консультации, группы поддержки, образовательные семинары, публикации и финансовая помощь.

    Сообщество поддержки рака
    www.cancersupportcommunity.org
    Предоставляет поддержку и обучение людям, страдающим онкологическими заболеваниями.

    Caregiver Action Network
    www.caregiveraction.org
    800-896-3650
    Предоставляет образование и поддержку людям, которые заботятся о близких, страдающих хроническим заболеванием или инвалидностью.

    Corporate Angel Network
    www.corpangelnetwork.org
    866-328-1313
    Предлагает бесплатный проезд на лечение по стране с использованием свободных мест в корпоративных самолетах.

    Gilda’s Club
    www.gildasclubnyc.org
    212-647-9700
    Место, где мужчины, женщины и дети, больные раком, находят социальную и эмоциональную поддержку посредством общения, семинаров, лекций и социальных мероприятий.

    Good Days
    www.mygooddays.org
    877-968-7233
    Предлагает финансовую помощь для оплаты доплат во время лечения. Пациенты должны иметь медицинскую страховку, соответствовать критериям дохода и получать прописанные лекарства, указанные в формуляре Good Days.

    Healthwell Foundation
    www.healthwellfoundation.org
    800-675-8416
    Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, страховых взносов за медицинское обслуживание и вычетов за определенные лекарства и методы лечения.

    Joe’s House
    www.joeshouse.org
    877-563-7468
    Предоставляет список мест, где можно остановиться рядом с лечебными центрами для больных раком и их семей.

    LGBT Cancer Project
    http://lgbtcancer.com/
    Предоставляет поддержку и защиту ЛГБТ-сообщества, включая онлайн-группы поддержки и базу данных клинических испытаний, ориентированных на ЛГБТ.

    LIVESTRONG Fertility
    www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
    855-744-7777
    Предоставляет репродуктивную информацию и поддержку онкологическим больным и выжившим, лечение которых сопряжено с риском бесплодия.

    Программа «Хорошо выглядеть, чувствовать себя лучше»
    www.lookgoodfeelbetter.org
    800-395-LOOK (800-395-5665)
    Эта программа предлагает семинары, чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы улучшить свою внешность. Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на семинар, позвоните по указанному выше номеру или посетите веб-сайт программы.

    Национальный институт рака
    www.cancer.gov
    800-4-CANCER (800-422-6237)

    Национальная сеть юридических услуг по онкологическим заболеваниям
    www.nclsn.org
    Бесплатная юридическая программа защиты онкологических заболеваний.

    Национальная сеть по борьбе с раком ЛГБТ
    www.cancer-network.org
    Обеспечивает образование, обучение и защиту интересов ЛГБТ, переживших рак, и тех, кто находится в группе риска.

    Needy Meds
    www.needymeds.org
    Список программ помощи пациентам для фирменных и генерических лекарств.

    NYRx
    www.nyrxplan.com
    Предоставляет льготы по рецепту имеющим на это право работникам и пенсионерам работодателей государственного сектора в штате Нью-Йорк.

    Partnership for Prescription Assistance
    www.pparx.org
    888-477-2669
    Помогает соответствующим критериям пациентам без покрытия рецептурных лекарств получить бесплатные или недорогие лекарства.

    Patient Access Network Foundation
    www.panfoundation.org
    866-316-7263
    Предоставляет помощь с доплатой для пациентов со страховкой.

    Patient Advocate Foundation
    www.patientadvocate.org
    800-532-5274
    Предоставляет доступ к медицинскому обслуживанию, финансовой помощи, страхованию, помощи при сохранении работы и доступ к национальному справочнику ресурсов для лиц с недостаточным страхованием.

    RxHope
    www.rxhope.com
    877-267-0517
    Оказывает помощь людям в получении лекарств, которые у них возникают с трудом.

    Вернуться наверх

    Образовательные ресурсы

    В этом разделе представлены образовательные ресурсы, упомянутые в данном руководстве. Эти ресурсы помогут вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться после операции.

    Читая эти ресурсы, запишите все вопросы, которые вы хотите задать своему врачу.

    Вернуться наверх

    Руководство ERNICA по ведению ректосигмоидной болезни Гиршпрунга | Orphanet Journal of Rare Diseases

    Рекомендации по диагностике HSCR (Таблица 1)

    Около 90% пациентов с HSCR присутствуют в неонатальном периоде [4]. В ректосигмоидном HSCR преобладает мужское соотношение 4: 1 [5]. Классические клинические симптомы включают вздутие живота (> 90%), рвоту (> 85%), которая может быть желчью, и неспособность отвести меконий в течение первых 24 часов жизни (> 60%) [4].Пальцевое ректальное исследование или прохождение ректальной трубки обычно приводит к откачке газа и фекалий, которые могут иметь взрывоопасный характер и / или иметь неприятный запах. При простом рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаруживаются расширенные газовые петли кишечника, указывающие на дистальную непроходимость. У некоторых пациентов при обращении могут быть симптомы энтероколита. Семейная история HSCR или наличие синдрома, связанного с HSCR, снижает порог для исследования. Согласно недавнему систематическому обзору, только 5% из 4127 младенцев, у которых был диагностирован HSCR в период с 1964 по 2013 год, были недоношенными (<37 недель беременности), но эта доля была выше (14%) среди пациентов, родившихся в последние годы [6].Современные исследования показывают, что позднее обращение после трехлетнего возраста является необычным явлением [4, 7].

    Таблица 1 Рекомендации по диагностике HSCR

    Для диагностики HSCR требуется репрезентативная гистология прямой кишки. Биопсию прямой кишки можно проводить как аспирационную или открытую хирургическую биопсию, выбирая наименее инвазивный и выполнимый метод. Биопсию следует брать минимум на 2 см выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать физиологической аганглионарной / гипоганглионарной зоны дистального отдела прямой кишки [8].Международная рабочая группа Всемирного конгресса гастроэнтерологов 2009 года выступает за то, чтобы образец биопсии был не менее 3 мм в диаметре, и минимум одна треть образца должна состоять из подслизистой основы [9, 10]. Окрашивание гематоксилин-эозином (H&E) и гистохимия ацетилхолин-эстеразы (AChE) широко используются. Присутствие любого количества ганглиозных клеток при окрашивании H&E исключает HSCR. Однако H&E имеет ограничения для визуализации ганглиозных клеток, особенно у новорожденных и недоношенных детей, где они могут быть маленькими и незрелыми.Если ганглиозные клетки не видны, перед постановкой диагноза HSCR рекомендуется дополнительное окрашивание с помощью иммуногистохимии калретинина и / или периферина [11, 12]. Повышенная экспрессия AChE связана с гипертрофированными внешними нервными волокнами аганглионарного сегмента у большинства пациентов с HSCR [13]. При использовании AChE ложноотрицательные результаты в первую очередь связаны с возрастом, и отсутствие реакции на AChE не исключает достоверно HSCR у очень маленьких новорожденных [13, 14]. Чувствительность и специфичность других методов, включая аноректальную манометрию и контрастную клизму, ниже, чем у адекватной биопсии прямой кишки, особенно у младенцев [15, 16].Гистопатологическая оценка HSCR является сложной задачей, поскольку она по-прежнему сосредоточена на демонстрации отсутствия ганглиозных клеток [8]. Необходима тщательная оценка у опытного гистопатолога-консультанта с использованием комбинации техник окрашивания, когда это возможно. В неясных случаях рекомендуется внешняя консультация.

    Рекомендации для оперирующих пациентов с HSCR (Таблица 2)

    Рекомендации ERNICA для центров, выполняющих сквозные операции по поводу HSCR, соответствуют последним европейским рекомендациям по ведению пациентов с редкими заболеваниями [17].Есть надежные доказательства того, что выполнение окончательного хирургического лечения редких детских неонатальных хирургических состояний в специализированных отделениях улучшает результаты лечения и безопасность по нескольким причинам [18,19,20]. Концентрация помощи в случаях с низкой распространенностью позволяет лечение, основанное на достаточном совокупном опыте показаний к хирургическому вмешательству, хирургическим процедурам, периоперационному ведению и послеоперационному наблюдению [21]. Присутствие смежных медицинских специалистов, в том числе реаниматологов для новорожденных, медсестер и служб экстренной помощи в нерабочее время, имеющих опыт работы с этим заболеванием, также улучшает «феномен спасения», который означает способность предотвращать перерастание незначительных послеоперационных событий в серьезные осложнения и смертность [21, 22].В индексных центрах потребность в повторных сквозных операциях невысока, и в большинстве случаев долгосрочные результаты удержания при ректосигмоидном HSCR хорошие или нормальные [2, 23, 24]. С точки зрения экономики и планирования политики, предотвращение серьезных осложнений также является наиболее важным фактором, определяющим рентабельность лечения [25].

    Таблица 2 Рекомендации для тех, кому следует оперировать пациентов с HSCR

    На национальном уровне в пользу осуществимости организованных сетей оказания помощи для HSCR является вывод о том, что пациенты готовы путешествовать на большие расстояния, чтобы хотя бы незначительно снизить риск осложнений. смерть и лучший доступ к многопрофильным услугам [21, 26].Реестры объемов помощи, результатов, стоимости лечения и инфраструктуры услуг необходимы, чтобы пациенты, медицинские работники и лица, определяющие политику, могли принимать обоснованные решения относительно выбора поставщика медицинских услуг. Наличие как минимум двух детских колоректальных хирургов в отделениях помогает обеспечить доступность круглогодичного хирургического обслуживания для HSCR, а также возможность работы двух консультантов в сложных случаях. Обязательство по обучению хирургов и других смежных специалистов обеспечивает долгосрочную непрерывность обслуживания.

    Центры, выполняющие сквозную операцию по поводу HSCR, должны иметь возможность управлять всеми уровнями HSCR, поскольку аганглионоз, распространяющийся проксимальнее ректосигмоидной кишки, поражает 15–20% пациентов [23]. Несмотря на оптимальное протекание, нарушение функции кишечника и энтероколит обычны в течение первых нескольких лет после операции, и от 4 до 30% пациентов имеют ассоциированное нарушение или синдром развития [23, 27, 28]. Таким образом, компетентность в лечении HSCR определяется не только способностью выполнять сложные операции или больничные объемы в одиночку, но также и способностью управлять процессом болезни в целом и обеспечивать индивидуальное долгосрочное наблюдение в зрелом возрасте [21]. .Для этого необходим правильно функционирующий междисциплинарный подход [21]. Свидетельство качества должно основываться на реестрах результатов, наряду с регулярным участием во внутренней и внешней оценке контрольных показателей. Участие в исследованиях полезно для получения знаний о влиянии текущих и конкурирующих методов лечения, которые необходимы для разработки практик в соответствии с новыми стандартами.

    Рекомендации по предоперационной помощи (Таблица 3)

    В ожидании результатов ректальной биопсии следует начать ректальные ирригации солевым раствором, чтобы преодолеть функциональную непроходимость кишечника и обеспечить энтеральное питание.Родителей можно обучить продолжать их дома ежедневно до операции вытягивания. Ректальные орошения физиологическим раствором проводят через мягкую ректальную трубку от одного до трех раз в день. Ректальное орошение обеспечивает эффективную декомпрессию кишечника примерно у 75% пациентов с HSCR. Пациенты, у которых ирригация прямой кишки неэффективна, часто страдают аганглианозом с удлиненным или удлиненным сегментом [2]. В этих случаях или если имеется энтероколит, не поддающийся консервативному лечению, или перфорация кишечника, показана отводящая энтеростомия [29].Самый безопасный эмпирический уровень — это дистальный отдел подвздошной кишки, исходя из вероятности того, что аганглионоз будет ограничен дистально ободочной кишкой. По возможности следует получить замороженные биопсии на запланированном участке стомы, чтобы подтвердить наличие ганглиозных клеток. Окружная биопсия «бублика» на всю толщину из места перерезки кишечника является наиболее информативной в отношении статуса ганглия на этом уровне [29]. Во время той же операции можно получить дополнительные полнослойные биопсии или биопсии с серозно-мышечным картированием, чтобы определить точный уровень гистологической переходной зоны для планирования окончательной сквозной операции [30].

    Таблица 3 Рекомендации по предоперационной помощи при HSCR

    В недавнем европейском исследовании 96% респондентов выполнили предоперационную контрастную клизму, чтобы определить вероятный уровень аганглионоза [31]. Хотя контрастная клизма сама по себе не считается достаточной для диагностики HSCR, отчетливое изменение калибра от проксимально расширенной до дистальной, постоянно узкой кишки предполагает переходную зону на этом уровне. Наиболее наглядные изображения часто получаются сразу после удаления контрастного вещества.Если исследование контрастной клизмы не позволяет выявить четкую переходную зону в ректо-сигмовидной кишке, следует рассмотреть возможность длинносегментного аганглионоза и проведения дополнительных картирующих биопсий [30].

    Было показано, что при колоректальной хирургии у взрослых введение разовой предоперационной дозы антибиотиков снижает послеоперационные раневые инфекции на 75% [32]. Комбинация покрытия аэробными и анаэробными бактериями с помощью одного агента или комбинированной терапии является наиболее эффективной, выбор зависит от местных паттернов резистентности.Не было доказано, что длительная антибиотикопрофилактика более эффективна для предотвращения инфекций хирургических ран [33]. Неизвестно, в какой степени это снижает последствия несостоятельности анастомоза, глубоких хирургических инфекций, инфекций мочевыводящих путей или дыхательных путей [32]. Исследования антибиотикопрофилактики в педиатрической хирургической популяции немногочисленны и не включают новейшие методы хирургии HSCR с использованием минимально инвазивных или трансанальных подходов [33].

    Рекомендации по оперативному лечению ректосигмоидного HSCR (Таблица 4)

    Эндоректальный вытягивание (ERP) и вытягивание по Дюамелю являются наиболее частыми окончательными операциями при HSCR [31, 34].И ERP, и Duhamel могут выполняться с помощью лапароскопии или лапаротомии, хотя ERP также может выполняться полностью трансанально при ректосигмоидном HSCR [35,36,37,38]. В настоящее время нет доказательств в пользу превосходства одного метода над другим с точки зрения хирургических осложнений или отдаленных функциональных результатов кишечника [39,40,41,42,43]. Сквозная операция обычно проводится планово в течение 2–3 месяцев после постановки диагноза, когда ребенок стабилизируется, хорошо растет и кишечник декомпрессирован.Никаких особых преимуществ для выполнения сквозной хирургии в ближайшем неонатальном периоде выявлено не было. Тем не менее, данных для определения оптимальных сроков проведения операции вытягивания остается недостаточно.

    Таблица 4 Рекомендации по оперативному лечению ректосигмоидного HSCR

    На основании серии случаев остается спорным, приводит ли ERP с помощью лапароскопии или лапаротомии к меньшему растяжению анальных сфинктеров, чем ERP, выполненная полностью трансанально [28, 44, 45].При операции Дюамеля не было показано различий в функциональных исходах кишечника между лапароскопическим и открытым доступом [38, 46]. Также нет данных об оптимальной длине мешочка Дюамеля и о том, уменьшают ли модификации ретро-ректального анастомоза необходимость в шпорцевании [38]. Хотя операция Дюамеля оставляет передний дистальный сегмент аганглиозной кишки, она вызывает очень небольшое растяжение анального канала и обеспечивает хорошую видимость во время операции. С другой стороны, полностью трансанальная ERP дает отличный косметический эффект [46].Первоначальная трансанальная ERP описывала длинную мышечную ректальную манжету, которая была расщеплена [47,48,49,50]. Более поздние отчеты показали одинаково хорошие результаты с короткой мышечной манжетой без расщепления и без манжеты с диссекцией на всю толщину [44, 48, 51, 52, 53]. Основываясь на современном понимании, следует избегать длинных серозно-мышечных манжет, поскольку они связаны с обструкцией, запорами и энтероколитом [46]. Сохранение целостности анального канала — ключевая цель при оперативном лечении всех форм HSCR.Слизистая оболочка над зубчатой ​​линией содержит нервные окончания, отвечающие за рефлекторную дугу ощущений и удержание кала, включая рефлекс отбора пробы. При ERP трансанальное рассечение начинается на 0,5–2 см проксимальнее зубчатой ​​линии, а при операции Дюамеля задний разрез выполняется на 0,5–1 см выше нее [47, 49, 51, 54].

    Не следует проводить определенную операцию по вытягиванию, не установив предварительно, что в кишечнике присутствуют нормальные ганглиозные клетки, которые спускаются в анальный канал для анастомоза.Во время операции замороженные срезы являются надежным средством определения наличия ганглиозных клеток. Полнослойные биопсии позволяют исследовать как миэнтерическое, так и подслизистое сплетения и, таким образом, сводят к минимуму вероятность анастомозирования аномально иннервируемой кишки с анальным каналом. При серозно-мышечной биопсии риск разлития фекалий и послеоперационных перфораций ниже, но они могут быть более подвержены ошибкам при взятии проб, если переходная зона нерегулярна из-за отсутствия полной оценки подслизистого слоя [46]. Поскольку длина переходной зоны может варьироваться, проксимальный край рассечения должен составлять минимум 5-10 см орально по отношению к тому месту, где обнаруживаются нормальные ганглиозные клетки, если только биопсия «бублика» не показывает ганглиозные клетки по окружности как в подслизистом, так и в кишечном отделе кишечника. plexus доступно во время операции [55].

    Рекомендации по раннему послеоперационному ведению после сквозной хирургии (таблица 5)

    Протоколы улучшенного восстановления после операции (ERAS), которые улучшили исходы во взрослой хирургической популяции, были недавно адаптированы для детей, перенесших плановую колоректальную операцию [56]. ERAS нацелен на оптимизацию ухода за основными хирургическими процедурами за счет поддержания физиологического гомеостаза и минимизации последствий хирургического стресса. У детей, перенесших колоректальную операцию, среднее время перехода на обычную диету, потребность в наркотической анальгезии и продолжительность пребывания в больнице были значительно сокращены [56].Общие принципы ERAS включают избегание длительного голодания, использование минимально инвазивных хирургических методов, опиоидсберегающую анальгезию, раннее возобновление энтерального питания и разумное использование дренажей и катетеров [56]. Важнейшая особенность — вовлечение пациента и лиц, осуществляющих уход, на всех этапах оказания помощи. Это осуществляется путем постановки четких целей, составления планов лечения боли и питания, а также определения критериев выписки для обеспечения оптимального хирургического опыта [57].

    Таблица 5 Рекомендации по раннему послеоперационному ведению после протягивающей операции

    Перианальная сыпь или кожные ссадины часто возникают после протягивающей операции, особенно у детей, у которых была стома до протягивания, длинного сегмента толстой кишки или тотальный аганглионоз толстой кишки , и пациенты, перенесшие операцию в новорожденном [58]. Профилактические стратегии включают активный уход за промежностью и использование защитных мазей, таких как вазелин, цинковая мазь или другие защитные кремы, не вызывающие раздражения.Местные противомикробные препараты также могут потребоваться при бактериальной или грибковой инфекции.

    Стриктуры анастомоза являются потенциальным осложнением колоректальной хирургии, когда имеется низкий круговой анастомоз, как при ERP. Факторы риска включают ишемию, несостоятельность анастомоза и натяжение анастомоза. Стриктуры анастомоза могут быть менее частыми после процедуры Дюамеля, чем ERP, где зарегистрированное возникновение составляет до 10,6% (диапазон: 0–18,9%) [59]. Калибровка колоанального анастомоза по крайней мере один раз рекомендуется примерно через 2–3 недели после операции протягивания; Размер 12 по Hegar подходит для детей в возрасте от доношенных до 6 месяцев.Некоторые хирурги в ERNICA нечасто проводили проверки калибровки во время последующего наблюдения, в то время как другие считали, что одной калибровки было достаточно. Нет никаких доказательств того, что стандартные программы анальной дилатации после сквозной операции предотвращают стриктуры или энтероколит [60, 61]. При стриктуре анастомоза можно попытаться провести курс мягкого расширения анального канала один или два раза в день, но с сохранением низкого порога для осмотра и расширения под анестезией.

    Рекомендации по долгосрочному наблюдению (таблица 6)

    Структурированное наблюдение до зрелого возраста, включая переход к лечению, указано в HSCR [62,63,64,65,66].Поскольку дисфункция кишечника является наиболее распространенным явлением в течение первых нескольких лет после операции [23], пациенты должны находиться под более тщательным наблюдением для раннего выявления проблем, включая нарушение удержания мочи, энтероколит и поздние осложнения. Клиническое наблюдение следует продолжать, даже если пациенты чувствуют себя хорошо. У пациентов с HSCR и синдромом, связанным с когнитивными нарушениями, достижение воздержания часто значительно откладывается. У пациентов с плохими функциональными исходами адекватное последующее наблюдение позволяет проводить вмешательства до школьного возраста.Это важно для предотвращения социальной дискриминации и для участия в обычных детских занятиях с минимальными ограничениями, связанными с состоянием [62]. Поскольку HSCR является редким заболеванием в общей практике, пациентов также должен вести специализированный медицинский персонал, знакомый с заболеванием [67], и получать инструкции о том, к кому обращаться и куда обращаться за медицинской помощью как в плановых, так и в экстренных случаях. Наличие специализированных медсестер улучшает общение и доступ к медицинской помощи, а также может снизить количество госпитализаций / госпитализаций и расходы на здравоохранение [68].

    Таблица 6 Рекомендации по долгосрочному наблюдению

    У пациентов с HSCR жизненные события, требующие последующего наблюдения, включают половое созревание и половое развитие, деторождение и наследственность, а также переход к взрослой жизни и уход за взрослыми [64, 69, 70] . Психологические факторы, на которые следует обратить внимание, включают самоэффективность, социальное функционирование и навыки совладания с остаточными симптомами [71, 72]. Поскольку родители хронически больных детей также испытывают значительный стресс, стратегии по снижению психологической заболеваемости, в которых также участвуют родители, могут оказаться полезными [62].Достижение оптимальных результатов требует сотрудничества между медицинскими специалистами, медсестрами и вспомогательными специалистами, включая психологов и сексуальных терапевтов, физиотерапевтов и диетологов. Помимо детских хирургов и гастроэнтерологов, при необходимости следует обращаться за консультацией к урологу, гинекологу и генетику. Активное участие пациента / семьи на всех этапах последующего наблюдения важно для понимания плана лечения и установления взаимно согласованных приоритетов лечения [73].Для поддержки коллег на жизненном опыте болезни организации поддержки пациентов поощряют контакты пациентов и их семей за советом и налаживанием контактов.

    По мере того, как растет способность к пониманию, пациенты должны приобретать навыки санитарной грамотности и постепенно брать на себя ответственность за свой уход. В этой связи важно предоставить адекватную информацию, чтобы можно было решить, в том числе, вопросы, касающиеся сексуального здоровья в зрелом возрасте [62].Планирование перехода к лечению должно начинаться достаточно рано, примерно в возрасте 13–14 лет, чтобы дать достаточно времени для адаптации, и должно иметь достаточную гибкость, чтобы допускать дублирование и контакты между существующими и будущими практикующими врачами до тех пор, пока пациенты не будут удовлетворительно адаптированы к уходу за взрослыми [74].

    Рекомендации для энтероколита, ассоциированного с Гиршпрунгом (HAEC; Таблица 7)

    HAEC является наиболее частым серьезным осложнением после протягивающей операции по поводу болезни Гиршпрунга.Предрасполагающие факторы включают семейный анамнез HSCR, болезнь длинного сегмента, синдром Дауна (трисомия 21) и предыдущие эпизоды HAEC [75]. Приблизительно 30% пациентов с HSCR имеют по крайней мере один эпизод послеоперационного HAEC. Хотя определение остается неточным, используя Pastor et al. Пункты оценки HAEC (таблица 8) [76] с пороговым значением > 4 балла для выявления подозреваемого HAEC более чувствительны и могут иметь лучшую клиническую применимость [75], чем первоначальное отсечение Пастора и его сотрудников. > 10 баллов.HAEC следует подозревать при наличии диареи со взрывчатым, неприятным запахом или кровавым стулом и / или лихорадки. Пациенты с взрывной диареей и снижением периферической перфузии, летаргией и / или расширенными петлями кишечника на рентгенограммах брюшной полости имеют тяжелую НАЭК и должны быть госпитализированы [75].

    Таблица 7 Рекомендации при энтероколите Гиршпрунга (HAEC) Таблица 8 Pastor et al. (2009) Пункты оценки HAEC [76]

    Лечение ректальным орошением и тщательное наблюдение дома с низким порогом приема перорального метронидазола может быть вариантом для тщательно отобранных, клинически здоровых пациентов с легкими симптомами и нормальным жидкостным балансом.Дифференцировать от простого вирусного гастроэнтерита может быть сложно. Пациенты с тяжелой НАЭК должны получать ректальные промывания, внутривенные инфузионные жидкости и внутривенные антибиотики широкого спектра действия в больнице. Настоятельно рекомендуется консультация детского колоректального хирурга при поступлении и последующее наблюдение после госпитализации. При достижении значительного клинического улучшения антибиотики можно заменить пероральным метронидазолом, а ректальные промывания следует проводить 2–3 раза в день, пока ребенок не станет достаточно здоровым для выписки.Ректальные промывания следует продолжать дома в случае рецидива HAEC [77]. При рецидивирующей или стойкой НАЭК, сопровождающейся симптомами обструкции выходного отверстия (трудности с дефекацией, требующие помощи, например, с использованием ректальной трубки для прохождения движений), следует исключить механическую обструкцию или остаточный аганглионоз [78]. Контрастные клизмы не следует проводить во время острого эпизода из-за риска перфорации [79].

    Внутрисфинктерные инъекции ботулотоксина [80,81,82] снижают частоту HAEC или симптомов обструкции выходного отверстия у 62–89% пациентов с HSCR после первой инъекции [81, 83,84,85,86].Количество госпитализаций по поводу обструктивных симптомов, особенно энтероколита, сокращается за счет инъекционного лечения ботулином [84]. Инъекции ботулинического токсина, возможно, потребуется повторить через 3–6 месяцев, поскольку со временем их эффекты уменьшаются. При ректосигмоидном HSCR тенденция к HAEC со временем снижается, и большинство эпизодов происходит в течение первых нескольких лет после операции вытягивания [23].

    Хотя этиология HAEC полностью не известна, важным фактором может быть дисбактериоз кишечника [87].Состав кишечной микробиоты пациентов с HSCR может быть значительно изменен по сравнению со здоровым контролем. Дисбиоз в HSCR характеризуется отсутствием микробного разнообразия и патологическим расширением определенных таксонов, в частности, энтеробактерий и бацилл [87,88,89,90], а также измененным сообществом Candida [87]. Хотя антибиотики могут быть эффективными для лечения HAEC у отдельных пациентов, не было показано, что профилактические антибиотики снижают частоту рецидивов HAEC.Вероятно, это связано с многофакторной этиологией HAEC при HSCR, которая часто включает сопутствующую обструкцию. Поскольку повторяющиеся курсы антибиотиков также могут влиять на долгосрочный состав микробиоты кишечника [90], показано рациональное использование, основанное на тяжести симптомов.

    Была выдвинута гипотеза, что профилактическое введение пробиотиков после протирания может снизить частоту HAEC. Однако на сегодняшний день только два рандомизированных контролируемых испытания показали противоречивые результаты.В одном из них не было предложено снижения риска [91], но во втором было высказано предположение, что пробиотики значительно снижают частоту HAEC [92]. Недавний систематический обзор и метаанализ включили три дополнительных исследования, которые не смогли показать, что пробиотики предотвращают HAEC [93]. Исходя из этого, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинное использование пробиотиков для профилактики HAEC. Недавние исследования показали, что пациенты с HSCR имеют примерно в 5 раз повышенный риск развития воспалительного заболевания кишечника по сравнению с населением в целом [94].При подозрении на воспалительное заболевание кишечника следует рассмотреть возможность эндоскопического наблюдения, особенно если уровень кальпротектина в фекалиях постоянно повышен.

    Ведение пациентов с неблагоприятными исходами (Таблица 9)

    Хотя хирургическое вмешательство в большинстве случаев является эффективным, а методы лечения за последние годы улучшились, небольшая часть пациентов по-прежнему испытывает плохие функциональные результаты [28, 95, 96]. Их можно грубо разделить на недержание кала и обструктивные симптомы, включая тяжелые запоры.У детей с нормальным интеллектуальным развитием, у детей с нормальным интеллектуальным развитием, если адекватное социальное воздержание от стула не было достигнуто к 4 годам после правильно проведенной операции, рекомендуется дальнейшее обследование [97, 98]. Протоколы лечения должны быть нацелены не только на функциональное улучшение, но и рассматривать предотвращение психосоциальных последствий недержания кала как важную цель [72].

    Таблица 9 Рекомендации по ведению пациентов с плохими функциональными исходами

    Первоначальная оценка включает полное исследование характера стула, истории питания, роста и развития.Следует проводить обследование целостности зубчатой ​​линии и мышц сфинктера, желательно под общим наркозом. Это может быть дополнено аноректальной манометрией или эндоректальным ультразвуком [44, 99]. При недержании кала контрастные клизмы помогают дифференцировать гипо- и гипермобильную толстую кишку. И гипомоторность, и обструкция выходного отверстия могут привести к недержанию мочи из-за переполнения и расширению толстой кишки, и их следует дифференцировать от нарушений гипермоторности, поскольку их лечение отличается.У пациентов с неповрежденной зубчатой ​​линией и хорошей функцией сфинктера без обструкции выходного отверстия, но с пониженной моторикой толстой кишки , лечение первой линии включает пероральные слабительные с добавлением короткого курса клизм, если необходимо. Они призваны обеспечить полное опорожнение толстой кишки, чтобы предотвратить недержание кала и загрязнение из-за переполнения. Пациентам с неповрежденной зубчатой ​​линией и хорошими сфинктерами, но повышенной подвижностью толстой кишки, чаще всего из-за потери ректального резервуара, необходимы вмешательства для замедления транзита толстой кишки.К ним относятся диета при запоре, лоперамид и наполнители (например, пектин, псиллиум). Если зубчатая линия и / или мускулатура сфинктера значительно повреждены, для достижения социального воздержания потребуется управление кишечником для опорожнения толстой кишки с помощью искусственных средств (см. Ниже) [100]. Если и медикаментозное лечение, и управление кишечником не дают результата, последним средством может стать перманентная стома.

    Несколько механических факторов могут привести к появлению послеоперационных обструктивных симптомов. К ним относятся стриктура анастомоза, шпора Дюамеля, закупорка мышечной манжеты Соаве, перекрученное вытягивание или удерживаемое вытягивание аганглионозной зоны или переходной зоны.Симптомы обструкции могут возникать как с HAEC, так и без нее. После тщательного изучения истории болезни, диеты и стула в отношении недержания кала необходимо выполнить ректальное исследование и контрастную клизму [101,102,103,104,105]. Гистология должна быть пересмотрена, особенно в отношении адекватности проксимального края резекции протока [55, 101]. Следует рассмотреть возможность повторной трансанальной биопсии толстой кишки для подтверждения нормальной иннервации протянутой толстой кишки. При анастомотических стриктурах может быть предпринята попытка мягкого курса анальной дилатации с низким порогом общей анестезии, если она плохо переносится.Если механическая причина не обнаружена, лечение первой линии — это инъекции межсфинктерного ботулинического токсина для облегчения ахалазии внутреннего сфинктера. Если симптомы не улучшаются после повторных (> 3) инъекций ботулинического токсина, лечение кишечника является выбором второй линии.

    Управление кишечником — это индивидуальное лечение, основанное на предпочтениях пациента. Варианты включают регулярные ретроградные клизмы или антеградную ирригацию толстой кишки через антеградную клизму для удержания удерживания, аппендикостомию (ACE) или цекостомию (CHAIT, кнопка) в сочетании с пероральными слабительными и модификациями диеты.Повторное хирургическое вмешательство следует рассматривать у симптомных пациентов с упорной стриктурой, перекрученным протягиванием, скрученной мышечной манжетой (Соаве), ректальной шпорой (Дюамель) или протаскиванием аганглионарной / переходной зоны. Полная оценка и повторная хирургическая процедура должны выполняться в центре, имеющем опыт сложной патологии в HSCR и повторных процедурах. Хотя повторное хирургическое вмешательство уместно в отдельных случаях для устранения обструктивных симптомов, оно может быть связано с относительно высокими показателями недержания кала, и, таким образом, важен тщательный отбор пациентов [103, 105].

    Рекомендации по генетическому скринингу (Таблица 10)

    Большинство случаев HSCR, которые возникают без ассоциированного генетического синдрома или хромосомной аномалии, носят спорадический характер. Основным геном несиндромального HSCR является протоонкоген RET. Кодирующие мутации, которые обычно вызывают потерю функции в RET, присутствуют примерно в 15–35% спорадических случаев [106,107,108,109,110,111,112,113,114]. У пациентов с семейным анамнезом HSCR частота кодирующих мутаций RET намного выше, до 50% [108, 109, 111].Вторым наиболее часто мутируемым геном несиндромального HSCR является EDNRB (рецептор эндотелина-бета), который поражается примерно в 5% случаев [112]. Помимо RET и EDNRB, в HSCR вовлечены многие другие гены, но шансы обнаружить мутацию в этих генах очень низки. Хотя большинство HSCR обнаруживается изолированно, это также наблюдается в контексте нескольких синдромов, включая синдром Дауна (трисомия 21), который является наиболее распространенным, синдром Шах-Ваарденбурга, синдром врожденной центральной гиповентиляции (CCHS), синдром Мовата-Вильсона, и синдром Гольдберга-Шпринцена.

    Таблица 10 Рекомендации по генетическому скринингу пациентов с HSCR

    Хотя большинство мутаций в RET инактивируют, активирующие мутации RET присутствуют примерно в 2–3% всех спорадических случаев HSCR [113]. Эти мутации могут вызывать множественную эндокринную неоплазию типа 2A (MEN2A), онкологический синдром, характеризующийся медуллярной карциномой щитовидной железы, феохромоцитомой надпочечников и гиперплазией паращитовидных желез [114, 115]. Поэтому при несиндромальном HSCR следует рассмотреть возможность направления на генетическое тестирование RET , чтобы исключить редкую возможность мутации RET , связанной с MEN 2A, которая также связана с повышенным риском MTC [113].Результаты молекулярного тестирования также могут дать более точную оценку для родителей пациентки с HSCR риска рецидива при будущих беременностях. Поскольку многие мутации RET оказываются спорадическими и не унаследованы от родителей, скрининг предпочтительно проводить в условиях TRIO, которые включают тестирование отца, матери и ребенка. При подозрении на синдромный HSCR пациентов следует обследовать на наличие гена, связанного с этим специфическим фенотипом.

    Пробелы в доказательствах и цели для дальнейших исследований

    В знаниях о болезни Гиршпрунга остается много недостатков.В настоящее время нет практических возможностей для пренатальной диагностики HSCR, поскольку аномальные сонографические данные отсутствуют у большинства плодов с HSCR [116]. Определения, причины и предрасполагающие факторы для HAEC и нарушения моторики кишечника в остающемся ганглиозе кишечника остаются не полностью изученными. Состав кишечной микробиоты и иммунитета слизистой оболочки кишечника в патогенезе HAEC является предметом актуального исследовательского интереса. Что касается оперативного лечения, необходимы дополнительные сравнительные исследования преобладающих сквозных техник (Duhamel и ERP), чтобы собрать более качественные доказательства отдаленных результатов и того, дают ли преимущества лапароскопические методы.Мало что известно о сексуальной функции и фертильности после сквозной операции, хотя физические половые функции, по-видимому, в большинстве своем сохраняются [117]. Однако было показано, что технически сопоставимая хирургия нижних отделов таза при других проблемах с кишечником у детей влияет на более позднюю фертильность, особенно у женщин [118]. Для получения полного понимания долгосрочных последствий HSCR для здоровья пациентов необходимы дальнейшие проспективные исследования и многоцентровые исследования.

    % PDF-1.4 % 304 0 объект > эндобдж xref 304 137 0000000016 00000 н. 0000004177 00000 н. 0000004366 00000 н. 0000004401 00000 п. 0000005684 00000 п. 0000005911 00000 н. 0000006066 00000 н. 0000006221 00000 н. 0000006376 00000 п. 0000006531 00000 н. 0000006686 00000 н. 0000006840 00000 н. 0000006993 00000 н. 0000007146 00000 н. 0000007300 00000 н. 0000007454 00000 н. 0000007608 00000 н. 0000007762 00000 н. 0000007916 00000 п. 0000008070 00000 н. 0000008224 00000 н. 0000008377 00000 н. 0000008531 00000 н. 0000008684 00000 н. 0000008838 00000 н. 0000008992 00000 н. 0000009146 00000 п. 0000009300 00000 н. 0000009452 00000 н. 0000009607 00000 н. 0000009762 00000 н. 0000009916 00000 н. 0000009953 00000 н. 0000010067 00000 п. 0000016035 00000 п. 0000021275 00000 п. 0000021864 00000 п. 0000021976 00000 п. 0000022592 00000 п. 0000022737 00000 п. 0000023328 00000 п. 0000023511 00000 п. 0000024142 00000 п. 0000024812 00000 п. 0000025348 00000 п. 0000030171 00000 п. 0000030595 00000 п. 0000030950 00000 п. 0000031403 00000 п. 0000031777 00000 п. 0000032374 00000 п. 0000032458 00000 п. 0000037674 00000 п. 0000038178 00000 п. 0000038298 00000 п. 0000038744 00000 п. 0000039164 00000 п. 0000042014 00000 п. 0000047440 00000 п. 0000047582 00000 п. 0000047765 00000 п. 0000053499 00000 н. 0000059173 00000 п. 0000059258 00000 п. 0000059341 00000 п. 0000059426 00000 п. 0000059509 00000 п. 0000059594 00000 п. 0000059677 00000 п. 0000062049 00000 п. 0000062142 00000 п. 0000065545 00000 п. 0000065638 00000 п. 0000065721 00000 п. 0000069969 00000 н. 0000070052 00000 п. 0000076136 00000 п. 0000076219 00000 п. 0000568890 00000 н. 0000568973 00000 п. 0000569056 00000 н. 0000569139 00000 п. 0000569222 00000 п. 0000569366 00000 н. 0000569449 00000 н. 0000569510 00000 п. 0000569593 00000 п. 0000569654 00000 н. 0000569737 00000 н. 0000569798 00000 н. 0000569881 00000 н. 0000569942 00000 н. 0000570025 00000 н. 0000570086 00000 н. 0000570156 00000 п. 0000570241 00000 н. 0000585524 00000 н. 0000585807 00000 н. 0000585980 00000 н. 0000586007 00000 н. 0000586310 00000 н. 0000586474 00000 н. 00005

  • 00000 н. 00005 00000 н. 00005 00000 н. 0000593804 00000 н. 0000594113 00000 п. 0000594469 00000 н. 0000658560 00000 н. 0000658828 00000 н. 0000659125 00000 н. 0000694352 00000 п. 0000694391 00000 п. 0000729618 00000 н. 0000729657 00000 н. 0000734611 00000 н. 0000734650 00000 н. 0000769877 00000 н. 0000769916 00000 н. 0000805143 00000 н. 0000805182 00000 н. 0000840409 00000 п. 0000840448 00000 н. 0000875675 00000 н. 0000875714 00000 н. 0000

    1 00000 п. 0000

    0 00000 п. 0000946207 00000 н. 0000946246 00000 п. 0000981473 00000 п. 0000981512 00000 н. 0001016739 00000 п. 0001016778 00000 п. 0001016898 00000 п. 0001016995 00000 п. 0000003996 00000 н. 0000003098 00000 н. трейлер ] / Назад 1211113 / XRefStm 3996 >> startxref 0 %% EOF 440 0 объект > поток h ެ WLQ) U @ X! RFe ر 1 H ​​| 0> @ HH & «UAGJUTҤGcHB ‘

    Нормальное функционирование — о запоре

    Ободочная кишка — мышечный орган, который снабжен нервами, берущими начало как внутри, так и снаружи по отношению к поверхности, который может поглощать более 90% попадающей в него жидкости.У нормальных людей в толстую кишку из тонкой кишки ежедневно поступает примерно 3-4 пинты жидкости, представляющей желчь, пищеварительные соки и проглоченную пищу. Ободочная кишка способна реабсорбировать большую часть этой жидкости, снижая содержание воды в стуле примерно до одной десятой этого количества.

    Переход от жидкого состояния к полутвердому происходит в правой и поперечной частях толстой кишки. Хотя непереваренной пище требуется менее двух часов, чтобы добраться до толстой кишки, может потребоваться от 2 до 5 дней, чтобы она вышла в виде стула.Это увеличенное время прохождения является важным аспектом функции толстой кишки, поскольку дает больше времени для реабсорбции воды.

    Нисходящая ободочная кишка служит каналом, по которому стул переходит в ректосигмоид. Ректосигмоид служит хранилищем, в котором жидкость стула дополнительно восстанавливается путем абсорбции. Сокращение и опорожнение нисходящей ободочной кишки и ректосигмоида стимулируются пищей. В прямой кишке мышцы тазового дна (levator ani, puborectalis) регулируют задержку кала и дефекацию.Пуборектальная мышца приостанавливает ректосигмоид и накладывает ограничения, которые способствуют произвольной задержке стула (удержанию). Воздержанию также способствует сокращение внутреннего и внешнего анальных сфинктеров.

    О позыве к дефекации сигнализирует движение фекалий из сигмовидной кишки в прямую. Расширение прямой кишки вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера. Для продолжения дефекации внешний анальный сфинктер и лобно-прямой кишки должны произвольно расслабиться.Мышцы тазового дна опускаются, позволяя выпрямить задний проход и прямую кишку. Дефекации способствуют приседание или сидение, а также повышение внутрибрюшного давления.

    Процесс дефекации усваивается в раннем детстве и сохраняет спонтанность на протяжении всей жизни у большинства людей. Спонтанность этого процесса может быть потеряна по разным причинам, например, из-за травмы, полученной во время родов, или по другим причинам.

    При неполном расслаблении лобковой прямой кишки или наружного анального сфинктера может возникнуть функциональная обструкция (диссинергия тазового дна, также называемая анизмом).Нарушения мышечной релаксации могут быть врожденными (например, болезнь Гиршпрунга, редкое заболевание). Врожденные заболевания чаще всего диагностируются в детском возрасте. Болезнь Гиршпрунга действительно встречается у взрослых.

    Нервы и мышцы регулируют время прохождения толстой кишки. Нарушения в любом элементе могут серьезно нарушить функцию толстой кишки. Когда время прохождения через толстую кишку увеличивается (инерция толстой кишки), может возникнуть избыточная реабсорбция воды в фекалиях и задержка в фекалиях. Ряд заболеваний, таких как диабет или склеродермия, могут поражать нервные элементы толстой кишки, что приводит к тяжелым запорам.

    Взято из публикации IFFGD: «Хронический запор: от оценки до лечения» Роберта Д. Мэдоффа, доктора медицины, FACS, Отделение хирургии толстой и прямой кишки, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота.

    Рак прямой кишки: основы практики, предыстория, анатомия

  • [Рекомендации] Национальная комплексная сеть рака. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии. Рак прямой кишки. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf. Версия 1.2021 — 22 декабря 20200 г .; Дата обращения: 5 января 2021 г.

  • Американское онкологическое общество. Рак в цифрах и фактах, 2021 г. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2021/cancer-facts-and-figures- 2021.pdf. Дата обращения: 6 апреля 2021 г.

  • Джованнуччи Э, Ву К. Рак толстой и прямой кишки. Schottenfeld D, Fraumeni J, ред. Рак.Эпидемиология и профилактика . 3-е изд. Издательство Оксфордского университета; 2006.

  • Anagnostopoulos G, Sakorafas GH, Kostopoulos P, et al. Плоскоклеточный рак прямой кишки: описание случая и обзор литературы. Eur J Cancer Care (Engl) . 2005 14 марта (1): 70-4. [Медлайн].

  • Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полным мезоректальным иссечением при резектабельном раке прямой кишки. N Engl J Med . 2001 30 августа. 345 (9): 638-46. [Медлайн].

  • DʼSouza N, de Neree Tot Babberich MPM, d’Hoore A, et al. Определение прямой кишки: международный экспертный консенсус Delphi. Энн Сург . 2019 Декабрь 270 (6): 955-959. [Медлайн].

  • Хилд Р.Дж. «Священный план» ректальной хирургии. J R Soc Med . 1988 сентябрь 81 (9): 503-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Леггетт Б.А., Деверо Б., Байден К., Сирл Дж., Янг Дж., Джасс Дж.Гиперпластический полипоз: связь с колоректальным раком. Am J Surg Pathol . 2001 25 февраля (2): 177-84. [Медлайн].

  • Уиллер Дж. М., Бодмер В. Ф., Мортенсен, штат Нью-Джерси. Гены репарации несоответствия ДНК и колоректальный рак. Кишечник . 2000 июл. 47 (1): 148-53. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сигель Р.Л., Федева С.А., Андерсон В.Ф., Миллер К.Д., Ма Дж., Розенберг П.С. и др. Модели заболеваемости колоректальным раком в США, 1974–2013 гг. J Национальный онкологический институт .28 февраля 2017 г. 109: [Полный текст].

  • Siegel RL, Miller KD, Goding Sauer A, Fedewa SA, Butterly LF, Anderson JC и др. Статистика колоректального рака, 2020. CA Cancer J Clin . 2020 5 марта. [Medline]. [Полный текст].

  • Всемирная организация здравоохранения. Колоректальный рак. ВОЗ. Доступно по адресу http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/10_8_9-Colorectum-fact-sheet.pdf. 2020; Дата обращения: 7 апреля 2021 г.

  • Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов.Факты статистики рака: колоректальный рак. Национальный институт рака. Доступно по адресу http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. Дата обращения: 5 января 2021 г.

  • Yothers G, Sargent DJ, Wolmark N, et al. Результаты среди чернокожих пациентов со стадией II и III рака толстой кишки, получающих химиотерапию: анализ испытаний адъюванта ACCENT. J Национальный онкологический институт . 2011, 19 октября. 103 (20): 1498-1506. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Роббинс А.С., Сигел Р.Л., Джемал А.Расовые различия в уровнях смертности от колоректального рака на конкретных стадиях с 1985 по 2008 год. J Clin Oncol . 2012 1 февраля. 30 (4): 401-5. [Медлайн].

  • Ротвелл П.М., Фаукс Г.Р., Белч Дж.Ф., Огава Х., Варлоу С.П., Мид Т.В. Влияние ежедневного приема аспирина на долгосрочный риск смерти от рака: анализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований. Ланцет . 7 декабря 2010 г .; Ранняя онлайн-публикация. [Полный текст].

  • Burn J, Gerdes AM, Macrae F, et al.Долгосрочное влияние аспирина на риск рака у носителей наследственного колоректального рака: анализ рандомизированного контролируемого исследования CAPP2. Ланцет . 2011 17 декабря. 378 (9809): 2081-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, Zanchetti A, Roncaglioni MC, Tognoni G, et al. Краткосрочные эффекты ежедневного приема аспирина на заболеваемость раком, смертность и несосудистую смертность: анализ динамики рисков и преимуществ в 51 рандомизированном контролируемом исследовании. Ланцет . 2012 28 апреля. 379 (9826): 1602-12. [Медлайн].

  • Stitzenberg KB, Sanoff HK, Penn DC, Meyers MO, Tepper JE. Практические шаблоны и долгосрочное выживание при ранней стадии рака прямой кишки. Дж. Клин Онкол . 13 декабря 2013 г. 31 (34): 4276-82. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Eu KW, Seow-Choen F, Ho JM, Ho YH, Leong AF. Местный рецидив после резекции прямой кишки по поводу рака. J R Coll Surg Edinb . 1998 декабрь 43 (6): 393-6.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Thong MS, Mols F, Lemmens VE, et al. Влияние предоперационной лучевой терапии на общее и конкретное заболевание состояние здоровья выживших после рака прямой кишки: популяционное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011 г. 1. 81 (3): e49-58. [Медлайн].

  • Харрисон П. Провоспалительная диета увеличивает риск CRC у обоих полов. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/8
    .23 января 2018 г .; Доступ: 30 января 2018 г.

  • Табунг Ф.К., Лю Л., Ван В., Фунг Т.Т., Ву К., Смит-Уорнер С.А. и др. Ассоциация диетического воспалительного потенциала с риском колоректального рака у мужчин и женщин. JAMA Oncol . 18 января 2018 г. [Medline].

  • Джанфреди В., Нуччи Д., Сальватори Т., Даллагиакома Г., Фатигони С., Моретти М. и др. Рак прямой кишки: снижение риска на 20% благодаря потреблению пищевых волокон. Систематический обзор и метаанализ. Питательные вещества . 2019 12 июля. 11 (7): 916-32. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чао А., Тун М.Дж., Коннелл С.Дж. и др. Употребление мяса и риск колоректального рака. JAMA . 2005 12 января 293 (2): 172-82. [Медлайн].

  • Барон Дж. А., Бич М., Мандель Дж. С., ван Столк РУ, Хайле Р. У., Сандлер Р. С. и др. Добавки кальция для профилактики колоректальных аденом. Исследовательская группа по профилактике полипов кальция. N Engl J Med . 1999 14 января.340 (2): 101-7. [Медлайн].

  • Ferrari P, Jenab M, Norat T, Moskal A, Slimani N, Olsen A и др. Пожизненное и исходное потребление алкоголя и риск рака толстой и прямой кишки в Европейском проспективном исследовании рака и питания (EPIC). Инт Дж. Рак . 2007 г. 1. 121 (9): 2065-72. [Медлайн].

  • Kabat GC, Howson CP, Wynder EL. Потребление пива и рак прямой кишки. Int J Epidemiol . 1986, 15 декабря (4): 494-501.[Медлайн].

  • Tsoi KK, Pau CY, Wu WK, Chan FK, Griffiths S, Sung JJ. Курение сигарет и риск колоректального рака: метаанализ проспективных когортных исследований. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2009 июн. 7 (6): 682-688.e1-5. [Медлайн].

  • Фиппс А.И., Барон Дж., Ньюкомб, Пенсильвания. Предиагностический анамнез курения, употребления алкоголя и выживаемости при колоректальном раке: Семейный реестр рака толстой кишки в Сиэтле. Рак . 2011 г. 1 ноября.117 (21): 4948-57. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Johns LE, Houlston RS. Систематический обзор и метаанализ риска семейного колоректального рака. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2001 Октябрь 96 (10): 2992-3003. [Медлайн].

  • Берт RW. Семейный риск и колоректальный рак. Гастроэнтерол Clin North Am . 1996 25 декабря (4): 793-803. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic / Familial High Risk Assessment: Colorectal.NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf. Версия 2.2021 — 20 ноября 2020 г .; Дата обращения: 5 января 2021 г.

  • Хендерсон Д. Домашний тест стула выявляет 79% колоректального рака. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820194. Доступ: 10 февраля 2014 г.

  • Ли Дж. К., Лайлс Э. Г., Бент С., Левин Т. Р., Корли Д. А.. Точность иммунохимических тестов кала на колоректальный рак: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. . 2014 Февраль 4. 160 (3): 171. [Медлайн]. [Полный текст].

  • de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, Meijer GA, van Ballegooijen M, van Roon AH, et al. Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь одинаково чувствителен для проксимальных и дистальных продвинутых неоплазий. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2012 31 июля. [Medline].

  • Нельсон Х, Петрелли Н, Карлин А, Кутюр Дж, Флешман Дж, Гиллем Дж и др. Рекомендации 2000 г. по хирургии рака прямой и толстой кишки. J Национальный онкологический институт . 2001, 18 апреля. 93 (8): 583-96. [Медлайн].

  • Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, Yokochi LA, Church T., Laiyemo AO, et al. Заболеваемость и смертность от рака прямой и прямой кишки при скрининговой гибкой сигмоидоскопии. N Engl J Med . 2012 21 мая. [Medline].

  • [Рекомендации] Целевая группа превентивных служб США, Биббинс-Доминго К., Гроссман Д.К., Карри С.Дж., Дэвидсон К.В., Эплинг Дж. У. мл. И др. Скрининг колоректального рака: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. JAMA . 2016, 21 июня. 315 (23): 2564-75. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Макнамара Д. Доказательства поддержки скрининга молодых людей на колоректальный рак. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/887768. 30 октября 2017 г .; Доступ: 15 ноября 2017 г.

  • Браунтс Л.Р., Леманн Р.К., Лесперанс К.Э., Браун Т.А., Стил С.Р. Повышение показателей скрининга на колоректальный рак среди населения с равным доступом. Am J Surg .2009 Май. 197 (5): 609-12; обсуждение 612-3. [Медлайн].

  • Келлер Д.С., Берхо М., Перес Р.О., Векснер С.Д., Чанд М. Междисциплинарное лечение рака прямой кишки. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2020 Июл.17 (7): 414-429. [Медлайн].

  • Бакстер Н.Н., Гарсия-Агилар Дж. Консервация органов при раке прямой кишки. Дж. Клин Онкол . 2007 10 марта. 25 (8): 1014-20. [Медлайн].

  • Hospers G, Bahadoer RR, Dijkstra EA, et al.Краткосрочная лучевая терапия с последующей химиотерапией перед ТМЭ при местнораспространенном раке прямой кишки: рандомизированное исследование RAPIDO. Дж. Клин Онкол . 2020. 38 (Suppl; abstr 4006): [Полный текст].

  • Cercek A, Roxburgh CSD, Strombom P, Smith JJ, Temple LKF, Nash GM и др. Принятие тотальной неоадъювантной терапии местнораспространенного рака прямой кишки. JAMA Oncol . 14 июня 2018 г. 4 (6): e180071. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rothenberger D, Garcia-Aquilar J.Рак прямой кишки, местное лечение. Современная терапия в хирургии толстой кишки и прямой кишки . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби; 2005.

  • Peng J, Chen W., Venook AP, et al. Отдаленный исход рака прямой кишки на ранней стадии после стандартной резекции и местного иссечения. Clin колоректального рака . 2011 г. 1. 10 (1): 37-41. [Медлайн].

  • Brooks M. Местное иссечение рака прямой кишки увеличивается, но неэффективно. Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/815376. 4 декабря 2013 г .; Дата обращения: 5 января 2021 г.

  • Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, Shia J, Guillem JG, Temple LK, et al. Хирургическое лечение рецидива рака прямой кишки после трансанального иссечения. Диск прямой кишки . 2005 июн. 48 (6): 1169-75. [Медлайн].

  • Кваан MR, Стюарт старший DB, Данн KB. Толстая кишка, прямая кишка и анус. Бруникарди ФК, Андерсен Д.К., Биллиар Т.Р. и др., Ред. Принципы хирургии Шварца .11-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2019. Vol 2: 1259-1330.

  • Li S, Chi P, Lin H, Lu X, Huang Y. Отдаленные результаты лапароскопической хирургии по сравнению с открытой резекцией при раке средней и нижней прямой кишки: исследование NTCLES. Эндоскопическая хирургия . 2011 25 октября (10): 3175-82. [Медлайн].

  • Green BL, Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DG и др. Долгосрочное наблюдение за результатами исследования CLASICC, проведенного Советом по медицинским исследованиям, по сравнению традиционной и лапароскопической резекции при колоректальном раке. Br J Surg . 2012 6 ноября [Medline].

  • Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, et al. Рандомизированное исследование лапароскопических и открытых операций при раке прямой кишки. N Engl J Med . 2015 Апрель 2. 372 (14): 1324-32. [Медлайн].

  • Augestad KM, Crawshaw B, Delany CP. Рак прямой кишки: оперативное лечение. Fazio VW, Church JM, Delaney CP, Kiran RP, ред. Современная терапия в хирургии толстой кишки и прямой кишки .3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017. 146-151.

  • Maurer CA, Renzulli P, Kull C, et al. Влияние введения тотального мезоректального иссечения на частоту местных рецидивов и выживаемость при раке прямой кишки: отдаленные результаты. Энн Сург Онкол . 2011 июл.18 (7): 1899-906. [Медлайн].

  • Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, Saito N, Kinugasa Y, Kanemitu Y, et al. Послеоперационная заболеваемость и смертность после мезоректального иссечения с и без латеральной лимфодиссекции для клинической стадии II или III стадии рака нижней прямой кишки (JCOG0212): результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности. Ланцет Онкол . 2012 июн.13 (6): 616-21. [Медлайн].

  • Хан Ю.Д., Ким В.Р., Парк С.В., Чо М.С., Хур Х., Мин Б.С. и др. Предикторы патологического полного ответа у пациентов с раком прямой кишки, подвергающихся тотальному иссечению мезоректальной кишки после предоперационной химиолучевой терапии. Медицина (Балтимор) . Ноябрь 2015. 94 (45): e1971. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Якобс М., Вердея Дж. К., Гольдштейн Х.С. Минимально инвазивная резекция толстой кишки (лапароскопическая колэктомия). Хирургическая лапароскопическая эндоскопия . 1991 Сентябрь 1 (3): 144-50. [Медлайн].

  • Trastulli S, Cirocchi R, Listorti C, Cavaliere D, Avenia N, Gullà N и др. Лапароскопическая и открытая резекция рака прямой кишки: метаанализ рандомизированных клинических исследований. Колоректальный диск . 2012, 14 июня (6): e277-96. [Медлайн].

  • van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, Fürst A, Lacy AM, Hop WC, et al. Сравнение лапароскопических и открытых операций при раке прямой кишки (ЦВЕТ II): краткосрочные результаты рандомизированного исследования фазы 3. Ланцет Онкол . 2013 14 марта (3): 210-8. [Медлайн].

  • Fleshman J, Branda M, Sargent DJ и др. Влияние лапароскопической резекции и открытой резекции рака прямой кишки II или III стадии на патологические исходы: рандомизированное клиническое испытание ACOSOG Z6051. JAMA . 2015 Октябрь 6. 314 (13): 1346-55. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Основано ли правило 1 см для края резекции дистального отдела кишечника при раке прямой кишки на основании клинических данных? Систематический обзор. Индийский J Surg Oncol . 2012 июн. 3 (2): 139-46. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Quan D, Gallinger S, Nhan C, Auer RA, Biagi JJ, Fletcher GG, et al. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Хирургия . 2012 Июнь 151 (6): 860-70. [Медлайн].

  • Dhir M, Lyden ER, Wang A, et al. Влияние границ на общую выживаемость после резекции печени по поводу колоректального метастаза: метаанализ. Энн Сург . 2011 Август 254 (2): 234-42. [Медлайн].

  • Маргалит Д. Н., Мамон Х. Дж., Анчукевич М. и др. Переносимость комбинированной терапии рака прямой кишки у пожилых пациентов в возрасте 75 лет и старше. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011 декабрь 1. 81 (5): e735-41. [Медлайн].

  • Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Предоперационная химиолучевая терапия по сравнению с одной только радиацией при резектабельном раке прямой кишки II и III стадии. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 21 января. CD006041. [Медлайн].

  • Якобсен А., Плоен Дж., Вуонг Т., Аппельт А., Линдебьерг Дж., Рафаэльсен С.Р. Зависимость эффекта от дозы в химиолучевой терапии для местнораспространенного рака прямой кишки: рандомизированное испытание, сравнивающее две дозы облучения. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2012 15 мая. [Medline].

  • Вонг Р.К., Тандан В., Де Силва С., Фигередо А. Предоперационная лучевая терапия и лечебная хирургия для лечения локализованной карциномы прямой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. CD002102. [Медлайн].

  • Кэссиди Р.Дж., Лю Й., Патель К., Чжун Дж., Стойер С.Е., Куби Д.А. и др. Можем ли мы отменить неоадъювантную химиолучевую терапию в пользу неоадъювантной мультиагентной химиотерапии для избранных аденокарцином прямой кишки II / III стадии: анализ национальной базы данных по раку. Рак . Март 2017. 123 (5): 783-793. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ng K, Ogino S, Meyerhardt JA, et al.Взаимосвязь между использованием статинов и рецидивом рака толстой кишки и выживаемостью: результаты из CALGB 89803. J Natl Cancer Inst . 2011 Октябрь 19, 103 (20): 1540-51. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kidwell KM, Yothers G, Ganz PA, Land SR, Ko CY, Cecchini RS, et al. Долгосрочные нейротоксические эффекты оксалиплатина, добавленного к фторурацилу и лейковорину в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки: результаты исследований C-07 и LTS-01 Национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника. Рак . 2012 8 мая. [Medline].

  • Цао С., Бхаттачарья А., Дуррани Ф.А., Факих М. Иринотекан, оксалиплатин и ралтитрексед для лечения распространенного колоректального рака. Expert Opin Pharmacother . 2006 г., 7 (6): 687-703. [Медлайн].

  • Maughan TS, Adams RA, Smith CG, et al. Добавление цетуксимаба к комбинированной химиотерапии первой линии на основе оксалиплатина для лечения распространенного колоректального рака: результаты рандомизированного исследования MRC COIN фазы 3. Ланцет . 2011, 18 июня. 377 (9783): 2103-14. [Медлайн].

  • Douillard JY, Siena S, Cassidy J, Tabernero J, Burkes R, Barugel M и др. Рандомизированное исследование фазы III панитумумаба с инфузией фторурацила, лейковорина и оксалиплатина (FOLFOX4) по сравнению с одним только FOLFOX4 в качестве лечения первой линии у пациентов с ранее нелеченным метастатическим колоректальным раком: исследование PRIME. Дж. Клин Онкол . 2010, 1. 28 (31): 4697-705. [Медлайн].

  • Peeters M, Price TJ, Cervantes A, Sobrero AF, Ducreux M, Hotko Y.Рандомизированное исследование фазы III панитумумаба с фторурацилом, лейковорином и иринотеканом (FOLFIRI) по сравнению с одним только FOLFIRI в качестве лечения второй линии у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Дж. Клин Онкол . 2010, 1. 28 (31): 4706-13. [Медлайн].

  • Simkens LH, Koopman M, Mol L, et al. Влияние индекса массы тела на исход у пациентов с запущенным колоректальным раком, получающих химиотерапию с таргетной терапией или без нее. евро J Cancer .2011 ноябрь 47 (17): 2560-7. [Медлайн].

  • Boisen MK, Johansen JS, Dehlendorff C, Larsen JS, Osterlind K, Hansen J, et al. Первичная локализация опухоли и эффективность бевацизумаба у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Энн Онкол . 17 июля 2013 г. [Medline].

  • Nelson R. Pembro Одобрено для использования 1-й линии при колоректальном раке MSI-H / dMMR. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/933172. 30 июня 2020 г .; Доступ: 8 июля 2020 г.

  • Райан ЭДЖ, О’Салливан Д.П., Келли М.Э., Сайед А.З., Нири ПК, О’Коннелл П.Р. и др. Мета-анализ эффекта увеличения интервала после длительного курса химиолучевой терапии перед операцией при местнораспространенном раке прямой кишки. Br J Surg . 2019, 19 июня, 10 (9): e0138720. [Медлайн].

  • Эберт М.П., ​​Танцер М., Баллафф Б. и др. TFAP2E-DKK4 и химиорезистентность при колоректальном раке. N Engl J Med . 2012, 5 января, 366 (1): 44-53. [Медлайн].

  • Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, Maleux G, Lambert B, Vannoote J, et al. Испытание фазы III, сравнивающее длительную внутривенную инфузию только фторурацила или радиоэмболизацию микросфер из смолы иттрия-90 для лечения ограниченного печенью метастатического колоректального рака, резистентного к стандартной химиотерапии. Дж. Клин Онкол . 2010 10 августа. 28 (23): 3687-94. [Медлайн].

  • Wasan HS, et al; Исследователи испытаний FOXFIRE., Исследователи испытаний SIRFLOX., Исследователи исследования FOXFIRE-Global., Ван Хейзел Г., Шарма Р.А. Селективная внутренняя лучевая терапия первой линии плюс химиотерапия по сравнению с одной химиотерапией у пациентов с метастазами в печень от колоректального рака (FOXFIRE, SIRFLOX и FOXFIRE-Global): комбинированный анализ трех многоцентровых рандомизированных исследований фазы 3. Ланцет Онкол . 2017 сентября 18 (9): 1159-1171. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сантьяго I, Барата М., Фигейредо Н., Пареш О, Энрикес В., Галцерано А. и др.Признак расщепленного рубца как показатель устойчивого полного ответа на неоадъювантную терапию при раке прямой кишки. евро Радиол . 26 июля 2019 г. [Medline].

  • Song M, Wu K, Meyerhardt JA, Ogino S, Wang M, Fuchs CS и др. Потребление клетчатки и выживаемость после диагностики колоректального рака. JAMA Oncol . 2 ноября 2017 г. [Medline]. [Полный текст].

  • Давенпорт Л. Высокое потребление клетчатки связано с улучшением выживаемости при раке толстой кишки. Медицинские новости Medscape.Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/888006. 3 ноября 2017 г .; Доступ: 8 ноября 2017 г.

  • [Рекомендации] Кахи С.Дж., Боланд С.Р., Доминиц Д.А., Джардиелло Ф.М., Джонсон Д.А., Кальтенбах Т. и др. Наблюдение за колоноскопией после резекции колоректального рака: Рекомендации Рабочей группы многих обществ США по колоректальному раку. Гастроэнтерология . 2016 Mar.150 (3): 758-768.e11. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Левин Б., Либерман Д.А., МакФарланд Б. и др.Скрининг и наблюдение для раннего обнаружения колоректального рака и аденоматозных полипов, 2008 г .: совместное руководство Американского онкологического общества, Целевой группы США по колоректальному раку и Американского колледжа радиологии. CA Cancer J Clin . 2008 май-июнь. 58 (3): 130-60. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Рекомендации Американского онкологического общества по скринингу колоректального рака. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html. 17 ноября 2020 г .; Дата обращения: 6 апреля 2021 г.

  • Уилт Т.Дж., Харрис Р.П., Касим А., Целевая группа по оказанию медицинской помощи при Американском колледже врачей. Скрининг на рак: рекомендации Американского колледжа врачей по поводу дорогостоящей помощи. Энн Интерн Мед. . 2015 19 мая. 162 (10): 718-25. [Медлайн].

  • Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. Клинические рекомендации ACG: скрининг колоректального рака, 2021 г. Am J Gastroenterol .2021, 1 марта. 116 (3): 458-479. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colorectal Cancer Screening. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Версия 1.2021 — 25 марта 2021 г .; Дата обращения: 6 апреля 2021 г.

  • [Рекомендации] Рубинштейн Дж. Х., Эннс Р., Хайдельбо Дж., Баркун А., Комитет по клиническим руководствам. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома Линча. Гастроэнтерология . 2015 сентябрь 149 (3): 777-82; викторина e16-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Балманья Дж., Балагер Ф., Сервантес А., Арнольд Д., Рабочая группа по руководствам ESMO. Семейный риск колоректального рака: Руководство по клинической практике ESMO. Энн Онкол . 2013 24 октября Дополнение 6: vi73-80. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Стоффель Э.М., Мангу П.Б., Грубер С.Б., Гамильтон С.Р., Калади М.Ф., Лау М.В. и др. Синдромы наследственного колоректального рака: Американское общество клинической онкологии. Подтверждение рекомендаций по клинической практике семейного риска — колоректального рака: Руководства по клинической практике Европейского общества медицинской онкологии. Дж. Клин Онкол . 2015 10 января. 33 (2): 209-17. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW и др. Клинические рекомендации ACG: Генетическое тестирование и лечение наследственных синдромов рака желудочно-кишечного тракта. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2015 февраль 110 (2): 223-62; викторина 263. [Medline]. [Полный текст].

  • Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Пересмотренные рекомендации Bethesda по наследственному неполипозному колоректальному раку (синдром Линча) и микросателлитной нестабильности. J Национальный онкологический институт . 2004 18 февраля. 96 (4): 261-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Гупта С., Либерман Д., Андерсон Дж. К., Берк CA, Доминиц Дж. А., Кальтенбах Т. и др. Рекомендации по наблюдению после колоноскопии и полипэктомии: обновленный консенсус Целевой группы США по колоректальному раку. Гастроэнтерология . 2020 Март 158 (4): 1131-1153.e5. [Медлайн].

  • [Директива] Раттер, доктор медицины, Ист Дж., Рис CJ, Криппс Н., Дочерти Дж., Долвани С. и др.Британское общество гастроэнтерологов / Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии / Управление общественного здравоохранения Англии после полипэктомии и постколоректальной резекции рака. Кишечник . 2020 Февраль 69 (2): 201-223. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Черч Дж., Симманг С., Целевая группа по стандартам, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, Совместная группа Америк по наследственному колоректальному раку и Комитет по стандартам Американского общества хирургов толстой и прямой кишки.Параметры практики лечения пациентов с доминантно наследственным колоректальным раком (семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный колоректальный рак). Диск прямой кишки . 2003 августа 46 (8): 1001-12. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Монсон Дж. Р., Вайзер М. Р., Буйе В. Д., Чанг Дж. Дж., Рафферти Дж. Ф., Буйе В. Д. и др. Параметры практики лечения рака прямой кишки (пересмотренная). Диск прямой кишки . 2013 май. 56 (5): 535-50. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Глинн-Джонс Р., Вирвиц Л., Тирет Е., Браун Г., Рёдель С., Сервантес А. и др.Рак прямой кишки: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2018 г., 1. 29 (Приложение_4): iv263. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Мейерхардт Дж. А., Мангу П. Б., Флинн П. Дж., Корде Л., Лопринзи К. Л., Мински Б. Д. и др. Последующее наблюдение, протокол наблюдения и меры вторичной профилактики для переживших колоректальный рак: одобрение руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж. Клин Онкол .2013 декабрь 10. 31 (35): 4465-70. [Медлайн].

  • [Директива] Лабианка Р., Нордлингер Б., Беретта Г.Д., Москони С., Мандала М., Сервантес А. и др. Ранний рак толстой кишки: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2013 24 октября Дополнение 6: vi64-72. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Стил С.Р., Чанг Г.Дж., Хендрен С., Вайзер М., Ирани Дж., Буйе В.Д. и др. Практическое руководство по наблюдению за пациентами после лечения рака прямой и толстой кишки. Диск прямой кишки . 2015 Август 58 (8): 713-25. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Аллегра С.Дж., Рамбл Р.Б., Гамильтон С.Р., Мангу П.Б., Роуч Н., Хантел А. и др. Расширенное тестирование мутации генов RAS при метастатической колоректальной карциноме для прогнозирования ответа на терапию моноклональными антителами к рецепторам против эпидермального фактора роста: Обновление предварительного клинического заключения Американского общества клинической онкологии, 2015 г. J Clin Oncol . 2016 10 января. 34 (2): 179-85. [Медлайн].[Полный текст].

  • [Рекомендации] Ван Катсем Э., Сервантес А., Адам Р. и др. Консенсусное руководство ESMO по ведению пациентов с метастатическим колоректальным раком. Энн Онкол . 2016 27 августа (8): 1386-422. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Отчет о болезни и обзор литературы

    Мы сообщаем о случае 53-летней женщины, которая в течение шести месяцев страдала хроническим запором и дискомфортом в животе. Ее прошлый хирургический анамнез имел важное значение для полной абдоминальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией, выполненной восемь лет назад по поводу миомы матки и эндометриоза.Обследование показало образование размером 5 × 4,5 × 2 см в ректосигмовидной кишке. Пациенту была произведена резекция переднего отдела позвоночника и удалено грибовидное, изъязвленное в центре ректосигмоидное образование с положительным мезоректальным краем. Гистопатология выявила гетерологичную смешанную мезодермальную опухоль (хондроидные и остеоидные элементы). Эпителиальный компонент был совместим с эндометриоидной аденокарциномой 2 степени. Иммуногистохимические окрашивания были поддерживающими, с положительной экспрессией для CK7 и ER, отрицательной для CK20 и только очень очаговой и слабоположительной для CDX2 и p63.Хромогранин, синаптофизин и TTF-1 были отрицательными. После операции ей провели пять курсов карбоплатина (AUC 6) и паклитаксела (175 мг / м 2 ) с последующим облучением. Двадцать шесть месяцев спустя у пациента по-прежнему отсутствуют симптомы и болезнь. Ранее сообщалось о смешанных мюллерово-мезодермальных опухолях, имитирующих колоректальный рак. Наш случай подчеркивает редкость и проблемы, с которыми сталкиваются при диагностике и лечении этих редких опухолей.

    1. Введение

    Смешанные мюллеровы мезодермальные опухоли — это редкие опухоли неопределенного происхождения.Хотя эти опухоли составляют 2–5% всех злокачественных новообразований матки, экстрагенитальные смешанные мюллеровы мезодермальные опухоли были зарегистрированы в различных местах, от брюшины малого таза до брюшины диафрагмы. Мы сообщаем о случае 53-летней женщины с хроническим запором и дискомфортом в животе в течение шести месяцев. Обследование показало ректосигмовидную массу, совместимую со злокачественной смешанной мюллеровой мезодермальной опухолью. Пациенту была проведена низкая передняя резекция, пять курсов химиотерапии (карбоплатин и паклитаксел) и облучение.

    2. История болезни

    53-летняя женщина из Португалии поступила в нашу больницу с хроническим запором и дискомфортом в животе на шесть месяцев. Она отрицала какие-либо изменения в своем аппетите или весе. Ее прошлый хирургический анамнез имел важное значение для полной абдоминальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией, выполненной восемь лет назад по поводу миомы матки и эндометриоза. Она отрицала постменопаузальные или желудочно-кишечные кровотечения. При физикальном обследовании была обнаружена женщина среднего роста без острых симптомов.Ее системное обследование не было примечательно.

    Лабораторное обследование показало гемоглобин 13,1 г / дл (нормальный диапазон: 12,5–16,0 г / дл), количество лейкоцитов / мкл (нормальный диапазон: 4,5– / мкл) и количество тромбоцитов / мкл (нормальный диапазон: 150– / мкл). мкл). Азот мочевины крови, креатинин сыворотки и электролиты были в пределах нормы. Компьютерная томография ее живота показала аномальную плотность мягких тканей сигмовидной кишки, составляющую примерно 4,7 см в передне-заднем измерении и 2,2 см в максимальном поперечном направлении.Был отмечен увеличенный лимфатический узел (справа от сигмовидной кишки) размером приблизительно сантиметр. Дополнительные увеличенные лимфатические узлы были видны выше, чуть ниже бифуркации брюшной аорты на общие подвздошные артерии, и самый крупный из них был виден перед крестцом размером в см. Визуализированные части мочевого пузыря были в пределах нормы, а в почках с обеих сторон гидронефроза не наблюдалось (рис. 1). Уровни Ca-125 и CEA составляли 6,4 Ед / мл (нормальный диапазон: 0–30 Ед / мл) и 0.8 мкг / л (нормальный диапазон: 0,0–3,0 мкг / л) соответственно.

    С учетом вышеизложенного была проведена консультация хирурга и выполнена биопсия прямой кишки. Гистопатология выявила эпителиоидное злокачественное новообразование с различными моделями дифференцировки, включая сплошные области с базалоидными и чешуйчатыми признаками и псевдогландулярные области. Однако типичный грязный некроз, наблюдаемый при обычных аденокарциномах толстой кишки, отсутствовал (рис. 2). Иммуногистохимические окрашивания (ИГХ) были положительными для CK7, отрицательными для CK20 и только очень очаговыми и слабоположительными как для CDX2 (кишечного маркера), так и для p63 (плоскоклеточный маркер).ИГХ для хромогранина, синаптофизина и TTF-1 (маркер легких) были отрицательными. Эти результаты были совместимы с аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой с квалификацией для исключения рака эндометриального происхождения.


    Планировалась низкая передняя резекция колоректального образования. ПЭТ-КТ всего тела подтвердила ректосигмовидную массу с максимальным значением SUV 12,1. Увеличенный лимфатический узел с максимальным значением SUV 6 был отмечен справа от сигмовидной кишки. Множественные увеличенные лимфатические узлы чуть ниже разветвления брюшной аорты на общие подвздошные артерии с максимальным значением SUV 9.9, также были замечены (Рисунок 3).


    Двусторонние мочеточниковые стенты были установлены до операции, чтобы предотвратить повреждение мочевыводящих путей во время рассечения. Пациенту была произведена резекция переднего отдела нижнего отдела позвоночника и удалена грибовидная центрально-язвенная опухоль размером 1 см с трансмуральным поражением и положительный мезоректальный край. Пациентка перенесла процедуру хорошо, послеоперационный период протекал без осложнений.

    Гистопатология выявила результаты, соответствующие злокачественной смешанной мезодермальной опухоли размером в сантиметр и весьма подозрительной на лимфоваскулярную инвазию.Хотя радиальный край был положительным, как проксимальный, так и дистальный край были отрицательными. Отмечены положительные метастазы в 3/18 лимфатических узлов. Также были идентифицированы три отдельных опухолевых отложения (самый большой размером 1,8 см). Опухоль была преимущественно железистой с очаговой плоскоклеточной дифференцировкой и без типичного «грязного некроза», наблюдаемого при обычных аденокарциномах толстой кишки. Скорее, эпителиальный компонент был эндометриоидной аденокарциномой 2 степени. Кроме того, присутствовали злокачественный остеоид и гетерологичные элементы хондроидного типа.Эта комбинированная морфология была карциносаркомой (рисунки 4 и 5). Иммуногистохимия выявила неопластические эпителиоидные клетки, положительные для ER, PAX2, PAX8, CK7 и PR локально и отрицательные для CDX2 и CK20, что подтверждает мюллеровые первичные клетки (рис. 6).

    После операции пациент прошел курс химиотерапии и облучения. Она получала паклитаксел (175 мг / м 2 ) и карбоплатин (AUC 6) каждые три недели (всего пять циклов) с последующим облучением. Двадцать шесть месяцев спустя у нее продолжается ремиссия и симптомы отсутствуют.

    3. Обсуждение

    Карциносаркома составляет 2–5% всех злокачественных новообразований тела матки. «Смешанная мюллерова мезодермальная опухоль» (MMMT) или карциносаркома состоит из эпителиальных и мезенхимальных элементов, оба из которых являются гистологически злокачественными. Эти опухоли чаще всего возникают в матке, но также могут возникать из других частей женских половых путей, таких как шейка матки, маточные трубы, влагалище и яичники [1–7]. Пациенты обычно имеют объемное образование в тазовой области живота, геморрагический асцит и диссеминированные метастазы.

    Экстрагенитальные MMMT, хотя и крайне редки, описаны в литературе. Тазовая брюшина, по-видимому, является наиболее частым местом экстрагенитального МММТ (Таблица 1) [8–24].

    926 814 Обер и черный 9 900

    Автор Возраст пациента Год регистрации Место экстрагенитального MMMT

    1955 Тазовая брюшина
    Marchevsky et al.[9] 40 Y / F 1982 Cul-de-sac pitoneum
    Campins et al. [10] 58 Y / F 1986 Тазовая брюшина
    Chen and Wolk [11] 52 Y / F 1988 Тазовая брюшина
    Solis et al. [12] 54 Ж / Ж 1991 Кульдесак-брюшина
    Garamvoelgyi et al.
    (зарегистрировано 3 случая) [13]
    60 Да / Ж 1994 Тазовая брюшина, тупик,
    и субероза матки
    64 Да / Ж
    84 Да
    Mira et al. [14] 62 Ж / Ф 1991 Тазовая брюшина
    Ergeneli et al. [15] 80 Y / F 1997 Тазовая брюшина
    Rose et al. [16] 57 Y / F 1997 Cul-de-sac брюшина
    Shintaku and Matsumoto [17] 51 Y / F 2001 Забрюшинное пространство и боковая стенка таза
    Sumathi et al.
    (зарегистрировано два случая) [18]
    87 Y / F 2002 Тазовая брюшина и сальник
    77 Y / F
    Dincer et al. [19] 50 Y / F 2002 Тазовая брюшина
    Ko et al. [20] 45 Y / F 2005 Тазовая брюшина и тупик
    Hussein et al. [21] 65 Ж / Ж 2009 Тазовая брюшина
    Ua et al.[22] 45 Y / F 2009 Тазовая брюшина
    Naniwadekar et al. [23] 76 Y / F 2009 Тазовая брюшина
    Kurshumliu et al. [24] 72 Ж / Ф 2011 Тазовая брюшина

    Экстрагенитальные MMMT также возникают на других участках, таких как серозная поверхность толстой кишки, забрюшинное пространство, тупиковый мешок, брюшина прямой кишки, брюшина прямой кишки. брюшина, брюшина диафрагмы и сальник [25–27].Также сообщалось об экстрагенитальных MMMT, возникающих в брыжейке тощей и слепой кишки [28, 29]. В литературе описаны как первичные, так и метастатические (первичные яичники) карциносаркомы селезенки [30–32].

    Объяснение происхождения экстрагенитальных MMMT обычно объясняется неопластической трансформацией мультипотенциального целомического мезотелия, остатками вольфиевых протоков или неопластической трансформацией эндометриоза. Сообщалось, что различные мюллеровы злокачественные новообразования возникают из-за или связаны с эндометриозом, включая светлоклеточную карциному, плоскоклеточную карциному и стромальную саркому.Хотя эти опухоли чаще всего встречаются в яичниках, также сообщалось о экстраовариальных злокачественных новообразованиях. Также считается, что первичные перитонеальные MMMT возникают либо из очагов эндометриоза, из остатков мюллерова протока, либо непосредственно из мезотелия и субмезотелиальной мезенхимы. Лаухлан назвал эти области брюшины «вторичной мюллеровой системой» [33, 34]. Именно плюрипотентность брюшины к дифференцировке в опухоли, напоминающие опухоли женских половых путей, может объяснить происхождение этих редких опухолей.

    Yang et al. сообщили о клинико-патологическом исследовании тринадцати случаев карциномы мюллерова происхождения с клиническими проявлениями, имитирующими первичную колоректальную карциному. Средний возраст этих пациентов составлял 63,9 года, и основным симптомом было ректосигмоидное образование. Все опухоли были хирургически резецированы с окончательным диагнозом: умеренно дифференцированная эндометриоидная карцинома в шести случаях, смешанная серозная и эндометриоидная карцинома в четырех случаях, злокачественная смешанная мюллерова опухоль в двух случаях и недифференцированная карцинома в одном случае.В девяти из тринадцати случаев были выявлены очаги эндометриоза рядом с опухолью или внутри нее, а в одном случае — эндосальпингиоз. Все, кроме двух, имели поражение слизистой оболочки толстой кишки [35]. Славин и др. сообщили о клинико-патологическом исследовании шести случаев опухолей кишечника, связанных с эндометриозом [36].

    Экстрагенитальные MMMT были связаны с различными гинекологическими злокачественными новообразованиями (синхронными или метахронными) первичной мюллеровой системы. Arora et al. сообщили о случае злокачественной MMMT, возникшей в широкой связке с синхронной карциномой яичников и эндометрия у 76-летней женщины [37].Хуанг и др. сообщили о случае злокачественной MMMT, возникшей из мезоректума с синхронным злокачественным новообразованием яичников у 50-летней женщины [38]. MMMT также были связаны с другими первичными опухолями, такими как текома яичников и серозная аденокарцинома [39, 40]. Эль-Джаббур и др. сообщили о случае экстрагенитальной MMMT с синхронной аденокарциномой толстой кишки [41].

    Карциносаркома или МММТ имеют общие факторы риска с карциномой эндометрия, но влияние этих факторов слабее, чем при карциноме.МММТ чаще всего наблюдаются у женщин в постменопаузе пятого и шестого десятилетий жизни с такими факторами риска, как ожирение, нерожание и воздействие экзогенного эстрогена. Ранее в литературе сообщалось о предшествующем облучении тазовых органов в 7–37% случаев для лечения доброкачественных состояний, таких как патологическое маточное кровотечение, а в последнее время — после лечения рака шейки матки. Карциносаркома также может развиться после длительного лечения рака груди тамоксифеном. Hubalek et al.сообщили о случае карциносаркомы матки у пациентки после лечения тамоксифеном в течение двух лет [42]. MMMTs также были связаны с аутоиммунными проявлениями, такими как миастения и тромбоцитопеническая пурпура [43].

    Как эпителиальные, так и мезенхимальные элементы карциносаркомы являются злокачественными. Часто наблюдается резкая граница между эпителиальными и мезенхимальными элементами. Чаще всего эпителиальный компонент представляет собой низкодифференцированную серозную карциному. В редких случаях плоскоклеточный рак является единственным эпителиальным компонентом.Другие встречающиеся эпителиальные паттерны — это муцинозная карцинома, светлоклеточная карцинома или недифференцированная карцинома. Cokelaere et al. сообщили о случае MMMT в брыжейке тощей кишки с выраженной нейроэндокринной дифференцировкой [29]. Наиболее часто встречающимися гетерологичными элементами являются рабдомиосаркома, хондросаркома, остеосаркома и липосаркома (в порядке убывания частоты). Другие встречающиеся редкие элементы включают нейроэктодермальную ткань, опухоль желточного мешка (связанную с повышенным уровнем альфа-фетопротеина), а также меланоцитарные и нейроэндокринные элементы.Для подтверждения диагноза карциносаркомы можно использовать различные иммуногистохимические окрашивания. MMMT обычно положительны для CK7 и ER и отрицательны для CK20 и CDX2. Кроме того, положительный результат на PR, CA 125 или WT-1 может помочь в постановке окончательного диагноза. В исследовании Loy et al. из 165 опухолей яичников 86% эндометриоидных опухолей яичников и ни одна из колоректальных карцином были CK7 + / CK20−, тогда как 96% колоректальных карцином и ни одна из эндометриоидных опухолей не имели паттерна CK7− / CK20 + [44].Однако при некоторой микросателлитной нестабильности высокие колоректальные аденокарциномы могут быть CK7 + / CK20- отрицательными. Следовательно, для подтверждения диагноза можно использовать дополнительные пятна с ER и CDX2.

    Экстрагенитальные МММТ имеют худший прогноз по сравнению с их маточными аналогами. В исследовании Garamvoelgyi et al. Среднее время послеоперационной выживаемости у пациентов с экстрагенитальными МММТ, возникающими в брюшине малого таза, составляло четырнадцать месяцев [13]. Основным методом лечения MMMT является хирургическое вмешательство, но большинство опухолей на момент обращения являются метастатическими, что затрудняет удаление опухоли.В прошлом были опробованы различные химиотерапевтические агенты. Было обнаружено, что химиотерапия на основе платины и ифосфамид превосходят доксорубин при лечении карциносаркомы матки [45, 46]. Также было обнаружено, что эта комбинация превосходит один ифосфамид при запущенных, стойких или рецидивирующих заболеваниях [47, 48]. Баракат и др. изучили прогностические факторы у тридцати пациенток с МММТ яичников. Все пациенты получали химиотерапию (цисплатин и доксорубицин) после операции. Среднее время выживания для этих пациентов составляло 10.6 месяцев, в то время как пациенты с только гомологичными стромальными элементами показали улучшенную выживаемость [49]. Ко и др. сообщили о случае первичного перитонеального MMMT, леченного хирургическим путем, химиотерапией (цисплатин и ифосфамид) и облучением [50]. Peters et al. сообщили о высоком уровне ответа на цисплатин и адриамицин у пациентов со стромальными саркомами матки и смешанными мезодермальными опухолями [51]. Нашему пациенту была проведена резекция переднего отдела нижнего отдела позвоночника с последующей химиотерапией и облучением. Она получила в общей сложности пять курсов карбоплатина и паклитаксела с последующей лучевой терапией.Спустя 26 месяцев у нее продолжается ремиссия. Комбинация карбоплатина и паклитаксела в прошлом успешно использовалась для лечения MMMT [22, 52]. Комбинация химиотерапии на основе платины и паклитаксела превосходит химиотерапию на основе платины и ифосфамид с точки зрения токсичности и переносимости пациентом. Следовательно, у пациентов со злокачественными МММТ следует поощрять использование химиотерапии на основе платины и паклитаксела.

    4. Заключение

    MMMT — редкие опухоли неопределенного происхождения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *