Осложнения после резекции желудка по поводу рака – Ранние послеоперационные осложнения гастрэктомии при раке желудка, пути их предупреждения и коррекции.

Осложнения резекции желудка и гастрэктомии

Как правило, эти операции выполняют при язвенной болезни или раке желудка. В редких случаях желудок удаляют полностью. Гастрэктомия и резекция желудка могут приводить к ряду осложнений различной тяжести — от простой неспособности съедать сразу много пищи из-за утраты резервуарной функции желудка до тяжелого демпинг-синдрома и выраженных нарушений всасывания.

Демпинг-синдром

Патогенез. Демпинг-синдром возникает из-за отсутствия привратника, который в норме регулирует эвакуацию желудочного содержимого.

1. При раннем демпинг-синдроме гиперосмолярное содержимое тонкой кишки способствует поступлению воды в просвет кишки, стимулирует ее перистальтику и выброс в кровь вазоактивных веществ — серотонина, брадикинина, нейротензина, вещества Р, ВИП. Больного беспокоят схваткообразные боли в животе, понос, потливость, тахикардия, перебои в работе сердца, дурнота, артериальная гипотония. Ранний демпинг-синдром обычно проявляется в пределах часа после еды.
2. При позднем демпинг-синдроме всасывание после приема пищи большого количества глюкозы приводит к резкому выбросу в кровь инсулина с последующим падением уровня глюкозы. Характерны тахикардия, дурнота, потливость, возникающие через 1—3 ч после еды.

Диагностика. Для постановки диагноза обычно достаточно характерных симптомов у больного, перенесшего операцию на желудке.

Лечение. Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями 6—8 раз в день. Чтобы уменьшить всасывание глюкозы, ограничивают количество углеводов. Могут помочь средства, подавляющие перистальтику кишечника, например дифеноксилат или лоперамид. В редких случаях требуется повторная операция.

Рецидив язвенной болезни

Патогенез. Рецидивные язвы почти всегда располагаются на слизистой тонкой кишки, прилежащей к анастомозу (двенадцатиперстной кишки при резекции по Бильроту I и тощей кишки — при резекции по Бильроту II). Появлению таких язв способствуют те же факторы, что и при изначальной язвенной болезни. Рецидив язвы после операции ставит под сомнение качество проведения самой операции. Следует учитывать также возможность гиперхлоргидрии (гастринома или неполное удаление антрального отдела).

Диагностика. Рецидив язвы обычно проявляется болями в животе; иногда они похожи на обычную боль при язвенной болезни, иногда нет. Обычно боль уменьшается после еды, но у некоторых больных может усиливаться. Как и при собственно язвенной болезни, возможны кровотечение, обструкция и перфорация стенки кишки. Диагноз подтверждают с помощью эндоскопии. Так как в месте анастомоза ЖКТ деформируется, специалист, проводящий эндоскопию, должен быть особенно внимателен при осмотре складок и борозд вблизи анастомоза. При обнаружении рецидива язвы необходимо как минимум определить уровень гастрина сыворотки натощак. Методы, обычно используемые для оценки секреции соляной кислоты, из-за потерь кислоты через широкое отверстие анастомоза могут быть неприменимы. Если величина базальной секреции соляной кислоты превышает 60% от максимальной секреции, это может указывать на гастриному или гиперхлоргидрию, обусловленную другими причинами, однако и при меньшем показателе гиперхлоргидрию исключить нельзя.

Лечение. Стандартного лечения, применяемого при язвенной болезни, может быть достаточно. Некоторым больным требуется длительный прием антисекреторных средств. Если медикаментозное лечение не помогает, показана повторная операция. При гиперхлоргидрии может потребоваться более специализированное лечение.

Нарушения питания и обмена веществ

Патогенез

Потеря веса, обычная после операций на желудке, обусловлена несколькими причинами. Во-первых, после операции уменьшается резервуарная функция желудка, что ограничивает количество пищи, которое больной может съесть за один раз. Во-вторых, при наличии демпинг-синдрома больной может сам сокращать количество съедаемой пищи, чтобы избежать неприятных ощущений. Таким образом, нарушения всасывания могут усугубить потерю веса.

Причины нарушения всасывания разнообразны

• При сниженной секреции соляной кислоты нарушается всасывание железа. При резекциитго Бильроту II «выключение» из пищеварения двенадцатиперстной кишки снижает всасывание железа, кальция и фолиевой кислоты. Поэтому у таких больных могут развиться железодефицитная и фолиеводефицитная анемия, а также признаки нехватки кальция, в частности остеопороз.
• Выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки означает также, что снижается опосредованное пищей высвобождение секретина и холецистокинина. В результате замедляется и ослабляется секреция желчи и панкреатического сока. К тому же пищеварительные ферменты плохо смешиваются с пищей, поскольку им приходится «догонять» ее в ее продвижении по тонкой кишке.
• Может нарушаться всасывание витамина В₁₂. В норме внутренний фактор Касла секретируется обкладочными клетками слизистой желудка в избытке, поэтому само по себе снижение секреции соляной кислоты после операции не может привести к нарушению всасывания витамина В ₁₂. Однако у тех, кто перенес резекцию желудка, обычно развивается хронический гастрит — по-видимому, вследствие заброса в желудок содержимого тонкой кишки, — что через несколько лет приводит к атрофии слизистой и гибели обкладочных клеток. Секреция внутреннего фактора Касла уменьшается, и возможны гематологические и неврологические симптомы В₁₂-дефицитной анемии.

Диагностика. Многие проявления нарушений всасывания и обмена веществ, связанных с резекцией желудка, очевидны. Установить причину анемии и подобрать лечение помогает общий анализ крови и определение сывороточных уровней железа, ферритигна и витамина В₁₂. Поскольку кальциевый гомеостаз не нарушен, сывороточный уровень кальция обычно остается нормальным.

Оценить тяжесть нарушений всасывания можно с помощью количественного определения жира в кале. Однако следует помнить, что после операции на желудке даже при отсутствии осложнений уровень жира в кале обычно несколько повышен — до 5—10 г/сут. При макроцитарной или смешанной анемии выявить нарушение всасывания витамина В12, вызванное недостатком внутреннего фактора Касла, можно с помощью пробы Шиллинга. Диагноз подтверждается, если в биоптатах, взятых во время ЭГДС, обнаруживается атрофический гастрит с недостатком обкладочных клеток. В. Лечение. Рекомендуется питаться часто и понемногу, не допуская переполнения оставшейся части желудка. Могут помочь антидиарейные средства. Если на первый план выходит нарушение всасывания жиров, назначают диету с низким содержанием жиров, при необходимости дополняя ее триглицеридами со средне-цепочечными жирными кислотами (для их всасывания не требуются желчные кислоты). При нарушении всасывания жиров показана также эмпирическая терапия тетрациклином.

Синдром приводящей петли

Патогенез

. Он развивается после резекции желудка по Бильроту II. Его не следует путать, как это иногда происходит, с синдромом слепой петли, под которым понимается избыточный рост бактерий в слепой петле кишечника или в дивертикуле, что приводит к деконъюгации желчных кислот и нарушению всасывания жиров (разумеется, это может наблюдаться и в приводящей петле).

Синдром приводящей петли вызван стриктурой или перегибом приводящей (проксимальной) петли анастомоза, созданного при резекции желудка по Бильроту И. При этом затрудняется отток жидкости из двенадцатиперстной кишки. Во время еды в ее просвет поступают желчь, панкреатический сок и отделяемое слизистой самой кишки. Если они не могут свободно достичь анастомоза между желудком и тощей кишкой, приводящая петля растягивается, вызывая сильную боль в эпигастрии. Давление в приводящей петле нарастает, и в какой-то момент обструкция устраняется, при этом развивается приступ рвоты, после которой боль стихает.

Диагностика

. Сильная боль в животе у больного, перенесшего резекцию желудка по Бильроту II, возникающая во время еды или вскоре после нее и проходящая после рвоты, с высокой вероятностью указывает на синдром приводящей петли. Однако подтвердить диагноз довольно сложно. При сцинтиграфии с 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой можно увидеть, как жидкость с изотопом заполняет и растягивает приводящую петлю во время болевого приступа, не поступая ни в желудок, ни в дистальную часть тощей кишки. При эндоскопии можно обнаружить язву анастомоза или стеноз приводящей петли, однако выявить при этом перекрут петли сложно. Иногда перекрут петли можно заметить при рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ с барием, кроме того, это исследование позволяет определить длину приводящей петли и ее положение в брюшной полости.

Даже у больных с характерными симптомами диагноз синдрома приводящей петли требует серьезного обоснования и обычно ставится методом исключения.

Лечение

. Медикаментозное лечение обычно малоэффективно. Иногда помогает частый прием пищи небольшими порциями. Если выявлена язва анастомоза, назначается соответствующее лечение. Изредка состояние больных со временем улучшается само. Радикальное лечение — хирургическое. Выполняют ревизию приводящей петли, устраняют спайки либо укорачивают петлю и создают анастомоз заново.

Хронический гастрит и рак культи желудка

Патогенез. У больных, после операции может развиться рак культи желудка. Вначале частота этого осложнения оценивалась в 5%, но позднее было показано, что риск намного ниже. Опухоль обычно развивается из слизистой желудка вблизи анастомоза. Патогенез рака культи желудка связывают с неизбежно развивающимся после резекции хроническим гастритом, который у места анастомоза выражен сильнее всего.

Диагностика. Поскольку риск рака культи желудка может быть намного ниже, чем считалось ранее, регулярная эндоскопия в отсутствие симптомов считается нерентабельной и потому не рекомендуется. В то же время врач, наблюдающий больного поел — резекции желудка, должен с вниманием отнестись к любым симптомам или изменениям состояния больного, которые могут указывать на развитие новообразования. Сюда относится появление новых или изменение имеющихся симптомов, в том числе потеря аппетита, рвота, похудание, явное или скрытое желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях показано эндоскопическое исследование с биопсией участка анастомоза.

Удаление и резекция при раке желудка полностью

В разных отделах желудка находятся различные виды клеток, которые вырабатывают необходимые для эффективного пищеварения вещества, поэтому при резекции желудка орган и вся пищеварительная система испытывают ущерб.

Наиболее радикальная операция носит название гастрэктомия – полное удаление органа и соединение пищевода с кишечником.

Дочитав до конца эту статью, вы узнаете, лечение каких заболеваний предполагает резекцию желудка, каких осложнений можно ожидать после операции, сколько длится период восстановления, что такое демпинг-синдром или анастомозит и другую полезную информацию.

Общие сведения

Резекция – это удаление значительной части желудка и восстановление целостности пищеводной трубки. Ее проводят при раке и язвенной болезни.

Бариатрическая хирургия – лечение высоких степеней ожирения – также предполагает усечение пищеварительного мешка.

Рукавная резекция желудка показана при индексе массы тела (ИМТ) выше 40. Однако в некоторых случаях, когда осложнения ожирения угрожают жизни и здоровью пациента, рукавная резекция желудка проводится при более низких ИМТ.

Злокачественная опухоль желудка в большинстве случаев диагностируется на поздних стадиях, когда лечение предполагает только гастрэктомию – полное удаление органа.

Первую успешную резекцию желудка при раке привратникового отдела выполнил хирург Теодор Бильрот еще в последнем десятилетии XIX века.

Через несколько месяцев ассистент Бильрота провел вторую успешную резекцию, и его пациент был первым, кто прожил 5 лет после диагностирования рака желудка. Некоторые современные методы резекции желудка названы по имени этого хирурга.

Резекция при раке желудка на ранней стадии – одна из наиболее простых, но редких хирургических операций, поскольку раннюю диагностику осложняет отсутствие специфических симптомов.

Обычно злокачественную опухоль диагностируют после экстремального похудения и возникновения сильных болей на поздних стадиях заболевания.

Радикальное удаление опухоли желудка предполагает один из трех видов операции:

1. субтотальная резекция желудка – удаление нижней половины органа;
2. проксимальная резекция желудка проводится при ограниченных поражениях кардиального отдела, расположенного вблизи пищевода;
3. гастрэктомия применяется, когда злокачественный процесс распространяется на верхнюю часть желудка.

Если рак распространился на соседние органы, то проводится расширенная резекция или гастрэктомия, захватывающая и эти органы.

Только в двух странах, в России и США, ежегодно выполняется 50 тысяч резекций желудка по поводу язвенной болезни.

Несмотря на недостатки, хирургическое лечение остается наиболее эффективным при раке, особенно с учетом того, что процент пятилетней выживаемости увеличивается.

Осложнения при резекции желудка составляют не такой уж большой процент, однако способны существенно отравить жизнь и спровоцировать другие негативные последствия.

Осложнения в результате резекции желудка

При раке желудка часто удаляется не весь орган, но значительная его часть: три четверти или четыре пятых. Оставшаяся часть (культя) соединяется с тощей кишкой.

При таких глобальных потерях в гастродуоденальной области пища должным образом не обрабатывается механически и химически.

В результате может развиться демпинг-синдром – неприятные последствия приема пищи, которые возникают через 10 – 30 минут после еды и могут длиться до двух часов.

43. Ранние послеоперационные осложнения при резекции желудка. Их профилактика и лечение.

Перитонит — одно из наиболее частых осложнений в желудочной хирур­гии и основная причина послеоперационной летальности. Чаще всего он развивается в результате несостоятель­ности швов, реже — вследствие ишемического некроза культи желудка или двенадцатиперстной кишки.

Несостоятельность швов дуоденальной культи — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений резекции желудка по Бильрот II. Прежде всего это технические трудности ушивания культи при низкорасположенных язвах двенадцатиперстной кишки, особенно пенетрирующих в головку под­желудочной железы. Немаловажное значение в развитии осложнения имеет излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки и вследствие этого нару­шение кровоснабжения ее культи. Нередкой причиной является окклюзия приводящей петли, сопровождающаяся нарушением оттока из нее желчи, панкреатического и кишечного сока. Застой в приводящей петле вызывает повышение внутрикишечного давления, которое приводит к расхождению швов культи двенадцатиперстной кишки.. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки обычно развивается на

4—6-й день после операции. Лечение несостоятельности швов дуоденальной культи бесспорно опера­тивное, за исключением случаев, когда во время резекции желудка к трудно ушивавшейся культе были с профилактической целью подведены дренаж и тампон, обеспечивающие надежное дренирование, свободный отток дуоде­нального содержимого и отграничение воспалительного процесса. Большинство хирургов считают, что оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и заключаться в подведении к культе дре­нажа и отграничивающих тампонов. Вряд ли оправданы попытки повтор­ного ушивания культи в условиях перитонита и инфицированных тканей из-за большой вероятности рецидива расхождения швов. В профилактике осложнения важнейшее значение имеют общие факторы. Адекватное возмещение дооперационной и операционной кровопотери, ранние оперативные вмешательства у больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями, своевременная коррекция нарушений белкового обмена, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия во многом предупреждают развитие недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. В случаях ненадежного ушивания культи следует шире использовать назогастральное дренирование приводящего отрезка тощей кишки и две­надцатиперстной кишки как метод профилактики недостаточности ее швов. В отводящую петлю одновременно проводят второй зонд для раннего кормле­ния больного. Дренирование приводящей петли проводят в течение ближай­ших 5—7 суток после операции.

Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочно-дуоденального анастомозов

Недостаточность швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза после резекции желудка всегда правильнее рассматривать прежде всего как след­ствие дефектов техники оперативного вмешательства: излишней мобилизации двенадцатиперстной кишки и нарушения ее кровоснабжения, натяжения тканей при формировании соустья, слишком частого наложения швов и нару­шения кровоснабжения анастомозируемых отделов желудка и кишки, про­кола всех слоев стенки желудка или кишки при наложении серозно-мышечных швов. Нередко причиной расхождения швов является резекция желудка в пре­делах пораженных тканей. Причинами этого осложнения могут быть атония и истончение мышечного слоя желудка при декомпенсированном стенозе привратника, а также общие факторы — анемия, гипопротеинемия. Чаще несостоятельность швов соустья наблюдается после резекции желудка по поводу рака.

Клиническая картина недостаточности швов соустья мало отличается от клиники несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, хотя развивается она чаще несколько раньше по времени — на 3—5-й день после операции. Лечение. При подозрении на несостоятельность швов анастомоза после резекции спасти жизнь больного может лишь ранняя релапаротомия. Чаще производят наиболее простую операцию — ушивают дефект в соустье, осушают и дренируют брюшную полость. Во время операции необходимо провести тонкий назогастральный зонд за связку Трейца для декомпрессии тонкой кишки. После стабилизации состояния больного и восстановления моторики кишечника зонд используют для пита­ния. Релапаротомию при несостоятельности швов соустья всегда заканчивают дренированием брюшной полости. Профилактика этого осложнения обеспечивается тщательной предопера­ционной подготовкой больного и совершенствованием техники оперативного вмешательства.

Осложнения и побочные действия сопутствующие бариатрическим операциям

Так как операции по уменьшению желудка являются радикальными внутриполостными операциями, возможны возникновения некоторых осложнений. Вероятность ранних (30 дней после операции) осложнений примерно 2-3%.

При возникновении осложнений, пациенту необходимо оставаться в больнице дольше изначально запланированного срока, могут быть необходимы повторные операции, переливание крови, интенсивное и антибактериологическое лечение. Характер осложнений и их частота при различных операциях также различные. Ниже перечислены осложнения при различных операциях.

Осложнения после операции бандажирования желудка

Ранние осложнения после операции бандажирования желудка проявляются у 2- 5% пациентов (кровотечение, перфорация пищевого тракта, инфекция, воспаление легких) К счастью, большинство осложнений легкие. Ранняя смертность в результате операции лапароскопического бандажирования желудка 0.1%. Поздние осложнения, причиной которых является мигрирование желудочного бандажа, перелом или перетяжка маленкого желудочка проявляется у 4-11% пациентов. Симптомами этих осложнений как правило являются сильная боль в животе, изжога, рвота, увеличение массы тела, инфицирование порта. Обычно лечение этих осложнений возможно только при помощи новой операции. В случае недостаточного падения веса или увеличения веса, 15-20% бандажированных пациентов склоняются в пользу новой бариатрической операции, таким образом их оперируют заново. После бандажирования желудка могут образоватся желчные камни, висящие складки кожи, запор или диарея, изжога. Изжога Возникший послеоперационный рефлюкс можно облегчить с помощью хирурга. Причиной рефлюкса может быть очень высоко установленный бандаж или тот факт, что недостаточно изменено привычное питание. Проблемы связанные с портом После операции вокруг места введения порта может возникнуть синее пятно, это синяк, который обычно пропадает в течении одной или двух недель. В случае если Вы заметите, что в районе порта появилась опухоль, немедленно свяжитесь со своим хирургом

Осложнения после операции по вертикальной резекции желудка.

Ранние осложнения появляются в 4-6% случаях: кровотечение в области скобочного шва или селезенки, протекания, свищи, скопления гноя в брюшной полости, очень тонкая желудочная трубка (что может быть причиной осложнений глотания). В долгой перспективе желудок может снова растянуться и вес начнет снова расти. Исследование, в ходе которого следили за пациентами сделавшими операцию по вертикальной резекции желудка в течении 6 лет , обнаружили, что 25% пациентов нуждались в повторной операции. Обычно причиной этого являлось увеличение массы тела или постоянная изжога. Вертикальная резекция желудка может быть причиной изжоги или ее усиления. Также после данной операции могут возникнуть желчные камни, висящие складки кожи, запор и диарея.

Постоперационные осложнения после лапароскопического шунтирования желудка.

Ранние осложнения

Самым серьезным осложнением является воспаление брюшной полости или перитонит, которое может наступить в результате разрыва швов на кишечнике или желудке. Возникновение перитонита или серьезное подозрение на него требует немедленной повторной операции. Реже происходят кровотечения в полости пищевого тракта или брюшной полости. В этих случаях также иногда делается повторная операция. Осложнением могут оказаться тромбоз глубоких вен или легочной артерии, инфаркт миокарда, воспаление легких, инфекции брюшной полости и раневые инфекции. Для предотвращения тромбов, до и после операции по указанию хирурга, пациент получит разжижающие кровь лекарства. Всем пациентам желательно носить антитромбовые чулки или колготки. Во время операции используют профилактические антибиотики для избежания раневых инфекций. Частота проявления ранних осложнений: pазрыв швов на желудке или кишечнике 1-2%, кровотечения 0.5-1%, раневая инфекция 0.5-1%; сердечно-сосудистые и легочные осложнения 0.5-1%; смерть 0.3-0.5%

Поздние осложнения после операции по шунтированию желудка.

Язва желудка

У 5-10% пациентов могут возникнуть желудочные язвы в районе соединения желудка и тонкой кишки. Наибольший риск возникновения желудочных язв происходит в течении первых трех месяцев после операции. Для снижения риска можно давать пациенту в течении первых трех месяцев после операции лекарства снижающие кислотность желудка. Немаловажно и то , что пациенты должны принимать пищу маленькими порциями и осторожно, особенно в первые месяцы после операции.

Недостаток железа

У 20-30% женшин с регулярной менструацией возникает недостаточность железа, для избежания и лечения которой принимаются железосодержащие препараты. После операции железо не поглощается также хорошо, как и до операции, поэтому после операции необходимо регулярное употребление железосодержащих препаратов 40-50мг/сутки. Пациентам не переносящим железосодержащие препараты, вводится внутривенно железосодержащий раствор. Другой возможностью является употребление противозачаточных таблеток или гормональных препаратов уменьшающих количество кровотечений во время менструации.

Недостаточность витамина B12

Примерно у 15% пациентов без профилактической дополнительной терапии, после операции может возникнуть дефицит витамина B 12. Поэтому рекомендуем всем пациентам принимать витамин B12. После операции по шунтированию желудка 200 микрограмм в сутки.

Недостаток кальция и витамина D.

После операции возможна недостаточная усваиваемость кальция организмом. Пациентам рекоментуется употреблять кальций с витамином D в виде пищевой добавки (1600мг кальция и 800ТÜ D витамина в сутки), особенно тем, у кого аллергия на молочные изделия.

Диарея

После операции от употребления сладких продуктов или продуктов содержащих повышенное количество жира у многих пациентов появляется диарея.

Демпинг-синдром

После операции по шунтированию желудка пища сразу поступает в тонкую кишку. Если пациент употребляет продукты с высоким содержанием сахара (например прохладительные напитки, сгущеное молоко), то это сразу провоцирует повышение уровня сахара в крови. Организм реагирует на это выбросом большого количества инсулина, что в свою очередь вызывает падение уровня сахара. Симптомами могут быть: чувство усталости, плохое самочувствие, учащенное сердцебиение и тошнота. Иногда также боль и диарея.

Желчные камни

Быстрое снижение веса может в свою очередь быть причиной образования желчных камней. Почти у 35% пациентов после операции могут образоваться желчные камни.Пациентам у которых желчные камни обнаружены уже до операции, можно удалить их во время бариатрической операции.

Кишечная непроходимость

2-3% пациентов после операции по шунтированию желудка нуждаются в повторной операции из-за непроходимости кишечника. Причиной могут стать послеоперационные спайки в брюшной полости или возникновение непроходимости кишечника из-за защемления кишки, в следствии ее неправильного закрепления.

Избыток кожи

В результате быстрого сбрасывания веса у пациента после операции могут возникнуть на животе, ягодицах, бедрах, плечевом поясе висящие складки. Известно, что примерно 20% пациентов для избавления от них прибегают к помощи пластического хирурга. Пациентам желательно делать пластическую операцию не раньше чем через 1,5 года после бариатрической операции.

Запор

Некоторые пациенты после операции жалуются на запор, в основном он возникает от уменьшения количества принимаемой пищи, что влечет за собой спад перистальтики кишечника и частоты испражнений. Важным является употребление жидкостей между приемами пищи. Если возникает нужда в принятии слабительного, рекомендуется выбирать слабительное в жидком виде или те, которые рекомендует врач.

Выпадение волос

После всех бариатрических операций в течение первого года может возникнуть временное, больше обычного, выпадение волос. Причина этого неизвестна и со временем это проходит.

Алкогольная зависимость

На основании исследований после операции на желудке увеличивается риск алкогольной зависимости. Поэтому мы рекомендуем после операции не употреблять алкоголь или делать это в разумных количествах. После операции алкоголь действует быстро, даже после употребления маленьких его количеств.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

MedTravel Лечение за рубежом » Онкология » Осложнения рака желудка

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

В процессе развития раковой опухоли желудка в ряде случаев могут развиться осложнения этого заболевания, вызывающие непосредственную угрозу жизни человека. В этом случае только немедленное обращение за медицинской помощью и соответствующее лечение может спасти пациента от серьезных последствий и даже от смерти.

Каждый человек и тем более больной раком желудка должен знать, как проявляются эти осложнения, чтобы вовремя обратиться за помощью к врачу.

Наиболее частые осложнения рака желудка – это кровотечение из опухоли, перфорация (прободение) опухоли и стеноз (перекрытие) просвета желудка.

Кровотечение из опухоли

Кровотечение – это излитие крови через поврежденную стенку сосуда в просвет желудка. Оно вызывается раздражающим действием на опухолевую ткань желудочного сока или распадом опухоли (чаще это бывает при больших размерах пораженной стенки желудка).

Общими проявлениями этого осложнения является нарастающая слабость, головокружение, может быть потеря сознания. При кровотечении часто возникает рвота чистой кровью (со сгустками или без), или «кофейной гущей» — такой вид принимает кровь под воздействием желудочного сока. Очень часто при кровотечении возникает позыв на стул, который имеет черный цвет и может быть полужидкий или жидкий (так называемая «мелена» — жидкий дегтеобразный стул).

При появлении таких симптомов необходимо немедленно вызвать бригаду Скорой медицинской помощи, лечь в постель. Можно положить холодную грелку на область желудка (подложечная область).

При подтверждении диагноза такой больной в обязательном порядке госпитализируется в хирургическое отделение. Там выполняется обследование желудка с помощью эндоскопа (фиброгастроскопия) для определения характера кровотечения. Если оно к тому времени остановилось или очень небольшое, то возможно лечение без операции — применение капельниц, кровоостановливающих средств и различных методов воздействия прямо на область кровоточащего сосуда (прижигание лазером, электротоком, обкалывание лекарствами и так далее). Если же кровотечение не останавливается и сила его велика, может потребоваться экстренная операция для спасения жизни больного.

Прободение опухоли

Перфорация (прободение) опухоли – это появление сквозного отверстия в стенке желудка прямо в брюшную полость. При этом желудочный сок и пища вытекают из желудка и вызывают сильнейшее воспаление всех тканей и органов живота (перитонит). Если не оказать человеку помощь немедленно, смерть наступает более чем в 50 процентах случаев.

Проявлениями прободения является сильная боль в животе (иногда она носит характер кинжального удара). Живот становится напряженным и ощупывание его весьма болезненно. Может быть сухость во рту, тошнота или рвота.

При появлении таких симптомов следует немедленно вызвать Скорую помощь и лечь в постель. Допустимо положить холодную грелку на область желудка. Ни в коем случае не нужно принимать обезболивающие лекарства до осмотра врача – это притупит боль и смажет всю картину, может подтолкнуть доктора к неправильной оценке ситуации.

При подтверждении диагноза все больные с перфорацией опухоли госпитализируются в хирургическое отделение и оперируются немедленно или после предоперационной подготовки.

Стеноз желудка

Cтеноз желудка развивается когда опухоль достигает больших размеров и перекрывает собой просвет желудка. Развивающиеся при этом жалобы связаны с местом расположения опухоли в желудке.

В случае если опухоль располагается в том месте, где пищевод переходит в желудок (или выше, в самом пищеводе), появляется чувство затруднения (застревания) при проглатывании пищи (вначале только твердой, а затем и полужидкой и жидкой).

В случае если опухоль поражает все отделы желудка (субтотальное или тотальное поражение), появляется чувство быстрой насыщаемости во время еды (так называемый «синдром малого желудка»). Это связано с тем, что пораженный опухолью желудок перестает быть эластичным, и не может принять то количество пищи, как раньше.

Если опухоль располагается в выходном отделе желудка (то место, где он переходит в кишечник), то на первый план выходят жалобы на постоянную тяжесть в животе, чувство постоянного переполнения, рвота пищей, съеденной накануне (иногда даже более 24 часов назад).

Эти расстройства вызваны сужением выходного отдела желудка и резким нарушением выхода пищи из него. Она застаивается в желудке, и облегчение приносит только рвота (нередко больные самостоятельно вызывают ее), причем объем рвотных масс в этом случае может доходить до литра и более.

В отличие от кровотечения из опухоли и прободения опухоли это осложнение рака желудка развивается постепенно и оставляет время для планового обращения к врачу и принятия соответствующих мер. Если по тем или иным причинам операции по удалению опухоли невозможна, то применяются небольшие хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию только тягостного симптома и восстановления возможности поступления пищи в организм.

При нарушении прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, возможно осуществление одного из вариантов:

Стентирование: С помощью эндоскопа врач помещает в тонкий кишечник стент (пластиковую трубочку или металлическую сетку). Пища и жидкости смогут проходить через центр трубочки.

Лучевая терапия: Радиотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли, которая закупоривает кишечник.

Лазерная терапия: Лазерный луч — это концентрированный пучок интенсивного света, который разрушает ткани путем нагревания. С помощью эндоскопа врач проводит лазерный пучок в пищеварительную систему. Лазер разрушает раковые клетки, которые нарушают проходимость желудочно-кишечного тракта.

Знание проявления осложнений рака желудка может помочь спасти жизнь человеку в угрожающей ситуации.

(495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Осложнения после резекции желудка — Хирургия

Осложнения после резекции желудка можно подразделить на две группы: общие осложнения и осложнения, связанные с резекцией желудка и реконструкцией.

Частота осложнений выше после тотальной гастрэктомии, особенно после спленэктомии и резекции дистальной части поджелудочной железы. Литература, посвященная лечению осложнений после резекции желудка, очень скудна, но читателям рекомендован обзор, сделанный хирургами NCCH (Токио).

Основной принцип радикальной хирургии желудка — раннее распознавание осложнений и их активное лечение. Особенно это важно при осложнениях после резекции желудка внутри брюшной полости, возникающих в первые дни после вмешательства. Один из самых важных принципов, которые следует запомнить, — «искать и находить», а не «поживем — увидим». Ревизия путем лапаротомии, когда больной еще стабилен и его состояние относительно хорошее, безопаснее ожидания его истощения и развития явного сепсиса. Вероятно, ранняя операция позволит скорректировать проблему, тогда как отсрочка может сделать это невозможным. Возникла тенденция все чаще использовать интервенционную рентгенологию для лечения септических осложнений после резекции желудка. Через 2-3 дня после операции повторное вмешательство становится гораздо опаснее, потому лечение методами рентгенохирургии должно быть «подходом первой линии». Ниже рассмотрены наиболее частые внутрибрюшинные осложнения после резекции желудка.

Кровотечение

Кровотечение после резекции желудка может быть либо реактивным, возникающим в первые часы после операции, либо вторичным, вызванным частичным или неадекватным лечением интраабдоминального сепсиса. Ранняя релапаротомия рекомендована при точно установленном реактивном кровотечении и даже при подозрении на это осложнение после резекции желудка. Следует помнить, что дренажи могут закупориться сгустками крови, и клиническое подозрение на кровотечение у больного с нестабильной гемодинамикой становится достаточным основанием для повторной операции. Даже если кровотечение останавливается спонтанно, сгустки крови в ложе желудка станут местом развития вторичной инфекции, потому желательно их удалить.

Вторичное кровотечение — абсолютно угрожающая жизни ситуация, и старый афоризм о том, что профилактика лучше лечения, исключительно верен применительно к этому осложнению. Любой интраабдоминальный сепсис следует лечить агрессивно, в частности скопления гноя в области чревного ствола, поскольку эрозия крупных артерий в этой зоне особенно опасна. Если есть возможность адекватного рентгенохирургического вмешательства, можно попытаться эмболизировать кровоточащую артерию. По опыту хирургов, в случае профузного вторичного кровотечения почти не остается времени для размышлений о тактике, потому немедленная лапаротомия становится наилучшим выбором. Нельзя сказать, что хирургическая остановка вторичного кровотечения — простая задача, однако временный гемостаз может спасти жизнь больного и дать время для подготовки к окончательной остановке кровотечения. При кровотечении из ветвей чревного ствола может потребоваться пережатие аорты. Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы зачастую бывает заполнено вследствие реконструкции пищеварительного тракта, обычно безопаснее пережать аорту над диафрагмой, применив левосторонний грудной или торакоабдоминальный доступ, чтобы предупредить повреждение анастомозов либо сейчас, либо потом. Это осложнение после резекции желудка чаще всего происходит через 2 нед после операции или позже, когда спайки в брюшной полости уже сформированы и плотны. Поэтому «впопыхах» можно нанести серьезные травмы органам. Шить эрозированные сосуды обычно трудно вследствие их инфицированности, поэтому рекомендуют использовать нерассасывающиеся монофиламентные нити. Важнее всего, чтобы инфицированная зона была адекватно обработана и дренирована до закрытия брюшной полости. Следует быстро идентифицировать микроорганизмы, вызвавшие инфекцию, и назначить соответствующие антибиотики.

Негерметичность культи двенадцатиперстной кишки

Это осложнение после резекции желудка может быть связано с технической ошибкой, обструкцией отводящей петли или ишемией края двенадцатиперстной кишки. Роль дренажей в абдоминальной хирургии продолжают обсуждать, тем не менее настоятельно рекомендуют подводить трубчатый дренаж из силиконового пластика к культе двенадцатиперстной кишки. При ранней несостоятельности появление жидкости, окрашенной желчью, оттекающей по дренажу, становится показанием к реэксплорации, позволяющей во многих случаях скорректировать осложнение после резекции желудка полностью. Консервативное лечение ранней несостоятельности дуоденальной культи дает трудно прогнозируемые результаты, потому хирургическое вмешательство гораздо безопаснее.

Позднюю несостоятельность дуоденальной культи нередко можно лечить консервативно, если содержимое кишки хорошо оттекает по дренажу, а у больного нет явных признаков сепсиса. В этой ситуации может быть безопаснее в течение нескольких первых дней подключить «слабый» отсос к дренажу и тем самым добиться ограничения подтекания и формирования свищевого канала. Если подтекание удалось взять под контроль, нет необходимости в парентеральном питании. Предпочтительно назначить больному энтеральную диету простейшего типа и подавлять панкреатическую секрецию подкожными введениями аналога соматостатина. Дренирование следует продолжать не менее 14 дней, после чего постепенно подтягивать дренажи от двенадцатиперстной кишки. Если свищевой ход сформировался, его сопротивление будет больше давления в двенадцатиперстной кишке и фистула должна закрыться. Если количество отделяемого по свищу превышает 200 мл в сутки (без подключения отсоса), тогда дренаж следует оставить на большее время и провести фистулографию, чтобы определить, нет ли технической проблемы, связанной с реконструкцией пищеварительного тракта. При поздней несостоятельности культи, не проявляющейся отделяемым по дренажу, у больного обычно выявляют поддиафрагмальный абсцесс. В такой ситуации осложнения после резекции желудка чрескожное дренирование абсцесса под рентгенологическим контролем может быть достаточным (об этом будет свидетельствовать улучшение состояния больного после дренирования). Дренажную трубку сохраняют, пока свищ не закрывается. Хотя до этого пройдут недели, лучше не торопиться с удалением дренажа. Больному можно продолжать энтеральное питание, иногда с добавлением подкожного введения аналога соматостатина. Если в остальном состояние его будет хорошим, нет необходимости оставлять его в стационаре. Однако, если, несмотря на дренирование, у больного сохраняются признаки сепсиса и тяжелое состояние, тогда необходимы хирургическая эксплорация, санация полости гнойника и установка дренажа как можно ближе к точке несостоятельности. Если дефект большой, через него в двенадцатиперстную кишку можно ввести катетер типа фолеевского, надеясь сформировать контролируемую фистулу. Неразумно пытаться ушить двенадцатиперстную кишку при поздней несостоятельности, поскольку на фоне сопутствующего сепсиса ткани будут негерметичны.

Несостоятельность анастомоза

Это осложнение после резекции желудка может возникнуть вследствие технической ошибки, ишемии тканей или натяжения линии швов соустья. На самом деле все эти причины представляют собой технические ошибки. Несостоятельность анастомоза связана с высокой летальностью. Интересно, что смертность больных с несостоятельностью анастомоза в датском исследовании D1 против D2 составляла 43,1% и в 3 раза превышала летальность от этого осложнения в NCCH (Токио). Хотя отчасти это различие может быть связано с контингентом больных, скорее всего более важным фактором были опытность и подходы японских хирургов. Японцы подчеркивают важность профилактического использования дренажей, правильно установленных около анастомозов «высокого риска». Если это осложнения после резекции желудка обнаружено в первые 72 ч, рекомендована повторная операция. В самом худшем случае она позволит подвести дренаж непосредственно к негерметичному участку и создать питательную еюностому дистальнее места несостоятельности. В лучшем случае анастомоз может быть восстановлен или закрыт заплатой, прежде чем в окружающих тканях разовьется гнойный процесс. Ранняя несостоятельность при более сложных реконструкциях может возникнуть в любой из линий анастомозов и, что важнее, развиться вследствие ишемии тощей кишки. Исправлять положение следует, пока не произойдет полный разрыв анастомоза, при котором шансы на выживание быстро уменьшаются.

Мнения о лечении поздней несостоятельности анастомоза более противоречивы. Если затек ограничен, а несостоятельность выявлена лишь при рентгеноконтрастном исследовании перед началом энтерального питания, тогда разумно держать больного на жидкой диете и повторять рентгеноконтрастные исследования каждые 7 дней, чтобы подтвердить сокращение полости затека. Тем не менее, если у больного обнаружены признаки сепсиса, тогда полость абсцесса следует дренировать. Вопрос в том, что лучше при осложнении после резекции желудка: ввести дренаж под рентгенологическим контролем с риском неполноценной санации гнойника или исследовать полость хирургическим путем, подвергая больного риску очень трудной операции. Преимущество хирургической эксплорации — возможность создания питательной еюностомы и санации септического очага, однако весь верхний этаж живота к этому времени нередко оказывается настолько «запаян» новыми спайками, что операция эта становится не по силам неопытному хирургу.

Не вызывает сомнений, что при адекватных действиях хирурга, применении современных антибиотиков, качественной помощи рентгенолога и технике энтерального питания несостоятельность анастамоза теперь не становится хирургической катастрофой. Но осложнение после резекции желудка все еще остается самой частой причиной смерти, и ее можно избежать, придерживаясь основных хирургических принципов.

Абсцессы в брюшной полости

Абсцессы могут возникнуть в любое время в течение первых 2 нед после резекции. Причиной их возникновения могут быть несостоятельность анастомоза или двенадцатиперстной кишки, панкреонекроз вследствие травмы поджелудочной железы во время резекции, а также несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Септические осложнения после резекции желудка чаще встречают после спленэктомии, хотя и не ясно: связаны они с иммунодефицитом или же возникают вследствие травмы или резекции поджелудочной железы.

При определении локализации абсцессов и выявлении их причины важно проведение КТ с введением контрастного вещества как в вену, так и в просвет пищеварительного тракта. Ранее уже обсуждали вопрос выбора между хирургическим дренированием абсцессов и чрескожным пункционным их дренированием под рентгенологическим контролем. Опасность неполноценного дренирования гнойника, приводящего к ухудшению состояния больного и риску вторичного кровотечения, еще раз подчеркивает необходимость адекватного дренирования.

Рационально начать с дренирования абсцесса под рентгенологическим контролем, если только на сканах не обнаружено значительного некроза тканей. Чрескожное дренирование может быть лишь компромиссным решением в ожидании улучшения состояния больного, поэтому хирург должен быть всегда готов оставить этот метод и перейти к хирургической санации гнойника. Также нужно помнить, что гнойники после гастрэктомии обычно располагаются в ложе желудка или высоко под левым куполом диафрагмы, в любой ситуации между брюшной стенкой и гнойной полостью лежат кишечные петли. Безопасный дренаж абсцессов такого типа зачастую труден и чреват высоким риском повреждения структур, лежащих на пути к гнойнику. Хирургическая ревизия и дренирование через левосторонний подреберный доступ бывает безопаснее и позволяет обойти область реконструкции пищеварительного тракта или избежать разделения спаявшихся петель тощей и поперечной ободочной кишки. Кроме того, он также обеспечивает удовлетворительный подход к хвосту поджелудочной железы или ее культе.

Панкреатический свищ

Независимо от того, была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы или нет, рекомендуют подвести к нему дренажную трубку. Относительно часто встречают малые просачивания панкреатического сока, их можно контролировать дренированием. Бесконтрольное вытекание сока поджелудочной железы обычно проявляется абсцессом в левом подреберье. Оно может возникнуть после повреждения хвоста поджелудочной железы при спленэктомии или после дистальной панкреатэктомии. Очень часто одновременно развивается некроз ткани поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Принципы лечения осложнения после резекции желудка — рекомендовано дренирование хирургическим путем с удалением омертвевших тканей и подведением трубок из силиконового пластика к месту поступления панкреатического сока. Поскольку проходимость проксимальной части панкреатического протока не нарушается, такое истечение сока должно прекратиться спонтанно. Подкожная инфузия аналога соматостатина обычно способствует более быстрому уменьшению объема оттекающего панкреатического сока.

Инфекции, связанные со спленэктомией

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Появляется все больше свидетельств того, что спленэктомия предрасполагает к развитию бактериальных инфекций, причем не только в раннем послеоперационном периоде, но и позже — как минимум, в течение 2 лет после вмешательства. В настоящее время рекомендуют сразу же после резекции желудка (если была удалена селезенка) начинать профилактическое введение пенициллина (2 раза в день, перорально) всем больным, независимо от возраста. Также больные должны быть иммунизированы вакциной против пневмококков, менингококков и Haemophilus influenzae. Если спленэктомия запланирована как часть радикального вмешательства, эти вакцины наиболее эффективны при введении до операции. Больных необходимо ревакцинировать против гриппа ежегодно, а каждые 2-3 года вводить им пневмококковую вакцину.

---

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

---

Видео:

Полезно: