Новое в лечении рака желудка
Что такое рак желудка?Рак желудка – это опухоль, которая развивается в слизистой оболочке этого органа. В нормальном состоянии клетки эпителия желудка интенсивно размножаются и постоянно обновляют слизистый слой. При возникновении опухолевого клона клетки начинают делиться бесконтрольно, и развивается рак желудка. В большинстве случаев рак желудка возникает на фоне воспалительных изменений: язва, хронический гастрит, наличие хеликобактерной инфекции. Нередко до развития рака в желудке могут быть обнаружены полипы. На начальной стадии рак желудка ограничен участком слизистого слоя. По мере развития, опухоль прорастает как в глубину, так и в ширину органа. Коварство рака желудка заключается в его способности давать рост под слизистым слоем, и распространенность опухоли может быть гораздо больше, чем видимое поражение слизистой. На поздних стадиях заболевание может распространяться на другие органы: кишку, поджелудочную железу, что потребует от хирурга выполнения сложных комбинированных операций. Рак желудка очень рано может дать метастазы в печень, яичники, брюшину и другие органы, многие из которых могут быть не диагностированы до операции. Поэтому многие хирурги начинают вмешательство при раке желудка с лапароскопической диагностики (диагностическая лапароскопия).
Специфических симптомов у рака желудка нет. Если врачу удается отметить клинические проявления заболевания, то речь идет об очень запущенной стадии.
Диагностика рака желудка
Единственным надежным диагностическим методом в отношении рака желудка является эндоскопическое исследование (ФГДС). Успех диагностики раннего рака желудка увеличивается при отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента (профилактическое обследование), а также в случае использовании цифровой аппаратуры с современными режимами контрастирования изображения (NBI). Эндоскопический ультразвук (ЭУС) имеет вспомогательное значение для оценки распространенности процесса. Сочетание МСКТ и МРТ позволяет получить информацию о наличии и расположении метастазов.
Лечение рака желудка
Основным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Лучевое воздействие при раке желудка в нашей стране не используется. Адъюватная (профилактическая) или лечебная химиотерапия при раке желудка характеризуются крайне низкой эффективностью. На протяжении последних десятилетий онкологи всего мира пытаются улучшить результаты лечения рака желудка. К сожалению, рак желудка крайне устойчив к действию химиотерапии и очень быстро выходит из под контроля самых современных методов лечения. Поэтому многие хирурги спешат удалить опухоль желудка без дополнительного лечения, но продолжительность жизни больных остается неудовлетворительной. И вот недавно был обнаружен способ сочетания методов (новый протокол), который позволяет надеяться на качественно новый уровень отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака желудка. Именно этому новому протоколу и следуют специалисты КБ№122.
Новое в лечении местнораспространенного рака желудка
Лечение местнораспространенного рака желудка затруднено в связи с переходом онкологического процесса со слизистой на более глубокие слои органа, лимфатическую систему или даже соседние анатомические структуры. На первом этапе проводится эндосонография желудка (эндоскопическое узи) и определяется, на какую глубину врастает рак. Сопоставляя эти результаты с данными КТ, МРТ и гистохимии (биологии опухоли) специалисты онкоцентра подбирают курс специальной предоперационной химиотерапии. Как только опухоль сократится в размерах, онкохирурги КБ№122 проводят операцию удаления рака желудка с расширенной лимфодиссекцией (удаление лимфоузлов). Очень важно, что наши хирурги прошли стажировку в японских онкологических клиниках. Именно в Японии отмечены лучшие отдаленные результаты лечения рака желудка. Патоморфолог по разработанной в Японии схеме проводит оценку изменений в опухоли (патоморфоз) и наличие микрометастазов. Эти данные позволяют подобрать «вторую волну» лечения, которая «добивает» оставшиеся раковые клетки. Особых результатов удается добиться, когда на опухоли будут обнаружены мишени для таргетной терапии. Такой подход позволил излечить уже несколько молодых людей с местнораспространенным раком желудка, которые были обречены при использовании традиционного хирургического лечения.
Узнайте больше о лечении рака желудка на консультации главного хирурга КБ № 122 Виктора Анатольевича Кащенко по телефону — 928-95-25 или сотрудников Специализированного онкологического центра — +7(812)559-94-41.
Внимание!
Для жителей Российской Федерации операции при раке толстой кишки проводятся по программе ВМП.
Запись на отборочную комиссиюпо телефону: +7(812)363-11-22
Хирургия
БЕРУ В ПРИЦЕЛ ВРАГА В ВИДЕ КОНКРЕТНОЙ ОПУХОЛИ
Фото: i.ytimg.com
Хирург-онколог Алексей Карачун – об обстановке на переднем крае битвы со злокачественными новообразованиями желудка
До того как возглавить отделение опухолей желудочно‑кишечного тракта в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, выпускник Военно‑медицинской академии им. С.М. Кирова Алексей Карачун отслужил несколько лет военврачом на дальневосточных рубежах Родины, затем вернулся в Питер, практиковал в торакоабдоминальном отделении Ленинградского областного онкодиспансера, занимался наукой, преподавал в своей альма‑матер. Полковник медицинской службы запаса, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова с армейской прямотой рассказал Vademecum о своем видении тактики и стратегии борьбы против рака желудка.
«РАННИЙ РАК ЖЕЛУДКА – СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА»
– Насколько корректно утверждение о том, что в лечении злокачественных новообразований желудка онкологи пока не сильно преуспели?
– Смотря кого слушать. Меня, как хирурга, популяционные показатели – заболеваемости, смертности и так далее – волнуют мало, я в них ничего не понимаю и повлиять на них не могу. Хирург имеет дело с реальными пациентами и, образно говоря, находится на линии фронта, берет в прицел врага в виде вполне конкретной опухоли, появившейся в его поле зрения. Все, что происходит в тылу врага, подвозят тому снаряды или нет (когда, как и почему она развилась, какие факторы могли повлиять на ее развитие, можно ли было теоретически предотвратить ее развитие) – это дела разведки, космических войск, кого угодно еще. Я занимаюсь лечением совершенно конкретных пациентов. У меня нет машины времени, чтобы отлететь на несколько лет назад и изменить ситуацию, поэтому не могу говорить о скрининге профессионально – этим занимаются люди, изучающие эпидемиологическую ситуацию, научно разрабатывающие программы скрининга тех или иных опухолей и оценивающие эффективность этих программ. Я готов отвечать за то, на каком уровне конкретному обратившемуся за помощью пациенту мы можем провести диагностику, распланировать лечение и какое наблюдение рекомендовать.
– А на каком этапе обычно к вам попадают пациенты?
– На самых разных. Все же ранний рак желудка – это, как правило, случайная находка: пациент обратился за медпомощью по поводу каких‑то других болезней, его начали обследовать и выявили раннюю опухоль. Второй вариант – очень мнительные люди, чуть что бегущие к врачу, ну и третий, на мой взгляд, более правильный – те, кто раз в год или в два делают исследования, которые им когда‑то рекомендовали врачи, – по сути, вариант скрининга. Это относительно немногочисленная категория – в общей сложности около 15% – пациентов, у которых рак ранний и лечение которых очень благодатное дело. Не надо удалять орган или его часть, достаточно эндоскопом иссечь слизистую оболочку желудка и получить очень хороший результат. И тут в 98‑99% случаев можно говорить о полном излечении от рака желудка. Остальные, к сожалению, приходят на более поздних стадиях, когда ситуация другая, пятилетняя выживаемость существенно ниже и методы лечения более варварские. Требуется хирургическое вмешательство, которое можно выполнять традиционным путем, лапароскопически, при помощи хирургического робота. Но как бы то ни было, человек теряет часть желудка или лишается его вовсе. И есть еще пациенты так называемой серой зоны (калька с английского grey zone): это больные, которым технически можно выполнить локальное иссечение опухоли, сохранив качество жизни на прежнем уровне, но нет уверенности, что это приведет к излечению – не только потому, что опухоль глубоко проросла в стенку желудка и мы не можем удалить ее полностью, или распространилась по большой площади поверхности, но и потому, что могут быть метастазы, находящиеся вне возможности такого щадящего удаления. Одна из программ, которую мы разрабатываем (в чистом виде научная – ее нет в стандартах, но ее изучают во всем мире), – это концепция сигнального лимфатического узла. Например, при меланоме кожи и раке молочной железы она уже работает и в некоторых странах внедрена в стандарты. Но при раке желудка мы ее только изучаем, для этого требуются специальное оборудование и специальный краситель, срок регистрации которого, к слову, истек в декабре 2017 года, но мы его закупили много и, пока ждем регистрации, используем запас. Суть в том, что под основание опухоли вводится специальный лимфотропный краситель, который распространяется по лимфатическим протокам и узлам, и мы, применяя инфракрасный спектр света или лазерное воздействие, можем увидеть глазом, в какие лимфоузлы идет отток лимфы от опухоли, и можем удалить их (один, два или целую группу), а затем – внимательно исследовать под микроскопом для выявления возможного поражения их опухолевыми клетками. Таким образом, на сегодняшний день мы прооперировали больше 60 больных, и среди них были три пациента, которых, если бы мы сделали только эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка, мы бы посчитали вылеченными. Ни эндоУЗИ, ни КТ не показывали нам, что есть метастазы в регионарных лимфоузлах. Применение этой методики позволило нам установить правильную стадию болезни и соответственно скорректировать лечение.
– Так насколько эффективно в мире и в России лечится рак желудка?
– Сейчас модно критиковать Россию и говорить, что с ней все не так, и часто с этим сложно спорить. Один из моих учителей – британский профессор Амжад Парваиз – говорил так: два хирурга между собой могут согласиться только в одном: насколько плох третий. Мы живем в эпоху доказательной медицины, при правильно спланированных многоцентровых рандомизированных исследованиях получаются выводы, их обсуждает профсообщество, затем они фиксируются в медицинских стандартах. Только это все как‑то не по‑русски. В России нет стандартов, которые были бы основаны на результатах собственных российских рандомизированных исследований, нет и быть не может, потому что нет таких исследований. Мы вот первые организовали и сейчас проводим первое многоцентровое рандомизированное исследование по колоректальному раку – COLD. Оно зарегистрировано на clinicaltrials.gov, в нем участвуют шесть крупных российских медицинских центров, на съезде Европейской ассоциации колопроктологов (EACP) в Берлине мы получили награду за лучшее исследование 2017 года. На всех этапах этого исследования – от разработки дизайна до организации мониторинговых визитов в участвующие в исследовании клиники – мы сталкиваемся с организационными и финансовыми проблемами, а подчас и с неспособностью клиники в целом соответствовать уровню заявленного исследования. Будем надеяться, что мы его завершим и тем самым сделаем очень важный концептуальный шаг для российской онкохирургии. Так вот, в стандартах, выработанных профсообществом на основе доказательной медицины, прописано, что, где и при какой стадии надо делать. Но профсообщество может дать какой угодно совет, а дальше встает вопрос: за чей счет банкет? Кто будет эти стандарты соблюдать и обеспечивать финансово? Те стандарты, что имеются у нас сейчас, – это перевод на русский язык компилированных рекомендаций американских, европейских или британских обществ онкологов (NCCN, ESMO и других). В них сказано: если глубина проникновения рака желудка больше, чем в подслизистый слой органа, или при подозрении метастазов в регионарных лимфоузлах, мы должны начинать лечение с предоперационной химиотерапии. А после операции – еще курсы химиотерапии. Если мы рекомендуем пациенту проходить химию по месту жительства, организаторы здравоохранения смотрят, есть такой стандарт или нет и есть ли под ним какое‑либо финансовое обеспечение. Но предлагаемая пациенту химиотерапия может быть зафиксирована лишь в клинических рекомендациях, а они необязательны для исполнения. И это задача уже организаторов здравоохранения – каким образом складывать выделяемые государством средства, чтобы купить на них и лекарственные препараты, и электроэнергию, и платить зарплату.
«БОЛЬНОЙ НЕ МОЖЕТ ОЦЕНИТЬ, ЧТО Я СДЕЛАЛ ВНУТРИ»
– Оставим в стороне химиотерапию. В хирургии есть однозначное понимание, что делать с опухолями желудка?
– Я бы хотел ответить «да», но это будет не совсем правдой. Другой вопрос, что и за границей мало качественной хирургии. Эталонного хирурга не существует, но за рубежом есть определенные стандарты. И конкретно наша проблема состоит в том, что в России не существует отработанной системы подготовки хирургов. Если молодой хирург оказался там, где есть возможность научиться, – он научится. Хотя мотивация учить есть не у всех. Вроде бы ситуация улучшается, создаются тренинговые центры – в Москве и у нас, в НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова. Но это не полноценные программы с нуля и до приемлемого уровня. Мы берем уже опытных хирургов и показываем им детали. Мы являемся экспертным центром в стране, а в ближайшее время, надеюсь, и во всей Восточной Европе. В этом полугодии у нас шесть‑семь курсов, где мы рассказываем приезжающим к нам специалистам о результатах последних научных исследований, спорных моментах, как технически проводить лапароскопические и открытые вмешательства, в чем преимущества каждого метода. Сейчас пошла мода: если хирург делает операцию лапароскопически, значит он крут. Но это же неправда. Мы стараемся донести до широкого круга специалистов нашу позицию, и она заключается в следующем: в задачи хирурга входит обеспечение двух вещей – безопасности пациента и правильного объема операции. Если этих целей можно достигнуть с нанесением минимальной травмы, выполняя лапароскопическое вмешательство, чтобы обеспечить человеку меньше болевых ощущений, раннюю активизацию, лучший косметический эффект, значит, это надо делать. А если две эти задачи в ходе планирования операции или при ее выполнении обеспечить не получается, то стараться во чтобы то ни стало оперировать лапароскопически – это уже подмена понятий. Все ради того, чтобы сказать: а у меня больше, а я круче. Все как всегда. А здесь очень важно быть честным. Нельзя быть чуть‑чуть беременной, так же и с честностью.
– Какова доля лапароскопических вмешательств при раке желудка?
– С двух сторон нужно смотреть. Если мы вернемся к доказательной медицине и посмотрим последние стандарты в любой развитой стране, то увидим: диагностическая лапароскопия за редким исключением везде в стандарты включена. Ситуация, когда хирург разрезал, посмотрел и зашил, сказав, что ничего нельзя сделать, в ХХI веке не должна реализовываться. Это прошлый век, так быть не должно. «Хирург рискнул» – это красивая фраза, но надо понимать, что хирург рискует не собой. Легко рисковать чужим здоровьем и чужой жизнью. Диагностическая лапароскопия при раке желудка является последним этапом стадирования опухоли и позволяет разработать правильную стратегию лечения. В России лапароскопическая диагностика не везде применяется. Это проблема, связанная как с материально‑техническим обеспечением, так и с традициями. Не так трудно внедрить новое, как изменить стереотип. Вторая часть – лапароскопические вмешательства, направленные на излечение больного. Если мы посмотрим на пионеров методики – Японию и Корею, то и там в стандарты внедрено лапароскопическое удаление опухоли только на ее ранних стадиях и только в случае частичного удаления желудка. Все остальное – в клинических исследованиях, после одобрения этическим комитетом и обоснования категории подлежащей такому лечению больных. Местнораспространенный рак нигде не фигурирует. Но у нас есть хирурги, делающие всем только лапароскопические операции. В мире нет пока доказательств, что это безопасно для больных и не уступает открытой хирургии. Хочешь так делать? Разработай протокол, подай его в этический комитет, предоставь больному информацию, что это неисследованный режим и мы ожидаем результатов в виде улучшения того‑то и того‑то, полноценную информацию – пусть больной подумает и примет решение. Но ему не предлагают альтернативу. И я, как член правления Общества эндоскопических хирургов, всем говорю: есть стратегия, тактика – и не надо их подменять технологией. Хотя вполне возможно, что придут исследования, которые докажут эффективность и преимущества лапароскопических резекций желудка и гастроэктомий, но пока я не понимаю, как можно использовать их рутинно, не предупреждая больных о недостаточных доказательствах.
– Лапароскопия популярнее, но ведь и дороже?
– Смотря что и как считать. Если по стоимости использованных инструментов и материалов, вполне возможно, дороже. Но если вы посчитаете комплексно – сколько дней больной находится в стационаре, сколько койко‑дней выиграно лапароскопией, насколько раньше пациент вернулся к труду, насколько меньше процент осложнений, лечение которых всегда очень дорого, то окажется, вероятно, что и дешевле. Но нужны сравнительные данные. В США койко‑день стоит безумных денег, и там, если ты сократил пребывание пациента в палате на день, ты уже выиграл в деньгах, но какова в России стоимость койко‑дня и эффективности? Слава богу, в нашем центре нет проблем с оборудованием и инструментами. Надо спросить нашего директора, как он умудряется это делать. Вот при раке ободочной кишки использовать в наше время открытую хирургию, на мой взгляд, просто кощунственно, поскольку преимущества лапароскопической хирургии очевидны, а онкологические результаты идентичны по сравнению с традиционной открытой хирургией. Почему, например, молодой женщине не сохранить красивый живот после операции? Кроме того, если мы зашли лапароскопом в брюшную полость и увидели, что не сможем безопасно и адекватно провести такую операцию, то у нас есть возможность продолжить открыто. Но если мы сделали большой разрез и увидели, что все можно было сделать малоинвазивно, уже глупо закрывать, преимущества малоинвазивной операции реализованы уже не будут. При раке желудка нам нужны доказательства, что результаты лапароскопических операций с точки зрения безопасности лучше или как минимум идентичны таковым при открытой хирургии, общие преимущества лапароскопии понятны. Больной не может оценить, что я сделал внутри. Он меня оценивает по трем вещам: нахамил я ему или нет, было ему больно или нет, красивый шов или нет. В США врачи работают под прессом судебных издержек – люди везде одинаковы. Этот процесс набирает обороты и у нас в стране. Вопрос качества хирургии очень серьезный. Чтобы не было смертей, я просто должен перестать оперировать, брать легкие случаи или халтурить с объемом, занижая его. Поэтому очень часто «диванные» эксперты боятся показать свою работу.
«МЫ ОПЕРИРУЕМ, НО ОБЪЕКТИВНОГО РЕЗУЛЬТАТА НЕ ВИДИМ»
– Где в России, на ваш взгляд, хорошо оперируют рак желудка?
– Патология эта очень частая, оперируют много и хорошо во многих местах. Я часто езжу по стране с лекциями и показательными операциями и вижу это. Мне очень нравится наш институт, конечно, и московская 62‑я больница. Вопрос, где подходят к лечению комплексно. Для рака желудка и других солидных опухолей хирургия была, есть и еще долгое время будет основным методом лечения. Но, к сожалению, не единственным. Если мы вырвем хирургию из общей концепции – не будем понимать стадию опухоли, вероятность прогрессирования и так далее, результаты лечения будут хуже на круг. Не в два раза, конечно, но существенно. Вторая проблема – у нас нет регистров. Мы не можем сравнивать результаты друг друга, потому что все имеющиеся электронные истории болезни – это полуфабрикат. Мы пытаемся их создавать, это долгий путь, но мы придем к тому, что есть в Европе, когда ты можешь посмотреть данные в другой клинике и в той, где ты сам работаешь, и выяснить, лучше или хуже твои показатели.
– Вы собираетесь создать такой регистр?
– Я бы не ввязывался в этот проект, если бы имеющиеся электронные истории болезни позволяли мне отслеживать судьбу пациентов. Но дожидаться, пока регистры как‑нибудь сами появятся, тоже не могу. Мы сделаем свой регистр – за счет энтузиазма и привлечения спонсорских средств, я найду человека, который будет заниматься только регистром и follow up, следить за системой оповещения больных. Пошлет нас респондент к черту, о’кей, мы отметим, что пациент не захотел отвечать на вопросы. Сейчас мы оперируем, спорим, но объективного результата не видим.
– Этот регистр вы будете делать только по НМИЦ или шире – по Петербургу, Ленобласти, на весь Северо‑Запад?
– Я бы очень хотел, чтобы он работал по всей стране, но прекрасно понимаю, что это невозможно. Хотя бы из‑за того, что начнется «у меня лучше», «а я не буду пользоваться», «а почему он главный». Пусть все создают регистры, пусть их будет несколько. У нас в отделении он будет, предложу сообществу – я много езжу, выступаю, буду его показывать, открывать. Вам какая цифра нужна – узнать, сколько у меня было осложнений? Пожалуйста! Сколько больных я пронаблюдал? Вот. Начнем работу в нашем центре. В XXI веке уже не нужно ничего изобретать, все сделано за нас. У меня в Ставрополе есть друг – Бекхан Хациев [заведующий хирургическим отделением Клиники эндоскопической и малоинвазивной хирургии СтГМУ. – VM], который занимается хирургией ожирения и создал бариатрический регистр. И ввел его через Общество бариатрических хирургов, а дальше все просто: на конференцию хочешь поехать при поддержке какой‑то компании – никаких проблем, ах, ты в регистре не участвуешь, так ты – несерьезный врач, куда тебя везти? Ты говоришь, у тебя лучше – покажи свои цифры. Мы все на словах орлы.
– А создавать регистр за чей счет будете?
– Пока за свой. Я встречался с представителями нескольких компаний – на титульной странице регистра может стоять надпись, что он создан при их поддержке, и мы будем всячески это подчеркивать, создавать репутационные преференции нашим потенциальным спонсорам. Пока только одна компания поддержала наше начинание, и пока только на словах. Мы бы хотели иметь легальный контракт на создание и сопровождение программы. Нам, онкологам, очень нужны и регистр, и клинические исследования, но последние – это баснословные деньги, порядка $3 млн. Такие деньги никто не выделит. Их могут осилить только крупные фармпроизводители, которые потом включат свои траты в цену препарата. Наше исследование коммерческой составляющей не имеет. Для получения статистически достоверных результатов в исследование COLD мы должны включить 786 пациентов, каждые три месяца после операции каждому пациенту мы должны выполнить контрольные КТ, МРТ, наблюдение. Наш Минздрав такие исследования не поддерживает. Мы нашли спонсора, который готов частично компенсировать издержки, но пока опять‑таки все находится на уровне устных договоренностей, поскольку механизма перечисления средств и отчетности нет. А регистр – гораздо дешевле, это поддержание работы программы, зарплата двух программистов. Когда КИ проводят фармкомпании, все понятно – есть таблетка, есть человек. Рассчитали массу тела, дали таблетки. А в хирургии трудно стандартизировать – как сделали операцию, какими инструментами, кто сделал. Вы взяли два центра и сравниваете круглое и зеленое. Хирургические исследования сложно организовать – нужно привлекать много центров, чтобы размыть эту разницу. А раз большое число людей, значит, хорошо оперирующих – небольшое.
«ШЛА ВОЙНА – НЕ НА ЖИЗНЬ, А НА СМЕРТЬ»
– Какие данные необходимо заносить в регистр?
– Зависит от того, какие задачи преследует регистр, по сути, это сбор объективной информации, достаточной для того, чтобы мы могли провести анализ. Если мы правильно продумаем создание регистра, то и программисту поставим правильную задачу – он оперирует ноликами и единичками, ему совершенно все равно, он считает. Поставить задачу – наш интеллектуальный труд, программисты исполнят наши желания. Наша цель – получить информацию, которая будет интересна клиницистам. Не экономистам, не эпидемиологам, не еще кому бы то ни было. Нельзя сделать универсальный регистр, мы должны «заточить» его под клинические нужды – чтобы мы понимали, что используем такую‑то методику, какова «цена» этой методики, каково число послеоперационных осложнений и летальность, какова продолжительность жизни после той или иной операции. Мы уже полгода думаем, составляем варианты. Сначала сделаем пилот, столкнемся с проблемами, поймем, где что не работает, и будем исправлять. Мы нацелены на долгую работу, поэтому нам нужно сопровождение программистов.
– А у европейцев как действуют регистры?
– У них, как правило, эти базы собираются под конкретную проблему. Например, по концепции watch and wait (концепция лечения рака прямой кишки без операции) создан отдельный регистр, в который подают данные все центры, участвующие в исследовании, чтобы максимально быстро набрать статистически значимое количество для обсчета. Существуют канцер‑регистры, занимающиеся популяционными вопросами. А так – есть запрос на получение информации, под него формируется регистр. Мы напишем то, что верно на наш взгляд, если удастся убедить медицинскую общественность, тогда они к нему подключатся. Нет – будем совершенствовать или кто‑то предложит другой продукт, тогда мы не будем изобретать велосипед и подключимся к ним. Чего я не хотел бы делать, так это выступать под эгидой какого бы то ни было главного специалиста, министерства, это сразу становится неповоротливым и трудноуправляемым. Но если ты хозяин, то несешь бремя ответственности и реагировать на меняющиеся потребности можешь оперативно.
– Кроме создания регистра вы участвуете в большом количестве образовательных проектов и мастер‑классов. Это приносит результат?
– Приведу вам пример: меня пригласили в один из городов страны на операцию. Я должен был лететь в этот условный город N из города S, где был в другой командировке. Но дорога возможна только через Москву. Я прилетел в Москву в восемь вечера, дождался пересадки и ночью должен был вылетать в город N, где в девять утра начиналась показательная операция. Я сажусь в самолет, разгон, а потом резкое торможение, мы возвращаемся в аэропорт, где говорят, что борт будет в семь утра. Я звоню главврачу, объясняю ситуацию, мы ищем другие рейсы на сегодня, а их нет. В итоге я беру такси и еду 700 км, машину носит, она с летней резиной, поспать невозможно. Я добрался туда в полшестого утра, пока заселился в гостиницу, было полседьмого, попросил заведующего задержать операцию на час, чтобы вздремнуть хоть немного. И вот прихожу в операционную, а там стоят три зевающих хирурга, которых туда загнал главный врач, решивший, что он одним приказом сможет изменить процесс. У меня вопрос: зачем это? Если тебя ждут с нетерпением, ты видишь интерес, ты готов это сделать. Но ты проделываешь весь этот путь и видишь, что никому ничего не надо, просто главврач решил что‑то внедрить и попросил у компании «звезду». К чему я это рассказываю? Мало, чтобы позвали, нужно, чтобы звали те, кто действительно хочет научиться. Дурак с инструментом все равно дурак, какое бы ни было у него оборудование, оно будет железом. Da Vinci, суперсовременная 3D‑стойка, обычный скальпель – без умения этим работать все бесполезно. Томографы стоят в каждой поликлинике, но если человек неправильно интерпретирует данные, это деньги на ветер.
– Свою работу в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова вы с таким же настроением начинали?
– Это очень сложно было, шла война – не на жизнь, а на смерть. Заведующий одним из наших диагностических подразделений, где поначалу мы постоянно встречались с ошибочными и неточными заключениями, просто сворачивал в любой ближайший кабинет, если видел, что я иду по коридору. А я – за ним: «Подожди‑подожди, куда ты? Вот тут опять расхождения!» Потом пришли молодые ребята, мы смогли их заинтересовать и, наконец, связать весь процесс воедино. В случае расхождения каких‑то их данных с операционными они приходили в операционную – смотрели, как органы выглядят вживую, что нам от них нужно. Писали заключения, потом мы отдавали это морфологам, смотрели под микроскопом, если находили расхождения – опять связывались с рентгенологами, те смотрели, как выглядит препарат. Потом в свободное от работы время мы эти препараты опять прогоняли через КТ и МРТ, чтобы все видели, как это выглядит. Когда делают томографию и я читаю заключение специалиста, то я принимаю решение на основании этого текста – если текст написан ошибочно, то я, как хирург, приму ошибочное решение. Они сделали КТ, написали много букв, все. Они не стоят на трибуне, если больной умер, но от их заключения очень многое зависит. Потом к нам в центр пришел Олег Ткаченко [заведующий отделением эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Vademecum] и привел с собой молодую команду, и мы стали получать другие результаты, которыми я полностью удовлетворен. Олег работал всего пару недель, когда мне от него что‑то впервые понадобилось. Отправился к нему уже вечером, после работы – кабинет закрыт, но свет горит. Постучал – не открывают, ну, думаю, ладно. Пошел обратно, навстречу – девочка‑эндоскопист, я спрашиваю: «Где Олег?» Она отвечает: «У себя в кабинете». Я вернулся, постучал в дверь настойчивее, наконец он, недовольный, открывает. Вижу, у него на столе лежит курица – из холодильника магазинного, и в нее воткнут эндоскоп. Я спрашиваю: ты что делаешь? А он говорит: понимаешь, нет какого‑то дорогостоящего оборудования, я пытаюсь шить обычным эндоскопом. Говорю: подожди, не уходи. Вышел и позвонил директору: «Алексей Михайлович, могли бы вы подойти в отделение?» Заходим тихонько в кабинет к Ткаченко уже вместе с директором – Олег все это время сидит, в курице ковыряется. Говорю: «У вас еще какие‑то вопросы остались, брать его на работу или нет?» Вот Олег – как раз из тех, кто фанатично увлечен своим делом, очень грамотный. И года через два после того, как собралась такая команда, стали появляться первые результаты. Точкой отсчета, наверное, можно назвать 2014 год, но закончить эту историю нельзя, нужно постоянно идти.
Источник: https://vademec.ru/article/beru_v_pritsel_vraga_v_vide_konkretnoy_opukholi/
Рак желудка
Рак желудка
Что такое рак желудка?
Рак желудка – это опухоль, которая развивается в слизистой оболочке этого органа. В норме клетки эпителия желудка интенсивно размножаются и постоянно обновляют слизистый слой. При возникновении опухолевого клона клетки начинают делиться бесконтрольно, и развивается рак желудка. В большинстве случаев рак желудка возникает на фоне воспалительных изменений: язва желудка, хронический гастрит, наличие хеликобактерной инфекции. Нередко до развития рака желудка в нем могут быть обнаружены полипы желудка.
На начальной стадии рак желудка ограничен участком слизистого слоя. По мере развития, опухоль прорастает как в глубину, так и в ширину органа. Коварство рака желудка заключается в его способности давать рост под слизистым слоем, и распространенность опухоли может быть гораздо больше, чем видимое поражение слизистой. На поздних стадиях рак желудка может распространяться на другие органы: кишку, поджелудочную железу, что потребует от хирурга выполнения сложных комбинированных операций. Рак желудка очень рано может дать метастазы в печень, яичники, брюшину и другие органы, многие из которых могут быть не диагностированы до операции. Поэтому многие хирурги начинают вмешательство при раке желудка с лапароскопической диагностики (диагностическая лапароскопия).
Симптомы рака желудка
Специфических симптомов у рака желудка нет. Если врачу удается отметить клинические проявления рака желудка, то речь идет об очень запущенной стадии.
Диагностика рака желудка
Единственным надежным диагностическим методом в отношении рака желудка является эндоскопическое исследование (ФГДС). Успех диагностики раннего рака желудка увеличивается при отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента (профилактическое обследование), а также в случае использовании цифровой аппаратуры с современными режимами контрастирования изображения (NBI). Эндоскопический ультразвук (ЭУС) имеет вспомогательное значение для оценки распространенности процесса. Сочетание МСКТ и МРТ позволяет получить информацию о наличии и расположении метастазов.
Лечение рака желудка
Основным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Лучевое воздействие при раке желудка в нашей стране не используется. Адъюватная (профилактическая) или лечебная химиотерапия при раке желудка характеризуются крайне низкой эффективностью. На протяжении последних десятилетий онкологи всего мира пытаются улучшить результаты лечения рака желудка. К сожалению, рак желудка крайне устойчив к действию химиотерапии и очень быстро выходит из под контроля самых современных методов лечения. Поэтому многие хирурги спешат удалить опухоль желудка без дополнительного лечения, но продолжительность жизни больных остается неудовлетворительной. И вот недавно был обнаружен способ сочетания методов (новый протокол), который позволяет надеяться на качественно новый уровень отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака желудка. Именно этому новому протоколу и следуют специалисты КБ№122.
Лапароскопическая хирургия рака желудка
Несомненный приоритет в разработке современных технологий принадлежит японской хирургической школе. Именно японские хирурги передали свой опыт российским специалистам в рамках программы научного взаимодействия.
Техника лапароскопических вмешательств детально разработана.
Лапароскопический метод является современным малоинвазивным подходом не только удаления самой опухоли желудка, но и проведения в полном объеме удаления лимфатических узлов, в которые осуществляется метастазирование.
После удаления опухоли желудка (резекция желудка или гастрэктомия) и лимфатических узлов (лимфодиссекция) выполняется реконструктивный этап операции. В ходе реконструкции хирурги используют современные сшивающие аппараты
Наша клиника участвовала в проведении межцентрового исследования по оценке эффективности лапароскопических гастрэктомий при местнораспространенном раке желудка.
Установлено, что лапароскопические операции отличались меньшей кровопотерей, меньшей выраженностью болевого синдрома, меньшей продолжительностью пребывания больных в стационаре.
Новое в лечении местнораспространенного рака желудка
Лечение местнораспространенного рака желудка затруднено в связи с переходом онкологического процесса со слизистой на более глубокие слои органа, лимфатическую систему или даже соседние анатомические структуры. На первом этапе проводится эндосонография желудка (эндоскопическое УЗИ) и определяется, на какую глубину врастает рак. Сопоставляя эти результаты с данными КТ, МРТ и гистохимии (биологии опухоли) специалисты онкоцентра подбирают курс специальной предоперационной химиотерапии. Как только опухоль сократится в размерах, онкохирурги КБ№122 проводят операцию удаления рака желудка с расширенной лимфодиссекцией (удаление лимфоузлов). Очень важно, что наши хирурги прошли стажировку в японских онкологических клиниках. Именно в Японии отмечены лучшие отдаленные результаты лечения рака желудка.
Патоморфолог по разработанной в Японии схеме проводит оценку изменений в опухоли (патоморфоз) и наличие микрометастазов. Эти данные позволяют подобрать «вторую волну» лечения, которая «добивает» оставшиеся раковые клетки. Особых результатов удается добиться, когда на опухоли будут обнаружены мишени для таргетной терапии. Такой подход позволил излечить уже несколько молодых людей с местнораспространенным раком желудка, которые были обречены при использовании традиционного хирургического лечения.
Что такое ICG-лапароскопия?
ICG-лапароскопия или флуоресцентная лапароскопия – это перспективная технология, которая нашла применение в мини-инвазивной хирургии. Во время операции флуоресцентное контрастное вещество вводится пациенту внутривенно или в ткани рядом с опухолью.
При помощи специальной оптики, которая позволяет использовать инфракрасную область спектра, становится видимым распределение флуоресцентного контрастного вещества, которое из крови попадает в лимфу, выделяется с желчью и мочой. Таким образом, улучшается визуализация анатомических структур, лимфатической системы и кровеносных сосудов. В качестве флуоресцентного вещества используется 0,5% раствор индоцианина зеленого, который преимущественно поглощает излучение в инфракрасной области спектра.
Применение ICG позволяет точно определять анатомию органов и области, на которых выполняется операция. Данный метод нашел широкое применение при операциях на желчевыводящих путях, что позволило значительно снизить частоту интраоперационных осложнений. При флуоресцентной лапароскопии можно определить объем резекции, тем самым позволяет выполнять органосохраняющие операции. В онкологии данная технология используется для визуализации лимфатических узлов и отдаленных метастазов, которые не видны при обычной лапароскопии. Флуоресцентная лапароскопия безопасна, проста в применении и эргономична, что позволяет называть ее «золотым стандартом» в онкологии и хирургии.
На фото: ICG-навигационный контроль лимфодиссекции при раке желудка (собственные фото). Правые желудочно-сальниковые сосуды клипированы и пересечены. Все лимфатические узлы группы 6 (зеленое свечение) удаляются вместе с препаратом.
Стоимость лечения рака желудка.
Часто мы слышим вопрос: Сколько стоит лечение рака желудка? Сколько стоит операция резекции желудка? Сколько стоит лапароскопическая гастрэктомия?
Для жителей Российской Федерации операции при раке желудка проводятся по программе ВМП (федеральные квоты, ВМП в ОМС).
Для иностранцев:
Вопрос о стоимости лечения, стоимости операции является достаточно актуальным. Нужно учитывать, какие услуги могут быть включены в оплату. Кроме того, затраты на лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуального случая. Если пациент отягощен сопутствующими заболеваниями продолжительность госпитализации существенно возрастает. Кроме того, необходимость в предоперационной химиотерапии также увеличивает затраты на лечение. Тем не менее существуют усредненные ориентиры.
Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, услуги по индивидуальному уходу за пациентом и дополнительные диагностические процедуры.
До госпитализации Вам всегда будет составлен предварительный счет расходов на лечение.
В вашем браузере отключен JavaScript«Концепция безопасной хирургии»
Ключевые слова
Рак желудка
Рак желудка диагностика
Рак желудка новое лечение
Рак желудка операция
Рак желудка лечение
Рак желудка лапароскопия
Хирургическое лечение
Лапароскопическая гастрэктомия
Лапароскопическая резекция желудка
Рак желудка лапароскопия
Школа хирургии желудка
Лимфодиссекция
Стромальная опухоль
Аденокарцинома желудка
Новые методы лечения
Симптомы рака желудка
Причины, признаки рака желудка
Профилактика рака желудка
Рак желудка сколько живут
Форум
Выбор хирурга
Отзывы
Лечение в Израиле
Лечение за рубежом
Лечение в Японии
Рак желудка излечение
Стоимость лечения
Лечение без операции
ЭУС желудка
Эндосонография желудка
ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Informo, ergo sum!
Московского
Онкологического
Общества
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
КАК АЛЬТЕРНАТИВА ТРАДИЦИОННЫМ
ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.
ХХ ЛЕТ ПОИСКА ЛУЧШИХ РЕШЕНИЙ!
| №6-8 (569) 2010 ИЮНЬ-АВГУСТ |
ЗАСЕДАНИЕ 569
посвященное памяти проф. Б.Е. Петерсона,
состоится в четверг 10 июня 2010 г. в 17:00
в конференц-зале Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина
Председатели: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. И.С. Стилиди
Повестка дня:
ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА
Меликов С.А., Стилиди И.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Доклад, видеофильм:
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С.
(Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Московского государственного медицинского стоматологического университета)
ВСЕОБУЧ АВТОРОВ ПУБЛИКАЦИЙ
По установившейся традиции накануне отпусков «Вестник Общества» публикует Правила составления рефератов сообщений, представляемых для обсуждения на заседаниях Московского онкологического общества. Эти сведения будут полезны для подготовительной научной работы в предстоящие летние месяцы, а также и в более отдаленной перспективе.
ПРАВИЛА
СОСТАВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЙ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ К ПУБЛИКАЦИИ
В ТРУДАХ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Сообщения принимаются в виде рефератов, которые следует представлять в текстовом формате и, желательно, в электронной версии. В реферате в сжатой форме излагается основное содержание сообщения. Акцентируется внимание на новых сведениях, представляемых в сообщении. Текст должен обеспечить понимание основных положений, того нового, что содержится в работе. Недопустимо употреблять общие фразы и общие положения. Рекомендуется следующая схема:
1) Изложить, не повторяя заголовка, тему, объект, характер и цель работы; методику (если она новая или необходима для понимания сути и особенностей сообщения).
2) Отразить результаты работы, отдавая предпочтение новым проверенным фактам. Следует подтвердить полученные результаты цифровыми показателями, указав пределы точности, интервалы достоверности.
3) Представить выводы, оценки, рекомендации; принятые или отвергнутые гипотезы; сферу возможного применения результатов проведенного исследования.
Изложение должно быть предельно кратким, точным, понятным. Следует применять стандартные термины и разъяснять значение новых при первом упоминании.
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять поступившие материалы без изменения их основного содержания.
ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Рефераты сообщений:
PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 569 (June 10, 2010)
THE USE OF VIDEO-ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY
IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA
Report, video-presentation: LAPAROSCOPY’ RADICAL SURGERY IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA. By Dr. S. Melikov, Prof. I. Stilidi. (The N.N. Blokhin Cancer Research Center’ Surgical Department of Abdominal Oncology).
Report, video-presentation: THE TECHNIQUE OF LAPAROSCOPY’ LYMPH-NODE DISSECTION IN SURGERY FOR GASTRIC CARCINOMA. By Prof. I. Xatkov, Dr. R. Izrailov, Dr. P. Tutunnik (Moscow Medical University of Stomatology).
Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА
Меликов С.А., Стилиди И.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
За два десятилетия после первых лапароскопических эндовидеохирургических операций (1991-1994) накоплен значительный опыт, позволяющий применять эти методики в хирургии рака желудка. Однако дискуссия о месте лапароскопической онкохирургии продолжается, в том числе на крупных научных форумах. В первую очередь, возникают сомнения в возможности соблюдения онкологических принципов оперирования, обеспечивающих радикализм операций, а также их большей, по сравнению с традиционными «открытыми» вмешательствами, продолжительностью. Именно поэтому при обсуждении места лапароскопической хирургии рака желудка основное внимание уделяется совершенствованию методики мобилизации желудка и прилежащих органов, технике выполнения лапароскопической D2-лимфодиссекции и пластического этапа операции, в целях достижения радикальности вмешательства и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
В хирургическом отделении абдоминальной онкологии РОНЦ начата работа по изучению возможностей эндохирургических операций при раке желудка, опухолях надпочечников, неэпителиальных опухолях тонкой кишки, других опухолях органов брюшной полости. Представляет интерес опыт первой лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с выполнением D2-лимфодиссекции.
Больная 52 лет поступила в РОНЦ по поводу перстневидноклеточного рака антрального отдела желудка. Опухоль локализовывалась в пилорическом канале. Глубина инвазии, по данным эндоскопической ультразвуковой сонографии – в пределах мышечной оболочки, по данным инструментальных методов исследования признаков поражения регионарных лимфоколлекторов, иных органов и тканей – не выявлено. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не отмечено.
Хирургическое вмешательство выполнялось бригадой в составе хирурга и двух ассистентов; визуализация и выполнение операции обеспечивалось установкой пяти троакаров диаметром 10 мм. Оптический троакар был установлен в пупочной области, рабочие – по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и слева. Этап мобилизации желудка с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «Force Triad». Лигирование сосудов проводилось клипированием. Лимфодиссекция выполнена в полном объеме с соблюдением принципов моноблочного удаления лимфоузлов с прилежащей клетчаткой.
Пересечение 12-перстной кишки, резекция желудка проводились с применением сшивающих аппаратов. Гастроэнтероанастомоз сформирован в модификации Ру. Желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы выполнены с применением методики интракорпорального формирования соустий посредством сшивающих аппаратов «Tyco».
Время оперативного вмешательства составило 6 часов 50 минут, кровопотеря – 200 мл. Результаты гистологического исследования удаленного препарата подтвердили диагноз перстневидноклеточного рака IА стадии. Установлено прорастание слизистой и мышечной оболочек желудка, без поражения серозной. В 28 исследованных лимфоузлах – без элементов опухолевого роста.
Больная активизирована на следующий день после операции. При контрольной рентгенографии анастомозов отмечена удовлетворительная эвакуация контрастного вещества из культи желудка по отводящей петле. В течение 3 месяцев пациентка остается под амбулаторным наблюдением без признаков прогрессирования опухоли и функциональных расстройств пищеварения.
Таким образом, первый опыт лапароскопической резекции желудка продемонстрировал возможность выполнения радикальной операции с полным соблюдением принципов онкохирургии. Это позволяет считать перспективным развитие данного метода. Сравнительная оценка результатов лапароскопических и традиционных операций по данным литературы подтверждает аналогичную оценку радикальности хирургических вмешательств (по количеству удаленных лимфатических узлов и отсутствию опухолевых клеток в краях резекции) и частоте послеоперационных осложнений. Вместе с тем, несмотря на существенно большую продолжительность лапароскопических операций их преимущества очевидны по таким критериям как меньшая интраоперационная кровопотеря, более ранняя отмена наркотических анальгетиков, более короткий реабилитационный период.
Возможно полагать, что отработка техники лапароскопических вмешательств, усовершенствование оборудования и инструментария позволят сократить продолжительность операций и расширить показания к применению эндохирургии в клинической практике.
Доклад, видеофильм:
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С.
(Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Московского государственного медицинского стоматологического университета)
В 2000-х гг. лапароскопические эндовидеохирургические операции стали активно применяться в онкохирургии. Основополагающим при этом является соблюдение принципов онкологического радикализма – исключение механического воздействия на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции, мобилизация комплекса удаляемых тканей от периферии к опухоли, адекватный объем лимфодиссекции. Возможность полного удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования при лапароскопии остается предметом дискуссии о перспективах эндовидеохирургии. Опыт нашей работы позволяет оценить технику выполнения и адекватность лапароскопической лимфодиссекции в абдоминальной хирургии, в частности, при раке желудка.
Необходимость адекватного хирургического вмешательства на путях лимфооттока обусловлена значительной частотой лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований желудка. Общепризнанным стандартом является выполнение D2-лимфодиссекции, при которой должно удаляться не менее 25 лимфатических узлов. Операция выполняется из 5 доступов, расположенных по окружности (веерообразно) относительно мезогастрия. Применяются троакары диаметром 10 мм. Последовательность выполнения этапов лапароскопической операции соответствует этапности традиционного хирургического вмешательства.
Адекватный объем лапароскопической лимфодиссекции обеспечивается должной визуализацией хирургического вмешательства. Для этого применяется специальная (30°) оптика, в целях атравматичности процедуры применяются мягкие атравматические «окончатые» зажимы с длинными браншами. Необходимым инструментом является также ультразвуковой скальпель типа «Harmonic» что обеспечивает прецизионность работы в непосредственной близости от крупных сосудов, тщательный гемостаз, профилаткику послеоперационной лимфорреи.
РЕТРОСПЕКТИВЫ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
См. обсуждение материалов по аналогичной тематике:
ЗАСЕДАНИЕ № 559 (09.06.2009)
Видеохирургия в торакальной онкологии
ЗАСЕДАНИЕ № 564 (28.01.2010)
Современные возможности лапароскопии в онкологии
Операция резекции и гастрэктомии — Абдоминальная онкология
29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.
Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.
Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.
Дистальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка. Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции — моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок. Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.
При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.
Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.
Гастрэктомия
Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак). Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика
Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ<30 операцию можно выполнить лапароскопическим или роботическим методом.
Сколько стоит операция по удалению рака желудка,
применяемые методы
В нашем стационаре операции по поводу рака желудка выполняются как традиционным (открытым) способом, так и миниинвазивными (малотравматичными) – лапароскопическим или роботическим методов с использованием роботического хирургического комплекса DaVinciSiHD.
Важный для пациента вопрос: сколько стоит операция по удалению рака желудка? Благодаря федеральным квотам министерства здравоохранения операции рака желудка выполняются в СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» абсолютно бесплатно. Наши сотрудники помогут Вам оперативно оформить соответствующую квоту 2017г.
Лапароскопические радикальные операции при раке желудка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
С.В. Байдо1, П.Д. Фомин2, Д.А. Голуб1, М.А. Сильвестров1
1 Больница современной онкологической помощи «Л1СОД», Киев, Украина
2 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Байдо Сергей Викторович -кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по хирургической работе Больница современной онкологической помощи «Л1СОД» E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, D2-лимфодиссекция
Актуальность. Лапароскопическая гастрэктомия как альтернатива «открытой» операции для лечения раннего рака желудка получила распространение в некоторых странах. Цель работы — проанализировать опыт выполнения лапароскопической гастрэктомии для лечения как раннего, так и местнораспространенного рака желудка.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование для оценки результатов и исходов лапароскопических гастрэктомий, проведенных в клинике «Л1СОД» с января 2011 г. по июль 2014 г.
Результаты. В исследование включен 51 пациент. Было выполнено 37 тотальных и 14 субтотальных гастрэктомий с D2-лимфодиссекцией. Среди них у 47 (92,2%) пациентов была местно-распространенная стадия заболевания. Среднее время операции составило 314 мин для тотальной гастрэктомии и 252 — для субтотальной. Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 (21,6%) пациентов, умер 1 (1,9%) человек.
Заключение. Лапароскопическая гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией является достаточно безопасным методом лечения рака желудка с приемлемым уровнем послеоперационных осложнений.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. — 2014. — № 3. — С. 34-39.
Laparoscopic radical operations for gastric cancer
CORRESPONDENCE
Baydo Sergey V. — MD, Deputy Chief of Surgery, Hospital of Modern Cancer Care «LISSOD» E-mail: [email protected]
S.V. Baydo1, P.D. Fomin2, D.A. Golub1, M.A. Silvestrov1
Keywords:
gastric cancer, laparoscopic gastrectomy, D2-lymphodissection
1 Hospital of Modern Cancer Care «LISSOD», Kiev, Ukraine
2 A.A. Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine
Relevance and aim. Laparoscopic gastrectomy for the treatment of early gastric cancer has gained acceptance and is now regarded as a suitable alternative to open surgery. The goal of this study is to review our institution’s experience in performing totally laparoscopic gastrectomy for the treatment of both early- and advanced gastric cancer.
Material and methods. A retrospective study was conducted to examine short-term outcomes of laparoscopic gastrectomy performed at Hospital of Modern Cancer Care «LISSOD» between January 2011 and July 2014.
Results. 51 patients were included in the study. There were 37 total and 14 subtotal gastrectomies with D2-lymphodissection. Among them 47 (92,2%) operations were done for AGC. The mean operating time was 314 min for total gastrectomy and 252 — for subtotal. Thirty-day morbidity was 11 (21,6%) patients and mortality — 1 (1,9%) patient.
Conclusions. Laparoscopic gastrectomy with D2-lymp-nodedissection is the safe method for the treatment of gastric malignancy with acceptable perioperative outcomes.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. — 2014. — N 3. — Р. 34-39.
Мировым трендом в хирургии является развитие малоинвазивных вмешательств независимо от патологии. Уменьшение операционной травмы приводит к быстрому восстановлению пациентов, скорейшему возвращению к активной жизни и хорошим косметическим результатам.
Лапароскопические операции при раке желудка (РЖ) пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то что первая лапароскопически ассистирован-ная резекция желудка была выполнена в Японии Б. ЮЧапо и соавт. еще в 1991 г. [1]. Суммарный опубликованный в англоязычной литературе мировой опыт хирургического лечения на сегодня превысил отметку 10 000 лапароскопических резекций. Лапароскопическая гастрэктомия вошла в региональные стандарты лечения раннего РЖ в Японии и Южной Корее [2]. Исследования, сравнивающие результаты открытых и лапароскопических операций, показывают сходные ближайшие и отдаленные онкологические результаты [3-8]. При этом прогресс не стоит на месте: сегодня есть сообщения об успешном выполнении однопортовой субтотальной гастрэктомии [9], робот-ассистированных гастр-эктомий с D2-лимфодиссекциями с помощью робот-системы DaVinci [10]. Мировой опыт мало-инвазивной онкохирургии стремительно растет, в то время как в странах СНГ по-прежнему ведутся дискуссии на тему тех или иных способов выполнения давно известных и проверенных временем вмешательств.
На Украине в 2013 г. зарегистрировано 11 252 новых случаев заболевания РЖ [11], в России -35 158, из них на 1-Ш стадиях, т.е. подлежащих хирургическому лечению — 61,3%, на 1-11 — 36,4% [12]. Для этих пациентов наибольшее значение имеют резекционные методики хирургического лечения. Объективных оснований для изменений этой тактики в ближайшем или отдаленном будущем не предвидится.
Материал и методы
В статье проанализированы результаты лечения 51 пациента, которым были выполнены лапароскопические радикальные операции при РЖ в клинике «Л1’СОД» с января 2011 г. по июль 2014 г.
Все больные были обследованы согласно существующим стандартам: эндоскопия с биопсией, гистологическая верификация диагноза в сертифицированной лаборатории, эндоскопическая ультрасонография для определения глубины инвазии опухоли, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с двойным контрастированием, базовые значения маркеров СЕА, СА 19-9. Обсуждение плана лечения для каждого пациента проходило на междисциплинарной он-
кологической конференции с участием клинических онкологов, хирургов, химиотерапевтов, радиологов, врачей диагностических отделений. В случае определения клинической стадии выше T2 или N+, пациентам назначали 3 курса нео-адъювантной химиотерапии по протоколу ЕСС. Перед началом химиотерапии выполнялась диагностическая лапароскопия с целью отбора пациентов для радикального вмешательства. При планировании объема хирургического вмешательства учитывались локализация опухоли, ее распространенность и стадия заболевания. При расположении опухоли в антральном отделе желудка и стадии Т1-2 выполнялась субтотальная дистальная или проксимальная гастрэктомия, в остальных случаях — тотальная гастрэктомия. При локализации опухоли в карди-альном отделе либо распространении на пищевод проводилась резекция нижней трети пищевода с интраоперационным гистологическим исследованием края резекции.
Описание техники операции
Все операции проведены под комбинированным эндотрахеальным наркозом и эпидуральной аналгезией. Установка эпидурального катетера до операции позволяла проводить продленную эпидуральную аналгезию и в раннем послеоперационном периоде. Пациент располагался в литотомической позиции на операционном столе с возможностью поворота на бок, перевода в позиции Фовлера и Тренделенбурга в зависимости от этапа вмешательства и потребностей хирурга. Троакары устанавливали в следующем порядке: первый диаметром 12 мм — на 5 см ниже и лате-ральнее от пупка слева, через него вводили тубус лапароскопа и создавали карбоксиперитонеум, дополнительные 2 троакара диаметром 12 мм -на 3 см выше и латеральнее от пупка справа и в левом подреберье, 2 диаметром 5 мм — субксифоидаль-но и в правом подреберье (для печеночного рет-рактора). Использование трех 12 мм портов позволяло изменять позицию лапароскопа для проведения различных этапов операции с сохранением эргономики. Во всех случаях использовался 30° лапароскоп. Для локализации опухоли при планировании субтотальной гастрэктомии выполняли интраоперационную эндоскопию. Мобилизацию желудка и лимфодиссекцию проводили гармоническими ножницами Harmonic Ace Ethicon и аппаратом Enseal (Ethicon Endo-Surgery). Правую и левую желудочные артерии клипировали. Двенадцатиперстная кишка пересекалась ниже привратника при помощи 60 мм линейного степлера, проксимальное отсечение препарата проводилось на границе верхних 4/5 желудка (при субтотальной гастрэктомии) либо на уровне пищевода (при тотальной). Дополни-
тельная перитонизация линии степлерного шва не выполнялась. Лимфодиссекция проводилась в объеме D1+ либо D2 согласно японским рекомендациям по лечению РЖ (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010, version 3) [13].
Для эвакуации препарата выполняли мини-лапаротомию длиной до 6 см по срединной линии над пупком, в которую устанавливали порт Dextrus-60 для защиты краев раны и дальнейшей герметизации ее. В 3 случаях у пациенток выполнена трансвагинальная эвакуация препарата в контейнере через заднюю кольпотомию.
Реконструктивный этап выполняли интра-корпорально с использованием Ру-петли: тощую кишку пересекали линейным степлером на 20 см от связки Трейца, формирование эзофагоеюноа-настомоза «конец в бок» проводили при помощи циркулярного степлера CDH-ORVill-25 (Ethicon Endo-Surgery) либо «бок в бок» при помощи 60 мм линейного степлера Eshelon Flex 60 (Ethicon Endo-Surgery). Гастроеюноанастомоз после субтотальной дистальной гастрэктомии формировали при помощи 60 мм линейного степлера с ушиванием дефекта интракорпорально. У 5 пациентов после субтотальной гастрэктомии выполнена реконструкция по B-I с формированием гастродуо-деноанастомоза интракорпорально однорядным непрерывным швом нитью V-LocTM (Covidien). В конце операции в подпеченочное пространство устанавливали профильный дренаж, который удаляли на 3-5-е сутки после операции в зависимости от объема лимфореи.
В послеоперационном периоде проводили парентеральное питание, на 3-4-е сутки выполняли рентгеноскопию с водорастворимым контрастом для диагностики проблем в зоне анастомоза, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема пищи. В результате к 5-7-м послеоперационным суткам пациент мог самостоятельно усваивать необходимый объем питания в жидком или протертом виде. Осложнений при таком способе ведения раннего послеоперационного периода не наблюдалось. В некоторых случаях мы использовали назоинтестинальный зонд, заводимый в конце операции, для проведения раннего энтерального питания. После контрольной рентгеноскопии зонд удаляли. От использования для этих целей рутинного наложения питательной еюностомы мы отказались ввиду развития ряда осложнений и отсутствия преимуществ подобного подхода.
Результаты
Характеристика пациентов. Мужчин было 34, женщин — 17. Средний возраст пациентов составил 60,8 лет (от 44 до 76). Средний индекс массы тела (ИМТ) был 26,3 кг/м2 (19-37 кг/м2),
при этом пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) было 12 (23,5%) человек. Наличие сопутствующей патологии и оценка риска операции согласно ASA было следующим: I — 12 (23,5%) пациентов, II -28 (54,9%), III — 11 (21,6%).
Характеристика заболевания. Распределение по стадиям согласно классификации TNM 7-го пересмотра: IA — 1 (1,9%), IB — 5 (9,8%), IIA — 6 (11,7%), IIB — 29 (56,9%), IIIA — 3 (5,9%), IIIB — 6 (11,8%), IV — 1 (1,9%). Таким образом местнораспро-страненные формы РЖ (Т3 и выше или N+) были у 47 (92,2%) пациентов. Гистологический тип опухоли: аденокарцинома была у 41 (80,4%) пациента, перстневидноклеточный рак — у 10 (19,6%). Распределение по степени злокачественности опухоли: G1 — 5 (9,8%), G2 — 25 (49%), G3 — 21 (41,2%). Неоадъювантную химиотерапию по протоколу ЕСС получили 45 (88,2%) пациентов.
Характеристика операции. Всего выполнено 37 тотальных гастрэктомий (из них 9 с резекцией нижней трети пищевода), 14 — субтотальных. Эзофагоеюноастомоз при помощи циркулярного степлера сформирован у 28 пациентов, при помощи линейного степлера — у 9; гастроеюностомия линейным степлером выполнена в 9 случаях, га-стродуоденоанастомоз по B-I нитью V-Loc сформирован у 5 пациентов. Расширенные вмешательства проведены у 15 (29,4%) пациентов, в том числе 9 резекций нижней трети пищевода при локализации опухоли в желудочно-пищеводном переходе, 2 резекции поперечноободочной кишки, 2 резекции печени, 2 спленэктомии. Симультанные операции проведены у 12 (23,5%) пациентов, из них пластика вентральной грыжи — 1, холецистэктомия — 8, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — 3. Конверсии на лапаротомию вследствие интраоперационных осложнений либо технических трудностей не было.
Средняя длительность операции составила 314 мин (160-550 мин) при тотальной гастрэктомии, 252 мин (155-420 мин) — при субтотальной. Следует отметить, что среднее время первых 10 тотальных гастрэктомий составило 410 мин, а среднее время последних 10 — 245 мин. Интраоперационная кровопотеря была 115 мл (от 50 до 420 мл). Лимфодиссекция в объеме D2 была выполнена в 44 случаях (86,3%), D1+ — в 7 (13,7%), при этом необходимость спленэктомии возникла у 2 пациентов. Количество удаленных лимфоузлов составило 25,7 (от 8 до 60). Средний послеоперационный койко-день составил 8,1 дней (от 4 до 24 дней).
Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 1 пациента: пересечение левого печеночного протока при выполнении диссекции 12-й группы лимфоузлов.1°пСо [14]. Послеоперационные осложнения возникли у 18 (35,3%) пациентов, из них осложнения II и выше степени развились у 11 (21,6%).
Осложнения I степени развились у 7 (13,7%) пациентов, среди них преобладали легочные (ателектазы в нижних долях легкого, вторичные плевриты), которые не требовали дополнительного медикаментозного либо инвазивного лечения, а также существенно не влияли на длительность госпитализации и исходы. Среди осложнений II степени у 4 (7,8%) пациентов 2 случая составили тромботи-ческие осложнения (тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), возникшие несмотря на проводимую рутинно тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами. Для их лечения потребовалось назначение лечебных доз антикоагулянтов. В 2 случаях при пневмонии назначалась антибиоти-котерапия. Возникновение осложнений со стороны легких имело прямую корреляцию с длительностью операции (все они возникли при продолжительности операции >350 мин).
Из значимых осложнений следует отметить у 3 (5,9%) пациентов несостоятельность пищевод-но-кишечного анастомоза. Клинически несостоятельность анастомоза проявлялась повышением температуры тела, наростанием лейкоцитоза, для диагностики степени несостоятельности и выбора тактики дальнейшего лечения проводилась полипозиционная рентгеноскопия с водорастворимым контрастом (в 2 случаях), компьютерная томография с двойным контрастированием (1 случай). Лечение у 1 пациента заключалось в исключении орального питания с последующим стентированием зоны несостоятельности покрытым стентом и возобновлением естественного питания, стент удален через 1,5 мес без последствий. В 2 случаях возникшая несостоятельность вызвала развитие локального перитонита и эмпиемы плевры. У этих пациентов выполнены релапароскопия, санация брюшной полости, наложение питательной микроеюностомы. У пациента с эмпиемой плевры проведено дренирование плевральной полости с длительным промыванием полости, что позволило купировать явления воспаления и добиться спадения полости без последствий за 35 дней. Еще одна релапароскопия потребовалась пациенту с массивным внутрибрюш-ным кровотечением на 2-е сутки после операции. При ревизии достоверный источник кровотечения не выявлен, эвакуировано около 1 л сгустков крови. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки после операции с уровнем гемоглобина более 100 г/л.
Из жизнеугрожающих осложнений № степени в одном случае на 2-е сутки после операции возник острый инфаркт миокарда, проведено стенти-рование коронарных артерий, на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. Лишь 1 пациент 76 лет умер на 12-е сутки после операции вследствие развившегося панкреонекроза.
При анализе случаев осложнений и летального исхода было замечено, что все значимые осложнения возникли у пациентов старше 60 лет после длительных операций (более 300 мин), что было обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процесса, необходимость высокой диссекции пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод), все пациенты имели сопутствующую патологию и перенесли неоадъювантную химиотерапию. Наши данные подтверждают результаты исследования японских коллег Б.1_. ТБипоСа и соавт. [15], показавших, что пожилой возраст, местнораспространенная стадия заболевания и большая длительность операции являются основными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений.
Обсуждение
В настоящее время более 80% всех хирургических вмешательств на органах брюшной полости могут быть выполнены из лапароскопического доступа. Что касается абдоминальной онкологии, широкому внедрению малоинвазивного подхода препятствуют некоторые предубеждения относительно онкологической безопасности и отсутствие достаточного количества исследований отдаленных результатов после подобного рода вмешательств. Онкологическая адекватность выполнения хирургического вмешательства является залогом длительной безрецидивной выживаемости в контексте локорегионарных рецидивов, позволяет определить прогноз и вероятность развития рецидива в дальнейшем. В этом плане нас интересуют 3 ключевых момента: 1) достижение чистого края резекции; 2) адекватность лимфо-диссекции и 3) не увеличивает ли применение лапароскопической техники перенос свободных раковых клеток в брюшной полости. Достижение чистоты края резекции и адекватного объема лим-фодиссекции являются абсолютно техническими моментами операции, и лапароскопический доступ дает известные преимущества, обеспечивая лучшую визуализацию и прецизионность выполнения процедуры за счет современных инструментов и оптики. Опубликовано множество работ, сравнивающих ближайшие послеоперационные результаты, объем лимфодиссекции при лапаро-
скопических и открытых вмешательств при РЖ [3, 4, 7, 8, 16-19]. Больший интерес вызывает третий вопрос. Интересны данные, опубликованные Y.X. Hao, H. Zhong и соавт. [20]. В их работе исследовалось влияние лапароскопической гастр-эктомии на частоту определения свободных раковых клеток в свободной брюшной полости. Уровень выявления свободных раковых клеток при цитологическом анализе и по результатам полимеразной цепной реакции составил 39,76 и 43,20% для лапароскопических и открытых операций соответственно. Определяющими факторами при этом стали глубина инвазии опухоли, площадь пораженной опухолью серозной оболочки, вовлечение региональных лимфоузлов, которые значительно влияли на частоту определения свободных опухолевых клеток, в то время как способ проведения операции не влиял на результат. В работе F. Yoshimura и соавт. [21] проведена оценка клинико-патологических характеристик рецидивов после лапароскопической гастрэктомии при местнораспространенном РЖ. Из 209 пациентов, перенесших вмешательство, рецидив заболевания возник у 27 (12,9%), из них перитонеальная диссеминация отмечена лишь в 13 случаях, при этом ни в одном случае не возникло метастазов в местах установки лапаропор-тов или локорегионального рецидива.
В последнее время появляется все больше сообщений об отдаленных онкологических результатах после лапароскопических операций при РЖ в сравнении с открытыми [5, 22]. Заслуживает внимания статья коллег из Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group, которые опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного исследования (KLASS-01) [23]. Проанализированы ранние послеоперационные (осложнения и смертность) и отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) 2976 гастрэктомий при раннем РЖ
(1477 лапароскопических и 1499 открытых). Среднее время наблюдения 70,8 мес. Общая 5-летняя выживаемость при стадии ЬА составила 95,3% в группе лапароскопических операций и 90,3% в группе открытых. Уровень осложнений 15,1 и 12,5%, летальности — 0,3 и 0,5% соответственно. Авторы пришли к выводу, что как ближайшие, так и отдаленные онкологические результаты лапароскопических и открытых гастрэктомий при раннем раке сопоставимы. Многие рандомизированные многоцентровые исследования еще не завершены, их результаты ожидаются в ближайшем будущем [3, 24, 25].
Заключение
Нами представлен первый украинский опыт применения лапароскопических радикальных операций при РЖ. Мы можем констатировать, анализируя мировой и собственный опыт, что проведение лапароскопических резекций желудка с D2-лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). В ближайшем будущем проведение лапароскопических операций при РЖ будет все более популярным, а по мере накопления необходимого количества наблюдений станет стандартом. Безусловно, хирургическое лечения РЖ должно быть прерогативой специализированных онкологических центров, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих данной патологией, проведение достаточного количества хирургических вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата специалистов. Из недостатков метода нельзя не отметить длительность операции, необходимость дорогостоящего оборудования, сложной и длительной подготовки хирурга.
Литература
1. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparosco-py-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2002. — Vol. 12. — P. 204-207.
2. Kitano S., Shiraishi N. Review Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan // Surg. Endosc. -2004. — Vol. 18, N 2. — P. 182-185.
3. Katai H., Sasako M., Fukuda H. et al. Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: a multicenter phase II trial (JCOG 0703). JCOG Gastric Cancer Surgical Study Group // Gastric Cancer. -2010. — Vol. 13, N 4. — P. 238-244.
4. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. — 2011. -Vol. 63, N 1. — P. 17-23.
5. Kim K.H., Kim M.C., Jung G.J. Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer // J. Gastric Cancer. — 2012. — Vol. 12, N 1. — P. 18-25.
6. Lee S.W., Nomura E., Bouras G. et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17, N 7. -P. 1777-1786.
7. Orsenigo E., Di Palo S., Tamburini A., Staudacher C. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: a monoinstitutional Western center experience // J. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 102, N 1. -P. 77-81.
8. Peng J.S., Song H., Yang Z.L. et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer // J. Gas-trointest. Surg. — 2010. — Vol. 14, N 6. — P. 958-964.
9. Ozdemir B.A., Thomas R.L., Soon Y. Single-port laparoscopic subtotal gastrectomy with D1alpha lymphadenec-tomy // Surg. Innov. — 2011. — Vol. 18, N 4. — P. 1-4.
10. Buchs N.C., Bucher P., Pugin F., Morel P. Robotassisted gastrectomy for cancer // Minerva Gastroenterol. Dietol. — 2011. — Vol. 57, N 1. — P. 33-42.
11. Рак в УкраЧш, 2012-2013. Захворюватсть, смертнкть, показники д1яльносп онколопчно’Ч служби. Бюлетень Нацюнального канцер-реестру. Видання № 15. — КиЧв: 2014.
12. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. -235 с.
13. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. — 2011. — Vol. 14. — P. 113-123.
14. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 205-213.
15. Tsunoda S.L., Okabe H., Obama K. et al. Short-Term Outcomes of Totally Laparoscopic Total Gastrectomy: Experience with the First Consecutive 112 Cases // World J. Surg. — 2014. [Epub ahead of print].
16. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. Meta-analy-sis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25, N 1. -P. 140-145.
17. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. A metaanalysis of randomized controlled trials that compared
laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2009. — Vol. 19, N 5. — P. 384-387.
18. Martinez-Ramos D., Miralles-Tena J.M., Cuesta M.A. et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2011. — Vol. 103, N 3. — P. 133-141.
19. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. — 2011. -Vol. 63, N 1. — P. 17-23.
20. Ying-xue Hao., Pei-wu Yu., Hua Zhong. et al. Comparison of laparoscopic and open gastrectomy on cancer cells exfoliating from the cancer-invaded serosa // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2009. — Vol. 19, N 3. -P. 201-207.
21. Yoshimura F., Inaba K., Kawamura Y. et al. Clinical outcome and clinicopathological characteristics of recurrence after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer // Digestion. — 2011. — Vol. 83, N 3. -P. 184-190.
22. Song J., Lee H.J., Cho G.S. et al. Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients. Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251, N 3. -P. 417-420.
23. Hyung-Ho Kim et al. Long-Term Results of Laparo-scopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Large-Scale Case-Control and Case-Matched Korean Multicenter Study // J. Clin. Oncol. — 2014. — Vol. 32, N 7. — P. 627-633.
24. Huscher C., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer. Five-year results of a randomized prospective trial // Ann. Surg. -2005. — Vol. 241. — P. 232-237.
25. Seigo Kitano, Norio Shiraishi, Ichiro Uyama et al. A Multicenter Study on Oncologic Outcome of Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer in Japan. Japanese Laparoscopic Surgery Study Group // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245, N 1. — P. 68-72.
Госпиталя Святого Винсента при католическом университете.
Команда хирургии верхней части желудочно-кишечного тракта
Лапароскопическая хирургия широко используется во многих заболеваниях, поскольку она была установлена как стандартная операция по заболеваниям желчного пузыря в хирургическом поле, что не является исключением при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Лапароскопическая гастрэктомия, которая начала применяться при язвенной болезни и доброкачественной опухоли желудка с осложнениями, в настоящее время применяется при желудочно-кишечных стромальных опухолях (GIST) и раке желудка.
Лапароскопическая хирургия рака желудка началась в Японии в начале 1990-х годов и применялась не ко всем пациентам с раком желудка, а только для пациентов на 1-й начальной стадии.
После этого данные лапароскопических операций на рак желудка существенно не отличались от результатов открытых операций, однако после 2000 года, когда были опубликованы результаты исследования, которые показывали, что послеоперационные результаты очень удовлетворительные, процент лапароскопических операций на рак желудка показал скорый рост. Наша Команда хирургов желудочно-кишечного тракта впервые начала свою работу после введения лапароскопической хирургии рака желудка в 1997 году и успешно преуспела в нескольких сотнях случаев лапароскопических операций на рак желудка без лапаротомии.
Частота лапароскопической хирургии рака желудка увеличилась с увеличением диагноза раннего рака желудка. С 2007 года на лапароскопическую хирургию рака желудка приходится более 40% общей хирургии рака желудка. Выживаемость пациентов с лапароскопической хирургией желудка не отличалась от выживаемости пациентов с лапаротомией на рак желудка. Показатель выживаемости составлял 95% или более на стадии I стадии, и удовлетворенность пациентов была высокой с точки зрения качества жизни после операции. Кроме того, в связи с улучшением методов лапароскопической хирургии был достигнут успех в снижении веса через операции по установке регулируемого желудочного бандажа и проводятся операции на острую проблему здравоохранения 21 века ожирение.
Команда колонэктомии
Для лечения колоректального рака интегрированы различные виды лечения, такие как хирургия, лучевая терапия, химиотерапия и эндоскопическая терапия, а хирургическое вмешательство является самым важным. Операции могут быть классифицированы на лапаротомию, которая выполняется путем разреза брюшной стенки, и лапароскопическую операцию, которая выполняется путем вставки лапароскопического инструмента после создания отверстия в брюшной стенке.
Команда колонэктомии выполняет лапароскопическую ободочную и ректальную резекцию с 1994 года и выполнила лапароскопическую операцию для более чем 1400 случаев рака толстой кишки на сегодняшний день. Наша больница одна из больниц, которая провела самое большое в Корее количество операций по лапароскопической резекции толстой кишки при раке толстой кишки, и наша команда сыграла наиболее важную роль в распространении лапароскопической резекции толстой кишки в стране.
В последнее время ежегодно проводится около 200 операций на колоректальный рак, из которых около 85% приходятся на лапароскопическую хирургию. В частности, у пациентов с ректальным раком проводится предоперационная химиотерапия и лучевая терапия, проводится лапароскопическая ректальная резекция, и около 95% пациентов проходят операцию по сохранению ануса без его удаления.
Кроме того, лапароскопическая операция также проводится для ободочной кишки, анальных аномалий (аппендицит, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, пре-колит, пролапс прямой кишки, эндоскопические непересекающиеся доброкачественные опухоли), а также проводятся различные лапароскопические процедуры, включая резекцию и лапароскопическую адреналэктомию.
Кроме того, многие хирурги в стране и за рубежом изучают лапароскопическую операцию на толстой кишке и совместно проводят различную образовательную деятельность.
Команда хирургии поджелудочной железы
Среди многочисленных заболеваний поджелудочной железы главные операционные объекты включают в себя холелитиаз или острый гепатит, желчные камни, желчные кисты, опухоли желчного пузыря, опухоли печени, панкреатические псевдокисты и опухоли поджелудочной железы. Среди этих заболеваний холецистэктомия является самой первой областью внедрения лапароскопичской хирургии и, поскольку она имеет различные преимущества по сравнению с открытой хирургией, она установлена как стандарт операционного лечения.
Кроме того, минимально инвазивная хирургия может применяться для холедохолитиаза, поджелудочной железы, биопсии печени и резекции печени.
С октября 1991 года наша Команда хирургии поджелудочной железы ввела лапароскопическую хирургию для холецистэктомии в Корее. С тех пор было выполнено около 400 случаев лапароскопической холецистэктомии.
Кроме того, малоинвазивная хирургия с использованием лапароскопического инструмента применяется к селективным пациентам для удаления желчи и удаления камней, резекции задней части поджелудочной железы, спленэктомии, биопсии ткани печени и внутрибрюшинной биопсии лимфатических узлов.
Команда акушерства и гинекологии
Гинекологическую хирургию можно разделить на кесарево сечение, лапаротомию и лапароскопическую хирургию. Приблизительно 90% всех операций выполняется лапароскопической операцией. Минимально инвазивная хирургия в акушерстве и гинекологии обычно означает операцию на тазе или лапароскопию. В акушерстве и гинекологии лапароскопическая хирургия доступна при лейомиоме матки, аденомиозе, кисте яичника, раке шейки матки, раке яичников, раке эндометрия, эндометриозе, кисте труб, диагностической лапароскопии, абсцессе таза, восстановлении труб, внематочной беременности, и при лапароскопии возможны практически все акушерские и гинекологические процедуры, кроме кесарева сечения или других вульварных и вагинальных операций.
Примерно 90% всех гинекологических операций состоят из лапароскопической хирургии. При доброкачественных опухолях процент излечения составляет 100%. В случае злокачественного заболевания ухудшение иммунной функции путем хирургического вмешательства снижается, а отдаленная функция для лечения рака в лапароскопической хирургии меньше, чем при открытой хирургии. Поскольку большая часть рака эндометрия обнаруживается на ранней стадии, лапароскопическая хирургия обеспечивает быстрое восстановление и минимальные осложнения.
В случае рака яичников, поскольку большинство случаев рака яичников обнаруживается на более чем 3-й конечной стадии, проводится много лапаротомических операций, лапароскопическая хирургия применяется на ранней стадии рака яичников, и в случае незамужних женщин с целью создания промежуточной системы.
С недавнего времени проводятся однопортовые операции на лейомиомы матки и кисты яичников, а однопортовый метод расширяется как единственный, в случае высокой удовлетворенности пациентов и хирургических показаний. Причиной этого является то, что однопортовый метод позволяет через разрез в области пупка размером 1,5 см ввести камеры и хирургические инструменты для проведения операции, и поскольку это разрез в области пупка, то даже после операции шрам практически не виден.
Команда торакальной хирургии
Наиболее распространенным осложнением торакоскопической хирургии является торакальная симпатокотомия при гипергидрозе легких и гидрофитов, легочная эмболия, средостенная резекция опухоли, средостенная резекция опухоли и легочная эмболия. Минимально инвазивная хирургия может быть выполнена почти на всех распространенных заболеваниях грудной клетки и некоторых врожденных болезнях сердца и клапана, таких как лобэктомия и средостения лимфатических узлов, резекция доброкачественной опухоли пищевода, эзофагэктомия для рака пищевода и желудочный анастомоз и т.д.
С момента своего открытия в 1996 году Команда торакальной хирургии посредством лучшего в стране Центра малоинвазивной хирургии с лучшим хирургическим оборудованием в Корее до настоящего времени накопила опыт более 2000 операций и имеет превосходные связанные исследовательские результаты, которые были освещены на многих научных конференциях и в научных работах.
В частности, мы сообщаем о первом случае проведения в мире операции по одновременной резекции двустороннего пузыря в обход задней средостении посредством разреза грудной клетки только в одной стороне у пациентов с двусторонним спонтанным пневмотораксом, который либо возник одновременно с двух сторон, либо в прошлом возникал с противоположной стороны. Мы также проводим лечение пневмоторакса другими новейшими хирургическими методами.
С середины 2000-х годов активно проводится минимальная инвазивная лобэктомия и средостения лимфатических узлов с использованием видеоуправляемого торакоскопа, самой передовой техники в хирургии рака легких, показывая превосходный хирургический результат. В последнее время процент использования этой техники в области рака пищевода также растет.
Команда урологии
С развитием медицинской техники в области операционного лечения пациентов минимально инвазивная лапароскопическая хирургия, которая сводит к минимуму разрез кожи, снимает боль, уменьшает количество дней госпитализации и обладает превосходным косметическим эффектом, заменяет открытые операции прошлого.
Лапароскопическая хирургия используется для многих заболеваний, требующих большого открытого разреза в прошлом, и заболевания мочевых путей не являются исключением. С 2006 года наша Команда урологов начала проводить минимально инвазивные лапароскопические операции.
Эта операция выполняется только с небольшим разрезом на коже, необходимым для вставки хирургического инструмента, а поскольку микроскопическая операция хирургического участка визуально подтверждается с помощью устройства формирования изображения, операция выполняется точно.
Лапароскопическая хирургия включает рак почки, кисту почки, рак мочеточника, мочевой камень, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы и другие задние перитонеальные заболевания.
Преимуществом лапароскопических операций, проведенных до сегодняшних дней, является снижение боли у пациента, сокращение срока госпитализации, повышение удовлетворенности пациентов после операции с косметической стороны, что подтверждается пациентами. Также по сравнению с открытыми операциями в прошлом, малоинвазивные лапароскопические операции со стороны процента выздоровления или процента снижения развития осложнений имеют схожие или даже лучшие результаты.
Лапароскопия при раке желудка | Исследования рака, Великобритания
Лапароскопия — это небольшая операция по изучению вашего живота (живота). Врачи используют его, чтобы узнать, распространился ли рак желудка.
Ваш хирург вводит тонкую трубку со светом и камерой (лапароскопом) через небольшой разрез в брюшной полости. Они проверят область вокруг желудка и возьмут образцы тканей (биопсию).
Обычно вам делают лапароскопию, если сканирование показывает, что вам может быть сделана операция по удалению рака.Или вам может быть сделана лапароскопия, если результаты некоторых из ваших анализов неясны.
Обычно лапароскопия проходит в специализированном центре, где базируется эзофаго-желудочная многопрофильная бригада (MDT). Это может быть больница, отличная от вашей местной больницы, где у вас есть другие анализы.
Перед лапароскопией
Обычно перед лапароскопией вас записывают на прием, чтобы убедиться, что вы подходите для этой процедуры. Медсестра взвешивает вас и измеряет артериальное давление, пульс и температуру.
У вас также может быть:
- Анализы крови
- сердечный след (ЭКГ)
- рентген грудной клетки
Вы можете задать любые вопросы и подписать форму согласия.
Подготовка к лапароскопии
Сообщите своему врачу, если вы принимаете лекарство, которое изменяет процесс свертывания крови. Эти лекарства включают:
- клопидогрель
- Лекарство от артрита
- варфарин
- аспирин
- пероральные антикоагулянты прямого действия (DAOC), такие как ривароксабан
Ваш врач скажет вам, нужно ли вам прекратить прием лекарств или изменить дозу перед лапароскопией.
6 часов до операции нельзя есть. Возможно, вам удастся получить воду не более чем на 2 часа. Персонал больницы даст вам инструкции по этому поводу.
Сообщите своему врачу, если отказ от еды может быть для вас проблемой, например, если у вас диабет.
Что происходит
Обычно вам делают лапароскопию в дневном режиме, поэтому вы можете пойти домой позже в тот же день.
Вам сделали операцию, пока вы спите (под общим наркозом).На это уходит около получаса.
Хирург обычно делает 2 или 3 небольших разреза:
- один в вашем животе или рядом с ним
- на одной или обеих сторонах живота
Они вводят газ (углекислый газ) в ваш живот. Так хирургу будет проще увидеть ваши органы, включая печень, желудок и желчный пузырь.
Ваш хирург вводит тонкую трубку со светом и камерой (лапароскопом) через один из разрезов. Они могут видеть картинки на экране телевизора.В другие порезы вставляют хирургические инструменты.
Они ищут признаки рака в:
- подкладка живота
- Поверхностный слой органов брюшной полости
Они берут образцы тканей (биопсии) и жидкости для отправки в лабораторию для проверки на наличие раковых клеток.
Затем ваш хирург удаляет трубку и инструменты. Маленькие дырочки закрывают стежками.
После лапароскопии
Вы просыпаетесь в зоне восстановления, а затем возвращаетесь в палату.У вас может быть жидкость через капельницу на тыльной стороне ладони или предплечья. Когда вы просыпаетесь и пьете, медсестра берет капельницу. Как только почувствуете, что сможете есть и пить, вы сможете нормально есть и пить.
У вас может быть некоторая боль в вашем:
- живот на несколько дней
- плечо на день или два из-за газа в брюшной полости
Обычно на раны накладываются бумажные швы (Steri-Strips) или рассасывающиеся швы. На них также накладывается водонепроницаемая повязка или специальный клей для кожи.
Вы можете намочить повязку и бумажные швы через 5 дней после операции, если они еще не отпали.
Не садитесь за руль в течение 24 часов после общего наркоза. Попросите кого-нибудь отвезти вас домой из больницы и остаться с вами на ночь.
Возможные риски
У большинства людей не будет проблем с этим типом операций. Ваш врач убедится, что польза от его приема перевешивает риски, в том числе:
- раневая инфекция, которую лечат антибиотиками
- кровотечение во время или после операции — вам может потребоваться переливание крови или другая операция
- тромб в ногах (тромбоз глубоких вен или ТГВ) — вы встаете вскоре после операции, чтобы снизить риск образования тромбов
- небольшое отверстие (перфорация) в стенке кишечника — это встречается крайне редко и лечится антибиотиками и жидкостями через капельницу или хирургическим вмешательством для восстановления отверстия
Медсестра / медбрат подскажет, на что обращать внимание.Они также дадут вам номер телефона, по которому можно позвонить, если у вас возникнут проблемы.
Обратитесь к терапевту или в больницу, если у вас есть:
- Высокая температура или плохое самочувствие
- покраснение или припухлость вокруг раны или утечка жидкости
- Боль в животе, которая усиливается
- Боль или отек одной или обеих ног
Получение результатов
Вы должны получить результаты в течение 1 недели, хотя это может быть и дольше. Обычно вы получаете их на следующем приеме в клинику вместе с результатами других анализов.
Ожидание результатов тестирования может вызывать беспокойство. У вас могут быть контактные данные медсестры-специалиста по лечению рака. При необходимости вы можете связаться с ними для получения информации и поддержки. Возможно, вам будет полезно поговорить с близким другом или родственником о том, что вы чувствуете.
Вы также можете позвонить медсестрам Cancer Research UK по бесплатному телефону 0808 800 4040. Телефонные линии открыты с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу.
Роль лапароскопической хирургии при раке желудка
J Minim Access Surg.2012 апрель-июнь; 8 (2): 35–38.
Теодорос Э. Павлидис
Второе пропедевтическое отделение хирургии, Медицинская школа, Университет Аристотеля в Салониках, Больница Гиппократион, Константинуполеос, 49, 546 42 Салоники, Греция
Эфстатиос Т. Павлидис,
,, Второй медицинский факультет хирургии Пропедеутля, Медицинский университет Пропедевтики. Салоник, Больница Гиппократии, Константинополеос 49, 546 42 Салоники, Греция
Афанасиос К. Сакантамис
Второе пропедевтическое отделение хирургии, Медицинская школа, Университет Аристотеля в Салониках, Больница Гиппократион, Константиноуполеос 493, 546, Греция. Кафедра хирургии, Медицинская школа, Университет Аристотеля в Салониках, Госпиталь Гиппократион, Константинуполеос 49, 546 42 Салоники, Греция
Адрес для корреспонденции: Проф.Теодорос Э. Павлидис Самофракийский 23 542 48 Салоники, Греция. E-mail: rg.htua.dem@htdilvapПоступила в редакцию 29 января 2011 г .; Принято 19 апреля 2011 г.
Авторские права: © Journal of Minimal Access SurgeryЭто статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в любых средний при условии правильного цитирования оригинала.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
В настоящее время все чаще применяется лапароскопическая хирургия рака желудка; заметные отчеты поступают в основном из Кореи и Японии с удовлетворительными результатами. В этом обзоре кратко излагается проблема с оценкой ее роли. Для выявления текущей информации был проведен поиск в PubMed соответствующих статей, опубликованных до 2010 года. Большинство данных поступает с Дальнего Востока, где рак желудка встречается чаще, а доля раннего рака желудка высока. Лапароскопический доступ включает как диагностическую лапароскопию, так и лапароскопическую резекцию.Лапароскопическая гастрэктомия в настоящее время имеет ограниченное применение при раке желудка на Западе; он не получил широкого признания и вызывает важные соображения, требующие планирования многоцентровых рандомизированных контрольных исследований, основанных, главным образом, на долгосрочных результатах.
Ключевые слова: Расширенная лапароскопическая хирургия, диагностическая лапароскопия, рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, рак желудка
ВВЕДЕНИЕ
Лапароскопическая гастрэктомия безопасна и эффективна в специализированных центрах.[1–5] В последнее время из Кореи и Японии поступил ряд заметных сообщений о лапароскопической хирургии рака желудка с удовлетворительными результатами. [6–9] Лапароскопический подход к лечению рака желудка применяется все чаще и в настоящее время. как и при других злокачественных новообразованиях брюшной полости, особенно при раке толстой кишки. Однако большинство данных поступает из Японии и Юго-Восточной Азии, где рак желудка встречается чаще и доля ранних стадий рака желудка высока. [6–19]
Возникает вопрос, есть ли рак желудка в Запад — это другая болезнь, чем Восток.Совершенно очевидно, что опыта там больше, так как заболеваемость больше чем в шесть раз; в 2004 г. в Европейском Союзе он составлял 12,4 на 100 000 жителей в год. Разные результаты, возможно, можно объяснить более высокой частотой как локализации в верхнем отделе желудка, так и диффузного типа микроскопии на Западе, при которой необходима полная гастрэктомия, но с удвоенной смертностью, чем при субтотальной гастрэктомии. Похоже, что болезнь, вероятно, такая же с точки зрения биологического поведения, но пациенты разные.Пациенты с раком желудка на Западе, по сравнению с пациентами на Дальнем Востоке, на 10 лет старше, имеют более высокую долю сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, имеют больший вес и более высокий риск тромбоэмболических осложнений. Хорошо известно, что ожирение мешает лимфодиссекции. [20]
Прогресс привел к разработке подходящих степлеров и современных источников энергии, делающих возможным лапароскопический подход. Первая лапароскопическая резекция желудка с реконструкцией по Бильроту II была проведена Goh et al .в 1992 г., когда была проведена первая лапароскопическая гастрэктомия по поводу рака, проведенная Azagra et al . в 1993 году. [21] Лапароскопический доступ при раке желудка включает как диагностическую лапароскопию, так и лапароскопическую резекцию.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
Диагностическая лапароскопия для определения стадии рака желудка позволяет избежать ненужной лапаротомии в одной трети случаев, учитывая, что у этих пациентов существует внутрибрюшная стадия заболевания M1 (метастазы в брюшину, печень или нелокальные лимфатические узлы), которые невозможно обнаружить рентгенологически с помощью современных методов визуализации.[22–25] Обычное применение в любом случае не является подходящей политикой, и от него отказались, поскольку значительная часть пациентов подверглась ненадлежащему вмешательству, которое увеличивает риск осложнений и финансовых затрат. В настоящее время предпочтительным методом является его выборочная эффективность, основанная на конкретных показаниях. Эти показания включают местнораспространенную опухоль при эндоскопической или радиологической оценке (стадия ≥ T2), стадия радиологического заболевания M0, пациент с точки зрения общего состояния является подходящим кандидатом для гастрэктомии, а также отсутствие необходимости бороться с обструкцией выходного отверстия желудка или кровотечением.[23]
В настоящее время оно предназначено только для пациентов с высокой вероятностью развития стадии заболевания M1, хотя его можно в значительной степени заменить компьютерной томографией высокого разрешения (спиральная КТ). Более того, его можно не проводить, если диаметр лимфатических узлов на КТ составляет ≤1 см и нет инфильтрирующего поражения желудочно-пищеводного перехода или всего желудка [26].
Лапароскопическая диагностическая цитология перитонеального лаважа использовалась для определения стадии местнораспространенного рака желудка, избегая ненужных гастрэктомий.Положительный результат цитологического исследования брюшины является признаком плохого прогноза даже при отсутствии явных метастазов в брюшину. Это новый безопасный и эффективный метод, особенно у пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию. [27,28]
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРЕКТОМИЯ
Лапароскопическая резекция рака желудка основана на преимуществах лапароскопической хирургии при раке желудочно-кишечного тракта, которая обычно включает более легкие послеоперационные периоды. конечно, улучшение дыхательной функции и усиление иммунного ответа.
Минимально инвазивная хирургия изначально ограничивалась ранним раком желудка (EGC). Эндоскопическая резекция слизистой оболочки применяется при раке, ограниченном слизистой или подслизистой оболочкой; микроскопически это кишечного типа, без изъязвлений и диаметром <2 см. Лапароскопический подход к раннему раку желудка включает клиновидное иссечение, внутрижелудочную резекцию слизистой оболочки и гастрэктомию D1 (очистка местных лимфатических узлов). Последняя выполняется либо полностью лапароскопической, либо лапароскопической ассистированием вручную, либо в виде открытой ассистированной лапароскопии.[29–32] Гибридная транслюминальная эндоскопическая операция с естественным отверстием была недавно проведена пациентам, при этом EGC обеспечивает эндоскопическую резекцию и лапароскопическую диссекцию лимфатических узлов. [33]
Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (LADG) оказалась лучше открытой дистальной гастрэктомии (ODG) при раннем раке желудка. [34]
Лапароскопический подход, благодаря достигнутому прогрессу и накопленному опыту, может применяться во всех случаях, даже при запущенном раке желудка; В этом случае выполняется лапароскопическая резекция желудка D2.Он включает дополнительное очищение лимфатических узлов вдоль основных ветвей чревной артерии. [35] Эта гастрэктомия, в зависимости от расположения опухоли, может быть дистальной, проксимальной или тотальной с пищеводно-суженным анастомозом. [36,37] Как было доказано, и Бильрот I, и Бильрот II обеспечивают безопасную реконструкцию после LADG. [6]
Недавно была предложена визуализация флуоресценции индоцианинового зеленого для лапароскопического обнаружения сторожевого лимфатического узла, что позволяет избежать ненужной расширенной резекции.[38]
РЕЗУЛЬТАТЫ
Краткосрочные результаты лапароскопической гастрэктомии по сравнению с открытой операцией показывают более длительное время операции, на которое влияет опыт хирурга, однако меньшая кровопотеря, такая же или более низкая частота послеоперационных осложнений, заболеваемость около 10%, более быстрое восстановление функции кишечника, меньшая послеоперационная боль, более короткий период госпитализации и выздоровления и лучшая функция легких за счет меньшей боли. [30,39,40]
Недавно метаанализ пяти рандомизированных клинических испытаний показал что LADG значительно превосходил ODG по объему кровопотери (108.57 мл меньше), длительность пребывания в стационаре, уровень боли и риск осложнений. Не было разницы в возобновлении приема внутрь, частоте рецидивов опухоли и смертности. Однако LADG значительно уступал ODG в отношении времени операции (на 96,47 минут больше), а также имел меньшее количество собранных лимфатических узлов (на 4,88 лимфатических узлов меньше). [41]
Краткосрочный результат в разы более подробно относительно количества пациентов, продолжительности операции и кровопотери показан в.
Таблица 1
Лапароскопическая резекция желудка.Статистика краткосрочных результатов нескольких серий по времени
В недавнем отчете об опыте западного центра, лапароскопическая гастэктомия (LAG) с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка возможна и безопасна, имея преимущества, несмотря на более высокую заболеваемость; кроме того, он может привести к радикальному онкологическому исходу. [42]
Отдаленные результаты и 5-летняя выживаемость лапароскопической субтотальной гастрэктомии D2 приемлемы. [43]
Лапароскопическая резекция рака культи желудка в настоящее время технически осуществима.[44] Безопасность лапароскопической субтотальной гастрэктомии при раке желудка у пожилых людей доказана. [45] В настоящее время возможна роботизированная гастрэктомия [46].
Долгосрочный результат лапароскопической гастрэктомии при раке все еще основан на ограниченных данных, которые показывают аналогичные показатели заболеваемости и смертности при открытой гастрэктомии, пятилетней выживаемости и выживаемости без болезней, а также более низких общих финансовых затрат. [36]
Сообщений о длительной выживаемости было немного. Суммарная 5-летняя выживаемость до 98.Сообщалось о 4% для LADG при раннем раке желудка. [29] Актуарная 5-летняя выживаемость после лапароскопической гастрэктомии R0 по поводу распространенного рака желудка достигла 34% [47]. Сообщалось о частоте рецидивов в 24% случаев рака желудка на поздних стадиях после тотальной и субтотальной лапароскопической гастрэктомии с расширенной диссекцией лимфатических узлов; 3-летняя общая выживаемость и выживаемость без болезней составили 75%. [36] Средняя выживаемость 30 месяцев как при открытой, так и при лапароскопической гастрэктомии недавно была зарегистрирована у большого числа 398 пациентов, перенесших радикальную гастрэктомию (R0) по поводу рака желудка.[7] Также сообщалось о 5-летней выживаемости 97% при раннем раке желудка и 67% при распространенном раке желудка после субтотальной гастрэктомии D2 с помощью минимально инвазивной хирургии. [43]
К недостаткам лапароскопической гастрэктомии при раке относятся соответствующее обучение продвинутой лапароскопической хирургии с периодом обучения в 50 случаях [48] и предполагаемое влияние пневмоперитонеума на рост, пролиферацию и распространение раковых клеток. Последнее может привести к возможному распространению, которое может быть внутрибрюшинным или гематогенным, а также в портовых участках троакаров.[39]
ВЫВОДЫ
Кажется, что лапароскопический подход при раке желудка в настоящее время имеет ограниченное применение на Западе; он не получил широкого признания и вызывает важные соображения, требующие планирования многоцентровых рандомизированных контрольных исследований, основанных, главным образом, на долгосрочных результатах.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гальвани С.А., Чох М., Городнер М.В.Рукавная гастрэктомия с одним разрезом с использованием новой техники ретракции печени. JSLS. 2010. 14: 228–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Rosin D, Goldes Y, Bar Zakai B, Shabtai M, Ayalon A, Zmora O. Лапароскопическая субтотальная гастрэктомия при раке желудка. JSLS. 2009; 13: 318–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Соколич Дж., Галанопулос К., Данн Э., Линдер Дж. Д., Джеяраджа ДР. Расширение показаний к лапароскопической резекции желудка при опухолях стромы ЖКТ. JSLS. 2009; 13: 165–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Фрэнсис В.П., Родригес Д.М., Перес Н.Э., Лонардо Ф., Уивер Д., Уэббер Д.Д. Профилактическая лапароскопическая тотальная гастрэктомия при наследственном диффузном раке желудка. JSLS. 2007; 11: 142–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Мацумото Т., Изуми К., Широмидзу А., Сибата К., Охта М., Китано С. Лапароскопическая гастроеюностомия с перегородкой желудка при неоперабельной злокачественной опухоли двенадцатиперстной кишки. J Minim Access Surg. 2005; 1: 129–32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6.Канг К.С., Чо Г.С., Хан СУ, Ким В., Ким Х.Х., Ким М.К. и др. Сравнение реконструкций по Бильроту I и Бильроту II после лапароскопической дистальной гастрэктомии: ретроспективный анализ крупномасштабных многоцентровых результатов из Кореи. Surg Endosc. 2010 (в печати) [PubMed] [Google Scholar] 7. Jeong SH, Lee YJ, Park ST, Choi SK, Hong SC, Jung EJ и др. Риск рецидива после лапароскопической радикальной гастрэктомии по поводу рака желудка, выполненной одним хирургом. Surg Endosc. 2010; 25: 872–8. [PubMed] [Google Scholar] 8.Нацумэ Т., Шуто К., Янагава Н., Акаи Т., Кавахира Х., Хаяси Х. и др. Классификация анатомических вариаций перигастральных сосудов с помощью двухфазной КТ для уменьшения интраоперационного кровотечения при лапароскопической гастрэктомии. Surg Endosc. 2011; 25: 1420–4. [PubMed] [Google Scholar] 9. Цзян X, Хики Н., Нунобе С., Фукунага Т., Кумагай К., Нохара К. и др. Отдаленный результат и выживаемость после лапароскопической резекции желудка с сохранением привратника желудка при раннем раке желудка. Surg Endosc. 2011; 25: 1182–6. [PubMed] [Google Scholar] 10.Китано С., Сираиси Н. Текущее состояние лапароскопической гастрэктомии в Японии. Surg Endosc. 2004; 18: 182–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. Уяма И., Сакураи Ю., Комори Ю., Накамура Ю., Сёдзи М., Тономура С. и др. Операция Roux-en-Y с применением лапароскопии после дистальной резекции желудка по поводу рака желудка. Рак желудка. 2005; 8: 253–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сакурамото С., Кикучи С., Курояма С., Футаватари Н., Катада Н., Кобаяши Н. и др. Дистальная гастрэктомия при лапароскопии при раннем раке желудка: опыт со 111 последовательными пациентами.Surg Endosc. 2006; 20: 55–60. [PubMed] [Google Scholar] 13. Такаяма С., Вакасуги Т., Фунахаши Х., Такеяма Х. Стратегии лечения рака желудка в современную эпоху. Мир J Gastrointest Oncol. 2010; 2: 335–41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Катай Х., Сасако М., Фукуда Х., Накамура К., Хики Н., Сака М. и др. Безопасность и осуществимость лапароскопической дистальной гастрэктомии с надпанкреатической узловой диссекцией при клиническом раке желудка I стадии: многоцентровое исследование фазы II (JCOG 0703) Рак желудка.2010; 13: 238–44. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кобаяси Д., Кодера Ю., Фудзивара М., Койке М., Накаяма Г., Накао А. Оценка качества жизни после гастрэктомии с использованием EORTC QLQ-C30 и STO22. Мир J Surg. 2011; 35: 357–64. [PubMed] [Google Scholar] 16. Обама К., Окабе Х., Хосоги Х., Танака Э., Итами А., Сакаи Ю. Возможность лапароскопической гастрэктомии с радикальной лимфодиссекцией при раке желудка: с точки зрения осложнений, связанных с поджелудочной железой. Хирургия. 2011; 149: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 17.Танака Н., Катай Х., Сака М., Морита С., Фукагава Т. Лапароскопическая резекция желудка с сохранением привратника: подходящее исследование случай-контроль. Surg Endosc. 2011; 25: 114–8. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ким Х.Х., Хён В.Дж., Чо Г.С., Ким М.С., Хан Су, Ким В. и др. Заболеваемость и смертность лапароскопической гастрэктомии по сравнению с открытой гастрэктомией при раке желудка: промежуточный отчет — многоцентровое проспективное рандомизированное исследование фазы III (исследование KLASS) Ann Surg. 2010; 251: 417–20. [PubMed] [Google Scholar] 19. Jeong GA, Cho GS, Kim HH, Lee HJ, Ryu SW, Song KY.Тотальная гастрэктомия с применением лапароскопии при раке желудка: многоцентровый ретроспективный анализ. Хирургия. 2009; 146: 469–74. [PubMed] [Google Scholar] 20. Гриффин С.М. Ведущая статья. Рак желудка на Востоке: та же болезнь, другой пациент. Br J Surg. 2005. 92: 1055–6. [PubMed] [Google Scholar] 21. Но SH, Хён WJ, Cheong JH. Малоинвазивное лечение рака желудка: подходы и процесс выбора. J Surg Oncol. 2005; 90: 188–94. [PubMed] [Google Scholar] 22. Weickert U, Jakobs R, Riemann JF.Диагностическая лапароскопия. Эндоскопия. 2005; 37: 33–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Сарела А.И., Шахтер Т.Дж., Карпе М.С., Койт Д.Г., Жак Д.П., Бреннан М.Ф. Клинические результаты при лапароскопической стадии M1, нерезецированной аденокарциноме желудка. Ann Surg. 2006; 243: 189–95. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Махадеван Д., Судирман А., Кандасами П., Рамеш Г. Лапароскопическая стадия рака желудка: важный шаг в его лечении. J Minim Access Surg. 2010; 6: 111–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25.Hur H, Lee HH, Jung H, Song KY, Jeon HM, Park CH. Прогнозирование факторов неожиданного перитонеального посева при местнораспространенном раке желудка: показания к этапной лапароскопии. J Surg Oncol. 2010. 102: 753–7. [PubMed] [Google Scholar] 26. Сарела А.И., Лефковиц Р., Бреннан М.Ф., Карпе М.С. Отбор пациентов с аденокарциномой желудка для лапароскопической стадии. Am J Surg. 2006; 191: 134–8. [PubMed] [Google Scholar] 27. Нат Дж, Мурти К., Таньер П., Халлисси М., Олдерсон Д. Цитология перитонеального лаважа у пациентов с аденокарциномой пищевода.Br J Surg. 2008. 95: 721–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Накагава С., Нашимото А., Ябусаки Х. Роль этапной лапароскопии с цитологией перитонеального лаважа в лечении местно-распространенного рака желудка. Рак желудка. 2007; 10: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мотики Э, Оно Т, Камияма Й, Айхара Р., Накабаяси Т., Асао Т. и др. Гастрэктомия с лапароскопией при раннем раке желудка у молодых и пожилых пациентов. Мир J Surg. 2005; 29: 1585–91. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ли Дж. Х., Хан Х. С., Ли Дж. Х.Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее открытую дистальную гастрэктомию с помощью лапароскопии и при раннем раке желудка: первые результаты. Surg Endosc. 2005; 19: 168–73. [PubMed] [Google Scholar] 31. Jiang X, Hiki N, Yoshiba H, Nunobe S, Kumagai K, Sano T. и др. Гастрэктомия с применением лапароскопии у пациентов, перенесших ранее эндоскопическую резекцию по поводу раннего рака желудка. Br J Surg. 2011; 98: 385–90. [PubMed] [Google Scholar] 32. Киношита Т., Шибасаки Х., Оширо Т., Ооширо М., Окадзуми С., Като Р. Сравнение лапароскопической и тотальной лапароскопической гастрэктомии по Бильрот-I при раке желудка: отчет о краткосрочных результатах.Surg Endosc. 2011; 25: 1395–401. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чо В.Й., Ким Й.Дж., Чо Дж.Й., Бок Г.Х., Джин С.И., Ли TH и др. Гибридная транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие: полная эндоскопическая резекция раннего рака желудка и лапароскопическая диссекция регионарных лимфатических узлов — 14 случаев на людях. Эндоскопия. 2011; 43: 134–9. [PubMed] [Google Scholar] 34. Отани Х., Тамамори Й., Ногучи К., Адзума Т., Фудзимото С., Оба Х и др. Мета-анализ лапароскопической и открытой дистальной гастрэктомии при раке желудка.J Surg Res. 2011; 171: 479–85. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хуан Дж. Л., Вэй Х. Б., Чжэн Чж., Вэй Б., Чен Т.Ф., Хуанг Ю. и др. Радикальная дистальная резекция желудка с помощью лапароскопии D2 при запущенном раке желудка. Dig Surg. 2010; 27: 291–6. [PubMed] [Google Scholar] 36. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Lirici MM, Napolitano C и др. Видеолапароскопическая тотальная и субтотальная резекция желудка с расширенной лимфодиссекцией при раке желудка. Am J Surg. 2004. 188: 728–35. [PubMed] [Google Scholar] 37. Бальеста Лопес С., Руджеро Р., Повес I, Беттоника С., Прокаччини Е.Вклад лапароскопии в лечение рака желудка. Surg Endosc. 2002; 16: 616–9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Миясиро И., Киши К., Яно М., Танака К., Мотоори М., Оуэ М. и др. Лапароскопическое обнаружение сторожевого узла в хирургии рака желудка с помощью флуоресцентной визуализации индоцианинового зеленого. Surg Endosc. 2011; 25: 1672–6. [PubMed] [Google Scholar] 39. Это Т., Сираиси Н., Китано С. Лапароскопическая гастрэктомия при раке. Dig Dis. 2005; 23: 113–8. [PubMed] [Google Scholar] 40. Кавамура Х., Йокота Р., Хомма С., Кондо Ю.Сравнение восстановления дыхательной функции на ранней стадии после гастрэктомии с применением лапароскопии и открытой гастрэктомии. Surg Endosc. 2010; 24: 2739–42. [PubMed] [Google Scholar] 41. Отани Х., Тамамори Й., Ногучи К., Адзума Т., Фудзимото С., Оба Х и др. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали лапароскопическую и открытую дистальную гастрэктомию при раннем раке желудка. J Gastrointest Surg. 2010. 14: 958–64. [PubMed] [Google Scholar] 42. Орсениго Э., Ди Пало С., Тамбурини А., Стаодахер К.Лапароскопическая гастрэктомия в сравнении с открытой гастрэктомией при раке желудка: опыт монофункционального западного центра. Surg Endosc. 2011; 25: 140–5. [PubMed] [Google Scholar] 43. Пульезе Р., Маджони Д., Сансонна Ф. и др. Субтотальная резекция желудка с рассечением D2 методом минимально инвазивной хирургии дистальной аденокарциномы желудка: результаты и 5-летняя выживаемость. Surg Endosc. 2010. 24: 2594–2602. [PubMed] [Google Scholar] 44. Qian F, Yu PW, Hao YX и др. Резекция с помощью лапароскопии при раке культи желудка и рецидивирующем раке культи желудка: отчет о 15 случаях.Surg Endosc. 2010; 24: 3205–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Cho GS, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Kim MC, Ryu SY. Многоцентровое исследование безопасности лапароскопической субтотальной гастрэктомии при раке желудка у пожилых людей. Br J Surg. 2009; 96: 1437–42. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ким MC, Хео ГУ, Юнг ГДж. Роботизированная гастрэктомия при раке желудка: хирургические методы и клинические преимущества. Surg Endosc. 2010; 24: 610–5. [PubMed] [Google Scholar] 47. Azagra JS, Ibañez-Aguirre JF, Goergen M, et al. Отдаленные результаты расширенной лапароскопической хирургии при распространенном раке желудка: серия из 101 пациента.Гепатогастроэнтерология. 2006; 53: 304–8. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ким MC, Юнг GJ, Ким HH. Кривая обучения лапароскопической дистальной гастрэктомии с системной лимфаденэктомией при раннем раке желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 7508–7511. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Усуи С., Йошида Т., Ито К., Хиранума С., Кудо С.Е., Иваи Т. Тотальная гастрэктомия с применением лапароскопии при раннем раке желудка: сравнение с традиционной открытой тотальной гастрэктомией. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2005; 15: 309–14. [PubMed] [Google Scholar] 50. Шинохара Т., Каная С., Танигучи К., Фудзита Т., Янага К., Уяма И. Лапароскопическая тотальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 при раке желудка. Arch Surg. 2009; 144: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]Новый вариант минимально инвазивной хирургии для пациентов с раком желудка
Было показано, что новый минимально инвазивный хирургический подход к лечению рака желудка имеет преимущества, которые могут сделать его предпочтительным лечением для некоторых пациентов.
Лапароскопическая резекция желудка — отличный вариант для некоторых пациентов с этим заболеванием, и для этих пациентов этот подход имеет такой же успех, как и стандартная открытая операция, со значительно меньшим количеством осложнений.
Вивиан Э. Стронг, доктор медицины, ведущий автор исследования
Новое исследование, проведенное учеными из онкологического центра Memorial Sloan Kettering (MSKCC), сравнивает традиционную «открытую» операцию по удалению желудка с лапароскопической гастрэктомией — минимально инвазивной процедурой, при которой хирург удаляет желудок, руководствуясь увеличенным изображением, проецируемым тонкая, освещенная трубка с видеокамерой на конце, называемая лапароскопом. Результаты показывают, что, хотя лапароскопические операции обычно занимали больше времени, чем открытые, минимально инвазивный подход позволил сократить время пребывания в больнице, снизить потребность в послеоперационном обезболивании, уменьшить количество осложнений после операции и аналогичные показатели выживаемости без рецидивов после 36 месяцев наблюдения -вверх.
«Наша цель номер один в лечении пациентов с раком желудка — полностью и безопасно удалить рак, сохраняя при этом качество жизни», — говорит ведущий автор исследования Вивиан Э. Стронг, доктор медицины, хирург из MSKCC, специализирующийся на лапароскопическая хирургия для лечения рака желудка, также известного как рак желудка. «Лапароскопическая резекция желудка — отличный вариант для некоторых пациентов с этим заболеванием, и для этих пациентов этот подход имеет такой же успех, как и стандартная открытая операция, со значительно меньшим количеством осложнений.”
Опубликованная в Интернете в журнале Annals of Surgical Oncology , статья описывает крупнейшее на сегодняшний день исследование лапароскопической гастрэктомии в США и демонстрирует как безопасность, так и эффективность процедуры. В исследовании изучались хирургические характеристики и онкологические исходы 30 пациентов, перенесших лапароскопическую гастрэктомию, и сравнивались их с 30 пациентами, перенесшими открытую гастрэктомию. Пациенты в каждой группе были сопоставлены по стадии рака, возрасту и полу, и им были сделаны операции в течение одного и того же периода времени.[PubMed Abstract]
В дополнение к преимуществам, наблюдаемым среди пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию желудка, исследователи также отметили, что этот подход обеспечивает адекватное извлечение лимфатических узлов, что является важной частью полной хирургии рака, при которой близлежащие узлы удаляются, а затем тщательно исследуются на наличие рака. клетки, чтобы определить, распространился ли рак. По словам авторов, это открытие касается продолжающегося спора о том, эквивалентны ли удаление лимфатических узлов и другие онкологические особенности резекции во время лапароскопической гастрэктомии открытой хирургии, особенно с учетом технических требований минимально инвазивного подхода и требуемой кривой обучения. для выполнения адекватной резекции.
«Лапароскопическая гастрэктомия — технически сложная хирургическая процедура», — отмечает д-р Стронг. «Пациенты, рассматривающие это, должны обратиться в больницы с большим количеством случаев рака желудка и выбрать хирурга, который имеет большой опыт выполнения лапароскопической процедуры».
MSKCC — один из немногих онкологических центров, назначенных Национальным институтом рака, со специальной программой лечения рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка. Ежегодно в MSKCC выполняется около 100 операций по удалению желудка, как открытых, так и лапароскопических, что является одним из самых больших объемов операций по поводу этого относительно редкого рака среди всех центров страны.Первая лапароскопическая гастрэктомия, выполненная в MSKCC, была проведена в 2001 году, а с 2005 года более 75 пациентов перенесли лапароскопическое лечение рака желудка.
Несмотря на то, что ежегодно примерно у 22 000 американцев диагностируется рак желудка, хирурги в США имеют гораздо меньший опыт лапароскопической гастрэктомии, чем хирурги в Корее и Японии, где лечатся гораздо больше случаев рака желудка и опубликованы более крупные исследования, демонстрирующие это должен быть безопасный, эффективный и общепринятый метод.
Авторы исследования: Дэниел Койт, доктор медицины, Мюррей Ф. Бреннан, FACS, Питер Дж. Аллен, доктор медицины, и Николас Дево, доктор медицины, из отделения хирургии, и Митхат Гонен, доктор философии из отделения эпидемиологии и биостатистики. Исследование финансировалось отделением хирургии MSKCC.
Лапароскопические процедуры обеспечивают лучшие результаты при раке желудка
Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (LADG) предложила лучшие краткосрочные послеоперационные результаты, чем открытая дистальная гастрэктомия (ODG), в исследовании 1 пациентов с местнораспространенным раком желудка, которые проходили неоадъювантную химиотерапию.В конечном итоге исследование позволит оценить 3-летнюю частоту рецидивов между двумя процедурами.
«Лапароскопическая гастрэктомия стала общепринятым методом лечения рака желудка на ранней стадии», — написали авторы исследования под руководством Зию Ли, доктора медицины, из онкологической больницы и института Пекинского университета в Китае. «Однако безопасность и эффективность лапароскопической процедуры у пациентов после неоадъювантной химиотерапии неясны». Они добавили, что потеря тканей и профибротические реакции после химиотерапии представляют дополнительные технические проблемы.
В общей сложности 95 пациентов с местнораспространенным раком желудка, проходящих неоадъювантную химиотерапию, были включены в открытое клиническое исследование фазы II. модифицированный анализ намерения лечить, в котором 47 пациентов находились в группе LADG и 48 — в группе ODG. Результаты были опубликованы в Интернете перед печатью 25 сентября в журнале JAMA Surgery .
В ходе анализа пациенты в группе LADG имели более низкий уровень послеоперационных осложнений, чем пациенты в группе ODG (20% против 46%; P = 0.007). Средний балл по визуальной аналоговой шкале был ниже в группе LADG, чем в группе ODG, на 2-й день после операции ( P = 0,04) и на 3 день ( P = 0,04).
Защитный эффект лапароскопической процедуры на частоту осложнений сохранялся после корректировки на ряд факторов, включая стадию и интервал между химиотерапией и операцией, для отношения шансов (OR) 0,15 (95% ДИ, 0,04-0,48; P = 0,001). Ни в одной из групп не было незапланированных повторных операций или летальных исходов в течение 30 дней после процедуры.
Пациенты в группе LADG с большей вероятностью завершили адъювантную химиотерапию с скорректированным OR 4,39 (95% ДИ 1,63-11,80; P = 0,003). Они также реже прекращали адъювантную химиотерапию из-за побочных эффектов (22% против 42%; P = 0,04). Модифицированный анализ намерения лечить дал аналогичные результаты.
«Результаты этого исследования показывают, что для пациентов с местнораспространенным раком желудка, получивших неоадъювантную химиотерапию, LADG может безопасно выполняться опытными хирургами и имеет преимущества более низкой частоты послеоперационных осложнений и лучшей переносимости адъювантной химиотерапии по сравнению с ODG, »- заключили авторы.
В сопроводительной редакционной статье Тевиа Э. Сакс, доктор медицины, магистр здравоохранения, и Дженнифер Ф. Ценг, доктор медицины, магистр здравоохранения, оба из Медицинского факультета Бостонского университета, написали, что соблюдение и завершение адъювантной химиотерапии является наиболее важным в новом исследовании. вклад.
«Долгосрочная выживаемость пациентов с раком желудка гораздо больше зависит от завершения системной терапии, чем от хирургического подхода к резекции», — писали они. «Будет интересно посмотреть, существует ли у этих групп преимущество в долгосрочной общей выживаемости и выживаемости без рецидивов.”
Ссылки:
1. Гарфалл, А., Дэнси, Э., Коэн, А., Хванг, В., Фрайетта, Дж., Дэвис, М., Левин, Б., Сигель, Д., Штадтмауэр , Э., Фогл, Д., Ваксман, А., Рапопорт, А., Милон, М., Джун, К. и Меленхорст, Дж. (2019). Фенотипы Т-клеток, связанные с эффективной терапией Т-клетками CAR в постиндукции по сравнению с рецидивирующей множественной миеломой. [онлайн] Blood Advances. Доступно по адресу: http://www.bloodadvances.org/content/3/19/2812?sso-checked=true [доступ 7 октября 2019 г.].
Что нужно знать о хирургии рака желудка
Если ваш врач рекомендовал операцию по лечению рака желудка, у вас может возникнуть много вопросов.Марк Дункан, доктор медицины, хирург-онколог Джонса Хопкинса, специализирующийся на раке желудка. Он провел множество операций для лечения пациентов с различными стадиями рака желудка.
Дункан отвечает на некоторые общие вопросы пациентов о том, чего ожидать после операции и как правильно питаться для более плавного выздоровления.
Если у меня рак желудка, понадобится ли мне операция?
Пациентам с раком желудка потребуется хирургическое вмешательство для эффективного лечения болезни. Иногда, особенно на очень ранней стадии заболевания, менее инвазивная эндоскопическая процедура может полностью избавить организм от рака желудка.
Во время этой эндоскопической процедуры врач:
- Вставляет гибкую трубку (эндоскоп) через рот пациента
- Проводит трубку к пораженному участку
- Удаляет все раковые ткани с помощью специальных инструментов, прикрепленных к эндоскопу
При заболевании, которое перешло на раннюю стадию, более традиционные операции по лечению рака желудка могут предложить множество лечебных преимуществ или помочь улучшить жизнь пациентов, позволяя им есть и чувствовать себя более комфортно.
Во время операции по поводу рака желудка хирург:
- Сделайте разрез вдоль живота пациента
- При необходимости удалите пораженную часть желудка, а также окружающие лимфатические узлы и ткани.
Какую процедуру рекомендует врач после диагностики рака желудка, зависит от многих факторов, в том числе:
- Стадия рака желудка: Чтобы определить, где находится рак, врач будет использовать визуализационные тесты, чтобы определить, распространился ли (и где) рак.
- Общее состояние здоровья пациента: Чтобы убедиться, что пациент годен для серьезной операции, врач тщательно изучит его историю болезни.
Что влечет за собой хирургия рака желудка?
Большинство случаев рака желудка, обнаруженных сегодня врачами, уже прошли раннюю стадию. Из-за этого почти всем пациентам с раком желудка потребуется какой-либо тип хирургического вмешательства для лечения болезни — либо традиционная открытая операция, либо минимально инвазивная операция.
Цель операции — вылечить болезнь. Хирургия также может улучшить качество жизни пациентов, позволяя им есть и чувствовать себя более комфортно.
Для лечения рака желудка хирург может выполнить:
- Частичная резекция желудка: Эта процедура удаляет часть желудка. Врачи обычно удаляют лимфатические узлы и жировую ткань, чтобы гарантировать, что рак полностью исчез.
- Тотальная резекция желудка: Врачи удаляют весь желудок, окружающие лимфатические узлы и жировую ткань.Затем хирургическая бригада соединяет пищевод с кишечником. Хирург может создать новый «желудок» или мешочек, складывая часть кишечника, чтобы обеспечить более эффективное пищеварение.
Каждая операция сопряжена с риском, и эти процедуры требуют точности. Выбор врача и бригады с большим опытом лечения рака желудка снижает эти риски.
Каков типичный процесс восстановления после гастрэктомии?
Процесс восстановления будет зависеть от того, какую часть желудка удалит хирург.Пациенты, перенесшие частичную гастрэктомию , могут рассчитывать на:
- Провести от трех до пяти дней в больнице после операции
- Похудеть от одного месяца до шести недель
- Возобновить нормальный (или почти нормальный) режим питания через три-шесть месяцев после операции
Для тотальной гастрэктомии пациенты могут рассчитывать на:
- Провести пять-восемь дней в больнице после операции
- Похудеть минимум за два месяца
- Приспособьтесь к новому «нормальному» питанию в течение следующих нескольких месяцев, по мере того как пищеварительная система выздоравливает.
- Принимайте поливитамины, такие как кальций и железо, чтобы избежать анемии
- Примите добавку витамина B12
После операции у многих пациентов наблюдается демпинг-синдром.Эти симптомы проявляются вскоре после еды, когда пища слишком быстро попадает в кишечник. Вы можете почувствовать:
- Спазмы в животе
- Боль
- Диарея
- Легкомысленность
Как я могу улучшить симптомы после операции по поводу рака желудка?
Более частые приемы пищи небольшими порциями могут улучшить состояние или предотвратить неприятные симптомы после гастрэктомии. Диета с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов также может помочь пациентам чувствовать себя лучше после еды.
Чтобы привыкнуть к новому способу питания после операции на желудке, нужно время и терпение. Может быть полезно знать, что неприятные симптомы, такие как спазмы в животе и боль, обычно улучшаются или исчезают со временем. Многие люди возвращаются к своим нормальным (или почти нормальным) привычкам питания через год после операции.
Лапароскопическая гастрэктомия при раке желудка — FullText — пищеварительная хирургия 2013, Vol. 30, № 2
Аннотация
Лапароскопическая гастрэктомия при раке желудка быстро становится популярной благодаря техническим достижениям и накопленным данным лапароскопической хирургии у пациентов с раком желудка.Цель этого обзора — представить текущую совокупность доказательств и выделить спорные вопросы лапароскопической гастрэктомии при раке желудка. Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (LDG) дает лучшие или сопоставимые результаты по сравнению с традиционной открытой дистальной гастрэктомией (ODG) с точки зрения краткосрочных результатов. Ожидается, что долгосрочная выживаемость LDG будет сопоставима с таковой ODG при ранней стадии рака желудка, и текущее корейское многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (KLASS-01) предоставит более четкие доказательства.Лапароскопическая тотальная гастрэктомия по-прежнему выполняется выборочно по сравнению с ЛДГ, и все еще ведутся споры о безопасности техники лапароскопической эзофагоеюностомии. Лапароскопическая резекция желудка с сохранением привратника кажется предпочтительной при раннем раке желудка в средней трети желудка с точки зрения функциональных преимуществ и сопоставимого онкологического результата. Доказательств в пользу ЛДГ при распространенном раке желудка все еще недостаточно, и проблема отсутствия генерализации все еще остается, даже после того, как продолжающиеся многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования выявили клинические доказательства.Лапароскопическая операция по навигации сторожевого узла все еще является экспериментальной, и хирургическая процедура еще не стандартизирована. Роботизированная гастрэктомия возможна при раннем раке желудка с точки зрения аналогичного результата, но намного дороже по сравнению с лапароскопической операцией. Его преимущество перед традиционной лапароскопической гастрэктомией еще не доказано.
© 2013 S. Karger AG, Базель
Введение
После первоначального внедрения лапароскопической гастрэктомии при раке желудка Kitano et al.[1] в 1993 году эта процедура быстро распространилась и в настоящее время считается одной из стандартных малоинвазивных процедур для лечения раннего рака желудка (EGC). В Корее, например, количество лапароскопических операций по поводу рака желудка увеличилось с 740 в 2004 г. до 3 783 в 2009 г., увеличившись с 6,6% всех операций при раке желудка до 25,8%, соответственно [2]. Общее количество лапароскопических операций по поводу рака желудка с 1995 по 2009 год оценивается в 14 731 в Корее [3]. Наряду с лапароскопической гастрэктомией увеличилось количество других лапароскопических операций на желудке, таких как клиновидная резекция или хирургия язвенной болезни (рис.1).
Рис. 1
Ежегодное количество лапароскопических операций на желудке в Корее (1995–2008 гг.).
За последние два десятилетия лапароскопическая гастрэктомия предоставила множество клинических данных, в основном из Кореи и Японии, и сегодня некоторые эксперты расширили использование лапароскопической гастрэктомии с EGC до распространенного рака желудка (AGC) благодаря накопленному хирургическому опыту и инструментальные разработки.
Для показания к лапароскопической гастрэктомии обычно показана аденокарцинома желудка; однако иногда также показана доброкачественная язва желудка или субэпителиальная опухоль желудка.Степень рассечения лимфатических узлов (ЛУ) является важным вопросом. В целом, в большинстве статей сообщается о расслоении D1 + α, D1 + β или D2, что означает как минимум рассечение D1 + LN в соответствии с 3-м Японским руководством по лечению рака желудка [4].
Лапароскопическая гастрэктомия может быть разделена на лапароскопическую дистальную гастрэктомию (DG), тотальную гастрэктомию, пилорус-сохраняющую гастрэктомию (PPG) и проксимальную гастрэктомию с точки зрения степени резекции желудка. С точки зрения хирургического подхода, его также можно разделить на лапароскопическую гастрэктомию (LAG) и полностью лапароскопическую гастрэктомию.LAG означает, что части хирургических процедур (обычно анастомоз) выполняются вне тела (экстракорпорально) посредством минилапаротомии. Напротив, полностью лапароскопическая гастрэктомия означает, что все части выполняются внутри тела (интракорпорально) с помощью лапароскопического доступа (т. Е. Интракорпорального анастомоза). Сочетая эти два критерия, в литературе используются десятки терминов, таких как лапароскопическая дистальная гастрэктомия (LADG), лапароскопическая тотальная гастрэктомия (LATG), (полностью) лапароскопическая дистальная гастрэктомия (TLDG или LDG) и т. Д.[3]. Однако эта терминология иногда перекрывается, например, термин «LADG» иногда используется для обозначения как LADG, так и TLDG.
В этом обзоре мы представим текущие клинические данные о различных типах лапароскопической гастрэктомии с точки зрения краткосрочных и отдаленных результатов, с особым упором на объем резекции и показания к операции. Кроме того, мы обсудим несколько противоречий, связанных с лапароскопической гастрэктомией, и выделим то, что все еще требуется в области лапароскопической гастрэктомии при раке желудка.Наконец, будут обсуждены лапароскопическая навигационная хирургия сторожевого узла (SN) и роботизированная гастрэктомия. Лапароскопическая резекция клина, иногда включаемая в лапароскопическую резекцию желудка, в этой статье не рассматривается.
Методы
Поиск в PubMed проводился с использованием поисковых терминов «лапароскопическая гастрэктомия» И «рак желудка» вместе с их синонимами или сокращениями до февраля 2013 года. Сначала были проанализированы метаанализы и рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), и Также оценивались ссылки каждой идентифицированной статьи.Также были рассмотрены крупномасштабные проспективные когортные исследования, ретроспективные исследования случай-контроль и серии случаев. Также были включены отдельные текущие клинические испытания, в которых клиническое влияние оказалось высоким.
Лапароскопическая дистальная гастрэктомия
LDG или LADG — первая и наиболее часто выполняемая лапароскопическая гастрэктомия при раке желудка. В настоящее время общим показанием считается расположение ЭГК в средней или нижней трети желудка. Обычно выполняются три типа реконструкции: гастродуоденостомия (Бильрот I), петлевая гастроеюностомия (Бильрот II) и гастроеюностомия по Ру.
Большинство хирургов используют 5 или 6 троакаров в одном месте для LADG. Как обычно, диссекция ЛУ охватывает №№ 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9 и 11p с или без № 12a и 14v в соответствии с японской классификацией рака желудка [5]. Для анастомоза обычно используется циркулярный или линейный степлер через вертикальную или поперечную минилапаротомию на 4–5 см в верхней части живота в случае экстракорпоральной гастродуоденостомии или гастроеюностомии [6]. При интракорпоральном анастомозе для гастродуоденоанастомоза обычно применяют дельтовидный анастомоз [7].Хотя интракорпоральный анастомоз имеет некоторые преимущества, такие как обеспечение лучшего операционного обзора и более широкий диапазон движений во время реконструкции (особенно для пациентов с ожирением), его рутинное использование по-прежнему вызывает споры из-за более высокой стоимости большего количества скоб и аналогичных клинических результатов по сравнению с с экстракорпоральным анастомозом [8].
Было опубликовано несколько метаанализов, посвященных LADG в сравнении с открытой дистальной гастрэктомией (ODG). Среди них Zeng et al. [9] выполнили метаанализ, включающий 5 РКИ и 18 не-РКИ с 3411 пациентами, и сообщили, что LADG может снизить интраоперационную кровопотерю, общую послеоперационную заболеваемость, послеоперационное потребление анальгетиков и продолжительность госпитализации без увеличения общих затрат на госпитализацию и рецидива рака. показатель.Они также сообщили, что среднее количество извлеченных LN и общая выживаемость были сопоставимы между группами LADG и ODG. Точно так же Стронг и его коллеги [10] сообщили, что LADG может быть безопасно выполнено с более коротким пребыванием в больнице и меньшим количеством осложнений, чем открытая операция, в метаанализе с 6 РКИ и 19 не-РКИ с 3055 пациентами. Кроме того, Jiang et al. [11] недавно провели еще один метаанализ, включающий только 8 РКИ (n = 784 пациента), и сообщили, что LADG имеет преимущество лучшего краткосрочного результата по сравнению с ODG.
По крайней мере, шесть важных РКИ, сравнивающих LADG и ODG, были опубликованы в английской литературе [12,13,14,15,16,17] (таблица 1). Пять из этих испытаний были из Японии или Кореи, и только одно — из западной страны (Италии). Число пациентов, включенных в каждое исследование, варьировалось от 28 до 342. В трех отчетах из Кореи [15,16,17] использовались адекватные последовательности случайного распределения; однако точный метод рандомизации был неясен в других испытаниях, в которых указывалось только, что распределение было «рандомизированным» [11].За исключением РКИ из Италии [14], испытания из Востока включали только клинически ЭГК или болезнь I стадии. Только одно РКИ [17] было проведено как многоцентровое исследование в одной стране, и на сегодняшний день международных исследований не проводилось. Разница в долгосрочной выживаемости не была доступна из-за недостаточного времени наблюдения или небольшого размера выборки в этих РКИ.
Таблица 1
Проспективные РКИ, сравнивающие LADG и ODG
Среди РКИ самым крупным и наиболее заметным является корейское многоцентровое исследование под названием KLASS (Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study; NCT00452751).Показанием была аденокарцинома желудка I клинической стадии (cT1N0M0, cT1N1M0 и cT2N0M0). Первичной конечной точкой была общая выживаемость, а вторичными конечными точками были выживаемость без болезней, заболеваемость, смертность, качество жизни, воспалительные и иммунные реакции, а также экономическая эффективность. Дистальная резекция желудка с рассечением LN D1 + β или D2 была выполнена в обеих группах. Реконструкция выполнялась методом Бильрот I, Бильрот II или Ру-ан-Y, в зависимости от предпочтений хирургов. Для обеспечения высокого хирургического качества операции выполняли 15 хирургов, которые выполнили не менее 50 случаев LADG и ODG в 12 институтах, которые выполнили более 80 случаев дистальной гастрэктомии в год.Первоначальный размер выборки составлял 1400 человек. С февраля 2006 г. по август 2010 г. было включено 1415 пациентов (704 LADG и 711 ODG), и ожидается, что окончательные результаты будут представлены в сентябре 2015 г. [18].
Промежуточный анализ этого исследования KLASS-01 был опубликован в 2010 году. Всего было рандомизировано 342 пациента (179 LADG и 161 ODG). Между двумя группами не было значительных различий в отношении демографических характеристик пациентов. Частота послеоперационных осложнений в группах LADG и ODG составила 10.5% (17/179) и 14,7% (24/163, p = 0,137). Послеоперационная летальность составила 1,1% (2/179) и 0% (0/163) в группах LADG и ODG (p = 0,497). Авторы пришли к выводу, что значимых различий в заболеваемости и смертности между двумя группами не было [17].
Еще одно важное корейское одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Kim et al. [16], было опубликовано в 2008 году. Это исследование было направлено на оценку качества жизни после LADG по сравнению с ODG (n = 82 в каждой группе) у пациентов с EGC. Группа LADG показала лучшие функциональные и симптоматические шкалы EORCT QLQ-C30 и QLQ-STO22 через 3 месяца после операции.Кроме того, интраоперационная кровопотеря, общее количество послеоперационных анальгетиков и послеоперационное пребывание в больнице были значительно меньше в группе LADG. Авторы пришли к выводу, что LADG приводит к улучшению качества жизни после операции у пациентов с EGC по сравнению с ODG.
РКИ из Италии было опубликовано Huscher et al. [14] в 2005 году. Это исследование было уникальным с точки зрения включения распространенных форм рака, а также данных о выживаемости. Из 59 включенных в исследование пациентов у 37 (63%) была окончательно выявлена стадия II или более.Показатели операционной заболеваемости и смертности составили 26,7 и 3,3% в группе LADG и 27,6 и 6,7% в группе ODG, соответственно. Пятилетняя общая выживаемость составила 58,9 и 55,7% в группах LADG и ODG. Хотя авторы пришли к выводу, что LADG при раке дистального отдела желудка является выполнимой и безопасной онкологической процедурой, это исследование вызвало много критики, включая небольшое количество пациентов, участие в различных стадиях, хирургическое качество и отсутствие исходных данных для включение AGC.
Недавно Японская группа клинической онкологии (JCOG) запустила РКИ по сравнению LADG и ODG для клинической стадии I рака желудка. В этом исследовании (JCOG 0912, UMIN000003319) планируется включить 920 пациентов в течение 5 лет. Первичной конечной точкой является общая выживаемость, а вторичными конечными точками — выживаемость без рецидивов, коэффициент конверсии группы LADG, краткосрочные клинические исходы и послеоперационное качество жизни [19]. Таким образом, дизайн исследования JCOG 0912 в основном такой же, как и у исследования KLASS, и эти два исследования должны предоставить убедительные доказательства роли LADG у пациентов с раком желудка I стадии.
Что касается долгосрочного исхода LADG, в настоящее время доступно множество исследований и серий случаев [20,21,22,23]. Японская исследовательская группа по лапароскопической хирургии (JLSSG) сообщила о ретроспективном многоцентровом исследовании лапароскопической гастрекомии по поводу EGC в 2007 году. Анализируя 1294 пациента из 16 больниц с 1994 по 2003 год, они показали, что только 6 (0,6%) пациентов имели рецидив в течение среднего периода наблюдения. до 36 месяцев (диапазон: 13–113), а 5-летняя выживаемость без признаков заболевания составила 99,8% для стадии Ia, 98.7% для Ib стадии и 85,7% для II стадии. В этой когорте LADG была проведена у 1185 пациентов (91,5%), а 5-летняя выживаемость без заболевания после LADG составила 99,4% [20].
Группа KLASS также сообщила о подобном ретроспективном многоцентровом отдаленном исходе у 1417 пациентов, перенесших LAG в 10 больницах с 1998 по 2005 год. LADG была выполнена у 1263 пациентов (89,1%). Рецидив наблюдался в 1,6% (19/1186) в EGC и 13,4% (31/231) в AGC в течение 41 месяца медианного наблюдения (диапазон: 2-109).Время рецидива и характер рецидива были аналогичны обычным открытым операциям. Тридцать четыре пациента из 50 (68,0%) имели рецидив в течение 2 лет после операции, причем картина рецидива была гематогенной у 17 (34,0%), перитонеальной у 11 (22,0%), локально-регионарной у 10 (20,0%), отдаленной. LN в 2 (4,0%) и смешанные в 10 (20,0%) [21].
Strong et al. [22] в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке сообщили о ретроспективном исследовании случай-контроль, в котором сравнивали 30 LADG с 30 ODG. Контроли были сопоставлены по этапу, возрасту и полу с 2005 по 2008 год.Среднее количество резецированных LN составило 18 (диапазон: 7-36) в группе LADG и 21 (диапазон: 7-44) в группе ODG (p = 0,03). Было 4 рецидива (13,3%) в группе LADG в течение 11 месяцев наблюдения и 5 рецидивов (16,6%) в группе ODG в течение 13,8 месяцев наблюдения (p = 0,71). В нашей группе было проведено аналогичное ретроспективное исследование случай-контроль, в котором клинические результаты пациентов EGC, перенесших LADG (n = 100), и пациентов EGC, соответствующих полу, возрасту и ИМТ, которые прошли ODG (n = 100), сравнивались ретроспективно. .Хотя среднее количество резецированных LN было меньше в группе LADG по сравнению с группой ODG (29,3 против 36,4, p <0,001), частота рецидивов не различалась между двумя группами (2% в группе LADG против 1% в группе ODG. ) без смертей, связанных с раком, в течение 40 месяцев для LADG и 35 месяцев для ODG [23].
Лапароскопическая тотальная гастэктомия
В отличие от LADG, лапароскопическая тотальная гастрэктомия (LTG) или LATG остается сложной процедурой, и методика еще не стандартизирована [24]. Общее показание — EGC, расположенный в верхней трети желудка.Однако, по сравнению с LADG, кажется, что LATG выполняется выборочно, даже в Корее и Японии. В Корее, например, 25,3% (2354/9 290 пациентов) рака средней или нижней трети желудка лечили лапароскопией, но только 7,5% (231/3062 пациентов) рака верхней трети желудка лечили лапароскопией в 2009 г. [25] .
Установка троакара аналогична LADG; тем не менее, многие хирурги предпочитают размещать 2 правых троакара медиальнее в LATG для эффективного удаления LN вокруг ворот селезенки (No.10), ЛУ вдоль дистальной селезеночной артерии (№ 11d) и левой паракардиальной ЛУ (№ 2).
Эзофагоеюностомия обычно выполняется с помощью Roux-en-Y либо экстракорпоральным, либо интракорпоральным доступом [3]. Экстракорпоральный анастомоз выполняется через вертикальный минилапаротомный разрез длиной 4–5 см, выполненный по верхней средней линии. После помещения головки наковальни в дистальный отдел пищевода брыжейка проксимального отдела тощей кишки, которая была извлечена посредством минилапаротомии, разделяется, образуя конечность Ру.После этого выполняется еюноэюностомия вручную или с помощью степлера, и, наконец, эзофагоеюностомия выполняется с помощью циркулярного степлера. Иногда бывает трудно получить достаточный проксимальный край резекции у пациентов с ожирением или опухолей, расположенных вблизи пищеводно-желудочного перехода, а также трудно получить достаточную длину конечности Ру, которая частично обнажается через место минилапаротомии. Чтобы преодолеть эти ограничения, за последние несколько лет было разработано несколько типов интракорпоральных анастомозов [26].
Трансоральное введение упорной головки циркулярного степлера (ОрВил) — один из наиболее перспективных методов. Сакурамото и др. [27] сообщили, что интракорпоральная эзофагоеюностомия с использованием этой техники была успешно выполнена у 26 из 27 пациентов. Во время пассажа не возникло никаких других осложнений, таких как повреждение гортани или пищевода, и послеоперационных осложнений, за исключением стеноза одного анастомоза. С другой стороны, Nagai et al. [28] сообщили о серии случаев из 94 пациентов, перенесших интракорпоральную эзофагоеюностомию с помощью линейного степлера.После операции развились только 2 случая несостоятельности анастомоза, но в этой когорте не было открытой конверсии или летального исхода.
Недавно был опубликован метаанализ [29], включающий восемь не-RTC с 314 LTG и 384 открытой тотальной гастрэктомией (OTG) у пациентов с раком желудка. LTG показал меньшую интраоперационную кровопотерю, меньше послеоперационных осложнений и более короткое пребывание в больнице по сравнению с OTG, хотя время операции было больше в группе LTG. Показатели госпитальной летальности были сопоставимы для LTG (0.9%) и OTG (1,8%). Авторы пришли к выводу, что LTG показывает лучшие краткосрочные результаты по сравнению с OTG у пациентов с раком желудка. Среди восьми исследований, включенных в этот метаанализ, Kim et al. [30] сообщили о крупнейшем ретроспективном исследовании случай-контроль, в котором сравнивались 73 LTG и 127 OTG. Было выполнено рассечение LN D1 + или D2 и экстракорпоральная эзофагоеюностомия. Достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений не выявлено. Тем не менее, LATG может сократить время до первого отхождения газов, время до начала мягкой диеты, приема анальгетиков, оценки боли и выписки из больницы.Группа KLASS также сообщила о ретроспективном многоцентровом когортном исследовании с участием 131 пациента, которым была выполнена LATG. Только одному пациенту потребовалось преобразование в открытую процедуру. Среднее количество извлеченных LN составило 34,7. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 11,3 дня, а уровень послеоперационной заболеваемости составил 19% без операционной летальности. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были раневые осложнения в области минилапаротомии, было 3 случая несостоятельности анастомоза. У шести пациентов (5%) был рецидив рака, а 9 пациентов (7%) умерли в течение периода наблюдения [31].
Все эти ретроспективные данные показывают безопасность и эффективность LATG; однако требуется многоцентровое РКИ или проспективное когортное исследование, чтобы исключить возможность систематической ошибки публикации. В Корее только что началось многоцентровое одностороннее исследование фазы II по оценке LATG для рака желудка I стадии (KLASS-03). Ожидается, что общее количество пациентов составит 168, и в первую очередь будут измеряться послеоперационная 30-дневная заболеваемость и смертность. Метод наложения анастомоза не унифицирован и может быть определен по желанию хирурга.Насколько нам известно, это исследование может быть первым в мире многоцентровым испытанием по оценке LATG, и окончательный результат выявит проблему безопасности LATG в общей практике.
Лапароскопический PPG
Согласно японским рекомендациям по лечению рака желудка, PPG можно использовать при раке желудка cT1N0 в средней части желудка с дистальной границей опухоли не менее 4 см проксимальнее привратника [4]. Следовательно, для лечения EGC средней трети могут выполняться либо DG, либо PPG.По сравнению с DG, PPG имеет несколько преимуществ, таких как питательная ценность и меньшая частота демпинг-синдрома, рефлюкса желчи и образования желчных камней [32,33]. Недавно были опубликованы клинические данные, подтверждающие роль PPG при лапароскопии.
PPG отличается от DG с точки зрения сохранения дистального отдела антрального отдела (около 3 см), печеночной ветви блуждающего нерва, правого желудочного сосуда и инфрапелорического сосуда. Для рассечения LN станции № 5 и 12а остаются левыми, а станции №6 станция частично ограничена. Гастрогастростомия чаще всего выполняется сквозным способом. В лапароскопической процедуре она обычно выполняется с использованием экстракорпорального метода ручного сшивания, поскольку антральный отдел слишком толстый, чтобы его можно было разрезать и анастомозировать линейным степлером.
Недавно Hiki и его коллеги [34] сообщили о краткосрочных результатах 307 пациентов, перенесших лапароскопическую пилорус-сохраняющую гастрэктомию (LAPPG) с 2005 по 2009 год. Среднее время операции LAPPG составило 229,4 мин, а предполагаемая кровопотеря составила 49.1 мл. Среднее количество рассеченных ЛУ составило 31,6. Осложнения развились у 53 пациентов (17,3%), а серьезные осложнения (степень IIIa и выше по классификации Clavien-Dindo [35]) наблюдались только у 4 пациентов (1,3%). Наиболее частым осложнением был застой желудка, который наблюдался у 19 пациентов (6,2%). Индекс массы тела (ИМТ) был связан с тяжестью осложнений.
Наша группа провела ретроспективный анализ, сравнивая тех, кто перенес LAPPG (n = 116) и LADG (n = 176) для средней трети EGC.Общая послеоперационная заболеваемость была сходной между двумя группами, хотя задержка опорожнения желудка была более частой в группе LAPPG, чем в группе LADG (7,8 против 1,7%). Количество извлеченных LN существенно не отличалось (35,9 в LAPPG против 35,2 в LADG), а 3-летняя выживаемость без рецидива также была аналогичной между LAPPG и LADG (98,2 против 98,8%). Белок и альбумин сыворотки через 1 и 6 месяцев после операции, а также площадь брюшного жира, измеренная с помощью компьютерной томографии через 1 год после операции, были значительно меньше снижены в группе LAPPG.3-летняя кумулятивная частота желчных камней также была значительно ниже в группе LAPPG, чем в группе LADG (0 против 6,5%) [36]. Следовательно, LAPPG можно рассматривать как лучший вариант лечения, чем LADG, с точки зрения питательной ценности и более низкой частоты образования желчных камней для средней трети EGC.
Факторы риска послеоперационной заболеваемости при лапароскопической гастрэктомии
Факторы риска послеоперационной заболеваемости при лапароскопической гастрэктомии могут не сильно отличаться от таковых при открытой гастрэктомии. При прогнозировании осложнения можно учитывать три аспекта: факторы, связанные с опухолью, факторы, связанные с пациентом, и факторы, связанные с хирургом.
Перед началом исследования KLASS корейские хирурги собрали крупномасштабные ретроспективные многоцентровые данные от каждого участвующего хирурга с начала до конца 2005 года, чтобы выявить профиль безопасности и факторы риска операционных осложнений при лапароскопической гастрэктомии. Были проанализированы данные 1485 пациентов, перенесших LAG по поводу рака желудка с расслоением LN более D1 10 хирургами. Общие показатели заболеваемости и смертности составили 14,0 и 0,6% соответственно. Осложнения включали проблемы с раной (4.2%, n = 62), внутрипросветное кровотечение (1,3%, n = 20), внутрибрюшной абсцесс или скопление жидкости (1,3%, n = 19), несостоятельность анастомоза (1,3%, n = 18) и внутрибрюшное кровотечение. кровотечение (1,3%, n = 18). Пол, сопутствующие заболевания, тип резекции и опыт хирурга оказались независимыми факторами риска местных осложнений, а возраст был признан независимым фактором риска системных осложнений [37]. Кроме того, среди различных сопутствующих заболеваний у пациентов было показано, что сопутствующие заболевания легких связаны с большинством типов немедленных послеоперационных осложнений по сравнению с другими сопутствующими заболеваниями [38].
Группа KLASS также провела несколько сравнительных исследований с точки зрения нескольких интересных потенциальных факторов риска развития осложнений, таких как возраст, ожирение, неопытность хирурга и т. Д. С точки зрения возраста лапароскопическая операция обычно считается существенным преимуществом для пожилых пациентов. с точки зрения меньшего количества кардиореспираторных осложнений, более короткого пребывания в больнице и более быстрого возвращения к физической активности [39]. Cho et al. [40] сообщили, что пациенты в возрасте 70 лет и старше (n = 226) не показали значительных различий в послеоперационной заболеваемости или смертности по сравнению с пациентами в возрасте 45-69 лет (n = 890).Выявлена предоперационная коморбидность как единственный фактор риска послеоперационных осложнений в этой пожилой группе.
Известно, что ожирение является одним из факторов риска послеоперационной заболеваемости [41]. Однако существуют противоречивые сообщения о том, что ожирение может увеличивать или не увеличивать операционную заболеваемость после лапароскопической гастрэктомии [42,43]. Ли и др. [44] сравнили клинические исходы между высоким ИМТ (≥25, n = 432) и низким ИМТ (<25, n = 1053). Послеоперационная заболеваемость и смертность не различались при высоком ИМТ (15.7 и 0,9%) и группы с низким ИМТ (14 и 0,5%). Только время операции и количество извлеченных LN значительно различались между группами с высоким ИМТ (242,5 мин и 30,4) и низким ИМТ (223,7 мин и 32,6), особенно для пациентов мужского пола, перенесших операцию хирургами, которые выполнили 40 или меньше LAG. Авторы пришли к выводу, что, хотя высокий ИМТ сам по себе не увеличивает операционную заболеваемость, требуется тщательный подход к пациентам мужского пола с высоким ИМТ, когда хирург относительно неопытен в лечении LAG.
Лапароскопическая гастрэктомия при запущенном раке
По мере увеличения хирургического опыта некоторые хирурги теперь применяют лапароскопическую гастрэктомию с расслоением D2 LN пациентам с AGC. Были сообщения о краткосрочных исходах с уровнем заболеваемости 11,3-15,9% и смертностью 0,8-2,2%, что сопоставимо с таковыми при открытой хирургии [2].
Недавний метаанализ, включающий семь исследований случай-контроль с 1271 пациентом с AGC (626 LADG и 645 ODG), показал, что пациенты с LADG имели более длительное время операции, но меньшую оценку кровопотери, меньшую потребность в анальгетиках и более короткое пребывание в больнице по сравнению с с пациентами, проходящими ОДГ.Не было значительных различий между двумя группами по количеству расслоений ЛУ, послеоперационной смертности, общим осложнениям и 3-летней общей выживаемости. Таким образом, авторы пришли к выводу, что онкологические исходы LADG для пациентов с AGC были сопоставимы с открытым подходом [45].
Ким и его коллеги [46] сообщили о краткосрочных результатах проспективного исследования фазы II, в котором оценивалась возможность лапароскопической резекции желудка у пациентов с раком желудка cT2N0-cT4aN2 (NCT01441336).Из 157 включенных в исследование пациентов конверсия в открытую операцию произошла у 11 (7,0%). Среднее количество извлеченных LN составило 52,7 для дистальной гастрэктомии и 63,8 для тотальной гастрэктомии. Общая частота осложнений составила 25,5% в целом, а частота местных и системных осложнений II степени и выше по классификации Clavien-Dindo составила 8,3 и 3,2%. Один пациент умер от оперативных осложнений. Они пришли к выводу, что лапароскопическая гастрэктомия с расслоением LN D2 была безопасной и технически выполнимой для лечения AGC с приемлемым уровнем заболеваемости и смертности.
Наряду с этими исходными данными LADG на AGC, в октябре 2011 года было начато другое исследование KLASS, оценивающее эффективность LADG с расслоением LN D2 при раке желудка cT2-T4a / cN0-N1 (KLASS-02-RCT) (NCT01456598). Предполагаемый размер выборки составляет 1050 человек, а основной конечной точкой является 3-летняя выживаемость без признаков заболевания (рис. 2). Поскольку хирургическое качество может стать одним из наиболее важных вопросов в этом клиническом испытании, хирурги должны быть стандартизированы и квалифицированы, участвуя в испытании по контролю качества хирургических вмешательств под названием «KLASS-02-QC: Стандартизация лимфаденэктомии D2 и контроль качества хирургических вмешательств». для испытания КЛАСС-02 »(NCT01283893).Каждый кандидат должен представить по три неотредактированных видеоролика для LADG и ODG соответственно, которые должны быть оценены независимыми рецензентами [2]. В результате к KLASS-02-RCT могут присоединиться только сертифицированные хирурги. По состоянию на февраль 2013 года 18 хирургов в 11 институтах прошли квалификацию, и 316 пациентов из 1050 (30,1%) были набраны за последний год.
Рис. 2
Диаграмма РКИ, сравнивающая LADG и ODG для AGC (KLASS-02-RCT). pm = Правильная мышца; FU = наблюдение; PP = по протоколу.
Группа из Японии также начала еще одно многоцентровое исследование фазы II / III по оценке LADG с расслоением LN D2 для рака желудка cT2-T4a.После набора 180 пациентов, 90 из которых будут пролечены лапароскопическим доступом, будет оценена частота серьезных хирургических осложнений. Если правило раннего прекращения из-за высокой частоты осложнений не применяется, исследование будет продолжать набирать в общей сложности 500 пациентов, чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность лапароскопического доступа [24]. Ожидается, что эти два клинических испытания в Корее и Японии покажут роль лапароскопической хирургии в отношении AGC, хотя проблема обобщения все еще остается.
Несколько экспериментальных исследований показали, что биопсия SN с использованием радиоизотопа и / или видимого красителя может быть осуществима для EGC при открытой и лапароскопической хирургии [47,48,49]. Однако из-за неудовлетворительной чувствительности и неоднородности биопсии SN среди практикующих хирургов все еще существуют опасения и ограничения в отношении ее клинического применения.
Недавний метаанализ, оценивающий 38 исследований с 2128 пациентами, показал, что объединенная частота идентификации SN, чувствительность, отрицательная прогностическая ценность и точность составили 93.7, 76,9, 90,3 и 92,0% соответственно. Анализ подгрупп показал, что ранняя стадия T, комбинированные индикаторы, метод подслизистой инъекции, традиционная открытая хирургия и использование иммуногистохимии были связаны с более высокой скоростью идентификации и чувствительностью SN. Сосредоточение внимания на хирургической процедуре, частота идентификации SN, чувствительность, частота ложноотрицательных результатов и точность в лапароскопической группе (11 исследований) и открытой группе (29 исследований) составили 89,3 против 95,0%, 68,6 против 78,3%, 31,4 против 21,7 % и 92,6 против 91.9% соответственно [50].
Таким образом, учитывая фатальный исход ложноотрицательных результатов хирургической операции по навигации SN для пациентов с EGC, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наилучшей процедуры и стандартных критериев, особенно в лапароскопической хирургии [51].
Роботизированная хирургия
Роботизированная хирургия — это лапароскопическая хирургия с использованием роботизированных инструментов. По сравнению с лапароскопической хирургией роботизированная хирургия может иметь некоторые преимущества, такие как трехмерное изображение, повышенная степень свободы, устойчивая платформа камеры и фильтрация тремора в состоянии покоя.Сообщалось о нескольких сообщениях о роботизированной хирургии рака желудка, в основном из институтов в Корее [52,53]. Эти отчеты предлагают сопоставимые краткосрочные осложнения и онкологические исходы по сравнению с лапароскопической гастрэктомией. Тем не менее, конкретное преимущество роботизированной хирургии для пациента все еще остается неуловимым с точки зрения аналогичного количества используемых троакаров, более длительного времени операции, незначительной разницы в кровопотере и гораздо более высокой стоимости, даже несмотря на то, что роботизированные инструменты могут дать некоторое преимущество в виде маневренности, которая не было научно доказано [54,55], особенно ультразвуковые ножницы, которые не шарнирно сочленяются.Кроме того, в разработке находится энергетическое устройство с функцией вращения, которое может обеспечить преимущество при более сложном рассечении ткани селезеночной артерии или ворот селезенки.
Чтобы изучить роль роботизированной гастрэктомии при раке желудка, корейская исследовательская группа по роботизированной гастрэктомии KLASS в 2010 году начала проводить многоцентровое проспективное клиническое испытание с соответствующими случаями, сравнивающее роботизированную и лапароскопическую гастрэктомию при ЭКГ. Набор 400 пациентов (по 200 в каждой группе) был завершен в 2012 году, и будут проанализированы хирургические осложнения, качество жизни, иммунологический ответ и экономическая эффективность.
Заключение
Лапароскопическая резекция желудка — многообещающая малоинвазивная операция при раке желудка, которая стала популярной и стандартизированной. LADG показывает лучшие или сопоставимые результаты по сравнению с ODG с точки зрения краткосрочных результатов. Долгосрочный результат после LADG может быть сопоставим с ODG в EGC, и текущие корейские и японские РКИ предоставят более четкие доказательства. Данные по LATG все еще ограничены, а техника стабильного лапароскопического анастомоза все еще обсуждается.LAPPG кажется оптимистичным для EGC, расположенного в средней трети желудка, с точки зрения сохранения функции и сопоставимого онкологического результата.
Клиническая база данных, касающихся LADG для AGC, все еще недостаточна, и отсутствие обобщения все еще остается проблемой даже после того, как текущие корейские многоцентровые РКИ предоставили клинические доказательства. Лапароскопическая операция по навигации SN кажется экспериментальной, и хирургическая процедура еще не стандартизирована. Роботизированная гастрэктомия возможна для EGC с точки зрения аналогичного результата, но связана с гораздо более высокой стоимостью по сравнению с лапароскопической хирургией.Его преимущество перед традиционной лапароскопической гастрэктомией не доказано.
Список литературы
- Китано С., Исо Й, Морияма М., Сугимачи К.: Гастрэктомия по Бильроту с помощью лапароскопии. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 146-148.
- Yang HK, Suh YS, Lee HJ: Минимально инвазивные подходы к лечению рака желудка — корейский опыт. Журнал J Surg Oncol 2013; 107: 277-281.
- Китано С., Ян Х.К. (редакторы): Лапароскопическая гастрэктомия при раке — стандартные методы и клинические доказательства.Токио, Springer, 2012.
- Японская ассоциация рака желудка: Японские рекомендации по лечению рака желудка, 2010 г. (вер. 3). Рак желудка 2011; 14: 113-123.
- Японская ассоциация рака желудка: Японская классификация рака желудка: 3-е английское издание.Рак желудка 2011; 14: 101-112.
- Lee HJ, Shiraishi N, Kim HH, Hiki N, Uyama I, Choi SH, Yang HK, Kitano S: Стандарт практики лапароскопической хирургии рака желудка в Корее и Японии: опрос экспертов. Азиатский журнал J Endosc Surg 2012; 5: 5-11.
- Kanaya S, Kawamura Y, Kawada H, Iwasaki H, Gomi T., Satoh S, Uyama I. Дельта-образный анастомоз при лапароскопической дистальной гастрэктомии: анализ первых 100 последовательных процедур интракорпоральной гастродуоденостомии.Рак желудка 2011; 14: 365-371.
- Song KY, Park CH, Kang HC, Kim JJ, Park SM, Jun KH, Chin HM, Hur H: Является ли полностью лапароскопическая гастрэктомия менее инвазивной, чем лапароскопическая гастрэктомия?: Проспективное многоцентровое исследование. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1015-1021.
- Zeng YK, Yang ZL, Peng JS, Lin HS, Cai L: Лапароскопия в сравнении с открытой дистальной гастрэктомией при раннем раке желудка: данные рандомизированных и нерандомизированных клинических испытаний.Энн Сург 2012; 256: 39-52.
- Виньуэла Е.Ф., Гонен М., Бреннан М.Ф., Койт Д.Г., Стронг В.Е.: Лапароскопическая и открытая дистальная гастрэктомия при раке желудка: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований и высококачественных нерандомизированных исследований. Энн Сург 2012; 255: 446-456.
- Jiang L, Yang KH, Guan QL, Cao N, Chen Y, Zhao P, Chen YL, Yao L: Лапароскопическая гастрэктомия по сравнению с открытой гастрэктомией при резектабельном раке желудка: обновленный метаанализ, основанный на рандомизированных контролируемых исследованиях.Surg Endosc 2013, электронный паб впереди печати.
- Китано С., Сираиси Н., Фуджи К., Ясуда К., Иномата М., Адачи Ю.: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее открытую и лапароскопическую дистальную резекцию желудка для лечения рака желудка на ранних стадиях: промежуточный отчет. Хирургия 2002; 131: S306-S311.
- Hayashi H, Ochiai T, Shimada H, Gunji Y: Проспективное рандомизированное исследование открытой и лапароскопической дистальной гастрэктомии с экстраперигастральной лимфодиссекцией при раннем раке желудка. Surg Endosc 2005; 19: 1172-1176.
- Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Di Paola M, Recher A, Ponzano C: Сравнение лапароскопической и открытой субтотальной гастрэктомии при дистальном раке желудка: пятилетние результаты рандомизированного проспективного исследования.Энн Сург 2005; 241: 232-237.
- Lee JH, Han HS, Lee JH: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее открытую и лапароскопическую дистальную гастрэктомию при раннем раке желудка: первые результаты. Surg Endosc 2005; 19: 168-173.
- Kim YW, Baik YH, Yun YH, Nam BH, Kim DH, Choi IJ, Bae JM: Улучшение качества жизни после лапароскопической дистальной гастрэктомии при раннем раке желудка: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования.Энн Сург 2008; 248: 721-727.
- Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, Kim MC, Han SU, Kim W, Ryu SW, Lee HJ, Song KY: Заболеваемость и смертность лапароскопической гастрэктомии по сравнению с открытой гастрэктомией при раке желудка: промежуточный отчет — многоцентровая фаза III, проспективная , рандомизированное исследование (KLASS Trial).Энн Сург 2010; 251: 417-420.
- Kim HH, Han SU, Kim MC, Hyung WJ, Kim W, Lee HJ, Ryu SW, Cho GS, Kim CY, Yang HK, Park DJ, Song KY, Lee SI, Ryu SY, Lee JH, исследование корейской лапароскопической желудочно-кишечной хирургии (KLASS) Группа: проспективное рандомизированное контролируемое исследование (фаза III) по сравнению лапароскопической дистальной гастрэктомии с открытой дистальной гастрэктомией при аденокарциноме желудка (KLASS 01).J Korean Surg Soc 2013; 84: 123-130.
- Nakamura K, Katai H, Mizusawa J, Yoshikawa T., Ando M, Terashima M, Ito S, Takagi M, Takagane A, Ninomiya M, Fukushima N, Sasako M: исследование фазы III лапароскопической помощи по сравнению с открытой дистальной гастрэктомией с узловой рассечение рака желудка на клинической стадии IA / IB (JCOG0912).Jpn J Clin Oncol 2013; 43: 324-327.
- Китано С., Сираиси Н., Уяма И., Сугихара К., Танигава Н., Японская группа по изучению лапароскопической хирургии: многоцентровое исследование онкологических результатов лапароскопической гастрэктомии при раннем раке в Японии. Энн Сург 2007; 245: 68-72.
- Song J, Lee HJ, Cho GS, Han SU, Kim MC, Ryu SW, Kim W, Song KY, Kim HH, Hyung WJ, Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group: Рецидив после лапароскопической гастрэктомии по поводу рака желудка: многоцентровый ретроспективный анализ 1417 пациентов.Энн Сург Онкол 2010; 17: 1777-1786.
- Strong VE, Devaud N, Allen PJ, Gonen M, Brennan MF, Coit D: Сравнение лапароскопической и открытой субтотальной гастрэктомии при аденокарциноме: исследование случай-контроль. Энн Сург Онкол 2009; 16: 1507-1513.
- Han JH, Lee HJ, Suh YS, Han DS, Kong SH, Yang HK: Дистальная гастрэктомия с помощью лапароскопии по сравнению с открытой дистальной гастрэктомией при раннем раке желудка.Dig Surg 2011; 28: 245-251.
- Кодера Ю., Фудзивара М., Охаши Н., Накаяма Г., Коике М., Морита С., Накао А. Лапароскопическая хирургия рака желудка: коллективный обзор с метаанализом рандомизированных исследований. J Am Coll Surg 2010; 211: 677-686.
- Jeong O, Park YK: Клинико-патологические особенности и хирургическое лечение рака желудка в Южной Корее: результаты общенационального исследования 2009 г. пациентов с хирургическим лечением рака желудка.J Рак желудка 2011; 11: 69-77.
- Shim JH, Yoo HM, Oh SI, Nam MJ, Jeon HM, Park CH, Song KY: Различные типы интракорпоральной эзофагоеюностомии после лапароскопической тотальной гастрэктомии при раке желудка. Рак желудка 2012, электронный паб впереди печати.
- Сакурамото С., Кикучи С., Футаватари Н., Мория Х., Катада Н., Ямасита К., Ватанабэ М.: Техника эзофагоеюностомии с использованием трансорального размещения предварительно наклоненной головки наковальни после лапароскопической гастрэктомии при раке желудка.Хирургия 2010; 147: 742-747.
- Нагаи Э., Охучида К., Наката К., Миясака Ю., Маэяма Р., Тома Х, Симидзу С., Танака М.: Возможность и безопасность интракорпоральной эзофагоеюностомии после лапароскопической тотальной гастрэктомии: перевернутый Т-образный анастомоз с использованием линейных степлеров. Хирургия 2013; 153: 732-738.
- Haverkamp L, Weijs TJ, van der Sluis PC, van der Tweel I, Ruurda JP, van Hillegersberg R: Лапароскопическая тотальная гастрэктомия по сравнению с открытой тотальной гастрэктомией при раке: систематический обзор и метаанализ. Surg Endosc 2013; 27: 1509-1520.
- Ким М.Г., Ким Б.С., Ким Т.Х., Ким К.С., Юк Дж. Х., Ким Б.С.: Влияние лапароскопической ассистированной тотальной гастрэктомии на хирургические результаты при лечении рака желудка.J Korean Surg Soc 2011; 80: 245-250.
- Jeong GA, Cho GS, Kim HH, Lee HJ, Ryu SW, Song KY: Тотальная гастрэктомия с применением лапароскопии при раке желудка: многоцентровый ретроспективный анализ. Хирургия 2009; 146: 469-474.
- Isozaki H, Okajima K, Momura E, Ichinona T, Fujii K, Izumi N, Takeda Y: Послеоперационная оценка пилорус-сохраняющей гастрэктомии при раннем раке желудка.Br J Surg 1996; 83: 266-269.
- Park DJ, Lee HJ, Jung HC, Kim WH, Lee KU, Yang HK: Клинические результаты гастрэктомии с сохранением привратника при раке желудка по сравнению с традиционной дистальной гастрэктомией с анастомозом по Бильроту I. Мировой журнал J Surg 2008; 32: 1029-1036.
- Цзян X, Хики Н., Нунобе С., Фукунага Т., Кумагай К., Нохара К., Сано Т., Ямагути Т.: Послеоперационные результаты и осложнения после лапароскопической резекции желудка с сохранением пилоруса при раннем раке желудка.Энн Сург 2011; 253: 928-933.
- Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Классификация хирургических осложнений: новое предложение с оценкой в когорте из 6336 пациентов и результатами опроса. Энн Сург 2004; 240: 205-213.
- Suh YS, Han DS, Kong SH, Kwon S, Shin CI, Kim WH, Kim HH, Lee HJ, Yang HK: Лапароскопическая гастрэктомия с сохранением привратника лучше, чем лапароскопическая дистальная гастрэктомия при раннем раке желудка средней трети.Ann Surg 2013, электронный паб в преддверии печати.
- Kim MC, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Ryu SY, Song KY, Lee HJ, Cho GS, Han SU, Hyung WJ, Группа корейского исследования лапароскопической гастроинтестинальной хирургии (KLASS): факторы риска, связанные с осложнениями после лапароскопической гастрэктомии рака желудка: крупномасштабное корейское многоцентровое исследование.Энн Сург Онкол 2008; 15: 2692-2700.
- Kim W, Song KY, Lee HJ, Han SU, Hyung WJ, Cho GS: Влияние коморбидности на хирургические результаты при лапароскопической дистальной гастрэктомии: ретроспективный анализ многоцентровых результатов. Энн Сург 2008; 248: 793-799.
- Коеда К., Нисидзука С., Вакабаяси Г.: Минимально инвазивная хирургия рака желудка: будущий стандарт лечения.Мировой журнал J Surg 2011; 35: 1469-1477.
- Cho GS, Kim W, Kim HH, Ryu SW, Kim MC, Ryu SY: Многоцентровое исследование безопасности лапароскопической субтотальной гастрэктомии при раке желудка у пожилых людей. Br J Surg 2009; 96: 1437-1442.
- Lee JH, Paik YH, Lee JS, Ryu KW, Kim CG, Park SR, Kim YW, Kook MC, Nam BH, Bae JM: Форма живота у пациентов с раком желудка влияет на краткосрочные хирургические результаты.Энн Сург Онкол 2007; 14: 1288-1294.
- Ноширо Х., Симидзу С., Нагаи Э., Охучида К., Танака М.: Дистальная гастрэктомия с помощью лапароскопии при раннем раке желудка: полезно ли это для пациентов с большим весом? Энн Сург 2003; 238: 680-685.
- Оно Т., Мочики Э., Андо Х., Огава А., Янаи М., Тойомасу Ю., Огата К., Айхара Р., Асао Т., Кувано Х .: Преимущества лапароскопической дистальной гастрэктомии для пациентов с ожирением.Surg Endosc 2010; 24: 2770-2775.
- Lee HJ, Kim HH, Kim MC, Ryu SY, Kim W, Song KY, Cho GS, Han SU, Hyung WJ, Ryu SW, Корейская группа по изучению лапароскопической гастроинтестинальной хирургии: влияние высокого индекса массы тела на лапароскопическую резекцию желудка для рак желудка. Surg Endosc 2009; 23: 2473-2479.
- Qiu J, Pankaj P, Jiang H, Zeng Y, Wu H: Лапароскопия по сравнению с открытой дистальной гастрэктомией при распространенном раке желудка: систематический обзор и метаанализ. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013; 23: 1-7.
- Lee JH, Son SY, Lee CM, Ahn SH, Park DJ, Kim HH: Заболеваемость и смертность после лапароскопической гастрэктомии по поводу распространенного рака желудка: результаты клинического исследования фазы II.Surg Endosc 2013, электронный паб впереди печати.
- Lee JH, Ryu KW, Kim CG, Kim SK, Lee JS, Kook MC, Choi IJ, Kim YW, Chang HJ, Bae JM: Биопсия сторожевого узла с использованием красителей и двойных изотопных индикаторов при раннем раке желудка. Энн Сург Онкол 2006; 13: 1168-1174.
- Таджима Й., Ямадзаки К., Масуда Й., Като М., Ясуда Д., Аоки Т., Като Т., Мураками М., Мива М., Кусано М.: Картирование сторожевого узла при раке желудка на основе визуализации зеленой флуоресценции индоцианина.Энн Сург 2009; 249: 58-62.
- Park DJ, Kim HH, Park YS, Lee HS, Lee WW, Lee HJ, Yang HK: одновременная лапароскопическая диссекция дозорного бассейна под контролем индоцианина зеленого и (99m) Tc-сурьмы и серы с коллоидным контролем при раке желудка. Энн Сург Онкол 2011; 18: 160-165.
- Wang Z, Dong ZY, Chen JQ, Liu JL: Диагностическая ценность биопсии сторожевого лимфатического узла при раке желудка: метаанализ.Энн Сург Онкол 2012; 19: 1541-1550.
- Ян Х.К .: Биопсия сторожевого узла при раннем раке желудка: постоянные усилия для клинического применения. Энн Сург Онкол 2012; 19: 353-354.
- Сон Дж., О С.Дж., Кан У.Х., Хён В.Дж., Чой С.Х., Но Ш.Г .: Роботизированная гастрэктомия с лимфодиссекцией при раке желудка: уроки, извлеченные из начальных 100 последовательных процедур.Энн Сург 2009; 249: 927-932.
- Yoon HM, Kim YW, Lee JH, Ryu KW, Eom BW, Park JY, Choi IJ, Kim CG, Lee JY, Cho SJ, Rho JY: Роботизированная тотальная гастрэктомия сравнима с лапароскопической тотальной гастрэктомией при раннем раке желудка. Surg Endosc 2012; 26: 1377-1381.
- Уолл Дж., Мареско Дж.: Роботизированная резекция желудка безопасна и осуществима, но реальные преимущества остаются неуловимыми. Arch Surg 2011; 146: 1092.
- Пак Дж.Й., Джо М.Дж., Нам Б.Х., Ким Й., Эом Б.В., Юн Х.М., Рю К.В., Ким Ю.В., Ли Дж.Х .: Хирургический стресс после роботизированной дистальной гастрэктомии и его экономические последствия.Br J Surg 2012; 99: 1554-1561.
Автор Контакты
Хан-Кван Ян, доктор медицинских наук, FACS
Отделение хирургии и научно-исследовательский институт рака
Медицинский колледж Сеульского национального университета
101 Daehang-ro, Jongno-gu, Сеул 110-744 (Корея)
E- Почта hkyang @ snu.ac.kr
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Опубликовано онлайн: 18 июля 2013 г.
Дата выпуска: июль 2013 г.
Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 2
Количество столов: 1
ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Этапная лапароскопия для пациентов с запущенным раком желудка
Дзюня Кондо, доктор медицины , Масанори Токунага, доктор медицины, Ютака Танидзава, доктор медицины, Эцуро Бандо, доктор медицины, Тайити Кавамура, доктор медицины, Юсуке Кинугаса, доктор медицины, Хидеюки Канемото, доктор медицины, Кацухико Уэсака, доктор медицины Терасима, доктор медицины Тэрасима, доктор медицины К.м.н.Онкологический центр Сидзуока
Фон; Метастазы в брюшину — один из наиболее часто наблюдаемых неизлечимых факторов у пациентов с раком желудка. Прогноз для пациентов с перитонеальной диссеминацией мрачный, и этим пациентам обычно показана химиотерапия, а не хирургическое вмешательство. Недавнее развитие методов визуализации позволило нам выявлять перитонеальные метастазы до операции. Однако точность предоперационного обследования ограничена, и при последующей лапаротомии иногда наблюдаются неожиданные перитонеальные метастазы.
Сегодня этапная лапароскопия все чаще проводится у пациентов с распространенным раком желудка для выявления клинически не очевидных перитонеальных метастазов, и сообщалось, что этапная лапароскопия может выявить перитонеальные метастазы у 15–30% пациентов с раком желудка. Целью настоящего исследования является выяснение возможности и ограничений этапной лапароскопии.
Пациенты и методы; С августа 2008 г. по август 2010 г. этапная лапароскопия была выполнена 58 пациентам с распространенным раком желудка в онкологическом центре Сидзуока, Япония.Шесть пациентов с клинически очевидными перитонеальными метастазами (cP1; всем был поставлен диагноз компьютерной томографии) были исключены из исследования; Таким образом, оставшиеся 52 пациента без клинически очевидных перитонеальных метастазов (cP0) были исследованы в этом исследовании. Что касается показаний, то этапная лапароскопия обычно показана при большом (8 см и более в диаметре) раке желудка 3 или 4 типа. Процедура проводилась под общим наркозом с использованием трех портов, включая порт камеры. Если у пациентов были подозрительные поражения на перитонеальные метастазы, для дальнейшего патологического исследования выполнялась послеоперационная или эксцизионная биопсия.В этом исследовании клинико-патологические данные пациентов и результаты хирургических операций были собраны из электронной истории болезни. Кроме того, результаты этапной лапароскопии сравнивали с результатами лапаротомии у пациентов, которым была выполнена последующая лапаротомия в течение 30 дней после этапной лапароскопии.
результатов; Среди пациентов 36 мужчин и 16 женщин, средний возраст 65 лет. Тип 3 (22 пациента) и тип 4 (24 пациента) были наиболее часто наблюдаемыми макроскопическими типами, а глубина опухоли, оцененная до операции, составляла T3 или T4 у большинства пациентов (51 из 52 пациентов).Среднее время операции составляло 47 минут (диапазон; 25–132 минуты), периоперационных осложнений не наблюдалось. Из 52 пациентов у 15 (28%) были обнаружены перитонеальные метастазы при этапной лапароскопии. Напротив, 37 пациентам был поставлен диагноз без метастазов в брюшину при лапароскопии. Последующая лапаротомия была выполнена 20 из этих 37 пациентов по поводу резекции желудка, перитонеальные метастазы были обнаружены у 5 пациентов (25%). Местами перитонеальных метастазов были кишечная брыжейка у двух пациентов и сальниковая сумка у трех пациентов.
Заключение; Этапная лапароскопия была проведена безопасно, и клинически не очевидные перитонеальные метастазы были обнаружены у 15 из 52 пациентов (28%). Мы считаем, что этапная лапароскопия должна выполняться пациентам с распространенным раком желудка, особенно с крупными макроскопическими типами 3 или 4 типа. Однако существует ограничение в стадировании лапароскопии, поскольку перитонеальные метастазы были обнаружены при последующей лапароскопии у 25% пациентов. Тщательное обследование брыжейки кишечника и сальниковой сумки является обязательным для дальнейшего повышения точности диагностики.