Лечение асцита при онкологии: Перитонеальная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических пациентов

Перитонеальная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических пациентов

Дата публикации: 01.10.2019

Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом» пройдет в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова 17-18 октября 2019 г. Что нового о перитонеальной химиотерапии, особенностях установки и использования перитонеальных порт-систем узнают участники, рассказывает заведующий отделением анестезиологии и реанимации СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», к.м.н. Азам Джауланович Халиков.

— Перитонеальные порт-системы служат для максимально эффективного и безопасного амбулаторного лечения пациентов, течение заболевания у которых осложнилось развитием асцита, что наиболее характерно для рака яичников и рака желудка, осложненных канцероматозом брюшины, а также портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Перитонеальные порт-системы позволяют не только эвакуировать асцит у онкологических больных, но и проводить интраперитонеальную химиотерапию. Однократная установка перитонеальной порт-системы позволяет обеспечить максимально безопасный и надежный доступ к брюшной полости на весь курс лечения.

— Основная задача моего выступления – рассказать аудитории о возможностях проведения и преимуществах перитонеальной химиотерапии, познакомить ее с результатами многоцентровых рандомизированных клинических исследований, актуальными зарубежными публикациями, которые говорят о том, что перитонеальная химиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических пациентов и улучшить ее качество. Во время практической части участники конференции получат общие представления об установке перитонеальных порт-систем, которая может проводиться во время открытой или лапароскопической операции, а также в условиях «стационара одного дня» — под УЗИ-навигацией.

— Для введения химиотерапевтических препаратов через перитонеальную порт-систему достаточно квалификации медсестры, система не нуждается в промывке и не ограничивает физическую активность пациентов, в том числе любые водные процедуры. Тем не менее, пациентов необходимо инструктировать о возможных осложнениях, «тревожных сигналах». Имеет применение перитонеальных порт-систем и ограничения, в частности, невозможно эвакуировать с их помощью муцинозный асцита, невозможна полная эвакуация жидкости при выраженных спаечных процессах при канцероматозе брюшины. Об этих и других «подводных камнях» работы с перитонеальными порт-системами я расскажу на конференции.

— В России использование перитонеальных порт-систем пока не очень распространено, их установка не оплачивается в рамках ОМС, хотя необходимость этого сейчас активно обсуждается. Тем не менее, их применяют врачи ряда медицинских клиник Санкт-Петербурга, Краснодара, Кемерово, Челябинска.

Для широкого внедрения перитонеальных порт-систем в клиническую практику региональных онкологических медицинских учреждений необходимо разработать клинические рекомендации и национальные стандарты по их использованию, а также обучать их установке специалистов онкологических стационаров – гинекологов, хирургов общего профиля, анестезиологов.

С 2010 года в СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» установлено около 100 перитонеальных порт-систем. 

Своим опытом Азам Джауланович Халиков поделится 17 октября во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом». 

Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь

Лечение асцита при раке и циррозе

Асцит — избыточное накопление жидкости в брюшной полости. Асцит возможен при злокачественных опухолях и при тяжёлых заболеваниях сердца, печени и почек. Часто выпот сопровождает цирроз печени, злокачественные новообразования яичников, рак желудка и печени, мезотелиому брюшины.

Причины асцита

При онкологических заболеваниях накопление жидкости вызвано повышенной её продукцией метастазами в брюшине и печени при нарушении всасывания её лимфатическими сосудами, в которых скапливаются раковые клетки.

При циррозе из-за повышения давления в сосудах, сдавливаемых мелкими рубцами печени, пропотевает плазма крови. Одновременно повышается выработка лимфы из быстро развивающихся неполноценных сосудов, и лимфа просто сочится в брюшную полость.

При лейкемии асцит образуется из пропотевающей лимфы, потому что поражённые злокачественными клетками лимфоузлы не способны её выкачивать из органов.

При заболеваниях сердца недостаточные по силе сокращения миокарда приводят к застою крови, которая пропитывает все ткани и скапливается в брюшной и грудной полостях.

Симптомы асцита

Клинические признаки асцита, вне зависимости от вызвавшего его заболевания, типичны:

• постепенное увеличение живота в размере,
• нарастающая одышка,
• ухудшение сердечной деятельности,
• отёки ног.

Пациенты не ощущают небольшой выпот, о накоплении экссудата свидетельствует появление симптомов сдавления желудка. Сначала после приёма небольших порций еды возникает ощущение тяжести, потом из-за рвоты сразу же после еды пациент предпочитает отказываться от пищи, а далее невозможно выпить глоток воды.
Выпот давит на крупные вены, отводящие кровь от нижних конечностей, что приводит к отёкам ног, начиная со стоп, варикозному расширению вен нижних конечностей и геморроидальных сплетений прямой кишки. На передней брюшной стенке проявляются расширенные подкожные вены, выпячивается пупок. Асцит при циррозе печени приводит к расширению вен пищевода из-за чего возникают рвоты с примесью крови и тяжёлые внутренние кровотечения.

При повышении давления внутри брюшной полости поднимается диафрагма, нарушая дыхательные движения лёгких, что вызывает застой крови в них и активизацию бактерий на фоне снижения иммунитета. По лимфатическим сосудам диафрагмы жидкость поступает в грудную полость и развивается плеврит, сдавливающий и смещающий сердце с его анатомического места.

Как правило, выпот только один из симптомов сердечной недостаточности, а избыточная жидкость определяется во всех тканях, пациент буквально раздут, это состояние называется анасаркой, то есть тотальным отёком.

Диагностика и лечение асцита

Нередко асцит брюшной полости является первым симптомом онкологического неблагополучия. Большое количество жидкости выявляется уже при осмотре, УЗИ подтверждает его наличие. Современное диагностическое оборудование позволяет выявить даже небольшие количества патологической жидкости и найти первопричину.

Избыточную жидкость выводят через прокол брюшной стенки — лапароцентез. Эффективность медикаментозной терапии зависит от чувствительности к ней основного заболевания. При хронических заболеваниях печени, почек, сердца результат незначительный. Вместе с удаляемой жидкостью выводятся дефицитные белки, капельницами их заместить невозможно, поэтому состояние больного улучшается на короткое время.

При раке яичников асцит возникает при опухоли любого размера и не является препятствием для операции. При остальных злокачественных новообразованиях избыточная экссудация — признак распространения и неблагоприятного прогноза. Если выпот выявляют одновременно с опухолью желудка или молочной железы, то это 4 стадия рака и оперативное лечение невозможно, проводится химиотерапия. Тем не менее, перспективы лечения метастазов рака молочной железы неплохие.

Лечение асцита — сложный процесс, которое должны проводить специалисты, владеющие современными химиотерапевтическими и хирургическими методиками. Химиоэмболизация и резекция новообразований печени или метастазов не только уменьшит проявления патологического процесса, но существенно улучшит качество жизни и её продолжительность.

Чтобы пройти лечение асцита в Москве или за рубежом, обратитесь к нам в Меднави. Позвоните: +7 (495) 023-10-24 или оставьте заявку на нашем сайте, и мы в кратчайшие сроки поможем с выбором.

Лечение асцита при раке яичника

Асцит — образование патологической жидкости в брюшной полости. При раке яичников скопление жидкости (экссудата) возможно при любой стадии, и всегда при третьей. Это состояние — признак запущенного процесса. Наличие экссудата это не основание для постановки 4 стадии рака, и не считается поводом для отказа от операции. Наличие асцита отмечается литерой «С» после указания стадии.

В небольшом количестве жидкость в животе необходима для уменьшения трения функционирующих органов, главным образом кишечника. Жидкость почти полностью идентична плазме крови, она в постоянном кругообороте — просачивается из сосудов и сосудами же всасывается. При раке яичников этот баланс полностью утрачен, вырабатывается больше жидкости, чем способно всосаться, и развивается асцит.

Асцитическая жидкость образуется опухолевыми клетками и в гораздо большем количестве, чем требуется, а всасывание невозможно из-за блокирования опухолевыми эмболами лимфатических сосудов. Кроме того в лимфатических узлах тоже развиваются раковые клетки, и узлы не способны выполнять свою основную функцию – качать лимфу по сосудам.

Никакой связи размера опухоли и количества асцитической жидкости не существует, при крохотном раке яичников может быть очень большой асцит, так же как при огромной опухоли – менее литра. Количество жидкости зависит от особенностей опухоли и вместимостью брюшной полости. Объём асцитической жидкости не принято квалифицировать по критериям «большой – не большой», а указывается конкретное количество жидкости в литрах.

Прогноз рака яичников при асците с наличием раковых клеток, несколько хуже, но всё равно чувствительность опухоли к лекарствам важнее.

Небольшой выпот не ощущается женщиной. Но при большом новообразовании даже 3 литра жидкости сказываются ухудшением самочувствия, появлением одышки при обычных движениях, ощущением невозможности полного вдоха. При значительном объёме (более 5 литров) брюшная стенка отекает, на ней проявляются расширенные вены — «голова медузы», отекают ноги, начиная со стоп.

Сдавление жидкостью магистральных сосудов, проходящих в брюшной полости, повышение уровня стояния диафрагмы, ухудшает дыхательные движения лёгких. Это приводит к сочетанной лёгочно-сердечной недостаточности. Изменение давления в брюшной полости приводит к сосудистым изменениям в грудной полости, где может образоваться плеврит. Это ещё больше ухудшает состояние пациентки, усиливает отёчность всех тканей организма. Такое количество уже опасно для жизни.

Асцит обнаруживают при УЗИ, если её больше пол-литра. Большое количество выпота выявляется и при осмотре, и даже по жалобам пациентки. Даже если УЗИ показывает отсутствие избыточной экссудации, производится пункция заднего свода влагалища для получения патологической жидкости и её микроскопии.

Выполняемая при гинекологическом осмотре пункция выявляет небольшой выпот и указывает его конкретную природу, и позволяет поставить установить диагноз.

Лечение асцита при раке яичника

При выявлении рака яичников с большим объёмом накопленной жидкости может потребоваться её эвакуация. Это улучшит состояние пациентки. Как правило, начало химиотерапии приводит к прекращению или существенному замедлению образования жидкости, и лапароцентез — удаление избытка «воды» уже не требуется.
Сегодня существует методика внутрибрюшинного введения химиопрепаратов по специальному лапаропорту. Эта система позволяет длительно поддерживать в брюшной полости высокую концентрацию лечебного препарата (цитостатика), повышая результативность лечения.

Для эвакуации жидкости при асците, установки лапаропортов свяжитесь с нами. Мы организуем госпитализацию на лечение асцита и рака яичника в кратчайшие сроки: +7 (495) 023-10-24.

Асцит как предмет исследований при раке яичников | Виллерт

1. Runyon B.A. Care of patients with ascites. N Engl J Med. 1994 Feb 3; 330 (5): 337–42. doi: 10.1056/NEJM199402033300508.

2. Runyon B.A., Hoefs J.C., Morgan T.R. Ascitic fluid analysis in malignancy‐related ascites. Hepatology. 1988; 8: 1104–1109.

3. Jehn C.F., Küpferling S., Oskay-Özcelik G., Lüftner D. A survey of treatment approaches of malignant ascites in Germany and Austria. Support Care Cancer. 2015 Jul; 23 (7): 2073–8. doi: 10.1007/s00520‐014‐2557‐9.

4. Parsons S.L., Lang M.W., Steele R.J. Malignant ascites: a 2‐year review from a teaching hospital. Eur. J. Surg. Oncol. 1996; 22: 237–239.

5. Smolle E., Taucher V., Haybaeck J. Malignant Ascites in Ovarian Cancer and the Role of Targeted Therapeutics. Anticancer Res. 2014 Apr; 34 (4): 1553–61.

6. Kipps Е., Tan D.S.P., Kayе S.B. Meeting the challenge of ascites in ovarian cancer: new avenues for therapy and research. Nat Rev Cancer. 2013 Apr; 13 (4): 273–82. doi: 10.1038/nrc3432.

7. Starling E.H. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. J Physiol. 1896 May 5; 19 (4): 312–26.

8. Senger D.R., Galli S.J., Dvorak A.M., Perruzzi C.A., Harvey V.S., Dvorak H.F. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites fluid. Science. 1983 Feb 25; 219 (4587): 983–5.

9. Степанов И.В., Падеров Ю.М., Афанасьев С.Г. Перитонеальный канцероматоз. Сибирский онкологический журнал. 2014; 5: 45–53. [Stepanov I.V., Paderov Yu.M., Afanasyev S.G. Peritoneal carcinomatosis. Siberian Journal of Oncology. 2014; 5: 45–53. (in Russian)].

10. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010 Sep; 53 (3): 397–417. doi: 10.1016/j.jhep.2010.05.004.

11. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: национальное руководство. М., 2008. 704. [Ivashkin V.T. Gastroenterology: National Guideline. Mos‐ cow, 2008. 704. (in Russian)].

12. Ардатская М.Д. Асцит и перитонит в практике терапевта и гастроэнтеролога. Consilium Medicum. 2009; 11 (8): 51–60. [Ardatskaya M.D. Ascites and peritonitis in the practice of therapist and gastro‐ enterologist. Consilium Medicum. 2009; 11 (8): 51–60. (in Russian)].

13. Inadomi J., Cello J.P., Koch J. Ultrasonographic determination of ascitic volume. Hepatology. 1996 Sep; 24 (3): 549–51. doi:10.1002/ hep.510240314.

14. Болдогоева И.М., Берзин С.А. Современные возможности диагностики рака яичников в онкологическом диспансере. Екатеринбург, 2007: 34–52. [Boldogoyeva I.M., Berzin S.A. Modern possibilities of diagnosis of ovarian cancer in the oncologic dispensary. Yekaterinburg, 2007. 34–52. (in Russian)].

15. Синицина М.Е., Чекалова М.А., Брюзгин В.В., Махова Е.Е. Место эхографии в уточнении подходов к лечению рака яичников. Опухоли женской репродуктивной системы. 2008; 4: 72–76. [Sinitsina M.Ye., Chekalova M.A., Bryuzgin V.V., Makhova Ye.Ye. Place of echography in specifying approaches to treating ovarian cancer. Tumors of female reproductive system. 2008; 4: 72–76. (in Russian)].

16. Степанов С.О., Митина Л.А., Гуц О.В., Беспалов П.Д. Визуализация перитонеальной диссеминации при ультразвуковом исследовании. Лучевая диагностика и терапия. 2013; 3 (4): 66–70. [Stepanov S.O., Mitina L.A., Guts O.V., Bespalov P.D. Ultrasound imaging of peritoneal dissemination. Diagnostic radiology and radiotherapy. 2013; 3 (4): 66–70. (in Russian)].

17. Вяткина Н.В., Фролова И.Г., Коломиец Л.А., Молчанов С.В., Виллерт А.Б. Возможности комплексного ультразвукового исследо‐ вания в дооперационном стадировании диссеминированного рака яичников. Сибирский онкологический журнал. 2016; 15 (4): 26–32. [Vyatkina N.V., Frolova I.G., Kolomiets L.A., Molchanov S.V., Villert А.B. Diagnostic value of ultrasound examination in preoperative staging of disseminated ovarian cancer. Siberian journal of oncology. 2016; 15 (4): 26–32. (in Russian)]. doi: 10.21294/1814‐4861‐2016‐15‐4‐26‐32.

18. Mackey J.R., Venner P.M. Malignant ascites: demographics, therapeutic efficacy and predictors of survival. Can J Oncol 1996; 6: 474–480.

19. Ayantunde A.A., Parsons S.L. Pattern and prognostic factors in patients with malignant ascites: a retrospective study. Ann Oncol 2007; 18: 945–949. doi: 10.1093/annonc/mdl499.

20. Garrison R.N., Kaelin L.D., Galloway R.H., Heuser L.S. Ma‐ lignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986; 203: 644–651.

21. Sangisetty S.L., Miner T.J. Malignant ascites: A review of prognos‐ tic factors, pathophysiology and therapeutic measures. World J Gastrointest Surg 2012 April 27; 4 (4): 87–95. doi: 10.4240/wjgs.v4.i4.87.

22. Szender J.B., Emmons T., Belliotti S., Dickson D., Khan A., Morrell K., Khan A.N.M.N., Singel K.L., Mayor P.C., Moysich K.B., Odunsi K., Segal B.H., Eng K.H. Impact of ascites volume on clinical outcomes in ovarian cancer: A cohort study. Gynecol Oncol. 2017 Sep; 146 (3): 491–497. doi: 10.1016/j. ygyno.2017.06.008.

23. Tan D.S., Agarwal R., Kaye S.B. Mechanisms of transcoelomic metastasis in ovarian cancer. Lancet Oncol (2006) 7 (11): 939–1. doi: 10.1016/S1470‐2045(06)70939‐1.

24. Lazarov N., Lazarov L., Lazarov S. Role of ascites and peritoneal cytology as prognostic factor for a patients with early epithelial ovarian cancer. Trakia Journal of Sciences. 2013; 11 (4): 359–361.

25. Chan J.K., Tian C., Monk B.J., Herzog T., Kapp D.S., Bell J., Young R.C.; Gynecologic Oncology Group. Prognostic factors for high‐ risk early‐stage epithelial ovarian cancer. Cancer. 2008 May 15; 112 (10): 2202–10. doi: 10.1002/cncr.23390.

26. Kolomainen D.F., A’Hern R., Coxon F.Y., Fisher C., King D.M., Blake P.R., Barton D.P., Shepherd J.H., Kaye S.B., Gore M.E. Can patients with relapsed, previously untreated, stage I epithelial ovarian cancer be successfully treated with salvage therapy? J Clin Oncol. 2003; 21 (16): 3113–8. doi: 10.1200/JCO.2003.06.119.

27. Puls L.E., Duniho T., Hunter J.E., Kryscio R., Blackhurst D., Gallion H. The Prognostic Implication of Ascites in Advanced‐Stage Ovarian Cancer. Gynecol Oncol. 1996 Apr; 61 (1): 109–12.

28. Feigenberg T., Clarke B., Virtanen C., Plotkin A., Letarte M., Rosen B., Bernardini M.Q., Kollara A., Brown T.J., Murphy K.J. Molecu‐ lar profiling and clinical outcome of high‐Grade serous ovarian cancer presenting with low‐versus high‐volume ascites. Biomed Res Int. 2014; 2014: 367103. doi: 10.1155/2014/367103.

29. Kim S., Kim B., S. Song Y. Ascites modulates cancer cell behavior, contributing to tumor heterogeneity in ovarian cancer. Cancer Sci. 2016 Sep; 107 (9): 1173–8. doi: 10.1111/cas.12987.

30. Latifi A., Luwor R.B., Bilandzic M., Nazaretian S., Stenvers K., Pyman J., Zhu H., Thompson E.W., Quinn M.A., Findlay J.K., Ahmed N. Isolation and characterization of tumor cells from the ascites of ovarian cancer patients: molecular phenotype of chemoresistant ovarian tumors. PLoS One. 2012; 7 (10): e46858. doi: 10.1371/journal.pone.0046858.

31. Shield K., Ackland M.L., Ahmed N., Rice G.E. Multicellular spher‐ oids in ovarian cancer metastases: Biology and pathology. Gynecol Oncol. 2009 Apr; 113 (1): 143–8. doi: 10.1016/j.ygyno.2008.11.032.

32. Naora H., Montell D.J. Ovarian cancer metastasis: integrating insights from disparate model organisms. Nat Rev Cancer. 2005 May; 5 (5): 355–66. doi: 10.1038/nrc1611.

33. Ahmed N., Thompson E.W., Quinn M.A. Epithelial‐mesenchymal interconversions in normal ovarian surface epithelium and ovarian carci‐ nomas: an exception to the norm. J Cell Physiol. 2007; 213 (3): 581–8. doi: 10.1002/jcp.21240.

34. Stanojevic Z., Rancic G., Radic S., Potic-Zecevic N., Dorðevic B., Markovic M., Todorovska I. Pathogenesis of malignant ascites in ovarian cancer patients. Arch Oncol 2004; 12 (2): 115–8.

35. Shield K., Ackland M.L., Ahmed N., Rice G.E. Multicellular spher‐ oids in ovarian cancer metastases: Biology and pathology. Gynecol Oncol. 2009 Apr; 113 (1): 143–8. doi: 10.1016/j.ygyno.2008.11.032.

36. Ho C.M., Chang S.F., Hsiao C.C., Chien T.Y., Shih D.T. Isolation and characterization of stromal progenitor cells from ascites of patients with epithelial ovarian adenocarcinoma. J Biomed Sci. 2012 Feb 14; 19: 23. doi: 10.1186/1423‐0127‐19‐23.

37. Ahmed N., Stenvers K.L. Getting to know ovarian cancer ascites: opportunities for targeted therapy‐based translational research. Front Oncol. 2013 Sep 25; 3: 256. doi: 10.3389/fonc.2013.00256.

38. Wintzell M., Hijerpe E., Avall Lundqvist E., Shoshan M. Protein markers of cancer‐associated fibroblasts and tumor‐initiating cells reveal subpopulations in freshly isolated ovarian cancer ascites. BMC Cancer. 2012 Aug 18; 12: 359. doi: 10.1186/1471‐2407‐12‐359.

39. Guo L., Guo N. Exosomes: potent regulators of tumor malignancy and potential bio‐tools in clinical application. Crit Rev Oncol Hematol. 2015 Sep; 95 (3): 346–58. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.04.002.

40. Halkia E., Chrelias G., Chrelias C., Esquivel J. Update on Ovarian Cancer Peritoneal Carcinomatosis Multimodal‐Treatment Con‐ siderations. Gastroenterol Res Pract. 2018 Apr 5; 2018: 5284814. doi: 10.1155/2018/5284814.

41. Janagam C., Atla B. Study of ascitic fluid cytology in ovarian tumors. Int J Res Med Sci. 2017 Dec; 5 (12): 5227–31. doi: 10.18203/2320‐ 6012.ijrms20175382.

42. Юнусова Н.В., Тамкович С.Н., Кондакова И.В. Экзосомы в раз‐ личных биологических жидкостях: состав и функции. Молекулярная медицина. 2017; 15 (4): 14–22. [Yunusova N.V., Tamkovich S.N., Kondakova I.V. Exosomes from various biological fluids: pattern and function. Molecular medicine. 2017; 15 (4): 14–22. (in Russian)].

43. Yunusova N.V., Tamkovich S.N., Stakheeva M.N., Grigor’eva A.A., Somov A.K., Tugutova E.A., Kolomiets L.A., Molchanov S.V., Afanas’ev S.G., Kakurina G.V., Choinzonov E.L., Kondakova I.V. The characterization of exosomes from biological fluids of patients with different types of cancer. AIP Conference Proceedings 1882; 2017: 020080. doi: 10.1063/1.5001659.

Асцит брюшной полости при онкологии – лечение в Москве Медицина 24/7

Асцит — скопление в брюшной полости жидкости в аномальном количестве. Жидкость в брюшной полости необходима для предотвращения трения сокращающихся органов, но в норме количество её не превышает стакана. При декомпенсированных сердечных и печеночных заболеваниях и злокачественных опухолях может вырабатываться слишком много экссудата, что мешает нормальному функционированию организма и существенно ухудшает состояние больного.

Причина асцита

Практически не удаётся избежать образования внутрибрюшинной жидкости при далеко зашедшем циррозе печени — на долю печёночного асцита приходится максимум среди всех процессов, сопровождающихся патологической экссудацией. Вторая по частоте причина — хроническая сердечная недостаточность, когда работа сердечной мышцы настолько неэффективна, что кровь застаивается в сосудах и плазма пропотевает внутрь брюшной и грудной полостей, образуя асцит и плеврит.

Большую долю занимают выпоты при онкологии: злокачественные новообразования, преимущественно локализованные в животе, и метастатическом поражении листков брюшины.

Патогенез образования «излишков» жидкости в брюшной полости при хронических заболеваниях печени и сердца несколько отличается от механизма избыточной экссудации при раке. При хронических процессах главная причина — неполноценность сердечной функции или затруднение оттока крови по сосудистому руслу с неизбежным пропотеванием плазмы наружу.

При злокачественных заболеваниях в образовании асцитической жидкости задействовано несколько факторов:

• Блокировка раковыми клетками лимфатических сосудов, что мешает полноценной откачке лимфатическими узлами образующейся жидкости;
• Обсеменение злокачественными клетками лимфатического узла приводит к выключению его «насосной» функции;
• Повышенная выработка экссудата метастатическими узелками на брюшине;
• Раздражающее воздействие на брюшину вырабатываемых опухолью биологически активных веществ усиливает экссудативную активность эпителиальных клеток;
• Сдавление сосудов опухолевыми узлами способствует пропотеванию плазмы вследствие повышения внутрисосудистого давления — аналогично механизму асцита при циррозе и метастазах в печени.

У онкологического больного может быть задействовано несколько путей выработки асцитической жидкости, важно другое — быстро найти способ адекватной помощи пациенту с минимальными потерями для организма.

Диагностика асцита

Большой выпот в брюшной полости опытному специалисты виден на расстоянии:

• пациенту недостаточно дыхания, потому что живот исключается из дыхательного акта, поднимается диафрагма, уменьшая объём грудной полости, что выражается в форсировании дыхательных движений;
• живот похож на лягушачий, а при укладывании пациента на кушетку «расплывается», как наполненный водой шарик, при ощупывании живота определяется характерный «шум плеска»;
• при значительном повышение внутрибрюшного давления выпячивается пупок;
• отмечается отечность стоп.

При обычной диагностике — УЗИ брюшной полости видна избыточная жидкость, при небольшом количестве её обнаруживают только «в отлогих местах». УЗИ вполне достаточно для выявления асцита, но для определения опухолевых образований в брюшной полости может потребоваться МРТ.

Когда асцит выступает в роли единственного или первого признака заболевания необходима его верификация, то есть получение клеточного состава выпота, что достигается лапароцентезом — получением жидкости для микроскопического анализа через прокол брюшной стенки.

Самые частые новообразования, осложняющиеся асцитом: карцинома желудка и мезотелиома брюшины, злокачественные опухоли яичников и печеночно-клеточный рак, панкреатический рак и лейкемии.

Симптомы асцита

При асците невозможно назвать день и даже неделю начала заболевания — долгое время патологическая экссудация протекает скрытно от самого пациента, потому что скопление жидкости в брюшной полости может достигать 10–15 литров.

• При 1–2 литрах лишняя жидкость равномерно распределяется по полости живота, не принося особых неприятностей, разве что вызывая метеоризм и эпизодический желудочно-кишечный дискомфорт.
• Когда асцитический литраж доходит до 5, пациент начинает ощущать слабость, при обычных «житейских» нагрузках возникает чувство нехватки воздуха, снижается аппетит, может заметить увеличение охвата талии и ослабить ремень на несколько «дырочек».
• Если в брюшной полости накопилось почти 10 литров, при движениях появляется выраженная одышка и усиленное сердцебиение, на стопах возникают отёки, во время еды приходит слишком быстрое насыщение и постоянно ощущается прогрессирующая слабость.
• Появление рвоты после еды, одышка в покое — признаки далеко зашедшего процесса, требующего срочных медицинских мероприятий — удаление максимально возможного количества экссудата посредством пункционного лапароцентеза.

Наличие первичной раковой опухоли, метастазирование в другие органы брюшной полости и лёгкие накладывают на клинические проявления асцита дополнительные патологические симптомы. Так при распространении рака яичников по брюшной полости рвота и признаки тяжёлой легочно-сердечной недостаточности могут проявиться и при небольшом асците до 3 литров.

При любом объёме жидкости в брюшной полости необходима активная терапия, поскольку вместе с плазмой уходят белки и микроэлементы, вызывая у пациента выраженную нутритивную недостаточность с исходом в фатальный для онкологического больного синдром анорексии-кахексии.

Лечение асцита

При заболеваниях сердца и циррозе печени лечение асцита не столь результативно, как возможно при злокачественных процессах.

Лапароцентез — паллиативная манипуляция, призванная в короткий срок избавить пациента от тягостных симптомов повышения внутрибрюшного давления. Асцитическая жидкость удаляется через прокол троакаром брюшной стенки, выполняемый после местной анестезии.

При необходимости частой эвакуации выпота устанавливается специальная система лапаропорт, позволяющая исключить прокол при возможности введения внутрь живота лекарственных препаратов для внутриполостной химиотерапии.

Частое удаление больших количеств асцитической жидкости приводит к потерям белков и микроэлементов, что не удается возместить внутривенными вливаниями и коррекцией нутритивного статуса. Системное лечение первичной злокачественной опухоли, особенно карциномы яичника и молочной железы, способствует регрессии выпота брюшной полости.

Первый лапароцентез значительно улучшает состояние, создавая у пациента иллюзию легкости лечения. Терапия асцита сложный и не всегда благодарный процесс, поскольку интервалы между лапароцентезами уменьшаются, а удаление не придаёт пациенту желаемых сил. Коррекция возникших патологических нарушений нуждается в системном подходе и индивидуальной программе восстановления, что реализуется специалистами Онкологического центра Медицины 24/7.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

Источники:

1. Митина Е. В., Аришева О. С., Гармаш И. В. Диагностика и лечение рефрактерного асцита // ЗВ. 2011. №1.
2. Галеева Зарина Мунировна Особенности ведения пациентов с асцитом // ПМ. 2011. №48.
3. Cardenas A., Gines P Лечение рефрактерного асцита // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Российское издание. 2009. Т 2. № 5. С. 401-405. 
4. Кашаева М. Д. Особенности лимфодренирующих операций при циррозе печени и резистентном асците // Вестник НовГУ. 2014. №78.

Асцит при онкологии | ПРАВДИВАЯ ОНКОЛОГИЯ

Обнаруженный асцит при онкологии серьезно осложняет течение и лечение основного заболевания, ухудшает прогноз. У пациентов с онкологическими заболеваниями органов, имеющих контакт с листками брюшины, средняя вероятность выпота жидкости в брюшную полость составляет 10%.

Опухоли каких органов сопровождаются асцитом?
Процесс скопления лишней жидкости в полости живота сопровождает около половины всех случаев рака яичников у женщин. Он также осложняет течение новообразований:

толстой кишки;
молочных желез;
желудка;
поджелудочной железы;
прямой кишки;
печени.
Тяжесть состояния пациента не зависит от того первичная опухоль стала причиной патологии или ее метастазирование. К проявлениям рака добавляются признаки повышенного внутрибрюшного давления, подъема диафрагмы, сокращения дыхательных движений легочной ткани. В результате ухудшаются условия для работы сердца и легких, нарастает сердечная и дыхательная недостаточность, что приближает летальный исход болезни.

Причины и механизм развития
Брюшную полость образуют 2 листка. Один из них (париетальный) выстилает внутреннюю поверхность, а другой (висцеральный) окружает ближайшие органы. Оба листка продуцируют небольшое количество жидкого секрета своими железистыми клетками. С его помощью ликвидируется небольшое локальное воспаление, защищаются от трения органы, кишечник.

Жидкость постоянно обновляется, поскольку излишки всасываются эпителием. Накопление возможно при условии нарушения баланса этого состояния. В 75% случаев у пациентов с асцитом имеется цирроз печени. Это заболевание имеет максимальное число этиологических факторов, приводящих к патологии.

К ним относятся рост гидростатического давления в сосудах под влиянием застоя в венозной и лимфатической системах из-за нарушения сердечной деятельности и падение онкотического давления в крови за счет поражения функции печени и снижения содержания альбуминовой белковой фракции.

Асцит брюшной полости при онкологии не исключает эти механизмы в качестве дополнения к основному поражающему фактору — гиперфункции эпителия брюшной полости при опухолевом поражении листков брюшины. Рост злокачественных клеток вызывает раздражение и неспецифическое воспаление.

Наиболее значима роль обсеменения злокачественными клетками при раке яичников, матки у женщин. Осложнение в этих случаях настолько утяжеляет общее состояние пациенток, что они погибают при нарастании асцита брюшной полости.

Немалое значение имеет непосредственное сдавливание опухолью печеночной ткани и создание условий портальной гипертензии. При росте венозного давления водная часть крови сбрасывается в брюшную полость.

Раковая интоксикация сопровождается недостатком кислорода в клетках (тканевая гипоксия). Почечная ткань очень остро чувствует любые изменения и реагирует снижением фильтрации. Это приводит в действие механизм влияния антидиуретического гормона гипофиза, который задерживает натрий и воду.

Некоторые авторы в патогенезе асцита выделяют печеночный и внепеченочный механизмы. На примере злокачественного роста мы видим, как эти причины дополняют друг друга. Нарушается всасывающая функция брюшины и лимфатических сосудов.

Примером местных изменений может быть лимфома брюшной полости. Эта опухоль сопровождается нарушенной проходимостью внутрибрюшных лимфатических протоков. Из них жидкость переходит прямо в брюшную полость.

Провоцирующими причинами асцита при онкологических заболеваниях может быть такая анатомическая особенность, как близкое расположение складок брюшины (прилегание), обилие кровеносных и лимфатических сосудов, что вызывает быстрое распространение злокачественного роста на соседние ткани.

Стимулировать пропотевание жидкости может занос атипических клеток в полость брюшины при оперативном вмешательстве, внутреннее прорастание стенок брюшины злокачественной опухолью, а также проведение курса химиотерапии.

Симптомы

У онкологических больных асцит развивается постепенно за несколько недель или месяцев. Пациенты ощущают признаки при скоплении значительного количества жидкости. Основные симптомы:

• распирающая тяжесть в животе;
• отрыжка после еды;
• изжога или тошнота;
• тупые боли в животе;
• одышка в покое, особенно в положении лежа.

Эти признаки связаны с подъемом купола диафрагмы, нарушением перистальтики пищевода, кишечника, рефлюксным забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Некоторые пациенты жалуются на приступы сердечной аритмии. При наблюдении лечащий врач выявляет увеличенный живот. В положении стоя он опускается вниз, пупок выпячивается.

Для больных с «печеночным» асцитом характерна картина «головы медузы» за счет образования плотных расширенных вен вокруг пупка. Накопление жидкости создает трудности при наклонах, обувании.

К сожалению, еще нередки случаи выявления молодых женщин с опухолью яичников в запущенном состоянии, которые длительно были уверены в своей беременности, этому способствовало прекращение менструаций.

Скопившаяся жидкость сама давит на опухоль, вызывает распад. Метастазирование по венозной системе и сердечная недостаточность проявляется затрудненным оттоком крови к сердцу. Это приводит к отечности стоп, голеней, наружных половых органов.

Все описанные симптомы развиваются не изолированно. На первом месте остаются признаки злокачественной опухоли. Асцит требует дополнительного лечения, поскольку жить с его проявлениями становится более опасно из-за возможностей других осложнений.

Стадии

Независимо от причин в течении асцита выделяют 3 стадии. Они характерны и для пациентов с онкологическими заболеваниями:

• транзиторная — больной чувствует только вздутие живота, объем накопившейся жидкости не более 400 мл;
• умеренная — количество экссудата в брюшине доходит до 5 л, проявляются все описанные симптомы, возможны разные осложнения;
• напряженная — асцит скапливает 20 л и более, считается устойчивым (резистентным), лечить мочегонными средствами невозможно, сопровождается тяжелым состоянием, нарушает работу сердца и дыхание.

Какие осложнения могут последовать за асцитом?

Тяжесть основного заболевания в случае появления асцита снижает шансы больного на выздоровление. Еще более увеличивается риск опасных осложнений. К ним относятся:

• бактериальный перитонит — присоединение инфекции вызывает острое воспаление брюшины;
• кишечная непроходимость;
• появление грыж в области белой линии живота, пупка, в паху с возможным защемлением;
• сердечная декомпенсация;
• накопление жидкости между плевральными листками — гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью;
• развитие гепаторенального синдрома;
• геморроидальные кровотечения, выпадение нижнего отдела прямой кишки.
• Диагностика
  Такое осложнение, как асцит заранее предполагается в течение онкологического заболевания. При контроле за пациентом врач обязан проводить взвешивание. Рост массы на фоне выраженного похудения рук, ног, тела вызывает подозрение на скрытые отеки.

Если сделать толчковое движение рукой с одной стороны живота, то при наличии жидкости вторая рука ощутит волну в противоположном боку. Объективным подтверждением служат дополнительные исследования:

• УЗИ — позволяет выявить 200 мл жидкости в брюшной полости, одновременно служит контролем за изменениями во внутренних органах;
• обзорная рентгенография и томография — потребуют хорошей подготовки пациента перед исследованием, выявляет жидкость при изменении положения тела;
• лапароцентез — прокол передней брюшной стенки с целью откачивания жидкости и ее лабораторного анализа, процедура является одновременно лечебной и диагностической, позволяет выявить степень обсеменения брюшины, состав экссудата, наличие микрофлоры.

Проблемы лечения асцита при онкологии

Терапия асцита теоретически должна в первую очередь заключаться в подавлении роста злокачественных клеток в брюшине. Тогда можно ожидать удаления раздражающего механизма и восстановления функции всасывания жидкости.

Но на практике методы химиотерапии помогают уменьшить асцит только при новообразованиях в кишечнике, а при локализации в печени, желудке, матке, яичниках остаются безрезультатными.

Остается контролировать поступление и выведение жидкости с продуктами питания, рассчитывать на оптимальные условия действия мочегонных средств (диуретиков). Убрать излишки воды можно с помощью ограничительной диеты. Пациенту назначается бессолевое питание, все блюда готовятся без соли, по согласованию с врачом возможно присаливание в тарелку.

Исключаются острые приправы, тяжелая жирная пища, все приготовленное в жареном виде. Объем употребляемой жидкости рассчитывается по диурезу (количеству выделенной мочи за сутки). При этом в меню должны быть продукты, обеспечивающие организм белком и калием. Поэтому рекомендуется:

• отварное нежирное мясо и рыба;
• творог, кефир при хорошей переносимости;
• запеченный картофель;
• компот из кураги, изюма;
• морковь, шпинат;
• овсяная каша.
  
• Как проводится лечение мочегонными средствами?
  В назначении диуретиков нельзя переусердствовать. Известна рекомендация врачей пить больше жидкости при любой интоксикации. Это касается и рака. Выведение большого объема воды из организма повышает общую интоксикацию продуктами распада злокачественных клеток, поэтому допустимым считается снижение веса на фоне приема диуретиков на 500 г за сутки.
  Выбор диуретиков и дозировки всегда остается за врачом. Нельзя самостоятельно менять препараты, нарушать схему приема. Наиболее действенной оказывается комбинация из Фуросемида, Верошпирона и Диакарба.

• Фуросемид (Лазикс) относится к группе петлевых диуретиков. Действие основано на блокировании обратного всасывания натрия и хлора в канальцах и петле Генле, выводящего аппарата почек. Одновременно выводит калий. Чтобы не нарушить баланс электролитов и не вызвать приступы аритмии назначаются препараты калия (Панангин, Аспаркам).
  Верошпирон в отличии от Фуросемида является калийсберегающим препаратом. В его состав входит спиронолактон (гормон надпочечников). Именно с помощью гормонального механизма удается вывести лишнюю жидкость без калия. Таблетки начинают действовать спустя 2–5 дней после начала приема. Остаточный эффект продолжается 3 дня после отмены препарата.
  Диакарб — препарат, имеющий целевое назначение. Особенно показан для предупреждения отека мозга, менее эффективен в процессе вывода мочи. Его действие начинается спустя 2 часа после приема. Связано с блокированием фермента карбоангидразы в тканях почек и мозга.
  Хирургическое вмешательство
  Наиболее часто для вывода накопившейся жидкости в полости брюшины при резистентной стадии асцита применяют процедуру лапароцентеза. Метод считается хирургическим, хотя им владеют терапевты в специализированных отделениях.
  Суть методики: пациент сидит на стуле, живот вокруг пупка обрабатывается йодом. В точку примерно на 2 см ниже пупочного кольца вводится раствор Новокаина для обеспечения местной анестезии. После чего делается прокол брюшной стенки специальным инструментом (троакаром). Появление жидкости указывает на попадание в полость брюшины. Присоединяется трубка, по которой откачивается жидкость самотеком.
  Однократно удаляется до 10 литров жидкости. На фоне постепенного уменьшения живота проводят стягивание простыней для предотвращения коллапса больного. В некоторых случаях при невозможности сразу вывести большой объем жидкости в полость брюшины вставляют дренажную трубку и перекрывают ее до следующего раза. Таким образом, повтор процедуры проводят 2–3 дня подряд.
  При лапароцентезе необходимо следить за стерильностью, поскольку возрастает риск заражения брюшины и перитонита
  Лапароцентез не проводится:
• при спаечной болезни брюшной полости;
• на фоне выраженного метеоризма;
• в периоде восстановления после грыжесечения.
• Перитонеовенозное шунтирование — заключается в соединении специальной трубкой брюшной полости с верхней полой веной, по ней при дыхании пациента жидкость отходит в венозное русло. Деперитонизация — иссечение участков брюшины для обеспечения дополнительными путями вывода жидкости.
  Оментогепатофренопексия — иссечение сращенного с передней брюшной стенкой сальника и подшивание его к диафрагме или печени, необходимо, если сальник мешает проведению лапароцентеза.
  Народные средства в лечении асцита
  В народных лечебниках описываются растительные настойки, которые помогают уменьшить асцит при онкозаболеваниях. Врачи относятся к ним крайне негативно, поскольку нередко пациенты, уверовав в сказочные результаты, бросают основное лечение.
  Однако при отсутствии реальной помощи от проводимой терапии больного раком можно понять. Поэтому мы приводим перечень растений, которые, по мнению травников, способны помочь:
• астрагал перепончатый;
• корень болотного аира;
• молочай;
• корень травы копытня;
• трава княжика сибирского;
• болотный сабельник.
• Гораздо увереннее врачи рекомендуют мочегонные сборы в дополнение к лекарственным препаратам. Они включают растущие в средней полосе России:
• расторопшу,
• березовые почки и сок,
• чабрец,
• цветы липы, календулы,
• мелиссу,
• шалфей,
• зверобой,
• душицу,
• мяту,
• пустырник.
• Общий показатель выживаемости пациентов с асцитом при онкологических заболеваниях дает неутешительные цифры — два года проживет только половина больных.Окончательный исход бывает как лучше, так и хуже предполагаемого срока.
  Он зависит от реакции пациента на лечение, возраста, наличия хронических заболеваний почек, печени, сердца, характера опухолевого роста. Асцит в начальной стадии при опухолях лечится значительно эффективнее. Поэтому в терапии злокачественных новообразований следует предусматривать раннюю диагностику осложнений.

Опухоли брюшины | Онкологический диспансер Санкт-Петербурга

О заболевании

Опухоли брюшины — новообразования различного происхождения, локализующиеся в области висцерального и париетального листков брюшины, малого сальника, большого сальника и брыжеек полых органов.

Различают три основные группы новообразований брюшины:

• Доброкачественные опухоли брюшины
• Первичные злокачественные опухоли брюшины
• Вторичные злокачественные опухоли брюшины

Виды доброкачественных опухолей брюшины

К доброкачественным новообразованиям брюшины относятся кисты, лимфангиомы, ангиомы, липомы, фибромы и др.

Под ангиомой понимается доброкачественная опухоль, которая развивается из кровеносных сосудов.

Лимфангиома – это доброкачественная опухоль, состоящая из лимфатических сосудов. Она образуется в период эмбрионального развития и продолжает расти в раннем детстве. Чаще лимфангиома останавливается в развитии, не представляя угрозу для жизни.

Липома иначе называется жировой опухолью и представляет собой образование, практически не отличающееся от нормальной жировой ткани. Липомы развиваются медленно, не влияя на состояние больного, и могут достигать огромных размеров.

Фиброма представляет собой опухоль, состоящую из волокнистой соединительной ткани. Она имеет небольшое количество соединительнотканных веретенообразных клеток, волокон и сосудов.

Доброкачественные новообразования протекают бессимптомно, либо сопровождаются признаками сдавления близлежащих органов.

Основное лечение — хирургическое. Прогноз благоприятный.

Виды злокачественных опухолей брюшины

К первичным злокачественным новообразованиям брюшины относится мезотелиома.

Мезотелиому относят к профессиональной строительной патологии. Считается, что развитие мезотелиомы брюшины и других локализаций напрямую связано с длительным и интенсивным контактированием человека с асбестом. От начала контакта с асбестосодержащим материалом до начала болезни может пройти много лет.

К предрасполагающим факторам риска относятся:

• табакокурение;
• генетическая предрасположенность;
• ионизирующее излучение.

В начальных стадиях проявления мезотелиомы брюшины малоспецифичные. Могут отмечаться дискомфорт и боли в брюшной полости, не имеющие четкой локализации, слабость, похудание. Прогрессирование болезни характеризуется скоплением серозного или гемморагического содержимого в брюшной полости (асцит).

Набор лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для адекватной оценки распространённости опухолевого процесса, зависит от многих факторов и определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Лечебная тактика также строго индивидуальна и может включать все виды специального лечения: онкохирургию, химиотерапию, лучевую терапию, фотодинамическую терапию и др.

Вторичные злокачественные опухоли брюшины

Вторичные злокачественные опухоли брюшины, иначе называются карциноматозом брюшины, развиваются у пациентов с уже существующей первичной опухолью пищеварительного тракта или другой локализации.

В большинстве случаев вторичное поражение брюшины развивается в результате агрессивного местного роста новообразований и имплантационного распространения раковых клеток из органов, расположенных в брюшной полости и малом тазу.

Опухоли брюшины, возникшие в результате имплантационного метастазирования, могут выявляться при раке желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, почки, тела матки, шейки матки, яичников, предстательной железы, передней брюшной стенки и т. д. Реже наблюдается лимфогенное распространение метастазов опухолей грудной клетки (например, рака легких), обусловленное ретроградным движением лимфы по лимфатическим путям.

Признаки и симптомы рака брюшины

К основным признакам, указывающим на развитие злокачественного поражения брюшины, относят:

• Появление тупых, ноющих болей. Они могут быть как постоянными, так и беспокоящими больного периодами по несколько часов или дней.
• Увеличение живота на фоне резкого снижения веса. Увеличивающийся в размерах живот образуется по причине скопления в брюшной полости жидкости (асцит).
• Выраженное нарушение пищеварения. У больного появляется тошнота, боли и колики в животе, возможна рвота. Возникают трудности с опорожнением кишечника, нередко запор сменяется поносом.
• Усиливающиеся симптомы интоксикации. Сильная слабость, проливные поты, озноб, повышение температуры, боли в мышцах и голове, больные истощены – все эти признаки характерны для развивающегося карциноматоза брюшины.
• Наличие опухоли, пальпируемой через переднюю брюшную стенку

Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение больных с выявленным карциноматозом брюшины достаточно сложное. В настоящее время отсутствуют стандартные методы радикального лечения данного вида опухолей, поэтому лечение строго индивидуально.

Псевдомиксомы — слизеобразующие новообразования

Отдельно необходимо отметить слизеобразующие новообразования (псевдомиксомы), которые одни исследователи рассматривают, как первичные, а другие – как вторичные опухоли брюшины различной степени злокачественности.

Псевдомиксома брюшины — это редкое онкологическое заболевание, при котором развивается поражение брюшины, сопровождающееся выделением и накоплением слизи в брюшной полости. Характерная особенность псевдомиксомы в том, что эта опухоль не метастазирует с током крови или лимфы, а распространяется по поверхности брюшины. Наличие большого количества слизи и опухолевых тканей приводит к нарушениям в работе внутренних органов.

Патологический процесс, как правило, развивается медленно. Течение опухолевого процесса растягивается на несколько лет и редко выявляется на начальных стадиях.

Традиционным методом лечения пациентов с псевдомиксомой является хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией. Лечение должно осуществляться в специализированном (онкологическом) стационаре.

Чтобы записаться на консультацию и осмотр у врача, обращайтесь к специалисту контактного центра:

Единый колл-центр: +7 (812) 607-03-03

Жидкость в брюшной полости или асцит

Асцит — это скопление жидкости в пространстве вокруг органов в брюшной полости. Когда асцит вызван раком, это называется злокачественным асцитом. Злокачественный асцит чаще всего встречается у людей со следующими видами рака:

Симптомы асцита

Асцит часто доставляет много дискомфорта. У людей с асцитом могут быть следующие симптомы:

• Прибавка в весе

• Одышка, также называемая одышкой

• Вздутие живота

• Чувство полноты или вздутия живота

• Чувство тяжести

• Расстройство желудка

• Тошнота или рвота

• Изменения пупка

• Геморрой, вызывающий болезненную опухоль около заднего прохода

• Отек лодыжки

• Усталость

• Потеря аппетита

Диагностика асцита

Чтобы диагностировать асцит, врач может осмотреть ваш живот и спросить вас о любых недавних симптомах.Следующие тесты могут помочь найти асцит:

• Рентгеновский снимок внутренней части тела

• Ультразвук, который использует звуковые волны для создания изображения внутренней части тела

• Компьютерная томография (КТ или КТ), которая создает трехмерное изображение внутренней части тела с помощью рентгеновских лучей.

• Парацентез, то есть удаление и анализ жидкости из брюшной полости с помощью иглы.Этот тест можно использовать для выяснения причины асцита.

Лечение и лечение асцита

Устранение побочных эффектов — важная часть лечения и лечения рака. Это называется паллиативной или поддерживающей терапией. Поговорите со своим лечащим врачом о любых симптомах асцита, которые у вас есть, включая любые новые симптомы или изменение симптомов.

Цель лечения асцита — облегчить симптомы, вызывающие дискомфорт. Вам может не потребоваться лечение, если асцит не вызывает дискомфорта.Лечение асцита может иметь неприятные побочные эффекты. Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах каждого варианта, прежде чем принимать решение о плане лечения.

Варианты, помогающие облегчить асцит, включают:

• Есть меньше соли и пить меньше воды и других жидкостей. Однако многим это неприятно, и за ними трудно уследить.

• Прием мочегонных средств, которые помогают уменьшить количество воды в организме. Диуретики эффективны и не вызывают побочных эффектов у большинства людей.Но у некоторых людей они могут вызывать следующие побочные эффекты:

• Парацентез, если асцит вызывает проблемы с дыханием или диуретики перестают действовать. Если вам часто требуется парацентез, вам может понадобиться специальная трубка, называемая катетером, помещенная в брюшную полость. Этот катетер поможет облегчить удаление жидкости, даже когда вы находитесь дома.

• Химиотерапия для людей с определенными видами рака, такими как лимфома, рак груди или яичников. Однако химиотерапия редко используется для лечения асцита.

• В редких случаях человеку может потребоваться устройство, называемое шунтом, для обхода или отвода жидкости из одного места в другое.

Связанные ресурсы

Задержка жидкости или отек

Страх побочных эффектов, связанных с лечением

Лечение асцита, вызванного злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта

Реферат

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Наиболее распространенными видами рака, связанными с асцитом, являются аденокарциномы яичников, груди, толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.Симптомы включают вздутие живота, тошноту, рвоту, преждевременное насыщение, одышку, отек нижних конечностей, увеличение веса и снижение подвижности. Существует множество потенциальных причин асцита у онкологических больных, включая перитонеальный карциноматоз, злокачественную обструкцию дренирующих лимфатических сосудов, тромбоз воротной вены, повышенное давление в воротной вене из-за цирроза, застойную сердечную недостаточность, констриктивный перикардит, нефротический синдром и перитонеальные инфекции. В зависимости от клинической картины и ожидаемой выживаемости обычно назначается диагностическая оценка, поскольку она влияет как на прогноз, так и на подход к лечению.Ключевые тесты включают сывороточный альбумин и белок, а также одновременный диагностический парацентез, проверку асцитической жидкости, лейкоцитов, альбумина, белка и цитологию. Средняя выживаемость после диагностики злокачественного асцита находится в диапазоне от 1 до 4 месяцев; выживаемость при раке яичников и молочной железы может быть более длительной, если доступны системные противораковые методы лечения.

Слово асцит имеет греческое происхождение (аскос) и означает мешок или мешок. Асцит определяется как патологическое скопление чрезмерного количества жидкости в брюшной полости. ¹ Асцитная жидкость может оказывать давление на диафрагму и вызывать затруднение дыхания. У здоровых мужчин внутрибрюшинной жидкости мало или совсем нет, но у женщин обычно может быть до 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла. Злокачественный асцит, являющийся предметом настоящего обзора, является проявлением событий на конечной стадии при различных формах рака и связан со значительной заболеваемостью. Злокачественный асцит составляет около 10% всех случаев асцита и обычно вызывается карциномами яичников, эндометрия, груди, пищевода, желудка, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, гепатобилиарной и первичной брюшины. ^{2 — 4} Иногда асцит является единственным проявлением внутренних злокачественных новообразований.

Патофизиология

Наиболее частые причины асцита связаны с портальной гипертензией, которая обычно связана с циррозом печени. Хотя лимфатическая обструкция считается основным патофизиологическим механизмом образования асцита, недавние данные свидетельствуют о том, что иммуномодуляторы, факторы проницаемости сосудов и металлопротеиназа вносят значительный вклад в этот процесс (). ¹ Наиболее приемлемой теорией образования асцита является вазодилатация периферических артерий, приводящая к недостаточному заполнению объема кровообращения.

Патофизиология асцита.

Клинические проявления

Обычное клиническое проявление — вздутие живота с дискомфортом, затруднением дыхания, лихорадкой и болью. Иногда скрытое злокачественное новообразование ЖКТ проявляется только асцитом. Известно, что около 50% пациентов со злокачественным асцитом имеют асцит при первоначальном диагнозе рака. ^{5 , 6} Начало и прогрессирование злокачественного асцита связано с ухудшением качества жизни (КЖ) и плохим прогнозом. Согласно Международному клубу асцита, степень тяжести классифицируется как 1, 2 или 3 (). ^{7 — 9} На основании сопутствующих осложнений, таких как спонтанный бактериальный пневмонит (САД) или гепаторенальный синдром (HRS), и терапевтического ответа, асцит также можно классифицировать как неосложненный, осложненный и рефрактерный.

Таблица 1

Абсолютное растяжение

Степень тяжести
1 степень (легкая)	Клинически не проявляется, диагностируется на УЗИ
2 степень (умеренная)	Степень 3 (тяжелая)	Заметное напряженное растяжение живота
Неосложненное 8	Не инфицировано или связано с HRS
Рефрактерно 9	Невозможно предотвратить рецидив после рецидива удовлетворительно при лечении (через 1 неделю)
Устойчивость к диуретикам	Отсутствие реакции на интенсивное лечение диуретиками
Неизлечимые диуретиками	Побочные эффекты, вызванные лекарственными средствами, исключают лечение диуретиками

Диагноз выводы

Рутинная ошибка d работа может быть безрезультатной, в то время как некоторые тесты предполагают конкретную этиологию.Протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное соотношение (МНО) должны быть выполнены до парацентеза у всех пациентов. Хотя сывороточные маркеры опухолей обладают низкой диагностической специфичностью, их можно использовать для раннего обнаружения. Антиген CEA используется для выявления рецидивов колоректального рака, но также экспрессируется при раке поджелудочной железы, легких и молочной железы. ⁹ Аналогичным образом уровни ракового антигена 125 могут быть повышены при раке яичников, поджелудочной железы, легких или молочной железы. ⁹ Анализ асцитической жидкости необходим для диагностики злокачественного асцита ().

Таблица 2

Анализ асцитовой жидкости.

Стандартные тесты	Дополнительные тесты	Необычные тесты
Подсчет клеток и дифференциал	Концентрация глюкозы	Мазок и посев на туберкулез
Концентрация альбумина
	Концентрация альбумина
Общая концентрация белка	Окраска по Граму	Концентрация триглицеридов
Культура во флаконах для культивирования крови	Концентрация амилазы	Концентрация билирубина

Анализ жидкости

для диагностики злокачественных новообразований для диагностики злокачественных новообразований .Экссудативный или транссудативный асцит в зависимости от общего содержания белка (≥2,5 или <2,5 г / дл соответственно, ¹⁰ затруднен из-за большого совпадения злокачественного и доброкачественного асцита. До 25% пациентов с циррозом печени (в основном пациенты с сердечным циррозом) могут иметь высокий уровень белка при асците, а 18% злокачественных асцитов могут иметь низкий уровень белка по своей природе. ¹¹

Градиент альбумина от сыворотки к асциту (SAAG) точно определяет наличие воротной вены. гипертонии и более полезен, чем концепция экссудата / транссудата на основе белков. ¹² SAAG легко рассчитывается путем вычитания значения альбумина асцитической жидкости из значения альбумина сыворотки, которое получается в тот же день. Наличие градиента> 1,1 г / дл (> 11 г / л) указывает на то, что у пациента портальная гипертензия с точностью 97%. ¹² Градиент <1,1 г / дл (<11 г / л) указывает на то, что у пациента нет портальной гипертензии. ¹² SAAG не нужно повторять после первоначального измерения ().

Таблица 3

Классификация асцита по градиенту асцита сывороточного альбумина.

Высокий градиент альбумина (SAAG> 1,1)	Низкий градиент альбумина (SAAG <1,1)
Цирроз	Карциноматоз брюшной полости
163 908	конгестивный гепатит неэффективность	Панкреатит
Массивные метастазы в печень	Серозит
Констриктивный перикардит и синдром Бадда-Киари	Нефротический синдром

Отличное различие между заболеваниями печени, вызванными жидкостью, вызванной асцитом фибронектин (чувствительность 100%; специфичность 100%) и уровни холестерина, ^{12 , 13} , хотя происхождение фибронектина неясно.Золотым стандартом диагностики злокачественного асцита является наличие опухолевых клеток в аскетической жидкости. Иммуногистохимическое окрашивание в сочетании с традиционным цитологическим исследованием повышает диагностическую чувствительность. ¹²

Ведение

Ведение пациентов с асцитами при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта является спорным. Существуют разные подходы к лечению злокачественного асцита: от облегчения симптомов с помощью простых дренажных процедур до химиотерапии и хирургического вмешательства, направленного на лечение основного рака.Качество жизни и, возможно, выживаемость пациентов со злокачественным асцитом могут быть улучшены за счет увеличения доступности и использования соответствующей мощной комбинированной химиотерапии. ¹⁴ Начало и прогрессирование злокачественного асцита связано с ухудшением качества жизни и плохим прогнозом. ¹⁴ Однако общепринятых научно обоснованных рекомендаций по оценке и лечению этого состояния не существует. Также не существует клинических предикторов, которые идентифицируют больных раком, у которых разовьется это болезненное состояние; следовательно, нет никаких профилактических мер по его развитию.Злокачественный асцит проявляется множеством симптомов, включая вздутие живота, затрудненное дыхание и раннее насыщение, отек конечностей, нарушение подвижности, дефицит питательных веществ и его последствия, лечение которых требует быстрого, но эффективного облегчения симптомов с целью уменьшения рецидивов. Логичный подход — индивидуализировать лечение. Основанием для лечения злокачественного асцита является рассмотрение вопросов выживаемости и качества жизни. Паллиативные методы играют важную роль в уменьшении симптомов, которые напрямую связаны с удовлетворением пациента и выбором лечения. ^{14 , 15}

В случайной выборке из 80 врачей, практикующих в Канаде, врачи были опрошены об использовании ими различных методов лечения злокачественного асцита и предпочтениях, основанных на отношении к эффективности различных методов лечения. ¹⁴ Наиболее часто используемым средством лечения злокачественного асцита был парацентез, который также был признан наиболее эффективным опрошенной группой. После парацентеза наиболее часто использовались диуретики и перитонеовенозное шунтирование, но не было явного согласия относительно их эффективности. ¹⁴ Исследование, проведенное Ли и его коллегами, показало, что парацентез и диуретики были наиболее часто используемыми процедурами при лечении злокачественного асцита с последующим перитонеовенозным шунтированием, диетическими мерами и другими методами, такими как системная или внутрибрюшинная химиотерапия. ¹⁵ Анкеты на основе симптомов помогли оценить симптоматику и эффективность абдоминального парацентеза. ¹⁵ Обычно используемые включают Эдмонтонскую систему оценки симптомов — модификацию асцита (ESAS: AM), краткую форму шкалы оценки симптомов Memorial, Основной вопросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) (QLQ) -C30) и Основной вопросник качества жизни EORTC, модуль рака поджелудочной железы из 26 пунктов (QLQ-PAN26). ¹⁵ Большинство пациентов (78%) сообщают, что их симптомы улучшаются после парацентеза ().

Таблица 4

Улучшение после парацентеза.

Симптом	Оценка улучшения (%)
Вздутие живота	42–54
Анорексия	20–37
	D815pne Бессонница	29–31
Усталость	14–17
Мобильность	25

Подшкалы, включающие наиболее тревожные симптомы, были наиболее эффективными. ¹⁵ Количество удаленной жидкости (медиана, 3,5 л; диапазон от 0,3 л до 9,7 л) не коррелировало с улучшением симптомов (r = 0,29, P = —,10). Все анкеты показали высокую чувствительность, достоверность и надежность. Было высказано предположение, что для будущих клинических испытаний симптоматического асцита можно использовать QLQC30 и ESAS: AM вместе или QLQ-C30 с добавлением подшкал QLQ-PAN26 асцита и боли в животе. ¹⁶

Диета

Диета с низким содержанием натрия — первый шаг к лечению асцита.Считается, что он снижает задержку воды и помогает уменьшить отек. Было показано, что длительное ограничение натрия снижает количество рецидивов и продлевает бессимптомный период. ¹⁷

Диуретическая терапия

Рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность диуретической терапии при злокачественном асците, не проводилось. Врачи не всегда используют диуретики для лечения злокачественного асцита. Опрос Ли и его коллег показал, что диуретики использовали 61% врачей, лечивших злокачественный асцит (27/44), но считали их эффективными только 45% (20/44). ¹⁸ Данные фазы II позволяют предположить, что эффективность диуретиков при злокачественном асците зависит от концентрации ренина / альдостерона в плазме. ¹⁹ В исследовании, проведенном Гринуэем и его коллегами, ²⁰ 13 из 15 пациентов ответили на спиронолактон (дозы от 150 до 450 мг), и активность ренина в плазме была повышена у всех 5 пациентов, у которых она была измерена ().

Таблица 5

Диуретики: механизм действия и профиль токсичности.

, торсорбция -Cl-2K носитель Тератогенность Тератогенность , амилорид и воды 16 Генле

Класс диуретиков	Примеры	Механизм действия	Место действия	Побочные эффекты
Петлевые диуретики	Фуросемид, буметанид, натрия 16, ансорбция	Медуллярные и корковые аспекты толстой восходящей конечности	Гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, тератогенность
Ингибирует реабсорбцию NaCl в котранспортере Na-Cl и, в меньшей степени, в параллельных обменниках Na-H и Cl-HCO3	Дистальный каналец соединительный сегмент на конце дистального канальца	Гипокалиемия, гипохлоремия, гипомагниемия Гиперкальциемия
9047 8
Калийсберегающий диуретик	Амилорид, триамтерен, спиринолактон, эплеренон	Подавляют проникновение натрия через чувствительные к альдостерону натриевые каналы (обмен Na-K-H +)	Основные клетки в собирательных канальцах коры головного мозга (и, возможно, сосочковый или внутренний мозговой собирательный проток	Гинекомастия, гиперкалиемия, эндокринные нарушения.
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид, доразоламид	Подавляет активность карбоангидразы	Клетки проксимальных канальцев.	Метаболический ацидоз, невропатия
Осмотический диуретик	Маннитол	Не реабсорбируемый полисахарид, который действует как осмотический диуретик7 и более важен для канальцевого диуретика7, ингибируя реабсорбцию натрия	Гиповолемия, обезвоживание

Градиент SAAG может служить ориентиром для определения ответа на терапию диуретиками.В проспективном исследовании Pockros et al., ¹⁹ ответ на диуретики был замечен у пациентов с асцитом из-за массивных метастазов в печени, у которых был градиент сывороточного асцитного альбумина> 1,1 г / дл (конгруэнтен градиенту сывороточного асцитного альбумина пациенты с доброкачественным асцитом из-за цирроза печени), тогда как пациенты с асцитом, вызванным перитонеальным карциноматозом или хилезным злокачественным асцитом, у которых не было портальной гипертензии и градиент сывороточного асцита альбумина <1,1 г / дл, не реагировали на диуретики.

Парацентез

Имеющиеся данные показывают хорошее, хотя и временное облегчение симптомов, связанных с накоплением жидкости, примерно у 90% пациентов, которым проведена парацентез. Нет единого мнения о скорости вывода жидкости. Сообщалось о нескольких длительностях, варьирующихся от 30-90 минут ²¹ до 19-24 часов. ²² Возможные осложнения парацентеза включают вторичный перитонит, легочную эмболию и гипотензию. ²³ Фишер сообщил о 300 случаях абдоминального парацентеза по поводу злокачественного асцита, когда одновременно внутривенно вводили 5% декстрозу и не было зарегистрировано ни одного эпизода тяжелой гипотензии. ²⁴ Эндоскопический парацентез под ультразвуковым контролем (EUS-P) очень чувствителен и специфичен для диагностики злокачественного асцита. ²⁴ Обнаружение злокачественного асцита значительно меняет ведение пациентов, поэтому активный поиск асцита и использование EUS-P должны быть включены в диагностику и определение стадии опухолей верхних отделов ЖКТ и панкреатобилиарной опухоли. ²⁴ Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность EUS-P для диагностики злокачественного асцита составляли 94%, 100%, 100% и 89% соответственно. ²⁵ Исследования, посвященные заболеваниям печени, показали, что до 5 л можно быстро удалить без риска значительного влияния на объем плазмы или функцию почек. ^{26 — 28} Stephenson и его коллеги ретроспективно проанализировали 30 парацентезов у ​​12 пациентов со злокачественным асцитом после внедрения руководства, позволяющего дренировать до 5 л жидкости без пережатия и введения жидкости внутривенно только по специальным показаниям. В проанализированных 30 парацентезах внутривенные жидкости или препараты крови вводились только в 6 процедурах, и случаев симптоматической гипотензии не было. ²⁹

McNamara провел проспективное исследование злокачественного асцита, наблюдая 48 парацентезов у ​​44 пациентов, чтобы оценить, сколько жидкости необходимо слить для облегчения симптомов. Результаты показывают, что значительное улучшение симптомов абдоминального давления происходит при удалении нескольких литров (диапазон 0,8-15 л, в среднем 5,3 л, в среднем 4,9 л). ³⁰ Нет рандомизированных исследований, сравнивающих парацентез с использованием диуретиков при лечении злокачественного асцита.Исследование фазы II предполагает, что введение Iscador M (экстракт альбумина visucs) в брюшную полость может снизить потребность в повторных пунктах. ³¹ Это дает большие надежды на соблюдение пациентом режима лечения, учитывая характер рецидивов асцита и связанные с этим частые посещения больницы.

Перитонеовенозные шунты

Существует два основных типа перитонеовенозных шунтов (ПВС): шунт Ле Вина ³² и шунт Денвера. ³³ Шунт Ле Вина отводит асцитную жидкость в верхнюю полую вену с помощью одностороннего клапана, открывающегося под давлением 3 см водяного столба.В шунте Денвера клапаны открываются при градиенте положительного давления около 1 см водяного столба, предотвращая рефлюкс. Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих степень проходимости этих двух систем при злокачественном асците, не проводилось. ³⁴ Соутер и его коллеги обследовали 43 пациентов со злокачественным асцитом, 16 получали шунт Denver Shunt, 27 получали шунт Le Veen. Они заметили, что окклюзия шунта чаще встречается при использовании Denver Shunt, но две группы пациентов не были выбраны случайным образом и поэтому не могут быть сопоставимы. ³⁵ Осложнения, связанные с перитонеовенозным шунтированием Левина и Денвера, за исключением проходимости, сопоставимы. Le Veen предпочитают из-за его превосходной проходимости у пациентов с циррозом и неизлечимым асцитом. Геморрагический асцит и содержание белка в асцитической жидкости более 4,5 г / л считаются противопоказаниями для шунтирования из-за более высокого риска окклюзии шунта. ³⁵ Локализованный асцит, портальная гипертензия, нарушения свертывания крови и тяжелая сердечная или почечная недостаточность также являются противопоказаниями. ³⁵ Хотя клинические наблюдения и результаты аутопсии показывают, что перитонеовенозное шунтирование не приводит к возникновению клинически важных гематогенных метастазов, ³⁶ некоторые исследования показали, что опухолевые клетки, проникающие в центральную венозную систему, могут приводить к массивным ранним метастазам. ³⁷ Средняя выживаемость пациентов со злокачественным асцитом колеблется от 52 до 266 дней, ³⁴ , что указывает на то, что отбор пациентов имеет первостепенное значение при принятии решения о дальнейшем лечении.Во всех опубликованных исследованиях пациенты с раком яичников и молочной железы, перенесшие перитонеовенозное шунтирование, имеют лучший ответ (> 50%), тогда как скорость ответа у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта намного хуже (от 10% до 15%). ³⁷ Из-за плохого прогноза большинство авторов согласны с тем, что установка шунта противопоказана пациентам со злокачественным асцитом, вызванным раком желудочно-кишечного тракта. ¹⁴ Установка шунта связана с потенциально смертельными побочными эффектами и затратами с точки зрения времени и денег, учитывая, что пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в течение как минимум 24 часов после операции с помощью линии центрального венозного давления для контроля баланса жидкости .Поэтому шунт следует использовать только в том случае, если другие варианты лечения, такие как диуретики, не помогли, и когда ожидаемая продолжительность жизни пациента достаточно велика, чтобы получить пользу. Нет единого мнения о временном промежутке; некоторые авторы рекомендуют более одного месяца, ³⁸ , в то время как другие предполагают ожидаемую выживаемость более 3 месяцев. ^{39 , 40} Использование шунтов должно быть сбалансировано с учетом потенциальных рисков этой процедуры.

Катетер Тенкхоффа

Этот катетер хирургическим путем вводится через стенку брюшной полости, чтобы обеспечить точку входа и выхода диализного раствора из брюшной полости во время перитонеального диализа. ⁴¹ Обеспечивает хороший доступ к брюшной полости для хронического перитонеального диализа и лечения внутрибрюшинных злокачественных новообразований. Существуют различные методы размещения, такие как слепое введение, открытая хирургическая имплантация и установка под перитонеоскопическим контролем. Ультразвуковой контроль используется для безопасного введения. Инфекция — частое осложнение. Противопоказания — перитонит и сепсис.

Парацентез и установка PVS

Нет никакой разницы в выживаемости или качестве жизни между пациентами, получавшими повторный абдоминальный парацентез, и пациентами, получавшими PVS. ³² В одном исследовании 20 пациентам была проведена установка PVS, а 49 пациентам — парацентез (). Таким образом, установка ПВС обеспечивает эффективный вариант лечения пациентов с рефрактерным злокачественным асцитом на поздних стадиях рака и дает более высокую вероятность выделения по сравнению с традиционным парацентезом. ⁴²

Таблица 6

Различия между парацентезом и перитонеовенозной постановкой.

902 Один пациент

Биопсия под визуальным контролем

При использовании в контексте многопрофильного обсуждения в группах, биопсия под визуальным контролем с использованием УЗИ или компьютерной томографии (КТ) имеет важное значение при планировании ведения женщин с подозрением на рак яичников и перитонеальный карциноматоз ( ПК) неясной этиологии. ⁴² Это важно для женщин с раком яичников, но с плохим статусом работоспособности или с запущенным заболеванием, которое, как считается, выходит за рамки первичной циторедуктивной хирургии, для которой невозможно определить стадию хирургической патологии. Он обеспечивает локальную первичную диагностику опухоли в 93% случаев и должен заменить диагностическую лапароскопию или лапаротомию для этой цели. ⁴³ Техника проста, безопасна и эффективна и может быть совмещена с паллиативным дренированием асцита на одной и той же процедуре. ⁴³

Рекомендации

Несмотря на то, что абдоминальный парацентез, диуретики и перитонеовенозное шунтирование являются обычно используемыми процедурами при лечении злокачественного асцита, доказательства для этих вариантов лечения слабы. Нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность этих процедур при злокачественном асците. Имеющиеся данные показывают хороший, но временный эффект абдоминального парацентеза на облегчение симптомов у пациентов со злокачественным асцитом. Нет единого мнения о скорости вывода жидкости, а одновременное внутривенное введение жидкости недостаточно изучено.Данные показывают, что перитонеовенозное шунтирование может контролировать злокачественный асцит, но его необходимо уравновесить с учетом потенциальных рисков этой процедуры. Всем пациентам следует рассмотреть возможность применения диуретиков, но это следует оценивать индивидуально. Рекомендация для дальнейших исследований — это рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее использование диуретиков с парацентезом при лечении злокачественного асцита. ³⁴ Руководство по ведению симптоматического злокачественного асцита при запущенном раке. Парацентез показан тем пациентам, у которых наблюдаются симптомы повышения внутрибрюшного давления.Имеющиеся данные показывают хорошее, хотя и временное облегчение симптомов у большинства пациентов. Симптомы, такие как дискомфорт, одышка, тошнота и рвота, по-видимому, значительно уменьшаются после дренажа до 5 л жидкости. При удалении до 5 л жидкости внутривенное введение жидкости обычно не требуется (степень рекомендации: D) (Оценка доказательств и рекомендации в руководстве основаны на пересмотренной системе оценок Шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN Уровни рекомендаций от А до D.Уровень A: по крайней мере, один метаанализ, систематический обзор или РКИ с оценкой 1 ++, непосредственно применимым к целевой группе. Уровень B: совокупность доказательств, включая исследования с оценкой 2 ++, непосредственно применимые к целевой группе и демонстрирующие общую согласованность результатов. Степень C: совокупность доказательств, включая исследования с оценкой 2+, которые непосредственно применимы к целевой группе и демонстрируют общую согласованность результатов. Степень D: уровень доказательности 3 или 4 или экстраполированные данные исследований с оценкой 2+). ⁴⁴ Если у пациента имеется гипотензия, обезвоживание или известно о тяжелой почечной недостаточности, а парацентез все еще показан, следует рассмотреть возможность внутривенного введения жидкости. Инфузионная терапия изучена недостаточно. Единственным исследованным методом лечения злокачественного асцита является введение 5% -ной декстрозы. Нет доказательств одновременного введения альбумина пациентам со злокачественным асцитом (степень рекомендации: D). Чтобы избежать повторных парацентезов, можно рассмотреть возможность перитонеовенозного шунтирования. Серьезные осложнения (отек легких, легочная эмболия, клинически значимое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и инфекция) следует ожидать примерно у 6% пациентов (степень рекомендации: D).Нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность диуретической терапии при злокачественном асците. Доступные данные противоречивы, и нет четких предикторов, позволяющих определить, каким пациентам будут полезны диуретики. Таким образом, применение диуретиков следует рассматривать у всех пациентов, но это следует оценивать индивидуально. Пациенты со злокачественным асцитом из-за массивных метастазов в печень с большей вероятностью реагируют на диуретики, чем пациенты со злокачественным асцитом, вызванным перитонеальным карциноматозом или хилезным асцитом (степень рекомендации: D). ³²

Лечение асцита, вызванного злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта

Abstract

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Наиболее распространенными видами рака, связанными с асцитом, являются аденокарциномы яичников, груди, толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. Симптомы включают вздутие живота, тошноту, рвоту, преждевременное насыщение, одышку, отек нижних конечностей, увеличение веса и снижение подвижности. Существует множество потенциальных причин асцита у онкологических больных, включая перитонеальный карциноматоз, злокачественную обструкцию дренирующих лимфатических сосудов, тромбоз воротной вены, повышенное давление в воротной вене из-за цирроза, застойную сердечную недостаточность, констриктивный перикардит, нефротический синдром и перитонеальные инфекции.В зависимости от клинической картины и ожидаемой выживаемости обычно назначается диагностическая оценка, поскольку она влияет как на прогноз, так и на подход к лечению. Ключевые тесты включают сывороточный альбумин и белок, а также одновременный диагностический парацентез, проверку асцитической жидкости, лейкоцитов, альбумина, белка и цитологию. Средняя выживаемость после диагностики злокачественного асцита находится в диапазоне от 1 до 4 месяцев; выживаемость при раке яичников и молочной железы может быть более длительной, если доступны системные противораковые методы лечения.

Слово асцит имеет греческое происхождение (аскос) и означает мешок или мешок. Асцит определяется как патологическое скопление чрезмерного количества жидкости в брюшной полости. ¹ Асцитная жидкость может оказывать давление на диафрагму и вызывать затруднение дыхания. У здоровых мужчин внутрибрюшинной жидкости мало или совсем нет, но у женщин обычно может быть до 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла. Злокачественный асцит, являющийся предметом настоящего обзора, является проявлением событий на конечной стадии при различных формах рака и связан со значительной заболеваемостью.Злокачественный асцит составляет около 10% всех случаев асцита и обычно вызывается карциномами яичников, эндометрия, груди, пищевода, желудка, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, гепатобилиарной и первичной брюшины. ^{2 — 4} Иногда асцит является единственным проявлением внутренних злокачественных новообразований.

Патофизиология

Наиболее частые причины асцита связаны с портальной гипертензией, которая обычно связана с циррозом печени. Хотя лимфатическая обструкция считается основным патофизиологическим механизмом образования асцита, недавние данные свидетельствуют о том, что иммуномодуляторы, факторы проницаемости сосудов и металлопротеиназа вносят значительный вклад в этот процесс (). ¹ Наиболее приемлемой теорией образования асцита является вазодилатация периферических артерий, приводящая к недостаточному заполнению объема кровообращения.

Патофизиология асцита.

Клинические проявления

Обычное клиническое проявление — вздутие живота с дискомфортом, затруднением дыхания, лихорадкой и болью. Иногда скрытое злокачественное новообразование ЖКТ проявляется только асцитом. Известно, что около 50% пациентов со злокачественным асцитом имеют асцит при первоначальном диагнозе рака. ^{5 , 6} Начало и прогрессирование злокачественного асцита связано с ухудшением качества жизни (КЖ) и плохим прогнозом. Согласно Международному клубу асцита, степень тяжести классифицируется как 1, 2 или 3 (). ^{7 — 9} На основании сопутствующих осложнений, таких как спонтанный бактериальный пневмонит (САД) или гепаторенальный синдром (HRS), и терапевтического ответа, асцит также можно классифицировать как неосложненный, осложненный и рефрактерный.

Таблица 1

	Парацентенз	Перитонеовенозное введение
Обхват живота	Нет значительного уменьшения	Значительное уменьшение
			Значительное снижение уровня гематокрита , креатинин	Без значительных изменений	Имеет тенденцию к снижению
Медиана No.процедур	Два	Один ( P <.0001)
Оценка послеоперационной эффективности	Нет значительного улучшения	Значительное улучшение ( P = 0,0026)
	Средняя выживаемость	42 дня ( P = 0,003)
Частота выписки	Низкая	Высокая ( P = 0,0076)
Тяжелые осложнения	Семь пациентов

Абсолютное растяжение

Степень тяжести
1 степень (легкая)	Клинически не проявляется, диагностируется на УЗИ
2 степень (умеренная)	Степень 3 (тяжелая)	Заметное напряженное растяжение живота
Неосложненное 8	Не инфицировано или связано с HRS
Рефрактерно 9	Невозможно предотвратить рецидив после рецидива удовлетворительно при лечении (через 1 неделю)
Устойчивость к диуретикам	Отсутствие реакции на интенсивное лечение диуретиками
Неизлечимые диуретиками	Побочные эффекты, вызванные лекарственными средствами, исключают лечение диуретиками

Диагноз выводы

Рутинная ошибка d работа может быть безрезультатной, в то время как некоторые тесты предполагают конкретную этиологию.Протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное соотношение (МНО) должны быть выполнены до парацентеза у всех пациентов. Хотя сывороточные маркеры опухолей обладают низкой диагностической специфичностью, их можно использовать для раннего обнаружения. Антиген CEA используется для выявления рецидивов колоректального рака, но также экспрессируется при раке поджелудочной железы, легких и молочной железы. ⁹ Аналогичным образом уровни ракового антигена 125 могут быть повышены при раке яичников, поджелудочной железы, легких или молочной железы. ⁹ Анализ асцитической жидкости необходим для диагностики злокачественного асцита ().

Таблица 2

Анализ асцитовой жидкости.

Стандартные тесты	Дополнительные тесты	Необычные тесты
Подсчет клеток и дифференциал	Концентрация глюкозы	Мазок и посев на туберкулез
Концентрация альбумина
	Концентрация альбумина
Общая концентрация белка	Окраска по Граму	Концентрация триглицеридов
Культура во флаконах для культивирования крови	Концентрация амилазы	Концентрация билирубина

Анализ жидкости

для диагностики злокачественных новообразований для диагностики злокачественных новообразований .Экссудативный или транссудативный асцит в зависимости от общего содержания белка (≥2,5 или <2,5 г / дл соответственно, ¹⁰ затруднен из-за большого совпадения злокачественного и доброкачественного асцита. До 25% пациентов с циррозом печени (в основном пациенты с сердечным циррозом) могут иметь высокий уровень белка при асците, а 18% злокачественных асцитов могут иметь низкий уровень белка по своей природе. ¹¹

Градиент альбумина от сыворотки к асциту (SAAG) точно определяет наличие воротной вены. гипертонии и более полезен, чем концепция экссудата / транссудата на основе белков. ¹² SAAG легко рассчитывается путем вычитания значения альбумина асцитической жидкости из значения альбумина сыворотки, которое получается в тот же день. Наличие градиента> 1,1 г / дл (> 11 г / л) указывает на то, что у пациента портальная гипертензия с точностью 97%. ¹² Градиент <1,1 г / дл (<11 г / л) указывает на то, что у пациента нет портальной гипертензии. ¹² SAAG не нужно повторять после первоначального измерения ().

Таблица 3

Классификация асцита по градиенту асцита сывороточного альбумина.

Высокий градиент альбумина (SAAG> 1,1)	Низкий градиент альбумина (SAAG <1,1)
Цирроз	Карциноматоз брюшной полости
163 908	конгестивный гепатит неэффективность	Панкреатит
Массивные метастазы в печень	Серозит
Констриктивный перикардит и синдром Бадда-Киари	Нефротический синдром

Отличное различие между заболеваниями печени, вызванными жидкостью, вызванной асцитом фибронектин (чувствительность 100%; специфичность 100%) и уровни холестерина, ^{12 , 13} , хотя происхождение фибронектина неясно.Золотым стандартом диагностики злокачественного асцита является наличие опухолевых клеток в аскетической жидкости. Иммуногистохимическое окрашивание в сочетании с традиционным цитологическим исследованием повышает диагностическую чувствительность. ¹²

Ведение

Ведение пациентов с асцитами при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта является спорным. Существуют разные подходы к лечению злокачественного асцита: от облегчения симптомов с помощью простых дренажных процедур до химиотерапии и хирургического вмешательства, направленного на лечение основного рака.Качество жизни и, возможно, выживаемость пациентов со злокачественным асцитом могут быть улучшены за счет увеличения доступности и использования соответствующей мощной комбинированной химиотерапии. ¹⁴ Начало и прогрессирование злокачественного асцита связано с ухудшением качества жизни и плохим прогнозом. ¹⁴ Однако общепринятых научно обоснованных рекомендаций по оценке и лечению этого состояния не существует. Также не существует клинических предикторов, которые идентифицируют больных раком, у которых разовьется это болезненное состояние; следовательно, нет никаких профилактических мер по его развитию.Злокачественный асцит проявляется множеством симптомов, включая вздутие живота, затрудненное дыхание и раннее насыщение, отек конечностей, нарушение подвижности, дефицит питательных веществ и его последствия, лечение которых требует быстрого, но эффективного облегчения симптомов с целью уменьшения рецидивов. Логичный подход — индивидуализировать лечение. Основанием для лечения злокачественного асцита является рассмотрение вопросов выживаемости и качества жизни. Паллиативные методы играют важную роль в уменьшении симптомов, которые напрямую связаны с удовлетворением пациента и выбором лечения. ^{14 , 15}

В случайной выборке из 80 врачей, практикующих в Канаде, врачи были опрошены об использовании ими различных методов лечения злокачественного асцита и предпочтениях, основанных на отношении к эффективности различных методов лечения. ¹⁴ Наиболее часто используемым средством лечения злокачественного асцита был парацентез, который также был признан наиболее эффективным опрошенной группой. После парацентеза наиболее часто использовались диуретики и перитонеовенозное шунтирование, но не было явного согласия относительно их эффективности. ¹⁴ Исследование, проведенное Ли и его коллегами, показало, что парацентез и диуретики были наиболее часто используемыми процедурами при лечении злокачественного асцита с последующим перитонеовенозным шунтированием, диетическими мерами и другими методами, такими как системная или внутрибрюшинная химиотерапия. ¹⁵ Анкеты на основе симптомов помогли оценить симптоматику и эффективность абдоминального парацентеза. ¹⁵ Обычно используемые включают Эдмонтонскую систему оценки симптомов — модификацию асцита (ESAS: AM), краткую форму шкалы оценки симптомов Memorial, Основной вопросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) (QLQ) -C30) и Основной вопросник качества жизни EORTC, модуль рака поджелудочной железы из 26 пунктов (QLQ-PAN26). ¹⁵ Большинство пациентов (78%) сообщают, что их симптомы улучшаются после парацентеза ().

Таблица 4

Улучшение после парацентеза.

Симптом	Оценка улучшения (%)
Вздутие живота	42–54
Анорексия	20–37
	D815pne Бессонница	29–31
Усталость	14–17
Мобильность	25

Подшкалы, включающие наиболее тревожные симптомы, были наиболее эффективными. ¹⁵ Количество удаленной жидкости (медиана, 3,5 л; диапазон от 0,3 л до 9,7 л) не коррелировало с улучшением симптомов (r = 0,29, P = —,10). Все анкеты показали высокую чувствительность, достоверность и надежность. Было высказано предположение, что для будущих клинических испытаний симптоматического асцита можно использовать QLQC30 и ESAS: AM вместе или QLQ-C30 с добавлением подшкал QLQ-PAN26 асцита и боли в животе. ¹⁶

Диета

Диета с низким содержанием натрия — первый шаг к лечению асцита.Считается, что он снижает задержку воды и помогает уменьшить отек. Было показано, что длительное ограничение натрия снижает количество рецидивов и продлевает бессимптомный период. ¹⁷

Диуретическая терапия

Рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность диуретической терапии при злокачественном асците, не проводилось. Врачи не всегда используют диуретики для лечения злокачественного асцита. Опрос Ли и его коллег показал, что диуретики использовали 61% врачей, лечивших злокачественный асцит (27/44), но считали их эффективными только 45% (20/44). ¹⁸ Данные фазы II позволяют предположить, что эффективность диуретиков при злокачественном асците зависит от концентрации ренина / альдостерона в плазме. ¹⁹ В исследовании, проведенном Гринуэем и его коллегами, ²⁰ 13 из 15 пациентов ответили на спиронолактон (дозы от 150 до 450 мг), и активность ренина в плазме была повышена у всех 5 пациентов, у которых она была измерена ().

Таблица 5

Диуретики: механизм действия и профиль токсичности.

, торсорбция -Cl-2K носитель Тератогенность Тератогенность , амилорид и воды 16 Генле

Класс диуретиков	Примеры	Механизм действия	Место действия	Побочные эффекты
Петлевые диуретики	Фуросемид, буметанид, натрия 16, ансорбция	Медуллярные и корковые аспекты толстой восходящей конечности	Гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, тератогенность
Ингибирует реабсорбцию NaCl в котранспортере Na-Cl и, в меньшей степени, в параллельных обменниках Na-H и Cl-HCO3	Дистальный каналец соединительный сегмент на конце дистального канальца	Гипокалиемия, гипохлоремия, гипомагниемия Гиперкальциемия
9047 8
Калийсберегающий диуретик	Амилорид, триамтерен, спиринолактон, эплеренон	Подавляют проникновение натрия через чувствительные к альдостерону натриевые каналы (обмен Na-K-H +)	Основные клетки в собирательных канальцах коры головного мозга (и, возможно, сосочковый или внутренний мозговой собирательный проток	Гинекомастия, гиперкалиемия, эндокринные нарушения.
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид, доразоламид	Подавляет активность карбоангидразы	Клетки проксимальных канальцев.	Метаболический ацидоз, невропатия
Осмотический диуретик	Маннитол	Не реабсорбируемый полисахарид, который действует как осмотический диуретик7 и более важен для канальцевого диуретика7, ингибируя реабсорбцию натрия	Гиповолемия, обезвоживание

Градиент SAAG может служить ориентиром для определения ответа на терапию диуретиками.В проспективном исследовании Pockros et al., ¹⁹ ответ на диуретики был замечен у пациентов с асцитом из-за массивных метастазов в печени, у которых был градиент сывороточного асцитного альбумина> 1,1 г / дл (конгруэнтен градиенту сывороточного асцитного альбумина пациенты с доброкачественным асцитом из-за цирроза печени), тогда как пациенты с асцитом, вызванным перитонеальным карциноматозом или хилезным злокачественным асцитом, у которых не было портальной гипертензии и градиент сывороточного асцита альбумина <1,1 г / дл, не реагировали на диуретики.

Парацентез

Имеющиеся данные показывают хорошее, хотя и временное облегчение симптомов, связанных с накоплением жидкости, примерно у 90% пациентов, которым проведена парацентез. Нет единого мнения о скорости вывода жидкости. Сообщалось о нескольких длительностях, варьирующихся от 30-90 минут ²¹ до 19-24 часов. ²² Возможные осложнения парацентеза включают вторичный перитонит, легочную эмболию и гипотензию. ²³ Фишер сообщил о 300 случаях абдоминального парацентеза по поводу злокачественного асцита, когда одновременно внутривенно вводили 5% декстрозу и не было зарегистрировано ни одного эпизода тяжелой гипотензии. ²⁴ Эндоскопический парацентез под ультразвуковым контролем (EUS-P) очень чувствителен и специфичен для диагностики злокачественного асцита. ²⁴ Обнаружение злокачественного асцита значительно меняет ведение пациентов, поэтому активный поиск асцита и использование EUS-P должны быть включены в диагностику и определение стадии опухолей верхних отделов ЖКТ и панкреатобилиарной опухоли. ²⁴ Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность EUS-P для диагностики злокачественного асцита составляли 94%, 100%, 100% и 89% соответственно. ²⁵ Исследования, посвященные заболеваниям печени, показали, что до 5 л можно быстро удалить без риска значительного влияния на объем плазмы или функцию почек. ^{26 — 28} Stephenson и его коллеги ретроспективно проанализировали 30 парацентезов у ​​12 пациентов со злокачественным асцитом после внедрения руководства, позволяющего дренировать до 5 л жидкости без пережатия и введения жидкости внутривенно только по специальным показаниям. В проанализированных 30 парацентезах внутривенные жидкости или препараты крови вводились только в 6 процедурах, и случаев симптоматической гипотензии не было. ²⁹

McNamara провел проспективное исследование злокачественного асцита, наблюдая 48 парацентезов у ​​44 пациентов, чтобы оценить, сколько жидкости необходимо слить для облегчения симптомов. Результаты показывают, что значительное улучшение симптомов абдоминального давления происходит при удалении нескольких литров (диапазон 0,8-15 л, в среднем 5,3 л, в среднем 4,9 л). ³⁰ Нет рандомизированных исследований, сравнивающих парацентез с использованием диуретиков при лечении злокачественного асцита.Исследование фазы II предполагает, что введение Iscador M (экстракт альбумина visucs) в брюшную полость может снизить потребность в повторных пунктах. ³¹ Это дает большие надежды на соблюдение пациентом режима лечения, учитывая характер рецидивов асцита и связанные с этим частые посещения больницы.

Перитонеовенозные шунты

Существует два основных типа перитонеовенозных шунтов (ПВС): шунт Ле Вина ³² и шунт Денвера. ³³ Шунт Ле Вина отводит асцитную жидкость в верхнюю полую вену с помощью одностороннего клапана, открывающегося под давлением 3 см водяного столба.В шунте Денвера клапаны открываются при градиенте положительного давления около 1 см водяного столба, предотвращая рефлюкс. Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих степень проходимости этих двух систем при злокачественном асците, не проводилось. ³⁴ Соутер и его коллеги обследовали 43 пациентов со злокачественным асцитом, 16 получали шунт Denver Shunt, 27 получали шунт Le Veen. Они заметили, что окклюзия шунта чаще встречается при использовании Denver Shunt, но две группы пациентов не были выбраны случайным образом и поэтому не могут быть сопоставимы. ³⁵ Осложнения, связанные с перитонеовенозным шунтированием Левина и Денвера, за исключением проходимости, сопоставимы. Le Veen предпочитают из-за его превосходной проходимости у пациентов с циррозом и неизлечимым асцитом. Геморрагический асцит и содержание белка в асцитической жидкости более 4,5 г / л считаются противопоказаниями для шунтирования из-за более высокого риска окклюзии шунта. ³⁵ Локализованный асцит, портальная гипертензия, нарушения свертывания крови и тяжелая сердечная или почечная недостаточность также являются противопоказаниями. ³⁵ Хотя клинические наблюдения и результаты аутопсии показывают, что перитонеовенозное шунтирование не приводит к возникновению клинически важных гематогенных метастазов, ³⁶ некоторые исследования показали, что опухолевые клетки, проникающие в центральную венозную систему, могут приводить к массивным ранним метастазам. ³⁷ Средняя выживаемость пациентов со злокачественным асцитом колеблется от 52 до 266 дней, ³⁴ , что указывает на то, что отбор пациентов имеет первостепенное значение при принятии решения о дальнейшем лечении.Во всех опубликованных исследованиях пациенты с раком яичников и молочной железы, перенесшие перитонеовенозное шунтирование, имеют лучший ответ (> 50%), тогда как скорость ответа у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта намного хуже (от 10% до 15%). ³⁷ Из-за плохого прогноза большинство авторов согласны с тем, что установка шунта противопоказана пациентам со злокачественным асцитом, вызванным раком желудочно-кишечного тракта. ¹⁴ Установка шунта связана с потенциально смертельными побочными эффектами и затратами с точки зрения времени и денег, учитывая, что пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в течение как минимум 24 часов после операции с помощью линии центрального венозного давления для контроля баланса жидкости .Поэтому шунт следует использовать только в том случае, если другие варианты лечения, такие как диуретики, не помогли, и когда ожидаемая продолжительность жизни пациента достаточно велика, чтобы получить пользу. Нет единого мнения о временном промежутке; некоторые авторы рекомендуют более одного месяца, ³⁸ , в то время как другие предполагают ожидаемую выживаемость более 3 месяцев. ^{39 , 40} Использование шунтов должно быть сбалансировано с учетом потенциальных рисков этой процедуры.

Катетер Тенкхоффа

Этот катетер хирургическим путем вводится через стенку брюшной полости, чтобы обеспечить точку входа и выхода диализного раствора из брюшной полости во время перитонеального диализа. ⁴¹ Обеспечивает хороший доступ к брюшной полости для хронического перитонеального диализа и лечения внутрибрюшинных злокачественных новообразований. Существуют различные методы размещения, такие как слепое введение, открытая хирургическая имплантация и установка под перитонеоскопическим контролем. Ультразвуковой контроль используется для безопасного введения. Инфекция — частое осложнение. Противопоказания — перитонит и сепсис.

Парацентез и установка PVS

Нет никакой разницы в выживаемости или качестве жизни между пациентами, получавшими повторный абдоминальный парацентез, и пациентами, получавшими PVS. ³² В одном исследовании 20 пациентам была проведена установка PVS, а 49 пациентам — парацентез (). Таким образом, установка ПВС обеспечивает эффективный вариант лечения пациентов с рефрактерным злокачественным асцитом на поздних стадиях рака и дает более высокую вероятность выделения по сравнению с традиционным парацентезом. ⁴²

Таблица 6

Различия между парацентезом и перитонеовенозной постановкой.

902 Один пациент

Биопсия под визуальным контролем

При использовании в контексте многопрофильного обсуждения в группах, биопсия под визуальным контролем с использованием УЗИ или компьютерной томографии (КТ) имеет важное значение при планировании ведения женщин с подозрением на рак яичников и перитонеальный карциноматоз ( ПК) неясной этиологии. ⁴² Это важно для женщин с раком яичников, но с плохим статусом работоспособности или с запущенным заболеванием, которое, как считается, выходит за рамки первичной циторедуктивной хирургии, для которой невозможно определить стадию хирургической патологии. Он обеспечивает локальную первичную диагностику опухоли в 93% случаев и должен заменить диагностическую лапароскопию или лапаротомию для этой цели. ⁴³ Техника проста, безопасна и эффективна и может быть совмещена с паллиативным дренированием асцита на одной и той же процедуре. ⁴³

Рекомендации

Несмотря на то, что абдоминальный парацентез, диуретики и перитонеовенозное шунтирование являются обычно используемыми процедурами при лечении злокачественного асцита, доказательства для этих вариантов лечения слабы. Нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность этих процедур при злокачественном асците. Имеющиеся данные показывают хороший, но временный эффект абдоминального парацентеза на облегчение симптомов у пациентов со злокачественным асцитом. Нет единого мнения о скорости вывода жидкости, а одновременное внутривенное введение жидкости недостаточно изучено.Данные показывают, что перитонеовенозное шунтирование может контролировать злокачественный асцит, но его необходимо уравновесить с учетом потенциальных рисков этой процедуры. Всем пациентам следует рассмотреть возможность применения диуретиков, но это следует оценивать индивидуально. Рекомендация для дальнейших исследований — это рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее использование диуретиков с парацентезом при лечении злокачественного асцита. ³⁴ Руководство по ведению симптоматического злокачественного асцита при запущенном раке. Парацентез показан тем пациентам, у которых наблюдаются симптомы повышения внутрибрюшного давления.Имеющиеся данные показывают хорошее, хотя и временное облегчение симптомов у большинства пациентов. Симптомы, такие как дискомфорт, одышка, тошнота и рвота, по-видимому, значительно уменьшаются после дренажа до 5 л жидкости. При удалении до 5 л жидкости внутривенное введение жидкости обычно не требуется (степень рекомендации: D) (Оценка доказательств и рекомендации в руководстве основаны на пересмотренной системе оценок Шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN Уровни рекомендаций от А до D.Уровень A: по крайней мере, один метаанализ, систематический обзор или РКИ с оценкой 1 ++, непосредственно применимым к целевой группе. Уровень B: совокупность доказательств, включая исследования с оценкой 2 ++, непосредственно применимые к целевой группе и демонстрирующие общую согласованность результатов. Степень C: совокупность доказательств, включая исследования с оценкой 2+, которые непосредственно применимы к целевой группе и демонстрируют общую согласованность результатов. Степень D: уровень доказательности 3 или 4 или экстраполированные данные исследований с оценкой 2+). ⁴⁴ Если у пациента имеется гипотензия, обезвоживание или известно о тяжелой почечной недостаточности, а парацентез все еще показан, следует рассмотреть возможность внутривенного введения жидкости. Инфузионная терапия изучена недостаточно. Единственным исследованным методом лечения злокачественного асцита является введение 5% -ной декстрозы. Нет доказательств одновременного введения альбумина пациентам со злокачественным асцитом (степень рекомендации: D). Чтобы избежать повторных парацентезов, можно рассмотреть возможность перитонеовенозного шунтирования. Серьезные осложнения (отек легких, легочная эмболия, клинически значимое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и инфекция) следует ожидать примерно у 6% пациентов (степень рекомендации: D).Нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность диуретической терапии при злокачественном асците. Доступные данные противоречивы, и нет четких предикторов, позволяющих определить, каким пациентам будут полезны диуретики. Таким образом, применение диуретиков следует рассматривать у всех пациентов, но это следует оценивать индивидуально. Пациенты со злокачественным асцитом из-за массивных метастазов в печень с большей вероятностью реагируют на диуретики, чем пациенты со злокачественным асцитом, вызванным перитонеальным карциноматозом или хилезным асцитом (степень рекомендации: D). ³²

Лечение асцита, вызванного злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта

Abstract

Асцит — это патологическое скопление жидкости в брюшной полости. Наиболее распространенными видами рака, связанными с асцитом, являются аденокарциномы яичников, груди, толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. Симптомы включают вздутие живота, тошноту, рвоту, преждевременное насыщение, одышку, отек нижних конечностей, увеличение веса и снижение подвижности. Существует множество потенциальных причин асцита у онкологических больных, включая перитонеальный карциноматоз, злокачественную обструкцию дренирующих лимфатических сосудов, тромбоз воротной вены, повышенное давление в воротной вене из-за цирроза, застойную сердечную недостаточность, констриктивный перикардит, нефротический синдром и перитонеальные инфекции.В зависимости от клинической картины и ожидаемой выживаемости обычно назначается диагностическая оценка, поскольку она влияет как на прогноз, так и на подход к лечению. Ключевые тесты включают сывороточный альбумин и белок, а также одновременный диагностический парацентез, проверку асцитической жидкости, лейкоцитов, альбумина, белка и цитологию. Средняя выживаемость после диагностики злокачественного асцита находится в диапазоне от 1 до 4 месяцев; выживаемость при раке яичников и молочной железы может быть более длительной, если доступны системные противораковые методы лечения.

Слово асцит имеет греческое происхождение (аскос) и означает мешок или мешок. Асцит определяется как патологическое скопление чрезмерного количества жидкости в брюшной полости. ¹ Асцитная жидкость может оказывать давление на диафрагму и вызывать затруднение дыхания. У здоровых мужчин внутрибрюшинной жидкости мало или совсем нет, но у женщин обычно может быть до 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла. Злокачественный асцит, являющийся предметом настоящего обзора, является проявлением событий на конечной стадии при различных формах рака и связан со значительной заболеваемостью.Злокачественный асцит составляет около 10% всех случаев асцита и обычно вызывается карциномами яичников, эндометрия, груди, пищевода, желудка, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, гепатобилиарной и первичной брюшины. ^{2 — 4} Иногда асцит является единственным проявлением внутренних злокачественных новообразований.

Патофизиология

Наиболее частые причины асцита связаны с портальной гипертензией, которая обычно связана с циррозом печени. Хотя лимфатическая обструкция считается основным патофизиологическим механизмом образования асцита, недавние данные свидетельствуют о том, что иммуномодуляторы, факторы проницаемости сосудов и металлопротеиназа вносят значительный вклад в этот процесс (). ¹ Наиболее приемлемой теорией образования асцита является вазодилатация периферических артерий, приводящая к недостаточному заполнению объема кровообращения.

Патофизиология асцита.

Клинические проявления

Обычное клиническое проявление — вздутие живота с дискомфортом, затруднением дыхания, лихорадкой и болью. Иногда скрытое злокачественное новообразование ЖКТ проявляется только асцитом. Известно, что около 50% пациентов со злокачественным асцитом имеют асцит при первоначальном диагнозе рака. ^{5 , 6} Начало и прогрессирование злокачественного асцита связано с ухудшением качества жизни (КЖ) и плохим прогнозом. Согласно Международному клубу асцита, степень тяжести классифицируется как 1, 2 или 3 (). ^{7 — 9} На основании сопутствующих осложнений, таких как спонтанный бактериальный пневмонит (САД) или гепаторенальный синдром (HRS), и терапевтического ответа, асцит также можно классифицировать как неосложненный, осложненный и рефрактерный.

Таблица 1

	Парацентенз	Перитонеовенозное введение
Обхват живота	Нет значительного уменьшения	Значительное уменьшение
			Значительное снижение уровня гематокрита , креатинин	Без значительных изменений	Имеет тенденцию к снижению
Медиана No.процедур	Два	Один ( P <.0001)
Оценка послеоперационной эффективности	Нет значительного улучшения	Значительное улучшение ( P = 0,0026)
	Средняя выживаемость	42 дня ( P = 0,003)
Частота выписки	Низкая	Высокая ( P = 0,0076)
Тяжелые осложнения	Семь пациентов

Абсолютное растяжение

Степень тяжести
1 степень (легкая)	Клинически не проявляется, диагностируется на УЗИ
2 степень (умеренная)	Степень 3 (тяжелая)	Заметное напряженное растяжение живота
Неосложненное 8	Не инфицировано или связано с HRS
Рефрактерно 9	Невозможно предотвратить рецидив после рецидива удовлетворительно при лечении (через 1 неделю)
Устойчивость к диуретикам	Отсутствие реакции на интенсивное лечение диуретиками
Неизлечимые диуретиками	Побочные эффекты, вызванные лекарственными средствами, исключают лечение диуретиками

Диагноз выводы

Рутинная ошибка d работа может быть безрезультатной, в то время как некоторые тесты предполагают конкретную этиологию.Протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ) и международное нормализованное соотношение (МНО) должны быть выполнены до парацентеза у всех пациентов. Хотя сывороточные маркеры опухолей обладают низкой диагностической специфичностью, их можно использовать для раннего обнаружения. Антиген CEA используется для выявления рецидивов колоректального рака, но также экспрессируется при раке поджелудочной железы, легких и молочной железы. ⁹ Аналогичным образом уровни ракового антигена 125 могут быть повышены при раке яичников, поджелудочной железы, легких или молочной железы. ⁹ Анализ асцитической жидкости необходим для диагностики злокачественного асцита ().

Таблица 2

Анализ асцитовой жидкости.

Стандартные тесты	Дополнительные тесты	Необычные тесты
Подсчет клеток и дифференциал	Концентрация глюкозы	Мазок и посев на туберкулез
Концентрация альбумина
	Концентрация альбумина
Общая концентрация белка	Окраска по Граму	Концентрация триглицеридов
Культура во флаконах для культивирования крови	Концентрация амилазы	Концентрация билирубина

Анализ жидкости

для диагностики злокачественных новообразований для диагностики злокачественных новообразований .Экссудативный или транссудативный асцит в зависимости от общего содержания белка (≥2,5 или <2,5 г / дл соответственно, ¹⁰ затруднен из-за большого совпадения злокачественного и доброкачественного асцита. До 25% пациентов с циррозом печени (в основном пациенты с сердечным циррозом) могут иметь высокий уровень белка при асците, а 18% злокачественных асцитов могут иметь низкий уровень белка по своей природе. ¹¹

Градиент альбумина от сыворотки к асциту (SAAG) точно определяет наличие воротной вены. гипертонии и более полезен, чем концепция экссудата / транссудата на основе белков. ¹² SAAG легко рассчитывается путем вычитания значения альбумина асцитической жидкости из значения альбумина сыворотки, которое получается в тот же день. Наличие градиента> 1,1 г / дл (> 11 г / л) указывает на то, что у пациента портальная гипертензия с точностью 97%. ¹² Градиент <1,1 г / дл (<11 г / л) указывает на то, что у пациента нет портальной гипертензии. ¹² SAAG не нужно повторять после первоначального измерения ().

Таблица 3

Классификация асцита по градиенту асцита сывороточного альбумина.

Высокий градиент альбумина (SAAG> 1,1)	Низкий градиент альбумина (SAAG <1,1)
Цирроз	Карциноматоз брюшной полости
163 908	конгестивный гепатит неэффективность	Панкреатит
Массивные метастазы в печень	Серозит
Констриктивный перикардит и синдром Бадда-Киари	Нефротический синдром

Отличное различие между заболеваниями печени, вызванными жидкостью, вызванной асцитом фибронектин (чувствительность 100%; специфичность 100%) и уровни холестерина, ^{12 , 13} , хотя происхождение фибронектина неясно.Золотым стандартом диагностики злокачественного асцита является наличие опухолевых клеток в аскетической жидкости. Иммуногистохимическое окрашивание в сочетании с традиционным цитологическим исследованием повышает диагностическую чувствительность. ¹²

Ведение

Ведение пациентов с асцитами при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта является спорным. Существуют разные подходы к лечению злокачественного асцита: от облегчения симптомов с помощью простых дренажных процедур до химиотерапии и хирургического вмешательства, направленного на лечение основного рака.Качество жизни и, возможно, выживаемость пациентов со злокачественным асцитом могут быть улучшены за счет увеличения доступности и использования соответствующей мощной комбинированной химиотерапии. ¹⁴ Начало и прогрессирование злокачественного асцита связано с ухудшением качества жизни и плохим прогнозом. ¹⁴ Однако общепринятых научно обоснованных рекомендаций по оценке и лечению этого состояния не существует. Также не существует клинических предикторов, которые идентифицируют больных раком, у которых разовьется это болезненное состояние; следовательно, нет никаких профилактических мер по его развитию.Злокачественный асцит проявляется множеством симптомов, включая вздутие живота, затрудненное дыхание и раннее насыщение, отек конечностей, нарушение подвижности, дефицит питательных веществ и его последствия, лечение которых требует быстрого, но эффективного облегчения симптомов с целью уменьшения рецидивов. Логичный подход — индивидуализировать лечение. Основанием для лечения злокачественного асцита является рассмотрение вопросов выживаемости и качества жизни. Паллиативные методы играют важную роль в уменьшении симптомов, которые напрямую связаны с удовлетворением пациента и выбором лечения. ^{14 , 15}

В случайной выборке из 80 врачей, практикующих в Канаде, врачи были опрошены об использовании ими различных методов лечения злокачественного асцита и предпочтениях, основанных на отношении к эффективности различных методов лечения. ¹⁴ Наиболее часто используемым средством лечения злокачественного асцита был парацентез, который также был признан наиболее эффективным опрошенной группой. После парацентеза наиболее часто использовались диуретики и перитонеовенозное шунтирование, но не было явного согласия относительно их эффективности. ¹⁴ Исследование, проведенное Ли и его коллегами, показало, что парацентез и диуретики были наиболее часто используемыми процедурами при лечении злокачественного асцита с последующим перитонеовенозным шунтированием, диетическими мерами и другими методами, такими как системная или внутрибрюшинная химиотерапия. ¹⁵ Анкеты на основе симптомов помогли оценить симптоматику и эффективность абдоминального парацентеза. ¹⁵ Обычно используемые включают Эдмонтонскую систему оценки симптомов — модификацию асцита (ESAS: AM), краткую форму шкалы оценки симптомов Memorial, Основной вопросник качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) (QLQ) -C30) и Основной вопросник качества жизни EORTC, модуль рака поджелудочной железы из 26 пунктов (QLQ-PAN26). ¹⁵ Большинство пациентов (78%) сообщают, что их симптомы улучшаются после парацентеза ().

Таблица 4

Улучшение после парацентеза.

Симптом	Оценка улучшения (%)
Вздутие живота	42–54
Анорексия	20–37
	D815pne Бессонница	29–31
Усталость	14–17
Мобильность	25

Подшкалы, включающие наиболее тревожные симптомы, были наиболее эффективными. ¹⁵ Количество удаленной жидкости (медиана, 3,5 л; диапазон от 0,3 л до 9,7 л) не коррелировало с улучшением симптомов (r = 0,29, P = —,10). Все анкеты показали высокую чувствительность, достоверность и надежность. Было высказано предположение, что для будущих клинических испытаний симптоматического асцита можно использовать QLQC30 и ESAS: AM вместе или QLQ-C30 с добавлением подшкал QLQ-PAN26 асцита и боли в животе. ¹⁶

Диета

Диета с низким содержанием натрия — первый шаг к лечению асцита.Считается, что он снижает задержку воды и помогает уменьшить отек. Было показано, что длительное ограничение натрия снижает количество рецидивов и продлевает бессимптомный период. ¹⁷

Диуретическая терапия

Рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность диуретической терапии при злокачественном асците, не проводилось. Врачи не всегда используют диуретики для лечения злокачественного асцита. Опрос Ли и его коллег показал, что диуретики использовали 61% врачей, лечивших злокачественный асцит (27/44), но считали их эффективными только 45% (20/44). ¹⁸ Данные фазы II позволяют предположить, что эффективность диуретиков при злокачественном асците зависит от концентрации ренина / альдостерона в плазме. ¹⁹ В исследовании, проведенном Гринуэем и его коллегами, ²⁰ 13 из 15 пациентов ответили на спиронолактон (дозы от 150 до 450 мг), и активность ренина в плазме была повышена у всех 5 пациентов, у которых она была измерена ().

Таблица 5

Диуретики: механизм действия и профиль токсичности.

, торсорбция -Cl-2K носитель Тератогенность Тератогенность , амилорид и воды 16 Генле

Класс диуретиков	Примеры	Механизм действия	Место действия	Побочные эффекты
Петлевые диуретики	Фуросемид, буметанид, натрия 16, ансорбция	Медуллярные и корковые аспекты толстой восходящей конечности	Гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз, тератогенность
Ингибирует реабсорбцию NaCl в котранспортере Na-Cl и, в меньшей степени, в параллельных обменниках Na-H и Cl-HCO3	Дистальный каналец соединительный сегмент на конце дистального канальца	Гипокалиемия, гипохлоремия, гипомагниемия Гиперкальциемия
9047 8
Калийсберегающий диуретик	Амилорид, триамтерен, спиринолактон, эплеренон	Подавляют проникновение натрия через чувствительные к альдостерону натриевые каналы (обмен Na-K-H +)	Основные клетки в собирательных канальцах коры головного мозга (и, возможно, сосочковый или внутренний мозговой собирательный проток	Гинекомастия, гиперкалиемия, эндокринные нарушения.
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид, доразоламид	Подавляет активность карбоангидразы	Клетки проксимальных канальцев.	Метаболический ацидоз, невропатия
Осмотический диуретик	Маннитол	Не реабсорбируемый полисахарид, который действует как осмотический диуретик7 и более важен для канальцевого диуретика7, ингибируя реабсорбцию натрия	Гиповолемия, обезвоживание

Градиент SAAG может служить ориентиром для определения ответа на терапию диуретиками.В проспективном исследовании Pockros et al., ¹⁹ ответ на диуретики был замечен у пациентов с асцитом из-за массивных метастазов в печени, у которых был градиент сывороточного асцитного альбумина> 1,1 г / дл (конгруэнтен градиенту сывороточного асцитного альбумина пациенты с доброкачественным асцитом из-за цирроза печени), тогда как пациенты с асцитом, вызванным перитонеальным карциноматозом или хилезным злокачественным асцитом, у которых не было портальной гипертензии и градиент сывороточного асцита альбумина <1,1 г / дл, не реагировали на диуретики.

Парацентез

Имеющиеся данные показывают хорошее, хотя и временное облегчение симптомов, связанных с накоплением жидкости, примерно у 90% пациентов, которым проведена парацентез. Нет единого мнения о скорости вывода жидкости. Сообщалось о нескольких длительностях, варьирующихся от 30-90 минут ²¹ до 19-24 часов. ²² Возможные осложнения парацентеза включают вторичный перитонит, легочную эмболию и гипотензию. ²³ Фишер сообщил о 300 случаях абдоминального парацентеза по поводу злокачественного асцита, когда одновременно внутривенно вводили 5% декстрозу и не было зарегистрировано ни одного эпизода тяжелой гипотензии. ²⁴ Эндоскопический парацентез под ультразвуковым контролем (EUS-P) очень чувствителен и специфичен для диагностики злокачественного асцита. ²⁴ Обнаружение злокачественного асцита значительно меняет ведение пациентов, поэтому активный поиск асцита и использование EUS-P должны быть включены в диагностику и определение стадии опухолей верхних отделов ЖКТ и панкреатобилиарной опухоли. ²⁴ Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность EUS-P для диагностики злокачественного асцита составляли 94%, 100%, 100% и 89% соответственно. ²⁵ Исследования, посвященные заболеваниям печени, показали, что до 5 л можно быстро удалить без риска значительного влияния на объем плазмы или функцию почек. ^{26 — 28} Stephenson и его коллеги ретроспективно проанализировали 30 парацентезов у ​​12 пациентов со злокачественным асцитом после внедрения руководства, позволяющего дренировать до 5 л жидкости без пережатия и введения жидкости внутривенно только по специальным показаниям. В проанализированных 30 парацентезах внутривенные жидкости или препараты крови вводились только в 6 процедурах, и случаев симптоматической гипотензии не было. ²⁹

McNamara провел проспективное исследование злокачественного асцита, наблюдая 48 парацентезов у ​​44 пациентов, чтобы оценить, сколько жидкости необходимо слить для облегчения симптомов. Результаты показывают, что значительное улучшение симптомов абдоминального давления происходит при удалении нескольких литров (диапазон 0,8-15 л, в среднем 5,3 л, в среднем 4,9 л). ³⁰ Нет рандомизированных исследований, сравнивающих парацентез с использованием диуретиков при лечении злокачественного асцита.Исследование фазы II предполагает, что введение Iscador M (экстракт альбумина visucs) в брюшную полость может снизить потребность в повторных пунктах. ³¹ Это дает большие надежды на соблюдение пациентом режима лечения, учитывая характер рецидивов асцита и связанные с этим частые посещения больницы.

Перитонеовенозные шунты

Существует два основных типа перитонеовенозных шунтов (ПВС): шунт Ле Вина ³² и шунт Денвера. ³³ Шунт Ле Вина отводит асцитную жидкость в верхнюю полую вену с помощью одностороннего клапана, открывающегося под давлением 3 см водяного столба.В шунте Денвера клапаны открываются при градиенте положительного давления около 1 см водяного столба, предотвращая рефлюкс. Проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих степень проходимости этих двух систем при злокачественном асците, не проводилось. ³⁴ Соутер и его коллеги обследовали 43 пациентов со злокачественным асцитом, 16 получали шунт Denver Shunt, 27 получали шунт Le Veen. Они заметили, что окклюзия шунта чаще встречается при использовании Denver Shunt, но две группы пациентов не были выбраны случайным образом и поэтому не могут быть сопоставимы. ³⁵ Осложнения, связанные с перитонеовенозным шунтированием Левина и Денвера, за исключением проходимости, сопоставимы. Le Veen предпочитают из-за его превосходной проходимости у пациентов с циррозом и неизлечимым асцитом. Геморрагический асцит и содержание белка в асцитической жидкости более 4,5 г / л считаются противопоказаниями для шунтирования из-за более высокого риска окклюзии шунта. ³⁵ Локализованный асцит, портальная гипертензия, нарушения свертывания крови и тяжелая сердечная или почечная недостаточность также являются противопоказаниями. ³⁵ Хотя клинические наблюдения и результаты аутопсии показывают, что перитонеовенозное шунтирование не приводит к возникновению клинически важных гематогенных метастазов, ³⁶ некоторые исследования показали, что опухолевые клетки, проникающие в центральную венозную систему, могут приводить к массивным ранним метастазам. ³⁷ Средняя выживаемость пациентов со злокачественным асцитом колеблется от 52 до 266 дней, ³⁴ , что указывает на то, что отбор пациентов имеет первостепенное значение при принятии решения о дальнейшем лечении.Во всех опубликованных исследованиях пациенты с раком яичников и молочной железы, перенесшие перитонеовенозное шунтирование, имеют лучший ответ (> 50%), тогда как скорость ответа у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта намного хуже (от 10% до 15%). ³⁷ Из-за плохого прогноза большинство авторов согласны с тем, что установка шунта противопоказана пациентам со злокачественным асцитом, вызванным раком желудочно-кишечного тракта. ¹⁴ Установка шунта связана с потенциально смертельными побочными эффектами и затратами с точки зрения времени и денег, учитывая, что пациенты должны находиться под тщательным наблюдением в течение как минимум 24 часов после операции с помощью линии центрального венозного давления для контроля баланса жидкости .Поэтому шунт следует использовать только в том случае, если другие варианты лечения, такие как диуретики, не помогли, и когда ожидаемая продолжительность жизни пациента достаточно велика, чтобы получить пользу. Нет единого мнения о временном промежутке; некоторые авторы рекомендуют более одного месяца, ³⁸ , в то время как другие предполагают ожидаемую выживаемость более 3 месяцев. ^{39 , 40} Использование шунтов должно быть сбалансировано с учетом потенциальных рисков этой процедуры.

Катетер Тенкхоффа

Этот катетер хирургическим путем вводится через стенку брюшной полости, чтобы обеспечить точку входа и выхода диализного раствора из брюшной полости во время перитонеального диализа. ⁴¹ Обеспечивает хороший доступ к брюшной полости для хронического перитонеального диализа и лечения внутрибрюшинных злокачественных новообразований. Существуют различные методы размещения, такие как слепое введение, открытая хирургическая имплантация и установка под перитонеоскопическим контролем. Ультразвуковой контроль используется для безопасного введения. Инфекция — частое осложнение. Противопоказания — перитонит и сепсис.

Парацентез и установка PVS

Нет никакой разницы в выживаемости или качестве жизни между пациентами, получавшими повторный абдоминальный парацентез, и пациентами, получавшими PVS. ³² В одном исследовании 20 пациентам была проведена установка PVS, а 49 пациентам — парацентез (). Таким образом, установка ПВС обеспечивает эффективный вариант лечения пациентов с рефрактерным злокачественным асцитом на поздних стадиях рака и дает более высокую вероятность выделения по сравнению с традиционным парацентезом. ⁴²

Таблица 6

Различия между парацентезом и перитонеовенозной постановкой.

902 Один пациент

Биопсия под визуальным контролем

При использовании в контексте многопрофильного обсуждения в группах, биопсия под визуальным контролем с использованием УЗИ или компьютерной томографии (КТ) имеет важное значение при планировании ведения женщин с подозрением на рак яичников и перитонеальный карциноматоз ( ПК) неясной этиологии. ⁴² Это важно для женщин с раком яичников, но с плохим статусом работоспособности или с запущенным заболеванием, которое, как считается, выходит за рамки первичной циторедуктивной хирургии, для которой невозможно определить стадию хирургической патологии. Он обеспечивает локальную первичную диагностику опухоли в 93% случаев и должен заменить диагностическую лапароскопию или лапаротомию для этой цели. ⁴³ Техника проста, безопасна и эффективна и может быть совмещена с паллиативным дренированием асцита на одной и той же процедуре. ⁴³

Рекомендации

Несмотря на то, что абдоминальный парацентез, диуретики и перитонеовенозное шунтирование являются обычно используемыми процедурами при лечении злокачественного асцита, доказательства для этих вариантов лечения слабы. Нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и безопасность этих процедур при злокачественном асците. Имеющиеся данные показывают хороший, но временный эффект абдоминального парацентеза на облегчение симптомов у пациентов со злокачественным асцитом. Нет единого мнения о скорости вывода жидкости, а одновременное внутривенное введение жидкости недостаточно изучено.Данные показывают, что перитонеовенозное шунтирование может контролировать злокачественный асцит, но его необходимо уравновесить с учетом потенциальных рисков этой процедуры. Всем пациентам следует рассмотреть возможность применения диуретиков, но это следует оценивать индивидуально. Рекомендация для дальнейших исследований — это рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее использование диуретиков с парацентезом при лечении злокачественного асцита. ³⁴ Руководство по ведению симптоматического злокачественного асцита при запущенном раке. Парацентез показан тем пациентам, у которых наблюдаются симптомы повышения внутрибрюшного давления.Имеющиеся данные показывают хорошее, хотя и временное облегчение симптомов у большинства пациентов. Симптомы, такие как дискомфорт, одышка, тошнота и рвота, по-видимому, значительно уменьшаются после дренажа до 5 л жидкости. При удалении до 5 л жидкости внутривенное введение жидкости обычно не требуется (степень рекомендации: D) (Оценка доказательств и рекомендации в руководстве основаны на пересмотренной системе оценок Шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN Уровни рекомендаций от А до D.Уровень A: по крайней мере, один метаанализ, систематический обзор или РКИ с оценкой 1 ++, непосредственно применимым к целевой группе. Уровень B: совокупность доказательств, включая исследования с оценкой 2 ++, непосредственно применимые к целевой группе и демонстрирующие общую согласованность результатов. Степень C: совокупность доказательств, включая исследования с оценкой 2+, которые непосредственно применимы к целевой группе и демонстрируют общую согласованность результатов. Степень D: уровень доказательности 3 или 4 или экстраполированные данные исследований с оценкой 2+). ⁴⁴ Если у пациента имеется гипотензия, обезвоживание или известно о тяжелой почечной недостаточности, а парацентез все еще показан, следует рассмотреть возможность внутривенного введения жидкости. Инфузионная терапия изучена недостаточно. Единственным исследованным методом лечения злокачественного асцита является введение 5% -ной декстрозы. Нет доказательств одновременного введения альбумина пациентам со злокачественным асцитом (степень рекомендации: D). Чтобы избежать повторных парацентезов, можно рассмотреть возможность перитонеовенозного шунтирования. Серьезные осложнения (отек легких, легочная эмболия, клинически значимое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и инфекция) следует ожидать примерно у 6% пациентов (степень рекомендации: D).Нет рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность диуретической терапии при злокачественном асците. Доступные данные противоречивы, и нет четких предикторов, позволяющих определить, каким пациентам будут полезны диуретики. Таким образом, применение диуретиков следует рассматривать у всех пациентов, но это следует оценивать индивидуально. Пациенты со злокачественным асцитом из-за массивных метастазов в печень с большей вероятностью реагируют на диуретики, чем пациенты со злокачественным асцитом, вызванным перитонеальным карциноматозом или хилезным асцитом (степень рекомендации: D). ³²

Эффективное облегчение злокачественного асцита у пациентов с запущенным раком яичников с помощью трифункциональных антител анти-EpCAM × анти-CD3: исследование фазы I / II

Резюме

Цель: Злокачественный асцит у больных карциномой яичников связан с плохим прогнозом и снижением качества жизни. Трифункциональное антитело катумаксомаб (анти-EpCAM × анти-CD3) усиливает противоопухолевую активность, перенаправляя Т-клетки и дополнительные клетки, положительные по Fcγ-рецептору I / III, в опухоль.В этом многоцентровом исследовании фазы I / II с увеличением дозы изучалась переносимость и эффективность i.p. Применение катумаксомаба у больных раком яичников со злокачественным асцитом, содержащим молекулу адгезии эпителиальных клеток (EpCAM) — положительные опухолевые клетки.

План эксперимента: Двадцать три женщины с рецидивирующим асцитом из-за предварительно пролеченного рефрактерного рака яичников лечились от четырех до пяти внутрибрюшинно. инфузии катумаксомаба в дозах от 5 до 200 мкг в течение 9-13 дней.

Результаты: Максимально переносимая доза была определена на уровне 10, 20, 50, 200 и 200 мкг для доз с первой по пятую.Побочные эффекты включали преходящую лихорадку (83%), тошноту (61%) и рвоту (57%), в основном CTCAE (общие терминологические критерии для нежелательных явлений) 1 или 2 степени. Всего было проведено 39 процедур лечения 3 и 2 степени 4. Связанные побочные эффекты (НЯ), 9 из них после максимальной дозы (200 мкг), наблюдались у 16 ​​пациентов. Большинство НЯ были обратимы без последствий. Лечение катумаксомабом привело к значительному и стойкому снижению скорости асцита. В общей сложности 22 из 23 пациентов не нуждались в парацентезе между последней инфузией и окончанием исследования на 37 день.Мониторинг опухолевых клеток показал снижение EpCAM-положительных злокачественных клеток при асците до 5 log.

Заключение: И.п. иммунотерапия катумаксомабом предотвращала накопление асцита и эффективно устраняла опухолевые клетки с приемлемым профилем безопасности. Это говорит о том, что катумаксомаб является многообещающим вариантом лечения больных раком яичников со злокачественным асцитом.

• Гинекологический рак: яичники
• Иммунотерапия антителами
• Антитела / иммуноконъюгаты
• Иммунные ответы на рак
• Клиническая иммунология / биологическая терапия

Катумаксомаб (анти-EpCAM × анти-CD3) является трехфункциональным антителом две разные специфичности связываются одновременно с молекулой адгезии эпителиальных клеток (EpCAM) на опухолевых клетках и с CD3-антигеном на Т-клетках.Кроме того, уникальная область Fc, состоящая из двух мощных изотипов иммуноглобулинов (Ig) мышиных IgG _2a и крысиновых IgG _2b , селективно связывается с человеческими FcγI и III-рецепторами на дополнительных клетках (например, макрофагах, дендритных клетках и естественных клетках). клетки-киллеры), но не ингибирующий рецептор FcγII, экспрессируемый на В-клетках (1). Эти специфичности связывания катумаксомаба вызывают одновременную активацию различных типов иммунных клеток в месте опухоли, что приводит к эффективному разрушению опухолевых клеток, в том числе устойчивых к апоптозу, с помощью различных механизмов, т.е.е. перфорин-опосредованный лизис, опосредованный антителами фагоцитоз и высвобождение цитокинов (1–3). Кроме того, результаты двух моделей иммунокомпетентных мышей указывают на возможное формирование длительного гуморального и клеточного противоопухолевого ответа (4).

Рак яичников — одна из наиболее частых причин смерти женщин от рака в западном мире (5). Поскольку он может развиваться бессимптомно в течение длительного времени, около 70% пациентов имеют широко распространенное заболевание с диссеминацией опухоли в брюшную полость на момент постановки диагноза.Злокачественный асцит возникает у 17% (стадия I / II FIGO [Международная федерация гинекологии и акушерства]) до 89% (стадия III / IV FIGO) (6). Это связано с плохим прогнозом, поскольку средняя выживаемость обычно не намного превышает 8 месяцев (7). Злокачественный асцит может возникнуть, когда отложения опухолевых клеток на поверхности брюшины вызывают механическую обструкцию, препятствуя адсорбции внутрибрюшинной жидкости. Фактор роста эндотелия сосудов, секретируемый опухолевыми клетками, также может способствовать образованию асцита за счет увеличения проницаемости сосудов (8).

Хотя у> 90% пациентов с раком яичников EpCAM сверхэкспрессируется на опухолевых клетках в асцитной жидкости (9), антиген EpCAM также экспрессируется на нормальных эпителиальных тканях (10). Однако внутри брюшной полости экспрессия EpCAM является опухолевой, поскольку нормальные клетки в перитонеальном компартменте имеют мезотелиальное происхождение и не экспрессируют EpCAM на своей поверхности. Следовательно, i.p. Введение катумаксомаба дает преимущество целевой иммунотерапии, ведущей к прямой и специфической атаке на вызывающие асцит опухолевые клетки брюшины.Кроме того, все эффекторные клетки, необходимые для противоопухолевой активности катумаксомаба, такие как Т-клетки и дополнительные иммунные клетки, расположены в брюшной полости (11, 12). Для нацеливания на эпителиальные опухолевые клетки в брюшной полости, EpCAM является привлекательным антигеном в мезенхимальном перитонеальном компартменте.

Клиническое лечение злокачественного асцита является неудовлетворенной медицинской потребностью, поскольку текущее лечение неудовлетворительно. Обычно сообщаемые симптомы включают вздутие живота, анорексию, одышку, бессонницу, усталость, респираторный дистресс, дискомфорт в нижних конечностях и отек, плохую способность к передвижению и боль (13, 14).Для большинства пациентов основной терапевтической целью является снятие асцита с целью улучшения качества их жизни. Повторный дренаж асцита обеспечивает временное облегчение, но повторное накопление жидкости обычно происходит в течение короткого промежутка времени. Как следствие, повторный парацентез удаляет большие объемы асцитной жидкости, что приводит к потере белка и гиповолемии с последующими проблемами кровообращения, включая гиповолемический шок. Поэтому часто требуется замена человеческого альбумина. Повторный парацентез также может увеличить риск перфорации кишечника и перитонита.

В мире нет общепринятых научно обоснованных рекомендаций по лечению рецидивирующего асцита (15). Современные методы лечения включают диуретики, частый парацентез большого объема, внутрибрюшинное лечение. или системная химиотерапия, а также множество других экспериментальных стратегий, таких как радиоактивно меченные антитела и иммуностимуляторы (16, 17). Ни один из этих подходов не был принят в качестве стандартной терапии рефрактерного злокачественного асцита из-за ограниченной эффективности или серьезных побочных эффектов (15, 18).

Основываясь на этих фактах и ​​многообещающих открытиях с трифункциональными антителами (19, 20), это исследование было проведено у пациенток с раком яичников с рецидивирующим злокачественным асцитом для изучения переносимости и эффективности i.п. катумаксомаб.

Пациенты и методы

Целями описанного исследования фазы I / II было изучение эффективности и переносимости, а также определение максимально переносимой дозы (МПД) возрастающих доз от 5 до 200 мкг катумаксомаба, вводимого повторно в течение четырех-пяти доз. с постоянной скоростью 6 ч IP настой пациентам с асцитом из-за рака яичников.

Пациенты. Отбор пациентов производился в соответствии с критериями включения, приведенными в таблице 1. .Пациенты с другими сопутствующими заболеваниями или нестабильными заболеваниями были исключены. Все пациенты дали письменное информированное согласие перед участием в исследовании.

Таблица 1.

Критерии включения и исключения для лечения катумаксомабом

Протокол и поправки были одобрены независимыми комитетами по этике или институциональными наблюдательными советами. Большинство пациентов были госпитализированы во время исследования. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и руководящими принципами надлежащей клинической практики.

Администрация и план лечения. Это открытое исследование с последовательным увеличением дозы i.p. применение катумаксомаба при раке яичников с симптоматическим асцитом. Катумаксомаб (съемаб) был произведен компанией TRION Pharma GmbH, Мюнхен, в условиях надлежащей производственной практики, одобренной местными властями. I.p. катетер был установлен для дренирования асцита и введения катумаксомаба. Шестичасовой и.п. инфузии катумаксомаба вводили в дни 0, 3, 6 и 9 для первых четырех групп доз и пятое вливание на 13 день для группы пятой дозы.Интервалы между введениями могут быть увеличены в случае реакций непереносимости при условии, что время между первой и последней инфузией не превышает 23 дней. Катетер был удален через 24 ч после начала последней инфузии. Через семь дней после последней инфузии была проведена дополнительная оценка безопасности. Обследование в конце исследования (EOT), состоящее из всех измерений безопасности и эффективности, проводилось через 28 дней после последней инфузии.

Пациенты были разделены на одну из шести групп дозовой серии до достижения MTD (Таблица 2 ).В каждой дозовой группе нужно было лечить не менее трех пациентов. Если ни у одного из трех пациентов не наблюдалось токсичности, ограничивающей дозу (DLT), при данной дозе, еще трех пациентов лечили на следующем уровне дозы. Если у одного из трех пациентов наблюдалась DLT, то на этом уровне дозы наблюдали за тремя дополнительными пациентами, всего до шести. Наблюдательный совет по дозе (DSB) принимал участие в рассмотрении данных и принятии решений об увеличении дозы.

Таблица 2.

Фактические дозы катумаксомаба и количество пациентов, получивших эти дозы

Интенсивность нежелательных явлений (НЯ) была оценена в соответствии с Программой оценки рака Национального института рака (CTEP) — Общие критерии (CTC) версии 2.0 от 30 апреля 1999 г. (21).

Схема дозирования была выбрана на основе пилотных исследований, дающих предварительные доказательства эффективности i.p. дозы от 5 до 200 мкг при лечении карциноматоза брюшины, вызванного различными формами (19, 20). Количество пациентов в каждой дозовой группе и применяемые дозы катумаксомаба показаны в таблице 2. В дозовой группе IIa у одного пациента наблюдалось повышение уровня билирубина в сыворотке 3 степени после применения 50 мкг. Поэтому DSB решил уменьшить эту вторую дозу до 20 мкг, и в протокол были внесены соответствующие поправки.Премедикация состояла из приема 1000 мг парацетамола за 30 мин до начала инфузии. Для улучшения распределения катумаксомаба в брюшной полости внутрибрюшинно вводили 500 мл 0,9% раствора NaCl. За 30 мин до начала инфузии катумаксомаба.

Измерения эффективности. Снижение скорости асцита, устранение опухолевых клеток из асцитной жидкости и необходимость парацентеза от исходного уровня до EOT были конечными точками эффективности. Скорость асцита измеряли от 1 дня до начала лечения до 1 дня после последнего применения антител.Скорость потока рассчитывалась исходя из собранного объема асцита (за вычетом объемов лаважа, если необходимо) и времени сбора.

Иммуноцитохимический анализ опухолевых клеток асцита. Образцы асцита перед терапией были оценены для отбора пациентов с EpCAM-положительными клетками (> 400/10 ⁶ проверенных клеток).

Дополнительные образцы асцита были собраны перед второй инфузией на 3-й день и через 24 часа после последней инфузии (10-й день для дозовых групп I-IV; 14-й день для дозовой группы V) и отправлены в лабораторию в течение 24 часов.Образцы перед третьей, четвертой или пятой инфузией были необязательными. Если асцитного потока не было, проводили промывание NaCl и обрабатывали как образцы асцита.

Клетки из образцов асцита получали центрифугированием плотности и наносили на предметные стекла (2,5 × 10 ⁵ клеток на предметное стекло). Слайды сушили и окрашивали антителом против EpCAM (Ho-3, изотип мышиного IgG _2a , TRION Pharma, Мюнхен), меченным набором для маркировки Texas Red (TR) (Molecular Probes). Для оценки 10 ⁶ клеток подвергали скринингу с использованием системы обнаружения микрометастазов (MDS; Applied Imaging).Ho-3 является родительским антителом группы EpCAM катумаксумаба и обеспечивает при скрининге, что опухолевые клетки EpCAM + пациента могут распознаваться катумаксомабом. Чтобы предотвратить конкурентное ингибирование окрашивания остатками катумаксомаба в образцах асцита во время и после терапии, последующие образцы окрашивали непосредственно меченным Alexa Fluor 594 Texas Red антителом против EpCAM VU1D9 (TRION Research GmbH), которое распознает другой EpCAM. эпитоп, чем Ho-3 / катумаксомаб. ¹³

У выбранных пациентов было выполнено двойное окрашивание анти-EpCAM-TR (VU1D9) и анти-CD45-FITC антителом для оценки соотношения опухолевые клетки / лейкоциты и проанализировано, как указано выше.

Иммунологические параметры. Сывороточные уровни интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли-α (TNFα) определяли как биологические маркеры иммунофармакологических эффектов.

Поскольку катумаксомаб содержит антигенный мышиный белок, пациенты были проанализированы на уровень сывороточных антител человека (НАМА).

Статистические методы. Статистический анализ проводился с использованием SAS версии 8.2. Непрерывные переменные и изменения от исходного уровня были обобщены с использованием описательной статистики.НЯ были закодированы с помощью MedDRA и сгруппированы по периодам лечения и инфузии. Объемы асцита до и после лечения катумаксомабом сравнивали с помощью знакового рангового критерия Вилкоксона для соответствующих измерений.

Результаты

Пациенты. Из 26 пациентов, прошедших скрининг в период с ноября 2001 г. по май 2003 г., два пациента умерли во время скрининга, и один пациент не соответствовал критериям включения. Таким образом, катумаксомаб лечили 23 пациента.На момент терапии у пациентов было запущенное заболевание, которое подвергалось тщательному предварительному лечению, в среднем 3 предшествующих курса лечения (1–8) и 24 месяца с момента постановки первого диагноза (таблица 3). ). При первичном диагнозе у большинства пациентов была стадия IIIc по FIGO (61%), а у остальных — стадии IV (30%) и IIIb (9%). Наиболее распространенными предшествующими препаратами были соединения платины (22 пациента), за которыми следовали таксаны (например, паклитаксел, n = 20) и аналоги пиримидина (например, фторурацил, n = 10). Одиннадцать пациентов получали другие противоопухолевые препараты (альтретамин, топотекан).У всех пациентов был рецидивирующий злокачественный асцит, т. Е. Требовавший как минимум одного предшествующего парацентеза.

Таблица 3.

Исходные характеристики пациентов с карциномой яичников, получавших по крайней мере один внутрибрюшинный прием. настой катумаксомаба

Безопасность. Дозы катумаксомаба варьировались от 5 до 200 мкг в пяти группах доз (таблица 2). В группе дозирования IIa у одного пациента наблюдалось повышение уровня билирубина в сыворотке 3 степени после второго применения (50 мкг). Хотя определение DLT не было выполнено, исследование было изменено и продолжено с уменьшенной второй дозой 20 мкг катумаксомаба.DLT наблюдались у двух из семи пациентов группы дозирования V (пациент 1, непроходимость толстой кишки 3 степени после 200 мкг, и пациент 2, повышение GGT степени 4 после 50 мкг). Поэтому DSB определил серию MTD как 10, 20, 50, 200 и 200 мкг для 6-часового i.p. с постоянной скоростью. инфузии катумаксомаба в течение 9–13 дней с премедикацией парацетамола в дозе 1000 мг. В дальнейших клинических исследованиях вводили серию доз 10, 20, 50 и 150 мкг внутрибрюшинно. используются как стандартная терапия, которая ниже МПД.

У всех пациентов, прошедших лечение, возникли НЯ (ПВЛНЯ) с лихорадкой, тошнотой, рвотой, болью в животе, лимфопенией и общей болью, которые были наиболее частыми, и все пациенты имели по крайней мере одно ПВЛНЯ, которое, как считается, могло быть связано с лечением (Таблица 4 ). Шестнадцать пациентов испытали в общей сложности 41 уровень ≥3, возможно связанных ПВЛНЯ. Девять из них наблюдались после применения максимальной дозы катумаксомаба (200 мкг). В общей сложности 6 из 23 пациентов досрочно прекратили участие в исследовании. Причины включали токсичность ( n, = 3), осложнения, связанные с заболеванием ( n, = 2) и катетерный сепсис ( n, = 1).Скорее всего, родственные ПВЛНЯ были легкими или умеренными. Преходящее снижение лимфоцитов 3 степени, связанное с инфузией катумаксомаба, наблюдавшееся у шести пациентов, вернулось к более низкой степени в течение 1-8 дней. Связи с повышенным уровнем инфицирования не наблюдалось. Не было явной зависимости от дозы для частоты возможно связанных ПВЛНЯ.

Таблица 4.

Заболеваемость НЯЛ, связанных с лекарственными препаратами, по SOC, встречающихся у ≥30% пациентов и по предпочтительному сроку у> 4% пациентов

Наиболее частые ПВЛНЯ были из классов системных органов (SOC) «желудочно-кишечные расстройства» и «общие расстройства и расстройства в месте введения» (таблица 4).Эти ПВЛНЯ обычно возникали в день инфузии или на следующий день после этого и были полностью обратимы. Не было устойчивой корреляции между частотой TEAE и периодом инфузии, дозой или значениями сывороточных цитокинов.

У пятнадцати пациентов возникли серьезные побочные эффекты, и те из шести пациентов были сочтены, возможно, связанными с лечением: повышение ферментов печени, кожная инфекция, катетерная инфекция, экстравазация, геморрагический эрозивный гастрит, непроходимость толстой кишки, сыпь и кишечная непроходимость.Три пациента умерли во время исследования (через 19, 24 и 28 дней после последней инфузии). Ни один из них не считался связанным с катумаксомабом, но из-за прогрессирования основного заболевания.

Аномальные параметры печени степени ≥3 наблюдались у 10 пациентов, у одного пациента уже при скрининге, чаще всего после второй или третьей инфузии. У одного пациента отмечалось повышение уровня GGT 4 степени по CTC после третьей (50 мкг) инфузии, что было обозначено как DLT. У семи из этих пациентов, включая пациента с 4-й степенью GGT, все значения вернулись к норме (или к 1-й или 2-й степени) или к исходному уровню по EOT, тогда как у двух других последние доступные значения на 5-й день все еще были 3-й степени.Повышение показателей функции печени 4 и 1 степени привело к прекращению лечения у двух пациентов. Связанная с лекарственными средствами гиперурикемия 4 степени наблюдалась у одного пациента группы дозирования V после четвертой и пятой инфузий, что не было клинически значимым.

Не было значительных изменений среднего кровяного давления во время лечения. Соответствующие изменения систолического артериального давления были зарегистрированы у 4 из 23 пациентов. Частота пульса и температура тела значительно увеличились у 15 и 21 пациента, соответственно, между 6 и 12 часами после начала, в частности, первой и второй инфузий.Кардиальные и физические обследования не выявили каких-либо клинически значимых отклонений / изменений в течение периода исследования.

Эффективность. Средняя и медиана скорости асцита были сопоставимы во всех дозированных группах на исходном уровне (диапазон 46,2-446,9 мл / ч) и снизились с медианы 105 мл / час на исходном уровне до 23 мл / час через 1 день после четвертой инфузии, в результате в среднем уменьшении на 52 мл / ч.

В группах доз IIb, III, IV и V после третьей инфузии наблюдалось значительное уменьшение скорости асцита ( P = 0.038, знаковый ранговый критерий Уилкоксона, рис. 1A ) по сравнению с исходным уровнем. Только одному пациенту потребовалась парацентез во время исследования при последнем индивидуальном посещении.

Рис. 1.

Уменьшение асцитного потока и количества опухолевых клеток в асцитной жидкости во время внутрибрюшинного введения. терапия катумаксомабом. A, индивидуальных показателей асцита у 17 пациентов из дозовых групп IIb, III, IV и V до лечения и через 24 часа после четвертой инфузии антител. Линии над точками, медианные значения 105 и 23 мл / ч соответственно. B, EpCAM-положительных опухолевых клеток при асците на 10 ⁶ иммуногистохимически проанализированных клеток при асците. На 3, 6 и 9 дни перед второй, третьей и четвертой инфузией. 10 и 14 дни, 1 день после четвертой и пятой инфузий.

Среднее значение EpCAM + опухолевых клеток снизилось с 539000 на 10 ⁶ проверенных клеток перед лечением до 39 на 10 ⁶ при последнем индивидуальном измерении, что привело к среднему снижению на 99,9% (рис. 1B). У 6 из 23 пациентов наблюдалась элиминация опухолевых клеток до уровней ниже предела обнаружения.

У выбранных пациентов была возможна оценка соотношения EpCAM + опухолевые клетки / CD45 ⁺ лейкоцитов во время терапии. Данные одного репрезентативного пациента показаны на рис. 2. . До начала терапии в популяции злокачественных асцитных клеток присутствовала лишь меньшая часть FITC-меченных CD45 ⁺ лейкоцитов ( зеленых ), тогда как большинство асцитных клеток представляли собой TR-меченые EpCAM + кластеры опухолевых клеток ( красных ). В образце асцита с 3-го дня лечения после i.п. После инфузии 10 мкг катумаксомаба это соотношение полностью изменилось (с 7: 1 до 1:69), то есть опухолевые клетки заметно уменьшились, тогда как доля лейкоцитов CD45 ⁺ увеличилась. На 6-й день после введения 20 мкг катумаксомаба в образце асцита были видны в основном лейкоциты, тогда как опухолевые клетки почти исчезли.

Рис. 2.

Двойное флуоресцентное окрашивание клеток асцитной жидкости: оценка соотношения EpCAM + опухолевые клетки / CD45 ⁺ лейкоцитов во время терапии катумаксомабом. А, злокачественного асцита, полученного при скрининговом пункции. B, на 3-й день после 10 мкг катумаксомаба внутрибрюшинно C, на 6 день после всего 30 мкг катумаксомаба внутрибрюшинно. На 11 день после всего 230 мкг катумаксомаба внутрибрюшинно спонтанного асцита больше не обнаруживалось; промывание не проводилось. n.a., не доступен. Анализ точечных графиков: каждый график напоминает помеченную флуоресценцией клетку, которая была обнаружена и подсчитана компьютеризированной системой анализа изображений. * Компьютерный анализ изображений не смог обнаружить правильное количество единичных опухолевых клеток из-за массивной кластеризации клеток EpCAM +, поэтому количество опухолевых клеток EpCAM + относительно невелико по сравнению с наложенным снимком, который показывает реальную ситуацию с огромным количеством кластеров EpCAM + опухолевых клеток и только небольшое количество лейкоцитов CD45 ⁺ .

Иммунологические параметры. Исходно у 17 пациентов (74%) были нормальные сывороточные уровни IL-6 и TNFα, а у 6 (26%) были значения выше верхнего предела нормы (ULN) для обоих цитокинов. Доля пациентов со значениями IL-6 выше ULN увеличивалась примерно до 80% в дни после инфузии и снижалась почти до исходных значений перед следующей инфузией. Доля пациентов с повышенными значениями TNFα в дни инфузии составляла около 60%.

Исходно все пациенты были отрицательными по НАМА.Один пациент (группа дозирования V) показал слабую положительную реакцию на HAMA (533 нг / мл) через 1 день после последней инфузии (14 день). К EOT (37 день) значения HAMA превысили ULN со средним значением 1043 нг / мл у всех (14/15), кроме одного испытуемого пациента.

Обсуждение

Трифункциональные антитела разрабатываются для усиления иммунологического ответа против опухолей путем связывания типов клеток, которые необходимы для сложной иммунной реакции. Здесь мы представляем результаты исследования фазы I / II, посвященного оценке безопасности и эффективности трифункционального антитела катумаксомаба, вводимого i.п. пациентам с раком яичников с рецидивирующим злокачественным асцитом.

Описанный график применения лекарственного средства, включающий четыре-пять последовательных возрастающих доз катумаксомаба в течение 9-13 дней, оказался безопасным и применимым для клинической практики. Тяжелых НЯ или органной недостаточности, требующих лечения в ОИТ, не наблюдалось.

Наиболее частыми НЯ при терапии катумаксомабом были лихорадка, тошнота и рвота. Эти AE могут быть связаны с системным высвобождением цитокинов, связанным с лечением, как следствие сложной иммунореакции против опухолевых клеток, вызванной катумаксомабом.Симптомы, связанные с высвобождением цитокинов, являются хорошо известным побочным эффектом терапии антителами (22, 23) и рассматриваются как показатель эффективности. В случае катумаксомаба активация клеток, несущих Fc-рецептор, помимо Т-клеток, приводит к дополнительной секреции цитокинов, таких как, например, IL-6 или TNFα, которые также могут быть обнаружены в периферической крови после внутрибрюшинного введения. применение. Однако важна третья валентность трифункциональных антител, поскольку она приводит к существенному усилению противоопухолевой эффективности.

Как показали Руф и Линдхофер на модели опухоли у мышей, дополнительное связывание с активирующими рецепторами Fcγ типов I и III было обязательным для эффективного уничтожения опухолевых клеток и индукции длительного противоопухолевого иммунитета (4).

Высвобождение цитокинов может также вносить вклад в временно повышенные уровни ферментов печени, которые нормализовались в основном до исходных значений в EOT. С другой стороны, увеличение GGT, AP и билирубина может быть вызвано проникновением катумаксомаба во внебрюшинные ткани и связыванием с EpCAM, что выражается, например,g., на эпителии желчных протоков (24). Интересно, что в исследовании фазы I с трифункциональным антителом эртумаксомаб, которое связывается с Her2 вместо EpCAM, наблюдаемое повышение ферментов печени было менее выраженным, чем в настоящем исследовании, несмотря на системные внутривенные инъекции. приложение (25). Однако точные механизмы, с помощью которых антитела переносятся в соседние EpCAM-положительные ткани за пределами брюшной полости, в настоящее время неизвестны.

Не было четкой взаимосвязи между уровнем дозы и серьезностью нежелательных явлений.В этом нет ничего необычного, особенно для иммуномодулирующих агентов для лечения рака (26). Однако в качестве меры предосторожности уровень дозы 10-20-50-200-200 мкг был определен как МПД, а для дальнейших клинических испытаний был рекомендован график доз 10-20-50-150 мкг, что значительно ниже этого значения. MTD.

О наблюдаемом временном уменьшении количества лимфоцитов сообщалось в других исследованиях, предполагающих, что введенные биспецифические антитела вызывают пассивное взаимодействие лимфоцитов с эндотелиальными клетками с последующим генерализованным перераспределением лимфоцитов в тканях (27).Как и в исследованиях по трансплантации костного мозга / стволовых клеток, восстановление периферических лимфоцитов после цитотоксического повреждения из-за высокодозной химиотерапии заняло от 1 до 6 месяцев (28, 29), временное уменьшение лимфоцитов от 1 до максимум 8 дней наиболее вероятно. из-за перемещения лимфоцитов в другой отсек, где они не обнаруживаются обычными методами забора крови.

Введение катумаксомаба привело к значительному снижению продукции асцита (рис.1А). Только 1 из 23 пациентов потребовался парацентез с помощью EOT через 28 дней после последней инфузии. Это заметно больше, чем средний интервал от 7 до 11 дней, описанный в литературе для рецидивирующего злокачественного асцита (30–32). Поскольку повторный парацентез увеличивает риск инфекции и кахексии, лечение катумаксомабом кажется обнадеживающей альтернативой традиционным методам лечения.

Терапия катумаксомабом сопровождалась быстрой и значительной элиминацией опухолевых клеток EpCAM + у всех пациентов.Среднее количество опухолевых клеток в асцитной жидкости снизилось с 540 000/10 ⁶ проанализированных клеток до лечения до 39/10 ⁶ после последней инфузии, что указывает на противоопухолевый эффект катумаксомаба (рис. 1В). Эти результаты подтверждают предыдущие доклинические ( in vitro, , модель на животных) и клинические (пилотные исследования) данные с трифункциональными антителами (1, 2, 4, 19, 20, 33).

В настоящем исследовании можно было показать, что на иммунные клетки злокачественного асцита также влияет катумаксомаб.I.p. применение катумаксомаба приводит к резкому увеличению лейкоцитов CD45 ⁺ в брюшной полости, что приводит к изменению соотношения опухолевые клетки / лейкоциты в пользу лейкоцитов (рис. 2). Это наблюдение указывает на то, что элиминация опухолевых клеток вызывается предполагаемым механизмом действия катумаксомаба, а не просто последовательным дренированием асцита с последующим разбавлением инфузией катумаксомаба / хлорида натрия.

Поскольку катумаксомаб представляет собой мышиное / крысиное MAb, существует потенциальная иммуногенность, приводящая к реакциям HAMA.Другие исследования показали, что НАМА появляется через 2–3 недели после первого применения антител (34, 35). В ответ на катумаксомаб у большинства исследованных пациентов (14 из 15) развились умеренные значения HAMA в EOT. Во время исследования только у одного из испытуемых из дозовой группы V развился слабый ответ HAMA после последней инфузии на 14-й день. Последующее наблюдение этого пациента показало, что наблюдаемое HAMA не повлияло ни на элиминацию опухолевых клеток, ни на предотвращение образования асцита. титр. Наши данные подтверждаются наблюдениями Marme et al.(36), которые сообщили об остановке производства асцита после повторного внутрибрюшинного введения. применения биспецифического антитела против EpCAM × анти-CD3 даже в присутствии HAMA. Эти результаты предполагают, что необходимо достичь определенных титров НАМА, чтобы подавить противоопухолевую цитотоксичность. Интересно, что повышенные уровни HAMA после лечения пациентов с раком яичников биспецифическим F (ab) 2 OC / TR-антителом были связаны с более длительной средней выживаемостью (37), что может указывать на превосходную противоопухолевую иммунную реактивность у HAMA-положительных пациентов.

В заключение, i.p. Применение катумаксомаба индуцировало эффективное разрушение опухолевых клеток при злокачественном асците, существенно уменьшало накопление асцита и уменьшало необходимость в парацентезе. Таким образом, i.p. инфузия катумаксомаба представляет собой целенаправленную терапию опухолей в брюшной полости, связанную со значительным улучшением симптомов, связанных со злокачественным асцитом. Токсичность была приемлемой. Большинство НЯ были признаками предложенного механизма действия и, следовательно, предсказуемы.Они были ограничены, поскольку интенсивность оставалась в основном от легкой до умеренной, и они были управляемыми и обратимыми, поскольку все соответствующие НЯ разрешались в течение нескольких дней или недель.

Многообещающие результаты этого исследования будут изучены в дальнейших клинических исследованиях, которые выяснят клинический потенциал трифункциональных антител при некоторых опухолевых образованиях.

Сноски

• №13 TRION Research GmbH, неопубликованные результаты.

• Грантовая поддержка: TRION Pharma GmbH, Мюнхен, Германия.

• Расходы на публикацию этой статьи были частично покрыты за счет оплаты страницы. Таким образом, данная статья должна быть помечена как реклама в соответствии с 18 U.S.C. Раздел 1734 исключительно для указания этого факта.

• • Принято 20 апреля 2007 г.
  • Получено 21 ноября 2006 г.
  • Исправление получено 15 марта 2007 г.

Ссылки

1. ↵

   Zeidler R, Mysliwietz J, Csanady M, et al.Fc-область нового класса интактных биспецифических антител опосредует активацию дополнительных клеток и NK-клеток и индуцирует прямой фагоцитоз опухолевых клеток. Br J Cancer 2000; 83: 261–6.

2. ↵

   Ризенберг Р., Бюхнер А., Похла Х., Линдхофер Х. Лизис клеток карциномы простаты трифункциональными биспецифическими антителами (αEpCAM × αCD3). J. Histochem Cytochem 2001; 49: 911–7.

3. ↵

   Ruf P, Jäger M, Ellwart J, Wosch S, Kusterer E, Lindhofer H.Два новых трифункциональных антитела для терапии злокачественной меланомы человека. Int J Cancer 2004; 108: 725–32.

4. ↵

   Руф П., Линдхофер Х. Индукция длительного противоопухолевого иммунитета с помощью трифункционального биспецифического антитела. Кровь 2001; 98: 2526–34.

5. ↵

   Озолс РФ. Цели лечения рака яичников. Int J Gynecol Cancer 2005; 15 Дополнение 1: 3–11.

6. ↵

   Шен-Гюнтер Дж., Mannel RS.Асцит как предиктор злокачественного новообразования яичников. Гинеколь Онкол 2002; 87: 77–83.

7. ↵

   Hostetter RB, Marincola FM, Schwarzentruber DJ. Злокачественный асцит. В: deVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, редакторы. Рак — принципы и практика онкологии. 7-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2005. с. 2392–8.

8. ↵

   Бирн А.Т., Росс Л., Холаш Дж. И др. Ловушка фактора роста эндотелия сосудов снижает опухолевую нагрузку, подавляет асцит и вызывает резкое ремоделирование сосудов в модели рака яичников.Clin Cancer Res 2003; 9: 5721–8.

9. ↵

   Диас-Ариас А.А., Лой Т.С., Бикель Д.Т., Чепмен Р.К. Полезность BER-EP4 в диагностике аденокарциномы при выпоте: иммуноцитохимическое исследование 232 случаев. Диагностика Цитопатол 1993; 9: 516–21.

10. ↵

    Balzar M, Winter MJ, de Boer CJ, Литвинов С.В. Биология антигена 17–1A (Ep-CAM). Дж. Мол Мед 1999; 77: 699–712.

11. ↵

    Фридман Р.С., Диверс М., Лю Дж., Ван Э.Воспаление брюшины — микросреда для эпителиального рака яичников (EOC). J Transl Med 2004; 2: 23–33.

12. ↵

    Kubicka U, Olszewski WL, Tarnowski W, Bielecki K, Ziolkowska A, Wierzbicki Z. Нормальные иммунные перитонеальные клетки человека: субпопуляции и функциональные характеристики. Scand J Immunol 1996; 44: 157–63.

13. ↵

    Иссон А., Бешак А., Росс С. и др. Изменение симптомов после парацентеза по поводу симптоматического злокачественного асцита [аннотация].Труды ежегодного собрания Американского общества клинической онкологии, 2005 г. J Clin Oncol 2005; 23 / 16S: 545с.

14. ↵

    Парсонс С.Л., Ланг М.В., Стил Р.Дж. Злокачественный асцит: двухлетний обзор клинической больницы. Eur J Surg Oncol 1996; 22: 237–9.

15. ↵

    Смит Э.М., Джейсон Г.К. Текущее и будущее лечение злокачественного асцита. Clin Oncol R Coll Radiol 2003; 15: 59–72.

16. ↵

    Стюарт Г.С., Нация JG, Снайдер Д.Д., Тунберг П.Внутрибрюшинный интерферон в лечении злокачественного асцита. Рак 1993; 71: 2027–2030.

17. ↵

    Адам Р.А., Адам Ю.Г. Злокачественный асцит: прошлое, настоящее и будущее. J Am Coll Surg 2004; 198: 999–1011.

18. ↵

    Стивенсон Дж., Гилберт Дж. Разработка клинических руководств по парацентезу при асците, связанном со злокачественными новообразованиями. Паллиат Мед 2002; 16: 213–8.

19. ↵

    Heiss MM, Strohlein MA, Jager M, et al.Иммунотерапия злокачественного асцита трифункциональными антителами. Int J Cancer 2005; 117: 435–43.

20. ↵

    Strohlein MA, Jager M, Lindhofer H, Peschel C, Jauch KW, Heiss MM. Внутрибрюшинная иммунотерапия перитонеального карциноматоза из солидных опухолей трифункциональными антителами. Материалы ежегодного собрания Американского общества клинической онкологии 2004 г. [аннотация]. Дж. Клин Онкол 2004; 22 / 14С: 171.

21. ↵

    Общие критерии токсичности (CTC) Национального института рака (США) — Программа оценки терапии рака (CTEP) [версия 2.0 апреля 1999 г.].

22. ↵

    Jeyarajah DR, Thistlethwaite JR, Jr. Общие аспекты синдрома высвобождения цитокинов: время и частота появления симптомов. Transplant Proc, 1993; 25: 16–20.

23. ↵

    Winkler U, Jensen M, Manzke O, Schulz H, Diehl V, Engert A. Синдром высвобождения цитокинов у пациентов с B-клеточным хроническим лимфоцитарным лейкозом и высоким количеством лимфоцитов после лечения моноклональными антителами к CD20 (ритуксимаб, IDEC -C2B8).Кровь 1999; 94: 2217–24.

24. ↵

    de Boer CJ, van Krieken JH, Janssen-van Rhijn CM, Litvinov SV. Экспрессия Ep-CAM в нормальной, регенерирующей, метапластической и опухолевой печени. Дж. Патол 1999; 188: 201–6.

25. ↵

    Kiewe P, Hasmuller S, Kahlert S, et al. Фаза I испытания трифункционального анти-HER2 × анти-CD3-антитела эртумаксомаб при метастатическом раке молочной железы. Clin Cancer Res 2006; 12: 3085–91.

26. ↵

    Parulekar WR, Eisenhauer EA. Дизайн фазы I исследования солидных опухолей целевых, нецитотоксических агентов: теория и практика. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 990–7.

27. ↵

    Molema G, Cohen Tervaer JW, Kroesen BJ, Helfrich W, Meijer DKF, de Leij LFMH. CD3-направленные биспецифические антитела вызывают усиление взаимодействий лимфоцитов и эндотелиальных клеток in vitro . Br J Cancer 2000; 82: 472–9.

28. ↵

    Small TN, Papadopoulos EB, Boulad F, et al. Сравнение восстановления иммунитета после трансплантации неродственных и связанных с истощением Т-лимфоцитов костного мозга: влияние возраста пациента и инфузий донорских лейкоцитов. Кровь 1999; 93: 467–80.

29. ↵

    Маккей П.Дж., Макларен А., Люси Н.П. Восстановление субпопуляции лимфоцитов CD3 ⁺ и CD5 ⁺ после аутотрансплантации костного мозга и химиотерапии.Дж. Клин Патол 1999; 44: 259–61.

30. ↵

    Бар-Села Г., Голдберг Х, Бек Д., Амит А., Кутен А. Уменьшение накопления злокачественного асцита путем многократного внутрибрюшинного введения экстракта Viscum album . Anticancer Res 2006; 26: 709–13.

31. Mackey JR, Venner PM. Злокачественный асцит: демография, терапевтическая эффективность и предикторы выживаемости. Кан Дж Онкол 1996; 6: 474–80.

32. ↵

    Росс Г.Дж., Кесслер Х.Б., Клер М.Р., Гейтенби Р.А., Харц У.Х., Росс Л.В.Парацентез под сонографическим контролем для облегчения симптоматического злокачественного асцита. AJR Am J Roentgenol 1989; 153: 1309–11.

33. ↵

    Zeidler R, Reisbach G, Wollenberg B, et al. Одновременная активация Т-клеток и дополнительных клеток новым классом интактных биспецифических антител приводит к эффективному уничтожению опухолевых клеток. J Immunol 1999; 163: 1246–52.

34. ↵

    DeNardo GL, Mirick GR, Kroger LA, Bradt BM, Lamborn KR, DeNardo SJ.Характеристика антимышиных антител IgG человека у пациентов с В-клеточными злокачественными новообразованиями. Clin Cancer Res 2003; 9: 4013–21S.

35. ↵

    Möbus VJ, Баум Р.П., Болле М. и др. Иммунный ответ на мышиное моноклональное антитело-B43.13 коррелирует с увеличением выживаемости женщин с рецидивирующим раком яичников. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 28–36.

36. ↵

    Марм А., Штраус Дж., Бастерт Дж., Гришке Е.М., Моденхауэр Г.Терапия внутрибрюшинными биспецифическими антителами (HEA125xOKT3) подавляет образование злокачественного асцита при распространенной карциноме яичников. Int J Cancer 2002; 101: 183–9.

37. ↵

    DeNardo GL, Bradt BM, Mirick GR, DeNardo SJ. Человеческий антиглобулиновый ответ на чужеродные антитела: терапевтические преимущества. Cancer Immunol Immunother 2003; 52: 309–16.

Асцит | Johns Hopkins Medicine

Что такое асцит?

Асцит — это состояние, при котором жидкость скапливается в полостях живота.В тяжелых случаях асцит может быть болезненным. Проблема может мешать вам комфортно передвигаться. Асцит может стать предпосылкой для инфекции в брюшной полости. Жидкость также может попасть в грудную клетку и окружить легкие. Это затрудняет дыхание.

Что вызывает асцит?

Самая частая причина асцита — цирроз печени. Чрезмерное употребление алкоголя — одна из наиболее частых причин цирроза печени.

Это состояние также может быть вызвано различными видами рака.Асцит, вызванный раком, чаще всего возникает при запущенном или рецидивном раке. Асцит также может быть вызван другими проблемами, такими как сердечные заболевания, диализ, низкий уровень белка и инфекция.

Каковы симптомы асцита?

Это симптомы асцита:

• Вздутие живота
• Прибавка в весе
• Чувство наполненности
• Вздутие живота
• Чувство тяжести
• Тошнота или несварение желудка
• Рвота
• Отек голеней
• Одышка
• Геморрой

Как диагностируется асцит?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр и спросит о ваших симптомах.У вас также могут быть такие тесты, как:

• Проба жидкости. Образец жидкости из брюшной полости можно взять с помощью иглы. Эта жидкость будет проверена на наличие признаков заболевания, например рака или инфекции. Этот тест может помочь определить причину асцита.
• Визуализация. Ваш лечащий врач может запросить изображения внутренней части вашего живота с помощью УЗИ, МРТ или компьютерной томографии. МРТ создает изображения с использованием магнитного поля и радиочастотной энергии.Компьютерная томография создает компьютерные изображения с использованием рентгеновских лучей.

Как лечится асцит?

Несколько шагов могут помочь облегчить асцит. Ваш лечащий врач может сообщить вам:

• Уменьшите потребление соли. Ваш лечащий врач или диетолог могут показать вам, как соблюдать диету с низким содержанием натрия. Избегайте заменителей соли, содержащих калий. Это связано с тем, что некоторые лекарства, используемые при лечении асцита, могут вызывать повышение уровня калия.
• Уменьшите количество выпиваемой жидкости.
• Прекратите употреблять алкоголь.
• Принимайте мочегонные препараты, чтобы уменьшить количество жидкости в организме.
• В некоторых случаях врачу может потребоваться удалить большое количество жидкости из брюшной полости с помощью иглы. Это можно сделать, если у вас проблемы с дыханием или мочегонное средство не действует.
• В очень сложных ситуациях вам может потребоваться специальная радиологическая процедура, называемая TIPS. В этой процедуре внутри печени создается соединение между кровеносными сосудами, чтобы снизить высокое давление, вызывающее асцит.

Какие осложнения при асците?

Асцит может затруднять прием пищи, питье и передвижение. Это также может затруднить дыхание. Асцит может привести к инфекциям брюшной полости, что может вызвать почечную недостаточность. Это также может вызвать пупочные или паховые грыжи.

Можно ли предотвратить асцит?

Некоторые шаги, которые помогут вам избежать цирроза печени и рака, могут предотвратить асцит. К ним относятся:

• Прекратите употреблять алкоголь.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Регулярно занимайтесь физическими упражнениями.
• Бросьте курить.
• Ограничьте употребление соли в рационе.
• Практикуйте безопасный секс, чтобы снизить вероятность заражения гепатитом.
• Не принимайте рекреационные наркотики, чтобы снизить риск заражения гепатитом.

Жизнь с асцитом

Обязательно следуйте советам врача по снижению потребления соли. Вам нужно будет делать это, даже если вы принимаете мочегонные препараты, чтобы уменьшить количество жидкости в организме.Кроме того, ежедневно взвешивайтесь и звоните своему врачу, если вы набираете слишком много веса.

Ключевые моменты

• Асцит — это состояние, при котором жидкость скапливается в полостях живота.
• Поскольку жидкость скапливается в брюшной полости, она может повлиять на ваши легкие, почки и другие органы.
• Асцит вызывает боль в животе, отек, тошноту, рвоту и другие проблемы.
• Прекращение употребления алкоголя, поддержание здорового веса, физические упражнения, отказ от курения и ограничение потребления соли могут помочь предотвратить цирроз или рак, которые могут привести к асциту.
• Асцит нельзя вылечить, но изменение образа жизни и лечение могут уменьшить осложнения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите названия новых лекарств, методов лечения или тестов, а также все новые инструкции, которые дает вам поставщик.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

О парацентезе (абдоминальная пункция)

Эта информация поможет вам подготовиться к парацентезу в Memorial Sloan Kettering (MSK).

Парацентез или пункция брюшной полости — это процедура для удаления асцита (скопления жидкости) из живота (живота). Скопление жидкости может быть болезненным.

Асцит может быть вызван:

• Рак
• Инфекция
• Воспаление (отек)
• Травма живота
• Цирроз печени (рубцевание печени)

Во время парацентеза врач вставит катетер (небольшую гибкую трубку) в брюшную полость. Излишняя жидкость будет стекать через катетер.

Вернуться наверх

Перед процедурой

Перед процедурой у вас могут быть анализы, в том числе УЗИ для определения жидкости в брюшной полости, анализы крови и любые другие анализы, необходимые для планирования вашего лечения.

Ваш врач или медсестра обсудят с вами, что вы можете есть перед процедурой.

Спросите о своих лекарствах

Возможно, вам придется прекратить прием некоторых лекарств перед процедурой. Поговорите со своим врачом о том, какие лекарства безопасны для вас, чтобы прекратить их прием. Ниже мы привели несколько распространенных примеров. Сообщите своему врачу или медсестре, какие лекарства вы принимаете, включая рецептурные, пластыри, кремы, травяные добавки и лекарства, отпускаемые без рецепта.

Антикоагулянты (разжижители крови)

Если вы принимаете разбавитель крови, то есть лекарство, влияющее на процесс свертывания крови, спросите врача, проводящего процедуру, что делать. Некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как аспирин, также могут разжижать кровь, поэтому важно сообщать врачу о каждом лекарстве, которое вы принимаете. Рекомендуют ли они вам прекратить прием лекарства, зависит от причины, по которой вы его принимаете.

Не прекращайте прием лекарства, разжижающего кровь, не посоветовавшись с врачом, который его прописал.

	Парацентенз	Перитонеовенозное введение
Обхват живота	Нет значительного уменьшения	Значительное уменьшение
			Значительное снижение уровня гематокрита , креатинин	Без значительных изменений	Имеет тенденцию к снижению
Медиана No.процедур	Два	Один ( P <.0001)
Оценка послеоперационной эффективности	Нет значительного улучшения	Значительное улучшение ( P = 0,0026)
	Средняя выживаемость	42 дня ( P = 0,003)
Частота выписки	Низкая	Высокая ( P = 0,0076)
Тяжелые осложнения	Семь пациентов

Примеры разжижителей крови
апиксабан (Eliquis ® )	далтепарин (Fragmin ® )	мелоксикам (Mobic ® )	тикагрелор (Brilinta ® )
аспирин	дипиридамол (персантин ® )	нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Advil ® ) или напроксен (Aleve ® )	тинзапарин (Innohep ® )
целекоксиб (Celebrex ® )	эдоксабан (Савайса ® )	пентоксифиллин (Трентал ® )	варфарин (кумадин ® )
цилостазол (Плетал ® )	эноксапарин (Lovenox ® )	прасугрель (Effient ® )
клопидогрель (Плавикс ® )	Фондапаринукс (Arixtra ® )	ривароксабан (Ксарелто ® )
дабигатран (Pradaxa ® )	гепарин (введен под кожу)	сульфасалазин (азульфидин ® , сульфазин ® )

Вернуться наверх

Во время процедуры

Чего ожидать

По прибытии в больницу врачи, медсестры и другие сотрудники будут просить вас несколько раз указать и записать свое имя и дату рождения.Это для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут проходить процедуры в один и тот же день.

После того, как вы переоденетесь в больничную одежду, вас проведут в процедурный кабинет и поместят на процедурный стол. Медсестра / медбрат может ввести внутривенный катетер (в вену) в вену на руке или руке, если у вас еще нет центрального венозного катетера (ЦВК). Вы получите жидкости через капельницу или сердечно-сосудистую систему. К вам будет подключено оборудование, которое будет контролировать ваши жизненно важные показатели, такие как артериальное давление, температуру и пульс.

Член вашей медицинской бригады поможет вам лечь на спину. Ваш живот будет очищен. Вам сделают инъекцию местного анестетика (лекарства, которое вызывает онемение) в том месте, где будет работать ваш врач.

Как только область онемения, врач введет вам иглу в брюшную полость. Затем вам введут катетер в брюшную полость в месте прокола (в том месте, где была введена игла). Катетер соединен с бутылкой с помощью небольшой трубки. Жидкость из вашего живота будет слита через катетер во флакон.Не двигайтесь, пока катетер установлен.

После слива достаточного количества жидкости катетер удаляется и на место прокола накладывается небольшая повязка.

Продолжительность парацентеза зависит от того, сколько жидкости слито.

Слитая жидкость будет отправлена ​​в лабораторию, чтобы врач мог найти причину скопления.

Вернуться наверх

После процедуры

В больнице

По окончании процедуры вы немного отдохнете.Затем, когда вы будете готовы, медсестра поможет вам медленно встать. Сообщите своему врачу или медсестре, если вы чувствуете головокружение или дурноту.

• Вы можете испытывать боль или дискомфорт. Поговорите со своим врачом или медсестрой о обезболивающих, которые вы можете принимать, например, Tylenol ^® и Advil ^® .
• Вытекание небольшого количества жидкости из места прокола после процедуры — это нормально. На случай, если это произойдет, врач или медсестра наложат вам повязки, чтобы защитить вашу одежду.Если через 24 часа (1 день) после процедуры из места прокола все еще течет жидкость, позвоните своему врачу или медсестре.

Дома

• Не снимайте повязку в течение 24 часов после процедуры.
• Вы можете принять душ через 24 часа после процедуры. Снимите повязку и промойте место прокола водой с мылом. Вы можете наложить чистую повязку на область, если жидкость все еще течет.
• Вы можете вернуться к своей обычной деятельности после процедуры, если медсестра или врач не дадут вам других указаний.

Вернуться наверх

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Позвоните своему врачу, если у вас возникнут какие-либо из следующих проблем:

• Покраснение в месте прокола
• Повышенная боль в животе
• Температура 100,4 ° F (38,0 ° C) или выше
• Дрожь или озноб
• Проблемы с дыханием
• Повышенная утечка жидкости из места прокола

Вернуться наверх .