Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — симптомы и признаки, лечение и профилактика

Содержание

Прободная язва — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

У этого термина существуют и другие значения, см. Язва.

Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Всего в России язвенной болезнью страдает около 3 000 000 человек. Частота прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 10-15 %, при этом у 0,6-5,5 % больных происходят повторные перфорации. На 100 000 человек населения выполняется ежегодно 7,5-13,0 операций, летальность при которых находится в пределах от 5 до 17,9 %.[1]

По клиническому течению[править | править код]

  • Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
  • Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

По патолого-анатомическим признакам[править | править код]

  • Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркт миокарда, инсульт, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств
  • Прободение хронических язв. Является осложнением язвенной болезни

По локализации прободной язвы[править | править код]

При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода:

Вспомогательные методы исследования[править | править код]

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Ушивание перфоративного отверстия[править | править код]

Показанием к простому ушиванию является:

  • Наличие распространенного перитонита
  • Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
  • Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Иссечение язвы[править | править код]

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в её области, при подозрении на рак желудка.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией[править | править код]

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики[править | править код]

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией[править | править код]

Показанием к выполнению данной операции является:

  • Сочетанная форма язвенной болезни
  • Повторное прободение язвы
  • Язва желудка
  • Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с. — ISBN 5-8249-0030-2.
  • Хирургические болезни / Под редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.

Прободная язва

Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и ДПК. Часть 2. Прободная язва

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Модуль 4. Язвенная болезнь желудка и ДПК, Желудочно-кишечные кровотечения

Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень - 2013

Методические рекомендации по теме: «Перфоративная язва желудка и ДПК» содержит современные представления об этиологии и патогенезе перфоративной язвы желудка и ДПК, ее клинической картине. Подробно изложены основные тактические принципы лечения и способы выполнения оперативных вмешательств.

Кафедра: Факультетской хирургии с курсом урологии

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Б.К.Гиберт.

Методические рекомендации составил: д.м.н. Н.А.Бородин.

Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «____»___________ 2013г.

Тема: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Студент должен знать: Этиологию и патогенез острой и хронической язвы желудка и ДПК, а также такого осложнения этого заболевания как перфорация. Клиническая картина, методы инструментальной и лабораторной диагностики перфоративной язвы, лечебная тактика и методы оперативного лечения её должны быть изучены подробно в зависимости от стадии заболевания.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного язвенной болезнью желудка или ДПК. Распознать такие осложнения язвенной болезни, как её перфорация.

2. Назначить необходимые инструментальны и биохимические обследования. Дать правильную интерпритацию полученных данных.

3. Правильно сформулировать диагноз у больного с прободной язвой в зависимости от стадии заболевания. Оформить историю болезни.

4. Определить показание к операции у больного с перфоративной язвой. Определить объем и способ выполнения оперативного вмешательства в зависимости от язвенного анамнеза, локализации язвы, распространенности перитонита и состояния больного.

6. Назначить предоперационную подготовку больным с перфоративной язвой. Назначит лечение в послеоперационном периоде.

Контрольные вопросы для подготовки к экзамену.

  1. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Язвенный стеноз, колезная, пенетрирующая язва, малигнизация, клиническая картина, методы инструментальной диагностики. Выбор метода лечения.

  2. Прободная язва желудка и ДПК. Стадии развития. Клиническая картина, диагностика. Лечение.

  3. Прободная язва желудка и ДПК. Клиническая картина. Методы оперативного лечения, выбор объема и способа операции.

  4. Прободная язва желудка и ДПК. Атипичные перфорации. Клиника прикрытой прободной язвы. Дифференциальная диагностика прободной язвы с острым аппендицитом, панкреатитом, печеночной коликой.

Язвенная болезнь желудка и ДПК является одним из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологии. В США ежегодно выявляют около 300.000 новых случаев язвенной болезни и около 400.000 человек госпитализируется, основная причина госпитализации это различные осложнения язвенной болезни, преимущественно прободная язва и язвенные кровотечение.

Несмотря на то, что за последние 20 лет были разработаны и получили распространение эффективные методы консервативного лечения язвенной болезни, число больных с прободной язвой и язвенными кровотечениями не уменьшается, а только растет. И сегодня в 20-х годах 21 столетия осложнения язвенной болезни являются самыми частыми причинами смерти больных с различной хирургической патологией (кишечной непроходимостью, аппендицитом, холециститом и пр.) в общехирургических стационарах.

Определение и то что нужно знать о перфоративной язве.

Перфоративная (прободная) язвы - это внезапно образовавшееся сквозное отверстие в стенке ДПК или желудка. Перфорация образуется в области хронической или острой язвы этих органов. Её возникновение приводит к попаданию в брюшную полость дуоденального и желудочного содержимого, что в свою очередь очень быстро приводит к развитию разлитого перитонита.

В редких случаях (5 - 10%) перфорация сочетается с язвенным кровотечением, тогда в брюшную полость помимо содержимого ЖКТ попадает и кровь.

Подавляющее количество перфораций приходится на язву пилорического отдела желудка и луковицу ДПК (80%), язвы тела желудка, преимущественно антральный отдел и малая кривизна, встречаются гораздо реже – не более 20%.

Понятие язвенной болезни не распространяется на тонкую и толстую кишку, возникновение язв в этих органах может быть связано с инфекционными заболеваниями (брюшной тиф) или системными заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Перфорация таких язв встречается редко и не относиться к данному разделу факультетской хирургии.

Кроме перфорации язвы ДПК и желудка в свободную брюшную полость, выделяют атипичные перфорации, к ним относят прободение язвы в сальникувую сумку и забрюшинную клетчатку (язвы на задней стенке ДПК и желудка), такие перфорации встречаются редко, но представляют значительную сложность в диагностике и лечении. Кроме того к атипично протекающим перфорациям относят прикрытую перфорацию, когда язва сразу после прободения закрывается сальником или забивается частичками пищи.

Перфоративная язва является одним из опаснейших заболеваний в хирургии. Благодаря выраженному болевому синдрому подавляющее большинство больных обращается в самые первые часы заболевания, а наличие яркой клинической картины позволяет быстро поставить правильный диагноз у основной массы больных. В результате этого большинство операций выполняется в первые 12 часов с момента перфорации. Если операция сделана в первые 24 часа с момента перфорации летальность составляет 3,5-4,5%, но если операция выполняется через сутки летальность вырастает до 40%, через 2 суток - умирает 80% больных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Принято выделять три стадии развития заболевания, которым соответствуют определенным патофизиологические сдвиги в организме и соответствующая клиническая картина.

  1. Стадия внезапных болей или стадия болевого шока возникает в первые 5 – 6 часов. Агрессивное содержимое желудка или ДПК, изливаясь в брюшную полость, вызывает химический ожог, сильную воспалительную и болевую реакцию со стороны организма. Клинические проявления на этой стадии помимо местных проявлений включают в себя развернутую картину болевого шока: падение АД, редкий нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, заторможенность больного.

  2. Стадия мнимого благополучия, 6 – 12 часов с момента перфорации. Постепенно признаки шока стираются, несколько ослабевают болевые ощущения и местные проявления перитонита. Но состояние больного остается тяжелым, активируется инфекция брюшной полости, появляется и быстро нарастает интоксикация, заболевание быстро переходит в стадию перитонита.

  3. Стадия перитонита. Наступает через 12 часов с момента перфорации. Эта стадия соответствует токсической фазе перитонита, в подавляющем большинстве случаев это разлитой перитонит. Состояние больного быстро ухудшается за счет нарастающей интоксикации. Клинически это проявляется прогрессирующей полиорганной недостаточностью, т.е. мы видим картину постепенного поражения деятельности органов и систем организма: парез кишечника, олигурия, энцефалопатия, признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и пр. При отсутствии необходимого лечения перитонит переходит в терминальную фазу, а полиорганная недостаточность приобретает необратимый характер, что и приводит к гибели больного.

Основная жалоба больных с перфоративной язвой это внезапное возникновение резкой боли в эпигастральной области и быстрое ее распространение на правую половину живота (язва ДПК), а затем на всю брюшную полость. У 90% боль возникает на фоне полного благополучия, часто днем после еды. Боль настолько сильная и внезапная, что больные сравнивают ее с «ударом ножа в живот», «резким ожогом кишок кипятком». Практически никто из больных не может перенести момент возникновения болей стоя на ногах и занимает горизонтальное положение. Именно внезапное возникновение сильной боли в верхней половине живота заставляют врача подумать о наличии перфорации полого органа в брюшной полости. Другие жалобы это: сухость во рту и жажда; задержка стула и газов. Рвота не характерна для прободной язвы.

При сборе анамнеза больные могут сообщить, что в течение длительного времени страдали язвенной болезнью. Некоторые больные просто отмечают периодически возникавшие у них «голодные» боли, отрыжку, изжогу. Но у части пациентов момент перфорации возникает без всякого язвенного анамнеза, а на операции может быть обнаружена «старая» язва с плотными «колезными» стенками. Такие язвы называются «немыми». Особенно это характерно для молодых людей - «ювенильные язвы».

Объективные признаки: Больные обычно занимают вынужденное положение на спине или боку, со слегка согнутыми коленями, избегая малейших движений, так как они сопровождаются сильными болями.

Состояние тяжелое с первых часов заболевания. Вид больного соответствует картине болевого шока: лицо бледное, покрыто холодным потом, пульс в первые часы может быть замедлен (брадикардия) слабого наполнения, АД снижено, конечности холодные, дыхание ускоренное, грудное, с полной неподвижностью мышц живота.

Через некоторое время в связи с развитием интоксикации пульс учащается, нарастает тахикардия. Температура в начальном периоде обычно нормальная или даже пониженная, при прогрессирующем перитоните она повышается, но обычно не превышает субфибрильных цифр.

Самым характерным признаком перфорации полого органа является так называемый «доскообразный живот», что предполагает резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, это хорошо определяется при осмотре и пальпации живота. У худощавых людей становиться хорошо виден рельеф мускулатуры. Пальпация живота резко болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга выявляется практически всегда. У большинства больных болезненность возникает даже при незначительном сотрясении передней брюшной стенки: при поколачивании, перкусии и покашливании больного.

Перкуссией удается установить наличие жидкости и газа в брюшной полости. Газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) определяется в виде исчезновения печеночной тупости и появления на месте печени (выше правой реберной дуги) тимпанического звука. Этот признак встречается приблизительно у 70% больных. При перкуссии можно также определить и признак И.К.Спижарного: появление зоны высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, связанный со скоплением большого количества свободного газа. Жидкость в брюшной полости - затекание желудочного содержимого и наличие выпота, определяется в виде появления тупости в отлогих местах живота.

Аускультация для диагностики перфоративной язвы дает мало информации, но при наличии достаточного опыта у врача, можно выявить три признака: 1. Трение париетальной и висцеральной брюшины, напоминающее шум трение плевры, 2. Распространение сердечных тонов по брюшной стенке до уровня пупка, 3. Металлический звон или шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газовыми пузырьками выходящими из желудка через перфоративное отверстие в окружающую желудок жидкость.

Пальцевое исследование прямой кишки - попадание в брюшную полость даже небольшого количества желудочного содержимого достаточно для возникновения болезненности при ректальном исследовании и выявляется уже на ранних стадиях.

Инструментальная диагностика. В первую очередь это обзорная рентгенография органов брюшной полости. Она выполняется без использования контрастов (бария), больного устанавливаю в вертикальное положение перед Р-аппаратом и в таком положении выполняют снимок. Классическим признаком перфорации является наличие «серпа» свободного газа в брюшной полости между правым куполом диафрагмы и печенью. Этот метод диагностики получил очень широкое распространение, но убедительные признаки наличия газа в брюшной полости можно увидеть только у 60-70% больных. Важно запомнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает прободения язвы, но создает дополнительные диагностические трудности.

Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) для диагностики прободной язвы в настоящее время используется вполне успешно. При непосредственном осмотре желудка и ДПК через эндоскоп перфоративное отверстие на слизистой может быть обнаружена у большинства больных. Особенно эта методика рекомендуется в распознавании диагностически трудных случаев, например при отсутствии «свободного газа» в брюшной полости на рентгенограммах или атипичной перфорации.

Лабораторные показатели: Изменение общего анализа крови и ее биохимических показателей в первые часы заболевания меняются мало и соответствуют общей воспалительной реакции. Прогрессирующие явления перитонита быстро приводят к значительному увеличению число лейкоцитов, палочкоядерному нейтрофилезу и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В показателях красной крови могут появиться явления «сгущения»: увеличения числа эритроцитов, гематокрита и гемоглобина. Реакция оседания эритроцитов начинает ускоряться через 3-4 часа после прободения. Биохимические показатели крови и показатели мочи в результате перфорации изменяются незначительно.

Атипичные перфоративные язвы. Диагностические трудности могут возникнуть при наличии у больного прикрытой перфоративной язвы. Клинически начало заболевания может протекать классическим образом. Но если перфоративное отверстие забивается частичка пищи, а затем к этому месту быстро «подклеивается» сальником, дальнейшее развитие симптомов приобретает стертый характер. Если закрытие отверстия произошло достаточно надежно, то больной может поправиться и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить и о возможности двухмоментной перфорации: вначале возникает перфорация с типичной клинической картиной, затем отверстие закрывается и клиническая картина идет на убыль, затем вновь возникает перфорация и возникает разлитой перитонит. Иногда отверстие закрывается вполне надежно, но попадание в брюшную полость некоторого количества дуоденального содержимого приводит к возникновению абсцесса брюшной полости. По этой причине прикрытая прободная язва в течение первых суток с начала заболевания так же является показанием к операции. В диагностике для уточнения диагноза используется обзорная Р-графия органов брюшной полости и ФГДС.

Другой вид атипичной перфоративной язвы – это прободение язвы задней стенки ДПК, при этом дуоденальное содержимое попадает не в открытую брюшную полость, а пропитывает забрюшинную клетчатку. Такой вариант протекает стерто и может напоминать клиническую картину острого панкреатита. Начало заболевания внезапное, боли иррадиируют в поясницу. Боли в животе носят неопределенный характер, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Нарастает клиника интоксикации: повышенная Т тела, тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг Л-формулы влево и др. Клиника перитонита появляется постепенно, по мере того как гнойный выпот через брюшину пропотевает в брюшную полость. Для диагностики используется экстренная ФГДС. На операции отчетливо видно забрюшинную клетчатку, обильно пропитанную желто-зеленым дуоденальным содержимым. В поздние сроки в брюшной полости также появляется желчный и гнойный выпот.

При перфорации задней стенки желудка, его содержимое попадает в сальниковую сумку. Дальнейшая клиническая картина зависит от выраженности Винслова отверстия. При большом отверстии содержимое желудка быстро попадает в брюшную полость и возникает клиника типичного перитонита. Наоборот при невыраженном Винсловом отверстии формируется абсцесс сальниковой сумки и клиническая картина скорее напоминает клинику панкреонекроза.

Перфорации задней стенки желудка или ДПК представляют клиническую редкость и встречаются в практике хирурга нечасто.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ.

Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции, которая должна быть сделана не позже, чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение. В случаях токсической или терминальной фазы перитонита, при появлении признаков полиорганной недостаточности (например анурии) больные нуждаются в предоперационной подготовке. Для этих целей они помещаются в реанимационное отделение, где им в течении 2-3 часов проводится В/В инфузия 1-1,5 л растворов, вводятся антибиотики. Появление достаточного количества у больного мочи позволяет начать операцию.

Выбор операции: В большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфортивного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитонита может быть выполнено дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, операция завершается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий в виде повторных (через каждые 1-2 дня) санацией брюшной полости (см. Методические разработке по теме «Перитонит»). Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли стволовой или селективной ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее время уже не используется, так как имеются эффективные средства медикаментозной терапии, устойчиво снижающие кислотность.

Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых исключительных случаях по экстренным показаниям должна быть выполнена резекции желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе этого радикального метода учитывают три принципа:

1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она УЖЕ БЫЛА ПОКАЗАНА В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК ЕЩЕ ДО ПРОБОДЕНИЯ. (см. раздел: лечение язвенной болезни в плановом порядке). При этом учитывается анамнез, сроки заболевания, наличие ранее перенесенных осложнений: язвенные кровотечения, ранее перенесенные перфорации язвы. Показанием к резекции может быть перфорация язвы на фоне язвенного пилородуоденального стеноза. На операционном столе оцениваются размеры перфоративного отверстия, оно может быть настолько большим, а края язвы настолько плотные, что такой дефект будет просто невозможно ушить, либо его ушивание приведет к стенозу, т.е. полностью закроет просвет ДПК. Ушивание перфоративного отверстия должно быть выполнено без риска прорезывания швов через воспаленные края язвы. Если это сделать невозможно, то лучше сразу выполнить резекцию желудка по Бильрот - 2 с гастроэнтероанастомозом.

2. Операцию резекции желудка нельзя делать если у больного с момента перфорации прошло больше 6 часов и нарастают явления гнойного перитонита, в этом случае слишком велик несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.

3. Операцию резекции желудка нельзя делать, если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно квалифицированных кадров анестезиологов и хирургов, целесообразно ограничить операцию минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративного отверстия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Имеется большое количество вариантов операции по ушиванию перфоративной язвы, так в известной монографии И. И. Неймарка (1972г.) приводится описание 32 способов. При этом не существует определенного способа обязательного применения для всех. Различные хирурги ушивают язву по-разному, тем способом, который им представляется наиболее надежным. При этом одни пользуются однорядным швом, другие двухрядным, практически все для укрепления линии швов используют сальник.

Автор в течение длительного времени использовал однорядный швов и считает его вполне надежным, при этом главным условиям надежности швов является его физическая прочность. Вот несколько универсальных правил ушивания прободной язвы.

Используется нерассасывающийся шовный материал, так как такой материал, как кетгут может быть растворен желудочным соком.

Швы должны захватывать здоровые ткани стенки желудка и ДПК, а не воспаленный край перфоративного отверстия, поэтому от края перфоративного отверстия отступают на 0,5-0,7 см.

Из 4-х слоев стенки желудка и кишки самым прочным является подслизистый слой, на него в различных отделах ЖКТ приходится 70-80% всей прочности желудочной или кишечной стенки. Поэтому при ушивании язвы нужно обязательно захватывать подслизистый слой, практически это означает, что прошивают три слоя – серозный, мышечный, подслизистый, не прошивается только слизистый слой.

Отверстие ушивают отдельными швами, при этом линия швов должна лежать поперек ДПК, т.е. перпендикулярно продольной оси желудка и ДПК, только при таком расположении швов не будет сужения их просвета. Если к примеру линию швов расположить вдоль ДПК, то при стягивании тканей возникнет стеноз и просвет кишки может оказаться полностью перекрыт.

Ниже приводиться несколько распространенных методов ушивания перфоративной язвы.

1. Операция по Д.М.Долгату. Перфоративная язва ушивается несколькими обычными капроновыми швами в один ряд. Линия швов располагается поперечно по отношению к осевой линии желудка и ДПК. Прошивается не менее 3 слоев желудочной стенки (серозный, мышечный, подслизистый). После того как язвенный дефект прошит, но швы не завязаны на линию швов укладывается прядь сальника и только после этого швы затягиваются вместе с сальника. Обычно достаточно 2 - 3 швов.

2. Операция по Артемьеву – Бабушкину. Она похожа на операцию Долгата. Отличие лишь в том, что используются не обычные узловые швы, а швы П – образные, которые так же накладываются в один ряд, под линию швов укладывается прядь сальника, после чего швы затягивают.

Рис. 1. Ушивание перфоративной язвы, один ряд узловых швов.

Рис. 2. Укрепление линии швов сальником

3. Операция по Оппелю - Поликарпову. Данная методика может быть использована при любой перфоративной язве, но особенно она показана тогда, когда язвенный дефект очень большой и стянуть его края без значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно. Техника операции заключается в плотной тампонаде перфоративного отверстия сальником. Стенка кишки прокалывается насквозь рядом с перфоративным отверстием, игла с лигатурой выводятся наружу через перфоративное отверстие, затем лигатурой прошивается за край крупная прядь сальника, после этого иглу с лигатурой вновь проводят через перфоративное отверстие в просвет кишки, еще раз прокалывают стенку кишку и второй конец лигатуры выводиться наружу.

Рис.3. Ушивание перфо-ративной язвы по Оппелю –Поликарпову. Этап 1. Лигатура проведена через стенку желудка, выведена наружу через прободную язву, прошита прядь сальника затем лигатура проведен опят в просвет желудка и выкол наружу через стенку желудка.

В итоге в руках у хирурга находится два конца лигатуры, а петля с подшитой к нему прядью сальника выглядывает из перфоративного отверстия. Когда хирург тянет за эти лигатуры сальник затягивается в перфоративное отверстие и плотно его закрывает даже если отверстие это крупное - 1-2 см в диаметре. Сальник фиксируется в этом положении отдельными швами.

Рис. 4. Ушивание перфора-тивной язвы по Оппелю-Поликарпову. Этап 2. Хирург «затягивает» с помощью лигатур сальник в просвет прободной язвы, в таком положении он играет роль «затычки» и обтурирует перфоративное отверстия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. «Хирургические болезни», учебник под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, в 2-х томах. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.1., 605 с.

  2. «Хирургические болезни», учебник под ред. М. И. Кузина. – М. Медицина, 2000, 636 с.

  3. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. – М. Медицина, 1979, 280с.

  4. «Оперативная хирургия» под редакцией проф. И. Литмана. Будапешт, 1981, 1175 с.

  5. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией акад. АМН СССР В.С.Савельева, М., Издательство «Триада-Х», 2004, 640с.

  6. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии, - М. Медгиз, 1955, 264с.

  7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев, Здоров,я, 1987, 566 с.

Прободная (перфоративная) язва двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – острое хирургическое патологическое состояние. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает хронически и характеризуется весенними и осенними обострениями. Наиболее часто обострения хронического заболевания приходятся на осенний и весенний периоды. Нелеченная язва двенадцатиперстной кишки может перфорировать, и содержимое кишечника изливается в брюшную полость.

Лечение прободения язвы двенадцатиперстной кишки требует оперативного вмешательства. После операции в обязательном порядке назначается строгая диета и восстановительное консервативное лечение.

Как происходит перфорация

Прободная язва двенадцатиперстной кишки возникает в результате неэффективной консервативной терапии либо при неудачном формировании рубцового заживления. В результате вместо заживления в двенадцатиперстной кишке образуется сквозное отверстие.

Чаще прободению двенадцатиперстной кишки подвержены молодые мужчины в возрасте до 40 лет, продолжительность язвенной болезни у которых составляет более 3 лет.

Язва двенадцатиперстной кишкиЯзва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки

Содержимое двенадцатиперстной кишки проникает через перфоративное отверстие в брюшную полость, вызывая воспалительный процесс брюшины. Перфорированное отверстие окружено фибринозными отложениями. В ряде случаев прободение сопровождается кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частой локализацией служит область луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 10% случаев происходит прободение в забрюшинную область или подпечёночное пространство. Подобная атипичная перфорация носит название прикрытой. В дальнейшем в этом месте формируется подпечёночный либо забрюшинный абсцесс.

Клинические проявления

При перфорации двенадцатиперстной кишки симптомы развиваются стремительно. Обычно при появлении клинических симптомов счёт идёт на часы. Различают три стадии течения заболевания.

Первая стадия

Острая прободная язва 12-перстной кишки характеризуется появлением острой боли. Обычно пациенты описывают ощущения как мучительные режущие боли.

  1. Клиническая картина первой стадии сопровождается развитием шока: у пациента резко бледнеет кожа, он покрывается холодным потом, снижается артериальное давление.
  2. При пальпации выявляется резкое напряжение мышц брюшной стенки.
  3. Пациент жалуется на боль, затруднения при дыхании.

Перитонит при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки развивается медленее по сравнению с прободением язвы желудка. Для этого периода не характерна рвота, однако иногда состояние может проявляться перед болью.

Характерно вынужденное положение пациента – лёжа на правом боку с прижатыми к животу ногами. Реже пациент лежит на спине.

Вторая стадия

Для второй стадии прободения характерно некоторое субъективное облегчение состояния.

  1. Уменьшается интенсивность боли, пациенту становится гораздо легче дышать.
  2. Цвет лица становится нормальным.
  3. Уменьшается мышечный дефанс передней стенки брюшной полости.

В описанном периоде заболевания пациенты чувствуют облегчение и считают, что скоро выздоровеют. По этой причине происходит частый отказ больных от оперативного лечения.

Продолжительность периода достигает 6 часов. Происходит распространение содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости и развитие воспалительного процесса.

Третья стадия

До наступления третьего этапа проходит 12 часов, состояние пациента вновь значительно ухудшается. Появляется повторная рвота. Кожа становится сухой и приобретает сероватый оттенок. Температура тела резко повышается. Постепенно нарастает интоксикация организма. Дыхание пациента становится частым и поверхностным, частота сердечных сокращений увеличивается.

При пальпации определяется болезненность брюшной стенки во всех участках. Язык пересыхает, покрывается беловатым налётом. Развивается клиническая картина разлитого перитонита с характерными признаками раздражения брюшины, позволяющими верифицировать диагноз.

Болезненность в брюшной областиБолезненность в брюшной области

Болезненность в брюшной области

Атипичное течение

Около 5% случаев перфорации язвы двенадцатиперстной кишки происходит по атипичному сценарию. Подобное связано с необычной локализацией язвы – на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления также нетипичные. Боль носит умеренный характер, локализацию определить достаточно сложно. Образуется локализованный абсцесс, при вскрытии обнаруживается перфоративное отверстие.

Прикрытая перфорация

Прикрытая форма перфорации – такая перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, когда после кратковременного истечения кишечного содержимого отверстие прикрывается сальником либо стенкой прилежащего органа. Это может оказаться кишечник, печень.

Прикрытая язва встречается в 15% всех случаев перфорации. Для образования такой формы перфорации необходимо наличие условий:

  1. Перфоративное отверстие в двенадцатиперстной кишке должно иметь малые размеры.
  2. Во время перфорации желудочно-кишечный тракт должен быть мало наполнен.
  3. Перфорационное отверстие должно локализоваться близко к петлям кишечника, сальнику или печени.

В клинике прикрытой перфорации различают три стадии.

Прободение

Первая фаза прободения язвы начинается стремительно, сопровождается резкой болью, напоминающей удар кинжала, возможно развитие острого коллапса. Развивается локализованный мышечный дефанс в вместе прободения. Боль распространяется в верхней части эпигастральной области.

Разрастание прободения язвыРазрастание прободения язвы

Разрастание прободения язвы

Затихание клинической симптоматики

Перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке прикрывается, острые клинические явления постепенно уменьшаются, напряжение мышц передней стенки живота также спадает. Свободного газа в полости живота не отмечается. Болевой синдром в брюшной полости сохраняется, интенсивность становится значительно меньше.

Фаза осложнений

В последней стадии прободная язва 12-перстной кишки осложняется гнойными процессами. Наиболее часто обнаруживаются локализованные абсцессы. Крайне редко развивается картина разлитого перитонита.

Часто картина прикрытой перфорации напоминает обычное обострение язвенной болезни, что является причиной диагностических ошибок.

Принципы лечения

При таком остром заболевании, как прободная язва желудка, лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Результат лечения язвыРезультат лечения язвы

Результат лечения язвы

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием. Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки. При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком. В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости. Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями. Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется. Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Язву двенадцатиперстной кишки зашивают однорядным швом в поперечном направлении, не захватывая слизистую оболочку. Такой метод ушивания позволит предотвратить стеноз кишечника. Если ткани двенадцатиперстной кишки рыхлые и прорезаются при ушивании, используются прилежащие листки сальника или связки.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Питание должно быть дробным. Во избежание чрезмерной нагрузки необходимо принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Диета после язвы двенадцатиперстной кишки включает в себя отварные или запечённые блюда.

Каждый диетический продукт необходимо измельчать с помощью блендера. Соли в пище должно быть минимальное количество. Диета после прободной язвы двенадцатиперстной кишки должна содержать такие продукты, которые не станут раздражать слизистую желудка и кишечника.

Противопоказаны слишком горячие или холодные блюда, алкоголь, газированные напитки, наваристые бульоны, грубая растительная клетчатка.

причины, симптомы и ее лечение

Очень часто встречается вопрос, что такое прободная язва желудка. Такая тяжелейшая патология связана с возникновением сквозного отверстия в стенке желудка. Положительный прогноз при патологии возможен только при оказании своевременной медицинской помощи.


Причины

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — опасная патология. Часто можно встретить вопрос, почему она возникает и чем опасна. Прободные язвы на стенках пищеварительных органов наиболее часто возникают на фоне отсутствия правильного лечения.

Пример прободной язвы желудка

Иногда нарушение целостности желудка проявляет себя внезапным острым приступом в случаях, когда человек игнорировал имеющиеся проблемы с органом пищеварения и не обращался к доктору.

Кроме этого, прободение язвы желудка может возникать как рецидив, если после хирургического лечения пациентом нарушались правила восстановления. В любом случае, после подтверждения прободения язвы желудка требуется срочное хирургическое лечение, в противном случае прогноз неблагоприятный.

Причины прободной язвы желудка могут быть следующими:

  • Несоблюдение предписанной диеты.
  • Постоянное нахождение в стрессе.
  • Умственные и нервные перенапряжения.

Язвенные поражения желудка

  • Несоизмеримые с возможностями физические нагрузки.
  • Сбои в работе иммунной системы.

Совет! Чтобы предотвратить осложнение язвы желудка в виде перфорации необходимо очень внимательно относитmся к собственному здоровью после диагностики язвенной болезни и соблюдать все предписания лечащего врача.

Симптомы

Клиника прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при классическом течении разделяется на три периода:

  • Первичный этап, когда возникает химическое воспаление.
  • Скрытый этап, характеризующийся развитием бактериального заражения.
  • Последний этап, сопровождающийся возникновением перитонита.

Первоначальные симптомы при прободной язве желудка всегда связаны с усилением болей в ЖКТ. Кроме этого, у пациента проявляются и другие явные признаки, которые должны стать поводом для того, чтобы экстренно вызывать скорую помощь, а именно, человека начинает знобить, его тошнит, часто возникает рвота и появляется сухость во рту.

Сильная боль в животе – симптом прободения

Состояние ухудшается, что выражается побледнением кожных покровов. Такие признаки прободной язвы проявляются на фоне химического воспаления брюшины. Но через короткое время симптомы прободной язвы желудка резко меняются.

Практически моментально возникает сильная слабость и интенсивный болевой синдром в области живота. На фоне этого происходит учащение, а затем снижение пульса. В дальнейшем наблюдается падение давления, что часто провоцирует потерю сознания. Первичный период прободения язвы может длиться от 3 до 6 часов.

В скрытый период, который может длиться до 12 часов, состояние пациента несколько стабилизируется. Нормализуется сердцебиение, давление, улучшается оттенок кожных покровов.

Но при этом сухость во рту и поверхностное дыхание остается. Болевые ощущения затихают и становятся менее интенсивными. Опасность в этот момент состоит в том, что на фоне улучшение состояния пациенты могут отказаться от проведения операции. Это увеличивает риски серьезных осложнений, в том числе и летального исхода.

При появлении болей необходима консультация врача

Совет! Важно помнить, что если подтверждено прободение язвы желудка, медлить нельзя, следует сразу соглашаться на проведение операции.

Если хирургическое вмешательство не будет проведено, то гнойный перитонит возникает приблизительно через 24 часа после первоначального приступа. Нестерпимая боль возвращается, возникает постоянная тошнота и сильная рвота, наблюдается вздутие живота и повышение температуры. В этом случае всегда проводится срочная операция, но при этом вероятность положительного прогноза в значительной степени снижается.

Классификация прободной язвы желудка

Прободная язва желудка классифицируется по своему клиническому проявлению. Различают:

  • Типичную форму. Она характеризуется тем, что содержимое из органа пищеварения сразу попадает в брюшину. Как правило, такая патология возникает 80-95% от всех случаев.

Желудок в организме человека

  • Атипичную форму. Она подтверждается, когда образовавшееся отверстие прикрывается близлежащим органом, наиболее часто сальником. Атипичные перфорации язвы желудка приводят к тому, что содержимое желудка вытекает в сальниковую сумку или в забрюшинную область.
  • Прободение с кровотечением. Перфорация язвы в этом случае приводит к тому, кровь может попадать как в ЖКТ, так и в брюшную полость.

Заболевание классифицируется по анатомическим проявлениям, выделяют:

  • Прободение при хронической форме болезни, которое возникает как ее осложнение.
  • Прободение при остром приступе.
  • Перфорация на фоне разрастания онкологического новообразования.
  • Перфорация, связанная с паразитарным заражением.
  • Прободения из-за нарушения кровообращения в слизистой желудка.

Система пищеварения человека

Прободная язва может локализоваться непосредственно в органе пищеварения или в двенадцатиперстной кишке. Также дефект может возникать в месте соединения двух органов.

Первая помощь при прободной язве желудка

Поскольку признаки прободения язвы всегда явные, то при их появлении следует в срочном порядке вызывать скорую помощь. До приезда неотложки следует понимать, какая первая помощь может облегчить состояние человека.

Неотложная помощь при прободной язве желудка в домашних условиях заключается в обеспечении полного покоя. Желательно уговорить человека лечь в постель и организовать эмоциональную поддержку.

Следует отметить, что это сделать непросто ведь во время первоначального приступа возникают режущие болевые ощущения. Тяжелое состояние, вряд ли, может способствовать успокоению. Рекомендуется попытаться объяснить человеку, что до приезда специалистов скорой помощи лучше ничего не предпринимать.

Для минимизации болевого синдрома можно постараться принять самое удобное положение. Как правило, болевые ощущения немного снижаются, если лечь на бок и прижать ноги к животу.

Консультация врача – первый этап в лечении заболевания

При прободении задней стенки органа пищеварения состояние улучшится, если лечь на живот. Но при этом следует знать, что человек должен сам принять наиболее удобное положение и ограничивать его в этом нельзя. Но желательно постараться убедить человека, чтобы он слишком часто не менял позу.

Категорически запрещено употреблять какую-либо пищу и воду. Это связано с тем, что продукты и жидкость сразу попадает в брюшную полость, что в дальнейшем увеличит проблемы. Анальгетики или другие обезболивающие средства следует применять, когда боль становится невыносимой и появляются признаки шока.

До приезда скорой помощи следует регулярно отслеживать пульс и давление, а также наблюдать за внешним видом человека. Падение давления, учащение сердцебиения, побледнение кожных покровов — это симптомы приближающегося болевого шока.

Диагностика

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — это очень тяжелое состояние, требующее, чтобы диагностика заболевания была проведена в кратчайшие сроки. Если ранее была подтверждена язвенная болезнь, то диагностические мероприятия при появлении острой симптоматики проводятся у гастроэнтеролога и хирурга.

Подготовка к диагностике желудка

Их целью, в первую очередь, является подтверждение прободения стенки желудка. В срочном порядке после госпитализации проводится общий анализ крови, который позволяет определить интенсивность воспалительного процесса по показателям СОЭ. Также показан биохимический анализ крови, благодаря которому можно определить уровень интоксикации организма.

Подтвердить или опровергнуть диагноз с высокой точностью можно с помощью компьютерной томографии. Такое исследование показано для того, чтобы обнаружить скопления газов и жидкости в брюшине, а также местоположение перфорации.

Если состояние человека позволяет и возникают сомнения в постановке диагноза, то проводится эндоскопическое исследование, позволяющее установить точное место локализация дефекта и оценить степень повреждения.

Лечение

Вылечить прободную язву желудка никакими консервативными способами нельзя. Хирургическое лечение — это единственный способ устранения прободной язвы желудка. Вследствие этого отказ от операции можно считать подписанием приговора. Хирургическое лечение перфоративной язвы желудка можно классифицировать на два вида:

Осмотр врача – первый этап в диагностике

  • Когда язвенное поражение ушивается и при этом орган пищеварения сохраняется.
  • Когда выполняется резекция.

Выбор способа устранения патологии зависит от многих факторов. Прежде всего, доктор оценивает состояние пациента и степень поражения желудка.

Важно! Операция – это только начальный этап лечения прободной язвы. Положительный прогноз после оперативного лечения всецело зависит от грамотно проведенной реабилитации.

Медицинские препараты

В редчайших случаях прободная язва желудка предусматривает консервативное лечение по методу Тейлора. Следует сразу отметить, что при проведении медикаментозной терапии вероятность положительного прогноза низкая.

Таблетки при лечении

Совет! Лечение прободной язвы желудка консервативными методами оправдано только в том случае если имеются серьезные противопоказания к проведению операции.

Вначале проводится аспирации. Эта процедура предусматривает высасывание из желудка всего содержимого с помощью зонда. Далее через нос вводится более тонкий зонд, поддерживающий непрерывную аспирацию на протяжении определенного времени.

Такая манипуляция исключает попадание желудочного сока в брюшную полость. Важно, чтобы при этом туловище больного находилось в приподнятом положении приблизительно 45° — 60° относительно горизонтали. Во время этого область желудка необходимо охлаждать льдом.

Использование таблеток в лечении язвы желудка

Для поддержания жизнедеятельности пациента ставятся питательные капельницы. Кроме этого, через кровоток поддерживается водно-электролитный баланс и проводится дезинтоксикационная терапия и вводятся лекарственные препараты, снижающие секреторную деятельность желудка и оказывающие антибактериальное воздействие. Длительность курса лечения — 7-10 дней.

Внимание! Прием лекарственных препаратов перорально категорически запрещен.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение всегда предусматривает использование общего наркоза. Ушивание проводят, когда имеется одиночное повреждение. Кроме этого, важно, чтобы с момента начала приступа прошло менее 6 часов.

В процессе операции язва удаляется и выполняется сшивания отверстия, при этом обязательно устанавливаются дренаж. В послеоперационный период часто наблюдаются осложнения. Этот хирургический метод часто применяется:

Хирургическое лечение язвы желудка

  • Для лечения в старшем возрасте с большими рисками.
  • Для лечения в молодом возрасте, когда прободение возникло на фоне обострения.

Резекция желудка с целью устранения места повреждения проводится, когда с момента приступа и развития перитонита прошло более 6 часов. Операция проводится, когда наблюдается массивное кровотечение или наличие больших участков прободения. Резекция проводится обязательно при малигнизация язвы.

Диета

Операция после прободения может считаться успешной, только если провести правильную реабилитацию. Большое значение для восстановления пациента играет диета. Ее цель — снижение нагрузки на орган пищеварения и восстановление его моторики. Только соблюдая строгую диету в течение не менее полугода можно предотвратить развитие рецидива.

Продукты для диеты при прободной язве

На вторые сутки после операции разрешается в небольшом количестве выпить минеральной воды, слабого чай или сладкого фруктового киселя. На третьи сутки в рацион вводится перетертые разваренные крупяные супы, а также отвар шиповника. В малых количествах разрешается кушать рыбное суфле и паровые котлеты из диетических сортов мяса.

На 10 день в рацион включается малое количество картофельного пюре. С этого времени постепенно следует вводить в меню вареную тыкву и морковь в мягком виде. От соли следует отказаться.

Молочные продукты можно начинать вводить в рацион через полмесяца, но при этом необходимо наблюдать за реакцией организма. При удовлетворительном самочувствии можно регулярно принимать нежирный творог и натуральный йогурт. Хлеб впервые должен появиться в рационе не раньше, чем через месяц.

Пример диетических блюд

В послеоперационный период рекомендуется кушать до 6-7 раз в день, но очень маленькими порциями. Блюда в рационе должны быть пюреобразными или полужидкими. Пища должна готовиться на пару или отвариваться.

Прогноз

Прогноз зависит от разных факторов. Основными являются возраст и наличие других патологий. Важным показателем является и состояние больного. По статистике летальный исход у пациентов старше 65 лет после проведения операции достигает 40%.

Но если человек пожилого возраста отказывается от хирургического лечения, то смерть наступает после приступа на 5-7 сутки. Для пациентов молодого возраста показатель летальности не превышает 4%. Поэтому можно с уверенностью утверждать, что в таких случаях прогноз благоприятный.

Безусловно, прободная язва — это очень тяжелое осложнение, которое довольно часто застает врасплох. Но отчаиваться ни в коем случае не стоит, ведь современные методы лечения позволяют полностью восстановиться после сложной операции. Для этого нужно проявить силу воли, соблюдать все рекомендации врача и строгую диету на протяжении длительного периода реабилитации.

Лечение прободной язвы: операция, метод Тейлора

ушивание прободной язвыПервое, что нужно знать о перфорациях ЖКТ, что данное явление крайне опасно. Чем раньше начнется лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, тем больше шансов на благоприятный исход. Дорога каждая минута. Поэтому прободная язва, лечение которой должно быть своевременным, в подавляющем большинстве случаев устраняется скорейшим хирургическим вмешательством.

Оперативные методы лечения прободной язвы разнообразны. Чаще применяется простое ушивание перфорации, реже с удалением части поврежденного органа. В отдельных случаях применяется менее эффективное лечение прободной язвы без операции – так называемый метод Тейлора.

Перед операцией прободной язвы необходимо убедиться, что это именно прободение, а не схожая по симптомам болезнь (подробнее об этом в статье «Диагностика прободной язвы» ). После подтверждения диагноза необходима немедленная госпитализация больного, подготовка к операции и операция.

Следует добавить очевидное, что при диагнозе прободная язва лечение народными средствами недопустимо. Такого лечения просто не существует.

 

Методы лечения прободной язвы

Методы лечения прободной язвы делятся на два основных вида:

  • Консервативное.
  • Хирургическое.

Данное явление угрожает жизни больного, и повреждения организма развиваются с большой скоростью, поэтому экстренное применение хирургического метода лечения является наиболее популярным. Так устраняют само прободение и последствия попадания содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость (перитонит).

Консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции.

 

Консервативное лечение прободной язвы – метод Тейлора

Если после выявления диагноза прободения больной настроен категорически против операции, то используется консервативное лечение прободной язвы, так называемый метод Тейлора. Такое лечение прободной язвы без операции применяют и в случае, когда хирургическое вмешательство по каким-либо причинам в кратчайшие сроки не представляется возможным.

Эффективность данного метода зависит от времени прошедшего непосредственно после перфорации. Надеяться на действенность консервативного лечения можно, если оно начато незамедлительно после прободения. Но вероятность возникновения воспалительных процессов брюшной полости при этом всегда остается очень высокой.

Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов:

  • положение ФаулераСначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого.
  • После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область.

Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области.

Также, проводится комплекс следующих мероприятий:

  • инфузионная терапияОбеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом.
  • Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма.
  • Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка.
  • Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма).
  • Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток.

После определенного времени зонд удаляется. Но перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании.

Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным.

В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода.

 

Хирургическое лечение прободной язвы

Основной метод лечения прободной язвы это операция. Если врач подозревает прободение, то его задача немедленно доставить больного в больницу для подтверждения диагноза и дальнейшего незамедлительного проведения операции.

Больных с подозрением на перфорацию проверяют в первую очередь. Если диагноз подтвердился, то решение об операции прободной язвы должно приниматься не позднее двух часов со времени прибытия пациента в стационар.

Перед хирургическим вмешательством проводятся необходимые мероприятия по подготовке пациента к операции.

Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от времени, прошедшего от прободения, характера прободной язвы, возраста и степени тяжести больного. Это может быть:

  • Нерадикальный (паллиативный) метод хирургического вмешательства – ушивание прободной язвы.
  • Радикальные методы – иссечение язвы, резекция желудка, применение ваготомии и другое.

В 9 из 10 случаев больным показано простое ушивание перфоративной язвы. Это обусловливается тяжелым состоянием пациента, меньшим риском осложнений по сравнению с радикальными методами и другими факторами. К тому же ушивание может провести любой хирург в отличие от более сложных радикальных операций. Радикальные операции, например, резекцию желудка, применяют при обширных поражениях полостей ЖКТ, подозрение на возможное развитие раковой опухоли и других случаях.

Операция проводится под местной анестезией или с использованием общего наркоза.

 

Предоперационная подготовка

nozalnaya-aspiratsiya-zheludkaПеред операцией прободной язвы полость желудка опустошается введением зонда с целью аспирации (высасывания) его содержимого.

В случаях тяжелого состояния больного проводят интенсивную инфузионную терапию – введение внутривенно лекарственных растворов и биологических жидкостей для выравнивания патологических отклонений состава крови и достижения других эффектов, поддерживающих организм. Терапия продолжается 1-2 часа и может включать сосудосуживающие препараты, антибиотики и другие средства.

Операцию осуществляют с использованием эндотрахеального наркоза (полное расслабление организма с отсутствием независимого дыхания) с принудительной вентиляцией легких. В отдельных случаях используется эпидуральная анестезия, реже местный наркоз.

Ушивание прободной язвы

В настоящее время ушивание прободной язвы используют белее 90% хирургов всего мира. Данный метод относится к паллиативному (нерадикальному) методу хирургического вмешательства и применяется в следующих случаях:

  • ушивание перфоративной язвыкрайне тяжелое состояние пациента;
  • наличие разлитого перитонита;
  • после перфорации прошло более 6 часов;
  • пожилой возраст больного;
  • прободная язва не хронического характера;
  • перфорация сопровождается другими тяжелыми заболеваниями;
  • прободение стрессовых язв;
  • небольшой диаметр перфоративного отверстия;
  • отсутствие кровотечения, стеноза (сужение органа), малигнизации (процесс ракового образования).

Таким образом, видно, что ушивание прободной язвы показано либо в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительная сложная операция опасна, либо если язва не хроническая с небольшой областью повреждения.

Видов ушивания язв достаточно много. Вот некоторые из них:

  • ushivanie-perforativnoy-yazvyi-s-omentoplastikoyУшивание раздельными узловыми швами без оментопластики (использование большого сальника).
  • Ушивание с перитонизацией (с оментопластикой), когда линия швов прикрывается как заплаткой фрагментом большого сальника.
  • tamponada-probodnogo-otverstiyaТампонада прободного отверстия фрагментом большого сальника по методу Поликарпова. Данный метод применим во многих случаях, особенно при большом диаметре отверстия. Это позволяет устранить прободение без деформирования и сужения полостей желудка или 12-перстной кишки.

Для сохранения пропускной способности желудка и 12-перстной кишки перфоративную язву зашивают поперек продольной оси этих органов.

Швы не должны накладываться на поврежденные участки, а захватывать здоровые слои стенки полого органа. Для этого швы накладываются, отступив от края отверстия на 5-7 мм. Самый прочный слой стенки желудка и 12-перстной кишки это подслизистая оболочка. Поэтому при ушивании перфоративной язвы шов должен захватывать данный слой.

stenoz-privratnikaЕсть мнение, что лучше использовать однорядные швы, так как двухрядные часто приводят к развитию стеноза перфорированного органа (сужение проходимости).

После ушивания герметичность швов проверяют введением в желудок газа или контрастной жидкости через зонд. Если газ или жидкость не покидают пределов полости желудка или двенадцатиперстной кишки, значит швы надежны.

 

Иссечение прободной язвы

Существует рекомендации к иссечению перфоративной язвы перед ушиванием. Показания для этого следующие:

  • Кровотечение прободной язвы.
  • Тяжелое состояние больного, когда более радикальные операции опасны.
  • Подозрение на малигнизацию, когда язва может перерасти в рак.
  • Ушивание двухрядным швом с иссечением язвы понижает риск развития стеноза.

Суть в том, что площадь прободной язвы всегда больше самого отверстия. И если кровоточащая язва ушивается без иссечения, то становится большой вероятность рецидива кровотечения после операции. Это приводит к необходимости повторной операции. Поэтому перед ушиванием требуется иссечение язвы в пределах здоровых тканей.

Ушивание перфорации 12-перстной кишки двухрядным швом без иссечения язвы часто становится причиной развития рубцового стеноза, что также приводит к повторной операции.

Также, необходимость иссечения диктуется, возможностью перерождения перфоративной язвы в злокачественную опухоль. Такая вероятность определяется изучением проб, взятых из язвенного дефекта.

Таким образом, иссечение язвы перед ушиванием увеличивает процент успеха лечения.

 

Резекция желудка

Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Резекция желудка применяется в следующих случаях:

  • rezektsiya-zheludkaХроническая язва тяжелой формы.
  • Большой диаметр перфоративного отверстия.
  • Наличие множественных или каллезных язв.
  • Кровоточащие язвы.
  • Стеноз желудка или 12-перстной кишки.
  • Язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.

Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.

Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому при ее назначении нужно учесть следующее:

  • Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
  • Возраст не должен превышать 60 лет.
  • Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
  • Хирург должен иметь соответствующие навыки.
  • Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
  • Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.

rezektsiya-zheludka-po-bilrot-1-i-bilrot-2Чаще резекция проводится по методу Бильрот II и в некоторых случаях по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.

Резекция желудка показана примерно 25% больных, которым требуется операция. Летальность при этом по некоторым данным находится в пределах 6-9%.

 

Операция с применением ваготомии

vagotomiyaВ некоторых случаях операцию перфоративной язвы проводят с применением ваготомии. Ваготомия – это хирургическая операция по рассечению ствола или отдельных ветвей блуждающего нерва.

Суть применения ваготомии заключается в непосредственном влиянии блуждающего нерва на секрецию желудка. Его рассечение приводит к значительному ее снижению. Это способствует заживлению прооперированных прободных язв желудка и 12-перстной кишки.

Однако ваготомия не всегда оправдывает себя и опасна серьезными осложнениями. Это обусловлено тем, что блуждающий нерв влияет не только на кислотность желудка, но и другие его функции и функции прочих внутренних органов. Так, после ваготомии может проявиться постваготомический синдром – нарушение эвакуации содержимого желудка, грозящее летальным исходом.

Для снижения возможных осложнений разработаны различные варианты проведения данной процедуры. Выделяют следующие основные виды ваготомии:

  • стволовая;
  • селективная;
  • селективная проксимальная.

В первом случае пресекается ствол блуждающего нерва, именно такой способ более опасен осложнениями. При селективной ваготомии пресекают отдельные ветви ствола. Более безопасный вариант селективная проксимальная ваготомия, когда пресекают только те ветви, которые идут к телу и дну желудка, где происходит выделение секрета. Это не нарушает другие функции желудка и работу других органов.

Ваготомию осуществляют механическим и химическим способами, как с открытой операцией, так и лапароскопией.

 

Операция с пилоропластикой

piloroplastikaПилоропластика – это операция по восстановлению (расширению) просвета привратника для нормального прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Пилоропластика необходима при хирургическом лечении перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, которое сказывается на диаметре этого просвета его уменьшением.

Таким образом, чтобы сохранить пропускную способность привратника при перфорации луковицы 12-перстной кишки применяют иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией.

Способов осуществления пилоропластики достаточно много. Методы Финнея и Гейнеке-Микулича являются основными. Их цель – увеличение диаметра просвета в пределах 4-5 см. Далее, вследствие рубцевания происходит постепенное его сужение до постоянного приемлемого размера.

 

Лапароскопическое лечение прободной язвы

laparoskopicheskoe-lechenie-probodnoy-yazvyiЛапароскопический (эндоскопический) метод лечения прободной язвы наглядно представлен в видео ниже.

Показания к лапароскопическому ушиванию перфорации следующие:

  • Устойчивая гемодинамика (движение крови по сосудам) больного.
  • Локализация прободной язвы в передней стенке желудка или 12-перстной кишки.
  • Малый размер прободного отверстия (до 1 см).
  • Бессимптомная или язва нехронического характера.
  • Отсутствие перитонита, стеноза, кровотечения и других осложнений.
  • От момента перфорации прошло не более 8-12 часов.
  • Наличие необходимого оборудования и опыта хирурга в эндоскопических операциях.

Лапароскопическое ушивание прободной язвы противопоказано в следующих случаях:

  • Затруднительный доступ к дефекту.
  • Диаметр прободного отверстия больше 1 см.
  • Возможная малигнизация язвы (перерождение в опухоль).
  • Перфорация каллезных язв.
  • Наличие выраженного перифокального воспаления полости желудка или 12-перстной кишки.
  • Прогрессирующий перитонит.
  • Наличие параллельных заболеваний и явлений, препятствующих пневмоперитонеуму – закачке газа в брюшную полость для обеспечения оперативного пространства.

Для операции больному вводят общий наркоз. Желудок постоянно аспирируется назогастральным зондом. Для возможности осуществления хирургических манипуляций накладывается пневмоперитонеум.

При этом больной лежит горизонтально с разведенными ногами. Хирург располагается между ног больного – наиболее удобное положение для оперирования.

Перед ушиванием перфорации проводится предварительная санация – очищение брюшной полости от масс, вылившихся из прободного отверстия, брюшного экссудата посредством их отсоса. Далее в зависимости от характера перфорации принимается решение о способе ее ушивания.

instrumentyi-laparoskopiiПосле ушивания снова проводится тщательная чистка брюшной полости с применением физраствора и дренирования. Операция завершается зашиванием ран в местах введения инструментов лапароскопии.

Преимущества лапароскопического метода лечения прободных язв:

  • Минимальный объем повреждений и хирургической травмы в целом.
  • Меньший объем послеоперационных болей, соответственно, и меньший прием обезболивающих.
  • Сокращение срока восстановления больного.
  • Благоприятнее косметические последствия.

К недостаткам относятся:

  • Несостоятельность швов выше, чем при открытой хирургии (7% и 2%, соответственно).
  • Требует от хирурга специальных навыков.
  • Процедура более трудоемкая, занимает больше времени.
  • Затратная. Требует специального дорогостоящего оборудования.
  • Необходимость пневмоперитониума.
  • Большая вероятность осложнений.

Лапароскопия в основном используется для простого ушивания прободной язвы. По некоторым данным летальность при этом составляет порядка 6%.

 

Видео ушивания прободной язвы

 

Лечение после операции (послеоперационная терапия)

Цель послеоперационной терапии в нормализации состояния пациента: создание оптимальных условий для заживления прооперированной язвы, восстановление функций ЖКТ, предотвращение послеоперационных осложнений.

Лечение после операции прободной язвы в определенной степени зависит от следующих факторов:

  • сложности проведенной операции;
  • состояния и возраста пациента;
  • характера язвенного дефекта, вызвавшей перфорацию;
  • времени прошедшего после прободения до операции.

Послеоперационная терапия включает в себя:

  • Постоянное или периодическое (утром и вечером) дренирование желудка в течение нескольких дней после операции до восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта.
  • Общая антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого действия. Направленная, в том числе, против Хеликобактер пилори.
  • Подавление секреции желудка медикаментозными препаратами для скорейшего заживления раны.
  • Послеоперационная инфузионная терапия (введение необходимых веществ в кровоток).
  • Назначение раннего послеоперационного питания.

И другие необходимые меры.

Таким образом, лечение после операции прободной язвы состоит из набора необходимых мероприятий, воздействующих как на организм в целом, так и из комплекса мер, составляющих противоязвенную терапию.

Если осложнений удалось избежать, то дальнейшее восстановление больного во многом зависит от строгого соблюдения диеты.

 

Осложнения после операции прободной язвы

peritonitПосле операции могут возникнуть следующие осложнения:

  • перитонит;
  • несостоятельность швов;
  • нарушение функций ЖКТ;
  • стеноз;
  • кровотечение;
  • различные инфекции и другие осложнения.

Риск послеоперационных осложнений тем выше, чем:

  • больше потеряно времени от момента прободения до начала операции;
  • больше желудочно-дуоденального содержимого вытекло в брюшную полость;
  • сложнее язвенный дефект;
  • сложнее операция;
  • больше возраст пациента и тяжелее его состояние.

Для сохранения жизни больного крайне важна своевременная диагностика и операция. Чем меньше временные потери, тем больше шансов для благоприятного исхода. И, наоборот, с каждым потерянным часом, происходит стремительное падение вероятности успеха лечения.

Прободная язва › Болезни › ДокторПитер.ру

Прободная язва – это тяжелое осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором возникает сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки с брюшной полостью. В результате развивается перитонит.

Признаки

Прободение начинается через два-три дня после обострения язвенной болезни. Сначала пациент чувствует резкую боль в верхней части живота, такую сильную, что многим пациентам кажется, будто их ударили ножом или хлыстом. Через некоторое время боль распространяется по всей правой части живота, а довольно скоро болит уже весь живот. Боль может отдавать в правую лопатку, правое плечо и надключичную область. Рвота на этом этапе не характерна.

Пациент постоянно находится в одном положении, в котором испытывает меньше всего боли – на спине или на правом боку, колени подтянуты к животу, обхватив живот руками. Живот напряжен.

Кожа его бледная, лицо осунувшееся. Возможен холодный пот. Дыхание поверхностное, брадикардия, артериальное давление может быть понижено.

Примерно через двенадцать часов после прободения у пациента начинается рвота.  Состояние резко ухудшается. Кожа становится сухой, частота пульса увеличивается, дыхание учащенное, пациент ведет себя беспокойно.

Описание

Чаще всего прободная язва развивается у мужчин, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки около трех лет. Причем случается это весной или осенью, то есть, в период обострения язвенной болезни. Однако перфорация может возникнуть и у женщин. Не застрахованы от нее и дети, и старики. Но преимущественно с диагнозом «прободная язва» в больницы попадают люди 20-40 лет. Причем у молодежи чаще случаются язвы двенадцатиперстной кишки, а у пожилых – желудка.

Чаще всего перфорация появляется на передней стенке двенадцатиперстной кишки и выходного отверстия желудка.

Выделяют три стадии прободной язвы:

  • абдоминального шока, длящуюся примерно 6 часов;
  • мнимого благополучия, длящуюся примерно 6 часов;
  • прогрессирования перитонита, начинающуюся примерно через 12 часов после прободения.

Первая фаза получила свое название из-за того, что при попадании содержимого желудка в брюшную полость происходит ожог органов соляной кислотой. Реакция организма на такое воздействие схода с реакцией на шоковое воздействие. Причем, чем ниже кислотность желудочного сока, тем быстрее развивается перитонит. 

Также различают перфорацию хронической язвы или острой симптоматической язвы.

Прободение может быть в свободную брюшную полость (типичное), в сальниковую сумку, малый или большой сальник (атипичное), сочетанное (перфорация с кровотечением). Примерно 10 % прободных язв двенадцатиперстной кишки сопровождаются кровотечением. Однако кровоточит не прободная язва, а язва, расположенная зеркально. Ее еще называют «целующейся».

Провоцируют прободение алкоголь, избыточное наполнение желудка, а также физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления.

Первая помощь

При первых же симптомах нужно немедленно вызвать «Скорую помощь».

Диагностика

При постановке диагноза имеют значение язва в анамнезе, характерные симптомы (напряженный живот, поза, «кинжальная» боль в животе).

Если есть возможность, делают рентгенографию брюшной полости. На рентгенограмме видно скопление свободного газа в брюшное полости.

В спорных случаях пациенту дают выпить стакан газированной воды. В случае прободной язвы воздух выйдет через отверстие в желудке или кишечнике, и это будет видно на повторной рентгенограмме.

Прободную язву дифференцируют с забрюшинным разрывом брюшной аорты, прободением злокачественной опухоли желудка, флегмоной желудка, инфарктом миокарда, пневмонией и плевритом.

Лечение

При прободной язве очень важно быстро госпитализировать пациента. При этом не стоит давать пациенту анальгетики, так как они могут аннулировать симптомы заболевания и помешать тем самым постановке правильного диагноза.

Пациенты с подозрением на прободную язву должны осматриваться в приемном покое в первую очередь. Если диагноз подтверждается, пациента начинают готовить к операции.

Раньше для лечения прободной язвы требовалась полостная операция. Сейчас можно провести лапароскопическое ушивание язвы.

В некоторых случаях требуется резекция желудка.

Обычно прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки лечат оперативно. Но если пациент категорически отказывается от операции, возможно консервативное лечение. Для этого через толстый зонд желудок освобождают от содержимого и вводят в него анестетик. Потом толстый зонд вынимают, вводят тонкий зонд и несколько суток отсасывают воздух из пораженного органа. На живот пациенту при этом кладут пузырь со льдом. Питание пациента парентеральное (питательные растворы вводятся внутривенно). Также проводят коррекцию водно-электролитного баланса и назначают антибиотикотерапию. В таком состоянии пациент проводит 7-10 дней. Перед удалением зонда делают рентгенографию с контрастным веществом, чтобы убедиться, что отверстие заросло. Однако это не очень эффективный метод и не исключено, что операция все-таки потребуется, но время уже будет упущено и операция станет бесполезной.

Образ жизни

После операции пациенту нужно соблюдать некоторые правила.

  • Пища не должна раздражать желудок и двенадцатиперстную кишку.
  • Есть нужно раз в 3-4 часа.
  • Есть нужно небольшими порциями. Переедать нельзя.
  • Пища должна быть комнатной температуры. Есть слишком горячую или слишком холодную пищу нельзя.
  • Рекомендуется уменьшить потребление соли и специй.
  • Нужно исключить жирное мясо, жирную рыбу, острые и соленые блюда, консервы, колбасы, алкоголь.

Профилактика

Для профилактики прободной язвы необходимо своевременно лечить язву желудка и двенадцатиперстной кишки, соблюдать диету.

© Доктор Питер

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: симптомы и лечение

Прободная язва двенадцатиперстной кишки занимает последнее место среди хирургических заболеваний. Осложнения после этого недуга могут быть губительными. У 10–12% больных на язву развивается перфорация. Наиболее часто патология диагностируется у мужчин, нежели у женщин. По статистическим данным, перфорация в 12-перстной кишке встречается больше у молодых людей, а в желудке она формируется в пожилом возрасте.

Шанс развития недуга возможен в том случае, если у человека диагностирована хроническая стадия язвы или были приступы острой формы. Прободная язва 12-перстной кишки также может формироваться по таким причинам:

  • воспаления возле очага повреждения;
  • переедания;
  • повышенный уровень соляной кислоты;
  • употребление запрещённой еды и алкоголя;
  • усердные физические нагрузки.

В результате современных исследований доктора определили, что причиной развития болезни выступает бактерия Хеликобактер пилори. На формирование прободной язвы непосредственно влияют и те факторы, которые становятся причиной развития обычной язвенной болезни:

  • ухудшение иммунитета;
  • стрессы;
  • нарушение сна;
  • приём запрещённых или тяжёлых препаратов;
  • курение и алкоголь;
  • несбалансированное питание;
  • наследственность;
  • наличие прочих недугов ЖКТ.

Клиницисты определили, что прободение язвы двенадцатиперстной кишки может проявляться в разных формах в зависимости от критериев оценки недуга. По этиологическому признаку существует перфорация:

  • хронической патологии;
  • острого недуга;
  • при опухолевом поражении стенок полого органа;
  • при паразитарном недуге;
  • из-за сбоя в кровообращении.

Формироваться язвы могут в:

  • желудке;
  • 12-перстной кишке;

По клиническим показателям разделяют такие формы недуга:

  • перфорация в брюшину;
  • атипичная перфорация;
  • прободение с кровотечениями.
Классификация прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Классификация прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Клиницисты также определили, что у патологии есть несколько фаз прогрессирования:

  • первичный шок;
  • обсеменение микроорганизмами и развитие бактериального перитонита;
  • системная воспалительная реакция;
  • тяжёлый абдоминальный сепсис с гнойным перитонитом.

Во время типичной формы хода недуга у больного можно обнаружить попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в брюшину. Симптоматика патологии бывает разной в зависимости от периода развития болезни. В момент химического перитонита, который длится до 6 часов, патология в двенадцатиперстной кишке имеет такие симптомы:

  • острые болевые ощущения в районе пупка и под правым ребром, могут быть боли с левой стороны живота и предплечья из-за перфорации передней стенки органа;
  • редкая рвота;
  • сниженное давление в артериях;
  • учащённое дыхание;
  • бледная кожа;
  • повышенное выделение пота;
  • в брюшине скапливаются газы.

Следующая стадия развития — бактериальный перитонит. Он начинается через 6 часов после формирования прободений. На этом этапе недуг характеризуется такими признаками:

  • мышцы живота расслабляются;
  • дыхание более глубокое;
  • утихает боль;
  • повышается температура;
  • учащается пульс;
  • образование большого количества газов;
  • сухая ротовая полость с серым налётом.

Больной в этом состоянии может испытывать эйфорию и облегчение, становится немного раздражительным, желает остаться наедине. Если на этом этапе не начато лечение, тогда в организме развивается третья стадия, которая отличается особой сложностью.

Стадия острой интоксикации во время прободения язвы 12-перстной кишки характеризуется тяжёлыми симптомами. В этот момент больной жалуется на сильную рвоту и обезвоживание организма. Также добавляются такие симптомы:

  • сухая кожа;
  • перепады температуры;
  • учащённый пульс;
  • высокое давление в артериях;
  • вялость;
  • замедленная реакция;
  • увеличивается живот из-за скопления газов и жидкости;
  • сбой в нарушении мочевыделения.

Чтобы установить правильный диагноз доктор должен хорошо осмотреть кишечник, желудок и проанализировать работу всего ЖКТ. Для установления заболевания нужно провести лабораторное и инструментальное исследование.

В первую очередь врач должен осмотреть пациента. Патология характеризуется резким началом болей. При диагностировании недуга важно знать, были ли у больного ранние заболевания ЖКТ, например, язвенный анамнез или гастрит. Во время пальпации доктор может предположительно оценить состояние больного. Для точной постановки диагноза используют такие диагностические методы:

  • рентген;
  • УЗИ;
  • эндоскопическое обследование;
  • ЭКГ;
  • лапароскопия.
Эндоскопия двенадцатиперстной кишки

Эндоскопия двенадцатиперстной кишки

Также больному нужно обязательно сдать ряд анализов для лабораторного исследования. В рамках этого обследования пациент должен сдать кровь на общий и биохимический анализ.

Доктору нужно тщательно проанализировать все результаты, так как по симптоматике заболевание может быть похоже на: прободение гастродуоденальной язвы, плеврит, пневмонию, почечные колики или другие недуги.

Для лечения перфоративной части 12-перстной кишки медики чаще всего прибегают к радикальным мерам — операции. Хирургическое вмешательство при таком типе патологии может быть разных видов, все зависит от степени недуга. Доктор может назначить больному одну из таких операций:

  • зашивание прободного отверстия;
  • пластика;
  • ваготомия;
  • резекция желудка.

Наиболее часто на практике доктора назначают больному зашивание прободной язвы. Основная цель такого вмешательства — спасти жизнь пациенту.

Терапию при помощи стволовой ваготомии и пилоропластики хирурги могут делать в том случае, если в пилорическом отделе желудка развилась язва, начались кровотечения и стеноз. Если не предоставить оперативную помощь, то пациент может умереть.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки нуждается в качественном лечении и в диете после операции. Чтобы увеличить шансы выздоровления и снизить возможность повторного воспаления недуга пациенту нужно придерживаться всех рекомендаций доктора. В первый период после операции больному назначается строгая диета, которая может продолжаться до полугода. Усложнение рациона происходит постепенно.

В послеоперационный период пациенту следует придерживаться таких принципов диеты:

  • есть не меньше 6 раз в сутки;
  • все блюда должны быть жидкими и лёгкими;
  • ингредиенты должны быть приготовлены на пару или хорошо проварены;
  • ограничить употребление соли;
  • уменьшить в рационе сладость и жидкость.

На второй день после хирургического вмешательства больному разрешено пить минеральную воду, кисели из фруктов, некрепкий и немного сладкий чай. После ещё нескольких суток можно разнообразить рацион протёртыми супами, кашами из круп, вегетарианскими первыми блюдами из моркови, тыквы, кабачка, картошки или свеклы. Можно также употреблять яйца и суфле из творога, приготовленное на паровой бане.

Диета в ранний послеоперационный период

Диета в ранний послеоперационный период

После 10-дневной жёсткой диеты после операции больному разрешается постепенно вводить в меню:

  • котлеты, фрикадельки и зразы из мяса и рыбы нежирного типа, которые приготовлены на пару;
  • сырники, пудинг, запеканку из творога;
  • свежий измельчённый творог;
  • молоко и не кислые молочные изделия.

Спустя месяц можно разнообразить меню сушёными хлебобулочными изделиями. А через два — добавлять в блюда сметану и пить кефир.

При этом диета после прободной язвы двенадцатиперстной кишки подразумевает под собой некоторые ограничения в еде:

  • жирные продукты, бульоны;
  • дрожжевая выпечка;
  • блюда с острыми, копчёными или солёными ингредиентами;
  • копчёные изделия;
  • консервы;
  • грибы;
  • бобовые;
  • маринады;
  • соусы;
  • варенье и мёд;
  • шоколад, какао и мороженое;
  • алкоголь.

В процессе улучшения состояния больного, ему разрешается разнообразить рацион новыми блюдами из мяса, овощей, круп и молочной продукции. Полностью исключить нужно все консервированные, острые и копчёные продукты.

В медицинской практике есть традиционный способ, которым пользуются в экстренных случаях, когда операцию невозможно проводить по объективным причинам. При этом раскладе медики пользуются таким методом терапии:

  • вводят трансназальный желудочный зонд для освобождения желудка от содержимого;
  • проводят инфузионную терапию;
  • назначается лечение антибиотиками.

Если больному не предоставить своевременную помощь, то у него могут развиться серьёзные осложнения, которые приведут к смерти. Не вовремя начатое оперативное вмешательство может привести к:

  • формированию ограниченных и локальных перитонитов;
  • повторное попадание содержимого кишечника в брюшину;
  • развитие бронхопневмонии.

В течение последних лет количество смертей во время оперативного вмешательства снизилось и составляет максимум 7% от всех пациентов. Эта цифра зависит не только от состояния больного, но и его возраста, и правильности выбранного метода операции.

В послеоперационный период количество смертельных исходов также возможно. В течение первых 6 часов может умереть максимум 4% больных. Основная масса летальных случаев выпадает на следующие 24 часа после операции. За это время может умереть до 40% пациентов.

Профилактические меры прободной язвы очень простые — вовремя диагностировать и лечить язву желудка или 12-перстной кишки, придерживаться назначенной диеты.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о