Операции перитонит: Перитонит ⚕️ Лечение и операция в Харькове

Перитонит ⚕️ Лечение и операция в Харькове

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

Перитонит симптомы и лечение — Восстановление после перитонита

Перитонит – это смертельно опасное воспаление выстилающей брюшную полость и окружающей расположенные в области живота внутренние органы оболочки – брюшины. В отсутствие квалифицированной медицинской помощи состояние пациента стремительно ухудшается, и с каждым часом все сложнее будет гарантировать, что ему удастся сохранить жизнь.

К развитию у человека воспалительного процесса в брюшной полости могут привести различные факторы, например:

• прободение желчного пузыря, которое может стать следствием острого холецистита и сопровождается изливанием содержимого этого полого органа в брюшную полость;
• отсутствие лечения воспаления поджелудочной железы;
• разрыв воспалившегося аппендикса;
• прободение стенки желудка или 12-перстной кишки вследствие отсутствия эффективного лечения язвы этого органа;
• закупорка кишечника и распространение его патогенной микрофлоры внутрь брюшной полости и т.д.

Вероятность развития всевозможных проблем со здоровьем после перитонита, в том числе инвалидности и в крайнем случае – летального исхода, очень высока. Поэтому при появлении первых признаков, которые могут свидетельствовать о наличии у пациента воспаления брюшины, следует незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью – ведь счет может идти даже не на часы, а на минуты. Процесс восстановления после перитонита также предусматривает наблюдение пациента лечащим врачом.

Симптомы перитонита

Первым признаком развития воспаления является сильная боль в животе. Кожа пациента бледнеет и приобретает сероватый оттенок, а глаза западают. Кроме того, распознать перитонит у пациента можно по наличию у него такого характерного для этого заболевания признака, как гипертонус мышц живота. При этом максимальное напряжение мышц локализовано вблизи того внутреннего органа, который представляет собой причину развития воспалительного процесса.

Доктора для выявления перитонита проверяют пациента на наличие у него симптома Блюберга-Щеткина, который представляет собой сильное усиление боли в тот момент, когда после ощутимого надавливания на переднюю брюшную стенку врач резко убирает руку. То, что боль резко усиливается, свидетельствует о присутствии в брюшине воспалительного процесса.

Такие симптомы перитонита, как тошнота и рвота, не приносящая облегчения, сопровождают больного с того момента, как он впервые почувствовал спровоцированное воспалением брюшины недомогание. Вначале эти явления носят рефлекторный характер, а на поздних стадиях заболевания продолжаются вследствие нарастающего паралича ЖКТ.

Кроме того, о наличии перитонита могут свидетельствовать такие общие для всех сопровождающихся сильным воспалением заболеваний признаки, как высокая температура тела и общее недомогание. В некоторых случаях к ним присоединяется снижение артериального давления и избыточное потоотделение.

Лечение перитонита

Лечение пациента от воспаления брюшины подразумевает прежде всего удаление очага воспаления. После того, как это произведено хирургическим путем и дренаж для оттока воспалительного инфильтрата из брюшной полости установлен, пациенту назначаются ударные дозы антибиотиков – это необходимо для того, чтобы избежать дальнейшего распространения инфекции.2008

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.381-002-089.11

П.Н.Зубарев, Н.М.Врублевский, В.Н.Данилин

СПОСОБЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Кафедра общей хирургии (зав. — проф. П. Н.Зубарев) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; 442-й ОВКГ им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа (нач. — д-р мед. наук В.В.Лютов), Санкт-Петербург

Ключевые слова: лапаростомия, разлитой гнойный перитонит, лапароскопия.

Введение. В структуре хирургических заболеваний перитонит занимает одно из ведущих мест. Острые хирургические заболевания брюшной полости и травмы в 15-25% осложняются перитонитом [1, 4, 5]. Несмотря на значительные успехи современной медицины, внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий, высокоэффективных антибактериальных и антисептических препаратов летальность при распространенном перитоните составляет, по данным большинства авторов [3, 7, 8], от 20 до 40%. В связи с этим следует признать, что перитонит остается актуальной проблемой современной медицины.

Основные принципы лечения перитонита в настоящее время считаются общепризнанными. Лечение должно быть комплексным. Необходимо раннее устранение источника перитонита, обеспечение оттока гноя из брюшной полости, антибактериальная терапия, мобилизация защитных сил организма, дезинтоксикация.

Однократная санация, даже самая тщательная, не позволяет промыть все отделы брюшной полости. Поэтому появляется необходимость применения методов выведения патогенной микрофлоры из брюшной полости в послеоперационном периоде: оперативное вмешательство завершают временным закрытием передней брюшной стенки. К краям операционной раны подшивается «застежка-молния» с разъемными краями, края лапаротомной раны фиксируют аппаратом для временного сведения краев раны, наложением швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя с целью декомпрессии полости брюшины в условиях пареза кишечника. Повторную санацию проводят через 24 или 48 ч в зависимости от выраженности перитоне-альных проявлений и общего состояния больного

[2, 6]. Окончательно брюшную полость зашивают только после ликвидации перитонита. В основном рекомендуется производить систематические ревизии брюшной полости каждые 24-48 ч, не дожидаясь развития осложнений [3, 8].

Вместе с тем, существует и противоположная точка зрения относительно полезности применения программированных санаций при лечении разлитого гнойного перитонита. В отдельных работах высказывается негативное отношение к методу, авторы призывают к сдержанности, осторожности и рекомендуют его применение только у отдельных пациентов в качестве «операции отчаяния» [6, 7].

Широкое внедрение лапароскопических манипуляций в ургентной хирургии на органах брюшной полости, накопленный опыт в отечественной и зарубежной практике, отраженный в литературе, позволил использовать видеолапароскопию не только при диагностике, но и как самостоятельный способ лечения разлитого перитонита [8]. По мнению авторов [1, 4], выполнение видеолапароскопических операций невозможно у больных с множественными, массивными фибринозными наложениями на брюшине, наличием желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах, выраженной паралитической непроходимостью и отеком стенки тонкой кишки, что требует выполнение назоинтестинальной интубации.

Противоречивость данных литературы в оценке выбора хирургической тактики при лечении разлитого гнойного перитонита вызвала необходимость провести сравнительную клиническую характеристику эффективности лечения полуоткрытым, открытым и лапароскопическим способами пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными разлитым гнойным перитонитом.

Материал и методы. Проведены проспективный и ретроспективный анализы обследования и лечения

Таблица 1

Основные причины перитонита

Причины перитонита Лапаростома с ревизиями брюшной полости Традиционно (закрытый метод лечения с дренированием брюшной полости) Лапароскопический метод лечения

Острая кишечная непроходимость 4 (1) 5 (2) —

Несостоятельность кишечного анастомоза 4 (2) 2 (2) —

Панкреонекроз 6 (2) 8 (4) 2

Перфоративный аппендицит 3 (0) 28 (0) —

Перфорация нагноившейся кисты поджелу- 3 (0) 1 (0) 2

дочной железы

Тромбоз мезентериальных сосудов 3 (1) 2 (2) —

Перфорация кишки 12 (7) 31 (19) —

Травма живота 8 (1) 2 (1) 4

Всего 43 (14) 79 (30) 8

Примечание.В скобках — число умерших.

130 больных с разлитым гнойным перитонитом в группах с использованием лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, лапароскопии и традиционный метод лечения.

Причинами перитонита были такие исходные заболевания, которые сами по себе могли привести к летальному исходу (табл. 1). В исследуемые группы были включены больные, состояние которых характеризовалось особой тяжестью, распространенностью патологического процесса по брюшине и степенью ее загрязнения.

Среди пациентов было 122 (93,4%) мужчин и 8 (6,6%) женщин в возрасте от 17 до 90 лет. Подавляющую часть из них составила наиболее трудоспособная группа от 18 до 59 лет, которая представлена 75 (61,5%) пациентами. Людей возрастной группы старше 60 лет было 45 (36,9%). На долю больных старшей возрастной группы приходится наибольшая часть выявленной сопутствующей патологии.

Результаты и обсуждение. 1-ю группу составили 45 (33%) больных, которым было выполнено открытое лечение перитонита. Суть его заключается в следующем. После завершения операции осуществляли временное закрытие передней брюшной стенки одним из способов: наложением узловых швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя — у 20 (46,5%) человек, к краям операционной раны подшивали «застеж-

ку-молнию» длиной 30-40 см с разъемными краями — у 11 (25%), края лапаротомной раны фиксировали аппаратом для временного сведения краев раны — у 12 (27,9%).

В послеоперационном периоде проводили плановые этапные санации брюшной полости до стихания явлений перитонита, после чего срединную лапаротомную рану зашивали окончательно.

Во 2-ю группу вошли 79 (60,7%) больных, у которых оперативное вмешательство было закончено дренированием брюшной полости различными видами дренажей через проколы передней брюшной стенки в подвздошных областях и подреберьях, а срединную рану зашивали наглухо. Это так называемый закрытый способ хирургического лечения перитонита.

В 3-ю группу вошли 8 (6,9%) больных, у которых оперативное вмешательство было закончено видеолапароскопическим методом и дренированием малого таза.

Прогноз исхода и тяжести течения перитонита во время операции определяли с помощью Ман-геймского индекса перитонита (МИП). Данные представлены в табл. 2.

Большую часть пациентов — 28 (65,1%), оперированных методом лапаростомии с про-

Таблица 2

Результаты лечения больных с разлитым гнойным перитонитом

Лапаростома Традиционно Лапароскопия

Число баллов Число больных Летальность, абс. число (%) Число больных Летальность, абс.2008

граммированными санациями брюшной полости, составили больные с показателями МИП 21-29 и более 30 баллов, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения перитонита и его исходе. У 15 (34,9%) пациентов прогноз течения перитонита расценивался как благоприятный при МИП от 0 до 20 баллов.

Больные, оперированные традиционным методом, распределились следующим образом: показатели МИП 21-29 и более 30 баллов отмечены у 36 (45,6%) пациентов, у 43 (54,4%) — от 0 до 20 баллов.

По характеру патологического экссудата в 1-й группе преобладали фибринозно-гнойный выпот — 17 (39,5%) больных. У них находили мутный выпот с примесью большого количества фибрина. Париетальная и висцеральная брюшина при этом была резко отечна, тусклая, местами гиперемирована с петехиальными кровоизлияниями. Фибринозные наложения были плотными, трудно снимаемые с брюшины и часто способствовали образованию межпетлевых абсцессов, что свидетельствовало о длительном течении воспалительного процесса в брюшной полости. Каловый экссудат выявлен у 11 (25,6%) больных. Изменения в брюшной полости были аналогичные, как и при фибринозно-гнойном перитоните, однако всегда имелись каловые массы. Эту группу составили в основном больные с заболеваниями ободочной кишки. Серозно-фибринозный выпот выявлен у 10 (23,3%) пациентов.

Во 2-й группе пациентов — у 55 (70%) — имелся серозно-фибринозный патологический экссудат в брюшной полости. У 12 (15,2%) пациентов имелся фибринозно-гнойный патологический экссудат в брюшной полости. Изменения париетальной и висцеральной брюшины у них были менее выраженными и фибринозные наложения меньше. Лишь у 3 (3,8%) пациентов выявлен каловый характер выпота.

В 3-й группе пациентов у 6 (75%) имелся серозно-фибринозный патологический экссудат в брюшной полости и 2 (25%) больных — геморрагический выпот, источником перитонита послужил панкреонекроз.

При анализе микробного пейзажа перитонеаль-ного экссудата выявляли преобладание аэробных и факультативно-анаэробных культур микроорганизмов, в первую очередь кишечной палочки, которая встречается у подавляющего числа больных с разлитым перитонитом. Следует отметить, что всегда в исследуемом патологическом экссудате из брюшной полости имелось сочетание нескольких видов микроорганизмов.

При наличии разлитого гнойного перитонита, с высокой степенью бактериальной обсеменённости инфекционный процесс приобретал агрессивный

характер, была велика опасность прогрессирова-ния перитонита. Наиболее эффективным способом борьбы с этой тяжёлой формой абдоминальной инфекции является открытый метод лечения с многократными ревизиями и санациями брюшной полости. При открытом лечении перитонита детоксикационный эффект метода был выраженным уже в 1-е сутки послеоперационного периода. В это время наблюдалось обильное отхождение перитонеального экссудата через открытую рану в повязку, снижалась температура тела, нормализовалось дыхание, исчезали или значительно уменьшались цианоз кожного покрова, прояснялось сознание. Уже на первой этапной санации при этом отмечалась явная положительная динамика в местном течении перитонита. При ревизии в брюшной полости находили незначительное количество экссудата, фибрина. Отек, гиперемия и инфильтрация брюшины и кишечника уменьшались. Программные санации брюшной полости включали в себя ревизию органов брюшной полости, удаление гнойного экссудата и вскрытие межкишечных абсцессов, удаление пленок фибрина, укреплялась линия швов анастомозов, выводили кишечные стомы или проводили другую хирургическую коррекцию осложнений перитонита. В заключение выполняли тщательную санацию брюшной полости. Окончательное закрытие брюшной полости осуществляли на 510-е сутки. Чаще применяли ушивание передней брюшной стенки лавсановыми швами через все слои. При большом диастазе краев раны использовали спицы по описанной нами методике, за которые проводили поэтапное сближение краев раны. Эффективность программных санаций оценивали по динамике санации экссудата в брюшной полости и по появлению грануляций. Грануляции активно образовывались сразу после очищения брюшной полости от фибрина и при отсутствии гнойного экссудата.

Критериями окончания программных санаций брюшной полости и закрытия срединной раны являлись: нормализация температуры тела больного, стабилизация показателей — критериев эндоток-сикоза, нормализация лейкоцитарной формулы крови, восстановление активной перистальтики кишечника, отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фибринозных наложений.

Лапароскопический метод выполнения операций при разлитом перитоните с низкой степенью бактериальной контаминации брюшной полости оказался эффективным и безопасным методом. Производили ревизию брюшной полости и ликвидацию источника перитонита либо санацию брюшной полости. По окончании операции

выполняли дренирование полихлорвиниловыми дренажами брюшной полости, при необходимости производили дренирование желчного пузыря, сальниковой сумки. В последующем по показаниям выполняли санационные лапароскопии. Но использование этого метода имело существенные ограничения, связанные со степенью воспалительных изменений брюшной полости и невозможностью его у больных с множественными, массивными фибринозными наложениями на брюшине, наличием желеобразного экссудата в межпетлевых пространствах, выраженной паралитической непроходимостью и отеком стенки тонкой кишки, что требовало выполнения назоин-тестинальной интубации.

Частота послеоперационных гнойных осложнений в виде нагноения послеоперационной раны составила 12,5%, внутрибрюшные осложнения в виде кишечных свищей, межкишечных абсцессов, прогрессирования перитонита — 9,3% и полиорганная недостаточность — 53%.

Общая летальность составила 35%. Основная причина летальности при разлитом гнойном перитоните — прогрессирование полиорганной недостаточности, даже уже при купированных явлениях перитонита. Высокая летальность при программированных санациях брюшной полости иногда обусловлена неадекватной оценкой интраоперационных признаков перитонита при первичной операции и ошибочным выбором метода лечения перитонита, переход к открытому способу ведения перитонита в запущенных случаях.

Сравнительный анализ интраоперационных находок, послеоперационного течения болезни, клинических, лабораторных данных, характера и тяжести осложнения и исходов заболевания позволил нам обосновать следующие главные положения.

Лапароскопический метод применим тогда, когда требуется верификация перитонита, подтверждение его распространённости. Как самостоятельный вариант операции при разлитом перитоните он приемлем при абсолютной уверенности в полноценности санации брюшной полости, серозном и серозно-фибринозном перитоните, неизмененной тонкой кишке, когда МИП не больше 10 баллов.

Традиционный, закрытый, метод лечения перитонита показан при выраженных перитонеаль-ных проявлениях со стороны брюшной полости, МИП не больше 20 баллов, высокой степени бактериальной контаминации брюшины до 105 КОЕ.

Выводы. 1. На основании вышеприведенного материала, определение хирургической тактики завершения операции с учётом характера и распространённости перитонита себя оправдывает.

2. Метод лапаростомии с программными санациями брюшной полости у больных с токсической и терминальной фазами разлитого гнойного перитонита является эффективным способом лечения, позволяющим добиваться снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности при данной патологии.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоин-тестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом // Хирургия.—2003.—№ 4.—C. 39-42.

2. Альперович Б.И., Барабаш В.И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространенном перитоните // Бюлл. Сибирск. мед.—2003.—№ 2.—C. 69-71.

3. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита // Хирургия.— 2003.—№ 8.—C. 56-59.

4. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Consilium medicum.—2003.—№ 6.—C. 337-341.

5. Закиров Д.Б., Ступин В.А., Александрова Е.Г. и др. Сравнительная эффективность методов завершения операций при разлитом перитоните // Рос. мед. журн.—2003.—№ 4.—C. 19-24.

6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Биряльцев В.Н., Тагиров М.Р. Новые подходы к лечению разлитого перитонита // Казанск. мед. журн.—2003.—№ 6.—C. 424-428.

7. Чернов В.Н., Белик Б.М., Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия.—2004.—№ 3.—C. 47-50.

8. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., Глушков П.С. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом // Хирургия.—2003.—№ 4.—C. 32-35.

Поступила в редакцию 24.03.2008 г.

P.N.Zubarev, N.M.Vrublevsky, V.N.Danilin

METHODS OF COMPLETING THE OPERATION FOR PERITONITIS

An experience with treatment of diffuse purulent peritonitis for acute diseases of organs of the abdominal cavity is described. An analysis of examinations and treatment of 130 patients with diffuse purulent peritonitis was made in groups of patients where the method of laparostomy with programmed sanitations of the abdominal cavity and the methods of laparoscopy and traditional treatment were used. The method of laparostomy with programmed sanitations of the abdominal cavity in patients with toxic and terminal phases of diffuse purulent peritonitis is an effective method of treatment resulting in less frequency of postoperative complications and lethality of patients with this pathology.

Перитонит:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

В большей части случаев данное заболевание являет собой осложнение перенесенных травм и болезней, поразивших брюшную полость. Такими заболеваниями могут быть острая форма аппендицита, холецистит острой формы, панкреатит и так далее.
При развитии перитонита общее состояние пациента отличается тяжелым состоянием. По причине этого медицинская специализированная помощь оказывается сразу после проявления симптоматической картины заболевания.

Перечень основных причин развития перитонита

Наиболее частой причиной развития заболевания является процесс перфорации органа, сопряженный с попаданием содержимого органа в область брюшины. По этой причине у человека развивается процесс поражения листков брюшной полости, который может носить химический либо инфекционный характер.

Причинами перфорации могут быть:

• осложнения острой формы аппендицита;
• прободения желудочной язвы либо язвы двенадцатиперстной кишки;
• разрыв кишечной стенки проникшим в кишечник инородным телом;
• выпячивание стенок полых органов, приводящее к дивертикулу (завороту) кишечника;
• перфорация опухоли, которая носит злокачественный характер.

К возникновению инфекционно-воспалительного перитонита приводят:

• аппендицит острой формы;
• воспалительные процессы в области желчного пузыря;
• процессы воспаления в поджелудочной железе.

Причинами развития послеоперационной формы перитонита являются:

• проникновение инфекций в область брюшной полости;
• нанесение травмы брюшной области при высушивании марлевым тампоном грубой формы;
• проведение обработки брюшины химическими средствами, обладающими агрессивными свойствами.

Классификация

В зависимости от стадии развития болезни перитонит классифицируют следующим образом:

• перитонит без заражения крови;
• перитонит с наличием перитонеального сепсиса;
• состояние септического шока.

Причины развития перитонита позволяют выделить следующие формы:

• первичная форма – распространение инфекционных процессов происходит в зависимости от кровообращения в организме либо течения лимфы;
• перитонит вторичной формы – основой развития являются травмы либо оперативные действия в области брюшины;
• третичная форма заболевания, также известная как рецидивирующая форма перитонита, развивается после операции по излечению вторичной формы перитонита. Также развитие этой формы заболевания имеет связь с не оказанным вовремя лечением болезни;
• перитонит после аппендицита – развивается вследствие развития аппендицита в острой форме;
• травматическая форма заболевания – основой является ранение живота проникающего типа;
• перфоративный перитонит – основой является перфорация органа полой структуры;
• перитонит в послеоперационной форме развивается после проведения операций в области брюшной полости. Также возникновение перитонита данной формы возможно после оперативного вмешательства в области малого таза.
• при развитии криптогенной формы перитонита установка причины возникновения заболевания становится невозможной.

Специфика воспалительного процесса позволяет разделить перитонит на следующие формы:

• местная форма перитонита – воспалительные процессы поражают ограниченный участок брюшины;
• периаппендикулярный инфильтрат – характеризуется образованием сращений между червеобразным отростком, перенесшим изменения, и органами, которые его окружают;
• абсцесс периаппендикулярного характера – отличается воспалительным процессом с образованием гнойных масс, который обладает наружной капсулой, ограничивающей его распространение;
• неограниченная форма перитонита поражает воспалением всю брюшную полость;
• при местном перитоните симптоматическая картина сосредоточена вокруг аппендикса.
• диффузный тип перитонита предполагает появление более глубокого воспаления по окружности аппендикса.
• разлитой перитонит провоцирует развитие воспалительных процессов на обширной части брюшины, протекающих в тяжелой форме.

В зависимости от характера воспаления выделяют такие формы заболевания, как:

• гнойный перитонит;
• перитонит с примесями крови;
• перитонит с примесью кала и содержимого кишечника;
• желчная форма перитонита.

Наличие инфекции в организме предполагает разделение перитонита на микробную и асептическую формы.

Среди особых форм различают перитонит паразитарного типа, канцероматозный вид заболевания, а также вирусный перитонит.

Симптомы

По причине того, что перитонит является осложнением травм и болезнетворных процессов области живота, симптомы перитонита проявляются вторично, по мере развития заболевания. Изначально проявляется клиническая картина процесса или травмы, приведшая к развитию перитонита.

Симптоматическая картина перитонита следующая

• болезненные ощущения в области живота в большинстве случаев носят не локализированный характер. Боли склонны к усилению во время кашля, движения либо чихания. На начальном этапе развития заболевания боли сосредоточены вокруг пораженного органа, однако с течением времени боль распространяется по всей территории живота, приобретая разлитой характер. В случае отсутствия должного лечения, ощущение боли может исчезнуть, что является признаком негативного прогноза и следствием некроза – процесса, при котором происходит омертвение тканей брюшной области;
• у пациента наблюдается метеоризм;
• двигательная активность кишечника уменьшается или исчезает;
• появляется характерный тип позы пациента, при котором интенсивность болезненных ощущений снижается по причине сниженного напряжения брюшной стенки. В этой позе больной подводит к животу ноги, согнутые в коленях;
• кожа пациента приобретает бледный оттенок, напоминающий мрамор;
• появляются рвота и ощущение тошноты. Рвотные массы преимущественно содержат примеси желчи. Последствием рвоты может быть процесс обезвоживания организма вследствие обильных рвотных масс. Пациент не ощущает облегчения после рвоты;
• кожа и губы человека с перитонитом становятся сухими;
• наблюдается повышение температуры тела. Некоторые случаи характерны тем, что температура тела пациента либо понижается, либо остается в нормальном состоянии;
• частота сердцебиения склонна к увеличению, достигая 100–120 ударов в минуту;
• тоны сердца становятся приглушенными;
• артериальное давление пациента понижается.
• пациент склонен к крику в связи с болевыми ощущениями, у него появляется стойкое ощущение страха смерти.
• В тяжелых формах заболевания пациент может потерять сознание либо впасть в состояние комы. Также признаки перитонита могут включать появление судорог.

Основные стадии перитонита

Брюшной перитонит развивается по следующим стадиям:

• фаза реактивности – продолжительность не более суток с момента начала развития воспалительного процесса. Характерные признаки – усиленные боли в области живота, повышенный уровень температуры тела, появление тошноты и рвоты;
• стадия токсического характера – продолжительность не превышает 72 часов с момента начала. Причиной развития этой стадии является проникновение веществ токсического характера в кровь больного. Болезнь проявляется посредством неукротимого процесса рвоты, приводящего к обезвоживанию организма, снижением артериального давления и ростом частоты сердцебиения, выраженным болевым синдромом.
• терминальная стадия перитонита – отличается наиболее тяжелым состоянием пациента. Некроз нервных окончаний брюшной полости приводит к ослаблению или исчезновению болевых ощущений. У пациента нарушено сознание, наблюдается апатия. Также характерно отсутствие реакции больного на раздражители внешнего происхождения, ухудшение ощущения пульса, резкое снижение артериального давления.

Диагностика

Диагностические меры включают в себя следующие процедуры и действия:

• осуществление анализа жалоб и анамнеза жизни пациента;
• проведение осмотра физикального характера;
• измерение уровня температуры пациента;
• измерение артериального давления;
• наблюдение за пациентом в динамическом режиме.

Исследования и диагностика пациента, проводимая в условиях лаборатории, подразумевают проведение анализов крови и мочи, осуществление биохимических исследований крови.
Инструментальная диагностика включает в себя проведение ЭКГ, рентгенографии брюшины, УЗИ.

Лечение

Лечение перитонита проводится исключительно в условиях стационара. Развитие болезни обязывает к проведению операции для устранения перитонита.

Цель, которая ставится перед врачами при проведении оперативных действий – устранить источник воспалительных процессов. По завершении операции осуществляется неоднократный процесс промывания брюшины с использованием растворов антисептического действия. Также необходимо обеспечить дренирование областей малого таза и брюшины пациента.

После перитонита пациент нуждается в обязательном курсе антибиотикотерапии, с целью ускорения заживлении назначаются восстанавливающие и противовоспалительные препараты, витамины.

Спонтанный хилезный перитонит во время беременности

Состояние, характеризующееся накоплением свободной лимфатической жидкости в брюшной полости, возможно при хилоперитонеуме и при спонтанном хилезном перитоните. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, которая содержит в большом количестве триглицериды. Данный синдром в общей популяции встречается крайне редко. По данным литературы [1], частота встречаемости составляет всего 1 случай на 20 тыс. населения. Ряд авторов [2—4] полагают, что истинная распространенность хилоперитонеума выше и значительную часть его просто не диагностируют. Среди возможных причин развития хилоперитонеума рассматривают цирроз печени, вирусные гепатиты, злокачественные опухоли, заболевания лимфатического аппарата (формирование внутрибрюшинного лимфатического свища на фоне врожденных пороков лимфатической системы, разрыв лимфатической кисты, инфекционный и воспалительный процесс в лимфатических узлах). Выход лимфы в брюшную полость также может быть обусловлен дисплазией лимфоидного аппарата или другими не известными к настоящему времени причинами [5]. В литературе [1] описаны случаи развития хилоперитонеума на фоне беременности. Обычно это хронический процесс, который редко сопровождается картиной острого живота.

Спонтанный хилезный перитонит встречается еще реже. Точный механизм развития спонтанного хилезного перитонита пока неизвестен. Манифестация заболевания в виде внезапного выхода лимфы в брюшную полость сопровождается развитием клинической картины перитонита, имитируя острый аппендицит, острый холецистит, перфорацию гастродуоденальной язвы. Таких пациентов доставляют в хирургический стационар с картиной острого живота, где в экстренном порядке оперируют. Методов неинвазивной диагностики данного синдрома не существует, диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Как правило, при поиске истинной причины наличия в брюшной полости выпота молочного цвета хирурги выполняют лапаротомию, которая в большинстве случаев напрасна [6].

После публикации информации о первом в мировой практике наблюдении хилоперитонеума у беременной в 1953 г. описано всего лишь 3 подобных случая [6, 7]. Приводим клинический разбор случая спонтанного распространенного хилезного перитонита в I триместре беременности.

Пациентка, 27 лет, без операций на органах брюшной полости, с беременностью сроком 12 нед, поступила в клинику спустя 24 ч от начала заболевания с жалобами на боль в правой поясничной области, усиливающуюся при движении, повышение температуры тела до 37,4 °C, тошноту, отсутствие аппетита. При поступлении состояние средней тяжести. Пациентка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Нарушений со стороны органов дыхания не выявлено (частота дыхательных движений 18 в 1 мин), пульс 142 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, без перитонеальных симптомов. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Положительный симптом Пастернацкого справа. Осмотрена урологом, острого заболевания не выявлено. Осмотрена гинекологом, при трансвагинальном УЗИ в полости матки выявлен 1 эмбрион (прогрессирующая беременность 11—12 нед). На ЭКГ нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии, что явилось поводом для госпитализации в кардиологическое отделение с диагнозом бессимптомная желудочковая экстрасистолия.

Спустя несколько часов пребывания в кардиологическом отделении пациентку осмотрел хирург из-за беспокоящей ее боли в животе. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастральной области и правой мезогастральной области, без перитонеальных симптомов. Отмечены умеренный лейкоцитоз (11,8∙10⁹/л) и анемия (Hb 108 г/л). Электролитных и метаболических нарушений не выявлено (калий 3,7 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л). В общем анализе мочи единичные в поле зрения лейкоциты и эпителий. Проведена дифференциальная диагностика между острым панкреатитом, обострением язвенной болезни и эпигастральной фазой острого аппендицита. Выполнено УЗИ органов брюшной полости: размеры поджелудочной железы увеличены (головка 3,5 см, тело 1,8 см, хвост 1,5 см), при этом свободной жидкости в брюшной полости на момент исследования не выявлено. УЗ-картина не позволяла исключить острый панкреатит. С учетом данных УЗИ для дальнейшего наблюдения и лечения пациентку перевели в хирургическое отделение. Несмотря на проведение консервативной терапии, отмечено ухудшение состояния: боли в животе усилились и переместились в правые нижние отделы. При пальпации живота отмечена болезненность в правой подвздошной области и правом мезогастрии. Появились положительные перитонеальные симптомы. Диагноз оставался неясным. Состояние пациентки обсуждено на консилиуме, в котором приняли участие гинеколог, акушер, кардиолог и хирург. С учетом отрицательной динамики состояния пациентки, появления клинической картины перитонита определены показания к диагностической лапароскопии.

Под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике параумбиликальным доступом выполнена диагностическая лапароскопия. На обзорной видеолапароскопии во всех отделах брюшной полости выявлен молочного цвета выпот объемом до 500 мл (рис. 1). Рис. 1. Хилезный выпот в полости малого таза. Червеобразный отросток не изменен, без признаков воспаления. Диагноз острого аппендицита интраоперационно исключен. Выпот взят для цитологического и бактериологического исследования. При последующей ревизии верхнего этажа брюшной полости в желудке и двенадцатиперстной кишке признаков перфорации не обнаружено. На малой кривизне желудка и в области печеночно-двенадцатиперстной связки отмечено пропитывание лимфой серозной оболочки с окрашиванием ее в белый цвет (рис. 2). Рис. 2. Пропитывание лимфой серозной оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны печеночно-двенадцатиперстной связки. Аналогичные изменения зафиксированы в зоне желудочно-ободочной связки, печеночного изгиба толстой кишки и в области большого сальника. В проекции корня брыжейки, забрюшинно — выраженный отек с пропитыванием клетчатки в белый цвет. В брыжейке тонкой кишки увеличенные до 1,5 см лимфатические узлы. Для исключения атипичной гастродуоденальной перфорации выполнено эндоскопическое исследование, которое патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявило. Интраоперационный диагноз: спонтанный хилезный перитонит неясной этиологии. Произведена санация брюшной полости, хилезный экссудат аспирирован. В полость малого таза и правый латеральный канал установлены дренажи. Посев из брюшной полости роста микроорганизмов не выявил. При цитологическом исследовании выпота обратило на себя внимание преобладание нейтрофилов. Биохимический анализ аспирированного выпота из брюшной полости на содержание амилазы не показал отклонений от нормальных значений.

В послеоперационном периоде пациентка находилась под круглосуточным наблюдением в отделении реанимации и интенсивной терапии. В 1-е сутки в биохимическом анализе крови выявлены электролитные и белковые нарушения, требующие проведения коррекции. Пациентка находилась на полном парентеральном питании. Температура тела нормализовалась к концу 2-х суток послеоперационного периода. В 1-е сутки удалено до 150 мл хилезного отделяемого по дренажу из полости малого таза и до 300 мл по дренажу, установленному в правый латеральный канал, во 2-е сутки — соответственно 100 и 250 мл, к 3-м суткам — 50 и 100 мл. При исследовании отделяемого из дренажей получено подтверждение хилезного характера выпота. Выявление высокой концентрации триглицеридов в выпоте, по данным литературы [8], свидетельствует в пользу хилезного характера выпота и является основным методом диагностики.

При УЗИ органов брюшной полости на 3-и сутки после операции поджелудочная железа отчетливо не визуализирована, в брюшной полости незначительное количество (полоска до 0,3 см) свободной жидкости. Уровень амилазы в плазме повышен (137 МЕ/л), что наводило на мысль о возможном остром панкреатите как причине развития хилезного перитонита. Для исключения острого панкреатита (уточнения анатомии поджелудочной железы), а также для обследования и выявления других сопутствующих патологических изменений в послеоперационном периоде выполнены МРТ органов брюшной полости и низкодозовая КТ органов грудной клетки, не патологических изменений не выявлено. Методы обследования согласованы с акушерами-гинекологами. Дренажи последовательно удалены (последний — из полости малого таза на 5-е сутки после операции) после прекращения по ним отделяемого. На 5-е сутки послеоперационного периода пациентка переведена в хирургическое отделение, где продолжена консервативная терапия, согласованная с акушерами-гинекологами, в том числе с применением синтетических аналогов соматостатина. Необходимость такого длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии обусловлена бессимптомной желудочковой экстрасистолией, выявленной при поступлении в стационар.

Течение послеоперационного периода не сопровождалось осложнениями. На протяжении всего стационарного лечения пациентка находилась под наблюдением акушеров-гинекологов, которые принимали решение о возможности выписки. На 10-е сутки пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Пациентка находилась под наблюдением врачей в течение беременности, которая завершилась оперативными родами на сроке беременности 38—39 нед, родилась доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов.

Почти во всех тканях человека имеются лимфатические протоки, в стенках которых есть клапаны, позволяющие осуществлять отток лимфы из интерстициального пространства. Такое строение играет ключевую роль при очистке пространства от «мусора» и бактерий и осуществлении переноса последних в лимфатические узлы для фагоцитоза. Лимфатический аппарат желудочно-кишечного тракта транспортирует поглощенную воду и липиды в виде хиломикронов в лимфатические капилляры, далее в систему кровообращения [9]. По данным литературы [10], базальный дебит лимфы через грудной лимфатический проток в среднем составляет 1 мл/кг за 1 ч, общим объемом до 1500—1700 мл/сут. Данные показатели увеличиваются при употреблении в пищу жиров и могут достигать 200 мл/ч.

В абдоминальной хирургии болезни лимфатического аппарата проявляются хилоперитонеумом и спонтанным хилезным перитонитом. Хилоперитонеум — накопление в брюшной полости жидкости молочного цвета, богатой триглицеридами из-за наличия в ней лимфы [3]. В 77% случаев причинами развития хилоперитонеума являются аномалии развития лимфатических узлов (врожденные и приобретенные дефекты лимфатических узлов и лимфатического аппарата), в 13,3% — злокачественные новообразования лимфатических узлов, чаще всего неходжкинская лимфома [3, 11]. Реже причинам хилоперитонеума служат бактериальные инфекции, паразитарная инвазия, абдоминальные операции в анамнезе (резекция аневризмы брюшного отдела аорты с рассечением забрюшинных лимфатических протоков, аортобедренное шунтирование) [12], беременность [13].

Точный механизм развития хилоперитонеума малоизучен. По данным мировой литературы [11], выход лимфы из грудного лимфатического протока может быть связан с формированием лимфоперитонеальной фистулы или с экстравазацией лимфы из расширенных субсерозных лимфатических узлов тонкой кишки на фоне диспротеинемии и энтеропатии. При этом хилоперитонеум обычно протекает бессимптомно. При прогрессировании процесса самыми частыми симптомами являются слабость, тошнота, отсутствие аппетита, вздутие живота, снижение массы тела, отеки, одышка, ночной пот. Наличие лимфы в брюшной полости не вызывает изменений со стороны серозной оболочки органов и брюшины. Боль возникает в результате растяжения клетчатки в забрюшинном пространстве, растяжения брыжейки [14].

Диагностика хилоперитонеума основывается на анализе полученной жидкости, которая не имеет запаха, характеризуется щелочной реакцией, в клеточном составе представлена в основном нейтрофилами и содержит белок [15]. Как правило, концентрация триглицеридов в ней в 8 раз выше, чем в плазме [8], и может достигать 200 мг/дл [3].

Лечение сводится к терапии основного заболевания (цирроз печени, злокачественные новообразования и т. д.), которое стало причиной для развития хилоперитонеума [9]. Поиск и анализ литературы показали, что данное состояние, как правило, требует проведения консервативной терапии, направленной на ограничение поступления жиров. Диета включает пищу, богатую белком, с низким содержанием жира и среднецепочечных триглицеридов. Диета способствует уменьшению нагрузки на лимфатический аппарат, что приводит к закрытию лимфатических свищей [16]. При неэффективности диеты возможен перевод пациентов на полное парентеральное питание, что позволяет уменьшить или даже полностью купировать хилоперитонеум [13]. Из применяемых лекарственных препаратов в литературе ссылаются на соматостатин и его аналоги [17]. Хирургическое лечение хилоперитонеума показано лишь в случаях напряженного хилоперитонеума и заключается в проведении лапароцентеза. Эвакуация лимфатической жидкости уменьшает одышку и купирует боль, но при этом существует риск инфицирования. Описаны случаи, когда применение синтетических аналогов соматостатина сопровождалось уменьшением хилоперитонеума, снижением количества случаев применения полного парентерального питания и частоты лапароцентеза [18]. Если пациенты не поддаются консервативной терапии, следует рассмотреть вариант формирования лимфовенозного (перитонеовенозного) шунта, эффективность которого может достигать 75% [9]. Однако эти операции довольно часто сопровождаются инфекционными осложнениями, а состав лимфы может обусловить раннюю обструкцию дренажа [19].

Прогноз при хилоперитонеуме неблагоприятный. По данным разных авторов [4], 20—30% больных погибают в течение 1-го года с момента его появления. Самыми частыми причинами смерти являются истощение, нарастание иммунодефицита в результате потери белков, жиров, клеточных элементов.

Острый спонтанный хилезный перитонит — состояние, которое проявляется симптомами острого живота с характерными для него положительными перитонеальными симптомами. В основе данного состояния лежит выход лимфы из лимфатических протоков в брюшную полость. Данный синдром наблюдается крайне редко, а причина в большинстве случаев неизвестна. В литературе описаны случаи острого спонтанного хилезного перитонита в результате травм органов брюшной полости, разрыва лимфатической кисты брыжейки и спонтанного разрыва лимфатического узла, при острой кишечной непроходимости, в том числе и при ущемленной грыже [7]. Описаны также случаи развития острого спонтанного хилезного перитонита из-за переедания жирной пищи [14]. Чаще всего острый хилезный перитонит проявляется болью, сопровождающейся симптомами острого живота. Иногда болевой синдром выражен настолько, что может ошибочно быть расценен как острый аппендицит, перитонит, перфорация гастродуоденальной язвы, острое нарушение мезентериального кровообращения. Все это служит показаниями к операции. Чаще всего во время осмотра перитонеальные симптомы, обусловленные скоплением лимфы, определяются в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Поэтому таких пациентов обычно оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит [20]. В литературе описаны 3 случая, когда хилезный перитонит клинически проявлялся как острый аппендицит. При этом во время лапаротомии во всех случаях выявлена молочного цвета жидкость, биохимический анализ подтвердил ее хилезный характер. Во всех 3 случаях аппендикс был вторично катарально изменен, а причина острого хилезного перитонита во время операции не найдена [21, 22].

На дооперационном этапе в диагностике данного синдрома помогает КТ брюшной полости. Выполнить К.Т. брюшной полости до операции нам не позволило наличие у пациентки беременности [23]. В нашем случае диагноз спонтанного распространенного хилезного перитонита установлен лишь только во время операции, что соответствует данным мировой литературы [22, 24].

Если операция выполняется доступом в правой подвздошной области, то после вскрытия брюшины из брюшной полости начинает поступать молочного цвета выпот. Это хирургами расценивается как показание к ревизии брюшной полости. Осуществить адекватную ревизию из доступа в правой подвздошной области невозможно. Пациентам выполняют срединную лапаротомию [3]. Мы, как правило, даже в случаях подозрения на острый аппендицит с перитонитом обычно начинаем операцию с диагностической видеолапароскопии [25]. По данным литературы [7, 22], срединная лапаротомия при спонтанном хилезном перитоните не позволяет установить источник хилезного перитонита, и, вероятно, при данном состоянии является напрасной, поскольку пропитывание лимфы в брюшную полость происходит из забрюшинного пространства, а сам источник находится не в брюшной полости.

Так, в клиническом наблюдении E. Smith и соавт. [6] описывают, что при лапаротомии из традиционного доступа в правой подвздошной области при ревизии в брюшной полости выявлен молочного цвета выпот. Изменений в червеобразном отростке не установлено. Для адекватной ревизии органов брюшной полости и поиска источника выпота произведена срединная лапаротомия, во время которой вскрыта сальниковая сумка, мобилизована двенадцатиперстная кишка по Кохеру. При этом источник перитонита так и не нашли и операцию завершили дренированием брюшной полости.

Применение лапароскопических технологий в экстренной хирургии позволяет выявить источник перитонита и при необходимости выполнить операцию из лапароскопического доступа [26]. Диагностическая лапароскопия у пациенток в I триместре беременности не противопоказана и не сопровождается гибелью плода [27]. В описанном нами случае диагностическая лапароскопия позволила убедиться в отсутствии острого хирургического заболевания и избежать выполнения напрасной лапаротомии [28]. Операция закончена аспирацией выпота, дренированием малого таза и правого латерального канала. Мы не были уверены в окончательном диагнозе, поэтому в послеоперационном периоде продолжили поиск возможной причины хилезного перитонита. По данным литературы [29], в таких случаях интраоперационно не выявляют органических изменений и уже в послеоперационном периоде выполняют КТ или, как в нашем случае МРТ, но и они оказываются малоинформативными.

В литературе описаны наблюдения развития хилезного перитонита на фоне острого панкреатита. Из причин развития хилезного перитонита у больных острым панкреатитом рассматриваются сдавление грудного лимфатического протока увеличенной поджелудочной железой и действие ферментов поджелудочной железы. Низкодозовая К.Т. органов грудной клетки и МРТ органов брюшной полости позволила исключить наличие острого панкреатита и других заболеваний. В то же время анализ выпота не выявил увеличения в нем уровня амилазы, что в совокупности позволило отвергнуть острый панкреатит как основную причину развития хилезного перитонита [30].

Возможно, предрасполагающим фактором развития данного состояния явилась беременность. Источник развития заболевания нужно искать в анамнезе. На протяжении года пациентка принимала в большом количестве мел, что могло привести к повреждению лимфатического аппарата кишечника, о чем свидетельствуют выявленные во время операции увеличенные лимфатические узлы. Объяснить такое извращение вкуса можно железодефицитной анемией. Однако подтвердить правильность этой теории, используя данные литературы, нам не удалось. Возможно, данные изменения обусловлены вирусной или бактериальной инфекцией. Ответ на этот вопрос можно было бы получить при гистологическом исследовании лимфатического узла. Мы не выполнили биопсию лимфатического узла, так как расценили описанные изменения как проявление острого панкреатита [18]. В литературе описаны случаи, когда данная манипуляция сопровождалась развитием хилоперитонеума, и в практике рутинно не рекомендуется [11].

Микробиологическое и цитологическое исследования не показали наличия бактериальной контаминации экссудата, что еще раз подтверждает, что спонтанный хилезный перитонит следует считать доброкачественным процессом. Если появлению хилезного перитонита не способствовала травма брюшной полости, то с учетом данных литературы достаточно выполнить аспирацию лимфы и дренировать брюшную полость. В послеоперационном периоде пациентам рекомендовано полное парентеральное питание, что, по данным литературы, способствует снижению или даже полному прекращению выхода лимфы [13]. Таким пациентам также показано назначение синтетических аналогов соматостатина [17]. Всем больным в послеоперационном периоде необходимо выполнить КТ и МРТ для уточнения возможной причины заболевания и поиска сопутствующих болезней.

Необычен случай спонтанного распространенного хилезного перитонита на фоне беременности (11—12 нед), который имитировал картину аппендикулярного перитонита. Возможно, предрасполагающим фактором развития этого состояния явилось наличие беременности. При анализе литературы выявлено всего 3 случая развития хилоперитонеума у беременных. В 2 случаях хилоперитонеум выявлен в III триместре, непосредственно в родах, в момент кесарева сечения и 1 случай — в раннем послеродовом периоде. Данные наблюдения связывают в первую очередь с врожденной дисплазией лимфатической системы, которая приводит к гипертензии в грудном лимфатическом протоке и выходу лимфы в брюшную полость. Провоцирующим фактором является давление беременной маткой на лимфатические протоки брюшной полости, а также выработка прогестерона, приводящая к расширению лимфатических сосудов. Эти причины обусловливают экстравазацию лимфы в брюшную полость, прогноз при этом благоприятный. В послеродовом периоде при устранении провоцирующих факторов хилоперитонеум излечивается самостоятельно [13].

Таким образом, описан редкий случай острого спонтанного хилезного перитонита, имитирующего острый аппендицит у беременной. Окончательный диагноз поставлен во время проведения диагностической лапароскопии. При отсутствии абсолютных противопоказаний к лапароскопии даже при наличии симптомов распространенного перитонита операцию следует начинать с применения малоинвазивных технологий. Такой подход может играть важную роль в постановке правильного диагноза и позволяет избежать выполнения напрасной лапаротомии, особенно если речь идет о спонтанном хилезном перитоните.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.С., А.К., И.Е.

Сбор и обработка материала — И.Ю.

Написание текста — И.Е., А.К., М.Г., Н.Г.

Редактирование — А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ермаков И.В. — https://orcid.org/0000-0001-9103-6073; e-mail: [email protected]

Колыгин А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3573-420X; e-mail: [email protected]

Гасанов М.М. — https://orcid.org/0000-0002-4839-0584; e-mail: [email protected]

Юдин И.В. — https://orcid.org/0000-0002-7416-0029; e-mail: [email protected]

Гончарова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8460-2855; e-mail: [email protected]

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6188-6093; e-mail: [email protected]

Автор, ответственный за переписку: Ермаков И.В. — e-mail: [email protected]

Ермаков И.В., Колыгин А.В., Гасанов М.М., Юдин И.В., Гончарова Н.Н., Сажин А.В. Спонтанный распространенный хилезный перитонит во время беременности. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:100-105. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121

Перитонит |Симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Перитонит — тяжелое воспаление внутренностной брюшины, сопровождающееся ухудшением состояния организма. Требует экстренной операции, при несвоевременном лечении возможен летальный исход. Перитонит осложняет течение других заболеваний и состояний — аппендицита, панкреонекроза, панкреатита, ущемления грыжи, язвенного колита и пр.

Причины перитонита

Может быть вызван агрессивным действием искусственных (кислоты) и натуральных (кровь, желчь, мочевина, желудочный сок) раздражителей на стенки брюшной полости. Частый случай бактериального перитонита — травмирование полого органа ЖКТ и попадание в брюшную полость содержимого кишечника и/или желудка.

Полый орган может быть перфорирован при

• нагноении жидкости брюшной полости при асците;
• некрозе ущемленной кишки;
• разрыве аппендикса;
• дивертикулах кишечника;
• перерастяжении кишки;
• развитии новообразований;
• кишечной непроходимости;
• травмах стенки кишечника;
• прободной язве кишечника;
• интраабдоминальном кровотечении (гемоперитонеум).

Классификация перитонита

По клиническому течению выделяют острый и хронический перитонит, возникающие при асците, микозе, туберкулёзе или сифилисе.

По типу попадания микрофлоры в брюшную полость различают первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит не перфорирует полые органы.

К первичному перитониту относят

·        детский спонтанный перитонит;

·        взрослый спонтанный перитонит;

·        туберкулёзный перитонит.

Вторичный перитонит возникает вследствие проникновения микрофлоры брюшную полость после травм или операций.

Ко вторичному перитониту относят

·        Инфекционно-воспалительный перитонит, развивающийся при остром аппендиците, холецистите, панкреатите и острой кишечной непроходимости;

·        Перфоративный перитонит, возникающий при перформации и инфицировании брюшной полости;

·        Травматический перитонит, вызванный различными травмами живота;

·        Послеоперационный перитонит возникает из-за неправильных швов и неверно наложенных лигатур.

Третичный перитонит появляется после вторичного перитонита, возникает при отравлении условно-патогенными микроорганизмами в постоперационном периоде.

По микробиологическим особенностям выделяют

·        микробный;

·        асептический;

·        особые формы перитонита: гранулематозный, паразитарный, карценоматозный.

По характеру содержимого брюшной полости выделяют экссудаты или патологические примеси.

По степени поражения поверхности брюшины выделяют перитониты

·        отграниченный;

·        неотграниченный;

·        локальный;

·        диффузный;

·        тотальный.

По классификации Симоняна К.С, основанной на фазах, выделяют перитониты

·        реактивный;

·        перфоративный;

·        токсический;

·        в терминальной стадии.

По характеру перитонеального выпота перитонит подразделяют на

·        геморрагический;

·        гнилостный;

·        гнойный;

·        желчный;

·        каловый;

·        серозный;

·        фибринозный.

Этиология и патогенез

Основные возбудители перитонита — микрофлора желудочно-кишечного тракта, туберкулезные микобактерии, пневмококки, гонококки и стрептококки. В 60-80% наблюдений перитонит развивается из-за одновременной активности нескольких агентов. Обычные источники инфекции при перитоните — двенадцатиперстная кишка, желудок, желчный пузырь, поджелудочная, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь и почки. Для выбора тактики лечения важен бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением резистентности микрофлоры к антибиотикам.

В начале заболевания возникает интоксикация организма. Процесс нагноения стремительно поражает организм токсинами, иммунитет резко ухудшается. Начальная стадия проявляется отеками брюшины, стойким парезом кишечника, понижением артериального давления и расстройством гемодинамики.

Ухудшение работы печени вызывает снижение качества выработки белка. Возрастает содержание а-аминоуксусной кислоты и аммония в крови. Клетки надпочечников изменяются, легкие отекают, ухудшается сердечно-сосудистая деятельность. Перестраивается работа нервной системы, возникают адинамия, гиперкалиемия, гипокалиемия и другие заболевания, связанные с пониженной концентрацией ионов калия в крови.

На последних стадиях перитонита в канальцах почек накапливается нерастворимый белок, что приводит к развитию острой почечной недостаточности. Нарушается метаболизм, организм накапливает промежуточные продукты обмена вещетв.

Клиническая картина при перитоните

Реактивная фаза

Большинство больных поступает в эту фазу. Заболевание начинается остро, за 24 часа. Пациенты отмечают боли во всем животе. Состояние слизистой и кожи не изменено. Пациенты испытывают возбуждение, температура тела повышается до 38 ° С, изменение положения тела отдается болью. Дыхание учащенное, артериальное давление повышенно, тахикардия 100–110 уд./мин. Возможны хрипы в легких.

Больной может испытывать рвоту и тошноту. Живот напряжен, но не вздут, шумов в кишечнике нет. Возможна парадоксальная ишурия. Диурез обычный. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный, симптом Пастернацкого отрицательный. При ректальном исследовании возникает боль передней стенки прямой кишки, при влагалищном исследовании — боль заднего свода влагалища. Показатели анализа мочи, биохимии крови нормальные.

II фаза

Протекает в течение 24–48 часов. Пациенты жалуются на боли в животе, затрудняясь определить очаг боли. Положение тела — на спине или на боку с поджатыми ногами. Кожа бледная, выделяется пот. Температура тела возрастает до 39–40 °C. Учащение дыхания до 24–30 вдохов в минуту, тахикардия до 120–130 уд./мин, сердечные тоны глухие, язык сухой.

Обильная рвота. Живот симметричен, вздут умеренно. Шумов кишечника нет. Границы печени увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, диурез пониженный, стула нет. Ректально определяется болезненность выбухания передней стенки прямой кишки. При исследовании влагалища — выбухание и болезненность его заднего свода. Лабораторные показатели: гемоглобин понижен, белок в моче нормальный, СОЭ повышен до 30–40 мм/ч. Снижен иммунитет, повышены креатинин, ацидоз, мочевина крови. Отмечаются гипокалиемия, гипоальбуминемия, снижен индекс протромбина.

III фаза, терминальная

Начинается через 72 часа после начала заболевания. Развивается токсикоз. Нарушается работа важнейших органов и систем, требуя интенсивной заместительной терапии. Прогрессирует полиорганная недостаточность. Больной испытывает недомогание, лицо осунувшееся, бледное. Температура тела 37-37,5°C. Выраженное вздутие живота. Язык сухой, есть рвота. Пониженное артериальное давление, приглушенные сердечные тоны. Пульс слабый, тахикардия > 130 уд./мин, хрипы, часто отекают легкие.

При пальпации живот мягкий, пациент испытывает умеренную боль. Газов нет, диурез снижен. Результаты ректального и влагалищного исследования идентичны II фазе. Лабораторные показатели: протеинурия, лекоциты снижены до нормы, гемоглобин низкий, СОЭ > 40 мм/ч. Биохимический анализ крови: гиперкалиемия, повышение токсичности, повышение ацидоза.

Симптоматика перитонита

·        боль при перкуссии живота;

·        лихорадка;

·        постоянные рвота и тошнота;

·        напряженные мышцы переднего отдела брюшной стенки;

·        симптом Воскресенского;

·        симптом Менделя;

·        симптом Щёткина — Блюмберга;

·        симптом Френикус.

Диагностика перитонита

СРОЧНО ОБРАТИТЕСЬ К ВРАЧУ! Пальпацией живота определяются положительные перитонеальные симптомы. Частичные рентгенологические признаки перитонита. Увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, нейтрофилез указывают на гнойную интоксикацию. Дополнительные методы исследования при неопределенности — диагностическая лапароскопия и диагностический лапароцентез.

Лечение перитонита

При подтверждении диагноза требуется экстренное хирургическое вмешательство. Академик АН СССР С.И. Спасокукоцкий настаивал на немедленных операциях, утверждая: « — При перитонитах операция, проведенная через час, дает 90 % выздоровлений, в этот же день — 50 %, на третьи сутки — всего 10 %». Это было сказано в 1926 году, в распоряжении врачей еще не было эффективных антибиотиков.

Тактика лечения выбирается в зависимости от клинической картины. При определенных различиях, есть и общая последовательность: проводится лапаротомия, изолируется или удаляется очаг инфекции, выполняется интра- и послеоперационная санация, делается декомпрессия тонкой кишки.

Визуализация и доступность всех отделов брюшной полости обеспечивается срединной лапаротомией. При устранении инфекционного очага используются аппендэктомия, организация колостомы, удаление некротизированного участка кишки etc. Сроки реконструкци переносятся.

Широко используются внутрисосудистое лазерное облучение крови, гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция и др. методы экстракорпоральной детоксикации.

При интраоперационной санации брюшная полость охлаждается растворами при температуре +4-6°С. Для декомпрессии тонкой кишки устанавливается назогастроинтестинальный зонд. Толстая кишка дренируется через задний проход. На завершающем этапе для аспирации экссудата и введения препаратов устанавливаются дренажи.

В периоде реабилитации проводится курс терапии (чаще это сочетание аминогликозидов, метронидазола и цефалоспоринов), назначают иммунокорректоры, трансфузию эритроцитарной массы и т.д.

Для восстановления перистальтики назначаются ФТ-процедуры, антихолинэстеразные средства, антихолинэргическые препараты.

Прогноз

Распространенные формы перитонита летальны в 20–50%. Результаты успешны на ранних стадиях, при неотложной адекватной операции и последующей терапии.

Профилактика перитонита

Профилактика строится на раннем выявлении и качественном лечении основного заболевания. Постоперационного перитонит предупреждается качественной санацией брюшной полости, гемостазом и тщательным проведением абдоминальных операций.

 

Чем опасен аппендицит и как с ним бороться

Удаление аппендикса до сих пор занимает первое место среди неотложных хирургических операций. Как распознать аппендицит и почему важно в кратчайшие сроки обратиться к врачу, рассказывает «Газета.Ru».

В правой подвздошной области человека находится аппендикс — червеобразный придаток слепой кишки толщиной до 1 см и длиной до 23 см (обычно 7-9 см). Он выполняет защитную функцию организма благодаря скоплениям в нем лимфоидной ткани, Кроме того, он играет важную роль в сохранении микрофлоры кишечника.

Воспаление этого отростка называется аппендицитом. До сих пор самым распространенным способом лечения аппендицита является удаление аппендикса, однако в последние десятилетия постепенно растет распространенность антибиотикотерапии.

Одну из первых известных операций по удалению аппендикса провел в 1735 году в Лондоне королевский хирург Клодис Амианд. Он прооперировал 11-летнего ребенка, который вскоре поправился. К 1839 году клиническая картина острого аппендицита была подробно описана, также было установлено, что он является самостоятельным заболеванием, а не осложнением воспаления слепой кишки, как считалось ранее.

Термин «аппендицит» появился в 1886 году, его ввел американский физиолог Реджинальд Гербер Фитц. Тогда же было установлено, что оптимальный способ лечения — это удаление червеобразного отростка. В России первая операция по удалению аппендикса была проведена в 1890 году. Однако регулярно они стали проводиться лишь после IX Съезда российских хирургов в 1909 году — до этого врачи придерживались выжидательной тактики, прибегая к хирургическому вмешательству только в крайних случаях.

Первым врачом, прооперировавшим самого себя, в 1921 году стал американский хирург Эван Кейн. Он успешно удалил себе аппендикс в рамках изучения переносимости пациентами местной анестезии.

А в 1961 году самостоятельно прооперировал себя советский хирург Леонид Рогозов, участник 6-й Советской антарктической экспедиции.

Во время экспедиции он обнаружил у себя клиническую картину острого аппендицита, консервативное лечение — покой, голод, местный холод и антибиотики — не помогло. Добраться до больницы не было возможности.

При помощи других участников экспедиции, подававших инструменты и следивших за состоянием Рогозова, хирург в течение почти двух часов оперировал сам себя. Из-за появившейся во время операции слабости ему то и дело приходилось делать паузы. Но он успешно завершил операцию, а уже через неделю снял швы.

«На самой тяжелой стадии удаления аппендикса я пал духом: мое сердце замерло и заметно сбавило ход, а руки стали как резина, — вспоминал Рогозов. — Что ж, подумал я, это кончится плохо. А ведь все, что оставалось, — это собственно удалить аппендикс! Но затем я осознал, что вообще-то я уже спасен!»

Аппендицит проявляется в любом возрасте, но преимущественно — в 15-35 лет. Женщины сталкиваются с ним в 2-3 раза чаще мужчин, однако у мужчин чаще происходят осложнения. На удаление аппендикса приходится до 80% всех неотложных операций. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.

Основные симптомы аппендицита — боль в правом боку, повышение температуры, тошнота и рвота. При пальпации правой подвздошной области для аппендицита характерно усиление боли при резком ослаблении давления.

В клинической практике выделяют две формы аппендицита — острую и хроническую. При возникновении острого аппендицита необходимо неотложное лечение, основной причиной летального исхода является задержка более двух суток между появлением симптомов и началом лечения.

Задержка грозит развитием осложнений, например, образованием аппендиикулярного инфильтрата — скопления плотно спаянных между собой измененных тканей. В этом случае удалить аппендикс уже невозможно — он оказывается неотделяем от окружающих его тканей. Инфильтрат может рассосаться самостоятельно, что чаще всего и происходит, либо привести к нагноению с образованием абсцесса.

Еще одно распространенное осложнение — разлитой гнойный перитонит, воспаление брюшины, осложненное появлением гнойных очагов.

Перитонит напрямую угрожает жизни пациента и в этом случае скорейшая операция просто необходима.

Хронический аппендицит возникает редко. Он возникает после перенесенного острого аппендицита и характеризуется атрофическими изменениями тканей аппендикса.

Существует множество теорий развития острого аппендицита. Согласно механической теории, он возникает из-за закупорки просвета червеобразного отростка, преимущественно каловыми камнями. При заполнении просвета слизистым секретом диаметр отростка увеличивается в несколько раз. Это сдавливает сосуды внутри самого аппендикса, что приводит к острому воспалению и некрозу.

Другой причиной воспаления аппендикса может стать инфекция — возбудители инфекционных заболеваний, проникая в слизистую органа, приводят к развитию аппендицита. Также предполагается, что аппендицит может возникать из-за сосудистых спазмов и нарушения кровообращения в тканях кишечника.

В зоне риска находятся люди, регулярно страдающие от запоров. Также предполагается, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе.

На фоне появившихся за последние 20 лет исследований, показывающих, что аппендицит можно успешно лечить антибиотиками, количество проводимых операций в США снизилось в два раза.

Однако анализ почти полумиллиона зарегистрированных случаев аппендицита показал: те пациенты, которые были прооперированы на первый-второй день после обращения в больницу, погибали от возможных осложнений в 2,4 раза реже, чем те, которых лечили нехирургическими методами.

Как выяснилось, консервативному лечению чаще подвергались более пожилые люди, что дополнительно обеспокоило исследователей.

«Хирурги США выбирают для неоперативного лечения более пожилых пациентов, потому что, возможно, считают, что они не лучшие кандидаты на операцию, поясняет ведущий автор исследования доктор Исайя Тернбулл. —

Однако эти пациенты подвергаются повышенному риску плохого исхода, так как, если лечение не помогает, у их организма нет ресурсов на борьбу с болезнью».

Тем не менее, лечение аппендицита антибиотиками неплохо подходит для детей. Анализ 404 историй острого аппендицита в детском возрасте показал, что при неосложненном течении заболевания, лечение при помощи антибиотиков оказывается успешным в 90% случаев. Однако при возникновении аппендиколита (выхода камня из аппендикса в брюшную полость) или других осложнениях рекомендуется все же прибегнуть к оперативному лечению.

Ведение вторичного перитонита — хирургическое лечение

Отчеты о хирургическом лечении перитонита были доступны в начале века (Mikulicz 1889; Krönlein 1885; Körte 1892). Киршнер был одним из первых, кто продемонстрировал снижение смертности при хирургическом лечении с 80–100% до примерно 60% в 1926 году. Однако были сомнения в том, что дренирование брюшной полости «физически и физиологически невозможно» (Yates 1905 г.). С 1926 года смертность от перитонита снизилась в среднем до 30–40% с развитием новых оперативных методов, введением антибиотиков и интенсивной терапии.

Определение, патогенез и эпидемиология

Перитонит определяется как воспаление брюшины, которое может быть вызвано патогенами или непатогенными факторами, например, бариевой клизмой.

Перитонит часто используется в литературе как синоним внутрибрюшной инфекции или внутрибрюшного сепсиса. Фактически, три термина, которые чаще всего путают, — это заражение, инфекция и сепсис. Загрязнение означает присутствие бактерий в нормальной стерильной ткани без какой-либо реакции хозяина.Инфекция — это присутствие бактерий в нормальной стерильной ткани с клинически очевидным локальным ответом хозяина (воспалением). Сепсис — это системная реакция на местную инфекцию. Перитонит может быть вызван травматической перфорацией кишечника, расхождением анастомоза, транслокацией микробов, воспалением или перфорацией полых внутренних органов, например, аппендицитом или дивертикулитом толстой кишки.

Перитонит можно разделить на первичный, вторичный или третичный перитонит.

• Первичный бактериальный перитонит относится к спонтанной бактериальной инвазии в брюшную полость.В основном это происходит в младенчестве и раннем детстве, у пациентов с циррозом печени и пациентов с ослабленным иммунитетом.

• Вторичный бактериальный перитонит описывает инфекции брюшины, вторичные по отношению к внутрибрюшным поражениям, такие как перфорация полых внутренних органов, некроз кишечника, небактериальный перитонит или проникающие инфекционные процессы.

• Третичный перитонит , менее четко определенная форма, характеризуется постоянными или рецидивирующими инфекциями, вызванными микроорганизмами с низкой внутренней вирулентностью или предрасположенностью к пациенту с ослабленным иммунитетом.Обычно он возникает после оперативных попыток лечения вторичного перитонита и почти всегда связан с системной воспалительной реакцией.

Клинически перитонит часто классифицируется как местный или диффузный. Локальный перитонит относится к очагам инфекции, обычно изолированным стенками или содержащимися в соседних органах, тогда как диффузный перитонит является синонимом генерализованного перитонита, который распространяется на всю полость.

Заболеваемость вторичным перитонитом оценить сложно.Установлено, что внутрибрюшные инфекции встречаются у 25% пациентов с полиорганной недостаточностью в хирургических отделениях интенсивной терапии. Перитонит присутствовал в 8% всех случаев при большом вскрытии трупа.

Смертность от перитонита коррелирует с тяжестью заболевания, которая обычно оценивается по шкале APACHE II / III, даже если это не конкретная оценка перитонита. Оценка APACHE III коррелирует с развитием синдрома полиорганной дисфункции. Однако существуют конкретные показатели перитонита, одним из примеров которых является индекс перитонита Мангейма (MPI).По крайней мере, четыре проспективных исследования подтвердили, что не только MPI был так же эффективен, как APACHE II в прогнозировании краткосрочного риска смертности пациента с перитонитом, но также, что это одна из самых простых в применении систем оценки, и ее можно использовать. рассчитывается во время операции, тогда как оценка APACHE II требует 24 часов и более или менее зависит от органа, но MPI еще не получил широкого распространения. Однако никакая оценка не может предсказать исход перитонита у отдельного пациента.

Возбудители, обычно обнаруживаемые при перитоните, являются грамотрицательными, например.g., E. coli и анаэробы, например Bacteroides fragilis.

Однако при сохранении перитонита могут быть изолированы другие патогены, например, pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Enterococci spp. Устойчивость к противомикробным препаратам оперативной флоры может коррелировать с послеоперационной инфекцией. Влияние типа патогенов на исход с начала восьмидесятых годов изменилось. Сегодня известно, что иммунный ответ, направленный против вторгающихся патогенов, является решающим элементом для результата. Когда воспалительная реакция выходит из-под контроля, наступает полиорганная недостаточность, и хирургическое вмешательство больше не может ограничивать иммунный ответ, что подчеркивает необходимость своевременной операции при подозрении на перитонит, что является основой лечения.

Факторами, влияющими на прогноз, являются возраст, фекальный перитонит, метаболический ацидоз, артериальное давление, предоперационная органная недостаточность, сывороточный альбумин, статус сердечной функции Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, недоедание, малигнома, причина инфекции, место возникновения перитонита, количество органы, вовлеченные в полиорганную недостаточность (MOF).

Диагноз

Диагноз перитонита подтверждается клиническими признаками, например болью и болезненностью в животе, тошнотой, рвотой, приглушенным кишечным шумом, лихорадкой, шоком и диагностическими тестами, e.г., рентген брюшной полости, рентген грудной клетки, УЗИ и компьютерная томография. Ультразвук может быть положительным до 72%, КТ — до 82%. Лейкоциты и С-реактивный белок могут быть изменены, но не являются прямыми признаками перитонита.

Антибиотикотерапия

Антибиотики, наиболее часто используемые для лечения сепсиса, обладают недостаточной активностью для устранения патогенов, которые обычно вызывают хирургический сепсис. Режимы с небольшой активностью или без активности против факультативных грамотрицательных палочек или анаэробных грамотрицательных палочек не считаются приемлемыми.Приемлемыми антимикробными схемами являются карбапенемы и новые хинолоны (например, имипенем-циластин) или их комбинации, например, антианаэробы плюс аминогликозид, антианаэробы плюс цефалоспорины или хинолоны третьего поколения или клиндамицин плюс монобактам. Внебольничные инфекции легкой и средней степени тяжести можно лечить с помощью цефокситина, цефотетана, цефметазола, тикарциллин-клавулановой кислоты.

Обычный посев на очаги инфекции кажется целесообразным, а эмпирическая терапия должна быть как можно более полной и охватывать все потенциальные патогены.

К состояниям, не требующим длительной антибактериальной терапии, относятся ранний острый аппендицит, острый гнойный аппендицит, простой острый холецистит, простой мертвый кишечник, перфорация язвы желудка и перфорации кишечника. При распространенном перитоните обычно назначают антибиотики в течение 5–7 дней. Противомикробные препараты следует продолжать до тех пор, пока температура и количество лейкоцитов не станут в пределах нормы. Продолжительность антимикробной терапии при послеоперационном перитоните не должна превышать 7 дней.Стойкие клинические признаки лихорадки или лейкоцитоза должны побуждать к поиску дренируемого очага инфекции в брюшной полости или в другом месте, которое поддается лечению. (Степень A, B и C)

Хирургическое лечение

Решение о рекомендуемой процедуре зависит от степени внутрибрюшной инфекции: контаминация, инфекция или сепсис.

В случае контаминации (например, неперфорированный аппендицит без гноя в брюшной полости, обнаруженный на ранней стадии) лечение состоит из аппендэктомии и лаважа.Антибактериальная терапия может не потребоваться. В случае инфекции (например, острая перфорация аппендицита с местным гноем и воспалением) лечение состоит из резекции кишечника, внутрибрюшного лаважа и закрытия брюшной полости. В случае сепсиса (например: перфорированный дивертикулит сигмы, сопровождающийся местной и системной инфекцией) лечение включает контроль источника, лаваж и короткий курс антибиотиков (<5 дней).

В большинстве случаев внутрибрюшных инфекций основной оперативной процедурой является релапаротомия по требованию, которая включает в себя контроль инфекционного очага и внутрибрюшной лаваж.Тщательное послеоперационное наблюдение за пациентом и нарушением функции его органа или признаками сепсиса указывает на стойкую инфекцию брюшной полости после немедленного закрытия брюшной полости Во время операции источник инфекции закрывается (зашивается), или резецируется, или экстериоризируется, а ирригация или механическая очистка удаляют оставшиеся бактерии и адъюванты, например кровь. демонстрирует хирургическое управление источником контроля при лапаротомии по запросу.

Таблица I

Контроль инфекционного очага при лапаротомии по запросу.

Контроль источника

Термин контроль источника может быть определен как те физические меры, предпринимаемые для ликвидации очага инфекции, устранения продолжающегося микробного заражения и создания неблагоприятной окружающей среды для роста микробов и проникновения в ткани.

Дренировать свободную полость брюшины при перитоните невозможно. Дренажи, предназначенные для удаления бактерий и жидкости, никогда не будут эффективны при свободном перитоните, если не используется перитонеальный лаваж. Дренажи эффективны только в том случае, если их целью является эвакуация абсцессов, создание контролируемых свищей или предпочтительный путь выхода висцерального секрета после обширного повреждения поджелудочной железы или желчевыводящих путей.

Интраоперационный перитонеальный лаваж, хотя и широко используется в современной хирургической практике, еще не продемонстрировал снижения клинической смертности. Не существует абсолютных доказательств того, что добавление антибиотиков к интраоперационному лаважу увеличивает выживаемость. (Степень B и C)

Повторный анастомоз кишечника в большинстве случаев не выполняется при перитоните.

В литературе существует тенденция изготовления стомы при расхождении анастомоза и инфекции брюшины.Хотя существует общее мнение, что подготовка кишечника и первичный анастомоз на столе безопасны при наличии локализованного перитонита, его использование при генерализованном перитоните является спорным, и большинство хирургов выбирают процедуру Хартмана в этой ситуации. (Степень B и C)

Удаление некрозов и фибрина может быть больше технической проблемой. Есть возможные преимущества хирургического удаления адъювантов путем радикальной обработки раны, но это может не привести к лучшему выживанию.Агрессивная хирургическая обработка раны все еще вызывает споры и не может быть рекомендована. (Степень B и C)

Появляется все больше доказательств того, что лапароскопия может играть определенную роль у пациентов с перитонитом. У пациентов с генерализованным перитонитом в результате перфоративной дивертикулярной болезни лечение лапароскопией и перитонеальным лаважем было успешным. Однако лапароскопическое лечение генерализованного перитонита требует дальнейшей оценки. (Степень C)

Непрерывный послеоперационный перитонеальный лаваж

В брюшную полость вводят несколько дренажных систем большого диаметра для непрерывного послеоперационного орошения.Эта процедура может предотвратить повторные травмы из-за операции, но может быть не столь эффективной для очистки брюшной полости, как плановая релапаротомия. Показания к продолжительному послеоперационному перитонеальному лаважу еще не определены. Оценка лаважа позволяет делать только выводы об общем состоянии брюшной полости и не делает различий между персистирующим перитонитом и неудавшимся контролем септического очага (степень B и C).

Расширенное открытое оперативное лечение перитонита

Однако в случаях тяжелого разлитого перитонита без контроля фокуса лапаротомия по требованию не может быть рекомендована.показаны показания к современной оперативной технике, разработанной для лечения тяжелого перитонита.

Таблица II

Показания для расширенных открытых оперативных вмешательств.

Цели расширенного открытого оперативного лечения перитонита:

1.

Для устранения источника, доставляющего инфекционные агенты в брюшную полость (Контроль или восстановление источника)

2.

Для очистки брюшной полости от микроорганизмов, токсинов, адъювантов (продувка)

3.

Чтобы обратить вспять побочные эффекты повышенного внутрибрюшного давления (декомпрессия)

4.

Чтобы инфекционный очаг оставался закрытым, произведите очистку и декомпрессию брюшной полости (контроль или гарантия качества).

В основном существует три различных типа расширенных открытых оперативных процедур: Этапная абдоминальная пластика (STAR) (этаппен-лаваж, плановая релапоратомия), при которой решение о планировании релапаротомии принимается при начальной операции по поводу внутрибрюшной инфекции и этой начальной операции. (или индексная операция) — это не плановая повторная операция, а открытая или сеточная абдоминостомия, которые часто сочетаются с релапаротомией, запланированной или по требованию.

Открытая абдоминостомия обычно определяется как лапаротомия без повторной аппроксимации и наложения швов брюшной фасции. Синонимы: живот, оставленный открытым, контролируемый открытый дренаж, дорсовентральный лаваж, l’évisceration controllée, l’évisceration ouverte, la paroi ouverte, лапаростомия орошения, лапаростомия.

Сетчатая абдоминостомия определяется как лапаротомия без повторного сближения и ушивания брюшной фасции. Фасциальная щель закрывается сеткой, состоящей из различных искусственных материалов или мобилизованной кожи.Синонимы: лапаростомия, метод Olgivie, l’évisceration couverte, открытый живот, итеративная хирургия, плановая релапаротомия, открытая фасция — закрытая кожа, открытая закрытая техника, техника медиального кожно-мышечного продвижения.

Материал, используемый для закрытия раны живота и не прикрепляемый к фасции, включает пенополиуретан или пластиковую тент. Сетки состояли из полипропилена, полигликолевой кислоты, нейлона, силикона, нейлоновых чулок, латексных трубок, простого инфузионного мешка или другого материала. Нижние ретенционные швы использовались в попытках закрыть зазор между фасциальными краями.

STAR Абдоминостомия — плановая релапаратомия

Эта процедура состоит из нескольких плановых релапаротомий с поэтапной повторной аппроксимацией и окончательным ушиванием брюшной фасции с помощью молнии, сетки на молнии или шва, искусственного заусенца, застежки-молнии (Ethizip ‚ ) или просто швы. Синонимы: запрограммированная релапаротомия, запланированное повторное обследование, плановая релапаротомия, запланированная повторная операция, последовательное повторное обследование брюшной полости, временное закрытие живота, «Etappenlavage», открытый живот, открытая упаковка и открытое ведение с сеткой Marlex и застежкой-молнией.

Частота интраоперационного кровотечения, рецидива внутрибрюшной инфекции, образования абсцесса и инфицирования раны после окончательного закрытия, образования свища, образования грыжи после абдоминостомии различается среди запущенных процедур открытого перитонита. Однако показатели смертности сопоставимы. () (Степень C)

Таблица III

Осложнения при расширенных открытых операционных процедурах для лечения перитонита.

Перитонит — симптомы и причины

Обзор

Перитонит — это воспаление брюшины — шелковой мембраны, выстилающей внутреннюю брюшную стенку и покрывающую органы внутри брюшной полости, — обычно вызванное бактериальной или грибковой инфекцией.Есть два типа перитонита:

• Спонтанный бактериальный перитонит. Иногда перитонит развивается как осложнение заболевания печени, например цирроза печени, или заболевания почек.
• Вторичный перитонит. Перитонит может возникнуть в результате разрыва (перфорации) брюшной полости или как осложнение других заболеваний.

Перитонит требует немедленной медицинской помощи для борьбы с инфекцией и, при необходимости, для лечения любых сопутствующих заболеваний.Лечение перитонита обычно включает антибиотики и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. При отсутствии лечения перитонит может привести к серьезной, потенциально опасной для жизни инфекции по всему телу.

Частая причина перитонита — перитонеальный диализ. Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете предотвратить перитонит, соблюдая правила гигиены до, во время и после диализа.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы перитонита включают:

• Боль или болезненность в животе
• Вздутие живота или ощущение распирания в животе
• Лихорадка
• Тошнота и рвота
• Потеря аппетита
• Диарея
• Низкий диурез
• Жажда
• Невозможность отхождения стула или газов
• Усталость
• Путаница

Если вы получаете перитонеальный диализ, симптомы перитонита также могут включать:

• Мутный диализирующий раствор
• Белые пятна, нити или комки (фибрин) в диализирующем растворе

Когда обращаться к врачу

Перитонит может быть опасен для жизни, если его не лечить вовремя.Немедленно обратитесь к врачу, если у вас сильная боль или болезненность в животе, вздутие живота или чувство полноты, связанное с:

• Лихорадка
• Тошнота и рвота
• Низкий диурез
• Жажда
• Невозможность отхождения стула или газов

Если вы получаете перитонеальный диализ, немедленно обратитесь к врачу, если у вас диализный раствор:

• Мутная или необычного цвета
• С белыми пятнами
• Содержит нити или комки (фибрин)
• Имеет необычный запах, особенно если область вокруг трубки (катетера) красная или болезненная.

Перитонит может возникнуть в результате разрыва аппендикса или травмы брюшной полости.

• Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если у вас возникла настолько сильная боль в животе, что вы не можете сидеть спокойно или найти удобное положение.
• Позвоните 911 или обратитесь за неотложной медицинской помощью , если у вас возникла сильная боль в животе после несчастного случая или травмы.

Причины

Заражение брюшины может произойти по разным причинам.В большинстве случаев причиной является разрыв (перфорация) брюшной стенки. Хотя это бывает редко, заболевание может развиться без разрыва брюшной полости.

Общие причины разрывов, приводящих к перитониту, включают:

• Медицинские процедуры, например перитонеальный диализ. Для перитонеального диализа используются трубки (катетеры) для удаления продуктов жизнедеятельности из крови, когда ваши почки больше не могут это сделать. Инфекция может возникнуть во время перитонеального диализа из-за нечистоты окружающей среды, плохой гигиены или зараженного оборудования.Перитонит также может развиться как осложнение желудочно-кишечной хирургии, использования зондов для кормления или процедуры по отказу жидкости из брюшной полости, и редко как осложнение колоноскопии или эндоскопии.
• Разрыв аппендикса, язва желудка или перфорация толстой кишки. Любое из этих состояний может позволить бактериям попасть в брюшину через отверстие в желудочно-кишечном тракте.
• Панкреатит. Воспаление поджелудочной железы (панкреатит), осложненное инфекцией, может привести к перитониту, если бактерии распространятся за пределы поджелудочной железы.
• Дивертикулит. Инфекция небольших выпуклых мешочков в пищеварительном тракте (дивертикулез) может вызвать перитонит, если один из мешочков разорвется, и кишечные отходы попадут в брюшную полость.
• Травма. Травма или травма могут вызвать перитонит из-за попадания бактерий или химических веществ из других частей тела в брюшину.

Перитонит, развивающийся без разрыва брюшной полости (спонтанный бактериальный перитонит), обычно является осложнением заболевания печени, например цирроза.При запущенном циррозе в брюшной полости накапливается большое количество жидкости. Это скопление жидкости подвержено бактериальной инфекции.

Факторы риска

Факторы, повышающие риск перитонита, включают:

• Перитонеальный диализ. Перитонит может возникнуть у людей, проходящих терапию перитонеальным диализом.
• Прочие медицинские состояния. Следующие заболевания, среди прочего, повышают риск развития перитонита: цирроз печени, аппендицит, болезнь Крона, язва желудка, дивертикулит и панкреатит.
• История перитонита. После перитонита риск его повторного развития может быть выше, чем для человека, никогда не болевшего перитонитом.

Осложнения

При отсутствии лечения перитонит может распространяться за пределы брюшины и вызывать:

• Инфекция во всем теле (сепсис). Сепсис — это быстро прогрессирующее опасное для жизни заболевание, которое может вызвать шок, отказ органов и смерть.

Профилактика

Часто перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вызывается микробами вокруг трубки (катетера). Если вы получаете перитонеальный диализ, примите следующие меры для предотвращения перитонита:

• Вымойте руки, в том числе под ногтями и между пальцами, прежде чем прикасаться к катетеру.
• Ежедневно очищайте кожу вокруг катетера антисептиком.
• Храните все необходимое в санитарном помещении.
• Носите хирургическую маску во время замены диализирующего раствора.
• Поговорите со своей бригадой по диализу о правильном уходе за перитонеальным диализным катетером.

Если у вас ранее был перитонит или у вас накопление жидкости в брюшной полости из-за такого заболевания, как цирроз печени, ваш врач может назначить антибиотики для предотвращения перитонита. Если вы принимаете ингибитор протонной помпы, ваш врач может попросить вас прекратить его прием.

Перитонит — NHS

Перитонит — это инфекция внутренней оболочки живота.Если не лечить, это может стать опасным для жизни.

Причины перитонита

Выстилка живота (брюшина) покрывает внутренние органы, такие как почки, печень и кишечник.

Если слизистая оболочка инфицирована, внутренние органы, которые она покрывает, также могут быть повреждены.

Чаще всего это происходит из-за таких вещей, как:

Редко, если бактерии попадают в оборудование для перитонеального диализа, используемое для лечения людей с почечной недостаточностью, это может вызвать инфекцию.

Срочный совет: Обратитесь за советом к 111 прямо сейчас, если у вас есть:

• внезапная боль в животе, усиливающаяся при прикосновении или при движении
• очень высокая температура (вы чувствуете жар и дрожь)
• учащенное сердцебиение (ваше сердце бьется быстрее, чем обычно)
• не мог писать или писаете намного меньше, чем обычно

У вас также может быть:

• отсутствие аппетита и вы можете чувствовать себя больным
• опухший животик

Серьезные осложнения, такие как сепсис, могут возникнуть в случае распространения инфекции.

111 скажет вам, что делать. При необходимости они могут организовать телефонный звонок медсестры или врача.

Зайдите на 111.nhs.uk или позвоните по телефону 111.

Другие способы получить помощь

Срочно запишитесь на прием к терапевту

Вам может помочь терапевт.

Спросите у своего терапевта о срочной встрече.

Важный

Если вы проходите диализ почек, жидкость в пакете для сбора может выглядеть более мутной, чем обычно, или содержать белые точки.

Лечение перитонита

Если у вас диагностирован перитонит, вам потребуется лечение в больнице, чтобы избавиться от инфекции. Это может занять от 10 до 14 дней.

Лечение обычно включает введение антибиотиков в вену (внутривенно).

Если у вас перитонит, вызванный лечением почечным диализом, антибиотики могут вводиться непосредственно в слизистую оболочку желудка.

Если вы регулярно проходите диализ почек, ваш врач может обсудить другой способ его проведения до тех пор, пока перитонит не будет излечен.

Помощь в еде во время лечения

При перитоните может быть трудно переваривать пищу.

Зонд для кормления может быть введен в желудок через нос или помещен внутрь желудка с помощью хирургии замочной скважины.

Если нельзя использовать зонд для кормления, жидкие питательные вещества можно вводить прямо в одну из ваших вен.

Операция по поводу перитонита

Если часть слизистой оболочки желудка серьезно повреждена инфекцией, вам может потребоваться операция по ее удалению.

Иногда в слизистой оболочке появляются гнойные опухоли (абсцессы), которые необходимо удалить с помощью иглы под местной анестезией.

Вам также может потребоваться операция, чтобы устранить причину перитонита. Например, нужно будет удалить лопнувший аппендикс.

Последняя проверка страницы: 9 октября 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 9 октября 2023 г.

Перитонит | Johns Hopkins Medicine

Что такое перитонит?

Перитонит — это покраснение и отек (воспаление) тканей живота или живота.Эта ткань называется брюшиной. Это может быть серьезное смертельное заболевание.

Что вызывает перитонит?

Перитонит вызван инфекцией. Бактерии могут попасть в слизистую оболочку вашего живота из отверстия в желудочно-кишечном тракте. Это может произойти, если у вас есть дыра в толстой кишке или разрыв аппендикса.

Другие причины перитонита включают:

• Отверстие в желудке, кишечнике, желчном пузыре, матке или мочевом пузыре
• Инфекция во время лечения терминальной стадии заболевания почек (перитонеальный диализ)
• Инфекция жидкости в животе при терминальной стадии заболевания печени (цирроз)
• Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин
• Операция (если бактерии попадают в живот во время операции)

Каковы симптомы перитонита?

Симптомы у каждого человека могут отличаться.Симптомы могут включать:

• Сильная боль в животе, усиливающаяся при любом движении
• Тошнота и рвота
• Лихорадка
• Боль или опухание живота
• Жидкость в животе
• Отсутствие дефекации или отхождения газов
• Меньше мочи, чем обычно
• Жажда
• Проблемы с дыханием
• Низкое артериальное давление и шок

Симптомы перитонита могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируется перитонит?

Важно сразу выяснить, есть ли у вас перитонит. Это может очень быстро привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Ваш лечащий врач будет следить за вашим прошлым здоровьем. Он или она проведут вам медицинский осмотр.

Перитонит часто диагностируют, анализируя образец инфицированной жидкости, взятый из живота (брюшной полости).

Другие тесты на перитонит могут включать:

• Рентген. Визуализирующие тесты, позволяющие делать снимки тканей, костей и органов вашего тела.
• Анализы крови, жидкости и мочи. Эти тесты проводятся, чтобы выяснить, что вызывает инфекцию.
• КТ (компьютерная томография). Эти визуализационные тесты используют рентгеновские лучи и компьютерные технологии для создания снимков тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела. Сюда входят кости, мышцы, жир и органы. Они более детализированы, чем стандартные рентгеновские снимки.
• МРТ. Это визуальный тест, выполняемый с помощью магнитных полей и радиочастотной энергии.
• Хирургия. Если вы очень больны, вам могут сделать операцию, чтобы найти и удалить причину инфекции.

Как лечится перитонит?

Важно сразу же обратиться за медицинской помощью. Перитонит очень быстро может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Вы попадете в больницу. Вам будут вводить внутривенные (внутривенные) лекарства для борьбы с инфекциями (антибиотики). Это вылечит инфекцию.

Если у вас органная недостаточность, вам могут назначить другое лечение.

Чтобы найти и удалить причину инфекции, часто требуется экстренная операция. Это делается, когда инфекция может быть вызвана хирургически излечимой причиной, такой как:

• Покраснение и отек (воспаление) аппендикса (аппендицит)
• Открытая рана в желудке или кишечнике (перфорированная язвенная болезнь)
• Отек в небольших мешочках в толстой кишке (дивертикулит)

Каковы осложнения перитонита?

Перитонит может вызвать серьезные проблемы со здоровьем.Это может быть смертельно опасным, если не лечить сразу.

Перитонит может вызвать скопление жидкости в животе или брюшной полости. Это может вызвать серьезную потерю жидкости или обезвоживание.

Если перитонит не лечить, инфекция может быстро распространиться по вашему телу. Это может вызвать сильную реакцию вашей системы борьбы с инфекциями (иммунную систему), называемую сепсисом.

Сепсис — это быстро развивающееся серьезное заболевание. Это происходит, когда химические вещества, попадающие в ваш кровоток для борьбы с инфекцией, вызывают отек (воспаление) на большей части вашего тела.Это может замедлить кровоток и повредить ваши органы.

Тяжелый сепсис может вызвать шок. Это может привести к отказу органов и смерти.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Перитонит может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Это может быть смертельно опасным, если не лечить быстро. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы перитонита.

Ключевые моменты

• Перитонит — это покраснение и отек (воспаление) слизистой оболочки живота или живота.Эта выстилка называется брюшиной.
• Это часто вызвано инфекцией из-за отверстия в кишечнике или лопнувшего аппендикса.
• Вы должны немедленно обратиться за медицинской помощью.
• Вас положат в больницу. Вам будут вводить внутривенные лекарства для борьбы с инфекцией (антибиотики) для лечения инфекции.
• Перитонит может привести к серьезным проблемам со здоровьем. Это может быть смертельно опасным, если не лечить сразу.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас возникнут вопросы.

Послеоперационный перитонит — Глобальный альянс по инфекционным заболеваниям в хирургии

Послеоперационный перитонит (ПП) — это опасная для жизни внутрибольничная инфекция брюшной полости с высоким уровнем смертности.Наиболее частая причина полипа — несостоятельность анастомоза. Чаще всего возникает после резекции прямой кишки, но может осложнить анастомоз желудочно-кишечного тракта. Анастомозы низкого риска включают тонкую кишку и правую гемиколэктомию; тогда как другие анастомозы высокого риска включают пищевод, тотальную резекцию желудка и поджелудочную железу. Сообщается, что распространенность несостоятельности анастомоза составляет от 0,5% до 21% после резекции прямой и толстой кишки, хотя нет четкого определения того, что представляет собой несостоятельность анастомоза.

Утечки обычно подразделяются на:

• Радиологические утечки; которые выявляются при рутинной визуализации, отсутствуют или имеют минимальные клинические признаки и не требуют какого-либо специального вмешательства.
• Незначительные клинические утечки; которые обнаруживаются по клиническим признакам, таким как лихорадка, лейкоцитоз, содержимое кишечника через абдоминальный дренаж; фекальные выделения через рану или дренаж; или амилаза с высоким дренажем в случае утечек HPB. Некоторые из этих утечек не потребуют какого-либо специального вмешательства, кроме антибиотиков и наблюдения; тогда как другие потребуют радиологического дренажа или других форм повторного вмешательства; включая возможный повторный ввод в эксплуатацию.Эти утечки неизбежно приводят к продлению пребывания в больнице и задержке возобновления перорального приема.
• Крупные клинические утечки; которые предполагают серьезное нарушение анастомоза и требуют повторного вмешательства (обычно повторной операции). Эти утечки потенциально опасны для жизни и требуют немедленного лечения.

Роль профилактического дренирования при колоректальных резекциях хорошо изучена. Хотя рутинное дренирование таза в колоректальной хирургии не было оправдано доказательной медициной, и некоторые отчеты даже показали, что дренаж сам по себе является независимым фактором риска несостоятельности анастомоза, тем не менее, выбор использования дренажа в повседневной практике остается на усмотрение хирурга. .Многие хирурги обычно используют тазовые дренажи после передней резекции, поскольку обесцвеченное или кишечное содержимое может быть ранним признаком утечки анастомоза. В отсутствие РКИ существует консенсус на уровне экспертов относительно необходимости профилактического дренирования после резекции пищевода и тотальной гастрэктомии из-за потенциального летального исхода в случае несостоятельности анастомоза в этих условиях.

После низкой резекции прямой кишки может быть создана деформируемая защитная стома, чтобы минимизировать влияние любой утечки анастомоза.Роль разрушения защитной стомы обсуждается в последние годы. Кажется, что это не влияет на скорость утечки после резекции прямой кишки, но может смягчить клинические последствия.

Диагностика послеоперационного перитонита может быть затруднена из-за отсутствия специфических клинических признаков и лабораторных исследований, позволяющих отклонить или подтвердить диагноз. Атипичная клиническая картина может быть причиной задержки постановки диагноза и повторного вмешательства или повторной операции. Например, послеоперационный делирий и сердечные артемии (такие как ФП) могут быть вызваны септическими осложнениями, в том числе ПП.Более того, у пациентов, уже подвергшихся стрессу от предыдущей операции, сепсис может обостриться очень быстро. Поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение для предотвращения развития органной недостаточности и улучшения результатов у пациентов с ПП. Есть много факторов, которые не позволяют хирургу поставить ранний диагноз. Например, в раннем послеоперационном периоде сепсис бывает трудно отличить от нормальной послеоперационной воспалительной реакции на операцию.Другие причины, включая трудность клинической оценки послеоперационной брюшной полости (из-за признаков, маскирующих эпидуральную анальгезию или опиатную анальгезию, послеоперационный делирий или спутанность сознания, места дренажа или боль в ране) или интубация и вентиляция в отделении интенсивной терапии, все они вызывают трудности в установлении диагноз.

При клиническом подозрении на несостоятельность анастомоза или вторичный перитонит необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наличия и источника перитонита.

В некоторых случаях послеоперационного перитонита анастомоз может оставаться неповрежденным; однако у пациента может быть остаточный перитонит.Причины этого включают недостаточный дренаж начального септического очага или, что более часто, хозяин не обладает достаточной защитной способностью, чтобы контролировать причинный инфекционный процесс. В других сценариях послеоперационные сборы могут быть результатом инфицированных гематом или закрытия небольшого, крошечного отверстия для булавки.

Лечение несостоятельности анастомоза в основном зависит от клинического статуса пациента.

При незначительных утечках с субклиническими формами, при отсутствии значительного сепсиса, консервативное лечение антибиотиками, полное парентеральное питание и адекватный отдых кишечника являются приемлемым вариантом лечения.Эти пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, так как ухудшение их клинического состояния требует срочного хирургического вмешательства.

У стабильных пациентов локализованная полость абсцесса может быть дренирована под контролем УЗИ или КТ.

Лечение разлитого послеоперационного перитонита более сложное. Сроки и адекватность контроля источников имеют первостепенное значение, поскольку запоздалые и / или незавершенные процедуры могут иметь серьезные неблагоприятные последствия. Все источники заражения следует удалить из брюшной полости.В качестве альтернативы следует исключить желудочно-кишечный транзит с помощью отводящей стомы. Должен быть выполнен адекватный внутрибрюшинный дренаж. Как правило, следует избегать любых попыток ревизии или восстановления анастомоза, поскольку риск утечки недопустимо высок.

Хирургические стратегии повторной лапаротомии включают как «повторную лапаротомию по требованию» (когда этого требует клиническое состояние пациента), так и плановую повторную лапаротомию в 36-48-часовой послеоперационный период (когда повторная лапаротомия планируется после первой операция).Процедура открытой брюшной полости — самый простой способ выполнить плановую повторную лапаротомию, теперь это жизнеспособный вариант лечения тяжелобольных пациентов с тяжелым внутрибрюшным сепсисом. Открытая брюшная полость может быть полезна для распространения концепции хирургического вмешательства на критические пациенты, предотвращая появление синдрома брюшной полости. Однако использование открытого живота, хотя и является спасательной техникой, представляет собой клиническую проблему, поскольку может быть связано со значительной заболеваемостью.

Послеоперационный перитонит может быть вызван несколькими неожиданными патогенами и более устойчивой флорой, которая может включать энтерококки, β-лактамазы расширенного спектра, продуцирующие Enterobacteriaceae (ESBL) и Candida spp. Противомикробная терапия между первоначальным вмешательством и повторной операцией, по-видимому, является значительным фактором риска возникновения патогенов с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с ПП. Угроза устойчивости к противомикробным препаратам была определена как одна из основных проблем в лечении послеоперационного перитонита.При этих инфекциях рекомендуются эмпирические схемы противомикробных препаратов с широким спектром действия с целью охватить наиболее вероятные патогены на основе данных местного эпиднадзора и факторов риска для устойчивых микроорганизмов. В нашу эпоху преобладания устойчивых к лекарствам микроорганизмов угроза устойчивости является источником серьезной озабоченности, которую нельзя игнорировать. За последние 20 лет частота внутрибольничных инфекций, вызванных лекарственно-устойчивыми микроорганизмами, резко возросла, вероятно, в корреляции с возрастающим уровнем воздействия антибиотиков и увеличением частоты пациентов с одним или несколькими предрасполагающими состояниями, включая повышенную тяжесть заболевания, пожилой возраст. , степень органной дисфункции, низкий уровень альбумина, плохой статус питания, иммунодепрессия, наличие злокачественных новообразований и другие сопутствующие заболевания.В случае внутрибрюшной инфекции основная проблема с устойчивостью к противомикробным препаратам возникает из-за энтеробактерий, продуцирующих БЛРС. При послеоперационном перитоните всегда следует рекомендовать эмпирическую терапию, направленную против продуцентов БЛРС. Энтерококки — это патогенные микроорганизмы, которые могут играть важную роль в развитии перитонита и являются предметом дискуссий в последние годы. Пациентам с послеоперационным перитонитом всегда рекомендуется эмпирическая противомикробная терапия, направленная против энтерококков.

Послеоперационный перитонит — это опасная для жизни внутрибольничная инфекция брюшной полости с высоким уровнем смертности. Раннее и агрессивное решение проблемы может привести к удовлетворительным результатам; однако, когда диагноз ставится поздно, или лечение оказывается недостаточным или отсроченным, последствия (чрезмерная заболеваемость и смертность) высоки. Поэтому ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для улучшения результатов для пациентов.

Номер ссылки

Сартелли М., Гриффитс Э.А., Нестори М.Проблема послеоперационного перитонита после операций на желудочно-кишечном тракте. Обновления Surg. 2015 декабрь; 67 (4): 373-81.

Как это:

Нравится Загрузка …

Симптомы, методы лечения, типы и причины

Перитонит — это воспаление брюшины, ткани, которая выстилает внутреннюю стенку брюшной полости и покрывает и поддерживает большинство ваших органов брюшной полости. . Перитонит обычно вызывается бактериями или грибками.

При отсутствии лечения перитонит может быстро распространиться в кровь (сепсис) и другие органы, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти.Поэтому, если у вас развиваются какие-либо симптомы перитонита, наиболее распространенным из которых является сильная боль в животе, важно немедленно обратиться к врачу и обратиться за лечением, которое может предотвратить потенциально смертельные осложнения.

Симптомы перитонита

Первыми симптомами перитонита обычно являются плохой аппетит, тошнота и тупая боль в животе, которая быстро превращается в постоянную сильную боль в животе, которая усиливается при любом движении.

Другие признаки и симптомы, связанные с перитонитом, могут включать:

• Болезненность или вздутие живота
• Озноб
• Лихорадка
• Жидкость в брюшной полости
• Отсутствие мочеиспускания или выделение значительно меньшего количества мочи, чем обычно
• Затруднение отхождения газов или при дефекации
• Рвота

Причины перитонита

Двумя основными типами перитонита являются первичный спонтанный перитонит, инфекция, которая развивается в брюшине; и вторичный перитонит, который обычно развивается, когда травма или инфекция в брюшной полости позволяет инфекционным организмам проникать в брюшину.Оба типа перитонита опасны для жизни. Смертность от перитонита зависит от многих факторов, но может достигать 40% у тех, кто также страдает циррозом печени. От вторичного перитонита может умереть до 10%.

Наиболее частые факторы риска первичного спонтанного перитонита включают:

Заболевание печени с циррозом . Такое заболевание часто вызывает скопление жидкости в брюшной полости (асцит), что может привести к инфицированию.

Почечная недостаточность на перитонеальном диализе. Этот метод, который включает имплантацию катетера в брюшину, используется для удаления продуктов жизнедеятельности из крови людей с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском перитонита из-за случайного заражения брюшины через катетер.

Общие причины вторичного перитонита включают:

Неинфекционные причины перитонита включают раздражители, такие как желчь, кровь или посторонние вещества в брюшной полости, такие как барий.

Диагностика перитонита

Если у вас есть симптомы перитонита, немедленно обратитесь к врачу.Немедленное обращение за медицинской помощью особенно важно для пациентов на перитонеальном диализе, у которых наблюдается сочетание боли в животе и помутнения перитонеальной жидкости, что вызвано скоплением белых кровяных телец, борющихся с инфекцией.

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое падение артериального давления, органную недостаточность и смерть, очень важно получить быстрый диагноз с последующим соответствующим лечением.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни, а также проведет тщательное физическое обследование, включая оценку напряжения и болезненности в животе.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

• Анализы крови и мочи
• Визуальные исследования, такие как рентгеновские снимки и компьютерная томография (КТ)
• Исследовательская хирургия

Ваш врач также может выполнить парацентез, процедуру какая жидкость из брюшной полости берется через тонкую иглу и проверяется на наличие инфекции.Парацентез полезен для выявления первичного спонтанного перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Если вам поставили диагноз перитонит, вас положат в больницу. Как правило, вы сразу же начинаете получать внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Дополнительное поддерживающее лечение будет необходимо, если органная недостаточность из-за сепсиса развивается как осложнение инфекции. Такие методы лечения могут включать внутривенные вливания, лекарства для поддержания артериального давления и нутритивную поддержку.

Если у вас перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вы можете получать лекарства, которые вводятся непосредственно в ткань брюшины. Эта стратегия, по данным некоторых исследований, более эффективна, чем внутривенное введение лекарств.

Во многих случаях требуется экстренная операция, особенно если перитонит вызван такими состояниями, как аппендицит, перфорированная язва желудка или дивертикулит. Инфицированная ткань, такая как лопнувший аппендикс или абсцесс, будет удалена хирургическим путем.То же самое и с любой частью ткани брюшины, серьезно поврежденной инфекцией.

Во время госпитализации за вами будут внимательно наблюдать на предмет признаков сепсиса и септического шока, которые обычно требуют немедленного перевода в отделение интенсивной терапии.

Профилактика перитонита

Некоторым людям с циррозом и асцитом врач может назначить антибиотики для предотвращения перитонита.

Хотя перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, он встречается гораздо реже, чем раньше, из-за усовершенствованных технологий и методов самопомощи, которым обучают на начальном этапе обучения.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита, следуя этим советам:

• Тщательно вымойте руки, включая области между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
• Носите маску для рта / носа во время обмена.
• Соблюдайте надлежащую технику стерильного обмена.
• Ежедневно наносите крем с антибиотиком на место выхода катетера.

Немедленно сообщите медсестре по перитонеальному диализу о любом возможном загрязнении диализирующего раствора или катетера.Во многих случаях однократная доза антибиотиков может предотвратить превращение заражения в инфекцию.

Микробиология послеоперационного перитонита | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Послеоперационный перитонит сопряжен с более высоким риском осложнений и летальным исходом, чем внебольничная болезнь. Однако мало что известно о микробиологии этого состояния. Чтобы лучше понять эту проблему, микробиологические данные 67 пациентов с послеоперационным перитонитом были сопоставлены с данными 68 пациентов с внебольничным перитонитом.При сравнении послеоперационного перитонита с внебольничным заболеванием количество изолятов энтерококков (23 против 6) и видов Enterobacter (13 против 4) было увеличено, а количество изолятов Escherichia coli (21 против 42) были сокращены. Антибактериальная терапия перед повторным вмешательством увеличила количество резистентных микроорганизмов при релапаротомии (33% против 8%). Эффективность первичного антибиотика или комбинации препаратов in vitro не влияла на показатели смертности (40% против 38% после эффективного и неэффективного лечения соответственно).Таким образом, микробиология послеоперационного перитонита значительно отличается от микробиологии внебольничного заболевания, и требуется специфическая антибактериальная терапия, несмотря на сомнительное влияние на выживаемость.

Микробиология вторичного перитонита хорошо изучена. Поскольку это в основном внебольничная болезнь, повышенная устойчивость к противомикробным препаратам обычно не возникает, а эффективные стратегии применения антибиотиков основываются на знаниях об участвующих бактериях [1–5]. Послеоперационный перитонит считается особенно опасной формой внутрибрюшной инфекции.Что касается бактерий, то до сих пор имеется мало информации о том, могут ли схемы антибиотиков при вторичном перитоните в целом применяться без разбора к послеоперационному заболеванию или следует ожидать появления других бактерий [6]. В случае послеоперационного перитонита ситуация может быть намного сложнее, чем при внебольничном заболевании. Пациент обычно госпитализирован на срок> 1 недели с хорошей возможностью приобрести резистентные бактерии. Предварительное использование антибиотиков также может повысить устойчивость, но также может изменить бактериальный спектр из-за отбора [7–9].Дело в том, что у пациента может быть послеоперационное осложнение, вызванное основным заболеванием, например системным злокачественным новообразованием, хронической алкогольной болезнью или антоиммунным заболеванием, которое еще не диагностировано, но которое все еще влияет, например, на анастомию исцеление или способность преодолеть инфекционный вызов. Наконец, послеоперационный перитонит встречается гораздо реже, чем внебольничное заболевание, что затрудняет сбор значительного количества бактериальных данных в одном учреждении [10].Таким образом, в литературе мало информации о микробиологии послеоперационного перитонита [6, 11].

Таким образом, мы собрали микробиологические данные 67 случаев послеоперационного перитонита, чтобы охарактеризовать конкретные микробиологические проблемы, связанные с этим состоянием. Эти данные должны дать представление о бактериальном спектре послеоперационного перитонита, выявить микробиологические прогностические факторы и привести к рациональной антибактериальной терапии.

Методы

С сентября 1994 г. по июнь 2000 г. в нашем учреждении были проспективно зарегистрированы пациенты с послеоперационным перитонитом.Случаи несостоятельности анастомоза после операции на поджелудочной железе включались при наличии гнойного перитонита, а послеоперационные абсцессы включались, если предыдущее интервенционное лечение считалось невозможным или не удалось. Послеоперационный перитонит как следствие неразрешенного внебольничного перитонита был исключен. Наряду с другими данными о пациентах и ​​заболеваниях, все микробиологические данные, полученные в результате релапаротомии, были внесены в базу данных.

Микробиологическое обследование проводилось в соответствии с обычными процедурами.При релапаротомии из брюшной полости брали мазки и хранили для транспортировки в стандартных средах (мазки BBL и пробирки Port-a-cul; Becton Dickinson).

Мазки всех образцов окрашивали по Граму. Среднее количество воспалительных лейкоцитов и микроорганизмов, наблюдаемых в 10–20 полях с высоким увеличением, регистрировалось для каждого образца. Затем образцы инокулировали на кровяной агар, нагретый кровяной агар, агар Эндо и колумбийский цистеин-агар с дрожжевым экстрактом. Количество бактерий в образце оценивали полуколичественно с использованием метода 4-квадрантной штриховой пластинки и считали высоким, когда бактерии присутствовали до 3-го или 4-го квадрантов.Enterobacteriaceae идентифицировали с помощью системы API 20E (BioMérieux).

Микробиологические данные сравнивались с данными о случаях внебольничного перитонита в результате многоцентрового исследования антибиотикотерапии этого состояния, которое было организовано в нашем учреждении [12]. Оба исследования проводились одновременно, и микробиологические исследования не различались.

Относительные частоты использовались для описательной статистики. Сравнение между группами проводилось с помощью критерия χ ² или, для малых размеров выборки, точного критерия Фишера.Значение P 0,05 считалось значительным. Ошибка α не исправлялась при повторной проверке значимости.

Результаты

За время исследования 93 пациентам были выполнены операции по поводу послеоперационного перитонита. Культуры дали бактерии 67 из этих пациентов, которые являются исследуемой популяцией этого отчета. Ободочная кишка (27 случаев) в большинстве случаев была местом первичной процедуры. Реже поражались желудок (14 случаев), поджелудочная железа (10 случаев), тонкий кишечник (9 случаев) и другие (рисунок 1).При релапаротомии источником инфекции чаще всего было расхождение швов (44 случая; рисунок 2). У 68 из 114 пациентов с внебольничным перитонитом в перитонеальном экссудате были обнаружены бактерии. Причиной инфекции одинаково часто были желудок, толстая кишка и аппендикс (рис. 3). Средний балл по оценке острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II составил 14 для пациентов с послеоперационным перитонитом и 10 для пациентов с внебольничным заболеванием. Сорок один (61%) из 67 пациентов с послеоперационным перитонитом выжил, а 26 (39%) умерли от осложнения.Шесть (9%) из 68 пациентов с внебольничным перитонитом умерли.

Рисунок 1

Места первичного вмешательства у 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 1

Места первичного вмешательства у 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 2

Источники инфекции у 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 2

Источники инфекции у 67 пациентов с послеоперационным перитонитом.

Рисунок 3

Источники инфекции у 68 пациентов с внебольничным перитонитом.

Рисунок 3

Источники инфекции у 68 пациентов с внебольничным перитонитом.

Общее количество бактерий, культивируемых из абдоминальных мазков при релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита, составило 111. В случаях внебольничного перитонита культивировали 118 штаммов. Энтерококки, обнаруженные в послеоперационных случаях (23 изолята), намного превосходили таковое у пациентов с внебольничной болезнью (6 изолятов; P =.001). Количество Escherichia coli, напротив, , который был штаммом, наиболее типичным для внебольничного перитонита (42 изолята), в послеоперационных случаях сократился до 21 изолята ( P = 0,005). Enterobacter видов, третья по распространенности бактерия у пациентов с послеоперационным перитонитом (13 изолятов), была обнаружена только 4 раза у пациентов с внебольничным перитонитом ( P <0,05). Среди грамположительных изолятов 21 изолят различных стрептококков культивировали из случаев внебольничного перитонита, но только 4 изолята были обнаружены у пациентов с послеоперационными случаями ( P <.005; Таблица 1). Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки (7 и 6 изолятов у пациентов с послеоперационным перитонитом соответственно) были обнаружены только один раз у пациентов с внебольничной болезнью ( P <0,05). Хотя видов Pseudomonas чаще встречались в послеоперационных случаях, разница не достигла значимости (таблица 1).

Таблица 1

Бактериология послеоперационного перитонита по сравнению с внебольничным перитонитом.

Таблица 1

Бактериология послеоперационного перитонита по сравнению с внебольничным перитонитом.

Различия в микробиологических результатах послеоперационного и внебольничного перитонита в основном основаны на бактериологии тех пациентов, которые не выжили. Низкая общая заболеваемость E. coli в послеоперационных случаях может быть разделена только на 5 изолятов от невыживших (9% всех изолятов из этой группы) по сравнению с 16 изолятов от выживших (28% от соответствующей группы; P <.05; Таблица 2). Напротив, видов Enterobacter были восстановлены только 3 раза (5%) у выживших и 10 раз (19%) у неживых ( P <0,05). Этот образец применялся также к энтерококкам (17% у выживших и 25% у не выживших), но разница не была значительной. Что касается внебольничного перитонита, анализ выживших и не выживших не выявил заметных различий из-за низких показателей смертности.

Таблица 2

Бактериологические данные при релапаротомии у выживших и не выживших послеоперационного перитонита.

Таблица 2

Бактериологические данные при релапаротомии у выживших и не выживших послеоперационного перитонита.

У 3 пациентов противомикробное лечение было начато не при релапаротомии, а только после того, как посевы дали микроорганизмы. Остальные 64 пациента получили широкий спектр различных антибиотиков и комбинаций с момента релапаротомии и далее. Наиболее часто применялись препараты или комбинации цефотаксим-метронидазол (19 случаев), пиперациллин-тазобактам (13 случаев), имипенем-циластатин (12 случаев) и мезлоциллин с метронидазолом или без него (7 случаев).

Сорок три пациента получали антибиотики как минимум за 3 дня до релапаротомии. Когда этих пациентов сравнивали с 24 пациентами, которые не получали антибиотики перед релапаротомией, наблюдаемое изменение внутрибрюшного микробного спектра при послеоперационном перитоните по сравнению с внебольничным заболеванием было связано с лечением антибиотиками перед релапаротомией. Пациенты, которые не получали интервальные антибиотики, имели спектр, более типичный для внебольничного перитонита, с E.coli , что составляет ~ 36% обнаруженных бактерий, тогда как после интервального приема антибиотиков количество E. coli снизилось до 11% ( P <0,005). Энтерококки, напротив, составляли 24% изолятов после интервальных антибиотиков и 14% изолятов у пациентов, которые не получали это лечение (незначительно). Enterobacter видов были распределены равномерно (таблица 3). Коагулазонегативные стафилококки были обнаружены только после лечения антибиотиками, но их было слишком мало, чтобы сделать выводы.

Таблица 3

Бактерии, полученные культивированием после интервальных антибиотиков и без предварительной обработки у пациентов с послеоперационным перитонитом.

Таблица 3

Бактерии, полученные культивированием после интервальных антибиотиков и без предварительной обработки у пациентов с послеоперационным перитонитом.

Лечение антибиотиками перед релапаротомией существенно повлияло на эффективность последующего лечения. После интервального лечения бактерии, обнаруженные при релапаротомии, были полностью устойчивы к выбранному антибиотику у 14 из 43 пациентов, тогда как таких случаев было только 2 среди 24 пациентов, не пролеченных между операциями ( P <.05). Однако эта проблема с сопротивлением не повлияла на выживаемость. Шестнадцать (62%) из 26 выживших и 25 (61%) из 41 выжившего получали интервальные антибиотики.

Использование веществ, не обладающих активностью против энтерококков, не сопровождалось увеличением частоты встречаемости этой бактерии при релапаротомии. У 21 пациента, получившего такое лечение, было 7 изолятов энтерококков, тогда как у других 46 пациентов было 16.

Когда сравнивались данные о заболеваниях пациентов с интервальными антибиотиками или без них, не было различий между группами с точки зрения возраста, межоперационного интервала , продолжительность симптомов, пораженные органы, предоперационная органная недостаточность или контроль источника.Однако средний балл APACHE II, рассчитанный до релапаротомии, составил 17 для пациентов, получавших интервальные антибиотики, и 12 для пациентов, которые не получали антибиотики, что указывает на более тяжелое заболевание в первой группе.

В группе выживших 14 из 45 бактерий не были охвачены лечением антибиотиками, тогда как таких случаев было 17 из 61 штамма в группе выживших. Точно так же, глядя на общую эффективность антибиотиков или комбинаций, назначаемых отдельным пациентам, против всех бактерий, полученных путем культивирования от соответствующих пациентов, мы не смогли увидеть связь между эффективностью лечения антибиотиками и исходом (таблица 4).

Таблица 4

Микробиологическая эффективность антибактериальной терапии у выживших и не выживших послеоперационного перитонита.

Таблица 4

Микробиологическая эффективность антибактериальной терапии у выживших и не выживших послеоперационного перитонита.

Обсуждение

Послеоперационный перитонит — одно из самых серьезных осложнений абдоминальной хирургии. Это контрастирует с небольшим количеством публикаций, в которых это состояние рассматривается как самостоятельная сущность [6, 10, 11, 13].Исходя из предположения, что условия больницы, предварительное лечение и, возможно, нарушение иммунной функции в послеоперационном периоде влияют на бактериологию этих тяжело больных пациентов, мы исследовали микробиологические данные группы из 67 пациентов с послеоперационным перитонитом. Данные о заболевании, относящиеся к источнику инфекции и пораженным органам, существенно не отличаются от немногочисленных литературных данных [6, 13]. То же самое верно и при сравнении данных 68 пациентов контрольной группы с обширной информацией о внебольничном перитоните, доступной в литературе [14–17].Группа пациентов с послеоперационным перитонитом в целом хуже, на что указывает 14 баллов по шкале APACHE II по сравнению с 10 баллами для пациентов с внебольничными случаями. Хотя имеется лишь немного данных для сравнения оценок степени тяжести случаев послеоперационной инфекции [13], другие сообщения о внебольничных перитонитах показывают, что оценки APACHE аналогичны нашим результатам [2, 14, 15, 18].

Бактериальный спектр, наблюдаемый в контрольной группе пациентов с внебольничным перитонитом, хорошо согласуется с сообщениями других авторов [15, 16, 18, 19], но данные по послеоперационным случаям выделяются.Montravers et al. [6] сообщили об аналогичных результатах в отношении энтерококков (42 изолята), но в его группе пациентов с послеоперационным перитонитом чаще выявлялись E. coli (56 изолятов). Данные в некоторой степени подтверждены Carlet et al. [11]; хотя они сообщили о результатах только 10 пациентов, они все же обнаружили, что энтерококки являются наиболее распространенным штаммом. Появление энтерококков у пациентов с послеоперационным перитонитом можно ожидать на основании данных литературы, в которых тяжелобольные и пациенты с ослабленным иммунитетом характеризуются как подверженные риску энтерококковых инфекций [7, 18, 20, 21].Аналогичная картина применима к видам Enterobacter , которые, как также известно, стимулируются предшествующей антибактериальной терапией и ухудшением состояния пациента [22]. Однако значительное увеличение количества энтерококков после терапии цефалоспоринами третьего поколения по сравнению с другими антибиотиками, однако, как было обнаружено Dahms et al. [7] и Магнуссен и Кейв [9], не наблюдались в нашем исследовании.

Уменьшение количества E. coli может быть связано с различными факторами, из которых влияние антибактериальной терапии между лапаротомиями, вероятно, более важно, чем эффект периоперационной профилактики, как обсуждается ниже.Снижение количества стрептококков, напротив, может быть явлением выбора периоперационной профилактики, эффективной против этих микроорганизмов.

Виды Candida чаще встречались у пациентов с внебольничным перитонитом, чем у пациентов с послеоперационными случаями. Обычно рекомендуемые схемы лечения внебольничного перитонита не требуют лечения, поскольку в этих случаях видов Candida могут быть легко преодолены с помощью физиологической защиты [5, 23, 24].В случаях послеоперационного перитонита источник и значение этих микроорганизмов изначально могут быть одинаковыми, тогда как на более поздних стадиях после схем лечения антибиотиками широкого спектра действия они могут представлять серьезную угрозу для пациента; однако было обнаружено только 4 изолята, что не позволяет строить предположения об их происхождении.

В значительной степени наблюдаемая бактериологическая картина напоминает персистирующий [25] или третичный перитонит [26, 27], но следует подчеркнуть тот факт, что наша когорта пациентов включала исключительно случаи впервые возникшего послеоперационного перитонита, в то время как все пациенты со стойким заболеванием были исключены.Сойер и др. [22] описали когорту пациентов с перитонитом, у которых был показатель APACHE II> 15 и, как следствие, высокий уровень смертности. Интересно, что в этой группе обнаруженные бактерии были аналогичны бактериям, полученным при культивировании от пациентов с послеоперационным перитонитом в нашем исследовании. Это, по-видимому, указывает на корреляцию между тяжестью заболевания и вовлеченными бактериями.

О наших наблюдениях другой бактериологической картины выживших по сравнению с невыжившими ранее не сообщалось.Хотя микробиология, обнаруженная у не выживших, кажется, не представляет более серьезной угрозы, можно предположить, что состояние тех пациентов, которые в конечном итоге умирают, вызывает инфекцию такими бактериями. Однако не совсем понятно, почему снижается заболеваемость E. coli со смертельным исходом. Поскольку нельзя показать корреляцию между лечением антибиотиками и исходом для пациента, маловероятно, что антибиотики ответственны за различный микробный спектр между выжившими и не выжившими.Возможно, что состояние пациентов позволяет или даже способствует чрезмерному росту других бактерий, которые затем снижают нагрузку E. coli. Исследование Sawyer et al. [22] подтверждает это предположение о том, что факторы пациента участвуют в развитии бактериального инокулята, который в конечном итоге может быть получен из брюшной полости.

Хороший прогноз для пациентов, у которых в брюшной полости обитало организмов Pseudomonas , может быть вызван тем фактом, что все изолированные штаммы этой бактерии были чувствительны к обычно используемым антибиотикам против Pseudomonas и получали лечение в 5 из них. 6 выживших пациентов с самого начала.

Число пациентов, получавших интервальные антибиотики перед релапаротомией, по-видимому, было довольно высоким (62%), но Montravers et al. [6] сообщили о 80% таких случаях, что отражает тот факт, что большинство хирургов не осмеливаются оставлять этих пациентов без антибиотиков до принятия решения о повторной операции. Разница между бактериологическими данными пациентов с интервальными антибиотиками или без них показывает, что те пациенты, которые принимали антибиотики до релапаротомии, в некоторой степени объясняют различные результаты послеоперационного перитонита по сравнению с внебольничным перитонитом.Хотя объяснение кажется очевидным — использование антибиотиков широкого спектра действия уменьшило количество обычных и восприимчивых грамотрицательных микроорганизмов, — должны быть задействованы и другие механизмы. Хотя группы пациентов не различаются по другим данным, пациенты, принимавшие интервальные антибиотики, имеют значительно более высокий балл по шкале APACHE II, чем другие. Задержка релапаротомии в этой группе, которая могла быть вызвана лечением антибиотиками, не может быть показана путем сравнения интервалов между лапаротомиями (антибиотик vs.без антибиотика: в среднем 9 против 8 дней; среднее: 10,5 против 9,2 дней; незначительно) или путем сравнения продолжительности симптомов до релапаротомии. Следовательно, различия в бактериологии также могут быть связаны с основным состоянием пациента. Более высокие показатели APACHE II у пациентов, получавших антибиотики перед операцией, указывают на более опасное заболевание, которое, в свою очередь, может потребовать более раннего введения антибиотиков в результате описанных выше изменений бактериологической флоры.

Хотя несколько факторов, варьирующихся от состояния пациента до бактериальных обнаружений, были связаны с выживаемостью, выбор антибиотика как до, так и после релапаротомии был невозможен. В нашем исследовании выбор антибиотика производился хирургом в соответствии с его впечатлением о тяжести заболевания. Это подразумевает очень сильную ошибку отбора при сравнении эффективности различных антибиотиков. В некоторых случаях пациент мог даже выздороветь после устранения интраабдоминального очага вообще без использования антибиотиков, тогда как высокоэффективные антибиотики широкого спектра действия не спасли пациента, состояние которого в остальном было безнадежным.Поэтому невозможно сравнить эффективность различных схем приема антибиотиков в этих условиях. Аналогичным образом, в исследовании Общества хирургических инфекций Christou et al. [28] обнаружили, что в многоцентровом наблюдательном исследовании различных типов вторичного перитонита не было обнаружено корреляции между исходом и типом применяемого антибиотика.

Удивительно, что мы даже не смогли увидеть разницу в результатах между пациентами, получавшими первоначально антибиотики, эффективные против культивируемых бактерий, и пациентами, получавшими антибиотики, неэффективные против бактерий.Даже полное отсутствие бактериологической эффективности не было связано с более высокими показателями смертности. Этот результат резко контрастирует с результатом Montravers et al. [6], который заключался в том, что адекватность первичного лечения антибиотиками имеет решающее значение для конечного результата, независимо от того, какие вторичные корректировки вносятся.

Montravers et al. [6] исключили из анализа всех пациентов, среди которых не был достигнут контроль источников. За исключением перфорации желчного пузыря, мы считаем, что контроль источника заболевания невозможен почти во всех случаях послеоперационного перитонита в верхней части живота.Эти пациенты составляют примерно половину когорты, и у них особенно высок уровень смертности, который, похоже, не сильно зависит от используемых антибиотиков. Таким образом, систематическая ошибка отбора может привести к различным выводам, сделанным на основе нашего исследования и исследования Montravers et al. [6].

Важность первичного выбора антибиотика при абдоминальном сепсисе также оспаривается выводами Christou et al. [2], которые сравнили эффект лечения антибиотиками абдоминального сепсиса цефокситином и имипенем-циластатином.Хотя микробиологическая эффективность составила 72% по сравнению с 98% для цефокситина и имипенема-циластатина, соответственно, не было существенной разницы в частоте клинических неудач.

При сравнении этих результатов с данными инфекции, при которой адекватность основного антибиотика оказывает значительное влияние на выживаемость, например, нозокомиальная пневмония или инфекция кровотока [29, 30], необходимо учитывать более сложный характер перитонита. Хотя антибиотик является более или менее единственным терапевтическим средством при пневмонии, при перитоните хирургическое лечение, поддержка органов и другие факторы влияют на результат, который может скрыть неэффективность антибиотиков.Таким образом, мы считаем, что отсутствие корреляции между исходом и эффективностью антибиотиков не влияет на будущий выбор антибиотиков в этих серьезно угрожающих условиях. На основании бактериологического спектра, обнаруженного в этом исследовании, можно сделать вывод, что обычное лечение внебольничного перитонита цефалоспоринами третьего поколения и метронидазолом не подходит для послеоперационных случаев, потому что грамположительные бактерии, на которые не распространяется этот режим, превосходят численность грамотрицательные бактерии, среди которых наиболее опасные, Enterobacter видов, также недостаточно охвачены.

Хотя решение о предстоящей релапаротомии должно быть принято как можно скорее с использованием всех доступных диагностических средств, антибактериальная терапия должна учитывать специфические бактериологические характеристики послеоперационного перитонита. Что касается других состояний, представляется целесообразным установить стандарт антибактериальной терапии в учреждении, который должен обеспечивать широкий охват грамотрицательных и грамположительных состояний для этих случаев и может быть изменен после получения результатов индивидуального бактериологического лечения.

Список литературы

1.

Лечение внутрибрюшных инфекций

,

J Antimicrob Chemother

,

1993

, vol.

31

(Дополнение A)

(стр.

67

—

78

) 2« и др.

Ведение интраабдоминальных инфекций: пример интраоперационных посевов и комплексный охват антибиотиками широкого спектра действия. Канадская группа по изучению внутрибрюшных инфекций

,

Arch Surg

,

1996

, vol.

131

(стр.

1193

—

201

) 3,.

Варианты лечения перитонита

,

Surg Clin North Am

,

1994

, vol.

74

(стр.

677

—

93

) 4,,.

Ведение вторичного перитонита

,

Ann Surg

,

1996

, vol.

224

(стр.

10

—

8

) 5« и др.

Руководство по клинической помощи: противоинфекционные средства при внутрибрюшной инфекции.Заявление о политике общества хирургических инфекций

,

Arch Surg

,

1992

, vol.

127

(стр.

83

—

9

) 6,,, et al.

Появление устойчивых к антибиотикам бактерий при перитоните после внутрибрюшных операций влияет на эффективность эмпирической антимикробной терапии

,

Clin Infect Dis

,

1996

, vol.

23

(стр.

486

—

94

) 7,,, et al.

Цефалоспорины третьего поколения и ванкомицин как факторы риска послеоперационной ванкомицинрезистентной энтерококковой инфекции

,

Arch Surg

,

1998

, vol.

133

(стр.

1343

—

6

) 8,.

Возникающая устойчивость к антимикробным препаратам при грамположительной бактериемии: энтерококки, стафилококки и непневмококковые стрептококки

,

Лекарства

,

1996

, т.

51

(Доп.)

(стр.

6

—

12

) 9,.

Нозокомиальные энтерококковые инфекции: связь с применением цефалоспориновых антибиотиков третьего поколения

,

Am J Infect Control

,

1998

, vol.

16

(стр.

241

—

5

) 10.

Продолжительность лечения антибиотиками при хирургических инфекциях брюшной полости: послеоперационный перитонит

,

Eur J Surg Suppl

,

1996

, vol.

576

(стр.

50

—

2

) 11« и др.

Тиментин в противомикробном лечении внутрибольничных и полимикробных инфекций

,

J Antimicrob Chemother

,

1986

, vol.

17 (Дополнение C)

(стр.

149

—

59

) 12,,, et al.

Охват энтерококками при внебольничном вторичном перитоните: результаты рандомизированного исследования

,

Хирургические инфекции

,

2000

, vol.

1

(стр.

95

—

10

) 13,,.

Предикторы исхода у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными инфекциями

,

Eur J Surg

,

1996

, vol.

162

(стр.

619

—

25

) 14« и др.

Рандомизированное двойное слепое клиническое испытание по сравнению цефепима плюс метронидазол с имипенем-циластатином при лечении осложненных внутрибрюшных инфекций.Цефепим, группа исследования внутрибрюшных инфекций

,

Arch Surg

,

1997

, vol.

132

(стр.

1294

—

302

) 15,,.

Цефотаксим и метронидазол при тяжелой внутрибрюшной инфекции

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

1995

, vol.

22

(стр.

183

—

8

) 16,.

Ведение абдоминального сепсиса

,

Langenbecks Arch Surg

,

1998

, vol.

383

(стр.

35

—

43

) 17« и др.

Сравнение пиперациллин-тазобактама и имипенема циластатина для лечения внутрибрюшных инфекций

,

Противомикробные препараты Chemother

,

1992

, vol.

36

(стр.

2766

—

73

) 18,,, et al.

Патогенность энтерококка при хирургических инфекциях

,

Ann Surg

,

1990

, vol.

212

(стр.

155

—

9

) 19,,, et al.

Лечение антибиотиками хирургического перитонита

,

Ann Surg

,

1991

, vol.

214

(стр.

543

—

50

) 20,,, et al.

Определение роли энтерококка в интраабдоминальной инфекции: анализ проспективного рандомизированного исследования

,

Surgery

,

1995

, vol.

118

(стр.

716

—

21

) 21« и др.

Факторы риска смертности от энтерококковых инфекций кровотока

,

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

,

1996

, vol.

17

(стр.

576

—

80

) 22« и др.

Перитонит в 1990-е годы: изменение патогенов и изменение стратегии у тяжелобольных

,

Am Surg

,

1992

, vol.

58

(стр.

82

—

7

) 23,,.

Вид Candida: незначительный контаминант или патогенный вид

,

Am Surg

,

1983

, т.

52

(стр.

299

—

302

) 24« и др.

Клиническое значение Candida, выделенного из брюшины, у хирургических больных

,

Lancet

,

1989

, vol.

2

(стр.

1437

—

40

) 25,,.

Микробиологические особенности и лечение стойкого перитонита у пациентов в отделении интенсивной терапии

,

Can J Surg

,

1986

, vol.

29

(стр.

247

—

50

) 26,,.

Третичный перитонит: клиника сложной внутрибольничной инфекции

,

World J Surg

,

1998

, vol.

22

(стр.

158

—

63

) 27.

Оценка и лечение третичного перитонита

,

Am Surg

,

2000

, vol.

66

(стр.

157

—

61

) 28« и др.

Исследование интраабдоминальной инфекции Общества хирургической инфекции: проспективная оценка методов лечения и результатов

,

Arch Surg

,

1993

, vol.

128

(стр.

193

—

9

) 29,,, et al.

Неадекватное противомикробное лечение инфекций: фактор риска госпитальной смертности тяжелобольных

,

Chest

,

1999

, vol.