Пальпация желудка: Repository of Kharkiv National Medical University: Invalid Identifier

Пальпация желудка | Пропедевтика внутренних болезней

Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.

Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка

Рис. 56. Пальпация желудка:
а, б — большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;
в — методом пальпаторной аускультации;
г — перкуторным способом;
д — в вертикальном положении больного.

Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).

Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6—7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.

Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

 

 

Ошибка

Перейти на… Перейти на…Форум дистанционного консультированияТитульный лист ЭУМКСистемные требованияКарта ЭУМКПояснительная записка ЭУМКСписок должников 3 курс ФПИГ на 8.07.2021 г.Список должников 3 к на 8.07.2021 г.Список студентов 3 к, освобожденных от устного этапа экзамена в 2020-2021 уч.г.Список должниковВнимание студентов!Пересдача экзаменационного теста 25.05.2021 гЭкзаменационные тесты (тренировочные)Таблицы для экзаменаЭкз. вопросы (практические навыки)Вопросы к устному экзаменуРасписание экзамена по практическим навыкам 26-30.04.2021 г.Расписание ежедневных экзаменационных консультацийРасписание экзамена в летнюю экзаменационную сессиюТиповая программа пропедевтики внутренних болезнейУчебная программа пропедевтики внутренних болезнейПоложение о рейтингеКритерии оценки знанийРасписание практических занятий (весна)График итоговых (весна)Календарно-тематический план лекций (весна)Календарно-тематический план занятий (весна)График отработок (весна)График текущих консультаций (весна)Исследование органов кровообращенияПальпация свойств пульсаПальпация свойств верхушечного толчкаПальпация высоты и резистентности верхушечного толчкаПеркуссия сердцаИсследование сердца (для андроид)Перкуссия живота в вертикальном положенииПеркуссия живота в горизонтальном положенииПоверхностная пальпация животаПоверхностная пальпация живота, глубокая пальпация желудка и кишечникаПеркуссия и пальпация печениПеркуссия и пальпация селезенкиИсследование почек и мочевыделительной системыБолезни органов дыханияБолезни органов кровообращенияПриобретенные пороки сердцаБолезни органов пищеваренияЗаболевания почек и мочевыводящих путейБолезни кровиБолезни эндокринной системыТема 18. Сахарный диабетПальпация щитовидной железыТема 27. СПИДПеркуссия сердцаАртериальная гипертензияЦирроз печениЛекция: Дисфункция желчного пузыря и сфинктера ОддиХронический гепатитОсновные клинические синдромы при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника и гепатобилиарной системы (Часть 1)Болезни ЖКТТест — болезни ЖКТЛекция: Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железыЛекция: Субъективные и объективные методы обследования пациентов с болезнями желудка, кишечника, гепатобилиарной системы Лекция «Поверхностная и глубокая пальпация живота»1 — 41 группа веснаОбщий анализ крови (контрольные)Бланки биохимического анализа крови (контрольные)Образцы заключения по биохимическому анализу кровиМетодичка к итоговому по легким и сердцу (весна)Методичка по организации УСРПеречень практических навыковМетодические указания для студентов (весна)Перечень практических навыков (из дневника)Методические указания для студентов (осень)задачи по теме «Синдромы при заболеваниях органов кровообращения»Экзаменационные тестыВопросы для подготовки к итоговому по легким и сердцуСитуационные задачи к итоговому по легким и сердцу Тренировочный тест к итоговому по сердцуТренировочный тест к итоговому по жктТест к итоговому по легким и сердечно-сосудистой системеКонтрольный тест к итоговому по легким и сердцу (весна)Ситуационные задачи по темам «Диагностика заболеваний легких»Ситуационные задачи по темам «Артериальная гипертензия» и «ИБС»Ситуационные задачи по теме «Ревматическая болезнь. Инфекционный эндокардит. Приобретенные пороки сердца»Задачи по теме: ГЭРБ, язвенная болезнь, СРК (контрольные)Бланк ответа на задачу ГЭРБ, ЯБ, СРКОбразцы решения ситуационных задач по теме ГЭРБ, ЯБ, СРК Анализ мочи общий (контрольные)Экзаменационные задачи к разделу «Болезни крови»Экзаменационные задачи к разделу «Эндокринология»Экзаменационные задачи к разделу «Аллергические заболевания»Бланк для ответов по ЭКГ, СПГ и задачамЭКГ к итоговому по легким и сердцуСПГ к итоговомуЗадачи по теме «Заболевания печени, ЖП и ЖВП»(контрольные)Бланк ответа по теме «Болезни печени и ЖП, ЖВП»анализ мочи «Проба Реберга»анализ мочи по ЗимницкомуЗадачи по теме «Болезни почек»(контрольные)Образец оценки анализа мочиБланк ответа по теме «Болезни почек»Задачи по теме Болезни почек (Образец)Задачи по теме «Болезни крови»(контрольные)Образец решения задачи по теме «Болезни крови» Бланк ответа по теме «Болезни крови»Задачи по теме «Заболевания эндокринной системы»Бланк ответа по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы»Задачи по теме «Сахарный диабет. Заболевания щитовидной железы» (контрольные)вопросы для самоподготовки к занятиям (весна)Глоссарий по пропедевтике внутренних болезнейСписок литературыСхема истории болезниПлан работы СНК на 2019-2020гг.

Пальпация в Мытищах | «Андреевские больницы

Пальпация – медицинский осмотр пациента, основан на методе ручного обследования. Осуществляется ощупыванием пальцами или ладонью. При помощи пальпации определяется болезненность исследуемого участка, его свойства (положение, форма, величина, подвижность) и топографические соотношения с другими органами (при сравнительной пальпации больная сторона сравнивается со здоровой).

Разновидности исследования

Существует два вида пальпации:

• поверхностная – проводится кончиками пальцев или ладонями, положенными на осматриваемую область тела. Осуществляется скользящими, без надавливания, легкими и мягкими движениями. Применяется при изучении органов брюшной полости, суставов, сердца, кожи, стенок сосудов и их наполнении. К такому виду относится определение температуры тела, прощупывание пульса, выявление напряжения или увеличения органов, наличие опухолей;

• глубокая – осуществляется специальными приемами, позволяющими детально исследовать и более точно выявить локализацию патологических изменений. Производится некоторым последовательным надавливанием пальцев на осматриваемые участки. Применяется при исследовании печени, почек, селезенки, желудка, кишечника, прямой кишки, влагалища.

Виды глубокой пальпации:

• методическая глубокая скользящая – пальпация проводится в определенной последовательности скользящими движениями перпендикулярно оси больного органа;

• толчкообразная – пальцами производятся короткие и сильные толчки, вследствие чего они касаются нужного органа;

• бимануальная – прощупывание обеими руками.

Область применения

Исходя из задач обследования, пальпацию проводят в различных положениях больного – стоя, сидя, лежа. Важно при этом – достигнуть наибольшее расслабление его мускулатуры. Начинается пальпация со здоровых участков тела, постепенно, медленно и осторожно направляясь к исследуемой области.

Подготовка

При первичном осмотре – для достоверности ручного обследования рекомендуется временно исключить употребление лекарственных препаратов.

СОП Алгоритм осмотра и пальпации живота

Название СОП	Алгоритм осмотра и пальпации живота
Область применения	СОП предназначен для медицинского персонала и может применяться в Кабинетах раннего выявления новообразований
Нормативные ссылки	1.Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю онкология», приказ МЗ РФ от 04.07.2017 г. № 379н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» 2.Приказ ДЗТО от 04.07.2017 г. №507/26-34-431/7 «О порядке взаимодействия МО ТО при оказании медицинской помощи взрослому населению Тюменской области со злокачественными новообразованиями» 3.Методические рекомендации МЗ и СР РФ от 28.07.2010 г. «Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению» 4.Приказ ДЗТО от 03.07.2014 г. № 465 «О мерах по совершенствованию смотровых кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений Тюменской области» 5.СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
Цель внедрения	Совершенствование профилактической работы по выявлению предраковых заболеваний и злокачественных новообразований органов брюшной полости на ранних стадиях Стандартизация методики по осмотру и пальпации живота
Ответственность	1.Ответственным лицом за обучение сотрудников на рабочем месте является заведующий отделением МО. 2.Ответственными лицами за технику осмотра и пальпации живота является медицинский персонал МО (врач, фельдшер, медицинская сестра, в т.ч. Кабинета раннего выявления заболеваний). 3.Контроль соблюдения требований СОП осуществляют: главная медицинская сестра, старшая медицинская сестра отделения, врач- руководитель соответствующего структурного подразделения
Обследованию подлежат	Женщины с 18 лет Мужчины с 40 лет
Кратность обследования	1 раз в гд
Оснащение	Кушетка, стерильные перчатки, одноразовые простыни
Требования к проведению осмотра живота	Осмотр проводится в положении пациента стоя и лёжа. Следует обращать внимание на: ─ величину и форму живота ─ наличие ассиметрии ─ изменение сосудистого рисунка кожи ─ состояние пупка ─ участие живота в акте дыхания
Требования к проведению пальпации живота	Пальпацию живота лучше проводить натощак или после опорожнения кишечника. Придать пациенту положение лежа на спине, с согнутыми и несколько приведёнными к животу ногами, опущенными вдоль тела руками и при полном расслаблении передней брюшной стенки. Кушетка должна быть ровной, умеренно мягкой с невысоким изголовьем. Лицо пациента, живот должны быть хорошо освещены и доступны визуальному наблюдению. Руки должны быть теплыми.
Техника проведения пальпации	Пальпация живота может выполняться одной или двумя руками. Правая (левая) кисть с сомкнутыми и вытянутыми пальцами укладывается на исследуемый участок брюшной стенки. Ладонь и пальцы плотно прижимаются к брюшной стенке до ощущения сопротивления (погружать ладонь и пальцы в брюшную полость не следует). Далее делается плавное, осторожное сгибание пальцев во вторых межфаланговых сочленениях с небольшим погружением пальцев в брюшную стенку и скольжением их вместе с кожей по поверхности мышц (резкие движения пальцев, сильное их погружение провоцируют мышечную защиту, напряжение брюшной стенки, что затрудняет исследование) Особое внимание необходимо обратить на движения кисти при пальпации, они должны быть мягкими, плавными, спокойными, без рывков, кисть должна быть расслабленной, гибкой, особенно в лучезапястном суставе. Начинают пальпацию с левой паховой области, постепенно продвигаясь по расположению толстой кишки до правой паховой области. Затем пальпацию продолжают по средней линии живота от лона вверх, пальпируют области пупка, эпигастрия до мечевидного отростка. Далее пальпируют правое и левое подреберья (печень и селезёнку).
Характеристика проявлений опухоли брюшной полости	При пальпации обращают внимание на: -наличие плотных образований, узлов. -увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита -опухолевые образования в верхних и нижних отделах живота и области пупка
Тактика при обнаружении патологии	Выдается направление в первичный онкологический кабинет (консультация в специализированном онкологическом центре не позднее 10 дней с момента выявления патологии).

техника выполнения, норма и отклонения. Анатомия желудка

Пальпация желудка проводится на начальной фазе осмотра желудочно-кишечного тракта. Процедура относится к физическим способам обследования больного. Пальпацию проводят при наличии проблем с пищеварительным трактом, метод позволяет определить наличие грыж, новообразований или кист. Различают четыре вида пальпации, которые отличаются последовательностью обследования брюшной полости и интенсивностью надавливания руками.

Особое внимание нужно уделять процедуре пальпации, проводимой детям, ведь кожный покров у маленьких пациентов очень нежный и чувствительный.

Анатомия желудка

Желудок представляет собой расширение, имеющее форму мешка, предназначенного для временного хранения и частичного переваривания принятой еды. Он выполняет важные функции. Длина органа достигает 20-25 см, объем – 1,5-3 л. Размеры и форма желудка обусловлены его наполненностью, возрастом пациента и состоянием мышечного слоя.

Расположен желудок выше эпигастрия, большая часть слева от серединной плоскости, а 1/3 справа от нее. Орган в нормальном физиологическом положении поддерживает связочный аппарат.

Стенка желудка состоит из трех слоев, каждый из которых имеет специфическое строение. Желудочные стенки защищены внутренним эпителиальным слоем – слизистой оболочкой. Под ней находится подслизистая жировая и эпителиальная ткань, включающая капилляры и нервные окончания. В ней расположены железы, вырабатывающие секрет, слизь и пептиды желудка.

Пища через пищевод попадает в желудок и переваривается под влиянием желудочного сока и соляной кислоты в период 2-6 ч. Затем благодаря периодическому сокращению мышц пищевой комок передвигается к выходу и порциями выталкивается в 12-перстную кишку.

Норма и отклонения

В норме желудок расположен в левой стороне тела, однако систематические переедания могут стать причиной его смещения в абдоминальную зону органа. Рядом с пищеводным отверстием и переходом в 12-перстную кишку расположены утолщения мышц в кругообразной форме. Они предотвращают попадание пищи в пищевод. При нарушениях функций пищевого клапана желудочное содержимое забрасывается в пищевод, вызывая изжогу. Повреждение сфинктера становится причиной попадания в желудок желчи, панкреатического сока или наоборот истечения кислого содержимого в кишечник, что приводит к раздражению стенок желудка и изъязвлению.

В норме положение кардии определяется на фронтальной стенке живота в области 6-7 ребер. Свод или дно желудка достигает пятого ребра, привратник – восьмого ребра. Малая кривизна находится внизу, слева от мечевидного отростка, а проекция большой проходит дугообразно от пятого до восьмого межреберья.

В зависимости от специфики телосложения выделяют конкретные формы и виды желудка человека:

1. Форма рога или конуса. Встречаются, когда у человека брахиморфное телосложение. Желудок имеет почти поперечное расположение.
2. Форма рыболовного крючка. Характерно для пациентов мезоморфного телосложения. Тело желудка расположено вертикально, затем резко изгибается в правую сторону, формируя между эвакуаторным путем и пищеварительным мешком острый угол.
3. Форма чулка. Фиксируется, когда у больного долихоморфное телосложение. Нисходящая зона желудка опущена низко, а пилорическая часть поднята круто вверх, размещена по срединной линии или чуть в сторону от нее.

Данные формы присущи телу, находящемуся в вертикальном положении. Когда человек лежит на боку или на спине, форма желудка меняется. Именно поэтому процедуру пальпации проводят в положении лежа на спине, чтобы получить правильную клиническую картину, характеризующую определенную патологию.

Отклонения от указанных норм и изменения размеров желудка, а также смещение органа указывают на наличие патологических процессов и могут являться симптомами конкретной болезни.

Когда проводят пальпацию?

Показанием для проведения процедуры являются кисты, опухоли разных генезов, грыжи, смещение органов, ожирение, воспалительные процессы. Больной при этом может жаловаться на повышенный метеоризм, боли в желудке, возможно наблюдение клинической картины аппендицита.

Врач при первичном осмотре также фиксирует у больных потерю веса, связанную с ограничением еды, для уточнения наличия болей после приема пищи, бледность кожи, указывающую на скрытые язвенные кровотечения, или серость кожи, являющуюся симптомом рака желудка.

Ориентировочный осмотр

Ориентировочный осмотр помогает определить тонус мышечных волокон желудка и возможности сопротивления органа в болезненных участках. Данный вид осмотра позволяет получить картину состояния органов в брюшной полости. Используется аускультоаффрикция — легкая перкуссия штриховыми движениями пальца. Пальпацию проводят против часовой стрелки, путем надавливания и круговых движений. Осмотр начинают с левой стороны, после пальпируют верхнюю зону около ребер и заканчивают процедуру пощипыванием нижней правой стороны.

Уточнить диагноз позволяет осмотр малого круга ЖКТ (вокруг пупка). Путем пальпации гастроэнтеролог определяет очаги боли и воспаления. При гастрите пальпация желудка вызывает сильные болевые ощущения, поскольку воспалены его стенки, и даже поверхностное пощипывание может усилить боль.

Сравнительный метод

Способ применяется с целью диагностики симметрических зон брюшной полости и осмотра участка эпигастрия. Процедура позволяет определить правильное расположение органа и отклонения его размеров от нормы, если таковые аномалии имеются.

Процедуру проводят снизу живота, сравнивая подвздошные участки. Диагностический процесс включает осмотр зоны пупка и пахового участка. Сравнительный вид пальпации отличается техникой проведения процедуры. Во время пальпации больной находится в положении сидя, что позволяет выявить патологические изменения стенок живота. Процедура дает возможность определить, находится ли желудок в правильном месте, и какова степень изменения размеров органа.

Поверхностная пальпация

При наличии патологического состояния проведение пальпации сопровождается болевыми ощущениями. Процедура позволяет определить величину и форму желудка, уровень напряжения мышц живота (при норме он должен быть незначительным), обнаружить болевые точки и нижнюю границу желудка. Метод помогает поставить ориентировочный диагноз аппендицит при болезненном животе и мышечном напряжении с правой стороны.

Поверхностную пальпацию проводят путем слабого нажатия пальцами одной руки на брюшную стенку в конкретных участках. Процедуру начинают слева, в зоне паха, после руку перемещают в эпигастральную зону, в правую подвздошную область. Положение пациента – лежа, руки должны находиться вдоль. Врач в течение всей процедуры уточняет у больного, где конкретно он чувствует боль в желудке при пальпации.

Глубокая скользящая

Обследование назначается после визуального осмотра. Проводят процедуру с чуть согнутыми по средней фаланге пальцами, которые располагают параллельно желудку. Рука на выдохе больного медленно погружается в брюшную полость, кончики пальцев врача скользят по задней стенке желудка, что помогает установить подвижность, болезненность и структуру органа. Делать выдохи нужно от 2 до 4 раз за одно нажатие врача. Глубокую пальпацию желудка проводят начиная с кишки и заканчивая привратником. При появлении болей определяют их характер и локализацию. В период процедуры фиксируют также положение органов относительно друг друга, их размеры и возможность смещения, характер звуков, наличие уплотнений или опухолей путем определения нижней границы желудка.

Процедуру также можно проводить, когда пациент стоит. В вертикальном состоянии удается нащупать малую кривизну и высоко расположенные новообразования привратника.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикация

Цель этих обследований – определение размеров желудка и его нижней границы. При аускульто-перкуссии желудка врач с использованием одного пальца делает поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу движении.

При аускульто-аффрикации пальцем проводят по брюшной стенке, делая сгребающие движения. Пока палец идет над желудком, в инструменте слышен шум, при выходе за эти границы шуршание прекращается. Зона, где шум исчез, указывает нижнюю границу. С этой точки врач начинает делать глубокую пальпацию. Обнаружение твердого желудка при пальпации указывает на опухоль. Очень часто под пальцами ощущается большая кривизна эпигастрия.

Перкуссия

Манипуляцию проводят путем поверхностных ударов пальцем, начиная от пупка и двигаясь в сторону боковых зон живота. Пациента кладут на спину. Метод дает возможность определить пространство Траубе, то есть наличие газового пузыря на дне эпигастрия. Проводится пальпация данного вида натощак, если на голодный желудок объем газа незначителен, ставится предварительный диагноз пилоростеноз.

Этим способом выявляют также присутствие в желудке жидкости. Пациента просят лечь на спину. Врач также просит больного глубоко дышать, задействовав живот в дыхательный процесс. Гастроэнтеролог четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки делает быстрые, короткие толчки в подложечной зоне. Левой рукой специалист фиксирует мышцы брюшного пресса в нижней области грудины. Если в желудке имеется жидкость, появляется булькающий звук. Процедура дает возможность определить нижнюю границу желудка и тонус органа.

Специфика проведения пальпации у детей

Чтобы проводить процедуру у младенцев, необходимо соблюдать следующие требования:

• ребенок должен лежать на спине, мышцы у малыша должны быть расслаблены;
• перед проведением врачу необходимо согреть руки;
• при появлении боли, на которую ребенок реагирует плачем, нужно немедленно прекратить процедуру.

Процедура пальпации позволяет определить нижнюю границу желудка у маленьких детей, а также выявить синдром большой кривизны желудка. Необходимо обращать внимание на толщину кожного покрова ребенка и упругость мышц.

Диагностику у детей начинают с зоны желудка и заканчивают пупком, где прощупывается кишечник. Пальпация желудка — важное звено в процессе диагностики заболеваний ЖКТ. Правильное проведение процедуры позволяет поставить точный диагноз и своевременно начать лечебную терапию.

ABC-медицина

На сегодняшний день заболевания желудка расположились на одном из первых мест в статистике заболеваемости органов человека. Среди основных причин этого выделяют неправильный образ жизни современных людей. Вредная пища, отравленный воздух, стрессы – все это оказывает негативное влияние на здоровье человека. Как правило, наиболее сильно это отражается на состоянии желудочно-кишечного тракта.

Причины

Одной из наиболее частых причин возникновения воспаления слизистой оболочки желудка можно считать пищевые отравления, которые нередко вызваны некачественной пищей, продуктами ее гниения, бактериями, а также употреблением крепких алкогольных напитков. Причиной воспаления может служить раздражение стенки желудка пищевыми продуктами, например употребление чрезмерного количества пищи. Пагубное действие на организм оказывают всевозможные яды — щелочи, кислоты, ртутные препараты, продолжительное применение ряда лекарств, а также высокая чувствительность организма к тем или иным продуктам (раки, яйца, земляника и др.). Как правило, поражается только слизистая оболочка желудка, однако в ряде случаев могут быть затронуты и мышечные ткани.

Симптомы

Потеря аппетита. Полная, частичная потеря или извращение аппетита. Все эти симптомы свойственны разным заболеваниям и возникают из-за поражения стенок желудка или нарушения его перистальтики.

Белый налёт на языке. Следствие чрезмерного слущивания эпителия языка. Представляет собой один из первых симптомов поражения желудка.

Отрыжка. Может возникать при сокращении мышц желудка, когда кардиальное отверстие открыто. Выделяют несколько видов отрыжки:

• воздухом;
• с запахом сероводорода;
• с горьким привкусом;
• кислым;
• с гнилостным запахом;
• с запахом прогорклого масла.

Изжога. Является свидетельством нарушения тонуса нижнего отдела пищевода и кардиальной части желудка, из-за этого происходит заброс кислого содержимого желудка в просвет пищевода.

Боль в эпигастральной области. Боль может быть различной: тянущей, режущей, сдавливающей, резкой и т. д.

Тошнота. Такого рода ощущения связаны с антиперистальтическим характером движений желудка.

Рвота. Зачастую данный симптом заболевания желудка проявляется при раздражении рецепторов желудка пищей плохого качества или при патологическом расстройстве их функционирования.

Запоры. Данный симптом характерен для гастритов с повышенной кислотностью желудочного сока, а также является проявлением язвенной болезни желудка. Механизм их возникновения – снижение перистальтики кишечника.

Поносы. Зачастую являются признаком гастрита с пониженной кислотностью. Механизм их возникновения противоположен запорам.

Потеря массы тела. Встречается тогда, когда на фоне атрофических или воспалительных процессов развиваются нарушения переваривания и всасывания веществ.

Повышение температуры. Данный симптом заболевания желудка характерен для острых воспалительных процессов в нем.

Диагностика

Опрос. Зачастую заболевания желудка носят хронический характер, развиваются постепенно, начинаются с незначительных симптомов. Больной подвергается подробному расспросу, в первую очередь врач стремится выяснить, каков рацион пациента. Таким образом, опрос позволяет не только правильно установить диагноз, но и выявить причину возникновения заболевания желудка.

Осмотр и ощупывание (пальпация). Врач при осмотре может отметить выпячивание подложечной области из-за излишнего наполнения желудка или значительной опухоли. Основной физический метод исследования желудка – ощупывание. Перкуссия и аускультация, как правило, диагностическим значением в данном случае не обладают, в силу того что желудок и кишки дают обычно одинаковый тимпанический звук.

Исследование секреторной функции желудка. При заболеваниях желудка отмечаются случаи изменения его секреторной функции. Наблюдается повышенная секреция (кислотность), нормальная, пониженная, отсутствие кислотности или абсолютное отсутствие желудочного сока.

Рентгенологическое исследование. Просвечивание желудка (а также кишок и пищевода) на рентген-аппарате позволяет получить большое количество информации. Пациент принимает контрастную массу (соли бария), она наполняет желудок, позволяя определить его форму и оценить перистальтику.

Лечение

Тактика лечения выбирается в зависимости от того, какое было выявлено заболевание. Если Вы хотите записаться на прием в клинику «ABC-Медицина» для диагностики и лечения заболеваний желудка, звоните по телефону +7 (495) 223-38-83.

лечение, операция по удалению грыжи, лапароскопия

Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.

Возникновение таких грыж обусловлено особенностями анатомического строения передней брюшной стенки. Основная опора, поддерживающая форму брюшной стенки, составляется мускульным каркасом, который располагается в несколько слоев. Мышечный слой выстлан соединительно-тканной оболочкой, поддерживающей переднюю стенку живота и формирующей фасцию, обеспечивающую соединение с мускульным слоем, а также закрывающую участки, не защищенные мышечным покровом.

Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографически расположены симметрично слева и справа относительно срединной линии, которая сама мускульной составляющей не покрыта. Покрывающая правую и левую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой, но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеет белый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линией живота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и в разных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире — от 1 до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от нескольких миллиметров до 1 сантиметра. В силу своего специфического строения белая линия живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько выше пупка.

Как часто встречаются грыжи белой линии живота?

Самыми распространенными грыжами являются паховые, а также пупочные, в то время как грыжи белой линии живота встречаются значительно реже. Данной разновидностью грыж страдают в большей степени женщины после беременности и молодые мужчины при занятии тяжелыми физическими нагрузками.

Причин формирования грыж белой линии достаточно много.

Самым значительным фактором может являться генетическая предрасположенность. Унаследованная физиолого-анатомическая несостоятельность соединительнотканных структур организма может приводить к растяжению белой линии, формированию эктазии (расширения) прямых мышц живота, что в дальнейшем влечет за собой утончение фасции; в ней формируются дилатации и прощелины, через которые возможно  формирование грыжи.

Нарушения обмена веществ, сахарный диабет и другие патологические состояния организма, приводящие к изменения метаболических процессов, могут вызвать истощение соединительнотканной структуры белой линии. К заболеваниям, которые могут повлечь за собой склонность к грыжевыпячиванию, а также воздействий, которые влекут за собой повышение давления в брюшной полости, — множество: накопление в ней жидкости, тяжелая физическая нагрузка, беременность, тяжелое течение родов, хронические заболевания легких, хронический запор.

Этапы формирования грыжи белой линии

Формирование данной разновидности грыж проходит в несколько этапов.

• При самом раннем, как правило, незаметном для пациента, этапе сквозь щелевидный дефект в соединительной ткани выпячивается предбрюшинная жировая ткань, образуется так называемая предбрюшинная липома.

• Вслед за этим вытягивается брюшина, и формируется грыжевой мешок, который удается пропальпировать. В последующем на стадии уже сформированной грыжи вовлекаются иные органы брюшной полости: сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночная связка, поперечно-ободочная кишка. При этой стадии уже сформировавшейся грыжи можно обнаружить абсолютно все составляющие части патологического процесса: грыжевые ворота и грыжевой мешок с грыжевым содержимым. Риск ущемления грыжевого выпячивания, как очень грозного состояния, напрямую зависит от формы и величины грыжевых ворот, размеры которых могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и приобретать форму овала, окружности или даже ромба; при этом чем меньше ворота, тем выше вероятность, что грыжа внезапно ущемится.

Редко, но случается, что описываемый в данной статье вид грыж достигает больших размеров, в общей своей массе они относительно не велики. Зачастую формирование грыжи не происходит дальше стадии предбрюшинной липомы, которая не вызывает болезненных ощущений, и без воздействия усугубляющих факторов не эволюционирует в прогрессии и не распространяется за границы белой линии.

Проявления грыжи белой линии живота

Заболевание можно заподозрить, если вдруг на средней линии живота у пациента пальпируется небольшая выпуклость. Очень часто она не доставляет болезненных ощущений и может быть обнаружена случайно самим пациентом либо врачом при осмотре. В связи с тем, что в нормальном состоянии новообразование, как таковое, может не приносить болезненных ощущений, одним из показателей, позволяющих её все-таки заподозрить, является появление боли при занятиях тяжелым трудом, после приема пищи или в иных ситуациях, приводящих к усилению внутрибрюшного давления. Повышение болевых ощущений может быть связано с натяжением органов и других, фиксированных к грыжевому мешку, структур, или являться следствием ущемления содержимого грыжевого выпячивания, что в свою очередь требует экстренного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения могут отдавать во всевозможные области груди, живота и спины. Во время расслабления мышц брюшной стенки в горизонтальном положении на спине грыжевое выпячивание, а с ним и болевые ощущения зачастую пропадают. В случае возникновения такого грозного и крайне опасного осложнения как ущемление грыжи, возникают все симптомы острого живота и нарастает общая интоксикация организма: повышается температура, появляются пронизывающие, интенсивно усиливающиеся боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, присутствует кровянистое отделяемое в кале, а грыжевое выпячивание уже не может вправиться в положении лежа на спине. Нередко симптомами, сопровождающими заболевание, являются такие нарушения пищеварительной системы как тошнота, изжога, отрыжка, связанные с попаданием в грыжевой мешок органов пищеварительного тракта.

Диагностика грыжи белой линии живота

Постановка диагноза «грыжа белой линии живота» для врача не требует какого-либо сложного обследования. При сборе анамнеза и осмотре при напряжении мышц передней брюшной стенки можно визуализировать грыжевыпячивание, а пациент может отмечать, что у него в таком состоянии определяется болезненность в данной области живота. Помимо визуального осмотра, необходима пальпация, при которой в области выпячивания определяется плотная овальная или округлая структура в размерах от менее 1 см до более 10 см, расположенная в области белой линии живота. Если грыжа белой линии живота самостоятельно вправима, то во время пальпации можно обнаружить слабые места — щелевидные грыжевые ворота. Если содержимым грыжи является петля кишки или стенка желудка, то при аускультации грыжевого мешка можно услышать кишечные шумы. Дополнительные методы обследования — такие как УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое обследование, гастроскопия необходимы только для уточнения состояния фиксированных в грыжевом мешке органов при больших сформированных грыжах, а также для выбора способа операции.

Лечение грыжи

Грыжи белой линии живота медикаментозно и консервативно не лечатся, их терапия требует обязательного оперативного вмешательства.

Ношение бандажа не позволит избавиться пациенту от грыжи, как бы долго и усердно его пациент не носил. Злоупотребление им может крайне усугубить ситуацию: мышцы при ношении бандажа возлагают на него свою опорную и поддерживающую функцию, что приводит к их ослаблению в значительной мере. И как итог — их слабость усугубляется, и в результате «мышцы пресса» ещё больше растягиваются, а грыжа увеличивается. Кроме того, в результате трения в грыжевом мешке образуются сращения, нарушающие работу фиксированных в нем органов.

Физическая нагрузка и тренировка «мышц пресса» также может дать негативный результат в виде еще большего расхождения мускульного слоя, увеличения эктазии и увеличения грыжи.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Нет ни одного вида грыж, который бы мог лечиться консервативно; данный вид патологии требует сугубо хирургического вмешательства в условиях стационара. Основной смысл операции заключается в том, что необходимо устранить саму грыжу и выполнить пластику (восстановление) передней брюшной стенки.

Особенностью оперативного вмешательства при грыже белой линии живота является одновременная ликвидация эктазии мышц живота брюшного пресса. На сегодня освоено множество методов лечения грыж передней брюшной стенки посредством хирургического вмешательства (более 300). В практической медицине применяются как несложные методики с применением аутотканей (собственных тканей) больного, так и комбинационные реконструктивные операции с установкой синтетических имплантов.

Виды операций:

Пластика с использованием собственных тканей

• Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием. 
• Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса. 

Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма.

К недостаткам данного вида операций относится необходимость создания натяжения тканей передней брюшной стенки, что может привести к рецидиву заболевания. Ещё одним недостатком можно считать длинный разрез по срединной линии и длительный период реабилитации с ограничением физической нагрузки.

Пластика с использованием синтетических протезов и сеток

Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю.

Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.

С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза.

В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез.

Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи.

Относительным недостатком лапароскопической пластики грыжи белой линии живота можно считать отсутствие коррекции диастаза прямых мышц и, следовательно, неполное восстановление формы передней брюшной стенки, особенно у худощавых людей. Широкое использование данной методики также ограничивает значительная стоимость импланта, имеющего специальное покрытие, предотвращающее спаечный процесс, и инструментов для его лапароскопической установки. Такие операции также не подходят пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все хирургические вмешательства выполняются под общим наркозом. Послеоперационное пребывание в стационаре зависит от многих факторов и сопутствующих заболеваний и составляет при этом от 2 до 10 дней.

Реабилитация после операции

При традиционных методах пластики в послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа. Кроме того, в период реконвалесценции важно соблюдать все рекомендации лечащего врача: соблюдать специальную щадящую диету и избегать каких-либо физических нагрузок. Игнорирование такого заболевания как грыжа и попустительское отношение к своему здоровью может привести к жизнеугрожающим состояниям и в дальнейшем — к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что единственным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, существующее в настоящее время разнообразие видов операций позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный вид пластики с учетом его индивидуальных особенностей.

Осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота — клинические методы

Осмотр

Осмотр живота дает ключ к диагностике внутрибрюшной патологии. В сочетании с историей болезни пациента осмотр часто может предоставить предварительный диагноз, который может быть подтвержден путем аускультации и пальпации. Несмотря на нынешнюю популярность различных неинвазивных и инвазивных диагностических тестов, опытный хирург обычно может поставить точный диагноз внутрибрюшной патологии на основании анамнеза и физического осмотра.Это демонстрируется пациентом с несколькими днями анамнеза боли в правом подреберье и спине с сопутствующей тошнотой, рвотой, лихорадкой и видимым образованием в правом подреберье. У такого пациента почти наверняка острый холецистит с водянкой желчного пузыря. Остальная часть медицинского осмотра просто подтверждает это и обнаруживает дополнительное заболевание. Хотя сам по себе осмотр никогда не дает четкого диагноза, его нельзя упускать из виду.

Обобщенное вздутие живота обычно возникает из-за ожирения, вздутие кишечника газом или жидкостью или асцит.Ожирение может вызвать общее вздутие живота либо из-за жира в брюшной стенке, либо из-за внутрибрюшного жира в сальнике или внутренних органах. Общее вздутие живота также может быть связано с асцитом, особенно когда связано с вывернутым пупком. Вздутие только верхней половины живота может быть связано с кистой или опухолью поджелудочной железы или с острым расширением желудка. Вздутие нижней половины живота может быть связано с беременностью, опухолью яичников, миомой матки или вздутием мочевого пузыря. Ладьевидный живот возникает из-за неправильного питания.

Кожные аномалии , обнаруженные при осмотре брюшной стенки, необходимо сопоставить с историей болезни. Ушиб следует соотнести с историей травмы, чтобы определить возможные травмы органов. Признаки Каллена и Грея Тернера (голубоватое изменение цвета пупка и боков соответственно) связаны с внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, и считается, что кровь рассекает по фасциальным плоскостям, чтобы достичь этих областей. Таким образом, можно было бы усердно расспросить пациентку о причинах такого кровотечения — тяжелом панкреатите, травме или прерванной внематочной беременности.

Штрихи брюшной стенки являются результатом разрыва ретикулярной дермы, возникающего при растяжении. Клинически это проявляется при беременности, ожирении, асците, карциноматозе брюшной полости и синдроме Кушинга.

Хирургические рубцы следует тщательно исследовать как с точки зрения их расположения, так и с точки зрения их характеристик. Часто пациенты не уверены в том, какую операцию они перенесли, но положение разреза может дать исследователю ключ к разгадке. Несмотря на то, что поперечный разрез правого нижнего квадранта предполагает аппендэктомию, он никоим образом не доказывает это, и нужно быть осмотрительным, делая подобные предположения.Шрам говорит обследующему об операции. Все рубцы изначально приподнятые и красные; они постепенно бледнеют до розового и к 6 месяцам становятся плоскими и имеют цвет кожи или серый цвет. Раны, которые заживают чисто первым натяжением, тонкие и регулярные, тогда как раны, которые инфицированы и заживают второстепенным натяжением, более широкие и неровные. Келоиды — это широкие рубцы неправильной формы с обильной гипертрофической тканью за пределами области нормального рубцевания. Келоидные образования имеют тенденцию повторяться у некоторых людей и особенно часто встречаются у чернокожих.

Расширенные вены наблюдаются в трех клинических ситуациях: исхудание, портальная гипертензия и обструкция нижней полой вены. При истощении происходит потеря подкожного жира, поэтому обычно невидимые вены становятся заметными. Эти вены становятся более заметными при портальной гипертензии. При портальной гипертензии пупочная вена становится оттоком портальной системы и образует коллатерали с венами брюшной стенки. Это отвечает за головку медузы, которая диагностирует портальную гипертензию.Направление кровотока в этих венах при портальной гипертензии нормальное (т. Е. Вверх в венах выше пупка и вниз в тех, что ниже), поскольку кровь течет из портальной системы высокого давления в системную систему низкого давления. Наконец, вены брюшной стенки могут быть расширены из-за непроходимости нижней полой вены. Это происходит из-за того, что брюшная стенка становится коллатеральной или обходной стенкой вокруг непроходимости полой полости. В этой ситуации направление кровотока ниже пупка будет обратным, поскольку кровь течет от бедренной вены к верхней полой вене.Обструкция нижней полой вены может возникать в результате злокачественного новообразования печени, как расширение обструкции печеночной вены (синдром Бадда – Киари), в результате тромбофлебита, травмы или хирургического вмешательства.

Образования , отмеченные при осмотре брюшной полости, могут быть связаны с органами в этой области. Таким образом, образование в правом верхнем квадранте может представлять гепатомегалию из-за гепатита или опухоли печени, вздутие желчного пузыря из-за холецистита или рака поджелудочной железы или рак головки поджелудочной железы.Новообразование в эпигастрии может быть вызвано острым вздутием живота. псевдокиста поджелудочной железы, рак поджелудочной железы или аневризма брюшной аорты (которая будет пульсирующей). Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии, хотя также возможна карцинома спенического изгиба толстой кишки.

Образования в поясничной области обычно почечного происхождения. Кисты почек, поликистоз почек и злокачественные новообразования почек могут быть видны у астенических пациентов.

Образования в нижних квадрантах могут быть результатом воспалительных или неопластических заболеваний кишечника.В правом нижнем квадранте аппендикулярный абсцесс и карцинома слепой кишки наиболее вероятны, а в левом нижнем квадранте — дивертикулярный абсцесс или рак сигмовидной кишки.

Гипогастральные образования являются результатом патологии тазовых органов. Острая задержка мочи — наиболее частая причина такого образования у мужчин. У женщин новообразования матки или яичников могут вызывать видимые образования в средней линии живота.

Видимая перистальтика кишечника обычно является результатом кишечной непроходимости.Это можно увидеть в желудке новорожденных с гипертрофическим стенозом привратника и в тонком кишечнике пациентов с непроходимостью тонкого кишечника различной этиологии.

Аускультация

Кишечные шумы важны для клинициста как маркер внутрибрюшной патологии. Отсутствие кишечных шумов может быть одним из немногих показателей внутрибрюшной инфекции у пациентов с множественными проблемами и, в частности, с измененным психическим статусом. У пациентов с генерализованным вздутием живота после лапаротомии звуки кишечника могут быть ключевым диагностическим признаком для дифференциации кишечной непроходимости от ранней послеоперационной непроходимости тонкой кишки.Хотя рентгенографическое исследование брюшной полости может указывать на непроходимость кишечника, характерные высокие звуки кишечника являются диагностическими для опытного клинициста.

Точно так же сосудистые синяки полезны для клинициста как индикатор основной патологии. Таким образом, их следует тщательно искать у пациентов с артериальной гипертензией (стенозом почечной артерии), хронической болью в животе (брыжеечная артериальная недостаточность) или хромотой (окклюзионное заболевание аорты или подвздошных артерий).Поскольку постоянные синяки вызываются артериовенозными свищами, их следует тщательно искать у пациентов с проникающей травмой живота.

Растирание живота случается редко, но может быть обнаружено над печенью или селезенкой. Трение означает, что поверхность органа неровная и обычно связана с опухолью, абсцессом или инфарктом. Реже воспалительное образование в брюшной полости может сопровождаться трением, вызванным раздражением прилегающей брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия

Как упоминалось ранее, болезненность живота — это сложная физическая находка, с которой трудно справиться.Тем не менее, это открытие должно быть осознано, поскольку оно часто является единственным явным признаком перитонита и может хорошо определять терапию. Классический пример этого — аппендицит. Анамнез и результаты лабораторных исследований могут указывать на аппендицит у пациента с болью в животе, но наличие или отсутствие болезненности позволяет поставить или опровергнуть диагноз. Поскольку нет лабораторных исследований, которые могли бы исключить или гарантировать диагноз аппендицита, врач должен принимать терапевтические решения, основываясь на физическом обнаружении болезненности.

Поскольку болезненность вызвана воспалением париетальной брюшины, этиология болезненности может быть связана с нижележащими органами. Таким образом, болезненность правого подреберьера может быть вызвана холециститом, язвенной болезнью, панкреатитом или гепатитом. Болезненность в эпигастрии обычно возникает из-за панкреатита или язвенной болезни. Болезненность правого нижнего квадранта может быть связана с аппендицитом, дивертикулитом слепой кишки или перфорированной карциномой, тогда как болезненность левого нижнего квадранта обычно возникает из-за дивертикулита сигмовидной кишки.Болезненность бока обычно связана с патологией почек, будь то пиелонефрит или околопочечный абсцесс.

При генерализованной болезненности необходимо учитывать причины генерализованного перитонита. Острая прободная язва является частой причиной и проявляется характерной «дощатой» жесткостью брюшной стенки. Другие частые причины включают перфорированный дивертикулит, перфорированный аппендицит и панкреатит. Тем не менее, любой процесс, вызывающий генерализованное раздражение брюшины (химическое или инфекционное), приведет к таким же физическим результатам.

Образования в брюшной полости связаны с нижележащими органами. Образования в правом верхнем квадранте включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря и рак головки поджелудочной железы. Новообразования в эпигастрии — это панкреатические (псевдокиста или карцинома), злокачественные новообразования желудка и толстой кишки. Образования в левом подреберье обычно возникают из-за спленомегалии или рака желудка или толстой кишки. На боках опухоли обычно возникают из почки (кисты или опухоли), но иногда из других забрюшинных структур (лимфома, саркома).Образования в нижних квадрантах обычно возникают из кишечника. С правой стороны, обычные образования включают абсцесс аппендикса и карциному слепой кишки; слева дивертикулярный абсцесс и сигмовидная карцинома. Образования в центральной части брюшной полости часто представляют собой аневризмы аорты, а пульсирующий характер новообразования является диагностическим. Таким образом, при оценке массы живота необходимо учитывать ее расположение, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности, чтобы определить ее этиологию.

Клиническое значение асцита во многом основывается на его этиологии.Это часто можно определить с помощью анамнеза и физического осмотра, но парацентез является диагностическим. Образцы перитонеальной жидкости следует отправить в лабораторию для определения концентрации белка, удельного веса, количества клеток и посева. Экссудативный асцит возникает при бактериальном перитоните, карциноматозе и асците поджелудочной железы и связан с концентрацией белка более 3 г / дл и удельным весом более 1,016. Транссудативный асцит возникает при циррозе печени, синдроме Бадда – Киари, констриктивном перикардите, застойной сердечной недостаточности и гипоальбуминемических расстройствах, таких как нефротический синдром.В этих случаях концентрация белка составляет менее 3 г / дл и удельный вес менее 1,016.

Практическое руководство по клинической медицине Калифорнийского университета в Сан-Диего

Осмотр брюшной полости

Основные компоненты абдоминального обследования включают: наблюдение, аускультацию, перкуссия и пальпация. Хотя это те же элементы, которые составляют легочные и кардиологические исследования, здесь они проводятся в несколько ином порядке (я.е. аускультации перед перкуссией) и имеют разную степень важности. Обсуждаются тазовые, генитальные и ректальные исследования, все части брюшной полости. в другом месте.

Мыслить анатомически: Когда вы смотрите, слушаете, чувствуете и перкуссируете, представьте, какие органы живут в той области, которую вы исследуют.Живот примерно разделен на четыре квадранта: правый верхний, правый нижний, левый верхний и нижний. слева внизу. Думая анатомически, вы напомните себе, что находится в определенном квадранте. и поэтому что может быть идентифицировано как при нормальных, так и при патологических состояниях.

Актуальная анатомия брюшной полости

По соглашению, обследование брюшной полости выполняется, когда врач стоит справа от пациента. боковая сторона.

Наблюдение:

Много информации можно получить, просто наблюдая за пациентом и глядя на брюшную полость. Для этого необходимо полностью обнажить рассматриваемую область, что достигается следующим образом:

1. Попросите пациента лечь на ровный стол для осмотра, который находится на удобной высоте для обоих. из вас.На этом этапе пациент должен быть одет в халат и, по желанию, нижнее белье.
2. Возьмите запасную простыню и накиньте ее на нижнюю часть тела так, чтобы она закрывала только верхнюю часть тела. край их нижнего белья (или так, чтобы он пересекал верхнюю часть лобковой области, если они полностью разделся). Это позволит вам полностью обнажить живот, при этом время, позволяющее пациенту оставаться в некоторой степени прикрытым.Затем платье можно снять, чтобы что область, простирающаяся от чуть ниже груди до тазового края, полностью непокрытый, помня, что верхний край живота простирается под грудную клетку.
3. Руки пациента должны оставаться по бокам, положив голову на подушку.Если голова согнута, мускулатура живота напрягается и осмотр более тщательный. трудно. Позволяя пациенту согнуть колени так, чтобы подошвы его ног опирались на стол также расслабит живот.
4. Сохраняйте в комнате как можно больше тепла и следите за достаточным освещением. Оплачивая внимание к этим, казалось бы, мелким деталям, вы создаете среду, которая дает вам лучший шанс провести точное обследование.Это особенно важно в начале карьеры, когда ваши навыки относительно не совершенны. Однако это также сослужат вам хорошую службу при обследовании тучных, тревожных, подавленных или других проблемных пациенты.

При наблюдении за пациентом обращайте особое внимание на:

1. Внешний вид живота.Он плоский? Вздутие? При увеличении это выглядит симметричным или Есть ли отчетливые выпячивания, возможно, связанные с подлежащей органегалией? Контуры живот можно лучше всего оценить, стоя у подножия стола и глядя вверх к голове пациента. Глобальное увеличение живота обычно вызывается воздухом, жидкостью или толстый. Часто невозможно различить эти сущности на основе только наблюдение (полезные маневры см. ниже).Области, которые становятся более выраженными, когда Вальсальвы пациента часто связаны с вентральными грыжами. Это точки ослабление брюшной стенки, часто из-за предыдущей операции, в результате которой сальник / кишечник / перитонеальная жидкость может выходить при повышении внутрибрюшного давления.

   Различные причины вздутия живота

   Полный живот

   Гепатомегалия

   Асцит

   Значительно увеличенный желчный пузырь
   (с маркировкой «ГБ»)

   Пупочная грыжа

   Та же пупочная грыжа, когда пациент выполняет вальсальву маневр.

2. Наличие хирургических рубцов или других кожных аномалий.
3. Движение пациента (или его отсутствие). Те, у кого перитонит (например, аппендицит), предпочитают лежать неподвижно, так как любое движение вызывает дальнейшее раздражение брюшины и боль. Вопреки в результате пациенты с камнями в почках будут часто корчиться на столе для осмотра, не в состоянии найти удобную позу.

Аускультация:

По сравнению с кардиологическим и легочным исследованиями, аускультация брюшной полости имеет относительно незначительную роль. Его проводят перед перкуссией или пальпацией, так как сильное прикосновение к животу может нарушают работу кишечника, возможно, искусственно изменяя его деятельность и, следовательно, кишечные шумы. Экзамен выполняется путем осторожного размещения предварительно нагретого (выполняется путем трения стетоскопом о перед рубашкой) диафрагмой на живот и слушайте в течение 15 или 20 секунд.Здесь нет волшебные временные рамки. Стетоскоп можно поместить на любую область живота, так как это невозможно. раздробленность и звуки, издаваемые в одной области, вероятно, можно услышать повсюду. Сколько где стоит послушать? Опять же, волшебного ответа нет. На этом этапе потренируйтесь слушать в каждом из четырех квадрантов и посмотрите, сможете ли вы обнаружить какие-либо «региональные различия».

Что именно вы слушаете и в чем его значение? Должны быть три вещи отметил:

1. Присутствуют звуки кишечника?
2. Если присутствуют, то часто они встречаются или редко (т.е. количество)?
3. Какова природа звуков (т.е. качество)?

Поскольку пища и жидкость проходят через кишечник посредством шума перистальтики, называемые кишечными звуками, генерируются. Эти звуки встречаются довольно часто, порядка каждых 2–5 секунд, хотя есть много вариантов. Кишечные шумы сами по себе не имеют большого значения.То есть в нормальный человек, у которого нет жалоб и в остальном нормальный экзамен, наличие или отсутствие кишечных звуков существенно не имеет значения (т. е. какой бы характер они ни иметь для них будет нормально). Фактически, большинство врачей отказываются от аускультации брюшной полости. если нет симптомов или признаков, указывающих на патологию брюшной полости. Однако, вам по-прежнему следует практиковать выслушивание всех пациентов, которых вы обследуете, чтобы вы развиваете чувство того, что составляет диапазон нормального.Звуки кишечника могут, тем не менее, добавьте важную вспомогательную информацию в правильных клинических условиях. В общие воспалительные процессы серозной оболочки (т.е. любой из поверхностей, которые покрывают органы брюшной полости …. как при перитоните) живот будет тихий (т. е. кишечные звуки будут редкими или совсем отсутствовать). Воспаление слизистой оболочки кишечника (т.е. внутренности кишечника, что может произойти с инфекции, вызывающие диарею) вызывают гиперактивные звуки кишечника. Процессы которые приводят к кишечной непроходимости, первоначально вызывают частые кишечные шумы, как «несется». Думайте об этом как о том, что кишечник пытается заставить свое содержимое через плотное отверстие. Затем следует приглушенный звук, называемый «звенящим». а потом тишина.Кроме того, повторное появление кишечных звуков предвещает восстановление нормальной функции кишечника после травмы. После абдоминальной хирургии при Например, есть период в несколько дней, когда кишечник находится в состоянии покоя. В появление кишечных шумов свидетельствует о возвращении кишечной деятельности, что является важным фаза выздоровления пациента. Таким образом, кишечные звуки следует интерпретировать в контекст конкретной клинической ситуации.Они предоставляют вспомогательную информацию к другим находкам, но сами по себе не являются патогномоничными для каких-либо конкретных процесс.

После того, как вы закончите регистрировать звуки кишечника, используйте диафрагму стетоскопа. для проверки на наличие ушибов почечной артерии, высокий звук (аналогичный шуму) вызвано турбулентным током крови через сосуд, суженный атеросклерозом.Место для прослушивания — на несколько см выше пупка, по боковому краю. любой из прямых мышц. Большинство медработников не проводят регулярную проверку на предмет синяков. Однако в правильных клинических условиях (например, у пациента с некоторой комбинацией почечной недостаточности, трудно поддающейся контролю артериальной гипертензии и известных сосудистых заболеваний. болезнь), наличие шишки предоставит подтверждающие доказательства существования стеноза почечной артерии.При прослушивании синяков нужно будет нажать вниз довольно плотно, так как почечные артерии являются забрюшинными структурами. Атеросклероз дистальнее аорты (то есть в месте отхождения подвздошных артерий) также может генерировать синяки. Кровоток через аорту не вызывает заметных звук. Таким образом, аускультация над этой структурой не является хорошим скрининговым тестом для наличие аневризматической дилатации.

Ударные:

Техника перкуссии такая же, как и при исследовании легких. Во-первых, не забудьте потрите руки и согрейте их перед тем, как положить их на пациента. Затем поместите прижмите левую руку к брюшной стенке так, чтобы только средний палец отдыхая на коже. Ударьте по дистальному межфаланговому суставу среднего пальца левой руки 2 или 3 раза кончиком среднего пальца правой руки, используя ранее описанную дискету движение запястья (см. исследование легких).Есть два основных звука, которые можно воспроизвести:

1. Тимпанитные (барабанные) звуки, производимые ударом по структурам, заполненным воздухом.
2. Тупые звуки, которые возникают, когда твердая структура (например, печень) или жидкость (например, асцит) лежит под исследуемой областью.

* Следует особо отметить, если перкуссия вызывает боль, которая может возникнуть, если лежит в основе воспаления, как при перитоните.Это, безусловно, будет поддержано другими исторические и экзаменационные данные.

Что вы действительно можете ожидать услышать при перкуссии нормального живота? Два твердых органа у нормального пациента перкуссируются печень и селезенка. В большинстве случаев печень будет полностью покрыта ребрами.Иногда край может выступать на сантиметр. или два ниже берегового края. Селезенка меньше по размеру и полностью защищена ребрами. Чтобы определить размер печени, действуйте следующим образом:

1. Начало чуть ниже правой груди по линии с серединой ключицы, точка что вы достаточно уверены, это над легкими. Перкуссия в этой области должна производят относительно резонансную ноту.
2. Опустите руку на несколько сантиметров и повторите. Сделав это несколько раз, вы будет над печенью, что приведет к более тусклому звуку.
3. Продолжайте идти вниз, пока звук снова не изменится. Это может произойти, пока вы все еще находитесь над ребрами или, возможно, просто перешли реберный край. В этот точка, вы достигнете нижнего края печени.Общая протяженность нормальная печень может варьироваться в зависимости от размера пациента (от 6 до 12 см). Не расстраивайтесь, если вам трудно улавливать разные звуки, как изменения могут быть довольно незначительными, особенно если имеется много подкожного жира.
4. Резонансный тон, производимый перкуссией по передней грудной стенке, будет несколько меньше барабанной перепонки, чем у кишечника.Хотя они оба вызваны постукивая по заполненным воздухом структурам, ребра и грудная мышца имеют тенденцию увлажнять звук.
5. Скоростная перкуссия, описанная в легочном отделе, также может быть полезна. Ориентируйте свой левой рукой так, чтобы пальцы были направлены в сторону головы пациента. Percuss as you медленно и равномерно переместите руку из области правой груди вниз над печень и по направлению к тазу.Этот маневр помогает подчеркнуть различную перкуссию. отмечает, что, возможно, делает идентификацию границ печени более очевидной.

Перкуссия селезенки сложнее, так как эта структура меньше по размеру и лежит довольно далеко. сбоку, упираясь в углубление, образованное левыми ребрами. При значительном увеличении перкуссия в левом подреберье даст тусклый тон.Спленомегалия предложена затем следует проверить перкуссию путем пальпации (см. ниже). Остаток нормального брюшная полость по большей части заполнена тонким и толстым кишечником. Попробуйте перкуссию каждый из четырех квадрантов, чтобы получить представление о нормальных вариациях звука, которые произведено. Они будут различной тимпанитической, тупой или некоторой комбинацией вышеперечисленного, в зависимости от того, заполнен ли нижележащий кишечник газом или жидкостью.Желудок «пузырь» должен издавать очень тимпанитный звук при перкуссии над левым нижним ребром. клетка, близко к грудины.

Перкуссия может быть весьма полезной для определения причины вздутия живота, особенно в различении жидкости (он же асцит) и газа. Техник используется для выявления асцита, оценка сдвигающейся тупости, пожалуй, самая надежная и воспроизводимый.Этот метод зависит от того, что наполненный воздухом кишечник будет плавать сверху. любой жидкости, которая присутствует. Действуйте следующим образом:

1. Когда пациент лежит на спине, начните перкуссию на уровне пупка. и продолжайте движение вниз вбок. При наличии асцита вы достигнете точки где звук меняется с тимпанитного на глухой. Это кишечная жидкость интерфейс и должен быть примерно на одинаковом расстоянии от пупка справа и левые стороны, поскольку жидкость прослоивается в зависимости от силы тяжести, распределяя равномерно по задней поверхности живота.Это также должно вызвать симметричная выпуклость бока пациента.
2. Отметьте эту точку на правой и левой сторонах живота, а затем попросите пациента перевернуться в положение лежа на боку (т. е. на любую их правая или левая сторона).
3. Повторите перкуссию, начиная с верхней части повернутого вверх бока пациента. и двигаясь вниз к пупку.Если есть асцит, жидкость потечет в наиболее зависимую часть живота. Место, в котором меняется звук от тимпанита к тупому, следовательно, сместится вверх (к пупку) и быть выше линии, которую вы нарисовали ранее. Скоростная перкуссия (описана выше) также можно использовать для определения местоположения границы раздела воздух-жидкость. Если вздутие живота не вызвано жидкостью (например,г. вторичный к ожирению или газу в одиночку), смещение не будет идентифицировано.

   Приведенные ниже модели должны помочь прояснить концепцию тупости переключения передач. Когда «пациент» лежит на спине, воздушные шары (представляющие кишечник)
   плыть по воде (представляя асцит). Когда «пациент» переворачивается на их правую сторону, устанавливается новый уровень воздушной жидкости.

   Переменная тупость (реальный пациент)

Поймите, что для успеха этого метода должно быть много асцита. поскольку брюшная полость и таз могут скрывать несколько сотен кубических сантиметров жидкости, которая может быть не обнаруживается при физическом осмотре.Кроме того, тупость переключения основана на предположении эта жидкость может свободно течь по брюшной полости. Таким образом, в случае предшествующей операции или инфекция с последующим образованием спаек, это может быть не очень полезно техника. Пальпация также может использоваться для проверки асцита (см. Ниже).

Пальпация:

Прежде чем положить руки на пациента, сначала согрейте руки, потерев их друг о друга.Колодки кончики (наиболее чувствительные участки) указательного, среднего и безымянного пальцев являются исследуемыми поверхности, используемые для определения краев печени и селезенки, а также более глубоких структур. Вы можете использовать либо одну правую руку, либо обе руки, при этом левая рука лежит на верхней части верно. Применяйте медленное, равномерное давление, избегая любых быстрых / резких движений, которые могут испугать пациента или вызвать дискомфорт.Изучите каждый квадрант отдельно, представляя, что структуры лежат под вашими руками и то, что вы можете ожидать от ощущения.

1. Начало в правом верхнем квадранте, на 10 см ниже края ребра в средне-ключичная линия. Это должно гарантировать, что вы находитесь ниже края печени. В целом, Легче обнаружить отклонение от нормы, если вы начнете с участка, который, по вашему мнению, является нормальным.Слегка надавите вниз (кзади) и по направлению к голове пациента, ориентируя руку. примерно параллельно прямой мышце, позволяя расположить наибольшее количество пальцев участвуя в экзамене, когда вы пытаетесь почувствовать край печени. Продвиньте руки несколько см на голову и повторяйте до тех пор, пока не окажетесь у нижнего края ребер. Первоначальная пальпация проводится легко.
2. После этого повторите исследование той же области, но поторопитесь, чтобы что вы исследуете более глубокие аспекты правого верхнего квадранта, особенно если у пациента много подкожно-жировой клетчатки.Подталкивание вверх и внутрь, пока пациент принимает глубокий вдох может облегчить ощупывание края печени при движении вниз диафрагма приблизит печень к руке. Верхушка мечевидного отростка, костная структура на нижнем конце грудины, может быть направлена ​​наружу или внутрь и может быть ошибочно принят за образование в брюшной полости. Вы сможете отличить его, заметив его расположение относительно грудной клетки (т.е. в средней линии, где справа и слева стороны встречаются).
3. Еще можно попробовать пальцами «зацепить» край печени. Чтобы использовать это техники, согните кончики пальцев правой руки (как когтистые).Затем нажмите в правом верхнем квадранте и потяните вверх (к голове пациента), пытаясь грабли по краю печени. Это хороший способ подтвердить наличие пальпируемый край печени прощупывается при обычном осмотре.

   Крючок печени

4. Положите правую руку на нижнюю и боковую границу ребер, надавливая вниз, как левой рукой вы отталкиваетесь сзади.Если правая почка сильно увеличена, вы можете почувствовать это между своими руками.
5. Теперь осмотрите левый верхний квадрант. Нормальная селезенка не пальпируется. При увеличении он имеет тенденцию расти к тазу и пупку (то есть вниз и поперек). Начинать пальпируя возле пупка, медленно двигайтесь к ребрам. Изучите поверхностно а потом более глубоко.Затем начните на 8-10 см ниже края ребра и двигайтесь вверх. В этом Таким образом, вы сможете почувствовать увеличение в любом направлении. Вы можете использовать левую руку, чтобы протолкнуть ее с левого бока пациента, направляя увеличенную селезенку к вашему правая рука. Если селезенка очень большая, вы можете даже «отскочить» ее назад и вперед между твоими руками. Спленомегалию, вероятно, труднее оценить, чем гепатомегалия.Печень граничит с диафрагмой и не может отойти от исследуя руку. Селезенка, с другой стороны, не так окончательно окаймлена и, следовательно, имеет тенденцию улетать от вас при пальпации. Итак, исследуйте медленно, нежно мода. Край при пальпации мягкий, округлый и довольно поверхностный. Повторите исследование с пациентом, повернутым на правый бок, что приведет к опусканию селезенки к твоей исследующей руке.
6. Исследование левой почки выполняется так же, как описано для верно. Боль в почках, чаще всего связанная с инфекцией, может быть вызвана прямым обследование, если вся структура пальпируется в результате отека. Обычно это не так. Однако, поскольку почка лежит в забрюшинном пространстве, осторожно постучите кулаком по реберно-позвоночному углу (т.е. куда самые нижние ребра сочленяются с позвоночником) вызовет боль, если нижележащая почка воспаляется. Это заболевание, известное как болезненность реберно-позвоночного угла (CVAT), следует продолжить, если в анамнезе пациента имеется подозрение на инфекцию почек (например, лихорадка, боли в спине и симптомы мочевыводящих путей).

   Вид сзади: расположение почек

   Макроскопическая анатомия забрюшинного пространства

7. Осмотрите левый и правый нижние квадранты, пальпируя сначала поверхностно, а затем Глубже.Заполнение стула сигмовидной кишки или слепой кишки является наиболее часто обнаруживаемым. структуры слева и справа соответственно. Гладкий купол мочевого пузыря может поднимаются над краем таза и становятся ощутимыми по средней линии, хотя это необходимо довольно много мочи для этого. Другие органы малого таза также могут иногда быть выявляется, чаще всего беременная матка, которая представляет собой твердую структуру, которая растет и в сторону пупка.Яичники и маточные трубы не могут быть идентифицированы, если патологически увеличен.
8. Наконец, попробуйте нащупать брюшную аорту. Сначала надавите вниз одной рукой в ​​этой области чуть выше пупка. Если вы можете идентифицировать эту пульсирующую структуру с одним рукой, попробуйте прикинуть ее размер. Для этого сориентируйте руки так, чтобы большие пальцы указал на голову пациента.Затем нажмите глубоко и попытайтесь расположить их так, чтобы они находятся по обе стороны от кровеносного сосуда. Оцените расстояние между ладонями (оно не должно быть больше примерно 3 см). По общему признанию, это грубая техника. Помните также, что аорта представляет собой реторперитонеальную структуру, и ее очень трудно поднять. ценят у пациентов с ожирением. Не поступало никаких сообщений о том, что кто-то действительно вызвал с помощью этого маневра разрыва аорты, поэтому не бойтесь сильно надавить.

Что вы можете ожидать от ощущений? В общем, не расстраивайтесь, если вы не можете определить что-нибудь. Помните, что организм предназначен для защиты критически важных органов (например, печени и селезенка под ребрами; почки и поджелудочная железа глубоко в забрюшинном пространстве; и т.п.). Это для в большинстве случаев при патологических состояниях эти органы становятся доступными для тщательной идентификации. экзаменатор. Однако вы не сможете распознать ненормальное, пока не освоитесь. выявление вариантов нормального, общая тема исследования любой части тела. это поэтому важно практиковать все эти маневры для каждого пациента, которого вы обследуете. Это также довольно легко пропустить аномалии, если вы торопитесь или слишком сильно толкаетесь, так что не торопитесь и сосредоточьтесь на кончиках пальцев.

Исследование жидкой волны: Когда наблюдение и / или перкуссия наводят на мысль о асцит, пальпация может использоваться как подтверждающий тест. Попросите пациента или наблюдателя поместите их руку так, чтобы она была ориентирована в продольном направлении над центром живота. Они следует плотно прижимать, чтобы подкожная клетчатка и жир не покачивались. Разместите свое право положите руку на левую сторону живота, а левую — напротив, так, чтобы обе равноудалены от пупка.Теперь крепко постучите правой рукой по животу, пока ваша левая остается у брюшной стенки. Если присутствует много асцита, вы можете уметь чувствовать удар жидкой волны (генерируемой в асците при простукивании) напротив брюшной стенки под левой рукой. Этот тест достаточно субъективен и может быть трудно с уверенностью сказать, действительно ли вы почувствовали волнообразный импульс.

Оценка жидкой волны

Абдоминальное обследование, как и все другие физические аспекты, не проводится случайно. У каждого маневра есть цель. Подумайте о том, что вы ожидаете увидеть, услышать или почувствовать. Использовать информацию, которую вы собрали во время предыдущих частей экзамена, и примените ее рационально мода на остальные твои оценки.Если, например, определенная область живота была тимпанит при перкуссии, пощупайте ту же область и убедитесь, что ничего нет твердое тело в этом месте. Вернитесь и повторите маневры, чтобы подтвердить или опровергнуть ваше подозрения. Если пациент предъявляет жалобы на боль в какой-либо области живот, попросите их сначала локализовать пораженный участок, по возможности одним пальцем, указывая вам на причину проблемы.Затем осмотрите каждую другую брюшную полость. квадранты, прежде чем обратить ваше внимание на рассматриваемую область. Это должно помочь держите пациента в максимально возможном расслаблении и ограничивайте произвольную и непроизвольную охрану (т. е. поверхностное подтягивание мышц, которое защищает внутрибрюшные органы от уколов), позволяя собрать наибольший объем клинических данных. Убедитесь, что вы взглянули на лицо пациента при осмотре предполагаемой болезненной области.Это может быть особенно показательно при оценке в остальном стоических людей (т.е. даже эти пациенты будут гримасничать, если область болезненна на ощупь). Цель, конечно же, — получить актуальную информацию, пока доставляет минимальный дискомфорт.

Выводы, обычно связанные с запущенным заболеванием печени:

Хроническая печень болезнь обычно возникает в результате многолетнего воспаления, которое в конечном итоге приводит к фиброз и снижение функции.Гистологически это называется циррозом. Это может быть вызвано рядом различных процессов, чаще всего хронических. употребление алкоголя, вирусный гепатит (B или C) или гемахроматоз (полный список намного длиннее). Важно понимать, что цирроз печени может быть значительно увеличенный (в этом случае он может быть пальпирован) или сморщенный и фиброзный (не пальпируется).

После многих лет (обычно более 20) хронического инсульта печень может становятся неспособными выполнять некоторые или все свои обычные функции.Есть несколько клинические проявления этой дисфункции. Хотя ни один из них не является патономическим для заболевание печени, в правильном историческом контексте они очень наводят на мысль о лежащих в основе патология. Некоторые из наиболее частых находок описаны и / или изображены ниже.

1. Гипербилирубинемия: пораженная печень может быть неспособна конъюгировать или секретировать билирубин соответственно.Это может привести к
   1. Иктер — изменение цвета склеры на желтый.
   2. Желтуха — изменение цвета кожи на желтый.
   3. Билирубинурия — золотисто-коричневая окраска мочи.
2. Асцит: гипертензия воротной вены возникает в результате повышенного сопротивления кровотоку. через воспаленную и фиброзную печень.Это может привести к асциту, накоплению жидкость в полости брюшины.
3. Повышенный уровень системного эстрогена: печень может перестать обрабатывать определенных гормонов, что приводит к их периферическому превращению в эстроген. Высокая уровни способствуют:
   1. Развитие груди (гинекомастия).
   2. Spider Angiomata — расширенные артериолы, наиболее часто видимые на коже верхняя часть груди.
   3. Атрофия яичек.
4. Отек нижних конечностей: нарушение синтеза протеина альбурмина приводит к снижению внутрисосудистое онкотическое давление и, как следствие, утечка жидкости в мягкие ткани.Особенно это заметно в нижних конечностях.
5. Варикоз: при портальной гипертензии кровь «находит» альтернативу. пути назад к сердцу, которые не проходят через печень. Самый распространенный проходит через селезеночные и короткие желудочные вены, которые проходят через пищевод венозное сплетение по пути к ВПВ.Это вызывает варикозное расширение вен пищевода, которое может сильно кровоточат, хотя при физикальном осмотре они не видны. А гораздо менее распространенный путь использует реканализированную пупочную вену, которая направляет кровь через расширенные поверхностные вены брюшной стенки. Это видно при осмотре живота и известны как Caput Medusae.
6. Рвота из молотого кофе: пациенты с запущенным заболеванием печени склонны к поражению верхних отделов желудочно-кишечного тракта. кровотечение.Это может быть из-за варикозного расширения, как указано выше. Также от гастрита, портала гастропатия или язвы (которые могут возникнуть у людей без заболеваний печени). Результирующий рвотные массы могут иметь видимую кровь или казаться более темными (как «кофейная гуща»), что возникает в результате воздействия желудочного сока.

Асцит

Желтуха

Гинекомастия

Паук

Билирубинурия

Отек

Кофе молотый Emesis

Оценка живота: пальпация

Этот контент основан на классе для воспитателей исправительных медсестер, озаглавленном «Оценка живота: базовая оценка для исправительной медсестры».

Медицинский осмотр пациента начинается с осмотра. Затем брюшная полость выслушивается, перкуссируется и, наконец, пальпируется, что является уникальным для последовательности живота. Аускультация перед перкуссией и пальпацией живота гарантирует, что исследователь слышит ненарушенные звуки кишечника. Кроме того, если пациент жалуется на боль, оставление пальпации до последнего позволяет исследователю собрать другие данные, прежде чем потенциально причинить пациенту еще больший дискомфорт.При завершении медицинского осмотра полезно разделить брюшную полость на области, чтобы определить, какие органы вовлечены. Четырехквадрантная система — левый верхний квадрант, левый нижний квадрант, правый верхний квадрант и правый нижний квадрант обеспечивает более общий обзор и приемлема в ситуациях, когда нет жалоб со стороны брюшной полости. Система из девяти областей предоставляет более конкретную информацию, если пациент жалуется на дискомфорт или проблемы в определенной области. Эти девять областей включают следующее: правая ипохондрическая (верхняя) область, правая поясничная (средняя) область, правая подвздошная (нижняя) область, левая ипохондрическая (верхняя) область, левая поясничная (средняя) область, левая подвздошная (нижняя) область, эпигастральная область. область, пупочная область и гипогастральная (надлобковая) область.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация живота должна включать методы легкой и глубокой пальпации для выявления болезненности и изменений нижележащих структур. Важно объяснить пациенту, что вы будете делать, поскольку эта часть обследования брюшной полости обычно вызывает у пациента повышенное беспокойство (особенно, если пациент жалуется на боль в животе). Кроме того, попросите пациента не разговаривать во время этой части исследования, если вы не задаете конкретный вопрос, и не поднимать голову, так как эти действия могут вызвать напряжение брюшной мускулатуры, затрудняя пальпацию нижележащих структур.Так же, как при аускультации и перкуссии, разделите живот пациента на области и систематически оцените каждую из них. Если пациент жалуется на боль в животе, оцените эту область в последнюю очередь.

Начните с легкой пальпации, вдавливая только 0,25–0,50 дюйма в живот. Это используется для определения характеристик кожи и подкожной клетчатки, а также для определения температуры, болезненности и больших масс. Круговыми движениями пальцев продолжайте медленно и методично.Пальпируйте пульс на бедре и паховые лимфатические узлы. Если мышцы живота сокращаются во время пальпации, определите, является ли это произвольным или непроизвольным, сопоставив сокращение с дыханием пациента. Если сокращение отмечается и на вдохе, и на выдохе, то, скорее всего, спазм непроизвольный, что указывает на то, что это попытка организма защитить воспаленные внутренние органы брюшной полости от давления. Это известно как «охрана». Если сокращение живота происходит сильнее во время вдоха и менее сильно во время выдоха, то более вероятно, что сокращение является произвольным и связано с уровнем беспокойства пациента.

Как только легкая пальпация будет завершена, начните глубокую пальпаторную часть исследования. Глубокая пальпация ПРОТИВОПОКАЗАНА для пациентов с подозрением на аневризму брюшной аорты, аппендицит, болезненную селезенку, трансплантат почки или поликистоз почек. Глубокая пальпация используется для выявления нормальных структур и образований и оценки болезненности. Во время глубокой пальпации вы надавите на живот пациента на 1,5-2,0 дюйма. У пациента с ожирением могут не ощущаться органы брюшной полости.У худых пациентов вы можете почувствовать мышечные структуры брюшной полости, такие как прямая мышца, кишечник и пульсация аорты. Печень можно пальпировать, ощупывая ее глубоко под реберным краем, когда пациент делает глубокий вдох. Во время вдоха печень опускается, и вы можете почувствовать края на своей руке. Здоровая печень твердая и эластичная. Чтобы прощупать почки, поместите свою недоминантную руку под бок пациента, прижимая ее вниз к правому внешнему краю живота, и попытайтесь «зажать» почку между руками.Обычно он кажется твердым и гладким. Обратите внимание, что левая почка обычно не пальпируется из-за ее расположения за кишечником. Если они не увеличены, все другие структуры брюшной полости, включая желчный пузырь и селезенку, обычно не пальпируются.

Если жалоба пациента включает симптомы потенциальной грыжи, необходимо провести оценку бедренной и паховой областей, включая пальпацию пахового кольца. Если при пальпации обнаруживается образование, следует задокументировать его размер, форму, расположение, консистенцию (мягкую, твердую), поверхность (гладкую, неровную), болезненность, пульсацию и подвижность.Если образование небольшое, это можно определить путем пальпации между большим и указательным пальцами; если он больше, то следует выполнить двухручную оценку. Подвижная масса должна подпрыгивать вверх и ударяться пальцами при быстром и глубоком надавливании на эту область.

Отклонения от нормы, которые могут быть обнаружены при пальпации

Гепатомегалия — Увеличение печени — может быть вызвано циррозом, гепатитом, правожелудочковой недостаточностью, кистами и злокачественными новообразованиями.

Спленомегалия — Увеличение селезенки — может быть следствием инфекционных или воспалительных заболеваний

Аневризма аорты — атеросклероз является наиболее частой причиной аневризмы аорты.Способствующими факторами являются старение, курение сигарет и гипертония. Травмы, сифилис, врожденные нарушения соединительной ткани, такие как синдром Марфанса, и наличие аневризмы в анамнезе также увеличивают заболеваемость. Характеристики включают выраженную боковую пульсацию.

На этом мы завершаем нашу серию об оценке брюшной полости. Если вас интересуют дополнительные ресурсы, перейдите на сайт The Correctional Nurse Educator, где вы можете найти уроки брюшной полости о тошноте и рвоте; Запор и диарея; Боль в верхней части живота и боль в нижней части живота.

Как прощупывать живот во время обследования брюшной полости

Пальпация живота включает прикосновение или ощупывание живота руками и является четвертым компонентом обследования брюшной полости. Цель пальпации — выявить болезненность, новообразования или органегалию.

Зачем проводить легкую и глубокую пальпацию живота?

Обычно существует два типа пальпации. Легкая пальпация вдавливает живот на глубину около 1 см. Часто он выполняется первым и используется для выявления болезненности в определенной области или квадранте.

Глубокая пальпация вдавливает живот на глубину примерно 4–5 см. Он часто выполняется вторым и используется для обнаружения новообразований и органомегалии.

Если у пациента болезненность при легкой пальпации, болезненность также проявляется при глубокой пальпации. Иногда при глубокой пальпации можно обнаружить болезненность, которую не выявить при легкой пальпации.

Как пальпировать живот

Пальпация живота состоит из пяти шагов:

1. Вымойте и согрейте руки, чтобы они стали теплыми при прикосновении к коже пациента.
2. Поговорите с пациентом и попросите его сказать вам, где наиболее болезненный участок при пальпации. Попросите их одним пальцем указать на наиболее сильную боль, а затем прощупать наиболее болезненную область в последнюю очередь. Этот метод помогает установить доверительные отношения с пациентом и позволяет провести полное обследование брюшной полости, прежде чем вызвать боль.
3. При пальпации легкое давление, затем глубокое давление.
4. Прощупайте все четыре квадранта. Начните с правого верхнего квадранта и систематически перемещайтесь по квадрантам или регионам.После завершения легкой пальпации переходите к глубокой пальпации во всех четырех квадрантах. Другой вариант — выполнить легкую пальпацию сразу с последующей глубокой пальпацией в каждом квадранте перед переходом к следующему.
5. Используйте одноручную или двуручную технику. Легкая и глубокая пальпация может выполняться как одноручной, так и двуручной техникой. В технике одной рукой возьмите подушечки пальцев доминирующей руки и поместите их прямо на живот. При использовании техники двумя руками используйте верхнюю руку, чтобы прикладывать твердое и устойчивое давление, и используйте нижнюю руку, чтобы нащупать живот.Этот метод особенно полезен, если вы оцениваете массу.

^{Рис. 1. Пять шагов для пальпации живота включают: 1) Вымойте и согрейте руки, 2) Общайтесь с пациентом и пальпируйте в последнюю очередь наиболее болезненную область, 3) Пальпируйте легким давлением, а затем глубоким давлением, 4) Пальпируйте все четыре квадранта. 5) Используйте технику работы одной или двумя руками.}

Посмотрите этот короткий видеоролик из нашего курса «Основы абдоминального обследования», в котором демонстрируется легкая пальпация с использованием техники одной рукой:

Вот еще один короткий видеоролик Основы обследования брюшной полости, в котором рассказывается, как выполнять глубокую пальпацию с использованием техники одной рукой:

В этом видеоролике курса «Основы обследования брюшной полости» продемонстрирована техника работы двумя руками с использованием легкой пальпации, сразу за которой следует глубокая пальпация в каждом квадранте и, наконец, пальпация каждого бока:

Как проводится пальпация при обследовании брюшной полости?

Автор

Саймон С. Рабинович, доктор медицины, доктор философии, FAAP Профессор клинической педиатрии, заместитель председателя по развитию клинической практики, детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский колледж государственного университета Нью-Йорка в Нижнем штате, Детская больница в нижнем штате

Саймон С. Рабиновиц, доктор медицины, доктор философии, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Нью-Йоркской академии наук, Север Американское общество педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Phi Beta Kappa, Sigma Xi, The Scientific Research Honor Society

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Эрик Дин, DO Врач-резидент, Отделение педиатрии, Медицинский центр SUNY Downstate

Эрик Дин, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Главный редактор

Курт Робертс, доктор медицины Ассистент-профессор, отделение хирургической гастроэнтерологии, хирургическое отделение, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора, Центр хирургических навыков и моделирования и хирургический клерк, Медицинская школа Йельского университета

Курт Робертс, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общества лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Ваня Л. Каспер, доктор медицины Ассистент клинического инструктора, главный ординатор, кафедра педиатрии, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка

Ваня Л. Каспер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская Ассоциация женщин-врачей

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить докторов Стивена Шварца и Стэнли Фишера за полезные обсуждения и обзор главы.

Абдоминальное исследование III: Пальпация | Протокол

Умелая пальпация живота позволяет исследовать большие и относительно поверхностные органы, а также некоторые более мелкие и глубокие структуры. Этот метод дает ценную информацию о локализации проблемы и ее серьезности, так как он определяет болезненные участки, а также наличие органегалии и опухолей.

В части I исследования брюшной полости мы сосредоточились на осмотре и аускультации.Во второй части мы обсудили основные этапы перкуссии для оценки различных структур брюшной полости. Здесь мы обсудим важность различных типов пальпации живота, а затем рассмотрим шаги, которые врач должен выполнить для оценки различных структур брюшной полости.

В основном бывают двух видов: легкая и глубокая пальпация. Как следует из названия, легкая пальпация более поверхностна и, следовательно, позволяет идентифицировать поверхностные органы или образования, а иногда и крепитацию брюшной стенки.

С другой стороны, глубокая пальпация позволяет исследовать органы, включая печень, слепую кишку. сигмовидная кишка, иногда поперечная ободочная кишка и желудок. Глубокая пальпация также может помочь обнаружить увеличенные почки, желчный пузырь и селезенку, поскольку в здоровом состоянии эти органы редко пальпируются. Кроме того, это может помочь в диагностике аневризмы аорты. Обладая этой исходной информацией, давайте посмотрим, как выполнить комплексное пальпаторное обследование живота.

Сначала пройдемся по ступенькам легкой пальпации.Убедитесь, что пациент расположен правильно. Перед началом исследования объясните процедуру и получите согласие пациента. Драпируйте пациента, сохраняя его скромность, но не ставя под угрозу экзамен. Попросите пациента указать область боли или нежности. Запишите это и осмотрите эту область в последнюю очередь, чтобы избежать сопротивления брюшной полости из-за опасений. Чтобы улучшить расслабление живота, вы можете попросить пациента согнуть колени. Вам также может потребоваться попросить пациента дышать животом, одновременно кладя на него руку и пытаясь прощупать.Эти меры обычно уменьшают добровольную охрану.

Для легкой пальпации используйте доминирующую руку, держите пальцы вместе и надавите подушечками пальцев на глубину примерно 1 см легкими круговыми движениями. При переходе в другое место слегка поднимите руку и избегайте резких ударов. Осмотрите все области живота, двигаясь по или против часовой стрелки. Во время пальпации следите за лицом пациента на предмет каких-либо признаков дискомфорта или боли. Также обратите внимание на неровности брюшной стенки, поверхностных органов или образований и крепитацию, если она есть.

Теперь давайте пройдемся по этапам глубокой пальпации, которая позволяет оценить внутренние органы и очертить внутрибрюшные образования. Опять же, всегда начинайте с квадранта, в котором пациент не испытывает боли.

Положите ладонь на брюшную стенку и с силой надавите вниз и в продольном направлении. Держите пальцы относительно неподвижно на коже и используйте перекатывающее движение. Продолжайте наблюдать за лицом пациента на предмет признаков боли или дискомфорта по мере продвижения.У пациентов с ожирением или при наличии произвольного мышечного сопротивления используйте технику двуручной пальпации. Для этого положите не доминирующую руку поверх доминирующей руки. Держите нижнюю руку расслабленной и надавите пальцами верхней руки на дистальные фаланговые суставы нижней руки. Таким образом, одна рука создает давление, а другая используется для ощущения.

После этих общих шагов пальпации давайте посмотрим, как выполнять пальпацию печени. Положите правую руку латеральнее прямой мышцы, намного ниже уровня перкуссированной границы печеночной тупости, и сориентируйте пальцы головокружительно, слегка наклонив к средней линии.Попросите пациента сделать глубокий вдох. На вдохе печень опускается вниз и ее край встречается с кончиками пальцев пальпирующей руки. Продолжайте двигаться вверх, пока не почувствуете край печени, который обычно находится на несколько см ниже правого реберного края. Обратите внимание на текстуру и ровность края. Когда ваши пальцы соприкоснутся с краем печени, слегка уменьшите давление на брюшную стенку, пока пациент все еще делает глубокий вдох. Этот маневр позволяет исследователю почувствовать переднюю поверхность печени, когда она скользит под подушечками пальцев.Обратите внимание на консистенцию поверхности печени. При бимануальной пальпации печени поместите левую руку кзади на уровне двух нижних ребер и осторожно надавите вверх, чтобы поднять печень в более доступное положение. Попросите пациента сделать глубокий вдох и выполнить пальпацию правой рукой, как показано ранее. Иногда печень не прощупывается этими стандартными методами, и поэтому может оказаться полезным другой маневр, например, «зацепление». Чтобы выполнить эту технику, поместите согнутые пальцы над краем реберного края.Попросите пациента сделать глубокий вдох и попытаться почувствовать край печени, когда вы надавливаете вниз и вверх по направлению к голове пациента.

Далее проводят пальпацию селезенки. Селезенка нормального размера пальпируется редко. Однако, если селезенка значительно увеличена, она смещает желудок и расширяется вниз под грудной клеткой и кнутри через брюшную полость, и может ощущаться так же низко, как в левом нижнем квадранте. Чтобы обнаружить увеличенную селезенку, попросите пациента сделать глубокий вдох и, начиная с левого нижнего квадранта, слегка двигать пальцами вверх при каждом вдохе и выдохе.Пальпируйте, надавливая вниз и по направлению к голове пациента, а затем расслабляя, тем же движением, что и при пальпации нижнего края печени. Если селезенка не прощупывается, повторите исследование, лежа на правом боку. Некоторые исследователи используют технику бимануальной пальпации селезенки, при которой пальпация проводится правой рукой, а левая рука помещается за левую грудную клетку и прижимается к ребрам и мягким тканям вверх.

Наконец, пальпируйте, чтобы обнаружить увеличенные почки.Попросите пациента сделать глубокий вдох, удерживая левую руку под реберно-диафрагмальным углом, и проведите пальпацию правой рукой, направленной вперед. Попытайтесь захватить почку руками или хотя бы пощупать ее верхом. Если вы чувствуете почку на вдохе, попросите пациента сделать глубокий выдох и на мгновение задержать дыхание. Вы можете почувствовать, как почка возвращается в исходное положение. Повторите маневр с левой стороны. В конце обследования поблагодарите пациента за сотрудничество.

Вы только что посмотрели видеоролик JoVE Clinical Skills о пальпации живота. В этой презентации мы рассмотрели типы методов пальпации, которые можно использовать для оценки различных структур брюшной полости. Эта часть физической диагностики особенно информативна при оценке пациента с болью в животе, так как позволяет понять локализацию, причину и серьезность проблемы. Как всегда, спасибо за просмотр!

Обследование брюшной полости — обзор

Обследование брюшной полости

Обследование брюшной полости начинается с визуального осмотра брюшной полости и паховой области на наличие шрамов (из-за предшествующих операций или травм), асимметрии (предполагающей образование или органогалию), вздутия (из-за ожирения, асцита, кишечной непроходимости или непроходимости), выступающих околопупочных вен (что указывает на портальную гипертензию) или грыж (пупочных, вентральных, паховых).Обследование продолжается аускультацией с последующей перкуссией и заканчивается легкой и глубокой пальпацией.

У пациентов без боли в животе аускультация кишечных звуков для оценки перистальтики кишечника имеет ограниченную полезность и может не проводиться. Перкуссию можно проводить до или одновременно с легкой и глубокой пальпацией. Начальная поверхностная легкая перкуссия в верхней, средней и нижней частях живота полезна для обозначения областей тупости и тимпании, а также для выявления непредвиденных областей боли или болезненности перед пальпацией.Более обширная перкуссия дает ограниченную, но полезную информацию о размере печени и селезенки, вздутии желудка или кишечника, вздутии мочевого пузыря и асците (главы 148 и 156, глава 148, глава 156). Мягкая и легкая пальпация способствует расслаблению живота и позволяет выявить мышечное сопротивление (защита), болезненность в животе и поверхностные образования на брюшной стенке или животе. При более глубокой пальпации органов брюшной полости (печени, селезенки, почек, аорты) и брюшной полости можно обнаружить увеличение или аномальные образования.Поверхностные или глубокие образования следует оценивать на предмет размера, местоположения, подвижности, содержания (твердого, жидкого или воздушного), а также наличия или отсутствия болезненности. Постоянство реакции пациента на пальпацию с отвлечением и без него особенно полезно при подозрении на хронический функциональный дискомфорт в животе. Поверхностные образования включают грыжи, лимфатические узлы, подкожные абсцессы, липомы и гематомы. Глубокие образования в брюшной полости могут быть вызваны новообразованиями (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок, кишечник, почки), абсцессами (аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона) или аневризмами аорты.

При осмотре правого подреберья следует оценить размер, контур, текстуру и болезненность печени. Грубо оценивают размер печени по перкуссии верхней и нижней границ печеночной тупости по среднеключичной линии. Контур и болезненность печени лучше всего оценивать при задержке вдоха путем глубокой пальпации вдоль реберного края. Исследование левого верхнего квадранта полезно для выявления спленомегалии (Глава 171), хотя селезенка нормального размера или даже увеличенная часто не может быть обнаружена.Перкуссия в левом подреберье около десятого ребра (кзади от средней подмышечной линии) может выявить тупость селезенки, отличную от тимпании желудка или толстой кишки.