Хронический панкреатит терапия история болезни – История болезни — Терапия панкреатит (стр. 1 из 4)

История болезни — Терапия панкреатит (стр. 1 из 4)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.

Бычкова Татьяна Георгиевна

2.Возраст

49лет

3. Пол.

женский

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория – старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45

6.Время поступления в клинику

25.05.99.

7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

9. Сопутствующий диагноз

Гипотоническая болезнь.

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный.Беременности три, двое родов.Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7^oС. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Поперечник сердца — 11 см.

Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.

Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

АД – 115/70мм.рт.ст.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

Подвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям – 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди – на 3 см выше ключиц

Сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАТИВНО – над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявлено.

mirznanii.com

ИБ Хронический панкреатит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:

Основной диагноз: Хронический панкреатит, умеренно выраженный болевым синдромом, обструктивный, средней степени тяжести.

Ведущий синдром: Воспалительно-деструктивный синдром.

Синдромы: Синдром нарушения внешнесекреторной функции, синдром нарушения инкреторной функции, клинико-амнестический.

Выполнила:

Студентка гр.ЛД2А-С14 Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии:

Еронина Г.А.

Обнинск 2017

Паспортная часть

ФИО Куропаткина Ирина Валерьевна

Возраст 57 лет

3. Национальность РФ

4.Образование высшее

5.Место работы ООО Премьер, оператор

6. Домашний адрес г.Обнинск, Ленина 65-3

7. Дата поступления 16.04.2017

Жалобы при поступлении

Боль в верхней половине живота, иррадиирущие в левую сторону, спину. Отрыжку воздухом после приема пищи, тошноту, газообразование. Кашицеобразный, зловонный стул до 3 раз в сутки, жажда, похудение на 7 кг за последние 6 месяцев. Слабость,

жажда, общее недомогание.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2005 года (впервые появились боли, тошнота) последнее стационарное лечение в 2013 году.

Боли появились 3 дня назад, связывает с нарушением режима питания, употреблением жирной, копченой пищи. Была трёхкратная рвота непереваренной пищей. Также отмечает отрыжку воздухом, после приёма пищи.

Обратилась к терапевту, проведено УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови. Дано направление на госпитализацию.

Anamnesis vitae

Родилась в городе Боровске в 1960 году в семье учёных единственнным ребёнком. Росла и развивалась нормально. Образование — законченное высшее.

Замужем.

Бытовой анамнез: проживает с мужем в однокомнатной квартире.

Питание: повышенное, 3-4 раза в день.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, бронхит. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови А(II), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: аллергия на домашнюю пыль.

Наследственный анамнез: У матери сахарный диабет 2ого типа.

Status praesens

Состояние средней степени тяжести

Сознание ясное.

Положение вынужденное — сидит, туловище наклонено вперёд, руки на животе.

Нормостеник, повышенного питания вес 75 кг, рост 172 см ИМТ=23,7.

Температура тела 36,9.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, сухие на ощупь, эластичность нормальная; оволосение по женскому типу, форма ногтей не изменена. На боковых поверхностях живота, в околопупочной области, на бёдрах – стрии.

Видимые слизистые бледно розовой окраски

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, перифирических отёков нет.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно, болезненности при пальпации нет.

Суставы обычной формы, болезненности при движении нет, объем активных и пассивных движений сохранен, кожа над суставами не изменена.

Система органов дыхания

Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована.

Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония без патологических изменений.

ЧДД 17 в минуту.

Система органов кровообращения

Одышка, боли в области сердца, приступы удушья не беспокоят. АД 110/75, ЧСС 78 в минуту

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: сухой и обложенный язык, сглаженные сосочков, трещины в уголках рта. Зубы, дёсны, без особенностей.

Зев чистый, розовой окраски, миндалины не выходят за края небных дужек.

Исследование живота:

Живот обычной конфигурации, выпячиваний, втяжений нет, брюшная стенка частично участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объёме за счёт метеоризма.

Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка 90 см.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота:

Кожа живота сухая, стрии в околопупочной области, на боковых поверхностях живота. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подреберной области (положительный симптом Керте). Остальные области безболезненны. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Болезненность в зоне Шоффара, в точке Мейо-Робсона 1, в точке Дежардена. В остальных отделах пальпация безболезненна, края ровные, подвижны. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, поперечная ободочная на 2 см выше пупка.

Гепато-биллиарная система. Болезненность в правой подреберной области, край печени +1 см из-под края реберной дуги, ровный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка 6-4 см, безболезненна

Имеющиеся синдромы

1.Воспалительно-деструктивный синдром

— боль эпигастральной и правой подреберной области, с иррадиацией в левое плечо, спину, усиливающиеся в горизонтальном положении

— повышенное слюноотделение, тошнота, отказ от еды

— слабость, недомогание

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции

-кашицеобразный стул 3-4 раза в день

3. Синдром нарушения инкреторной функции

— потеря массы тела, жажда

4. Клинико-амнестический

— наличие панкреатита в анамнезе, нарушение режима питания

Предварительный диагноз

Анализируя основные жалобы больного – боль в верхней половине живота, иррадиирущие в левую сторону, спину, отрыжку воздухом после приема пищи, тошноту, рвоту, газообразование, кашицеобразный, зловонный стул, жажда, похудение на 7 кг за последние 6 месяцев, слабость, жажда, общее недомогание, а также по данным анамнеза – хронический панкреатит, нарушение в диете – можно думать о наличии воспалительно -деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Дs: Хронический панкреатит, умеренно выраженный болевым синдромом, обструктивный, средней степени тяжести.

План обследования:

1. Общий анализ крови: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.

2. Общий анализ кала: стеаторея

3. Общий анализ мочи: амилаза (+)

4. Биохимический анализ крови: повышение уровня амилазы, глюкозы, холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ, гамма-глобулина, белков острой фазы ; снижение уровня белка, кальция.

5. УЗИ органов брюшной полости: снижение эхогенности поджелудочной железы, наличие кисты, кальцификатов

6. Компьютерная томография, МРТ: изменение протоков железы

7. Радиоизотопное исследование

Лечение:

1. Режим — свободный

2. Голод, затем диета № 5

3. Инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%)

4. Ферменты (панкреатин)

5. Обезболивающие (но-шпа)

6. Лечение сахарного диабета, при повышении глюкозы в крови

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении режима питания.

studfile.net

история хронический панкреатит — История болезни

Подборка по базе: реферат история.docx, ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, 2018.doc, Доклад. История Средних веков..docx, реферат история.docx, Статья История таджикского художественного перевода проблемы вза, история болезни.doc, реферат история -118239.rtf, Реферат болезни обмена веществ Гоше и Тея-Сакса.docx, Смирнова ВН МНМ-17 История.docx, История болезни дчлх.docx. ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России Кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии Зав.кафедрой д.м.н., профессор Квиткова Л.В. Преподаватель: Рытик Л.Л. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Игуменов Алексей Владимирович, 53 года Диагноз: Основной: Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, фаза обострения. Сопутствующий: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза ремиссии, стадия белого рубца, осложненная кровотечением в 2000 и 2003г. Хронический неатрофический гастрит. Куратор: Паромонова Е.В., группа 1203 Дата курации:14.10.2015 Кемерово — 2015 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О: Игуменов Алексей Владимирович Возраст: 53 года Образование: высшее Профессия: маркшейдер Место работы: ОАО «Южный Кузбасс», горный инженер Домашний адрес: г. Междуреченск, пр. 50 лет Комсомола 47-62 Дата поступления в клинику: 12.10.2015 ЖАЛОБЫ Жалобы на момент курации: нет Жалобы при поступлении: «голодные» боли в верхней части живота, изжога, отрыжка кислым, опоясывающие боли, ослабевающие в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед, дискомфорт, тяжесть, вздутие живота после еды, кашецеобразный жирный стул до 5 раз в сутки, тяжесть в правом подреберье. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С 1998 года периодическая боль в области правого подреберья, возникающая после жирной пищи, ноющая, с иррадиацией в правую подлопаточную область, сопровождающаяся тошнотой. Купировала самостоятельно диетой и приемом дротаверина. С 1999 года установлен диагноз «ЖКБ». Рекомендации врача не выполняла. В 2002 году после употербления жирной пищи и копченостей в большом количестве, появилась сильная боль в правом подреберье, ноющая, усиливающаяся на вдохе, с иррадиацией в правую подлопаточную область, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения и повышением темпаратуры до 37,6 гр.Цельсия. Вызвала бригаду СМП, была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ№3, где проведена лапароскопическая холецистэктомия. Выписана через 5 дней, без осложнений. Через 2 месяца после проведенного вмешательства впервые появились опоясывающие боли в области эпигастрии, тошнота, рвота после обильного приема жирной пищи. Вызвала бригаду СМП, была госпитализирована в ГКБ №3 с диагнозом «Острый панкреатит». В стационаре проведено обследование и назначено лечение. Выписана с улучшением. До 2017 года периодические обострения (последнее обострение 3 года назад). Диету не соблюдала, принимала панкреатин / фестал / мезим-форте и но-шпу при появлении боли в эпигастрии, с положительным эффектом. К врачу не обращалась. С лета 2017 года учащение приступов опоясывающей боли, сопровождающихся тошнотой, рвотой при употреблении жирной пищи или сладкого. За последние два месяца похудела на 10 кг. Сухость во рту, полиурию наблюдает в течение 2-х последних месяцев, обратилась к терапевту. По результатам обследования поставлен диагноз «Сахарный диабет 2 типа». Принимает глюкофаж 850 мг * 1р/день. Повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст. отмечает с 2000 года. Наблюдается у терапевта. Принимает валз 1 таб* 1р/сут утром, амлодипин 10 мг*1р/сут вечером. На фоне терапии АД 130/80, с периодическим повышением до 150/90. При повышении АД принимает каптоприл с положительным эффектом. Боль в коленных и голеностопных суставах в течение длительного времени, обращалась в поликлинику, рекомендации не соблюдает, применяет мази с НПВС. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Родился в г. Междуреченск 22.02.1962 г. В школе начал учиться с 7 лет, окончил 10 классов, а затем высшее учебное заведение по специальности маркшейдер. Работает горным инженером на ОАО «Южный Кузбасс». Работа связана с постоянным психоэмоциональным перенапряжением. На работе пользуется спец. одеждой. Живет в благоустроенной квартире из 3-х комнат с женой. Питается регулярно. Спортом не занимается, не курит, алкоголь не употребляет. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В детстве перенес корь, ветряную оспу, паротит. Клостридиоз (2012) Перенес: Перкутанная пункция кисты правой почки 2006 Перенесенные травмы: перелом носа (в детстве), перелом нижней челюсти (2000). Наследственность отягощена (отец – хронический панкреатит, мать – хронический панкреатит, дивертикулит). Индивидуальная непереносимость стрептомицина. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Наружное исследование Общее состояние пациента удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка правильная. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Телосложение правильное. Нормостеник. При росте 175 см вес 80 кг, ИМТ = 26,1. Заключение: избыточная масса тела (предожирение). Кожные покровы Кожные покровы сохраняют следы загара , чистые, равномерно влажные, эластичные. В левой подмышечной области – линейный рубец длиной 8,5 см, шириной 0,3 см., подвижный, безболезненный. В средней трети тыльной стороны правого предплечья – линейный рубец длиной 4 см, шириной 0,2 см, подвижный, безболезненный. Положительный симптом Тужилина. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту. Заключение: симптоматика, характерная для хронического панкреатита. Видимые слизистые Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые, влажные. Заключение: вариант нормы. Подкожно-жировая клетчатка Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно, толщина подкожно-жировой складки на уровне VІ ребра по средней аксилярной линии 2 см, на уровне пупка – 2 см. Подкожные вены малозаметны. Подкожная клетчатка при пальпации безболезненная. Подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет. Заключение: избыточная масса тела. Лимфатические узлы Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы справа и слева, размером 0,5 см, округлой формы, по 1 с каждой стороны, эластичные, с ровной поверхностью, однородные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов не определяются. Заключение: вариант нормы. Мышцы Мышцы развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы бзболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Заключение: вариант нормы. Кости Части скелета пропорциональны, нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформации, размягчения, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется. Заключение: вариант нормы. Суставы Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем пассивных и активных движений во всех суставах полный, движения безболезненные, шумов при движениях нет. Заключение: вариант нормы. Позвоночник Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет. Заключение: вариант нормы. Периферические сосуды Видимой пульсации сосудов нет, вены нижних конечностей расширены, при пальпации мягкие, безболезненные. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях ритмичный, с частотой 78 ударов в 1 минуту, одинакового наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пальпируется пульс на артериях тыла стопы, задней большеберцовой, подколенной – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Псевдокапиллярный пульс Квинке не определяется. АД — 130/80 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях. Заключение: вариант нормы. Сердце Костных деформаций и видимой пульсации в области сердца и в эпигастрии нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий, смещаемый в положении на правом боку на 1 см, на левом боку – на 3 см. Пульсация в области сердца и симптом ―кошачьего мурлыканья не определяются. Определяется эпигастральная пульсация, усиливающаяся на выдохе, обусловленная пульсацией брюшной аорты. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет. Границы относительной сердечной тупости Границы абсолютной сердечной тупости Правая По правому краю грудины По левому краю грудины Верхняя Нижний край хряща ӀӀӀ ребра Нижний край хряща ӀV ребра Левая 1,5 см кнутри от среднеключичной линии 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости Ширина сосудистого пучка – 6,5 см. Поперечник – 15 см (соответствует должному) Длинник – 16 см (соответствует должному) Конфигурация сердца нормальная. Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, 78 ударов в 1 минуту, ясные. І тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина-Эрба громче ІІ-го. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче ІІ тон. Акцент ІІ тона на легочном стволе. Шумов нет. В положении лежа на спине, на левом и правом боку, при задержке дыхания и после физической нагрузки прослушивается такая же характеристика тонов сердца. Заключение: вариант нормы. Дыхательная система Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненны. Гортань подвижна, пальпация ее безболезненна. Голос не изменен. Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж,- подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Ребра умеренно направлены вниз. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 16 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 99 см, при максимальном вдохе — 103 см, при максимальном выдохе — 98 см. Экскурсия грудной клетки — 5 см. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание над симметричными областями грудной клетки проводится равномерно, средней силы. Трение плевры на ощупь не определяется. При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости, кроме мест, физиологически обусловленных: в нижних аксиллярных областях справа — с притупленным оттенком и слева — с тимпаническим оттенком. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон: спереди – на 3,5 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см с обеих сторон. Нижние границы легких: Топографические линии Правое легкое Левое легкое Парастернальная Верхний край 6-го ребра — Среднеключичная Нижний край 6-го ребра — Передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро Средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро Задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро Лопаточная 10-е ребро 10-е ребро Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Экскурсия легочного края по среднеключичной линии справа – 3 см, по средней подмышечной линии с обеих сторон – 4 см, по лопаточным линиям с обеих сторон – 3 см. Ширина корней легких справа 5 см и слева 6 см. Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается. Бронхофония: шепотная речь нечеткая. Заключение: вариант нормы. Пищеварительная система Язык нормальной величины и формы, бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, у корня обложен светло-серым налётом. Слизистая небных миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски, чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные. Зубы: 8 С 6 О О 3 2 1 1 2 3 О 5 6 7 О О О 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 С О 7 8 Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично. Подкожные вены не выражены. Окружность живота (в вертикальном и горизонтальном положении больного) 93 см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всей поверхностью передней стенки брюшной полости тимпанический перкуторный звук, одинаковый над симметричными участками передней стенки брюшной полости. При аускультации над всеми отделами кишечника выслушиваются шумы перистальтики. В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненна. При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, без урчания, болезненные при пальпации. Опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются. Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии – на 2 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 8 – 7 – 5 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные. При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры ее по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см (0 5/7). При пальпации в положении лежа на спине, на правом боку, и более отчетливо – сидя, в эпигастральной области на 7 см выше пупка определяется поджелудочная железа в виде плотноватого, болезненного горизонтально расположенного тяжа. Определяется болезненность в зоне Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Губергрица и Мейо-Робсона. Заключение: симптоматика, характерная для хронического панкреатита и хронического гастрита. Мочевыводящая система Поясничная область внешне не изменена, отеков нет, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. В области мочеточниковых точек, а также в месте проекции мочевого пузыря болезненности не определяется. При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного правую и левую почки пропальпировать не удается. Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. Заключение: вариант нормы. Эндокринная система Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется. ИМТ = 25,1 Заключение: избыточная масса тела(предожирение). Нервно-психический статус Сознание ясное, речь внятная. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сон не нарушен, память сохранена. Аппетит удовлетворительный. Психика стабильна. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. При пальпации поястнично-крестцового отделов позвоночника, паравертебральные точки безболезненны. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки обычной величины, одинаковые, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено. Заключение: вариант нормы. ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ На основании жалоб больного, анамнеза настоящего заболевания и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: Абдоминальный болевой синдром (Жалобы: опоясывающие боли, ослабевающие в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед, «голодные» боли в верхней части живота. Объективно: все отделы толстого кишечника болезненны при пальпации. Определяется болезненность в зоне Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Губергрица и Мейо-Робсона.) Синдром панкреатической диспесии (Жалобы: дискомфорт, тяжесть, вздутие живота после еды, кашецеобразный жирный стул до 5 раз в сутки.) Синдром желудочной диспепсии (Жалобы: изжога, отрыжка кислым, дискомфорт, тяжесть, вздутие живота после еды. Объективно: язык у корня обложен светло-серым налётом.) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Абдоминальный болевой синдром встречается при: Хроническом панкреатите (локализация боли зависит от поражения части поджелудочной железы, может быть в левом подреберье, эпигастральной области, зоне Шоффара, при тотальном поражении – опоясывающая боль в верхней части живота. Усиливается в положении лежа на спине, ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед. Возникает или усиливается через 40-60 минут после приема пищи, особенно обильной, жареной, острой, жирной) Язвенной болезни желудка и ДПК (ранние боли появляются через 30-60 минут после приема пищи, исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Локализация зависит от места язвенного дефекта, может быть в области мечевидного отростка грудины, в эпигастральной области слева от срединной линии, атипичные боли – за грудиной. При язвах двенадцатиперстной кишки локализация – справа от срединной линии, характерны «голодные» боли) Хроническом холецистите (боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье. Возникновение боли связано с употреблением жирных блюд, яиц, вина, пива, острых закусок, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией) Хроническом энтерите (боль обычно сосредоточена вокруг пупка, может быть выше или ниже пупка, носит тупой, распирающий характер, возникает через 1,5-2 часа после еды, при употреблении в пищу острых приправ, копченостей, алкоголя) Хроническом колите (боль по ходу толстого кишечника, чаще – в левой подвздошной области, тянущего или спастического характера, усиливается перед актом дефекации, иррадиирует в промежность, крестец) Хроническом абдоминальном ишемическом синдроме (боль появляется через 15-20 минут после еды и длится 1,5-2,5 часа. Появлению боли предшествует ощущение тяжести в эпигастральной, мезогастральной и левой подвздошной областях после употребления большого количества пищи. Локализуется в эпигастрии и правом подреберье, носит интенсивный спастический характер, может быть ноющая, тупая боль в мезогастрии. Боль уменьшается при употреблении малого количества пищи) Раке поджелудочной железы (локализация боли зависит от опухоли, может быть в правом подреберье, левом подреберье, разлитая в верхней части живота, иррадиировать в левое бедро, область позвоночника, правую лопатку. Носит постоянный ноющий характер. Усиливается в положении лежа на спине, при употреблении жирной пищи, алкоголя) Синдром желудочной диспепсии встречается при: Хронический гастрит (тяжесть, ощущение дискомфорта в эпигастрии после еды, вздутие живота, отрыжка, неприятный вкус во рту, изжога) Хронический панкреатит (тяжесть, ощущение дискомфорта в эпигастрии после еды, вздутие живота, отрыжка, язык у корня обложен светло-серым налетом, в копрограмме — креаторея) Синдром панкреатической диспепсии встречается при: Хроническом панкреатите (вздутие живота, стул до 5 раз в сутки, испражнения обильные (полифекалия), кашецеобразные, в копрограмме – большое количество нейтрального жира (стеаторея), крахмала (амилорея), мышечных волокон (креаторея)) ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, фаза обострения. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза ремиссии, осложненная кровотечением в 2000 и 2003г. Хронический гастрит. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови (наличие признаков воспаления – лейкоцитоз, ускорение СОЭ) Биохимический анализ крови – острофазовые показатели (для оценки активности воспалительного процесса) Анализ крови на глюкозу (исключение сахарного диабета – наиболее частого проявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите) Амилаза, трипсин, липаза в сыворотке крови и моче (для оценки активности воспалительного процесса и определения степени нарушения экзокринной функции поджелудочной железы) Копрограмма с определением эластазы1 (для оценки активности воспалительного процесса и определения степени нарушения экзокринной функции поджелудочной железы) ФГДС (обнаружение признаков дуоденального папиллита, экзогастральной деформации задней стенки тела желудка (симптом «панкреатического порога»), которая свидетельствует об увеличении поджелудочной железы, выявление признаков хронического гастрита) Тест на H.pylori (для определения этиологии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) УЗИ ОБП (обнаружение признаков хронического панкреатита – увеличение поджелудочной железы, расширение протоков, повышение эхогенности, неоднородность структуры) РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови(14.10.15): Эритроциты — 4,8*1012/л Hb — 160 г/л ЦП – 1,0 Лейкоциты – 9,2*10 9/л Э–2%, П–6%, С–67%, Л–21%, М-5% СОЭ – 28 мм/ч Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ (признаки воспаления) Биохимический анализ крови – острофазовые показатели (14.10.15): СРБ – 0,7 Заключение: признак воспаления Электрофорез белков сыворотки крови (15.10.15) Общий белок – 70 г/л Альбумин – 55,94% Глобулины – 44,06% Глобулин α1 – 4,95% Глобулин α2 – 9,18% Глобулин β – 13,78% Глобулин γ – 16,15% Зключение: гипер-α2-глобулинемия, гипо-γ-глобулинемия (признаки воспаления) Анализ крови на глюкозу (14.10.15): Сахар крови – 4,8 ммоль/л Заключение: показатель в пределах нормы. Копрограмма (14.10.15): Форма: оформленный Консистенция: плотный Цвет: коричневый Мышечные волокна: Измененные: 2-4 в п/зрения Неизмененные: 0-1 в п/зрения Жирные кислоты: умеренное количество Мыла: большое количество Неперевариваемая клетчатка: умеренное количество Слизь: небольшое количество Лейкоциты: 0-1 Заключение: стеаторея, креаторея ФГДС (15.10.15): Заключение: недостаточность кардии 1 ст. Хронический эзофагит. Хронический гастрит. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Тест на H.pylori: H.pylori не обнаружены. УЗИ ОБП: Печень: Контуры ровные, эхоструктура диффузно-неоднородная Правая доля: 126 мм Диаметр воротной вены: 12 мм Диаметр холедоха: 5 мм Внутрипеченочные желчные протоки не расширены Желчный пузырь: Длина: 75 мм Ширина: 20 мм Толщина стенки: 2 мм Поджелудочная железа: Контуры ровные, эхоструктура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена Селезенка: Контуры ровные, эхоструктура обычная, эхогенность средняя Длина: 96 мм Ширина: 26 мм Заключение: диффузные изменения паренхимы печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. УТОЧНЕННЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, стадия обострения (Жалобы: опоясывающие боли, ослабевающие в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед, дискомфорт, тяжесть, вздутие живота после еды, кашецеобразный жирный стул до 5 раз в сутки. Объективно: Определяется болезненность в зоне Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Губергрица и Мейо-Робсона. Копрограмма: жирные кистлоты: умеренное количество, мыла: большое количество, мышечные волокна: измененные: 2-4 в п/зрения, неизмененные: 0-1 в п/зрения, слизь. УЗИ ОБП: диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Электрофорез белков сыворотки крови: гипер-α2-глобулинемия.) Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, рецидивирующее течение, стадия ремиссии, стадия белого рубца (Жалобы: «голодные» боли справа от срединной линии. ФГДС: луковица двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована.) Хронический неатрофический гастрит (Жалобы: тяжесть, ощущение дискомфорта в эпигастрии после еды, вздутие живота, отрыжка, неприятный вкус во рту, изжога. Объективно: корень языка обложен светло-серым налётом. ФГДС: слизистая оболочка в теле желудка умеренно отёчная, не ярко гиперемирована. Тест на H.pylori: не найдены) ЭТИОЛОГИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Хронический панкреатит — полиэтиологическое заболевание. Основная причина развития хронического панкреатита — заболевания внепечёночных жёлчных путей. На их долю приходится в среднем 45% наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при сдавлении жёлчных протоков опухолью головки поджелудочной железы, склерозирующем холангите и дискинезии жёлчных путей различной природы. У 35% больных хроническим панкреатитом причина его развития — хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс или приём суррогатов алкоголя. Алкогольный панкреатит чаще бывает у мужчин. Основной механизм развития алкогольного панкреатита — нарушение дренажной функции панкреатических и жёлчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета и повышению внутрипротокового давления. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение поджелудочной железы, изменение синтеза панкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени. Развитию хронического панкреатита также способствуют повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллотомии, эндобилиарного стентирования, протезирования, дилатации стриктур жёлчных протоков и манометрии сфинктера Одди. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки развитию хронического панкреатита способствуют язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом. При этих заболеваниях нарушение эвакуации из двенадцатиперстной кишки, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата дуоденального сосочка — пусковые факторы в развитии дуоденопанкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии. К наиболее редким этиологическим моментам развития панкреатита относят наследственность («семейный» панкреатит), циркулярно-расположенную поджелудочную железу (7-8% населения), ишемию мезентериального бассейна (вследствие эмболии/тромбоза верхней брыжеечной артерии). У 10-23% больных острый панкреатит носит идиопатический характер и не имеет ни географической, ни демографической, ни социальной привязанности. У данного пациента, предположительно, причина развития хронического пакреатита – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Основной патогенетический механизм развития хронического панкреатита – активация собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, фосфолипазы А) поджелудочной железы с последующим поражением её ткани. Это приводит к развитию отёка, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков происходит внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Вследствие поражения островков Лангерганса развивается внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы, клинически проявляющаяся сахарным диабетом. ОСЛОЖНЕНИЯ В период обострения хронического панкреатита могут развиваться гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, абсцессы, сепсис. Часто хронический панкреатит осложняется псевдокистами. Длительно протекающий хронический панкреатит приводит к расширению главного панкреатического протока, изменениям соседних органов: сужению общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, тромбозу селезёночной вены, выпоту в плевральную, перикардиальную и брюшную полости. ЛЕЧЕНИЕ Общие рекомендации: В фазу обострения: — с целью снижения функциональной активности поджелудочной железы на область левого подреберья – пузырь со льдом в течение одного-двух часов с двух-трехчасовым интервалом — с этой же целью голод (разрешается прием щелочных минеральных вод, неконцентрированного отвара шиповника, чая) В фазу ремиссии: — диета № 5 (энергетическая ценность — 2500-2800 ккал, белка – 110-120 г, углеводов 300-350 г, жиров – 80 г.) Медикаментозное лечение: В фазу обострения: Купирование болевого синдрома: 1.Периферический М-холинолитик Rp.: Solutionis Platyphyllini hydrotartratis 0,2% — 1ml D.t.d. N 20 in ampullis S. По 1 мл (2 мг) подкожно 2 раза в сутки для купирования болевого синдрома. 2. Миотропный спазмолитик Rp.: Drotaverini hydrochloridi 0.04 D.t.d. N 20 in tabulettis S. По 2 таблетки (40 мг) внутрь во время еды 3р/сут для купирования болевого синдрома. Купирование спазма сфинктера Одди: 1.Аденозинергическое средство Rp.: Solutionis Aminofillini 2.4% — 1ml D.t.d. N 30 in ampullis S. По 10 мл в 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно 1 раз/сутки для купирования спазма сфинктера Одди. Подавление секреторной функции поджелудочной железы: 1.Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов Rp.: Ranitidini 0,15 D.t.d. N 30 in tabulettis S. По 1 таблетке (150 мг) внутрь, не разжевывая, 2 раза в сутки для подавления секреторной функции поджелудочной железы. 2.Ингибитор протонного насоса Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. N 30 in capsulis S. По 1 капсуле (20 мг) внутрь, не разжевывая, 1 раз в сутки для подавления секреторной функции поджелудочной железы. Снижение давления в протоках поджелудочной железы: 1.Центральный блокатор дофаминовых рецепторов Rp.: Metoclopramidi 0,01 D.t.d. N 30 in tabulettis S. По 1 таблетке (10 мг) внутрь, за 30 минут до приема пищи, 3 раза в сутки для снижения давления в протоках поджелудочной железы. В фазу ремиссии: Заместительная терапия: Rp.: «Kreoni» 0,3 D.t.d. N 30 in tabulettis S. По 1 таблетке (300 мг) внутрь, во время приема пищи, 4 раза в сутки для заместительной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе: Rp.: Methyluracili 0,5 D.t.d. N 30 in tabulettis S. По 1 таблетке (500 мг) внутрь, во время или после приема пищи, 4 раза в день для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе. Rp.: Kalii orotatis 0,5 D.t.d. N 30 in tabulettis S. По 1 таблетке (500 мг) внутрь, во время или после приема пищи, 2 раза в день для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе. Rp.: Riboxini 0,2 D.t.d. N 25 in capsulis S. По 1 капсуле (500 мг) внутрь, во время или после приема пищи, 4 раза в день для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе.

historich.ru

История болезни — Терапия (панкреатит)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Ф.И.О.

Бычкова Татьяна Георгиевна

2.Возраст

49лет

3. Пол.

женский

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45

6.Время поступления в клинику

25.05.99.

7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

9. Сопутствующий диагноз

Гипотоническая болезнь.

 

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

 

III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный равномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормального напряжения.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

ГраницаОтносительная тупостьАбсолютная тупостьПраваяНа 1 см кнаружи от правого

края грудиныЛевый край грудины ВерхняяВерхний край III ребра Хрящ IV ребраЛеваяНа 1 см кнутри от срединно-ключичной линииНа 1 см кнутри от срединно-ключичной линииПоперечник сердца — 11 см.

Аускультативно. Тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания.

Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерией II тон громче I. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

АД 115/70мм.рт.ст.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна.

ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

ПРИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ

Нижние границы лёгких:

ЛинииСправаСлеваПарастенальная V межреберье V межреберьеСрединно-ключичная VI ребро VI реброПередняя подмышечная VII ребро VII реброСредняя подмышечная VIII ребро VIII реброЗадняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X реброОколопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонкаПодвижность нижнего лёгочного края:

По задним подмышечным линиям 7см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди на 3 см выше ключиц

Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига 6 см с обеих сторон.

АУСКУЛЬТАТИВНО над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Язык влажный, «отёчный», обложен белым налётом. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная . Видимая перистальтика отсутствует .

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяются положительные симптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителен френикус-симптом справа, поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в эпигастральной области и над пупком. Расхождения прямых мышц живота отсутствуют.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде урчащего валика, безболезненна; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки по Курлову 7х6см.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система.

Первичные и втор

www.studsell.com

Дыхательная система.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО.

Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук проф. Демко И.В.

Преподаватель: кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней Путинцева И.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного, возраст: Иванов Иван Иванович, 53 года

Диагноз клинический: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

Куратор: студент ХХХ группы

лечебного факультета Петров П.П.

Дата курации: 01.09.2015г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. больного: Иванов Иван Иванович

2. Возраст: 53 года

3. Пол: мужской

4. Адрес постоянного места жительства:

5. Место работы, профессия: ООО

7. Дата поступления в стационар: 31.08.15

8. Продолжительность курации с 03.10.13 по

9. Диагноз клинический: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

АНАМНЕЗ ВТЭ

Работает. Больничный лист с 31.08.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На постоянные ноющие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, без четкой связи с приемом пищи, тошноту, слабость, отрыжку воздухом, снижение аппетита.

ANAMNESIS MORBI

Подобные симптомы появились впервые, до этого жалоб со стороны ЖКТ не предъявлял. В сентябре 2014 года был госпитализирован в Х.О. ККБ №1, по поводу паховой грыжи справа. Было проведено УЗИ, обнаружены диффузные изменения в печени и поджелудочной железе. Лечения не получал. Данное обострение началось 10 дней назад, когда появились жалобы на постоянные ноющие боли опоясывающего характера, а так же тошнота. Данное обострение ни с чем не связывает. Самостоятельно принимал спазмолитики (дротаверин), ферментные препараты, без положительного эффекта. Но 10 день был госпитализирован для обследования, уточнения диагноза, коррекции терапии.

ANAMNESIS VITAE

Родился 2.01.1962 в г. Красноярске. Материально — бытовые условия в детском возрасте и на данный момент считает удовлетворительными. Начал обучение в школе в 7 лет. На данный момент работает, работа сидячая. На данный момент проживает в благоустроенной квартире. Питается регулярно 3 раза в день. На свежем воздухе бывает редко. Из перенесённых заболеваний отмечает псориаз, гипертоническую болезнь 1 ст. В 2014 году операция грыжесечение. Гемотрансфузии отрицает. Сахарный диабет, туберкулез, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и дпк, гепатиты, заболевания почек отрицает. Венерические заболевания, ВИЧ инфекцию отрицает. Онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Злоупотребление алкоголем отрицает. Курение отрицает. Использование наркотических веществ отрицает. Аллергологический анамнез, со слов больного не отягощён.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Нормостеническое телосложение. Удовлетворительное питание.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей отсутствует. Тургор кожи сохранен. Ногтевые пластинки пальцев кистей без патологических изменений, бледно-розового цвета.

Мышечная система. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность отсутствует. Мышечный тонус сохранен. Мышечная система верхних и нижних конечностей достаточна.

Костная система.При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей и таза утолщений и деформаций не отмечается. Болезненность при пальпации, перкуссии и нагрузке по оси не возникает. Конечности одинаковой длины.

Суставная система. Все группы суставов безболезненны, деформаций нет. Объём движений сохранён.

Лимфатическая система. При осмотре подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не визуализируются и не пальпируются.

Грудная клетка правильной формы, без деформаций. Обе половины участвуют в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западаний нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Ритм дыхания правильный, ЧДД 20 в минуту.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки отмечается ясный легочный звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно — сосудистая система. При осмотре области сердца деформаций не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. Сердечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий не визуализируется. Не отмечается набухание шейных вен. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по средне-ключичной линии, разлитой, низкий, не усиленный. Пульсация в эпигастральной области отсутствует.

Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Пульсация сонных, подключичных, плечевых, правых и левых бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий,правых и левых дорсальных артерий стопы сохранена. При пальпации стенки сосудов мягкие, эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях и составляет 70 ударов в минуту, ритмичный.

Артериальное давление на левой верхней конечности составляет –130/80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности –130/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Аппетит снижен. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает регулярно, днем. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, чистая. Язык обычной величины, расположен по средней линии, умеренно обложен белым налётом.

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. При глубокой пальпации живота защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомов аппендицита нет.

Печень и желчный пузырь: желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластичной консистенции.

Размеры печени по Курлову:

По правойокологрудинной линии-10см;

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По левой реберной дуге – 8 см.

Поджелудочная железа: при пальпации отмечается болезненность в области головки(треугольнике Шоффара, точке Дежардена), а так же тела(в зоне Губергрица-Скульского) поджелудочной железы.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Отёков нет.

Нерво-психический статус.

Больной ориентирован, доступен контакту. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений чувствительности нет. Головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний мышц нет. Острота зрения и слуха сохранена. Обоняние не нарушено. Нарушений походки нет.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

На основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, можно выделить следующие синдромы:

1. Ведущим синдромом является: Болевой синдром.

Больной жалуется на практически постоянные тупые, ноющие опоясывающие боли в верхних отделах живота. Их возникновение не имеет чёткой связи с приёмом пищи. При пальпации эпигастральной области выявляется болезненность. Так же при пальпации определяется болезненность в треугольнике Шоффара, точке Дежардена и зоне Губергрица-Скульского.

2. Синдром диспепсии: Характеризуется вздутием живота, метеоризмом, отрыжкой воздухом. Отмечается тошнота.

3. Астено-вегетативный синдром

Больной жалуется на слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. Отмечает снижение аппетита.

На основании выделенных синдромов можно выставить диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови: эритроциты 3,9*10¹²/л; лейкоциты 6,3*10⁹/л; гемоглобин 144г/л; гематокрит 45,7% ; средний объем эритроцитов 89,1фл; средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 130 г/л; тромбоциты 178*10⁹/л; нейтрофилы 66,0%; лимфоциты 17,0%; моноциты 14,9%; эозинофилы 1,6%; базофилы 0,5%.

2.Биохимический анализ крови: общий белок 65,7г/л; мочевина 6,7 ммоль/л;; креатинин 116 мкмоль/л; глюкоза 5,3ммоль/л; АСТ 18,6 Ед/л; АЛТ 15,0 Ед/л; билирубин общий 12,1 мкмоль/л; билирубин прямой 3,3 мкмоль/л; билирубин непрямой 8,7 мкмоль/л; холестерин общий 4,78 ммоль/л; амилаза 71 ед/л; щелочная фосфотаза 53 ед/л; калий 4,35 ммоль/л; натрий 138 ммоль/л;

3. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, реакция pH 6, белок – не обнаружено. Эпителий плоский – единичный; лейкоциты единичные в поле зрения; удельный вес — 1022.

4. ЭКГ: Изменений в работе сердца не выявлено. Ритм синусовый, ЧСС: 70 уд.в мин.

5. УЗИ внутренних органов: Очаговые образования в печени(по эхокартине кисты, гемангиомы). Диффузные изменения в поджелудочной железе.

6. ФГС: Антральный гастрит.

7.Анализ кала на я/г, скрытую кровь— отрицательно.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, без четкой связи с приемом пищи, тошноту, слабость, отрыжку воздухом, снижение аппетита, выделенных синдромов и лабораторных, инструментальных данных(Диффузные изменения в поджелудочной железе), можно выставить диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита легкой степени тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Проводят с холециститом, дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (особенно при подозрении на прободение), кишечной непроходимостью, обусловленной злокачественной опухолью, аневризмой брюшной части аорты, раком головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии механической желтухи, инфарктом миокарда.

При дифференциации с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей большое значение имеют анамнестические данные. При холецистите, желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и правое плечо, тогда как при хроническом панкреатите боль отмечается в надчревной области или левом подреберье и носит опоясывающий характер.

Диагностическое значение имеют результаты УЗИ: при панкреатите наблюдаются диффузные изменения тканей поджелудочной железы, а при заболеваниях желчного пузыря именно в нем обнаруживают различные патологии. Чаще это наличие камней в желчном пузыре, общем желчном протоке, неправильное функционирование желчного пузыря и изменения (воспалительные и анатомические) в желчных путях. Возможно сочетанное поражение поджелудочной железы и желчных путей.

Язвенная болезнь отличается в первую очередь связью между приемом пищи и возникновением болей, сезонностью обострений, наличием рвоты, приносящей облегчение, отсутствием поноса. При язвенной болезни определяют наличие скрытой крови при исследовании кала. Следует помнить о возможности прободения язвы в поджелудочную железу. В этом случае характер боли меняется: она становится более интенсивной и стойкой с иррадиацией в спину и поясницу.

Для определения причины боли при явлениях кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием, необходимо провести рентгенологическое исследование кишок с бариевой смесью или эндоскопическое исследование через переднюю брюшную стенку (если позволяют технические возможности медучреждения).

Хронический гастрит отличается от панкреатита свойственными ему диффузным и нерезким болевым синдромом в надчревье, чувством тяжести, диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой), неприятным вкусом во рту, нарушением желудочной секреции и наличием в желудочном соке большого количества слизи. Для диагностики, кроме рентгенологического исследования, проводят фиброгастроскопию (ФГС) с одновременным взятием биопсии (небольшого кусочка слизистой оболочки). Следует помнить о возможности сочетанного течения хронического панкреатита и хронического гастрита.

Болезни тонкой кишки, в частности энтерит, очень трудно отграничить от хронического безболевого панкреатита, так как они характеризуются упорным поносом, истощением, вторичным гиповитаминозом. Специфический анамнез, чувствительность, реже выраженная болезненность в околопупочной области при пальпации, урчание свидетельствуют о наличии энтерита. Из дополнительных проводят рентгенологическое исследование и ректороманоскопию.

Рак поджелудочной железы очень трудно отграничить от хронического панкреатита. Если УЗИ не дало результатов в плане дифферециации заболеваний, то проводят пробную эндоскопическую лапаротомию (рассечение передней брюшной стенки в щадящем режиме и осмотр через эндоскоп железы) с взятием биопсии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1.Стол № 5 2.Режим стационарный. 3.Развернутый анализ крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, Hb, СОЭ, СРБ, МНО)

4. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, холестерин, липидный спектр, триглицериды, калий, натрий, АЛТ, АСТ, мочевина, мочевая кислота, креатинин, амилаза, липаза).

5. Анализ мочи общий, на диастазу.

6.Кал на копрологию, я/г, скрытую кровь.

7. ФГС.

8. УЗИ брюшной полости.

9.Дуоденальное зондирование. 10.ЭКГ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Стол №5.

2. Режим стационарный.

3.Блокаторы протоновой помпы.

4. Ферменты. 5.Спазмолитики.

6. Инфузионная терапия.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Дата: 01.09.2015 Отмечаются боли в эпигастральной области, возле пупка, тошнота, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. ЧСС=66 уд/мин. АД=130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Дата 02.09.2015 Жалуется на боли в эпигастральной области, возле пупка, тошнота, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры обычной окраски, нормальной влажности. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. ЧСС=70 уд/мин. АД=130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Состояние без существенной динамики. В анализах крови без особенностей. Проведено д. зондирование – в работе. Дата: 03.09.2015 Сохраняются умеренные боли в эпигастральной области, возле пупка, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. ЧСС=72 уд/мин. АД=120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Самочуствие с положительной динамикой. При дуоденальном зондировании паразитов не выявлено. По УЗИ диффузные изменения в поджелудочной железе. Дата: 04.09.2015 Умеренные боли в эпигастральной области, возле пупка, снижение аппетита. Кожные покровы, склеры чистые, обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 23 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. ЧСС=68 уд/мин. АД=135/80 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Отмечается положительная динамика, прошла тошнота, боли уменьшаются. Дата: 05.09.2015 Слабые боли в эпигастральной области, возле пупка. Кожные покровы, склеры чистые, обычной окраски, нормальной влажности. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, проводиться по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД- 24 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. ЧСС=70 уд/мин. АД=120/75 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в верхних отделах живота и возле пупка. Стул в норме, диурез достаточный. Состояние с положительной динамикой, болевой синдром купируется, восстановился аппетит.

Назначения: 1. Стол №5. 2. Режим стационарный. 3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DSПо 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DSПо 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DSВнутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl 5.Развернутый анализ крови 6. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, холестерин, липидный спектр, триглицериды, калий, натрий, АЛТ, АСТ, мочевина, мочевая кислота, креатинин, амилаза, ЩФ). 7. Общий анализ мочи. 8.Кал на копрологию, я/г, скрытую кровь. 9. Дуоденальное зондирование Дата 02.09.2015 1. Стол №5. 2. Режим стационарный. 3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DS Внутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl 5. ФГС 6. УЗИ брюшной полости Дата: 03.09.2015 1. Стол №5. 2. Режим стационарный. 3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DSВнутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl Дата: 04.09.2015 1. Стол №5. 2. Режим стационарный. 3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DS Внутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl Дата: 05.09.2015 1. Стол №5. 2. Режим стационарный. 3.Блокаторы протоновой помпы: Rp: Caps.Omeprazoli 0,02 DS По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером. 4. Ферменты: Rp:Dr. Pancreatini DS По 2 др. 3 раза в день перед едой 4.Смазмолитики: Rp: Sol. Drotaverini 4ml DS Внутривенно капельно, разведя на 250 мл 0.9% NaCl

studfile.net

Хронический алкогольный панкреатит история болезни

Хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы

Диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения.

2. Возраст: Пол: мужской

3. Образование среднее специальное

5. Дата поступления:

6. Исход: выписан

7. Семейное положение: женат

8. Место жительства:.

9. Диагноз направившего учреждения: хронический панкреатит, обострение

10. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы.

Жалобы при поступлении

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в области эпигастрия, усиливающиеся во время приема пищи, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, похудание.

Родился в 1965 году в Рязани. Роды срочные, физиологиче-ские. До 1 года находился на грудном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Закончил школу. Женился в 1983 году, имеет ребенка. Жилищные условия нормаль-ные. Нервно-психическое состояние больного удовлетворительное. Работоспособность снижена. Повышенная утомляемость. Сон на-рушен из-за болей в области эпигастрия.

Вредные привычки: курит с 16 лет, злоупотребляет алкоголем.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмонии, бронхит, хро-нический атрофический гастрит.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: заболевания злокачественными новообра-зованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, са-харным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями у своих родственников отрицает.

Считает себя больным с февраля 2004 года, когда появились боль в области эпигастрия сразу после еды. Несколько раз была рвота, не приносящая облегчения. Обследовался в ЦРБ. Проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: хронический токси-ческий гепатит. Эхо-признаки хронического деструктивного пан-креатита с явлением билиарной гипертензии. Поставлен диагноз: обострение хронического панкреатита, хронический гепатит. По экстренным показаниям больной доставлен в Рязань в ОКБ.

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, больной ориентирован в простран-стве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы.

Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Под-кожная жировая клетчатка развита плохо. Периферические лимфа-тические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без па-тологии.

Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный тол-чок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 120/80 мм.рт.ст, на левой- 125/75 мм.рт.ст. ЧСС 92 в минуту.

Система органов дыхания. Жалоб нет. Форма грудной клетки коническая. Межреберья без особенностей. Дыхание через нос сво-бодное. Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное оди-наковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.

Система органов пищеварения. Жалобы на боль в области эпигастрия, отсутствие аппетита, похудание за последние 2 месяца на 15 кг. Язык суховат, обложен белым налетом. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Живот обычной формы, симметричный, вздутий нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, левом подреберье. Дополнительные объемные образования не пальпируются. Шум плеска отсутствует. Печень увеличена, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. При аускультации живота выслу-шивается нормальная перистальтика. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частота до 5-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система. Аппетит, жажда, диурез в норме. Щи-товидная железа не изменена.

Нервная система и органы чувств. Память не нарушена. Спит плохо из-за интенсивных болей в животе. Нервно-психический ста-тус без особенностей. Зрение, вкус, обоняние, слух не нарушены.

Оценка тяжести больного: состояние средней степени тяжести

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, рвота, не приносящая об-легчения, похудание, отсутствие аппетита), анамнеза заболевания (появление болей в феврале, атрофический гастрит в анамнезе), данных УЗИ (хронический токсический гепатит, хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии), данных объективных методов исследования (язык обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области, увеличение печени) можно поставить предварительный диагноз: хронический панкреатит в фазе обострения? Язва желудка? Хронический гепатит.

План обследования больного

7. кал на яйца глист

8. кровь на группу и резус-фактор

9. кровь на глюкозу

11. диастаза мочи

12. биохимия крови

13. гастроскопия со взятием материала на исследование

Результату лабораторных и специальных методов иссле-дования

1. ОАК от 24.03.04.

Удельный вес 1023

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Эритроциты 3-4 в поле зрения

3. ФЛГ без патологии

4. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение ЭОС.

5. Кровь на ИФА: антител к ВИЧ не обнаружено

6. Кровь на RW: отрицательна

7. Кал на яйца глист: не обнаружено

11. Группа крови III, Rh+

12. РХПГ от 30.03.04

При введении контраста заполняется Вирсунгов проток шириной 0,75 см. Заполнения контрастом холедоха получить не удалось.

13. Диастаза мочи от 27.03.04г.- 128 ед.

14. Биохимия крови:

Общий белок 80 г/л

Билирубин 12,0 ммоль/л

Прямой 3,0 ммоль/л

Непрямой 9,0 ммоль/л

Остаточный азот 18,9 ммоль/л

Креатинин 0,07 ммоль/л

13. Гастроскопия от 25.03.2004

Аппарат: ЕД-200 ХИ

Обезболивание: проводилась местная анестезия лидо-каином 2%- 2,0 мл

Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не пол-ностью, желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка с оча-гами атрофии в антральном отделе. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Слизистая оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, большой и малый дуоденальные соски гиперемированы, в устье фатерова соска име-ются сосочковые разрастания. Биопсия, мазок. При продвижении аппарата в постбульбарном отделе — у больного болезненные ощу-щения. Во время исследования фатерова соска поступления желчи в двенадцатиперстную кишку не отмечено.

Заключение: папиллит, дуоденит. Гастрит с очагами ат-рофии в антральном отделе. Недостаточность кардии. Контроль ре-зультатов биопсии.

Гастроскопия от 30.03.2004

Обезболивание не проводилось

По сравнению с ФГС от 25.03.2004 эндоскопическая кар-тина прежняя. Произведена канюлизация устья фатерова соска. При введении контраст поступает в расширенный вирсунгов проток. Попытка контрастировать холедох без результата.

Хронический панкреатит в стадии обострения следует дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка. За обострение хронического панкреатита говорят данные объективного исследования, данные УЗИ, повышение диастазы мочи, лейкоцитоз. При гастроскопии не обнаружено язвенного дефекта.

Заключительный клинический диагноз

На основании предварительного диагноза и данных дополни-тельных методов обследования можно поставить заключительный клинический диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения, папиллит, дуоденит, гастрит с очагами атрофии, хронический токсический гепатит.

Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает сильная боль распирающего характера. Локализация боль разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы. Рвота неукротимая, не приносящая облег-чения. В начале заболевания температура нормальная или субфеб-рильная. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть икте-ричность склер, тахикардия, снижение АД. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы. Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреатогенного ферментативного перитонита.

Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев. Причиной острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрез-мерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит, хо-ледохолитиаз, дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трипсин. Последний является актива-тором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, колла-геназы, фосфолипазы А. Фосфолипаза А освобождает из фосфоли-пидов клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока.

Планируется консервативное лечение.

29.03.2004. Жалобы на болезненность в области эпигастрия, отсутствие аппетита, плохой сон. Температура тела 37,20С. Объек-тивно: состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслуши-вается правильный двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Физиологические отправ-ления в норме.

Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в

2. глюкоза + вит. С, В6 в/в

3. глюкоза + цефабол в/в

4. литическая смесь в/м

5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки

6. холод на эпигастральную область

31.03.2004. Жалобы сохраняются. Температура тела 37,30С. Объективно: состояние средней степени тяжести. Дыхание везику-лярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот немного вздут, болезненный в эпигастральной области, в левом ре-берно-позвоночном углу. Физиологические отправления в норме.

Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в

2. глюкоза + вит. С, В6 в/в

3. глюкоза + цефабол в/в

4. литическая смесь в/м

5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки

6. холод на эпигастральную область

7. реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна

Кухтенков Александр Михайлович 38 лет находился на лече-нии в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом: хронический панкреатит в стадии обострения. Поступил 22.03.2004 с жалобами на болезненность в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, рвоту, не приносящую облегчения. За время нахождения в стационаре было произведено: гастроскопия( заключение: дуоденит, папиллит, гастрит с очагами атрофии в антральном отделе), УЗИ органов брюшной полости( заключение: хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии, диф-фузные изменения печени), ОАК от 24.03.04( эритроциты 4,0*1012,

гемоглобин 122, ЦП 0,91, лейкоциты 7,2*109, эозинофилы 2, палочкоядерные 1, сегментоядерные 53, лимфоциты 38, моноциты 6, СОЭ 37мм/час), ОАМ (цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок 0,066г/л, плоские ед., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения), Биохимия крови( общий белок 80 г/л, билирубин 12,0 ммоль/л, прямой 3,0 ммоль/л, непрямой 9,0 ммоль/л, мочевина 5,49, остаточный азот 18,9 ммоль/л, креатинин 0,07 ммоль/л, амилаза 26,6г/л). На фоне проводимого лечения ( гемодез + лазекс в/в, глюкоза + вит. С, В6 в/в, глюкоза + цефабол в/в, литическая смесь в/м, октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки, холод на эпигастральную область, реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна) состояние больного улучшилось и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

Неблагоприятный, так как возможны частые обострения с раз-витием панкреатогенного перитонита.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Всё для студента-медика .

Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Хронический панкреатит. Обострение

Дата поступления: 18.03.13

Возраст: 54 года

Домашний адрес: _____________

Диагноз при поступлении: Хронический панкреатит. Обострение.

Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Кожа: Бледно-розового цвета, сухая. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые.

Частота дыхательных движений 19 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует.

При пальпации грудная клетка безболезненна.

Выстояние верхушек легких над грудиной — слева и справа по 3 см.

Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне остистого отростка С VII.

Ширина полей Кренига 6 см.

Нижняя граница легких:

Окологрудинная -V междеберье

Среднеключичная — VI ребро

Перед. подмышеч. — VII ребро

Средн. подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная — X ребро

Околопозвоночн. — оститс. отросток XI груд.позвонка

Передняя подмышеч. — VII ребро

Cредняя подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная линия — X ребро

Околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка

среднеключичная: правое — 5, левое —

среднеподмышечная: правое — 7, левое — 7

лопаточная: правое-6, левое — 6

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см. от среднеключичной линии кнутри.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая — 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

верхняя — III межреберье

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

— правая — по левому краю грудины

— верхняя — IV межреберье

— левая — 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.

Ритм тонов правильный. Число сердечных сокращений – 83 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные.

Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 83 уд/мин. АД – 140/80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический.

Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Дополнительные методы обследования.

гемоглобин 144 г/л

лейкоциты 6,6 *109 г/л (Э-6, П-6, С-64, Л-23, М-5)

тромбоциты 253*109 г/л

ОАМ от 18.03.2013.

эпителий 1-2 в поле зрения

эритроциты-1 в поле зрения

лейкоциты – 1 в поле зрения

Мочевина 5,7 ммоль/л

общий белок 70 г/л

ЭКГ от 18.03.13г.: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

ФГС: от процедуры отказался

УЗИ от 18.03.13г.: Диффузные изменения в печени,диффузные изменения в поджелудочной железе.

Заключительный клинический диагноз:

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно

Cefozalini 1.0 – 3 раза в день

Pentoxifillini 5 mg в/в

Lizinoprili 1 tab 1 раз в день

Aspicard 0.075 1 tab в день

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.

Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.

Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.

Больной ______________ 1959 г.р. госпитализирован в хирургическое отделение 18.03.13 ,с жалобами на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.

На основании жалоб больного(на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи), anamnesis morbi(Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ВГЦКБ №2 после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ВГЦКБ №2), данных объективного обследования (язык обложен у корня, суховат, слабоположительный симптом Ситковского), из дополнительных методов (УЗИ: диффузные изменения в печени, диффузные изменения в поджелудочной железе) поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.

Пациенту было назначено следующее лечение:

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 раза в день

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно

Cefozalini 1.0 – 3 раза в день

Pentoxifillini 5 mg в/в

Lizinoprili 1 tab 1 раз в день

Aspicard 0.075 1 tab в день

Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение

Клинический диагноз: Основной: Хронический холецистит, стадия обострения

Клинический диагноз: Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Клинический диагноз: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация. Кровотечение из расширенных вен пищевода ФОРАСА 2Б, асцит.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренной биохимической активности, обострение

Клинический диагноз: Основной: Острый панкреатит

Клинический диагноз: Основной: Артериальная гипертония

Клинический диагноз: Основной: Дивертикулез толстой кишки Осложнения – нет Сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит

Лучшее на сайте

Архив

Нас находят по фразам

история болезни человека с гайморитом

список болезней на инвалидность

книгы по ортодонтии 2015-2017

бронхиальная астма история болезни

история болезни по пародонтиту

ортопедия реферат

асептика и антисептика скачать бесплатно

скачать книги александра клинга

amazon

презентации на тему артериальная гипертензия

презентация язвенной болезни желудка

При копировании материалов ссылка на сайт обязательна!

steinart.ru

История болезни — Терапия панкреатит (стр. 4 из 4)

Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)

Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)

Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)

Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)

Þ значительно повышена активность в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита;

исследование кала выявило стеаторею, креаторею;

УЗИ:

Заключение: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы.

Был поставлен окончательный диагноз: хронический непрерывно-рецидивирующий панкреатит с нарушением внешней секреции. Болевая форма. Стадия обострения. Назначено лечение: Стол № 5; Дигестал по 1тх3раза в день; Церукал по 1тх3раза в день; Гастроцепин по 1тх2раза; Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно; Дисоль 400мл в/в капельно; Платифиллин 2мл х 2раза в/м; Актовегин 2,0 в/м днём N 10; Sol. Glucosae 5% — 200 ml, Инсулин 2 ед, Ac. Ascorbinici 5% — 3,0, Рибоксин 5,0, Пирацетам 10,0, В/в капельно N 10

Под влиянием проводимой терапии в течение заболевания наблюдалась явная положительная динамика: появился аппетит, исчезла слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, стул стал регулярным, в первые дни лечения боли в верхней половине живота были умеренными, а затем прошли, прекратился метеоризм, урчание.

ПРОГНОЗ. При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. полный отказ от алкоголя

2. своевременное лечение заболеваний желчных путей

3. своевременное лечение заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника

4. правильное питание (исключение грубых животных жиров, острых приправ).

XI. Использованная литература.

1.Комаров Ф.И.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г.

2.Маколкин В. И.

Овчаренко С. И.

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1994 г.

3. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

4. акад. Петровский Б.В.

БМЭ

М. Советская Энциклопедия 1978 г. том VIII

5. Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г. стр. . 131-134 , 380-383

6. Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.

mirznanii.com