Очаги атрофии в желудке: Хронический гастрит и риск развития рака желудка

Хронический гастрит и риск развития рака желудка

Рак желудка является одним из заболеваний, возникающих из-за хронического гастрита – воспаления слизистой оболочки желудка. Наиболее частой причиной хронического гастрита считается инфицирование бактериями Helicobacter pylori (далее, H. pylori). В свою очередь, заболеваемость раком слизистой желудка, который не поражен хеликобактер пилори, составляет всего 1% и менее. Следовательно, если уничтожить эти вредные бактерии, то заболеваемость раком желудка снизится. Именно поэтому с февраля 2013 года в рамках страховой медицинской помощи в Японии началась программа эрадикационной терапии (т.е. лечения, направленного на уничтожение вредных бактерий), которая стала применяться у людей с хроническим гастритом, вызванным инфекцией H. pylori. До введения этой программы эрадикационная терапия в рамках медицинского страхования проводилась только у пациентов с раком желудка, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также у людей с заболеванием крови, связанным с инфекцией хэликобактер пилори.

Поэтому тем людям, кто проходил медосмотр или просто ФГДС в прошлом, особенно тем, у кого был диагностирован атрофический или хронический гастрит, рекомендуется провериться на предмет наличия Helicobacter pylori, так как возможно в то время диагностика данной инфекции еще не входила в программу обследования.

Хронический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, еще называют атрофическим гастритом. Атрофия (истончение) слизистой желудка может начаться в 20-летнем возрасте и за несколько лет распространится на всю слизистую оболочку. Примерно у 10% людей с атрофией через 10 лет появляется риск развития рака желудка, который с годами увеличивается. Именно поэтому такое обследование как ФГДС является чрезвычайно важным методом диагностики, который позволяет не просто выявить рак, а спрогнозировать риск развития рака исходя из степени атрофии слизистой желудка. При высокой степени атрофии слизистой желудка важно наблюдаться с помощью ФГДС 1 раз в год, чтобы была возможность выявить рак на самой ранней стадии.

К тому же, с помощью эрадикационной терапии H. pylori есть возможность снизить риск развития рака желудка. В докладах сообщается, что «у пациентов, у которых после лечения рака желудка на ранней стадии проводилась эрадикационная терапия, по сравнению с пациентами, у которых данная терапия не проводилась, рецидив рака желудка в течение 3-х лет появился только у 1/3 пациентов». К сожалению, только лишь с помощью уничтожения бактерий пилори невозможно свести риск развития рака желудка до 0%, однако можно предупредить заболевание, поэтому мы призываем активно применять данный вид лечения в качестве профилактической меры. 

Источник: Raffles Japanese Clinic

Новости | Unim — лаборатория гистологии и иммуногистохимии

Уважаемые коллеги!  Предлагаем вашему вниманию исследование:

Мультифокальная биопсия желудка с оценкой по классификации OLGA+H.pylori

Код 103.5 — Мультифокальная биопсия желудка с оценкой по классификации OLGA+H.pylori.

Срок выполнения — 3 календарных дня.

Система OLGA — новый подход в диагностике и лечении хронических гастритов.

Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите по современным представлениям рассматривается как стартовая площадка для развития неоплазии/дисплазии и рака желудка кишечного типа. Соответственно интегральная морфологическая оценка степени выраженности атрофии в слизистой оболочке желудка (стадия хронического гастрита) атрофических процессов рассматривается в качестве ведущего прогностического фактора развития рака. В повседневной практике врача-патологоанатома распознавание атрофии вызывает определенные сложности, связанные с разнообразием классификационных подходов, неоднозначной интерпретацией морфологических признаков, с ограничениями технического характера. Группа европейских и американских патологов и гастроэнтерологов, объединившихся в ассоциации

Atrophy Club и OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment), предложила в качестве персонифицированного риска канцерогенеза оценивать интегральный показатель атрофических изменений слизистой оболочки желудка, обозначив этот показатель стадией хронического гастрита. Стадия атрофического гастрита (0-IV) стала ключевой характеристикой новой его классификации – OLGA-system.

Как правильно осуществить взятие материала? 

Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки помещаются в три контейнера:

№ 1 – 2 кусочка из тела

№2 – 2 кусочка из антрального отдела желудка

№3 – 1 кусочек из угла желудка

                                     

 

Пример заключения по классификации OLGA:

Если у Вас возникли вопросы или желание получить уточнения, обращайтесь к Ирине Прянишниковой, руководителю по развитию и сопровождению клиентов и ли другому курирующему Вас менеджеру UNIM по адресу [email protected] или телефону 8 (800) 555-92-67

 

Эндоскопическое выявление атрофии слизистой, как предракового состояния слизистой желудка у больных с хеликобактерным гастритом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

г

‘2 (26) март 2008 г_ЭНДОСКОПИЯ. ЭНДОХИРУРГИЯ. ОНКОЛОГИЯ 33

Эндоскопическое выявление атрофии слизистой как предракового состояния слизистой желудка у больных с хеликобактерным гастритом

А. М. СУББОТИН, МЛПУ «Городская больница № 13», г. Н. Новгород

Рак желудка (РЖ) является одним из самых распространенных в мире онкологических заболеваний, занимая четвертое место по заболеваемости и распространенности и второе — по смертности в эпидемиологической структуре опухолей всех локализаций.

По показателям смертности от РЖ, Россия занимает 1 место в мире, что связано с его диагностикой преимущественно на стадии развитого инвазивного рака. Причина этого заключается в отсутствии концепции выявления РЖ на ранних стадиях развития в практическом здравоохранении и его профилактики.

Пути улучшения диагностики раннего рака желудка заключаются в выявлении групп риска, создании регистра больных с предраковыми состояниями и изменениями слизистой желудка, в совершенствовании диагностики раннего РЖ и методов его лечения. Статистические данные показывают, что риск развития РЖ у пациента, страдающего атрофическим гастритом с поражением тела желудка в 5 раз выше, по сравнению со здоровой популяцией. При поражении атрофическим гастритом только антрального отдела риск рака желудка повышается приблизительно в 20 раз. Если же атрофические изменения тяжелой степени локализуются одновременно в антральном отделе и теле желудка, то риск развития рака повышается в 90 раз.

Основной причиной развития РЖ является атрофический хеликобактерный гастрит, при котором возникают предраковые изменения слизистой — атрофия, кишечная метаплазия и нео-плазия слизистой, являющиеся ступенями карциногенеза.

Несмотря на основную роль атрофического гастрита как наиболее важного фактора риска по развитию карциномы желудка, его диагностика, классификация и правильная его оценка в повседневной клинической практике осуществляются плохо или не полностью. Гастроскопия часто проводится без взятия биоптатов из тела и антрального отдела желудка, что является распространенной практикой. Это приводит к тому, что атрофический гастрит и даже имеющаяся Др-инфекция у этих пациентов часто остаются недиагностированными.

Целью работы явилась попытка улучшить эндоскопическую диагностику атрофического гастрита, а в комплексе с определением базальной пристеночной РН-метрии, выявления Helicobacter pylori, гистологического исследования и неинвазивного анализа «Гастропанель» выявить наиболее угрожаемую группу пациентов по развитию рака желудка.

С июля 2004 года нами обследованы 306 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет. По возрасту группы распределились следующим образом: 35-45 лет — 32 пациента, 45-55 лет — 112 пациентов, 55-65 лет — 132 пациента, 65-75 лет — 30 пациентов. Мужчин было 172, женщин — 134.

Всем исследуемым проводилась ЭГДС на видеосистеме Фуд-жинон, базальная пристеночная РН-метрия во время гастроскопии, определение Helicobacter pylori (Hp) экспресс тестом, гистологическое исследование и проведение анализа крови «Гастропанель» фирмы Biohit (Финляндия) на исследование сывороточного уровня Пепсиногена 1, гастрина 17 и титра антител на Нр. Биопсия бралась по 2 биоптата из антрального отдела и по 2 биоптата из тела желудка. При гистологическом исследовании определялись наличие активного воспаления, хронического вос-

паления, атрофии слизистой и кишечной метаплазии. «Гастропанель» по уровню Пепсиногена 1, гастрина 17 позволяла судить о наличии и выраженности атрофии слизистой тела и антрального отдела желудка, а по титру антител на Нр — наличия Helicobacter pylori.

Больным для более качественного осмотра слизистой желудка перед процедурой давался раствор пеногасителя Эспумизан плохо переносящим процедуру гастроскопии проводилась внут-ривен-ная седация Дормикумом. Больные прицельно осматривались на наличие эндоскопических признаков атрофии слизистой желудка. Эндоскопическими критериями постановки атрофического гастрита являлись сглаженность складок, пестрый вид слизистой с чередованием бледных истонченных и приподнятыми розовокрасными зернистыми участками. Участки с приподнятой белесоватой ворсинчатой слизистой верифицировались как очаги кишечной метаплазии. При необходимости проводилась хромоскопия с метиленовым синим для подтверждения кишечной метаплазии и с индигокармином — для улучшения структуризации слизистой при подозрение на выявление очагов неоплазии.

Мультифокальный гастрит с признаками атрофии антрума был выставлен у 149 пациентов. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 97 исследуемых, гиперацидность у 26, ги-поцидность — у 13, анацидность — у 13. Наличие Нр было у 136, отсутствие — у 13 пациентов. Гистологически атрофия антрума подтвердилась у 135 больных, а у 14 одновременно с атрофией антрума была найдена атрофия и тела. По данным «Гастропанели» нормальная слизистая была выставлена у 16 пациентов, у 133 была выставлена атрофия антрума.

Мультифокальный гастрит с признаками атрофии антрума и тела был выставлен у 43 пациентов. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 13, гипоцидность — у 14, анацидность у 16 больных. Наличие Нр было у всех 43 исследуемых. Гистологически атрофия антрума и тела подтвердилась также у всех 43 пациентов. По данным «Гастропанели», у 14 была выставлена атрофия антрума, а у 29 — атрофия тела и антрума.

Атрофический гастрит тела (аутоиммунный) эндоскопически был заподозрен у 9 больных. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 2, гипоцидность — у 2, анацидность у 5 пациентов. Наличие Нр было у 5, отсутствие — у 4 больных. Гистологически атрофия тела была подтверждена у 6 исследуемых. Сочетание атрофии тела и антрума — у 3. По данным «Гастропанели», у 5 пациентов была выставлена атрофия тела, а у 4 — сочетание атрофии тела и антрума.

У 91 исследуемого эндоскопически был выставлен диагноз неатрофического хеликобактерного гастрита. Проводимая РН-метрия показала нормоцидность у 7, гиперацидность — у 84 пациентов.4 АМФОЛИЗИН БАЗИК — дезинфекция инструментов, тел. (843) 278-26-75

п

34 ЭНДОСКОПИЯ. ЭНДОХИРУРГИЯ. онкология ‘2 (26) март 2008 г

ных не было признаков хронического воспаления, у 2 было выставлено заключение о наличии хеликобактерного антрального гастрита. «Гастропанель» у всех 14 пациентов показала состояние нормальной слизистой желудка.

Всего из всей группы больных (306 человек) гастрит с признаками атрофии эндоскопически был диагносцирован у 201 исследуемого, что составило 65,7%. Гистологически подтверждение эндоскопического диагноза атрофии у данной группы в 201 пациент составило 100%.

В то же время в группе эндоскопически установленного диагноза неатрофического хеликобактерного гастрита, состоящей из 91 пациента, гистологически была выявлена атрофия у 15 пациентов (16,5%).

Таким образом, хорошая подготовка и детальный эндоскопический осмотр желудка позволил еще до получения гистологического анализа правильно выставить атрофический хеликобактерный гастрит с признаками атрофии у 93,1% больных.

Подтверждение эндоскопического диагноза атрофии слизистой желудка данными «Гастропанели» составило 92%.

В то же время в группе, где эндоскопически был установлен диагноз неатрофического хеликобактерного гастрита, состоящей из 91 пациента, по данным «Гастропанели» была выявлена атрофия у 8 пациентов (8,8%).

Выводы

Хорошая подготовка пациента с применением пеногасителей, по показаниям — проведение внутривенной седации, тщательное проведение ЭГДС с использованием видеэндоскопии, нацеленность эндоскописта на поиск эндоскопических признаков атрофии, применение экспресс-теста на Нр, базальной пристеночной РН-метрии, при необходимости дополнительное проведение хромоскопии позволяют:

— в 100% случаев гистологически подтвердить наличие выявленной эндоскопически атрофии слизистой желудка;

— в 93,1% случаев правильно эндоскопически выставить диагноз атрофического гастрита.

Внедрение в практику неинвазивного метода выявления состояния слизистой желудка «Гастропанель» позволяет в 92% подтвердить наличие атрофии у тех больных, у кого атрофия была выставлена только во время ЭГДС. Кроме того, «Гастропанель» дает возможность оценить степень атрофии и потери нормальных желез в слизистой желудка.

Полученные данные позволяют говорить о достаточной достоверности эндоскопических признаков атрофического гастрита, выявление которых при гастроскопии должно сразу насторожить эндоскописта на поиск очагов неоплазии и раннего рака желудка.

Цитологические эффекты лечебного бронхоальвеолярного лаважа

М. Л. ШТЕЙНЕР, С. А. БЛАШЕНЦЕВА, В. И. ФАЙНШТЕЙН,

А. В. ЖЕСТКОВ, А. В. ДАНИЛИН

Самарский государственный медицинский университет

Помимо выполнения диагностических исследований фи-бробронхоскопия (ФБС) дает возможность осуществления лечебных манипуляций. Санационные ФБС нашли свое место в лечении тяжелых пневмоний, сопровождающихся деструкцией легочной ткани, абсцессов легких, туберкулеза, муковисцидоза и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Г. И. Лу-комский, Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А., 1982; Чернеховская Н. Е., Ярема И. В., 1998, 2000; Овчинников А. А., 2000; Дуганов В. К., Дмитриев Ю. К., Яськов А. И., Филатова Е. Г., 2001; Блашенцева С. А., Богданов В. Е., Блашенцев К. В., Подлесова Е. Н., Туркин А. Н., 2002; Credle W. F., Smiddy J. F., Shea D. W., Elliott R. C., 1973; Wiggins J. 1991).

Настоящее исследование посвящено оценке воздействия лечебного бронхоальвеолярного лаважа с использованием гипохлорита натрия и флуимуцила на цитологический состав бронхоальвеолярной жидкости у пациентов ХОБЛ.

При разработке требований к лаважной среде был определен ряд ее желательных параметров:

— лаважная среда должна иметь максимально широкий спектр антибактериального действия;

— лаважная среда должна быть максимально гипоаллерген-ной;

— лаважная среда должна оказывать муколитический эффект.

Исходя из заданных параметров, стало очевидным, что в ла-

важная среда должна быть представлена комбинацией антибактериального средства и муколитика. В качестве антибактериальной составляющей лаважной среды нами выбран 0,08% раствор гипохлорита натрия (именно такая концентрация использовалась для введения в закрытые полости, в частности, в брюшную по-

лость для ведения пациентов после хирургического вмешательства по поводу перитонита) (Пальцев Н. А., 1991).

Являясь донором активного кислорода, гипохлорит натрия обеспечивает протекание окислительных процессов в организме. Активный кислород способен разрушающе действовать на продукты тканевого распада и микроорганизмы. Именно с мощным неспецифическим окислительным эффектом и связан широкий спектр антибактериального действия препарата: активные растворы гипохлорита натрия эффективны в отношении большинства патогенных бактерий, грибков и простейших (Карса-ков В. Б., 1992; Singh S., Evans T. V., 1997).

Низкая аллергогенность препарата связана с тем, что гипохлорит натрия является естественным продуктом, вырабатываемым организмом в небольших количествах при фагоцитозе (Пальцев Н. А., 1991).

Следующей проблемой, с которой сталкивается врач, лечащий больного с ХОБЛ, является муколизис. Слизь, вырабатываемая бокаловидными клетками, состоит из гликопротеидов, сульфо-муцинов и воды. Она содержит большое количество сульфги-дрильных групп, способных формировать связи, называемые «дисульфидными мостиками». При патологических состояниях формируется повышенное количество дисульфидных мостиков, что приводит к увеличению вязкости и эластичности бронхиального секрета и повышает риск развития инфекции в его скоплении. Так формируется гнойная мокрота (Pela R., 1999).

В поиске оптимального муколитического компонента мы остановили свой выбор на флуимуциле, как на единственном препарате N-ацетилцистеина для эндобронхиального введения. N-ацетилцистеин, в отличие от других муколитиков, характери-

Все о гастрите

Пирогова Ирина Юрьевна

Заместитель главного врача по организационно-методической работе, заведующая центром гастроэнтерологии и гепатологии, врач-гастроэнтеролог

Гастрит:

1. Причины возникновения гастрита.
2. Типы гастрита: острый и хронический гастрит
3. Симптомы и признаки гастрита.

Причины гастрита

Гастрит — это часто встречающееся заболевание, протекающее с воспалением внутренней поверхности желудка. Наиболее распространенной причиной гастрита считается микроорганизм Helicobacterpylori, но наиболее вероятно развитие заболевания у людей, находящихся в состоянии нервно-психического напряжения, пренебрегающих здоровым питанием, пьющих и курящих. Факторы, вызывающие гастрит.

Как уже было сказано, заболевание это протекает с воспалением и деструктуризацией слизистой желудка. Воспаление в тканях человеческого тела – это всегда реакция на влияние повреждающих факторов. В данном случае это может быть как патогенная микрофлора, так и попадание в желудок слишком горячей или холодной пищи, а также ядовитых и разъедающих веществ.

Чаще всего фактором, вызывающим гастрит, является присутствие в слизистой желудка Helicobacterpylori.

Данный микроорганизм обнаружен не так давно, но это явилось новым словом в терапии и предупреждении язвы желудка, гастрита и рака желудка. Хеликобактериоз разрушает некоторые участки слизистой желудка, проникая иногда в довольно глубокие слои, что уже более напоминает язву.

Кроме этого, гастрит может быть спровоцирован и ожогом слизистой желудка агрессивными химикатами. Это бывает чаще всего у тех лиц, которые страдают алкоголизмом либо при ненамеренном выпивании каких-либо ядовитых веществ (уксус, щелочь). Употребление таких препаратов как ацетилсалициловая кислота (и иные противовоспалительные средства) тоже нередко вызывает гастрит.

Ряд противовоспалительных лекарств (индометацин, диклофенак, аспирин) провоцируют воспалительный процесс не столько напрямую, как разрушая протекторные способности слизистой оболочки органов пищеварения. В связи с этим гастрит может быть спровоцирован не только оральным употреблением этих препаратов.

Нередко гастрит вызывается нерациональным питанием: еда на ходу, плохопережеванная, еда на бегу нарушает целостность слизистой оболочки желудка заглатывание чересчур холодной или горячей еды вызывает термические поражения слизистой поедание слишком острой и соленой еды также вызывает раздражение слизистой.

Часто гастрит является следствием нарушения работы иммунной системы. Иногда защитные силы организма направляются не на борьбу с патогенной микрофлорой, а на борьбу с собственными тканями (аутоиммунные заболевания). Если такая реакция направлена на слизистую желудка, развивается аутоиммунный гастрит. В появлении подобной формы заболевания не последнее значение имеет генетическая предрасположенность, а также иные повреждающие факторы.

У подавляющего числа пациентов гастрит появляется под действием сочетания изложенных ранее причин: нерациональное питание нарушает целостность слизистой, она становится более уязвимой для проникновения болезнетворных микробов (хеликобактер), эти факторы направляют аутоиммунные реакции, которые и вызывают гастрит.

Гастрит – это воспаление слизистой желудка. Признаки гастрита появляются при нарушении целостности верхней оболочки слизистой, а также и более глубоких тканей слизистой. Симптомами заболевания являются голодные боли в желудке, а также боли сразу после еды, рвота, тошнота, расстройства стула.

Для определения заболевания проводится эндоскопия органов пищеварения.

Нередко заболевание не вызывает никаких недомоганий, но со временем признаки его обнаруживаются: неприятные ощущения в желудке после еды, боли в верхней доле эпигастрия после приема пищи или натощак, рвота, тошнота, отрыжки, уменьшение веса и плохой аппетит. При этом проявления заболевания могут то обнаруживаться, то пропадать. На это влияет как употребление лекарственных препаратов и образ жизни больного, так и течение недуга.

Типы гастрита

По течению гастрит разделяется на острый и хронический.

Острая форма заболевания обычно обнаруживается за несколько часов и обычно появляется под действием большого числа патогенной микрофлоры, после употребления агрессивных химикатов. Подобные химикаты могут спровоцировать развитие язвы и даже прободения стенки желудка.

Развивается заболевание таким образом: при нарушении целостности слизистой желудка производятся вещества, являющиеся маркерами для клеток иммунной системы. Клетки активизируются и развивается воспаление. Получается, что воспалительный процесс во время гастрита – это одновременно и признак заболевания, и попытка самоизлечения тканей.

Существует ряд типов острой формы заболевания: простой или катаральный — чаще всего появляется при употреблении некачественной еды, в которой есть патогенные микроорганизмы, при аллергии, при ротавирусе или после употребления ряда препаратов. Подобная форма заболевания вызывает небольшие нарушения слизистой оболочки желудка, которые залечиваются организмом самостоятельно, как только будет устранена причина заболевания.

Эрозивный гастрит: появляется при употреблении внутрь концентратов кислот или щелочей, то есть вследствие воздействия очень агрессивных сред. Подобная форма характеризуется деструкцией глубоких слоев стенки желудка, в связи с чем подобные заболевания часто заканчиваются язвой желудка или даже прободением.

Флегмонозная форма протекает с образованием гнойных очагов на слизистой желудка. Такое воспаление может быть спровоцировано рыбной костью и попаданием в место травмы болезнетворных микроорганизмов. Характерным признаком подобной формы заболевания является высокая температура тела, а также очень сильные боли под ложечкой. Подобная форма заболевания лечится только оперативно и в срочном порядке. Если же вовремя не оказать помощи, развивается перитонит и летальный исход.

Фибринозный гастрит: нечастая форма заболевания, которая развивается при заражении крови.

Если проводится грамотная терапия, острая форма заболевания проходит за пять — семь суток, но свои функции в полной мере желудок сможет выполнять еще нескоро.

Чаще всего при остром гастрите продукция желудочного сока увеличена, в нем увеличено содержание соляной кислоты (гиперацидный гастрит). Нередко острая форма перетекает в хроническую. Этому процессу содействуют периодические рецидивы острой формы, неграмотная терапия, а также постоянное раздражение слизистой желудка вредными веществами.

Хронический гастрит появляется либо как первичное заболевание, либо при переходе из острой формы. Подобная форма заболевания достаточно долго может никак себя не обнаруживать.

Хроническая форма гастрита развивается вследствие: воздействия на слизистую желудка Helicobacterpylori, что называется типом В направленностью иммунных телец против слизистой оболочки – аутоиммунная форма или тип А попаданием желчи из кишечника в желудок – рефлюкс-гастрит или тип С. В случае хронического течения заболевания слизистая желудка разрушается в больших плоскостях и более глубоко, чем при острой форме.

Отличием этой формы заболевания является и медленное увеличение соединительной ткани, которая постепенно вытесняет полезные, функциональные клетки (атрофия слизистой).

Хроническая форма заболевания нередко протекает с пониженной продукцией кислоты и желудочного сока (гипоацидная форма). Очень долго хронический гастрит не вызывает никаких недомоганий. При этом течение заболевания характеризуется периодическими затуханиями и обострениями. Во время обострения пациент ощущает боль в желудке, особенно в верхней его части, тяжесть после еды, тошноту, изжогу, которая указывает на сбои в работе сфинктеров желудка и попадании кислых полупереваренных частиц пищи из желудка в пищевод. Кроме этого, нередки такие симптомы плохого усвоения еды, как нарушение дефекации, вздутие, урчание в животе. Под действием Helicobacterpylori регенерация клеток слизистой практически не происходит. Поэтому при отмирании пораженных клеток не появляются новые. Что вызывает медленное нарушение работы желудка, с уменьшением выработки желудочного сока.

Главные признаки и симптомы гастрита

Симптомы заболевания очень различны в зависимости от типа недуга.

Острая форма протекает с такими проявлениями: боль в эпигастрии: острая и протекающая приступами, а иногда непроходящая. Нередко боль связана с едой, она обостряется на голодный желудок или сразу после трапезы, позывы к рвоте, которые обнаруживаются тотчас после еды, изжога, которая появляется после трапезы, кислая отрыжка, на голодный желудок или сразу после трапезы, множественные эпизоды рвоты, поначалу выходит полупереваренная пища очень кислая, затем просто слизь и желчь, увеличение выработки слюны – это ответ организма на нарушение переработки еды, а в некоторых случаях недостаток слюны (сочетается с рвотой), диарея или запор, нарушение состояния человека в целом: слабость, обильное потоотделение, мигренеподобные боли, тахикардия, увеличение температуры тела.

Острая эрозивная форма заболевания вызывает все уже перечисленные признаки, но еще и симптомы кровоизлияния в желудок: боль в эпигастрии на голодный желудок либо через час после еды, отрыжка, тошнота, изжога, рвота, в рвотных выделениях примесь темно коричневых плотных образований или прожилок, каловые массы по виду напоминают деготь.

Признаки хронического атрофического гастрита (а также аутоиммунного) потеря аппетита зловоние из полости рта отрыжка со зловонными выделениями ощущение тяжести в желудке после трапезы тянущая боль после трапезы или через четверть часа позывы к рвоте после еды диарея или запор повышенное газообразование, ногти становятся ломкими, волосы блеклыми, нехватка гемоглобина в крови.

Нередко симптомы, перечисленные ранее, вызывают снижение массы тела, вялость, постоянную тягу ко сну, нервозность.

Хронический гастрит время от времени обостряется, затем затухает. В период затухания (ремиссии) пациент не ощущает никаких признаков заболевания. А при обострении они появляются. Нередко обострения связаны с определенными сезонами года, также они могут быть вызваны нарушением в меню, употреблением спиртного, курением, определенными медикаментами.

Терапия гастрита включает в себя совершенно разные приемы, такие как диетическое меню, прием лекарств(антибиотиков, лекарств, уменьшающих или увеличивающих выработку кислоты, а также препаратов, предохраняющих слизистую от воздействия кислоты), а также усиление резистентности организма.

Не следует пренебрегать этим заболеванием, его нужно лечить, в связи с тем, что со временем он может вызвать язву желудка, а также онкологические заболевания.

Предупреждение гастрита – это планомерные мероприятия, которые включают в себя здоровый образ жизни, здоровое меню и отказ от вредных привычек.

Всего семь простых правил для здоровья желудка

Они помогут избежать изжоги и приступов гастрита.

Специалисты говорят, что всю жизнь человека можно прочесть по… его желудку. Понервничали — он ноет, нет времени готовить, перекусываете фаст-фудом — появляются тяжесть и вздутие, перепили на вечеринке — он тоже страдает и мучается похмельем, обожаете копчености и бабушкины соленья — получите изжогу.

В общем, желудок — орган очень уязвимый и нуждающийся в нашей поддержке. Иначе до гастрита и язвы недалеко. Но это вовсе не означает, что надо всю жизнь питаться овсянкой и постными супчиками на воде.

Есть можно все и со вкусом, но соблюдая определенные правила. Итак…

1. Каждый день съедайте не меньше 400 граммов овощей и фруктов. Не заправляйте салаты и другие блюда жирными соусами с консервантами.
2. Не переедайте. Даже во время застолья делайте перерывы между блюдами, старайтесь подвигаться. Для желудка лучше, если вы будете питаться дробно и небольшими порциями (5 — 6 раз в день каждые 3 — 4 часа).
3. Отварное или запеченное мясо для пищеварения полезней колбасы и сосисок.
4. Пейте воду за 30-40 минут до еды (стакан теплой воды, выпитый до еды, нормализует кислотность желудка). При этом не пейте во время еды и сразу после нее, а хотя бы через полчаса-час.
5. Тщательно пережевывайте пищу. Если еда попадает в желудок большими кусками, это создает дополнительную нагрузку, вызывает изжогу.
6. Вечером старайтесь есть хотя бы за три часа до сна, а лучше — за четыре. Не спите после плотного обеда. Большие физнагрузки после еды также вредны.
7. Не привыкайте терпеть боль и неприятные ощущения. Если вы стали «чувствовать» желудок, лучше сразу обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Не привыкайте к антацидам (средствам, которые снижают кислотность желудка). Эти средства призваны лишь временно снимать неприятные ощущения, изжогу, но не снимают причину болезни. А если постоянно заглушать ими тревожные симптомы со стороны желудка, то это лишь смажет картину болезни и время для грамотной помощи будет упущено.

Кстати:

Как обследовать желудок?

• На современном этапе, кроме гастроскопии, других точных методов обследования нет. Рентгеноскопическое исследование желудка не всегда информативно. Клиническая картина тоже часто бывает смазанной и не всегда может помочь в плане точной диагностики язвенной болезни.
• Но современное эндоскопическое оборудование позволяет сделать обследование практически безболезненным, применяются специальные анестетики, ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НАШЕГО ЦЕНТРА. Главное, соблюдать правила: перед исследованием не есть и не курить

Нейроэндокринные опухоли желудка

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) развиваются в клетках периферической нейроэндокринной системы, рассеянной в различных органах, и наблюдаются довольно редко [1]. Отмечена тенденция к значительному увеличению частоты встречаемости НЭО, что может быть связано, с одной стороны, с совершенствованием и широким внедрением эндоскопической диагностики, с другой — с повышением информированности клиницистов и патоморфологов. Исходя из вышеизложенного, обзор литературы, посвященный патогенезу, диагностике и лечению НЭО желудка (НЭОЖ), весьма актуален.

Классификация

Классификация НЭО по стадиям имеет практическое значение в прогнозировании и выборе лечебной тактики. Европейским обществом нейроэндокринных новообразований (ENETS) предложена классификация (2006), основанная на величине митотического индекса и Ki-67 — маркера НЭО [2]. В дальнейшем (2010) эти протоколы были поддержаны классификацией ВОЗ [3], согласно которой НЭО группируют следующим образом: НЭО G1, НЭО G2, нейроэндокринная карцинома (НЭК), смешанная адено-НЭК, а также гиперпластические и предопухолевые образования (табл. 1). Таблица 1. Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки Примечание. HPF — 10-кратное увеличение.

Опухоли класса G3 по критериям ENETS соответствуют НЭК в классификации нейроэндокринных образований ВОЗ (2010).

Эпидемиология

Среди всех первично выявленных НЭО 11—12% их локализуются в желудке. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению доли НЭОЖ среди общего числа гастроинтестинальных НЭО [4—9]. Более чем 60-летние наблюдения позволяют предположить, что частота встречаемости НЭОЖ увеличилась с 0,3 до 1,8% среди всех злокачественных новообразований желудка, при этом у женщин европеоидной расы она возросла в 800 раз [8]. В некоторых наблюдениях отмечен 6—9-кратный рост встречаемости НЭОЖ за 1981—2000 гг. [10].

Эпидемиологические показатели НЭОЖ с 2000 по 2006 г. в Великобритании среди мужчин и женщин составили соответственно 0,16 и 0,15 на 100 000 человек, что по сравнению с показателями 1995 г. демонстрирует 23-кратное увеличение заболеваемости среди мужчин и 47-кратное — среди женщин [6]. Подобное увеличение частоты встречаемости НЭОЖ наблюдалось и в США: с 0,03 (1973—1977) до 0,33 (2003—2007) на 100 000 человек [11].

Данные японских исследователей также подтверждают увеличение встречаемости НЭО, локализованных в области передней кишки (желудка и двенадцатиперстной кишки) с 1,05 (2005) до 1,67 (2010) на 100 000 человек [7, 12]. Это связывают с ростом частоты развития хронического атрофического гастрита (ХАГ) на фоне систематического приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [13], с улучшением эндоскопической диагностики, стандартизацией морфологических исследований и возросшей публикационной активностью.

Гистологическая классификация и клиническая картина

НЭОЖ можно подразделить на хорошо и плохо дифференцированные. Хорошо дифференцированные НЭОЖ развиваются из энтерохромаффиноподобных (ЭХП) клеток тела и дна желудка, которые в норме продуцируют гистамин и участвуют в регуляции желудочной секреции.

В настоящее время НЭОЖ подразделяют на три типа [14]. В табл. 2 представлены Таблица 2. Характеристика нейроэндокринных опухолей желудка Примечание. ХАГ — хронический атрофический гастрит, МЭН — множественная эндокринная неоплазия, СЗЭ — синдром Золлингера—Эллисона. клинические особенности типов НЭОЖ [15—26].

Самым распространенным считают I тип — около 70—80% всех НЭОЖ, встречается преимущественно у женщин (60—70%) в возрасте старше 60—65 лет [27]. Распространенность поражения в популяции составляет 0,2 случая на 100 000 населения, при этом считают, что в последние годы она достигла 1,8 случая на 100 000 населения [10, 27].

Гистологически опухоли I типа состоят из ЭХП-клеток и обычно обнаруживаются у больных ХАГ типа А, включая аутоиммунный гастрит и атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori [23]. Известно, что ахлоргидрия, вызванная атрофией желез дна желудка при ХАГ, приводит к гипергастринемии и повышению внутрижелудочного рН с развитием гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка. Гастрин взаимодействует с ССК₂-рецепторами на мембране ЭХП-клеток и приводит к их гиперплазии. Перманентная стимуляция гастрином ССК₂-рецепторов, а также протеинкиназы С и митоген-активируемой протеиновой киназы индуцирует постоянную экспрессию клеток mcl-1, синтезирующих белок, обладающий способностью подавлять апоптоз [28].

Предполагают, что прием ИПП, а также ваготомия вкупе с генетическими, диетическими, гормональными и бактериальными факторами играют роль ко-факторов в развитии гипергастринемии и НЭОЖ. Мутация Reg-гена, контролирующего в норме ответ ЭХП-клеток на гастрин, приводит к его бесконтрольному стимулирующему воздействию на ЭХП-клетки, их пролиферации и увеличению риска развития НЭОЖ I типа. В эксперименте показана вероятная роль инфекции Helicobacter pylori в развитии ХАГ, гипергастринемии и НЭОЖ [29—31].

При иммуногистохимическом окрашивании клетки НЭО определяются как положительные по наличию хромогранина A (CgA), синаптофизина, везикулярного моноаминного транспортера 2 и рецептора соматостатина 2А [32]. В частности, окрашивание CgA позволяет увидеть изменения в ЭХП-клетках по типу гиперплазии и дисплазии. Для гиперплазии характерно наличие более 6 рядов линейной гиперплазии на 1 мм. Дисплазия, присутствующая главным образом в микроинфильтративных образованиях, ассоциируется с повышенным риском НЭОЖ [33].

Как правило, опухоли I типа не злокачественные, часто множественные, размером менее 2 см. Локальное поражение наблюдается в 90—95%, а отдаленные метастазы — у 1—2% больных. Злокачественный потенциал напрямую зависит от размеров опухоли и глубины ее инвазии, но при этом мультицентричность напрямую не коррелирует с вероятностью появления метастазов. Выживаемость таких больных не отличается от сроков жизни в популяции людей соответствующего возраста [34—36]. При наличии метастазов 5-летняя выживаемость составляет обычно 50—60% и не превышает 75% [8]. В связи с этими особенностями развития опухоли возникает вопрос о допустимости локальных методов лечения при очевидном операционно-анестезиологическом риске.

НЭОЖ II типа встречается реже — в 5—6%, имеет промежуточный малигнизационный потенциал и может быть ассоциирована с синдромом МЭН I типа — 10—15% и синдромом Золлингера—Эллисона (СЗЭ) — около 1%. Приблизительно у 30% больных с этим типом опухоли обнаруживают метастазы. Если опухоль I типа локализуется, как правило, в теле и фундальном отделе желудка, то новообразования II типа могут встречаться и в антральном отделе [37]. Опухоли типа II, как и типа I, ассоциированы с гипергастринемией и развиваются из ЭХП-клеток.

НЭОЖ III типа — самый агрессивный тип, на долю которого приходится около 15—20%. Это спорадические опухоли, развитие которых не связано с желудочной секрецией и гиперплазией ЭХП-клеток. Отдаленные метастазы диагностируют у 50—100% больных. Эта опухоль обычно продуцирует 5-гидрокситриптофан и не связана с гипергастринемией [38, 39].

Технология микрочипов позволила выявить различия в экспрессии генов при различных вариантах опухоли. Так, из 270 исследованных генов статистически значимое различие установлено для мутаций CagA, MAGE — D2, MTAI, CCN2, что позволяет дифференцировать III и I типы. Доказано, что мутация гена супрессора опухоли р53 прямо коррелирует с НЭОЖ III типа и обусловливает стимуляцию пролиферации клеток [38, 39].

Большинство НЭОЖ I типа представляют собой небольшие, множественные опухоли, расположенные в теле или дне желудка и ограниченные слизистым или подслизистым слоем желудочной стенки. Поскольку большинство НЭОЖ I типа — это опухоли класса G1, метастатический риск является крайне низким, а прогноз — благоприятным. У пациентов с НЭОЖ I типа, ассоциированными с аутоиммунным гастритом, могут наблюдаться и другие аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит и первичный билиарный цирроз печени) или пернициозная анемия [24].

НЭОЖ I типа обычно протекают бессимптомно и случайно выявляются при скрининговом эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Опухоли I и II типа обнаруживают эндоскопически как полипы фундального отдела (часто множественные).

НЭОЖ II типа также небольшого размера, множественные и относительно доброкачественные. Однако в отличие от типа I они встречаются у мужчин и женщин одинаково часто. Приблизительно 30% НЭОЖ II типа на момент клинических проявлений имеют метастатическое распространение [19], а показатели выживаемости пациентов с такими НЭОЖ ниже, чем при типе I [40]. Течение большинства НЭОЖ II типа асимптомное, однако повышенная секреция желудочного сока, отмечаемая у больных с типом II, может привести к образованию пептической язвы, поэтому у таких пациентов могут наблюдаться клинические признаки язвенной болезни [41].

НЭОЖ III типа обычно изолированные, размером более 10 мм [25]. Тип III чаще всего относится к классу G3 с тенденцией к инфильтративному прорастанию в мышечный слой слизистой оболочки. Опухоли такого типа также демонстрируют более высокую способность к ангиоинвазивному росту. На момент диагностирования опухолей III типа, как правило, уже есть метастазы с поражением регионарных лимфатических узлов или печени. Опухоль III типа обычно функционально активна и может вырабатывать кинины, простагландины, соматостатин, инсулин, кортикотропин и нейрон-специфическую энолазу [2, 38, 42]. Опухоль III типа часто сопровождается анорексией, диспепсией (у 70%), пернициозной или железодефицитной анемией (у 60—70%), желудочно-кишечным кровотечением и потерей массы тела. Типичные проявления карциноидного синдрома, включая приливы крови, тахикардию и диарею, у больных с НЭОЖ встречаются редко (<1%) и почти всегда связаны с опухолями III типа, особенно если есть метастазы в печени [43]. Классический карциноидный синдром (синдром Бьёрка—Торнсона), обусловленный выбросом пептидов в системный кровоток, характерен именно для НЭОЖ III типа и обычно не связан ни с одним из остальных типов НЭОЖ.

В диагностике НЭОЖ основное место занимает эндоскопия, в том числе в комбинации с ультрасонографией (эндосонография). Из дополнительных методов инструментального исследования применяют компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с фтордеоксиглюкозой, сцинтиграфию с меченным радиоизотопом к рецепторам соматостатина (октреоскан) и др.

Необходимо учитывать эндоскопические особенности НЭОЖ. Опухоли I типа представляют собой либо небольшие (<10 мм) полиповидные выросты, либо, что наблюдают чаще, сглаженные полусферические подслизистые образования желтого или красного цвета [24]. Каждая опухоль визуализируется в виде полусферического красноватого полипа с участком истончения в центре, который виден при эндоскопии с источником белого света. Наличие очага истончения в центре указывает на субэпителиальный рост опухоли. Эндоскопия с высоким разрешением (ME) и технологией узкой спектральной визуализации (NBI) позволяет визуализировать кратероподобные структуры на поверхности опухоли. Поскольку НЭОЖ обычно покрыты нормальной слизистой, подобная детализация может не определяться при стандартной эндоскопии. Есть данные о том, что кратероподобные структуры могут отсутствовать в области центрального углубления, где вместо этого визуализируются черно-коричневые субэпителиальные сосуды с извитыми капиллярами [24, 44]. НЭОЖ III типа обычно являются изолированными новообразованиями, больших размеров и с признаками изъязвления, указывающими на более глубокую инвазию.

Эндосонография необходима для уточнения глубины инвазии опухоли диаметром 1 см и более и прицельной тонкоигольной биопсии с целью морфологической диагностики при подслизистой локализации. Она позволяет оценить степень прорастания опухоли и ее локализацию в толще слоев стенки желудка [45]. НЭОЖ обычно располагаются во втором (глубокий слизистый) или третьем (подслизистый) эхографических слоях и идентифицируются как гипоэхогенные интрамуральные структуры.

КТ или МРТ предоставляют дополнительную информацию относительно локального распространения и отдаленного метастазирования, а также помогают определить стадию опухоли. Важно отметить, что КТ выявляет полиповидные опухоли слизистой оболочки, но не визуализирует подслизистое новообразование. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии обнаруживает вновь образованные опухолевые сосуды, но ее лучше использовать для диагностики инвазии опухоли, а не для поиска первичной локализации поражения. Забор крови в разных отделах сосудистого русла в ходе ангиографии с последующим исследованием содержания гастрина может потребоваться для определения первичной локализации опухоли (желудок, поджелудочная железа или двенадцатиперстная кишка) при отсутствии результата других методов лучевой диагностики. Диагностическая значимость ПЭТ с фтордеоксиглюкозой у больных НЭОЖ остается неясной [46]. Экспрессия соматостатиновых рецепторов (в 90% наблюдений) в клетках НЭО позволяет с успехом проводить их сцинтиграфическую диагностику по сравнению с рутинной ПЭТ, которая имеет низкую чувствительность. Октреоскан рекомендуется для выявления метастазов в печени, костях и лимфатических узлах [47]. В то же время в ходе последних исследований по диагностике НОЭЖ с помощью ПЭТ с DOTA-конъюгированным аналогом соматостатина, меченным изотопом 68Ga (68Ga-DOTATOC, 68Ga-DOTANOC и 68Ga-DOTATATE), получены многообещающие результаты с более высокой частотой выявления опухолей при более низких финансовых затратах по сравнению с октреосканом, особенно при выявлении небольших НЭО [48, 49]. Однако эти публикации единичные, и требуется дальнейшее исследование.

В диагностике НЭОЖ немаловажное значение имеют лабораторные исследования. Для оценки эффективности лечения и диагностики вероятного рецидива рекомендуют определять уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) и CgA. При бессимптомном течении НЭОЖ после радикального лечения обязательное ежегодное исследование уровня CgA является частью мониторинга состояния здоровья больного. При выявлении функционально активной опухоли исследуют уровни и 5-ОИУК, и CgA. Однако лечение больного блокатором соматостатиновых рецепторов закономерно снижает уровень CgA и отражает, скорее, снижение продукции гормонов, чем уменьшение массива опухоли, что объясняет появление возможного ложноположительного результата [50].

Карциноидную опухоль, как тип НЭО, характеризует способность синтезировать 5-гидрокситриптамин из поступающего с пищей триптофана. Обычно 99% триптофана конвертируется в никотиновую кислоту, минимальный остаток — в 5-гидрокситриптамин. Однако у больного с карциноидной опухолью его продуцируется значительно больше, что приводит к увеличению продукции и конечного продукта метаболизма 5-ОИУК. Измерение содержания этого вещества в суточной пробе мочи — высокоспецифичный (100%), но малочувствительный (75%) тест для диагностики дифференцированной функционирующей НЭО [51]. Поэтому его используют прежде всего для выявления серотонин-продуцирующей НЭО и для мониторирования эффективности лечения больных с карциноидным синдромом.

У больных нефункционирующей опухолью уровень 5-ОИУК не повышается. При НЭОЖ уровень 5-ОИУК в моче чаще остается нормальным, по сравнению с ее содержанием у больных с опухолью в поджелудочной железе. Нормальный уровень 5-ОИУК прогностически более благоприятен, чем повышенный [52]. Ложноположительному результату способствует (из-за повышения уровня 5-ОИУК) прием некоторых фруктов (бананы, авокадо) и медикаментов (леводопа, аспирин, фенотиазины).

Концентрация CgA в крови возрастает у 80% больных НЭО и коррелирует с пулом клеток опухоли. В отличие от 5-ОИУК этот белок обнаруживают и при нефункционирующей опухоли. Диагностика НЭО с помощью CgA имеет специфичность 98—99% и чувствительность 60—65%. Ложноотрицательные результаты зарегистрированы при почечной недостаточности, ХАГ типа А, на фоне лечения ИПП. Не следует применять этот тест и при поиске НЭО у больных с СЗЭ [53, 54].

Измерение содержания базального гастрина в крови позволяет дифференцировать I и II типы НЭОЖ от III типа. Биопсия слизистой оболочки желудка при ее атрофии необходима для диагностики аутоиммунного гастрита. Гипергастринемия при отсутствии ХАГ позволяет заподозрить синдром множественных эндокринных неоплазий I типа (МЭН-I) в сочетании с СЗЭ. Для него характерны низкий внутрижелудочный рН (менее 2) и гипергастринемия (более 1000 пг/мл). Тест с секретином проводят для исключения гастриномы: внутривенное введение секретина провоцирует пародоксальный выброс гастрина при гастриноме, но в норме снижает его концентрацию в крови. Содержание гистамина в моче повышено у 30% больных с НЭОЖ I типа и у 80% больных с НЭОЖ III типа.

Лечение НЭОЖ проводят в зависимости от типа опухоли, ее размеров и наличия факторов риска, таких как инвазия в мышечную пластинку, степень пролиферации клеток опухоли и наличие метастазирования. При I типе возможно миниинвазивное лечение. Критериями его исключения являются размеры опухоли более 2 см, выраженная множественность и экспрессия маркера пролиферации Ki-67 более 2%. При возможности выполняют антрумэктомию с анастомозом по Roux (открытым или лапароскопическим доступом). При небольшой (менее 1 см) доброкачественной опухоли I или II типа или отсутствии глубокой инвазии допустимы эндоскопическая абляция, полипэктомия или резекция слизистой оболочки с обязательным регулярным контролем в отдаленные сроки каждые 6 мес [55].

При опухоли диаметром более 1 см возможен рецидив после экономного лечения (в среднем за 8 мес у 60—65% больных, а повторный рецидив — у 65—70% больных). Рецидив опухоли I типа после миниинвазивного лечения патогенетически обоснован, поскольку сохраняют свое значение и гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка, и гипергастринемия. Его возникновение допускают и ожидают, обследуя больного каждые 6 мес, но не страшатся из-за доброкачественного потенциала опухоли и борются с ним повторной эндоскопической манипуляцией.

В то же время при наличии 5 опухолей и более, диаметре хотя бы одной из них более 2 см и индексе пролиферации более 2% или при повторном рецидиве после эндоскопического лечения выполняют антрумэктомию с целью устранения источника продукции гастрина. Резидуальные опухоли после такой операции чаще всего регрессируют. Для того чтобы убедиться в чувствительности клеток опухоли к гастрину и исключить другие факторы стимуляции ее роста, перед операцией используют тест с октреотидом. В случае рецидива опухоли после экономной резекции желудка следует выполнить экстирпацию его культи [34, 56].

При НЭОЖ I типа размером менее 20 мм, без признаков инвазивного роста в мышечную пластинку и при отсутствии метастазов независимо от количества образований в протоколах Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений (NCCN) рекомендованы простое наблюдение или эндоскопическая резекция (ЭР) [57]. Хирургическая резекция или ЭР возможны при образованиях размером более 20 мм, единичных или множественных. В то же время, согласно протоколам ENETS, рекомендовано выполнять ЭР при НЭОЖ I типа, а возможность хирургической резекции рассматривать только тогда, когда опухоль вышла за пределы подслизистого слоя, если поражен лимфатический узел или есть отдаленный метастаз. Хирургическая резекция также рекомендована при низкодифференцированных новообразованиях [47].

Ранее ЭР слизистой оболочки была рекомендована при НЭОЖ I типа с ограниченной локализацией. Однако в связи с тем, что опухоль I типа часто прорастает в подслизистый слой, радикальное удаление при помощи петли или в ходе стандартной ЭР слизистой оболочки представляется затруднительным. Эндоскопическая подслизистая диссекция эффективна при удалении подслизистых опухолей, включая опухоли I типа. В исследованиях приведены превосходные результаты радикального удаления НЭОЖ при помощи эндоскопической подслизистой диссекциии по сравнению с ЭР слизистой оболочки [58, 59].

Сообщается об отсутствии летальных исходов среди пациентов с НЭОЖ I типа, находившихся под эндоскопическим контролем без лечения [22, 60, 61]. Поэтому эндоскопический контроль — разумное решение для определенных больных с НЭОЖ I типа, например для пожилых пациентов с опухолями малых размеров или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В [52] приводятся данные о 4 пациентах с НЭОЖ I типа небольшого размера (<1 см), которые осложнились капиллярной инвазией в лимфатические (2 случая) и венозные (2 случая) капилляры. Таким образом, решение об эндоскопическом наблюдении без лечения необходимо принимать после тщательного анализа.

Резекция антрального отдела желудка является одним из вариантов хирургического лечения рецидивирующей НЭОЖ I типа. Антрумэктомия снижает проявления гипергастринемии G-клеток, приводящей к гипертрофии ЭХП-клеток. Однако вмешательство может оказаться неэффективным с точки зрения профилактики рецидива или метастазирования [35]. Кроме того, оно является более инвазивным и связано с повышенными рисками осложнений [62]. Вместе с тем пациенты после антрумэктомии имеют более низкую степень риска рецидива и нуждаются в меньшем количестве контрольных ЭГДС по сравнению с больными после ЭР [63].

Лапароскопическая антрумэктомия — малоинвазивная альтернатива хирургического лечения при НЭОЖ I типа [63, 64]. Поэтому в случаях рецидива или персистирования НЭОЖ после ЭР или локальной резекции необходимо выполнять антрумэктомию или субтотальную резекцию желудка с лимфодиссекцией.

Аналоги соматостатина, которые ингибируют желудочную секрецию G-клеток и уменьшают гиперплазию ЭХП-клеток, эффективно сокращают количество и размеры НЭОЖ I и II типов [65—68]. Однако регулярный прием аналогов соматостатина не рекомендован из-за краткосрочного эффекта, рецидива после отмены терапии [69] и высоких затрат на лечение. По этим причинам терапию аналогами соматостатина следует проводить только у пациентов с рецидивирующими или множественными мультифокальными НЭОЖ I типа [70]. По последним данным, прием с перерывами аналогов соматостатина у пациентов с НЭОЖ I типа, которым не производили ЭР, может быть безопасным и эффективным методом лечения [71].

Нетазепид (YF476) — мощный антагонист гастрин/холецистокинин В-рецепторов, подавляет выработку желудочного сока и снижает сывороточные уровни CgA независимо от размеров и числа НЭОЖ I типа [72, 73]. Это позволяет считать нетазепид потенциально применимым препаратом для лечения подобных опухолей. Однако уровни мРНК CgA восстанавливаются до исходных значений после прекращения его приема [73]. Таким образом, долгосрочное применение нетазепида в контексте НЭОЖ I типа нуждается в дальнейшей оценке.

При гастриноме желудка (опухоль II типа) рекомендуют прибегать к трансиллюминации двенадцатиперстной кишки и дуоденотомии, поскольку именно там может находиться вторая опухоль диаметром менее 1 см [55]. Такую опухоль удаляют по принципу энуклеации или локальной резекции. Эндоскопическое удаление дуоденальной гастриномы размером более 1 см считают неприемлемым, поскольку она в 50% случаев сочетается с локорегионарными метастазами в лимфатические узлы, для нее характерна мультифокальность поражения, в том числе с аденоматозом поджелудочной железы при синдроме МЭН-I [56]. Поэтому при гастриноме двенадцатиперстной кишки размером более 1 см самым надежным способом лечения является панкреатодуоденальная резекция [74, 75].

Согласно рекомендациям NCCN, лечение НЭОЖ типов II и III практически одинаково [57]. Между тем в протоколах ENETS четко обозначено, что из-за более высоких рисков метастазирования по сравнению с I типом при НЭОЖ II типа показана хирургическая резекция [47]. Кроме того, несмотря на то что частота встречаемости различных гистологических вариантов гиперплазии ЭХП-клеток (диффузная, линейная, микроузловая) в околоопухолевой слизистой оболочке желудка у пациентов с МЭН-I-ассоциированной и спорадической гастриномой приблизительно равна, дисплазия ЭХП-клеток и нейроэндокринные опухоли из ЭХП-клеток диагностированы только у больных с МЭН-I [76]. Резекцию сопутствующей гастриномы следует выполнять в максимально возможном радикальном объеме. Для пациентов с клиническими проявлениями НЭОЖ II типа терапия аналогами соматостатина часто является вполне достаточной [57].

При НЭОЖ III типа, особенно при распространении опухоли на подслизистый слой, показана радикальная субтотальная резекция желудка (или гастрэктомия) с лимфодиссекцией (как при аденокарциноме) [77].

Согласно протоколам ENETS, НЭОЖ III типа следует вести так же, как аденокарциному желудка. Поэтому рекомендованы хирургическая резекция (субтотальная или гастрэктомия) с лимфодиссекцией и химиотерапия [47]. То же предписывают и протоколы NCCN: радикальная субтотальная резекция желудка с иссечением перигастральных лимфатических узлов при локализованном III типе НЭОЖ [57]. При этом NCCN указывает, что эндоскопическая или клиновидная резекция может рассматриваться в качестве варианта лечения при НЭОЖ III типа менее 2 см. В [25] предлагается небольшие высокодифференцированные (G1) опухоли III типа лечить консервативно при помощи ЭР. В [78] также утверждается, что если опухоль меньше 2 см и ограничена подслизистым слоем без прорастания лимфатических сосудов, эндоскопическое лечение нужно рассматривать в качестве терапии первого выбора.

Мы наблюдали 3 пациентов с НЭОЖ III типа без клинических проявлений карциноидного синдрома. Двум из них с дистальной локализацией опухоли выполнили дистальную субтотальную резекцию (R0) желудка с D2-лимфодиссекцией, 1 больному с локализацией опухоли в теле желудка и стадией заболевания T3N1M0 произвели гастрэктомию (R0) с D2-лимфодиссекцией. Больных после субтотальной резекции наблюдали в течение 5 лет. Больной после гастрэктомии скончался через 2 года после операции от прогрессирования основного заболевания.

Альтернативы хирургического лечения

Альтернативой хирургическим вмешательствам при неметастазирующей опухоли I или II типа может быть лечение аналогами соматостатина (октреотид или препарат пролонгированного действия «Ланкреотид» (соматулин). Продемонстрирована их эффективность при лечении множественных (более 5) высокодифференцированных образований диаметром менее 1 см в теле и фундальном отделе желудка. Однако гормонотерапия не гарантирует успех и не всегда приводит к снижению уровня гастрина, поэтому ее применяют у больных с высоким риском хирургического вмешательства. При НЭОЖ III типа методом выбора является только хирургическое лечение [65, 67, 69, 79].

Для симптоматического лечения IV стадии НЭОЖ с успехом применяют синтетические аналоги соматостатина: они купируют ощущение «приливов» у 70%, диарею у 60% больных с карциноидным синдромом. При метастазах НЭО в печень возможны циторедуктивные операции. Так, обширная резекция печени увеличивает 5-летнюю выживаемость до 76—81% против 20—30% при отказе от операции.

К хирургическому лечению не прибегают при билобарной локализации метастазов, печеночной недостаточности и метастазах в другие (кроме печени) органы. Очень редко удаляют одновременно и первичную опухоль, и ее метастазы. Паллиативная хирургия осложнений НЭО тонкой кишки увеличивает медиану выживаемости почти в 2 раза (с 4 лет до 7,4 года). Экстраполяция этих данных для НЭОЖ возможна, но не зеркальна, так как биологические характеристики опухоли, по-видимому, различаются [80].

Эмболизацию ветвей печеночной артерии выполняют у больных в случае отказа от хирургического лечения. Клинический ответ наблюдается в 80% случаев продолжительностью от 4 до 20 мес. Небольшие немногочисленные метастазы в печень можно редуцировать радиочастотной абляцией или криоабляцией чрескожным или лапароскопическим доступом, которые следует сочетать с обязательным хирургическим удалением первичного очага [81].

При отсутствии ответа на гормонотерапию у больных с НЭОЖ III типа показана химиотерапия. Однако НЭО характеризуются низкой или умеренной чувствительностью к химиопрепаратам, поэтому стандартных схем пока не существует. Чаще всего используют комбинацию стрептозотоцина, 5-фторурацила, доксирубицина или циклофосфамида. Только у 1/3 таких больных зарегистрирован положительный эффект — медиана выживаемости не превысила 11 мес.

При низкодифференцированной опухоли возможно назначение этопозида в сочетании с цисплатином. Терапия октреотидом, дополненная введением α-интерферона, увеличивает вероятность биологического ответа на лечение до 50%, но регрессия опухоли и в этом случае наблюдается лишь в 10—20% случаев [82, 83].

Достижение прогресса в лечении связывают с вероятным использованием таргетной терапии: бевацизумаба (ингибирование рецепторов фактора роста эндотелия), иматиниба или сунитиниба (ИПП), эверолимуса (ингибитор пролиферативного сигнала). Так, эверолимус увеличивает медиану выживаемости без прогрессирования заболевания до 11 мес (по сравнению с 4,6 мес при назначении плацебо) и демонстрирует 65% снижение риска прогрессирования заболевания [84]. Дальнейшие исследования должны указать их место в адъювантной или неоадъювантной терапии НЭОЖ (самостоятельно или в комбинации с химиопрепаратами).

Эффективность лучевой терапии аналогами соматостатина, меченными источником β-частиц Y⁹⁰ или Lu¹⁷⁷, может достигать 9—30%. Так, в группе из 310 больных НЭО у 2% достигнут полный клинический эффект, а у 28% — частичный с медианой выживаемости без прогрессирования заболевания 40 мес. Однако самые лучшие результаты установлены в группе больных с функционирующей НЭО поджелудочной железы, но не желудка [85].

Контрольное обследование и прогноз

Программы контрольного обследования составляют в зависимости от типа и размеров опухоли, характера проведенного лечения, наличия рецидива. Контрольное обследование включает сбор анамнеза, осмотр, инструментальные исследования: ЭГДС, по показанию — КТ и МРТ в зависимости от клинических проявлений.

Прогноз при НЭОЖ зависит от ее локализации, гистологического строения и стадии заболевания. Высокий риск рецидива наблюдается при размере опухоли более 2 см, метастазах в лимфатические узлы или индексе пролиферации более 2%. Таким пациентам необходимо каждые 3—6 мес исследовать уровень 5-ОИУК и CgA, ежегодно проводить КТ и сцинтиграфию аналогом соматостатина с метайодбензилгуанидином, меченным слаборадиоактивным I¹²³.

При опухоли I типа весь комплекс исследований повторяют 1 раз в 2 года, при опухоли II типа — ежегодно. В ходе ЭГДС необходима биопсия слизистой оболочки в зоне фонового ХАГ (для исключения развития аденокарциномы). Уровень гастрина исследуют у больных опухолью I и II типа.

Больным с высокодифференцированной опухолью III типа показана радикальная операция. В послеоперационном периоде проводят сцинтиграфию и исследование уровня CgA каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно в течение 3 лет. При метастазах опухоли контроль эффективности лечения осуществляют каждые 6 мес.

При опухоли I типа, как правило, указывают на 100% 5-летнюю выживаемость и крайне редкие летальные исходы, при опухоли II типа выживаемость составляет 60—75%, отражает уровень смертности при синдроме МЭН-I и более высокий потенциал малигнизации. При НЭОЖ III типа после радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость достигает 75%, а при злокачественной гастриноме IV стадии не превышает 20—38% [86].

Согласно рекомендациям NCCN [57], пациенты с небольшими (<20 мм) НЭОЖ I и II типов должны проходить контрольное обследование каждые 6—12 мес после лечения в течение первых 3 лет, включая сбор анамнеза, осмотр и ЭГДС. По истечении 3 лет ЭГДС можно выполнять ежегодно. Пациенты с НЭОЖ III типа или НЭОЖ типа I и II больших размеров (>20 мм) должны обследоваться каждые 3—12 мес после резекции и каждые 6—12 мес в дальнейшем.

ENETS [47] рекомендует эндоскопический контроль пациентам с рецидивирующими НЭОЖ I типа каждые 12 мес, пациентам без рецидива каждые 24 мес. Ежегодная ЭГДС рекомендована больным с НЭОЖ II типа. Дальнейшее обследование пациентов с НЭОЖ III типа, перенесших гастрэктомию, проводят так же, как и после аналогичной операции при аденокарциноме желудка.

Таким образом, НЭОЖ представлены широким спектром новообразований, включающих и очень медленно прогрессирующие, и рано метастазирующие. Наблюдается значительное увеличение частоты встречаемости НЭОЖ. В соответствии с гистологическими критериями НЭОЖ делятся на 3 типа. Лечение каждого больного должно быть строго индивидуальным и проводиться командой специалистов разного профиля. При выборе способа лечения НЭОЖ следует исходить из типа опухоли, ее гистологических характеристик, локализации и степени выраженности местной инвазии, а также наличия метастазов. Личный опыт большинства хирургов ограничен небольшой группой больных, поэтому для выбора оптимального лечения необходимо опираться на результаты опубликованных исследований. Для определения оптимального способа диагностики и лечения НЭОЖ требуются дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Алекберзаде А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2895-8478

Крылов Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0078-9171

Липницкий Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-2650-4181

Шахбазов Р.О. — https://orcid.org/0000-0003-1450-6398

Азари Ф. — https://orcid.org/0000-0002-5907-8158

Автор, ответственный за переписку: Крылов Н.Н. — e-mail: [email protected]

Алекберзаде А.В., Крылов Н.Н., Липницкий Е.М., Шахбазов Р.О., Азари Ф. Нейроэндокринные опухоли желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:111-120. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121

возможные причины, симптомы, методы диагностики и методы терапии

Число людей, которые страдают заболеваниями пищеварительного тракта, во всем мире ежегодно растет. Очаговая атрофия слизистой желудка — патология, приводящая к гибели желез, которые отвечают за производство желудочного сока. При данном виде атрофии нарушения, возникающие в слизистом покрове, носят патологический прогрессирующий характер. Коварство данного заболевания заключено в способности клеток пораженных участков перерождаться в злокачественные. Поэтому очаговую атрофию специалисты относят к категории предраковых состояний.

Ниже рассмотрим симптомы и лечение атрофического гастрита.

Причины развития заболевания

Другое название данной патологии атрофический гастрит хронического характера. Согласно статистике, наиболее подвержены этой болезни люди пенсионного возраста. Граждане в возрасте от 18 до 35 лет заболевает гораздо реже. Провоцирующим фактором в этой ситуации выступают заболевания аутоиммунной направленности, когда вследствие сбоя в работе иммунная система начинает убивать собственные ткани и клетки. Такой мишенью может быть желудок и его внутренние оболочки.

Чаще всего очаговая атрофия слизистой желудка развивается после 50–60 лет, как результат гастрита, спровоцированного бактериями Хеликобактер пилори.

Основные причины, способствующие развитию болезни, довольно многообразны. В их число входят:

1. Неправильное питание — самый распространенный фактор, влияющий на состояние желудочных стенок. Человек, который долгие годы употребляет в пищу фастфуд, острые, жирные блюда, наносит удар по этому основному органу пищеварения. Голодание, постоянные диеты, несоблюдение временных промежутков между приемом пищи отрицательно влияют на состояние ЖКТ. Каковы еще причины атрофии слизистой желудка?
2. Вредные привычки (курение и употребление спиртных напитков) нарушают нормальный ритм работы системы пищеварения, вызывая воспалительный процесс в слизистой, формирование язв и эрозий.
3. Продолжительное бесконтрольное применение медикаментов. Многие современные фармакологические препараты могут содержать химические вещества, пагубно влияющие на внутренний покров желудка и органов всего пищеварительного тракта.
4. Интоксикация. При проникновении внутрь организма опасных химических или природных веществ происходит раздражение и, как следствие, воспаление ЖКТ.
5. Наследственный фактор. Специалисты утверждают, что гастрит, который передается по наследству, опасен высокой вероятностью перерождения в онкологическую опухоль.
6. Частые стрессы, нервные потрясения способны вызывать сбой нормальной работы пищеварительной системы, провоцируя возникновение нарушений необратимого характера.
7. Некоторые соматические патологии (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы) существенно повышают риск атрофических нарушений.
8. Недостаток железа и витамина B₁₂ влияет на состояние органов пищеварения, нарушая их деятельность.

Классификация

Данное заболевание имеет определенную классификацию:

1. Очаговая атрофия слизистой желудка характеризуется возникновением патологических очагов в соединительной ткани на месте погибших желез внутренней оболочки. Очаги имеют разные размеры и форму, по морфологическому строению и внешнему виду напоминают атрофический рубец на коже лица — участок розового оттенка, дряблый, с заметными границами. Очаговая атрофия опасна тем, что симптоматика при ее развитии часто отсутствует.
2. Очаговая атрофия слизистой антрального отдела желудка — разновидность патологического процесса, которая характеризуется поражением дистального участка желудка и гибелью желез, отвечающих за продукцию соляной кислоты и пепсина. Вследствие этого стенки желудка начинают воспаляться. При застарелом течении возможно возникновение бактериального поражения, развитие язв.
3. Умеренная атрофия, которая бывает слабой, выраженной и умеренной. Для слабой характерно незначительное изменение главных желез. Для умеренной — негативные измерения значительнее, кроме того, наблюдается образование патологических участков. Выраженная атрофия характеризуется обширными некротическими очагами поражения.

Симптоматика

Симптомы проявления очаговых атрофических поражений смазаны, выражены довольно слабо, поэтому на ранних этапах болезни пациенты не подозревают о ее существовании.

Классические симптомы очаговой атрофии слизистой желудка отличаются степенью интенсивности и выраженности:

1. Возникновение тошноты. Если это явление возникает часто и без объективных причин, то может свидетельствовать о воспалительных процессах.
2. Изменение стула. Диарея или запоры являются признаком нарушения полноценного процесса переваривания пищи, сбоев в работе кишечника.
3. Неприятные ощущения в животе. После еды пациенты жалуются на чувство тяжести, переполненности, давления в эпигастральной части. По такой причине пациенты, страдающие очаговой атрофией, плохо едят, быстро худеют.
4. Метеоризм. При атрофии слизистой пища плохо переваривается, ее остатки разлагаются, что приводит к повышенному газообразованию.
5. Отрыжка, которая является признаком недостаточной выработки желудочного сока, поступающего с целью расщепить пищу. Бывает отрыжка с неприятным запахом, горечью. Некоторые пациенты жалуются на сухость во рту и неприятный привкус.
6. Болевой синдром. Боль при очаговом атрофическом поражении наблюдается тупая, периодическая, возникает после еды. В запущенных случаях болезненные ощущения носят постоянный характер.
7. Возникновение белого налета на языке, который наиболее характерен при обострениях заболевания.
8. Снижение веса, что происходит вследствие ослабленного общего состояния организма и недостаточного усвоения пищи.

Периодическое возникновение 2–3 вышеперечисленных симптомов должно стать основанием для беспокойства и обращения к врачу-гастроэнтерологу.

Эритематозная гастропатия с очаговой атрофией слизистой желудка

Под гастропатией эритематозной подразумевается покраснение слизистого покрова желудка, что может сопровождаться ее отечностью, кровоточивостью и чрезмерным образованием слизи. Подобный признак определяется при обследовании желудка при помощи эндоскопа – фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Гиперемия слизистых слоев желудка провоцируется некоторыми неблагоприятными факторами, например, острой, грубой и слишком горячей пищей. Под влиянием причинного фактора в пораженных участках желудка активируется микроциркуляция, что и придает ей яркий красный цвет.

Что такое атрофия слизистой желудка, знают не все.

Главное отличие

Отличительной чертой данного симптома заболевания является то, что при этом затрагивается непосредственно слизистой слой органа, а более глубокие слои остаются интактными.

Чаще всего подобный синдром можно наблюдать при проведении ФЭГДС у пациентов с эритематозным гастритом. При этом клиническом случае необходимо вовремя принять терапевтические меры, поскольку от адекватности и своевременности лечебных мероприятий зависит течение и исход заболевания. Неправильное или позднее лечение грозит переходом патологического процесса в язву желудка.

При выявлении эритемы в желудке врач может рекомендовать некоторые дополнительные исследования, целью которых является выявление Хеликобактер пилори, а также определение рН желудочного сока или проведение биопсии пораженных участков слизистого покрова с последующим гистологическим исследованием.

Практически в каждом случае эритематозную гастропатию выявляют случайно при проведении ФЭГДС, которое осуществляется при диагностике иных заболеваний или в профилактических целях.

Признаки очаговой атрофии слизистой желудка важно своевременно распознать.

Предрасполагающие факторы

Чтобы лечить патологию, необходимо знать, какие причины ее провоцируют. К предрасполагающим факторам при этом относятся:

1. Нездоровое питание. Злоупотребление жареными, острыми, солеными продуктами способствует возникновению эритем в желудке. Также отрицательно влияет на слизистый покров желудка фастфуд, копчености, газировка и горячие напитки.
2. Применение медикаментов из таких категорий, как нестероидные противовоспалительные, антибактериальные, гормональные, антикоагулянтные и прочие.
3. Инфекционная инвазия. Необходимо отметить негативное влияние на орган бактерии Хеликобактер пилори, а также грибков и стафилококков.
4. Рефлюкс кишечного содержимого в полость желудка.
5. Раздражение слизистого слоя соляной кислотой при диете или голодании.
6. Хронические стрессы.
7. Повышенные физические нагрузки.
8. Недостаточный сон.
9. Злоупотребление алкоголем и курение.
10. Изменение обмена веществ.
11. Гормональный дисбаланс.
12. Наследственная предрасположенность.
13. Патологии внутренних органов, например, воспаление поджелудочной железы, кишечника, желчного пузыря и прочие.
14. Атеросклероз сосудов.
15. Воздействие пищевых аллергенов и химических веществ.

Нужны ли анализы крови, мочи и кала?

Диагностические мероприятия

При подозрении на атрофический гастрит очагового характера необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Специалист собирает анамнез, выясняет жалобы пациента, интенсивность симптомов.

Диагностика атрофии слизистой желудка должна быть комплексной:

• Развернутый и общий анализ крови, анализы мочи с определением объема белка, лейкоцитов.
• Копрограмма, которая является исследованием кала, показывающим, насколько переваривается пища и происходит усвоение полезных веществ.

Сколько кала нужно для анализа? Это указывает лечащий врач, когда выписывает направление. Кроме того, проводятся такие исследования:

• На наличие инфекции Хеликобактер пилори — дыхательные тесты, морфологические методики.
• При помощи эндоскопа — достоверная методика, позволяющая визуально оценить выраженность и тип атрофических поражений.
• Биопсия тканей желудка, гистологические исследования, которые позволяют определить стадию морфологических изменений слизистого покрова.
• УЗИ печени и поджелудочной железы, поскольку при атрофическом поражении очагового характера их деятельность может нарушаться.

Сколько кала нужно для анализа у ребенка, грудничков и взрослых людей? Мера будет почти одинаковой. Для этого пользуются специальным стерильным контейнером, который можно приобрести в аптеке. Он герметичен, в набор входит ложка. На емкости имеются пометки.

Объем испражнений для взрослых людей составит не более величины грецкого ореха. 15 грамм сформированного стула достаточно собрать для ребенка.

Как лечить атрофию слизистой желудка?

Терапевтические мероприятия

Грамотно назначенное лечение атрофического гастрита очагового характера позволяет существенно улучшить состояние пациента. Вылечить и восстановить слизистые слои желудка — это основная цель такой терапии, результативность которой напрямую зависит от причин, спровоцировавших развитие данного заболевания.

Если патология развилась на фоне поражения инфекцией Хеликобактер пилори, назначаются ингибиторы, антибактериальные лекарственные средства. Недельного терапевтического курса, как правило, бывает достаточно для уничтожения этой бактерии.

Основные группы медикаментозных средств, применяемых при лечении очагового атрофического поражения:

• Лекарства заместительного воздействия (естественный желудочный сок) и пищеварительные ферменты («Пангрол», «Креон», «Микразим»), которые помогают полноценно переваривать пищу.
• Медикаментозные препараты, помогающие выработке соляной кислоты. Например, благодаря применению «Плантаглюцида» усиливается процесс желудочной секреции, снимаются воспалительные проявления и спазмы.
• Витамины в таблетированной или инъекционной форме назначаются при снижении уровня гемоглобина, сывороточного железа (витамин В₁₂).
• Обезболивающие лекарственные средства, такие как «Но-шпа» или «Бускопан», хорошо устраняющие болевой синдром и спазмы.
• Лекарства, которые улучшают моторику пищеварительного тракта – «Церукал», «Мотилиум». Они помогают продвигать пищевой ком по желудку к кишечнику, не допуская развития застоев.

При запущенном течении заболевания и предраковых состояниях показана терапия путем хирургического вмешательства.

Особенности питания

Диета при лечении очагового атрофического гастрита играет очень важную роль. Основной принцип — щадящее, дробное питание. Пищу предпочтительнее готовить на пару. Не следует допускать употребления слишком горячей или холодной еды, которая травмирует стенки органа. Основу рациона должны составлять:

• Супы на нежирных бульонах.
• Тщательно протертое овощное пюре.
• Отварное мясо (кролик, говядина, индейка), белая рыба.
• Белый подсушенный хлеб (вчерашний).
• Овсяная, рисовая каши.
• Компоты из сухофруктов, негазированная минеральная.

Под запретом жирные блюда, консервы, пища с уксусом и специями, газированные напитки, искусственные соки.

Профилактика

Бережное отношение к пищеварительным органам позволяет на долгие годы сохранять здоровье. Людям, имеющим родственников с заболеваниями пищеварительного тракта, соблюдение мер профилактики необходимо.

Правильное питание является залогом здоровья и хорошего самочувствия. Исключение вредной еды значительно снижает нагрузку на желудок, позволяя сохранить секреторные функции. Отказ от вредных привычек также позволяет свести к минимуму негативное воздействие вредных веществ на слизистые покровы желудка.

Наличие перенесенных заболеваний (колиты, дуодениты) — это повод к регулярному наблюдению за состоянием органов ЖКТ. Люди, страдающие гастритом, ежегодно должны проходить диагностическое обследование.

Мы рассмотрели симптомы и лечение атрофического гастрита.

Особенности атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп

Альпер Г.А., Пегашева И.Л., Павлович И.М., Гордиенко А.В.

Введение. В России заболеваемость раком желудка среди мужчин составляет 32,8 случаев на 100000 населения, среди женщин — 22,8 случаев на 100000 населения, количество пациентов с выявленным ранним раком желудка не превышает из них 20% [6].

Интерес исследователей к раннему раку желудка в значительной мере обусловлен тем, что он является своеобразной «переходной» формой между предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка и развитым раком желудка, и его изучение позволяет точнее понять морфогенез опухоли и обосновать методы своевременной диагностики и профилактики [8].

Как показали исследования P. Correa, формирование интестинального рака желудка закономерно протекает через ряд последовательных дискретных морфологических стадий: неатрофический гастрит, атрофический гастрит, метаплазия эпителия кишечного типа, прогрессирующая дисплазия и рак insitu, завершающийся инвазивным раком (каскад Корреа). Указанный процесс охватывает обычно период от 20 до 30 лет [11].

Атрофический гастрит характеризуется дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, глубокой диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и уменьшением числа (атрофией) нормальных желез. В зависимости от уменьшения количества желез в собственной пластинке слизистой оболочки желудка выделяют слабую (1 степень), умеренную (2 степень) и выраженную (3 степень) атрофии. Примерно в 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами «структурной перестройки» слизистой оболочки (кишечная, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, дисплазия эпителия). Кишечная метаплазия является, вероятно, внезапным и полным превращением делящихся клеток в клеточные линии, обладающие морфологическими свойствами и метаболизмом, полностью отличающимися от таковых в нормальном желудочном эпителии [1]. Ее находят у практически здоровых людей пожилого возраста в регионах с высокой частотой рака желудка, почти в 100% случаев при атрофическом гастрите и раке желудка, в 81-100% — при язвах желудка и в 47-54% — при язвах двенадцатиперстной кишки [13]. Выделяют полную кишечную метаплазию (тонкокишечную) и неполную кишечную метаплазию (толстокишечную). При полной метаплазии видны все клетки, которые встречаются в слизистой оболочке тонкой кишки, они выстилают регулярно расположенные тубулярные структуры. Бокаловидные клетки секретируют преимущественно сиаломуцины, а сульфомуцины в них почти не выявляются. Бокаловидных клеток вдвое больше, чем каемчатых [1]. Глубокие отделы ямок идентичны кишечным криптам. Они выстланы бескаемчатым эпителием, который содержит клетки Панета. При неполной метаплазии железы утрачивают регулярность, имеющуюся при полной метаплазии. Клетки Панета не выявляются. Желудочные железы замещаются кишечным эпителием, секретирующим преимущественно сульфомуцины. Поверхностные отделы желез почти не отличаются от глубоких, что свидетельствует о нарушении созревания и об абберантной дифференциации. Некоторые авторы считают, что неполная метаплазия развивается из полной и для перехода одного вида кишечной метаплазии в другой требуется в среднем пять-шесть лет [1].

В незрелых клетках обнаруживаются признаки преждевременной инволюции, что ведет к клеточной атипии и развитию диспластических процессов [13]. Именно поэтому морфологическому заключению придается важное значение, поскольку клинический диагноз должен включать развернутую характеристику дисплазии, в связи с тем, что именно она является непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазию в соответствии с Падуанской классификацией разделяют по градациям на дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени. Известно, что дисплазия — это истинная неоплазия, только без признаков инвазии. Дисплазия высокой степени уже через несколько месяцев своего существования может перейти в ранний рак [2, 15]. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем через 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования ставить вопрос о лечебном вмешательстве, например, о проведении эндоскопической подслизистой резекции участка дисплазии.

Материалы и методы. В ходе работы нами в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова было обследовано 86 больных хроническим атрофическим гастритом: 38 мужчин и 45 женщин в возрасте от 50 до 83 лет (средний возраст 65,3±1,5 лет). Было сформировано 3 возрастные группы исследуемых: 1 группа (50-59 лет) — 34 пациента, 2 группа (60-69 лет) — 27 пациентов, 3 группа (от 70 лет и старше) — 25 пациентов.

Диагноз заболевания верифицировали на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных исследований. Решающими в постановке окончательного диагноза были данные эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью фиброгастродуоденоскопа фирмы «Olympus GIF-E» (Япония) по общепринятой методике. Выполняли прицельную биопсию слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Два биоптата брали из антрального отдела в 1-2 см от привратника и два — из средней трети по малой кривизне.

В процессе эндоскопического исследования визуально оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции, очагов атрофии. При воспалительных изменениях слизистой оболочки желудка наблюдали пятнистую гиперемию, отек, подслизистые кровоизлияния, гиперплазию складок. При атрофическом процессе наблюдали бледность, истонченность, повышенную ранимость, сглаженность слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, просвечивание сосудов.

Прицельные биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, заливали в парафин, срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и методом ШИК-реакции. Патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка оценивали в соответствии с международной классификацией хронического гастрита (Dixon M. Et al., 1996). Оценку выраженности атрофического процесса, кишечной метаплазии и клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки проводили в соответствии с дополнениями к Сиднейской классификации.

Результаты. В работах различных авторов [3, 9, 10] неоднократно указывалась ценность эндоскопического метода исследования в возможности выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Диагноз “хронический гастрит” должен быть исключительно клинико-морфологическим, а при постановке окончательного диагноза необходимо, прежде всего, ориентироваться на результаты гистологического анализа, поскольку данные эндоскопического и морфологического исследований нередко могут не совпадать. Однако часто в повседневной клинической практике врачи ориентируются только на данные эндоскопического исследования.

В нашем исследовании также проводился анализ эндоскопических и морфологических признаков атрофии слизистой оболочки желудка.

Данные по выявлению атрофических изменений слизистой оболочки желудка, полученные в процессе эндоскопического исследования, в сравнении с морфологическими данными представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка морфологических и эндоскопических данных в диагностике атрофии слизистой оболочки желудка.

Из представленных данных следует, что и фиброгастродуоденоскопия и гистологическое исследования у больных хроническим гастритом позволили верифицировать атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Однако совпадение эндоскопического заключения с морфологическим анализом имело место только в 54,6% случаев (у 47 пациентов). Причем результаты эндоскопического исследования различались в зависимости от локализации атрофических изменений в разных отделах желудка. Так, наибольший процент совпадений отмечали при локализации атрофии в антральном отделе желудка (в 80,0% случаев), наименьший — при одновременной локализации атрофии в антральном отделе и в теле желудка (в 35,3% случаев).

Согласно полученным данным, можно утверждать, что при диагностике атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в процессе эндоскопического исследования и морфологического анализа их результаты совпадают лишь в 54,6% случаев. Примерно у половины больных атрофические изменения слизистой оболочки желудка, выявленные морфологическим методом, остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки, что обосновывает необходимость гистологической верификации «гастритического» процесса.

При оценке степени атрофии слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (таблица 2), установлено, что в группах № 1 и № 2 преобладает 1 степень атрофии (у 47,1% и 32,9% соответственно), а в группе больных № 3 — 2 степень атрофии (у 68,8%). Стоит отметить, что значимо чаще (p<0,05) для 1 группы больных была характерна атрофия 1 степени по сравнению с больными группы № 3. Также значимые различия (p<0,001) установлены в частоте встречаемости атрофии 2 степени в группе больных № 3 по сравнению с группами больных № 1 и № 2. Ни одного случая атрофии 3 степени у больных хроническим гастритом нами не выявлено.

Таблица 2. Распределение атрофии слабой и умеренной степеней у больных различных возрастных групп.

Примечания: * — достоверность различий (p<0,05) в выявлении атрофии 1 степени у группы больных № 1 по сравнению с группой № 3; ** — достоверность различий (p<0,001) в выявлении атрофии 2 степени у группы больных № 3 по сравнению с группами №1 и № 2; *** — достоверность различий (p<0,05) в частоте встречаемости атрофии 2 степени у группы больных № 1 по сравнению с атрофией 1 степени; # — достоверность различий (p<0,05) в частоте встречаемости атрофии 1 степени у группы больных № 3 по сравнению с атрофией 2 степени.

Для больных хроническим атрофическим гастритом были характерны также диспластические изменения слизистой оболочки желудка — кишечная метаплазия и дисплазия. Кишечная метаплазия была выявлена у 54 больных хроническим атрофическим гастритом (62,8%). Необходимо отметить не только выявление кишечной метаплазии, но и её тип, так как именно метаплазию по толстокишечному типу считают предраковым изменением слизистой оболочки желудка. Данные о типах кишечной метаплазии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Типы кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.

Примечания: * — достоверность различий (p<0,001) в выявлении метаплазии по толстокишечному типу у больных группы № 3 по сравнению с группами № 1 и № 2; ** — достоверность различий (p<0,05) в выявлении метаплазии по тонкокишечному типу у больных группы № 1 по сравнению с группой № 3.

Среди больных хроническим атрофическим гастритом в 35 случаях (64,8%) обнаружена метаплазия по тонкокишечному типу, а у 19 пациентов (35,2%) — по толстокишечному типу, но без статистически значимых различий (p>0,05). Стоит отметить, что у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 1 метаплазия по тонкокишечному типу была обнаружена в 42,8% случаев, что достоверно чаще (p<0,05), чем у больных группы № 3 (20%). С другой стороны, у больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 3 метаплазию по толстокишечному типу верифицировали в 68,4% случаев, что по сравнению с группами больных № 1 и № 2 (15,8%) достигало статистически значимых различий (p<0,001).

Диспластические изменения слизистой оболочки желудка обнаружены у 13 больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп (15,1% обследованных). Следует учесть, что показатель частоты дисплазии, равный 15,1%, является весьма серьезным, так как дисплазия обладает высоким риском развития рака желудка. Однако для разных степеней дисплазии этот риск отличается. Поэтому было проведено более подробное изучение диспластических изменений слизистой оболочки желудка по степени выраженности. Чаще всего была выявлена дисплазия слизистой оболочки желудка 1 степени — у 9 больных хроническим атрофическим гастритом (10,4% случаев), значительно реже встречалась дисплазия 2 степени — у 4 больных (4,6% случаев). Важно отметить, что дисплазию слизистой оболочки желудка 3 степени (тяжелую) у больных хроническим атрофическим гастритом мы не обнаружили. Данные о распределении дисплазии у больных различных возрастных групп представлены в табл. 4.

Таблица 4. Диспластические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.

Примечания: * — достоверность различий (p<0,05) в выявлении дисплазии 1 степени у больных группы № 3 по сравнению с больными групп № 1 и № 2; ** — достоверность различий (p<0,05) в выявлении дисплазии 2 степени у больных группы № 3 по сравнению с группой больных № 2.

Учитывая полученные данные, можно констатировать, что диспластические изменения наиболее характерны для больных хроническим атрофическим гастритом возрастной группы № 3 (9 пациентов, 69,2%). Причем в этой возрастной группе достоверные различия (p<0,05) с другими возрастными группами были выявлены как для дисплазии 1 степени, так и для дисплазии 2 степени. При этом у больных группы № 1 дисплазия 2 степени нами не обнаружена.

Рис. 1. Распределение атрофических и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом различных возрастных групп.

Выводы:

— Рутинное эндоскопическое исследование не является достоверным методом выявления атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом. Примерно у половины больных (45,4% случаев) атрофические изменения слизистой оболочки желудка остаются недоступными для адекватной эндоскопической оценки.

— У больных хроническим атрофическим гастритом достоверно чаще (p<0,001) 2 степень атрофии встречалась в возрастной группе № 3 по сравнению с группами больных более молодого возраста, что свидетельствует о прогрессировании атрофических изменений слизистой оболочки желудка с возрастом.

— Тонкокишечная метаплазия у больных хроническим атрофическим гастритом наиболее часто выявлялась в группе больных № 1, толстокишечная метаплазия — в группе больных № 3, что свидетельствует о повышении риска развития рака желудка с возрастом.

— Диспластические изменения слизистой оболочки желудка были обнаружены у 15,1% больных хроническим атрофическим гастритом. При этом в 69,2% случаев диспластические изменения имели место в группе больных № 3. Причем в этой возрастной группе достоверные различия (p<0,05) с другими возрастными группами были выявлены как для дисплазии 1 степени, так и для дисплазии 2 степени.

Атрофия, метаплазия и дисплазия желудка: клиническая перспектива

Карцинома желудка кишечного типа возникает из диспластического эпителия, который, в свою очередь, развивается в среде атрофического гастрита и кишечной метаплазии. Рак также может реже развиваться из аденоматозных полипов желудка, которые представляют собой диспластический эпителий, возникающий в приподнятом поражении. Основными причинами хронического атрофического гастрита и атрофии желудка являются аутоиммунные заболевания, связанные с пернициозной анемией или хронической инфекцией Helicobacter pylori.В первом случае наблюдается сильная атрофия тела (оксинтикостная слизистая оболочка) с повреждением антрального отдела. Напротив, хронический атрофический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori, представляет собой мультифокальный пангастрит, вовлекающий независимые очаги в теле и антральном отделе желудка. По большей части об этих клинических условиях ничего не говорится; единственное проявление обеих этих форм хронического атрофического гастрита — дефицит кобаламина (витамина B (12)). В случае аутоиммунного гастрита или пернициозной анемии дефицит кобаламина обусловлен отсутствием внутреннего фактора.Когда дефицит кобаламина возникает у пациентов с гастритом, связанным с H. pylori, по большей части это связано с тем, что эти пациенты имеют гипохлоргидрию и, следовательно, не могут высвобождать кобаламин из связанной формы с пищей. Пациенты могут иметь выраженные психоневрологические проявления дефицита кобаламина, но при этом не быть анемичными, иметь нормальный мазок крови и даже иметь уровни кобаламина в сыворотке в пределах нормы. Состояние можно определить по повышенным уровням гомоцистеина и метилмалоновой кислоты.Кишечная метаплазия может быть кишечной (степень I), энтероколической (степень II) или толстой кишки (степень III). Кишечная метаплазия III степени традиционно считалась наиболее зловещей разновидностью, хотя степень атрофии и метаплазии может быть лучшим маркером предракового заболевания, чем простое определение небольших участков кишечной метаплазии III степени. На протяжении многих лет существовало много разногласий и высокая степень вариабельности между экспертами, особенно между западными и японскими патологами, в отношении различных степеней дисплазии и раннего рака желудка.Недавние консенсусные конференции в Вене и Падуе привели к лучшему пониманию того, что составляет эти поражения, и есть надежда, что в ближайшем будущем соглашение между патологоанатомами, как следствие, улучшится. В настоящее время крайне важно, чтобы клиницисты получили второе мнение от двух или более опытных патологов по образцам биопсии, прежде чем прийти к диагнозу дисплазии низкой или высокой степени. Первый гистологический диагноз равносилен подвергнуть пациента эндоскопическому наблюдению, а последний равносилен решению относительно резекции поражения, причем оба решения являются психологически тревожными для пациентов.В настоящее время скрининг населения на H. pylori не рекомендуется в западных странах, но большинство экспертов согласятся, что H. pylori следует искоренить, если он обнаружен в рамках соответствующего исследования клинического расстройства, такого как диспепсия. Некоторые другие специфические состояния также могут рассматриваться как предраковые, такие как остаток желудка после частичной гастрэктомии и слизистая оболочка желудка при синдроме семейного аденоматозного полипоза и при семейном синдроме Пейтца-Егерса и, возможно, болезни Менетрие.

Паттерны атрофии желудка при карциноме желудка кишечного типа

Задний план: Мультифокальный атрофический гастрит (МАГ) в настоящее время считается предраковым поражением, приводящим к карциноме желудка кишечного типа. Настоящее исследование было направлено на описание топографии атрофии желудка с ранней карциномой желудка.

Методы: Резецированные желудки пациентов с карциномой желудка кишечного типа обычно обрабатывали, делали срезы (в среднем 108 срезов на желудок) и окрашивали тройным красителем.Срезы оценивали по визуальной аналоговой шкале на Helicobacter pylori и кишечную метаплазию. Регистрировали тип эпителия (антральный, оксинтический, переходный). Атрофия определялась как потеря нормальных железистых компонентов и включала кишечную метаплазию и / или псевдопилорическую метаплазию тела. Псевдопилорическая метаплазия была идентифицирована по присутствию пепсиногена I в слизистой оболочке, которая топографически представляла собой тело, но фенотипически антральный отдел.

Результаты: Обследовано 16 желудков с раком желудка кишечного типа.Ни в одном из исследованных образцов не было выявлено МАГ (независимых очагов атрофии). У большинства (88%) атрофия проявлялась сплошным слоем. Острова кишечной метаплазии (мультифокальная кишечная метаплазия) присутствовали внутри листа псевдопилорической метаплазии. Несколько образцов (12%) имели неатрофический корпус с почти полным замещением антрального эпителия кишечной метаплазией. Мультифокальная дисплазия, удаленная от исходной опухоли, была обнаружена как в областях с кишечной метаплазией, так и без нее.

Выводы: Вопреки распространенному мнению, атрофия при карциноме желудка кишечного типа проявляется не как самостоятельные очаги, а как сплошной пласт. Предыдущие исследования не смогли идентифицировать метаплазию псевдопилори как маркер атрофии.

Атрофический гастрит Артикул

.

[1]

Арнольд М., Абнет С.К., Нил Р.Э., Винья Дж., Джованнуччи Е.Л., МакГлинн К.А., Брей Ф., Глобальное бремя 5 основных типов рака желудочно-кишечного тракта.Гастроэнтерология. 2020 Apr 2; [PubMed PMID: 32247694]

[3]

Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ, Патогенез инфекции Helicobacter pylori. Обзоры клинической микробиологии. 2006 июл; [PubMed PMID: 16847081]

[4]

Choi IJ, Kook MC, Kim YI, Cho SJ, Lee JY, Kim CG, Park B, Nam BH, Helicobacter pylori Therapy для профилактики метахронного рака желудка.Медицинский журнал Новой Англии. 2018 22 марта; [PubMed PMID: 29562147]

[5]

Testerman TL, Morris J, Помимо желудка: обновленный взгляд на патогенез, диагностику и лечение Helicobacter pylori. Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2014 сен 28; [PubMed PMID: 25278678]

[6]

Питтман М.Э., Вольтаджо Л., Бхайджи Ф., Робертсон С.А., Монтгомери Е.А., Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит: распознавание предшественников поражений для соответствующей оценки пациента.Американский журнал хирургической патологии. 2015 Dec; [PubMed PMID: 26291507]

[7]

Toh BH, Диагностика и классификация аутоиммунного гастрита. Обзоры аутоиммунитета. 2014 апрель-май; [PubMed PMID: 24424193]

[8]

Annibale B, Esposito G, Lahner E, Текущий клинический обзор атрофического гастрита.Экспертный обзор гастроэнтерологии [PubMed PMID: 31951768]

[9]

Weck MN, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H, Эпидемиология хронического атрофического гастрита: популяционное исследование среди 9444 пожилых людей из Германии. Пищевая фармакология [PubMed PMID: 17767472]

[10]

Бэнкс М., Грэм Д., Янсен М., Готода Т., Кода С., ди Пьетро М., Уэдо Н., Бхандари П., Причард Д.М., Койперс Э.Д., Родригес-Хусто М., Новелли М.Р., Рагунат К., Шеперд Н., Динис-Рибейро М. , Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по диагностике и ведению пациентов с риском аденокарциномы желудка.Кишечник. 2019 сен; [PubMed PMID: 31278206]

[11]

Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM, Аутоиммунный атрофический гастрит — патогенез, патология и лечение. Обзоры природы. Гастроэнтерология [PubMed PMID: 23774773]

[12]

Намеката Т., Мики К., Кимми М., Фриче Т., Хьюз Д., Мур Д., Судзуки К., Хронический атрофический гастрит и инфекция Helicobacter pylori среди американцев японского происхождения в Сиэтле.Американский журнал эпидемиологии. 2000 Apr 15; [PubMed PMID: 10965979]

[13]

Spence AD, Cardwell CR, McMenamin ÚC, Hicks BM, Johnston BT, Murray LJ, Coleman HG, Риск аденокарциномы при атрофии желудка и кишечной метаплазии: систематический обзор. BMC гастроэнтерология. 2017 Dec 11; [PubMed PMID: 29228909]

[14]

Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T., Fukayama M, Koike K, Гистологическая кишечная метаплазия и эндоскопическая атрофия являются предикторами развития рака желудка после эрадикации Helicobacter pylori.Эндоскопия желудочно-кишечного тракта. 2016 окт; [PubMed PMID: 26995689]

[15]

Уэмура Н., Окамото С., Ямамото С., Мацумура Н., Ямагути С., Ямакидо М., Танияма К., Сасаки Н., Шлемпер Р. Дж., Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. Медицинский журнал Новой Англии. 2001 Sep 13; [PubMed PMID: 11556297]

[16]

Wroblewski LE, Peek RM Jr, Wilson KT, Helicobacter pylori и рак желудка: факторы, которые модулируют риск заболевания.Обзоры клинической микробиологии. Октябрь 2010 г .; [PubMed PMID: 20930071]

[17]

Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, Garrido M, Kikuste I, Megraud F, Matysiak-Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro Ф, ван Хоофт Дж. Э., Койперс Э. Дж., Динис-Рибейро М., Управление предраковыми состояниями эпителия и поражениями желудка (MAPS II): Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейская группа изучения хеликобактерий и микробиоты (EHMSG), Европейское общество патологии (ESP) и обновленного руководства Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) 2019.Эндоскопия. 2019 Apr; [PubMed PMID: 30841008]

[18]

Cavalcoli F, Zilli A, Conte D, Massironi S, Дефицит микронутриентов у пациентов с хроническим атрофическим аутоиммунным гастритом: обзор. Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2017 28 января; [PubMed PMID: 28216963]

[19]

Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B, Систематический обзор: заболеваемость раком желудка при злокачественной анемии.Пищевая фармакология [PubMed PMID: 23216458]

[20]

Като Ю., Китагава Т., Янагисава А., Кубо К., Утсуде Т., Хирацука Х., Тамаки М., Сугано Н. Сайт-зависимое развитие типов полной и неполной кишечной метаплазии в желудке человека. Японский журнал исследований рака: Gann. 1992, февраль [PubMed PMID: 1372886]

[21]

Морсон BC, Собин Л.Х., Грундманн Э., Йохансен А., Нагайо Т., Серк-Ханссен А. Предраковые состояния и эпителиальная дисплазия желудка.Журнал клинической патологии. 1980 Aug; [PubMed PMID: 7430384]

[22]

Уэдо Н., Яо К., Эндолюминальная диагностика раннего рака желудка и его предшественников: устранение разрыва между эндоскопией и патологией. Успехи экспериментальной медицины и биологии. 2016 [PubMed PMID: 27573777]

[23]

Сугимото М., Бан Х, Итикава Х, Сахара С., Оцука Т., Инатоми О, Бамба С., Фурута Т., Андох А., Эффективность Киотской классификации гастрита в выявлении пациентов с высоким риском рака желудка.Внутренняя медицина (Токио, Япония). 2017 [PubMed PMID: 28321054]

[24]

Биосинтез бета-эндорфина in vitro в гипофизе., Crine P, Benjannet S, Seidah NG, Lis M, Chrétien M, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, Apr 1977 [PubMed PMID: 27957016 ]

[25]

Гетерогенная вторичная структура ядерной РНК: олиго (U) последовательности оснований, спаренные с поли (A), и их возможная роль в качестве сайтов связывания для гетерогенных ядерных РНК-специфических белков., Киш В.М., Педерсон Т., Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки, апрель 1977 г. [PubMed PMID: 17001572]

[26]

Распад коллагена в коже крыс, но не в кишечнике во время быстрого роста: влияние на коллаген типов I и III из кожи., Klein L, ChandraRajan J, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1977 Apr [PubMed PMID: 30561425]

[27]

Li Y, Xia R, Zhang B, Li C, Хронический атрофический гастрит: обзор.Журнал экологической патологии, токсикологии и онкологии: официальный орган Международного общества экологической токсикологии и рака. 2018 [PubMed PMID: 30317974]

[28]

Уайт Дж. Р., Винтер Дж. А., Робинсон К., Дифференциальный воспалительный ответ на инфекцию Helicobacter pylori: этиология и клинические исходы. Журнал исследований воспаления. 2015; [PubMed PMID: 26316793]

[29]

Парк Дж. Й., Корниш ТС, Лам-Химлин Д., Ши С., Монтгомери Е. Поражения желудка у пациентов с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (AMAG) в условиях третичного медицинского обслуживания.Американский журнал хирургической патологии. Ноябрь 2010 г. [PubMed PMID: 20975338]

[30]

Oo TH, Рохас-Эрнандес CM, Сложные клинические проявления злокачественной анемии. Медицина открытий. 2017 сен; [PubMed PMID: 28972879]

[31]

Zagari RM, Rabitti S, Greenwood DC, Eusebi LH, Vestito A, Bazzoli F, Систематический обзор с метаанализом: диагностическая эффективность комбинации сывороточных анализов пепсиногена, гастрина-17 и анти-Helicobacter pylori для диагностики атрофических гастрит.Пищевая фармакология [PubMed PMID: 28782119]

[32]

Терасава Т., Нисида Х., Като К., Миясиро И., Йошикава Т., Такаку Р., Хамашима С., Прогнозирование развития рака желудка с помощью сывороточного теста на пепсиноген и серопозитивности Helicobacter pylori у жителей Восточной Азии: систематический обзор и метаанализ. ПлоС один. 2014; [PubMed PMID: 25314140]

[33]

Hwang YJ, Kim N, Lee HS, Lee JB, Choi YJ, Yoon H, Shin CM, Park YS, Lee DH, Обратимость атрофического гастрита и кишечной метаплазии после эрадикации Helicobacter pylori — перспективное исследование продолжительностью до 10 лет.Пищевая фармакология [PubMed PMID: 29193217]

[34]

Zhao Z, Yin Z, Wang S, Wang J, Bai B, Qiu Z, Zhao Q, Мета-анализ: диагностическая эффективность хромоэндоскопии для раннего рака желудка и предраковых поражений желудка. Журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2016 сен; [PubMed PMID: 26860924]

[35]

Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, Fogden E, Fortun P, Shonde A, Foley S, Sunil S, Atherton JJ, Hawkey C, Ragunath K, Эндоскопия с увеличением высокого разрешения может надежно идентифицировать нормальную слизистую желудка, Helicobacter pylori-ассоциированные гастрит и атрофия желудка.Эндоскопия. Март 2007 г. [PubMed PMID: 17273960]

[36]

Взаимосвязь между продуцированием интерферона и синтезом РНК-мессенджера интерферона в человеческих фибробластах., Радж Н.Б., Питха П.М., Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки, апрель 1977 г. [PubMed PMID: 26426836]

[37]

Неожиданный дополнительный способ активизации транспорта аминокислот в клетки Эрлиха., Гарсия-Санчо Дж., Санчес А., Хандлогтен МЭ, Кристенсен Х.Н., Труды Национальной академии наук Соединенных Штатов Америки, апрель 1977 г. [PubMed PMID: 21856268]

[38]

Молекулярные свойства фактора роста нервов, секретируемого L-клетками., Pantazis NJ, Blanchard MH, Arnason BG, Young M, Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1977 Apr [PubMed PMID: 24625520]

[39]

Варбанова М., Векс Т., Йехорек Д., Рёль Ф.В., Лангнер С., Селград М., Мальфертхайнер П. Влияние биопсии ангула на выявление предопухолевых состояний желудка и оценку риска рака желудка.Журнал клинической патологии. 2016, янв [PubMed PMID: 26163538]

[40]

Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM, Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта. 2015 июл; [PubMed PMID: 25935705]

[41]

Matysiak-Budnik T, Camargo MC, Piazuelo MB, Leja M, Недавние рекомендации по ведению пациентов с атрофией желудка: общие точки и противоречия.Заболевания органов пищеварения и науки. 2020 июл; [PubMed PMID: 32356261]

[42]

Исаев С., Лиепниеце-Кареле И., Янчаускас Д., Моисеев Г., Путнинс В., Функа К., Кикусте И., Ванагс А., Толманис И., Лея М., Стадия гастрита: соглашение между наблюдателями с использованием систем OLGA и OLGIM. Virchows Archiv: международный журнал патологии. 2014 Apr; [PubMed PMID: 24477629]

[43]

Kong YJ, Yi HG, Dai JC, Wei MX, Гистологические изменения слизистой оболочки желудка после эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ.Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2014 21 мая; [PubMed PMID: 24914352]

[44]

Chen HN, Wang Z, Li X, Zhou ZG, Эрадикация Helicobacter pylori не может снизить риск рака желудка у пациентов с кишечной метаплазией и дисплазией: данные метаанализа. Рак желудка: официальный журнал Международной ассоциации рака желудка и Японской ассоциации рака желудка.2016 Янв; [PubMed PMID: 25609452]

[45]

Роккас Т., Рокка А., Портинкаса П. Систематический обзор и метаанализ роли эрадикации {i} Helicobacter pylori {/ i} в предотвращении рака желудка. Анналы гастроэнтерологии. 2017; [PubMed PMID: 28655977]

[46]

Wong BC, Zhang L, Ma JL, Pan KF, Li JY, Shen L, Liu WD, Feng GS, Zhang XD, Li J, Lu AP, Xia HH, Lam S, You WC, Эффекты селективного ингибитора COX-2 и эрадикация Helicobacter pylori при предраковых поражениях желудка.Кишечник. 2012 июн; [PubMed PMID: 21917649]

[47]

Huang XZ, Chen Y, Wu J, Zhang X, Wu CC, Zhang CY, Sun SS, Chen WJ, использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов снижает риск рака желудка: метаанализ зависимости реакции от дозы. Oncotarget. 2017 17 января; [PubMed PMID: 27

4]

[48]

Tang XD, Zhou LY, Zhang ST, Xu YQ, Cui QC, Li L, Lu JJ, Li P, Lu F, Wang FY, Wang P, Bian LQ, Bian ZX, рандомизированное двойное слепое клиническое испытание Moluodan () для лечения хронического атрофического гастрита с дисплазией.Китайский журнал интегративной медицины. 2016 Янв; [PubMed PMID: 26424292]

[49]

Хань Х, Цзян К., Ван Б., Чжоу Л., Чен Х, Ли С. Влияние ребамипида на предраковое прогрессирование хронического гастрита: рандомизированное контролируемое исследование. Клинические исследования лекарств. 2015 окт; [PubMed PMID: 26369655]

[50]

Kong P, Cai Q, Geng Q, Wang J, Lan Y, Zhan Y, Xu D, Потребление витаминов снижает риск рака желудка: метаанализ и систематический обзор рандомизированных и наблюдательных исследований.ПлоС один. 2014; [PubMed PMID: 25549091]

[51]

Японское руководство по лечению рака желудка, 2014 г. (вер. 4). Рак желудка: официальный журнал Международной ассоциации рака желудка и Японской ассоциации рака желудка. 2017 Янв; [PubMed PMID: 27342689]

[52]

Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, Kato Y, Shimoda T., Taniguchi H, Fujisaki J, Sano T, Yamaguchi T. Частота метастазов в лимфатические узлы и возможность эндоскопической резекции недифференцированного рака желудка на ранней стадии.Рак желудка: официальный журнал Международной ассоциации рака желудка и Японской ассоциации рака желудка. 2009; [PubMed PMID: 198]

[53]

Rugge M, Meggio A, Pennelli G, Piscioli F, Giacomelli L, De Pretis G, Graham DY, Постановка гастрита в клинической практике: система стадирования OLGA. Кишечник. 2007 May; [PubMed PMID: 17142647]

[54]

Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, Ter Borg F, de Vries RA, Bruno MJ, van Dekken H, Meijer J, van Grieken NC, Kuipers EJ, Стадия гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точная альтернатива атрофическому гастриту.Эндоскопия желудочно-кишечного тракта. 2010 июн; [PubMed PMID: 20381801]

[55]

Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, Bravo JC, Delgado AG, Romero-Gallo J, Yepez MC, Realpe JL, Schneider BG, Morgan DR, Peek RM Jr, Correa P, Wilson KT, Piazuelo MB, Dynamics of {i } Инфекция Helicobacter pylori {/ i} как фактор, определяющий прогрессирование предраковых поражений желудка: 16-летнее наблюдение за испытаниями по ликвидации. Кишечник. 2018 июл; [PubMed PMID: 28647684]

[56]

Юэ Х, Шан Л., Бен Л., Значение систем стадирования OLGA и OLGIM в оценке риска рака желудка: систематический обзор и метаанализ.Рак желудка: официальный журнал Международной ассоциации рака желудка и Японской ассоциации рака желудка. Июль 2018 г. [PubMed PMID: 29460004]

[57]

Корреа П. Клинические последствия последних достижений в патологии и эпидемиологии рака желудка. Семинары по онкологии. Март 1985 г. [PubMed PMID: 3975643]

[58]

LAUREN P, ДВА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ОСНОВНЫХ ВИДА КАРЦИНОМЫ ЖЕЛУДКА: ДИФФУЗНАЯ И ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ КИШЕЧНЫЙ ТИП.ПОПЫТКА НА ГИСТОКЛИНИЧЕСКУЮ КЛАССИФИКАЦИЮ. Acta patologica et microbiologica Scandinavica. 1965; [PubMed PMID: 14320675]

[59]

Чой С.Э., Зонненберг А., Тернер К., Гента Р.М., Высокая распространенность предопухолевых поражений желудка у выходцев из Восточной Азии и латиноамериканцев в США. Заболевания органов пищеварения и науки. 2015 июл; [PubMed PMID: 25724165]

[60]

González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P, Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка.Обзор доказательств. Международный журнал рака. 2013 сентябрь 1; [PubMed PMID: 23280711]

[61]

Conchillo JM, Houben G, de Bruïne A, Stockbrügger R, Является ли кишечная метаплазия III типа обязательным предраковым поражением при карциноме желудка кишечного типа? Европейский журнал профилактики рака: официальный журнал Европейской организации по профилактике рака (ECP). 2001 Aug; [PubMed PMID: 11535872]

[62]

Lahner E, Zagari RM, Zullo A, Di Sabatino A, Meggio A, Cesaro P, Lenti MV, Annibale B, Corazza GR, Хронический атрофический гастрит: естественная история, диагностика и терапевтическое лечение.Позиционный документ Итальянского общества больничных гастроэнтерологов и пищеварительных эндоскопистов [AIGO], Итальянского общества пищеварительной эндоскопии [SIED], Итальянского общества гастроэнтерологов [SIGE] и Итальянского общества внутренней медицины [SIMI]. Заболевания пищеварения и печени: официальный журнал Итальянского общества гастроэнтерологов и Итальянской ассоциации изучения печени. 2019 Dec; [PubMed PMID: 31635944]

Хронический гастрит — обзор

Активный хронический гастрит

Хронический гастрит означает гистологическое присутствие мононуклеарных клеток (лимфоцитов и плазматических клеток) в слизистой оболочке желудка.Гистологический хронический гастрит очень тесно связан с H. pylori , и есть несколько пациентов с этим открытием, у которых нет микроорганизма. ⁴⁵ Существует также различная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, обычно поражающая шейки слизистых желез. Этот последний вид дает название «активный» или «острый» типичному гистологическому виду «активного хронического гастрита». ⁴⁶ Поскольку причина хронического гастрита была неизвестна до открытия H.pylori, терминология была запутанной и нестандартной. В большей части литературы такие термины, как «атрофический гастрит», «поверхностный гастрит», «простой гастрит», «антральный гастрит» и «гастрит типа 1» относятся к гистологии инфекции H. pylori . Различные классификационные и описательные термины для поражения были хорошо описаны в нескольких статьях. ^47–49

В антральном отделе желудка H. pylori наиболее многочисленны на поверхности эпителия (под слоем слизи), но также обитают в секретирующих слизь железах.В теле желудка (корпусе) почти все организмы находятся на поверхности. Воспаление имеет тенденцию скапливаться рядом с бактериями. Таким образом, в теле возникает «поверхностный гастрит», тогда как в антральном отделе воспаление более глубокое. В любом месте поражение может быть связано с лимфоидными фолликулами. ⁵⁰

В длительном случае хронического активного поверхностного гастрита поверхностное воспаление включает преобладание ПЯН. Напротив, в глубокой части желез ниже шеи воспаление преимущественно хроническое с лимфоцитами, окружающими разрушенные остатки глубоких желез желудка; появление, которое было названо поражением адгезии железистых лимфоцитов.По мере того, как это глубокое воспаление становится более обширным, глубокие железы становятся островками, разделенными хроническим воспалением, они менее плотно упакованы, и их глубина уменьшается. Это уменьшение называется хроническим атрофическим гастритом. Другой способ замены глубоких желез — кишечная метаплазия. Степень утраты глубоких желез в результате воспаления или кишечной метаплазии определяет, насколько обширен хронический атрофический гастрит. ⁵¹ Хронический атрофический гастрит — это предраковое поражение, которое, вероятно, вызвано эффектами длительной гипохлоргидрии и, как следствие, аномальной желудочной флорой.В целом воспаление, как поверхностное, так и глубокое, более выражено в антральном отделе, меньше в теле и меньше всего в кардии. ⁵² Как в антральном отделе, так и в теле, предшествующие поражения могут быть связаны с лимфоидными фолликулами. Лимфоидные фолликулы редко встречаются в слизистой оболочке желудка, за исключением случаев инфицирования H. pylori . ⁵³

Прикрепление бактерии вызывает повреждение цитоскелета эпителиальных клеток, так что они выпирают, а не поддерживают плоскую поверхность просвета.При периодическом окрашивании кислотой-Шиффом содержание слизи в апикальной части инфицированной слизистой оболочки желудка меньше нормы, а клетки короче. Эти изменения получили название деструктивного муцинового поражения покрывающего эпителия желудка. ^{49, 54}

В течение жизни инфицированного человека воспаление может разрушить железистые элементы (атрофия), а кишечные клетки часто замещают эпителий, секретирующий слизь желудка (кишечная метаплазия). Возникший в результате атрофический гастрит является последней фазой «сгорания» H.pylori , обычно наблюдается у пожилых людей. Однако в тропических странах, где H. pylori могло присутствовать с очень раннего возраста, атрофический гастрит может наблюдаться у молодых людей и считается основным фактором риска рака желудка. ⁵⁵

Перспективы вмешательства в канцерогенез желудка: обратимость атрофии желудка и кишечной метаплазии

Более четверти века было широко признано, что большинство рака желудка возникает в результате многоступенчатого процесса, начиная с хронического гастрита и прогрессирующая через атрофию, кишечную метаплазию (IM) и дисплазию до инвазивной карциномы.1 Атрофия тела приводит к гипохлоргидрии, которая способствует образованию канцерогенов, тогда как атрофический гастрит и метаплазия являются гиперпролиферативными состояниями, способствующими мутагенезу. Таким образом, атрофия и метаплазия обычно считаются предраковыми состояниями, хотя сила связи оспаривается. Совсем недавно было установлено, что инфекция Helicobacter pylori является основным фактором риска желудочного канцерогенеза, и, соответственно, инфекция непосредственно участвует в развитии атрофии и ИМ.2-4 Это ставит вопрос: «Может ли эрадикация H pylori обратить эти предраковые состояния и прервать последовательность атрофии-карциномы?» Чтобы ответить на этот вопрос, нужно сначала понять биологию и естественную историю этих состояний, а затем изучить возможности их обращения.

Природа атрофии

Атрофия желудка условно (и просто) определяется как «потеря желез». Такая потеря может последовать за изъязвлением с разрушением железистого слоя или, что более часто, быть результатом длительного воспалительного процесса, при котором несколько железистых единиц по отдельности подвергаются разрушению.Однако атрофию также можно рассматривать как «потерю специализированных клеток ». В это более широкое определение можно включить потерю париетальных и главных (зимогенных) клеток без разрушения желез. Такая частичная или «преатрофия» была описана при аутоиммунном гастрите человека5 и часто встречается на животных моделях как аутоиммунного гастрита6, так и хронической инфекции Helicobacter на животных. клетки (MNC).Что еще более интересно, частичная потеря париетальных клеток и замена их MNC — частая, но в значительной степени нераспознанная находка в воспаленном теле при гастрите H. pylori .8 MNC первоначально считались промежуточной популяцией транзитных клеток между стволовыми клетками и полностью дифференцированными париетальными клетками. и главные клетки. Однако репертуар трилистниковых пептидов и факторов роста, продуцируемых MNC, указывает на то, что они представляют собой отдельный клеточный клон, который разделяет свойства других клонов защитных слизистых оболочек клеток желудочно-кишечного тракта.9 Более того, очевидно, что пролиферация MNC объясняет появление новых желез, образовавшихся в результате атрофии, так называемой «пилорической метаплазии».

Существует два основных пути к атрофии: один, при котором компартмент стволовых клеток и / или железы разрушается либо прямым повреждением, либо в результате реакции воспалительных клеток хозяина, и второй, когда происходит избирательное разрушение специализированных эпителиальных клеток с сохранение стволовых клеток. Оба пути могут применяться при хронической инфекции H pylori ; с одной стороны, бактериальные токсины или, что более вероятно, протеазы, высвобождаемые активированными полиморфами, могут разрушать железистый эпителий и стволовые клетки10, а с другой стороны продуцируются аутоантитела, которые реагируют с эпитопами на протонном насосе париетальных клеток.11

Природа кишечной метаплазии

Метаплазия представляет собой неопухолевое изменение клеточного фенотипа, которое обычно возникает в ответ на устойчивую неблагоприятную среду. Измененный фенотип является либо следствием соматической мутации в стволовых клетках, либо эпигенетических событий, которые вызывают дивергентную дифференцировку в дочерних клетках. Последующее появление измененного фенотипа в качестве доминирующей популяции является результатом давления отбора, оказываемого измененным микросредой.12 , 13 Характер экспрессии генов, определяющий фенотип клетки, находится под контролем сложной иерархии факторов транскрипции, важными членами которой являются белки гомеодомена . Эти белки сами регулируются генами гомеобокса , экспрессия которых имеет решающее значение для клеточной дифференцировки и органогенеза.14 Таким образом, гены гомеобокса Cdx-1 и Cdx-2 обычно экспрессируются только в кишечнике, но соответствующий фактор транскрипции (белок CDX-1) присутствует в желудке внутримышечно.15 Однако, является ли такая экспрессия результатом мутации в стволовых клетках или эпигенетических изменений, не установлено. Безусловно, широкий спектр генетических изменений, включая уменьшение теломер, микросателлитную нестабильность и мутации в p53, APC и k- ras , был описан в IM, даже до начала дисплазии.

IM можно разделить на три подтипа, которые, вероятно, будут различаться по своему гистогенезу и соотношению с канцерогенезом, а именно тип I (полный), который очень похож на тонкий кишечник, тип II (неполный — метаплазия бокаловидных клеток) и тип III (неполный — «толстокишечный» тип).Интересно, что именно последний тип несет в себе большинство генетических изменений17. , 18 и единственный фенотип IM, который несет более высокий риск рака желудка.19

Возможна ли обратимость?

При любом рассмотрении обратимости атрофии необходимо проводить различие между замещением утраченных желез и регенерацией специализированных клеток в интактных железах. В последнем случае компартмент стволовых клеток сохраняется, и удаление повреждающего фактора может привести к регенерации париетальных и главных клеток и полному восстановлению функции.Это было ясно продемонстрировано на животной модели, где отмена препарата, вызывающего избирательную потерю париетальных клеток, сопровождалась полным восстановлением оксинтной слизистой оболочки.20 Если железы и связанные с ними стволовые клетки были полностью разрушены, замены должны были возникнуть из соседние неповрежденные ямочные сальники. В развивающемся желудке млекопитающих умножение оксинтных желез происходит посредством процесса почкования, удвоения, деления и разделения 21. Происходит ли подобный процесс у взрослых, остается спорным.Кажется очевидным, что большая часть регенерации после потери железы происходит по линии MNC, но есть доказательства, хотя и от небольшого числа субъектов, чтобы указать, что полное восстановление оксинтических желез может следовать за атрофией. далее ограничено. При IM единицы ямочной железы заменяются неокриптами, в которых компартмент стволовых клеток расположен, как и в нормальном кишечнике, в основании крипты. Хотя отпочкование кишечных крипт является отличной возможностью, оно весьма маловероятно, чтобы дать начало нормально расположенным оксинтическим железам, а просто привело бы к расширению метапластических очагов.

IM с большей вероятностью будет обратимым, если оно будет развиваться как адаптация к неблагоприятному фактору, который может быть идентифицирован и устранен. Например, цитокины из хронических воспалительных клеток и, в частности, лимфоцитов-помощников Th3 могут быть ответственны за «адаптивный» IM при инфекции H pylori .23 Конечно, кишечные клетки не могут быть колонизированы организмом и, следовательно, будут иметь преимущество в выживании. Однако IM может иметь другие причины (например, рефлюкс желчи, диета с высоким содержанием соли и алкоголь), некоторые из которых могут действовать синергетически.Это означает, что даже у инфицированных H. pylori субъектов другие факторы, помимо инфекции, могут провоцировать или ускорять метапластические изменения. Если IM является следствием стабильных соматических мутаций в стволовых клетках, изменения в непосредственной слизистой оболочке могут не привести к обратимости. Хотя соматическая мутация может быть фактором всех типов IM, интересно, что генетические поражения, обнаруживаемые при IM типа III, аналогичны тем, которые обнаруживаются при дисплазии желудка (интраэпителиальная неоплазия) 16-18. , 24 Эти данные ставят под сомнение потенциальную обратимость этого конкретного подтипа IM.Даже когда IM является следствием эпигенетических изменений, например тех, которые возникают в результате метилирования генов, участвующих в дифференцировке клеток, 25 возможности для реверсии могут быть строго ограничены.

Происходит ли обращение атрофии и IM?

Есть несколько препятствий для правильной оценки обратимости, которые включают ошибки в гистологической интерпретации, ошибки выборки и «спонтанную регрессию». Когда имеется глубокая инфильтрация железистого слоя хроническими воспалительными клетками, отделение желез может произвести ложное впечатление атрофии.Разрешение воспаления после эрадикации H pylori приведет в течение нескольких месяцев к возвращению нормальной плотности железы. Это не обращение атрофии, а неправильная гистологическая интерпретация. Точно так же предположение о том, что несколько небольших образцов слизистой являются репрезентативными для всего целого, весьма сомнительно при работе с мультифокальными процессами. Таким образом, существуют трудности при сравнении атрофии и IM между исходной и последующей эндоскопией. Наконец, даже в отсутствие лечения все последующие исследования хронического гастрита показывают очевидный регресс у меньшинства субъектов.В большом когортном исследовании, проведенном в Колумбии, 26 показатели «регрессии» при переходе от атрофии к норме (или поверхностного гастрита) и от IM к атрофии составили 7,5 и 4,4 на 100 человеко-лет, соответственно. Несмотря на то, что в целом было получено прогрессии , важность ошибок выборки для получения этих результатов была подчеркнута.

Учитывая, что ошибки выборки всегда затрудняют гистологическую интерпретацию, можно подумать, что косвенные измерения атрофии дадут более точную оценку, но этот подход также ошибочен.В настоящее время четко установлено, что гипохлоргидрия и изменения соотношений пепсиногена I и II в сыворотке могут быть результатом только воспаления тела.27 Таким образом, у некоторых пациентов с выраженной гипохлоргидрией наблюдается значительное увеличение выхода кислоты после эрадикации H pylori , что связано с разрешением воспаления и не к регенерации кислородных желез 28.

Ошибки выборки еще более проблематичны при оценке IM. Однако прицельная биопсия на краях пептических язв и последующий «рубец» ясно демонстрируют, что ИМ (обычно I и II типов) часто развивается в регенерирующем эпителии и со временем регрессирует.29

Каковы перспективы вмешательства?

С осознанием того, что H pylori играет центральную роль в канцерогенезе желудка, идея вмешательства путем искоренения инфекции становится все более привлекательной. Устранение воспаления будет иметь свои собственные положительные последствия, но можно ли ожидать регресса атрофии и ИМ?

Опубликованные исследования, изучающие обратимость атрофии и IM после эрадикации H. pylori , дали противоречивые результаты.В целом, чем дольше период наблюдения, тем больше вероятность того, что исследование покажет регресс атрофии, но степень изменения невелика. Согласно консенсусу недавних исследований статуса IM, заметных изменений нет. Более существенное преимущество заявлено в первом рандомизированном интервенционном исследовании эффектов эрадикации H pylori и пищевых добавок с витамином С или β-каротином.30 Оно было проведено в регионе с высокой заболеваемостью раком желудка (в Колумбии) на 852 человеке. инфицированные субъекты, у которых при поступлении был атрофический гастрит и / или внутримышечная инъекция, которым была сделана биопсия через 36 и 72 месяца после интервенционного лечения.Авторы пришли к выводу, что устранение H pylori вызывает «заметное и статистически значимое увеличение скорости регресса предшествующих поражений». Но аналогичные относительные риски были получены только для других методов лечения, и, как указал Блот, 31 вызывает беспокойство тот факт, что лечение анти- H pylori было эффективным, когда его применяли отдельно, но не приносило (дополнительной) пользы при назначении с витамином С или β. -каротин. Хотя результаты многообещающие, Блот пришел к выводу, что ввиду отсутствия согласованности результаты следует интерпретировать с осторожностью.Возможно, потребуется дополнительная осторожность, когда станет понятно, что изменение от IM на исходном уровне до мультифокального атрофического гастрита при последующем наблюдении квалифицируется как «регресс» в соответствии с их гистологическим протоколом.

Хотя истинный регресс атрофии и ИМ зависит от способности слизистой оболочки регенерировать специализированную железистую ткань, по крайней мере, можно ожидать, что правильное определение и устранение причины предотвратит прогрессирование. Однако очевидно, что атрофия и ИМ имеют ряд причин — рефлюкс желчи, пищевые раздражители и аутоиммунитет, а также инфекция H pylori .Таким образом, удаления инфекции может быть недостаточно, чтобы вылечить ее.

Кажется наиболее вероятным, что регенерация нормальных кислородных желез после истинной железистой атрофии с замещающим фиброзом будет по крайней мере ограничена. Точно так же восстановление нормальной дифференцировки в IM маловероятно при наличии стабильных мутаций в стволовых клетках. Фактически, определенные формы атрофии и ИМ прошли «точку невозврата», и их изменение становится невозможным. На мой взгляд, надежда на то, что вмешательство путем устранения H pylori само по себе приведет к значительному обращению атрофии и IM, является нереалистичным.Однако уже установлен более реалистичный результат. H pylori эрадикация приводит к разрешению воспаления, устранению повреждения ДНК реактивными формами кислорода, снижению клеточного обмена, увеличению выхода кислоты у субъектов с пониженным содержанием хлорида натрия и постепенному возврату секреции аскорбиновой кислоты в желудочный сок. Эти доказанные последствия могут быть гораздо более важными для предотвращения рака желудка, чем ожидаемые последствия атрофии и IM.

Аббревиатуры, использованные в этой статье

IM

кишечная метаплазия

MNC

слизистая шейка клетки

Обзор современных концепций в желудочно-кишечной метаплазии и раке желудка — Гастроэнтерология1

Резюме: Желудочно-кишечная метаплазия — предраковое изменение слизистой оболочки желудка с кишечным эпителием, связанное с повышенным риском дисплазии и рака.Патогенез рака желудка предлагается гипотезой Корреа как переход от нормального эпителия желудка к инвазивному раку через воспаление с последующим внутрислизистым раком и инвазией. Множественные факторы риска были связаны с развитием взаимодействия кишечной метаплазии желудка, включая инфекцию Helicobacter pylori и связанную с ней геномику, генетические факторы хозяина, окружающую среду, ревматологические расстройства, диету и микробиоту кишечника. В глобальном масштабе руководства по скринингу были разработаны в странах с высокой заболеваемостью.В Соединенных Штатах такие рекомендации не были разработаны из-за более низкой, хотя и растущей заболеваемости. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует индивидуальную оценку пациента, основанную на эпидемиологии, генетике и факторах риска окружающей среды. Исследования изучали использование серологической биопсии для стратификации риска на основе таких факторов, как статус H pylori и факторы вирулентности, а также серологические маркеры хронического воспаления, включая пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин.Пациентам из группы высокого риска может быть рекомендовано пройти эндоскопическое обследование с отображением биопсий антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой режущей кромки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна). Рекомендации по эпиднадзору для пациентов с известной метаплазией желудочно-кишечного тракта не установлены, но включают повторную эндоскопию с интервалами в соответствии с гистологическим риском злокачественной трансформации.

Метапластические изменения в пищеводе и желудке связаны с повышенным риском рака в соответствующих местах. ¹ Пищевод Барретта, или замена многослойного плоского эпителия метапластическим столбчатым эпителием, как известно, приводит к 30-кратному увеличению риска рака пищевода по сравнению с обычным населением. ¹ Несмотря на споры о рентабельности скрининга и наблюдения за пищеводом Барретта, существуют руководства по ведению этого состояния. ² Несмотря на то, что предполагаемое количество новых случаев рака в США в 2017 г. было выше для рака желудка на 28 000, чем для рака пищевода на 16 940 (на основе данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов [SEER]), подобных В США имеются руководства по лечению рака желудка. ³ В этой статье рассматриваются патогенез и факторы риска, а также текущие стратегии скрининга и наблюдения за желудочно-кишечной метаплазией.

Общие сведения о кишечной метаплазии желудка и раке желудка

Эпидемиология

Рак желудка неуклонно снижается с 1930-х годов, что может быть частично связано с появлением широко распространенного холодильного оборудования для пищевых продуктов , которое заменило копчение мяса в качестве средства сохранения.Было установлено, что процесс курения способствует развитию канцерогенов. ⁴ Однако, несмотря на глобальное охлаждение, рак желудка остается пятым по распространенности злокачественными новообразованиями и третьей по значимости причиной смерти от рака во всем мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В 2012 году умерло 723 000 человек. ⁵ Хотя распространенность желудочно-кишечной метаплазии (GIM) во всем мире в значительной степени неизвестна, положительная корреляция, хотя и не причинная, была связана с региональной заболеваемостью раком желудка. ⁶ Большое ретроспективное исследование, проведенное Зонненбергом и его коллегами, изучило 78 985 пациентов, которым была выполнена эндоскопия верхних отделов тканей в США, и обнаружило распространенность ЖИМ на 7%. ⁷

Патогенез

Аденокарцинома желудка подразделяется на 2 подтипа: кишечный и диффузный. Кишечный тип сильно коррелирует с кишечной метаплазией, а диффузный тип считается в первую очередь генетически детерминированным и в меньшей степени связанным с факторами окружающей среды и воспалительным каскадом. ⁸ Аденокарцинома кишечного типа является причиной большинства случаев рака желудка. ⁹

GIM представляет собой предраковое поражение, определяемое как замещение поверхностного, фовеолярного и / или железистого эпителия оксинтной или антральной слизистой оболочки кишечным эпителием (рис. 1). ¹⁰ GIM классифицируется анатомически как ограниченный, если он ограничен 1 областью желудка, или как обширный, если поражены 2 области желудка. Гистологически ЖИМ считается полным или неполным. ¹⁰ Полная кишечная метаплазия (тип I) определяется слизистой оболочкой тонкого кишечника со зрелыми абсорбирующими клетками, бокаловидными клетками и щеточной каймой. Неполная кишечная метаплазия (тип II) секретирует сиаломуцины и похожа на эпителий толстой кишки с столбчатыми «промежуточными» клетками на различных стадиях дифференцировки, нерегулярными каплями муцина и отсутствием щеточной каймы. ^11,12 Самый высокий риск рака желудка связан с неполным и / или обширным ЖИМ. ¹³ Систематический обзор, который включал 10 обсервационных исследований в Европе, Азии и Латинской Америке с периодом наблюдения от 10 месяцев до 19 лет, показал, что риск рака желудка при неполной метаплазии в 4-11 раз выше, чем при неполной метаплазии. без неполной метаплазии. ¹⁴

Патогенез прогрессирования от предраковых поражений к аденокарциноме желудка кишечного типа был предложен как прогрессирование от нормального желудочного эпителия к воспалению, атрофии, внутрислизистой карциноме и, наконец, инвазивной карциноме. ¹⁵ Многофакторное взаимодействие между геномикой Helicobacter pylori , генетическими факторами хозяина, окружающей средой, диетой и кишечной микробиотой предрасполагает слизистую оболочку желудка к воспалительному каскаду с канцерогенным потенциалом. ¹⁶

Первым гистологическим изменением в каскаде является активное хроническое воспаление с неатрофическим хроническим гастритом, характеризующимся наличием желез, или мультифокальным атрофическим гастритом. Последующие гистологические изменения прогрессируют через полную метаплазию, неполную метаплазию, дисплазию низкой и высокой степени, за которой следует карцинома. ¹⁴ В Нидерландах было проведено общенациональное когортное исследование для оценки риска рака желудка, связанного с различными предраковыми поражениями желудка. Атрофический гастрит, кишечная метаплазия, легкая-умеренная дисплазия и тяжелая дисплазия были связаны с ежегодной заболеваемостью раком желудка 0,1%, 0,25%, 0,6% и 6,0% соответственно. ¹⁷ Заболеваемость раком желудка, ассоциированным с GIM, колеблется от 0% до 10% в систематических обзорах, причем этот диапазон варьируется в зависимости от размера выборки и периодов наблюдения. ^18,19

Молекулярные структуры

Недавние исследования изучают спазмолитическую полипептид-экспрессирующую метаплазию (SPEM) как возможное предшествующее поражение по сравнению с комменсальным предраковым изменением при GIM. ²⁰ SPEM — это метапластический фенотип слизистых клеток с гистологическими характеристиками клеток глубоких антральных желез, который ранее был описан как псевдопилорическая метаплазия, слизистая метаплазия и антрализация тела. ^21,22 Предполагается, что это реакция на воспаление с точки зрения заживления ран, ²⁰ было обнаружено, что атрофические изменения тела желудка, связанные с SPEM, могут быть в значительной степени связаны с развитием рака желудка, поскольку SPEM может быть предшественник GIM, ^21,22 с биомаркером HE4, который, по-видимому, является специфическим маркером процесса SPEM. ²³ В целом, наиболее вероятно, что рак желудка является результатом хронического воспалительного состояния с изменениями, накапливающимися в гиперпролиферативное состояние, уязвимое для вредных мутаций в популяциях стволовых или клеток-предшественников, и что GIM и SPEM могут быть косвенными маркерами этой злокачественной трансформации. ²¹

Факторы риска кишечной метаплазии и рака желудка

Helicobacter pylori Инфекция

Предраковые поражения желудка тесно связаны с инфекцией H pylori .Фактически, H pylori был признан ВОЗ канцерогеном класса I в 1994 году, ²⁴ , и метаанализ показал, что инфекция H pylori приводит к увеличению риска заражения в 2-3 раза. рак желудка. ²⁵ По оценкам, примерно 75% глобального бремени рака желудка связано с воспалением, индуцированным H. pylori . ²⁶

Было показано, что вирулентность H pylori обусловлена ​​бактериальными факторами, вызывающими изменения в эпителиальных клетках желудка.Как только сигнальный белок бактериальной клетки cagA достигает цитозоля хозяина, он способен изменять последующие поколения клеток-предшественников, что приводит к развитию рака за счет изменений митотической активности, апоптоза, сборки клеток и передачи сигналов. ²⁶ Хотя следует отметить, что, хотя присутствие белка cagA удваивает риск рака желудка, отрицательные цепи cagA также увеличивают риск рака дистальных отделов желудка. ²⁷ Дополнительные факторы вирулентности H pylori включают babA2 , который кодирует бактериальную адгезию с эпителиальными клетками желудка, и вакуолизирующий цитотоксин A, который кодируется геном vacA . ^28,29 Штаммы H. pylori , несущие некоторую комбинацию генов babA2 , cagA и vacA , были связаны с самым высоким риском развития кишечной метаплазии. Риск развития более серьезных поражений желудка прямо пропорционален количеству факторов вирулентности, содержащихся в генотипе данного штамма H pylori . ²⁸

В продольном когортном исследовании участвовали 4655 здоровых бессимптомных субъектов из 7.7 лет, при этом рак желудка развился у 45 больных. ³⁰ Рак не развился в группе H pylori– отрицательных / cagA -отрицательных. Риск рака желудка прогрессивно увеличивался с H pylori -отрицательный / cagA -отрицательный до H pylori– положительный / cagA -отрицательный, H pylori– положительный / cagA- положительный и, наконец, H pylori– отрицательный / cagA- положительный, так как потеря H. pylori может наблюдаться при обширной кишечной метаплазии. ³⁰ Смысл этого исследования заключается в том, что тяжелый гастрит с обширной кишечной метаплазией, а не просто инфекция H pylori , является ключевым фактором риска рака желудка.

Инфекция H pylori , как было показано, связана с железодефицитной анемией (ЖДА), и есть доказательства того, что маркеры ЖДА коррелируют с повышенным риском рака желудка. ^31,32 Предполагается, что хроническое воспалительное состояние, вызванное инфекцией H pylori , приводит к усилению регуляции гепсидина и развитию ЖДА.Наиболее вирулентные и провоспалительные штаммы H pylori , cagA и vacA лучше всего приспособлены для жизни в среде с дефицитом железа. Следовательно, дефицит железа дополнительно приводит к селекции популяции преимущественно cagA -положительных и / или vacA -положительных штаммов, что создает более воспалительную и предопухолевую среду. ²⁶

Аутоиммунный гастрит

Аутоиммунный гастрит (AIG) вызывается разрушением париетальных клеток; таким образом, в отличие от альтернативных причин хронического атрофического гастрита (например, H pylori , вызванного лекарством), он обнаруживается только в теле и дне, где расположены исключительно париетальные клетки.Утрата функциональных париетальных клеток приводит к снижению кислотности желудочного сока и повышению рН желудочного сока выше уровня, необходимого для абсорбции неорганических ионов, что приводит к дефициту железа, а потеря внутреннего фактора способствует мальабсорбции витамина B12 и развитию пернициозной анемии. ^33-35

AIG был связан с двумя различными типами рака желудка, одним из которых является аденокарцинома желудка. Однако считается, что отрицательный AIG H pylori не приводит к ранее описанному каскаду Correa от нормального эпителия желудка к инвазивной карциноме, что поднимает вопрос о том, достаточно ли AIG независимо, чтобы привести к аденокарциноме желудка. ³³ В отличие от других причин хронического атрофического гастрита, AIG связан с карциноидными опухолями желудка I типа. Карциноидные опухоли желудка являются результатом гиперплазии энтерохромаффинных клеток, которая вызвана гиперпродукцией гастрина антральными G-клетками из-за хронической ахлоргидрии. ³⁶ Карциноиды желудка относительно редки (<1%) по сравнению с аденокарциномами; однако примерно 50% всех карциноидных опухолей желудка связаны с пернициозной анемией. ³⁷

Ревматологические заболевания

Определенные ревматологические заболевания связаны с риском рака желудка.Синдром Шегрена (СС) имеет хорошо известную связь с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, а желудок является наиболее частым местом поражения внегландулярной лимфомы при СС. Помимо лимфоматозного желудочного риска, СС был связан с риском солидных опухолей, в частности аденокарциномы желудка. Недавнее испанское исследование показало стандартизованный коэффициент заболеваемости 2,53 (95% ДИ, 1,05–6,07) у женщин с СС. Этот риск не был замечен у мужчин в этом исследовании, так как в исследование было включено меньшее количество мужчин, поскольку это заболевание чаще ассоциируется с женщинами. ³⁸ Кроме того, SS имеет установленную связь с атрофическим гастритом. ³⁹ Однако эта связь чаще обнаруживается с легкой атрофией, чем с более тяжелыми атрофическими формами. ⁴⁰ Тем не менее, хронический атрофический гастрит, характерный для SS, имеет положительную корреляцию по степени тяжести с известными системными серологическими параметрами с установленными воспалительными маркерами тяжести заболевания SS, такими как скорость оседания, уровень иммуноглобулина A и антитела SS-B. ⁴¹ Кроме того, уровни сывороточного пепсиногена I, обсуждаемые позже как статистически значимый маркер с отрицательной корреляцией с предраковыми поражениями и серологическими биопсиями, имели аналогичную отрицательную корреляцию с титром вышеупомянутых воспалительных маркеров. ⁴¹ В целом, учитывая связь СС с повышенным риском атрофического гастрита и рака желудка, было бы разумно принять во внимание это заболевание при принятии решения о скрининге пациентов, особенно пациентов с коррелирующими клиническими и биохимическими маркерами, предвещающими повышенный риск предраковые поражения.

Что касается других ревматологических заболеваний, у пациентов с остеоартритом и женщин с ревматоидным артритом снижен риск рака желудка. Это снижение риска связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарств, которые могут оказывать общий защитный эффект. ⁴²

Генетические факторы хозяина

Рак, вовлекающий кардиальный отдел желудка, по-видимому, отличается от рака желудка, ограниченного дистальным отделом желудка без кардии.Общие факторы риска обоих типов рака желудка включают пожилой возраст, мужской пол, курение табака и семейный анамнез. Примерно 70% случаев рака желудка диагностируется в возрасте от 55 до 84 лет, и у мужчин риск развития кардиального и некардиального типов повышен в 5 и 2 раза соответственно. ^18,43 Механизм предрасположенности мужчин к развитию рака желудка, вероятно, многофакторный. Исторически мужчины чаще курили табак, но также было высказано предположение, что эстроген обладает защитным действием, поскольку как отсроченная менопауза, так и повышенная фертильность снижают риск рака желудка. ⁴⁴ Хорошо известно, что семейный анамнез является ключевым фактором риска развития рака желудка. Хотя в разных исследованиях есть различия, отношение шансов относительного развития рака желудка первой степени колеблется от 2 до 10 в зависимости от демографических характеристик исследуемой популяции. ^18,45

Факторы риска рака желудка, развивающегося в области кардии, очень похожи на факторы риска пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Характеристики группы риска включают белую расу, ожирение и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.У белых примерно в 2 раза выше вероятность развития рака кардии, но вдвое меньше вероятность развития рака желудка без кардии. ⁴³

Подавляющее большинство случаев некардиального рака желудка развивается у людей восточноазиатского, тихоокеанского, латиноамериканского и афроамериканского происхождения. Согласно данным регистров SEER, заболеваемость раком желудка (на 100000 в год) среди выходцев из Азии / островов Тихого океана (мужчин: 20,8, женщин: 11,7), афроамериканцев (мужчин: 18.4, женщины: 9,2), а выходцы из Латинской Америки (мужчины: 17,1, женщины: 10,0) почти вдвое выше, чем белые (мужчины: 10,7, женщины: 5,0). ³ Среди азиатско-американских подгрупп американцы корейского и японского происхождения имеют особенно высокие показатели заболеваемости. ^18,46

Это преобладание небелого, некардиального рака желудка было отражено в национальной базе данных патологий в Соединенных Штатах, в которой было рассмотрено 800 000 субъектов с биопсией желудка. Распространенность ГИМ у лиц восточноазиатского происхождения (корейцы, японцы, китайцы, вьетнамцы) и латиноамериканского происхождения была значительно выше, чем у представителей всех других этнических групп: 20% и 12% против 8% соответственно. ⁴⁷

В 2010 году Эдгрен и его коллеги оценили связь между группами крови ABO и раком желудка и язвенной болезнью в проспективном исследовании шведских и датских доноров крови. ⁴⁸ В исследовании наблюдали 1 089 022 донора на срок до 35 лет и обнаружили, что группа крови А дает коэффициент заболеваемости 1,20 (95% ДИ 1,02–1,42). Хотя это исследование было ограничено особенно однородной популяцией с относительно низким риском рака желудка, вывод согласуется с ассоциацией между группой крови A и раком желудка, которая наблюдалась с 1950-х годов во всем мире. ^49-51

Курение табака

В 2004 г., после обширного обзора имеющихся данных, Международное агентство ВОЗ по изучению рака пришло к выводу, что курение табака играет причинную роль в развитии рака желудка. ⁵² В метаанализе 40 исследований, посвященных взаимосвязи между курением табака и раком желудка, риск рака желудка среди курильщиков был в 1,5–1,6 раза выше, чем у некурящих.Было подсчитано, что более 80 000 случаев рака желудка, или 11% всех предполагаемых случаев, ежегодно связаны с курением табака. ⁵³ Анализы показали различия во взаимосвязи между табаком и полом: от 13% до 16% и от 4% до 7% рака желудка связаны с употреблением табака мужчинами и женщинами, соответственно. ⁵⁴ Предлагаемый механизм употребления табака, способствующий развитию рака желудка, — это повышенный риск перехода в дисплазию. Популяционное исследование, проведенное в Китае с участием 3000 жителей, показало, что курение сигарет почти удваивает риск перехода к дисплазии с легкой ассоциацией перехода к кишечной метаплазии.Риск перехода к дисплазии сильно коррелировал с семейным анамнезом рака желудка и группой крови А. ⁵⁵

Рефлюкс желчной кислоты

Считается, что высокая концентрация желчных кислот, наблюдаемая при диете с высоким содержанием жиров или при избыточном рефлюксе желчной кислоты в просвет желудка, предрасполагает пациентов к раку желудка, способствуя повреждению слизистой оболочки желудка. В проспективном исследовании 767 пациентов было показано, что желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка у H pylori -положительных пациентов. ⁵⁶ Желчные кислоты косвенно повреждают ДНК, вызывая окислительный стресс, а также вызывают частый апоптоз. Оба механизма способствуют конститутивным мутациям, которые со временем приводят к селективным мутациям и повышают риск рака желудка. ⁵⁷

Диета

Стремясь лучше понять стратегии профилактики рака желудка, Всемирный фонд исследований рака / Американский институт исследований рака (WCRF / AICR) провел обширный обзор влияния диеты на рак желудка.WCRF / AICR пришел к выводу, что овощи и фрукты, вероятно, являются защитными, а диета с высоким содержанием соли / соленых консервов и мясо животных, выкуренное в высокой степени, вероятно, были связаны с раком желудка. ⁵⁸

Высокое потребление соли уже давно ассоциируется с повышенным риском рака желудка из-за повышенного риска инфицирования H pylori , а также продвижения вирулентности H pylori через cagA . ^59,60 Исследование Ло и его коллег продемонстрировало, что высокая концентрация соли усиливает экспрессию cagA для избранных штаммов H pylori с уникальным мотивом ДНК. ⁶¹ Последующее исследование на животных показало, что cagA -положительных штаммов H pylori необходимы для того, чтобы вызвать воспалительную реакцию в ответ на высокие концентрации соли. ⁶²

Было показано, что воздействие N -нитрозосодержащих соединений с пищей увеличивает риск некардиального рака желудка за счет стимулирования желудочного канцерогенеза. ⁵⁸ Обработанное мясо или мясо, подвергшееся консервированию в соли, копчению или ферментации, положительно связаны с некардиальным раком желудка в зависимости от дозы. ⁶³ Механизм канцерогенности обработанного мяса является многофакторным и связан с высоким содержанием солей и добавками нитритов и нитратов. ⁶⁴ N -нитрозо является экзогенным канцерогенным побочным продуктом нитритов и нитратов в сочетании с аминокислотами. ⁶⁴ N -нитрозо также образуется эндогенно из гемового железа, содержащегося в красном мясе, которое способствует росту H pylori посредством окислительного стресса и повреждения ДНК. ⁶⁵

Дополнительным диетическим фактором, который может изменить вирулентность инфекции H pylori , является фолиевая кислота, поскольку добавление фолиевой кислоты снижает воспаление желудка и дисплазию на мышиных моделях. ^26,66

Микробиота

Желудочно-кишечная микробиота, в частности взаимосвязь между H pylori и микробиотой, в которой преобладают Firmicutes или альтернативные энтерогепатические виды Helicobacter , может усиливать канцерогенный эффект инфекции H pylori , а Bacteroidetes может смягчать этот эффект. ^26,67

Факторы риска суммированы и классифицированы в таблице.

Диагностика, скрининг и наблюдение за метаплазией желудочно-кишечного тракта

Скрининг населения

Массовый скрининг рака желудка показал свою эффективность в странах с высокой заболеваемостью раком желудка. Характеристики рака желудка, которые поддаются скринингу, включают адекватное время задержки в 44 месяца для перехода от ранней к поздней стадии, а также значительное снижение смертности при раннем вмешательстве. ⁶⁸ Национальные программы скрининга в Японии и Корее рекомендуют эндоскопию всем мужчинам и женщинам старше 40 лет. Несколько неконтролируемых исследований показали, что эти программы скрининга привели к снижению смертности от рака желудка. ^68,69 Однако единая глобальная стратегия скрининга не будет реально рентабельной из-за высокой вариабельности бремени рака желудка во всем мире. В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, таких как США, пошаговый подход к скринингу может быть более разумным.

Серологическая биопсия

В странах с низкой заболеваемостью раком желудка было предложено сначала сортировать пациента на основе эпидемиологии, генетики и факторов риска окружающей среды. Затем эти люди с повышенным риском могут быть дополнительно стратифицированы на основе статуса H pylori и факторов вирулентности, а также серологических маркеров хронического воспаления, таких как пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин. ⁷⁰

Пепсиноген — профермент пепсина, эндопротеиназы желудочного сока. ⁷¹ Уровни пепсиногена в сыворотке отражают морфологическое и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и служат маркером хронического атрофического гастрита. ⁸ Пепсиноген подразделяется на пепсиноген I и II. Пепсиноген I секретируется исключительно главными клетками и клетками слизистой шеи фундальных желез глазного дна и тела. Пепсиноген II секретируется всем желудком и двенадцатиперстной кишкой. ⁹ Установлены закономерности уровней пепсиногена, отражающие изменения слизистой оболочки, поскольку воспаление желудка приводит к снижению пепсиногена I и увеличению пепсиногена II, что привело к серологической биопсии. ⁷²

Еще один интересный маркер — гастрин, фермент, синтезируемый и секретируемый почти исключительно G-клетками, расположенными в антральном отделе. Гастрин высвобождается G-клетками антрального отдела желудка в ответ на низкую кислотность. Хроническая инфекция H pylori приводит к повышению уровня гастрина из-за гиперплазии G-клеток. Влияние на уровни гастрина от модуляции секреции кислоты зависит от пораженной области желудка. Уровни гастрина повышаются при преимущественном поражении слизистой оболочки тела и снижаются при атрофическом гастрите с преобладанием антрального отдела. ⁹

Ту и его коллеги сравнили эти серологические биомаркеры с традиционными факторами риска (возраст, пол, курение, семейный анамнез, симптомы) в большом скрининговом анализе населения Китая. ⁷⁰ Пепсиноген I и II, а также соотношение пепсиногенов I / II оценивали в комбинации с гастрином подмножества гастрина-17 и антителом H pylori (HP IgG). Оценка серологических биомаркеров была установлена ​​с использованием многовариантных точек риска отношения шансов. Пепсиноген II, отношение пепсиногена I / II и HP IgG были связаны с прогнозированием предраковых или раковых поражений на исходном уровне, а пепсиноген I, соотношение пепсиногена I / II и гастрин-17 были связаны с последующим положительным эффектом наблюдения.Таким образом, по мере того, как воспалительный каскад прогрессирует от неатрофического гастрита через спектр атрофического гастрита, кишечной метаплазии и опухолей, было обнаружено, что эти 5 специфических маркеров статистически значимы при прогнозировании предраковых поражений по сравнению с традиционными факторами риска
(рабочая характеристика приемника, 0,803 против 0,580). ⁷⁰ Как обсуждалось ранее, рак желудка кишечного типа более тесно связан с каскадом атрофического гастрита и кишечной метаплазии, что объясняет более тесную корреляцию с раком желудка кишечного типа и серологической биопсией, чем рак желудка диффузного типа.

Кроме того, антитела к париетальным клеткам (APCA), которые нацелены на α- и β-субъединицы протонных насосов, являются маркерами аутоиммунного атрофического гастрита тела. ⁷³ Предполагается, что APCA индуцируются посредством молекулярной мимикрии с оксинтными железами после того, как инфекция H pylori вызвала достаточную атрофию тела. ⁷⁴ Японское исследование с участием H pylori -положительных пациентов продемонстрировало хорошее соответствие между соотношением пепсиногена I / II и уровнями APCA в прогнозировании атрофии тела. ⁷⁵

Эндоскопический скрининг

Когда установлено, что у пациента из группы с низкой заболеваемостью высокий риск предракового поражения желудка, целесообразно перейти к эндоскопии с гистологическим исследованием. Модифицированная Сиднейская система (MSS) была принята в качестве стандартизированной классификации гастрита с момента ее создания в 1994 году. ¹⁰ MSS имеет как эндоскопическую, так и гистологическую группы, при этом гистологическая группа фокусируется на сочетании топографической, морфологической и этиологической информации. который является воспроизводимым и клинически полезным.Были оценены картографические исследования, и было определено, что наряду с целенаправленными биопсиями аномалий слизистой оболочки, неспецифической биопсией антрального отдела (большая кривизна, меньшая кривизна), угловой вырезки и тела (большая кривизна, меньшая кривизна) в общей сложности было проведено 5 биопсий. высокая вероятность установления точного статуса H pylori . Следует отметить, что биопсия тела была особенно ценной после длительного лечения ингибиторами протонной помпы, поскольку оксинтическая слизистая оболочка могла быть инфицирована исключительно.Биопсия угловой вырезки также особенно важна, поскольку с наибольшей вероятностью выявляется максимальная атрофия, кишечная метаплазия и предраковая дисплазия (рис. 2). ^10,76,77

Хотя эндоскопия в белом свете является наиболее доступным методом эндоскопии верхних отделов желудка, существуют и другие методы, позволяющие провести более детальную эндоскопическую оценку желудка. Узкополосная визуализация (NBI) — это эндоскопический метод с высоким разрешением, который улучшает поверхность слизистой оболочки, и в настоящее время наиболее часто используется при оценке пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника.Используя определенные отфильтрованные синие и зеленые длины волн, мелкие детализированные изменения слизистой оболочки становятся более заметными с характерным светло-голубым рисунком гребня, указывающим на кишечную метаплазию. ⁷⁸ Различные исследования изучали NBI по сравнению с эндоскопией в белом свете при наблюдении за GIM, отмечая, что NBI имеет чувствительность и специфичность в диапазоне от 70% до 90% по сравнению с примерно 50% при эндоскопии в белом свете. ^77-79 Другими методами, которые позволяют проводить более подробное обследование по сравнению с эндоскопией в белом свете, являются хромоэндоскопия, которая влечет за собой местное нанесение красителей или пигментов для улучшения характеристики ткани с помощью эндоскопии с увеличением, и конфокальная эндомикроскопия, которая включает реконструкцию изображения в рассеянном свете для создания повышенная детализация и разрешение.В целом, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения паттернов NBI, хромоэндоскопии и конфокальной эндомикроскопии при скрининге и наблюдении GIM.

Эндоскопическое наблюдение

De Vries и его коллеги провели проспективное многоцентровое исследование в 2010 году, чтобы определить подходящий режим биопсии для наблюдения за предраковыми поражениями желудка у пациентов, у которых ранее была диагностирована кишечная метаплазия или дисплазия. ⁸⁰ В это исследование были включены 112 пациентов с кишечной метаплазией или дисплазией низкой или высокой степени.Было взято семь или 9 ненаправленных биопсий из антрального отдела, угловой вырезки, тела и кардии, и их сравнили с контрольной группой с 5 участками биопсии на основе MSS. Получение 12 биопсий считалось золотым стандартом. ⁹ Биопсия, основанная на MSS, выявила 90% пациентов с GIM и 50% пациентов с дисплазией, по сравнению с 97% с GIM и 100% с дисплазией, когда было получено не менее 7 биопсий. Де Фрис и его коллеги пришли к выводу, что по крайней мере 9 биопсий, в том числе из кардии, необходимы для достаточного наблюдения за предраковыми поражениями в популяции с низкой частотой рака желудка. ⁸⁰

Текущие рекомендации Американского общества по эндоскопии желудочно-кишечного тракта не рекомендуют сплошное наблюдение за людьми с ГИМ, «если не присутствуют другие факторы риска рака желудка, такие как семейный анамнез рака желудка и азиатское происхождение». ⁸¹ Тем не менее, европейский аналог, Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии, рекомендует лечение H pylori , если у пациента обнаружена инфекция бактериями, с последующим наблюдением с картированием биопсии на дисплазию каждые 3 года. ⁸² Если у пациента с ГИМ обнаружена дисплазия низкой степени тяжести, в течение 1 года необходимо провести контрольную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с картированием для оценки эндоскопически видимых поражений. Пациентам с подтвержденной дисплазией высокой степени при отсутствии эндоскопически видимых поражений рекомендуется пройти повторную ЭГД в течение 6–12 месяцев для наблюдения за видимыми поражениями. Пациенты с поражениями должны пройти надлежащую стадию наряду с хирургической или эндоскопической резекцией из-за высокой вероятности сосуществования инвазивной аденокарциномы, поскольку 25% пациентов с дисплазией высокой степени могут прогрессировать до аденокарциномы в течение 1 года. ¹³

Химиопрофилактика и лечение

В настоящее время нет рекомендуемых медицинских методов лечения или профилактики ЖИМ. НПВП были исследованы на предмет химиопрофилактических эффектов при различных типах злокачественных новообразований, и, хотя необходимы дальнейшие исследования, есть некоторые свидетельства того, что НПВП могут иметь профилактический характер при раке желудка. В 2010 году метаанализ 21 исследования продемонстрировал потенциальный защитный эффект НПВП с поправкой на известные факторы риска. ⁸³ Кроме того, небольшие исследования изучали роль НПВП целекоксиба, селективного ингибитора циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Пациенты с эрадикационной терапией H pylori с последующим лечением целекоксибом в течение 8–12 недель продемонстрировали регресс предраковых поражений желудка, включая атрофический гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию низкой степени. ^84,85 Предлагаемый механизм защитного действия селективных ингибиторов ЦОГ-2 связан с индукцией апоптоза и подавлением пролиферации клеток и ангиогенеза.Для выяснения этого потенциального эффекта необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания. ⁸⁵

Заключение

В целом, GIM несет в себе значительный потенциальный риск злокачественного новообразования и получает все большее признание, а также эпидемиологические, генетические и экологические факторы риска, связанные с его развитием. В настоящее время не существует общих рекомендаций по скринингу, поэтому оценка пациентов осуществляется в индивидуальном порядке. Отсутствие консенсуса возлагает бремя принятия решений на отдельных врачей.По мере того, как потребности в медицинской помощи разнообразного населения продолжают возникать в Соединенных Штатах, экономически эффективные методы скрининга и оценки риска, такие как серологическая биопсия и оценка H pylori , будут приобретать все большее значение. Доступность и развитие средств скрининга и обнаружения аденокарциномы желудка должны быть расширены, чтобы позволить большему количеству гастроэнтерологов развить как способности, так и знания о том, как эндоскопически локализовать и лечить предшествующие поражения. Необходимы дальнейшие исследования методов профилактики и лечения заболевания, которое по-прежнему является причиной высокого бремени заболеваемости и смертности.

Авторы выражают благодарность Брайану Тайзену, доктору медицины, за предоставленные рисунки патологии и подписи.

У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Список литературы

1. Ван дер Вин А.Х., Дис Дж., Бланкенштейн Дж. Д., Ван Бланкенштейн М. Аденокарцинома пищевода Барретта: переоцененный риск. Кишка . 1989; 30 (1): 14-18.

2. Спехлер С.Дж., Шарма П., Соуза РФ, Инадоми Дж.М., Шахин Нью-Джерси; Американская гастроэнтерологическая ассоциация.Заявление о позиции врача Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению пищевода Барретта. Гастроэнтерология . 2011; 140 (3): 1084-1091.

3. Ховладер Н., Ноун А.М., Крапчо М. и др., Ред. Обзор статистики рака SEER, 1975-2014. Национальный институт рака. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/. Опубликовано в апреле 2017 г. Обновлено 28 июня 2017 г. Проверено 23 января 2018 г.

4. Ла Веккья С., Негри Э., Д’Аванцо Б., Франчески С. Использование электрического холодильника и риск рака желудка. Дж. Рак . 1990; 62 (1): 136-137.

5. Международное агентство по изучению рака, Всемирная организация здравоохранения. GLOBOCAN 2012: оценка заболеваемости, смертности и распространенности рака во всем мире в 2012 году. Http://globocan.iarc.fr/Default.aspx. По состоянию на 23 января 2018 г.

6. Сиппонен П., Кимура К. Кишечная метаплазия, атрофический гастрит и рак желудка: тенденции во времени. Eur J Гастроэнтерол Hepatol . 1994; 6 (приложение 1): S79-S83.

7. Зонненберг А., Лэш Р.Х., Гента Р.М.Национальное исследование инфекции Helicobactor pylori в образцах биопсии желудка. Гастроэнтерология . 2010; 139 (6): 1894-1901.e2.

8. Оиси Ю., Киёхара Ю., Кубо М. и др. Тест на пепсиноген в сыворотке как прогностический фактор рака желудка: исследование Хисаямы. Am J Epidemiol . 2006; 163 (7): 629-637.

9. de Vries AC, Kuipers EJ. Эпидемиология предраковых поражений желудка: значение для разработки стратегий скрининга и наблюдения. Хеликобактер .2007; 12 (приложение 2): 22-31.

10. Диксон М.Ф., Гента Р.М., Ярдли Дж. Х., Корреа П. Классификация и классификация гастрита. Обновленная Сиднейская система. Международный семинар по гистопатологии гастрита, Хьюстон, 1994. Am J Surg Pathol . 1996; 20 (10): 1161-1181.

11. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, et al. Определение стадии гастрита с помощью системы OLGA с использованием кишечной метаплазии в качестве точной альтернативы атрофическому гастриту. Гастроинтест Эндоск .2010; 71 (7): 1150-1158.

12. Олмез С., Аслан М., Эртен Р., Саяр С., Байрам И. Распространенность кишечной метаплазии желудка и распространение инфекции Helicobacter pylori, атрофии, дисплазии и рака в ее подтипах. Гастроэнтерол Рес Прак . 2015; 2015: 434039.

13. Кассаро М., Рагге М., Гутьеррес О., Леандро Дж., Грэм Д. Ю., Джента Р. М.. Топографические закономерности кишечной метаплазии и рака желудка. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2000; 95 (6): 1431-1438.

14.González CA, Sanz-Anquela JM, Gisbert JP, Correa P. Полезность субтипирования кишечной метаплазии как маркера риска рака желудка. Обзор доказательств. Инт Дж. Рак . 2013; 133 (5): 1023-1032.

15. Correa P, Piazuelo MB. Предраковый каскад желудка. J Dig Dis . 2012; 13 (1): 2-9.

16. Полк Д. Б., Пик Р. М. мл. Helicobacter pylori: рак желудка и не только. Нат Рев Рак . 2010; 10 (6): 403-414.

17. Де Фрис А.С., Ван Грикен Н.С., Луман К.В. и др.Риск рака желудка у пациентов с предраковыми поражениями желудка: общенациональное когортное исследование в Нидерландах. Гастроэнтерология . 2008; 134 (4): 945-952.

18. Ким Г. Х., Лян П. С., Банг С. Дж., Хван Дж. Х. Скрининг и эпиднадзор на рак желудка в США: нужно ли это? Гастроинтест Эндоск . 2016; 84 (1): 18-28.

19. Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Дисплазия желудка: международная классификация Падуи. Am J Surg Pathol .2000; 24 (2): 167-176.

20. Spechler SJ, Merchant JL, Wang TC, et al. Резюме конференции Джеймса У. Фрестона Американской гастроэнтерологической ассоциации 2016 года: кишечная метаплазия в пищеводе и желудке: происхождение, различия, сходства и значение. Гастроэнтерология . 2017; 153 (1): e6-e13.

21. Голденринг Дж. Р., Нам К. Т., Ван Т. К., Миллс Дж. К., Райт Н. А.. Метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид, и кишечная метаплазия: время переоценки метаплазий и происхождения рака желудка. Гастроэнтерология. 2010; 138 (7): 2207-2210, 2210.e1.

22. Вайс В.Г., Голденринг младший. Современное понимание СПЭМ и ее положения в предопухолевом процессе. Рак желудка . 2009; 12 (4): 189-197.

23. Нозаки К., Огава М., Уильямс Дж. А. и др. Молекулярный признак метаплазии желудка, возникающий в ответ на острую потерю париетальных клеток. Гастроэнтерология . 2008; 134 (2): 511-522.

24. Паркин Д.М., Брей Ф., Ферли Дж., Пизани П. Глобальная статистика рака, 2002 г. CA Cancer J Clin . 2005; 55 (2): 74-108.

25. Хуанг Дж. К., Шридхар С., Чен Ю., Хант Р. Х. Мета-анализ связи между серопозитивностью Helicobacter pylori и раком желудка. Гастроэнтерология . 1998; 114 (6): 1169-1179.

26. Амиева М., Пик Р.М. мл. Патобиология рака желудка, вызванного Helicobacter pylori. Гастроэнтерология . 2016; 150 (1): 64-78.

27. Кикучи С., Крэбтри Дж. Э., Форман Д., Куросава М.; Исследовательская группа по профилактике рака желудка у молодых людей.Связь между инфекциями CagA-положительными или отрицательными штаммами Helicobacter pylori и риском рака желудка у молодых людей. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1999; 94 (12): 3455-3459.

28. Höcker M, Hohenberger P. Факторы вирулентности Helicobacter pylori — часть общей картины. Ланцет . 2003; 362 (9391): 1231-1233.

29. Палфраман С.Л., Квок Т., Габриэль К. Вакуолизация цитотоксина А (VacA), ключевого токсина для патогенеза Helicobacter pylori. Микробиол фронтальных клеточных инфекций .2012; 2: 92.

30. Охата Х., Китаучи С., Йошимура Н. и др. Прогрессирование хронического атрофического гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori, увеличивает риск рака желудка. Инт Дж. Рак . 2004; 109 (1): 138-143.

31. Яманучи Дж., Адзума Т., Якушидзин Ю., Хато Т., Ясукава М. Драматическая и быстрая эффективность эрадикации Helicobacter pylori при лечении тяжелой рефрактерной железодефицитной анемии у взрослых. Энн Гематол . 2014; 93 (10): 1779-1780.

32. Ното Дж. М., Гэдди Дж. А., Ли Дж. Й. и др. Дефицит железа ускоряет канцерогенез, вызванный Helicobacter pylori, у грызунов и людей. Дж. Клин Инвест . 2013; 123 (1): 479-492.

33. Минальян А., Бенхамму Дж. Н., Арташесян А., Льюис М. С., Писенья Дж. Р.. Аутоиммунный атрофический гастрит: современные перспективы. Clin Exp Гастроэнтерол . 2017; 10: 19-27.

34. Toh BH, Sentry JW, Alderuccio F. Причинный антиген H + / K + АТФазы в патогенезе аутоиммунного гастрита. Иммунол Сегодня . 2000; 21 (7): 348-354.

35. Фабер К. Achylia gastrica mit anamie. Мед Клин . 1909; 5: 1310.

36. Creutzfeldt W. Последовательность ахлоргидрия-карциноид: роль гастрина. Пищеварение . 1988; 39 (2): 61-79.

37. Nikou GC, Angelopoulos TP. Современные представления о карциноидных опухолях желудка. Гастроэнтерол Рес Прак . 2012; 2012: 287825.

38. Брито-Зерон П., Костов Б., Фрайле Г. и др .; SS Исследовательская группа GEAS-SEMI.Характеристика и оценка риска рака у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Дж. Гематол Онкол . 2017; 10 (1): 90.

39. Покорный Г., Карачони Г., Лонович Дж., Худак Дж., Немет Дж., Варро В. Типы атрофического гастрита у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Энн Рум Дис . 1991; 50 (2): 97-100.

40. Коллин П., Карвонен А.Л., Корпела М., Лайпала П., Хелин Х. Гастрит, классифицированный в соответствии с Сиднейской системой у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1997; 32 (2): 108-111.

41. Maury CP, Törnroth T, Teppo AM. Атрофический гастрит при синдроме Шегрена. Морфологические, биохимические и иммунологические данные. Arthritis Rheum . 1985; 28 (4): 388-394.

42. Томас Э., Брюстер Д.Х., Блэк Р.Дж., Макфарлейн Г.Дж. Риск злокачественного новообразования у пациентов с ревматическими состояниями. Инт Дж. Рак . 2000; 88 (3): 497-502.

43. Браун Л. М., Девеса СС. Эпидемиологические тенденции рака пищевода и желудка в США. Surg Oncol Clin N Am . 2002; 11 (2): 235-256.

44. Дерахшан М.Х., Липтрот С., Пол Дж., Браун И.Л., Моррисон Д., Макколл К.Э. Аденокарциномы пищевода и желудочно-кишечного типа демонстрируют одинаковое преобладание у мужчин из-за задержки развития у женщин на 17 лет. Кишка . 2009; 58 (1): 16-23.

45. Shin CM, Kim N, Yang HJ, et al. Риск рака желудка у родственников рака желудка: взаимосвязь между инфекцией Helicobacter pylori и семейным анамнезом рака желудка для риска рака желудка. Дж Клин Гастроэнтерол . 2010; 44 (2): e34-e39.

46. Миллер Б.А., Чу К.С., Хэнки Б.Ф., Райс Л.А. Заболеваемость и смертность от рака среди конкретных популяций жителей азиатских и тихоокеанских островов в США. Контроль причин рака . 2008; 19 (3): 227-256.

47. Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Заболеваемость раком желудка среди пациентов с предраковыми поражениями желудка: наблюдательное когортное исследование в западной популяции низкого риска. BMJ .2015; 351: h4867.

48. Эдгрен Г., Хьялгрим Х., Ростгаард К. и др. Риск рака желудка и пептических язв по отношению к группе крови ABO: когортное исследование. Am J Epidemiol . 2010; 172 (11): 1280-1285.

49. Aird I, Bentall HH, Roberts JA. Связь рака желудка с группами крови АВО. Br Med J . 1953; 1 (4814): 799-801.

50. Wang Z, Liu L, Ji J, et al. Система групп крови ABO и рак желудка: исследование случай-контроль и метаанализ. Инт Дж. Мол. Научный . 2012; 13 (10): 13308-13321.

51. Риццато С., Като И., Пламмер М. и др. Риск развития предраковых поражений желудка у субъектов, инфицированных Helicobacter pylori, зависит от группы крови ABO и статуса cagA. Инт Дж. Рак . 2013; 133 (2): 315-322.

52. Рабочая группа МАИР по оценке канцерогенных рисков для людей. Табачный дым и непроизвольное курение. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum . 2004; 83: 1-1438.

53.Треданиэль Дж., Боффетта П., Буятти Э., Сараччи Р., Хирш А. Табакокурение и рак желудка: обзор и метаанализ. Инт Дж. Рак . 1997; 72 (4): 565-573.

54. Пелетейро Б., Кастро С., Мораис С., Ферро А., Лунет Н. Глобальное бремя рака желудка, связанное с курением табака, в 2012 г. и прогнозы на 2020 г. Dig Dis Sci . 2015; 60 (8): 2470-2476.

55. Kneller RW, You WC, Chang YS, et al. Курение сигарет и другие факторы риска прогрессирования предраковых поражений желудка. Национальный институт рака . 1992; 84 (16): 1261-1266.

56. Тацугами М., Ито М., Танака С. и др. Желчная кислота способствует кишечной метаплазии и канцерогенезу желудка. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 2012; 21 (11): 2101-2107.

57. Бернштейн Х., Бернштейн С., Пейн С.М., Дворакова К., Гарвал Х. Желчные кислоты как канцерогены при раке желудочно-кишечного тракта человека. Mutat Res . 2005; 589 (1): 47-65.

58. Вайзман М. Второй экспертный отчет Всемирного фонда исследований рака / Американского института исследований рака.Еда, питание, физическая активность и профилактика рака: глобальная перспектива. Proc Nutr Soc . 2008; 67 (3): 253-256.

59. Ли С.А., Кан Д., Шим К.Н., Чхве Дж. У., Хонг В.С., Чой Х. Влияние диеты и инфекции Helicobacter pylori на риск раннего рака желудка. J Эпидемиол . 2003; 13 (3): 162-168.

60. Фокс Дж. Дж., Данглер, Калифорния, Тейлор Н. С., Кинг А., Ко Т. Дж., Ван ТС. Диета с высоким содержанием соли вызывает гиперплазию желудочного эпителия и потерю париетальных клеток, а также усиливает колонизацию Helicobacter pylori у мышей C57BL / 6. Cancer Res . 1999; 59 (19): 4823-4828.

61. Ло Дж. Т., Торрес В. Дж., Обложка TL. Регуляция экспрессии cagA Helicobacter pylori в ответ на соль. Cancer Res . 2007; 67 (10): 4709-4715.

62. Гэдди Дж. А., Радин Дж. Н., Ло Дж. Т. и др. Высокое потребление соли с пищей усугубляет канцерогенез желудка, вызванный Helicobacter pylori. Заражение иммунной . 2013; 81 (6): 2258-2267.

63. Международный фонд исследования рака. Диета, питание, физическая активность и рак желудка.CUP: проект непрерывного обновления. http://www.wcrf.org/sites/default/files/Stomach-Cancer-2016-Report.pdf. По состоянию на 23 января 2018 г.

64. Takahashi M, Nishikawa A, Furukawa F, Enami T., Hasegawa T., Hayashi Y. Дозозависимые стимулирующие эффекты хлорида натрия (NaCl) на канцерогенез железистого желудка крысы, инициированный N-метил-N’-нитро-N- нитрозогуанидин. Канцерогенез . 1994; 15 (7): 1429-1432.

65. Cross AJ, Pollock JRA, Bingham SA. Гем, а не белок или неорганическое железо, отвечает за эндогенное N-нитрозирование кишечника, возникающее при употреблении красного мяса. Cancer Res . 2003; 63 (10): 2358-2360.

66. Гонда Т.А., Ким Ю.И., Салас М.К. и др. Фолиевая кислота увеличивает глобальное метилирование ДНК и уменьшает воспаление, чтобы предотвратить рак желудка, связанный с Helicobacter, у мышей. Гастроэнтерология . 2012; 142 (4): 824-833.e7.

67. Ge Z, Feng Y, Muthupalani S, et al. Коинфекция энтерогепатическими видами Helicobacter может улучшить или способствовать индуцированной Helicobacter pylori патологии желудка у мышей C57BL / 6. Заражение иммунной .2011; 79 (10): 3861-3871.

68. Ли К.Дж., Иноуэ М., Отани Т., Ивасаки М., Сасадзуки С., Цугане С. Исследовательская группа JPHC. Скрининг рака желудка и последующий риск рака желудка: крупномасштабное популяционное когортное исследование с последующим наблюдением в течение 13 лет в Японии. Инт Дж. Рак . 2006; 118 (9): 2315-2321.

69. Lin JT. Скрининг рака желудка: кто, когда и как. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2014; 12 (1): 135-138.

70. Ту Х, Сун Л., Донг Х и др. Серологическая биопсия с использованием пяти циркулирующих биомаркеров желудка для оценки риска рака желудка: многоэтапное исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112 (5): 704-715.

71. Динис-Рибейро М., да Коста-Перейра А., Лопес С. и др. Обоснованность соотношения сывороточного пепсиногена I / II для диагностики дисплазии эпителия желудка и кишечной метаплазии во время наблюдения за пациентами с риском аденокарциномы желудка кишечного типа. Неоплазия . 2004; 6 (5): 449-456.

72. Самлофф И.М., Варис К., Ихамаки Т., Сирала М., Роттер Дж. Взаимосвязь между сывороточным пепсиногеном I, сывороточным пепсиногеном II и гистологией слизистой оболочки желудка.Исследование у родственников больных злокачественной анемией. Гастроэнтерология . 1982; 83 (1 пт 2):
204-209.

73. Karlsson FA, Burman P, Lööf L, Mårdh S. Основным антигеном париетальных клеток при аутоиммунном гастрите с пернициозной анемией является продуцирующая кислоту H +, K + -аденозинтрифосфатаза желудка. Дж. Клин Инвест . 1988; 81 (2): 475-479.

74. Негрини Р., Савио А., Поэси С. и др. Антигенная мимикрия между Helicobacter pylori и слизистой оболочкой желудка в патогенезе атрофического гастрита тела. Гастроэнтерология . 1996; 111 (3): 655-665.

75. Ито М., Харума К., Кая С. и др. Влияние уровней антител к париетальным клеткам на желудочно-кишечные заболевания, включая канцерогенез желудка. Dig Dis Sci . 2002; 47 (5): 1080-1085.

76. Феннерти М.Б., Эмерсон Дж. К., Сэмплинер Р. Э., МакГи Д. Л., Хиксон Л. Дж., Гарвал Х. С.. Желудочно-кишечная метаплазия у этнических групп на юго-западе США. Биомаркеры эпидемиологии рака Предыдущая . 1992; 1 (4): 293-296.

77. Capelle LG, Haringsma J, de Vries AC, et al. Узкополосная визуализация для обнаружения кишечной метаплазии и дисплазии желудка во время контрольной эндоскопии. Dig Dis Sci . 2010; 55 (12): 3442-3448.

78. Уэдо Н., Исихара Р., Ииши Х. и др. Новый метод диагностики кишечной метаплазии желудка: узкополосная визуализация с увеличительной эндоскопией. Эндоскопия . 2006; 38 (8): 819-824.

79. Гонен С., Симсек И., Сариоглу С., Акпинар Х. Сравнение увеличительной эндоскопии с высоким разрешением и стандартной видеоэндоскопии для диагностики гастрита Helicobacter pylori в рутинной клинической практике: проспективное исследование. Хеликобактер . 2009; 14 (1): 12-21.

80. de Vries AC, Haringsma J, de Vries RA, et al. Стратегии биопсии для эндоскопического наблюдения за предзлокачественными поражениями желудка. Хеликобактер . 2010; 15 (4): 259-264.

81. Эванс Дж. А., Чандрасекхара В., Чатади К. В. и др .; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в лечении предраковых и злокачественных состояний желудка. Гастроинтест Эндоск . 2015; 82 (1): 1-8.

82.Динис-Рибейро М., Арейя М., де Фрис А.С. и др .; Европейское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта; Европейская группа изучения хеликобактер; Европейское общество патологов; Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva. Ведение предраковых состояний и поражений желудка (MAPS): рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE), Европейской группы изучения хеликобактер (EHSG), Европейского общества патологов (ESP) и Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). ). Эндоскопия .2012; 44 (1): 74-94.

83. Тянь В., Чжао Ю., Лю С., Ли Х. Мета-анализ взаимосвязи между употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов и раком желудка. Eur J Cancer Назад . 2010; 19 (4): 288-298.

84. Хунг К. Х., Ян Х. Б., Ченг Х. С., Ву Дж. Дж., Шеу Б. С.. Кратковременное применение целекоксиба для регресса долгосрочной стойкой кишечной метаплазии желудка после эрадикации Helicobacter pylori. J Гастроэнтерол Hepatol . 2010; 25 (1): 48-53.

85. Zhang LJ, Wang SY, Huo XH, et al.Анти-Helicobacter pylori терапия с последующим назначением целекоксиба при прогрессировании предраковых поражений желудка. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009; 15 (22): 2731-2738.

Морфологические особенности изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом

Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта. Москва. Триада. 1998; 483.

Аруин Л.И. Новая международная морфологическая классификация гастритов (модификация Сиднейской системы).Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 8 (3): 82–85.

Бабак О. Я. Атрофический гастрит: прогноз и перспективы. Здоровье Украины. 2006; 21 (1): 26–27.

Бабак О. Я., Фадеенко Г.Д. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите после антихеликобактерной терапии. Suchasna hastroenterolohiia. 2007; 6 (38): 36–39.

Бабак О. Я. Современные представления об оценке риска развития и профилактике рака желудка.Suchasna hastroenterolohiia. 2009; 6 (50): 62–66.

Коган Э.А., Тюрин В.П., Креймер В.Д. Атрофический гастрит как предраковое состояние желудка: новый взгляд на старую проблему. Клин. мед. 2011; 1: 34–37.

Кононов А.В., Мозговой С.И., Ливзан М.А. и др. Морфология поверхностного и атрофического гастрита при эрадикации Helicobacter pylori. Архив патологии. 2005; 67 (3): 17–20.

Курык О.Г., Соловьева Х.А., Яковенко В.О. Хронический гастрит и предраковые изменения слизистой оболочки желудка: морфологические аспекты. Suchasna hastroenterolohiia. 2009; 4 (48): 88–93.

Наумова Л.А., Пальцев А.И., Беляева Я.Ю. Особенности клинико-морфологических проявлений атрофического процесса на слизистой оболочке желудка при отсутствии и наличии инфекции Неlісоbаtеr рулори (I стадия). Экспер. я обжигаю. гастроэнтерол. 2005; 2: 22–28.

Степанов Ю.М., Зак М.Ю., Мосийчук Л.М. Атрофический гастрит: оптимизация диагностики, классификация и прогнозирование: Метод. рекомендации. Киев. 2012; 32.

Фадеенко Х.Д., Просоленко К.О., Соломенцева Т.А. Атрофический гастрит: механизмы возникновения, некоторые вопросы диагностики и обратимость развития. Suchasna hastroenterolohiia. 2007; 2 (34): 8–12.

Rugge M. et al. Атрофия слизистой оболочки желудка: согласованность между наблюдателями с использованием новых критериев классификации и классификации.Алимент. Pharmacol. Ther. 2002; 16: 1249–1259.

Сиппонен П. Последние сведения о патологическом подходе к диагностике гастрита, атрофии желудка, Helicobacter pylori и его последствий. J. Clin. Гастроэнтерол. 2001; 32: 196–202.