Рак желудка
Рак желудка
Что такое рак желудка?
Рак желудка – это опухоль, которая развивается в слизистой оболочке этого органа. В норме клетки эпителия желудка интенсивно размножаются и постоянно обновляют слизистый слой. При возникновении опухолевого клона клетки начинают делиться бесконтрольно, и развивается рак желудка. В большинстве случаев рак желудка возникает на фоне воспалительных изменений: язва желудка, хронический гастрит, наличие хеликобактерной инфекции. Нередко до развития рака желудка в нем могут быть обнаружены полипы желудка.
На начальной стадии рак желудка ограничен участком слизистого слоя. По мере развития, опухоль прорастает как в глубину, так и в ширину органа. Коварство рака желудка заключается в его способности давать рост под слизистым слоем, и распространенность опухоли может быть гораздо больше, чем видимое поражение слизистой. На поздних стадиях рак желудка может распространяться на другие органы: кишку, поджелудочную железу, что потребует от хирурга выполнения сложных комбинированных операций. Рак желудка очень рано может дать метастазы в печень, яичники, брюшину и другие органы, многие из которых могут быть не диагностированы до операции. Поэтому многие хирурги начинают вмешательство при раке желудка с лапароскопической диагностики (диагностическая лапароскопия).
Симптомы рака желудка
Специфических симптомов у рака желудка нет. Если врачу удается отметить клинические проявления рака желудка, то речь идет об очень запущенной стадии.
Диагностика рака желудка
Единственным надежным диагностическим методом в отношении рака желудка является эндоскопическое исследование (ФГДС). Успех диагностики раннего рака желудка увеличивается при отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента (профилактическое обследование), а также в случае использовании цифровой аппаратуры с современными режимами контрастирования изображения (NBI). Эндоскопический ультразвук (ЭУС) имеет вспомогательное значение для оценки распространенности процесса. Сочетание МСКТ и МРТ позволяет получить информацию о наличии и расположении метастазов.
Лечение рака желудка
Основным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Лучевое воздействие при раке желудка в нашей стране не используется. Адъюватная (профилактическая) или лечебная химиотерапия при раке желудка характеризуются крайне низкой эффективностью. На протяжении последних десятилетий онкологи всего мира пытаются улучшить результаты лечения рака желудка. К сожалению, рак желудка крайне устойчив к действию химиотерапии и очень быстро выходит из под контроля самых современных методов лечения. Поэтому многие хирурги спешат удалить опухоль желудка без дополнительного лечения, но продолжительность жизни больных остается неудовлетворительной. И вот недавно был обнаружен способ сочетания методов (новый протокол), который позволяет надеяться на качественно новый уровень отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака желудка. Именно этому новому протоколу и следуют специалисты КБ№122.
Новое в лечении местнораспространенного рака желудка
Лечение местнораспространенного рака желудка затруднено в связи с переходом онкологического процесса со слизистой на более глубокие слои органа, лимфатическую систему или даже соседние анатомические структуры. На первом этапе проводится эндосонография желудка (эндоскопическое УЗИ) и определяется, на какую глубину врастает рак. Сопоставляя эти результаты с данными КТ, МРТ и гистохимии (биологии опухоли) специалисты онкоцентра подбирают курс специальной предоперационной химиотерапии. Как только опухоль сократится в размерах, онкохирурги КБ№122 проводят операцию удаления рака желудка с расширенной лимфодиссекцией (удаление лимфоузлов). Очень важно, что наши хирурги прошли стажировку в японских онкологических клиниках. Именно в Японии отмечены лучшие отдаленные результаты лечения рака желудка.
Патоморфолог по разработанной в Японии схеме проводит оценку изменений в опухоли (патоморфоз) и наличие микрометастазов. Эти данные позволяют подобрать «вторую волну» лечения, которая «добивает» оставшиеся раковые клетки. Особых результатов удается добиться, когда на опухоли будут обнаружены мишени для таргетной терапии. Такой подход позволил излечить уже несколько молодых людей с местнораспространенным раком желудка, которые были обречены при использовании традиционного хирургического лечения.
Что такое ICG-лапароскопия?
ICG-лапароскопия или флуоресцентная лапароскопия – это перспективная технология, которая нашла применение в мини-инвазивной хирургии. Во время операции флуоресцентное контрастное вещество вводится пациенту внутривенно или в ткани рядом с опухолью.
При помощи специальной оптики, которая позволяет использовать инфракрасную область спектра, становится видимым распределение флуоресцентного контрастного вещества, которое из крови попадает в лимфу, выделяется с желчью и мочой. Таким образом, улучшается визуализация анатомических структур, лимфатической системы и кровеносных сосудов. В качестве флуоресцентного вещества используется 0,5% раствор индоцианина зеленого, который преимущественно поглощает излучение в инфракрасной области спектра.
Применение ICG позволяет точно определять анатомию органов и области, на которых выполняется операция. Данный метод нашел широкое применение при операциях на желчевыводящих путях, что позволило значительно снизить частоту интраоперационных осложнений. При флуоресцентной лапароскопии можно определить объем резекции, тем самым позволяет выполнять органосохраняющие операции. В онкологии данная технология используется для визуализации лимфатических узлов и отдаленных метастазов, которые не видны при обычной лапароскопии. Флуоресцентная лапароскопия безопасна, проста в применении и эргономична, что позволяет называть ее «золотым стандартом» в онкологии и хирургии
Стоимость лечения рака желудка.
Часто мы слышим вопрос: Сколько стоит лечение рака желудка? Сколько стоит операция резекции желудка? Сколько стоит лапароскопическая гастрэктомия?
Вопрос о стоимости лечения, стоимости операции является достаточно актуальным. Нужно учитывать, какие услуги могут быть включены в оплату. Кроме того, затраты на лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуального случая. Если пациент отягощен сопутствующими заболеваниями продолжительность госпитализации существенно возрастает. Кроме того, необходимость в предоперационной химиотерапии также увеличивает затраты на лечение. Тем не менее существуют усредненные ориентиры.
Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, услуги по индивидуальному уходу за пациентом и дополнительные диагностические процедуры.
До госпитализации Вам всегда будет составлен предварительный счет расходов на лечение.
Ключевые слова
Рак желудка
Рак желудка диагностика
Рак желудка новое лечение
Рак желудка операция
Рак желудка лечение
Рак желудка лапароскопия
Хирургическое лечение
Лапароскопическая гастрэктомия
Лапароскопическая резекция желудка
Рак желудка лапароскопия
Школа хирургии желудка
Лимфодиссекция
Стромальная опухоль
Аденокарцинома желудка
Новые методы лечения
Симптомы рака желудка
Причины, признаки рака желудка
Профилактика рака желудка
Рак желудка сколько живут
Форум
Выбор хирурга
Отзывы
Лечение в Израиле
Лечение за рубежом
Лечение в Японии
Рак желудка излечение
Стоимость лечения
Лечение без операции
ЭУС желудка
Эндосонография желудка
vkashchenko.ru
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ при РАКЕ ЖЕЛУДКА
Хирургия желудка ¦ Лапароскопическая гастрэктомия при раке желудка
Лапароскопическая хирургия, или хирургия минимального вмешательства день ото дня все надежнее и надежнее укрепляет свои позиции и в онкологической практике. Данный подход, в отличие от традиционного, открытого варианта, не требует проведения обширных разрезов – доступ осуществляется через небольшие проколы, обеспечивая, несомненно, лучший косметический эффект по сравнению с лапаротомией и заметно уменьшая выраженность болевого синдрома в постоперационном периоде.
При этом хирург использует специальное приспособление, которое похоже на гибкую телескопическую трубку и имеет окуляр, необходимый для того, чтобы врач осматривал брюшную полость со всеми расположенными в ней внутренними органами и структурами и осуществлял все манипуляции под визуальным контролем. Изображение, получаемое благодаря очень маленькой видеокамере, в режиме реального времени транслируется прямо на большой экран, расположенный непосредственно в помещении операционной.
Помимо оптики в брюшную полость вводятся и миниатюрные хирургические инструменты. Таким образом, манипулируя ими, хирург наблюдает за всеми своими действиями, скрупулезно отслеживая каждый свой шаг. Как правило, для обеспечения адекватного доступа докторам приходится создавать не одно, а несколько крошечных разрезов-проколов – обычно около одного сантиметра в длину, хотя иногда требуются и более длинные разрезы.
Как показывает практика, опытный специалист при помощи современной лапароскопической техники может удалить часть желудка и даже весь орган целиком, сведя к минимуму количество осложнений, значительно сократив продолжительность реабилитационного периода и намного облегчив его течение.
Однако здесь следует заметить, что в ходе выполнения лапароскопических операций также могут возникать и определенные сложности. В частности в 1-3% случаев во время процедуры такого рода хирургам приходится переходить к открытой лапаротомии, например, при нетипичной локализации опухоли либо при таких ее размерах, которые не дают возможности удалить все ткани, подлежащие резекции, через маленький разрез. Иногда возникают проблемы с обеспечением гемостаза и не удается через лапароскопический доступ контролировать кровотечение. Кроме того, некоторые ученые убеждены в том, что лапароскопия не позволяет удалить во время операции достаточное количество пораженных метастазами лимфатических узлов.
Решение о возможности и целесообразности применения лапароскопической методики оперативного вмешательства всегда решается в строго индивидуальном порядке, после получения результатов обследований, проведенных пациенту на диагностическом этапе.
Большие лапароскопические операции, назначаемые по поводу рака желудка (субтотальная и тотальная (полная) гастрэктомия), сейчас, к сожалению, выполняются далеко не во всех онкодиспансерах, так как производиться они могут только специально обученной хирургической бригадой, в распоряжении которой имеется соответствующая достаточно сложная видеоаппаратура и весь набор необходимого инструментария.
(495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
www.rusmedserv.com
Лапароскопические радикальные операции при раке желудка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
С.В. Байдо1, П.Д. Фомин2, Д.А. Голуб1, М.А. Сильвестров1
1 Больница современной онкологической помощи «Л1СОД», Киев, Украина
2 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, Украина
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Байдо Сергей Викторович -кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по хирургической работе Больница современной онкологической помощи «Л1СОД» E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, D2-лимфодиссекция
Актуальность. Лапароскопическая гастрэктомия как альтернатива «открытой» операции для лечения раннего рака желудка получила распространение в некоторых странах. Цель работы — проанализировать опыт выполнения лапароскопической гастрэктомии для лечения как раннего, так и местнораспространенного рака желудка.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование для оценки результатов и исходов лапароскопических гастрэктомий, проведенных в клинике «Л1СОД» с января 2011 г. по июль 2014 г.
Результаты. В исследование включен 51 пациент. Было выполнено 37 тотальных и 14 субтотальных гастрэктомий с D2-лимфодиссекцией. Среди них у 47 (92,2%) пациентов была местно-распространенная стадия заболевания. Среднее время операции составило 314 мин для тотальной гастрэктомии и 252 — для субтотальной. Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 (21,6%) пациентов, умер 1 (1,9%) человек.
Заключение. Лапароскопическая гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией является достаточно безопасным методом лечения рака желудка с приемлемым уровнем послеоперационных осложнений.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. — 2014. — № 3. — С. 34-39.
Laparoscopic radical operations for gastric cancer
CORRESPONDENCE
Baydo Sergey V. — MD, Deputy Chief of Surgery, Hospital of Modern Cancer Care «LISSOD» E-mail: [email protected]
S.V. Baydo1, P.D. Fomin2, D.A. Golub1, M.A. Silvestrov1
Keywords:
gastric cancer, laparoscopic gastrectomy, D2-lymphodissection
1 Hospital of Modern Cancer Care «LISSOD», Kiev, Ukraine
2 A.A. Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine
Relevance and aim. Laparoscopic gastrectomy for the treatment of early gastric cancer has gained acceptance and is now regarded as a suitable alternative to open surgery. The goal of this study is to review our institution’s experience in performing totally laparoscopic gastrectomy for the treatment of both early- and advanced gastric cancer.
Material and methods. A retrospective study was conducted to examine short-term outcomes of laparoscopic gastrectomy performed at Hospital of Modern Cancer Care «LISSOD» between January 2011 and July 2014.
Results. 51 patients were included in the study. There were 37 total and 14 subtotal gastrectomies with D2-lymphodissection. Among them 47 (92,2%) operations were done for AGC. The mean operating time was 314 min for total gastrectomy and 252 — for subtotal. Thirty-day morbidity was 11 (21,6%) patients and mortality — 1 (1,9%) patient.
Conclusions. Laparoscopic gastrectomy with D2-lymp-nodedissection is the safe method for the treatment of gastric malignancy with acceptable perioperative outcomes.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. — 2014. — N 3. — Р. 34-39.
Мировым трендом в хирургии является развитие малоинвазивных вмешательств независимо от патологии. Уменьшение операционной травмы приводит к быстрому восстановлению пациентов, скорейшему возвращению к активной жизни и хорошим косметическим результатам.
Лапароскопические операции при раке желудка (РЖ) пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то что первая лапароскопически ассистирован-ная резекция желудка была выполнена в Японии Б. ЮЧапо и соавт. еще в 1991 г. [1]. Суммарный опубликованный в англоязычной литературе мировой опыт хирургического лечения на сегодня превысил отметку 10 000 лапароскопических резекций. Лапароскопическая гастрэктомия вошла в региональные стандарты лечения раннего РЖ в Японии и Южной Корее [2]. Исследования, сравнивающие результаты открытых и лапароскопических операций, показывают сходные ближайшие и отдаленные онкологические результаты [3-8]. При этом прогресс не стоит на месте: сегодня есть сообщения об успешном выполнении однопортовой субтотальной гастрэктомии [9], робот-ассистированных гастр-эктомий с D2-лимфодиссекциями с помощью робот-системы DaVinci [10]. Мировой опыт мало-инвазивной онкохирургии стремительно растет, в то время как в странах СНГ по-прежнему ведутся дискуссии на тему тех или иных способов выполнения давно известных и проверенных временем вмешательств.
На Украине в 2013 г. зарегистрировано 11 252 новых случаев заболевания РЖ [11], в России -35 158, из них на 1-Ш стадиях, т.е. подлежащих хирургическому лечению — 61,3%, на 1-11 — 36,4% [12]. Для этих пациентов наибольшее значение имеют резекционные методики хирургического лечения. Объективных оснований для изменений этой тактики в ближайшем или отдаленном будущем не предвидится.
Материал и методы
В статье проанализированы результаты лечения 51 пациента, которым были выполнены лапароскопические радикальные операции при РЖ в клинике «Л1’СОД» с января 2011 г. по июль 2014 г.
Все больные были обследованы согласно существующим стандартам: эндоскопия с биопсией, гистологическая верификация диагноза в сертифицированной лаборатории, эндоскопическая ультрасонография для определения глубины инвазии опухоли, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости с двойным контрастированием, базовые значения маркеров СЕА, СА 19-9. Обсуждение плана лечения для каждого пациента проходило на междисциплинарной он-
кологической конференции с участием клинических онкологов, хирургов, химиотерапевтов, радиологов, врачей диагностических отделений. В случае определения клинической стадии выше T2 или N+, пациентам назначали 3 курса нео-адъювантной химиотерапии по протоколу ЕСС. Перед началом химиотерапии выполнялась диагностическая лапароскопия с целью отбора пациентов для радикального вмешательства. При планировании объема хирургического вмешательства учитывались локализация опухоли, ее распространенность и стадия заболевания. При расположении опухоли в антральном отделе желудка и стадии Т1-2 выполнялась субтотальная дистальная или проксимальная гастрэктомия, в остальных случаях — тотальная гастрэктомия. При локализации опухоли в карди-альном отделе либо распространении на пищевод проводилась резекция нижней трети пищевода с интраоперационным гистологическим исследованием края резекции.
Описание техники операции
Все операции проведены под комбинированным эндотрахеальным наркозом и эпидуральной аналгезией. Установка эпидурального катетера до операции позволяла проводить продленную эпидуральную аналгезию и в раннем послеоперационном периоде. Пациент располагался в литотомической позиции на операционном столе с возможностью поворота на бок, перевода в позиции Фовлера и Тренделенбурга в зависимости от этапа вмешательства и потребностей хирурга. Троакары устанавливали в следующем порядке: первый диаметром 12 мм — на 5 см ниже и лате-ральнее от пупка слева, через него вводили тубус лапароскопа и создавали карбоксиперитонеум, дополнительные 2 троакара диаметром 12 мм -на 3 см выше и латеральнее от пупка справа и в левом подреберье, 2 диаметром 5 мм — субксифоидаль-но и в правом подреберье (для печеночного рет-рактора). Использование трех 12 мм портов позволяло изменять позицию лапароскопа для проведения различных этапов операции с сохранением эргономики. Во всех случаях использовался 30° лапароскоп. Для локализации опухоли при планировании субтотальной гастрэктомии выполняли интраоперационную эндоскопию. Мобилизацию желудка и лимфодиссекцию проводили гармоническими ножницами Harmonic Ace Ethicon и аппаратом Enseal (Ethicon Endo-Surgery). Правую и левую желудочные артерии клипировали. Двенадцатиперстная кишка пересекалась ниже привратника при помощи 60 мм линейного степлера, проксимальное отсечение препарата проводилось на границе верхних 4/5 желудка (при субтотальной гастрэктомии) либо на уровне пищевода (при тотальной). Дополни-
тельная перитонизация линии степлерного шва не выполнялась. Лимфодиссекция проводилась в объеме D1+ либо D2 согласно японским рекомендациям по лечению РЖ (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010, version 3) [13].
Для эвакуации препарата выполняли мини-лапаротомию длиной до 6 см по срединной линии над пупком, в которую устанавливали порт Dextrus-60 для защиты краев раны и дальнейшей герметизации ее. В 3 случаях у пациенток выполнена трансвагинальная эвакуация препарата в контейнере через заднюю кольпотомию.
Реконструктивный этап выполняли интра-корпорально с использованием Ру-петли: тощую кишку пересекали линейным степлером на 20 см от связки Трейца, формирование эзофагоеюноа-настомоза «конец в бок» проводили при помощи циркулярного степлера CDH-ORVill-25 (Ethicon Endo-Surgery) либо «бок в бок» при помощи 60 мм линейного степлера Eshelon Flex 60 (Ethicon Endo-Surgery). Гастроеюноанастомоз после субтотальной дистальной гастрэктомии формировали при помощи 60 мм линейного степлера с ушиванием дефекта интракорпорально. У 5 пациентов после субтотальной гастрэктомии выполнена реконструкция по B-I с формированием гастродуо-деноанастомоза интракорпорально однорядным непрерывным швом нитью V-LocTM (Covidien). В конце операции в подпеченочное пространство устанавливали профильный дренаж, который удаляли на 3-5-е сутки после операции в зависимости от объема лимфореи.
В послеоперационном периоде проводили парентеральное питание, на 3-4-е сутки выполняли рентгеноскопию с водорастворимым контрастом для диагностики проблем в зоне анастомоза, после чего начинали энтеральное питание с постепенным увеличением объема пищи. В результате к 5-7-м послеоперационным суткам пациент мог самостоятельно усваивать необходимый объем питания в жидком или протертом виде. Осложнений при таком способе ведения раннего послеоперационного периода не наблюдалось. В некоторых случаях мы использовали назоинтестинальный зонд, заводимый в конце операции, для проведения раннего энтерального питания. После контрольной рентгеноскопии зонд удаляли. От использования для этих целей рутинного наложения питательной еюностомы мы отказались ввиду развития ряда осложнений и отсутствия преимуществ подобного подхода.
Результаты
Характеристика пациентов. Мужчин было 34, женщин — 17. Средний возраст пациентов составил 60,8 лет (от 44 до 76). Средний индекс массы тела (ИМТ) был 26,3 кг/м2 (19-37 кг/м2),
при этом пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) было 12 (23,5%) человек. Наличие сопутствующей патологии и оценка риска операции согласно ASA было следующим: I — 12 (23,5%) пациентов, II -28 (54,9%), III — 11 (21,6%).
Характеристика заболевания. Распределение по стадиям согласно классификации TNM 7-го пересмотра: IA — 1 (1,9%), IB — 5 (9,8%), IIA — 6 (11,7%), IIB — 29 (56,9%), IIIA — 3 (5,9%), IIIB — 6 (11,8%), IV — 1 (1,9%). Таким образом местнораспро-страненные формы РЖ (Т3 и выше или N+) были у 47 (92,2%) пациентов. Гистологический тип опухоли: аденокарцинома была у 41 (80,4%) пациента, перстневидноклеточный рак — у 10 (19,6%). Распределение по степени злокачественности опухоли: G1 — 5 (9,8%), G2 — 25 (49%), G3 — 21 (41,2%). Неоадъювантную химиотерапию по протоколу ЕСС получили 45 (88,2%) пациентов.
Характеристика операции. Всего выполнено 37 тотальных гастрэктомий (из них 9 с резекцией нижней трети пищевода), 14 — субтотальных. Эзофагоеюноастомоз при помощи циркулярного степлера сформирован у 28 пациентов, при помощи линейного степлера — у 9; гастроеюностомия линейным степлером выполнена в 9 случаях, га-стродуоденоанастомоз по B-I нитью V-Loc сформирован у 5 пациентов. Расширенные вмешательства проведены у 15 (29,4%) пациентов, в том числе 9 резекций нижней трети пищевода при локализации опухоли в желудочно-пищеводном переходе, 2 резекции поперечноободочной кишки, 2 резекции печени, 2 спленэктомии. Симультанные операции проведены у 12 (23,5%) пациентов, из них пластика вентральной грыжи — 1, холецистэктомия — 8, пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — 3. Конверсии на лапаротомию вследствие интраоперационных осложнений либо технических трудностей не было.
Средняя длительность операции составила 314 мин (160-550 мин) при тотальной гастрэктомии, 252 мин (155-420 мин) — при субтотальной. Следует отметить, что среднее время первых 10 тотальных гастрэктомий составило 410 мин, а среднее время последних 10 — 245 мин. Интраоперационная кровопотеря была 115 мл (от 50 до 420 мл). Лимфодиссекция в объеме D2 была выполнена в 44 случаях (86,3%), D1+ — в 7 (13,7%), при этом необходимость спленэктомии возникла у 2 пациентов. Количество удаленных лимфоузлов составило 25,7 (от 8 до 60). Средний послеоперационный койко-день составил 8,1 дней (от 4 до 24 дней).
Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 1 пациента: пересечение левого печеночного протока при выполнении диссекции 12-й группы лимфоузлов. Повреждение устранено ушиванием протока отдельными узловыми швами на дренаже, дренаж удален на 21-е сутки без последствий.
Послеоперационные осложнения регистрировались на протяжении 30 дней после операции. Для градации уровня осложнений была использована классификация С1аУ1°еп^1°пСо [14]. Послеоперационные осложнения возникли у 18 (35,3%) пациентов, из них осложнения II и выше степени развились у 11 (21,6%).
Осложнения I степени развились у 7 (13,7%) пациентов, среди них преобладали легочные (ателектазы в нижних долях легкого, вторичные плевриты), которые не требовали дополнительного медикаментозного либо инвазивного лечения, а также существенно не влияли на длительность госпитализации и исходы. Среди осложнений II степени у 4 (7,8%) пациентов 2 случая составили тромботи-ческие осложнения (тромбоэмболия сегментарных ветвей легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей), возникшие несмотря на проводимую рутинно тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами. Для их лечения потребовалось назначение лечебных доз антикоагулянтов. В 2 случаях при пневмонии назначалась антибиоти-котерапия. Возникновение осложнений со стороны легких имело прямую корреляцию с длительностью операции (все они возникли при продолжительности операции >350 мин).
Из значимых осложнений следует отметить у 3 (5,9%) пациентов несостоятельность пищевод-но-кишечного анастомоза. Клинически несостоятельность анастомоза проявлялась повышением температуры тела, наростанием лейкоцитоза, для диагностики степени несостоятельности и выбора тактики дальнейшего лечения проводилась полипозиционная рентгеноскопия с водорастворимым контрастом (в 2 случаях), компьютерная томография с двойным контрастированием (1 случай). Лечение у 1 пациента заключалось в исключении орального питания с последующим стентированием зоны несостоятельности покрытым стентом и возобновлением естественного питания, стент удален через 1,5 мес без последствий. В 2 случаях возникшая несостоятельность вызвала развитие локального перитонита и эмпиемы плевры. У этих пациентов выполнены релапароскопия, санация брюшной полости, наложение питательной микроеюностомы. У пациента с эмпиемой плевры проведено дренирование плевральной полости с длительным промыванием полости, что позволило купировать явления воспаления и добиться спадения полости без последствий за 35 дней. Еще одна релапароскопия потребовалась пациенту с массивным внутрибрюш-ным кровотечением на 2-е сутки после операции. При ревизии достоверный источник кровотечения не выявлен, эвакуировано около 1 л сгустков крови. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 10-е сутки после операции с уровнем гемоглобина более 100 г/л.
Из жизнеугрожающих осложнений № степени в одном случае на 2-е сутки после операции возник острый инфаркт миокарда, проведено стенти-рование коронарных артерий, на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. Лишь 1 пациент 76 лет умер на 12-е сутки после операции вследствие развившегося панкреонекроза.
При анализе случаев осложнений и летального исхода было замечено, что все значимые осложнения возникли у пациентов старше 60 лет после длительных операций (более 300 мин), что было обусловлено тяжестью основного заболевания (распространенность процесса, необходимость высокой диссекции пищевода при локализации опухоли в кардиальном отделе с переходом на пищевод), все пациенты имели сопутствующую патологию и перенесли неоадъювантную химиотерапию. Наши данные подтверждают результаты исследования японских коллег Б.1_. ТБипоСа и соавт. [15], показавших, что пожилой возраст, местнораспространенная стадия заболевания и большая длительность операции являются основными прогностическими факторами развития послеоперационных осложнений.
Обсуждение
В настоящее время более 80% всех хирургических вмешательств на органах брюшной полости могут быть выполнены из лапароскопического доступа. Что касается абдоминальной онкологии, широкому внедрению малоинвазивного подхода препятствуют некоторые предубеждения относительно онкологической безопасности и отсутствие достаточного количества исследований отдаленных результатов после подобного рода вмешательств. Онкологическая адекватность выполнения хирургического вмешательства является залогом длительной безрецидивной выживаемости в контексте локорегионарных рецидивов, позволяет определить прогноз и вероятность развития рецидива в дальнейшем. В этом плане нас интересуют 3 ключевых момента: 1) достижение чистого края резекции; 2) адекватность лимфо-диссекции и 3) не увеличивает ли применение лапароскопической техники перенос свободных раковых клеток в брюшной полости. Достижение чистоты края резекции и адекватного объема лим-фодиссекции являются абсолютно техническими моментами операции, и лапароскопический доступ дает известные преимущества, обеспечивая лучшую визуализацию и прецизионность выполнения процедуры за счет современных инструментов и оптики. Опубликовано множество работ, сравнивающих ближайшие послеоперационные результаты, объем лимфодиссекции при лапаро-
скопических и открытых вмешательств при РЖ [3, 4, 7, 8, 16-19]. Больший интерес вызывает третий вопрос. Интересны данные, опубликованные Y.X. Hao, H. Zhong и соавт. [20]. В их работе исследовалось влияние лапароскопической гастр-эктомии на частоту определения свободных раковых клеток в свободной брюшной полости. Уровень выявления свободных раковых клеток при цитологическом анализе и по результатам полимеразной цепной реакции составил 39,76 и 43,20% для лапароскопических и открытых операций соответственно. Определяющими факторами при этом стали глубина инвазии опухоли, площадь пораженной опухолью серозной оболочки, вовлечение региональных лимфоузлов, которые значительно влияли на частоту определения свободных опухолевых клеток, в то время как способ проведения операции не влиял на результат. В работе F. Yoshimura и соавт. [21] проведена оценка клинико-патологических характеристик рецидивов после лапароскопической гастрэктомии при местнораспространенном РЖ. Из 209 пациентов, перенесших вмешательство, рецидив заболевания возник у 27 (12,9%), из них перитонеальная диссеминация отмечена лишь в 13 случаях, при этом ни в одном случае не возникло метастазов в местах установки лапаропор-тов или локорегионального рецидива.
В последнее время появляется все больше сообщений об отдаленных онкологических результатах после лапароскопических операций при РЖ в сравнении с открытыми [5, 22]. Заслуживает внимания статья коллег из Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group, которые опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного исследования (KLASS-01) [23]. Проанализированы ранние послеоперационные (осложнения и смертность) и отдаленные онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) 2976 гастрэктомий при раннем РЖ
(1477 лапароскопических и 1499 открытых). Среднее время наблюдения 70,8 мес. Общая 5-летняя выживаемость при стадии ЬА составила 95,3% в группе лапароскопических операций и 90,3% в группе открытых. Уровень осложнений 15,1 и 12,5%, летальности — 0,3 и 0,5% соответственно. Авторы пришли к выводу, что как ближайшие, так и отдаленные онкологические результаты лапароскопических и открытых гастрэктомий при раннем раке сопоставимы. Многие рандомизированные многоцентровые исследования еще не завершены, их результаты ожидаются в ближайшем будущем [3, 24, 25].
Заключение
Нами представлен первый украинский опыт применения лапароскопических радикальных операций при РЖ. Мы можем констатировать, анализируя мировой и собственный опыт, что проведение лапароскопических резекций желудка с D2-лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность (при известных преимуществах лапароскопической техники операции и приемлемом уровне осложнений). В ближайшем будущем проведение лапароскопических операций при РЖ будет все более популярным, а по мере накопления необходимого количества наблюдений станет стандартом. Безусловно, хирургическое лечения РЖ должно быть прерогативой специализированных онкологических центров, в которых возможны концентрация пациентов, страдающих данной патологией, проведение достаточного количества хирургических вмешательств, наличие высокотехнологичного оборудования и штата специалистов. Из недостатков метода нельзя не отметить длительность операции, необходимость дорогостоящего оборудования, сложной и длительной подготовки хирурга.
Литература
1. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparosco-py-assisted Billroth-I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2002. — Vol. 12. — P. 204-207.
2. Kitano S., Shiraishi N. Review Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in Japan // Surg. Endosc. -2004. — Vol. 18, N 2. — P. 182-185.
3. Katai H., Sasako M., Fukuda H. et al. Safety and feasibility of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with suprapancreatic nodal dissection for clinical stage I gastric cancer: a multicenter phase II trial (JCOG 0703). JCOG Gastric Cancer Surgical Study Group // Gastric Cancer. -2010. — Vol. 13, N 4. — P. 238-244.
4. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. — 2011. -Vol. 63, N 1. — P. 17-23.
5. Kim K.H., Kim M.C., Jung G.J. Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer // J. Gastric Cancer. — 2012. — Vol. 12, N 1. — P. 18-25.
6. Lee S.W., Nomura E., Bouras G. et al. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17, N 7. -P. 1777-1786.
7. Orsenigo E., Di Palo S., Tamburini A., Staudacher C. Laparoscopy-assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: a monoinstitutional Western center experience // J. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 102, N 1. -P. 77-81.
8. Peng J.S., Song H., Yang Z.L. et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and conventional open distal gastrectomy for early gastric cancer // J. Gas-trointest. Surg. — 2010. — Vol. 14, N 6. — P. 958-964.
9. Ozdemir B.A., Thomas R.L., Soon Y. Single-port laparoscopic subtotal gastrectomy with D1alpha lymphadenec-tomy // Surg. Innov. — 2011. — Vol. 18, N 4. — P. 1-4.
10. Buchs N.C., Bucher P., Pugin F., Morel P. Robotassisted gastrectomy for cancer // Minerva Gastroenterol. Dietol. — 2011. — Vol. 57, N 1. — P. 33-42.
11. Рак в УкраЧш, 2012-2013. Захворюватсть, смертнкть, показники д1яльносп онколопчно’Ч служби. Бюлетень Нацюнального канцер-реестру. Видання № 15. — КиЧв: 2014.
12. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. -235 с.
13. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. — 2011. — Vol. 14. — P. 113-123.
14. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal with Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 205-213.
15. Tsunoda S.L., Okabe H., Obama K. et al. Short-Term Outcomes of Totally Laparoscopic Total Gastrectomy: Experience with the First Consecutive 112 Cases // World J. Surg. — 2014. [Epub ahead of print].
16. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. Meta-analy-sis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25, N 1. -P. 140-145.
17. Ohtani H., Tamamori Y., Noguchi K. et al. A metaanalysis of randomized controlled trials that compared
laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2009. — Vol. 19, N 5. — P. 384-387.
18. Martinez-Ramos D., Miralles-Tena J.M., Cuesta M.A. et al. Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cancer: a meta-analysis // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2011. — Vol. 103, N 3. — P. 133-141.
19. Scatizzi M., Kroning K.C., Lenzi E. et al. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study // Updates Surg. — 2011. -Vol. 63, N 1. — P. 17-23.
20. Ying-xue Hao., Pei-wu Yu., Hua Zhong. et al. Comparison of laparoscopic and open gastrectomy on cancer cells exfoliating from the cancer-invaded serosa // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2009. — Vol. 19, N 3. -P. 201-207.
21. Yoshimura F., Inaba K., Kawamura Y. et al. Clinical outcome and clinicopathological characteristics of recurrence after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer // Digestion. — 2011. — Vol. 83, N 3. -P. 184-190.
22. Song J., Lee H.J., Cho G.S. et al. Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients. Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251, N 3. -P. 417-420.
23. Hyung-Ho Kim et al. Long-Term Results of Laparo-scopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Large-Scale Case-Control and Case-Matched Korean Multicenter Study // J. Clin. Oncol. — 2014. — Vol. 32, N 7. — P. 627-633.
24. Huscher C., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer. Five-year results of a randomized prospective trial // Ann. Surg. -2005. — Vol. 241. — P. 232-237.
25. Seigo Kitano, Norio Shiraishi, Ichiro Uyama et al. A Multicenter Study on Oncologic Outcome of Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer in Japan. Japanese Laparoscopic Surgery Study Group // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245, N 1. — P. 68-72.
cyberleninka.ru
Лапароскопическое лечение рака желудка в клинике Сон (SUN)
Тонкости проведения лапароскопии желудка при лечении рака в госпитале SUN
Лапароскопическое лечение рака желудка — сложная операция, проводимая специалистами клиники клинике SUN (Сон), которая требует большого опыта работы медицинского персонала, а также использования современного оборудования.
Лапароскопические операции становятся все более популярными за счет большого количества преимуществ данного метода лечения. Лапароскопия желудка при лечении рака позволяет проводить менее травматичное вмешательство в организм человека, снижать длительность восстановления после операции, а также уменьшать болевые ощущения после процедуры.
Проведение лапароскопии в медицинской клинике Сон выполняется в следующих случаях:
- подтверждение диагноза онкологии, определение очагов поражения и размеров опухоли
- определение степени распространения метастаз
- частичное или полное удаление желудка.
Подготовка к операции в медицинской клинике Сон (SUN)
Перед тем, как будет назначено хирургическое лечение рака желудка, пациенту необходимо пройти обследования, включающие стандартные анализы (кровь, моча, биохимия, анализ на свертываемость и пр.), а также ЭКГ, снимки грудной клетки, исследования желудка различными способами по назначению врача.
Эффективность операции зависит не только от квалификации врача, но и общего состояния пациента, а также стадии развития опухоли. Однако, в практике клиники во всех случаях лапароскопического лечения рака желудка, к пациентам возвращалась возможность принимать обычную пищу и вести стандартный образ жизни.
За неделю до лапароскопии необходимо завершить прием препаратов, снижающих свертываемость крови. А также соблюдать диету. Перед операцией за 8 часов прекращается прием пищи и воды. Сама лапароскопия занимает от 2 до 3 часов.
Проведение операции в медицинской клинике Сон (SUN)
В зависимости от стадии развития рака, от состояния пациента, а также от целей операции (например, полное или частичное удаление желудка) выбирается конкретная методика лапароскопии. Пациент на всем протяжении процедуры будет находиться под наркозом.
Первым этапом операции является проведение диагностики состояния внутренних органов с помощью лапароскопа. Это необходимо для уточнения методик и определения очагов поражения. Для операции на брюшной полости пациента будут выполнены 3 или 4 небольших отверстия, через которые и будет проводиться лечение. В одно из них помещается камера, изображение с которой передается на монитор. В остальные отверстия будут помещены необходимые инструменты. Сама технология проведения операции не отличается от полостного метода — с помощью лапароскопа врач исключит все пораженные ткани организма, проведен полное или частичное удаление желудка, соединит ткани ЖКТ и проконтролирует результат операции. Отверстия на брюшной полости фиксируются швами или пластырями для заживления.
Лапароскопия имеет и свои противопоказания. К ним относятся различные патологии внутренних органов, невозможность извлечения тканей через отверстия, а также наличие сложных заболеваний и нестабильное общее состояние пациента.
Восстановление после операции в медицинской клинике Сон
После лапароскопии пациент некоторое время будет находиться под тщательным контролем медицинского персонала для того, чтобы облегчить процесс прихождения в себя после анестезии.
Период общей реабилитации зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента. В первые дни после лапароскопии могут ощущаться боли. Как правило, на первых порах пациент получает инфузию жидкостей, а от желудка через нос проходит трубочка, помогающая отводить жидкости в случае кровотечений или рвоты. В таком состоянии пациент остается 2-3 дня, пока кишечник и желудок не приходят в нормальный режим работы.
Для того, чтобы пациент получал необходимые питательные вещества, проводятся дополнительные манипуляции в виде подачи трубочки питания непосредственно в кишечник или другими методами. Принимать пищу и воду обычным способом нельзя будет около 5-7 дней.
Восстановление работы ЖКТ — процесс не быстрый. После того, как наладится работа желудка и кишечника, пациенту дадут жидкую пищу. В случае нормального пищеварения постепенно еда будет переходить из жидкой в твердую.
Двигательная активность пациентов восстанавливается через 1-2 дня после операции. Для скорейшего восстановления пациенту будет прописана индивидуальная диета, а также комплекс физиотерапии.
Даже после полного восстановления пациенту придется всю оставшуюся жизнь придерживаться определенной диеты. Как правило, это связано с частотой приема пищи и размером порций. Есть нужно понемногу, но часто.
Лапароскопическое лечение рака желудка имеет массу преимуществ по сравнению с традиционными способами:
- снижение болевого синдрома
- отсутствие рубцов на брюшной полости
- меньшая коровопотеря, снижение риска занести инфекцию в рану
- уменьшение длительности периода реабилитации после операции.
Клиника SUN предлагает проведение лапароскопического лечения рака желудка на следующих условиях:
- У нас Вы можете провести полное обследование, включая сдачу анализов, а также консультации с узкими специалистами. Весь процесс обследования пациента проводится под контролем лечащего врача, который отслеживает динамику состояния здоровья, а также диагностирует болезнь и определяет способы лечения.
- Все специалисты клиники SUN (Сон) имеют большой опыт работы, а также периодически проходят повышение квалификации, что позволяет применять самые современные методики лечения любых заболеваний.
- Клиника SUN (Сон) оснащена современным оборудованием, применение которого помогает снизить негативные последствия от операций и ускорить процесс восстановления.
- У нас Вы будете под постоянным медицинским наблюдением. Доброжелательный персонал и грамотные специалисты помогут решить все Ваши проблемы.
Приглашаем Вас в клинику Сон — мы вернем Ваше здоровье быстро и эффективно.
+7 (925) 50-254-50 – лечение в Корейской клинике Сон
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
www.rusmedserv.com
Методы диагностики рака желудка — Онкология
Проводя диагностику рака желудка в век спиральной компьютерной томографии (СКТ) и эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ) нетрудно забыть о важности внимательного сбора анамнеза, физикального осмотра и простых методов диагностики в обследовании больных.
Обзорная рентгенография и контрастное рентгенологическое исследование
Обзорную рентгенографию грудной клетки следует выполнять всем больным. Паралич купола диафрагмы вследствие злокачественной инвазии диафрагмального нерва или злокачественный плеврит считают противопоказаниями к радикальной операции, и их выявление делает ненужным дальнейшее обследование. Кроме того, рентгенография грудной клетки в сочетании с электрокардиографией, сбором анамнеза о заболеваниях сердца и органов дыхания, а также данными объективного осмотра предоставляет хирургу хотя и приблизительные, но немаловажные данные о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Хотя диагностическим исследованием выбора для рака желудка остается фиброэзофагогастродуоденоскопия, рентгеноконтрастное исследование все же способно в некоторых случаях предоставить полезную информацию. Этот метод диагностики рака желудка может оказаться особенно полезным у больных с выраженным стенозом, когда протяженность опухоли невозможно определить с помощью эндоскопии. Эти пробелы все больше и больше восполняет компьютерная томография, но в некоторых случаях могут быть целесообразны и рентгеноконтрастные исследования. Они бывают также полезны в обследовании больных с подозрением на пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
Эндоскопия для диагностики рака желудка
Эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта с биопсией (с цитологическим исследованием или без него) — наиболее важный метод диагностики рака желудка у любого больного с подозрением на эту патологию. Помимо определенной диагностической информации, эндоскопия предоставляет также данные, важные для стадирования и прогноза. С ее помощью можно определить локализацию, размеры и морфологическую структуру рака, а также глубину опухолевой инвазии. В «слепом» исследовании с проспективным стадированием 117 больных раком желудка или пищевода обнаружено, что макроскопическая эндоскопическая картина определяла стадию Т точнее, чем КТ (67 против 33%), и была сопоставима с последней в оценке метастатического поражения лимфатических узлов (68 против 67%) . Эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ) также представляется сопоставимым методом диагностики рака желудка с макроскопической эндоскопической картиной в точности определения глубины опухолевой инвазии.
При эндоскопическом исследовании можно определить разновидность рака желудка, локализацию и размеры. Возможность его распространения можно предположить, исходя из размеров и клеточного типа опухоли. Все эндоскописты должны хорошо знать о различных вариантах эндоскопической картины начальных стадий рака желудка и неукоснительно следовать правилу множественных биопсий любого значительного изменения слизистой оболочки. Это особенно касается больных, находящихся в группе риска по раку желудка, в частности пациентов, страдавших ранее язвой желудка, перенесших в прошлом операции на желудке по поводу доброкачественных заболеваний, больных с атрофическим гастритом, а также с пернициозной анемией.
Чувствительность браш-биопсии подозрительно измененных участков желудка, как было недавно показано, почти столь же высока, как и при цитологическом исследовании пищевода. В исследовании 903 больных с карциномой желудка цитологическое исследование дало положительные результаты у 785 (чувствительность — 87%), а биопсия оказалась положительной у 826 (чувствительность — 92%). При сочетании этих двух методов диагностики рака желудка диагноз был установлен у 886 больных (чувствительность — 98%) . Цитологическое исследование добавило к общему диагностическому эффекту 60 положительных результатов (6,7%).
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) выступает альтернативой КТ, и точность этих двух методов диагностики рака желудка сравнивали во многих исследованиях. В целом показатели их точности сопоставимы и составляют для МРТ 78% в отношении критерия Т и 59% в отношении критерия N. При сравнении с эндоскопической ультрасонографией точность МРТ в оценке критерия T значительно ниже (60 против 84%).
Точность прогнозирования резектабельности и, в частности, инвазии средостения по данным КТ и МРТ одинакова. Однако к применению МРТ существуют препятствия, которые, в сочетании с ее более ограниченной доступностью и более высокой стоимостью, делают КТ в настоящее время предпочтительной для стадирования опухолей желудка. Применение МРТ ограничено следующими факторами: нельзя исследовать более одной системы органов или более одной анатомической области организма в процессе однократного исследования; МРТ хуже, чем КТ, выявляет метастазы в легких; трудно добиться высокого качества исследования всего средостения и верхнего отдела брюшной полости в процессе однократного исследования вследствие артефактов за счет подвижности больного.
Лапароскопия как метод диагностики рака желудка
ЭндоУЗИ в сочетании с КТ в настоящее время считают наиболее точным методом диагностики рака желудка по критерию T. К сожалению, оба этих метода остаются малоуспешными в стадировании отдаленных лимфатических узлов, небольших по размерам метастазов в печени, а также поражения брюшины, за исключением случаев значительного асцита: чувствительность их для рака пищевода и желудка составляет 58 и 33% соответственно. Именно у таких больных особую диагностическую ценность представляет лапароскопия.
Еще до внедрения эндоУЗИ группа хирургов в Глазго показала, что лапароскопия как метод диагностики рака желудка значительно более чувствительна в выявлении этих разновидностей метастазов рака желудка и нижнего отдела грудного пищевода, чем КТ или чрескожное УЗИ. В последующем данные, полученные той же группой, показали, что 21% из 179 больных избежали ненужной операции благодаря лапароскопии. Однако у 21% оперированных больных обнаружили нерезектабельные опухоли, обусловленные в основном распространением процесса выше диафрагмы.
В другом обширном исследовании с участием 369 больных с карциномами кардиального отдела желудка у 52 (14%) из них были обнаружены метастазы в печени, брюшине, сальнике, желудке и внутрибрюшных лимфатических узлах. Частота ложноотрицательных результатов лапароскопии у больных, подвергнутых затем лапаротомии, составила лишь 4% (в 3% при лапароскопии не были обнаружены метастазы в печени, в 1% — в брюшине, в 0,4% — в сальнике). В исследовании, сравнивавшем лапароскопию, чрескожное УЗИ и сцинтиграфию у больных раком желудка, лапароскопия оказалась точнее в выявлении метастазов в печени, а комбинация всех этих методов устранила необходимость в лапаротомии у 58% изученных больных . Несколько более поздних исследований также показали, что лапароскопия предоставляет дополнительную информацию. В одном из них лапароскопия выявила 21% больных с метастатическими процессами, пропущенными при КТ и эндоУЗИ, изменила клиническую стадию у 58% пациентов, а 40% больных избежали ненужного хирургического вмешательства.
Лапароскопическая ультрасонография
В силу быстрого развития технического обеспечения лапароскопии в последнем десятилетии в сочетании с накоплением опыта и расширением практики интраоперационного УЗИ для стадирования опухолей при открытых операциях неудивительно, что вскоре эти технологии были объединены: появились лапароскопические ультразвуковые зонды. В дополнение к визуализации видимых метастазов в брюшине, печени и на серозных оболочках лапароскопическое УЗИ (лапароУЗИ) показывает глубину распространения опухолей, обусловленную ими лимфаденопатию, а также метастазы небольших размеров, скрытые глубоко в паренхиме печени. Первоначальные исследования, сравнивавшие стадирование рака желудка с помощью лапароскопии, лапароУЗИ и КТ, показали, что в целом стадирование по TNM с помощью лапароУЗИ было точнее (82%), чем только лапароскопическое (67%) или только с помощью обычной КТ (47%).
В других исследованиях с применением лапароУЗИ у больных раком желудка были показаны еще более высокие уровни точности: 91% при стадировании по критериям T и N . Для точного стадирования по критерию T необходимо раздувать желудок путем заполнения водой, особенно если нужно оценить прорастание в поджелудочную железу.
Хотя эти ранние исследования лапароУЗИ были многообещающими, оставались сомнения: окажется ли столь уж значительным влияние лапароУЗИ на уже доказанную диагностическую ценность лапароскопии? Действительно, авторы одного из исследований с участием 60 больных заключили, что в диагностике рака пищевода лапароскопия неэффективна и что дополнение ее лапароскопической ультрасонографией не принесло ощутимой пользы. Разумеется, показания к операции во многом зависят от общей хирургической концепции. Когда прицельно изучают влияние на принятие решения, а хирургическую концепцию ограничивают удалением потенциально излечимых раковых опухолей желудка либо специфической паллиативной терапией опухолей, не достижимой с помощью нехирургических методов, лапароскопия (после клинического обследования и КТ) предотвратила «ненужное хирургическое вмешательство» у 18 (19%) из 93 больных . Дополнение лапароУЗИ к лапароскопическому осмотру оставшихся 75 больных предотвратило ненужное хирургическое вмешательство еще у 7 (8%).
Лапароскопия (и лапароУЗИ) повышает точность стадирования при раке желудка. Применение их способно также предотвратить ненужную лапаротомию благодаря выявлению больных с распространенными формами заболевания, которые не были правильно оценены с помощью других методов диагностики рака желудка и которым не может помочь хирургическое лечение.
Помимо того что при этом появляется возможность выбора более приемлемого метода лечения для тех больных, которым хирургия не в силах дать надежду на излечение, не теряется также драгоценное операционное время, планируемое для больших радикальных операций. Это, разумеется, справедливо в тех случаях, когда диагностические лапароскопии выполняют по отдельному операционному плану. Одно из дополнительных преимуществ непродолжительной диагностической лапароскопии — возможность оценить, как переносят общую анестезию ослабленные пожилые пациенты, которым может предстоять обширное абдоминальное или торакальное хирургическое вмешательство.
Лапароскопия и лапароУЗИ могут также быть полезны при изучении ответа на химиолучевую терапию перед решением вопроса о «спасительном» хирургическом вмешательстве. Такое их применение сделало бы возможными не только макроскопическую оценку произошедших изменений, но и биопсию тканей — ее можно с легкостью выполнить для гистологического подтверждения ремиссии. Современные методы, в частности КТ и МРТ, в оценке эффективности этого лечения оказались несостоятельными.
Цитологическое исследование брюшины
Расширение использования лапароскопии в рутинном процессе стадирования опухолей желудка и нижнегрудного отдела пищевода предоставило удобный доступ к брюшной полости для цитологического исследования распространенности опухолей. Наличие злокачественного асцита говорит о метастатической форме заболевания и определяет опухоль как нерезектабельную. Однако значение свободно находящихся в полости брюшины раковых клеток при отсутствии асцита не столь очевидно, и этот вопрос подвергают обширному изучению. Клетки рака в смывах брюшины при отсутствии макроскопических признаков заболевания были выявлены у 8-42% больных раком желудка. В нескольких исследованиях была показана корреляция между стадией заболевания и частотой положительных результатов цитологического исследования . В одном из исследований у больных стадий T1/2 M0 раковых клеток в полости брюшины не оказалось, но при стадиях T3/4 M0 они были выявлены у 10%, а при стадии M1 — у 59% больных. Установлено, что положительный результат цитологического исследования — независимый прогностический показатель для рака желудка, и его наличие при той же стадии приводит к снижению выживаемости . В одном из исследований медиана выживаемости больных с положительными результатами цитологического исследования смывов с брюшины составила 11 мес, а в контрольной группе больных с той же стадией — более 72 мес, и у всех пациентов с положительными результатами цитологического исследования впоследствии развились рецидивы опухолей в брюшине.
К более современным методам исследования перитонеальной жидкости относят измерение концентрации карциноэмбрионального антигена (КЭА) и определение экспрессии мРНК КЭА с помощью полимеразной цепной реакции . Авторы отмечают, что применение этих методов повысило в их наблюдениях чувствительность к выявлению клеток рака по сравнению с одним лишь цитологическим исследованием с 31 до 77%.
Рутинное цитологическое исследование смывов с брюшины при лапароскопии, как представляется, будет способствовать повышению точности стадирования больных раком желудка и выявлению больных с ожидаемым рецидивом в брюшине. Таким больным могут быть показаны адъювантные методы лечения.
Прочие методы диагностики рака желудка
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.При каких-либо подозрениях на метастатический процесс по результатам клинического обследования и других диагностических методов следует прибегать к дальнейшим исследованиям. Это могут быть радиоизотопное сканирование костей скелета, КТ головного мозга и эхокардиография. Эхокардиография не только обеспечивает важные сведения о функциях сердца у больных с ишемической болезнью в анамнезе, но и способна оценить возможность прорастания перикарда при массивных опухолях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
surgeryzone.net
ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Informo, ergo sum!
Московского
Онкологического
Общества
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
КАК АЛЬТЕРНАТИВА ТРАДИЦИОННЫМ
ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.
ХХ ЛЕТ ПОИСКА ЛУЧШИХ РЕШЕНИЙ!
| №6-8 (569) 2010 ИЮНЬ-АВГУСТ |
ЗАСЕДАНИЕ 569
посвященное памяти проф. Б.Е. Петерсона,
состоится в четверг 10 июня 2010 г. в 17:00
в конференц-зале Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина
Председатели: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. И.С. Стилиди
Повестка дня:
ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА
Меликов С.А., Стилиди И.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Доклад, видеофильм:
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С.
(Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Московского государственного медицинского стоматологического университета)
ВСЕОБУЧ АВТОРОВ ПУБЛИКАЦИЙ
По установившейся традиции накануне отпусков «Вестник Общества» публикует Правила составления рефератов сообщений, представляемых для обсуждения на заседаниях Московского онкологического общества. Эти сведения будут полезны для подготовительной научной работы в предстоящие летние месяцы, а также и в более отдаленной перспективе.
ПРАВИЛА
СОСТАВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЙ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ К ПУБЛИКАЦИИ
В ТРУДАХ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Сообщения принимаются в виде рефератов, которые следует представлять в текстовом формате и, желательно, в электронной версии. В реферате в сжатой форме излагается основное содержание сообщения. Акцентируется внимание на новых сведениях, представляемых в сообщении. Текст должен обеспечить понимание основных положений, того нового, что содержится в работе. Недопустимо употреблять общие фразы и общие положения. Рекомендуется следующая схема:
1) Изложить, не повторяя заголовка, тему, объект, характер и цель работы; методику (если она новая или необходима для понимания сути и особенностей сообщения).
2) Отразить результаты работы, отдавая предпочтение новым проверенным фактам. Следует подтвердить полученные результаты цифровыми показателями, указав пределы точности, интервалы достоверности.
3) Представить выводы, оценки, рекомендации; принятые или отвергнутые гипотезы; сферу возможного применения результатов проведенного исследования.
Изложение должно быть предельно кратким, точным, понятным. Следует применять стандартные термины и разъяснять значение новых при первом упоминании.
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять поступившие материалы без изменения их основного содержания.
ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Рефераты сообщений:
PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 569 (June 10, 2010)
THE USE OF VIDEO-ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY
IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA
Report, video-presentation: LAPAROSCOPY’ RADICAL SURGERY IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA. By Dr. S. Melikov, Prof. I. Stilidi. (The N.N. Blokhin Cancer Research Center’ Surgical Department of Abdominal Oncology).
Report, video-presentation: THE TECHNIQUE OF LAPAROSCOPY’ LYMPH-NODE DISSECTION IN SURGERY FOR GASTRIC CARCINOMA. By Prof. I. Xatkov, Dr. R. Izrailov, Dr. P. Tutunnik (Moscow Medical University of Stomatology).
Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА
Меликов С.А., Стилиди И.С.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
За два десятилетия после первых лапароскопических эндовидеохирургических операций (1991-1994) накоплен значительный опыт, позволяющий применять эти методики в хирургии рака желудка. Однако дискуссия о месте лапароскопической онкохирургии продолжается, в том числе на крупных научных форумах. В первую очередь, возникают сомнения в возможности соблюдения онкологических принципов оперирования, обеспечивающих радикализм операций, а также их большей, по сравнению с традиционными «открытыми» вмешательствами, продолжительностью. Именно поэтому при обсуждении места лапароскопической хирургии рака желудка основное внимание уделяется совершенствованию методики мобилизации желудка и прилежащих органов, технике выполнения лапароскопической D2-лимфодиссекции и пластического этапа операции, в целях достижения радикальности вмешательства и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
В хирургическом отделении абдоминальной онкологии РОНЦ начата работа по изучению возможностей эндохирургических операций при раке желудка, опухолях надпочечников, неэпителиальных опухолях тонкой кишки, других опухолях органов брюшной полости. Представляет интерес опыт первой лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с выполнением D2-лимфодиссекции.
Больная 52 лет поступила в РОНЦ по поводу перстневидноклеточного рака антрального отдела желудка. Опухоль локализовывалась в пилорическом канале. Глубина инвазии, по данным эндоскопической ультразвуковой сонографии – в пределах мышечной оболочки, по данным инструментальных методов исследования признаков поражения регионарных лимфоколлекторов, иных органов и тканей – не выявлено. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не отмечено.
Хирургическое вмешательство выполнялось бригадой в составе хирурга и двух ассистентов; визуализация и выполнение операции обеспечивалось установкой пяти троакаров диаметром 10 мм. Оптический троакар был установлен в пупочной области, рабочие – по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и слева. Этап мобилизации желудка с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «Force Triad». Лигирование сосудов проводилось клипированием. Лимфодиссекция выполнена в полном объеме с соблюдением принципов моноблочного удаления лимфоузлов с прилежащей клетчаткой.
Пересечение 12-перстной кишки, резекция желудка проводились с применением сшивающих аппаратов. Гастроэнтероанастомоз сформирован в модификации Ру. Желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы выполнены с применением методики интракорпорального формирования соустий посредством сшивающих аппаратов «Tyco».
Время оперативного вмешательства составило 6 часов 50 минут, кровопотеря – 200 мл. Результаты гистологического исследования удаленного препарата подтвердили диагноз перстневидноклеточного рака IА стадии. Установлено прорастание слизистой и мышечной оболочек желудка, без поражения серозной. В 28 исследованных лимфоузлах – без элементов опухолевого роста.
Больная активизирована на следующий день после операции. При контрольной рентгенографии анастомозов отмечена удовлетворительная эвакуация контрастного вещества из культи желудка по отводящей петле. В течение 3 месяцев пациентка остается под амбулаторным наблюдением без признаков прогрессирования опухоли и функциональных расстройств пищеварения.
Таким образом, первый опыт лапароскопической резекции желудка продемонстрировал возможность выполнения радикальной операции с полным соблюдением принципов онкохирургии. Это позволяет считать перспективным развитие данного метода. Сравнительная оценка результатов лапароскопических и традиционных операций по данным литературы подтверждает аналогичную оценку радикальности хирургических вмешательств (по количеству удаленных лимфатических узлов и отсутствию опухолевых клеток в краях резекции) и частоте послеоперационных осложнений. Вместе с тем, несмотря на существенно большую продолжительность лапароскопических операций их преимущества очевидны по таким критериям как меньшая интраоперационная кровопотеря, более ранняя отмена наркотических анальгетиков, более короткий реабилитационный период.
Возможно полагать, что отработка техники лапароскопических вмешательств, усовершенствование оборудования и инструментария позволят сократить продолжительность операций и расширить показания к применению эндохирургии в клинической практике.
Доклад, видеофильм:
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С.
(Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета
Московского государственного медицинского стоматологического университета)
В 2000-х гг. лапароскопические эндовидеохирургические операции стали активно применяться в онкохирургии. Основополагающим при этом является соблюдение принципов онкологического радикализма – исключение механического воздействия на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции, мобилизация комплекса удаляемых тканей от периферии к опухоли, адекватный объем лимфодиссекции. Возможность полного удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования при лапароскопии остается предметом дискуссии о перспективах эндовидеохирургии. Опыт нашей работы позволяет оценить технику выполнения и адекватность лапароскопической лимфодиссекции в абдоминальной хирургии, в частности, при раке желудка.
Необходимость адекватного хирургического вмешательства на путях лимфооттока обусловлена значительной частотой лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований желудка. Общепризнанным стандартом является выполнение D2-лимфодиссекции, при которой должно удаляться не менее 25 лимфатических узлов. Операция выполняется из 5 доступов, расположенных по окружности (веерообразно) относительно мезогастрия. Применяются троакары диаметром 10 мм. Последовательность выполнения этапов лапароскопической операции соответствует этапности традиционного хирургического вмешательства.
Адекватный объем лапароскопической лимфодиссекции обеспечивается должной визуализацией хирургического вмешательства. Для этого применяется специальная (30°) оптика, в целях атравматичности процедуры применяются мягкие атравматические «окончатые» зажимы с длинными браншами. Необходимым инструментом является также ультразвуковой скальпель типа «Harmonic» что обеспечивает прецизионность работы в непосредственной близости от крупных сосудов, тщательный гемостаз, профилаткику послеоперационной лимфорреи.
РЕТРОСПЕКТИВЫ
МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
См. обсуждение материалов по аналогичной тематике:
ЗАСЕДАНИЕ № 559 (09.06.2009)
Видеохирургия в торакальной онкологии
ЗАСЕДАНИЕ № 564 (28.01.2010)
Современные возможности лапароскопии в онкологии
www.oncology.ru
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА
Хирургия желудка ¦ Лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей желудка
Лапароскопические технологии, широко использующиеся в настоящее время в онкологической практике, с успехом применяются докторами для удаления доброкачественных новообразований желудка. При этом специалисты в зависимости от конкретной клинической ситуации выбирают один из трех основных нижеперечисленных подходов.
В случае локализации опухоли в районе антрального отдела или тела желудка по большой кривизне ее иссечение осуществляют со стороны серозной оболочки, задействуя особый эндостеплер, для чего лапароскоп вводят в околопупочной зоне. После точного установления местоположения новообразования посредством выполнения интраоперационной гастроскопии по срединноключичной линии в левом подреберье и на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупочным кольцом помещают два 12-миллиметровых манипуляционных троакара и производят все необходимые манипуляции.
Если опухоль обнаруживается на большой кривизне, в ее проекции при помощи диссектора, коагуляционных ножниц и лигирования аккуратно отделяют от стенки желудка желудочно-ободочную связку. Само новообразование удаляют путем встречного прошивания и дальнейшего пересечения стенок желудка в направлении его просвета, как бы помещая опухоль в своеобразный футляр из тканей стенки органа. Затем препарат через параумбиликальный разрез извлекают наружу, обязательно оставляя в полости желудка назогастральный зонд. Брюшную полость не дренируют.
Что касается опухолей, расположенных высоко в дне желудка, перед его краевой резекцией следовало бы пересечь диафрагмально-желудочную и желудочно-селезеночную связки, что в условиях лапароскопического доступа считается достаточно сложной задачей и очень трудоемким процессом. К тому же краевая резекция дна желудка с избытком стенки вполне способна привести к сужению диаметра пищеводно-желудочного перехода.
Вот почему в подобного рода ситуациях хирург через переднюю брюшную стенку под контролем расположенного в параумбиликальной зоне лапароскопа и гастроскопа вводит в полость желудка три 5-миллиметровых троакара. К одному из них подключают шланг от электронного инсуффлятора, наполняют желудок углекислым газом, осуществляют его тщательную ревизию и производят оценку опухоли.
Затем новообразование захватывают и приподнимают травматичным зажимом, разделяют слизистую оболочку электрохирургическими инструментами и под ножкой опухоли на стенку желудка накладывают две петли из синтетической рассасывающейся хирургической нити с предварительно сформированным на ней узлом. После чего над этими затянутыми петлями отсекают ножницами опухоль, которую затем разделяют на части и извлекают через гастроскоп наружу в латексном мешочке, предварительно введенном в полость желудка. Отверстия в последнем ушивают путем наложения узловых интракорпоральных швов. В конце производят интубацию желудка, брюшную полость не дренируют.
Возможно также отсечение новообразования при помощи сшивающего аппарата. Для этой цели желудок перфорируют 12-миллиметровыми троакарами либо выполняют по его передней стенке гастротомию. Затем опухоль, локализующуюся на задней стенке, приподнимают инструментом. Если она подвижна, под нее подводят аппарат и прошивают ткани. Передняя гастротомия закрывается либо посредством наложения ручного шва, либо тем же аппаратом после смены его кассеты.
(495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
www.rusmedserv.com