Эрадикация хеликобактера: Нужно ли проводить эрадикацию Helicobacter pylori у больных с эрозиями и язвами, возникшими на фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами? | Каратеев

Нужно ли проводить эрадикацию Helicobacter pylori у больных с эрозиями и язвами, возникшими на фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами? | Каратеев

1. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология 2015, 1:4-24.

2. Zhou Y., Boudreau D.M., Freedman A.N. Trends in the use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the general U.S. population. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014;23(1):43-50.

3. Scarpignato C., Lanas A., Blandizzi C. et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis — an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Medicine 2015; 13:55. DOI: 10.1186/s12916-015-0285-8.

4. Scheiman J. NSAID-induced Gastrointestinal Injury: A Focused Update for Clinicians. J Clin Gastroenterol 2016 Jan;50(1):5-10. doi: 10.1097/MCG.0000000000000432.

5. Lanas Á. Hemorragia gastrointestinal. Gastroenterol Hepatol 2015 Sep;38 (Suppl 1):56-63. doi: 10.1016/ S0210-5705(15)30020-0.

6. Del Piano M., Bianco M.A., Cipolletta L. et al. The «Prometeo» study: online collection of clinical data and outcome of Italian patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2013 Apr;47(4): e33-7. doi: 10.1097/MCG.0b013e3182617dcc.

7. Nagasue T., Nakamura S., Kochi S. et al. Time trends of the impact of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on peptic ulcer bleeding in Japanese patients. Digestion 2015;91(1):37-41. doi: 10.1159/000368810. Epub 2015 Jan 20.

8. Thomsen R., Riis A., Christensen S. et al. Outcome of peptic ulcer bleeding among users of traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs and selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2006;15;24(10):1431-8.

9. Thomsen R., Riis A., Munk E. et al. 30-day mortality after peptic ulcer perforation among users of newer selective COX-2 inhibitors and traditional NSAIDs: a populationbased study. Am J Gastroenterol 2006;101(12):2704-10.

10. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. Тер арх 2008; 5:62-6.

11. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. и др. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. Клин мед 2013; 8:4-12.

12. Pilotto A., Franceschi M. Helicobacter pylori infection in older people. World J Gastroenterol 2014 Jun 7; 20(21):6364-73. doi: 10.3748/wjg.v20.i21.6364.

13. Testerman T.L., Morris J. Beyond the stomach: an updated view of Helicobacter pylori pathogenesis, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol 2014 Sep 28; 20(36):12781-808. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.12781.

14. Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р. Эпидемиология Helicobacter pylori. Практическая медицина 2006; 4(18):2-3.

15. Герман С.В., Зыкова И.Е., Модестова А.В., Ермаков Н.В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 2:25-30.

16. Hunt R.H., Bazzoli F. Review article: should NSAID/ low-dose aspirin takers be tested routinely for H. pylori infection and treated if positive? Implications for primary risk of ulcer and ulcer relapse after initial healing. Aliment Pharmacol Ther 2004 Feb;19 (Suppl 1):9-16.

17. Graham D.Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and ulcers: where we stand. Am J Gastroenterol 1996; 91:2080-86

18. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Эрадикационная терапия инфекции H. pylory при приеме нестероидных противовоспалительных средств. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 6:15-9.

19. Malfertheiner P., Chan F.K., McColl K.E. Peptic ulcer disease. Lancet 2009 Oct 24;374(9699):1449-61. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60938-7. Epub 2009 Aug 13.

20. Sostres C., Gargallo C.J., Lanas A. Interaction between Helicobacter pylori infection, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and/or low-dose aspirin use: Old question new insights. World J Gastroenterol 2014; 20(28):9439-50 DOI: http://dx.doi.org/10.3748/wjg. v20.i28.9439

21. Huang J., Sridhar S., Hunt R. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359:14-22.

22. Sostres C., Carrera-Lasfuentes P., Benito R. et al. Peptic Ulcer Bleeding Risk. The Role of Helicobacter pylori Infection in NSAID/Low-Dose Aspirin Users. Am J Gastroenterol 2015 May;110(5):684-9. doi: 10.1038/ ajg.2015.98. Epub 2015 Apr 21.

23. Papatheodoridis G.V., Sougioultzis S., Archimandritis A.J. Effects of Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on peptic ulcer disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Feb;4(2):130-42.

24. Santolaria S., Lanas A., Benito R. et al. Helicobacter pylori infection is a protective factor for bleeding gastric ulcers but not for bleeding duodenal ulcers in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1511-8.

25. Kuyvenhoven J. P., Veenendaal R. A., Vandenbroucke J.P. Peptic ulcer bleeding: interaction between non-steroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori infection, and the ABO blood group system. Scand J Gastroenterol 1999; 34:1082-6.

26. Keilberg D., Ottemann K.M. How Helicobacter pylori senses, targets, and interacts with the gastric epithelium. Environ Microbiol 2016 Jan 15. doi: 10.1111/14622920.13222.

27. Frezza M., Gorji N., Melato M. The histopatology of nonsteroidal anti-inflammatory drug induced gastroduodenal damage: correlation with Helicobacter pylori, ulcers, and hemorrhagic events. J Clin Pathol 2001; 54:521-5.

28. Waldum H.L., Hauso Ø., Fossmark R. The regulation of gastric acid secretion — clinical perspectives. Acta Physiol (Oxf) 2014 Feb;210(2):239-56. doi: 10.1111/ apha.12208. Epub 2013 Dec 27.

29. Schubert M.L. Gastric secretion. Curr Opin Gastroenterol 2014 Nov;30(6):578-82. doi: 10.1097/ MOG.0000000000000125.

30. Sierra J.C., Hobbs S., Chaturvedi R. et al. Induction of COX-2 expression by Helicobacter pylori is mediated by activation of epidermal growth factor receptor in gastric epithelial cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2013 Jul 15;305(2): G196-203. doi: 10.1152/ ajpgi.00495.2012. Epub 2013 May 16.

31. Zhang Y., Pan K.F., Zhang L. et al. Helicobacter pylori, cyclooxygenase-2 and evolution of gastric lesions: results from an intervention trial in China. Carcinogenesis 2015 Dec;36(12):1572-9. doi: 10.1093/carcin/bgv147. Epub 2015 Oct 7.

32. Shao Y., Sun K., Xu W. et al. Helicobacter pylori infection, gastrin and cyclooxygenase-2 in gastric carcinogenesis. World J Gastroenterol 2014 Sep 28;20(36):12860-73. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.12860

33. Hawkey C., Naesdal J., Wilson I. et al. Relative contribution of mucosal injury and Helicobacter pylori in the development of gastroduodenal lesion in patients taking non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 2002; 51:336-43.

34. Boltin D., Halpern M., Levi Z. et al. Gastric mucin expression in Helicobacter pylori-related, nonsteroidal anti-inflammatory drug-related and idiopathic ulcers. World J Gastroenterol 2012 Sep 7;18(33):4597-603. doi: 10.3748/wjg.v18.i33.4597.

35. Labenz J., Blum A., Bolten W. et al. Primary prevention of diclofenac associated ulcers and dyspepsia by omeprazole or triple therapy in Helicobacter pylori positive patients: a randomised, double blind, placebo controlled, clinical trial. Gut 2002; 51:329-35.

36. Lai K., Lau C., Ip W. et al. Effect of treatment of Helicobacter pylori on prevention of gastroduodenal ulcers in patients receiving long-term NSAIDs: a doubleblind, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000; 17:799-805.

37. Chan F., Sung J., Chung S. et al. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcer. Lancet 1997; 350:975-9

38. Hawkey C.J., Yeomans N.D., Gillon K. Helicobacter pylori, NSAIDs, and peptic ulcers. Lancet 1998 Jan 3;351(9095):61; author reply 61-2.

39. Vergara M., Catalán M., Gisbert J.P., Calvet X. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(12):1411-8 [PMID:15948807 DOI: 10.1111/j.1365-2036.2005.02444.x]

40. Tang C.L., Ye F., Liu W., Pan X.L., Qian J., Zhang G.X. Eradication of Helicobacter pylori infection reduces the incidence of peptic ulcer disease in patients using nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a metaanalysis. Helicobacter 2012; 17:286-96 [PMID: 22759329 DOI: 10.1111/j.1523-5378.2012.00942.x].

41. de Leest H.T., Steen K.S., Lems W.F. et al. Eradication of Helicobacter pylori does not reduce the incidence of gastroduodenal ulcers in patients on long-term NSAID treatment: double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Helicobacter 2007 Oct;12(5):477-85.

42. Hawkey C., Tulassay Z., Szczepanski L. et al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention. Lancet 1998 Sep 26;352(9133):1016-21.

43. Каратеев А. Е., Муравьев Ю. В., РаденскаЛоповок С.Г., Насонова В.А. Эффективность антигеликобактерной терапии при НПВП-индуцированной гастропатии. Клин мед 2003; 4:37-41.

44. Chan F.K., Chung S.C., Suen B.Y. et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001; 344:967-3 [PMID: 11274623 DOI: 10.1056/NEJM200103293441304]

45. Chan F.K., Ching J.Y., Suen B.Y. et al. Effects of Helicobacter pylori infection on long-term risk of peptic ulcer bleeding in low-dose aspirin users. Gastroenterology 2013 Mar;144(3):528-35. doi: 10.1053/j. gastro.2012.12.038. Epub 2013 Jan 16.

46. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Gut 2012; 61:646-64. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084.

47. Simon L., Weaver A., Graham D. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized control trial. JAMA 1999; 282:1921-8.

48. Emery P., Zeidler H., Kvien T. et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomized double-blind comparison. Lancet 1999; 354:2106-11.

49. Hunt R., Harper S., Callegari P. et al. Complementary studies of the gastrointestinal safety of the cyclooxygenase-2-selective inhibitor etoricoxib. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:201-10. doi: 10.1046/j.02692813.2003.01407.x.

50. Goldstein J., Hochberg M., Fort J. et al. Clinical trial: the incidence of NSAID-associated en-doscopic gastric ulcers in patients treated with PN400 (naproxen plus esomeprazole mag-nesium) vs. enteric-coated naproxen alone. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):401-13.

51. Laine L., Kivitz A., Belo A. et al. Double-Blind Randomized Trials of Single-Tablet Ibuprofen/High-Dose Famotidine vs. Ibuprofen Alone for Reduction of Gastric and Duodenal Ulcers. Am J Gastroenterol 2012; 107:37986.

52. Cryer B., Li C., Simon L. et al. GI-REASONS: A Novel 6-Month, Prospective, Randomized, Open-Label, Blinded Endpoint (PROBE) Trial. Am J Gastroenterol 2012; 108(3):392-400.

53. Venerito M., Malfertheiner P. Interaction of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in gastric and duodenal ulcers. Helicobacter 2010 Aug; 15(4):239-50. doi: 10.1111/j.1523-5378.2010.00762.x.

54. Lim Y.J., Hong S.J. Helicobacter pylori infection in nonsteroidal anti-inflammatory drug users. Korean J Gastroenterol 2014 Aug;64(2):70-5.

55. Ghotaslou R., Leylabadlo H.E., Asl Y.M. Prevalence of antibiotic resistance in Helicobacter pylori: A recent literature review. World J Methodol 2015 Sep 26;5(3):164-74. doi: 10.5662/wjm.v5.i3.164. eCollection 2015.

56. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori: от клинического значения до молекулярных механизмов. Лечащий врач 2014; 2:34-40.

57. Маев И.В., Вьюгнова Е.С., Петрова Е.Г. Побочные действия современной антигеликобактерной терапии. Клин мед 2002; 6:7-12.

Эрадикация Нelicobacter pylori – пути достижения эффективности | Лоранская И.Д., Степанова Е.В., Ракитская Л.Г., Мамедова Л.Д.

Представлены данные о хеликобактериозе, побочных эффектах эрадикационной терапии Нelicobacter (Н.) pylori, адъювантном варианте эрадикации.

Эрадикационная терапия не всегда является успешной, что сопряжено с растущей резистентностью штаммов Н. pylori к антибактериальным препаратам, а также с низкой комплаентностью пациентов, прекращением терапии из-за развития побочных эффектов. Использование пробиотических препаратов, в частности Lactobacillus (L.) reuteri, позволяет улучшить переносимость эрадикационной терапии, а также снизить количество и активность Н. pylori.

Применение штамма L. reuteri, обладающего выраженной антихеликобактерной активностью, в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется перспективным.

Н. pylori – неинвазивный микроб, колонизирующий преимущественно поверхностные слои слизистой оболочки (CO) желудка. Представляет собой грамотрицательную спиралевидную бактерию, имеющую на одном своем конце 4–5 жгутиков. Н. pylori сумел адаптироваться к резко кислой среде желудка благодаря небольшому размеру генома и способности к быстрым мутациям в неблагоприятных условиях для его жизнедеятельности. С помощью униполярно расположенных жгутиков Н. pylori перемещается в слое желудочной слизи в поисках оптимальных условий для колонизации CO желудка. При возникновении угрозы для существования спиралевидные формы Н. pylori трансформируются в кокковые, у которых резко снижен обмен веществ и редуцирована репродуктивная способность, но повышена устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям. Это позволяет им выжить при транзите через кишечник и сохраняться во внешней среде (в фекалиях, возможно, в почве и/или воде). Главным источником Н. pylori-инфекции является сам человек, а основным путем инфицирования – фекально-оральный; орально-оральный путь имеет вспомогательное значение [10, 23].

Попадая в желудок, бактерия продуцирует уреазу, которая расщепляет мочевину желудочного содержимого, вследствие чего образуются аммиак и СО2. Аммиак способствует защите микроба от соляной кислоты и вызывает повреждение СО желудка. Выделяя фермент муциназу, Н. pylori разрушает белок муцин, содержащийся в желудочной слизи, в результате чего создаются условия для проникновения бактерии через слой слизи и адгезии ее на эпителий СО желудка [4, 7].

В микробиоме желудка Н. pylori является «хозяином», хотя эффект его доминирования неясен [25]. Существует 196 штаммов Н. pylori [24]. Маркерами вирулентности Н. pylori могут служить такие гены, как cagА (способствующий индукции воспаления и секреции цитотоксичных веществ), vacА (продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин), iceА (наиболее токсичен ice А1, способствующий адгезии Н. pylori на эпителиоцитах СО желудка) [5, 10].

Примерно 60% населения земного шара инфицировано H. рylori; распространена инфекция преимущественно в развивающихся странах, а также у пожилых. Длительное время остается асимптомной. Эффективной вакцины для предотвращения инфекции в настоящее время не существует [13, 28].

Н. pylori-инфекция является наиболее частой причиной (60–75%) развития неатрофического антрального гастрита, который постепенно (в течение 15–18 лет) может эволюционировать в антральный атрофический хронический гастрит, распространяться в антрокардиальном направлении, поражая фундальный отдел желудка, а в части случаев вызывать развитие мультифокального атрофического хронического гастрита, появление в СО желудка очагов кишечной метаплазии, эпителиальной дисплазии, неоплазии (предрака). С Н. рylori ассоциированы язвенная болезнь, реже – рак желудка и МАLТ-лимфома желудка [10, 23].

Протеазы, высвобождающиеся полиморфноядерными лейкоцитами в ответ на инфекцию Н. pylori, разрушают эпителий желез СО желудка, что в конце концов ведет к развитию атрофии [6, 15]. Кроме того, инфекция Н. pylori способствует выработке антител, которые перекрестно реагируют с париетальными клетками и могут вызвать их атрофию. В свою очередь, ахлоргидрия способствует размножению бактерий в желудке, трансформирующих нитраты в нитриты и приводящих к образованию N-нитрозосоединений, обладающих канцерогенными свойствами. Под действием Н. pylori изменяется баланс между процессами пролиферации и апоптоза, в результате чего нарушается физиологическая регенерация СО желудка, увеличивается образование свободных радикалов, аммиака, оксида азота, также обладающих канцерогенными свойствами. При длительном существовании инфекции Н. pylori возможны мутации гена р53, обеспечивающего противоопухолевую защиту, в результате чего могут появляться эпителиальные клетки с поврежденной ДНК и прогрессировать явления дисплазии эпителия. Инфекция Н. pylori приводит к снижению содержания аскорбиновой кислоты, β-каротина, α-токоферола, обеспечивающих противоопухолевую защиту [6, 14]. В 1994 г. Международным агентством по изучению рака (IARC) Н. pylori отнесен к канцерогенам 1 класса («определенно доказанным»). Наличие инфекции Н. pylori повышает риск развития рака желудка в 4–20 раз [6, 19].

Известно, что некоторые популяции с высоким уровнем инфицирования Н. pylori (в странах Восточной Азии) имеют высокую заболеваемость раком желудка, тогда как другие высокоинфицированные (в странах Южной и Западной Африки) имеют низкую частоту развития рака. Этот феномен назван «африканской загадкой» и может быть объяснен разностью генотипов Н. pylori, особенно cagА и vacА [25].

Основой лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, является эрадикация этой инфекции. Известно, что риск возникновения пептической язвы и рака желудка возрастает с повышением уровня инфицирования Н. pylori, следовательно, подавление Н. pylori-инфекции снижает риск этих заболеваний [20]. Кроме того, эрадикация Н. рylori признана наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка [1, 21].

Последнее согласительное совещание «Маастрихт-4» (2010 г.) ограничило число применяемых схем эрадикации инфекции Н. pylori до 5:

– стандартная 3-компонентная терапия (ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут в течение 7–14 дней;

– 4-компонентная терапия с препаратами висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + тетрациклин 500 мг 4 р./сут + метронидазол 500 мг 3 р./сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р./сут) в течение 10–14 дней;

– последовательная терапия (в течение первых 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин по 1000 мг 2 р./сут, следующие 5 дней – ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + метронидазол 500 мг 3 р./сут;

– 4-компонентная терапия без препаратов висмута (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут + кларитромицин 500 мг 2 р./сут + еще один антибактериальный препарат, например метронидазол 500 мг 3 р./сут) в течение 10–14 дней;

– 3-компонентная терапия с левофлоксацином (ИПП в стандартной дозе 2 р./сут + амоксициллин 1000 мг 2 р./сут + левофлоксацин 500 мг 2 р./сут) в течение 10–14 дней.

В зонах с низкой (<10%) резистентностью штаммов Н. pylori к кларитромицину (в России этот показатель составляет 7,6%) в качестве схемы первой линии назначают стандартную 3-компонентную терапию, последовательную или 4-компонентную терапию с препаратами висмута. В качестве схем эрадикации второй линии применяют 4-компонентную терапию с препаратами висмута, 3-компонентную терапию с левофлоксацином. Схема эрадикации третьей линии формируется с учетом результатов определения чувствительности штаммов Н. pylori к антибиотикам.

В зонах с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве режимов эрадикации первой линии применяют 4-компонентные схемы с препаратами висмута, последовательную 4-компонентную терапию без препаратов висмута. В качестве терапии второй линии применяется 3-компонентная схема с левофлоксацином, а схема эрадикации третьей линии формируется с учетом результатов определения чувствительности Н. pylori к антибиотикам.

При наличии аллергии к пенициллину в зонах с низкой резистентностью к кларитромицину назначают схему с ИПП, кларитромицином и метронидазолом, в зонах с высокой резистентностью к кларитромицину – 4-компонентные схемы с препаратами висмута.

С целью повышения эффективности стандартной тройной терапии можно использовать следующие меры: назначение удвоенной (по сравнению со стандартной) дозы ИПП, увеличение продолжительности стандартной тройной терапии с 7 до 10–14 дней, добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата, добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saсcharomyces boulardii и контроль за соблюдением пациентом режима приема лекарственных препаратов.

Контроль эрадикации следует проводить не ранее чем через 4 нед. после окончания терапии, используя для этого уреазный дыхательный тест (УДТ) или определение антигена в кале [6].

С открытием Н. pylori в 1983 г. австралийскими учеными B.J. Marshall и R. Warren и провозглашением стратегии на тотальную эрадикацию в соответствии с известным постулатом D.Y. Graham («хороший хеликобактер – это мертвый хеликобактер») этот процесс стал лавинообразно нарастать [10]. Однако эффективность эрадикации Н. pylori-инфекции в последние годы снизилась до 80% (а стандартная 3-компонентная схема эрадикации достигает успеха лишь у 70%) [11, 17, 28], в основном за счет увеличения резистентности штаммов Н. pylori к антибиотикам, а также нежелательных лекарственных реакций, которые приводят к низкой комплаентности, ухудшению качества жизни пациентов и самостоятельному прекращению лечения [27, 28].

Побочные эффекты лекарственных препаратов, используемых для эрадикации Н. pylori, приведены в таблице 1.

В мире проведено более 30 исследований в период с 1993 по 2009 г., показавших общую устойчивость Н. pylori к амоксициллину, кларитромицину, метронидазолу, тетрациклину, фуразолидону, левофлоксацину. Уровни устойчивости Н. pylori к антибиотикам различны в разных странах. Частично это определяется географическими особенностями. В Европе наблюдается большая разница между южной и северной частями (например, устойчивость к кларитромицину у взрослого населения южно-европейских стран более 35%, что на 20% выше по сравнению с северными европейскими странами). В США устойчивость Н. pylori к кларитромицину составила 10–15%, к метронидазолу – 20–40%, а к амоксициллину отмечалась редко. В Китае за период с 2000 по 2009 г. уровень устойчивости Н. pylori к метронидазолу вырос с 12,8 до 56,6%, к кларитромицину – с 12,8 до 23,8%, тогда как к амоксициллину снизился с 2,1 до 0,3%. В Японии уровень устойчивости Н. pylori к кларитромицину возрос с 7 до 15,2%, к метронидазолу – до 69%, а к амоксициллину приблизился к 0%.

Главный механизм устойчивости Н. pylori – это точечные мутации бактериальной хромосомы, вследствие чего значительно изменяется фенотип бактерии. Другой предполагаемый механизм – снижение проницаемости бактериальной клетки к антибиотику. Нужно отметить, что Н. pylori заселяет труднодоступные для терапии участки СО. Первое препятствие для биодоступности антибиотика – кислота полости желудка (например, кларитромицин распадается под действием кислого желудочного содержимого и пепсина; повышение интрагастрального рН при помощи ИПП способствует положительному влиянию на эрадикацию Н. pylori). Второй барьер, который должен преодолеть антибиотик, – пристеночная слизь. Кроме того, антибактериальный препарат должен достичь высокой концентрации на достаточное время для уничтожения бактерии, где бы она ни находилась. Перспективна попытка преодолеть устойчивость Н. pylori к антибиотикам путем выявления генетических механизмов устойчивости Н. pylori [25].

Антибиотико-ассоциированная диарея (ААД) является одним из наиболее частых осложнений эрадикационной терапии, наблюдается у 5–39% пациентов в зависимости от популяции, типа антибиотика. Повышен риск развития ААД у пациентов старше 65 лет, при применении антибиотиков широкого спектра действия, у находящихся в условиях стационара [29]. Под термином «антибиотико-ассоциированная диарея» понимают необъяснимую другими причинами диарею, развившуюся в связи с приемом антибиотиков (во время их приема или в первые 2 мес., чаще в течение 2–3 нед. после окончания приема). Спектр клинических проявлений ААД широк: от легкой диареи до псевдомембранозного колита. Антибактериальные препараты способны разрушать нормальные колонии кишечной микрофлоры, изменять карбогидратный метаболизм и антимикробную активность кишки, приводя к осмотической диарее и к диарее, вызванной патогенными бактериями. Наибольший риск развития ААД наблюдается на фоне приема амоксициллина с клавулановой кислотой и цефиксима. Ампициллин, амоксициллин, клиндамицин, линкомицин, цефалоспорины II и III поколений – препараты, при приеме которых наиболее часто наблюдается ААД, ассоциированная с Clostridium difficile.

Рост устойчивости Н. pylori к антибактериальным препаратам, увеличивающиеся сроки и побочные эффекты эрадикационной терапии свидетельствуют о необходимости разработки альтернативного метода лечения и способов профилактики [3, 12]. Ряд исследований показали, что пробиотики могут использоваться и усиливать эффект эрадикационной терапии, а также повысить комплаентность пациента. Предполагались следующие эффекты пробиотиков: улучшение переносимости антибактериальной терапии и уменьшение ее побочных эффектов, повышение уровня завершенности терапии, иммуномодулирующий, антибактериальный эффекты. Указывались возможные эффекты лактобацилл: усиление защитного барьера, снижение адгезии и ингибирование роста Н. pylori за счет выработки лактата, бактериоцинов; некоторые штаммы способны ингибировать уреазу Н. pylori [20, 28].

При проведении эрадикационной терапии Н. pylori с профилактической целью и в случае появления диареи назначают пробиотики. Точный механизм антидиарейного действия пробиотиков не установлен. Данные метаанализов исследований эффективности пробиотиков, проведенных в 2010–2011 гг., показали, что применение этой группы препаратов значительно ускоряет выздоровление пациентов при лечении диареи различного генеза, в т. ч. ААД [8, 29, 30].

В схемах эрадикации вместе с антибиотиками могут применяться пробиотики как средства адъювантной терапии, что отражено в Маастрихтском соглашении [6]. При условии кислотоустойчивости штамма (доказано для Saсcharomyces boulardii, Lactobacillus ramnosus GG, L. reuteri, Lactobacillus acidophilus) пробиотики могут оказывать прямое антагонистическое действие в отношении Н. pylori, конкурировать с ним за питательные вещества и рецепторы адгезии, вырабатывать метаболиты, подавляющие рост Н. pylori (летучие жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглутамат). Многие штаммы пробиотических культур вырабатывают антибактериальные субстанции, ингибирующие рост других микроорганизмов; Lactobacilli и Bifidobacteria выделяют бактериоцины, которые способны ингибировать рост Н. pylori и уменьшить его адгезию к эпителиоцитам желудка. Кроме того, пробиотики играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление его СО [20].

Группа немецких исследователей выбрала штамм L. reuteri путем скрининга сотен штаммов Lactobacilli большой коллекции культур. Этот специфический штамм принадлежит к группе Lactobacillus fermentum. L. reuteri специфически коагрегирует с Н. pylori in vitro и в искусственном желудочном соке и не оказывает негативного влияния на другие бактерии симбиотической кишечной флоры. Специфические связи закрывают поверхностные структуры Н. pylori и уменьшают его подвижность, в результате чего связанный патоген не может присоединиться к СО желудка и выводится из него [3].

L. reuteri были обнаружены как в грудном молоке человека, так и в микрофлоре желудочно-кишечного тракта. Было доказано, что штаммы L. reuteri благоприятно влияют на здоровье, в т. ч. при коликах у младенцев, желудочных расстройствах у детей и пищевой непереносимости у недоношенных детей [16].

Микробиологи из Organobalance GmbH (Германия) создали оригинальный штамм L. reuteri DSMZ17648, а затем было начато его производство в концерне Lonza Group Ltd. (Швейцария) под названием Pylopass™. Данный штамм бактерий, имеющий статус GRAS (Generally Recognized AsSafe – абсолютно безопасный), одобрен Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA – Foodand Drug Administration). Технология производства этого штамма принципиально отличается от производства других пробиотиков – вместо лиофильной сушки используется сушка путем распыления лактобацилл, затем они подвергаются ферментации и инактивации, после которых выдерживают изменения условий окружающей среды, в т. ч. низкие рН, и остаются высокостабильными при хранении. Данный кислотоустойчивый штамм специально «обучен» распознавать поверхностные рецепторы Н. pylori и прикрепляться к ним, создавая так называемые ко-агрегаты, которые затем естественным путем выводятся из организма. Pylopass™ коагрегирует с Н. pylori, позволяя уменьшить общую бактериальную обсемененность желудка, что снижает риск развития гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Pylopass™ связывается исключительно с Н. pylori и не влияет на другую микрофлору пищеварительного тракта [9].

H. Mehling et al. провели пилотное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 22 H. рylori-позитивных пациентов, у которых не было гастроинтестинальных симптомов, но они имели положительный результат С13 УДТ выше порога 12‰, что указывало на умеренно высокую колонизацию Н. pylori. Уровень обсеменения Н. pylori в динамике определялся с помощью С13 УДТ после 14 дней приема препарата, а также через 6, 12 и 24 нед. после окончания приема препарата. Всем пациентам назначалась L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ в суточной дозе 2х1010 КОЕ, контрольную группу составили Н. pylori-позитивные волонтеры, которые получали плацебо. В опытной группе наблюдалось значительное снижение концентрации Н. pylori в динамике (р<0,05). У пациентов не было отмечено нежелательных лекарственных эффектов в течение 14 дней приема плацебо или L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™. Результаты исследования подтвердили потенциал Pylopass™ в качестве нового способа снижения нагрузки Н. pylori [9, 22].

В 2014 г. C. Holz et al. опубликовали результаты углубленного пилотного плацебо-контролируемого исследования применения L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ у лиц, инфицированных Н. pylori и не имевших симптомов заболевания. Исследование 364 пациентов (из них 47 пар близнецов) показало существенное снижение уровня колонизации Н. pylori (подтвержденное С13 УДТ) после приема в течение 14 дней пищевой добавки с L. reuteri DSMZ 17648 (в ежедневной дозе 1 капсула – 2х1010 нежизнеспособных лиофилизированных клеток) [3]. С повышением уровня колонизации эффект уменьшения количества Н. pylori, вызванный приемом L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™, оказывался сильнее. Этот эффект уменьшения количества Н. pylori продолжался и по окончании лечения. Потенциальный эффект плацебо был значительно ниже, чем действие L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™. В ходе исследования не было зарегистрировано каких-либо изменений качества жизни, например, физической деятельности, питания или здоровья, о которых обследуемые сообщали в анкете. Никаких нежелательных лекарственных реакций не было отмечено ни в одной группе исследования [18].

Противомикробное действие объяснялось не только прямым воздействием на Н. pylori, но и снижением его уреазной активности. Авторы предположили, что уничтожение или замедление роста количественных показателей инфицирования может использоваться в качестве средства профилактики, в т. ч. долговременной (т. к. снижение уровня обсемененности Н. pylori наблюдалось еще 4–6 нед. после лечения) [3]. Это исследование подтвердило, что даже лиофилизированные клетки L. reuteri обладают выраженной антихеликобактерной активностью, что существенно облегчает условия хранения и делает данный вид пробиотика чрезвычайно перспективным. У лиц, инфицированных Н. pylori, без абсолютных показаний к эрадикации (т. е. при отсутствии пептической язвы, рака и МАLТ-лимфомы желудка) назначение L. reuteri DSMZ17648 представляется обоснованным и эффективным [2].

В конце 2014 г. в России появился продукт L. reuteri DSMZ17648 Pylopass™ под названием ХЕЛИНОРМ® в капсулах по 200 мг. Один грамм этого средства содержит около 1 трлн специально обработанных микробных клеток. Продолжительность курса терапии продуктом ХЕЛИНОРМ® составляет 4 нед. В день достаточно принимать всего 1 капсулу, которую рекомендуется проглатывать, не вскрывая, во время еды, запивая небольшим количеством воды. Благодаря высокой безопасности ХЕЛИНОРМ® может назначаться детям старше 6 лет. ХЕЛИНОРМ® можно назначать в виде монотерапии или в комплексной схеме антихеликобактерного лечения для повышения его эффективности.

Пробиотики, как правило, считаются безопасными агентами для применения, а ряд штаммов уже получили признание для использования в клинической практике. Введение безопасных пробиотиков в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется весьма перспективным. Дальнейшие исследования механизмов прямых и косвенных эффектов влияния пробиотиков на Н. pylori могут помочь не только оптимизировать лечение, но и способствовать новому пониманию некоторых аспектов патогенеза «взаимоотношений» Н. pylori с человеком. Новый продукт ХЕЛИНОРМ® используется для альтернативного лечения, не увеличивает резистентность Н. pylori к антибиотикам и снижает уровень колонизации этим бактериальным агентом [9].

.

Эффективная эрадикация Helicobacter pylori: от теории к практике

Авторы: Ю.М. Степанов

Статья в формате PDF.

Cегодня Helicobacter pylori (НР) считается самой распространенной инфекцией человека и наиболее изученным ульцерогенным и канцерогенным фактором. Необходимость эрадикации НР уже не вызывает сомнений, хотя еще несколько лет назад она не считалась обязательной для всех носителей этой бактерии. Что касается непосредственно методов эрадикации, то они время от времени обновляются.

Наиболее распространена инфекция НР у жителей стран Азии и Африки (80-90%), а также Восточной Европы и Южной Америки (40-70% популяции). В экономически благополучных странах Европы и Северной Америки указанная инфекция диагностирована у 25-30% населения. Распространенность НР среди украинской популяции достигает 80%. Еще в 1994 г. Международное агентство по изучению рака, которое входит в структуру Всемирной организации здравоохранения, признало эту инфекцию канцерогеном 1-го порядка из-за ее эпидемиологической связи с аденокарциномой желудка и MALT-лимфомой (mucosa-associated lymphoid tissue lyphoma) желудка (Свинцицкий А. С., Соловьева Г. А., 2015; Ткач С. М., 2015).

Инфекция Helicobacter pylori и канцерогенез

В Украине ежегодно рак желудка (РЖ) впервые диагностируется примерно у 13 тыс. пациентов, причем у 61,8% из них – в III и IV стадиях; в течение года умирают 58,1% больных с впервые диа­гностированным РЖ (Ткач С. М., 2015). Доказанными факторами риска развития РЖ являются НР-инфекция, высокое содержание соли в рационе, пернициозная анемия, аденоматозные полипы, хронический атрофический гастрит, воздействие облучения и перенесенная резекция желудка. Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что у больных, инфицированных НР, риск развития РЖ повышен в 3-6 раз.

Инфекция НР – практически единственный неблагоприятный фактор, воздействие на который способно реально уменьшить риск развития некардиального РЖ. Модель последовательной смены гистологических изменений в слизистой желудка при инфекции НР была описана Р. Correa около 15 лет назад и в настоящее время является общепри­знанной. Так, в течение 30 лет у 50% инфицированных Н. рylori разовьется атрофия слизистой оболочки желудка, у 40% – кишечная метаплазия, у 8% – дис­плазия и у 1-2% – аденокарцинома желудка (Свинцицкий А. С., Соловьева Г. А., 2015; Ткач С. М., 2015).

Основную роль в канцерогенезе играют штаммы НР, которые продуцируют цитотоксин CagA и вакуолизирующий токсин VacA. Высокоиммуногенный белок CagA, пептидогликан и другие факторы патогенности НР повреждают клетки эпителия и межклеточные контакты, стимулируют пролиферацию и воспаление посредством активации выработки интерлейкина‑8. В результате длительного хронического воспаления, характерного для НР-ассоциированного гастрита, нарушается система клеточного обновления, изменяется соотношение процессов апоптоза и пролиферации в пользу последней. Слизистая желудка становится уязвимой к действию мутагенных и канцерогенных факторов, и эпителий желудка в результате атрофии замещается метапластическим, диспластическим и наконец неопластическим.

Эрадикация НР снижает риск развития РЖ (уровень доказательности ІА, сильная рекомендация). Исследования показывают, что эрадикационная терапия снижает риск развития в будущем РЖ на 34%. Массовая эрадикация НР на уровне популяции снижает этот риск на 25% вместе с риском развития атрофического гастрита и пептических язв. НР-ассоциированный гастрит (морфологически подтвержденный с участками атрофии слизистой желудка) считается предраковым состоянием, поэтому важно выявлять НР-инфекцию и проводить ее эрадикацию как можно раньше, до развития интраэпителиальной неоплазии.

В 2012 г. в журнале Endoscopy были опубликованы Европейские рекомендации по ведению предраковых состояний и изменений в желудке (Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach – MAPS), разработанные Европейским обществом по изучению НР, Европейским эндоскопическим обществом и Европейским обществом патологов. В этих рекомендациях указаны две принципиальные позиции:

• пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития РЖ;

• у пациентов группы высокого риска необходимо предотвращать такие исходы, как развитие дисплазии высокой степени и инвазивный РЖ.

В группе пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка до начала лечения эффективность эрадикации НР для профилактики РЖ остается недостаточной, такие больные нуждаются в эндоскопическом наблюдении. В этой связи у пациентов с предраковыми состояниями необходимо проводить стратификацию риска, основанную на тяжести и распространенности процесса по системам OLGY и OLGYM.

Вместе с тем даже при наличии атрофии и кишечной метаплазии желудочного эпителия можно добиться регресса этих гистологических изменений, проводя адекватную антихеликобактерную терапию (АХБТ). Недавно проведенный метаанализ 16 клинических исследований (Kong Y. G., 2014) обнаружил, что эрадикация НР приводит к статистически значимому регрессу атрофии слизистой оболочки как в теле, так и в антральном отделе желудка. Что касается регресса кишечной метаплазии после эрадикации HР, то он отмечается только в антральном отделе, но не в теле желудка.

Современные схемы эрадикационной терапии в свете V Маастрихтского консенсуса

В конце 2016 года в журнале Gut была опубликована официальная версия консенсуса Маастрихт V, в котором были пересмотрены некоторые позиции по АХБТ. В разделе «Лечение» положение № 1 гласит, что резистентность НР к антибиотикам (АБ) в мире демонстрирует тенденцию к постоянному росту. Например, резистентность НР к кларитромицину составляет 30% в Италии и Японии, 40% – в Турции, но только около 15% в Швеции и на Тайване. На этом основании в тех регионах земного шара, где уровень устойчивости НР к кларитромицину превышает 15%, не следует использовать стандартную трехкомпонентную схему с кларитромицином без предварительного определения чувствительности к АБ. В регионах с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину рекомендуется проведение квадротерапии с включением в стандартную схему препаратов висмута или нитроимидазола. Продолжительность эрадикации при помощи тройной терапии с кларитромицином должна составлять 14 дней.

В качестве одного из подходов к преодолению кларитромицинрезистентности была предложена последовательная терапия – ингибитор протонной помпы (ИПП) + амоксициллин, затем ИПП + кларитромицин и метронидазол. Однако недавно проведенный метаанализ показал, что одновременный прием препаратов на 51% эффективнее последовательного (р=0,02). В предыдущем консенсусе в качестве второй линии препаратов рекомендовались левофлоксацин, препарат висмута, амоксициллин и эзомепразол. Тем не менее в новом консенсусе этот подход был отвергнут из-за возрастающей резистентности к фторхинолонам. Вместо левофлоксацина в четырехкомпонентных схемах с висмутом можно использовать тетрациклин или рифабутин (Malfertheiner P. et al., 2016).

Украинский хеликобактер и его антибиотикорезистентность

Принятые консенсусом рекомендации хоть и являются вполне универсальными, все же в каждом отдельном регионе их применение должно быть обдуманным. Например, уровень резистентности к метронидазолу в странах СНГ, в том числе и Украине, превышает 40%, что делает крайне проблематичным его использование в схемах АХБТ (Фадеенко Г. Д., Просоленко К. О., 2009). Привычное назначение эмпирической тройной терапии «по старинке» ИПП + кларитромицин + метронидазол приводит к неудовлетворительной эрадикации, экономическим потерям и развитию вторичной резистентности НР к обоим препаратам (Тумак И. М., Никишаев В. И. и соавт., 2012).

Что касается устойчивости НР к кларитромицину, в большинстве публикаций говорится, что в Украине еще не превышен критический порог в 15-20% (Тумак И. М., Никишаев В. И. и соавт., 2012). По разным данным, нечувствительные к кларитромицину штаммы НР составляют от 3-6% (Радченко О. М., 2010) до 11,4% (Гончарук Л. М., Галицкая В. А., 2016). Уровень резистентности НР к кларитромицину выше в детской популяции, что объясняется широким назначением этого препарата педиатрами в случае респираторных инфекций. Например, в Польше резистентность НР к кларитромицину у детей и взрослых составляет 28 и 15% соответственно.

Низкая чувствительность НР к амоксициллину не связана с выработкой β-лактамаз и возможна только в результате мутаций pbp1Q-гена, который определяет способность белков связывать пенициллины. К счастью, такие мутации встречаются крайне редко, поэтому НР сохраняет практически 100% чувствительность к амоксициллину (Фадеенко Г. Д., Просоленко К. О., 2009).

Таким образом, АХБТ показана всем пациентам с НР, не имеющим противопоказаний к ее проведению. Украина все еще остается регионом с низким уровнем резистентности НР к кларитромицину, поэтому для АХБТ у взрослых может применяться тройная схема ИПП + амоксициллин + кларитромицин с/без препарата висмута. Рекомендуемая продолжительность АХБТ – 14 дней.

Мнение эксперта

8-9 июня в г. Днепре проходила V научная сессия Института гастроэнтерологии НАМН Украины «Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології». Во время своего выступления в рамках научной программы директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов рассказал о стратегиях в лечении кислотозависимых заболеваний.

– Сегодня известно, что HP является не только ульцерогенным, но и канцерогенным фактором. В связи с этим АХБТ следует проводить у всех инфицированных НР пациентов, не имеющих противопоказаний к такому лечению. Важно, что эрадикационная терапия полезна и должна быть назначена на любой стадии патологического процесса – воспаления, атрофии, гиперплазии, дисплазии.

В соответствии с новой системой оценки эффективности эрадикационной терапии она классифицируется как отличная (≥95%), хорошая (≥90%), приемлемая (85-89%) и неприемлемая (<85%). Чтобы обеспечить достаточный уровень эрадикации (≥85%), стандартной тройной терапии не всегда бывает достаточно. Пролонгация курса лечения повышает его эффективность на 3-6%. Однако подобный метод может привести к увеличению риска развития побочных эффектов от АХБТ, что, безусловно, снизит комплайенс и негативно повлияет на фармакоэкономические показатели.

В качестве одного из способов усиления АХБТ было предложено использовать двойные дозы ИПП. Это повышает эффективность АХБТ на 6-10%, но приводит к ситуации «off label» (в переводе с англ.  – «вне инструкции»). Это означает, что двойная доза не рекомендована ни официальными рекомендательными документами, ни инструкцией, а значит, не может считаться безопасной. Поэтому сегодня в рутинной практике для усиления стандартной тройной схемы АХБТ можно использовать препараты висмута (повышают эффективность на 15-20% без негативных последствий) или пробиотики (повышают эффективность до 13%, а также снижает частоту развития нежелательных явлений от основных препаратов).

Назначая АХБТ в любой комбинации препаратов, важно помнить о создании благоприятного комплайенса. Необходимость принимать одновременно 4-6 препаратов может быть негативно воспринята пациентом. К счастью, на украинском рынке вновь доступен препарат Пилобакт Нео^® – фиксированная комбинация омепразола 20 мг, кларитромицина 500 мг и амоксициллина 1000 мг. Собранные в одной упаковке все базисные препараты для тройной АХБТ удобны для приема, что значительно повышает приверженность пациента к лечению. В нашем институте препарат Пилобакт Нео^® применяется достаточно широко, так как по соотношению цена/качество является оптимальной фиксированной комбинацией для базисной АХБТ.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України» № 17 (414) вересень 2017 p.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

10.07.2021 Гастроентерологія Педіатрія Терапія та сімейна медицина Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря

18-19 травня 2021 р. відбулася науково-практична конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці педіатра і сімейного лікаря. Читання ім. професора Ю.В. Бєлоусова», присвячена світлій пам’яті видатного українського вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова….

10.07.2021 Гастроентерологія Мікробіота і психоемоційний стан людини

У цілому світі від депресивних розладів страждає близько 322 млн людей, що становить 4,4% населення світу. Незважаючи на те, що інтерес до розуміння механізмів виникнення та можливостей лікування патології у науковців та клініцистів не вщухає, кількість людей із депресією продовжує невпинно зростати, і не лише за рахунок глобального збільшення населення. Нещодавно дослідники почали ширше дивитися на патологію, інтегруючи концепцію цілісності людського організму. …

Нelicobacter pylori (НP) как ведущий этиологический фактор канцерогенеза в ЖКТи развитии аутоиммунных процессов. Роль эрадикации в комплексной терапии.

Обзор литературы

Нelicobacter pylori (НP) – один из самых распространенных возбудителей в мире. Частота встречаемости HP-ассоциированной инфекции зависит от социально-экономической обстановки в стране, так, в развивающихся странах данный показатель достигает 70% у населения с 10-летнего возраста. В России данный показатель среди взрослого населения составляет 80% при монодиагностике и 100% при полидиагностике.

НР – грамотрицательная спиралевидная бактерия с жгутиками, образующая защитный гликокаликс вокруг бактериальной клетки. После проникновения в организм HP, продуцируя фосфолипазу, повреждает эпителиальную клетку и проникает внутрь, образуя адгезивный бактериальный слой на эпителиоцитах. Под действием ферментов усиливается воспалительная реакция и продукция провоспалительных агентов. Вследствие антипенной сходности липополисахаридного антигена с антигенами группы крови по системе Lewis и антигенами клеток желудочного эпителия возможно развитие аутоиммунных процессов. Усиление перекисного окисления липидов и повышение концентрации свободных радикалов увеличивает вероятность канцерогенеза. Обсеменение слизистой оболочки желудка HР сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, что ведет к повышению секреции гастрина и снижению соматостатина, с последующим увеличением секреции HCl. Избыточная продукция HCl приводит к прогрессированию дуоденита и развитию желудочной метаплазии, что усиливает степень обсеменности HР. В дальнейшем, особенно при наличии дополнительных факторов риска (наследственная предрасположенность, I(0) группа крови, курение, прием ульцерогенных лекарственных препаратов, частые стрессы, алиментарные погрешности) в участках метаплазированной слизистой возникает язвенный дефект. Основными путями передачи HР-инфекции являются фекально-оральный, пищевой, бытовой.

В настоящее время по результатам анализа обзоров иностранной литературы для диагностики HР применяют инвазивные (эндоскопические) и неинвазивные методы. Рекомендации по применению, специфичность и чувствительность методов в диагностике HP указаны в таблице 1.

Таблица 1

№ п/п	Методы	Специфичность	Чувствительность	Рекомендации по применению	Стоимость и сложность выполнения
Инвазивные (эндоскопические):
1	Эндоскопическая гистология	> 95%	> 95%	Является золотым стандартом в диагностике HР. Необходимо 3 образца из угла, большой кривизны и привратника. Чувствительность метода зависит от времени после проведения терапии	Дорогой, сложный
2	Гистологический тест на уреазу	> 95%	> 90%	Результат известен в течение 1-24 часов. Прием эрадикационной терапии снижает чувствительность и специфичность до 25%	Дешевый, сложный
3	Культуральный посев гистологического материала	100%	75-90%	Зависит от приема блокаторов протонной помпы. Рекомендован при резистентности HР к антибиотикам	Дорогой, сложный
4	ПЦР гистологического материала	100%	61-96%	Может применяться для типирования микроорганизма и определения вирулентности. Неэффективен при мутантных антибиотикорезистентных формах	Дешевый, сложный
Неинвазивные:
1	Уровень антител IG в крови	79-90%	76-85%	Не рекомендован после эрадикации НР. Чувствительность появляется на 21 день после инвазии бактерии и сохраняется длительно после эрадикации	Дешевый, простой
2	Уреазный дыхательный тест	> 95%	> 95%	Предпочтителен у детей и беременных. Рекомендован до терапии, 28 дней после терапии антибиотиками и препаратами висмута и 7-14 дней после терапии блокатарами протонной помпы	Дорогой, простой
3	Выявление антигенов HР в кале — До терапии — Поликлональный — Монокланальный — После терапии — Поликлональный — Моноклональный	93% 97%   92% 97%	91% 96%   86% 95%	Альтернативный дыхательному тесту. Рекомендован в качестве скринингового теста до терапии и после терапии, а также совместно с дыхательным тестом	Дешевый, простой

Показания для диагностики HР подразделяются на основные, или установленные, и относительные, или спорные.

Основными показаниями для диагностики HР являются:

1. активно прогрессирующая язва желудка или 12-перстной кишки;
2. документально подтвержденная язвенная болезнь без проведенной эрадикационной терапии;
3. зрелоклеточные MALT-лимфомы желудка;
4. состояние после эндоскопической резекции ранней стадии рака желудка;
5. неисследованная диспепсия.

Относительными или спорными показаниями для диагностики HР являются:

1. неязвенная диспепсия;
2. ГЭРБ;
3. НПВС-ассоциированная диспепсия;
4. высокий популяционный риск рака желудка;
5. железодефицитная анемия неясной этиологии.

Эрадикационная терапия HР включает несколько схем, которые подразделяются на 2 линии. При инфекции HР, диагностированной впервые, эрадикационная терапия проводится по первой линии, и показания для ее проведения подразделяются на абсолютные и относительные.

Показания для эрадикационной терапии HР первой линии:

Абсолютные:

1. все пациенты с HР-ассоциированной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, вне зависимости от стадии течении болезни;
2. MALT-лимфома желудочно-кишечного тракта;
3. состояние после эндоскопической резекции ранней стадии рака желудка;
4. необследованная диспепсия у лиц моложе 55 лет, некупируемая 4-недельным курсом ингибиторов протонной помпы и 4-недельным курсом антацидов.

Относительные:

1. ГЭРБ;
2. НПВС-ассоциированная диспепсия;
3. высокий популяционный риск рака желудка;
4. железодефицитная анемия неясной этиологии.

Эрадикационная терапия HР 1-й линии:

Категории пациентов	Препараты и дозы
Пациент без аллергии к пенициллинам и не применявший ранее макролиды	Омепразол 20 мг 2 раза в день Кларитромицин 500 мг 2 раза в день Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день В течение 10-14 дней
Пациент с аллергией к пенициллинам, не применявший ранее макролиды, с наличием противопоказаний к проведению квадротерапии	Омепразол 20 мг 2 раза в день Кларитромицин 500 мг 2 раза в день Метронидазол 500 мг 2 раза в день В течение 10-14 дней

Эрадикационная терапия H.pylori 2-й линии – квадротерапия, используется как терапия спасения при резистентном течении:

• Препарат висмута 525 мг 4 раза в день
• Метронидазол 250 мг 4 раза в день
• Тетрациклин 500 мг 4 раза в день
• Омепразол 20 мг 2 раза в день
• В течение 10-14 дней

Влияние эрадикации на положительный эффект в лечении МАLТ-лимфом ЖКТ, рака желудка, ИТП и ЖДА

1. МАLT-лимфомы ЖКТ и рак желудка возникают в органах, в которых лимфоидная ткань появляется после хронического персистирующего воспаления. Это происходит в ответ на инфекцию (хеликобактерный гастрит). Аномальный клон возникает на фоне персистирующей реактивной пролиферации. Со временем он замещает нормальную В-клеточную популяцию и приводит к развитию MALT-лимфомы. В 1995 г. Международной ассоциацией по изучению рака (IARC) H.pylori признан абсолютным канцерогеном и определен как важнейшая причина злокачественных новообразований желудка у человека. При локализованной форме эрадикация позволяет в 50-80% достичь регресса опухолевой массы и длительной ремиссии у пациентов не только со зрелоклеточными МАЛТомами, но и с ранней стадией H.Pylori-позитивной диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ), при этом нет доказательств, что эрадикация H.pylori снижает риска возникновения аденокарцином желудка.

2. ИТП. Взаимосвязь между хеликобактерной инфекцией (ХИ) и ИТП заподозрена благодаря исследованиям, показавшим рост числа тромбоцитов после эрадикации ХИ. Однако существует и альтернативное объяснение этого эффекта, такое как эрадикация бактерий, отличных от H pylori, или иммуномодулирующий эффект этой терапии сам по себе. Более того, последние данные показывают, что эффект от такой терапии наблюдается независимо от результатов эрадикационной терапии. При этом тромбоцитарный ответ на противо-хеликобактерную терапию получен у 49.6%.

3. Железодефицитная анемия. Множество исследований говорят о потенциальной связи необъяснимой другими причинами ЖДА и наличия инфекции H. Pylori у пациента, основываясь на возможном развитии пангастрита с последующей ахлоргидрией, снижением секреции аскорбиновой кислоты и уменьшением всасывания железа. Другие объясняют связь этого эффекта и ЖДА возможностью оккультных кровопотерь из эрозий на слизистой и секвестрацией и утилизацией железа этим микроорганизмом. Несмотря на явную взаимосвязь, до сих пор не обнаружено улучшения течения анемии при лечении железосодержащими препаратами с сопроводительной терапией антибиотиками.

Для снижения частоты рецидивов НР рекомендована после эрадикационной терапии смена зубных щеток, санация полости рта (удаление зубного камня). Нет единого мнения относительно проведения диагностики и эрадикации в случае обнаружения НР у лиц, имеющих тесный контакт с пациентом, которому была проведена эрадикация. По нашему мнению диагностика НР должна проводиться у всех тесно контактирующих лиц. Целесообразность эрадикации НР зависит от показаний, указанных выше. Возможным неблагоприятным эффектом эрадикации является аллергия на антибиотикотерапию и развитие клостридиального колита в течение 4-6-недельного срока после эрадикации.

Эрадикационная терапия НР статистически достоверно в 50-80% приводит к регрессу МАLТ-лимфом ЖКТ и к 49.6% ремиссий при ИТП, не влияет на риск возникновения аденокарцином, нет достоверных данных о влиянии на течение ЖДА.

Подготовила А. Федулова,

Литература:

1. Киушкин А.А., Садоков В.М. Значение операционных характеристик теста при выборе метода диагностики инфекции Н.pylori. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2002, №4.
2. Корниенко Е.А. и соавт. Хелпил-тест, Хелик-тест и аммиачный дыхательный тест в диагностике инфекции Н.pylori. Клиническая лабораторная диагностика, 2000, №1, С.41-43.
3. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Зеленикин С.А., Касьяненко В.И. Сравнительные данные применения некоторых современных методов исследования в диагностике Helicobacter pylori. Российский Гастроэнтерологический журнал, 1993, №2.
4. Donald M. A. and Roberto S. Does Helicobacter pylori Eradication Therapy Result in a Platelet Count Improvement in Adults with Immune Thrombocytopenic Purpura Regardless of H pylori Infection? ASH Evidence-based Review 2008 Hematology 2008.
5. Fontham E.T., Ruiz В., Perez A. et al. Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis. Am. J. Gastroenterol., 1995, Vol. 90(7), pp.1094-101.
6. Harsch А., Hahn Е.G., Konturek P.C. Pseudomembranous colitis after eradication of Helicobacter pylori infectionwith a triple therapy. Med Sci Monit, 2001; 7(4).
7. Momynaliev K., Smirnova O., Kudryavtseva L. European Journal of Clinical Microbiology& Infectious Diseases, Volume 22, Number 9 / sept 2003, pp.573-574.
8. Kolk H., Maaroos H. Do dyspeptic patients under the age of 45 need to be investigated? 6-th United Europian Gastoenterology Week, 18-23 October 1997, Abstracts-on-disk, p.58 1404.
9. Suerbaum S., M.D., and Michetti P., M.D. Helicobacter pylori Infection. Volume 347:1175-1186. The New English Journal of Medicine, October 10, 2002, Number 15.
10. William D. Chey, M.D., F.A.C.G., A.G.A.F., F.A.C.P., Benjamin C.Y. Wong, M.D., Ph.D., F.A.C.G., F.A.C.P. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American Journal of Gastroenterology, 2007, 102:1808-1825.

Антибиотик-ассоциированная диарея и эрадикация Helicobacter pylori: пути профилактики uMEDp

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) является одним из частых осложнений антибактериальной терапии. В 10–30% случаев ААД обусловлена Clostridium difficile, в 80–90% – другими микроорганизмами. C. difficile вызывает псевдомебранозный колит. В отсутствие своевременной диагностики и патогенетической терапии заболевание приводит к развитию жизнеугрожающих осложнений. Для предупреждения ААД необходимо оптимизировать применение антибактериальных препаратов и разработать схемы профилактики. В статье описана роль пробиотических препаратов как для профилактики, так и для повышения эффективности терапии на примере лечения инфекции Нelicobacter рylori.

Широкое использование антибактериальных средств привело к увеличению числа побочных эффектов. К наиболее распространенным нежелательным явлениям относятся желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и диарея, обусловленные негативным влиянием антибиотиков на слизистую оболочку кишечника и кишечную микробиоту. Антибиотик-ассоциированная диарея (AAД) возникает, когда антибиотик нарушает экологию кишечной микробиоты, изменяя разнообразие и количество бактерий в кишечнике. Такие изменения могут повлиять на способность резидентной микробиоты противостоять инвазии патогенных микроорганизмов или разрастанию видов условно патогенных микроорганизмов, которые эндогенно присутствуют в микробиоте [1, 2].

AAД диагностируется при возникновении трех или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов или на протяжении восьми недель по его окончании [3].

Заболеваемость ААД среди детей составляет 5–30% [4], среди взрослых – 5–70% [5, 6] и зависит от конкретного типа антибиотика, состояния здоровья пациентов и воздействия патогенных факторов.

К антибиотикам, наиболее часто вызывающим AAД, относятся цефалоспорины, клиндамицин, пенициллины широкого спектра действия и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. В 8–26% случаев ААД развивается при использовании клиндамицина или линкомицина, до 9% – при лечении пенициллинами, в основном амоксициллином и ампициллином [7].

AAД может возникнуть через несколько часов после приема антибиотика или спустя несколько месяцев после его прекращения [8].

AAД может быть инфекционной природы (патоген-специфической) и неинфекционной (идиопатической).

10–33% всех случаев ААД связано с Clostridium difficile [9, 10]. В 80–90% ААД вызывают другие бактериальные патогены, включая C. perfringens, Staphylococcus aureus и Klebsiella oxytoca [11]. Например, грамположительный спорообразующий анаэроб C. perfringens может вызывать многочисленные заболевания, включая пищевые отравления, газовую гангрену, некротические энтериты, синдром внезапной смерти и энтеротоксемию [12].

У большинства пациентов инфекция C. difficile вызывает заболевание легкой и умеренной степени, но в ряде случаев могут развиться тяжелые формы, такие как псевдомембранозный колит, или даже осложненные токсическим мегаколоном [13]. Подобное состояние достаточно редкое (

За последнее десятилетие уровень заболеваемости C. difficile резко возрос во всем мире как по частоте, так и по степени тяжести. В дополнение к антибиотикотерапии широкого спектра выявлено множество других потенциальных факторов риска инфекции C. difficile (пожилой возраст, женский пол, сопутствующие заболевания, госпитализация, длительное пребывание в стационаре, иммуносупрессивная терапия и применение ингибиторов протонной помпы) [11].

Патогенез ААД обусловлен нарушением нормальной микрофлоры, что приводит к чрезмерному росту патогенных микроорганизмов, продуцирующих цитотоксины и энтеротоксины [15]. Бактериальные токсины снижают активность мембранных пищеварительных ферментов в тонкой кишке, что приводит к нарушению переваривания. Колонизация тонкой кишки условно патогенной флорой способствует деконъюгации желчных кислот и нарушает метаболизм углеводов. Макролидные антибиотики, прежде всего эритромицин, стимулируют синтез мотилина, усиливающий перистальтическую активность. Токсины C. difficile вызывают воспалительный ответ за счет рекрутирования нейтрофилов и мастоцитов, выделяющих цитокины. Как следствие – образование псевдомембран. Данные механизмы приводят к развитию диарейного синдрома, нарушению целостности кишечного эпителия и воспалению [16, 17].

В настоящее время принята следующая классификация: ААД без признаков колита, антибиотик-ассоциированный колит и псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile. В свою очередь колит, вызванный C. difficile, подразделяют на диарею без колита, колит без псевдомембран, псевдомембранозный и фульминантный колит [18].

Антибиотик-ассоциированные состояния должны быть заподозрены у любого пациента с диареей, получавшего антибиотики в предшествующие два месяца. Важным компонентом диагностики и дифференциальной диагностики является тщательная оценка особенностей клинической картины заболевания.

С целью диагностики колитов, связанных с C. difficile, используют лабораторные методы исследования, направленные на выявление продуктов жизнедеятельности бактерий в образцах кала. Согласно международным рекомендациям, предпочтительны двух- и трехступенчатые алгоритмы. В качестве скрининга рекомендован иммуноферментный анализ на выявление токсинов C. difficile А и В (чувствительность метода – 75–95%), а также глутаматдегидрогеназы. Этот метод используется реже, однако его чувствительность превышает 90%. Кроме того, используется высокочувствительный метод полимеразной цепной реакции [3].

Эндоскопическое исследование с оценкой гистологического материала считается достоверным методом диагностики псевдомембранозного колита при наличии типичных изменений в толстой кишке.

Основной принцип лечения идиопатической ААД заключается в отмене антибактериальных препаратов. При необходимости назначают антидиарейные средства, а также средства для коррекции дегидратации, пробиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Основными препаратами для лечения инфекции C. difficile являются метронидазол и ванкомицин с различными режимами введения. Пероральный прием позволяет поддержать максимальную концентрацию в просвете кишки.

С учетом актуальности проблемы продолжается поиск новых эффективных препаратов. В литературе описано применение фидаксомицина и тигециклина, биологических препаратов и др. [19].

Иногда наблюдаются рецидивы заболевания, связанные с прорастанием спор C. difficile в вегетативные формы после прекращения антибактериальной терапии. Используемые для лечения антибактериальные средства эффективны только в отношении вегетативных форм. По данным литературы, рецидив встречается в 15–25% случаев в течение двух месяцев после первоначального эпизода [20].

Для уменьшения вероятности развития рецидива предлагается использовать метод постепенной отмены ванкомицина со снижением его суточной дозы в зависимости от стартовой или пульс-терапию ванкомицином в дозе от 125–500 мг через день либо через два дня (каждые вторые-третьи сутки) в течение трех-четырех недель.

Как показал ретроспективный анализ разных режимов, наилучшие результаты по предупреждению повторных рецидивов связаны с режимом пульс-терапии ванкомицином (частота рецидивов – 14%). Несколько ниже результаты лечения с постепенным снижением дозы ванкомицина (31%). При стандартном режиме лечения частота рецидивов достигает 54% [8].

Для лечения рецидивирующей формы инфекции C. difficile предлагается трансплантация фекальной микробиоты. Впервые это было описано B. Eisman в 1958 г. при лечении псевдомембранозного энтероколита. Первое рандомизированное исследование, результаты которого были опубликованы в 2013 г., продемонстрировало эффективность инфузии донорского кала в двенадцатиперстную кишку через назодуоденальную трубку у пациентов с рецидивирующей инфекцией C. difficile. Согласно полученным результатам, в отношении лечения рецидивирующей инфекции C. difficile трансплантация донорского кала значительно эффективнее, чем использование ванкомицина [21]. Механизм, объясняющий высокую эффективность трансплантации фекальной микробиоты, является многофакторным и не до конца изучен [22, 23].

Прогноз при антибиотикотерапии зависит от степени тяжести C. difficile-ассоциированных диареи/колита, характера течения, наличия осложнений. При легком и среднетяжелом течении прогноз благоприятный. В отсутствие серьезных осложнений, таких как перфорация кишки, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, практически все пациенты отвечают на проводимую терапию.

Наиболее частой причиной ААД в практике гастроэнтеролога является лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний. Стандартная тройная терапия, включающая в себя кларитромицин, амоксициллин или метронидазол, а также ингибитор протонной помпы, в течение 14 дней остается золотым стандартом в лечении инфекции H. pylori [24]. Несмотря на первоначальные успехи семидневной стандартной тройной терапии, в период с 2009 по 2014 г. отмечалось постоянное снижение уровня эрадикации H. pylori как у взрослых, так и у детей – с 75 до 55% [25]. Основными причинами снижения эффективности терапии стали возрастающая резистентность к антибиотикам и плохое соблюдение режима лечения вследствие развития побочных эффектов (тошнота, рвота и диарея, вызванные антибиотиками) [26]. Развитие побочных эффектов вынуждает пациентов прерывать курс антибактериальной терапии, что приводит к неэффективности лечения и развитию резистентности H. pylori к антибиотикам.

Эрадикационная терапия обычно переносится хорошо. Тем не менее все компоненты тройной эрадикационной терапии H. pylori являются потенциальными факторами риска развития инфекции C. difficile. Однако о тяжелых побочных эффектах, таких как псевдомембранозный колит, после эрадикационной терапии сообщалось крайне редко [13].

Таким образом, при назначении схем лечения инфекции Н. рylori врач сталкивается с рядом проблем. Ключом к их решению является разработка профилактических мер. В связи с этим предлагается использовать пробиотические добавки как для профилактики ААД, так и для повышения эффективности лечения. Применение пробиотиков способно повысить переносимость лекарственных средств и приверженность пациентов лечению.

В последние годы активно рассматривают вопросы профилактики ААД пробиотическими препаратами. Назначение пробиотиков в комплексной терапии ААД многие авторы считают вполне оправданным, поскольку эти агенты способствуют восстановлению нормальной кишечной флоры и тем самым препятствуют прогрессированию клостридиальной инфекции [27, 28]. Пробиотики в отсутствие антибиотиков рекомендуют использовать в легких случаях ААД, протекающей без признаков колита. При умеренной и тяжелой форме ААД, в том числе вызванной клостридией, пробиотики рассматривают в качестве дополнения к стандартной терапии C. difficile-ассоциированной диареи [29]. Эксперты консенсуса Маастрихт V отметили положительный эффект отдельных пробиотиков в снижении частоты и выраженности побочных эффектов во время проведения эрадикационной терапии. При этом снижение частоты ААД на фоне приема пробиотиков способствует повышению приверженности пациентов
лечению [24].

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах приносят пользу здоровью хозяина [30].

Основное преимущество пробиотиков заключается в том, что они способствуют поддержанию сбалансированной микробиоты и, следовательно, создают благоприятную среду для кишечника. Кроме того, пробиотики поддерживают здоровье пищеварительного тракта и иммунной системы [31].

Положительное влияние пробиотиков на здоровье кишечника при различных состояниях (антибиотик-ассоциированная и инфекционная диарея, синдром раздраженного кишечника, некротический энтероколит и т.д.) оценивали в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований [32]. Пробиотики противодействуют болезнетворным микроорганизмам, конкурируя с патогенами за питательные вещества и места адгезии на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в процессе конкурентного связывания. Пробиотики также могут снижать патогенность за счет вмешательства в передачу сигналов между бактериями путем деградации молекул. Кроме того, прямой антагонизм может возникнуть в результате производства бактериоцинов или метаболитов, обладающих антимикробной активностью в отношении патогенных микроорганизмов. Наконец, пробиотики способны модулировать и стимулировать местные и системные иммунные реакции [33].

Наиболее изучены Lactobacillus, Bifidobacterium и Saccharomyces. Показано, что некоторые виды Lactobacillus модифицируют иммунный ответ, уменьшая уровни провоспалительных цитокинов, стимулируют секрецию муцина, подавляют рост патогенных бактерий и ингибируют адгезию H. рylori к эпителию желудка. L. salivarius уменьшает секрецию интерлейкина (ИЛ) 8 эпителиальными клетками желудка, L. acidophilus инактивирует пути воспаления Smad7 и NFB, а L. bulgaricus ингибирует активацию сигнального пути TLR4 и продукцию ИЛ-8. L. acidophilus содержит аутолизин, белковое соединение и антибактериальное вещество, которое высвобождается после лизиса клеток. L. reuteri продуцирует реутерин, который подавляет рост бактерий, а также ингибирует бактериальную адгезию и колонизацию путем связывания спиральной бактерии с гликолипидными белковыми рецепторами [34, 35].

Состав микробиоты различается у детей и взрослых в разные периоды жизни. Межиндивидуальные различия обнаружены в микробном составе на уровне рода и вида. Например, установлено, что микробиота фекалий детей бактериологически менее сложная. В то же время с пожилым возрастом ассоциируются уменьшение бифидобактерий и увеличение разнообразия видов бактероидов. Предполагается, что изменения в микробном составе кишечника с возрастом могут изменять метаболическую способность микробиоты кишечника, что очень важно для возникновения заболеваний [36].

Появляется все больше доказательств того, что лактобациллы и бифидобактерии, населяющие ЖКТ, развивают антимикробную активность, которая участвует в защите хозяина.

Эффективность пробиотиков может зависеть от вида, дозы и заболевания, а продолжительность терапии – от клинических показаний. Отмечено, что дозировка 5 млрд колониеобразующих единиц или более в день значительно эффективнее более низкой дозировки [37].

Систематический обзор и метаанализ 31 рандомизированного контролируемого исследования с участием 8672 пациентов продемонстрировали, что пробиотики эффективны в профилактике ААД и снижают риск клостридиальной инфекции на 60% [38].

Каждый пробиотический штамм имеет уникальный механизм действия, который может быть более или менее эффективным в качестве профилактики ААД. Пробиотик L. rhamnosus GG эффективно предотвращает диарею, связанную с антибиотиками, у детей и взрослых и снижает риск развития AAД у пациентов, получавших антибиотики, с 22,4 до 12,3% [5].

Кокрейновский обзор пробиотиков для профилактики ААД у детей (23 исследования, 3938 участников) показал, что в группе пробиотиков по сравнению с группой контроля реже наблюдалась диарея, вызванная антибиотиками. Обзор показал эффективность L. rhamnosus или S. boulardii в количестве от 5 до 40 млрд колониеобразующих единиц в день. Побочные эффекты отмечались редко [39].

Данные об эффективности пробиотиков в качестве дополнения к антибиотикотерапии для улучшения эрадикации H. pylori противоречивы. Метаанализ девяти РКИ с участием 1163 детей и взрослых показал, что использование пробиотиков, содержащих лактобациллы, в качестве дополнения к антибиотикам увеличивает эффективность эрадикации H. pylori по сравнению с группой контроля [40]. Однако, согласно метаанализу 21 рандомизированного клинического исследования с участием 3452 взрослых пациентов, пробиотики в качестве дополнения к антибиотикам не улучшают эрадикацию инфекции H. pylori (отношение шансов 1,44; 95%-ный доверительный интервал 0,87–2,39) по сравнению с плацебо [41]. Тем не менее при добавлении пробиотиков в схемы эрадикации значительно снижается количество побочных эффектов, включая тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области и диарею [27, 34].

Наряду с пробиотиками пребиотики также благотворно влияют на микробный состав ЖКТ, избирательно стимулируя рост и активность одной или ограниченного числа бактерий в толстой кишке [42].

В настоящее время все большую популярность приобретают мультиштаммовые и мультивидовые пробиотики. Перспективность их использования для профилактики и лечения ААД, а также возможность применения в схемах лечения инфекции H. pylori изучается. Эффективность терапии может зависеть от типа штамма и количества штаммов в пробиотике, дозы, продолжительности лечения и т.д.

Разработанный компанией Protexin мультипробиотик Bio-Kult (Великобритания), зарегистрированный в России под названием БАК-СЕТ, применялся во многих исследованиях компании, в основном у детей с заболеваниями ЖКТ, атопическим дерматитом и пищевой аллергией. С учетом возрастных особенностей состава кишечной микробиоты пробиотический комплекс выпускают в двух сбалансированных формах – БАК-СЕТ Беби и БАК-СЕТ Форте. БАК-СЕТ Беби содержит семь штаммов микроорганизмов – L. casei, L. rhamnosus, L. acidophilus, B. breve, B. infantis, B. longum, S. thermophilus, а также наиболее оптимальный для пищеварения детей раннего возраста пребиотик (фруктоолигосахариды из инулина), усиливающий действие пробиотических бактерий. Разрешен к применению у детей с рождения. В состав БАК-СЕТ Форте входит 14 видов живых пробиотических бактерий в высоких концентрациях – L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus, B. bifidum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. lactis, S. thermophilus, B. infantis, L. bulgaricus, L. helveticus, L. salivarius, L. fermentum, что позволяет им достигать толстой кишки без потери активности и жизнеспособности.

У пациентов гастроэнтерологического профиля мультипробиотик БАК-СЕТ исследовался компанией Protexin при синдроме раздраженного кишечника с диареей, ААД, возникшей на фоне эрадикации H. рylori, а также при метаболическом синдроме и ожирении.

В исследовании препарата БАК-СЕТ, проведенном под руководством доктора Э. Харпера, 66 детям в возрасте от трех до 14 лет назначали эрадикационную терапию H. pylori. Добавление мультипробиотика к тройной терапии существенно повысило эффективность эрадикации – до 90% (в группе без пробиотика – 70%) (p = 0,04). Кроме того, в группе пациентов, не получавших мультипробиотик, возникли нежелательные явления (тошнота и рвота – 27%, диарея – 24%). На фоне терапии с включением мультиштаммового пробиотика нежелательные явления возникли лишь в 6% случаев [43].

Новая концепция пробиотиков – мультипробиотики. Их мультивидовой состав обеспечивает микробное разнообразие, повышая биологическую активность за счет синергии разных видов бактерий.

Таким образом, развитие ААД ограничивает возможности антибактериальной терапии, в том числе для эрадикации Н. pylori, при проведении которой используются высокие суточные дозы двух антибиотиков в течение 14 дней. Это послужило толчком к интенсивному проведению исследований преимуществ использования разных пробиотиков в качестве дополнительного компонента в схемах эрадикационной терапии. Опубликованные данные гетерогенны и во многом определяются свойствами штаммов пробиотиков. Результаты большинства исследований демонстрируют преимущества этой стратегии, прежде всего для снижения частоты и выраженности нежелательных явлений антибактериальной терапии. В качестве одного из перспективных рассматривается мультипробиотический препарат БАК-СЕТ, доказательная база эффективности которого расширится в ходе дальнейших исследований.

Эрадикация хеликобактера: информирование пациента смс-сообщениями

Инфекции, вызываемые Helicobacter pylori (H. pylori), хеликобактером — причина хронического гастрита, язв желудка, а также основной этиологический фактор рака желудка. Устранение данной инфекции, эрадикация хеликобактера, является наиболее надёжным способом снижения риска развития рака желудка. Однако эффективность схем терапии, в прошлом бывших надёжными путями эрадикации хеликобактера, сегодня снижается из-за распространения антибиотикоустойчивости данного патогена. Если в прошлом эффективность эрадикации составляла 80 %, то сегодня в ряде стран она не превышает 60 %.

Одной из немаловажных причин снижения эффективности эрадикации является невнимательное отношение пациентов к графику приёма антибиотиков. Несоблюдение сроков приёма противомикробных препаратов способствует селекции устойчивых к ним вариантов хеликобактера. Медицинские специалисты в разных странах опробовали много способов, направленных на то чтобы пациенту проще было соблюдать график приёма препаратов. Это и специальные календари с графиком приёма, и таблетницы, в которые можно раскладывать препараты. Однако все они были не так эффективны, как хотелось бы.

Сегодня практически все пользуются мобильными телефонами. Врачи в Китае попробовали использовать мобильную связь, чтобы помочь пациентам следовать графику лечения. В качестве средства общения были выбраны смс. В отличие от звонков, они не отвлекают пациента от его занятий, а их прочтение занимает меньше времени. В исследование включались пациенты, которым была назначена терапия для эрадикации хеликобактера с июня 2016 года по декабрь 2017. Все они проходили подобное лечение впервые.

Всего в исследование вошли 283 участника в возрасте от 18 до 70 лет, разделённых на экспериментальную и контрольную группы. Всем участникам были назначены схемы лечения длительностью 14 дней, включавшие приём лансопразола, коллоидного пектина висмута, амоксициллина и кларитромицина. Препараты следовало принимать дважды в день. Висмут и лансопразол нужно было принимать за полчаса до еды, а антибиотики — через полчаса после приёма пищи. Каждый пациент получал детальные инструкции по схеме приёма как в письменной, так и в устной форме. После этого одной из групп ежедневно высылалось по два коротких сообщения с инструкциями по приёму препарата, а пациентам из второй, контрольной, группы предоставлялась возможность самостоятельно контролировать график приёма лекарств.

Спустя две недели пациенты заполняли опросник, в котором, в том числе, указывали число пропущенных доз лекарств. В группе пациентов до 40 лет смс-информирование способствовало более результативной эрадикации хеликобактера, хотя в более старшей группе этого не происходило. Успех эрадикации определялся более внимательным следованием режиму приёма препаратов. За счёт того что участники, получавшие сообщения, лучше следовали предписанной схеме, у них реже отмечались побочные эффекты приёма препаратов.

Wang T., Yang X., Li Y., Li L., Liu J., Ji C., Sun Y., Li Y., Zuo X.Twice daily short-message-based re-education could improve Helicobacter pylori eradication rate in young population: A prospective randomized controlled study // Helicobacter. — 2019. — V.24, N.3. — e12569.

Заражение Helicobacter pylori: симптомы, последствия, лечение

Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) – бактерия, заселяющая различные отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Микроорганизм, зачастую называемый просто «хеликобактер», провоцирует развитие множества заболеваний гастродуоденальной зоны: гастрита, дуоденита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Что представляет собой бактерия Helicobacter pylori?

Впервые бактерия была открыта более 100 лет назад (в далеком 1875 году), однако её роль в развитии рецидивирующих заболеваний пищеварительной системы была доказана и признана лишь в 1994 году.

Бактерия распространяется контактно-бытовым путем: через предметы обихода и личной гигиены, при поцелуях, и пр. Инфицирование может вызывать развитие симптомов или же человек может быть бессимптомным носителем бактерии – всё зависит от штамма инфекции и состояния иммунитета больного. Бессимптомное носительство наблюдается в большинстве случаев.

Helicobacter pylori — чем она опасна для нас?

Отличительной чертой всего рода Helicobacter, в который входит хеликобактер пилори, является способность выживать и размножаться в кислотной среде, которая характерна для содержимого желудка. Спиралевидная форма и жгутики позволяют бактерии проникать сквозь густой слой слизи, который защищает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от воздействия кислоты.

Бактерия закрепляется и начинает размножаться в слизистой желудка. В процессе жизнедеятельности Helicobacter pylori синтезирует ряд токсинов, под воздействием которых клетки слизистой оболочки желудка повреждаются и погибают, а защитный слой слизи — растворяется. В результате кислотная среда начинает воздействовать непосредственно на незащищенные клетки слизистой оболочки, вызывая воспаления и язвы.

Важно понимать, что Helicobacter pylori – не единственная причина гастрита и язвы, хоть и важный фактор, способствующий развитию заболеваний пищеварительной системы.

Симптомы заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

Для гастрита, заболевания, которое наиболее часто ассоциируется с Helicobacter pylori, характерны следующие симптомы:

• регулярные боли в желудке;
• отрыжка и изжога;
• тошнота;
• неприятный привкус во рту;
• расстройства пищеварения;
• возможно повышение температуры.

Язва желудка проявляется длительными болями в верхней части живота, ослабевающими после приема пищи. Если симптомы игнорировать – появляются резкие и сильные боли (часто ночные), запоры, возможно желудочное кровотечение.

Назначение врачом анализа на хеликобактер и подготовка к нему

Появление вышеперечисленных симптомов – серьезный повод для обращения к гастроэнтерологу, который, среди прочих обследований, назначит и тест на хеликобактер. Такое обследование обязательно также, если болезни пищеварительного тракта есть у других членов семьи или возникают у пациента повторно.

Существует несколько методов диагностики Helicobacter pylori: дыхательный тест, анализ кала и анализ крови. Анализ крови на хеликобактер, как и анализ кала не требует от пациента подготовки при сдаче биоматериала в лабораторию. При анализе кала определяется наличие самой бактерии, а при анализе крови – антител, вырабатываемых организмом против неё. Потому у людей с ослабленным иммунным ответом (пожилые люди, пациенты с иммуносупрессией), тест на антитела к хеликобактеру может дать ложноотрицательный результат.

Наиболее надежный способ выявить хеликобактер пилори – лабораторное исследование биоптата, полученного во время гастроскопии. В данном случае пациент должен быть подготовлен к проведению гастроскопии (главное требование – прийти на обследование натощак). В лаборатории «Медлаб» быстро и качественно проводят все необходимые исследования на предмет хеликобактера.

Лечение Helicobacter pylori

Эрадикация (уничтожение бактерии) проводится при помощи антибиотиков. Если патоген диагностируется не только у пациентов с хеликобактером, но и у членов их семей, то лечение может проводиться всей семье, чтобы избежать повторного инфицирования. В данный момент врачи зачастую сходятся на мнении, что лечить хеликобактер нет необходимости, если у пациента не наблюдается никаких симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Важно понимать, что самолечение хеликобактера антибиотиками недопустимо, ведь только врач может определить необходимость антибиотикотерапии (оценить потенциальный вред и пользу от приема препаратов), назначить эффективную дозировку и курс, достаточный для полного уничтожения бактерии.

Лечение инфекции Helicobacter pylori

US Pharm. 2018; 43 (4): 27-32.

РЕФЕРАТ: Инфекция Helicobacter pylori распространена примерно у половины населения мира. Заражение H pylori связано с развитием язвенной болезни, рака желудка и лимфомы лимфоидной ткани слизистой оболочки. Значительный научный прогресс был достигнут в лечении инфекции H. pylori у взрослых; эти достижения рассматриваются в обновленных рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии и Торонтского консенсуса.Растущая распространенность H pylori , устойчивого к традиционным методам лечения на основе кларитромицина, является глобальной проблемой, требующей обзора данных для включения дополнительных схем.

Helicobacter pylori — грамотрицательная бактерия, колонизирующая желудок человека. Обычно он приобретается в детстве и передается от человека к человеку. ^1,2 Факторы риска заражения H pylori включают низкий социально-экономический статус, увеличение числа братьев и сестер и наличие инфицированного родителя. ¹

Почти половина населения мира инфицирована H. pylori . Значительная глобальная распространенность и растущая устойчивость к антибиотикам привели к тому, что Всемирная организация здравоохранения признала H. pylori в качестве высокоприоритетного патогена в 2017 году. Распространенность H. pylori варьируется в зависимости от географического региона, и, по оценкам, 30% территории США население заражено. ^1,3,4 H pylori является основным патогеном, вызывающим желудочно-кишечные заболевания, такие как язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка и лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT), и он ассоциируется с нежесточными заболеваниями железодефицитная анемия (ЖДА) и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). ^5,6 Обновленные рекомендации США и Канады включают последние данные по лечению инфекций H pylori .

Диагноз

Исторически, тестирование H. pylori было показано пациентам с клиническими проявлениями инфекции H. pylori , включая анамнез или активную ЯБ-лимфому или MALT-лимфому. ^1,2,5 Последние данные способствовали расширению тестирования и включили в него группы пациентов, которые ранее считались спорными.Помимо желудочно-кишечных проявлений инфекции H pylori , данные также подтверждают использование теста H pylori при негастральных заболеваниях, таких как необъяснимая ЖДА и ИТП. ^1,2,5 См. ТАБЛИЦА 1 .

Тесты на H. pylori делятся на неэндоскопические и эндоскопические ( ТАБЛИЦА 2 ). При выборе диагностического теста следует учитывать возможность его проведения, клиническую ситуацию и стоимость.Хотя золотого стандарта для определения H pylori не существует, дыхательный тест с мочевиной (UBT) предпочтительнее у пациентов без тревожных симптомов, поскольку он неинвазивный, недорогой, высокочувствительный и специфичный. ² Культура, еще один метод диагностики H pylori , позволяет проводить тесты на чувствительность; тем не менее, он не широко доступен в культуре США, и тестирование на чувствительность следует рассматривать в областях с высокой резистентностью к кларитромицину или при неудачной терапии, потому что неудача схемы первого ряда указывает на вероятность развития резистентности от 60% до 70%.

Фармацевты должны знать о лекарствах, которые могут повлиять на различные типы тестов. ^2,5 Чтобы избежать ложноотрицательных результатов экспресс-теста на уреазу, UBT или теста на антиген стула (SAT), прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) следует прекратить по крайней мере за 2 недели до тестирования, а также следует прекратить прием висмута и антибиотиков. отказано по крайней мере за 4 недели до этого. Антагонисты рецептора H ₂ оказывают минимальное влияние на чувствительность диагностических тестов для H pylori , и нет рекомендаций по отмене их до тестирования.Антациды не влияют на диагностические тесты и могут использоваться для облегчения симптомов, пока не назначают терапию ИПП. ²

Лечение

Лечение H pylori следует назначать всем пациентам с положительным результатом теста на активную инфекцию, а выбранная схема лечения должна обеспечивать уровень эрадикации не менее 90%. H pylori Схемы включают тройную терапию, последовательную терапию (пациенту назначают одно лечение, затем другое), четырехкратную терапию и тройную терапию на основе левофлоксацина ( ТАБЛИЦА 3 ). ⁷ При выборе наиболее подходящей эмпирической схемы лечения H pylori необходимо учитывать предыдущее воздействие антибиотиков, региональные особенности устойчивости к антибиотикам и уровень эрадикации, поскольку эти факторы могут повлиять на успешное лечение. Успешное лечение также зависит от факторов хозяина, таких как аллергия и приверженность. ^8-10

Режимы первой линии

Две схемы тройной терапии, которые считаются первой линией, содержат кларитромицин, ИПП и амоксициллин или метронидазол. ^1,7-9,11 Терапия на основе кларитромицина считалась наиболее переносимой и безопасной; однако рост устойчивости к антибиотикам привел к снижению эффективности. ^12,13 Показатели эрадикации при терапии на основе кларитромицина ниже 80%; Таким образом, эту терапию следует применять только в тех географических регионах, где устойчивость к кларитромицину составляет менее 15%, и для пациентов, ранее не подвергавшихся воздействию макролидов. ^1,7-9,12

H pylori Механизм устойчивости к кларитромицину изучается, но предполагается, что он связан с двумя основными мутациями (A2142G и A2143G) в области пептидилтрансферазы, кодируемой в домене V 23S рРНК. ^6,13 Текущие результаты также предполагают, что по крайней мере четыре семейства эффлюкс-помпы кластеров генов в штаммах H. pylori могут иметь синергетические эффекты, вызывающие устойчивость к антибиотикам. ¹³ Дополнительные схемы становятся терапией первой линии для искоренения инфекций H. pylori , чтобы вылечить нынешний кризис резистентности к кларитромицину.

Четырехкратная терапия висмутом обеспечивает скорость эрадикации, аналогичную таковой при терапии на основе кларитромицина. ^1,2,9 Этот режим первого ряда рекомендуется в областях с высокой резистентностью, в случаях предшествующего воздействия макролидов и в случаях, когда терапия на основе кларитромицина оказалась неэффективной. Недостатком этого режима является большое количество таблеток; однако приверженность и переносимость аналогичны таковым для терапии на основе кларитромицина. FDA одобрило комбинированный продукт (Pylera), который содержит субцитрат висмута, тетрациклин и метронидазол в сочетании с ИПП; Эти агенты не одобрены FDA для лечения, если они назначаются отдельно. ^1,2,9

Невисмутовая четырехкомпонентная терапия (т. Е. Сопутствующая) в течение 10–14 дней (Торонтский консенсус настоятельно рекомендует 14 дней) — еще одна схема первой линии. ^1,2,9 Этот режим также может использоваться в качестве спасительной терапии у пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori , когда первичная или предпочтительная терапия не дает результатов. Хотя никакие рандомизированные контролируемые исследования в Северной Америке не оценивали сопутствующую терапию, Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) рекомендует ее использование на основе метаанализа 19 исследований, включающих более 2000 пациентов, которые продемонстрировали высокие показатели эрадикации (в среднем 88%) даже в регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину и метронидазолу. ^1,8,14 Примечательно, что, как и в случае с кларитромицином, уровень резистентности к метронидазолу также вызывает тревогу (> 20%). ^1,6

Аллергия на пенициллин

Какая схема лечения H pylori лучше всего подходит для пациентов с заявленной аллергией на пенициллин? Литература предполагает, что большинство пациентов с задокументированной историей аллергии на пенициллин не имеют истинной гиперчувствительности, которая исключала бы использование схем, содержащих амоксициллин. ¹ Амоксициллин является ключевым компонентом нескольких методов лечения H pylori , поскольку показатели устойчивости остаются относительно низкими.Четырехкратная терапия висмутом не содержит амоксициллина и может применяться у пациентов с истинной аллергией на пенициллин. Если у пациента с аллергией на пенициллин не удалось добиться эрадикации после одной или двух схем, следует рассмотреть возможность проведения аллергологического тестирования, чтобы определить, можно ли безопасно использовать схемы спасения, содержащие амоксициллин. Кроме того, метаанализ подтвердил, что тройные и четверные схемы, содержащие доксициклин, эффективны в уничтожении H. pylori и могут быть рассмотрены для использования у пациентов, которые не могут принимать амоксициллин. ^1,15

Альтернативные схемы первого ряда

ACG условно рекомендует использовать последовательные, гибридные схемы и схемы на основе фторхинолонов в качестве лечения первого ряда, в то время как Торонтский консенсус рекомендует не использовать их на основании недостаточных доказательств. . ^1,9 В настоящее время терапия на основе левофлоксацина является вариантом лечения спасения, но ACG считает, что она предлагает наиболее надежные данные об эффективности первой линии, основанные на международных исследованиях. ¹

Эффективность последовательной терапии зависит от географического региона. ^1,2,9 Мета-анализ глобальных данных показал, что уровень искоренения составляет 84%; однако последовательная терапия не превосходит тройную терапию (в течение 14 дней) или терапию на основе висмута и невисмута. ^8,14 Североамериканские исследования, оценивающие эффективность последовательной терапии, не обнаружили разницы в эффективности по сравнению с терапией на основе кларитромицина и предложили ее в качестве жизнеспособной альтернативы.Последовательная терапия может быть эффективным вариантом первой линии, если используется в течение 14 дней, но необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, последовательный режим сложен, что может увеличить частоту неудач. ^1,7,8,16

Гибридная терапия сочетает в себе последовательную и сопутствующую терапию и признана ACG многообещающей, поскольку в международных исследованиях она показала высокие показатели излечения. ^1,9 Терапия на основе левофлоксацина сравнима с тройной терапией кларитромицином, но в Северной Америке нет достаточных указаний по уровням резистентности к фторхинолонам, и данные свидетельствуют о том, что резистентность может быть выше по сравнению с кларитромицином.(Показатели устойчивости к антибиотикам штаммов H. pylori в США с 2009 по 2011 г. показали, что более 30% штаммов устойчивы к левофлоксацину. ¹ ) Тройной режим рифабутина с ИПП и амоксициллином и двойная терапия высокими дозами с ИПП и амоксициллин не имеют достаточных доказательств и не рекомендуются. ^1,9

В целом, Торонтский консенсус и ACG пришли к согласию в отношении искоренения H. pylori и рекомендуют более длительную продолжительность лечения (14 дней), ограничение терапии на основе кларитромицина и использование четырехкратного висмута в качестве первой линии. терапия и сопутствующая терапия. ^1,9 Учитывая ограниченные схемы антибиотиков для лечения H pylori и повышенный уровень устойчивости к противомикробным препаратам к этим антибиотикам, существует потребность в более эффективных долгосрочных решениях для предотвращения и борьбы с этим патогеном человека.

Фармацевты могут выполнять важную функцию в лечении инфекций H. pylori , собирая анамнез предыдущего воздействия антибиотиков и аллергии на лекарства, а также будучи знакомыми с рекомендованными схемами первого и альтернативного первого ряда или схемами спасения и факторами, влияющими на эмпирический режим выбор, например модели сопротивления в их географической области.Фармацевты также могут обучать пациентов их режиму лечения, подчеркивая важность приема назначенных лекарств для повышения вероятности успешного искоренения.

Пробиотики

Использование пробиотиков для лечения H. pylori является спорным из-за противоречивых данных, а также из-за того, что формулировки, оптимальная доза, время (до, во время или после эрадикации) и продолжительность терапии не соответствуют стандартизированный. ^1,9 Хотя ACG предполагает, что пробиотическая терапия может быть многообещающей, Торонтский консенсус рекомендует не добавлять пробиотики.В некоторых литературных источниках предлагается добавлять пробиотики, такие как виды Saccharomyces boulardii и Lactobacillus , в тройные схемы для увеличения показателей эрадикации (абсолютное увеличение на 9% и 5% соответственно) и для уменьшения побочных эффектов, в первую очередь диареи (абсолютное снижение на 14% и 5% соответственно). 7% соответственно). ^8,17,18 Однако добавление пробиотиков увеличивает стоимость и нагрузку на таблетки и без того сложного режима.

Мониторинг

В идеале все пациенты должны пройти тестирование на эрадикацию H. pylori для подтверждения успешного лечения, а также для отслеживания показателей H. pylori ; однако подтверждение эрадикации во всех группах лечения не является рентабельным.Показания для подтверждающего исследования H pylori — эрадикация включают H pylori — ассоциированную язву, стойкие диспепсические симптомы, H pylori — ассоциированную лимфому MALT и удаление раннего рака желудка. Подтверждающие тесты следует проводить через 4-8 недель после терапии. ⁵ UBT — лучший вариант для подтверждения эрадикации H. pylori ; SAT — альтернатива. ^2,5 Серология может выявить прошлые инфекции H. pylori и не должна использоваться для контроля эффективности. ^2,9

Заключение

H. pylori является глобально распространенным патогеном высокого риска. Рекомендуемое тестирование для H pylori было расширено, и все пациенты с положительным результатом должны получить лечение. UBT лучше всего подходит для обнаружения и искоренения. Антибиотики и висмут следует проводить не менее 4 недель, а ИПП следует проводить не менее 2 недель до всех диагностических тестов H pylori , кроме серологических. Успешное уничтожение H pylori основано на бактериальных факторах и факторах хозяина.Тройная терапия кларитромицином исторически была лечением первой линии; однако увеличение резистентности к кларитромицину требует дополнительных терапий первой линии. Чтобы выбрать наиболее эффективный эмпирический режим, пациентов следует спросить о предыдущем приеме макролидов и об аллергии на лекарства. Доказательства относительно пробиотиков для лечения H pylori противоречивы. Фармацевты должны быть знакомы со схемами лечения H pylori и разъяснять пациентам важность соблюдения режима лечения.Тестирование на эрадикацию рекомендуется в определенных группах пациентов через 4-8 недель после завершения лечения.

ССЫЛКИ

1. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Клинические рекомендации ACG: лечение инфекции Helicobacter pylori . Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112: 212-239.
2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Управление инфекцией Helicobacter pylori — Маастрихтский отчет V / Флорентийский консенсусный доклад. Кишка . 2017; 66: 6-30.
3. Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации: Helicobacter pylori в развивающихся странах. Дж Клин Гастроэнтерол . 2011; 45: 383-388.
4. Хант Р. Х., Сяо С. Д., Мегро Ф. и др. Helicobacter pylori в развивающихся странах. Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации. J Gastrointestin Liver Dis. 2011; 20: 299-304.
5. Chey WD, Wong BCY. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по ведению инфекции Helicobacter pylori . Ам Дж. Гастроэнтерол . 2007; 102: 1808-1825.
6. Альба С., Бланко А., Аларкон Т. Устойчивость к антибиотикам в Helicobacter pylori . Curr Opin Infect Dis . 2017; 30: 489-497.
7. Де Франческо В., Беллезия А., Ридола Л. и др. Терапия первой линии для ликвидации Helicobacter pylori : критическая переоценка обновленных руководств. Энн Гастроэнтерол . 2017; 30: 373-379.
8. Fashner J, Gitu AC. Диагностика и лечение язвенной болезни и H.pylori инфекция. Ам Фам Врач . 2015; 91: 236-242.
9. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. Торонтский консенсус по лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Гастроэнтерология . 2016; 151: 51-69.e14.
10. Грэм Д.Ю., Фишбах Л. Лечение Helicobacter pylori в эпоху повышения устойчивости к антибиотикам. Кишка . 2010; 59: 1143-1153.
11. Duck WM, Sobel J, Pruckler JM, et al. Частота возникновения устойчивости к противомикробным препаратам и факторы риска среди человек, инфицированных Helicobacter pylori, , США. Emerg Infect Dis . 2004; 10: 1088-1094.
12. McNulty CA, Lasseter G, Shaw I., et al. Необходим ли эпиднадзор за устойчивостью к антибиотикам Helicobacter pylori и как его можно проводить? Алимент Фармакол Тер . 2012; 35: 1221-1230.
13. Abadi ATB. Устойчивость к кларитромицину и постоянство роли гастроэнтеролога в номинации на Helicobacter pylori как высокоприоритетный патоген Всемирной организацией здравоохранения. Мир Дж. Гастроэнтерол .2017; 23: 6379-6384.
14. Гисберт Дж. П., Кальвет X. Последние данные о четырехкратной (сопутствующей) терапии без висмута для эрадикации Helicobacter pylori . Clin Exp Гастроэнтерол . 2012; 5: 23-34.
15. Niv Y. Доксициклин в эрадикационной терапии Helicobacter pylori — систематический обзор и метаанализ. Пищеварение . 2016; 93: 167-173.
16. Георгопулос С.Д., Ксироучакис Э., Мартинес-Гонсалес Б. и др. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее десятидневную сопутствующую и последовательную терапию для эрадикации Helicobacter pylori в зоне с высокой устойчивостью к кларитромицину. Eur J Intern Med . 2016; 32: 84-90.
17. Вильгельм С.М., Джонсон Дж. Л., Кале-Прадхан ПБ. Лечение клопов с помощью клопов: роль пробиотиков в качестве дополнительной терапии для Helicobacter pylori . Энн Фармакотер . 2011; 45: 960-966.
18. Szajewska H, ​​Horvath A, Piwowarczyk A. Мета-анализ: влияние добавок Saccharomyces boulardii на скорость эрадикации Helicobacter pylori и побочные эффекты во время лечения. Алимент Фармакол Тер .2010; 32: 1069-1079.
19. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, et al. Клинические рекомендации ACG и CAG: лечение диспепсии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017; 112: 988-1013.
20. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013; 108: 308-328.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Что входит в тройную терапию для искоренения инфекции Helicobacter pylori?

Flores-Treviño S, Mendoza-Olazarán S, Bocanegra-Ibarias P, Maldonado-Garza HJ, Garza-González E.Лекарственная устойчивость Helicobacter pylori: изменения в терапии и проблемы. Эксперт Рев Гастроэнтерол Гепатол . 2018 5 июля. [Medline].

[Рекомендации] Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. Клинические рекомендации ACG: Лечение инфекции Helicobacter pylori. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2017 Февраль 112 (2): 212-239. [Медлайн].

О’Коннор А., Молина-Инфанте Дж., Гисберт Дж. П., О’Морайн С. Лечение инфекции Helicobacter pylori 2013. Хеликобактер . 2013 Сентябрь 18 Дополнение 1: 58-65. [Медлайн].

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT et. al. Управление инфекцией Helicobacter pylori — Маастрихтский V / Флорентийский консенсусный доклад. Кишечник . 2017 января 66 (1): 6-30. [Медлайн].

Chey WD, Вонг, Британская Колумбия. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по лечению инфекции Helicobacter pylori. Ам Дж. Гастроэнтерол .2007 августа 102 (8): 1808-25. [Медлайн].

Санчес-Дельгадо Дж., Гарсия-Иглесиас П., Кастро-Фернандес М., Бори Ф, Баренис М., Буханда Л. Тройная терапия эзомепразолом, амоксициллином и метронидазолом в высоких дозах в течение десяти дней позволяет достичь высоких показателей эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Фармакол Тер . 2012 июл. 36 (2): 190-6. [Медлайн].

Nishizawa T., Maekawa T., Watanabe N, Harada N, Hosoda Y, Yoshinaga M, et al. Кларитромицин по сравнению с метронидазолом в качестве первой линии эрадикации Helicobacter pylori: многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в Японии. Дж Клин Гастроэнтерол . 2015 июл. 49 (6): 468-71. [Медлайн].

Malfertheiner P, Mégraud F, O’Morain C, Bell D, Bianchi Porro G, Deltenre M, et al. Современные европейские концепции лечения инфекции Helicobacter pylori — Маастрихтский консенсусный доклад. Европейская группа изучения Helicobacter Pylori (EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol . 1997 9 января (1): 1-2. [Медлайн].

Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al.Оптимальная продолжительность схем эрадикации Helicobacter pylori. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 г. 11 декабря. CD008337. [Медлайн].

Nyssen OP, McNicholl AG, Megraud F, Savarino V, Oderda G, Fallone CA и др. Последовательная и стандартная тройная терапия первой линии для эрадикации Helicobacter pylori. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016, 28 июня. CD009034. [Медлайн].

Liou JM, Fang YJ, Chen CC, Bair MJ, Chang CY, Lee YC et.al. Сопутствующая четырехкратная терапия висмутом и трехкратная 14-дневная терапия в качестве первой линии лечения Helicobacter pylori: многоцентровое открытое рандомизированное исследование. Ланцет . 2016, 12 ноября. 388 (10058): 2355-2365. [Медлайн].

Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Ridola L, Repici A, Bruzzese V, et al. Модифицированные схемы последовательной терапии для эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор. Dig Liver Dis . 2013 Январь 45 (1): 18-22. [Медлайн].

Зулло А., Хассан С., Ридола Л., Де Франческо V, Вайра Д.Стандартные тройные и последовательные методы лечения для эрадикации Helicobacter pylori: обновленная информация. Eur J Intern Med . 2013 24 января (1): 16-9. [Медлайн].

Uygun A, Kadayifci A, Yesilova Z, Safali M, Ilgan S, Karaeren N. Сравнение последовательного и стандартного трехкомпонентного режима для эрадикации Helicobacter pylori: 14-дневное, открытое, рандомизированное, проспективное, параллельное исследование у взрослых пациентов с неязвенной диспепсией. Clin Ther . 2008 30 марта (3): 528-34.[Медлайн].

Qian J, Ye F, Zhang J, Yang YM, Tu HM, Jiang Q, et al. Тройная и последовательная терапия, содержащая левофлоксацин, или стандартная последовательная терапия в качестве лечения первой линии для эрадикации Helicobacter pylori в Китае. Хеликобактер . 2012 г., 17 (6): 478-85. [Медлайн].

Liou JM, Chen CC, Chang CY, Chen MJ, Fang YJ, Lee JY и др. Эффективность последовательной терапии на основе генотипической резистентности в лечении третьей линии рефрактерной инфекции Helicobacter pylori: многоцентровое клиническое испытание. J Antimicrob Chemother . 2013 Февраль 68 (2): 450-6. [Медлайн].

Liou JM, Chen CC, Chen MJ, Chen CC, Chang CY, Fang YJ. Последовательная и тройная терапия для лечения первой линии Helicobacter pylori: многоцентровое открытое рандомизированное исследование. Ланцет . 2013 19 января. 381 (9862): 205-13. [Медлайн].

Manfredi M, Bizzarri B, de’Angelis GL. Инфекция Helicobacter pylori: последовательная терапия с последующей тройной терапией, содержащей левофлоксацин, обеспечивает хорошую кумулятивную скорость эрадикации. Хеликобактер . 2012 17 августа (4): 246-53. [Медлайн].

Molina-Infante J, Pazos-Pacheco C, Vinagre-Rodriguez G, Perez-Gallardo B, Dueñas-Sadornil C, Hernandez-Alonso M. Четверная (сопутствующая) терапия без висмута: эмпирическая и индивидуализированная эффективность по сравнению со стандартной тройной терапией кларитромицином — чувствительность к Helicobacter pylori и по сравнению с последовательной терапией устойчивых к кларитромицину штаммов. Хеликобактер . 2012 17 августа (4): 269-76. [Медлайн].

Kongchayanun C, Vilaichone RK, Pornthisarn B, Amornsawadwattana S, Mahachai V. Пилотные исследования для определения оптимальной продолжительности сопутствующей эрадикационной терапии Helicobacter pylori в Таиланде. Хеликобактер . 2012 17 августа (4): 282-5. [Медлайн].

Georgopoulos S, Papastergiou V, Xirouchakis E, Laoudi F, Lisgos P, Spiliadi C. Четырехкратная «сопутствующая» терапия без висмута по сравнению со стандартной тройной терапией продолжительностью 10 дней для первой линии H.pylori: рандомизированное исследование. Дж Клин Гастроэнтерол . 2013 Март 47 (3): 228-32. [Медлайн].

Ким С.И., Ли С.В., Хён Дж.Дж., Юнг С.В., Ку Дж.С., Йим Х.Дж. Сравнительное исследование скорости эрадикации Helicobacter pylori с 5-дневной четырехкратной «сопутствующей» терапией и 7-дневной стандартной тройной терапией. Дж Клин Гастроэнтерол . 2013 Январь 47 (1): 21-4. [Медлайн].

Янаи А., Сакамото К., Аканума М., Огура К., Маеда С. Четырехкратная терапия без висмута для эрадикации Helicobacter pylori первой линии: рандомизированное исследование в Японии. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2012 6 февраля. 3 (1): 1-6. [Медлайн].

Molina-Infante J, Lucendo AJ, Angueira T., Rodriguez-Tellez M, Perez-Aisa A, Balboa A, et al. Оптимизированная эмпирическая тройная и сопутствующая терапия для эрадикации Helicobacter pylori в клинической практике: исследование OPTRICON. Алимент Фармакол Тер . 2015 Март 41 (6): 581-9. [Медлайн].

Sardarian H, Fakheri H, Hosseini V, Taghvaei T., Maleki I, Mokhtare M.Сравнение гибридных и последовательных методов лечения эрадикации Helicobacter pylori в Иране: проспективное рандомизированное исследование. Хеликобактер . 2013 Апрель 18 (2): 129-34. [Медлайн].

Hsu PI, Kao SS, Wu DC, Chen WC, Peng NJ, Yu HC, et al. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее обратную гибридную терапию и стандартную тройную терапию для инфекции Helicobacter pylori. Медицина (Балтимор) . 2015 декабрь 94 (48): e2104. [Медлайн].

Tay CY, Windsor HM, Thirriot F, Lu W, Conway C, Perkins TT.Ликвидация Helicobacter pylori в Западной Австралии с использованием новых комбинаций четырехкомпонентной терапии. Алимент Фармакол Тер . 2012 декабря 36 (11-12): 1076-83. [Медлайн].

Graham DY, Canaan Y, Maher J, Wiener G, Hulten KG, Kalfus IN. Тройная терапия на основе рифабутина (RHB-105) для эрадикации Helicobacter pylori : двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед. . 2020 16 июня. 172 (12): 795-802. [Медлайн].

Kuo CH, Hsu PI, Kuo FC, Wang SS, Hu HM, Liu CJ.Сравнение 10-дневной четырехкратной терапии висмутом с высокими дозами метронидазола или левофлоксацина для терапии Helicobacter pylori второй линии: рандомизированное контролируемое исследование. J Antimicrob Chemother . 2013 Январь 68 (1): 222-8. [Медлайн].

Salazar CO, Cardenas VM, Reddy RK, Dominguez DC, Snyder LK, Graham DY. Более 95% успеха с 14-дневной четырехкратной висмутовой терапией против Helicobacter pylori: пилотное исследование на латиноамериканцах в США. Хеликобактер . 2012 Октябрь.17 (5): 382-90. [Медлайн].

Xie Y, Zhu Z, Wang J, Zhang L, Zhang Z, Lu H и др. Десятидневная четырехкратная терапия, включающая низкие дозы рабепразола, висмута, амоксициллина и тетрациклина, является эффективным и безопасным препаратом первой линии для лечения инфекции Helicobacter pylori в популяции с высокой устойчивостью к антибиотикам: проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование с параллельным контролем в Китае. Противомикробные агенты Chemother . 18 июня 2018 г. [Medline].[Полный текст].

Yagbasan A, Coşkun DÖ, Özbakir Ö, Deniz K, Gürsoy ce, Yücesoy M. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее 7-дневную и 14-дневную четырехкратную терапию в качестве лечения первой линии инфекции Helicobacter pylori у пациентов с функциональной диспепсией. Нигер Дж. Клиническая практика . 2018 21 января (1): 54-58. [Медлайн].

Шах А., Джавид Г., Заргар С.А., Тели Ф., Хан Б.А., Йатату Г.Н. Безопасность и эффективность однонедельной тройной терапии на основе левофлоксацина в качестве первой линии лечения язвенной болезни, связанной с Helicobacter pylori, в Кашмире, Индия. Индийский J Гастроэнтерол . 2013 января, 32 (1): 32-6. [Медлайн].

Peedikayil MC, Альшайбани FI, Алхенизан AH. Терапия первой линии на основе левофлоксацина в сравнении со стандартной терапией первой линии для эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. PLoS One . 2014 21 января. 9 (1): e85620. [Медлайн].

Куадрадо-Лавин А., Салсинес-Кавьедес Дж. Р., Карраскоса М. Ф., Дирссен-Сотос Т., Кобо М., Кампос М. Р. и др.Левофлоксацин по сравнению с кларитромицином в 10-дневной тройной схеме терапии для эрадикации Helicobacter pylori первой линии: простое слепое рандомизированное клиническое испытание. J Antimicrob Chemother . 2012 Сентябрь 67 (9): 2254-9. [Медлайн].

Kale-Pradhan PB, Mihaescu A, Wilhelm SM. Последовательная терапия фторхинолоном Helicobacter pylori: метаанализ. Фармакотерапия . 2015 авг. 35 (8): 719-30. [Медлайн].

Федерико А., Нардоне Г., Гравина А.Г., Йовене М.Р., Миранда А., сравнить D.Эффективность 5-дневной сопутствующей терапии, содержащей левофлоксацин, в эрадикации инфекции Helicobacter pylori. Гастроэнтерология . 2012 июл. 143 (1): 55-61.e1; quize e13-4. [Медлайн].

Fu W, Song Z, Zhou L, Xue Y, Ding Y, Suo B и др. Рандомизированное клиническое испытание: эзомепразол, висмут, левофлоксацин и амоксициллин или цефуроксим в качестве схем первой линии эрадикации инфекции Helicobacter pylori. Dig Dis Sci . 2017 июн.62 (6): 1580-1589. [Медлайн].

Su J, Zhou X, Chen H, Hao B, Zhang W, Zhang G. Эффективность четырехкратной терапии висмутом 1-й линии с левофлоксацином или кларитромицином для искоренения инфекции Helicobacter pylori: 1 неделя, открытая , рандомизированное исследование. Медицина (Балтимор) . 2017 Февраль 96 (7): e5859. [Медлайн].

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F. Управление инфекцией Helicobacter pylori — Маастрихтский отчет IV / Флорентийский консенсус. Кишечник . 2012 май. 61 (5): 646-64. [Медлайн].

Liang X, Xu X, Zheng Q, Zhang W, Sun Q, Liu W. Эффективность висмутсодержащей четырехкомпонентной терапии при инфекциях Helicobacter pylori, устойчивых к кларитромицину, метронидазолу и фторхинолону, в проспективном исследовании. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2013 июл.11 (7): 802-7.e1. [Медлайн].

Соквала А., Шах М.В., Девани С., Йонга Г. Эрадикация Helicobacter pylori: рандомизированное сравнительное исследование 7-дневной и 14-дневной тройной терапии. S Afr Med J . 2012 июн 102 (6, часть 2): 368-71. [Медлайн].

Челик М., Йигит М. Эффективность левофлоксацин-содержащей последовательной терапии с висмутом или без него при эрадикации Helicobacter Pylori при неязвенной диспепсии. Acta Gastroenterol Belg . 2017 янв-март. 80 (1): 39-42. [Медлайн].

Ликвидация Helicobacter pylori — последняя информация о последних методах лечения

Джулиан Яксли

Бхаскар Чакраварти

Предпосылки

Ликвидация Helicobacter pylori (H.pylori) при определенных обстоятельствах может быть сложной задачей. В настоящее время не существует терапии первой линии, которая лечила бы всех пациентов.

Цель / с

В этой статье обобщается роль новых методов лечения в лечении H. pylori . Считается, что эти новые терапевтические стратегии, известные как последовательная терапия и терапия спасения, обеспечивают более высокую степень эрадикации по сравнению с рекомендованными в настоящее время терапиями первой линии. В этой статье описывается растущий объем доказательств, подтверждающих их эффективность.

Обсуждение

Последовательная терапия и терапия спасения недавно появились в качестве альтернативных схем для уничтожения H. pylori . Хотя текущие руководства по-прежнему рекомендуют традиционные методы лечения H. pylori первой линии, врачи общей практики должны знать об этих новых стратегиях, чтобы эти варианты можно было применять, когда традиционная терапия не помогает.

Связь между Helicobacter pylori ( H.pylori ) и язвенной болезни. Колонизация H. pylori является основным признанным фактором риска развития язвенной болезни (PUD), и ее искоренение произвело революцию в современном лечении язвенной болезни. Примерно 15 лет назад основой терапии было кратковременное заживление язв и облегчение симптомов без уничтожения организма. Это потребовало длительной поддерживающей терапии и способствовало высокой частоте рецидивов.

Сегодня новые схемы эрадикации меняют естественное течение пептической язвы и все чаще предлагают долгосрочное лечение.Тем не менее, постоянно меняющееся лицо терапии H. pylori , вызванное устойчивостью организма к различным антибиотикам, по-прежнему представляет собой проблему для врачей.

Патогенез болезни, вызванной H. pylori

H. pylori — это грамотрицательная палочка, которая естественным образом колонизирует желудок человека не менее 50 000 лет. ¹ Обычно приобретенный в детстве, он в какой-то момент жизни заселяет слизистую желудка около 50% населения мира. ¹ В западных странах распространенность инфекции H. pylori составляет примерно 30%. ¹

H. pylori был впервые идентифицирован и выделен из образца биопсии желудка в 1983 году. ² Открытие было сделано в Австралии Маршаллом и Уорреном, которые осознали, что почти все пациенты с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, которых они наблюдали в период с 1979 по 1984 год, были заражены одним и тем же организмом. ³ H. pylori с тех пор превратился в важный патоген, связанный с гастродуоденальной областью, играющий важную роль в патогенезе большинства случаев ЯБД. ²

Инфекция H. pylori вызывает стойкий иммунный ответ. Поскольку организм имеет множество адаптаций для предотвращения обнаружения иммунной системы, выведение организмом никогда не бывает полным. В результате устойчивые воспалительные процессы в желудке вызывают сокращение популяции D-клеток, продуцирующих соматостатин. ¹ Это вызывает последующее повышение секреции гастрина с последующим увеличением выделения кислоты желудочного сока, что может привести к язвенной болезни у некоторых пациентов.

Во всем мире более 80% язв двенадцатиперстной кишки и более 60% язв желудка связаны с H. pylori . ¹ У большинства пациентов, колонизированных этим организмом, не развиваются пептические язвы, хотя у большинства разовьется гастрит. Пожизненный риск язвы желудка или двенадцатиперстной кишки составляет всего 10%, ⁴ , что несколько меньше, чем риск колонизации H. pylori . Причина, по которой только у некоторых развиваются язвы, остается нерешенной, хотя комбинация различий бактериальных штаммов, восприимчивости хозяина и факторов окружающей среды, вероятно, сыграет свою роль. ¹

Обследование и диагностика инфекции

Ретроспективное исследование, проведенное в Калифорнии в 1998 году, показало, что менее половины пациентов с диагнозом ЯБЛ были обследованы врачом общей практики на H. pylori . ⁵ К счастью, по мере того, как растет понимание естественного течения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, тестирование H. pylori стало более распространенным за последнее десятилетие.

Язвенная болезнь, связанная с H. pylori , должна рассматриваться у пациентов с болью в эпигастрии или диспепсией.Колонизацию также следует заподозрить и провести скрининг у пациентов с семейным анамнезом рака желудка или лимфоидной лимфомой, связанной со слизистой оболочкой желудка (MALT). ⁶ Также важно провести скрининг на инфекцию H. pylori у любого пациента, которому предстоит краткосрочная или длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), поскольку эрадикация снижает частоту язвенной болезни у этих пациентов. . ⁷

Было бы неуместно исследовать H.pylori первоначально при наличии тревожных симптомов, таких как потеря веса, кровотечение, дисфагия или симптомы у пациента старше 55 лет. ⁴ В этом контексте исследования в первую очередь должны быть направлены на исключение злокачественных новообразований, например, с помощью гастроскопии.

Исследования H. pylori в целом делятся на инвазивные и неинвазивные методы. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки ( Таблица 1 ). Наиболее широко используемым неинвазивным тестом в общей практике является серологический тест.Если у пациента наблюдается высокий титр, это указывает на активную инфекцию, тогда как низкий титр может просто отражать предыдущее воздействие H. pylori . Дыхательный тест на мочевину — лучший тест для контроля успеха эрадикации после лечения, хотя он может быть доступен не всем врачам общей практики.

Таблица 1. Обычно используемые диагностические тесты для H.pylori

Тест	Механизм	Примечания
Инвазивный
Быстрый тест на уреазу	Образец биопсии смешивают с мочевиной и измеряют pH H.pylori превращает мочевину в аммиак (NH 3 ) + CO 2 Тест на H. pylori положительный, если pH среды становится более щелочным, на что указывает изменение цвета	Быстро и недорого Высокая чувствительность и специфичность Не подходит для мониторинга после эрадикации, потому что это повлечет за собой дальнейшую гастроскопию
Культура	Культивирование организма позволяет определить чувствительность к антибиотикам	Дорого Широко недоступен Высокая специфичность, низкая чувствительность
Гистология	Предлагает дополнительную информацию о степени и характере воспаления	Дорого Высокая чувствительность и специфичность Требуется гастроскопия Может обнаруживать ранние изменения лимфомы MALT
Неинвазивный
Серология	Наличие H.pylori-специфические антитела IgG	Недорого и широко доступно. Положительный результат с низким титром указывает на прошлый контакт с H. pylori и не обязательно на активную колонизацию Положительный результат с высоким титром отражает активную колонизацию Не подходит для мониторинга после эрадикации, поскольку успешное лечение не приводит к немедленному изменению уровней IgG
Дыхательный тест на мочевину	Использует принцип метаболизма мочевины H.пилори Пациент проглатывает радиоактивно меченную (13c) мочевину с последующим измерением концентрации выдыхаемого изотопно-меченого CO2 Положительный результат на H. pylori при наличии изотопно-меченного CO2	Прогнозирующая ценность высокого положительного значения Прогнозирующая ценность высокого отрицательного значения Подходит и рекомендуется в качестве контрольного теста после ликвидации Широко недоступен
Анализ стула на антиген	Наличие H.pylori в стуле	Подходит для диагностики до лечения и мониторинга после лечения Неприятность, связанная со способами забора образцов
IgG, иммуноглобулин G; СОЛОД, лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой

Традиционные схемы ликвидации

Схемы ликвидации H. pylori продолжали развиваться в течение последних 20 лет.Первоначально основная терапия включала блокаторы гистаминовых рецепторов H ₂ с антибиотиком. Уровень успешного искоренения составил 73–84%. ⁵ Со временем эта терапия использовалась все реже, так как появлялись новые схемы с лучшими результатами.

Примерно 15 лет назад были внедрены тройная терапия на основе висмута и двойная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП). Они стали наиболее широко используемыми методами лечения в течение следующего десятилетия или около того, пока их не вытеснили более новые альтернативы.Двойная терапия на основе ИПП не имела адекватных показателей успеха, в то время как тройная и четверная терапия на основе висмута имела значительные побочные эффекты. Эти побочные эффекты часто наблюдались пожилыми пациентами, которые попадали в больницу в анекдотическом опыте одного из авторов.

Сегодня тройная терапия на основе ИПП является наиболее широко используемым методом во всем мире. ⁸ Этот режим включает использование ИПП в сочетании с амоксициллином и кларитромицином. Текущие терапевтические рекомендации в Австралии, пересмотренные в июле 2013 года, рекомендуют тройную терапию на основе ИПП в качестве меры первой линии для эрадикации H.pylori ⁹ ( таблица 2 ).

Таблица 2. Рекомендуемые в настоящее время схемы искоренения ⁹

Эрадикационная терапия	Компоненты	Примечания
Тройная терапия на основе ИПП	Эзомепразол 20 мг два раза в день ИЛИ омепразол 20 мг два раза в день Амоксициллин 1 г два раза в день Кларитромицин 500 мг два раза в сутки 9	Рекомендация первой линии в австралийских руководящих принципах 9 Лекарства, назначаемые 7-дневным курсом Комбинированные рецепты включают Nexium Hp7 и Probitor Hp7
Четверная терапия	Омепразол 20 мг один раз в сутки Субсалицилат висмута 120 мг четыре раза в день Метронидазол 400 мг 3 раза в сутки Тетрациклин 500 мг четыре раза в день 9	Необычно используется Назначен 7- или 14-дневный курс Выбор первой линии в соответствии с рекомендациями ACG для регионов с известной устойчивостью к кларитромицину
ACG, Американский колледж гастроэнтерологии

В этих рекомендациях указывается, что устойчивость к кларитромицину до лечения в Австралии составляет 5–7% и указывает на вероятность ее роста. ⁹ Следовательно, чтобы избежать неудачи лечения, было бы разумно рассмотреть рекомендацию Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) о том, что в областях с известной высокой устойчивостью к кларитромицину может быть предпочтительна четырехкратная терапия на основе висмута. ¹⁰ Однако висмут доступен только в Австралии по схеме особого доступа. ⁹

Эффективность тройной терапии была широко проверена и не доказала превосходства схем, применявшихся два десятилетия назад. ^11,12 Стандартная тройная терапия на основе ИПП, по-видимому, дает 70–85% успеха. ¹ Кроме того, недавнее рандомизированное исследование 169 пациентов, которые пробовали четырехкратную терапию после неудачной тройной терапии, показало, что четырехкратная терапия, рекомендованная при резистентности к кларитромицину, также не дает результатов в 20–25% случаев. ¹³ Сопоставимые результаты были получены в обширном шведском объединенном анализе, в котором тройная терапия на основе ИПП сравнивалась с различными другими традиционными методами лечения H.pylori . ¹⁴ К ним относятся четырехкратная терапия, терапия на основе висмута и двойная терапия на основе ИПП. Во всех группах лечения показатель успешной эрадикации был одинаковым. Вывод, который следует сделать из шведского исследования, заключается в том, что при всех традиционно прописываемых схемах эрадикация успешна лишь частично.

Доказательства для новых методов лечения

Последовательная терапия

В то время как стандартная тройная терапия остается протоколом первой линии для инфекции H. pylori , ¹⁵ растущая устойчивость к антибиотикам, используемым в этом лечении, вызывает озабоченность.В последнее время это привело к возрождению интереса к новым терапевтическим стратегиям, одной из которых является последовательная терапия.

Доказательства в пользу последовательной терапии обнадеживают: в ряде исследований сообщается, что уровень эрадикации выше, чем у любого широко используемого в настоящее время лечения. Последовательная терапия — это двухэтапная 10-дневная программа, состоящая из введения ИПП с амоксициллином в течение первых 5 дней с последующей тройной терапией, которая включает ИПП, кларитромицин и тинидазол в течение следующих 5 дней.

Примером схемы лечения может быть эзомепразол 20 мг два раза в день в сочетании с амоксициллином 1 г два раза в день, назначаемый в течение 5 дней. Затем необходимо провести тройную терапию эзомепразолом 20 мг два раза в день, кларитромицином 500 мг два раза в день и тинидазолом 500 мг дважды в течение следующих 5 дней. ¹⁶

Lancet опубликовал рандомизированное контролируемое исследование в январе 2013 года, в котором сравнивали последовательную терапию с тройной терапией на основе ИПП. Было обнаружено, что группа последовательного лечения давала более высокие показатели эрадикации по сравнению со стандартной терапией 87.0% и 82,3% соответственно. ¹⁷ В этом испытании также была протестирована 14-дневная последовательная терапия, которая оказалась еще более эффективной с показателем успеха 90,7%. ¹⁵

Последовательная терапия доказала свою высокую эффективность в других исследованиях. Недавний анализ намерения лечить 22 рандомизированных испытания последовательной терапии с участием 2388 пациентов показал уровень эрадикации порядка 91,3%. ¹⁸ Если этот ряд данных расширить до анализа протокола, последовательная терапия предвещает 93.7% Уровень эрадикации H. pylori . ¹⁸

Спасательная терапия

Несмотря на высокую эффективность последовательной терапии, некоторые пациенты не реагируют. Имеются некоторые данные по варианту второй линии для этой когорты, называемому «спасательной терапией». Спасательная терапия представляет собой тройную терапию, включающую ИПП, амоксициллин и левофлоксацин, вводимые в течение 10 дней. Предлагаемый рецепт будет включать эзомепразол 20 мг два раза в день, амоксициллин 500 мг два раза в день и левофлоксацин 500 мг два раза в день. ¹⁸

Ограниченные данные, основанные на доказательствах, доступные в настоящее время в Австралии, позволяют предположить, что терапия спасения достигает высоких показателей успеха. ⁹ ACG сообщает, что спасательная обработка эффективна на 76% при реализации после неудачного последовательного режима. ⁸ Небольшое перспективное пилотное исследование, проведенное Зулло и другими, также показало, что спасательная терапия является действенной альтернативой в случае неэффективности эрадикации при последовательной терапии. ¹⁹ В исследование были включены 35 пациентов, получавших 10-дневную тройную терапию рабепразолом, левофлоксацином и амоксициллином после неудачной последовательной терапии.При анализе намерения лечить это лечение было успешным в 85,7% случаев. ¹⁹

Решение проблемы устойчивости к антибиотикам

Устойчивость к противомикробным препаратам к антибиотикам является проблемой при эрадикационной терапии. Считается, что неэффективность лечения обычно происходит из-за роста устойчивости к противомикробным препаратам. Несколько исследований показали, что эрадикация H. pylori более успешна, если до начала лечения проводится тестирование чувствительности. ⁶ Это позволяет подбирать антибиотики в соответствии с восприимчивостью организма.

Также важно спросить пациентов о предыдущих лекарствах. Данные свидетельствуют о том, что предыдущее воздействие метронидазола или макролидных антибиотиков на пациента снижает успех эрадикации. ⁹ Если они подверглись подобному воздействию в прошлом, следует выбирать препараты замещающих классов, чтобы избежать неудачного лечения.

За последние 10 лет было отмечено снижение эффективности стандартной тройной терапии. ¹⁷ Хотя данные указывают на более низкую частоту неудач лечения с помощью новых методов лечения, вполне вероятно, что они также испытают подобное явление. ¹⁷ Поскольку развитие лекарственной устойчивости останется проблемой, новые методы лечения должны быть внедрены раньше, чем позже. Таким образом, важно подчеркнуть, что после первоначальной неудачи стандартной тройной терапии этот режим не следует повторять, а ⁹ скорее следует уделить внимание испытаниям последовательной или спасительной терапии.

Обеспечение соответствия

Хорошее соблюдение пациентом режима лечения также является важным предиктором результата. ¹⁰ Поэтому важно подчеркнуть его актуальность для пациентов.Плохое соблюдение не только способствует устойчивости к антибиотикам, но и пациенты, которые не завершили полный курс лечения антибиотиками, также с большей вероятностью не пройдут лечение. В Австралии неполное соблюдение режима лечения является наиболее частой причиной неудачной эрадикации. ⁹

Побочные эффекты являются основной причиной несоблюдения схем эрадикации. Хотя они встречаются примерно у 5–20% пациентов, было бы благоразумно сообщить пациентам о возможных побочных эффектах до начала лечения.Важные побочные эффекты перечислены в Табл. 3 . Профили побочных эффектов последовательной терапии и стандартной тройной терапии аналогичны. ¹⁶

Финансовые затраты на последовательную и спасительную терапию также являются проблемой, определяющей соблюдение пациентом режима лечения. Поскольку 10-дневная последовательная терапия дает результаты лишь незначительно уступающие результатам 14-дневной последовательной терапии, экономически выгодно рекомендовать более короткое лечение. ^9,16

Таблица 3. Побочные эффекты обычных лекарств, используемых в схемах эрадикации ^21,22

Противомикробное средство	Побочные эффекты
	Часто	Нечасто
Ингибитор протонной помпы (ИПП)	Кашель Фарингит Боль в животе Диарея	Парестезия Алопеция Гемолитическая анемия
Кларитромицин	Боль в животе Изменение вкусовых ощущений
Амоксициллин
Метронидазол	Тромбофлебит Тошнота Головная боль Выделения из влагалища	Токсичность для зрительного нерва Панкреатит Гепатит Тромбоцитопения
Соли висмута	Темное изменение цвета стула, языка, зубов Диарея Тошнота Рвота	Головокружение Головная боль Нейротоксичность
Тетрациклин
Тинидазол	Изменение вкусовых ощущений Кандидозный вагинит	Путаница Агитация Изъятие
Левофлоксацин	Диарея Головная боль Тошнота	Аритмия Гипогликемия Реакция гиперчувствительности Тендинит

Заключение

H.pylori остается серьезной причиной заболеваемости во всем мире. На сегодняшний день полностью успешная терапевтическая стратегия остается труднодостижимой, однако последовательная терапия и терапия спасения становятся эффективными альтернативами первой и второй линии. Хотя преждевременно рекомендовать их рутинное использование во всех случаях, эти новые варианты следует рассматривать для лечения инфекции H. pylori , когда стандартная тройная терапия не помогает.

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Long D, Fauci A, Kasper D, et al. Принципы внутренней медицины Харрисона. Нью-Йорк: McGraw Hill Companies; 2012.
2. Феннерти М., Либерман Д., Вакил Н. и др. Эффективность лечения Helicobacter pylori в условиях клинической практики. Arch Intern Med 1999; 159: 1562–66.
3. Уоррен Дж., Маршалл Б. Неопознанные изогнутые бациллы на эпителии желудка при активном хроническом гастрите.Ланцет 1983; 1: 1273–75.
4. Рамакришнан К., Салинас Р. Язвенная болезнь. Am Fam Physician 2007; 76: 1005–12.
5. Peura D. Helicobacter pylori: варианты рационального управления. Am J Med 1998; 105: 424–30.
6. Stenstroem B, Mendis A, Marshall B. Helicobacter pylori: новейшие достижения в диагностике и лечении. Врач Aust Fam, 2008; 37: 608–12.
7. Талли Н., Вакил Н. Руководство по ведению диспепсии. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324–37.
8. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al.Современные концепции лечения инфекции Helicobacter pylori: Маастрихтский консенсусный отчет III. Кишечник 2007; 56: 772–81.
9. Группа экспертов по антибиотикам. Ликвидация Helicobacter pylori и заживление язв В: eTG Complete [Интернет] Мельбурн. ООО «Терапевтические рекомендации», 2013 г. Доступно на сайте www.tg.org.au [доступ 15 марта 2013 г.].
10. Chey W, Wong B. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по лечению инфекции Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1808–25.
11. Лайне Л., Феннерти М., Осато М. и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori на основе эзомепразола и эффект устойчивости к антибиотикам: результаты трех многоцентровых двойных слепых исследований в США. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3393–98.
12. Vakil N, Lanza F, Schwartz H, Barth J. Семидневная терапия Helicobacter pylori в Соединенных Штатах. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 99–107.
13. Юн Дж, Байк Дж, Ким Й и др. Сравнение скорости эрадикации между 1-недельной и 2-недельной висмутсодержащей четырехкратной спасательной терапией для эрадикации Helicobacter pylori.Кишечная печень 2012; 6: 434–39.
14. Унге П. Какие еще схемы лечения инфекции Helicobacter pylori исследуются? Гастроэнтерол 1997; 113: 131–48.
15. Эдвардс П. Искоренение Helicobacter pylori: какая последняя рекомендованная терапия? Curr Ther 1996; январь: 49–54.
16. Кроу С. Схемы лечения Helicobacter pylori. Сан-Диего: UpToDate; 2013.
17. Liou J, Chen C, Chen M, et al. Последовательная и тройная терапия для лечения Helicobacter pylori первой линии: многоцентровое открытое рандомизированное исследование.Ланцет 2013; 381: 205–13.
18. Vaira D, Zullo A, Hassan C, Fiorini G, Vakil N. Последовательная терапия для ликвидации Helicobacter pylori: время пришло! Ther Adv Gastroenterol 2009; 2: 317–22.
19. Зулло А., Франческо В., Хассан С., Панелла С., Морини С., Иерарди Е. Лечение второй линии для эрадикации Helicobacter pylori после неудачной последовательной терапии: пилотное исследование. Future Med 2006; 3: 251–54.
20. Ди Каро С., Францески Ф., Мариани А. и др. Тройные схемы на основе левофлоксацина второго ряда для эрадикации Helicobacter pylori.Dig Liver Dis 2009; 41: 480–85.
21. Micomedix 2.0. 2013 г. [обновлено 13 марта 2013 г.] Доступно по адресу: http://healthcare.thomsonreuters.com/ micromedexMobile / [по состоянию на 26 марта 2013 г.].
22. Австралийский справочник по лекарственным средствам. Аделаида: Фармацевтическое общество Австралии; 2010.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Ликвидация Лечение инфекции Helicobacter pylori на основе Molecu

Введение

Helicobacter pylori ( H.pylori ), которым заражено более 50% всего населения мира, стала глобальной проблемой здравоохранения, связанной с многочисленными доброкачественными и злокачественными заболеваниями желудка, включая хронический гастрит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка и желудочный MALT (лимфоид, связанный со слизистой оболочкой). ткани) лимфомы. ^1–3 В развивающихся странах H. pylori был обнаружен в желудках от 70% до 90% людей, а в западных странах от 25% до 50% всего населения являются носителями H.pylori . ³ Множество исследований за последние десятилетия продемонстрировали, что эрадикационная терапия инфекции H. pylori имеет большое значение для лечения H. pylori -ассоциированных заболеваний, таких как заживление язв, регресс лимфомы MALT и снижение риска рака. ⁴

За последние 4 года были опубликованы четыре важных согласованных отчета по лечению инфекции H. pylori , включая Управление инфекцией H. pylori — Маастрихтский V / Флорентийский консенсусный отчет, Киотский глобальный консенсусный отчет по H.pylori гастрита, Торонтский консенсус по лечению инфекции H. pylori у взрослых и Пятый китайский национальный консенсусный доклад по лечению инфекции H. pylori . ^5–8 Схемы эрадикационного лечения инфекции H. pylori , рекомендованные этими руководящими принципами, включали тройную терапию на основе кларитромицина (ингибитор протонной помпы / ИПП + амоксициллин + кларитромицин), четырехкратную терапию без висмута (последовательная, сопутствующая и гибридная терапия) и висмут -содержащая четверная терапия. ⁸

Для стандартной четырехкратной терапии висмутом наш Пятый национальный консенсус рекомендует семь схем терапии и обычно используются шесть антибиотиков, включая амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол, фуразолидон и тетрациклин. ⁸ Однако, к сожалению, уровень эрадикации при лечении H. pylori заметно снижается, и основной причиной является устойчивость к антибиотикам. ^5–8 Что касается первичной устойчивости, недавние исследования показали, что уровни устойчивости H.pylori на кларитромицин, метронидазол и левофлоксацин составляют 20–50%, 40–70% и 20–50% соответственно. ^8–11 Для повышения скорости эрадикации H. pylori выполнение теста на лекарственную чувствительность перед лечением может иметь сравнительное преимущество. ^8,12

С быстрым развитием молекулярной патологии было подтверждено, что некоторые молекулярные маркеры связаны с устойчивостью к антибиотикам, например точечные мутации 23S рРНК, включая A2143G, A2142G и A2142C домена V, которые были обнаружены более чем в 90% пациенты с резистентностью к кларитромицину. ^13–15 Для устойчивости к антибиотикам при инфекции H. pylori Институт клинических лабораторных стандартов (CLSI) рекомендует бактериальный посев и метод дисковой диффузии. ^16–18 Однако по сравнению с культурой H. pylori обнаружение молекулярных патологий на основе молекулярных маркеров, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени и традиционный анализ ПЦР, является очень простым и экономичным подходом, который также требует меньше времени. Наше исследование было разработано для определения эффективности и безопасности H.pylori , основанная на результатах молекулярной патологической устойчивости к антибиотикам.

Материалы и методы

Пациенты, критерии включения и исключения

Ретроспективно был проанализирован в общей сложности 261 пациент, подвергшийся лечению H. pylori на основании молекулярной патологической устойчивости к антибиотикам, в том числе 111 пациентов, которые лечились впервые (одна группа в качестве первого лечения) и 150 пациентов. кто потерпел неудачу хотя бы один раз в четырехкратной терапии висмутом (другая группа как повторное лечение).Весь процесс нашего исследования полностью соответствует принципам Хельсинкской декларации, и наш исследовательский проект был одобрен Комитетом по этике исследований на людях нашей больницы. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов. Критерии включения: (1) пациенты в возрасте от 18 до 80 лет; (2) пациенты, которым при гистопатологическом исследовании был поставлен диагноз «инфекция H. pylori »; и (3) пациенты, за которыми можно успешно наблюдать.Критерии исключения включали: (1) пациенты, получавшие антимикробную терапию за 2 месяца до обследования с помощью гастроскопа; (2) пациенты, перенесшие операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта; (3) пациенты, у которых были диагностированы злокачественные новообразования; и (4) пациенты с серьезными заболеваниями сердца, легких, печени или почек.

Коллекция образцов

У каждого пациента были взяты биопсии тела желудка и / или антрального отдела при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Биопсии желудка были подготовлены в соответствии с требованиями молекулярного патологического обнаружения и должны быть достаточными для дальнейшей полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа ПЦР в реальном времени.

Обнаружение генотипов мочевины и CYP2C19 при биопсии желудка с помощью ПЦР

Для подтверждения наличия инфекции H. pylori в биоптатах желудка был обнаружен ген UreA с помощью обычного метода ПЦР. ^19,20 Праймеры для ПЦР-амплификации мочевины (F: 5ʹ-GCCAATGGTAAATTAGTT-3 ‘R: 5ʹ-CTCCTTAATTGTTTTTAC-3’) ²⁰ были разработаны в соответствии с опубликованным исследованием и синтезированы в NewLife Inc. (Китай). Более того, на эффект ИПП при лечении эрадикационной терапии H. pylori может влиять полиморфизм гена CYP2C19. ²¹ Обнаружены три основных аллеля, включая CYP2C19 * 1 (дикий тип), CYP2C19 * 2 (мутация в экзоне 5) и CYP2C19 * 3 (мутация в экзоне 4). ^21,22 Последовательности праймеров были сконструированы и синтезированы для CYP2C19 * 2 (F: 5ʹ-AATTACAACCAGAGCTTGGC-3 ‘R: 5ʹ-TATCA CTTTCCATAAAAGCAAG-3’) и CYP2C19 * 3 (FTA-3ʹ-TATTATTATCTG R: 5ʹ-ACTTCAGGGCTTGGTCAATA-3 ‘). ²¹ Они были обнаружены с помощью ПЦР-амплификации, и продукты были проанализированы и секвенированы в NewLife Inc.

Обнаружение мутаций, связанных с устойчивостью к кларитромицину с помощью ПЦР в реальном времени

Было обнаружено, что три основные точечные мутации 23S рРНК, включая A2143G, A2142G и A2142C домена V ( Дополнительная таблица 1 ), связаны с более чем 90% пациентов с устойчивостью к кларитромицину. ^13–15,20 Анализ аллельной дискриминации TaqMan в реальном времени (NewLife, Пекин, Китай) был использован для определения этих точечных мутаций в соответствии с описанием, приведенным в ранее опубликованных ссылках. ^15,20 Праймеры и зонды были сконструированы как для ДНК дикого типа, так и для мутированной ДНК, и последовательности показаны в дополнительной таблице 2 . Использовали прикрепление связующего с малыми бороздками (MGB) к олигонуклеотидам и более короткие флуорогенные зонды, ^20,23 , и зонды были помечены двумя разными флуоресцентными красителями (красителем VIC и красителем FAM). Обнаружение ПЦР в реальном времени выполняли в соответствии с инструкциями производителя. Положительный и отрицательный контроли использовались одновременно, и все образцы детектировались дважды.

Традиционная ПЦР и секвенирование для обнаружения мутаций, связанных с устойчивостью к амоксициллину, фторхинолону и тетрациклину

Как показано в дополнительной таблице , было подтверждено, что мутации генов PBP1, gyrA и 16S рРНК связаны с устойчивостью H. pylori к амоксициллину, фторхинолону и тетрациклину соответственно. ^24–28 Обычный метод ПЦР и секвенирования был использован для обнаружения этих сайтов мутаций, а Дополнительная таблица 3 показывает последовательности праймеров, ориентированных на гены-мишени.Все реакции проводили в объеме 25 мкл, а амплификации ПЦР выполняли с использованием аппарата для ПЦР MJR PTN-200 (MJ Research Inc, Watertown, США) в соответствии с инструкциями производителя. Продукты амплификации ПЦР разделяли электрофорезом в 2% агарозном геле, и дальнейшее секвенирование было выполнено NewLife, Китай.

Ликвидационное лечение

инфекции H. pylori на основе молекулярно-патологической устойчивости к антибиотикам

Перед началом эрадикационной терапии у всех пациентов был диагностирован H.pylori при гистологическом исследовании (окрашивание серебром Вартина-Старри) и обнаружении гена UreA с помощью ПЦР. Они прошли курс эрадикационной терапии H. pylori в течение 14 дней на основании результатов молекулярно-патологических тестов на устойчивость к антибиотикам. Через четыре недели после окончания эрадикационного лечения этих пациентов выявляли с помощью UBT ( ¹³ дыхательный тест с C-мочевиной) и / или гистопатологических исследований для определения статуса инфекции H. pylori . Через восемь недель после лечения этим пациентам были повторены UBT, чтобы подтвердить эффект H.pylori эрадикационная терапия. В конце лечения изучались функции печени и почек, регистрировались и сравнивались нежелательные явления. Показатели эрадикации использовались в качестве основного критерия результатов.

Статистический анализ

SPSS 20.0 для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) были выполнены для статистического анализа. Тест хи-квадрат или точный тест Фишера использовался для сравнения уровней эрадикации, большинства демографических характеристик пациентов, результатов устойчивости к антибиотикам при молекулярно-патологических исследованиях, схем лечения H.pylori и частота нежелательных явлений. Уровень эрадикации в каждой группе анализировался для каждого намерения лечить и согласно протоколу с 95% доверительным интервалом. Значение P <0,05 считалось значимым, и все приведенные значения P двусторонние.

Результаты

Демографические данные пациентов

Двести шестьдесят один пациент был проанализирован ретроспективно, в том числе 111 пациентов, получавших первое лечение, и 150 пациентов, получавших повторное лечение (рис. 1). Демографические данные пациентов представлены в таблице 1.Средний возраст 261 пациента составил 52,3 ± 15,4 года, 116 пациентов были мужчинами. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показала, что у 146 пациентов был диагностирован хронический поверхностный гастрит (CSG), а у 115 пациентов — хронический атрофический гастрит (CAG). Кроме того, язвенная болезнь была обнаружена у 42 пациентов, в том числе у 34 — с язвой двенадцатиперстной кишки и у 8 — с язвой желудка (таблица 1).

Таблица 1 Демографические данные пациентов

Рис. 1 Блок-схема данного исследования.

Диагноз инфекции H. pylori был подтвержден двумя методами, включая окрашивание серебром Вартина-Старри и определение гена мочевины мочевины с помощью ПЦР. Перед эрадикационной терапией H. pylori была определена устойчивость к антибиотикам, и схемы лечения были выбраны на основе результатов выявления молекулярных патологических исследований. Полиморфизм гена CYP2C19 был получен у 237 пациентов, включая 108 пациентов с быстрым метаболизмом (RM), 105 пациентов с промежуточным метаболизмом (IM) и 24 пациента со слабым метаболизмом (PM).Как показано в Таблице 1, по сравнению с пациентами, которые ранее не получали лечения эрадикацией H. pylori , у тех пациентов, у которых не получилось пройти четырехкратную терапию висмутом, был более высокий процент пациентов женского пола (42,3% против 65,3%, P = 0,033). С помощью однофакторного анализа среднего возраста, результатов эндоскопических исследований и полиморфизма гена CYP2C19 не было обнаружено значительных различий (таблица 1).

Устойчивость к антибиотикам

H. pylori Инфекция при молекулярно-патологических исследованиях

Четыре антибиотика, обычно используемые для лечения H.pylori , включая амоксициллин (AMPC / A), кларитромицин (CAM / C), фторхинолон (FLQ / F) и тетрациклин (TET / T). Выбор антибиотиков в схемах лечения эрадикации H. pylori был основан на устойчивости к антибиотикам при молекулярно-патологических исследованиях. Метронидазол (MNZ) и фуразолидон (FZD) не определялись в нашем исследовании, и фуразолидон также можно было использовать для лечения эрадикации H. pylori , учитывая, что процент устойчивости к фуразолидону был очень низким в нашей стране. ^29,30

В таблице 2 и на рисунке 2 показаны результаты молекулярно-патологических исследований. Общая устойчивость к амоксициллину, кларитромицину, фторхинолону и тетрациклину составила 9,0%, 63,6%, 58,5% и 22,2% соответственно. Для 111 пациентов, впервые получавших лечение, уровень устойчивости к антибиотикам составлял 5,5% (AMPC), 42,1% (CAM), 41,7% (FLQ) и 12,9% (TET), соответственно; тогда как для 150 пациентов, получавших повторное лечение, частота составила 11,7% (AMPC), 79,7% (CAM), 70,7% (FLQ) и 30,0% (TET), соответственно.Существенные различия были обнаружены с помощью однофакторного анализа показателей устойчивости к антибиотикам к кларитромицину (P <0,001), фторхинолону (P <0,001) и тетрациклину (P = 0,002) между пациентами, впервые получавшими лечение, и пациентами, получавшими повторное лечение (Таблица 2).

Таблица 2 Устойчивость к антибиотикам H. pylori : молекулярно-патологические результаты

Рисунок 2 Распространенность устойчивости к антибиотикам определяется с помощью молекулярных патологических тестов.Серая гистограмма показывает процент устойчивости к антибиотикам у впервые пролеченных пациентов, которые лечились впервые, а черная гистограмма показывает процент пациентов, получавших повторное лечение, которые не прошли четырехкратную терапию висмутом. Как было продемонстрировано, уровни устойчивости к амоксициллину, кларитромицину, фторхинолону и тетрациклину составляли 5,5%, 42,1%, 41,7% и 12,9% у пациентов, впервые получавших лечение, тогда как у пациентов, получавших лечение впервые, 11,7%, 79,7%, 70,7% и 30,0% соответственно. -Лечение больных.

Кроме того, мы проанализировали процентное соотношение пациентов, у которых была лекарственная устойчивость к двум антибиотикам, и сравнили различия между пациентами, впервые получавшими лечение, и пациентами, получавшими повторное лечение (Таблица 2).Поскольку уровень устойчивости к амоксициллину был низким и только 23 пациента имели устойчивость к амоксициллину, количество пациентов, у которых была устойчивость к антибиотикам к AMPC + CAM, AMPC + FLQ и AMPC + TET, составляло 14, 13 и 10, соответственно, и не было значительных различий. между этими пациентами. Как показано в Таблице 2, по сравнению с пациентами, получавшими первое лечение, у этих пациентов, получавших повторное лечение, были более высокие показатели устойчивости к антибиотикам к CAM + FLQ (25,0% против 58,0%, P <0,001), CAM + TET (9,9% против 24,6%, P = 0,005) и FLQ + TET (8.1% против 21,7%, P = 0,006).

Схема лечения

H. pylori Ликвидация

Для всех 261 пациента, независимо от того, лечились ли они впервые или повторно, применялась четырехкратная терапия висмутом, и два антибиотика были выбраны на основе результатов молекулярно-патологических исследований устойчивости к антибиотикам. В нашем исследовании семь пациентов не получали лечения по какой-либо схеме, потому что 6 пациентов были устойчивы ко всем доступным антибиотикам, а один пациент не лечился (рис. 1).У 254 пациентов, получивших эрадикационную терапию H. pylori , для более чем 90% из них использовались четыре режима лечения (таблица 3), включая AMPC + CAM (59 пациентов, 23,2%), AMPC + FLQ (65, 25,6%). %), AMPC + TET (62, 24,4%) и AMPC + FZD (43, 16,9%). Между пациентами, впервые получавшими лечение, и пациентами, получавшими повторное лечение, были обнаружены значимые различия для всех этих четырех схем (P <0,001, P = 0,015, P = 0,001 и P = 0,014).

Таблица 3 Схема лечения H.pylori Искоренение

Уровень эрадикации

H. pylori Инфекция

Как показано на рисунке 1, 261 пациент был включен в анализ намерения лечить (ITT), а после завершения нашего исследования 248 пациентов были включены в анализ по протоколу (PP). Шесть пациентов были потеряны для наблюдения. Показатели эрадикации в анализах ITT и PP составили 92,79% (95% доверительный интервал / ДИ, 87,98–97,60%, n = 111) и 98,10% (95% ДИ, 95,48–100%, n = 105), соответственно, в пациенты, получившие первое лечение, и 90.67% (95% ДИ, 86,01–95,32%, n = 150) и 95,10% (95% ДИ, 91,57–98,64%, n = 143), соответственно, у пациентов, получавших повторное лечение (рис. 3). Не было обнаружено значительных различий в анализах ITT (P = 0,445) и PP (P = 0,309).

Рисунок 3 Скорость эрадикации H. pylori на основе молекулярной патологической устойчивости к антибиотикам. Серые и черные гистограммы показывают уровень эрадикации у пациентов, впервые получавших лечение, и пациентов, получавших повторное лечение. Сокращения: ITT, анализ намерения лечить; PP, анализ по протоколу.

Безопасность и сравнение нежелательных явлений

Были зарегистрированы побочные эффекты, включая диарею, черный стул, боль в животе, изжогу, метеоризм, тошноту / рвоту, отрыжку, кожную сыпь, головную боль, дисгевзию, лихорадку, запор, анорексию, утомляемость и головокружение. Помимо дисгевзии, вызванной препаратом кларитромицин, существенных различий не наблюдалось (таблица 4).

Таблица 4 Безопасность и сравнение нежелательных явлений

Обсуждение

Учитывая заметно сниженный уровень эрадикации H.pylori и быстрое развитие молекулярной патологии, наше исследование было разработано для определения эффективности и безопасности схем эрадикационной терапии H. pylori на основе результатов молекулярно-патологических исследований устойчивости к антибиотикам. В наше исследование были включены 111 пациентов, которые не получали предшествующего лечения эрадикацией, и 150 пациентов, у которых хотя бы один раз не получилось пройти четырехкратную терапию висмутом, и было обнаружено, что хороший эффект и безопасность могут быть получены как у пациентов, впервые получавших лечение, так и у пациентов, получавших повторное лечение, когда были определены схемы лечения. на основе молекулярной патологической устойчивости к антибиотикам.

Первичная резистентность и вторичная резистентность — это два вида резистентности к антибиотикам H. pylori , а вторичная резистентность означает лекарственную резистентность после неудачного лечения. ⁸ Пятый китайский национальный консенсусный доклад по ведению инфекции H. pylori упоминает, что первичная резистентность к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину составляет 20–50%, 40–70% и 20–50% соответственно. ⁸ В нашем исследовании частота первичной резистентности к кларитромицину и фторхинолону составляет 42.1% и 41,7%, что аналогично результатам предыдущих отчетов.

Что касается вторичной резистентности, наше исследование демонстрирует, что уровни резистентности к кларитромицину и фторхинолону составляют 79,7% и 70,7% у пациентов, у которых хотя бы один раз не удалось пройти четырехкратную терапию висмутом. По сравнению с показателями первичной резистентности эти числа показали, что приобретенная лекарственная устойчивость к кларитромицину и фторхинолону была легче, чем к другим антибиотикам, например амоксициллину и тетрациклину.В консенсусном отчете Маастрихт V / Флоренции упоминается, что, когда уровень устойчивости к кларитромицину превышает 15%, следует отказаться от тройной терапии, содержащей ИПП-кларитромицин, без предварительного тестирования на чувствительность. ⁵ Учитывая высокую устойчивость к кларитромицину и фторхинолонам в нашей стране, ⁸ выполнение теста на лекарственную чувствительность перед лечением может иметь сравнительное преимущество.

Многочисленные исследования показывают, что устойчивость H. pylori к кларитромицину является наиболее важным фактором неэффективности эрадикации. ^31,32 Существуют ли какие-либо определенные временные рамки и / или внешние факторы, влияющие на возникновение устойчивости к кларитромицину и точечных мутаций 23S рРНК? Одно исследование было проведено для оценки первичной устойчивости к кларитромицину и связанных мутаций у детей в Польше в 1998–2000 годах. ³³ Авторы обнаружили, что большая часть первичной резистентности была вызвана мутацией A2143G, а распространенность резистентности к кларитромицину у детей увеличилась с 17,0% до 23.5% за 3 года. ³³ Некоторые исследователи из Испании показали, что резистентность к кларитромицину в значительной степени связана с пациентами, которые ранее лечились, с пациентами, родившимися в Испании, и с педиатрическими пациентами. ³⁴ Кроме того, они обнаружили взаимосвязь между устойчивостью к кларитромицину, генотипом vacA s2 / m2 и отрицательной экспрессией cagA. ³⁴ Хакеми Вала и др. Пришли к выводу, что первичная резистентность может быть связана с перекрестной реактивностью между другими макролидами. ³²

Как показано в таблице 1, процент пациентов женского пола, у которых не удалось отреагировать на четырехкратную терапию висмутом, был выше, чем у пациентов мужского пола. Это соответствует некоторым предыдущим исследованиям. ^35,36 Одно исследование показало, что женский пол (OR, 1,73; 95% ДИ, 1,15–4,25) и резистентность к кларитромицину (OR, 19,13; 95% ДИ, 9,35–35,09) были тесно связаны с неэффективностью эрадикации. ³⁵ Другое исследование также показало, что женский пол и курение были связаны с неудачей лечения. ³⁶ Причина также может быть связана с устойчивостью к кларитромицину и точечной мутацией. Исследования показали, что точечная мутация 2143G в 23S рРНК является фактором риска неэффективности эрадикации, а присутствие 2143G в значительной степени связано с женским полом. ³⁷

Наше исследование также показывает, что уровни первичной и вторичной устойчивости H. pylori к амоксициллину составляют 5,5% и 11,7%, тогда как эти показатели к тетрациклину составляют 12,9% и 30,0% соответственно.Проспективное серийное исследование, проведенное в Пекине, Китай, показало, что первичная резистентность H. pylori составляла 6,7% и 4,9% к амоксициллину и тетрациклину. ⁹ Другое исследование, проведенное в Шанхае, Китай, показало, что уровень устойчивости к амоксициллину составил 8,3%. ³⁸ Для устойчивости к амоксициллину мы получили аналогичный результат; однако для тетрациклина частота немного выше, чем для других, и причина может быть связана с популяцией пациентов и ранее использовавшимися препаратами того же класса. ⁸ Поскольку показатели первичной резистентности к амоксициллину и тетрациклину в нашей стране остаются низкими, возможно, нет необходимости рассматривать тест на чувствительность к лекарствам перед использованием. ⁸

Что касается эффективности и безопасности эрадикационного лечения H. pylori , наше исследование показало, что ER в анализах ITT и PP составляли 92,79% и 98,10% соответственно у пациентов, получавших первую терапию, и 90,67% и 95,10%, соответственно. , у повторно пролеченных пациентов. Мы сравнили наши результаты с другими из разных географических регионов. ^39–41 В одном исследовании, которое проводилось в Японии, использовалась эрадикационная терапия на основе фонопразана, и было обнаружено, что ER составляли 91,24% (427/468) и 95,45% (42/44), соответственно, для терапии первой линии и терапия второй линии. ³⁹ Исследователи из Ирана оценили эффективность четверной терапии на основе висмута и показали, что ER в анализах ITT и PP составляли 90,2% и 91,9% соответственно. ⁴⁰ Другое исследование, проведенное на северо-западе Эфиопии, приняло стандартную тройную терапию и достигло общего уровня эрадикации 90.3% (379/421). ⁴¹ По сравнению с этими исследованиями в нашем исследовании были получены хороший эффект и безопасность как для пациентов, впервые получавших лечение, так и для пациентов, получавших повторное лечение, хотя были обнаружены высокие показатели устойчивости к некоторым антибиотикам, и более чем у половины пациентов четырехкратная терапия висмутом оказалась неэффективной. . Наши результаты показали, что удовлетворительный ER может быть также получен на основе молекулярной патологической устойчивости к антибиотикам.

Лучшее усилие заключалось в том, что устойчивость к антибиотикам H. pylori была определена с помощью молекулярных патологических исследований, включая обнаружение ПЦР в реальном времени и традиционный метод ПЦР и секвенирования, особенно анализ аллельной дискриминации TaqMan в режиме реального времени ПЦР, который использовался для обнаружения устойчивость к кларитромицину.По сравнению с Е-тестом и методом разведения в агаре, ^42,43 молекулярные патологические исследования дали аналогичные результаты. Более того, были получены удовлетворительные показатели эрадикации, что указывало на то, что эти исследования можно использовать в повседневной практике.

Первое ограничение может заключаться в том, что наше исследование проводилось в одном крупном медицинском центре Китая, и невозможно избежать систематической ошибки отбора. Популяция пациентов может отличаться от пациентов, получающих лечение в малых и средних больницах, не говоря уже о больницах, расположенных в отдаленных регионах и регионах проживания этнических меньшинств.Кроме того, значительную часть платы за молекулярно-патологическое обследование платили пациенты. Второе ограничение может заключаться в том, что в наше исследование был включен только 261 пациент с инфекцией H. pylori . Мы хотим, чтобы наши результаты и выводы были подтверждены на большем количестве пациентов, большем количестве больниц и большем количестве исследований.

В заключение следует отметить, что хороший эффект и безопасность достигаются как у пациентов, впервые получавших лечение, так и у пациентов, получавших повторное лечение, когда схемы лечения определялись на основе молекулярной патологической устойчивости к антибиотикам, хотя требуются дополнительные проспективные исследования.По сравнению с методом культивирования и дисковой диффузии H. pylori , молекулярное патологическое обнаружение на основе молекулярных маркеров является очень простым и экономичным подходом, который также занимает меньше времени. Мы надеемся, что молекулярная патологическая устойчивость к антибиотикам может найти широкое применение.

Одобрение этических норм и информированное согласие

Весь процесс нашего исследования полностью соответствует принципам Хельсинкской декларации, и наш исследовательский проект был одобрен Комитетом по этике исследований на людях больницы китайско-японской дружбы Министерства здравоохранения.Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов.

Авторские взносы

Все авторы участвовали в анализе данных, составлении и редактировании документа, окончательно одобрили версию, которая будет опубликована, и согласны нести ответственность за все аспекты работы.

Финансирование

Эта работа была поддержана Z131107000413067 из Пекинской программы NOVA муниципальной комиссии по науке и технологиям Пекина.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Смит С.М., О’Морайн С., Макнамара Д. Устойчивость Helicobacter pylori к современным методам лечения. Curr Opin Gastroenterol . 2019; 35 (1): 6–13. DOI: 10.1097 / MOG.0000000000000497

2. Quaglia NC, Dambrosio A. Helicobacter pylori: возбудитель пищевого происхождения? Мир J Гастроэнтерол . 2018; 24 (31): 3472–3487. DOI: 10.3748 / wjg.v24.i31.3472

3. Сьомина О., Павлова Ю., Нив Ю., Лея М. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori. Хеликобактер .2018; 23 (Приложение 1): e12514. DOI: 10.1111 / hel.2018.23.issue-S1

4. Mansour-Ghanaei F, Pedarpour Z, Shafaghi A, Joukar F. Кларитромицин против гемифлоксацина в четырехкратных терапевтических схемах для ликвидации инфекции Helicobacter pylori. Ближний Восток J Dig Dis . 2017; 9 (2): 100–106. DOI: 10.15171 / mejdd.2017.58

5. Мальфертхайнер П., Мегро Ф., О’Морайн, Калифорния и др. Управление инфекцией Helicobacter pylori — консенсусный доклад Маастрихта V / Флоренции. Кишечник . 2017; 66 (1): 6–30.

6. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Киотский глобальный консенсусный отчет по гастриту Helicobacter pylori. Кишечник . 2015; 64 (9): 1353–1367. DOI: 10.1136 / gutjnl-2015-309252

7. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. Консенсус Торонто по лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Гастроэнтерология . 2016; 151 (1): 51–69 e14. DOI: 10.1053 / j.gastro.2016.04.006

8. Лю WZ, Xie Y, Lu H и др. Пятый отчет Китая о национальном консенсусе по лечению инфекции Helicobacter pylori. Хеликобактер . 2018; 23 (2): e12475. DOI: 10.1111 / hel.2018.23.issue-2

9. Zhang YX, Zhou LY, Song ZQ и др. Первичная устойчивость к антибиотикам штаммов Helicobacter pylori, выделенных от пациентов с диспепсическими симптомами в Пекине: проспективное серийное исследование. Мир J Гастроэнтерол . 2015; 21 (9): 2786–2792. DOI: 10.3748 / wjg.v21.i9.2786

10. Zhou L, Zhang J, Song Z, et al. Индивидуальная терапия по сравнению с тройной добавкой висмута или сопутствующей терапией в качестве начального лечения Helicobacter pylori: рандомизированное исследование. Хеликобактер . 2016; 21 (2): 91–99. DOI: 10.1111 / hel.2016.21.issue-2

11. Xie C, Lu NH. Обзор: клиническое ведение инфекции Helicobacter pylori в Китае. Хеликобактер . 2015; 20 (1): 1–10. DOI: 10.1111 / hel.12178

12. Cosme A, Lizasoan J, Montes M, et al. Сравнение чувствительности к противомикробным препаратам и сопутствующей эмпирической терапии для эрадикации Helicobacter pylori в регионе с высокой устойчивостью к кларитромицину. Хеликобактер .2016; 21 (1): 29–34. DOI: 10.1111 / hel.2016.21.issue-1

13. Beckman E, Saracino I, Fiorini G, et al. Новый ПЦР-тест кала на Helicobacter pylori может с высокой скоростью прогнозировать устойчивость к кларитромицину и искоренение инфекции. Дж. Клин Микробиол . 2017; 55 (8): 2400–2405. DOI: 10.1128 / JCM.00506-17

14. Поуракбари Б., Махмуди С., Пархиз Дж. И др. Высокая частота метронидазола и устойчивой к кларитромицину Helicobacter pylori в фиксированных формалином и парафиновых биоптатах желудка. Br J Biomed Sci . 2018; 75 (2): 61–65. DOI: 10.1080 / 09674845.2017.13

15. де Франческо В., Марджотта М., Зулло А. и др. Первичная устойчивость к кларитромицину в Италии оценивалась на последовательностях ДНК Helicobacter pylori с помощью полимеразной цепной реакции TaqMan в реальном времени. Алимент Фармакол Тер . 2006. 23 (3): 429–435. DOI: 10.1111 / апр.2006.23.issue-3

16. Ханафия А., Бинмаил Х., Раджа Али Р.А., Мохамед Роуз I, Лопес Б.С. Молекулярная характеристика и распространенность устойчивости к антибиотикам у изолятов Helicobacter pylori в Куала-Лумпуре, Малайзия. Устойчивость к лекарствам от инфекций . 2019; 12: 3051–3061. DOI: 10.2147 / IDR.S219069

17. Коуичеу Мабеку Л.Б., Эюм Билле Б., Тепап Земноу С., Тали Нгуфак Л.Д., Леунджи Х. Устойчивость широкого спектра у Helicobacter pylori, выделенных из биопсии желудка пациентов с диспепсией в Камеруне, и обнаружение мультирезистентности, опосредованной оттоком, в изолятах МЛУ. BMC Infect Dis . 2019; 19 (1): 880. DOI: 10.1186 / s12879-019-4536-8

18. Lee JY, Kim N, Nam RH, et al. Первичная и вторичная устойчивость Helicobacter pylori к антибиотикам в Корее с 2003 по 2018 год. Хеликобактер . 2019; e12660.

19. Патель С.К., Пратап С.Б., Джайн А.К., Гулати А.К., Нат Г. Диагностика Helicobacter pylori: что должно быть золотым стандартом? Мир J Гастроэнтерол . 2014. 20 (36): 12847–12859. DOI: 10.3748 / wjg.v20.i36.12847

20. Крашиас Г., Башиардес С., Потамиту А., Потамитис Г.С., Христодулу С. Распространенность генов cagA и vacA Helicobacter pylori у кипрских пациентов. J Infect Dev Ctries . 2013. 7 (9): 642–650. DOI: 10.3855 / jidc.2923

21. Lin YA, Wang H, Gu ZJ, et al. Влияние полиморфизма гена CYP2C19 на тройную терапию ингибитором протонной помпы, амоксициллин и левофлоксацин для эрадикации Helicobacter pylori. Медицинский Научный Монит . 2017; 23: 2701–2707. DOI: 10.12659 / MSM.4

22. Peng X, Song Z, He L, et al. ПЦР в реальном времени на основе желудочного сока для индивидуализированного лечения Helicobacter pylori: практический подход. Int J Med Sci . 2017; 14 (6): 595–601. DOI: 10.7150 / ijms.18996

23.Афонина И., Зиварц М., Кутявин И. и др. Эффективное праймирование ПЦР короткими олигонуклеотидами, конъюгированными с связывающим веществом малой бороздки. Nucleic Acids Res . 1997. 25 (13): 2657–2660. DOI: 10.1093 / nar / 25.13.2657

24. Ким Б.Дж., Ким Дж.Г. Замены пенициллин-связывающего белка 1 в устойчивых к амоксициллину штаммах Helicobacter pylori, выделенных от корейских пациентов. Печень кишечника . 2013. 7 (6): 655–660. DOI: 10.5009 / gnl.2013.7.6.655

25. Гонсалес-Хормазабал П., Мусле М., Эскандар С. и др.Распространенность устойчивости к кларитромицину у Helicobacter pylori в Сантьяго, Чили, по оценке с помощью ПЦР в реальном времени непосредственно на слизистой оболочке желудка. БМК Гастроэнтерол . 2018; 18 (1): 91. DOI: 10.1186 / s12876-018-0820-0

26. Ли С.М., Ким Н., Квон Ю.Х. и др. rdxA, frxA и оттокная помпа у метронидазолустойчивого Helicobacter pylori: их связь с клиническими исходами. J Гастроэнтерол Hepatol . 2018; 33 (3): 681–688. DOI: 10.1111 / jgh.13906

27. Римбара Э, Ногучи Н, Кавай Т., Сасацу М.Устойчивость к фторхинолонам у Helicobacter pylori: роль мутаций в положениях 87 и 91 GyrA на уровне устойчивости и идентификация мутации устойчивости в GyrB. Хеликобактер . 2012; 17 (1): 36–42. DOI: 10.1111 / hel.2011.17.issue-1

28. Wu JY, Kim JJ, Reddy R et al. Тетрациклинорезистентные клинические изоляты Helicobacter pylori с мутациями и без мутаций в генах, кодирующих 16S рРНК. Противомикробные агенты Chemother . 2005. 49 (2): 578–583. DOI: 10.1128 / AAC.49.2.578-583.2005

29. Zhang YW, Hu WL, Cai Y et al. Результаты четырехкратной терапии на основе фуразолидона и амоксициллина при инфекции Helicobacter pylori и предикторы неудачной эрадикации. Мир J Гастроэнтерол . 2018; 24 (40): 4596–4605. DOI: 10.3748 / wjg.v24.i40.4596

30. Xie Y, Zhang Z, Hong J, et al. Фуразолидон-содержащая тройная и четырехкратная эрадикационная терапия для начального лечения инфекции Helicobacter pylori: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Китае. Хеликобактер . 2018; 23 (5): e12496. DOI: 10.1111 / hel.2018.23.issue-5

31. Дженнане-Хадиби Ф., Бахтарзи М, Лаяида К. и др. Высокий уровень первичной устойчивости Helicobacter pylori к кларитромицину в Алжире, Алжир: проспективное многоцентровое молекулярное исследование. Устойчивость к лекарствам Microb . 2016; 22 (3): 223–226. DOI: 10.1089 / mdr.2015.0209

32. Хакеми Вала М., Эйвази С., Гоударзи Х., Сари Х.Р., Голами М. Оценка устойчивости к кларитромицину иранских изолятов Helicobacter pylori с помощью Е-теста и методов полимеразной цепной реакции в реальном времени. Jundishapur J Microbiol . 2016; 9 (5): e29839. DOI: 10.5812 / jjm

33. Dzierzanowska-Fangrat K, Rozynek E, Jozwiak P, et al. Первичная устойчивость к кларитромицину клинических штаммов Helicobacter pylori, выделенных от детей в Польше. Int J Антимикробные агенты . 2001. 18 (4): 387–390. DOI: 10.1016 / S0924-8579 (01) 00421-6

34. Агудо С., Перес-Перес Г., Аларкон Т., Лопес-Бреа М. Высокая распространенность устойчивых к кларитромицину штаммов Helicobacter pylori и факторы риска, связанные с устойчивостью в Мадриде, Испания. Дж. Клин Микробиол . 2010. 48 (10): 3703–3707. DOI: 10.1128 / JCM.00144-10

35. Chang YW, Ko WJ, Oh CH, et al. Устойчивость к кларитромицину и женский пол влияют на неэффективность эрадикации Helicobacter pylori при хроническом гастрите. Korean J Intern Med . 2019; 34 (5): 1022–1029. DOI: 10.3904 / kjim.2018.054

36. Ким С.Е., Парк М.И., Парк С.Дж. и др. Тенденции в уровне эрадикации Helicobacter pylori тройной терапией первой линии и связанные с ней факторы эрадикационной терапии. Korean J Intern Med .2015; 30 (6): 801–807. DOI: 10.3904 / kjim.2015.30.6.801

37. Park CG, Kim S, Lee EJ, Jeon HS, Han S. Клиническая значимость точечных мутаций в гене 23S рРНК в эрадикации Helicobacter pylori: проспективное обсервационное исследование. Медицина (Балтимор) . 2018; 97 (33): e11835. DOI: 10.1097 / MD.0000000000011835

38. Chen Q, Zhang W, Fu Q, et al. Спасательная терапия для эрадикации Helicobacter pylori: рандомизированное исследование не меньшей эффективности амоксициллина или тетрациклина в четырехкратной терапии висмутом. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2016; 111 (12): 1736–1742. DOI: 10.1038 / ajg.2016.443

39. Ашида К., Хонда И., Санада К., Такемура Ю., Сакамото С. Безопасность и эффективность эрадикационной терапии Helicobacter pylori на основе фонопразана; проспективное постмаркетинговое наблюдение. Экспертное заключение Drug Saf . 2019; 18: 1–7.

40. Mansour-Ghanaei F, Samadi A, Joukar F, et al. Эффективность и переносимость четырнадцатидневного последовательного четырехкратного режима: пантопразол, висмут, амоксициллин, метронидазол и / или фуразолидон в качестве терапии первой линии для эрадикации Helicobacter pylori: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО J . 2019; 18: 644–652. DOI: 10.17179 / excli2019-1613

41. Гебейеху Э., Нигату Д., Энгидаворк Э. Скорость эрадикации Helicobacter pylori стандартной тройной терапией и факторы, влияющие на скорость ликвидации, в администрации города Бахир-Дар, Северо-Западная Эфиопия: проспективное последующее исследование. PLoS One . 2019; 14 (6): e0217645. DOI: 10.1371 / journal.pone.0217645

42. Сильва Г. М., Сильва Н. М., Насименто Дж. И др. Устойчивость к противомикробным препаратам Helicobacter pylori в педиатрической популяции. Хеликобактер . 2018; 23 (5): e12528. DOI: 10.1111 / hel.12528

43. Дехнич Н., Иванчик Н., Козлов Р. и др. Динамика антимикробной устойчивости изолятов Helicobacter pylori в Смоленской области Российской Федерации. Хеликобактер . 2018; 23 (6): e12545. DOI: 10.1111 / hel.2018.23.issue-6

ключевых проблем, связанных с искоренением Helicobacter pylori — FullText — Digestion 2016, Vol. 93, № 1

Абстрактные

Ликвидация Helicobacter pylori вызывает уменьшение атрофии желудка и кишечной метаплазии.Уровень секреции желудочной кислоты при гастрите с преобладанием тела увеличивается после эрадикации. Эти изменения могут увеличить риск рефлюкс-эзофагита и язв, связанных с низкими дозами аспирина. Хотя эрадикация может снизить общий риск рака желудка, сохраняется определенная степень риска, связанная со степенью атрофии и кишечной метаплазии. Многие постэрадикационные раки желудка относятся к раннему депрессивному типу с низким уровнем эпителиальной атипии, и поэтому их трудно отличить эндоскопически от доброкачественной эрозии.В этой области требуются дальнейшие исследования.

© 2016 S. Karger AG, Базель

---

Частота инфицирования Helicobacter pylori (HP) в Японии за последние годы резко снизилась, примерно на 30% [1], в то время как число HP-отрицательных пациентов растет. Есть 2 типа HP-отрицательных пациентов: те, кто не был инфицирован, и те, кто прошел успешное эрадикационное лечение. Сообщается, что количество процедур по ликвидации HP в Японии подскочило на 165% с февраля 2013 года [2], когда ликвидация была добавлена ​​в список методов лечения эндоскопического гастрита, покрываемых медицинской страховкой.Ожидается, что в ближайшем будущем число пациентов с ликвидированным HP быстро возрастет.

Ликвидация и слизистая оболочка желудка

Ликвидация HP оказывает немедленное воздействие на слизистую оболочку в отношении нейтрофильной инфильтрации, которая в конечном итоге перерастает в полную моноцитарную инфильтрацию. Гистологические исследования показывают, что заметного улучшения атрофии и кишечной метаплазии в течение 24 месяцев после эрадикации не было обнаружено, как показано на рисунке 1 [3], но значительное улучшение было обнаружено через 10 лет [4].

Рис. 1

Гистологическое изменение до и после эрадикации H. pylori . Слизистая оболочка желудка была взята по малой кривизне среднего тела. Нейтрофильная и моноцитарная инфильтрация улучшились, но гистологически через 2 и 24 месяца после эрадикации HP не было обнаружено заметного улучшения атрофии и кишечной метаплазии.

Инфекция HP у пациентов с раком желудка, язвой желудка и атрофическим гастритом с большей вероятностью приведет к гастриту с преобладанием тела (CPG), который препятствует секреции желудочной кислоты.С другой стороны, инфекция HP у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки чаще проявляется в виде гастрита с преобладанием антрального отдела желудка (APG), который ускоряет секрецию кислоты желудочного сока. Исследования показали, что эрадикация может помочь нормализовать процесс секреции [5]; другими словами, он способствует секреции CPG, но подавляет секрецию APG.

Эрадикация и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Потенциальная связь между эрадикацией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) является спорным вопросом.Отчет Labenz et al. За 1994 год. [6] предположили, что эрадикация HP усугубляет ГЭРБ; однако более поздние метаанализы не обнаружили никаких доказательств связи между ними [7], ни качественной, ни количественной. Аналогичным образом, японское исследование [8] сравнивало группу эрадикации с контрольной группой и обнаружило, что эрадикация HP статистически более склонна приводить к более высокой частоте рефлюкс-эзофагита, но только как временный эффект и только в относительно легких случаях. У пожилых HP-положительных пациентов с такими осложнениями, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или снижение функции нижнего пищеводного сфинктера, был тяжелый атрофический гастрит, включая чрезвычайно низкую секрецию кислоты желудочного сока.По этой причине можно ожидать, что эрадикация для улучшения секреции кислоты желудочного сока приведет к увеличению частоты неэрозивной рефлюксной болезни и других форм ГЭРБ [9].

Ликвидация и пептические язвы

Двумя основными причинами пептических язв (ЯП) являются HP и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [10]. По мере того, как уровень инфицирования HP снижается, а лечение его эрадикацией становится популярным, частота ЯБ также снижается. Увеличение численности пожилого населения (≥65 лет) в сочетании с высокими показателями гонартроза и люмбаго у пожилых людей привело к резкому увеличению количества назначений НПВП в последние годы [11].Поскольку было показано, что антиагрегантная терапия, такая как аспирин в низких дозах (LDA), для снижения свертывания крови, имеет преимущества для вторичной профилактики у пациентов с инфарктом миокарда и головного мозга, наблюдалось выраженное увеличение числа пациентов, получающих схемы LDA [12], что привело к к более высокой заболеваемости ЯБ, ассоциированной с НПВП и LDA, часто сопровождающейся кровотечением [13].

В отчетах из США, Европы и Южной Азии эрадикация HP упоминается как эффективная терапия для лечения ЯБ, связанного с НПВП и LDA [14].Это отражает более высокие показатели ПНГ в этих странах, где ликвидация успешно снижает и нормализует уровень секреции кислоты желудочного сока. Однако в Японии, как отмечалось ранее, пожилые пациенты с HP с большей вероятностью будут обращаться с CPG на поздней стадии атрофии, что означает, что ликвидация может привести к более высокому уровню секреции, тем самым увеличивая риск язв, связанных с LDA [15]. . Недавнее исследование Iijima et al. [16] назвали желудочную кислоту ключевым фактором, усугубляющим повреждение слизистой оболочки желудка, связанное с LDA.Таким образом, мы можем заключить, что инфекция HP и НПВП и LDA являются основной причиной повреждения слизистой оболочки желудка до эрадикации HP; с другой стороны, желудочная кислота, НПВП и LDA являются основной причиной эрадикации HP (рис. 2).

Рис. 2

Связь между HP, NSAID и желудочной кислотой в отношении повреждения слизистой оболочки желудка до и после эрадикации HP. Двумя основными причинами ЯБ являются HP и НПВП и LDA до эрадикации HP; с другой стороны, желудочная кислота, НПВП и LDA являются основной причиной эрадикации HP.

Эрадикация и рак желудка

Существует некоторая путаница в отношении эффекта эрадикации HP после удаления неоплазии эпителия желудка. Fukase et al. [17] обнаружили, что искоренение было полезным, но другие утверждали обратное [18]. В метаанализе 13 исследований, проведенных в Японии и Южной Корее, Yoon et al. [19] обнаружили статистически значимое улучшение подавления в группах эрадикации по сравнению с контрольными группами (ОР 0,42 при 95% ДИ 0,32–0,56).

Красный и депрессивный ранний рак желудка — частые эндоскопические находки постэрадикационного рака желудка, и в нескольких гистологических исследованиях сообщалось об открытии эпителия с атипией низкой степени на поверхности рака желудка [20,21,22].

В целом, результаты эндоскопии указывают на быстрое уменьшение покраснения и отека, а также улучшение атрофических изменений со временем. Но были сообщения об ухудшении и / или увеличении пятнистой пятнистой эритемы при эндоскопической находке после эрадикации [23,24]. Пятнистая пятнистая эритема характеризуется плоской красноватой депрессией, которую трудно отличить от раннего рака желудка по белому свету и окрашиванию красителями. Авторы сообщили, что тщательное наблюдение с помощью узкополосной визуализации (NBI, ближний фокус) полезно для различения доброкачественных и злокачественных новообразований при депрессивном поражении (со ссылкой на демаркационную линию и аномалию рисунка слизистой оболочки; рис.3) [25].

Рис. 3

Результаты эндоскопии доброкачественных и злокачественных депрессивных поражений с использованием GIF-HQ290 после уничтожения H. pylori . Случай 1: пятнистая пятнистая эритема (доброкачественное поражение: классификация Вены: С1) при малой кривизне верхней части тела. Левая сторона: (изображение в белом свете) четкий и неровный край, колючая выемка. В центре: (окрашивание индигокарминовым красителем) четкие и неровные края, красные неровные углубления. Справа: (NBI, ближний фокус) демаркационная линия (+), нарушение рисунка слизистой оболочки (-).Случай 2: рак желудка (0-IIc) (злокачественное поражение: по классификации Вены: C4) задней стенки среднего тела. Слева: (изображение в белом свете) неровность слизистой оболочки, нечеткий и неровный край, шиповидное вдавление. В центре: (окрашивание индигокарминовым красителем) нечеткие и неровные края, неровные углубления. Справа: (NBI, ближний фокус) демаркационная линия (+), нарушение рисунка слизистой оболочки (+).

Понятно, что инфекция HP может считаться причиной рака желудка. Ликвидация может снизить риск рака желудка, но не устранит его полностью.По этой причине после эрадикации по-прежнему требуется регулярное эндоскопическое обследование. Атрофические изменения считаются единственным наиболее важным фактором, определяющим постэрадикационный рак желудка [26]. Лучшее понимание патологии постэрадикационного рака желудка жизненно важно для его профилактики. В отсутствие четких рекомендаций по частоте эндоскопических обследований после эрадикации, ежегодное обследование считается достаточным.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении этой статьи.

Список литературы

1. Hirayama Y, Kawai T, Otaki J, Kawakami K, Harada Y: Распространенность инфекции Helicobacter pylori среди здоровых людей в Японии. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29 (приложение 4): 16-19.
2. Fujimori K: Увеличение H.pylori? Helicobacter Res 2014; 18: 16-21.
3. Kawai T, Kawakami K, Kataoka M, Takei K, Taira S, Itoi T, Moriyasu F, Takagi Y, Aoki T., Serizawa H, Rimbara E, Noguchi N, Sasatsu M: корреляция сывороточного пепсиногена с гистологической атрофией после успешной Helicobacter pylori искоренение.Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (дополнение): 23-30.
4. Кодама М., Мураками К., Окимото Т., Сато Р., Учида М., Абэ Т., Сиота С., Накагава Ю., Мизуками К., Фудзиока Т.: проспективное десятилетнее наблюдение гистологических изменений в пяти точках на слизистой оболочке желудка в соответствии с рекомендациями обновленная Сиднейская система после ликвидации Helicobacter pylori.Журнал Гастроэнтерол 2012; 47: 394-403.
5. Иидзима К., Охара С., Секин Х, Коике Т., Като К., Асаки С., Симосегава Т., Тойота Т: изменения секреции желудочной кислоты, измеренные с помощью эндоскопического теста на гастрин до и после уничтожения Helicobacter pylori. Gut 2000; 46: 20-26.
6. Лабенц Дж., Блюм А.Л., Байердёрфер Э., Майнинг А., Штольте М., Бёрш Г.: Лечение инфекции Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки может спровоцировать рефлюкс-эзофагит.Гастроэнтерология 1997; 112: 1442-1447.
7. Raghunath AS, Hungin AP, Wooff D, Childs S: Систематический обзор: влияние Helicobacter pylori и его искоренение на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки или рефлюкс-эзофагитом. Алимент Фармакол Тер 2004; 20: 733-744.
8. Возьмите S, Mizuno M, Ishiki K, Nagahara Y, Yoshida T, Yokota K, Oguma K, Okada H, Yamamoto K. Эрадикация Helicobacter pylori может вызвать de novo, но временный и легкий рефлюкс-эзофагит: проспективная эндоскопическая оценка. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 107-113.
9. Fujiwara Y, Arakawa T: Эпидемиология и клинические характеристики ГЭРБ у населения Японии.Дж. Гастроэнтерол 2009; 44: 518-534.
10. Hunt RH, Bazzoli F: Обзорная статья: следует ли людям, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты / низкие дозы аспирина, регулярно проходить тестирование на инфекцию H. pylori и лечить их в случае положительного результата? Значение для первичного риска язвы и рецидива язвы после первоначального заживления. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19 (приложение 1): 9-16.
11. Йошимура Н., Мураки С., Ока Х, Кавагути Х., Накамура К., Акуне Т: Профиль когорты: исследование остеоартрита / Остеопороза против инвалидности. Int J Epidemiol 2010; 39: 988-995.
12. Сотрудничество Antithrombitic Trialist: совместный метаанализ рандомизированных испытаний антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском.BMJ 2002; 324: 71-86.
13. Nagasue T, Nakamura S, Kochi S, Kurahara K, Yaita H, Kawasaki K, Fuchigami T: Временные тенденции воздействия инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов на кровотечение из язвенной болезни у японских пациентов. Пищеварение 2015; 91: 37-41.
14. Chan FK, Ching JY, Suen BY, Tse YK, Wu JC, Sung JJ: Влияние инфекции Helicobacter pylori на долгосрочный риск кровотечения из язвенной болезни у пользователей низких доз аспирина. Гастроэнтерология 2013; 144: 528-535.
15. Фукудзава М., Каваи Т., Ватанабе М., Томияма Х., Ямасина А., Мориясу Ф .: Корреляция между инфекцией Helicobacter pylori и применением низких доз аспирина при повреждении верхних отделов желудочно-кишечного тракта.J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 (приложение 3): 76-81.
16. Иидзима К., Ара Н., Абэ И, Коике Т., Иваи В., Уно К., Асано Н., Иматани А., Охара С., Шимосегава Т.: Уровень секреции желудочной кислоты модулирует связь между инфекцией Helicobacter pylori и гастропатией, вызванной низкими дозами аспирина.Журнал Гастроэнтерол 2011; 46: 612-619.
17. Фукасе К., Като М., Кикучи С., Иноуэ К., Уэмура Н., Окамото С., Терао С., Амагай К., Хаяси С., Асака М.; Японская группа по изучению гастрономии: Влияние эрадикации Helicobacter pylori на частоту метахронной карциномы желудка после эндоскопической резекции раннего рака желудка: открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 2008; 372: 392-397.
18. Като М., Нисида Т., Ямамото К., Хаяси С., Китамура С., Ябута Т., Ёсио Т., Накамура Т., Комори М., Кавай Н., Нишихара А., Наканиши Ф., Накахара М., Огияма Х., Киношита К., Ямада Т., Иидзима Х. , Tsujii M, Takehara T: Плановое эндоскопическое наблюдение контролирует вторичный рак после радикальной эндоскопической резекции раннего рака желудка: многоцентровое ретроспективное когортное исследование, проведенное Исследовательской группой ESD Университета Осаки.Кишечник 2013; 62: 1425-1432.
19. Юн С.Б., Пак Дж.М., Лим С.Х., Чо Ю.К., Чой М.Г.: Влияние эрадикации Helicobacter pylori на метахронный рак желудка после эндоскопической резекции опухолей желудка: метаанализ. Helicobacter 2014; 19: 243-248.
20. Ямамото К., Като М., Такахаши М., Ханэда М., Шинада К., Нисида Ю., Ёсида Т., Сонода Н., Оно С., Накагава М., Мори И., Накагава С., Мабе К., Симидзу Ю., Мория Дж., Кубота К., Мацуно Ю. , Симода Т., Ватанабе Х., Асака М.: Клинико-патологический анализ ранних стадий рака желудка, обнаруженных после успешной ликвидации Helicobacter pylori.Helicobacter 2011; 16: 210-216.
21. Китамура Ю., Ито М., Мацуо Т., Бода Т., Ока С., Йошихара М., Танака С., Чаяма К.: Характерный эпителий с атипией низкой степени тяжести появляется на поверхности рака желудка после успешной эрадикационной терапии Helicobacter pylori. Helicobacter 2014; 19: 289-295.
22. Кобаяси М., Хашимото С., Нишикура К., Мидзуно К., Такеучи М., Сато Ю., Аджиока Ю., Аояги Ю.: увеличивающая узкополосная визуализация поверхностного созревания при раннем дифференцированном раке желудка после искоренения Helicobacter pylori. Журнал Гастроэнтерол 2013; 48: 1332-1342.
23. Като М., Терао С., Адачи К., Накадзима С., Андо Т, Ёсида Н., Уэдо Н., Мураками К., Охара С., Ито М., Уэмура Н., Симбо Т, Ватанабе Х, Като Т., Ида К.; Исследовательская группа по установлению эндоскопического диагноза хронического гастрита: изменения в эндоскопических данных гастрита после лечения H.pylori: многоцентровое проспективное исследование. Dig Endosc 2013; 25: 264-273.
24. Watanabe K, Nagata N, Nakashima R, Furuhata E, Shimbo T, Kobayakawa M, Sakurai T, Imbe K, Niikura R, Yokoi C, Akiyama J, Uemura N: прогностические данные для неинфицированного Helicobacter pylori, инфицированного и инфицированного желудка слизистая оболочка: валидационное исследование.Всемирный журнал J Gastroenterol 2013; 19: 4374-4379.
25. Kawai T, Yanogisawa K, Moriyasu F: Su1180 оценка диагностики рака желудка с использованием сверхкрупного наблюдения с узкополосной визуализацией. Гастроэнтерология 2015; 148 (приложение 1): S429.
26. Масуяма Х, Йошитаке Н., Сасай Т, Накамура Т, Масуяма А, Дзуики Т, Курашина К., Миеда М, Сунада К., Ямамото Х, Тогаши К., Терано А, Хираиши Х: взаимосвязь между степенью эндоскопической атрофии слизистой оболочки желудка и канцерогенный риск.Пищеварение 2015; 91: 30-36.

---

Автор Контакты

Доктор Такаши Каваи

Центр эндоскопии, Больница Токийского медицинского университета

6-7-1 Ниси-Синдзюку, Синдзюку-ку, Токио 160-0023 (Япония)

Электронная почта [email protected] .jp

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 14 января 2016 г.
Дата выпуска: январь 2016 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 3
Количество столов: 0

ISSN: 0012-2823 (печатный)
eISSN: 1421-9867 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DIG

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Фармакологические схемы ликвидации Helicobacter pylori: обзор систематических обзоров и сетевого метаанализа | BMC Gastroenterology

1.

Everhart JE, Kruszon-Moran D, Perez-Perez GI, Tralka TS, McQuillan G. Распространенность серотипа и этнические различия в инфекции Helicobacter pylori среди взрослых в Соединенных Штатах. J Infect Dis. 2000; 181: 1359–63.

CAS Статья PubMed Google Scholar

2.

Ford AC, Axon AT. Эпидемиология инфекции Helicobacter pylori и последствия для общественного здравоохранения. Helicobacter. 2010; 15 Дополнение 1: 1–6.

Артикул PubMed Google Scholar

3.

Mandeville KL, Krabshuis J, Ladep NG, Mulder CJ, Quigley EM, Khan SA. Гастроэнтерология в развивающихся странах: проблемы и достижения. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2839–54.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

4.

Парсоннет Дж., Хансен С., Родригес Л., Гелб А.Б., Варнке Р.А., Джеллум Э. и др. Инфекция Helicobacter pylori и лимфома желудка. N Engl J Med. 1994; 330: 1267–71.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Qadri Q, Rasool R, Gulzar GM, Naqash S, Shah ZA. Инфекция H. pylori, воспаление и рак желудка. J Gastrointest Cancer. 2014; 45: 126–32.

CAS Статья PubMed Google Scholar

6.

Паник Н., Мастростефано Э., Леонсини Э., Персиани Р., Арзани Д., Аморе Р. и др. Восприимчивость к инфекции Helicobacter pylori: результаты эпидемиологического исследования среди больных раком желудка. Mol Biol Rep. 2014; 41: 3637–50.

CAS Статья PubMed Google Scholar

7.

Hsu WY, Lin CH, Lin CC, Sung FC, Hsu CP, Kao CH. Связь между Helicobacter pylori и риском рака. Eur J Intern Med. 2014; 25: 235–40.

CAS Статья PubMed Google Scholar

8.

Chen YS, Xu SX, Ding YB, Huang XE, Deng B. Инфекция Helicobacter pylori и риск колоректальной аденомы и аденокарциномы: обновленный метаанализ различных методов тестирования.Азиатский Pac J Cancer Prev. 2013; 14: 7613–9.

Артикул PubMed Google Scholar

9.

Peek Jr RM, Fiske C, Wilson KT. Роль врожденного иммунитета в злокачественных новообразованиях желудка, вызванных Helicobacter pylori. Physiol Rev.2010; 90: 831–58.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

10.

Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, Almela P, Feu F, Bory F, et al.Долгосрочное наблюдение за 1000 пациентами, излечившимися от инфекции Helicobacter pylori после эпизода кровотечения из язвенной болезни. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1197–204.

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Ford AC, Forman D, Hunt RH, Yuan Y, Moayyedi P. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка у здоровых бессимптомных инфицированных лиц: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ. 2014; 348: g3174.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

12.

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Управление инфекцией Helicobacter pylori — Маастрихтский доклад IV / Флорентийский консенсусный доклад. Кишечник. 2012; 61: 646–64.

CAS Статья PubMed Google Scholar

13.

Хант Р., Фаллон С., Велдхуйзан ван Зантен С., Шерман П., Смаилл Ф, Флок Н. и др.Консенсусная конференция канадской группы по изучению Helicobacter: обновленная информация о лечении Helicobacter pylori — основанная на фактах оценка шести тем, имеющих отношение к клиническим исходам у пациентов, обследованных на инфекцию H. pylori. Можно J Гастроэнтерол. 2004. 18: 547–54.

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Chey WD, Wong BC. Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии по лечению инфекции Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol.2007; 102: 1808–25.

CAS Статья PubMed Google Scholar

15.

Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Диспепсия: управление диспепсией у взрослых в системе первичной медико-санитарной помощи. CG17. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2004. Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания: Crown 2004.

Google Scholar

16.

Джорджио Ф., Принципи М., Де Франческо В., Зулло А., Лосурдо Дж., Ди Лео А. и др.Первичная резистентность кларитромицина к Helicobacter pylori: это основная причина неудач тройной терапии? Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2013; 4: 43–6.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

17.

Сасаки М., Огасавара Н., Утсуми К., Кавамура Н., Камия Т., Катаока Н. и др. Изменения в 12-летней частоте эрадикации Helicobacter pylori первой линии на основе тройной терапии с ингибитором протонной помпы, амоксициллином и кларитромицином.J Clin Biochem Nutr. 2010; 47: 53–8.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

18.

Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN). Диспепсия. Эдинбург: ЗНАК; 2003. Публикация «ЗНАК» №68.

Google Scholar

19.

Smith V, Devane D, Begley CM, Clarke M. Методика проведения систематического обзора систематических обзоров медицинских вмешательств.BMC Med Res Methodol. 2011; 11:15.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

20.

Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN). Критическая оценка: заметки и контрольные списки. http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html. По состоянию на 02 февраля 2014 г.

21.

Lumley T. Сетевой мета-анализ для косвенных сравнений лечения. Stat Med. 2002; 21: 2313–24.

Артикул PubMed Google Scholar

22.

Миллс Э.Дж., Торлунд К., Иоаннидис Дж. П. Демистификация пробных сетей и сетевого метаанализа. BMJ. 2013; 346: f2914.

Артикул PubMed Google Scholar

23.

Ланн Д.Д., Томас А., Бест Н., Шпигельхальтер Д. WinBUGS — Байесовская среда моделирования: концепции, структура и расширяемость. Stat Comput. 2000. 10: 325–37.

Артикул Google Scholar

24.

Wang Z, Xiong G, Wu S.Сравнение эффективности эзомепразола и омепразола в сочетании с антибиотиками при эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ. Чин Дж Гастроэнтерол. 2006; 11: 598–601.

Google Scholar

25.

Чжан Ц.Ф., Чжао Г., Лю Л.Н. Эффективность и безопасность тройной терапии первой линии на основе ингибитора протонной помпы и левофлоксацина в эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2008. 88: 2722–5.

PubMed Google Scholar

26.

Gou QY, Shi RH, Yu RB. Левофлоксацин, содержащий тройную терапию, по сравнению со стандартной тройной терапией для эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ. [Китайский язык]. Ши Цзе Хуа Жэнь Сяо Хуа За Чжи. 2014; 22: 5207–11.

Google Scholar

27.

Gisbert JP, Gonzalez L, Calvett X. Систематический обзор и метаанализ: ингибитор протонной помпы против цитрата висмута ранитидина плюс два антибиотика в эрадикации Helicobacter pylori. Helicobacter.2005; 10: 157–71.

CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

Gisbert JP, De La Morena F. Систематический обзор и метаанализ: схемы спасения на основе левофлоксацина после неэффективности лечения Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 2006; 23: 35–44.

CAS Статья PubMed Google Scholar

29.

Саад Р.Дж., Шенфельд П., Ким Х.М., Чей В.Д.Тройная терапия на основе левофлоксацина в сравнении с четверной терапией на основе висмута при персистирующей инфекции Helicobacter pylori: метаанализ. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 488–96.

CAS Статья PubMed Google Scholar

30.

Ли Й, Хуанг Х, Яо Л., Ши Р., Чжан Г. Преимущества тройной терапии на основе моксифлоксацина и левофлоксацина для лечения второй линии стойкой инфекции Helicobacter pylori: метаанализ. Wien Klin Wochenschr.2010; 122: 413–22.

CAS Статья PubMed Google Scholar

31.

Ву Ц, Чен Х, Лю Дж, Ли М-И, Чжан З-К, Ван З-К. Тройная терапия, содержащая моксифлоксацин, по сравнению с четырехкомпонентной терапией, содержащей висмут, для лечения второй линии инфекции Helicobacter pylori: метаанализ. Helicobacter. 2011; 16: 131–8.

CAS Статья PubMed Google Scholar

32.

Ди Каро С., Фини Л., Дауд И., Гриззи Ф., Гасбаррини А., Де Лоренцо А. и др. Схемы на основе левофлоксацина / амоксициллина по сравнению с четырехкратной терапией для эрадикации Helicobacter pylori во второй линии. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2012; 18: 5669–78.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

33.

Dong J, Yu X-F, Zou J. Азитромицин-содержащий по сравнению со стандартной тройной терапией для эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 6102–10.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

34.

Yuan W, Yang K, Ma B, Li Y, Guan Q, Wang D, et al. Тройная терапия на основе моксифлоксацина в сравнении с тройной терапией на основе кларитромицина для лечения первой линии инфекции Helicobacter pylori: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Intern Med. 2009. 48: 2069–76.

Артикул Google Scholar

35.

Е Ц.Л., Ляо Г.П., Хе С., Пань Ю.Н., Кан Ю.Б., Чжан З.Й. Тройная терапия на основе левофлоксацина и ингибиторов протонной помпы по сравнению со стандартной тройной терапией первой линии для эрадикации Helicobacter pylori. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014; 23: 443–55.

CAS Статья PubMed Google Scholar

36.

Педикаил М.К., Альшайбани Ф.И., Алхенизан А.Х. Терапия первой линии на основе левофлоксацина в сравнении со стандартной терапией первой линии для эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.PLoS One. 2014; 9: e85620.

Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

37.

Сяо С.П., Гу М., Чжан Г.Х. Является ли тройная терапия на основе левофлоксацина альтернативой первой линии эрадикации Helicobacter pylori? Систематический обзор и метаанализ. Scand J Gastroentero. 2014; 49: 528–38.

CAS Статья Google Scholar

38.

Gene E, Calvet X, Azagra R, Gisbert JP.Тройная и четверная терапия для лечения инфекции Helicobacter pylori: метаанализ. Алимент Pharmacol Ther. 2003; 17: 1137–43.

CAS Статья PubMed Google Scholar

39.

Венерито М., Кригер Т., Эккер Т., Леандро Г., Малфертхайнер П. Мета-анализ четырехкратной терапии висмутом по сравнению с тройной терапией кларитромицином для эмпирического первичного лечения инфекции Helicobacter pylori. Пищеварение. 2013; 88: 33–45.

CAS Статья PubMed Google Scholar

40.

Гисберт Дж. П., Хоррами С., Кальвет X, Габриэль Р., Карбальо Ф., Пахарес Дж. М.. Мета-анализ: ингибиторы протонной помпы против антагонистов h3-рецепторов — их эффективность с антибиотиками при эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 18: 757–66.

CAS Статья PubMed Google Scholar

41.

Ren Q, Ma B, Yang K, Yan X. Тройная терапия на основе лафутидина для эрадикации Helicobacter pylori. Гепатогастроэнтерология.2010; 57: 1074–81.

CAS PubMed Google Scholar

42.

McNicholl AG, Linares PM, Nyssen OP, Calvet X, Gisbert JP. Мета-анализ: эзомепразол или рабепразол в сравнении с ингибиторами помпы первого поколения при лечении инфекции Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 2012; 36: 414–25.

CAS Статья PubMed Google Scholar

43.

Gisbert JP, Khorrami S, Calvet X, Pajares JM.Систематический обзор: терапия на основе рабепразола для эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 751–64.

CAS Статья PubMed Google Scholar

44.

Gisbert JP, Pajares JM. Терапия на основе эзомепразола в эрадикации Helicobacter pylori: метаанализ. Dig Liver Dis. 2004. 36: 253–259.

CAS Статья PubMed Google Scholar

45.

Gisbert JP, Khorrami S, Calvet X, Pajares JM. Терапия на основе пантопразола для эрадикации Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004; 16: 89–99.

CAS Статья PubMed Google Scholar

46.

Ван Х, Фанг Дж.Й., Лу Р, Сунь Д.Ф. Метаанализ: сравнение эзомепразола и других ингибиторов протонной помпы в эрадикации Helicobacter pylori. Пищеварение. 2006. 73: 178–86.

CAS Статья PubMed Google Scholar

47.

Zhang G, Zou J, Liu F, Bao Z, Dong F, Huang Y, et al. Эффективность тройной терапии на основе моксифлоксацина в лечении инфекции Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований. Braz J Med Biol Res. 2013; 46: 607–13.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

48.

Gisbert JP, Calvet X. Обновленная информация о четырехкратной (сопутствующей) терапии без висмута для искоренения Helicobacter pylori. Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

49.

Lv ZF, Wang FC, Zheng HL, Wang B, Xie Y, Zhou XJ и др. Мета-анализ: подходит ли комбинация тетрациклина и амоксициллина для лечения инфекции Helicobacter pylori? Мир Дж. Гастроэнтерол. 2015; 21: 2522–33.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

50.

Лютер Дж., Хиггинс П.Д., Шенфельд П.С., Моайеди П., Вакил Н., Чей В.Д. Эмпирическая четырехкратная и тройная терапия для первичного лечения инфекции Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ эффективности и переносимости. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 65–73.

Артикул PubMed Google Scholar

51.

Vergara M, Vallve M, Gisbert JP, Calvet X. Мета-анализ: сравнительная эффективность различных ингибиторов протонной помпы в тройной терапии для эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 18: 647–54.

CAS Статья PubMed Google Scholar

52.

Ford AC, Malfertheiner P, Giguere M, Santana J, Khan M, Moayyedi P. Неблагоприятные события с солями висмута для искоренения Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008; 14: 7361–70.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

53.

Грэм Д.Ю., Хаммуд Ф., Эль-Зимайти Х.М.Т., Ким Дж. Г., Осато М.С., Эль-Сераг HB. Мета-анализ: ингибитор протонной помпы или антагонист h3-рецептора для эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 1229–36.

CAS Статья PubMed Google Scholar

54.

Nishizawa T., Nishizawa Y, Yahagi N, Kanai T., Takahashi M, Suzuki H. Влияние добавок с ребамипидом для эрадикационной терапии Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. J Gastroenterol Hepatol. 2014; 29 Дополнение 4: 20–4.

CAS Статья PubMed Google Scholar

55.

Фок К.М., Кателарис П., Сугано К., Анг Т.Л., Хант Р., Талли Нью-Джерси и др. Второе Азиатско-Тихоокеанское согласованное руководство по инфекции Helicobacter pylori.J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 1587–600.

Артикул PubMed Google Scholar

56.

Хант Р.Х., Сяо С.Д., Меграуд Ф., Леон-Баруа Р., Баззоли Ф., ван дер Мерве С. и др. Helicobacter pylori в развивающихся странах. Глобальное руководство Всемирной гастроэнтерологической организации. J Gastrointestin Liver Dis. 2011; 20: 299–304.

CAS PubMed Google Scholar

Инфекция H. pylori: ACG обновляет Рекомендации по лечению — Практическое руководство

Ключевые моменты практики

• Тестирование на Helicobacter pylori показано при определенных состояниях, таких как язвенная болезнь, и его следует лечить у любого пациента, который проходит тестирование положительный.

• Пациентов следует спросить о предыдущем приеме антибиотиков, чтобы помочь составить схему лечения и избежать неудач из-за резистентности.

• Для определения успеха лечения следует использовать дыхательный тест на мочевину, анализ фекальных антигенов или биопсию.

От редакции AFP

Инфекция Helicobacter pylori — одна из наиболее распространенных хронических бактериальных инфекций. Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) обновил свои клинические рекомендации в ответ на значительные научные достижения в лечении этого заболевания.

Поскольку в Северной Америке (определенных в данном руководстве как Соединенные Штаты и Канада) отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания, оценивающие современные схемы лечения, рекомендации ACG в основном основываются на данных клинических испытаний, полученных в других частях мира. Эти лечебные рекомендации основаны на ряде вопросов.

Что известно об эпидемиологии инфекции H. pylori в Северной Америке? Какие группы риска?

H.pylori обычно возникает в детстве, хотя способы заражения неясны. Факторы риска включают низкий социально-экономический статус; увеличение количества братьев и сестер; и наличие инфицированного родителя, особенно матери. Заболеваемость и распространенность заболевания обычно выше среди лиц, родившихся за пределами Северной Америки. В Северной Америке это чаще встречается у иммигрантов и в определенных расовых группах. (в целом распространенность среди неиспаноязычных белых ниже, чем среди других групп, таких как чернокожие, латиноамериканцы, коренные американцы и коренные жители Аляски).

Каковы показания для тестирования и лечения H. pylori?

Некоторым пациентам показано обследование на H. pylori. Любой пациент с положительным результатом теста на инфекцию H. pylori должен получить лечение.

Все пациенты с активной или предшествующей язвенной болезнью должны быть проверены на инфекцию H. pylori, если нет документации о том, что инфекция ранее была излечена. Пациенты с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка низкой степени злокачественности, или с анамнезом эндоскопической резекции раннего рака желудка также должны быть обследованы.Тестирование у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не рекомендуется, если у пациента в анамнезе нет язвенной болезни или диспепсии. Если при обследовании пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обнаруживается инфекция H. pylori, следует предлагать лечение с учетом того, что симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вряд ли улучшатся.

Основываясь на доказательствах низкого качества, ACG также рекомендует тестирование тем, кто начинает длительную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, пациентам с необъяснимой железодефицитной анемией и взрослым с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

В идеале для диагностики инфекции H. pylori следует использовать тесты для выявления активной инфекции, такие как дыхательный тест на мочевину, тест на фекальный антиген или эндоскопическая биопсия. Однако, поскольку предварительная вероятность заражения выше у пациентов с документально подтвержденной язвенной болезнью, у этих пациентов приемлемо тестирование на антитела к иммуноглобулину G. Неэндоскопическое обследование — это вариант у пациентов моложе 60 лет с неисследованной диспепсией без красных флажков. Если у пациентов с диспепсией используется эндоскопия, следует выполнить биопсию желудка.

Недостаточно доказательств, чтобы дать рекомендации относительно тестирования и лечения бессимптомных пациентов с семейным анамнезом рака желудка или пациентов с лимфоцитарным гастритом, гиперпластическими полипами желудка или гиперемезисом беременных.

Каковы научно обоснованные стратегии лечения первой линии для врачей в Северной Америке?

H. pylori обычно лечат комбинацией антибиотиков и ингибитора протонной помпы (ИПП). Пациентов следует спросить о предыдущем приеме антибиотиков, чтобы помочь составить схему лечения.Не существует схемы со 100% излечением от инфекции H. pylori, и очень мало схем с коэффициентом излечения 90%, если таковые вообще имеются. Авторы использовали рекомендованные и предложенные термины, чтобы выразить свои предпочтения.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Тройная терапия кларитромицином состоит из ИПП, кларитромицина (биаксина) и амоксициллина или метронидазола (флагил) в течение 14 дней. Влияние устойчивости H. pylori к кларитромицину хорошо задокументировано. Следует избегать применения кларитромицина в местах, где резистентность превышает 15%, а также у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию макролидов.

Квартальная терапия висмутом состоит из ИПП, висмута, тетрациклина и нитроимидазола в течение 10–14 дней. Это может быть особенно хорошим вариантом для пациентов, подвергшихся воздействию макролидов или страдающих аллергией на пенициллин. Хотя резистентность к метронидазолу влияет на эффективность этого режима, она не так сильна, как тройная терапия кларитромицином. Четырехкратную терапию висмутом следует строго рассматривать как терапию первой линии при высокой резистентности к кларитромицину или у пациентов, ранее принимавших макролиды.

Сопутствующая терапия включает ИПП, кларитромицин, амоксициллин и нитроимидазол (тинидазол [Тиндамакс] или метронидазол) в течение 10–14 дней. Этот режим является многообещающим вариантом, который, как показали международные исследования, по крайней мере так же эффективен, как тройная терапия кларитромицином с аналогичной переносимостью. Ограниченные данные показывают, что эффекты устойчивости к кларитромицину при этой схеме меньше, чем при тройной терапии кларитромицином. Продолжительность от 10 до 14 дней кажется подходящей, хотя исследования для оценки того, улучшает ли эрадикацию продление терапии до 14 дней, продолжаются.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ

Последовательная терапия состоит из ИПП и амоксициллина в течение пяти-семи дней, за которыми следуют ИПП, кларитромицин и нитроимидазол в течение пяти-семи дней. Хотя 10 дней последовательной терапии кажутся жизнеспособной альтернативой 14 дням тройной терапии кларитромицином, 10 дней последовательной терапии не превосходили 14 дней тройной терапии кларитромицином. Продление последовательной терапии до 14 дней может улучшить показатели эрадикации, но необходимы дополнительные исследования.Сложность последовательной терапии может ограничивать ее использование.

Гибридная терапия, гибрид последовательной и сопутствующей терапии, состоит из ИПП и амоксициллина в течение семи дней, за которыми следуют ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол в течение семи дней. Этот режим является многообещающим вариантом, который, как показали международные исследования, по крайней мере так же эффективен, как тройная терапия кларитромицином с аналогичной переносимостью. Хотя рандомизированные контролируемые испытания показали, что гибридная терапия похожа на сопутствующую терапию, сложность гибридной терапии может ограничивать ее использование.

Тройная терапия левофлоксацином состоит из ИПП, левофлоксацина (левакина) и амоксициллина в течение 10–14 дней. Левофлоксацин — это фторхинолон, обладающий антимикробной активностью in vitro в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая H. pylori. Немногочисленные имеющиеся данные позволяют предположить, что устойчивость к фторхинолонам может быть такой же, если не выше, чем устойчивость к кларитромицину в Северной Америке. Также отсутствуют данные о влиянии устойчивости к фторхинолонам на лечение. Тройная терапия левофлоксацином в течение 10–14 дней представляется сопоставимой альтернативой тройной терапии кларитромицином.Лучшими вариантами, по-видимому, являются последовательная терапия фторхинолоном (ИПП и амоксициллин в течение пяти-семи дней, затем ИПП, фторхинолон и нитроимидазол в течение пяти-семи дней) или терапия НАГРУЗКОЙ (левофлоксацин, омепразол [Прилосек], нитазоксанид [ Алиния] и доксициклин в течение 7-10 дней).

Какие факторы предсказывают успешное искоренение при лечении инфекции H. pylori?

Факторы успеха могут быть связаны с факторами пациента или с инфекцией.Основными детерминантами являются выбор режима, соблюдение пациентом режима приема нескольких лекарственных препаратов с частыми побочными эффектами, а также чувствительность штамма H. pylori к комбинации используемых антибиотиков. Количество доз в день и тяжесть побочных эффектов влияют на приверженность лечению. Перед тем, как начать лечение, врачи должны обсудить преимущества и проблемы терапии. Другие факторы пациента, такие как курение сигарет, сахарный диабет и генетика, также могут играть роль в неэффективности лечения.

Из факторов, связанных с инфекцией, чувствительность к антибиотикам оказалась наиболее важным фактором успеха лечения в клинических испытаниях и популяционных исследованиях. Устойчивость к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину ограничивает их эффективность и увеличивает распространенность инфекции H. pylori. Устойчивость к амоксициллину, тетрациклину и рифабутину (микобутину) встречается редко.

Что мы знаем об устойчивости к противомикробным препаратам H. pylori в Северной Америке? Какие методы можно использовать для оценки устойчивости и когда их следует использовать?

Данных о сопротивлении немного.Необходимы дополнительные исследования для определения местных, региональных и национальных моделей устойчивости H. pylori к антибиотикам с целью выбора схемы лечения.

Устойчивость можно оценить с помощью культурального или молекулярного тестирования; однако эти методы не широко доступны в США. Тестирование посредством посева сложно выполнить и занимает несколько дней. В случае успеха методы культивирования включают разбавление в агаре, дисковую диффузию и Е-тест. Молекулярные тесты, такие как полимеразная цепная реакция или гибридизация флуоресцентно меченых нуклеиновых кислот, являются более быстрой и простой альтернативой культивированию.Однако молекулярное тестирование на устойчивость к H. pylori в настоящее время не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Отсутствие знаний об устойчивости к H. pylori в Соединенных Штатах резко контрастирует с другими частями мира, создавая препятствия для рекомендаций по лечению, основанных на фактических данных.

Должны ли мы проверять эффективность лечения после эрадикационной терапии H. pylori?

Поскольку эффективность эрадикационной терапии H. pylori снижается, после лечения нередко возникает хроническая инфекция.Для определения успеха лечения следует использовать дыхательный тест на мочевину, анализ фекальных антигенов или биопсию. Тестирование следует проводить как минимум через четыре недели после завершения антибактериальной терапии и после того, как лечение ИПП было прекращено на одну-две недели. Хотя рекомендация по посттестированию интуитивно понятна, научных доказательств рентабельности такого тестирования нет, за исключением сценария кровотечения из пептических язв.

Если терапия первой линии неэффективна, каковы варианты терапии спасения?

Если инфекция сохраняется после лечения, следует избегать применения тех же антибиотиков при повторном лечении пациента.Режимы четырехкратной терапии висмутом или левофлоксацина предпочтительны для пациентов, которые первоначально получали режим, содержащий кларитромицин. Схема, содержащая кларитромицин или левофлоксацин, предпочтительна для пациентов, которые первоначально получали четырехкратную терапию висмутом. При выборе терапии спасения следует учитывать данные о местной устойчивости к противомикробным препаратам и предыдущее воздействие антибиотиков на пациента. Как и терапия первой линии, рекомендации ACG по спасательной терапии основаны на эмпирическом отборе, а не на результатах культурального исследования и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.

Четырехкратная терапия висмутом (ИПП, висмут, тетрациклин, метронидазол) в течение 14 дней или тройная терапия левофлоксацином (ИПП, левофлоксацин, амоксициллин) в течение 14 дней являются рекомендуемыми режимами спасения. Другие предлагаемые схемы включают сопутствующую терапию (ИПП, кларитромицин, амоксициллин, нитроимидазол) в течение 10-14 дней, тройную терапию рифабутином (ИПП, амоксициллин и рифабутин) в течение 10 дней и двойную терапию высокими дозами (ИПП и амоксициллин) в течение 14 дней. . Тройная терапия кларитромицином не рекомендуется для терапии спасения.

Когда следует рассмотреть возможность проведения теста на аллергию на пенициллин у пациентов с инфекцией H. pylori?

Амоксициллин — важный компонент схем лечения H. pylori. Однако есть альтернативы, которые не включают амоксициллин, в первую очередь четырехкратная терапия висмутом.